Ibagué, nueve (9) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Radicación Nº.: 73001-33-33-006-2018-00408-01 Número Interno: 2022-00656 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: DURLEY PATIÑO SALAS Y OTROS Demandado: Tema: UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE- USI E.S.E Falla médica I- ASUNTO A DECIDIR De conformidad con lo establecido en los artículos 153 y 243 del C.P.A.C.A., procede la Sala Oral de Decisión a resolver el recurso de apelación interpuesto por el vocero judicial de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 24 de mayo de 2022 por el Juzgado Sexto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas a la parte demandante.
II- ANTECEDENTES 1.Pretensiones de la demanda (fol. 134-139) “1- Se CONDENE a la entidad de derecho público - USI - HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E. DE IBAGUE, a pagar a mis mandantes los perjuicios de orden materiales y morales, objetivados y subjetivados, actuales y futuros, los cuales estimo como mínimo en SETECIENTOS CUARENTA Y DOS MILLONES CIENTO SETENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS PESOS M/C ($742.179.900.oo).. discriminados en acápite posterior en esta demanda, suma que deberá cancelar el ente demandado, sin que el señalamiento de dicha cuantía constituya limitación para que sean reconocidos superiores los perjuicios de la naturaleza y cuantía que resulten probados dentro del presente proceso. 2- Que la entidad demandada quede obligada a dar cumplimiento a la sentencia, dentro del término establecido en el artículo 192 y 195 del C.P.A.C.A, igualmente, se le reconozcan los intereses allí señalados, a partir del momento de la ejecutoria de la sentencia. 3- Por ser procedente se condene en costas al ente demandado, incluyendo las agencias en derecho, conforme al art. 188 del nuevo C.C.A, y la sentencia C-539 de 28 de julio de 1999. 4- Que la liquidación de las condenas se resuelvan mediante sentencia, se hagan en moneda colombiana ajustada, teniendo como base el índice de precios al consumidor, que dicha Condena, o sea el monto total de la indemnización será actualizada, mediante la aplicación de los mecanismos, procedimientos y fórmulas adoptados por el H. Consejo de Estado en diferentes oportunidades, actualización que se hará con sus correspondientes intereses legales desde la fecha de la ocurrencia del HECHO dañoso y hasta cuando se dé cumplimiento a la sentencia que ponga fin al proceso de conformidad con el artículo 187 del C.P.A.C.A, para lo cual se aplicará la fórmula: V.P = V.H INDICE FINAL Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI INDICE INICIAL V.P= VALOR PRESENTE V.H= VALOR HISTORICO (…)” 2.
Fundamentos fácticos: Como fundamento de sus pretensiones, la parte accionante expuso los hechos relevantes que se sintetizan así: - Que la señora MARTHA LILIANA SERRANO VELASCO, empezó los controles de embarazo a los cinco (5) meses de gestación porque nunca tuvo ningún síntoma de embarazo hasta entonces. - Que empezó a acudir al HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E para los controles de embarazo, donde le tomaron exámenes, le aplicaron todas las vacunas, y le ordenaron la realización de una ecografía. - Que una vez obtuvo los resultados de los exámenes acudió a la cita en el centro hospitalario con el galeno RUBEN HORACIO DEL RIO BORJA, MEDICO GENERAL, quien le dijo que tenía 7 meses y que debía acudir al Hospital cuando tuviese cualquier dolor o en su defecto cuando cumpliera las 40 semanas. - Que el 28 de noviembre 2017 le practicaron una ecografía y arrojó que tenía 34.3 semanas de embarazo. - Que aproximadamente 20 días antes de sus 40 semanas empezó con mucho dolor al lado de la espalda y muchos cólicos, razón por la cual se acercó de nuevo al HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E y fue atendida por la médico CLAUDIA CATALINA DUQUE MEDINA, quien le dijo que eso era normal porque el bebe estaba abriendo espacio para nacer, que se trataba de una vaginitis aguda; sin embargo, en la historia clínica indica que se presenta salida de líquido por la vagina, presenta sangrados, disminución de los movimientos del bebe, intensificación de los dolores y dolor de cabeza con visión borrosa, zumbidos en los oídos y dolor en la boca del estómago. - Que en el mes de diciembre seguía con el dolor, por lo que volvió por cuarta vez al Hospital y la atendió nuevamente la médico CLAUDIA CATALINA DUQUE MEDINA, quien le manifestó lo mismo de la consulta anterior, que era normal por su estado y la remitió para su casa. - Que cumplidas las 40 semanas, es decir, el 21 de enero de 2017, la señora Martha Liliana Serrano acudió de nuevo al Hospital San Francisco E.S.E, porque seguía con el dolor de espalda intenso y un leve dolor bajito, siendo atendida en esta oportunidad por el galeno RUBEN HORACIO DEL RIO BORJA, quien le manifestó que esos síntomas eran normales y que se podía ir para la casa, que no estaba dilatando todavía y que le faltaba por lo menos una semana más. - Que el día siguiente, el 22 de enero de 2017, se presentó en el Hospital tres veces, porque los dolores eran inaguantables, pero el médico que la atendió le dijo que se fuera para la casa, porque solo tenía 3 cm de dilatación, no obstante, ella se quedó en el hospital por lo que fue ingresada y le suministraron líquidos.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI - Que a las 6 de la mañana del día 23 de enero de 2017, el médico RUBEN HORACIO DEL RIO BORJA atendió el trabajo de parto y a las 12:57 pm nació él bebe, en muy malas condiciones. - Que el bebé fue trasladado al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA, donde se diagnosticó “ASFIXIA PERINATAL SEVERA, SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ENCELAFOPATIA HIPOXICOISQUEMICA, HIPERGLICEMIA, CONTROL PRENATAL DEFICIENTE”. - Que los médicos de dicha institución hospitalaria le manifestaron al padre del menor, que al bebe le había hecho falta oxígeno en el cerebro, porque tenía el cordón umbilical enredado en el cuello, por lo que el parto debió haber sido por cesárea. - Que las consecuencias de esa negligencia médica han sido incalculables e irreparables, el menor pasó un mes hospitalizado, con una gastrostomía para alimentarlo, graves lesiones como lo son la Microcefalia Hipoxia perinatal, severa Parálisis cerebral, y la incertidumbre de si perdería la vista definitivamente. - Que la señora MARTHA LILIANA SERRANO VELASCO, madre del menor THIAGO ALEJANDRO PATIÑO SERRANO, DURLEY MAURICIO PATIÑO CRUZ padre del menor, MARIA ALEJANDRA PATIÑO NARANJO, MARIA PAULA PATIÑO NARANJO, persona menor de edad y representada por su padre DURLEY PATIÑO SALAS, tías del menor y DURLEY PATIÑO SALAS abuelo del menor, han sufrido un daño irreparable al tener que padecer y afrontar las graves lesiones de su bebé, por la falla en el servicio hospitalario de los médicos del HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE E.S.E. causadas por el fallido y errado diagnóstico inicial de los médicos y el inadecuado seguimiento a los protocolos clínicos, y un control prenatal deficiente, pues han debido prever que el parto debería haber sido por cesárea y no de manera natural. 3.
Contestación de la demanda 3.1 Unidad de Salud de Ibagué -U.S.I. (fols. 158-177) A través de su apoderado judicial, la entidad accionada se opuso a las pretensiones y a la prosperidad de las mismas, considerando que no hay elementos fácticos, probatorios o jurídicos que permitan imputar responsabilidad a la USI por los perjuicios alegados.
Indicó que, no hubo falla del servicio médico por parte de la USI E.S.E., en la atención del parto, ni en los controles que en la última etapa del embarazo se hicieron a la gestante, pese a que asistió tarde al servicio médico asistencial. Enfatizó que tan pronto la gestante señora Martha Liliana acudió a la USI E.S.E, se le atendió y ordenaron los exámenes pertinentes, tanto así, que el 26 de diciembre de 2016, el médico calificó su embarazo como de alto riesgo, remitiéndola a control urgente por ginecología en el segundo nivel, cuestión que la paciente debía tramitar ante su EPS, por tratarse de una remisión ambulatoria.
Advirtió que en la sala de partos el expulsivo del feto se prolongó por la insuficiente actuación de la madre al momento de pujar y la poca colaboración con las instrucciones dadas por el personal médico, limitando con ello la eficiencia y calidad del pujo tal como se registró en la historia clínica. Explicó que en este caso, la materna comenzó a presentar debilidad en el pujo, lo que generó riesgo de seguridad del trabajo de parto, por lo que el medico ante la inoperancia Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI de la acción contráctil de la parturienta, y ante la imposibilidad de devolver al feto a una estación menor para extracción abdominal por cesárea (que no es posible en primer nivel de atención) por estar ya encajado en la pelvis, en el canal del parto, efectuó las maniobras mecánicas para ayudar en la expulsión e impulsar al feto.
Precisó que el bebé nació con circular al cuello y con signos de posmadurez que eran imposibles de prever y que lo pusieron en una situación de desventaja y de hipo oxigenación que sin duda pudieron influir en el estado en que nació y el daño a su salud, sin que mediara falla médica alguna. De otra parte, propuso excepciones las que denominó: culpa de la víctima, falta del nexo causal entre la actividad de la USI ESE y el daño alegado.
3.2. LLAMADA EN GARANTÍA ALLIANZ SEGUROS S.A A través de su apoderado se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda incoadas por la parte actora en relación con la UNIDAD DE SALUD DE IBAGUE- anteriormente HOSPITAL SAN FRANCISCO, por carecer de fundamentos de hecho y de derecho que permitan inferir o imputar responsabilidad a la USI por los perjuicios aducidos por la parte actora, por lo que reitera lo manifestado en la contestación de la demanda por la a U.S.I. E.S.E. Propuso como excepciones de fondo las que denominó: “falta de los elementos que estructuran la acción de reparación directa, específicamente ausencia de nexo de causalidad, ausencia de culpa en la prestación del servicio médico brindado a los pacientes MARTHA LILIANA SERRANO VELAZCO y al bebe THIAGO ALEJANDRO PATIÑO SERRANO, inexistencia de la obligación a indemnizar por parte del Hospital San Francisco de Ibagué y por ende de Allianz Seguros S.A, la atención derivada del servicio médico suministrada al paciente es de medio mas no de resultado, cobro de lo no debido y rompimiento del nexo causal - causa extraña - hecho de la víctima.”
3.2.1. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA. Por su parte la aseguradora se opuso al llamamiento en mención, argumentado que el contrato de seguros celebrado con la demandada el día 23 de febrero de 2016, perfeccionado bajo la póliza 02189587/0, tenía una vigencia técnica del 15/01/2016 hasta el 14/01/2017, por lo cual sólo se ampararían los riesgos y reclamaciones efectuados durante el mencionado lapso.
Por lo anterior, argumentó que teniendo en cuenta que la reclamación a la U.S.I. tuvo ocurrencia el día 21 de agosto de 2018, no existe cobertura para cubrir este siniestro. Por último, propuso como excepciones de fondo las que denomina “ausencia de cobertura temporal de la póliza de seguro no. 021895687/0, de acuerdo con la modalidad especial del artículo 4 inciso 1º de la ley 389 de 1997 “claims made”, “innominada”. 4.
La sentencia apelada El Juzgado Sexto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, a través de la sentencia proferida el 24 de mayo de 2022 negó las pretensiones de la demanda, al considerar que no se pudo probar la presunta falla alegada por la parte actora, dado que no se demostró que las secuelas neurológicas sufridas por Thiago Alejandro Patiño Serrano hubiesen sido consecuencia de una mala praxis o una deficiente atención. 5.
El recurso de apelación Oportunamente el apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, argumentando que dentro del Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI proceso existe prueba suficiente, tanto documental, como testimonial, para que se hubiese proferido sentencia condenatoria en contra de la entidad demandada.
No discute, que la señora MARTHA LILIANA SERRANO VELASCO, no tuvo un adecuado control de su embarazo, ni tampoco tuvo un control prenatal porque, según su dicho, solo se dio cuenta que estaba embarazada después del 5 o 6 mes de gestación del bebe, no obstante, ello no era óbice para que su parto no hubiese sido atendido de la mejor manera.
Refiere que la historia clínica del menor Thiago Alejandro Patiño Serrano registra que al nacer se le “encontró liquido meconiano reciente”, lo cual da muestra que efectivamente el parto fue demorado y tardío, pero no por culpa de la materna, si no de la unidad que la atendió porque el médico tratante debió de haber previsto esa situación y haber ordenado una cesárea urgente, lo cual nunca se hizo.
Por estas razones considera debe revocarse la sentencia de primera instancia y en su defecto proferirse condena en favor de los demandantes, accediéndose a las pretensiones de la demanda tal como está pedido en la misma. III- TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Por auto del 26 de septiembre de 2022 se admitió el recurso interpuesto por el apoderado de la parte demandante y, en aplicación al numeral 5º del artículo 247 del CPACA modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, ingresó el expediente al Despacho el 31 de octubre de 2022, para proferir sentencia, termino dentro del cual la llamada en garantía ALLIANZ SEGUROS S.A se pronunció sobre del recurso de apelación, solicitando se confirme el fallo del 24 de mayo del 2022; y de no ser así y no se comparta el criterio del a quo, se absuelva a ALLIANZ SEGUROS, teniendo en cuenta la ausencia de cobertura temporal de la póliza de seguro N° 021895687/0, de acuerdo a la modalidad especial del artículo 4 inciso 1º de la ley 389 de 1997 “claims made”.
IV- CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1. Competencia. Es competente esta colegiatura para desatar el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 24 de mayo de 2022 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Ibagué, según voces del artículo 243 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, al definir que son apelables las sentencias de primera instancia proferidas por los jueces administrativos. 2.
Problema jurídico. La Sala debe establecer si existe o no responsabilidad por parte de la Unidad de Salud de Ibagué E.P.S.E U.S.I., en razón a las lesiones causadas al menor Thiago Alejandro Patiño Serrano (q.e.p.d.), quien al parecer falleció a causa de estas, por falla en el servicio médico causado al momento de su nacimiento ocurrido el 9 de enero de 2017 y si, como consecuencia de ello, resulta procedente o no ordenar la indemnización de perjuicios solicitada en la demanda. 3.
Tesis que resuelven el problema jurídico propuesto. 3.1. Tesis de la parte demandante. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI Sostuvo que la entidad demandada debe ser declarada administrativamente responsable de los daños y perjuicios causados a los demandantes, por haber incurrido en falla del servicio, causada por el fallido y errado diagnóstico inicial de los médicos y el inadecuado seguimiento a los protocolos clínicos, y un control prenatal deficiente, pues han debido prever que el parto de la señora Martha Liliana Serrano debería haber sido por cesárea y no de manera natural. 3.2.
Tesis de la parte demandada 3.2.1 Unidad de Salud de Ibagué -U.S.I.- Aseveró que no hubo falla en el servicio ni en la atención del parto ni en los controles que en la última etapa del embarazo se hicieron a la gestante, pese a que la señora Martha Liliana asistió tarde al servicio médico asistencial. Adujo que el expulsivo del feto se prolongó por la insuficiente actuación de la madre al momento de pujar y poca colaboración con las instrucciones dadas por el personal médico, lo que produce una distocia de parto por efecto mecánico impidiendo el adecuado y ágil paso por el canal del parto en detrimento de la estabilidad del feto, lo que rompen el nexo causal entre el daño alegado y la actuación de la institución hospitalaria, tipificándose una culpa exclusiva de la señora Martha Liliana 3.2.2 Llamada en garantía Allianz Seguros S.A. Precisó que en el tema sub examine no existió falla en el servicio atribuible a la Unidad de Salud de Ibagué U.S.I. E.S.E. por ende, la compañía de seguros no estaba llamada a indemnizar los perjuicios pretendidos por los demandantes, teniendo en cuenta que la atención médica y administrativa que le fue brindada a la señora Martha Liliana fue oportuna y adecuada.
Frente al hipotético caso de acceder a las pretensiones, la apoderada refirió que no puede ser condena por los hechos objeto de la demanda, teniendo en cuenta la ausencia de cobertura temporal de la póliza de seguro N° 021895687/0, de acuerdo a la modalidad especial del artículo 4 inciso 1º de la ley 389 de 1997 “claims made”. 3.3. Tesis del Juzgado de instancia. El Despacho a quo negó las pretensiones de la demanda, argumentando que no se acreditó que el daño acaecido fuera consecuencia inescindible de una falla en el servicio médico de la Unidad de Salud de Ibagué, teniendo en cuenta que se demostró que la misma atendió en debida forma a la señora Martha Liliana Serrano Velasco por causa de su embarazo y el consecuente parto, siendo que las lesiones y fallecimiento del recién nacido tuvieron como causación complicaciones insalvables que se generaron durante el parto, el desconocimiento exacto de la edad gestacional y la ausencia de controles prenatales al haberse acudido tardíamente a efectuar los mismos. 4.
Tesis del Tribunal De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, la Sala considera que en el presente caso no es posible declarar la responsabilidad administrativa y patrimonial de la Unidad de Salud de Ibagué U.S.I. E.S.E., por los daños y perjuicios presuntamente causados a los demandantes, ya que como pasa a referenciarse, la atención brindada a la paciente fue ajustada a lo esperado conforme a la lex artis durante el embarazo y el parto.
Igualmente, no logró demostrarse fehacientemente la imputación fáctica y jurídica ni la relación de causalidad adecuada entre el presunto daño y la actuación de la entidad como elemento esencial de la responsabilidad Estatal. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI 5.
Desarrollo de la Tesis de la Sala 5.1 Fundamentos legales en los que se apoyará la Corporación para desarrollar la tesis propuesta 5.1.1. La responsabilidad patrimonial del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia establece que el Estado debe responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas y se requiere de la concurrencia de varios elementos a saber: (i) el daño antijurídico, (ii) la imputabilidad jurídica y fáctica del daño a un órgano del Estado y, (iii) el nexo causal entre el daño y la actuación u omisión de la administración. El Daño Antijurídico es entendido jurisprudencialmente como el detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., suponiendo la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo, sin que el ordenamiento jurídico le haya impuesto a la víctima el deber de soportarlo, es decir, que el daño carezca de causales de justificación (Consejo de Estado – Sección Tercera, sentencia del 27 de enero del 2000, M.P: Alier E. Hernández Enríquez).
Igualmente, el Consejo de Estado ha señalado en este tema lo siguiente: "El concepto del daño antijurídico cuya definición no se encuentra en la Constitución ni en la ley, sino en la doctrina española; particularmente en la del profesor Eduardo García de Enterría, ha sido reseñado en múltiples sentencias desde 1991 hasta épocas más recientes, “como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo".1 La jurisprudencia constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 10) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2° y 58 de la Constitución. En efecto, el daño antijurídico, se concibe como aquel que la víctima no está obligada a soportar, resultando jurídico si se constituye en una carga pública, o, antijurídico si es consecuencia del desconocimiento por parte del mismo Estado del derecho legalmente protegido, dando como resultado el no tener el deber legal de soportarlo.
De acuerdo a una debida interpretación del artículo 90 Constitucional, el H. Consejo de Estado ha enseñado que la responsabilidad del Estado se origina, de un lado, cuando existe una lesión causada a la víctima que no tiene el deber jurídico de soportar y, de otro, cuando esa lesión es imputable fáctica y jurídicamente a una autoridad pública.
Dicha tesis fue avalada por la Corte Constitucional en Sentencia C-333 de 1993, en donde expresó, que además de constatar la antijuridicidad del daño, el juzgador debe elaborar un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión.2 Al referirnos a la imputación jurídica y fáctica, debemos remitirnos a lo explicado por la Sección Tercera del Consejo de Estado que considera que “imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último ( ) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño” (Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enríquez). 1 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, C. P.: HERNÁN ANDRADE RINCÓN, en sentencia del 26 de mayo 2011, radicación No.: 19001-23-31-000-1998-03400-01(2009), 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Secció0n Tercera, C.P. Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez, de fecha 01 de marzo de 2006.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI A partir de la disposición Constitucional señalada, la jurisprudencia y la doctrina contencioso administrativa han desarrollado distintos regímenes de responsabilidad imputables al Estado, como (i) el subjetivo, que se basa en la teoría de la falla del servicio y (ii) el objetivo, que obedece a diferentes situaciones en las cuales la entidad demandada está llamada a responder, por un lado, con ocasión del ejercicio de actividades peligrosas o la utilización de elementos de la misma naturaleza, caso en el cual se habla del régimen del riesgo excepcional, y por otro, debido a la ruptura de la igualdad frente a las cargas públicas, caso en el cual estamos en presencia del régimen del daño especial, por ende, corresponde al Juez analizar los hechos de cada caso concreto y determinar el régimen de responsabilidad aplicable, para resolver el asunto sometido a su consideración de acuerdo con los elementos probatorios allegados, aunque el demandante haya encuadrado el contencioso en un título de imputación disímil, pues en acciones de reparación directa, domina el principio de iura novit curia.
De otro lado, en cuanto al nexo de causalidad, nuestro Órgano de Cierre3 trayendo a colación apartes de la Doctrina Francesa ha considerado que éste, es el elemento principal en la construcción de la responsabilidad, esto es la determinación de que un hecho es la causa de un daño, pues desde el punto de vista teórico resulta fácil, en criterio de los autores, diferenciar el tratamiento del nexo de causalidad dentro de los títulos objetivo y de falla.
En tratándose de la falla del servicio, la relación de causalidad se vincula directamente con la culpa, con la irregularidad o la anormalidad. 5.1.2. Responsabilidad por falla médica. La responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, la falla presunta del servicio, la carga dinámica de la prueba y en el año 2006, mediante sentencia del 31 de agosto, volvió al régimen de falla probada, en razón de la complejidad de los temas médicos y la dificultad para las instituciones públicas en el ámbito probatorio, debido al tiempo que transcurre y la cantidad de casos que manejan.
De acuerdo con lo anterior, aun en tratándose de la responsabilidad extracontractual del Estado derivada de una actividad médico asistencial a su cargo, cuando se demande buscando la indemnización de perjuicios que según la víctima del daño se produjeron con ocasión de una actuación u omisión atribuible a autoridades o entidades médicas y hospitalarias estatales, por actos médicos o asistenciales, en principio le corresponderá al interesado probar los extremos de tal responsabilidad; es decir, la existencia del daño antijurídico, la imputabilidad a la parte demandada y el nexo de causalidad.
Dicha exigencia legal, en materia probatoria, se ve morigerada en aquellos casos en los cuales, por razones de equidad, deba ser la entidad demandada quien asuma la carga probatoria, porque en razón de las especiales características del hecho a acreditar, a ella le resulte más fácil aportar los medios de prueba mientras que para el demandante representaría una carga excesiva, como sucede por ejemplo, con las incidencias de los procedimientos quirúrgicos, que se adelantan a puerta cerrada en salas a las que sólo ingresa el personal autorizado y el paciente que será sometido a cirugía, y que por la misma razón no está en condiciones de enterarse de nada de lo que allí suceda.
Por otra parte, también ha reiterado la Sección Tercera del Consejo de Estado, que el nexo causal entre el daño y la actividad de la Administración debe aparecer acreditado, puesto que el mismo no se presume, aunque en reconocimiento de la dificultad que surge en no pocas ocasiones para lograr tal prueba, por los elementos de carácter científico que pueden estar involucrados y que resultan de difícil comprensión y demostración por parte del interesado, se admite para ello “ que la demostración de la 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, C.P. María Elena Giraldo Gómez, Sentencia del 10 de agosto de 2005, Rad. 73001-23-31-000-1997-04725-01(15127).
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”.
Por lo tanto el demandante, con el fin de obtener un resultado favorable a sus pretensiones, debe acreditar que se presentó la referida irregularidad o falla en el servicio y el demandado tiene la posibilidad de exonerarse de cualquier responsabilidad demostrando que su actuación no constituyó un quebrantamiento del contenido obligacional que le era exigible, es decir, que actuó bajo los parámetros a los cuales estaba obligado, o acreditando que el nexo causal no le es imputable, probando que el resultado dañoso o perjudicial fue causado por fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero. Ahora bien, de conformidad con la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, el juez puede dar por demostrada la falla del servicio sin necesidad de exigir una prueba plena o absoluta al respecto, pues bastará con la demostración de una probabilidad preponderante o probabilidad determinante, valoración que debe realizarse de manera cuidadosa, pues salvo en los casos de cirugías estéticas y de la obstetricia, entre otros, donde se aplican regímenes de responsabilidad muy exigentes para el demandado, los médicos actúan sobre personas, donde cada uno tiene su propia forma de evolucionar, circunstancia que en mayor o menor grado inciden en el resultado esperado, esto es, la recuperación de la salud. 6.
Caso concreto 6.1 Pruebas allegadas al proceso. Con relación al asunto objeto del recurso de alzada se presentó el siguiente material probatorio relevante: - Copia de los registros civiles de nacimiento de Thiago Alejandro Patiño, María Alejandra Patiño Naranjo, Durley Mauricio Patiño Cruz.4 - Copia de la historia clínica de la E.S.E. Unidad de Salud de Ibagué.5 - Copia de la historia clínica expedida por el Hospital Federico Lleras Acosta.  - Informe del doctor Andrés Quintana.6 - Registro civil de defunción indicativo serial No. 04731769.7 - Informe pericial de clínica forense rendido por la Unidad Básica Ibagué del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, suscrito por la doctora Stella Judith Alvarado Rojas, Profesional Especializado Forense.8 - Aclaración de dictamen.9 - Declaraciones de los doctores Rubén Horacio Berrio Borja, Cesar Andrés Quintana y Juan Carlos Zambrano 6.2.
Análisis sustancial Examinado en conjunto el acervo probatorio allegado al expediente, y atendiendo los argumentos expuestos por el apoderado recurrente, lo que corresponde ahora es analizar la situación particular para establecer si se cumplen o no los requisitos y condiciones para que se configure la responsabilidad administrativa y patrimonial que se imputa a la entidad demandada- USI E.S.E. 4 fls. 9, 11, 13 y 15 del archivo 01CUADERNO PRINCIPAL - TOMO I del expediente digital y 201-297 5 Fls 188-200 del archivo 01CUADERNO PRINCIPAL - TOMO I del expediente electrónico del archivo y 201-298 del CUADERNO PRINCIPAL - TOMO II del expediente electrónico 6 visto a folios 183 y 184 del archivo 02ApoderadoDemandanteAllegaMe morialHistoriaClinicaYDictamenMed icoNeuropediatra del expediente electrónico. 7 folio 121.
Archivo 02CUADERNO PRINCIPAL - TOMO II del expediente electrónico 8Ver archivo 02InformePericialMarthaLilianaSerr anoVelasco, carpeta 16MedicinaLegalAllegaInformePeri cialMarthaLilianaSerranoVelasco20 2011 9 Ver archivo 02RespuestaAmpliacionDictamenP ericial, carpeta 26RespuestaAmpliaciónDictamenP ericial20201216 del expediente digital Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI 5.2.1 El daño antijurídico.
De acuerdo con lo establecido por el legislador y por la misma jurisprudencia, al estudiar los procesos de reparación directa es indispensable abordar primeramente lo relativo a la existencia o no del daño, y si el mismo puede o no considerarse como antijurídico, pues solo bajo la premisa de la existencia del daño antijurídico se ha de “realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”.
En el sub lite, el daño que alega el extremo activo consiste en las lesiones y secuelas sufridas por Thiago Alejandro Patiño Serrano (q.e.p.d), las cuales fueron encefalopatía hipóxico-isquémica, asfixia perinatal, trastorno severo de alimentación, encefalopatía hipóxico isquémica sarnat II, POP de gastrostomía, necrosis cortical supratentorial, compromiso ganglios basales y trastorno severo de la deglución, así como su consecuente muerte, la cual tuvo ocurrencia el 5 de julio de 2019, produciendo esta última perjuicios de índole moral a la parte actora.
En concordancia con lo anterior y para demostrar el daño que se reclama, se encuentra aportado en el plenario: (i) la historia clínica expedida por la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E -USI, que registra las atenciones médicas realizadas a la señora Martha Liliana el día 9 de enero de 2017, ii) la historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta, que cuenta con el registro de las atenciones prestadas por el ente hospitalario al menor Thiago Alejandro Patiño, (ii) el dictamen pericial rendido por la Doctora Stella Judith Alvarado, en relación con el parto de la señora Martha Liliana y iv) el registro civil de defunción indicativo serial No. 04731769, del menor Thiago Alejandro Patiño. Así las cosas, mediante la historia clínica aportada, se evidenció que, en efecto, el día 9 de enero de 2017, la señora Martha Liliana dio a luz a su hijo Thiago Alejandro Patiño (q.e.p.d) quien por las complicaciones sufridas durante el embarazo y parto, padeció de secuelas de encefalopatía hipóxicoisquémica, asfixia perinatal, trastorno severo de alimentación, encefalopatía hipóxico isquémica sarnat II, POP de gastrostomía, necrosis cortical supratentorial, compromiso ganglios basales y trastorno severo de la deglución.10 Así las cosas, se tiene acreditado que para el caso objeto de estudio, el daño radica en en las lesiones y secuelas sufridas por Thiago Alejandro Patiño Serrano, y su consecuente muerte.
Encontrándose estructurado el daño como elemento fundamental de la responsabilidad, la Sala procede a realizar el estudio de imputabilidad con base en los elementos probatorios aportados, y los títulos jurídicos de responsabilidad que en la materia corresponda para dar solución a la controversia que aquí se planteó. 5.2.2 La imputación y el nexo de causalidad Revisado el material probatorio allegado al plenario, la Sala encuentra acreditadas varias circunstancias de tiempo, modo y lugar que merecen ser resaltadas.
En primer lugar, tenemos que conforme a la historia clínica expedida por la E.S.E. Unidad de Salud de Ibagué (Hospital San Francisco), la señora Martha Liliana, asiste en el mes de noviembre del 2016 a la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E., con un dolor hipogastrio y manifestando que el mes de julio del 2016 había tenido su última menstruación. Se diagnosticó que se encontraba en embarazo de aproximadamente 34 semanas y presentaba “vaginitis y posible infección viral” por lo que se ordenó paraclínicos y ecografía obstétrica. 10 Historia clínica del hospital Federico Lleras Acosta(fl. 11.
Archivo 02ApoderadoDemandanteAllegaMe morialHistoriaClinicaYDictamenMed icoNeuropediatra del expediente electrónico. Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI Es así, que el día siguiente la señora Martha Liliana acude a la Unidad de Salud de Ibagué con los resultados del laboratorio y la ecografía, con la que se calcula un embarazo de 34.3 semanas de gestación. Acto seguido, se procede a programar los controles prenatales pertinentes con el fin de realizar seguimiento del estado de embarazo de Martha Liliana, el 20 y 26 de diciembre de 2016, fecha ultima en la cual asistió para el control de la semana 38, en la que el médico tratante indicó que el embarazo era de alto riesgo y la remitió a valoración urgente por ginecología, sin que obre prueba en el sumario que la misma se hubiera llevado a cabo, puesto que no hay registro en la historia clínica de la atención por parte de la especialidad de ginecología, advirtiéndose que era deber de la señora Martha tramitar dicha remisión, por tratarse de una remisión ambulatoria.
Asimismo, se tiene, que la demandante asistió a la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E los días 3 y 7 de enero de 2017, al presentar dolores fuertes, teniendo como diagnostico “falso trabajo de parto”, por lo que es enviada a su casa y se ordena deambulación con signos de alarma y recomendaciones. El 8 de enero de 2017, la señora Martha Liliana acude nuevamente a la Unidad de Salud de Ibagué. E.S.E, manifestado tener contracciones cada 5 minutos, por lo que se recomendó nuevo control médico en 3 horas, para que finalmente el día siguiente a las 12:57 p.m., diera a luz y naciera el menor Thiago Alejandro Patiño Serrano (q.e.p.d.).
A juicio de la parte demandante, el daño antijurídico se configuró en las lesiones y la consecuente muerte del menor THIAGO ALEJANDRO (q.e.p.d.), endilgando la responsabilidad a la Unidad de salud de Ibagué E.S.E., bajo el argumento i) de un errado diagnóstico inicial de los médicos, ii) el inadecuado seguimiento a los protocolos clínicos y, iii) un control prenatal deficiente, pues se ha debido prever que el parto debería haber sido por cesárea y no de manera natural.
Como quiera que para el análisis del caso concreto ha de determinarse si las lesiones y el deceso de Thiago Alejandro (q.e.p.d.) le es imputable al ente demandado a título de falla en el servicio médico y asistencial, resulta imprescindible para la Sala determinar si la asfixia perinatal pudo ser evitable clínicamente, lo cual se examinará bajo los pilares probatorios que fueron aportados al plenario, estos son, la historia clínica de la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E., la historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta, el Dictamen pericial rendido por la Unidad Básica Ibagué del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, suscrito por la doctora Stella Judith Alvarado Rojas, Profesional Especializado, y su aclaración, y las declaraciones de los galenos Cesar Andrés Quintana y Rubén Horacio del Rio Borja. 5.2.2 Historia clínica de la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E Debido a que el mayor reproche del daño antijurídico recae sobre la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E -USI, la Sala traerá a colación los apartes más importantes de la historia clínica expedida por aquella, con el ánimo de verificar cuál fue el diagnóstico prenatal que se le otorgó a la paciente Martha Liliana y si de aquel se puede derivar una omisión o negligencia según los conceptos de los profesionales en la salud.
Bajo ese entendido, se tiene como rime reporte clínico prenatal el consignado el 28 de noviembre de 2016:11 “(…) MOTIVO DE CONSULTA • TENGO DOLOR BAJITO * ENFERMEDAD ACTUAL 11 Ver fol. 188-191 Cuaderno principal Tomo I Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI PACIENTE GESTANTE CON FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN INICIO DE JULIO DE 2016 NO ESPECIFICA LA FECHA EXACTA NO HA INICIADO CONTROLES PRENATALES AFIRMANDO QUE NO TIENE SEGURIDAD SOCIAL DE IBAGUÉ Y CONSULTA PORQUE PRESENTA DOLOR EN HIPOGASTRIO ■ DESDE HORAS DE LA MAÑANA DEL 28/11/2016 NIEGA SANGRADO VAGINAL, NIEGA DISURIA.
NIEGA POLAQUIURIA. ACUSA LEUCORREA BLANCO SIN MAL OLOR. ACUSA MAREOS Y NAUSEAS SIN VÓMITOS ACUSA FIEBRE Y ESCALOFRÍOS DESDE HORAS DEL MEDIODÍA DEL 28/11/2016, (…) DIAGNOSTICO Y PLAN PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE APROXIMADAMENTE 54 SEMANAS POR ALTURA UTERINA CON DOLOR PÉLVICO, VAGINITIS Y PROBABLE INFECCIÓN VIRAL SE SOLICITA PARACLÍNICOS Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA POR NO TENER NINGÚN PARACLÍNICOS DE CONTROL PRENATAL MONITOREO FETAL SE REVALORARA MAS TARDE CON REPORTES IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CODIGO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRINCIPAL R102 DOLOR PELVICO Y PERINEAL SI N771 VAGINITIS, VULVITIS Y VULV0VAGINITIS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICADAS EN OTRA B549 NOMBRE INFECCION VIRAL.
NO ESPECIFICADA OBSERVACIONES HEMOGRAMA III HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA REC HEMOCLASIFICACIÓN GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH DEL RECIEN NACIDO Y/O MADRE GESTANTE SEROLOGIA VRDL EN SUERO O LCR UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA EXAMEN DIRECTO FRESCO MONITORIA FETAL ANTEPARTO ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICIATRANSABDOMINAL (…) PTE ECOGRAFIA OBSTETRICA PLAN PTE MONITORIA FETAL, IMPOSIBLE DEFINIR CONDUCTA SI LA PACIENTE NOSE REALIZA TODOS LOS EXAMENES SOLICITADOS LOS REALIZADOS NO HACER QUE REQUIERA NINGUN TRATAMIENTO.
Fecha 29/11/2016 Paciente de 27 AÑOS INGRESA CON REPORTES DE LABORATORIOS SOLICITADOS EN LA CONSULTA ANTERIOR PORQUE PRESENTA DOLOR EN HIPOGASTRIO DESDE HORAS DE LA MAÑANA DEL 28/11/2016 NIEGA SANGRADO VAGINAL. NIEGA DISURIA, NIEGA POLAQUIURIA. ACUSA LEUCORREA BLANCO SIN MAL OLOR. ACUSA MAREOS Y NAUSEAS SIN VOMITOS ACUSA FIEBRE Y ESCALOFRIOS DESDE HORAS DEL MEDIODIA DEL 28/11/2016 ECOGRAFIA OBSTETRICA 29-11-2016 CEFALICO MVTOS FETALES POSITIVOS.ACTIVIDAD CARDIACA PRESENTE PESO 2655 GM PLACENTA FUNDICA.ILA 14 EG 34.3 SEM MONITORIA FETAL REACTIVA LINEA DEBASE I40XMIN CON ASCENSOS SIN DESACELERACIONES MVTOS FETALES POSITIVAS.SIN EVIDENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA (…) PLAN Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI PACIENTE CON CUADRO VIRAL EN EL MOMENTO REFIERE MEJORIA NIEGA DOLOR NIEGA FIEBRE NIEGA ESCALOFRIOS SE DA SALIDA CON ACETAMINOFEN 1 TAB CADA 8 HORAS SI DOLOR ABUNDANTES LIQUIDOS
2. SI PRESENTA SALIDA DE LIQUIDO POR LA VAGINA 3 SI PRESENTA SANGRADOS
4. SI HAY DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS DEL BEBE
5. SI PRESENTA INTENSIFICACIONES DE LOS DOLORES 6 SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA. CON VISION BORROSA. ZUMBIDOS EN OIDOS. (…)” Fecha 26/12/2016 MOTIVO DB CONSULTA CONTROL DE EMBARAZO DF. +/- 38 SEMANAS DE EVOLUCION SIN CONTROLES ANTERIORES POR MENSTRUACION PERSISTIA CON MANCHADO GENITAL ADEMAS NO IPS (…) PLAN DE TRATAMIENTO (…) ACIDO FOLICOTAB IM G I DIA RECOMENDACIONES SE EDUCA EN USO DF.
CONDON PARA PREVENIR ETS E INFECCIONES VAGINALES A REPETICION SF. DA EDUCACION EN DIETA RICA EN VERDURAS, FRUTAS Y PROTEINAS SE DILIGENCIA CARNET MATERNO Y SE ENTREGA SE DA EDUCACION EN LACTANCIA MATERNA SE. DA EDUCACION EN TOMA DE LABORATORIOS Y ACUDIR A CITA DE CONTROL DE EMBARAZO CON ESTOS SIGNOS DE ALARMA ACUDIR INMEDIATAMENTE A URGENCIAS SE RECOMIENDA USO DE TOLDILLOS POR ENCONTRARNOS EN ZONA TROPICAL MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR LA TRANSMICION DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES ZICA.
CIIIKUNGUYA Y DENGUE SS VALORACION URGENTE POR GO IMPRESION DIAGNOSTICA DX PRINCIPAL CODIGO Z358 SUPERVISION DE OTROS SI EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Fecha 3/01/2017 “(…) MOTIVO DE CONSULTA •CREO QUE ESTOY DILATANDO" ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE EN EMBARAZO DE 39.4 SEM X ECO DE TERCER TRIMESTRE. QUIEN REFIERE HOY SALIDA DE MOCO CERVICAL Y DOLOR LUMBAR INESPECIFICO, NO ASOCIADO A OTRO TIPO DE SINTOMAS DIAGNOSTICO Y PLAN PACIENTE EN EMB DE 39.4 SEM EN PREPARTO SE ORDENA DEAMBULACION CON SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES RECONSULTAR AL INCREMENTAR LA ACTIVIDAD SE EXPLICA CONDICION CLINICA.
CONSULTAR SI DOLOR BAJITO O DOLOR TIPO CONTRACCION. SANGRADO VAGINAL O SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA. FLUJO DE CUALQUIER CARACTERISTICAS. DISMINUCION O AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES. DOLOR DE CABEZA, VISION BORROSA, SI OBSERVA ZUMBIDO" EN LOS OIDOS' HINCHAZON EN LAS PIERNAS. FIEBRE. ESCALOFRIOS.VOMITO DIARREA TOS ARDOR O DOLOR AL ORINAR IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRINCIPAL 0479.«OMRRF.
FALSO TRABAJO DE PARTO SI Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI SIN OTRA ESPECIFICACION OBSERVACIONES (…)” Fecha 07/01/2017 MOTIVO DE C ONSULTA * ESTOY BOTANDO MOCO POR LA VAGINA " ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE GESTANTE CON ULTIMA FECHA DE ULTIMA MENSTRUALES EN JULIO DE 2016 NO CONFIABLE CON REPORTE.
DE ECOGRAFIA UNICA DE FECHA 29/11/2016 DONDE CONTABA CON EMBARAZO DE 34.3 SEMANAS HOY CORRESPONDERIA A EMBARAZO DE 39 SEMANAS CON PESO ESTIMADO FETAL DE 2.655 GRAMOS. FETO UNICO LONGITUDINAL. CEFALICO. DORSO IZQUIERDO. MOVIMIENTO FETALES Y FBTOCARDIA PRESENTE PLACENTA FUNDICA CON GRADO III DE MADUREZ. LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL PARA LA EDAD GESTACIONAL, CON LADB 14 CMS LA PACIENTE CONSULTA PORQUE DESDE HACE 15 DIAS HA ESTADO PRESENTADO DOLOR EN REGION LUMBOSACRA INTERMITENTE CON EXPULSION DE MOCO POR LA VAGINAL DESDE HACE 5 DIAS, NIEGA AMNIORREA.
NIEGA SANGRADOS. AFIRMA QUE PERCIBE LOS MOVIMIENTOS FETALES (…) DlAGNOSTICO Y PLAN PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE APROXIMADAMENTE 39 SEMANAS POR ECOGRAFIA OBSTETRICA UNICA DEL TERCER TRIMESTRE CON FALSO TRABAJO DE PARTO SE SOLICITA MONITOREO FETAL SE DAN RECOMENDACIONES POR ESCRITO. IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRINCIPAL 0479 FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION SI (…) PLAN DE TRATAMIENTO INDICACION MEDICA 1 RECONSULTA SI PRESNETA DOLORES DE PARTO CADA 3 MINUTOS O CADA 5 MINUTOS.
QUE LA BARRIGA SE COLOQUE DURA COMO LA RODILLA Y CADA DOLOR TIENE UNA DURACION ENTRE SEGUNDOS Y UN MINUTO 2 SI PRESENTA SALIDA DE LIQUIDO POR LA VAGINA Y SI PRESENTA SANGRADOS 4 SI HAY DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS DEL BEBE 5, SI PRESENTA INTENSIFICACIONES DE 1.08 DOLORES 6 SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA, CON VISION BORROSA. ZUMBIDOS EN LOS OIDOS, DOLOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO.
(…)” Fecha 08/012017 MOTIVO DE CONSULTA TRAE MONITORIA FETAL ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 27 AÑOS TIPO EMBARAZO DE 39.6 SEM POR ECO DE 3 TRIMESTRE INGRESA CON REPORTE DE MONITORIA FETAL REACTIVA LINEA DE BASE I30XMIN VARIABILIDAD ADECUADA CON ASCENSOS SIN DESACELERACIONES MVTOS FETALES POSITIVOS SIN ACTIVIDAD UTERINA. REFIERE PERSISTENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR.
CON EXPULSION DE TAPON MUCOSO MVTOS FETALES POSITIVOS (…) DIAGNOSTICO Y PLAN IDXOIPO EMGDE 39.6 SEM TP FASE LATENTE PLAN RECONSULTAR EN 4 HORAS
2. SI PRESENTA SALIDA DE LIQUIDO POR LA VAGINA 3 SI PRESENTA SANGRADOS 4 SI HAY DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS DEL BEBE 5 SI PRESENTA INTENSIFICACIONES DE LOS DOLORES Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI 6 SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA, CON VISION BORROSA, ZUMBIDOS EN LOS OIDOS, DOLOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO CODIGO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRINCIPAL 0479 FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION SI (…) ANALISIS PACIENTE ASISTE A CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO.
REFIERE CONTRACCIONES FRECUENTES, ♦/- CADA 5 MINUTOS. NIEGA HIDRORREA O SANGRADO VAGINAL, MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS EXAMEN FISICO; TA: 100/84 FC. 92 X FR20X T*: 36*c REGULAR ESTADO GENERAL. AFEBRIL, HIDRATADA. ALGICA. ABDOMEN: UTERO GLOBOSO POR GESTACION. AU: 33 CM. DOLOROSO A LA PALPACION DIFUSA. CON EVIDENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA REGULAR, CU; 2/30- /++, FETO UNICO VIVO.
LONGITUDINAL. CEFALICO. DORSO IZQUIERDO. MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS. FCP 146 X T V,: VAGINA NORMOTERMICA. NORMOE1.ASTICA. CERVIX INTERMEDIO. BORRAMIENTO 60 %. DILATACION I CM.MEMBRANAS INTEGRAS. ESTACION -2. NO SANGRADO VAGINAL. NO HIDRORREA. TAPON MUCOSO (♦). PLAN SE INDICA DEAMBULACION CERCANA. NUEVO CONTROL MEDICO EN 3 HORAS INDICACIONES SOBRE VIGILANCIA DE VITALIDAD FETAL (MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS), RECONSULTAR EN URGENCIAS EN CASO DE PRESENTAR APARICION A O AUMENTO DE DOLOR ABDOMINAL, APARICION O AUMENTO DE SANGRADO VAGINAL, SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA.
CEFALEA INTENSA, VISION BORROSA O DE LUCECITAS. DISMINUCION DE MOVIMIENTOS FETALES, OTROS SINTOMAS ANORMALES (…) DESCRIPCION DEL PARTO PACIENTE CON DILATACION Y BORRAMIENTO COMPLETO SE PASO A LA SALA DE PARTOS A LAS 11:45 AM SE COLOCO EN POSICION DE LITOTOMIA. SE REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE PERINE. SE INFILTRO XYLOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA EN PERINE.
SE PRACTICO EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL DERECHA. LA PACIENTE PRESENTA PERIODO EXPULSIVO DE MAS DE UNA HORA CON POCA COLABORACION EN LOS PUJOS. CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO. HUBO NECESIDAD DE PRACTICAR TECNICA DE KRISTELLER Y SE PROTEGIO PERINE CON COMPRESAS ESTERILES Y A LAS 12:57 PM EXPULSO NEONATO DE SEXO MASCULINO. EN BUEN MALAS CONDICIONES GENERALES.
SIN MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES. CON POBRE REFLEJO DE APREHENSION, HIPOTONICIDAD MUSCULAR. SF. ASPIRO SECRECIONES DF. BOCA Y NARIZ SE PINZO. CORTO Y LIGO CORDON UMBILICAL DF. ASPECTO NORMAL. SE TOMO MUESTRA DE SANGRE DEL CORDON PARA TAMIZAJE DE TSH NEONATAL AL MINUTO 5/10. A LOS 5 MINUTOS 5/10 Y A LOS 10 MINUTOS 7/10. SE CANALIZO VENA CON TIEXTROSA AL 10% EN AD.
SE ASISTIO VENTILACION PULMONAR CON OXIGENO POR MASACARA PRESION POSITIVA HASTA OBTENER RESPIRACION ESPONTANEA, PERO DESPUES DE OBTENERE RESPIRACION ESPONTANEA INICIO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA CON ALETEO NASAL. QUEJIDO RESPIRATORIO CONSTANTE. CON PIEL DEL CUERO CABELLUDO DESCAMATICA, EXFACELADA.PIEL DEL CUELLO. DESCAMATIVA Y EXFACELADA.
HAY EXFACELACIONES MULTIPLES EN TRONCO Y MIEMBROS INFERIORES SUGESTIVO DE EMBARAZO PROLONGADO. EL NEOANTO PRESENTA TIRAJES INTERCOSTALES GLOBALES CON RETRACCION XIFOIDEA A LA AUSCULTACION PULMONAR PRESENTA ESTERTOREA GLOBALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. RS.CS.RS BIEN TIMBRADOS. SIN SOPLOS PESO 3,160 GRAMOS, TALLA - 52 CM. PERIMETRO CEFALICO - 32 CMS.
PERIMETRO TORACICO - 29 CMS.EL. NEOANTO FUE REMITIDO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL DEL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA EN AMBULANCIA BASICA CON COMPAÑIA DE MEDICO Y AUXILIAR DE ENFERMERIA. CON OXIGENO BAJO MASCARA DE HOOD. CON TESTO DE SILVERMAN CON PUNTAJE DE 7 SE APLICO DE OXITOCINA DILUIDA EN 500 CC DE LACTATO RINGER Y SE PASO EN INFUSION RAPIDA DESPUES DEL DESPRENDIMIENTO DEL HOMBRO ANTERIOR EN LA ATENCION DEL PARTO PARA EL ALUMBRAMIENTO ACTIVO Y SE RETIRA AL.
TERMINO, Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI ALUMBRAMIENTO TIPO SCHULTZE A LAS 13.
10. PLACENTA COMPLETA DE ASPECTO NORMAL NO HUBO DESGARROS. SE PRACTICO EPISIORRAFIA CON VICRYL 2 " 0 ”, SE SUTURA POR CAPAS. SANGRADO UTERINO APROXIMADO 200 CC LA PACIENTE TOLERO EL PROCEDIMIENTO Fecha 09/01/2016 SUBJETIVO POSPARTO DB 15 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 100/60 FC K0 X MIN FR 20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DB CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE 30 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 110/60 FC 72 X MIN FRI8 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAF A NIVEL DECICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE 45 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMIC AMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 110/60 FC 80 X MIN FR20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE I HORA PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMICAMKNT8 ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 90/60 FC 84 X MIN I R20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE I HORA Y 15 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMIC AMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 100/60 FC 82 X MIN FR20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE I HORA Y 30 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMICAMENTF.
ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 110/60 FC 68 X MIN FR20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE I HORA Y 45 MINUTOS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMIC AMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 100/60 FC 78 X MIN FR20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN VIGILAR PUERPERIO POSPARTO DE 2 HORAS PACIENTE CONSCIENTE HEMODINAMIC AMENTE ESTABLE TOLERA LA VIA ORAL TA 100/60 FC 76 X MIN FR20 X MIN CP NORMAL ABDOMEN GLOBO DE SEGRIDAD A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS PLAN TRASLADO A PISO. 5.2.3 Historia Clínica expedida por el Hospital Federico Lleras Acosta “(…) Fecha 09-01-2017 ANAMNESIS PACIENTE QUE FUE COMENTADO EN UCIN POR REFERENCIA COMO CODIGO PRIMARIO POR PREMATURE2 DE 29 SEMANAS Y ASFIXIA.
MADRE DE 27 AÑOS PRIMIGESTAMTE. ESCOLARIDAD TECNICA. 1 SOLO CONTROL PRENATAL A LAS 35 SEMANAS. SE DIO CUENTA QUE ESTABA EMBARAZADA HACE 5 MESES. PERO NO TENIAN SEGURIDAD SOCIAL. TOMO ANTICONCEPTIVOS ORALES HASTA QUE SE DIO CUENTA DEL EMBARAZO. NO TRAE REPORTE DE PARACLINICOS. INGRESO EN LA MADRUGADA AL HOSPITAL SAN FRANCISCO EN TRABAJO DE PARTO.
EXPULSIVO PROLONGADO. LIQUIDO MECONIADO CLARO. CIRCULAR AL CUELLO. (…) DIAGNOSTICO PRINCIPAL ASFIXIA PRENATAL SEVERA P210 RELACIONADO 1 ENCEFALOPATIA HIXICOISQUEMICA SARMAT 2 RELACIONADO 2 SMDROAE DE DIFICULTADD RESPIRATORIA RELACIONADO 3 HIPERGLICEMIA RELACIONADO 4 CONTROL PRENATAL DEFICIENTE Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI (…)” Ahora, durante el debate probatorio que se surtió al interior del presente proceso, fueron llamados a declarar a los profesionales de la salud los galenos Cesar Andrés Quintana, Rubén Horacio del Rio Borja y Carlos Andrés Zambrano, testimonios de los cuales se extraen los siguientes apartes: - Cesar Andrés Quintana (neurólogo y epilectologo -pediatra) “(…) se los dije a ellas de manera verbal no puedo precisar si fue debido a una inconsistencia a nivel del parto porque yo no estuve ahí yo me guio por lo que dice la historia clínica y en la historia clínica es claro que la unidad médica pues hace todo lo posible para tener al niño lo mejor posible después de presentarse este evento y hay quiero hacer una anotación Doctora es que antes de la unidad de cuidado intensivo neonatal la mayoría de los niños con estas condiciones o que nacían de esta manera fallecían y lo que encuentro dentro de la experticia y dentro de la cotidianidad es que la mortalidad de los niños a nivel perinatal prenatal o postnatal ha disminuido pero la morbilidad o sea la secuelas que hay secundarios al intento de preservar la vida por parte del personal médico pues aumenta la morbilidad de estos pacientes ósea que quedan enfermos (…) (…) los problemas derivados del paciente Thiago no puedo decir que fue por una mala atención al momento del parto en eso soy claro porque yo no estuve al momento del parto yo no estuve presente para ver en la forma que el niño nació lo que yo si puedo decir es que los problemas derivados del niño Thiago se presentaron en el periodo del tiempo periparto ósea en el momento del parto, después del parto o muy probablemente antecito del parto ese tipo de secuelas no son posterior o mucho tiempo posterior al momento de nacer o sea este tipo de secuelas se aumentaron dentro del proceso del parto, antes del parto o después del parto en las primeras horas después, la manera en la cual se atiende el parto es una consideración muy subjetiva (…) (…) entonces el medico tratante que recibe el fruto de gestación que muy probablemente por lo que dice la historia clínica venia lesionado, justo antes del parto, durante el parto o después del parto pero en esas primeras horas le dan el tratamiento que requiere y es por esa razón que el paciente alcanza a llegar a la consulta con nosotros si no hubiera tenido el tratamiento optimo muy probablemente Thiago hubiera fallecido (…) (…)una mamá que tiene el trabajo de parto prolongado o que no ha tenido la progresión adecuada de su proceso de parto muy probablemente va tener un niño con dificultades neurológicas a posterior no todas la dificultades son iguales hay mamás que han tenido partos muy traumáticos y los frutos de la gestación sus bebes están normales y hay mamás que tienen partos traumáticos como probablemente el que tuvo la señora Liliana y tienen niños con lesiones secundarias (…) (…) entonces el parto muy probablemente es un parto que fue traumático que tuvo problemas y el fruto de la gestación lo que parece a través del parto que este caso es el niño Thiago, es un niño que llega en unas condiciones de una lesión severa y que debido a la atención que recibe de sus primeras horas pues puede tener unos meses de vida o un tiempo de vida que era determinado según el cuadro clínico del niño entonces que este es un proceso, quiero ser muy claro en eso y fui claro con la mamá y la abuela el día que me consultaron, que se presentó durante el trabajo de parto si, que es secundario a una alteración neurológica si, que el cerebro se vio altamente afectado si, que la técnica que utilizaron para atender el parto yo no puedo decir porque yo no estuve ahí, no puedo decir como lo hicieron y si lo hicieron bien o mal y tampoco es mi campo de experticia, mi campo de experticia es el recién nacido del problema neurológico en este caso esto fue lo que se hizo ( ) “(…) y lo reafirmo no se si las maniobras la manera de controlar el parto por parte de los medico fue o no el adecuado pero si puedo decir que la atención del niño al momento de nacer que por lo que refiere la historia clínica es un niño que viene con una muy mala adaptación neonatal y muy probablemente un encefalopatía secundaria a un daño neuronal alrededor del parto, la atención que recibe el niño tuvo que haber sido optima porque si no el niño no hubiera salido y no hubiera llegado a la consulta mía, no hablo de la atención del parto sino hablo de la unidad de cuidado intensivo Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI neonatal, debió de ser optima porque un niño así no hubiera sobrevivido.
(…)” “(…) una mala atención del embarazo influye los factores de prevención ósea la madre siempre debe tener controles inclusive antes del periodo gestacional, lo ideal del control gestacional es que lo ideal es un embarazo o una gestación planeada eso significa que la mamá se pone en control con el médico o con el ginecólogo inclusive dos o tres meses antes de empezar el embarazo un adecuado control mensual el uso correcto de ayudas diagnosticas como la ecografía, la toma de pruebas como el toxoplasma, el Citomegalovirus, el herpes lo que conocen como pruebas toch y el seguimiento periódico de la madre en los controles ginecológicos la atención prenatal es importantísima sin embargo esto no nos garantiza que un fruto de gestación no pueda tener una alteración neurológica posterior esto disminuye los riesgos de muerte perinatal los niños que mueren al momento del nacimiento y de muerte materna lo cual las dos condiciones son una desgracia que se muera una mamá o un niño al momento del parto ( ) “(…) Eso puede ser desde un problema congénito un niño que viene inviable al momento de nacer puede desarrollar este tipo de situaciones ósea el niño va nacer y no tiene las condiciones suficientes puede desarrollar una hipoxia neonatal un niño que viene con algún tipo de infección previa al nacimiento puede desarrollar este tipo de alteraciones o una entercia es que se ponen amarillitos por una lisis de la sangre puede desarrollar este tipo de problemas un parto prolongado ósea que arranca el trabajo de parto y se demora mucho al tiempo de nacer puede tener este tipo de problema o un problema pulmonar o un problema en la sangre, una alteración al nivel del cerebro por eso al momento que ustedes me hacen las preguntas yo soy muy claro al decirles este es un problema que se desarrolla muy probablemente dentro del parto, muy probablemente antes o después del parto pero el período en horas o máximo días por eso se llama perinatal o periparto (…)” “(…) un quinto mes de gestación uno lo considera como que un control que lo considera uno tardío y los procesos de formación del sistema nervioso central alrededor de la vigésima primera vigésima segunda, ya están formados el cerebro ya tiene la estructura que va tener en el quinto mes de gestación sin embargo no puedo decir que el problema se deriva de que el niño haya empezado tarde, eso no lo puedo decir, si puedo decir que se inició tardísimo si puedo decir que lo ideal es que empezar en el primer trimestre de gestación ósea entre el primer y el tercer mes (…) “(…)parto prolongado se puede deberse por tres causas, causas fetales, causas maternas y causas medio ambientales, por decirlo de alguna manera una causa fetal o un fruto gestacional inviable al momento de nacer no tiene las condiciones para nacer puede tener un parto prolongado, porque no está listo para salir, una causa materna un pelvis estrecha, una desproporción cefalopélvica un niño con un cabeza muy grande una mama con unas caderas muy pequeñas, una causa asociada al momento, es que el niño tiene una mala presentación al momento de nacer, ósea, normalmente los niños tienen una manera de nacer y pasar por a través del canal del parto, si un niño viene en una presentación podal, es decir que las caderas son las que van hacia la pelvis pues ese niño tiene una probabilidad de un parto prolongado y de un parto distócico que no es el adecuado, hay muchas causas de un parto prolongado (…)” “(…) Un trabajo departo deficiente prolongado, es el tiempo que el niño tiene para pasar de la cavidad uterina al momento de nacer y de estar viable eso tiene unos tiempos por decirlo de alguna manera, y a medida que pasa el tiempo el niño tiene que pasar en general 35 o 34 cm en promedio de perímetro cefálico, es decir el tamaño de la cabeza a través de 10 o máximo 12 cm de dilatación vaginal ese periodo es un periodo fisiológico y ese proceso es fisiológico, ósea un niño que viene con las condiciones óptimas para nacer, en teoría y si su mama tiene las condiciones óptimas para nacer, en teoría debe nacer sin problemas, cuando se presenta una situación uno de los dos tiene como una limitación o un problema y ahí es donde el personal medico entra a intervenir para preservar en primera instancia la vida de la mama y la vida del niño y atender de la mejor posible el fruto de la gestación (…)” “(…) la toxoplasmosis gestacional o congénita puede alterar y dañar el sistema nervioso central eso, es si, en etapas tempranas tiene mayor compromiso, significa eso que podemos tener un cerebro con un daño importante, pero una infección o una alteración en el último trimestre del periodo de gestacional puede afectar de una manera importante ciertas estructuras corticales pero no me explica el compromiso que tiene el niño al momento de nacer, o sea, en teoría la toxoplasmosis congénita no debería afectarme en gran medida el tronco encefálico, cuando un Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI niño nace, un niño nace con las funciones del tronco encefálico, es decir, la succión, el tono muscular, el llanto, la frecuencia cardiaca y la función ventilatoria, que es lo que permite que un recién nacido nazca, esas funciones básicas son las que todo niño debe tener el momento de nacer, si tuviera una toxoplasmosis en el último trimestre gestacional encontraría daños a nivel cortical, es decir, la corteza cerebral, y lo que encontramos en el niño al momento de la valoración es una alteración cortical y subcortical (…)”21 - Rubén Horacio Berrio Borja - Médico General “(…) yo me baso en historias clínicas porque no me acuerdo, lo que yo leo en la historia clínica es como que la señora como que en su expulsión duró como que más de una hora o una hora y media para la primigestante no se considera que tampoco prolongado, lo que si veo en las notas es que la paciente no colaboraba mucho en los pujos, muchas veces las mujeres no colaboran con los pujos, puede ser porque estén acostadas, puede ser porque no toleran el dolor, muchas veces pueden ser por temores del momento del trabajo de parto, entonces hubo la necesidad de hacer una técnica que creo que fue la que se aplicó la técnica kleseller es una técnica que se utiliza para hacer presión en el útero justo en el momento que la paciente tiene su máxima contracción para ayudar a descender neonato y veo que eso se utilizó en ella para poder ayudar a que se saliera o que expulsara al bebe, y en el momento que ella expulsa al bebe, esta flácido y tiene poca tonicidad muscular, que toco hacerle asistencia con oxígeno, pero veo que no fue entubado sino solo con aplicarle oxígeno, el paciente estaba vivo pero seguía con su problema, con dificultad respiratoria, lo que nos conllevó a remitirlo al código primario del hospital Federico Lleras para que le brindara todas la atención especializada (…)” “(…) Un periodo expulsivo prolongado, puede ser porque tenga una circular de cordón o que el conducto se estrechó ósea que hay una desproporción encéfalo pélvica, pero la desproporción encéfalo pélvica no permite que se encaje la presentación, de esta señora vemos que hubo un buen encaje de la presentación, solo fue en la fase final que ya estaba o que se visualizaba cuero cabelludo en la cavidad vaginal en el momento que tenía que salir él bebe, de modo que se hizo la maniobra con la técnica de kleseller.(…)” (…)La paciente desde la primera vez que fue asistida se le prestó todos los servicios, se le realizaron exámenes de laboratorio, se le realizaron monitores fetales satisfactorios y se le hizo la ecografía y la ecografía reporto la edad gestacional, y a partir de ahí es que se hace el cálculo de la edad gestacional, pero hay que tener en cuenta que ya las ecografías cuando se realizan en forma tardía tienen margen de error, las ecografías más fidedignas para determinar la edad gestacional son las de los primeros 3 meses, cuando apenas comienza la vida embrionaria y se puede determinar que semana de gestación es la que tiene la paciente, por eso son más precisas las ecografías que se realizan en el primer trimestre gestacional, que las que se realizan en el segundo trimestre o en el tercero, en este caso al paciente se le realizó en el tercer trimestre, lo que indica que no se podía dar una edad gestacional precisa de cuanto tenia de embarazo.
(…) “(…) Los controles prenatales, que se deben iniciar en el primer trimestre y con consultas periódicas es primero para detectar si hay presencia de enfermedades que puedan influir tanto en la madre como en el feto, puede ser por enfermedades de base crónicas como hipertensión, también para determinar si hay enfermedades infecciosas que pueden conllevar a complicaciones en el embarazo como también complicaciones en los fetos como malformaciones, como es el caso de las enfermedades venéreas como la sífilis, presencia de enfermedades infecciosas como el toxoplasma que puede producir mal formaciones, retraso psicomotor, neurológico en el recién nacido, presencia de enfermedades como la rubeola en la madre que puede provocar alteraciones en el feto, presencia de hepatitis B, entonces los controles prenatales nos sirven como un parte para nosotros estudiar esas pacientes y saber si la paciente tiene un embarazo de bajo riesgo, de riesgo medio o alto riesgo de acuerdo a lo que se encuentre en cada uno de sus controles, además en el control prenatal también se le hace la profilaxis en lo que es la parte odontológica porque sabemos que las mujeres tienen bastante consumo de calcio y muchas veces descalcifica los dientes, los huesos, también tienen asistencia con psicología, se les da el curso profiláctico para que ellas aprendan cómo comportarse a la hora del parto como lo son ciertos ejercicios, como es enseñarle al momento de los pujos, si se da mucha enseñanza durante el control prenatal, todo esto para el momento en que la paciente va hacer asistida en su parto, la paciente Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI va colaborar mucho y va estar consiente de todos aquellos síntomas que va presentar durante su trabajo de parto.(…) (…) En la historia clínica de la madre no aparece, que se haya encontrado circular de cuello (…)en todas las notas aparece que la paciente tenía buena capacidad pélvica, que uno hace las medidas en el tacto vaginal que eso va con la amplitud de ciertos ángulos que uno mira de los huesos pélvicos, entonces si contaba con una buena capacidad pélvica (…)la paciente si era apta para tener un parto vaginal (…) “En los escritos, historia clínica como antecedentes, aparecen las descripciones de la ecografía que se realizó, aparecen descritos todos los exámenes que se hacen en el control prenatal, y todos estaban dentro de los normales o sea la paciente no tenía ninguna diabetes gestacional, la paciente no tenía hipertensión arterial ni preeclampsia… no tenía una prueba de hepapitis v positiva, una serología positiva que la catalogara como una paciente de alto riesgo y además fueron varios monitoreos fetales que se realizaron y todos mostraban resultados satisfactorios para el feto (…) “(…) hipoxia perinatal es cuando el recién nacido o el feto cuando está en la cavidad uterina no recibe la suficiente contestación de oxígeno para oxigenar sus órganos vitales, y esto puede ocurrir por causas intrauterinas, causas externas, por ejemplo en el causa por ejemplo.
En el caso intrauterino puede ser un desprendimiento de la placenta, se desprende la placenta total o parcialmente y el bebé que depende de la oxigenación de sus órganos con la sangre de la madre a través de la placenta. Otra causa puede ser cordón umbilical, si presenta un nudo o una circular que presione y que no pase bien la circulación… para el bebé… no reciba suficiente oxígeno. También puede ser el hecho de que tenga un período expulsivo prolongado, con presión, donde no está recibiendo suficiente oxígeno y que también ocurra que no oxigene bien sus tejidos.
Otra causa puede ser el caso de la madre que no esté oxigenando bien, que no esté respirando bien, que no llegue suficiente concentración de oxígeno al bebé y esto pueda llevarle también a una hipoxia neonatal. Como también aquel bebé que nace y tiene dificultad respiratoria… no logra obtener una buena concentración de oxígeno en sus pulmones… entonces también lleva a una hipoxia perinatal.(…)” “(…) lo que yo leo en la historia clínica porque le vuelvo y repito yo no me acuerdo del caso, hay una anotación en la descripción del parto que dice que el bebé tenía la piel esfacelada, significa que descama, que se descama fácilmente.
Muchas veces esa descamación de la piel… que usted lo toca y siente que la piel se desprende, ocurre mucho en los niños que tienen un embarazo o en los embarazos prolongados, son aquellos embarazos que son mayores de 40 o 42 semanas. Qué pasa cuando un embarazo es prolongado… la placenta tiene un grado de madurez es como cuando un fruto está en el árbol, cuando ya está maduro, se desprende en el … y cae porque ya se secó… igual pasa con la placenta… cuando alcanza una máxima madurez, ella se va calcificando o se va desprendiendo entonces ya no permite una buena circulación de sangre, de la sangre materna al bebé, entonces qué pasa, que el bebé comienza a utilizar la reserva de grasa… que tiene como aporte calórico….
Eso hacía pensar que fue un embarazo prolongado, pero vuelvo y repito no puedo obtener una edad gestacional precisa… con una ecografía que se realizó después de las 34 semanas de gestación, no nos permitía orientar a determinar una edad gestacional precisa para decir que está paciente tiene un embarazo prolongado y haberse remitido como un embarazo prolongado porque no había la certeza de que tuviese un embarazo prolongado”. - Juan Carlos Zambrano Villanueva- médico especializado en gerencia hospitalaria y coordinador de servicios de la Unidad de Salud de Ibagué “(…)“tener unos controles con inicio del embarazo nos permite ir detectando algunos factores e ir realizando unas pruebas trimestrales que son importantes y que hay dar continuidad… eso a nosotros nos permite en un momento dado identificar factores de riesgo, infecciones, pero además dentro de ese control se realizan unas actividades educacionales a la gestante.
Algo que se llama curso psicoprofiláctico del embarazo en donde a la materna se le cuenta como es, se le enseña mediante unos modelos qué va a pasar, se le da instrucciones qué es lo que tiene que hacer cuando comiencen los dolores, cómo respirar y que tiene que hacer con el tema de pujo, que son temas vitales dentro de la atención del parto y del expulsivo, porque ella tiene que coordinar respiración con dolor, Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI respiración con el pujo y qué hacer, eso se le explica ampliamente en el curso psicoprofiláctico que se le da a la gestante, además de otros temas educacionales, de promoción de la lactancia y otras cosas, pero de alguna forma se les instruye qué hacer en el momento de parto, sobre todo a las primigestantes” 5.2.4 Dictamen pericial practicado por STELLA JUDITH ALVARADO ROJAS Finalmente, para la Sala es necesario referirse a la prueba pericial rendida por la doctora STELLA JUDITH ALVARADO ROJAS, especialista forense y su contundente conclusión respecto al daño antijurídico que se le imputa a la Unidad de Servicios de Ibagué E.S.E A continuación, se transcriben las respuestas del cuestionario formulado por la apoderada judicial de esta última entidad: “(…) La atención dada durante el primer periodo (dilatación y borramiento) del trabajo de parto se ajustó a lo establecido en las guías de atención del trabajo de parto del ministerio de salud y protección social, se registró la evolución del mismo en tiempo, frecuencia y características de contracciones, frecuencias cardiacas fetal, cambios de cuello uterino y los signos vitales maternos, evidenciándose una monitorización correcta y una evolución normal de todo el proceso.
No hubo evidencia de compromiso del bienestar fetal ni de las condiciones maternas. Respecto a la atención del segundo periodo (expulsivo) se consideró que este se extendió un poco más del tiempo considerado para una primigestante (+/- 60 minutos), lo cual pudo deberse a la disminución de la dinámica uterina y de los pujos por cansancio materno o por la falta de colaboración de la paciente aunque es importante mencionar que también puede deberse en algunas ocasiones a presentaciones previas de manos, brazos, cordón umbilical que retardan el expulsivo y no eran posibles de prever con anterioridad.
Si bien en la historia clínica de la unidad de cuidado pediátrico del hospital Federico Lleras Acosta, se hizo referencia a una circular de cordón, el registro médico del hospital San Francisco en la descripción del parto, no hace mención al mismo, por lo que no se tiene en cuenta para este análisis, pero en tal caso se halla dado la presencia del mismo puede considerarse una causa del expulsivo prolongado que llevo a la hipoxia perinatal.
En conclusión tenemos el caso de una primigestante, sin control prenatal sin edad gestacional bien definida, puesto que las ecografías realizadas en el tercer trimestre de embarazo tiene una desviación estándar de aproximadamente 2 a 3 semanas, lo cual en el caso en consideración no permitió que los tratantes establecieran una edad gestacional real sino ajustarla al reporte ecográfico, ni mucho menos controlar factores de riego y tratar cualquier patología asociada, como el reporte del toxoplasma IQg positivo, cuya seroconversión no se logra detectar a tiempo, ni hacerle seguimiento, estudios y tratamiento correspondientes para complicaciones de ese tipo.
Los registros del partograma y el monitoreo fetal realizado intraparto no mostraron compromiso del bienestar fetal lo que indica que en ningún momento hubo signos que indicaran un estado fetal No satisfactorio. CONCLUSION De acuerdo con la revisión de documentos aportados y la revisión de la bibliografía antes descrita, se pude concluir desde el punto de vista forense, que el manejo médico y paramédico dado a Martha Liliana Serrano Velasco, identificada con cedula de ciudadanía No. 1.099.547.165, en el HOSPITAL SANFRACISCO (UNIDAD DE SALUID DE IBAGUE), desde su ingreso a la institución, si se ajustó a la LEX ARTIS o norma de atención. (…) d) El perito constatará que el bebé nació con circular al cuello y con signos de pos madurez que eran imposibles de prever y que lo pusieron en una situación de desventaja y de hipo oxigenación que sin duda pudieron influir en el estado en que nació y el daño a su salud, sin que mediara falla de servicio.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI En la nota médica de descripción del parto no se hizo referencia circular de cordón, además los monitoreos fetales realizados y reportados en la historia clínica no mostraron signos que indicaran sufrimiento fetal.
Respecto a los signos de pos madurez fetal, el médico que asistió el parto describió hallazgos relacionados, sin embargo, esta condición no se pudo confirmar dada la inexistencia de fecha de ultima menstruación confiable, ausencia de controles prenatales previos la no realización de ecografías primer trimestre) parámetros necesarios para establecer una edad gestacional.
Pero en caso que se hubieran presentado estas dos condiciones, sin duda alguna influirían en el estado de salud del feto; la circular del cordón es considerada como una de las principales causas de sufrimiento fetal agudo y el estado de pos madurez fetal tiene como complicación principal la hipoxia cerebral. (…)” Una vez realizado el recuento del historial clínico, de los testimonios de los profesionales de la salud y del dictamen pericial, se pude concluir que: i) La falta de control prenatal trae consigo consecuencias tanto para la madre como para el neonato, que pueden ser irreversibles, por lo tanto, el cuidado prenatal es determinante para el manejo de las complicaciones en el momento del trabajo de preparto y el parto, por lo que la inasistencia a este programa en forma periódica o asistencia en forma irregular conduce a riesgos en la salud de la madre y el niño que pueden manifestarse posteriormente en alteraciones graves y en algunos casos en mortalidad materna y/o perinatal. ii) Si un embarazó dura más de 42 semanas, es posible que surja algún problema porque la placenta no puede seguir proporcionando los nutrientes adecuados al feto, situación que se denomina embarazo prolongado (embarazo posmaduro, parto tardío). iii) El embarazo prolongado aumenta el riesgo de problemas en el flujo sanguíneo al feto, que pueden privar al feto o al recién nacido de oxígeno. iv) Para diagnosticar un embarazo postérmino, los médicos deben determinar con precisión la fecha probable del parto, el cual se puede calcular en función de cuándo fue su último período menstrual.
Pero la forma más precisa de fechar un embarazo es la ecografía, especialmente si se realiza durante las primeras 12 semanas de embarazo. v) La madurez avanzada se pude revelar porque el neonato afectado presenta la piel arrugada, esto es que la piel se descama en parches. Precisado lo anterior, en el caso sub examine se encuentra probado que la señora Martha Liliana Serrano asistió a la Unidad de Salud de Ibagué solo hasta el 28 de noviembre de 2016, porque presentaba dolor en la parte baja del abdomen (hipogastrio) y una infección viral, sin saber que se encontraba en embarazo, además desconocía la fecha exacta de su último periodo menstrual, por lo que el médico tratante, con la información suministrada por la paciente, calculó que para la fecha la señora Martha contaba con 34 semanas de gestación aproximadamente, prescribiéndole entre otras cosas, una ecografía obstétrica, que determinaría que tenía 34.3 semanas de gestación. Teniendo en cuenta que, no se tenía certeza de la última fecha del periodo menstrual de la señora Martha Liliana, y que la ecografía obstétrica no se tomó dentro de las primeras 12 semanas del embarazo, donde se pudiera tener un cálculo más exacto de los aspectos inherentes a la gestación, los problemas para predecir la verdadera edad Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI gestacional eran mayores, y, por tanto, la confiablidad de que tuviera 34 semanas era limitada, lo que pudo causar un embarazo prolongado.
La anterior conclusión toma fuerza a partir de los registros realizados en la historia clínica de la demandante, en los que se lee que el menor presentaba piel esfacelada o escamada en el cuello, en el tronco y miembros inferiores, lo que era sugestivo de un embarazo prolongado. En consecuencia, los problemas fetales ocasionados al menor Thiago Alejandro Patiño, pueden estar asociados con la gestación prolongada, pues esta pudo generar en el neonato paso de meconio, asfixia, y riesgo potencial de muerte fetal.
En efecto, en la historia clínica del menor expedida por Hospital Federico Lleras Acosta, se lee que el diagnostico principal es “ASFIXIA PRENATAL SEVERA” seguido de ENCEFALOPATIA HIXICOISQUEMICA SARMAT 2, SIDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIPERGLICEMIA y CONTROL PRENATAL DEFICIENTE”. La asfixia perinatal (AP) es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el intercambio gaseoso del recién nacido como consecuencia de diferentes noxas bien sea durante el trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al nacimiento.
Clásicamente la asfixia perinatal produce hipoxemia grave con alteración importante del equilibrio ácido-básico del neonato. En los supervivientes a la asfixia moderada y severa la principal secuela es la encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) que se manifiesta de forma temprana y puede dejar secuelas de gravedad variable a mediano y largo plazo12.
Acorde con lo anterior, el perito neuropediatra manifestó que la hipoxia cerebral padecida por Thiago Alejandro puedo ser causada por un problema congénito, o sea un niño que viene inviable al momento de nacer, por algún tipo de infección previa al nacimiento, o un parto prolongado. Por su parte, el médico que atendió el parto de la señora Martha Liliana, el doctor Rubén Horacio del Rio Borja, precisó que la hipoxia o asfixia perinatal puede ocurrir por i) causas intrauterinas, por ejemplo, por el desprendimiento de la placenta, o si el cordón umbilical presenta un nudo o una circular que presione y que no permita pasar bien la circulación para él bebe, ocasionando que no reciba suficiente oxígeno, ii) causas externas, por ejemplo si el período expulsivo es prolongado y con presión, o cuando la madre no está oxigenando bien, lo cual no permite que llegue suficiente concentración de oxígeno al bebé, o cuando nace el bebe y tiene dificultad respiratoria.
Según lo anterior, otro de los factores que pudieron incidir en que el menor Thiago Alejandro padeciera Hipoxia Perinatal, es la expulsión prolongada y con presión del parto, situación que se presentó en el caso sub examine y se encuentra acreditada en la historia clínica de la señora Martha Liliana, pues según se registró, esta presentó un periodo expulsivo de más de una hora, con poca colaboración de pujos, pues se encontraba cansada, por lo que desentendía a las indicaciones del médico, requiriéndose de la presencia del médico de urgencias para ayudar a hacer “clisteles,” ante la poca reacción de pujo de la señora Martha Liliana, maniobra que permitió la expulsión de menor.
Así las cosas, de acuerdo con el material probatorio arrimado al expediente, se tiene que las graves secuelas padecías por el menor Thiago Alejandro (q.e.p.d), fueron ocasionadas por la asfixia perinatal, no obstante, no se encuentra probado que esta se 12efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IN EC/IETS/GPC_Completa_Asfix.pdf Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI hubiera ocasionado por una mala praxis por parte del personal médico que hubiera atendido el parto de la señora Martha Liliana Serrano. De otra parte, en cuanto la alegada falla del servicio por el deficiente control prenatal a la señora Martha Liliana, que a juicio del apoderado accionante no permitió determinar que el parto debía ser por cesárea y no de forma natural, advierte la Sala que la demandante, como bien lo señala, tuvo un deficiente control prenatal, pero no a causa de la negligencia o desidia de la entidad demandada, sino porque, en primera medida la primo gestante solo asistió a su primera cita médica cuando contaba con aproximadamente 34 semanas de gestación, lo que quiere decir que los meses anteriores no tuvo los correspondientes controles prenatales, los cuales son fundamentales para poder determinar algún tipo de problema que pudiera presentar el feto; y segundo porque, aunque su embarazo fue catalogado como de alto riesgo, y el medico la remitió con la especialidad de gineco obstetricia, esta no realizó el trámite pertinente para asistir a la cita con el médico especialista.
En cuanto al parto por cesárea, según lo manifestado por lo profesionales de la salud que rindieron testimonio en este proceso, no se presentaron indicios que advirtieran la necesidad de la realización de dicho procedimiento, pues el feto se encontraba en posición y en el canal vaginal, además, los exámenes médicos practicados no daban cuenta de alguna afectación al feto que requiriera de una intervención por cesárea.
Así las cosas, del recuento realizado con base en la historia clínica, los testimonios de los profesionales de la salud y el dictamen pericial, demuestran que el tratamiento brindado a la señora Martha Liliana fue el que correspondía antes del parto y en el parto, afirmación esta que coincide con lo manifestado por el perito forense, quien indicó que el manejo médico y paramédico dado a Martha Liliana Serrano Velasco, desde su ingreso a la institución, se ajustó a la LEX ARTIS o norma de atención. Se estima pues que no se halla acreditada la falla del servicio achacada a la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E -USI dado que el personal médico desplegó su actividad profesional poniendo los medios de que disponía para atender a la paciente, todo ello según la naturaleza jurídica de la obligación médica que exige suministrarle al paciente los cuidados que requiera, por lo que CONFIRMARA el fallo objeto de alzada que negó las pretensiones de la demanda. 6.
SINTESIS La Sala concluye que, si bien se acreditó la existencia del daño reclamado por los demandantes, no logró probarse empero que el mismo sea atribuible a la Unidad de Salud de Ibagué E.S.E., pues no se advierte un nexo causal que haga responsable a la administración; por el contrario, con los elementos probatorios que reposan en el expediente y que fueron válidamente recaudados a lo largo de las etapas procesales pertinentes, se concluye que la demandada obró acorde a la lex artis, destacándose en ese sentido que: De la historia clínica se desprende que la señora MARTHA LILIANA SERRANO, no contó con la totalidad de los controles prenatales, dado que se enteró de su estado de gravidez cuando tenía 34 semanas de gestación aproximadamente.
No se pudo establecer con certeza las semanas de gestación de la demandante, como quiera que no se tenía fecha del último periodo menstrual y no se practicó la ecográfica en las primeras doce semanas, ocasionando un embarazo prolongado. Que la hipoxia prenatal padecida por el menor Thiago Alejandro (q.e.p.d.), pudo ser ocasionada por un embarazo y/o parto prolongado, por presión del cordón umbilical que no le permitió pasar oxígeno, por desprendimiento de la placenta, por falta de oxígeno de la madre y por deficiencia respiratorio del bebe.
Medio de control: Reparación Directa Radicación: 73001-33-33-006-2018-00408-00 Interno 2022-0656 Demandante: Martha Liliana Serrano Velasco y otros Vs Unidad de Salud de Ibagué - USI Que ante el delicado estado de salud que presentó el menor, se cumplió con la atención oportuna y el traslado por parte de la USI E.S.E al Hospital Federico Lleras Acosta, en el cual pudieren atender correctamente la emergencia. Conforme al Dictamen Pericial, el tratamiento brindado a la señora Martha Liliana fue el que correspondía antes del parto y en el parto, se ajustó a la LEX ARTIS o norma de atención. 7.
La condena en costas de segunda instancia. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del C.P.A.C.A., salvo en los procesos donde se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil, hoy C.G.P. Ahora bien, el Código General del Proceso, en su artículo 365, en cuanto a la condena en costas establece en su numeral 1º que se condenará en ellas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación, o revisión que haya propuesto, y en su num. 3º agrega: “En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda”, condena que solo resulta procedente cuando en el expediente se encuentre acreditada su causación y en la medida de su comprobación, según lo dispuesto en el numeral 8o de la misma disposición. Por consiguiente, la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, en tanto no se advierte actuación en esta instancia por parte de la entidad demandada.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, Sala Oral de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 24 de mayo de 2022 proferida por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Ibagué que negó las pretensiones de la demanda, de conformidad con lo considerado en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia. Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Los Magistrados, ANGEL IGNACIO ALVAREZ SILVA BELISARIO BELTRAN BASTIDAS Nota: Se suscribe la providencia a través de firma digital, y se deja expresa constancia que la presente providencia fue discutida y aprobada por cada uno de los magistrados que integran la Sala de Decisión a través de la plataforma tecnológica Teams y correos electrónicos institucionales.
Firmado Por: Jose Aleth Ruiz Castro Magistrado Oral 006 Tribunal Administrativo De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 08790c8057299a7714f455786ca5b88a95c22fac388f88506ddf6c0f6fd6e723 Documento generado en 10/03/2023 09:26:13 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica