SIGCMA-SGC REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER MAG. PONENTE: FRANCY DEL PILAR PINILLA PEDRAZA Bucaramanga, Veintiuno (21) de octubre de dos mil veintiuno (2021) EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: VICTOR RAUL CARDENAS CÁCERES Y OTROS DEMANDADO: FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA – ECOPETROL S.A – CIRO MAURICIO CRISPIN ORTIZ – FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER Y OTROS TEMA: Falla Médica NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS: yvillareal@procuraduria.gov.co, notificacionesjudiciales@previsora.gov.co juangonza@hotmail.com, clausegura@hotmail.com, julioandres_52@hotmail.com, correspondencia@foscal.com, jleon1508@hotmail.com, ccorreos@confianza.com,co, njudiciales@mapfre.com.co, jjgonzalez@confianza.com.co, garciaharkerabogados@hotmail.com, oscarn48@gmail.com, leslie.silva@ecopetrol.com.co, notificacionesjudicialesecopetrol@ecopetrol.com.co, oscarnietoparra@nietoparraabogados.com, dpa.abogados@gmail.com, Procede la Sala a proferir sentencia dentro del presente medio de control ejercido por VICTOR RAUL CARDENAS CÁCERES Y OTROS en contra de la FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA – ECOPETROL S.A – CIRO MAURICIO CRISPIN ORTIZ – FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER Y OTROS.
I.
ANTECEDENTES 1. Hechos relevantes 1.1. Señala el accionante que la Sra. Dalia Cáceres Terán fue remitida a interconsulta con el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz mediante orden de fecha 4 de enero de 2000 toda vez que presentaba trastornos disfuncionales digestivos EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 2 consistentes en reflujo gastroesofágico (RGE) y sometida a corrección quirúrgica laparoscópica (FUNDUPLICATURA DE NISSEN) el día 20 de enero de 2000. 1.2.
El 1 de abril de 2011 de nuevo consulta por presentar tos nocturna, no asociada a fiebre ni dificultad respiratoria, en esta ocasión después de una valoración física su médico tratante le ordena una interconsulta con el Dr. CIRO MAURICIO CRISPIN ORTIZ, cita que se hizo efectiva en octubre de 2011. 1.3. Refiere que en consulta del 18 de octubre de 2011, la Dra. Clara Inés Gutiérrez en su condición de médico general dentro del sistema de salud del oriente – Ecopetrol – es enterada de la interconsulta que cumpliera la Sra. Dalia Cáceres con el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz, el cual le realizó una endoscopia de vías digestivas altas en septiembre de 2011, que reporto GASTRITIS BILIAR y en el mismo procedimiento se le practicó DILATACIÓN ESOFÁGICA CON BUJIAS DE SAVARY, igualmente adujo que la paciente manifestaba en esa ocasión desmotivación por su peso, sin embargo al examen físico se registra un peso de 72 kg y una talla de 158 cm, para un índice de masa corporal (IMC) de 28,84. 1.4.
El día 17 de abril la Sra. Dalia Cáceres acude a cita de control con la Dra. Clara Inés Gutiérrez manifestándole que estaba muy deprimida con su obesidad y que estaba decidida a que le realizaran una cirugía bariátrica (manga gástrica) que el Dr. Ciro Crispín no se la había recomendado, por lo que consultó al Dr. Juan Rodríguez quien le manifestó que se la practicaba. 1.5.
Manifestó que en VIDEOESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA practicada el 10 de febrero de 2012 con toma de biopsia reportó GASTRITIS CRÓNICA MODERADA SUPERFICIAL CON ATROFIA LEVE. 1.6. Posteriormente el día 4 de diciembre de 2012 la paciente acude a cita con el Dr. Álvaro Herrera cirujano de cabeza-cuello por la sintomatología presentada, quien después de realizar una valoración solicitó el concurso del Dr. Ciro Mauricio Crispín con el fin de revalorar el problema de reflujo gastroesofágico (RGE) y se le ordenara una nueva Phmetría esofágica, posterior a esta interconsulta debía acudir a un control con los resultados de esta valoración: 1.7.
El 26 de diciembre de 2012 la Sra. Dalia Cáceres acudió a cita con el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz con el fin de cumplir con lo ordenado por el Dr. Álvaro Herrera, en dicha consulta surge un contrato verbal entre el Dr. Crispín y la Sra. Dalia a través del cual el primero se comprometió a colocarle un BALÓN INTRAGASTRICO (BIG) por el valor de $4.500.000 como honorarios, suma que fue desembolsada y pagada en el consultorio. 1.8.
Para el día 27 de diciembre de 2012 y dentro de la interconsulta solicitada al Dr. Crispín por parte del Dr. Herrera para valoración del RGE, solicitó sala en la Foscal para la práctica de una ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA reportado como normal, e inmediatamente procedió a colocarle el BIG, los costos del procedimiento, insumos y derechos de clínica los asumió Ecopetrol.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 3 1.9. Sin embargo, destacó que la colocación del BIG se realizó sin orden para ese procedimiento por parte de Ecopetrol, igualmente refiere que durante la consulta del 26 de diciembre de 2012 con el Dr. Crispín no se les protocolizó el consentimiento informado para la práctica del procedimiento endoscópico que resultó ser la colocación del BIG, ni se solicitó concepto previo de grupo interdisciplinario (dietista, endocrinólogo, psiquiatra, médico, internista y cirujano) para determinar si existía o no contraindicación de este procedimiento por los antecedentes médicos y quirúrgicos registrados en la historia clínica de la paciente. 1.10.
Se alega que la Sra. Dalia cumplía con una cita con el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz para una revaloración del Reflujo Gastroesofágico (RGE). Por esta sintomatología había sido intervenida el 4 de enero de 2000 por el mismo y lo que se esperaba según sus familiares era un concepto médico de tal patología y terminó con la implantación de un BALÓN INTRAGASTRICO para bajar de peso, así mismo, en la historia clínica no se encontró registro alguno que determinaran la razón por la cual se procedió a la colocación del BIG. 1.11.
Una vez implantado el BALON INTRAGASTRICO la paciente presentó dolor y distensión abdominal, acompañado de vómitos que fueron puestos en conocimientos del personal de enfermería que acompañó al Dr. Crispín en el procedimiento, no obstante, el 27 de diciembre de 2012 fue dada de alta, igualmente dado que persistían los síntomas los familiares de la Sr. Dalia Cáceres se comunicaron con el referido médico quien manifestó que la sintomatología era normal en ese tipo de procedimientos y que tomará líquidos - Gatorade – y para el dolor buscapina compuesta. 1.12.
Para el día 28 de diciembre de 2012 a pesar de las indicaciones médicas la paciente continuaba con dolor abdominal, distensión y vómito, por lo que se llamó en varias oportunidades al Dr. Crispín, sin embargo, dada la persistencia de los síntomas, se trasladó a la paciente a urgencias de la Foscal, donde es atendida inicialmente con medidas para el manejo del dolor, distensión abdominal y vomito mediante analgésicos – morfina - antiespasmódicos, antieméticos y colocación de sonda nasogástrica (SNG) para luego ser dada de alta (Destacó que éste ingreso a urgencias no se encuentra registrado en la historia clínica y fue solicitado a través de derecho de petición). 1.13.
El día 30 de diciembre de 2012 a las 17: 14 horas, la Sra. Dalia Cáceres nuevamente es llevada a urgencias de la Foscal siendo atendida por el Dr. Luis Augusto Gómez Díaz ya que la paciente manifestaba intenso dolor toracoabdominal, cefalea, náuseas, piroses y malestar general, igualmente señala que el médico señalado se comunicó con el Dr. Ciro Mauricio Crispín quien recomendó el paso de sonda nasogástrica (SNG) para drenaje de gases y es dejada en observación con líquidos endovenosos para aplicación de analgésicos antiespasmódicos, antieméticos y bloqueador de la bomba de protones, con lo cual mejoran los síntomas y deciden dar de alta.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 4 1.14. Sin embargo, dado que reaparecieron los síntomas se suspende la orden de salida y el Dr. Luis Augusto Gómez Díaz inicia manejo del dolor con Morfina por vía endovenosa y ordena laboratorio para estudio de proceso inflamatorio abdominal, al paso de la sonda nasogástrica se evidenció contenido alimenticio, obtenidos los resultados del laboratorio se descarta abdomen agudo a pesar de que el cuadro hemático reportó leucocitos (10-020) y se decide dar salida con medicamentos para el dolor, inhibidores de la bomba de protones y orden para valoración prioritaria con gastroenterología por consulta externa. 1.15.
Ante la persistencia del dolor severo en epigastrio, la Sra. Dalia Cáceres nuevamente es trasladada a urgencias de la FOSCAL el día 31 de diciembre a las 5.26 horas, le instalan líquidos para infusión de analgésicos antiespasmódicos, siendo valorada por el Dr. Javier Mauricio Duarte Villamizar quien ordena la toma de una ecografía abdominal y laboratorios. 1.16.
La ecografía abdominal arrojó como resultado distensión de asas intestinales y esteatosis hepática, igualmente, en revisión de la paciente por el Dr. Gabriel Santamaría Rodríguez el 31 de diciembre de 2012 a las 10.51 hrs solicita radiografía simple de abdomen y ordena colocación de sonda nasogástrica (SNG) bajo sedación por persistencia de distensión abdominal, a las 13.49 hrs en valoración por el Dr. Santamaria Rodríguez quien al examen físico no encuentra signos de abdomen agudo (No Peritonismo) y decide interconsulta con gastroenterología. 1.17.
A las 16.01 del mismo día es valorada por el Dr. German Manuel Tovar Fierro quien inicialmente propone realizar una Esofagogastroduodenoscopia (ESD) para verificar estado del BIG, durante dicho procedimiento la paciente sufre una desaturación de oxígeno, por lo que se decide realizarlo en el quirófano asegurando la vía aérea, se relata en la demanda que al introducir el anestesiólogo el laringoscopio observa azul de metileno en tráquea y le advierte al Dr. Germán Tovar quien procede a retirar el BIG y ordena una radiografía de abdomen para descartar bronco aspiración. 1.18.
Al regresar la paciente a observación en el área de urgencia de la FOSCAL llegando en malas condiciones generales, hipotensa (TA: 69/21), Taquicárdica (FC: 122) y con una desaturación de 02 (83%), el Dr. Mauricio García Rodríguez valora la paciente a las 18:18 hrs del día 31 de diciembre de 2012 encontrando severa distensión abdominal y en la radiografía de tórax se evidencia Neumoperitoneo, por lo cual, bajo diagnóstico de Hipertensión abdominal secundaria a extracción de BIG, decide interconsulta con cirujano de turno, posteriormente en valoración a las 19.15 hrs por parte del Dr. Germán Manuel Tovar se conceptúa que la paciente requiere cirugía por Perforación de Víscera Hueca. 1.19.
A las 22.10 hrs del día 31 de diciembre la paciente es ingresada al quirófano donde el Dr. Juan Pablo Serrano realiza una Laparotomía exploratoria, encontrando alimentos debido a Desgarro o herida con necrosis del Fondo EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 5 Gástrico de 2 centímetros, por lo cual procedió a suturar en dos planos y realizar lavado de cavidad, el vaciamiento del contenido gástrico produjo una peritonitis generalizada de los 4 cuadrantes, siendo las 1:11 hrs del 1 de enero de 2013 después de la intervención quirúrgica, la paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados intensivos, en malas condiciones generales, requiriendo de soporte ventilatorio con ventilación invasiva (VMI), soporte inotrópico con norepinefrina y antibioticoterapia por choque séptico de origen abdominal. 1.20.
Manifiesta la parte actora que durante la estancia en la UCI de la FOSCAL tuvo una evolución con abdomen abierto, lavados quirúrgicos abdominales frecuentes, traqueotomía, ventilación mecánica y entró en falla multiorgánica refractaria, y debido a la persistencia de Síndrome de Dificultad Respiratorio Agudo (SDRA) se decide hacer remisión a la Fundación Cardiovascular (FCV) para oxigenación por membrana Extracorpórea (ECMO) traslado que tuvo lugar el 25 de febrero de 2013 a las 17.55 hr por orden del Dr. Sergio Alfonso Suárez Estévez, se inicia asistencia con soporte extracorpóreo; sin embargo, se determina una Coagulopatía Secundaria a Sepsis y un deterioro importante en su condición neurológica. 1.21.
El 2 de marzo de 2013 le fue practicado Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo donde se evidencia zona de sangrado intraparenquimatosa de localización Frontotemporal Derecha, igualmente por medio de radiografía de Tórax, donde se logra determinar derrame pleural que colapsa ambos parénquimas pulmonares, lo cual agrava aún más su estado de salud falleciendo a las 19:30 de ese mismo día. 1.22.
De tal situación se dio aviso a la Fiscalía general de la Nación, radicándose noticia criminal No. 680016000159201302000. 1.23. Igualmente, el Instituto Nacional de Medicina Legal rindió informe de Necropsia No. 201301016800100162 con autoría del Dr. Pedro Luis Forero quien concluyó como causa de la muerte “Peritonitis por perforación gástrica en procedimiento quirúrgico; como mecanismo de la muerte;
Shock séptico de origen abdominal y manera de la muerte: Violenta – Accidental” 2. Pretensiones 2.1 Que se declare a la Empresa Colombiana de Petróleos S.A Ecopetrol responsable administrativamente por los daños y perjuicios materiales y morales ocasionados a la familia demandante por la muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán, hecho ocurrido el día 2 de marzo de 2013 en la Institución Prestadora de Salud Fundación Cardiovascular FCV, debido a falta o falla en el servicio médico quirúrgico y hospitalario. 2.2 Que se declare a la Institución Prestadora de Salud Fundación Oftalmológico de Santander FOSCAL responsable administrativamente por los daños y perjuicios materiales y morales ocasionados a la familia demandante por la EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 6 muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán, hecho ocurrido el día 2 de marzo de 2013 en la Institución Prestadora de Salud Fundación Cardiovascular FCV, debido a falta o falla en el servicio médico quirúrgico y hospitalario. 2.3 Que se declare a la Fundación Cardiovascular de Colombia responsable administrativamente por los daños y perjuicios materiales y morales ocasionados a la familia demandante por la muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán, hecho ocurrido el día 2 de marzo de 2013 en la Institución Prestadora de Salud Fundación Cardiovascular FCV, debido a falta o falla en el servicio médico quirúrgico y hospitalario. 2.4 Que se declare a los Dres.
Ciro Mauricio Crispín Ortiz, Luis Augusto Gómez Díaz, Germán Manuel Tovar Fierro y Clara Inés Gutiérrez Buriticá responsables por los daños y perjuicios materiales y morales ocasionados a la familia demandante por la muerte de la señora DALIA CÁCERES TERAN, hecho ocurrido el día 2 de marzo de 2013 en la Institución Prestadora de Salud Fundación Cardiovascular FCV, debido a falta o falla en el servicio médico quirúrgico y hospitalario. 2.5 Condenar en consecuencia a la Empresa Colombiana de Petróleos Ecopetrol S.A, Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Fundación Cardiovascular de Colombia y los Dres.
Ciro Mauricio Crispín Ortiz, Luis Augusto Gómez Diaz, Germán Manuel Tovar Fierro y Clara Inés Gutiérrez Buriticá como reparación al daño antijurídico por acción u omisión ocasionado, a pagar a los actores, los perjuicios de orden material y moral subjetivos y objetivados, actuales y futuros, los cuales se estiman como mínimo en la suma de $699.209.910 M/Legal. 2.6 La condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el Art. 178 del CCA aplicado en la liquidación la variación promedio mensual del IPC, desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la ejecutoria del correspondiente fallo definitivo. 3.
Fundamentos de derecho Se citan como tales: Constitución Política: artículo 90; Art. 140 de la Ley 1437 de 2011, Ley 23 de 1981, Ley 14 de 1962 Ley 23 de 1981, Decreto 338º de 1981, Art. 156 de la Ley 100 de 1993, 4. Contestación 4.1 Ecopetrol S.A1 Concurre oponiéndose a las pretensiones de la demanda alegando que no le consta que los médicos hayan recomendado cirugías estéticas, pues la médico adscrita a 1 Folio 340-343 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 7 Ecopetrol S.A siempre descartó cualquier procedimiento bariátrico por el antecedente de funduplicatura de nissen, igualmente tampoco le consta ninguno de los acuerdos privados que el paciente y el codemandado Crispín Ortiz hayan tenido diferentes a los aprobados por Ecopetrol S.A. Destacó que la paciente fue atendida en la FOSCAL hasta su remisión a la FCV donde siempre recibió la debida atención médica.
Propuso como excepciones las que denominó “Culpa personal del médico” y “Diligencia y cuidado”, señalando que la única falla médica a la que se le puede imputar la muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán fue la colocación del BIG que estaba contraindicado por el antecedente de funduplicatura de nissen, por lo que Ecopetrol nunca recomendó, autorizó, válido ni pago nada que tuviera que ver con cirugía bariátrica alguna.
Así, la colocación del BIG fue fruto de un contrato privado que directamente celebraron la paciente y el demandado, destacando que lo sucedido traduce un aprovechamiento indebido de los recursos públicos de la estatal petrolera, pues al parecer se valieron de la esofagogastroduodenoscopia aprobada y autorizada para facilitar la ejecución de su contrato privado. 4.2.
Fundación Cardiovascular de Colombia2 Se opone a las pretensiones para señalar que a la paciente se le brindó la atención médica integral necesaria, suficiente y oportuna y que su fallecimiento en la institución se debió única y exclusivamente al gravísimo estado médico general que tenía la paciente desde su ingreso y que, por más esfuerzos médicos científicos que se hicieron, no se pudo salvar su vida.
Relató que la paciente fue trasladada a las 21:00 hrs en ambulancia tal y como reposa en la historia clínica de la FOSCAL del 25 de febrero de 2013 ingresando a las 21:15 hrs como se plasma en la historia clínica de la FCV, así mismo alegó que el ECMO tuvo que ser colocado a la paciente en la FOSCAL por personal de la FCV entres las 16.00 y las 19.00 hrs para poder trasladarla a la FCV toda vez que se creía que la paciente no podría soportar el traslado sin la colocación de dicho equipo médico; además la paciente tenía los siguientes diagnósticos previos a la remisión a la FCV: 1.
Sepsis severa de origen abdominal en resolución 2. Peritonitis generalizada por cándida tropicalis y pseudomona aeruginosa 3. Perforación gástrica tratata 4. Antecedente de balón intragástrico (ya Retirado) 5. Pop Laparotomía exploratoria+drenaje de peritonitis generalizada + gastrorragia 6. Insuficiencia renal aguda oligúrica en TRR 7.
Insuficiente respiratoria aguda hipoxémica 2 Folio 1216-1227 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 8 8. 1 SDRA Refractario 9. Fistula gastrointestinal orientada 10. Fungemia por cándida tropicalis resuelta 11. Laparotomía, plan lavados peritoneales 12. Pop traqueostomía (16/01/2013) 13.
Neumonía asociada al ventilador por pseudomona aeuruginosa en tratamiento 14. Pop Colecistectomía Diagnóstico de ingreso, Septicemia (no especificada) y síndrome de dificultad respiratoria del Adulto. Por lo anterior se observa que la paciente ingresa a la FCV en un estado muy grave de salud, situación que se quiso mejorar utilizando todos los medios de que disponía la institución hospitalaria, así como personal médico y asistencial altamente capacitado, ordenándose todos los exámenes concordantes con la lex artis.
Propuso como excepciones las que tituló “Excepción de ausencia de causalidad, ausencia de dolo o culpa en la atención médica, responsabilidad de medios y no de resultados, genérica” 4.3. Ciro Mauricio Crispín Ortíz3 Contesta la demanda oponiéndose a las pretensiones toda vez que no existe conducta dolosa o culposa por parte del Dr. Crispín Ortiz ya que actúo de manera prudente, diligente y oportuna dentro del marco de una obligación de medios, razón por la que no surge responsabilidad de su parte ante la complicación y posterior muerte de la paciente.
Manifestó que es cierto que la Sr. Dalia Cáceres sufría de reflujo gastroesofágico (RGE) y que, en el año 2000, el Dr. Crispín le practicó funduplicatura de Nissen para la corrección de su patología la cual consiste en un tratamiento para el reflujo de ácido o ERGE, un problema en el cual el alimento o el ácido gástrico se devuelve desde el estómago hacia el esófago.
Durante la intervención el cirujano envuelve la parte superior del estómago alrededor del extremo del esófago con suturas. Las suturas crean presión en el extremo del esófago y ayudan a impedir que el ácido gástrico y el alimento se devuelvan hacia el esófago. Sin embargo, precisó que 12 años después, en el mes de diciembre de 2012 cuando la paciente manifestó interés en la colocación del balón intragástrico (BIG) omitió informarle al Dr. Crispín sobre dicho antecedente, prueba de lo cual es que en la consulta del 21 de diciembre de 2012 en la que se definió la colocación del balón, al ser indagada sobre sus antecedentes quirúrgicos omitió mencionarlos. 3 Folio 1256-1291 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 9 De otra parte, del año 2000 al 2012 el Dr. Crispín practicó alrededor de 500 funduplicaturas; por lo que consideró que pretender responsabilizarlo por no recordar o “adivinar” este antecedente resulta por lo menos iluso, cuando fue la propia paciente quien incumplió con su deber de informar al médico sobre sus antecedentes, con lo cual se desconocen el Art. 160 de la Ley 100 de 1993 y el numeral 4.3 de la Resolución 4343 de 2012.
Señaló que no son ciertas las fechas pues la interconsulta fue el día 7 de abril de 2011 y la dilatación esofágica tipo savary se practicó el día 12 de septiembre del mismo año, en octubre de 2011 no hubo atención, igualmente manifestó que no es cierto que el Dr. Crispín haya atendido a la paciente en el mes de febrero de 2012 ni que le haya ordenado exámenes para una cirugía estética, fue atendida para una esteatosis hepática.
Refirió que el 26 de diciembre de 2012 no hubo consulta, la consulta tuvo lugar el 20 de diciembre remitida por la Dra. Clara Inés Gutiérrez y no por el Dr. Álvaro Herrera, el horario de la consulta fue de las 16:20 a las 16:40 y la remisión se dio por las manifestaciones extradigestivas de reflujo, planteándose la práctica de una phimpedanciometría, en esta consulta la paciente manifestó interés por el balón intragástrico, pero como la consulta institucional es de 20 minutos, se le asignó cita de 1 hora para el día siguiente, 21 de diciembre de 2012 con el fin de explicarle detalladamente en qué consistía el procedimiento, las alternativas, riesgos y absolver todas las inquietudes de la paciente, en esta oportunidad a la paciente se le recibió como particular ya que Ecopetrol no cubre procedimientos considerados estéticos como el balón intragástrico, se acordó la realización del procedimiento y lo relacionado con los honorarios.
En resumen, tanto la consulta del 21 de diciembre de 2012 y la instalación del BIG el 27 de diciembre de dicho año se hicieron como particular, lo cual se puede apreciar en la historia clínica, en la factura y en la programación de ingreso, sin embargo resalta que en efecto no hubo autorización de Ecopetrol para el procedimiento pero no por las razones esbozadas por la parte actora, sino porque se trataba de un procedimiento asumido de forma particular por la paciente, sin que hubiera nada irregular en lo acontecido, toda vez que el Dr. Crispín en su condición de médico independiente se encontraba plenamente facultado para prestar sus servicios como médico particular.
Frente al Índice de masa corporal de la Sra. Dalia Cáceres manifestó que, para el 21 de diciembre de 2012, fecha en que se programó la colocación del BIG la paciente tenía un IMC de 31,24 con un peso de 82 kg y talla de 1,62 mts, es decir cumplía con las condiciones para la colocación del BIG. Ahora, frente al consentimiento informado manifestó que no es cierto que éste no se haya protocolizado, pues en la consulta del 21 de diciembre de 2012 el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz le explicó a la paciente en qué consistía el procedimiento, las alternativas y riesgos, por lo que el día 27 de diciembre de 2012 se formalizó y la paciente firmó el consentimiento informado para el procedimiento Esofagogastroduodenoscopia en el que en el título 3 “beneficios a recibir” se EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 10 describe expresamente la “colocación de prótesis”, destacando que el balón intragástrico (BIG) es una prótesis que se introduce con un endoscopio.
Frente a las valoraciones de equipo interdisciplinario adujo que la paciente ya había sido valorada por nutricionista, endocrinólogo, otorrinolaringólogo, psiquiatra y psicólogo sin lograr bajar de peso, tal y como se expresa en la demanda, razón por la que decidió someterse a la colocación del balón intragástrico. Destacó que en las notas de enfermería no consta ningún dolor o complicación y que la paciente evolucionó normal hasta que se le dio de alta luego de 8 horas de observación intrahospitalaria, igualmente el Dr. Crispín siempre le indicó a la paciente y a sus familiares que la dieta en el post operatorio tenía que ser liquida.
Sobre las llamadas realizadas por sus familiares alegó que siempre estuvo atento a la evolución de la paciente, contestando todas las llamadas y emitiendo las indicaciones que fueran necesarias, igualmente que la sintomatología de la paciente (dolor abdominal, distensión y vómito) es normal durante la primera semana y se presenta en un porcentaje que va desde el 60% al 100% de los pacientes sometidos a este procedimiento ya que el balón o prótesis equivale a más de medio kilo de alimento sólido, lo cual produce intolerancia en el paciente.
Señaló que el día 30 de diciembre de 2012 una familiar de la paciente se comunicó con él para informarle de un dolor abdominal severo luego de la ingesta de pistachos, lo cual está contraindicado después de colocar una prótesis gástrica, por tanto, se dieron instrucciones para llevar de forma inmediata a la paciente al servicio de urgencias para paso de sonda nasogástrica pidiéndole expresamente a la familiar que cuando estuviera en urgencias con el médico de urgencias lo llamaran para darle instrucciones, lo cual en efecto ocurrió – quedando registro de ello en la historia clínica – recomendándole pasar sonda nasogástrica para drenaje de gases y dejarla en observación, según la historia clínica se evidenció el hallazgo de 150 cc de contenido alimenticio al paso de la sonda nasogástrica.
Sobre la necropsia practicada a la Sra. Dalia Cáceres refirió que éste es un proceso en el que se deben analizar y detallar todos los órganos del cuerpo, en el cual no se menciona dentro de sus hallazgos la existencia de una funduplicatura en el estómago de la paciente, resaltando que algo tan evidente de haber existido, tendría que haber sido descrito por el médico forense, por lo que la ausencia de registros en tal sentido indica la reversión de la funduplicatura de la paciente Adicional a ello, en ninguna de las tres endoscopias que le fueron practicadas a la paciente, entre diciembre de 2012 y febrero de 2013 se registraron hallazgos de la funduplicatura, existiendo un alto grado de probabilidad de que esta se haya revertido, siendo la dehiscencia o disrupción un fenómeno que suele presentarse.
Finalmente, frente a los perjuicios materiales que se pretenden afirmó que no es cierta la condición de asalariada por cuanto la condición de trabajador no se demuestra con certificaciones de contador público, sino con certificaciones EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 11 laborales que se echan de menos, mucho menos si el contador público que certifica los ingresos es hermana de la paciente fallecida.
Propuso como excepciones las de “ausencia de culpa, diligencia y cuidado, cumplimiento de la obligación de medios por parte del galeno, culpa exclusiva de la víctima, inexistencia de nexo causal y daño indemnizable, causa extraña, riesgos inherentes y caducidad. 4.4. Dra. Clara Inés Gutiérrez Buritica4 Concurre a través de apoderado judicial para manifestar que en efecto la Dra. Clara Inés Gutiérrez Buriticá en calidad de médico general según reporte de la hoja clínica remitió en las fechas estipuladas al cirujano gastroenterólogo endoscopia, igualmente que la paciente escogió libremente desde el 4 de enero de 2000 al Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz, resaltó que no solo se remitió al profesional en mención sino también al área de Psicología y otorrinolaringología y a diferentes profesionales dependiendo de la sintomatología. Se aduce que dentro de la historia clínica se dejó consignado que la paciente “deja vencer ordenes, no trae contra remisiones de especialista y no es perseverante en sus tratamientos” lo que hizo imposible que se llegue a alguna conclusión, cuando considera que la negligencia fue de su familia que no colaboró a sabiendas que era una enferma psiquiátrica, lo anterior, por cuanto se anotó que el problema central de sus trastornos psicológicos y psiquiátricos estaban agravados por serias dificultades y disfunciones intrafamiliares.
Igualmente, relata que el Dr. Crispín dentro de la historia clínica manifestó que no era recomendable ya que no tenía criterios, pero la Sra. Dalia Cáceres bajo consulta particular realizada con el especialista Juan Rodríguez la influyó para cambiar el protocolo y el procedimiento dentro de la especialidad, ya que la cirugía planteada por dicho médico no estaba indicada y en ningún momento la Dra. Clara autorizó dicha cirugía, ni se recomendó siquiera de manera particular.
Para excluir de responsabilidad a la Dra. Clara Gutiérrez manifestó que: i) No remitió a la Sra. Dalia Cáceres Terán a interconsulta con el Dr. Juan Daniel Rodríguez. ii) La Sra. Dalia consultó particularmente al Dr. Juan Daniel Rodríguez, aclarando que si bien el Dr. Rodríguez se encuentra adscrito como médico de Ecopetrol la consulta se realizó particularmente y no bajo el protocolo de ser remitida por el médico general. iii) El día 9 de febrero de 2012 la Dra. Clara Inés Gutiérrez autorizó endoscopia digestiva con el Dr. Crispín, pero la paciente se realiza una 4 Folio 1473-1481 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 12 endoscopia al día siguiente con el Dr. Gabriel Ordoñez con orden emitida por el Dr. Juan Daniel Rodríguez bajo cita particular, pero con orden a nombre de Ecopetrol, protocolo que se encuentra prohibido.
Adicional a lo anterior, según los informes médicos, la paciente era una persona poco asertiva para aceptar modificar su estilo de vida poco saludable, para mejorar sus hábitos alimentarios, como se lo indicaron en más de una oportunidad las nutricionistas (Dra. Alix Pimentel, Dra. Carmen Daza, Dra. Roxana Bahamón, Dra. Pilar Rocha), igualmente no participó activamente de los programas de promoción y prevención de riesgo cardiovascular a donde se le invitó aduciendo que por sus extensas jornadas laborales no tenía tiempo, adicionalmente tenía dificultad para el manejo del estrés, problemas con su autoimagen que la llevaron a realizarse varias cirugías estéticas entre ellas lipectomía, liposucción, escleroterapia, blefaroplastia, y colocación de balón intragástrico, aunado a problemas intrafamiliares y de pareja durante varios años.
Destaca que la paciente no era obesa, simplemente presentaba sobrepeso, por lo que el balón intragástrico se recomienda como tratamiento en obesidad II -III o incluso en preparación de pacientes obesos mórbidos para cirugía bariátrica, por tanto, el procedimiento llevado a cabo fue particular con responsabilidad de la difunta y la familia que la acompañaba, quienes asumieron a riesgo propio de un procedimiento con fines estéticos y aprovechándose de una orden a cargo de Ecopetrol que estaba descrita como endoscopia de estudio de reflujo pero nunca por obesidad ni por fines estéticos.
Concluye para manifestar que el día 27 de diciembre de 2012, cuando se realizó el procedimiento endoscópico y la instalación del balón intragástrico se encuentra de vacaciones y se enteró de tal situación a su regreso en enero de 2013 cuando Ecopetrol le solicitó aclarar si el procedimiento estaba autorizado, por lo que considera que no tiene responsabilidad en los daños y perjuicios materiales y morales que se pretenden imputar.
Finalmente propuso las excepciones de “inexistencia de relación entre el daño y la demandada y genérica”. 4.5. Fundación Oftalmológica de Santander - FOSCAL5 Contesta la demanda señalando que no existe hecho lesivo alguno por parte de los especialistas de la entidad ni consecuencia por los hechos enunciados, dado que no existe un nexo causal entre la muerte de la paciente Dalia Cáceres Terán y la atención oportuna y diligente prestada por los médicos de la IPS FOSCAL los cuales se dieron conforme a la lex artis y a los protocolos médicos.
Frente a los hechos de la demanda manifestó que el Dr. Ciro Crispín dio uso a las salas de cirugía de FOSCAL con base en un convenio vigente entre las partes; pero no es cierto lo señalado frente a quien realizó el pago ya que el procedimiento fue facturado al referido médico, igualmente refirió que si existe historia clínica del 27 de diciembre de 2012 frente al procedimiento clínico se describió lo siguiente: 5 Folio 1605-1637 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 13 “Colocación de balón intragástrico” Se procede a colocación de balón intragástrico con 580 cc de SSN con azul de metileno” Señaló que el conocimiento de los familiares no obedece a la realidad, como quiera que la paciente el día 27 de diciembre de 2012 firmó documento denominado “consentimiento informado – esofagogastroduodenoscopia” y en el título 3 “beneficios a recibir” se describe expresamente la “colocación de prótesis” destacando que el balón intragástrico - BIG – es una prótesis, igualmente dentro del título 5 “riesgos específicos” del consentimiento informado, se hace expresa alusión a las complicaciones sufridas por la paciente “perforación…paro cardiorrespiratorio, muerte”, por lo que resulta claro que si se cumplió con el requisito del consentimiento informado.
Frente a la evolución de la paciente, destaca que en las notas de enfermería no consta ningún dolor o complicación, ya que evolucionó de manera normal hasta que se le dio de alta luego de 8 horas de observación intrahospitalaria. No existe registro en la historia clínica de la atención prestada el 29 de diciembre de 2012 y el día 30 del mismo mes y año de acuerdo a la historia se observa ingreso por servicio de urgencias de la FOSCAL.
Motivo de consulta: “Estoy complicada del balón” Enfermedad actual: Hace tres (3) días le colocaron el balón gástrico. Comió unos pistachos y posteriormente dolor del tórax, intensa cefalea, malestar general, náuseas, pirosis, en dicha atención se realizó comunicación con el Dr. Crispín quien recomendó sonda nasogástrica (SNG) para drenaje del aire generado por el alimento consumido (pistachos).
En consecuencia, no existe falla médica, error en el diagnóstico y menos falla en la prestación del servicio, la primera de estas por cuanto por la realidad de los hechos, la atención en el servicio de urgencias y unidad de cuidados intensivos brindado por los galenos de la FOSCAL a la paciente fue oportuna y pertinente de acuerdo a los hallazgos.
Lo anterior, por cuanto: i) No hay daño originado en la violación u omisión del deber de cuidado. ii) No hay mala atención, mala prestación del servicio de salud, falla o culpa en la atención y simplemente se evidencia un deseo de la parte actora, que no tiene su origen en la mala práctica o error médico, dado que las instalaciones de la institución siempre mantienen las medidas de asepsia y antisepsia exigidas para el tipo de procedimiento practicado a la paciente, patología a la que se le dio manejo antibiótico indicado de acuerdo al protocolo institucional. iii) El fallecimiento de la paciente, no tiene un único origen, el consumo de alimentos no indicados para el procedimiento quirúrgico realizado, la complicación que se presentó, su evolución y choque séptico ocasionaron el fatal desenlace, pero bajo ninguna óptica una falla o mala atención en el servicio.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 14 Propuso las excepciones de “inexistencia de falla en el servicio, inexistencia de la obligación de indemnizar perjuicio moral objetivado o subjetivado o de daño en relación a la vida, inexistencia de lucro cesante, y genérica o innominada” 4.6. Médico Luis Augusto Gómez Díaz6 Manifestó en la contestación de la demanda que en la historia clínica obran las actuaciones realizadas por el médico Gómez Díaz, las cuales no solo se encuentran ajustadas a la lex artis y protocolos correspondientes, de la misma forma destacó que el médico de urgencias mantuvo comunicación con el médico especialista que había intervenido a la paciente y quien dio indicaciones de manejo teniendo en cuenta su especialidad.
Relató que el día 30 de noviembre de 2012 a las 17:25 el Dr. Luis Augusto Gómez Díaz médico de urgencias de la FOSCAL atendió en la sala VIP del servicio de urgencia a la Sra. Dalia Cáceres Terán quien consultaba por intenso dolor de la parte superior del abdomen. El familiar acompañante informó que acudían a urgencias por indicación del Dr. Mauricio Crispín Ortiz, quien le había colocado un balón intragástrico unos días antes, el familiar informó que el Dr. Crispín había solicitado que se comunicara telefónicamente el médico de urgencias cuando la evaluara.
El Dr. Gómez Díaz realizó la historia clínica con el examen físico correspondiente, y aparte del dolor no había signos de gravedad clínica, ya que los signos vitales estaban estables, se realizó la llamada al Dr. Crispín el cual informa al Dr. Gómez el caso clínico e imparte instrucciones de manejo, las cuales se cumplieron y se ordenó el traslado a la sala de observación. A las 19:30 se revalora la paciente quien no había aceptado el paso de la sonda nasogástrica, pero refería que el dolor había cedido, al mantenerse los signos vitales estables y mejorar el semblante se considera dar de alta para continuar con el manejo recomendado por el Dr. Crispín, sin embargo, al completar la nota de egreso, se informa que volvió a presentar el dolor abdominal, y se suspende la orden de egreso, se solicitan exámenes protocolarios para estudio.
Destacó que una vez la paciente permitió el paso de la sonda nasogástrica se encontró contenido alimenticio, igualmente manifestó que los exámenes de laboratorio reportaron resultados normales, ya que, aunque el abogado demandante considera que se presentaba leucocitos (10200) para los parámetros del laboratorio de la FOSCAL 10.200 son leucocitos normales, porque el nivel normal va hasta 11200.
Plantea las excepciones de “cumplimiento de la lex artis por parte del galeno, culpa exclusiva de la víctima, inexistencia de nexo causal y genérica” por cuanto el médico general de urgencia tiene la función de brindar atención médica a los usuarios, siguiendo las políticas de la institución, así como realizar las historias clínicas y aplicar las guías de atención, así mismo, considera que existió culpa de la víctima ya que existió ocultamiento por parte de la paciente, hubo ingesta de alimentos 6 Folio 2319-2322 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 15 contraindicados por el médico tratante y existió negativa inicial al paso de la sonda nasogástrica. 4.7.
Dr. Germán Manuel Tovar Fierro7 Concurre al trámite para oponerse a las pretensiones de la demanda ya que según su dicho no existe relación de causalidad entre la conducta asumida por el referido médico y la muerte de la paciente Dalia Cáceres Terán, pues en todo momento actuó con el debido cuidado al cual se encontraba obligado. Relató que por petición del Dr. Crispín y a pesar de no encontrarse de turno, examinó a la paciente el día 31 de diciembre de 2012 a las 13:49 hrs, quien refiere que posterior a la postura del balón viene presentando náuseas y vómito con intolerancia a la vía oral, se encontró álgida, cardiopulmonar normal y abdomen sin evidencia de peritonismo, se consagra análisis en la historia clínica “paciente con balón intragástrico, intolerante al mismo, se decide esofagogastroduodenoscopia para valorar estado del balón y extraerlo” La paciente fue llevada a sala de endoscopia en donde se le aplicaron 3 mg de midazolam y se procede a extraer balón; durante el procedimiento, la paciente presentó desaturación, por lo cual se decidió suspender el procedimiento, se reanimó la paciente y se intubó llevándola a salas de cirugía en donde se extrae el balón. Posterior al procedimiento, se observó paciente estable y por tener criterios de intubación, se extuba y se solicita valoración por medicina interna, con RX de tórax, los rx evidencian neumoperitoneo, se valora por el Dr. Tovar a las 19:15 encontrando paciente álgida con evolución tórpida por lo que se solicitó interconsulta con cirugía y habló personalmente con el Dr. Juan Pablo Serrano quien estuvo de acuerdo con el tratamiento quirúrgico, llevando a la paciente a laparotomía exploratoria, encontrando una peritonitis, con una perforación gástrica debido a una necrosis de estómago por el balón, la cual se localiza en fondo gástrico, cara anterior.
Resaltó que la actuación del Dr. German Manuel Tovar Fierro se limitó a la valoración hecha a la misma el día 31 de diciembre a las 13:39 fecha para la cual encontró una paciente a quien se le colocó un balón intragástrico 3 días antes, y que presentaba intolerancia al mismo, con dolor náuseas y vómito, al examen físico no encontró signos de irritación peritoneal, que indicara peritonitis, al igual que los exámenes de los médicos que la atendieron previamente, dado que no se hallaron signos de peritonitis, el Dr. Decidió extraer el balón mediante la realización de endoscopia, para este momento la paciente estaba estable, sin evidencia de complicación mayor y no había ninguna contraindicación para el procedimiento.
Previo al procedimiento, se revisó el caso conjuntamente con la paciente, a quien el Dr. Tovar Fierro le explicó la situación, la necesidad de extraer el balón y el procedimiento que se le realizaría para extraerlo, procediendo además a firmar el documento de consentimiento informado por parte de la paciente, en el cual se expresa la razón por la que se realizará el procedimiento y las posibles 7 Folio 2336- 2360 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 16 complicaciones que pueden ocurrir y que fueron ampliamente explicadas a la paciente.
Una vez en el procedimiento se observa gran cantidad de alimentos en el estómago y se procede a extraer el agua del balón, en ese momento la paciente presenta desaturación y se suspende el procedimiento, se intuba y se termina de extraer el balón, posterior al procedimiento la paciente presenta desaturación y dificultad respiratoria por lo cual se toma un rayos x de tórax que evidencia neumoperitoneo, lo cual indica una víscera hueca perforada.
La demanda acusa al Dr. Tovar Fierro de no haber diagnosticado previamente al procedimiento una perforación gástrica que tenía la paciente, sin embargo, en todos los exámenes físicos realizados a la paciente por los diferentes médicos que la examinaron y en el examen físico practicado no se evidenció que la paciente tuviera signos clínicos de perforación, es decir peritonitis, la paciente en ningún momento mostró signo de blomberg positivo tal como lo consignó en el examen físico, se le practicó además una ecografía que no evidenciaba signos de perforación de víscera hueca, durante el procedimiento la paciente presentó dificultad respiratoria, por lo cual se suspendió, se intubó a la paciente y se reestablecieron condiciones ideales para continuar el procedimiento.
Posteriormente, se presentó neumoperitoneo, lo cual puede ser explicado porque posiblemente la perforación estuviera contenida por el balón, una vez extraído la perforación se hace libre y permite el paso de aire y contenido gástrico a la cavidad peritoneal, lo cual induce la dificultad respiratoria que evidencio durante el procedimiento la cual se maneja en forma adecuada al intubar la paciente.
5. CONTESTACIONES LLAMADOS EN GARANTÍA 5.1. Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortíz Expone que, si bien existió una relación contractual entre el referido médico y la FOSCAL, de ésta no se desprende una obligación de garantía o de reembolso que dé lugar al llamamiento 5.2. Compañía Aseguradora de Fianzas S.A Confianza Concurre para manifestar que no es posible establecer que la causa de los supuestos perjuicios causados a la parte actora haya sido originados por la negligencia o impericia de la Dra. Clara Inés Gutiérrez, igualmente aduce que de la lectura detallada de la demanda se pretende indemnización en la modalidad de perjuicios morales y lucro cesante por la presunta negligencia e impericia del médico, por lo que tales perjuicios no se encuentran amparados por el seguro y fueron materia de expresas exclusiones, en armonía con lo dispuesto en el Art. 1056 del C.de Co. 5.3.
Seguros del Estado S.A Se opone a las pretensiones hasta tanto no se demuestre en el curso del proceso que efectivamente la FCV haya incurrido por la culpa de sus prestadores de EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 17 servicios médicos en la responsabilidad que se le atribuye derivada de una presunta falla médica que nunca se configuró. Resaltó que la FCV brindó a la Sra. Dalia Cáceres Terán una adecuada y oportuna atención, es decir que su conducta fue correcta y conducente, sin embargo, la muerte ocurrió debido a las graves condiciones de salud con las que ingresó a la institución. 5.4 Mapfre Seguros del Estado S.A Señala que no se hallan acreditados los presupuestos que dan lugar a configurar la responsabilidad deprecada, resaltando que no se opone al llamamiento en garantía que le ha formulado el Dr. Germán Manuel Tovar Fierro, advirtiendo que a la aseguradora no se le puede condenar por objeto ni valores distintos de los contemplados en la póliza, teniendo siempre en cuenta que esa condena no lo es en forma directa a favor de los actores, sino mediante reembolso al demandado – que sea al mismo tiempo asegurado – cuando éste acredite haber pagado la condena de que fuere objeto.
En consecuencia, la indemnización a la que hipotéticamente se obligare a pagar a la aseguradora jamás podrá sobrepasar el límite máximo asegurado contratado para el amparo afectado, de responsabilidad civil como consecuencia de cualquier acto médico derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en salud de las personas, que para el presente caso asciende a la suma de $200.000.000. 5.5 La Previsora S.A compañía de seguros Manifiesta que la atención científica dispensada a la paciente fue diligente y fue la indicada, toda vez que en el caso particular, obra en el historial clínico consentimiento informado, ilustrado, idóneo concreto y aceptado por la Sra. Dalia Cáceres Terán a quien respecto del procedimiento médico de balón intragástrico se le informó y se le advirtió de los riesgos posibles del tratamiento terapéutico en mención, del cual en una etapa post – operatoria podía devenirle y procederle a una complicación de su estado de salud.
Igualmente se aduce que en el evento e proferirse una sentencia condenatoria se opone a las pretensiones del llamamiento en garantía teniendo en cuenta que existe prescripción de las acciones, derechos y obligaciones emanados de la Póliza No. 1003555 cunado a que no tiene operancia en el presente asunto, toda vez que los perjuicios derivados del procedimiento médico con fines plásticos o estéticos - Balón Intragástrico – practicada a la paciente se encuentran expresamente excluidos del contrato de seguro de conformidad con lo pactado en el numeral 2.1 literal W del acápite de Exclusiones Absolutas de la condición primera del condicionado general que rige la mencionada póliza. 6.
Alegatos de Conclusión EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 18 Dentro de esta oportunidad se aportaron alegatos de conclusión visibles a los siguientes folios a los cuales se remitirá la Sala.: - Demandante: Folio 3722-3764 - FOSCAL: Folios 3765 – 3780 - Mapfre Seguros. Folios 3803-3814 - Previsora Compañía de Seguros.
Folio 3816-3824 - FCV. Folios 3825 – 3828. - Ecopetrol Folios 3891-3848 - Dr. Ciro Mauricio Crispín. Folio 3849-3805 - Seguros del Estado. Folio 3882-3885 II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Problema Jurídico ¿Se configuran los elementos de la responsabilidad Estatal para declarar la falla médica imputable a las instituciones hospitalarias y médicos demandados por la colocación del balón intragástrico (BIG), posterior manejo hospitalario y muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán? 2.
Tesis de la Sala. No.
3. ARGUMENTOS DE LA SALA DE DECISIÓN 3.1 Elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado8 / Acción de Reparación Directa por falla del servicio médico / falla probada del servicio El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado. El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad.
En efecto, el daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida.
El daño injusto o antijurídico –damnum iniuria datum– para que exista tiene que verificarse en dos dimensiones: la primera, que la lesión recaiga sobre una situación jurídica y protegida –damnum contra ius– y, la segunda, que esa afectación no se concrete en virtud de un derecho o potestad otorgada por el ordenamiento –damnum non iure–.
La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada 8 CONSEJO DE ESTADO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN, siete (7) de mayo de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 73001-23-31-000-2010-00704- 01(51564) Demandante: DUBERNEY PINEDA MONTES Demandado: MUNICIPIO DE IBAGUÉ - HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E. EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 19 el servicio.
Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico […] Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, […] En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. 4.
Caso concreto 4.1 Del daño antijurídico El daño en el presente caso lo hace consistir la parte actora en la muerte de la Sra. Dalia Cáceres Terán ocurrida el día 2 de marzo de 2013 lo cual se acredita con el Informe pericial de Necropsia No. 20130101680010001629, así como con el registro civil de defunción visto a folio 11. Lo anterior, permite a la Sala tener por acreditado el daño que se alega, frente a lo cual valga resaltar no hay debate entre las partes, así mismo, se advierte que el daño señalado, cumple con los presupuestos establecidos por la jurisprudencia para ser considerado antijurídico a efectos de que sea indemnizable, los cuales se relacionan a continuación: i) Es antijurídico, esto es, que la persona no tiene el deber jurídico de soportarlo, ii) Que se lesiona un derecho, bien o interés protegido por el ordenamiento legal, en esta oportunidad se vulneró el derecho a la vida. iii) Que el daño es cierto, es decir, que se puede apreciar material y jurídicamente y, por ende, no se limita a una mera conjetura. 4.2.
De la imputación. Establecido lo anterior, corresponde a la Sala determinar cuál fue el origen del daño y si tal situación es imputable a la prestación del servicio médico por parte de las instituciones hospitalarias que brindaron atención a la paciente, así como a los médicos demandados. Para acreditar la imputación, se aportan como pruebas - Historia Clínica emitida por la FOSCAL con fecha de ingreso 30/12/2012 y egreso 31/12/2012 de la cual se extrae: 9 Folio 44 Cuaderno I Expediente penal EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 20 “…ENFERMEDAD ACTUAL: Hace 3 días le colocaron el balón gástrico.
Comió unos pistachos y posteriormente dolor del tórax, intensa cefalea, malestar general, náuseas, pirosis.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Quirúrgicos: Cirugía de Reflujo gastroesofágico. Abdominoplastia EXAMEN FÍSICO: CONDICIONES GENERALES: Hora: 17:18. Aspecto General: Regular Color de la piel: Pálido Estado de hidratación: Deshidratado GI Estado de conciencia: Alerta Estado de Dolor: Severo …PLAN Se comunica el doctor Crispín médico tratante quien recomienda SNG para drenaje del aire generado por el alimento consumido (pistachos) Clasificación de la atención: URGENCIA NO CRITICA. … HISTORIA DE EVOLUCION: SUBJETIVO La paciente no permitió el paso de la sonda nasogástrica.
Ha evolucionado hacia la mejoría del dolor y del vómito. … Análisis Se continúa observación por una hora más y de continuar asintomática se dará la salida. … TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución Sala Observación …FECHA: 30/12/2012 19:43 SUBJETIVO Cuando se iba a dar el alta reapareció el dolor abdominal … Análisis Se suspende la orden de alta hasta tanto no se controle su dolor.
Se inicia morfina. … ORDENES MÉDICAS 31/12/2012 00:15 Recomendaciones de prescripción: paciente ansiosa, se formula para paso de sonda. … ANÁLISIS DE RESULTADOS Análisis Paciente con dolor epigástrico severo actualmente controlado en quién se realizó paso de sonda nasogástrica con hallazgo de 150 cc de contenido alimenticio, actualmente sin signos de alarma y valoración prioritaria por gastroenterología. EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 21 … EGRESO CONDICIONES GENERALES DE SALIDA: Paciente con dolor epigástrico severo actualmente controlado en quien se realizó paso de sonda naso gástrica con hallazgo de 150 cc de contenido alimenticio, actualmente sin signos de irritación peritoneal, se descarta proceso pancreático y biliar se decida dar egreso hospitalario con recomendaciones generales, signos de alarma y valoración prioritaria por gastroenterología. EGRESO: 31/12/2012 01:43 Alta 31/12/2012 04:49 INGRESO ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedente de inserción de balón gástrico quien presenta dolor abdominal ubicado en región epigástrica severo e incapacitante, se descartó proceso pancreático y hepático, paciente re ingresa a la institución por dolor severo.
ANTECEDENTES Quirúrgicos: Cirugía de Reflujo gastroesofágico. Abdominoplastia … PLAN Paciente con dolor abdominal severo refractario a tratamiento analgésico convencional asociado a emesis se decide traslado a sala de observación, rehidratación, analgesia y valoración servicio de gastroenterología Se descartará etiología cardiaca se solicita ekg Ss/ecografía abdominal total ANÁLISIS DE RESULTADOS: Ecografía abdominal: Distención gaseosa de asas intestinales.
Esteatosis hepática. Análisis Paciente con cuadro de dolor abdominal severo que responde parcialmente al manejo. La eco abdominal muestra gran distensión. Se pasará sonda nasogástrica y se hará Rx vertical. TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en Hospitalización. Fecha: 31/12/2012 13:49 SUBJETIVO PTE CON BALON INTRAGASTRICO. NAUSEAS VOMITO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO.
SE MANEJA CON SONDA, PERSISTE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL. SE DECIDE RETIRAR BALON. ANALISIS DE RESULTADOS SIN RESULTADOS NUEVOS Análisis PTE CON BALON INTRAGASTRICO, INTOLERANTE AL MISMO, SE DECIDE EXTRAER EL BALON, SS EGD VALORAR ESTADO DEL BALON. Firmado: GERMAN MANUEL TOVAR FIERRO. GASTROENTEROLOGÍA. TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGÍA FECHA: 31/12/2012 16:01 SUBJETIVO Pte. se desatura durante procedimiento endoscópico ambulatorio, la encuentro sedada profunda, taquipneica, con saturación adecuada dependiente de oxígeno, se decide asegurar la vía aérea para continuar el procedimiento, se traslada al quirófano, se realiza inducción anestésica, laringoscopia se observa secreción con EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 22 azul de metileno en tráquea, se mantiene estable hemodinamicamente, plano anestésico adecuado, se logra realizar retiro de balón intragástrico, se extuba paciente con criterios de extubación adecuada, la paciente requiere aporte de oxígeno alto para mantener la saturación adecuada, por lo que se regresa a urgencias, valoración por medicina interna por probable broncoaspiración, se solicita radiografía de tórax.
TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución Sala Observación ESPECIALIDAD: Urgenciólogo FECHA: 31/12/2012 18:05 SUBJETIVO Paciente traída de cx ambulatoria por malas condiciones en recuperación posterior a estraccion (sic) de balón gástrico. ANÁLISIS DE RESULTADOS: Rx: tórax; se evidencia gran neumoperitoneo, se diferencia hemidiagrafna derecho a aprox 12 cm de lóbulo hepático derecho.
Análisis Paciente que el dia de hoy le realizan extracción de balón gástrico, la pcte permaneció en salas de recuperación aprox 3 hrs donde presento episodios de desaturación, cambios en las cifrastensionales(sic), por no mejoría es trasladada a reanimación la pcte ingresa en malas condiciones desaturada e hipotensa al examen físico se evidencia abdomen distendido severamente timpánico, se revisa rx de tórax que se tomó por sospecha de broncoaspiración donde se evidencia severo neumoperitoneo, se considera que la paciente está cursando con síndrome de hipertensión intrabdominal, se llama al cx general de turno Dr. serrano se comenta paciente quien considera subir a salas para manejo qx, salas de cirugía sube paciente inmediatamente dadas sus condiciones.
PLAN Traslado a salas de cirugía. TIPO DE EVOLUCION: Evolución en Hospitalización ESPECIALIDAD: GASTROENTEROLOGÍA FECHA: 31/12/2012 19:15 SUBJETIVO POSTERIOR A EXTRACCIÓN DEL BALÓN, LA PACIENTE EVOLUCIONA TORPIDAMENTE, CON DISTENSION ABDOMINAL DOLOR ANÁLISIS DE RESULTADOS RX TORAX NEUMOPERITONEO Análisis SOSPECHA DE NEUMOPERITONEA QUE SE CONFIRMA CON LOS RX TORAX, REQUIERE TTO QX, IC CIRUGIA PERFORACION DE VISERA HUECA.
Firmado por: GERMAN MANUEL TOVAR FIERRO, GASTROENTEROLOGIA. TIPO DE EVOLUCIÓN: Descripción operatoria. ESPECIALIDAD: CIRUGIA GENERAL FECHA: 31/12/2012 OBJETIVO CIRUGIA: Hospitalizado Tipo de cirugía: Urgente, Causa de urgencia: INFECCION … DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA: INCISION MEDIANA SUPRAUMBILICAL X PLANOS, LIBERACIÓN ADHERENCIAS. EVACUACIÓN DE MATERIAL EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 23 PERITONEAL ALIMENTARIO.
REVISION DE CAVIDAD. RAFIA GASTRICA 2 PLANOS. LAVADO DE CAVIDAD 13000 CC SSN. CIERRE POR PLANOS. HALLAZGOS: PERITONITIS GENERALIZADA CON GRAN CANTIDAD DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN CAVIDAD + PERITONITIS GENERALIZADA DE 4 CUADRANTES. NECROSIS FONDO GASTRICO ANTERIOR EN AREA DE 2 cm DIAMETRO. RELACION DE DIAGNÓSTICO ULCERA GASTRICA AGUDA CON PERFORACION PERITONITIS - NO ESPECIFICADA PLAN PLAN A SEGUIR: TRASLADO UCI TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGIA FECHA: 01/01/2013 01:11 SUBJETIVO INGRESO A UCI POLIVALENTE PLENA NOCHE … Análisis PACIENTE DE 54 AÑOS, CON ANTECEDENTES DE IMPLANTACIÓN DE BALON GASTRICO CON FECHA INCIERTA, QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL+DISTENCION, SE REALIZA ECO ABDOMINAL QUE REVELA DISTENCION GASEOSA DE ASAS INTESTINALES.
SE LE REALIZA ENDOSCOPIA PARA EXTRACCIÓN DE BALON GÁSTRICO Y VALORACIÓN DEL ESTADO DEL MISMO. POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO AMBULATORIO, PACIENTE CON EVOLUCIÓN TORPIDA, HIPOTENSION, TAQUICARDIA, DESATURADA A 82% ABDOMEN TIMPANICO, EN TABLA. SE REALIZA RX DE TORAX PARA DESCARTAR POSIBLE BRONCOASPIRACIÓN DURANTE EL PROCEDIMIENTO ENCONTRANDO ELEVACIÓN DEL HEMIDIAFRAGMA DERECHO COMPATIBLE CON PNEUMOPERITONEO, SE DECIDE TRASLADO A CIRUGIA DONDE SE REALIZA GASTRORRAFIA Y LAVADO PERITONEAL.
INGRESA A UCI CON SOPORTE HEMODINAMICO CON NOREPINEFRINA INTUBADA… TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 01/01/2013 07/30 Análisis PACIENTE ADULTO MEDIO EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON ANTECEDENTES DE IMPLANTACION DE BALON GASTRICO CON FECHA INCIERTA Y CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS. EN EL MOMENTO EN ESTADO DE CHOQUE SEPTICO CON SOPORTE VASOPRESOR Y VENTILATORIO, EVOLUCION CLÍNICA ESTACIONARIA, EN CUMPLIMIENTO DEL DIA 0 DE CUBRIMIENTO ANTIOBIÓTICO CON PIPERACILINA TAZOBACTAM.
CON EVOLUCION PARACLINICA TÓRPIDA, CON ENZIMAS HEPÁTICAS MUY ELEVADAS, PERSISTE ACIDEMICA, CON TENDENCIA A OLIGURIA, CON HIPOKALEMIA MODERADA Y SEVERA LEUCOPENIA, SE CONSIDERA INICIAR REPOSICION DE POTASIO, PASAR BOLO DE CRISTALOIDES Y AJUSTAR BASALES A 200CC/HORA. PACIENTE EN SEPSIS. SE INDICA NUEVA TOMA DE PARACLÍNICOS. SE HABLA CON FAMILIARES DE LAS CONDICIONES Y EL EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 24 PRONOSTICO DE LA PACIENTE, REFIEREN COMPRENDER.
SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO Y SOPORTE VENTILATORIO Y HEMODINAMICO. TIPO DE EVOLUCION: valoración Profes. En terapias. ESPECIALIDAD: TERAPIA RESPIRATORIA FECHA: 01/01/2013 20:16 PLAN SE INSTALA VENTILACION MECANICA EN MODO SIMV/VC, CON ACOPLE INICIAL, BUENOS VALORES EN LAS OXIMETRIAS AL MANEJO CON PARAMETROS ALTOS. SE INSTALA SUCCION CERRADA.
TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 01/01/2013 20:36 … Análisis PACIENTE EN ESTADO DE CHOQUE SEPTICO, LABIL HEMODINAMICAMENTE CON ACIDEMIA METABOLICA IMPORTANTE Y ALTOS REQ DE LIQUIDOS EN MEDIO EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON ANTECEDENTES DE IMPLANTACIÓN DE BALÓN GASTRICO CON FECHA INCIERTA Y CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, PERSISTE LABIL BAJO SOPORTE VASOPRESOR Y VENTILATORIO, Y CON CUBRIMIENTO ANTIOBIOTICO CON PIPERACILINA TAZOBACTA, CON SIRS.
REPRESENTADA POR EL DESCENSO MARCADO DE LOS LEUCOCITOS COMPARATIVAMENTE, TENDENCIA A LA TROMBOCITOPENIA, PERSISTE ACIDEMICA, YA CON VALORES DE POTASIO DENTRO DE RANGOS NORMALES POR LO QUE SE SUSPENDE REPOSICIÓN DE POTASIO. CON PVC LIMITROFES A PESAR DE APORTE HIDRICO CONTINUA CON TENDENCIA A LA OLIGOANURIA, SECUNDARIO A SU ESTADO DE SEPSIS, SE CONTINUA CON CONTROL GASIMETRICO DINAMICO Y SE ORDENA NUEVA TOMA DE PARACLÍNICOS DINAMICOS SE HABLA CON FAMILIARES DE LAS CONDICIONES Y EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE, REFIEREN COMPRENDER, SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO Y SOPORTE VENTILATORIO Y HEMODINAMICO.
TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 02/01/2013 07:43 … Análisis PACIENTE SÉPTICA CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA DADA POR PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO Y VASOPRESOR, CON ACIDEMIA METABÓLICA Y NIVELES DE LACTATO EN AUMENTO CON ALTO REQUERIMIENTO HIDRICO Y TENDENCIA A LA OLIGURIA, PERSISTE LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA, SIN EMBARGO AFEBRIL.
SE SOLICITA HOY INSERCIÓN DE CATÉTER GUIADO POR ECO PARA INICIO DE HEMODIÁLISIS E INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL. CONTINÚA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO. SOPORTE Y VIGILANCIA DE EVOLUCIÓN DE ESTADO METABÓLICO Y VENTILATORIO. TIPO DE EVOLUCIÓN: Interconsulta ESPECIALDIAD: NEFROLOGIA FECHA: 02/01/2013 09:31 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 25 … Análisis Paciente de 54 años con antecedentes y diagnósticos anotados con falla renal aguda por shock séptico de origen abdominal quien presenta acidosis metabólica y oligoanuria durante las últimas horas con pobre respuesta a maneja con furosemida.
Se considera se beneficia de inicio de hemodiálisis temprana, por lo cual se solicita colocación de catéter de mahurkar con posterior inicio de hemodiálisis de rescate. … TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 02/01/2013 19:45 … Análisis PACIENTE EN MAL ESTADO CON MARCADA RESPUESTA INFLAMATORIA SE ENCUENTRA ACIDOSIS METABOLICA SEVERA SE INICIO HEMOFILTRACIÓN VENO VENOSA CONTINUA SOPORTE VENTILATORIO CON TENDENCIA A HIPOXEMIA Y CRITERIOS DE SDRAA EVIDENCIADOS POR GASES Y AFECTACION RADIOLÓGICA EN 4/4 CUADRANTES ADEMAS REQUERIMIENTO DE PEEP PARA MANTENER SATURACION.
NIVELES DE LACTATO EN AUMENTO. TENDENCIA A LA OLIGURIA. DISFUNCION HEMATOLOGICA PROLONGACION DE TIEMPOS Y PRESENCIA DE TROMBOCITOPENIA RELATIVA. INICIO DE NUTRICION PARENTENAL. PRESION INTRAABDOMINAL ELEVADA DE 26 PERO CON CONTROLES EN RANGO DE 18 POR LO QUE SE DEFINE OBSERVACION POR PARTE DE CIRUGIA. FAMILIARES ENTERADOS DEL ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE.
CONTINUA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, SOPORTE Y VIGILANCIA DE EVOLUCIÓN DE ESTADO METABÓLICO Y VENTILATORIO. … TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA FECHA: 04/01/2013 21:22 Análisis PCTE EN MALAS CONDICIONES GRALES, EN ESTADO DE CHOQUE, LABIL HEMODINAMICAMENTE CON SOPORTE VASOPRESOR ALTO, TOLERA UF 1600 CC, EN QUIEN SE EMPIEZA A REINICIAR DESTETE DE NE Y SEDACIÓN TITULADA.
SIRS+SE ESPERA GRUPO QX PARA LA REALIZACION DE LAPAROSTOMIA. PRONOSTICO RESERVADO, FAMILIARES ENTERADOS. SE CONTINUA MANEJO TITULADO A TENDENCIAS Y METAS DE SEPSIS. VALORADO CON NEFROLOGIA ANTE EVOLUCION, ESTADO ACTUAL Y TENDENCIAS SE CONTINUARA MANEJO CON HEMODIALISIS EXTENDIDA COMO UNICA OPCION DE MANEJO DE GRAN BALANCE HIDRICO ACUMULADO CON IMPACTO HEMODINAMICO Y RESPIRATORIO. … TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGIA … Análisis PACIENTE AUN CON RESPUESTA INFLAMATORIA ACTIVA, TROMBOCITOPENICA, ACIDÓTICA, CON LACTATEMIA Y REQUIRIENDO DE SOPORTE VASOACTIVO CON NORADRENALINA A 0.27 MCG/KG/MIN, EL DIA DE HOY LE SERÁ REALIZADO LAVADO PERITONEAL.
DE OTRO LADO, EN EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 26 CUANDO A LA FUNCIÓN RENAL, EL DIA DE AYER PERMANECIO OLIGOANURICA Y CON AZOADOS ELEVADOS, AUNQUE EN DISMINUCIÓN LE FUE REALIZADA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS Y EL PLAN PARA HOY SERÁ REALIZAR UNA SESIÓN EXTENDIDA. SE DARÁ INFORMACIÓN COMPLETA A LA FAMILIA ACERCA DE SU CONDICION ACTUAL. … TIPO DE EVOLUCION: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 06/01/2013 19:19 … Análisis PACIENDO CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN MUY REGULARES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN DESTETE DE SOPORTE VASOPRESOR CON NOREPINEDRINA A DOSIS MINIMAS ACOPLADA A VMI CON ALTOS PARAMETROS VENTILATORIOS Y REGURALES INDICES DE OXIGENACION.
EL DIA DE HOY LE FUE REALIZADA SESION DE HEMODIALISIS CON ULTRAFILTRADO DE 2000 CON BUENA TOLERANCIA, PERSISTE ANURICA, CUMPLE METAS METABOLICAS CON FEBRICULA DURANTE LA MAÑANA, PERO MODULANDO RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN MANEJO AB DE AMPLIO ESPECTRO. PENDIENTE TIPIFICACION DE HEMOCULTIVOS CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL Y CULTIVO DE PUNTA DE CATETER, SE HABLA CON CIRUJANO DE TURNO QUIEN CONSIDERA NUEVO LAVADO PERITONEAL ESTA NOCHE.
SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL PARA MAÑANA. FAMILIARES ENTERADOS DE MANEJO, EVOLUCION Y PRONÓSTICO. …TIPO DE EVOLUCIÓN: Interconsulta ESPECIALIDAD: INFECTOLOGÍA MÉDICA FECHA: 08/01/2013 10.55 … Análisis Paciente de 54 años a quien se le implanto balón intragástrico, con posterior complicación de perforación gástrica y peritonitis de 4 cuadrantes, con aislamiento de Cándida Tropicalis, hoy de 3 de manejo antimicrobiano, asociado a piperacilina taxobactam.
Debe continuar igual esquema, el día de mañana realización de hemocultivos para hongos de seguimiento, de acuerdo a resultado se considerará descartar endocarditis. …TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI. ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGÍA FECHA: 09/01/2013 07:55 … Análisis PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, QUIEN PERSISTE EN ESTADO DE CHOQUE, AUNQUE CON LEVE DISMINUCIÓN DEL SOPORTE HEMODINÁMICO, ACIDOTICA, ANURICA Y CON RESPUESTA INFLAMATORIA ACTIVA, CON CRECIMIENTO DE LEVADURAS EN HEMOCULTIVOS DEL CENTRAL INICIAL (IDENTIFICADO COMO CANDIDA TROPICALIS) DE LIQUIDO PERITONEAL DE DOS LAVADOS Y DE NUEVOS HEMOCULTIVOS PERIFERICOS.
SE HALLA EN MANEJO CON CASPOFUNGINA Y PIPERACILINA TAZOBACTAM. PROBABLEMENTE POR LA EVOLUCIÓN QUE HA TENIDO SE DECIDIRÁ CAMBIO DE ESQUEMA ANTIMICROBIANO, SE SOLICITA NUEVO EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 27 SET DE CULTIVOS Y SE SOLICITA ANTIGUNGIGRAMA DEL GERMEN YA AISLADO. …TIPO DE EVOLUCIÓN: Interconsulta ESPECIALIDAD: INFECTOLOGIA MÉDICA FECHA: 09/01/2013 08:24 … Análisis Paciente de 54 años, se reinterroga hijo (Médico cirujano) quien refiere previo a procedimiento de balón intragástrico, consumo de quesos fermentados.
Es necesario cubrir mohos por lo que se decide inicio de anfotericina B liposomal en paciente con lesión renal aguda, se inicia tigeclicina debido a hallazgo de residuos alimentarios en contenido abdominal, para cubrir anaerobios, enterococos y se suspende la piperacilina tazobactam para evitar selección de pseudomona resistente abdominal. …TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 22/01/2013 08:01 … Análisis PCTE EN REGULARES CONDICIONES GRALES, EN QUIEN HUBO CAIDA DE INDICES DE OXIGENACIÓN CON REQUERIMIENTO DE CONTROL METABOLICO CON ALTAS PERDIDAS POR DRENES Y EN ESPERA DE CONDICIONES PARA SER LLEVADA A CIRUGIA SE DECIDE TRANSFUNDIR 2 UGRE.
DISMINUCION DE PARÁMTERO VENTILATORIOS BAJO TENDENCIAS GASIMETRICAS. SE CONTINUA MANEJO AB Y SEDACION TITULADA EN ESPERA DE TIPIFICACIÓN DE GERMEN. PRONÓSTICO RESERVADO. … TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 26/01/2013 08:11 … Análisis PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCIÓN ADECUADA, EN EL MOMENTO SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESSOR, CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA SIN DETERIORO DE ÍNDICES DE OXIGENACIÓN, PERSISTE CON ALTOS REQUERIMIENTOS DE PARAMETROS VENTILATORIOS EN DESCENSO DESDE EL PUNTO DE VISTAS RENAL TOLERA HEMODIALISIS CON UF 3000 CC SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN. TIENE PENDIENTE REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA POR PARTE DE CIRUGÍA GENERAL Y NUEVO LAVADO PERITONEAL EN 24 HORAS.
CONTINUA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO PARA GÉRMENES ANAEROBIOS Y HONGOS, PERO ANTE SIRS. SE SOLICITA NUEVO SET DE HEMOCULTIVOS: HEMODIALISIS INTERDIARIA (PRÓXIMA EL LUNES) CON HIPOK. Y RESTRICCIÓN DE LIQUIDOS SE CONTINUA CON DOSIS MINIMAS DE REPOSICIÓN DE POTASIO Y SEGUIMIENTO DE ELECTROLITOS SEGÚN TENDENCIAS. CON PRONÓSTICO RESERVADO SE INTENTARÁ OPTIMIZAR CONDICIONES PREQX. … TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 21/02/2013 10:39 … EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 28 Análisis PACIENTE CON SEPSIS SEVERA DE ORIGEN ABDOMINAL POR CANDIDA TROPICALIS Y PSEUDOMONA AERUGINOSA, EN SU DÍA 51 DE ESTANCIA EN UCI CON EVOLUCIÓN CLINICA ESTACIONARIA.
MODULANDO SIRS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SOPORTE INOTROPICO, DEPENDIENTE DE VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA CON PARÁMETROS VENTILATORIOS ALTOS PARA LOGRAR SATO2 90% CON PERIODOS DE DESACOPLE AL VENTILADOR, AFEBRIL, EN METAS METABOLICAS CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION ENTERAL, PERSISTE OLIGOANURICA EN TRR INTERDIARIA, CONTINUA ESQUEMA ANTIFUNGICO CON ADECUADA TOLERANCIA A ACOPLE VENTILATORIO SE DECIDE ROTACIÓN DE FENTANYL POR MORFINA TITULADO BOLO INICIAL DE 5 MG SE LE EXPLICA A FAMILIARES CONDICION ACTUAL, PLAN DE MANEJO Y PRONOSTICO SS GASES DE CONTROL. … TIPO DE EVOLUCIÓN: Valoración Profes.
En Terapias. ESPECIALIDAD: TERAPIA RESPIRATORIA FECHA: 23/02/2013 22: 06 … Análisis Recibo paciente en cama, con vía aérea artificial por cánula de TQT #9.0 permeable al paso de sonda #14 y ventilación mecánica en modo APRV para manejo de SDRA. Se observa con episodios de desacople ventilatorio, con historial de larga estancia en UCI por lo cual es de difícil sedación. En monitoria ventilatoria se observa alteración en bucles como señal de bronca obstrucción, se ausculta hipoventilación en hemitórax derecho y se observa disminución de volúmenes pulmonares con presiones elevadas.
Se informa al intensivista de turno y se realizan las modificaciones respectivas. TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGÍA FECHA: 24/02/2013 21:05 … Análisis PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ESTABLECIDOS, PRESENTA DETERIORO CON DESATURACIÓN Y DESACOPLE, GASES ARTERIALES CON EVIDENCIAD DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA SEVERAS CON CAIDA DE PH A 6.95, SIN RESPUESTA A ESTRATEGIAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR, SE CAMBIA MODALIDAD VENTILATORIA A PRESION CONTROL, SE INICIA RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR, PLAN DE BALANCE NEGATIVO Y OPTIMIZACIÓN DE IDO2 CON TRANSFUSIÓN DE 2UGRE, SE TORNA INESTABLE HEMODINAMICAMENTE, REQUIERE SOPORTE CON NOREPINEFRINA A DOSIS MEDIAS.
SE DESCARTARÁ SUSTRATO INFECCIOSO DE NUEVO EVENTO DE SDRA CON COMPROMISO SEVERO DE 4 CUADRANTES EN RX DE TORAX DE CONTROL, SS HEMOCULTIVOS, PDEO CON GRAM Y ASPIRADO BRONQUIAL, SE CONTINUA IGUAL CUBRIMIENTO ANTIFUNGICO. PRONOSTICO RESERVADO, SE COMENTÓ CON FAMILIARES CONDICIÓN CLINICA Y MANEJO. EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 29 TIPO DE EVOLUCIÓN: Evolución en UCI ESPECIALIDAD INTENSIVISTA ADULTOS FECHA: 25/02/2013 07:15 … 25/02/2013 10:38 Datos clínicos: PACIENTE CON CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ECMO … TRASLADO 25/02/2013 15:07 Traslado Ambulancia Medicalizada TAM Información adicional: PACIENTE EN SHOCK SÉPTICO CON DETERIORO PROGRESIVO MULTISISTEMICO, INESTABLE, HIPOXÉMICA, CON INDICACIÓN DE INICIO DE SOPORTE CON ECMO, SE INICIÓ TRÁMITE DE REMISIÓN A FCV DONDE CUENTAN CON EL ECMO.
Justificación: REQUIERE TRASLADO EN AMBULANCIA ESPECIALIZADA A FCV. … EGRESO … CONDICIONES GENERALES SALIDA: PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS CON INDICACIÓN DE SOPORTE CON ECMO COMO ALTERNATIVA DE MANEJO, EN QUIEN SE DESCARTÓ HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS POR VÍA ENDOSCOPICA, SE TOMÓ ECOCARDIOGRAMA TT CONTROL CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN CONSERVADA 66%, SIN OTRAS ALTERACIONES, SE INICIO TRÁMITE DE REMISIÓN A FCV, LA CUAL YA FUE ACEPTADA SEGÚN REPORTE VERBAL DE SECRETARIA ADMINISTRATIVA, EN ESPERA DE INSTALACIÓN DE SOPORTE ECMO POR PERSONAL DE FCV Y TRASLADO A LA INSTITUCIÓN. TRASLADO A FCV POST CANULACIÓN V/VENOSA Y SOPORTE CON ECMO.
Folio 302 a 660 - HISTORIA CLÍNICA DE PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: FECHA - HORA CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO 27/12/2012 451301 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EDG) DIAGNOSTICA O EXPLORATORIA SIN BIOPSIA DESCRIPCIÓN MÉDICA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA COLOCACIÓN DE BALÓN INTRAGASTRICO … Esófago: Calibre y peristaltismo normal, línea Z a los 36 mm (Foto 1) de aspecto macroscópico normal.
Hiato diafragmático a la misma altura Estómago: Retroversión (Foto 2) pinza diafragmática normal, fondo mucoso normal, cuerpo lago gástrico claro, mucosa normal (foto 3) antro con mucosa normal (foto 4) píloro central permeable (foto 5) Duodeno: Explorado hasta segunda porción, normal (foto 6) Dx. Endoscópico. Esofagogastroduodenoscopia normal EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 30 Se procede a colocación de balón intragástrico con 580 cc de SSN con azul de metileno. Cordialmente Mauricio Crispin Ortiz Cirujano Endoscopista.
Folio 661 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO QUE JUSTIFICA EL PROCEDIMIENTO NOMBRE DIAGNOSTICO CODIGO HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL – NO ESPECIFICADA K922 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS FECHA - HORA NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO 06/12/2012 COLONOSCOPIA TOTAL DESCRIPCIÓN MEDICA COLONOSCOPIA TOTAL … Tacto rectal: Esfínter normotonico, no masas o sangrado.
Se practica colonoscopia total hasta ciego (Foto 1 orificio apendicular), observando preparación adecuada, se observa patrón mucoso, vascular y de sensibilidad normal a nivel de ciego (foto 1) colon ascendente (foto 2), transverso (foto 3), descendente (foto 4) y recto (foto 5). A nivel de sigmoideos a 15 cm del reborde anal se observa (foto 6) lesión levantada tipo Yamada I de 3 mm de diámetro la cual se extrae con pinza de biopsia.
Canal anal con paquetes hemorroidales mixtos protruyentes los cuales reducen espontáneamente. Dx. Endoscópico ¿pólipo hiperplásico del sigmoides? Enfermedad hemorroidal mixta Gil. Folio 662 Cordialmente Mauricio Crispín Ortíz Cirujano Endoscopista … PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO QUE JUSTIFICA EL PROCEDIMIENTO NOMBRE DIAGNÓSTICO CODIGO DISFAGIA R13X PROCEDIMIENTOS REALIZADOS FECHA - HORA CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO 12/09/2011 429203 DILATACION ENDOSCOPICA CONDUCIDA – TIPO EDER.
PUESTOW O SAVARY DESCRIPCIÓN MÉDICA DILATACIÓN ENDOSCÓPICA EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 31 … Esófago: Calibre y peristaltismo normal, línea Z a los 37 cm de aspecto macroscópico normal (foto 1). Hiato diafragmático a la misma altura. Estómago: Retroversión (foto 6) pinza de funduplicatura aparentemente funcional, fondo con mucosa normal, cuerpo lago gástrico con material biliar (fotos 2-3), mucosa corporoantral con eritema en parche, píloro central permeable (foto 4).
Se toman biopsias de cuerpo (2), incisura (2) incisura (1) y antro (2). Duodeno: Explorado hasta segunda porción, normal (foto 5) Se procede a dilatación endoscópica de fundoplicatura con dilatador tipo Savary de 58 fr. Dx. Endoscópico: Dilatación fundoplicatura x Savary a 58 Fr. Cordialmente Mauricio Crispín Ortíz Cirujano Endoscopista.
Folio 663 Vto. PROCEDIMEINTOS DIAGNÓSTICO QUE JUSTIFICA EL PROCEDIMIENTO NOMBRE DIAGNÓSTICO CÓDIGO ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO CON ESOFAGITIS K210 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS FECHA - HORA CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO 08/03/2010 451600 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON BIOPSIA CERRADA SOD DESCRIPCIÓN MÉDICA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA … Esófago: Calibre y peristaltismo normal, línea Z a los 37 cm de aspecto macroscópico moral (foto 1), hiato diafragmático a la misma altura.
Estómago: Retroversión (foto 4) pinza de fundoplicatura aparentemente funcional, fundo mucoso normal, píloro central permeable (foto 2) Duodeno: Explorado hasta segunda porción, normal (foto 3) Dx: Endoscópico: Esofagogastroduodenoscopia normal. Cordialmente, Mauricio Crispín Ortiz Cirujano Endoscopista. Folio 664. Igualmente, durante la hospitalización de la paciente se le practicaron los siguientes procedimientos EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 32 - INFORME DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA.
Fecha de entrada: 02/02/2013 Fecha de salida: 07/02/2013 … DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: En formol y rotulada vesícula biliar, se recibe ésta que mide 5,5x3,8, 8x2,4 cm, externamente la serosa es irregular hemorrágica. Al corte se reconoce vesícula de paredes engrosadas, alcanzando un espesor de 0,6 cm, la mucosa es de aspecto aterciopelado verdosa, no se reconocen cálculos ni dentro de la vesícula ni dentro del recipiente.
Se toma fotografía y se procesan cortes representativos en un bloque con el borde de sección pintado de negro. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Los cortes microscópicos muestran pared de vesícula biliar con erosión focal de la mucosa acompañado por la formación de senos de Rockitansky – Aschoff, además de existir zonas mixto de predominio mononuclear con tejido de granulación. No hay malignidad.
DIAGNÓSTICO Vesícula biliar. Colecistectomía COLECISTITIS CRÓNICA CON EXAGERACIÓN AGUDA MODERADA HEMORRÁGICA. Ver descripciones y macrofotografía. COMENTARIOS Gabriel E. Pérez G. Médico Patólogo. Folio 889. - ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL. Fecha: 31-12-2012 Estudio técnicamente limitado por marcada distensión gaseosa de asas intestinales. … CONCLUSION: 1.
Importante distensión gaseosa de asas intestinales, sin lograrse observar la presencia de nivel líquido-líquido. Se sugiere radiografía de abdomen simple en posición vertical. 2. Esteatosis hepática. 3. Balón gástrico. Folio 893. - INFORME DE PATOLOGÍA CLINICA. Fecha entrada: 02/02/2013 fecha de salida: 07/02/2013 DIAGNÓSTICO: Vesícula biliar, colecistectomía. COLECISTITIS CRÓNICA CON EXACERBACIÓN AGUDA MODERADA HEMORRÁGICA.
Folio 925. Obran en la historia clínica consentimientos informados para la realización de los siguientes procedimientos: - Fecha: 12/09/2011- Esofagogastroduodenoscopia. Folio 921. - Fecha: 27/12/2012. Esofagogastroduodenoscospia. Descripción del procedimiento: …La visualización y revisión de faringe, esófago, estómago y duodeno, utilizando un tubo flexible llamado endoscopio, el cual tiene una luz y EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 33 un lente, esto con el fin de revisar los tejidos y tomar muestras, si así se requiere para que pueda realizar un diagnóstico e incluir un tratamiento… Beneficios a recibir: Diagnosticar las enfermedades del segmento digestivo y tratarlos durante la misma exploración como extirpar pólipos, toma de biopsia, colocación de prótesis y sonda de gastrostomía. Riesgos Específicos: Perforación, hemorragia, depresión respiratoria, alergia a medicamentos, paro cardiorrespiratorio, muerte.
Folio 914 - Fecha: 31/12/2012. Extracción de Balón. Folio 910 - Fecha: 2/1/2013. Hemofiltración Venovenosa. Folio 911 - Fecha: 12/01/2013. Descripción del procedimiento: Lavado peritoneal … 4. Riesgos frecuentes: Que los riesgos previstos y posibles complicaciones más frecuentes son: Shock, Sepsis, Muerte. Folio 907. - Fecha: 20/01/2012 Lavado Quirúrgico / Aba Abierto.
Folio 908 - Fecha: 26/01/2012. Lavado Qx. Colecistectomia. Revisión Limpieza con retiro de vesícula biliar. Folio 909 Se aporta Historia Clínica particular emitida por el Dr. Mauricio Crispín Ortíz – Gastrocirugía Endoscopica – Cirugía General de fecha Dic/21/2012 Entidad: Particular de la cual se extrae: “M de E y E Actual: Obesidad con dolor articular e incontinencia ocasional.
Antecedentes: Pat. - Qx. Sin importancia GO.- T-Alert/ - Farm/. - Hosp.- … Examen Físico: Talle 1.62 Peso: 82 kg IMC: 31.29 … Conducta: Balón intragástrico. …ilegible. Folio 1307 De la historia clínica que refleja la atención hospitalaria brindada a la Sra. Dalia Cáceres Terán en la Fundación Cardiovascular de Colombia se resalta en lo pertinente lo siguiente: “Manejo intrahospitalario por medicina Especializada – 26/02/2013 10:33:00 am … Especialidad.
Anestesiología. … NOTA DE INGRESO UCI PTE REMITIDA DE FOSCAL CON HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA, QUIEN CONSULTA INICIALMENTE POR CUADRO DE DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL POSTERIOR A COLOCACIÓN DE BALÓN INTRAGASTRICO, PRESENTANDO RUPTURA GÁSTRICA, PERITONITIS Y REQUIRIENDO LAPAROTOMIA EXPLORATORIA PARA DRENAJE DE PERITONITIS Y GASTRORRAFIA.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 34 DURANTE SU HOSPITALACION EN UCI DE FOSCAL SE DOCUMENTA EPISODIO DE NAVM POR PSEUDOMONA AUREGINOSA, DESARROLLA FISTULA GASTROINTESTINAL LA CUAL SE LOGRA ORIENTAR, IR REQUIRIENDO TRR, FUNGEMIA POR CANDIDA TROPICALES, DE IGUAL MANERA SE REALIZARON MULTIPLES PROCEDIMIENTOS Qxs (LAVADOS ABDOMINALES, COLECISTECTOMIA Y TRAQUEOSTOMIA) DESDE HACE 48 HRS LA PTE PRESENTA DETERIORO PROGRESIVO DE LOS INDICES DE OXIGENACION, CON ALTOS REQUERIMIENTOS DE PARAMETROS VENTILATORIOS (SEDACION, RELAJACION NEUROMUSCULAR) POR LO CUAL SE CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR ECMO V/V COMO TERAPIA, POR LO CUAL REMITEN A FCV. … Manejo intrahospitalario por Medicina Especializada – 27/02/2013 … Especialidad: Anestesiología …ANÁLISIS PTE CON CUADRO DE SDRA SEVERO, QUIEN REQUIRIÓ CANULACIÓN PARA ECMO V/V. ACTUALMENTE 2 DIA EN ECMO CON ADECUADA TOLERANCIA, SE OBSERVA EN CONTROL GASIMETRICO MEJORIA DE LOS VALORES DE PaO2, HA MANTENIDO ADECUADA ESTABILIDAD METABOLICA.
PERSISTE ANURICA, REALIZANDOSE HD CONTINUA DURANTE ECMO. Manejo Intrahospitalario por Medicina Especializada - 2870272013 … Especialidad: Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación DIAGNÓSTICOS - Insuficiencia respiratoria aguda - Insuficiente renal aguda, no especificada - Otras peritonitis - Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Obs: Severo necesidad ecmo venovenoso - Epistaxis: - Neumonía bacteriana, no especificada.
Obs: Al cuidado de la salud por germen multirresistente. … Manejo intrahospitalario Por medicina especializada – 01/03/2013 12:17:46 pm … Especialidad: Anestesiología, Cuidados intensivos y reanimación … ANÁLISIS EVOLUCIÓN CLINICA ESTACIONARIA CON ADECUADO SOPORTE EXTRACORPOREO MANTENIENDO PRESIONES ARTERIALES DE OXIGENO EN DISCRETO ASCENSO Y CON PARAMETROS VENTILATORIOS BAJOS QUE NOS INDICAN ALTERACIONES DE DISTENSIBILIDAD MODERADA.
HOY SE CORROBORAN DERRAMES PLEURALES ABUNDANTES LIBRES DE PREDOMINIO DERECHO. ADEMAS HALLAZGO INCIDENTAL ECOGRAFICO DE COLECCIÓN SUBCAPSULAR HEPATICA TABICADA QUE SE COMENTARA CON CIRUGIA GENERAL, POCAS POSIBILIDADES DE MANEJO INTERVENCIONISTA POR UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA MISA. EN REVISTA CON INFECTOLOGÍA SE CONSIDERA CONTINUAR COLISTINA IV PERO INICIAR MANEJO INHALADO TENIENDO EN CUENTA POSIBILIDAD DE EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 35 COLONIZACIÓN BACTERIANA POR PSEUDOMONA (YA HABIA RECIBIDO TTO CON COLISTINA).
EN ACUERDO CON GRUPO DE CIRUGIA CARDIACA Y GRUPO DE ECMO, SE MANTENDRA DICHA TERAPIA POR LO MENOS 24 HRS ADICIONALES, DISMINUYENDO TASA DE ULTRAFILTRADO A 100 CC HORA COMO META, MAÑANA DE ACUERDO A EVOLUCIÍON SE DECIDIRÁ INTENTO DE DESTETE DE SISTEMA EXTRACORPOREO. Manejo Intrahospitalario Por medicina especializada – 02/03/2013 10:13:49 am … Especialidad: Anestesiología … SUBJETIVO EVOLUCION UCI PACIENTE EN PESIMAS CONDICIONES NEUROLOGICA A LAS 5 AM SE ENCONTRO ANISOCORIA POR LO QUE SE REALIZA TAC CEREBRAL DE URGENCIA, DONDE SE ENCONTRO GRAN HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO SUBCORTICAL FRONTAL Y GANGLIO BASAL DERECHO EN EL QUE SE APRECIA NIVEL DE DENSIDADES, CON HERNIACION SUBFALCINA, DRENAJE A VENTRICULO LATERAL DERECHO, HIPODENSIDAD EN HEMISFERIO DERECHO Y DISMINUCION DE SURCOS Y CISTERNAS DE LA BASE. … ANÁLISIS PACIENTE EN ECMO V-V POR DISTRES RESPIRATORIO QUIEN HOY EN LA MADRUGADA PRESENTO DETERIORO NEUROLOGICO SUBITO, SE CONFIRMA LESION HEMORRAGICA SEVERA CON COMPROMISO DE LINEA MEDIA HERNIACION SUBFALCINA Y GRAN EDEMA CEREBRAL, CLINICAMENTE EN MUERTE CEREBRAL, SE REAVOLARARA EN LA TARDE, SE REALIZARÁ TEST DE APNEA PARA EL CUAL SE DEBE SUSPENDER LA ASISTENCIA DEL ECMO V-V DURANTE LA REALIZACION DEL TEST. … Manejo intrahospitalario por medicina especializada – 02/03/2013 08:07:11 pm … Especialidad.
Anestesiología …SUBJETIVO NOTA MÉDICA PACIENTE EN MUERTE CEREBRAL DESDE LAS 14:05 CON LATIDO CARDIACO EXPONTANEO (SIC) HASTA LAS 19:33 CUANDO SESA (SIC) EXPONTANEAMENTE (SIC) A SOLICITUD DE FAMILIARES NO SE DILIGENCIA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN, LOS FAMILIARES SOLICITAN LEVANTAMIENTO Y NECROPSIA. Folio 1291A Así mismo, se rindieron las declaraciones de los siguientes médicos: - JAVIER AUGUSTO SOLANO ALVARADO.
Profesional en medicina general especialista en administración de servicios de salud. Líder de salud integral en Ecopetrol, refiere haber conocido los hechos de la demanda en virtud de requerimiento realizado por la Fundación Cardiovascular para autorizar una hospitalización en el año 2013 por complicación en post quirúrgico y la complicación tenía origen por un procedimiento particular, sin embargo, se autorizó por ser de carácter urgente.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 36 - ALVARO ANTONIO HERRERA HERNANDEZ. Médico especialista en cirugía general y en cirugía de cabeza y cuello, conoció a la paciente porque estuvo en su consultorio el día 12 de abril de 2012, acudió con síntomas de garganta y cuello que acompañados de ecografía de cuello interpretaron que había asociación entre estas dos cosas y su papel fue para determinar que los nódulos tiroideos eran muy pequeños y no eran responsables de sus síntomas, para la atención del reflujo venía con un cirujano tratante, y considere que el mismo cirujano Dr. Crispín la siguiera estudiando para definir el manejo del reflujo gastroesofágico. - LUIS FRANCISCO GALEANO ARRIETA.
Médico especialista en otorrinolaringología. Refiere tener registro de haber atendido a la Sra. Dalia Cáceres, el 21 de agosto de 2012 por faringitis crónica ordenando Faringoscopia y el 4 de septiembre de 2012 en donde se solicita interconsulta por problema tiroideo que no tiene relación con la sintomatología presentada por la paciente pero que debe estudiarse.
Presentaba tos seca de año y medio de evolución y ardor en parte baja de la garganta. Se le practicó telelaringoscopia cuyo objetivo es ver la laringe, encontrándose enfermedad por reflujo gástrico, posterior a esa atención no existió más atención médica. Manifestó sobre la fundoplicatura de Nissen como un procedimiento quirúrgico para el manejo de enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responde a las medidas convencionales, algunos pacientes pueden no responder adecuadamente a la cirugía porque no tienen un 100% de eficacia y pueden seguir haciendo reflujo, porque se requiere de cambio de hábitos, bajar de peso, entre otros. - BEATRIZ ISABEL SERRANO. Psicóloga vinculada con Ecopetrol.
Conoció a la paciente porque fue a consulta por dificultades familiares en tres ocasiones, en el 2012 que fue concretamente con su esposo y su hijo, se le brindó orientación solicitada y no regresó, no manifestó problemas de depresión ni ansiedad. - MARLON FERNANDO ACEVEDO. Auditor de servicios de salud en Foscal y FCV a usuarios de Ecopetrol. realizado por Ecopetrol, relató que estaba encargado de hacer la revisión de hospitalización y se hizo un resumen clínico donde se hace un recuento desde la consulta de urgencias en la FOSCAL hasta el fallecimiento en la FCV.
Como posible causa de la muerte se concluye: Sepsis por peritonitis por perforación gástrica, lo cual estaría relacionado con la colocación del balón gástrico, en su informe destacó como antecedente la funduplicatura de Nissen por ser procedimiento en zona anatómica cerca a la colocación del balón, aunque resaltarlo no quiere decir que esté relacionado directamente, en el informe de auditoría consignó que era evento prevenible lo cual significa que en el procedimiento de la colocación del balón no está incluido una actividad que sea perforar el estómago por eso se consideró que era evento prevenible y la relación con el antecedente es porque en esos procedimientos se modifica un poco la anatomía de las estructuras entonces la funduplicatura puede incidir porque es diferente colocar el balón en un estomago normal a un estomago con funduplicatura.
Frente a la atención prestada en urgencia fue EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 37 oportuna, pertinente y suficiente. Manifestó no haber realizado procedimientos de colocación de balón gástrico, ni funduplicatura de Nissen, igualmente que no tiene el conocimiento para considerar que la perforación gástrica sea un riesgo de la implantación del balón gástrico. - ANTONIO JOSE MONROY.
Médico cirujano, especialista en Gerencia de Servicios de salud. Supervisaba la labor de los auditores de Ecopetrol para hacer vigilancia de la atención en las clínicas de la ciudad, conoció que se trató de paciente que se realizó un procedimiento quirúrgico de manera particular, observó que en las 2 instituciones se le brindó la atención requerida y Ecopetrol facilitó toda la logística para la atención sin demora en autorizaciones, la auditoria del acto médico no es acompañamiento en el manejo del paciente, se respeta el derecho íntimo del profesional en su actuar médico, el acompañamiento es estar ahí cuando los profesionales necesitan algo especial, relató no ser experto en gastroenterología, tiene el conocimiento de la práctica clínica sobre la realización de procedimientos, y la labor de la auditoria médica no es juzgar el acto médico es verificar la calidad, oportunidad y pertinencia con que se prestan los servicios, pero no constituye un dictamen pericial.
Frente a las causas de la mortalidad de la paciente se señala que podría deberse a la colocación del balón intragástrico derivado de una fisiopatología que es encontrar la causa de por qué una persona se está enfermando, desde el punto de vista legal establecer la causa de muerte compete al médico forense y medicina legal, resaltando que en medicina no hay verdades absolutas. - Declaración del Dr. ANTONIO FIGUEREDO MORENO. Médico cirujano general y cirujano cardiovascular, jefe de cirugía de la Fundación Cardiovascular de Colombia, relató haber conocido a la paciente porque fue paciente suya, en una interconsulta en un traslado de la paciente hacia la fundación desde la FOSCAL requiriendo servicios de ECMO para una paciente que había sido sometida a un procedimiento y había tenido una peritonitis, estaba con el abdomen abierto evolucionando hacia la mejoría y se habían aislado unos gérmenes que eran resistentes, que eran bastante agresivos y había también compromiso pulmonar, un cuadro en que el pulmón deja de realizar su función primordial, en ese caso el Dr. Sergio Suárez envía petición para colocar la paciente en terapia ECMO, es una paciente en un estado bastante crítico, con intercambio gaseoso deteriorado severamente, porque no ingresa oxígeno y el CO2 no lo extrae, el equipo ECMO reemplaza la función del pulmón, afirmó que instaló el equipo ECMO de la paciente para el traslado, después la paciente evolucionó en la UCI de la fundación, al ser interrogado sobre las enfermedades nosocomiales contestó que se trata de aquellas que se adquieren durante una hospitalización, cuando la paciente llegó a la FCV en la hoja de remisión tenía los cultivos en donde se aislaba el germen, sobre como los adquirió no está enterado ni conoce la historia clínica de la FOSCAL, la pseudomona o ecolli se puede adquirir fuera del hospital, igualmente requirió hemofiltración después de que fue a ECMO en la fundación, no solo por sus riñones sino porque tenía una sobrecarga de volumen, tenía muchos líquidos en su cuerpo y a través de la máquina se sacan los líquidos para que mejore el pulmón, sobre la evolución posterior a la terapia ECMO relató que la señora EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 38 tenía traqueostomía, siguió ventilada a través de ésta, se llevó a cirugía para revisar la parte abdominal, se encontró el abdomen congelado, se inició ultrafiltración que se asemeja a diálisis empezó a mejorar su pulmón, continuo en manejo antibiótico y posteriormente hace un deterioro neurológico y hemorragia cerebral y fallece, los pacientes con SDRA tiene una mortalidad alta aproximadamente de 70%, sobre el deterioro neurológico adujo que no es causa previsible y por las patologías que presentaba es algo que se presenta con alguna frecuencia. - LEONARDO ALBERTO SALAZAR ROJAS.
Médico Anestesiólogo cardiovascular, director del programa de ECMO de la FCV, refirió haber sido parte del equipo tratante de la Sra. Dalia en la Fundación Cardiovascular, que se conformaba por médicos, enfermeras, el dirige el equipo que maneja el aparato que se le conectó a ella, con el Dr. Antonio Figueredo, y Camilo Pizarro como jefe de la UCI, relató que la paciente ingresó a la FCV por condición de hipoxemia refractaria consiste en que el pulmón se hace de manera ineficiente y la sangre queda con oxigeno insuficiente, refractaria es que la condición persiste a pesar de aplicar todas las terapias medicas convencionales de la medicina crítica, es una condición de muchísimo riesgo que se asocia a mortalidades mayores al 80% y en esas condiciones se indica el uso de la terapia con aparato artificial a través del sistema ECMO para reemplazar el pulmón, es importante que la condición que causó la condición pulmonar se resuelva y mientras eso ocurre la persona debe estar conectada al aparato, la condición que causó el problema fue debido a varias condiciones clínicas complejas en particular el pulmón tenía una infección por pseudomona auriginosa, su pulmón dejó de funcionar como consecuencia de ello, además tenía su riñón que no funcionaba que requería diálisis, tenía hospitalización prolongada en UCI desacondicionada que afecta otros órganos, en la fundación se hicieron cargo de toda la condición del paciente y se continuó con los tratamientos que estaba recibiendo, se diagnosticó la infección por pseudomona y continuaron con el tratamiento para esa bacteria y equipo de la fundación se encargó de todo, las condiciones con que entró la paciente es posible que no fueran causadas por dicha bacteria o fueran consecuencia de condiciones previas que la tenían en cuidado intensivo de manera previa, es muy probable y muy frecuente que las personas que requieren cuidado intensivo durante mucho tiempo se colonicen con bacterias que son propias del ambiente hospitalario y se infecten, ambas infecciones pueden ser asociadas a la atención en salud, pueden ser nosocomiales, el sistema de coagulación de la paciente estaba en estado aceptable para poder poner el sistema de ECMO ya que es necesario poner un medicamento para que el sistema no se coagule – heparina – se utiliza en dosis para inhibir la coagulación, se mantuvo dentro de los límites de anticoagulación adecuada para dicho sistema, y eso hace que la persona sangre más fácilmente, ella tuvo un sangrado de la nariz y la boca que requirió otorrinolaringología y luego tuvo un sangrado cerebral cuya causa es muy complejo asignarle a una sola cosa porque se anticoagula a todos los pacientes con la misma intensidad y no todos sangran, los que han sufrido hipoxemia prolongada tienen más facilidad de tener sangrados, uno o dos de cada 10 tienen sangrados en el sistema nervioso central primero por la EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 39 necesidad de anticoagularlos porque es imposible utilizar el aparato sin anticoagular y por las lesiones previas que por su condición ya presentaban, no es posible establecer la causa, posiblemente favoreció el sangrado la condición de hipoxemia, 6 de cada 10 pacientes que se conectan a ECMO regresan bien a su casa, no todos, muchos de esos que no se devuelven se debe a complicaciones como esta, el ECMO es la última terapia disponible, la más avanzada y también la más compleja, es el último recurso cuando todo lo demás ha fallado, cuando el riesgo de muerte es mayor al 80%, no habían más alternativas, la otra alternativa sería dejar el curso de la enfermedad y habría fallecido con su ventilación mecánica, los pacientes con hipoxemia refractaria tienen una mortalidad superior al 80 o 90%, la causa más frecuente es disfunción multiorgánica y la segunda es la hemorragia cerebral así no se utilice ECMO, seguramente sin la terapia ECMO habría fallecido por alguna de estas dos causas, el sangrado causo una lesión completa que se denomina muerte cerebral, el sangrado fue masivo. - MAURICIO OROZCO LEVI, Médico especialista en neumología y jefe de servicio de neumología del Hospital Internacional de Colombia y la Fundación Cardiovascular, conoció a la Sra. Dalia porque fue paciente de la institución remitida de otra institución con síndrome de insuficiencia respiratoria grave que necesitaba terapia especial, le hizo una broncoscopia respiratoria como técnica de manejo, el motivo que justifica la llegada de la paciente es la ausencia absoluta de función pulmonar que permitiera la vida, para ese manejo necesita terapia entre ellas ventilación mecánica que no era suficiente y era necesario un pulmón artificial se hospitaliza en la institución y parte de ese manejo implica revisar como están las vías aéreas para estudios microbiológicos y citologías, la paciente tenía signos de sangrado pulmonar y se confirmó la presencia de una bacteria lo que se llama un germen conflictivo que justifica parte de las características clínicas que tenía la paciente, tenía enfermedad infecciosa, peritonitis que estaba siendo tratado con estrategias habituales y además con complicaciones fuera del lecho abdominal, al parecer ruptura de víscera hueca, era obesa mórbida y con cirugía de reflujo previo, en ese contexto se recibe, evoluciona de forma tórpida, necesitando terapias avanzadas para las complicaciones y dentro de dicha evolución tubo complicación hemorrágica a nivel cerebral, había una bacteria en el abdomen y una infección de tipo pulmonar, es una de las complicaciones de quienes están ventilado e instrumentalizada su vía aérea por alguna complicación, es una complicación no inhabitual, es infrecuente, tenemos que lidiar con ellas.
Sobre la obesidad mórbida que adujo tener la paciente señaló que es una enfermedad que complica desde el punto de vista respiratorio porque sus pulmones tienen menos espacio e incrementa el riesgo de complicaciones hospitalarias, refiere que se trata de obesidad mórbida cuando el IMC está por encima de 30 o está por debajo de 18, quiere decir que está fuera de los niveles esperados de peso en relación con talla, desde el punto de vista de manejo se tiene como obesidad mórbida.
Sobre las infecciones adujo que tienen incidencia relativamente alta en UCI en paciente instrumentalizados e invadidos, sobre infección nosocomial se EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 40 entiende como aquella que aparecen 72 horas después de una hospitalización, si la paciente llevaba más de 72 horas y aparecen gérmenes que no se hayan documentado y que no tuvieran relación con este se pueden considerar como nosocomial en definición porque están en el nosocomio, los gérmenes de los hospitales tienen floras diferentes y tienen gravedades y manejos diferentes, pero si la paciente tenía más de 72 horas si cumple la definición de infección nosocomial, por definición se puede considerar nosocomial en un paciente sano si tiene patología respiratorio de base (pacientes fumadores) pueden traer gérmenes en colonización, presencia de gérmenes en tracto respiratorio, frente al manejo del SDRA a la gravedad que presentaba la paciente es incompatible con la vida, un paciente que no tiene acceso a ECMO casi indefectiblemente se puede decir que los pacientes fallecen, es una condición extrema, la ECMO es una estrategia de emergencia que busca mantener en vida a un individuo con patologías que lo van a llevar a la muerte, desde el punto de vista de manejo respiratoria, el ECMO estaba indicado y era la estrategia puente mientras se resuelven aquellas condiciones que la han llevado a ese estado, sobre la hemorragia cerebral explicó que la estrategia ECMO es compleja que implica canular, colocar tubos en arterias o venas y anticoagular a los pacientes, la cual es necesaria, la hemorragia de cualquier órgano son complicaciones que no son previsibles que se presentan dependiendo del tipo de población, y la anticoagulación también se hace en paciente que no tienen ECMO como por ejemplo en procesos embólicos, ese riesgo costo – beneficio es asumible, son impredecibles, algunas son tratables otras no según su gravedad. - Dr. EDGAR AUGUSTO BERNAL GARCIA. Médico especialista en medicina interna con subespecialidad en infectología, adujo haber conocido a la paciente Dr. Dalia Cáceres, la vio el día 9 de febrero de 2013 contestando interconsulta de UCI que se le pasó como infectólogo, hacía referencia a una peritonitis para dar concepto sobre el manejo antibiótico frente a este peritonitis cuya causa era una perforación gástrica que se encontró en la laparotomía que se le hizo el día que ingreso a la clínica, lo cual hizo que material del estómago pasara hacia el peritoneo y eso genero una infección que tenía a la siguiente semana de haber ingresado, la laparotomía es abrir el abdomen, es cirugía mayor para explorar la causa de dolor abdominal por el cual había consultado y allí se encontró una perforación gástrica, la causa de la perforación cuando revisa la historia el factor de riesgo previo había sido un balón gástrico que le habían implantado días antes, la causa efecto se sospechaba que era ese, desde que se hace el diagnostico de peritonitis que es un infección severa de la cavidad abdominal el manejo es quirúrgico que es solucionar el problema, lavar el peritoneo y colocar manejo antibiótico, desde el principio se le hizo manejo antibiótico, desde que la vio el 9 de enero tenía manejo antibiótico, y además en uno de los cultivos tomados en lavados y en cultivo de sangre había crecido un hongo llamado Cándida Tropicalis ese hongo tenía un manejo específico con antimicótico, sobre el riesgo previo frente a la implantación del balón gástrico manifestó no conocer la frecuencia con la cual se da, recibió múltiples tratamientos antibióticos que se basaban en los cultivos que aparecían durante los lavados quirúrgicos, que fueron múltiples, inicialmente recibió un antibiótico de primera línea para peritonitis y después en un aislamiento en uno de los cultivos de una EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 41 bacteria resistente a varios antibiótico y como antimicótico recibió todo el tiempo y unos 10 días dado que no se podía controlar el foco por el hongo Cándida le adicionamos otro antimicótico – fluconazol -, la bacteria y el hongo ambos son habitantes del intestino, o sea viven en el intestino de los humanos, y el hecho de la perforación hace que ese material que está en el tracto gastrointestinal pase al peritoneo y genere la infección, la pseudomona auriginosa fue muy resistente, cuando un paciente ingresa y se le coloca antibiótico de amplio espectro, si una o dos semanas después usted no controla el foco, las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos que inicialmente se colocan, el manejo quirúrgico de la perforación se realiza colocando puntos en el sitio, solucionando la perforación y lavar el peritoneo, desde el momento en que se hace la cirugía ya había infección, el estómago tiene bacterias depende de muchas cosas y depende de factores de riesgo del paciente, si toma algún medicamento que altere la población pero normalmente hay bacterias, hay menos que en el intestino, pueden migrar del intestino al estómago, el abdomen abierto se maneja cuando el cirujano piensa que el foco infeccioso no está totalmente controlado en una peritonitis generalizada que fue lo que encontró el cirujano el día de la intervención, en general ningún cirujano cierra el abdomen así, y 2 días después se lava y si ve signos de infección lo vuelve a lavar, cuando no se ven signos de infección decide cerrarlo, de entrada nunca se cierra el abdomen en una peritonitis, cualquier perforación entre más rápido se corrija menor es el riesgo de generar infección, luego de revisar la historia clínica relató que se encontró gran contenido alimenticio en la cavidad peritoneal, o sea no hay descripción dentro del estómago que había, sobre las bacterias que se generaron en la paciente manifestó que son de tipo endógeno es decir que habitan en el tracto gastrointestinal, el manejo médico es lo que dice la lex artis que hay que hacer frente a una peritonitis, y consideró en lo que entiende de la historia que la atención fue la adecuada. - INTERROGATORIO DE PARTE DEL Dr. CIRO MAURICIO CRISPIN ORTÍZ. Cirujano endoscopista.
Conoció a la Sra. Dalia Cáceres por cuestiones de su trabajo, manifestó no conocer protocolos de Ecopetrol de obesidad, a partir del 2006 ya no volvió a conocer de los programas de obesidad ni volvió a operar paciente de Ecopetrol por Bypass, precisó que es normal que cualquier paciente le pregunte sobre el tema de obesidad porque sus avisos en el consultorio se encuentra esa información, las consultas de obesidad son consultas de mínimo 1 hora porque hay que exponer y manejar mucha información y Ecopetrol no cubre ese tipo de consultas, es natural que la paciente se cite particular, relató que cuando se practica el procedimiento no es que uno esté dirigiendo el documento a Ecopetrol, la paciente ingresó con autorización suya como particular y la factura se le pasó a el como particular, Ecopetrol no tuvo nada que ver en el proceso, el documento que se le puso de presente en el cual se dirige a Ecopetrol, refirió que se le entrega a la paciente que no va dirigido a nadie, y muchas veces está dictando el reporte a una enfermera o interno, y el documento va acompañado de más documentación como particular, señaló que fue un lapsus como no tiene nada que ver con Ecopetrol, la entidad le facturó la esofagoduodenoscopia porque no se pueden facturar dos procedimientos que sean por la misma vía, y el balón se ponía con la orden de la EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 42 esofagoduodenoscopia porque no se podía facturar un segundo procedimiento según el artículo que rige los pagos del seguro Acuerdo 256 de 2001 – Manuel de tarifas del ISS – Art. 65, la factura que se expidió hace referencia a medicamentos, derechos de sala, material de sutura, y los valores están determinados para el procedimiento esofagoduodenoscopia como derechos de sala, y los honorarios médicos son de libre acuerdo entre el paciente y el especialista que ponía el dispositivo, la clínica solo cobraba los derecho de sala, en lo referente a contraindicaciones de la colocación del balón intragástrico en tratamiento de paciente con obesidad contestó que la única contraindicación absoluta es la gastrectomía parcial, de resto son contraindicaciones relativas, cualquier tipo de cirugía que quite parte del estómago es la única contraindicación absoluta, el Nissen es relativa – aporta artículos de la Universidad de Murcia -, sobre la condición de la funduplicatura de Nissen previa de la paciente relató que lo conoció por lo que vino después de la colocación del balón, porque en la endoscopia como está documentado fotográficamente no se ve la funduplicatura, es decir que se deshizo, para el momento del procedimiento no tenía conocimiento, si Ud. analiza el balón se colocó con 500 CC como era su costumbre de colocarlo con un nivel bajo, posiblemente si hubiera visto el Nissen también se habría colocado con 500 cc porque el balón puede inflarse hasta 700 CC, sobre la funduplicatura relató que no fue informada por parte de la paciente frente a sus antecedentes quirúrgicos en la consulta particular y el historial de Foscal admite dos procedimientos quirúrgicos la abdominoplastia y la cirugía de reflujo, y posteriormente se enteró por la contestación de la demanda de la Dra. Clara Gutiérrez que las cirugías de Dalia sumaban 13, pomeroy, antirreflujo, rodillas, liposucción, lipectomía, histerectomía, cistopexia, colporragia posterior, blefaroplastia, y en la autopsia encuentran rinoplastia, no conoce la razón pero a él por lo menos no le informó, cuando dice sin importancia en antecedentes quirúrgicos manifiesta que es normal porque no son cirugías representativas pueden ser lipomas o cirugías menores, sobre el examen físico realizado manifestó que en los procedimientos de balón no quirúrgicos no se hace examen físico porque no es un requisito para colocar un balón, simplemente se observan sus signos, las medidas antropométricas que correspondan a la clasificación de su índice de masa corporal pero no se acostumbra hacer un examen físico.
Sobre cómo se realiza una funduplicatura de Nissen es una cirugía por laparoscopia, se hacen incisiones pequeñas donde se introducen los instrumentos, se infla el abdomen del paciente con CO2 para trabajar por encima de los órganos, lo que se hace es algo sencillo, no se perfora ni nada con esófago ni estómago, solo se pasa un punto al esófago y se hala y se unen estómago y esófago, es una sutura de cm y medio y por eso si el paciente presenta vomito en algún momento puede deshacerse, actualmente se hace menos precisamente porque se deshace, uno de los problemas es que el paciente no puede vomitar y Dalia vomitaba, sobre la instalación de balón refirió que se hace por la boca, desinflado y el paciente debe pasar por la garganta el balón, por lo cual no existe ningún paciente que se haya perforado en la colocación del balón, la complicación puede ser esofágicamente porque alguien infló el balón en el esófago, no existe un solo caso de perforación porque es un procedimiento muy seguro, sobre el post operatorio de la paciente contestó que no encargó a ningún otro médico porque EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 43 él estaba, el seguimiento se maneja telefónicamente normalmente así este en la ciudad, el único momento en que no estuve fue el domingo en la mañana que madrugó a la mesa de Los Santos y la paciente regresó a urgencias y me respalde en el Dr. Tovar para que la evaluara y es el único momento que deje a cargo al Dr. Tovar el 31 de diciembre y antes el seguimiento se hizo de manera telefónica como he hecho con todos los pacientes por estos 20 años, la instrucción básica al Dr. Augusto Gómez Médico de urgencias de la FOSCAL, fue la colocación de sonda de drenaje nasogástrico porque fue informado por la familiar de la paciente ese mismo día – el 30 – de que había consumido pistachos, y esto está contraindicado porque como consta en la bibliografía citada en la demanda, una de las causas es la fricción entre el alimento y el balón para romper la pared, si se imaginan pedacitos de pistachos serían como vidrio molido para causar esa perforación, por lo que había que descomprimir ese estómago, la paciente no se dejó y otra vez lo llaman a las 11 y doy la instrucción que se haga bajo sedación o anestesia.
Sobre cómo se coloca el balón inicia realizando el procedimiento de la esofagoduodenoscopia que es sedar al paciente, no es anestesia general la persona obedece órdenes y se revisa esófago, estómago y la primera parte del intestino delgado buscando contraindicaciones para el procedimiento y para medir el largo del esófago para saber después en qué momento se infla el balón, se saca el endoscopio y procedemos a la introducción del balón, el balón es una sonda larga que tiene en la punta un dispositivo enrollado que es como una especie de tabaquito que mide un poco más de un dedo índice, se lubrica la punta del balón, no se coloca ningún elemento que pueda generar perforación, no se usa ningún otro instrumento, no existe en la literatura la descripción de una perforación gástrica en la colocación de un BIG.
Sobre las complicaciones por tomar alimentos después de la colocación de un balón contestó que consumir alimentos distintos de los claros así sea una poca cantidad porque si nos imaginamos lo que se hace es colocar como si uno fuera un restaurante y comiera más de 500 gramos de una carne, ese día del restaurante uno se acuesta lleno pero ese material no se va a ir, pero al otro día de colocarse el balón el estómago empieza a luchar más o menos 4 días en tratar de expulsar el balón, empieza a hacer contracciones y por eso se da un manejo de antiespasmódicos, droga para el vómito de acción central y solamente toman líquidos porque en esos momentos de lucha, el hecho de haber ingerido alimentos va a contribuir a hacer más presión sobre la pared del estómago, cualquier material puede causar efecto de vidrio molido o distender el estómago hasta llegar a romperse por el esfuerzo con el vómito.
Sobre la consulta institucional con Ecopetrol fue para establecer causas en gargantas y la consulta era para respaldar la ph impediansometria, considerando que la propuesta del Dr. Herrera era la adecuada y se mandó con la Dra. Clara para que diera la orden para ese examen, frente a la colocación del balón relató que ella manifestó interés pero como es la consulta de 20 minutos, lo que se hizo fue decirle que hiciera cita particular para obesidad que dura 1 hora y durante esa hora se charló sobre las diferentes posibilidades, indicaciones y métodos en la consulta del día siguiente para el tratamiento de EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 44 obesidad ya que tenía criterio para tratamiento del balón, fue interrogada sobre antecedentes quirúrgicos y la respuesta básica fue sin importancia que fue lo que se anotó, no se tuvo en cuenta la historia clínica de Ecopetrol porque no es posible, el paciente normalmente llega con la nota de remisión no con historia, el especialista adscrito no conoce nada diferente, no se tiene acceso a eso, las indicaciones se hacen en el proceso de la consulta se le explica que debe hacer después del procedimiento y se les da el celular privado para hacer el seguimiento, y daba las indicaciones de la dieta líquida clara se ordenaba inicialmente por una semana y yo era el único autorizado a cambiarla de ahí en delante de acuerdo con la evolución, se daban de manera verbal, y conocía la prohibición de consumir otro tipo de alimento diferente a dieta líquida clara, para el 2012 no existía protocolo formal por escrito no existía un formato escrito sobre los riesgos, para esta época se está haciendo escrito, si no se atiende la indicación de dieta líquida puede presentarse perforación gástrica debido a sobredistensión gástrica y llega el momento en que se queda sin sangre y en un momento la pared se rompe, existe el caso del síndrome del atrancon y comen más de la cuenta y llegan al hospital con el estómago explotado y broncoaspiración porque cuando uno tiene el estómago demasiado lleno puede ser por vómito o por broncoaspiración nocturna por reflujo se devuelve hacia el pulmón, por eso a un paciente en una cirugía debe estar en ayunas porque para el momento del procedimiento se puede devolver el alimento, en este caso específicamente se unió la cantidad y la calidad del alimento tanto la perforación como para el futuro posterior porque el queso fermentado cambio completamente la flora de la perforación gástrica, y los médicos no esperábamos eso y lo supimos tarde porque lo conocimos el día 9 que ella había consumido eso y por eso el infectólogo cambio totalmente el tratamiento, ya que la perforación gástrica por naturaleza el cuerpo puede resistir fácilmente una perforación duodenal, el ácido del estómago no permite el crecimiento de bacterias, generalmente los pacientes con perforaciones gástricas no se mueren porque ese ácido es tan irritante que no se va a pasar sino apenas minutos para que el paciente tenga un dolor abdominal severo porque en el estómago hay poquitas bacterias, a medida que va bajando hay una flora distinta que necesita antibiótico distinto, el queso fermentado salió en un primer momento ya con flora que traer mohos que son los de la materia fecal, eso no lo sabíamos, el Dr. infectólogo el día 9 de enero coloca la nota donde dice que el hijo médico cirujano refirió el consumo previo a la colocación del balón, no obstante, en la colocación del balón se ve el estómago vacío, o sea eso no fue antes, eso fue lo que vio el Dr. Serrano y para él eso cambio totalmente en su opinión el pronóstico de Dalia, en perforación gástrica es rápido que se descubre, a las consultas y al procedimiento la acompañó siempre una señora que era como su asistente, ningún familiar y ella fue la que me llamó por teléfono permanentemente, - Declaración del Dr. PEDRO LUIS FORERO PORRAS.
Médico especialista en patología, perito especializado forense de Medicina Legal Seccional Bucaramanga, relató que para llegar a las conclusiones de la necropsia realizada a la Sra. Dalia Cáceres se revisa la documentación aportada por la EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 45 autoridad, en los hallazgos encontrados en el cuerpo de la señora pude llegar a la conclusión que se trató de muerte violenta – accidental, se dejó consignado que se encontró vísceras huecas con material en pus a nivel de la cavidad, vísceras y el estómago en masa completamente sólido lo que se conoce como abdomen congelado lo que generó el proceso infeccioso que genera la muerte de la paciente, se llega a la conclusión por el procedimiento previo y las complicaciones secundarias por el mismo, no tiene conocimiento a cuando fue la perforación gástrica de la paciente, la cicatrización depende de los epitelios ya que no es lo mismo una herida en la piel que una herida en una mucosa o en musculo, depende de los tejidos, las mucosas como la gástrica tiene capacidad más rápida que la piel, en el momento de la necropsia no tuvo conocimiento de la historia clínica sino de una epicrisis o resumen, relata que se consigna como muerte violenta accidental porque hay un nexo de causalidad del procedimiento que se hace a la paciente y las complicaciones que suceden secundarias al procedimiento, por eso se genera las fibrosis y la replicación bacteriana en la cavidad abdominal que la lleva a un cuadro séptico, el abdomen estaba sólido y en el proceso de disección las vísceras estaban completamente adheridas no se pudo determinar el punto ni la medida exacta del sitio donde se generó la perforación, igualmente que no conoció información previa a las observaciones que se le hicieron previo al procedimiento ni conoció que tipo de cirugía le fue practicada ya que no es su especialidad, si hubiera conocido información de lo que consumió la paciente, si la ingesta puede ser elemento causal de una perforación por el hecho de no tener el conocimiento no podría afirmar que ese fue el elemento causal, lo que se pudo afirmar fue que el proceso inflamatorio que presentaba a nivel abdominal el cuerpo era secundario a ese proceso de posible perforación que no pude determinar exactamente donde se originó, si pude afirmar que se trató de un proceso inflamatorio infeccioso secundario a un proceso de perforación, el dictamen es una conclusión de lo observado en un cuerpo no es una conclusión en fenómenos fisiológico pre mortem porque lo que se ven son cuerpos de paciente fallecidos y se determinan las causas que llevan a la muerte por lo que es una conclusión, por las complicaciones mencionadas en la epicrisis consideró que no se trataba de perforación espontánea, frente al abdomen congelado refirió que cualquier reacción de tipo inflamatoria que se presente hace que todas las paredes viscerales se unan y generen una reacción llamado fibrina que se pegan sólidamente unos a otros congelando el abdomen y eso complica definir el punto donde fue la perforación, la inflamación se presenta bien puede ser por un proceso espontáneo de tipo gástrica o intestinal pero llega a la conclusión secundario a la lectura del acta de inspección a cadáver y a la epicrisis que se anexa.
Sobre lo que denominó lesiones morfológicas de trauma es decir que hubo intención de daño, lo que sería violenta de tipo homicida, como fue un procedimiento quirúrgico y las complicaciones que se generen son procesos asociados a complicaciones por eso no puedo decir que hubo lesiones traumáticas, porque es secundario a una complicación quirúrgica, se refiere a procedimiento quirúrgico de cirugía de balón gástrico conforme al acta de inspección a cadáver, sin embargo manifiesta desconocer que el balón gástrico no es procedimiento quirúrgico sino endoscópico, el investigador contextualiza el evento de la muerte y con eso se sacan las conclusiones, se puede decir el EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 46 nexo de causalidad pero no puedo decir el punto exacto donde se originó el proceso inflamatorio que llevó a la muerte, el acta de inspección a cadáver la hacen técnicos en criminalística que hacen contextualización de los hechos anteriores al deceso, no puede determinar la clase de procedimiento - TESTIMONIO DE SERGIO ALBERTO VILLABONA ROSALES.
Médico urgenciólogo. Conoció el caso de la Sra. Dalia Cáceres por cuanto fue una paciente que llegó el 30 de diciembre de 2012 fue atendida por el Dr. Luis Augusto Gómez venía por un dolor abdominal y como antecedente importante tenía la colocación de un balón gástrico hace 3 días y el día que consulta había consumido pistachos lo que generó distensión, dolor y nauseas, lo que conoce es gracias a la historia y no tuvo contacto físico ni médico con la señora, el urgenciólogo atiende las patologías más críticas del servicio de urgencias que su vida corre peligro para estabilizarlo y entregarlo a una especialidad tratante que continue su manejo intrahospitalario, sobre la atención en urgencia manifestó que se cumplieron los protocolos de manejo de urgencias, frente a las recomendaciones en el post operatorio para evitar la urgencia respondió que es fundamental, no es aconsejado consumir alimentos posterior a la colocación del balón porque debe ser dieta líquida, en el manejo de la urgencia es fundamental la colaboración total del paciente, el Dr. Crispín sugirió el paso de sonda nasogástrica y la paciente inicialmente se negó, posteriormente al verse con más dolor permitió el paso de la sonda, el dolor de la paciente se origina por la presión que ejerce el balón dentro de la pared abdominal que puede ocasionar por sí solo y ella llevaba 3 días con evolución satisfactoria y si se ve que después de la ingesta de cierto alimento se presenta el dolor insoportable que la lleva a consultar al servicio de urgencias, el hecho de tener un balón en el abdomen hace que el volumen de alimentos que llegan al estómago sea poco y esa poca produzca saciedad, porque ya hay un cuerpo extraño que ocasiona volumen que genera sensación de saciedad en el cerebro, frente a la atención a la paciente relató que fue por Ecopetrol en la Sala VIP de la FOSCAL y se realizó llamada al Dr. Crispín porque había sido intervenida por él porque es lo usual en esos casos de intervenciones previas, el médico de urgencias debe observar los antecedentes medico quirúrgicos en la paciente dice cirugía reflujo gastroesofágico y abdominoplastia, la sonda nasogástrica es una cánula grande de un grosor entre 3 mm a 1 cm de diámetro que hay que introducirla a nivel de fosa nasal para que llegue a la cavidad abdominal, es un procedimiento que se hace con el consentimiento del paciente es molesto y algo doloroso, interrogado sobre los síntomas de un paciente con peritonitis relató que tiene un dolor muy severo, lleva más de 24 horas, en el caso de apendicitis que se perforó ese proceso inflamatorio continua su curso y ese liquido del intestino llega al peritoneo y lo irrita y ya no va a ser localizado sino que ese líquido genera dolor generalizado, que el paciente lo describe como insoportable y presente hipotensión, taquicardia, fiebre, palidez, deterioro general del paciente con deshidratación marcada, cuando ingreso al servicio de urgencias no tenía los síntomas, era un dolor que no llevaba más de un día de evolución y fue después de la ingesta del alimento.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 47 - Testimonio del Dr. NELSON DURAN GONZÁLEZ, Médico cirujano coordinador de los servicios de salud en Santanderes de Ecopetrol, sobre los hechos relató que los servicios de salud de Ecopetrol se rige por un reglamento de salud propio y por algunos acuerdos de convención colectiva firmada por los sindicatos y el Acuerdo 01, está soportado por prestadores de puerta de entrada como son médicos generales, odontólogos y pediatras y por allá ingresa el paciente para atender sus necesidades, ellos tienen la autonomía para manejar la salud de los usuarios y hacer seguimiento, así como expedir órdenes para intervenciones debidamente autorizados, la paciente era una usuaria del servicio y por tanto es una historia amplia, en la auditoria que se realizó se advirtió que la paciente presentaba una complicación originada en la instalación de un balón intragástrico por parte del Dr. Mauricio Crispín para esa época Ecopetrol tenía establecido un protocolo en donde definía criterios para autorizar ese tipo de cirugías y revisando el caso encontramos que se había hecho el procedimiento de manera particular, y por ello no estuvo a cargo de ese procedimiento, la paciente deseaba disminuir kilos de pesos pero no había indicación desde el punto de vista fisio patológico para la paciente, se celebró un negocio particular entre el Dr Crispín y la Sra. Dalia, acuerdan realizar el procedimiento por una suma que ella pagaría y este realizaría el procedimiento sin ninguna participación de Ecopetrol, en la revisión del caso se encontró que se celebró consulta médica en donde medió una orden de consulta de Ecopetrol esa consulta se cierra sin ninguna decisión, queda la nota del Dr. Crispín donde hace un diagnóstico diferente y cita a la paciente para el día siguiente, horas después inician los síntomas esperados y por ello se acude a los servicios de urgencias, inicialmente se consideró propia de los efectos secundarios de la inserción del BIG, se agudizan con el pasar de las horas y es llevaba a salas de cirugía y se le retira el balón intragástrico, Ecopetrol si bien no asumió el procedimiento si asumió las complicaciones que se presentaron, resalta que la catástrofe del caso fue la infección que se presentó, el infectólogo decidió cambiar el esquema ante una información por parte del hijo de la paciente que inicialmente no estuvo, el infectólogo consigna que debe cambiar el esquema porque recibe la información de que días alrededor de la cirugía la paciente había consumido alientos quesos y estos medicamentos predisponen a unos microorganismos diferentes por el moho que generan en los procesos de fermentación y decide poner medicamentos para hongos, se perdieron días valiosos, si se hubiera tenido esa información desde el primer día se hubiera iniciado el esquema de tratamiento por infectología y posiblemente habría sido menos agresiva la infección, esto se supo días después y se cambia el tratamiento, el manejo del caso no ahorro ningún esfuerzo en manejo multidisciplinario, el caso fue tan difícil que nunca se pudo sacar la paciente, el Dr. Crispín trató a la paciente por parte de Ecopetrol por remisión de la Dra. Clara que había enviado a la paciente al Dr. Herrera como cirujano de cuello y cabeza quien consideró que también debía ser valorada por gastroenterología, el motivo de la remisión es por el antecedente de reflujo gastroesofágico como antecedente y el Dr. Herrera pensó que la paciente debía tener un manejo de tal condición, usualmente ningún especialista solicita la historia clínica a Ecopetrol porque el paciente lleva la nota de remisión y ahí va una descripción resumida pero completa de todo el caso clínico, frente a la imagen que tiene EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 48 consignado Ecopetrol no quiere decir que haya llegado a Ecopetrol o que se hubiera autorizado el procedimiento por Ecopetrol, y si se puso Ecopetrol se equivocaron porque la paciente entró por particular al procedimiento, relató haber hablado con el Dr. Crispín sobre el caso porque fue un caso clínico que va hacia una complicación severa con un costo económico para Ecopetrol, del cual no participamos ni fuimos enterados en su oficina tuvieron una conversación con el Dr. Crispín, se tuvo una discusión de tipo médico y científico en torno al por qué se había puesto ese balón, si se justificaba ponerlo, si había otra alternativa, con el esposo de la Sra. se dialogó cuando estaba en el proceso de instaurar el litigio. - INTERROGATORIO DEL DR. LUIS AUGUSTO GÓMEZ DÍAZ.
Médico general en servicio de urgencias en la clínica FOSCAL, manifestó que atendió a la Sra Dalia Cáceres porque estaba de turno en la Sala VIP el 30 de diciembre de 2012, llegó con dolor abdominal, náuseas pirosis – ardor gástrico – y dolor de cabeza, el esposo me informa que el Dr. Crispín les solicitó que el médico que la atendiera en urgencias se comunicara con él, efectivamente el esposo llamo al Dr. Ciro y me lo pasó y me dio indicaciones, me dijo que la Sra. se le había colocado un balón hace 3 días, se comió unos pistachos y me llamó para decirme que tenía dolor abdominal, me dijo que la mirara y le colocara sonda nasogástrica para poderla descomprimir porque generalmente cuando estos pacientes reciben alimentos sólidos se llena el estómago de gas y produce un gran dolor, y me dijo que le colocara analgésico y medicamento para vaciar el estómago, obsérvela y si mejora la manda para la casa y que siga en controles con él, seguimos órdenes del especialista porque él había estado en contacto con el paciente, el paso de la sonda no lo hace el médico, lo hace la enfermera jefe del servicio, la enfermera jefe me informó que la Sra. Dalia no se deja colocar la sonda nasogástrica y me pidió que fuera a hablar con ella, se acercó y hablo con ella que estaba con su esposo y le comento lo importante que era, y porque la indicación venía directamente del Dr. Ciro, pero la señora se negaba, el que habló fue el esposo, me informó que el Dr. Ciro le había colocado el balón y que siguió las indicaciones del Dr. Ciro, el Dr. Ciro me manifestó que había comido pistachos, en esa consulta se emitió diagnóstico referente a que tenía un dolor en el epigastrio – lo que se conoce como la boca del estómago – le estaba doliendo solo en ese sitio, la paciente ingresó como paciente de Ecopetrol, llamó al Dr. Crispín por solicitud directa del esposo, al interrogársele sobre el por qué el Dr. Crispín no atendió personalmente a la paciente en urgencia contestó que en los servicios de urgencias los que atienden a los pacientes son los médicos asignados no los especialistas, porque al paciente hay que hacerle registro y hacerle un ingreso y eso no lo puede hacer el médico especialista, el especialista es un interconsultante, se hace una impresión diagnóstica y con eso procedemos a llamarlo al médico especialista, entonces no había ninguna razón para llamar al especialista, la única puerta de ingreso es el servicio de urgencias, el dolor abdominal es un signo frecuente por el que llegan los pacientes al servicio de urgencias, el dolor abdominal venía relacionado con la implantación del balón y con el hecho de haber comido pistachos, eso no quiere decir que no se evalué todo lo demás, no obstante no tenía ningún síntoma que indicara que eso era grave, no tenía signos de alerta, EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 49 era una señora con dolor abdominal relacionado con el procedimiento del BIG, inicialmente no solicitó exámenes de laboratorio porque tenía una clara evidencia que el dolor era causado por la postura del balón y porque el Dr. Ciro había señalado que esa era la causa, en los servicios de urgencias existen protocolos para actuar, no se puede estar llamando a los especialista para que vengan a urgencias una vez con el diagnóstico se llaman y también son respetuosos de los colegas que han visto a los pacientes, el caso venía con la indicación clara del Dr. Ciro de acercarse a urgencias para que el médico de urgencias le manejara el dolor, de entrada no se hace una cantidad de exámenes para descartar, se le colocó buscapina compuesta como analgésico, medicamento para vaciar el estómago y ranitidina para disminuir la acidez gástrica, después no fue posible poner la sonda gástrica porque no quiso, la sonda es un procedimiento incómodo y esperaron un poco más, cuando se le da la salida comenzó a presentar nuevamente dolor, entonces se quedó en observación y ahí se procedió a solicitar exámenes de laboratorio, sobre los antecedentes quirúrgicos de la Sra. Dalia adujo haber sido tenidos en cuenta al momento de su valoración, tenía el antecedente de abdominoplastia y funduplicatura de Nissen, para el caso actual era una parte histórica pero no tenía un proceso especial en la atención, era un procedimiento de muchísimos años atrás y no sabe si tenga relación con el procedimiento realizado 3 días atrás, luego de la atención en urgencias se cumplen turnos, una vez que termina el turno, si hay pacientes pendientes se informan al médico que recibe el turno, al médico que le recibió el turno le comento la situación de la Sra. Dalia, no se habían pedido exámenes de laboratorio porque no tenía síntomas de abdomen agudo, no siempre un dolor abdominal es una situación crítica, adujo terminar el turno a las 9 de la noche, la calificación de la urgencia se hace en el triage a través de un médico y deriva hacia donde deben ir a ser atendidos, en la sala VIP no existe triage a todos se atiende, de acuerdo con la historia se da un número y la paciente se clasificó como una urgencia no crítica No. 3, las indicaciones del Dr. Crispín no fueron opuestas a lo que encontró, sobre al abdomen agudo refirió que es un signo característico de que hubo dentro de la cavidad abdominal una grave lesión, se perforó una víscera hueca, el apéndice por ejemplo, tiene características muy propias, es muy claro se determina sin ninguna dificultad para quienes tenemos algún tipo de experiencia, con independencia de que lo causó, es una urgencia crítica y tiene alteración de signos vitales, la tensión arterial se acelera, tiene taquicardia, la persona está pálida y sudorosa, y los dolores abdominales no se quitan con medicamente porque no existe ningún medicamento que quite el dolor del abdomen agudo, por el aspecto es propio del médico determina si tiene un aspecto malo, y la señora tenía un aspecto bueno, pero ella estaba con buen aspecto y no tenía nada que expresara gravedad, si no se hubiera comunicado con el Dr. Crispín le hubiera consultado telefónicamente al Dr. Ciro para consultarle como colega. - INTERROGATORIO DEL DR. GERMAN MANUEL TOVAR FIERRO.
Médico Gastroenterólogo y hace 22 años es Coordinador del servicio de gastroenterología de la Foscal, atendió a la paciente el 31 de diciembre de 2013, fue llamado por el médico de urgencias y por el Dr. Crispín que estaba fuera de la ciudad, pidiéndole que por favor viera a la paciente, la valoró y encontró que EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 50 era paciente que se la había colocado un balón 3 días antes y consultaba por dolor abdominal, cuando la vio estaba en aceptable estado, tranquila un poco álgida, con signos vitales estables, no había peritonismo, reviso exámenes había ecografía y rayos x mostraban una complicación mayor, en vista de ello decidió retirar el balón porque consideró que estaba realizando una intolerancia al balón, hable con los familiares y previo firma de consentimiento informado procedió a llevarla a endoscopia, cuando sacó el balón noto que la paciente se desaturó por lo que suspendió el procedimiento, llamó a anestesia y aseguró vía aérea entubaron y aseguraron la vía aérea, relató que le llamó la atención que encontró en el estómago abundante cantidad de alimento, se extrajo el balón y se remitió a urgencias, a los 10 minutos después se tomaron rx de abdomen se encontró un neumoperitoneo, ante la duda se hizo diagnóstico de perforación de víscera hueca, no se sabía que había paciente, existía la posibilidad de que él hubiera perforado a la paciente durante el procedimiento, se llamó urgente a cirugía y le dijo al cirujano que era inminente una laparotomía exploratoria para ver qué había pasado, entró a cirugía con el Dr. Juan Paulo operaron la paciente y durante la laparotomía llama la atención la cantidad de alimento y encontraron una perforación que era antigua, o sea que no tuvo que ver con la extracción que él hizo, una vez se supo que la perforación no era nueva sino de varios días se retiró del quirófano, el Dr. Crispín le comentó que la paciente venía con intolerancia al balón y que definitivamente había que sacárselo y como él no estaba yo accedí a tomar la paciente y realizar la extracción del balón que era lo que había que hacerle en ese momento, no había otra opción, normalmente no pone balones gástricos pero hay unas normas básicas después de colocar un balón y es que el paciente no debe consumir sólidos durante varios días, este procedimiento a todos los pacientes causa dolor y a un alto porcentaje hay que retirárselo porque no toleran el balón, los restos estaban digeridos eran abundantes, por norma los médicos les indican que solo puede ser dieta líquida y son muy estrictas porque el balón da una sensación de llenura muy molesta, se retira el balón por medio de una endoscopia en la cual se encontró restos alimenticios y no vi funduplicatura de Nissen y no se registró ese hallazgo, los procedimientos de tejidos vivos a veces no queda cicatriz y a veces con el tiempo es a que se recupere su estado original es posible que la funduplicatura haya perdido su funcionalidad y es frecuente y generalmente fracasan porque se deshace el procedimiento y está documentado en la literatura, los procedimientos pueden fallar, los médicos no hacen nada sin la historia clínica y cuando se entrevista con el paciente se interroga sobre todos los antecedentes y el paciente debe responder en forma espontánea sobre todo el historial médico de cirugías, cuando el paciente oculta información o el paciente no interroga bien de ahí parten los errores, está descrito que el balón tiene una válvula la presencia esa sola irregularidad puede perforar el estómago, si Ud. come sólidos por supuesto que la presión se ejerce sobre la pared lateral puede ser el estómago y eso es causal de ruptura de la pared del estómago que es muy delgado y es posible que se cause la complicación que se vio, la paciente no tenía signos de irritación peritoneal tenía un abdomen blando, si se miran la historia clínica siempre tuvo abdomen depresive y blando y el mismo la examinó y decidió llevarla al procedimiento porque no encontró signos de irritación peritoneal, porque es una EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 51 contraindicación de la endoscopia, si hubiera visto esos signos la manda a operar inmediatamente, se imagina que lo que ocurrió es que si Ud. tiene un abdomen perforado y Ud. tiene un balón, este tapa la obstrucción y eso impide la salida de material a la cavidad peritoneal por eso la paciente no hizo irritación peritoneal, porque estaba contenida, pero cuando desinfló el balón se imagina que la comida se fue al peritoneo y ya hubo neumoperitoneo y se desencadenaron los síntomas es una hipótesis porque no es posible que la paciente hubiera pasado por 4 médicos y ninguno hubiera detectado signos de irritación peritoneal, el neumoperitoneo es aire en la cavidad peritoneal, allí no debe haber aire, éste solo se encuentra en las vísceras huecas, cuando se perfora colon o intestino lo primero que aparece es neumoperitoneo que solo es visible con ecografía y rayos x, el peritoneo es una membrana que cubre las vísceras huecas, todos los órganos internos en la cavidad abdominal están cubiertos por una membrana y esa membrana al irritarse produce signos clásicos, al palparse y soltar el paciente tiene dolor, no hay posibilidad que existiera otro órgano perforado fue el estómago, el cirujano confirmó que se trataba de un hueco en el estómago de varios días de evolución, sobre los medicamentos administrados antes del procedimiento manifestó que si fue buscapina simple no puede bloquear el dolor de signos de irritación peritoneal, si le pusieron morfina eventualmente puede ocultar los signos pero habría que ver las dosis y la frecuencia porque la vida media de la morfina son 4 horas porque pasa el efecto, si solo fue una sola aplicación no tiene que ocultarla, revisada la historia clínica por parte del deponente apareció que el día 30 de diciembre tiene una sola dosis única de hioscina y morfina 4 mg dosis única a las 8 de la noche, no tiene más analgésicos, tiene buscapina a las 5 de la tarde una ampolla, no se hizo morfina por horario que si bloquea, solo fue una dosis, resaltó que al revisar el paciente si no se encuentran signos de irritación peritoneal debe quitársele el dolor al paciente, es un principio de la medicina, si al palparse y tener signos de irritación peritoneal poner morfina es una “exabrupto”, con 4 mg no se oculta un peritonismo por 24 horas, sobre los leucocitos afirmó que no son indicadores de peritonitis que deben ser concordantes con la clínica, si la clínica no la indica peritonitis no puede ir contra el sentido común, el laboratorio es auxiliar, frente al retiro del balón destacó que no había otra alternativa y se retiró el 31 de diciembre porque antes no tuvo conocimiento de la paciente, después de que sacó el balón hubo signos de irritación peritoneal, antes de cualquier procedimiento el paciente no debe comer antes durante 12 horas, cuando el Dr. Crispín iba a colocar el balón tuvo que haber entrado al estómago y si vio alimento no lo hubiera colocado porque primero se hace una endoscopia, para sacarlo se perfora y se saca el agua del balón y se extrae el balón desinflado con una pinza. - TESTIMONIO DEL DR. JUAN PAULO SERRANO PASTRANA.
Médico especialista en cirugía subespecialista en trauma relató conocer a la paciente como cirujano tratante ya que fue llamado con el carácter de emergencia ante un requerimiento de gastroenterología el 31 de diciembre por posibilidad de perforación gástrica después de un retiro de un balón colocado unos días antes, luego de atender un herido se realizó el procedimiento de la señora, al evaluarla rápidamente se hace laparotomía que es un procedimiento quirúrgico de EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 52 emergencia, se hizo el abordaje y se encontró una peritonitis generalizada con alto contenido alimentario en la cavidad peritoneal, y tenía una perforación gástrica en la parte alta del estómago de un 1 cm aproximadamente, ya no tenía el dispositivo, se le hizo un manejo estándar para esto, una rafia gástrica, lavado peritoneal y dada la gran cantidad de contenido alimentario que no fue fácil de remover, parecía queso o algo así, se le lavó con cantidad superior a la estándar y se dejó en un programa de abdomen abierto, el abdomen abierto se realiza lavados periódicos hasta que se resuelva la condición de peritonitis, en este caso las intervenciones fueron en un número muy alto, se le hizo traqueostomía, hizo coleocistitis, en total cree que fueron 23 procedimientos quirúrgicos, hubo resolución favorable de la sepsis peritoneal y se fue cerrando el abdomen, pero la condición de sepsis general fue letal y la llevo a falla respiratoria severa, se hizo lo disponible y el último recurso es recurrir a la membrana extracorpórea disponible en la FCV, se traslada y la paciente no tiene respuesta favorable y fallece, el retiro del balón tiene como riesgo inherente es la perforación y se tenía esa sospecha dado que la evolución del paciente no fue positiva y por ello el gastroenterólogo solicita la intervención, manifestó que es probable que la ruptura haya sido ocasionada por la ingesta de alimentos sólidos ya que el estómago es un órgano de capacidad limitada y existe descrito en literatura que se puede presentar estallido gástrico y ante las arcadas se puede romper el esófago, los órganos huecos del tracto digestivo pueden perforarse por muchas razones, el estómago puede perforarse por alimentos aunque no es frecuente, esta paciente que tenía dispositivo intragástrico se espera que no tenga tanto alimento al interior del estómago ya que el BIG limita la capacidad del estómago, los restos parecían quesos fermentados y lo que se espera es encontrar líquidos no se espera ingesta sólida tan temprana y hay pacientes que se saltan las indicaciones, para poder poner el BIG tiene que estar con el estómago vacío si no no se instala, se asume que la ingesta fue posterior al día 27 porque eran restos recientes porque era identificable lo que se veía, llevaría una horas, la peritonitis no era avanzada, la presencia de un balón y de alimentos que no se pueden evacuar del estómago llevan a la ruptura del estómago, sobre la funduplicatura relató que puede desmontarse la cirugía y hasta donde era posible ver el estómago no se observó funduplicatura, el organismo al realizar procedimiento de cicatrización entonces no se puede afirmar si la funduplicatura estaba activa al momento, afirmó que los pacientes deben informar los antecedentes quirúrgicos, afirmó que el Dr. Crispín estuvo al pendiente de la paciente, y cada vez que se llevaba a cirugía hablábamos y la visito cuando estaba en UCI aunque no era el criterio, y también se informaba al Dr. Tovar, en su criterio la condición se dio por aumento de presión gástrica y la funduplicatura generaría que su sensibilidad aumente tal información se envía por conducto nervioso y en este caso aunque refería dolor podría verse afectado por el hecho de haber tenido una funduplicatura de pronto la información que llegaba al cerebro era distorsionada y pudo llevarla a esa sobre distensión gástrica aunque el resto del estómago si le decía que consulte, la condición del tracto gastrointestinal si es grave, pero la mortalidad no es inmediata, de apéndice para arriba es grave, y conlleva a peritonitis es grave, la ruptura gástrica conlleva la necrosis del tejido, la evolución de la paciente fue tórpida, no fue la evolución esperada, se requirieron demasiados lavados peritoneales, EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 53 para que el Dr. Tovar hubiera podido hacer la endoscopia era inherente haber suspendido la vía oral a no ser que fuera una condición de emergencia, para determinar una peritonitis se ordenan exámenes de laboratorio y son de ayuda diagnóstica, la decisión no se basa en el examen porque es muy variable en el caso de examen de sangre, en los actos médicos no existen pruebas precisas al 100%, al intervenir a la paciente se encontró una perforación de 1 cm con necrosis la cual se da por aumento en la presión gástrica o por devascularización, - no le llega sangre al órgano, - porque los vasos se han tapado o cortado cosa que no ocurre en procedimientos endoscópicos o en la instalación de un balón gástrico, por lo que queda solo la tercera opción que es distensión, si el órgano está en sobrepresión durante tiempo prologando entra en isquemia y eso lleva a la perforación, no existe un tiempo estándar, depende de su vasculatura su presión entre otros, en promedio tenemos entre 6 y 12 horas de sobrepresión para que eso genere un punto de necrosis y genere perforación, el abdomen abierto se dejó por la necesidad de seguir limpiando, la cirugía del paciente fue sucia debido a que habían restos alimenticios, las cirugías limpias no requieren abdomen abierto, si la perforación hubiera sido por una incisión o corte es diferente, cuando es corte sobre tejido es sangrante aquí fue todo lo contrario un pedazo de tejido muerto, cuando hay necrosis se presume que han pasado horas, la necrosis no es instantánea – solo en el corazón y el cerebro – los demás tienen más tiempo de tolerancia a la isquemia, si se superan las 6 horas hay necrosis, el retiro del balón era necesario dada la intolerancia y el cuadro de dolor abdominal. - TESTIMONIO DEL Dr. EDGAR ALBERTO GALVIS LOZANO. Médico gastroenterólogo, quien le practicó endoscopia a la paciente el día 25 de febrero de 2013, encontrando como hallazgos cambios en el fondo del estómago por algún antecedente quirúrgico que tenía y gastritis crónica, hay cambios de retracción de pliegos por algún acto quirúrgico previo, sobre la funduplicatura relató que se puede deshacer, la retracción de los pliegues según los antecedentes de la señora, se ven los pliegues diferentes que se puede suponer que hubo un acto previo si el paciente da la información puede ser por la funduplicatura, en ese momento sabía que tenía la cirugía antirreflujo Así mismo, se aportaron al plenario los siguientes dictámenes periciales: - Dictamen pericial aportado por el Dr. Ciro Mauricio Crispín Ortiz realizado por el Dr. Rami Mikler Lerner médico especialista en cirugía general del cual se destaca en lo pertinente10 “ 1.
¿Cuáles son las indicaciones para colocación del balón intragástrico? La colocación del balón intragástrico está indicada para el manejo del sobrepeso la obesidad una vez el paciente con métodos clásicos de manejo dietario y ejercicio no haya perdido peso. 10 Folios 2680-2691 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 54 2.
La paciente Dalia Cáceres Terán era candidata para la colocación del BIG? Según la historia clínica si era candidata ya que tenía un índice mayor de 30, lo que quiere decir que estaba en obesidad grado 1. 3. ¿Cuáles son las manifestaciones y molestias más comunes que sufren los pacientes luego de la colocación del BIG? Nauseas, vómito y dolor abdominal en más del 80% de los casos y se presenta usualmente en los primeros 3-5 días, posteriormente esta sintomatología disminuye significativamente. 4.
¿Cuáles son los riesgos inherentes a la colocación del BIG? Intolerancia al balón, bronco – aspiración, obstrucción intestinal por migración del balón, perforación gástrica, impactación del balón en antro gástrico o en algún otro segmento del estómago, contaminación, deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos. 5. La funduplicatura es un procedimiento reversible o irreversible, se puede deshacer, ¿sufrir dehiscencia o disrupción? La funduplicatura es un procedimiento quirúrgico que puede ser reversible quirúrgicamente e igualmente puede ocurrir que este con el tiempo se revierta espontáneamente, si puede ocurrir. 6.
¿Qué examen permite valorar la presencia o no de contraindicaciones para un BIG? La esofagogastruoduodenoscopia 7. ¿Se realizó dicho examen a la paciente Dalia Cáceres Terán por parte del Dr. Crispín? Si se realizó, los resultados fueron normales. 8. ¿Cuáles serían los hallazgos de una endoscopia si la funduplicatura se deshizo? En la endoscopia diagnóstica no se vería la válvula que se crea con la cirugía de funduplicatura.
Se observaría normal sin la pinza de funduplicatura. 9. ¿Previa revisión de la fotografía de la endoscopia del procedimiento de colocación de balón intragástrico a la paciente sírvase indicarnos si en ella hay evidencia de una funduplicatura? En la fotografía de retroversión se observa un estómago normal como fue reportado. 10. ¿De acuerdo con la descripción quirúrgica de la cirugía donde se identificó y trató la perforación gástrica de la paciente, indique si se describieron hallazgos que evidencien la presencia de una funduplicatura? No esta descrita 11.
¿Informe si el procedimiento de colocación de BIG a la señora DALIA CACERES tuvo complicaciones inmediatas? EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 55 No hay descritas complicaciones inmediatas en la historia clínica de recuperación hasta su alta. 12. ¿Informe si la técnica fue adecuada? Se constató un estómago normal previamente a la colocación del balón, esto descarta cualquier alteración anatómica por lo cual no hay contraindicación para colocar el Balón Intra-gástrico. 13.
¿Informe si para la colocación de BIG se requiere en todos los casos evaluación de grupo interdisciplinario y si en este caso la hubo? Para la colocación de balones no se requiere, esta es necesaria es en el caso de cirugía bariátrica pero el balón no es un procedimiento quirúrgico. 14. ¿Cuáles son las recomendaciones o cuidados que debe tener un paciente después de la colocación del BIG? Cumplimiento de las recomendaciones de dieta líquida la primera semana y posteriormente dieta hipocalórica y ejercicio progresivo luego del primer mes, supervisión por equipo interdisciplinario de nutrición, control médico, luego del primer mes, no practicar deportes de alto impacto.
Extracción a los 6 meses. 15. ¿Qué consecuencias trae no seguir las recomendaciones de dieta líquida después de la colocación del balón intragástrico? Aumenta los síntomas habituales de nausea, vómito y dolor abdominal y la posibilidad de intolerancia al balón y eventualmente a otras complicaciones. 16. ¿Informe si en la valoración del 21 de diciembre de 2012 previo a la colocación del BIG la paciente le informó al Dr. Crispín antecedentes de funduplicatura? No hay ninguna anotación en la valoración del 21/12/2012 del Dr. Crispín. 17.
¿Observa en la HC si hay algún consentimiento informado? Si hay consentimiento informado. 18. ¿En dicho consentimiento informado se informan a la paciente los riesgos que sufrió? Si 19. ¿Hay registros en la historia clínica de que el Dr. Crispín haya estado al tanto de la paciente en el manejo de su complicación? - CONTRADICCION DEL DICTAMEN PERICIAL – Aportado por el apoderado del demandado Dr. Mauricio Crispín. Dr. Rami Mikler.
Médico especialista en cirugía general. Quien manifestó que realizó el dictamen tomando como base la historia clínica, sobre los exámenes para valorar contraindicaciones para un BIG manifestó que lo más importante es la historia clínica, conocer los EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 56 antecedentes de la paciente, y el examen sería la endoscopia de vías digestivas altas para saber si el paciente tiene una hernia gigante que contraindique la operación o que tenga una enfermedad maligna o inflamatoria severa, que serían las contraindicaciones para colocar el balón. Igualmente afirmó que en el consentimiento informado que obra en la historia y en sus apartes esta la colocación de prótesis, entonces el consentimiento hace referencia a dicho procedimiento, por eso se manifestó que si hay consentimiento informado, relató que si tiene experiencia en colocación de balón gástrico, aunque no coloca desde al año 2002, colocando más de 700 balones, igualmente que ha realizado Funduplicatura de Nissen y se encuentra dedicado al manejo de la obesidad quirúrgica desde el año 1997 cuando comenzó a hacer las primeras cirugías bariátricas, y ha asistido por lo menos a 10 o 12 congresos internacionales y es miembro de la sociedad colombiana de cirugía bariátrica.
Sobre la colocación de balón relató que se hace bajo sedación en forma ambulatoria, consiste en hacer una endoscopia digestiva alta para inspeccionar que no hay contradicciones, se extrae el endoscopio y se introduce el balón desinflado a través de la boca con un catéter, una vez adentro del estómago se introduce nuevamente el endoscopio para confirmar la posición y una vez colocado donde se necesita se ventila solución salina y azul de metileno, posteriormente se extrae el catéter se revisa que no haya escape y el estómago este bien y se extrae el endoscopio, demora entre 15 y 20 minutos, los pacientes con patología hemorrágica, niveles de plaquetas muy bajito, pacientes con neoplasia (tumor gástrico), ulcera gástrica activa y severa, cirugía resección de estómago, antecedentes de funduplicatura que esté funcionando en ese momento es contraindicado, se sabe que la funduplicatura es funcional, es una cirugía para manejar el reflujo pero esa cirugía en el tiempo se va perdiendo porque después de varios años puede deshacerse porque los puntos que se colocan al fondo gástrico se pierden y la funduplicatura deja de funcionar, en la mayor cantidad de veces es una cirugía temporal, se sabe que dejo de funcionar por los hallazgos endoscópicos, se hace retroversión con el equipo, en esa endoscopia se ve si hay plicatura del fondo gástrico, si se ve, la funduplicatura está vigente, si está funcionando el paciente no tiene reflujo, aunque si tiene reflujo no quiere decir que la funduplicatura no esté funcionando, con radiografía de vías digestivas altas también se puede ver que esta desbaratada la funduplicatura.
Relató que el balón es un cuerpo extraño en el estómago, que el estómago no está acostumbrado a tener y trata de eliminar este cuerpo extraño por lo que el paciente presente náuseas, vómito y dolor abdominal al nivel del epigastrio, eso es lo usual, después de varios días el estómago se adapta a tener ese cuerpo extraño, lo que debe hacer el médico es tratar de evitar que el paciente haga intolerancia, por lo que debe tomar líquidos con alguna frecuencia pero no debe comer, porque si come más un balón que tiene 13 cm de diámetro porque la sintomatología va a aumentar y puede exacerbar la intolerancia al balón, si al cabo de varios días no mejora se retira el balón porque existe intolerancia, generalmente no es frecuente que deban acudir a urgencias, se maneja casi que en un 99% en la casa, cuando toca ir es por deshidratación, pero la necesidad de ir a urgencias es muy ocasional.
Sobre las complicaciones del balón son muy bajitas, menos del 1% la más frecuente es la intolerancia, también la hemorragia de vías digestivas altas, la perforación está EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 57 descrita con incidencia baja, pero existe, más adelante puede presentarse que se perfore el balón o que se desinfle, también puede ocurrir que el paciente broncoaspire durante el retiro del balón. Sobre el estómago de la paciente adujo que al revisar la fotografía de la endoscopia al momento de instalar el balón se observa un estómago normal, ya que no se observa la funduplicatura, en ese momento anatómicamente era un estómago normal.
No se realizó manejo dietario en la historia clínica, se utiliza equipo interdisciplinario para una cirugía mayor, en un procedimiento endoscópico como lo es el balón gástrico no requiere un preoperatorio diferente al que hace el cirujano en su despacho, igualmente que el Dr. Crispín estuvo atento a la evolución de la paciente y aquello quedó consignado en la historia clínica, que no existieron complicaciones en el post operatorio inmediato hubo evolución normal, igualmente que al descubrirse la perforación en el fondo gástrico no se encontró funduplicatura.
El dictamen se objetó por error grave por parte del accionante señalando que el peritazgo no tiene concordancia con lo solicitado, así mismo porque no existe idoneidad del perito dado que el perito es médico especialista en medicina general y no es gastroenterólogo o especialista en laparoscopia o endoscopia, ante lo cual el perito consideró que el especialista en medicina general tiene entrenamiento en cirugía gastrointestinal, ya que el cirujano dedicado a cirugía bariátrica como cirugía gastrointestinal y por ello tiene todas las capacidades para detectar las patologías gastrointestinal y no hay nadie que tenga más experiencia de manejo de la obesidad que quien hace cirugía bariátrica, por lo que como cirujano bariátrico es idóneo como perito frente al caso concreto.
Igualmente, porque la técnica empleada es inconducente para el caso en litigio porque se desconoce cómo se tuvo conocimiento de la historia clínica de la paciente, frente a lo que adujo que la técnica fue la correcta y que recibió la historia clínica por parte del despacho con la historia clínica del Dr. Crispín, de la FOSCAL y de la Cardiovascular, frente a las especialidades con que cuenta tanto el perito como el Dr. Mauricio Crispín como médico tratante de la Sra. Dalia adujo que son las mismas – cirugía general – no obstante, el Dr. Crispín tiene un entrenamiento en endoscopia y vía digestiva y gastroenterología y el perito tiene entrenamiento en cirugía bariátrica y metabólica.
Frente a la falta de idoneidad para calificar la actuación del Dr. Mauricio Crispín reitero que tiene la misma especialidad y convergen sus competencias en manejo de la obesidad por lo cual podía calificar las competencias del Dr. Crispín, Dictamen pericial realizado por el Dr. Luis Ernesto López Gómez Médico cirujano especialista en cirugía bariátrica y endoscopia digestiva del cual se extrae11: “… ¿Fue acertado o errado el tratamiento antibiótico brindado a la paciente DALIA CACERES TERAN durante su estancia en la FOSCAL? 11 Folio 3386-3388 EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 58 El tratamiento antibiótico fue elegido y administrado acorde a protocolos internacionales universalmente aceptados.
Los cambios antibióticos se hicieron de manera escalonada de mejor (sic) a mayor grado de especificidad de acuerdo a las normas para tal fin. … ¿cuáles con las complicaciones y los riesgos inherentes a este tipo de cirugía? R. Hay tres tipos de complicaciones. La primera es la relacionada con el procedimiento endoscópico. Se incluyen el riesgo de aspiración del contenido gástrico a la vía respiratoria.
El riesgo de sangrado por enfermedades propias de la vía digestiva. Riesgo de sangrado producido por ulceraciones o enfermedades propias de los segmentos evaluados. … La tercera relacionada con el procedimiento como tal de colocación del balón intragástrico. Los riesgos en estos casos también implican el riesgo general de procedimiento, el riesgo general de sedación o analgesia y el riesgo propio del balón intra gástrico.
A su vez, existen informes en la literatura médica de riesgos inmediatos y riesgos tardíos. Los riesgos inmediatos hacen referencia a ruptura o sangrado inmediato por expansión del balón en zona anatómica distinta del estómago. Puede darse el caso de que se infle en el esófago o en el duodeno. Es una complicación muy extraña que ocupa una frecuencia de presentación menor a 1 por cada 10.000 casos.
Su identificación es inmediata, los síntomas son de intenso dolor con signos inmediatos de sangrado y choque con colapso hemodinámico que requiere corrección quirúrgica inmediata. Las complicaciones tardías incluyen la presencia de ulceraciones en la mucosa gástrica, gastritis por reacción acuerpo (sic) extraño, vómitos por intolerancia al balón e intolerancia alimentaria. … 5.
¿La perforación gástrica es una complicación de la cirugía de balón intragástrico? Si, es una complicación muy rara. Su descripción en la literatura médica la ubica dentro de las más raras con porcentajes de 0.01% al 0.03%. 6. ¿Qué es la perforación gástrica? Es la presencia de orificios por perforaciones naturales o adquiridas en cualquier área de las paredes del estómago.
Su presencia causa la salida del contenido del estómago hacia la cavidad peritoneal. La mayor gravedad se genera dependiendo del contenido gástrico. Un escaso contenido genera menor riesgo de contaminación, mientras que abundante contenido genera mayor riesgo de perforación pro generar mayor presión en el interior del estómago, la existencia de alimento genera mayor producción de ácido y el mayor volumen de alimento genera mayor cantidad de contaminante a la cavidad abdominal. 7.
¿Cuáles son sus consecuencias? Las consecuencias de este hecho son la peritonitis generalizada que implica la contaminación química y bacteriana de la cavidad abdominal. Proceso biológico que a la evolución natural es 100% mortal, solo modificable con tratamiento quirúrgico, soporte de cuidados intensivos y tratamiento antibiótico oportuno. Requiere múltiples tratamiento y procedimientos quirúrgicos.
Dada la escasa frecuencia de presentación de estas EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 59 complicaciones, no existe suficiente experiencia médica reproducible ni guías de tratamiento médico basadas en la evidencia al respecto de estos casos. 8. ¿Cuáles son las recomendaciones generales para los pacientes que se realizan el procedimiento de colocación de balón intragástrico? Que deben acudir de manera inmediata a su equipo médico o a su hospital tratante ante lo que se conoce como signos de alarma.
Dolor, vómito y signos de sangrado digestivo… 9. ¿Cuáles son los alimentos que pueden consumirse al realizar una cirugía de balón gástrico? Dadas las restricciones generadas por el balón, la recomendación es que los primeros días solo ingerir dieta líquida en escasa cantidad. A medida que se mejora la tolerancia se va incrementando la dosis de líquidos, posteriormente se pasa a papillas y gelatinas y de acuerdo a la tolerancia se permite la ingesta de alimentos blandos y finalmente duros.
Este proceso depende directamente de la tolerancia del paciente y puede durar desde unos días hasta varias semanas antes de lograr la adecuada tolerancia alimentaria CONTRADICCIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL - Asociación colombiana de obesidad y cirugía bariátrica para rendir dictamen con base en la historia clínica de la demanda. Solicitado por la FOSCAL.
LUIS ERNESTO LÓPEZ GÓMEZ Médico especialista cirugía oncológica, cirugía bariátrica y cirugía gastrointestinal y endoscópica, el dictamen se hizo con base en la historia clínica completa de FOSCAL hasta su traslado a la FCV la cual también se examinó desde el ingreso hasta el deceso y la tercera fueron los antecedentes en las notas de Ecopetrol, se comprobaron los hallazgos de la historia con las guías de manejo de la asociación colombiana de cirugía bariátrica y las guías internacionales.
Frente a la atención adujo que fue adecuada y oportuna ya que cuando se empezaron a presentar los síntomas se fueron haciendo las acciones médicas que corresponden a esos síntomas, en un lapso prudencial, desde que consultó fue atendida de manera oportuna por el servicio de urgencias, es interconsultado el servicio de gastroenterología para un procedimiento, los hallazgos que se generan da un diagnóstico frente al cual se hace el procedimiento y quien lo hace es una persona con adecuado entrenamiento y le hace lo que hay que hacer, se inicia el tratamiento de antibioterapia escalonada para ir progresando a lo pertinente de acuerdo a los cultivos, se le cambian los antibióticos en la medida en que van llegando los cultivos, cada procedimiento quirúrgico en un paciente en estado crítico disminuye las posibilidades de éxito, pero tales procedimientos no se planean, ellos se estudian en un balance riesgo – beneficioso, las interconsultas fueron pertinentes y en ningún momento hubo negación, y la remisión a la FCV fue oportuna, frente a la observancia de las recomendaciones que se dan a los pacientes en que se coloca un balón intragástrico y cuáles son las consecuencias de no atenderlas, las situaciones clínicas son el dolor, el vómito y el sangrado digestivo, las recomendaciones alimentarias y de balón, se va a cambiar la ocupación del interior del estómago por una bolsa plástica que ocupa espacio y todo lo que ocupa espacio en un lugar cerrado – por física – desplaza algo – aire o líquidos - y genera una presión distribuida uniformemente por todas EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 60 partes, esto hace que no debe entrar comida y menos en gran volumen porque esta comida aumenta enormemente la presión al interior del estómago.
Si una persona omite las recomendaciones nutricionales corre el riesgo que ese aumento de líquido o comida quede atrapado - el perito realiza dibujo explicativo que se incorpora al expediente – el balón queda ubicado en la parte alta del estómago y genera un efecto flotante, cuando uno coloca un elemento de estos dependiendo del tamaño del estómago uno va inflando más o menos el balón de manera que quede ajustado, esto se insufla con hasta 800 ml dependiendo del tamaño de la persona, y más del 90% del área está ocupada por el balón y esto es más efectivo en la primera semana, el alimento que ingresa se acumula – se tranca – no baja, solamente algunas moléculas de líquido baja, los sólidos no bajan, entonces se acumula en la parte alta del estómago y eso puede tener o no salida por la boca, si tiene salida la persona vomita y disminuye la presión pero esta formación en el fondo gástrica hace que cuando aumente la presión, aumenta distensión en sentido cefálico hacia la cabeza, puede incluso acumular gas y secreciones y genera efecto de válvula en la unión entre estómago y esófago y la cierra y hace que se vuelva una situación muy difícil de evolución por vías naturaleza, es una complicación extremadamente rara pero sucede – como muchas cosas en medicina - no sucede en situación natural cuando el alimento es solo líquido, esta es la razón por la que se sugiere tener un ajuste nutricional muy específico en el post operatorio inmediato.
La instalación de balón gástrico no es una cirugía, porque no implica hacer algo con las manos, no requiere anestesia ni ingreso a quirófano y de entrada no requiere procedimiento de cirugía, pueden llamarse cirugía por orificios naturales, sobre la presencia de vómito en el post operatorio en la instalación del balón intragástrico es frecuente ya que el estómago reacciona y la forma de manifestarse es tratando de evacuar su contenido, es permanente en el balón intragástrico, está relacionado con que el estómago quiere botar el balón y termina rindiéndose ante la presencia del balón y a los 3 o 4 días desaparece, lo mejor es suspender la alimentación y administrar medicamentos para controlar el vómito y esperar tiempo prudencial a que el cuerpo se habitué a esta situación, no es motivo de alarma porque siempre se presenta vómito, y lo único que se toleran son líquidos y el Gatorade tiene una mezcla adecuada de electrolitos y algo de glucosa para evitar la hipoglicemia.
Sobre la perforación gástrica es una complicación extremadamente rara, hay dos cosas que producen balones – a las que tengo acceso – hice la consulta sobre informes de perforación y manifestaron que no tenían estadísticas sobre este tipo de sucesos, y con la Asociación Latinoamericana de cirugía endoscópica y encontré algunos casos - 2 casos en Latinoamérica – con balones insuflados a más de 900 ml, un tamaño muy grande y muy voluminoso, es una complicación extremadamente rara, el balón de la paciente se insufló en 550 o 600 ml, no estaba por encima del rango permitido, sobre las complicaciones de la implantación del balón hay complicaciones en el proceso endoscópico y otras con la asistencia del enfermo y hay complicaciones relacionadas con el balón, endoscópico: Laceración en la garganta por el paso del endoscopio, broncoaspiración – endoscopio se vaya por la vía aérea – sangrado en el estómago o esófago en cualquier parte, es necesario llenar de aire el estómago para poderlo ver que puede generar problemas respiratorios o EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 61 reflejos vágales que pueden producir hasta paro respiratorio y las relacionadas con la anestesia es la sedación profunda o el coma y las relacionadas con la colocación del balón la más frecuente es el vómito que no se considera complicación sino algo que acompaña, complicación puede ser cuando la presión del balón contra la pared puede generar una ulcera con el paso del tiempo, depende de la respuesta inflamatoria de las personas – algunas personas pueden hacer ulcera por una pastilla o por un balón – las menos frecuentes una complicación reconocida por los fabricantes es que el balón se rompa y al desinflarse queda reducido a un segmento de caucho que puede ir con la vía digestiva y provocar obstrucción en segmento más delgado, padecer de ulcera, varices o estrechez puede generar pero en la endoscopia de inspección minutos antes de colocar el balón se puede ver y simplemente no se hace el implante. - Interrogado sobre lo que se requiere para colocar un BIG contestó que la persona tenga obesidad dentro del rango actual se considera desde 27 de IMC en adelante como indicación, la conciencia del paciente, es una terapia que no genera mayores restricciones, que tolere el procedimiento de endoscopia que no tenga enfermedad concomitante como tumores o sida, son muchas las enfermedades que indican que es procedente la colocación entre ellos: diabetes, reflujo, síndrome de amnea obstructiva, ovario poliquístico, artrosis, depresión, ansiedad, problemas de sueño y de último compromiso de la autoestima, no se debe colocar cuando hay sangrado, ulceras, inestabilidad cardiovascular, tumores.
El dictamen fue objetado por error grave por la parte actora por cuanto a folios 3986 a 3988 se encuentra el dictamen pero no observa la certificación de la idoneidad del perito no hay hoja de vida, no dice nada de los estudios que certifique lo que acaba de relatar, la forma como llegó la historia clínica es incierta por lo que considera es ilegal, el análisis de la historia no tuvo en cuenta el interregno desde la colocación del BIG hasta que asiste a urgencias, del 27 al 30 de diciembre de 2012, por lo que el dictamen es incompleto y no refleja en realidad la evolución clínica del paciente, adujo que no determinó si la perforación gástrica ocurrió por la colocación del BIG, sino que asegura que la perforación es un evento que puede ocurrir pero que en este caso hay un antecedente que no fue descrita en el peritazgo como la funduplicatura de Nissen, al respecto responde el perito que se pretendió encontrar la verdad médica y científica y para responder las preguntas que se plantearon todos los datos clínicos estaban a la vista para ser evaluados, en ningún momento se le preguntó sobre otras cosas, con respecto manifestó que no se le ha pedido la hoja de vida y puede certificar lo que ha dicho sobre su idoneidad profesional en medicina. 4.2.1.
Análisis de la imputación de cara al material probatorio obrante en el plenario. EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 62 Frente a las objeciones presentadas por la parte actora es pertinente señalar que el error grave12 solo tiene lugar cuando en el dictamen se mutan o cambian las cualidades del objeto examinado o se toma como objeto de estudio una cosa fundamentalmente distinta de la que es materia de la prueba, lo cual no se advierte en la pericia rendida, razón por la cual a juicio de la Sala hay lugar a declarar infundadas las objeciones y conforme a las reglas de la sana crítica los dictámenes aportados y practicados serán objeto de valoración. Lo anteriormente expuesto, permite establecer a la Sala que el daño alegado tiene origen en la perforación gástrica que sufrió la paciente la cual fue descubierta después del retiro del BIG en el servicio de urgencias ocurrido 3 días después de su instalación. Se acreditó conforme a la historia clínica, así como con las declaraciones y peritazgos rendidos que la colocación del balón se realizó sin complicaciones y que la paciente era candidata para el mismo dado su índice de masa corporal superior a 30.
Igualmente que no se observaron condiciones contraindicadas para el procedimiento, destacándose que si bien fue alegado por la parte actora que la Funduplicatura de Nissen realizada 12 años antes a la paciente contraindicaba el procedimiento, se evidenció que tal cirugía puede deshacerse con el paso del tiempo, razón por la cual no se observó ni durante la endoscopia previa a la implantación del dispositivo, ni durante su retiro posterior, adicional a que no fue informado por la Sra. Cáceres Terán como antecedente quirúrgico una vez que se le indagó al respecto.
Expuesto lo anterior, descendiendo al caso concreto se advierte que el retiro del balón conforme fue relatado de manera coincidente por los médicos que rindieron declaración y que atendieron a la paciente, era el procedimiento indicado ya que ante la persistencia del dolor abdominal existía intolerancia al balón. Conviene destacar que el dolor presentado en este momento de la atención médica no tenía señales de alerta que permitieran sospechar la existencia de irritación peritoneal, al contrario, era un efecto esperado de dicho procedimiento, por lo que su retiro a juicio del personal médico era lo procedente – se reitera - En el testimonio del Dr. German Manuel Tovar Fierro médico que extrae el balón se advierte que es imposible que habiendo pasado por 4 médicos ninguno haya detectado irritación peritoneal.
El mismo galeno en el procedimiento de extracción pone de presente que encontró abundante cantidad de alimento. Una vez retirado el balón, la condición de la paciente no mejora, conforme era lo esperado, y ante la sospecha de perforación gástrica, de manera inmediata se realiza cirugía exploratoria la cual arroja como resultado la existencia de perforación de tipo necrótica en la paciente, acompañada de abundante contenido alimentario en la cavidad, diagnosticándose así peritonitis a la Sra. Dalia Cáceres Terán, lo que obligó al equipo médico a realizar la sutura respectiva en el área perforada y a mantener a la paciente con el abdomen abierto para realizar lavados peritoneales dada la gran cantidad de contenido alimenticio. 12 CONSEJO DE ESTADO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN, cuatro (4) de junio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 05001-23-31-000-2006-02551- 01(48794) Actor: INSTITUTO DE DEPORTES Y RECREACIÓN DE MEDELLÍN – INDER Demandado: CONINSA Y RAMON H S.A., CONVEL S.A. Y OTRA EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 63 Frente a este punto, debe destacar la Sala que conforme a lo declarado por los especialistas tratantes la ingesta de alimentos se hizo de manera posterior a la instalación del BIG, ya que su implantación no es posible con contenido alimenticio dentro del estómago y ninguna prueba permite acreditar condiciones anormales previas a la instalación del dispositivo, así mismo que dichos alimentos fueron de tipo sólido lo cual se encontraba contraindicado para el post operatorio en este tipo de procedimientos: queso y pistachos.
La familia advierte solo sobre el consumo de pistachos, pero en relación con los restos fermentados de queso, se concluye que este alimento también fue ingerido en el pos operatorio. Ahora, se relató por el especialista en cirugía general tratante que las características de la perforación eran de tipo necrótico lo cual indicaba la existencia de una evolución previa, adicional a que la herida no era sangrante característica que poseen las heridas de tipo incisivo o de corte, por lo que no es posible establecer que la misma haya ocurrido durante el retiro del BIG ya que dicho procedimiento tuvo lugar el mismo día de la cirugía de laparotomía. Igualmente, se destaca que con el consumo de alimento después de la implantación del balón la paciente desconoció las indicaciones posteriores a la colocación del BIG ya que solo era permitido el consumo de líquidos para evitar la distensión del estómago al que 3 días antes se le había instalado un cuerpo extraño, por tanto, si bien los hechos relatados – en extenso – por los especialistas citados al trámite dan cuenta de una perforación gástrica, no existe prueba que indique que la misma haya tenido lugar ni durante la implantación del dispositivo BIG ni durante su retiro, sin que pueda perderse de vista el desconocimiento de las indicaciones de tipo alimenticio por parte de la paciente lo cual incidió en gran manera en el manejo de las complicaciones que se presentaron posteriormente.
Tampoco quedó acreditado que la funduplicatura hubiera sido la causa de la complicación del procedimiento, o que, a sabiendas el medico que realizó el mismo, procedió haciendo caso omiso de dicho antecedente. Ello por cuanto, quedó demostrado que la señora Dalia Cáceres incumplió el deber que le asistía de informar sobre los quirúrgicos anteriores.
Sumado a ello, en las pruebas practicadas, no se evidencio la existencia de una funduplicatura, ni es posible pretender que habiendo sido realizada la misma 12 años antes, el especialista estuviera en la obligación de recordar dicho procedimiento. De igual manera es un procedimiento que puede deshacerse con el tiempo lo que explicaría que los exámenes del caso no hubieran detectado la existencia del mismo.
Adicional a lo anterior, considera la Sala que el desconocimiento de las indicaciones de tipo dietario constituye indicio frente a la perforación gástrica ya que la presencia de comida en el estómago después de una implantación de BIG, conforme se manifestó por los especialistas en el tema genera distensión y tal situación pudo ejercer presión en la cavidad durante un tiempo prolongado lo que a la postre ocasionaría la falta de irrigación sanguínea y la peritonitis que finalmente generó la sepsis en la paciente lo que agravó su cuadro clínico.
Es válido poner de presente que, tal como lo aseveró uno de los declarantes, el consumo de pistacho es como vidrio molido en el estómago, que al encontrarse distendido puede ser fácilmente perforado EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 64 Ahora bien, una vez confirmada la perforación, al realizarse la cirugía abdominal a la paciente, se descubre el cuadro de peritonitis, lo cual obligo a realizar manejo de abdomen abierto en virtud de la gran cantidad de contenido alimentario dada la necesidad de practicar múltiples lavados peritoneales para limpiar la cavidad; tales lavados considerados como procedimientos quirúrgicos incrementaron el riesgo de infección de la paciente dado que permaneció durante su manejo hospitalario en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Tal riesgo se concretó con la aparición de infección por hongos y bacterias resistentes al tratamiento, la cual recibió manejo por parte de la unidad de infectología de la FOSCAL, sin embargo, de los cultivos realizados a la paciente se encontró que los mismos eran de aquellos considerados como propios del tracto gastrointestinal y no adquiridos en el ambiente hospitalario, lo cual fue descartado por el infectólogo tratante.
Pese al tratamiento brindado a la paciente y dada la suma de patologías que presentaba no tuvo evolución positiva, ya que presentó dificultad respiratoria severa – SDRA – la cual no respondió a los tratamientos convencionales, lo que obligó a buscar el traslado a la entidad hospitalaria que contaba con la terapia de oxigenación por membrana extracorpórea – ECMO – como última alternativa de manejo, la cual si bien conforme se relató por los médicos de la Fundación Cardiovascular, conlleva riesgos de tipo hemorrágico, es la última esperanza de vida en pacientes en condición crítica como la que presentaba la Sra. Dalia Cáceres Terán. Una vez realizado el traslado e iniciada la terapia ECMO, dada la condición de salud de la paciente, quien presentaba casi 2 meses en unidad de cuidados intensivos, sufrió hemorragia de tipo cerebral lo que ocasionó su muerte.
En conclusión, del análisis probatorio en conjunto, considera la Sala que si bien la paciente sufrió una perforación gástrica, la misma no tuvo ocurrencia durante la realización de los procedimientos quirúrgicos que requirió, así mismo, se acreditó la ingesta de gran cantidad de alimentos sólidos los cuales se encontraban contraindicados dentro de la dieta que debía seguirse con posterioridad a la implantación del BIG, tal situación originó distensión abdominal; una vez ocurrida la perforación invadió la cavidad peritoneal, generando peritonitis y sepsis en la paciente, igualmente, la gran cantidad de alimentos obligó a realizar manejo de abdomen abierto toda vez que era necesario limpiar la zona para proceder al cierre del área lo cual tuvo lugar después de múltiples lavados peritoneales, incrementando así el riesgo de adquirir infección la cual con el paso del tiempo se hizo resistente al medicamento, empeorando el cuadro de la paciente.
Por lo anterior, la ingesta de alimento contraindicado con posterioridad a la colocación del BIG es elemento determinante en la concreción del daño, ya que tal situación contribuyó de manera fundamental en el manejo posterior a la perforación, la que en gracia de discusión puede ocurrir en cualquier procedimiento quirúrgico, sin embargo, dada la contaminación que generó el alimento, se requirió un manejo distinto que incrementó el riesgo de infección lo que finalmente ocasionaría la falla multisistémica que la llevo a su muerte.
EXPEDIENTE: 680012333000-2015-00159-00 MEDIO DE CONTROL: Reparación Directa 65 En consecuencia, dado que no es posible concluir que el daño ocasionado sea imputable a las entidades y médicos demandados a título de falla en el servicio se impone para la Sala denegar las pretensiones de la demanda. 5. Costas. De conformidad con el artículo 188 del CPACA y el numeral 5° del artículo 365 del C.G.P, se condenará en costas a la parte actora, por resultar vencida en el proceso, a favor de los demandados.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO ORAL DE SANTANDER, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO: DECLÁRASE INFUNDADA la objeción por error grave presentada por la parte actora, contra los dictámenes rendidos por los Dres. Rami Mikler Lerner y Luis Ernesto López Gómez.
SEGUNDO: DENIÉGANSE las pretensiones de la demanda, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.
TERCERO: CONDÉNASE en costas a la parte actora, por resultar vencida en el proceso, a favor de los demandados.
CUARTO: Ejecutoriada esta providencia archívense las diligencias previa anotación en el Sistema Judicial Justicia Siglo XXI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Aprobado en acta de Sala No._49_ de 2021. APROBADO HERRAMIENTA TEAMS FRANCY DEL PILAR PINILLA PEDRAZA Magistrada Ponente APROBADO HERRAMIENTA TEAMS APROBADO HERRAMIENTA TEAMS JULIO EDISSON RAMOS SALAZAR MILCIADES RODRÍGUEZ QUINTERO Magistrado Magistrado