República de Colombia Rama Judicial TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ARAUCA Sala de Decisión Magistrada Ponente: Yenitza Mariana López Blanco Arauca, Arauca, veintiuno (21) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) Radicado N.º: 81001 3333 005 2023 00022 01 Accionante: Melisa del Carmen Torres Liscano en representación del menor AIAT Accionados: Nueva EPS Acción: Tutela Providencia: Sentencia de Segunda Instancia Decide el Tribunal Administrativo de Arauca la impugnación interpuesta por la NUEVA EPS en contra de la sentencia proferida el 10 de octubre de 2023 por el Juzgado Quinto Administrativo de Arauca, que tuteló el derecho fundamental a la salud del menor de edad AIAT y ordenó a la NUEVA EPS, la prestación de los servicios complementarios de transporte intermunicipal, urbano, alojamiento y alimentación, a favor de AIAT y de un acompañante, entre otras órdenes.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La tutela instaurada. Melisa del Carmen Torres Liscano, en representación de su hijo menor de edad AIAT, instauró acción de tutela en contra de la NUEVA EPS, para alcanzar el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, vida, seguridad social, dignidad humana e integridad personal. 1.1.1. Fundamentos fácticos.
El menor de edad AIAT es paciente diagnosticado con «(K429) HERNIA UMBLICAL, SIN OBSTRUCCIONES NI GANGRENA» (i.3), razón por la cual se solicitó ordenar a la Nueva EPS la autorización y suministro de pasajes y viáticos para el transporte aéreo intermunicipal, transporte urbano, alojamiento y alimentación de este y un acompañante, ante la negativa de dicha EPS para la prestación de los servicios. 1.1.2.
Pretensiones. Se tutelen los derechos fundamentales a la salud, vida, seguridad social, dignidad humana e integridad personal del menor AIAT, y en consecuencia se ordene a la NUEVA EPS garantizar el tratamiento integral dispuesto por los médicos tratantes y evitar las demoras en los procesos administrativos, entendiéndose como integral los procedimientos, remisiones, medicamentos, herramientas, insumos, utensilios, autorizaciones y demás órdenes de los médicos tratantes, incluidos o no dentro del PBS, así como el transporte aéreo ida y vuelta, pasajes urbanos, alojamiento y alimentación para su hijo AIAT y un acompañante, en lo referente al diagnóstico «(K429) HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIONES NI GANGRENA» (i.3). 1.1.3.
Derechos fundamentales invocados. A la salud, vida, la seguridad social, la dignidad humana e integridad personal. 1.2. Informes y defensa de los accionados. Afirmó la NUEVA EPS que, verificado su sistema integral se determinó el estado de afiliación del menor AIAT, encontrándose activo para recibir los servicios de salud bajo el régimen subsidiado desde el 28/07/2022.
Frente a la medida provisional decretada se pronunció señalando que se encontraba con el área de salud realizando gestiones encaminadas a disponer los servicios ordenados para 2 Rad. N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia que el menor AIAT asistiera a la cita ordenada para el día 6 de octubre del 2023 en IPS FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA de la ciudad de Bogotá D.C. Respecto a las pretensiones de la accionante, se pronunció de la siguiente manera: Frente a la solicitud del servicio de transporte: Manifestó que no es una actividad relacionada con la salud médica, agregó que el servicio cubierto en el marco del SGSSS corresponde a la movilización de pacientes remitidos con patologías urgentes entre IPS dentro del territorio nacional, traslado en ambulancia en casos de contrarreferencia, y que, el servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible donde se encuentre el paciente basado en su estado de salud y el concepto médico.
Sustentó que el afiliado no cuenta con los criterios para el suministro de transporte especializado, de acuerdo con la historia clínica; además que dicha solicitud no se encuentra incluida dentro de los servicios de salud contemplados en el PBS según la resolución 2808 de 2022 por lo cual la EPS no debe proporcionarlos. Expuso las reglas contempladas en la Sentencia T-212 del 2008 de la Corte Constitucional en cuanto a criterios para asumir el costo del transporte por parte de la EPS o el Estado, ya que éste debe ser asumido por el usuario del SGSSS o de sus familiares teniendo en cuenta el principio de solidaridad.
Por último, señaló que no existe prueba que demuestre falta de capacidad para sufragar los gastos de traslado de la parte accionante sino solo su manifestación, la cual considera insuficiente como medio de prueba que permita concluir su estado de indefensión o que no puede sufragar el costo de los transportes y viáticos, los cuales no son servicios o tecnologías de salud.
Frente a la solicitud de alojamiento y alimentación: Refirió que no se acreditó solicitud médica que ordene su suministro, y que este además no le corresponde a la EPS ya que no son atenciones relacionadas con el servicio de salud, sino que corresponden a otras de carácter social que deben ser atendidas por el ente territorial. Relacionó los conceptos N.° 201934100364671 y 202034200585041, emitidos por el Ministerio de Salud y Protección Social en cuanto a la obligación de sufragar los gastos de alimentación y hospedaje como servicios sociales al ente territorial en este caso al municipio de Arauca, a través de la secretaría de desarrollo social o la que haga sus veces, en conjunto con el ente departamental.
En cuanto a la alimentación, indicó que es improcedente y que el reconocimiento de esta no tiene relación con la protección de los derechos fundamentales teniendo en cuenta que, la alimentación no es un trámite imprevisto para la accionante, ya que esta la debe suplir a diario. Lo anterior lo sustentó de acuerdo con la Sentencia T-259/19 de la Corte Constitucional que trata sobre las reglas para conceder el servicio de alimentación y alojamiento, además resaltó que el reconocimiento es excepcional y debe constatarse el cumplimiento de los tres requisitos jurisprudenciales.
Frente a la solicitud de transporte urbano (taxi): Señaló que no se requiere del servicio de transporte medicalizado ya que no se acreditó autorización médica en ese sentido y que en el SGSSS no reposa radicado alguno referente a solicitud de transporte ordenado por el médico tratante (i.10). 1.3. Sentencia de primera instancia. El Juzgado Quinto Administrativo de Arauca en sentencia del 10 de octubre de 2023 resolvió tutelar el derecho a la salud del menor AIAT, 3 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia conforme a los motivos expuestos en esa providencia, ordenó a la NUEVA EPS garantizar la prestación de los servicios complementarios de transporte intermunicipal, urbano, alojamiento y alimentación en favor del paciente AIAT y de un acompañante, cada vez que requiera trasladarse a una ciudad diferente a la de su residencia, con ocasión de su diagnóstico «(K429) - HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA» y la autorización de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral, a razón a su diagnóstico «(K429) - HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA».
Ordenó a la IPS FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA, la prestación oportuna de los servicios de salud que deba recibir el menor AIAT, direccionados a esa institución (i.12). Para arribar a la anterior decisión, consideró que: «Caso Concreto: De conformidad con las pruebas allegadas al proceso y, teniendo en cuenta lo expuesto por las partes, se realiza el respectivo análisis y valoraciones, con el fin de determinar, si existe vulneración alguna o están en riesgo los derechos fundamentales invocados por la accionante, lo que en consecuencia permita resolver la viabilidad o no de su amparo. 4.1.
Se logró determinar que la NUEVA EPS, es la prestadora de servicios de salud del menor de edad AIAT, quien se encuentra en estado activo, y pertenece al régimen subsidiado en salud, SISBEN-1. 4.2. De otra parte, se acreditó que el diagnóstico de la patología que presenta el menor corresponde a «(K429) - HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA»16, como lo determinó el médico tratante. 4.3.
En solución al problema jurídico planteado, a efectos de determinar si existe la vulneración de derechos fundamentales, por la no autorización de servicios complementarios en salud como transporte aéreo, alimentación y hospedaje para asistir a las citas médicas ordenadas y autorizadas por el médico tratante y la EPS, y en cuanto a la integralidad en la prestación de servicios, el despacho analizará si en el presente asunto, se cumple con las reglas jurisprudenciales para acceder a su protección y reconocimiento. 4.3.1.
Transporte intermunicipal para el paciente y un acompañante: El menor titular de derechos, pertenece al régimen subsidiado en salud, lo cual permite colegir la condición de vulnerabilidad y falta de capacidad económica de su núcleo familiar para sufragar los gastos de transporte intermunicipal. En aplicación del precedente constitucional, la manifestación de la incapacidad económica de la accionante se presume de buena fe, así las cosas, la carga probatoria se invierte, teniendo el accionado que desvirtuar tal condición, lo cual no aconteció en el asunto bajo estudio.
Además, debe precisarse que, en virtud de las reglas jurisprudenciales establecidas por la Corte Constitucional, no se requiere prueba de la capacidad económica, ni prescripción médica para ser autorizado este servicio, puesto que, desde el mismo momento de la autorización del servicio en lugar diferente de la residencia del paciente, este se convierte en una obligación exclusiva de la EPS, puesto que, no resultaría concordante con la protección de las garantías constitucionales y legales a favor de los menores de edad, imponer una carga probatoria de la incapacidad económica al accionante que podría convertirse en una barrera de acceso a la justicia y a la salud, desconociendo la naturaleza de la acción constitucional, que tiene como finalidad amparar bajo la inmediatez los derechos fundamentales.
Como quiera que la prestación del servicio de salud en otra ciudad no es un capricho de la accionante, en razón a que este no es prestado en la ciudad de residencia, en este caso la ciudad de Arauca, el paciente debe ineludiblemente desplazarse para recibir su atención médica conforme a las garantías de traslado por parte de la EPS que autoriza el servicio fuera de la ciudad de residencia. 4 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia Recientemente, en sentencia T-459 de 2022 la Corte Constitucional afirmó que «Respecto del servicio de transporte en cabeza del paciente, resulta necesario retomar la diferenciación entre aquel de tipo intermunicipal y el intraurbano. De un lado, el transporte intermunicipal (traslado entre municipios), en general, se encuentra incluido en el PBS y “debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (intermunicipal), con el fin de acceder a un servicio médico que también se encuentre incluido en el PBS.
A su vez, en la Sentencia SU- 508 de 2020 que, estableció unas subreglas unificadas en relación con los principales servicios de salud (pañales, cremas antiescaras, pañitos húmedos, sillas de ruedas, servicio de enfermería y transporte intermunicipal), se definió que el transporte interurbano hace parte del “mecanismo de protección colectiva” y debe sufragarse con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) pagada a la respectiva EPS, así como que “no requiere prescripción médica atendiendo a la dinámica de funcionamiento del sistema.”» (Subrayado y negrilla fuera de texto). 4.3.2.
Alimentación y alojamiento para el paciente y un acompañante. En cuanto a los servicios complementarios de alimentación y alojamiento para el paciente y un acompañante, el despacho advierte que, conforme al principio del interés superior de los niños, niñas y adolescentes, y como sujeto de especial protección constitucional, se debe analizar la procedencia de los servicios requeridos para la rehabilitación de su salud.
De la información obrante en el trámite tutelar, se colige la ausencia de recursos de la progenitora para sufragar los gastos de alimentación y alojamiento en otra ciudad, puesto que, no se desvirtuó por la accionada la incapacidad económica de la familia para sufragar estos servicios. Aunado a lo anterior, se observa que su progenitora es de nacionalidad venezolana, y resulta necesario reconocer el contexto de vulnerabilidad que presentan las familias migrantes en el país. De otra parte, atendiendo la alegada carencia de capacidad económica para asumir estos servicios complementarios, el no contar con ellos derivaría en que el paciente no acuda a las citas médicas ordenadas en una ciudad diferente a la de su residencia, y consecuentemente, se convertiría en un peligro para su estado de salud.
Además, el menor AIAT cuenta con apenas seis años de edad17, siendo entonces evidente que es totalmente dependiente de su progenitora, necesita compañía, protección y atención permanente. 4.3.3. Por lo anterior, el despacho encuentra satisfechos los criterios de la Corte Constitucional para reconocer a favor del paciente AIAT y un acompañante los servicios complementarios de transporte intermunicipal y urbano, alojamiento y alimentación. 4.3.4.
Tratamiento integral. Finalmente, respecto al tratamiento integral, se tiene que es procedente, ya que, se acreditó una de las reglas jurisprudenciales para otorgarlo, puesto que el paciente es un sujeto de especial protección constitucional al ser un menor de edad, y como tal requiere que se garantice la rehabilitación de su salud, según las prescripciones que el médico tratante realice. 4.4.
Conforme a la exposición anterior, se tutelará el derecho fundamental a la salud del menor AIAT. En consecuencia, se ordenará a la NUEVA EPS que garantice: a) La prestación de los servicios complementarios de transporte intermunicipal, urbano, alojamiento y alimentación, a favor del paciente AIAT y de un acompañante, cada vez que requiera trasladarse a una ciudad diferente a la de su residencia, con ocasión de su diagnóstico de «(K429) – HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA». b) La autorización de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral, a razón a su diagnóstico «(K429) – HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA».
De otra parte, se ordenará a la IPS FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA la prestación oportuna de los servicios de salud que deba recibir el menor AIAT, direccionados a esa institución». 5 Rad. N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia 1.4. La impugnación de la Nueva EPS.
Refirió soporte jurisprudencial en cuyo sustento solicitó que se revoque por improcedente lo ordenado en fallo de primera instancia contra la Nueva EPS respecto al tratamiento integral, ya que en su criterio hace referencia a servicios futuros e inciertos que no han sido prescritos por los médicos tratantes, al suministro de transporte intermunicipal urbano – taxi sin que haya evidencia de solicitud médica especial, referente al suministro de hospedaje y alimentación para el usuario y acompañante, por no cumplir con los presupuestos establecidos por la Corte Constitucional para inaplicar normas que racionalizan el sistema; y que por último, se ordene al ADRES reembolsar todos los gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento al fallo de primera instancia (i.14).
II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. La Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Arauca es competente para resolver el asunto en segunda instancia, de acuerdo con lo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991 y demás normas concordantes. 2.2. Corresponde a la Sala de Decisión resolver si ¿procede revocar la sentencia impugnada, en los términos plantados por la Nueva EPS? 2.3.
Aspectos normativos y jurisprudenciales relevantes. 2.3.1. La acción de tutela. Por mandato del artículo 86 de la Constitución Política, la tutela es una acción de carácter judicial que tiene como propósito la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando se advierta la amenaza o vulneración de los mismos, y no exista otro medio ordinario de defensa que resulte eficaz, a menos que se acuda a ella como mecanismo transitorio para evitar que se configure un perjuicio irremediable.
Su trámite célere, informal, eficaz y prevalente está regulado en el Decreto Ley 2591 de 1991, con lo que se garantiza el efectivo acceso a la administración de Justicia de todas las personas que requieren el pronto amparo de sus bienes iusfundamentales. 2.3.2. La Corte Constitucional, ha fijado su postura jurisprudencial frente a temas como el derecho fundamental a la salud de los niños y niñas, y el principio de integralidad en salud y la figura del tratamiento integral, precisando —entre otras— en la sentencia T-513 de 2020: «El derecho fundamental a la salud de los niños y las niñas 1.
El artículo 49 Superior dispone que la atención en salud es un servicio público y un derecho económico, social y cultural que el Estado debe garantizar a las personas. Ello implica asegurar el acceso a su promoción, protección y recuperación. Adicionalmente, el artículo 44 constitucional establece que “son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (…)” y prevé la prevalencia de estos frente a los derechos de los demás. 2.
Esta disposición constitucional es concordante con lo establecido en tratados internacionales suscritos por Colombia, como es el caso de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño. Este instrumento obliga al Estado a asegurar la atención en salud a los menores de edad con estándares de calidad, al hacer referencia al más alto nivel posible y de accesibilidad, indicando que deben adelantarse esfuerzos para asegurar que no se prive el goce de estos servicios a los menores. 6 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia A nivel legal, el artículo 27 del Código de Infancia y Adolescencia establece que “todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad.
Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud”. Igualmente, este código contiene un mandato específico sobre la atención en salud para los menores en situación de discapacidad, previendo su artículo 36 que “los niños, las niñas y los adolescentes con discapacidad tienen derecho a gozar de una calidad de vida plena, y a que se les proporcionen las condiciones necesarias por parte del Estado para que puedan valerse por sí mismos, e integrarse a la sociedad.
Así mismo: (…) A la habilitación y rehabilitación, para eliminar o disminuir las limitaciones en las actividades de la vida diaria”. En el mismo sentido la Ley 1751 de 2015 reitera la prevalencia del derecho fundamental a la salud de los menores de edad y se dispone su atención integral, ordenando al Estado implementar las medidas necesarias para ello, las cuales deben adoptarse de acuerdo con los diferentes ciclos vitales.
Además, por medio de esta ley también se determinó que la atención en salud de los niños, niñas y adolescentes no puede estar limitada bajo ninguna restricción administrativa o económica. 3. La Corte Constitucional ha establecido el carácter fundamental del derecho a la salud de los niños y las niñas. En este sentido sostuvo la Corte en sentencia SU-225 de 1998 que “[d]el artículo 44 se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales”.
Según la Corte “[p]or esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares”. Advirtió además que “[s]e trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela”. 4.
El derecho a la salud de los niños y niñas adquiere una protección adicional en la Ley Estatutaria de Salud. La Corte sostuvo en sentencia C-313 de 2014 que “El artículo 44 de la Carta, en su inciso último, consagra la prevalencia de los derechos de los niños sobre los derechos de los demás. Este predominio se justifica, entre otras razones, por la imposibilidad para estos sujetos de participar en el debate democrático, dado que sus derechos políticos requieren para su habilitación de la mayoría de edad.
Esta consideración de los derechos del niño, igualmente encuentra asidero en el principio rector del interés superior del niño, el cual, ha sido reconocido en la Convención de los derechos del niño, cuyo artículo 3, en su párrafo 1, preceptúa que en todas las medidas concernientes a los niños, se debe atender el interés superior de estos (…)”. 5.
En este sentido, cualquier consideración en lo referente a la atención en salud de los niños y niñas debe verse determinada por la fundamentalidad de su derecho, la prevalencia de este sobre los derechos de los demás y la amplía jurisprudencia de la Corte en la materia encaminada a reconocer la protección reforzada de los menores de edad en lo referente a la satisfacción de sus derechos.
(…) El principio de integralidad en salud y la figura del tratamiento integral 9. El principio de integralidad del sistema de salud fue establecido por el literal d) del artículo 2º de la Ley 100 de 1993 como “la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley”.
Posteriormente, se reconoció en el artículo 8º de la Ley Estatutaria de Salud así: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá 7 Rad. N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”.
Como puede verse, este principio busca garantizar el acceso a todos los servicios y tecnologías que una persona pueda necesitar para recibir una atención completa en salud. 10. Al respecto se pronunció la Corte en la sentencia C-313 de 2014 al destacar “el deber de suministro de los servicios y las tecnologías de manera completa con miras a prevenir, paliar o curar la enfermedad” y advertir “que no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación del servicio en desmedro de la salud del usuario”.
En esta ocasión también determinó que el referido precepto estatutario “está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor”. Esta misma sentencia reitera la amplitud del ámbito de protección al indicar que “el acceso se extiende a las facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud”.
En otras ocasiones, la Corte ha considerado que el mandato del principio no se limita a garantizar los servicios necesarios para superar sus dificultades físicas y mentales del momento, sino para que se pueda llevar una vida con integridad y dignidad personal. Ha reiterado entonces que “[e]n virtud del principio de integralidad, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.
Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias”. 11. En este punto es importante diferenciar el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral.
Este último supone la atención “interrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad” del usuario. La Corte indicó recientemente que “[s]ustentado en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona”.
Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”. 12.
Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, según se indicó, que existe una reiterada negligencia por parte de las EPS» (Subrayado de la Sala). 2.3.3.
Derecho a la salud y las garantías de accesibilidad e integralidad de los servicios requeridos por los usuarios del sistema de salud. La Corte Constitucional en sentencia T-122 de 2021 advierte que uno de los elementos de este derecho fundamental, que tanto la Ley 1751 de 2015 como la jurisprudencia constitucional han reconocido, es el de su accesibilidad.
En los términos de la ley estatutaria mencionada, este principio de accesibilidad exige que «los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural»; a su vez comprende cuatro dimensiones: (i) no 8 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia discriminación, (ii) accesibilidad física, (iii) accesibilidad económica (asequibilidad) y (iv) acceso a la información. La Corte Constitucional ha establecido, a partir del elemento de accesibilidad física, «los establecimientos, bienes y servicios de la salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados»1.
A partir de lo anterior, en Sentencia T-706 de 2017 precisó el Alto Tribunal: «(…) una de las limitantes existentes para el efectivo goce y protección del derecho a la salud consiste en la dificultad que tienen las personas cuando deben trasladarse desde su residencia hasta el centro médico donde les será prestado el servicio de salud requerido, toda vez que algunos procedimientos pueden no tener cobertura en la zona geográfica donde habita el usuario, o incluso a pesar de estar disponible en el mismo lugar de su residencia, les resulta imposible asumir los costos económicos que supone el transportarse hasta el centro de atención médica.
En consecuencia, este tipo de restricciones no pueden convertirse en un impedimento para obtener la atención de su salud, especialmente si se trata de sujetos de especial protección constitucional como lo son las personas de la tercera edad, o quienes se encuentran en extrema vulnerabilidad en razón a su condición de salud o por corresponder a personas que han sido víctimas del desplazamiento forzado entre otros casos».
De conformidad con la reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional2, una EPS vulnera el derecho a la salud de su afiliado cuando se abstiene de pagar los gastos de transporte intermunicipal y de alojamiento y alimentación —estos últimos si la persona debe permanecer más de un día en el lugar donde recibirá la atención que necesita— que el usuario debe cubrir para acceder a un servicio o tecnología en salud ambulatorio (incluido en el plan de beneficios vigente) que requiere y que es prestado por fuera del municipio o ciudad donde está domiciliado.
De esta manera la Corte unificó las reglas sobre el suministro del servicio de transporte intermunicipal para pacientes ambulatorios, es decir, que no requieren hospitalización, estableciendo que, aunque el transporte no es una prestación médica en sí misma, es necesario para garantizar la faceta de accesibilidad del derecho fundamental a la salud, a la que se hizo referencia anteriormente, por lo que su falta de suministro se puede convertir en una barrera de acceso.
Así entonces, cuando un usuario del Sistema de Salud deba trasladarse de su municipio o ciudad de residencia para acceder a un servicio de salud ambulatorio que requiera y está incluido en el plan de beneficios vigente, la EPS debe asumir el servicio de transporte, por cuanto no hacerlo podría equivaler a imponer una barrera de acceso al servicio.
Este servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio no requiere prescripción médica porque es después de la autorización de la EPS que el usuario sabe en dónde exactamente le prestarán el servicio ordenado por su médico. Por eso, es responsabilidad de la EPS — desde el momento de la autorización— prestar el servicio de salud garantizando el transporte intermunicipal del paciente a un municipio distinto donde él viva3.
Aclaró la Corte Constitucional4, que no es exigible que el usuario pruebe la falta de capacidad económica para que la EPS esté obligada a asumir el servicio de transporte intermunicipal, dado que este es un servicio financiado por el sistema de salud para asegurar el acceso a 1 Sentencia T-760-2008 Corte Constitucional M.P. Manuel José Cepeda Espinosa 2 Sentencia T-122–2021 Corte Constitucional M.P Diana Fajardo River 3 Sentencia T-122–2021 Corte Constitucional M.P Diana Fajardo River 4 Sentencia SU-508-2020 Corte Constitucional M.P José Fernando Reyes Cuartas y Alberto Rojas Ríos. 9 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia los servicios que quiera el paciente. En igual sentido —y con el mismo criterio— se ha pronunciado la Corte frente al suministro de los gastos de transporte urbano, alojamiento y alimentación. 2.3.4. Tratamiento integral. Este tiene por finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante.
El objetivo final del tratamiento integral consiste en asegurar la atención de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes. Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos.5 El principio de integralidad en el acceso a los servicios de salud se manifiesta en la autorización, práctica o entrega de los medicamentos, insumos o procedimientos a los que una persona tiene derecho, siempre que el médico tratante los considere necesarios para el tratamiento de sus patologías.
De ahí que, la atención en salud no se restringe al mero restablecimiento de las condiciones básicas de vida del paciente, sino que también implica el suministro de todo aquello que permita mantener una calidad de vida digna. En este orden de ideas, por vía de la acción de tutela, el juez debe ordenar la entrega de todos aquellos servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, cuando la entidad encargada de ello no ha actuado con diligencia y ha puesto en riesgo sus derechos fundamentales, siempre que exista claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el médico tratante.
Lo anterior ocurre, por una parte, porque no es posible para el juez decretar un mandato futuro e incierto, pues los fallos judiciales deben ser determinables e individualizables; y por la otra, porque en caso de no puntualizar la orden, se estaría presumiendo la mala fe de la Entidad Promotora de Salud, en relación con el cumplimiento de sus deberes y obligaciones para con sus afiliados, en contravía del mandato previsto en el artículo 83 de la Constitución. Por esta razón, en sede de tutela, se ha considerado que el suministro del tratamiento integral se sujeta a las siguientes condiciones;
(i) que la EPS haya actuado negligentemente en la prestación del servicio; (ii) que exista una orden del médico tratante especificando las prestaciones necesarias para la recuperación del paciente, la cual, se convierte en un límite para la actuación del juez constitucional, a partir de la aplicación de los criterios de necesidad, especialidad, responsabilidad, y proporcionalidad.6 2.3.5.
Servicio de Transporte y alojamiento. Con respecto a la prestación de estos servicios, la sala de la Corte Constitucional se ha pronunciado al respecto y ha determinado que dichos servicios deben ser costeados por la EPS cuando: «(i) se constate que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”; (ii) requiere de atención “permanente” para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado.» Precisa la sala que la carencia de recursos para cubrir estos gastos de alimentación, trasporte y alojamiento para un acompañante deben comprobarse en el expediente y al ser de manera contraria es a la empresa prestadora del servicio a quien le corresponde desvirtuar lo dicho, de lo contrario se entenderá por probado. 7 5 Sentencia T-259-2019 Corte Constitucional M.P Antonio José Lizarazo Ocampo 6 Sentencia T-940-2014 Corte Constitucional M.P Luis Guillermo Guerrero Pérez 7Sentencia T-101-2021 Corte Constitucional M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado Sentencia T-226-2023 Corte Constitucional M.P. Diana Fajardo Rivera 10 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia En ese sentido, el transporte ha sido entendido por la jurisprudencia como el medio para acceder a los servicios de salud y como uno de los principios de accesibilidad, integralidad y continuidad expuestos y a su vez según las necesidades del paciente, del lugar donde se encuentre ubicado su domicilio y la IPS prestadora del servicio existen dos tipos de transporte: «intermunicipal (traslado entre municipios) e intramunicipal (traslados dentro del mismo municipio, también conocido como intraurbano».
Estas pueden ser demandadas de manera conjunta y también puede solicitar la de un acompañante que será destinatario de los tratamientos o servicios prescritos.7 2.4. Caso concreto. Melisa Del Carmen Torres Liscano, en representación de su hijo el menor AIAT, instauró acción de tutela en contra de la Nueva EPS y solicitó vincular a IPS Fundación Hospital de la Misericordia, para obtener el amparo de los derechos fundamentales invocados a nombre de aquél. La sentencia de tutela de primera instancia tuteló el derecho a la salud del menor AIAT, ordenó a la Nueva EPS garantizar la prestación de los servicios complementarios que comprenden transporte intermunicipal, urbano, alojamiento y alimentación para el menor AIAT y un acompañante, con ocasión de su diagnóstico; así como la autorización de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral, en razón a su diagnóstico «(K429) - HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA», entre otras órdenes dirigidas a la IPS FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA (Archivo «11FalloPrimeraInstancia.pdf» cuaderno juzgado). 2.4.1.
Medios de prueba. En el trámite de esta acción constitucional se aportaron como elementos de convicción los siguientes: a) Copia del Permiso por Protección Temporal de la accionante Melisa del Carmen Torres Liscano (i.3). b) Copia del Permiso de Protección Temporal del menor AIAT (i.3). c) Copia de la historia clínica con fecha del 4 de agosto del 2023 (Archivo «002RecepcionExpediente.pdf» página 14-18 cuaderno juzgado). d) Copia de la historia clínica de fecha 22 de agosto de 2023 (Archivo «002RecepcionExpediente.pdf» página 19-20 cuaderno juzgado). e) Copia de solicitud de medica – servicios pendientes autorización (Archivo «002ARecepcionExpediente.pdf» página 21 cuaderno juzgado). f) Autorización de servicios N.° (POS-8319) P011-215424914 (1.3). g) Respuesta de la EPS «002ARecepcionExpediente.pdf» página 23 cuaderno juzgado). 2.4.2.
Del análisis del material probatorio se encuentran demostrado que: El menor AIAT fue diagnosticado con (K429) HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIONES NI GANGRENA. Se evidenció en la orden de remisión que el paciente ingresó el día 04/08/2023 11 Rad. N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia a consulta por medicina general por presentar «…ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL 20/07/2023 A NIVEL DE PEIGASTRIO DEFECTO HERNIARIO DE 4.5MM, CON CONTENIDO DE GRASA PERITONEA, QUE MIDE 3.5MM, CONCEPTO HERNIA UMBLICAL NO COMPLICADA, HERNIA EPIGASTRICA…EN EL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE SIN DETERIORO HEMODINAMICO NI CARDIOPULMONAR, NO SIRS CLINICO, NI DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE, SE INDICA VALORACION CON PEDIATRIA Y CIRUGIA PEDIATRICA (Código K429)».
En la solicitud médica se observa que el paciente fue remitido según código: 890238 a consulta de primera vez por especialista en cirugía pediátrica «PACIENTE CON HERNIA UMBLICAL Y EPIGÁSTRICA SE SOLICITA VALORACIÓN PARA DEFINIR PROCEDIMIENTO». La Nueva EPS autorizó la prestación de los servicios según la regulación normativa, como asegurador y actor del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y fue remitido a la Fundación Hospital de la Misericordia – Bogotá por presentar «HERNIA UMBLICAL SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA».
En cuanto a lo que tiene que ver con las peticiones presentadas por la accionante, se evidenció que Nueva EPS negó el servicio solicitado por «PROBLEMAS DE PERTINENCIA EN EL SUMINISTRO» y agregó que «…después de un análisis realizado no se evidencia cobertura normativa, judicial o por políticas del servicio complementario solicitado por lo que la solicitud no es procedente (Código AD0070)» 2.4.3.
En primera instancia la sentencia del Juzgado Quinto Administrativo de Arauca tuteló los derechos fundamentales del menor AIAT, y ordenó a la Nueva EPS garantizar los servicios complementarios de transporte intermunicipal, urbano, de alimentación y alojamiento para el menor y un acompañante. Seguidamente ordenó «La autorización de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral, a razón a su diagnóstico (K429) - HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA.» (i.12) Para la Nueva EPS «no se encuentra acreditado o demostrado siquiera sumariamente en el escrito de la tutela que la parte accionante o su núcleo familiar no se encuentren en condiciones para sufragar los gastos que están siendo solicitados.
Y es que el simple hecho de informar que el usuario o su familiar tienen gastos no significa que se encuentre en situación de indefensión o que NO PUEDA SUFRAGAR EL COSTO de los transportes y viáticos que son solicitados, y los cuales se insiste no son servicios o tecnologías de salud». Con la informalidad propia de la acción de tutela, y del análisis del material probatorio arrimado al expediente, se encuentra demostrado que: El menor AIAT tiene 6 años de edad, y se encuentra afiliado a la Nueva EPS como beneficiario de su madre, Melissa del Carmen Torres Liscano, en el régimen subsidiado de salud.
Al menor se le ha diagnosticado «HERNIA UMBILICAL, SIN OBSTRUCCIONES NI GANGRENA», y en virtud de ello se ordenó consulta por primera vez por especialista en cirugía pediátrica, y la Nueva EPS le asignó las citas en la Fundación Hospital de la Misericordia la ciudad de Bogotá. Que por la edad del menor requiere el acompañamiento de un adulto para su desplazamiento y asistencia a las citas médicas, desde su ciudad de residencia hasta Bogotá, o la ciudad a la que sea remitido por la Nueva EPS. 12 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia 2.4.4. De acuerdo con lo expuesto, recalca la Sala que la Corte Constitucional en la Sentencia T-122 de 2021, aclaró que la EPS debe asumir el servicio de transporte intermunicipal con cargo a la UPC básica, puesto que es su obligación prever una red de prestadores suficiente, bajo el entendido que el servicio de transporte se convierte en estos casos en una condición para acceder al servicio de salud8.
Luego entonces, el servicio de transporte no es propiamente un servicio en salud sino un medio del cual depende el efectivo acceso a este. Se destaca la importancia del traslado del paciente ambulatorio regulado por el artículo 108 de la Resolución 2808 de 2022 que en su parágrafo dispone que «Las EPS o las entidades que haga sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial» (subrayado fuera del texto). Para acceder a este servicio es necesario contar con una orden médica que lo requiera, ya que en el sistema de salud el competente para decidir si alguien requiere un servicio de salud es el galeno tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente.
La jurisprudencia constitucional ha considerado relevante el criterio del médico que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con la orden mencionada9. De acuerdo con lo anterior, en este caso obra la orden del médico tratante para que se le preste el servicio de consulta de primera vez por especialista en cirugía pediátrica para tratar el diagnóstico que se le dictaminó al menor; por el contrario, la NUEVA EPS no ha probado que le haya brindado a su usuario el servicio que requiere desde el 5 de septiembre hogaño fecha en la que se realizó la autorización de servicios, siendo su deber legal —conforme a la Ley 100 de 1993— el de conformar su red prestadora de servicios para asegurar que los afiliados accedan a los servicios de salud en todo el territorio nacional, así como definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los usuarios a las IPS con las cuales haya establecido convenio en el área de influencia10.
Por lo anterior, la Sala decidirá confirmará el literal a del numeral segundo de la sentencia de primera instancia. 2.4.5. El otro disenso de la Nueva EPS es en contra del literal b del numeral segundo de la A quo, que ordena «La autorización de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral…» Para la Nueva EPS «…el Juez de tutela no puede entrar a dar órdenes con base en supuestas negativas u omisiones, en aras de la protección pedida pues, sólo le es dado hacerlo si existen en la realidad las acciones u omisiones de la entidad y ellas constituyen la violación 8 Sentencia T-122-2021 Corte Constitucional M.P Diana Fajardo Rivera. 9 Sentencia T-512-2020 Corte Constitucional M.P Alejandro Linares Cantillo 10 Ley 100 de 1993 artículo 178 13 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia de algún derecho fundamental. Máxime, es frecuente que los tutelantes solicitan el reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud sobre un conjunto de prestaciones relacionadas con la enfermedad o condición que haya sido diagnosticada.
Cuando esto sucede, hay veces en que las prestaciones aún no han sido definidas de manera concreta por el médico tratante y corresponde al juez de tutela no hacer determinable la orden por cuanto no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas». Siguiendo las reglas jurisprudenciales, se trata de una orden que puede proferir el Juez de tutela y cuyo obedecimiento involucra una atención al usuario «ininterrumpida, completa, diligente y con calidad del usuario» a cargo de la EPS, cuando se haya verificado (a) la negligencia de esta en el cumplimiento de sus deberes;
(b) la existencia de prescripciones médicas que especifiquen tanto el diagnóstico del paciente, como los servicios o tecnologías en salud que requiere; y (c) que el demandante sea un sujeto de especial protección constitucional o esté en condiciones extremadamente precarias en salud. Se recalca que se trata de circunstancias que deben confluir para que proceda la orden de tratamiento integral.
En el caso bajo examen no se observa negligencia de parte de la Nueva EPS en su deber de autorización de las citas y exámenes que requiere el menor AIAT, tampoco existen prescripciones médicas que permitan concretar alguna orden respecto del tratamiento futuro que este requiera con ocasión a la patología que le ha sido diagnosticada, de manera que no basta con que se esté ante una persona en condición de vulnerabilidad sujeto de especial protección (por ser menor de edad) para disponer su tratamiento integral, cuando no se advierte amenaza para que el mismo se dé sin necesidad de la orden de un Juez de tutela.
Luego entonces, se mantendrá la decisión de amparo del derecho fundamental a la salud, así como las órdenes previstas en el literal a del numeral segundo de la parte dispositiva de la sentencia de la A quo; pero se revocará la orden del literal b concerniente al tratamiento integral, por las razones aquí expuestas. Lo anterior no desconoce la prevalencia de los derechos fundamentales del menor AIAT, los que en todo momento deben ser observados y preservados por la Nueva EPS en cada una de sus actuaciones y gestiones para la oportuna prestación del servicio de salud que este requiera. 2.5.
Como colofón, la Sala de Decisión, atendiendo al problema jurídico planteado responde que hay lugar a revocar parcialmente la sentencia de tutela proferida por el Juzgado Quinto Administrativo de Arauca —concretamente lo dispuesto en el literal b del numeral segundo de la parte resolutiva de la providencia (relativa a la orden impuesta a la Nueva EPS para que autorice los «procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, exámenes, consultas, medicamentos, y demás que ordene el médico tratante, como concepto de tratamiento integral, a razón a su diagnóstico»), en los términos que quedaron fijados en precedencia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, 14 Rad.
N.º 81001 3333 005 2023 00022 01 Melisa del Carmen Torres Liscano Sentencia de tutela de segunda instancia R E S U E L V E PRIMERO. REVOCAR el literal b del numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia, proferida el 10 de octubre de 2023 por el Juzgado Quinto Administrativo de Arauca.
SEGUNDO. CONFIRMAR los demás aspectos de la sentencia de tutela de primera instancia.
TERCERO. REMITIR por secretaría de esta Corporación, copia de la presente providencia al Juzgado Quinto Administrativo de Arauca.
CUARTO. ORDENAR que, ejecutoriada la presente sentencia, se remita inmediatamente el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión extraordinaria de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmada electrónicamente YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada Firmada electrónicamente Firmada electrónicamente LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrada Magistrada