RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO POR FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL DE CARÁCTER GINECO OBSTÉTRICO – Se niegan pretensiones porque las entidades accionadas no incurrieron en falla del servicio. Conforme con las tesis antes planteadas, la Sala debe determinar:¿Debe confirmarse el fallo de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, en tanto las entidades accionadas no incurrieron en falla en el servicio médico y asistencial a la señora YOLANDA BECERRA LEAL y a su hijo DAVID JOSÈ FERNÀNDEZ BECERRA (q.e.p.d.) en las etapas prenatal, alumbramiento y post – parto y del recién nacido, y, el daño alegado consistente en el fallecimiento del referido menor no tiene nexo causal con la actuación de aquellas, como lo concluyó el a-quo, o, por el contrario, esa sentencia se debe revocar y acceder a las pretensiones, porque quedó probado que las accionadas sí incurrieron en esa tipo de falla en las etapas referidas, máxime cuando no le practicaron a la señora BARRERA LEAL la ecografía obstétrica de detalle y los exámenes genéticos para establecer las malformaciones congénitas del feto y con ello el alto riesgo de su embarazo y la atención médica de tercero o cuarto nivel que demandaba, además a la aludida materna no se le informó sobre su posibilidad de interrumpir su embarazo por la existencia de esas malformaciones conforme con las reglas de la sentencia C-355 de 2006, todo lo cual fue causa eficiente para la ocurrencia del daño alegado como lo sostuvo la parte apelante?.
En caso de acogerse la tesis de la apelante, corresponde establecer: ¿Es procedente acceder al reconocimiento de los perjuicios alegados en la demanda? (…). Se confirmará la sentencia impugnada, como quiera que las E.S.E. de Tópaga y Sogamoso no incurrieron en falla en el servicio médico asistencial de carácter gineco obstétrico, ya que en la etapa prenatal de la paciente YOLANDA BARRERA LEAL siguieron las normas y protocolos para la detección temprana de riesgo en el embarazo en aras de realizar dichos controles y prestaron sus servicios en el marco de su nivel de atención, la E.S.E. de Sogamoso tampoco incurrió en ese tipo de falla en esa etapa ni en la de alumbramiento, teniendo en cuenta que no se acreditó la existencia de error alguno. Y esta E.S.E. y la Fundación HOMI no incurrieron en falla en la prestación del servicio médico asistencia en la etapa post-parto y de atención del menor DANIEL JOSÉ FERNÀNDEZ pues emplearon todos los medios profesionales y de la ciencia médica para garantizar la vida de aquel.
Si bien se encontró una deficiencia en el servicio médico asistencial por parte de la EPS COMFAMILIAR HUILA a la cual estaba afiliada la materna BARRERA LEAL para el 1 de julio de 2011,-en la medida que faltó a su obligación de autorizar las órdenes médicas que le fueron dadas a esa paciente por la E.S.E. de Sogamoso, en particular, para la realización de ecografía obstétrica en una institución del tercer nivel de atención, debido a inconvenientes de multiafiliación-, no menos cierto es que dicha falencia no guarda nexo causal con el daño alegado consistente en la muerte del referido menor.
Visto lo anterior, la Sala abordará los siguientes temas: i) De la responsabilidad extracontractual del Estado y sus elementos, ii) del título de responsabilidad aplicable: falla probada en el servicio médico y asistencial, prestando particular atención a la falla gineco tétrica, iii) hechos probados, y, iv) análisis del caso concreto. NOTA DE RELATORÍA: La providencia que se presenta al público ha sido modificada solo para incluir sus anteriores descriptores y restrictores, mas no para variar su contenido.
Por lo anterior, el código de seguridad del mismo no corresponde al de la original. No obstante, puede ocurrir que en la conversión del documento PDF a Word puede quedar con algunas imperfecciones en el texto. Para validar la integridad de la providencia los interesados pueden consultarla y descargarla a través de la plataforma SAMAI siguiendo este link: REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOYACÁ SALA DE DECISIÓN No. 2 Tunja, 26 de julio de 2023 Medio de control: Reparación directa Demandante: Pedro Arturo Fernández Pongutá y otros Demandado: E.S.E. San Judas Tadeo de Tópaga y otros Llamado en garantía: Seguros del Estado Expediente: 15001-3333-014-2013-00255-01 Magistrado ponente: Luis Ernesto Arciniegas Triana La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra de la sentencia del 29 de agosto de 2019 proferida por el Juzgado Catorce Administrativo Oral del Circuito de Tunja, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda.
I -ANTECEDENTES 1. La demanda PEDRO ARTURO FERNÁNDEZ PONGUTÁ y YOLANDA BARRERA LEAL, en nombre propio y de sus menores hijos CRISTIAN CAMILO, KAROL NATALIA y YARYD NICOL FERNÁNDEZ BARRERA, por medio de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control previsto en el artículo 140 del CPACA, instauraron medio de control de reparación directa contra la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD SAN JUDAS TADEO DE TÓPAGA, la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO, el DEPARTAMENTO DE BOYACÁ – SECRETARIA DE SALUD, la FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA, la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE BOYACÁ – COMFABOY, y la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE HUILA – COMFAMILIAR HUILA E.P.S., a fin que se les declarara administrativa, extracontractual y solidariamente responsables por los daños y perjuicios inmateriales que les causaron por la falla en el servicio médico asistencial y de tipo obstétrico en que incurrieron y permitió la muerte de su hijo y hermano DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA (q.e.p.) el día 28 de julio de 2011.
Como consecuencia de lo anterior, solicitaron condenar a las demandadas a pagar 100 SMLMV a favor de cada uno de los demandantes, y, que se dé cumplimiento a la sentencia según el artículo 192 del CPACA. 2. Fundamentos fácticos Narra la demanda que PEDRO ARTURO FERNÁNDEZ PONGUTÁ (conductor) y YOLANDA BARRERA LEAL (ama de casa) formaron familia junto a CRISTIAN CAMILO FERNÁNDEZ HOLGUÍN (hijo de aquel) y sus hijos comunes KAROL NATALIA y YARYD NICOL FERNÁNDEZ BARRERA, que fijaron su domicilio en Tópaga, y, que esa familia hacía parte del SISBEN estrato 1, por lo que estaban afiliados en el SGSSS al régimen subsidiado por conducto de la Caja de Compensación Familiar de Boyacá – en adelante COMFABOY-.
Que la E.S.E. CENTRO DE SALUD SAN JUDAS TADEO DE TÓPAGA, primer nivel de atención, -en adelante E.S.E de Tópaga- diagnosticó embarazo a la señora BARRERA LEAL el día 30 de diciembre de 2010 e hizo los controles prenatales respectivos, que producto de su gestación nació DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA el día 16 de julio de 2011 en la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO segundo nivel de atención -en adelante E.S.E. de Sogamoso-.
Que ese menor presentó malformaciones como labio leporino, paladar hendido y regulares condiciones de salud consistentes en obstrucción intestinal del recién nacido, sospecha de cardiopatía congénita y falla cardiaca, y que ante tal estado de salud el menor empezó un deterioro progresivo por lo cual los galenos dispusieron su remisión inmediata a UCI pediátrica.
Aduce que, pese a su delicado estado y la orden médica dada, el niño permaneció internado en la E.S.E. de Sogamoso hasta el 18 de julio de 2011, es decir, 48 horas sin ingresarse a la UCI pediátrica, dilación justificada en inconvenientes administrativos entre COMFAMILIAR HUILA EPS -S y COMFABOY E.P.S.-S, por la posible doble afiliación de la progenitora, y, que esa demora tuvo repercusiones negativas en la vida del menor.
Indica que finalmente ese día 18, el menor fue remitido a la UCI pediátrica de la FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA en Bogotá -en adelante la Fundación HOMI-, sin embargo, en esta institución también le negaron su ingreso inmediato por los referidos inconvenientes insinuándose su devolución a la E.S.E. de Sogamoso lo cual fue rechazado por los progenitores ante la deficiencia en el oxígeno requerido por el menor, y, que luego de transcurridas dos (2) horas fue ingresado a esa UCI.
Señala que en la Fundación HOMI, pese a que el menor presentaba cardiopatía congénita y una falla cardiaca fue valorado por el cardiólogo tres (3) días después de su ingreso diagnosticándole una grave afección cardiaca y determinó la necesidad de realizarle una intervención quirúrgica para la corrección de la falla cardiaca, intervención catalogada como vital, que el menor permaneció internado en la UCI pediátrica hasta el 28 de julio de 2011, fecha en la que falleció, esperando la realización de dicha intervención, al no contar con la autorización de la Secretaria de Salud Departamental, COMFAMILIAR HUILA E.P.S.-S y COMFABOY E.P.S.-S, pues no definieron cuál de ellas garantizaría el pago de la atención y la intervención requerida.
Considera que la muerte del menor DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA ocurrió por dos razones: Por la pésima y tardía atención en la etapa prenatal suministrada por la E.S.E. de Tópaga y la E.S.E. de Sogamoso. Lo anterior, dado que en los controles prenatales y la atención brindada no se le diagnosticó al menor el denominado Síndrome de Torch consistente en una infección materna que afecta el proceso de gestación, pues los galenos de esas instituciones no ordenaron ni practicaron los exámenes establecidos para el seguimiento del embarazo y estudios de riesgo de la gestante a fin de lograr un adecuado tamizaje y clasificación de riesgo cuyas consecuencias se vieron reflejadas al momento del nacimiento (labio leporino y paladar hendido), al margen de lo establecido en la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, y, Por la atención tardía en la etapa de alumbramiento y en la post parto brindada por la E.S.E. de Sogamoso y la Fundación HOMI; la primera institución demandada, al negar la atención oportuna al recién nacido, en la medida que hizo una remisión tardía a la UCI de cuarto nivel (hasta el 18 de julio de 2011), y, de la segunda accionada, porque le negaron durante 10 días los servicios de salud que requería de manera urgente originados en problemas de administración del sistema, soslayando que su vida se encontraba en riesgo y a quien por mandato constitucional no podía negársela, además permitió la evolución del pésimo estado de salud sin practicarle la cirugía vital que requeria como era la corrección quirúrgica de la falla cardíaca.
II- TRÁMITE DE LA ACCIÓN EN PRIMERA INSTANCIA La demanda fue presentada el 18 de octubre de 2013 (f. 18 c.1); suscitado conflicto de competencias negativo por factor territorial entre el Juzgado Catorce Administrativo de esta ciudad y los Juzgados Administrativos de Bogotá, mediante auto del 30 de septiembre de 2014, la Sección Tercera del Consejo de Estado declaró la competencia de aquel juzgado (fs. 79-85 c.1).
En auto del 19 de febrero de 2015, se inadmitió la demanda (f. 91-92 c.1), y en auto del 11 de junio de ese año se admitió (f. 103 c.1); las entidades accionadas fueron notificadas personalmente el día 21 de octubre siguiente (fs. 110-125 c.1). A través de auto del 3 de marzo de 2016, se admitió el llamamiento en garantía de Seguros del Estado S.A. planteado por parte de la Fundación HOMI (fs. 10-12 c. llamamiento), aseguradora que fue notificada el 13 de mayo siguiente (fs. 24 c. llamamiento).
La audiencia inicial se realizó el 8 de febrero de 2017 (fs. 569-575 c. 1) y la audiencia de pruebas inició el 10 de mayo de 2017 (fs. 853-870 c.2), en auto del 10 de mayo siguiente aceptó el desistimiento de la prueba pericial solicitada por la parte demandante (f. 1021-1022 c.3), y, en auto del 14 de junio de 2018 corrió traslado para alegar de conclusión (f. 1025 c.3) Contestación de la demanda E.S.E. Centro de Salud San Judas Tadeo de Tópaga Guardó silencio.
E.S.E. Hospital Regional de Sogamoso (fs. 135-165) Se opuso a las pretensiones de la demanda. Indicó que dio atención al parto de la señora YOLANDA BARRERA LEAL el cual resultó sin complicaciones, que, aunque posteriormente se presentaron complicaciones en la salud del neonato que requirieron su traslado a una UCI pediátrica, esa institución realizó, dentro de la órbita de sus competencias, los trámites administrativos requeridos ante las diversas entidades hasta lograr su recepción en la Fundación. Que cualquier inconveniente en los trámites administrativos para la remisión del menor resultan imputables a las EPS-s como CONFABOY y que hasta que tal remisión no se concretó esa institución garantizó la vida y salud del menor.
Aseguró que hicieron los exámenes prenatales exigidos a la citada materna, que las patologías del menor relativas a labio leporino y paladar hendido son de origen congénito, de las cuales eran conocedores los progenitores del menor a través de las ecografías realizadas en los controles prenatales y no guardan relación con el síndrome de Torch, y que esas patologías no eran de conocimiento de sus galenos, sino que fueron evidentes hasta el momento del nacimiento y que no existe prueba del nexo causal entre una presunta deficiencia en la atención del parto y el daño alegado.
Por lo anterior, aseguró que la atención brindada a la materna y al menor fallecido fue oportuna, continua y eficiente y no incurrió en falla alguna. Propuso como excepciones: i) “falta de causa para promover la acción”, y, ii) “falta de la causa petendi”. Fundación Hospital de la Misericordia (fs. 342-359 c.1) Se opuso a las pretensiones de la demanda.
Adujo que el menor arribó a esa institución el 18 de julio de 2011 para la recuperación de su salud, que presentaba malformaciones junto con obstrucción intestinal, respiración asistida, asfixia y sepsis neonatal con sospecha de cardiopatía congénita, ante estas condiciones se ordenó su ingreso inmediato a la UCI pediátrica sin que trámites administrativos lo obstaculizaran, que los problemas cardíacos congénitos del menor no representaban una urgencia vital por lo que se buscó su estabilización para la realización de la cirugía del corazón en otra institución, pues esa Fundación HOMI no estaba habilitada para hacerlo y era un procedimiento de alto riesgo, que esa estabilización no se logró, en razón a otros padecimientos de tipo neurológico, inmunológico, renal, hepático y cardíaco, no se superó la sepsis adquirida que requirió manejo antibiótico, ni su condición de oxígeno dependiente, que se requirió la práctica de exámenes genéticos, y, que la ciencia médica, la logística y el personal medida estuvo al servicio del menor para su mejoría en aras de corregir la cardiopatía congénita presentada.
Propuso como excepción: i)“inexistencia de nexo causal”, y, ii) “ausencia de culpa” Departamento de Boyacá (fs. 326-332 c.1) Se opuso a las pretensiones de la demanda. Al respecto, arguyó que los demandantes pertenecían al régimen subsidiado afiliados a COMFABOY-S, que en la demanda no se hacen imputaciones claras de falla en el servicio en su contra, pues esta se encamina en una de tipo asistencial lo cual escapa a la órbita de sus competencias, que esas entidades tienen personería para responder, que el daño alegado pudo obedecer a la atención en salud brindada por las instituciones prestadoras del servicio de salud del nivel territorial, más no por las funciones administrativas a cargo de ese ente territorial, y que no se probó el nexo causal entre el daño alegado y su actuación. Propuso como excepciones: i) “falta de legitimación en la causa de la parte desde el punto de vista material”, ii) “inexistencia de causalidad entre los hechos y la conducta del Departamento de Boyacá – Secretaría de Salud” y “falta u omisión de requisitos en la formulación de la demanda”.
Caja de Compensación Familiar del Huila -COMFAMILIAR (fs. 471-475 c.1) Se opuso a las pretensiones de la demanda. Aseveró que las fallas en el servicio médico alegadas son responsabilidad de las prestadoras del servicio en el marco de sus atribuciones establecidas en la Ley 100 de 1993. Propuso como excepciones: i)“Inexistencia del nexo de causalidad entre el actuar de la EPS COMFAMILIAR y el daño reclamado como fuente de perjuicio”, y, ii) “falta de legitimación sustancial por pasiva” Caja de Compensación Familiar de Boyacá – COMFABOY (fs. 476-487 c.1) Se opuso a las pretensiones de la demanda.
Aclaró que en su momento la citada materna demandante se afilió al SGSSS por conducto de esa Caja, sin embargo, no se estableció afiliación alguna, de manera que esa entidad no era la encargada de autorizar el transporte asistencial medicalizado. En relación a la afiliación explicó que: “el señor PEDRO ARTURO FERNANDEZ, se encontraba afiliado ACTIVO a la EPS COMFAMILIAR DEL HUILA, en el municipio de Tibasosa, desde el 1" de abril de 2011, y hasta el dia 30 de junio de 2013.
El señor PEDRO ARTURO FERNANDEZ, afilia a su cónyuge YOLANDA BARRERA LEAL, al régimen contributivo a partir del 1° de julio de 2013. La señora YOLANDA BARRERA LEAL, para la época de los hechos, 28 de julio de 2011, se encontraba afiliada ACTIVA de EMDISALUD EPS en el municipio de Tópaga, desde el 25 de junio de 2007, hasta el 30 de junio del 2011.
A partir del 1° de julio realizó afiliación a la EPS COMFAMILIAR DEL HUILA en el municipio de Tibasosa, estando afiliado a dicha EPS hasta el día 20 de octubre de 2011.Desde el día 21 de octubre de 2011 es afiliado a COMFABOY EPSS en el municipio de Tópaga. En consideración del Acuerdo 415 de 2009, el nacimiento del menor fenecido ocurrió en el momento en que los padres se encontraban afiliados ACTIVOS en la EPS COMFAMILIAR del HUILA en el municipio de Tibasosa, EPS que recibió la UPC-S para garantizar la atención del núcleo familiar”.
Y concluyó que “COMFABOY EPSS no tenía en su momento, 28 de julio de 2011 a cargo el aseguramiento en salud del núcleo familiar, lo que exime de responsabilidad alguna a la entidad. COMFABOY EPS-S, no es responsable ni está obligado a pagar perjuicios morales a los accionantes, por carecer tal demanda de fundamentos de hecho y de derecho, en consideración a que, como aseguradora en materia de salud, no puede ser responsable por hechos generados en situaciones que no están bajo su esfera de dominio, como son los procedimientos quirúrgicos entre otros.
COMFABOY EPS S. se limita a administrar un riesgo financiero, no administrativo, no administra médicos ni clínicas, esa es una función extraña a su naturaleza emanada de la Ley 100 de 1993”. Propuso como excepciones: i) “Carencia del derecho que se invoca y correlativamente inexistencia de la obligación que se demanda” y ii) “falta de legitimación en la causa por pasiva”.
Seguros del Estado (fs. 29-34 c. llamamiento) Se opuso a las pretensiones de la demanda. Aseveró que no le constaban los hechos de la demanda y que no estaba probada la falla en el servicio alegada imputable a la Fundación llamante y lo que se advierte es que la atención brindada a la demandante YOLANDA BARRERA LEAL y su hijo DANIEL JOSÉ (d.e.p.) se ciñó a la lex artis, por cuanto una vez recibió a este menor en estado crítico procedió a estabilizarlo, brindarle atención de urgencias, y que no le realizó la cirugía cardiaca ante su inviabilidad, de manera que no es plausible cualquier afectación a la póliza de responsabilidad civil profesional No. 21-03-101000200 que suscribió con la citada Fundación para cubrir daños causados a terceros.
Propuso como excepciones a las pretensiones principales: “Ausencia de responsabilidad de arte de la Fundación Hospital La Misericordia”, y frente al llamamiento: “Falta de cobertura por exclusión expresa del contrato de seguro”, y, “límite de responsabilidad, deducible de la póliza No. 21-03-101000200”. III- EL FALLO RECURRIDO En sentencia del 29 de agosto de 2019, el Juzgado Catorce Administrativo Oral del Circuito de Tunja, negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas y agencias en derecho a la parte actora.
Al efecto, relacionó el acervo probatorio, y el marco jurídico atinente a: i) la cláusula general de responsabilidad estatal, ii) la responsabilidad médica, iii) responsabilidad del estado derivada de la atención médica obstétrica, iv) los errores en el acto médico, v) la detección temprana de las enfermedades congénitas, vi) el régimen probatorio en procesos de responsabilidad estatal por falla en el servicio médico, vii) la pérdida de oportunidad, y, viii) el título de imputación aplicable.
En el caso concreto, el a-quo precisó que el título de imputación aplicable era el de falla en el servicio y que las pruebas documentales y testimoniales practicadas gozan de validez y la tacha contra estas no era procedente. De igual forma, que se probó el daño alegado consistente en el fallecimiento del menor DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA (d.e.p.) el día 28 de julio de 2011 al interior de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Frente a la imputación fáctica y jurídica de ese daño conforme con lo aludido en la demanda, concluyó: Sobre los controles prenatales efectuados durante el embarazo de la señora Yolanda Barrera Leal: En tal sentido recordó los lineamientos establecidos en el protocolo de detección temprana de alteraciones del embarazo basado en la guía 412 de 2000, e indicó que en los 5 controles prenatales realizados a la señora Barrera Leal en la E.S.E. Centro de Salud San Judas Tadeo de Tópaga se ordenaron los exámenes establecidos en ese protocolo dentro de los cuales no había alguno a través del cual los galenos pudiesen diagnosticar en el feto alteraciones o antecedentes de tipo genético como el Síndrome de Torch, que solo se advirtió la presencia de labio leporino y paladar hendido.
Además, en dichos controles se identificaron los factores de riesgo con base en los antecedentes personales, obstétricos gestacionales y familiares, se solicitaron paraclínicos, formulación de micronutrientes y prácticas de consultas de seguimiento y control. Agregó que con el testimonio de la doctora Ana Lucía Peña Ramírez se pudo determinar que con los exámenes y ecografías obstétricas practicadas no era posible diagnosticar coartación aórtica y respecto al cierre del foramen y del ductus y que la amniocentesis no era prueba segura para determinar malformaciones en el feto, examen que además representa un riesgo para la gestante.
Y que las declaraciones de las doctoras Luisa Betancourth y Ligia Stella Quintero Toro agregaron que el padecimiento cardiaco en el feto era diagnosticable posterior a su nacimiento, una vez entraba en funcionamiento de manera independiente y autónomo el sistema respiratorio del bebé, y, que los doctores Lina Judith Pinzón y José Alejandro Rodríguez indicaron que el aludido síndrome no era diagnosticable con los exámenes prenatales que se disponen según el referido protocolo, en tanto se necesitaban exámenes más especializados.
De la atención médica brindada por la E.S.E. Hospital Regional de Sogamoso a la señora Yolanda Barrera Leal: Con base en el resumen de la historia clínica de esa institución hospitalaria adujo que “corolario, se encuentra que la atención de la paciente fue acorde con la necesidad en el momento previo y posterior al parto” De la atención médica brindada por la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO al menor DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA y las condiciones de salud que reportó desde su nacimiento: Conforme con la historia clínica se encontró que acorde con las condiciones de su nacimiento, el bebé DANIEL JOSÉ fue clasificado como de mediano riesgo, que se le brindaron los servicios que su dificultad y deterioro progresivo ameritaban, ordenándosele las valoraciones pertinentes, siniestrándosele la medicación exigida y el soporte requerido para su sobrevivencia, tales como el ventilatorio y el digestivo, además de exámenes de laboratorio que permitieron determinar: distensión abdominal, dificultad respiratoria, hipoglicemia, retardo meconial, hemólisis, disminución de plaquetas, lo que conllevó a su remisión efectiva autorizada por COMFABOY a la Fundación HOMI el día 18 de julio a las 9:00 horas, y que los testimonios de los doctores Ligia Stella Quintero, Juan Carlos Bustos y Luisa Betancourth dieron cuenta que se le brindó la atención que exigía su condición y que la decisión de remitirlo fue acertada y oportuna, por tanto, la atención y remisión fue demorada y se desvirtuaba la dilación constitutiva de la falla alegada en la demanda. - De la atención brindada al menor DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA en la Fundación Hospital de la Misericordia: Al respecto dijo que desde su ingreso a esa entidad hospitalaria el 18 de julio de 2011 a las 01:06:09 p.m. fue trasladado a reanimación con destino a consulta de urgencias realizándosele el diagnóstico correspondiente y la orden de ingreso a la UCI, que en correo de esa misma fecha de las 3:30 p.m. elaborado por esa Fundación HOMI se indicó que la materna sería atendida con cargo a la Secretaria de Salud de Boyacá, al no figurar activa en COMFABOY “quien generó la autorización de atención” (sic) lo cual “descarta la posibilidad de mora en la remisión e incluso en la atención luego de su llegada al nuevo centro hospitalario, descartándose la negación de ingreso luego de dos horas de discusión, nada de ello resulta probado”.
Acerca de la atención médica brindada al menor en la Fundación HOMI hasta el 28 de julio de 2011, fecha de su fallecimiento, el a-quo indicó que el cuadro infeccioso, respiratorio y hemodinámico que aquel presentaba no hacía factible un abordaje quirúrgico, ni su remisión a una clínica que contara con ese servicio especializado, conclusión apoyada en los testimonios médicos de los doctores Ligia Stella Quintero, Ana Lucía Peña, Juan Carlos Bustos y Luisa Betancourth.
Además, el menor fue atendido por otras especialidades diferentes a la cirugía pediátrica como gastroenterología pediátrica, urología pediátrica, cardiología pediátrica y genética. Por lo anterior, concluyó que al menor DANIEL JOSÉ no se le negaron los servicios médicos y que los problemas administrativos de doble o falta de afiliación no fueron obstáculo para su atención por las especialidades que el caso exigía, que se aunaron esfuerzos, dentro de la lex artis, para sobrellevar sus múltiples padecimientos y que su misma condición física impedía una evolución hacia la mejoría y descargaba toda posibilidad de ser abordado quirúrgicamente por su problema hemodinámico y su cuadro infeccioso, principalmente.
De la causa de muerte del niño DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA: Acorde con la historia clínica el a-quo estimó que ese menor nació con “incontrovertibles problemas de salud” en su peso, talla, y malformaciones que no eran urgencia vital, aunado a que se le diagnosticaron alteraciones cromosómicas y de hidronefrosis en la E.S.E. de Sogamoso, que en su remisión a la citada Fundación HOMI se hicieron evidentes más afecciones en su salud, que pese al suministro del servicio de salud no se logró su mejoría hasta su deceso, de manera que este hecho obedeció a diversos factores, y, que el servicio no fue negado o tardío. De la relación de causalidad: el fallador de primera instancia consideró que este elemento no se configuró porque la muerte del citado menor obedeció al deterioro progresivo y complicaciones en su salud, lo cual eran incompatibles con su vida “de muy complicado pronóstico” desde la etapa de gestación y tórpida evolución una vez nació, circunstancias que estaban fuera de la esfera médica a pesar de los esfuerzos por preservar su vida, por ende no hay falla del servicio médico alguno y se traduce en la inexistencia de nexo causal entre el daño y la atención ofrecida.
Y, en torno a la pérdida de oportunidad alegada, el a-quo arguyó que no se configuraba, “dado que no existió una expectativa legítima que se haya extinguido, adicionalmente no aparecen configurados sus elementos”, porque no se privó al menor de su expectativa de sobrevivencia, curación o restablecimiento de su salud; “omitiendo los demandantes la obligación de acreditar la falla probada, consistente en haberse desatendido una obligación”.
IV- SUSTENTACIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora interpuso recurso de apelación a efectos que se revocara la anterior decisión y se accediera a las pretensiones de la demanda, con fundamento en los siguientes argumentos: En primer lugar, consideró que el recurso debía resolverse a la luz de las normas convencionales, constitucionales, legales, reglamentarias y las recomendaciones de la OMS sobre el parto y el nacimiento, según las cuales las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa del embarazo, del parto, su puerperio, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación. En segundo lugar, solicitó la aplicación de la teoría de la falla probada del servicio médico asistencial y los estándares jurisprudenciales establecidos por el Consejo de Estado en la prestación del servicio público de salud, en particular, sobre la atención gineco- obstétrica la cual debe proveerse dentro de los principios de precaución, oportunidad y calidad, información previa a la paciente, así mismo, con las reglas definidas en la sentencia C-355 de 2006, relacionados con la posibilidad de interrumpir el embarazo por la existencia de malformaciones graves del feto y la posible incompatibilidad de este con la vida extrauterina.
En tercer lugar, pidió que se analice integralmente la prestación del servicio público de salud en tres (3) de las etapas de atención, a saber: i) el diagnóstico y tratamiento del embarazo y de la etapa prenatal con una paciente previa y debidamente informada; ii) la atención del parto y, iii) la atención post parto y del recién nacido; ello en el ámbito de protección de la autonomía en materia de salud que incluye distintos derechos como planear la propia familia, estar libre de interferencias en la toma de decisiones reproductivas y de todas las formas de violencia y coerción que afecten la salud sexual y reproductiva.
Al respecto, señaló que el menor DANIEL JOSÉ nació con bajo peso, labio leporino, paladar hendido, alteraciones en los dedos de sus pies y manos, ausencia de testículos, una cardiopatía congénita y una alteración cromosómica, sumadas a una falla cardiaca y una obstrucción intestinal que causaron su muerte, circunstancias que fueron descritas en el fallo impugnado, no obstante, ese hecho ocurrió sin que durante el embarazo y la etapa prenatal se diagnosticara, de manera temprana, las malformaciones congénitas que padecía en aplicación de la norma técnica de detección temprana de las alteraciones del embarazo y las AIEPI, y las que generaron su deceso.
Que en ecografía ordenada a la materna en el tercer trimestre (20/06/2011) y practicada inmediatamente por ella (23/06/2011) se advirtió la presencia de labio leporino y el paladar hendido, sugiriéndose una ecografía de detalle anatómico la cual no se practicó, de manera que hubo un error en el diagnóstico pre – natal; se dejaron de detectar los factores de riesgo del embarazo los cuales indicaban que era de alto riesgo obstétrico el cual no fue diagnosticado, ni tratado como tal; la paciente no fue remitida a un genetista para adelantar un diagnóstico genético, por las posibles alteraciones cromosómicas y la falla cardiaca originada en la coartación aortica, solo corregible según los testigos médicos a través de una cirugía del alto riesgo, para lo cual la E.S.E. de Sogamoso y la citada Fundación HOMI no tenían la capacidad requerida, lo que implicó ordenar una nueva y tardía remisión al Hospital Cardioinfantil para la intervención cardiovascular la cual no se efectuó e implicó negarle la atención oportuna para que se le practicaran las cirugías requeridas, provocando la muerte del menor.
Dijo que la anterior situación imponía la atención del parto en una institución hospitalaria de tercer o cuarto nivel de atención, en observancia de la obligación legal de prestar el servicio de salud a la materna de manera idónea, oportuna y de calidad y del principio de precaución, pues resultaba previsible que el menor requeriría de ingreso a UCI neonatal, todo cual no se hizo y ello representa un caso de violencia gineco - obstétrica.
Así mismo, adujo que los galenos de las E.S.E. de Tópaga y Sogamoso que brindaron la atención prenatal no informaron a la gestante el tipo de riesgos que afrontaba su embarazo, ni le dieron la oportunidad de conocer y decidir sobre su viabilidad, incluida la opción de interrumpirlo acorde con lo permitido por la sentencia C-355 de 2006, ante la existencia de malformaciones graves del feto y su posible incompatibilidad con la vida extrauterina, máxime las altas tasas de mortalidad ante las condiciones que presentaba, aspectos que no fueron valorados por el juzgador de primera instancia, adoptándose una sentencia inmotivada en tal sentido.
Y que las anteriores fallas se generaron en un entorno de discusión de las EPS-s para autorizarle al menor los servicios de salud que requería y la dilación de la Fundación HOMI para atenderlo según lo señalado por las secretarias de salud de Boyacá y Bogotá. V.- TRÁMITE DE LA ACCIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA En auto del 19 de septiembre de 2019 se concedió el recurso de apelación presentado por la parte demandante (f. 1132).
Mediante auto del 28 de octubre siguiente fue admitido por este Tribunal (f. 1137), y, en auto del 12 de diciembre de 2019, se corrió traslado para alegar de conclusión (f. 1142), término dentro del cual las partes se pronunciaron como sigue: Parte actora (fs. 1176-1178) Reiteró los argumentos esbozados en su recurso de apelación. E.S.E. de Sogamoso (fs. 1166-1177) El fallo apelado debe confirmarse, porque brindó una adecuada atención tanto en los controles prenatales, como en la atención del parto, y posterior remisión a la Fundación HOMI, que el daño obedeció a una fuerza mayor debido a las patologías que presentaba el menor las cuales no eran de fácil detección desde el útero según los testimonios médicos, que nació con malformaciones físicas, que se le hicieron los exámenes pertinentes en aras de establecer si padecía de sepsis sanguínea y enfermedades coronarias, que ordenó su inmediata remisión a una entidad de mayor nivel de complejidad acorde con la impresión diagnóstica inicial para que determinara si requería algún tratamiento o cirugía los cuales no podia realizar, que esa remisión fue oportuna y no puede establecerse que existió pérdida de oportunidad, porque el paciente tenía un mínimo grado de supervivencia debido a las múltiples complicaciones de salud padecidas, cuya morbilidad era del 80% en el primer año de vida y que solamente el 5% de menores con estas afecciones llegan al primer año de vida.
COMFAMILIAR (fs. 1146-1151). Resaltó que quedó probado que el menor fallecido no estaba afiliado a esa EPS, que fue atendido con cargo a la Secretaría de Salud de Boyacá, al no figurar activo en COMFABOY, que no puso barrera de acceso al servicio de salud de aquel y que, si en el caso concreto el esfuerzo probatorio se encaminó en probar una falla en el servicio médico, esa entidad no tiene responsabilidad alguna y que los galenos actuaron dentro de su autonomía. Fundación Hospital de la Misericordia (fs. 1163-1165) Solicitó que se confirme el fallo recurrido, porque quedó probado que: i) el menor fallecido padecía una patología cardiaca de origen congénita que en la mayoría de los casos es mortal, ii) la atención dispensada por esa Fundación fue adecuada y que se hizo todo lo adecuado para la salud el bebé, iii) su fallecimiento fue como consecuencia de la gravedad de sus patologías, no a causa de negligencia o imprudencia médica, y, iv) esa institución no estaba habilitada para realizar cirugía cardiaca pediátrica, ni contaba con los cirujanos y equipos técnico científicos para ello, por lo cual no le era exigible desde ningún punto de vista la realización de la cirugía al menor.
Ministerio Público (fs. 1179-1186 c.3) En su opinión, la sentencia impugnada debía confirmarse. Ello, porque el menor desde su nacimiento presentó diversos quebrantos de salud los cuales desencadenaron en su hospitalización desde un primer momento junto a un seguimiento médico prioritario, que durante los controles realizados a la gestante por parte de la E.S.E de Tópaga, la única cuestión reportada extraordinariamente fue la relacionada con el labio leporino y paladar hendido, que los testimonios técnicos rendidos permitían establecer que para la ciencia médica era muy difícil realizar un diagnóstico prenatal para determinar si hay coartación aortica, porque los fetos tienen resistencias pulmonares muy altas y que las cardiopatías se notan hasta que nacen y presentan cambios hemodinámicos, que la coartación aortica no se puede diagnosticar por ecográficas o estudios prenatales y que la misma se vuelve sintomática posterior al nacimiento, por lo que de las malformaciones que presentó el feto no era posible advertirlas, por tanto, no se materializó un nexo causal entre el daño y las presuntas omisiones en que incurrió la citada E.S.E. Que el servicio prestado al menor durante su instancia en la E.S.E. de Sogamoso fue acorde con su sintomatología y progresión, realizándole los exámenes y valoraciones idóneas para mantener su vida según los resultados de aquellos y se agotaron los procedimientos que se deben hacer en un hospital de segundo nivel.
Adujo que el servicio médico brindado por la Fundación HOMI también fue adecuada, porque según los testimonios médicos la no realización de la intervención de corrección cardiaca obedeció a que el menor no gozaba de un estado de salud adecuado desde el punto de vista hemodinámico y que cualquier remisión a un centro más especializado generaba un riesgo para su vida, por ende, al menor no se le negó el servicio, sino que el mismo fue diligente y adecuado, siendo solo sus condiciones de salud las que obstaculizaron que el tratamiento se practicara; su evolución fue en retroceso sin presentar mejoría, luego no era dable predicar una falla en el servicio por parte de esa institución hospitalaria.
Por último, consideró que la parte demandante mantuvo una posición procesal pasiva, toda vez que no contradijo con pruebas idóneas los protocolos activados y aplicados por los galenos que estuvieron atendiendo las patologías del menor en las instituciones médicas; solo se limitó a señalar que se desconocieron distintas normas, pero no realiza un juicio razonable que lo ponga de manifiesto con la prueba pericial o respectiva.
Y que cada una de las entidades demandada pusieron sus servicios profesionales (área médica y administrativa), de forma eficiente y activa, a fin de atender la evolución del menor, y mantenerlo con vida. VI- CONSIDERACIONES 1. Competencias De conformidad con lo establecido en el artículo 153 del CPACA este Tribunal es competente para desatar el recurso de apelación contra de la sentencia del 29 de agosto de 2019 proferida por el Juzgado Catorce Administrativo Oral del Circuito de Tunja, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda. 2.
Ejercicio oportuno del medio de control Según el artículo 164 del CPACA, “i) Cuando se pretenda la reparación directa, la demanda deberá presentarse dentro del término de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia”.
En el sub -lite, se cuestionan las omisiones y acciones en que incurrieron las accionadas y que desembocaron en la muerte del menor DANIEL JOSÉ FERNÁNDEZ BARRERA el 28 de julio de 2011. Se advierte igualmente que la parte actora agotó conciliación prejudicial ante el Ministerio Público el 17 de julio de 2013, que la audiencia se realizó el 16 de octubre, declarándose fallida (f. 53-54), y la demanda se radicó el 18 de octubre de 2013 (fs. 18 y 55), en consecuencia, la demanda se presentó oportunamente en los términos señalados en el literal i), numeral 2 del artículo 164, del CPACA. 2.- Lo que se debate 2.1.- Tesis del juez de primera instancia Negó las pretensiones de la demanda, pues no se encuentran estructurados los elementos de responsabilidad del Estado, concretamente por la falta de nexo causal alegado entre el daño representado en la muerte del menor DANIEL JOSE FERNANDEZ BARRERA y la atención brindada desde su gestación, pasando por su nacimiento y hasta llegar a su estado crítico, que lo hacían inviable con la vida, destacando que el servicio médico que se le procuró en estas esferas fue el propicio.
Asimismo, el soporte que se le suministro fue oportuno, adecuado y acorde con sus múltiples quebrantos de salud de todo orden, que eran propios de su ser y con la intervención médica logró sobrellevarse por un tiempo, más no superarse, pues su estado infeccioso y las malformaciones congénitas, lo hacían un paciente complicado desde todos los aspectos, de manera que no se acreditó la responsabilidad por falla en el servicio invocada en el escrito de demanda. 2.2.- Tesis de la parte apelante Contrario a lo que resolvió el a-quo, para la parte actora, debe revocarse esa decisión y accederse a las pretensiones de la demanda, toda vez que sí hubo falla en el servicio médico y asistencial en las etapas de control prenatal, alumbramiento y postparto por parte de las accionadas.
Frente a la E.S.E. de TÓPAGA y la E.S.E. de Sogamoso, en la medida que no le practicaron a la señora YOLANDA BARRERA la ecografía obstétrica de detalle y los exámenes genéticos para establecer las malformaciones congénitas del feto y con ello el alto riesgo de su embarazo y la atención médica de cuarto nivel que demandaba, tampoco se le informó de la posibilidad de interrumpir su embarazo por esa situación en los términos previstos en la sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional, todo lo cual constituye un caso de violencia ginecobstétrica.
Así mismo, hubo falla en el servicio médico brindado al menor DANIEL JOSE por la E.S.E. de Sogamoso y la Fundación HOMI, en tanto esa E.S.E. incurrió en mora en la remisión del menor a UCI pediátrica, negándosele la atención requerida y perdiéndose tiempo valioso y vital, asimismo por parte de esa Fundación HOMI pues luego de permanecer allí internado 10 dias falleció a la espera de una intervención quirúrgica que no tenía la autorización para realizarla ni fue aprobada oportunamente por la Secretaria de Salud Departamental, por COMFAMILIAR HUILA EPS-S, y por COMFABOY. 3.- Planteamiento del problema jurídico Conforme con las tesis antes planteadas, la Sala debe determinar: ¿Debe confirmarse el fallo de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, en tanto las entidades accionadas no incurrieron en falla en el servicio médico y asistencial a la señora YOLANDA BECERRA LEAL y a su hijo DAVID JOSÈ FERNÀNDEZ BECERRA (q.e.p.d.) en las etapas prenatal, alumbramiento y post – parto y del recién nacido, y, el daño alegado consistente en el fallecimiento del referido menor no tiene nexo causal con la actuación de aquellas, como lo concluyó el a-quo, o, por el contrario, esa sentencia se debe revocar y acceder a las pretensiones, porque quedó probado que las accionadas sí incurrieron en esa tipo de falla en las etapas referidas, máxime cuando no le practicaron a la señora BARRERA LEAL la ecografía obstétrica de detalle y los exámenes genéticos para establecer las malformaciones congénitas del feto y con ello el alto riesgo de su embarazo y la atención médica de tercero o cuarto nivel que demandaba, además a la aludida materna no se le informó sobre su posibilidad de interrumpir su embarazo por la existencia de esas malformaciones conforme con las reglas de la sentencia C-355 de 2006, todo lo cual fue causa eficiente para la ocurrencia del daño alegado como lo sostuvo la parte apelante? En caso de acogerse la tesis de la apelante, corresponde establecer: ¿Es procedente acceder al reconocimiento de los perjuicios alegados en la demanda? 4.- Tesis de la Sala Se confirmará la sentencia impugnada, como quiera que las E.S.E. de Tópaga y Sogamoso no incurrieron en falla en el servicio médico asistencial de carácter gineco obstétrico, ya que en la etapa prenatal de la paciente YOLANDA BARRERA LEAL siguieron las normas y protocolos para la detección temprana de riesgo en el embarazo en aras de realizar dichos controles y prestaron sus servicios en el marco de su nivel de atención, la E.S.E. de Sogamoso tampoco incurrió en ese tipo de falla en esa etapa ni en la de alumbramiento, teniendo en cuenta que no se acreditó la existencia de error alguno. Y esta E.S.E. y la Fundación HOMI no incurrieron en falla en la prestación del servicio médico asistencia en la etapa post-parto y de atención del menor DANIEL JOSÉ FERNÀNDEZ pues emplearon todos los medios profesionales y de la ciencia médica para garantizar la vida de aquel.
Si bien se encontró una deficiencia en el servicio médico asistencial por parte de la EPS COMFAMILIAR HUILA a la cual estaba afiliada la materna BARRERA LEAL para el 1 de julio de 2011,-en la medida que faltó a su obligación de autorizar las órdenes médicas que le fueron dadas a esa paciente por la E.S.E. de Sogamoso, en particular, para la realización de ecografía obstétrica en una institución del tercer nivel de atención, debido a inconvenientes de multiafiliación-, no menos cierto es que dicha falencia no guarda nexo causal con el daño alegado consistente en la muerte del referido menor.
Visto lo anterior, la Sala abordará los siguientes temas: i) De la responsabilidad extracontractual del Estado y sus elementos, ii) del título de responsabilidad aplicable: falla probada en el servicio médico y asistencial, prestando particular atención a la falla gineco tétrica, iii) hechos probados, y, iv) análisis del caso concreto. 5.- Marco jurídico 5.1.- De la responsabilidad extracontractual del Estado Conforme al artículo 90 de la Constitución Política, el Estado es responsable patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables: "ART. 90-.
El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste".
Al definir el alcance de la norma en cita, la Corte Constitucional señaló: "Ahora bien, como se ve, el actual mandato constitucional es no sólo imperativo -ya que ordena al Estado responder- sino que no establece distinciones según los ámbitos de actuación de las autoridades públicas. En efecto, la norma simplemente establece dos requisitos para que opere la responsabilidad, a saber, que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable a una acción u omisión de una autoridad pública.
(…) La Corte Constitucional coincide entonces con los criterios desarrollados por la Sección Tercera del Consejo de Estado, juez especializado en este campo. En efecto, según esa Corporación, los criterios lentamente construidos por la jurisprudencia en materia de responsabilidad del Estado han recibido una expresión constitucional firme en el artículo 90, que representa entonces "la consagración de un principio constitucional constitutivo de la cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado, tanto la de naturaleza contractual como la extracontractual”.
Por ello ha dicho esa misma Corporación que ese artículo 90 "es el tronco en el que encuentra fundamento la totalidad de la responsabilidad patrimonial del Estado, trátese de la responsabilidad contractual o de la extracontractual". (subraya y negrilla del despacho) Lo anterior obviamente no significa que los títulos y regímenes de responsabilidad patrimonial del Estado sean idénticos en todos los campos y en todas las situaciones, puesto que en la actual práctica jurisprudencial siguen existiendo regímenes diferenciados.
Así, en determinados casos se exige la prueba de la culpa de la autoridad, en otros ésta se presume mientras que en algunos eventos de ruptura de la igualdad ante las cargas públicas la responsabilidad es objetiva. Con todo, esos regímenes quisieron ser englobados por el Constituyente bajo la noción de daño antijurídico, por lo cual, como bien lo señala la doctrina nacional y se verá en esta sentencia, en el fondo el daño antijurídico es aquel que se subsume en cualquiera de los regímenes tradicionales de responsabilidad del Estado.
Nótese cómo desde entonces la Corte Constitucional fue clara en señalar que existen regímenes diferenciados para establecer la responsabilidad extracontractual del Estado, los cuales se determinan según se exija prueba de la culpa de la autoridad, o dependiendo si la misma se presume, o si de la ruptura de la igualdad ante las cargas públicas se deriva la responsabilidad objetiva. 5.2.- De los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado Sobre este particular la doctrina, a partir de la preceptiva constitucional ha definido como tales el daño, la imputación y el nexo causal entre los anteriores.
Sus alcances se explican a continuación: a) El daño La doctrina ha definido el daño de la siguiente manera: "el daño, en su sentido natural y obvio, es un hecho, consistente en el detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., y supone la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo.
La condición necesaria para que desencadene la reparación es que el daño sea antijurídico, calificación que se obtiene de constatar que el ordenamiento jurídico no le impuso a la víctima el deber de soportarlo, es decir, que el daño carece de causales de justificación. Adviértase cómo el daño que puede revestir modalidades diversas de carácter material, moral, filosófico, entre otros, frente al cual el estatuto superior impone la obligación reparatoria a cargo del Estado, debe ser antijurídico, esto es, que no se esté en obligación de soportarlo.
Sobre sus características ha dicho la jurisprudencia que el daño debe ser cierto, concreto o determinado y personal; no puede rodearlo la incertidumbre, debe verificarse su existencia, puede ser actual o futuro, lo importante es que no sea eventual o hipotético, además debe contraerse a una circunstancia específica, determinada y afectar a quien reclama la indemnización. b) La imputación El Consejo de Estado ha señalado que, en materia de responsabilidad extracontractual del Estado, el título de imputación varía de acuerdo con los hechos y circunstancias particulares que se acrediten en el proceso, los cuales deben ser valorados por el juez para resolver el caso a estudiar.
Así lo ha dicho la Corporación: "En lo que se refiere al derecho de daños, como se dijo previamente, se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a diversos "títulos de imputación" como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación. En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta sentencia".
Conforme a lo anterior, cuando existe un daño antijurídico y este resulta imputable a la acción u omisión de una entidad pública, esta debe indemnizar a aquel que resultó perjudicado. No obstante, para determinar la imputabilidad en cabeza de la entidad, existen regímenes diferenciados, en algunos se exige la prueba de la culpa de la autoridad, en otros se presume, en tanto que en ocasiones la ruptura de la igualdad ante las cargas públicas permite que la responsabilidad sea objetiva. c) El nexo causal Respecto a este elemento “se entiende como la relación necesaria y eficiente entre el hecho generador del daño y el daño probado (…) Se trata entonces, de un puente entre la actuación o la omisión de la administración pública y el daño que se llega a cometer dentro de este ejercicio administrativo”. 5.3.- Del régimen de responsabilidad y título de imputación aplicable al caso concreto.
Conforme con el artículo 49 de la Carta Política la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, y se garantizarà a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Así mismo, que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Según el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, el servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación; así a) EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; b) UNIVERSALIDAD.
Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida; (…) d) INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley; e) UNIDAD.
Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y (…) Ha precisado la doctrina que la responsabilidad médica se fundamenta en las diferentes obligaciones que tiene el Estado con el administrado determinadas en la Constitución, en la ley o por actos administrativos, el incumplimiento de dichas obligaciones ya sea por no prestar el servicio o prestarlo de manera errónea o desconocer o dejar de proteger los derechos de los particulares genera un daño al administrado el cual debe ser reparado, la responsabilidad médica específicamente tiene su fuente de incumplimiento no en la responsabilidad genérica de abstenerse de generar daño sino en el artículo 49 constitucional frente al deber de prestar el servicio de atención a la salud, es decir que cuando se genera un funcionamiento anormal por parte de las empresas prestadoras del servicio de salud, de carácter extracontractual el daño es imputable a dicha entidad Sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica, como aquí se debate, la jurisprudencia del Consejo de Estado en pronunciamiento recientes precisó su postura pacìfica y reiterativa en cuanto a que el régimen aplicable a estos casos es el de falla probada del servicio.
Así en sentencia del 14 de septiembre de 2017, dijo: “11. En lo que tiene que ver con la imputación del daño, observa la Sala que el Hospital de Yopal ESE incurrió en falencias que, de conformidad con los indicios que se explicarán más abajo, condujeron al resultado dañoso que hoy se lamenta, para efectos de lo cual se aplica el régimen subjetivo de responsabilidad, tal como lo tiene fijado la jurisprudencia, dentro del cual es posible derivar la prueba del nexo causal a partir de indicios.
Esto último lo ha dicho la Subsección “B” de la Sección Tercera en los siguientes términos: 13.1. En efecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición sobre esta materia en virtud de la cual la responsabilidad por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, en la que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual debe analizarse la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En relación con la carga de probar el nexo causal, se ha dicho que la misma corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable [].” Conforme a la jurisprudencia citada anteriormente, debe tenerse de presente que el régimen de responsabilidad por actos médicos corresponde al de la falla probada con aligeramiento de la prueba, aceptándose el indicio como principal medio probatorio con que cuenta la parte actora para demostrar la presencia de la falla del servicio, frente a la acción u omisión endilgable a la entidad demandada.
En materia de responsabilidad médica en casos de obstetricia, ese alto Tribunal de Justicia también aupó el título de falla probada, en los siguientes términos: “En síntesis, bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.
La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño.” Como se desprende, en asuntos médicos de esta naturaleza, la falla del servicio podrá sustentarse en un indicio, es decir, en el sólo hecho de que la evolución y proceso de embarazo se hubiera desarrollado en términos normales hasta el momento del parto.
Lo anterior, comoquiera que el indicio de falla del servicio, aunado a la prueba de la imputación fáctica que vincula la conducta con el daño, daría lugar a encontrar acreditada la responsabilidad. De la protección de la mujer en estado de gestación La Corte Constitucional, se ha pronunciado en reiteradas oportunidades, destacando la sentencia de unificación del 7 de mayo de 1993, en los siguientes apartes: "4.
De los derechos de la mujer en estado de embarazo. 4.1. Fundamentos Constitucionales. Así como sucede con la niñez, la juventud y la tercera edad, la maternidad fue objeto de especial protección en la Constitución de 1.991. Igualmente, dada su estrecha relación con la dignidad de la persona humana consagrada en el artículo 1 0 de la Carta y la protección a la familia, se estimó que la maternidad debe recibir protección constitucional.
El artículo 43 de la Constitución establece: La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades. la mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de este subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada.
El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia Esta disposición no tiene antecedentes en materia constitucional. La necesidad de proteger a las mujeres en estado de embarazo radica en la protección como "gestadora de la vida". Esta condición que por siglos la colocó en una situación de inferioridad, sirve ahora para enaltecerla.
(...) La consagración de la protección de la maternidad constituye una tendencia del derecho internacional contemporáneo, el cual, como se anotó, rige en el orden interno por disposición del artículo 93 de la Constitución Política. La Declaración Universal de derechos Humanos, en el artículo 25, consagra: "2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.
Y con fundamento en la Declaración, el artículo 10.2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales, establece. "Se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto. Durante dicho período, a las madres que trabajen se les debe conceder licencia con remuneración o con prestaciones adecuadas de seguridad social.
Con fundamento en la anterior interpretación constitucional, hay lugar a concluir que el embarazo en la mujer debe gozar, dentro del ordenamiento jurídico colombiano, de un cuidado y protección especiales por parte del Estado, dada su relación directa con la constitución de la familia, institución igualmente amparada en el ordenamiento legal nacional, a la cual se le ha reconocido, además, su calidad de elemento fundamental y natural de la sociedad.
En consecuencia, para el momento de finalización del embarazo, la sociedad y el Estado, especialmente deben velar por la salud de la madre y de aquel que está por nacer mediante la prestación de un servicio médico adecuado que procure la conservación de la integridad física de ambos. Igualmente, resulta necesario precisar que el artículo 11 de la Carta Política consagra la vida como un derecho fundamental inviolable, cuyo amparo cobija al nasciturus, tal y como lo establece el artículo 40 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos Para la Sala, resulta importante acentuar el papel que desempeña la mujer en la sociedad como madre, puesto que es ella quien se encarga del desarrollo y de la culminación del embarazo, lo cual la convierte en una promotora y gestadora de vida, permitiendo la perpetuidad de la especie humana, cuestión más que suficiente, unida a la dignidad que le debe ser reconocida y respetada como persona, para que en el momento del alumbramiento se le deba brindar el mejor trato que amerita tan magno evento. 6.- Hechos probados PEDRO ARTURO FERNÁNDEZ nació el 12 de octubre de 1974 y YOLANDA BARRERA LEAL nació el 8 de agosto de 1980; ellos contrajeron matrimonio el 27 de octubre de 2012 (f. 24, 25, 26 c.1);
CRISTIAN CAMILO FERNANDEZ HOLGUIN es hijo de MARIA JAZMIN HOLGUIN MONTAÑEZ y PEDRO ARTURO FERNÁNDEZ PONGUTA (f. 21 c.1); KAROL NATALIA, YARID NICOL y DANIEL JOSÉ FERNANDEZ BARRERA son hijos de YOLANDA BARRERA LEAL y PEDRO ARTURO FERNANDEZ PONGUTA (f. 22, 23, 19 c.1) DANIEL JOSE FERNANDEZ BARRERA nació el 16 de julio de 2011 en la E.S.E. de Sogamoso, y, murió el 28 de julio de ese año a las 12:30 horas en las instalaciones de la Fundación HOMI en la ciudad de Bogotá (f. 19, 20 c.1) YOLANDA BARRERA LEAL estaba afiliada a COMFABOY a abril de 2011 (f. 27 c.1) La Fundación HOMI, COMFABOY y COMFAMILIAR cuentan con certificado de existencia y representación (fs. 101, 44-47 c.1) Según la historia clínica de la señora YOLANDA BARRERA LEAL elaborada por la E.S.E. de Tópaga se le suministró la siguiente atención (fs. 611-659 c.2): Vacunación el 30 de abril de 2011 (f. 38 c.1) Ecografia obstétrica practicada el 5 de mayo de 2011, en el CENTRO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS CIMED, cuya opinión fue: “embarazo de 28 semanas 0 días.
Bienestar fetal” (f. 36 c.1) Carné prenatal en la que se registraron 5 controles, sin advertirse anormalidad alguna, así: 25 de noviembre de 2010 18 de enero de 2011 27 de abril de 2011 25 de mayo de 2011 20 de junio de 2011 (f. 39 c.1) Solicitó el 23 de junio de 2011 a COMFABOY la remisión “muy prioritaria” (sic) de esa paciente al servicio de ginecobstetricia pues en ecografìa del tercer trimestre que reporta embarazo de 34 semanas 2 dias y labio leporio y sugiere ecografía de detalle anatómico” Se dio como impresión diagnóstica: “Embarazo de 34 semanas y 2 dias, labio leporino”.
Y como Plan: “Valoraciòn y concepto por obstetricia”. Y se anotó: “cita viernes 1 de julio” (f. 287 c.1) Según certificación de esa E.S.E. la historia clínica de la paciente mostró el siguente servicio prestado: “LA PACIENTE TIENE REPORTE DE 5 CONTROLES PRENATALES (25-11-10, 18-01- 11, 27-04-11, 25-05-11, 20-06-11), INICIA CONTROL PRENATAL CON RIESGO BAJO EN PRIMER TRIMESTRE.
PRIMER CONTROL PRENATAL 25-11-10. PACIENTE DE 30 AÑOS PESO 49.8 KG TALLA 158 FUM 17-10-10, TENSION ARTERIAL 100/60, EMBARAZO DE 4 SEMANAS DE GESTACION, ANTECEDENTE PREVIO DE MIGRAÑA, EXAMEN FISICO DENTRO DE NORMALIDAD, SE INICIA MANEJO CON MULTIVITAMINICOS (C DE CALCIO 600 MG X1, ACIDO FOLICO 1 MG X1), SE SOLICITAN PARACLINICOS (CUADRO HEMATICO, HEMOCLASIFICACION, GLICEMIA, VDRL, PARCIAL DE ORINA, FFV, VIH, TOXOPLASMA IGG, AG SUPERFICIE DE HEPATITIS B, ECOGRAFIA OBSTETRICA. 29-11-10 CITA DE REPORTE DE PARACLINICOS (HCTO 42%, HB 13.3 LEUCOS 9.280 NEUTROS 68% LINFOS 30% EOS 2%, PARCIAL DE ORINA COLOR AMARILLO LEUCOS 4-8 X CAMPO, ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO PH 5 DENSIDAD 1025 ALBUMINA NEGATIVO GLUCOSA NEGATIVO CETONA NEGATIVO HB NEGATIVO BILLIRRUBINA NEGATIVO CELULAS EPITELIALES 6- 10 X CAMPO, BACTERIAS ++, BLASTOCONIDIAS +, ADICIONAL REFIERE POLAQUIURIA, GLICEMIA PRE 6 SEROLOGIA NO REACTIVA, FFV PH 5.0 LEUCOCITOS 5-10 POR CAMPO HONGOS ++, GRAM CON FLORA GRAM NEGATIVA, RH 0+, SE HACE DIAGNOSTICO DE VAGINITIS INICIAN MANEJO G CON AMPICILINA 500 MG CADA 6 HORAS Y CLOTRIMAZOL OVULOS NUMERO 10 SEGUNDO CONTROL PRENATAL 18-01-11.
ECOGRAFIA OBSTETRICA DEL 30-12- 10, CON UTERO GRAVIDO, SIN EVIDENCIA DE LESION FOCAL NI DIFUSA CAVIDAD ENDOMETRIAL OCUPADA POR FETO FLOTANTE CON MOVIMIENTOS ACTIVOS. EXAMEN FISICO DENTRO DE NORMALIDAD GESTACION DE 16 SEMANAS, PESO 51 KG, TENSION 100/60 ALTURA UTERINA 14 CM, SE SOLICITA VALORACION A GINECOLOGIA. CONTINUA MANEJO CON AMPICILA 1 CADA 4 HORAS POR IVU.
TERCER CONTROL PRENATAL 27-04-11. SEGÚN PACIENTE REMISION GINECOLOGIA NO FUE AUTORIZADA POR EMDIS NI TAMPOCO EXAMENES DE SEGUNDO NIVEL, POR LO QUE SE VUELVEN A ORDENAR. EXAMEN FISIC DENTRO DE NORMALIDAD FCF 133 LPM AU 24 CM EMBARAZO DE 28 SEMANA TENSION ARTERIAL 100/60, SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA Y DE SEGUNDO NIVEL NUEVAMENTE, SE SUMINISTRAN VITAMINAS.
CUARTO CONTROL PRENATAL 25-05-11 (10 AM) TENSION ARTERIAL 110/80 PESO 58 KG FR 18 RPM FC 72 LPM T 36.4C EMBARAZO DE 30.6 SEMANAS ALTURA UTERINA 27 CM CEFÁLICO FCP 134 LPM, LABORATORIOS 125-11 TOXOPLASMA IGG 45.9 VII 0.07 HEP B 0.04, ECOGRAFIA 5-5-11 EMBARAZO DE 28 SEMANAS BIENESTAR FETAL LIQUIDO AMNIOTICO EN CANTIDAD ADECUADA NO DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, PACIENTE REFIERE FLUJO NO FETIDO, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, CEFALEA LEVE, EXAMEN FÌSICO DENTRO DE NORMALIDAD, SE FORMULAN MULTIVITAMINICOS METRONIDAZOL ÓVULOS X10. 11 AM REVISADA EN COMFABOY, DIAGNOSTICAN GASTRITIS E INICIAN MANEJO CON HIDROXIDO DE ALUMINIO SUSPENSION.
(f. 631 c.2) QUINTO CONTROL PRENATAL 20-06-11. PESO 60 KG TALLA 161 CM TA 110/70 MMHG FC 68 LPM FR 20 RPM BUEN ESTADO GENERAL, SIN PÉRDIDAS VAGINALES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, SIN SINTOMAS DE VASOESPASMO, EXAMEN FISICO DENTRO DE NORMALIDAD AU 31 CM FCF 140 LPM, SE SOLICITAN MULTIVITAMINICOS ECOGRAFIA DE TERCER TRIMESTRE Y POMEROY 23-06-11.
PESO 59 KG TA 110/60 FC 72 LPM FR 20 RPM T 36.4, TRAE ECOGRAFIA OBSTETRICA CON FETO UNICO VIVO LONGITUDINAL PRESENTACION CEFALICO DORSO A LA IZQUIERDA, MOVIMIENTOS SIMETRICOS. EMBARAZO DE 34 SEMANAS 2 DIAS PESO APROXIMADO 2303 GRAMOS, SE OBSERVA LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO SEXO MASCULINO, PLACENTA NORMOINSERTA GRADO II-III NO SE OBSERVAN HEMATOMAS NI DESPRENDIMIENTOS, CORDON UMBILICAL CON TRES VASOS ILA
12. SE SUGIERE REALIZAR ECOGRAFIA DE DETALLE ANATOMICO. SE SOLICITA INTERCONSULTA CON GINECOLOGIA”. (fs. 603-604 c.2) Según formato de valoración de riesgo obstétrico diligenciado el 25 de noviembre de 2010, se indicó que el embarazo de la paciente se calificaba como “bajo riesgo” En certificación de esa E.S.E. se indicó que el médico que atendió a la señora BARRERA LEAL fue Josué Camargo Buitrago, que al ser una I.P.S. del primer nivel no cuenta con personal especializado y que la E.P.S. que la había atendido era COMFABOY desde el 23 de marzo de 2009 dentro del régimen subsidiado (f. 605-608 c.2) Esa E.S.E. elaboró un protocolo de detección temprana de alteraciones del embarazo basado en la guía 412 de 2000 cuyo objetivo era “Vigila al evaluación del proceso de gestación, detectar tempranamente las complicaciones del embarazo, dar respuesta oportuna a las necesidades” (sic) (fs. 608-610 c.2) La Secretarìa de Salud de Boyacá certificó los servicios de salud habilitados a la E.S.E de Tópaga (f. 894 c.2) Según la historia clínica de la señora YOLANDA BARRERA LEAL elaborada por la E.S.E. de Sogamoso se le sumistró la siguiente atención: Ecografía obstétrica realizada el 30 de diciembre de 2010, en la que se indicó que “feto único vivo flotante con movimientos activos espontáneos, con una LCC de 29 mm.
No se identifican malformaciones anatómicas estructurales mayores, placenta fúndica 0/IIIde grosor normal sin áreas de desprendimiento ni hematomas. Líquido amniotico cualitativa y cuantitativamente normal (…) ovarios y anexos sin alteraciones”, fecha probable de parto por biometría: 30-07-2011 y dio como opinión: “gestación intrauterina de 9 semanas y 5 dias” (fs. 34-35 c.1) El 1 de julio de 2011 atendió por el servicio de ginecología a la paciente proveniente de Tópaga y se registró embarazo de 36.5 semanas por FUR (17/10/2010), se refirieron los resultados de la ecografía del 23 de junio de 2011 sobre la evidencia de labio leporino en el feto.
IDx Embarazo +-36 5/7 semana, labio y paladar. Plan SS ECOOBST NIVEL III, control, instrucciones y recomendaciones (fs. 288 c.1) El 15 de julio de 2011, a las 06+55 horas ingresó al servicio de urgencias para la atención de su parto. En el anámnesis señaló: “Pte de 30 años con gestación de 38.4 semanas por FUR del 7 (ilegible) 2011 y 37,6 semanas por ecografìa del diciembre 30 (ilegible) quien consulta por cuadro de actividad uterina irregular de 7 horas de evolución asociado a cefaléa, expulsión de tapón mocoso (ilegible).
Ant médicos: migraña farmacológicos acetaminofen (ecografìa junio 23/2011 (34,2 semanas) labio leporino; mayo 05 gestación 28 semanas (…) IDX: Gestación de 38.4 semanas por FUR y 37.6 ecografìa I, G3, P2 A0, trabajo parto fase latente. Plan: Monitoria fetal resultado reactivo, ecografìa obstétrica, observación e instrucción. Reporte ecografìa: gestación de 35.2 semanas discordante con edad gestancional por FUR Vitalidad satisfactoria.
Ecobst. 30 Dic/ 2010-9 5/7 sem=37 6/7 sem. Se hospitaliza para descartar RCIV. S.S.Ecodoppler vaso fotoplacenta” (f. 267 c.1) En la epicrisis de la atención del parto de ese día 15 de julio a las 14:00 horas se indicó que: “Paciente de 30 años con gestación de 38.4 semanas (…) consulta por cuadro de actividad uterina regular de 7 horas de evolución, marcada actividad y expulsión del tapòn mucoso.
Antecedentes: Patologìas, migraña, farmacológicos: acetaminofen (…) Al examen físico paciente alerta (…) se hospitaliza. 16/07/2011. Se baja paciente a sala de partos para atención de parto se atiende parto y se recibe recién nacido vivo de sexo masculino y se atiende alumbramiento sin complicaciones”. (f. 268 c.1 vto) El 16 de julio de 2011, inició trabajo de parto a las5+40 (notas de enfermería -fs. 274-275 c.1) y a las 08+15 minutos nació el hijo de sexo masculino de la señora Yolanda Barrera de 38 semanas.
Según lo consignado, el trabajo de parto duró 6 horas, de presentación cefálica y la ruptura de membranas duró 1 hora, que el embarazo fue catalogado como de riesgo medio al 8 mes y la atención del parto fue espontáneo. El menor se le hizo adaptación neonatal conducida, “apgar7/10 9/10 se llama pediatra“ y al examen físico se indicó que “Se observa labio – paladar hendido lado derecho, testículos ascendidos de escroto palpables, pie derecho con 4 dedos, uno de ellos de aspecto apendicular, no se evidencian otras malformaciones” Y se dio como impresión diagnóstica: 1) RNT - PAEG, 2) RN labio paladar hendido.
Destino: Hospitalización (f. 212, 274 vto c.1). A la materna se le dio salida el dia 17 siguiente al mostrar adecuada evolución y se dejó como anotación que “el recien nacido está hospitalizado con IDX:” i) RN labio – paladar hendido, 2) ictericia precoz, 3) cardiopatía?? 4) broncoaspiración” (fs. 268-270 c.1) El 16 de julio de 2011, 09+30 fue ingresado a la Unidad de Recien Nacidos pues no succionaba, y se dio como IDx: “RNAT BEG, labio y paladar hendido, hipoglicemia y t de succión (f. 194 c1); se generó nuevo reporte ese día a las 14+50 y el día 17 de julio siguiente a la 01+00 horas presentando cianosis y ordenandose hospitalización en cuna, rx de torax y abdomen y valoración por pediatría. En evolución de esta fecha, a las 8+45 se consignó “paciente en regular estado general” y se dio como impresión diagnóstica: “RNAT PBAEP – RCTU asimetrico, labio y paladar hendido, broncoaspiración de leche?, cardiopatía?obstrucción intestinal? ictericia precoz” y se ordenó interconsulta con pediatría y exámenes respectivos (f. 194.1).
Tuvo interconsulta con el servicio de pediatría el 17 de julio en el que se puso de presente que el menor presentaba labio leporino y paladar hendido, que no succionaba bien, que presentó broncoaspiración, cianosis sin deposiciones desde el nacimiento siendo necesario adecuarle drenaje gástrico, que además presentaba ictericia grado I, ruidos intestinales disminuidos, distención abdominal, extremidades con pulso débil.
Tambien se indicó que había malformación cardiaca en estudio. Se dio impresión diagnóstica de: obstrucción intestinal, sepsis neonatal, se ordenaron exámenes, y, fue remitido a cirugía pedíatrica para descartar obstrucción intestinal. Ese dia 17 a las 23 horas se iniciaron los trámites de remisión a UCI neonatal (f. 193, 195, 197 vto, 199, 208-209 c.1).
Entre los días 16 y 18 de julio se dieron órdenes médicas en los servicios por los que fue tratado para el tratamiento del menor (fs. 200-206, 211, 212-222 c.1) En evolución de pediatría del día 18 de julio a las 07+00 se describe que “Se realiza remisión a HOMI. Adecuadas condiciones generales. Padres entienden y aceptan” (…) Plan: “apoyo remisión a 4 nivel pediatría. Requiere colostomía previo diagnóstico cardiológico” (f. 199 c.1) Según receta médica expedida por esa E.S.E. el 18 de julio de 2011, se prestó el servicio de hospitalización ordenandose: “1) Transporte en ambulacia medicalizada;
IDX: obstrucción intestinal, sepsis neonatal?, cardiopatía?, labio y paladar hendido, RNTA PBES RC Asimétrica” (f. 178) La señora YOLANDA BARRERA firmó el 18 de julio de 2011, consentimiento informado para el traslado en ambulancia medicalizada de su hijo DAVID JOSÉ a Bogotá (f. 179) En formato de referencia y contrareferencia del 18 de julio de 2011 a las 0+20 horas relativo a la remisión del menor del servicio de pediatría de esa E.S.E. a la UCI Neonatal del tercer nivel de atención para manejo integral se hizo resumen de la historia clínica asì “paciente masculino de 40 horas de edad, madre de 30 años (…) parto eutócico, cefálico, Apgar 7/10 (…) adaptación neonatal conducida con O2 puesta por nariz.
RN con labio leporino y paladar hendido derecho. Inicialmente alojado con la mamá pero tiene problemas para alimentarse y una glicemia reportada en 42 mg % se inicia LEV +glucosa” En el examen físico se señaló que el menor presentaba “episodios de cianosis generalizada y una apnea, reinicia respiración con estímulo táctil y requiere O2 por cánula (…) el niño tiene taquicardia (…) hoy en la mañana tuvo drenaje venoso.
Dentro de los tratamientios instaurados: rx de torax y abdomen, paraclínicos, control de plaquetas”. Y como impresiones diagnósticos se indicó: i) RNAT PBEG 38 sem – RCIU asimétrico, ii) Labio y paladar hendido des. 4 dedos, pie derecho, cripto (ilegible), iii) obstrucción intestinal?, iv) cardiopatía, v) sepsis neonatal (f. 181 c.1) Solicitó servicios a COMFABOY el 18 de julio de 2011 a las 06:56 horas a favor del recien nacido y justificó así: “paciente recien nacido masculino de 40 horas de edad, paciente que a las 18 horas de vida presenta episodios de cianosis generalizadas y apnea, por lo cual el pediatra de turno decide remitir a UCI Neonatales.
Paciente que fue aceptado por el Dr Acevedo en el Hospital de La Misericordia. Se llama a Viviana Sánchez para la autorización del traslado y quien refiere que niegan traslado porque el paciente no está activo con CONFABOY” Y en certificado de esa fecha impreso a las 04:46:55 se registró que la materna tenía afiliación activa a esa Caja (f. 182 c.1) Esa E.S.E. envió correos el 18 de julio de 2011 al Hospital San Ignacio de Bogotá (03:54 a.m.), COMFABOY (03:04 a.m.), a la Fundación HOMI (03:31 a.m.) y al departamento (04:01 a.m.) para lograr la remisión del menor (fs. 183-187 c.1) En hoja de evolución del menor se consignaron las gestiones adelantadas desde el 18 de julio a las 01+15 horas para lograr el traslado del menor a institución con especialistas y cardiología pediátrica, a las 04+00 horas se describió que el menor no estaba afiliado a COMFABOY por lo que no asumia el paciente pero que hacen la solicitud a la Red, pese a ello se envió al paciente y que la que aceptó la remisión por disponibilidad fue la Fundación HOMI (fs.189 c.1) En el record de traslado de pacientes de ambulancia medicalizada se consignó que el menor de 3 dias se remitiría a la Fundación Hospital de La Misericordia de Bogotá con diagnóstico de “labio y paladar hendido, obstrucción intestinal, cardiopatía? Sepsis neonatal?”, y se describió que el paciente estaba en “condiciones generales regulares/ sonda nasogástrica, O2 (ilegible)” Se consignó como hora de salida 9+35 y hora de llegada al destino 13+20 horas, que fue asistido por el médico Guillermo Chaparro y el enfermero Julian Orduz y que el medico responsable en la entidad receptora era Ana Lucia Peña (f. 180 c.1).
En epicrisis se indicó que la atención al menor inició el 16 de julio de 2011 y culminó el día 18 de julio de ese año en el servicio de pediatría, que el diagnóstico de ingreso fue “RN labio paladar hendido y RNT -PAEG, y diagnóstico de egreso: “Obstrucción intestinal”. En el acàpite “ordenamiento” se indicó que el menor presentó episodios de apnea transitoria con sospecha de broncoaspiración, que se vigila oximetría y que “Se realiza remisión a HOMI, adecuada condición general.
Padres entienden y aceptan- 07+50 Cirugía pediátrica: apoyo remisión a cuarto nivel pediátrico. Requiere colostomía previo diagnóstico cardiológico” (f. 192 vto) En certificación del subgerente administrativo de esa E.S.E. se indicó que las Que las entidades a las cuales se facturaron los servicios por la atención de la paciente YOLANDA BARRERA LEAL, identificada con C.C. No 24.183.279, fueron las siguientes Atención de urgencias del día 3 de marzo de 2011, fue facturada a EPS Emdisalud cuando cursaba 19 semanas de gestación, por presentar accidente rabico según factura 1032558, por valor de $ 51.310.
Atención por consulta externa de ginecoobstetricia del 01 de julio de 2011, fue facturada a la EPS Comfaboy, cuando cursaba 36 5/7 semanas de gestación, según factura numero 1065772, por un valor de $ 27.810 Atención del parto con internación del 15 de julio al 17 de julio de 2011, fue facturado a la EPS Comfaboy, según factura de venta numero 1070078 por valor de $ 500.000 Hospitalización del recién nacido del 16 al 18 de julio de 2011, facturados a la EPS Comfaboy según factura de venta número 1072604, por valor de $3.186.880 Consulta ambulatoria de medicina especializada facturada para ser prestado el servicio el dia 19 de julio de 2011, facturada a Comfaboy, pero evidenciándose inasistencia, según factura numero 1065956.
(…) En certificación del subgerente administrativo de esa E.S.E. de Sogamoso se indicó que el traslado del recién nacido hijo de la senora YOLANDA BARRERA LEAL identificada con C.C. No 24.183.279, fue solicitado por el doctor Alejandro Rodriguez Díaz pediatra de la Institución, quien ordenó traslado en ambulancia medicalizada y diligenció el formato de referencia y contrarreferencia, que el recién nacido fue enviado al hospital de la Misericordia, el dia 18 de Julio del 2011, en la ambulancia medicalizada institucional, a cargo del doctor Guillermo Chaparro y del auxiliar Julián Orduz, previo diligenciamiento del consentimiento informado (f. 167 c.1).
Tambien se certificó el personal médico que atendió: Claudia Patricia Oviedo y Camilo Aguirre, médicos generales de urgencias; e Ivan Londoño y Hernàn Pèrez, ginecobstetras (f. 820 c.2) El subgerente científico certificò que las empresas por cual se facturó los servicio prestados a la señora: YOLANDA BARRERA LEAL durante sus atenciones de estado de embarazo presentado entre el año 2010 y 2011 fueron las siguientes: 1.
Emdisalud ESS I Nivel (30/12/2010) Consulta especializada por obstetricia 2. Emdisalud ESS I Nivel (03/03/2011) Atención de urgencias. 3. Comfaboy EPS-S (01/07/2011-19/07/2011) Consulta especializada por obstetricia # (2). 4. Comfaboy EPS-S (17/07/2011) Atención del parto vaginal. 5. Comfaboy EPS-S (27/10/2017) Atención de urgencias (…) (fs. 832 c.2) La Secretarìa de Salud de Boyacá certificó los servicios de salud habilitados por la E.S.E de Sogamoso (f. 888 c.2) La asesora jurìdica de la E.S.EdeSogamoso indicó que consultando la base de datos existen facturas con responsable de pago: la Secretaria de Salud de Boyacà: 27-10-2011 al 30-10-2011 y 01-11-2011;
EMDISALUD I NIVEL: 30-12-2010 y 03-03-2011; COMFABOY: 01-07-2011-19-07-2011, 17-07-2011 (f. 929 c.2) Según la historia clínica del menor DANIEL JOSE FERNÁNDEZ BARRERA elaborada por la Fundación Hospital de la Misericordia se le sumistró la siguiente atención desde el 18 de julio de 2011 09:00 p.m. hasta el 28 de julio de ese año (fs. 672-768 c.2): El mismo dìa 18 de julio de 2011 09:00 p.m., valoraciòn del Triage: Motivo de consulta: “Pte ingresa en traslado primario con IDX RCIU, labio leporino, paladar hendido, cardiopatìa, obstrucción intestinal, cardiopatìa??.
Se traslada a reanimación” Contingencia: enfermedad general. CalificaciónTriage: Prioridad I”. “Diagnósticos: Obstrucciòn intestinal dl recién nacido, no especificada” (f. 372 c.1). En el análisis se describió: “paciente con múltiples malformaciones (cromosomopatía), con clínica de hipertensiòn pulmonar y obstruciòn intestinal, al momento con relativa estabilidad hemodinàmica, pero requiriendo alta FIO2pra lograr saturaciones aceptables, adicionalmente cursa con sepsis neonatal temprana iniciando manejo de antibiótico de primera linea, cursòtambin con hipoclicemia al parecer controlada”(fs. 373 y 373 vto c.1) En las evoluciones médicas No. 1 a 7 se registra la atención prestada al menor ese dia y de lo que resulta relevante que fue atendido por Neonatología, pediatría general y cirugía pedíatrica, diagnosticándosele: “i) Recien nacido a término- peso bajo, ii) adaptación neonatal inmediata conducida, iii) retardo crecimiento intrauterino, iv) asfixia perinatal??, v) queilopalatosquisis, vi) obstrucción intestinal, vii) sospecha de cardiopatía congénita – hipertensión pulmonar?, viii) sepsis neonatal temprana, ix) hipoglicemia, x) criptorquidia bilateral”.
En el análisis de pediatría general se indica “paciente en malas condiciones generales, hemodinamicamente estable, sin soporte inotrópico con dificultad respiratoria moderada con requerimiento de oxigeno de cámara cefálica al 100% con saturación en descenso (…) radiografia de torax con cardiomegalia, sospecha de hipertensión pulmonar (…) continua en cuidado intensivo”.
Y cirugía pediátrica se indicó: “paciente remitido de Sogamosocon evidencia de múltiples malformaciones en el contexto de posible cromosomopatía quien es traído a la institución con sospecha de sepsis, y con cuadro de distensión abdominal en sospecha de obstrucción intestinal. Actualmente en manejo médico con soporte ventilatorio por deterioro de este nivel.
Tiene radiografias que evidencian distención de asas intestinales sin signos de obstrucción intestinal. Hay datos en la historia que han mostrado evacuación abundante luego de estímulo rectal (…) órdenes de servicio “Radiología de colon por enema o colon por ingesta” En las evoluciones médicas Nos. 8 a 24 se registra la atención prestada al menor el día 19 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología, cirugía pediatríca, gastroenterología pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril; en los exámenes generales de esas diversas especialidades se consignó que “paciente sigue en regulares condiciones generales con soporte ventilatorio invasivo (…)” En esa fecha se indica que: “se sospecha malformación cardiaca derecha (…)”, que “esta pendiente realizar ecocardiograma descartar cardiopatía completa.
Así mismo colon por enema y ecografía transfontanelar. Por ahora manejo igual. El pronóstico es incierto. Se ordena gases para la noche” (fs. 377-380 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 25 a 43 se registra la atención prestada al menor el día 20 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general y neonatología persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril; y en el análisis de caso se indicó: “peciente con deterioro hemodinámico (…) continua desadaptado” Igualmente se describió “evolución tórpida, paciente con deterioro ventilatorio (…)” “bilirrubinas en ascenso con hiperbilirrubinemia mixta, iniciando compromiso colestásico”, “paciente crítico, en malas condiciones, deterioro clínico dado por hipotensión, desaturación, trombocitopenia, pico febril en la mañana (…) se roma radiografía de torax que evidencia TOT a tres cuerpos vertebrales de la carina, con silueta cardiotímica aumentada (…) pendiente realización de ecocardiograma y valoración por cardiología, se decide transfundir plaquetas y globulos rojos (…) “paciente con hipoxemia severa, labilidad hemodinámica y respiratoria, actualmente con saturación del 30%” (fs. 380-383 c.1) En correo electrónico de admisión de urgencias del 20 de julio de 2011, 03:13 p.m. dirigido a urgencias.salud@boyaca.gov.co, en el que solicitó autorización inicial de urgencias para el citado menor, hijo YOLANDA BARRERA, paciente que llegó de traslado primario de Sogamoso el 18 de julio de ese año, que comentado con Humberto Vargas informó que ese menor pertenece a COMFABOY, pero esta Caja negó esa información porque por su sistema no aparece activo y que la SUPERSALUD determinó que ese paciente corresponde a la SECRETARIA DE SALUD DE BOYACA.
(f. 37 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 44 a 63 se registra la atención prestada al menor el día 21 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología, cirugía pediátrica, persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril y en análisis se indica “paciente crítico en malas condiciones, quien durante el transcurso del día de ayer se observó con desaturación persistente (…) “se toma reporte verbal de ecocardiograma (21/07/2011) Se observa dilación cavidades derechas, estenosis aorta, coartación aorta leve, ductus arterioso permeable, 6.8 mm que por su diámetro no requiere en el momento usar prostaglandina para mantenerlo permeable, igualmente, debe estar vigilsndo con ecocardio de control mañana y trámites de remisión para manejo quirúrgico”, “paciente con deterioro hemodinámico” Análisis: En malas condiciones actualmente con desaturación importante asociada a pico febril (…) “Pronóstico vital muy reservado.
Alto riesgo de complicaciones y muerte. Plan: Rx de torax, control, vigilar tensión arterial (…)”(fs. 383-386 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 65 a 93 se registra la atención prestada al menor el día 22 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología, cirugía pediátrica, y, gastroenterología y urología pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril.
En análisis que se hicieron se indicó: “(…) paciente menos distendido el día de hoy, deterioro hemodinámico y ventilatorio en últimas horas”, radiología de torax interpretada por radiología como ligera cardiomegalia (…) paciente en malas condiciones con soporte ventilatorio alta frecuencia, adaptado con sedorelajación, hidratado, afebril, con fototerapia por ictericia, en ayuno con sonda orogástrica a drenaje con liquido claro” (…) reporte de eco abdominal: hidronefrosis grado II-III izquierda, hidronefrosis grado II derecha”, “alta probabilidad de cromosomopatía, hiperplasia suprarenal congénita”, Se solicitó “cariotipo, 17 OH progesterona, valoración por genética”, “se inicia trámite de referencia a institución con servicio de cirugía cardiovascular” (fs. 386-389 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 94 a 104 se registra la atención prestada al menor el día 23 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general y cirugía pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosisi bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió “paciente continua en mal estado general, con soporte ventilatorio de alta frecuencia (…) pronóstico malo.
Pendiente remisión a cirugía cardiovascular” “Estamos en la espera de mejoría de su condición para realizar tránsito intestinal y determinar la causa de su obstrucción intestinal. En el momento malas condiciones generales bajo soporte inotrópico y con soporte ventilatorio de alta frecuencia (…) una vez controle su cuadro infeccioso y respiratorio y se pueda realizar el tránsito estaremos atentos al concepto quirúrgico””pronóstico malo, se habla con la madre” “Evolución tórpida por importante compromiso cardiovascular en paciente con cardiopatía compleja, con clínica y ecocardiograma de hipertensión pulmonar severa con pobre respuesta al manejo instaurado, no tolero paso a convencional y esta muy labil, con desaturaciones profundas en la tarde, algo más establec sin manipular en la noche.
Por evolución y comportamiento clínico no descartó drensaje venoso pulmonar anómalo complicando los hallazgos ecojkg anotados. Continua con soporte vital avanzado, mínima manipulación, no apto en el momento para traslado (remisión pendiente aun negativa). Alto riesgo vital por patología de base (…) (fs. 390-391 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 105 a 125 se registra la atención prestada al menor el día 24 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología y cirugía pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosis bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió: “paciente con antecedentes de malformaciones congénitas (urológicas, de línea meda y cardiaca), en el momento con compromiso respiratorio y hemodinámico importante, requiere ventilación de rescaste con alta frecuencia, tiene parámetros muy alltos aun así saturación limítrofe, además de manejop de hipertensión pulmonar severa y disfunción hemodinámica (…) se considera paciente muy crítico, probabilidad desenlace fatal (…) (fs. 392-394 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 126 a 152 se registra la atención prestada al menor el día 25 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología, cardiología y cirugía pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosis bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió: “paciente crítico en malas condiciones generales, quien durante en fin de semana presentó deterioro infeccioso con deterioro en los paraclínicos de control con empeoramientos de re actantes de fase aguda (…) con signos de falla cardiaca (…) paciente en el momento con importante inestabilidad, requiere remisión a institución cardiovascular, pero en el momento no es trasladable, se espera mayor estabilización, se da información a la madre” “concepto: sigue en mal estado general con mal pronóstico a corto plazo (…)” (fs. 395-398 vto c.1) En las evoluciones médicas Nos. 153 a 165 se registra la atención prestada al menor el día 26 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología y cirugía pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosis bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió: “paciente en malas condiciones (…) paciente crítico con cardiopatía compleja y múltiples malformaciones con relativa estabilidad hemodinámica (…) mal pronóstico vital (…) pronóstico reservado (…) paciente persiste con sangrado en mucosa oral en moderada cantidad (…) (fs. 398 vto-401 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 166 a 186 se registra la atención prestada al menor el día 27 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología y gatroenterología pediátrica persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosis bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió: “paciente critico en malas condiciones con soporte ventilatorio (…) con edema generalizado bajo efecto sedorelajación (…) continua con cuidado intensivo (…) alto riesgo vital (…) paciente con falla cardiaca no compensada (…) severidad de hipertensión pulmonar (fs. 402-404 c.1) En las evoluciones médicas Nos. 187 a 218 se registra la atención prestada al menor el día 28 de abril de 2011 y se advirtió que fue atendido por los servicios de pediatría general, neonatología y genética – por examen de trisomías- persistiéndose el diagnóstico dado el día 18 de abril más hidronefrosis bilateral y dentro de los análisis hechos en ese día se describió: “paciente en malas condiciones generales (…) paciente en pésimas condiciones generales, presenta nuevo episodio de bradicardia severa que progresa a asistolia.
Recibe soporte con dopamina (…) persiste con hipotensión severa, con parámetros ventilatorios elevados, ha permanecido con saturaciones entre 30 y 40 sin mejoría, ha presentado dos eísodios de paro cardiaco que respondieron a maniobras de reanimación. Se ha explicado a los padres el pronóstico reservado y posibilidad de diagnosticarlas. Dada la no respuesta al manejo clínico se decide no realizar maniobras de reanimación. Fallece a las 12:30” Según epicrisis de esa Fundación HOMI, el menor ingreso por “obstrucción intestinal del recién nacido” y egreso por “estenosis de la válvula aortica, conducto arterioso permeable, otras hipertensiones pulmonares secundarias, sepsis bacteriana del recién nacido no especificada, testiculo no descendido bilateral, hidronefrosis congénita, retardo del crecimiento fetal no especificada, fisura del paladar duro y del paladar blando con labio leporino unilateral, coartación de la aorta, obstrucción del recién nacido”, que se suministró el servicio de unidad de cuidado intensivo neonatal, los tratamientos brindados, de tipo médico, enfermerìa, laboratorio médico e imágenes diagnòsticas (f. 667-669 c.2) La Fundación HOMI certificó los profesionales en pediatría general, cirugía pediátrica, urología pediátrica, neonatologìa, gastroenterología pediátrica y genética (f. 662 c.2), así mismo, que el menor fue atendido en esa Fundación como beneficiario afiliado a COMFAMILIAR BOYACÀ con fecha de ingreso 18/07/2011 y egreso el 29/11/2011 y que la factura generada SM 00697870 fue cancelada por esa Caja (f. 663 c.2) En reporte de seguimiento a pacientes hospitalizados elaborado por la Fundaciòn HOMI fechada el 18 de septiembre de 2011, 13+24 se precisò que: “se informa a SUPERSALUD y generan No. de radicación 40221 (…) Se habla con ELIZABETH HUERTA de SUPERSALUD quien da respuesta al caso 40221 paciente se debe manejar con Secretaria de Boyacá ya que la madre está multiafiliada con Emdisalud, Comfamiliar, Comfaboy” (f. 978 c.3) El Ministerio de Salud allegó la norma técnica para la detección temprana de alteraciones del embarazo (f. 947 c.2 y CD fl 948 c.2)) COMFABOY certificó que la señora BARRERA LEAL YOLANDA presenta el siguiente histórico de afiliación en la EPS COMFABOY REGIMEN SUBSIDIADO: 1.
Que la señora BARRERA LEAL YOLANDA en cumplimiento de la normatividad vigente para la época de los hechos, solicito afiliación a COMFABOY por Traslado Voluntario proveniente de EMDISALUD (ESS002) con fecha de afiliación del 01 de Abril de 2011, que dicho traslado fue NEGADO por EMDISALUD EPSS, por tal motivo no se formalizó ni se legalizó la afiliación en COMFABOY 2.
Que el dia 01 de Julio de 2011 realizó traslado de EMDISALUD (ESS002) TOPAGA a COMFAMILIAR DEL HUILA (CCF0024) en el Municipio de Tibasosa 3. Que solo hasta el dia 21 de Octubre de 2011 se afilia a COMFABOY (CCF009) en el Municipio de Topaga, como traslado proveniente de Tibasosa y afilada perteneciente a COMFAMILIAR DEL HUILA (CCF024) y quien estuvo Activa en COMFABOY hasta el 30 de Junio de 2013.
Para este periodo por parte del FOSYGA se tuvo el reconocimiento y pago de la UPCS a favor de COMFABOY (f. 910) 4. Que a partir del dia 01 de Julio de 2013 Ingresa a SALUDCOOP (EPS013) Regimen Contributivo 5. Que a partir del dia 14 de Julio de 2013 regresa nuevamente a COMFABOY, y activa hasta el 30 de Julio de 2013. (…) Lo anterior se soporta con los documentos adjuntos del Histórico de identificación y Afiliación, expedidos por el Consorcio SAYP encargado de la Administración de las Bases de Daos BDUA DEL FOSYGA (f. 771 c.2) Y en cuanto a los servicios solicitados a esa Caja a favor de la señora BARRERA LEAL y a los cuales se les dio autorización o no, se tiene: (fs. 778-779 c.2) En correo del lunes 18 de julio de 2011, 03:54 pm, la auditoria de autorizaciones de COMFABOY informó a la Fundación HOMI que “Si desafortunadamente se presentó impase en la remisión del usuario, realmente la madre del menor presenta multiafiliacion ya que esta reportada por dos municipios de Boyacá uno es Tópaga y el otro es Tibasosa, por ende, COMFABOY EPSS no puede asumir al usuario hasta que no se aclare donde va a ser reconocida la paciente, ya que COMFAMILIAR HUILA también la tiene afiliada a la fecha” (f. 983 c.3) COMFAMILIAR EPS certificó que verificado el aplicativo SGA afiliación y registro, la señora YOLANDA BARRERA LEAL no estuvo activa en su base de datos, que el 8 de marzo de 2011 diligenció formulario de afiliación a esa E.P.S. pero no se hizo efectiva ya que ella manifestó no querer afiliarse dado que se encontraba afiliada en la EPS COMFABOY en el municipio de Tópaga y esa EPS le estaba garantizando los servicios en su lugar de residencia y que la EPS COMFAMILIAR no hace presencia ni presta sus servicios en el municipio de Tópaga, que no habitaba en Tibasosa y que canceló en mayo de 2014 la cuenta causada por el servicio prestado al menor DANIEL JÓSE FERNANDEZ en Fundación HOMI por valor de $23.679.640, teniendo en cuenta que los periodos julio y agosto de 2011 el FOSYGA reconoció $49.818.60 por UPC de la señora BARRERA (f. 795-797 c.2) Según histórico de afiliación a régimen subsidiado BDUA- Departamento de Boyacá, la señora YOLANDA BARRERA LEAL estuvo afiliada SISBEN 1 así: (f. 886 c.2) En oficio del 25 de julio de 2011, el secretario de Salud de Boyacá solicitó al Secretario de Salud de Bogotá efectuar seguimiento a la atención ofrecida al menor DANIEL JOSÉ, hijo de la señora YOLANDA BARRERA, de 9 dias de nacido, a esa fecha en tratamiento en la UCI de la Fundación, teniendo en cuenta que su progenitor manifestó preocupación por la atención médica que allí recibe, en cuanto existe un problema de cargue del neonato en la BDUA lo que está llevando a que se retrase la atención quirúrgica que requiere para salvaguardar su vida en espera de que se decida cual EPS garantice el pago de la atención requerida (fs. 32-33 c.1) En declaración extraproceso fechada el 2 de octubre de 2013 rendida por los señores PEDRO ARTURO FERNANDEZ PONGUTA y YOLANDA BARRERA LEAL ante la Notaría Primera del Circulo de Sogamoso, en la que se consignó que aquel trabaja como conductor y devenga mensualmente $589.500, y que la señora BARRERA LEAL no trabaja y ella y sus tres hijos dependen económicamente de su esposo, encontrándose en el primer nivel 1 del SISBEN (f. 40 c.1) Certificación laboral del señor PEDRO ARTURO FERNANDEZ PONGUTA fechada el 30 de septiembre de 2013, en la que se indica que labora como conductor para el señor SALVADRO MOLINA y devenga un salario mínimo (f. 41 c.1) En audiencia de pruebas llevada a cabo el 10 de mayo de 2017, se recibieron los siguientes testimonios (fs. 853 y CD ss.) LIGIA STELLA QUINTERO TORO médico cirujano, pediatra, neonatóloga y epidemióloga quien manifestó: “ se trata de un niño de dos días de nacido que llega remitido del hospital de Sogamoso, llega con algunas malformaciones fisicas y adicionalmente con dificultad respiratoria, con un diagnóstico de sospecha de una obstrucción intestinal, dificultad respiratoria, con requerimiento de oxigeno para lograr adecuada oxigenación en su sangre, un requerimiento importante de oxigeno, presenta un deterioro respiratorio, requiriendo inicio de soporte ventilatorio invasivo, eso sucedió en las siguientes 6 a 8 horas posterior al ingreso, posteriormente presenta deterioro progresivo principalmente cardiovascular y respiratorio, requiriendo multiples medicamentos para soporte del corazón adicionalmente requiriendo los máximos soportes tanto hemodinámico, cardiovascular, como respiratorio, requiriendo ventilación de alta frecuencia, presenta adicionalmente signos clínicos y paraclínicos de un proceso infeccioso activo, por lo cual se inicia tratamiento antibiótico y adicionalmente se sospecha una cardiopatía congénita, se realiza un ecocardiograma que muestra que tiene una coartación aórtica la aorta es la arteria más grande que sale del corazón y que irriga el organismo desde el cerebro, las extremidades, los riñones, los pulmones, etc, en la coartación aortica lo que sucede es que hay una obstrucción al flujo sanguineo porque hay una alteración anatómica que disminuye significativamente el calibre de la aorta y que disminuye el flujo sanguineo desde donde está esa obstrucción en adelante y adicionalmente le genera que el corazón no logre sacar la cantidad de sangre que necesita porque hay una obstrucción en esos casos en bebés pequeños, en recién nacidos, lo que sucede es que el corazón se descompensa, se congestiona y viene un problema que se llama insuficiencia cardiaca congestiva, el corazón se descompensa, se dilata, se agranda y no puede funcionar adecuadamente y por eso el niño requiere tanto soporte de medicamento estaba recibiendo muchos medicamentos en dosis altas, adicionalmente el corazón y el pulmón funcionan de una forma sincrónica e interdependiente, en la medida que el corazón se enferma, el pulmón se enferma esto le condiciona al niño, que se encontró en el ecocardiograma, una hipertensión pulmonar severa, significa que el corazón manda la sangre al pulmón, el pulmón la oxigena y se la devuelve al corazón ya oxigenada para que él la reparta al resto del organismo, en los casos de hipertensión pulmonar como el que el bebé tenía, los vasos sanguíneos que llevan la sangre del corazón al pulmón, se obstruyen, disminuyen su calibre, se constriñen y no dejan pasar adecuadamente la sangre desde el corazón hacia los pulmones, de tal forma que como se tenía que ir a oxigenar la sangre, no se oxigena y por eso se altera tanto la oxigenación y requiere más soporte, tanto de medicamentos cardiovasculares como de soporte ventilatorio invasivo, que era lo que le sucedía, el manejo de la coartación aortica es uno solo y es quirúrgico, pero para poder operar un bebé, hay que tenerlo en aceptables condiciones hemodinámicas, si un paciente no se logra compensar desde el punto de vista hemodinámico, realmente llevarlo a cirugía, es condenarlo a la muerte, debe tener adecuada coagulación, el niño tenía trombocitopenia, significa que las plaquetas están demasiado bajas, las plaquetas normales de un bebé, son de mínimo 150.000 y el bebé llegó a tener 2.000, las plaquetas son demasiado importantes para la coagulación, sin plaquetas no coagulamos y sin plaquetas sangramos y en esas condiciones no se puede ni siquiera pensar en llevar a cirugía a ningún paciente niño ni adulto, en el Hospital la Misericordia no hay cirugía cardiovascular y por lo tanto se debe iniciar un trámite de remisión a un hospital que tenga cirugía cardiovascular dadas las condiciones críticas en que el niño estaba no era posible ni siquiera intentar la remisión, sacar al niño de la unidad, montarlo en una ambulancia, volver a sacarlo de la ambulancia y llevarlo a otra unidad, puede significarle la muerte a un bebé que está en las condiciones que estaba el bebé este bebe estaba en unas condiciones demasiado inestables para someterlo al riesgo, hubiera sido irresponsable someterlo al riesgo de un traslado y tampoco estaba en las condiciones de llevarlo a la corrección quirurgica de coartación, adicionalmente, el niño continua presentando deterioro clinico, requiriendo mucho soporte, requiriendo muchos medicamentos, las plaquetas nunca se le mejoraron a pesar que se le ponian plaquetas de donante transfundidas, el bebé es valorado por genética quienes consideran debido a las multiples malformaciones que tenía, que el diagnóstico más probable era una trisomia 18 o una trisomia 13, el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas, como estas dos que les estoy hablando, se hace con base en el recuento de los cromosomas, todos tenemos 46 cromosomas que se organizan en pares, el par número 1 hasta el 23, uno de ellos es el 18 otro es el 13, los niños que tiene trisomia, significa que tienen tres cromosomas en vez de un par los niños que tiene trisomia 13 y trisomia 18 fallecen casi siempre en el útero de la mama, alrededor del 80 al 90% de los casos, de los niños que sobreviven al nacimiento, alrededor del 30 o 40% de los casos, fallecen en el primer mes, y solo un 5 al 10% llegan a sobrevivir al primer año de vida, con una calidad de vida muy mala porque tienen muchas complicaciones médicas, de enfermedades que son progresivas de tal forma que éticamente hablando también tengo formación en bioética aplicada a la neonatología, éticamente hablando, el suspender las maniobras de reanimación en un bebé que tiene diagnóstico confirmado de trisomia 13 o 18 o no iniciar las maniobras, éticamente es válido, con un bebé en el que sólo tengo la sospecha lo que tengo que hacer es confirmarla, se le solicitó el cariotipo, se demora alrededor de 20 a 25 dias en trámite, porque requiere cultivo porque requiere coger la sangre del bebé, sacar unas células que se llaman los linfocitos y hacer un cultivo especial que se demora bastante, ese reporte usualmente está muy tarde, porque como en el caso del niño, llegó el reporte y lo que dice es que estaba la muestra contaminada, como el niño tenía una infección, las bacterias como se meten en un medio de cultivo, aprovechan y crecen y no permiten el crecimiento adecuado de los linfocitos y no se puede hacer el diagnóstico genético en ese caso, los genetistas recomendaron un estudio especial que se llama Fish, es un estudio que no cubre el pos y que toca pedir las autorizaciones o que los padres lo paguen los niños que tienen malformaciones congénitas, casi todos tienen unos signos físicos, cuando tienen las alteraciones cromosómicas que se parecen mucho entre ellos más que como sus familiares ejemplo los niños que tienen sindrome de Down se parecen mucho todos ellos es por eso que es posible, dadas las características fisicas, que tanto los pediatras o los genetistas sospechen o diagnostiquen una de estas alteraciones cromosómicas como son la trisomia 13 o la trisomia 18; sin embargo, el diagnóstico confirmatorio solamente es con el cariotipo que en este caso no se logró tener ni oportunamente ni luego posteriormente, el bebé sigue con mucho deterioro, a pesar de las maniobras, a pesar del manejo, a pesar de nuestro concepto adecuado, en un manejo realmente agresivo y me refiero agresivo al hecho no de que sea malo, sino que tiene todo el top de los medicamentos, el top de la ventilación mecánica y a pesar de ello continúa en un deterioro progresivo sin ninguna respuesta, por lo cual se considera que ya no tiene opciones terapéuticas disponibles para ofrecerle ya cuando yo estoy en el top y ya no tengo nada más que poner, no puedo ofrecer nada más ni bueno ni malo, someter a un bebé que está en esas condiciones, que adicionalmente tiene una sospecha de una enfermedad como esa, que ha venido en un deterioro progresivo, a un proceso de reanimación en un caso de paro, puede hacer que fue lo que le pasó a él, él presentó un paro, se reanimó, luego presentó otro paro, se reanimó, sigue presentando más y más hasta que ya el corazón dice ya no más y ya no puede ni siquiera con las maniobras de reanimación y fallece en los niños que tiene coartación aortica mientras se logra estabilizar para poder llevarlos a cirugía, hay que mantener una estructura que se llama el ductus arterioso, hay que mantenerlo permeable, el ductus arterioso es un vaso sanguineo que está en la vida fetal, llevándole sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta y viceversa, llevan sangre y permiten que en la vida fetal haya un flujo sanguineo adecuado hacia el resto del organismo, una vez que el niño nace, el ductus normalmente se cierra, en niños que tienen cardiopatia, como la coartación aortica, ocasionalmente permanece abierto que fue el caso del bebé inicialmente pero debe permanecer abierto para poder garantizar el flujo sanguineo, dada la obstrucción que tiene en la aorta, es como un bypass, como un puente, donde yo le mando la sangre a la aorta desde la arteria pulmonar, para que al niño le llegue sangre mientras lo pueden operar, eso se hace si el ductus está abierto, permanentemente abierto, muy grande, podrían no ponersele medicamentos, fue el caso del niño inicialmente y posteriormente uno va evaluando en la evolución, si necesita un medicamento en la evolución se le administró el medicamento como medida de mantenimiento de la permeabilidad del ductus, mientras se esperaba si se lograba compensar para poderlo remitir a una institución de cirugía cardiovascular, en cuanto a la parte de la remisión, para nosotros como médicos tratantes es un proceso en el cual estamos vigilando el sistema de referencia y contra referencia le informa a la EPS el Hospital la Misericordia requiere una institución cardiovascular porque hay un niño que tiene una coartación aortica, el paciente se llama y la EPS es la encargada de buscarle la cama hospitalaria al paciente y organizar los trámites del traslado, esos trámites administrativos los desconozco, pero realmente el bebé nunca estuvo en una condición de ser trasladable por la condición clínica tan severamente comprometida que estaba no se puede afirmar con certeza, pero por la experiencia, los niños que tienen alteraciones cromosómicas de este tipo, pueden seguir este curso, un curso que es anormal, que no responde al manejo la primera parte es que tienen múltiples malformaciones, cuando yo tengo una sola malformación yo puedo considerar que es una cosa aislada, cuando tengo 2, 3, 4 o 5 en general eso se debe a una sola cosa y esa sola cosa podría ser en este caso una alteración cromosómica por eso se pidió la valoración a genética y se solicitaron los estudios, los niños que tienen este tipo de alteraciones cromosómicas, aparte de las malformaciones, frecuentemente tienen alteraciones de las plaquetas, nacen con bajo peso, tiene alteraciones neurológicas, alteraciones de los proceso de alimentación, de succión, tiene malformaciones cardiacas con frecuencia que en general son las que más mal pronóstico le marcan al paciente, las malformaciones congénitas cardiovasculares y suelen tener este tipo de evolución, dada la experiencia que tenemos en estos pacientes así el niño nace con eso, pero no se pone sintomático desde el momento que nace, porque el ductus arterioso está unos días abierto, puede ser 2, 3, 4 días una vez que el ductus empieza a cerrarse, después del tercer o cuarto día de vida, es cuando se empieza a volver sintomático del grado de obstrucción que tenga la aorta depende mucho la sintomatología, pero no suele hacerse el diagnóstico al momento del nacimiento porque el ductus está permeable, ni en los primeros 2,3,4 días, posterior se sospecha en la medida que en la radiografia se observa un corazón grande, que tiene alteración cardiovascular significativa, que se le baja la presión arterial, que requiere medicamentos para sostener esa función cardiovascular y que veo un paciente que no ha evolucionado adecuadamente, tengo una sospecha que debo confirmar con un ecocardiograma se confirmó la sepsis, se confirmó la cardiopatía congénita, la obstrucción intestinal continuó con sospecha pero para hacer el diagnóstico de la obstrucción intestinal hay que hacer un estudio en el cual se administra un medio de contraste que en la radiografía se ve de diferente color y que se le administra el niño o tomado o a través del ano en dos estudios que son uno un tránsito intestinal y el otro un colon por enema, eso hay que hacerlo en una sala especial de radiología, no se puede hacer dentro de la unidad, necesita que el paciente esté en buenas condiciones para poderlo llevar, en los casos en que se sospecha obstrucción intestinal, hay que esperar que el bebé tenga mejores condiciones para poderlo llevar a esa sala especial de radiologia para poderlo llevar, entonces no se pudo llevar y tampoco se pudo confirmar si la tenia o no la causa de la muerte es una conjunción, es una insuficiencia cardiaca congestiva, que no responde al manejo, una falla ventilatoria, que tampoco responde el manejo y una sepsis neonatal temprana y posteriormente tardía, la sepsis neonatal temprana se denomina la infección del recién nacido en las primeras 48 a 72 horas y posteriormente se llama sepsis neonatal tardía, es una conjunción de las tres cosas que cada una se potencia una a la otra y se deterioran una a la otra, adicional a la sospecha no confirmada de una alteración cromosómica si recibió una atención adecuada dado que se actuó en términos de prontitud, de oportunidad y de eficiencia con el diagnóstico, con el tratamiento oportuno de medidas de reanimación cardiovascular, de medidas de reanimación respiratoria, y en la medida de lo posible del diagnóstico de lo que se pudo hacer no se pudo hacer el estudio recomendado por genética que era el Fish que nos daba el diagnóstico de las anomalías cromosómicas en alrededor de 5 días, dependiendo de los laboratorios y de las técnicas que cada laboratorio tenga y por ejemplo como en este caso que sucedió con el cariotipo que no tenga contaminación, si tiene contaminación toca repetir el estudio, es una cosa que nunca ha estado cubierto por el plan de beneficios, es un estudio adicional se hizo solicitud a la EPS consta en el sistema pero la parte de autorizaciones no tengo conocimiento de si fue autorizado o no por la EPS si se hubiera podido hacer no había variado en nada, la condición clínica del niño siempre estuvo muy comprometida, siempre estuvo en malas condiciones, había días que estaba un poquito mejor pero luego en la tarde o en la noche ya estaba más malo, finalmente la condición, la evolución de las alteraciones clínicas, de su enfermedad en general, lo fueron llevando a un deterioro progresivo que no hubiera cambiado en nada el diagnóstico de coartación aortica no se puede hacer por ecografias o en estudios prenatales porque la coartación aortica se vuelve sintomática posterior al nacimiento y porque las obstrucciones al flujo sanguíneo y a la aorta tendría que ser una obstrucción casi del 100% para que se lograra evaluar en una ecografia, sin embargo no soy la persona más indicada para dar esa respuesta porque no soy obstetra, ginecóloga ni ecografista, pero el diagnóstico prenatal de la coartación aortica ni de la obstrucción intestinal se podían hacer, el niño tenía diagnóstico prenatal de Queilopalatosquisis, ese es un diagnóstico que si se puede hacer y los diagnósticos de alteraciones por ejemplo de ausencia de un dedo de la mano o de un dedo del pie como en el caso del niño se pueden hacer en una ecografia especial como es la ecografia de detalle que no es la ecografia que se hace usualmente en los controles prenatales, cuando el de se ha ginecólogo o el ecografista observa muchas malformaciones o algunos signos ecográficos que desconozco parcialmente, ellos pueden sospechar la alteración cromosómica y en casos de sospecha de alteración cromosómica, se puede hacer un examen del líquido amniótico una amniocentesis y hacer un cariotipo y es en los casos en que los niños ya tiene el diagnóstico prenatal de la trisomia, pero en la literatura científica no es muy alto el número de los niños que tienen diagnóstico prenatal de estos dentro de los protocolos prenatales del Ministerio de Protección Social no está la ecografia de detalle ni muchos estudios que se hacen para evaluar sospecha de alteraciones cromosómicas hago la aclaración, no soy obstetra y como neonatóloga no conozco al 100% los protocolos prenatales las anomalías cardiovasculares de los niños que tiene alteraciones cromosómicas pueden ser variables en el proceso de atención de pacientes que llegan a cuidado intensivo neonatal, se abre la historia clínica una vez que el paciente ingresa a la unidad e ingresó a las 13 y 15, dice la nota de enfermeria ingresa el paciente a la unidad en incubadora de transporte con personal médico remitido del hospital de Sogamoso, folio N° 709 en el orden de atención de un paciente, lo primero es evaluar al paciente en las condiciones que llega, evaluar su estabilidad, la necesidad de procedimientos de urgencia, evaluar esperar que el bebé tenga mejores condiciones para poderlo llevar a esa sala especial de radiologia para poderlo llevar, entonces no se pudo llevar y tampoco se pudo confirmar si la tenia o no la causa de la muerte es una conjunción, es una insuficiencia cardiaca congestiva, que no responde al manejo, una falla ventilatoria, que tampoco responde el manejo y una sepsis neonatal temprana y posteriormente tardía, la sepsis neonatal temprana se denomina la infección del recién nacido en las primeras 48 a 72 horas y posteriormente se llama sepsis neonatal tardía, es una conjunción de las tres cosas que cada una se potencia una a la otra y se deterioran una a la otra, adicional a la sospecha no confirmada de una alteración cromosómica si recibió una atención adecuada dado que se actuó en términos de prontitud, de oportunidad y de eficiencia con el diagnóstico, con el tratamiento oportuno de medidas de reanimación cardiovascular, de medidas de reanimación respiratoria, y en la medida de lo posible del diagnóstico de lo que se pudo hacer ( ) la nota de la Dra. ANA LUCIA PEÑA está escrita a las 14:07 del 18 de julio en el folio 673 se empieza a escribir en el computador después de haber hecho la atención inicial los pacientes que vienen remitidos de otra institución llegan al hospital, se anuncian en la sala de urgencias en admisiones, de ahí nos llaman y nos dicen va el paciente y el paciente hace su ingreso directo hacia la unidad para la remisión nosotros hacemos la solicitud al área de referencia y contra referencia para que ellos se comuniquen con la EPS o la entidad que está responsable administrativamente del paciente y es la entidad la que ubica la cama hospitalaria y hace el trámite de consecución de ambulancia y de traslado del paciente, es responsabilidad exclusivamente de la EPS en la historia clínica consta que se hace solicitud de trámite de referencia, es muy probable, no lo recuerdo porque hace mucho tiempo, que nosotros le dijéramos al área de referencia el niño hay que remitirlo, tiene que irle consiguiendo cama pero el niño no está en condiciones de traslado porque es responsabilidad del grupo tratante del paciente definir si se puede someter al riesgo de un traslado en ambulancia, en los traslados de ambulancia de un hospital a otro, así sea dentro de Bogotá, los niños pueden deteriorarse de una forma significativa que puede significar la muerte y en un niño que está inestable ese riesgo es mucho más alto y uno tiene que sopesar la posibilidad que eso pueda suceder sopesar el riesgo vs el beneficio y el beneficio real de haber remitido al niño a una institución con una cirugía cardiovascular, realmente era ninguno porque aun si hubiera un cirujano cardiovascular en el hospital, dadas las condiciones clínicas de coagulación, de trombocitopenia, de infección y de deterioro hemodinámico y respiratorio severo, no se hubiera podido llevar a cirugía, es decir que someter a un niño a un riesgo de un traslado para que lo llevaran a una institución en donde tampoco lo hubieran podido operar y hubiera sido una cosa muy irresponsable conozco la fundación cardio infantil, el hospital cardio vascular de Soacha y eventualmente no lo sé, creo el hospital San Ignacio, pero como les digo depende de los convenios que tenga la EPS con esas instituciones no estuvo nunca en condiciones ni de ser trasladado y si hubiera habido el cirujano cardiovascular en el hospital, tampoco hubiera podido ser llevado a cirugía porque en sus condiciones hubiera sido condenarlo a la muerte dentro de la sala de cirugía si era necesaria la remisión de Sogamoso por la sospecha de una cardiopatía congénita que era en ese momento la sola sospecha y no estaba dirigida hacia una cardiopatía especifica, hay que hacer diagnóstico y una vez que se hace el diagnóstico hay que actuar en consecuencia desconozco de lo que dispone el hospital de Sogamoso pero si no hay un cardiólogo, no lo hay en un segundo nivel, no hay un ecocardiólogo, realmente no se podía hacer el diagnóstico de la cardiopatia ni de la alteración cardiovascular funcional adicional a la cardiopatía, la insuficiencia cardiaca, tampoco disponen del soporte ventilatorio invasivo necesario para la enfermedad y para las condiciones en las que el niño estuvo, inicialmente estaba con oxigeno en menos concentración pero dada la evolución que no era normal habría requerido de una atención más especializada que en lo que yo entiendo no la tiene el hospital de Sogamoso es imposible para un médico pediatra por más experimentado que sea, hacer un diagnóstico tan avanzado como el de una coartación aortica, excepto que el niño esté con una enfermedad ya muy severa, instaurada, que como les decía en los primeros 2 a 3 dias, normalmente no se da " ANA LUCIA PEÑA RAMIREZ médica cirujana, especialista en pediatría, perinatología y neonatología señaló: “ yo me encontraba de turno en el hospital el dia que el menor ingresó el paciente llega remitido del hospital de Sogamoso e ingresa a la unidad de cuidado intensivo neonatal en donde me encontraba yo de turno, en regulares condiciones, con dificultad respiratoria, con un soporte de oxigeno alto, en el ingreso se evidencian varias caracteristicas clínicas que me hacen pensar que el niño tenía una alteración cromosómica, como tenia por ejemplo los ojos separados, hipertelorismo se llama eso, el cuello corto, tenia un soplo, los testiculos no estaban descendidos, tenía criptorquidia y tenia el labio y paladar hendido, todo eso me hace pensar que el niño presenta alguna alteración genética, se inicia inmediatamente el soporte con oxigeno, con liquidos endovenosos, con paso de sonda orogástrica y se solicitan las radiografias de tórax, ecografia cerebral, ecocardiograma y eco abdominal, buscando malformaciones asociadas e internas que no sean evidentes al examen fisico, y se hace la solicitud de las valoraciones por las sub especialidades requeridas, que en este caso fueron, cirugía pediátrica y cardiologia lo valoré en varias ocasiones como cada 2 o 3 dias, el niño presentó un deterioro progresivo que no mejoró nunca a pesar de todo el tratamiento que se le realizó, se le realizaron maniobras manejo antibiotico, con nutrición parenteral, soporte ventilatorio no solamente en modo convencional sino en alta frecuencia que es un modo más especializado de ventilación mecánica, que requirió múltiples cambios de antibiótico por un proceso infeccioso que tampoco nunca se pudo controlar, y también tenía soporte hematológico porque tenía una trombocitopenia severa, osea las plaquetas estaban muy bajitas y no estaba coagulando bien, a pesar de todo el manejo que se le hizo al paciente nunca hubo una mejoría se confirmó labio y paladar hendido, la presencia de una coartación aortica, que es una malformación cardiaca severa, hidronefrosis bilateral, es una alteración de ambos riñones, criptorquidia bilateral, ausencia de testículos, sepsis neonatal, osea una infección y siempre hubo la sospecha de una alteración cromosómica, una trisomia 13 o 18, una alta sospecha, aunque la confirmación no se pudo hacer porque en el cariotipo que es el que nos da la confirmación, hubo contaminación y no se pudo procesar para la queilopalotosquisis y la hidronefrosis son enfermedades que se pueden manejar después, el manejo se hace posterior, lo que se tenía que manejar en ese momento era la coartación aortica, que se hizo el soporte hematológico con drogas inotrópicas, osea drogas para hacer que el corazón funcionara bien tenía 4 medicamentos para tratar de mejorar la condición cardiaca, para la sepsis neonatal requirió antibiótico, se hicieron 3 cambios de antibiótico porque nunca hubo una mejoría en el proceso infeccioso, muy probablemente por su problema cromosómico de base, la parte inmunológica no estaba funcionando correctamente y eso hizo que no hubiera respuesta al tratamiento, para la falla cardiaca secundaria a la cardiopatía, también se hizo manejo de la insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica y de oxigenación y para la parte de la trombocitopenia se hizo trasfusión de plaquetas y también de glóbulos rojos para lograr estabilizar al paciente la causa principal del fallecimiento fue una falla cardiaca secundaria a la patología de la coartación aortica que él tenía ayudada además por una sepsis neonatal que también causa disfunción del corazón es dificil hacer el diagnóstico prenatal porque en la ecografia es muy difícil mirar si hay coartación aortica porque en el útero no hay tanto flujo en la aorta como para que uno pueda por ecografía hacer ese diagnóstico; sin embargo, esa no es mi especialidad es dificil porque no todas las trisomias presentan las mismas manifestaciones clínicas, un niño que solamente hubiera tenido la Queilopalatosquisis hubiera sido muy difícil hacer la sospecha diagnostica y para hacer un cariotipo hubiera tenido que hacerle una amniocentesis a la paciente que implica un riesgo en la gestación y hubieran tenido que tener una sospecha diagnóstica muy alta que era muy dificil en ese momento tenerla con relación a la remisión del paciente a una con cirugía cardiovascular, considero que nunca estivo en una condición clinica adecuada para haber soportado un trasporte o una cirugía cardiovascular munca estuvo estable." JUAN CARLOS BUSTOS ACOSTA, médico pediatra explicó: “….tuve conocimiento del caso porque hice dos turnos en la unidad de cuidado intensivo de la Fundación Hospital de La Misericordia, entonces tuve la oportunidad de verlo en dos ocasiones a los 3 y a los 4 dias de edad lo encontré en malas condiciones generales, con ventilación mecánica, o sea un respirador artificial, estaba con signos de infección, con algunas situaciones criticas como las plaquetas bajas, necesitó cuando yo lo vi, algunos medicamentos para subirle la tensión arterial, secundaria probablemente a la infección tan severa con que estaba cursando, vi que tenia algunas características especiales en su aspecto fisico, que hacían sospechar una enfermedad genética que estaba en estudio, se encontraba criptorquidia bilateral, algunas alteraciones en el corazón, posteriormente me enteré por medio de una ecografia que tenía alteraciones en los riñones, algunas alteraciones en los ojos que se evidenció básicamente por la valoración por genética, bajo peso para la edad que era 38 semanas y tenía un bajo peso, cerca de 2400 grs leyendo la historia, lo que fue consignado, el tratamiento fue consecuente con lo que estaba cursando el menor hasta el momento que yo tuve conocimiento se le realizaron todos los procedimientos que se debían hacer para tratar de estabilizarlo porque se encontraba en una situación clinica muy mala, entre ellos medicamentos para controlar su tensión arterial, las trasfusiones necesarias porque tenía las plaquetas bajas, que son unas células que se necesitan para coagular la sangre, entonces cualquier procedimiento quirúrgico que se necesitase hacer era casi inviable en ese momento ya que las plaquetas a pesar de las trasfusiones nunca se lograron controlar, probablemente por alguna patología congénita más la infección que cursaba presentaba deterioro clínico, se le suministraron antibióticos de muy alto espectro, se le realizaron hasta tres cambios de antibiótico y los medicamentos para subirle la tensión arterial que fueron bastantes para tratar de estabilizarlo, al final presenta paro cardiorrespiratorio, lo que yo encuentro, que se le empezó a bajar la frecuencia cardiaca, se le hicieron las reanimaciones indicadas, a pesar de lo cual no salió y falleció (se debía trasladar del hospital de Sogamoso) sí era necesaria la remisión a un hospital de mayor nivel, probablemente hubiera tenido el mismo deterioro que tuvo en el Hospital de La Misericordia leyendo la historia de la remisión allí se le hicieron los procedimientos que se debian hacer en un hospital de segundo nivel, incluso en uno de primero, como es iniciar antibiótico oportunamente, los líquidos y el proceso de remisión si se hubiera hecho una autopsia, hubiera aportado más pistas acerca de lo que ocurrió " ACELIA LUISA BETANCOURT PEREZ, médica cardióloga pediatra, manifestó que: “ el niño fue remitido con el diagnóstico de sospecha de cardiopatía congénita por el hecho de tener soplo cardiaco y asociarse a otras malformaciones esqueléticas e internas como era la propia cardiopatía, una hidronefrosis congénita, malformaciones de los pies, paladar hendido y labio leporino las cardiopatías congenitas forman parte de casi todos los niños que tienen otras malformaciones, es decir que si usted ve un niño con alguna otra malformación congénita, pues debe de ir a investigar el corazón, los doctores que lo envian, juiciosamente sospechan la presencia de una cardiopatia por cardiomegalia, es decir, aumento del tamaño del corazón que son elementos consistentes para un niño acabado de nacer, prácticamente él llega al hospital con dos días, era un niño de bajo peso, de 2000 y fantos gramos y es una norma también del hospital que cada vez que llega un neonato, con sospecha de cardiopatia, se solicita el concurso del cardiólogo, incluso hay prioridad para la atención de estos niños, de tal manera que el cardiólogo que recibe las solicitudes del día, donde primero se dirige es al servicio de neonatologia, luego al intensivo y después se dedica a las otras salas del hospital y a la consulta externa, o sea inmediatamente que se llama, uno va y ve al niño y sube ya con el equipo, con la intención de poder definir qué tipo de cardiopatia y cuando yo evalúo el niño, ya él tenía diagnóstico presuntivo de coartación de la aorta porque a mi se me solicita para hacer evaluación clínica, además de confirmar el diagnóstico del niño, dado su torpida evolución, desde el inicio ese niño no llega en buenas condiciones al hospital y ya traia el diagnóstico de sepsis, que podía estar sustentado por la plaquetipenia, es decir, la disminución del número de plaquetas, distensión abdominal que hizo sospechar oclusión intestinal, que el cirujano pediatra en seguida descartó y además, las pruebas que así determinaron que estaba infectado, entonces el primer eco dice coartación de la aorta, lo que lo titula de leve y hace énfasis en un ducto grande, las coartaciones se acompañan de ductos, de diferente tamaño, mientras mayor sea el ductus menos será la clínica absoluta para permitir el diagnóstico que se sustenta en la diferencia de pulso, entre los miembros superiores e inferiores, pero cuando existe un ductus en el coartado, la sangre va a circular desde el ventrículo derecho vía ductus, aorta descendente, transmitiendo la presión de la arteria pulmonar que supera la presión de la aorta, por tanto usted palpa los pulsos en los cuatro miembros van a estar iguales y necesita de un curso de tiempo para poder definir su acción, incluso por el flujo que viene de la pulmonar hacia la aorta, ahí uno encuentra un discreto gradiente, que es la diferencia de presión que existe entre la pulmonar y la aorta, conociendo que la aorta es la arteria sistémica que maneja mayores presiones y resistencia que la arteria pulmonar, pero los niños, los fetos más bien, tienen resistencias pulmonares más altas porque los pulmones no funcionan en el útero y aun teniendo cardiopatía, no se nota el efecto de esa enfermedad porque la placenta actúa como un medio de circulación extracorpórea y no es hasta que el niño nace que se presentan una serie de cambios hemodinámicos que las cardiopatías se ponen de manifiesto, unas más precoces y otras de forma más tardía, entonces cuando yo evalúo clínicamente al niño me encuentro un niño muy crítico que ya había sido declarado por los neonatólogos que lo trataban como un niño séptico en estado de shock, con disfunción cardiaca y con coartación de la aorta, que todos esos elementos le impedía, aunque ya se había pensado hacerle traslado hacia una unidad cardiovascular quirúrgica, donde de inmediato se le hace la coartectomía, es decir, la corrección y el cierre del ducto, pero existe un principio de la cirugía cardiovascular, no se puede realizar ningún tipo de cirugía cardiaca ni paliativa ni correctiva, si el paciente está infectado y mucho menos si no tiene un número suficiente de plaquetas porque si no el sangramiento y la sepsis va a echar a pique los resultados de la cirugía que pudiera ser de excelencia, otra cuestión administrativa es que por ética profesional no se puede trasladar un niño, en la que su vida está en peligro si usted lo trata de trasladar en una ambulancia y él era un niño que estaba ventilado prácticamente desde su llegada al Hospital y que necesito una ventilación de alta frecuencia, para lograr oxigenarlo porque la desaturación es decir el oxígeno de la sangre estaba muy bajita y eso lo hacía entrar en acidosis metabólica, que es también un hecho que hay que corregir y que de hecho se corrigió, desde el punto de vista cardiovascular, llevó siempre tratamiento para la insuficiencia cardiaca e incluso se le puso un medicamento que es la prostaglandina que le permite a usted mantener a un niño coartado por largo tiempo hasta que solucione los problemas médicos que lo acompañen, para garantizar que la cirugía sea efectiva, yo pienso que al niño se le brindó una buena atención y que se fue muy exhaustivo en su tratamiento, incluso los doctores que lo remiten, también lo hacen a tiempo, porque apenas habían transcurrido 48 horas de nacido y ya lo remiten con una orientación diagnóstica, de que tenía su cardiopatia y que la distensión abdominal pudiera tratarse de una oclusión intestinal, teniendo en cuenta el terreno del niño, que era multimalformado y en ellos se repiten muchas malformaciones y pudiera haber tenido una malformación digestiva como es digamos la atresia duodenal o la duplicidad intestinal, que le puede producir una etapa precoz del nacimiento una oclusión intestinal, pero esa obstrucción inestinal fue descartada por varias consultas que le dio el cirujano pediatra del hospital, quedó pendiente hacerle un estudio con contraste que como el niño tenia hidronefrosis bilateral, aunque conservaba la función renal adecuada, no es conveniente ponerle medios de contraste que son yodados y pueden traerle dificultad a la función renal, o sea que resumiendo yo pienso que la atención fue buena, en todo el sistema de salud, desde que salió hasta que llegó, los resultados no fueron buenos porque se interpusieron otros factores lejos del niño que acaba de nacer sin ningún problema en el hospital, usted le diagnostica una coartación, solicita una cama a un centro quirúrgico y lo manda, no es el caso de este niño, fatalmente lo usual es que en las cardiopatías mucho más complejas que la coartación, que no lo es tanto, es complejo su presentación clínica, los niños nacen sin problema, después de nacido es que viene el problema, porque en el útero quien comanda la circulación es el corazón derecho, no el izquierdo, y cuando el niño nace, tiene dos estructuras del corazón fetal, una es el foramen oval que permite el recorrido de la sangre oxigenada hacia el cerebro y otro es el ducto arterioso que desvía la sangre del pulmón y la manda a la aorta para que se per funda el feto en su parte inferior y la sangre llegue a la placenta de nuevo, porque así recircula como si fuera una circulación extracorpórea, una vez que el niño nace, el ductus y el foramen se deben cerrar por efectos de la oxigenación y una secreción de hormonas internas que se producen en ese momento y en los niños que tienen cardiopatía, sobre todo los que tiene obstrucciones aorticas, bien se trate de estenosis, coartación, interrupción, agenesia, hay un ductus que va a mantener la circulación como si fuera en el feto, para dar un tiempo del diagnóstico y el actuar, y en los casos más complejos, donde la aorta es totalmente atresica, lo que se hace es ponerle la prostaglandina, darle apoyo ventilatorio y el niño lo tuvo, oxigenarlo y una vez estabilizado, enviarlo a un centro quirúrgico la aplicación de la prostaglandina hace que el ductus no se cierre él lo tenía, pero la infección obliga a usted a mantenerlo más tiempo y no sólo la infección, él tenía fallo de muchos órganos, era el corazón, eran los pulmones, era su metabolismo en general, muy acidótico y así no se puede entrar un niño, no a cirugía, ni siquiera a un intervencionismo que a veces se puede hacer para resolver el problema de una forma inmediata, con un balón, entrándole un balón por la arteria femoral, vía retrógrada y llegando al sitio donde está obstruida la aorta y ahí inflar el balón y después poner la prostaglandina y ahí el niño pasa también la gravedad pero no puede estar infectado porque esos procederes a qué conllevan, a un cuadro muy grave que se llama endocarditis o endarteritis en este caso bacteriana puede producir aneurisma de la aorta y rotura de la aorta, incluso disección complicaciones aorticas, vistas en el adulto como arterioesclerosis y en los niños sólo cuando se hacen esos procederes quirúrgicos, cuando se hacen estos procederes sin los requisitos no se relaciona la coartación con las malformaciones generales, el niño dadas esas malformaciones que tenía, pudo haber tenido otras cardiopatías más complejas que se acompañan de los sindromes cromosómicos, como en él se sospechaba como trisomia 13, trisomia 18 que en estos casos prácticamente solo se da soporte para la vida, pero al niño se le hicieron pruebas genéticas que los resultados no fueron favorables, además siempre se tuvo la intención, porque si usted revisa la historia, desde el primer momento ya se habla que es un probable candidato a cirugía pero había que esperar solucionar los problemas médicos y en esa espera se demoró 10 días, y en esos 10 días él no se pudo recuperar porque vinieron las complicaciones una tras otra actualmente la coartación aortica sólo es corregible por cirugía, pero existe otro proceder que es la llamada coaortoplastia que es dilatar con un balón el sitio de la coartación para permitir el paso de la sangre, el stent hay que esperar a que el niño tenga más de 10 años porque es muy pequeño y complica y esas aortas son de 5-6 ml, pero se le da un baloncito y al pasar la sangre ya el flujo hace que la aorta ceda un para luego que esté más estable llevarlo a la cirugía, eso también se puede hacer es una cirugía de alto riesgo, porque se trata de un niño con múltiples malformaciones y poco peso la manera en que se escribe en la historia los datos clínicos que le proporciona al que lo recibe, orientarse exactamente en el diagnóstico y poder proceder en consecuencia el fallecimiento es impredecible en los seres vivos, pero yo pienso que el hospital de Sogamoso es un hospital creo yo de menor categoría que el de La Misericordia y había una obligación de remitirlo allí, entonces es La Misericordia con todo su aval de medios diagnósticos, establecería la conducta a seguir, incluso como hay relaciones muy estrechas con los hospitales que realizan la cirugía cardiovascular ustedes tienen ultrasonido? No hay, ya les comenté que para el diagnóstico de la coartación la diferencia de presión y pulso entre los miembros superiores e inferiores, pero como el niño tenía el ductus que funcionaba al revés, por su edad, los pulsos en los 4 miembros eran iguales, entonces no había elementos clínicos para hacer diagnóstico de coartación en ese momento (estando en Sogamoso) (metabolismo acidótico) porque la insuficiencia cardiaca hace que los órganos no estén bien perfundidos, y se deja de practicar el metabolismo aeróbico, es decir, con oxigeno, no hay, el niño se desatura y la hipoxia lo lleva a la fabricación de ácido láctico y acidosis metabólica y la acidosis metabólica, cuando el ph llega a 6 8, es incompatible con la vida y el niño se mantenía 7 20, 7 18 a pesar que se le hacían infusiones de bicarbonato que es con lo que se trata yo pienso que la remisión, el tratamiento y la conducción fue el adecuado, el problema era el niño con tantos factores de riesgo, que no se pudo sobreponer a la sepsis, a la insuficiencia cardiaca, a los problemas respiratorios, a la acidosis metabólica, a la plaquetopenia, entonces en ningún lugar del mundo un paciente con estas características puede ser sometido a cirugía " Con base en lo expuesto, se resolverán, en su orden y consecuencialmente, los problemas jurídicos planteados, los cuales se delimitaron previamente. 7.- Análisis y soliución del caso concreto 7.1.- Corresponde a la Sala establecer si debe confirmarse el fallo de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, en tanto las entidades accionadas no incurrieron en falla en el servicio médico y asistencial en la atención de la señora YOLANDA BECERRA LEAL y a su hijo DAVID JOSÉ FERNÁNDEZ BECERRA (q.e.p.d.) en las etapas prenatal, alumbramiento y post – parto y del recién nacido, y, el daño alegado consistente en el fallecimiento del referido menor no tiene nexo causal con la actuación de aquellas, como lo concluyó el a-quo.
O, por el contrario, esa sentencia se debe revocar y acceder a las pretensiones, porque quedó probado que las accionadas sí incurrieron en esa tipo de falla en las etapas referidas, al no haberle practicado a la señora BARRERA LEAL la ecografia obstétrica de detalle en una institución del tercer nivl de atención y los exámenes genéticos para establecer las malformaciones congénitas del feto y con ello el alto riesgo de su embarazo y la atención médica de tercero o cuarto nivel que demandaba unavez se generara l nacimiento de su hijo DAVID JOSÈ.
Además porque a la aludida materna no se le informó sobre su posibilidad de interrumpir su embarazo por la existencia de esas graves malformaciones conforme con las reglas de la sentencia C-355 de 2006, todo lo cual fue causa eficiente para la ocurrencia del daño alegado como lo sostuvo la parte apelante. 7.2.- El fallo apelado se confirmará por las razones expuestas enseguida. 7.2.1.- En primer lugar, la Sala precisa que no existe controversia en torno a la materialización del daño alegado consistente en el fallecimiento del menor DAVID JOSÉ FERNÀNDEZ BARRERA el día 28 de julio de 2011 en la instalaciones de la Fundaciòn HOMI de la ciudad de Bogotà; era hijo de PEDRO ARTURO FERNÀNDEZ PONGUTÀ y YOLANDA BARRERA LEAL y hermano de CRISTIAN CAMILO FERNANDEZ HOLGUIN, y KAROL NATALIA y YARID NICOL FERNÁNDEZ BARRERA, de manera que dadas estas relaciones de parentesco, era dable colegir que su deceso produjo afectaciones de orden afectivo y moral en sus padres y hermanos demandantes. 7.2.2.- En segundo lugar, frente la imputación fáctica y jurìdica de la falla médico – asistencial de naturaleza ginecobtetrica y de carácter general alegada por la parte actora apelante, la Sala estima pertinente hacer el siguiente análisis: Del errado diagnóstico y tratamiento del embarazo y de la etapa prenatal de YOLANDA BARRERA LEAL.
La parte apelante consideró que en atención a las normas convencionales, constitucionales, legales, reglamentarias y las recomendaciones de la OMS sobre el parto y el nacimiento, según las cuales las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa del embarazo, del parto, su puerperio, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación, que hubo una deficiente atención médica asistencial a la citada paciente constitutiva de falla en el servicio probada de carácter obstétrico, en la medida que la E.S.E. de Tópaga y la E.S.E de Sogamoso no practicaron la ecografía de detalle anatómico ordenada a la materna una vez se dictaminó que el feto tenía labio leporino, lo cual habría posibilitado el diagnóstico de posibles malformaciones congénitas de tipo cardiaco que este padecía, así mismo, el calificativo de un embarazo de alto riesgo y, con ello, el suministro de atención médica a la materna y su hijo en una entidad de salud de tercero o cuarto nivel de atención que demandaban en obedecimiento a los lineamientos establecidos en la norma técnica de detección temprana de las alteraciones del embarazo y las AIEPI.
De igual forma, porque debió remitírsele a un genetista para un estudio más acucioso de las alteraciones cromosómicas y falla cardiaca con la que resultó el menor y que ameritaba un tratamiento de alto nivel de atención. Y, porque no le informaron a la paciente la posibilidad de interrumpir su embarazo conforme con las reglas estipuladas en la sentencia C-355 de 2006.
Todo lo cual concretaba un caso de violencia ginecobstetricia. Al respecto, la Sala vislumbra que según la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo allegada por el Ministerio de Salud -ahora Ministerio de Protección Social-, las instituciones prestadoras de salud debían atender los siguientes parámetros para el efecto (f. 948): " 5.1 IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes, después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo.
Este proceso implica: • Ordenar prueba de embarazo si éste no es evidente. • Promover la presencia del compañero o algún familiar, en el control prenatal • Informar a la mujer y al compañero, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos qué se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.
5.2. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL (89.0.2.01) En la primera consulta prenatal buscas evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, sicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles. 5.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo: Identificación: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono. Anamnesis: - Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros).
Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual. - Antecedentes obstétricos Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas, placenta previa, abrupcio, ruptura prematura de membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino. Partos: Número de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples, prematuro a término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención placentaria, infecciones en el postparto, número de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congénitas, muertes perinatales y causas y peso al nacer. - Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y tratamientos de infertilidad. - Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias y otras. - Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina y/o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento fetales, sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia y otros. - Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado y o programado - Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento 5.2.2 Examen físico Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional.
(…) Tomar signos vitales: Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. (…) Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo caudal incluido la cavidad bucal Valoración ginecológica: Realizar examen de senos y genitales que incluye valoración del cuello, toma de citología, tamaño y posición uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial.
Valoración obstétrica: Determinar altura uterina, número de fetos, situación y presentación fetal, fetocardia y movimientos fetales 5.2.3 Solicitud de exámenes paraclínicos Hemograma completo que incluya: Hemoglobina, hematocrito, leucograma y velocidad de sedimentación (Hemograma: hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índice eritrocitario, leucograma, recuento de plaquetas e índices plaquetarios 90.2.2.07) Hemoclasificación (90.2.2.11) Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR) Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 90.7.1.05) Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, LCR u otro fluido diferente a orina 90.3.8.41) para detectar diabetes pregestacional; en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus, prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa, curva de tolerancia cinco muestras 90.3.5.48).
Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. (Ecografía Pélvica Obstétrica con evaluación de la circulación placentaria y fetal 88.1.4.31) Ofrecer consejería (Consulta de Primera Vez por citología 89.02.08) y prueba Elisa para VIH (VIH I Y 2 anticuerpos 90.6.1.66) y HbsAg (Serología para hepatitis B antígeno de Superficie 90.6.1.35) Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro (Coloración de Gram y lectura para cualquier muestra 90.1.1.04) Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina 89.9.2.00) 5.2.4 Administración de Toxoide tetánico y diftérico (99.3.1.08 y 99.3.1.06) La aplicación de estos biológicos, debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante. 5.2.5 Formulación de micronutrientes Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental día y un miligramo día de Ácido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Además, debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-1.500 mg. 5.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia (…) 5.2.7 Remisión a consulta odontológica general (…) 5.2.8 Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso.
En el carné materno, se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno, altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de control. El equipo de salud, deberá intervenir y controlar los riesgos biológicos, nutricionales y psicosociales encontrados.
En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión, se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro organismo de salud. 5.3 CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el parto. 5.3.1 Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89.0.3.01) El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo.
Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con frecuencia quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisión. La consulta de seguimiento y control prenatal por médico incluye: Anamnesis. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicación de los tratamientos prescritos.
Examen físico completo Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido. Para el caso específico del VDRL, cuando este es negativo y no se evidencian condiciones de riesgo, el examen debe repetirse en el momento del parto.
Si hay condiciones de alto riesgo para presentar infecciones de transmisión sexual, es preciso repetir la serología en el tercer trimestre. Si la serología es positiva, es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sifilis. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios.
Solicitud de exámenes paraclínicos. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis, Prueba para detección de diabetes gestacional, ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24. En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5.2.5.
Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina.
Remisión a curso de preparación para el parto. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.
Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. En el último control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución donde se le atenderá el parto. 5.3.2 Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermería 89.0.3.05) " Así mismo, que la E.S.E. de Tópaga estableció un protocolo para la detección temprana de alteraciones del embarazo basado en la guía 412 de 2000 con las siguientes pautas (fs. 608-610 c.2): 08:00 A.M. Apertura del Consultorio 1.
Captación de Embarazadas 2. Se le pasa ficha de control, la usuaria solicita la historia clínica 3. La usuaria se dirige a la oficina de entrevistas para preconsulta, donde se toman los signos vitales, se pesa, se talla, si es de alto riesgo o es el primer control se pasa con el médico, si es de bajo riesgo se pasa con profesional de enfermería para el control.
La tensión arterial debe realizarse con la gestante sentada, en el brazo derecho después de un minuto de reposo. 4. La Paciente se dirige al consultorio de control prenatal 5. Se coloca cómoda a la paciente y se saluda y se le explica el procedimiento 6. Se realiza anamnesis Interrogatorio acerca del estado físico y psicológico del embarazo Embarazo deseado, Nauseas, vómito, Cefalea, trastornos visuales y auditivos, dolor en epigastrio, disuria, sangrado genital, ruptura prematura de membranas, leucorrea, movimientos fetales, edema. 7.
Realizar examen físico completo haciendo énfasis en: Ojos conjuntivas: Color, Hidratación Nariz: Congestión Nasal, Sangrado Boca: Se observa encías, dentadura, si hay alteración remitir a odontología Mamas: Tamaño del Pezón, Nódulos y quistes Dorso: Puño percusión lumbar, negativo o positivo Realiza valoración obstétrica Se le pide a la paciente que se acueste en la camilla, se realiza medición de altura uterina, maniobras de Leopold (mayores 26 semanas para mirar presentación y posición), se realiza auscultación de frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20.
Genitourinario: Observar leucorrea, condilomas, quistes, varices Miembros Inferiores: Observar edema, várices 8. Se baja a la paciente de la camilla 9. Análisis de ganancia de peso 10. Revisar exámenes de laboratorio realizados y/o solicitados 11. Se solicitan exámenes paraclínicos de acuerdo al trimestre Primer trimestre Hemograma, hemoclasificación, serología, glicemia, citología, uroanálisis (si el uroanálisis es normal repetirlo en cada trimestre) la serología cuando es negativa y no se evidencian condiciones de riesgo, debe repetirse en el momento del parto, si hay condiciones de riesgo debe repetirse en el tercer trimestre.
Segundo trimestre Glicemia y ecografía 19-24 semanas Tercer Trimestre Uroanálisis y serología según riesgo 12. Se ordena vacuna de Td de acuerdo al esquema. Aplicación de Td en el primer control (cuando asista) segunda dosis al siguiente mes. 13. Se da fórmula de micronutrientes: sulfato ferroso 100 mg/día, Ácido Fólico 1mg/día (durante toda la gestación y hasta el sexto mes de lactancia), calcio 1200-1500 mg/día. 14.
Se imparte educación a la gestante acerca de lo encontrado, se enfatiza en alimentación, vestido, higiene bucal, corporal y postural, estimulación fetal ejercicios en casa, signos de peligro, se orienta en lactancia materna, parto institucional y planificación familiar. 15. Se remite a consulta odontológica 16. Se remite a consulta médica si el estado de salud de la paciente lo amerita 17.
Se diligencia el carné materno, se da fecha para el próximo control 18. Actualizar tarjeta de citas (registrar consulta odontológica, aplicación de Td) 19. Se diligencia de forma completa la historia clínica, incluir anexos clamp 20. Arreglo de la unidad En el caso de marras quedó probado que la E.S.E. de Tópaga diagnosticó a la señora YOLANDA BARRERA LEAL estado de gravidez el 25 de noviembre de 2010 con base en la FUR (17/10/2010), que en esa E.S.E. se le realizaron 5 controles prenatales los días 25 de noviembre de 2010, 18 de enero de 2011, 27 de abril de 2011, 25 de mayo de 2011 y el 20 de julio de 2011, que en el primer trimestre ese embarazo fue calificado como de riesgo bajo, que en el primer control prenatal del 25 de noviembre de 2010, la señora BARRERA LEAL cursaba con 4 semanas de gestación, su examen físico dio resultado de normalidad y los galenos de esa E.S.E. solicitaron, además de los exámenes paraclínicos, la realización de la ecografía obstétrica del primer trimestre.
Así mismo, que la E.S.E. de Sogamoso realizó esa ecografía obstétrica a la materna el 30 de diciembre de 2010, en la que se indicó la existencia de feto único vivo flotante con movimientos activos espontáneos, no se identificaron malformaciones anatómicas estructurales mayores, ovarios y anexos sin alteraciones, y como fecha probable de parto por biometría el 30 de julio de 2011, dándose como opinión: “gestación intrauterina de 9 semanas y 5 dias”.
En el segundo control prenatal realizado el 18 de enero de 2011 se retomó el resultado de la anterior ecografía obstétrica la cual dio como resultado la presencia de un feto flotante con movimientos activos, que la paciente cursaba con 16 semanas de gestación, que su examen físico fue normal y se solicitó valoración por ginecología. De igual forma, en el tercer control prenatal verificado el 27 de abril de 2011, la materna BARRERA LEAL informó que la remisión ordenada no fue autorizada por su EPS EMDISALUD, tampoco los exámenes de segundo nivel, y ante ello, los galenos de la E.S.E. de Tópaga volvieron a ordenarlos y se precisó que la paciente contaba con 28 semanas de gestación, y que su examen físico y tensión arterial estaba dentro de parámetros normales.
Ya en el cuarto control prenatal efectuado el 25 de mayo de 2011, la materna asistió con la ecografía obstétrica exigida en el control anterior, ecografía que se le había realizado desde el 5 de mayo de ese año y en la que se indicaba un embarazo de 28 semanas, bienestar fetal, liquido amniótico en cantidad adecuada sin desprendimiento de placenta, movimientos fetales positivos, examen físico dentro de normalidad, y se le formularon multivitamínicos.
Por último, en el quinto control prenatal llevado a cabo el 20 de junio de ese año, se indicó que la materna presentaba buen estado general, movimientos fetales presentes, examen físico con resultado de normalidad y se solicitó el suministro de multivitamínicos y la realización de la ecografía obstétrica del tercer trimestre. Esta ecografía fue realizada el 23 de junio de 2011 en la que indicó que la materna cursaba con 34 semanas y 2 días de embarazo, que el feto de sexo masculino presentaba labio leporino y paladar hendido por lo que se solicitó a la E.P.S. COMFABOY la cual venía suministrándole la atención a la paciente desde el 23 de marzo de 2009, según certificó esa E.S.E., que de manera “muy prioritaria” se le realizara ecografía de detalle anatómico, así mismo, se pidió interconsulta con ginecología, y se le programó cita de control el 1 de julio.
En esta última fecha efectivamente fue atendida por el servicio de ginecología de la E.S.E. de Sogamoso el que registró embarazo de 36.5 semanas por FUR (17/10/2010), se refirieron los hallazgos de labio leporino en el feto según esa ecografía del 23 de junio de 2011 y se determinó como plan la atención por el servicio de ginecobstetricia en el tercer nivel de atención con control, instrucciones y recomendaciones.
Sin embargo, en el plenario no se advierte que esa ecografía obstétrica de detalle anatómico en el tercer nivel de atención a favor de la materna, se llevara a cabo, omisión que, junto a la falta de realización de exámenes de carácter genético, constituyeron, en criterio de la parte apelante, una falla en el servicio médico asistencial de carácter obstétrico.
Al respecto, la Sala dirá que al verificar las exigencias establecidas en la referida norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo allegada por el antes denominado Ministerio de Salud, como el aludido protocolo de detección temprana de alteraciones del embarazo basado en la guía 412 de 2000, expedido por la E.S.E. de Tópaga, de cara a la atención suministrada a la materna en la etapa prenatal no solo por esa E.S.E. sino por la E.S.E. de Sogamoso, en lo atinente a la realización de imágenes diagnósticas que aquella requería en su etapa prenatal y para la detección temprana de las malformaciones que aquel padecía, como se cuestionó en la alzada, se considera, por una parte, que la E.S.E. de Tópaga dio cumplimiento a dichos lineamientos tendientes a dicha detección. Lo anterior, en la medida que esa E.S.E. solicitó en el primer control prenatal del 25 de noviembre de 2010 no solo la práctica de la ecografía obstétrica del primer trimestre la cual se llevó a cabo el día 30 de diciembre de 2010 en la que no identificó malformaciones anatómicas estructurales mayores, sino que ordenó una segunda ecografía obstétrica del segundo trimestre en el tercer control prenatal del 27 de abril de 2011, la cual se efectuó el 5 de mayo siguiente y en la que nuevamente no se reportaron anomalías fetales.
Y en el quinto control prenatal del 20 de junio de 2011 ordenó una tercera ecografía del tercer trimestre la que se realizó el 23 de junio de 2011 y en la cual lastimosamente sí se reportaron malformaciones en el feto consistentes en labio leporino, por lo cual, sugirió realizar ecografia de detalle anatómico y pidió interconsulta con ginecología programándola para el 1 de julio siguiente la cual se llevó a cabo en esa data en la E.S.E. de Sogamoso.
Así pues, la E.S.E. de Tópaga atendió no solo las exigencias de la referida norma y del protocolo de detección con los exámenes físicos y paraclínicos ordenados a la materna en cada control, sino con las ecografías ginecobstetricas ordenadas; en este punto se resalta que esa norma de detección en el numeral “5.2.8 Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso” señaló que “El equipo de salud, deberá intervenir y controlar los riesgos biológicos, nutricionales y psicosociales encontrados.
En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión, se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro organismo de salud” y el protocolo indicó que en el tercer trimestre “16.
Se remite a consulta médica si el estado de salud de la paciente lo amerita”, y, precisamente esa E.S.E. pese a que había calificado el embarazo de la materna en el primer trimestre como debajo riesgo, al advertir un factor constitutivo del mismo en la ecografía del tercer trimestre realizada el 23 de junio de 2011, como fue el hallazgo de labio leporino ordenó remitir de manera “muy prioritaria” a la paciente a un nivel de atención mayor, en particular, a la especialidad de ginecología de la E.S.E. de Sogamoso, ante la carencia en aquella E.S.E. de esa atención especializada, tal como lo certificó la Secretaria de Salud Departamental, programándola para el 1 de julio siguiente.
Es decir, que la E.S.E. de Tópaga atendió a la materna en el marco de la norma y el protocolo de detección temprana de las alteraciones del embarazo, y, de manera eficiente dentro de los servicios para los cuales estaba habilitada. De otra parte, para la Sala, la E.S.E. de Sogamoso también se ajustó, en la etapa de control prenatal, a la norma nacional para la detección del riesgo en el embarazo de la materna.
Ello, pues en esa etapa atendió a la paciente el 30 de diciembre de 2010 practicándole la ecografía obstétrica del primer trimestre en la que no identificó malformaciones anatómicas estructurales mayores, así mismo, le suministró atención especializada en el servicio de ginecología el 1 de julio de 2011 por cuenta de COMFABOY, en razón a la remisión que le hizo la E.S.E. de Tópaga por los hallazgos de labio leporino y paladar hendido en el feto de la materna BARRERA LEAL según ecografía del 23 de junio de ese año, y, solicitó ecografía obstétrica en el nivel III de atención, dándole pautas de control, instrucciones y recomendaciones, siguiendo de esta forma la citada directriz de la norma de detección en cuanto a que, se insiste, “En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión, se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro organismo de salud”.
Bajo este entendimiento, la actuación médico asistencial de carácter ginecostétrico a la materna BARRERA LEAL por parte de la E.S.E. de Sogamoso se ajustó a los protocolos establecidos, como concluyó el a – quo, en consecuencia, no es dable predicar la existencia de una falla médica. Tal como se explicó en la parte motiva de esta providencia, se incurrirá en falla en el servicio médico cuando se advierte un incumplimiento en las obligaciones de índole constitucional, legal o reglamentario, ya sea por no prestar el servicio o prestarlo de manera errónea o desconocer o dejar de proteger los derechos de los particulares, presupuestos en los que no incurrieron las E.S.E.s accionadas, según ilustró el acervo probatorio.
Ahora, lo que sí advierte la Sala es que la ecografía obstétrica ordenada a la materna por el servicio de ginecología de la E.S.E. de Sogamoso el 1º de julio de 2011 a efectos de realizarse en un tercer nivel de atención, no fue practicada y que la actuación médica subsiguiente ya fue la atención del parto de la señora BARRERA LEAL en esa E.S.E. de Sogamoso el día 15 de julio siguiente.
Al respecto, la prueba documental no muestra el trámite dado a esa orden médica; sin embargo, la Sala estima que tal omisión pudo haberse generado en el hecho de que la materna hubiese tenido inconvenientes de tipo administrativo en su afiliación a su E.P.S. del régimen subsidiado lo cual pudo incidir en la obtención de la autorización para su práctica.
En efecto, la Sala encontró que, según certificación de COMFABOY, la señora BARRERA LEAL estaba afiliada a EMDISALUD EPS -S a marzo de 2011, que el 1 de abril siguiente solicitó afiliación a esa Caja por traslado voluntario, sin embargo esa petición fue negada por EMDISALUD, de manera que no se formalizó ni se legalizó su afiliación con COMFABOY, posteriormente, el 1 de julio de 2011 realizó traslado de EMDISALUD Tópaga a COMFAMILIAR HUILA en el municipio de Tibasosa y solo hasta el 21 de octubre de ese año se afilió a COMFABOY en el municipio de Tópaga, como traslado proveniente de Tibasosa y afiliada de COMFAMILIAR.
De otra parte, según información suministrada por el departamento de Boyacá, la señora YOLANDA BARRERA LEAL estuvo afiliada SISBEN 1, y, a 1º de julio de 2011 estaba afiliada a COMFAMILIAR. Y, la E.S.E. de Tópaga informó que la E.P.S. que la había atendido a la materna era COMFABOY desde el 23 de marzo de 2009 dentro del régimen subsidiado.
De modo que efectivamente la materna presentaba multiafiliación a 1º de julio de 2011 a EPS del régimen subsidiado: EMDISALUD y COMFAMILIAR y COMFABOY. El Decreto 806 de 1998, “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, artículo 48 prevé sobre las afiliaciones múltiples que “En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ninguna persona podrá estar afiliada simultáneamente en el régimen contributivo y subsidiado, ni estar afiliada en más de una Entidad Promotora de Salud, ostentando simultáneamente alguna de las siguientes calidades: Cotizante, beneficiario y/o cotizante y beneficiario” y, el artículo 49 estatuyó en el caso de reporte múltiple de afiliación que “Cuando las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las adaptadas, mediante cruces de información o por cualquier otro medio, establezcan que una persona se encuentra afiliada en más de una entidad, deberán cancelar una o varias afiliaciones, dando aplicación a las reglas establecidas para tal efecto en el artículo siguiente, previo aviso al afiliado”.
Entre dichas reglas estaba: i) cuando el afiliado cambie de Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos en ese decreto, será válida la última afiliación efectuada dentro de los términos legales. Las demás afiliaciones no serán válidas, ii) cuándo la doble afiliación obedezca a un error no imputable al afiliado, quien solicitó su traslado dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a la Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó y, iii) cuando una persona se encuentre inscrita simultáneamente en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado, se cancelará la inscripción al régimen subsidiado.
La jurisprudencia constitucional ha dicho que la necesidad de aplicar las normas establecidas para evitar los mencionados casos de afiliación múltiple al Sistema de Seguridad Social en Salud no puede implicar la suspensión en la prestación de los servicios que requiera un usuario, cuando de dicha inaplicación se derive la vulneración del derecho fundamental a la vida o a la salud.
Por eso ha afirmado que aun en estos casos de multiafiliación debe garantizarse la continuidad del servicio, de manera tal que los “conflictos administrativos” que por esta razón se susciten con otras entidades no constituyan justa causa para impedir la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados. Como se advirtió, en el plenario quedó probado que el 1 de julio de 2011, la actora realizó traslado de EMDISALUD Tópaga a COMFAMILIAR HUILA en el municipio de Tibasosa y que el 21 de octubre de ese año se afilió a COMFABOY en el municipio de Tópaga, como traslado proveniente de Tibasosa y afiliada de COMFAMILIAR.
Según histórico de afiliación a régimen subsidiado BDUA- Departamento de Boyacá, la señora YOLANDA BARRERA LEAL estuvo afiliada SISBEN 1, y a 1º de julio de 2011 y hasta el 29de septiembre de ese año estaba con afiliación activa a COMFAMILIAR HUILA. Por tanto, se infiere que posterior a esa fecha, la materna estaba afiliada a COMFAMILIAR HUILA en el régimen contributivo.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, “las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía (…)”.
Como funciones de las EPS, el artículo 178 ibidem dispuso que éstas deben, entre otras cosas, “[o]rganizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional (…) y [e]stablecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud”.
Y, el artículo 179 de la aludida Ley 100 establece que “(…) para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales (…)”. Por tanto, si la E.P.S COMFAMILIAR HUILA no garantizó a la materna BARRERA LEAL las órdenes para la práctica de la ecografía obstétrica de detalle en una institución del tercer nivel de atención como lo dispuso la E.S.E. de Sogamoso desde el día 1 de julio de 2011, significa que esa entidad transgredió su contenido obligación para garantizar una debida atención en salud a esa paciente.
Ahora bien, la parte apelante arguye que la E.S.E. de Tópaga y la E.S.E. de Sogamoso incurrieron en falla en el servicio, habida cuenta que debieron ordenar exámenes de tipo genético para la detección de las malformaciones congénitas del menor lo cual redundaría en una mejor atención médica al momento de su nacimiento. Al respecto, la Sala dirá que en atención al contenido obligacional de la citada norma y protocolo para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, a partir de las cuales se entiende debidamente cumplida la obligaciones de la atención médico y asistencial de la materna en dicho campo, se vislumbró que la E.S.E. de Tópaga, como la E.S.E. de Sogamoso dieron alcance a esos mandatos siguiéndose así la lex artis en la materia, en consonancia con su nivel de atención: la primera, del primer nivel, y, la segunda nombrada, del segundo nivel de atención, niveles en los que carecían de los profesionales y laboratorios especializados para su práctica.
Por lo anterior, no le eran exigibles más obligaciones de las contenidas en tal normativa, por lo que era dable predicar que en este punto de debate no incurrió en falla en la prestación del servicio médico asistencial de carácter obstétrico. Igualmente, no se advierte una falla en el servicio por el incumplimiento de la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), el cual constituye un conjunto integrado de acciones curativas, de prevención y de promoción, que se brindan tanto en los servicios de salud como en el hogar y la comunidad.
En los servicios de salud para la detección oportuna y el tratamiento eficaz, y en el hogar y comunidad, para la prevención de enfermedades y la promoción de prácticas saludables para el cuidado del niño y de la mujer gestante. Ello, porque al verificar las prácticas correspondientes al personal de salud en la atención de la mujer gestante – práctica 18- les corresponde desplegar acciones tendientes a que: Toda mujer embarazada necesita apoyo de su familia y de la comunidad, necesita cuidados y atención durante el embarazo, durante y después del parto y durante la lactancia. Los controles prenatales son importantes para controlar la salud de la madre y el crecimiento y desarrollo del bebé desde la concepción. La mujer debe acudir al establecimiento de salud para hacerse un control mensual desde el inicio del embarazo.
En este control. la madre recibe examen médico y dental, examen de sangre y orina, control de peso y de presión, vacuna antitetánica, suplemento de hierro, orientación sobre alimentación adecuada, preparación para el parto y la lactancia, cuidados del bebé y planificación familiar; además asesoría para el VIH. Hay embarazos de riesgo que necesitan especial cuidado y atención, como en el caso de las mujeres menores de 19 años y mayores de 35 años, las que tienen más de cuatro hijos o partos muy seguidos o las que consumen licor, droga o medicamentos no recetados por el médico.
Estos partos deben hacerse en el establecimiento de salud. Hay señales de peligro durante el embarazo, como dolores de cabeza, dolores en la boca del estómago, fiebre, vómitos continuos, hinchazón de cara, manos, pies y piernas, pérdida de líquidos o sangre por sus partes; ardor al orinar o si el bebé no se mueve o está atravesado. En el sub- lite quedó acreditado que la E.S.E de Tópaga hizo los controles prenatales periódicos a la materna BARRERA LEAL, que se le hicieron los exámenes físicos, aplicación de vacunas exigidos dado su estado de gestación, se calificó su embarazo como de bajo riesgo, en su primer trimestre y se advirtió de las señales de peligro, y, la E.S.E. de Sogamoso practicó la ecografía del primer trimestre, y brindó la atención especializada en ginecología al mostrarse en la ecografía obstétrica del tercer trimestre malformaciones de labio leporino en el feto, concluyéndose que esas instituciones prestadoras de salud atendieron, en el marco de su nivel de atención, las estrategias contempladas en ese documento para la debida atención de la citada madre gestante, resaltándose que la parte apelante no precisó el lineamiento de dicha guía que fuese desconocido por las accionadas.
Tampoco resulta de recibo el cargo de alzada encaminado a asegurar que hubo una falla en el servicio médico de carácter ginecobstétrico por error de diagnóstico, porque la lectura de las ecografías obstétricas en las E.S.E.s accionadas no advirtieron la presencia de malformaciones en el feto. Lo anterior porque en criterio de la jurisprudencia contencioso administrativa, para que se predique la existencia de este tipo de falla debe acreditarse que el servicio médico no se prestó de manera adecuada por alguna de las siguientes razones imputables al personal médico, a saber: se omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre los síntomas de la enfermedad y su evolución, no se sometió al enfermo a una valoración física completa y seria, se omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cuál era la enfermedad que sufría el paciente, se dejó de hacer el seguimiento correspondiente a la evolución de la enfermedad o, simplemente, se incurrió en un error inexcusable para un profesional de la salud, se interpretó indebidamente la sintomatología del paciente, y, se omitió la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto.
Al efecto, la Sala advierte que las ecografías obstétricas practicadas a la materna BARRERA LEAL los días 30 de diciembre de 2010 y 5 de mayo de 2011 concluyeron la presencia de feto único vivo con movimientos activos sin que se identificaran malformaciones anatómicas estructurales, y, en el plenario no se practicó prueba que controvirtiera esos resultados y arribara a la conclusión planteada por el apelante, de manera que este motivo de inconformidad carece de sustento alguno. Otro argumento de apelación consiste en que las citadas E.S.E.s accionadas no informaron a la gestante de su derecho a interrumpir su embarazo en virtud de lo previsto en la sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional, argumento que tampoco está llamado a prosperar, por las razones expuestas a continuación. Los derechos sexuales y derechos reproductivos son derechos humanos, de carácter fundamental.
Mediante la Declaración de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo de 1994 se reconoció que los derechos reproductivos tienen relación directa con otros como la dignidad, la igualdad, el libre desarrollo de la personalidad, la información, la salud y la educación. Dentro de esos derechos se han reconocido, entre otros: el derecho a la intimidad personal; a la igualdad de sexo y género; el respeto a las decisiones personales en torno a la preferencia sexual; la decisión sobre el número de hijos e hijas; el espaciamiento entre ellos; la libertad para elegir métodos anticonceptivos; el derecho a la información veraz, completa y oportuna; el acceso efectivo a servicios de salud sexual y reproductiva y la interrupción voluntaria del embarazo (IVE).
Según la aludida sentencia C-355 de 2006, la interrupción voluntaria del embarazo -IVE es un derecho fundamental de niñas y mujeres las cuales pueden ejercerlo bajo tres circunstancias, sin ser penalizadas, a saber: (…) Tercero. Declarar EXEQUIBLE el artículo 122 de la Ley 599 de 2000, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: (i) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico;
(ii) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.
(…) Esa decisión judicial creó la opción para su ejercicio, pero no obliga a ninguna mujer a hacerlo; ello como materialización de sus derechos fundamentales de autonomía y autodeterminación reproductiva de que deben gozar. La Corte Constitucional ha ratificado y fortalecido, en varias sentencias posteriores, los aspectos constitucionales sobre el derecho de las mujeres a decidir la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en los tres casos definidos como en las sentencias T-171 de 2007, T-988 de 2007, T-209 de 2008, T-946 de 2008, T-009 de 2009, T-388 de 2009, T-585 de 2010, T-636 de 2011 y T-841 de 2011.
Precisado lo anterior, al revisar el acervo probatorio, en particular, la historia clínica de la paciente elaborada por las E.S.E.s de Tópaga y Sogamoso en las que se llevaron a cabo los controles prenatales, se advierte que no existe anotación de que efectivamente esas instituciones hospitalarias hubiesen informado a la materna sobre su derecho a interrumpir voluntariamente su embarazo ante la existencia de las tres causales descritas por la jurisprudencia constitucional.
Sin embargo, a juicio de la Sala, al catalogarse como derecho fundamental, era un derecho inherente a la dignidad humana de la paciente, sin necesidad de que se advierta de su existencia por la indicación de terceros, en este caso, del personal médico, resultando relevante que su ejercicio no encuentre resistencia en la acción de las autoridades estatales.
En el asunto bajo examen quedó probado que únicamente hasta cuando la materna BARRERA LEAL cursaba con 34 semanas 2 días de gestación, ya en la culminación de su embarazo se advirtieron malformaciones en su feto indicativos de labio leporino y paladar hendido; aun cuando esta situación posiblemente encajaba en la causal de IVE atinente a la existencia de “grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico” estas exigencias no habían sido determinadas ante la falta de estudios pertinentes, y, la gestante no asumió su posibilidad de ejercer tal derecho fundamental, de suerte que si los galenos de las E.S.E.s accionadas no informaron a la paciente de su posibilidad de ejercer este derecho como lo arguyó el apelante, no incurrieron en falla alguna en la prestación del servicio médico de carácter gineco-obstétrico.
Finalmente, en cuanto a que la accionante BARRERA LEAL fue sometida por las E.S.E.s accionadas a violencia ginecobstétrica ante la ausencia de la práctica de la ecografía obstétrica de detalle y ante la falta de información para ejercer su derecho a la IVE, la Sala no comparte tal apreciación del recurrente por los siguientes motivos: Bien es cierto que la Organización Mundial de la Salud - OMS, precisó que: "Las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en su salud, que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa del embarazo, del parto, su puerperio, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación”.
Así mismo, que esa organización en el año 2014 a través del programa de trabajo denominado “Human Reproduction Programme” fijó pautas para entender el concepto denominado “violencia obstétrica” entendida como una modalidad de violencia de género, que consiste en el maltrato y la falta de respeto en la atención del embarazo y el parto; así, promovió la investigación y la implantación de políticas de control de calidad en los centros sanitarios y la implicación de todos los intervinientes, incluidas las mujeres, en denunciar estas malas praxis.
Conforme con conceptos institucionales especializados ese tipo de violencia obstétrica se genera cuando las embarazadas son víctimas de prácticas, comportamientos y actitudes (por acción u omisión) que ocurren en el ambiente hospitalario y que afectan su salud física, psicológica y emocional. Tales prácticas, comportamientos y actitudes pueden ser: desarrollo de controles rápidos, poco humanizados, omisión por parte del personal de salud del consentimiento informado, oposición al ingreso de un acompañante al trabajo de parto.
Salvo que las condiciones de salud o de seguridad de la madre lo imposibiliten, maltrato verbal y/o psicológico ante las manifestaciones de dolor de la madre durante el trabajo de parto, reproches, críticas y comentarios inapropiados, violación de la privacidad, partos inducidos, y, cesáreas innecesarias Visto lo anterior, el caudal probatorio no acreditó que la materna YOLANDA BARRERA LEAL haya estado sometida a este tipo de prácticas cuestionables en la atención médica y asistencial en la E.S.E. de Tópaga y en la E.S.E. de Sogamoso; no fue posible su configuración ante la ausencia de la práctica de la ecografía obstétrica de detalle y ante la falta de información para ejercer su derecho a la IVE, porque, por un lado, como se indicó, la IVE es un derecho fundamental cuyo ejercicio corresponde a la autonomía y autodeterminación de cada mujer al encontrarse frente a alguna de las tres hipótesis normativas establecidas en la sentencia C-355 de 2006, y, por otro lado, la práctica de dicho tipo de ecografía pendía de la autorización brindada por la EPS de la materna a la que pertenecía. Por consiguiente, este cargo de apelación no tiene vocación de prosperidad.
En suma, solo se advirtió una deficiencia en el servicio médico asistencial por parte de la EPS COMFAMILIAR HUILA a la cual estaba afiliada la materna BARRERA LEAL para el 1 de julio de 2011, en la medida que faltó a su obligación de autorizar las órdenes médicas que le fueron dadas a esa paciente por la E.S.E. de Sogamoso, en particular, para la realización de ecografía obstétrica en una institución del tercer nivel de atención, debido a inconvenientes de multiafiliación. De la atención del parto de la paciente YOLANDA BARRERA LEAL Conforme con la historia clínica de la señora BARRERA LEAL, la Sala encuentra que el día 15 de julio de 2011, ella arribó en compañía de su esposo a la E.S.E. de Sogamoso a fin de que se atendiera su parto; una vez se refirieron sus antecedentes médicos, los galenos establecieron como impresión diagnóstica: “Gestación de 38.4 semanas por FUR-Fecha de última regla- y 37.6 ecografía I, (…) trabajo de parto en fase latente” y se le sometió a monitoria fetal, realización de ecografía obstétrica, observación e instrucción. Practicada dicha ecografía se determinó que su gestación era de 35.2 semanas discordante con edad gestacional por FUR y fue hospitalizada para descartar Retraso del Crecimiento Intrauterino - RCIV Al día siguiente, 16 de julio, a las 05+40 horas, la materna inició trabajo de parto el cual se desarrolló así: ”se pasa paciente a sala de procedimientos, se coloca paciente en posición de (ilegible) se colocan campos quirúrgicos, se atiende nacimiento, recién nacido de sexo masculino, peso 2440, talla 50 cm, Apgar 7/10, se atiende alumbramiento obteniendo placenta completa tipo Schultz de pequeño tamaño”; el bebé nació a las 08+15 minutos de ese mismo día por parto espontáneo; procedimiento que calificado como eutócico, y, al día siguiente, 17 de julio, se dio salida a la materna, al mostrar adecuada evolución. Es decir, que en el trabajo de parto de la señora BARRERA LEAL propiamente dicho, no se presentó inconveniente alguno del cual pudiera predicarse la configuración de falla médica ginecobstétrica en los términos previstos en el marco jurídico de esta providencia, en esa etapa de atención del parto en sí misma, resaltándose que los argumentos de alzada no plantean con claridad un cuestionamiento a este procedimiento que, en su sentir, fuese constitutivo de dicho tipo de falla.
De la atención post - parto y del recién nacido DANIEL JOSÉ FERNANDEZ En la E.S.E. de Sogamoso La historia clínica del citado menor registró su nacimiento el 16 de julio de 2011 a las 8+15 minutos en la E.S.E. de Sogamoso, desde ese momento requirió adaptación neonatal conducida, en razón a los índices Apgar mostrados; este es un examen clínico que valora la vitalidad del recién nacido los primeros minutos de vida, por lo que fue necesaria su atención por el pediatra; así mismo, que mostró malformaciones consistentes en labio – paladar hendido lado derecho, testículos ascendidos de escroto palpables, pie derecho con 4 dedos, uno de ellos de aspecto apendicular; inicialmente ese bebé se dejó alojado con su progenitora, pero presentó problemas para alimentarse, de modo que se ordenó su hospitalización, una hora más tarde, a las 09+30 en la Unidad de Recién Nacidos.
En esta unidad, al día siguiente, 17 de julio, siendo las 01+00 horas, el niño presentó cianosis ordenándose su hospitalización en cuna, radiografía de tórax y valoración por pediatría, y a las 8+45 horas de ese día su estado de salud decayó al presentar regular estado general dejándose como impresión diagnóstica la existencia de ictericia precoz, y la sospecha de cardiopatía, obstrucción intestinal y broncoaspiración, es decir, deficiencias en el hígado y sus sistemas cardiaco, digestivo y respiratorio.
Ese mismo día, fue atendido por la especialidad de pediatría la cual advirtió además de los aludidos padecimientos, la posibilidad de que padeciera sepsis neonatal o infección en la sangre y vislumbró la necesidad de práctica de colostomía previo diagnóstico cardiológico. Ante este panorama de vida, ese día 17 de julio a las 23 horas el servicio de pediatría ordenó su remisión a UCI neonatal y se iniciaron los trámites respectivos, en tanto la E.S.E. de Sogamoso, de segundo nivel de atención, no tenía habilitado dicho servicio.
Para el efecto, al día siguiente, 18 de julio, siendo las 01+15 horas se iniciaron las llamadas y envío de correos a instituciones de Bogotá que contaran con especialistas, cardiología pediátrica y UCI neonatal, así a las 3:04 de la mañana se enviaron correos al Hospital San Ignacio de esa ciudad, a la Fundación HOMI, al departamento y a COMFABOY con miras a lograr la remisión. A las 06:56 horas se solicitó nuevamente el servicio de remisión a esta Caja con destino a la Fundación HOMI teniendo en cuenta que la materna YOLANDA BARRERA LEAL registraba su afiliación activa, sin embargo, negó el traslado argumentando que el paciente no contaba con ese tipo de afiliación, sin embargo, la E.S.E. de Sogamoso al realizar solicitud a la red de servicios envió al paciente para que fuera recibió en esa Fundación la cual lo había aceptado y se registró su salida en ambulancia medicalizada a las 9+35 horas del 18 de julio de 2011 en compañía de médico y enfermero, y, llegó a HOMI a las 13+20 horas.
Como se puede observar, desde que el menor nació en la E.S.E. de Sogamoso el día 16 de julio de 2011 a las 08+15 minutos presentó delicadas condiciones de salud de tipo respiratorio; aun cuando se intentó que lograra adaptación junto a su progenitora para su lactancia materna, lo cierto fue que esa misma fecha y en el día 17 siguiente empezó una evolución tórpida mostrando deficiencias en el hígado y afectación en sus sistemas cardiaco, digestivo y respiratorio, que demandó su remisión a la UCI neonatal.
De igual forma, que los servidores de la E.S.E. de Sogamoso gestionaron dicha remisión con institucionales hospitalarias especializadas en pediatría del tercer y cuarto nivel de atención en salud ubicados en la ciudad de Bogotá y solo hallaron respuesta aceptable en la Fundación HOMI; remisión que se dilató unas horas, desde las 23:00 horas del día 17 de julio de 2011 hasta las 09+15 horas del día 18 de julio siguiente, en razón no solo a la definición de la EPS que asumiría los costos del traslado del menor: si COMFABOY o la Secretaria de Salud Departamental, sino a la búsqueda de la IPS del tercer nivel que aceptara el traslado, y, a efectos de lograr aceptables condiciones generales en el menor para dicha remisión. Así las cosas, la Sala considera, como lo concluyó el a-quo, que ante las complejas y delicadas condiciones de salud en que nació el menor DAVID JOSÉ FERNÁNDEZ, la E.S.E. de Sogamoso le brindó la atención en salud de manera pertinente y oportuna dentro de los servicios que su nivel de atención permitía en aras de conservar su vitalidad; así le brindó atención en la Unidad de Recién Nacidos, por la especialidad de pediatría, y hospitalización hasta lograr su remisión a la ciudad de Bogotá a la Fundación HOMI, única institución de salud que la aceptó. La dilación en la determinación de la EPS encargada de asumir los costos que generaba la remisión del menor, atendía la obligación legal de establecer el actor que asumiera su costo como parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dilación que en sí misma no fue constitutiva de falla en el servicio en detrimento de la vida y salud del citado menor, ante la ausencia de prueba que así lo determine.
En la Fundación HOMI Ahora, en cuanto a la atención del menor en esa Fundación a la cual fue remitido el menor en ambulancia medicalizada el día 18 de julio de 2011 a las 9+35 horas, la Sala encuentra que se encaminó a brindarle una estabilidad para la intervención quirúrgica gástrica y posiblemente cardiaca que requería, la cual no pudo llevarse a cabo en razón a las complicaciones de orden hemático y nefrológico que fueron descompensándolo hasta su deceso el día 28 de julio de ese año, a las 12:30 p.m. En efecto, obsérvese que desde su ingreso a esa Fundación el día 18 de julio de 2011, el menor presentó malas condiciones de salud que persistieron día a día hasta ese 28 de julio de ese año, condiciones que no permitieron su intervención médica ante la necesidad de lograr una estabilidad para ello.
Y así lo indicaron los galenos especialistas de esa Fundación que atendieron al menor. Por su parte, LIGIA STELLA QUINTERO TORO médico cirujano, pediatra, neonatóloga y epidemióloga quien manifestó: “… se trata de un niño de dos días de nacido que llega remitido del hospital de Sogamoso, llega con algunas malformaciones físicas y adicionalmente con dificultad respiratoria, con un diagnóstico de sospecha de una obstrucción intestinal, dificultad respiratoria, con requerimiento de oxígeno para lograr adecuada oxigenación en su sangre, un requerimiento importante de oxígeno, presenta un deterioro respiratorio, requiriendo inicio de soporte ventilatorio invasivo, eso sucedió en las siguientes 6 a 8 horas posterior al ingreso, posteriormente presenta deterioro progresivo principalmente cardiovascular y respiratorio, requiriendo múltiples medicamentos para soporte del corazón adicionalmente requiriendo los máximos soportes tanto hemodinámico, cardiovascular, como respiratorio, requiriendo ventilación de alta frecuencia, presenta adicionalmente signos clínicos y paraclínicos de un proceso infeccioso activo, por lo cual se inicia tratamiento antibiótico y adicionalmente se sospecha una cardiopatía congénita, se realiza un ecocardiograma que muestra que tiene una coartación aórtica la aorta es la arteria más grande que sale del corazón y que irriga el organismo desde el cerebro, las extremidades, los riñones, los pulmones, etc, en la coartación aortica lo que sucede es que hay una obstrucción al flujo sanguíneo porque hay una alteración anatómica que disminuye significativamente el calibre de la aorta y que disminuye el flujo sanguíneo desde donde está esa obstrucción en adelante y adicionalmente le genera que el corazón no logre sacar la cantidad de sangre que necesita porque hay una obstrucción en esos casos en bebés pequeños, en recién nacidos, lo que sucede es que el corazón se descompensa, se congestiona y viene un problema que se llama insuficiencia cardiaca congestiva, el corazón se descompensa, se dilata, se agranda y no puede funcionar adecuadamente y por eso el niño requiere tanto soporte de medicamento estaba recibiendo muchos medicamentos en dosis altas, adicionalmente el corazón y el pulmón funcionan de una forma sincrónica e interdependiente, en la medida que el corazón se enferma, el pulmón se enferma esto le condiciona al niño, que se encontró en el ecocardiograma, una hipertensión pulmonar severa, significa que el corazón manda la sangre al pulmón, el pulmón la oxigena y se la devuelve al corazón ya oxigenada para que él la reparta al resto del organismo, en los casos de hipertensión pulmonar como el que el bebé tenía, los vasos sanguíneos que llevan la sangre del corazón al pulmón, se obstruyen, disminuyen su calibre, se constriñen y no dejan pasar adecuadamente la sangre desde el corazón hacia los pulmones, de tal forma que como se tenía que ir a oxigenar la sangre, no se oxigena y por eso se altera tanto la oxigenación y requiere más soporte, tanto de medicamentos cardiovasculares como de soporte ventilatorio invasivo, que era lo que le sucedía, el manejo de la coartación aortica es uno solo y es quirúrgico, pero para poder operar un bebé, hay que tenerlo en aceptables condiciones hemodinámicas, si un paciente no se logra compensar desde el punto de vista hemodinámico, realmente llevarlo a cirugía (…) Y agregó: “… en el Hospital la Misericordia no hay cirugía cardiovascular y por lo tanto se debe iniciar un trámite de remisión a un hospital que tenga cirugía cardiovascular dadas las condiciones críticas en que el niño estaba no era posible ni siquiera intentar la remisión, sacar al niño de la unidad, montarlo en una ambulancia, volver a sacarlo de la ambulancia y llevarlo a otra unidad, puede significarle la muerte a un bebé que está en las condiciones que estaba el bebé este bebe estaba en unas condiciones demasiado inestables para someterlo al riesgo, (…) el bebé sigue con mucho deterioro, a pesar de las maniobras, a pesar del manejo, a pesar de nuestro concepto adecuado, en un manejo realmente agresivo y me refiero agresivo al hecho no de que sea malo, sino que tiene todo el top de los medicamentos, el top de la ventilación mecánica y a pesar de ello continúa en un deterioro progresivo sin ninguna respuesta, por lo cual se considera que ya no tiene opciones terapéuticas disponibles para ofrecerle ya cuando yo estoy en el top y ya no tengo nada más que poner, no puedo ofrecer nada más ni bueno ni malo, someter a un bebé que está en esas condiciones, que adicionalmente tiene una sospecha de una enfermedad como esa, que ha venido en un deterioro progresivo, a un proceso de reanimación en un caso de paro, puede hacer que fue lo que le pasó a él, él presentó un paro, se reanimó, luego presentó otro paro, se reanimó, sigue presentando más y más hasta que ya el corazón dice ya no más y ya no puede ni siquiera con las maniobras de reanimación y fallece Por su parte, la médica ANA LUCIA PEÑA RAMIREZ arguyó que “con relación a la remisión del paciente a una con cirugía cardiovascular, considero que nunca estivo en una condición clínica adecuada para haber soportado un trasporte o una cirugía cardiovascular nunca estuvo estable." El doctor JUAN CARLOS BUSTOS coincidió en afirmar que: “hasta el momento que yo tuve conocimiento se le realizaron todos los procedimientos que se debían hacer para tratar de estabilizarlo porque se encontraba en una situación clínica muy mala, entre ellos medicamentos para controlar su tensión arterial, las trasfusiones necesarias porque tenía las plaquetas bajas, que son unas células que se necesitan para coagular la sangre, entonces cualquier procedimiento quirúrgico que se necesitase hacer era casi inviable en ese momento ya que las plaquetas a pesar de las trasfusiones nunca se lograron controlar, probablemente por alguna patología congénita más la infección que cursaba presentaba deterioro clínico, se le suministraron antibióticos de muy alto espectro, se le realizaron hasta tres cambios de antibiótico y los medicamentos para subirle la tensión arterial que fueron bastantes para tratar de estabilizarlo, al final presenta paro cardiorrespiratorio, lo que yo encuentro, que se le empezó a bajar la frecuencia cardiaca, se le hicieron las reanimaciones indicadas, a pesar de lo cual no salió y falleció (se debía trasladar del hospital de Sogamoso) sí era necesaria la remisión a un hospital de mayor nivel, probablemente hubiera tenido el mismo deterioro que tuvo en el Hospital de La Misericordia ” Y la doctora ACELIA LUISA BETANCOURT aseguró que “el niño dadas esas malformaciones que tenía, pudo haber tenido otras cardiopatías más complejas que se acompañan de los síndromes cromosómicos, como en él se sospechaba como trisomia 13, trisomia 18 que en estos casos prácticamente solo se da soporte para la vida, pero al niño se le hicieron pruebas genéticas que los resultados no fueron favorables, además siempre se tuvo la intención, porque si usted revisa la historia, desde el primer momento ya se habla que es un probable candidato a cirugía pero había que esperar solucionar los problemas médicos y en esa espera se demoró 10 días, y en esos 10 días él no se pudo recuperar porque vinieron las complicaciones una tras otra..”.
Entonces, al margen de dilaciones de carácter administrativo para determinar la E.P.S. que debía asumir los costos de la atención médica del menor durante su permanencia en la Fundación HOMI, lo cierto es que aquel no logró la estabilidad en salud necesaria para su remisión a una institución especializada del cuarto nivel para su intervención quirúrgica de tipo cardiaco.
Hechas las anteriores precisiones, la Sala encuentra entonces que posiblemente se habría estructurado una falla en el servicio médico de carácter ginecosbtétrico, en tanto COMFAMILIAR EPS a la que estaba afiliada la materna BARRERA LEAL al 1° de julio de 2011, fecha en que se ordenó la práctica de la ecografía obstétrica en el tercer nivel de atención, no fue practicada ante inconvenientes de tipo administrativo por multiafiliación al régimen subsidiado en que se encontraba envuelta aquella materna. 7.2.3.- Sin embargo, se estima que ese tipo de falla en la prestación del servicio médico NO tuvo incidencia causal con la materialización del daño alegado consiste en la muerte del menor DAVID JOSÈ FERNÀNDEZ el día 28 de julio de 2011.
Lo anterior pues los citados testimonios médicos también apuntaron a señalar que, dada la gravedad de los padecimientos del menor, su probabilidad de vida era mínima. En tal sentido LIGIA STELLA QUINTERO TORO médico cirujano, pediatra, neonatóloga y epidemióloga quien manifestó que el bebé DAVID JOSÈ “es valorado por genética quienes consideran debido a las múltiples malformaciones que tenía, que el diagnóstico más probable era una trisomia 18 o una trisomia 13, el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas, como estas dos que les estoy hablando, se hace con base en el recuento de los cromosomas, todos tenemos 46 cromosomas que se organizan en pares, el par número 1 hasta el 23, uno de ellos es el 18 otro es el 13, los niños que tiene trisomia, significa que tienen tres cromosomas en vez de un par los niños que tiene trisomia 13 y trisomia 18 fallecen casi siempre en el útero de la mama, alrededor del 80 al 90% de los casos, de los niños que sobreviven al nacimiento, alrededor del 30 o 40% de los casos, fallecen en el primer mes, y solo un 5 al 10% llegan a sobrevivir al primer año de vida, con una calidad de vida muy mala porque tienen muchas complicaciones médicas, de enfermedades que son progresivas..” Aclaró que “el diagnóstico prenatal de la coartación aortica ni de la obstrucción intestinal se podían hacer, el niño tenía diagnóstico prenatal de Queilopalatosquisis, ese es un diagnóstico que si se puede hacer y los diagnósticos de alteraciones por ejemplo de ausencia de un dedo de la mano o de un dedo del pie como en el caso del niño se pueden hacer en una ecografía especial como es la ecografía de detalle que no es la ecografía que se hace usualmente en los controles prenatales, cuando el de se ha ginecólogo o el ecografista observa muchas malformaciones o algunos signos ecográficos que desconozco parcialmente, ellos pueden sospechar la alteración cromosómica y en casos de sospecha de alteración cromosómica, se puede hacer un examen del líquido amniótico una amniocentesis y hacer un cariotipo y es en los casos en que los niños ya tiene el diagnóstico prenatal de la trisomia, pero en la literatura científica no es muy alto el número de los niños que tienen diagnóstico prenatal de estos dentro de los protocolos prenatales del Ministerio de Protección Social no está la ecografía de detalle ni muchos estudios que se hacen para evaluar sospecha de alteraciones cromosómicas” Consideró que “la causa de la muerte es una conjunción, es una insuficiencia cardiaca congestiva, que no responde al manejo, una falla ventilatoria, que tampoco responde el manejo y una sepsis neonatal temprana y posteriormente tardía, la sepsis neonatal temprana se denomina la infección del recién nacido en las primeras 48 a 72 horas y posteriormente se llama sepsis neonatal tardía, es una conjunción de las tres cosas que cada una se potencia una a la otra y se deterioran una a la otra, adicional a la sospecha no confirmada de una alteración cromosómica si recibió una atención adecuada dado que se actuó en términos de prontitud, de oportunidad y de eficiencia con el diagnóstico, con el tratamiento oportuno de medidas de reanimación cardiovascular, de medidas de reanimación respiratoria, y en la medida de lo posible del diagnóstico de lo que se pudo hacer” (…) Y acerca de las autorizaciones a la EPS señalo que: “se hizo solicitud a la EPS consta en el sistema pero la parte de autorizaciones no tengo conocimiento de si fue autorizado o no por la EPS si se hubiera podido hacer no había variado en nada, la condición clínica del niño siempre estuvo muy comprometida, siempre estuvo en malas condiciones, había días que estaba un poquito mejor pero luego en la tarde o en la noche ya estaba más malo, finalmente la condición, la evolución de las alteraciones clínicas, de su enfermedad en general, lo fueron llevando a un deterioro progresivo que no hubiera cambiado en nada Por su parte, la doctora ANA LUCIA PEÑA arguyó que “la causa principal del fallecimiento fue una falla cardiaca secundaria a la patología de la coartación aortica que él tenía ayudada además por una sepsis neonatal que también causa disfunción del corazón es difícil hacer el diagnóstico prenatal porque en la ecografía es muy difícil mirar si hay coartación aortica porque en el útero no hay tanto flujo en la aorta como para que uno pueda por ecografía hacer ese diagnóstico; sin embargo, esa no es mi especialidad es difícil porque no todas las trisomías presentan las mismas manifestaciones clínicas, un niño que solamente hubiera tenido la Queilopalatosquisis hubiera sido muy difícil hacer la sospecha diagnostica y para hacer un cariotipo hubiera tenido que hacerle una amniocentesis a la paciente que implica un riesgo en la gestación y hubieran tenido que tener una sospecha diagnóstica muy alta que era muy difícil en ese momento tenerla” Y la médica ACELIA LUISA BETANCURT indicó que “la remisión, el tratamiento y la conducción fue el adecuado, el problema era el niño con tantos factores de riesgo, que no se pudo sobreponer a la sepsis, a la insuficiencia cardiaca, a los problemas respiratorios, a la acidosis metabólica, a la plaquetopenia, entonces en ningún lugar del mundo un paciente con estas características puede ser sometido a cirugía " En esta medida, es claro que el fallecimiento del menor obedeció a los múltiples problemas de salud que lo aquejaron desde su nacimiento, no propiamente a la faalta de realización de una ecografía obstétrica que no permitía diagnosticar la existencia de varias de esas complicaciones de salud que fueron la causa eficiente que llevó a su deceso como lo describieron los diversos testimonios médicos recaudados.
En este punto, la Sala acoge la opinión del Ministerio Publico en cuanto a que la parte actora apelante no desplegó una actividad probatoria tendiente a debatir dichas conclusiones expertas y solo se limita a reafirmar su criterio encaminado a predicar la existencia de falla en el servicio, sin que hubiese asumido su carga probatoria tendiente a probarla.
Recuérdese que el nexo causal “se entiende como la relación necesaria y eficiente entre el hecho generador del daño y el daño probado (…) Se trata entonces, de un puente entre la actuación o la omisión de la administración pública y el daño que se llega a cometer dentro de este ejercicio administrativo”, relación que no se encuentra entre la omisión en la práctica de una ecografía obstétrica de detalle en un tercer nivel de atención y las múltiples y graves causas que dieron origen al fallecimiento del menor; aun cuando se hubiese practicado ese examen no era posible diagnosticar las malformaciones de orden congénito de tipo cardiaco las cuales se hacían latentes una vez el menor naciera. 7.3.- Por todo lo expuesto se confirmará la sentencia apelada en lo que fue objeto de apelación. VIII.- COSTAS ANTE ESTA INSTANCIA En materia de costas, el Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección “A” en sentencia de 7 de abril de 201632, precisó que al expedirse la Ley 1437 de 2011, se dejó de lado el régimen subjetivo del hoy derogado Decreto 01 de 1984, que determinaba la condena en costas a la parte vencida en el proceso, pero con el ingrediente de tener en cuenta su conducta procesal, ya fuera esta dilatoria, abusiva o temeraria.
Precisamente, mediante el artículo 188 del CPACA se acogió el régimen objetivo de la condena en costas, establecido para el Procedimiento Civil, actualmente regulado por el Código General del Proceso, artículo 365, quedando pues, sujeta su imposición al hecho de ser vencido en juicio. Así las cosas, el factor subjetivo no es el que debe analizarse, sino que, por el contrario, al juez corresponde disponer sobre la imposición de costas, siempre que ellas se hayan demostrado.
Luego en sentencia del 22 de febrero de 2018, la Sección Segunda del Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Segunda- Subsección “B” recogió las posiciones adoptadas por las Subsecciones A y B de esa Corporación y señala que para determinar las costas se debe adoptar un criterio objetivo valorativo, pues el artículo 188 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA) impone al juez la facultad de disponer sobre la condena respecto de éstas, “(…) lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del Código General del Proceso”.
A la postre, en la sentencia del 20 de septiembre de 2018 de la Subsección "A" se estableció que la condena en costas implica un análisis objetivo valorativa que excluye como criterio de decisión la mala fe o la temeridad de las partes. No obstante, en sentencia de la misma fecha, la Subsección "B" con ponencia de la Consejera Sandra Lisset Ibarra Vélez, expediente número: 68001-23-33-000-2014-00988-01(3301-17), se expuso que, para adoptar la decisión de costas, se debe establecer y estar comprobado en el proceso, que la parte vencida realizó conductas temerarias o de mala fe que conduzcan a dicha condena.
Además, las costas deben estar probadas en el proceso, lo que quiere decir, que no pueden ser impuestas de manera automática, esto es, sin que se realice un debido análisis que conduzca determinar su ocurrencia. Y, en sentencia proferida el 22 de octubre de 2018 por Subsección "B" de la Sección Segunda, C.P. Carmelo Perdomo Cueter, se precisó: "(…) Por consiguiente, esta Sala considera que la referida normativa deja a disposición del juez la procedencia o no de la condena en costas, ya que para ello debe examinar la actuación procesal de la parte vencida y comprobar su causación y no el simple hecho de que las resultas del proceso le fueron desfavorables a sus intereses, pues dicha imposición surge después de tener certeza de que la conducta desplegada por aquella comporta temeridad o mala fe, actuación que, se reitera, no desplegó el a quo, por lo que, al no predicarse tal proceder de la parte demandada, no se impondrá condena en costas (…)" Resaltado fuera de texto Luego, en sentencia proferida por la misma Sección Subsección "A", con ponencia del Consejero Doctor Gabriel Valbuena Hernández el 29 de agosto de 2019, en el proceso Radicado No. 15001-23-33-000-2014-191-01 (2002-2015), actora María Ofelia Leguízamo Carranza, se acudió al régimen objetivo sin atención al criterio de temeridad.
En estas providencias se planteaban criterios opuestos, por lo que, ante tal circunstancia, debía atenderse la postura que resultara más favorable a la parte vencida, pues al no existir en esa Corporación un pronunciamiento consistente y unificado en materia de costas, no podía hablarse de un precedente judicial vinculante para la autoridad judicial, es decir tal circunstancia facultaba al juzgador para acoger el criterio que estimara más ajustado a derecho.
Y, cabe señalar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, fue recientemente objeto de adición por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, señalando que “En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal”. Norma cuya publicación se surtió el 25 de enero de 2021, y, en su artículo 86 relativo al régimen de vigencia y transición normativa previó, entre otras reglas que “De conformidad con el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, las reformas procesales introducidas en esta ley prevalecen sobre las anteriores normas de procedimiento desde el momento de su publicación y solo respecto de los procesos y trámites iniciados en vigencia de la Ley 1437 de 2011”.
Aclarado lo anterior, la Sala no condenará en costas en esta instancia, ante la discrepancia interpretativa en la materia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Boyacá, en Sala de Decisión No. 2, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia del 29 de agosto de 2019 proferida por el Juzgado Catorce Administrativo Oral del Circuito de Tunja, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda, por lo expuesto en precedencia.
SEGUNDO. Sin condena en costas en esta instancia. Una vez en firme la presente providencia, por secretaría envíese el expediente al despacho de origen. Notifíquese y cúmplase Esta providencia fue estudiada y aprobada en Sala de decisión No 2 de la fecha. Firmado Electrónicamente LUIS ERNESTO ARCINIEGAS TRIANA Magistrado Firmado Electrónicamente DAYÁN ALBERTO BLANCO LEGUÍZAMO Magistrado Firmado Electrónicamente JOSÉ ASCENCIÓN FERNÁNDEZ OSORIO Magistrado