TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE -Sala Segunda de Decisión- Sincelejo, nueve (9) de agosto de dos mil veintitrés (2023) Acción: Tutela Expediente: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 Demandante: Luz Marina Quiroz Pacheco Demandado: Policía Nacional – Dirección de Sanidad – Regional Magistrado ponente: César Enrique Gómez Cárdenas Temas: Derecho a la salud / pricipio de la libre escogencia-IPS / Ausencia de vulneración. Se decide la impugnación presentada por la parte accionante, contra la sentencia proferida el día 4 de julio de 2023, por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito Judicial de Sincelejo, que negó el amparo constitucional pretendido. 1.
ANTECEDENTES 1.1. La solicitud de tutela. La accionante presentó acción de tutela en contra de la NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA – POLICÍA NACIONAL – DIRECCIÓN DE SANIDAD - REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD No. 8 Y CLÍNICA DE LA COSTA, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, seguridad social y dignidad humana.
En amparo de sus derechos, pretende que se ordene a las autoridades accionadas, en caso de no haberlo hecho, proceda a entregar las autorizaciones que permitan cumplir citas médicas, exámenes, cirugías y demás procedimientos que generan los especialistas, en virtud de su diagnóstico de cáncer de mama. Como fundamentos fácticos, la accionante narró en su escrito de tutela, que: Tiene actualmente 52 años de edad, con diagnóstico médico de cáncer de mama y que actualmente se encuentra en tratamiento para evitar la propagación de la enfermedad.
Para la prestación del servicio de salud, se encuentra afiliada a la Regional de Aseguramiento en Salud #8 de la Policía Nacional. Ha venido recibiendo atención en la Clínica de la Costa S.A.S., con sede en la ciudad de Barranquilla, centro hospitalario donde le practicaron una Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 mastectomía radical del seno derecho, más vaciamiento ganglionar axilar el pasado 2 de enero de 2022 y que, por tanto, debe recibir tratamiento de quimioterapia y ser atendida cada 21 días.
Agrega que tenía agendada cita para el pasado 29 de mayo del año en curso, pero la Regional de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional le niega la autorización, sin ningún fundamento Lo anterior pone en riesgo su vida, teniendo en cuenta que los procedimientos médicos son necesarios para contrarrestar la enfermedad. 1.2.
Actuación procesal en primera instancia. Informe de la entidad accionada. El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Sincelejo, admitió la tutela mediante auto de 20 de junio de 2023, y ordenó notificar a las entidades accionadas. 1.2.1. Informe de la Clínica de la Costa SAS. Señala la entidad, que no les asiste responsabilidad en este caso, como quiera que no hacen parte del proceso administrativo de autorizaciones y remisión de pacientes.
La clínica es una institución prestadora de salud, por lo que la accionante debe dirigir sus solicitudes a la Policía Nacional quien como asegurador debe disponer la autorización y continuidad del tratamiento médico. En razón de lo anterior, estima que la Clínica no ha violado los derechos invocados por la accionante, además que, no existe legitimación en la causa por pasiva, conforme a los artículos 177 y 178 de la Ley 100 de 1993, por tanto, sostiene que la responsable de garantizar la cobertura en salud de la accionante es la entidad promotora de salud a través de una Red de Prestadores contratada para tales servicios, por lo tanto, es la POLICIA NACIONAL, quienes deben pronunciarse de fondo sobre la prestación de los servicios requeridos en la presente acción constitucional. 1.2.2.
Informe de la Policía Nacional – Unidad Prestadora de Salud Sucre. Refiere no haber vulnerado los derechos fundamentales invocados por la accionante, teniendo en cuenta que, la señora LUZ MARINA QUIROZ PACHECO en algunos casos ha llevado su proceso médico ante la Clínica de la Costa S.A.S. por conducto y apoyo por la Regional de Aseguramiento No 8; sin embargo, en la actualidad la UNIDAD PRESTADORA DE SALUD DE SUCRE tiene contratación vigente con el INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE, para seguir brindándole sus servicios.
La RASES 8 presta servicios a pacientes cuando la Unidad Sucre no cuenta con contratación vigente y en tratándose de servicios de salud en cuarto nivel. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 A la paciente se le informó que no era posible autorizar consulta de seguimiento por especialista en Oncología por la CLINICA DE LA COSTA, por cuanto la Regional Sucre tiene servicios de tercer nivel contratados con el INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE, y que por tanto se generó autorización hacia esta institución prestadora de salud.
A la accionante no se le está negando ningún servicio médico por parte de esa Unidad, y que, por el contrario, ha generado en tiempos oportunos las autorizaciones de salud requeridos por la paciente. En ese sentido, existe una imposibilidad jurídica y material de generar la autorización hacia la CLINICA DE LA COSTA, por cuanto es RASES 8 la encargada de expedirla, y como lo señaló anteriormente, el prestador de servicios de salud de la actora es la Unidad de Sucre, entidad que cuenta actualmente con contrato vigente con el Instituto de Cancerología de Sucre.
A la paciente se le entregó una autorización en salud para que fuera valorada por la red externa que tienen contratada, esto es, INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE S.A.S, pero se ha rehusado a tramitarla, por lo que consideran, la paciente no se encuentra en un estado de debilidad manifiesta y que su vida no depende extrínsecamente de la consulta de seguimiento por especialista en Oncología, pues se encuentra rechazando una consulta o valoración que le fue autorizada por esa Unidad Médica, prueba que no fue suministrada para hacer que se incurra en error.
Por lo anterior solicita, se niegue la acción de tutela por carencia actual del objeto. 1.3. La sentencia impugnada. El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Sincelejo, en sentencia del 4 de julio de 2023, resolvió negar la acción de tutela. Como sustento de la decisión, argumentó el A-quo que se logró demostrar por cuenta del Jefe de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre de la Policía Nacional, que a la accionante le fue expedida autorización de servicios, desde el 25 de mayo de 2023, para ser atendida por médico especialista en Oncología perteneciente al INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE S.A.S. Por lo tanto, no existe vulneración a sus derechos fundamentales, pues se encuentra garantizando la prestación de los servicios.
Esto, tendiendo en cuenta, que conforme a la jurisprudencia constitucional y el marco normativo pertinente, no existe ningún mandato legal que obligue a la Unidad Prestadora de Salud de Sucre sostener un contrato de prestación de servicios médicos con una determinada IPS, lo cual atentaría contra su autonomía administrativa, no obstante, lo que sí resulta obligatorio es que Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 tenga contratada una red de servicios que garantice el cubrimiento de todas las patologías que presenten sus afiliados, servicio que debe ser prestado de forma oportuna, eficaz e integral.
En ese sentido, le corresponde a la accionante demostrar que el servicio prestado no cumple con dichos principios, pues de no demostrarse, no tendría más camino el usuario que ceñirse a las contrataciones vigentes que tiene su prestador con las diferentes IPS y profesionales en salud vinculados a su red. Así las cosas, por no estar demostrado o válidamente justificado que la atención que recibirá la accionante en el Instituto de Cancerología de Sucre afectará o entorpecerá el tratamiento que venía recibiendo en la Clínica de la Costa S.A.S, era lo del caso, negar el amparo solicitado. 1.4.
La impugnación de la sentencia. Inconforme con la sentencia de primera instancia, la accionante la impugnó, solicitando que se revoque la decisión de primera instancia. Señala que, cometió un error el juez de primera instancia, al señalar que la UNIDAD PRESTADORA DE SALUD POLICIA NACIONAL REGIONAL SUCRE, cumplió lo de su cargo en el trámite correspondiente al tratamiento del cáncer de mama; cuando han tenido que presentar innumerables quejas ante la Superintendencia Nacional de Salud, para ser atendida.
Que se tenga en cuenta que la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política faculta a toda persona para reclamar ante los jueces, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública, o de los particulares, en los casos en que así se autoriza.
Conforme a lo anterior, y las pruebas aportadas, se analice en detalle para efectos de corregir la situación que se creó al estar demostrada la violación de su derecho fundamental a la salud, y que se adopten las medidas pertinentes para evitar que la situación se torne aún más gravosa. 2. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. El Tribunal es competente para conocer de la impugnación interpuesta en la presente acción de tutela, según lo establecido por el Decreto Ley 2591 de 1991 en su artículo 32.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 2.2. Generalidades de la acción de tutela. Requisitos para su procedencia. Según lo consagrado en el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona cuenta con la acción de tutela para reclamar ante los jueces, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que sean violados o amenazados por la acción o la omisión de las autoridades, o de particulares en los casos que señala la ley; acción que sólo procede, cuando el afectado no disponga de otro medio judicial de defensa, salvo que la utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
La Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia1 ha señalado que son elementos esenciales de esta acción constitucional, su carácter subsidiario y excepcional, lo que implica que ésta, sólo pueda ser ejercida frente a la violación de un derecho fundamental, cuando no se disponga de otro mecanismo de defensa judicial o, en el evento en que aun existiendo otro medio de protección ordinario2, sea necesario decretar el amparo en forma transitoria para evitar que se produzca un perjuicio irremediable, el cual debe estar debidamente acreditado en el proceso3. 2.3.
Estudio de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela. La accionante está legitimada por activa, toda vez que según artículo 86 de la Carta Política, toda persona que considere que sus derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados, podrá interponer acción de tutela en nombre propio, tal como lo hizo, en el caso concreto la accionante, en defensa de sus propios derechos, y al ser la persona que presenta la solicitud de atención en salud objeto del escrito de tutela.
Respecto de la legitimación por pasiva, el artículo 86 de la C. P., establece que la tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o por el actuar de los particulares, en los casos previstos en la Constitución y en la ley.
En el sub examine, la acción de tutela se dirige contra la Policía Nacional- Unidad Prestadora de Salud Sucre, entida pública que tienen capacidad para ser parte, y a quien se les atribuye la vulneración de los derechos fundamentales cuya protección se reclama. Asimismo, respeto a la Clínica de la Costa SAS, al ser una entidad de carácter particular que presta el 1 Ver entre otras, Corte Constitucional, sentencias C-543 de 1992, T-331 de 1997, T 106 de 1996 y T 119 de 1997. 2 CORREA HENAO, Néstor Raúl. Derecho procesal de la acción de tutela.
Editorial, ediciones jurídicas Ibáñez, Tercera edición 2009. Pág. 84. 3 Véase, Sentencia T-010 de 2017. M.P. Alberto Rojas Ríos. Presupuestos de procedencia de la acción de tutela. (i)legitimación por activa; (ii)legitimación por pasiva; (iii) trascendencia iusfundamental del asunto; (iv)agotamiento de los mecanismos judiciales disponibles, salvo la ocurrencia de un perjuicio irremediable (subsidiariedad) y (v) la evidente afectación actual de un derecho fundamental (inmediatez).
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 servicio público de salud, de acuerdo con el numeral 2 del Artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, esta igualmente legitimada en el presente caso. Respecto a la inmediatez, la jurisprudencia constitucional4 ha establecido que la acción de tutela debe interponerse en un término prudencial contado a partir de la acción u omisión que amenaza o genera una afectación a los derechos fundamentales.
La Corte Constitucional ha planteado que, no obstante, la inmediatez que exige la interposición de la acción de tutela, también se ha reconocido que la aplicación de este presupuesto no es absoluta, debido a la existencia de situaciones de excepción como las que se presentan cuando “se demuestre que la vulneración es permanente en el tiempo y que, pese a que el hecho que la originó por primera vez es muy antiguo respecto de la presentación de la tutela, la situación es continua y actual”5.
En el presente asunto, no hay un extenso lapso transcurrido entre el momento de presentación de la solicitud de prestación de los servicios médicos6 y el de la presentación de la acción de la tutela7, razón suficiente para encontrar satisfecho el requisito de inmediatez. Respecto a la subsidiariedad, se encuentra igualmente superada, teniendo en cuenta que el derecho fundamental cuya protección se reclama es el de la salud, aunado a que, la accionante presenta diagnóstico de cáncer de mama, lo cual la convierte en sujeto de especial protección constitucional. 2.4.
Problema jurídico. Vistos los antecedentes, corresponde a la Sala verificar, si existe alguna acción u omisión actual por parte de la autoridad accionada, que vulnere los derechos fundamentales de la accionante. De ello dependerá si se confirma, modifica o revoca la sentencia impugnada. 2.5. Análisis de la Sala y respuesta al problema jurídico.
Para la Sala, la sentencia de primera instancia debe ser confirmada, pues una vez analizada la actuación, se puede constatar que la entidad accionada ha venido prestando los servicios de salud requeridos por la actora con la IPS con quien tiene contrato vigente, esto es, el INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE S.A.S., no encontrando razones objetivas que permitan afirmar que el tratamiento o atención brindada no cumple con los estándares médicos que su padecimiento de salud requiere. 4 La sentencia SU-961 de 1999 estimó que: “la inexistencia de un término de caducidad no puede significar que la acción de tutela no deba interponerse dentro de un plazo razonable.
La razonabilidad de este plazo está determinada por la finalidad misma de la tutela, que debe ser ponderada en cada caso concreto”. En el mismo sentido la sentencia SU-391 de 2016 señaló que: “[n]o existen reglas estrictas e inflexibles para la determinación de la razonabilidad del plazo, sino que es al juez de tutela a quien le corresponde evaluar, a la luz de las circunstancias de cada caso concreto, lo que constituye un término razonable”. 5 Sentencia T-792 de 2007 (M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra). 6 17 de mayo de 2023. 7 Junio de 2023.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 Lo anterior, con fundamento en las siguientes razones: 2.5.1. Régimen especial del servicio de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. Como ya se expuso, en nuestro país, la salud es catalogada como un derecho constitucional en cabeza de todas las personas del territorio nacional y a la vez es un servicio público esencial, el cual debe ser garantizado, organizado, dirigido y reglamentado por el Estado, bajo los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad, y para lo cual se estableció un sistema de seguridad social integral y por otro lado, se tiene aquellos regímenes especiales, cada uno con su sistema de salud especial, que debe regirse entonces, por las normas de ese sistema especial que la creó, pero sujetos a los principios planteados directamente en la Constitución Política.
Lo anterior llevado al caso concreto, y con relación al RÉGIMEN ESPECIAL EN SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y LA POLICÍA NACIONAL, se debe tener en cuenta lo siguiente: El artículo 279 de la Ley 100 de 1993 dispone: “EXCEPCIONES. El Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente Ley, ni a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas.” Es claro que el régimen del SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS MILITARES Y LA POLICÍA NACIONAL, es un régimen especial que se encuentra regulado principalmente en la Ley 352 de 1997 y el Decreto 1795 de 2000, y su plan de beneficios, por el Acuerdo 02 de 2001 del CONSEJO SUPERIOR DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICÍA NACIONAL, pero de todas formas, como ya se aclaró, rigiéndose por los mismos principios que emanan de la Constitución Política y de la Ley Estatutaria que desarrolla el derecho fundamental a la salud.
Así mismo, el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, establece las políticas, principios, fundamentos, planes, programas y procesos del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y del Subsistema de Salud de la Policía Nacional, éste último es administrado por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, en los términos y condiciones que para tal efecto establezca el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares.
En relación con los servicios médicos asistenciales que se encuentran contenidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, para los afiliados y beneficiarios al Sistema de Salud de las fuerzas Militares y de la Policía Nacional, el Decreto 1795 de 2000, en su artículo 27, dispone que éstos se prestarán con sujeción a los parámetros que para tal efecto Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 establezca este organismo, cubriendo la atención integral en enfermedad general y maternidad en las áreas de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación, entre otros.
Así mismo, los artículos 23 y 24 de la referida normatividad, en relación con los afiliados y beneficiarios, consagra que:
ARTICULO 23. AFILIADOS. Existen dos (2) clases de afiliados al SSMP: a) Los afiliados sometidos al régimen de cotización: 1. Los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional en servicio activo. 2. Los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional en goce de asignación de retiro o pensión. 3. Este numeral fue declarado INEXEQUIBLE, mediante Sentencia C- 479 del 10 de junio de 2003, Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra.
El texto original, era el siguiente: El personal civil, activo o pensionado del Ministerio de Defensa Nacional, y el personal no uniformado, activo y pensionado de la Policía Nacional que se haya vinculado al Ministerio de Defensa Nacional o a la Policía Nacional con anterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993. 4. Los soldados voluntarios. 5.
Este numeral fue declarado INEXEQUIBLE, mediante Sentencia C- 479 del 10 de junio de 2003, Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra. (…) 7. Los beneficiarios de pensión por muerte del soldado profesional activo o pensionado de las Fuerzas Militares. 8. Los beneficiarios de pensión o de asignación de retiro por muerte del personal en servicio activo, pensionado o retirado de las Fuerzas Militares o de la Policía Nacional. 9.
Los beneficiarios de pensión por muerte del personal civil, activo o pensionado del Ministerio de Defensa Nacional y del personal no uniformado, activo o pensionado de la Policía Nacional. b) Los afiliados no sometidos al régimen de cotización: 1. En este numeral, el aparte que se encuentra entre paréntesis fue declarado inexequible mediante Sentencia C-479 del 10 de junio de 2003, Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra.
El texto, es el siguiente: Los alumnos de las escuelas de formación de Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional y los alumnos del nivel ejecutivo de la Policía Nacional, a que se refieren el Artículo 225 del Decreto 1211 de 1990, el Artículo 106 del Decreto 41 de Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 1994 y el Artículo 94 del Decreto 1091 de 1995 (y las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen, respectivamente). 2.
Las personas que se encuentren prestando el servicio militar obligatorio.
ARTICULO 24. BENEFICIARIOS. Para los afiliados enunciados en el literal a) del artículo 23, serán beneficiarios los siguientes: a) El cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado. Para el caso del compañero(a) sólo cuando la unión permanente sea superior a dos (2) años. b) Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges o compañero (a) permanente, que hagan parte del núcleo familiar o aquellos menores de 25 que sean estudiantes con dedicación exclusiva y que dependan económicamente del afiliado. c) Los hijos mayores de 18 años con invalidez absoluta y permanente, que dependan económicamente del afiliado y cuyo diagnóstico se haya establecido dentro del límite de edad de cobertura. d) A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado, no pensionados que dependan económicamente de él.
PARAGRAFO 1 º. Este Parágrafo fue declarado INEXEQUIBLE, mediante Sentencia C-479 del 10 de junio de 2003, Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra.
PARAGRAFO 2 º. Los afiliados no sujetos al régimen de cotización no tendrán beneficiarios respecto de los servicios de salud.
PARAGRAFO 3 º. Los padres del personal activo de Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, que hayan ingresado al servicio con anterioridad a la expedición de los decretos 1211 del 8 de junio de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989 respectivamente, tendrán el carácter de beneficiarios, siempre y cuando dependan económicamente del Oficial o Suboficial.
PARAGRAFO 4 º. No se admitirá como beneficiarios del SSMP a los cotizantes de cualquier otro régimen de salud. (Este Parágrafo fue declarado exequible mediante Sentencia C-1095 del 17 de octubre de 2001, Magistrado Ponente: Jaime Córdoba Treviño. (Subrayado fuera de texto). 2.5.2. Derecho a la salud y la prestación de servicios médicos a cargo de la entidad prestadora de salud-EPS.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la C.P. y el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela puede ejercerse con el objeto de reclamar la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando éstos se vean vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública, y procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, caso en el cual debe Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 aceptarse su procedencia y amparar los derechos fundamentales amenazados, si hay lugar a ello.
El derecho a la salud8, consagrado en nuestra Carta Política en el artículo 46, es regulado como un servicio público que se presta a toda persona, garantizando el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud y como deber primordial del Estado, dirigir y reglamentar la prestación de dichos servicios a los habitantes de todo el territorio colombiano, de conformidad a los postulados y principios constitucionales.
La Corte Constitucional en Sentencia T-325 de 2008, entendió que el derecho a la salud, al estar consagrado constitucionalmente como un servicio público y un derecho asistencial, era uno de aquellos que para ser objeto de protección a través del mecanismo de tutela, era necesario que su desconocimiento conllevara a su vez, a la amenaza o violación de un derecho fundamental directo, para así ser protegido o amparado en uso de la figura de la conexidad, posición ésta que a su vez ha evolucionado y que en la actualidad a la luz de las sentencias T-760 de 2008 y T-671 de 2013 de la misma Corporación, hacen que la salud sea, en ciertas condiciones, un derecho fundamental de forma directa, aplicando para ello el principio de progresividad de los derechos sociales, y los propios principios del sistema general de seguridad social en salud, como lo es la integralidad de la atención. Frente a lo anterior, es de resaltar que la misma Corte Constitucional en sus múltiples fallos de revisión, ha sostenido que una de las manifestaciones del derecho fundamental a la salud es el recibir la atención definida en el Plan Básico de Salud, así como el definido en la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas.
De allí, que cada vez que se niegue un servicio, tratamiento o un medicamento señalado o no en el POS-S o se esté frente a una posible violación del derecho fundamental a la salud, y su verificación y posterior resolución corresponderá al juez de tutela9. 8 Ley 1751 de 2015 “POR MEDIO DE LA CUAL SE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD” reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía señalando la jurisprudencia constitucional.
Dicha garantía, consiste en una serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización, en el más alto nivel de calidad e integralidad posible (Declarada EXEQUIBLE por la H. Corte Constitucional mediante sentencia C-634 de 2015). 9 De igual manera, en el sistema interamericano de derechos humanos, encontramos una norma que consagra y reglamenta el derecho en estudio, como lo es el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, que contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud, en donde se establece las obligaciones de los Estados partes sobre el tema, así: “Artículo 12 1.
Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 A lo dicho se suma, que el derecho a la seguridad social hace referencia a los medios de protección institucional para amparar a la persona y a su familia frente a los riesgos que atenten contra la capacidad de estos para generar los ingresos suficientes a fin de gozar de una existencia digna y enfrentar contingencias como la enfermedad, la invalidez o la vejez, frente a lo cual la Constitución Política establece que es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Es así como la salud se convierte en un derecho no solo de rango constitucional, sino que toma amplitud en el amparo de normas de carácter internacional, por sus características especiales e importancia que tiene su eficaz cubrimiento, máxime que en la actualidad encontramos definido su carácter fundamental, directamente en la Ley Estatutaria 1751 de 2015.
Para garantizar la prestación de los servicios de salud se requiere la existencia de un conjunto de personas e instituciones que faciliten el acceso a los mismos, teniendo en cuenta los parámetros constitucionales y legales establecidos para ello. Es así que se tiene claridad de que son las EPS, las que deben de prestar los servicios requeridos por sus afiliados, mientras estos estén cubiertos por el PBS, no obstante, en virtud de la importancia que tiene el amparo al derecho a la salud, el hecho de que este se encuentre o no cubierto por el PBS, no debe ser un impedimento para que reciba la atención integral necesaria.
Ahora bien, jurisprudencialmente se ha dicho, que las entidades responsables de la prestación de los servicios de salud tienen la obligación de garantizar el acceso a los mismos, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios, considerando lo siguiente: “El acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites administrativos.
Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio. La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.
Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administra-ción diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta. Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.
Expresamente, la regulación ha señalado que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.” Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente.” En especial, se ha considerado que se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico”10 Como se observa, para la Corte Constitucional, todas las personas naturales tienen el derecho a que se les garantice el acceso a los servicios y medicamentos necesarios para tratar las molestias en su salud.
Ello se ha reiterado con más vehemencia, una vez se adoptó el criterio del carácter autónomo del derecho fundamental a la salud en el ordenamiento jurídico colombiano. En principio, el derecho a la salud, sólo se ve garantizado con relación a lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud –POS- hoy, Plan de Beneficios en Salud, debido a las limitaciones presupuestales existentes del Sistema General de Seguridad Social en Colombia, las cuales en todo caso no pueden servir de pretexto, ni excusa para vulnerar derechos fundamentales.
Concluyendo de esta manera que la responsabilidad total de los procedimientos médicos, entrega de medicamentos y actuaciones incluidas o no dentro del POS, corren de manera explícita a cargo de las EPS que presta el respectivo servicio al afiliado. Lo anterior adquiere particular relevancia tratándose de niños, niñas y adolescentes, teniendo éstos un carácter prevalente respecto de los derechos de los demás11, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 44 de la Constitución Política12, en el cual se establecen como derechos fundamentales de los niños “la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social”, precisando que la familia, la sociedad y el Estado tienen el deber de “asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos”.
En síntesis, dice la Corte Constitucional que cuando una persona tiene un problema de salud, es el médico tratante el profesional competente para disponer el tratamiento necesario, tendiente a promover, proteger o recuperar la normalidad del estado de salud del paciente. Cuando se ha 10 Corte Constitucional. Sala especial. Auto 066 de 2012.
Referencia: Seguimiento al cumplimiento de la orden vigésimo tercera de la sentencia T-760 de 2008. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. 11 Corte Constitucional, sentencias de reiteración T-397 de 2004; T-943 de 2004; T-510 de 2003; T-864 de 2002; T-550 de 2001; T-765 de 2011 y T-610 de 201 12 “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos.
Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores.
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.” Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 determinado lo que se requiere en términos médico-científicos, esos exámenes, procedimientos o medicamentos, adquieren la connotación de derecho fundamental de esa persona en particular y en consecuencia debe ser protegido por el Sistema General de Salud, debido a que son imprescindibles para el goce efectivo de dicho derecho. 2.5.2.
De la libertad de las Empresas Promotoras de Salud para conformar su propia red de servicios. Las empresas promotoras de salud –EPS-, son las entidades responsables de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; para ello tienen la libertad de elegir las instituciones prestadoras de servicios médicos –IPS- por intermedio de las cuales van a suministrarlos a sus afiliados, y la obligación de suscribir convenios con ellas, para garantizar que la prestación de los servicios sea integral y de calidad.
Nuestro Honorable Tribunal Constitucional, ha señalado que el único límite que tienen las EPS para ejercer tal derecho, radica en que se le garantice a los afiliados la prestación integral del servicio: Al respecto dijo: “Las EPS, de conformidad con las normas vigentes, tienen la libertad de decidir con cuáles instituciones prestadoras de salud suscriben convenios y para qué clase de servicios.
Para tal efecto, el único límite constitucional y legal que tienen, radica en que se les garantice a los afiliados la prestación integral del servicio. De allí que, salvo casos excepcionales o en atención de urgencias, los afiliados deben acogerse a las instituciones a donde son remitidos para la atención de su salud, aunque sus preferencias se inclinen por otra institución. En todos estos procesos están en juego los criterios que operan tanto en el afiliado al momento de contratar con determinada EPS, o de cambiar de EPS, por no estar de acuerdo con las instituciones de salud donde aquella tiene convenios13”.
Recordemos que la Ley 100 de 1993, en su artículo 153, determinó los fundamentos del Servicio Público. Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema de Seguridad Social en Salud las siguientes: “…(4). Libre escogencia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios.
Quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley.” A su turno, la que tienen las EPS de suscribir convenios con cualquier IPS, está consagrada en la Ley 100 de 1993 en el artículo 178, que indica como una de sus funciones, la obligación de prestar el servicio de salud en aquellas instituciones prestadoras de salud con que se haya suscrito un convenio. 13 Sentencia T-238 de 2003, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 Así las cosas, la Corte reiteradamente ha manifestado que: “(..) las EPS tienen la libertad de decidir con cuáles IPS celebran convenios o contratos, teniendo en cuenta para ello la clase de servicios que vayan a ofrecer, lo cual implica para los afiliados el derecho de escoger la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) dentro de las ofrecidas por aquellas.
Además, ha precisado que los afiliados deben acogerse a las IPS que sean remitidos para la atención de la salud, aunque prefieran otra carente de contrato, siempre y cuando en la IPS receptora se brinde una prestación integral del servicio. Se concluye entonces que el derecho a la libre escogencia de institución prestadora de salud IPS, no es absoluto, ya que está limitado en los términos normativos, por la regulación aplicable; y en términos fácticos, por las condiciones materiales de recursos y entidades existentes, esto es, por ejemplo, en el marco de los convenios suscritos por las EPS.
Ahora, es importante reiterar que, aunque la negativa al traslado de una IPS por sí sola no genera la vulneración de derechos fundamentales, cuando se acredita que la IPS receptora no garantiza integralmente el servicio o que a pesar de la adecuada calidad de su prestación por diferentes factores, como por ejemplo, su ubicación, pone en riesgo el estado de salud del paciente y ello causa el deterioro de su condición, el juez de tutela podría conceder el amparo14”.
De otra parte, basados en los criterios constitucionales consignados en los artículos 48 y 49 de nuestra Carta Magna y en los artículos 153 y 156 de la Ley 100 de 1993, el servicio a la salud debe ser prestado conforme con los principios de eficacia, igualdad, moralidad, economía, celeridad, imparcialidad, publicidad e integralidad.
Situación que implica indiscutiblemente tanto para el Estado como las entidades prestadoras del servicio de salud, la obligación de garantizar y materializar dicho servicio sin que existan barreras o pretextos para ello. 2.5.3. Pruebas aportadas al expediente. • Orden de cita para el 29 de mayo del 2023 a las 9:00 a.m., con el doctor RAFAEL AUGUSTO VALLEJO RODRÍGUEZ. • Copia de Historia clínica, de la señora LUZ MARINA QUIROZ PACHECO. • Copia de la cédula de ciudadanía No 64.738.630, de la accionante y del carnet de afiliación. • Formato de “CONSULTA EXTERNA” de la Clínica de la Costa S.A.S., correspondiente a la señora Luz marina Quiroz Pacheco. • Copia de la comunicación oficial No. GS-2023-054562IUPRES de fecha 2 de junio de 2023, respuesta a solicitud de servicios médicos de la accionante. • Copia de la autorización de servicio en salud No. 5196605 de fecha 25 de mayo de 2023. • Constancia del mensaje de datos enviado vía correo electrónico. 2.5.3.
El caso concreto. En el casi sub examine, se duela la parte actora de la vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna, ante la presunta omisión de la entidad accionada, en la prestación de los servicios médicos en la especialidad de Oncología. Conforme al material probatorio aportado al expediente, la Sala encuentra acreditado lo siguiente: 14 Sentencia T-057 de 2013, M.P. Alexei Julio Estrada.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 La accionante tiene 52 años de edad, y actualmente presenta diagnóstico de cáncer de mama. Igualmente, se puede observar que los servicios médicos le venían siendo prestados en la IPS, Clínica de la Costa S.A.S. Se evidencia, que la actora elevó petición en fecha 17 de mayo de 2023, solicitando a la Policía Nacional-Unidad Prestadora de Salud Sucre, solicitando que los servicios médicos se los continuaran prestando en la Clínica de la Costa S.A.S. Mediante Comunicación Oficial No. GS-2023-054562IUPRES de fecha 2 de junio de 2023, Policía Nacional-Unidad Prestadora de Salud Sucre, responde la solicitud y le informa a la accionante, que no era posible la remisión para la cita con el especialista en Oncología en la Clínica de la Costa S.A.S., toda vez que con dicha entidad no tenían contrato vigente, no obstante, se autorizaban los servicios en el INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE, entidad con la cual se habían contratado los servicios médicos requeridos para seguir brindándole sus tratamientos.
Para tal efecto, se había expedido la autorización de servicios No. 5196605 de fecha 25 de mayo de 2023. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 Por lo anterior, es claro para esta Sala, tal y como lo expuso el a quo, que en el presente asunto no se acredita la vulneración de los derechos fundamentales de la accionante, habida consideración que la Policía Nacional-Unidad Prestadora de Salud Sucre, si expidió la autorización para los servicios en la especialidad de Oncología con la entidad contratada para esa fecha, es decir, INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE.
Ahora, si bien la accionante pretende que sus servicios le sigan siendo prestados en la Clínica de la Costa S.A.S., también es cierto que la Policía Nacional-Unidad Prestadora de Salud Sucre, le informó que con dicha entidad ya no existe contrato vigente, por lo que sus servicios seguirían siendo atendidos en el INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE, a lo cual, según informa la institución castrense, se ha negado la actora a recibirlos, situación que en todo caso no puede ser una acción u omisión atribuible a la Policía Nacional, quien demostró que los servicios médicos requeridos si le fueron autorizados.
Aunado a que, no existe prueba que dichos servicios no sean loa adecuados, óptimos y conforme a los principios del Sistema de Seguridad Social en Salud. Al respecto, debe precisarse que, de conformidad con la jurisprudencia constitucional, la libertad de escogencia es un principio rector y característica esencial del Sistema de Salud Colombiano, establecido en la Ley 100 de 1993.
“(…)La libertad de escogencia es un principio rector y característica esencial del Sistema de Salud Colombiano, establecido en la Ley 100 de 1993 y desarrollado ampliamente por esta Corporación. El artículo 153 de la Ley 100 de 1993 lo consagra como la facultad de escoger en cualquier momento la Entidad Promotora de Salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios (IPS) que pertenezcan a la red de las EPS, encargadas de prestar los servicios de salud.
El principio de libertad de escogencia, característica del Sistema de Seguridad Social en Salud, no es solo una garantía para los usuarios, sino que es un derecho que debe ser garantizado por el Estado y todos los integrantes del sistema. De tal modo que la libertad de escogencia es un derecho de doble vía, pues, en primer lugar, es una Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 facultad de los usuarios para escoger tanto las EPS a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud, como las IPS en las que se suministrará la atención en salud y en segundo lugar, es una potestad de las EPS de elegir las IPS con las que celebrarán convenios y el tipo de servicios que serán objeto de cada uno”15.
Concluye la Corte Constitucional manifestando que, “la libertad de escogencia es un derecho de doble vía, pues, en primer lugar, es una facultad de los usuarios para escoger tanto las EPS a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud, como las IPS en las que se suministrará la atención en salud y en segundo lugar, es una potestad de las EPS de elegir las IPS con las que celebrarán convenios y el tipo de servicios que serán objeto de cada uno”.
Así las cosas, si bien los usuarios tienen cierta facultad para escoger las EPS a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud y las IPS en la que se suministrarán los mencionados servicios, no es menos cierto las EPS tienen la potestad de elegir las IPS con las que celebrarán convenios y la clase de servicios que se prestarán a través de ellas, siempre que se garantice la continuidad en el servicio y la prestación optima de los mismos.
Con fundamento en lo anterior, para este Tribunal no existe una acción u omisión por parte de la entidad accionada que vulnere el derecho a la salud de la accionante, habida cuenta que, está probada la continuación en el servicio médico en la especialidad de Oncología por parte de la IPS INSTITUTO DE CANCEROLOGIA DE SUCRE. Por consiguiente, es claro que, para la fecha de presentación de la acción de tutela (16 de junio de 2023) no existía ninguna conducta violatoria de los derechos fundamentales por parte de las accionadas, ni existe actualmente, por cuanto tal y como se observa, la autorización de los servicios médicos se hizo con fecha 25 de mayo de 2023.
Sea del caso precisar, que el objeto de la acción de tutela es la protección efectiva, inmediata, concreta y subsidiaria de los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2591 de 1991.
Así pues, se desprende que el mecanismo de amparo constitucional se torna procedente en su amparo, entre otras causas, cuando existe una actuación u omisión del agente accionado a la que se le pueda endilgar la supuesta amenaza o vulneración de las garantías fundamentales en cuestión En las sentencias SU-975 de 2003 y T-883 de 2008, la Corte Constitucional expuso que “partiendo de una interpretación sistemática, tanto de la Constitución, como de los artículos 5º y 6º del [Decreto 2591 de 1991], se deduce que la acción u omisión cometida por los particulares o por la autoridad pública que vulnere o amenace los derechos fundamentales es un requisito lógico-jurídico para la procedencia de la acción tuitiva de derechos fundamentales ( ) En suma, para que la 15 Sentencia T-745 de 2013.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 acción de tutela sea procedente requiere como presupuesto necesario de orden lógico-jurídico, que las acciones u omisiones que amenacen o vulneren los derechos fundamentales existan (…)”, ya que “sin la existencia de un acto concreto de vulneración a un derecho fundamental no hay conducta específica activa u omisiva de la cual proteger al interesado (…)” Para la Corte Constitucional, lo anterior obedece a que si se permite que las personas acudan al mecanismo de amparo constitucional sobre la base de acciones u omisiones inexistentes, presuntas o hipotéticas, y que por tanto no se hayan concretado en el mundo material y jurídico, “ello resultaría violatorio del debido proceso de los sujetos pasivos de la acción, atentaría contra el principio de la seguridad jurídica y, en ciertos eventos, podría constituir un indebido ejercicio de la tutela, ya que se permitiría que el peticionario pretermitiera los trámites y procedimientos que señala el ordenamiento jurídico como los adecuados para la obtención de determinados objetivos específicos, para acudir directamente al mecanismo de amparo constitucional en procura de sus derechos”16.
Así pues, cuando el juez constitucional no encuentre ninguna conducta atribuible al accionado respecto de la cual se pueda determinar la presunta amenaza o violación de un derecho fundamental, debe declarar la improcedencia de la acción de tutela o en su defecto, atendiendo a circunstancias específicas, negar al amparo. En este orden de ideas, se CONFIRMARÁ la sentencia de primera instancia. 3.
DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo de Sucre, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia impugnada, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. 16 Sentencia T-013 de 2007 M.P. Rodrigo Escobar Gil. // En similares términos la sentencia T-066 de 2002 M.P. Alfredo Beltrán Sierra, refiriéndose a la acción de tutela dirigida contra autoridades públicas, afirmó que “No se puede llegar al absurdo de acudir a la acción de tutela sobre la base de actos que no se han proferido, esto no solo viola el debido proceso de las entidades públicas, que, valga repetirlo, también lo tienen, sino que, atentaría contra uno de los fines esenciales del Estado, cual es el de asegurar la vigencia de un orden justo.” En este orden de ideas, en aquella providencia la Sala de Revisión consideró que no podía entrar a decidir sobre la discriminación alegada por el accionante, toda vez que la vulneración del derecho a la igualdad invocado por el apoderado del actor “resulta ser incierta e hipotética, no se ha dado y, como se señaló, según lo dispuesto por el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela requiere como presupuesto necesario de orden lógico-jurídico la vulneración al demandante de un derecho fundamental o, por lo menos, la amenaza seria y actual de su vulneración, circunstancia que en el caso concreto hasta ahora no se ha presentado.”.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-005-2023-00111-01 SEGUNDO: NOTIFICAR personalmente o por cualquier medio efectivo, a los interesados en los términos del artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: ENVIAR el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.
CUARTO: De manera oficiosa, por conducto de la Secretaría de este Tribunal, ENVIAR copia de la presente decisión al Juzgado de origen.
QUINTO: En firme este fallo, CANCELAR su radicación, previa anotación en el Sistema Informático de Administración Judicial Samai. Se deja constancia que el proyecto de esta providencia, fue discutido y aprobado por la Sala en sesión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. Los Magistrados, CESÁR ENRIQUE GÓMEZ CÁRDENAS TULIA ISABEL JARAVA CÁRDENAS (Ausente con permiso) VIVIANA MERCEDES LÓPEZ RAMOS