RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Presupuestos / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Se debe de acudir al régimen de imputación de responsabilidad de la falla del servicio probada / PERDIDA DE OPORTUNIDAD - Fundamento jurisprudencial – Síntesis del caso: Le correspondió a la Sala definir si acertó o no el juez de primera instancia, al conceder parcialmente las pretensiones de la demanda, declarando solidaria y administrativamente responsable a la ESE METROSALUD y a CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, por los daños y perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la falla en el servicio derivado de la pérdida de oportunidad que desencadenó la muerte del señor L.O.R.G. ( ) Extracto: ( ) Lo anterior, pues como premisa general, corresponde al demandante probar la falla del servicio, a menos que sea excesivamente difícil o prácticamente imposible, por lo que también debe aportar la prueba de la relación de causalidad, que se puede acreditar por indicios, cuando sea imposible aportar una prueba directa y para valorar el indicio se debe tener en cuenta la conducta de la parte demandada, sin que pueda exigírsele que demuestre la causa real del daño, pero la valoración debe ser cuidadosa y el análisis de la relación causal debe preceder al de la falla del servicio.
( ) De manera que no deben catalogarse como “pérdida de chance” ni los eventos en los cuales sí existe la razonable certeza de que el agente dañoso provocó el daño - pues allí estará demostrada la causalidad en virtud de que la alta probabilidad da lugar a la aludida razonable certeza y el daño sufrido en tales circunstancias no es la pérdida de la probabilidad sino la desaparición de la ventaja o provecho esperado, luego la íntegra reparación será jurídicamente procedente-, ni aquellos supuestos en los que las probabilidad de que así hubiere ocurrido resultan insignificantes -pues la escasa probabilidad dar lugar a que la víctima no tenga derecho a indemnización alguna-; por consiguiente, sólo hay lugar a la aplicación de la figura de la pérdida de chance “ cuando el coeficiente de probabilidad de que el agente dañoso fuera causante rebasa un mínimo despreciable y no llega a la alta cota que lleva a hacer coincidir el daño ocasionado con la pérdida de la ventaja frustrada”.
( ) La pérdida de oportunidad sirve como instrumento para determinar en qué porcentaje contribuyó una omisión o acción en la producción del daño antijurídico (muerte o lesiones), el cual no puede ser indemnizado al ciento por ciento (100%), dado que, en estos casos, la conducta de la Administración no es la causa directa del daño, sino que, resta probabilidades de recuperación o mejoría, lo cual no puede traducirse en una indemnización plena.
( ) Encuentra la Sala, que, en los asuntos de responsabilidad médica, cuando se acredite la falla en el servicio, el juzgador puede indemnizar la pérdida de la oportunidad, daño autónomo que de acreditarse en el proceso debe ser reconocido, inclusive sin que se hubiera peticionado en la demanda. ( ) De acuerdo con las obligaciones legales que le asisten a las EPS, en el caso concreto no se encuentra acreditada la falla del servicio por parte de CAPRECOM, pues como lo evidencia los medios de prueba practicados, fue la ESE METROSALUD, quien con su conducta tardía e inadecuada y emitiendo un diagnostico errado, cercenó la oportunidad del señor R.G., de recuperar su salud, obedeciendo ello exclusivamente a la negligencia médica y no a ninguna falla administrativa u omisión de parte de la EPS, teniendo en cuenta que se autorizó todos los servicios requeridos por el paciente.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 2 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA CUARTA DE ORALIDAD MAGISTRADA PONENTE: MARTHA CECILIA MADRID ROLDÁN Medellín, octubre cinco (05) de dos mil veintitrés (2023) REFERENCIA RADICADO No. 05001 33 33 028 2012 00042 01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS DEMANDADO ESE METROSALUD Y OTROS LLAMADO EN GARANTÍA LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS PROCEDENCIA Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín TEMA Responsabilidad por la prestación del servicio médico.
Pérdida de oportunidad. DECISIÓN Modifica sentencia de primera instancia SENTENCIA NÚM. 273 Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, las demandadas CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, la ESE METROSALUD, y la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, en contra de la sentencia núm. 085 del 27 de septiembre de 2016, proferida por el Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín, mediante la cual se concedieron parcialmente las súplicas de la demanda. 1.
ANTECEDENTES PROCESALES 1.1. Pretensiones: La parte demandante solicita se declare responsable a la CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, la ESE METROSALUD, EMPRESA SERVIUCIS SA, de la totalidad de daños y perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales generados a los demandantes por la falta de diligencia, cuidado, error en el diagnóstico, diagnóstico tardío en la atención al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, que le ocasionó la muerte.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 3 Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a las entidades al pago de los perjuicios morales, perjuicio a la vida de relación, pérdida de oportunidad, daño emergente y lucro cesante en los montos indicados en la demanda a folios 7 – 10. 1.2.
Hechos: Para sustentar sus pretensiones la parte demandante indica que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, estaba afiliado al Régimen de Seguridad Social en Salud (subsidiado) desde el 2007 y pertenecía a la EPS CAPRECOM, en la ciudad de Medellín. El 17 de abril de 2010, el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, acudió al servicio de urgencias de la Unidad Intermedia de Belén perteneciente a METROSALUD, en compañía de su hermana FLOR ELDA RESTREPO, y de su cuñado y mejor amigo, el señor ALFONSO TABARES ARBOLEDA, por presentar un fuerte dolor abdominal, donde se registra un diagnóstico de “dolor abdominal descartar patología quirúrgica”, pero no se realizan ayudas diagnósticas, ni exámenes de laboratorio.
El 23 de abril de 2010, acude nuevamente a la Unidad Intermedia de Belén de METROSALUD, porque tenía un dolor intenso en el abdomen, donde se consigna en la historia: “Describir hallazgos anormales: dolor entre mesogastrio y fosa iliaca derecha”, diagnóstico: “1) Dolor abdominal 2) EDA”, pero no se realizan ayudas diagnósticas para descartarlo o aclararlo, ni siquiera es evaluado por un médico general y solamente se ordena un medicamento y se da de alta, a pesar que en la nota de enfermería del 24/04/2010, se describe “persiste con cuadro diarreico pero con < intensidad”.
Ese día inicia tratamiento antibiótico con ciprofloxacina, para el cual no existe una indicación clara; además es dado de alta sin que se solicitara interconsulta, evaluación especializada o estudios de imágenes. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 4 El 27 de abril de 2010, el señor RESTREPO GALLEGO, acude al servicio de urgencias de la Unidad Intermedia de Belén, por presentar un dolor abdominal intenso, que le daba dificultad para respirar y diarrea.
En el diagnóstico se describe: “1) EPOC” pero no se realizan ayudas diagnósticas para descartar o aclararlo. Se le ordena un medicamento, es dado de alta y no se consignan notas de enfermería. Que, de acuerdo con la página de METROSALUD, el triage con prioridad amarillo es prioridad II, es decir, pacientes que presentan una situación de urgencia con riesgo vital; puede complicarse en cualquier momento, y un ejemplo es el dolor abdominal de más de 5 días.
Por ello, pese a que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, estuvo en una situación de urgencia de riesgo vital, se hace caso omiso y no se deja hospitalizado. El 29 de abril de 2010, el señor RESTREPO GALLEGO, acude nuevamente al servicio de urgencias con un dolor abdominal intenso que la daba dificultad para respirar y diarrea. En la historia se consigna: “Enfermedad Actual: cuadro clínico de 10 días de evolución de distensión abdominal con gran dolor… EPOC descompensado”.
En el diagnóstico se describe: “1) Dolor abdominal en estudio 2) EPOC descompensado”, y tan solo en este momento se ordena rayos x por la cirugía general. Se registra una nota médica, que señala que el paciente se encuentra en muy mal estado, evidenciándose un cuadro de abdomen agudo con signos de peritonitis. En esta misma fecha, solicitan una radiografía de abdomen, la cual se interpreta con distensión a nivel del colon y signos sugestivos de neumoperitoneo (perforación de una víscera hueca), y solo hasta ese momento se decide realizar una intervención quirúrgica urgente.
Es llevado a cirugía, donde en una nota operatoria evidencian ulceración del colon ascendente y transverso – colostomía – colitis amebiana – plastrón colónico – sepsis abdominal, es decir, la patología padecida es una perforación Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 5 múltiple del colon, producida por amebas, una patología seria y potencialmente mortal cuando se diagnostica tardíamente; además una peritonitis generalizada y una respuesta sistémica, conocida como sepsis.
Estando en la cirugía, llaman a su hermana, la señora FLOR ELDA RESTREPO, para que firme un documento en blanco, que posteriormente se entera que es el consentimiento informado, pero nunca le explicaron qué le iban a realizar a su hermano ni cuáles eran los riesgos. Debido al estado crítico en que se encontraba el señor LUIS ORLANDO, es remitido para continuar su tratamiento en la Unidad de Cuidado Intensivo SERVIUCIS SA.
Que, en METROSALUD, no se le realizó tratamiento necesario al señor RESTREPO GALLEGO, para la invasión severa amebiana que lleva a la perforación del colon y que finalmente lo lleva a su muerte el 19 de mayo de 2010, pues nunca fue tratada, pues el tratamiento antibiótico iniciado al paciente nunca tuvo en cuenta la infección amebiana; tan solo hay un registro de haberse ordenado metronidazol de 500 mg IV, sin que exista ningún registro posterior de manejo de este medicamento.
Agrega, que la colitis amebiana fulminante o fatal es una patología potencialmente mortal sin diagnóstico temprano ni tratamiento adecuado. A pesar de consultar en múltiples oportunidades, el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, en la Unidad Intermedia de Belén de METROSALUD, por el mismo dolor abdominal, se notó su progresivo deterioro, y nunca fue evaluado en forma adecuada, nunca se solicitaron estudios radiológicos previos, a pesar de sus consultas repetidas por la misma causa.
Fue hospitalizado con un tratamiento antibiótico empírico para una supuesta infección urinaria que no estaba documentada, para la cual no presentaba hallazgos reales ni sintomatología; es dado de alta sin completar ningún esquema de manejo. Cuando ya en estado crítico es intervenido y se tiene evidencia de una posible colitis amebiana fulminante, esta nunca fue tratada como lo indica la lex artis;
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 6 sumado a que no existe registro de la remisión a SERVIUCIS SA, aunado a que esta desconoció por completo esta patología y por ende no indicaron tratamiento para la misma.
El reporte de patología del 14 de mayo de 2010, señala como diagnóstico colitis amebiana invasiva, es decir, lo que se había establecido durante la cirugía, pero nunca recibió tratamiento el mismo. Estas evidentes omisiones, configuran una falla en el servicio que llevan al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, a la muerte el día 19 de mayo de 2010, por existir error en el diagnóstico y en el manejo médico por parte de la ESE METROSALUD, SERVIUCIS SA, y la EPS CAPRECOM. 1.3.
Fundamentos de derecho. Constitución Política: arts. 90, 116. Ley 446 de 1998: art. 16, 64. Ley 640 de 2001: arts. 35 y 37. Ley 1285 de 2009: art. 3, 13 y 26. Ley 1367 de 2009. 1.4. Contestaciones de la demanda. 1.4.1. Contestación de SERVIUCIS SA: En relación a los hechos, señala que no es cierto que SERVIUCIS SA, haya desconocido que el paciente padecía colitis amebiana, pues METROSALUD, expresamente lo indicó en la remisión, lo que indica que para el momento del ingreso el señor RESTREPO GALLEGO, ya presentaba una situación bastante grave y avanzada.
Plantea que no existe ninguna incidencia en las conductas médicas realizadas por SERVIUCIS SA, y la muerte del señor RESTREPO GALLEGO, pues ni siquiera se encuentra un reproche concreto en la demanda, distinto al que se hace de manera genérica a las instituciones que brindaron la atención inicial. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 7 Desde el momento del ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos, la actuación fue diligente, cuidadosa y conforme a los protocolos médicos, pese a que sus condiciones eran lamentables y el proceso de infección no podía revertirse ni siquiera con los medicamentos y tratamientos dispensados.
En síntesis, plantea que el paciente fue atendido conforme al diagnóstico con el cual ingresó a la UCI (shock séptico) y aplicando los protocolos médicos para este tipo de cuadros clínicos de extrema gravedad. La única causa del fallecimiento es la infección desarrollada por su organismo, y esta no podrá atribuirse a los cuidados y tratamientos que recibió en SERVIUCIS SA. 1.4.2.
Contestación de la ESE METROSALUD: Al momento de dar respuesta a la demanda, plantea que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, fue atendido el 17 de abril de 2010, con excelente oportunidad, inmediato al triage, y por su dolor abdominal es evaluado por cirugía general, quien descarta patología quirúrgica y da de alta según los hallazgos clínicos (buen estado general, signos vitales estables, abdomen blando, no irritación peritoneal).
Se debe tener en cuenta que son los hallazgos clínicos los que determinan esencialmente la necesidad de cirugía abdominal, y no una ayuda diagnóstica específica. Apunta, además, que al paciente sí le fueron realizados los exámenes de laboratorio ordenados. Que, el paciente regresó al servicio de urgencias casi 7 días después de su primer ingreso, dado ese lapso de tiempo no es considerado un reingreso por la misma causa, es atendido por urgencias y posterior a su evaluación se hospitaliza para observación dado que ingresa con alteración del pulso (taquicardia) aparece diarrea como síntoma nuevo, se inicia tratamiento y se ordenan y realizan exámenes de laboratorio complementarios, por lo que no es cierta la afirmación del demandante cuando asevera que no se le realizaron pruebas de laboratorio.
Estos exámenes que son leídos y anotados por el médico quien establece como posibles diagnósticos: infección del tracto urinario, e infección intestinal Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 8 y decide cubrir con antibiótico “ciprofloxacina” y ordena además examen coprológico con resultado negativo para parásitos intestinales.
Igualmente, afirma que el paciente no presentó síntomas ni signos abdominales que indicaran la necesidad de cirugía o evaluación por cirujano, por ende, se da de alta por mejoría clínica. El señor RESTREPO GALLEGO, acudió al servicio de urgencias el 29 de abril de 2010, a las 05:10 am, de inmediato es atendido por el médico encargado de realizar el triage, clasificándolo con prioridad roja, razón por la cual dos minutos después es atendido por el médico de urgencias.
El médico especialista ordena la realización de otros exámenes de laboratorio a fin de completar el diagnóstico, como son lonograma, TPT y TFP, como puede extraerse de la historia clínica consignada a las 10:25 am. Una vez el cirujano general recibe los resultados de los exámenes de laboratorio, así como radiografía de abdomen, procede a su análisis y determina que el señor requiere que le sea practicada una laparoscopia exploratoria, ordenando que se prepare para la realización del procedimiento.
Por lo anterior, no es cierta la afirmación efectuada en la demanda, pues el señor RESTREPO GALLEGO, siempre fue atendido oportuna y diligentemente en la Unidad Hospitalaria de Belén. Señala que durante las primeras atenciones de urgencias, nunca se evidenció, de acuerdo a los exámenes de laboratorio y pruebas practicadas, que el paciente requiriera un tratamiento diferente, pues el paciente no presentaba inicialmente síntomas abdominales que indicaran la necesidad quirúrgica; cuando ya esta situación se hace evidente, en la consulta del 29 de abril de 2010, el personal médico realizó el manejo adecuado para el cuadro clínico que este presentaba preparándolo para la intervención de acuerdo con los protocolos establecidos y remitiéndolo a una institución de tercer nivel.
Expone que existen múltiples factores que aceleraron el estado de salud del paciente, tales como la condición nutricional del mismo, que inmunosuprime Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 9 haciéndolo más vulnerable a complicaciones e infecciones agresivas, igualmente la condición de farmacodependencia dificulta el cumplimiento del tratamiento y la interpretación de los hallazgos clínicos, pues solo hasta la última consulta presenta un cuadro de verdadero abdomen quirúrgico.
Resalta que al egreso de METROSALUD, el paciente es ubicado en el nivel de atención que requería, y después de este traslado, evoluciona satisfactoriamente los primeros 15 días, y luego por complicaciones presentadas, ya no estando bajo la responsabilidad de la entidad, fallece 20 días más tarde. 1.4.3. Contestación de CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN: Al momento de contestar, plantea que es indudable que es de resorte del demandante probar la culpa en la que hipotéticamente incurrió la entidad en el presunto daño con su actuación, causado a la pretendida falla, toda vez que la única certeza que se tiene y que puede corroborarse en la historia clínica es que la actuación de la administración y en cabeza de la institución hospitalaria fue idónea y ajustada a los protocolos médicos establecidos para el manejo de la enfermedad y los síntomas que presentaba el paciente.
Que, por parte de la EPS CAPRECOM, se adoptaron todas las medidas profesionales a lo largo de la atención médico-hospitalaria, de acuerdo a lo requerido por el señor RESTREPO GALLEGO, y la no respuesta satisfactoria al tratamiento, llevaron a un resultado lamentable, pero que no es atribuible a la administración, pues lo acaecido no sobrevino como lo relata la parte demandante, sino que se presenta como un típico evento de fuerza mayor, pues resultó irresistible para las personas vinculadas al servicio médico.
Agrega, que lo único cierto, es que al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, se le prestaron todos los servicios por parte de CAPRECOM, y así tuvo la oportunidad de la asistencia médica requerida para restablecer su estado de salud. Además, la recuperación depende de la respuesta fisiológica de cada paciente y no por la culpa atribuible a las demandadas que en este caso y como se puede corroborar en la historia clínica actuó con base a la lex artis y a la ética profesional.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 10 Que, las IPS adscritas a CAPRECOM, cumplieron en el debido momento con las obligaciones que le corresponden, por lo tanto, no hay responsabilidad por incumplimiento de sus obligaciones o por falla en el servicio, cosa bien distinta es el actuar profesional, que se constituye en obligación de medio y no de resultado, ya que a la institución únicamente le compete verificar su competencia, y prueba de ello es que la entidad puso a disposición todos los medios necesarios para tratar al paciente.
De acuerdo a lo anterior, solicita se absuelva a la entidad, por cuanto ha respondido a la carga obligacional que le es propia, aunado que CAPRECOM, se limita a autorizar y brindar los servicios de salud, queridas por el médico tratante de acuerdo a la patología presentada por el paciente, puesto que el manejo propio de los mismos en relación a los medicamentos y tratamiento general, cirugías, es exclusivamente del profesional de medicina adscrito a la ESE METROSALUD, y SERVIUCIS SA. 1.5.
De los llamamientos en garantía. 1.5.1. Llamamiento en garantía de SERVIUCIS SA a LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS. LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, es llamada en garantía en virtud de la celebración del contrato de seguro de responsabilidad civil bajo las pólizas números 1006260 prorrogada y renovada bajo el número 1008982 vigente para el 30 de enero de 2010 al 30 de enero de 2011, y 1008982 certificado 6, vigente para entre el 1° de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2012.
La llamada en garantía, indica frente al llamamiento que en el momento de entrar a resolver sobre la relación contractual, se circunscriba a los términos, condiciones y exclusiones de la póliza de responsabilidad civil clínica y hospitales núm. 1008982, que se pruebe en el proceso, vigente al momento de hacerse la reclamación a SERVIUCIS SA – abril 20 de 2012-, siempre y cuando el asegurado haya cumplido a cabalidad sus obligaciones, no haya violado prohibiciones que le imponen el contrato y la ley, y no se encuentre Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 11 en alguna de las exclusiones previstas en las condiciones generales y particulares del contrato.
Que, de conformidad con lo establecido en el contrato de seguro, la eventual condena a título de daños extrapatrimoniales en contra del asegurado, solo implicará responsabilidad de la aseguradora hasta el límite del amparo, es decir, que se cubrirá hasta $250.000.000 por vigencia. En relación a las pretensiones de la demanda, se opone a las pretensiones de la demanda, en razón a que no se estructura responsabilidad jurídica imputable a SERVIUCIS SA, en tanto no existe nexo de causalidad entre la atención médica prestada y el daño aducido.
La atención médica y hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos fue oportuna y adecuada y conforme al cuadro clínico que presentaba el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO. Destaca que, en los hechos de la demanda, la parte actora no establece ningún factor de imputación frente a SERVIUCIS. 1.5.2. Llamamiento en garantía de la ESE METROSALUD a LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS.
LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, es llamada en garantía en virtud de la celebración del contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual por falla en la prestación de servicios profesionales (RC de los médicos) y tal evento está amparado por la póliza núm. 1002269 con vigencia del 1° de febrero de 2010 hasta el 1° de febrero de 2011, y dicha póliza ha venido siendo renovada entre las partes así: del 1° de febrero de 2011 y hasta el 1 de febrero de 2012, y desde el 1° de febrero de 2012 hasta el 1° de febrero de 2013, señaladas con los números 1009071.
La llamada en garantía, indica frente al llamamiento que en el momento de entrar a resolver sobre la relación contractual, se circunscriba a los términos, condiciones y exclusiones de la póliza de responsabilidad civil clínica y hospitales núm. 1009071, que se pruebe en el proceso, vigente al momento de hacerse la reclamación a la ESE METROSALUD – abril 20 de 2012-, Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 12 siempre y cuando el asegurado haya cumplido a cabalidad sus obligaciones, no haya violado prohibiciones que le imponen el contrato y la ley, y no se encuentre en alguna de las exclusiones previstas en las condiciones generales y particulares del contrato.
Que, de conformidad con lo establecido en el contrato de seguro, la eventual condena a título de daños extrapatrimoniales en contra del asegurado, solo implicará responsabilidad de la aseguradora hasta el límite del amparo, es decir, que se cubrirá hasta $700.000.000 por vigencia. En relación a las pretensiones de la demanda, se opone a las pretensiones de la demanda, en razón a que no se estructura responsabilidad jurídica imputable a la ESE METROSALUD, en tanto no existe nexo de causalidad entre la atención médica prestada y el daño aducido.
La atención médica y hospitalaria en la ESE METROSALUD fue oportuna y adecuada y conforme al cuadro clínico que presentaba el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO. Destaca que desde la primera consulta el paciente fue atendido, con oportunidad, pues ingresó de inmediato al triage, el dolor abdominal por el que consultó fue examinado por cirugía general, quien ante el examen físico y lo relatado por el paciente descarta patología quirúrgica, y da de alta con instrucciones y se deja constancia en la historia clínica según los hallazgos clínicos de: “buen estado general, signos vitales estables, abdomen blando, no irritación peritoneal; las ayudas diagnósticas que se le practicaron, en ningún momento arrojaron resultados relevantes, que ameritaran un manejo médico diferente al que se llevó a cabo. 1.6.
Sentencia impugnada. El Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín, mediante sentencia del 27 de septiembre de 2016, accedió parcialmente a las súplicas de la demanda. De su argumentación se destaca lo siguiente: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 13 Luego de citar los medios de prueba practicados, afirma que la atención prestada al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, el 17 de abril de 2010 en la Unidad Intermedia de Belén, de acuerdo con lo indicado por el perito, fue conforme a la sintomatología que presentaba y al criterio médico.
Que, también es claro, que las consultas realizadas por el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, siempre obedecieron al dolor abdominal, lo que desvirtúa lo señalado por METROSALUD, que afirmaba que las consultas obedecieron a distintas sintomatologías. Cuando el paciente regresó al servicio de urgencias el 23 de abril de 2010, en virtud de sus antecedentes, imponían al médico, el deber de ahondar en las ayudas diagnósticas que refirió el perito para tener un diagnóstico certero, que permitiera un tratamiento adecuado y oportuno, pero omitió la entidad realizarlos o remitir al paciente a un hospital de mayor nivel.
Solo hasta el 29 de abril de 2010, METROSALUD, remite al paciente para patología, con diagnóstico “perforación de colon derecho múltiple + plastrón colónico + peritonitis + sospecha de colitis amebiana”. El 14 de mayo de 2010, arroja como resultados de estudios anatomopatológicos: “colon derecho presenta múltiples zonas de perforación de la pared, acompañada por extensas áreas de ulceración en botón de camisa en donde se identifican abundantes amebas acompañadas por detritus celulares, restos necróticos e infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo el cual se extiende a la grasa pericolica, con procedimiento quirúrgico de resección parcial”.
Argumenta que si la peritonitis fue origen de la colitis amebiana fulminante, y aunque el perito refirió que esta enfermedad alcanza una mortalidad del 75% al 100% y que no es de fácil detección porque puede presentar sintomatología atípica, lo que la hace pasar inadvertida, que ni siquiera es posible diagnosticarla con una valoración por chequeo médico, y que no es posible definir si el uso de metronidazol hubiera presentado una evolución favorable y evitar la muerte, considera el A quo que también fue claro el auxiliar de la justicia, en sostener que si hubiera sospechado desde el inicio de ese cuadro de colitis, el uso temprano hubiera podido cambiar el desenlace, Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 14 siendo exclusivamente las características del paciente las que al fin llevarían a una adecuada resolución o empeoramiento de su cuadro.
Por tanto, plantea que fue en la segunda consulta realizada el 23 de abril de 2010, teniendo en cuenta los antecedentes de dolor abdominal que aquejaba al señor LUIS ORLANDO, cuadro que venía padeciendo ocho días antes de la primera consulta (17 de abril de 2010), donde se presentó la falla y la correspondiente pérdida de oportunidad por parte de METROSALUD, pues estos exámenes diagnósticos, hubieran podido ser una variante importante en la situación del occiso, y otro hubiere podido ser el desenlace.
Solo hasta el 29 de abril de 2010, se le ingresa a cirugía con sospecha de peritonitis, dolor abdominal en estudio, es decir, seis días después de la segunda consulta, y aún no se tenía un diagnóstico preciso de la causa del dolor abdominal que padecía el señor LUIS ORLANDO. Por ende, no encuentra el A quo razón alguna para justificar la negligencia de la entidad en la práctica correcta de la lex artis, desde el 17 al 29 de abril de 2010, pues esta omisión fue la que permitió el avance de la enfermedad cuando ya presentaba compromiso intestinal con peritonitis severa y perforación del colon ascendente y transverso.
De acuerdo al dictamen pericial y a los testimonios de médicos rendidos, las atenciones dadas por esa entidad durante la permanencia del paciente, sumado a la condición de salud en que llegó, fueron ajustadas a la lex artis y a los protocolos médicos. Que, probablemente si se hubiera ahondado en un estudio como lo explico el perito, en la atención brindada el 23 de abril de 2010, y para la sintomatología que presentaba, que además no fue distinta en la consulta que se le hizo desde el 17 de abril de 2010, ello hubiera podido cambiar el desenlace final.
En síntesis, fue esa omisión la que influyó en el resultado obtenido configurando el nexo causal entre el daño antijurídico y la imputación directa del mismo a la ESE METROSALUD, en su condición de prestadora del servicio, y en CAPRECOM, como guarda en la prestación del servicio en razón del contrato celebrado con METROSALUD. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 15 En consecuencia, declara la responsabilidad administrativa derivada de la pérdida de oportunidad, reconociendo los perjuicios morales a los demandantes y a la masa sucesoral del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO.
Por su parte, fueron negados los perjuicios por daño a la vida de relación y a las condiciones de existencia, perjuicios materiales tanto en su modalidad de daño emergente como lucro cesante. Finalmente, la juez de primera instancia, señaló que el pago de la condena será cargado a la póliza núm. 10022269 con vigencia del 1 de febrero de 2010 al 1 de febrero de 2011, y no a la que alude LA PREVISORA SA, por cuanto dicha vigencia obedece al tiempo en que ocurrió el siniestro, esto es, la muerte del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO.
Así, será la aseguradora llamada en garantía quien responda por el pago dentro de los límites asegurables, y lo que no se encuentre reconocido en ese convenio, deberá asumirlo directamente la demandada. 1.7. Recursos de apelación. 1.7.1. Parte demandante. La parte demandante presenta recurso de apelación, solicitando que se revoque la absolución a las entidades demandadas y en su lugar, se condene a resarcir la pérdida o alteración anatómica o funcional del derecho a la salud y a la integridad del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, y de los demandantes.
Menciona que, de acuerdo con la jurisprudencia, este perjuicio se ha reconocido cuando, como consecuencia de esa falla en el servicio, en el caso concreto, el señor RESTREPO GALLEGO, durante algún tiempo de la enfermedad no pudo disfrutar de su familia, es decir, de sus hermanos y cuñados, e incluso de acuerdo a los testigos no pudo lavar carros por los fuertes dolores que sufría. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 16 Por tanto, la enfermedad del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, rebasa la esfera interna del individuo y se sitúa en su vida de relación a la existencia de un daño extrapatrimonial diferente del moral; lo mismo ocurrió con sus familiares.
Agrega, que esta falla en el servicio, de acuerdo con la prueba pericial y los testimonios, describen circunstancias que incidían en el desarrollo y estabilidad emocional del señor RESTREPO GALLEGO, y, en consecuencia, entraña una vulneración a los derechos fundamentales como es el de la salud. 1.7.2. Parte demandada ESE METROSALUD.
Inconforme con la sentencia de primera instancia, la apoderada judicial de la entidad demandada ESE METROSALUD, señala que no le asiste razón a la juez de primera instancia y menos aún al perito, si se tiene en cuenta que desde el 17 de abril de 2010, el señor LUIS ORLANDO, fue atendido de manera inmediata en el servicio de urgencias, donde ingresa por dolor abdominal, siendo evaluado por cirugía general, quien descarta patología quirúrgica y da de alta según los hallazgos clínicos, pues, según estos son los que determinan la necesidad de cirugía abdominal, y no una ayuda diagnóstica específica.
Apunta que al paciente sí le fueron realizados los exámenes de laboratorio ordenados y además fue dado de alta con precisas instrucciones por referir mejoría. El paciente regresó 7 días después, el 23 de abril de 2010, razón por la cual no es considerado un reingreso por la misma causa. Es atendido por urgencias y posterior a su evaluación se hospitaliza para observación, dado que ingresa con alteración del pulso (taquicardia), se inicia tratamiento y se ordenan y realizan exámenes de laboratorio complementarios, que una vez evaluados por el médico, se señala como posibles diagnósticos: infección del tracto urinario e infección intestinal, decidiendo cubrir con el antibiótico ciprofloxacina, y ordenan además el examen coprológico con diagnóstico negativo para parásitos intestinales.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 17 Igualmente, señala que el paciente no presentó síntomas ni signos abdominales que indicaran la necesidad de cirugía o evaluación por cirujano, se da de alta por mejoría clínica.
Que, el dictamen presentado por el doctor Juan Camilo Botero, consideramos que es alejado de la realidad, si se tiene en cuenta, como el mismo lo señala que el paciente una colitis amebiana fulminante, la cual es de escasa presentación y más aun de difícil diagnóstico, pues comienza con un cuadro súbito de fiebre, dolor abdominal de características cólicas y diarrea cuantiosa de heces líquidas con restos de mocos y sangre, y en el caso concreto, el señor RESTREPO GALEANO, no presentaba inicialmente ni fiebre, ni diarrea con las mentadas características.
Señala que existen múltiples factores que aceleraron el estado de salud del paciente, tales como la condición nutricional, que inmunosuprime haciéndolo más vulnerable a complicaciones e infecciones agresivas, la farmacodependencia que dificulta el cumplimiento del tratamiento y la interpretación de los hallazgos clínicos, pues solo hasta la última consulta presenta un cuadro de verdadero abdomen quirúrgico.
La jurisprudencia considera que la obligación del médico es de medio y no de resultado, por tanto si no logra el objetivo propuesto con el tratamiento o la intervención, solamente podrá ser declarado civilmente responsable y condenado a pagar perjuicios si se demuestra que incurrió en culpa por haber abandonado o descuidado al enfermo, o por no haber utilizado diligentemente en su atención, sus conocimientos científicos o por no haberle aplicado el tratamiento adecuado a su dolencia, a pesar que sabía que era el indicado.
Por otro lado, señala que en la sentencia apelada en su numeral segundo se declaró solidariamente responsables a la ESE METROSALUD, y a CAPRECOM, por los daños y perjuicios casados a los demandantes, y en el numeral sexto establece que estas sumas serán reconocidas por la aseguradora LA PREVISORA SA, de acuerdo a los lineamientos que aparecen consagrados en el amparo derivado de la póliza celebrada entre METROSALUD y la citada aseguradora.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 18 Que, habida cuenta que la póliza suscrita entre LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS y la ESE METROSALUD, no ampara a la EPS CAPRECOM, solicita se emita pronunciamiento respecto a la forma como dicha entidad debe asumir el pago que le corresponde. 1.7.3.
Parte demandada CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN. La apoderada de la entidad demandada CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, presenta recurso de apelación, aseverando que las actuaciones de la entidad se surtieron de conformidad con la Constitución y la Ley vigente para la época de los hechos, por lo que no es ajustado a derecho predicar la existencia de una falla o error que le hiciera imputable el daño alegado por los demandantes.
Por tanto, la entidad dispuso la afiliación del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, al sistema de seguridad social en salud, dispuso para él, una red de prestadores externos para satisfacer las necesidades comprendidas dentro del POS, y le asignó una IPS cerca de su domicilio para facilitar sus consultas médicas y atención de urgencias.
Que, de acuerdo a esto, asegura que no existe una sola prueba de la cual se desprenda el incumplimiento de la entidad frente a sus obligaciones o la razonada exigencia de haber asumido una conducta diferente, puesto que garantizó el acceso al sistema de salud y autorizó todas y cada una de las órdenes médicas impartidas, pues no se puede afirmar sin faltar a la verdad, que CAPRECOM, haya dejado de autorizar una cita, consulta, medicamento o un examen ordenado por el médico tratante.
Debe necesariamente concluirse, que no puede predicarse solidaridad alguna frente a las codemandadas, pues METROSALUD, SERVIUCIS SA y CAPRECOM, tenían frente al paciente, obligaciones y responsabilidades diferentes, que en este caso, especialmente no pueden predicarse como consecuenciales, pues ésta última no obstaculizó el acceso del paciente al servicio de salud, ni negó autorización para la práctica de procedimientos, exámenes o medicamentos, y el daño que se declara acaecido, no sobrevino como consecuencia de un actuar u omisión imputable a CAPRECOM.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 19 Por ello, la parte apelante cuestiona, de acuerdo a las obligaciones y competencias que el ordenamiento jurídico le otorga a CAPRECOM, ¿cuál hubiera sido la conducta que se esperaba de ella que es diferente a la asumida? No existe en calidad de EPS, negligencia o falta de diligencia que pueda predicarse y que fáctica o jurídicamente hubiera sido determinante para evitar el daño, pues se cumplió a cabalidad con las obligaciones inherentes a su rol dentro del sistema general de seguridad social en salud, lo que no logra probar el nexo de causalidad que permita imputar el daño a CAPRECOM.
Por lo anterior, solicita sea revocada la sentencia y se nieguen las pretensiones.
1.7.4. LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS. El apoderado de la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, presenta recurso de apelación, argumentando que el fallador no apreció correctamente los medios de prueba, toda vez que con los mismos se logró probar que la atención brindada al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, estuvo ajustada a la literatura médica y a la lex artis.
Agrega, que el juez de primera instancia incurrió en un error al momento de analizar la historia clínica, pues no se hace ninguna valoración sobre los antecedentes médicos del paciente, pues está probado que tenía un grado de desnutrición alto, que sin dudas debió tener injerencia en la evolución de las patologías. Además, que el A Quo se equivoca al imponer unas obligaciones a la ESE METROSALUD, que no estaban dentro de su posibilidad técnica, científica y humana, pues no se tuvo en cuenta el nivel de complejidad de la institución y en especial de los servicios que tenía habilitados, en el entendido que el Despacho considera que al paciente se le debieron realizar una serie de ayudas diagnósticas con las cuales no contaba la entidad.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 20 Que, el juez de primera instancia no hizo una valoración de la culpa en concreto, esto es, debió valorar si un profesional puesto en las mismas condiciones de tiempo, modo y lugar hubiera actuado de forma distinta, teniendo en cuenta los recursos técnicos, humanos y científicos con los que disponía, pues esa es la valoración que debe hacer el fallador sobre la culpa.
El fallador se equivoca al darle una aplicación errada a la teoría de la “pérdida de oportunidad”, pues si bien considera que dicha teoría tiene aplicación en aquellos eventos en los cuales no ha sido posible determinar con certeza la existencia de un nexo causal entre la conducta culposa y el daño, al momento de realizar la compensación de los perjuicios, no realiza ninguna reducción. Adicionalmente, asevera que el juez de primera instancia, dejó de valorar las afirmaciones científicas que realizó el auxiliar de la justicia sobre la mortalidad de la patología de base que sufría el paciente, donde el porcentaje es alto (75 al 100%), aun en aquellos eventos en los cuales se haya diagnosticado oportunamente.
Por otro lado, indica que frente a la relación llamante – llamado en garantía, es evidente que el fallador no la resolvió, pues debió pronunciarse sobre las coberturas, exclusiones, límites asegurados y deducibles, y dejó al arbitrio de las partes la interpretación del contrato de seguro, permitiendo la posibilidad de un proceso sucesivo si no hay acuerdo.
Que, se equivoca por completo el fallador al condenar al reembolso al asegurador con fundamento en la póliza vigente para el momento de las atenciones médicas, pues tal y como se expuso desde la contestación al llamamiento en garantía, el contrato de seguro aplicables es el que estuviere vigente para el momento de la reclamación prejudicial, pues el negocio jurídico se pactó con el sistema de CLAIMS MADE o reclamación. La reclamación extrajudicial se presentó el 20 de abril de 2012, es decir, posterior a la ocurrencia de la muerte, en consecuencia, con la vigencia correspondiente a esta fecha debió fundarse la pretensión y no con la de ocurrencia del evento como erradamente lo hizo el llamante.
Por tanto, la pretensión de reembolso está llamada al fracaso. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 21 1.8. Trámite procesal en segunda instancia. En audiencia de conciliación de sentencia condenatoria celebrada el 24 de noviembre de 2016, otrora prevista en el inciso 4° del artículo 192 de la Ley 1437 de 20111, el Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín, concedió los recursos de impugnación presentados por la parte demandante, las demandadas CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, la ESE METROSALUD, y la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS.
En auto del 18 de enero de 2017, el Tribunal Administrativo de Antioquia, MP Adriana Bernal Vélez, admitió los mencionados recursos. Posteriormente, el 28 de julio de 2017, se dio traslado por 10 días a las partes para presentar alegatos de conclusión de segunda instancia, oportunidad que aprovecharon las partes y la llamada en garantía para exponer sus argumentos finales.
Una vez vencido el plazo, el 25 de octubre de 2017, el proceso ingresó a despacho para emitir sentencia de segunda instancia. 1.9. Alegatos de conclusión en segunda Instancia 1.9.1. Parte demandante: Reitera lo manifestado en el recurso de apelación, en relación al no reconocimiento de los perjuicios por daño a la vida de relación y a las condiciones de existencia, y al daño a la salud 1.9.2.
Parte demandada ESE METROSALUD: En sus alegaciones de conclusión de segunda de instancia, la apoderada reitera los argumentos expuestos a la hora de formular el recurso de apelación. 1 Inciso derogado por el artículo 87 de la Ley 2080 de 2021. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 22 1.9.3.
Parte demandada PAR CAPRECOM LIQUIDADO: Al momento de formular los alegatos de conclusión de segunda instancia, la apoderada judicial reiteró la argumentación del recurso de apelación. 1.9.4. Parte demandada SERVIUCIS SA: El apoderado judicial de la demandada SERVIUCIS SA, al formular sus alegatos de conclusión de segunda instancia, propone que el recurso de apelación formulado por la parte demandante carece por completo de la técnica exigida por la normativa procesal, pues no se precisan los motivos de inconformidad.
La impugnación no señala ningún yerro en el procedimiento o en el juzgamiento frente a SERVIUCIS SA, que tenga la aptitud para destruir los pilares de la providencia que decide el litigio, y en consecuencia no debe darse trámite por ausencia de motivación. Simplemente se limita a solicitar de manera general, que se revoque la absolución a las entidades demandadas, pero no señala ni explica con detalle los motivos de inconformidad con la providencia respecto a SERVIUCIS SA, y por tanto no hay apelación, luego la sentencia necesariamente debe mantenerse incólume.
Por lo anterior, solicita declara desierto el recurso de apelación, y en su defecto confirmar la sentencia en todas sus partes. 1.9.5. Llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS: El apoderado de la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, reitera lo argumentado en el recurso de apelación. 1.10. Concepto del Ministerio Público.
El Ministerio Público no presentó concepto en el presente asunto. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 23 2. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Presentes los presupuestos procesales y no existiendo causal que invalide lo actuado, el Tribunal es competente para conocer en segunda instancia, de la presente actuación, conforme lo establece el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. 2.2.
Problema jurídico. La Sala debe definir si acertó o no el juez de primera instancia, al conceder parcialmente las pretensiones de la demanda, declarando solidaria y administrativamente responsable a la ESE METROSALUD y a CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, por los daños y perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la falla en el servicio derivado de la pérdida de oportunidad que desencadenó en la muerte del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, además, que estas sumas serían reconocidas por LA PREVISORA SA, de acuerdo con los lineamientos del contrato de seguros celebrado entre esta y la ESE METROSALUD. 2.3.
Responsabilidad del Estado por fallas en el servicio médico El artículo 90 de la Constitución Política, constituye el fundamento constitucional de la responsabilidad del Estado, en tanto establece que éste, está llamado a responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por acción u omisión de las autoridades públicas.
Se le impone al Estado como deber, el de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, señalando como elemento fundamental de la responsabilidad la existencia del daño, que la persona no está en el deber legal de soportar, sin importar si el actuar de la Administración es o no legal, de donde en principio se ha hablado de la consagración de un régimen objetivo de responsabilidad, el que ha venido morigerando por la jurisprudencia, en la medida que se han establecido varios Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 24 regímenes de responsabilidad, algunos objetivos, otros subjetivos, atendiendo a las características de cada caso.
Jurisprudencialmente se recurre como primera medida al análisis del caso a partir de la denominada falla del servicio, que exige la existencia de tres elementos: i) El daño antijurídico, ii) La falla en el servicio, que consiste en la omisión o deficiente prestación del servicio, iii) La causalidad entre estos dos elementos. Ahora bien, para radicar esa responsabilidad en el ente público que prestó el servicio, es necesario que medie un nexo causal que lo relacione con el citado daño, porque de lo contrario, no pueden prosperar las súplicas de quien demanda; pero también debe estar acreditada la falla administrativa, imputable al directo prestador del servicio, obligando ello a la entidad estatal a responder por los daños probados. 2.4.
Evolución de la responsabilidad médica y de la carga probatoria Cuando se habla de responsabilidad médica por falla del servicio, tenemos que analizar los diferentes cambios conceptuales que sobre la materia se han presentado, especialmente en cuanto a la carga de la prueba. Inicialmente la carga probatoria estaba en cabeza de quien invocaba el daño, a quien le compete demostrarlo, así como también probar el nexo causal entre éste y la actuación de la Administración, en aras de que las pretensiones prosperen; pero la posición varió en la última década, con la aplicación de la teoría de la carga dinámica de la prueba; donde se coloca el deber de probar en cualquiera de las partes que tengan los elementos de juicio para ello, bajo la aplicación del principio res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas).
También se aplicó el artículo 1604 del Código Civil, trasladando la prueba de la diligencia y cuidado a quien causó el daño, por tener los conocimientos técnicos y reales con que puede como especialista demostrar que ejecutó una conducta diligente y cuidadosa, exonerándolo de responsabilidad. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 25 De esta forma, hasta el año 1992, la teoría de la falla del servicio reportaba la obligación de probarla a quien invocara la figura, pero en ese mismo año la jurisprudencia varió el criterio exclusivamente para los actos médicos, debido a la complejidad y a las dificultades probatorias que se pueden presentar al paciente, imponiendo para él un tratamiento diferente, porque de lo contrario se le imputaría una carga imposible de asumir.
En esos casos la jurisprudencia permitió invertir la carga probatoria, presumiendo la existencia de la falla y colocando exclusivamente en cabeza del actor, solamente la carga de probar el daño y el nexo con el servicio, correspondiendo al accionado controvertirlo, mediante la acreditación de que su actuar fue oportuno, prudente, diligente, con pericia y demostrando que no se configuró la falla predicada o rompiendo el nexo causal, acreditando causa extraña o fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo y determinante de un tercero. Luego se presentó una variación en la forma de aplicar el principio de la carga dinámica de la prueba, fue así que en Sentencia del 10 de febrero de 2000, expediente 11.878, consideró el Consejo de Estado acertado emplear dicho principio en circunstancias donde el actuar de la entidad pública y del especialista, no tuviera implicaciones técnicas o científicas, siempre y cuando el paciente estuviera en mejores condiciones de demostrar la responsabilidad, invirtiendo en él la carga probatoria, de lo que nació la teoría de las cargas probatorias dinámicas.
Aun así, la relación nexo causal, daño y actividad de la Administración, debe aparecer debidamente acreditada, ya que no se presume, permitiendo que esa demostración por la especialidad de la situación se realice de manera indiciaria, siempre que resulte difícil o imposible para el demandante la prueba. La responsabilidad fundamentada en la figura de la falla por su naturaleza puede ser anónima y presentarse en ciertas ocasiones en desarrollo de la prestación de un servicio público, diferente a lo que puede ocurrir en la responsabilidad civil ordinaria en donde se cuestiona la conducta individual, Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 26 concreta y profesional del médico, fundada en la culpa probada e individualizada, sin atender a la falla propiamente.
Es por ello que definidas las obligaciones en este campo como de medio y no de resultado y existiendo un juicio de responsabilidad, la culpa no demanda prueba por parte del paciente, sino que compete al profesional demandado en este caso la Administración, el aportar la prueba de haber obrado con diligencia y cuidado, conforme con los conocimientos adquiridos por la ciencia médica, manteniendo la carga dinámica de la prueba según la cual no es absoluto el principio “actor incumi probatio”, pues de acuerdo a lo ocurrido se puede invertir la carga probatoria de la culpa, removiendo el tradicional concepto de esa carga en el actor y colocándola en quien tiene el conocimiento y está mejor dotado científicamente para explicar la conducta.
Debe establecerse así, cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, para imponer así la obligación de demostrar a uno u otro, no todo hecho o circunstancia puede ser relevante para establecer responsabilidad de la entidad pública, hay implicaciones técnico científicas que deben ser valoradas en cada caso, existiendo situaciones en que se hace más sencillo aportar la prueba al paciente para demostrar los hechos relacionados con el daño que a la misma entidad quien no está interesada en hacerlo.
Sólo puede existir responsabilidad médica cuando se prueben cuidados defectuosos y un resultado lesivo producido por quien presta el servicio, pero también debe demostrarse el perjuicio irrogado que demande reparación. Ahora bien, para determinar la responsabilidad patrimonial del Estado y diferenciarla de la individual, particular y privada del médico, debe hacerse un estudio global y no particular del caso.
Es así que desde el momento en que el afiliado se pone a disposición del sistema de seguridad social en la entidad a la que corresponde la prestación del servicio y hasta el momento en que es dado de alta, ya que se encuentra por cuenta y riesgo de esa entidad por cualquier daño generado en la citada prestación, se encuentra en ella la obligación de deber y cuidado en la prestación del servicio, por lo que si se presenta un daño en el paciente se Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 27 presume directamente responsable a dicha entidad, a menos de que ella o el profesional vinculado, demuestren una causal eximente de responsabilidad.
Ahora bien, no basta respecto al actor que acredite la acción o la omisión en abstracto, sino que es preciso aportar prueba idónea que permita inferir con visos de realidad, que de la conducta asumida por el médico tratante y de la entidad encargada de prestar el servicio, se derivan las causas, las consecuencias o eventos dañinos que se predican.
Lo anterior, pues como premisa general, corresponde al demandante probar la falla del servicio, a menos que sea excesivamente difícil o prácticamente imposible, por lo que también debe aportar la prueba de la relación de causalidad, que se puede acreditar por indicios, cuando sea imposible aportar una prueba directa y para valorar el indicio se debe tener en cuenta la conducta de la parte demandada, sin que pueda exigírsele que demuestre la causa real del daño, pero la valoración debe ser cuidadosa y el análisis de la relación causal debe preceder al de la falla del servicio.
Así las cosas, es claro que cuando se alega la existencia del daño antijurídico proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y asistenciales de salud administrados por el Estado, se debe acudir al régimen de imputación de responsabilidad de la falla del servicio probada, dentro del cual al accionante le corresponde acreditar los tres (3) elementos fundamentales a objeto de establecer la responsabilidad extracontractual del Estado, que como antes se señaló corresponden a: i) El daño antijurídico, ii) La falla del servicio, y, iii) La relación de causalidad entre el daño y la falla. 2.5.
De la responsabilidad de las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y la aplicación de la prueba indirecta En los casos de responsabilidad por la prestación del servicio de salud, debe realizarse un análisis detallado del deber del médico, para quien surge una relación obligacional cuando tiene contacto con el paciente, los profesionales de la salud están obligados a mantener una conducta solícita y diligente, para procurar la obtención de la curación sin que el resultado haga parte de esa obligación. Aun así, la obligación de prestar esa asistencia médica, configura Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 28 una relación jurídica compleja que está compuesta de un sin número de deberes y obligaciones.
Conforme la Jurisprudencia Contenciosa, que lo extrae de la Doctrina, existen unos deberes principales y otros secundarios, siendo los principales de ejecución, diligencia en la ejecución, información y guarda del secreto médico y dentro de los secundarios de conducta están la elaboración de diagnóstico, información y elaboración del mismo, de la historia clínica, una práctica adecuada y cuidadosa de los interrogatorios y constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta ser dado de alta, siendo estos últimos deberes los que conforman el contenido prestacional complejo y en ciertos casos es pertinente tener en cuenta el resultado obtenido.
En materia constitucional y legal existe un programa de cobertura que se divide en la prestación del servicio médico y hospitalario, en el cual se pretende la protección del usuario. Sobre esta situación, se ha pronunciado la misma Jurisprudencia Constitucional, advirtiendo que ello genera la pluriparticipación médica y comporta cambios trascendentales en lo que se refiere a la responsabilidad, pero también genera problemas de orden probatorio, porque la forma en que actualmente se presta el servicio da lugar a desconocer quién realmente lo hace y a establecer las causas o las culpas que concurren en la producción del daño. Pero si es imposible demostrar directamente responsabilidad o exoneración, puede hacerse de manera indirecta partiendo de la historia clínica, de esta forma la omisión en que incurre un grupo de médicos o la organización institucional al prestar el servicio de salud, excluye la idea de diligencia y cuidado, de regularidad y eficacia, concluyéndose que ante casos en que la inactividad o pasividad del grupo médico en la prestación del servicio o la falta de organización y cumplimiento de órdenes médicas, coloca toda la responsabilidad en la institución prestadora del servicio médico.
De esta forma, la Jurisprudencia Contenciosa en materia de responsabilidad médica, bajo los parámetros determinados permite que el Juez pueda realizar Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 29 inferencias lógicas relativas a los hechos debidamente probados, de las cuales pueda concluir nexo de causalidad cuando en la historia clínica no se aporta una causa eficiente, no proveniente del demandado en la producción del hecho dañoso–causa ajena.
Cuando la historia clínica luego del diagnóstico inicial no determina gravedad en el estado del paciente, ni se le realiza un seguimiento adecuado, o se le da de alta, y en un lapso corto de tiempo deviene el deterioro del paciente y su posterior fallecimiento sin que existiera al momento de su remisión constancia de gravedad alguna en la historia clínica, al no demostrarse una causa extraña en este resultado final se infiere de manera indirecta el nexo causal que impone a alguna de las instituciones la culpa de no haber agotado con diligencia y cuidado el contenido prestacional, implicando ello un resultado diferente al que realmente debía haberse obtenido, lo que implica que puede imputarse omisión a dicho actuar y el nexo causal que relaciona el hecho y el daño antijurídico en cabeza de alguna de estas instituciones.
Y aunque no se pueda demostrar una causa científica que genere el daño, ello no quiere decir que se pueda predicar ausencia de falla del servicio para la exoneración de la responsabilidad, la falla en estos casos se presume frente a estas entidades y deben estas demostrar que la conducta asumida por los profesionales que laboran en ellas fue diligente y cuidadosa frente a la atención del paciente y que el daño producido no se produjo por la falta de atención o atención inadecuada a éste.
Es por ello que la prueba de la ausencia de culpa no puede ser perfecta, porque se produce al demostrar diligencia y adecuado cumplimiento de las obligaciones médicas, debe demostrarse que el daño no ha tenido origen en la falla y debe demostrarse cual fue exactamente la causa de ese daño. 2.5. De la pérdida de la oportunidad Según la jurisprudencia del Consejo de Estado “La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 30 dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento.
(…) La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del “chance” en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto.”2 La doctrina de la pérdida de oportunidad constituye un instrumento de facilitación probatoria de creación jurisprudencial cuya consolidación recientemente se ha dado en el ámbito del derecho de daños ─especialmente tratándose de la responsabilidad médico-sanitaria─, pero que realmente se originó en el derecho de contratos ─ “(…) la doctrina de la pérdida de oportunidad se emplea en supuestos de estricta incertidumbre causal”.
De manera que no deben catalogarse como “pérdida de chance” ni los eventos en los cuales sí existe la razonable certeza de que el agente dañoso provocó el daño ─pues allí estará demostrada la causalidad en virtud de que la alta probabilidad da lugar a la aludida razonable certeza y el daño sufrido en tales circunstancias no es la pérdida de la probabilidad sino la desaparición de la ventaja o provecho esperado, luego la íntegra reparación será lo jurídicamente procedente─, ni aquellos supuestos en los que las probabilidades de que así hubiere ocurrido resultan insignificantes ─pues la escasa probabilidad da lugar a que la víctima no tenga derecho a indemnización alguna─; por consiguiente, sólo hay lugar a la aplicación de la figura de la pérdida de chance “… cuando el coeficiente de probabilidades de 2 CONSEJO DE ESTADO-SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO-SECCION TERCERA-.
Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GOMEZ. Sentencia proferida el 11 de agosto de 2010. Radicación número: 05001-23-26-000-1995-00082-01(18593). Actor: PEDRO EMILIO VALENCIA Y OTROS. Demandado: DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA Y OTRO. Referencia: APELACION SENTENCIA DE REPARACION DIRECTA. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 31 que el agente dañoso fuera causante rebasa un mínimo despreciable y no llega a la alta cota que lleva a hacer coincidir el daño ocasionado con la pérdida de la ventaja frustrada”.3 Es de acotar, que en caso de que el “chance” u oportunidad constituya una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable: además, debe tenerse en cuenta que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio esperado o la pérdida que se pretendía eludir, conceptos éstos distintos del daño. 2.5.1.
Requisitos para la configuración de la pérdida de oportunidad. Para que se considere existente la pérdida de la oportunidad como daño indemnizable, es necesario que concurran los siguientes requisitos: i) una oportunidad, un beneficio, una esperanza relativamente cierta que se haya visto frustrada. ii) Un hecho jurídico constitutivo de falla o falta en el servicio. iii) Una relación causal entre el factor de imputación jurídica y la pérdida de la oportunidad; esta relación causal debe ser cierta y requiere estar debidamente probada.
Es claro que los elementos antes descritos, deben concurrir para que se estructure la pérdida de la oportunidad, considerada como un daño autónomo, lo cual ha resaltado la Sala Tercera del Consejo de Estado, cuando ha puntualizado que es la oportunidad perdida el daño que realmente se repara, en proporción al monto de la indemnización que procedería si se dispusiere la reparación con referencia al beneficio perdido.
Queda por sentado, que el daño a reparar por éste concepto no es la ventaja esperada (o el detrimento no evitado), sino exclusivamente la probabilidad u oportunidad perdida, cuyo valor ha de ser inferior al del daño final. Ahora bien, la noción de pérdida de oportunidad comporta un análisis en sede de causalidad, que se circunscribe a la existencia del vínculo causal entre la conducta o el hecho dañino y la desaparición de las probabilidades de 3 ibídem Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 32 ganancia o de evitación del deterioro, sin que en manera alguna deba extenderse al estudio de la relación de causalidad entre tal acontecer o proceder enjuiciados y el beneficio que finalmente perseguía la víctima.
El Consejo de Estado ha reiterado que la noción de la pérdida de oportunidad no puede constituirse en mecanismo que posibilite la declaración de responsabilidad del demandado por la no comprobación del vínculo causal entre el hecho dañino y la ventaja frustrada o el detrimento sufrido por la víctima, como lo contempló, entre otras, en sentencia del 30 de enero de 2013, con ponencia del Consejero MAURICIO FAJARDO GÓMEZ, al puntualizar:4 “… A juicio de la Sala, el panorama expuesto permite concluir que la noción de pérdida de oportunidad no puede constituirse en un mecanismo que posibilite la declaración de responsabilidad del demandado en ausencia de acreditación del vínculo causal entre el hecho dañino y la ventaja inexorablemente frustrada o el detrimento indefectiblemente sufrido por la víctima, de suerte que se condene ─con apoyo en la figura en cuestión─ a reparar la totalidad del provecho que ya no podrá obtenerse por el perjudicado a pesar de no haber sido establecida la causalidad.
No. El concepto de pérdida de oportunidad implica que se demuestre la relación causal existente entre el acontecimiento o la conducta dañosa y la desaparición, exclusivamente, de la probabilidad de acceder a la ganancia o de evitar el deterioro como rubros que se integran efectivamente en el patrimonio del afectado, con independencia de los demás tipos de daño cuya ocurrencia pudiere tener lugar; la pérdida de oportunidad no representa, por tanto, una especie de daño subsidiario en defecto de prueba respecto de la relación causal entre el hecho o conducta censurados y el beneficio definitivamente perdido, sino una clase autónoma de daño respecto del cual no puede presentarse la tantas veces mencionada incertidumbre causal, toda vez que tal falta de certeza debería conducir, directa e indudablemente, a la exoneración de responsabilidad por el anotado concepto; de allí que resulte atinado aseverar que “cuando hablamos de la pérdida de una oportunidad, no podemos incluir allí la simple imposibilidad de saber cuál es la causa de un daño”.
La pérdida de oportunidad sirve como instrumento para determinar en qué porcentaje contribuyó una omisión o acción en la producción del daño antijurídico (muerte o lesiones), el cual no puede ser indemnizado al ciento por ciento (100%), dado que, en estos casos, la conducta de la Administración 4 CONSEJO DE ESTADO-SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO-SECCIÓN TERCERA-SUBSECCIÓN A. Radicación número: 05001-23-31-000-1997-06020-01(26999).
Actor: RAFAEL PARADA VILLAREAL Y OTROS. Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES. Referencia: APELACIÓN SENTENCIA-ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 33 no es la causa directa del daño, sino que, resta probabilidades de recuperación o mejoría, lo cual no puede traducirse en una indemnización plena. 2.5.2.
La procedencia de la pérdida de oportunidad en materia de responsabilidad médica La jurisprudencia del Consejo de Estado, ha señalado, que es procedente la responsabilidad patrimonial del Estado en materia de responsabilidad médica, cuando se acredite:5 (i) Que la entidad obligada a brindar el servicio médico requerido incurrió en una falla del servicio por haber omitido el cumplimiento de su obligación o haber brindado el servicio de manera tardía o inadecuada.
Se advierte que la responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra no sólo el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, sino que también se refiere a todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, hasta que culmina su demanda del servicio, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
(ii) Que la persona que demandó el servicio médico tenía serias probabilidades de recuperar o mejorar su estado de salud, con una adecuada y oportuna intervención médica, porque el daño, en este tipo de eventos no es la muerte, la invalidez, la incapacidad, sino la frustración de la probabilidad de conservar la vida o recuperar la salud, si se hubiera prestado al paciente un tratamiento oportuno y adecuado.
(iii) Que la falla del servicio médico frustró esa probabilidad. Debe quedar establecido el nexo causal entre la falla médica y la pérdida de la oportunidad 5 CONSEJO DE ESTADO-SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO-SECCIÓN TERCERA.- Consejera ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO. Fallo proferido el 26 de marzo de 2008. Radicación número: 73001-23-31-000-1995-02349-01(15725).
Actor: LUIS ANTONIO ALVARADO PANTOJA Y OTROS. Demandado: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA. Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 34 que tenía el paciente de curarse, porque si se establece que la causa del daño fue la condición misma del estado del paciente y no la omisión o error médico, no hay lugar a considerar que existió pérdida de oportunidad.
(iv) El monto de la indemnización estará determinado por las posibilidades concretas que en términos porcentuales podía tener la persona de recuperar o mejorar su salud. El daño lo constituye la oportunidad de curación o supervivencia perdida a consecuencia de la actividad médico-sanitaria establecida en función de la experiencia común (daño intermedio), y no por los totales perjuicios sufridos por el paciente (daño final), con los cuales resulta en todo punto imposible establecer un nexo de causalidad debido a los umbrales de certeza determinados en cada caso.
Si se trata de indemnizar el perjuicio consistente en la pérdida de una oportunidad de sobrevivir, no puede condenar el juez al médico o Institución médica a pagar una indemnización igual a la que debería si éstos hubieran tratado realmente al enfermo, pues la obligación del Juez es hacer que la reparación sea proporcional al coeficiente de oportunidades que tenía el paciente y que éste ha perdido.
Examinará el juzgador cuántas oportunidades tenía el paciente de no sufrir este otro perjuicio, se calcula la indemnización según dichas oportunidades, pero tomando como base la suma que habría servido para indemnizar por la muerte o por la pérdida cierta de cualquiera otra ventaja esperada.6 Encuentra la Sala, que, en los asuntos de responsabilidad médica, cuando se acredite la falla en el servicio, el juzgador puede indemnizar la pérdida de la oportunidad, daño autónomo que de acreditarse en el proceso debe ser reconocido, inclusive sin que se hubiera peticionado en la demanda. 6 CONSEJO DE ESTADO-SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO-SECCIÓN TERCERA.
Consejero ponente: RICARDO HOYOS DUQUE. Fallo proferido el 10 de junio de 2004. Radicación número: 76001- 23-31-000-1999-1690-01(25416). Actor: JOSÉ WILSON OCAMPO GIRALDO Y OTROS. Demandado: NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA-POLICIA NACIONAL. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 35 Conforme a los anteriores presupuestos, y de cara a la resolución de los recursos de apelación, la Sala entrará a establecer si los mismos se encuentran acreditados en el caso concreto, veamos: 2.6.
Caso concreto. 2.6.1. De los medios de prueba. A fin de determinar si en el caso concreto se presentó o no una pérdida de oportunidad de recuperar la salud el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, se hace necesario realizar un análisis de los medios de prueba y con ello precisar la evolución de la patología hasta su lamentable deceso. Registro civil de defunción: A folio 50 consta Registro Civil de Defunción del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, que da cuenta que su fallecimiento ocurrió el 19 de mayo de 2010, en el municipio de Rionegro (Antioquia). Historia clínica de la ESE METROSALUD.
De acuerdo con las distintas historias clínicas recibidas como medios de prueba en el presente asunto, tenemos que LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, tuvo una primera consulta por urgencias en la Unidad Hospitalaria de la ESE METROSALUD7, el 17 de abril de 2010, en el que se señaló lo siguiente: “Hora: 8:23 (…) Motivo de Consulta: “Dolor en Abdomen” (…) ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de 8 días de evolución con dolor en fosa iliaca derecha que aumenta con los cambios de posición no asociada a otra sintomatología. REVISIÓN POR SISTEMAS: no disnea, no vómito, no distención abdominal.
(…)
ANTECEDENTES MÉDICOS: (…) 7 Folio 499 - 502. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 36 HÁBITOS: (Tabaquismo, Licor, Dieta, Ejercicio): Tabaquismo 10 cgs diarios hace 20 años (…) Describir Hallazgos Anormales: Abdomen presenta dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, no hay signos de irritación peritoneal” A las 11:00 am, de ese mismo día -17 de abril de 2010- aparece otra nota en la que se indica lo siguiente: “53 años, Medellín, lava autos MC: “Apendicitis” EA: Cuadro de 8 días de dolor en flanco derecho luego de actividad física fuerte. 1er episodio no vómito, no fiebre, no anorexia, mejoría con dolex RS: No disuria, no diarrea AP: No CX – fuma 10 cig/día EF: Buenas condiciones grales FC 64 OS No palidez Mucosas húmedas CP Normal Abdomen: Blando, escaso dolor en flanco en 1 punto específico, no masas, no irritación peritoneal.
IDx: Desgarro muscular C/: Alta” Como se observa el paciente fue dado de alta, pero volvió a consultar, seis días después, es decir, el 23 de abril de 20108, con una sintomatología similar, que quedó consignado en la historia clínica de la siguiente manera: “Hora: 23:45 Motivo de Consulta: Dolor Abdominal, vómito y diarrea. (…) MOTIVO DE CONSULTA (Percepción del Paciente): “Dolor muy tremendo en el estómago” ENFERMEDAD ACTUAL: … 15 días de evolución que se agudiza hace 24 horas.
Refiere haber consultado hace 8 días. Deposiciones diarreicas por 1 semana. REVISIÓN POR SISTEMAS: No otro síntoma.
ANTECEDENTES MÉDICOS: (…) HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, Dieta, Ejercicio): ½ paquete / día (…) EXAMEN FÍSICO. ASPECTO GENERAL: consciente, adinámico, pasivo. (…) 8 Folio 504 - 509. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 37 Hallazgos anormales: Auscultación normal, mucosas simiesca, leve distención abdominal, dolor entre mesogastrico y fosa iliaca derecha, leve eritema conjuntival.
DIAGNÓSTICOS: 1 Dolor abdominal 2 EDA HORA DE LA ORDEN: 1 Solucion Hartmann salina + buscapina cumpuesta (…) 2 Hemograma y sedimentación 3 Citoquímico de orina (…)
5. EGRESO DIAGNÓSTICOS AL EGRESO: 1. I.T.U. 2. EDA (…) OBSERVACIONES Y PLAN A SEGUIR: Ciprofloxacina 500 mg c/12 hr x 10 días SRO # 4 sobres” (Sic para todo). Como se ve, el señor RESTREPO GALLEGO, fue dado de alta el 24 de abril de 2010, con un diagnóstico de infección de tracto urinario (ITU) y enfermedad diarreica aguda (EDA). Empero, en las mismas notas de evolución se consignó lo siguiente: “Hora: 4:45: (…) Paciente tranquilo con leve dolor abdominal en mesogastrio (…) Se hospitaliza”.
A las 05:00 am se consignó la siguiente nota de enfermería: “Usuario que ingresa al servicio de urgencias consiente, orientado, hidratado. Usuario que consulta por dolor abdominal, diarrea y dolor al eliminar. Se le realizan exámenes de sangre y de orina el cual salen alterados y se deja hospitalizado con ciprofloxacina y buscapina compuesta y líquidos endovenosos Hartmann 1000 cc para 12 horas, queda con una vena canalizada…pendiente nuevos resultados de exámenes y pendiente de recoger coprológico.
Dieta normal. Usuario que llega sin acompañante, al parecer es indigente el cual dice está ubicado en la Dirección Cra 60 A # 25 A 42 Barrio San Bernardo. Usuario con 53 años de edad con EPS Caprecom (…). Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 38 A las 12:30 y 01:00 pm, se consigna lo siguiente en la historia médica: “12:30.
Pte (ilegible) refiere mejoría de su cuadro, no se evidencian signos de deshidratración, no presencia de cuadros febriles, estable hemodinámica/ persiste con cuadro diarreico pero con < intensidad. Conducta: Se considera alta por mejoría y manejo ambulatorio con ciprofloxacina 500 mg c/12 hr por 10 días + SRO.” 13. Enfermería: Usuario quien fue evaluado y dado de alta, sale del servicio en estables condiciones, se dan indicaciones.” (Sic para todo).
El 27 de abril de 2010, cuatro días después, el señor RESTREPO GALLEGO, vuelve a consultar, nuevamente por sus dolencias estomacales, y para este momento también lo aquejaban dificultades respiratorias. Así quedó consignado en la historia9: “Hora (24) 13:00. Motivo de Consulta: Mucha diarrea y asfixiado. (…) MOTIVO DE CONSULTA (Percepción del Paciente): “Esta asfixiado” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 53 años de edad, antecedente personal de EPOC, Farmacodependencia, consulta por cuadro de dificultad respiratoria, fue tratado por ITU y EDA con antibiótico, hace 6 días.
Actualmente deposiciones líquidas sin sangre.
ANTECEDENTES MÉDICOS: (…) PERSONAL: (…) EPOC. FAMILIAR: Diabetes – Trastorno Mental HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, Dieta, Ejercicio): farmacodependencia – bazuco (…) Describir Hallazgos Anormales: BCG (buenas condiciones generales), conciente, orientado, hidratado límite y afebril, cabeza normal (…) DIAGNÓSTICO: EPOC Descompensado Enfermedad Diarreica Aguda.
(…) 5. EGRESO. DIAGNÓSTICO AL EGRESO: 1. EPOC” 9 Folio 510 - 512. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 39 Dos días después, es decir, el 29 de abril de 2010, el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, consultó nuevamente en la Unidad Hospitalaria de Belén de la ESE METROSALUD, con la misma sintomatología, y así quedó consignada en la historia clínica10: “Hora (24) 5:10.
Motivo de Consulta: “Está muy asfixiado y con dolor abdominal en el lado de la apéndice hace 10 días” Estado General: muy algico, afebril, palido. (…) MOTIVO DE LA CONSULTA (Percepción del Paciente): “Está muy asfixiado y con dolor abdominal desde hace 10 días” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 53 años, soltero, sin hijos, consumidor de bazuco, y fuma 30 cigarrillos al día, con Epoc, con cuadro clínico de 10 días de evolución, de distención abdominal con gran dolor, además de Epoc descompensado.
(…)
ANTECEDENTES MÉDICOS: Fuma= Bazuco Fuma= 30 cigarrillos día Licor = NO (…) Describir Hallazgos Anormales: (…) hipoventilación en ambas basas pulmonares, con murmullo vesicular disminuido, crépitos en base izquierda, y múltiples sibilancias en ambos campos pulmonares, defensa abdominal, abdomen duro, distendido, punto de Mc Burney doloroso, Blomber positivo, microblomber positivo, muy pálido.
DIAGNÓSTICOS: 1. Dolor abdominal en estudio 2. Epoc Descompensado, sobreinfectado. CONDUCTA: 1. Solución Salina 0.9% 500cc + butil bromuro de hioscina 20mg + dipirona 2.5 gramos en (ilegible). 2. Oxígeno por canula nasal a 3 litros por minuto. 3. Nebulizaciones No. 3 cada 20 minutos con 10 gotas de terbutalina en 3 cc de solución salina (ilegible) 4.
Hemograma completo. 5. Citoquímico de orina. 10 Folios 513 – 530. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 40 6. Proteína C Reactiva. 7. Hidrocortisona 200 mg intravenosa 8.
Valoración por cirugía general con exámenes (…)” (Sic para todo). A las 10:10 am, se consignó una nota por parte de la Cirujana General, indicando lo siguiente: “Pte de 53 años sin antecedente de HTA, asma, diabetes. Fumador. Trabaja ”lavando carros” Hace 11 días inicia dolor en FID, constante, progresivamente, distención abdominal, deposición diarreica “como agua” sin sangre, con moco, poca cantidad y cada que ingiere algo.
No fiebre. No vómito. Diarrea. (…) E.F (Examen físico): Pte en malas condiciones generales, deshidratado… murmullo Vesicular: Reducido, leve espasmo, pero presente disminuido en ambos campos pulmonares. Ruidos cardio rítmicos. Abdomen muy distendido, aumenta timpanismo, peritaltismo (-) al percutirlo difusa/ no deja deprimirse. IDx (Impresión diagnóstica): obstrucción intestinal baja? Deshidratación DHT Severa Inicio LEO para reanimar (líquidos endovenosos) Solicito Rx para ver (ilegible) y paraclínicos para tratamiento de abdomen y obstructivo bajo.
En muy regulares condiciones” (Sic para todo). Posteriormente, se registró una nota de enfermería, en la que se indicó lo siguiente: “Usuario de 53 años a quien valora el cirujano, en regulares condiciones, con deshidratación, enflaquecido, con una vena canalizada en MSI, recanalizado otra vena en MSD, con Velco Nro. 16. Se sangra para todos los exámenes ordenados por el cirujano, incluyendo el lanograma y el TPT y TFP, se iniciaron los líquidos endovenosos del programa, a chorro y los medicamentos, se lleva en camilla rayos X y de paso también Sonda Foley Nro. 18, previa asepsia con prepodyne, se obtuvo orina clara, se Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 41 infló balón con 10 cc de solución salina y se conecta a cistoflo, se instaló oxigeno a 3 litros por minuto, previa oximetría de 85%, permanece sin acompañante.
Nota: pte alérgico a las aspirinas, no hay manilla para colocarle.” (Sic para todo). A las 11:10 se realiza una nota de enfermería donde se señala que el paciente fue programado y llevado a cirugía: “Usuario programado para cirugía urgente, se pasa la historia a la caja para código”. A las 11:30, según nota de enfermería, se pasa a cirugía. El señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, fue llevado a cirugía y allí fue sometido a “laparostomía, drenaje de peritonitis, ileostomía, (ilegible) colon derecho, resección íleon distal, muñón de colon transverso ligado con asa, abandonado (ilegible) con bolsas de naflex”.
Durante el procedimiento se presentaron las siguientes complicaciones: oliguria, sepsis, IRA (Infección respiratoria agua), y se diagnosticó i) sepsis de origen abdominal; ii) plastrón colónico; iii) peritonitis y iv) perforación de colon derecho por colitis amebiana. Además, se tomaron muestras del colon para ser sometidos a estudio de patología11.
El resultado de la patología fue expedido el 14 de mayo de 2010, por parte del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, donde se indicó: “DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Se reciben 2 fragmentos de intestino, el de mayor longitud ide 50x3.5cm de diámetro, presenta superficie lisa violácea. Al corte mucosa plegada, verdosa de aspecto edematizado.
El otro fragmento mide 19.5x7cm presenta superficie de aspecto emplastronado con membranas de fibrina y varias soluciones de continuidad con bordes evertidos y aspecto necrótico, con presencia de membrana de fibrina. Al corte mucosa externamente ulcerada de aspecto necrótico. Se bloquea parte representativa. #. Bordes de resección fragmento mayor 2 fragmentos 2.
Otras áreas fragmento mayor 2 fragmentos 11 Ver folios 516 y 530. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 42 3-4. Bordes de resección fragmento menor 4 fragmentos 5.
Soluciones de continuidad 2 fragmentos 6-7. Otras áreas de la mucosa fragmento menor 3 fragmentos DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Colon derecho: Se observan múltiples zonas de perforación de la pared, acompañadas por extensas áreas de ulceración en botón de camisa en dónde se identifican abundantes amebas, acompañadas por detritus celulares, restos necróticos e infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo el cual se extiende a la grasa pericolica.
Los bordes de resección muestran erosión de la mucosa y congestión vascular. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: RESECCIÓN PARCIAL (…) DIAGNÓSTICO: COLON DERECHO: - COLITIS AMEBIANA INVASIVA - PERFORACIÓN - PERITONITIS - BORDES DE RESECCIÓN LIBRES - MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD”12 (Sic para todo). Luego de practicada la cirugía el 29 de abril de 2010, el paciente fue remitido a una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) SERVIUCIS SA, ubicada en la ciudad de Rionegro (Antioquia), y transportado en una ambulancia medicalizada, según nota de enfermería del 29 de abril de 2010, a las 19:00 horas13. Historia clínica de SERVIUCIS SA.
Consta, además, la historia clínica de SERVIUCIS SA, institución a la que fue remitido el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, por parte de la ESE METROSALUD. En la historia clínica se consignó lo siguiente: “INGRESO Fec29/04/2010… EGRESO Fec: 19/05/2010 (…) 2. DIAGNÓSTICOS Dx Ingreso R100 ABDOMEN AGUDO Dx Salida J969 FALLA VENTILATORIA Dx Egreso 1 K650 PERITONITIS AGUDA Dx Egreso 2 R578 CHOQUE SEPTICO Dx Egreso 3 J969 FALLA VENTILATORIA (…) 12 Folio 535 – 536. 13 Ver folio 517.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 43
4. EGRESO CONDICIONES DEL USUARIO AL SALIR MUERTO 5. ATENCIÓN A. CONDICIONES AL INGRESO REMITIDO POR SEPSIS ABDOMINAL PACIENTE QUE HACE 15 DÍAS COMENZÓ CON DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA DERECHA, CON VARIAS CONSULTAS A URGENCIAS SIN MEJORÍA, AYER CONSULTÓ NUEVAMENTE POR DOLOR INTENSO Y FUE LLEVADO A UH DE BELEN, EN DONDE ENCONTRARON ABDOMEN AGUDO Y FUE LLEVADO A CIRUGÍA, ENCONTRANDO PLASTRON ILEOCECAL Y PERITONITIS FECAL DE CUATRO CUADRANTES, REALIZAN LAVADO, COLECTOMÍA DERECHA Y TRANSVERSO, Y DEJAN ILEOSTOMIA Y BOLSA DE VIAFLEX, REMITEN PARA CONTINUAR MANEJO EN UCI.
VIENE EN AMBULANCIA MEDICALIZADA, ACOMPAÑADO DE MÉDICO Y AUXILIAR, CON APOYO VENTILATORIO Y CON DOPAMINA EN 4 MCG/KG/M. AL INGRESO CON ACIDOSIS METABOLICA. B. RESUMEN (ANAMNESIS Y ANTECEDENTES) CONDICIONES DE INGRESO ANTECEDENTES FAMILIARES OTROS: PADRES CON ALZHEIMER Y PARKINSON ANTECEDENTES TÓXICOS -ALUCINOGENOS: BASUCO – TABAQUISMO ACTIVO PESADO (…)” (Sic para todo).
En las notas de evolución se registró el iter del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, en la Institución SERVIUCIS SA, de lo que se destaca lo siguiente: “30/04/2010 (…) EVOLUCION: POS QUIRURGICO DE ABDOMEN AGUDO, EN REANIMACIÓN DE CHOQUE SEPTICO POR PERITONITIS GENERALIZADA, REQUIERE TITULACION DE SOPORTE VENTILATORIO E INOTROPICO, EN GASES TRASTORNO SEVERO DE PERFUSION, TENDENCIA A HIPOTERMIA, DIURESIS ENTRE 50-200 CC BALANCE LIQUIDO POSITIO POR 6.892 CC, LIQUIDOS ADMINSTRADOS 8.357 CC, PERIODOS DE HIPOGLICEMIAS, REQUIERE AJUSTAR DOSIS DE DEXTROSA.
AL EXAMEN FISICO ALERTA, COLBORA, GLASGLOW 15/15, NO DEFICIT MOTOR, RUIDOS CARDAICOS TAQUICARDIOS, ABDOMEN LAPAROSTIMIZADO, CUBIERTA CON BOLSA AVIALEX, SE OBSERVAN ASAS DE BUEN COLOR, PERISTALSIS EVIDENTE, ILEOSTOMIA VITAL, INACTIVA. EDEMA DISTAL EN EXTREMIDADES ENROJECIMIENTO EN SACRO – CODOS – TALONES. CONCEPTO / PLAN: EN REANIMACION DE CHOQUE SEPTICO POR PERITONITIS GENERALIZADA.
SE AJUSTA SOPORTE CARDIOVASCULAR GUIADO POR METAS DE REANIMACION POR PERFUSIÓN. SE ORDENÓ REPONER POTASIO. (…) 01/05/2010 (…) CONCEPTO / PLAN: BUENA RESPUESTA AL MANEJO EN UCI. POR TRASTORNO DE PERFUSION Y TOMAR MEDIDAS TERAPEUTICAS. (…) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 44 03/05/2010 (…) CONCEPTO / PLAN: BUENA EVOLUCION, SIN SIRS.
PERSISTE TRANSTORNO EN LA PERFUSION POT LO QUE SE APOYA CON SOLUCIONES HIPERTONICAS. SE REPONE POTASIO. POR ANTECEDENTE DE FARMACODEPENDENCIA Y EPISODIOS DE ANSIEDAD Y AGITACION SE INICIA MANEJO CON LORAZEPAM Y ACETAMINOFEN + CODEINA PARA MANEJO DE SINDROME DE ABSTINENCIA. FUE EVALUADO POR CIRUGÍA QUIEN CONSIDERA QUE AUN PRESENTA MUCHO EDEMA PARA CIERRE DE PARED. (…) 06/05/2010 (…) REVISTA INTERDISCIPLINARIA UCE: PACIENTE DE 53 AÑOS EN SU 7 DÍA DE INTERNACIÓN CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
1. CHOQUE SEPTICO POR PERITONITIS GENERALIZADA RESUELTA
2. PLASTRON ILEOCECAL (APENDICITIS PERFORADA)), COLECTOMIA DERECHA-TRANSVERSO: COLOSTOMIA + HARTMAN. 3. SDR. ABSTINENCIA:
ANTECEDENTES DE TABAQUISMO, FARMACODEPENDENCIA, HTA? (…) - GLASGOW 14/15, EPISODISO DE AGITACION Y DESORIENTACION. CORRECCION DE DELIRIOS. SOMNOLIENTO, ALERTABLE, POCO COLABORADOR, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES. ISOCORISMO REACTIVO NO CONVULSIONES. - ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO CON BOLSA, DEPRESIBLE, DOLOR LEVE A PALPACION.
ASAS ROSADAS CON PERISTALSIS. SIN VIA ORAL (PROGRAMADO PARA CIERRE), ILEOSTOMIA ACTIVA 300 CC/12 H, FECALOIDE, GLUCOMETRIAS NORMALES SIN INSULINA (…) ANALISIS: PACIENTE EN ADECUADAS CONDICIONES PARA SER LLEVADO A CIRUGIA PARA CIERRE (ESTA PROGRAMADO Y TIENE AVAL DE ANESTESIA). SE REPONE POTASIO AHORA Y POR TASA DE EXTRACCION ELEVADA SE APOYA CON SOLUCIONES HIPERTONICAS SE DEJARA DEXTROSA POR TENDENCIA A HIPOGLICEMIA.
(…)” (Sic para todo). Hasta este punto, se observa que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, venía evolucionando adecuadamente, pese a los diagnósticos consignados, al punto que los médicos consideraron viable la cirugía de cierre de la pared abdominal. Empero, esta condición comenzó a variar, pues cuando fue llevado a la cirugía se evidenció una peritonitis residual, situación que no fue reportada en la remisión por parte de la ESE METROSALUD, y de ahí en adelante su evolución decreció. Así, quedó consignado en la historia: “06/05/2010 (…) ANALISIS: EL DIA DE HOY FUE LLEVADO A CIRUGIA PERO NO FUE POSIBLE EL CIERRE DE PARED YA QUE ENCONTRARON LA CAVIDAD CON SIGNOS DE INFECCION, REALIZAN LAVADO Y TOMAN MUESTRAS PARA CULTIVO.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 45 PENDIENTE NUEVO LAVADO EN 48 HORAS. CONTINUA MANEJO. SE MANEJA TRASTORNO DE PERFUSION CON LEV Y SOLUCIONES HIPERTONICAS. 07/05/2010 (…) EVOLUCIÓN: AYER SE LELVO A EXPLORACION ABDOMINAL, POSIBLE CIERRE, SE DOCUMENTA PERITONITIS RESIDUAL CON RAFIA EN ILEON DISTAL FILTRADNDO, ESTE DATO NO HABIA SIDO REPORTADO DCEN NORCTA MEDICA DE REMISION DE HOSPITAL REMITENTE (UIB).
AFEBRIL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, DIURESIS ENTRE 15-90 CC HORA (…) AL EXAMEN FISICO ALERTA, POCO COLABORADOR, GLASGOW 15/15, ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO, SE OBSERVAN ASAS DE BUEN COLOR, EDEMATIZADAS, SE OBSERVA PERISTALSIS. ILEOSTOMIA VITAL. ACTIVA. CONCEPTO / PLAN: SE SUSPENDE ORDENA DE EGRESO POR PERSISTENCIA DE PERITONITIS, REQUIERE NUEVA EXPLORACION EN LAS SIGUIENTE 24-48 HORAS.
POR BALANCE HIDRICO POSITIVO PRESIONE SNE LIMITE INFERIOR SE REINICIA DOPAMINA. 08/05/2010 (…) CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL CON CANDIDA ALBICANS, SE INICIA FLUCONAZOL. (…) 09/05/2010 (…) ANALISIS: PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL EN QUIEN SE DOCUMENTA ADEMAS MICOSIS POR LO QUE SE INICIO FLUCONAZOL. CON TASA DE EXTRACCION LIMITROFE, SE APOYA CON SOLUCIONES HIPERTONICAS.
SE REPONE POTASIO Y FOSFORO. (ilegible) HIPOGLICEMIAS REFRACTARIAS SE DEJAN CORTICOIDES. REQUIERE NUTRICION PARENTERAL. 11/05/2010 (…) ANALISIS Y PLAN: EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, CON ABDOMEN SUCIO POR LO CUAL SE SOLICITA EVALUCIÓN POR CIRUGÍA PARA DEFINIR LAVADO PERITONEAL. REPOSICIÓN DE POTASIO, SE DISMINUYE DOPAMINA. (…) 11/05/2010 (…) PACIENTE CON TRABAJO RESPIRATORIO A PESAR DE NEBULIZACIONES Y TERAPIA RESPIRATORIA, SE REALIZA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.
(…) EVOLUCION: TORPIDA REQUIRIÓ REINTUBACION OROTRAQUEAL POR TRABAJO RESPIRATORIO. AFEBRIL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, DIURESIS 40-100 CC/H, BALANCE LIQUIDO POR 928 CC, LIQUIDOS ADMINISTRADOS 2.278 CC, RECIBE NUTRICION PARENTERAL, GLICEMIAS NORMALES, NO REQUIERE INSULINAORA 80 CC. AL EXAMEN FISICO ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO, ASAS EDEMATIZADAS, VIOLACEAS CON MATERIAL SEROSOPURULENTO, CON SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN. ANALISIS Y PLAN: PROGRAMADO PARA LAVADO PERITONEAL, EN ESPERA DISPONIOBILIDAD DE QUIROFANOS EN HSJD DE RIONEGRO.
CONTINUA TRATAMIENTO. (…) 12/05/2010 (…) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 46 SE TOMA TAC DE CRANEO SE EVIDENCIA ZONA ISQUEMICA EN ZONA TEMPOROPARIETAL DERECHA.
SE DECIDE INICIO DE ASA Y LOVASTATINA, NO EVIDENCIA FIBILACION AURICULAR, RUIDOS CARDIACOS VELADOS PARA DESCARTAR SOPLOS. SEGÚN EVOLUCION SE REALIZARA ECOCARDIOGRAMA. AL EXAMEN FISICO DESVIACION DE LA MIRADA POSIBLE EPISODIO CONVULSIVO POR LO CUAL SE EPAMINIZA. (…) MAL ESTADO GENERAL HIPOTENSO, CON DOPAMINA A DOSIS TOPE, SE INICIA ADRENALINA, SE INFORMA A FAMILIARES SOBRE GRAVEDAD DE PACIENTE.
(…) 12/05/2010 (…) ANALISIS Y PLAN: REGULAR ESTADO CON ALTO SOPORTE INOTROPICO Y TRASTORNO DE LA PERFUSION, SE APOYA CON HIPERTONICAS, MAL PRONOSTICO, TIENE PROGRAMADA CIRUGÍA MAÑANA. (…) 13/05/2010 (…) EVOLUCION: TORPIDA, COMPROMISO HEMODINAMICO SEVERO, REQUIERE SOPORTE CARDIOVASCULAR (LEV-INOTROPIA), POR NEUMOTORAX IZQUIERDO REQUIERE TORACOSTOMIA CERRADA.
AFEBRIL, DIURESIS 25-200 CC/H, ULTIMA HORA 50 CC, RECIBE NPT, GLICEMIAS ALTAS, REQUIERE INSUIINA DOSIS TITULADA EN INFUSION CONTINUA. AL EXAMEN FISICO, SOMNOLIENTO, GLASGOW 13/15, HEMIPARESIA IZQUIERDA, NO COLABORADOR, MUY ANSIOSO, ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO CON BOLSA VIAFLEX, ASAS EDEMATIZADAS, VIOLACEAS, CON MATERIAL SEROSO ABUNDANTE, NO PERISTALSIS, ILEOSTOMIA AUN INACTIVA, PIEL CON ZONA DE PRESION GRADO 1 EN SACRO, CODOS Y TALONES.
EDEMA DISTAL EN EXTREMIDADES, LACERACION EN LABIOS Y GLUTEO DERECHO. ANALISIS / PLAN: EVOLUCIÓN TÓRPIDA, DETERIORO CLÍNICO CON COMPROMISO HEMODINÁMICO SEVERO, SE DOCUMENTA ECV ISQUEMICO (YA ANOTADO), CURSA TRANSTORNO SEVERO DE PERFUSION. ADEMAS ANEMIA, TPT PROLONGADO, PLAQUETAS. SE PROPONE REANIMACION ENERGICA, SE TRASFUNDE GRE, PLASMA, PLAQUETAS Y SE EVALÚA CLINICA Y GASIMETRICAMENTE PARA DEFINIR CONTUIDAD DE TRATAMIENTO O LIMITAR ESFUERZOS MEDICOS.
(…) 14/05/2010 (…) EVOLUCION TORPIDA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA, SEVERO TRASTORNO DE PERFUSION.- HOPY RE EXPLORACION: HALLAZGOS LIQUIDO TURBIO, 400 CC, DESGARRO ESPLENICO G I EN POLO INFERIOR, RAFIA INTESTINAL INTEGRA, SIGUE EN PLANM DE SOPORTE HEMODINAMICO, REANIMACION CON CRISTALOIDES. AJUSTE DE INOTROPIA, SE SOLICITA GASES VENOSOS, RX DE TORAX, HLG, TP, TPT, GASES VENOSOS.
PCR (…) 16/05/2010 (…) ANALISIS Y PLAN: EN LAS ULTIMAS HRS CON TENDENCIA A LA MEJORIA, PERMITE DESMONTE DE I NOTROPICOS. CORRIGE TRASTORNO DE PERFUSION, TEMPERATURA CON TENDENCIA A NORMALIZAR SE CORRIGE TRASTORNO ELECTROLITUICO. EN PLAN DE DESTETE VENTILATORIO GRADUAL, ATBS IGUAL. (…) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 47 17/05/2010 (…) ANALISIS Y PLAN.
PACIENTE CON EVOLUCION TÓRPIDA, PERSISTE CON SRIS, CON TENDENCIA A LA LEUCOPENIA Y DATOS DE PERITONITIS. NEUROLOGICAMENTE SIN CAMBIOS. HEMODINAMICAMENTE CON NECESIDAD DE AUMENTO DE DOPAMINA. PENDIENTE VREVALORACION POR CX GENERAL PARA DEFINIR NUEVO LAVADO Y TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO, RIESGO DE CANDIDA RESISTENTE A AZOLES. TROMBOCITOPENIA POR CUAGULOPATIA DE CONSUMO SECUNDARIA A ASEPSIS + SANGRADO ACTIVO POR TORACOSTOMIA POR LO QUE SE INDICA TRANSFUSION DE 6 UNDS DE PLAQUETAS.
PLAN: SE INICIA DIGITACION IV Y SE EPAMINIZA (EVIDENCIA DE DESVIACION CONJUGADA DE LA MIIRADA Y NISTAGMUS, POSIBLES CRISIS FOCALES EN PACIENTE CON ECV ISQUEMICO COMO FACTOR DE RIESGO PARA CONVULSIONES). (…) 17/05/2010 (…) EVOLUCION: AFEBRIL, HEMODINACAMENTE INESTABLE, CON EPISODIOS DE HIPOTENSION QUE REQUIRIO AUMENTO DE DOPAMIAN Y DISMINUCION DE DOBUTA EN LA TRADE … SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SECRESIONES MUCOIDES ESCASAS.
ABDOMEN DISTENDIDO, SECRESION VERDOSA, CON INTOLERANCIA A LA NUTRICION ENTERAL… ANALISIS Y PLAN: EVALUADO POR CX GENERAL, QUIEN CONSIDERO EN LA MAÑANA QUE NO ERA NECESARIO NUEVO LAVADO DE CAVIDAD ABDOMINAL, POR LO QUE SE ORDENO TOMA EN LA UNIDAD DE MUESTRA PARA GRAMM + KOH Y CULTIVO DE SECRESION DE ABDOMEN. EN LA TARDE PERSISTE EVIDENCIA DE ABDOMEN SUCIO, + INTOLERANCIA A LA NUTRICIONJ ENTERAL + HIPOTENSION, DATOS QUE SUGIEREN PERITONITIS ACTIVA, CANDIDATO A LAVADO, POR LO QUE SE SOLICITA NUEVO CONCEPTO POR CX GENERAL.
REPOSICION DE POTASIO. SIN MEJORIA NEUROLOGICA LUEGO DE EPAMINIZACION, POR LO QUE NO SE CONTINUA. MAÑANA HLG + Rx DE TORAX. (…) 18/05/2010 (…) EVOLUCION: DETERIORO NEUROLOGICO EN LAS ULTIMAS 12 HORAS, GLASGOW 8/15. AFEBRIL, OSCILA EN CIFRAS TENSIONALES, DIURESIS 75- 185 CC/H, BALANCE LIQUIDO POSITIVO POR 1.550 CC, LIQUIDOS ADMINISTRADOS 5.200 CC, GLICEMIAS BAJAS, PERIODOS DE HIPOGLICEMIAS, REQUIERE INFUSION DE DEXTROSA.
AL EXAMEN FISICO, ESTUPOR, HEMIPARESIA IZQUIERDA, PUPILAS ISOCORICAS NO REACTIVAS, PERSISTE ENFISEMA SUBCUTANEO EN TORAX LADO IZQUIERDO. ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO CON BOLSA VIAFLEZ, ASAS EDEMATIZADAS, VIOLACEAS, DRENA MATERIA DE ASPECTO PURULENTO. ILEOSTOMIA BORDES ROSADOS, ACTIVA, PRODUCE 250 CC EN 12 HORAS, MATERIAL FECALOIDE. ANASARCA.
TORACOSTOMIA IZQUIERDA ACTIVA, OSCILA, DRENA MATERIAL HEMATICO 430 CC. EN 12 HORAS. ANALISIS / PLAN: EN FALLA ORGANICA MULTIPLE CON DETERIORO CLINICO A PESAR DE TRATAMIENTO MEDICO, AUN CON PROBLEMA QUIRURGICO ABDOMINAL NO RESUELTO, EXISTE EVIDENCIA DE PERITONITIS RESIDUAL (LIQUIDO DE ASPECTO PURULENTO), PREVIAMENTE EN ULTIMO (14-05-10) DE LAVDO ABDOMINAL CON LÍQUIDO TURBIO.
SE LE SOLICITA A CIRUGIA – ANESTESIA DE HSJD, RIONEGRO PARASAR A LAVADO. LA CAUSA DE LA CID Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 48 CON TROMBOCITOPENIA ES LA INFECCION NO CORREGIDA QUIRURGICAMENTE.
SE ORDENA REPONER POTASIO- CALCIO. (…) 18/05/2010 (…) EVOLUCION: SIN MODIFICACIONES, FEBRIL, GASGLOW 8/15. MEJORA HEMODINAMICA LUEGO DE REINICIAR ESTEROIDES IV EN CONTEXTO D EFALLA SUPRA RENAL, DIURESIS 90-200 CC/H, BALANCE LIQUIDO POSITIVO POR 363 CC, LIQUIDOS ADMINISTRADOS 3.183 CC, GLICEMIAS BAJAS, PERIODOS DE (ilegible)GLICEMIAS, AUN REQUIERE INFUSION DE DEXTROSA.
SIN CAMBIOS AL EXAMEN FISICO, ESTUPOR HEMIPARESIA IZQUIERDA, PUPILAS ISOCORICAS NO REACTIVAS, ABDOMEN DRENA MATERIAL DE ASPECTO PURULENTO, FETIDO. ANALISIS / PLAN: PACIENTE CON PROBLEMA QUIRURGICO ABDOMINAL NO RESUELTO. EN ESPERA DISPONIBILIDAD DE QUIROFANOS EN HSJD, RIONEGRO PARA PASAR A LAVADO ABDOMINAL. (…) 19/05/2010 03:33:08 (…) PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN CHOQUE, CON MUESTRAS DE DOLOR Y SUFRIMIENTO, SE DECIDE ANALGESIA Y SEDACION.
(…) 19/05/2010 12:16:48 (…) REVISTA INTERDISCIPLINARIA UCI: PACIENTE DE 53 AÑOS EN SU 21 DIA DE INTERNACION CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: - CHOQUE SEPTICO - PERITONITIS SECUNDARIA A LESION DE YEYUNO - PERITONITIS SECUNDARUA A PLASTRON ILEOCECAL (APENDICITIS PERFORADA?), COLECTOMIA DERECHA-TRANSVERSO: COLOSTOMIA + HARTMAM. - SDR. ABSTINENCIA: ANTECEDENTE DE TABAQUISMO, FARMACODEPENDENCIA, HTA? (…) - NORMOTENSO CON INOTROPICOS, SIN TAQUICARDIA, AFEBRIL - MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO SIN AGREGADOS, TUBO A TORAX IZQUIERDO, ACTIVO DRENA 110 CC/12H.
FR 116, SAO2 93%. SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SECRECIONES MUCOPURULENTAS MODERADAS QUE REQUIEREN ASPIRACION. (…) - GLASGLOW 6-8/15, LOCALIZA, NO CONVULSIONES. - ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO CON BOLSA, DEPRESIBLE, DOLOR LEVE A LA PALPACION. ASAS EDEMATIZADAS, PALIDAS, HIPOPERFUNDIDAS, ILEOSTOMIA POCO ACTIVA 60 CC/24 H, FECALOIDES, GLUCOMETRIAS NORMALES, CON DEXTROSA. - AFEBRIL ANTIBIOTICO: MEROPENEM (DIA 21) + FLUCONAZOL (DIA 10) CVC SUBCLAVIO IZQUIERDO: 7 DIAS, LIMPIO. - SIN SANGRADO ACTIVO, - PIEL CON ZONA DE PRESION GRADO 1 EN SACRO, CODOS Y TALONES, GRADO 2 EN REGION LUMBAR.
EDEMA DISTAL EN 4 EXTREMIDADES. ANALISIS: PACIENTE CON DAÑO NEUROLOGICO SEVERO IRREVERSIBLE, CON POBRE RESPUESTA AL MANEJO INSTAURADO EN UCI POR LO QUE SE DECIDE REALIZAR JUNATA MEDICA PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR. SE ESTABLESE COMO PACIENTE NO RECUPERABLE, SE HABLA Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 49 CON LA FAMILIA Y SE CONCERTA LIMIRTAR ESFUERZOS MEDICOS, POR LO QUE SE SUSPENDE MEDICACION Y SE DEJA CON SOPORTE VITAL MINIMO.
SE LIMITAN ESFUERZOS MEDICOS CONDERTADO EN JUNTA MEDICA Y CON FAMILIARES.” (Sic para todo y énfasis de la Sala) Finalmente, consta en la historia clínica que el egreso del señor RESTREPO GALLEGO, ocurrió el 19 de mayo de 2010, a las 07:00 de la noche, al producirse su fallecimiento. Del dictamen pericial14. En audiencia inicial fue decretado el dictamen pericial solicitada por las partes, y en tal virtud se designó a la Universidad CES (CENDES), a través del médico internista - epidemiólogo Juan Camilo Botero Echeverri.
Del dictamen presentado se puede destacar lo siguiente: “RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Paciente con antecedentes personales de tabaquismo y uso de psicofármacos que consulta el día 17 de abril del 2010 a urgencias de la unidad de Belén por dolor abdominal de 8 días de evolución asociado a distención abdominal y febrícula. Se da de alta.
El paciente regresa el 23 de abril del 2010 por aumento del dolor abdominal asociado a diarrea. Se manda ciprofloxacina y se define un triage amarillo y se da de alta al día siguiente. Nuevamente regresa el día 27 de abril del 2010 con dolor abdominal intenso, diarrea y asfixia con alteración de frecuencia cardiaca y presión arterial y se da alta.
El día 29 de abril consulta por igual cuadro clínico y se define realización de procedimiento quirúrgico por tener abdomen agudo y sospecha de peritonitis, en cirugía se encuentra ulceraciones del colon ascendente, transverso con plastrón y posible origen amebiano. Por el estado de gravedad del paciente y presencia de sepsis se remite a unidad de cuidados intensivos en Rionegro donde ingresa con diagnósticos de choque séptico, falla ventilatoria y plastrón ileocecal y cirugía conocida previamente.
Se inició meropenem, uso de líquidos endevenosos y terapia vasopresora cumpliendo protocolo de paciente con sepsis y se toman paraclínicos de rigor. El 6 de mayo del 2010 se realizó lavado abdominal y se encuentra infección por cándida de forma inmediata se inicia con fluconazol El 11 de mayo se realiza colectomia. Se evidencia el 12 de mayo del año en cuestión hemiplejia izquierda realizando tomografía de cráneo donde se diagnostica isquemia temporoparietal derecha. 14 Folios 973 – 978, 990 – 992, 1076 - 1081.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 50 El grupo médico habla con la familia y explica el pronóstico neurológico y general del paciente. El 14 de mayo del 2010 se realiza nuevo lavado y se encuentra en un estado de hipoperfusión severa con alteración de plaquetas.
El 19 de mayo del 2010 el paciente está en malas condiciones continua con hipoperfusión y el grupo medico explico su pobre pronóstico. Fallece a las 20:17 RESPUESTAS A CUESTIONARIOS PARTE DEMANDANTE 1. De acuerdo con la historia clínica del 17 de abril de 2010, cuál fue su diagnóstico consignado y que presentaba el señor Luis Orlando Restrepo.
Le realizaron ayudas diagnósticas o exámenes de laboratorio para llegar a la condición de ese diagnóstico) RESPUESTA: Dolor abdominal. No se evidencia solicitud de ayudas diagnósticas. 2. De acuerdo con los signos y síntomas presentes en el señor Luis Orlando Restrepo el día 17 de abril del año 2010. Cuál era el manejo indicado para llegar a un diagnóstico, ayudas diagnósticas y exámenes de laboratorio.
RESPUESTA: Realizar una buena historia clínica, un buen examen físico y solicitar hemograma completo, uroanálisis, proteína C Reactiva, sedimentación y si es del caso ecografía abdominal para definir si es una patología infecciosa o un dolor abdominal que amerita evaluación por cirugía- (…) 3. De acuerdo con la historia clínica del señor Luis Orlando Restrepo existe alguna alteración en los resultados de laboratorio los días 23 y 27 de abril del 2010.
En caso afirmativo, cual debió ser el manejo médico en este caso, de acuerdo a la alteración de esos resultados, Que ayudas diagnósticas se deben haber ordenado RESPUESTA: Se evidencia de leucocitosis una elevación de los leocucitos que estaba en 25300 (VN: 4500-10000) Hay alteración de los signos vitales como se ve la frecuencia cardiaca de 125.
La recomendación es dejar hospitalizado para vigilancia, solicitar control de reactantes de inflamación, ecografía abdominal, coproscópico, radiografía de tórax, gases arteriales, electrocardiograma y uroanálisis y según evolución o resultados de paraclínicos concepto por cirugía general. (…) 7. Cual es clínicamente el estado del señor Luis Orlando Restrepo al consultar el 29 de abril del 2010 RESPUESTA: Paciente con importante dolor abdominal con estado sepsis. 8.
Qué importancia o cuales son las indicaciones o advertencias que debe ser tenidas en cuenta por el personal de salud cuando cambia la clasificación del triage de un paciente de amarillo a rojo, como aparece consignado en la historia clínica del 29 de Abril del 2010 del señor Luis Orlando Restrepo RESPUESTA: Triage rojo requiere atención inmediata para evitar riesgo de mortalidad.
Se debe preparar equipo de reanimación y estar en sala con monitorización continua y remitir a nivel superior según sea atendido el paciente. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 51 9.
Durante las consultas que fueron realizadas al paciente entre el 17 de abril y el 29 de abril del 2010, se evidencia que se hubiera establecido una sospecha clínica clara y se realizaran los exámenes necesarios para la confirmación de dicha sospecha clínica RESPUESTA: El día 17 de abril el diagnóstico inicial debió ser una litiasis renal, infección urinaria o apendicitis.
Depende de la sintomatología de cada paciente tener un diagnóstico acertado. Se debe complementar con exámenes comentados previamente como hemograma, sedimentación, proteína C reactiva, uroanálisis. El día 23 de abril por empeorar el cuadro y presentar diarrea se debió pensar en una disentería y solicitar coproscópico y dejar en observación u hospitalizar para aclarar diagnóstico.
Las consultas de los días 27 y 29 de abril se evidencia gran compromiso del estado general con dolor abdominal intenso, asfixia y diarrea. En este caso es obligatorio la realización de estudios para descartar abdomen quirúrgico, evaluación por cirugía o la necesidad de TAC de abdomen según estado del paciente. (…) 10. Cuando es llevado a cirugía el día 29 de abril de 2010, cual es el diagnóstico presuntivo basado en los hallazgos de cirugía. RESPUESTA: El diagnóstico era una posible peritonitis.
Se encuentra ulceración de colon ascendente, transverso, plastrón y colitis amebiana invasiva. 11. Cuál debería ser el tratamiento de la colitis amebiana invasiva o fulminante luego de ser evidenciada durante una intervención quirúrgica. RESPUESTA: El manejo será con metronidazol 750 mg cada 8 horas por 10 días y se evidencia perforación se definirá manejo antibióticos de amplio espectro.
(…) 12. El tratamiento para una colitis amebiana fulminante con perforación del colon fue iniciado y mantenido según las recomendaciones de los protocolos científicos para estar patología, durante su estancia en Metrosalud del señor Luis Orlando Restrepo. RESPUESTA: Según la historia no se evidencia dicho tratamiento. (…) 14. Durante su hospitalización en SERVIUCIS SA, se evidencia que se iniciara o continuara con tratamiento para una posible colitis amebiana fulminante del señor Luis Orlando Restrepo, en que fechas y horas se suministró ese tratamiento RESPUESTA: La dosis de metronidazol que se menciona es el día 29 de abril del 2010.
NO se continúa uso de metronidazol según la historia clínica. Se continúa meropenem como antibiótico de amplio espectro. (…) 16. Cuando se presenta una colitis amebiana fulminante y esta no recibe el tratamiento adecuado, cual es el pronóstico del paciente. RESPUESTA: La colitis amebiana fulminante no es frecuente solo se presenta en el 0.18%.
Sin un diagnóstico adecuado y manejo precoz la mortalidad pudiera estar en el 55% como se describe en el artículo de Bobadilla en Cirujano General 2003, 25:228. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 52 PARTE DEMANDADA 2.
Indicará conforme a las historias clínicas que reposan en el proceso, con qué diagnóstico fue remitido el día 29 de abril de 2010, el señor Duque Montoya a la Unidad de Cuidados Intensivos de Servicius S.A? RESPUESTA: Shock séptico, falla ventilatoria, plastron ieocecal. 3. Indicará la razón científica por la cual un paciente con diagnóstico de Sepsis, debe ser internado en una Unidad de Cuidados Intensivos? RESPUESTA: La sepsis es la presencia de infección con una respuesta inflamatoria sistemática donde se observa fiebre, alteración mental, elevación de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, posteriormente se presentada un estado de sepsis severa con hipoperfusión a nivel sistemático y deterioro de los diferentes órganos como son cerebro, corazón, pulmón, riñón, hematológico y gastrohepático, posteriormente la noxa continúa y lleva a un deterioro de la presión arterial con la consecuente disminución de flujo sanguíneo y llevando a un shock séptico y su no se hace medidas inmediatas, la alta posibilidad de disfunción multiorgánica y muerte.
La mortalidad está entre un 20 a un 80% según el recurso que se le pueda dar al paciente con sepsis. El paciente en estas condiciones requiere monitoreo continuo y estricto, la toma de exámenes permanentes, la necesidad de ventilación mecánica según la presencia de falla respiratoria, el uso de agentes vasoactivos e inotrópicos que requieren catéteres de inserción central, control permanente de función renal (…) 4.
Indicará en qué consiste que el paciente ingresado séptico, la causas que generan sepsis en un paciente, evolución, efectos, tratamiento? RESPUESTA: La sepsis es un estado de inflamación generado por el cuerpo en presencia de un foco infeccioso. Ésta depende del estado genético, ambiental y predisposición de cada paciente. Las manifestaciones clínicas son variables, dependiendo del sitio de infección inicial, el germen implicado, el estado previo del paciente y el patrón de disfunción orgánica que será variable en cada individuo En este paciente su gran compromiso abdominal secundario a una colitis amebiana invasiva donde compromete gran parte del colon genara peritonitis y alto riesgo de mortalidad a pesar de un tratamiento eficaz, esto es secundario al concepto de susceptibilidad genética.
La sepsis lleva a disfunción orgánica y al final a un shock donde hace una falla circulatoria con perfusión tisular inadecuado, llevando a la muerte. El tratamiento se encaminará a mejorar las variables de falla por la noxa como: uso de líquidos endovenosos, antibióticos, terapia vasopresora o inotropismo para mejorar el gasto cardiaco, uso de esteroides en algunos casos, uso de sistemas de ventilación mecánica en presencia de síndrome de dificultad de adulto, manejo con diálisis si se presenta injuria renal aguda.
La evolución a pesar de un manejo óptimo depende de cada paciente al tener una individualidad, lo cual se conoce como polimorfismo genético, donde el paciente puede presentar mayor riesgo de mortalidad, a pesar que se realicen medidas tempranas e inmediatas que pueden desencadenar en un daño irreversible y hasta la muerte, inclusive cumpliendo los protocolos de cada institución (…) 6.
Indicará en qué consiste una infección por cándida? Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 53 RESPUESTA: La Candidiasis es producida por un hongo Candida Albicans levadura que vive simbióticamente en el tracto gastrointestinal.
Sus síntomas en general se mantienen controlados por las bacterias beneficiosas que existen en un organismo o cuerpo sano. Al momento de usar antibióticos, procedimientos quirúrgicos abdominales, uso de esteroides, estado de desnutrición o inmunosupresión como pacientes con VIH y diabetes se presenta esta infección como hongo oportunista.
La resistencia al tratamiento se debe en muchos casos por la pérdida de la flora normal al tener uso de antibióticos, estado nutricional y diferentes súbitos de candida que pueden ser resistentes a los antimicóticos actuales. (…) 7. Indica por qué un paciente que se encuentra bajo tratamiento para infección por cándida no responde al mismo? RESPUESTA: Cada paciente tiene una individualidad que desde el 2002 en Canadá se denominó el modelo PIRO, donde el individuo tiene una predisposición a cada infección, llevando a una respuesta y a un desenlace heterogéneo.
Esto lleva a que el paciente a pesar de un manejo antibiótico o animicotico no tenga una respuesta esperada a pesar de cumplir los protocolos institucionales. (…) 8. Indicará en por un paciente con shock abdominal puede presentar hemiplejia?, en qué consiste?, por qué se produce, evolución, efectos y tratamiento? RESPUESTA: Los pacientes en cuidad intensivos se comportan con patologóa de hipercoagulabilidad inicial por la respuesta de daño endotelial pudiendo llevar a trastorno isquémico cerebral, igualmente el estado de hipoperfusión crea zonas de isquemia.
Los procesos infecciosos bacterianos o micoticos pueden llevar a embolismos sépticos a sistema nervioso y en un estado más avanzado se pierde la capacidad de generar cuagulo, llevando a eventos hemorrágicos, éste es el caso de pacientes concoagulación intravascular diseminada La hemiplejia es una pérdida parcial o total de un hemicuerpo o una extremidad, indicando un compromiso del parenquima cerebral.
Su evolución y efectos dependerá de la extensión y causa del evento. El tratamiento será de la causa secundaria que llevó al compromiso del sistema nervioso. (…) 10. Un paciente con antecedentes de: farmacodependencia y desnutrición puede agravar los diagnósticos anteriores? En caso de ser afirmativa la respuesta por qué y cuáles? RESPUESTA: Los pacientes con estado de desnutrición se presenta una respuesta inflamatoria con elevaciones de citoquinas que predisponen a respuesta inflamatoria.
En procedimientos quirúrgicos se presentará una disminución para cicatrizar los tejidos. La farmacodependencia crea hábitos donde se disminuye la ingesta en algunos casos alimentarios y llevando a desnutrición (…) 11. Qué es la una deuda de oxígeno? Qué la produce y por qué no se puede corregir? RESPUESTA: El concepto de deuda de oxígeno es la disminución del aporte de O2 a la célula llevando a un metabolismo anaerobio, lo que conlleva a muerte celular.
Para entender esto se debe tener en cuenta que el aporte de O2 se da por un gasto cardiaco adecuado, hemoglobina adecuada y oxígeno adecuado. En el Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 54 momento que se presenta una noxa, una infección y lleva a sepsis y posteriormente a shock séptico, el cuerpo utiliza más oxígeno que el que tiene y esto lleva a una deuda.
En algunos casos los pacientes por su heterogeneidad no tienen respuesta al manejo médico por la hipoperfusión tan severa con la acidosis y producción de ácido láctico que deprime más la función cardiaca, siendo al final shock refractorio. (…) 12. Indicará qué es la necrosis piel celular subcutánea, su causa, efectos y tratamiento? RESPUESTA: Los paciente hipoperfundidos disminuyen el flujo sanguíneo a órganos tan extensos como es la piel, presentado zonas isquémicas o necróticas, igualmente el uso de vasopresores puede llevar a vasoconstricción de vasos vasorum cutaneos y producir alteración de flujo cutáneo.
El manejo dependerá de la causa. 13. Indicará conforme a toda la historia clínica que reposa en el proceso si el tratamiento previo al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensos de Serviucis S.A influyó en el estado séptico, con el que ingreso el señor el señor Restrepo Gallego a dicha unidad. RESPUESTA: El paciente es claro que presentaba una colitis amebiana invasiva con perforación demostrada al realizarle la cirugía en la Unidad Intermedia, con un estado de sepsis establecido y alto riesgo de morbilidad por lo explicado previamente.
En la UCI de SERVIUCIS S.A se observa cumplimiento de protocolos de la institución. 14. Señalará si la muerte del señor Luis Orlando Restrepo Gallego, es consecuencia de una inadecuada atención médica prestada con ocasión de las atenciones recibidas en las instalaciones de la Unidad de Cuidados Intensivos de Serviucis S.A durante los días 29 de abril a 19 de mayo de 2010? RESPUESTA: Se evidencia, según historia clínica aportada, atención adecuada y ceñida a las guías por parte de Serviucis S.A.” (Sic para todo y subrayado de la Sala).
Mediante memorial radicado obrante de folios 990 - 992, el perito designado presentó escrito de complementación al dictamen pericial, pero en realidad se trataba de los cuestionamientos que había formulado CAPRECOM, al momento de solicitar la prueba, pero en estricto sentido no se trata de una complementación de la pericia. En el escrito se señaló: “4.
Considera usted que los exámenes solicitados tanto en Metrosalud (Unidad de Belen) como en la Servicius fueron los pertinentes, para clarificar el diagnóstico del paciente. RESPUESTA: El paciente ingresó a la Unidad de belen el día 17 de abril del 2010. Se dio alta, luego consulta el día 23 de abril del año en cuestión por empeoramiento del cuadro, se dio alta.
Nuevamente consulta el 27 de abril por dolo abdominal intenso, diarrea y asfixia, se da alta nuevamente. Consulta entonces el día 29 de abril por igual cuadro y se decidió cirugía. En las fechas Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 55 comentadas inicialmente se debió haber realizado exámenes como hemogrma, proteína C reactiva, sedimentación, ecografía abdominal, radiografía de tórax, gases arteriales, acido láctico.
Uroanalisis y creatinina, además evaluar por cirugía y remitir a institución que cuente con dicho servicio Fue necesario posteriormente remitir a ServiUCI en Rionegro donde se inició manejo antibiótico y paraclínicos según protocolo. 5. Considera usted adecuado el tratamiento realizado en Metrosalud (Unidad de Belen) al paciente Luis Orlando Restrepo Gallego.
RESPUESTA: como se menciona en la pregunta anterior los días 17, 23 y 27 de abril de era necesario una realización de adecuada historia clínica, examen físico, posible observación y realización de exámenes de extensión comentados previamente. 6. Considera usted que la magnitud de la patología incidió en el desarrollo final del señor Luis Orlando Restrepo.
RESPUESTA: Sí, pero también la conducta médica antes mencionada. 7. Cómo explica usted el avance de la enfermedad a los niveles que llego el señor Luis Orlando Restrepo Gallego. RESPUESTA: No todos los casos son de fácil diagnóstico, ni siquiera en aquellos que van a la cirugía con el colon distendido y necrótico. De los diferentes estudios ninguno fue diagnosticado preoperatoriamente ni durante el mismo acto quirúrgico.
(…) 9. Es frecuente este tipo de patologías o enfermedades en hombres a su edad y bajo las condiciones socioeconómicas ya mencionadas. RESPUESTA: Los factores de riesgo para una colitis amebiana son promiscuidad, inmunodeficiencias como VIH, diabetes, viajes a zonas endémicas, higiene deficiente. (…) 10. Existen medidas preventivas para evitar la progresión de la enfermedad (amibiasis intestinal invasiva) a los niveles alcanzados por este paciente.
RESPUESTA: En el estado avanzado con necrosis colonica, la prevención no es posible. 11. Existen tratamientos de carácter preventivo-curativo periódicos que pudiernan haber detectado y tratado en forma precoz esta enfermedad. RESPUESTA: El paciente consulta el 17 de abril y el 23 de abril por dolor abdominal. Depende del examen físico y del estado del paciente par definir la gravedad y descartar un abdomen agudo, solicitando una evalucion por cirugía y este definir estudios complementarios.
En el estado agudo del paciente no exige medida preventiva para evitar compromiso agudo de la colitis amebiana. 12. El hecho de que el paciente hubiese muerto a escasos treinta días de la detención de la enfermedad es indicativo del grado avanzado de evolución de la patología. RESPUESTA: Sí en el contexto de la evolución y gran compromiso de necrosis y estado séptico del paciente; se perdieron importantes oportunidades en el diagnóstico temprano. (…) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 56 14.
Considera usted que el tratamiento suministrado al paciente en mención fue adecuado para este tipo de enfermedades. RESPUESTA: El realizar el procedimiento quirúrgico el día 29 de abril del 2010, definio el diagnóstico de ulceraciones en colon ascendente, transverso, y presencia de plastrón, luego fue necesario por el estado de gravedad y sepsis, necesidad de unidad de cuidados intensivos.
Se debe tener en cuenta sin embargo que el paciente inició las consultas el día 17 de abril con exacerbación de este cuadro y empeoramiento en los días posteriores. 15. Teniendo en cuenta que la patología que presentaba en paciente en qué grado de riesgo usted lo califica. RESPUESTA: alto riesgo de mortalidad por el gran compromiso encontrado en la cirugía y el alto riesgo de mortalidad por una colitis amebiana invasiva, sin estudio juicioso en las primeras consultas.” (Sic para todo y subrayado de la Sala).
Ahora, los días 16 de abril de 2015, 30 de septiembre de 2015, y 24 de noviembre de 2015, se llevó a cabo la audiencia de contradicción de dictamen, y en estas el perito reiteró los argumentos indicados en su escrito, y amplió algunos de sus conceptos. Así, en la audiencia del 16 de abril de 2015, aseveró que la colitis amebiana es una patología sumamente grave.
Además, señala que el 23 de abril de 2010, es decir, en la segunda consulta, el cuadro clínico del señor RESTREPO GALLEGO, empezó a avanzar y en ese punto se debía ser más “agresivo” al momento de auscultar las causas de su patología15. Por tanto, plantea el perito que hubo falencias al principio de las consultas; para el primer día de consulta, esto es, el 17 de abril de 2010, el triage era claro, pues un dolor abdominal puede ser debido a múltiples situaciones, pero en las consultas posteriores se debía más “agresivo”.
Bajo este escenario, asevera que hay relación de causa entre la indebida atención y el agravamiento del paciente, porque el 17 de abril de 2010, el diagnóstico ameritaba la actuación que se dio, pero como pasan 5 días (23 de abril) y aumenta el dolor y la diarrea, acompañado de asfixia, ello indica que se está haciendo una asepsia. Al presentarse un cuadro tórpido debía ser hospitalizado16. 15 Folio 497 (medio magnético) minuto 14:00 en adelante. 16 Folio 497 (medio magnético) minuto 21:10 en adelante.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 57 En la audiencia del 30 de septiembre de 2015, el perito entre otras, indicó que la desnutrición sumado a la farmacodependencia aumentan el riesgo para el desenlace fatal en cualquier tipo de patología.17 En esta fecha, vuelve a mencionar que, de acuerdo con la historia clínica del paciente, los primeros días de consulta la atención no fue “agresiva”, y se dio de alta.
Ya para el 29 de abril de 2010, cuando se decidió llevar a cirugía, el tratamiento era el indicado para su patología. En la audiencia de pruebas celebrada el 24 de noviembre de 2015, la juez de primera instancia, concedió al perito el término de 10 días para que resolviera las aclaraciones. Así, mediante escrito obrante de folios 1076 – 1081 el perito designado resolvió los interrogantes formulados a su pericia, que, por la relevancia a fin de resolver el problema jurídico, se citan los siguientes: La parte demandante cuestionó: “En la pregunta Nro. 12, se solicitó:¿El tratamiento para una colitis amebiana fulminante con perforación del colon, fue iniciado y mantenido según las recomendaciones de los protocolos científicos para esta patología, durante su estancia hospitalizado en Metrosalud al señor LUIS ORLANDO RESTREPO? Se solicita al perito adicionar su respuesta en el sentido de explicar, ¿ qué incidencia tuvo en el deterioro de salud del señor LUIS ORLANDO, el hecho de que no se hubiera realizado el tratamiento para una colitis amebiana en Metrosalud?.”18 (Sic para todo).
El perito respondió: “La colitis amebiana es una complicación por invasión y necrosis fulminante del colon. La mortalidad alcanza hasta el 75 a 100% El diagnóstico preoperatorio es extremadamente difícil y en la gran mayoría de los casos su sospecha pasa inadvertida solo demostrándose el cuadro en el momento quirúrgico. El definir si no se usó metronidazol hubiera presentado una evolución favorable y evitar la muerte, es imposible decirlo ya que la sospecha de una colitis es compleja y si se hubiera usado este antibiótico u otro la mortalidad depende de cada individuo según los factores de riesgo, la genética o polimorfismo de cada persona.
Es claro que si un médico sospecha desde el inicio un cuadro de colitis el uso temprano y precoz pudiera cambiar un descenlace final pero serán las 17 Folio 1031 (medio magnético) minuto 35:50 en adelante. 18 Folio 1064. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 58 características del paciente que llevaran a una adecuada resolución o empeoramiento de su cuadro a pesar de todas las medidas del caso En un estudio publicado por Ramón Zapata- Sirvent en Junio de 1988 en la revista Venezolana de gastroenterología de 6 pacientes, 5 fallecieron con cuadro de colitis amebiana fulminante, en ninguno de los pacientes se consideró el diagnóstico en el preoperatorio.
La mortalidad en la revisión fue del 83%” (Sic para todo). La parte demandante prosiguió: “En la pregunta Nro. 13, se solicitó: Cuál es el tratamiento que se le debe dar a un paciente que presenta colitis amebiana invasiva? Y qué pasa si el paciente no recibe ese tratamiento? El perito no da respuesta: ¿qué pasa si el paciente no recibe ese tratamiento?, por lo que se solicita al perito complementar su respuesta en el sentido de responde este cuestionario: - ¿qué pasa si el paciente no recibe ese tratamiento?.
De igual manera adicionará su respuesta, en el sentido de establecer, que le pasa o pasaría a un paciente que no reciba un tratamiento oportuno para la colitis amebiana invasiva.” (Sic para todo)19 Respuesta: “Nuevamente si un paciente que requiere un medicamento no lo recibe su cuadro emperora o no se observara mejoría. En el caso nuestro se debe tener en cuenta que nunca se pensó en una colitis amebiana por lo cual no se usó metronidazol.
Es claro que solo se hizo el diagnóstico postoperatorio, donde se encontró gran compromiso intestinal con peritonitis severa con perforación del colon ascendente y transverso, lo cual a pesar de iniciarse en este momento el estado del paciente en sepsis y con disfunción de órganos llevara a la no respuesta de este. Se evidencia inclusive el uso de meropenen al tener un cuadro de peritonitis el cual estaba indicado por el gran compromiso del paciente.
El diagnóstico de un dolor abdominal tiene un enfoque amplio con múltiples patologías que dependerá de otros signos y síntomas que el medico abordara desde el inicio del cuadro. Las consultas de los día 23 y 27 de abril de 2010, sugerían patología disentérica (diarrea bacteriana) o apendicitis por lo cual fuera de la realización de exámenes comentados previamente era estudiar al paciente hospitalizado, hacer imágenes de abdomen, colonoscopia y según resultados evaluación por cirugía o medicina interna.
Aunque no es fácil pensar en una colitis, se puede iniciar manejo antibiótico venoso mientras se define un diagnóstico más preciso. 19 Folio 1064 - 1065. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 59 Se ha definido que los factores de riesgo para una colitis amebiana invasiva son la cantidad de quistes ingeridos, capacidad patógena de la ameba y factores del huésped como desnutrición, uso de esteroides, inmunosupresión, ancianos, embarazadas.
Según la historia el paciente no estaba en ningún grupo de riesgo aparente. Sería necesario estando en vida realizar una albumina y ver su estado nutricional, pero este no se hizo.” (Sic para todo). Pregunta: “(…) el perito no da respuesta a la pregunta ¿si considera adecuado el tratamiento realizado en Metrosalud (Unidad de Belén), al paciente Luis Orlando Restrepo Gallego?, por lo que se solicita se complemente esta respuesta y se justifique la misma explicando en cada una de las fechas que recibió atención en esa unidad.”20 Respuesta: “Con respecto a la atención según las fechas de consulta 17 de abril del 2010: Atención según la historia adecuada con realización de exámenes 23 de abril del 2010: Atención adecuada según historia, se dejó en observación y según médico al estar estable se da alta 27 de abril del 2010: Se realiza atención de su patología pero en paciente con gran compromiso del estado general.
Se debió dejar hospitalizado o en observación para realizar exámenes de extensión y descartar proceso respiratorio o sepsis. 29 de abril del 2010: Atención adecuada. Pertinencia en exámenes y en realización de cirugía para descartar abdomen agudo y posible peritonitis.” (Sic para todo y énfasis de la Sala). Pregunta: “(…) el perito no da respuesta a la pregunta ¿porque avanzó la enfermedad del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO durante todos los días que consultó?, por lo que se solicita se complemente esta pregunta dando respuesta a la misma y se justifique la misma explicando.”21 (Sic para todo) Respuesta: “La evolución de cada enfermedad depende de cada individuo.
Si se analiza la historia clínica el paciente consulto el 17 de abril del 2010 por cuadro previo de dolor abdominal y se evidencio en los paraclínicos leucocitos y elevación de 20 Folio 1066. 21 Folio 1066. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 60 proteína C reactiva.
Eso obliga a descartar proceso infeccioso en curso. Si el paciente se encuentra estable se puede hacer estudios ambulatorios y revisar en 48 horas, pero ese depende del criterio del médico. Los días 23 y 27 de abril persistió alteración de paraclínicos con elevación de leucocitos y se evidenció empeoramiento gradual del cuadro, evidenciándose asfixia y diarrea En este caso se requería un manejo hospitalario por su hipoxemia.
Los síntomas no eran los mismos de las otras consultas pero se evidencia la diarrea y la asfixia con presencia de leucocitos y saturación de 83% Es cierto que el paciente tenía antecedentes de tabaquismo y pudiera tener EPOC exacerbado pero necesario manejo hospitalario o descartar otras patologías. Para el día 29 de abril se evidencia una respuesta inflamatoria sistémica con aumento de los síntomas y la necesidad de realizar cirugía por hallazgos de exámenes alterados como presencia de neumoperitoneo.
Luego se debe continuar manejo en UCI, donde se evidencia cumplimiento de protocolos de SERVIUCIS con necesidad de ventilación mecánica y soporte cardiovascular.” (Sic para todo y énfasis de la Sala). Pregunta: “(…) el perito no da respuesta a la pregunta, ¿en qué grado de riesgos se puede calificar el tratamiento realizado al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO?, ya que únicamente se refiere cuando ya presenta un cuadro de sepsis abdominal, y no especifica en qué fecha tuvo ese cuadro de sepsis abdominal.
Y cuál era el riesgo para el día: 17 de abril, 23 de abril,27 de abril y 29 de abril del año 2010?. Por lo que deberá complementar su respuesta en el sentido planteado, es decir, o En qué fecha tuvo ese cuadro de sepsis abdominal?. Y o ¿cuál era el riesgo para el día: 17 de abril, 23 de abril,27 de abril y 29 de abril del año 2010?.
Deberá explicar su respuesta.”22 (Sic para todo). Respuesta: Al definir en qué grado de riesgo se encuentra el paciente es muy ambigua y no precisa. El riesgo es la probabilidad de un desenlace si no se toman medidas adecuadas. En este paciente el riesgo esta desde que uno consulta por tener cualquier síntoma ya que la evolución del cuadro determinara el estado del enfermo.
Al inicio del cuadro clínico que lleva a consultar al paciente el día 17 de abril del 2010 quien presentaba 8 días antes dolor abdominal y distensión con febrícula puede ser: cuadro viral, infección urinaria, parasitosis, inicio de una patología como apendicitis, absceso o diverticulitis por lo cual es impreciso definir en este momento el riesgo.
Este lo define el médico que lo revisa y según su conocimiento realiza un triage. Para los días 23 y 27 de abril el cuadro se exacerba, no evidencia mejoría y empeora síntomas digestivos y se suman los respiratorios. En este momento se 22 Folio 1066. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 61 aprecia una respuesta inflamatoria del cuerpo hacia una noxa posiblemente infecciosa o inflamatoria donde se demuestra con elevación de leucocitos y aumento de PCR y sedimentación, aumentando posiblemente el riesgo de eventos adversos si no se define un diagnóstico oportuno. Para el 29 de abril.
El cuadro es claro de dolor abdominal por posible abdomen agudo y así se demostró con los exámenes y ayudas realizadas. No podría definir en qué momento inicia la sepsis abdominal. Solo por su aumento del cuadro que fue intenso y aumento de síntomas se sospecha que inicio una perforación el 27 de abril, teniendo en cuenta que el día 23 a 24 el paciente estuvo estable y sin alteración de signos vitales.
(Sic para todo). Pregunta: “(…) el perito no da respuesta a la pregunta “ Existen medidas preventivas para evitar la progresión de la enfermedad ( amibiasis intestinal invasiva) a los niveles alcanzados por este paciente”, ya que únicamente hace referencia al estado avanzado con necrosis colonica y no determina en qué fechas presenta este estado, además no hace diferencia de las medidas preventivas que pudieron evitar el progreso de la enfermedad los días previos, es decir, para el: 17 de abril, 23 de abril,27 de abril y 29 de abril del año 2010?.
Por lo que se solicita que el perito adicione su respuesta en el sentido de especificar: o Las medidas preventivas en cada una de las etapas de las atenciones médicas y justifique su respuesta. Además, o Especifique la fecha en que el señor Luis Orlando presenta el estado avanzado con necrosis colonica.”23 (Sic para todo). Respuesta: “(…) Se ha comentado previamente que la mortalidad por colitis amebiana fulminante puede ser hasta el 85% Los diagnósticos para definir una colitis se hacen en muchas ocasiones postoperatorio o postmortem.
Las medidas preventivas más que para evitar una colitis fulminante serian para prevenir una patología de origen abdominal. Estas serían 1. Realizar una adecuada historia clínica 2. Realizar un examen físico 3. Realizar exámenes enfocados a la patología: si se evidencia leucocitos, elevación de PCR, sedimentación se debe buscar foco infeccioso y extender exámenes y si es del caso hacer tomografía de abdomen o colonoscopia. 4.
Hospitalizar 5. Solicitar según el nivel de atención interconsulta a otras especialidades 6. Si el cuadro persiste definir cirugía para explorar la causa no determinada con las ayudas diagnósticas 23 Folio 1067. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 62 Nuevamente se define que: El día 17 de abril se realizó exámenes y según criterio médico se dio alta El día 23 a 24 de abril se dejó en observación, realización de exámenes, inicio de líquidos, inicio de ciprofloxacina por sospecha de infección urinaria.
Se evidencia mejoría de cuadro y se da alta. El día 27 de abril, empeoramiento de su cuadro con asfixia, alteración de exámenes. En este momento hay una necesidad de hospitalizar y hacer estudios de extensión para descartar sepsis y abdomen agudo. El día 29 de abril se define cirugía por abdomen agudo y se evidencia de alteraciones en exámenes y radiografía. No puedo precisar cuándo se da la perforación y necrosis del colon.
Si hay evidencia de aumento del cuadro el día 27 de abril.” (Sic para todo y subrayado de la Sala). Pregunta: “(…) el perito hace referencia al estado agudo, pero no determina la fecha en que el señor LUIS HORACIO RESTREPO presenta el estado agudo y en qué fecha consistió el mismo. Por lo tanto, se solicita al perito proceda con la complementación de esta respuesta si el despacho accede a esta petición, en el sentido de determinar: o La fecha en que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO presenta el estado agudo y en qué consistió el mismo.
(…) el perito hace referencia a un diagnóstico temprano, por lo que se solicita complementar su respuesta en el sentido de explicar: o En qué consiste ese diagnóstico temprano? Y o Si en el caso del señor Luis Orlando Restrepo se dio un diagnóstico temprano?. De igual manera se solicita complementar la afirmación del perito consistente en “se perdieron importantes oportunidades”, por lo que se solicita adicionar la respuesta en el sentido de ampliar: o Cuáles fueron esas importantes oportunidades que se perdieron en el caso del señor Luis Orlando Retrepo”24 (Sic para todo).
Respuesta: “No se puede definir un estado agudo del paciente con claridad ya que al revisar la historia clínica al dar de alta los días 17, 23-24 de abril del 2010 el examen físico final según la nota médica es de estabilidad sin alteración de signos vitales. Claramente el día 27 de abril aumento el cuadro y si se comporta como un triage amarillo con un cuadro agudo que amerita atención inmediata, manejo hospitalario y ayudas diagnósticas complementarias diferentes de las descritas.
Cuando se define un diagnóstico oportuno o temprano es la necesidad de intensificar la búsqueda del por qué un paciente presenta dolor abdominal, 24 Folio 1067. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 63 diarrea, fiebre y asfixia para aclarar la causa de estos síntomas que son solos la manifestación de un proceso infeccioso, llamado respuesta inflamatoria sistémica que si evoluciona llevara a una sepsis severa y luego a shock.
Si el paciente desde que se presenta empeoramiento de los síntomas se toma conciencia de un posible foco infeccioso que no ha mejorado con medidas anteriores se deberá hacer un manejo agresivo como: 1. Hospitalización 2. Cultivos 3. Toma de gases arteriales 4. Radiografía de tórax 5. Ecografía abdominal 6. Lactato 7. EKG 8. Evaluación por otras especialidades.
Esto puede que no evite un desenlace final de muerte según la predisposición genética de cada individuo o la respuesta del huésped a la noxa infecciosa pero si puede ayudar a evitar que la evolución de la patología se perpetúe aumentando el riesgo de shock. En el paciente se retardo el diagnóstico haciendo que el organismo aumente su aparato de defensa y llevando a una sepsis severa.
(…)” (Sic para todo y subrayado de la Sala). Pregunta: “(…) el perito no da respuesta a la pregunta: “Considera usted que el tratamiento suministrado al paciente en mención fue adecuado para este tipo de enfermedades”, ya que únicamente hace referencia desde el procedimiento quirúrgico el día 29 de abril de 2010, pero no hace alusión si el tratamiento fue adecuado los días: 17 de abril, 23 de abril, 27 de abril y 29 de abril de 2010 hasta antes de definirse el procedimiento quirúrgico, que corresponde a todo el tratamiento brindado.
Por lo que se solicita que el perito complemente su respuesta en el sentido de especificar: o Si el tratamiento fue adecuado los días: 17 de abril, 23 de abril, 27 de abril y 29 de abril de 2010 hasta antes de definirse el procedimiento quirúrgico. Deberá justificar su respuesta.” Respuesta: “Se hará una aclaración de la pertinencia del manejo los diferentes días (sic) El 17 de abril de 2010 se hace exámenes.
Dependerá el manejo específico según el criterio médico y su pertinencia El día 23 y 24 de abril se define observación, paraclínicos manejo con líquidos y uso de ciprofloxacina por sospecha de infección urinaria. Si el paciente no mejora se debe continuar manejo hospitalario pero depende del criterio médico para definir su salida. Según la historia hay estabilidad y se da alta.
Hay pertinencia según el médico. El día 27 de abril el paciente empeora, asfixia, evidencia de hipoxemia por saturación de 83%. Se debe dejar hospitalizado y hacer estudios Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 64 complementarios para descartar causa del dolor abdominal y por su disnea descartar neumonía (causa de falso abdomen agudo) El día 29 de abril se cumple protocolo y se define cirugía la cual se encuentra colitis y peritonitis fecal.
Dosis de metronidazol. Se remite a uci en Rionegro” Pregunta: “(…) el perito hace referencia al grado de riesgo del paciente solamente cuando se llevó a cirugía, pero no especifica ¿en qué grado del riesgo usted califica el riesgo” desde el día: 17 de abril, 23 de abril, 27 de abril y 29 de abril de 2010 hasta antes de definirse el procedimiento quirúrgico.
Deberá justificar su respuesta. Por lo que se solicita aclaración del grado de riesgo en cada una de las fechas especificadas, esto es: o Grado de riesgo del paciente LUIS ORLANDO RESTREPO para el: día: 17 de abril, 23 de abril, 27 de abril y 29 de abril de 2010 hasta antes de definirse el procedimiento quirúrgico. De igual manera en la respuesta el perito establece que: “sin estudio juicioso en las primeras consultas”, pero no establece ni determina en que consistió esa falta de estudio juicioso en las primeras consultas del señor Luis Orlando Restrepo y sí esta situación incidió en el avance de la enfermedad.
Por lo que se solicita de la manera más respetuosa, la adición en el sentido de: o Determina en que consistió esa falta del estudio juicioso en las primeras consultas del señor Luis Orlando Restrepo? Y o Sí esta situación incidió en el avance de la enfermedad.”25 (Sic para todo). Respuesta “(…) Solicito sobre el grado de riesgo remitir a la respuesta de la pregunta número 8 donde se aclara por fecha el estado del paciente.
Si se hacen estudios juiciosos y específicos buscando la etiología de los síntomas y signos del paciente, si somos agresivos con sospechar patologías de llevan a una castastrófe, pudiera cambiar el pronóstico del paciente. Los exámenes que se pueden haber realizado de forma juiciosa posiblemente a partie del 23 de abril son: Ecografía de abdomen Tomografía de abdomen Coprocultivo Radiografía de tórax Colonoscopia VIH” (Sic para todo).
El apoderado judicial de la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, también formuló solicitud de aclaraciones al 25 Folio 1067 – 1068. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 65 dictamen pericial, y en escrito obrante de folios 1076 – 1081 el perito designado resolvió los interrogantes formulados, que por la pertinencia para resolver el problema jurídico se citan los siguientes: Pregunta: “4.
Así mismo, señalará sin (sic) los motivos de consulta y tratamientos brindados al paciente eran pertinente conforme a los motivos de consulta, examen clínico y signos y síntomas presentados.”26 Respuesta: “En los días 17 y 23 de abril se realizaron paraclínicos concordantes para la patología excepto que no se menciona resultados de coproscópico por presentar diarrea siendo necesario y tomar coprocultivo.
El dolor continuo y la diarrea continuaban. El día 27 de abril es cierto que presenta asfixia y diarrea pero se evidencia empeoramiento del cuadro demostrado en la oximetría y la no mejoría de la respuesta inflamatoria, para este día su PCR era de 92 (VN DE 6) y su sedimentación de 92. Es cierto que mejoro con el uso de hidrocortisona y nebulizaciones pero no se identificó la persistencia de la etiología de su diarrea y su componente infeccioso.” (Sic para todo y énfasis de la Sala).
Pregunta: “Indicará el perito si cuando no existe consistencia en los síntomas por los cuales se consulta en repetidas ocasiones, es obligación del médico ordenar la práctica de exámenes de extensión de hemograma, proteína C reactiva, sedimentación, ecografía abdominal, radiografía de tórax, gases arteriales, ácido láctico, uro análisis y creatinina, y ser evaluado siempre por cirugía.”27 Respuesta: “El cuadro había iniciado 8 días antes de consultar el 17 de abril el 2010 con distención abdominal y febrícula.
Se realizaron exámenes que indicaban un proceso infeccioso. Se pensó en infección urinaria y se dio ciprofloxacina y el paciente no tenía una respuesta completa. Se evidencia que el 27 de abril inicia asfixia con saturación alterada y persistencia de la diarrea Era pertinente realizar extensión de estudios y definir la causa de su asfixia las cuales podían ser: Pulmón de sepsis, neumonía severa, EPOC exacerbado, embolia pulmonar, sepsis abdominal y obliga a realizar: 26 Folio 1072. 27 Folio 1072.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 66 Radiografía de tórax, gases arteriales, coproscópico y coprocultivo, VIH, tomografía de tórax o abdomen, ionograma y dejar hospitalizado.” (Negrillas de la Sala).
Pregunta: “Indicará si las condiciones de salud del paciente y sus antecedentes hacían que el diagnostico (sic) de su patología fuera complicado, sobre todo en un centro médico de bajo nivel de complejidad como la ESE Metrosalud.”28 Respuesta: “El diagnóstico del paciente de forma gradual se fue complicando y se fueron añadiendo síntomas que al sumarlos iniciaron una respuesta inflamatoria sistémica evidenciada por: leucocitosis, PCR elevada, persistencia de diarrea, disnea, no respuesta a manejo médico, dolor abdominal.
Es cierto que el paciente necesitaba niveles de mayor complejidad pero en un primer nivel se puede ofrecer las ayudas necesarias y si es del caso se remite por medio del centro regulador según la complejidad del paciente Será la pericia y habilidad del médico para realizar un análisis exhaustivo y objetivo de su paciente y tomar la mejor decisión según el estado del paciente y paraclínicos mínimos” (Énfasis de la Sala).
Pregunta: “Aclarará el perito porqué (sic) si la Colitis Amebiana Invasiva no es una enfermedad endémica en Colombia y su sospecha es remota además de difícil detección, porque (sic) atribuye asegura que con un temprano diagnóstico se habría podido detectar la enfermedad, (sic)”29 Respuesta: “La colitis amebiana fulminante es una patología de difícil diagnóstico y alta mortalidad.
Se calcula que 50 millones de personas en el mundo tienen amebiasis de las cuales el 90% son asintomáticas. Al año pueden morir 100 min personas por las complicaciones de la amebiasis El cuadro clínico es dolor abdominal, fiebre, diarrea con moco o sangre, síntomas de más de una semana y pérdida de peso. Los síntomas son graduales y pueden confundirse con otras patologías.
La sospecha del cuadro se hace con los síntomas, factores de riesgo y descartar diagnósticos diferenciales por esto es cierto que la sospecha no sea el primer 28 Folio 1072. 29 Folio 1072. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 67 diagnóstico a tener en cuenta de una colitis amebiana pero no obliga a descartar causas de diarrea dolor abdominal como: - Disentería - Colitis ulcerativa - Enfermedad oportunista - Tuberculosis intestinal - Apendicitis - Diverticulitis El sospechar diagnósticos diferenciales nos advierte la necesidad de hacer un enfoque del problema y hacer exámenes que al final pueden ayudarnos a definir la colitis amebiana 1.
Realizando una colonoscopia 2. Realizando un tac de abdomen 3. Descartando otras patologías Según los resultados se definirá la causa y ni no hay claridad pero los hallazgos de la tomografía demuestra compromiso del intestino se definirá realización de laparotmia exploratoria y la posibilidad de presencia de ulceras y al tomar biopsias presencia de amebiasis (…)” De los testimonios técnicos30. - En audiencia de pruebas celebrada el 08 de agosto de 2014, se recibieron las declaraciones de los señores Juan Carlos Torres Millán y Moisés Ulises Torres López, médicos internistas que atendieron al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, en la unidad de cuidados intensivos de SERVIUCIS SA.
El médico Juan Carlos Torres Millán31, en su dicho manifestó que el paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos, remitido por METROSALUD, con un choque séptico abdominal de origen fecal producto de la perforación del colon y por tal motivo requería atención en UCI, pues existía una alta probabilidad de muerte. La causa del choque séptico fue una peritonitis fecal producto de la perforación del intestino, secundario a colitis posiblemente de origen amebiano, de acuerdo a la orden de remisión. La colitis amebiana es una infección por amibas, un parásito, que genera deposiciones diarreicas, dolores abdominales y que, sin el tratamiento inicial, 30 Folios 933 – 937 acta de audiencia de prueba y folios 938 (medio magnético que contiene grabación de la diligencia). 31 Folios 938 (medio magnético) minuto 24:35 en adelante.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 68 oportuno, genera una perforación de la pared del colon que hace que la materia fecha que normalmente está ahí se exponga en toda la cavidad abdominal y genere una peritonitis, con un posterior daño a órganos, y los más grave sería un posterior choque séptico.
Indicó que, a su juicio, el tratamiento en SERVIUCIS SA, fue el indicado según los protocolos nacionales e internacionales, en tanto no existe tratamiento alternativo al choque séptico, distinto al manejo en una UCI. Señala en cuanto a la evolución final del paciente, que producto del choque séptico entra en una falla orgánica múltiple, además, tuvo enfermedad cerebrovascular, es decir, una trombosis, y en el contexto de una infección que no se resuelve, sus antecedentes de consumidor de bazuco y cigarrillo, hace que su recuperación sea más difícil y genere esta patología cerebrovascular.
Asevera que con la familia se acordó limitar los esfuerzos terapéuticos y ese mismo día falleció. - El testigo Moisés Ulises Torres López32, en su declaración señaló que el paciente ingresó mucho tiempo después de haber presentado un proceso de aproximadamente 15 días; se quejaba de una dolencia abdominal, asistía a médicos y manejan sintomáticamente, sin lograr mejoría. Ya cuando el paciente consulta, observa que en el hospital donde lo intervinieron lo encuentran con un abdomen agudo, y eso indica que es urgente operarlo.
Cuando lo operan, encuentran que el paciente tiene una peritonitis generalizado producto de varias cosas, entre estas, una perforación abdominal, que es una catástrofe a nivel abdominal desde el punto de vista médico, porque con todo ese tiempo de evolución y los hallazgos, eso general un choque séptico, y de ahí lo que le ocurrió al paciente.
Por ello requirió UCI, donde se le hace todo el soporte cardiovascular, metabólico, nutricional, ventilatorio, y obviamente con manejo 32 Folios 938 (medio magnético) minuto 51:10 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 69 multidisciplinario.
El paciente fue llevado a múltiples lavados abdominales, que es un proceso que requiere reintervención. Debido al proceso infeccioso, el paciente sufrió un fenómeno denominado “deuda de oxígeno”, y posteriormente sufrió choque séptico con falla orgánica múltiple, donde lo más probable es el fallecimiento. El paciente ingresó remitido luego de una cirugía donde tocó quitarle parte del segmento intestinal, llegó con un apéndice totalmente destruido e inflamado (plastrón apendicular) y requirió drenaje de material purulento; fue catalogado como un paciente con choque séptico.
El tratamiento de la UCI es tratar de reanimarlo, recuperación de la presión, a nivel hemodinámico, respiratorio, antibiótico de amplio espectro. Menciona que los hallazgos antes de la remisión fueron una peritonitis generalizada con abundante material purulento dentro del abdomen y además contenido fecal, lesión de una parte del intestino que toca sacar porque prácticamente está dañada porque ese segmento está podrido y está favoreciendo a la infección. Que, de acuerdo con la historia inicial, el paciente se quejó 15 días antes, lo que hace suponer que, en ese período de tiempo, el paciente haya contenido la enfermedad, sin mostrar la realidad clínica, e indica el testigo que todo ese tiempo que transcurrió, puede pensarse que probablemente pasó mucho tiempo, pero eso no se puede afirmar.
En todo caso, cuando ya está en UCI con choque séptico y en falla de múltiples órganos quiere decir que el tiempo que ha pasado ha sido generoso. 2.6.2. Elementos de la pérdida de oportunidad. 2.6.2.1. Que la entidad obligada a brindar el servicio médico requerido incurrió en una falla del servicio por haber omitido el cumplimiento de su obligación o haber brindado el servicio de manera tardía o inadecuada.
Analizados los anteriores medios de prueba, la Sala encuentra debidamente acreditada la falla en el servicio por parte de la ESE METROSALUD, que Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 70 intervino en la pérdida de oportunidad, en tanto el error de diagnóstico y haber brindado un servicio tardío e inadecuado, despojó al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, de una oportunidad de no tener una sepsis severa y de contera recuperar su salud.
Al respecto, téngase en cuenta que de acuerdo con la prueba practicada, se logró acreditar que en las atenciones iniciales que se surtieron en la ESE METROSALUD, particularmente la del 27 de abril de 2010, era evidente el empeoramiento del cuadro clínico del señor RESTREPO GALLEGO, pues además de persistir y aumentar en sus dolores abdominales y diarrea, el paciente relata que tenía asfixia, además, de leucocitosis -que de acuerdo con los medios suasorios, indican la presencia de una infección-, PCR elevada y una saturación de 83%.
Por tanto, tal como lo expresa el perito designado Juan Camilo Botero Echeverri, en este estadio se debió haber sido más agresivos para descartar sepsis y abdomen agudo, y, por tanto, emprender tareas como: hospitalización, cultivos, toma de gases arteriales, radiografía de tórax, ecografía abdominal, lactato, electrocardiograma, evaluación por otras especialidades, y descartar otras enfermedades.
Todo ello a fin de conocer la causa del cuadro que venía presentando y no realizar un manejo meramente sintomático, pues quedó en evidencia que no fue el camino más pertinente, pues se debe tener en cuenta que incluso desde la primera consulta (17 de abril de 2010), el señor RESTREPO GALLEGO, ya llevaba 8 días de evolución de sus dolores abdominales, lo que permite inferir que, para el 27 de abril de 2010, ya completaba aproximadamente 18 días con la sintomatología que progresivamente fue empeorando.
Incluso, el perito asevera que, si se hubiera sido agresivo con sospechar patologías que lleven a una catástrofe y así cambiar el pronóstico del paciente, se pudieron haber realizado de forma juiciosa a partir del 23 de abril de 2010, los siguientes exámenes: ecografía del abdomen, tomografía de abdomen, coprocultivo, radiografía de tórax, colonoscopia, VIH.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 71 La entidad demandada METROSALUD, como argumento de defensa manifestó que el paciente, luego de la primera consulta -17 de abril de 2010, regresó 7 días después -23 de abril de 2010-, por lo que se considera que no es un reingreso por la misma causa.
Empero, se puede precisar que habían transcurrido 6 días, y se debió valorar que ya para la consulta inicial, llevaba 8 días de evolución de un dolor abdominal y regresó ese 23 de abril con una sintomatología similar, por lo que, a juicio de la Sala, este cuadro clínico no podía ser analizado de manera aislada. Además, si se pensara que la Unidad Hospitalaria de Belén de la ESE METROSALUD, no es del nivel de complejidad para realizar estos exámenes, estaban en la posibilidad de remitir al paciente a una institución de mayor nivel.
Nótese que el perito, al momento de presentar su escrito de aclaración afirma que “27 de abril del 2010: Se realiza atención de su patología, pero en paciente con gran compromiso del estado general. Se debió dejar hospitalizado o en observación para realizar exámenes de extensión y descartar procesos respiratorio o sepsis”. Igualmente, el auxiliar de la justicia al momento de formular su escrito de aclaraciones al dictamen, afirmó: “En el paciente se retardo (sic) el diagnóstico haciendo que el organismo aumente su aparato de defensa y llevando a una sepsis severa”33.
Téngase en cuenta que el 27 de abril de 2010, el paciente es dado de alta, y regresa nuevamente el 29 de abril de 2010, con un cuadro clínico que hace necesario su intervención quirúrgica de urgencia. Aunado a lo anterior, téngase en cuenta que la ESE METROSALUD, no reportó en la nota de remisión a SERVIUCIS SA, una peritonitis residual, descrita en nota médica del 06 y 07 de mayo de 2010, que provocó que el tratamiento en esta institución se entorpeciera, pues el paciente fue dirigido a cirugía para cierre de la pared abdominal, y al ejecutarse el procedimiento 33 Folios 1076 – 1081 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 72 se descubrió esta situación, luego, no fue posible llevarse a cabo, y debió programarse lavado abdominal y continuar el tratamiento: “06/05/2010 (…) ANALISIS: EL DIA DE HOY FUE LLEVADO A CIRUGIA PERO NO FUE POSIBLE EL CIERRE DE PARED YA QUE ENCONTRARON LA CAVIDAD CON SIGNOS DE INFECCION, REALIZAN LAVADO Y TOMAN MUESTRAS PARA CULTIVO.
PENDIENTE NUEVO LAVADO EN 48 HORAS. CONTINUA MANEJO. SE MANEJA TRASTORNO DE PERFUSION CON LEV Y SOLUCIONES HIPERTONICAS. 07/05/2010 (…) EVOLUCIÓN: AYER SE LELVO A EXPLORACION ABDOMINAL, POSIBLE CIERRE, SE DOCUMENTA PERITONITIS RESIDUAL CON RAFIA EN ILEON DISTAL FILTRADNDO, ESTE DATO NO HABIA SIDO REPORTADO DCEN NORCTA MEDICA DE REMISION DE HOSPITAL REMITENTE (UIB).
AFEBRIL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, DIURESIS ENTRE 15-90 CC HORA (…) AL EXAMEN FISICO ALERTA, POCO COLABORADOR, GLASGOW 15/15, ABDOMEN LAPAROSTOMIZADO, SE OBSERVAN ASAS DE BUEN COLOR, EDEMATIZADAS, SE OBSERVA PERISTALSIS. ILEOSTOMIA VITAL. ACTIVA. CONCEPTO / PLAN: SE SUSPENDE ORDENA DE EGRESO POR PERSISTENCIA DE PERITONITIS, REQUIERE NUEVA EXPLORACION EN LAS SIGUIENTE 24-48 HORAS.
POR BALANCE HIDRICO POSITIVO PRESIONE SNE LIMITE INFERIOR SE REINICIA DOPAMINA.”34 (Sic para todo y énfasis de la Sala). 2.6.2.1.1. De la presunta falla de SERVIUCIS SA. En punto de analizar la falla de SERVIUCIS SA, de acuerdo con los medios de prueba practicados, se logró acreditar que la conducta desplegada por esta sociedad demandada fue pertinente y ajustada a los protocolos médicos, en el entendido que le brindó al señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, las atenciones requeridas y propias de una unidad de cuidados intensivos de acuerdo con los diagnósticos de ingreso.
Téngase que, sobre este punto, el perito designado dictaminó que de acuerdo con la historia clínica aportada la atención en SERVIUCIS SA, fue adecuada y ceñida a las guías, donde se dio un manejo antibiótico y paraclínicos según protocolo, con necesidad ventilación mecánica, soporte cardiovascular y conforme al deterioro del cuadro clínico que fue presentando el paciente. 34 Folio 592.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 73 Téngase en cuenta que la limitación del esfuerzo médico, fue llevado a cabo el 19 de mayo de 2010, donde se suspendió medicación y se dejó con soporte vital, pero fue luego de hacerse junta médica, acordarse con la familia, y de acuerdo a su pobre respuesta al manejo en la unidad de cuidados intensivos y al daño neurológico severo irreversible.
En síntesis, la Sala no observa falla en la prestación del servicio médico por parte de SERVIUCIS SA. 2.6.2.1.2. De la presunta falla de CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN. En cuanto a la falla imputada a la entidad demandada CAPRECOM EICE EN LIQUIDACIÓN, en calidad de EPS del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, sea lo primera indicar que de acuerdo al artículo 177 de la Ley 100 de 1993, las Entidades Promotoras de Salud –EPS-, son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones.
Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía. A su vez, el artículo 178 ibídem consagra las funciones de la Entidades Promotoras de Salud – EPS-, así: “ARTÍCULO 178.
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones: 1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 74 3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.
Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de Ley. 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. 5.
Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. 6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 7.
Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” (Negrillas de la Sala). Igualmente, de acuerdo al artículo 179 ibídem, las EPS para garantizar el Plan Obligatorio de Salud, prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. “Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.
Cada Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. De acuerdo con las obligaciones legales que le asisten a las EPS, en el caso concreto no se encuentra acreditada la falla del servicio por parte de CAPRECOM, pues como lo evidencia los medios de prueba practicados, fue la ESE METROSALUD, quien con su conducta tardía e inadecuada y emitiendo un diagnóstico errado, cercenó la oportunidad del señor RESTREPO GALLEGO, de recuperar salud, obedeciendo ello exclusivamente Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 75 a la negligencia médica y no a ninguna falla una administrativa u omisión de parte de la EPS, teniendo en cuenta que esta autorizó todos los servicios requeridos por el paciente.
Dicho, en otros términos, a lo largo del proceso no se discutió ni mucho menos se probó que se hubiera negado algún servicio, examen, autorización, etc., por parte de la EPS, pues lo cierto es que –se itera- que la pérdida de oportunidad estuvo determinada por una falla del servicio médico a cargo de la IPS, en este caso, la ESE METROSALUD. 2.6.2.2.
Que la persona que demandó el servicio médico tenía serias probabilidades de recuperar o mejorar su estado de salud, con una adecuada y oportuna intervención médica. Establecida la falla exclusivamente por parte de la ESE METROSALUD, se observa que el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, de haber tenido un servicio oportuno y adecuado, hubiera tenido probabilidades de mejorar su estado de salud, particularmente, no haber llegado a la sepsis severa que a su vez produjo la falla multiorgánica y posteriormente, la muerte, pues tal como lo indicó el perito al momento de formular su escrito de aclaraciones al dictamen, “En el paciente se retardo (sic) el diagnóstico haciendo que el organismo aumente su aparato de defensa y llevando a una sepsis severa”35.
Dicho en otras palabras, no llegar hasta el estado de sepsis severa, derivado de la colitis amebiana fulminante, para el caso concreto era una posibilidad sería de mejorar o recuperar la salud el señor RESTREPO GALLEGO, pues llegado al estadio de la sepsis, el pronóstico para el paciente es más sombrío al estar en juego su vida. 2.6.2.3.
Que la falla del servicio médico frustró esa probabilidad. No obstante, esa probabilidad seria de no llegar a la sepsis severa y generalizada, se vio frustrada con la ausencia de un tratamiento oportuno y 35 Folios 1076 – 1081 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 76 adecuado, principalmente en las primeras atenciones en la ESE METROSALUD, pues recuérdese el perito en la audiencia de pruebas del 16 de abril de 2015, afirmó que en la segunda consulta el cuadro clínico del señor RESTREPO GALLEGO, empezó a avanzar y en ese punto se debía ser más “agresivo” al momento de auscultar las causas de su patología; por lo que hay relación de causa entre la indebida atención y el agravamiento del paciente, porque el 17 de abril de 2010, el diagnóstico ameritaba la actuación que se dio, pero como pasan 5 días (23 de abril) y aumenta el dolor y la diarrea, acompañado de asfixia, ello indica que se está haciendo una asepsia.
Al presentarse un cuadro tórpido debía ser hospitalizado.36 2.6.2.4. Del monto de la indemnización. Tal como se consignara líneas atrás, el monto de la indemnización está determinado por las posibilidades concretas que en términos porcentuales podía tener la persona de recuperar su salud. Recuérdese que el daño lo constituye la oportunidad de curación o supervivencia frustrada derivada de la actividad médico sanitaria, y no por los perjuicios sufridos por el paciente (daño final), que en el presente caso sería la muerte, en el entendido que resulta imposible establecer un nexo de causalidad debido a los umbrales de certeza del asunto bajo estudio.
Por tanto, será obligación de la Sala, hacer que la reparación sea proporcional al coeficiente de oportunidades que tenía el paciente y que este se ha perdido; se toma como base la suma que habría servido para indemnizar por la muerte o por la pérdida cierta de cualquier otra ventaja esperada. No obstante, en ocasiones este coeficiente de oportunidades no es fácil cálculo, motivo por el cual, la jurisprudencia del Consejo de Estado, ha elaborado un baremo o parámetro para cuantificar la indemnización por pérdida de oportunidad en casos de responsabilidad médica, veamos: “26.
Parámetros para cuantificar la indemnización por pérdida de oportunidad en casos de responsabilidad médica: 36 Folio 497 (medio magnético) minuto 14:00 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 77 i) El fundamento del daño sobre el cual se erige el débito resarcitorio radica en el truncamiento de la expectativa legítima, de ahí que su estimación no solo será menor a la que procedería si se indemnizara el perjuicio final, es decir, la muerte o la afectación a la integridad física o psicológica, sino proporcional al porcentaje de posibilidades que tenía la víctima de sobrevivir o de mejorar sus condiciones de salud. ii) La expectativa se cuantificará en términos porcentuales, teniendo en cuenta que está ubicada en un espacio oscilante entre dos umbrales, esto es, inferior al 100% y superior al 0%, ya que por tratarse de una probabilidad no podría ser igual o equivalente a ninguno de los dos extremos, máxime si se tiene en cuenta que en materia médica incluso los índices de probabilidad más débiles siguen representado intereses valiosos para el paciente y sus seres queridos, en consideración a la fungibilidad de la vida y el anhelo por prolongarla; por lo anterior, dicho truncamiento no puede menospreciarse y dejar de repararse, so pretexto de una indeterminación invencible. iii) No es procedente indemnizar la pérdida de oportunidad como un perjuicio independiente que deba ser resarcido por fuera del concepto de perjuicios materiales -daño emergente y lucro cesante-, inmateriales -daño moral y daños a bienes constitucionales y convencionales- y daño a la salud, reconocidos por la Corporación, puesto que hacerlo conduciría a desconocer el objeto primordial del instituto de la responsabilidad, esto es, el principio de la reparación integral, ya que las víctimas serían, sin razón alguna, resarcidas parcialmente a pesar de que el actuar del demandado cercenó una expectativa legítima.
En efecto, el truncamiento de una expectativa legítima genera diferentes tipos de perjuicios que deben ser indemnizados, es decir, si es de naturaleza material, será indemnizada de conformidad con este criterio o, si por el contrario es de naturaleza inmaterial, la reparación será de índole inmaterial37. iv) No es procedente indemnizar la pérdida de oportunidad por el porcentaje de probabilidades que resulten de la acreditación del vínculo causal entre la falla y el daño final, habida cuenta de que la pérdida de oportunidad constituye una fuente de daño cuya reparación depende de lo probado en el proceso. v) El porcentaje de probabilidades de la expectativa legítima truncada debe establecerse a través de los diferentes medios de prueba que obran en el proceso -regla general-.
Ahora, si no se puede determinar dicho porcentaje de la pérdida de oportunidad -perspectiva cuantitativa-, pese a encontrarse 37 Esta postura ha sido también sostenida por la doctrina nacional donde se considera que -para casos de responsabilidad médica- si es posible que se pueda indemnizar materialmente a la víctima que vio frustrada una oportunidad, pero de manera proporcional al grado de probabilidad que tenía de que la misma se realizará o evitara, en caso contrario, según el autor, se estaría negando la reparación integral de los perjuicios sufridos por la víctima: “insistimos en considerar de recibo la nueva posición del Consejo de Estado en las sentencias del 8 de junio de 2011 y del 7 de julio del mismo año, de ver a la pérdida de la oportunidad como un daño autónomo, pero no la consecuencia que deviene de esa postura, toda vez que al acoger la tesis de que la pérdida de la oportunidad es un nuevo rubro a indemnizar, diferente a los perjuicios tradicionalmente aceptados como el daño emergente, el lucro cesante, el daño moral y el daños a la vida en relación, se puede limitar la posibilidad de indemnización de las consecuencias que ese daño genera en el patrimonio de la víctima, violando así la regla de la indemnización integral del daño” GIRALDO GÓMEZ, Luis Felipe, La pérdida de la oportunidad en la representación civil.
Su aplicación en el campo de la responsabilidad civil médica, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2011, p. 262. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 78 acreditado el daño antijurídico cierto y personal -perspectiva cualitativa-, deberá el juez de la responsabilidad, tal como lo ha señalado la doctrina38, bien sea a) declarar en abstracto la condena y fijar los criterios necesarios para que, mediante un trámite incidental, se realice la cuantificación del perjuicio, o bien b) acudir a criterios de equidad39, eje rector del sistema de reparación estatal, -artículo 230 de la Constitución Política y 16 de la Ley 446 de 199840-, a fin de reparar en forma integral el daño imputable a los demandados41. vi) Ahora, si no es posible fijar científica y técnicamente el porcentaje de probabilidades, la cuantificación del porcentaje de posibilidades truncadas se determinará excepcionalmente, como sucede en otros ordenamientos jurídicos42, en un 50%, el cual se aplicará para la liquidación de los perjuicios materiales e inmateriales, de manera que, en virtud de la equidad y la igualdad procesal que debe prohijarse entre las partes, no importa si el porcentaje de posibilidades frustradas haya podido fluctuar entre el 0.1 y el 99%, habida cuenta de que, sin haber podido aplicar la regla general, bastará que se hayan acreditado los elementos de la pérdida de oportunidad, es decir que se constate cualitativamente un truncamiento de la oportunidad que afecte el patrimonio de los demandantes para que proceda la reparación por excepción. Dicha excepción se justifica porque aunque haya ausencia cuantitativa del porcentaje de probabilidad de la expectativa legítima truncada, dicha expectativa sigue de todas maneras representado un menoscabo a un bien material o inmaterial que fue arrancado del patrimonio de la víctima y, por ello, debe ser reparada.”43 Vistos los anteriores parámetros, en el caso sub judice hay fundamentos científicos que permitan cuantificar el porcentaje de probabilidad que tenía el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, de sobrevida una vez 38 TAMAYO JARAMILLO, Tratado de Responsabilidad Civil, 2007, p. 338 y 341;
Martínez Rave, La Responsabilidad Civil Extracontractual en Colombia, 1986, p. 126; HENAO, Juan Carlos. El Daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual del Estado en derecho colombiano y francés. Bogotá, Universidad Externado de Colombia, 1998, pp. 42 y 43. 39 Esta Sala ha aplicado a otros casos la equidad como fundamento para cuantificar el perjuicio por la pérdida de oportunidad: Ver.
Consejo de Estado, Sala Plena de Sección Tercera, sentencia de 12 de julio de 2012, rad. 15,024, M.P. Danilo Rojas Betancourth 40 “Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales”. 41 En casos de pérdida de oportunidad en materia de acceso a la administración de justicia, la Sala ha acogido igualmente criterios de equidad para calcular el porcentaje de la probabilidad pérdida.
Al respecto, la Sala en sentencia del 31 de mayo de 2016, rad. 38047, M.P. Danilo Rojas Betancourth conoció de la pérdida de oportunidad con ocasión de una declaratoria de prescripción de la acción civil y consideró de acuerdo con las pruebas que obraban en el proceso que la expectativa que tenía la parte civil de que se le resarciera pecuniariamente en el proceso judicial estaban calculadas en un 75%.
En similar sentido se puede consultar la sentencia de la Subsección B del 31 de mayo de 2016, rad. 38267, M.P. Danilo Rojas Betancourth. 42 La sentencia n.° 948 del 16 de enero de 2011 proferida por la Sala Civil del Tribunal Supremo de España, M.P. Seijas Quintana, considera que, ante la ausencia del porcentaje de probabilidades truncadas, para casos de defecto de información médica, se debe fijar la cuantía en un factor de corrección aproximado del 50% a la cuantía resultante, esto es, reducir a la mitad la indemnización resultante del total del perjuicio valorado.
Cfr. SAIGÍ-ULLASTRE, AAVV, “Cuantificación de la Pérdida de Oportunidad en Responsabilidad Profesional Médica”, Revista Española de Medicina Legal, Órgano de la Asociación Nacional de Médicos Forenses, vol. 39, 2013, p. 159. 43 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - Subsección B, Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO, sentencia del cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017), radicación número: 17001-23-31-000-2000-00645-01(25706).
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 79 padecida la colitis amebiana fulminante que desencadenó la sepsis severa y ulterior muerte. En este punto, el dictamen pericial decretado, en varias oportunidades se refirió a la mortalidad de la colitis amebiana fulminante: en un momento manifestó que es desde el 75 al 100%; que según el estudio publicado por Ramón Zapata- Sirvent en junio de 1988 en la revista Venezolana de gastroenterología, arrojó una mortalidad del 83%; y al momento de resolver las aclaraciones al dictamen comentó que la moralidad era del 85%.
Pese a no haber una cifra precisa, lo que sí es claro es que el porcentaje de mortalidad derivado de la colitis amebiana fulminante es muy alto, por lo que la Sala concluirá que para el caso concreto la expectativa de sobrevida que tenía el señor RESTREPO GALLEGO, de escapar al evento fatal de muerte estaba cifrada alrededor de un 20%, cifra que se aplicará a la liquidación de los perjuicios materiales e inmateriales que sean reconocidos. 2.7.
Del llamamiento en garantía. 2.7.1. Generalidades: El artículo 225 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, señala: “Quien afirme tener derecho legal o contractual de exigir a un tercero la reparación integral del perjuicio que llegare a sufrir, o el reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia, podrá pedir la citación de aquel, para que en el mismo proceso se resuelva sobre tal relación. El llamado, dentro del término de que disponga para responder el llamamiento que será de quince (15) días, podrá, a su vez, pedir la citación de un tercero en la misma forma que el demandante o el demandado.” Igualmente, por remisión expresa del artículo 227 de la Ley 1437 de 2011, deben tenerse en cuenta las normas del Código General del Proceso que consagran dicha figura.
Para tal efecto los artículos 64, 65 y 66 regulan el llamamiento en garantía, así: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 80 “ARTÍCULO
64. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA. Quien afirme tener derecho legal o contractual a exigir de otro la indemnización del perjuicio que llegare a sufrir o el reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia que se dicte en el proceso que promueva o se le promueva, o quien de acuerdo con la ley sustancial tenga derecho al saneamiento por evicción, podrá pedir, en la demanda o dentro del término para contestarla, que en el mismo proceso se resuelva sobre tal relación.” “ARTÍCULO 66.
(…) En la sentencia se resolverá, cuando fuere pertinente, sobre la relación sustancial aducida y acerca de las indemnizaciones o restituciones a cargo del llamado en garantía”. Según la anterior disposición normativa, el llamamiento en garantía supone la existencia de un vínculo contractual o legal entre un tercero y una de las partes del proceso, que faculta a dicha parte a solicitar y obtener su intervención en el mismo para que una vez deducida la responsabilidad de la llamante frente a la parte pretensora del proceso, se establezca la obligación que le asiste al tercero, en virtud de aquel vínculo contractual o legal, de responder por los perjuicios que sufra aquella o de efectuar el reembolso de lo que hubiera tenido que pagar como resultado de una sentencia. Advierte la Sala que el llamamiento en garantía origina dos (2) relaciones procesales distintas: una, entre la parte demandante y la parte demandada, de cuya resolución depende el surgimiento de la otra relación, entre una de las partes y el llamado en garantía. El objeto del llamamiento en garantía consiste en que el tercero llamado en garantía se convierta en parte del proceso, a fin de que haga valer dentro del mismo proceso su defensa acerca de las relaciones legales o contractuales que lo obligan a indemnizar o a reembolsar, y al igual del denunciado en el pleito, acude no solamente para auxiliar al denunciante, sino para defenderse de la obligación legal de saneamiento. 2.7.2.
La prueba en el proceso: En este proceso, la demandada ESE METROSALUD, llamó en garantía a la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, solicitud que fue admitida por Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 81 el juez de primera instancia, mediante auto del 19 de septiembre de 2013, y la entidad citada contestó dentro del término legal.
Consta en el proceso que la ESE METROSALUD, suscribió con la PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, las siguientes pólizas: Póliza de responsabilidad civil No. 1002269 con vigencias del 1 de febrero de 2010 hasta el 1 de febrero 2011, con vigencia de 365 días. Póliza de responsabilidad civil No. 1009071 con vigencia del 1 de febrero de 2011 hasta el 1 de febrero 2012, con vigencia de 365 días. Póliza de responsabilidad civil No. 1009071 con vigencia del 1 de febrero de 2012 hasta el 1 de febrero 2013, con vigencia de 365 días (Renovación).
Los documentos anteriores prueban el cumplimiento del requisito traído en el artículo 225 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, consistente en la existencia de un derecho contractual que faculta a la E.S.E. METROSALUD a llamar en garantía a la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS. Amparos de la póliza anterior, “COBERTURA R.C. CLINICAS Y HOSPITALES.
USO DE EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO Y TERAP. ERRORES U OMISIONES PROFESIONALES. PAGO DE CAUSACIONES, FIANZAS Y COSTAS. DAÑOS EXTRAPATRIMONIALES. GASTOS JUDICIALES”. Efectivamente, tenemos que durante la vigencia de la Póliza de responsabilidad civil No. 1009071 -del 1 de febrero de 2012 hasta el 1 de febrero 2013-, (Renovación), se presentó la reclamación extrajudicial por parte de los afectados (20 de abril de 2012), al radicar la conciliación ante la Procuraduría, fecha que coincide con la que informa LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, en su recurso de apelación De acuerdo con lo anterior, se tiene que ante la responsabilidad imputable a la ESE METROSALUD, por una prestación de servicio médico asistencial que les causó daño a los demandantes con ocasión de la muerte del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, la cual se presentó en vigencia de la póliza Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 82 que antes se mencionó, habrá de prosperar el llamamiento en garantía. Por lo tanto, dicha entidad demandada, podrá solicitar a la aseguradora PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, el rembolso de lo pagado, en los términos y condiciones establecidas en el contrato de seguros, sin perjuicio de lo pactado respecto del deducible. 2.8.
De los perjuicios objeto de apelación. 2.8.1. De la legitimación por activa: En punto a la indemnización de perjuicios solicitada, se encuentra acreditado que FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES (folio 121), MARLENY DE JESÚS RESTREPO DE ESCUDERO (Folio 53), GLORIA CECILIA RESTREPO DE GIRALDO (folio 125), AMPARO RESTREPO DE QUINTERO (folio 124) y ALFONSO TABARES ARBOLEDA (folio 137) están legitimados dentro de este contencioso comoquiera que se demostró que son las hermanas y el cuñado del fallecido LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO. 2.8.2.
De los perjuicios: La parte demandante ha solicitado le sean reconocidos e indemnizados los perjuicios inmateriales, en la modalidad de “morales”, “a la vida de relación”, “alteración a las condiciones de existencia”, “daño a la salud”, “pérdida de oportunidad” y “materiales en su modalidad de daño emergente y lucro cesante”, por lo que se pasa a atender la súplica dentro de esa especificidad: 2.8.2.1.
Perjuicios Morales: El daño moral está compuesto por el dolor, la aflicción, sentimientos de desesperación, congoja, desasosiego, temor, zozobra44. Ahora, para el reconocimiento de perjuicios morales, el órgano de cierre de esta jurisdicción a través de unificación de jurisprudencia ha fijado parámetros para su reconocimiento45, que parten de establecer: (i) a quienes 44 Consejo de Estado.
Documento reparación de perjuicios inmateriales. 45 Ver sentencias de Unificación: 1. Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, exp. 26.251 M.P. Jaime Orlando Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 83 ha de reconocerse, fijando para el efecto cinco niveles de cercanía afectiva entre la victima directa y quienes reclaman perjuicios;
(ii) el quantum indemnizatorio para cada uno de estos niveles en caso de muertes o lesiones personales. (i) De los niveles: Se distinguen de acuerdo a la cercanía afectiva de la víctima directa y quienes reclaman el perjuicio, así: “Nivel No. 1. Comprende la relación afectiva, propia de las relaciones conyugales y paterno- filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er.
Grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables). Nivel No. 2. Donde se ubica la relación afectiva propia del segundo grado de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos). A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 50% del tope indemnizatorio. Nivel No. 3. Está comprendido por la relación afectiva propia del tercer grado de consanguinidad o civil.
Nivel No. 4. Aquí se ubica la relación afectiva propia del cuarto grado de consanguinidad o civil. Nivel No. 5. Comprende las relaciones afectivas no familiares (terceros damnificados).” En cuanto a la acreditación “Para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva.
Para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.” Así mismo, de acuerdo con la sentencia de unificación, las relaciones de afinidad existentes entre yernos y suegros, su ubican en el nivel 5 de afectación, que comprende las relaciones afectivas no familiares, esto es, terceros damnificados, los cuales requieren de prueba, si se pretende obtener Santofimio Gamboa.
Actor: Ana Rita Alarcón y otros. Demandado: Municipio de Pereira. 2. Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, Exp. 27709 M.P. Carlos Alberto Zambrano. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 84 reparación alguna por perjuicios morales en favor de quienes ostenten estas relaciones46.
(i) Reparación del daño moral en caso de muerte – Regla General: En cuanto al reconocimiento de perjuicios morales en caso de muerte, se ha establecido por regla general, la siguiente indemnización: Descendiendo al caso concreto, se tiene que la parte demandante solicitó el reconocimiento de los perjuicios morales en favor de la masa sucesoral del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO.
Al respecto, en fallo de 10 de septiembre de 199847, la Sección Tercera del Consejo de Estado, unificó su jurisprudencia sobre la transmisibilidad del derecho a la reparación de perjuicios, en la que indicó: “La Sala, considera que, frente a los principios informadores del derecho a la reparación integral, la transmisibilidad del derecho a la reparación de los daños morales causados a la víctima directa, es procedente, por regla general.
En efecto, debe sostenerse que de conformidad con lo dicho, el derecho a la indemnización es de carácter patrimonial y por ende, la obligación indemnizatoria, se transmite a los herederos de la víctima, por tratarse de un derecho de naturaleza patrimonial, que se concreta en la facultad de exigir del responsable, la indemnización correspondiente, toda vez que en el ordenamiento jurídico colombiano no existe disposición de carácter legal expresa prohibitiva y por el contrario, la regla general, indica que todos los activos, derechos y acciones de carácter patrimonial forman parte de la masa herencial transmitible y por ende los sucesores mortis causa, reciben la 46 Al respecto, igualmente ver sentencia del 12 de febrero de 2015, proferida por el Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A, CP Carlos Alberto Zambrano Barrera, dentro del radicado 73001 23 31 000 2007 00675 01 (36414). 47 Exp. 12009, C.P. Daniel Suárez Hernández.
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 Relaciones afectivas conyugales y paterno filiales Relación afectiva del 2° de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos) Relación afectiva del 3° de consanguinidad o civil Relación afectiva del 4° de consanguinidad o civil Relaciones afectivas no familiares - terceros damnificados Porcentaje 100% 50% 35% 25% 15% Equivalencia en salarios mínimos 100 50 35 25 15 REPARACIÓN DEL DAÑO MORAL EN CASO DE MUERTE REGLA GENERAL Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 85 herencia con íntegro su contenido patrimonial48 y, ya se observó, que el derecho al resarcimiento, o lo que es igual, la titularidad del crédito indemnizatorio, no se puede confundir con el derecho subjetivo de la personalidad vulnerado”49.
En dicha providencia, el Consejo de Estado, puntualizó que el perjuicio moral transmisible, es aquel que fue experimentado en vida por la persona fallecida, que le otorgó el derecho a obtener una reparación; indemnización que “formaba parte de su patrimonio herencial y por lo mismo sus herederos habrían de recibirlo en iguales condiciones”.
En relación con la temática abordada, la Sección Tercera del Consejo de Estado, ha señalado: “Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada sin sobresaltos tanto por el pleno de la Sección Tercera50, antes de ser dividida en Subsecciones, como por estas últimas que, en síntesis, han considerado que el derecho a la indemnización de perjuicios puede ser reclamado “bien por su titular o por sus sucesores mortis causa, en cuanto continuadores de su personalidad, que ocupan la posición jurídica que ostentaba el causante frente a la totalidad de los derechos y acciones de contenido patrimonial trasmitidas por el fallecimiento”51; tesis consonante con la sostenida por la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia52.”53 De acuerdo con lo anterior, a juicio de la Sala de Decisión, el perjuicio moral reclamado a favor de la masa sucesoral del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, proviene de una situación particular que este debió afrontar cuando aún se encontraba en vida, circunstancia que en todo caso deviene a la imputación realizada por las fallas en las que incurrió la ESE 48 [7] En otros ordenamientos, tal el caso del Código Civil Alemán -BGB- el legislador se ha pronunciado sobre la intransmisibilidad de tal derecho; en el ordenamiento argentino, como se observó, existe disposición especial, en el sentido de limitar la transmisibilidad permitiéndola únicamente para una especie de daño moral cual es el originado en las injurias o difamaciones y ello a condición de que la acción resarcitoria haya sido ejercitada en vida por el afectado. 49 [8] Se atribuye a Vélez Sársfield, la siguiente reflexión a propósito del equívoco aludido: “Hay derechos, y los más importantes que no son bienes; tales son ciertos derechos que tienen su origen en la existencia del individuo mismo a que pertenecen, como la libertad, el honor, el cuerpo de la persona, la patria potestad, etcétera.
Sin duda la violación de estos derechos personales puede dar lugar a una reparación que constituye un bien, jurídicamente hablando; pero en la acción nada hay de personal: es un bien exterior que se resuelve en un crédito. Sí, pues, los derechos personales pueden venir a ser la causa o la ocasión de un bien, ellos no constituyen por sí mismos un bien de iure”.
Cfr. ZANONI, Ob. Cit. pág. 132. 50 Ver, por ejemplo, sentencia de 10 de marzo de 2005, exp. 16346, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 51 Subsección A, sentencia de 12 de marzo de 2014, exp. 28224, C.P. Hernán Andrade Rincón y de la Subsección B, sentencia de 5 de abril de 2013, exp. 27231, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 52 Sentencia de 18 de octubre de 2005, exp. 14491, M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. 53 Sentencia del Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B, CP Danilo Rojas Betancourth, proferida el 29 de enero de 2016, dentro del radicado 05001-23-31-000-2006-01559-01(38635).
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 86 METROSALUD, derivadas de la prestación del servicio tardío, inadecuado, y emitiendo un diagnóstico errado. Así, con base en las historias clínicas aportadas al plenario -arriba citadas- y de acuerdo con los testimonios de los señores Cenelia del Socorro Quintero González y Álvaro de Jesús Betancur Arboleda, se acredita el sufrimiento que debió padecer el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, derivados de que la ESE METROSALUD, no le proporcionara la atención médica necesaria, no obstante consultar en varias oportunidades por el servicio de urgencias y ser dado de alta pese a que su cuadro clínico cada vez empeoraba, por lo que se considera procedente acceder al reconocimiento de los perjuicios morales a su favor –de la masa sucesoral-.
Al respecto, la testigo Cenelia del Socorro Quintero González, quien era vecina del señor LUIS ORLANDO, manifestó en su declaración que pudo observar a este retorciéndose del dolor en el estómago54. Por su parte, el testigo Álvaro de Jesús Betancur Arboleda, en su dicho manifestó que pudo notar el proceso de deterioro físico del señor RESTREPO GALLEGO, donde incluso le manifestó a la hermana del difunto, FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES, que estuvieran pendientes de él porque era evidente su mala condición55.
En un asunto similar al debatido en la presente Litis, el Consejo de Estado – Sección Tercera, señaló: “45. Así pues, a la luz de la jurisprudencia vigente sobre el particular y sin que se vislumbren razones jurídicamente fundadas que justifiquen apartarse de ella, la Sala concluye que, habiéndose acreditado que los demandantes tienen, en los términos del artículo 1045 del Código Civil, vocación hereditaria (supra párr. 11.3, 11.4 y 11.5), estos se encontrarían legitimados para reclamar, en nombre de la sucesión de John Jather Giraldo Muriel –dentro del respectivo proceso de naturaleza civil-, la indemnización de los perjuicios materiales e inmateriales que aquel hubiere presuntamente sufrido como consecuencia del hecho dañoso. 46.
En el caso concreto, el a quo consideró que no había lugar a reconocer una indemnización a favor de la sucesión del recluso fallecido John Jather Giraldo Muriel, toda vez que, según indicó, el daño que precisamente se estaba tratando 54 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 1:26:35 en adelante. 55 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 02:08:30 en adelante.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 87 de resarcir a los demandantes fue el ocasionado con su muerte (supra párr. 5.3). 47. A juicio de la Sala, resulta impreciso lo considerado por el Tribunal, pues si bien a los demandantes les fue reconocida una indemnización por concepto de perjuicios morales derivada de la muerte de su ser querido, lo cierto es que el perjuicio inmaterial reclamado a favor de la sucesión sobreviene de una situación particular que el recluso debió afrontar cuando aún se encontraba con vida, hecho que en todo caso deviene a la imputación realizada por “las fallas en que incurrió la entidad demandada, [que] impidieron la práctica del procedimiento adecuado para la enfermedad que sufría el paciente, siendo ello precisamente lo que condujo a su muerte, por choque séptico, falla orgánica multisistémica, y meningo encefalitis”. 48.
En ese sentido, debe entenderse que a partir del hecho dañoso por el que fue declarada administrativamente responsable la entidad accionada, los demandantes se encuentran reclamando por dos tipos de daños morales distintos, el que se les produjo a consecuencia del deceso de su familiar, que ya fue reconocido, y el ocasionado directamente a su causante antes de su muerte. 49.
Como fundamento del perjuicio moral causado a John Jather Giraldo Muriel mientras estuvo con vida, se alega el hecho de que a raíz de la desidia del I.N.P.E.C. con la grave sintomatología que padecía, este debió soportarla por un periodo excesivo de tiempo hasta finalmente fallecer. 50. La Sala, de conformidad con los siguientes testimonios obrantes en el plenario, que por lo demás fueron rendidos por personas que presenciaron directamente el sufrimiento que debió sobrellevar por algunos días John Jather Giraldo Muriel a causa de que la entidad demandada no le brindó atención médica oportuna, pese a encontrarse gravemente enfermo, considera procedente acceder al reconocimiento de perjuicios morales a su favor -de la sucesión-.
(…) 54. En virtud de lo anterior, para la Sala es innegable que el recluso debió sufrir un menoscabo moral considerable a partir del hecho de sentirse gravemente enfermo por varios días y no poder acceder a una atención médica adecuada, ora porque no existían las herramientas para el efecto en el penal donde se encontraba recluido, ora porque no era convincente a los ojos de los guardias la grave sintomatología que padecía. Por este motivo, y habiéndose determinado la procedencia de la transmisibilidad del derecho a la reparación de perjuicios (supra párr. 40-44), la Sala estima prudente, según las particularidades del caso, reconocer una indemnización a favor de John Jather Giraldo Muriel –de su sucesión-, por concepto de perjuicios morales, en el monto equivalente a cincuenta (50) S.M.L.M.V.”56 En virtud de lo discernido, estima la Sala que el señor LUIS ORLANDO, sufrió un menoscabo moral ostensible derivado de la circunstancia de sentirse muy 56 Sentencia del Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B, CP Danilo Rojas Betancourth, proferida el 29 de enero de 2016, dentro del radicado 05001-23-31-000-2006-01559-01(38635).
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 88 enfermo por varios días y no poder acceder a un servicio médico adecuado que lo curara de las afecciones padecidas, por lo que de acuerdo a las particularidades del caso, hay lugar a reconocer la suma de CINCUENTA (50) SMLMV, pero al encontrarse acreditada la pérdida de oportunidad que la Sala estimó en un 20%, se otorgará la suma de DIEZ (10) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (SMLMV), por concepto de perjuicios morales en favor de la masa sucesoral del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, modificando de esta manera, la orden dada por la juez de primera instancia en este punto.
Por otro lado, se encuentra acreditado en el plenario que las señoras FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES, MARLENY DE JESÚS RESTREPO DE ESCUDERO, GLORIA CECILIA RESTREPO DE GIRALDO, AMPARO RESTREPO DE QUINTERO - hermanas del fallecido - se encuentra en el Nivel 2 y ALFONSO TABARES ARBOLEDA – cuñado - respecto de la víctima directa se encuentran en el Nivel 5, pues pretenden indemnización por el daño moral sufrido como consecuencia de la muerte de LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO.
En relación al nivel 2, sólo bastaba demostrar el parentesco, el cual se acreditó con los registros civiles de nacimiento de las demandantes y el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO. Por lo que en principio a las señoras FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES, MARLENY DE JESÚS RESTREPO DE ESCUDERO, GLORIA CECILIA RESTREPO DE GIRALDO, AMPARO RESTREPO DE QUINTERO, en calidad de hermanas de la víctima, les correspondería el equivalente a CINCUENTA (50) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES A LA FECHA DE EJECUTORIA DE LA SENTENCIA PARA CADA UNA, pero al encontrarse acreditada la pérdida de oportunidad, les será otorgado el 20% de esta cifra, es decir, DIEZ (10) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (SMMLV) A LA FECHA DE EJECUTORIA DE LA SENTENCIA PARA CADA UNA.
Frente al señor ALFONSO TABARES ARBOLEDA, quien actúa en calidad de cuñado de la víctima directa, quien se encuentra en el Nivel 5, es preciso Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 89 demostrar la afectación sufrida por éste con la muerte del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO.
Al respecto, la testigo Cenelia del Socorro Quintero González, quien señaló ser vecina de la víctima, en audiencia de pruebas del 08 de agosto de 2014, solo manifestó doña Flor (refiriéndose a FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES) y el esposo de esta (ALFONSO TABARES ARBOLEDA) acompañaban a LUIS ORLANDO, a las citas.57 El testigo Álvaro de Jesús Betancur Arboleda, vecino de la víctima, en audiencia de pruebas del 08 de agosto de 2014, afirmó que ALFONSO aconsejaba a LUIS ORLANDO.
Además, asevera que por la muerte de este, ALFONSO debió afectarse porque era el cuñado.58 Finalmente, en la misma diligencia de pruebas la demandante AMPARO RESTREPO DE QUINTERO, fue interrogada en esta misma diligencia, y al respecto, señaló que ALFONSO y LUIS ORLANDO, eran cuñados y era buena la relación. Además, que ALFONSO, lo acompañaba a las citas59.
Ahora bien, a juicio de la Sala lo manifestado por los testigos, no tiene la entidad suficiente para lograr que, probatoriamente se logre extraer sin lugar a dudas, el perjuicio moral padecido por el demandante ALFONSO TABARES ARBOLEDA, con ocasión de la muerte del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, pues de las declaraciones no se puede inferir la congoja, la tristeza, la zozobra, el desasosiego padecidas por aquél, e incluso no se logra establecer una estrecha relación afectiva entre ambos; sí se puede inferir una ayuda que pudo haber brindado el señor TABARES, como lo es el acompañamiento a las consultas, que per se no acreditan el perjuicio solicitado.
De esta forma, será negada la pretensión del señor ALFONSO TABARES ARBOLEDA, por concepto de perjuicio moral, al no lograr ser acreditado, toda 57 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 1:32:50 en adelante. 58 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 1:54:10 en adelante. 59 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 2:15:10 en adelante.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 90 vez que se encuentra en el nivel 5º, de acuerdo al baremo elaborado por el Consejo de Estado. De suerte que, en torno a este concepto, se modificará el numeral QUINTO de la sentencia apelada. 2.8.2.2.
Perjuicio Daño a la Vida de Relación: Como pretensión, se solicita en la demanda la indemnización a los demandantes por concepto de daño a la vida de relación. Igualmente, en el recurso de apelación, la parte actora, sostiene que la indemnización por dicho perjuicio debe ser concedida, debido a los cambios sufridos en la vida de los demandantes, y del señor LUIS ORLANDO, durante los días que padeció la enfermedad que lo llevó a la muerte.
Al respecto cabe precisar que, desde su tratamiento como perjuicio fisiológico, el Consejo de Estado ha venido nutriendo esta categoría de perjuicio ampliando su espectro de protección, con la denominación de daño a la vida de relación, alteración de las condiciones de existencia y recientemente daño a la salud. En tal sentido, ese perjuicio, como fue solicitado, ha propendido por reparar más allá del perjuicio moral, no sólo la alteración de la relación de la víctima con el mundo exterior sino comprendiendo en modo general, aquellos cambios bruscos y relevantes en las condiciones de una persona.
Así las cosas, debe entenderse que, cuando los demandantes solicitan la indemnización por “daño a la vida en relación”, ello ha de enmarcarse en lo que en la actualidad la jurisprudencia ha decidido llamar daño en bienes constitucionalmente protegidos. El perjuicio denominado daño a los bienes constitucionalmente protegidos que se constituye, en efecto, en un perjuicio autónomo, o sea, que no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 91 requisitos, ya que su concreción se realiza mediante presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular.
El daño a los derechos fundamentales es inmaterial que proviene de la vulneración o afectación a derechos contenidos en fuentes normativas diversas: sus causas emanan de vulneraciones o afectaciones a bienes o derechos constitucionales y convencionales. Por lo tanto, es una nueva categoría de daño inmaterial. Estas afectaciones deben ser relevantes y producir un efecto dañoso, negativo y antijurídico a quien lo solicita.
En Sentencia del 14 de septiembre de 2011, la Sección Tercera del Consejo de Estado dijo que: “(…) que la tipología del perjuicio inmaterial se puede sistematizar de la siguiente manera: i) perjuicio moral; ii) daño a la salud (perjuicio fisiológico o biológico); iii) cualquier otro bien, derecho o interés legítimo constitucional, jurídicamente tutelado que no esté comprendido dentro del concepto de ‘daño corporal o afectación a la integridad psicofísica’ y que merezca una valoración e indemnización a través de las tipologías tradicionales como el daño a la vida de relación o la alteración grave a las condiciones de existencia o mediante el reconocimiento individual o autónomo del daño (v.gr. el derecho al buen nombre, al honor o a la honra; el derecho a tener una familia, entre otros), siempre que esté acreditada en el proceso su concreción y sea preciso su resarcimiento, de conformidad con los lineamientos que fije en su momento esta Corporación60”.
Por último, en Sentencia de Unificación del 28 de agosto de 2014 (expediente 32.988), el Consejo de Estado hizo las siguientes precisiones en torno a los perjuicios por vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados: “(…) En esta oportunidad la Sala, para efectos de unificación de la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, precisa: 15.4.1.
El daño a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados tiene las siguientes características: i) Es un daño inmaterial que proviene de la vulneración o afectación a derechos contenidos en fuentes normativas diversas: sus causas emanan de 60 Consejo de Estado - Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 14 de septiembre 2011 (expediente 19031).
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 92 vulneraciones o afectaciones a bienes o derechos constitucionales y convencionales. Por lo tanto, es una nueva categoría de daño inmaterial. ii) Se trata de vulneraciones o afectaciones relevantes, las cuales producen un efecto dañoso, negativo y antijurídico a bienes o derechos constitucionales y convencionales. iii) Es un daño autónomo: no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros requisitos, ya que su concreción se realiza mediante presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular. iv) La vulneración o afectación relevante puede ser temporal o definitiva: los efectos del daño se manifiestan en el tiempo, de acuerdo al grado de intensidad de la afectación, esto es, el impedimento para la víctima directa e indirecta de gozar y disfrutar plena y legítimamente de sus derechos constitucionales y convencionales. 15.4.2.
La reparación del referido daño abarca los siguientes aspectos: i) El objetivo de reparar este daño es el de restablecer plenamente a la víctima en el ejercicio de sus derechos. La reparación de la víctima está orientada a: (a) restaurar plenamente los bienes o derechos constitucionales y convencionales, de manera individual y colectiva;
(b) lograr no solo que desaparezcan las causas originarias de la lesividad, sino también que la víctima, de acuerdo con las posibilidades jurídicas y fácticas, pueda volver a disfrutar de sus derechos, en lo posible en similares condiciones en las que estuvo antes de que ocurriera el daño; (c) propender para que en el futuro la vulneración o afectación a bienes o derechos constitucionales y convencionales no tengan lugar; y (d) buscar la realización efectiva de la igualdad sustancial. ii) La reparación del daño es dispositiva: si bien las medidas de reparación de este tipo de daños pueden serlo a petición de parte, también operan de oficio, siempre y cuando aparezca acreditada su existencia. iii) La legitimación de las víctimas del daño: se reconoce a la víctima directa de la lesión como a su núcleo familiar más cercano, esto es, cónyuge o compañero (a) permanente y los parientes hasta el 1º de consanguinidad, incluida la relación familiar biológica, la civil derivada de la adopción y aquellas denominadas "de crianza", en atención a las relaciones de solidaridad y afecto que se presumen entre ellos. iv) Es un daño que se repara principalmente a través de medidas de carácter no pecuniario: se privilegian por excelencia las medidas reparatorias no indemnizatorias; sin embargo, en casos excepcionales cuya reparación integral, a consideración del juez, no sean suficientes, pertinentes, oportunas o posibles podrá otorgarse una indemnización, única y exclusivamente a la víctima directa, mediante el establecimiento de una medida pecuniaria hasta 100 SMLMV, si fuere el caso, siempre y cuando la indemnización no hubiere sido reconocida con fundamento en el daño a la salud.
Ese quantum deberá motivarse por el Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 93 juez y ser proporcional a la intensidad del daño y/o la naturaleza del bien o derecho afectado. v) Es un daño que requiere de un presupuesto de declaración: debe existir una expresa declaración de responsabilidad del Estado por la existencia de un daño a bienes constitucionales y convencionales imputables al mismo, y se deben justificar y especificar las medidas de reparación integral adecuadas y pertinentes al caso, de tal manera que el Estado ejecute el debitum iuris.
Las medidas de reparación integral operarán teniendo en cuenta la relevancia del caso y la gravedad de los hechos, todo con el propósito de restablecer la dignidad de las víctimas, reprobar las relevantes violaciones a los derechos humanos y concretar las medidas de garantía de verdad, justicia, reparación, no repetición y las demás definidas por el derecho internacional. vi) Es un daño frente al cual se confirme el rol del juez de responsabilidad extracontractual como reparador integral de derechos vulnerados, sin desconocer que las indemnizaciones que tradicionalmente han venido siendo reconocidas impactan directa o indirectamente en los derechos de las víctimas; sin embargo, en tratándose de vulneraciones o afectaciones relevantes a derechos constitucional y convencionalmente amparados, se impone la necesidad de que el juez acuda a otras medidas, con el fin de reparar plenamente a las víctimas. 15.4.3.
En aras de evitar una doble reparación, el juez deberá verificar ex ante: (a) que se trate de una vulneración o afectación relevante de un bien o derecho constitucional o convencional; (b) que sea antijurídica; (c) que en caso de ordenarse una indemnización excepcional, no esté comprendida dentro de los perjuicios materiales e inmateriales ya reconocidos, y (d) que las medidas de reparación sean correlativas, oportunas, pertinentes y adecuadas al daño generado.
REPARACIÓN NO PECUNIARIA AFECTACIÓN O VULNERACIÓN RELEVANTE DE BIENES O DERECHOS CONVENCIONAL Y CONSTITUCIONALMENTE AMPARADOS Criterio Tipo de medida Modulación En caso de vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados. Medidas de reparación integral no pecuniarias De acuerdo con los hechos probados, la oportunidad y pertinencia de los mismos, se ordenará medidas reparatorias no indemnizatorias a favor de la víctima directa y de su núcleo familiar más cercano. INDEMNIZACIÓN EXCEPCIONAL EXCLUSIVA PARA LA VÍCTIMA DIRECTA Criterio Cuantía Modulación En caso de violaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados, cuya Hasta 100 SMLMV En casos excepcionales se indemnizará hasta el monto señalado en este ítem, si fuere el caso, siempre y cuando la Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 94 reparación integral, a consideración del juez, no sea suficiente, pertinente, oportuna o posible con medidas de reparación no pecuniarias. indemnización no hubiere sido reconocida con fundamento en el daño a la salud.
Este quantum deberá motivarse por el juez y ser proporcional a la intensidad del daño y la naturaleza del bien o derecho afectado. “ Según lo expuesto, la jurisprudencia del máximo órgano rector de la jurisdicción contenciosa ha concluido que es procedente el reconocimiento de indemnización por concepto de perjuicios inmateriales distintos a los de carácter moral, a título de daño a bienes constitucionalmente protegidos, los cuales, en este caso, no logran ser acreditados, a través de los medios de prueba tanto documental como testimonial.
Así, de la prueba testimonial practicada, particularmente las declaraciones de los testigos Cenelia del Socorro Quintero González y Álvaro de Jesús Betancur Arboleda, no se logra inferir el menoscabo de derechos constitucionalmente protegidos ni para la víctima directa ni para los demandantes. De los testimonios se logra evidenciar la afectación de tipo moral que sufrieron los demandantes, que fuera analizado en el acápite anterior, más no, la vulneración a bienes constitucionalmente amparados.
Nótese que los testigos Cenelia del Socorro Quintero González y Álvaro de Jesús Betancur Arboleda, únicamente afirmaron que la muerte del señor LUIS ORLANDO, afectó mucho a las hermanas, pero estas aseveraciones per se no acreditan esta tipología de perjuicio ni para la víctima directa ni para los demás demandantes. Así las cosas, al no lograrse acreditar el menoscabo de derechos constitucionalmente protegidos, la Sala confirmará el fallo apelado por este concepto. 2.8.2.3.
El daño a la salud: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 95 Se peticiona esta tipología de perjuicio para la víctima directa LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, en cuantía equivalente a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Respecto al daño a la salud, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha indicado en qué consiste, teniendo en cuenta la lesión padecida por la víctima directa. Así lo sostuvo61: “Desde esa panorámica, los daños a la vida de relación o a la alteración de las condiciones de existencia, no podrán servir de instrumento para obtener la reparación del daño a la salud, es decir, son improcedentes para reparar las lesiones a la integridad psicofísica puesto que parten de confrontar, o mejor de un parangón entre la esfera individual y la externa o social; el primero en la carga relacional del sujeto (relaciones sociales) lo que llevó a que fuera considerado en Italia como un daño subjetivo, inequitativo e desigualitario –dado que una persona puede tener una vida social o relacional más activa que otra, sin que eso suponga que deba indemnizarse diferente el daño–, y el segundo, por referirse a una alteración grave y significativa del proyecto de vida, es decir, a los planes y objetivos de la persona hacia el futuro.
(…) En ese orden de ideas, el concepto de salud comprende diversas esferas de la persona, razón por la que no sólo está circunscrito a la interna, sino que comprende aspectos físicos y psíquicos, por lo que su evaluación será mucho más sencilla puesto que ante lesiones iguales corresponderá una indemnización idéntica62. Por lo tanto, no es posible desagregar o subdividir el daño a la salud o perjuicio fisiológico en diversas expresiones corporales o relacionales (v.gr. daño estético, daño sexual, daño relacional familiar, daño relacional social), pues este tipo o clase de perjuicio es posible tasarlo o evaluarlo, de forma más o menos objetiva, con base en el porcentaje de invalidez decretado por el médico legista.
(…) En consecuencia, se adopta el concepto de daño a la salud, como perjuicio inmaterial diferente al moral que puede ser solicitado y decretado en los casos en que el daño provenga de una lesión corporal, puesto que el mismo no está encaminado al restablecimiento de la pérdida patrimonial, ni a la compensación por la aflicción o el padecimiento que se genera con aquél, sino que está dirigido a resarcir económicamente –como quiera que empíricamente es imposible– una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo. 61 Sentencia del Consejo de Estado, Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO, del catorce (14) de septiembre de dos mil once (2011), Radicación número: 05001-23-25-000-1994-00020-01(19031), Actor: ANTONIO JOSE VIGOYA GIRALDO Y OTROS. 62 “Este estado de cosas no sólo deja la sensación de desorden, sino que también crea desigualdades entre víctimas, cuyos intereses aparecen, en igual medida, dignos de protección; así pues, el problema de fondo es el de establecer los límites, que deben ser “límites razonables”, determinados sí, en términos jurídicos.” CORTÉS, Edgar Ob.
Cit. Pág. 57. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 96 Por lo tanto, cuando el daño tenga origen en una lesión corporal (daño corporal), sólo se podrán reclamar y eventualmente reconocer los siguientes tipos de perjuicios –siempre que estén acreditados en el proceso – i) los materiales de daño emergente y lucro cesante; ii) y los inmateriales, correspondientes al moral y a la salud o fisiológico, el primero tendiente a compensar la aflicción o padecimiento desencadenado por el daño, mientras que el último encaminado a resarcir la pérdida o alteración anatómica o funcional del derecho a la salud y a la integridad corporal63.
Desde esa perspectiva, se insiste, el daño a la salud comprende toda la órbita psicofísica del sujeto. En consecuencia, la tipología del perjuicio inmaterial se puede sistematizar de la siguiente manera: i) perjuicio moral; ii) daño a la salud (perjuicio fisiológico o biológico); iii) cualquier otro bien, derecho o interés legítimo constitucional, jurídicamente tutelado que no esté comprendido dentro del concepto de “daño corporal o afectación a la integridad psicofísica” y que merezca una valoración e indemnización a través de las tipologías tradicionales como el daño a la vida de relación o la alteración grave a las condiciones de existencia o mediante el reconocimiento individual o autónomo del daño (v.gr. el derecho al buen nombre, al honor o a la honra; el derecho a tener una familia, entre otros), siempre que esté acreditada en el proceso su concreción y sea preciso su resarcimiento, de conformidad con los lineamientos que fije en su momento esta Corporación. Es decir, cuando el daño antijurídico radica en una afectación psicofísica de la persona, el daño a la salud surge como categoría autónoma y, por lo tanto, desplaza por completo denominaciones o tipos de perjuicios abiertos que han sido empleados en otras latitudes, pero que, al igual que en esta ocasión, han cedido paso al daño corporal como un avance jurídico que permite la reparación efectiva y objetiva del perjuicio proveniente de la lesión al derecho constitucional y fundamental a la salud.
(…) Así las cosas, el daño a la salud posibilita su reparación considerado en sí mismo, sin concentrarse de manera exclusiva y principal en las manifestaciones externas, relacionales o sociales que desencadene, circunstancia por la cual este daño, se itera, gana concreción y objetividad en donde las categorías abiertas la pierden y, por lo tanto, permite garantizar los principios constitucionales de dignidad humana y de igualdad material.” 63 “Se está en presencia de un nuevo sistema clasificatorio del daño que acepta la existencia de tres modalidades del mismo: los patrimoniales, los morales y el biológico.
Diferenciándose el biológico en cuanto al moral en la medida en que el primero es la lesión en sí misma considerada, y otra diferente, son los sufrimientos, el dolor y los afectos que de dicha lesión se pueden derivar, lo que constituiría el efecto o daño moral; sin embargo, ambos hacen parte del daño no patrimonial, esto es, no susceptible de contenido económico.” GIL Botero, Enrique “Daño Corporal – Daño Biológico – Daño a la vida de relación”, pág. 10.
Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 97 Vemos entonces, que en tratándose de daños que tienen como origen una lesión corporal, su reclamación y reconocimiento atenderá al daño a la salud, daño que es autónomo y que desplaza cualquier tipo de denominación o perjuicios de tipos abiertos, que dan paso a la reparación objetiva y efectiva del perjuicio, proveniente de la lesión. El Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo- Sección Tercera-, en Sentencia de Unificación Jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, Exp. 31172, también estableció una regla general en materia de tasación del daño a la salud, la cual se consignó en la siguiente forma: Estableció en el Fallo de Unificación, el Consejo de Estado, que en casos excepcionales y cuando existan circunstancias debidamente probadas en el proceso, es factible otorgar una mayor indemnización de acuerdo a la mayor intensidad y gravedad del daño a la salud, situación que debe ser motivada por el juez y ser proporcional a la intensidad del daño, en aplicación de las mismas variables ya referidas.
Ahora, en dicho fallo se indicó que “el juez debe determinar el porcentaje de la gravedad o levedad de la afectación corporal o psicofísica, en consideración a las consecuencias de la enfermedad o accidente que reflejen alteraciones al nivel del comportamiento y desempeño de la persona dentro de su entorno social y cultural que agraven la condición de víctima.” De esta manera, a pesar que la parte actora solicita esta tipología de perjuicio en favor de la masa hereditaria de LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, el daño a la salud, solo podrá otorgarse cuando se trate de lesiones a la integridad psicofísica, pero en el caso bajo estudio, el daño se concreta en la pérdida de oportunidad de sobrevivir, motivo por el cual no tendría operancia esta tipología de perjuicio.
Al respecto, en sentencia del 09 de abril de 2021, Gravedad de la lesión Víctima Directa S.M.L.M.V. Igual o superior al 50% 100 Igual o superior al 40% e inferior al 50% 80 Igual o superior al 30% e inferior al 40% 60 Igual o superior al 20% e inferior al 30% 40 Igual o superior al 10% e inferior al 20% 20 Igual o superior al 1% e inferior al 10% 10 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 98 proferida por el Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A, CP Marta Nubia Velásquez Rico, en el proceso de radicado 50001-23-31-000-2012- 00196-02 (63211), se indicó: “La Sala Plena de la Sección Tercera64 adoptó el criterio según el cual, cuando se demanda la indemnización de daños inmateriales provenientes de la lesión a la integridad sicofísica de una persona, ya no es procedente referirse al perjuicio fisiológico o al daño a la vida de relación o incluso a las alteraciones graves de las condiciones de existencia, sino que es pertinente hacer referencia a una nueva tipología de perjuicio, denominada “daño a la salud”.
Esta categoría solamente es aplicable en casos en que se solicite la indemnización de perjuicios provenientes de lesiones físicas, únicamente para la víctima directa del daño.” (Énfasis de la Sala) Por lo anterior, se negará la pretensión por concepto de daño a la salud, solicitada en la demanda, máxime, que la juez de primera instancia no emitió pronunciamiento alguno frente a este perjuicio en la sentencia apelada. 2.8.2.4.
Perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante En la demanda se solicitaron perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, con ocasión de la muerte del señor LUIS ORLANDO GIRALDO MORALES. No obstante, lo anterior, la Sala no accederá a la condena pretendida por perjuicios materiales por cuanto no se demostró su existencia. En efecto, en audiencia de pruebas del 08 de agosto de 2014, se recibió el interrogatorio de parte de la señora AMPARO RESTREPO DE QUINTERO, quien indicó que LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, vivía solo, donde su oficio era lavar carros y realizarles diligencias a los vecinos, lo que comúnmente se conoce como mandados.
Igualmente, afirmó que él no le brindaba ayuda al resto de sus hermanas65. Por su parte, testigo Cenelia del Socorro Quintero González, quien afirmó ser vecina del señor LUIS ORLANDO, manifestó que él vivía solo, y doña Flor 64 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencias de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, exp. 28832, M.P. Danilo Rojas Betancourth y exp. 31170.
M.P. Enrique Gil Botero. 65 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 2:08:30 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 99 (refiriéndose a FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES), le proporcionaba alimentación a este66.
En virtud de lo anterior, la Sala confirmará el fallo de primera instancia en este punto y de acuerdo con los argumentos indicados en este acápite. 2.8.2.5. Perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente. Se solicitó por este concepto, la suma de 1 SMMLV consistentes en todos los gastos ocasionados durante toda la enfermedad del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, como transporte en Medellín y a Rionegro, alimentación en la Clínica de Rionegro (SERVIUCIS SA), medicamentos, etc.
Ahora bien, analizados los medios probatorios decretados y practicados en el trámite del proceso, se tiene que estas pretensiones carecen de fundamento, razón por la cual será confirmado el fallo de primera instancia en tanto negó las pretensiones en este apartado, en el entendido que no fue acreditado ninguno de los pagos en mención que den cuenta que de las atenciones y la enfermedad del señor LUIS ORLANDO, los demandantes incurrieron en unos gastos que deben ser resarcidos. 2.9.
De la decisión. Conforme con la motivación precedente, la Sala MODIFICARÁ la sentencia de primera instancia proferida el veintisiete (27) de septiembre de dos mil dieciséis (2016), por el Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín, en los numerales SEGUNDO, CUARTO, QUINTO y NOVENO, de la parte resolutiva en el sentido de declarar responsable únicamente a la ESE METROSALUD, modificar el quantum de la condena y las costas procesales.
Igualmente, será modificado el numeral SEXTO, relativo al llamamiento en garantía, donde se ordenará a la entidad demandada ESE METROSALUD, que podrá solicitar a la compañía LA PREVISORA SA, el reembolso de lo 66 Folio 938 (medio magnético) grabación de audiencia minuto 1:30:15 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 100 pagado, en los términos y condiciones establecidas en el contrato de seguros, sin perjuicio de lo pactado respecto del deducible.
Los demás apartes del fallo serán confirmados. 2.10. De las costas. En virtud de lo anterior, siendo consecuentes con lo dispuesto en el numeral 1º del artículo 365 del Código General del Proceso, condénese en costas de segunda instancia, a la entidad demandada ESE METROSALUD y liquídense de manera concentrada, por el Juez a quo, de conformidad con lo preceptuado en el Art. 366 de la norma referenciada, disponiendo así mismo lo concerniente a las agencias en derecho.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA CUARTA DE ORALIDAD, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO. MODIFICAR la sentencia de primera instancia proferida el veintisiete (27) de septiembre de dos mil dieciséis (2016), por el Juzgado Veintiocho Administrativo Oral de Medellín, en los numerales SEGUNDO, CUARTO, QUINTO, SEXTO y NOVENO, de la parte resolutiva, los cuales quedarán así: “SEGUNDO. En consecuencia, DECLARAR PATROMINIAL Y EXTRACONTRACTUALMENTE RESPONSABLE a la ESE METROSALUD, por los daños y perjuicios causados a los demandantes por la pérdida de oportunidad de sobrevida padecida por el señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, que lo llevara a la muerte el 19 de mayo de 2010, de acuerdo con la parte motiva.
CUARTO. Desestimar las pretensiones individuales por cuanto se trata de la identidad de un mismo daño predicado de la demandada ESE METROSALUD. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 101 QUINTO. CONDÉNASE a la ESE METROSALUD, a reconocer y pagar por concepto de perjuicio moral, las siguientes sumas de dinero: Para la masa sucesoral del señor LUIS ORLANDO RESTREPO GALLEGO, la suma de DIEZ (10) SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES A LA FECHA DE EJECUTORIA. Para las señoras FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES, MARLENY DE JESÚS RESTREPO DE ESCUDERO, GLORIA CECILIA RESTREPO DE GIRALDO, AMPARO RESTREPO DE QUINTERO, en calidad de hermanas de la víctima, el equivalente a DIEZ (10) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES A LA FECHA DE EJECUTORIA DE LA SENTENCIA PARA CADA UNA.
SEXTO. En virtud del llamamiento en garantía: La entidad demandada ESE METROSALUD, podrá solicitar a LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, el reembolso de lo pagado, en los términos y condiciones establecidas en el contrato de seguros, sin perjuicio de lo pactado respecto del deducible.
NOVENO. Se condena en costas a la entidad demandada ESE METROSALUD, y se fijan como agencias en derecho la suma de SEISCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL CUATROCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS M.L. ($689.454,00).”
SEGUNDO. CONFIRMAR los demás numerales de la sentencia apelada, conforme lo dispuesto en la parte motiva.
TERCERO. CONDENAR en costas de segunda instancia a la entidad demandada ESE METROSALUD. En firme la presente providencia, por el A quo, de manera concentrada, REALÍCESE la liquidación correspondiente, incluidas las agencias en derecho, de conformidad con lo preceptuado en el Art. 366 CGP. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: FLOR ELDA RESTREPO DE TABARES Y OTROS Demandado: ESE METROSALUD Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-028-2012-00042-01 102 CUARTO: DEVOLVER por intermedio de Secretaría el expediente al Juzgado de origen para lo de su cargo una vez se encuentre ejecutoriada la presente providencia, con las previas anotaciones en el aplicativo SAMAI.
N O T I F Í Q U E S E Esta providencia se estudió y aprobó en Sala según acta de la fecha. L O S M A G I S T R A D O S MARTHA CECILIA MADRID ROLDÁN ANDREW JULIÁN MARTÍNEZ MARTÍNEZ (Salvamento parcial de voto) DANIEL MONTERO BETANCUR