República de Colombia Tribunal Contencioso Administrativo del Quindío Sala Tercera de Decisión Armenia, Quindío, primero (01) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional Magistrado Ponente: Alejandro Londoño Jaramillo 005-2024-21 CONSIDERACIONES INICIALES Asunto Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida el 08 de septiembre de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Armenia que accedió a las pretensiones de la demanda.
Antecedentes. La demanda1. Los señores Martín Hernán Silva Fuentes, Jorge Abraham Silva Fuentes y Lili Marlen Silva Fuentes, quien actúa a nombre propio y en representación de su menor hijo Filip Santiago Ospina Silva, interpusieron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra de la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional- Dirección General de Sanidad Militar con el fin que se resuelva sobre las pretensiones, que la Sala resume de la siguiente manera: Pretensiones: Declarar a la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional responsable por la muerte del señor Jorge Hernán Silva Rivera a título de falla del servicio.
Como consecuencia de la anterior se condene a la entidad demandada a pagar a cada uno de los demandantes la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes por concepto de perjuicios morales. 1 SAMAI (Juzgado) índice 00001- DEMANDA Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 2 Fundamento fáctico.
En síntesis, los hechos de la demanda son los siguientes: El señor Jorge Hernán Silva Rivera, persona de 62 años de edad, acude a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional el 07 de agosto de 2017 a las 12:24 pm, anotándose en la historia clínica lo siguiente: “Motivo de Consulta: mareo. Enfermedad actual: C/C 2Hrs, dado por dolor abdominal leve, difuso, asociado a sudoración, mareos, vómito con sangre en único episodio, niega otro síntoma Ap: Gastritis 15 años.
Tratamiento: Mulcerel, Omeprazol. AX neg ANTECEDENTES Antecedentes personales: Hiperbliceridiemia, gastritis. Antecedentes quirúrgicos: Litotricia. EXAMEN FÍSICO: Tensión arterial 100/70 MMHG Frecuencia cardiaca: 86 Frecuencia respiratoria 20 Temperatura: 36:00 Saturación de oxigeno: 99 Talla: 168.00 Peso 81.00 I.M.C (índice de masa corporal) 28.7 Órgano/sistema afebril, conciente, hemodinamicamente estable, hidratado.
EXAMENES DE LABORATORIO: No registra. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: No registra EXÁMENES PARACLINICOS PRACTICADOS: No registra. DIAGNÓSTICO: CIE (Clasificación internacional de enfermedades) 10 Descripción: HEMATEMESIS OBSERVACION CONSULTA: Examen físico: + Astenia, sudoración moderada, ligera palidez Mucosas: húmedas y coloreadas Abdomen: Globoso, depresible, dolo leve en epigastrio, no irradiación, no signos de irritación peritoneal RHA: Normales Resto de examen físico normal PLAN TRATAMIENTO SS: VX por medicina interna, para realizar endoscopia SSN 09% 500ML AOM IV DU Omeprazonl, 40MG IV DU diluido Reportes.
Reporte paraclínico: No registra Reporte Observaciones/análisis: No registra Medicamentos: Lacto de Ringer (solución de Hartman), Tramadol (Clorhidrato), Diclofenaco (Sódico), Dexametasona fosfato, metoclopramida, acetaminofén, sales de rehidratación oral. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 3 Remisión a exámenes de laboratorio: No Registra Remisión Interconsulta: No registra” Al señor Jorge Hernán Silva Rivera, en el Dispensario de Sanidad militar no se le deja en observación a pesar de referir un episodio de vómito con sangre, mareos, sudoración, tener antecedente de gastritis, la edad y diagnóstico de Hematemesis.
Tampoco se solicita examen de laboratorio alguno, no se remite a nivel superior de atención, que para el caso es el Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia. El señor Jorge Hernán Silva Rivera, es dado de alta con fórmula médica de omeprazol capsulas, metoclopramida tabletas e hidróxido de aluminio suspensión. Así mismo, se le entrega hoja de referencia para que solicite cita con medicina interna.
Se regresa para su casa donde vivía solo y a la mañana siguiente un familiar acude a despertarlo, encontrándolo muerto, por lo que solicita la visita de la Fiscalía quien hace el levantamiento. Al cadáver del mencionado señor se le realiza la necropsia por parte del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, quien mediante informe pericial No. 2017010163001000343 concluye: “Examen externo: No se encontraron lesiones traumáticas externas que expliquen la muerte.
Examen interno: Hallazgos internos compatibles con cuadro de hemorragia de vías digestivas, que pueden explicar la muerte de origen natural. En el examen interno no se encontraron otros hallazgos que permitan concluir otra manera de muerte… causa básica de muerte: Anemia aguda debido a hemorragia de vías digestivas altas” Para el día 8 de agosto de 2017, un familiar del difunto acudió al dispensario de Sanidad Militar y solicitó una copia de la historia clínica del señor Jorge Hernán Silva Rivera y una vez recibida informó sobre la muerte del mismo.
Como hecho irregular, señala el actor, que la historia clínica entregada por Sanidad Militar, en el folio 4 solo tenía espacio para la firma del profesional médico que lo atendió, nombre y registro médico. Sin embargo, al solicitar el 14 de noviembre de 2018 la misma historia clínica, en el mismo folio 4 aparece agregada una nota de fecha 8 de agosto de 2017, a las 7:05:46 pm, hora en la cual el cadáver del señor Silva Rivera se encontraba en medicina legal, que indicaba: “Observación: NOTA ACLARATORIA.PTE DE 60 AÑOS QUIEN ACUDE POR SUS PROPIOS MEDIA (sic) AL SERVICIOS (sic) DE CONSULTA PRIORITARIA, POR HABER PRESENTADO CUARO (sic) ÙNICO DADO POR MAREOS, SUDORACIÓN, ASOCIADO A MALESTAR GASTRICO POR CUAL PROVOCÓ VÓMITO EL CUAL SE ACOMPAÓ DE ESTRIAS DE SANGRE, POR LO CUAL CONSULTÓ, AL INTERROGATORIO PTE EN BEG, AFEBRIL, DINÁMICO, FASCIES NORMAL, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADO, ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE, NO DOLOR ABDOMINAL, NO IRRITACIÓN PERITONEAL, RHA NORMALES, NO MASAS ABDOMINAL, RESTO DE Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 4 EXAMEN NORMAL, SE INDICA MANEJO CON OMEPRAZOL X 40 MG IV DU + SSN 0.9% IV, PARA DILUIR MEDICACIÓN. SE DEJA EN OBSERVACIÓN, AL EVOLUCIONAR PACIENTE CONTINUA EN BEG, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADO, MÓVIL, NIEGA CUALQUIER SINTOMATOLOGÍA, SE DECIDE SALIDA.
SE EXPLICA POSIBLE CAUSA DE C/C. SE EXOPLICAN SIGNOS DE ALARMA, CONSULTAR SI APARECEN SE ENTREGA REMISIÓN ABIERTA PARA VX POR MEDICINA INTERNA. PTE REFIERE ENTENDER, SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS EN BEG”. La nota anterior, fue registrada por el Dr. Eyvar Maury Guzmán Montaña, un día después de la muerte del señor SILVA RIVERA, y de donde, en criterio del demandante, se resaltan las siguientes inconsistencias: - En la consulta del 7 de agosto de 2017, tenía vómito con sangre roja y diagnóstico de hematemesis, sin embargo, en la nota aclaratoria del 8 de agosto de 2017, solo se indica que tenía “vómito con estrías de sangre”. - Así mismo en la consulta del 7 de agosto de 2017, presentaba sudoración, mareos, palidez, hipotensión postural, astenia.
Sin embargo, en la nota aclaratoria del 8 de agosto de 2017, “estaba dinámico, con fascies normal”. - En la consulta del 7 de agosto de 2017 el señor Silva Rivera, tenía, tal como aparece en la historia clínica epigastralgia (dolor) y en la nota aclaratoria del 8 de agosto siguiente se refiere por el médico que tenía solo “malestar gástrico”. - En la nota aclaratoria se indica que al paciente se dejó en observación, pero en la historia clínica del 07 de agosto, día en que consultó, no aparece en sitio alguno notas de evolución y seguimiento clínico.
No existe, el día de la consulta prioritaria con posterioridad al momento del ingreso ningún reporte de signos vitales, ni tampoco aparece con cuales signos vitales egresó del servicio de sanidad militar. - De igual forma en la nota aclaratoria del 8 de agosto de 2017, se refiere que “se explican signos de alarma, consultar si aparece….
Pte refiere enteder sale por sus propios medios en BEG”, anotación que no se ve reflejada en la historia clínica el día de la atención personal del mencionado señor. En la historia clínica del señor Silva Rivera, se registran los siguientes diagnósticos: Enfermedad ácido péptica (27/02/1998- 08/05/2002-29/01/2003), con endoscopia digestiva reportada (27/06/1998); esofagitis grado II, hernia hiatal, gastritis crónica antral, H. Pilori, Hipertrigliceridemia (31/03/1999), obesidad (29/03/1999-30/04/2013), esofagitis crónica (2/12/2008), en adición se lee en el historial clínico formulación y consumo frecuente de analgésicos tipo AINES tales como diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam.
Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 5 Contestación de la demanda2. Mediante escrito allegado por la apoderada de la entidad accionada, indica que algunos hechos de la demanda son ciertos que otros deberán someterse al examen probatorio respectivo, atendiendo a la patología presentada y a la historia clínica allegada con la contestación de la demanda, además de la declaración del personal médico que atendió al paciente.
Considera que no se encuentra demostrado que la entidad haya incurrido en una falla del servicio, teniendo en cuenta que no cuenta con centros hospitalarios de tercer o cuarto nivel, y que su labor es remitir a los pacientes a las instituciones con las que tiene contratos. Sostiene que el daño no es imputable a la entidad, en atención a que se prestó el servicio médico en debida forma y no en las circunstancias señaladas por la parte actora y todo ello está inmerso en el debate probatorio al que deberá someterse las presente diligencias para esclarecer la verdad sobre la atención médica brindada al señor Silva Rivera.
Se opone a la prosperidad de las pretensiones, pues la institución hospitalaria realizó todas las actuaciones a fin de revisar el estado de salud del señor Jorge Hernán Silva Rivera. Finalmente, manifiesta que no habrá tampoco lugar a condena en costas toda vez que no se prueba su causación. La sentencia apelada3 En sentencia proferida el 08 de septiembre de 2021 el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Armenia accedió a las pretensiones de la demanda teniendo en cuenta los siguientes argumentes: Indica que el daño consistente en la muerte del señor Jorge Hernán Silva Rivera se encuentra probado con el certificado de defunción y el informe de necropsia que indica que ocurrió el 08 de agosto de 2017.
En cuanto a la imputación del daño a la entidad demandada, luego de hacer referencia a las pruebas que se incorporaron y practicaron en el proceso, indica que el señor Jorge Hernán Silva Rivera acudió al Dispensario Militar el 07 de agosto de 2017 pero que las anotaciones de la historia clínica no son claras y además presenta varias inconsistencias, pues en ellas solo se observa los medicamentos aplicados, la concentración de los mismos y la cantidad.
No registra la hora en que fueron suministrados, así como la evolución que ellos tuvieron en la humanidad del mencionado paciente. De igual manera, aduce, se 2 SAMAI (Juzgado) índice 00004 3 SAMAI (Juzgado) índice 00022 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 6 observa en la historia clínica que no se le ordenaron ni practicaron paraclínicos, procedimientos médicos al paciente y tampoco existen notas aclaratorias sobre el estado de salud del paciente.
Argumenta que la nota aclaratoria que aparece en la historia clínica de fecha 08 de agosto de 2017 no concuerda con lo registrado el día de la consulta de 07 de agosto de 2017. Sostiene que el Consejo de Estado ha sido insistente en señalar sobre la necesidad de que la elaboración de las historias clínicas sea clara, fidedigna y completa, de tal suerte que permitan garantizar el adecuado seguimiento, el acierto en el diagnóstico y la atención de los pacientes, aspecto que, en su criterio, no fue tenido en cuenta en este caso por la entidad demandada, como quiera que dentro del historial clínico del señor Silva Rivera, no se anotó si se dejó o no en observación, cuál fue el resultado de su evolución una vez se le canalizó y se le aplicaron los medicamentos ordenados por el médico tratante, tampoco se detalló su salida del centro médico, ni se especificaron el 07 de agosto de 2017, las razones que llevaron al médico a darle la salida, Dice que lo anterior demuestra una omisión a lo establecido en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.
Manifiesta que el diagnóstico que se anotó en la historia clínica fue hematemesis y que el perito indicó en la contradicción del dictamen pericial que debieron realizarse cuadro hemático, nitrógeno ureico y posteriormente dentro de las primeras 24 horas, una endoscopia digestiva alta”. Sin embargo, ninguno de estos exámenes fue ordenados por el médico que atendió la urgencia del paciente.
Dice que resulta extraño que no se hubieran solicitado los exámenes referidos u otros distintos, que llevaran al galeno a confirmar el diagnóstico, para poder proceder a la recuperación de la salud del paciente, máxime si el Dr. Guzmán tenía claro que era un signo de alarma, pues así lo señaló en la audiencia de pruebas. Señala que pese a la precaria asistencia médica que se le brindó al paciente, se le dio salida sin que ello quedara registrado en la historia clínica, y sin saber las condiciones en que se produjo la misma, es decir, no es claro sí los medicamentos referidos en el registro médico como suministrados, fueron lo suficientemente efectivos en la humanidad del plurimencionado paciente que le permitieron salir con un poco de alivio o simplemente se retiró del dispensario militar porque el galeno así se lo sugirió. Afirma que, en el informe pericial de necropsia, en sus hallazgos, determinó que la causa de muerte del señor Silva Rivera, se produjo por “Anemia aguda debida a hemorragia de las vías digestivas altas”, y al examen interno del cadáver encontraron “hallazgos internos compatibles con cuadro de Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 7 hemorragia de vías digestivas, que pueden explicar la muerte de origen natural.
En el examen interno no se encontraron otros hallazgos que permitan concluir otra manera de muerte”. Manifiesta que lo anterior conduce a inferir una relación directa entre la causa de muerte del señor Silva Rivera y la patología presentada por éste el día de la consulta al Dispensario Médico Militar, porque su muerte se produjo por hemorragia de vías digestivas altas que guarda relación con el diagnóstico primario el día de la consulta «Hematemesis», la cual señaló el perito consistía en vómito de sangre, hemorragia digestiva alta y que no fue atendida en debida forma y siguiendo los protocolos médicos existentes, según se pudo establecer de la revisión de la historia clínica y de la misma declaración del médico tratante.
Aduce que la prestación del servicio médico asistencial suministrado por la entidad demandada al paciente fue deficiente e indebido –e incluso denegado-, en atención a que se dispuso su salida del centro hospitalario, sin habérsele realizado los exámenes que su patología demandaba, sin haber logrado su recuperación en el interregno que allí estuvo, y lo que es peor, sin confirmar el diagnóstico dado en principio, todo lo cual, afirma, comporta una evidente falla en el servicio, por la cual está llamado a responder la Nación –Min.
Defensa Ejército Nacional- Dirección General de Sanidad Militar, como responsable de las obligaciones del Establecimiento de Sanidad Militar No. 3026. Finalmente, concluye que aunque podría sostenerse que causalmente la mencionada falla no se erige en la fuente determinante del daño, lo cierto es que la responsabilidad que le asiste al Establecimiento de Sanidad Militar No. 3026 no emerge de la simple existencia de una relación puramente naturalística de causalidad entre la actuación médico-asistencial y la muerte del paciente, sino que surge del análisis jurídico de imputación que explica cómo la falla en el servicio cuya ocurrencia se ha puesto de presente, hace jurídicamente atribuible el resultado lesivo de los derechos e intereses de la parte actora, a la Administración accionada.
Recurso de apelación4 La parte demandada manifiesta su inconformidad con la sentencia de primera instancia, pues considera que no debe existir reconocimiento de una indemnización por perjuicios morales, toda vez que en el proceso se encuentra acreditado que el señor Jorge Hernán Silva Rivera, asistía solo a las citas médicas, y aunque no quedó claro, si realmente tenía acompañamiento por parte de los hijos, u otro acompañante, en su enfermedad, en ningún aparte de la historia clínica, se reporta que hubiese sido acompañado por algún familiar, en especial por los hijos, y ante la delicada situación que presentaba, falleció solo en su residencia, - quedando plasmado en la Historia Clínica, - ingresó solo, caminado por sus propios medios, así pues, en su criterio, en el proceso no se 4 SAMAI (Juzgado) índice 00024 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 8 alcanza a percibir tal grado de tristeza, congoja, o daño comportamental en su entorno social en la familia.
De otro lado, manifiesta que el médico Eymar Amauri Guzmán manifestó en su declaración que, durante su consulta, el paciente no refirió más vómito, y se logró estabilizar con líquidos intravenosos, por tal circunstancia se dirigió al lugar de residencia a continuar con el tratamiento. Señala que el médico Julián Morales da su concepto en virtud de la necropsia, indicando que la causa de la muerte fue la hematemesis, hemorragia digestiva alta, y por tal circunstancia consideró que debía haberse remitido de inmediato al Hospital San Juan de Dios, pero afirma la apoderada que lo que faltó preguntar en es que sin el haber analizado el resultado de la necropsia hubiese considerado la misma decisión. Señala que a raíz de las frecuentes consultas, el señor Silva Rivera fue remitido a Especialista en Medicina Interna, para que le fueran realizados exámenes más específicos, tales como revisión endoscópica para revisar internamente sus vías digestivas, y así determinar la situación de salud en que se encontrada el señor Silva Rivera, pero, aduce, si la familia le hubiese apoyado, hecho seguimiento, colaborado con los controles médicos, y apoyo sicosocial y ayudado a sus controles, el resultado hubiese sido distinto.
Afirma que en el proceso no se acredita que la remisión a una entidad de mayor nivel de atención le hubiese salvado la vida al paciente, por el contrario, aduce que en la necropsia quedó registrado, que el mismo día que salió del Dispensario Médico, falleció. Señala que aun si se hubiese remitido al Hospital San Juan de Dios, los trámites para su ingreso y para ser valorado por el especialista son muy lentos, lo que quiere decir que también hubiera fallecido.
Concluye que el procedimiento realizado al señor Silva Rivera en Sanidad Militar era el adecuado, lo único que falto fue la remisión al Hospital de mayor nivel de atención. Actuación en segunda instancia. Mediante auto del 16 de junio de 20235 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante. Pronunciamiento frente al recurso de apelación. Ni la parte demandante, ni el Ministerio Público se pronunciaron frente al recurso de apelación. 5 SAMAI índice 00005 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 9 CONSIDERACIONES FINALES Problema jurídico.
Corresponde a la Sala establecer si la muerte del señor Jorge Hernán Silva Rivera es imputable a la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional como consecuencia de una deficiente atención médica que se le brindó el día 07 de agosto de 2017 en el Establecimiento de Sanidad Militar 3026 y, en consecuencia, si debe reparar los perjuicios causados a los demandantes.
De manera relacionada deberá determinarse si en el proceso quedó acreditado que el señor Silva Rivera acudía sin acompañante a las atenciones médicas que requería, y en caso de ser afirmativa la respuesta si ese hecho por sí mismo desvirtúa los perjuicios morales que padecieron los demandantes con su muerte. Para efectos de resolver los anteriores problemas jurídicos, se analizarán los siguientes aspectos: (i) El régimen de responsabilidad del Estado por daños imputables a fallas en la prestación del servicio médico y la carga de la prueba (ii) Pruebas; iii) Caso en concreto.
La responsabilidad del Estado por daños imputables a fallas en la prestación del servicio médico y la carga de la prueba. De conformidad con la posición jurisprudencial consolidada de la Sección Tercera del Consejo de Estado, la principal razón para comprometer la responsabilidad del Estado por la actividad médica hospitalaria es la existencia de una falla probada del servicio6, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado7, le son propias8.
Así, quien pretenda ser indemnizado por los daños que considera imputables a una entidad pública a título de falla del servicio, debe demostrar la existencia del daño y su imputación por acción u omisión de las autoridades constitutivas de falla del servicio, es decir, recae en la parte demandante la carga de la prueba en cuanto a la demostración de esos elementos de la responsabilidad.
De manera reciente el Consejo de Estado indicó: De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia9, en 6 Es pertinente señalar que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno consideró que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. Es decir, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deberán resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede –en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones, tanto jurídicas como fácticas, que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente.
Ver: Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, exp. 23219, del mismo ponente. 7 Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth. Sobre el mismo punto ver, entre otras, Sección Tercera, sentencias de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez y de 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 8 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa y, las de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, todas con ponencia del consejero Mauricio Fajardo Gómez.
Recientemente, ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 9 “Artículo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. […]”. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 10 concordancia con los artículos 1757 del Código Civil10 y 167 del Código General del Proceso11, quien pretenda indemnización de perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico, y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.
En lo relativo a la imputación del daño, el régimen probatorio aplicable a los juicios por responsabilidad médica ha variado en la jurisprudencia de esta Corporación a lo largo de los años. Inicialmente fue adelantado bajo el régimen de falla probada del servicio12, más tarde se ajustó a los supuestos de la falla presunta13 y, después, a los lineamientos teóricos de la carga dinámica de la prueba14.
A partir del año 200615, el régimen probatorio ha estado sujeto al régimen de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado16”17 Pruebas. Registro civil de defunción con indicativo serial 07276863 en el que se anota que el señor Jorge Hernán Silva Rivera falleció el 08 de agosto de 2017.18 Informe pericial de Necropsia No. 2017010163001000343 del 09 de agosto de 2017, realizado al cadáver del señor Jorge Hernán Silva Rivera, del cual se sustrae la siguiente información relevante:19 “Fecha de muerte: 08/08/2017 Datos del acta de inspección: -Resumen de hechos: Acta de inspección técnica a cadáver realizada por el CTI de Fiscalía de Armenia el 08 de agosto de 2017 a las 12+15 horas, según acta de inspección se trata de un hombre adulto quien es identificado como Jorge Hernán Silva Rivera de 62 años (…), quien al parecer es encontrado sin vida en sitio de residencia, (:..) hechos que ocurren en el municipio de Calarcá Quindío en zona rural, vereda La Primavera, Finca El Mangón (…) PRINCIPALES HALLAZGOS DE NECROPSIA Hallazgos compatibles con hemorragia de vías digestivas 1.
Palidez mucocutanea y visceral generalizada 2. Abundante contenido hemático en cámara gástrica 10 Artículo 1757. Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta” 11 “Artículo 167. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. 12 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253. 13 Consejo de Estado;
Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897. 14 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878 15 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772. 16 Consideración que encuentra mayor sustento atendiendo a la causa petendi y petitum formulado en la demanda, que aluden a una supuesta falla médica derivada de la prestación del servicio obstétrico 17 CE Sección Tercera Subsección C. M.P Jaime Enrique Rodríguez Navas, sentencia de 04 de diciembre de 2023 Radicado número: 63001- 23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Demandados: Llamada en Garantía: ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios La Previsora S.A. Compañía de Seguros Referencia: Acción de reparación directa 18 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos pág. 9 19 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos págs. 10-14 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 11 3.
Contenido hemático en cámara gástrica. 4. Contenido de aspecto (cuncho de café) en esófago. Otros hallazgos 1. cardiomegalgia 2. Miocardiopatía hipertrófica 3. Antracosis severa ANALISIS Y OPINION PERICIAL CONCLUSION PERICIAL. Resumen datos aportados en el acta: (…) Historia clínica del Dispensario médico de la Octava Brigada, atención del 07 de agosto del 2017 (sic) (…) Examen externo: No se encontraron lesiones traumáticas externas que expliquen la muerte.
Examen Interno: hallazgos internos compatibles con cuadro de hemorragia de vías digestivas, que pueden explicar la muerte de origen natural. En el examen interno no se encontraron otros hallazgos que permitan concluir otra manera de muerte. Causa básica de muerte: Anemia aguda debida a hemorragia de las vías digestivas altas (…)” Historia clínica del señor Jorge Hernán Silva Rivera en el Establecimiento de Sanidad Militar 3026 de atención realizada el 07 de agosto de 2017 a las 12:24:03 pm 20: “Motivo de Consulta: mareo.
Enfermedad actual: C/C 2Hrs, dado por dolor abdominal leve, difuso, asociado a sudoración, mareos, vómito con sangre en único episodio, niega otro síntoma Ap: Gastritis 15 años. Tratamiento: Mulcerel, Omeprazol. AX neg ANTECEDENTES Antecedentes personales: Hiperbliceridiemia, gastritis. Antecedentes quirúrgicos: Litotricia. (…) RVISIÓN POR SISTEMAS (….) DIGESTIVO: NORMAL EXAMEN FÍSICO: Tensión arterial 100/70 MMHG Frecuencia cardiaca: 86 Frecuencia respiratoria 20 Temperatura: 36:00 Saturación de oxigeno: 99 Talla: 168.00 Peso 81.00 I.M.C (índice de masa corporal) 28.7 Interpretación Sobrepeso 20 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos págs.. 1-4 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 12 Órgano/sistema AEG, afebril, conciente, hemodinamicamente estable, hidratado.
EXAMENES DE LABORATORIO: No registra. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: No registra EXÁMENES PARACLINICOS PRACTICADOS: No registra. DIAGNÓSTICO: CIE (Clasificación internacional de enfermedades) 10 Descripción: HEMATEMESIS OBSERVACION CONSULTA: Examen físico: + Astenia, sudoración moderada, ligera palides (sic), Mucosas: húmedas y coloreadas Abdomen: Globoso, depresible, dolor leve en epigastrio, no irradiación, no signos de irritación peritoneal RHA: Normales Resto de examen físico normal PLAN TRATAMIENTO SS: VX por medicina interna, para realizar endoscopia SSN 09% 500ML AOM IV DU Omeprazonl, 40MG IV DU diluido Reportes.
Reporte paraclínico: No registra Reporte Observaciones/análisis: No registra Medicamentos: Lacto de Ringer (solución de Hartman), Tramadol (Clorhidrato), Diclofenaco (Sódico), Dexametasona fosfato, metoclopramida, acetaminofén, sales de rehidratación oral. Remisión a exámenes de laboratorio: No Registra Remisión Interconsulta: No registra” Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 13 Copia de la hoja de referencia14 de 07 de agosto de 2017 entregada al paciente con remisión por urgencias a medicina interna, donde se tiene como resumen de la historia clínica lo siguiente21: “Motivo de consulta: Hematemesis Enfermedad actual: C/C+2 hrs sudoración + Mareos + Astenia + Epigastralgia.
Hallazgos examen físico: sin registro de TA, Frec.Card., temperatura, Frec. Resp., Peso, Grupo Sanguineo. Luego suscribe el médico: Vómito con sangre (sangre roja) único episodio tras 1hr. Ex físico: Abd: Globoso, depresible, epigastralgia leve Resultados pruebas diagnósticas: RHA, no masas abdominal, piel: sudoración + palidez SSN09% SOON IV + Omeprazol x 40mg amp IV DU Diagnóstico presuntivo: (1) Hematemesis (2) sangramiento digestivo alto (3) úlcera péptica.
Motivos de remisión: Paciente adulto mayor …. De gastritis 15 años, actualmente sin síntomas (…) se solicita vx por medicina interna para realizar endoscopia. (…)” 21 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos págs.. 7-8 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 14 Oficio de 03 de diciembre de 2018 suscrito por el Director del Establecimiento de Sanidad Militar 3026 por medio del cual autoriza la entrega de la historia clínica del señor Jorge Hernán Silva Rivera, en virtud a petición realizada el 14 de noviembre de 2018 por el señor Martín Hernán Silva Fuentes.22 Historia clínica del Establecimiento de Sanidad Militar 3026 con fecha 08/08/2017 a las 07:05:46 pm se realiza la siguiente nota aclaratoria23: “Observación: NOTA ACLARATORIA.PTE DE 60 AÑOS QUIEN ACUDE POR SUS PROPIOS MEDIA (sic) AL SERVICIOS (sic) DE CONSULTA PRIORITARIA, POR HABER PRESENTADO CUARO (sic) ÙNICO DADO POR MAREOS, SUDORACIÓN, ASOCIADO A MALESTAR GASTRICO POR CUAL PROVOCÓ VÓMITO EL CUAL SE ACOMPAÓ DE ESTRIAS DE SANGRE, POR LO CUAL CONSULTÓ, AL INTERROGATORIO PTE EN BEG, AFEBRIL, DINÁMICO, FASCIES NORMAL, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADO, ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE, NO DOLOR ABDOMINAL, NO IRRITACIÓN PERITONEAL, RHA NORMALES, NO MASAS ABDOMINAL, RESTO DE EXAMEN NORMAL, SE INDICA MANEJO CON OMEPRAZOL X 40 MG IV DU + SSN 0.9% IV, PARA DILUIR MEDICACIÓN. SE DEJA EN OBSERVACIÓN, AL EVOLUCIONAR PACIENTE CONTINUA EN BEG, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADO, MÓVIL, NIEGA CUALQUIER SINTOMATOLOGÍA, SE DECIDE SALIDA.
SE EXPLICA POSIBLE CAUSA DE C/C. SE EXOPLICAN SIGNOS DE ALARMA, CONSULTAR SI APARECEN SE ENTREGA REMISIÓN ABIERTA PARA VX POR MEDICINA INTERNA. PTE REFIERE ENTENDER, SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS EN BEG”. Historia clínica de atenciones anteriores al 07 de agosto de 2017 que reflejan antecedentes de lumbago, gastritis crónica, vértigo.24 Dictamen pericial realizado por el médico especialista en Cirugía General Y Endoscopia Digestiva de la Universidad del Quindío, Dr. Julián Morales Echeverri:25 22 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos págs. 15-16 23 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos pág. 20 24 SAMAI (Juzgado) índice 00001 Anexos págs. 21-54 25 SAMAI (Juzgado) índices 000014 y 00015 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 15 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 16 Declaración del perito médico especialista en Cirugía General y Endoscopia Digestiva Julián Morales Echeverry26: “(El perito lee el dictamen pericial realizado) 1:17:39 PREGUNTADO: Para el paciente haber fallecido por esa anemia aguda a causa de las hemorragias digestivas que presentaba quiere decir ello que era una evolución de vieja data, (…) la hemorragia la presentaba desde mucho tiempo más atrás. CONTESTADO: No doctora yo revisé la historia e incluso el paciente tenía una endoscopia digestiva muy bien realizada, previamente que decía que tenía 26 SAMAI (Juzgado) índice 00018 - 034VideoAudienciaPruebas 1h: 6min-1h: 46min Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 17 esofagitis, es decir, inflamación del esófago y tenía una gastritis, en ningún momento para ese momento él tenía úlcera, es posible que la sintomatología de él crónica hubiera podido ser producida por una gastritis o una úlcera, pero con la endoscopia que tuvo se descartó la úlcera en ese momento, de tal manera que cuando el presenta el cuadro de sangrado digestivo en forma de hematemesis, presenta sudoración, ligera palidez, la tensión 100/70 el paciente ya estaba sangrando de una lesión, muy posiblemente ulcerada del estómago o duodeno o de otra lesión que le produjera sangrado, pero no es una úlcera crónica.
PREGUNTADO: Entonces la remisión que hacen esas instituciones creo que es a un médico internista, esa no debió haber sido la remisión, sino a entidad hospitalaria. CONTESTADO: En el caso del paciente la remisión si debió haber sido de una vez a un nivel III a una entidad hospitalaria, la hemorragia digestiva la puede manejar un médico general, un cirujano general, cirujano gastroenterólogo, un internista, o un gastroenterólogo clínico o un médico familiar, pero en realidad lo que haría la diferencia en este paciente era varias cosas, primero ser admitido en urgencias de un hospital nivel III, donde le observaran sangre, lo hemo-clasificaran y segundo donde estuviera para una endoscopia digestiva que hoy en día se hace entre las 12 y las 24 horas posterior a la admisión. PREGUNTADO: Infórmele al despacho si tiene experiencia en hospitales de II nivel en manejo de urgencias gastroenterológicas.
CONTESTADO: Si Doctor, yo he trabajado en el Hospital San Juan de Dios, de hecho, hace 2 meses regresé al Hospital San Juan de Dios, desde 1986 y en la Clínica La Sagrada Familia, en un momento trabajé en la Clínica Central en la anterior administración, desde el año 1986 hemos atendió miles de pacientes con hemorragia digestiva, en esa época en el año 1986 se hizo la lideración de la endoscopia y la popularización de la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia y el manejo terapéutica de la hemorragia digestiva, es decir, desde el año 1986 hacia acá, cada vez ha sido mejor el abordaje de los pacientes con hemorragia digestiva y obviamente hemos operado centenares de pacientes con hemorragia digestiva bien sea por ulcera duodenal o ulcera gástrica o por várices esofágicas como lo hacíamos en el pasado, anteriormente operábamos varices esofágicas, hoy en día el manejo es vía endoscópica y durante todos estos años, se introdujeron la por vía endoscópica para úlcera, la ligadura de varices esofágicas, el manejo quirúrgico temprano de los pacientes y obviamente hubo pacientes que fallecían, pero como el abordaje era mucho más pronto y agresivo mucho pacientes consiguieron permanecer vivos y salir delante de su enfermedad, de tal manera que hemos manejado miles de pacientes, hoy en día existen medicamentos excelentes como son los inhibidores (…) que nos ayudan mucho en el manejo de la hemorragia digestiva y la enfermedad ulcerosa.
PREGUNTADO: En un acápite de la historia, incluso la parte demandada le preguntaba a uno de los médicos por qué le paso un bolo inicial de 1500 CC al paciente, cuando se pasan estos bolos cuál es el objetivo. CONTESTADO: El objetivo en estos casos es la reanimación y la recuperación del volumen y la razón por la cual le dieron al paciente 1500 es que seguramente la palidez, la diaforesis y la tensión de 100/70 que no era la tensión usual del paciente hacía necesario colocarle cristaloides que son la solución salina o lactato Ringer que hacen que el paciente recupere el volumen y recupere la perfusión tisular y la oxigenación necesaria para el buen funcionamiento cerebral, cardiaco, renal e intestinal.
PREGUNTADO: Usted menciona que el diagnóstico que aparece en la historia clínica de hematemesis es un vomito con sangre, ese vómito siempre estará presente en la consulta o puede haber cedido y solo referirlo el paciente. CONTESTADO: Puede haber cedido y solo referirlo el paciente, de hecho algunos pacientes no tienen vomito de sangre fresca sino vómito que parece cuncho de café y otros tienen deposiciones negras y fétidas, indudablemente la Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 18 presentación en cualquiera de los tres casos puede llevar a una hipovolemia y a la muerte.
PREGUNTADO: En la revisión de la historia clínica encontró que al paciente se le hubiera realizado un examen de sangre para saber si el nivel del mismo de la hemoglobina había disminuido. CONTESTADO: No doctor, indudablemente en la historia no encontré ese examen, (…) lo importante en hemorragia digestiva no es el cuadro hemático sino la clínica que el paciente experimentaba como la palidez, como la sudoración y la posible hipotensión postural, con la cual intentaron recuperar la volemia, el cuadro hemático nos puede dar una cifra normal y cuando hacemos la colocación de líquidos endovenosos se puede reflejar ya la disminución del hematocrito y la hemoglobina que puede hacer necesaria la reserva de sangre o la transfusión dependiendo de las cifras.
(Se le pone de presente el informe de necropsia) la pérdida de sangre fue aguda y masiva, el paciente falleció de una hemorragia masiva aguda que le ocasionó una hipovolemia (…) PREGUNTADO: Al paciente se le colocaron líquidos, si con ello se logró estabilizar el paciente debía ser remitido. CONTESTADO: Si doctora, era mejor remitirlo, era un paciente de 60 años, con enfermedades asociadas (hiperlipidemia, la obesidad uno que luego cambió a sobrepeso, ingesta de AINES), y que ya tenía alteración de los signos vitales, era más seguro remitirlo a un tercer nivel.
PREGUNTADO: El paciente manifestó que tenía vómito con sangrado, pero durante la consulta no presentó, de todas formas, esto sigue siendo una urgencia. CONTESTADO: Si doctora, en todos los libros de cirugía y de urgencia la hemorragia digestiva es una urgencia (…). Si le hubieran hechos todos los exámenes y hubieran utilizado todos los recursos para esta patología si lo hubieran remitido al hospital San Juan de Dios, Clínica del Café o Clínica La Sagrada Familia, el paciente hubiera tenido una mayor probabilidad de acceso a esos recursos.(…)” Declaración testimonial del Médico Eyvar Amaury Guzmán Montaña quien manifiesta:27 “Procede a leer la historia clínica DE 07 DE AGOSTO DE 2017 (…) cuando el paciente llega por urgencias se le realiza un triage, se le realiza la parte de enfermería y se toma los parámetros fisiológicos del paciente, en el estado en el que viene, luego pasa a la parte de atención médica, este paciente llega al consultorio consciente, orientado en tiempo, espacio y persona y caminando por sus propios medios, el paciente en el examen físico no arroja mayores hallazgos importantes, los parámetros vitales se encontraban en rangos normales, no hay hallazgos llamativas, solo un dolor leve en la parte abdominal especialmente en el epigastrio, (…) PREGUNTADO: Al principio usted menciono que había vomitado con sangre, esto no es como una señal como de alarma que le sugiera algún examen o alguna situación diferente.
CONTESTADO: Claro que si es importante, pero a veces pasa que el paciente le comenta a uno, y se toma como algo sugestivo porque es dicho por el paciente y no confirmado por la parte asistencial, a veces uno puede confundir un vomito con coloración oscura con uno con signos de sangre, pero para uno confirmarlo tiene uno que verlo como tal, si bien es cierto el paciente durante su estadía en el hospital no presentó ningún episodio de vómito con sangre, el paciente se manejó desde el principio para una remisión a un segundo nivel para una atención más adecuada.
PREGUNTADO: Se hizo la remisión doctor, si doctora se hizo la remisión a la parte de medicina interna para que fuera atendido en primera instancia por medicina interna y después por el servicio de gastroenterología para hacerle la endoscopia de vía digestivas, allí en los soportes está la remisión hecha al 27 SAMAI (Juzgado) índice 00018 - 034VideoAudienciaPruebas Min 15:00 min- 46:00 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 19 paciente.
PREGUNTADO: En los síntomas que indica el paciente están mareo, sudoración y en su hoja de remisión habla de hipotensión postural eso qué significa. CONTESTADO: Esos mareos son muchas las patologías que lo pueden producir, sudoración mareo e hipotensión postural (:…) son personas que su posición física, los cambios de postura fácilmente los hace sentir mareo y sudoración. PREGUNTADO: infórmele al despacho si un vómito de sangre o una pérdida sanguínea puede ocasionar esos síntomas en un paciente.
CONTESTÓ: Sí doctor, en cierta forma si podía ocasionar, (:..) PREGUNTADO: En la historia aparece un diagnóstico de Hematemesis, por favor indíquele al despacho qué significa hematemesis. CONTESTADO: Hematemesis A GROSO MODO sería la expulsión de sangre por vómito o vómito con sangre que puede ser de leve a moderado. PREGUNTADO: Para la atención médica del paciente usted revisó los antecedentes consignados en la extensa historia clínica que tiene en sanidad en el Ejército que tenía el paciente para la fecha de los hechos.
CONTESTADO: En el aplicativo que se manejaba no arrojaba todos los antecedentes del paciente, solo arrojaba como los más principales. PREGUNTADO: Infórmele al despacho si además de los signos vitales iniciales que aparecen en la historia clínica que usted ha mencionado, se le hizo seguimiento de esos signos vitales, si eso fue consignado dígale al despacho dónde porque no los encontré. CONTESTADO: Si, esos procedimientos se hacían, y por lo general aparecían reflejadas en la minuta de enfermería, puede ser que el sistema haya presentado fallas y no hayan quedado reflejado, pero de forma rutinaria se hace seguimiento, de acuerdo al estado en que se encuentre.
PREGUNTADO: Usted ha mencionado que esos síntomas de mareo, sudoración e hipotensión postural daban como diagnóstico de Hematemesis o vómito con sangre, infórmele al despacho si le tomó algún tipo de examen de sangre especialmente de hemoglobina para ver si estaba normal, si había descendido por el sangrado. CONTESTADO: No doctor, no se le tomó ningún examen como la hemoglobina, secundario a que la indicación era la remisión a un segundo nivel, también se podría mencionar que esos paraclínicos de hemoglobina, en donde no hay un sangrado masivo no se encuentra alterado.
PREGUNTADO: Infórmele al despacho si usted refirió al paciente a un nivel superior dos o tres para que se hiciera esos paraclínicos. CONTESTADO: Al paciente se le hizo la remisión para que un nivel de mayor complejidad, dependiendo la indicación el especialista en su criterio médico él le realizara los exámenes.(…) el paciente como había tenido vómito con sangre la conducta desde un principio fue la remisión como tal, para que tuviera una atención más adecuada en ese sentido, y que se le realizaran allá los exámenes que el especialista considerara.
(…) cuando se daba una remisión normalmente si era urgencia o no se remitía en ambulancia (:..) PREGUNTADO: En la versión de la familia se menciona que el paciente fue enviado a casa para pedir posteriormente su cita con medicina interna y en la historia clínica no aparece en ningún sitio (…) el traslado a una institución en ambulancia, ni el traslado como urgencia, ni haber sido referido en tal sentido.
CONTESTADO: Aquí está en la historia la orden de remisión desde un principio. PREGUNTADO: Si un paciente se remite como urgencia queda consignado ello en la historia clínica por el médico, por enfermería, que fue trasladado y recibido. CONTESTADO: Eso debería estar consignado. (…) esa parte no quedó consignada. (…) se le pone de presente al testigo la nota de la historia clínica la anotación del 08 de agosto de 2017 PREGUNTADO: Esta nota aclaratoria se coloca con posterioridad al fallecimiento del paciente, se coloca al día siguiente en la noche y dice en la parte inferior se decide salida se explica posibles causas del sangrado y signos de alarma, pero ahora usted menciona que fue remitido como una urgencia, encontramos una oposición. CONTESTADO: Si dice eso, pero allí se da entender que esas recomendaciones son cuando se le hace la Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 20 remisión al paciente.
PREGUNTADO: Qué significa lo que dice la nota, se entrega remisión abierta para valoración por medicina interna, CONTESTADO: Pienso que allí si bien es cierto el paciente se envía para que lo valore medicina interna, lo ideal sería que fuera valorado por gastroenterología en cierta forma, pero a los pacientes cuando se remiten los recepciona medicina general.(…)” Declaración la médica Sandra Julieth Guzmán Romero28, quien manifestó que cuando se identificaba una urgencia que requiriera remisión, se llamaba al Hospital San Juan de Dios, se solicitaba código de atención y se transportaba en la ambulancia del Batallón, ya si se identificaba que no era una remisión urgente, se les daba remisión ambulatoria.
Así mismo, indica que si el paciente no tiene ninguna limitación física debe ingresar solo, sin acompañante, por la relación médico-paciente, por confidencialidad, entre otros. Si el paciente va con alguien y éste se queda en Sala de espera no se coloca acompañante en la historia clínica, ya si ingresa con él si se coloca. Caso concreto.
En primer lugar, es necesario aclarar que el daño del cual derivan los perjuicios que pretenden los demandantes sean indemnizados, consiste en la muerte del señor Jorge Hernán Silva Rivera, elemento de la responsabilidad que la A quo encontró acreditado y que no fue objeto de discusión a través del recurso de apelación, pero que, en todo caso, valga decir, se demostró a través del registro civil de defunción con indicativo serial 07276863 en el que se anota que falleció el 08 de agosto de 2017.
Así mismo, es importante hacer referencia a que en la necropsia se consignó que el cadáver del señor Silva Rivera fue encontrado en su sitio de residencia, esto es, en el municipio de Calarcá Quindío en zona rural, vereda La Primavera, Finca El Mangón y que la causa de la muerte fue una anemia aguda debido a hemorragia de las vías digestivas altas.
Ahora bien, a efectos de determinar si la atención médica brindada al señor Jorge Hernán Silva Rivera fue la adecuada de acuerdo a la patología que presentó y a los protocolos establecidos en la lex artis o si por el contrario existió un incumplimiento a un contenido obligacional constitutivo de falla del servicio, se procederá al análisis de la historia clínica y demás pruebas que fueron practicadas en el proceso.
Se observa que el señor Silva Rivera consultó el día 07 de agosto de 2017 a las 12:24 pm en el Establecimiento de Sanidad Militar 3026 con un cuadro de 2 horas de evolución consistente en dolor abdominal leve, difuso, asociado a sudoración, mareos, vómito con sangre, sin ningún otro síntoma. Razón por la cual el médico que lo atendió le realizó un examen físico en el que se halló con astenia, sudoración moderada, ligera palidez, con abdomen globoso, dolor leve en epigastrio.
Se anota que tiene antecedentes de gastritis. En razón a lo anterior, 28 SAMAI (Juzgado) índice 00018 - 034VideoAudienciaPruebas 47:00min- 1h 02 minutos Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 21 se emite un diagnóstico de hematemesis, sin embargo, no se realiza ningún examen o procedimiento médico, el médico tratante indica como plan de tratamiento: solicitar valoración por medicina interna para realizar endoscopia y ordena algunos medicamentos como: Lacto de Ringer (solución de Hartman), Tramadol (Clorhidrato), Diclofenaco (Sódico), Dexametasona fosfato, metoclopramida, acetaminofén, sales de rehidratación oral.
Dentro de la historia clínica aparece una hoja de referencia del Establecimiento de Sanidad Militar de 07 de agosto de 2017 para remisión a medicina interna para realizar endoscopia, en la que en la que se anota que el paciente tuvo vómito con sangre roja (único episodio), sudoración, palidez y como diagnósticos presuntivos: hematemesis, sangrado digestivo alto y úlcera péptica, y como motivo de la remisión se indica que es un adulto mayor, con gastritis de hace 15 años, actualmente sin síntomas.
Sin embargo, el día 08 de agosto de 2017 a las 07:05:46 pm, es decir, cuando el señor Jorge Hernán Silva Rivera ya había fallecido, según la necropsia, se realiza una nota aclaratoria en la historia clínica del Establecimiento de Sanidad Militar 3026, en la que se anota que el paciente se dejó en observación y al evolucionar y encontrarlo hemodinámicamente estable, se decide dar salida, explicándole signos de alarma, se le entregó remisión abierta para valoración por medicina interna, y salió por sus propios medios.
Ahora bien, la parte demandante considera que la falla del servicio de la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional consiste en que en la atención médica de 07 de agosto de 2017 al señor Jorge Hernán Silva Rivera no se realiza ningún examen de laboratorio, ni se remite a nivel superior de atención, simplemente es dado de alta con fórmula de medicamentos.
Así mismo, se le entrega hoja de referencia para que solicite cita con medicina interna. Al respecto, se tiene que en el proceso quedó acreditado a través del dictamen pericial realizado por el perito adscrito a la Universidad del Quindío médico especialista en Cirugía General y Endoscopia Julián Morales Echeverry, que el diagnóstico de hematemesis dado al señor Silva Rivera consiste en vómito con sangre, hemorragia digestiva alta, esto es, que estaba sangrando en una estructura como esófago, estómago o duodeno, tenía inestabilidad hemodinámica debido a la pérdida de sangre y por eso presentaba sudoración, mareo e hipotensión postural, razón por la cual debían realizársele cuadro hemático, nitrógeno ureico y dentro de las primeras 24 horas una endoscopia digestiva alta.
Indica que el señor Silva Rivera al tener 60 años, con enfermedades asociadas, sudoración e hipotensión postural era necesario ser remitido a unidad hospitalaria nivel III para colocar líquidos intravenosos, hemo-clasificación y reserva de sangre, para luego realizar endoscopia digestiva alta diagnóstica y terapéutica, de acuerdo a los hallazgos.
En la contradicción del dictamen pericial, el perito indica que así el paciente solo haya indicado que presentó vómito con sangre y durante la consulta no Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 22 haya presentado dicho vómito, lo cierto es que la hemorragia digestiva es una urgencia y, por lo tanto, debe ser remitido a un nivel superior de atención donde existan los medios y los recursos para tratarla.
Por su parte de la declaración del médico Eyvar Amaury Guzmán Montaña, que atendió al señor Silva Rivera en el Establecimiento de Sanidad Militar, se extrae que la razón por la que no se le tomó ningún examen médico fue porque la indicación desde un principio era la remisión a un nivel superior de complejidad en atención. Sin embargo, conforme a la nota aclaratoria realizada el 08 de agosto de 2017, dicha remisión no se dio, pues al paciente se le dio salida con recomendaciones y una orden de valoración por medicina interna, pero para que él mismo la tramitara.
De otro lado, tal como lo menciona la A quo, en el presente proceso llama la atención que se realice una nota aclaratoria en la historia clínica cuando el paciente ya había fallecido en su lugar de residencia y que, previo a dicha nota no existan los registros del seguimiento de la evolución del paciente, toma de signos vitales, examen físico, ni se hayan consignado las razones por las cuales no se llevó a cabo la remisión del paciente que había sido ordenada por el médico tratante, sino que se decidió dar salida con recomendaciones.
Es de recordar que la Ley establece que todas las entidades prestadoras de servicios de salud están en la obligación de llevar registros de las actuaciones médicas (artículo 34 de la Ley 23 de 1981), de modo que el no dar cuenta de estos últimos constituye, por sí mismo, una falla que, como lo ha considerado el Consejo de Estado, puede, en ciertos eventos, llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada29.
En ese sentido, para la Sala en el proceso quedó acreditado que la entidad demandada incumplió no solo con la obligación de llevar los registros en la historia clínica, sino aquella de brindarle una adecuada y oportuna atención médica al paciente, pues omitió remitirlo a unidad hospitalaria nivel III para que le fuera realizado el tratamiento médico correspondiente a la patología que presentaba.
Así pues, ante el incumplimiento de los protocolos y la lex artis se encuentra configurada la falla en el servicio por parte de la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional. 29 Ver, por ejemplo, sentencia de 28 de febrero de 2013, exp. 25075, C.P. Danilo Rojas Betancouth, se sostuvo: “27. Como quiera que la parte demandada en este asunto no puede beneficiarse de su propia culpa, la Sala considera que la situación descrita, constituye en sí misma una falla del servicio, por cuanto el ISS incumplió sus obligaciones institucionales y legales de llevar el registro médico del paciente, y brindar acceso a la información requerida por los actores y por las autoridades.
Ésta falla del ISS ocasionó un daño a las personas que hoy conforman el extremo activo de la relación procesal y por lo tanto la demandada está en el deber de indemnizarlos conforme se expondrá en el acápite pertinente”. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 23 Sin embargo, no basta acreditar la existencia de una omisión constitutiva de falla del servicio, puesto que es necesario que la misma tenga relación con el daño, es decir, se debe verificar que si la entidad hubiera actuado se hubiera interrumpido el curso causal del mismo, lo cual corresponde demostrar a la parte demandante.
En ese caso, se observa que a través de la necropsia se acreditó que el señor Silva Rivera falleció por una anemia aguda debido a una hemorragia de las vías digestivas altas. Ahora bien, a través del dictamen pericial se acreditó que existe una relación directa entre el diagnóstico de hematemesis y la necropsia pues el señor Silva Rivera fallece por anemia, secundaria a hemorragia digestiva alta.
Así mismo, afirma el perito que la hematemesis, tiene una mortalidad del 2.5% al 10%. Aclara que hoy en día es muy extraño morir por hematemesis, aclarando en su declaración que actualmente se cuentan con recursos muy efectivos para su tratamiento, como es el manejo por vía endoscópica, que permite un abordaje mucho más pronto y agresivo, así como medicamentos inhibidores que ayudan a controlar la hemorragia.
En ese sentido, conforme a lo indicado por el perito puede concluir la Sala que si el Establecimiento de Sanidad Militar hubiera realizado la remisión de urgencia del paciente debido a la hematemesis que presentaba a unidad hospitalaria nivel III para que le fuera realizado el tratamiento médico correspondiente a la patología que presentaba, hubiera podido evitar su muerte, por lo tanto, las omisiones de la entidad demandada tienen relación con el curso causal del daño. Así pues, se concluye que la muerte del señor Jorge Hernán Silva Rivera es imputable a la Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional como consecuencia de una deficiente atención médica que se le brindó el día 07 de agosto de 2017 en el Establecimiento de Sanidad Militar 3026.
De otro lado, manifiesta la parte demandante que no debe existir reconocimiento de una indemnización por perjuicios morales, toda vez que en el proceso se encuentra acreditado que el señor Jorge Hernán Silva Rivera, asistía solo a las citas médicas, y aunque no quedó claro, si realmente tenía acompañamiento por parte de los hijos, u otro acompañante, en su enfermedad, en ningún aparte de la historia clínica, se reporta que hubiese sido acompañado por algún familiar, en especial por los hijos, y ante la delicada situación que presentaba, falleció solo en su residencia. Al respecto se tiene que no es cierto que se haya acreditado que el señor Silva Rivera haya acudido solo a las atenciones médicas que se le brindaban en el Establecimiento de Sanidad Militar, pues de la declaración de la médica Sandra Julieth Guzmán Romero, quien trabajó durante varios años en dicha institución, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 24 se extrae que si el paciente no tiene ninguna limitación física debe ingresar solo a la valoración, sin acompañante, por la relación médico-paciente, por confidencialidad, entre otros, por lo tanto, en la historia clínica se anota que el paciente ingresa sin acompañante, lo cual no quiere decir que en la Sala de espera puedan estar presentes sus familiares.
Pero en todo caso, aunque se hubiese demostrado la afirmación que realiza la parte demandada en cuanto a que el señor Silva Rivera acudía a sus citas médicas solo o vivía solo, dicha circunstancia por sí sola no desvirtúa la existencia de perjuicios morales de sus hijos y su nieto, a quienes les basta demostrar su parentesco para que se presuma la congoja por la muerte de su padre y abuelo, pues puede ocurrir que los familiares no hayan podido asistirlo por cualquier circunstancia de su vida, pero aun así el sufrimiento por la muerte de su familiar existe.
La parte demandada tenía la carga de desvirtuar dicha presunción, pues es el parentesco es indicio vehemente del daño moral como lo ha indicado el Consejo de Estado30. En ese orden de ideas, se tiene que en el proceso no quedó acreditado que el señor Silva Rivera acudía sin acompañante a las atenciones médicas que requería y, en todo caso, aún si se hubiera demostrado, dicha circunstancia por sí sola no desvirtúa los perjuicios morales que padecieron los demandantes con su muerte.
Por lo anterior, sin necesidad de realizar otro análisis deberá confirmarse la sentencia de primera instancia. Sobre las costas. En relación con el régimen de condena en costas en el proceso contencioso administrativos se tiene que pasó de ser subjetiva31 a objetiva valorativa32, de acuerdo con providencia reciente del Consejo de Estado33 sobre el particular; razón por la cual si bien se debe disponer sobre la imposición siempre que se acredite su causación como con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad profesional realizada dentro del proceso bien sea la condena total o 30 CE SCA Sala Plena.
Sección Tercera. C.P Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia 28 de agosto de 2014 Radicación número: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251) Actor: ANA RITA ALARCON VDA. DE GUTIERREZ Y OTROS Demandado: MUNICIPIO DE PEREIRA 31 En la normativa adjetiva anterior, se sujetaba la condena en costas a la conducta procesal de la parte vencida. 32 El C.P.C. trae una regulación objetiva de las costas, es decir, el que pierda el proceso o se le resuelva desfavorablemente el proceso o el recurso, se le condena en la medida que las costas se causen, pero sin necesidad de entrar a valorar su conducta procesal. 33 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección B. Consejero Ponente: César Palomino Cortés. Sentencia del 8 de febrero de 2018. Radicación número: 17001-23-33-000-2015-00033-01(1377-17). Actor: Reinaldo Garcés Rios. Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social.
En la que se explicó. “ (…) en lo que respecta a la condena en costas impuesta por el a – quo a la parte demandante, estima la Sala pertinente precisar tal y como lo solicitó el Agente del Ministerio Público, que con la adopción del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, Ley 1437 de 2011, el legislador abandonó el criterio subjetivo que venía imperando en este tipo de asuntos para dar paso, según se advierte en el artículo 188 ibídem, a la valoración objetiva frente a la imposición, liquidación y ejecución de las costas procesales.
En efecto, de la redacción del citado artículo se extraen los elementos que determinan la imposición de la condena en costas, a saber: i) objetivo en cuanto a que toda sentencia decidirá sobre las costas procesales, bien sea para condenar total o parcialmente o, en su defecto, para abstenerse y ii) valorativo en el entendido de que el juez debe verificar que las costas se causaron con el pago de gastos ordinarios y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Lo anterior en consonancia con lo dispuesto en el artículo 365 del Código General del Proceso. (…)” Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-002-2019-00277-02 Demandante: Martín Hernán Silva Fuentes y otros Demandado: Nación- Ministerio de Defensa- Ejército Nacional _________________________________________________________________________ 25 parcial, o bien abstenerse de condenar, en el presente asunto, no se condenará en costas a la parte demandada, toda vez que no se acreditó por parte de la parte contraria su causación. 34.
En mérito de lo expuesto el Tribunal Administrativo del Quindío, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley FALLA PRIMERO: Confírmese la sentencia proferida el 08 de septiembre de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Armenia, por las razones expuestas.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia según lo indicado en la parte motiva TERCERO: En firme este fallo, devuélvase al Despacho de origen, previa anotación en el sistema informático SAMAI. Este fallo se discutió y aprobó en Sala de Decisión Ordinaria tal y como consta en el Acta Nº 03 de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO Magistrado LUÍS CARLOS MARÍN PULGARÍN Magistrado LUÍS JAVIER ROSERO VILLOTA Magistrado (Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia en el número de radicación en https//samairj.consejodeestado.gov.) 34 Sentencia de unificación del Tribunal Administrativo del Quindío del 01 de noviembre de 2018, Radicación 63001334000520160006601, actor José Romel Gutiérrez Salcedo, demandado: CASUR, Magistrado Ponente Alejandro Londoño Jaramillo.
Aclaración de voto Mg. Luis Javier Rosero Villota.