TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE Sincelejo, veinticuatro (24) de octubre de dos mil veintitrés (2023) SALA CUARTA DE DECISIÓN ORAL Magistrado Ponente: VIVIANA MERCEDES LÓPEZ RAMOS Acción de Tutela Asunto: Sentencia de segundo grado Radicación: N° 70001-33-33-010-2023-00131-01 Accionante: María De Las Mercedes Cruz De Santos Accionado: Nueva EPS Procedencia: Reparto Juzgado Décimo Administrativo del Circuito de Sincelejo Tema:
1. EL ASUNTO POR DECIDIR Procede la Sala a dirimir la impugnación presentada el 21 de septiembre de 2023 por la parte accionante dentro del asunto de la referencia, contra la sentencia de fecha 18 de septiembre de 2023, proferida por el Juzgado Décimo Administrativo Oral de Sincelejo.
2. LA SÍNTESIS FÁCTICA1 Refiere la parte actora, que ante la falta de programación de cita urgente para exámenes médicos que debía realizarse, su hija interpuso queja a la NUEVA EPS, a la que se encuentra afiliada la accionante; dicha entidad llama el 14 de agosto de 2023 manifestándole a la accionante tener cita el día 15 de agosto del 2023, dándole tan solo un día para preparativos y viajar a Barranquilla. 1 Páginas 01-02 del archivo 01Demanda.pdf, del expediente digitalizado.
Indica que, teniendo en cuenta que la accionante es una persona de avanzada edad y debe viajar con un acompañante, decide viajar con su hija Asmara Santos Cruz identificada con la C.C. 64.569.149, la cual reside en la cuidad de montería, para lo cual le toco viajar de emergencia a la cuidad de Sincelejo. Debido a que la accionante no contaba con la solides económica para costearse viáticos y demás gastos para el traslado a la cuidad de Barranquilla, habida cuenta que la cita era en la clínica BONA DONA de esta ciudad, solicitó a la Nueva EPS que le suministrara viáticos para ello; la mencionada EPS respondió de manera negativa por lo que se le hizo necesario acudir a prestar la suma de un millón de pesos ($1.000.000), tomando en consideración que debían viajar día el día 14 de agosto del 2023, y costear hotel desde ese mismo día, siempre que, la cita era el 15 de agosto del 2023 a las 7 de la mañana.
Expresa la accionante que, le practicaron una terapia de yodo, y le manifestaron que debía asistir nuevamente en tres (3) días, por lo que se le hizo obligatorio, permanecer tres (3) días en barranquilla con todo lo que en gastos eso implica. Que el día 25 de agosto del 2023 interpuso derecho de petición a la NUEVA EPS con el fin de que se le reconociera el reembolso de los viáticos sufragados; el día 29 de agosto del 2023, a través de radicado 2592716, la NUEVA EPS dio respuesta a la petición de la accionante manifestando que ya no era procedente el reembolso según lo establecido en el artículo 118 de la resolución 2808 de 2022, enuncia la accionante que se limitaron a responder sobre el reembolso del transporte sin hacer referencia a los demás gastos subsanados por la accionante.
3. LOS DERECHOS INVOCADOS2 Solicita el accionante se ampare los siguientes derechos: Derecho a la salud, consagrado por el articulo 49 superior, que ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos tales como la vida, la dignidad humana, la integridad personal, y la seguridad social. 2 Página 02-04 del archivo 01Demanda.pdf, del expediente digitalizado.
4. LA PETICIÓN DE PROTECCIÓN3 Solicita se proteja su derecho fundamental la salud. Que, se ordene a la NUEVA EPS a autorizar el reembolso de los viáticos pertinentes, tales como, la alimentación, el transporte y el alojamiento de la agenciada. Que sancione al accionado en caso de que no cumpla.
5. EL RESUMEN DE LA CRÓNICA PROCESAL Actuación procesal Página del expediente digital Fechas o asuntos Por reparto ordinario se le asignó el conocimiento al Juzgado Décimo Administrativo del Circuito de Sincelejo Pág. 1 del Archivo 02ActaReparto.pdf 07-09-2023 El Juzgado Décimo Administrativo del Circuito de Sincelejo admitió la acción de tutela.
Pág. 1-2 del Archivo 03AutoAdmiteTutela.pdf. 08-09-2023 Se notifica vía electrónica a la accionante, y a la accionada NUEVA EPS. Pág. 1-2 del Archivo 04NotificacionAdmision.pdf. 08-09-2023 Contestación de la acción constitucional Pág. 2-16 del Archivo 06ContestacionNuevaEps.pdf 12-09-2023 Sentencia de tutela Pág. 1-12 del Archivo 07Sentencia.pdf 18-09-2023 Impugnación de sentencia presentada por la parte accionante Pág. 3-5 del Archivo 09MemorialImpugnacionFallo.pdf 21-09-2023 SEGUNDA INSTANCIA Actuación procesal Folio Fechas o asuntos Se somete a reparto correspondiéndole a esta Magistratura Pág. 01 del Archivo 001ActaReparto.pdf 29-09-2023 3 Página 02 del archivo 01Demanda.pdf, del expediente digitalizado.
Pasa al Despacho de la Magistrada Ponente Pág. 01 del Archivo 003NotaSecretarial.pdf 29-09-2023
6. LA SINOPSIS DE LAS RESPUESTAS 6.1 La NUEVA EPS4, contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones, manifestó que respeto a la petición encaminada al reembolso económico de los gastos en los cuales presuntamente incurrió el afiliado para asistir a las citas en un municipio distinto, debe ser negada en cuanto no se cumplen con los requisitos establecidos en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, siendo este el referente normativo vigente que establece los criterios de procedencia del reembolso de los gastos en que hayan incurrido los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por concepto de gastos médicos asumidos por su cuenta, y que serían responsabilidad de la EPS; expone que según lo establecido en el artículo 80, numeral 5 de la Resolución 2481 de 2020 que define la atención de urgencias, NUEVA EPS en ningún momento negó la prestación de los servicios de salud requeridos, y que según consta en los hechos y pruebas presentados, la situación descrita no se encuentra clasificada en cuanto a una “atención de urgencias”.
Argumenta que, es necesario que la accionante pruebe la pertinencia de los servicios que se prestaron a través de la red de prestadores de la EPS para el manejo de la patología objeto de la acción y en ese mismo sentido demostrar que hubo incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada, situación que expresa la parte demandada, no acredita el afiliado.
Frente a este último punto, expresa que la accionante no solicita previamente el suministro de los servicios complementarios de transporte, hospedaje y alimentación que reclama, por lo que no cumple con este presupuesto, es decir, no es posible asumir que existe negligencia por parte de NUEVA EPS si la entidad desconoce y no le fue solicitado el servicio por el cual ahora reclama el afiliado, situación que exime de responsabilidad a la entidad.
Arguye la accionada, que según lo lo planteado por la Corte Constitucional en Sentencia T- 105 de 2014, se simplifica que existen dos (2) pilares fundamentales sobre los cuales se justifica la improcedencia de la solicitud de reembolso por vía de acción de tutela: I) Existencia de otro mecanismo judicial idóneo para la solicitud de reembolso: El trámite se debe realizar ante la Superintendencia de Salud en su delegatura para función Jurisdiccional, la cual será el juez natural para dirimir el conflicto en temas de reembolsos. 4 Pág. 02-16 del archivo 06ContestacionNuevaEps.pdf, del expediente digitalizado.
II) La situación de presunta vulneración de derechos fundamentales ya ha sido superada: Teniendo en cuenta los servicios de salud ya fueron prestados y, por lo tanto, no se encuentran en peligro los derechos fundamentales del accionante, la pretensión se torna de naturaleza plenamente económica y contraria a los fines de la acción constitucional.
Finaliza enunciando que la acción de tutela no es el instrumento para obtener el pago de dineros, pues el conocimiento de controversias relativas a la prestación de los servicios de la seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con contratos, corresponde a la jurisdicción laboral por disposición del art. 622 del CGP que modifica el numeral 4 del artículo 2° del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social.
7. LA DECISIÓN OBJETO DE IMPUGNACIÓN 5 El Juzgado Décimo Administrativo Oral del Circuito de Sincelejo, mediante sentencia del 18 de septiembre de 2023, decidió negar por improcedente el amparo constitucional solicitado para lo cual sostuvo y lo indico de la siguiente forma:
PRIMERO: NIÉGUESE por IMPROCEDENTE, la solicitud de amparo de tutela elevada por la señora MARIA MERCEDES CRUZ DE SANTOS, contra la NUEVA EPS, conforme lo señalado en la parte motiva de esta sentencia.
SEGUNDO: Por Secretaría,
NOTIFÍQUESE este fallo en la forma y términos señalados en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: Si no fuere impugnada la presente decisión, REMÍTASE la presente actuación a la Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro del término señalado en el Artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. Como fundamento de su decisión, manifestó en el presente caso es improcedente la solicitud de amparo constitucional, al preverse que la misma no es procedente para reclamar sumas de dinero, además, tomando en consideración que existe otro medio idóneo y eficaz para el presente tramite, establecido en los artículos 14 de la Resolución 5267 de 1994 y 6° de la Ley 1949 de 2019. 5 Pag 01-12 del archivo 07Sentencia.pdf, del expediente digitalizado.
Señala el juzgador de primera instancia que, no se logran materializar los presupuestos señalados por la jurisprudencia constitucional para la procedencia excepcional de la acción de tutela en el reembolso de gastos médicos, esto es la inexistencia de medios idóneos de exigibilidad, y la afectación del derecho ante la negativa en la prestación del servicio. 8.
LA IMPUGNACIÓN. PARTE ACCIONANTE6: presento recurso de apelación frente a la decisión contenida en la providencia del 18 de septiembre del 2023 manifestando que los fundamentos no son los que motivaron la tutela; expresa que en la tutela se pedía el reembolso de los viáticos, pero en el fallo se basaron en la prestación del servicio médico.
Argumenta el recurrente que la tutela procede también cuando se logra evidenciar que dentro de la petición que otros medios resultaría ineficaz y poco idóneo frente a la afectación de los derechos interpelados, o que se invoca como mecanismo de protección transitoria para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, por lo que solicita se revise el caso tomando en consideración el auto No A-045 de 1998 la Corte Constitucional.
9. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA PARA DECIDIR 9.1 LA COMPETENCIA. El Tribunal, es competente para conocer en Segunda Instancia, de la presente impugnación, en atención a lo establecido en el artículo 32 del Decreto Ley 2591 de 1991. 9.2 EL PROBLEMA JURÍDICO. Teniendo en cuenta los supuestos facticos del caso, se tiene que el problema jurídico a desatar se circunscribe en determinar si ¿procede el amparo en la pretensión del reembolso de la actora? ¿dada su patología, es dable ordenar la integralidad de los servicios de salud? Para resolver este problema, se abordará el siguiente hilo conductor: (i) Procedencia excepcional de la acción de tutela;
(ii) Obligaciones de las E.P.S. de asumir los gastos de transporte y alojamiento de pacientes con fines médicos a otra ciudad; iii) Tratamiento integral y digno (iv) caso concreto.
9.2.1. PROCEDENCIA EXCEPCIONAL DE LA ACCIÓN DE TUTELA. La Constitución Política de 1991, en su artículo 86, contempla la posibilidad de reclamar ante los Jueces, mediante el ejercicio de la acción de tutela bajo las formas propias de un mecanismo preferente y sumario, la protección de los derechos fundamentales de todas las personas, cuando quiera que 6 Pag. 03-05 del archivo 09MemorialImpugnacionFallo.pdf, del expediente digitalizado. estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o incluso de los particulares.
Se trata entonces, de un instrumento jurídico confiado por la Constitución a los jueces, cuya justificación y propósito consiste en brindar a la persona la posibilidad de acudir sin mayores exigencias de índole formal y con la certeza de que obtendrá oportuna resolución a la protección directa e inmediata del Estado, a objeto de que en su caso, consideradas sus circunstancias específicas y a falta de otros medios, se haga justicia frente a situaciones de hecho que representen quebranto o amenaza de sus derechos fundamentales, logrando así que se cumpla uno de los principios, derechos y deberes consagrados en la Carta Constitucional.
Sin embargo, no debe perderse de vista que esta acción es de carácter residual y subsidiario; es decir, que solo procede en aquellos eventos en los que no exista un instrumento constitucional o legal diferente que le permita al actor solicitar ante los jueces ordinarios la protección de sus derechos, salvo que se pretenda evitar un perjuicio irremediable, el cual debe aparecer acreditado en el proceso.
La H. Corte Constitucional7 ha señalado que, los jueces constitucionales deben evaluar las particularidades propias de cada caso concreto para determinar la idoneidad y eficacia del mecanismo judicial alterno, más allá de la simple existencia del mismo y sin olvidar que con ello no puede suplantarse la competencia del juez ordinario8. Sobre el particular, también ha sostenido que: “es necesario realizar un análisis sustancial, y no simplemente formal, al evaluar la existencia de mecanismos ordinarios para la protección del derecho fundamental vulnerado o amenazado.
En este sentido se ha insistido en que dicha evaluación no debe observar únicamente que el ordenamiento prevea la existencia de recursos o acciones para la solución por la vía jurídica de determinada situación, sino que en el contexto concreto dicha solución sea eficaz en la protección del derecho fundamental comprometido”9. 9.2.2 Obligaciones de las E.P.S. de asumir los gastos de transporte y alojamiento de pacientes con fines médicos a otra ciudad. 7 Sentencia T-154 de 2018 8 Sentencia T-404 de 2014. 9 Sentencia T-235 de 2012.
Reiterada en la sentencia T-404 de 2014. En relación con el servicio de transporte por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, de manera reiterada, han considerado que en determinadas ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación. Al respecto, la Sentencia T-148 de 2016, sostuvo lo siguiente: “No obstante, esta Corporación ha sostenido, como se observó en párrafos anteriores y lo ha reiterado en sus pronunciamientos, que el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna y eficiente, libre de barreras u obstáculos de acceso, por tanto en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, es la E.P.S la llamada a cubrir el servicio, en la medida en que, de no hacerlo, se pueden generar graves perjuicios en relación con la garantía del derecho fundamental a la salud.
Ante estos eventos, la jurisprudencia constitucional ha señalado que al juez de tutela le compete entrar a analizar la situación fáctica que se le presenta, pues se deben acreditar las reglas establecidas por este Tribunal como requisito para amparar el derecho y trasladar la obligación a la E.P.S de asumir los gastos derivados del servicio de transporte, a saber: (…) que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
Ahora bien, en cuanto a la capacidad económica del afiliado esta Corte ha señalado que cuando este afirma que no cuenta con los recursos necesarios para asumir los servicios solicitados, lo cual puede ser comprobado por cualquier medio, incluyendo los testimonios, se invierte la carga de la prueba. Por consiguiente, es la E.P.S la que debe entrar a desvirtuar tal situación, en la medida en que cuenta con las herramientas para determinar si es verdadera o no. Por otro lado, relacionado también con el tema del transporte, se encuentra que pueden presentarse casos en que el paciente necesita de alguien que lo acompañe a recibir el servicio, como es el caso de las personas de edad avanzada, de los niños y niñas, o que el tratamiento requerido causa un gran impacto en la condición de salud de la persona.
En ese orden, “si se comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas” (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado la E.P.S adquiere la obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante.” De lo anterior, se extraen unas subreglas o criterios para tener en cuenta por parte del Juez de tutela, según los cuales, en cada caso concreto, de acuerdo con el estudio de la situación particular, deberá decidir si accede o no al amparo solicitado y a ordenar a la entidad que asuma los gastos de transporte del paciente y su acompañante.
Específicamente en relación con el cubrimiento de los gastos del traslado de un acompañante del paciente, la Corte Constitucional en la Sentencia T-196 de 2018, Magistrada Ponente CRISTINA PARDO SCHLESINGER, señala: “8.2. Por otro lado, en lo que se refiere igualmente al tema del transporte, se pueden presentar casos en los que dada la gravedad de la patología del paciente o su edad avanzada surge la necesidad de que alguien lo acompañe a recibir el servicio.
Para estos casos, la Corte ha encontrado que “si se comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas” (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado la EPS adquiere la obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante10.” Por su parte, la Resolución 5857 de 2018, artículo 121 señala que “el servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”.
Así mismo, en la sentencia T-671 de 2013 la Corte Constitucional, al abordar el tema del transporte cuando de aquel depende los servicios de salud, aclara la interpretación sobre este servicio como cubierto con cargo a la Unidad de Pago por Capitación; es decir, incluido en el POS o Plan de Beneficios, tanto en las zonas que por dispersión geográfica se paga la UPC adicional, como en los demás lugares del País. Ad litteram: “En conclusión, por una parte, en las áreas a las que se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro.
Por otra, en los lugares en los que no se reconozca éste concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán 10 Corte Constitucional sentencia T-154 de 2014 (M.P Luis Guillermo Guerrero Pérez), T- 062 de 2017 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), entre otras. aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado.
De tal afirmación se infiere, que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario y por lo tanto no se debería necesitar de su traslado a otro lugar. No obstante, de ser necesario, se deberá afectar el rubro de la UPC general, pues es responsabilidad directa de la E.P.S garantizar la asistencia médica de sus afiliados.” Sobre el particular, la Corte Constitucional ha sostenido que en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, le corresponde a la EPS cubrir el servicio.
Ello, en procura de evitar los posibles perjuicios que se pueden llegar a generar como consecuencia de un obstáculo en el acceso al derecho fundamental a la salud.11 Respecto de este tipo de situaciones, la jurisprudencia constitucional ha condicionado la obligación de transporte por parte de la EPS, al cumplimiento de los siguientes requisitos: “que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”12(resaltado fuera del texto original).
Como se puede observar, conforme a las circunstancias especiales de salud y de situación económica, así como a la imposibilidad de prestar los servicios en ciertas ocasiones, de acuerdo al desarrollo y acceso tecnológico de la región, se hace necesario que los gastos de transporte y manutención sean asumidos por la entidad encargada de prestar los servicios de salud, como lo son las E.P.S. No obstante lo anterior, aclara la Sala que para ordenar a través de la acción de tutela la prestación del servicio de transporte del paciente y su acompañante, es menester que dentro del expediente se encuentre demostrada la necesidad de la prestación del servicio de salud por fuera del municipio de residencia del paciente, pues como ya se advirtió, es condición indispensable para la protección del derecho fundamental que este se encuentre amenazado o vulnerado, es decir, que exista certeza de la indicación 11 Ver sentencia T-196 de 2018 12 Corte Constitucional sentencia T-154 de 2014 ( M.P Luis Guillermo Guerrero Pérez ) médica en este sentido, para que se habilite al Juez de tutela a expedir dichos mandatos y en caso de ser meramente hipotéticos o eventuales los servicios por fuera de la ciudad, no es posible vislumbrar la vulneración y por ende se encuentra vedado el expedir dichas órdenes.
Aunado a ello, en el evento de requerirse el acompañamiento del paciente a ciudad distinta a la de su residencia, se deberán acreditar por la parte que lo solicita los supuestos establecidos por la Corte Constitucional para su procedencia, los cuales fueron debidamente delimitados anteriormente. Por otra parte, en cuanto a las reglas para demostrar la incapacidad económica la Corte Constitucional en Sentencia T- 683 del 8 de agosto de 2003, respaldó los requerimientos bajo las siguientes exigencias: “(i) Es al actor al que le corresponde probar el supuesto de hecho que conduciría a la prosperidad de sus pretensiones;
(ii) si él afirma que carece de recursos económicos, a la entidad demandada le corresponde demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar el nivel de recursos económicos; (iv) el juez de tutela debe ejercer activamente sus facultades en materia probatoria y, finalmente, (v) se presume la buena fe a favor del solicitante, respecto de su afirmación indefinida sobre la ausencia de recursos económicos, sin perjuicio de la responsabilidad que le quepa si se llega a establecer que su aseveración es contraria a la realidad.13” Sin contar que, en virtud de la Sentencia HITO T - 760 del 31 de julio 2008, la Corte Constitucional, con ponencia del Dr. Manuel José Cepeda Espinosa, estableció que: “Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.” 9.2.3 Tratamiento integral y digno. El principio de integralidad es un mandato legal; en efecto, la Ley Estatutaria de la Salud 1751 de 2015, en su artículo 8º establece textualmente: 13 Corte Constitucional, sentencia T-683 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
“ARTÍCULO 8º. LA INTEGRALIDAD. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.
En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.” Adicionalmente, la Corte Constitucional, en la sentencia T-032 de 2018, que es un ejemplo de lo que sostiene en forma reiterada en sus decisiones sobre la integralidad, afirma lo siguiente: Sobre el principio de integralidad, -el cual se refleja en el deber de las EPS de brindar todos los servicios requeridos para recuperar el estado de salud de los usuarios pertenecientes al sistema con el pleno respeto de los límites que regulan el sistema de salud- en sentencia T-760 de 2008 esta Corporación lo definió así: “(…) se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante”.
Así las cosas, se concluye que el principio de integralidad consiste en mejorar las condiciones de existencia de los pacientes garantizando todos los servicios médicos que los profesionales en salud consideren científicamente necesarios para el restablecimiento de la salud, ello en condiciones de calidad y oportunidad. De esta manera, en consonancia con este principio, sobre las empresas promotoras de salud recae la obligación de no entorpecer los requerimientos médicos con procesos y trámites administrativos que resulten impidiendo a los usuarios el acceso a los medios necesarios para garantizar el derecho a la salud.
En ese contexto, la Corte Constitucional en sentencia T-171 de 201814 sostuvo que el principio de integralidad que prevé la Ley 1751 de 2015 opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal.
En ese sentido, destacó la Corte que el servicio “se debe 14 M.P Cristina Pardo Schlesinger. encaminar a la protección constitucional del derecho fundamental a la salud, es decir que, a pesar del padecimiento y además de brindar el tratamiento integral adecuado, se debe propender a que el entorno [del paciente] sea tolerable y digno”.
En suma, ha considerado la propia jurisprudencia que el principio de integralidad, a la luz de la Ley Estatutaria de Salud, envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad15.
Basten las anteriores consideraciones para resolver el,
10. EL CASO CONCRETO: Previo a resolver el fondo del asunto, es procedente analizar en el caso concreto el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela. Para entrar a analizar el problema jurídico, hay que tener en cuenta primero que, si bien la acción de tutela es un derecho Constitucional, y como tal, puede ser reclamada por cualquier persona, en todo momento y lugar ante los jueces de la República para la protección de sus derechos fundamentales, esta facultad no es absoluta, dado que existen unos límites impuestos tanto por el constituyente primario como por la legislación, de tal suerte que no degenere en abuso del derecho.
En consecuencia, siempre resulta necesario que antes de entrar a abordar los argumentos propuestos por quien promueve la solicitud de amparo Constitucional, examine el Juez si en el caso puesto bajo su conocimiento se cumplen las reglas para su procedencia, lo cual se constituye en un requisito sine qua non, para dar paso al estudio de fondo que se pretende.
En suma, aun cuando una persona pudiere llegar a ser potencialmente acreedora o beneficiaria de aquello que reclama a través de esta acción, ello no quiere decir que necesariamente se deba proceder en su favor de manera categórica en el escenario de la tutela, pues existen una serie de exigencias que condicionan la posibilidad de efectuar un estudio de fondo frente a la problemática y son las llamadas reglas de procedibilidad, las cuales tienen que ver con: 1.
Legitimación; 2. Subsidiariedad y 3. Inmediatez. 15 Corte Constitucional sentencia T-171 de 2018 M.P Cristina Pardo Schlesinger. En esta ocasión, se realizará un estudio de los requisitos de procedibilidad de la misma, respecto al primero de ellos, esto es, la legitimación en la causa, se advierte que se encuentra acreditado, toda vez que la señora María de las Mercedes Cruz de Santos es el titular de los derechos que se reclaman, o sea, a quien presuntamente se le están desconociendo sus garantías fundamentales y al estar afiliada a la NUEVA EPS, esta entidad se encuentra legitimada en la causa por pasiva dentro de la presente acción constitucional.
De igual manera, podemos decir que está superado el aspecto de la inmediatez, porque la tutela se ha interpuesto dentro de un lapso razonable a partir del momento en que acaecieron los hechos en que fundamenta esta acción. Sin embargo, no sucede lo mismo con el presupuesto de la subsidiariedad, el cual, en sentir de la Sala, no se encuentra superado en esta ocasión por los motivos que a continuación se exponen: El inciso 3º del artículo 86 de la Constitución Política de Colombia, en concordancia con los artículos 6º y 8º del Decreto 2591 de 1991, indican que la acción de tutela es un mecanismo subsidiario y residual que no procede cuando al accionante le asiste otro mecanismo judicial, salvo que se logre evidenciar dentro de la petición que este último resultaría ineficaz y poco idóneo frente a la afectación de los derechos interpelados, o que se invoca como mecanismo de protección transitoria para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable.
Así las cosas, se puede apreciar que una de las causales de improcedencia es la verificación de que a quien acude a su reclamo le asiste otro medio de defensa administrativo o judicial, pues ello materializa el carácter subsidiario de esta acción, ya que no en todos los casos es el Juez de tutela el llamado a proteger o pronunciarse sobre la presunta vulneración de las garantías fundamentales, porque aun cuando lo que se invoca son derechos de tal raigambre, no podemos perder de vista que todas las herramientas, acciones o mecanismos judiciales estatuidos en la Rama Judicial, así como en las actuaciones administrativas y las de las entidades de esta naturaleza que cumplen funciones jurisdiccionales, deben propender por la protección de los derechos mínimos de quienes en estas intervienen, por alguna razón la Carta Constitucional es la norma base de todo el ordenamiento, la cual debe ser considerada sin discriminar el tipo de procedimiento que se adelante.
En ese sentido, la acción de tutela es una herramienta diseñada para llenar los vacíos que pudiera ofrecer la ley para la resolución de los conflictos, de allí, como se indicó en párrafos precedentes, su procedencia está condicionada a la no existencia de otra herramienta, o al riesgo de padecer un perjuicio irremediable que viabilice la intervención del juez de tutela, aunque fuere de manera transitoria, posibilidad que desde luego, debe ser analizada según los aspectos concretos y puntuales del caso bajo estudio.
Dicho lo anterior, haciendo alusión al reconocimiento por parte de la NUEVA EPS de los gastos por concepto de viáticos, alimentación y estadía, aunque sea por vía de recobro, la regla general, que es apoyada por el Órgano de Cierre Constitucional16, es que dicho servicio no está catalogado como una prestación asistencial de salud y desde ese punto de vista, las pretensiones de la presente acción resultan eminentemente patrimoniales, lo que, por regla general, no debería ser objeto de discusión en sede de tutela, más aún cuando existen otras herramientas de resolución de conflicto, una de ellas ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia de Salud de Colombia o una demanda ordinaria ante la jurisdicción laboral.
Es de anotar, que frente al tema del recobro por los gastos de transporte el Órgano de Cierre en materia Constitucional también ha fijado unos criterios, y al respecto dijo en la Sentencia T-105 de 2014: “En síntesis, por regla general, la acción de tutela que se dirige a obtener el reembolso del dinero de las atenciones en salud que tuvo que costear el paciente y su familia es improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en reclamar una suma monetaria.
Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la vulneración o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir con miras a satisfacer su pretensión, situación que torna improcedente el amparo”.
De tal manera, la Sala no encuentra una razón válida para que el accionante pueda valerse del mecanismo de amparo como vía alternativa para acceder a sus pretensiones, pues lo que debe hacer es acudir a las instancias consagradas en la legislación para la defensa de sus derechos. 16 sentencia T-091/11 Lo que no podemos dejar de reconocer, es que la accionada no ha sido muy eficiente a la hora de atender los requerimientos de su afiliado, y sería esta una causal de peso para entrar a analizar si es necesario conceder una protección a futuro en la que, de manera definitiva se concediera el suministro de los gastos de transporte previos a la asistencia a sus citas de control; esto, en atención a que según lo dispuesto en el principio de integralidad -el cual se refleja en el deber de las EPS de brindar todos los servicios requeridos para recuperar el estado de salud de los usuarios pertenecientes al sistema con el pleno respeto de los límites que regulan el sistema de salud, atendiendo a las facultades, ultra y extra petita y que quien impugna es la parte actora, esto en aras de precaver futuras litigiosidades y una vulneración de sus derechos fundamentales, razón por la cual se realizará un estudio de fondo frente a la integralidad que debe tener la patología que padece, máxime si nos encontramos frente a una persona de la tercera edad, la cual padece una enfermedad catastrófica como cáncer.
Siguiendo el derrotero antes planteado, se encuentra acreditado en el plenario que la señora MARÍA DE LAS MERCEDES CRUZ DE SANTOS, cuenta con 80 años de edad y padece de TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA GLÁNDULA TIROIDES, lo que significa que se encuentra en situación de debilidad manifiesta y goza de una especial protección constitucional, pues, además de pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad, padece una enfermedad catastrófica.
A su vez, se encuentra demostrado que, a través de sendas autorizaciones expedidas por la NUEVA EPS, ha tenido que movilizarse a la ciudad de BARRANQUILLA, para asistir a procedimientos médicos tales como GAMMAGRAFÍA. En este punto, debe traerse a colación la jurisprudencia de la Corte Constitucional frente a los gastos de transporte, que ha establecido, que aunque “no es una prestación médica, si es un medio para acceder al servicio de salud, que en ocasiones se constituye en una limitante para lograr su materialización, especialmente cuando las personas carecen de los recursos económicos para sufragarlo17”, siendo necesario que dichas limitantes, no se constituyan en un obstáculo para la recuperación del estado de salud, lo cual lleva al Juez Constitucional, a remover aquellas trabas que restrinjan el acceso al servicio público de salud. 17 Sentencia T-523 de julio 5 de 2011 Así mismo, cabe precisar que en lo relativo a los gastos de transporte, este Tribunal, en oportunidades anteriores18, siguiendo los precedentes de la Corte Constitucional19 y bajo los argumentos ya expuestos, ha señalado, que aquellos se encuentra incluido dentro del Plan de Beneficios Básicos en Salud (PBBS), es decir, el servicio se torna como cubierto con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, comprendido, por tanto, en el plan obligatorio de salud, tanto en las zonas que por dispersión geográfica se paga la UPC adicional, como en los demás lugares del país. En ese sentido, la EPS demandada está en la obligación de asumir los gastos de transporte del agenciado, cuando en futuras ocasiones se le autorice una cita médica, procedimiento u otra intervención que requiera trasladarse a un lugar diferente al de su residencia. Máxime cuando, a más de lo anterior, está demostrado que el no acceso a este servicio podría afectar las condiciones de salud e integridad física de la accionante, como quiera que padece una enfermedad que requiere tratamiento continuo y prioritario en aras de que no exista un mayor deterioro de sus condiciones de vida.
En otra oportunidad ya la Corte Constitucional había señalado20: “1. Jurisprudencia constitucional sobre el suministro de transporte y estadía como requisito para acceder a un servicio de salud. 1.1. La Corte Constitucional ha establecido las reglas que fijan la responsabilidad en el pago de gastos como el transporte, EL ALOJAMIENTO Y LA MANUTENCIÓN DEL AFILIADO cuando estos son indispensables para la realización de un procedimiento, un tratamiento o una operación, ordenada por el médico tratante, pero que necesariamente deben practicarse en un lugar 18 Tribunal Administrativo de Sucre.
Sala Segunda de Decisión Oral. Sentencia del 13 de octubre de 2016. M. P. Dr. RUFO ARTURO CARVAJAL ARGOTY. Radicación.: 70-001-33-33-003-2016-00141-01. Demandante: GLORIA LUZ FLÓREZ CALDERÓN. Demandado: NUEVA E.P.S. S.A – INSTITUTO DE CANCEROLOGÍA DE SUCRE. Tribunal Administrativo de Sucre. Sala Segunda de Decisión Oral. Sentencias del 11 de octubre de 2019.
M. P. Dr. ANDRES MEDINA PINEDA. Radicaciones: 70-001-33-33-007-2019-00312-01 y 70-001-33-33-001-2019-00287-01. Demandado: NUEVA E.P.S. S.A 19 Ver entre otras: T-002-16, T-076-15, T-304-14 y T-671-13 “En conclusión, por una parte, en las áreas a las que se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro.
Por otra, en los lugares en los que no se reconozca éste concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado. De tal afirmación se infiere, que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario y por lo tanto no se debería necesitar de su traslado a otro lugar.
No obstante, de ser necesario, se deberá afectar el rubro de la UPC general, pues es responsabilidad directa de la EPS garantizar la asistencia médica de sus afiliados.” 20 Sentencia T-379 de 2012 diferente al domicilio del beneficiario. Los criterios que se expondrán en ese sentido parten de la idea de que estas erogaciones son asumidas por las entidades promotoras de salud, de manera excepcional, bajo las causales contempladas en los artículos 4221 y 4322 del Acuerdo 029 del 28 de diciembre de 2011, “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”.
En la sentencia T-076-15, se sostuvo: “En conclusión, por una parte, en las áreas a las que se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro. Por otra, en los lugares en los que no se reconozca éste concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica.
Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado.” (Negrilla fuera del texto original) Dicha posición fue reiterada en la sentencia T-309-18: “15. Ahora bien, en estas providencias se advierte que esta Corporación cuando analiza el reconocimiento DE ALOJAMIENTO Y ALIMENTACIÓN, toma en cuenta las reglas jurisprudenciales anotadas en el acápite anterior para otorgar el servicio de transporte de los usuarios del SGSSS que requieren trasladarse a una ciudad distinta a la de su residencia para acceder al tratamiento médico prescrito: (Negrilla y mayúscula fuera del texto original) (i) La falta de recursos económicos por parte del paciente y sus familiares no les permitan asumir los mismos y (ii) de no prestarse tal servicio se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. 21 Artículo 42: “El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras del servicio de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Parágrafo: Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan Obligatorio de Salud.
Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria.” 22 Artículo 43: “El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.” Cuando se requieren dichos servicios para un acompañante también se estudia que: (iii) El paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (iv) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (vi) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado [Entre otras, T-161 de 2013, T-568 de 2014, T-120 y 495 de 201].
En el mismo sentido, esta Corte [Ver: T-487 de 2014 y T-405 de 2017] ha establecido que si “la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento”. Concluyendo que tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica.
En ese orden, el principio que trasciende a estas reglas que la jurisprudencia constitucional ha ido definiendo con el tiempo, consiste en que toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos geográficos, administrativos y económicos que le puedan impedir acceder efectiva y oportunamente a los servicios de salud y que pongan en riesgo o vulneren el derecho fundamental a la salud, lo que sucedió en el presente caso, pues la Nueva EPS, se encuentra en el deber de garantizar la atención en su lugar de residencia, y al direccionarla a una ciudad diferente a la de su residencia, atendinedo que si bien se encuentra afiliada al régimen contributivo, se encuentra en CATEGORIA A, es decir, se encuentra afiliada con 1 SMLMV, razón por la cual es necesario que la EPS a la que se encuentra afiliada sufrague el valor de los transportes, hospedaje y alimentación si se llegare a presentar en un futuro.
Por su parte, cabe resaltar que el principio de integralidad se constituye como una garantía fundamental para que las personas que se encuentran disminuidas en su salud, reciban una atención oportuna, eficiente y de calidad. Entonces, el escenario es claro, al advertirse que la patología que aqueja la señora MARÍA DE LAS MERCEDES CRUZ DE SANTOS, requiere de asistencia por fuera del sitio de habitación de la paciente, siendo necesario su traslado a una ciudad diferente, como en la ocasión pasada sucedió para la intervención que aquí se precisa por su médico tratante.
Así las cosas, corresponde en el presente caso a la Nueva EPS, en futuras ocasiones SI SE LLEGARÉ A PRESENTAR, asuma los gastos que genere el traslado, estadía y alimentación del accionante y en razón a su avanzada edad, se ordenará también la presencia de un acompañante. Lo anterior, debido al estado de salud de la señora Cruz de Santos y su circunstancia de especial protección constitucional.
Corolario de lo expuesto, si bien es improcedente la pretensión de reembolso, frente a lo cual deberá confirmarse la sentencia primigenia, no es menos cierto que dadas las circunstancias particulares de la accionante, las cuales esta Corporación no puede echar de menos, en sede de segunda instancia se ordenará a la NUEVA EPS preste un tratamiento integral a la señora MARÍA DE LAS MERCEDES CRUZ SANTOS y en atención a ello, autorice el pago de los transportes, alojamiento y alimentación de la actora y de un acompañante si se llegaren a presentar futuras citas, tratamiento o intervenciones por fuera de la ciudad de residencia de la actora.
Conclusión. Este Tribunal confirmará la providencia de primera instancia en lo atinente al reembolso solicitado y se dictaran unas ordenes en virtud de la protección del derecho a la vida y a la salud de la accionante. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE – SALA CUARTA DE DECISIÓN, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY, F A L L A, PRIMERO: CONFIRMAR, la sentencia de 18 de septiembre de 2023 proferida por el Juzgado Décimo Administrativo Oral de este Circuito, en cuanto declaró la improcedencia de la pretensión del reembolso de la actora.
SEGUNDO: TUTELAR el derecho fundamental a la vida y la salud de la señora MARÍA DE LAS MERCEDES CRUZ SANTOS, según se expuso.
TERCERO: ORDENAR A LA NUEVA E.P.S para que preste un servicio integral de salud a la señora MARÍA DE LAS MERCEDES CRUZ SANTOS y si en futuras ocasiones se llegaré autorizar citas médicas, tratamiento, intervenciones quirúrgicas y demás, sufrague los gastos de transporte, alimentación y hospedaje (de ser necesario) de la actora y un acompañante.
CUARTO: NOTIFICAR, por cualquier medio efectivo a los interesados en los términos del Art. 30 del Decreto 2591 de 1991.
QUINTO: REMITIR este expediente, a la CORTE CONSTITUCIONAL para su Eventual revisión, de conformidad con lo establecido por el inciso 2º del artículo 31 Del Decreto No. 2591 de 1991.
SEXTO: Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con el 32 del Decreto 2591 de 1991. El proyecto de esta providencia fue considerado y aprobado por la Sala, en sesión virtual de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, VIVIANA MERCEDES LÓPEZ RAMOS CÉSAR ENRIQUE GÓMEZ CÁRDENAS RUFO ARTURO CARVAJAL ARGOTY