SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Arauca

Notas al pie · 14

1. 2.La sentencia impugnada El Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, en sentencia del 20 de noviembre de 2023 (i.3), resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud de Ana Emelina Rodríguez; en consecuencia, ordenó que en el término de dos días, se realicen las gestiones pertinentes para la autorización, prestación y entrega del paquete de servicio de cuidador domiciliario por 24 horas conforme a lo ordenado por su médico tratante y en las cantidades allí establecidas. Además, garantizar el tratamiento integral, autorizando los procedimientos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, en razón del diagnóstico “arritmia cardiaca, quien presenta cuadro clínico actualmente sugestivo de fx de cadera izquierda, paciente con alto riesgo de complicaciones. alto riesgo tromboembólico ante postramiento en cama”. Consideró: “Para analizar el cumplimiento de las sub reglas establecidas por la Corte Constitucional para la procedencia del cuidador, la parte accionante, en el escrito de tutela, señaló que su núcleo familiar se encuentra comprendido exclusivamente por terceras de la persona edad, que se encuentran en la incapacidad física de realizar las atenciones y cuidados de Ana Emelina Rodríguez, además de que el tiempo que disponen lo usan para conseguir sus elementos básicos de subsistencia, afirmación que fue puesta en conocimiento de la parte accionada y frente a la cual no manifestó contradicción, pues se limitó a señalar que la labor de cuidador debe ser ejercida por la familia, pero nada señaló frente a la incapacidad puntual de la familia de la accionante. Advertido esto, en relación a la capacidad física de prestar las atenciones requeridas por parte de los miembros del núcleo familiar a Ana Emelina Rodríguez se observa que este se encuentra conformado por sus hijos, Melva Elena Colina de Silva de 72 años, Carmen Amanda Rodríguez de 73 años de edad, Juana Martina Colina Rodríguez de 64 años de edad y Carmen Polonia Colina Rodríguez, quien funge como agente oficioso en el presente amparo. En ese sentido, se advierte que el núcleo familiar de la accionante está compuesto por sujetos de especial protección, dada su avanza edad, que conlleva un deterioro en sus condiciones físicas y requiere especial cuidado, tal y como la he establecido profusamente la Corte Constitucional, cumpliéndose así el primer requisito. 5.2.3. Acreditado el primer requisito estipulado por la jurisprudencia constitucional, resulta innecesario estudiar y analizar lo referente a la posibilidad de brindar entrenamiento adecuado a Melva Elena Colina de Silva de 72 años, Carmen Amanda Rodríguez de 73 años de edad, Juana Martina Colina Rodríguez de 64 años de edad y Carmen Polonia Colina Rodríguez. Por consiguiente, se estudiará la última de las condiciones para la procedencia del cuidador por parte de la Nueva EPS. Entra a estudiar este despacho a analizar si los accionantes cuentan con los recursos económicos necesarios para asumir el costo de contratar la prestación del servicio de cuidador. Al respecto, se tiene que lo afirmado en el escrito de tutela frente a la imposibilidad económica de los integrantes del núcleo familiar de Página 5 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela Emelina Rodríguez, no fue desvirtuado por la accionada, y por tanto se tiene por cierto, aplicando la presunción de veracidad establecida en el Decreto 2591 de 1991. Además, que se añade el hecho de que se trata de adultos mayores, que históricamente han sido excluidos del mercado laboral, y en caso incluso de llegar a obtener una pensión de vejez, esta solo sirve para mantener su subsistencia básica. Se trata del núcleo familiar de una persona afiliada al régimen subsidiado de salud. Así las cosas, se encuentra acreditada la imposibilidad material del núcleo familiar para prestar el servicio de cuidador conforme a la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Por tanto, y conforme al principio de solidaridad que rige el Sistema de Seguridad Social en Salud corresponde a la EPS suministrar el servicio de cuidador tal como lo ordena el médico tratante. Por lo que este despacho ordenará la tutela de los derechos fundamentales a la salud de Ana Emelina Rodríguez, únicamente respecto de la patología que sufre y dio origen a la presente acción de tutela, y ordenará lo correspondiente. 5.3. De la solicitud de tratamiento integral. De acuerdo al panorama anterior, procede ahora este despacho judicial a estudiar la procedencia de la solicitud de disponer el tratamiento integral en el caso bajo estudio, para tal efecto, partiendo de las condiciones establecidas en la sentencia de la Corte Constitucional T-081 de 2019, se tiene en cuenta que efectivamente existe una orden emitida por el médico tratante, diagnóstico del paciente y los servicios para su tratamiento. Por tanto, se cumple la primera. 5.3.1. Al analizar sobre la segunda condición, atinente a que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria y programado los mismos fuera de un término razonable, se debe resaltar que también se encuentra acreditado, toda vez que la accionante, debido a su diagnóstico, como ya se resaltó, el 23 de noviembre de 2022, el medicó tratante le ordenó «servicio de cuidador 24 horas» en cantidad de 31 días, y dicho servicio fue negado por la Nueva EPS, tal y como se evidencia en el folio 35 del ordinal 2 del expediente digital. 5.3.2. De cara a la tercera condición atinente a que con el actuar de la EPS se pone en riesgo al paciente, al prolongar «su sufrimiento físico o emocional, y general (…) complicaciones, daños permanentes e incluso su muerte», para el despacho es claro que la misma también se cumple, pues las trabas administrativas impuestas por las EPS al no autorizar y realizar los servicios ordenados por el médico tratante desconoce los postulados establecidos por la honorable Corte Constitucional, imposibilitando Ana Emelina Rodríguez acceder a la atención que requiere, por lo que al no recibir el servicio de salud le ocasiona complicaciones considerables en su salud. Por lo anterior, se impone tutelar los derechos fundamentales de Ana Emelina Rodríguez y en consecuencia ordenar a Nueva EPS, brindarle la prestación integral del servicio de salud respecto a la patología diagnosticada por su médico tratante.” 3.3. La impugnación - La demandada en el recurso (i.3) refuta la decisión del A quo, al considerar improcedente pedir insumos cuya financiación por expresa prohibición legal, se encuentran excluidos, pues no pueden ser asumidos con cargo a los recursos de la salud, so pena de incurrir en una desviación de dineros públicos, e insiste en que el médico tratante es el responsable del registro en aplicativo MIPRES de las Página 6 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela tecnologías (incluidos medicamentos) no incluidas en el PBS para que la EPS realice el proceso de autorización y entrega de lo ordenado. - Sobre el cuidador domiciliario 24 horas reitera que esta tarea debe ser realizada por sus familiares como deber de cuidado y auxilio de los hijos a sus padres y viceversa de acuerdo con principio de solidaridad, y que no se cumplen con los requisitos establecidos por la Corte para los casos excepcionales. - Frente al servicio integral, el Juez no puede ir más allá de la amenaza y proteger a futuro, insiste en que no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico tratante y en todo caso, el principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta. Y que en el caso no se aprecia una actuación u omisión suya de la que pueda derivarse la presunta vulneración de los derechos fundamentales que invoca la accionante. - Concluye que no ha vulnerado los derechos fundamentales invocados por la parte actora, y pide que se revoque la decisión por improcedente respecto a los servicios de pañitos húmedos, silla de ruedas, pañales desechables, silla pato, y cuidador 24 horas, y de la atención integral. En caso de ser confirmada, pide ordenar al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. CONSIDERACIONES
2. 1.Competencia Es competencia del Tribunal Administrativo de Arauca decidir el recurso que se interpuso de conformidad con los Artículos 31 y 32, Decreto 2591 de 1991 y el Artículo 1° del Decreto 333 de 2021, que modificó el Articulo 2.2 3.1.2.1. del Decreto 1069 de 2015.
3. 2.El problema jurídico Consiste en: ¿Procede revocar la sentencia cuestionada, conforme lo pide la demandada en su escrito de impugnación?
4. 3.Principales pruebas recaudadas y valoradas a). Historia clínica de medicina general, expedida por IPS Mecas Salud Domiciliaria SAS, de 01 de septiembre de 2023, que incluye ordenes médicas de plan de manejo ingreso a PAD y autorizaciones de Nueva EPS a nombre de Ana Emelina Rodríguez (i.3). Página 7 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela b). Historia clínica de ortopedia y traumatología, expedida por el Hospital San Vicente de Arauca ESE, de 12 de octubre de 2023, que incluye ordenes de plan de manejo externo a nombre de Ana Emelina Rodríguez (i.3).
5. 4.Criterios jurisprudenciales sobre el derecho a la salud Dentro de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se invoca el de la salud, sobre el cual consagra la Corte Constitucional debe ser oportuno, eficaz, de calidad e integral. (Sentencia T-259 de 2019): “El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas, siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015 y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios prestados deben ser accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d); y oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e).
6. 2.El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o Página 8 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible. En concordancia, recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo”. Por su parte, la Constitución de la Organización Mundial de la Salud2 establece dentro de los principios básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos, que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”.
7. 5.Los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional. El artículo 46 de la Constitución Policía establece que “El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. El Estado les garantizará los servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia.” Conforme con la Constitución y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, los adultos mayores son sujetos especialmente protegidos por el ordenamiento jurídico, por su edad y las debilidades que el avance de esta última genera en la realización de ciertas funciones y actividades. “Los adultos mayores son un grupo vulnerable, por ello han sido catalogados como sujetos de especial protección constitucional en múltiples sentencias de esta Corporación. Desde el punto de vista teórico, esto puede obedecer a los tipos de opresión, maltrato o abandono a los que puede llegar a estar sometida la población mayor, dadas las condiciones, físicas, económicas o sociológicas, que la diferencian de los otros tipos de colectivos o sujeto.” (Sentencia T- 252 de 2017). 2 La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948. Página 9 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela Por ello, para el caso concreto de los adultos mayores, existe la necesidad de que el Estado, la sociedad y la familia atiendan a las circunstancias especiales de vulnerabilidad en las que se encuentran: “Respecto de los adultos mayores existe una carga específica en cabeza del Estado, la sociedad y la familia para que colaboren en la protección de sus derechos, ya que éstos se encuentran en una situación de vulnerabilidad mayor en comparación con otras personas. Sin embargo, el Estado es el principal responsable de la construcción y dirección de este trabajo mancomunado, que debe tener como fin último el avance progresivo de los derechos de la población mayor.” Sentencia T- 252 de 2017. 5.1. Derecho a la salud del adulto mayor, protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional De vieja data, la Corte Constitucional ha consolidado en su jurisprudencia la protección reforzada de los adultos mayores conforme lo establece el artículo 46 de la Constitución Política atendiendo a su debilidad manifiesta, sobre todo de quienes superan los 100 años. “Esta Sala reitera la jurisprudencia constitucional en virtud de la cual los adultos mayores, como sujetos de especial protección constitucional, tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta. Pero además es importante resaltar, en este caso que estamos en presencia de una persona de la tercera edad que supera los 100 años, por lo cual se trata de un adulto mayor entre los mayores, que son sujetos de especialísima protección constitucional y por lo tanto de acuerdo con el legislador estatutario “… su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica.” Estos adultos mayores entre los mayores, presentan una mayor vulnerabilidad que se evidencia en la fragilidad y deterioro continuo de su cuerpo y su salud, por lo que el Estado está en la responsabilidad de cuidar y proteger para brindarles un entorno digno y seguro en sus últimos años de vida.”3 Y sobre la cobertura de la atención domiciliaria que implique servicios de auxiliar de enfermería o servicio de cuidador, la Corte ha precisado sus diferencias y el alcance del servicio a través del PBS: “24. La atención domiciliaria es una “modalidad extramural de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de salud y la participación de la familia” y se encuentra contemplada en la última actualización del Plan de Beneficios en Salud (PBS) como un servicio que debe ser garantizado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
8. 25.El servicio de auxiliar de enfermería como modalidad de la atención domiciliaria, según lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, es aquel que solo puede ser brindado por una persona con conocimientos calificados en salud. Es diferente al servicio de cuidador que se dirige a la atención de necesidades básicas y no exige una capacitación especial. Es importante explicar las características de ambos servicios a la luz de la legislación y la jurisprudencia para comprender cuando cada uno es procedente. 3 Corte Constitucional, Sentencia T- 015 de 2021. M.P. Diana Fajardo Rivera Página 10 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela
9. 26.El servicio de auxiliar de enfermería: i) constituye un apoyo en la realización de procedimientos calificados en salud, ii) es una modalidad de atención domiciliaria en las resoluciones que contemplan el PBS, iii) está incluido en el PBS en el ámbito de la salud, cuando sea ordenado por el médico tratante y iv) procede en casos de pacientes con enfermedad en fase terminal, enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida de conformidad con el artículo 66 de la Resolución 3512 de 2019.
10. 27.En lo que respecta al servicio del cuidador, la jurisprudencia de la Corte destaca que: i) su función es ayudar en el cuidado del paciente en la atención de sus necesidades básicas, sin requerir instrucción especializada en temas médicos. ii) Se refiere a la persona que brinda apoyo físico y emocional en el cuidado de otra persona que sufre una enfermedad grave, congénita, accidental o como consecuencia de su avanzada edad, que depende totalmente de un tercero, sin que ello implique la sustitución del servicio de atención paliativa o atención domiciliaria a cargo de las EPS. iii) Se trata de un servicio que debe ser brindado principalmente por los familiares del paciente, en atención a un primer nivel de solidaridad que corresponde a los parientes de un enfermo. Sin embargo, excepcionalmente una EPS podría estar obligada a prestar el servicio de cuidadores con fundamento en el segundo nivel de solidaridad para con los enfermos en caso de que falle el primer nivel por ausencia o incapacidad de los familiares y cuando exista orden del médico tratante, como se explica a continuación.
11. 28.De acuerdo con la interpretación y el alcance que la Corte ha atribuido al artículo 15 de la Ley estatutaria 1751 de 2015, esta norma dispone que todo servicio o tecnología que no esté expresamente excluido del Plan Básico de Salud, se entiende incluido en éste, razón por la cual debe ser prestado. En relación con el servicio de cuidador, el tema que se plantea es que la posibilidad de que una EPS preste el servicio de cuidadores no está expresamente excluido del listado previsto en la Resolución 244 de 2019, pero tampoco se encuentra reconocido en el Plan Básico de Salud, cuya última actualización es la Resolución 3512 de 2019.
12. 29.Frente a este contexto, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, como una medida de carácter excepcional, la EPS deberá prestar el servicio de cuidador cuando se cumplan dos condiciones: (1) exista certeza médica sobre la necesidad del paciente de recibir este servicio; y (2) la ayuda como cuidador no pueda ser asumida por el núcleo familiar del paciente, por ser materialmente imposible. Por imposibilidad material se entiende que el núcleo familiar del paciente: (i) no cuenta con la capacidad física de prestar las atenciones requeridas, por falta de aptitud en razón a la edad o a una enfermedad, o porque debe suplir otras obligaciones básicas, como proveer los recursos económicos básicos de subsistencia. (ii) Resulta imposible brindar el entrenamiento adecuado a los parientes encargados del paciente. Y (iii) carece de los recursos económicos necesarios para asumir el costo de contratar la prestación del servicio.
13. 30.En conclusión, para prestar cuidados especiales a un paciente en su domicilio es necesario verificar: (i) una orden proferida por el profesional de la salud, si se trata del servicio de enfermería, y (ii) en casos excepcionales si el paciente requiere el servicio de cuidador y este no puede ser garantizado por su núcleo familiar por imposibilidad material, es obligación del Estado suplir dicha carencia y en tales casos se ha ordenado a las EPS suministrar el servicio para apoyar a las familias en estas excepcionales circunstancias, cuando el cuidador sea efectivamente requerido.4 4 Corte Constitucional, Sentencia T- 015 de 2021. M.P. Diana Fajardo Rivera Página 11 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela
14. 6.Caso concreto Se trata de establecer si la decisión que se adoptó en la sentencia impugnada debe ser revocada en los términos planteados por la demandada; esto es, negar los insumos médicos que según su dicho no tienen financiación por expresa prohibición legal y se encuentran excluidos del PBS: el cuidador domiciliario por 24 horas y el tratamiento integral. 6.1. Se planteó en el recurso la inconformidad con la orden dada en primera instancia sobre la autorización, prestación y entrega del paquete de servicio de cuidador domiciliario por 24 horas por parte de la EPS. Observa la Sala que se está ante una persona que tiene el carácter de sujeto de especial protección constitucional no solo por ser adulta mayor de 100 años sino también por las múltiples afecciones de salud que padece (Traumatismos múltiples, fractura de la diáfisis del fémur, incontinencia urinaria no especificada, incontinencia fecal, problemas relacionados con la necesidad de ayuda para el cuidado personal, fractura pertrocanteriana) que la predisponen a una situación de dependencia total. Respecto a los servicios médicos requeridos por personas de especial protección como los adultos mayores la Corte Constitucional ha reiterado: “Dado que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud y las entidades prestadoras de salud están obligadas a prestarles la atención médica que requieran, la Corte ha considerado que una EPS vulnera el derecho a la salud de una persona de la tercera edad cuando niega un servicio, medicamento o tratamiento incluido o excluido del POS, cuya necesidad ha sido determinada por un médico o por la patología que padece resulta evidente. En efecto, la protección reforzada se materializa con la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que el usuario requiera, lo cual implica, de ser necesario el suministro de medicamentos, insumos o prestación de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud. La prestación de atención en salud en pacientes de la tercera edad igualmente impone dar aplicabilidad al principio de continuidad, en tanto su inobservancia en personas de avanzada edad con afectación de la salud puede poner en riesgo la vida. Por esto al examinar un caso en que la EPS retiró el plan de atención domiciliaria a una paciente de 81 años de edad, la Sala de Revisión de esta Corporación amparó el derecho a la salud que había sido vulnerado con la suspensión abrupta e injustificada del tratamiento, ignorando que fue prescrito por el médico tratante, y en sentencia T-111 de 2013, determinó la violación del derecho a la salud por la eliminación del servicio de enfermera domiciliaria por cuanto la atención a ese grupo poblacional debe suministrarse de forma integral y continua, Página 12 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela debido a que el servicio de salud no se puede suspender. ”5 (Subrayas fuera de texto) En cuanto al tema puntual debatido en esta acción, la Corte constitucional ha definido que la atención domiciliaria en Salud, como una manifestación del principio de integralidad, es un hecho notorio puesto que no son muchas las probabilidades de vida con las que cuenta una persona de la tercera edad, que padece una enfermedad grave y requiere de una atención urgente6. Ahora, sobre el servicio del cuidador, en efecto, el primer llamado a cumplir con la carga que ello implica es la familia del paciente; sin embargo, en la demanda se informa con suficiencia la imposibilidad de que las familiares más cercanas, puedan asumir dicha obligación, y es que también se trata de adultas mayores, quienes también merecen trato especial y no podrían asumir tal obligación. Sobre si la accionante y su familia cuentan con recursos económicos, se advierte que el servicio de cuidador requerido debe proveerse, pues basta con evidenciar los registros allegados por la demandante (Historia Clínicas) y la EPS para advertir que Ana Emelina Rodríguez, pertenece al régimen subsidiado categoría Sisbén I, que impide considerar que cuenta con capacidad económica para sufragar un cuidador particular las 24 horas del día. De esta manera, la responsabilidad total de los procedimientos médicos, entrega de medicamentos y actuaciones incluidas o no dentro del POS, corren de manera evidente a cargo de la EPS que presta el respectivo servicio al afiliado, máxime cuando los requerimientos los pide una persona protegida de manera especial por las normas superiores y jurisprudencia constitucional, como lo es una adulta mayor. En suma, existe certeza médica sobre la necesidad de que la paciente Ana Emelina Rodríguez necesita el servicio de cuidador pues cuenta con una orden de un profesional de la salud y que esta actividad no puede ser asumida por el núcleo familiar del paciente por ser materialmente imposible, pues no tienen la 5 Corte Constitucional. Sentencia t-056 de 2015. M.P. Martha victoria Sáchica Méndez 6 Corte Constitucional. Sentencia t-918 de 2018.M.P. Clara Inés Vargas Hernández Página 13 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela capacidad física de prestar las atenciones requeridas por falta de aptitud en razón a la edad (sus hijas también son adultas mayores), y deben suplir otras obligaciones básicas, como proveer los recursos económicos básicos de su subsistencia. Del mismo modo, resulta imposible brindar el entrenamiento adecuado a sus hijas. Y carecen de los recursos económicos necesarios para asumir el costo de contratar la prestación del servicio. Así las cosas, se está ante un caso excepcional y es obligación del Estado suplir dicha carencia por lo que es procedente ordenar a las EPS suministrar el servicio para apoyar a la familia en estas excepcionales circunstancias, pues el cuidador es efectivamente requerido. 6.2. También planteó en el recurso la inconformidad de la Nueva E.P.S respecto a la decisión del a quo de amparar el servicio integral de salud. En lo que toca al tratamiento integral, el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 dispone que “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. La Corte Constitucional (sentencia T-406 de 2015) dispuso que la integralidad debe contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, rehabilitaciones, exámenes para diagnóstico y seguimiento, y todo lo que el médico tratante considere necesario para restablecimiento de la salud del paciente. Así mismo, que de no haberse determinado por el profesional de la salud los servicios médicos necesarios, corresponde al Juez de tutela evaluar el caso particular y concretar las ordenes necesarias para proteger el derecho, sobre todo en casos como el que acá se analiza: “6.2. La jurisprudencia ha señalado que el principio de integralidad supone que el servicio suministrado debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha indicado que: “en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley.” Página 14 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela 6.3. No obstante, esta Corporación ha sostenido que cuando por parte del usuario se requiere una atención integral de salud, su médico tratante debe determinar cuáles son las prestaciones que requiere con necesidad. De no poder especificarse cuáles son los servicios, le corresponde al juez constitucional determinar haciendo uso de algunos criterios para establecerlas. En tal sentido, la Corte sostuvo: “Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. De tal suerte, que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.” Y en la sentencia T-280 de 2017, reiteró tales criterios y expuso: “7.14 Asimismo, cuando el juez no encuentre acreditado mediante criterio o concepto médico, cuál es la enfermedad del peticionario, y las prestaciones puntuales que conforman la atención integral, debe abstenerse de conceder órdenes amplias e indeterminadas que den paso a situaciones como la que hoy ocupa a esta Sala de Revisión. En estos eventos, lo que debe hacer es tomar las medidas que estime necesarias dirigidas a lograr un diagnóstico completo que permita determinar las necesidades del usuario según el caso particular”. Conforme a las pruebas que reposan en el expediente, igualmente se encuentra acreditado que Ana Emelina Rodríguez es i) una paciente que cumple con todos los elementos que exige la normativa aplicable y la Corte Constitucional para ser destinataria de atención integral, porque se reitera es una persona de especialísima protección por parte del Estado dada su condición de adulta mayor de 100 años que padece de varias afecciones cuya prioridad es inmediata pues está diagnosticada con traumatismos múltiples, fractura de la diáfisis del fémur, incontinencia urinaria no especificada, incontinencia fecal, problemas relacionados con la necesidad de ayuda para el cuidado personal, y fractura pertrocanteriana, cuyo tratamiento requiere de prestaciones especiales con independencia de estar contempladas en el PBS; además, ii) necesita una atención de su salud permanente que posibilite su cuidado y mitigue las dolencias que le impiden mejorar sus condiciones de vida, con el suministro oportuno y Página 15 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela completo de todo el componente médico que requiera (Remedios, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento) y iii) sus patologías o condición de salud ha sido establecida y determinada de manera concreta por los propios médicos de la Nueva EPS. Además, considera la Sala que no basta con que se emita la autorización de algunos de los servicios médicos por parte del prestador obligado, sino que efectivamente el servicio de salud sea completo, y es que en este caso, si bien, la EPS autorizó varias de ordenes (Radiografía de cadera comparada, paquete de atención domiciliaria a paciente crónico con terapias, atención domiciliaria por trabajo social) negó el servicio de cuidador domiciliario por 24 horas, cuestión que corroboró en el documento de contestación de la demanda, como ya se analizó en acápite anterior, generando con su negación una barrera para el acceso efectivo al servicio. De esta manera, ninguna discusión de índole económica o administrativa justifica la negativa de la entidad a apoyar el tratamiento o plan de manejo necesario que se encuentre en curso, pues si la paciente o su familia no están en condiciones de sufragar los gastos requeridos, evidentemente tendrá que exponerse al riesgo o interrumpir su tratamiento. Se resalta, que la prestación de los servicios de salud, so pretexto de una aplicación rigurosa de la normatividad que la reglamenta, no puede resultar en una situación insostenible para la paciente que implique un menoscabo de sus derechos fundamentales, en especial del derecho a la vida y a la integridad personal. Finalmente, se hace notar que la orden de tratamiento integral dada por el A quo a la Nueva EPS, está sujeta a las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, para el manejo, la recuperación y cuidado de su diagnóstico, es decir, de manera estricta a las que establezcan los profesionales de la salud al servicio de la empresa prestadora. Ahora bien, con relación a la entrega de la silla de ruedas y los pañales, si bien es cierto que estos no se encuentran enlistados dentro del Plan de Beneficios en Salud, ello en manera alguna, debe ser un impedimento para que la paciente reciba la atención integral necesaria, ya que por encontrarse en condición de debilidad manifiesta merece mayor protección. De manera que tampoco prospera este cargo del recurso de impugnación. 6.3. Respecto del recobro que aduce se debe ordenar en este proceso constitucional, se establece que no es una situación que deba debatirse en vía de tutela o amerite una decisión sobre el particular, toda vez que la Nueva EPS cuenta con los mecanismos y procedimientos normativos idóneos para que si proceden, los adelante de manera directa y sin necesidad de una orden judicial que así lo declare, con el propósito de obtener algún reintegro de los dineros que erogue cuando no sean de su competencia asumirlos, para lo cual debe Página 16 de 16 Proceso: 81001-3333-003-2023-00218-01 Demandante: Ana Emelina Rodríguez Demandado: Nueva E.P.S. Medio de control: Acción de tutela demostrar y adelantar los trámites que correspondan, de conformidad con la Ley 1122 de 2007 y las Resoluciones 2933 de 2006, 3099 de 2008, 1479 de 2015, 1885 de 2018 y 848 de 2019 que entre otras, definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer a cabalidad dicha figura jurídica cuando lo requieran las prestadoras de salud. 6.4. Ante el problema jurídico que se planteó, se responde que procede confirmar la sentencia apelada. 6.5. La presente sentencia se les notificará con inmediatez y por el medio más expedito a las partes y a sus apoderados (Artículo 16, Decreto 2591 de 1991). También se le remitirá copia de esta sentencia al Juzgado de origen. 6.6. Se ordenará que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 20 de noviembre de 2023 por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, de conformidad con lo que se expuso en la parte motiva SEGUNDO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y a sus apoderados. TERCERO: REMITIR copia de la sentencia al Juzgado de origen. CUARTO: ORDENAR que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta sentencia fue aprobada en sesión extraordinaria de la fecha. NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE Firmada electrónicamente LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada Firmada electrónicamente GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrado Firmada electrónicamente YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada