REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal, veinticuatro (24) de agosto de dos mil veintitrés (2023) Medio de control: Reparación Directa Radicado: 85001-33-33-001-2016-00127-01 Demandante: Zulma Yaneth Cárdenas Pérez, Luis Arsenio González Aponte, Jorge Luis González Cárdenas, Paulina Alejandra González Cárdenas y Ana Lucía González Cárdenas.
Demandado: Hospital Regional de la Orinoquía ESE Llamado en garantía: Hernando Badillo Ibáñez y Confianza S.A. Magistrada ponente: AURA PATRICIA LARA OJEDA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO/NO SE ADVIERTE UN DIAGNÓSTIVO ERRADO, NI UNA INADECUADA O INOPORTUNA ATENCIÓN MÉDICA POR PARTE DE LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA DEMANDADA Procede la Sala a resolver el recurso de apelación formulado por la parte demandante en contra del fallo proferido el 31 de octubre de 2022 por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal, mediante el cual negó las pretensiones de la demanda.
I.ANTECEDENTES 1.1. Pretensiones (pág. 1 a 2– consecutivo 002- cuaderno 1° instancia) Los demandantes previamente referenciados, por intermedio de apoderado judicial, piden se declare que el Hospital de Yopal ESE hoy Hospital Regional de la Orinoquía – HORO, es administrativa y extracontractualmente responsable de los perjuicios causados con motivo de las graves lesiones y posterior pérdida de capacidad laboral, sufridas por la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez en hechos ocurridos en noviembre de 2014 en la entidad hospitalaria.
Como consecuencia de la anterior declaración, solicitan el pago de los siguientes conceptos: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 2 Nombre Calidad Perjuicio moral Daño a la salud Zulma Yaneth Cárdenas Pérez Víctima directa 100 SMLMV 400 SMLMV Luis Arsenio González Aponte Cónyuge de la víctima 100 SMLMV Jorge Luis González Cárdenas Hijo de la víctima 100 SMLMV Paulina Alejandra González Cárdenas Hija de la víctima 100 SMLMV Ana Lucía González Cárdenas Hija de la víctima 100 SMLMV -Lucro cesante: Solicitan se reconozca en favor de la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez los perjuicios materiales sufridos teniendo en cuenta: i) salario mínimo legal vigente para la época de los hechos $616.000, ii) incremento del 25% por prestaciones sociales, iii) vida probable de la víctima, iv) porcentaje de pérdida de capacidad laboral.
Además, solicita que la entidad demandada dé cumplimiento a la sentencia, que las sumas reconocidas sean indexadas, y que sobre estas se paguen intereses moratorios. 1.2. Hechos de la demanda (pág. 3 a 6– consecutivo 002- cuaderno 1° instancia) Se relatan los siguientes: 1.2.1. Los señores Luis Arsenio González Aponte y Zulma Yaneth Cárdenas Pérez se casaron por los ritos de la iglesia católica el 14 de diciembre de 1996; de dicha unión nacieron Jorge Luis, Paulina Alejandra y Ana Lucía González Cárdenas. 1.2.2.
Para el año 2014, la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez era una persona sana y económicamente productiva, ya que trabajaba en diversas actividades comerciales que le representaban ingresos mensuales equivalentes al salario mínimo legal $616.000 para su manutención. 1.2.3. La señora Cárdenas Pérez, en la madrugada del 01 de noviembre de 2014 ingresó al servicio de urgencias del Hospital con síntomas de dolor abdominal sugestivo de patología de origen biliar, por lo cual empezaron manejo médico y realizaron ecografía que evidencia colelitiasis, esto es, cálculos en la vesícula biliar sin signos de obstrucción. Posteriormente, se anota en la historia clínica sospecha de coledocolitiasis (obstrucción de la vía biliar por cálculo) por lo cual le ordenan realizar colangioresonancia magnética con evidencia de cálculo TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 3 en el colédoco de 15 mm por lo que se le indicó que requería colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), papilotomía y extracción del cálculo. 1.2.4.
La paciente fue llevada a dicho procedimiento y no encontraron cálculo por lo que continuaron con manejo médico, los profesionales tratantes decidieron programar cirugía para extraer la vesícula; sin embargo la señora Cárdenas presentó deterioro clínico por lo que fue llevada a cirugía de urgencia encontrando cálculos en la vesícula, fistula colecistocoledociana con síndrome de Mirizzi y cálculos en el colédoco y perforación de parte del intestino. 1.2.5.
La salud de la paciente sufrió un gran deterioro clínico asociado a pancreatitis necrotizante de origen biliar por lo que fue remitida a la UCI del Hospital Simón Bolívar de Bogotá, con diagnóstico de sepsis de origen abdominal requiriendo manejo médico especializado y múltiples lavados por peritonitis secundaria, manejo con laparostomia y cierre de piel para posterior cierre con malla. 1.2.6.
De la lectura de las historias clínicas se infiere que se trataba de una paciente con cuadro clínico inicial de una patología biliar estable, sin signos de infección ni obstrucción; utilizando primero la ecografía y posteriormente la colangioresonancia para diagnosticar obstrucción de la vía biliar (CPRE), este examen es una técnica adecuada y en cálculos mayores de 3 mm la posibilidad de detección (sensibilidad) es superior al 95%, por tanto al diagnosticar un cálculo en la vía biliar de 15 mm la posibilidad de ser un error (falso positivo) es baja (valor predictivo positivo 91%, valor predictivo negativo 97%). 1.2.7.
Una vez se identifica el cálculo en la vía biliar la conducta indicada es la CPRE, aunque al tratarse de una exploración invasiva sus indicaciones se han cuestionado. En un 25-60% de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso espontáneo de los cálculos a través del esfínter de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la realización de la CPRE, esto se da principalmente en cálculos menores de 6 mm; sin embargo, en un cálculo como el evidenciado previamente en el caso de la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez (15 mm), la sospecha inicial que debe hacer el médico es que este pasó hacia la vía biliar TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 4 ya sea directamente o a través de la fístula colecistocoledociana que también es posible diagnosticar con la CPRE.
En este punto se genera dudas dado que se asume que la vía biliar es normal al no encontrar hallazgos. No obstante, como se puede analizar la historia, la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez presentó la fístula colecistocoledociana que no fue diagnosticada. 1.2.8. Indica, que Sociedades Internacionales han propuesto algunos métodos para prevenir la pancreatitis aguda post – CPRE, los cuales no fueron tenidos en cuenta en esta paciente, lo que desencadenó la complicación grave que conllevó a la hospitalización prolongada en UCI y las secuelas físicas que actualmente padece, situación que ha causado graves perjuicios a los demandantes. 1.3.
Fundamentos de derecho (pág. 6 a 9– consecutivo 002- cuaderno 1° instancia) Como fundamentos de derecho se invoca los artículos 2, 6, 11 y 90 de la Constitución Política, Ley 1437 de 2011 y Ley 1564 de 2012. Aduce que el Hospital de Yopal ESE es responsable patrimonialmente por los daños causados a la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y su familia, con motivo de las deficiencias y fallas en el acto médico con la realización de la CPRE a partir de un diagnóstico errado y la no prevención de la pancreatitis biliar, lo cual aumentó el riesgo de la paciente desencadenando complicaciones que casi la llevan a la muerte y que la obligaron a permanecer durante un largo tiempo hospitalizada en la UCI donde lograron salvarle la vida.
Sostiene, que de haber realizado la entidad demandada una valoración juiciosa, objetiva y oportuna en el caso de la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y se hubiese dispuesto toda la capacidad técnica, administrativa, humana y científica del Hospital de Yopal E.S.E., el daño jamás se habría causado. 1.4. Contestación de la demanda (consecutivo 011- cuaderno 1° instancia) El Hospital de Yopal ESE, hoy Hospital Regional de la Orinoquía ESE – HORO se opuso a las pretensiones de la demanda aduciendo que la atención médica no registra fallas en los procesos asistenciales ofrecidos a la paciente, pues esta fue prestada con calidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 5 Señala, que los procedimientos realizados por 3 especialistas con 3 técnicas diferentes de diagnóstico no registraron cálculos en la vía biliar al momento de ser practicados, como tampoco hay evidencia de tiempos prolongados o déficit técnico durante la realización de la CPRE.
Precisa, que el reporte de patología demuestra que la señora Cárdenas Pérez venía padeciendo pancreatitis crónica enfermedad previa a la hospitalización y que por sí misma constituye un alto riesgo predisponente a hacer agudizaciones sobrevinientes de dicha patología. Refiere, que no existe negligencia en la atención brindada a la paciente y que los diagnósticos dados se respaldaron con laboratorios e imagenología, sirviendo de argumentación válida y suficiente para realizar los procedimientos terapéuticos que fueron suministrados a la paciente.
Sostiene, que ninguna de las acciones y procedimientos practicados generó aumentó riesgo a la salud de la señora Zulma Yaneth, pues contrario a ello su respuesta hizo parte de la naturaleza de cada enfermedad siendo la fistula coledocociano un proceso espontaneo propio de su padecimiento de base y la respuesta pancreática es sobreviniente a un diagnóstico de pancreatitis crónico preexistente que se demuestra con la biopsia de páncreas practicada.
Manifiesta que no se encuentra acreditado el nexo causal entre el daño y la presunta vulneración de la obligación asistencial en salud a cargo de la entidad, pues reitera que la atención fue diligente y oportuna, no se probó una mala praxis y se cumplió con el protocolo y guías de manejo para tratar a la paciente. Finalmente, llamó en garantía al médico cirujano Hernando Badillo Ibáñez quien participó en los hechos objeto de debate, así mismo llamó a la Aseguradora Confianza SA, quien expidió póliza de responsabilidad civil extracontractual amparando el contrato No. 260 cuyo objeto es prestar servicios como especialista en cirugía general para el Hospital de Yopal cuyo beneficiario es el ente hospitalario y el asegurado es el médico Badillo Ibáñez. 1.4.1.
Contestación llamamiento por parte de Hernando Badillo (consecutivo 019- cuaderno 1° instancia) El llamado en garantía, contestó que la atención prestada a la paciente fue basada en la evidencia clínica, guías, protocolos, procesos y procedimientos establecidos con estricta observancia de los atributos de calidad del sistema. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 6 Señala, que si bien existe relación contractual entre él y el HORO lo cierto es que sus obligaciones son de medio y no de resultado entregando su idoneidad y experiencia dirigida a curar y aminorar las dolencias de los pacientes con diligencia, pericia y cuidado pero supeditado a factores externos que escapan de su dominio, tales como, la gravedad de la enfermedad, su evolución y las condiciones propias del paciente.
Afirma, que se realizaron tres estudios practicados de los cuales dos fueron radiológicos y uno endoscópico, efectuados por tres especialistas diferentes, que no evidenciaron cálculo en colédoco ni en ninguna otra parte de la vía biliar como prueba de ello la colangioresonancia no reporta la presencia de una fistula ni de un cálculo biliar y en cambio sí un síndrome de Mirizzi que es un proceso dinámico, inflamatorio, con la potencial capacidad de un futuro no predecible en su última fase de generar una fistula la cual en el momento de realizar la CPRE tampoco se había consolidado por lo que no era posible observar cálculos en la vía biliar que fueran susceptibles de retiro o extracción. Por ello, se opone a todas las pretensiones de la demanda argumentando que el actuar médico especializado durante la atención fue diligente y adecuada y por tanto no existe nexo causal con el presunto daño antijuridico alegado. 1.4.2.
Contestación llamamiento por parte de Confianza S.A. (consecutivo 020- cuaderno 1° instancia) Dicha sociedad se opuso a ser condenada a pagar cualquier suma de dinero a los demandantes o a reembolsar al llamante en garantía con cargo a la póliza de responsabilidad civil extracontractual, ya que las pretensiones no gozan de cobertura por el amparo en lo atinente a lucro cesante ni extrapatrimoniales como lo piden en la demanda.
Afirma, que los médicos tratantes del HORO actuaron de manera diligente y responsable proporcionando el tratamiento adecuado para la patología que presentaba la paciente, pues debe tenerse en cuenta las complicaciones sufridas por ella que pudieron resultar de la misma enfermedad. Indica, que no está demostrada la negligencia, imprudencia o impericia por parte de los médicos y por tanto no es viable establecer una responsabilidad en su contra, máxime cuando sus obligaciones son de medio y no de resultado.
1.5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA (consecutivo 054- cuaderno 1° instancia) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 7 El Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal puso fin a la primera instancia en sentencia de 31 de octubre de 2022, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda. Al analizar los elementos de responsabilidad a partir del régimen de falla probada, indicó que el daño se encuentra plenamente acreditado y es constatado a través de la historia clínica de la paciente y corresponde a las afecciones en su salud ocurridas durante la atención recibida a partir de 01 de noviembre de 2014 en el HORO y que se materializan en los perjuicios de índole moral y materiales derivados de la pérdida de capacidad laboral fijada por la Junta Regional de Calificación de invalidez de Bogotá y Cundinamarca en un 23,80% Frente a las acciones u omisiones imputables a la entidad demandada, el Juzgado señaló que de acuerdo al dictamen del perito, cuando se trata de cálculo de 18mm como el del presente caso, se detecta con alta certeza a través de estudios radiológicos; aclarando que este se encontraba alojado en la vesícula y por ende el protocolo es que si el paciente sólo tiene cálculos en la vesícula se opera si está con síntomas, pero si además el cálculo ha salido de la vesícula se realiza una CPRE, si no se puede sacar o el paciente tiene fístula, se debe llevar a cirugía abierta y dejarlo con un drenaje de bilis.
Precisó, que para este asunto la conducta fue practicarle una resonancia que mostró un cálculo de 18 mm en la vesícula, pero no en el colédoco el cual si estaba dilatado y obligaba a realizar una CPRE en la cual no se encontró cálculos, que se realizó una esfínterotomía (se abrió la papila) y se exploró el colédoco, asegurando un buen drenaje de la bilis, después del procedimiento no se presentó pancreatitis post CPRE, dado que el cuadro se diagnostica cuando 24 horas después del procedimiento hay dolor abdominal asociado a la elevación de amilasas y esto no se presentó en la paciente, ya que no tenía dolor.
Posteriormente la paciente fue llevada a colecistectomía, como lo indican las guías mundiales, y de manera incidental se encuentra una pancreatitis crónica que altera el cuadro clínico y la evolución posterior de su condición. El Juzgado refirió que el demandante aduce que existió falla al momento de realizar el procedimiento CPRE que desencadenó en una pancreatitis aguda y derivó en las demás complicaciones que sufrió la paciente, respecto de tal argumento el a quo señaló que el perito en su dictamen y la contradicción precisó que existen dos requisitos para determinar que la pancreatitis tuvo su origen en la práctica de dicho examen, uno corresponde a altos niveles de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 8 amilasa (más de 300) y el segundo, presencia de dolor considerando ambos síntomas necesarios ya que los niveles de amilasa se presentan comúnmente, pero no en todos los casos hay pancreatitis, solo en aquellos en que se acompaña con dolor, por lo cual, se concluyó que si bien la paciente presentó nivel alto de amilasa no tenía dolor, motivo por el cual se descartó mediante el dictamen pericial que la pancreatitis fuera originada en la realización de la CPRE.
La primera instancia, analizó que le fue practicada la primera laparotomía a la paciente la cual arrojó como hallazgo que el páncreas estaba duro en toda su extensión y para descartar pancreatitis crónica se tomaron las muestras necesarias para confirmar por patología y es solo hasta la segunda laparotomía que se registra la necrosis de la cabeza del páncreas con colección retro duodenal, esto hace creer, que esa evolución negativa del páncreas, corresponde al curso normal de la enfermedad, acelerado por las complicaciones del sistema biliar que sufría la paciente.
Respecto de la segunda falla alegada por la parte actora relacionada con la falta de diagnóstico del síndrome de Mirizzi, el a quo tuvo en cuenta la explicación del perito, quien indicó que la fístula colecistocoledociana denominada como el síndrome de Mirizzi, es muy difícil de diagnosticar en una primera valoración, no hay un examen de certeza sobre la existencia del síndrome y en muchos casos, como el de esta paciente, se diagnostican ya en la cirugía; tal afirmación se corrobora con lo registrado en la historia clínica, pues pese a las diferentes ayudas imagenológicas y de laboratorio para el diagnóstico, solo hasta el procedimiento de laparotomía de 12 de noviembre de 2014, fue posible diagnosticar tal enfermedad.
De otra parte, refirió que según el material probatorio, la presencia de dos cálculos en el colédoco tan sólo fueron detectados al momento de realizar la primera laparotomía, pues estos no se evidenciaron en la ecografía de hígado, vías biliares, páncreas y vesícula ni en la colangioresonancia ni en la colangiografía retrógrada endoscópica; sin embargo, de acuerdo con el dictamen pericial el tratamiento que debía darse en caso de haberse detectado los cálculos en la vía biliar desde un comienzo correspondía a la realización de la CPRE en primera instancia y la colecistectomía posteriormente, procedimientos que fueron realizados a la paciente los días 07 y 12 de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 9 noviembre de 2014, respectivamente, situación por la cual el despacho concluyó que tal evento no constituye la causa eficiente del daño. El Juzgado tuvo en cuenta que según explica el perito, la evolución tórpida e inesperada de la paciente se dio probablemente por alguna fuga o complicación infecciosa, que la llevó a qué se deteriorará su salud; pero también manifestó que esto es muy frecuente en este tipo de cirugías complejas y que frecuentemente son inter consultados por esta causa.
Ahora, si existió fuga o complicación infecciosa en la paciente y si estas se originaron en una falla en el servicio, no fueron objeto de argumentación ni actividad probatoria por parte de la demandante, y al encontrarnos en un régimen de responsabilidad de falla probada del servicio, es necesario dar aplicación al precepto normativo de la carga de la prueba, por lo cual, al no existir en el presente proceso pruebas que determinen la falla en el servicio por parte de la administración, no es posible imputarle responsabilidad.
Por lo anterior, el Juzgado negó las pretensiones de la demanda.
1.6. RECURSO DE APELACIÓN (Consecutivo 058 - cuaderno 1° instancia) La parte demandante, dentro del término correspondiente señaló que los elementos de juicio incorporados al expediente permiten inferir el incumplimiento grave y anormal de los principios de calidad, eficiencia, ética, oportunidad y solidaridad en la prestación del servicio médico y de salud a la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y sobre todo que existe un grado suficiente de probabilidad de que las complicaciones de salud que sufrió la paciente durante su estancia en el HORO fueron consecuencia directa de una negligencia de los médicos tratantes como quiera que existió un diagnóstico equivocado que desencadenó en una sepsis abdominal y en unos daños irreversibles en su cuerpo.
Sostiene que, contrario a las conclusiones de la sentencia, si existió una falla en el acto médico propiamente dicho con la realización de la CPRE, con un diagnóstico inicial errado y la no prevención de la pancreatitis biliar, lo cual aumentó el riesgo de la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez, desencadenando las complicaciones que casi la llevan a la muerte (sepsis abdominal) y que la tuvieron durante un largo periodo de tiempo hospitalizada TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 10 en la UCI obligando su traslado urgente a un hospital de tercer nivel en la ciudad de Bogotá donde pudieron salvarle la vida.
Refiere, que la parte demandada no ha demostrado como era su deber legal la existencia de una causa extraña o ajena a su intervención médica que permita imputar dicho daño a un tercero o a un evento de fuerza mayor, a un caso fortuito y mucho menos a la conducta de la víctima, pues la entidad dado sus especiales conocimientos técnicos, científicos y humanos está en mejor condición probatoria de acreditar su diligencia y cuidado en este caso.
Concluye que la atención médica brindada a la señora Cárdenas Pérez por el hospital demandado, no fue suficiente para determinar de forma rápida el origen de su patología biliar y de esta manera evitar las complicaciones de salud que casi la llevan a la muerte durante su estancia en la ESE Hospital Regional de la Orinoquia. En tal sentido, solicita que sea revocada la sentencia de primera instancia y en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda.
II. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA El 15 de mayo de 2023 se admitió el recurso de apelación interpuesto y sustentado oportunamente por la parte demandante (consecutivo 004 C. 2da. instancia). Se evidencia que no hubo pronunciamiento de los extremos procesales y que el Ministerio Público no emitió concepto. III. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 3.1.
Competencia. El Tribunal Administrativo de Casanare, es competente conforme lo dispuesto por el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011, para conocer en segunda instancia el recurso de apelación impetrado en contra de la sentencia proferida el 31 de octubre de 2022 por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal. 3.2. Problema jurídico.
¿Se prueba la falla del servicio médico por diagnóstico errado y por la inadecuada e inoportuna atención médica brindada a la señora Zulma Cárdenas Pérez? TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 11 3.3. Tesis de la Sala. En este caso no se probó que las complicaciones y posterior pérdida de capacidad laboral de la señora Cárdenas Pérez hubieren sido consecuencia de un análisis desacertado o un inadecuado e inoportuno manejo médico, pues demostró que los médicos tratantes actuaron de acuerdo con la lex artis y dando aplicación a los protocolos y procedimientos disponiendo de las ayudas de radiología e imagenología atendiendo a los síntomas presentados por la paciente, sin que se evidencie omisión en la práctica de algún estudio que fuere necesario para el tratamiento de las patologías presentadas, toda vez que se demostró un seguimiento continuo y adecuado según los hallazgos reportados durante la estancia de la paciente en el HORO.
Tampoco se comprobó que la pancreatitis hallada en el organismo de la paciente se originó en un tardío tratamiento o en falta de manejo oportuno, pues según los registros clínicos la paciente pudo haberla tenido desde varios años atrás en razón de sus antecedentes, precisando que esta no era severa ya que no estaba acompañada de anemia, diarrea crónica o desnutrición, por lo cual dicha patología si bien complicó su estado de salud no fue por causa de acción u omisión de la entidad, pues una vez se diagnosticó se ordenó remisión de la paciente a III nivel de atención. En este orden, la Sala no encuentra acreditado el nexo causal y por ende tampoco la responsabilidad médica en cabeza del Estado, por cuanto el actor no cumplió con la carga probatoria que le correspondía. En tal sentido, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia. 3.4.
Premisas jurídicas 3.4.1. De la responsabilidad por fallas en la atención médica El Consejo de Estado ha reiterado que, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, el título de imputación aplicable es la falla probada del servicio médico y, es por tal razón, que a la parte demandante le asiste la obligación de acreditar todos y cada uno de los elementos de la responsabilidad1. 1 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 12 Sobre la responsabilidad médica, el Consejo de Estado contencioso ha sostenido: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo”2.
(negrilla fuera de texto). De otra parte, se ha establecido por dicha Corporación: “En materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance”3 (negrilla fuera de texto).
Así pues, frente al daño derivado de la actividad médica, el Consejo de Estado ha reiterado que dicha imputación se hace bajo el régimen de falla probada del servicio, cuya prueba le corresponde a la parte actora, posición que resalta en sentencia de 08 de mayo de 2019: “En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y el nexo de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad administrativa.
(…) Para esto último, debe tenerse en cuenta que, según la posición jurisprudencial reiterada de la Corporación, “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento. 2 Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 08001-23-31-000-1996-00921-01 (23132), C.P. Ruth Stella Correa Palacio, demandante: HÉCTOR GABRIEL RODRÍGUEZ Y OTROS, demandado: Ministerio de Defensa Policía Nacional, acción de reparación directa 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 05 de marzo de 2015, radicado No. 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102, C.P. Danilo Rojas Bethancourt, demandante: Ana Suarez Cortes y Otros, demandado: ESE Villavicencio, acción de reparación directa.
TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 13 Es importante recordar que la imputación fáctica del daño y la falla del servicio no pueden ser analizadas desde una perspectiva ideal, crítica o abstracta del funcionamiento del servicio, sino que requieren ser estudiadas desde un ámbito real que consulte las circunstancias de tiempo, modo, lugar y capacidad operativa o funcional de la administración pública al momento de la producción del daño.”4 (negrilla fuera de texto). 3.6.2.
Del error de diagnóstico Sobre el particular, el Consejo de Estado en sentencia de 13 de agosto de 2021, refiere: “Es importante precisar que, en materia de responsabilidad médica, uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico lo constituye el diagnóstico, el cual se convierte en uno de los principales aspectos de la actividad médica, como quiera que los resultados que arroja permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico.
Para tales efectos, se tiene que “las fallas en el diagnóstico de las enfermedades y el consecuente error en el tratamiento están asociados, regularmente, a la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o a la omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto. Por lo tanto, cuando el diagnóstico no es conclusivo, porque los síntomas pueden indicar varias afecciones, se incurre en falla del servicio cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente.”6 (negrilla fuera del texto) De igual manera, dicha Corporación en sentencia de 18 de junio de 2021, expone: “Para el caso, en eventos de error de diagnóstico, esta Sección ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente, en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento”. 7( negrilla fuera del texto)
3.4.3. CARGA DE LA PRUEBA - Supuestos fácticos El artículo 167 del Código General del Proceso consagra el principio de la carga de la prueba, en el cual se explica que al actor le corresponde demostrar los supuestos fácticos en los cuales funda su pretensión y al demandado los hechos en que finca la excepción, precepto normativo que guarda relación con lo estipulado en el artículo 164 del Código de Procedimiento Civil, que señala que toda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso.
Por ello, para que el juez dirima una controversia de 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 08 de mayo de 2019, radicado No. 05001-23-31-000-2006-03681-01(40950), C.P. CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, demandante: ALEX HUMBERTO ACOSTA Y OTROS, demandado: ISS, acción de reparación directa. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 14 manera favorable a las pretensiones, le corresponde al demandante demostrar en forma plena y completa los actos o hechos jurídicos de donde procede el derecho o nace la obligación pues en todo caso deberá acreditar sus propias aseveraciones.
Sobre la carga de la prueba, el Consejo de Estado, explica: “Las consecuencias de la omisión probatoria advertida en el plenario obedecen a lo dispuesto por el artículo 177 del C. de P. Civil, de conformidad con el cual “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, norma que consagra, en estos términos, el principio de la carga de la prueba que le indica al juez cuál debe ser su decisión cuando en el proceso no se acreditan los hechos que constituyen la causa petendi de la demanda o de la defensa, según el caso.
Carga de la prueba sustentada, como ha precisado la Sección, en el principio de autorresponsabilidad de las partes, que se constituye en requerimiento de conducta procesal facultativa exigible a quien le interesa sacar avante sus pretensiones y evitar una decisión desfavorable. (…) en el caso concreto resulta evidente que la carga de la prueba recae en quien pretende, de manera que es la parte actora la que debe soportar las consecuencias de su inobservancia o descuido, esto es, un fallo adverso a sus pretensiones relacionadas”5 (negrilla fuera del texto) De igual manera, la citada Corporación, analisa: “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, de donde la relación de causalidad entre el hecho lesivo y la falla del servicio que se alega requiere de prueba, cuya omisión por la demandante, a quien corresponde tal onus, impide establecer la existencia de uno de los elementos estructurales de la responsabilidad, sin la cual, en los términos del artículo 90 de la Constitución Política, no es posible su declaración. [L]a carga de la prueba asiste a la parte que alega el hecho lesivo y por ello resulta determinante demostrar por los medios legalmente dispuestos para tal fin, las circunstancias fácticas sobre los cuales se fundó la demanda”6 (negrilla fuera del texto) De otra parte, el Consejo de Estado en sentencia de 22 de octubre de 2021, resaltó: “Al respecto, debe recordarse que, como lo ha precisado la Sala en varias oportunidades, de acuerdo con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, la carga de la prueba compete a la parte que alega un hecho o a quien lo excepciona o lo controvierte; por lo tanto, es indispensable demostrar, por los medios legalmente dispuestos para tal fin, los hechos que sirven de fundamento fáctico de la demanda, de modo que la mera afirmación de estos no sirve para ello.
Es necesario entonces establecer cuál fue la actividad de la entidad demandada que hubiera tenido nexo de causalidad con el daño, de tal manera que pudiera imputársele responsabilidad, situación que no se dio en este caso; por tanto, como en este caso, la parte actora no demostró, como le correspondía, 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 29 de octubre de 2012, expediente 13001-23-31-000- 1992-08522-01(21429), C.P. DANILO ROJAS BETANCOURTH, demandante: Sociedad Construcciones Lety Ltda, Demandado: Empresa Colombiana de Petroleos – Ecopetrol 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia de 14 de octubre de 2021, expediente 19001-23-31-000- 2010-00258-01(55840), C.P. Nicolás Yepes Corrales, demandante: Bernarda Lucía Benavidez Galindez y otro, demandado: Nación – Ministerio De Protección Social Y Otros TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 15 el nexo causal entre el daño y la falla médico-asistencial alegada, no hay lugar a acceder a sus pretensiones y, como consecuencia, se confirmará el fallo apelado”7 (negrilla fuera del texto) 3.5.
Premisas fácticas En el proceso se encuentra acreditado lo siguiente: • Según el registro civil de matrimonio, se evidencia que los señores Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y Luis Arsenio González Aponte, contrajeron nupcias el 14 de diciembre de 1996 en Aguazul – Casanare (pág.2 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • Jorge Luis González Cárdenas es hijo de Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y Luis Arsenio González Aponte, según se acredita en registro civil de nacimiento No. 26727778 (pág. 3 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • Paulina Alejandra González Cárdenas es hija de Zulma Yaneth Cárdenas Pérez y Luis Arsenio González Aponte, según se prueba en registro civil de nacimiento No. 51812149, quienes a su vez son los padres de Ana Lucía González Cárdenas de acuerdo con el registro civil No. 53959587 (pág. 4 y 5 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • En el registro de ingreso a urgencias de 01 de noviembre de 2014, se indica que la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez acudió al HORO y presento: “cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho, el cual se exacerbo hace 2 horas acompañado de emesis, refiere se automedicó con buscapina y novalgina.
Refiere antecedente de colelitiasis”. Al examen físico se evidenció “abdomen blando, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal, no masas, no megalias” se indica diagnóstico de “cuadro clínico digestivo de cólico biliar”, se inició manejo médico y de medicamentos, se practicaron exámenes y paraclínicos.
Se tomó ecografía de abdomen hepatobiliar la cual arroja resultados de colelitiasis sin signos de colecistitis, vía biliar normal, se diagnosticó colelitiasis con riesgo intermedio de coledocolitiasis por lo cual se solicita la práctica de colangioresonancia que evidencia coledocolitiasis con cálculo cerca a la papila de casi 15 mm. Se emite orden para colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), papilotomía y extracción del cálculo explicándose a la 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 22 de octubre de 2021, expediente 68001-23-31-000- 2002-02841-01(45830), C.P. MARÍA ADRIANA MARÍN, demandante: LUIS ERNESTO SIERRA SALAZAR, demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN GONZÁLEZ VALENCIA. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 16 paciente que tiene alto riesgo de recurrencia de la coledocolitiasis.
En los registros de evolución se consignó lo siguiente: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 17 (pág. 7 a 16 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • El día 07 de noviembre de 2014, le fue practicada la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) a la paciente, la cual se registró en informe quirúrgico, se evidencian notas de evolución, en los siguientes términos: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 18 (pág. 17 a 23 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 19 • El 12 de noviembre de 2014, se realiza el procedimiento de colecistectomía en la cual se halló: (pág. 24 y 25 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • En los registros de evolución posteriores a la intervención quirúrgica referida, se consignó, lo siguiente: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 20 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 21 (pág. 28 a 54 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 22 • El 24 de noviembre de 2014, se realizó drenaje de colección retroperitoneal, lavado peritoneal y demás procedimientos, en el cual se halló lo siguiente: (pág. 55 y 56 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • En el registro de 25 de noviembre de 2014 elaborado por el médico general Giovanni Trujillo Calderón se evidencia lo siguiente: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 23 (pág. 60 a 66 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • El día 25 de noviembre de 2014, fue aceptada por el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, se trasladó en ambulancia medicalizada terrestre con diagnóstico de pancreatitis aguda (pág. 71 a 76 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • La paciente Zulma Cárdenas Pérez, ingresó al Hospital Simón Bolívar en condiciones clínicas estables, herida sin secreción, refiriendo mejoría el día 27 de noviembre de 2014 y evolucionando satisfactoriamente, permaneció hospitalizada bajo tratamiento y observación médica, le fue practicada cierre de fistula intestinal y le fue dada de alta a finales de febrero de 2015 (pág. 78 a 88 – consecutivo 004- cuaderno 1° instancia) • El 26 de enero de 2016, la empresas FG Asesorías efectuó auditoria médica respecto del caso clínico de la paciente Cárdenas Pérez, de dicho documento se resalta: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 24 (pág. 2 a 12 – consecutivo 003- cuaderno pruebas) • El médico Martin Alonso Gómez Zuleta, especialista en medicina interna y gastroenterología en el dictamen pericial emitido respecto de la atención brindada a la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez, explicó: “Los cálculos en la vía biliar se diagnostican por el cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico ubicado en el hipocondrio derecho o epigástrico, algunos pacientes pueden presentar fiebre lo cual sugiere infección.(…) para confirmar sospecha de cálculos en la vesícula y que estos hayan salido a las vías biliares existen varios exámenes el primero que se pide por lo sencillo y económico es la ecografía hepatobiliar la cual confirma si hay cálculos y describe cual es el tamaño del colédoco (conducto biliar principal).
Podemos pedir dos exámenes que son muy similares en su rendimiento o una colangioresonancia o una eco endoscopia, la colangioresonancia nos da un mapa de toda la vía biliar y detecta la presencia de cálculos con una sensibilidad superior al 90% lo cual nos permite detectar su presencia. En conclusión, el diagnóstico de cálculos en las vías biliares se hace con base en los síntomas de la paciente, los exámenes de laboratorio y las imágenes de ecografía, colangioresonancia siendo esta última la más exacta.
(…) en la actualidad presenta una sensibilidad elevada es decir si hay un cálculo de 18mm es casi seguro que lo vamos a ver en una colangioresonancia pero el cálculo de 18 mm de la paciente estaba era en la vesícula. Cuando un paciente es diagnosticado con colelitiasis, es decir la presencia de cálculos en la vesícula es importante evaluar si hay síntomas o no porque hasta un 30% de pacientes pueden tener cálculos en su vesícula sin síntoma alguno y es controversial si se tratan o no. Si establecemos que hay síntomas como dolor abdominal tipo cólico y especialmente si se presenta más de dos veces al año es mejor hacer una colecistectomía que es retirar la vesícula pero antes debe verificarse si se ha salido alguno cálculo de la vesícula hacia las vías biliares esto se establece por la sintomatología. La ecografía solo va a mostrar cálculos en la vesícula y la vía biliar norma cuando el cálculo sale de la vesícula y se impacta en el colédoco se debe verificar a través de una colangioresonancia, si se confirma se debe intentar sacar a través de una colangiografía retrograda endoscópica el cual consiste en avanzar hasta la desembocadura del colédoco en la papila y pasan unos catéteres para sacar el cálculo que está obstruyendo” TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 25 Respecto de los procedimientos médicos adelantados por el HORO, el perito señaló: “Considero que el Hospital Regional de la Orinoquía y sus médicos siguieron los protocolos que hay en todas las guías mundiales para el manejo de la colelitiasis, la coledocolitiasis y el síndrome de Mirizzi, es importante establecer que este síndrome se presenta cuando un cálculo que está en el cuello de la vesícula o en el cístico comprime o forma una comunicación con el colédoco que se denomina fistula, este síndrome es muy complejo y necesita una cirugía de alta complejidad para evitar que al paciente se le tenga que hacer resección de toda la vía biliar y tenga que unirse el hígado directamente con el yeyuno. De otro lado ante los síntomas iniciales de la paciente de colecistitis aguda asociada a la alteración de la función hepática que sugiere obstrucción la conducta es hacer una ecografía y ante los resultados no claros la conducta es hacerle una resonancia como se hizo la cual mostró un cálculo de 18 mm en la vesícula pero no el colédoco.
En la CPRE no se evidenciaron cálculos pero si se realizó una esfinterotomía (se abrió la papila) y se exploró el colédoco asegurando un buen drenaje de la bilis, después del procedimiento no se presentó pancreatitis post CPRE dado que el cuadro se diagnostica cuando 24 horas después del procedimiento hay dolor abdominal asociado a la elevación de las amilasas y esto no se presentó en la paciente ya que no tenía dolor abdominal y solo se elevaron levemente las amilasas.
Posteriormente, la paciente es llevada colecistectomía como lo indican las guías mundiales y de manera incidental se encuentran una pancreatitis crónica que altera el cuadro clínico y la evolución posterior de la paciente. En conclusión considero que según el cuadro clínico de la paciente su manejo fue acorde con las guías descritas para manejar esa patología” Finalmente, precisó: “Yo considero que hay un probable cuadro de pancreatitis crónica como un hallazgo incidente durante la cirugía, sabemos que muchos pacientes pueden tener o convivir con una pancreatitis crónica y esta no diagnosticarse si no cuando está muy avanzada el hecho de que la paciente se le vieran en la cirugía cambios de pancreatitis crónica y que se hubiera visto en la biopsia, cambios patológicos compatibles con ella, confirma que tenía una pancreatitis crónica esta enfermedad como su nombre lo indica es crónica de muchos años antes y no requiere tratamiento si no se demuestra que hay insuficiencia pancreática, diarrea crónica y desnutrición. En cuanto a la colecistitis que se confirmó que tenía yo considero que se manejó adecuadamente ya que se evaluó si tenía o no coledocolitiasis (ósea si los cálculos se salieron del colédoco) y se realizó la CPRE de forma adecuada con exploración del colédoco para descartar cálculos, (…) es probable que la evolución tórpida que tuvo después de la cirugía obedeciera a complicación infecciosa que deterioro su salud y que obligó su traslado a otro hospital, lo cual es muy frecuente dado que son cirugías complejas” (pág. 19 a 26 – consecutivo 003- cuaderno pruebas) • El perito Gómez Zuleta, presentó aclaración respecto del mismo en razón a la solicitud presentada por la parte demandante, en tal sentido los puntos aclarados se consignaron así: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 26 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 27 (pág. 4 a 13 – consecutivo 006- cuaderno pruebas) TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 28 • El 19 de septiembre de 2019, la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca emitió dictamen de pérdida de capacidad laboral de la señora Zulma Yaneth Cárdenas Pérez, en un porcentaje de 23,80% calificada como incapacidad permanente parcial (pág. 22 a 26 – consecutivo 006- cuaderno pruebas) • El perito Martin Gómez Zuleta, en la audiencia de 14 de enero de 2021 aclaró: “para diagnosticar pancreatitis aguda por CPRE cuando yo la hago y controlo a mi paciente y lo evoluciono a las 24 horas debo evaluar si él tiene dolor abdominal tipo pancreático es decir en la parte superior del abdomen y que las amilasas estén 3 veces en límite superior si estan en 300 a 500 se considera que hay pancreatitis asociadas al procedimiento, condiciones que no se dieron en la paciente, pues no tenía dolor (…)cuando el cirujano vio a la paciente encontró que tenía signos de pancreatitis crónica es decir un páncreas duro que tiene calcificaciones y la biopsia lo sugería así, en la literatura mundial se conoce que más o menos un 15 o 20% de las personas normales pueden tener una pancreatitis crónica y el páncreas aguanta el resto de su función para satisfacer las funciones de digestión solo cuando el páncreas se agota totalmente el paciente empieza a tener insuficiencia pancreática, teniendo diarrea crónica y desnutrición síntomas que no presentó la paciente, por lo cual el hallazgo de esa patología fue incidental ya que no se esperaba” De igual manera, refirió “si el paciente eleva amilasas pero no le repercuten clínicamente en dolor no se considera pancreatitis crónica, por tanto para diagnosticar una pancreatitis crónica debe haber dolor y elevación de amilasa, pues por la manipulación del orificio en el procedimiento de la CPRE se puede inflamar y elevar la amilasa sin que esto conlleve a que se presente una pancreatitis por CPRE” (minuto 40: 16 a minuto 1:37:41 – consecutivo 00- cuaderno pruebas) 4.
Caso concreto Se observa, que la parte demandante insiste en que existe responsabilidad del HORO por los perjuicios causados reiterando que se ocasionaron por diagnóstico erróneo así como mal manejo médico y asistencial durante la atención de la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez. Pues bien, en el asunto sub examine se encuentra demostrado que la señora Cárdenas Pérez acudió al servicio de urgencias el 01 de noviembre de 2014 al presentar dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho, fue diagnosticada con TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 29 cuadro clínico digestivo de cólico biliar se le dio manejo médico, le fueron practicados exámenes y procedimientos a raíz de las patologías presentadas, posteriormente fue remitida al Hospital Simón Bolívar de Bogotá donde permaneció aproximadamente por tres meses.
Finalmente, fue calificada con una pérdida de capacidad laboral del 23,80% según el dictamen de 19 de septiembre de 2019 emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca. - Imputación y Nexo Causal. En primer lugar, la Sala hace alusión al título de imputación de la falla del servicio, dentro del cual la responsabilidad surge a partir de la comprobación de la existencia de tres elementos fundamentales: el daño antijuridico sufrido por el interesado, una acción u omisión atribuible a la administración y finalmente, una relación de causalidad entre este último y el primero, es decir, la demostración de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, de tal manera que, se abordará el estudio de responsabilidad alegado bajo el régimen subjetivo y con aplicación del título de imputación de la falla del servicio probada.
En los términos expuestos, la responsabilidad surge a partir de la comprobación de haberse producido el hecho como consecuencia de una violación conducta activa u omisa del contenido obligacional a cargo del Estado, lo cual supone un adecuado y eficiente ejercicio de la prueba a cargo de la parte actora, sobre la cual construye no solo la acreditación del daño sino la imputabilidad del mismo a cargo de la entidad demandada.
Revisado el expediente, se observa que la paciente Zulma Yaneth Cárdenas Pérez el 01 de noviembre de 2014 ingresó al servicio de urgencias del HORO refiriendo que tenía cuadro clínico de 2 días de evolución por dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho con antecedente de colelitiasis, se emitió diagnóstico de cólico biliar según los síntomas que presentó en dicha oportunidad.
Le fue practicada una ecografía de abdomen hepatobiliar examen que según los protocolos y el dictamen emitido por el perito Martin Gómez Zuleta era el adecuado para ese momento, este arrojó como resultado una colelitiasis sin signos de colecistitis pero con riesgo intermedio de coledocolitiasis siendo necesario la toma de colangioresonancia tomada el 04 de noviembre de 2014, en la cual se halló un cálculo de casi 15mm, se emitió orden para colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 30 papilotomía y extracción del cálculo que fue practicada el 07 de noviembre de 2014 sin obtener producto se anota en la historia clínica “se obtiene buen drenaje de bilis y evacuación completa del medio de contraste, se da por terminado el procedimiento sin complicaciones inmediatas”.
Se prueba que entre los días 08 a 11 de noviembre de 2014 se anotó evolución satisfactoria al indicarse que la paciente se siente bien, niega dolor, náuseas y emesis se continuo con manejo médico y antibiótico; sin embargo, dado su diagnóstico fue programada para que le fuera practicada una colecistectomía abierta para la exploración de la vía biliar que fue realizada el 12 de noviembre de 2014 y en la cual se hallaron dos cálculos de 12 y 15 mm en el colédoco (esto es el conducto biliar) que fueron extraídos, además se apreciaron signos sugestivos de pancreatitis crónica por tanto se toma biopsia de este órgano y se envía a patología segmento de vesícula biliar y cálculos del colédoco.
En los días posteriores se evidencia que la paciente refirió sentirse mejor, sin dolor, ni fiebre, además que no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica y la herida quirúrgica sana y en buen estado. Se continuo con cubrimiento antibiótico y vigilancia clínica. El 20 de noviembre de 2014 se anotó que no hay dolor a la palpación en la zona indurada del flanco derecho y que no tiene dolor abdominal, el día 21 se registra que no hay dolor abdominal, episodio emético ni se palpa colección intraabdominal.
El día 24 de noviembre de 2014 se registró dolor leve, pico febril y distención del abdomen, por tanto fue llevada a repalarotomía y lavado peritoneal hallando necrosis de la cabeza del páncreas con colección retro duodenal se toma muestra se ordena enviar a patología y se da orden de remisión a III nivel de complejidad según hoja crítica siendo trasladada el día 25 de noviembre de 2014 al Hospital Simón Bolívar de Bogotá en donde evolucionó satisfactoriamente luego de permanecer bajo tratamiento y hospitalización siendo dada de alta a finales de febrero de 2015.
Establecido lo anterior, se evidencia que la entidad le brindó a la paciente Cárdenas Pérez la atención adecuada de acuerdo con los protocolos médicos y teniendo en cuenta los síntomas y diagnósticos presentados, pues se debe tener en cuenta que los antecedentes de colelitiasis y condiciones de la paciente relacionados con la obesidad mórbida y los múltiples ingresos hospitalarios por cólico biliar y hepático desde el 2011 fueron factores que pudieron influir en la forma en que su cuerpo iba evolucionando, pues ya había padecido de cálculos sin que se conociera algún manejo o tratamiento de TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 31 estos antes del ingreso al HORO el 01 de noviembre de 2014.
Por tanto, no se prueba que sus complicaciones hayan obedecido a una atención negligente, inadecuada o tardía, máxime cuando se demuestra que se ordenó remisión a III nivel de atención ante la evidencia de la pancreatitis necrotizante que fue advertida en la segunda repalarotomía el 24 de noviembre de 2014 sin que hubiere presentado síntoma de dolor que permitiera inferir tal condición en la paciente.
Al examinar el material probatorio, no se encuentra elemento de juicio que permita colegir un diagnóstico erróneo o tardío que agravara la condición de salud de la señora Cárdenas Pérez, pues los registros clínicos evidencian que la paciente tuvo manejo médico continuo y adecuado en respuesta a los síntomas y condiciones de colelitiasis que presentó al ingreso por urgencias relacionado con el dolor abdominal; los galenos le practicaron diferentes exámenes de radiología e intervenciones quirúrgicas que según los protocolos médicos son los adecuados para la verificación y conformación de sospecha de cálculos que en efecto fueron hallados en la colangioresonancia, por lo cual se programó la CPRE para la extracción de los mismos, sin que se hayan encontrado en dicha oportunidad, situación que no configura una falla médica y por ende a una mala praxis o a un diagnóstico errado.
Lo anterior, se respalda con el dictamen pericial emitido por el médico Martín Alonso Gómez Zuleta, quien explica que el diagnóstico de cálculos en las vías biliares se hace con base en los síntomas de la paciente, los exámenes de laboratorio y las imágenes de ecografía y colangioresonancia siendo esta última la más exacta la cual le fue practicada a la paciente evidenciando un cálculo en la vesícula pero no en el colédoco en esa oportunidad.
Se advierte, que estos fueron detectados posteriormente a través de la esfinterotomía asegurando un buen drenaje biliar sin que se presentara complicaciones. El perito enfatizó que el HORO y sus médicos siguieron los protocolos para el manejo de la colelitiasis, la coledocolitiasis y posteriormente el síndrome de Mirizzi precisando que este se presenta cuando un cálculo que esta en el cuello de la vesícula comprime o forma una comunicación con el colédoco que se denomina fistula siendo bastante compleja su intervención. En lo que respecta al argumento de la parte demandante concerniente a la pancreatitis que agravó la condición de la señora Cárdenas Pérez, la Sala con TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 32 base en el dictamen pericial, advierte que después del procedimiento de colangiopancreatografía retrograda endoscópica no se presentó pancreatitis post CPRE pues este cuadro se presenta 24 horas después y si el paciente refiere dolor, síntoma que no presentó la actora.
Ahora bien, se resalta que posteriormente le fue practicada una colecistectomía hallando incidentalmente la pancreatitis crónica que alteró el cuadro clínico de la paciente pero que no se había manifestado en ella hasta el momento de la cirugía, situación que consideró probable aduciendo “que muchos pacientes pueden tener o convivir con una pancreatitis crónica y esta no diagnosticarse si no cuando está muy avanzada el hecho de que la paciente se le vieran en la cirugía cambios de pancreatitis crónica y que se hubiera visto en la biopsia, cambios patológicos compatibles con ella, confirma que tenía una pancreatitis crónica esta enfermedad como su nombre lo indica es crónica de muchos años antes y no requiere tratamiento si no se demuestra que hay insuficiencia pancreática, diarrea crónica y desnutrición” condiciones de salud que no presentó la paciente.
Dado lo anterior, no existen elementos de prueba que permitan establecer una relación directa entre el daño y el actuar de la entidad demandada. 5. Costas de segunda instancia De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del CPACA modificado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 20218, el Tribunal se abstendrá de condenar en costas a la parte vencida, por cuanto no se evidencia una conducta irregular de la parte actora ni elemento de juicio que así lo amerite, aunado a que no se evidencia que el libelo se haya presentado con manifiesta carencia de fundamento legal.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia de 31 de octubre de 2022 proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal, 8 ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
El nuevo texto es el siguiente:> En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-001-2016-00127-01 33 mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta decisión, devuélvase al Juzgado de origen, previas constancias y anotaciones de rigor. (Aprobado en Sala de la fecha, acta No. 41)
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada INÉS DEL PILAR NÚNEZ CRUZ JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO Magistrada Magistrado KETC Firmado Por: Aura Patricia Lara Ojeda Magistrado Oral 03 Tribunal Administrativo De Yopal - Casanare Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 2d243fd2154d6397bb3d9e76449311bae76df20a1750bbe1474597a1f263ffb5 Documento generado en 24/08/2023 03:03:36 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica