TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA QUINTA DE DECISIÓN Magistrado Ponente: Eduardo Javier Torralvo Negrete Montería, catorce (14) de febrero del año dos mil veinticuatro (2024) FALLO SEGUNDA INSTANCIA Asunto: Acción de Tutela Radicación: 23001333300720230038201 Accionante(s): XXXX Accionado(s): Nueva EPS I. OBJETO DE LA DECISIÓN Procede la Sala a decidir sobre la impugnación presentada por la parte accionada, en contra la sentencia de primera instancia, proferida el veinte (20) de noviembre de dos mil veintitrés (2023), por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Montería, mediante la cual se ampararon los derechos fundamentales a la salud, vida y seguridad social de la accionante.
II.
ANTECEDENTES a). Hechos1. En el libelo de tutela, se narran los siguientes hechos: La señora XXXX debido a que venía presentando sensibilidad muscular generalizada, dolor de cabeza, agotamiento físico profundo y alteraciones en el sueño, fue diagnosticada con el síndrome de fibromialgia. En ese sentido, desde hace 6 años su médico tratante le recetó Hidrocona 5mg más acetaminofén 325mg, dos veces por día. Desde el año 2023, la accionante viene presentando dolores musculares, desequilibrio, cansancio físico, alteraciones en el sueño, episodios de agresividad, episodios de ansiedad y cambios de humor inesperados, por ello, ha tenido que asistir a varias consultas y exámenes médicos.
Ante ello, el día 5 de mayo de 2023, fue diagnosticada con trastornos mentales y de comportamiento, debido al uso de opiáceos (síndrome de dependencia), componentes que se encuentran en la hidrocodona, medicamento que viene consumiendo hace 6 años, por este motivo, fue incapacitada por treinta (30) días. Debido a su condición de salud, la accionante fue remitida a las especialidades médicas de toxicología clínica y psiquiatría; por ello, la entidad accionada autorizó el servicio de toxicología clínica en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul en la ciudad de Medellín. 1 PDF nro. 01 (págs. 1 a 3) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 2 PDF nro.01 del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 2 Así, la actora tuvo su primera cita el día 17 de mayo de 2023, siendo diagnosticada con «trastorno mixto de ansiedad y depresión»; no obstante, para asistir a la mencionada cita médica, Nueva EPS solo cubrió los tiquetes aéreos, por lo que tuvo que cubrir por su cuenta la alimentación, transporte y hospedajes.
También, para asistir a la cita de control del 23 de junio de 2023, en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul en la ciudad de Medellín, la entidad accionada no cubrió los gastos de tiquetes, transporte, alimentación y hospedaje. Sin embargo, aun sin contar con capacidad económica, todos los gastos fueron cubiertos por la accionante.
En lo que respecta al tratamiento de psiquiatría médica, la accionante fue remitida a la Fundación la Mano de Dios en la ciudad de Montería, donde el 26 de junio de 2023, fue diagnosticada con «trastorno de ansiedad generalizada», por este motivo, le ordenaron consulta con especialista en medicina del trabajo, dictamen de pérdida de capacidad laboral por dependencia técnica y cita de control con psiquiatría en dos meses.
Teniendo en cuenta lo anterior, el día 4 de julio de 2023, la accionante radicó solicitud con la finalidad de que realizaran el dictamen de pérdida de capacidad laboral. En consecuencia, el 7 de julio de 2023, la entidad accionada indicó que debía ser remitida al área de medicina laboral sin mencionar la fecha o el trámite para acceder a ella.
El día 25 de julio de 2023, en consulta médica de control para el síndrome de dependencia en la Clínica Imat Oncomedica, el galeno tratante emitió incapacidad por 30 días y orden para que le fuera calificada el origen de su enfermedad. En ese sentido, el día 28 de julio del mismo año, volvió a radicar solicitud para que le calificaran el origen de la enfermedad y le realizaran el dictamen de pérdida de capacidad laboral, puesto que dos médicos habían ordenado lo mismo.
Ante ello, el día 1° agosto de 2023, la Nueva EPS respondió argumentando que para calificar el origen del diagnóstico -síndrome de dependencia de opiáceos-, no se requiere calificar el origen. Posteriormente, los días 15 de septiembre de 2023 y 25 de octubre de 2023, la accionante asistió a citas de control en la ciudad de Medellín; empero, la Nueva EPS solo cubrió los pasajes aéreos, teniendo que asumir la accionante, el trasporte, alimentación y hospedaje.
Finalmente, la Nueva EPS debe realizarle a la accionante el reembolso de todos los gastos que fueron asumidos por su cuenta debidamente soportados en facturas, los cuales ascienden a la suma de $1.951.400; y, a pesar de que cuenta con las órdenes médicas, hasta la fecha no ha podido ser valorada por el área de medicina laboral de la entidad accionada. b).
Petición2. En el escrito de tutela, hicieron las siguientes peticiones: • Que se tutelen los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, mínimo vital, vida, integridad física y dignidad humana. • En virtud de lo anterior, se ordene a la Nueva EPS: Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 3 PDF nro.01 del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 2 a. Realizar el reembolso de todos los gastos que fueron asumidos por la accionante con el fin de asistir a las citas médicas programadas en la ciudad de Medellín, los cuales suman $1.951.400. b. Efectuar todo el trámite administrativo, para poder ser valorada por el área de medicina laboral de la EPS. c. Brindar un tratamiento integral sin obstáculos, lo que implica gastos en pasajes, alimentación, transporte y hospedaje, y todo lo que sea necesario para el tratamiento de las enfermedades de la accionante. d. Abstenerse en lo sucesivo de colocar impedimentos, obstáculos o trabas innecesarias para proporcionar los servicios médicos que sean requeridos. c).
Informe de la entidad accionada3. La apoderada de la Nueva EPS argumentó que las reclamaciones de carácter económico son improcedentes por el intermedio de acciones de tutela, dado que estos asuntos cuentan con otros medios ordinarios de defensa definidos en la normatividad vigente. Señaló que son procedentes las solicitudes de reembolso ante la entidad, en los siguientes casos: i) cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos; ii) cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el plan obligatorio de salud, sin justificación legal; y iii) cuando dicho servicio haya sido ordenado por el médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. Reiteró que la accionante no adjuntó los soportes de las solicitudes de reembolso presentadas a la entidad accionada, por lo que no se está en la presencia de un perjuicio irremediable.
Ante ello, según la normativa vigente, si el usuario pagó un servicio y considera que debió ser cubierto por la aseguradora puede presentar una solicitud de reembolso antes de 15 días hábiles, posterior a la prestación del servicio, de acuerdo con la Resolución nro. 5261 de 1994, artículo 14, y las demás normas concordantes (si no se radica en ese término la solicitud se considera extemporánea).
Adujo que los recursos del sistema de seguridad social en salud son limitados y que los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la unidad de pago por capitación - UPC-, serán gestionados por las EPS quienes lo financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la ADRES. Informó que el transporte se encuentra excluido del PBS -Plan de Beneficios en Salud-, por lo tanto, es obligatorio que el médico tratante proceda a ordenarlo a través de la plataforma – MIPRES-.
A su vez, indicó que de las pruebas aportadas al plenario, no se evidencia la mencionada gestión por parte del médico, impidiendo a Nueva EPS darle continuidad a lo pretendido por el afiliado. Además, sostuvo que en lo concerniente a la plataforma –MIPRES- Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 4, el médico tratante debe entregar al usuario la fórmula médica y el plan de manejo con número de prescripción generado por la plataforma para el correspondiente suministro.
Destacó que en el presente caso, el servicio requerido no es prestado en el municipio de residencia del usuario, esto es, el municipio de Montería, el cual no se encuentra contemplado en los que reciben UPC -Unidad de pago por capitación- diferencial, y a los cuales la EPS sí está en la obligación de costear el transporte del paciente, según lo estipulado en la Resolución nro. 2809 de 2022.
Resaltó que Nueva EPS fue creada con el objeto de brindar y garantizar los servicios de salud contemplados dentro del PBS y la Resolución nro. 2808 de 2022, que se le debe garantizar a toda la población afiliada, por lo tanto, los costos del traslado hasta la IPS, no hace parte de los servicios médicos que cubre el sistema de Seguridad Social.
Informó que los viáticos no hacen parte del servicio de salud, y, por tanto, no se predican a cargo de las EPS; éstos en cambio, hacen parte de servicios comprendidos dentro del marco de la asistencia social, que le corresponde atender en primer lugar a la familia y en segundo lugar al Estado, a través de los entes territoriales competentes (Departamentos y Municipios).
Manifestó que la responsabilidad no recae en nadie distinto a cada ser humano, puesto que independientemente de la enfermedad que desafortunadamente aqueja al usuario, éste tiene el deber de autocuidado y de suministrarse lo necesario para viáticos. Es por tal razón, que no se encuentra fundamento alguno en solicitar que con cargo a los dineros del sistema, se otorguen viáticos, alimentos y transporte, a quien de por sí, debe buscar la manera de proveerse todo aquello necesario para satisfacer sus necesidades básicas.
Argumentó que en estos casos, los familiares deben ser solidariamente responsables por el cuidado del usuario, ya que la Nueva EPS, no es la obligada a suministrar los viáticos solicitados, pues éstos no se encuentran estipulados en el PBS. Sustentó que la orden de brindar un tratamiento integral, futuro e incierto está limitada a la prestación de tecnologías en salud que ordene el médico tratante.
En este sentido, se debe considerar que los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –SGSSS- no pueden utilizarse para financiar prestaciones suntuarias, cosméticas, experimentales, sin evidencia científica, o aquellas que se ofrezcan fuera del territorio nacional, y las que no sean propias del ámbito de la salud. Así mismo, indicó que el área de medicina laboral adjuntó no solo el concepto de rehabilitación realizado a la accionante; el cual fue favorable sino la respuesta remitida a la misma; por lo tanto, concluyó que las acciones de Nueva EPS están enmarcadas en la ley y se desprende que el mecanismo de amparo constitucional se torna improcedente, entre otras causas, cuando no existe una actuación u omisión del agente accionado a la que se le puede endilgar la supuesta amenaza o vulneración de las garantías fundamentales en cuestión. Finalmente, con fundamento en lo anterior, solicitó que se declare la improcedencia de la acción constitucional, debido a que no existe prueba en el plenario sobre acciones u omisiones de esa entidad que vulneren los derechos fundamentales de la accionante, y que Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 5 en virtud de la Resolución nro. 205 de 20204, se ordene a la ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra Nueva EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto asignado para los mismos. d).
Memorial presentado por el Área de Medicina Laboral de Nueva EPS5. La apoderada de la Nueva EPS, el 15 de noviembre de 2023, volvió a solicitar que se declare improcedente la presente acción de tutela, puesto que el día 30 de octubre del año 2023 el Área de Medicina Laboral de Nueva EPS envió al fondo de pensiones de la accionante su concepto de rehabilitación favorable, y que en consecuencia, se remitió a la señora XXXX el mencionado Concepto el 14 de noviembre de 2023. e).
Fallo impugnado6. El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Montería, mediante fallo de fecha veinte (20) de noviembre de dos mil veintitrés (2023), resolvió amparar los derechos fundamentales de la accionante. En ese sentido, el citado despacho judicial, dispuso: «PRIMERO: Conceder el amparo solicitado por la accionante para la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social.
SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior se ORDENA a la NUEVA EPS que reconozca y pague los gastos de transporte, alojamiento y alimentación en los que ha incurrido la accionante hasta la fecha de la presente providencia como consecuencia de su asistencia a las citas por toxicología a la ciudad de Medellín y que proceda a suministrar los gastos para poder seguir asistiendo a las citas que se programen en la ciudad de Medellín para tratar su patología de trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiáceos gastos que corresponden al transporte aéreo intermunicipal ida + vuelta de la ciudad de Montería a la ciudad de Medellín – Antioquia, transporte interurbano, hospedaje y alimentación en condiciones dignas cuando deba pernoctar en la ciudad de Medellín, durante el tiempo y las veces que así lo establezca su equipo médico tratante.
TERCERO: DECLARARSE la carencia actual por hecho superado frente a la solicitud de valoración por parte de medicina laboral, conforme a lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia.
CUARTO: Negar las demás pretensiones de la demanda [ ]» El A quo fundamentó la anterior decisión, argumentando que la accionante padece un trastorno de ansiedad generalizada y trastornos de comportamiento por el uso de opiáceos, por ende, ha sido incapacitada por más de 120 días. A causa de sus múltiples padecimientos, la actora ha tenido que asistir a citas por toxicología clínica en el Hospital San Vicente de la ciudad de Medellín; y que pese a ello, la entidad accionada no ha suministrado en su totalidad todos los gastos en que ha incurrido.
Expuso que la accionante no cuenta con los recursos para sufragar los gastos de hospedaje y alimentación en la ciudad de Medellín y mucho menos el transporte para trasladarse a dicha ciudad. Pese a lo anterior, la EPS accionada ha direccionado las atenciones médicas por toxicología a esa ciudad, por lo tanto, es deber de ella suministrar en su totalidad todos los 4 Resolución 205 de 2020 «por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación al presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC.» 5 PDF nro. 06, del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 6 Carpeta No.8, PDF No.15 del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 6 gastos en que incurra la accionante para poder asistir a las citas de control y seguimiento; más aún cuando va a iniciar un proceso para dejar los opiáceos y ser reemplazados por otro medicamento. Argumentó que el derecho a la salud no solo comprende la satisfacción inmediata de una necesidad, sino también comprende una amplia espera de protección que va desde la pretensión de la patología, hasta el tratamiento integral de la misma y el restablecimiento de la condición óptima de la persona; por lo tanto, los procedimientos médicos que realicen en su procura, son mandatos de optimización que deben llevar a cabo las entidades prestadoras de salud, para garantizar el pleno goce del usuario y la satisfacción del servicio prestado.
Por último, respecto a la petición de ser valorada por medicina laboral, indicó que la Nueva EPS presentó nuevo escrito, donde adjuntó el concepto de rehabilitación realizado a la accionante; el cual fue notificado a la actora, y comunicado y remitido a Colfondos; de modo que, la entidad accionada realizó la valoración y notificación correspondiente.
Ante ello, declaró la carencia actual por hecho superado frente a ese punto. f). La impugnación7. Inconforme con el fallo de primera instancia, la apoderada de Nueva EPS presentó impugnación, reiterando los argumentos esbozados en su contestación. En ese sentido, solicitó que se revoque la sentencia de primera instancia, y que en caso de confirmarse dicha la decisión de primera instancia, se ordene a la ADRES, reembolsar todos aquellos gastos en que incurra Nueva EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto asignado para los mismos.
Reiteró que la accionante no adjuntó los soportes de las solicitudes de reembolso presentadas a la entidad accionada, por lo que no se está en la presencia de un perjuicio irremediable. Según la normativa, si el usuario pagó un servicio y considera que debió ser cubierto por la aseguradora, puede presentar una solicitud de reembolso antes de 15 días hábiles, posterior a la prestación del servicio, de acuerdo con la resolución 5261 de 1994, articulo 14 y las demás normas concordantes (si no se radica en ese término la solicitud se considera extemporánea).
Finalmente, sustentó que la orden de brindar un tratamiento integral, futuro e incierto está limitada a la prestación de tecnologías en salud que ordene el médico tratante. En este sentido, se debe considerar que los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud – SGSSS- no pueden utilizarse para financiar prestaciones suntuarias, cosméticas, experimentales, sin evidencia científica, o aquellas que se ofrezcan fuera del territorio nacional, y las que no sean propias del ámbito de la salud. 7 PDF nro. 09 del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 7 g). Trámite de segunda instancia. Por Auto de fecha veintiséis (26) de enero de dos mil veintitrés (2024)8, se admitió la impugnación presentada por la parte accionada, contra el fallo de fecha veinte (20) de noviembre de 2023, proferido en primera instancia por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Montería. III.
CONSIDERACIONES DE LA SALA. a). De la competencia. Este Tribunal Administrativo es competente para conocer de la impugnación presentada por la parte accionada, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, por ser el superior funcional, al haber sido proferida la providencia impugnada por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Montería. b).
Problema jurídico. Para resolver la presente causa constitucional, deberá la Sala verificar, si en el sub examine, se cumplen con los requisitos para que le sean reembolsados los gastos que ha tenido que costear la accionante para asistir a sus citas médicas programadas en la ciudad de Medellín. Así mismo, determinar si cumple con los presupuestos para autorizar el suministro de transporte aéreo, transporte interurbano, hospedaje y alimentación de la accionante, con el fin de que asista a los controles médicos en la ciudad de Medellín. Previo a resolver el asunto planteado, con el objeto de extraer premisas jurídicas útiles para su solución, la Sala procederá a estudiar los siguientes aspectos: i) generalidades de la acción de tutela; ii) de los derechos fundamentales invocados como vulnerados; iii) presupuestos para ordenar el tratamiento integral en salud, iv) suministro de transporte, alojamiento y alimentación al paciente; y v) del reembolso de gastos médicos. i).
Generalidades de la acción de tutela. La acción de tutela se encuentra consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, y regulada en el especial Decreto 2591 de 1991, en el que se estatuyen los elementos básicos para su ejercicio. La jurisprudencia de la Corte Constitucional9, la entiende y explica como un mecanismo de protección de carácter residual y subsidiario, que puede ser utilizado ante la vulneración o amenaza de derechos fundamentales, cuando no exista otro medio judicial idóneo y eficaz para su protección, o cuando existiéndolo, se requiera acudir al amparo constitucional en aras de evitar un perjuicio irremediable; la tutela se rige por los principios de informalidad y de oficiosidad en aras de garantizar la protección de los derechos fundamentales, los cuales, sin ella, comprometerían su razón de ser. 8 PDF nro. 4 del cuaderno de segunda instancia. Expediente digital. 9 Corte Constitucional, Sentencia T-451 de 2019, M. P. José Fernando Reyes Cuartas, Bogotá D. C., tres (03) de octubre de dos mil diecinueve (2019).
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 8 ii). De los derechos fundamentales invocados como vulnerados. El derecho a la salud ha tenido un importante desarrollo en la jurisprudencia constitucional, de modo que en su reconocimiento vía tutela, se pueden destacar tres momentos: al principio, se amparaba si se encontraba en conexidad con los derechos a la vida digna e integridad personal; luego, fue reconocido como derecho fundamental, para el caso de personas que por sus condiciones eran consideradas de especial protección constitucional y, posteriormente, en Sentencia T-760 de 2008 se ha considerado un derecho fundamental autónomo10.
El carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud, fue ratificado por la Ley Estatutaria de Salud, Ley 1751 de 201511, refiriéndose a la salud como un «derecho fundamental», «autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo», el cual comprende, entre otros elementos, la prestación del servicio de manera «oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud»: «Artículo 2°.
Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado12». En consecuencia, el derecho a la salud, visto desde la perspectiva de la garantía subjetiva derivada de las normas que determinan su contenido, es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable cuya protección se garantiza a través de la acción de tutela Sobre el derecho a la vida, el cual se encuentra previsto en el artículo 1113 de la Constitución Política, debe indicarse que la Corte ha determinado que el reconocimiento de que el derecho a la vida no se limita a la mera existencia física, sino que implica vivir de conformidad con la dignidad propia del ser humano, materializa la interdependencia de los derechos fundamentales, por cuanto la garantía de la vida digna busca armonizar el ejercicio de varios derechos fundamentales, para así asegurar el máximo desarrollo posible de las facultades inherentes al ser humano. En otras palabras, la protección y garantía del derecho a la vida digna implica optar por la alternativa que le permita a su titular ejercer sus derechos fundamentales, sin la anulación total de alguno de ellos.14 10 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, M.P Manuel José Cepeda Espinosa, Bogotá D. C., treinta y uno (31) de julio de dos mil dieciocho (2018). 11 Ley Estatutaria 1751 del 16 de febrero de 2015. «Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones».
Declarada EXEQUIBLE por la Corte Constitucional mediante las providencias C-313 de 2014, Auto 377 del tres (3) de diciembre de dos mil catorce (2014) y C-634 de 2015. 12 Ibidem. 13 «Artículo 11: El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte». 14 Corte Constitucional. Sentencia T-083 de 2021. Magistrada Ponente: Cristina Pardo Schelsinger, Bogotá D.C., siete (7) de abril de dos mil veintiuno (2021) Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 9 Respecto al derecho a la seguridad social, el cual se encuentra previsto en el artículo 48 de la Constitución Política, debe indicarse que la Corte ha determinado que el mismo es un derecho fundamental, lo cual expone que conforme a la jurisprudencia constitucional, el derecho a la seguridad social es un real derecho fundamental cuya efectividad se deriva «de (i) su carácter irrenunciable, (ii) su reconocimiento como tal, en los convenios y tratados internacionales ratificados por el Estado colombiano en la materia y (iii) de su prestación como servicio público en concordancia con el principio de universalidad.
Sin embargo, el carácter fundamental del derecho a la seguridad social no puede ser confundido con su aptitud de hacerse efectivo a través de la acción de tutela.15 Respecto al derecho al mínimo vital ha sido definido por la Corte Constitucional como «la porción de los ingresos del trabajador o pensionado que están destinados a la financiación de sus necesidades básicas, como son la alimentación, la vivienda, el vestido, el acceso a los servicios públicos domiciliarios, la recreación, la atención en salud, prerrogativas cuya titularidad es indispensable para hacer efectivo el derecho a la dignidad humana, valor fundante del ordenamiento jurídico constitucional».
En ese sentido, el mínimo vital constituye un presupuesto básico para el efectivo goce y ejercicio de la totalidad de los derechos fundamentales, en tanto salvaguarda las condiciones básicas de subsistencia del individuo. El reconocimiento del derecho al mínimo vital encuentra su fundamento en el concepto de dignidad humana, pues es claro que la carencia de las condiciones materiales mínimas necesarias para garantizar la subsistencia del individuo, comporta la negación de la dignidad que le es propia; es por eso que la salvaguarda del derecho al mínimo vital se materializa en la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, configurando una de las garantías de mayor relevancia en el Estado Social de Derecho.16 iii).
Presupuestos para ordenar el tratamiento integral en salud. En cuanto a la realización de un tratamiento integral, la Corte Constitucional ha expuesto lo siguiente17: «El tratamiento integral está regulado en el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015, implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud, lo que incluye suministrar "todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no". 15Corte Constitucional.
Sentencia T-047 de 2013. Magistrado Ponente: Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Bogotá D.C., cuatro (4) de febrero de dos mil trece (2013). 16 Corte Constitucional. Sentencia T-678 de 2017, M. P. Carlos Bernal Pulido, Bogotá, D.C., dieciséis (16) de noviembre de dos mil diecisiete (2017). 17 Sentencia T-081 de 2016, M. P. Gabriel Mendoza Martelo, Bogotá, D.C., veintitrés (23) de febrero de dos mil dieciséis (2016).
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 10 Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir "prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad"(…). Este tratamiento debe ser prestado por el personal médico y administrativo, teniendo en cuenta los riesgos latentes de que se cause un perjuicio irremediable sobre la salud y la vida del paciente.» La Corte Constitucional también ha resaltado la necesidad de realizar un tratamiento integral con el fin de que las personas cuenten con un servicio continuo, debido a condiciones especiales como estado de indefensión y vulnerabilidad.
Es así, como el citado cuerpo colegiado ha indicado18: «El principio de integralidad comporta que la atención y la prestación de los servicios a las personas de la tercera edad no sea parcial ni fragmentada, sino que, en atención a su condición de indefensión y vulnerabilidad, sea brindada de modo que se les garantice su bienestar físico, psicológico y psíquico, entendido como un todo.
Puesto que el propósito es mejorar al usuario su situación de salud y no solo resolver el problema de una prestación específica, este objetivo general inspira el modo en que deben ser garantizados los servicios a dicho grupo, sujeto de especial protección constitucional. (Se destaca).» En igual sentido, la Corte en la Sentencia T - 171 de 201819 esclareció el marco operativo del principio de integralidad, recordando las garantías del mencionado principio, así: «En concordancia con lo señalado por la sentencia C-313 de 2014 que ejerció el control previo de constitucionalidad de la ley estatutaria, el mencionado principio de integralidad irradia el sistema de salud y determina su lógica de funcionamiento.
La adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas es un principio que “está en consonancia con lo establecido en la Constitución (…) En síntesis, el derecho fundamental a la salud integra tanto la obligación del Estado de asegurar la prestación eficiente y universal de un servicio público de salud que permita a todas las personas preservar, recuperar o mejorar su salud física y mental, como la posibilidad de hacer exigible por vía de tutela tales prestaciones para garantizar el desarrollo pleno y digno del proyecto de vida de cada persona.» De igual forma, la Corte en la Sentencia T-259 de 201920 estableció unas subreglas, tendientes al otorgamiento del tratamiento integral.
Al respecto, la aludida Corporación adujo: «(i) cuando la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas».
En línea con lo antedicho, a todas las personas, pero principalmente a los sujetos de especial protección, se les debe garantizar integralmente la prestación de los tratamientos y atenciones médicas, de manera continua y permanente, sin dilaciones injustificadas que vayan en menoscabo de su salud y vida en condiciones dignas. 18 Sentencia T-096 de 2016, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva, Bogotá, D.C., veinticinco (25) de febrero de dos mil dieciséis (2016) 19 Sentencia T-171 de 2018, M. P. Cristina Pardo Schlesinger, Bogotá, D.C., siete (7) de mayo de dos mil dieciocho (2018) 20 Sentencia T-259 de 2019, M. P. Antonio José Lizarazo Ocampo, Bogotá, D.C., seis (6) de junio de dos mil diecinueve (2019) Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 11 iv).
Suministro de transporte, alojamiento y alimentación al paciente. Conforme los reiterados lineamientos jurisprudenciales de la Corte Constitucional21, en principio, por considerarse que el servicio de transporte no es una prestación médica, no correspondería a un servicio que debe ser costeado por el paciente y/o su núcleo familiar. No obstante, en desarrollo de la Jurisprudencia Constitucional se han establecido unas excepciones, en las cuales la EPS está llamada a asumir los gastos derivados de éste, debido a que se ha entendido como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, ya que, en ciertos eventos, al no ser posible el traslado del respectivo paciente para recibir el tratamiento médico ordenado, se impide la materialización del derecho fundamental22; postura que ha sido reiterada tanto para el transporte intermunicipal como intramunicipal23.De tal suerte que el Juez de tutela debe entrar a analizar la situación particular y verificar, si de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
En cuanto a los gastos de alojamiento y alimentación, dispone la Corte Constitucional que esto no constituye servicio médico, pero hay casos en los cuales, el acceso efectivo y real al servicio de salud, depende de que se garantice el desplazamiento al lugar donde será prestada la atención, por lo que a partir del principio de solidaridad, cuando un usuario es remitido a un lugar diferente a su residencia para recibir la atención, debido a que su EPS no cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación, en principio, los gastos que se originaran por la estada debían ser asumidos por el paciente o su familia.
Sin embargo, ha establecido como excepción a la anterior regla, el caso de los usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio, cuando ni ellos ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir dichos costos24. Siendo así, es necesario precisar que la Corte Constitucional ante la ausencia de otros medios probatorios; hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de adulto mayor (tercera edad) y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica de la accionante25.
Al respecto, sobre los criterios para establecer la capacidad económica del paciente y su familia, resalta la Corte Constitucional, lo siguiente: «…(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, 21 Corte Constitucional, Sentencia T-032 de 2018, M. P. José Fernando Reyes Cuartas, Bogotá D.C., doce (12) de febrero de dos mil dieciocho (2018). 22 Al respecto, ver entre otras, las Sentencias T-760 de 2008, T-550 de 2009, T-352 de 2010, T-526 de 2011, T-464 de 2012 y T-148 de 2016. 23 Corte Constitucional, Sentencia T-464 de 2018, M. P. Diana Fajardo Rivera, Bogotá, D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil dieciocho (2018).
Expediente T-6.567.388. 24 Corte Constitucional, Sentencia T-405 de 2017, M.P. Iván Humberto Escrucería Mayolo, Bogotá D.C., veintisiete (27) de junio de dos mil diecisiete (2017). 25 Corte Constitucional, Sentencia T - 178 de 2017, M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo. Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 12 extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba;
(iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos;
(v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad…».
(Negrilla fuera de texto) Así, si bien es la actora, quien debe probar su incapacidad económica, basta su afirmación en ese sentido para abrir el debate al respecto. Con su aseveración, la carga de la prueba se traslada a la EPS, que por la relación que tiene con el usuario, cuenta con elementos suficientes para desvirtuar su aseveración ante el Juez de tutela.
Ahora, recientemente, la Corte Constitucional a través de la Sentencia T-277 de 202226,señaló que las EPS deben tener en cuenta dos condiciones para brindar el servicio de transporte que no se encuentra incluido de manera expresa en el Plan de Beneficios en Salud, específicamente, cuando se trata de traslados que el usuario debe realizar dentro del municipio de su residencia: (i) que el paciente o sus familiares cercanos no tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (ii) que la ausencia de medio de transporte ponga en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
Finalmente, el Tribunal Constitucional en la Sentencia T-122 de 202127 recordó que el servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio no requiere orden del médico tratante, pues se torna necesario después de que el profesional ha ordenado el servicio de salud que necesita el paciente. En caso de que la EPS autorice que el servicio se preste fuera del domicilio del paciente, la entidad se verá obligada a cubrir los gastos de transporte ya que estos son necesarios para que el paciente pueda acceder al servicio de salud requerido. v).
Del reembolso de gastos médicos. La Resolución nro. 5261 de 199428 en su artículo 14 establece los criterios de procedencia del reembolso de los gastos en que incurran los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, por concepto de gastos médicos asumidos por su cuenta y que serían responsabilidad de la EPS. «ARTICULO
14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad 26 Corte Constitucional, Sentencia T-277 de 2022 M.P Diana Fajardo Rivera, Bogotá, D.C., primero (1º) de agosto de dos mil veintidós (2022). 27 Corte Constitucional, Sentencia T-122 de 2021,M.P. Diana Fajardo Rivera, Bogotá D. C., tres (3) de mayo de dos mil veintiuno (2021). 28 Numero 5261 Resolución de1994 agosto 5, «Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud».
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 13 Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto».
(Negrilla subrayada fuera de texto) El artículo 6º de la Ley 1949 del 2019, que modifica el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, estableció la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud en su función jurisdiccional, en los siguientes asuntos: i) Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el plan de beneficios en salud (plan obligatorio de salud), cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario, consultando la Constitución Política y las normas que regulen la materia, ii)Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos, tal y como lo establece el artículo 14 de la Resolución 5261 del 1994: «i) Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva entidad promotora de salud (EPS) o entidades que se le asimilen. ii) Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la entidad promotora de salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica. iii) En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con los usuarios. iv) Conflictos derivados de la multiafiliación dentro del sistema general de seguridad social en salud y de este con los regímenes exceptuados. v) Conflictos relacionados con la libre elección de entidades aseguradoras, con la libre elección de instituciones prestadoras de servicios de salud dentro de la red conformada por la entidad aseguradora; y conflictos relacionados con la movilidad dentro del sistema general de seguridad».
En ese orden, por regla general, dada la naturaleza subsidiaria y residual de la acción de tutela, resulta improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, cuando la petición consiste en la reclamación de una suma de dinero, lo que naturalmente desborda la competencia del juez de tutela; sin embargo, la Corte Constitucional29 reconoció algunas circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional, para obtener el reembolso del dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS.
Así, en la Sentencia T-513 de 201730, la Corte Constitucional fijó los presupuestos y demás requisitos necesarios para exigir el reembolso de los gastos en los que incurra un usuario de una EPS ante la injustificada prestación de los servicios médicos por parte de la misma, de lo cual se puede inferir que solo en ciertos eventos particulares procede la acción de tutela para tal fin. 29 Corte Constitucional, Sentencia T-148 de 2016.
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Bogotá, D.C., treinta y uno (31) de marzo de dos mil dieciséis 30 Corte Constitucional, Sentencia T-513 de 2017, M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo, Bogotá D.C., ocho (8) de agosto de dos mil diecisiete (2017) Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 14 En consonancia con lo anterior, la Corte en Sentencia T-017 de 202331, reiteró que la acción de tutela en principio es improcedente para reclamar el reembolso de gastos médicos, sin embargo, procederá en los siguientes supuestos y condiciones: «(i) la afectación o amenaza del derecho a la salud se entiende superada con la prestación de la atención requerida y (ii) el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos para ese fin.
En efecto, los eventos y el procedimiento para pedir el reembolso de estos gastos se encuentran regulados en los artículos 14 de la Resolución 5261 de 1994 y 6º de la Ley 1949 de 2019. Esta Corporación ha admitido que excepcionalmente la tutela procede sobre este asunto, cuando: (i) los mecanismos ordinarios no son idóneos, ii) se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el PBS, sin justificación legal, y (iii) este haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS que deba prestarlo» (Negrilla fuera de texto) Es decir que la doctrina constitucional ha reconocido que de manera eventual puede el Juez de Tutela iniciar el análisis respectivo y definir directamente el asunto relativo al reembolso de gastos médicos, siempre y cuando se haya demostrado uno de los tres (3) supuestos. c).
Consideraciones del caso concreto. Visto lo precedente, para afrontar la solución del asunto, procede previamente la Sala a verificar los presupuestos generales de procedencia de la tutela, así: • Legitimación en la causa por activa y por pasiva. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o particular.
La presente acción de tutela fue presentada por la señora XXXX, la cual padece síndrome de fibromialgia, y solicita, entre otras cosas, el rembolso de los gastos por ella asumidos y los que llegase a necesitar para asistir a las citas de control programadas en la ciudad de Medellín. En ese sentido, considera la Sala que en el sub lite, está acreditada la legitimación en la causa por activa en la interposición de la tutela.
En cuanto a la legitimación en la causa por pasiva, también se encuentra acreditada, pues, la acción de tutela fue dirigida contra la Nueva EPS, entidad que estaría llamada a cumplir las órdenes que se impartan en la presente acción, por la posible vulneración o amenaza de los derechos fundamentales de la accionante, dado que es la EPS a la que se encuentra afiliada la señora XXXX.
En este sentido, el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 establece la procedencia de la acción de tutela contra acciones u omisiones de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud. 31 Corte Constitucional, Sentencia T-017 de 2023, M.P. Juan Carlos Cortés Gonzales, Bogotá D.C. tres (3) de febrero de dos mil veintitrés. Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 15 • Inmediatez.
El propósito del presente mecanismo de amparo radica en proveer una protección urgente frente a amenazas o afectaciones graves e inminentes de los derechos fundamentales, por tanto, la formulación oportuna de la acción de tutela es un presupuesto primordial para la procedencia de la acción de tutela. En ese sentido, no debe pasarse por alto que cuando se está ante la posible vulneración del derecho fundamental a la salud, el requisito de inmediatez debe observarse de manera diferente a los demás derechos, pues, el fundamento de exigencia de dicho requisito es la necesidad apremiante y urgente de protección constitucional propia de la tutela.
Así, en el presente caso, advierte la Sala que la señora XXXX fue diagnosticada con enfermedades que afectan gravemente su vida, lo cual amerita de manera urgente la necesidad de protección. Por ello, el transporte y demás medios que se piden para asistir a las citas médicas, son de vital y entera necesidad, para impedir todo tipo de obstáculos que impidan el acceso a los servicios de salud.
Se tiene que en el presente caso la señora XXXX, asistió el 25 de octubre de 202332 a la ciudad de Medellín por cita médica de control con la especialidad de Toxicología Clínica y el 21 de noviembre del mismo año presentó la acción de tutela33; es decir, que trascurrió menos de un (1) mes entre la presunta vulneración de sus derechos y la fecha de interposición del amparo constitucional.
Existiendo así, unidad y cercanía en el tiempo, que satisface ampliamente el mencionado requisito. • Subsidiariedad. En lo que atañe a este requisito, conviene recordar que la acción de tutela es un mecanismo judicial de naturaleza constitucional, orientado a la defensa judicial de los derechos fundamentales, que puedan resultar vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública, e incluso de los particulares.
Su utilización es excepcional y su interposición solo es jurídicamente viable cuando, una vez examinado el sistema de acciones judiciales, no se encuentre un medio ordinario idóneo y eficaz para la protección de los derechos y, por lo tanto, no haya mecanismo judicial más que la acción de tutela, para lograr una protección oportuna y para evitar una afectación grave e irreversible de las garantías constitucionales, como lo ha reiterado la Corte Constitucional en sus pronunciamientos.34 En el presente caso, advierte la Sala que la señora XXXX fue diagnosticada con «Síndrome de Fibromialgia y Síndrome de Dependencia», debido al uso de opiáceos; por lo tanto, sufre de una enfermedad crónica que deben ser atendida de manera inmediata y urgente para preservar su vida en condiciones dignas.
Así, se observa que la accionante se encuentra en una situación de debilidad manifiesta por su condición de salud, 32 PDF nro.01 (pág. 37) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 33 PDF nro. 02 del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 34 Corte Constitucional, Sentencia T-247 de 2021, M. P. Gloria Stella Ortiz Delgado, Bogotá, D. C., veintinueve (29) de julio de dos mil veintiuno (2021).
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 16 y por ello, la acción de tutela es el único mecanismo con la idoneidad y capacidad de ofrecer protección efectiva e inmediata a los derechos de la accionante. Por tanto, el requisito de subsidiariedad está suficientemente acreditado en el sub lite. • Solución del asunto.
Una vez verificados los presupuestos generales de procedencia de la acción de tutela, vistos los anteriores referentes y antecedentes, y revisadas las particularidades del sub examine, para la solución del caso, la Sala tendrá en cuenta las siguientes premisas: Conforme al artículo 86 constitucional, toda persona podrá reclamar, por sí mismo o por quien actué en su nombre, la protección efectiva de sus derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados; en el asunto en cuestión, la accionante XXXX presentó acción de tutela, por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la salud, a la vida, al mínimo vital, a la seguridad social integral, integridad física y dignidad humana.
Si bien el servicio de transporte no se identifica con una prestación médica, y puede decirse en principio, corresponde a un servicio que debe ser costeado por el paciente y/o su núcleo familiar; la Corte Constitucional35 ha establecido unas excepciones en las cuales la EPS está llamada a asumir los gastos derivados del transporte, debido a que se ha entendido como un medio que permite el acceso a los servicios de salud.
De la misma manera, el alojamiento y alimentación, si bien no constituyen un servicio médico, de acuerdo con lo indicado por la Corte Constitucional36, la EPS debe asumir su costo en los casos en que los usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio, no cuenten ni ellos ni su familia con la capacidad económica para asumirlos.
Por otro parte, el procedimiento para solicitar el reembolso de los gastos en que incurra el paciente, está regulado en el artículo 14 de la Resolución nro. 5261 de 199437; el cual estipula que debe hacerse en los 15 días siguientes al alta, y lo tendrá que pagar la Entidad Prestadora de Salud dentro de los treinta (30) días siguientes a su presentación. En ese contexto, la Corte Constitucional38, ha indicado que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud (en la que pudo incurrir la entidad encargada del servicio de salud), se entiende ya superada con la prestación del mismo.
Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional, y éste puede aplicar las reglas 35 Corte Constitucional, Sentencia T-032 de 2018, M. P. José Fernando Reyes Cuartas, Bogotá D.C., doce (12) de febrero de dos mil dieciocho (2018). 36 Corte Constitucional, Sentencia T-405 de 2017, M.P. Iván Humberto Escrucería Mayolo, Bogotá D.C., veintisiete (27) de junio de dos mil diecisiete (2017). 37 « Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 38 Corte Constitucional, Sentencia T-513 de 2017, M.P. Bogotá., ocho (8) de agosto de dos mil diecisiete (2017).
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 17 jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital: «i) Cuando se produzca atención de urgencias en una IPS que no tenga contrato con la EPS; ii)Cuando haya autorizado expresamente por la EPS una atención específica; y iii)Cuando se encuentra mostrada la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada por la EPS para cubrir sus obligaciones con sus usuarios»39.
De igual forma, en reciente sentencia T-017 de 202340, la Corte reiteró que la acción de tutela en principio es improcedente para la para obtener el reembolso de gastos médicos, sin embargo, expecionalmente la tutela procede sobre este asunto, en los siguientes casos: «(i) los mecanismos ordinarios no son idóneos, ii) se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el PBS, sin justificación legal, y (iii) este haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS que deba prestarlo.» El día 5 de mayo de 202341, la señora XXXX fue diagnosticada con – trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de opiáceos: síndrome de dependencia-, tal como se desprende de la historia clínica de su atención en la Clínica Imat Oncomedica de Montería. De igual manera, de la misma historia clínica, se evidencia dentro del plan y manejo a seguir, que el galeno tratante, sugirió lo siguiente: «valoración por Psiquiatría (insomnio+ansiedad+depresión) Salud ocupacional + recomendaciones laborales no cargar objetos pesados mas de 5 kilos no estar misma posición más de 40 min hacer pausas activas cada hora.
Valoración por toxicología (inicio de terapia de desintoxicación de opioides) Hidrocodona + acetaminofen 5/325 mg tab#60 Uso: tomar media tableta cada 12 horas x dos meses (se hace mipres) Pregabalina cap 75 mg # 60 Uso: tomar media tableta 12 horas X dos meses Cita en dos meses Incapacidad medica por 30 días a partir de hoy ».(negrilla fuera del texto) Por lo anterior, en esa misma fecha fue autorizada la remisión a especialista en Toxicología en el Hospital San Vicente Fundación en la ciudad de Medellín.42 El día 17 de mayo de 202343, la accionante asistió a su primera cita con el médico especialista en Toxicología Clínica del Hospital San Vicente Fundación en la ciudad de Medellín, en ese sentido, el galeno tratante determinó el siguiente diagnóstico y plan de manejo: «Trastorno por uso de opioides, dependencia moderada-Fibromialgia. -Trastorno mixto de ansiedad y depresión. Paciente con consumo crónico de opioides para manejo de dolor crónico, con criterios de dependencia, manifiesta deterioro en calidad de vida, síntomas afectivos y ansiosos e insomnio crónico.
Recibe opiode en combinación con acetaminofén por lo que solicito pruebas de función hepática. Realizo intervención intensiva. [ ]Cita de control en un mes con toxicología. ». (negrilla fuera del texto) 39Corte Constitucional, Sentencia T-148 de 2016. Bogotá, D.C. treinta y uno (31) de marzo de dos mil dieciséis (2016). 40 Corte Constitucional, Sentencia T-017 de 2023, M.P. Juan Carlos Cortés Gonzáles, Bogotá, D.C., tres (3) de febrero de dos mil veintitrés (2023). 41 PDF nro.01 (pág.10 a 12) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 42 PDF nro.01 (pág.13) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 43 PDF No.01 (págs. 15 a 17) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 18 Así, según facturas del 17 de mayo de 202344, la accionante costeó por concepto de hospedaje y alimentación, $120.000 y $55.000, respectivamente. El día 14 de junio de 202345, la accionante radicó solicitud de servicio de transporte aéreo, para asistir a cita de control programada para el 23 de junio en la ciudad de Medellín. En ese orden, el 23 de junio de 202346, la accionante asistió a la cita médica de control con la especialidad en Toxicología Clínica en la ciudad de Medellín, el cual diagnosticó y programó cita dentro de un mes, de la siguiente forma: «[ ]Dolor crónico intratable, erupción cutánea generalizada debida a drogas y medicamentos y trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de opiáceos: síndrome de dependencia. [ ] Cita de control en un mes con resultados de paraclínicos».
Por su parte, en historia clínica del 26 de junio de 202347, dispuso por parte del médico especialista en Psiquiatría de la Fundación La Mano de Dios de Montería, el seguimiento y control de ansiedad. Debido a ello, se le autorizó Orden Clínica en Medicina del Trabajo48. «Encuentro paciente tranquilo consciente de situación mental, estado de ánimo estable DX fibromialgias y adicción a los opioides, TTO con me del dolor, toxicología, psiquiatría y psicología. Refiere crisis de ansiedad, estados de tristeza, buen apetito, mal patrón del sueño, lenguaje coherente, pensamiento está en seguir laborando, alucinaciones o paranoia, orientado en tres esferas, consciencia parcial de situación y de enfermedad.
Sugiero valoración por medicina laboral de la ARL». Por lo anterior, el 7 de julio de 202349, Nueva EPS radicó solicitud para el dictamen de pérdida de capacidad laboral por dependencia técnica (discapacidad). El día 1° de agosto de 202350, el área de Medicina Laboral respondió a la solicitud, adjuntando los registros de los días de incapacidad de la accionante. «[ ]dando respuesta a su solicitud remitido a Medicina Laboral de la ARL, para confirmar la enfermedad laboral de origen psiquiátrico, se debe solicitar la calificación de origen argumentando si usted sospecha que la patología de la usuaria es a consecuencia del trabajo, se debe remitir a medicina laboral de la EPS solicitando la calificación de origen las patologías que usted considere que es laboral. [..]» Siendo así, la señora Ana Ofelia asistió a la Clínica de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl en la ciudad de Medellín para ser atendida por sus citas de control y seguimiento con 44 PDF No.01 (págs. 18 a 19) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 45 PDF No.1 (pág.20) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 46 PDF No.01(págs.21 a 25) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 47 PDF No.01 (págs.41 a 43) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital 48 PDF No.01 (págs.43 a 44) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital 49 PDF No.01 (págs.27 a 31) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 50 PDF No.01 (págs. 48 a 49) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 19 la especialista de Toxicología Clínica en las siguientes fechas: 9 de agosto de 202351, 15 de septiembre de 202352 y 25 de octubre de 202353. En ese orden, según facturas del 23 de junio de 202354, 9 de agosto de 202355, 15 de septiembre de 202356 y 25 de octubre de 202357, la accionante incurrió en gastos por concepto de hospedaje, transporte y alimentación. El día 30 de octubre de 202358, Nueva EPS remitió a Colfondos el concepto de rehabilitación favorable de la accionante, junto al certificado de incapacidades e historias clínicas, en ese sentido informó que: «[ ] De manera atenta estamos remitiendo el concepto de rehabilitación FAVORABLE del (la) señor(a) XXXX identificado con CC 32828489 con los diagnósticos: F411 - TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA - - ORIGEN ENFERMEDAD COMÚN □ L270 - ERUPCION CUTANEA GENERALIZADA DEBIDA A DROGAS Y MEDICAMENTOS - - ENFERMEDAD COMÚN □ R521 - DOLOR CRONICO INTRATABLE - - ENFERMEDAD COMÚN □ M511 - TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA - - ENFERMEDAD COMÚN. [ ]» Posteriormente, el día 14 de noviembre de 202359, Nueva EPS envió respuesta a la accionante referente a la solicitud presentada al Área de Medicina Laboral: «[ ] Envió carta respuesta del (la) señor (a) XXXX identificado con CC No 32828489 Por medio del presente el área de medicina laboral realiza la notificación carta revisar el comunicado adjunto, tener en cuenta que si debes de radicar algún documento no se permiten que sean presentados en CD O USB ya que nuestros dispositivos de sistemas no permiten su visualización por favor leer las siguientes indicaciones. [ ]» Pues bien, del recuento probatorio previamente reseñado, respecto de la solicitud de reembolso de los gastos que ha tenido que costear la accionante para poder asistir a las citas médicas en la ciudad de Medellín; encuentra la Sala que lo pretendido por la parte accionanate, es de contenido meramente económico, por tanto, conforme lo ha señalado la Corte Constitucional, la tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es el 51 PDF nro. 01 (32) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 52 PDF No.01 (34) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 53 PDF No.01 (37) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 54 PDF nro.01 (págs. 27 a 31) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 55 PDF No.01 (págs.33) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 56 PDF No.01 (págs.35 a 36) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 57 PDF No.01 (págs.38 a 40) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 58 PDF nro.12 (págs.1 a 12) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital. 59 PDF No.12 (págs.13 a 16) del cuaderno de primera instancia. Expediente digital.
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 20 mecanismo adecuado, puesto que la accionante cuenta con la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud a hacer valer su pretensión de reembolso. Aunado a ello, está acreditado que la accionante se encuentra vinculado al regimen contributivo en salud, en calidad de contizante, sin embargo, no allegó las pruebas necesarias que permitan advertir que pese a ello, se encuentra actualmente comprometido su mínimo vital.
Sumado a lo anterior, no puede perse de vista que lo que se está discutiendo es el reembolso de gastos de transporte, alimentación y hospedaje, pues, la accionante manifiesta que las órdenes médicas fueron expedidas por la EPS accionada. Bajo ese contexto, considera la Sala que contrario a lo ordenado por el A quo, la accionante no cumplió con los requisitos legales ni jurisprudenciales, para que la acción de tutela se torne procedente para ordenar el reembolso de los gastos de alimentación, transporte y hospedaje, por ella costeados para asistir a las citas por toxicología clínica en la ciudad de Medellín, por tanto, se modificará la orden emitida por el A quo en ese sentido.
Ahora, en lo que respecta al transporte, hospedaje y alimentación para las próximas citas, debe advertirse que la Corte Constitucional60 ha establecido unas excepciones en las cuales la EPS está llamada a asumir los gastos derivados del transporte, debido a que se ha entendido como un medio que permite el acceso a los servicios de salud.
En la misma línea, el alojamiento y alimentación, si bien no constituyen un servicio médico, de acuerdo con lo indicado por la Corte Constitucional61, la EPS debe asumir su costo en los casos en que los usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio no cuenten ni ellos ni su familia con la capacidad económica para asumirlos.
Siendo así, la Nueva EPS sostiene que no hay lugar a ordenar los gastos de transporte, alojamiento y alimentación solicitados para la accionante a la ciudad de Medellín, sosteniendo que no se ha ordenado por el médico tratante a través de la plataforma Mipres; sin embargo, la exigencia que precisamente, ni siquiera se predica del afiliado, no puede apreciársele como obstáculo para que el paciente pueda acceder a los servicios requeridos, por ello, no debe entender per se, la exclusión de la posibilidad de que la actora asista a las citas y procedimientos programados en la ciudad de Medellín, de modo que se convierta en una barrera administrativa, pues, será la entidad la que realice o disponga con claridad los trámites administrativos internos que garanticen el acceso al servicio y sus autorizaciones formales.
De esta manera, considera la Sala que en el asunto sub examine, la accionante sí tiene derecho a que le sea ordenado el suministro del transporte -diferente a ambulancia-, alimentación y alojamiento desde la ciudad de Montería hasta la ciudad de Medellín durante el tiempo y las veces que así lo establezca el médico tratante, pues, a pesar de que los citados servicios no sean prestaciones médicas, sí constituyen un medio para acceder al servicio de salud, que en ocasiones se convierte en un limitante para lograr su materialización, bajo ese entendido y ante las enfermedades que sufre la actora, es imperioso evitar todos los limitantes que puedan llegar a configurarse en obstáculos, ello, en aras de 60 Corte Constitucional, Sentencia T-032 de 2018, M. P. José Fernando Reyes Cuartas, Bogotá D.C., doce (12) de febrero de dos mil dieciocho (2018). 61 Corte Constitucional, Sentencia T-405 de 2017, M.P. Iván Humberto Escrucería Mayolo, Bogotá D.C., veintisiete (27) de junio de dos mil diecisiete (2017).
Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 21 garantizar y materializar el derecho a la salud de la señora Ana Ofelia. De hecho, la enfermedad -síndrome de fibromialgia y síndrome de dependencia- que sufre la accionante es crónica, de acuerdo a su historia clínica, por lo que necesitará tratamiento de manera continua, estas circunstancias la colocan en una situación de debilidad manifiesta que requiere de un servicio en condiciones adecuadas y eficientes por parte de las entidades que integran el sistema de salud, que les permita disfrutar de una vida de calidad y en condiciones dignas.
Ahora, la Sala no estudiará la solicitud de la entidad accionada, relativa a ordenar a la ADRES el reembolso de todos aquellos dineros en los que incurra en cumplimiento del presente fallo de tutela, por cuanto, para ello existe un trámite administrativo que debe surtirse por la EPS ante la mencionada administradora, y su requerimiento escapa del ámbito de competencia del juez de tutela, quien debe centrarse en resolver el asunto ius constitucional.
Así las cosas, se mantiene el amparo constitucional, pero se modificará el fallo impugnado conforme lo explicado en precedencia, en el sentido que se sólo se ordenará a la Nueva EPS suministrar en adelante, los viáticos para transporte, alimento y hospedaje solicitados por la actora desde su lugar de residencia, hasta la ciudad de Medellín, en donde recibe atención médica, durante el tiempo y las veces que así lo establezca el médico tratante.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Decisión del Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley: FALLA:
PRIMERO: MODIFICAR el ordinal 2° del fallo de Primera Instancia proferido el veinte (20) de noviembre de dos mil veintitrés (2023), por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Montería, de acuerdo a lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia; el cual quedará así: «SEGUNDO: ORDENAR a la Nueva EPS suministrar los gastos para asistir a las citas que se programen en la ciudad de Medellín para tratar su patología de trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de opiáceos, gastos que corresponden al transporte aéreo intermunicipal ida + vuelta de la ciudad de Montería a la ciudad de Medellín - Antioquia, transporte interurbano, hospedaje y alimentación en condiciones dignas cuando deba pernoctar en la ciudad de Medellín, durante el tiempo y las veces que así lo establezca el médico tratante.» SEGUNDO: CONFIRMAR en sus demás apartes el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Montería, conforme a lo indicado en las motivaciones de esta providencia.
TERCERO: COMUNICAR a las partes y al Juez de Primera Instancia lo aquí resuelto por este Tribunal. Asunto: Impugnación de fallo de tutela Rad: 3001333300720230038201 22 CUARTO: Ejecutoriada esta sentencia, ENVIAR a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión. Se deja constancia que el anterior proyecto de sentencia fue discutido y aprobado en sesión de la fecha.
CÓPIESE,
COMUNÍQUESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los honorables magistrados, EDUARDO JAVIER TORRALVO NEGRETE NADIA PATRICIA BENITEZ VEGA DIVA MARÍA CABRALES SOLANO