Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, primero (01) de febrero de dos mil veintitrés (2023) Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 Tema: Falla en el servicio - prestación del servicio médico.
Histerectomía abdominal. Acta número 06. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 4 de junio de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La demanda.1 1.1.1. Pretensiones. María Lucy Olarte Medina, Guillermo León Álvarez, Víctor Alfonso, Ángel y Yina Daniela Yate Olarte, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que: 1 Archivo 01, pág. 201.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 i. Se declare que el Hospital María Inmaculada de Florencia es patrimonialmente responsable por la mala praxis en la realización de una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012 a la señora María Lucy Olarte que le generó posteriormente una fistula vesico-vaginal y, al mismo tiempo, incontinencia urinaria, lo que implicó someterse a otro procedimiento quirúrgico para corregirla. ii.
Como consecuencia de lo anterior, se ordene el pago de las siguientes sumas de dinero: a. Perjuicios morales. A cada uno, el equivalente a 100 SMLMV. b. Daño a la vida en relación. A cada uno de los demandantes, la misma cuantía de los perjuicios morales. c. Daño a la salud. a favor de María Lucy Olarte, en calidad de víctima directa, el equivalente a 400 SMLMV. d. Perjuicios materiales. Lucro cesante.
Lo que ha dejado de percibir durante el tiempo de incapacidad que se debe tasar de acuerdo con el salario mínimo del año 2012 y siguientes, la vida probable, y la pérdida de capacidad laboral. Daño emergente. $419.000 que corresponden a los gastos en los que incurrió la víctima para trasladarse desde el Municipio de San Vicente del Caguán a Florencia y viceversa, para asistir a las diferentes citas y controles médicos previos y posteriores a la cirugía de corrección de fístula besico vesico-vaginal. i. Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del artículo 192 del CPACA y se condene en costas y agencias en derecho al Hospital María Inmaculada. 1.1.2.
Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 i. A comienzos de 2012, la señora María Lucy Olarte, de 41 años de edad, empezó a presentar fuertes hemorragias vaginales, por lo que decidió acudir a Médicos Sin Fronteras en el Municipio de San Vicente del Caguán. Se diagnosticó miomatosis. ii.
El 3 de abril de 2012, fue atendida por consulta externa en el Hospital María Inmaculada de Florencia y en la historia clínica se diagnosticó hemorragia vaginal y uterina anormal no especificada, asimismo, se ordenó una biopsia endometrial. En este examen, se determinó «cervicitis crónica activa erosiva». iii. En consulta del 18 de mayo de 2012, se le informó del diagnóstico y se le explicó que debía realizarse una histerectomía abdominal que fue programada para el 20 de junio de 2012. iv.
En dicho procedimiento quirúrgico y en el postoperatorio no se presentó ninguna complicación, de manera que le dieron salida el 22 de junio siguiente con recomendaciones. v. Sin embargo, pasados casi 20 días de la cirugía, empezó a sufrir problemas para contener la orina, razón por la cual acudió a consulta médica el 2 de agosto de 2012, donde se le diagnosticó «citoscele grado I – incontinencia urinaria» a pesar de que «antes de la histerectomía ( ) no padecía de incontinencia urinaria, lo que necesariamente deja entrever que esta patología es producto de una mala praxis médica». vi.
Al día siguiente -3 de agosto-, la ginecobstetra diagnosticó «fistula vesico-vaginal». También recibió valoración por psicología. vii. El 9 de agosto de 2012 fue valorada en el Centro de Urología – Urocaq IPS y al día siguiente acudió nuevamente al Hospital María Inmaculada para valoración pre anestésica para el procedimiento de corrección de fístula vesico-vaginal que se realizó el 17 de agosto de 2012. viii.
Después de la cirugía, ingresó a recuperación intrahospitalaria hasta el 24 de agosto de 2012, sin embargo, las molestias y dolor persistían. ix. El 18 de noviembre de 2012, debido a los fuertes dolores pélvicos acudió a consulta por urgencias a Médicos Sin Fronteras, donde se le diagnosticó «dolor lumbar tipo cólico que se irradia a hipogastrio, orina con sangre».
Ese día fue remitida al Hospital María Inmaculada. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 x. El 21 de noviembre de 2012, ingresó al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada, donde se diagnosticó «infección de vías urinarias, sitio no especificado». xi.
A pesar de la corrección de fístula vesico-vaginal, sufre de constantes infecciones urinarias y su vida no ha vuelto a ser la misma. 1.2. Contestación de la demanda.2 Se opuso a las pretensiones de la demanda bajo el argumento de que no existió la mala praxis que se aduce en la demanda, pues la fístula vesico-vaginal con posterioridad a la histerectomía realizada el 20 de junio de 2012 obedecía a uno de los posibles riesgos y/o complicaciones de ese procedimiento el que, además, le fue informado debidamente.
Indicó que en la historia clínica no se describió que la paciente tuviera alguna falla después de la cirugía, como tampoco en las primeras 12 horas; «según lo manifiesta la misma parte demandante en los hechos de la demanda y según continuidad del seguimiento por historia clínica, la lesión presentada en la paciente se hizo evidente después a la cirugía, luego, fue valorada y operada en la especialidad de urología». 1.3.
Llamamiento en garantía. Con la contestación de la demanda, el Hospital María Inmaculada llamó en garantía a La Previsora S.A.3 Este fue admitido en el auto proferido el 27 de mayo de 20164 y la compañía aseguradora contestó la demanda dentro del término legal.5 1.4. Sentencia de primera instancia.6 En la sentencia proferida el 4 de junio de 2021, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas.
En primer lugar, abordó los siguientes aspectos: 2 Archivo 01, pág. 230. 3 Archivo 06, pág. 2. 4 Archivo 06, pág. 6. 5 Archivo 06, pág. 22. 6 Archivo 06. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 i. Caducidad.
Indicó que el término de caducidad debe contabilizarse desde el día en que se realizó la histerectomía, esto es, el 20 de junio de 2012. Como la conciliación se presentó el 20 de junio de 2014 y la constancia de agotamiento se expidió el 25 de agosto de 2014, la demanda fue presentada oportunamente ese mismo día. ii. Legitimación en la causa por activa.
Los demandantes demostraron el parentesco con la señora María Lucy Olarte a través de una declaración extrajudicial y los registros civiles de nacimiento. En segundo lugar, procedió a explicar el marco normativo y jurisprudencial y luego, a examinar cada uno de los elementos de la responsabilidad. Indicó que el daño está demostrado con la historia clínica, pues la señora María Lucy Olarte tuvo afecciones de fístula vesico-vaginal e incontinencia urinaria después de que se le practicara una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012.
En el juicio de imputación, hizo una prolija relación de las pruebas que reposan en el expediente y en especial el dictamen pericial, así como el testimonio de la médica ginecóloga, Mireya Mahecha Mahecha, para señalar que la atención dispensada por el Hospital María Inmaculada fue oportuna, diligente y acorde a la lex artis. Lo anterior, por cuanto i) la actora consultó por un proceso de miomatosis que le ocasionaba hemorragias uterinas, el cual se debía corregir a través de la histerectomía abdominal consistente en la extirpación del útero a fin de extraer los miomas que se la ocasionaban y que, en el caso concreto, eran de un tamaño considerable; ii) en la intervención quirúrgica no hubo complicaciones y tampoco en el postoperatorio, a pesar de que se instaló una sonda vesical que debía llevar las 24 horas, la cual, una vez retirada, permitió avizorar que no se presentaba ninguna alteración, situación que permite colegir que la lesión padecida –incontinencia urinaria- no devino del acto quirúrgico; iii) la fistula vaginal, de un lado, no se produjo en el proceso de la histerectomía sino con posterioridad, porque la paciente estuvo 2 días hospitalizada y mencionó la pérdida de orina hasta 23 días después, y de otro, se originó por la necrosis del tejido por desvascularización durante el procedimiento quirúrgico.
Esto, «sumado al incremento del riesgo de lesión de órganos vecinos, en la realización y práctica de la cirugía histerectomía abdominal, generado para el caso concreto, en las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida la señora OLARTE MEDINA con anterioridad, tales como tres cesáreas y un pomeroy, las Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 cuales causan fibrosis o adherencias en distintos órganos dentro de la pelvis, dificultando aún más la cirugía»; y iv) tuvo conocimiento de los riesgos de la intervención quirúrgica.
Por lo anterior, consideró que no se acreditó la deficiente prestación del servicio médico del Hospital María Inmaculada, en tanto no existen pruebas que permitan acreditar los elementos constitutivos de la responsabilidad extracontractual del Estado, pues si bien no existe duda del daño, este no es suficiente para establecer el nexo de causalidad. 1.5.
Recurso de apelación.7 La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia así: i. Con el dictamen pericial se estableció que no se hizo la «observación del recorrido del uréter e identificado», lo que se traduce en que se sometió a la paciente a un riesgo innecesario, pues de manera improvisada fue intervenida quirúrgicamente.
De ese modo, al omitir «de cierta manera» la información, se debe tener como indicio grave en contra de la demandada, «debelador de responsabilidad médica». ii. De conformidad con lo previsto en la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, la historia clínica es un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y, en consecuencia, «su ausencia constituye ( ) una falla que puede llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada». iii.
Al no haberse diligenciado en debida forma la historia clínica, se puede inferir que existió responsabilidad del Estado, «tanto así, que el mismo perito al preguntársele de manera directa que si existe falla médica en la atención dice NO SE (sic), porque con el historial clínico deficientemente diligenciado, no existe la forma de determinar si la atención de ajustó o no a la Lex Artis, convirtiéndose en tal omisión (sic) en un hecho que invierte la carga de la prueba, pues se deja desprovista a la paciente como sujeto más vulnerable de la relación en desventaja probatoria, únicamente con el dicho de quienes participaron en el acto, violentándose así los principios probatoria que gobiernan la materia». iv.
Las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida –cesáreas y pomeroy- que causan fibrosis o adherencias en distintos órganos, debieron tenerse en cuenta para la cirugía, en el sentido de realizar un seguimiento más riguroso porque podían 7 Archivo 37. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 causar necrosis del tejido por desvascularización durante el procedimiento quirúrgico, «y aun sabiendo todo esto no se le informó en ningún momento a la paciente dichos resultados, ni se le llevó un seguimiento oportuno para evitar dichas consecuencias». v. En todo caso no fue informada de manera clara sobre los riesgos a los que se podía enfrentar, «una cosa es cuando el paciente exprese la voluntad de someterse al procedimiento y otra cosa es la información acerca de los riesgos y consecuencias de la intervención, no sea clara y completa», lo que se traduce en un indebido diligenciamiento de la historia clínica. vi.
Sí se demostró el nexo de causalidad entre las afecciones padecidas por la actora y las acciones u omisiones desplegadas por el Hospital María Inmaculada, toda vez que no se le explicó «con rigorismo» la situación, el riesgo de una eventual complicación ni tampoco fue asesorada de las múltiples posibilidades para afrontar la patología que podía atravesar, pese a que los médicos tratantes conocían los antecedentes médicos de la paciente como son las múltiples intervenciones quirúrgicas. 1.6.
Trámite de segunda instancia. El recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 31 de marzo de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia fue admitido mediante el auto proferido el 22 de octubre de 2021, en los términos de la Ley 2080 de 2021. Hasta el término de ejecutoria, los sujetos procesales no se pronunciaron.
II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 2.2.
Problema jurídico. Consiste en determinar si el Hospital María Inmaculada es extracontractual y patrimonialmente responsable por los perjuicios causados a los demandantes y, Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 especialmente, a la señora María Lucy Olarte Medina, al practicarle una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012 que le generó una fistula vesico-vaginal e incontinencia urinaria.
Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala.
Caso concreto. 2.3. Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.
La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.8 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado9.
En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de 8 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 9 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»10(Resaltado fuera de texto) El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.
Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.
Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.
Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. 10 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica.
En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general11, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio12, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado13, le son propias.
Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo14: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.
En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.
( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades 11 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla. Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 12 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.
Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 13 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 14 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.
En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”15, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad16 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración17. 13.3.
Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños1819. Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7.
Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también 15 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 16 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 17 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”. 18 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 19 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016. Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra20 (…).21 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso22.
De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.23 Así, el acto médico complejo se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.
Quiere decir lo anterior que, para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth. En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 21 CONSEJO DE ESTADO.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 22 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 23 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.4.
Hechos probados. En el plenario se demostraron los siguientes: i. El 8 de marzo de practicó un estudio ecográfico que reportó «miomatosis uterina de pequeños y medianos elementos».24 ii. El 30 de marzo de 2012, la señora María Lucy Olarte fue enviada por Médicos Sin Fronteras a una institución de segundo nivel para que fuera valorada por la especialidad de ginecología u obstetricia por padecer de miomatosis.25 iii.
El 2 de abril de 2012, ingresó por consulta externa al Hospital María Inmaculada. En la historia clínica se anotó:26 MOTIVO DE CONSULTA: TRAIGO LA ECOGRAFIA ENFERMEDAD ACTUAL: SEGUIMIENTO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL REVISIÓN POR SISTEMA: CITOLOGÍA QUE NO HAN PODIDO REALIZAR, PORTA UNA DEL 10/ NEGATIVA – HB 10.9 REPORTE ECOGRAFICO A MIOMATOSIS DE PEQUEÑOS Y MEDIANOS ELEMENTOS.
( ) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA Observación: EN ESTUDIO SS ORDEN PARA TOMA DE BIOPSIA ENDOMETRIAL / ESTUDIO DE PATOLOGÍA A CITA CON REPORTES POR GINECOLOGÍA INDICACIONES MEDICAS Salida FAVOR PROGRAMAR PARA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIO POR CONSULTA EXTERNA / CITA CON REPORTE DE PATOLOGÍA PREQx POR GINECOLOGÍA SEGUIMIENTO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL MAHECHA MAHECHA MIREYA iv.
El 13 de abril de 2012 se realizó la biopsia y se reportó:27 DIAGNOSTICO CERVIX, BIOPSIA EXOENDOCERVICAL: - CERVICITIS CRONICA ACTIVA SEVERA EROSIVA - GLANDULAS SUELTAS ENDOCERVICALES SIN ALTERACIONES 24 C1, Archivo 01, pág. 43. 25 C1, Archivo 01, pág. 35. 26 C1, Archivo 01, pág. 46. 27 C1, Archivo 01, pág. 52. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 - NEGATIVO PARA CAMBIO VIRAL O DISPLASIA v. El 20 de mayo de 2012 fue valorada por consulta externa en el Hospital María Inmaculada.
En la enfermedad actual, se indicó:28 Control con resultado de patología QH3455-12 del 16—04—12 CERVICITIS CRONICA ACTIVA SEVERA EROSIVA + GLANDULAS SUELTAS ENDOCERVICALES SIN ALTERACIONES NEGATIVO PARA DISPLASIA O CAMBIO VIRAL – historia de metrorragias + miomatosis uterina de medianos elementos y presenta sangrado vaginal de 6 meses de evolución con hto de 31% hb 109 gr 3p3v3-c3 planifica con pomeroy –ex f – tv cuello posterior grueso utero aumentado de tamaño doloroso a la movilización sangrado escaso.
INDICACIONES MÉDICAS Salida Consulta Externa PACIENTE CON HISTORIA DE HUA + MIOMATOSIS UTERINA DE MEDIANOS ELEMENTOS QUIEN SE PROGRAMA PARA CX HT ABDOMINAL TOTAL – SE SOLICITAN EXAMENES PROQX + VALORACION PREANESTESICA Y SE SOLICITA AUTORIZACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE CX POR SU EPS - - vi. El 20 de junio de 2012 ingresó por urgencias al Hospital María Inmaculada para realizar la histerectomía abdominal.29 En la epicrisis se consignó:30 Paciente de 40 años quien ha presentado hemorragia uterina de varios meses de evolución. Fue valorada por ginecología quienes programan cirugía. El día 20 de junio de 2012 se realiza histerectomía abdominal total + (ilegible) izquierda, procedimiento sin complicaciones.
Paciente con POP inmediato y posterior satisfactorio, buena evolución clínica. Se da salida con recomendaciones, fórmula médica y cita control. En el informe quirúrgico se indicó que no existieron complicaciones quirúrgicas y que la paciente fue informada de la situación clínica en el transcurso de la cirugía.31 Igualmente, en el consentimiento informado, se anotó:32 Que el doctor Mahecha Mireya ( ) ha explicado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación, una HISTERECTOMÍA para lo cual se ha suministrado la siguiente información: 1.
La histerectomía consiste en la extirpación del útero o matriz. Puede ser realizada por vía abdomen con o sin cuello uterino (total o subtotal) y puede llevar asociada la extirpación de los anexos (ovarios y trompas) uni o bilateralmente según la edad, patologías asociadas y criterio médico en el momento de la intervención; en estos casos la cirugía se denomina anexo histerectomía. Igualmente puede ser realizada por vía vaginal.
En mi caso concreto, el planteamiento quirúrgico inicial es una histerectomía. 28 C1, Archivo 01, pág. 89. 29 C1, Archivo 01, pág. 64. 30 C1, Archivo 01, pág. 65. 31 C1, Archivo 01, pág. 67. 32 C1, Archivo 01, pág. 91. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 2.
Si bien la vía abdominal por laparotomía es la más frecuente, actualmente según determinadas condiciones puede ser realizada por video laparoscopia. 3. La histerectomía está indicada principalmente como tratamiento en patologías uterinas sintomáticas como miomas, sangrado uterino anormal persistente, prolapsos o descensos genitales (vía vaginal) y en algunos estadios de cáncer en el tracto genital o en entidades ginecológicas con riesgo de ello.
El hecho de indicar este procedimiento se debe (ilegible) en mi situación actual no existe una mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicación es hemorragia uterina anormal / miomatosis (ilegible). 4. ( ) 5. La histerectomía requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia. 6. Como en toda intervención médica, existe riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente.
( ) 7. Las complicaciones propias de esta intervención son: Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión). Hematomas ( ) sobre la herida en la pelvis o sobre la cúpula vaginal ( ) Fístulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o intestino o vagina). ( ) Frente a esto, la demandante manifestó que sí se le había informado en un lenguaje claro y sencillo y que el doctor le permitió realizar todas las observaciones y preguntas al respecto.
Luego, firmó el consentimiento informado.33 En las notas de evolución, se indicó:34 21/06/2012 20+30 Paciente 40 años hoy día 1 hospitalización con Dx= POP HTA total por HUA, miomatosis uterina. Paciente refiere sentirse bien, leve dolor en herida quirúrgica, no mareo, no nauseas, no cefalea. ( ) 22/06/12 05+26 ( ) paciente refiere mejoría (ilegible), leve dolor en epigastrio.
En buen estado general ( ) Paciente con evolución clínica favorable en POP satisfactorio sin signos de (ilegible). Se da salida con recomendaciones y signos de alarma ( ). vii. El 13 de julio de 2012 fue valorada por consulta externa en el Hospital María Inmaculada y se consignó: «después de una cirugía de mi matriz y de un ovario quede orinandomeno (sic) contengo la orina».35 33 C1, Archivo 01, pág. 92. 34 C1, Archivo 01, pág. 72. 35 C1, Archivo 01, pág. 107.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 viii. Igualmente, el 16 de julio de 2012, se consignó en la enfermedad actual: «cursa 26 días pos operatorio de histerectomía abdominal, desde entonce (sic) tiene salida de orina por vagina».36 ix.
El 8 de agosto de 2012 consultó al Centro de Urología UROCAQ E.U. IPS. En la historia clínica de evolución se indicó:37 Motivo Consulta: ME SACARON LA MATRIZ Y EL OVARIO POR METRORRAGIA Y MIOMAS Y ME ORINO DESDE EL MISMO DÍA SIGUIENTE DE LA CIRUGÍA Enf. Actual: INCONTINENCIA URINARIA POSTHISTERECTOMIA Examen físico: FISTULA VESICO VAGINAL EN EL FONDO, CABE TODO EL DEDO INDICE Y PARTE DEL MEDIO ( ) Conducta: SS, CH, GLICEMIA, CREATININA, TP, TTP, EKG, HEMOCLASIFICACIÓN CON RESULTADOS SE ENVIA CON ANESTESIOLOGO PLAN: FISTULECTOMIA VESICIVAGINAL x. El 10 de agosto de 2012, en la historia clínica reportada por el Hospital María Inmaculada se señaló:38 ENFERMEDAD ACTUAL Usuaria de 40 años quien refiere haber iniciado proceso de 3 años por miomas que provocaban hemorragia, inicialmente inicio (sic) tratamiento con medicamentos sin resultados ni mejoría. Manifiesta que su tratamiento fue prolongado debido a que no se autorizó cirugía y los síntomas reaparecieron.
Se toma ecografía vaginal encontrando según refiere la usuaria aumento de tamaño de sus miomas. Se realiza procedimiento quirúrgico el 20 de Junio siendo perforada su vejiga y presentando incontinencia urinaria crónica actualmente, lo que deriva en evento adverso. Dicha situación genera limitaciones sociales que afecta su relación de pareja, vida familiar y laboral ocasionando sintomatología depresiva, sentimientos de minusvalía, ambivalencia afectiva que desencadena en ansiedad y temor frente a un nuevo procedimiento quirúrgico para corregir el procedimiento realizado mediante fístula vesico-vaginal.
Refiere cambios que afectan su autoestima con miedo a perder su pareja, salud y limitar su capacidad de trabajo. ( ) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA ( ) INDICACIONES MÉDICAS Salida Consulta Externa PROGRAMAR CIRUGÍA FISTULA VESICO-VAGINAL 36 C1, Archivo 01, pág. 105. 37 C1, Archivo 01, pág. 98. 38 C1, Archivo 01, pág. 101.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 xi. El 14 de agosto de 2012 ingresó para realizar la cistoscopia con calibración uretral y en el resumen de la historia clínica se precisó:39 PACIENTE QUE INGRESA PROGRAMADO PARA CISTOSCOPIA CON CALIBRACIÓN URETRAL, SE REALIZA PROCEDIMIENTOS CON ANESTESIA LOCAL SIN COMPLICACIÓN, VER DETALLES EN INFORME QUIRÚRGICO [40] CON EVOLUCIÓN POS OPERATORIA INMEDIATA SATISFACTORIA SE DA SALIDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON FORMULA, RECOMENDACIÓN. xii.
El 21 de noviembre de 2012, ingresó al Hospital María Inmaculada y se registró:41 Enfermedad Actual: HACE 20 DÍAS DOLOR LUMBAR TIPO COLICO QUE SE IRRADIA A HIPOGASTRIO, ORINA CON SANGRE, NO FIEBRE, NO OTROS SINTOMAS. ES VALORADA EN SAN VICENTE DE DONDE LA REMITEN PARA VALORACIÓN ESPECIALIZADA. ( ) Indica Med/Conducta: PACIENTE CON CUADRO DE VARIOS DÍAS DE EVOLUCIÓN DE DISURIA DE ARDOR ASOCIADO A HEMATURIA MACROSCOPICA CON DOLOR TIPO COLICO EN REGION LUMBAR IZQUIERDA IRRADIADO A FLANCO IZQUIERDO NIEGA FIEBRE NIEGA SIGNOS DE IRRITACION.
( ) 21/11/2012 08:32 Subjetivo: valorada previamente por urología con cuadro de lumbalgia y episodio de hematuria macroscópica toman urotac con evidencia de catéter jj en posición con riñones de características normales sin evidencia de hidronefrosis no cálculos, actualmente con mejoría de sintomatología posterior niega hematuria niega fiebre niega disuria antecedente histerectomía con trauma ureteral y colocación de catéter jj, ( ). 2.5.
Análisis de la Sala. Caso concreto. En la alzada se expuso que las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida –cesáreas y pomeroy- que causan fibrosis o adherencias en distintos órganos, debieron tenerse en cuenta para la cirugía, en el sentido de realizar un seguimiento más riguroso porque podían causar necrosis del tejido por desvascularización durante el procedimiento quirúrgico. 39 C1, Archivo 01, pág. 125. 40 C1, Archivo 01, pág. 128. 41 C1, Archivo 01, pág. 179.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 En el dictamen pericial rendido por el médico Jorge Andrés Jaramillo García, médico especialista en ginecología y obstetricia de la Universidad CES, explicó que: Se trata de una paciente que presenta una patología que es susceptible de manejo quirúrgico por Miomatosis sintomática y hemorragia uterina anormal, en el contexto de una paciente con futuro obstétrico definido se puede optar por una realización de histerectomía, la que en efecto se llevó a cabo, la paciente como factores de riesgo para la cirugía presentaba el antecedente de 3 cesáreas y una tubectomía, sin contar con el legrado previo, lo que hacía más probable el encontrarse con adherencias pélvicas las que aumentan el riesgo de lesiones a estructuras vecinas al útero, efectivamente en el acto quirúrgico se encuentran un proceso adherencial del anexo izquierdo al útero, por lo que el cirujano opta por realizar la resección conjunta de ambos.
En dicho proceder el operante debe realizar una observación del recorrido del uréter e identificarlo, antes de proceder a alguna intervención de dicha zona, en la descripción operatoria no hacen mención alguna a esta intervención y no sé si fue porque la omitió o porque lo hizo y no consideró que el uréter estuviera comprometido, sin que con esto se pueda garantizar que el procedimiento se afecte la irrigación del uréter y esto cause la posterior necrosis y formación de la fistula en cuyo caso no podría considerarse una falla en el procedimiento sino una complicación inherente al mismo.
Hago dicha mención porque cuando la lesión de la vía urinaria ocurre por un trauma directo sobre estos tejidos, la pérdida involuntaria de orina se presenta casi de inmediato, situación que aparentemente por lo referenciado en la historia no se presentó, pues la paciente permanece 2 días post cirugía en el hospital y no hay mención de la presencia de incontinencia. Cuando el problema se presenta por desvascularización de la vía urinaria por fibrosis de los tejidos adyacentes a los procesos adherenciales, hay un tiempo previo en donde se da la necrosis del tejido con posterior formación de la fistula y aparición de la incontinencia de la cual sabemos se presentó en algún momento entre la alta posquirúrgica (2 días posteriores a la cirugía) y la consulta por este problema por la paciente que ocurrió 21 días después. Posteriormente se realiza el proceso de corrección de la fistula dentro de los tiempos que la literatura tiene contemplados para su realización (desde inmediato hasta 3 meses después).
( ) En el caso de una paciente con fertilidad ya definida por el hecho de que ya se había realizado la tubectomía de Pomeroy que es un método de planificación definitivo, habría que considerar como procedimiento más procedente el de la histerectomía, sin que eso sea un condicionante absoluto. 3. En esta paciente ¿Había criterio para realizarle la histerectomía total abdominal? Explique RESPUESTA: Si, por lo explicado en la respuesta anterior.
( ) 5. ¿Qué complicaciones intraoperatorias se pueden presentar en este tipo de cirugías? ¿Cuáles son los signos o los síntomas inmediatos que se presenta y que permiten identificar tales complicaciones? RESPUESTA: Coágulos sanguíneos, infección, sangrado excesivo, Reacciones adversas a la anestesia, Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas durante la cirugía, lo que puede requerir reparaciones quirúrgicas adicionales.
Comienzo más temprano de la menopausia, incluso si no se extirpan los ovarios, Hernias, eventraciones, fistulas que son comunicaciones entre los órganos, incontinencias, adherencias pélvicas, y en raras ocasiones, Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 la muerte.
El síntoma cardinal es la pérdida involuntaria de orina, que al realizar el examen se observa que está dando por vía vaginal, dicha perdida se puede presentar inmediatamente después de la cirugía, o con posterioridad, esto último ocasionado por una desvascularización del tejido vesical y no porque haya una lesión de tipo orificial en la vejiga. 6.
¿Qué es una fistula besico-vaginal? ¿Cuál o cuáles son sus causas posibles? RESPUESTA: Es la comunicación anormal entre el epitelio vaginal y vesical, resultando en fuga continua de orina a través de la vagina. Está generalmente asociada a algún tipo de cirugía Gineco-obstétrica, siendo la más común la histerectomía abdominal. ( ) En la audiencia de pruebas realizada el galeno también sostuvo que, de acuerdo con la lex artis, era procedente realizar la histerectomía abdominal –extracción del útero- a través de una incisión en la pared del abdomen, aunado a que en la historia clínica también se indicaron como antecedentes «3 embarazos, 3 cesáreas más una tumorectomía, o sea que la paciente ya ha sido sometida a varios procedimientos quirúrgicos y que hay un útero a mitad de tamaño con la presencia excesiva de sangrado.
Entonces con ese diagnóstico programaron para la histerectomía». A más de esto, sostuvo: En resumidas cuentas, la paciente tiene un cuadro de hemorragia uterina anormal ocasionadas por tumores de miomas o matriz que pueden en mayor o menor grado causar dichas hemorragias lo cual los hace susceptibles de hacerles manejo. Realmente el manejo del mioma es exclusivamente quirúrgico, aunque existen algunas técnicas para manejar distinto la cirugía de los miomas, pero cuando la miomatosis es múltiple como lo es en el caso de la paciente, estas alternativas no son posibles de plantear, entonces se vuelve la indicación de manejo quirúrgico.
El manejo quirúrgico de la miomatosis puede ser la recepción de los miomas o la extracción completa del útero, dependiendo de cómo se encuentran los miomas. De qué dependa la decisión de una u otra: pues primero de haber planteado la decisión del futuro obstétrico como definido. Esta situación, es decir, el futuro obstétrico, ya estaba definida, pues en términos del galeno, ya había tenido 3 hijos y «se había hecho la ligadura de trompa», lo que demostraba la intención de no tener más familia, lo cual era determinante para establecer si se debía o no extraer el útero, pues en caso de dejarlo, existía la posibilidad de que aparecieran nuevos miomas y la sintomatología por la cual estaba consultando.
En lo que toca a la lesión de la vejiga, el médico dijo que no ocurrió en el procedimiento y que, en todo caso, hacía parte de las complicaciones del acto quirúrgico y que era fácil de identificar, «porque se presenta primero que todo la exposición de la sonda vesical que se encuentra dentro de la vejiga y, segundo, se observa la pérdida de orina hacia el área quirúrgica»; en ese sentido, lo que pudo ocurrir, en términos del perito, fue: ( ) que probablemente la fistula no hay sido por una lesión directa sobre la vejiga sino que cuando se hacen los procesos quirúrgicos de la extracción del útero se hace Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 una liberación de la vejiga de su sitio de colindamiento entre la vejiga y el útero porque están pues, uno al lado del otro, entonces la recomendación que hace las especificaciones quirúrgicas es que se separa la vejiga del útero precisamente para evitar lesionarla durante la extracción del útero, entonces a veces se produce la lesión y otras veces no se produce la lesión pero si se puede afectar en mayor o menor grado, cosa que también es muy difícil de lograr evitar, se puede comprometer la circulación de los órganos, sí, la vasculatura, la irrigación sanguínea, el compromiso de esta irrigación sanguínea puede llevar a que se dé una necrosis parcial del tejido y obviamente cuando se necrosa este se puede perforar y se puede ocasionar la fisura.
Esto podría ser una de las causas. La otra de las causas que ocasiona la lesión de la vejiga durante el procedimiento de extracción de histerectomía, es cuando posterior a la extracción del útero yo voy a hacer el cierre de la cúpula vaginal, yo tengo que suturar la cúpula vaginal, a veces sobre todo en paciente que ya han tenido procedimientos quirúrgicos previos.
La anatomía no es tan clara en estas pacientes como lo serían las pacientes que son operadas de primera vez y entonces en la sutura de la cúpula vaginal se podría incluir la pared de la vejiga y obviamente esta sutura sobre la pared de la vejiga es la, que puede genera la comunicación entre la vejiga y la vagina que lleva posterior a la aparición de la fistula.
Otra cosa que lleva a pensar de que la fistula apareció con posterioridad al acto quirúrgico es el hecho de que la paciente estuvo dos días hospitalizada después de la cirugía y no mencionan ninguna pérdida de orina o incontinencia urinaria en ese tiempo, parece que la incontinencia apareció con posterioridad al alta que se le dio después de la cirugía de la histerectomía, esto está más en favor de la teoría que mencione ahorita de la fistula ocasionada como causa de necrosis del tejido por desvascularización durante el procedimiento quirúrgico.
Una vez identificada la fistula vesico-vaginal, pues la conducta es la reparación de la fistula interponiendo tejidos entre un órgano y el otro, ósea en este caso entre la vagina y la vejiga para que se cierre la comunicación entre uno y el otro. Y eso fue lo que realmente se realizó y desconozco después cual sería la evolución de la paciente, aparentemente hasta el momento de la revisión posquirúrgica las cosas iban bien, entre esas cosas no entiendo porque se demoró tanto la paciente para consultar si había sido citada diez días después, pueden haber sido dificultades de tipo administrativo que son muy propias a veces de las EPS, para que den autorizaciones para las revisiones oportunas de los pacientes, pero el caso es que en el momento de la revisión, pues se registró lo que se iba a hacer en la revisión a los diez días que era retirar los catéteres jj y revisar la integridad de los tejidos.
Al interrogarle sobre las complicaciones del procedimiento quirúrgico y cuáles son las opciones que se plantean al paciente antes de hacerla, sostuvo: Pues está en parte o totalmente contestada en la misma pregunta, pues en todo procedimiento quirúrgico hay unas complicaciones o riesgos generales como son el sangrado y la infección, toda cicatriz o herida que se realice en el cuerpo en donde hay obviamente presencia de vasos sanguíneos, tienen el riesgo de producirse sangrado posoperatorio o intraoperatorio y se pueden presentar infecciones de los tejidos incididos, después de ello hay unas complicaciones propias de cada acto quirúrgico.
En el procedimiento de histerectomía abdominal como tal, pues las complicaciones que pueden aparecer más comúnmente son las relacionadas con los órganos de vecindad específicamente el tracto intestinal y el tracto urinario y finalmente o dese pues la presencia de orificios o lesiones del tejido. Como lo mencione en el caso del tracto urinario en particular, se puede dar o una lesión directa porque en el proceso de despegue, porque se hace necesario despegar la vejiga del útero para poder sacar el útero sin lesionar la vejiga, en ese proceso de despegue, sobre todo si hay antecedentes de procesos quirúrgicos que llevan a formaciones de fibrosis o cicatrices que son muy (inaudible) que hacen que se pierda la elasticidad normal de los tejidos, se puede presentar la lesión del órgano Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 comprometido durante el proceso de liberación. Como les mencionaba si hubiera sido en ese momento pues uno esperaría que en ese momento hubiera visto la perdida de orina y que hubiera aparecido la tromba vesical que se les pone a las pacientes para llevarlas a cirugía. El medico interviniente no menciona nada, por eso lo que lo lleva a uno a pensar, sumado al hecho de que la paciente no salió con incontinencia al acto quirúrgico a que ese no fue el momento en el que se ocasiono la fisura.
( ) Lo otro que se puede presentar obedece también al acto quirúrgico y es que en el proceso de liberación de los tejidos y manipulación de los tejidos se puede comprometer en mayor a menor grado la irrigación de los órganos, o sea el flujo sanguíneo a los distintos órganos, cuando a un tejido le falta irrigación sanguínea pues obviamente ese tejido tiende a morirse, las células tienden a morirse porque no hay oxígeno, entonces se produce una necrosis o muerte del tejido y una vez se presenta eso, obviamente ahí se va generando una destrucción y se puede generar un orificio, si es en el intestino, va a ser un orificio el intestino y si va a ser en la vejiga va ser un orificio en la vejiga, esta teoría me parece que tiene más peso porque la incontinencia apareció con posterioridad al intraoperatorio y al posoperatorio inmediato porque al momento que se le dio el alta como lo mencione la paciente no había presentado perdida de orina que en caso de que ya existiera la lesión ya debería estar teniendo perdida de orina que no se evidencio en ese momento sino cuando consulto posteriormente a la revisión posoperatoria, entonces en algún momento por el alta posoperatorio, la revisión posoperatoria que fue, entre esas cosas como en veintipico de días, en cualquier momento se pudo haber generado una necrosis de este tejido y la aparición de la fistula que llevo obviamente a la incontinencia urinaria.
Igualmente, al preguntarse sobre el procedimiento relacionado con la observación y el recorrido del uréter e identificarlo previamente a la intervención del útero, afirmó: Pues esto es para evitar lesionarlo durante el procedimiento quirúrgico, he no se hace de rutina, he, voy a explicar por qué. Porque cundo la técnica quirúrgica hace como recomendaciones la apertura de la hoja anterior del ligamento ancho y el descenso y liberación de la vejiga de su sitio de fijación al útero, inmediatamente el uréter se corre hacia abajo y se sale del campo quirúrgico, entonces no debería porque lesionarse durante el procedimiento quirúrgico, además no es el caso de esta paciente, porque esta paciente no tuvo ninguna lesión sobre el uréter.
Y finalmente expuso: En realidad pues responsabilidad no hay porque la fistula en todo caso se iba a hacer independiente del tiempo en cual consultara la paciente, ahí lo que si llama la atención es (inaudible) no hay claridad en que momento apareció la incontinencia como síntoma cardinal que me identifique el momento en que se constituyó la fistula, pero también eso es irrelevante porque como ya lo mencionamos puede aparecer en cualquier momento después del acto quirúrgico, lo que si me llama la atención es que una señora, pues sobre todo si se hizo relativamente tempraneo con respecto al acto quirúrgico la fistula que la llevo a la incontinencia, es que la señora se haya demorado tanto tiempo orinándose (inaudible) para consultar y pues hasta donde yo sé, si uno se está orinando sin querer eso es muy molesto para quedarse en la casa.
( ) Lo primero es que ante el proceso de miomatosis que refiere asociado a la hemorragia uterina normal en una paciente con un futuro obstétrico definido la histerectomía abdominal es completamente pertinente; lo segundo es que hacer una Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 histerectomía abdominal en una paciente con antecedentes, tres procedimientos quirúrgicos en la misma zona de intervención, conlleva un incremento de riesgos de lesiones de los órganos vecinos, lo tercero que me queda claro es que la lesión no se dio probablemente en el acto quirico porque una lesión de dos centímetros en la vejiga produce una pérdida de orina y la presencia de la sonda vesical en el campo quirúrgico que es difícil que pase desapercibida por el medico operante, no puede decirse que imposible, porque en esta vida nada es imposible y es muy difícil no observar, si la hubiera observado y no le hubiera hecho nada, pues sería un actuar negligente y no creo que ninguna persona que estuvo en la medicina, ante la presencia de una lesión en la vejiga se va a quedar impávido y no va a hacer ningún procedimiento correctivo, entonces por ese lado tampoco creo, creo que la posibilidad más pertinente de la fistula es lo que mencione de la teoría de la desvascularización y la necrosis con posterior formación de la fistula y eso si es una condición inherente a la calidad de los tejidos del paciente y no a un acto quirúrgico como tal y cuarto cuando uno tiene una fistula, el procedimiento es la corrección de la fistula que según lo que esta consignado en la historia lo que se procedió a hacer dentro de los términos y condiciones que se tienen convenidas para realizar eso procedimientos.
Asimismo, la doctora Mireya Mahecha, especialista en ginecología, se pronunció en los mismos términos que el perito sobre el procedimiento quirúrgico y la incontinencia urinaria que posteriormente padeció: Preguntó. Por qué razón, la paciente, días después, iniciando agosto de 2012, presenta diagnóstico de incontinencia urinaria ( ) si la paciente no presentaba tal condición antes de practicarse la histerectomía Contestó. Bueno, en mi opinión, se tiene en cuenta que el transoperatorio y el postoperatorio mediato e inmediato fue satisfactorio, fue excelente, ella tenía anteriormente intervenciones previas, si hay intervenciones previas de pronto pudo haber fibrosis porque el ingreso fue en junio, este nexo que habla ( ) de una situación adversa tardía vesical se produce para agosto o sea en julio – agosto, tiempo tardío después, entonces qué pudo haber ocurrido, de la misma fibrosis producto a las suturas internas no sé si hay (inaudible) va y viene por cuenta de esfuerzos físicos de la paciente, por cuenta de sobreinfecciones añadidas de la paciente, a pesar de que la paciente lógicamente, toda paciente postoperatoria, se le da fórmula antiinflamatoria, antibiótica preventiva y vaginal para casualmente prevenir focos infecciosos que puedan implicar nexos negativos sobre las intervenciones que realizamos, sin embargo, hay esos antecedentes en la paciente y no sabemos qué pudo haber habido posteriormente, hasta una misma relación no adecuada en tiempo en pareja puede llevar alteraciones nexas negativas de disrupción de esas suturas y provocar estas situaciones adversas que pueden ocurrir en un porcentaje dentro de parámetros en los posoperatorios por retiro de matriz o histerectomía abdominal Preguntado.
Es decir que esa puede ser una consecuencia derivada del procedimiento quirúrgico según protocolos médicos Contestó. no, quiero decir que puede haber situaciones adversas negativas en el transcurso del postoperatorio tardío, no por la misma cirugía realizada, sino por adversidades de la misma paciente que tenga en el mismo momento a posteriori Preguntado.
Usted dice que la paciente podía presentar fibrosis a qué zona nos estamos señalando y qué implicaciones tiene esa fibrosis en el postoperatorio. Contestó. resulta que para realizar la intervención necesaria deberíamos ir un poquito imaginarnos cómo es la anatomía del útero que está por arriba del útero y del cuello uterino, para poder extraer los bebés debemos decolar esa membrana que es inherente de la vejiga al segmento inferior donde uno realiza la intervención para poder extraer el bebé, entonces realizada una cirugía, una realizada despuesito y otra tercera despuesito puede implicar cicatrices, alteraciones que pueden tener que ver a mediano largo plazo inclusive para realizar las intervenciones quirúrgicas que pueden ser complicadas por las situaciones fibrosis inherentes en procedimiento mayores que realizamos para poder terminar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 satisfactoriamente el objeto a lograr, extraer la matriz, ya sea cáncer o miomatosis de grandes elementos.
Preguntado. ( ) puede decirnos si la histerectomía era el procedimiento adecuado, si o no y por qué, en la paciente para la patología Contestó. realmente son cosas diferentes, una cosa es no querer tener más familia por la función que cumple el útero ( ) y otra cosa haber una gran cantidad de masas en el útero que están implicando su funcionabilidad normal y como no están funcionando normal porque están produciendo dolor pélvico y hemorragias, la indicación es extirpar o retirar la matriz para traer mejor calidad de vida a la paciente por supuesto.
Preguntado. Para el caso de la paciente específica, ¿la intervención correcta era histerectomía? Contestó. sí señor porque los miomas estaban dentro del útero de la matriz, había que retirar la matriz ( ). Preguntado. Atendiendo a que usted realizó la intervención quirúrgica a la paciente y también ha manifestado que afortunadamente no tuvo ninguna complicación ( ), ¿qué complicación se pudo generar en caso contrario en este tipo de intervención ( )? Contestó. complicaciones, en primer lugar, las hemorragias transoperatorias ( ) la segunda, lesiones de órgano, que pueden ser intestinales, que pueden ser de vejiga, de uretra, todos los órganos vecinos. Preguntado.
De manera concreta, alguna de estas complicaciones se dio en especial, lesión de algún órgano, correspondiente a lesión de vejiga Contestó. no señor, no hubo complicación. Preguntado. Cuáles pueden ser las consecuencias posteriores a la cirugía que se realizó que puede presentar una paciente a la que se le hace histerectomía Contestó. en primer lugar, las alteraciones de cicatrización de lo que se le llama cúpula vaginal, el sellamiento respecto del abdomen a la vagina, ahí quedan unos puntos y esos puntos se pueden revertir y provocar algo que se llama granulomatosis, o sea, cicatrización, digámoslo, en falso que pueden permitir dolor, alteraciones, situaciones adversad negativas de sangrado o manchado, las pacientes deben acudir nuevamente más o menos sobre los 15 o 20 días con reporte de ginecología y para la revisión de cómo van esos puntos y cómo va el seguimiento postoperatorio de la paciente, en segundo lugar, las alteraciones que se llaman fístulas vesicales y fístulas rectales, recto vaginal; no he leído la historia clínica pero me llama la atención que la doctora ha hablado de cistocele que ella tenía un cistocele, se le puede llamar ( ) hernia de vejiga, eso no lo podemos preadvertir, no se mira vaginal, no sabría, por la historia clínica, si había algún antecedente que se hubiera descrito, eso implica un sobrepeso sobre la vejiga sobre respecto a la herida quirúrgica y puede implicar nexos negativos sobre ese escape de orina que ella dice que tuvo sobre los 20 días según lo que dice la historia clínica por el seguimiento por urología. Preguntado.
Esa incontinencia urinaria la causa una mala intervención quirúrgica Contestó. no necesariamente, si hay una incontinencia urinaria podría estar dada por un cele vaginal o un cistocele que se le llama, ( ). Preguntado. ( ) usted fue la que realizó la histerectomía y atendiendo la historia clínica que tiene de presente, en esa cirugía hubo alguna falla en el procedimiento Contestó. no señor Preguntado.
El procedimiento fue acorde a lex artis Contestó. acorde a lex artis, según protocolo. También sostuvo que i) no se le podía realizar un procedimiento diferente por la localización y tamaño de los miomas; y ii) una consecuencia propia de la cirugía podía ser la fístula vesico-vaginal. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 De la intervención del perito y del testimonio, para la Sala es claro que la entidad demandada sí tuvo en cuenta que la señora María Lucy Olarte era una paciente con antecedentes quirúrgicos que incrementaban los riesgos del procedimiento (histerectomía) que se debía realizar por la cantidad y tamaño de sus miomas.
Asimismo, inmediatamente después de la intervención o en los días que permaneció en la institución –postoperatorio- tampoco se evidenció esta sintomatología para que se pudiera deducir que dicha afección se derivó de una «mala praxis». En ese orden de ideas, si la fístula era un riesgo propio de la cirugía y esto fue puesto en conocimiento de la demandante -en el consentimiento informado-, no puede deducirse que el Hospital María Inmaculada sea responsable extracontractualmente de esa afección que padeció días después, máxime si se tiene en cuenta que, en términos del perito, en todo caso «se iba a hacer [la fístula]».
Corolario, no encuentra la Sala que las actuaciones del Hospital María Inmaculada se hayan apartado de los protocolos o de la lex artis, por el contrario, realizó el procedimiento indicado para la sintomatología de la señora María Lucy Olarte y el postoperatorio demostró que no existieron complicaciones. A más de esto, no puede avizorarse que se tratara de una intervención quirúrgica «improvisada», pues la demandante tuvo conocimiento de que la fístula vesico-vaginal podía ocurrir; en otras palabras, si la actividad médica estaba dirigida a eliminar los miomas que le producían dolor y hemorragia, no puede decirse que fue sometida a un «riesgo innecesario» precisamente porque, se insiste, la cirugía era necesaria y así lo aceptó mediante el consentimiento informado.
Tampoco encuentra la Sala que exista duda frente a la responsabilidad o que la decisión de primera instancia se haya fundado únicamente en dicho de quienes participaron en el acto quirúrgico; si bien es cierto que la doctora Mahecha Mahecha fue la profesional que practicó la histerectomía abdominal, también lo es que este no fue el único criterio para absolver a la entidad demandada; como bien lo advirtió el a quo, del dictamen pericial también se puede extraer la pertinencia del procedimiento y que estuvo ajustado a los protocolos y literatura médica.
Si la parte demandante consideraba que la fístula vesico-vaginal, en realidad, no se trataba de una consecuencia propia de la intervención, sino del mal procedimiento, así debía Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 acreditarlo y no solamente acogerse a su parecer.
En consecuencia, colige la Sala que al Hospital María Inmaculada no le asiste responsabilidad y, por consiguiente, no está obligado a resarcir los perjuicios que pudieron padecer los demandantes. Ahora bien, en el recurso de apelación, la parte demandante también sostuvo que i) omitir la información implica la configuración de la responsabilidad del Estado; ii) no se «diligenció» en debida forma la historia clínica; y iii) no fue informada de manera clara sobre los riesgos a los que se podía enfrentar ni tampoco fue asesorada de las múltiples posibilidades para afrontar la patología que podía atravesar.
Sin embargo, al revisar la demanda, no observa la Sala que estas hayan sido las razones por las cuales se endilgó la responsabilidad al Estado. En efecto, en la primera pretensión expresamente se solicitó la declaratoria por «la mala praxis» cuando se realizó la histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012 la cual, posteriormente, le generó un fistula vesico-vaginal e incontinencia urinaria, pero nada más. Igualmente, en el hecho décimo octavo se dijo:
DÉCIMO OCTAVO: A raíz de la mala praxis médica en la que incurrieron los galenos de la E.S.E. HOSPITAL MARÍA INMACULADA de Florencia durante la práctica de la Histerectomía abdominal donde se le ocasionó a la paciente MARIA LUCY OLARTE una FISTULA VESICO-VAGINAL que le generó no solo un daño en su salud reflejada en la incontinencia urinaria, sino también perjuicios morales, daño a la vida de relación y perjuicios materiales.
Obsérvese que los argumentos que se expusieron en la alzada, aunque podrían tener relación con la atención médica en sí misma, no corresponden a la razón específica que conllevó a que se accionara el aparato judicial. En ningún momento se imputó la responsabilidad al Hospital María Inmaculada por no diligenciar en debida forma la historia clínica o porque existieron fallas en la suscripción del consentimiento informado.
En ese hilo de argumentación, si en la demanda nada se expuso al respecto, no podía, en sede de apelación y a partir de un concepto del dictamen pericial, modificar el petitum y ajustar la argumentación para achacar la responsabilidad a la entidad demandada, pues sobre este punto el Hospital María Inmaculada no pudo ejercer su derecho de contradicción y, además, hacer un análisis al respecto quebrantaría el principio de congruencia.42 42 Sobre esto, deberá decirse que el artículo 281 del Código General del Proceso prevé que la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas.
A su vez, el artículo 187 del CPACA, establece que en la sentencia «se decidirá sobre las excepciones propuestas y sobre cualquiera otra que el fallador encuentre probada». Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 En efecto, desde antaño el Consejo de Estado ha sido enfático en señalar que el recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, con unidad temática y consecuente con las pretensiones de la demanda, los fundamentos de hecho, las razones fácticas y la contestación; 43 de ese modo, «queda proscrita cualquier posibilidad de que la apelación plantee aspectos ajenos o carentes de identidad con el grupo de razones y fundamentos señalados.
El recurso que desconozca esta restricción, viola el deber de lealtad entre las partes, irrespeta el debido proceso y quebranta el derecho de defensa, ( ) bajo el marco trazado por quien en cada caso asuma la condición opositora44.»45 Asimismo, la Alta Corporación ha expresado que el principio iura novit curia puede aplicarse, «pero siempre teniendo en cuenta que a través de él no se puede llegar a la modificación de los fundamentos fácticos de la pretensión, expuestos en el libelo, los cuales constituyen su causa petendi y son los precisados por el actor, y no otros».46 En ese sentido, si al juez le está vedado modificar el petitum, aún más a las partes, pues en el curso del proceso no pueden ajustarlo en razón de las pruebas practicadas y lo que ellas demuestren.
La Corte Constitucional en sentencia T-592 de 2000 con ponencia del magistrado Alfredo Beltrán Sierra, indicó: «(…) en un principio general, en materia de procedimiento, por estar directamente relacionado con el debido proceso y el derecho de defensa, que exista la debida coherencia, en todas las sentencias, entre los hechos, las pretensiones y la decisión. Es decir, el juez debe resolver todos los aspectos ante él expuestos.
Y es su obligación explicar las razones por las cuales no entrará al fondo de alguna de las pretensiones, también se ha establecido por la doctrina y la jurisprudencia, que no toda falta de pronunciamiento expreso sobre una pretensión, hace, por sí misma, incongruente una sentencia. (…). » Y en la sentencia T-455 de 2016 con ponencia del magistrado Alejandro Linares Cantillo, dijo: «El principio de congruencia de la sentencia, además se traduce en una garantía del debido proceso para las partes, puesto que garantiza que el juez sólo se pronunciará respecto de lo discutido y no fallará extra petita ni ultra petita, porque en todo caso, la decisión se tomará de acuerdo a las pretensiones y excepciones probadas a lo largo del desarrollo el proceso.
Esto, además, garantiza el derecho a la defensa de las partes, puesto durante el debate podrán ejercer los mecanismos que la ley ha establecido para ellos en los términos adecuados. La jurisprudencia de esta Corporación ha definido el principio de congruencia “como uno de los elementos constitutivos del derecho fundamental al debido proceso consagrado en el artículo 29 de la Constitución Política, “en la medida que impide determinadas decisiones porque su justificación no surge del proceso por no responder en lo que él se pidió, debatió y probó”.
(…). (…) De lo expuesto hasta el momento, se puede concluir que el juez debe tomar su decisión de manera congruente con los hechos, pretensiones y excepciones dentro del proceso. Por lo tanto, no podrá proferir una sentencia en la que se pronuncie acerca de algo que no fue solicitado por las partes (extra petita) o en la que otorgue más de lo pedido (ultra petita), pero tampoco podrá fallar sin pronunciarse acerca de todas las pretensiones, pues de lo contrario deberá explicar de manera suficiente las razones por las cuales omitió referirse a algún procedimiento.
El principio de congruencia de la sentencia, además garantiza el oportuno uso del derecho de defensa por parte de las partes, puesto que les permite hacer uso de cada una de las herramientas establecidas en la ley para ello.» 43 Artículo 320 del CGP 44 Sentencia de 4 de noviembre de 2004, Exp. 14403 45 Consejo de Estado. Sección Cuarta.
C.P. Dr. Hugo Fernando Bastidas Bárcenas. Sentencia de 14 de agosto de 2013. Radicación número: 73001-23-31-000-2006-01785-01(18580) Actor: CEMEX COLOMBIA S.A. Demandado: MUNICIPIO DE SAN LUIS 46 Sentencia proferida el 14 de febrero de 1995 con ponencia de la consejera Consuelo Sarria Olcos (radicación S-123) Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 En suma, si la parte demandante expuso en el escrito introductorio las razones por las cuales se configuraba la mala praxis y consecuentemente la responsabilidad del Estado, no puede en este escenario aducir otras razones con el fin de sacar avante las pretensiones, por ejemplo, que no se le explicó con rigorismo a la demandante el riesgo de una eventual complicación y que tampoco fue asesorada para afrontar la patología que podía atravesar.
No es desconocido para la Sala que en el dictamen pericial, el galeno sostuvo que el «ginecólogo operante debe realizar una observación del recorrido del uréter e identificarlo, antes de proceder a alguna intervención en dicha zona» y que en la descripción operatorio «no hacen mención alguna a esta intervención y no sé si fue porque la omitió o porque lo hizo y no consideró que el uréter estuviera comprometido», pero se trató de un concepto que fue emitido después de que el Hospital María Inmaculada contestara la demanda, luego no se podía imputar la responsabilidad por una presunta omisión en el registro de la historia clínica o del consentimiento informado porque, como se ha dicho, esto no fue planteado desde el inicio del proceso.
En todo caso, la parte omite que, más adelante, el perito sostuvo que ese no era el caso porque la paciente no tuvo ninguna lesión sobre el uréter. De ese modo, si la parte actora dirigió la demanda únicamente por la mala praxis en la histerectomía abdominal que produjo incontinencia urinaria y otro procedimiento quirúrgico para corregirla, no puede esta Sala analizar la imputación de la responsabilidad bajo un argumento sobre el cual la entidad accionada no se pronunció. 2.6.
Conclusión. Con base en la preceptiva jurídica que gobierna la materia, en los derroteros jurisprudenciales trazados por el Consejo de Estado en casos de contornos análogos fáctica y jurídicamente al que ahora es objeto de estudio y en el acervo probatorio, la Sala considera que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada, pues no se demostró que el Hospital María Inmaculada hubiere incurrido en mala praxis al realizar la histerectomía abdominal a la señora María Lucy Olarte.
III. COSTAS De acuerdo con lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA según el cual para la fijación de las costas se aplica un criterio objetivo valorativo y no es necesario analizar la conducta de las partes y, de conformidad con lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 Código General del Proceso,47 la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, en razón a que, aunque el recurso le fue desfavorable, el apoderado de la entidad demandada no actuó en esta instancia. IV.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 4 de junio de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por María Lucy Olarte Medina, Guillermo León Álvarez, Víctor Alfonso, Ángel y Yina Daniela Yate Olarte contra el Hospital María Inmaculada, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.
SEGUNDO. Sin condena en costas por esta instancia.
TERCERO. Reconocer personería para actuar en representación del Hospital María Inmaculada a la profesional del derecho, Deisy Paola Pineda Calderón, identificada con cédula de ciudadanía 1.117.535.233 de Florencia y Tarjeta Profesional 305.298 del Consejo Superior de la Judicatura, en los términos del poder que reposa en la carpeta «C2», archivo 10 del expediente digital.
CUARTO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente la anotación en Software Siglo XXI. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada 47 «1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8.
Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación». Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01 YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada (Salvamento parcial de voto) NÉSTOR ARTURO MÉNDEZ PÉREZ Magistrado