SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Arauca

Notas al pie · 15

1. 3.La impugnación La demandante en el recurso (i.15, i. 16) refuta la decisión del A quo porque no tiene en cuenta su estado de salud y las múltiples patologías que padece, con las que lleva más de cuatro años sin adelantar el tratamiento completo, además que la obligan a viajar constantemente fuera del Departamento de Arauca por referencia a un tercer nivel de complejidad. Añade que se ignoró la prescripción médica que debe viajar vía aérea y con acompañante y que negarle los servicios de trasporte, albergue y alimentación vulnera su derecho a la salud por los altos costos que estos servicios demandan. Resalta que la Policía Nacional respondió extemporáneamente la tutela y que la Juez de primera instancia debió considerarla como no contestada. Finalmente, pide que se modifique la decisión y se incluya el tratamiento integral, el suministro de trasporte intermunicipal y urbano, albergue y alimentación para ella y un acompañante, y se vincule a la E.S.E Hospital Universitario de Santander, hasta tanto subsistan sus patologías. 3.4. Por su parte la demandada Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, de manera extemporánea impugnó la decisión, y por lo mismo no puede ser tramitada. Página 5 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro CONSIDERACIONES
2. 1.Competencia Es competencia del Tribunal Administrativo de Arauca decidir el recurso que se interpuso de conformidad con los Artículos 31 y 32, Decreto 2591 de 1991 y el Artículo 1° del Decreto 333 de 2021, que modificó el Articulo 2.2 3.1.2.1. del Decreto 1069 de 2015.
3. 2.El problema jurídico Consiste en: ¿Procede modificar la sentencia cuestionada, conforme lo pide la demandante en su escrito de impugnación?
4. 3.Principales pruebas recaudadas y valoradas a). Historia clínica cirugía general de 26 de junio de 2023, con solicitud de procedimiento quirúrgico, orden de remisión y autorización de consulta de primera vez por especialista en cirugía general (i.3). b). Historia clínica de neurología de 01 de julio de 2023, con órdenes de servicio de procedimiento diagnóstico de neuroconducción y electromiografía en cada extremidad y procedimiento de quimionucleolisis discal lumbar, con autorizaciones (i.3). c). Historia clínica por dermatología de 25 de junio de 2023, con autorizaciones (i.3). d). Historia clínica cirugía general de 26 de diciembre de 2022, con solicitud de procedimiento de herniorrafía umbilical incluye recidiva, eventrorrafía con colocación de malla con autorizaciones (i.3). e). Historia clínica especialidad del dolor y cuidados paliativos de 25 de enero de 2023, con autorización de cita de control (i.3). f). Historias clínicas especialidad del dolor y cuidados paliativos de los años 2021, 2022 y 2023 (i.8). g. Constancia de envío de correo de programación de citas de 18 de agosto de 2023 para cirugía General, electromiografía y Neuroconducción y dolor y cuidados paliativos (i.8).
5. 4.Criterios jurisprudenciales sobre el derecho a la salud Dentro de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se invoca el de la salud, sobre el cual consagra la Corte Constitucional (Sentencia T-259 de 2019): Página 6 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro “El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas, siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015 y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios prestados deben ser accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d); y oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e).
6. 2.El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313 Página 7 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible. En concordancia, recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo”. Por su parte, la Constitución de la Organización Mundial de la Salud2 establece dentro de los principios básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos, que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”.
7. 5.Criterios jurisprudenciales sobre la obligación de suministrar los servicios de transporte, alimentación y acompañamiento Sobre el servicio de transporte ambulatorio para acudir a las citas médicas, entendido como una eliminación de una barrera para acceder a la atención en salud, la Corte Constitucional en la sentencia T-259 de 2019 señaló sobre la financiación del mencionado servicio lo siguiente: «4.5. Financiación. Según la Resolución 5857 de 2018, artículo 121 “(e)l servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”. Por consiguiente, el traslado de pacientes ambulatorios desde su lugar de residencia hasta el lugar de atención está incluido en el PBS, “con cargo a la prima adicional 2 La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948. Página 8 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas”3. La prima adicional es “un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se cuenta con la totalidad de red prestadora especializada, ni de alto nivel de complejidad, por tanto, la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del Estado”. En razón de lo anterior, la Corte Constitucional ha precisado que: “Se infiere que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto (…) se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, pues, en caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica” (Resalta la Sala). Bajo ese entendido, esta Corporación ha establecido dos subreglas: (i) “en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro”4; (ii) “en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica”5. Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado6. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”7». De acuerdo con el citado artículo 8 numeral 3 de la Resolución No. 5857 de 2018, la atención ambulatoria es una “modalidad intramural de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y que cuente con la autorización expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesión u ocupación, que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente.” (Resaltado fuera de texto) 3 Sentencia T-405 de 2017. 4 Sentencia T-405 de 2017. 5 Sentencia T-405 de 2017. 6 Sentencias T-405 de 2017 y T-309 de 2018. 7 Sentencia T-309 de 2018. Página 9 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro Así las cosas, la Corte concluyó que en caso de que en el domicilio del paciente no exista el especialista, corresponderá a la EPS garantizar el traslado a donde realice la remisión. En pronunciamiento posterior, la Corte reiteró8 las obligaciones de los prestadores de servicios de salud, las cuales se transcriben en extenso por su utilidad para el caso concreto: “El derecho a la salud tiene variadas comprensiones concretas y, por tanto, tiene amplias opciones en su manifestación. (…) Dentro de estas manifestaciones se encuentran en la jurisprudencia, entre otras, (i) la garantía del transporte, alimentación y alojamiento tanto del paciente como de su acompañante; (ii) la atención domiciliaria; (iii) la garantía de la entrega oportuna de medicamentos, practica de exámenes prescritos y derecho al diagnóstico; y, (iv) la garantía de amparo integral de los pacientes. (…) 2.1. El transporte, alimentación y alojamiento como garantía de accesibilidad del derecho a la salud (…) La accesibilidad económica de los servicios de salud implica eliminar las barreras que surgen por la condición socioeconómica de los usuarios. En virtud de lo anterior, condicionar el acceso a los servicios médicos a la capacidad económica del paciente reduce las posibilidades de acceso efectivo a ellos. Una de las manifestaciones de este principio es la obligación de garantizar el servicio de transporte y demás viáticos en los que incurra el paciente y no esté en condiciones de sufragar. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, el servicio de transporte, si bien no tiene la naturaleza de prestación médica, “el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de este Tribunal han considerado que en determinada ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación, pues, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, se impide la materialización de este derecho”9. (…) El literal C del artículo 6° de la Ley 1751 de 2015 establece que los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificaciones de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, “el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes, si bien no constituyen servicios médicos, lo cierto es que sí constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas”10. a. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para el paciente 8 Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-266 de 2020 9 Corte Constitucional. Sentencias T-010 de 2019. 10 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. Página 10 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro En virtud de lo anterior, la Resolución 3512 de 2019 “Por medio de la cual se actualizan los servicios y tecnologías de la salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, en su Título V que trata sobre “Transporte o Traslado de Pacientes”, reglamenta (i) el traslado de pacientes; (ii) transporte de pacientes ambulatorio; y, (iii) la exclusión de la financiación del transporte de cadáveres. Sobre el traslado de pacientes, de acuerdo con el artículo 121 de la norma, incluye el traslado acuático, aéreo y terrestre, ya sea en ambulancia básica o medicalizada en los siguientes casos11. En primer lugar, la movilización de pacientes con patologías de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta la institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia12; y, en segundo lugar, entre IPS dentro del territorio nacional, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisoria. Igualmente, para estos casos está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia13. Conforme la jurisprudencia constitucional, “el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS”14; en otras palabras, las anteriores hipótesis normativas hacen referencia, conforme la jurisprudencia, a transporte intermunicipal. Aquellos transportes que no se enmarquen en las hipótesis anteriores, conforme con la Corte Constitucional, en principio, le correspondería sufragar los gastos al paciente y/o a su núcleo familiar. Sin embargo, la misma ha reconocido que la ausencia del servicio de transporte puede constituir, en determinadas circunstancias, una barrera de acceso a los servicios de salud. A partir de allí, ha identificado situaciones en las que los usuarios del sistema de salud requieren transporte que no está cubierto expresamente por el PBS para acceder a los procedimientos médicos ordenados para su tratamiento. En estos escenarios, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS deben brindar dicho servicio de transporte no cubierto por el PBS15. Para ello, deben confluir los siguientes requisitos: (i) el servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto al de residencia del paciente16; (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado17; y, (iii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario18. 11 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°. 12 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°, numeral 1°. 13 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°, numeral 2°. 14 Corte Constitucional. Sentencias T-491 de 2018 y T-259 de 2019. 15 Corte Constitucional. Sentencia T-491 de 2018. 16 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. 17 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. 18 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. Página 11 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro Estas exigencias, por tanto, son exigibles para situaciones de transporte intermunicipal que (a) no se encuentran enmarcadas en la Resolución 3512 de 2019; (b) el transporte intramunicipal -pues no se encuentra incluido en el PBS con cargo a la UPC-, cuando el profesional de la salud advierta la necesidad y verifique el cumplimiento de los requisitos señalados anteriormente; y, como se verá más adelante -con reglas más concretas-; (c) el servicio de acompañante, los cuales se deberán tramitar a través del procedimiento establecido en la Resolución 1885 de 201819. (…) Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”20 . b. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para el acompañante del paciente Por otra parte, la Corte Constitucional ya ha interpretado esta resolución en el sentido que el citado artículo no menciona nada acerca del traslado del paciente que por su condición médica requiera de un acompañante al lugar de prestación del servicio de salud en dicho municipio. Se entiende que existen supuestos, como los mencionados, donde la normatividad vigente no contempló dichas situaciones, lo cual no significa que el sistema de salud, en atención a los elementos de la integralidad y la accesibilidad definidos en la Ley 1751 de 2015, no deba brindar la cobertura para el traslado del paciente. Por estas particularidades se torna imperativo que no puedan existir obstáculos para garantizar el derecho fundamental a la salud y así procurar la preservación de su vida. La garantía del servicio de transporte, también admite el desplazamiento del paciente con un acompañante, siempre que su condición etaria21 o de salud22 lo amerite. Para conceder el transporte de un acompañante es preciso verificar que “(iii) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (iv) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (vi) (sic.) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.23 En ese evento, los costos asociados a la movilización del acompañante corren por cuenta de las EPS con cargo al Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, porque no hace parte del Plan de Beneficios en Salud –PBS- . En referencia a la capacidad económica del usuario beneficiario del régimen contributivo, la Corte ha establecido que las entidades prestadoras de salud tienen el deber de indagar en su base de datos la información socioeconómica del 19 Resolución 1885 de 2018 “Por medio la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos UPC de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones”. 20 Corte Constitucional. Sentencia T-405 de 2017. 21 Corte Constitucional. Sentencias T-650 de 2015 y T-003 de 2006. 22 Corte Constitucional. Sentencia T-197 de 2003 y T-557 de 2016. 23 Corte Constitucional. Sentencia T-309 de 2018 y T-329 de 2018. Página 12 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro paciente, para concluir si este puede o no cubrir los costos de los servicios que reclama.24 En relación con el requisito sobre la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de alimentación, alojamiento y transporte para un acompañante, en recientes sentencias25, la Corte precisó que la ausencia de capacidad financiera puede constatarse con los elementos allegados al expediente, pero, cuando el paciente afirme la ausencia de recursos, la carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho26 y; en caso de que la EPS guarde silencio, la afirmación del paciente sobre su condición económica se entiende probada27. En suma, dicha incapacidad económica se presume en el caso de quienes han sido clasificados en el nivel más bajo del Sisbén28 y quienes se encuentran afiliados al régimen subsidiado en salud.29 Conforme con la jurisprudencia de esta Corporación, se concluye que es posible adjudicar la responsabilidad de la prestación del servicio de transporte urbano a la EPS cuando se determine la dificultad económica y física del paciente en realizar los desplazamientos al centro de salud en un servicio de transporte público bien sea colectivo o masivo. Más concretamente cuando esto sea indispensable para el desarrollo de un tratamiento médico del que dependa su vida. (…)” (Subrayas fuera de texto) Las resoluciones citadas por la Corte Constitucional en los pronunciamientos transcritos se actualizan anualmente, así que la Resolución No. 5857 de 2018, fue derogada por la Resolución 3212 de 2019, y está a su vez por la Resolución 2481 de 2020, la cual fue derogada por la Resolución 2292 de 2021 y luego derogada por la vigente Resolución 2808 de 2022, que en su artículo 8 numeral 3 define el concepto de atención ambulatoria y en el 108 dispone sobre el trasporte del paciente ambulatorio, así: “Artículo
8. 8.Glosario (…)
9. 3.Atención ambulatoria: conjunto de procesos, procedimientos y actividades, a través de los cuales, se materializa la prestación de servicios de salud a una persona, sin que su permanencia en la infraestructura donde se realiza la atención requiera más de 24 horas continuas. La atención ambulatoria incluye la provisión de servicios y tecnologías de salud relacionados con el grupo de servicios de 24 Ver sentencia Corte Constitucional. Sentencias T-597 de 2016 y T-329 de 2018. 25 Corte Constitucional. Sentencias T-464 de 2018, T-491 de 2018 y T-259 de 2019 26 Corte Constitucional. Sentencia T-446 de 2018. 27 Corte Constitucional. Sentencias T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de 2014, T-206 de 2013, T-523 de 2011 y T-405 de 2017, entre otras. 28 Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales, el cual corresponde a una herramienta, que estructurada a partir de un conjunto de reglas, normas y procedimientos permite obtener información socioeconómica actual y exacta de los diferentes grupos sociales en todo el país. Sentencia T-487 de 2014 reiterada las Sentencias T-022 de 2011 y T-405 de 2017. 29 Ver sentencia T-849 de 2008b y T-329 de 2018: “Ordenó a la EPS-S Savia Salud, garantice el servicio de transporte del señor Guillermo de Jesús Soto Grajales y su acompañante, dentro de la ciudad de Medellín de ida y regreso desde su residencia hasta el lugar donde le son practicadas las hemodiálisis. Este cubrimiento en transporte se hará con la frecuencia que su tratamiento lo exija. La accionada podrá igualmente recobrar, ante el ente territorial, por los costos en que incurra en cumplimiento de la orden judicial aquí impartida.” Página 13 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro consulta externa, con el grupo de servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, y con el servicio de cirugía ambulatoria. De acuerdo con el cumplimiento de las condiciones mínimas de habilitación definidas en la norma vigente, se podrán prestar a través de las modalidades intramural, extramural y telemedicina, según el tipo de servicio.” “ARTÍCULO
10. 108.TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces, recibe o no una UPC diferencial. (Subrayas fuera de texto) Finalmente, en la sentencia T-122 de 2021, la Corte concluyó: “1. Se reitera que cuando el juez de tutela no encuentra evidencia de la necesidad de un servicio de salud que una persona solicita a través de la acción de amparo, pero sí indicios razonables de una afectación a su salud, debe proteger su derecho al diagnóstico y ordenar que la entidad a cargo de asegurar el servicio de salud a la persona realice un diagnóstico que determine si requiere o no el servicio.
11. 2.Se reitera que una entidad encargada de asegurar el servicio de salud a una persona vulnera el derecho a la salud de esta última cuando se abstiene de asumir el servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio y de cubrir los gastos de estadía –estos últimos cuando son necesarios– que el usuario debe cubrir para acceder a un servicio o tecnología en salud que requiere, está incluido en el plan de beneficios vigente y fue autorizado por la entidad fuera del municipio o ciudad donde vive la persona. Igualmente, la entidad vulnera el derecho a la salud de la persona cuando no paga los mismos gastos de un acompañante, cuyo apoyo es requerido por la persona para realizar sus actividades cotidianas y desplazarse al lugar donde le será prestado el servicio requerido, pero ni la persona ni su familia pueden cubrir los gastos de dicho acompañante.” En suma, a) el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS; b) Para conceder el transporte de un acompañante es preciso verificar que i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”. Página 14 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro De cumplir con los presupuestos, los costos asociados a la movilización del acompañante corren por cuenta de las EPS con cargo al Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, porque no hace parte del Plan de Beneficios en Salud –PBS-. Adicionalmente, la Corte Constitucional ha establecido que el transporte puede constituir una barrera de acceso a los servicios de salud, incluso en eventos en los que el paciente no se encuentra en una zona especial por dispersión geográfica; es decir, la jurisprudencia constitucional ha resaltado que, en los casos en que el transporte constituya una barrera o una limitante para el acceso al servicio médico, es un deber de las EPS asumir los gastos de traslado de la persona, particularmente, cuando deba acudir a una zona geográfica distinta de aquella en la que reside30.
12. 6.Caso en concreto Se trata de establecer si la decisión que se adoptó en la sentencia impugnada debe ser modificada en los términos planteados por la demandante; esto es, incluir tratamiento integral, el suministro de trasporte intermunicipal y urbano, albergue y alimentación para ella y un acompañante, y se vincule a la E.S.E Hospital Universitario de Santander, hasta tanto subsistan sus patologías. 6.1. Señala la impugnante que la Policía Nacional respondió extemporáneamente la tutela y que la Juez de primera instancia debió considerarla como no contestada. Al respecto el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 señala sobre la presunción de veracidad que “Si el informe no fuere rendido dentro del plazo correspondiente, se tendrán por ciertos los hechos y se entrará a resolver de plano, salvo que el juez estime necesaria otra averiguación previa.” Sobre este aspecto la Corte Constitucional ha señalado31 que: “En tal sentido, la norma en cita establece la obligación de las entidades accionadas de rendir los informes que les sean solicitados por los jueces constitucionales, de llegarse a desatender la orden judicial, o incluso, el término conferido, se tendrán por ciertos los hechos y se resolverá de plano la solicitud. 5.3.1.2 La presunción de veracidad de los hechos expuestos en la solicitud de amparo fue concebida como instrumento para sancionar el desinterés o la negligencia de las entidades accionadas y se orienta a obtener la eficacia de los derechos constitucionales fundamentales. En igual sentido, en la sentencia T-250 de 2015[50], se reiteró por parte de esta Corporación que la presunción de veracidad “encuentra sustento en la necesidad 30 Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo. 31 Corte Constitucional, T-030-18. José Fernando Reyes Cuartas Página 15 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro de resolver con prontitud sobre las acciones de tutela, dado que están de por medio derechos fundamentales, y en la obligatoriedad de las providencias judiciales, que no se pueden desatender sin consecuencias.” 5.3.1.3 Ahora bien, considera la Sala que la presunción de veracidad puede aplicarse ante dos escenarios: i) Cuando la autoridad o particular accionado omite completamente dar respuesta a la solicitud elevada por el juez constitucional; ii) cuando la autoridad o particular da respuesta a la solicitud, pero esta se hace meramente formal, pues en el fondo no responde al interrogante planteado por el funcionario judicial. 5.3.1.4 En el presente caso, la sociedad HSEQ Multiservicios de la Sabana S.A.S., ha actuado con desidia frente a los requerimientos efectuados en las respectivas instancias, toda vez que pese a estar debidamente notificado del trámite constitucional que se adelante en su contra[51], ha omitido dar respuesta a los informes requeridos por los jueces; por tal razón, se dará aplicación a la presunción de veracidad contenida en el artículo 20 del Decreto-Ley 2591 de 1991, y en consecuencia, se tendrán por ciertos los hechos narrados en el escrito de tutela.” Y en la sentencia T-260 de 2019, concluyó: “En conclusión, (i) la presunción de veracidad es una figura jurídica que se encuentra regulada en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 que implica presumir como “ciertos los hechos” cuando el juez requiera informes al sujeto o a los sujetos demandados y estos omitan responder o lo hacen pero de manera extemporáneamente o meramente formal; (ii) tiene dos finalidades, sancionar la negligencia del sujeto pasivo demandado ante el descuido frente al ejercicio de la acción de tutela y el llamado del juez constitucional y proteger de manera eficiente los derechos comprometidos, en concordancia con la naturaleza subsidiaria y sumaria de la tutela; y (iii) la aplicación de la presunción de veracidad es más rigurosa cuando el demandante es un sujeto de especial protección constitucional o se encuentra en condición de vulnerabilidad teniendo en consideración que, en muchas oportunidades, se dificulta la carga probatoria para el actor y, en contraste, el sujeto accionado tiene facilidad de aportar el material correspondiente, en estas oportunidades la Sala Plena de esta Corporación ha señalado que resulta “de elemental justicia que sea la parte privilegiada y fuerte, por su fácil acceso a los materiales probatorios en cuestión, quien deba asumir dicha carga procesal”.” Para la Corte los escenarios de la presunción de veracidad son dos: i) cuando la autoridad o particular accionado omite completamente dar respuesta en el término conferido a la solicitud de informe señalado en el artículo 19 del Decreto 2591 de 1991, y ii) cuando la autoridad o particular da respuesta a la solicitud, pero esta se hace meramente formal. Así las cosas, le asiste razón a la impugnante, en el sentido de que es posible presumir la veracidad de los hechos de la demanda. Página 16 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro No obstante lo anterior, existe en el plenario los informes del Hospital Universitario de Santander, que al ser oportunos deben ser valorados, tal como lo hizo el a quo. En consecuencia, la impugnación se analizará a la luz de los demás documentos aportados por la accionante y por el Hospital dentro del término otorgado en el auto admisorio de la demanda. 6.2. Se planteó en el recurso la inconformidad de la demandante respecto de la negativa del a quo de no amparar el servicio integral de salud. Respecto del tratamiento integral solicitado, el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 dispone que “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. La Corte Constitucional en sentencia T-406 de 2015 ha dispuesto que: “6.2. La jurisprudencia ha señalado que el principio de integralidad supone que el servicio suministrado debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha indicado que: “en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley.” 6.3. No obstante, esta Corporación ha sostenido que cuando por parte del usuario se requiere una atención integral de salud, su médico tratante debe determinar cuáles son las prestaciones que requiere con necesidad. De no poder especificarse cuáles son los servicios, le corresponde al juez constitucional determinar haciendo uso de algunos criterios para establecerlas. En tal sentido, la Corte sostuvo: “Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén Página 17 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. De tal suerte, que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.” Y en la sentencia T-280 de 2017, reiteró tales criterios y expuso: “7.14 Asimismo, cuando el juez no encuentre acreditado mediante criterio o concepto médico, cuál es la enfermedad del peticionario, y las prestaciones puntuales que conforman la atención integral, debe abstenerse de conceder órdenes amplias e indeterminadas que den paso a situaciones como la que hoy ocupa a esta Sala de Revisión. En estos eventos, lo que debe hacer es tomar las medidas que estime necesarias dirigidas a lograr un diagnóstico completo que permita determinar las necesidades del usuario según el caso particular”. Conforme con lo anterior, si bien el demandante requiere protección por vía de tutela y se le ampara su derecho en los términos otorgados en la sentencia impugnada, y aunque no desconoce la Sala que puntualmente la patología (trastorno de disco lumbar y otros, con radiculopatía) que aqueja a la accionante hace más de tres años demanda una serie de cuidados y servicios paliativos permanentes, se advierte que no procede en este caso ordenar el tratamiento integral, no solo porque no es viable imponer intervenciones indeterminadas ni futuras e inciertas, sino también porque no es dable sospechar o suponer que en adelante la entidad prestadora de salud va a incumplir sus deberes, máxime cuando la demandante no acredita infracciones anteriores o diferentes a los que aquí se discuten ni distintas a las puntuales y específicas que son objeto de Página 18 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro reclamo en este proceso, ni se encuentra que surja del expediente la necesidad de hacer determinable la orden en tal sentido con alguna clara descripción de una concreta patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante ni para el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión ni por cualquier otro criterio razonable, como tampoco aparece ni se prueba que ella a pesar de su múltiples afecciones de salud, padezca de enfermedades catastróficas sin atender (Sida, cáncer, entre otras), o que se debe brindar atención integral en salud, con independencia que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes de atención básica. De manera que no prospera este cargo del recurso de impugnación. 6.3. Respecto del suministro de trasporte intermunicipal y urbano, albergue y alimentación para la paciente y su acompañante. Se encuentra que en la demanda se pidió que se ordenaran tales gastos de traslado para la paciente y un acompañante y en la sentencia impugnada no se concedieron los requeridos. La Juez consideró que la Dirección demostró que el solicitante cuenta con los recursos suficientes para costear dichos servicios. A pesar de lo anterior, obra en el expediente un correo electrónico remitido por la accionante el 30 de agosto de 2023, en el cual informa al Juzgado que le cumplieron con los tiquetes aéreos para asistir a las citas médicas a la ciudad de Bucaramanga pero que no le autorizaron la alimentación, trasporte urbano y alojamiento a ella y al acompañante. Información que tuvo en cuenta el a quo para declarar carencia de objeto frente a las citas pendientes. Ahora bien, en esta instancia se corrobora que en efecto no se avizoró en la sentencia que se impugna, que la historia clínica de 26 de junio de 2023 de cirugía general sobre solicitud de procedimiento de Colecistectomía laparoscópica, indica la remisión ambulatoria vía aérea con acompañante y también historia clínica de 30 de junio de 2023 señala que para los procedimientos ordenados en caso de requerir traslado debe hacerse vía aérea con acompañante permanente; de otra parte, se debe tener presente que sí planteó la demanda (I. MEDIDA PROVISIONAL URGENTE) que la tutelante no cuenta con los recursos para poder sufragar los gastos de transporte aéreo ida y vuelta, transporte urbano, así como, viáticos alojamiento y alimentación para ella y un acompañante. En primer término, la Sala debe señalar que la Corte Constitucional (Entre otras, sentencia T-206 de 2013 y T-255 de 2015) ha establecido una presunción en favor de los tutelantes en este asunto, pues se asume que carece de recursos económicos para pagar su traslado a otro municipio, la persona que así lo manifieste en la demanda, y que ante ello, la demandada no presente pruebas que lo desvirtúen; con el respaldo del artículo 20 del Decreto 2591 de 1991. Página 19 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro Así las cosas, debe aplicarse en este caso los efectos del artículo citado por lo cual se revocará en este aspecto la providencia de primera instancia, esto es considerar que la accionante no dispone de recursos para sufragar, tiquetes para ella y su acompañante, ni para el trasporte intermunicipal y urbano, ni para costear albergue y alimentación. 6.4. Sobre la solicitud de que permanezca vinculado el Hospital Universitario de Santander, debe advertirse que tal entidad cumplió con la carga que le correspondía de asignar las citas pendientes tal como la misma acciónate lo informó. Por esta razón y al no subsistir ninguna omisión por parte del mencionado Hospital no hay lugar a revocar la decisión tomada por el Juez.
13. 7.Ante el problema jurídico que se planteó, se responde que procede modificar parcialmente la sentencia apelada.
14. 8.La presente sentencia se les notificará con inmediatez y por el medio más expedito a las partes y a sus apoderados (Artículo 16, Decreto 2591 de 1991). También se le remitirá copia de esta sentencia al Juzgado de origen.
15. 9.Se ordenará que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: MODIFICAR el numeral segundo de la sentencia de primera instancia proferida el 01 de septiembre de 2023 por el Juzgado Quinto Administrativo de Arauca, el cual quedará así: “SEGUNDO: ORDENAR a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional – Regional de aseguramiento en salud 5, que: 1) en el término de tres (3) días siguientes a la notificación de esta providencia, autorice, gestione e informe a la señora MARTHA CECILIA CAÑIZAREZ AVENDAÑO asignación de una cita, para el procedimiento denominado «HERNIORRAFÍA UMBILICAL INCLUYE RECIDIVA, EVENTRORRAFÍA CON COLOCACIÓN DE MALLA; para estas patologías K429 HERNIA UMBILICAL SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA, K469 HERNIA ABDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA». 2) Ordenar el suministro de los traslados intermunicipal y urbano, para ella y su acompañante en la forma en que el profesional de la salud lo recomiende. 3) Ordenar el suministro del alojamiento y manutención, que estará condicionado a lo que resulte Página 20 de 20 Proceso: 81001-3333-005-2023-000001-01 Demandante: Martha Cecilia Cañizarez Avendaño Demandado: Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y otro estrictamente necesario, siempre y cuando la atención médica se preste en un lugar distinto a Arauca capital, y sea superior a un día.” SEGUNDO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y a sus apoderados. TERCERO: REMITIR copia de la sentencia al Juzgado de origen. CUARTO: ORDENAR que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta sentencia fue aprobada en sesión extraordinaria de la fecha. NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada Ausente con excusa GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrado YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada