TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CESAR Valledupar, diecinueve (19) de julio de dos mil veintitrés (2023). MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: YESID ANTONIO CASTRO Y OTROS DEMANDADO: HOSPITAL SAN ANDRÉS DE CHIRIGUANÁ y SURAMERICANA DE SEGUROS RADICADO: 20001-33-33-008-2015-00398-01 MAGISTRADA PONENTE: MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO I. ASUNTO Procede la Sala a resolver la apelación presentada por la parte demandante contra la sentencia de fecha 7 de marzo de 2022, proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, que negó las súplicas de la demanda.
II.
ANTECEDENTES 2.1. PRETENSIONES En ejercicio del medio de control de reparación directa, la parte demandante, actuando por conducto de apoderado judicial, elevó las siguientes súplicas: “PRIMERA: Que se declare administrativamente responsable EL HOSPITAL REGIONAL SAN ANDRES E.S.E por la falla del servicio que produjo la muerte de la señora MARILUZ RODRÍGUEZ ARDILA ocurrida el 17 de julio de 2013.
SEGUNDA: Que como consecuencia de lo anterior los convocados pagarán los perjuicios materiales, morales y a la vida en relación ocasionados a los convocantes los cuales se determinan así: Indemnización de Daños y Perjuicios a. Por Lucro Cesante Consolidado la suma de DIECISÉIS MILLONES TRESCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL NOVECIENTOS VEINTE PESOS ($16.376.920) en razón de la presunción jurisprudencial de un salario mínimo mensual para aquellas personas que no se encuentran trabajando (ver juramento estimatorio) a favor de YESID ANTONIO CASTRO y a sus menores hijos TEVIS ANDRÉS CASTRO RODRÍGUEZ y KEINER YESID CASTRO RODRÍGUEZ. b. Por Lucro Cesante Futuro la suma de CIENTO VEINTIOCHO MILLONES DOSCIENTOS SESENTA Y CINCO MIL CUATROCIENTOS OCHENTA PESOS ($128.265.480) en razón al cálculo de vida probable y a la esperanza de vida (73 años según el DANE)(Ver Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 2 juramento estimatorio) a favor de YESID ANTONIO CASTRO y a sus menores hijos TEVIS ANDRÉS CASTRO RODRÍGUEZ y KEINER YESID CASTRO RODRÍGUEZ.
Se aclara que debe actualizarse a la fecha de la sentencia. Perjuicios morales A YESID ANTONIO CASTRO y a sus menores hijos TEVIS ANDRÉS CASTRO RODRÍGUEZ y KEINER YESID CASTRO RODRÍGUEZ, así como la señora MARIA DEL CARMEN RODRÍGUEZ SALAS, JULIÁN RODRÍGUEZ SALAS Y JEIDER FERIZOLA RODRÍGUEZ CIEN (100) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES PARA CADA UNO. Por los sufrimientos causados como familia en que devino la muerte de la señora MARILUZ RODRÍGUEZ 3.
Afectación a la vida de relación A YESID ANTONIO CASTRO y a sus menores hijos TEVIS ANDRÉS CASTRO RODRÍGUEZ y KEINER YESID CASTRO RODRÍGUEZ, así como la señora MARIA DEL CARMEN RODRÍGUEZ SALAS, JULIÁN RODRÍGUEZ SALAS Y JEIDER FERIZOLA RODRÍGUEZ CIEN (100) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES PARA CADA UNO. Quienes se han visto afectado en su componente social.
No obstante lo anterior, tal cuantía podrá ser modificada en la respectiva audiencia, de acuerdo a criterios razonables.
TERCERO: Que de llegar a un acuerdo conciliatorio se levante un acta que preste mérito ejecutivo, y que en caso de no llegar a ningún acuerdo expida el respectivo certificado”. (sic para el párrafo). 2.2.
HECHOS Los fundamentos fácticos de las pretensiones son los siguientes: El 14 de julio de 2013 la señora Mariluz Rodríguez fue atendida en el Hospital San Andrés de Chiriguaná porque tenía un embarazo de 37.2 semanas y presentaba dolores de parto, pero le dijeron que todavía no estaba lista para el parto y que debía volver. Según la historia clínica hacia las 4.50 de la tarde ingresó con un cuadro clínico de 13 horas de evolución con dolor cólico en hipogastrio acompañado de tapón mucoso.
Adujo el actor que a la señora Mariluz Rodríguez se le practicó una cesárea de urgencia en la que no se presentaron complicaciones. Fue dada de alta el 16 de julio de 2013, pero no se le realizó ningún seguimiento postoperatorio adecuado por no realizarse recuento constante de hemoglobina y fue enviada a la finca rural en que vivía sabiendo que no sería atendida adecuadamente en caso de presentar alguna complicación. Manifestó que el 17 de julio de 2013, cerca de las 11 a.m. ingresó al servicio de urgencias sin signos vitales, se le practicó reanimación, pero no respondió a la misma y falleció ese mismo día debido a la estancia insuficiente en el hospital y a la negligencia médica en la práctica de la cirugía, lo cual dio lugar al sangrado uterino secundario que corroboró la mala praxis y el manejo inadecuado del postoperatorio.
Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 3 Señaló la parte actora que según el informe de necropsia la causa de la muerte fue shock hipovolémico secundario a sangrado de origen uterino por el procedimiento quirúrgico, lo cual concuerda con el manejo inadecuado en la cirugía y en el postoperatorio.
Indicó que la señora Mariluz Rodríguez Ardila era la mujer del señor Yesid Castro y se encargaba del cuidado de los niños que tenían, así como de las labores del hogar.
2.3. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA HOSPITAL SAN ANDRES DE CHIRIGUANÁ El hospital demandado contestó oportunamente la demanda, se opuso a las pretensiones de la misma y tuvo por cierto algunos hechos, pero negó enfáticamente que no se hubiese prodigado la atención requerida por la paciente durante la cirugía y en el postoperatorio. Señaló que la señora Rodríguez Ardila estuvo en sala de recuperación por un término de 32 horas es decir más allá de las 24 horas que indican los protocolos, y estuvo atendida por especialista y enfermeras que se encargaron de monitorearla, se le hicieron los exámenes de hemoglobina los cuales obran en la historia clínica.
Indicó que a la señora Mariluz se le dio el alta después de ser observada y controlada por el ginecólogo con estados normales y ninguna complicación situación que puede demostrarse con el hecho de que permaneció durante esos días en el hospital porque el niño fue llevado a cuidados intermedios y ella debía amamantarlo como figura registrado en la historia clínica del niño Keiner Yesid.
De igual manera las enfermeras al saber su situación y que debía viajar le ofrecieron una silla y una colchoneta. SURAMERICANA llamada en garantía en este proceso en virtud de la póliza No. S No. 0243919-6, contestó también la demanda y se opuso a las pretensiones de la misma por considerar que a la paciente MARILUZ RODRIGUEZ ARDILA se le prestaron todos los servicios médicos requeridos y se le practicó procedimiento ajustándose a los protocolos médicos, por cuanto no existe ningún nexo de causalidad que indilgue responsabilidad frente a la demandada, en razón a que dentro de la entidad hospitalaria se le brindo toda la atención requerida al demandante de manera oportuna, lo anterior, se corrobora en la historia clínica, donde se constata que no existió ninguna irregularidad en la atención médica ni asistencial, de manera que el daño no fue producto del actuar del personal que intervino en el procedimiento y la atención. Frente al llamamiento en garantía solicitó tener en cuenta que la póliza existente contiene limitaciones y exclusiones que deben ser observadas en el evento en que se endilgue responsabilidad a la entidad demandada.
2.4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, mediante sentencia de fecha 7 de marzo de 2022, negó las pretensiones de la demanda por Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 4 considerar que el daño no es imputable a las accionadas, porque no se probó que se incurrió en alguna falla del servicio ni se puede saber con certeza si hubo una deficiente prestación del servicio médico y asistencial.
Consideró que, según las pruebas aportadas al proceso, la paciente fue atendida siguiendo todos los protocolos médicos que establecen parámetros mínimos para garantizarla atención de calidad; es decir que el Hospital San Andrés no comprometió su responsabilidad porque no se demostró el nexo causal y la falla del servicio invocado en la demanda.
Indicó que según las pruebas se evidenció que la atención y valoración de la gestante fue adecuada y oportuna, en cumplimiento quirúrgico de “Cesara + pomeroy” su postoperatorio y el reingreso después de haber sido dada de alta. Señaló que era carga del demandante demostrar que hubo error al momento de atender a la paciente porque no se puede presumir la falla del servicio y adicionalmente consideró que en el proceso se probó que la paciente fue atendida oportunamente, se le practicó la cirugía necesaria sin complicaciones y fue dada de alta en buenas condiciones, puesto que en su hospitalización pre y post parto se realizaron los exámenes correspondientes y se le brindó atención según la evolución de su situación clínica hasta dejarla hemodinamicamente estable y en buenas condiciones al momento de su salida, es decir que con las pruebas aportadas no se acreditó una negligencia en su atención ni omisión en los deberes de la institución hospitalaria.
Así dijo la providencia: “Con fundamento en lo anterior, se tiene entonces que, en el presente asunto, respecto del elemento de la imprevisibilidad y de las pruebas que reposan en el expediente hay lugar a concluir que el fallecimiento de la señora MARILUZ RODRIGUEZ ARDILA, constituyó un evento súbito y repentino para los médicos y el personal de enfermería adscritos a la E.S.E. demandada, al tiempo que tampoco resultaría jurídicamente admisible exigirles lo imposible, esto es anticiparse al designio intempestivo de tal siniestro; en torno al elemento consistente en la irresistibilidad, a juicio del Despacho también se encuentra presente en el caso objeto de estudio, habida consideración de la inminencia y gravedad con la cual se presentó la complicación (desgarro uterino46 y/o “desgarro de herida quirúrgica (histerorrafia47) y posterior paro cardiorrespiratorio, Shock hipovolémico, frente a lo cual los médicos actuaron con diligencia pese al desenlace fatal.
De igual forma, se encuentra probada la exterioridad del “desgarro uterino48 y/o “desgarro de herida quirúrgica (histerorrafia)49 respecto del servicio que brindaron los médicos, habida cuenta de que dicha complicación sufrida por la paciente no fue un hecho provocado por ellos, sino que el mismo fue súbito y respondió como una complicación inherente a la cirugía practicada; por lo demás, el proceder de ellos, tal y como se señaló anteriormente, fue adecuado y oportuno. Así las cosas, para el Despacho se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, como quiera que el daño, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una causa extraña, la cual impide estructurar la imputación jurídica en contra de la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual al Estado.
Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 5 A lo anterior se debe agregar que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 del Código General del Proceso, “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. Así pues, la parte demandante no cumplió con la carga probatoria que le impone la norma legal en cita, toda vez que –se reitera-, no allegó al proceso prueba alguna que permita atribuir el hecho dañoso a los entes públicos demandados.
Por lo anterior, ante la ausencia de los elementos de juicio suficientes, resulta menester inferir que en el proceso no se logró establecer cuál fue la falla en la prestación del servicio médico asistencial brindado por las entidades hospitalarias demandadas, razón por la que el Despacho declarará probadas las excepciones…” Concluyó que al no acreditarse uno de los elementos del daño no era posible imputar responsabilidad a las demandadas y en consecuencia negó las pretensiones de la demanda.
2.4. RECURSO DE APELACIÓN El apoderado de la parte demandante se mostró inconforme con el fallo que negó las pretensiones por considerar que no existió una valoración crítica de las pruebas y se tuvieron por demostrados hechos de los cuales no hay ninguna evidencia, no se hizo análisis adecuado del peritaje porque no se evaluó el contexto ni se rebatieron sus afirmaciones.
En primer lugar, el mandatario judicial realizó un análisis comparativo de las obligaciones de medio y de resultado y luego con apoyo en las normas civiles indicó que en las obligaciones de medio basta probar la debida diligencia y cuidado, mientras que en las obligaciones de resultado, al presumirse la culpa, la parte debe destruir el nexo causal mediante la presencia de un elemento extraño como fuerza mayor, caso fortuito o culpa exclusiva de la víctima o hecho de un tercero. Señaló que las obligaciones relacionadas con la práctica médica son de medio, en las cuales se exige utilizar todos los medios al alcance del médico para lograr la mejoría del paciente, de manera que no se puede acudir a una presunción de falla sino que en estos casos “no es necesario entrar a determinar una valoración probatoria dada o una inversión en la carga de la prueba, sino que dado un proceso judicial, a quien se le acusa de no tener la diligencia y cuidado, debe entrar a probar que sí la tuvo.
Esto se sustenta en lo ordenado en el Código Civil, Art. 1604-3”, según el cual la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo y la del caso fortuito al que lo alega, de manera que no existen reglas absolutas en materia probatoria en relación con la responsabilidad médica con independencia del caso concreto, ni tener por establecido que todas las obligaciones médicas son de medio como lo ha manifestado la Corte Suprema de Justicia. Manifestó que en el fallo se afirmó de manera generalizada que se cumplieron todos los procedimientos, sin explicar ni determinar las obligaciones en cabeza de la entidad demandada y cómo cumplió con ellas, puesto que si bien el resultado satisfactorio no es dable en la profesión médica, si tenía la obligación de utilizar todos los medios e instrumentos a su alcance para lograr la mejoría del paciente, Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 6 de manera que si no se realizó un examen, ello implica un incumplimiento de una obligación de resultado que crea un nexo causal suficiente para atribuirle el daño. En este caso no se explicó cómo el médico valoró a la paciente mediante inspecciones visuales y un solo examen de sangre, es más, se aduce en el fallo que el término de la hospitalización fue superior al requerido, pero ello es irrelevante si no se le brindaron los cuidados necesarios y no se hicieron los exámenes correspondientes, sino que se confió en una historia clínica con muchas falencias.
Indicó que en la historia clínica se cometieron errores entre otros que se registró el desprendimiento de la placenta, pero no se señaló la evolución de esa situación, de otra parte, pese a que se registró que la paciente en los exámenes presentaba glóbulos rojos por debajo de los límites normales, nada se dijo en la sentencia sobre el hecho de darle el alta médica pese a su estado descompensado.
De igual manera relacionó cada uno de los errores que presentaba la historia clínica enfatizando en que no se prestó atención al desprendimiento de la placenta y que en general las anotaciones son acomodadas y genéricas. III. TRÁMITE PROCESAL Mediante auto del 22 de septiembre de 2022 se admitió el recurso de apelación formulado por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar1.
En virtud de que la apelación incoada se presentó en vigencia de la Ley 2080 de 2021, y en la medida que no se decretaron pruebas en segunda instancia, no se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión, a tenor de lo dispuesto en el numeral 5 del artículo 247 de la referida norma. IV. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público no rindió concepto al interior de este proceso.
V. CONSIDERACIONES No advirtiéndose en este momento procesal ninguna causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por apoderado de la parte demandante, contra la sentencia del 7 de marzo de 2022. 5.1. COMPETENCIA De conformidad con lo establecido en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, vigente para la época de presentación de la demanda, es competente esta Corporación para conocer en segunda instancia del recurso de apelación propuesto por la parte demandante, contra la sentencia emitida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar. 1 One Drive archivo 4, segunda instancia. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 7
5.2. PROBLEMA JURÍDICO El problema Jurídico en esta instancia se circunscribe a determinar si procede la confirmación de la sentencia proferida por el Juzgado Octavo Administrativo de Valledupar que negó las pretensiones de la demanda por considerar que la muerte de la señora Mariluz Rodríguez Ardila no fue producto de la actividad desplegada por los servidores del Hospital demandado, o si por el contrario el fallo debe ser revocado y en su lugar debe condenarse a la institución médica y ordenar la reparación de los perjuicios causados a los demandantes. 5.3.
PRUEBAS Las pruebas allegadas al expediente que resultan relevantes para resolver son: - Copia de la historia clínica de la señora Mariluz Rodríguez en el Hospital San Andrés ESE y copia de las notas de enfermería (One Drive archivo 18). - Copia del registro civil de defunción y de la cédula de la señora Rodríguez (One Drive archivo 18). - Copia de los registros civiles de nacimiento de Mariluz Rodríguez, Julián Rodríguez Salas, Jeider Ferizola Rodríguez, Tevis Andrés Castro Rodríguez y Keiner Yesid Castro Rodríguez, Rodríguez Salas Maria Emma, Rodríguez Ardila Deiner, Yesid Castro que acreditan su relación con la víctima directa (One Drive archivo 18). - Copia del acta de conciliación fallida ante la Procuraduría 75 Judicial I Administrativa con fecha 29 de septiembre de 2015 (Archivo 18 One Drive). - Declaración extraproceso rendida por Yesid Castro en la cual manifestó que convivió en unión libre con la señora Mariluz Rodríguez durante 12 años (archivo 18 One Drive). - Informe de investigador de campo en fiscalía de turno en Chiriguaná sobre inspección al cadáver y entrevista al compañero de la víctima.
Informe de muerte (Archivo 18 One Drive). - Copia de la póliza No. S No. 0243919-6, suscrita con Suramericana y del contrato de condiciones de la misma (archivo 19 one drive). Testimonios de Ernesto Carlos Hernández Payares y declaración de parte del señor Yesid Antonio Castro en audiencia de pruebas del 20 de marzo de 2019. - Dictamen pericial, rendido por el Instituto de Medicina Legal.
5.4. MARCO LEGAL Y JURISPRUDENCIAL Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 8 a) Del régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio médico. El derecho a la Salud, cuya protección es de rango constitucional implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico asistenciales en la cantidad, oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia, pero además de ser un derecho fundamental también es un servicio público esencial, de manera que su prestación por parte de entidades públicas o estatales constituye un ejercicio de función administrativa orientada a satisfacer el interés general, de ahí que la vigilancia de los establecimientos clínicos y hospitalarios corresponda a las autoridades establecidas en este campo2.
Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” 3. -Sic para lo transcrito-.
Acorde con lo anterior, cuando se produce un daño como consecuencia de errores en la atención médica prestada a una persona, es posible que el Estado sea llamado a responder patrimonialmente por él, siempre que tenga la categoría de antijurídico, entendiendo por tal, aquel que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, y que sea causado por la acción u omisión de las autoridades públicas.
De conformidad con lo establecido por el Consejo de Estado en su tesis más reciente, el régimen aplicable en materia de responsabilidad médica, es el que corresponde al régimen subjetivo, es decir, el de la falla probada del servicio, abandonándose a teoría de la falla presunta en la prestación del servicio médico que tuvo acogida en décadas anteriores en el seno de la jurisprudencia de la Sección Tercera de ese alto tribunal: “El desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio.
En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio. (…) Posteriormente, se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio.
En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía aplicarse a la 2 Ministerio de Salud, Resolución No. 4445 de 1996, artículos 1º y 2º. 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de febrero 18 de 2010; rad. 18524; C.P. Enrique Gil Botero. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 9 responsabilidad por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado.
Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos. (…) Luego, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico.
(…) Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria4”. –Sic para lo transcrito-.
La comprensión de esta clase de responsabilidad encauzada bajo la perspectiva de la falla probada del servicio, engloba no sólo el acto médico en sí mismo, sino también las actuaciones posteriores que involucran la salud de los administrados que reciben del Estado el servicio esencial de salud: “La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo;
(iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extra-médicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.
Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción sólo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”5 –Se resalta por fuera del texto original- 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de junio de 2021, rad.: 25000-23-26-000-2010-00390-01 (52525), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad: 17001-23-31-000-1996-08017- 01(20502).
M.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 10 Así las cosas, quien demande en acción de reparación directa por falla del servicio médico del Estado, deberán probar el daño, la falla del servicio y la imputación de la falla que vincule el acto o servicio médico prestado por el Estado con el resultado dañoso, es decir, la relación de causa entre el daño y el hecho de la Administración. Sobre este tópico, la sentencia precitada sostiene que si bien es cierto los resultados fallidos en las intervenciones médicas de agentes del Estado no constituyen por sí solos una falla del servicio, también lo es, que la responsabilidad se configura cuando queda demostrado que el servicio fue prestado de manera deficiente, cuando se evidencia omisión en la utilización de los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados, cuando no se prevén los efectos secundarios de un tratamiento siendo previsible, o por no adelantar un adecuado seguimiento de la evolución de la enfermedad o de la intervención, así: “[...] En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente…” –Se resalta por fuera del texto original- En cuanto a la prueba del nexo de imputación, considera la jurisprudencia que cuando sea imposible o extremadamente complicado acreditar con certeza o precisión la existencia del nexo causal entre el daño que se reclama y la intervención médica de la administración, como consecuencia del pobre o nulo acceso que tenga el demandante a la prueba o porque requiera para su prueba conocimientos técnicos especializados, puede el Juez darla por probada cuando de los elementos probatorios que obran en el expediente se pueda obtener un grado suficiente de probabilidad que admita tenerla por establecida: “[...] La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. [...] En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 11 cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. [...] Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa.
Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso”-Se resalta por fuera del texto original-. De otro lado, el Consejo de Estado ha expuesto que, para resolver casos de responsabilidad médica, si bien el régimen de imputación aplicable es la falla probada del servicio, dada las dificultades probatorias que se envuelven en esta clase de eventos dada la precisión técnica y científica que se requiere para ofrecer convencimiento al juez, la prueba indiciaria se abre paso de acuerdo con las reglas procesales propias de este medio probatorio, el cual a su vez deberá ser valorado según las reglas de la sana crítica.
Al respecto se precisó: “La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante además de acreditar el daño debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales (…) En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico6”-Se resalta por fuera del texto original-.
Puede concluirse entonces que, frente al acto médico como servicio esencial prestado por agentes estatales y la responsabilidad que puede llegar a comprometerse en este tipo de casos, debe entonces aplicarse en casos semejantes el régimen subjetivo de la falla probada del servicio, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, parámetro a la luz del cual enseguida se examinará el caso concreto.
5.5. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de octubre de 2021, rad: 68001-23-31-000-2002-02841- 01(45830), M.P.: María Adriana Marín. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 12 Con fundamento en el marco legal y jurisprudencial antes reseñado, procede la Sala a resolver el problema jurídico planteado, advirtiendo que el análisis se centrará únicamente en los argumentos de la apelación teniendo en cuenta que sólo los demandantes apelaron, de modo que la competencia de segunda instancia está limitada al análisis de los motivos de inconformidad expresados por quienes integran la parte actora de este proceso.
El primer motivo de inconformidad radica en el régimen aplicado con fundamento en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado, puesto que en su criterio ello conlleva a la aplicación de la regla del Código Civil que establece que a quien le corresponda la diligencia y cuidado debe demostrarlo, es decir que como la institución médica afirmó haber agotado todos los medios necesarios para la mejora del paciente, le correspondía acreditar que actuó con la diligencia necesaria.
Al respecto recuerda la Sala que acorde con lo señalado en los fundamentos de derecho arriba citados, en materia contenciosa la responsabilidad médica debe analizarse desde la perspectiva de la falla del servicio, de manera que como ya se dejó sentado este tipo de responsabilidad ha evolucionado y transitado por varias etapas, pero ha prevalecido el régimen subjetivo por falla probada del servicio, la cual en principio debe ser acreditada por quien predica su existencia, para lo cual debe probar la existencia del daño y su imputación a la demandada, sin que ello sea óbice para que en ciertos aspectos se aplique la carga dinámica de la prueba.
Sobre el punto debe recordarse que la justicia contencioso administrativa a diferencia de la justicia ordinaria, es rogada y aún contando con la amplia participación del juez como garante de la búsqueda de la verdad real en el proceso, ello sirve de orientación a la aplicación de las reglas probatorias, de tal modo que lo procedente es que quien alega la falla del servicio debe probar los elementos que la estructuran y no como lo afirmó el apelante.
En este sentido el argumento del apelante según el cual el fallador de la instancia afirmó de manera generalizada que se cumplieron todos los procedimientos sin determinar las obligaciones en cabeza de la entidad y cómo cumplió con ellas, no tiene vocación de prosperidad en la medida en que correspondía a la parte actora probar fehacientemente la existencia de la falla en el servicio, esto es, acreditar que fue la deficiente atención prodigada a la paciente la que causó el daño y por ello es procedente atribuirle responsabilidad a la entidad demandada En el sub lite, es evidente que el daño ocurrió ya que al interior del proceso fue probado con la copia del registro civil de defunción, pero era necesario acreditar que ese daño podía atribuírsele a la entidad porque devino de la actuación desplegada por sus funcionarios o empleados, aspecto que era del resorte de la parte actora en quien recaía la carga de la prueba.
En efecto, acorde con las pruebas obrantes en el proceso la señora Mariluz Rodríguez fue atendida en el Hospital San Andrés de Chiriguaná en el cual, según la historia clínica se le practicó una cesárea más Pomeroy y luego de 36 horas fue dada de alta. Al respecto se afirmó en la contestación de la demanda que como el recién nacido tuvo que quedarse en hospitalización, a la madre le indicaron que no existía la posibilidad de quedarse más tiempo en el hospital por falta de camas, pero Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 13 que como último recurso le ofrecían quedarse en una silla o una colchoneta en el piso para que acompañara a su hijo y lo alimentara, pero su compañero sentimental se opuso y decidió que ella debía viajar hasta su casa ubicada en la vereda Poponte.
Esta afirmación fue corroborada por el propio actor en su declaración en el proceso y también en la entrevista que le realizaron con ocasión de la investigación de los hechos, quien fue claro en señalar que se negó a que ella se quedara y decidió enviarla a su casa porque ella estaba muy adolorida por la operación, pero al día siguiente recibió una llamada de su suegra en la que le avisaron que ella estaba muy mal y a pesar de conseguir un trasporte para traerla nuevamente al hospital cuando llegó ya había perdido mucha sangre y no respondió a la reanimación. Ahora bien, el dictamen pericial practicado arrojó los siguientes resultados: “Se considera oportuno hacer seguimiento del estado hemodinámico a través de la medición de los niveles de hemoglobina en el post-operatorio como evidentemente se realizó, la cual debe estar acompañado indefectiblemente de la vigilancia clínica tales como mediciones de tensión arterial, frecuencia cardiaca que según registro se encontraron dentro de parámetros esperados sin evidencias de sangrado posterior determinado esto al encontrar un útero involucionando con buen tono y sangrad transvaginal escaso loquios ante lo cual se decidió egresar a las 36 horas posteriores a la cirugía. “Analizando el reporte de necropsia, donde se describe desgarro de herida quirúrgica (histerorrafia), con hematoma de ligamento infundíbulo pélvico y hemoperitoneo de 1000 cc se puede inferir que efectivamente se presentó un sangrado por herida quirúrgica que desencadenó muy probablemente estado de shock que condujo al desenlace fatal, y que éste no guarda relación con el desprendimiento de la placenta sino con el desgarro propiamente dicho lo cual está dentro de las complicaciones inherentes a los procedimientos quirúrgicos (deshicencia de sutura).
Según lo expuesto, la causa de la hemorragia que presentó la paciente y que finalmente condujo a su muerte fue el desgarro de la herida quirúrgica explicada en la experticia como posible materialización del riesgo quirúrgico por dehiscencia de sutura. A juicio de la Sala esta circunstancia es fundamental, ya que, como antes se dejó sentado, al haberse presentado la complicación de salud de la paciente cuando ya había sido dada de alta del hospital y se encontraba en un sitio retirado del área urbana del municipio, en una vereda, no es posible establecer en grado de certeza cuál fue la causa directa de la hemorragia y por consiguiente la existencia de una falla en el servicio, es decir que este hecho destruye el nexo de causalidad entre el daño y la atención médica, toda vez que fue oficialmente dada de alta por encontrarla apta para ello y sin embargo al día siguiente sufrió un evento inesperado de desmejora de su salud, que bien pudo haberse presentado por un esfuerzo realizado por ella o por otra causa externa, diferente del tratamiento médico y las atenciones que se le prodigaron durante su estancia en el Hospital.
De otro lado, el apelante afirmó que la paciente fue valorada mediante inspecciones visuales y un solo examen de sangre y que el hecho de que el término de la hospitalización fue superior al requerido es irrelevante si no se le brindaron los cuidados necesarios y no se hicieron los exámenes correspondientes, sino que se Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 14 confió en una historia clínica con muchas falencias porque en ella se cometieron errores siendo el más importante de ellos que se registró el desprendimiento de la placenta, pero no se señaló la evolución de esa situación, de otra parte, pese a que se registró que la paciente en los exámenes presentaba glóbulos rojos por debajo de los límites normales, nada se dijo en la sentencia sobre el hecho de darle el alta médica pese a su estado descompensado.
Frente a estas afirmaciones hay que traer a colación las normas sobre historia clínica, la Ley 23 de 1981 en sus artículos 34 y 35 disponen: “ARTÍCULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley".
ARTÍCULO 35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud”. A su vez, la Resolución 1995 de 1999 sobre el manejo de la historia clínica establece las características que debe contener, la apertura e identificación, la numeración consecutiva, sus componentes etc., y dicta disposiciones sobre la organización y manejo del archivo de historias clínicas, tales como la obligatoriedad del archivo, custodia, acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de conservación. Determina la composición de un Comité de Historias Clínicas al interior de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, definiendo su forma de integración y las funciones que debe cumplir.
Dicha norma introdujo una definición más precisa, al establecer que era un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, en el cual además de su estado de salud, se deben consignar todos los actos médicos y procedimientos que se le realicen no solo por los galenos, sino también por el equipo paramédico que interviene en la prestación del servicio.
Sobre la importancia de la historia clínica, el Consejo de Estado dijo: “Además, la doctrina ha sostenido que la historia clínica constituye mucho más que una simple recopilación de datos del paciente, de hecho, otorga una importancia tal a ese instrumento, que lo considera no solo una "biografía patológica de una persona"[39], sino también como un "documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad".
Es así como este documento, en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 15 En este orden de ideas, la historia clínica contiene no solo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares).
De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria. El citado documento tiene una importancia tal, que la resolución mencionada establece que todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un paciente debe realizar el proceso de apertura de historia clínica y, además, por disposición expresa, en ella deben constar todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a las diferentes fases de atención suministrada al usuario.
Determina la misma resolución que la historia clínica debe ser diligenciada de forma clara, legible, no puede contener tachones, enmendaduras o intercalaciones, tampoco puede presentar espacios en blanco ni utilizar siglas. Además, cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Así mismo, el artículo 3 de la resolución en cita dispone que la historia clínica tenga las siguientes características básicas: "Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
"Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
"Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
"Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. "Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio". Por consiguiente, no basta con la sola existencia de un documento en el que se consignen los datos personales y médicos del paciente, sino que estos deben tener una secuencia temporal y ordenada, soportados en la ciencia médica, encontrarse disponibles y debidamente actualizados para permitir brindarle al paciente una atención integral, eficaz y Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 16 oportuna.
Todo lo anterior, en aras de garantizar la protección del derecho fundamental involucrado en la atención médico – sanitaria, esto es, la salud. (…) Aun asumiendo que por dicha apertura tardía de la historia clínica electrónica se incurrió en un indebido diligenciamiento de la historia clínica, para la Sala no quedó acreditada la supuesta demora en la atención brindada, especialmente porque, de las anotaciones realizadas por el personal de enfermería y de la médica tratante, única prueba aportada al proceso para acreditar la forma en la cual se le prestó atención a la menor, se dejó constancia de que en todo momento esta estuvo monitoreada, se le ordenaron los exámenes que el personal médico consideró pertinentes de conformidad con los síntomas que presentó y el nivel de atención de la institución7”.
Ahora bien, todas estas reglas sobre la historia clínica son importantes a la hora de determinar la evolución de la atención de un paciente y por supuesto el incumplimiento de las disposiciones legales sobre su diligenciamiento y conservación puede constituir en sí mismo una falla del servicio, pero ello no equivale a afirmar que cuando en la historia clínica se cometen errores esto implica per se que la atención médica fue negligente.
En el sub lite, de acuerdo con los registros efectuados en la historia clínica, se puede observar que la paciente fue monitoreada en todo momento, se le prescribieron los medicamentos necesarios y se le practicaron exámenes requeridos, cuyas copias fueron aportadas como anexos en la historia clínica adicionales al registro de los mismos, información que da cuenta de que la atención a la víctima fue oportuna y diligente.
Es más, desde la doctrina médica es fácil desvirtuar lo afirmado acerca de la omisión en registro en la historia clínica de la evolución de la placenta previa diagnosticada a la paciente: “La placenta previa es un trastorno que se produce durante el embarazo en el que la placenta cubre total o parcialmente la abertura del útero (cuello del útero).
La placenta es un órgano que se desarrolla dentro del útero durante el embarazo. Su función es proporcionar oxígeno y nutrición al bebé y eliminar los desechos. La placenta está conectada al bebé mediante el cordón umbilical. Generalmente, se une a la parte superior o lateral de la pared interna del útero. En los casos de placenta previa, la placenta se une a la parte inferior del útero.
Como consecuencia, una parte de los tejidos placentarios cubren el cuello del útero. Esto puede generar sangrado durante el embarazo o durante o después del parto. Sin embargo, los cambios que se generan en el útero y la placenta durante el embarazo pueden hacer que el problema se corrija por sí solo. Si no es así, el bebé debe nacer por cesárea8. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de mayo de 2019, radicación: 81001-23-31- 000-2011-00051-01(48890).
C.P. Martha Nubia Velásquez Rico. 8 https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms- causes/syc-20352768. Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 17 También se ha dicho: “La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno. Por lo general, se manifiesta como sangrado vaginal indoloro después de las 20 semanas de edad gestacional; la fuente de sangrado en la placenta previa es materna.
El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento consiste en actividad modificada para el sangrado vaginal menor antes de las 36 semanas de edad gestacional, y cesárea entre las 36 y las 37 semanas 6 días. Si el sangrado es grave o refractario o si el estado fetal es anormal, está indicada la cesárea inmediata. Tratamiento para la placenta previa • Internación y actividad modificada en el primer episodio de sangrado antes de las 36 semanas • Parto o cesárea si la madre o el feto se encuentran inestables • Si la mujer está estable, cesárea a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días Para un primer episodio (evento centinela) de sangrado vaginal antes de las 36 semanas, el tratamiento consiste en internación, actividad modificada (reposo modificado) e interrupción de la actividad sexual, que pueden causar sangrado al iniciar las contracciones o a través del traumatismo directo causando un traumatismo directo en la placenta.
La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día. Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta. En general, en un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación hasta el parto.
Algunos expertos recomiendan usar corticoides para acelerar la madurez fetal si se cree puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas. Los corticosteroides pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas (1).
El momento del parto depende del bienestar materno y/o fetal. Si el paciente está estable, el parto se puede hacer a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días. La documentación de la madurez pulmonar no es necesaria (2). El parto está indicado para las siguientes causas: • Sangrado abundante o descontrolado • Resultados preocupantes en la monitorización fetal • Inestabilidad hemodinámica materna El parto se realiza por cesárea debido a placenta previa.
El parto vaginal puede ser posible en mujeres con placenta baja si el borde placentario está entre 1,5 y 2 cm del orificio cervical y el médico se siente cómodo con este método9”. Según lo antes anotado, en los casos en que se diagnostica placenta previa, si no se logra corregir oportunamente el problema, el tratamiento indicado es reposo y 9 https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/ginecolog%C3%ADa-y- obstetricia/anomal%C3%ADas-del-embarazo/placenta-previa Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 18 que el parto se realice por cesárea, como ocurrió en el sub lite, toda vez que al constatarse que la paciente presentaba dicha condición, -lo cual se observó cuando ingresó para atención del parto y no antes debido a los pocos controles médicos que tuvo durante la gestación- se determinó que el procedimiento a seguir era la realización de una cesárea a fin de eliminar los riesgos del parto natural.
Esto explica entonces la razón por la cual después del nacimiento del bebé, en la historia clínica no se registró la evolución de dicho diagnóstico ya que la complicación fue corregida con la práctica de la cesárea que se realizó sin complicaciones tal como fue registrado en la epicrisis y como se sabe, al momento del parto la placenta es retirada del útero o expulsada cuando se trata de parto natural.
De otro lado, en cuanto a los niveles registrados de hemoglobina debe tenerse en cuenta que, contrario a lo afirmado por el apelante, quien se alarma porque los resultados estaban por debajo de los límites normales y aun así se le dio alta médica a la paciente, es importante resaltar que según lo indican las reglas de la experiencia y la doctrina médica, luego de una cirugía en la cual generalmente la paciente suele perder gran cantidad de sangre, es usual que se presenten lecturas bajas de los niveles de hemoglobina, pero una vez estabilizados, ellos son compensadas por el organismo, de allí la importancia de que en este caso concreto la paciente haya permanecido en hospitalización durante 36 horas cuando generalmente es un tiempo más breve.
Respecto de la atención brindada a la paciente, considera la Sala que según lo registrado en la historia clínica y en las notas de enfermería fue oportuna y diligente porque se realizó un diagnóstico acertado de la complicación que presentaba y se practicó la cesárea que era el tratamiento clínicamente indicado para su patología y además se hicieron todos los controles posteriores al parto, incluso prolongando la estadía de la paciente en hospitalización. Adicionalmente el dictamen concluyó: “Fundamentados en la información consignada en la historia clínica, se puede inferir que las decisiones y procedimientos medios desplegados en torno a la atención de la paciente en mención fueron ajustados a la lex artis discriminados así: 1.
La toma de la decisión de indicar cesárea fue acertada, si tomamos como diagnóstico el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, para evitar mal descenlace materno- perinatal y complicaciones tales como óbito fetal, histerectomía por útero de Couvelarire y coagulopatía entre otras. No se puede concluir con la información suministrada que efectivamente hubo desprendimiento prematuro de placenta dado que no existe informe de descripción quirúrgica que lo pueda confirmar. 2.
El seguimiento post quirúrgico en cuanto a la realización de laboratorios tales como medición de hemoglobina se realizó adecuadamente con resultados de 10.5gr/dl por lo que se demuestra que aunque sí hubo un descenso significativo de estos niveles, éstos no llegaron a estar en rango crítico por debajo de 7 gr/dl para clasificar y diagnosticar una anemia severa (protocolos de medicina materno fetal 4 edición 2014) pag 97. 3.
El seguimiento clínico de la paciente fue adecuado y se evidencia según lo consignado en la historia clínica que la evolución fue satisfactoria según reporte de hoja de signos vitales sin hipotensión ni taquicardia tensión arterial 100/60 mmhg frecuencia cardiaca 80 lpm además Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 19 de describen útero tónico con buen bolo de seguridad y loquios escasos lo cual permitió determinar desde el punto de vista de evolución clínica el buen estado de la paciente por lo que 36 horas post quirúrgicas se decide dar egreso 4.
No se puede evidenciar ni determinar que un acto médico ajustado a la lex artis sea el desencadenante del daño o desenlace fatal para el caso en mención.
5. LA CONDUCTA MÉDICA DESPLEGADA NO GUARDA RELACIÓN CON LA MUERTE DE LA PACIENTE SEGÚN LOS DOCUMENTOS ALLEGADOS”. Por otra parte, ya no desde la perspectiva clínica del problema sino bajo el punto de vista jurídico, insiste la Sala en que el desconocimiento de lo ocurrido durante el tiempo en que la paciente fue dada de alta y su reingreso ya prácticamente sin signos vitales, impide que el resultado dañoso pueda ser atribuido a la entidad demandada, toda vez que cualquier cosa pudo suceder teniendo en cuenta que la paciente fue transportada por vía terrestre hacia su casa ubicada en una vereda y tampoco se conoce si hubo falta de cuidado de su estado durante ese lapso en que permaneció allí, lo que pudo dar lugar a desencadenar la hemorragia que condujo a su muerte.
Estas circunstancias externas desde luego rompen la cadena causal que podía conectar el daño con la actividad desplegada por los médicos tratantes y los servidores del hospital que atendieron la paciente. Corolario de lo anterior considera la Sala que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada por considerar que no se acreditaron con suficiencia los elementos de la responsabilidad en el presente caso, ya que no se probó la negligencia en la atención brindada por el Hospital y si hubo circunstancia externas que pudieron determinar la concreción del daño antijurídico padecido.
5.6. CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO No habrá condena en costas en esta instancia por concepto de expensas habida cuenta que no aparece de la actuación que se hubiesen causado, tal como lo exige el numeral 8º del artículo 365 del CGP10, aplicable en materia contencioso – administrativa, por remisión expresa del artículo 188 del CPACA11.
Sobre este punto, el Consejo de Estado dispuso: “En este caso, nos hallamos ante el evento descrito en el numeral 4 del artículo 365 del C.G.P. Sin embargo, como lo ha precisado la Sala, esta circunstancia debe analizarse en conjunto con la regla del numeral 8, que dispone que “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”.
En esas condiciones, se advierte que, una vez revisado el expediente, no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas o agencias en derecho a cargo del ente 10 “Art. 365.- En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos e que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 8.
Sólo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. 11 Art. 188. Condena en costas. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.
Reparación Directa 20001-33-33-008-2015-00398-01 Apelación de sentencia 20 demandado en ninguna de las dos instancias. Por lo tanto, se revoca la condena en costas en primera instancia y no se condena en costas en segunda instancia”12. En cuanto a las agencias en derecho, no se condenará en costas a la demanda por este concepto porque el recurso de apelación no prosperó. 5.7.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Cesar, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E:
PRIMERO: CONFIRMAR la providencia calendada 7 de marzo de 2022, proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, de acuerdo con lo expuesto en las consideraciones de esta decisión.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia. TERCERO En firme esta providencia devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones correspondientes en el sistema SAMAI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Éste proveído fue discutido y aprobado en reunión de Sala de decisión efectuada en la fecha. Acta No. 069. MARIA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO Magistrada JOSÉ ANTONIO APONTE OLIVELLA CARLOS MARIO ARANGO HOYOS Magistrado Magistrado 12 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia del 26 de mayo de 2016, rad: 13001-23-33-000-2013-00016-01 (21559), C.P.: Jorge Octavio Ramírez Firmado Por: Maria Luz Alvarez Araujo Magistrada Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Carlos Mario Arango Hoyos Magistrado 003 Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Jose Antonio Aponte Olivella Magistrado Oral 002 Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 9143abd6c0eeb3ffd09c01c5c76b53c9a71c03b374e3a3dfebb27eb72ce57101 Documento generado en 19/07/2023 11:55:05 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica