FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO POSTOPERATORIO DE LAPAROTOMÍA- no ingreso a UCI – abandono de atención médica- falta de tromboprofilaxis/ NEXO DE CAUSALIDAD – No se acreditó No logró establecerse en el curso del proceso cuál fue la efectiva causa de muerte de la señora XXXXXX, cuestión que, tal como lo ilustró el a quo, no brinda certeza sobre la falla del servicio, para el caso, de aquella endilgada a la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
No hubo un diagnóstico certero de la causa de la muerte y, por tanto, todo ello impide a la Sala determinar que las conductas y/u omisiones predicadas del citado centro hospitalario de alto nivel de complejidad, hubiesen tenido incidencia en la causa del deterioro de salud la referida paciente que causó el desenlace fatal, que es lo mismo que afirmar que no existen juicios de valor para establecer así la existencia del nexo causal, punto principal de la imputación de responsabilidad.
Ni con el ingreso postquirúrgico inmediato a UCI, ni con la estricta vigilancia de personal médico y especializado en la noche del 24 al 25 de octubre de 2012, ni con la indicación de tratamiento trombo profiláctico, logra determinarse que se hubiese podido prevenir la muerte de la paciente; de tal manera que, pese a las falencias analizadas como se dejó ampliamente señalado, no fue acreditada dentro del plenario la relación de causalidad entre lo descrito y el resultado dañoso, elemento indispensable para cimentar responsabilidad de la referida institución hospitalaria demandada frente a la causa de la muerte.
Bajo esta égida, estima la Corporación que las imputaciones endilgadas a la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, tal como lo concluyó el juez de primera instancia en el fallo recurrido, no traspasan a una realidad procesal que permita la estructuración de la responsabilidad estatal, en tanto han quedado desvirtuados los cargos enumerados frente a esta codemandada en el caso de marras, no existe evidencia ni siquiera indiciaria de un descuido médico que haya generado la involución de la paciente, menos con su pronóstico ominoso, y que como consecuencia de las irregularidades aducidas, la señora XXXXXX hubiese presentado el episodio convulsivo y de paro cardíaco que la llevó a su muerte, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar la relación causal entre la actuación de dicha ESE demandada -punto único de apelación-que constituyera falla del servicio médico asistencial a su cargo, y el resultado dañoso, como fundamento de la imputabilidad del daño a dicha actuación, a lo cual no se allanó en el sub lite.
REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, dos de marzo de dos mil veintitrés Referencia Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 2 Radicación: 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: XXXXXX y otros Demandados: ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia – ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Asmet Salud ESS - EPS Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES LA DEMANDA Los señores XXXXXX, quienes actúan en nombre propio y la menor XXXXX quien actúa debidamente representada por su señora madre XXXXX, a través de apoderado judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, contra la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la Asociación Mutual La Esperanza “Asmet Salud ESS”, por la responsabilidad administrativa que les correspondiere por la presunta falla en la prestación del servicio médico asistencial que le fuera suministrado a la señora XXXXX y con ocasión de la cual se dice se produjo su muerte el día 26 de octubre de 2012. 1.
PRETENSIONES. A folios 54 y siguientes del cuaderno 1 en el escrito de demanda, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare administrativa, solidaria y patrimonialmente responsables a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a la Asociación Mutual La Esperanza – Asmet Salud ESS, por los daños y perjuicios causados a los actores a raíz de la muerte de la señora XXXXXX.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 3 1.2. Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a las demandadas a pagar a los actores los perjuicios que se detallan a continuación y en la cuantía que se determina: 1.2.1. Por perjuicios materiales (Lucro cesante): Determinable de acuerdo con las bases y la cuantía que resulte del acervo probatorio demostrado en el proceso, por los dineros dejados de percibir, desde la fecha del fallecimiento de la causante y hasta la fecha de su expectativa de vida. ✓ El 50% para su cónyuge supérstite XXXXXX. ✓ El 50% para la hija XXXXX, hasta que cumpla la mayoría de edad, después de esta fecha el lucro cesante acrecerá a favor de su padre.
Para su liquidación se tendrá en cuenta los factores que han sido acogidos por la jurisprudencia nacional respecto a la expectativa de vida de la víctima y los posibles ingresos obtenidos por la fallecida, partiendo de un salario mínimo en su condición de ama de casa, y teniendo en cuenta el lucro cesante consolidado o vencido y el lucro cesante futuro o anticipado. 1.2.2.
Por perjuicios morales: Se solicitan por el dolor moral percibido por sus parientes próximos en razón a los lazos de afecto, amor, convivencia y solidaridad y se pagarán a los actores para la fecha de ejecutoria de la sentencia, de la siguiente manera: ✓ Para XXXX (cónyuge), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXX (hija), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXXX (hija), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXXX (madre), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX y/o XXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 4 ✓ Para XXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (hermano), 100 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (nieta), 100 S.M.L.M.V. 1.2.3. Por perjuicios a la vida de relación: Se pagarán a los actores o quienes sus derechos representen para la fecha de ejecutoria de la sentencia, de la siguiente manera: ✓ Para XXXXX (cónyuge), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXX (hija), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (hija), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (madre), 200 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (hermano), 100 S.M.L.M.V. ✓ Para XXXXX (nieta), 100 S.M.L.M.V. 1.3.
Las condenas solicitadas deberán indexarse de la época de ocurrencia de los hechos a la fecha de la sentencia, de conformidad con la variación del IPC (artículo 187 CPACA). 1.4. Las condenas líquidas reconocidas en la sentencia devengarán intereses moratorios desde la fecha de ejecutoria de la sentencia hasta su pago total. Se tendrá en cuenta que todo pago parcial se imputará primeramente a intereses (artículos 192 y 195 del CPACA, 1653 CC).
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 5 1.5. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del CPACA, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (folios 59 y siguientes del cuaderno 1): 2.1. Para el año 2012 la señora XXXX era beneficiaria de la cobertura en salud del régimen subsidiado que ofrecía la E.P.S. ASMETSALUD y fue remitida en su momento de la ESE Hospital San José de Belén de Umbría a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia para la valoración y manejo de una masa en la vagina, en donde se le programa para el 22 de octubre de 2012, «HISTERECTOMÍA VAGINAL MAS COLPORRAFIA ANTERIOR». 2.2.
En la fecha programada, la paciente ingresa a cirugía y en su desarrollo el médico cirujano lesiona la arteria uterina lado derecho, por lo que se le practica una laparotomía, encontrando hematoma de ligamento ancho con pérdida de la anatomía, lo que significa que afronta un shock hemorrágico «SANGRADO MASIVO NO CONTROLADO», ante lo cual el cirujano realizó un empaquetamiento con compresas y la remitió a una institución de tercer nivel de atención. 2.3.
La paciente ingresa a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a eso de las 14:31 pm, es llevada a cirugía, se resuelve el shock hemorrágico con líquidos y hemotransfusión, siendo trasladada a la sala de hospitalización en el área de ginecología. 2.4. Entre las 9:11 am del día 24 hasta las 9:36 del día 25 de octubre de 2012, cuando la paciente presenta un segundo paro cardíaco y fue reanimada, la misma fue dejada a su suerte y no tuvo control alguno por parte de un médico; y tampoco se le realizó profilaxis para tromboembolismo pulmonar, a pesar que tenía factores de riesgo para esa patología, más el reposo en cama. 2.5.
Luego de la reanimación de la paciente es dejada bajo sedación buscando mejoría neurológica, posteriormente se realiza transfusión de sangre, pero no reacciona y fallece a las 00:46 del día 26 de octubre de 2012. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 6 2.6. Las entidades demandadas son responsables de la muerte de la señora XXXXXX, por cuanto i) dentro de la intervención quirúrgica del 22 de octubre de 2012 en la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, se lesiona una arteria uterina que produce un sangrado incontrolable; ii) no se contó con un consentimiento informado de la paciente, expreso, específico y detallado de las consecuencias que podían sobrevenir, en especial sobre el riesgo previsto; iii) en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, entre las 9:11 am del 24 y las 9:36 del 25 de octubre de 2012, cuando presentó segundo paro cardíaco, fue dejada a su surte sin control por médico como correspondía -no hay notas en la historia clínica que demuestre que hubiese sido atendida-; iv) no se le realizó profilaxis para tromboembolismo pulmonar luego de la cirugía objeto de remisión, tratamiento necesario en el postoperatorio de la paciente.
II. INTERVENCIONES DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA - La ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, durante el término de traslado, presentó escrito de contestación de la demanda visible a folios 99 y s.s. del C. 1, en el que se pronuncia frente a cada uno de los hechos y se opone a todas las pretensiones, ya que no existe fundamento jurídico o fáctico alguno que pueda conllevar responsabilidad de esta entidad, en el entendido que actuó dentro de sus obligaciones, con criterio de efectividad y oportunidad, no existiendo prueba alguna que se haya negado, retardado u omitido cualquier solicitud con el fin de brindar la atención necesaria a la señora XXXXXX.
Aduce como argumentos de defensa, que no se reconoce responsabilidad alguna en el fallecimiento de la paciente, al considerar que para dar por probado el resarcimiento se deben acreditar conjuntamente los siguientes presupuestos axiológicos: intervención de un hecho ilícito, un factor de atribución o de imputación, el daño, un nexo adecuado de causalidad que enlace el daño con el evento ilícito, la inexistencia de factores que priven a la víctima del derecho de reparación y la imputabilidad.
Que, por el riesgo latente que existe en el desarrollo de la cirugía y el postoperatorio, es que existe el llamado “consentimiento informado”, el cual se observa en el expediente firmado por parte de los hijos de la paciente, con anterioridad a las intervenciones. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 7 Propone como excepciones las que denominó «inexistencia del factor de imputación», «cumplimiento cabal de las obligaciones de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo», «cobro de lo no debido» y «obligación de medio y no de resultado».
Llama en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. - La Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS, presenta su contestación mediante escrito que obra de folios 163 a 191 del C. 1, a través del cual dice oponerse a todas y cada una de las declaraciones y condenas solicitadas por la parte demandante y procede a pronunciarse frente a cada uno de los hechos formulados.
Dice que a la demandante se le autorizó la cirugía de histerectomía vaginal practicada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, que ya para el momento en que se interviene en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para su traslado a hospitalización, se esperó la plena estabilidad hemodinámica, lo que consta en la nota de epicrisis parcial de las 9:11 am del 24 de octubre de 2012.
Señala que, al encontrarse la paciente recibiendo atención en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, demuestra que Asmet Salud estaba cumpliendo con sus obligaciones como Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, previéndole los servicios que requería. Advierte que la mortalidad en Colombia asociada al procedimiento de histerectomía abdominal o vaginal, tiene una morbimortalidad alta, llegando a un porcentaje del 3%, lo que lleva a inferir que la complicación en estos procedimientos es posible de presentarse y debe ser manejada adecuadamente, tal y como sucedió en el caso de la señora XXXXXX.
Refiere que las conductas médicas censuradas por los actores se refieren a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y ESE Hospital San Jorge de Pereira, que fueron las instituciones médicas que le suministraron el tratamiento médico a la usuaria, mas no es cierto que el actuar de Asmet Salud EPS haya llevado a la muerte de la señora XXXX y por tanto no es la llamada a responder por tal vicisitud.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 8 Formula las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva debido a que Asmet Salud no participó en la presunta falla y prescripción y denominó así lo siguiente: «inaplicación de responsabilidad por falla presunta del servicio en virtud de que Asmet Salud EPS-S es una entidad de derecho privado», «inexistencia de actuación antijurídica en la prestación de los servicios de salud requeridos por la señora XXXXXX», «cumplimiento por parte de Asmet Salud ESS EPS-S de las disposiciones legales que regulan el sistema de seguridad social en salud en el ámbito del régimen subsidiado desde la afiliación de la señora XXXXXX», «inexistencia de responsabilidad de Asmet Salud EPS-S respecto de la calidad de los servicios prestados en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en virtud de que mi representada actuó con diligencia y obediencia legal al momento de la contratación con dichas instituciones», «inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud EPS-S, la ESE Hospital San Pedro y San Pablo del municipio de La Virginia y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira sobre el presunto daño causado a la señora XXXXXX».
Llama en garantía a las Empresas Sociales del Estado San Pedro y San Pablo de La Virginia y San Jorge de Pereira. Se anota que respecto del llamamiento en garantía que hiciera igualmente a las aseguradoras La Previsora S.A. Compañía de Seguros, Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. y Liberty Seguros S.A., se declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por las mismas1 en el curso de la audiencia inicial y, en consecuencia, se dio por terminada la vinculación de Liberty Seguros S.A. en el plenario. - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 380 y siguientes C.1) presentó escrito de manera oportuna, en el cual se pronuncia frente a los hechos y se opone a las pretensiones de la demanda, comenzando por indicar que cuando la paciente ingresa a esta institución el día 22 de octubre de 2022 a las 10:14 horas, remitida del hospital local de La Virginia, lo hizo en condiciones críticas que ponían en peligro su vida a causa de un choque hipovolémico (choque hemorrágico), debido a una lesión de arteria uterina lado derecho con hematoma de ligamento ancho al momento de practicarle una histerectomía, por lo que en el mismo hospital local le realizaron una laparotomía, encontrando hematoma del ligamento ancho con pérdida de la anatomía normal, razón por la que la remitieron. 1 Folios 695 a 703 C. 1-3 Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 9 Que en la ESE de tercer nivel fue llevada de inmediato al quirófano, donde se realiza «LAPARATOMIA EXPLORATORIA + DRENAJE DE HEMOPERITONEO + HEMOSTASIA DE VASOS PÉLVICOS», logrando detener el sangrado y procediendo allí mismo a la transfusión sanguínea; fue dejada en sala de recuperación no a hospitalización como se indica en los hechos de la demanda, donde es nuevamente transfundida con otra unidad de concentrado globular y allí permaneció hasta que se recuperó de la anestesia, estuvo consciente, orientada y con signos vitales estables, por lo que es trasladada a la Unidad de Cuidados Intermedios, no a cuidado intensivo por cuanto era una paciente estable, que no requería soporte ventilatorio.
Allí se anotó que se trataba de una paciente de alto riesgo y pronóstico reservado, se le continuó tratamiento y para el 24 de octubre a las 00:26 se indica por parte del médico de cuidados intermedios que la paciente había superado el choque, que no estaba requiriendo soporte inotrópico, presentaba estabilidad eléctrica y hemodinámica, fue valorada por ginecólogo de turno, quien consideró una evolución favorable y a las 9:11 am se autoriza su traslado para el servicio de ginecología. Indica que procede a desvirtuar los centros de imputación de responsabilidad que pretende endilgar la parte actora, en relación con el deceso de la paciente: 1) Que la paciente fue abandonada a su suerte entre las 9:11 del día 24 de octubre y las 9:36 del 25 de octubre de 2012: Precisa que ello se desvirtúa con la sola revisión de la historia clínica, donde se describe a las 9:11 del 24 de octubre la autorización del traslado al servicio de ginecología, la que se hizo efectiva solo a las 6:30 pm según registro de enfermería y del balance de enfermería, se extrae igualmente que a la paciente ese mismo día le siguieron control de líquidos administrados, eliminados y le fueron controlados sus signos vitales cada 2 horas (12:00 am, 2:00 am, 4:00 am, 6:00 am, 8:00 am, 10:00 am, 12:00 pm, 2:00 pm y 4:00 pm).
Hace referencia a distintas notas de enfermería desde las 6:30 pm del 24 de octubre de 2012, hasta las 8:00 am del 25 del octubre y una nota médica de las 8:34. Manifiesta que la paciente estuvo siempre bajo el cuidado y control del personal asistencial, extrayéndose de los registros de signos vitales y de las notas de enfermería que la paciente se encontraba en buenas condiciones generales, Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 10 produciéndose el episodio convulsivo cuando ésta se levantó de la cama y posteriormente el paro cardio respiratorio, que respondió a las maniobras de reanimación las dos veces que lo presentó en horas de la mañana del 25 de octubre de 2012. Dice que tal como se describe en la historia clínica, la paciente continúa en UCI en muy malas condiciones, con pobre diagnóstico neurológico, persistencia de los cuadros convulsivos, haciéndose un pronóstico ominoso, se le practican exámenes, terapia respiratoria, se le suministran medicamentos mandatorios por las guías de atención y no obstante se produce su deceso. 2) Frente a la omisión de realizar profilaxis para prevenir un tromboembolismo pulmonar: Expresa que en este caso no está probado que la paciente hubiese padecido un tromboembolismo pulmonar, señalando que dentro de las complicaciones inherentes a un shock hipovolémico se encuentran los paros cardiacos.
Concluye la defensa con la proposición de las que denominó excepciones de «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «obligación de medio y no de resultado” y “valoración exagerada de los perjuicios». Llama en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia. - Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., a folios 504 y siguientes C.1-2, presentó escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía de manera oportuna, en el cual, luego de pronunciarse frente a cada uno de los hechos, expuso como fundamentos de oposición lo siguiente: Considera que, en el escrito de contestación de la demanda, la entidad accionada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira ha demostrado que los hechos por los que se demanda, toda vez que desde que la paciente ingresó al centro asistencial fue atendida de acuerdo con los protocolos médicos establecidos, fue pasada inmediatamente a quirófano, siendo intervenida por los especialistas en cirugía general y ginecología, realizándose una laparatomía exploratoria más drenaje de hemoperitoneo y hemostasia de vasos pélvicos, con lo cual lograron Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 11 detener satisfactoriamente la hemorragia y en el mismo quirófano, hacer la transfusión de sangre que requería. Manifiesta que la paciente pasó a sala de recuperación, que cuenta con todos los equipos de una UCI; que cuando ingresa a cuidados intermedios, el día 22 de octubre de 2012, los médicos indicaban que se trataba de una paciente crítica con pronóstico reservado; y para el 24 de octubre, se consigna por el médico que la paciente había superado el choque, no requería soporte inotrópico y presentaba estabilidad eléctrica y hemodinámica, así como el ginecólogo que anotó evolución favorable, produciéndose luego su traslado al servicio de ginecología. Que, analizada la historia clínica de manera integral, se establece que desde el momento que llegó la paciente, fue debidamente atendida por la patología con que fue remitida, que se logró salvarle la vida después del choque que padeció y que también presentó dos paros cardíacos, que fueron atendidos oportunamente por los especialistas, logrando reanimarla en ambas, pero la paciente continuaba muy crítica, en malas condiciones y con pronóstico reservado, y sin embargo, la llamante no escatimó en recursos médicos, exámenes, suministro de medicamentos, pero infortunadamente la paciente fallece, por complicaciones inherentes al choque hipovolémico que presentó. Todo con lo cual se demuestra que la ESE fue diligente en el manejo de la paciente y se cumplieron los protocolos establecidos y que, según la historia clínica, la atención fue adecuada y oportuna.
Solicita sean acogidas las excepciones propuestas por la ESE demandada y adicionalmente opone: «ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.», «cobro de lo no debido», «enriquecimiento sin causa».
Finalmente, frente al llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se pronuncia respecto de cada hecho y se opone a las pretensiones del mismo; y propone como excepciones al llamamiento: «excepción de límites asegurados de la póliza», «excepción de deducibles», «ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía», «excepción por garantías a cargo del asegurado» y «excepción de otros seguros».
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 12 - La Previsora S.A. Compañía de Seguros, con escrito que se observa de folios 597 del C. 1-2 a 619 del C. 1-3, procede a contestar la demanda y el llamamiento en garantía formulado por la entidad demandada ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia.
Comienza por pronunciarse en relación con los hechos y se opone a la prosperidad de las pretensiones, argumentando que la atención médica que se le prestó a la señora XXXXXX en la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, no puede calificarse de negligente, imprudente o de falta de pericia. Que para el debido procedimiento se contó con el consentimiento informado y al presentarse el sangrado se tomaron de manera oportuna las medidas tendientes a compensar a la paciente, ordenando su remisión a un nivel superior de atención. Manifiesta que, en cuanto a la atribución de responsabilidad administrativa de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, se tiene que la entidad, atendiendo su nivel de atención, adoptó todas y cada una de las medidas necesarias para el procedimiento, obteniendo el consentimiento informado y realizando, una vez presentado el sangrado, los procedimientos que la ciencia médica aconseja en pro de obtener la compensación de la paciente que permitiera la remisión a un nivel superior de atención como efectivamente lo hizo.
Que solo puede juzgarse la llamante, teniendo en cuenta su nivel de atención para efectos de determinar si hubo o no incumplimiento, negligencia o descuido en cuanto a las obligaciones a las cuales estaba sujeta la entidad y por ende los profesionales de la medicina a su servicio, que configuraran una falla en el servicio. Seguidamente, realiza unas consideraciones en torno a la modalidad claims made de la póliza con la que se realizó el llamamiento en garantía, y al pronunciarse sobre este último, advierte que el certificado de expedición 0 para la vigencia comprendida entre el 14.06.2012 hasta el 14.06.2013 con el cual se hizo el llamamiento en garantía, no tiene cobertura del evento, ya que la reclamación que constituye el siniestro se realizó el 13 de agosto de 2013, esto es, por fuera de la vigencia, siendo por tanto el certificado de renovación 2 el que debe ser afectado en caso de una eventual condena del asegurado.
Propone como excepciones al llamamiento, las de «ausencia de cobertura del evento en la vigencia del seguro de responsabilidad civil No. 1004951, certificado de expedición No. 0, con la cual se realizó y admitió el llamamiento en garantía, por Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 13 la modalidad claims made de la póliza», «póliza vigente para la fecha de reclamación a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia (certificado de renovación No. 2) sublímites al valor asegurado».
Finalmente, se refiere al llamamiento en garantía formulado por la demandada Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS, no obstante, se recuerda que, en este asunto, fue declarada por el a quo la excepción de falta de legitimación formulada por la llamada en garantía, específicamente en lo que atañe al llamamiento realizado por la citada EPS2. - La ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, con escrito que se observa a folios 461 y s.s. del C. 1-2, procede a contestar el llamamiento en garantía formulado por la entidad demandada Asmet Salud EPS, reiterando que la ESE no reconoce responsabilidad alguna en el fallecimiento de la paciente, en idénticos términos a los indicados en el escrito de contestación de la demanda.
Propone como excepciones las siguientes: «inexistencia del factor de imputación», «cumplimiento cabal de las obligaciones de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo», «cobro de lo no debido» y «obligación de medio y no de resultado». - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a través de escrito obrante en los folios 550 y 569 del C. 1-2, procede a contestar el llamamiento en garantía formulado por la entidad demandada Asmet Salud EPS, en el cual reitera todos los argumentos que se plasmaron en el mismo escrito de la contestación que de la demanda hace y que atañen a la ausencia de responsabilidad de esta ESE de tercer nivel, frente al caso concreto.
Propone las mismas excepciones de: «inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa», «obligación de medio y no de resultado» y «valoración exagerada de perjuicios». III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira3 negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen: 2 Ver audiencia inicial - Folios 695 a 703 C. 1-3 3 Folios 1050 a 1066 C. 1-5 Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 14 Comienza por referir que, según la historia clínica aportada al expediente, se acredita que la señora XXXXXX fue atendida entre el 22 y 26 de octubre de 2012 en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a raíz de una hemorragia presentada dentro del procedimiento quirúrgico denominado histerectomía vaginal; y que la paciente falleció el día 26 de octubre del mismo año. Seguidamente cita diferentes apartes de lo señalado por el testigo Germán Gutiérrez Monsalve, médico especialista en ginecología de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, que da cuenta de la intervención quirúrgica -histerectomía- que le fuera realizada a la señora XXXXXX, que indicó que dicha paciente fue tratada por un prolapso y describió los pormenores del procedimiento, técnica, riesgos y las circunstancias presentadas en este caso; aclara que no hubo lesión de la arteria.
Continúa refiriendo lo señalado por el declarante, médico ginecólogo José Reinel Torres Valencia de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y quien explicó que a la paciente se le realizó la exploración abdominal, la cirugía se practicó, el procedimiento se terminó sin complicaciones y se dispuso el traslado de la paciente a unidad de vigilancia postoperatorio, luego a cuidados intermedios ya que no era una paciente tan crítica como para ir a UCI.
Y, trascribe también nota del doctor Reyes en cuanto refiere una paciente en buenas condiciones generales, absolutamente estable, con una evolución excelente en un período postoperatorio, que, a juicio del médico, no ameritaba continuar con cuidados intermedios ni ser trasladada a intensivos y perfectamente cabía su traslado posterior a ginecología. Hace alusión a lo explicado de igual modo por el médico Carlos Alberto Marulanda Valencia, especialista en cuidado crítico, quien señaló que la paciente requirió de monitoreo hemodinámico, que encontrándose ya en el servicio de ginecología hace un paro cardíaco, se apoya el proceso y se traslada a cuidado intensivo, a donde ingresa en malas condiciones, con inestabilidad hemodinámica, en condición muy crítica, que evoluciona tórpidamente requiriendo mucho soporte y fallece en la noche; indica que estuvo cuarenta y ocho horas en muy buenas condiciones y no tenía ninguna condición clínica como para pensar en un tromboembolismo pulmonar.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 15 Finalmente, el a quo transcribe el informe pericial rendido por el doctor Jaime López Marín, médico ginecobstetra, así como parte de sus explicaciones durante la contradicción del dictamen, para concluir que valoradas en conjunto las pruebas, las mismas no son suficientes para acreditar la falla del servicio atribuida por los demandantes a las Empresas Sociales del Estado encargadas de la atención de la señora XXXXXX, pues no ofrecen certeza de que el manejo brindado a la misma, hubiese incidido en su muerte.
Expone igualmente que aunque en la historia clínica de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia consta que durante la intervención quirúrgica practicada el 22 de octubre de 2012 se lesionó una arteria uterina, los especialistas en cirugía que rindieron el testimonio dentro del proceso, aclararon que ello no se advirtió en ninguno de los procedimientos realizados ni allí, ni en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; y que, el consentimiento informado, pese a indicar en la demanda que no existió, se aportó al expediente un documento suscrito por la paciente, donde admiten que el cirujano encargado de la histerectomía abdominal, vaginal y colporrafia anterior y posterior, les advirtió sobre el riesgo de hemorragias con pérdida masiva de sangre y shock hipovolémico, entre otros.
Agrega que sobre la circunstancia descrita por los demandantes en cuanto que dejaron a la paciente a su suerte entre las 9:11 am del 24 de octubre hasta las 9:36 am del 25 de octubre de 2012 en la unidad de cuidados intermedios, se continuó con el manejo instaurado por el médico intensivista y según las notas de enfermería, ésta permaneció bajo constante monitoreo hemodinámico, lo que comprende control de líquidos, signos vitales y gases, suministro de medicamentos y control neurológico por equipos especializados necesarios para que ese servicio pueda ser ofrecido, unidad que está a cargo de un médico intensivista o internista, quien cuenta con respaldo de médicos generales y personal de enfermería. Sobre la no realización de profilaxis para el tromboembolismo pulmonar, que sostienen los demandantes como tratamiento necesario en el postoperatorio, lo cierto es que de las respuestas ofrecidas por el perito en la contradicción del dictamen, no se infiere que la muerte de la señora XXXXXX fue causada por un tromboembolismo pulmonar, pues ni dicho auxiliar de la justicia, ni los profesionales de la medicina que declararon en este proceso, determinan con precisión la causa de la muerte.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 16 Considera que, contrario a lo afirmado por los actores, ninguno de los medios de convicción, brinda certeza sobre la falla del servicio, circunstancia por la cual dispone denegar las pretensiones, sin que se haga necesario, por tanto, hacer un pronunciamiento expreso sobre las excepciones propuestas.
IV. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora impugnó la sentencia de primera instancia, mediante escrito que reposa de folios 1068 a 1088 del cuaderno principal 1-5, en el cual solicita revocar dicha providencia y en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda, con fundamento en lo que se resume así: Señala que dentro del plenario quedó demostrada la falla en la prestación del servicio de salud que llevó a la muerte de la señora XXXXXX, obedeciendo la conclusión que trae el fallo recurrido, a un análisis limitado de la realidad clínica que afrontó la paciente y de las pruebas que fueron oportunamente allegadas al plenario.
Dice que el fallecimiento de la paciente tiene lugar cuando padece un paro cardíaco que tiene su origen en un daño cerebral producido por un status convulsivo generado en una hipoxia, desencadenado por un tromboembolismo pulmonar, citando que ello es así, según lo indicado por el perito al preguntársele sobre la causa de la muerte y presuntamente soportado en la lectura que el mismo da a una nota clínica sobre el episodio convulsivo y de caída que sufre la paciente, concepto que indica fue desconocido por el juez de primera instancia, con el argumento de que la probabilidad a la que se refiere el auxiliar de la justicia dista mucho del criterio de certeza al que aluden los demandantes, lo cual desnaturaliza la función del perito para exigirle una que es propia del operador jurídico en cuanto a la valoración de su dictamen pericial en contexto con los demás medios probatorios y con la literatura médica sobre los riesgos asociados a una cirugía pélvica y a una estancia prolongada en cama, sin la realización de una profilaxis.
Que la citada prueba pericial debe ser concatenada con las otras pruebas, especialmente con la documental relativa a la historia clínica y con la testimonial a través de las cuales se evidencian factores de riesgo para la ocurrencia de la referida patología, procediendo a citar en su sustento, las explicaciones ofrecidas en audiencia por los profesionales de la salud sobre la referida afección y sobre los factores de riesgo para que un paciente la afronte, concluyendo que en este caso, Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 17 los factores de riesgo que presentó la paciente para padecer un tromboembolismo pulmonar fueron: a) la cirugía pélvica practicada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia; b) la permanencia en reposo de la paciente: c) su edad de 55 años; y d) la ausencia de trombo profilaxis como medida terapéutica para prevenir la referida enfermedad.
Añade que, el testimonio del doctor Germán Gutiérrez Monsalve, ginecobstetra que operó a la paciente en la ESE local, tiene un gran valor en este caso ya que al haber referido que el tromboembolismo es un factor de riesgo que puede causarse si el procedimiento quirúrgico supera el término de sesenta minutos (1 hora), situación que aunque alude no se presentó en su institución, si se da en la ESE receptora, donde de acuerdo con los registros clínicos, para el día 23 de octubre de 2012 a eso de las 10:14, la cirugía duró 4 horas 26 minutos, encontrándose frente a un factor de riesgo inminente, pues si la cirugía está establecida para 1 hora y dura 4 horas y 26 minutos, el término establecido fue superado más de cuatro veces.
Como otro factor de riesgo, refiere el apelante a la permanencia en cama de la paciente, pues estuvo sometida a dos procedimientos quirúrgicos, y por ello dicho período transcurrió desde el inicio de la cirugía de la histerectomía vaginal el día 22 de octubre de 2022 a eso de las 9:20 am en la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, hasta la culminación de la cirugía practicada en la ESE Hospital San Jorge de Pereira a eso de las 23:16 para afrontar el accidente intrahospitalario que originó un shock hemorrágico.
Un período de más de 13 horas en que la paciente no se paró, y se extendió su reposo más allá de los procedimientos quirúrgicos, cuando pasó a la Unidad de Cuidados Intermedios y posteriormente al servicio de ginecología, hasta el 25 de octubre de 2012 a las 6:45 de la mañana, cuando presenta la caída desde su propia altura, un síncope o desplome como manifestación propia del tromboembolismo pulmonar que concluyó con un paro cardiaco que segó su vida, al repetirse por la inestabilidad hemodinámica y estado crítico en general.
Argumenta que, también la falta de trombo profilaxis es otro factor de riesgo para la ocurrencia del tromboembolismo pulmonar, la cual sostiene debía realizarse en la paciente por confluir varios factores de riesgo como son la cirugía pélvica, cirugía ginecológica, su edad de 55 años y la inmovilidad o larga permanencia en cama, todos los que ya eran conocidos por los médicos tratantes; que esa profilaxis con heparinas y anticoagulantes debe ser posterior a la cirugía mentada, es decir, que Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 18 es en la unidad de cuidados intermedios y posteriormente en ginecología, en donde la paciente debió recibirla con el propósito de prevenir el tromboembolismo, no hacerlo, llevó su producción el día 25 de octubre de 2012 a las 6:45 am. Sostiene que los galenos de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, erraron fue en el postoperatorio, al no brindar a la paciente la atención que requería, en primer lugar, porque de acuerdo a los registros clínicos, entre las 9:00 am del 24 de octubre y las 6:45 am del 25 de octubre de 2012, no contó con la supervisión de un médico general ni mucho menos de un médico intensivista o internista, pero sobre todo, cuando no recibió la trombo profilaxis para prevenir el tromboembolismo pulmonar.
Además, que, pese a que los protocolos médicos advierten que la paciente debía ser remitida después de la laparotomía a una UCI, esta es llevada a cuidados intermedios, quedando supervisada solo por enfermeras, y si la razón es porque no había cama disponible, no se entiende por qué no se remitió a otra institución médica donde la hubiese.
Concreta como razón de la alzada, que la paciente en el postoperatorio no contó con un lugar adecuado como era la UCI, ni con la asistencia adecuada de médicos especialistas en medicina interna o intensivistas y el tratamiento tampoco fue el que correspondía, ya que no recibió trombo profilaxis que era indicativa y obligatoria para evitar el tromboembolismo pulmonar que acabó su con vida, «presentándose una clara relación de causalidad entre el actuar negligente y descuidado de los galenos tratantes de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y la muerte de la señora María Doralba Bueno Gañán, estructurándose de esa manera una falla en la prestación del servicio de salud.» V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Mediante auto visible a folio 1103 del cuaderno 1-5, se dispuso la admisión del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y correr traslado para alegar de conclusión, oportunidad en la cual concurrieron las partes así: La parte demandante, lo hizo mediante escritos que reposan a folios 1113 y s.s - del cuaderno 1-5, en el cual reitera idénticos argumentos expresados en el recurso de apelación, básicamente sobre el análisis que hace para predicar responsabilidad de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por el fallecimiento de la Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 19 señora XXXXXX, por los errores en que dice se incurrió durante su postoperatorio y que la llevaron a que se produjera en ella un tromboembolismo pulmonar. La ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia acude con sus alegatos de conclusión en término (escrito en los folios 1129 a 1132 C. 1-5), para ratificarse en los argumentos de defensa presentados ante la primera instancia, aduciendo que quedó absolutamente demostrado que en dicha institución se usó la mejor técnica quirúrgica, descrita por Smith Thompson, con un paso a paso y que en el momento de intervenir las arterias uterinas se hizo con pinzamiento y doble ligadura de hemostasia y de transfixión, asegurando un corte seguro, que finalmente no fue la causa del sangrado como complicación de esta cirugía, que igualmente era presumible, tanto por la presentación clínica, no inmediata, como por la no severidad para comprometer súbitamente la vida de la paciente..
Agrega que se configura la presencia de un caso fortuito en la causa de muerte de la señora XXXXXX, pues tanto el peritaje como la declaración del ginecólogo que la operó en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, orientan a que se debió a parada cardíaca por asistolia, que produjo una serie de sucesos que terminan en daño cerebral severo, mediante una encefalopatía isquémica y cuya manifestación clínica es la presencia de convulsiones y sus inherentes de mareo y caída desde su propia altura.
Esta patología aparece 4 días después de la cirugía practicada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, lo cual hace perder su nexo de contemporalidad con la cirugía anterior. Que no obran elementos probatorios que demuestren responsabilidad sobre la falla en la prestación del servicio a cargo de esta ESE, ya que la misma actuó dentro de sus obligaciones, con criterio de efectividad y oportunidad, no existiendo prueba alguna que esta entidad haya negado, retardado u omitido cualquier solicitud, con el fin de brindar la atención necesaria a la paciente.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira presenta su escrito de alegaciones visible a folios 1105 y s.s. C. 1-5, para exponer que no está llamado a prosperar el recurso de alzada, toda vez que conforme se dejó dicho desde la contestación de la demanda, la parte actora no logró probar los centros de imputación que le pretendía endilgar a esta ESE, así: 1) No probó que la paciente haya sufrido un tromboembolismo pulmonar: Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 20 No obra prueba alguna, ni siquiera indiciaria que haga sospechar que la paciente falleció a causa de un tromboembolismo pulmonar, por lo que pasa a exponerse: Dice que, en primer lugar, la especialidad que define el manejo profiláctico antitromboembolítico es la de medicina interna o medicina crítica e intensiva y no todo paciente lo requiere, ni con la misma inmediatez, pues depende de los factores de riesgo y de la historia clínica de cada paciente, que para el caso que nos ocupa, se trata de una paciente que tuvo una complicación intraoperatoria que produjo un choque hipovolémico, para lo cual requirió una cirugía para ligadura de vasos sangrantes, además de transfusión de sangre y no estaba indicado el inicio temprano de profilaxis tromboembolítica, pues terminaría por agravar su situación de por sí ya crítica, atendiendo al riesgo del resangrado, además que como lo refirió el intensivista en su declaración, la misma fue evolucionando de manera satisfactoria, los signos vitales consignados en la monitorización estaban normales, con buena saturación, sin dolor precordial, es decir, «que no presentaba síntomas o signos que hicieran sospechar un TEP».
Argumenta que tampoco se trataba de una paciente postrada, pues revisadas las notas de enfermería del día 24 de octubre de 2012 de las 7:15 y de las 5:00 pm, se habla de una paciente comunicativa, colaboradora y que movilizaba sus extremidades, siendo esto último, otra forma que previene la trombosis venosa. Tampoco presentó signos o síntomas que hicieran sospechar un TEP entre el 24 y 25 de octubre de 2012, sumado a que la sintomatología ya presentada del episodio convulsivo tónico con relación de esfínteres, sialorrea, desvanecimiento, alteración del estado de conciencia, dificultad respiratoria posterior, hipotensión, desaturación, no son signos y síntomas patognomónicos de un tromboembolismo pulmonar, es decir, no son exclusivos de dicha patología, pues pueden estar presentes en otras enfermedades de origen cardiaco y neurológico.
A la paciente no se le sospechó un TEP sino una patología de origen cardiaco y por ello le ordenaron ecocardiograma, el cual no pudo ser practicado debido a que ésta falleció antes. Y recuerda que, una de las posibles consecuencias del shock hipovolémico es precisamente un infarto. 2) No probó que la paciente hubiese sido abandonada entre las 9:11 horas del día 24 de octubre de 2012 a las 9:36 horas del 25 de octubre de 2012: Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 21 Hace relación de los diferentes registros de la historia clínica, del 24 de octubre de 2012 a las 11:58 que le es practicada terapia respiratoria en unidad de cuidados intermedios, monitoreo de cada 2 horas durante la tarde de ese mismo día, el ingreso a puerperio – servicio de ginecología a las 6:30 pm, toma de signos vitales 7:00 pm, 7:30 pm nota de enfermería de recibo y evolución paciente; del 25 de octubre a las 12:01 suministro de líquidos endovenosos, sodio cloruro, dipirona sódica y midazolam, 12:30 am magnesio sulfato, 5:00 am nota de enfermería que reporta estado de paciente durante el turno, sin ningún cambio, duerme intervalos largos y tolera medicamentos, tranquila y colaboradora, 8:00 am nota enfermería que reporta paciente en buenas condiciones generales e insistencia en levantarse de la cama por encontrarse bien para deambular; nota del médico ginecólogo doctor Panesso a las 8:34 que reporta el código azul presentado y de las 9:36 am que reporta el ingreso a UCI, y mientras se asentaba el registro, presenta nuevo paro cardiaco con maniobras de reanimación exitosas.
Esto es, la paciente estuvo siempre bajo el cuidado y control del personal asistencial, extrayéndose de los registros de signos vitales y notas de enfermería, que se encontraba en buenas condiciones generales hasta antes de las 6:45 am, todo con lo que se desvirtúa el presunto abandono. La Previsora S.A. Compañía de Seguros acude a presentar también sus alegatos de conclusión, mediante escrito que obra en los folios 1137 y s.s. ibidem, a través del cual señala que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada, y exponiendo como razones: Que contrario a lo argumentado por la parte actora, los medios de prueba incorporados no acreditan la falla en el servicio que se pregona en la demanda, toda vez que respecto de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, quedó probado que ante la cirugía practicada a la paciente, se contó con la debida preparación pre quirúrgica, con valoración clínica y paraclínica, donde se estableció que no tenía factores de riesgo que impidieran su realización, también se contó con el respectivo consentimiento informado y que lo sucedido era un riesgo previsto; que ante la dificultad de establecer la causa del sangrado presentada, se procedió al empaquetamiento y a gestionar la remisión a tercer nivel de atención; que la mención que contiene la historia clínica sobre una lesión de la arteria uterina, no guarda correspondencia con lo que efectivamente sucedió; que la remisión fue diligente y oportuna; que se tenía disponible la correspondiente reserva de sangre; que el Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 22 especialista al frente del procedimiento era idóneo y experto en la cirugía a realizar, siendo lo sucedido una complicación de la misma, y que cuando se presentó esta última en ningún momento la paciente presente un shock hipovolémico o inestabilidad hemodinámica que ameritara transfusión de sangre.
De igual modo señala que, la afirmación en cuanto que la paciente cursó con un tromboembolismo que no fue objeto de una adecuada profilaxis, no aparece acreditada en el expediente, pues no se determinó con precisión la causa de la muerte; y que, la historia clínica y los testimonios médicos evidencian que durante la intervención en la ESE local, la paciente no presentó signos ni síntomas de estar cursando un tromboembolismo, precisión que puede realizarse también, luego del procedimiento llevado a cabo en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se recuperó satisfactoriamente, no existiendo ninguna evidencia de sospechar la citada patología. La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., presenta escrito contentivo de los alegatos de conclusión en esta instancia (folios 1133 y s.s. – C. 1-5), en el que aduce que las notas de la historia clínica advertían que se trataba de una paciente de alto riesgo, que tenía pronóstico reservado, lo cual se reiteró a su ingreso a UCI intermedios; y sin embargo, los médicos lograron salvarle la vida luego del shock hipovolémico, así como a los dos paros que presentó, pero la paciente continuó en estado crítico hasta que fallece; por lo que colige que durante su atención se acataron todos los protocolos médicos, fue oportuna y diligente.
El Señor Procurador 38 Judicial II que actúa ante este Tribunal no conceptuó4. VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. 4 Ver constancia secretarial – folio 1169 C. 1-5 Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 23 Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1535 y 2436 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - antes de la modificación inmersa por la Ley 2080 de 20217-, cuyo texto se encontraba vigente para el momento de la interposición del recurso.
Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Conforme el recurso de apelación interpuesto8 por activa, la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento de la señora XXXXXX, materializado el día 26 de octubre de 2012, para determinar si se originó o no en una posible falla en la prestación del servicio médico, durante el postoperatorio de la intervención quirúrgica de laparotomía exploratoria de que fuera objeto en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ante el hecho de haber trasladado a la paciente a la Unidad de Cuidados Intermedios y no a la de 5 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 6 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 7 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) 8 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 24 Intensivos como indica era el deber ser, la omisión de asistencia por médico general, medicina interna y/o intensivista en el lapso comprendido entre los días 24 y 25 de octubre de 2012 cuando presentó episodio convulsivo y paro cardíaco, y por no haberse dispuesto el tratamiento o profilaxis que correspondía, en caso omiso de los factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar, que señala la parte actora como causa de la muerte; aspectos que son básicamente los que se cuestionan en relación con la atención surtida en la referida entidad demandada.
A esta impugnación oponen las demandadas y sus llamadas en garantía que resulta acertado el fallo de primera instancia, al considerar que no fue acreditada ninguna falla en la prestación del servicio médico suministrado a la paciente en tanto el personal asistencial a cargo actuó acorde con los protocolos médicos, tal y como puede colegirse tanto de la prueba testimonial recaudada como del dictamen pericial y su contradicción, que no quedó acreditado que la paciente hubiese cursado un tromboembolismo pulmonar, mucho menos que esa hubiese sido la causa de la muerte, que no se acreditó el presunto abandono de la paciente entre el día 24 y el 25 de octubre de 2012, ni que tuviese indicación para iniciar trombo profilaxis.
En el evento de declararse la responsabilidad extracontractual de la entidad codemandada, se ocupará la Sala en el análisis de la relación jurídico procesal accesoria entre aquella y su llamada en garantía. 3. ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Historia clínica de la ESE Hospital San José de Belén de Umbría, en la que consta la remisión a otra institución de mayor nivel de complejidad de la señora XXXXXX «PACIENTE CON PROLAPSO SOLO VAGINAL REQUIERE MANEJO Y CONCEPTO POR PARTE DE GINECOOBSTETRA» (folios 35 a 27 del C. 1. y DVD – folio 785 C. 1-3). - Historia clínica de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, en la que se documenta, entre otras, la atención suministrada en el servicio de procedimientos, para intervención quirúrgica de histerectomía vaginal, que fuera realizada el día 22 de octubre de 2012, requiriendo posterior remisión a tercer nivel de complejidad, por sangrado masivo no controlado (folios 28 a 40 – 123 a 140 del C. 1. y CD-RW – folio 141 ibidem, hojas 4 y s.s. del archivo digital).
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 25 En la hoja 15 del archivo digital (Fl. 137 C. 1), obra «CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS», diligenciado el mismo día 22 de octubre de 2022 y suscrito por la paciente y un testigo – su esposo-. Y, en la hoja 19 del CD-RW y el folio 139 C. 1, al final de la historia clínica de esta institución hospitalaria, obra formato de «NOTA DE REMISIÓN». - Historia Clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 41 y s.s. C. 1 – CD-RW en el folio 416 C. 1-2), en la que consta la atención brindada a la señora XXXXXX, del día 22 de octubre de 2012 cuando es remitida de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, hora de ingreso a las 10:14 «REMITIDA DE LA VIRGINIA» y todas las evoluciones, informe quirúrgico y demás atenciones, hasta su fallecimiento producido el día 26 del mismo mes y año, diagnóstico de «PARO CARDÍACO, NO ESPECIFICADO».
En el mismo medio magnético enunciado, obra el registro de las notas de enfermería, administración y control de medicamentos, así como los signos vitales. - Registro civil de defunción con indicativo serial 5102872 correspondiente a XXXXXX (folio 11 C. 1). - Dictamen pericial sobre el fallecimiento de la señora XXXXXX, suscrito por el profesional Jaime López Marín, médico especialista en ginecobstetricia (folios 947 a 951 C. 1-4).
Del dictamen en cita se llevó a cabo su contradicción, la cual fuera rendida en audiencia de pruebas (folios 952 y s.s. C.1-4 y CD – folio 955 ibidem). - Testimonio sobre hechos, del médico ginecólogo tratante y a cargo de la intervención quirúrgica inicial de histerectomía vaginal en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, doctor Germán Gutiérrez Monsalve, rendido en la audiencia de pruebas celebrada ante el juzgado de conocimiento (folios 883 y s.s C. 1-4 y DVDs – folio 894 ibidem). - Testimonio sobre hechos, del ginecólogo que realizó también valoración e intervención quirúrgica en el tercer nivel en la ESE Hospital Universitario San Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 26 Jorge de Pereira, doctor José Reinel Torres Valencia, rendido en la misma diligencia. - Testimonio sobre hechos, del médico intensivista de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a cargo también de su atención en el postquirúrgico, doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia, recepcionado en esa misma audiencia de pruebas. - Testimonios sobre perjuicios morales, de las señoras Luz Marina Cano Sánchez y María Beliza Vélez Cano, en el curso de la misma diligencia enunciada.
4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. Precisa esta Corporación Judicial, a tono con el objeto de la decisión que ha quedado establecido, que se centrará el análisis de esta instancia a lo que respecta únicamente a la responsabilidad que se predica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ya que la misma parte demandante en su alzada ha señalado que los errores se presentaron específicamente en la atención postoperatoria en instalaciones de esa institución de tercer nivel, constitutivas de la falla del servicio que según sus dichos condujeron al fallecimiento de la paciente, y dejó por fuera de la discusión las actuaciones surtidas en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y por parte de Asmet Salud EPS; lo anterior, en primer lugar, partiendo de la base que en el escrito de impugnación, solo se hace mención a situaciones acaecidas al interior de la ESE local a manera de ilustración, en referencia a un accidente intraoperatorio durante la práctica de una histerectomía con colporrafia y como antecedentes clínicos a tener en cuenta para el momento de su remisión a tercer nivel de complejidad, pero de ningún modo en la alzada se cuestionan ni atacan como conductas estructurantes de la responsabilidad imputada.
Así, se deja expresamente plasmada la conclusión en la apelación impetrada: «Analizado en la atención integral de la paciente se puede determinar que si bien los galenos de la ESE Hospital San Jorge de Pereira obraron adecuadamente cuando la paciente ingresó a la institución con el shock hipovolémico que le generó el accidente intraoperatorio al ser intervenida en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, al practicarse la laparotomía exploratoria + drenaje de hemoperitoneo y la hemostasia de vasos pélvicos9, erraron en el posoperatorio al no brindarle la atención que 9 Folio 20 de Historia Clínica, 24/10/2012/ 00:26 Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 27 requería, (…) (…) En síntesis, la paciente en el posoperatorio no contó con un lugar adecuado como era la Unidad de Cuidados Intensivos, ni con la asistencia adecuada, médicos especialistas en medicina interna o intensivistas, y el tratamiento tampoco fue el que correspondía, pues no recibió la trombo profilaxis que era indicativa y obligatoria para evitar el trombo embolismo pulmonar como el que segó su vida, presentándose una clara relación de causalidad entre el actuar negligente y descuidado de los galenos tratantes de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y la muerte de la señora XXXXXX, estructurándose de esa manera una falla en la prestación del servicio de salud.» (Resalta y subraya la Sala) Ello además, en aplicación del principio de congruencia establecido en el artículo 281 del Código General del Proceso, según el cual «la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este código contempla y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley», en concordancia con el artículo 328 ibidem que establece la “competencia del superior” en términos que «el juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley».
Respecto del principio de congruencia que debe observarse entre la impugnación de las sentencias judiciales y lo que ha de ser objeto de decisión en segundo grado, el Alto Tribunal de la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo ha sostenido que las razones aducidas por el recurrente en la sustentación de la apelación delimitan la competencia funcional del ad quem, en cuanto las pretensiones del recurrente y su voluntad de interponer el recurso, condicionan la competencia del juez que conoce del mismo, de tal suerte que aquello que el recurrente estime lesivo de sus derechos, constituye el ámbito exclusivo sobre el cual debe resolverse en segunda instancia. Lo anterior tiene sustento en sentencia del H. Consejo de Estado10: «Debe advertirse que el estudio que abordará la Sala se contrae a desatar la inconformidad de las partes.
En este sentido, la Sala se circunscribirá a los aspectos arriba señalados, pues su competencia, según el art. 357 del CPC., se reduce a examinar dicho asunto, no siendo posible que aborde otros, so pena de violar el principio de la congruencia.» 10 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 28 de agosto de 2014.
C.P. Enrique Gil Botero. Radicado 05001-23-31-000-1997-01172-01. Actor: Luis Ferney Isaza Córdoba y otros. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 28 A su vez, esa misma Alta Corporación de lo Contencioso Administrativo ha sostenido11: «La competencia funcional del juez de segunda instancia está limitada por las razones de inconformidad expresadas por el recurrente en el escrito de sustentación del recurso de apelación y no por el mero acto procesal dispositivo de parte, a través del cual manifiesta, de manera abstracta, impugnar la respectiva providencia. Lo anterior significa que las competencias funcionales del juez de la apelación, cuando el apelante es único, no son irrestrictas, pues están limitadas, en primer lugar, por el principio de la “non reformatio in pejus”, introducido como precepto en el artículo 31 de la Constitución Política y consagrado por el artículo 357 del C. de P. C. y, en segundo orden, por el objeto mismo del recurso de apelación (revocar o modificar la providencia), cuyo marco está definido, a su vez, por las razones de inconformidad o juicios de reproche esbozados por el apelante, en relación con la situación creada por el fallo de primera instancia”.
Así, pues, al juez de segundo grado le está vedado, en principio y salvo las excepciones hechas por el legislador12, revisar temas del fallo de primer grado que son aceptados por el recurrente (bien porque omite reargüirlos en la sustentación del recurso de apelación o bien porque expresamente los elimina de la discusión manifestando su asentimiento en relación con ellos), pues éstos quedan excluidos del siguiente debate y, por lo mismo, debe decirse que, frente a dichos aspectos, fenece por completo el litigio o la controversia».
La jurisprudencia que antecede atiende lo dispuesto en el citado artículo 328 del Código General del Proceso, por lo que es claro para la Sala que el límite de competencia al cual está sujeto el superior lo determina el recurso de apelación y el principio de la non reformatio in pejus. En tal virtud, para resolver el problema jurídico planteado en la presente instancia judicial, se ocupará la Sala de Decisión en el análisis de (i) el régimen de responsabilidad extracontractual y (ii) la imputabilidad del daño a la actuación de la entidad demandada.
4.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. 11 Sentencia del 12 de febrero de 2015. Sección Tercera – Subsección A. Consejero ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera. Radicación número: 25000-23-26-000-2003-00874-01(28278). Actor: Compañía Aseguradora De Fianzas S.A. –CONFIANZA- 12 El artículo 357 del C. de P.C. consagra la excepción, al señalar que el superior no puede modificar la providencia apelada en la parte que no fue recurrida, a menos que “… en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla…” –conexidad-También cuando la providencia ha sido cuestionada por ambas partes (de manera directa o por adhesión), o cuando la sentencia impugnada es inhibitoria, o cuando por razones de orden público se hace necesario introducir modificaciones al fallo de primer grado (ver Corte Suprema de justicia, Sala de Casación Civil, casación del 8 de septiembre de 2009, exp. 11001-3103-035-2001-00585-01).
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 29 De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”13.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»14. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la «constitucionalización»15 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial. 13 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 14 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 15 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 30 La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta16, y las teorías de la carga dinámica de la prueba17/18 y de la probabilidad determinante19, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada20.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel21, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando 16 Expediente 6897.
De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 17 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 18 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 19 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 20 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 31 particular importancia la prueba indiciaria…»22 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina23 indica: «…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…». La jurisprudencia del Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia24 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: «3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual 22 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 23 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. 24 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita.r Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 32 es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 33 — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)” (…)» (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. Bajo este título de imputación, a la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de la entidad accionada, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
4.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 34 De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas25, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado26: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las supuestas fallas enunciadas por la parte actora y en las que insiste a través de su recurso de 25 Constitución Política de Colombia, artículo 90. 26 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 35 apelación, configuran una causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento de la señora XXXXXX (daño), a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (falla del servicio), teniendo presente la salvedad que quedó anotaba ab initio de estas consideraciones, en relación con el estudio exclusivo de la responsabilidad que se endilga al citado ente hospitalario en esta instancia, atendiendo el contenido inequívoco de la alzada y conforme al postulado de congruencia. En aras de la economía procesal y del principio de congruencia enunciado, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento de la paciente.
Así, se dispone esta Magistratura al análisis respectivo, en el cual quedarán inmersos los puntos que se cuestionan específicamente por la parte recurrente y que se dejaron enunciados en el objeto de la decisión, circunscritos en resumen a que durante su atención postoperatoria no se le ingresó a la paciente a UCI inmediatamente culminó la intervención quirúrgica de urgencia en el Hospital San Jorge y en su lugar se trasladó a cuidado intermedio y luego al servicio de ginecología; de igual modo, el presunto abandono de la misma o el hecho de haberla dejado a su suerte por un lapso de 24 horas aproximadamente entre el 24 y el 25 de octubre de 2012 -sin asistencia de médico general, internista o intensivista-, y el no haber iniciado trombo profilaxis, para prevenir la presentación de factores de riesgo que presuntamente le asistían a la misma para padecer un tromboembolismo pulmonar, deficiencias que sostiene causaron el resultado dañoso por el que aquí se reclama. 4.2.1 Falta de ingreso a UCI en el pos operatorio.
Para comenzar con un correcto contexto de la atención en el tercer nivel cuestionada por la parte impugnante, se parte como primera medida de las notas de la historia clínica de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia (folios 28 a 40 – 123 a 140 del C. 1. y CD-RW – folio 141 ibídem, hojas 4 y s.s. del archivo digital – hojas 4 y s.s.), en las que se documenta la intervención quirúrgica inicial de que fuera objeto la señora XXXXXX, quien ingresa a dicha institución el día 22 de octubre de 2012, Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 36 debido a programación de «HISTERECTOMÍA VAGINAL27 MÁS COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR»28, y en registro de las 9:25 reporta: «DATOS DEL PROCEDIMIENTO Fecha: 22/10/2022 Hora: 9:20 Descripción del Procedimiento: asepsia antisepsia pinzamiento de cuello uterino insicion (sic) sobre septum supravaginal diseeción de fondo de sacos anterior y posterior toma corte y ligadura de ligamentos uterosacros cardinales y besico uterinos pinzamiento de paqueta (sic) vascular uterino se presenta lesión de arteria uterina lado derecho con hematoma de ligamento ancho por lo cual se decide laparotomía de urgencia se encuentra hematoma de ligamento ancho con pérdida de anatomía anormal se decide empaquetamiento y remisión nivel 3, 4 para posibilidad de ligadura de hipogástricas.
Complicaciones: Ninguna (…) PLAN DE MANEJO Plan de manejo: - RIESGO ASA 1 E PROGRAMAR AYUNO 8 HORAS RESERVAR 2 UI CONCENTRADO GLOBULAR. ✓ Registro del mismo día 22 de octubre, a las 09:43: «DATOS DEL PROCEDIMIENTO Fecha: 22/10/2022 Hora: 9:34 Descripción del Procedimiento: COMO AYUDANTE DE CIRUGÍA SE ACOMPAÑA A HISTERECTOMÍA VAGINAL, SE REALIZA LAVADO DE REGIÓN GENITAL, SE DISPONE CAMPO OPERATORIO, PASO DE SONDA VESICAL, SE INICIA PROCEDIMIENTO MEDIANTE SEPARACIÓN VESICAL, SE PINZAN SE CORTAN Y SE LIGAN LIGAMENTOS CARDINALES, SE PINZAN SE CORTAN Y SE LIGAN VASOS UTERINOS, SE ABRE PERITONEO, SE PINZAN SE CORTAN Y SE LIGAN VASOS OVARICOS, SE REVISA HEMOSTASIA, SE OBSERVA SANGRADO DE VASOS DERECHOS, SE BUSCA FUENTE DE SANGRADO, SE PASAN PUNTOS HEMOSTATICOS SIN ÉXITO, SE EMPAQUETA SE DECIDE APERTURA DE CAVIDAD ABDOMINAL, LAPAROTOMÍA MEDIANA POR PLANOS, SE ABRE CAVIDAD SE SEPARA FISCERAS INTESTINALES, SE INICIA REVISION DE CAVIDAD PELVICA SE OBSERVA GRAN HEMATOMA RETROPERITONEAL DE LADO DERECHP (SIC), SE BUSCA FUENTE DE SANGRADO Y SE PASAN PUNTOS HEMOSTATICOS LOS CUALES NO DETIENEN PROGRESO DEL HEMATOMA.
EL CIRUJANO DECIDE EMPAQUETAR Y REMITIR A TERCER NIVEL, SE CIERRA CAVIDAD ABDOMINAL EN UN SOLO PLANO, SE RETIRAN PINZAS, SE DEJA SONDA VESICAL SE RETIRA DE LA MESA QUIRÚRGICA LA PACIENTE, PASA A CAMILLA DE TRANSPORTE DE AMBULANCIA Y SALE CON NOTA DE REMISIÓN MANUAL. 27 https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/vaginal-hysterectomy/about/pac-20384541 “La histerectomía vaginal es un procedimiento quirúrgico para extirpar el útero a través de la vagina.
Durante la histerectomía vaginal, el cirujano separa el útero de los ovarios, de las trompas de Falopio y de la vagina superior, así como de los vasos sanguíneos y del tejido conectivo que lo soportan, antes de extirpar el útero.” https://unmedicare.com/unmedicare-ltm/es/categories/5242-11058-colporrafia-anterior-y-posterior.html “Colporrafia anterior y posterior: Es un procedimiento quirúrgico para "levantar" la pared anterior y posterior de la vagina y evitar que la vejiga o el recto protuyan.” 28 Programada según valoración del 06 de agosto de 2012 (Ver historia clínica) Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 37 Complicaciones: SANGRADO MASIVO NO CONTROLADO QUE AMERITA TRASLADO A TERCER MIVEL, PACIENTE SALE ACOMPAÑADA DE CIRUJANO Y ANESTESIÓLOGO. DIANÓSTICO Dx Principal Proc.: PROLAPSO GENITAL FEMENINO, NO ESPECIFICADO Finalidad del Proc.2: TERAPÉUTICO …» (Resalta la Sala) ✓ Nota quirúrgica de las 11:38 am (hoja 7 archivo digital): «(…) DIANÓSTICO Pre-Operatorio: -prolapso genital total Post-operatorio: idem INTERVENCIÓN PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA Hora que comenzó (Horas Mins): 810 Hora que terminó (Hora Mins): 840 Fecha de intervención: 22/10/2012 Intervención Practicada: histerectomi (sic) vaginal- Des.
Hallazgos Operativos, Procedimiento y Compli: TÉCNICA QUIRÚRGICA TRADICIONAL HASTA OBTENER UTERO PROLAPSADO CON COMPLICACIÓNN (SIC) DE RETRACCIÓN DE ARTERIA UTERINA DERECHA POR LO CUAL SE INTENTA HEMOSTASIA SIN ÉXITO SE DESIDE LAPAROTOMÍA SE ENCUENTRA HEMATOMA DE LIGAMENTO ANCHO POR PROTECCIÓN SE DECIDE SUSPENDER PROCEDIMIENTO SE REALZIA (SIC) TAPONAMIENTO DE CAVIDAD CON COMPRESAS Y REMISIÓN A TERCER NIVEL.» ✓ Nota del día 24 de octubre de 2012, 03:27 pm (hoja 10 ib - ENFERMERÍA): «(…) NOTA ENF.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos Realizaados: SE REALIZA LLAMADO POP A PACIENTE DE HISTERECTOMÍA VAGINAL + COLPORRAFIA DEL 22/10/2012 SE HABLA DON EL ESPOSO QUIEN REFIERE ESTA MEJOR AUN HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL SAN JORGE RECUPERÁNDOSE EN ESTABLES CONDICIONES.» Obra también «NOTA DE REMISIÓN»29 de la institución local de La Virginia, en formato de historia clínica de atención general, en el que se plasma como observación «Nota URGENTE… Paciente en procedimiento de Histerectomía vaginal a quien se realiza ligadura de cardinales de ligadura de arteria uterina con desgarre vascular derecho.
Se realizan puntos de hemostasia sin éxito. Se visualiza extenso hematoma Retroperitoneal, se empaqueta, se cierra abdomen, se deja abierta copula vaginal. Nota: Se había retirado ya útero. Compresas en cavidad: 9 (nueve)». Hasta aquí, se tiene que a la señora XXXXXX, se le programó cirugía de histerectomía vaginal más colporrafia, intervención para la cual se le categorizó en riesgo anestésico -ASA30- 1 E, y en la que se produjo durante su desarrollo, un 29 Hoja 19 del CD-RW folio 141 y el folio 139 C. 1 30 https://www.medwave.cl/2001- 2011/2470.html#:~:text=En%20base%20a%20todos%20los,la%20que%20motiva%20la%20cirug%C3%ADa.
“En base a todos los antecedentes que se reúnan con la evaluación preoperatoria, los pacientes tienen un determinado riesgo anestésico, clasificado según ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) de la siguiente manera: Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 38 sangrado masivo no controlado, complicación que amerita según el criterio del ginecólogo tratante, su remisión a tercer nivel de complejidad.
Sobre el procedimiento realizado a la paciente, el ginecólogo tratante en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, Germán Gutiérrez Monsalve, en su declaración ante el Despacho de conocimiento, explicó: «Ese día se ingresó a la paciente a cirugía, se empezó la cirugía sin ninguna complicación, el procedimiento es un procedimiento que puede durar minutos o horas, dependiendo de la habilidad o de las condiciones que tenga cierto paciente, en este caso fue un procedimiento sin ninguna complicación, … se hace en dos partes, cuando hay un prolapso, el prolapso no solamente es del útero o matriz como le dicen las personas, sino que también se acompaña de la vejiga por delante y se acompaña del recto por detrás, cuando uno hace el primer procedimiento que es la extracción del útero por vía vaginal, es un procedimiento más o menos de 20 o 30 minutos, donde pueden haber complicaciones mayores y complicaciones menores, después de ese procedimiento se pasa a la parte anterior, o sea corregir la vejiga y posteriormente a la parte posterior que es corregir el recto.
En el momento en que se termina el procedimiento de útero que es el más complicado, se identifica un sangrado si; entonces lo que se hace inmediatamente es mirar el sitio de sangrado, al ver que no se encuentra ese sitio de sangrado si, por precaución y previendo la salud de la paciente, se pasa a una vía alterna que es la vía abdominal y cuando se tiene, cuando se identifica entonces el problema, se trata de solucionar en forma inmediata ese problema y fue lo que se hizo con esta paciente, se hizo lo que nosotros conocemos como un empaquetamiento que eso se hace a nivel universal y se traslada la paciente a un sitio de mayor complejidad, como en este caso, el Hospital Universitario San Jorge y ese acompañamiento se hizo, lo hice yo, acompañando la paciente con el anestesiólogo hasta la ciudad de Pereira, en donde la paciente llegó sin ningún problema.» (Se resalta) Al preguntársele específicamente a dicho profesional sobre el sangrado presentado, responde que «Siempre que uno empieza a hacer un procedimiento quirúrgico, uno va paso a paso en ese procedimiento y cuando llega a la parte de vasos sanguíneos, uno por precaución siempre hace un doble pinzamiento, eso es una técnica quirúrgica universal, está establecida y es la que nos enseñan a nosotros en las facultades de medicina.
Se hace doble pinzamiento con el fin de pasar un primer punto que es un punto hemostático, determinar si la paciente sangra o no sangra y si no sangra hacer un segundo punto que se llama un punto de transfusión para mejorar la calidad del procedimiento quirúrgico. En este, por ejemplo, que hubo un tiempo entre ese procedimiento y la aparición del sangrado, no ASA I: paciente sano, menor de 65 años, su única patología es la que motiva la cirugía. ASA II: paciente con patología coexistente, compensada, paciente mayor de 65 años, paciente obeso, paciente con estómago lleno, paciente embarazada.
ASA III: paciente con patología coexistente descompensada, paciente con patología coexistente severa, compensada, paciente con mas de una patología coexistente, con daño de varios parénquimas. ASA IV: paciente muy grave, severamente descompensado, no da tiempo a compensarlo. ASA V: paciente agónico, moribundo. Si la cirugía es de urgencia, a la categoría ASA se le agrega una E (ASA IE, IIE, etc…)” Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 39 da cabida para pensar que hubo algún problema a nivel de esos vasos sanguíneos, entonces pudo haber pasado muchas cosas, que son, o sea, si yo lo digo no es porque lo haya visto, sino que pudo haber pasado, una de ellas de pronto es la sutura, la fuerza tensil de la sutura se puede perder, otra es la calidad del tejido, en donde se hace una retracción del vaso sanguíneo y se pierde la fuerza tensil de la sutura y otras pueden ser múltiples patologías, como patología de coagulación, que lógicamente en este caso no viene porque la paciente siempre tiene un examen previo para determinar que se puede hacer la cirugía correctamente.» (Se subraya).
Seguidamente aduce: “Lo ideal es salvar la vida del paciente, en el caso que acontece ahí, es un sangrado que no se sabe de dónde viene, aparece un sangrado que puede ser una hemorragia en capas y uno tiene que resolver el problema inmediatamente, o sea, cuando hay un sangrado masivo por daño de una arteria como es la arteria uterina, el paciente no tiene chance de, o sea no hay chance, es como cuando recibe una cornada de un animal y se coge la arteria femoral que es muy parecida a la arteria uterina, o sea, uno tiene minutos para resolver un problema y si fuera el caso de esta paciente que hubiera sido realmente esa arteria la que se hubiera dañado la paciente no hubiera llegado a Pereira.
Entonces lo que hace uno es mirar y tratar de resolver ese problema en forma inmediata si, y la forma inmediata es en ese momento y está establecido, es un taponamiento que se hace en toda parte del mundo, el taponamiento se hace con el fin de salvar vidas. Si, es como cuando usted tiene un sangrado y lo que hace es una compresión digital si usted no encuentra en ese momento una forma de resolver un problema, mientras llega a un sitio donde tiene mejor complejidad para resolver este problema.” “No sé cuál sería la causa del sangrado, porque yo revisé muy bien y la parte donde estaban los vasos sanguíneos que son los que pueden sangrar, estaban completamente anudados y no había sangrado en ese momento, el sangrado venía de una parte más arriba superior, que puede ser peritoneo, o sea pueden ser muchas estructuras anatómicas que estén ahí y pueden ser vasos muy pequeños, muy pequeños que comienzan a sangrar paso a paso, paso a paso y la decisión que uno toma inmediatamente es comprimir para evitar pérdida masiva de sangre y la muerte inmediata del paciente.» (Se resalta) También se refiere a la hemorragia presentada, como un riesgo inherente a la histerectomía vaginal y la colporrafia anterior y posterior, en el sentido de afirmar que cualquier procedimiento que se haga tiene complicaciones, por mínimo que sea; y al interrogársele sobre los factores que intervinieron en la complicación quirúrgica presentada, respondió que «son impredecibles, hay pacientes que pueden estar en unas condiciones completamente normales y presentar una pérdida súbita de sus funciones vitales con muerte inminente (…) de pronto le echamos la culpa al cirujano o al sitio de atención, entonces eso es impredecible, uno no puede decir en una paciente que está en este momento bien y tener una pérdida de sus funciones vitales en ese momento, en el caso de esta paciente en el proceso quirúrgico y en el proceso post traslado no hubo ninguna complicación.» Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 40 Al respecto de la intervención quirúrgica en cita, se le indagó al galeno especializado a cargo sobre el consentimiento informado, frente lo cual aclaró que éste siempre se realiza por regla general, ningún paciente se lleva al quirófano sin explicarle y hacerle entender todos los riesgos que tiene en un procedimiento quirúrgico, pues inclusive advierte que antes de cirugía tiene que tener unos exámenes paraclínicos previos para determinar su factor de riesgo, así como una valoración por otros especialistas y lógicamente tiene que diligenciar un consentimiento informado, el cual, para el caso concreto, indica que se le explica a ella y a los familiares para que sea firmado en forma consciente, esto es, que la paciente se concientice de lo que se le está haciendo y que esté firmando.
Es así, como una vez revisado el expediente y acorde a lo encontrado por el a quo, en efecto se diligenció como es debido31, el CONSENTIMIENTO INFORMADO (folios 137 C. 1 – hojas 15 y 16 del archivo digital, folio 141 ib), en el que se le precisaron a la paciente -en compañía de un testigo (su esposo)-, todos los riesgos de carácter quirúrgico como anestésicos, propios de la intervención a practicar, como se evidencia en la siguiente captura de pantalla: 31 Debidamente rubricado por paciente, testigo y personal asistencial.
Así lo corroboró el mismo médico ginecólogo en audiencia de pruebas, cuando indicó: «Existe un consentimiento informado de cirugías ginecológicas, que está a nombre de la paciente, de dónde es, su número de cédula, está la persona que va a hacer el procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo, se anota el procedimiento que se le va a hacer a la paciente y de ahí el médico tratante y anestesiólogo me han explicado la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica, también me han informado las ventajas, complicaciones, molestias y riesgos que pueden producirse.
Este procedimiento puede originar lesiones agudas, secuelas crónicas, reacciones adversas y alérgicas causadas por los medicamentos suministrados y procedimientos implementados, tal y como se señala al respaldo de esta hoja, así como las diferentes alternativas al tratamiento propuesto; (…), pueden presentarse situaciones imprevistas … por lo tanto, autorizo la realización de éstos si el equipo médico lo considera necesario…reconozco que no me garantizan los resultados que se esperan de mi intervención quirúrgica, pues en ocasiones se presentan complicaciones, durante o después de la cirugía, otorgo mi consentimiento para que sean realizados los procedimientos enunciados al respaldo (…).
El procedimiento es histerectomía abdominal y/o vaginal, colporrafia anterior y posterior. Riesgos: … hemorragia con pérdida masiva de sangre, shock hipovolémico, infección, lesión a otros órganos, vejiga, recto uréter, obturación o sección, intestino delgado, hernia de pared abdominal por dehiscencia de sutura, estrechez de introito vaginal, retención urinaria, reacción inherente a la anestesia, complicaciones severas (…)».
(Se resalta y subraya) Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 41 En efecto, al presentarse una de las complicaciones o riesgos descritos en este formulario, cual fue la pérdida masiva de sangre -inicialmente32- el cirujano decide remitir a un tercer nivel de atención, lo cual procede a realizarse como urgencia vital hacia la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como lo describe el médico ginecólogo de dicha institución, José Reinel Torres Valencia, al momento de rendir su testimonio ante el juzgado de conocimiento: «La paciente, recuerdo, y confirmado por la nota de atención mía en el hospital, la conocí en el servicio de urgencias de ginecología, que fue traída por el ginecólogo que la había atendido en La Virginia y que le había realizado el procedimiento quirúrgico inicial, el ginecólogo llegó acompañado por el anestesiólogo desde La Virginia, recuerdo que ambos se presentaron todavía con el vestido, con el cubre cabezas tradicional del cirujano y la ropa de cirugía habitual de ellos.
Recuerdo que previamente habían llamado de La Virginia de que había una urgencia vital y cuando llegó la paciente con el cirujano y el anestesiólogo ya estábamos avisados y procedimos a atenderla y ellos estuvieron presentes hasta el momento en que se dispuso y se realizó el traslado de la paciente a los quirófanos generales del Hospital San Jorge para hacer la revisión que era necesaria, según el caso de que se trataba.
La paciente obviamente llegó inconsciente, anestesiada pues para haber sido trasladada y previamente habíamos avisado por parte de ginecología del hospital, al cirujano de turno del Hospital San Jorge para que estuviera pendiente al momento de llegada de la paciente para proceder conjuntamente el cirujano que era yo, con el cirujano de turno a la revisión de la cavidad abdominal, dado el caso de que se trataba.
A la paciente se le realizó la exploración abdominal, con los hallazgos que aparecen descritos pues en la nota por parte del cirujano y la nota la hice yo, conjuntamente pues con el dictado del cirujano que me hizo.» (Subraya la Sala) 32 Se dice inicialmente ya que en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira se describe un shock hipovolémico como se indicará más adelante.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 42 El mismo profesional que se encontró a cargo del recibimiento de la paciente en el centro hospitalario de alta complejidad, señaló lo informado sobre el estado en que estaba siendo trasladada y sus condiciones clínicas: «Básicamente nos informaron puntualmente que se trataba de una paciente a la que le estaban realizando una histerectomía, creo que una histerectomía vaginal según la historia que yo recuerdo, histerectomía vaginal y que hubo una complicación intraoperatoria que consistía en un vaso sangrante por un accidente que se presenta ocasionalmente en las cirugías vaginales de que por el tamaño de los pedículos que hay que tomar y suturar en el procedimiento por vía vaginal, ocasionalmente se presenta ese tipo de complicaciones que se desprenden unas pinzas, porque se pelan y por el tamaño del pedículo que se hace antes de ligarlo y eso es una emergencia vital, una urgencia critica que hay que manejarla inmediatamente, preferiblemente en un centro de tercer nivel, preferiblemente no, tendría que ser porque el hospital de La Virginia es un hospital de segundo nivel y tiene que ser un hospital donde hayan recursos tales como banco de sangre y otras especialidades a las que sea necesario concurrir, entonces la información que nos dieron de La Virginia era que era una urgencia vital de una histerectomía que estaba realizando el ginecólogo y que la paciente la traían con el abdomen abierto para mayor celeridad en el manejo tanto en La Virginia como en el momento de llegar, que no haya que perder tiempo volviendo a abrirla en la pared abdominal y esa es la información y así se procedió, así se recibió la paciente, se constató, la paciente me la entregó personalmente el cirujano de La Virginia aquí en el servicio de ginecología y ya teníamos dispuesto lo que había que hacer con ella.» (Negrilla de la Sala) De la historia clínica de la ESE de nivel III de complejidad (FOLIOS 41 y s.s. C. 1 – CD-RW en el folio 416 C. 1-2), se extrae: ✓ A su arribo el 22 de octubre de 2012, a las 10:14 am, se diagnostica entre otros estados postquirúrgicos, con un «CHOQUE HIPOVOLÉMICO»: «Motivo de consulta REMITIDA DE LA VIRGINIA Enfermedad Actual PACIENTE EN POSQUIRÚRGICO DE HISTERECTOMÍA QUE SE COMPLICA POR SANGRADO POR LESIÓN DE ARTERIA UTERINA LADO DERECHO CON HEMATOMA DE LIGAMENTO ANCHO POR LO QUE LE REALIZAN LAPAROTOMÍA DE URGENCIA ENCONTRANDO HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO CON PERDIDA DE LA ANATOMIA NORMAL, POR LO CUAL EMPAQUETAN Y REMITEN PARA POSIBILIDAD DE LIGADURA DE HIPOGASTRICAS.
LLEGA EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE ANESTESIOLOGO Y GINECOOBSTETRA Y ENFEREMERA. SE INICIA TRSFUSION DE 2 DUNIDADES (SIC) DE CONCENTRADO GLOBULAR. C. EXAMEN FÍSICO FC 73/MIN FR 15/MIN TA.S 85 TA.D 61 (…) SO2 100,000 … SDR LEVE … Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 43 CONTROL NEUROLÓGICO … Glasgow 15,00/15 Estado de Conciencia Conciente (sic) (…) PROCEDIMIENTO: -SE RESERVA 6 U DE PLASMA, 6 DE CC, 6 DE PLAQUETAS-SE TRASLADA A QUIRÓFANOS. DIAGNÓSTICOS R571 CHOQUE HIPOVOLÉMICO Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRÚRGICOS ESPECIFICADOS.» ✓ 22/10/2012, registro clínico de las 12:12: «(…) INTERVENCIÓN REALIZADA LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + DRENAJE DE HEMOPERITONEO + HEMOSTASIA DE VASOS PÉLVICOS ANESTESIA GENERAL D. INDICADORES DE RIESGO DE INFECCIÓN Clasificación ASA 1 (…) F. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS OPERATORIOS, PROCEDIMEINTOS (SIC) Y COMPLICACIONES SE RECIBE LLAMADO INTRAOPERATORIO DE GINECOLOGIA.
PTE EN POP INEMDIATO EXTRAINSTITUCIONAL DE HISTERECTOMÍA VAGINAL. HALLAZGOS: HEMOPERITONEO DE APORX. 500 CC DE ORIEN (SIC) PELVICO. HEMATOMA RETROPERITONEAL ZONA II-III, SECUNDARIO A SANGRADO VENOSO EN CAPA DE MULTIPLES SITIOS EN ESPACIO RETROPERITONEAL (POSIBLES VARICES PELVICAS??). AMBOS PEDICULOS VASCULARES CON ESCASO SANGRADO.
URETER IZQ SIN LESIONS (SIC). URETER DERECHO SE LOGRA OBSERVAR EN SUS 2 TERCIOS PROXIMALES, NO LOGRO VER ADECUADAMENTE EXTREMO DISTAL POR HEMATOMA DESCRITO. SE RECIBE PTE AN LAPAROTOMÍA. SE AMPLIA HERIDA HASTA REGION SUPRA UMBILICAL, SE EBNCUANTRAN (SIC) HALLAZGOS. SE REALIZA DRENAJE DE HEMOPERITONEO. SE IDENTIFICAN VASOS PELVICOS SANGRANTES LOS CUALES SE LIGAN CON SEDA
0. SE REALIA (SIC) NUEVA LIGAURA DE LOS MUÑONES VASCULARES DE MANERA BILATERAL CON SEDA
1. SE REVISA HEMOSTASIA, IDENTIFICANDO ESCASO SANGRADO EN CAPA DEL BOSDE (SIC) DE SECCIÓN DEL PERITONEO Y DEL RETROPERITONEO DERECHO (HEMATOMA). SE DECIDE DEJAR 2 DRENES ACTIVOS PELVICOS, LOS CUALES SE FIJAN A PIEL CON SEDA 2-0. CONTINUA EL PROCEDIMIENTO GINECOLOGIA.» Se realiza a la paciente en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de manera inmediata a su ingreso, procedimiento de «LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + DRENAJE DE HEMOPERITONEO + HEMOSTASIA DE VASOS PÉLVICOS», realizándose la hemostasia33 de los vasos sangrantes, de donde se colige logra 33https://centromedicoabc.com/procedimientos/hemostasia/#:~:text=La%20hemostasia%20es%20la%20facult ad,da%C3%B1o%2C%20disolver%20los%20co%C3%A1gulos%20formados.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 44 controlarse el sangrado presentado y por tanto superarse el shock hipovolémico. Esto señaló el ginecólogo, sobre los hallazgos durante la cirugía: «Hasta donde yo recuerdo no vi un vaso mayor que fuera una rama directa de la arteria ilíaca interna que hubiéramos tenido que ligar, recuerdo que la paciente venía taponada que es el primer paso que hay que hacer inmediatamente en ese tipo de cirugías y ese tipo de complicaciones, que venía taponada con varias compresas, que son unas cosas de gasa grandes para hacer presión, para comprimir los vasos pequeños sangrantes, para disminuir la cantidad de sangre perdida por la paciente, hasta donde yo recuerdo no identificamos un vaso específico grande que hubiera sido necesario ligar, sino que eran vasos, lo que llamamos un sangrado en capa, que implica múltiples arterias capilares, arteriales y venosas y en ese sentido lo que se hizo fue una revisión y si había un vasito que sangrara un poquitico más que otro entonces se procede a la cauterización, o sea el tipo o método de hemostasia utilizada en esos casos para mayor prontitud en el control de la paciente».
(Se resalta) Da cuenta el registro de enfermería del traslado de la paciente en el postquirúrgico inmediato, a sala de recuperación, con nota de las 12+45 pm, y otra posterior -nota de las 7:45 pm también de enfermería-, de las que se desprende su traslado a la Unidad de Cuidados Intermedios; veamos: ✓ Registro de enfermería de las 12:45 del 22/10/2012: «PACIENTE QUE SE INGRESA A RECUPERACION BAJO EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL EN P.O.P INMEDIATO DE LAPARATOMIA PARA DRENAJE DE HEMOPERITONEO, HEMOSTASIA DE VASOS PELVICOS Y DESEMPAQUETAMIENTO, PACIENTE QUE INGRESA INTUBADA SE LE ADMINISTRA OXIGENO Y SE MONITORIZA SE LE ENCUENTRAN SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES (…).» (Negrilla de la Sala) ✓ Registro de las 07:45 pm del mismo día de la cirugía: «SE TRASLADA PACIENTE A INTERMEDIOS, RECUPERADA TOTALMENTE DE LA ANESTESIA, P.O.P. DE LAPARATOMIA + DESEMPAQUETAMIENTO, PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, REPIRANDO OXÍGENO POR MASCARILLA (…)» (Negrilla de la Sala) Entonces, hay que hacer alusión aquí al primero de los aspectos puntuales en que la parte actora centra la atención de la presente instancia procesal, lo que atañe al hecho de no haberse dispuesto el traslado de la señora XXXXXX en el postoperatorio inmediato de la laparotomía a la Unidad de Cuidados Intensivos y en su lugar haberlo materializado a la de Intermedios, supervisada solo por enfermeras.
“La hemostasia es la facultad del organismo para mantener la sangre en los vasos sanguíneos en el momento en que ocurre alguna lesión, iniciando con la acumulación plaquetaria, la creación de coágulos para taponar una hemorragia, y una vez reparado el daño, disolver los coágulos formados.” Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 45 Se hace alusión para absolver el aspecto a evaluar, primero, a lo indicado por el ginecólogo José Reinel Torres Valencia, al pasar por los estrados judiciales a rendir su declaración, en cuanto a las características de la intervención quirúrgica y condiciones generales de la paciente para el momento en que la misma finaliza: «La cirugía se realizó, el procedimiento se terminó, aparentemente no fue una cirugía como de alta especialidad pues, sino que se hizo una revisión de los vasos que encontráramos sangrantes a proceder a la hemostasia de ellos, que fue lo que se hizo, básicamente una cirugía, relativamente corta a mi juicio, hasta donde recuerdo yo hoy, sin complicaciones y la paciente se dispuso su traslado a una unidad de vigilancia pues postoperatoria, que veo que se dispuso fue el traslado, dado que la paciente no estaba demasiado comprometida, en el postoperatorio de esta revisión que le hicimos fue trasladada a cuidados intermedios, que no es inicialmente, no es una unidad de cuidados intensivos, sino una unidad de cuidados no tan estrictos, pues aunque tiene las condiciones de monitoreo de una UCI, pero no son pacientes tan críticas como los que van directamente a la unidad de cuidados intensivos.
Hasta ahí el manejo inicial que le hicimos, no hubo ninguna complicación como paros respiratorios o cosas de emergencia pues durante el manejo anestésico y quirúrgico en el que yo participé, no hubo ninguna complicación y la paciente salió aparentemente estable a la unidad de cuidados intermedios.» (Se resalta por la Sala) Al preguntársele a este mismo deponente sobre las razones por las cuales se determinó clínicamente que esta paciente no hubiese sido llevada a cuidados intensivos señaló: «Doctor, por la historia clínica, por el tipo de procedimiento que se estaba realizando y por el tipo de complicación, específicamente la existencia por el manejo que estaba dando el ginecólogo directamente, sabe que hay un pedículo en el que generalmente hay arterias y venas que sangran bastante, la pelvis es una región del cuerpo muy vascularizada y sangra bastante así sea un vaso pequeño el que no se le logre cauterizar adecuadamente, por la historia clínica, por el conocimiento de la especialidad de ese tipo de complicaciones que se consideran que amenazan gravemente la vida de la paciente de forma inmediata y que hay que correrles con esa historia es suficiente, así durante la revisión que le hicimos en el hospital no hubiéramos encontrado un vaso grande sangrante, sabemos que la paciente amerita un control cercano en el período postoperatorio inmediato y, como tal, así dispusimos que el manejo podía ser o bien no recuerdo, si era que en la unidad de cuidados intensivos no hubiera una cama disponible o porque las condiciones que vimos en la paciente nos inducían a pensar que podía ser manejada en una unidad de cuidado intermedio que es idónea igualmente para este tipo de manejos».
(Negrilla de la Sala) La parte actora impugnante alude, precisamente, al hecho de haberse expresado por el ginecólogo José Reinel Torres Valencia la circunstancia de no recordar si era que en la UCI no había disponibilidad de camas o es que se dispuso desde siempre su traslado a la Unidad de Cuidados Intermedios, para cuestionar en su alzada el Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 46 por qué no se buscó la posibilidad de UCI en otra institución; circunstancia frente a la cual advierte la Sala que precisamente no se mencionó con certeza por dicho profesional si en efecto la orden se circunscribía al traslado de la señora XXXXXX estrictamente a la Unidad de Cuidados Intensivos y, en cambio, en la historia clínica y los registros de enfermería se hace únicamente mención a la directriz de trasladarla a Intermedios, incluso en los últimos de los citados, se lee la gestión específica de solicitud de cama en dicha unidad34, mas nunca de haber intentado ubicación en UCI por ser la requerida.
De allí, logra colegirse que la UCI expresa y oficialmente, no fue indicada por los profesionales a cargo de su atención y posterior vigilancia postoperatoria, sino que se consideró la necesidad de cuidado en Intermedios, como se dejó plasmado en un aparte del INFORME QUIRÚRGICO35 suscrito por el ginecólogo tratante, cuando al final de la descripción de los hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones, se lee «SE PASA LA PACIENTE A CUIDADOS INTERMEDIOS EN MEDICINA INTERNA.» Ahora, en la historia clínica36, se observan las valoraciones de la paciente mientras se encontraba en la Unidad de Cuidados Intermedios y se evidencia en las notas su asistencia por médico general –doctor César Augusto Navarro Pérez- como por intensivista –doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia. ✓ Evolución del 22/10/2012 – 22:01, profesional responsable: MEDICINA GENERAL – NAVARRO PÉREZ CÉSAR AUGUSTO: «SUBJETIVO - UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS.- INTENSIVISTA DR. MARULANDA –MD GENERAL DR NAVARRO – INGRESÓ EL 22/10/2012 10:14 a.m- PACIENTE CON ANTECEDENTE DE PROLAPSO GENITAL HACE 8 AÑOS QUIEN HOY EN POSQUIRÚRGICO DE HISTERECTOMÍA QUE SE COMPLICA POR SANGRADO POR LESIÓN DE ARTERIA UTERINA LADO DERECHO CON HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO CON PERDIDA DE LA ANATOMIA NORMAL, POR LO CUAL EMPAQUETAN Y REMITEN PARA POSIBILIDAD DELIGADURA (SIC) DE HIPOGASTRICAS. –EN ESTE CENTRO TRASLADAN A CIRUGÍA (…) OBJETIVO DIA:00-55 AÑOS –IDX: CHOQUE HIPOVOLÉMICO – 22/10/12: POP HISTERECTOMÍA + DRENAJE DE HEMOPERITONEO + HEMOSTAQSIS DE VASOS PELVICOS –TTO: SIN SOPORTES VASO ACTIVOS.- S: NO REFIERE EF: REGULARS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE Y 34 Registro de enfermería de las 4:30 del 22/10/2012 – “SE SOLICITA CAMA EN LA UNIDAD DE INTERMEDIOS, SE LE PRESENTA A LA JEFE YOLANDA Y LE ASIGNAN LA CAMA NO. 7…” 35 Hoja 24 del archivo digital CD-RW en el folio 416 C. 1-2 36 Hojas 15 en adelante del archivo digital ibidem Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 47 ORIENTADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON OXIGINACIÓN POR CÁNULA NASAL. TA: 148/88 – FC: 59 – FR: 21 – T: 36.6 – SO2: 100 / FI02:32% (…) ANÁLISIS CRÍTICO, CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, EN PACIENTE CON COMPLICACIÓN QUIRÚRGICA, EN EL MOMENTO SIN SANGRADO ACTIVO, DE ALTO RIESGO Y PRONÓSTICO RESERVADO, A SEGUIMIENTO CLÍNICO Y PARACLÍNICO.
EXPLICADO AL ACOMPAÑANTE. ✓ Evolución del 23/10/2012 – 10:56, profesional responsable: CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO – MARULANDA VALENCIA CARLOS ALBERTO: «SUBJETIVO EVOLUCIÓN MEDICA TURNO DE LA MAÑANARONDA (SIC) ASISTENCIAL DR CARLOS A MARULANDA V MD INTENSIVISTA Dr. J VANEGAS MD GENERALS (SIC)= MEJOR OBJETIVO DÍA:1º DE HOSPITALIZACIÓN -55AÑOS- IDX: -CHOQUE HIPOVOLÉMICO … APARENTES DELICADAS CONDICIONES GENERALES (…) ANÁLISIS EVOLUCIÓN LENTA A ESTSABILIDAD HEMODINÁMICA PLAN IGUAL PLAN DE MANEJO.» Seguidamente hay evoluciones de médico general, según nota del mismo 23/10/2012 a las 14:02, en la que se describe en ítem de análisis «CRITICO, CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, EVOLUCIÓN CLÍNICA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO, A MANEJO DE TRANSTORNO HIDROELETROLÍTICO, DE ALGO REISGO Y PRONÓSTICO RESERVADO»; así mismo, evolución de terapia respiratoria de las 15:21, describiéndose «OBJETIVO PTE EN REGULARES CONDICIONES, CONCIENTE, ORIENTADA, PALIDA, MUCOSAS ORALES SECAS, CON SOPORTE DE OXIGENO A TRAVÉS DE CANULA NASAL A 2 LTS POR MIN, SaO2 96%, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA AUSCULTACIÓN MV LIMPIO, SE REALIZAN EJERCICIOS CON INCENTIVO PREVIA INDICACIÓN A LA PTE, MOVILIZA 900 ML EN PROMEDIO, ESTABLE DURANTE EL PROCEDIMIENTO, NO REFIERE DOLOR.».
Y, una nota del día 24 de octubre de 2012 a las 00:26, en la que se describe lo siguiente: «SUBJETIVO EVOLUCIÓN INTERMEDIOS NOCHE PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR TOLERO VIA ORAL (…) ANÁLISIS PACIENTE SUPERO SHOCK, SIN INOTROPIA, ESTABILIDAD ELÉCTRICA Y HEMODINAMICA CON BUENA DIURESIS, BUEN GASTO URINARIO, TOLERANDO VIA ORAL VALORADO POR GINECOLGO (SIC) DE TURNO Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 48 CONSIDERA EVOLUCION FAVORABLE SE ESPERA CH DE CONTROL PARA DEFINIR TRASLADO A DICHO SERVICIO…» (Negrilla de la Sala) Se observa luego una evolución del mismo 24/10/2012 – 09:11 am, a cargo del médico general Arturo Reyes López, en la que de igual modo se registra «SUBJETIVO EVOLUCIÓN INTERMEDIOS MAÑANA PACIENTE REFIERE SENTIRSE MUY BIEN TOLERANDO LA VIA ORAL (…) ANÁLISIS PACIENTE CON ESTABILIDAD ELÉCTRICA Y HEMODINÁMICA, SIN SIGNOS DE SANGRADO EN REPOSICON (SIC) DE ELETROLITOS HB POSTRANSFUSION 10.8 ANTE ESTABILIDAD ELECTRICA Y HEMODINÁMICA DR TORRES GINECOLOGO AUTORIZA SU TRASLADO AL SERVICIO DE GINECOLOGIA… PLAN TRASLADO A SALA DE GINECOLOGIA CONTROL DE POTASIO.» (Se resalta).
La cuestión analizada en este punto se circunscribe a la alegada omisión de ingreso a UCI que, según indica la parte actora, era necesaria para la señora XXXXXX en su condición postoperatoria, como uno de los puntos de lo cual considera se deriva la responsabilidad por su fallecimiento, y que quedó supervisada solo por enfermeras, cuestión última que se desvirtúa, ya que sin lugar a equívocos, tal y como quedara demostrado con las notas de la historia clínica relacionadas con antelación, indudablemente en la Unidad de Cuidados Intermedios, ésta contó en todo caso con valoraciones de médico general, intensivista, terapia respiratoria y de ginecólogo, profesional último que debido a su mejoría, dispuso su traslado posterior al servicio de ginecología. Se trató, como puede evidenciarse, de una paciente que superó durante la intervención quirúrgica su shock hipovolémico, que pese a su pronóstico reservado señalado por el intensivista, se encontró siempre con estabilidad hemodinámica y como lo referenciaron los diferentes profesionales de la medicina tratantes, y que es en efecto lo que resulta acreditado en el plenario, esta paciente por su condición clínica podía ser manejada en la Unidad de Cuidados Intermedios, como idónea igualmente para el tipo de manejo y vigilancia que se requería; la circunstancia contraria –esto es, la de requerir indefectiblemente de UCI-, no fue en todo caso probada por la parte demandante a través de ningún medio de convicción aportado al sub lite, ni se puso en conocimiento postulados de la ciencia médica a partir de los cuales pueda llegarse a dicha conclusión. Sumado ello, a que como también lo advirtieron los galenos deponentes, un paciente en la Unidad de Cuidados Intermedios dispone de los mismos o similares medios a los de una UCI, y que todo depende de sus específicas condiciones.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 49 Cuando al ginecólogo José Reinel Torres Valencia, se le pregunta cuál es el servicio que se le brinda a un paciente internado en cuidados intermedios en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, esto refirió: «Básicamente lo que se hace en una unidad de cuidados intermedios es continuar el manejo que se instaura, las órdenes que se han hecho por parte del cirujano o del internista, si el paciente procede de un servicio de medicina interna, continúan el manejo y básicamente lo que se hace en cuidados intermedios o en cuidados intensivos es monitorear los signos vitales de la paciente permanentemente y extender el tratamiento que recibe por los días que sea necesario según la patología. Generalmente el manejo de los antibióticos se da por lo menos entre siete y diez días y si la evolución de la paciente manifiesta por la estabilidad de los signos vitales, es el médico intensivista quien dirige el manejo en cuidados intermedios o en cuidados intensivos, el que decide el traslado a otro servicio, si hay algún procedimiento quirúrgico requerido a juicio de los médicos tratantes en las unidades de cuidado intermedio o de cuidados intensivos, ellos pasan la interconsulta sugiriendo la cirugía y es el especialista el que decide si es necesaria o no es necesaria una reintervención.” Previamente, se le había preguntado también sobre las órdenes impartidas para el manejo de la paciente y si según las notas, las mismas habían sido llevadas a cabo, a lo que respondió que aparentemente no hay órdenes muy sofisticadas más allá que suministrar líquidos endovenosos, solicitud de sangre y plasma para transfusión, indicación de analgésicos que se consideraron en ese momento, en general, fueron adoptadas medidas de rutina y líquidos.
A su vez, el médico intensivista Carlos Alberto Marulanda Valencia, en su relato inicial al momento de rendir testimonio ante el Despacho de conocimiento, específicamente su contacto con la señora XXXXXX, manifestó: «En esa fecha se atendió a la señora cuando llegó inicialmente en un postquirúrgico inmediato luego de haber sido realizada una laparotomía, es una paciente que requirió monitoreo hemodinámico, estuvo aproximadamente cuarenta y ocho horas en la unidad de cuidados intermedios, muy buenas condiciones, una buena reanimación, una buena evolución, unos signos vitales estables y una condición clínica, neurológica y hemodinámica muy adecuada, se traslada a las salas de ginecología por ser la patología primaria por la cual ingresa al hospital (…)» (Resalta la Sala) Y, cuando se le indaga sobre las condiciones de ingreso de dicha paciente a la Unidad de Cuidados Intermedios y su evolución, indica «Si, precisamente una muy buena evolución para ser un caso tan dramático, un shock hemorrágico severo, pero pues tuvo una evolución muy adecuada con sus signos vitales muy estables y su condición clínica y neurológica, con muy buena evolución.» (Se subraya); aclara además que, ellos como intensivistas, son quienes se encargan de la atención de los pacientes ingresados Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 50 también a la Unidad de Intermedios del Hospital San Jorge y que en dicho servicio la intención es mantener una condición óptima de los pacientes en su estado hemodinámico, lo que incluye todos los signos vitales, las condiciones electrolíticas adecuadas y las neurológicas también, «o sea, se miran todos los procesos clínicos que tienen que indicar que la paciente tiene una evolución adecuada, el gasto urinario, las presiones arteriales, la temperatura y los laboratorios prácticamente básicos que se solicitan casi que a diario.» No median elementos de convicción sobre lo inapropiado que hubiese resultado para la evolución de esta paciente, su traslado a la Unidad de Cuidados Intermedios y no a la de Intensivos como lo sugiere la parte actora apelante, mucho menos que esa circunstancia específica hubiese tenido una directa relación con el deceso de la señora XXXXXX, por cuanto ahondando un poco más en este asunto, su evolución fue adecuada para ese momento postoperatorio, como que posterior a su estadía durante 48 horas en Cuidados Intermedios, se autorizó su traslado al servicio de ginecología para continuar plan de manejo, brillando también por su ausencia algún medio de prueba que demostrase que no era esta la conducta que enseña la lex artis, al contrario, tanto el ginecólogo José Reinel Torres Valencia como el intensivista o especialista en cuidado crítico, doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia, fueron claros y contundentes al concluir que el estado de evolución de la paciente permitía su egreso de la Unidad de Cuidados Intermedios; esto relataron al respecto: El doctor José Reinel Torres Valencia, dijo: «Veo la nota hecha por el doctor Reyes donde describe una paciente en buenas condiciones generales, dice la paciente refiere sentirse muy bien y tolerando la vía oral, lo cual, dado el tiempo que ha transcurrido desde la cirugía hasta este momento, era una evolución muy buena, dado que ya estaba ingiriendo sus alimentos normalmente, los signos vitales que veo hablan de una paciente absolutamente estable con una tensión de 120/90, es una persona absolutamente normal, sobre todo si se correlaciona con la frecuencia cardíaca de la paciente en ese momento.
Una frecuencia cardíaca de 80 es absolutamente normal de cualquier paciente como si no hubiera sido intervenida; cualquier paciente en la calle, con estos signos vitales, es un paciente saludable, frecuencia respiratoria de 21, temperatura normal y saturando la sangre con oxígeno perfectamente con un 98 por ciento, de 95 hacia arriba es perfectamente normal, no tiene que tener 100, o sea, es una paciente según esta nota quirúrgica, absolutamente estable, con una evolución excelente en un período postoperatorio que realmente no ameritaba a juicio del médico de cuidados intermedios y, a mi juicio, según la evaluación que había ahí, no ameritaba continuar en cuidados intermedios ni de ser trasladada a una unidad de cuidados intensivos y perfectamente cabe o cabía su traslado al servicio de ginecología que es el servicio donde está a la vista y a los cuidados del personal de ginecología y del ginecólogo».
(Negrilla de la Sala) Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 51 El doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia, adujo: «Pues la paciente cumplió un tiempo en el que estuvo cuarenta y ocho horas aproximadamente en muy buenas condiciones, estable, no había ninguna condición que en ese momento indicara que debería permanecer más, se le hizo una reanimación postquirúrgica en forma adecuada y pues ya no había ninguna indicación porque no requería ningún tipo de soportes.» (Se subraya) Y este mismo galeno, para confirmar la evolución hemodinámica de la paciente, expresó que «Ella evolucionó muy bien, sus signos vitales siempre estuvieron en el rango de normalidad y todos los parámetros también.» (Negrilla propia) Así, la indicación específica o expresa sobre la necesidad de ingreso a UCI no ha logrado soportarse probatoriamente por la parte actora en este plenario, mucho menos, si se toma en consideración que la paciente tuvo una buena evolución a pesar de sus regulares condiciones generales iniciales debido al shock hemorrágico sufrido, pues mostró signos vitales estables y condición clínica y neurológica satisfactoria, lo que se traduce en que independientemente que su traslado inmediato en el postquirúrgico no hubiese sido a Cuidados Intensivos sino a Intermedios, en todo caso en nada influyó dicha situación en el desenlace fatal por el cual se demanda, contrario sensu, se denota durante su estancia en Unidad de Cuidados Intermedios, una vigilancia adecuada por el personal médico y especialista de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, realizando conductas inmersas de idoneidad, que permitieron según la clínica de la paciente, avalar su posterior traslado al servicio de ginecología como quedó ampliamente ilustrado en precedencia. Queda de dicho modo desvirtuado el cargo de apelación endilgado sobre la presunta negligencia de no ingresar la paciente a UCI y haber quedado solo al cuidado de enfermeras, pues lo que es claro es que en su estancia allí por modo alguno desmejoró en su estado de salud y condiciones clínicas en general, sino que se logró su estabilidad electrolítica y hemodinámica.
Así, continúa esta Corporación con la trazabilidad de la atención suministrada a la paciente XXXXXX durante su postoperatorio en la institución de tercer nivel de complejidad, acudiendo entonces a las notas subsiguientes de la historia clínica, cuando se encontraba aquella bajo la supervisión y cuidado de ginecología, servicio Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 52 al que se hace su traslado efectivo siendo las 6:30 pm del 24 de octubre de 2012, como se documenta en registro de enfermería37. ✓ Nota del 25 de octubre de 2012 – 08:34 am: «SUBJETIVO PACIENTE QUIEN PRESENTA CODIGO AZUL POR ASISTOLIA OBJETIVO PACIENTE QUE PRESENTA EPISODIO CONVULSIVO TÓNICO CON RELAJACION DE ESFINTERES, SIALORREA, CON CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, PERIODO POSTICTAL DE 10 MINUTOS A LAS 6+45 AM, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA POSTERIOR, HIPOTENSION, PRESENTA DESATURACION 56% POSTERIORMENTE A 36%, CON POSTERIOR ASISTOLIA POR AUSCULTACION Y PALPACION DE PULSOS CAROTIDEOS, PACIENTE SIN RESPUESTA AL LLAMADO VERBAL, A 7:00 AM, SE INICIA CODIGO AZUL, DIRIGIDO POR DR JOSE WILLIAM LEON AVELLANEDA, MASAJE CARDIACO RELACION 30:2 (COMPRESION: VENTILACION), PERMEABILIZACION DE VIA AEREA, VENTILACION A PRESION POSITIVA CON BOLSA AUTOINFLABLE Y MASCARA, LIQUIDOS ENDOVENOSOS A CHORRO, SOPORTE CARDIOVASCULAR FARMACOLOGICO CON EPINEFRINA (1 DOSIS IV RAPIDA, 2 AMPOLLAS EN 250 CC PARA PASAR EN INFUSION A 20 CC/HORA), SE LLAMA A EQUIPO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIENES ACUDEN AL LLAMADO (DR LONDOÑO - INTERMEDIOS ADULTOS) Y ACOMPAÑAN LA REANIMACION CONTINUANDO CON EL PROCESO, DESPUES DE 10 MIN RETORNA A RITMO SINUSAL CON TAQUICARDIA DE 144, ROSC, SE REALIZA MONITORIZACION EXTERNA CON DEA EN LA QUE SE APRECIA TAQUICARDIA SINUSAL MARCANDO FC DE HASTA 220 LPM Y POSTERIOR DISMINUCION HASTA LOS 140 LPM TRAS LA ADMIN DE LIQUIDOS, PULSO FILIFORME DEBIL SIMETRICO EN TODAS LAS EXTREMIDADES, SE REALIZA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL, PREVIA ADMINISTRACION DE MIDAZOLAM 2.5CC, SE LLAMA A BANCO DE SANGRE DURANTE LA REANIMACION PARA SOLICITAR DE URGENCIA 6 UD CG (O+), 6 UD PFC, 6 UD PLAQUETAS, REFIEREN EN BANCO DE SANGRE NO HABIA PLAQUETAS, SE TRAE CONCENTRADO GLOBULAR, SE INICIA TRANSFUSION DE URGENCIA DEL MISMO, UNA VEZ SE REALIZA ESTABILIZACION INICIAL SE TRASLADA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
POSTERIOR A REANIMACION INICIAL SE ENCUENTRA PACIENTE CON RESPUESTA PUPILAR SIMETRICA, LENTA AL ESTIMULO FOTOMOTOR. …. PLAN 37 Hoja 19 del archivo digital respectivo, CD-RW en el folio 416 C. 1-2 “INGRESA USUARIA PROVENIENTE DEL LLA UNIDAD DE INTERMEDIOS ES TRAIDA POR CAMILLERO, Y POSTERIORMENTE SE DEJA EN CAMA EN SALAS DE PUERPERIO, USUARIA REFIERE UN POCO DE DOLOR A NIVEL DE LA HERIDA QCA, TRAE CATETER CENTRAL YUGULAR DERECHO EL CUAL TRAE SSN A SOSTENIMIENTO Y EN YE HARMAN +- 100CC LOS CUALES SE ENCUENTRAN CERRADOS, SE LE OBSERVA HERIDA QCA SUTURADA Y CIBUERTA CON MICROPORE UN POCO IMPREGANADO DE MATERIAL HEMATICO Y A NIVEL VAGINAL NO SE OBSERVA CON PERDIDAS SE ENCUENTRA ELIMIANDO ESPONTNAEO EN PATO.” Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 53 SE TRASLADA A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS…» (Subraya y negrilla de la Sala) Presenta la paciente para la mañana del día 25 de octubre de 2012, una ASISTOLIA38, es trasladada a UCI donde permanece hasta su fallecimiento, allí se incorpora nota de evolución de las 09:36 que informa como análisis «PACIENTE MALAS CONDICIONES GENERALES, SEGUNDO EPISODIO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO CON RCP AVANZADA, PRONÓSTICO NEUROLÓGICO RESERVADO (…)», para las 14:57 del mismo día, se lee en la historia clínica: «SUBJETIVO NOTA UCIPACIENTE (SIC) EN EL MOMENTO PRESENTANDO EPISODIOS CONVULSIVOS TONICOS LO CUAL SUGIERE CRISIS DE LANGS ADAMS POR LA HIPOXIA CEREBRAL (…) (…) ANÁLISIS: MALAS CONDICIONES GENERALES, CON HIPOXEMIA (…) DIAGNÓSTICOS 1460 PARO CARDÍACO CON RESUCITACIÓN EXITOSA.» ✓ 25 de octubre de 2012 – 21:52: «OBJETIVO PACIENTE EN APARENTES MALAS CONDICIONES, DESDE EL FINAL DE LA TARDE VIENE PRESENTANDO CONVULSIONES TONICOCLONICAS QUE NO HAN RESPONDIDO A LA ADMINISTRACIÓN DE A VALPROICO, AHORA EN STATUS EPILÉPTICO, SIN RESPUESTA A MIDAZOLAM, POR LO QUE SE INICIA PENTOTAL SOPESANDO RIESGO BENEFICIO, PERMANECES INESTABLE, REQUIRIENDO INFUSIÓN DE NOREPINEGRINA PARA MANTENER ADECUADAS CIFRAS DE TA.
TENDENCIA A LA OLIGURIA. ANÁLISIS PACIENTE CON EVOLUCIÓN MUY MALA, EN STATUS EPILÉPTICO, LO QUE ES UN MARCADOR DE DAÑO CEREBRAL SEVERO, Y LE DA UN PRONOSTICO OMINOSO (…)» Para el mismo día 25 de octubre de 2012 – 22:17, se reporta una paciente en «CRITICAS CONDICIONES», y seguidamente nota de evolución del 26 de octubre de 2012 – 00:46 sobre su fallecimiento, de la cual se extrae: «OBJETIVO 38 https://www.cun.es/diccionario- medico/terminos/asistolia#:~:text=f.,las%20formas%20de%20paro%20cardiaco.
“Ausencia total de sístole cardiaca, con pérdida completa de la actividad. Es una de las formas de paro cardiaco.” Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 54 PACIENTE QUIEN NO MEJORÓ, A PESAR DE ANTICONVULSIOVANTES MMULTIPLES (SIC), PERMANECIO EN STATUS EPILÉPTICO, Y CON DOSIS ELEVADAS DE NOREPINEFRINA NO SE LOGRA MANTE4NER (SIC) CIFRAS ADECUADAS DE TA.
PRESENTA BRADICARDIA, QUE INMEDIATAMENTE PROGRESA A ASISTOLIA Y FALLECE, SE AVISA A EL ESPOSO. (…) DIAGNÓSTICOS 1469 PARO CARDÍACO, NO ESPECIFICADO.» 4.2.2 Abandono parcial de atención médico asistencial. La parte actora argumenta en su alzada, como un punto más de reproche, que a la paciente no le fue brindada la atención que requería, por cuanto, según los registros clínicos entre las 9:00 am del 24 de octubre y las 6:45 am del 25 de octubre de 2012, no contó con la supervisión de un médico general ni mucho menos de internista o intensivista.
Para el análisis que corresponde sobre el aspecto en mención, se acude nuevamente a la nota de las 9:11 del día 24/10/2012, como el momento para el cual se dispone y autoriza el traslado de la señora XXXXXX de la Unidad de Cuidados Intermedios al servicio de ginecología, de allí, se hace también la salvedad sobre la terapia respiratoria efectuada a la paciente ese mismo día, antes de materializarse su traslado a ginecología, que según nota de la historia clínica, se dio a las 11:58 am39, así como al registro de enfermería, que proporcionan como dato que el ingreso de la usuaria al servicio en mención, como ya se anotó anteriormente, se dio a las 6:30 pm, y aquellas que incorporación información sobre lo acaecido durante ese resto del día y el transcurso de la noche, hasta las primeras horas del 25 de octubre de 2012. ✓ Registro de enfermería de las 07:30 pm del 24/10/2012 – NOTA DE RECIBO: «(…) PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN APARENTES BUENAS CONDICIONES.» ✓ Registro de las 05:00 am del 25/10/2012 – NOTA DE ENTREGA: «/PTE QUE DURANTE EL TURNO NO PRESENTA NINGÚN CAMBIO DUERME INTERVALOS LARGOS ACEPTA Y TOLERA BIEN LOS MTOS, SIGUE CON HDA QCA SUTURADA ELIMINANDO ESPONTANEO, PTE QUE PASA TRANQUILA Y COLABORADORA.» (Subraya la Sala) ✓ Registro de enfermería del mismo día – 8:00 am: 39 Hoja 29 del archivo digital de HC – folio 416 C. 1-2 Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 55 «PTE QUE SE DEJA EN CAMA EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, SE LE RECOMIENDA QUE NO SE LEVANTE DE LA CAMA HASTA QUE LLEGUE UN ACOMPAÑANTE YA QUE ELLA HA INSISTIDO DURANTE GRAN PARTE DE LA NOCHE QUE SE QUIERE LEVANTAR DE LA CAMA YA QUE NO SE OBSERVA EN OPTIMAS CONDICIONES PARA DIAMBULAR.
SE ATIENDE AL LLAMADO DE LOS MEDICOS INTERNOS QUE REFIEREN QUE LA PTE PRESENTA CAIDA DE SU PROPIA ALTURA PRESENTANDO EPISODIO DE CONVULSION TONICA CON RELAJACION DE ESFINTERES SE PASA A CAMA SE OBSERVA DIAFORETICA A LOS SIGNOS VITALES SE ENCUENTRA HIPOTENSA BRADICARDICA DESATURADA CON 56% SE LE COLOCA OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS X ORDEN MEDICA Y SE LE PASAN LIQUIDOS A GOTEO LIBRE, EL SUCESO ACONTESE DURANTE LA ENTREGA DE TURNO POR LO CUAL LLEGA EL GO DE TURNO EL DR LEON QUIEN DETERMINA CODIGO AZUL Y COMIENZA A DIRIGIRLO Y A REALIZAR MASAJE CARDIACO HASTA QUE LLEGA EL MEDICO DE LA UCI EL DR LONDOÑO QUIEN CONTINUA DIRIGIENDO EL CODIGO AZUL, PTE QUE SE ENTUBA Y POSTERIORMENTE DE CANALIZA VENA PARA INICIAR TRANSFUCION SANGUINEA LA CUAL LA PRIMERA UNIDAD SE PÀSA A GOTEO LIBRE POR ORDEN MEDICA Y SE CONTINUA CON LA SEGUNDA YA A GOTEO,X ORDEN MEDICA SE REALIZA CATETERISMO VESICAL A PERMANENCIA PARA SER TRASLADADA EN CAMILLA A CUIDADOS INTENSIVOS, PTE QUE ES ACOMPAÑADA CON JEFE DE TURNO MEDICOS INTERNOS AUXILIARES DE ENFERMERIA Y TERAPEUTA RESPIRATORIA CON RESPECTIVA DOCUMENTACIÓN…» La paciente presenta caída desde su propia altura el día 25 de octubre de 2012, se inicia código azul a las 7:00 am por ASISTOLIA como ya se indicó en líneas precedentes, y de allí que advierta esta Magistratura, que si bien es cierto no se cuenta con evoluciones médicas -solo registros de enfermería- durante la noche del 24 al 25 de octubre de 2012 hasta el momento en que presenta la paciente el episodio convulsivo y posterior paro cardíaco y que es precisamente una conducta que merece reproche a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se evidencia que en registro de enfermería de las 5:00 de la mañana de ese 25 de octubre y en general en ninguno de los arriba trascritos, se reportaron cambios significativos o alteraciones de importancia en su estado, por el contrario, documentan para la entrega de turno, a una paciente que duerme intervalos largos, acepta y tolera los medicamentos y que pasa la noche tranquila y colaboradora, además que los signos vitales también reportados por dicho personal de enfermería corresponden a una paciente hemodinámicamente estable, en ningún momento ésta refirió síntomas o signos relacionados con un infarto agudo del miocardio o un edema agudo del pulmón, así: Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 56 Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 57 Al referirse el intensivista, doctor Carlos Alberto Marulanda, a los signos anotados en los registros de enfermería en el desarrollo de su testimonio en este proceso, señaló que «entre el 24 y el 25, hay normalidad en la mayoría de los signos vitales, con unas presiones arteriales medias normales, y el 25 ya en horas de la mañana, empieza a presentar unas cifras tensionales un poco más bajas no, que es cuando ingresa a la unidad de cuidado intensivo» (Se subraya); de igual modo explicó a la audiencia que no puede considerarse por modo alguno abandonada la paciente de control médico entre el 24 y 25 de octubre de 2012, cuando señala: «No, eso no es cierto, la paciente estuvo monitorizada todo el tiempo, según las notas que yo revisé, inclusive hay oportunidad de atención, cuando la paciente hace el paro cardiaco y se traslada prácticamente casi que en forma inmediata a la unidad de cuidado intensivo, donde se hace ya extensivo la reanimación con mucho más objetividad por los monitores que nosotros tenemos.» (Negrilla propia) Por otro lado, al perito ginecólogo Jaime López Marín, se le solicita que luego de la revisión de los signos vitales que aparecen detallados en las notas de enfermería, indique si hay desaturaciones o frecuencias cardíacas alteradas y aduce al respecto que «después de la cirugía no aparece ningún dato, no aparece ningún dato de saturación o taquicardia, ya seguramente ya estaba recuperada del shock y ya estaba recuperada completamente, pero efectivamente no aparece ningún signo que implique que la paciente estaba comprometida en ese momento pues hemodinámicamente, pero eso fue después de la cirugía.” Ahora bien, lo que reviste de importancia en el caso aquí examinado, es que esa falta de evolución propia de un médico general o especialista evidenciada, solo puede concebirse como una mera omisión en la vigilancia, acompañamiento o supervisión directa de su parte, mas no consolida per se una evidencia clara de que por dicha falta de cuidado se hubiese producido la muerte de la señora XXXXXX, pese a la conexidad que ha pretendido estructurar la parte actora desde el principio entre las Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 58 indicadas situaciones, en cuanto en todo caso queda la incertidumbre si, contrario a lo observado por el personal de enfermería a cargo de su cuidado durante esa noche ya referido en precedencia, los médicos hubiesen detectado o no un signo o síntoma de alarma en esta paciente, sugestivo de alguna complicación que permitiera prever la asistolia por ésta padecida en la mañana del 25 de octubre de 2012.
Mucho menos lo argumentado en precedencia, si se parte de la base que en el presente asunto no se encuentra fehacientemente determinada la causa de la muerte de esta paciente, como que aquella señalada desde el libelo introductorio, cual es un tromboembolismo pulmonar, no resultó probada en el sub examine, y bajo dicha premisa, no hay forma de inferir la relación de causalidad entre la ausencia de supervisión de la paciente por médico general, internista y/o intensivista entre el 24 y 25 de octubre de 2012 con la verdadera razón de su fallecimiento, menos aun cuando no se contó con necropsia que definiera a ciencia cierta la misma.
La asistolia según la literatura médica, anota este colegiado, está definida de la siguiente manera40: Referente al diagnóstico diferencial, también indica la lex artis acudir a la técnica de la nemotécnia41, para este caso de las H´s y las T´s, esto es, para identificar la causa de la asistolia en un paciente42: 40 Reanimación Cardiopulmonar – Avanzada Adulto – Soporte Vital Avanzado.
ESE Hospital Pablo Tobón Uribe (Ver página 14). 41 https://es.wikipedia.org/wiki/Regla_mnemot%C3%A9cnica La mnemotecnia o nemotecnia ―conocida también por los latinismos «ars memoriae» o «ars memorativa»― es un conjunto de técnicas de memorización y rememoración basada en la asociación mental de la información a memorizar con datos que ya sean parte de la memoria o de la práctica cotidiana.
Esta técnica aprovecha la capacidad natural que tiene el cerebro para recordar imágenes y para prestarle más atención a los sucesos poco comunes o extraordinarios 42 Reanimación Cardiopulmonar – Avanzada Adulto – Soporte Vital Avanzado. ESE Hospital Pablo Tobón Uribe (Ver páginas 18 a 21). Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 59 Se tienen admitidas como causa de paro43: i) Hipovolemia, ii) Hipoxia, iii) Hipotemia, iv) Hipoglicemia, v) Hiperkalemia, vi) Hidrogeniones, vii) Taponamiento cardíaco, viii) Neumotórax o tensión, ix) Trauma, x) Tóxicos – tabletas, xi) Trombosis coronaria y xii) Trombosis pulmonar.
Bajo este entendido, entre muchas de las causas de la asistolia arriba enunciadas, se encuentra el tromboembolismo pulmonar – TEP, mismo que fuera referenciado por los impugnantes como la patología presentada por la señora XXXXX en la mañana del 25 de octubre de 2012 y que evolucionó hasta producir su fallecimiento el 26 del mismo mes y año, padecimiento que fue definido en audiencia de pruebas por el médico ginecólogo Germán Gutiérrez Monsalve, en los siguientes términos: «Trombo es una acumulación de unas células que viajan por nuestro sistema sanguíneo, se acumulan por x motivo, el daño de un vaso, el uso de algún medicamento, el trauma previo sin lesión, la obesidad, la sedentaridad, ese coágulo se forma en un vaso puede ser lejano o cercano a un órgano vital, como en el caso del corazón y nos daría un infarto agudo al miocardio, en el caso de pulmón, nos daría un tromboembolismo pulmonar o en el caso cerebral que nos daría una trombosis cerebral; ese coágulo viaja por vía sanguínea y lógicamente va a ocluir al llegar a ese sitio de órgano vital, va a evitar la llegada de irrigación y lógicamente la oxigenación de tejido con la muerte subsiguiente … y las causas pueden ser múltiples.» Se indicó su significado también en el dictamen pericial rendido por el doctor Jaime López Marín, gincecobstetra, que indicó que «Trombo embolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción aguda de las arterias pulmonares por un trombo venoso, proveniente de una trombosis venosa profunda en miembros inferiores.» Sin embargo, al interrogarse a los diferentes testigos que rindieron declaración en el curso de la audiencia de pruebas en este litigio, dejaron palmariamente reseñado y explicado, que en la paciente de que trata este asunto, no hubo signos o síntomas que hicieron sospechar un tromboembolismo pulmonar, e hicieron mención de igual modo a los factores de riesgo de esta patología. 43 Ibídem Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 60 En efecto, el ginecólogo que se encontró a cargo de la intervención quirúrgica de la histerectomía vaginal en la ESE San Pedro y San Pablo de La Virginia, al responder sobre la relación existente entre la complicación presentada en dicho centro hospitalario y el tromboembolismo pulmonar y específicamente si la paciente presentó signos clínicos de esta dolencia, indicó: «No, hay factores de riesgo para hacer trombosis o hacer tromboembolismo pulmonar o tromboembolismo cerebral, factores de riesgo como obesidad que no lo tenía la paciente, factores de riesgo como un procedimiento quirúrgico muy prolongado mayor de sesenta minutos, factores de riesgo como uso de algunos medicamentos entre ellos, anticonceptivos orales, entre otros, en donde uno, si los encuentra, esa paciente no se cataloga para ser atendida en un nivel dos, sino que en ese caso se remitiría a un nivel tres.
En el caso de nosotros, la paciente no tenía un factor de riesgo para tromboembolismo pulmonar, pero vuelvo y explico, uno puede estar en este momento en unas condiciones completamente normales y hacer un tromboembolismo sin causa aparente porque tiene un factor de riesgo que es desconocido» «(…) No, ni en el prequirúrgico ni en el postquirúrgico, ni en el momento de traslado que hicimos del Hospital San Pedro y San Pablo al Hospital San Jorge, no hubo ningún signo clínico de tromboembolismo pulmonar o tromboembolismo venoso.» (Negrilla de la Sala) Cuando a este mismo profesional, ginecólogo Germán Gutiérrez Monsalve, se le pregunta si una cirugía pélvica puede dar lugar a que se presente posteriormente un tromboembolismo pulmonar, señaló: «Cualquier procedimiento quirúrgico, lo explicaba anteriormente, dependiendo de factores de riesgo que tenga el paciente y de tiempo quirúrgico, o sea, yo puedo hacer por ejemplo, por decir algo una cirugía cualquiera que normalmente tiene un tiempo de una hora, puedo hacerla en dos o tres horas por muchas circunstancias, mi habilidad quirúrgica, mi experiencia, mi experticia, tantas cosas que ocurren, o la misma paciente, es una paciente obesa, es una paciente que tiene adherencia, es una paciente que tiene cirugías previas, eso hace que el procedimiento quirúrgico se prolongue.
Cuando hay un procedimiento quirúrgico mayor de sesenta minutos que es lo establecido, esa paciente tiene un factor de riesgo, en este caso no hubo un procedimiento quirúrgico mayor de sesenta minutos, fue un procedimiento quirúrgico corto, menor de sesenta minutos y sin ningún factor de riesgo, pero cualquier procedimiento quirúrgico tiene complicaciones, siempre y cuando tenga la paciente factores de riesgo para tromboembolismo venoso o arterial.» Y al indagársele específicamente, basado en su experiencia, sobre lo presentado en el postquirúrgico por la paciente ya en instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, si un desvanecimiento, convulsiones, mareos presentados posterior a la emergencia vivida en el segundo nivel de atención, puede constituir síntoma de tromboembolismo, contestó que «La sintomatología que puede tener una paciente ante un evento adverso puede ser muy diferente, en el caso de tromboembolismo la paciente presenta unos síntomas que son clásicos y que uno hace el diagnóstico como Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 61 cualquier médico, llámese general o especialista, uno hace el diagnóstico fácilmente; en este caso no hubo ningún signo ni síntoma para pensar en un tromboembolismo desde el momento en que nosotros hicimos la intervención durante el procedimiento ni durante el traslado.» (Negrilla propia); más adelante aclara también que hasta el momento en que a la paciente la tuvieron en el segundo nivel de atención, no encontraron ningún síntoma para pensar en tromboembolismo, y que la pregunta que se hace es si es un tromboembolismo, «porque para pensar en un tromboembolismo no es solamente clínica, yo puedo pensar que tengo un infarto de miocardio, pero el infarto de miocardio puede ser causado por múltiples causas, no necesariamente un tromboembolismo.» (Se resalta) Por su parte, al testigo José Reinel Torres Valencia, ginecólogo a cargo de la cirugía de emergencia practicada en la ESE de alta complejidad, se le interrogó específicamente en cuanto si los síntomas de la paciente luego del procedimiento realizado y tomando en cuentas sus antecedentes, podrían llevar a los cirujanos a una impresión diagnóstica de un tromboembolismo, expresó: «No doctor, inicialmente durante el día en que yo la vi, recuerdo que eso fue en las horas de la mañana o hacia el medio día, la paciente no sé cuánto tiempo estuvo en recuperación que es la sala donde pasan los primeros minutos y horas junto a la sala de cirugía, antes de que le apareciera o se dispusiera la cama de cuidados intermedios, pero hasta donde yo supe, por información de los médicos de quirófanos y de sala de recuperación y de cuidados intermedios, no supe que se sospechara ese tipo de patología en la paciente; de hecho al día siguiente, unas veinticuatro horas después de que yo la hubiera recibido y manejado inicialmente, averigüé por la paciente y me informaron en la unidad de cuidados intermedios que la paciente estaba estable, con buenos signos vitales y en estado de conciencia bien, y que aparentemente la evolución iba siendo muy buena, en las primeras o prácticamente después de 24 horas que yo me informé de ello» (Resalta la Sala) En relación a la cirugía realizada en el San Jorge, encausada por la parte actora como factor de riesgo para sufrir la paciente un tromboembolismo pulmonar, el mismo especialista referido precedentemente indicó que cualquier paciente, así sea joven, o con mayor razón si es “añosa” o de la tercera edad, cualquier tipo de cirugía torácica o abdominal conlleva el riesgo de complicaciones a distancia, tales como el tromboembolismo pulmonar o hasta el embolismo cerebral, lo cual es motivado fundamentalmente por la patología asociada, por el tipo de cirugía que se le realiza y principalmente, como coadyuvante importante por el reposo requerido por los pacientes, ya que eso es un estado que genera una complicación latente en todo tipo de pacientes, insistiendo que en todo tipo de cirugía que implique que el paciente tenga que guardar reposo en cama; no obstante, más adelante al referirse ya al caso Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 62 específico de lo sucedido con la señora XXXXXX –nota de evolución del 24/10/2012 – 9:11 am-, en tanto si la misma hacía sospechar de algún tipo de patología relacionada con un tromboembolismo pulmonar, dejó explicado: «No, sin necesidad de mirar la nota, muy meticulosamente, no veo signos que induzcan a sospechar siquiera un tromboembolismo pulmonar absolutamente no, ninguno. De hecho cualquier médico general hasta sin mucha experiencia y máxime un médico general con experiencia en el campo de manejo con cuidados intermedios o” críticos, cualquier médico es capaz de ver que una paciente no está bien y que puede estar presentando una patología grave de tipo pulmonar, sin requerir a exámenes muy sofisticados sino por la mera sospecha clínica y por la apreciación clínica de la paciente, no veo según mi experiencia, signos para sospechar un tromboembolismo pulmonar en esta paciente en este día en que cuya evolución estoy observando.» (Resalta la Sala) Al insistir la parte demandante en cuanto describir de nuevo los síntomas presentados por la señora XXXXX la mañana del 25 de octubre de 2012, específicamente en referencia al episodio convulsivo, caída desde su propia altura –o desvanecimiento-, preguntó al mismo galeno en mención, si estos signos podían indicar que la paciente estaba afrontando un tromboembolismo, a lo cual el ginecólogo señaló que no, que lo que lee se trata de un estado convulsivo que lo puede presentar cualquier paciente por ejemplo en la calle si tiene historia de epilepsia, o un paciente hospitalizado como complicación de su reposo o de medicamentos que reciba, pero que como tal, que ello sea indicativo de una sospecha de tromboembolismo pulmonar, en su concepto no, «no veo como hacer una afirmación en ese sentido, de que pudiera ser eso un signo de un tromboembolismo pulmonar, si me hablaran de una patología cerebral sería una cosa distinta.» Similares cuestionamientos se suscitaron durante el interrogatorio efectuado al intensivista, doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia, especialista en cuidado crítico tratante de la paciente de marras, que refiere al episodio sufrido el día 25 de octubre en la mañana en que se produce la asistolia, a que en ese momento la paciente hace un paro cardíaco, apoyó el proceso y se trasladó la misma a la UCI, donde ingresa en muy malas condiciones, con inestabilidad hemodinámica, «una condición clínica muy crítica, evoluciona tórpidamente con inestabilidad hemodinámica, requiriendo de mucho soporte y la paciente fallece en la noche.»; y sobre el tromboembolismo pulmonar como diagnóstico en que pudiera pensarse debido al tipo de patología por la que había sido intervenida quirúrgicamente y los procedimientos realizados, adujo que nada de ello hacía sospecharlo, que «no tiene ninguna condición clínica, ni en ese momento ni revisando la historia, como para pensar en un tromboembolismo pulmonar.» (Negrilla Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 63 de la Sala); aclara que en ninguna de las notas de evolución en cuidados intermedios ni en intensivos posterior, aparece tal diagnóstico, ni siquiera como impresión diagnóstica y también que, tomando como referente los signos vitales presentados en la paciente los días 24 y 25 de octubre de 2012 –previos al episodio convulsivo y de paro cardiaco-, no arrojan ninguna evidencia para sospechar un tromboembolismo pulmonar, ya que «mirando las saturaciones que tiene ella, porque una de las indicaciones iniciales es alteración de la oxigenación, todas las saturaciones son mayores de 90%, o sea, no hay una sospecha ni clínica, ni gasimétrica, ni hemodinámica de que haga sospechar una paciente con un tromboembolismo pulmonar.» (Subraya la Sala) Describe este mismo especialista, que el cuadro clínico presentado por la paciente para el momento de la complicación –nota de las 8:34 am del 25/10/2012-, es un paro cardíaco, que se le hizo el proceso de reanimación cardiopulmonar, que lo que lo produjo fue una asistolia, la cual se define como una falta de ritmo que en ese momento tiene el corazón y no da latido.
Para concluir su exposición, el doctor Marulanda responde a pregunta relacionada con el empaquetamiento del lecho pélvico que se le realizó en el hospital remitente, en el sentido de si pudo ello haber formado un trombo, a lo que contestó: «Pues supuestamente se empaqueta para que no haya un vendaje compresivo, para que no haya más sangrado, pero en el postquirúrgico que se hizo en el hospital aparentemente ya todo eso se manejó, pues sería muy difícil de todas maneras, que clínicamente yo le dijera que esta paciente en este momento, mientras estuvo en cuidados intermedios o incluso en ginecología tuviera signos de tromboembolismo pulmonar» Coinciden así los médicos a los que esta corporación judicial ha hecho referencia en estas líneas, en establecer que la señora XXXXXX, no mostraba signos o síntomas premonitorios de un tromboembolismo pulmonar, que por tanto no se ha relacionado dicha patología ni siquiera como una impresión diagnóstica a lo largo de su atención. Tal percepción o concepto, guarda por demás congruencia y sensatez, con lo también explicado por el perito Jaime López Marín, especialista en ginecología y obstetricia, no solo en su informe cuando señaló como causa de la muerte «una encefalopatía isquémica que llevó a daño cerebral severo secundario a un status convulsivo, teniendo como desencadenante una parada cardiaca», sino que al emitir sus explicaciones en audiencia de contradicción al dictamen, esto manifestó sobre la condición clínica de la paciente para su ingreso al San Jorge y de la cuestión examinada en cuanto a la concurrencia o no de un tromboembolismo pulmonar en la misma.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 64 Dijo el citado profesional de la medicina sobre el episodio presentado para el día 25 de octubre de 2012 por la paciente: «El cuadro que acaba usted de describir es un cuadro de un síndrome, un estatus, un síndrome convulsivo, probablemente secundario a una hipoxia, probablemente también desencadenado por un fenómeno trombótico, un tromboembolismo pulmonar que lleva a daño cerebral, el estatus convulsivo lleva a daño cerebral severo, las manifestaciones de que la paciente se encontraba hipotensa, que presentó relajación de esfínteres y que tuvo un estado postictal prolongado, son manifestaciones de que la convulsión, el estatus convulsivo pudo haber llevado varios, haber durado varios minutos.» (Negrilla de la Sala) Se le realizan por la parte actora, preguntas en torno al tromboembolismo pulmonar, como primera medida, si es cierto que los pacientes quirúrgicos presentan alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda -TVP-, cuando se dan circunstancias como falta de profilaxis adecuada, procedimientos quirúrgicos prolongados que incluya cirugía pélvica, ortopédica o neoplasias, pacientes mayores de cuarenta años, a lo que responde que los riesgos para desencadenar tromboembolismo pulmonar, son por ejemplo pacientes de edad avanzada por lo general, pacientes que van a ser sometidos a cirugía pélvica, pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cáncer, cirugías prolongadas, cirugías ortopédicas y pacientes que van a permanecer o van a tener una larga estancia en cama, pacientes también con sepsis, con una sepsis previa o con una sepsis postquirúrgica, todo eso como factores de riesgo para desarrollar un tromboembolismo pulmonar.
Seguidamente, refiere al tromboembolismo o a la trombosis venosa profunda, en cuanto si es considerada una de las complicaciones postoperatorias más comunes en pacientes hospitalarios: «La trombosis venosa profunda es un estado independiente de una paciente que va a ser sometida a cirugía, es un estado de la paciente, que lo puede, que lo desencadena porque tenga factores de riesgo, pero no siempre pues toda paciente que va a ser llevada a cirugía se va a pensar que tiene una trombosis venosa profunda, si esta se detecta, que antes de la cirugía presenta una trombosis venosa profunda, debe tomarse las precauciones necesarias, pero no implica que porque se va a llevar a cirugía ginecológica, tenga un tromboembolismo, el tromboembolismo hay que diagnosticarlo primero para manejo de las complicaciones, que lo pueda desarrollar después, en el tras operatorio (sic) o postoperatorio, es otra condición y se presenta en los casos que acabé de citar ahora.
Y perdón y aclaro que una cosa es la trombosis venosa profunda y otra cosa es el tromboembolismo pulmonar, el tromboembolismo pulmonar es una consecuencia derivada de la trombosis venosa profunda.» (Negrilla propia) Más importante aún, cuando se le solicita precisar si, de acuerdo a los signos vitales reportados en las notas de enfermería, en cuanto ya dicho profesional había Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 65 explicado a la audiencia que posterior a la cirugía era una paciente hemodinámicamente estable, si con los mismos se aprecia que la misma tenía evidencia que estaba cursando con un tromboembolismo pulmonar, precisó que «en estas anotaciones de enfermería que son en el postoperatorio inmediato, no presenta síntomas de tromboembolismo.» (Negrilla propia); así mismo advierte que «el tromboembolismo es un fenómeno agudo, agudo entonces se presentó en el momento en que, en las condiciones en que se me hizo la pregunta ahí, porque el embolismo, el tromboembolismo es súbito» (Subraya la Sala).
Así entonces, el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, según se evidencia en la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y acorde con lo explicado por los diferentes médicos especialistas que pasaron por los estrados judiciales, no fue siquiera enunciado como impresión diagnóstica, menos aún fue patología definida como la causa del episodio convulsivo y del paro cardíaco sufrido por la paciente el día 25 de octubre de 2012 y que condujo posteriormente a su muerte el 26 del mismo mes y año, siendo diversas las posibles causas de la asistolia presentada y por ende no pasa de ser una mera posibilidad de aquella, el tromboembolismo pulmonar entre muchas más de las aquí referidas, que así como lo indicó el a quo no sobrepasan el plano de la certeza.
En conclusión, al no haber estado contemplado el tromboembolismo pulmonar, ni siquiera como una hipótesis diagnóstica a confirmar, no hay claridad que se constituya en causa de la muerte de la señora XXXXXX. 4.2.3 Falta del procedimiento trombo profilaxis. En armonía con lo anterior, debe zanjarse por esta Magistratura otra de las inconformidades que ha señalado la parte actora frente a la conducta de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y que está encaminada a cuestionar el hecho de no haber iniciado tromboprofilaxis, ya que asistían en la paciente factores de riesgo para sufrir de un tromboembolismo pulmonar, y refiere aspectos tales como: i) duración prolongada de la cirugía, que dice fue de 4 horas y 26 minutos en total, es decir, más de 1 hora como lapso de rango normal de duración de una intervención quirúrgica y ii) la permanencia en cama de la paciente, contabilizando tal período desde el momento de ingreso a cirugía en nivel II de atención y su continuidad por aquella que le fuera practicada en complejidad III y su reposo posterior en postoperatorio.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 66 Al respecto de estos puntos, resulta importante anotar que una cosa son los factores de riesgo que, como bien lo explicaron los galenos tratantes, son propios de toda cirugía, de allí la importancia que medie la debida suscripción de un CONSENTIMIENTO INFORMADO, en el que sin lugar a equívocos y como en efecto acaeció con la paciente44, se le ponen en conocimiento todas y cada una de las posibles complicaciones producto de la intervención quirúrgica; y que otra muy distinta es que hubiesen concurrido en aquella signos o síntomas que de algún modo se hubieran obviado o inobservado por el personal médico y especializado a cargo de su atención, cirugía y cuidado en general, que fuesen sugestivos de estar cursando ésta con un tromboembolismo pulmonar.
En lo que atañe al factor de riesgo de la duración de la cirugía, esta Sala hace una apreciación, en el sentido que, si bien en la impugnación se refiere a que tal tiempo que tardó la cirugía en la ESE San Jorge fue de 4 horas y 26 minutos, esto es, superando por más de 4 veces el tiempo normal establecido para una intervención quirúrgica (60 minutos), es aquella una información que en efecto se encuentra inmersa en las anotaciones de la historia clínica correspondiente (hoja 4 del archivo digital – folio 416 C. 1-2), sin embargo, tal dato no guarda coherencia con la hora del sistema observado en el INFORME QUIRÚRGICO que realiza el cirujano vascular, que se entiende diligenciado inmediatamente posterior a la terminación de la cirugía y que dice «22/10/2012 12:12», así como con el registro de la primera nota de enfermería ya trascrita en estas consideraciones y que fuera realizado a las 12:45 p.m de esa misma fecha 22 de octubre de 201245 y el cual documenta específicamente el ingreso de la paciente a “Recuperación”, es decir, ineludiblemente debe comprenderse que para las 12:12, más aún para las 12:45 pm, ya la cirugía había finalizado, y asumiendo que comenzó pocos minutos después del ingreso de la paciente al centro hospitalario -10:14 am, mientras su preparación-, no resulta lógico afirmar que la intervención quirúrgica realizada de emergencia, tuvo una duración tan larga como la referida, sino que contrario sensu, logra deducirse con meridiana claridad una duración aproximada de un poco menos de 2 horas. 44 Folio 137 C. 1 45 “PACIENTE QUE SE INGRESA A RECUPERACION BAJO EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL EN P.O.P INMEDIATO DE LAPARATOMIA PARA DRENAJE DE HEMOPERITONEO, HEMOSTASIA DE VASOS PELVICOS Y DESEMPAQUETAMIENTO, PACIENTE QUE INGRESA INTUBADA SE LE ADMINISTRA OXIGENO Y SE MONITORIZA SE LE ENCUENTRAN SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES (…).” (Se subraya) Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 67 Se comprende con ello que, el dato de 4 horas y 26 minutos plasmado en la historia clínica – INFORME QUIRÚRGICO (suscrito por el cirujano general Andrés Tirado Chujfi), corresponde nada más que a un error de trascripción en las anotaciones, pues se lee en la misma «Hora inicial 22/10/2012 12:00… Hora Final 22/10/2012… DURACIÓN 4 Horas 26 Minutos»46, pero de igual forma, más adelante, de nuevo en INFORME QUIRÚRGICO pero que data del 23 de octubre de 2012 (realizado por el ginecólogo José Reinel Torres Valencia)47, se plasma «Hora Inicial 23/10/2012 23:16… Hora Final 23/10/2012 23:16… DURACIÓN 4 Horas 26 Minutos»; y a lo que se agrega que en ambos informes referidos, coincide en el ítem de «Tiempo Quirúrgico <2HORAS», circunstancia que saca a la luz la evidente inconsistencia en esta específica anotación clínica.
Por tanto, se parte de la base que la duración de la cirugía, como se anotó, de cualquier modo, sí fue posterior a una hora, pero no tan extensa como la indicada por la parte actora impugnante, circunstancia que sí constituía entonces un punto como factor de riesgo en la paciente, al equipararse con lo explicado por el perito -que refiere a cirugías prolongadas como factor de riesgo- y por el ginecólogo Germán Gutiérrez Monsalve -cuando indica que un procedimiento quirúrgico mayor de 60 minutos que es lo establecido es un factor de riesgo-.
En cuanto a la permanencia en cama, que la parte demandante contabiliza desde el inicio de la cirugía preliminar de histerectomía vaginal en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y hasta la finalización de aquella practicada en el ESE San Jorge de Pereira, la Sala procede de igual forma a corroborar lo pertinente. Así, según anotación de la historia clínica de la ESE local de segundo nivel remitente (hoja 7 del archivo digital – folio 785 C. 1-3), la intervención quirúrgica de histerectomía vaginal inició el 22/10/2012 a las 8:10 y terminó a las 8:40, se dispuso la remisión a institución de complejidad superior, arribó a la ESE Hospital San Jorge de Pereira a las 10:14 am, inició cirugía de laparotomía en dicho centro asistencial a las 12:12 del mismo día ya había culminado, de allí que continuó el postoperatorio en sala de recuperación, cuidado intermedio por aproximadamente 48 horas, luego en servicio de ginecología al que se traslada el 24/10/2012 a las 6:30 pm (registro de enfermería, hoja 19 del archivo digital – folio 416 C. 1-2) -hasta este momento unas 58 horas de permanencia en cama aproximadamente-, presenta el episodio convulsivo y paro cardíaco el 25 de octubre de 2012 por el que se inicia código azul, según nota de la 46 Hoja 4 Historia Clínica digital 47 Hoja 24 ibídem Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 68 historia clínica, a las 7:00 am (nota de las 8:34 am - hoja 31 de archivo digital),por lo que completó hasta allí un total en cama de más o menos 71 horas; pasó posteriormente a cuidado intensivo debido a la complicación descrita hasta su fallecimiento, último que se presenta el día 26 del mismo mes y año, a las 00:46.
El tiempo así analizado, conlleva a determinar la estancia prolongada en reposo o en cama, de igual modo categorizado como factor de riesgo de la señora XXXXXX para un tromboembolismo pulmonar, referidos como tal tanto por el ginecólogo José Reinel Torres Valencia, como por el perito ginecobstetra Jaime López Marín, durante la audiencia de pruebas aquí celebrada.
Dicho de este modo, halla la Sala literatura médica que ilustra sobre una escala a utilizar para la valoración de los factores de riesgo de enfermedad trombótica, llamado «Modelo de Caprini», que fue utilizado en la 9ª edición de la Conferencia American College of Chest Physicians – ACCP en el año 2012 (para la época de los hechos de asunto que se estudia), como una herramienta de fácil manejo y con buena validación externa, recomendada para estratificar el riesgo de los pacientes y determinar las recomendaciones a seguir para la profilaxis tromboembolítica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos48.
La escala de Caprini, específicamente para pacientes de cirugía ginecológica, es la siguiente: 48 Así lo se documenta y se ha ratificado en “Recomendaciones sobre Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Atención Primaria capitulo Español de angiología y flebología 2014”, en la que se utilizó como referencia la 9ª edición de la Conferencia American College of Chest Physicians – ACCP 2012.
“PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN PACIENTES CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO ORTOPÉDICA 1- La patología quirúrgica no ortopédica engloba a los pacientes sometidos a intervenciones de cirugía general, gastrointestinal, cirugía bariátrica, urológica, ginecológica, vascular y cirugía plástica y reconstructora. 2- Se han elaborado distintos modelos de estratificación del riesgo trombótico basados en factores de riesgo. 3- El modelo de Caprini, fue el utilizado en la 9a edición de la conferencia ACCP (American College of Chest Physicians) de 2012, es de fácil manejo y con una buena validación externa.
Por ello, se recomienda utilizarlo. 4- Después de estratificar el riesgo de los pacientes, se deben seguir las recomendaciones para la profilaxis tromboembólica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos como se especifica en la guía. 5- En caso de alto riesgo hemorrágico, se debe valorar el uso de medios físicos en vez de fármacos hasta que aquel disminuya y se pueda entonces prescribir el anticoagulante.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 69 49 Sobre las recomendaciones para la profilaxis trombombólica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos, como se especifica en la guía, se halla: Para el caso en estudio, se aplica la escala de Caprini a la paciente XXXXXX en dos momentos de la atención: i) Antes de realizarse el procedimiento quirúrgico en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia; y ii) Después del procedimiento quirúrgico de urgencias realizado en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, lo que arroja el resultado que se describe a continuación: 49 Gráfico de la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vo. 72 No. 1 – 2021, que corresponde a la escala que se ha enunciado desde la guía de 2012.
Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 70 Del momento i), esto es en la ESE local de La Virginia, teniendo en cuenta su edad de 55 años –entre 41 y 60 años (1 punto)-, y cirugía menor programada (1 punto), da un valor en la escala de 2, lo que significa según las tablas trascritas, que la paciente antes del primer procedimiento quirúrgico tenía un riesgo bajo de enfermedad trombótica; y del momento ii), lo que atañe a la ESE de alta complejidad, tomando de igual modo en consideración su edad –entre 41 y 60 años (1 punto)- y cirugía mayor abierta o laparoscópica mayor de 45 minutos (2 puntos), da un valor en la escala de 3 puntos, es decir, para ese momento un riesgo moderado de enfermedad trombótica.
Sobre el punto de reposo prolongado, la escala la refiere expresamente como «confinado en cama >72H» [mayor a 72 horas], con lo cual advierte entonces esta corporación, que la paciente no lo alcanzó a cumplir, conforme la trazabilidad de los tiempos anotados en líneas anteriores, por lo que no se toma como valor de referencia para la categorización del riesgo.
La misma guía a que se ha hecho referencia en párrafo previo, dispone las siguientes recomendaciones para la profilaxis tromboembolítica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos, que aplican para este caso específico: 1. En un paciente con BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBÓTICA (Caprini 2), no requiere profilaxis farmacológica, solo deambulación precoz y profilaxis mecánica50. 2.
En un paciente con RIESGO MODERADO DE ENFERMEDAD TROMBÓTICA (Caprini 2-4), existen dos opciones: i) Si existe algo riesgo de sangrado, se sugiere utilizar medios mecánicos hasta que remita el riesgo de sangrado y se pueda utilizar la profilaxis farmacológica51; ii) En caso de no existir riesgo alto de sangrado, se recomienda empezar heparina o métodos mecánicos (preferiblemente neumática intermitente). 50https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/CNI_ULTIMOBORRADOR18DIC_mod2.pdf “Profilaxis física o mecánica: Intervenciones como la movilización temprana del paciente y las medidas compresivas (…)” 51https://www.medwave.cl/puestadia/cursos/3088.html#:~:text=La%20profilaxis%20antibi%C3%B3tica%20m% C3%A9dica%20se,contacto%20o%20muy%20poco%20despu%C3%A9s.
“La profilaxis antibiótica médica se define como el uso de un agente antimicrobiano antes de que un microorganismo patógeno tome contacto con el individuo, durante ese contacto o muy poco después.” Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 71 Se instruye en esta misma doctrina médica que, «Para paciente de cirugía general y abdominopélvica con riesgo moderado de enfermedad trombótica venosa (puntuación de Caprini, 3-4) que tienen un algo riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes o aquellos en quienes se cree que las consecuencias de la hemorragia pueden ser particularmente graves, sugerimos profilaxis mecánica, preferiblemente con compresión neumática intermitente.», punto de compresión del que no se hizo siquiera mención por la parte actora en el asunto de marras, para edificar la necesidad de ese tipo de profilaxis mecánica, sino que refirió únicamente y de manera general, a la omisión de tromboprofilaxis en la paciente; ni tampoco del material probatorio es posible arribar a conclusiones al respecto.
Según las guías, antes de la cirugía en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y después de la cirugía de urgencia en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la profilaxis con medicamentos no estaba indicada. Por consiguiente, para concluir el punto de análisis, es relevante para esta colegiatura aludir a esa no indicación en la señora XXXXXX, del suministro de anticoagulantes como tratamiento trombo profiláctico, según lo corroborado en la lex artis de la que se deriva que la mera edad de la paciente, el solo hecho de duración prolongada de una intervención quirúrgica -mayor de 45 minutos-, sumado a una permanencia prolongada en cama -cuando es de menos de 72 horas- no son factores de riesgo indicativos para anticoagular la paciente (profilaxis farmarcológica), como lo anotaron el especialista en medicina crítica - intensivista que rindió declaración y el ginecólogo a cargo del concepto pericial, respectivamente, en el presente proceso.
Se extrae del testimonio del intensivista Carlos Alberto Marulanda Valencia, lo siguiente, sobre interrogante preciso relacionado con la necesidad de profilaxis para tromboembolismo pulmonar en la paciente, teniendo en cuenta su valoración en cuidados intermedios e intensivos de la misma: «No, en el momento en que está en condiciones de monitoreo postquirúrgico tan temprano y más con un evento como un sangrado que fue masivo, eso se vuelve un proceso individual y es dependiendo de cada paciente en la medida en que se reanima y se estabilizan sus condiciones y sus signos vitales, se va pensando en el proceso, en la condición en que la paciente lo permita o que no haya una deambulación, porque el mero hecho de recuperarse y que la paciente pueda deambular es también una profilaxis, para tromboembolismo pulmonar.» (Resalta la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 72 De lo aducido durante la contradicción que al dictamen se llevó a cabo, del auxiliar de la justicia Jaime López Marín -ginecobstetra-, esto se extrae referente a la pregunta que si es procedente la profilaxis para quitar la enfermedad trombo embolítica, posterior a una cirugía laparoscópica: «También se indica en pacientes con cirugía laparoscópica, también se indica la trombo profilaxis, porque son pacientes que van a estar mucho tiempo en una sola posición, son pacientes que van a soportar una presión intra abdominal alta, entonces la paciente pues, y si la cirugía laparoscópica pues más orientada hacia la zona pélvica, es también indicación, pero yo creo que en este caso no, este no tiene nada que ver con laparoscopia.» (Negrilla propia) Ante el interrogante, si ante un choque hipovolémico como el presentado por la paciente, estaba o no indicado el inicio de la profilaxis con la enoxaparina52, señaló: «En el momento en que la paciente estaba pasando por el estado de shock no. Se indica después, cuando ya la paciente ha salido del shock, ya está recuperada y entonces ya se pueda, se puede iniciar ya cuando, ya está determinado que va a permanecer mucho tiempo por ejemplo en la UCI o en la cama, entonces ahí se indica la profilaxis, pero en el momento del shock no.» (Negrilla propia) Se le cuestiona específicamente si a un paciente con trombocitopenia53-ello debido al recuento plaquetario (92.000)54 reportado en la paciente después de la cirugía en la ESE Hospital San Jorge (Unidad de Cuidados Intermedios)55, que la categoriza con 52 https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a601210- es.html#:~:text=La%20enoxaparina%20se%20usa%20para,tenido%20cirug%C3%ADa%20en%20el%20est% C3%B3mago.
“La enoxaparina se usa para prevenir el desarrollo de coágulos en las piernas en aquellos pacientes que están en reposo o que han sido sometidos a un reemplazo de caderas, de rodillas o que han tenido cirugía en el estómago.” 53https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/trombocitopenia#:~:text=La%20trombocitopenia%20es%20una%20afecci %C3%B3n,tap%C3%B3n%20para%20sellar%20la%20herida.
“La trombocitopenia es una afección que aparece cuando el recuento de plaquetas de la sangre es demasiado bajo. Las plaquetas son unas diminutas células sanguíneas que se producen en la médula ósea a partir de células más grandes. Cuando uno se lesiona, las plaquetas se agrupan y forman un tapón para sellar la herida. Ese tapón se llama coágulo de sangre.
Las plaquetas también reciben el nombre de trombocitos, porque un coágulo de sangre también se llama trombo (…)” 54 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/thrombocytopenia/symptoms-causes/syc- 20378293#:~:text=La%20trombocitopenia%20significa%20que%20tienes,microlitro%20de%20sangre%20en% 20circulaci%C3%B3n. “La trombocitopenia significa que tienes menos de 150.000 plaquetas por microlitro de sangre en circulación.” 55 Ver hoja 21 del archivo digital de la historia clínica de la ESE San Jorge – Fl. 416 C. 1-2 “TRAE:- GA: PH: 7.27 + PCO2: 39 + PO2: 151 + HCO3: 151 + BE: - 8.7 + SO2: 99% + A-aDO2: 157 + Na: 140 + K: 3.1 + GLUCOSA: 169 + LACTATO: 2. - TÓRAX: PULMONES LIMPIOS.- EKG: SINUSAL CON ONDA T INVERTIDA 1mV ANTERO SEPTAL.- (23/10/12): WBC: 8.400 + HB: 10.7 + PQT: 92.000 + TP: 18 + INR: 1.48 + TPT: 27.9 + Ca: 7.0 + Mg: 1.4 + K: 2.5 + Na: 139 + Cr: 0.3 + BUN: 5.+ GA: 7.47 + PCO2: 30 + PO2: 68 + HCO3: 22 + BE: -1.8 + SO2: 95% + A-aDO2: 94 + LACTATO: 1 + GLUCOSA: 141 + K: 2.7 + Na: 136” Exp.
Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 73 dicha afección-, se le debe iniciar el manejo profiláctico con enoxaparina, a lo que responde que «La trombocitopenia, tiene otras, otras causas, no cierto, y tiene que ver con el sangrado, tiene que ver que se presenten hemorragias pues, no solamente intra operatorias, sino después en el postoperatorio, pero una paciente con problemas detectados ya de coagulación o alteraciones hematológicas, no, no debe recibir trombo profilaxis.» Valga precisar con base en lo traído a cita anteriormente, que resulta carente de fundamentación el argumento a partir del cual la parte actora pretendió estructurar su inconformidad sobre el aspecto de la necesidad de tratamiento trombo embolítico, por cuanto, en contraposición con lo fundamentado en la apelación, con el derrotero de las explicaciones ofrecidas por el personal médico a cargo de la atención y valoración de la paciente a su ingreso al tercer nivel y estancia en los diferentes servicios en la institución -ginecólogo e intensivista-, así como de lo indicado por el perito y en atención a la literatura médica referida en estas consideraciones, puede colegirse con claridad que la paciente no ameritaba iniciación de trombo profilaxis, dado que no mediaron en aquella parámetros que permitiesen concebir el suministro de anticoagulantes -heparinas / enoxaparina- o en estricto sentido, que la omisión de tal tratamiento sugerido por la parte actora, hubiese favorecido un tromboembolismo pulmonar, el cual se itera, ni siquiera se acreditó y menos se contempló como diagnóstico de muerte en la señora XXXXXX.
Es relevante recordar que el episodio presentado por la paciente fue una asistolia cuya etiología es multifactorial y que no se evidencia en la historia clínica signos o síntomas que hicieran pensar que un tromboembolismo pulmonar secundario a una trombosis fuera el causante de la asistolia. Conforme lo antedicho, el reparo formulado por la parte actora en la alzada contra el fallo de primera instancia, dirigido a no haber considerado la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira la necesidad de la trombo profilaxis en la paciente de que da cuenta el presente proceso, es otra más que no tiene vocación de prosperidad por falta de acreditación y/o soporte probatorio, en cuanto no obran en el expediente elementos de juicio para concluir que esa llamada omisión que a modo de ver de la parte actora es constitutiva de falla en la prestación del servicio médico, se asocie al resultado dañoso.
Emerge de lo explicado a lo largo de estas consideraciones, que no logró establecerse en el curso del proceso cuál fue la efectiva causa de muerte de la señora Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 74 XXXXXX, cuestión que, tal como lo ilustró el a quo, no brinda certeza sobre la falla del servicio, para el caso, de aquella endilgada a la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
No hubo un diagnóstico certero de la causa de la muerte y, por tanto, todo ello impide a la Sala determinar que las conductas y/u omisiones predicadas del citado centro hospitalario de alto nivel de complejidad, hubiesen tenido incidencia en la causa del deterioro de salud la referida paciente que causó el desenlace fatal, que es lo mismo que afirmar que no existen juicios de valor para establecer así la existencia del nexo causal, punto principal de la imputación de responsabilidad.
Ni con el ingreso postquirúrgico inmediato a UCI, ni con la estricta vigilancia de personal médico y especializado en la noche del 24 al 25 de octubre de 2012, ni con la indicación de tratamiento trombo profiláctico, logra determinarse que se hubiese podido prevenir la muerte de la paciente; de tal manera que, pese a las falencias analizadas como se dejó ampliamente señalado, no fue acreditada dentro del plenario la relación de causalidad entre lo descrito y el resultado dañoso, elemento indispensable para cimentar responsabilidad de la referida institución hospitalaria demandada frente a la causa de la muerte.
Bajo esta égida, estima la Corporación que las imputaciones endilgadas a la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, tal como lo concluyó el juez de primera instancia en el fallo recurrido, no traspasan a una realidad procesal que permita la estructuración de la responsabilidad estatal, en tanto han quedado desvirtuados los cargos enumerados frente a esta codemandada en el caso de marras, no existe evidencia ni siquiera indiciaria de un descuido médico que haya generado la involución de la paciente, menos con su pronóstico ominoso, y que como consecuencia de las irregularidades aducidas, la señora XXXXXX hubiese presentado el episodio convulsivo y de paro cardíaco que la llevó a su muerte, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar la relación causal entre la actuación de dicha ESE demandada -punto único de apelación-, que constituyera falla del servicio médico asistencial a su cargo, y el resultado dañoso, como fundamento de la imputabilidad del daño a dicha actuación, a lo cual no se allanó en el sub lite.
En consecuencia, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por la parte actora en su recurso de alzada, resulta forzoso para la Sala confirmar la Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 75 decisión de primera instancia, en tanto desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda. 5.
COSTAS. No se condenará en costas a la parte demandante vencida en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias77 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso78, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. Exp. Rad. 66001-33-33-003-2013-00587-03 (D-0385-2019) Reparación Directa 76 Por lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la ley, VII.
FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2. Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»