Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 1 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 Cartagena de Indias D.T. y C., ocho (8) de junio dos mil veintitrés (2023) I.– IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO, RADICACIÓN Y PARTES INTERVINIENTES Acción Tutela – impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega (Agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano) Accionado Nueva EPS Tema Derecho a la salud, seguridad social, igualdad, integridad física / Servicios médicos soportados en historial clínico del paciente e incidencia de lo ordenado por médico tratante / Principio de continuidad médica e integralidad.
Magistrado ponente Jean Paul Vásquez Gómez II.– PRONUNCIAMIENTO 1. La Sala de Decisión No. 6 del Tribunal Administrativo de Bolívar1 resuelve la impugnación de la parte accionada en contra de la Sentencia de 5 de mayo de 2023, por medio de la cual el Juzgado Séptimo Administrativo de Cartagena concedió el amparo solicitado. III.– ANTECEDENTES Contenido: 3.1 Posición de la parte demandante; 3.2.
Posición de la parte demandada; 3.4. Fallo de primera instancia; y 3.5. Impugnación. 3.1. Posición de la parte demandante 2. La señora Lizeth Margarita Martínez Noriega, actuando en calidad de agente oficioso del señor Jairo Enrique Medrano Lozano, instauró acción de tutela en contra de la Nueva EPS, con el fin de que se le protejan sus derechos fundamentales a la salud, la seguridad social, la igualdad e integridad física.
Para tales efectos, solicitó2: “PRIMERO: Señor juez solicito que se tutelen los derechos fundamentales del señor JAIRO ENRIQUE MEDRANO LOZANO; a la Vida, Salud, Seguridad Social, Vida Digna, Calidad de Vida, entre otros.
SEGUNDO: Solicito, señor Juez que se ordene a la entidad accionada NUEVA EPS, autorice y suministre manera inmediata los SERVICIOS MEDICOS DOMICILIARIOS 24 HORAS, SERVICIO DE TRANSPORTE EN AMBULANCIA PARA PODER ACUDIR A LAS CITAS MEDICAS LAS VECES QUE SEA NECESARIO, CAMILLA HOSPITALARIA; con el objetivo de llevar a cabo el procedimiento de que la salud de mi señor pueda mejorar, tal como lo ordena el médico tratante y cada vez que este lo ordene, así como el suministro de todo tratamiento, procedimiento, exámenes, medicamentos e insumos que requiera en razón de la enfermedad que padece y que se encuentren dentro de las recomendaciones de los médicos tratantes, es decir se me garantice una atención integral, oportuna y de calidad y sin que para ello sea necesario presentar nueva acción de tutela.
Solicito señor Juez que se ordene el recobro al Fosyga por los costos No Pos en que incurra la entidad accionada en cumplimiento del fallo.” 3. La parte accionante narró, en resumen, los siguientes hechos relevantes3: 4. (1) El señor Jairo Enrique Medrano Lozano se encuentra afiliado en salud en la Nueva EPS y actualmente cuenta con 33 años. 5.
(2) Que el citado afiliado recibió un disparo que lo dejó en estado vegetativo, postrado en cama y sin poder moverse según su historial clínico; razón por la cual le solicitaron a la Nueva EPS el suministro de atención médica en casa 24 horas, servicio 1 Esta decisión se toma mediante Sala virtual en aplicación del artículo 4 del ACUERDO PCSJA20-11521, expedido el 19 de marzo de 2020 por el Consejo Superior de la Judicatura. 2 Folios 2, Archivo Digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia”. 3 Folios 1, Archivo Digital “01 DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia”.
Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 2 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 de transporte en ambulancia para poder asistir a citas médicas y una camilla hospitalaria que le evite las escaras en su cuerpo. 6.
(3) La Nueva EPS afirmó no ser posible suministrar los servicios médicos solicitados, lo que se constituye en una barrera para acceder al servicio de salud. 3.2. Posición de la parte demandada 7. La Nueva EPS rindió informe4, solicitando se declare la improcedencia de la acción, afirmando además que las pretensiones de la solicitud son enfocadas a situaciones futuras de las cuales no se tiene certeza de su ocurrencia, esto es, hechos inciertos que no materializan vulneración alguna. 3.4.
Fallo de primera instancia 8. Mediante Sentencia de 5 de mayo de 20235, el Juzgado Séptimo Administrativo de Cartagena concedió el amparo solicitado, con fundamento en que se demostró que sí existe vulneración de los derechos fundamentales deprecados por el accionante, y que tal afectación deviene del actuar omiso de la Nueva EPS, quien no autorizó servicios e insumos médicos requeridos y ordenados a nombre del actor, encontrándose estos respaldados en la respectiva historia clínica. 3.5.
Impugnación y trámite de segunda instancia 9. La parte accionada impugnó la sentencia de primera instancia6 solicitando se revoque con fundamento en las siguientes razones: (1) no se han vulnerado derechos fundamentales del accionante, debido a que en su caso se ha cumplido con las directrices reguladas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud;
(2) la autorización de servicios de enfermería depende de unos criterios técnicos-científicos propios de la profesión, que no pueden dejarse de lado por el juez constitucional ya que en todo caso, es deber del núcleo familiar de cada paciente prestar los cuidados pertinentes, en el marco del principio de solidaridad; (3) en cuanto a la orden de suministro de transporte, señaló la entidad que el actor no es un paciente con patología de urgencia certificada por un médico tratante y al no estar ese servicio en la cobertura dentro del plan de beneficios a la salud, la EPS solo está a cargo de remitirlo a las respectivas IPSs para el tratamiento específico que requiera, mas no para traslados ambulatorios. 10.
A través de auto de 11 de mayo de 20237, el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Cartagena concedió la impugnación presentada por la parte accionada: Nueva EPS. En acta de reparto del mismo día se asignó el asunto a esta corporación y en providencia de la misma fecha, se admitió para trámite de impugnación8. IV.– CONTROL DE LEGALIDAD 11.
Revisado el expediente, se observa que no existen vicios procesales que acarren nulidad del proceso o impidan proferir decisión; por ello, se procede a resolver la impugnación presentada. 4 Archivo Digital “05InformeTutela”, carpeta “01PrimeraInstancia”. 5 Archivo Digital “06SentenciaTutela”. carpeta “01PrimeraInstancia” 6 Archivo Digital “08EscritoImpugnacion” carpeta “01PrimeraInstancia”. 7 Archivo Digital “09AutoConcedeImpugnacion” carpeta “01PrimeraInstancia”. 8 Archivo digital “08AutoAdmiteImpugnacion”, carpeta “02SegundaInstancia”.
Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 3 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 V.– CONSIDERACIONES Contenido: 5.1 Competencia; 5.2.
Problema jurídico; 5.3. Tesis de la Sala; 5.4. Metodología y estructura de la decisión; 5.5. Marco normativo y jurisprudencial aplicables; y, 5.6. Análisis del caso concreto. 5.1. Competencia 12. De acuerdo con lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, los Decretos 2591 de 1991 (artículo 32), 1069 de 20159 (modificado por el artículo 1 del Decreto 333 de 202110) y el Acuerdo 6 de 2021 de esta Corporación11, la Sala de Decisión 6 del Tribunal Administrativo de Bolívar, es competente para resolver el presente asunto. 5.2.
Problema jurídico 13. En los términos de la impugnación, la Sala deberá determinar si la Nueva EPS vulneró o no los derechos fundamentales del accionante al negarle los servicios de auxiliar de enfermería, transporte en ambulancia para recibir atención médica y camilla hospitalaria. En todo caso, de responderse de manera positiva el anterior interrogante, deberá revisarse el alcance de las órdenes dictadas en primera instancia y el principio de integralidad que se impone atender en asuntos de esta naturaleza. 5.3.
Tesis de la Sala 14. La Sala confirmará el amparo dictado en primera instancia; sin embargo, modificará la sentencia impugnada en cuanto a la entrega de un colchón anti escaras, y en lo correspondiente al servicio de auxiliar de enfermería, puesto que de acuerdo con memorial allegado a esta instancia judicial12, se evidencia que el médico tratante de actor solo autorizó este servicio para la realización de curaciones de escaras, mas no la atención permanente que fue ordenada por el a-quo. 15.
Adicionalmente se agregará una nueva resolutiva encaminada a amparar el servicio médico integral, a efectos de evitar barreras administrativas internas que puedan retardar y demorar la prestación de los servicios médicos requeridos por el actor. 5.4. Metodología y estructura de la decisión 16. Para resolver el problema jurídico planteado y la fundamentación de la tesis antes citada, la Sala aplicará una metodología que seguirá el siguiente orden: primero, revisará el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela (5.5), analizará las normas y jurisprudencia aplicables (5.6.), y, por último, examinará el caso concreto (5.7.). 9 Por medio del cual se expide el decreto único reglamentario del sector justicia y del derecho 10 Por el cual se modifican los artículos 2.2.3.1.2.1, 2.2.3.1.2.4 y 2.2.3.1.2.5 del Decreto 1069 de 2015, referente a las reglas de reparto de la acción de tutela. 11 Por el cual se conforman las Salas de Decisión del Tribunal Administrativo de Bolívar. 12 Folio 7, archivo digital “06SolicitudModificacion”, carpeta “02SegundaInstancia” Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 4 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 5.5.
Verificación de los requisitos generales de la acción de tutela 17. En el presente caso, se cumplieron los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela, porque: (1) esta se orientó a obtener la protección de los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, igualdad e integridad física; (2) el señor Jairo Enrique Medrano Lozano es el titular de los derechos presuntamente violados, por lo cual, se tiene por acreditada la legitimación activa en la causa.
De igual manera; (3) la Nueva EPS tiene legitimación pasiva, porque de esta entidad se predicó la vulneración en el presente asunto. (4) Frente al requisito de subsidiariedad, la Sala lo tendrá por superado, por cuanto no existe otro mecanismo para la protección del derecho invocado. Adicionalmente, porque como lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte Constitucional, se estaría ante un sujeto de especial protección constitucional, debido a su diagnóstico de trauma raquimedular Asia B nivel C7 secundario a herida por proyectil de arma de fuego; razón por la cual la intervención del juez constitucional se requiere en forma principal y urgente para contener los efectos que puede tener la no prestación de un servicio médico asistencial integral.
(5) Finalmente, se advierte que el requisito de inmediatez se cumplió, comoquiera que la actuación enjuiciada resulta ser la presunta vulneración a un derecho fundamental que se ha mantenido en el tiempo, de conformidad con lo contemplado en el artículo 6.4 del Decreto 2591 de 1991.20. 5.6. Marco normativo y jurisprudencial aplicables 5.6.1 Normatividad relativa al sistema de seguridad social en salud 18.
El servicio de salud, para que sea efectivo y cumpla con su finalidad constitucional, debe ser: (i) oportuno, esto es, el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado13;
(ii) eficiente: implica que los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir14, por último, (iii) de calidad: esto quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos y demás prestaciones en salud requeridas contribuyan, a la mejora de las condiciones de vida de los pacientes15. 19.
Lo anterior garantiza para los asociados el derecho a acceder a los servicios de médicos y a aquellos relacionados sin que medie ninguna clase de obstáculos, pues solo así puede verse materializado el derecho a la salud. 13 CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T-139 de 2011 14 CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T-760 de 2008 15 CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T-922 de 2009 Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 5 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 5.6.2.
El derecho fundamental a la salud. Énfasis en los aspectos relativos al acceso y la continuidad de los servicios de salud. Reiteración jurisprudencial 20. El derecho a salud tiene una doble connotación16 al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público. Sobre la base del contenido de la Ley 1751 de 201517 y la jurisprudencia constitucional en la materia18, el derecho a la salud es definido como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”19. 21.
Lo anterior conlleva la observancia de determinados principios consagrados en la Ley 1751 de 201520que orientan la prestación de los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y de calidad21 y que se materializan a través del establecimiento del denominado Sistema de Salud. 22. Dentro de los principios que orientan la garantía del derecho fundamental a la salud, contenidos en la Ley 1751 de 2015 se destaca el principio de continuidad, en virtud del cual, las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua, es decir, una vez iniciada la prestación de un servicio determinado, no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas22. 23.
En concordancia, el artículo 153.3.21 de la Ley 100 de 1993, dispone que: “toda persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separada del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad”. Por lo tanto, y según ha sido expuesto por la Corte, el mencionado mandato hace parte de las responsabilidades a cargo del Estado y de los particulares comprometidos con la prestación del servicio de salud23. 24.
Lo anterior sin desconocer que el acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites administrativos. Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio.
Con base en estas precisiones la jurisprudencia ha explicado que: “(…) cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta. Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.
(…) En especial, se ha considerado que se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad (…).”24 25. En este sentido, es claro que en los eventos en que “por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un 16 Ver, entre otras, las sentencias T-117 de 2020, T-402 de 2018, T-036 de 2017 y T-121 de 2015. 17 La Ley 1751 de 2015, en su artículo 2, dispone que el derecho a la salud es fundamental, autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. 18 Sentencia T-120 de 2017. fj. 9 19 Ver sentencias T-597 de 1993, T-454 de 2008, T-566 de 2010, T-931 de 2010, T-355 de 2012, T-176 de 2014, T-132, T-331 de 2016 y T-170 de 2017 20 ver artículo 6. 21 Sentencia T-259 de 2019. 22 Segundo literal d del artículo 6 de la Ley 1751 de 2015. 23 Ver, entre otras, Sentencias T-124 de 2016 y en la SU124 de 2018. 24 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, reiterada en las Sentencias T-842 de 2014 y T-449 de 2014, entre otras.
Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 6 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho fundamental a la salud de esta”25.
Por lo tanto, cuando una EPS no presta oportunamente un servicio de salud que una persona necesita y teniendo derecho a éste, se vulnera el derecho a la salud en la manifestación del principio de oportunidad porque impide al usuario acceder en el momento indicado a los servicios que requiera para recuperarse.26 26. Finalmente, la jurisprudencia en la materia ha insistido en que el “acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente”27.
Lo anterior como quiera que se debe garantizar que el servicio de salud propenda por la recuperación o estabilización del paciente. 5.6.3. Los principios de integralidad en materia de seguridad social en salud 27. El principio de integralidad se refiere a lo estatuido en la Ley 1751 de 2015, artículo 8, estableciendo que “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de forma completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, independiente del origen de la misma o condición de salud, sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido”. 28.
La corte constitucional ha enfatizado reiteradas veces en el ámbito haciendo alusión a la obligación que tienen las entidades prestadoras de salud de brindar todo lo que se requiera con necesidad por los pacientes, sin la posibilidad de que se interpongan trabas de ningún tipo ante las solicitudes que con el fin de mantener un buen estado de salud se realicen.
Se ha establecido “que la integralidad tiene como finalidad garantizar la continuidad en la prestación del servicio requerido y evitar al paciente interponer una acción de tutela por cada nuevo requerimiento que sea prescrito por el médico tratante”. Por ello, en desarrollo del mismo, el juez de tutela tiene la facultad de ordenar que se garantice el acceso a todos los servicios “que el médico tratante valore como necesario[s] para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente”.
Esta continuidad se materializa en que el tratamiento integral debe ser brindado “de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”. 29. En este sentido, la sentencia T-760 de 2008 dispuso que la integralidad en el tratamiento médico también contempla el deber de las entidades responsables de autorizar todos los servicios de salud que el galeno tratante determine que se requieren por el paciente, “sin que le sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.
Teniendo en cuenta lo anterior, vale la pena precisar que se ha establecido desde la sentencia T-736 de 2016 que todas las personas tienen derecho a acceder a los servicios que requieran de manera integral, particularmente si se trata de pacientes con enfermedades crónicas o catastróficas o si está comprometida la vida o la integridad personal, razón por la que los actores del sistema tienen la obligación de garantizar los servicios de salud requeridos por los usuarios del mismo28. 25 Corte Constitucional, Sentencia T-842 de 2014. 26 Corte Constitucional, Sentencias T-972 de 2012 y T-842 de 2014 27 Sentencias T-760 de 2008, T-286A de 2012 y T-417 de 2017. 28 Corte Constitucional, Sentencia T-528 de 2019.
Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 7 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 5.6.4 Procedencia excepcional de los servicios de salud cuando no existe orden médica. 30.
Como regla general, “es el médico tratante adscrito a la EPS la autoridad con el conocimiento suficiente para establecer cuáles son los tratamientos que requiere el afectado para superar su enfermedad. Pero, al existir el concepto de un médico no adscrito que ratifica la conveniencia de los medicamentos, insumos o servicios reclamados por vía de tutela, tal dictamen sólo puede ser desvirtuado, exclusivamente, con fundamento en motivos científicos”29; finalmente, la jurisprudencia ha establecido que el Estado, a través de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –ADRES–, está llamado a cubrir exclusivamente aquellas prestaciones cuyo destinatario no está en capacidad de solventarlas.
En este ámbito, la situación económica del solicitante debe evaluarse con fundamento en criterios de racionalidad y proporcionalidad. Si como resultado de dicho análisis se concluye que el interesado o sus familiares cuentan con los recursos necesarios para pagar el medicamento, elemento o procedimiento solicitado, entonces les corresponderá asumir dicho costo.
Por el contrario, si el paciente o sus parientes no poseen los medios para sufragar tales conceptos, el Estado podrá ser el llamado a afrontar dicha carga. Sin embargo, la corte constitucional se ha pronunciado conforme este punto en que: “En procura de la protección del derecho fundamental a la vida digna, es viable emitir órdenes que no han sido autorizadas por los galenos adscritos a las EPS, cuando se considere que los padecimientos que sufre una persona son hechos notorios que hacen indigna su vida y, por ende, no le permiten disfrutar de la calidad que merece”.
Es por lo anterior que se ha señalado que existen situaciones en las que el juez de tutela debe abstenerse de exigir la misma, cuando sea evidente la necesidad de brindar el servicio deprecado, ya que de no hacerlo las consecuencias negativas para el accionante serían apenas obvias. Tal es el caso que sin existir prescripción del médico tratante se pueda inferir de alguno de los documentos aportados al expediente, - sea la historia clínica o algún concepto del galeno-, la obligación de que se conceda lo requerido con necesidad, momento en el que deberá el juez de tutela emitir la orden en tal sentido.
Se han presentado situaciones en las que la Corte ha ordenado la entrega del producto incluso sin orden médica, al considerar evidente que las personas los requerían. Esta posición de la Corte ha sido reiterada en casos de personas que padecen isquemias cerebrales; malformaciones en el aparato urinario; incontinencia como secuela de cirugías o derrame cerebral; parálisis cerebral y epilepsia, párkinson], entre otras. 3 En ese orden de ideas, se tiene que la exigencia de la prescripción del galeno tratante para ordenar insumos o tecnologías admite una excepción que se concreta en la priorización del goce efectivo del derecho a la salud frente al cumplimiento de trámites administrativos, para así evitar la transgresión de los derechos fundamentales de los usuarios del sistema.
Situación que debe ser analizada en el caso concreto por el juez constitucional”. 5.6.5 Acerca del cubrimiento de traslados y transporte de pacientes. 31. En el año 2009, con la expedición del Acuerdo No. 08 expedido por la Comisión de Regulación en Salud, el servicio de transporte fue incluido en el entonces Plan Obligatorio de Salud –POS.
Posteriormente, se expidió el Acuerdo 029 de 2011 que derogó la anterior regulación, eliminando el parágrafo 2° precitado y se añadió el siguiente artículo: “Artículo 43. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible 29 Corte Constitucional, Sentencia T-414 de 2016.
Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 8 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión” 32.
Con la Resolución No. 6408 de 2016 se dispuso en su artículo 126 que el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la UPC cubría el traslado acuático, aéreo y terrestre en ambulancia básica o medicalizada para acceder a un servicio, así: “Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.” Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
Igualmente, para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.” El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente” Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe” 33.
El artículo 127 ibidem señala lo siguiente: i) “el servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica” ii) Que las EPS o las entidades que hagan sus veces “deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios”. 34.
La anterior normatividad fue reproducida en la Resolución No. 5887 de 2018 y posteriormente en la Resolución 2292 de 23 de diciembre de 2021, con ligeras modificaciones, normativa vigente en la actualidad. Decantado lo anterior, sea útil poner de presente que la Corte Constitucional ha precisado que el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene servicios, cuya prestación y financiación debe correr a cargo del Estado en su totalidad, hay otros costos que deben ser asumidos de manera compartida entre el sistema y el usuario, y algunos que están excluidos del Plan Básico de Salud y por ende deben ser asumidos por el paciente y por su familia30 35.
En esa medida, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha indicado que debe analizarse por el Juez de tutela la situación particular y verificar el cumplimiento de los siguientes requisitos: “que, (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
Así las cosas, no obstante la regulación de los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otros supuestos en los que a pesar de encontrarse excluido, el transporte se convierte en el medio para poder garantizar el goce del derecho de salud de la persona.”.31 30 Corte Constitucional Sentencias T-900 de 2000, T-1079 de 2001, T-1158 de 2001, T- 962 de 2005, T-493 de 2006, T-760 de 2008, T-057 de 2009, T-346 de 2009, T-550 de 2009, T-149 de 2011, T-173 de 2012 y T-073 de 2013, T- 155 de 2014 y T-447 de 2014, T-529 de 2015. 31 Corte Constitucional T-032-18 Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 9 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 36.
A partir de los citados parámetros jurisprudenciales y de conformidad con las pruebas allegadas al proceso, la Sala determina que es posible establecer la necesidad y urgencia de los insumos y servicio de traslado que se pretenden. 5.7 Análisis del caso concreto 5.7.1 Pruebas relevantes. Al expediente fueron allegadas las siguientes: 37.
(1) Copia de la cédula de ciudadanía del señor Jairo Enrique Medrano, verificándose que actualmente cuenta con 34 años de edad32. 38. (2) Historial clínico a nombre del señor Jairo Enrique Medrano Lozano, en el cual se verifica que padece shock medular secundario a traumatismo raquimedular debido a herida por proyectil de arma de fuego, con alto riesgo de falla ventiladora y shock neurogenico.
En las múltiples descripciones derivadas de la citada patología se consigna su alta limitación funcional, manejo de esfínteres con sonda, necesidad de terapias multidisciplinarias, riesgo de arritmias y falla ventilatoria a nivel pulmonar33. 39. (3) Derecho de petición sin fecha en el que se solicitó, a nombre del señor Medrano Lozano, el traslado en ambulancia y asistencia de enfermería debido a su condición de falta de movilidad y falta de recursos económicos para costear tales servicios34. 40.
(4) Certificado y formato adjunto de dependencia funcional según el índice de Barthel, expedido y diligenciado por el Centro Médico Buenos Aires el 3 de abril de 2023, donde se deja consignado que el accionante presenta dependencia funcional total para la realización de las actividades básicas de la vida diaria35. 41. (5) Pantallazo de la respuesta emitida por la Nueva EPS, donde le comunican que niegan la petición del servicio de ambulancia ya que está excluida del POS para pacientes en domicilio, y que no le correspondería a la EPS sufragar tales los gastos36. 42.
(6) Solicitud de modificación del ordinal 4 de la sentencia de primera instancia, a través de la cual se adjunta diagnóstico del médico tratante del actor, proveniente del Centro de Salud Buenos Aires, donde le prescribe: cama hospitalaria para adulto #1. Lo anterior para garantizar adecuado pos8icionamiento por lesión a nivel cervical, además del alto riesgo de ulceras por presión curaciones por enfermería por escaras sacras de 3x2 cms de diametro, cambio de sondas, terapia física domiciliaria, valoración trimestral por nutrición, psicología, trabajo social, enfermería y medicina general domiciliaria mensual37. 5.8 Análisis crítico de las pruebas frente al marco jurídico aplicable. 43.
Se encuentra acreditado en el expediente, que el señor Jairo Enrique Medrano Lozano es un paciente que actualmente tiene 34 años, adulto con una grave 32 Folio 68, archivo digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia” 33 Folios 10-57, archivo digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia” 34 Folio 58, archivo digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia” 35 Folio 63, archivo digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia” 36 Folio 71, archivo digital “01DEMANDA”, carpeta “01PrimeraInstancia” 37 Folio 7, archivo digital “06SolicitudModificacion”, carpeta “02SegundaInstancia” Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 10 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 discapacidad a nivel motor por lesión raquimedular (producto de un disparo con arma de fuego) que lo derivó a una dependencia funcional total; por tanto, se trata de un sujeto de especial protección constitucional que requiere del sistema de salud atención preferente y urgente a la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional38, corporación que ha sido enfática en garantizar la protección de quienes se encuentran en estado de disminución, señalado que su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica, precisamente en razón de su estado de vulnerabilidad y el derecho que tienen a una rehabilitación, o al menos de alcanzar condiciones de existencia dignas. 44.
Lo anterior quiere decir, que se está ante un padecimiento grave que, de no dársele manejo en la continuidad prescrita, impactaría de manera directa y negativa sobre la salud y vida digna del actor. 45. A su vez, dentro del trámite de la solicitud de tutela se pone de presente la limitante económica del paciente y sus familiares para acceder a los servicios de salud aun en esta misma ciudad, por las dificultades para asumir gastos de traslado, de atención de enfermería y requerimiento de insumo hospitalario en casa (cama hopsitalaria), resultando notoria la grave disminución funcional que padece, lo que demuestra dependencia física total, que además fue conceptuada, y un deterioro orgánico múltiple sin posibilidad de valerse por sus propios medios. 46.
En tal sentido se destaca, que no quedó desvirtuada la afirmación respecto a la dificultad económica que representa para el paciente asumir los gastos enunciados, advirtiendose, además, que las especialísimas circunstancias de salud del actor, ameritan por sí solas, que este pueda acceder a un servicio especial para traslado junto a un acompañante, a fin de proteger su vida, integridad, salud y dignidad. 47.
Se recuerda que de acuerdo a lo previsto por la Corte Constitucional, especialmente en sentencia T-032 de 2018, las condiciones económicas particulares deben ser valoradas, confrontadas con el tipo de servicio que se solicita y se debe efectuar una ponderación entre las circunstancias socioeconómicas y el costo de los servicios que se solicitan, análisis que es el realizado hasta el presente acápite y en relación con el cual, la parte accionada se limita a afirmar en su impugnación, que no basta el dicho del actor, pero sin traer ninguna prueba que desvirtué la limitante económica puesta de presente por su propio afiliado. 38 En voces de la Corte Constitucional: “las personas en situación de discapacidad tienen derecho a la rehabilitación integral como elemento del derecho a la salud.
Este derecho se sustenta en el artículo 13 de la Constitución que prevé, por un lado, el deber estatal de proteger especialmente a personas que están en circunstancias de debilidad manifiesta por sus condiciones económicas, físicas y mentales y, por otro lado, adoptar medidas a favor de grupos marginados. También se funda en el mandato del artículo 47 Superior de adoptar una “política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos (…)”.
Así mismo, la rehabilitación también se deriva de diversos instrumentos del derecho internacional de los derechos humanos que reconocen el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental. Estas normas que también integran el bloque de constitucionalidad señalan la obligación de adoptar medidas para que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida.
Esto incluye el deber de organizar, intensificar y ampliar servicios y programas de habilitación y rehabilitación en el ámbito de la salud. Igualmente, las Leyes Estatutarias 1751 de 2015 y 1618 de 2013 exigen la adopción de políticas para asegurar el acceso a actividades de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Esta última comprende el “[p]roceso de acciones médicas y terapéuticas, encaminadas a lograr que las personas con discapacidad estén en condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social, de manera que les posibilite modificar su propia vida y ser más independientes”.
Sentencia T-001 de 2021. Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 11 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 48.
También cabe precisar, que la salud surge como derecho fundamental autónomo que resulta de particular relevancia cuando se trata de personas que cuentan con patologías de discapacidad total que derivan además en otros diagnósticos, por lo que éste grupo de personas tienen un carácter prevalente respecto de los derechos de los demás, de modo que en estos casos, el servicio de transporte e insumos en las condiciones requeridas de acuerdo al caso concreto, correspondería en principio ser costeado únicamente por el paciente y/o su núcleo familiar; no obstante, en el desarrollo jurisprudencial se han establecido unas excepciones en las cuales el prestador de salud está llamado a asumir los gastos derivados de este, entendiéndose como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, visto que en ocasiones, al no ser posible el traslado del paciente para recibir el tratamiento médico ordenado, se impide la materialización del derecho fundamental, debiendo autorizársele y suministrar lo requerido ante la insuficiencia de recursos económicos para sufragarlos, aun cuando dichos gastos no esté incluido en el PBS, caso en el cual la prestadora es la obligada a correr con los mismos. 49.
En esa medida, como quiera que no se desvirtuó que ni el paciente ni su familia cuentan con los recursos económicos suficientes para sufragar el costo que implica lo prescrito por médico tratante, y que con ello se pone en riesgo la salud de un sujeto con patología de discapacidad total, se cumplen los requisitos jurisprudenciales previamente referenciados para que la entidad accionada esté llamada a asumir los gastos derivados de estos, lo que hace evidente la violación de los derechos fundamentales ya reseñados. 50.
La Sala recalca, que los gastos de transporte y traslado e insumo de cama hospitalaria, aun cuando no sean servicios médicos resultan ser los medios para materializar el servicio a la salud, siendo necesario el financiamiento de estos a favor de quien no cuenta con la capacidad económica de solventarlos. Por esto, las EPS, se encuentran en la obligación de garantizar el acceso a la promoción, protección y recuperación de salud, en cumplimiento de los servicios que se les ha confiado, sin que puedan incurrir en omisiones o realizar actuaciones, que perturben la continuidad y eficacia del servicio. 51.
En tal sentido se recuerda, que el accionante es una persona que recibió un disparo que le dejó un trauma raquimedular Asia B nivel C7 secundario a herida por proyectil de arma de fuego encontrándose en imposibilidad de realizar actividades por sí mismo con puntaje de cero (0) en el índice de Barthel. Así retomando: siguiendo los criterios de la Sentencia T-069 de 201539, es claro que el accionante: (i) pertenece a un grupo vulnerable (personas en condición de discapacidad); y (ii) se presentaron diferentes barreras administrativas, por parte de la Nueva EPS, que le impidieron acudir de forma rápida y sin impedimentos a los servicios deprecados.
Por consiguiente, con fundamento en los pronunciamientos de la corte, es necesario acceder de manera excepcional a la prestación de los servicios de salud ya aludidos40. 39 Corte Constitucional, Sentencia T-069 de 2015. 40 Corte Constitucional, Sentencia T-032 de 2018. Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 12 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 52.
Ahora bien, con respecto al servicio permanente de auxiliar de enfermería, la justificación médica realizada por el doctor Fabián Londoño Behaine, médico general del centro médico Buenos Aires, trató la patología del actor, indicó que únicamente se realizará con auxiliar de enfermería las curaciones de las escaras sacras, y una valoración trimestral, no siendo necesario con base en sus conocimientos médicos y clínicos, una atención permanente por parte de un auxiliar de enfermería en lo traslados, cambios de posición, higiene, y suministro de alimentación, siendo presupuestos que su núcleo familiar pueda solventar sin mayor complejidad, de modo que se realizará una modificación a lo decidido en primera instancia en tal sentido. 53.
Adicionalmente, como se enunció, se allegó al expediente solicitud de modificación del ordinal cuarto de la sentencia de primera instancia, en lo concerniente al colchón anti–escaras que fue concedido por el a-quo al señor Jairo Enrique Medrano, verificándose que, en efecto, no es esta la petición principal del accionante, pues según lo dicho por su médico tratante, necesita una cama hospitalaria para adulto #1, razón por la cual se modificará tal inciso. 54.
En ese orden, en ausencia de la prescripción médica de un galeno adscrito a la Nueva EPS, pero frente a un indicio razonable de afectación a la salud acreditadas en la historia clínica del accionante, ordenará a la entidad promotora de salud que disponga lo necesario para prestar lo dicho anteriormente, y prestar un servicio de salud medico asistencial integral para las demás necesidades y situaciones que se puedan presentar con ocasión del padecimiento de dependencia funcional total (según el índice de barthel) que pueda presentar el accionante, y que la Entidad Prestadora De Salud no interponga trabas administrativas que puedan dilatar alguna prestación y que posteriormente se pueda consumar un daño por el actuar omisivo de la EPS, por tanto, se ordenará a esta prestar ese servicio integral de salud para los suministros y asistencias futuras que pueda necesitar el actor; aspecto que será objeto de adición a lo decidido.
VI.– DECISIÓN 55. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión No. 6 del Tribunal Administrativo de Bolívar, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: MODIFICAR la Sentencia impugnada de conformidad con las razones expuestas, la cual quedará así: “PRIMERO: TUTELAR los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, vida, igualdad e integridad física del señor JAIRO ENRIQUE MEDRANO LOZANO, identificado con la cédula de ciudadanía No. 1.047.408.520, vulnerado por la Nueva Eps.
SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS, que de manera inmediata y sin superar el término de las 48 horas, proceda a autorizar y programar al señor JAIRO ENRIQUE MEDRANO LOZANO auxiliar de enfermería domiciliaria, para sus curaciones necesarias cada vez que lo requiera y valoración trimestral. Medio de control Tutela – Impugnación Radicado 13001-33-33-007-2023-00205-01 Accionante Lizeth Margarita Martínez Noriega en calidad de agente oficioso de Jairo Enrique Medrano Lozano Accionado Nueva EPS Decisión Modifica parcialmente decisión de primera instancia Página Código: FCA - 008 Versión: 03 Fecha: 15-06-2020 13 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOLÍVAR SENTENCIA No. /2023 SALA DE DECISIÓN No. 6 TERCERO: ORDENAR a la NUEVA EPS, que de manera inmediata y sin superar las 48 horas, proceda a autorizar y programar al señor JAIRO ENRIQUE MEDRANO LOZANO traslado en ambulancia medicalizada desde el domicilio del accionante, Barrio Paseo Bolívar, carrera 19 No. 51ª –43, hasta el lugar donde le sean agendadas sus citas médicas, fisioterapias y exámenes.
CUARTO: ORDENAR a la NUEVA EPS, que de manera inmediata y sin superar las 48 horas, proceda a autorizar y suministrar al señor JAIRO ENRIQUE MEDRANO LOZANO cama hospitalaria para adulto #1.
QUINTO: ORDENAR a la NUEVA EPS, suministre tratamiento integral al señor Jairo Enrique Medrano Lozano y ponga a disposición todo tipo de asistencia y medicamento que necesite el a futuro, sin que medien barreras ni trabas administrativas que obstaculicen la efectiva prestación del servicio, con ocasión a la patología que quedó ampliamente descrita en esta acción de tutela.
SEGUNDO: NOTIFICAR la presente providencia de conformidad con el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: De conformidad con el artículo 31 del Decreto Ley 2591 de 1991, por Secretaría REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Una vez retorne el expediente ARCHIVAR previas las anotaciones en el sistema de registro correspondiente.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Constancia: El proyecto de esta providencia fue estudiado y aprobado en sala No. 006 de la fecha.