TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S. 058 Asunto: Sentencia de segunda instancia Acción: Tutela Radicación: 17001-33-33-003-2024-00006-02 Accionante: Alejandro Arango Marulanda Accionados: Corporación de Servicios Médicos Internaciones Them & Cia, ADRES, Municipio de Manizales -Secretaría de Salud Municipal – Secretaría de Planeación Municipal – Oficina del Sisbén, Departamento Nacional de Planeación, Dirección Territorial de Salud de Caldas y Hospital Departamental Universitario Santa Sofía ESE.
Aprobado en Sala Extraordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 12 del 04 de marzo de 2024 Manizales, cuatro (04) de marzo de dos mil veinticuatro (2024). ASUNTO Se decide la impugnación radicada por el Municipio de Manizales- Secretaría de Planeación – Oficina Sisbén contra la sentencia del 30 de enero de 2024, proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, que tuteló los derechos fundamentales a la salud, vida, y vida en condiciones dignas del señor Alejandro Arango Marulanda.
COMPETENCIA Esta Corporación es competente para conocer de la presente acción de tutela, de conformidad con lo establecido en los artículos 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. TRÁMITE PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA El 18 de enero de 2024 el señor Alejandro Arango Marulanda, radicó solicitud de tutela contra la Corporación de Servicios Médicos Internaciones Them & 2 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Cia1, la Dirección Territorial de Salud de Caldas y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud2, correspondiendo su conocimiento, por reparto, al Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, quien a través de auto de la misma fecha admitió la acción de amparo, vinculó en calidad de accionada a la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas y decretó de oficio medida provisional en la cual ordenó a Cosmitet autorizar, programar y atender los procedimientos médicos ordenados al accionante.
Dentro del término otorgado para tal efecto, ADRES, la Dirección Territorial de Salud de Caldas, Cosmitet y la E.S.E. Hospital Departamental Universitario se pronunciaron frente a la acción incoada, mediante memoriales que obran respectivamente en los archivos 12, 13, 14 y 15 del expediente que contiene el trámite constitucional. Por medio de Auto Interlocutorio nº 033 del 23 de enero de 2024 se vinculó en calidad de accionadas a las entidades Fiduprevisora S.A. y a la Secretaría de Salud Municipal, las cuales se pronunciaron dentro del término otorgado para ello3.
En similar sentido el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito profirió Auto nº 036 del 24 de enero de 2024 por el cual vinculó como accionadas al Departamento Nacional de Planeación y a la Secretaría de Planeación Municipal – Oficina del Sisbén. Las entidades vinculadas en esta oportunidad se pronunciaron frente a la acción de tutela en el término otorgado para tal efecto4.
El 30 de enero de 2024 el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, profirió sentencia en el asunto de la referencia y a través de escrito visible en el archivo 30 del expediente, la Secretaría de Planeación Municipal impugnó el fallo de primera instancia5, recurso que fue concedido por auto del 07 de febrero de 2024. TRÁMITE PROCESAL DE SEGUNDA INSTANCIA Para conocer de la impugnación presentada, el expediente fue repartido a este Tribunal el 14 de febrero de 2024, y allegado el mismo día al Despacho del suscrito Magistrado Ponente. 1 En adelante Cosmitet 2 En adelante ADRES 3 Archivos 13 y 23 del expediente digital. 4 Archivos 22 y 26 del expediente digital. 5 Archivo 30 del expediente digital. 3 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 ANTECEDENTES Hechos Refirió el señor Alejandro Arango Marulanda tener 47 años de edad y encontrarse afiliado al servicio de salud bajo el régimen especial de Cosmitet.
Indicó que el día 21 de diciembre de 2023 ingresó a la Clínica Avidanti de la cuidad de Manizales donde fue remitido a la Unidad de Cuidados Intermedios debido a que presentaba dolores abdominales muy fuertes. Adujo que el 27 de diciembre de 2023 le fue practicada una angiografía coronaria que arrojó como diagnóstico “ENFERMEDAD CORONARIA DE 2 VASOS CON LESIÓN CRÍTICA DE LA DA OSTIAL”, siendo remitido a la Unidad de Cuidados Intermedios de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas de forma urgente.
Informó que adicionalmente fue diagnosticado con “INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRAS ESPECIFICACIONES”, “IAMSEST KILLIP II”, “CARDIOPATÍA ISQUÉMICA – CARDIOPATÍA DE PROBABLE ORIGEN ISQUÉMICO CON TRASTORNOS SEGMENTARIOS” y “ENFERMEDAD CORONARIA DE DOS VASOS”. Afirmó que en el Hospital Santa Sofía le brindaron los servicios de salud que requirió hasta el día 14 de enero de 2024 fecha en la cual fue dado de alta.
No obstante, precisó que el 01 de enero de 2024, cuando se encontraba hospitalizado, Cosmitet lo retiró del sistema sin aparente razón, por lo cual le ha sido imposible que le autoricen los exámenes, medicamentos, terapias e incapacidades que le fueron ordenadas. Aseveró que el retiro de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud ha generado complicaciones en su estado de salud, puesto que no ha podido continuar con el tratamiento de sus diagnósticos.
Derechos vulnerados Consideró la parte actora que en el presente asunto se le vulneran sus derechos fundamentales a la vida, salud y vida en condiciones dignas. Pretensiones 4 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Solicitó la parte accionante la tutela de los derechos invocados y que en consecuencia se ordene: A Cosmitet: Autorizar y materializar de forma inmediata la prestación del servicio de salud post-operatorio relativo a exámenes de laboratorio, terapias de rehabilitación, medicamentos e incapacidad médica por 30 días.
Garantizar el tratamiento integral consecuencia de los diagnósticos referidos y los que se deriven de estos. A la Dirección Territorial de Salud de Caldas: Garantizar el acceso a los servicios de salud de manera oportuna toda vez que no se encuentra afiliado de manera activa a ninguna EPS. Y finalmente, a ADRES: Actualizar los datos en la página web y realizar la afiliación a una EPS mediante el Régimen Subsidiado.
CONTESTACIÓN AL ESCRITO DE TUTELA Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES Expuso que corresponde al Estado garantizar el derecho a la salud de los ciudadanos, teniendo el deber de definir las políticas y la reglamentación de lo concerniente a la prestación del servicio de salud y de las condiciones en que éste tenga lugar.
Consideró que existe falta de legitimación en la causa por pasiva al no ser la entidad la responsable de realizar la conducta cuya omisión genera la vulneración de los derechos invocados. Afirmó que para el caso de las personas que no cuentan con afiliación al régimen contributivo, subsidiado o especial, la prestación del servicio de salud corresponde a los departamento y municipios según sus competencias; en tal sentido, corresponde al Juez Constitucional determinar si el accionante puede ser tratado como “población pobre no asegurada para efectos de que su atención sea asumida con subsidios a la demanda con cargo a los recursos de la oferta de la respectiva entidad territorial”. 5 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Solicitó que sea denegado el amparo deprecado dado que la entidad no ha desplegado ninguna conducta que vulnere los derechos fundamentales del accionante, y en tal sentido se sirva desvincularla del trámite.
Dirección Territorial De Salud De Caldas Expuso que de conformidad con los hechos de la tutela se logra evidenciar que el accionante se encontraba afiliado al régimen especial de la EPS COSMITET. Manifestó que la entidad tiene dentro de sus funciones la celebración de contratos de prestación de servicios de salud con IPS públicas y privadas para la atención en el nivel especializado II y III de personas clasificadas en los grupos A,B,C, Y D del SISBÉN no afiliadas a EPS (población pobre no asegurada).
Indicó que verificado el sistema logró evidenciar que el accionante no se encuentra encuestado en el SISBÉN Metodología IV, por lo cual, si existe una atención que deba ser entregada, es precisamente en primera instancia por la Secretaría de Salud Municipal y/o la EPS, siendo éstas las encargadas de afiliar a los usuarios para que pasen del estado transitorio de vinculados al sistema de salud, a un estado de permanente afiliación en el régimen subsidiado.
Adujo que el tratamiento integral que solicita el actor debe ser prestado por el ADRES y la EPS a la cual se encuentre afiliado; perdiendo en tal sentido la Dirección Territorial de Salud de Caldas, la competencia para el pago y suministro de los servicios “NO POS” de conformidad con lo dispuesto en el artículo 3 de la Resolución 094 del 27 de enero de 2020, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Solicitó ser desvinculada del trámite, como quiera que el asunto objeto de tutela se escapa de la órbita de su competencia. ESE Hospital Departamental Universitario Santa Sofía De Caldas Expuso que los servicios solicitados por el accionante no han sido autorizados para ser prestados por dicha institución, por lo cual no hay vulneración de derechos a nombre de la entidad.
Afirmó que corresponde a Cosmitet autorizar los servicios requeridos y proceder a su materialización a través de la IPS con la cual tenga contrato 6 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 vigente y también corresponde garantizarle la prestación del tratamiento integral que requiere. Requirió ser desvinculada del presente trámite, al no encontrarse legitimada en la causa por pasiva para brindar las atenciones médicas requeridas por el accionante.
Cosmitet Indicó que una vez consultado el estado de afiliación del accionante pudo establecer que en la actualidad registra como retirado del régimen especial de salud del magisterio, el cual es administrado por Fiduprevisora S.A. Manifestó que no tiene potestad para el retiro de los afiliados al régimen especial en salud del Magisterio, omitiendo el accionante en su escrito, manifestar que la causa de su retiro obedece a la terminación de su vinculación provisional.
Advirtió que no tienen la facultad para atender la medida provisional decretada por el juzgado, dado que la afiliación o desafiliación de cotizantes o beneficiarios del régimen especial en salud para el Magisterio recae sobre el FOMAG; advirtiendo que ellos simplemente actúan como IPS y no como EPS por ser un régimen especial y en consecuencia dicha competencia recae únicamente en Fiduprevisora S.A., quien es su contratante.
Consideró que la orden del juzgado debe ir dirigida a la Fiduprevisora S.A. para que active la afiliación del accionante, y una vez activa asigne a Cosmitet Ltda como operador para la prestación de servicios de salud del PBS del Magisterio, siendo este el mecanismo para que la accionada pueda dar cumplimiento a sus obligaciones legales y contractuales.
Secretaria de Salud Municipal Se opuso a las pretensiones de la acción de tutela dado que no ha vulnerado las garantías fundamentales del accionante; por otra parte, advirtió que corresponde al actor dar solución a la problemática de afiliación que presenta ante las entidades Fiduprevisora S.A. y Cosmitet Ltda. Expresó que para ingresar al Sistema General de Seguridad Social en Salud previsto en la Ley 100 de 1993, debe realizar la afiliación a alguno de los regímenes previstos, es decir, al contributivo o al subsidiado. 7 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Indicó que para acceder al régimen subsidiado debe hacerlo posterior a la socio clasificación que se le determine de conformidad con las directrices del Departamento Nacional de Planeación a través de la Oficina del Sisbén de la Secretaría de Planeación del Municipio donde resida el accionante.
Expuso que la posición adoptada por la Dirección Territorial de Salud no es acertada, en tanto, si el accionante queda en calidad de desafiliado del sistema excepcionado de salud, obtendría la calidad de población pobre no afiliada o no asegurada, quedando su atención en salud a cargo de las entidades territoriales, de acuerdo a sus competencias.
Solicita no tutelar los derechos reclamados por el accionante, en tanto no se le han vulnerado las garantías fundamentales Secretaria de Planeación Municipal Expresó que una vez verificada la base de datos nacional del instrumento de clasificación socioeconómica – Sisbén, encontró que el accionante no está registrado en la base de datos del Departamento Nacional de Planeación - DPN y por otra parte tampoco ha realizado solicitud formal de afiliación que conste mediante registro en la oficina del Sisbén Manizales, adscrita a la Alcaldía de Manizales.
Adujo que la Secretaria de Planeación Municipal, a la cual pertenece la Oficina del Sisbén, no tiene la competencia para manejar el programa de régimen subsidiado ni con el Fosyga, dado que no maneja recursos económicos, por lo cual no realiza atenciones médicas, ni ordena prácticas de cirugías y tampoco entrega ni autoriza medicamentos.
Con base en lo señalado, indicó que no ha vulnerado las garantías fundamentales del accionante, acogiéndose simplemente a los lineamientos y parámetros que establece la normativa vigente para la atención de ciudadanos según lo dispuesto en la materia por el Departamento Nacional de Planeación. Fiduprevisora Indicó que no tiene competencia respecto de la prestación de los servicios de salud, o para administrar planes de beneficios, pues no posee la estructura financiera, organizacional, técnica y administrativa para realizar actividades de esta índole como entidad promotora de servicios de salud dado que su objetivo no es otro que atender negocios propios de las sociedades fiduciarias que se encuentran regidos por las normas del Estatuto Orgánico Financiero. 8 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Expuso que la entidad actúa como vocera de la Administradora del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FOMAG), y en tal sentido, surtió la obligación contractual que le corresponde relativa a la contratación de las entidades prestadoras del servicio de salud para los docentes, siendo en este caso la competente Cosmitet; circunstancia por la cual considera que debe ser dicha entidad la que debe dar cumplimiento a las pretensiones de la acción. Consideró que existe una falta de legitimación en la causa por pasiva, dado que no es la encargada de garantizar el servicio a los usuarios del sistema de régimen de excepción de asistencia de salud y en tal sentido solicita ser desvinculada del trámite, al ser una administradora de recursos públicos que se encarga de atender negocios propios de las sociedades fiduciarias.
Departamento Nacional de Planeación Adujo no ser el responsable de la vulneración de los derechos fundamentales invocados en la acción. Expresó no ser la entidad competente para dar cumplimiento a las pretensiones del accionante. Desarrolló el marco normativo de competencias de la entidad, respecto del Sisbén determinó que se trata de una herramienta de focalización individual que funciona como un instrumento de política social encaminado a identificar y ordenar a la población para la selección y asignación de subsidios y beneficios con base en las condiciones socioeconómicas en él registradas.
Argumentó que su objeto principal es ordenar a la población mediante un puntaje de acuerdo con sus características de forma que permita identificar los beneficiarios de la oferta social. Indicó que el papel del Departamento Nacional de Planeación (DNP) frente al Sisbén, consiste en dictar los lineamientos metodológicos, técnicos y operativos necesarios para la implementación y operación del Sisbén, pero la operación y aplicación del mismo, corresponde a las entidades territoriales.
Advirtió que tras verificar el sistema el accionante no se encuentra registrado en el Sisbén, por lo cual debe proceder a solicitar la aplicación de la encuesta en el municipio o distrito en el cual se encuentre residiendo; advirtiendo que si la solicitud es aceptada, el DNP efectuará la publicación de la información de la novedad en la base certificada nacional en un término no superior a seis (6) días hábiles, contados a partir de la fecha de generación de la respuesta 9 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 automática de aceptación. Con fundamento en los argumentos expuestos solicitó ser desvinculada del trámite.
LA PROVIDENCIA IMPUGNADA El juez a quo analizó en primer lugar la procedencia de la acción de tutela de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia y el Decreto 2591 de 1991. Examinó el desarrollo jurisprudencial de la H. Corte Constitucional respecto del derecho a la salud como derecho fundamental y de su exigibilidad por vía de acción de tutela.
Indicó a la luz de las sentencias T-1182 de 2008 y T-717 de 2009 las situaciones que hacen exigibles el derecho a la salud a través de acción de tutela: (i) lesione la dignidad humana de la persona afectada, (ii) afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga a la persona afectada en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho.
Con ocasión de efectuar el análisis fáctico correspondiente, el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales revisó los pronunciamientos proferidos por Cosmitet y la Fiduprevisora en el marco de la acción de tutela, concluyendo que vulneraron el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Expresó el deber de Cosmitet en garantizar el tratamiento integral del accionante para los diagnósticos referidos en el escrito de tutela atendiendo los principios de integralidad y continuidad hasta tanto haya una finalización óptima del tratamiento ordenado por los médicos tratantes.
En la parte resolutiva dispuso lo siguiente tras tutelar el derecho fundamental al mínimo vital:
SEGUNDO: CONFIRMAR LA MEDIDA PROVISIONAL decretada en el auto admisorio de la acción de tutela, emitido por el juzgado el 18 de enero de 2024, ORDENANDO en consecuencia a COSMITET LTDA, que de manera INMEDIATA proceda a autorizar, programar y realizar de forma efectiva las siguientes atenciones: “HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS, POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS”, “(36) 10 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 TERAPIAS DE REHABILITACION CARDIO VASCULAR” y dispensar los siguientes medicamentos: “EMPAGLIFLOZINA 25 MG Tableta recubierta vía ora 25 Mg”, “GLUCONATO DE POTASIO ELIXIR 31%”, “CLOPIDROGEL 75 MG Tableta 75 Mg”, “SACUBITRILLO VALSARTAN 50 Mg, compri Rec”, “PRAZOSINA Tableta 1 Mg”, “ESPIRONOLACTONA Tableta 25 Mg”, “METOPROLOL SUCCINATO Tableta 50 Mg”, “AMLODIPINO Tabletas 5 Mg”, “ATORVASTATINA 40 Mg Tableta 40 Mg”, “ACETAMINOFEN Tableta 500 Mg”, “ACETIL SALICILICO ACIDO Tableta 100 Mg”.
TERCERO: ORDENAR a COSMITET LTDA garantizar al señor ALEJANDRO ARANGO MARULANDA, el tratamiento integral para el manejo de sus patologías “INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRAS ESPECIFICACIONES, IAMSEST KILLIP II, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CON TRASTORNOS SEGMENTARIOS Y ENFERMEDAD CORONARIA DE DOS VASOS”, atendiendo el principio de integralidad que señala la atención del paciente hasta tanto haya una finalización óptima del tratamiento ordenado por sus médicos tratantes, en consonancia con el principio de continuidad en el servicio.
CUARTO: ORDENAR a COSMITET LTDA, a la Secretaría de Planeación Municipal – Oficina Sisbén, Secretaría de Salud Municipal y a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, para que de manera mancomunada y coordinada orienten al accionante sobre los trámites administrativos que debe adelantar para afiliarse a una EPS del régimen subsidiado de ser el caso y sobre la documentación que requiere para tal fin.
QUINTO: NO ACCEDER a la pretensión relativa al reconocimiento de incapacidad por 30 días que fue otorgada al accionante, conforme a lo dicho en la parte motiva.
SEXTO: NO DESVINCULAR del trámite a la FIDUPREVISORA S.A., teniendo en cuenta que la misma es la encargada de administrar los recursos del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio.
SÉPTIMO: DESVINCULAR a la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO SANTA SOFIA DE CALDAS, DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN, ADRES. (Negrilla de la Sala). IMPUGNACIÓN DEL FALLO 11 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Inconforme con la decisión la Secretaría de Planeación Municipal de Manizales– Oficina Sisbén, impugnó el fallo de primera instancia únicamente en lo referente al ordinal cuarto que ordenó a esta dependencia que: “de manera mancomunada y coordinada orienten al accionante sobre los trámites administrativos que debe adelantar para afiliarse a una EPS del régimen subsidiado de ser el caso y sobre la documentación que requiere para tal fin”.
Reiteró lo expuesto en la contestación del escrito de tutela respecto de la dependencia encargada de realizar la encuesta Sisbén para personas que residen en municipios diferentes a la ciudad de Manizales, y además, indicó que revisada la documentación aportada al expediente se evidencia que el lugar de residencia del accionante es Chinchiná – Caldas, por lo cual es allí donde debe solicitar la aplicación del mencionado instrumento y es la oficina de ese municipio la encargada de adelantar los trámites respectivos.
CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Fundamento y naturaleza jurídica de la acción de tutela El fundamento constitucional de la acción de tutela se encuentra contenido en el artículo 86 de la Carta Política, que a la letra expresa: Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.
La protección consistirá en una orden para que aquel respecto de quien se solicita la tutela, actúe o se abstenga de hacerlo. El fallo, que será de inmediato cumplimiento, podrá impugnarse ante el juez competente y, en todo caso, este lo remitirá a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta acción sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
(…). Pretendió entonces el constituyente, garantizar mediante la acción de tutela, la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales de toda persona cuando quiera que se encuentren vulnerados o amenazados por 12 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares en los casos legalmente previstos, siempre y cuando no exista otro medio de defensa judicial igualmente eficaz y oportuno para protegerlos; incluso en presencia de otro mecanismo judicial, es procedente la protección por vía de tutela, cuando se trata de evitar un perjuicio irremediable6.
No puede perderse de vista que la acción de tutela es de naturaleza residual y subsidiaria7, y no está diseñada para reemplazar las acciones judiciales ordinarias a las cuales la persona puede acudir para hacer valer sus derechos. La acción de tutela como mecanismo de protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales debe ser entendida como un instrumento integrado al ordenamiento jurídico, de manera que su efectiva aplicación sólo tiene lugar cuando dentro de los diversos medios que aquél ofrece para la realización de los derechos, no exista alguno que resulte idóneo para proteger instantánea y objetivamente el que aparece vulnerado o es objeto de amenaza8.
Problema jurídico Atendiendo los hechos y derechos que se alegan en la solicitud de amparo y las peticiones que sustentan la impugnación, la Sala estima que el problema jurídico se contrae a despejar el siguiente interrogante: ¿Le corresponde a la Secretaría de Planeación Municipal de Manizales – Oficina Sisbén orientar al accionante en el procedimiento de vinculación al régimen subsidiado de salud? Hechos acreditados La parte actora aportó: 6 H. Corte Constitucional.
Sala Octava de Revisión. Sentencia T-983 de 13 de septiembre de 2001. Magistrado Ponente: Dr. Álvaro Tafur Galvis. Referencia: expediente T-374.212. Acción de tutela instaurada por José David Pascuas contra la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura. 7 H. Corte Constitucional. Sala Novena de Revisión. Sentencia T-585 del 29 de julio de 2002.
Magistrada Ponente: Dra. Clara Inés Vargas Hernández. Referencia: expediente T-580526. Acción de tutela promovida por Gilberto Romero Atencio y Otros contra el municipio de Magangué, Bolívar. 8 Para la Corte Constitucional, “(…) el primer llamado a proteger los derechos constitucionales no es el juez de tutela, sino el ordinario, ya que la tutela está reservada para enfrentarla absoluta inoperancia de los distintos mecanismos dispuestos para la protección de los derechos de las personas, no para suplirlos, pues de otra manera tendría que aceptarse que, más temprano que tarde, a acción de tutela perdería completamente su eficacia (…)” [Corte Constitucional, Sentencia T-364 del 10 de mayo de 2002, M.P. Jaime Córdova Triviño.] 13 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 - Historia clínica9 del señor Alejandro Arango Marulanda donde consta que: tiene 47 años de edad; el estado de afiliación “retirado” desde el 01 de enero de 2024; diagnósticos médicos de las enfermedades referidas por el accionante y fórmulas médicas en favor del mismo.
Cosmitet allegó: - Certificado de estado de afiliación “retirado” del señor Alejandro Arango Marulanda. El derecho fundamental a la salud La Constitución Política determina en su artículo 49, que la atención en salud es una responsabilidad a cargo del Estado, en cuanto a su organización, dirección y reglamentación para la adecuada prestación del servicio público de salud, y que dicha responsabilidad debe prestarse de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad, y solidaridad.
En tal sentido la norma es clara en tanto a la salud como servicio público. En desarrollo de lo prescrito el artículo 4 de la ley 1751 de 2015 define el sistema de salud como “el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud" En cuanto a su connotación jurídica como derecho, la salud ha tenido una marcada evolución jurisprudencial, pues inició como un derecho de desarrollo progresivo, que era amparable por vía de la acción de tutela cuando quiera que el mismo estuviese en conexidad con el derecho a la vida.
Sin embargo, el progreso jurisprudencial de las decisiones de la Corte, advirtió que el carácter fundamental de un derecho no podía depender de la manera en que éste se pudiese materializar. Es por ello, que fue la jurisprudencia constitucional la que le dio su reconocimiento como un derecho fundamental per se, y por tal motivo podría ser protegido a través de la acción de tutela ante la simple amenaza o vulneración del mismo, sin que estuviese comprometida o amenazada la vida.
Es así como en sentencia T-016 de 2007 se sostuvo lo siguiente: (…) la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con 9 Archivo 008 del expediente digital. 14 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Posteriormente, en sentencia T-760 de 2008 en la que la Corte puso de presente la existencia de fallas estructurales en la regulación del Sistema de Seguridad Social en Salud, se afirmó que el derecho fundamental a la salud es autónomo “en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna”.
Con este desarrollo jurisprudencial se puso fin a la interpretación restrictiva de la naturaleza del derecho a la salud como derecho conexo a otros, y se pasó a la interpretación actual como un derecho fundamental nato. Con la expedición de la Ley 1751 de 2015, el Legislador materializa en una norma la interpretación jurisprudencial del derecho fundamental a la salud.
Es así, como en su artículo 2°, concreta muchos de los aspectos que ya habían sido consagrados en la Constitución, como es su irrenunciabilidad y dispone que su prestación estaría a cargo del Estado o de particulares autorizados para tal efecto, bajo estrictos lineamientos de oportunidad, eficacia y calidad. Pero la norma que más estructura jurídica imprime al derecho fundamental a la salud, es el artículo 6° de la referida Ley 1751 de 2015.
En efecto, en dicha norma se condensan de la mejor manera, las características que debe tener el derecho a la salud, así como los principios que estructuran su faceta como servicio público. Así, el derecho fundamental a la salud es un derecho de contenido cambiante, que exige del Estado una labor de permanente de actualización, ampliación y modernización en su cobertura, por lo que no es aceptable considerar que ya se ha alcanzado un grado de satisfacción respecto de su garantía. Para ello, es fundamental que el Estado garantice que los elementos esenciales del derecho a la salud como son (i) la disponibilidad, (ii) la aceptabilidad, (iii) la accesibilidad y (iv) la calidad e idoneidad profesional, siempre estén interrelacionados y que su presencia sea concomitante pues, a pesar de la independencia teórica que cada uno representa, la sola afectación de uno de estos elementos esenciales es suficiente para comprometer el cumplimiento de los otros y afectar en forma negativa la protección del derecho a la salud.
Por último, el derecho a la salud adicionalmente encuentra sustento en principios, dentro de los que de manera especial sobresalen los de pro homine, universalidad, equidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad, entre otros. 15 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 El derecho a la salud en la faceta de información, guía y acompañamiento El desarrollo jurisprudencial de la H. Corte Constitucional10 respecto del derecho a la salud ha establecido que una de las facetas más importantes para garantizar su efectivo goce y cumplimiento es la del derecho a la información, guía y acompañamiento en los siguientes términos: Ha señalado la Corporación que el derecho a la salud incluye los derechos de los usuarios a la información, la guía y el acompañamiento en la ruta de acceso a un servicio de salud requerido.
Es así, como las entidades del sistema de salud “tienen la obligación de brindar a las personas la información que sea necesaria para poder acceder a los servicios de salud que requieran, con libertad y autonomía, permitiendo que la persona elija la opción que [en] su entender, le garantice en mayor medida su derecho. Este derecho se manifiesta a través de obligaciones de diferente tipo, como la garantía de que el consentimiento para los procedimientos médicos sea informado o el deber de brindar información y acompañamiento para obtener los servicios de salud requeridos, que se encuentran fuera del plan de beneficios11.
Si bien el principal responsable de dar cumplimiento efectivo a esta prerrogativa es la EPS, la H. Corte Constitucional ha determinado que todas las partes actoras e intervinientes dentro del sistema de seguridad social en salud deben cumplir tal obligación: 10 H. Corte Constitucional. Sala Primera de Revisión. Sentencia T – 528 del 18 de diciembre de 2014.
Magistrada Ponente: María Victoria Calle Correa. Referencia: expediente T-4276301. Acción de tutela presentada por Andrés Fernando Montilla Varela contra Salud Total EPS. 11 H. Corte Constitucional. Sala Segunda de Revisión. Sentencia T – 760 del 31 de julio de 2008. Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa. Referencia: expedientes T-1281247, T-1289660, T-1308199, T-1310408, T-1315769, T-1320406, T-1328235, T-1335279, T-1337845, T-1338650, T-1350500, T-1645295, T-1646086, T-1855547, T-1858995, T-1858999, T-1859088, T-1862038, T-1862046, T-1866944, T-1867317, y T-1867326.
Acciones de tutela instauradas por Luz Mary Osorio Palacio contra Colpatria EPS; Marlene Betancourt Mosquera contra SaludCoop EPS; Máximo Daniel Cuello Urzola contra el Seguro Social EPS, Seccional Cesar; Angélica María Rojas Castrillón contra Famisanar EPS; Eduardo contra Comfenalco EPS; Mariela del Socorro Castilla Fernández contra la Clínica Cardiovascular Jesús de Nazareth y el Departamento Administrativo Distrital de Salud, DADIS;
María Diva Almonacid de Martínez contra Colmédica EPS; Nasly Sánchez Zapatero, Personera Distrital Delegada en Derechos Humanos en Cartagena, contra el Departamento Administrativo Distrital de Salud, DADIS; Olga Patricia Palacio Villa contra ECOOPSOS, Entidad Cooperativa Solidaria de Salud; Mario Reyes Acevedo contra la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar;
Jairo Eduardo Yepes Pérez contra el Seguro Social EPS y Coomeva EPS; y Sanitas EPS contra la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura y contra el Ministerio de la Protección Social; Carlos Cortes Cortes contra Coomeva EPS; Carmen Raquel Betancourt de Villalobos contra Saludcoop EPS; Elvia Sánchez de Alonso contra Sanitas EPS;
Enrieta Dolores Rodríguez Martes contra Saludcoop EPS; Alba Isabel Pinto de Monroy contra Saludcoop EPS; Alfonso Carmelo Villamil Fernández contra Salud total EPS; Enrique del Carmen Martínez Muñoz contra Saludcoop EPS; Mery Restrepo de Zuluaga contra Cafesalud EPS; Rosario Hincapié Salazar contra Saludvida EPS. 16 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 La información que deben dar a las personas los diferentes actores dentro del sistema de salud (los empleadores, la Superintendencia de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, y las entidades territoriales responsables), debe ser entregada antes del momento de la afiliación. En efecto, para que una persona pueda ejercer su libertad de afiliación (art. 153, Ley 100 de 1993), ha de contar con los datos suficientes que le permitan conocer (i) cuáles son las opciones de afiliación con las que cuenta, y (ii) el desempeño de cada una de estas instituciones, en función del respeto al goce efectivo del derecho a la salud.
Legalmente corresponde al Ministerio del sector, producir información que se fije especialmente en el acceso a los servicios de salud en condiciones de oportunidad, calidad y eficiencia; información orientada a la evaluación y corrección de la prestación de los servicios de salud a los usuarios.12 En este sentido se pronunció en la sentencia T – 797 de 2008: Por otra parte, la Corte Constitucional ha establecido que el deber de acompañamiento y orientación no sólo se presenta del lado de las EPS-S, en relación con información relevante que deben ofrecer a los usuarios para la efectividad de sus derechos, sino que se da, igualmente, del lado de las autoridades territoriales, quienes tienen la obligación de acompañar a las personas desde el momento en que se realiza la encuesta SISBEN, hasta la efectiva afiliación a una EPS-S y durante toda la vigencia de la afiliación, con el ánimo de permitir a los usuarios un goce real y efectivo del derecho a la salud y una utilización óptima de los servicios prestados.
En consecuencia, es importante recalcar que el cumplimiento de esta obligación se erige como una parte fundamental en el efectivo desarrollo y cumplimiento del de derecho a la salud, por lo que su inobservancia constituiría una vulneración directa al derecho fundamental. El SISBÉN como instrumento de focalización del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud La H. Corte Constitucional en la sentencia T-192 de 2019, expresó lo siguiente en relación con la aplicación del instrumento de focalización del régimen subsidiado: 12.
Para efectos de contar con los elementos de juicio necesarios para resolver el presente caso, en esta ocasión se hará énfasis en el alcance y contenido del 12 Ibidem. 17 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 derecho a la afiliación al régimen subsidiado de la población más pobre y vulnerable del país a la cual se le subsidia su participación en el SGSSS.
De conformidad con el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, el régimen subsidiado de salud “es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad (…)”.
El objetivo de este régimen es el de “financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”. Pues bien, es preciso reiterar que con posterioridad a la Ley 100, con el fin de ampliar la cobertura a los ciudadanos más pobres, el Legislador expidió la Ley 715 de 2001, mediante la cual decidió aumentar los subsidios con cargo a las entidades territoriales y asignarles el deber de financiar los aludidos subsidios a partir de sus ingresos corrientes de libre destinación; destinación específica para salud, y los recursos de capital, a efectos de garantizar la continuidad y cubrimiento por 5 años más. 13.
La Ley 715 de 2001 reguló también las competencias de los municipios en materia de la prestación del servicio de salud, y señaló que, sin perjuicio de las establecidas en otras disposiciones legales, les corresponde a los municipios, dirigir, coordinar y vigilar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, para lo cual, tendrán la función de: “(…) 44.2.1.
Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. 44.2.2. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia (…)”13.
Posteriormente, se expidió también la Ley 1122 de 2007 que amplió aún más el plazo para la cobertura universal en salud en los niveles I, II y III del Sisbén dando al gobierno otros 3 años. (…) 21. A partir de las recomendaciones del CONPES 3877 y de la jurisprudencia constitucional, el Departamento Nacional de Planeación realizó una actualización de la normativa en la materia y expidió el Decreto 441 del 16 de 13 Ley 715 de 2001. 18 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 marzo de 2017 con el fin de regular y optimizar el funcionamiento del Sisbén a partir de la definición de unas reglas claras de organización, implementación y administración, del sistema.
Este decreto, en el artículo 2.2.8.2.1, señaló que con dicho fin le correspondía al DNP: (…) Esta norma estipuló igualmente cómo se realiza la inclusión al Sisbén. Señaló que cualquier persona natural puede solicitar su inscripción ante la entidad territorial en la que resida, la cual “aplicará la ficha de caracterización socioeconómica en la dirección de residencia habitual del solicitante, quien suministrará la información requerida para el diligenciamiento de la totalidad de las variables de la misma, con el fin de realizar una correcta identificación y caracterización” (Negrita fuera del texto original) (Artículo 2.2.8.3.1.).
Esta misma disposición aclaró que las personas registradas en el Sisbén pueden solicitar en cualquier momento el retiro de su información ante el municipio o distrito en el que residen, la cual podrá ser hecha por un tercero que acredite su capacidad para actuar y la información que para el efecto demande el DNP. Lo anterior como parte de su deber de actualizar la información contenido en el Artículo 2.2.8.3.2., conforme al cual “en caso de cambio del lugar de residencia se deberá solicitar la aplicación de una nueva encuesta ante la entidad territorial donde se ubique su nueva residencia”.
En estos casos se aplicará una nueva encuesta, que se sujetará a los términos de envío de la información por parte de la administración municipal para surtir un nuevo proceso de validación. (…) Por último, señaló la norma que una vez se realiza la exclusión, es deber del DNP comunicar dicha decisión a la entidad territorial respectiva, a las entidades que coordinan los programas sociales y a los organismos de control pertinentes.
Examen del caso concreto En el presente asunto se dispuso por parte del Juez de primera instancia la protección de los derechos fundamentales del accionante, ordenando a Cosmitet autorizar y programar los servicios de salud pendientes y que fueron formulados por lo médicos tratantes en favor del señor Alejandro Arango Marulanda. Además, ordenó a la entidad garantizar el tratamiento integral para el manejo de los diagnósticos “INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN OTRAS 19 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 ESPECIFICACIONES, IAMSEST KILLIP II, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CON TRASTORNOS SEGMENTARIOS Y ENFERMEDAD CORONARIA DE DOS VASOS” hasta tanto finalice de manera óptima el tratamiento ordenado por lo médicos tratantes.
Finalmente dispuso que las entidades Cosmitet, Secretaría de Planeación Municipal – Oficina Sisbén, Secretaría de Salud Municipal y la Dirección Territorial de Salud de Caldas, de manera mancomunada y coordinada, debían orientar al accionante sobre los trámites administrativos y documentación requeridos para adelantar su vinculación al régimen subsidiado.
En relación con las ordenes anteriores, únicamente se impugnó por la Secretaría de Planeación municipal de Manizales, la referida a la orientación sobre los trámites administrativos para vinculación del accionante al régimen subsidiado en salud. En efecto, la Secretaría de Planeación Municipal – Oficina Sisbén de Manizales impugnó el fallo de primera instancia considerando no ser competente para cumplir la orden contenida en el ordinal cuarto de la sentencia proferida por el Juez a quo, al considerar que el sitio de residencia del accionante es el Municipio de Chinchiná y no la ciudad de Manizales.
En este sentido considera la Sala pertinente emitir pronunciamiento únicamente en lo que atañe a las razones de la impugnación por parte de la Secretaría de Planeación Municipal, máxime cuando las demás entidades no se pronunciaron respecto del fallo de primera instancia. Este Tribunal precisa que la orden objeto de discusión no proviene de una solicitud del accionante en el escrito de tutela, sino que corresponde a una decisión oficiosa del Juez constitucional, lo que permite inferir a la Sala de decisión que el señor Arango Marulanda no ha solicitado la orientación ordenada en el fallo, o que la entidad territorial vinculada se haya negado a una solicitud en tal sentido.
Con la mencionada precisión, este Tribunal considera que la orden proferida por el Juez de primera instancia tendiente a que “orienten al accionante sobre los trámites administrativos que debe adelantar para afiliarse a una EPS del régimen subsidiado de ser el caso y sobre la documentación que requiere para tal fin”, está dirigida al cumplimiento del deber de acompañamiento, información e instrucción que tienen las entidades que hacen parte del sistema general de seguridad social, el cual, de acuerdo con el desarrollo jurisprudencial 20 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 expuesto, comprende una faceta trascendental del derecho fundamental a la salud.
Sin embargo, respecto de la falta de competencia alegada por la Secretaría de Planeación de Manizales, esta Corporación advierte que la información que obra en el expediente determina como lugar de residencia del accionante el Municipio de Chinchiná, lo que impide asignar la función de orientación o asesoría a una entidad territorial diferente a la que corresponde al lugar de residencia del interesado.
En efecto, con el análisis precedente la Sala concluye que a los municipios se les ha asignado competencias en materia de la prestación del servicio de salud, y les corresponde dirigir, coordinar y vigilar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, por lo que no se encuentra fundamento para asignar una función de asesoría a una entidad territorial diferente a la de residencia del accionante.
En criterio de este Tribunal, si bien la orden judicial no está dirigida a la aplicación de instrumentos relacionados con el Sisbén, sino a una orientación general al señor Arango Marulanda sobre la afiliación al régimen subsidiado en salud, también lo es que son el Departamento Nacional de Planeación y las entidades territoriales del lugar de residencia del interesado las encargadas de dichas gestiones.
En esta dirección, la Sala no encuentra fundamento en la parte considerativa de la decisión de primera instancia para ordenar al Municipio de Manizales a través de su Secretaría de Planeación, la asesoría u orientación para que el accionante se afilie a una EPS del régimen subsidiado. Lo descrito impone a la Sala modificar la decisión impugnada únicamente respecto de la Secretaría de Planeación Municipal de Manizales por ser la entidad que discutió la orden emitida por el juez de primera instancia y que además tenía como destinatarios a Cosmitet y a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, entidades que al no discutir la mencionada sentencia, deberán dar cumplimiento a lo indicado por el Juez Constitucional con la precisión que seguidamente se expone en aras de garantizar efectivamente los derechos fundamentales del accionante.
En efecto, esta Sala de decisión considera que si bien es cierto que el Municipio de Chinchiná no se encuentra vinculado a la presente actuación, también lo es que de acuerdo con las disposiciones analizadas, dicha entidad territorial es la encargada de ejercer competencias en materia de prestación del servicio de salud del régimen subsidiado en su territorio.
Por tal motivo, 21 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 en el caso del accionante corresponde tanto a Cosmitet como a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, coordinar con el municipio de residencia del señor Alejandro Arango Marulanda la orientación prevista en el fallo de primera instancia. Conclusión Lo analizado amerita modificar el ordinal cuarto de la sentencia del 30 de enero de 2024, proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, en tanto ordenó labores de orientación al accionante por parte de la Secretaría de Planeación Municipal de Manizales para la afiliación del señor Arango Marulanda a una EPS del régimen subsidiado.
En relación con las demás ordenes, la Sala confirmará las mismas que no fueron objeto de impugnación por los sujetos procesales. Para la notificación de esta providencia, se dará aplicación a lo dispuesto por los artículos 16 y 31 del Decreto 2591 de 1991. Se ordenará remitir la actuación a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, según lo consagrado en el artículo 32 del referido decreto.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. MODIFÍCASE el ordinal cuarto de la sentencia proferida el 30 de enero de 2024, por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, que tuteló el derecho fundamental al mínimo vital del señor Alejandro Arango Marulanda, el cual quedará así:
CUARTO: ORDENAR a COSMITET LTDA. y la Dirección Territorial de Salud de Caldas que de manera mancomunada y en coordinación con el municipio de Chinchiná, Caldas, orienten al accionante sobre los trámites administrativos que debe adelantar para afiliarse a una EPS del régimen subsidiado, de ser el caso, y sobre la documentación que requiere para tal fin.
Segundo. CONFÍRMASE en lo demás la sentencia objeto de impugnación. 22 Exp. 17001-33-33-003-2024-00006-02 Tercero.
NOTIFÍQUESE la presente providencia por el medio más eficaz o en la forma señalada en los artículos 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5º del Decreto 306 de 1992. Cuarto. Ejecutoriado este proveído, ENVÍESE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión. Quinto. INFÓRMESE al Juzgado de origen el contenido de la decisión adoptada en esta providencia. Sexto. HÁGANSE las anotaciones correspondientes en el programa informático “SAMAI”.
Notifíquese y cúmplase Los Magistrados, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI por parte de los integrantes de la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.