TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CESAR Valledupar, ocho (8) de septiembre de dos mil veintidós (2022). MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: NAIVIS ESTHER MORA SAURITH – DANIELA CRISTINA PABA MORA – KAROL NICOLL CARABALLO PABA – SERGIO LIOS CARABALLO ARAÚJO – EDIER ENRIQUE PABA CASTAÑEDA – HARLINTON ENRIQUE GARCÍA HERNÁNDEZ – XAVIER ENRIQUE GARCÍA MORA – NAYAM CAROLINA GARCÍA MORA – GONZALO ENRIQUE CARDONA MORA – EDER RAFAEL MORA MÁRQUEZ – MARÍA ESTHER SAURITH DAZA – AMPARO ROMERO SAURITH – YIMMY SAURITH SAURITH – ARLETH CRISTINA MORA SAURITH – NUNIL OÑATE SAURITH DEMANDADO: HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA E.S.E. – CLÍNICA LAURA DANIELA S.A. – COMPAÑÍA DE SEGUROS “LA PREVISORA” S.A. RADICADO: 20001-33-33-004-2014-00188-01 MAGISTRADA PONENTE: MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO I. ASUNTO A TRATAR Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia del 16 de julio de 2020, proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, en la que se denegaron en su totalidad las pretensiones de la demanda.
II.
ANTECEDENTES 2.1. PRETENSIONES En ejercicio del medio de control de reparación directa, los demandantes, actuando por conducto de apoderado judicial, solicitaron que se declarara administrativa y patrimonialmente responsable a las entidades demandadas por los perjuicios ocasionados en razón de la falla en la prestación del servicio médico brindado a Daniela Cristina Paba Mora en el hospital y la clínica demandadas.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 2 Como consecuencia de la anterior declaración, los actores solicitaron que se les reconociera a título de indemnización los siguientes perjuicios: - Perjuicios materiales A título de lucro cesante, la indemnización de lo que dejaron de percibir por la afección de salud permanente que aquejará a la víctima del suceso dañoso de por vida, en la medida que ella era una persona en edad laboralmente productiva, solicitó que se reconociera en favor de DANIELA CRISTINA PABA MORA la cifra de $75’000.000.
Por concepto de daño emergente, solicitaron el reconocimiento en favor de NAIVIS ESTHER MORA SAURITH, madre de la víctima, la suma de $10’000.000, correspondientes a los gastos médicos en que incurrió la mencionada para brindar el tratamiento médico necesario para que la víctima recobrara su salud. - Perjuicios inmateriales Aduciendo como base para reclamarlos el hecho del padecimiento y zozobra sufridas por ellos en razón del deterioro en el estado de salud de carácter permanente que padece la joven Daniela Cristina Paba Mora por la presunta mala praxis médica, el reconocimiento del equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los señores DANIELA CRISTINA PABA MORA, KAROL NICOLL CARABALLO PABA y SERGIO LUIS CARABALLO ARAÚJO; la suma equivalente a 80 SMLMV para cada uno de los señores NAIVIS ESTHER MORA SAURITH, EDIER ENRIQUE PABA CASTAÑEDA y JARLINTON ENRIQUE GARCÍA HERNÁNDEZ; la suma equivalente a 50 SMLMV para cada uno de los señores XAVIER ENRIQUE GARCÍA MORA, NAYAM CAROLINA GARCÍA MORA, GONZALO ENRIQUE CARDONA MORA, EDER RAFAEL MORA MÁRQUEZ y MARÍA ESTHER SAURITH DAZA; y la suma de 30 SMLMV para cada uno de los demás demandantes, AMPARO ROMERO SAURITH, YIMMY SAURITH SAURITH, ARLETH CRISTINA MORA SAURITH y NUNIL OÑATE SAURITH, a título de daño moral.
Adicional a las sumas anteriores, deprecaron en favor de los mismos beneficiarios y en las mismas cantidades, la indemnización de perjuicios inmateriales por daño a la vida de relación. A título de daño a la salud o perjuicio fisiológico, deprecaron en favor de las demandantes DANIELA CRISTINA PABA MORA y KAROL NICOLL CARABALLO PABA la suma equivalente a 100 SMLMV para cada una de ellas. 2.2.
HECHOS Los fundamentos fácticos de las pretensiones incoadas por los demandantes a través de su apoderado judicial en la presente litis, podríamos resumirlos así: Adujo la parte actora, que la joven Daniela Cristina Paba Mora, de entonces 14 años de edad, ingresó el día 27 de junio de 2012 al Hospital Eduardo Arredondo Daza E.S.E., en estado de gravidez con 8 meses de embarazo cumplidos, a través del servicio de urgencias del mencionado hospital acompañada de su madre con contracciones fuertes y repetitivas, razón por la cual fue remitida de inmediato a una REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 3 clínica de mayor nivel en la medida que su embarazo había sido catalogado como de alto riesgo por la corta edad de la gestante.
Agregaron que, el mismo día fue recibida en la Clínica Laura Daniela S.A., donde los galenos la recibieron y comenzaron a hacer las gestiones médicas necesarias para procurar parto natural, pero el trabajo de parto se complicó y, pese a que alumbró a la bebé Karol Nicoll Caraballo Paba, fue entonces dirigida a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con diagnóstico de entuerto.
Indicaron que, al día siguiente del parto, los médicos de la clínica le suministraron medicamentos para el dolor intenso y le dieron el alta, pero que una vez regresaron a su casa se percataron de que la joven Paba Mora presentaba fiebre, por lo que se devolvieron a la misma clínica permaneciendo en observación hasta medianoche. A sus síntomas de dolor agudo y fiebre se aunaron los de vómitos y malestar general, y una vez le fueron practicados los exámenes de rigor, fue dirigida nuevamente a UCI con diagnóstico de síndrome de HELLP, ocasionado supuestamente por el embarazo a tan corta edad.
Señalaron que el día 30 de junio de ese mismo año la joven Paba Mora en horas de la noche sufrió un paro cardio-respiratorio, y que luego de realizar las acciones médicas urgentes el personal médico de la UCI de la Clínica Laura Daniela S.A., logró salvarle la vida, se mantuvo en observación en la misma unidad por 4 días más, y luego fue remitida de urgencia a la Clínica de la Costa Ltda de la ciudad de Barranquilla, con diagnóstico de sepsis severa, ira en hemodiálisis, coagulopatía resuelta y síndrome de HELLP.
Adujeron que una vez llegó a dicho centro de salud, la joven empezó a mejorar considerablemente gracias al tratamiento inmediato que recibió de la clínica a la que fue remitida de urgencia, pero el resultado de su patología le trajo como consecuencia una falla renal que persiste actualmente en su cuerpo, razón por la que requiere diálisis peritoneal diaria, lo que le ha afectado su estado de salud general a raíz de la prestación tardía y deficiente del servicio médico que tuvo lugar en el hospital y la clínica demandadas.
Finalmente, adujeron que el deterioro de salud permanente de la joven Daniela Cristina Paba Mora trajo consigo para su núcleo familiar sentimientos de pesar, zozobra, impotencia y dolor moral considerable que debe ser indemnizado, además del menoscabo patrimonial de los demandantes por razón de la atención médica requerida por la paciente.
2.2. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, mediante sentencia del 16 de julio de 2020, denegó en su totalidad las pretensiones de la demanda. En la providencia una vez realizada la valoración de las pruebas aportadas en el expediente, el juzgado no encontró configurada la responsabilidad de las REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 4 demandadas por la alegada falla en la prestación del servicio médico, que tampoco halló acreditada.
Para llegar a tal conclusión, el juzgado analizó las pruebas documentales, periciales y testimoniales recaudadas en el proceso, y sostuvo que no se logró demostrar que el procedimiento de diagnosis y tratamiento de la joven Paba Mora hubiere sido deficiente o tardío, o que se alejara de la lex artis médica. Por el contrario, concluyó el juzgado que la atención de la paciente fue oportuna, adecuada y que no le era exigible una actuación diferente a la institución hospitalaria demandada.
Como sustento de su afirmación, argumentó el a quo que de las pruebas no se evidenció que hubiese existido un error de diagnóstico por parte de los galenos que atendieron a la paciente y que, tanto del dictamen pericial recaudado como de los testimonios recolectados en la etapa probatoria, lograba extraerse que el síndrome de HELLP que aquejó a la víctima durante su parto no era una patología previsible o resistible según el seguimiento que presentó la gestante.
Sostuvo además que, contrario a lo afirmado en la demanda, la corta edad de la embarazada y la indicación de parto natural no causan ni agravan el síndrome mencionado, pues este síndrome se presenta repentinamente en un porcentaje bajo de las embarazadas y sus causas no están del todo claras en la literatura médica. Concluyó también que los tiempos en que logró ser atendida la menor embarazada están acordes con la praxis médica adecuada, y que ni siquiera de haberse presentado una demora en el tratamiento de la paciente ello habría repercutido en la causación del síndrome, dado que este tiene lugar según las condiciones fisiológicas de cada embarazada y no se causa ni por la edad de la gestante, ni por el trabajo de parto natural, ni por la demora en la extracción del bebé, sino que aparece naturalmente en forma irresistible e imprevisible en cada embarazo.
Por último, se abstuvo de condenar en costas y agencias en derecho a la parte vencida.
2.3. RECURSO DE APELACIÓN El apoderado judicial de los demandantes presentó en forma oportuna recurso de apelación contra la sentencia y se opuso en su totalidad a la decisión tomada en primera instancia. Como motivo de inconformidad con el fallo cuestionado, esgrimió que en el proceso sí existía caudal probatorio suficiente para acreditar que la paciente nunca fue diagnosticada correctamente, y que el daño reclamado en la demanda como resarcible no se imputa a la actividad médica brindada a la paciente con motivo del síndrome de HELLP, sino debido a una infección nosocomial que adquirió la gestante durante su internación en la Clínica Laura Daniela S.A., infección que causó la sepsis severa que en últimas produjo la falla en los órganos vitales de la joven Paba Mora, aspecto que sí podía ser previsto por el personal médico y que sólo se atribuye al descuidado tratamiento brindado en la clínica.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 5 Afirmó que la juez erró al comprender realmente el problema jurídico que se trazó al fijarse el litigio, debido a que la atribución del daño no radicaba en el síndrome de HELLP que padeció la víctima, sino a la infección nosocomial que contrajo estando internada en la UCI de la clínica, de la cual sobraban pruebas en el expediente y bastaba con analizar la historia clínica para llegar a la conclusión de que la infección se contrajo allí y se trató en forma deficiente, permitiendo la sepsis y las consecuentes agravaciones en el estado de salud de la madre.
Insistió el recurrente que el cuadro sintomatológico de la paciente ni siquiera se compadece con el síndrome de HELLP, pues según informe clínico que reposa en el plenario rendido por especialista en nefrología, se indicó que la víctima “no cumple con criterios de HELLP”, sino que la falla renal aguda se debió directamente de la infección adquirida en la UCI en que fue internada, y que los galenos de la institución demandada no supieron sortear adecuadamente.
Cuestionó el hecho de que se tuviera como prueba pericial el informe pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, indicando que dicha prueba no es un dictamen pericial según las normas del Código General del Proceso, sino una prueba por informe, cuyo tratamiento es distinto y no posee el rigor científico suficiente para fundamentar en ella la decisión de primera instancia. Por último, consideró que la juzgadora de primer grado profirió su sentencia sin tener en cuenta el precedente jurisprudencial verdaderamente aplicable al caso en particular, trayéndolo a colación con transliteraciones, y sostuvo además que se desconoció la especial protección constitucional que poseía la víctima directa por su condición de mujer gestante.
III. TRÁMITE PROCESAL Mediante auto del 17 de junio de 2021, se admitió el recurso de apelación interpuesto por los demandantes contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar1. Seguidamente, por auto del 15 de julio de 2021 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión2, término en el cual la parte demandante presentó sus alegatos conclusivos transcribiendo sus argumentos de apelación. Por su parte, la compañía de seguros llamada en garantía por la clínica demandada alegó de conclusión aduciendo que los perjuicios ocasionados a la paciente no eran atribuibles a las instituciones médicas accionadas, y que las complicaciones postparto que padeció la joven Paba Mora obedecieron a reacciones orgánicas imprevisibles e irresistibles para los médicos que trataron su embarazo y parto.
Por último, reiteró los argumentos que planteó al contestar el llamamiento en garantía que le fue formulado. El HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA E.S.E., alegó oportunamente insistiendo que la atención brindada a la paciente fue oportuna, rápida y congruente 1 Folio digital No. 08 de la subcarpeta de segunda instancia del expediente electrónico 2 Folio digital No. 11 de la subcarpeta de segunda instancia del expediente electrónico.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 6 con la lex artis, y que en las razones que condujeron a la presentación de la demanda no incide la actuación del hospital público demandado, por lo que solicitó que se le desvinculara del trámite al no estar legitimada por pasiva para resarcir los perjuicios presuntamente causados a los actores.
Por otra parte, la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A., alegó de conclusión solicitando la confirmación de la sentencia apelada, indicando que las pruebas que reposaban en el expediente eran suficientes para desestimar las pretensiones en la medida que todas ellas fueron decretadas y recaudadas con el ánimo de demostrar que el síndrome que aquejó a la paciente era imprevisible e irresistible para los médicos que la trataron, y que la sola historia clínica no es prueba suficiente de la mala praxis médica, sino que se requiere de otras pruebas que acrediten en dónde radicó el error médico y a quién le es imputable dicho error.
Consideró además que en el caso concreto debe condenarse a la demandante por concepto de agencias en derecho, señalando que la demanda se elaboró desde una perspectiva pasional e ignorante de criterios o conceptos médicos. IV. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público no rindió concepto al interior de este proceso.
V. CONSIDERACIONES No advirtiéndose en este momento procesal ninguna causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 16 de julio de 2020. 5.1. COMPETENCIA De conformidad con lo establecido en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, vigente para la época de presentación de la demanda, es competente esta Corporación para conocer en segunda instancia del recurso de apelación propuesto por la accionada en el presente asunto.
5.2. PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico en esta instancia se circunscribe a determinar si la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, que denegó las pretensiones de la demanda, debe ser revocada en atención a los argumentos expuestos por la parte demandante en su recurso, y determinar si existió o no falla en la prestación del servicio médico por parte de las demandadas en el tratamiento del parto de la joven Daniela Cristina Paba Mora, bien por razón del síndrome de HELLP que según la demanda aquejó a la mencionada, o bien por razón de la infección nosocomial presuntamente adquirida en su internación en la clínica demandada.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 7 Para desatar el problema jurídico anterior, deberá la Sala profundizar en: i) el régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la falla en la prestación del servicio médico, y; ii) el análisis del caso concreto a la luz de las pruebas aportadas en el expediente y los fundamentos de la apelación. 5.3.
FUNDAMENTOS DE DERECHO. a) Del régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio médico El derecho a la salud, cuya protección es de rango constitucional implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico asistenciales en la cantidad oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia, pero además de ser un derecho fundamental también es un servicio público esencial, de manera que su prestación por parte de entidades públicas o estatales constituye un ejercicio de función administrativa orientada a satisfacer el interés general, de ahí que la vigilancia de los establecimientos clínicos y hospitalarios corresponda a las autoridades establecidas en este campo3.
Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” 4. -Sic para lo transcrito-.
Acorde con lo anterior, cuando se produce un daño como consecuencia de errores en la atención médica prestada a una persona, es posible que el Estado sea llamado a responder patrimonialmente por él, siempre que tenga la categoría de antijurídico, entendiendo por tal, aquel que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, y que sea causado por la acción u omisión de las autoridades públicas.
De conformidad con lo establecido por el Consejo de Estado en su tesis más reciente, el régimen aplicable en materia de responsabilidad médica, es el que corresponde al régimen subjetivo, es decir, el de la falla probada del servicio, abandonándose a teoría de la falla presunta en la prestación del servicio médico que tuvo acogida en décadas anteriores en el seno de la jurisprudencia de la Sección Tercera de ese alto tribunal: 3 Ministerio de Salud, Resolución No. 4445 de 1996, artículos 1º y 2º. 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de febrero 18 de 2010; rad. 18524;
C.P. Enrique Gil Botero. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 8 “El desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio. En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio.
(…) Posteriormente, se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio. En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado.
Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos. (…) Luego, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico.
(…) Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria5”. –Sic para lo transcrito-.
La comprensión de esta clase de responsabilidad encauzada bajo la perspectiva de la falla probada del servicio, engloba no sólo el acto médico en sí mismo, sino también las actuaciones posteriores que involucran la salud de los administrados que reciben del Estado el servicio esencial de salud: “La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo;
(iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extra-médicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.
Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de junio de 2021, rad.: 25000-23-26-000-2010-00390-01 (52525), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 9 de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción sólo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”6 –Se resalta por fuera del texto original- Así las cosas, quien demande en acción de reparación directa por falla del servicio médico del Estado deberá probar el daño, la falla del servicio y la imputación de la falla que vincule el acto o servicio médico prestado por el Estado con el resultado dañoso, es decir, la relación de causa entre el daño y el hecho de la Administración. Sobre este tópico, la sentencia precitada sostiene que si bien es cierto los resultados fallidos en las intervenciones médicas de agentes del Estado no constituyen por sí solos una falla del servicio, también lo es, que la responsabilidad se configura cuando queda demostrado que el servicio fue prestado de manera deficiente, cuando se evidencia omisión en la utilización de los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados, cuando no se prevén los efectos secundarios de un tratamiento siendo previsible, o por no adelantar un adecuado seguimiento de la evolución de la enfermedad o de la intervención, así: “[...] En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente…” –Se resalta por fuera del texto original- En cuanto a la prueba del nexo de imputación, considera la jurisprudencia que cuando sea imposible o extremadamente complicado acreditar con certeza o precisión la existencia del nexo causal entre el daño que se reclama y la intervención médica de la administración, como consecuencia del pobre o nulo acceso que tenga el demandante a la prueba o porque requiera para su prueba conocimientos técnicos especializados, puede el Juez darla por probada cuando de los elementos probatorios que obran en el expediente se pueda obtener un grado suficiente de probabilidad que admita tenerla por establecida: “[...] La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad: 17001-23-31-000-1996-08017- 01(20502).
M.P.: Ruth Stella Correa Palacio. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 10 conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. [...] En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. [...] Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa.
Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso”-Se resalta por fuera del texto original-. De otro lado, el Consejo de Estado ha expuesto que, para resolver casos de responsabilidad médica, si bien el régimen de imputación aplicable es la falla probada del servicio, dada las dificultades probatorias que se envuelven en esta clase de eventos dada la precisión técnica y científica que se requiere para ofrecer convencimiento al juez, la prueba indiciaria se abre paso de acuerdo con las reglas procesales propias de este medio probatorio, el cual a su vez deberá ser valorado según las reglas de la sana crítica.
Al respecto se precisó: “La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante además de acreditar el daño debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales (…) En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico7”-Se resalta por fuera del texto original-. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de octubre de 2021, rad: 68001-23-31-000-2002-02841- 01(45830), M.P.: María Adriana Marín. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 11 Puede concluirse entonces que, frente al acto médico como servicio esencial prestado por agentes estatales y la responsabilidad que puede llegar a comprometerse en este tipo de casos, debe entonces aplicarse en casos semejantes el régimen subjetivo de la falla probada del servicio, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, parámetro a la luz del cual enseguida se examinará el caso concreto. 5.4.
PRUEBAS En el trámite de la primera instancia, la parte demandante adosó con la demanda los siguientes medios de prueba relevantes: - Registros civiles de nacimiento de los señores KAROL NICOLL CARABALLO PABA – DANIELA CRISTINA PABA MORA - NAIVIS ESTHER MORA SAURITH – XAVIER ENRIQUE GARCÍA MORA – NAYAM CAROLINA GARCÍA MORA – GONZALO ENRIQUE CARDONA MORA – AMPARO ROMERO SAURITH – JIMMY SAURITH – ARLETH CRISTINA MORA SAURITH – NUNIL OÑATE SAURITH y AMAURI RAFAEL MORA SAURITH (fls. 18 – 28 del expediente). - Historia clínica de la paciente DANIELA CRISTINA PABA MORA, expedida por el Hospital Eduardo Arredondo Daza E.S.E., la Clínica Laura Daniela S.A., y la Clínica de la Costa Ltda (fls. 29 - 90 ibídem).
Por su parte, las demandadas no aportaron con sus contestaciones de la demanda pruebas relevantes distintas a las ya aportadas por la parte actora. La parte llamada en garantía adosó al plenario las siguientes pruebas relevantes al contestar el llamamiento: - Contrato de seguro de responsabilidad civil y póliza No. 1000309 del 23 de abril de 2012, que ampara los riesgos comprendidos en dicho contrato (fls. 253 – 277 ibidem).
En el curso de la primera instancia, se decretaron en audiencia inicial y practicaron en audiencia de pruebas los siguientes medios probatorios relevantes: - Declaración de terceros rendida por Bledys María Taborda, Wilfran Ballena Rangel, Leidis Rangel Martínez y Gabriel Ropalino en audiencia de pruebas celebrada el 28 de febrero de 2017 (fls. 397 – 400 ibídem). - Interrogatorio de parte rendido por Naivis Esther Mora Saurith en audiencia de pruebas celebrada el 28 de febrero de 2017 (fls. 397 – 400 ibidem). - Declaración de terceros rendida por Remberto Rafael Hernández Gómez, Omar Enrique Manotas Vélez, María Virginia Orozco Ovalle, Luz Marina De La Cruz Altamar e Iván Jairo Manjarréz Del Portillo en audiencia de pruebas celebrada el 22 de agosto de 2017 (fls. 433 – 439 ibidem).
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 12 - Informe pericial No. UBCDZZ-DSCSR-00332-C-2017, expedido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (fls. 455 – 457 ibidem). Finalmente, en el curso de la segunda instancia no se practicaron pruebas.
5.5. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO Precisado el marco normativo y el ámbito de aplicación del componente jurisprudencial, la Sala analizará las pruebas aportadas al expediente, a fin de dirimir el problema jurídico planteado en el recurso de alzada. De la ocurrencia y demostración del daño antijurídico no hay duda alguna dentro del proceso, pues se probó con la historia clínica de la joven DANIELA CRISTINA PABA MORA que la mencionada sufrió distintas afecciones de salud que provocaron secuelas en su estado psicofísico.
Sin embargo, en lo particular a la demostración del daño antijurídico debe precisarse preliminarmente lo siguiente: tal como lo aseveró el apoderado judicial de la clínica demandada, si bien en la demanda se aseveró que la demandante padece actualmente de una falla renal que la obliga a recibir tratamiento de diálisis diario de por vida, sobre este aspecto no obró prueba en el expediente, toda vez que sobre el tratamiento de diálisis diario que recibe la paciente sólo obra copia del informe médico rendido por la especialista en nefrología obrante a folios 78 a 87 del expediente, en donde consta que entre el mes de julio de 2012 y el mes de febrero de 2013, la paciente recibió diálisis peritoneal continua.
Sin embargo, en dicho informe no se especifica puntualmente que el tratamiento de diálisis será requerido en forma vitalicia, dado que en las notas del especialista se especifica textualmente que el tratamiento se continuaría hasta el momento en que se defina médicamente la recuperación de la función renal. De esta manera, aunque se encuentra probado que en el lapso antes señalado la víctima directa de los hechos requirió el tratamiento aludido, de esa prueba no logra extraerse que este se requiera de por vida o por lo menos que la función renal de la paciente quedó en tal estado de gravedad que lógicamente necesite dicho tratamiento para sobrevivir en condiciones normales por el resto de su vida, por lo que los perjuicios irrogados a las demandadas, en caso de resultar imputables a ellas, bajo estos estrictos parámetros de caracterización del daño, no tienen vocación de prosperidad.
Lo anterior no implica que la Sala se abstenga de pronunciarse sobre los aspectos del daño que sí se encuentran debidamente acreditados, esto es, la demostrada carga en el estado de salud que debió soportar la actora con ocasión de sus afecciones de salud y el posible tratamiento médico brindado para recuperarse, puesto que la sola historia clínica permite colegir que estas afecciones ocasionaron un impacto en el estado psicofísico de la actora que merece ser resarcido en caso de que se halle que esta desmejora en su estado de salud obedezca a una falla en la prestación del servicio médico.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 13 Así las cosas, en lo atinente a la imputación del daño demostrado a la actuación de las demandadas, corresponde entonces verificar las circunstancias de modo tiempo y lugar que rodearon el tratamiento médico de la víctima, máxime cuando es este el elemento estructural de la responsabilidad sobre el cual recae la apelación incoada por la parte demandante.
Al respecto, la historia clínica de la mencionada paciente demuestra que efectivamente la joven PABA MORA ingresó al Hospital Eduardo Arredondo Daza E.S.E., el día 27 de junio de 2012. Según la epicrisis consignada en la historia clínica, sobre el caso de la paciente se especificó: “FECHA INICIAL: 27/06/2012 NOTAS DE ENFERMERÍA. 2:44 am Ingreso paciente femenina primigestante de 14 años de edad, (…) orientada, en sus 3 esferas, tolerando medio ambiente, con abdomen globoso por útero grávido, caminando por sus propios medios en compañía de familiar, manifestando dolor tipo cólico en hipogastrio, signos vitales: presión arterial 120/80 (…) es valorada por la Dra Luz (…) quien al realizar tacto vaginal observa cuello anterior dilatado (…) membranas íntegras con actividad uterina (…) trabajo de parto prematuro + adolescente primigestante + SD anemia.
Se ordena remisión al II nivel, (…) NOTAS DE ENFERMERÍA. 4:00 am Se traslada paciente femenina de 14 años de edad. Con siente tranquila, orientada con abdomen, globoso por útero grávido con feto único vivo a la clínica Laura Daniela, con un diagnóstico de embarazo de 32 a 34 semanas ecografía (…) Parto prematuro, anemia. Es entregada en maternidad”. -Sic para lo transcrito-.
El anterior recuento médico consignado en la evolución clínica de la paciente, da por sentado claramente que la actividad médica del HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA E.S.E., se ajustó a la praxis médica y permite concluir sin asomo de dudas que las complicaciones en el estado de salud que padeció posteriormente la joven PABA MORA claramente no son imputables a esta empresa social estatal, puesto que según se advierte, los galenos de dicha institución remitieron apenas unas horas después de su ingreso a la mencionada paciente a un hospital de nivel superior debido a que su embarazo era de alto riesgo por la edad de la gestante y no estaban en capacidad institucional para atenderlo.
Luego entonces, debido a que la remisión ocurrió tan solo horas después de su ingreso a esta entidad pública, es claro que todo lo ocurrido con posterioridad a su remisión que fue calificado en la demanda como daño antijurídico causado por negligencia o inexperiencia médica no le es endilgable a esta demandada, pues la sola lógica y las reglas de la experiencia permiten concluir fácilmente que la remisión de la paciente ocurrió en forma casi inmediata, actuación médica que constituye la máxima conducta esperada de esa institución hospitalaria según sus funciones.
Por lo tanto, de entrada se descarta la falla en la prestación del servicio por parte de esta demandada, centrándose entonces en la atribuibilidad del daño en la otra institución médica demandada, esto es, la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 14 Ahora bien, no escapa a la vista de esta judicatura que la evidente desvinculación de la única entidad pública demandada en torno a lo sustancial en este caso provoca que la única posible responsable de la presunta falla en la prestación del servicio médico sea una entidad prestadora de servicios de salud de carácter privado, quien en principio estaría sustraída de la competencia del juez de lo contencioso administrativo.
No obstante, es necesario precisar que en el sub judice esta jurisdicción adquiere la competencia para juzgar el acto médico de la entidad privada demandada en virtud del fuero de atracción o factor de conexidad que se configuró al resultar vinculada la institución pública que ahora aparece como exonerada de toda imputabilidad del suceso dañoso.
Esta misma conclusión ha sido acogida reiteradamente por el Consejo de Estado en varios de sus pronunciamientos, del cual nos permitimos transliterar el siguiente in extenso por su claridad: “(…) el fuero de atracción resulta procedente siempre que desde la formulación de las pretensiones y su soporte probatorio pueda inferirse que existe una probabilidad mínimamente seria de que la entidad o entidades públicas demandadas, por cuya implicación en la litis resultaría competente el juez administrativo, sean efectivamente condenadas.
Tal circunstancia es la que posibilita al mencionado juez administrativo adquirir y mantener la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones enderezadas contra aquellos sujetos no sometidos a su jurisdicción, incluso en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la jurisdicción de lo contencioso administrativo la llamada a conocer del pleito.
En sentencia de 30 de agosto de 2007, la Sección precisó que la circunstancia de que algunos de los sujetos vinculados al proceso sean juzgados generalmente por el juez ordinario, no excluye la competencia de esta jurisdicción por la aplicación del fuero de atracción. Basta que el demandante, con suficientes fundamentos fácticos y jurídicos, como en el caso presente, impute acciones u omisiones contra varios sujetos y que uno de ellos deba ser juzgado por esta jurisdicción, para que ésta asuma la competencia, sin que resulte relevante que la sentencia finalmente absuelva al ente público.
En esta providencia, se hace la siguiente cita: “(..) cuando un daño pudo haber sido causado o puede resultar imputable a una entidad pública y a uno o varios particulares, aquel arrastra a los particulares al proceso contencioso administrativo, sin perjuicio de que en la sentencia se absuelva o se condene solamente al ente oficial.
Cuando en la producción del daño se plantea una causa imputable a una entidad de derecho público, el juzgamiento corresponde a esta jurisdicción, aunque se prediquen otras causas atribuibles a una o varias entidades particulares, cuyo juez natural, en principio, lo es el ordinario, pero que en virtud del fenómeno procesal del fuero de atracción, pueden ser juzgadas por esta jurisdicción al haber sido demandadas con la entidad estatal.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 15 En efecto, la tesis del fuero de atracción, permite que la jurisdicción de lo contencioso administrativo asuma el juzgamiento de una entidad que normalmente debe ser juzgada por la justicia ordinaria, siempre que sea demandada ante el contencioso administrativo junto con otra entidad cuyo juzgamiento sí corresponda a esta jurisdicción.” Por último, en providencia de 1º de octubre de 2008, la Sección reiteró que cuando se formula una demanda, de manera concurrente, contra una entidad estatal y contra un sujeto de derecho privado por un asunto que en principio debería ser decidido ante la jurisdicción ordinaria, el proceso debe adelantarse ante esta jurisdicción, que adquiere competencia para definir la responsabilidad de todos los demandados8.
De todo lo anterior se concluye que esta jurisdicción tiene competencia para vincular y juzgar a los particulares o personas de derecho privado en virtud del fuero de atracción, aún cuando al momento de realizar el análisis probatorio del proceso se establezca que la entidad pública, también demandada, no es responsable de los hechos y daños que se le atribuyen en el libelo.
Sin embargo, el factor de conexión que da lugar a la aplicación del fuero de atracción y que permite la vinculación de personas privadas que, en principio, están sometidas al juzgamiento de la jurisdicción ordinaria, debe tener un fundamento serio, es decir que, en la demanda, se invoquen acciones u omisiones que, razonablemente, conduzcan a pensar que su responsabilidad pueda quedar comprometida9”. -Se resalta por fuera del texto original-.
En ese orden de ideas, a pesar que en el presente asunto la vinculación que se hizo sobre la entidad pública demandada se sustentó en hechos que débilmente podían razonar una posible imputación del daño a esta, en tanto la actuación de la entidad pública en modo alguno lograba consolidar en el caso concreto una imputación seria y razonable del daño a su intervención, bien podía la juzgadora de primera instancia declarar la falta de legitimación en la causa por pasiva de la demandada en audiencia inicial y remitir el proceso a la jurisdicción ordinaria por ser ella competente para juzgar el acto médico de la clínica demandada por ser de naturaleza netamente privada.
No obstante, como ello no sucedió así y la intervención del ente público se analizó en la sentencia que ahora se revisa en alzada, la Sala conserva la competencia para juzgar el acto médico de la institución privada accionada y sobre ella se pronunciará en sede de apelación en vista de que la oportunidad procesal para ello precluyó y la competencia se conservó en esta jurisdicción según la figura de la perpetuatio jurisdictionis. 8 Sobre este tema, en sentencia de 11 de noviembre de 2003, exp. 12916 se resumió la jurisprudencia de la Sala, así: “…el fuero de atracción ‘procede cuando siendo varios los sujetos demandados, no todos pueden ser justiciables ante la misma jurisdicción. En los casos de reparación directa es frecuente esta situación, en especial cuando el hecho dañoso ha sido cometido por dos o más personas o lo que es más preciso, cuando el hecho les es imputable.
Evento este que configura una responsabilidad solidaria’. [Sentencia del 14 de diciembre de 1995, exp. 11200. En el mismo sentido, entre otras, sentencias del 21 de febrero de 1997, exp. 9954; del 11 de mayo de 2000, exp. 11445 y del 21 de septiembre de 2000, exp. 13138]. También ha advertido la Sala que la competencia asignada a la jurisdicción contencioso administrativa en razón del fuero de atracción no está condicionada al éxito de las pretensiones de la demanda, pues no se trata de una competencia “provisional”, ajena al esquema de la teoría del proceso, sino que precisamente dicho fuero implica que todas las partes llamadas al proceso puedan ser juzgada por el mismo juez [Sentencia del 21 de febrero de 1997, exp. 9954].
Por lo tanto, la competencia subsiste aún en el evento de que sólo resulte responsable la empresa industrial y comercial del Estado [Sentencia del 26 de marzo de 1993, exp. 7476], pues basta con que “exista razón legal y fáctica que justifique la pretensión contra todos los citados al proceso” [Sentencia del 4 de febrero de 1993, exp. 7506]. 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 5 de marzo de 2015, rad.: 19001-23-31-000-2001-01372- 01(30531), M.P.: Stella Conto Díaz del Castillo.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 16 Del caudal probatorio recaudado en el proceso se tiene que la paciente ingresó a la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A., el 27 de junio de 2012 a las 04:10 am aproximadamente, es decir, tan sólo minutos después de su salida por remisión del hospital demandado, y que a su ingreso se le asignó impresión diagnóstica consistente en “embarazo de 32.5 semanas por eco de junio 15 de 2012, trabajo de parto pretérmino, clasificación del riesgo: alto”.
Dentro de las dos horas siguientes, la paciente dio a luz a recién nacida viva de sexo femenino en óptimo estado de salud por parto natural, acto médico del cual se dejó constancia que transcurrió “sin complicaciones” (fl. 334 del expediente). Seguidamente, se observa que el mismo día en horas de la tarde, aproximadamente a las 01:22 p.m., se le practica a la paciente un legrado uterino obstétrico por endometriosis puerperial, acto médico que también transcurre sin complicaciones y la paciente tolera adecuadamente el procedimiento (fls. 337 ibidem).
A la paciente se le da salida y se le indica el tratamiento de manejo en casa. Posteriormente, el día 29 de junio de 2012 reingresa la mencionada aproximadamente a la 01:19 a.m., indicando que presenta fiebre intensa, dolor en el hipogastrio y malestar general, por lo que se lo ordena la práctica de exámenes de urgencia y se le diagnostica preliminarmente con “preeclampsia en el puerperio”, se ordena su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Ya en el ingreso a UCI, se le diagnostica con “síndrome de HELLP postparto” y se inicia el plan de manejo consistente en hidratación, transfusión de sangre constante, radiografías, exámenes de urocultivo y cuadro hemático completo, además de seguimiento por ginecología (fls. 341 y 342 ibidem). Revisada por el médico especialista en ginecología y obstetricia durante el primer día de evolución en Unidad de Cuidados Intensivos, el especialista consigna en la historia clínica las siguientes anotaciones diagnósticas: “29 DE JUNIO DE 2012, 08:53 AM (…) PACIENTE DE 14 AÑOS G1P1, EN SU 1ER DÍA DE EH EN UCI CON DIX:
1. PUERPERIO MEDIATO DE PVN DE PRODUCTO PRETÉRMINO (27/06/2012).
2. POP DE LUI POR INMADUREZ PLACENTARIA (27/06/2012).
3. SÍNDROME DE HELLP CLASE I. 4. SEPSIS PUERPERAL.
5. FALLA RENAL AGUDA.
6. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA. PACIENTE HA PASADO REGULAR NOCHE, SIN FIEBRE Y CON TENDENCIA A LA NORMALIZACION DE CIFRAS TENSIONALES (HIPOTENSIÓN PREVIA), DESCRIBEN DEPOSICIONES DIARREICAS FÉTIDAS (3) EN LA MAÑANA Y DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO. AL EF: CONCIENTE, EN REGULAR A MAL ESTADO GENERAL. (…) PACIENTE CON MORBILIDAD MATERNA EXTREMA Y COMPROMISO HEMATOLÓGICO, HEPÁTICO Y RENAL.
SE LE CONTINUARÁ MANEJO EN CONJUNTO CON INTENSIVISTAS Y NEFRÓLOGO INSTITUCIONAL. SE DEIDE POR COMPROMISO RENAL SUSPENDER GENTAMICINA Y CONTINUAR CLINDAMICINA Y SE LE ADICIONA PIPERAZILINA / TAZOBACTAM”. -Se resalta por fuera del texto original-. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 17 Seguidamente, para los días 30 de junio y 1° de julio de 2012 el estado clínico de la paciente empeora considerablemente, persistiendo la falla renal, y añadiendo claudicación ventilatoria, trombocitopenia y pielonefritis post-infecciosa.
Se ordenó transfusión de plaquetas, hemodiálisis y ventilación mecánica. El diagnóstico de síndrome de HELLP se reitera por el médico intensivista y se presenta choque séptico de origen ginecológico con falla respiratoria (fls. 353 a 357 ibidem). Ese estado de salud de la paciente persiste hasta el 6 de julio de 2012, en donde se ordena la remisión de la paciente a hospital de tercer nivel al no presentar mejoría (fls. 369 ibidem), y dado el compromiso renal que presentaba en su sistema.
La remisión se hizo efectiva el 8 de julio de 2012 a la Clínica de la Costa Ltda., quien la recibió el mismo día en su servicio, y luego de tratamiento constante le dio de alta al superar el estado crítico de salud el día 24 de julio de 2012. Adentrándonos en el punto álgido de la contienda a contraluz con los argumentos de la apelación, la Sala advierte que le asiste razón al censor de la sentencia de primer grado cuando afirma que el a quo centró el problema jurídico desde una sola arista y soslayó otros elementos de crucial importancia para resolver el fondo del asunto.
Si se mira con detenimiento, en la demanda se plantearon, aunque escuetamente y de una forma descuidadamente genérica, dos situaciones que a juicio de la parte actora consolidaron la responsabilidad extracontractual reclamada: por una parte, la falta de diagnóstico o el manejo inadecuado del síndrome de HELLP en la paciente, y por otro lado la infección nosocomial presuntamente adquirida durante la estancia de ella en la UCI de la clínica demandada.
Ambas eventualidades se acuñaron como causa eficiente del daño cuyo resarcimiento se pidió en el libelo. Sobre este aspecto debe decirse que la juez de primer grado concentró sus esfuerzos analíticos sobre la atribución del daño reclamado al manejo médico del síndrome de HELLP, concluyendo en apoyo al informe rendido por el Instituto de Medicina Legal y los testimonios de los galenos que rindieron declaración en el estrado judicial que dicho síndrome era imperceptible, repentino, irresistible e insuperable en el caso de la joven PABA MORA, dadas las condiciones en que llegó a dar a luz, el seguimiento que se le hizo al embarazo, y la naturaleza misma del síndrome, cuyas causas médicas no son atribuibles a la forma de alumbramiento ni a la edad de la gestante, sino a condiciones físicas completamente aleatorias y orgánicas de la mujer.
Sin embargo, la censura acierta al afirmar que la atribución del daño no devenía según la demanda únicamente del manejo del síndrome mencionado, sino también a la infección nosocomial adquirida por la paciente en la estancia de la UCI. Esta arista del problema jurídico fue ignorada por la juez de primer nivel y también por las demandadas según la lectura de las alegaciones conclusivas y la defensa esgrimida por ellas al contestar la demanda.
No obstante, ello impone a este Tribunal efectuar el estudio del problema jurídico que pretirió la juzgadora de instancia menor desde esa perspectiva, ante lo cual conviene realizar algunas precisiones preliminares sobre el tratamiento de la responsabilidad por la prestación del servicio médico en casos de esta raigambre. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 18 Sobre los eventos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por el acto médico en razón a las infecciones intrahospitalarias o nosocomiales, la jurisprudencia de la Sección Tercera ha discurrido en criterios absolutamente dispares sobre el régimen de imputabilidad aplicable a estos casos, pues en un primer momento se abandonó el criterio general del régimen subjetivo de falla probada del servicio, y se contempló la idea de que las infecciones nosocomiales que padecen los pacientes durante el manejo de su salud al interior de centros hospitalarios traduce una responsabilidad imputable al centro sanitario de corte objetivo: “Ahora bien, para recapitular lo hasta ahora dicho, ha de decir la Sala que el manejo que le ha dado la jurisprudencia contencioso administrativa colombiana a los asuntos de responsabilidad médica derivados de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, en un principio -año 1997-, fue estudiado bajo el título de falla presunta del servicio, caso en el cual le correspondía a la entidad demandada acreditar la diligencia y cuidado en la atención para exculparse; no obstante, años más tarde -2009-, las infecciones nosocomiales -con apoyo en jurisprudencia y doctrina extranjera-, fueron incluidas por la jurisprudencia de la Sección Tercera dentro de los eventos catalogados como riesgosos en el ejercicio de la actividad médica, susceptibles de ser analizados bajo el régimen objetivo de responsabilidad, concretamente por riesgo excepcional.
De igual forma, según el anterior recuento jurisprudencial, se tiene que a partir del año 2012, la jurisprudencia de la Sección Tercera atribuyó responsabilidad patrimonial al Estado por las infecciones nosocomiales en casos particulares; para tal efecto, señaló que le basta a la parte actora acreditar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro hospitalario o asistencial y/o que se produjo como consecuencia de un procedimiento médico, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad demandada hubiere actuado de manera indebida o negligente.
Tales planteamientos esbozados por la Sección Tercera del Consejo de Estado en torno a la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad derivado de las infecciones nosocomiales, resultan concordantes y coherentes con el derecho comparado (Francia, Argentina, España y Chile), en donde se estudian dichos daños bajo el régimen de responsabilidad sin culpa u objetivo.
Con fundamento en las anteriores consideraciones, se concluye entonces que para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial del Estado por las denominadas “infecciones nosocomiales”, quien alega haber sufrido un perjuicio deberá acreditar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro hospitalario o asistencial o que se produjo como consecuencia de un procedimiento médico, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad demandada actuó de manera indebida o negligente; ésta última, por su parte, podrá eximirse de responsabilidad única y exclusivamente probando que la infección, para el caso que ocupa a la Sala en esta oportunidad, ocurrió como consecuencia de una causa extraña, esto es una fuerza mayor o el hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero10. -Sic para lo transcrito-.
Dicho criterio se reiteró constantemente en la jurisprudencia11, llegando a afirmarse que la connotación objetiva del régimen de responsabilidad en estos eventos se configuraba, entre otras causas, por ser las infecciones intrahospitalarias un asunto que va estrechamente ligado al acto médico y sus riesgos: “La naturaleza nosocomial de la infección y, por ende, la imposibilidad de eliminar completamente la posibilidad de la su ocurrencia, hacen inevitable la conclusión de que esta 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de junio de 2014, rad.: 25000-23-26-000-1998-02268- 01(27089), M.P.: Hernán Andrade Rincón. 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de mayo de 2017, rad.: 73001-23-31-000-2006-01328- 01(36565), M.P.: Jaime Orlando Santofimio Gamboa.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 19 constituye un riesgo inherente de la intervención quirúrgica por lo que, en principio, parecería que dado que en el caso sub lite el paciente sufrió una complicación propia de una intervención sobre la que fue informado y prestó adecuado consentimiento, debería primar la regla general según la cual, quien acepta el acto médico asume los riesgos que inhieren a su naturaleza y por lo tanto, está en la obligación de soportar su materialización. Empero, la Sala recuerda que en el caso de las llamadas infecciones intrahospitalarias razones de equidad y de justicia distributiva no permiten aceptar tal conclusión. Son varias las razones que justifican una relativización del principio de la asunción del riesgo en el caso de las enfermedades nosocomiales.
En primer lugar hay que tener en cuenta que el consentimiento, aún informado, que se presta frente al riesgo nosocomial no puede reputarse perfecto. En efecto, el riesgo de contraer este tipo de infecciones no está circunscrito a una intervención concreta sino que se predica de la existencia y el funcionamiento de todo el sistema de salud.
Quien quisiera eliminar por completo el riesgo de contraer este tipo de patologías debería necesariamente mantenerse al margen de todo el sistema de atención en salud, con sus componentes hospitalarios y con prácticas tales como el uso de antibióticos que, a la larga, fomentan la resistencia bacteriana (aunque es menester reconocer que este fenómeno también está vinculado a la automedicación).
Ahora bien, dado que dentro del contexto de la sociedad occidental moderna, aislarse del sistema de salud (con sus componentes hospitalarios y farmacológicos) supone renunciar de alguna manera a la posibilidad de proteger los bienes básicos de la vida y la salud, así como de paliar el sufrimiento, en aquellos casos en los que la cura no es posible, es lícito inferir que el consentimiento del paciente está, de alguna manera, movido por la necesidad absoluta de preservar esos bienes.
Y es que, cuando la disyuntiva consiste en aceptar el tratamiento, la muerte segura o la renuncia a la curación, la posibilidad de elegir, sin desaparecer, sí se ve significativamente reducida. En virtud de lo anterior, frente a las enfermedades nosocomiales, el principio de la asunción del riesgo por el consentimiento debe relativizarse, con la posibilidad de no llegarse a aplicar, si se dan otras circunstancias que, en conjunción con la antedicha imperfección, demuestren la desproporcionalidad de la carga nosocomial.
La segunda y más importante razón por la cual parece desproporcionado esperar la completa asunción de los daños causados por la infección nosocomial, radica en que, con excepción de las infecciones totalmente endógenas, el riesgo nosocomial no se explica exclusivamente por la inferioridad biológica del sujeto. Por una parte, aunque es cierto que existen individuos más vulnerables a esta clase de infecciones –pacientes inmunosuprimidos, niños, ancianos, personas con problemas de salud previos, etc.- no es cierto que únicamente estas personas sean susceptibles de padecer esta clase de enfermedades.
Por el contrario, aunque no todos tengan el mismo riesgo de contagio, todos los usuarios del sistema de salud, incluyendo a aquellos que en apariencia no presentan ningún factor de riesgo, son víctimas potenciales de las infecciones intrahospitalarias. En este sentido, se ha de entender que, si bien la medicina no se puede considerar una “actividad peligrosa”, sí conlleva un riesgo objetivo, como cualquier actividad humana.
Ahora bien, aun cuando está comprobado que el riesgo de infección nosocomial puede disminuir significativamente, hasta el punto de ser realmente bajo, lo cierto es que hasta el momento no se conoce ninguna medida preventiva que elimine por completo el riesgo. De este modo, el funcionamiento mismo del sistema de salud implica la aceptación de que eventualmente alguien resultará infectado.
Se trata de un riesgo que se cierne sobre la colectividad en general, pero del cual toda la comunidad se beneficia. Cabría suponer, en efecto, que una sociedad que prescindiera por completo del uso de antibióticos tendría menores índices de resistencia bacteriana, pero en ese mismo supuesto cabría esperar que las muertes por enfermedades curables se dispararan.
Igualmente, se podría suponer que una sociedad en la que no existen REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 20 hospitales, ni salas de cuidados intensivos, ni operaciones consideradas riesgosas, no presentara enfermedades intrahospitalarias, pero en ese escenario, tampoco cabría esperar los beneficios que los adelantos de la ciencia médica ofrecen.
La existencia del sistema de salud moderno, propio de la sociedad occidental industrializada, es inescindible de numerosos beneficios y unos cuantos riesgos a los cuales todos se encuentran expuestos, aunque no en la misma medida. Se aclara, sin embargo, que lo anterior no hace de la medicina una “actividad naturalmente peligrosa” ya que no implica un riesgo desproporcionado.
Dicho lo anterior, se debe resaltar que si una actividad que beneficia a toda la comunidad lleva implícito un riesgo social que sólo se ha de concretar en algunos casos, no es proporcionado, ni en consecuencia justo, suponer que solo aquellos que de hecho resultan infectados tienen la carga de soportar lo que en esencia es un riesgo social.
En este sentido, cabe aplicar los principios contenidos en la jurisprudencia reciente en materia de vacunación obligatoria, según los cuales, como ya se enunció, el hecho de que la acción causante del perjuicio responda a la necesidad de garantizar la salubridad pública, exime al damnificado de la asunción total del riesgo, aun cuando sea innegable que la acción también se proyectara en su beneficio propio.
Por último vale la pena resaltar que quienes están más expuestos a la concreción del riesgo público, son justamente quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad, siendo algunos de ellos sujetos de especial protección constitucional (cfr. niños, ancianos, pacientes crónicos). Así las cosas, la proposición de que el riesgo público debe ser asumido por aquellos que sufren su concreción, lleva implícita la aceptación de que, en términos generales, los sujetos más débiles y vulnerables de la sociedad han de asumir la mayor parte del costo social de un sistema que a todos beneficia. Esta premisa es, por definición incompatible, con el modelo de Estado Social de Derecho, consagrado por la Carta Política de 1991.
Ésta, fundada sobre el principio de solidaridad, dispone que la sociedad entera asuma las cargas excesivamente onerosas para sus miembros más débiles, exigencia del todo antitética con la premisa implícita de la justificación del sacrificio del derecho del más vulnerable en beneficio de la sociedad entera. Se aclara que el principio de solidaridad aquí enunciado opera de dos maneras en casos como en el sub lite.
En primer lugar, resulta determinante para la declaración de la desproporcionalidad de la regla de la asunción entera del riesgo por parte del paciente y, en segundo lugar, genera una auténtica exigencia de adopción de medidas sistemáticas y diseño de rutas institucionales que permitan hacer distribuir justa y eficazmente el riesgo social, según se verá más adelante12”. -Sic para lo transcrito-.
No obstante, recientemente el tratamiento a este tipo de reclamaciones de responsabilidad extracontractual pública ha enfrentado pronunciamientos dispares en el seno de la misma jurisprudencia. Tal es el caso de la sentencia del 21 de septiembre de 2020, en la que se puntualizó: “A pesar de que hay pronunciamientos aislados en los que se ha acudido al título de riesgo excepcional para imputar los daños causados por infecciones intrahospitalarias, no constituyen un criterio unificado, porque (i) el título de imputación para los eventos de responsabilidad médica sigue siendo la falla del servicio y (ii) la mayoría de decisiones han abordado estos eventos desde la perspectiva de la responsabilidad subjetiva. 12 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de noviembre de 2017, rad.: 08001-23-31-000-2002- 00070-01(39612), M.P. Stella Conto Díaz del Castillo.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 21 La Corte Suprema de Justicia, en el ámbito contractual, también ha considerado que la responsabilidad civil de las clínicas y hospitales, por daños derivados de enfermedades intrahospitalarias, procede bajo el concepto subjetivo de culpa.
En estos eventos, la culpa se configura por negligencia en la asepsia de los instrumentos quirúrgicos, por contagio causado por sus dependientes y por imprudencia y falta de cuidado en la asepsia del ambiente hospitalario. Acudir a teorías objetivas en estos escenarios, además de calificar el servicio médico como una actividad riesgosa o peligrosa, que desincentiva su ejercicio, supone una desnaturalización de la responsabilidad del Estado por conceptos que son ajenos al juez de la administración, como la solidaridad, el aseguramiento o la equidad, categorías reservadas a los responsables de formular políticas públicas: el legislador y el ejecutivo.
Los pacientes deben asumir los riesgos inherentes a los procedimientos médicos, que no sean imputables a la falla probada del servicio. Por ello, a los casos de infecciones nosocomiales les aplica la regla general de la responsabilidad médica. En consecuencia, el demandante debe demostrar que el daño tuvo causa en el actuar culposo y negligente de la entidad demandada, por desconocer los protocolos de higiene y medidas de bioseguridad13”. -Sic para lo transcrito-.
Pese al anterior criterio jurisprudencial, la misma Alta Corte ha venido reiterando al mismo tiempo que la responsabilidad en estos casos debe analizarse desde una perspectiva de corte objetivo14, y que para demostrar la responsabilidad basta con acreditar el daño antijurídico, la existencia de la infección nosocomial o intrahospitalaria y que la misma fue adquirida dentro del centro de salud, y el nexo de imputación entre el daño y la infección en comento, sin que sea necesario probar la falla en la prestación del servicio bien sea por omisión, negligencia, defecto o retardo en la misma.
Ante la disparidad de criterios existentes sobre el particular, concomitantes además, esta Sala de Decisión considera más acorde con la filosofía de la responsabilidad extracontractual pública y con los principios pro homine y pro damnato, acoger el criterio según el cual los eventos en que se discute la responsabilidad de las instituciones de salud por el riesgo que crea una infección nosocomial o intrahospitalaria debe analizarse bajo un régimen objetivo, pues si se analiza con detenimiento la tesis que soporta la necesidad de estudiar estos casos bajo un enfoque subjetivo de falla probada presentan ciertas falencias lógicas que contrarían los dos principios señalados.
En efecto, de acogerse la tesis subjetiva de responsabilidad en esta clase de litigios, ello acarrearía para los damnificados la carga de probar no sólo que la infección nosocomial se adquirió dentro del centro de salud que trató al paciente -aspecto que de por sí se torna difícil de demostrar en el plano probatorio-, sino que además debería demostrarse que la infección se contrajo debido a la negligencia o el actuar culposo de la entidad hospitalaria respecto de los protocolos de higiene y 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 21 de septiembre de 2020, rad.: 05001-23-31-000-2002- 00385-01(39132), M.P.: Guillermo Sánchez Luque. 14 Al respecto, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de julio de 2019, rad.: 05001-23-31-000- 2002-00385-01(39132), M.P.: Nicolás Yepes Corrales;
Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 6 de julio de 2020, rad.: 05001-23-31-000-2002-00385-01(39132), M.P.: Ramiro Pazos Guerrero; y, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de abril de 2019, rad.: 05001-23-31-000-2002-00385-01(39132), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 22 desinfección, carga que constituye una prueba diabólica a cargo de los demandantes dado el alto grado de dificultad en la obtención de la misma.
Lo anterior tornaría casi imposible el resarcimiento de todo daño ocasionado con las infecciones intrahospitalarias aún a pesar de resultar probado que el mismo deviene de la infección que no estaba presente al momento de ingresar al servicio de salud, lo que claramente contraría la teoría general del derecho de daños y la filosofía que orienta la responsabilidad extracontractual pública.
Ha de precisarse además en este punto, y máxime si se tiene en cuenta que en el sub judice se enjuicia la actividad médica de una persona jurídica particular de derecho privado, que la Corte Suprema de Justicia también ha consolidado su tesis en estos casos en sede de doctrina probable por reiteración del precedente, orientando el estudio de los procesos de responsabilidad civil por infecciones intrahospitalarias bajo un criterio de responsabilidad subjetiva al clasificar la obligación de seguridad inmanente a la prevención de infecciones intrahospitalarias dentro de la categoría de “obligaciones de medio”: “Estima la Corte que al ser una obligación de prudencia y diligencia la de seguridad que se viene examinando (evitar que el paciente contraiga infecciones intrahospitalarias), el contenido de la obligación del deudor será entonces el de ser diligente y cuidadoso, el de emplear los medios idóneos de acuerdo con las circunstancias y las normas técnicas y protocolos para tratar de alcanzar el fin común perseguido por las partes, razón por la cual sólo su conducta lo hará responsable o lo exonerará, sin perjuicio de que, por supuesto, pueda demostrar una causa extraña. (…) Sin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problemático que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes (responsabilidad objetiva en aplicación de la teoría del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, imprudencia, impericia o violación de reglamentos a la entidad hospitalaria deberá establecer los elementos fácticos que dan pie para dicha aserción; y ésta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deberá asimismo probarlo.
Dicho esto en los términos de una jurisprudencia de vieja data: como el centro hospitalario debe desplegar su comportamiento esperado acompasado, entre otros deberes y obligaciones profesionales, a la buena praxis y el cumplimiento de protocolos y normas técnicas según lo anotado, para atribuirle un incumplimiento generador de daños deberá el acreedor insatisfecho, no sólo acreditar la existencia del contrato sino “cuáles fueron los actos de inejecución, porque el demandado no podría de otra manera contrarrestar los ataques que le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestación que es de lineamientos esfumados.
Afirmado el acto de inejecución, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3° del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 23 clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos (…)15”. -Sic para lo transcrito-.
Por lo tanto, como ya se precisó, esta Sala advierte que pese a que defiende la operatividad de la responsabilidad extracontractual del Estado por fallas en la prestación del servicio médico que devienen de infecciones intrahospitalarias bajo un régimen de imputación objetivo, en este caso puntual se mantendrá un enfoque subjetivo debido a que el acto médico que se enjuicia en esta oportunidad particular recae únicamente sobre una institución clínica de derecho privado, cuya responsabilidad por el acto médico se analiza en forma diametralmente distinta a la que recae sobre las entidades sanitarias estatales.
Lo anterior se refuerza en la necesidad de salvaguardar la integralidad del sistema jurídico y el derecho fundamental al debido proceso que recae también en las partes que integran la litis, pues si bien es procedente que el juez administrativo juzgue la intervención médica de un ente privado por la operatividad del factor de conexidad, nada justifica que por la simple vinculación (evidentemente improcedente además) de una entidad pública junto con un ente privado en calidad de demandados, automáticamente el régimen de responsabilidad para la institución de derecho privado cambie sustancialmente por el cambio de la especialidad del juzgador que resuelve la litis.
Ello legitimaría una maniobra de litigio desproporcionada y contraria a derecho: vincular a una entidad pública en la demanda bajo cualquier excusa, incluso fútil o irrazonable, a fin de variar el juez natural de la causa, adscribir el asunto a la jurisdicción de lo contencioso administrativo, y pretender aplicar el régimen de imputación objetiva a un caso que bajo el examen de un juez de la jurisdicción ordinaria tendría un tratamiento muy diferente.
La vulneración al debido proceso se concretaría en la imposibilidad que enfrentaría la institución médica de derecho privado de ser juzgada bajo las normas del Código Civil que establecen la figura de la responsabilidad civil extracontractual por los actos médicos que ella despliegue, normas que por su naturaleza le son aplicables según el orden lógico jurídico de las cosas, así como bajo los criterios jurisprudenciales de doctrina probable que ha consagrado el máximo órgano de la jurisdicción ordinaria para estos casos, normas y precedente a las que tiene derecho la demandada a ser juzgada, por ser los parámetros legales que desde un principio le aplican al momento de ejecutar los actos médicos que se revisan en sede judicial.
Naturalmente, en atención a que el régimen subjetivo de responsabilidad se mantiene en este caso particular por las razones antes expuestas, le correspondía al extremo activo de la litis probar suficientemente en dónde radicó la falla en la prestación del servicio médico, que para el caso puntual por tratarse de un posible error en el tratamiento médico del síndrome de HELLP con que fue diagnosticada la paciente y la posible infección intrahospitalaria que adquirió durante su estancia en la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A., se ameritaba en primer lugar demostrar cuál era el diagnóstico médico definitivo de la salud de la paciente, cómo era el plan de manejo a aplicar en el caso de esta, y precisarse científicamente cuáles fueron los errores en la praxis médica.
Además, para definir si la infección nosocomial fue la 15 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil y Agraria, sentencia del 20 de junio de 2019, rad.: SC2202- 2019, M.P.: Margarita Cabello Blanco. REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 24 causa del daño, debió la parte actora demostrar que la infección fue adquirida en el centro de salud, probar a través de medios científicos que la infección nosocomial fue la causa eficiente y directa del resultado dañoso, y además que la institución médica no obró con la prudencia y diligencia médica adecuadas para contrarrestar la posibilidad de infección al tratarse ella de una obligación de seguridad cuando se imputa a una entidad de derecho privado.
Sobre el particular debe pronunciarse la Sala indicando que el reproche cargado a la sentencia de primer grado no recayó en la atribución del daño antijurídico al síndrome de HELLP con que fue diagnosticada la paciente DANIELA CRISTINA PABA MORA; en cambio, incluso a pesar de que en la demanda se tildó a las demandadas como responsables por el inadecuado manejo de esta patología que presentó la paciente, en el recurso la parte actora cambió de parecer afirmando que según el informe de nefrología anexado a la historia clínica la mencionada nunca sufrió de dicho síndrome.
Sin embargo, esta arista del problema jurídico no merece atención profunda de esta judicatura en esta oportunidad, en primer lugar, porque la apelación se centró en afirmar que la falla renal aguda que padeció la víctima y que provocó presuntamente la necesidad de resultar intervenida con diálisis peritoneal de por vida, fue consecuencia de la infección intrahospitalaria que sufrió la actora, razón por la que examinar el manejo y la atención del síndrome de HELLP con que fue diagnosticada la paciente resulta inocuo.
Y, en segundo lugar, porque a pesar de que la parte apelante descarta la presencia del síndrome asegurando que el informe de nefrología lo sugiere, lo cierto es que dicho informe no se estima contundente. En efecto, el informe lo suscribe la nefróloga que trata a la paciente después del parto y deja anotaciones médicas conforme le practica cada diálisis.
En una de esas anotaciones, específicamente la consignada el 5 de julio de 2012, advierte: “paciente femenina de 14 años de edad con dx de shock distributivo + NTA con datos clínicos e CID. Coagulopatía por consumo. No cumple criterios de HELLP”. Esta anotación a secas, para la Sala, no tiene la significancia que pretende darle el apelante bajo su entender, pues esta simple afirmación no indica que la paciente nunca haya padecido el síndrome o que el diagnóstico inicial estuvo errado, sino que en el momento en que fue auscultada para ser dializada ese día por la nefróloga la paciente no presentaba los síntomas que componen el criterio médico propio del síndrome.
Aunado a ello, la Sala observa que contrario a lo afirmado por la censura, la paciente es examinada por médico especialista en medicina interna e intensivista, y por el médico especialista en ginecología y obstetricia en los días siguientes al parto, coincidiendo ambos en diagnosticarla con el síndrome de HELLP tipo I. Por lo tanto, nada justifica que el operador judicial de primera instancia le otorgue un valor mayor al criterio médico de la nefróloga frente al del internista y el ginecobstetra que examinaron a la paciente como lo plantea el apelante, por resultar ambos criterios estrictamente médicos, y para lograr determinar cuál de ellos era equivocado se requería una prueba científica que así lo precisara, practicada en sede judicial a través de una prueba pericial o un informe especializado según dichos parámetros, prueba que no fue aportada al expediente.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 25 En ese orden de ideas, se procederá a analizar si el argumento central de la apelación, esto es, la atribución del resultado dañoso a la infección nosocomial adquirida por la víctima dentro de la clínica demandada, está llamado a prosperar.
Al respecto, se observa que al proceso sólo fue aportada como prueba de la infección intrahospitalaria y la incidencia de la presencia de ella en el estado de salud de la paciente, la historia clínica y las declaraciones rendidas por los galenos que atendieron a la víctima. Sin embargo, de ninguna de ellas logra extraerse que la falla renal aguda que padeció la joven DANIELA CRISTINA PABA MORA fue consecuencia directa de la infección nosocomial que adquirió. En efecto, de la historia clínica sólo puede colegirse que la paciente ingresó en óptimo estado de salud y a punto de dar a luz en forma prematura, y que según los exámenes de ingreso que le fueron practicados no aparecían síntomas o indicativos de haber contraído ninguna infección. Sin embargo, justo el día después del parto, cuando su estado de salud empeora, los exámenes arrojan tanto la presencia de una infección aguda como de la falla renal que empezaba a desarrollarse en su cuerpo.
Por tal motivo, la inferencia lógica y la sana crítica permiten llegar a la conclusión, a través de indicio, de que la infección que aquejó a la joven paciente fue contraída dentro de la clínica donde alumbró a su primogénita y por ende puede catalogarse como intrahospitalaria. Dicho lo anterior, correspondía entonces a la parte actora demostrar que dicha infección nosocomial fue la causa de la falla renal aguda que produjo a su vez el deterioro de salud y la lesión al estado psicofísico de la víctima, punto sobre el cual no aparece prueba contundente en el expediente.
Ciertamente, la historia clínica y los testimonios sólo permiten llegar a la conclusión que ya se dejó por sentada, es decir, a que la infección fue adquirida dentro del centro médico que atendió el parto de la paciente, pero no que dicha infección ocasionara la falla renal aguda. Para probar idónea y contundentemente este hecho alegado, debió aportarse (admitiendo el principio de libertad probatoria) una prueba de rigor científico que permitiera llegar a la conclusión de que la infección nosocomial causó la falla renal aguda y, por ende, el daño en el estado de salud de la paciente.
Esto pudo demostrarse en el proceso a través de dictamen pericial, informe especializado de medicina o cualquier otro medio de prueba que cumpliera con el rigor científico requerido para demostrar este hecho con certeza, sin embargo, como prueba de este hecho sólo queda la afirmación que de él se hizo tanto en la demanda como en el recurso, quedando este sin sustento probatorio.
Incluso, si se analiza con cuidado lo consignado en la historia clínica de la paciente, se puede llegar a una conclusión que contraría lógicamente lo planteado en el recurso. En las anotaciones consignadas sobre el estado de salud de la víctima de los días 29 y 30 de junio de 2012, se especificó que tanto la falla renal como la infección aparecieron en forma concomitante, es decir, que no habiendo pasado un lapso mayor a 30 horas después del parto, ambas patologías se presentaron simultáneamente en el organismo de la joven PABA MORA, razón por la cual no es razonable deducir que la una fue consecuencia de la otra.
REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 26 A lo anterior también debe sumarse que la falla renal aguda no puede atribuirse estrictamente a la infección intrahospitalaria que sufrió la víctima, en la medida que junto con la infección aparecieron otros síntomas que fueron diagnosticados como preeclampsia postparto y síndrome de HELLP tipo I. Ambas enfermedades, según la literatura médica especializada16 y las guías médicas oficiales del Ministerio de Salud17, provocan una falla sistémica en el organismo de la materna, siendo la falla renal una consecuencia propia y característica de estas enfermedades.
Todo lo expuesto en precedencia conduce a concluir que, debido a que la falla renal pudo también deberse a la preeclampsia postparto o al síndrome de HELLP tipo I, enfermedades que según el criterio médico de los especialistas eran el diagnóstico médico más preciso según la sintomatología y los exámenes practicados a la joven PABA MORA, el daño atribuido estrictamente a la infección intrahospitalaria también puede serlo en igual o mayor medida a estas afecciones de salud, aspecto que cobra especial importancia por cuanto en el proceso sí quedó demostrado que estas enfermedades son comúnmente inevitables e irresistibles para el cuerpo médico que atiende a la gestante, según quedó plasmado en el informe rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Vale decir en este punto que la valoración de este informe pericial, bien sea que se analice como prueba por informe o como prueba pericial, conduce a la misma conclusión: el síndrome de HELLP o la preeclampsia postparto son afecciones de salud que son imprevisibles e irresistibles para el personal médico y no tienen una causa precisa aparente.
Así también lo concluye la literatura médica antes enunciada. Por lo tanto, aún si en gracia de discusión se admitiera la procedencia del régimen objetivo de responsabilidad en este caso, no es posible atribuir a la infección intrahospitalaria el resultado dañoso alegado en la demanda, máxime si se tiene en cuenta que ese mismo resultado dañoso pudo ser producto de otras enfermedades que aquejaron a la paciente y que aparecieron en forma simultánea a la infección, enfermedades que resultan por su naturaleza irresistibles e imprevisibles en casos como el de la joven DANIELA CRISTINA PABA MORA.
Lo anterior en tanto no se adosó al proceso prueba idónea que demostrara científicamente que la causa de la falla renal aguda fue la infección intrahospitalaria adquirida por la mencionada paciente y no las demás enfermedades que aparecieron en ella justo después del parto. Pese a que lo anterior es suficiente para desvirtuar la responsabilidad extracontractual reclamada en contra de la CLÍNICA LAURA DANIELA S.A., incluso 16 Méndez-Domínguez Nina et al, Características clínicas y fisiológicas del síndrome de HELLP.
Revista Biomédica de la Universidad Marista de Mérida, volumen 29, número 2, año 2018. Texto consultable en el link: https://www.revistabiomedica.mx/index.php/revbiomed/article/view/612/626 Vigil De García Paulino, Complicaciones de la preeclampsia. Revista médica de Panamá, volumen 34, número 2, año 2014. Texto consultable en el link: http://access.revistasmedicas.org/pdf/?j=1&opensource=rev&openpdf=y&o=YXBwbGljYXRpb24vcGRm&ojl=aHR0cDovL 3JldmlzdGFtZWRpY2Eub3JnL2luZGV4LnBocC9ybWRwL2FydGljbGUvdmlldy8xNTAvMTk2 17 Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, expedida por el Ministerio de Salud de Colombia.
Texto consultable en el link: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Gu%c3%ada.completa.Embarazo.Parto.201 3.pdf REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 27 bajo el enfoque de imputación objetiva del daño (pues la atribución del resultado dañoso a la actuación u omisión del agente que produce el daño o riesgo está contenida en el nexo de imputabilidad que se predica tanto en el régimen objetivo como en el subjetivo), comoquiera que en el presente asunto también se imponía verificar que la demandada incumplió las obligaciones de seguridad inherentes a la práctica médica sobre la paciente, aspecto que tampoco fue demostrado al no probar el actor la negligencia o imprudencia en el acto médico mismo y la prevención de la infección nosocomial en el caso particular por tratarse del estudio de una responsabilidad extracontractual de una entidad sanitaria de derecho privado, igual las pretensiones de la demanda estaban destinadas al fracaso.
En ese sentido, el recurso de apelación incoado por la parte demandante no prospera, y corolario de todo lo expuesto, la Sala concluye que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada en su integridad, toda vez que los argumentos de apelación no tienen la entidad suficiente para conseguir la revocatoria de la sentencia de primer grado.
5.6. CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO La Sala no condenará en costas por concepto de expensas en esta instancia, habida cuenta que no aparece que se hubiesen causado, tal como lo exige el numeral 8º del artículo 365 del Código General del Proceso18, aplicable en materia contencioso – administrativa, por remisión expresa del artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo19.
Al respecto, el Consejo de Estado dispuso: “En este caso, nos hallamos ante el evento descrito en el numeral 4 del artículo 365 del C.G.P. Sin embargo, como lo ha precisado la Sala, esta circunstancia debe analizarse en conjunto con la regla del numeral 8, que dispone que “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”.
En esas condiciones, se advierte que, una vez revisado el expediente, no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas o agencias en derecho a cargo del ente demandado en ninguna de las dos instancias. Por lo tanto, se revoca la condena en costas en primera instancia y no se condena en costas en segunda instancia”20.
Sin embargo, en cuanto a las agencias en derecho, se condenará en costas a la demandante por este concepto en la medida que su recurso de apelación no prosperó, y las demandadas intervinieron oportunamente en esta instancia presentando alegatos de conclusión de calidad considerable y en los que adujeron argumentos que condujeron a la decisión de esta instancia. En consecuencia, se fijan como agencias en derecho para esta instancia la suma equivalente a 1.5 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de esta sentencia, suma 18 “Art. 365.- En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos e que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 8.
Sólo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. 19 “Art. 188. Condena en costas. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.” 20 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia del 26 de mayo de 2016, rad.: 13001-23-33-000-2013-00016-01 (21559), C.P.: Jorge Octavio Ramírez REPARACIÓN DIRECTA Radicado No. 20001-33-33-004-2014-00188-01 Sentencia de segunda instancia 28 que será dividida en partes iguales para cada una de las demandadas según lo normado en el Acuerdo No. PSAA16-10554 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura y el numeral 7 del artículo 365 del Código General del Proceso. 5.7.
DECISIÓN En razón y mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Cesar, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 16 de julio de 2020, proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, por las razones expuestas en las consideraciones de esta providencia.
SEGUNDO: Condenar en costas por concepto de agencias en derecho a la parte demandante. Fíjense como agencias en derecho para esta instancia la suma equivalente a 1.5 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de esta sentencia, suma que será dividida en partes iguales para cada una de las demandadas según lo normado en el Acuerdo No. PSAA16-10554 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura y el numeral 7 del artículo 365 del Código General del Proceso.
CUARTO: En firme esta sentencia, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, para lo de su competencia.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Éste proveído fue discutido y aprobado en reunión de Sala de decisión efectuada en la fecha. Acta No. 090 MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO Magistrada JOSÉ ANTONIO APONTE OLIVELLA CARLOS MARIO ARANGO HOYOS Magistrado Magistrado