TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS -Sala Quinta de Decisión- Magistrado Ponente: Augusto Ramón Chávez Marín S.: 205 Asunto: Sentencia de segunda instancia Acción: Reparación Directa Radicación: 17001-33-39-008-2016-00353-02 Demandantes: Margarita López de López y otros Demandados: Caja de Previsión Social de Comunicaciones (CAPRECOM) EPS Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud (ASSBASALUD) ESE Municipio de Manizales Vinculados: Nación – Ministerio de Salud y Protección Social Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) Llamados en Garantía: Seguros del Estado S.A. La Previsora S.A. Compañía de Seguros Aprobado en Sala Ordinaria de Decisión, según consta en Acta nº 059 del 03 de noviembre de 2023 Manizales, tres (03) de noviembre de dos mil veintitrés (2023).
ASUNTO De conformidad con lo previsto por los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA)1, corresponde a esta Sala de Decisión desatar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del tres (3) de julio de dos mil veinte (2020), proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, que negó las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Margarita López de López y otros contra la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (CAPRECOM)2 EPS, Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud (ASSBASALUD)3 ESE y el Municipio de Manizales, y al cual se llamaron en garantía a Seguros del Estado S.A. y a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. 1 En adelante, CPACA. 2 En adelante, CAPRECOM. 3 En adelante, ASSBASALUD.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 2 LA DEMANDA Pretensiones En ejercicio del medio de control interpuesto el 18 de julio de 20164, la parte demandante solicitó lo siguiente5: 1. Que se declare civil y administrativamente responsables a las entidades accionadas, por la muerte del señor Juan Gabriel López López, ocurrida el 23 de junio de 2014, con ocasión de una falla en la prestación del servicio médico. 2.
Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la parte demandada al pago de los siguientes perjuicios a favor de cada uno de los demandantes, en la siguiente proporción: DEMANDANTE CALIDAD EN QUE CONCURRE PERJUICIOS MORALES (s.m.l.m.v.) Margarita López de López Madre 200 Hernando López López Hermano 100 María Esnelia López López Hermana 100 Alba Lucía López López Hermana 100 Edelmira López López Hermana 100 María Elmiriam López López Hermana 100 María Hélida López López Hermana 100 Guillermo López López Hermano 100 María Esneda López López Hermana 100 3.
Que las sumas a pagar sean debidamente indexadas conforme a los artículos 192 a 195 del CPACA. 4. Que se ordene a la parte demandada dar cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 192 a 195 del CPACA. 5. Que se condene a las entidades accionadas a liquidar intereses moratorios en el evento de no efectuar oportunamente el pago. 6.
Que se condene en costas y agencias en derecho a la parte demandada. 4 Archivo nº 01 del cuaderno 1 del expediente digital. 5 Páginas 2 y 3 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 3 Hechos La parte accionante sustentó sus pretensiones bajo los supuestos de hecho6 que, en resumen, indica la Sala: 1.
El señor Juan Gabriel López López tenía 31 años de edad para cuando consultó en ASSBASALUD La Cabaña. 2. El señor Juan Gabriel López López se encontraba afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado, a través de la EPS CAPRECOM. 3. El 17 de junio de 2014, a las 00:02, el señor Juan Gabriel López López consultó al Centro de Salud de La Cabaña por presentar un cuadro clínico de aproximadamente 8 horas de evolución, consistente en dolor tipo cólico intermitente en hipogastrio que se irradiaba a la espalda, asociado a episodio de emesis biliosa. 4.
En el análisis realizado, se consigna que el paciente no permitía valorar adecuadamente el abdomen, lo que dificultaba el diagnóstico, y que los acompañantes eran malos informantes. Se emitieron las siguientes impresiones diagnósticas: cálculo urinario no especificado y retraso mental leve. La médico de turno decidió remitir al señor Juan Gabriel López López a ASSBASALUD en Manizales para complementar estudios y manejo. 5.
El mismo 17 de junio de 2014, a las 2:12 a.m., el señor Juan Gabriel López López ingresó a la unidad de urgencias de ASSBASALUD, en donde fue diagnosticado con: diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, dolores abdominales no especificados y cálculo urinario no especificado. Se le inició tratamiento. 6. A las 4:11 a.m., el paciente fue nuevamente valorado, dejando anotación de que no tenía signos de abdomen agudo quirúrgico, que presentaba buena respuesta al tratamiento, por lo que éste podía ser continuado de manera ambulatoria, razón por la cual se le dio de alta con medicación y recomendaciones. 7.
Siendo las 7:52 a.m., el señor Juan Gabriel López López regresó a la unidad de urgencias de ASSBASALUD, manifestando continuar con dolor abdominal y no haber iniciado la medicación. Luego del examen 6 Páginas 3 a 12 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 4 clínico, se diagnosticó con dolores abdominales no especificados, ordenándose manejo con medicamentos y exámenes de laboratorio. 8.
A las 12:38 p.m., el paciente es valorado, consignando en su historia clínica que presentaba mejoría parcial del dolor abdominal, y que estaba pendiente del reporte de paraclínicos para definir conducta. 9. A las 6:16 p.m., se consignan los resultados de los paraclínicos en la historia clínica, y siendo las 6:35 p.m., el paciente es dado de alta en aparentes buenas condiciones generales, con fórmula médica y medicamentos. 10.
Ante la persistencia de la sintomatología, el señor Juan Gabriel López López consultó nuevamente a la unidad de urgencias de ASSBASALUD el 18 de junio de 2014 a las 3:31 p.m. La médica tratante consignó en la historia clínica que el paciente no había iniciado el tratamiento ordenado, que la hermana refirió haber entendido que ya no tenía que darle medicamentos, y que al no haber criterios para tratamiento adicional, se le explicó a la acompañante las características de los diagnósticos y evolución de los mismos, y le dio recomendaciones. 11.
El 19 de junio de 2014, el señor Juan Gabriel López López acudió por sexta vez a urgencias de ASSBASALUD, en donde fue diagnosticado con dolores abdominales no especificados y gastritis aguda, de manera que se le inició tratamiento en la institución y nuevos paraclínicos. 12. A las 12:04 p.m., el médico tratante dejó constancia de que el paciente presentaba mejoría sintomática, y que al no haber respuesta leucocitaria, era procedente remitirlo a psiquiatría por sospecha de un trastorno del comportamiento; así mismo, lo remitió a urología. 13.
El 19 de junio de 2014 a las 6:40 p.m., el señor Juan Gabriel López López ingresó al servicio de urgencias del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, en el cual fue encontrado en regulares condiciones, febril, taquicárdico, deshidratado, con abdomen agudo quirúrgico, razón por la cual se trasladó a quirófano para valoración y manejo. 14.
A las 6:55 p.m., la médica cirujana programó laparotomía exploratoria. 15. Siendo las 11:14 p.m., el señor Juan Gabriel López López ingresó a la UCI, luego de haberle practicado la laparotomía exploratoria, en la que Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 5 se encontró una severa patología intraabdominal debido a la presencia de un tumor adherido al intestino delgado. 16.
El señor Juan Gabriel López López permaneció en UCI hasta las 11:15 a.m. del 24 de junio de 2014, cuando fallece. Fundamentos de derecho Como fundamentos de derecho la parte actora invocó el contenido de las siguientes disposiciones7: Constitución Política: artículos 1, 2, 16, 44 y 90; Código Civil: artículos 2.512, 2.532, 2.341 y siguientes;
Código de Procedimiento Civil: artículo 396; Ley 100 de 1993: artículos 43, 153, 154, 162, 180 y 185; Decreto 1011 de 2006; Resolución nº 5261 de 1994 del Ministerio de Salud; Decreto 1876 de 1994; Guías para Manejo de Urgencias del Ministerio de la Protección Social; Resolución nº 2003 de 2014 y su manual como anexo; CPACA: artículos 103, 140, 157 y 162 a 173; y demás normas complementarias.
Aseguró que en este caso la atención médica se prestó en forma inoportuna, tardía y errada. Manifestó que los médicos trataron al señor Juan Gabriel López López como una persona demente o con problemas psiquiátricos, por el solo hecho de tener un retardo. Afirmó que los galenos desconocieron las guías para manejo de urgencias, lo que a su vez impidió que el paciente recibiera una atención eficaz y pertinente para el cuadro de abdomen agudo que presentaba, y muy posiblemente con ello se le negó el derecho de continuar con vida.
En efecto, sostuvo que no se practicó examen rectal y genital; que del hemograma realizado al paciente no se tomó en cuenta la neutrofilia ni se consignaron datos de la distribución leucocitaria, pareciendo no importar el resultado; que no se efectuaron exámenes de electrolitos, de elevación de amilasas no pancreáticas, de proteína C reactiva, ni una radiografía simple.
Señaló que la ESE ASSBASALUD es responsable de la muerte del señor Juan Gabriel López López, ya que incurrió en fallas en la prestación del servicio de salud, en tanto hubo negligencia, impericia, imprudencia y violación de protocolos y guías de manejo establecidos para el manejo de la enfermedad. Expuso que desde la primera consulta, al paciente sólo le suministraron calmantes para el dolor, encubriendo la patología. 7 Páginas 14 a 19 del archivo nº 03 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 6 Consideró que al tratarse de un paciente con un cuadro de abdomen agudo, como lo hacía sospechar la sintomatología que presentaba, la ESE debió ser diligente y evitar que la patología evolucionara hasta provocar el fallecimiento del señor Juan Gabriel López López. Aseguró que para el tipo de enfermedad que padecía el paciente, si se hubiese realizado la laparotomía exploratoria de manera oportuna, las probabilidades de sobrevivir hubiesen sido grandes, lo que no fue posible en este caso ya que ASSBASALUD no ordenó dicho procedimiento terapéutico.
Indicó que con el actuar de las entidades demandadas se violaron los derechos del paciente y se incumplieron las características de la prestación del servicio de salud, tales como: accesibilidad, oportunidad, seguridad, continuidad y pertinencia. Estimó que con la conducta asumida por ASSBASALUD se le negó al señor Juan Gabriel López López la oportunidad, seguridad y pertinencia para el diagnóstico y tratamiento.
Alegó que el daño no fue producido por la condición clínica o estado mórbido del paciente sino por las acciones y omisiones del personal de la ESE, pues no hizo el mínimo esfuerzo ni empleó los medios terapéuticos y tecnológicos disponibles. Explicó que la responsabilidad de las entidades accionadas se edifica sobre la base que éstas actuaron con negligencia, impericia, imprudencia y violación de los protocolos o guías de manejo, omitiendo realizar los exámenes requeridos y hacer uso de todas las ayudas diagnósticas necesarias para obtener un diagnóstico oportuno. Acotó que se incumplió así mismo con el control y vigilancia que debían realizar CAPRECOM y el Municipio de Manizales a la ESE ASSBASALUD.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Actuando debidamente representadas y dentro del término legal correspondiente, las entidades accionadas y vinculadas contestaron la demanda de la manera que se indica a continuación: CAPRECOM8 Manifestó oposición a la prosperidad de las pretensiones de la demanda, 8 Archivo nº 09 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 7 aduciendo que CAPRECOM actuó siempre de manera prudente, diligente y cuidadosa, por lo cual, el presunto daño antijurídico no le es imputable fáctica ni jurídicamente. Objetó la cuantía de la demanda, al considerarla excesiva y, en consecuencia, solicitó imponer la sanción contenida en el artículo 206 del Código General del Proceso (CGP)9, en el evento de resultar probada la diferencia del 50% entre el valor pretendido y el valor ordenado a pagar en la sentencia. Formuló los siguientes medios exceptivos: “AUSENCIA DE IMPUTACIÓN FÁCTICA Y JURÍDICA DEL DAÑO (…)”, en la medida en que CAPRECOM obró siempre en forma prudente y diligente, brindando al paciente los cuidados debidos que estaban a su alcance y que le eran exigibles;
“PRESTACIÓN EFICIENTE, OPORTUNA, DILIGENTE, IDÓNEA Y PERITA DEL SERVICIO DE SALUD POR PARTE DE CAPRECOM EPS-S”, como quiera que la EPS utilizó todas las ayudas diagnósticas requeridas por el paciente, le realizó todos los exámenes y procedimientos que se estimaron necesarios para restablecer su salud, le propició el manejo que, según el protocolo y la ciencia médica para la época, estaba disponible y era el adecuado para tratar su patología, y también dispuso un grupo de especialistas y un equipo médico que siempre le brindó atención sumamente calificada y oportuna: “INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN”, toda vez que el daño sufrido por el señor Juan Gabriel López López no se produjo como consecuencia de una acción o de una omisión proveniente o imputable a CAPRECOM, al que tampoco puede exigírsele la asunción de una conducta diferente, ya que cumplió a cabalidad con el protocolo de atención que la ciencia médica establece para estos casos; y “CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES LEGALES POR PARTE DE CAPRECOM PARA CON SUS AFILIADOS”, pues para el momento de ocurrencia de los hechos que motivaron la demanda, CAPRECOM contaba con una red debidamente habilitada para brindar la atención en salud que requirió el señor Juan Gabriel López López como afiliado a dicha EPS, tal como se evidencia de los contratos vigentes con diferentes IPS que funcionan en el Departamento de Caldas, pudiendo acudir el paciente a una de ellas donde le prestaran los servicios de salud sin ninguna barrera de tipo administrativo.
Municipio de Manizales10 Se opuso a las pretensiones de la demanda, afirmando que los hechos que las sustentan corresponden a situaciones ajenas a la entidad territorial. 9 En adelante, CGP. 10 Archivo nº 17 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 8 Propuso como excepciones las que denominó: “FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA”, por cuanto consideró que a los departamentos, distritos y municipios les corresponde las funciones de dirección y organización de los servicios de salud para garantizar la salud pública y la oferta de servicios de salud, a través de instituciones públicas, por contratación de servicios o por el otorgamiento de subsidios a la demanda, siendo improcedente en todo caso que las entidades territoriales presten de manera directa servicios asistenciales de salud;
“INEXISTENCIA DE IMPUTACION (sic) FACTICA (sic) DEL DAÑO AL MUNICIPIO DE MANIZALES”, como quiera que la demanda no está suficientemente estructurada para determinar la imputación fáctica del daño frente al municipio, y además, ninguna acción u omisión en cabeza de la entidad territorial contribuyó a determinar el hecho dañoso que pesa sobre la parte demandante;
“INEXISTENCIA DE OBLIGACION (sic) POR PARTE DEL MUNICIPIO DE MANIZALES POR ESTAR EL RIESGO DEL ASEGURAMIENTO O DE LA ATENCIÓN EN SALUD RADICADO EN LA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD E.P.S. Y EN LA INSTITUCION (sic) PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD I.P.S.”, ya que las EPS del Régimen Subsidiado deben responder por el aseguramiento en salud de la población afiliada desde el inicio del período contractual, por lo que los pagos se causan desde esa fecha conforme al número de afiliados carnetizados;
“EXAGERADA E INDEBIDA VALORACION (sic) DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA Y FALTA DE PRUEBA SOBRE EL MONTO DE LAS PRETENSIONES”, en tanto no se encuentra demostrado el quantum de los perjuicios alegados, por lo que no pueden percibir reparación por el hecho dañoso a través de este proceso; “INAPLICACION (sic) DE LA FIGURA DEL JURAMENTO ESTIMATORIO EN EL PROCEDIMIENTO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO”, con sustento en providencias proferidas por el Juzgado 28 Administrativo Oral de Medellín, el Tribunal Administrativo de Caldas y el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales;
“INEPTA DEMANDA”, por la inexistencia de la aplicación del juramento estimatorio en esta Jurisdicción; y “(…) GENERICA (sic)”, respecto de cualquier otra excepción que se acreditara en el proceso. ASSBASALUD11 Manifestó oponerse a las súplicas del libelo, por considerar que carecen de causa eficiente y respaldo fáctico y probatorio.
Precisó que la muerte del señor Juan Gabriel López López se atribuye a la ESE, pese a que aquella ocurrió el 23 de junio de 2014, fecha en la cual el cuerpo médico de ASSBASALUD no tuvo contacto con el fallecido, pues la 11 Páginas 1 a 16 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 9 última vez que se atendió en la ESE fue el 19 de junio de 2014, cuando se le dio de alta por presentar mejoría sintomática, y se remitió a psiquiatría y a urología. Negó que el paciente fuera tratado como una persona demente.
Explicó que aquel padecía un déficit cognitivo, lo que dificultó el abordaje clínico. Acotó que el señor Juan Gabriel López López no contaba con una adecuada red de apoyo familiar, pues siempre asistía con un acompañante diferente que no tenía idea de la sintomatología padecida ni del tiempo de evolución de la enfermedad, y además, no le suministraban el tratamiento instaurado y no verificaban la real evolución clínica; todo lo cual hizo incurrir en errores diagnósticos a los médicos tratantes, quienes sólo pretendieron dar la mejor atención en salud, acorde con guías y protocolos.
Indicó que aun cuando el paciente tuvo un cuadro compatible con abdomen agudo quirúrgico, lo cierto es que los síntomas y signos referenciados al inicio de las consultas médicas no eran compatibles con dicha patología. Explicó que según se consignó en la historia clínica del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, el paciente tuvo un vólvulo, esto es, una torsión intestinal aguda que nunca es mayor a algunas horas, motivo por el cual no puede asegurarse el momento exacto en el que se suscitó tal patología. Refirió que el paciente presentaba además una fibromatosis agresiva o tumor desmoide, que corresponde a una enfermedad rara que se presenta en forma esporádica o asociada a la poliposis adenomatosa familiar.
En ese sentido, sostuvo que no ser posible establecer la sobrevida. Señaló que las guías de atención para abdomen agudo son un parámetro guía en el manejo de los pacientes, que no deben cumplirse al pie de la letra, pues depende de los hallazgos clínicos. Explicó que la radiografía de abdomen es un examen de apoyo diagnóstico que no se solicita de forma rutinaria en todos los pacientes que refieren dolor abdominal.
Precisó que al paciente sí se le tomaron dos hemogramas, y como en el último de control se reportaron parámetros de normalidad, no había sustento para un cuadro de abdomen agudo. Afirmó que el paciente falleció por el tumor que padecía y el vólvulo que se produjo horas antes de la intervención quirúrgica. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 10 Resaltó que en las valoraciones médicas realizadas por la ESE nunca se encontraron los síntomas y signos referenciados a su ingreso al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, lo que corrobora que la complicación quirúrgica documentada se presentó horas antes de que el paciente ingresara a dicho hospital.
Concluyó que el daño fue producido por una complicación quirúrgica derivada de una condición mórbida que padecía el paciente, como era el tumor fibromatosis desmoides, complicado subsiguientemente por un vólvulo, el cual derivó una isquemia intestinal intensa que finalmente produjo su deceso. Expresó que la atención brindada al señor Juan Gabriel López López en ASSBASALUD del 17 al 19 de junio de 2014, en la forma como se presentó y se encontró registrado en la historia clínica, no incrementó el riesgo del mismo de sufrir el daño (la muerte) y tampoco destruyó una posibilidad sustancial de alcanzar un resultado más favorable, pues ha de entenderse en estos casos que la oportunidad perdida debe revestir tal magnitud que ofrezca verdaderos motivos acerca de que se restaron significativas posibilidades de recuperación o tratamiento de la víctima y es por ello que la pérdida de oportunidad no sirve de argumento en todos los casos.
Formuló el medio exceptivo que denominó “INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL”, en el entendimiento que la atención médica brindada al paciente por parte de ASSBASALUD estuvo ajustada a la lex artis y a criterios técnicos y científicos, motivo por el cual el fallecimiento de aquel no puede ser producto de la conducta médica, toda vez que ésta no elevó el riesgo permitido a que estaba sometido, ni estuvo antecedida de omisión o acción constitutiva de falla médica o quebrantamiento de la obligación administrativa que le asistía a la ESE.
Ministerio de Salud y Protección Social12 Se opuso a las pretensiones de la demanda por considerar que las mismas carecen de fundamento constitucional y legal. Precisó que no le constan los hechos de la demanda, toda vez que no tiene dentro de sus funciones y competencias la prestación de servicios médicos, sino ser el ente rector de las políticas en materia de salud.
Acotó que las demás entidades demandadas son descentralizadas, gozan de autonomía administrativa y financiera, y sobre las mismas el ministerio no tiene 12 Páginas 1 a 16 del archivo nº 14 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 11 injerencia alguna en sus decisiones ni actuaciones. Propuso como excepciones las que denominó: “FALTA DE LEGITIMACION (sic) EN LA CAUSA POR PASIVA”, en el entendimiento que, de un lado, no ha desplegado ninguna actuación relacionada con los hechos descritos en la demanda, y de otro, no tiene la función de coadministrar con el agente especial liquidador de CAPRECOM ni el deber legal de asumir las obligaciones generadas por dicha EPS;
“DE LA AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD POR PARTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL”, con fundamento en que el daño alegado no puede ser imputable al ministerio, dado que no fue éste quien dio lugar a la prestación del servicio de salud, al no encontrarse dicho ejercicio dentro de sus funciones y/o competencias; “INEXISTENCIA DE LA RELACION (sic) SUSTANCIAL”, ya que el ministerio no tiene ni tuvo relación directa o indirecta con la prestación de los servicios de salud al señor Juan Gabriel López López; y “LA INNOMINADA”, en relación con cualquier otra excepción que se llegue a acreditar en el proceso.
FIDUPREVISORA S.A. Guardó silencio. LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA ASSBASALUD13 y el Municipio de Manizales14 llamaron en garantía a Seguros del Estado S.A. y a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, respectivamente, con fundamento en las pólizas de responsabilidad civil nº 42-03-101000423 y nº 1003530, con vigencias entre el 3 de marzo de 2015 y el 3 de enero de 2015, y entre el 1º de enero de 2014 y el 1º de enero de 2015.
Con auto del 15 de marzo de 201815, el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales admitió los llamamientos en garantía. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Y DE LOS LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Actuando dentro de la oportunidad legal correspondiente y debidamente representadas, las compañías aseguradoras se pronunciaron frente a la demanda instaurada así como en relación con los respectivos llamamientos en garantía, de la manera que se describe en seguida: 13 Páginas 70 a 72 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 14 Páginas 1 y 2 del archivo nº 23 del cuaderno 1 del expediente digital. 15 Archivo nº 24 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 12 Seguros del Estado S.A.16 Respecto de los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que no le constaba ninguno de ellos, por lo que debían ser probados. Se opuso a las pretensiones de la demanda, y coadyuvó los argumentos y excepciones propuestas por ASSBASALUD, sin perjuicio de lo cual, formuló adicionalmente las siguientes: “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD EN CABEZA DE ASSBASALUD”, como quiera que ASSBASALUD le prestó al paciente la atención idónea y oportuna que éste requirió;
“INEXISTERNCIA (sic) DE NEXO CAUSAL EN CABEZA DE ASSBASALUD ESE”, pues si bien existió un daño, éste no fue causado por culpa o negligencia de ASSBASALUD; “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD POR PARTE DE ASSBASALUD POR CUANTO LAS OBLIGACIONES DE SUS MÉDICOS SON DE MEDIO Y NO DE RESULTADO”, y los demandantes no aportaron los elementos probatorios necesarios para endilgar responsabilidad a ASSBASALUD, sino que, por lo contrario, con base en los hechos de la demanda y la historia clínica, se evidencia la constante diligencia por parte de la citada entidad;
“IMPOSIBILIDAD DE IMPUTAR EL DAÑO CAUSADO A ASSBASALUD ESE”, habida cuenta que aunque se encuentra demostrada la existencia del daño antijurídico, según el contenido de la historia clínica, ASSBASALUD utilizó todos los medios que tenía a su alcance y que legalmente podía emplear para darle la mejor atención al paciente; “EXCESIVA TASACIÓN DE LOS PERJUICIOS MORALES”, en tanto la demanda excede los niveles estipulados por el Consejo de Estado para tasar las indemnizaciones de esta naturaleza;
“CULPA EXCLUSIVA DE LA VÍCTIMA COMO EXIMENTE DE RESPONSABILIDAD”, ya que a ASSBASALUD se le hizo imposible determinar el estado verdadero de salud del paciente e ir más allá de sus posibilidades, en razón a que el mismo fue errático, poco colaborador, impreciso en sus respuestas, mal informante, y evasivo con las valoraciones que tenía que hacerse; y “(…) GENERICA (sic)”, en los términos del artículo 282 del CGP.
En relación con el llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los siguientes medios exceptivos: “SUJECION (sic) DE LAS PARTES AL CONTRATO DE SEGURO Y A LAS NORMAS LEGALES QUE LO REGULAN”, en virtud de lo cual, al analizar la relación jurídica entre ASSBASALUD y Seguros del Estado S.A. habrá de estarse al alcance del riesgo asegurado, de las exclusiones establecidas en la póliza, la vigencia de ésta, los valores asegurados, los límites de indemnización y, en general, a las condiciones generales y particulares de la póliza;
“LIMITE (sic) DE 16 Archivo nº 30 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 13 AMPARO ASEGURADO BAJO LA POLIZA (sic) OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTIA. SUMA ASEGURADA”, en tanto la obligación de la aseguradora va hasta la concurrencia de la suma asegurada; “DEDUCIBLE A CARGO DEL ASEGURADO”, equivalente al 10% del valor de la pérdida o un mínimo de $1’000.000;
“SEGUROS DEL ESTADO S.A. NO ESTÁ OBLIGADA A PAGAR LA TOTALIDAD DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA, POR CUANTO EN LA PÓLIZA OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA SE PACTÓ UN SUBLIMITE (sic) AL VALOR ASEGURADO POR EVENTO/VIGENCIA”, esto es, $50.000.000 por daños extrapatrimoniales; “AUSENCIA DE COBERTURA DE LA PÓLIZA OBJETO DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA POR CUANTO LA MISMA SE EXPIDIÓ BAJO LA MODALIDAD CLAIMS MADE”, en tanto la reclamación por parte del asegurado se hizo por fuera de la vigencia de la póliza; y “(…) GENÉRICA”, de conformidad con el artículo 282 del CGP.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros17 En relación con los hechos de la demanda, la aseguradora indicó que no le constaba ninguno de ellos, por lo que debían ser probados. Se opuso a las pretensiones de la demanda, pues consideró que existen claros eximentes de responsabilidad que exoneran al Municipio de Manizales de la obligación indemnizatoria y, por lo tanto, a la aseguradora.
Coadyuvó las excepciones de fondo formuladas por la entidad territorial y, además, propuso la siguiente: “FALTA DE LEGITIMACION (sic) EN LA CAUSA POR PASIVA”, como quiera que el Municipio de Manizales no suscribe contratos con las EPS y no le corresponde prestar de manera directa servicios asistenciales de salud. En relación con el llamamiento en garantía, la aseguradora formuló los siguientes medios exceptivos: “(…) NO CUBRIMIENTO DE LA POLIZA (sic) PARA EVENTOS DE NATURALEZA CONTRACTUAL O INCUMPLIMIENTO DE DISPOSICIONES LEGALES”, tal como consta en las exclusiones de la póliza, y teniendo en cuenta que en este caso se debate respecto del Municipio de Manizales hechos derivados de las normas que se refieren a las funciones de dirección y organización de los servicios de salud;
“INOPERANCIA DE LA POLIZA (sic) BASE DEL LLAMAMIENTO COMO FORMULA (sic) INDEMNIZATORIA RESPECTO DE LOS HECHOS DE LA DEMANDA”, en el entendimiento que la póliza limita la cobertura brindada a las actividades desarrolladas por el asegurado en el giro normal de sus 17 Archivo nº 31 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 14 negocios, por lo que cualquier otra circunstancia que no encaje dentro de esa definición, se encontraría por fuera del amparo brindado y eximiría de nuevo a la aseguradora de indemnizar dentro del proceso; y “(…) LIMITE (sic) DE VALOR ASEGURADO”, pues en el evento que se condene al Municipio de Manizales, la suma asegurada de la póliza puede encontrarse agotada para la vigencia afectada por pagos hechos con anterioridad a la sentencia y con cargo a la misma vigencia, que no dejarían suma disponible para atender la reclamación aquí pretendida, lo que desligaría a La Previsora S.A. de cualquier obligación. LA SENTENCIA APELADA El 3 de julio de 2020, el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales dictó sentencia en el asunto de la referencia18, a través de la cual: i) declaró probadas las excepciones propuestas por la parte accionada; ii) negó las pretensiones de la demanda; y iii) condenó en costas a la parte accionante.
Lo anterior, de conformidad con las siguientes consideraciones. Inicialmente, la Juez a quo precisó que en materia de responsabilidad médica, deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, esto es, daño, calidad de la actividad médica y nexo de causalidad entre ésta y aquel, sin que resulte imperativo subsumir el asunto en los tradicionales regímenes de responsabilidad.
Teniendo en cuenta lo anterior y en relación con el primer presupuesto, señaló que el daño alegado se encuentra configurado, como quiera que existe prueba de que el 24 de junio de 2014, el señor Juan Gabriel López López falleció. Frente a la imputación de dicho daño y luego de hacer alusión detallada a todo el proceso de atención en salud brindado al señor Juan Gabriel López López, la Juez a quo consideró que en este caso no se probó la falla en la prestación del servicio de salud y, por ende, no podía atribuírsele responsabilidad alguna a las entidades demandadas por la ocurrencia del daño antijurídico.
Lo anterior, por lo siguiente: Sostuvo que durante los días 17 a 19 de junio de 2014, al señor Juan Gabriel López López se le prestaron todos los servicios médicos que requirió su situación clínica, de acuerdo con la capacidad y competencia de la ESE ASSBASALUD como institución de primer nivel, con plena observancia de lo dispuesto en el Decreto 047 de 2000, modificado por el artículo 12 del Decreto 783 de 2000, en cuanto a la atención inicial de urgencias.
En efecto, 18 Archivo nº 64 del cuaderno 1 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 15 indicó que según consta en la historia clínica del paciente, a éste se le practicaron los exámenes pertinentes y le suministraron los medicamentos que demandaba su estado de salud, acorde con los síntomas manifestados desde el momento de su ingreso a la citada IPS.
Acotó que el paciente fue poco colaborador, por cuanto no permitía valorar adecuadamente el abdomen, dificultando la realización de un diagnóstico; al tiempo que impidió que le aplicaran medicamentos, no cumplió con el tratamiento médico ordenado, y presentaba mejoría cuando era llevado a urgencias en diferentes instituciones pero cuando era dado de alta comenzaba a quejarse.
Señaló que el 19 de junio de 2014 fue el último día que el paciente consultó en la ESE ASSBASALUD, momento para el cual presentó mejoría sintomática y ausencia de dolor a la palpación de abdomen, por lo que sólo fue reiterada la orden de remisión a urología por un posible cálculo urinario. Refirió que desde el 19 hasta el 24 de junio de 2014, el paciente fue tratado en la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, en donde le diagnosticaron “VOLVULUS SOBRE LA RAÍZ DEL MESENTERIO, NECROSIS DE INTESTINO DELGADO DEL 80% y TUMOR PETREO (sic) ADHERIDO A INTESTINO DELGADO”, y se determinó como causa de su muerte, ocurrida el 24 de junio de 2014, una isquemia intestinal.
Precisó que esta patología no era evidente de diagnosticar en la atención de primer nivel y que, a pesar a que el hospital de tercer nivel realizó todo lo que estaba a su alcance para la protección del derecho a la salud y la preservación de la vida del señor Juan Gabriel López López, no fue posible evitar el resultado nefasto. Aclaró que la parte actora no cuestionó de ninguna manera la atención brindada por el Hospital Santa Sofía de Caldas.
Afirmó que, en la medida en que la historia clínica del señor Juan Gabriel López López permite establecer que éste recibió las atenciones debidas durante el 17 al 19 de junio de 2014 por parte de la ESE ASSBASALUD, posibles de suministrarse en un primer nivel de complejidad, no quedaba duda de que la prestación del servicio de salud se hizo conforme a los protocolos médicos exigidos en la ley.
Añadió que no obra prueba alguna en el expediente relativa a que el Municipio de Manizales, el Ministerio de Salud y Protección Social y CAPRECOM, con su actuación u omisión hubiesen dado lugar a la ocurrencia del daño antijurídico. Finalmente condenó en costas a la parte accionante, por considerar que se evidenció actividad de los abogados de la parte accionada.
Fijó agencias en derecho por valor de $100.000 para cada una de las entidades demandadas. RECURSO DE APELACIÓN Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 16 Inconforme con la decisión adoptada por la Juez a quo y actuando dentro del término legal, la parte demandante interpuso recurso de apelación contra el fallo de primera instancia19, de la siguiente manera.
Reiteró que la atención médica brindada al señor Juan Gabriel López López fue “inoportuna, tardía Y HERRADA (sic)”, en tanto se le inició un tratamiento médico empírico, sin tener en cuenta los protocolos requeridos en el manejo de estas patologías y sin haber hecho uso de las ayudas diagnósticas, tales como un hemograma y una ecografía de abdomen; herramientas de primer nivel de atención, de bajo costo y adecuada sensibilidad.
Reprochó que simplemente se ordenara una medicación que en lugar de aliviar la patología, enmascaraba el cuadro que presentaba el paciente, y que se limitaran a darle de alta. Adujo que fue tal el grado de “indolencia” de los médicos tratantes, que en las siete veces que el señor Juan Gabriel López López acudió a la ESE, y pese a la sintomatología que presentaba, aquellos no hicieran nada por aliviar su mal, sino que lo remitieran al servicio de psiquiatría, discriminándolo por su estado de discapacidad, “condenándolo” a morir de manera temprana, pues se trataba de un hombre de tan sólo 31 años de edad.
Expuso que si ASSBASALUD, a través de sus médicos, le hubiesen dado un manejo adecuado al paciente, de conformidad con las guías para manejo de urgencias de 2009 adoptadas por el Ministerio de la Protección Social, otra hubiese sido la suerte de aquel, pues no se le hubiese negado la oportunidad de recibir una atención, eficaz y pertinente con su cuadro clínico de abdomen agudo y muy posiblemente continuaría con vida.
Manifestó que el hecho que el paciente requiriera atención en salud en varias oportunidades debió haberles generado interrogantes a los galenos, para que éstos profundizaran en el mal que aquejaba a aquel y no sólo lo medicaran sino que le realizaran exámenes complementarios e inmediatos para así dar un diagnóstico claro y oportuno que hubiese podido salvar su vida.
Aseguró que la negligencia médica es evidente, y obligó a que la misma familia del paciente acudiera a otra institución a la cual el señor Juan Gabriel López López llegó totalmente descompensado y en un estado crítico de salud, presentando ya una necrosis del 80% del intestino. Adujo que fue la negligencia, impericia y falta de continuidad en la 19 Archivo nº 66 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 17 prestación del servicio por parte de ASSBASALUD, las que privaron al señor Juan Gabriel López López del derecho de sobrevida, pues no lo remitieron a una institución de tercer nivel y no le practicaron los exámenes requeridos. Insistió en que la inobservancia de los protocolos médicos por parte de los galenos de ASSBASALUD generó la pérdida de oportunidad de sobrevivencia del señor Juan Gabriel López López.
Sostuvo que ASSBASALUD no puede excusar su actuar argumentando que se trata de un centro de primer nivel que no podía brindar los cuidados necesarios al paciente, pues dicha ESE cuenta con profesionales capacitados que además pueden remitir a los pacientes a una institución de salud de mayor complejidad. Cuestionó que ante el ingreso de un paciente a un centro de salud en varias oportunidades, manifestando dolor abdominal, la respuesta de la ESE fuera la de remitirlo a un psiquiatra.
Adujo que el tiempo transcurrido entre la primera consulta y el día de fallecimiento del señor Juan Gabriel López López fue un factor determinante que lo llevó a su deceso, ya que de haber sido diagnosticado oportuna y eficientemente, probablemente el resultado sería diferente. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Parte demandante20 Reiteró los argumentos expuestos en su recurso de apelación. CAPRECOM21 Intervino para solicitar que se confirme la sentencia recurrida, y para manifestar que se reafirma en los argumentos expuestos en la contestación de la demanda y en los alegatos de conclusión presentados en primera instancia. Municipio de Manizales22 Afirmó que la entidad territorial no es responsable de la prestación de servicios de salud, de manera que el daño no puede serle imputado al 20 Archivo nº 11 del cuaderno 2 del expediente digital. 21 Archivo nº 19 del cuaderno 2 del expediente digital. 22 Archivo nº 05 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 18 municipio y tampoco a las otras demandadas, como quiera que se demostró en el proceso que la ESE ASSBASALUD le prestó al paciente la atención médica oportuna y debida para el primer nivel de atención, que la muerte sobrevino por complicaciones del mismo fallecido y no por un hecho de responsabilidad médica, y que el suceso no tuvo como causa la acción ni la omisión de ninguna autoridad.
ASSBASALUD23 Manifestó que comparte en su integridad el fallo apelado, pues éste se dictó de conformidad con el caudal probatorio aportado, del cual se desprende que la ESE brindó una atención oportuna, sin barreras y con los medios que contaba para un apoyo diagnóstico. Precisó que al inicio, el paciente no tenía síntomas ni signos de un abdomen agudo quirúrgico, y menos del cuadro clínico encontrado en el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, el cual sólo pudo ser evidenciado al momento de realizársele una laparotomía exploratoria.
Afirmó que la secuencia de eventos que desencadenaron la complicación y muerte del paciente fueron posteriores a la atención en los servicios de ASSBASALUD, pues el tumor que aquél tenía hizo que el intestino se rotara y se necrosara y por eso llegó al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas con abdomen agudo, lo cual no presentaba al egreso de la ESE accionada.
Señaló que diagnosticar el tumor que presentaba el paciente era una tarea imposible para los médicos generales de ASSBASALUD, ya que se trata de una IPS de baja complejidad; y como el cuadro no era agudo se remitió el paciente de manera ambulatoria. Ministerio de Salud y Protección Social24 Manifestó ratificarse en las consideraciones hechas en la sentencia de primera instancia, en tanto con las mismas se declararon probadas las excepciones propuestas por dicho ministerio, pues está probado en el expediente que las pretensiones de la demanda no tienen prosperidad en lo que respecta a la entidad vinculada.
FIDUPREVISORA S.A. 23 Archivo nº 17 del cuaderno 2 del expediente digital. 24 Archivo nº 09 del cuaderno 2 del expediente digital. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 19 Guardó silencio Seguros del Estado S.A.25 Solicitó confirmar la providencia objeto de recurso, pues consideró que las pruebas practicadas dan cuenta, sin duda, de que las pretensiones de la demanda carecen de fundamento fáctico y legal, ya que si bien existió un daño, éste no puede ser imputado a las entidades demandadas, habida cuenta que la atención brindada al paciente fue acorde con el nivel de cada una de las instituciones.
Manifestó que en el hipotético e improbable evento que se llegare a revocar la sentencia, se tengan en cuenta los argumentos de la compañía aseguradora en relación con el llamamiento en garantía. La Previsora S.A. Compañía de Seguros26 Sostuvo que al no existir prueba alguna que permita cuestionar la idoneidad y capacidad profesional de los médicos y especialistas que intervinieron en la atención brindada por ASSBASALUD, o que dé lugar a censurar las técnicas y procedimientos utilizados, mal podría declararse una falla del servicio médico con base en las afirmaciones subjetivas contenidas en la demanda.
Indicó que en el evento que se condene a la llamante en garantía, se analice la responsabilidad de la aseguradora conforme a las condiciones pactadas en la póliza. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público guardó silencio en esta oportunidad procesal. TRÁMITE PROCESAL DE SEGUNDA INSTANCIA Reparto. Para conocer del recurso de alzada, el expediente fue repartido a este Tribunal el 3 de febrero de 202127, y allegado el 28 de abril del mismo año al Despacho del Magistrado Ponente de esta providencia28. 25 Archivo nº 07 del cuaderno 2 del expediente digital. 26 Archivo nº 15 del cuaderno 2 del expediente digital. 27 Archivo nº 01 del cuaderno 2 del expediente digital. 28 Archivo nº 02 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 20 Admisión y alegatos. Por auto del 29 de abril de 2021 se admitió el recurso de apelación y se ordenó correr traslado para alegatos en caso de no existir solicitud de pruebas por practicar en segunda instancia29. Dentro del término otorgado, las partes y las llamadas en garantía alegaron de conclusión30.
El Ministerio Público no rindió concepto en esta oportunidad. Paso a Despacho para sentencia. El 8 de junio de 2021 el proceso ingresó a Despacho para sentencia31, la que se dicta en seguida, atendiendo el orden de ingreso del respectivo proceso para tales efectos. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, en los estrictos términos en que aquél fue formulado.
Problema jurídico La cuestión que debe resolverse en el sub examine se centra en determinar lo siguiente: ▪ ¿La muerte del señor Juan Gabriel López López es jurídicamente imputable a las entidades demandadas? ▪ En caso negativo, ¿la parte accionada le restó al señor Juan Gabriel López López la oportunidad de acceder al tratamiento que su patología requería y que le hubiese permitido mejorar sus condiciones de salud e incluso sobrevivir? ▪ En caso de que se configure responsabilidad, ya sea por la muerte o por la supuesta pérdida de oportunidad, ¿se encuentran acreditados los perjuicios solicitados en la demanda? ▪ De ser así lo anterior, ¿Seguros del Estado S.A. y/o La Previsora S.A. Compañía de Seguros están obligadas a asumir el valor de una eventual condena? Para despejar los interrogantes planteados, la Sala abordará los siguientes aspectos: i) elementos generales de responsabilidad del Estado; ii) régimen 29 Archivo nº 02 del cuaderno 2 del expediente digital. 30 Archivos nº 05, 09, 11, 15, 17 y 19 del cuaderno 2 del expediente digital. 31 Archivo nº 20 del cuaderno 2 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 21 de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico y por pérdida de la oportunidad de mejoramiento de las condiciones de salud y conservación de la vida del paciente; iii) hechos probados; y iv) acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad en el caso concreto. 1.
Elementos generales de la responsabilidad De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al actual artículo 140 del CPACA que consagra el medio de control de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
La responsabilidad del Estado puede surgir en virtud de diversos títulos de imputación tales como la falla del servicio, el daño especial, o la denominada teoría del riesgo, los cuales obedecen a diversas situaciones en las que el Estado, a través de sus autoridades, está llamado a responder por la producción de un daño antijurídico. Atendiendo el título de imputación aplicable en cada caso, se constatará la existencia de los siguientes elementos que estructuran la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones; aspectos éstos que conviene dilucidar a manera de exordio.
La jurisprudencia y la doctrina, a partir de las sucesivas reformas constitucionales y legales que se han dado en Colombia, han señalado que para deducir la responsabilidad de la administración pública por sus hechos u omisiones, deben reunirse tres condiciones: Como primer elemento de la responsabilidad pública, el daño o perjuicio por el cual se reclama la indemnización debe tener la característica de ser resarcible, indemnizable, teniendo en cuenta que no todos lo son; algunos perjuicios no son resarcibles por parte de quien los ocasiona, como sucede cuando la persona que los padece está obligada a asumir las consecuencias en virtud del mandato legal o constitucional, impuesto en función del interés general, cuando éste prima sobre el interés individual.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 22 El hecho de la administración se concreta en una actuación u omisión de los agentes del Estado, cuando obran u omiten obrar en ejercicio de sus funciones públicas, es decir, en representación de la administración, salvo cuando se configura lo que en la doctrina y jurisprudencia se conoce como la falta personal del agente, caso en el cual, responde el empleado total o parcialmente por los perjuicios derivados del hecho.
Finalmente entre la acción u omisión y el perjuicio debe mediar una relación de causalidad, lo cual impone al actor el deber de demostrar que el perjuicio provino exactamente de las actuaciones u omisiones de la administración, con un nexo de causa a efecto, el que se rompe, como también lo ha dicho la jurisprudencia, cuando se prueba una causa extraña a la administración en la producción del daño, como la culpa de la propia víctima, el hecho de un tercero o una circunstancia de fuerza mayor o caso fortuito.
Por regla general, corresponde a la parte demandante la comprobación plena de los hechos de su demanda, en los términos del artículo 167 del CGP, es decir, de los tres elementos que permiten deducir la responsabilidad. 2. Régimen de responsabilidad aplicable en los eventos de falla en la prestación del servicio médico y por pérdida de oportunidad de mejoramiento de las condiciones de salud y conservación de la vida del paciente Para definir el régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto es necesario remitirse al texto mismo de la demanda y a la manera en la cual se estructuraron las imputaciones relacionadas con la responsabilidad extracontractual de la Administración; ello no obstante la aplicación del aforismo jurídico “venite ad factum, iura novit curia” (dame los hechos, el Juez dará el Derecho), que significa que en materia de acciones de reparación directa se permite al Juez de la causa acudir al régimen de responsabilidad que más se ajuste a los hechos que dan origen al proceso, sin que se esté limitado a lo expuesto por el actor o los sujetos procesales32.
Las imputaciones jurídicas realizadas contra la parte demandada aluden en general a la falla en la prestación del servicio de salud que requería el señor Juan Gabriel López López y que a la postre, supuestamente, condujo a su fallecimiento. Lo anterior, como quiera que, en criterio de los demandantes: i) el equipo médico de la ESE ASSBASALUD no aplicó las guías para manejo 32 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 14 de agosto de 2008. Radicación número: 47001-23-31- 000-1995-03986-01(16413). Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 23 de urgencias, lo que derivó en que no se ordenaran los exámenes paraclínicos y de ayudas diagnósticas requeridos y, por lo contrario, en que se medicara al paciente al punto de enmascarar la patología que presentaba y se le discriminara por su discapacidad, remitiéndolo únicamente a psiquiatría; ii) la ausencia de tales exámenes impidió el diagnóstico oportuno y, por ende, el tratamiento necesario para la recuperación de la salud; iii) la demora en la emisión de un diagnóstico certero le restó al paciente probabilidades de sobrevivir; y iv) CAPRECOM y el Municipio de Manizales no ejercieron control y vigilancia a la ESE ASSBASALUD.
Tratándose de un asunto relacionado con una supuesta falla médica, se aplica, en principio, el título o régimen de imputación por falla probada, por virtud del cual corresponde a la parte demandante demostrar los tres elementos que integran la responsabilidad del Estado, conforme lo ha determinado la jurisprudencia del Consejo de Estado33.
Dicho título de imputación opera, como lo ha señalado el Máximo Tribunal Administrativo, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”34.
Ahora bien, respecto de la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario fundada en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se produce como efecto de la vulneración al derecho constitucional a la salud, especialmente en lo que hace referencia al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual se estudia así por la jurisprudencia constitucional35: 33 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 28 de abril de 2011. Radicación número: 47001-23-31-000-1994-03766-01(19963). En dicha providencia, se indicó: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable”. 34 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia de 7 de octubre de 2009. Radicación número: 05001-23-31- 000-2004-04809-01(35656). 35 Corte Constitucional. Sentencia T-104 de 2010. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 24 La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada.
La misma Corporación señaló: Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente36 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.37 En ese sentido, el Consejo de Estado ha manifestado en torno a dicha falla que, “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de 36 Cita de cita: En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa 37 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006;
T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 25 ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.). Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”38.
Así pues, procede resolver la cuestión en estudio con base en el régimen de falla probada del servicio, conforme al cual deben acreditarse por la parte actora los presupuestos que permitan endilgar responsabilidad a la parte accionada. Ahora bien, como se indicó, la parte actora alegó que en el presente asunto se configura responsabilidad no sólo por la muerte en sí misma sino también por pérdida de oportunidad de sobrevida, de recuperación o de mejoramiento de las condiciones de salud del señor Juan Gabriel López López.
En relación con la pérdida de oportunidad o pérdida de chance, el Consejo de Estado ha indicado39 que aquella “(…) se configura en todos aquellos casos en los que una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro, acontecer o conducta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial.
Dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio a actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento40.”. 38 Cita de cita: Sentencia de 18 de febrero de 2010.
Exp. 17655. 39 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 8 de agosto de 2018. Radicación número: 05001-23-31-000-2002-00774-01(45138). 40 Cita de cita: Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 18593, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 26 Ha señalado igualmente el Alto Tribunal41 que “A pesar de las diversas teorías empleadas para explicar la pérdida de oportunidad, recientemente esta Subsección se ha pronunciado en el sentido de considerar que la postura que mejor se ajusta a dicho concepto es aquella que la concibe como un daño derivado de la lesión a una expectativa legítima42, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado.”.
La jurisprudencia del Consejo de Estado43 ha previsto como elementos de la pérdida de oportunidad, los siguientes: i) falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) certeza de la existencia de una oportunidad; y iii) certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima. 3.
Hechos acreditados En aras de establecer si los elementos del régimen de responsabilidad aplicable en este asunto se encuentran configurados, procede esta Sala de Decisión a reseñar preliminarmente las circunstancias de tiempo, modo y 41 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Ramiro Pazos Guerrero.
Sentencia del 8 de agosto de 2018. Radicación número: 05001-23-31-000-2002-00774-01(45138). 42 Cita de cita: Esta Subsección en decisión reciente señaló que es posible aplicar la teoría de la pérdida de oportunidad a casos donde se vulneren expectativas legítimas: “El modo de reparación de daños antijurídicos derivados de vulneraciones a expectativas legítimas se debe enmarcar dentro de los parámetros de la oportunidad pérdida, siguiendo la premisa conocida del derecho de daños que circunscribe la indemnización de los perjuicios al daño, “solo el daño y nada más que el daño” a fin de evitar un enriquecimiento sin justa causa a favor de la víctima y no contrariar las reglas de la institución jurídica de la responsabilidad estatal: “el daño es la medida del resarcimiento”(…). //10.2.8.2.1.
Teniendo en consideración que el daño se origina por la amputación de una expectativa legítima a la consolidación de un derecho, bien sea, en tratándose de una aspiración de obtener un beneficio o una ganancia -polo positivo-, o bien cuando la víctima tenía la aspiración de evitar o mitigar un perjuicio y, como consecuencia de la abstención de un tercero, dicho curso causal dañoso no fue interrumpido -polo negativo-, se debe declarar la responsabilidad del Estado y reparar dicha frustración de la expectativa legítima dentro de los presupuestos de la teoría de la pérdida de oportunidad cuyo monto dependerá de la mayor o menor probabilidad y cercanía de su ocurrencia”: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 31 de agosto de 2015, rad. 22637, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 43 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Dr. Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 8 de agosto de 2018. Radicación número: 05001-23-31-000-2002-00774-01(45138). Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 27 lugar que rodearon los hechos que dieron origen a esta demanda y que se encuentran acreditados en el expediente. a) Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud El señor Juan Gabriel López López se encontraba afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS CAPRECOM; y accedía a los servicios de salud prestados por la ESE ASSBASALUD, tal como consta en su historia clínica44 y en la base de datos única de afiliación del Sistema General de Seguridad Social45. b) Atención en salud brindada al señor Juan Gabriel López López por parte de ASSBASALUD De conformidad con la historia clínica del señor Juan Gabriel López López en la ESE ASSBASALUD46, aquel recibió atención médica de la manera que a continuación se detalla: ▪ El 17 de junio de 2014 a las 12:02 a.m., el señor Juan Gabriel López López acudió al servicio de urgencias de la ESE ASSBASALUD en el sector de La Cabaña, manifestando tener un cólico47.
De su ingreso se dejó constancia en el siguiente sentido48: PACIENTE DE 31 AÑOS CON DEFICIT (sic) COGNITIVO DE BASE, UROLITIASIS EN ESTUDIO, ASISTE A CONSULTA CON HERMANO POR CUADRO CLINICO (sic) DE APROXIMADAMENTE 8 HORAS DE EVOLUCION (sic) CONSISTENTE EN DOLOR TIPO COLICO (sic) INTERMITENTE EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A ESPALDA, ASOCIADO A EPISODIO DE EMESIS BILIOSA SIN MAS (sic) SINTOMAS (sic) CONCOMIATNETS (sic), NIEGA FIEBRE. **** PACIENTE Y ACOMPAÑANTE MALOS INFORMANTES El señor Juan Gabriel López López fue atendido por médica general, quien realizó examen físico, encontrando lo siguiente49: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, ALGICO (sic), ORL (sic) SIN ALTERACIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS (sic) SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARE 44 Página 17 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 45 Página 6 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 46 Páginas 17 a 51 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 47 Página 17 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 48 Página 17 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 49 Página 17 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 28 (sic) SBEIN (sic) VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN; PACIENTE NO PERMITE VALORAR ADECUADAMENTE ABDOMEN, CON DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA, PUÑO PERCUSION (sic) BILATERAL NEGATIVA, EXTREMIDADES MOVILES (sic) SIN EDEMAS, NEUROLOGICO (sic) CON RM (sic) DE BASE, SIN DEFICIT (sic) SENSITIVO APARENTE.
Luego de la revisión anterior, la médica emitió como diagnóstico principal el de “CALCULO (sic) URINARIO, NO ESPECIFICADO”50, y como diagnóstico relacionado el de “RETRASO MENTAL LEVE: OTROS DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO”51. Como plan de manejo se consignó lo siguiente52: PACIENTE DE 31 AÑOS CON DEFICIT (sic) COGNITIVO DE BASE, CON ANTECEDENETS (sic) DE UROLITIASIS, CONSULTA POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO (sic) EN HIPOGASTRIO ASOCIADOA (sic) EMESIS, PACIENTE Y ACOMPAÑANTE MALOS INFORMANTES, ADEMAS (sic) NO PERMITE VALORAR ADECUADAMENTE ABDOMEN POR LO QUE SE DIFICULTA REALIZAR DIAGNOSTICO (sic), AL PARECER CUADROD (sic) E (sic) EXACERBACION (sic) DE UROLITIASIS, SE INDICA MAENJO (sic) CON HIOSCINA IV.
Se dejó constancia en la historia clínica de que el señor Juan Gabriel López López no permitía que se le aplicara el medicamento ordenado de manera intravenosa, razón por la cual la médica tratante dispuso suministrar una ampolla de hioscina de forma intramuscular, pese a lo cual aquel persistía muy álgico y que había tenido un nuevo episodio de emesis53.
En las notas de evolución médica se consignó que se trataba de un paciente de difícil manejo, razón por la cual la médica general decidió remitirlo a ASSBASALUD en Manizales, para complementar estudios y manejo54. Consta en la historia clínica que la médica tratante se comunicó telefónicamente con el Centro Piloto de ASSBASALUD en Manizales, para comentar al paciente, y que logró que lo admitieran; situación de la cual informó tanto al interesado como a la familia de éste para que se 50 Página 18 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 51 Página 18 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 52 Página 18 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 53 Página 22 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 54 Página 22 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 29 dirigieran allí inmediatamente con la orden de remisión que también reposa en el expediente55. ▪ El mismo 17 de junio de 2014 a las 2:12 a.m., el señor Juan Gabriel López López ingresó al servicio de urgencias de la ESE ASSBASALUD en Manizales, en el cual fue valorado, dejando la siguiente anotación56: PACIENTE CON AP (sic) DE RM (sic) UROLITIASIS A ESTUDIO PENDIENTE VALORACION (sic) POR ESPECIALISTA, REFIERE CUADRO QUE INICIO (sic) A LAS 9 PM CON DOLOR TIPO COLICO (sic) EN HIPOGASTRIO IRRADIADIO (sic) A TODO EL ESTOMAGO (sic), ASOCIADO A ARDOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO (sic), NAUSEAS (sic) EMESIS ALIMENTARIA DIARREA LIQUIDA (sic) SIN SANGRE CON MOCO, NIEGA OTROS SINTOMAS (sic) LE COLOCARON UNA AMPOLLA DE BROMURO DE HIOSCINA MUSCULAR EN LA CABAÑA CON RESPUESTA PARCIAL.
PACIENTE Y ACOMPAÑANTE MAL INFORMANTES. Al examen físico se encontró lo siguiente57: PACIENTE CONCIENTE (sic) ORIENTADO, CON APARENTE DEFICIT (sic) COGNITIVO DE BASE, AFEBRIL HIDRATADO ORL (sic) NORMAL RSCSRS SIN SOPLOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS MURMULLO VESICULAR LIMPIO ABDOMEN DIFICIL (sic) DE VALORAR POR DEFENSA VOLUNTARIA Y COLABORACION (sic) INTERMEDIA DEL PACIENTE, BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS DOLOR A LA PALPACION (sic) DE MESOGASTRIO E HIPOGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACION (sic) PERITONEAL.
NO DEFICIT (sic) MOTOR NI SENSITIVO RESTO SIN ALTERACION (sic) La médica que atendió al paciente lo diagnosticó principalmente con “DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO”58, y como diagnósticos relacionados anotó los de “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS” y “CALCULO (sic) URINARIO, NO ESPECIFICADO”59. 55 Páginas 23 a 25 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 56 Página 17 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 57 Páginas 27 y 28 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 58 Página 28 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 59 Página 28 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 30 Como plan de manejo se dispuso60: PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL EN EL MOMENTO NO SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO O QUIRURGICO (sic) INGRESA ALGICO (sic) REQUIERE TTO (sic) INICIAL EN URGENCIAS, SE ORDENA: SSN 1000 CC A GOTEO LIBRE, BROMURO DE HIOSCINA 20 MG 1 IV DU, METROCLOPRAMIDA 10 MG 1 IV DU, RANITIDINA 50 MG 1 IV DU.
SE REVALORARA (sic) RESPUESTA. En la nota de evolución médica se consignó que el paciente refería sentirse mejor, que presentaba un leve dolor sin otros síntomas, que no se advertían signos de abdomen agudo o quirúrgico, que tenía buena respuesta al tratamiento y que no se observaban signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica61.
Por lo anterior, la médica general consideró que el señor Juan Gabriel López López podía continuar el tratamiento de manera ambulatoria, el cual fue explicado al acompañante quien refirió entenderlo y aceptarlo62. El paciente se dio entonces de alta con fórmula médica, con recomendaciones de hidratación, dieta e higiene alimentaria, y con signos de alarma, tales como: aumento del dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre que no cede, hematemesis o melenas; casos en los cuales debía consultar inmediatamente63.
Adicionalmente se le dio control por consulta externa64. ▪ Siendo las 7:52 a.m. del 17 de junio de 2014, el señor Juan Gabriel López López nuevamente acudió al servicio de urgencias de la ESE ASSBASALUD en Manizales, refiriendo: “TENGO UN DOLOR EN EL ESTOMAGO (sic) MUY FUERTE LA DROGA QUE ME MANDARON NO ME VALIO (sic)”65. El paciente fue pasado a consulta para valoración, en la cual se anotó lo siguiente: 60 Página 28 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 61 Página 29 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 62 Página 29 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 63 Página 29 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 64 Página 29 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 65 Página 31 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 31 PACIENTE DE 31 AÑOS QUIEN ESTUVO HACE 6 HORAS EN URGENCIAS POR CUADRO CLINICO (sic) DE DOLOR ABDOMINAL DE 1 DIA (sic) DE EVOLUCION (sic) QUE APARECE CON INGESTA DE COMIDA COPIOSA, TIPO COLICO (sic) EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, ACOMPAÑADO DE VARIOS EPISODIOS DE EMESIS ULTIMO (sic) EPISODIO EL DIA (sic) DE AYER, ADEMAS (sic) DE VARIOS EPISODIOS DIARREICOS (sic) CON MOCO, SIN SANGRE, NIEGAS SINTOMAS (sic) URINARIOS, NIEGA SANGRADOS, SIN MAS (sic) CONCOMITANTES, PACIENTE QUIEN NO HA INICIADO MEDICACION (sic) DADA POR LO CUAL RECONSULTA YA QUE REFIERE QUE CONTINUA (sic) IGUAL.
Como hallazgos del examen físico se anotó66: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONCIENTE (sic), HIDRATADO, AFEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. CABEZA Y CUELLO: SIN ALTERACIONES. CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITIMICOS (sic) SIN SOPLOS, NO TAQUICARDICOS (sic), CAMPOS PULMONARES: LIMPIOS, SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO, MURPHY NEGATIVO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION (sic) PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE. EXTREMIDADES: SIN EDEMA, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR Y PERFUSION (sic) DISTAL, SIN LIMITACION (sic) A LOS AMAS (sic). NEUROLOGICO (sic): SIN SIGNOS DE FOCALIZACION (sic), GLASGOW 15/15.
Valorado el paciente, fue diagnosticado con “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS”67; para lo cual se ordenó “MANEJO MEDICO (sic) CON 1 AMP DIPIRONA EN 500CC DE SSN AL 0.9% IV LENTO, 1 AMP HIOSCINA EN 500CC DE SSN AL 0.9% IV LENTO, SS: HEMOGRAMA, UROANALISIS (sic), BILIRRUBINAS, NUEVA VALORACION (sic)”68. A las 11:55 a.m., en las notas de enfermería se consignó el inicio del tratamiento, precisando que al ser valorado otra vez el paciente, se había ordenado suministrarle morfina, todo lo cual estaba siendo bien tolerado69. 66 Página 32 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 67 Página 28 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 68 Página 33 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 69 Página 34 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 32 Siendo las 12:38 p.m., el señor Juan Gabriel López López fue valorado por médico general, quien anotó en la historia clínica que aquel presentaba mejoría parcial del dolor abdominal, y que al revisar nuevamente el abdomen, se hallaba que éste era blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio, sin irritación peritoneal y peristaltismo presente.
Se añadió que se encontraba pendiente el reporte de paraclínicos para definir conducta. A las 6:16 p.m., se consignaron los resultados de los paraclínicos; reporte que además obra en el expediente70. En nueva valoración hecha por médica general a las 6:35 p.m., se anotó: “PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL A REPETICION (sic), EL CUAL ES VALORADO POR MEDICO (sic) DE LA MAÑANA QUIEN HACE MANEJKO (sic) ANAGESICO (sic) MODERADO CON OPIACEO (sic) TIPO MORFINA DOSIS PLENA, EL PACIENTE REFIERE QUE TIENE DOLOR LEVE.
EN EL MOMENTO EL PACIENTE PERMANECE AFEBRIL SIN SIGNOS DE IRRITACION (sic) DEL PERITONEO, SE DA REMISSION (sic) PRIORITARIA CON CIRUGIA (sic) GENERAL. IMPORTANTE GLUCOSURIA Y CETONURIA CON GLUCOMETRIANORMAL (sic) QUE DEBE SER MANEJADA POR CONSULTA EXTERNA”71. Se le dio entonces salida al paciente con fórmula médica y medicamentos; se consignó que aquel estaba en aparentes buenas condiciones generales; se le dieron signos de alarma; y se insistió en la toma de medicamentos en los horarios indicados y asistir oportunamente a los controles72.
Consta en la historia clínica que se diligenció orden de remisión para valoración por cirugía general, aduciendo para ello las múltiples consultas al servicio de urgencias por causa de dolor abdominal sin existir en ese momento criterios quirúrgicos73. ▪ El 18 de junio de 2014 a las 3:31 p.m., el señor Juan Gabriel López López consultó otra vez al servicio de urgencias de la ESE ASSBASALUD en Manizales, refiriendo: “DOLOR ABDOMINAL, VOMITO (sic) VERDE”74. 70 Páginas 49 y 50 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 71 Página 35 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 72 Páginas 34 y 35 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 73 Páginas 36 y 37 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 74 Página 38 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 33 A las 3:45 p.m., el paciente fue valorado, consignándose que: PACIENTE CON AP DE UROLITIASIS CUADRO QUE INICIO (sic) HACE 2 DIAS (sic) A LAS 9 PM CON DOLOR TIPO URENTE EN LA BOCA DEL ESTOMAGO (sic) DOLOR TIPO COLICO (sic) EN MESOGASTRICO E HIPOGASTRICO IRRADIADO A LA ESPALDA ZONA LUMBAR IZQUIERDA ASOCIADO A EMESIS ALIMENTARIA OCASIONAL, DIARREA LIQUIDA (sic) CON MOCO SIN SANGRE, NIEGA OTROS SINTOMAS (sic) VALORADO AYER LE REALIZARON PARACLINICOS CH NORMAL, BILIRRUBINAS NORMALES PARCIAL DE ORINA CON GLUCOSURIA Y CETONURIA SIN IVU, MEJORO (sic) CON TTO (sic) VENOSO Y LE DIERON ALTA CON TTO (sic) CON METRONIDAZOL, BROMURO DE HIOSCINA RANITIDINA METOCLOPRAMIDA Y TRAMADOL, LOS CUALES NO A (sic) INICIADO.
NIEGA SINTOMAS (sic) ADICIONALES. En el examen físico se encuentra75: PACIENTE CONCIENTE (sic) ORIENTADO APARENTA RM (sic) AFEBRIL HIDRATADO ORL (sic) NORMAL RSCSRS (sic) SIN SOPLOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS MURMULLO VESICULAR LIMPIO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION (sic) PERITONEAL.
NO DEFICIT (sic) MOTOR NI SENSITIVO RESTO SIN ALTERACION (sic). La médica que atendió al paciente lo diagnosticó principalmente con “DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO”76, y como diagnósticos relacionados anotó los de “CALCULO (sic) URINARIO, NO ESPECIFICADO” y “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS”77.
Como plan de manejo se dispuso78: PACIENTE CON CUADRO DE EDA (sic) AMIBIANA, AP DE CALCULO (sic) URINARIO YA PARACLINICOS (sic) DENTRO DE LIMITES (sic) NORMALES NO SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO O QUIRURGICO (sic), EN EL MOMENTO YA MAS (sic) DE 48 HORAS DE DOLOR, NO SE LE A (sic) INICIADO EL TRATAMIENTO ORDENADO, SE LE 75 Páginas 39 y 40 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 76 Página 40 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 77 Página 40 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 78 Página 40 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 34 PREGUNTA PORQUE (sic) LA HERMANA REFIERE QUE ENTENDIO (sic) QUE YA NO SE LO TENIA (sic) QUE DAR,, (sic) NO CRITERIOS PARA TTO (sic) ADICIONAL POR URGENCIAS, SE EXPLICA, LA HERMANA REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR TTO (sic). SE DAN RECOMENDACIONES DE INICIAR TTO (sic) YA FORMULADO, HIDRATACION (sic) DIETA E HIGIENE ALIMENTARIA, SE EXPLICA (sic) CARACTERISTICAS (sic) DE LOS DIAGNOSTICOS (sic) Y EVOLUCION (sic) NATURAL DE LA MISMA.
SI DOLOR AUMENTA SE LOCALIZA EN FID (sic) FIEBRE QUE NO CEDE HEMATEMESIS O MELENAS RECONSULTAR INMEDIATAMENTE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA ▪ El 19 de junio de 2014 a las 7:45 a.m., el señor Juan Gabriel López López acudió nuevamente al servicio de urgencias de la ESE ASSBASALUD en Manizales, en el que indicó que tenía dolor en el abdomen79.
En el triage se dejaron anotaciones referentes a que el paciente había sido manejado en varias ocasiones por igual sintomatología (cálculo urinario), y que pese a tener autorización de la EPS para valoración por urología, aquel no la había solicitado. Se pasó a consulta para manejo del dolor y se consignó que se asignaba cita para urología el 24 de junio80.
En la consulta por urgencias, se dejó constancia de que se trataba de un “PACIENTE DE 31 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO (sic) DE 4 DIAS (sic) DE EVOLUCION (sic) CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN EPIGASTRIO, NO IRRADIADO, DICE QUE SE VA PARA POSTERIOR DE LA ESPALDA, DICE QUE EMPEORA EL DOLOR CON LAS COMIDAS, DICE NO HACER DEPOSICION (sic) DESDE EL DIA (sic) LUNES, COME MUY POCO Y NO MEJORA CON LA ANALGESIA”81.
Luego de realizar el examen clínico correspondiente, se anotaron los siguientes hallazgos82: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE (sic), ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SAO2 94% AMBIENTE 79 Página 42 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 80 Página 42 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 81 Página 42 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 82 Página 43 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 35 NORMOCEFALO (sic), PUPILAS ISOCORICAS (sic) REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS (sic), CUELLO MOVIL (sic) SIN ADENOPATIAS (sic) NO INGURGITACION (sic) YUGULAR, RUIDOS CARDIACOS (sic) RITMICOS (sic) SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGDOS (sic), ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, VON (sic) DOLOR A LA PALPACION (sic) DE EPIGASTRIO INTENSO, SIN SIGNOS DE IRRITACION (sic) PERITONEAL, NO VICEROMEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, PUNTOS PIELOURETERALES NEGATIVOS, PUÑOPERCUSION (sic) RENAL NEGATIVA, EXTREMIDADES MOVILES (sic) SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 2 SEG.
PULSOS DISTALES PRESENTES. El diagnóstico principal fue de “OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS” y como diagnóstico relacionado: “OTRAS GASTRITIS AGUDAS”83. Como plan de manejo, el médico ordenó enema y medicación para la gastritis. Anotó que el paciente era muy mal colaborador e informante, que no tomaba los medicamentos ni seguía las indicaciones en la casa.
Precisó que tomaría nuevo hemograma y que al parecer presentaba orina en el uroanálisis, pero no refería sintomatología urinaria84. Siendo las 12:04 p.m., el médico tratante consignó en la historia clínica los resultados del hemograma, así como lo siguiente: “PACIENTE CON MEJORIA (sic) SINTOMATICA (sic) QUE DICE QUE NO LE DUELE SIN DOLOR A LA PALPACION (sic) DE ABDOMEN, PERO PACIETE (sic) POCO COLABORADOR PERO HABLO CON TIA (sic) Y EXPLICO LA SITUACION (sic) DEL PACIENTE YA QUE NO TIENE RESPUESTA LEUCOCITARIA Y MEJORO (sic) CON EL ENEMA SOLICITO REMISION (sic) A PSIQUIATRIA (sic) POR SOSPECHA DE UN TRASTONRO (sic) DEL COMPORTAMIENTO E INDICO REMISION (sic) A UROLOGIA (sic) ANTES SOLICITADA”85.
A las 12:11 p.m. se le dio salida al paciente con fórmula médica, con signos de alarma86 y con orden de remisión para psiquiatría87. Obra en el expediente el reporte del laboratorio clínico en relación con los paraclínicos ordenados al paciente88. 83 Página 43 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 84 Página 44 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 85 Página 45 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 86 Páginas 45 y 46 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 87 Páginas 47 y 48 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital. 88 Página 51 del archivo nº 19 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 36 c) Atención en salud brindada al señor Juan Gabriel López López por parte del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas De conformidad con la historia clínica del señor Juan Gabriel López López en el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas89, aquel recibió atención médica de la manera que a continuación se detalla: ▪ El 19 de junio de 2014 a las 6:40 p.m., el señor Juan Gabriel López López acudió al servicio de urgencias del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas90.
De su ingreso se dejó constancia en el siguiente sentido91: PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS CON ANTECEDENTES DE RM LEVE, NO OTROS DE IMPORTANCIA, QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINCIO (sic) DE 1 SEMANA DE EVOLUCION (sic) CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO, ASOCIADO A NAUSEAS (sic) Y EMESIS ALIMENTICIA, FIEBRE NO CUANTIFICADA Y MALESTAR GENERAL.
COMENTAN MULTIPLES (sic) COSNULTAS (sic) A PRIMER NIVEL DONDE DAN MANEJO ANALGESICO (sic) MULTIPLES (sic) SIN MEJORIA (sic), CON ALTERACION (sic) EN ESTADO GENERAL POR LO CUAL TRAEN DE INMEDIATO. En el examen físico realizado se anotó que el paciente estaba en regulares condiciones generales, febril, deshidratado, taquicárdico, con el abdomen en tabla, con irritación peritoneal, por lo que se consideró que presentaba un abdomen agudo quirúrgico, de manera que fue comentado con la especialidad en cirugía general, la cual ordenó traslado a quirófano para laparotomía exploratoria para valoración y manejo92.
Como diagnósticos se anotaron los siguientes: “ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO (sic)”, “APENDICITS (sic) AGUDA PERFORADA // PERITONITIS GENERALIZADA ?????? (sic)” y “RM (sic) LEVE”93. A las 11:14 p.m., el paciente ingresó a la UCI para continuar manejo luego de haber sido intervenido quirúrgicamente94, dejando la siguiente anotación en relación con el estado de salud de aquel: “Paciente con cuadro de varios días de evolución consistente en dolor abdominal frecuente asociado a emesis en múltiples oportunidades.
Varias consultas médicas 89 Páginas 52 a 74 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 90 Página 54 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 91 Página 54 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 92 Página 55 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 93 Página 55 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 94 Páginas 55 y 56 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 37 previas recibiendo tratamientos orales sin mejoría alguna. El día de hoy se adiciona alteración del estado de conciencia a su sintomatología original, motivo por el que es traído a nuestra IPS. En el servicio de urgencias notan paciente con abdomen agudo quirúrgico. Cirugía general valora de manera oportuna al paciente y decide laparotomía exploratoria.
Encuentran severísima patología intra-abdominal dada por volvulus (sic) de la raíz mesentérica, necrosis del 80% del intestino delgado y tumor de consistencia pétrea adherido al intestino delgado. Realizan resección de 3 metros de intestino delgado, exéresis del tumor, lavado peritoneal y aplican bolsa de viaflex. Pendiente nueva revisión quirúrgica a fin de revisar estado de las suturas intestinales y definir ileostomía Vs anastomosis.
(…) Ingresa en compañía de médico anestesiólogo y personal de enfermería, intubado y con soporte vasopresor en baja dosis”95. El médico intensivista anotó como diagnósticos, los siguientes96: 1. Shock séptico de origen abdominal. 2. Vólvulus de la raíz mesentérica. 3. Infarto del 80% del intestino delgado. 4. Tumor pétreo del intestino delgado. 5.
POP de resección de 3 metros de intestino delgado + exéresis tumoral + lavado peritoneal + bolsa de viaflex. 6. Retraso mental. Como plan de manejo se ordenó monitoreo hemodinámico estricto, inicio de medicación antimicrobiana, paraclínicos y terapia respiratoria intensiva. Se consignó que: “Paciente con pronóstico muy reservado dada la naturaleza catastrófica de su patología abdominal y la histología tumoral desconocida”97. ▪ Consta que el 20 de junio de 2014, el paciente fue valorado por intensivista a las 10:41 a.m.98 y a las 7:11 p.m.99.
Así mismo, la especialidad de cirugía general revisó el estado del señor Juan Gabriel López López a la 1:45 p.m.100, anotando que éste continuaba en postoperatorio de laparotomía exploratoria más resección de tres metros de intestino delgado por vólvulo de la raíz mesentérica y tumor de comportamiento desconocido; que se encontraba en alto riesgo de desarrollar síndrome de intestino corto por compromiso necrótico extenso; que estaba pendiente de revaloración 95 Página 56 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 96 Páginas 56 y 57 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 97 Página 57 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 98 Páginas 57 y 58 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 99 Páginas 59 y 60 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 100 Páginas 58 y 59 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 38 quirúrgica al día siguiente; que tenía pronóstico reservado y alta probabilidad de muerte. ▪ El 21 de junio de 2014, a las 9:39 a.m., se realizó valoración del paciente por parte de la especialidad intensivista101, consignando que se encontraba en malas condiciones generales, en choque séptico de origen abdominal sin adecuada modulación, en falla orgánica multisistémica, con síndrome de intestino corto y sin tolerar desmonte de soporte vasopresor.
Por lo anterior, se estimó que el pronóstico funcional y de sobrevida seguía siendo muy reservado, que tenía altas probabilidades de complicaciones e incluso de fallecer en hospitalización. A las 6:14 p.m., en la nota de evolución de la UCI102, se anotó que el paciente había sido llevado a revisión quirúrgica de cavidad abdominal, en la cual se había encontrado intestino de 130 cm con isquemia de 50 cm.
Acotó el médico intensivista que el señor Juan Gabriel López López se encontraba en falla orgánica multisistémica (renal, hepática, gastrointestinal y hemodinámica). ▪ Siendo las 8:07 a.m. del 22 de junio de 2014, se valoró al paciente en UCI103, señalando que continuaba en muy mal estado general, y que preocupaba la isquemia intestinal.
Se indicó que sería sometido a nueva revisión de cavidad. Pese al pronóstico ominoso, se afirmó que había mejorado la función renal y hepática, así como la respuesta inflamatoria sistémica. De acuerdo con la valoración hecha por cirugía general a las 12:41 p.m.104, el paciente tenía 70 cm de intestino vitales, y 50 cm isquémicos distales, por lo que se generaba un mal pronóstico.
Finalmente, en la revisión hecha por la especialidad intensivista a las 7:04 p.m.105, se dejó constancia de que estaba pendiente la nueva revisión de cavidad abdominal, y que continuaba con igual manejo propuesto, añadiendo que el paciente tenía alto riesgo de fallecer en las próximas horas. ▪ Consta que el 23 de junio de 2014, el señor Juan Gabriel López López fue valorado por médico intensivista a las 8:23 a.m.106 y a las 6:39 101 Páginas 60 a 62 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 102 Páginas 62 a 64 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 103 Páginas 64 a 66 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 104 Página 66 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 105 Páginas 66 a 68 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 106 Páginas 68 y 69 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 39 p.m.107; y por cirujano general a las 12:23 p.m.108; persistiendo el mal pronóstico. ▪ El 24 de junio de 2014 a las 8:11 a.m.109 se dejó constancia de la evolución médica del señor Juan Gabriel López López en UCI; anotando adicionalmente a las 8:20 a.m., que aquel tenía alto riesgo de fallecer en las próximas horas.
Siendo las 12:25 p.m., se consignó en la historia clínica del paciente que a las 11:15 a.m., éste había presentado un episodio de bradicardia extrema y asistolia, por lo que se omitieron maniobras de reanimación por mal pronóstico funcional y de sobrevida110. d) Fallecimiento del señor Juan Gabriel López López Según se dejó consignado en la nota médica anterior, el señor Juan Gabriel López López murió el 24 de junio de 2014 a las 11:15 a.m.111.
Lo anterior es congruente con el Registro Civil de Defunción que obra en el expediente112. e) Resultado de patología Aun cuando en las valoraciones realizadas al señor Juan Gabriel López López con posterioridad a la laparotomía exploratoria no se consignó el resultado de patología las muestras recolectadas en la intervención quirúrgica, lo cierto es que se observa un informe efectuado el 20 de junio de 2014 a las 11:24 a.m.113, del cual se extrae lo siguiente: DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Se reciben dos recipientes.
El primero de ellos rotulado intestino delgado contiene un segmento de intestino delgado de 160 cm de longitud con un diámetro de 3.5 cm. en toda su extensión el intestino presenta coloración violácea, adelgazamiento de la pared y friabilidad. A la apertura se observa mucosa de color café con pérdida de pliegues. Se procesa muestra representativa de la pared intestinal con la A y del meso con la B Un segundo recipiente rotulado tumor de intestino delgado contiene una formación ovoide multilobulada de consistencia pétrea la cual mide 7x7 5x4 cm. 107 Páginas 70 y 71 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 108 Páginas 69 y 70 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 109 Páginas 71 a 73 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 110 Página 73 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 111 Página 73 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 112 Páginas 3 y 4 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital. 113 Páginas 53 y 54 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 40 Pesa 75 gramos. La superficie de corte es de aspecto fibroso. Se procesa muestra representativa con la C. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Los cortes muestran en A pared de intestino delgado con necrosis hemorrágica transparietal y varios focos de trombosis reciente. En B se identifica tejido adiposo con numerosos focos de hemorragia reciente y vasos sanguíneos con ectasia y congestión. También se observa un foco de trombosis oclusiva reciente comprometiendo una vena de calibre mediano. En C se encuentra una neoplasia benigna conformada por elementos fusocelulares los cuales se disponen en haces cortos entrelazados rodeados de abundantes depósitos de colágeno. DX: □ A □ Intestino delgado □ Resección segmentaria. □ Infarto hemorrágico. □ Trombosis. □ Favor ver descripción. □ B □ Meso □ Intestino delgado □ Tumorectomía □ Fibromatosis desmoide. 4.
Acreditación de los elementos del régimen de responsabilidad por falla en el servicio en el caso concreto Tal como se señaló en el acápite de régimen de responsabilidad aplicable, la Sala pasa a establecer si la parte accionada es responsable por el daño padecido por la parte actora, acudiendo para tal examen al título de imputación por falla en el servicio.
Los presupuestos que permiten endilgar responsabilidad bajo el título de imputación por falla en el servicio se concretan en el daño antijurídico sufrido por el interesado, la conducta anormal de la Administración, y finalmente, una relación de causalidad entre esta última y aquél, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio; aspectos cuya configuración en el sub examine se analizan a continuación. 4.1 El daño En relación con la noción de daño, como primer requisito del proceso de determinación de la responsabilidad que le pueda caber a la entidad enjuiciada, la Sala observa que ese concepto se distingue del referido al perjuicio, entendido el primero como el hecho o situación objetiva verificable con los sentidos, que lesiona de manera definitiva un derecho o interés lícito o altera su goce pacífico; el segundo corresponde al menoscabo patrimonial subjetivo sufrido por la víctima del daño y como consecuencia directa de este, Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 41 que comporta su faz indemnizable114.
Esa misma postura ha sido adoptada por el Consejo de Estado al señalar que “(…) es necesario reiterar que el daño antijurídico es el primer elemento de la responsabilidad, y una vez verificada su configuración, se debe determinar si es imputable o no a la entidad demandada, como quiera que aquél es requisito indispensable de la obligación de reparar.
En ese orden de ideas, el daño, en su aspecto objetivo, debe ser entendido como la lesión de un derecho, interés o atributo de la persona, sin que exista la necesidad de relacionarlo con la actividad que lo causó, pues es una entidad fenoménica u ontológica que lejos de estar relacionado con el deber ser de las cosas, es un dato objetivo apreciable por los sentidos y, por consiguiente, una entidad natural.
De allí que, la mera ocurrencia del daño y su nota de antijuricidad es el presupuesto indispensable que genera el deber de reparar. (…) La labor del juez, en principio, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, como violación a un interés legítimo, esto es, como fenómeno, como dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia, luego, aquél asume una posición axial frente al mismo, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado éste, comprobar la posibilidad de imputación o no, a la entidad demandada” 115.
Es preciso recordar que en el ordenamiento jurídico colombiano, a partir de la promulgación de la Constitución Política de 1991, no basta la demostración de la ocurrencia del daño puro y simple para exigir del Estado la obligación de repararlo, sino que se requiere que el mismo sea calificado como antijurídico116. La antijuridicidad del daño representa, entonces, la ausencia del deber jurídico de soportarlo por parte de quien lo sufre.
Ahora, el daño antijurídico, a efectos de que sea indemnizable, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo se torna imprescindible que se acrediten los aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama, a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo, como se indicó; ii) que se lesione un derecho, bien o 114 Antaño la Corte Suprema de Justicia afirmó que “(…) el daño, considerado en sí mismo, es la molestia, el detrimento ocasionado a una persona en su cuerpo, en su espíritu o en su patrimonio, al tiempo que el perjuicio es el menoscabo patrimonial que resulta como consecuencia del daño; y la indemnización es el resarcimiento, la reparación, la satisfacción o pago del perjuicio que el daño ocasionó”.
Sala de Negocios Generales, 13 de diciembre de 1943, M.P. Dr. Cardozo Gaitán. 115 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 30 de marzo de 2011. Consejero Ponente: Dr. Enrique Gil Botero. Exp. 20001-23-31-000-1998-03813- 01(18451). Ver también sentencia del 19 de octubre de 2011, de la misma Corporación y Sección, con ponencia de la Dra. Olga Mélida Valle de De La Hoz. 116 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 22 de junio de 2001. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez. Rad. 05001-23-25-000-1992- 3233-01(13233) Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 42 interés protegido legalmente por el ordenamiento; iii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente, de manera que no puede limitarse a una mera conjetura o alea.
En el caso que convoca la atención del Tribunal, según lo expuesto en la demanda y de conformidad con el material probatorio aportado al proceso, el daño alegado por la parte actora se concreta en el lamentable fallecimiento del señor Juan Gabriel López López, ocurrido el 24 de junio de 2014 a las 11:15 a.m., en las condiciones y de la manera referida en el acápite de hechos acreditados. 4.2 La falla en el servicio Como se indicó en el acápite de antecedentes, la parte accionante atribuyó responsabilidad a las entidades demandadas por la muerte del señor Juan Gabriel López López, al considerar que: i) el equipo médico de la ESE ASSBASALUD no aplicó las guías para manejo de urgencias, lo que derivó en que no se ordenaran los exámenes paraclínicos y de ayudas diagnósticas requeridos y, por lo contrario, en que se medicara al paciente al punto de enmascarar la patología que presentaba y se le discriminara por su discapacidad, remitiéndolo únicamente a psiquiatría; ii) la ausencia de tales exámenes impidió el diagnóstico oportuno y, por ende, el tratamiento necesario para la recuperación de la salud; iii) la demora en la emisión de un diagnóstico certero le restó al paciente probabilidades de sobrevivir; y iv) CAPRECOM y el Municipio de Manizales no ejercieron control y vigilancia a la ESE ASSBASALUD.
Analizadas las pruebas recaudadas en el proceso, este Tribunal considera que la parte actora no demostró ninguno de los cargos que imputa a las entidades accionadas. Lo anterior, por lo siguiente: a) Pese a que en la demanda se asegura y se reitera en el recurso de apelación que ASSBASALUD no aplicó las guías para manejo de urgencias, advierte esta Sala que la parte interesada ningún esfuerzo probatorio realizó en punto a que se aportara al proceso el citado documento, en orden a que esta Corporación pudiese verificar con apoyo en aquel, si, como se sugiere en el libelo, el dolor abdominal que presentaba el señor Juan Gabriel López López debió haber sido abordado por los médicos tratantes de la ESE de manera diferente a como lo hicieron. b) En ese orden de ideas, este Tribunal no cuenta con ningún elemento probatorio que le permita afirmar con certeza y menos en el marco Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 43 propio de la medicina, que en los eventos en los cuales se presenta un dolor abdominal como el que manifestaba el señor Juan Gabriel López López, el protocolo dictaba la realización de exámenes paraclínicos diferentes a los practicados, así como el necesario uso de ayudas diagnósticas tales como radiografías, ecografías, tomografías, etc. c) Tampoco podría afirmar esta Sala que la medicación prescrita al paciente no fue la adecuada o que con ella simplemente se pretendió enmascarar los síntomas de la patología del paciente. d) La deficiente actividad probatoria de la parte demandante se observa igualmente en lo que respecta a la causa de la muerte del señor Juan Gabriel López López, pues en el expediente no existe prueba alguna que explique las circunstancias médicas que produjeron el fallecimiento de aquel. e) Así pues, la falta de prueba no sólo en relación con el manejo que debía darse en este tipo de casos, sino también respecto de la causa que generó la muerte del señor Juan Gabriel López López, impide asegurar, como lo pretende la parte actora, que en este asunto los galenos no actuaron conforme a la lex artis, que no emitieron diagnósticos acertados, que los dados fueron inoportunos, o que todo ello derivó en la agravación del estado de salud del paciente, que le impidió a su vez recuperar la salud e incluso salvar su vida. f) Es evidente entonces la inactividad probatoria de la parte actora, pues no realizó esfuerzo alguno para sustentar científicamente las afirmaciones y suposiciones hechas en la demanda. g) Recuérdese que, como lo ha señalado la jurisprudencia del Consejo de Estado117, la responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, a la falla presunta del servicio, y a la carga dinámica de la prueba, para posteriormente, en el año 2006, retomar el régimen de falla probada y la regla probatoria del CGP, según la cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. h) Sin perjuicio de lo anterior, revisada de manera cuidadosa y detallada 117 Al respecto, pueden consultarse las siguientes sentencias de la Sección Tercera del Consejo de Estado: i) 6 de julio de 2021 (Consejero Ponente: Dr. Guillermo Sánchez Luque, radicación número: 25000-23-26-000-2010-00798-01(53249)); y ii) del 11 de marzo de 2019 (Consejero Ponente: Dr. Jaime Enrique Rodríguez Navas, radicación número: 05001-23-31-000-2005-05681-01(43822)).
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 44 la historia clínica, según las anotaciones que sobre el particular se hicieron en el acápite correspondiente, el Tribunal observa que en cada una de las oportunidades en las cuales el señor Juan Gabriel López López acudió a la ESE ASSBASALUD, hubo valoración oportuna por parte del equipo médico, cuya idoneidad y experticia no fue desacreditada por la parte interesada; y además le practicaron los paraclínicos que consideraron necesarios, le suministraron medicación, monitorearon su estado, e incluso lo remitieron a cirugía general y a psiquiatría, sin poner ninguna traba de tipo administrativo.
No se observa que para el caso concreto se hubiera tratado de limitación de recursos físicos, tecnológicos ni humanos de la ESE para brindar la atención que necesitaba el señor Juan Gabriel López López. i) Esta Sala considera que la remisión que el personal médico efectuó a psiquiatría no puede entenderse como un agravio o una especie de discriminación para el paciente, pues no sólo no puede dársele ese calificativo al padecimiento de algún tipo de trastorno del comportamiento, sino que además, las anotaciones en la historia clínica en relación con las actitudes del señor Juan Gabriel López López y la dificultad que ello generaba para la consecución de un diagnóstico acertado, fueron continuas y hacían necesaria, al parecer, la intervención de dicha especialidad. j) Por lo demás, este Tribunal no advierte ningún indicio en la historia clínica y tampoco cuenta con material probatorio adicional que le permita asegurar que el equipo médico que atendió al paciente incurrió en algún tipo de manejo indebido o contrario a la lex artis, que propiciara el desenlace que tuvo el señor Juan Gabriel López López. k) Lo que sí se observó a lo largo de la lectura de la historia clínica es que el mismo paciente se rehusaba al tratamiento ordenado, que no tomaba la medicación prescrita y que pese a contar con orden vigente para consulta por urología, no lo había hecho, dejando transcurrir más de dos meses118.
Consta así mismo que la familia del paciente tampoco realizó acciones tendientes a que aquél cumpliera las indicaciones médicas. Todas esas situaciones sin duda influyeron en el abordaje médico dado, pues ante la renuencia del paciente de iniciar el tratamiento prescrito, los síntomas que experimentaba el señor Juan Gabriel López López no podían ser calificados como persistentes o, mejor, resistentes a la medicación, generando que los médicos tratantes se plantearan la necesidad de acudir a otras alternativas terapéuticas, tales como exámenes paraclínicos especializados y/o ayudas 118 Páginas 30 y 31 del archivo nº 04 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 45 diagnósticas. De acuerdo con todo lo expuesto, la Sala considera que en este asunto la parte actora no acreditó la existencia de una falla en el servicio por parte de las entidades demandadas, en los términos señalados en la demanda. 4.3 Nexo de causalidad Al no haberse demostrado una falla en el servicio por acción u omisión, por parte de las entidades accionadas en los hechos que dieron origen a esta demanda, el nexo causal tampoco se configura, pues no se acreditó que el daño, esto es, la muerte del señor Juan Gabriel López López, tuviera como causa eficaz y determinante la supuesta falla que se le endilgó a la parte demandada. 5.
Configuración de los elementos de pérdida de oportunidad en el caso concreto Este Tribunal considera que en este caso tampoco se reúnen los elementos que permitan afirmar que las entidades accionadas, particularmente la ESE ASSBASALUD, son responsables por una supuesta pérdida de oportunidad del señor Juan Gabriel López López de acceder a una atención oportuna que le permitiera mejorar sus condiciones de salud e incluso sobrevivir.
En efecto, no se demostró en el proceso ni de manera siquiera indiciaria que el paciente tuviese una expectativa cierta y legítima de mejorar sus condiciones de salud e incluso de sobrevivir, y tampoco que dicha oportunidad hubiese sido cercenada por la ESE de manera irreversible, pues justamente no se advierte falla alguna en la atención brindada.
Conclusión Según quedó analizado a lo largo de esta providencia, el daño padecido por la parte demandante no es jurídicamente imputable a la parte demandada por no haberse demostrado la existencia de una falla en el servicio por parte de las entidades accionadas, particularmente de la ESE ASSBASALUD en la atención médica brindada al señor Juan Gabriel López López, y tampoco un nexo causal; lo que a su vez incide en la falta de configuración de los elementos para considerar que hubo responsabilidad por pérdida de oportunidad.
En ese orden de ideas, habrá de confirmarse la providencia objeto de apelación. Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 46 Costas De conformidad con lo dispuesto por el artículo 188 del CPACA, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, esta Sala de Decisión considera que en este caso hay lugar a disponer sobre la condena en costas en esta instancia. Siguiendo el criterio objetivo valorativo al cual acude el Consejo de Estado119, el Tribunal observa que si bien no hay prueba de gastos o expensas en los que hubiera incurrido la parte demandada en esta instancia, lo cierto es que sí está demostrado que ésta se vio en la necesidad de asumir su defensa judicial a través de abogado que intervino activamente en la segunda instancia, razón por la cual es procedente emitir condena en costas por concepto de agencias en derecho.
Atendiendo lo dispuesto por el numeral 1 del artículo 5 del Acuerdo nº PSAA16-10554 de 2016, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, se fija como agencias en derecho a cargo de la parte actora, un salario mínimo legal mensual vigente. Según lo dispone el artículo 366 del CGP, la liquidación de las costas se hará de manera concentrada por el Juzgado de primera instancia. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA Primero. CONFÍRMASE la sentencia del tres (3) de julio de dos mil veinte (2020), proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito de Manizales, que negó las súplicas de la demanda dentro del proceso de reparación directa promovido por la señora Margarita López de López y otros contra CAPRECOM EPS, ASSBASALUD ESE y el Municipio de Manizales, y al cual se llamaron en garantía a Seguros del Estado S.A. y a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. 119 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección A. Consejero Ponente: Dr. William Hernández Gómez. Sentencia del 18 de enero de 2018. Radicación número: 44001-23-33-000-2014-90035-01(1575-16). Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 47 Segundo. CONDÉNASE en costas de segunda instancia a la parte demandante por concepto de agencias en derecho.
La liquidación se hará por el Juzgado de primera instancia, por lo brevemente expuesto. FÍJASE un salario mínimo legal mensual vigente como agencias en derecho. Tercero. RECONÓCESE personería jurídica a la abogada NATALIA BOTERO ZAPATA, identificada con la cédula de ciudadanía nº 42’130.417 expedida en Pereira, y portadora de la tarjeta profesional nº 109.506 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, conforme al poder otorgado para tal fin120.
Cuarto. RECONÓCESE personería jurídica al abogado PABLO MALAGÓN CAJIAO, identificado con la cédula de ciudadanía nº 1.144’027.084 expedida en Cali, y portador de la tarjeta profesional nº 246.550 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, conforme al poder general otorgado mediante escritura pública nº 5 del 3 de enero de 2023121.
Quinto. RECONÓCESE personería jurídica a la abogada VANESSA FERNANDA GARRETA JARAMILLO, identificada con la cédula de ciudadanía nº 1.085’897.821 expedida en Ipiales, y portadora de la tarjeta profesional nº 212.712 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, conforme a la sustitución del poder conferido inicialmente al abogado PABLO MALAGÓN CAJIAO122.
Sexto. RECONÓCESE personería jurídica al abogado DUBÁN FELIPE MARTÍNEZ JAIMES, identificado con la cédula de ciudadanía nº 1.094’276.831 expedida en Pamplona, y portador de la tarjeta profesional nº 368.351 del Consejo Superior de la Judicatura, para representar judicialmente los intereses de la Fiduciaria La Previsora S.A. (FIDUPREVISORA) como vocera y administradora del PAR CAPRECOM, conforme a la sustitución del poder hecho por la abogada VANESSA FERNANDA GARRETA JARAMILLO123. 120 Archivo nº 22 del cuaderno 1 del expediente digital. 121 Archivo nº 25 del cuaderno 1 del expediente digital. 122 Archivo nº 25 del cuaderno 1 del expediente digital. 123 Archivos nº 26 y 28 del cuaderno 1 del expediente digital.
Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 48 Séptimo.
NOTIFÍQUESE conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA. Octavo. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen y HÁGANSE las anotaciones pertinentes en el programa informático “Justicia Siglo XXI”. Notifíquese y cúmplase Exp. 17001-33-39-008-2016-00353-02 49 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS NOTIFICACIÓN POR ESTADO No. 198 FECHA: 08/11/2023 Vilma Patricia Rodríguez Cárdenas Secretaria