RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Por fallas en el servicio médico / VALORACIÓN DE LA PRUEBA – Autorresponsabilidad probatoria / PERJUICIO MORAL - Síntesis del caso: Le correspondió a la Sala analizar si: la Sala si: ¿Se encuentra demostrado dentro del proceso la pérdida de visión del señor Reinaldo Pino Graciano y a partir de allí la relación causal entre esta y el actuar de las entidades accionadas? ¿Se puede establecer que no se realizó a tiempo el tratamiento adecuado que consistía en vitrectomía al señor Pino Graciano y por ello este perdió la visión? Extracto: (…) Lo anterior, en virtud de las distintas situaciones en las cuales puede surgir el hecho, por lo que no privilegio ningún tipo de imputación, revistiendo importancia el principio iura novit curia, en tanto es obligación del Juez verificar si el daño antijurídico resulta imputable o atribuible al Estado con fundamento en cualquiera de los títulos de imputación antes mencionados.
(…) Se ha establecido por la jurisprudencia contenciosa en materia de responsabilidad médica, que los asuntos relacionados con la misma son tratados como una responsabilidad extracontractual, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, en el que se establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, aunado a la circunstancia de considerar que los pacientes de los hospitales públicos son usuarios de un servicio estatal.
(…) No obstante, se advierte que la dinamización de la carga de la prueba sólo procede en eventos excepcionales en los que sea estrictamente necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso, aplicándose jurisprudencialmente en casos relacionados con la ginecobstetricia en el que se presentan unas especiales condiciones.
(…) Pues bien, de lo analizado anteriormente en materia científica, en conjunto con lo dicho por el perito médico de la ESE Metrosalud, esta Sala puede establecer que el tratamiento para el manejo de la Oclusión Venosa Retinal o Trombosis Venosa Retinal, son controvertidas y sobre ninguno de ellos se puede garantizar su efectividad. Revisado el material, no se encontró alguna guía clínica que recomiende un tratamiento concreto de forma sistemática para el diagnóstico del paciente y que concluya que el mismo es eficaz.
Por el contrario, la literatura enfatiza en la importancia de realizar estudios más amplios y con mayor potencial estadístico que permitan determinar el papel de los tratamientos en dicho diagnóstico y esta información analizada junto con el demás material probatorio no permiten concluir a esta sala el nexo causal entre el daño causado y la falla alegada.
Por lo anterior, para esta Sala de Decisión no se encuentra probado que la tardanza en el diagnóstico y realización del tratamiento médico consistente en Vitrectomía posterior, endolaser gas, terapia antiangiogénica con Ranibizuma e inyección intravitrea de ojo derecho, se constituyan en la causa eficiente del daño causado (pérdida de la visión al señor R.P.G.), en tanto no se probó que el tratamiento ordenado por el médico tratante fuera determinante para evitar la pérdida de la visión de su ojo derecho, por lo que se rompe el nexo de causalidad, presupuesto necesario para la configuración de la falla del servicio endilgada. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 2 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA SEXTA DE ORALIDAD MAGISTRADA PONENTE: MARTHA NURY VELASQUEZ BEDOYA Medellín, doce (12) de julio de dos mil veintitrés (2023) REFERENCIA RADICADO 05001 33 33 015 2015 000333 02 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE REINALDO PINO GRACIANO Y OTRO DEMANDADO E.S.E METROSALUD Y OTRAS TEMA Responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio médico / valoración de la prueba/perjuicio moral DECISIÓN Confirma sentencia SENTENCIA N° 168 Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el día siete (07) de septiembre de dos mil diecisiete (2018), por el Juzgado Quince Administrativo Oral del Circuito de Medellín, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
I.- ANTECEDENTES 1.- - PRETENSIONES 1.- Declarar a las entidades accionadas administrativamente responsables del daño antijurídico causado a los demandantes, a raíz de la pérdida total de la visión sufrida por el señor Reinaldo Pino Graciano. 2.- Condenar a las entidades a pagar por concepto de perjuicios morales al señor Reinaldo Pino y a Libia Rivera el equivalente a 200 SMLMV para cada uno de ellos y para Luz Elena Pino Rivera y Jael Pino Rivera, el equivalente a 100 SMLMV, para cada actor.
En igual monto solicita el reconocimiento por daño a la vida en relación o alteración de las condiciones de existencia. 3.- Se condene al reconocimiento en favor del señor Reinaldo Pino Graciano el valor de 200 SMLMV, por concepto de daño a la salud. Pretensiones que se fundamentan en los siguientes, 2.- HECHOS 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 3 1.- Se indica que el señor Reinaldo Pino Graciano es beneficiario del Régimen Contributivo en Salud, en tanto se encuentra afiliado a la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS (EPS-S SAVIA SALUD) del municipio de Medellín. 2.- Relata que el señor Pino Graciano venía consultando desde hacía aproximadamente diez años por problemas de visión en el hospital de Moravia, perteneciente a la Empresa Social del Estado Metrosalud, según se aprecia en la historia clínica de dicho ente hospitalario y de otras instituciones de salud consultadas. 3.- Precisa que, no obstante las órdenes de remisión para valoración por oftalmología, el señor Pino Graciano, debió acudir a una acción de tutela ante el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Medellín, para que ésta fuera practicada, ordenando a la EPS COMFAMA EPS-S, que procediera a efectivizar la orden correspondiente, valoración por oftalmología” ordenada por el médico, además que se brindara el tratamiento integral. 4.- Refiere también, que por intermedio de la hija del señor Pino Graciano, señora Luz Marina Pino Rivera, debió acudir a la acción de tutela ante el Juzgado Séptimo de Familia de Medellín, contra SAVIA SALUD EPSS, para que autorizara y realizara el procedimiento quirúrgico VITECTROMIA POSTERIOR, ENDOLASER, GAS, TERAPIA ANTIANGIOGENICA CON RANIBIZUMA, entre otros procedimientos, lo que fue ordenado por medio de la sentencia del 4 de junio de 2013. 5.- Se indica que el señor Pino asistió al servicio médico con síntomas asociados a ojo rojo, con orden urgente para vitrectomía posterior con endolarser y tratamiento antiangiogenico con RANIBIZUMAB, pero por trámites administrativos, por lo que incluso tuvo que presentar tutela, llevaron a que se presentara mora, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, lo que tiene una relación directa con la pérdida de la función visual que padecer en la actualidad el señor Pino. 6.- Después de explicar que es la vitrectomía posterior, la utilidad y riesgos, que señala en el hecho 7, indica que el daño antijurídico causado a los demandantes se presenta por “la pérdida de la visión del señor REINALDO PINO GRACIANO, ocasionada por la falla en el servicio médico por parte de las demandadas que fue causa determinante de su afección o padecimiento, a raíz de la mora en el diagnóstico y luego mora en la realización del procedimiento quirúrgico y del tratamiento referido, lo cual tiene una relación con la pérdida de la función visual que padece en la actualidad el señor ” 7.- Se precisa que el señor Pino Graciano es el padre y jefe del hogar, alrededor de quienes han compartido grandes momentos, entre ellos espirituales, dado su condición de pastor evangélico, por lo que en la familia han sufrido conjuntamente con él la 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 4 enfermedad y son el soporte para todos los menesteres cotidianos, en tanto no puede valerse por sí mismo, dada su ceguera.
Por lo anterior la familia ha sufrido los daños que en este proceso reclaman. 3.- SOBRE LA FALLA Y FUNDAMENTOS DE DERECHO Indica como normas sustento de las peticiones, los artículos de la Carta fundamental: 2, 6, 12, 13, 15, 18, 21, 23, 29, 30, 31, 44, 49, 51, 59, 88, 89, 90, 93, 116, 217 y 218. Del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo: Arts. 179 y ss.
Señala igualmente otros compendios normativos. 4.-CONTESTACIÓN DE LAS DEMANDADAS. Metrosalud presentó contestación de la demanda a partir del folio 158 donde señala que es cierto que el actor se encuentra afiliado a la EPS Savia Salud en el régimen subsidiado; precisa que la E.S.E. Metrosalud tiene suscrito contrato de prestación de servicios de Primer Nivel con la E.P.S. Savia Salud para atender a la población afiliada al Régimen Subsidiado y con el Municipio de Medellín, para prestar el servicio a la población vinculada al sistema.
En ese orden de ideas señala que al actor, dada su clase de vinculación con el sistema, le corresponde la autorización de procedimientos o exámenes a la EPS Savia Salud, dentro del segundo, tercer y cuarto nivel de atención, previo diligenciamiento del médico tratante. Seguidamente la entidad, transcribe toda la historia clínica, de folio 159 a 168.
Frente al hecho cuatro y cinco afirma que debe ser cierto la presentación de tutelas, en tanto aporta copia de las mismas, pero pone de presente que, en ninguna de las dos se vinculó a Metrosalud, y ello se debe, dice, a que jamás la entidad le ha negado los servicios. En lo que respecta a la supuesta mora en el diagnóstico y en la realización del procedimiento denominado “Vitrectomía posterior a endolaser”, indica que este no se presta en la entidad accionada.
Al referirse al hecho 12, es categórica en señalar que sí operó el fenómeno de la caducidad, en tanto el actor conocía mínimo desde el 5 de octubre de 2006 que padecía de Glaucoma crónico en AO, fecha en la que el médico general de Metrosalud hace el 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 5 diagnóstico y lo remite a valoración por médico especializado en oftalmología. Para el 13 de abril de 2007 el médico general de Metrosalud, le diagnóstica catarata en ojo derecho, glaucoma OS y expide solicitud para que sea evaluado por especialista, para descartar retinopatia hipertensiva.
Continúa diciendo, que el paciente es remitido por la EPS Savia Salud a la Clínica Oftalmológica Laureles, que nada tiene que ver con Metrosalud, y donde desde el 4 de marzo de 2006 se le hizo el diagnóstico de glaucoma y de cataratas y lo remite para que se le realice el procedimiento denominado “trabeculectomía OI e iridectomía OD (laser) urgente, todo de acuerdo a la historia clínica.
Después de hacer un análisis de la historia clínica concluye: “El señor Reinaldo Pino Graciano tuvo atenciones suficientes y oportunas en la ESE METROSALUD y fue remitido cuando lo requirió para atenciones por oftalmología. La responsabilidad de la asignación de citas por especialista (oftalmología) no era responsabilidad de la ESE METROSALUD sino por parte de su asegurador (Comfama) El desenlace final de su pérdida visual guarda relación con enfermedades sistémicas ya descritas (HTA, dislipidemia, ICC, IRC) que llevaron a la oclusión de vena central de retina y al glaucoma secundario. Si bien en el ojo izquierdo no aparecen reportes clínicos de oclusión de vena central de retina, la historia de sangrado en el post operatorio de la trabeculectomía y la evolución a ptisis bulbi hacen sospechar que fue lo mismo que ocurrió en su ojo derecho.” Expresa que la atención brindada al señor Reinaldo Pino, siempre fue oportuna, pertinente y de calidad y las remisiones a un mayor nivel de complejidad se hicieron conforme a derecho, aclara que es la normatividad vigente la que indica cuales son los niveles de atención, a quien corresponde intervenir en cada uno de los momentos de atención del paciente y si es necesario activar el sistema de referencia y contrarreferencia. La demandada Savia Salud EPS a folios 286 presenta escrito de contestación, respecto de los hechos frente a los cuales consideró que eran ciertos parcialmente o que no eran ciertos en su totalidad, expuso: 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 6 Indica que la entidad accionada, solo generó contratos con su red prestadora a partir del 01 de mayo de 2013, la que se prorrogó el 2015 de abril de 2014, por tanto, solo a partir de la fecha citada es sujeto de obligaciones.
Frente a la atención señala que el manejo medico fue el adecuado, autorizando Savia que fueron requeridos. Pese a ello, precisa que las atenciones al paciente fueron el 23 de septiembre de 2012, época en la que Savia Salud no existía, por lo que se configuraría una causal eximente de responsabilidad, como es, el hecho de un tercero. A partir de la historia clínica, expresa que el usuario fue atendido según los signos y síntomas que la patología ameritaba, documento donde dice, se encuentra las atenciones que se prestaron por parte de los prestadores de Servicios de Salud adscritos a SAVIA SALUD.
El Municipio de Medellín contesta la demanda a folio 311 y ss., y es claro en afirmar que, a la entidad, no le consta en su mayoría, ninguno de los hechos planteados, por lo siguiente: El municipio como administrador del régimen subsidiado, se encuentra limitado al seguimiento y control del acceso oportuno a los planes del beneficio POS.
De conformidad con la ley 100 de 1993, las EPS, son las responsables de la afiliación y el registro de afiliados, razón por la cual los perjuicios que se ocasionen a un afiliado en razón a la atención en salud deberán ser reparados por dicha EPS y no por la entidad territorial, a quien por ley le está prohibido prestar el servicio de salud.
La entidad Llamada en garantía La Previsora contestó el llamado a folio 336 y ss. y en su mayoría se acoge a lo expresado por E.S.E. al contestar la demanda, oponiéndose a las pretensiones al considerar que no se dan los elementos para que pueda configurarse la responsabilidad, en tanto la llamante en garantía obró con diligencia y cuidado en la atención al señor Reinaldo Pino, en tanto siempre la entidad realizó la labor como prestadora de servicios médicos de primer nivel y realizó las remisiones cuando fue necesario.
Frente a la demanda principal propone las excepciones de: Caducidad, inexistencia de falla en el servicio, inexistencia de nexo causal. Respecto del escrito de llamado expone que la entidad hace referencia a las pólizas Nro. 1002269 y 1009071 de Responsabilidad Civil para Instituciones Médicas, anexando, además el certificado de renovación Nro. 5 de la póliza 1002269 y el certificado de renovación Nro. 3 de la póliza 1011403.
Con respecto a las citadas pólizas precisa que la mismas fueron pactadas bajo la modalidad “claims made” por lo tanto las mismas, dice, no operan por ocurrencia, sino 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 7 por reclamación hecha o realizada, por tanto, para que proceda la cobertura, se debe formular la reclamación dentro de la vigencia de la póliza; por ello para el caso, la reclamación se realizó el 19 de enero de 2015, razón por la cual la póliza llamada a cubrir el evento es la Nro. 1011403, modificada por medio del certificado 5 con vigencia entre el 31 de diciembre de 2014 y 31 de diciembre de 2015.
A lo anterior agrega que la citada póliza posee unos amparos y exclusiones contratados que se constituye en ley para las partes, además de unas limitaciones, definiciones y alcances de naturaleza legal. 5.-SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El juzgado 15 Administrativo oral del Circuito de Medellín, en providencia del 7 de septiembre de 2018, folios 556, profirió el fallo de instancia. La juez de primera instancia hace inicialmente una presentación del marco normativo y jurisprudencial que rigen la responsabilidad del Estado, a partir del artículo 90 de la Carta Política, para desde allí concluir de mano de decisión del Consejo de Estado que en el caso de la responsabilidad médica el régimen aplicable es el de la Falla probada del servicio.
Para el caso concreto, en análisis de los elementos de la responsabilidad subjetiva, señaló que el daño se probó y consistió en la pérdida de la visión del señor Reinaldo Pino Graciano. Sobre la imputación, realizó la jueza de instancia un análisis acerca del material probatorio obrante en el expediente, iniciando con el dictamen pericial aportado por la parte actora del cual concluye que el perito omitió el análisis de toda la historia clínica del paciente en relación con las citas de oftalmología en las que se refiere las causas de no intervención y la falta de asistencia del demandante a controles de hipertensión, restándole de esta forma valor a dicho dictamen.
En cuanto a la prestación de los servicios médicos, el juzgado concluyó que desde el año 2005 el demandante fue atendido en distintas oportunidades y por consulta externa de la ESE Metrosalud, haciendo el respectivo diagnóstico, y que la ESE Metrosalud remitió de forma inmediata al demandante a oftalmología y en las unidades hospitalarias de la entidad se hacían controles periódicos de la hipertensión arterial como una enfermedad que podía afectar la evolución de problemas de visión, por lo que consideró que cumplió con los deberes que la norma impone. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 8 Enfatizó que las entidades demandadas brindaron la prestación adecuada del servicio médico, en tanto cumplían con todos los procedimientos de cuidado del paciente, como revisiones, controles de las mismas enfermedades de base, terapias y medicamentos.
Por lo anterior, negó las pretensiones de la demanda por no existir nexo de causalidad entre la prestación del servicio médico y la producción del daño y al haberse probado que la causa del daño fue un glaucoma neovascular que se produjo por antecedentes de HTA, ICC y ERC. 6.-RECURSO DE APELACIÓN A folios 593 y ss. del expediente se presentó recurso de apelación por la parte demandante en la que indicó que contrario a lo dichos por los médicos de la demandada, la vitrectomía es una técnica de microcirugía ocular que se utiliza para extraer el vítreo y que permite que muchos pacientes que perdían la visión puedan mantenerla o recuperarla a niveles satisfactorios, frente a sus riesgos que son menores, tratamiento que no fue ordenado ni practicado al señor Reinaldo Pino Graciano. Refiere que la declaración del médico Jorge Alberto Mejía Gómez no es suficiente para desestimar las súplicas de la demanda pues de la historia clínica se puede establecer que los primeros síntomas de visión borrosa, dolor intenso de ojo, ojo rojo y pérdida repentina de la visión empezaron el 4 de febrero de 1997 en el ojo izquierdo y en el ojo derecho en marzo de 2006, presentándose luego de los síntomas a los profesionales de salud, pero que solo fue operado 9 años después de ellos, por lo que no se tomaron las medidas apropiadas a tiempo para evitar la pérdida de la visión. Transcribe sentencia del Consejo de Estado sobre la falla médica para concluir que debe revocarse la sentencia impugnada y en su lugar acceder a las pretensiones de la demanda.
II. CONSIDERACIONES 1. PROBLEMA JURÍDICO. A partir del recurso de apelación, pieza procesal que delimita el marco de competencia del juez de segunda instancia, se puede precisar que el problema jurídico en el presente proceso consulta la siguiente pregunta: ¿Se encuentra demostrado dentro del proceso la pérdida de visión del señor Reinaldo Pino Graciano y a partir de allí la relación causal entre esta y el actuar de las entidades accionadas? 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 9 ¿Se puede establecer que no se realizó a tiempo el tratamiento adecuado que consistía en vitrectomía al señor Pino Graciano y por ello este perdió la visión? 2.
MARCO NORMATIVO. DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO. Para decidir los asuntos relacionados con la responsabilidad extracontractual del Estado se debe partir del contenido del artículo 90 de la Constitución Política, el cual dispone lo siguiente: “… El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas…” Ahora, para que sea viable endilgar responsabilidad al Estado se deben acreditar como presupuestos, que el daño sufrido por la víctima sea causado por la entidad demandada; que le sea imputable a dicha entidad y que tenga el carácter de antijurídico.
En relación con este tema, existen tres modalidades bajo las cuales es posible estudiar la responsabilidad extracontractual del Estado, así: 1. Falla probada del servicio. 2. Riesgo excepcional. 3. Daño especial. Sobre los elementos generales de responsabilidad del Estado, el Consejo de Estado ha precisado que lo componen el daño antijurídico y la imputación del mismo.
Ésta última puede configurarse con base en cualquiera de los títulos citados y su elección será definida por las circunstancias propias del caso y los criterios decantados jurisprudencialmente. Sobre ello, recientemente sostuvo: “El daño antijurídico es la lesión injustificada a un interés protegido por el ordenamiento. En otras palabras, es toda afectación que no está amparada por la ley o el derecho3, que contraría el orden legal4 o que está desprovista de una causa que la justifique, resultando que se produce sin derecho al contrastar con las normas del ordenamiento5 y, contra derecho, al lesionar una situación reconocida o protegida6, violando de manera directa el principio alterum non laedere, en tanto resulta contrario al ordenamiento jurídico dañar a otro sin repararlo por el desvalor patrimonial que sufre, de donde la antijuridicidad del daño deviene del necesario juicio de menosprecio del resultado y no de la acción que lo causa.
La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto7.
Es decir, verificada la ocurrencia de un daño antijurídico y su imputación al Estado, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 10 el principio neminem laedere y de igualdad ante las cargas públicas, resarcimiento que debe ser proporcional al daño sufrido.”1 Sobre las diferencias entre los regímenes de responsabilidad y títulos de imputación, ha indicado que los mismos se diferencian en la existencia de la actuación irregular y defectuosa o no de la administración, señalando en un pronunciamiento reciente: “En este punto, resulta menester señalar que la diferencia fundamental entre los denominados regímenes y títulos de imputación radica, básicamente, en una distinción creada a partir de la necesidad de la acreditación del elemento “culpa” de la Administración, el cual, no es otra cosa que la verificación del incumplimiento de un deber jurídico a su cargo9.
En efecto, mientras que, en el régimen subjetivo, para atribuir un daño antijurídico al Estado debe probarse un incumplimiento normativo, en el régimen objetivo, fundamentado en actuaciones lícitas de la Administración, bastará con acreditarse el daño y la relación de causalidad material entre aquél y la actuación del Estado, sin que se requiera analizar si se produjo dicho incumplimiento o “culpa”10.
Analizados los antecedentes históricos del artículo 90 Constitucional antes transcrito se tiene que el Constituyente estimó la necesidad de fundamentar un sistema de responsabilidad estatal que, en concordancia con la jurisprudencia ya decantada en principio por la Corte Suprema de Justicia y posteriormente por esta Sección, fuera comprensiva no sólo de los regímenes tradicionales de falla y de culpa, sino que, además, abarcara los de estirpe objetiva, entre ellos, expresamente, la concepción del daño especial.
Así lo explicó la Asamblea Nacional Constituyente: “… Conviene señalar que el régimen que se propone en materia de responsabilidad patrimonial del Estado no se limita a su mera consagración expresa a nivel constitucional, sino que, además incorpora los más modernos criterios sobre la materia, consistentes en radicar el fundamento de esa responsabilidad en el daño antijurídico y en su imputabilidad al órgano estatal, De esta manera se resuelve el problema que hoy ya plantea la evidente insuficiencia del criterio de la llamada “falla del servicio público”, dentro de la cual no caben todas las actuales formas y casos de responsabilidad patrimonial, tales como el de “la responsabilidad por daño especial”.
“En otras palabras, se desplaza el soporte de la responsabilidad administrativa, del concepto subjetivo de la antijuridicidad de la acción del Estado al concepto objetivo de la antijuridicidad del daño producido por ella. Esta antijuridicidad habrá de predicarse cuando se cause un detrimento patrimonial que carezca de un título jurídico válido y que exceda el conjunto de cargas que normalmente debe soportar el individuo en su vida social”.
Adicionalmente, debe indicarse que el uso de tales regímenes y títulos de imputación por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la aplicación de cada título de imputación consulte realmente los principios 1 CONSEJO DE ESTADO. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.
SECCIÓN TERCERA. SUBSECCIÓN C. Consejero ponente: NICOLÁS YEPES CORRALES. Bogotá D.C., siete (07) de octubre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 15001-23-31-000-2010-01053-01(56704) 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 11 constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado.”2 Lo anterior, en virtud de las distintas situaciones en las cuales puede surgir el hecho, por lo que no privilegio ningún tipo de imputación, revistiendo importancia el principio iura novit curia, en tanto es obligación del Juez verificar si el daño antijurídico resulta imputable o atribuible al Estado con fundamento en cualquiera de los títulos de imputación antes mencionados. 3.-RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD.
Se ha establecido por la jurisprudencia contenciosa en materia de responsabilidad médica, que los asuntos relacionados con la misma son tratados como una responsabilidad extracontractual, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, en el que se establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, aunado a la circunstancia de considerar que los pacientes de los hospitales públicos son usuarios de un servicio estatal3. 3.1.- Respecto de la obligación que le asiste al Estado en materia de atención en salud, ha señalado el H. Consejo de Estado4 lo siguiente: “El derecho a la Salud, consagrado en la Constitución Política, implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico asistenciales en la cantidad oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia.
Así lo ha dicho esta Sala: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” 5 (…) El servicio de salud fue definido como servicio público esencial y su prestación por parte de entidades públicas o estatales constituye un ejercicio de función administrativa orientada a satisfacer el interés general. 2 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: HERNÁN ANDRADE RINCÓN Bogotá, D.C., ocho (8) de noviembre de dos mil dieciséis (2016).
Radicación número: 25000-23-26-000-2004-01039-01(38505) 3 Gil Botero, Enrique. Responsabilidad extracontractual del Estado. Sexta Edición. Bogotá. Editorial Temis. Pág. 563. 4 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejera Ponente: Olga Melida Valle De La Hoz. Providencia del ocho (8) de mayo de dos mil trece (2013).
Radicación número: 25000-23-26-000-2000-01293-01(27522). 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de febrero 18 de 2010; rad. 18524; C.P. Enrique Gil Botero. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 12 Para la prestación de estos servicios se cuenta con los establecimientos clínicos, hospitalarios y similares que pueden ser públicas, privadas o mixtas y se clasifican según el tipo de servicios que ofrezcan, como instituciones hospitalarias e instituciones ambulatorias de baja, media y alta complejidad cuya vigilancia está a cargo del Estado (Artículos 1º y 2º de la Resolución No. 4445 de 1996, Ministerio de Salud)”.
(Negrillas de la Sala). Ahora bien, el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha precisado que la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, siendo el título de imputación la falla probada del servicio6. De esta forma, no resulta suficiente con que se aduzca por la parte actora que se le endilga al Estado una falla en la prestación del servicio de salud, sino que deberá allegar al proceso o procurar la práctica de pruebas que demuestren dicha circunstancia en cada caso concreto, por lo tanto, le corresponde al demandante acreditar todos los elementos de la responsabilidad médica alegada; al respecto el H. Consejo de Estado señala: “Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria.
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación, “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…”. Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz.”7 3.2.- Del principio de autorresponsabilidad probatoria: Dentro de la normatividad procesal, se establece que el demandante debe probar los fundamentos de hecho y derecho en se funda su pretensión, es así como para el caso concreto corresponde a la parte demostrar que se configuró una falla en la prestación del servicio 6 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth. Providencia del cinco (5) de marzo de dos mil quince (2015). Radicación número: 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102) 7 Consejo de Estado. Sentencia del 2 de mayo de 2018, Radicación número: 05001-23-31-000-2004- 05373-01(40222).
M.P. Consejero Jaime Orlando Sanfomio Gamboa. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 13 de salud, a menos que en algún evento en particular sea muy complejo allegar medios de prueba al proceso por ser los mismos muy técnicos o científicos, y en tales eventos, el juez puede dinamizar la carga de la prueba y trasladarla a la parte a quien más fácil le resulta aportarla, aplicando un sistema de aligeramiento probatorio, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 del Código General del Proceso que preceptúa: “ARTÍCULO 167.
CARGA DE LA PRUEBA. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. No obstante, según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir, la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos.
La parte se considerará en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.
Cuando el juez adopte esta decisión, que será susceptible de recurso, otorgará a la parte correspondiente el término necesario para aportar o solicitar la respectiva prueba, la cual se someterá a las reglas de contradicción previstas en este código. Los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas no requieren prueba”. No obstante, se advierte que la dinamización de la carga de la prueba sólo procede en eventos excepcionales en los que sea estrictamente necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso, aplicándose jurisprudencialmente en casos relacionados con la ginecobstetricia en el que se presentan unas especiales condiciones.
Se debe precisar, además, que el título jurídico de imputación de falla probada del servicio en materia de salud, se produce cuando se vulnera dicha garantía por no suministrarse de forma integral, y sobre esto la jurisprudencia contenciosa se ha encargado de tomar en consideración lo establecido por la Corte Constitucional en la materia al precisar: “De igual forma, se debe observar que la falla se produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 14 calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”8.
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “Todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”9.
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
(…)”10. 4.-DEL ACERVO PROBATORIO. Los hechos relevantes al proceso, se encuentran soportados en las siguientes pruebas, a las cuales hace alusión la parte apelante, respecto de la valoración que se da a las mismas. 4.1.- Historia clínica del señor Reinaldo Pino Graciano, de la cual se destaca en relación con los hechos objeto de litigio (fls.230 y ss): 18 de agosto de 2005, servicio por consulta externa de medicina general, motivo de consulta: no ve bien por ojo izquierdo.
Se remite por oftalmología. 27 de enero de 2006, servicio por consulta externa de medicina general, motivo de consulta: 15 días con dolor de rodilla. Se consigna en ella Cristalinos opcaos, cataratas. Se remite por oftalmología. 8 Corte Constitucional, sentencia T-104 de 2010. 9 Corte Constitucional, sentencia T-1059 de 2006. 10 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejero Ponente: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Providencia del doce (12) de junio dos mil catorce (2014). Radicación número: 68001231500020010273001(29.501). 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 15 01 de marzo de 2006, consulta externa por medicina general.
Motivo de consulta: prurito y lagrimeo en ojo derecho, Diagnóstico: Conjuntivitis. 03 de marzo de 2006, consulta por medicina general, motivo de consulta: dolor en la vista, hace 8 días dolor en el ojo izquierdo con pérdida de la visión, ojo rojo (…) ojo izquierdo aumentado de tono, rojo, leucoma, no ve la luz del oftalmoscopio, imposible realizar fondo de ojo, pupila midriática no responde a la luz.
Diagnóstico: Glaucoma crónico. 04 de marzo de 2006, consulta en la Clínica Oftalmológica de Laureles, se remite a la doctora Beatriz para trabeculectomía OI e iridectomía OD Urgente. 07 de marzo de 2006, cita de control en Clínica Oftalmológica Laureles, diagnóstico: glaucoma iridovascular OI. 09 de marzo de 2006, cita por anestesiología en la Clínica Oftalmológica de Laureles, se indica: “Evalúo paciente en prequirúrgico Para trabeculectomía + iridectomía, se decide no hacer el procedimiento por riesgo alto que esté compensado. 09 de marzo de 2006, urgencias, motivo de consulta: lo iban a operar de glaucoma en Centro Oftalmológico de Laureles, pero le encontraron la tensión muy alta. 16 de marzo de 2006, cita de control en la Clínica Oftalmológica de Laureles.
Se indica que se encuentra pendiente de cirugía en ojo izquierdo. 17 de marzo de 2006, servicio por consulta externa de medicina general, Motivo de consulta: Presenta glaucoma en ojo izquierdo y se volvió rojo desde hace 15 días, hipertensión ocular y por esto no han intervenido. 27 de marzo de 2006, se cirugía en ojo izquierdo de trabeculectomía + iridectomía. 29 de marzo de 2006, consulta para revisión en la Clínica Oftalmológica Laureles. 3 de abril y 17 de abril de 2006, consulta por previsión postoperatorio en la Clínica Oftalmológica de Laureles. 5 de octubre de 2006, servicio por consulta externa de medicina general.
Glaucoma crónico en AO11, operado del ojo izquierdo, pendiente el ojo derecho. Diagnóstico: Glaucoma en OD. Se remite por oftalmología. 13 de abril de 2007, consulta externa de medicina general, enfermedad actual: tiene glaucoma OS12, dice que lo operaron en Clínica Laureles, ve mal por OD13Ve borroso, catarata OD. Antecedentes: cirugía en ojo siniestro.
Se remite por oftalmología. 13 de abril de 2007, cita por especialista, amaurosis total ojo izquierdo. Fue operado en marzo de 2006 por glaucoma. No ve nada. Hay marcada congestión conjuntival, opacidad córnea y muchos vasos van desde la periferia hacia el 11 AO = Ambos Ojos. OU = Ambos Ojos (del latín: Oculus Uterque) 12 OS=Ojo Izquierdo (del latín: Oculus Sinister) 13 OD = Ojo Derecho (del latín: Oculus Dexter) 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 16 centro de la córnea.
Ahora ve mal por el ojo derecho. Dice que ve borroso. Diagnóstico Catarata ojo derecho, glaucoma OS. Se remite para descartar retinopatía hipertensiva. 7 de mayo de 2007, control en la Clínica Oftalmológica de Laureles para tratamiento con glaucotesil. 10 de mayo de 2007, consulta por medicina general. Motivo de consulta: No ve bien.
Exámenes: creatinina, cuadro hemático, ionograma. 15 de septiembre de 2012, se indica que fue remitido con orden de cirugía de cataratas y trabeculectomía Bio Od. Se consigna: Se explican los riesgos potenciales de cada cirugía independiente y de las CX combinadas, como es ojo único deciden hacer primero la catarata y posteriormente se hará la cirugía de glaucoma. 24 de septiembre de 2012 se realiza cirugía FACO14. 11 de octubre de 2012 consulta de revisión en Clínica Oftalmológica Laureles. 16 de abril de 2013 en consulta en Clínica Oftalmológica de Laureles, Angiografía OD reporta obstrucción vena central de retina, posible hemorragia vítrea. 14 de mayo de 2013, Diagnóstico glaucoma neovascular. 11 de junio de 2013, se aplicó Ranibizumab OD.
Se indica que se operará en 8 días 18 de junio de 2013 Cita de control en la Clínica Oftalmológica de San Diego, inyección terapéutica con Ranizumab. 16 de agosto de 2013 se realiza ciclo de OD sin complicaciones. 26 de agosto de 2013 Descripción operatoria: inyección terapéutica con Ranizumab. 8 de octubre de 2013 cita de revisión en la Clínica Oftalmológica de San Diego. 4.2.- Dictamen pericial aportado por la parte demandante y rendido por el médico cirujano Adiel Gómez Chica, del que se extrae: “(…) La evaluación se efectúa en mi consultorio privado, asistió el paciente en compañía de la hija y de la cónyuge, el examen médico consistió en la entrevista a la paciente, en el examen clínico completo y revisión de las copias de las historia clínica de SALUDCOOP EPS, valoración de la pérdida de capacidad laboral de la JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVÁLIDEZ DE ANTIOQUIA y de COLPENSIONES, historia clínica del INSTTUTO COLOMBIANO DEL DOLOR y de la FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE.
MOTIVO DE CONSULTA: PERITAJE DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS Y ATENCIÓN MÉDICA RELACIONADA CON EL CUADRO CLÍNICO QUE LLEVÓ A LA AMAUROSIS 14 Técnica quirúrgica utilizada para la eliminación del cristalino cataratoso que consiste en su fragmentación mediante ultrasonidos y su posterior aspiración. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 17 BILATERAL TOTAL (PACIENTE CIEGO) ADEMÁS DE ESTO REFIERE ENFERMEDAD ACTUAL: HACE MÁS O MENOS UN AÑO PERDIÓ TOTALMENTE LA VISIÓN LO CUAL INICIÓ CON SINTOMAS COMO DOLOR Y ENROJECIMIENTO OCULAR.
(…) ANÁLISIS DEL CASO Se observa que el paciente asistió a los servicios médicos con síntomas asociados a ojo rojo, además de esto tenía orden urgente para tratamiento antiangíogénico con RANIBAZUMAB, pero por trámites administrativos para la autorización y efectivización de dicho tratamiento, hasta el punto de haber tenido que interponer acción de tutela, se hizo que se presente una demora con la progresión de la enfermedad, es decir primero hay una mora en el diagnóstico y luego una mora en la realización del tratamiento, lo cual tiene relación con la pérdida de la función visual que padece el paciente en estos momentos, esto que refiero es decir el actuar contrario a la Lex Artix Ad Hoc lo refiero toda vez que el actuar institucional contrario a la Ley 23 de 1981 (…)” (fls.23 y ss.) (Negrilla fuera del texto) 4.3.- Dictamen pericial aportado por la demandada ESE METROSALUD, presentado por el perito médico especialista en Oftalmología Edwin Correa Muñoz, quien concluye: “El señor Reinaldo Pino Graciano tuvo atenciones suficientes y oportunas en la ESE METROSLAUD y fue remitido cuando lo requería para atenciones por Oftalmología. La responsabilidad de la asignación de citas por especialista (Oftalmología) no era responsabilidad de la ESE Metrosalud sino por parte de su asegurador COMFAMA El desenlace final de su pérdida visual guarda relación con las enfermedades sistémicas ya descritas (HTA, dislipidemia, ICC, IRC) que llevaron a la oclusión de venta central de retina y al glaucoma secundario. Si bien en el ojo izquierdo no aparecen reportes clínicos de oclusión de vena central de retina, la historia de sangrado en el post operatorio de la trabeculetomia y la evolución a ptisis bulbi hacen sospechar que fue lo mismo que su ojo derecho.” (fls.225 y ss.) 5.-EL CASO CONCRETO.
De acuerdo con el recurso de apelación, corresponderá a la Sala establecer si contrario a lo resuelto por el Juzgado de Instancia, la pérdida de la visión del señor Reinaldo Pino Graciano ocurrió por la omisión en el diagnóstico y tratamiento realizado por las accionadas, de manera específica el de vitrectomía. Lo anterior, se resolverá teniendo en consideración las pruebas obrantes en el plenario. 5.1.- El daño. No existe dentro del proceso, dudas ni reproche respecto a la acreditación del daño, que se concreta con la pérdida de la visión sufrida por el señor Reinaldo Pino Graciano, tal como concluyen los dictámenes periciales aportados: cuadro clínico de Amaurosis bilateral total (fl.23, aportado por la parte actora) y desenlace final de su pérdida visual (fl.228 vto.
Aportado por la parte demandada ESE Metrosalud) 5.2.- La imputación de la responsabilidad y del nexo causal. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 18 El Consejo de Estado sobre el nexo causal, en una providencia reciente donde se estudiaba la responsabilidad médica, sostuvo: “El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado.
Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho ilícito y el perjuicio alegado.
(…) Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia”15 (Negrillas fuera del texto) La parte demandante, apelante en el proceso de la referencia, centró sus consideraciones en que (i) a pesar de que los síntomas del señor Reinaldo Pino Graciano aparecieron desde el año 1997, este solo fue operado luego de 9 años y (ii) que no se realizó el tratamiento correcto y en término consistente en vitrectomía. Para ello, aporta al plenario la historia clínica y el dictamen pericial por parte del médico Adiel Gómez Chica.
De la historia clínica, referenciada en el acervo probatorio de la presente providencia, se extrae que de manera cronológica que: 18/08/2005 Primera atención. acude al médico general porque no ve bien por su ojo izquierdo y se remite para el oftalmólogo. 15 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., veintiuno (21) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 76001-23-31-000-2006-03378-02(46181) 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 19 27/01/2006 1/03/2006 03/03/2006 09/03/2006 27/03/2006 05/10/2006 Consulta nuevamente en el Centro de Salud de Moravia, en donde se realiza remisión por Oftalmología. acudió al servicio de urgencias de la Unidad Hospitalaria de Santa Cruz y se autorizó atención en la clínica de Oftalmología de Laureles. acudió nuevamente a urgencias donde indica que no pudo ser operado en la Clínica Oftalmológica de Laureles por presentar cifras de presión muy altas se realizó cirugía de ojo izquierdo, trabeculectomía + iridectomía periférica.
Acude al Centro de Salud de Moravia. Se indica que ya fue operado del ojo izquierdo y el derecho se encuentra pendiente de procedimiento, ojo que además presenta diagnóstico de glaucoma 13/04/2007 10/05/2007 Acude al Centro de Salud de Moravia el paciente manifiesta que presenta visión borrosa en el ojo derecho y pérdida de visión por ojo izquierdo.
Se ordena manejo por oftalmología fue evaluado por oftalmólogo y se encuentra pendiente de examen 15/09/2012 24/09/2012 11/10/2012 fue evaluado por especialista en oftalmología en donde es diagnosticado con glaucoma en ojo derecho, se programa cirugía de Cataratas Se realiza cirugía de cataratas Cita de revisión de cirugía 30/03/2013 11/04/2013 16/04/2013 14/05/2013 11/06/2013 11/06/2013 es evaluado nuevamente por especialista y se reporta obstrucción en vena central de la retina, remitido para retinología.Diagnóstico: trombosis venosa retinal Evaluado por retinólogo en el Hospital San Vicente de Paul, se diagnostica con glaucoma neurovascular y se consigna pronostico visual reservado por enfermedades de base consulta en Clínica Oftalmológica de Laureles, Angiografía OD reporta obstrucción vena central de retina, posible hemorragia vítrea.
Consulta en Clínica de Oftalmología San Diego donde le ordenan: ranibizum urgente+ vitrectomía posterior + endolaser+ gas prioritario a los 7 dias Se niega cirugía- Cita glaucoma urgente-Ciclo isocoagulación OD URGENTE. se inicia tratamiento, pues se indica que se aplica Ranibizumab OD junto con el 18 de junio de 2013 Se indica que se realiza operación, sin más especificaciones 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 20 De lo anterior, se advierte entonces que según lo probado (i) la primera atención hospitalaria que recibe es en agosto de 2005, cuando acude por urgencias por dolor en los ojos, fecha en la cual es remitido a especialista por oftalmología, (ii) acude nuevamente en el mes de enero de 2006, es remitido por oftalmología, quien ordena cirugía para su ojo izquierdo, la cual es realizada el 27 de marzo de 2006 y no en forma anterior debido al manejo de presión del señor Graciano, (iii) desde octubre de 2006 inicia consulta por dolor en ojo derecho, acudiendo en el año 2007 donde es atendido nuevamente por especialista, refiriendo pérdida de visión en ojo izquierdo y visión borrosa en ojo derecho, en este último ojo se diagnostica glaucoma (iv) hasta el 15 de septiembre de 2012, es decir más de cinco años después, acude nuevamente a cita con especialista donde es diagnosticado con glaucoma y se realiza cirugía por cataratas en el mismo mes, finalmente, (v) en el año 2013 es evaluado nuevamente por especialista por obstrucción en vena central de la retina, remitido para retinología, evaluado por retinólogo e iniciado tratamiento de Ranibizumab en ojo derecho, siendo operado el 11 de junio de 2013. 5.2.1 Sobre el retardo en la atención. Señala la parte actora que el señor Reinaldo Pino Graciano no fue atendido de manera oportuna por parte de las entidades accionadas, situación que fue una de las causas de la pérdida de su visión. Revisado el expediente, se advierte que obra en el plenario constancia de interposición de acción de tutela en el mes de marzo de 2012, en la cual el señor Pino Graciano solicita se realice la “Valoración por oftalmología” ordenado por su médico tratante, sobre la que consideró el juez existió hecho superado pues “los servicios fueron autorizados por COMFAMA EPSS, podemos afirmar que nos encontramos frente a un hecho superado, ya que una de las entidades demandadas al autorizar el servicio reclamado por el paciente, le está garantizando sus derechos fundamentales y desaparece la vulneración de los mismos (…)” sin embargo, la tutela fue concedida a fin de garantizar el tratamiento integral del accionante (fls.40 y ss.) Analizado en conjunto el material probatorio, en especial la historia clínica del año 2012, se advierte que no se probó a este plenario demora o tardanza en los servicios médicos ordenados por el médico tratante en tanto el mismo fue evaluado por especialista en oftalmología, se le realizó cirugía de cataratas y se realizó revisión a dicha cirugía. Ahora bien, situación distinta ocurre para el año 2013, en tanto para el 11 de abril de dicho año, el paciente es evaluado por retinólogo en el Hospital San Vicente de Paul y donde se indica: paciente con galucoma neurovascular posiblemente secundario a oclusión de vena central de la retina.
Teniendo en cuenta las enfermedades de base, 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 21 pronostico visual reservado. Plan: evaluado ya por retina, deciden dar orden por terapia antiangiogénica con ranibuzumab intravítreo urgente y a los 8 días vitrectomía posterior + endolaser+ gas silicon. Se dan ordenes ambulatorias prioritarias. Alta (fls.224), sin embargo, se probó que el 14 de mayo de 2013 le fue negada la cirugía (fl.225 vto.), por lo cual se interpuso acción de tutela.
En providencia del 4 de junio de 2013, el Juez Séptimo de Familia de Medellín indicó que: “(…) con los anexos aportados a la demanda de la entidad Clínica Oftalmologica de San Diego, como son fórmula médica de solicitud de autorización de servicios de salud, formula medica relacionado en el diagnóstico del paciente y la autorización de cirugía de vitrectomía posterior más endolaser más gas de ojo derecho, hojas de solicitud y justificación para el uso de medicamenyos no pos, solicitud y justificación para el uso de procedimietos y otros servicios no pos, ordenados por el Oftalmologo y retinologo Juan Gonzalo Vélez Tobón, son indispensables para evitarle que se agrave su problema, la urgencia del accionante salta a la vista, su afección es tan grave que puede llegar a perder su ojo derecho” (fls.48 vto) Por ello, resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud, seguridad social y vida digna del señor Reinaldo Pino Graciano, ordenando a las accionadas la realización de Vitrectomía posterior, endolaser gas, terapia antiangiogénica con Ranibizuma e inyección intravitrea de ojo derecho, procedimientos que según historia clínica solo fueron realizados hasta el 11 de junio de 2013, a pesar de haber sido ordenados de manera urgente desde el 11 de abril de 2013.
Lo anterior, guarda consonancia con lo dicho por el perito médico Adiel Gómez Chica, quien en la rendición de su dictamen indica: “(…) El hospital san Vicente de Paul el 12 de abril de 2012 expone que él requería de manera urgente el tratamiento con terapia antigénica y cirugía de vitrectomía dice el 12 de abril de 2013, la gente con glaucoma neovascular seguramente segundaria oclusión de venas central de la retina teniendo en cuenta las enfermedades de base, pronostico visual reservado, dice terapia eugénica le ordena en el plan terapia antiangiogénica con ranibizumab intravítreo urgente y en ocho días vitrectomía posterior mas endolaser, más gas, más silicón, también se observa que tuvieron que poner acción de tutela yo lo valore, y ya cuando yo valore al paciente en el 2014, el paciente tenía una amaurosis bilateral ósea una ceguera total bilateral y se alzaba que era ceguera total porque no respondía a los estímulos luminosos, ósea a la exposición de la luz, ósea que la pupila no tenía ningún tipo de movimiento entonces el paciente presentaba ya una ceguera total derivado de la demora en la realización de los tratamientos, por lo tanto yo concluí, según las guías del ministerio de salud y protección social, que están en internet porque son digitales las guías del ministerio, las guías de volumen numero dos que refieren glaucoma y al ojo rojo el manejo que se debe de presentar que tiene que ser de manera urgente, como ya también habían expuesto en las historias clínicas entonces en el análisis se observa que el paciente estuvo en los servicios médicos con síntomas asociados a ojo rojo además de esto tenía orden urgente para tratamiento anti-angiogénica con ranibizumab expuse que 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 22 por trámites administrativos para la autorización y efectividad de dicho tratamiento se dio una demora hasta el punto de haber tenido que interponer acción de tutela” (Negrillas fuera del texto) En igual sentido indicó el perito Jorge Alberto Mejía Gómez, en su contradicción al dictamen: “PREGUNTA: en enero 30 del 2013 y le requiere angiografía, ¿Qué tan urgente es que se practique para el diagnóstico que tenía en este momento, si a usted le llega un paciente en esta condición, considera que le debe mandar este procedimiento? RESPUESTA: es prioritario, es decir en el lapso de los próximos 20 días, un mes piensa uno que lo debería de haber hecho” Según lo consignado en la historia clínica, analizado en conjunto con los dictámenes periciales, en efecto se advierte que sí hubo una tardanza en la realización de los procedimientos ordenados por el médico tratante que indicaban la realización de manera urgente los procedimientos asociados a Vitrectomía posterior, endolaser gas, terapia antiangiogénica con Ranibizuma e inyección intravitrea de ojo derecho, esto en relación con el procedimiento ordenado por el retinólogo el 11 de abril de 2013.
Sobre lo anterior, habrá de indicarse que no existe prueba para este plenario que dé cuenta que para los años anteriores –desde 2005 a 2012- hubo un retardo injustificado en la prestación del servicio de salud al paciente, en tanto no obra constancia de que se haya negado el servicios médicos, ni de trámites realizados por el accionante sobre los cuales pueda concluirse que existió mora administrativa en la realización de los mismos.
Por el contrario, se advierte que el señor Reinaldo Pino Graciano no acudió a los servicios médicos, o por lo menos no se probó al plenario, durante más de cinco años, desde el 2007 hasta el 2012- fecha en la que al mismo ya le había sido operado su ojo izquierdo y sobre su ojo derecho ya había sido diagnosticado con glaucoma. Por lo que, la tardanza en la realización de los procedimientos solo es evidente para el año 2013, respecto de la cual deberá establecer esta Sala de Decisión si la misma corresponde a la causa eficiente del daño ocasionado, consistente en la pérdida de la visión del señor Ricardo Pino Graciano, en tanto, asegura la parte accionada en consideración al dictamen pericial aportado que, debido a las enfermedades de base del señor Pino Graciano, la pérdida de la visión sería inminente a pesar de la no realización de dichos procedimientos.
Así lo indicó el mencionado perito: A la pregunta sobre la atención médica realizada el 11 de abril de 2013 por parte del retinólogo: 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 23 “Sí, es atendido en el san Vicente de Paul, dice me duele el ojo derecho 84 años antecedentes de hipertensión enfermedad renal crónica trombosis venosa retinal derecha diagnosticada desde el 3 de enero del 2013, enfermedad neurovascular en el 2007, es decir mire que todo es manifestaciones de su misma enfermedad tiene los vasos sanguíneos tapados en todo el cuerpo, cuando uno tiene hipertensión afecta la presión en todo el cuerpo enfermedad renal crónica y está obstruyendo los riñones, trombosis venosa en la retina derecha, ya le daño la retina accidente neurovascular le afecto al cerebro, es de la misma enfermedad que afecta todo el organismo tratamiento con furosemida, losartan, nifedipino ahí van 1, 2, 3, 4 medicamentos para la presión arterial aplicando la naprox que es para la presión del ojo, antecedentes quirúrgicos tiene un drenaje de un hematoma subdural, esos son como sus antecedentes y también habla de la ceguera total de un ojo 7 años antes, también que consulta por el ojo derecho dolor intenso desde anoche con dolor intenso, visión borrosa lagrimeo, ojo rojo dolor en el cráneo tomando acetaminofén sin mejoría y presento sintomatología 7 años antes en el ojo izquierdo perdiendo la visión por este ojo segundario glaucoma agudo es decir es la historia natural de un daño en el organismo por la presión elevada, por la obstrucción de las venas y arterias que desafortunadamente unos años antes le produjo la trombosis, glaucoma endovascular del izquierdo y ahora en el derecho, inclusive siendo operado de cataratas que eso no afecta ni para bien ni para mal, la otra enfermedad que es la trombosis de la retina, el examen físico ojo derecho eritematoso con manejo de la presión intraocular a la palpación no se realiza el fondo de ojo por la fotofobia, fotofobia es que molesta muchísimo la luz y el dolor, entonces lagrimeo en el ojo derecho con catarata bilateral ojo izquierda ceguera, ojo derecho con visión borrosa, paciente con 84 años de edad con antecedentes anotados con diagnóstico de trombosis retiniana en ojo derecho, ahora clínica del glaucoma agudo dolor epifora, epifora es que el ojo llora mucho ojo rojo incremento a la palpación a la tonometría ocular se inicia manejo agudo de glaucoma con timolol al 05 que es para la presión del ojo cada 4 horas por 12 horas prednisolona en colirio una gótica cada 15 minutos, ese es el manejo como para bajar la presión y el dolor del ojo, timolol que se pasa en 1 hora, acetazolamida, todos esos son medicamentos para bajar la presión del ojo y dice quinto analgesia intravenosa laboratorio básico monitoreo y se hospitaliza para oftalmología, entonces en la ronda del 12 de abril del 2013 hacen un análisis paciente con ojo único y funcional ojo derecho con antecedentes de glaucoma absoluto en el ojo izquierdo, antecedente de FACO que es cirugía de catarata más lente en el ojo, ojo derecho y obstrucción venosa retinal en el ojo derecho, ahora con episodio de glaucoma agudo y posible hemorragia vítrea llama la atención la ausencia de rubeosis iridis se decide realizar en ojo derecho ecografía para aclarar el diagnostico la presión a disminuido parcialmente y el paciente ya no refiere tanto dolor, está pidiéndole una ecografía como para complementar el diagnostico piden una ecografía urgente dieta hiposódica resto de la dieta igual, evaluación con resultados justificación para que el paciente continue hospitalizado, realizo un tipo de interconsulta realizado la doctora Mabel cristina Ospina el 12 de abril que es una ritinologa dice análisis paciente con glaucoma neovascular probablemente segundario a oclusión de la vena central detrás de la retina, teniendo en cuenta las enfermedades de base el pronóstico visual es muy reservado, mire que la misma retinologa hace énfasis en que es un ojo que cuando se muere un pedazo de retina es porque se tapa la circulación, no tenemos en el mundo una tecnología que nos revierta eso ni que le devuelva la visión al paciente todo lo que se le va hacer de aquí en adelante va hacer en el otro ojo es tratar de cuidar su ojo de bajar la presión, de que el ojo no le duela, de que el ojo no se inflame, pero no va a ser revertir la oclusión y devolverle la visión al paciente, no es un tratamiento curativo, es un tratamiento paliativo entonces ella decide dar orden para terapia antiangiogénica que quiere decir eso es una terapia una inyección dentro de la cavidad vítrea, un medicamento que disminuye la proliferación de esos vasitos que dentro de la cavidad sangran y dicen entonces ranibizumab invitro urgente y a los 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 24 ocho días una cirugía, que es la vitrectomía posterior más láser, más silicón, quiere decir eso se come parte de la gelatina porque se llama invitro y con rayo láser se dispara a la retina para quemar esos vasitos que sangran y al disminuir la cantidad de vasitos disminuya la cantidad de obstrucción del ojo de sangrado del glaucoma segundario todos esos son tratamientos paliativos que buscan que el ojo no duela que no se estalle que no se le perfore que no se le vaya a la atrofia pero en ningún momento ninguno de esos tratamientos va a restaurar la visión que el paciente ha perdido” (Negrillas fuera del texto) Sobre la visión del ojo derecho para el momento de la orden médica, señala: “PREGUNTA: Doctor de toda esta descripción que usted nos hizo, que es tan extensa, pues el presenta toda esta sintomatología, pero como era la visión de el por ese ojo, en las mediciones que ustedes realizan que tanto podía ver el paciente por ese ojito.
RESPUESTA: pues en enero veía 20-100. PREGUNTA: pero para el 11 de abril del 2013 que es cuando le mandan esa terapia antiangiogénica y que le dan las ordenes de prioridad, a ese momento como se encontraba la visión en el ojo derecho. RESPUESTA: ahí no está reportada específicamente, pero con seguridad, era una visión supremamente pobre, si acaso percibía el movimiento de la mano por debajo del ojo, en mi concepto, aunque ahí no está especificado, pero con los datos de los hallazgos que refieren ahí, con seguridad podría ver una visión bastante mala, de hecho uno sabe que es mala porque le piden una ecografía que se pide cuando uno no logra ver hacia el interior del ojo porque esta edematizada la córnea y el interior del ojo que uno no ve ni con microscopio, entonces la ecografía es un examen con ultra sonido que permite como evaluarle una parte de atrás del ojo cuando no hay buena visión” Reitera el perito: “PREGUNTA: continuemos entonces con las que siguen del 16 de abril del 2013 RESPUESTA: lo remiten para evaluación y tratamiento con ranibizumab y cirugía in vitreo ojo derecho, otra vez la misma diagnostico glaucoma neovascular en ojo único, de nuevo ordenan ranibizumab urgente, vitrectomía posterior la misma cirugía que ya explicamos, el 14 de mayo dice le negaron la cirugía, cita glaucoma urgente el 14 de mayo diagnóstico, glaucoma neovascular, lo mismo y ya aquí parece que lo ven en una consulta de glaucomatologo que cita un tratamiento diferente como una siclo coagulación, que quiere decir eso, el cuerpo auxiliar que es donde uno produce el humor acuoso, consiste en que le hacen un láser o una coagulación para que no produzca humor acuoso para que se baje la presión del ojo, es decir de nuevo también es un tratamiento paliativo que lo que busca es que el ojo no le duela tanto, que se rebaje, que no se estalle el ojo, que no lo deje dormir el dolor, solo bajar el dolor no restaurar la visión y es un tratamiento que se hace como última instancia, porque prácticamente ya está ciego, el 11 de junio de igual manera el ranibizumab ósea la terapia antiangiogénica para los vasitos que se están proliferando dentro del ojo se lo aplican el 11 de junio del 2013, el 18 de junio ve el control vuelven y le dicen cita en cuatro semanas y el 16 de agosto es decir dos meses después le hacen esa ciclo terapia de la que hablamos antes que habían ordenado el 14 de mayo le hacen esa terapia para bajar la presión del ojo, el 26 de agosto le aplican otra dosis de la inyección intra vitreo, dice que percibe la luz en ese momento lo máximo que ve es la percepción de la luz como máxima visión. Lo que quiero resaltar es que es la historia la crónica de una ceguera anunciada simplemente por la evolución anunciada de una enfermedad del organismo no controlada por múltiples mecanismos como decía el doctor, o la dieta o el haber fumado en la juventud, la genética que es una carga que lleva la hipertensión los hábitos de vida la edad etc., una hipertensión muy severa que va deteriorando todo el organismo el riñón, el corazón, el cerebro, los ojos, 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 25 que es un ojo primero en el 2007 o 2006, obstruye la retina ese glaucoma segundario se queda ciego de ese ojito y unos años después repite la misma historia en el otro ojito a pesar del tratamiento y de las múltiples consultas que ha llevado la medicina no es un ciencia exacta los tratamientos existen pero no son perfectos y lo que se ha llevado acá es un tratamiento y un seguimiento en múltiples sitios, por múltiples médicos y a pesar de esto el final es el de una historia de una enfermedad agresiva que termina dejando esas secuelas en los ojos.” (Negrillas fuera del texto) Así pues y según la tesis de la accionada ESE Metrosalud, la atención médica recibida por el señor Reinaldo Pino Graciano fue suficiente, eficiente y oportuna y la pérdida de la visión correspondió a las enfermedades sistémicas que este padecía como la Hipertensión Arterial, dislipidemia, Insuficiencia Cardiaca Congestiva e Insuficiencia Renal Crónica, que conllevaron a la oclusión de la vena central de la retina y al glaucoma secundario.
En este sentido, se advierte que existen dos tesis disímiles en relación con la pérdida de la visión del señor Reinaldo Pino Graciano, la primera, como ya se explicó, consistente en la demora en la remisión y error en el tratamiento efectuado al mismo y la segunda correspondiente a la atención oportuna con la existencia de enfermedades sistémicas del paciente.
Habrá de indicarse que ambas tesis se soportan en la historia clínica del señor Pino Graciano y en los dictámenes periciales aportados por cada una de las partes y sobre el dictamen pericial aportado por la parte demandante, concuerda esta Sala de Decisión con lo indicado por la jueza de instancia en relación a que el mismo será valorado de acuerdo con los criterios ofrecidos sobre las atenciones médicas realizadas a partir del mes de enero de 2013, sobre las cuales no presenta contradicción en sus dichos y que por demás, concuerdan con lo consignado en la historia clínica.
Entonces, ante dos hipótesis tan opuestas, soportadas ambas en material probatorio consistente en los dictámenes periciales aportados, corresponde a esta Sala de Decisión atenerse a lo dicho por el Consejo de Estado, quien en relación con la valoración a la prueba pericial indicó que: “el juez se encuentra en el deber de estudiar bajo la sana crítica el dictamen pericial y en la libertad de valorar sus resultados; si lo encuentra ajustado y lo convence, puede tenerlo en cuenta total o parcialmente al momento de fallar; de lo contrario, por encontrar sus fundamentos sin firmeza, precisión y claridad, podrá desecharlo”16 16 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia del 4 de junio de 2021.
Radicado N° 41001-23-31-000-2011-00534-01(64408). C.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 26 En aplicación a lo anterior, se tendrán en cuenta las dos conclusiones periciales y se analizarán en conjunto con lo establecido la literatura médica al respecto. Sobre este último tipo de prueba, señaló el Consejo de Estado que se utiliza como criterio auxiliar, así: “Es menester aclarar que la apertura definitiva del espectro probatorio para la acreditación del daño a la salud puede generar circunstancias en las que, como en el caso sub lite, se pueda acreditar la existencia de un cierto tipo de alteración psicofísica, sin que ello comporte certeza sobre su naturaleza, intensidad y duración. En estos casos, bien puede el juez acudir a la literatura científica para complementar e interpretar las pruebas obrantes en el proceso.
Esta afirmación debe ser cuidadosamente distinguida de la aceptación de que la literatura científica pueda ser tenida como reemplazo absoluto de las pruebas concernientes a los hechos singulares discutidos en el proceso, como lo son la historia clínica, o demás pruebas documentales o testimoniales. Lo que se afirma, más bien es que la literatura científica se acepta como criterio hermenéutico del material probatorio en aquellos casos en los que éste no resulta suficientemente conclusivo”17 Bajo este panorama, debe tenerse en cuenta que en relación con el diagnóstico trombosis venosa retinal, dado al demandante en el mes de enero de 2013, ha establecido la comunidad científica. La Universidad de la Salle a través de los especialistas Marcelo Carrioza Murcia y Sara Lucía Pineda Ocampor en el artículo “Aspectos clínicos relevantes al diagnóstico de las oclusiones venosas retinianas”18 “La OVCR19 y la ORVR tienen una característica fundamental: en general, se presentan en pacientes de edad avanzada, aproximadamente en la sexta década de la vida (…) Las oclusiones venosas son la segunda causa más frecuente de enfermedad vascular de la retina, después de la retinopatía diabética; a su vez, se consideran urgencias oftalmológicas.
Las oclusiones venosas forman parte de las patologías que ocasionan el deterioro de la agudeza visual; así mismo, están asociadas con el edema macular secundario y la ceguera o baja visión. Actualmente, para estos casos el tratamiento es la cirugía o los agentes antiangiogénicos La OVCR es una enfermedad que con frecuencia ocasiona ceguera, la cual se estima como una complicación de esta patología. La agudeza visual inicial de los pacientes en un 90% de los casos oscila entre cuenta dedos y percepción de luz. 17 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION TERCERA SALA PLENA Consejera ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO Bogotá, D. C., veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014) Radicación número: 23001-23-31-000-2001-00278-01(28804 18 https://ciencia.lasalle.edu.co/cgi/viewcontent.cgi?article=1330&context=svo 19 Oclusión de la vena central de la retina 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 27 Estos pacientes presentan baja visión repentina, más profunda que en la no isquémica, entre rangos de 20/200, y movimiento de manos correlacionado con una baja visión importante, escotoma central denso e indoloro; en algunos casos, el paciente puede referir dolor en el globo ocular, reacción ciliar, defecto pupilar aferente; así mismo, en el fondo del ojo se pueden observar hemorragias abundantes en forma en llama en los cuatro cuadrantes o, por lo menos, diez áreas papilares de no perfusión capilar retinal y edema en el nervio óptico; si hay presencia de vasos en el nervio óptico, quiere decir que hay una gran cantidad de isquemia en la retina.
Es frecuente que el paciente desarrolle neovascularización en la retina o en el iris; si no aparece glaucoma neovascular dentro de 3 a 7 meses, se puede descartar su aparición. Cabe resaltar que a los pacientes que presenten OVCR, así revelen o no glaucoma neovascular, se les debe hacer un seguimiento y correcto tratamiento. El pronóstico de estos pacientes es pobre, dada su tendencia a cursar con isquemia macular, desarrollo de neovascularización y glaucoma neovascular.
(…) Características clínicas: La OVCR se manifiesta como una pérdida súbita e indolora de la visión (en algunos casos puede presentarse como una pérdida gradual), la cual puede relacionarse con oclusiones menos graves (15). Principalmente, la padece un 90% de pacientes alrededor de los 50 años, con hipertensión arterial sistémica, aterosclerosis o diabetes mellitus (30).
Sus principales signos en el segmento posterior son hemorragias superficiales o en forma de llama, hemorragias profundas, venas dilatadas y tortuosas, tumefacción de la cabeza del nervio óptico, hemorragia vítrea, manchas algodonosas, edema macular y hemorragias en astillas; todos estos signos pueden encontrarse en diversos grados. Factores de riesgo y valores epidemiológicos: Según varios autores, los principales factores de riesgo de las enfermedades microvasculares y vasculares de la retina son la hipertensión arterial, la dislipidemia, el sobrepeso, la obesidad, la diabetes mellitus y el tabaquismo (19).
La hipertensión arterial está presente aproximadamente en el 50% de todos los pacientes, seguido de la dislipidemia, con un 35%.” (…) La OVCR y la ORVR son patologías prevalentes en la práctica diaria; el abordaje diagnóstico por optometría es de vital importancia, ya que la correcta remisión beneficia a los pacientes. Al revisar la literatura especializada, se encontró que los factores de riesgo cardiovasculares están presentes en un alto porcentaje de pacientes con OVCR y ORVR, en íntima asociación, y varían de acuerdo con cada enfermedad; por ello, es de gran importancia indagar al paciente en la práctica clínica respecto a sus antecedentes, para efectuar un diagnóstico acertado y una oportuna remisión. El tratamiento médico es de elección del especialista, quien decidirá el mejor manejo para controlar la patología, según cada paciente; en dicho caso, se debe concluir que son técnicas relativamente nuevas, que no garantizan la eliminación total de la patología, ni que el paciente pueda volver a presentarla, así como los efectos adversos que puedan traer consigo” La Sociedad Española de Oftalmología en su artículo: “Guías de práctica para el manejo de las oclusiones venosas de la retina: “Tratamiento oftalmológico de las oclusiones venosas de la retina.
Los objetivos del tratamiento son actuar sobre las complicaciones oftalmológicas que son 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 28 causa de disminución visual y amenazan con la pérdida parcial o total de la visión y la identificación y actuación sobre factores sistémicos que pueden ser modificables. Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas cuando las haya como ya se ha comentado anteriormente.
No hay evidencia de que el tratamiento precoz sobre el globo ocular modifique el pronóstico visual en los casos de OVCR establecida. Tratamiento médico de las oclusiones venosas retinianas. Como ya se ha comentado anteriormente, es responsabilidad del oftalmólogo cuando hace el diagnóstico de OVR, estudiar los principales factores de riesgo sistémico (tabla 1), solicitar la analítica correspondiente (tabla 2), interpretar sus resultados y remitir al paciente al especialista para que inicie el tratamiento, si fuese necesario, con el objetivo de prevenir danos ˜ sistémicos asociados, la recurrencia de otra oclusión venosa y particularmente en el segundo ojo.
Los anticoagulantes, la heparina, no han demostrado ser eficaces. Lo mismo ocurre con los agentes fibrinolíticos como la estreptokinasa o el activador del plasminógeno tisular. Los fármacos antiagregantes como la aspirina o las prostaciclinas, aunque parecería lógico que tuviesen un efecto beneficioso, este no ha podido ser demostrado con niveles de evidencia 3, lo mismo ocurre con la hemodilución. Se ha demostrado que las OVR están asociadas a un aumento de causas vasculares de muerte (cardiaca y cerebral)92.
Por ello es importante el uso de fármacos antihipertensivos para controlar la tensión arterial en los pacientes con OVR que presenten una HTA como enfermedad de base, así como el uso de estatinas si fuese necesario, y seguir las indicaciones de las guías europeas para el control y tratamiento de la HTA. En las personas por debajo de los 50 anos, la OVCR suele ˜ ser mas benigna en mayor número de casos, aunque todavía hay un 15-20% que desarrollan pérdida importante de visión y complicaciones neovasculares, y aunque se ha indicado que la corticoterapia sistémica podría mejorar el pronóstico de este grupo, no hay evidencia científica para recomendarla.
La píldora anticonceptiva es un antecedente frecuente y debe ser contraindicada en estos pacientes. Se deben también identificar enfermedades inflamatorias y enviar al especialista. Y en este grupo de edad con ORVR suele haber HTA y/o hiperlipidemia como enfermedad sistémica subyacente más frecuente, la cual debe ser tratada adecuadamente”20 Pues bien, de lo analizado anteriormente en materia científica, en conjunto con lo dicho por el perito médico de la ESE Metrosalud, esta Sala puede establecer que el tratamiento para el manejo de la Oclusión Venosa Retinal o Trombosis Venosa Retinal, son controvertidas y sobre ninguno de ellos se puede garantizar su efectividad.
Revisado el material, no se encontró alguna guía clínica que recomiende un tratamiento concreto de forma sistemática para el diagnóstico del paciente y que concluya que el mismo es eficaz. Por el contrario, la literatura enfatiza en la importancia de realizar estudios más amplios y con mayor potencial estadístico que permitan determinar el papel de los tratamientos en dicho diagnóstico y esta información analizada junto con el demás material probatorio no permiten concluir a esta sala el nexo causal entre el daño causado y la falla alegada. 20 https://scielo.isciii.es/pdf/aseo/v85n9/revision.pdf 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 29 Conclusión. Por lo anterior, para esta Sala de Decisión no se encuentra probado que la tardanza en el diagnóstico y realización del tratamiento médico consistente en Vitrectomía posterior, endolaser gas, terapia antiangiogénica con Ranibizuma e inyección intravitrea de ojo derecho, se constituyan en la causa eficiente del daño causado (pérdida de la visión al señor Reinaldo Pino Graciano), en tanto no se probó que el tratamiento ordenado por el médico tratante fuera determinante para evitar la pérdida de la visión de su ojo derecho, por lo que se rompe el nexo de causalidad, presupuesto necesario para la configuración de la falla del servicio endilgada.
En este sentido, se procederá a confirmar la sentencia de primera instancia a través de la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 6.- DECISIÓN: Se confirma la decisión de primera instancia, al no encontrarse acreditado que la causa de la pérdida de la visión del señor Reinaldo Pino Graciano se haya producido como consecuencia de la acción u omisión de las demandadas, por el contrario, del material probatorio obrante en el plenario, analizado en conjunto con la literatura médica y, teniendo en cuenta las enfermedades de base del demandante y su diagnóstico de Trombosis venosa retinal, se concluye que la realización del tratamiento médico ordenado no hubiese sido determinante para la reversión del mismo.
7. DE LA CONDENA EN COSTAS EN ESTA INSTANCIA. Teniendo en cuenta que la norma faculta al Juez para condenar en costas, pero no impone necesariamente su condena, en cada caso concreto debe efectuarse un análisis particular con el objeto de determinar si aquella procede o no. Esta Sala estima que en esta instancia no procede en contra de la parte vencida porque, de un lado, en el expediente no aparece que se hayan causado, y de otro, no se advierte conducta procesal que así lo justifique.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA TERCERA DE ORALIDAD- administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el siete (7) de setiembre de dos mil dieciocho (2018), por el Juzgado Quince Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín.
SEGUNDO: SIN CONDENA en costas en esta instancia. 015-2015-00333 REPARACIÓN DIRECTA 30 TERCERO: DEVOLVER el expediente, una vez ejecutoriada esta decisión al Juzgado de origen para lo de su cargo. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE,
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala según acta de la fecha. L O S M A G I S T R A D O S MARTHA NURY VELASQUEZ BEDOYA GONZALO ZAMBRANO VELANDIA RAFAEL DARÍO RESTREPO QUIJANO LD