SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, octubre veinte (20) de dos mil veintidós (2022) Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 Tema: Falla en la prestación del servicio médico.

Óbito fetal por enrollamiento de cordón umbilical y polihidramnios. Aplicación de la teoría de la equivalencia de las condiciones – improcedencia. Carga de la prueba. Acta número 74. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda1. 1.1.1. Pretensiones. Susan Gisela Aguirre Bermeo, Germán Varón Rubiano, Mariela Rubiano Castaño y Gloria Inés Bermeo Cuellar, por conducto de apoderada judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, solicitaron que: 1 Archivo 1.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 i. Se declare que el Hospital María Inmaculada E.S.E. y el Hospital Comunal Las Malvinas son extracontractual y solidariamente responsables del daño causado y, en especial, a la señora Susan Gisela Aguirre, toda vez que no se prestó el servicio de manera diligente y oportuna, lo cual causó la muerte de su hijo por nacer. ii.

Se condene a las demandadas al pago de los perjuicios morales, en cuantía de 100 SMLMV, para cada uno. iii. Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del artículo 178 del C.C.A. 1.1.2. Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: i. El 4 de marzo de 2010, Susan Gisela Aguirre Bermeo acudió al puesto de salud Nueva Colombia del Hospital Comunal Las Malvinas.

Allí informó a la doctora Rosa Inés Mendoza que tenía un retraso menstrual de 1 mes, razón por la cual se ordenaron unos exámenes para descartar o confirmar el embarazo; estos salieron positivos. ii. El 9 de marzo de 2010 fue atendida por la misma médica, quién diagnosticó un embarazo de más de 7 semanas y como fecha de parto, determinó el 28 de octubre de 2010.

Se ordenaron exámenes. iii. Susan Gisela Aguirre Bermeo tuvo que viajar a la ciudad de Neiva, toda vez que en ese momento su compañero vivía allí, y en la E.S.E Las Granjas, la atendieron por urgencias, «se le practicaron exámenes pero le manifestaron que como el carné era de Florencia que el control prenatal se lo tenían que hacer en esa ciudad». iv.

El 27 de julio de 2010 fue atendida por la doctora Rosa Inés Mendoza en el Hospital Comunal Las Malvinas, quien ordenó pruebas de VIH, toxoplasma anticuerpo G, toxoplasma anticuerpo M, hepatitis B y ecografía obstétrica, pero no ordenó el inicio del control prenatal. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 v. El 29 de julio de 2010 se realizó un estudio donde se encontró que padecía de «severo POLIHIDRAMNIOS»; esto marcaba una alarma para el bienestar fetal que estaba por nacer, pues el líquido amniótico era muy alto. vi.

El 20 de julio de 2010 asistió al laboratorio clínico para reclamar los exámenes ordenados, sin embargo, los resultados eran normales y se indicó que ella y el nasciturus no presentaban ningún problema médico. vii. La doctora Rosa Inés Mendoza, ante el diagnóstico de polihidramnios severo, ordenó una cita con el especialista por consulta externa «cuando debía haber remitido a una entidad de mayor grado de complejidad por urgencias, lo cual constituye una clara omisión médica en la prestación de servicio de salud teniendo en cuenta el estado de embarazo en que se encontraba y que el Hospital Comunal Las Malvinas tiene un grado de complejidad uno». viii.

El 6 de agosto de 2010, la EPS Comfaca autorizó la cita para el 13 de agosto de 2010 para la consulta ambulatoria de medicina especializada en ginecología y obstetricia. Sería atendida por el médico Héctor Hernán Ramírez Giraldo. ix. El 8 de agosto de 2010, Susan Gisela Aguirre Bermeo continuó con malestar abdominal y dificultad para respirar, por ello ingresó al servicio de urgencias del Hospital Comunal Las Malvinas y fue atendida por la doctora Edna Margarita Gasca Marín con el diagnóstico de polihidramnios y preeclampsia no especificada, sin embargo, no ordenó remitirla al especialista ni a una institución de mayor nivel, sino se solo prescribió acetaminofén, a pesar del cuadro clínico. x. El 13 de agosto de 2010, el doctor Héctor Ramírez Giraldo diagnosticó severo polihidramnios, sin examinar clínicamente a la paciente; «como el agrandamiento uterino que no guardaba relación con la edad gestacional, a quien al ingresar al consultorio refiere que el especialista manifestó que si eran gemelos, así como el palpar las partes del feto o verificar la frecuencia cardiaca, por lo que le ordenó una ecografía en detalle Nivel 3, y el médico que la atendió sin indagar más sobre el estado del feto, permitió que la paciente volviera a sus actividades, sin ninguna advertencia y sin realizar un examen médico a rigor que ameritaba su estado avanzado de embarazo». xi.

Luego de asistir a consulta con el especialista, se dirigió a la EPS Comfaca, donde le autorizaron la orden de servicios para que se practicara un Doppler obstétrico con evaluación de circulación placentaria. Ese mismo día, fue al Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 centro de imágenes y le manifestaron que ya no atendían porque era muy tarde y además que no era una urgencia, por tal motivo, debía ir el 17 de agosto de 2010. xii.

El 17 de agosto de 2010 fue al centro de imágenes CEDIM, donde le dieron cita para el 25 de agosto de 2010; a las 7:00 a.m., en Comfaca, se realizó la toma del examen. Ese mismo día, antes la ausencia de movimientos del bebé se dirigió al Hospital Comunal Las Malvinas, donde fue atendida por la médica Edna Margarita Gasca Marín. Cuando la examinó le dijo que estaba bien y le comentó que el 25 de agosto siguiente tenía la cita para la ecografía de detalle «y que si por intermedio de ella se podía agilizar la toma, en razón a que no sentía su bebé desde hacía dos días, ordenando la ecografía de detalle por urgencias y dictaminó “muerte fetal de causa no especificada». xiii.

La ecografía de detalle la tomaron por urgencias ese mismo día a las 4:00 p.m. cuando ya se había diagnosticado que el bebé había fallecido. Esta determinó que el líquido amniótico estaba severamente aumentado y no se evidenció actividad cardiaca ni movimientos fetales, por esto, el mismo día le practicaron una cesárea para extraer el feto. 1.1.3.

Imputación al Estado. Consideraron que existió una omisión en el servicio de salud, toda vez que no se hizo el control prenatal y tampoco se actuó conforme al cuadro clínico que presentó la paciente, el cual requería la intervención inmediata por parte de una entidad de mayor nivel. 1.2. Contestación de la demanda. 1.2.1. Hospital Comunal Las Malvinas.2 Se opuso a las pretensiones de la demanda.

Argumentó que no existe el nexo causal, toda vez que la remisión al especialista idóneo para tratar la patología detectada a tiempo por la doctora Rosa Inés Mendoza. No propuso excepciones. 2 Expediente digitalizado, archivo 01, pág. 140. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 1.2.2.

Hospital María Inmaculada.3 También se opuso a las pretensiones de la demanda. Alegó que desde el 11 de marzo de 2010 hasta el 27 de julio de 2010, la paciente no cumplió con sus controles prenatales, en atención a que se encontraba fuera de su domicilio principal. Indicó que, con los exámenes ordenados, estos son, VIH 1, toxoplasma y hepatitis B, no se podía determinar que el nasciturus no presentaba ningún problema de tipo médico; además, que la EPS Comfaca emitió una orden de servicios el 6 de agosto de 2010 y con posterioridad, el Hospital María Inmaculada asignó la consulta especializada con el doctor Héctor Hernán Ramírez Giraldo para el 13 de agosto de 2010.

Aseguró que ese día, el 13 de agosto de 2010, la paciente fue valorada por el especialista Héctor Hernán Ramírez Giraldo, quien la atendió en debida forma y conforme a los protocolos médicos indicados para la patología que presentaba la actora; además, en el formato de referencia y contrarreferencia se determinó la remisión al servicio de «alto riesgo nivel III» para la atención integral, habida cuenta de la existencia de 3 diagnósticos, los cuales eran, 30.4 semanas, polihidramnios severo y edema gestacional marcado.

Aclaró que la ecografía tomada el 29 de julio de 2010 es común, es decir, solo se podía establecer el gran aumento del volumen del líquido amniótico, sin que se reportara alguna alteración anatómica fetal, «las cuales sí habrían de determinarse, a través del estudio imagenológico prescrito en la consulta externa prestada a la paciente el día 13 de agosto de 2010, por el profesional médico en Ginecoobstetricia», tal como ocurrió, pues el médico debía conocer los resultados para definir el manejo de la patología. Añadió que no hay siquiera prueba sumaria en la cual se logre establecer por qué la paciente no recibió la atención indicada en el formato de referencia y contrarreferencia que, conforme a la ley, debió ser tramitada por la paciente ante su EPS y autorizado por esta de manera oportuna.

Propuso las excepciones de «ausencia de falla del servicio obstétrico imputable a la entidad – cumplimiento de obligación de medios»; y «ausencia o inexistencia de nexo causal entre el daño (muerte del feto) y los servicios prestados a la demandante». Adicionalmente alegó la culpa exclusiva de la víctima, bajo el argumento de que se diagnosticó el embarazo desde el 5 de marzo de 2010 y solo hasta el 27 de julio de 2010, 3 Expediente digitalizado, archivo 01, pág. 151.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 ante la ausencia de un control prenatal adecuado, la actora solicitó la cita médica. Por ello, solo hasta el 29 de julio de 2010 se determinó el polihidramnios severo, la cual ameritaba por parte de ella un compromiso que debió adoptarse desde el inicio del embarazo. 1.3.

Llamamiento en garantía. 1.3.1. De las médicas que atendieron a la demandante. El agente del Ministerio Público solicitó la vinculación de Rosa Inés Mendoza Peña y Edna Margarita Gasca Marín, médicas que, presuntamente, incurrieron en omisión y error en el diagnóstico de la demandante.4 En auto proferido el 9 de mayo de 2013, el Juzgado Segundo Administrativo de Descongestión de Florencia, resolvió aceptar el llamamiento.5 1.3.1.1.

Rosa Inés Mendoza Peña.6 Manifestó que i) sí se ordenó el control prenatal desde el 9 de marzo de 2010 cuando se solicitaron los exámenes, sin embargo, sin alguna explicación, la paciente no volvió con los resultados, sino casi 5 meses después; ii) también se dio la orden de remisión para que la demandante fuera valorada por la especialidad de obstetricia; y iii) atendió a la paciente el 4 y 9 de marzo, 27 de julio y 3 de agosto de 2010 y se atendieron los protocolos.

Destacó que i) la gestante acudió la primera vez por amenorrea y, una vez confirmado el embarazo, se ordenaron los exámenes pertinentes; y ii) no obstante esta última actuación, la actora acudió con los reportes incompletos solo «4 meses (sic)» después de la última atención, «tiempo que fue importante para el adecuado seguimiento y control del embarazo»; por estas razones, expresó que la conducta de la gestante contribuyó en la producción del daño, pues cuando acudió después de los 4 meses, ya su gestación presentaba la complicación. 1.3.1.2.

Edna María Gasca Marín.7 También señaló que la demandante no cumplió con los controles prenatales, toda vez que entre el 9 de marzo y el 27 de julio de 2010 no compareció con los exámenes, además, 4 C1, archivo 04, pág. 2. 5 C1, archivo 04, pág. 29. 6 C1, archivo 04, pág. 36. 7 C1, archivo 04, pág. 52. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 porque eran de suma importancia para haber prevenido el resultado obtenido en la ecografía obstétrica.

Dijo que el suministro de acetaminofén obedeció a que no se había emitido el diagnóstico definitivo, por tanto, solo procedía esta actuación como tratamiento empírico; esto, aunado a que la gestante y el feto no tenían signos ni síntomas de inestabilidad hemodinámica que atentaran contra su vida, por tanto, no se justificaba la remisión a un servicio de mayor complejidad.

Sobre esto, también indicó: La paciente, ya se encontraba con una orden para valoración y tratamiento por especialidad para el día 13/08/2010. Ante este diagnóstico del polihidramnios severo una vez confirmado por su historial clínico en su segundo control prenatal de 27/07/2010, procedo a dejar en observación de urgencias y ordenar cuadro hemático y parcial de orina, ante la sospecha de una posible preeclampsia no especificada, (edema de extremidades inferiores con signos vitales estables); una vez valorado los exámenes (sic) se descarta la presencia de proteinuria en orina y decidió dar de alta a la paciente bajo los signos y síntomas de alarma gineco-obstétrica; acudir al servicio inmediato de urgencias y cumplir con su orden de especialidad con fecha fija.

Sostuvo que al ingresar el servicio de urgencias, se presentó dificultad para auscultar latidos cardiacos fetales tanto en el Doppler como en el monitoreo, por tanto, se informó a la paciente que se requería una ecografía obstétrica de urgencias, no obstante, «no podía afirmar que su bebé estaba muerto ya que el diagnóstico de polihidramnios severo ( ) que padecía, dificultaba que se apreciara con exactitud la fetocardia»; igualmente, manifestó que no es cierto que la gestante llevara 48 horas sin sentir los movimientos fetales y solo después de las 4:00 p.m. se tuvieron los exámenes que confirmaron el óbito fetal de 30.3 semanas de gestación más polihidramnios severo.

Consideró que la paciente no llevó un control prenatal mensual, por lo que la culpa es de la demandante, dado que sabía que, en cuanto más grave y agudo es el polihidramnios, mayor sería la tasa de mortalidad perinatal, pues aumentaba la frecuencia del parto prematuro y la rotura de membranas. 1.3.2. Aseguradora La Previsora S.A. Este llamamiento fue presentado por el Hospital María Inmaculada8 y mediante auto del 9 de mayo de 2010, el Juzgado Segundo Administrativo de Descongestión de Florencia lo aceptó.9 8 C1, archivo 04, pág. 59. 9 C1, archivo 04, pág. 89.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 La Previsora S.A., se pronunció dentro del término legal.10 Propuso las excepciones de «ausencia de cobertura»; «inexistencia del siniestro»; y «suma asegurada deducible y alcance de la responsabilidad».

Igualmente, esta aseguradora fue llamada por la médica Rosa Inés Mendoza Peña11 y mediante el auto proferido el 31 de octubre de 2013, fue aceptada.12 En escrito del 29 de noviembre de 2013 propuso las mismas excepciones.13 1.4. Sentencia de primera instancia.14 En la sentencia proferida el 30 de junio de 2020, el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas.

Luego de pronunciarse sobre el marco normativo de la responsabilidad extracontractual del Estado, abordó sus elementos a partir de las pruebas que reposan en el expediente. Encontró probado el daño, bajo el hecho de la muerte del feto producto del embarazo de la señora Susan Gisela Aguirre Bermeo. En el juicio de imputación, relacionó los hechos demostrados y sostuvo que la demandante, al momento del fallecimiento de su bebé, contaba con 30.4 semanas de embarazo, sin embargo, no se hicieron los controles prenatales y el 13 de agosto de 2010 se diagnosticó polihidramnios severo.

Indicó que la causa del deceso del bebé por nacer no ocurrió como consecuencia de la patología establecida a la mamá gestante sino por el enrollamiento del cordón umbilical que generó una asfixia fetal. Sobre la ausencia de los controles prenatales, consideró que recae directamente en la madre, comoquiera que era su obligación acudir por los programas PyP establecidos por la lex artis, toda vez que de la historia clínica se extrae que las veces que requirió atención médica, fue atendida tanto en el Hospital Comunal Las Malvinas como en el Hospital María Inmaculada, tanto así, que tuvo conocimiento del diagnóstico arrojado el 29 de julio de 2010 y solo 15 días después ingresó por urgencias al segundo, donde le confirmaron el diagnóstico y ordenaron la remisión a un centro de alto riesgo – nivel III, debido a la 10 C1, archivo 04, pág. 103. 11 C1, archivo 04, pág. 121. 12 C1, archivo 04, pág. 129. 13 C1, archivo 04, pág. 132. 14 C1, archivo 05.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 complejidad para el manejo de su patología. Por esto, coligió que las atenciones médicas dispensadas se realizaron de manera oportuna y diligente. 1.5.

Recurso de apelación.15 La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia así: i. El juez de primera instancia olvidó que el polihidramnios severo se relaciona con el enrollamiento del cordón umbilical, pues dentro de los motivos por los que ese conducto llega a enredarse está la existencia de una mayor cantidad de líquido amniótico, por cuanto se agranda el saco que contiene al feto y genera más espacio disponible para realizar movimientos; de ahí que, no solo se debe examinar el último hecho vinculado a la muerte, sino también las circunstancias previas que rodearon la situación. Citó jurisprudencia del Consejo de Estado relacionada con la teoría de la causalidad adecuada. ii.

De acuerdo con la historia clínica, el diagnóstico de polihidramnios ocurrió el 27 de junio de 2010 sin recibir inmediatamente la atención necesaria para contrarrestar la afección y evitar complicaciones a futuro. iii. Del dictamen pericial rendido el 16 de febrero de 2017 por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y el interrogatorio de parte rendido el 17 de septiembre de 2015, se puede concluir que no se brindó una atención integral y oportuna, pues subestimaron la peligrosidad del excesivo líquido amniótico y desconocieron que estaba en riesgo la vida del que estaba por nacer. iv.

Aunque logró obtener la orden para el Doppler obstétrico con evaluación de circulación placentaria, la cita médica fue asignada para el 25 de agosto de 2010, es decir, 12 días después, «lapso que no estaba acorde con la urgencia en la que se enmarcaba su caso». v. En lo que toca con la ausencia de controles prenatales, existe una responsabilidad compartida entre la institución médica y la usuaria, como quiera que el galeno debía ordenarlos con las indicaciones de su periodicidad; sin embargo, la doctora ni siquiera los dictaminó. Es por ello que endilgar la responsabilidad a la madre gestante es 15 C1, archivo 15.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 desproporcional, en tanto depositó su confianza en la profesional de la salud, lo que implicaba que debía educarla. vi. También existieron inconvenientes administrativos después de haber sido atendida por el doctor Héctor Ramírez, ya que se desplazó hasta CEDIN y luego a Asmet Salud y no le realizaron inmediatamente el examen que requería. 1.6.

Trámite de segunda instancia. 1.6.1. Admisión del recurso de apelación. En auto del 9 de abril de 2021 se resolvió admitir el recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia. 1.6.2. Traslado para alegar de conclusión. Mediante el auto proferido el 28 de febrero de 2022, se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran sus alegatos de conclusión y concepto, respectivamente.16 1.6.2.1.

Hospital María Inmaculada.17 Volvió sobre los argumentos de la contestación de la demanda y, adicionalmente, hizo énfasis en que a la parte demandante le correspondía demostrar la inadecuada prestación del servicio. 1.6.2.2. Parte demandante.18 Reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación. 1.6.2.3. Hospital Comunal Las Malvinas.19 Expuso que el daño no le es imputable, toda vez que los controles se realizaron conforme al protocolo, además, la muerte del feto no se derivó de la enfermedad diagnosticada el 13 de agosto de 2010, sino por enrollamiento del control umbilical que generó la asfixia fetal.

En lo demás, se refirió a lo ya dicho en la contestación de la demanda. 16 C2, archivo 03. 17 C2, archivo 07. 18 C2, archivo 08. 19 C2, archivo 09. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 1.6.2.4.

La Previsora S.A.20 Manifestó compartir la decisión de la primera instancia y, además, frente al recurso de apelación, sostuvo que alude situaciones y afirmaciones que no tienen ningún respaldo probatorio. II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. La Sala es competente para resolver el recurso de apelación presentado por la parte demandante, de conformidad con el numeral 1º del artículo 133 del Decreto 01 de 1984, el cual prevé que los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia «de las apelaciones y consultas de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos (…).» 2.2.

Problema jurídico. Consiste en determinar si los Hospitales María Inmaculada de Florencia y Comunal Las Malvinas deben ser declarados patrimonialmente responsables por los perjuicios causados a los demandantes por la indebida prestación del servicio de salud, lo que ocasionó que la señora Susan Gisela Aguirre Bermeo sufriera un óbito fetal cuando tenía 30.4 semanas de embarazo.

Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala, caso concreto, en el cual se analizará la existencia del daño y la imputación a la entidad demandada. 2.3.

Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la 20 C2, archivo 10. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.21 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado22.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»23(Resaltado fuera de texto) El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.

Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico, sin dejar de lado la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado.

Al mismo tiempo, se indicó: 21 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 22 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 23 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.

Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general24, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio25, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado26, le son propias. 24 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.

Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 25 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.

Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 26 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo27: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.

En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”28, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el 27 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 28 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.

Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 vínculo de causalidad29 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración30. 13.3.

Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños3132. Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra33 (…).34 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso35.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto 29 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 30 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”. 31 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 32 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016. Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa. 33 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 34 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 35 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance.

Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.36 Así, la falla médico-hospitalaria se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.

Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.37 Quiere decir lo anterior que para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.4.

Hechos probados. En el plenario se demostraron los siguientes: 36 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 37 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 i. El 4 de marzo de 2010, Susan Gisela Aguirre Bermeo acudió al Hospital Comunal Las Malvinas porque presentaba retardo menstrual de 1 mes; fue atendida por la doctora Rosa Inés Mendoza.38 El 9 de marzo de 2010, en la misma institución, la médica confirmó que estaba en estado de embarazo39 y ordenó unos exámenes que se realizaron el 11 de marzo siguiente.40 ii.

El 27 de julio de 2010, fue atendida en la misma institución hospitalaria, sin embargo, las notas de evolución son completamente ilegibles.41 iii. El 29 de julio de 2010, el Centro de Imágenes CEDIM se envió el estudio ecográfico efectuado a la señora Susan Gisela Aguirre Bermeo. En este documento se indicó:42 ÚTERO: aumentado en tamaño a expensas de producto único vivo en situación longitudinal, presentación cefálica y dorso derecho.

El producto mención muestra movimientos activos y espontáneos. FETOMETRIA: DBP: 7.30 CM QUE CORRESPONDEN CON 29.2 SEM DE GESTACIÓN CC: 27.2 CM QUE CORRESPONDEN CON 29.5 SEM DE GESTACIÓN CA: 25.0 CM QUE CORRESPONDEN CON 29.1 SEM DE FESTACIÓN LF: 5.43 CM QUE CORRESPONDEN CON 28.4 SEM DE GESTACIÓN LIQUIDO AMNIÓTICO: ILA DE 333MM SEVERAMENTE AUMENTADO ( ) OPINION:  EMBARAZO DE 29.1 (+/-2) SEMANAS DE GESTACIÓN, PROMEDIO CON PRODUCTO ÚNICO VIVO INTRAUTERINO  SEVERO POLIHIDRAMNIOS iv.

El 30 de julio de 2010 la actora se realizó los exámenes de VIH, toxoplasma y hepatitis B.43 v. El 6 de agosto de 2010, Comfaca autorizó el servicio de consulta ambulatoria de medicina especializada en ginecología y obstetricia.44 La cita se programó para el 13 de agosto de 2010 en el Hospital María Inmaculada.45 38 C1, archivo 1, pág. 73. 39 C1, archivo 1, pág. 73. 40 C1, archivo 1, pág. 80. 41 C1, archivo 1, pág. 75. 42 C1, archivo 1, pág. 36. 43 C1, archivo 1, pág. 89. 44 C1, archivo 1, pág. 95. 45 C1, archivo 1, pág. 97.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 vi. Fue atendida el 8 de agosto de 2010 en el Hospital Comunal Las Malvinas por consulta externa. En esta oportunidad, fue atendida por la profesional Edna Margarita Gasca Marín, quien consignó:46 MOTIVO DE CONSULTA: INFLAMACIÓN DOLOR DE CABEZA ENFERMEDAD ACTUAL: PCTE EN ESTADO DE GESTACIÓN CON MASO 30 SEMANAS REFIERE Q PRESENTO RETENCION DE LIQUIDOS DESDE LAS 18 SEMANAS DE GESTACIÓN, ACTUALMENTE, HAY EDEMA GENERALIZADO, CON FOVEA, PALIDEZ GENERALIZADA EXÁMEN FÍSICO ESTADO_NUTRICIONAL: Estado Normal;

ASPECTO_GENERAL: PCTE LUCE PALIDA EDEAMTIZADA, CON FOVEA A LA DIGITOPRESION; CABEZA: Estado Normal; OJOS: Estado Normal; BOCA: Estado Normal; ORL: Estado Normal; CUELLO: Estado Normal; TORAX: Estado Normal; CARDIO_RESPIRATORIO: Estado Normal; ABDOMEN: EMBARAZO DE MASO 30SG; GENITO_URINARIO: Estado Normal; OSTEOMUSCULAR: Estado Normal;

EXTREMIDADES: Estado Normal; ESFERA_MENTAL: Estado Normal; NEUROLOGICO: Estado Normal; PIEL: PALIDA; ( ) DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: O149 – PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA. TIPO DE DIAGNÓSTICO: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. vii. El 13 de agosto de 2010 fue atendida por el galeno Héctor Hernán Ramírez en el Hospital María Inmaculada, quien ordenó remitir a la señora Aguirre Bermeo al servicio de consulta externa con especialidad «alto riesgo – nivel III» por edema moderado en miembros inferiores y polihidramnios moderado; «se remite para manejo integral».47 viii.

El 17 de agosto de 2010 ingresó por consulta externa al Hospital Comunal Las Malvinas. Fue atendida por la doctora Edna Margarita Gasca Marín y se anotó en la historia clínica:48 MOTIVO DE CONSULTA: MI HIJO NO SE MUEVE ENFERMEDAD ACTUAL: PCTE CON MASO 39 SG REFIERE QUE NO SIENTE A SU HIJO SE MUEVA HACE 3D. PENDIENTE RESULTADOS DE ECOGRAFÍA OBSTETRICA DESPUÉS DE LAS 16:00 HS 46 C1, CD1, archivo 1, pág. 1. 47 C1, archivo 1, pág. 58. 48 C1, CD1, archivo 2.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 ( ) DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: 0140 – PREECLAMPSIA LEVE A MODERADA DIAGNÓSTICO 1: P95X – MUERTE FETAL DE CAUSA NO ESPECIFICADA ( ) NOTAS DE ENFERMERÍA: 18/08/2010 0:21:56:17/08/2010 19+00 HORAS RECIBO USUARIA ADULTA EMBARAZADA EN CAMILLA DE OBSERVACION, EN COMPAÑIA DE FAMILIA, CON T/A 138/78,PRESENTA EDEMA EN M.I., CEFALEA, PTE SE OBSERVA ANCIOSA, ADINAMICA, POCO COMUNICATIVA, PTE MANIFIESTA AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES, CON ORDEN DE REMISION PARA MAÑANA A H.M.I. PARA MAÑANA A LAS 7+00 A.M. PTE CON DX: OBITO FETAL POR ECOGRAFIA, 20+00 ES VALORADA POR DR: DE TURNO QUIEN ORDENA CANALIZAR CON L. RINGER A 60 C.C./H, SE SUMINISTRA AMPICILINA 2 GR I.V., NIFEDIPINO 30 M.G. S.L.,SE APLICA 1 AMP DE DIPIRONA I.M., 22+00 PTE ES VALORADA DE NUEVO POR ESPINEL QUIEN SE COMUNICA NUEVAMENTE A H.M.I., PRESENTA PTE CON DX: PREECLAMPSIA MODERADA + MUERTE FETAL DE CAUSA NO ESPECIFICDA, 23+00 SALE USUARIA DEL SERVICIO VIVA, EN AMBULANCIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y AUX DE ENF PARA H.M.I. J. NUÑEZ REMISIONES: Fecha Hora Remisión: 17/08/2010 22:38:49 Institución: HOSPITAL MARÍA INMACULADA Especialidad: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Servicio: SERVICIOS AMBULATORIOS Tipo Remisión: Urgencias Cuerpo Remisión: PTE G1P0A0 MEBARAZO (SIC) E 31.1 SEMANAS POR FUR Y 30 SEMNS POR ECO DE HJOY (SIC) CON CUADRO CLINICO DE 3 DIA (SIC) DE EVOLUCIÓN DE AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES EN EL MOMENTO SINTOMATICA.

AL EF: ALO POSITIVO AU 43, CMS, NO SE PERCIBEN MOVIMIENTOS FETALES FCF NO AUDIBLE. TV SIN PERDIDAS VAGINALES CERVIX CERRADO, EDEMA GRADO 2-3 EN PIERNAS Y PIES. SE TOMA ECO OBSTETRICA QUE REPORTE OBITO FETAL Y POLIHIDRAMNIOS SEVERO, FUE ACEPTADA EN HX MARIA INMACULADA MAÑANA EN LA MAÑANA, PTE PRESENTA CEFAKLAGI, EPIGASTRALGIA CON TA 140/100, SE INICIA NIFEDIPINO SUBLINGUL (SIC) AHORA Y DIPIRONA 1 GR IM, AMICILIONA (SIC) 2 GR AHORA, CON DISMINUCIÓN LEVE DE LOS SINTOMS (SIC) EN EL MOMENTO CON TA 140/99 SE DECIDE REMITIR A II IVEL (SIC) PARA MANEJO POR ESPECIALISTA CON COPDIGO (SIC) DE ACEPTACIÓN 219008283. ix.

El mismo día -17 de agosto de 2010-, el centro de imágenes CEDIM realizó una ecografía obstétrica, en la cual se indicó que el líquido amniótico estaba severamente aumentado; no se evidenció actividad cardiaca ni movimientos fetales.49 49 C1, archivo 1, pág. 63. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 x. Ingresó al Hospital María Inmaculada por urgencias el 17 de agosto de 2010.

En la epicrisis se plasmó:50 Paciente de 18 años que ingresa remitida con diagnóstico de óbito fetal refiere que hace 2 días no siente movimientos del bebé por lo cual asistió al servicio de urgencias, niega antecedente alguno durante el embarazo, no realizó controles prenatales, se ingresa a salas de partos para maduración cervical y expulsión de óbito fetal, al alcanzar (ilegible) se pasa para mesa de litotomía y se extrae el óbito fetal de sexo masculino con peso de 1380 gramos contorción severa de cordon umbilical, polihidramnios severo y asfixia perinatal, la madre se hospitaliza para manejo con antibióticos endovenosos (ilegible) satisfactoriamente por lo cual se da de alta con formula médica, se entrega certificado de defunción ( ).

( ) REVISION X SISTEMAS g 1 p 0, sin controles prenatales, residía en área rural de la unión Peneya con cifras tensionales altas en nota de referencia. 2.5. Análisis de la Sala. Caso concreto. 2.5.1. De acuerdo con lo probado, la madre gestante padecía de polihidramnios, que según el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal consiste en lo siguiente:51 ( ) El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas de líquido amniótico a favor de las entradas.

Un 50-60% de los polihidramnios son idiopáticos. Podemos definir tres grupos en las causas de polihidramnios: Causas fetales: Un 30% están asociados a una anomalía fetal. Hay descritas múltiples patologías fetales en relación al polihidramnios, siendo las alteraciones gastrointestinales las malformaciones más frecuentes. El riesgo de presentar una anomalía fetal aumenta de forma significativa a medida que aumenta la calidad de LA, estando presente hasta en el 80% de los casos de polihidramnios severos.

Causas maternas: Algunas patologías maternas se han descrito como posibles causas del polihidramnios como el mal control metabólico en la diabetes (principalmente tipo 1), responsable hasta un 25% de los polihidramnios o la isoinmunización Rh. Causas placentarias: algunas anomalías placentarias se acompañan de aumento en la cantidad de líquido amniótico (p. ej.

Corioangioma).

4. PROTOCOLO DE ESTUDIO 1. Descartar diabetes: Solicitar TTOG. 2. Descartar isoinmunización: ( ) 3. Descartar patología infecciosa. ( ) 4. Descartar patología malformativa: Realizar ecografía anatómica detallada. En la ecografía se valorará además la actitud fetal y la presencia de movimientos. ( ) 1. Que explique el perito ¿En qué consiste el diagnóstico de severo polihidramnios y cómo se desarrolla la patología para llegar a ese estadio? 50 C1, archivo 01, pág. 21. 51 C1, archivo 1, pág. 255.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 R/ El líquido amniótico es aquel que rodea al feto durante su desarrollo, le permite crecer y moverse continuamente, lo protege de traumatismos externos, favorece su desarrollo pulmonar y al expandir el tórax y permitir los movimientos respiratorios, mantiene la temperatura adecuada para el bienestar fetal, lo protege de procesos infecciosos, protege la cabeza fetal y el cordón umbilical de compresiones producidas por el incremento de la contractilidad uterina durante el trabajo de parto, permite valorar su salud y madurez y facilita la difusión de ondas ultrasónicas ayudando al ecografista a evaluar la morfología fetal.

Polihidramnios se define como un índice de líquido amniótico (ILA) mayor a 25 cm y se diagnostica con la ecografías. El polihidramnios puede resultar en un aumento de la morbimortalidad perinatal dependiendo del ILA, así como de la etiología del mismo, unida a la presencia de otras anormalidades fetales o placentarias. ( ) El polihidramnios se produce por aumento en la producción del líquido amniótico como en la diabetes mal controlada o por disminución en la reabsorción intestinal por el feto.

En el tercer trimestre la causa más común es la diabetes mal controlada o no diagnosticada. Igualmente, el doctor Héctor Hernán Ramírez Giraldo, en la diligencia de testimonio realizada el 21 de mayo de 2015, sostuvo:52 PREGUNTADO: Dr. Ramírez, teniendo en cuenta su respuesta anterior, sírvase indicar al despacho en qué consiste el diagnóstico denominado polihidramnios severo.

CONTESTO. Un polihidramnios es el aumento anormal del líquido amniótico que es el medio en el cual el feto se encuentra alojado y este aumento corresponde a un volumen superior a 1500 centímetros de este líquido o a un aumento en el índice del líquido amniótico, por encima de 25 cm. PREGUNTADO: Sírvase indicar teniendo en cuenta su experiencia en ginecobstetricia y la literatura médico aplicable, cuáles son las causas del polihidramnios en una paciente.

CONTESTO. La causa materna principal es la diabetes materna, lo cual se había descartado en esta paciente de acuerdo a las cifras de glicemia encontradas en el control prenatal ( ) resultado 70,6 ml/dl (diabética, por encima de 126). Dentro de las causas fetales que producen polihidramnios se encuentran los defectos del sistema nervioso central, higorma quístico, obstrucción intestinal, atrecia esofágica, atrecia duodenal, teratomas sacro coxígeos, anecloudias, ondaloceles, gastrosquicis y otras malformaciones más. Entonces, el polihidramnios es la acumulación excesiva de líquido amniótico, el cual es aquel que rodea al bebé en el útero durante el embarazo; esta patología puede ocurrir por causas maternas como fetales y, por ello, debe atenderse por el servicio de urgencias cuando sea «muy sintomático» y se debe agotar la ecografía de detalle del feto, con el objetivo de descartar malformaciones; así lo sostuvo el médico Héctor Hernán Ramírez: PREGUNTADO: Sírvase indicar en qué casos el diagnóstico de polihidramnios debe ser manejado por el servicio de urgencias CONTESTO.

Un polihidramnios se interviene con atención de urgencias en los casos que sean muy sintomáticos y específicamente en orden de importancia, como primera molestia, la dificultad respiratoria materna y en segundo lugar, cuando está asociado a trabajo de parto precipitado. Aclaro que todos los embarazos causan molestias por aumento del tamaño abdominal y que los aumentos anormales del líquido amniótico o 52 C1, archivo 03, pág. 2.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 polihidramnios causan molestias mayores pero se deben manejar por el servicio de urgencias cuando se presenta la sintomatología antes referida.

PREGUNTADO: Sírvase indicar de conformidad al contenido de la historia de la paciente, si aquella presentaba al momento en que usted la valora síntomas que ameritaran un manejo de urgencias CONTESTO. De ninguna manera, de hecho la consulta fue realizada por el servicio de consulta externa y ninguna de las dos causales referidas en la respuesta anterior se encontraba presente en la atención de la paciente.

Lo que sí se requería era realizar una investigación de la causa del polihidramnios que presentaba la paciente para lo cual se remitió al nivel 3, y se le solicitó ecografía en detalle anatómico fetal. 5.- PREGUNTADO. Teniendo en cuenta su experiencia y la ley del arte médico aplicable al caso, sírvase indicar cuál es el plan de manejo que se debe instaurar cuando se detecta en una paciente el diagnóstico de polihidramnios.

CONTESTO. Para la paciente en mención, en el momento de la atención se descartó la necesidad de manejo urgente del polihidramnios, siendo así el siguiente paso, tal y como lo describe la literatura, de la cual anexo copia simple en siete (07) folios (anexa lo anunciado), el siguiente paso es realizar una ecografía en detalle del feto con el objetivo de descartar malformaciones en él. Como segundo paso en el manejo, se debe descartar la diabetes en la paciente (en la paciente ya estaba descartado), cuando se necesita manejar el polihidramnios por dificultad respiratoria materna o por amenaza de parto precipitado, se realiza un procedimiento llamado amniocentesis reductora, lo cual consiste en puncionar el abdomen materno con una aguja hipodérmica y extraer líquido amniótico en una cantidad entre 200 y 500 ml., y ante las indicaciones antes mencionadas este procedimiento se debe realizar las veces que sean necesarias.

El procedimiento está contraindicado cuando se realizan sin indicaciones claras. La literatura no reporta ningún tipo de mejora en el pronóstico fetal al extraer líquido amniótico en un polihidramnios, la literatura dice lo siguiente "la amniocentesis para remover el exceso de líquido amniótico parece no traer resultados no satisfactorios debido a la rápida acumulación de líquido, pues la provisión del líquido amniótico es muy dinámica".

Este dicho coincide con el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal, en el cual sostuvo: 2. Que explique el perito ¿Cuál es la conducta médica especializada indicada para el manejo de severo polihidramnios? R/ Una vez el diagnostico de polihidramnios ha sido hecho, se debe realizar una evaluación ultrasonográfica para determinar la presencia de anomalías estructurales e hídrops.

Un examen anatómico detallado del feto es mandatorio durante la evaluación del polihidramnios, el sistema nervioso central y el sistema gastrointestinal deben ser rigurosamente inspeccionados, debido a que la mayoría de las anomalías fetales ocurren en estas áreas. Dependiendo de los hallazgos de dicho estudio (exografía obstétrica de detalle) se determinará la necesidad de otras pruebas como: Coombs indirecto, Doppler de arteria cerebral media, anticuerpos maternos para rubéola, citomegalovirus y toxoplasma, y amniocentesis (extracción de líquido amniótico) para cariotipo fetal y diagnóstico de enfermedades metabólicas del feto.

Como la diabetes materna no diagnosticada puede ser un factor causal, es prudente obtener una curva de tolerancia oral a la glucosa. El tratamiento depende del origen del polihidramnios. Si éste es muy sintomático (dificultad respiratoria materna y trabajo de parto pretérmino), se debe considerar una amnicentesis reductora para el alivio materno. Las formas leves se manejan de manera expectante y requieren seguimiento de ILA y pruebas de bienestar fetal antes del inicio de trabajo de parto.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 Esto ocurrió en el caso sub judice, pues según el mismo documento -dictamen pericial-, la atención del 13 de agosto de 2010 dispensada por el galeno Héctor Hernán Ramírez en el Hospital María Inmaculada, se ajustó a la lex artis: 5.

Que explique el perito con fundamento en la historia clínica del proceso y considerando los riesgos derivados o asociados a la patología presentada por la paciente ¿Si la atención prestada a la paciente en el día 13 de agosto de 2010, se encuentra acorde a la ley del arte médico aplicable al caso? R/ Según lo revisado en la historia clínica, el 13 de agosto se dio orden de ecografía de detalle – Nivel III por diagnóstico de polihidramnios severo dada a mano por el Dr. Héctor Ramírez Giraldo (sello) Ginecología y Obstetricia, presenta con la misma fecha orden impresa con los datos de la paciente y solicitando un Doppler obstétrico con evaluación de circulación placentaria (eco de detalle) en la cual a mano tiene escrito Miércoles 25/08 H/ 6:30 p.m. El mismo 13 de agosto de 2010, el ginecobstetra luego de evaluar la ecografía “que mostró polihidramnios marcado” y ante un examen físico con edema grado III de miembros inferiores decidió remitirla a un Nivel III de complejidad con diagnóstico de embarazo de 30.4 semanas, polihidramnios severa y edema gestacional marcado, atención que se ajustó a la Lex Artis.

Y en la aclaración a la experticia, indicó: La ecografía de detalle le fue ordenada a la paciente? Rta. De conformidad con la historia clínica analizada, se encuentra que fue ordenada por el Dr. Héctor Ramírez Giraldo el 13/08/2010 en la atención prestada en el hospital MARÍA INMACULADA, FLORENCIA CAQUETÁ. Cuándo y cuánto tiempo había transcurrido entre el diagnóstico de polihidramnios y la orden para el examen? Considera que ese lapso fue oportuno? En caso negativo qué incidencia pudo tener esa omisión en la evolución de la patología y la muerte del feto? Rta.

Según lo aportado por ustedes, el diagnostico de polihidramnios se evidencia por médico el 13/08/2010 en la consulta realizada por el Dr. Héctor Ramírez Giraldo, e inmediatamente se realiza orden de ecografía en detalle nivel III por el mismo médico, siendo esto un lapso oportuno. De acuerdo con las pruebas que reposan en el plenario, sin asomo de duda, la Sala puede colegir que la atención del Hospital María Inmaculada a través del médico Héctor Hernán Ramírez fue oportuna, de manera que, sin alguna reflexión adicional, deberá descartarse la responsabilidad de esta entidad. 2.5.2.

Ahora, en lo que toca con la responsabilidad del Hospital Comunal Las Malvinas, se extrae de la historia clínica que fue atendida en el mes de marzo de 2010, cuando se confirmó el estado de gravidez y se ordenaron unos exámenes, los cuales (algunos) se realizaron al día siguiente -11 de marzo de 2010-, sin embargo, no está demostrado que la demandante haya acudido a la institución de salud para la lectura de los exámenes y Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 valoración, sino hasta el 27 y 29 julio de 2010, cuando se determinó que padecía de «severo polihidroamnios».

De acuerdo con la Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo expedido por el Ministerio de Salud,53 en la primera consulta se busca «evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles»; sin embargo, para ello es necesario determinar la anamnesis y ordenar los exámenes paraclínicos, requisito que fue cumplido por el Hospital Comunal Las Malvinas.

A juicio de la Sala, la detección del polihidramnios no ocurrió por alguna omisión de la entidad demandada, sino por la de la demandante, pues a pesar de que se ordenaron exámenes desde marzo de 2010, hasta julio del mismo año acudió nuevamente a control en el Hospital Comunal Las Malvinas. Esto fue aceptado por ella en el interrogatorio de parte practicado el 17 de septiembre de 2015, cuando dijo:54 Fui al hospital Las Malvinas pero tenía que hacerme tomar los exámenes que me faltaban en FAMI, no fui a tomarme los exámenes porque tuve que viajar para Neiva y fui al sisben de Neiva para pasar mi carné de aquí para allá porque no podía venir cada mes al control, no me hicieron el traslado, estuve varios días y semanas no me lo podían trasladar sino que tenía que mandar un oficio de acá de Florencia pidiendo la renuncia. Yo envié la carta de renuncia, volví a los días y no había llegado, no aparecía que había renunciado al sisben de Florencia, entonces ya llevaba tres meses de embarcado, me fui por urgencias al Hospital las granjas en Neiva porque tenía mucho dolor de cabeza y dolor bajito, me atendieron, me hicieron un monitoreo y me recetaron acetaminofén, pero que tampoco allá podían ponerme en control prenatal ni podían seguir pasando sin carné. Fui al hospital Las Malvinas pero tenía que hacerme tomar los exámenes que me faltaban en FAMI, no fui a tomarme los exámenes porque tuve que viajar para Neiva y fui al sisben de Neiva para pasar mi carné de aquí para allá porque no podía venir cada mes al control, no me hicieron el traslado, estuve varios días y semanas no me lo podían trasladar sino que tenía que mandar un oficio de acá de Florencia pidiendo la renuncia. Yo envié la carta de renuncia, volví a los días y no había llegado, no aparecía que había renunciado al sisben de Florencia, entonces ya llevaba tres meses de embarcado, me fui por urgencias al Hospital las granjas en Neiva porque tenía mucho dolor de cabeza y dolor bajito, me atendieron, me hicieron un monitoreo y me recetaron acetaminofén, pero que tampoco allá podían ponerme en control prenatal ni podían seguir pasando sin carné. Es decir que si la demandante hubiese acudido tempranamente a la institución hospitalaria, se hubiesen podido realizar oportunamente los controles prenatales, sin embargo, dada su omisión, solo hasta el 29 de julio de 2010 se pudo diagnosticar la patología; así lo informó el Instituto de Medicina Legal: 53 Consultado en el siguiente enlace: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/norma-tecnica- para-la-deteccion-temprana-embarazo.pdf 54 C1, archivo 03, pág. 14.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 6. Que explique el perito ¿Un diagnóstico anterior al establecido el 29 de julio de 2010 mediante ecografía obstétrica, hubiese mejorado la expectativa de tratamiento médico para la madre gestante y su feto? R/ Un adecuado control prenatal permite detectar oportunamente anomalías e implementar actividades, intervenciones y procedimientos, con el objetivo de reducir el riesgo de morbimortalidad materna y/o fetales asociadas al polihidramnios que permita establecer si un diagnóstico precoz hubiere mejorado el pronóstico fetal.

Y en la aclaración al dictamen, el mismo instituto, indicó: De conformidad con la historia clínica analizada, en el caso de la señora Susan Gisela Aguirre, ¿En qué fecha se obtuvo el diagnóstico de polihidramnios severo? Rta. El 29 de julio de 2010 con el reporte de la ecografía realizada en el centro de imágenes de Florencia. Posterior a esta fecha, el 13/08/2010, en la valoración realizada por el Dr. Héctor Ramírez Giraldo, donde se solicita la ecografía de detalle con el diagnostico de polihidramnios severo.

Cuales (sic) fueron las conductas médicas desplegadas para atender esta patología y en qué fechas se brindaron? Rta. Según historia clínica en la consulta del 13/08/2010 realizada por el Dr. Héctor Ramírez Giraldo, se realizó la valoración de la paciente, se encuentra el diagnostico de polihidramnios y se ordena la ecografía de detalle, en el resto de la historia clínica aportada no hay registro se más (sic) seguimientos de esta patología, según lo aportado por ustedes hubo un pobre control prenatal por falta de controles, esto por parte de la paciente lo cual refiere el médico que realiza la atención el 17/08/2010 a las 23+58 horas según nota de ingreso a la sala de partos del hospital MARÍA INMACULADA.

Así las cosas, si no se detectó de forma temprana el polihidramnios, fue por la conducta omisiva de la demandante en acudir a los controles prenatales; si bien es cierto que en el dictamen pericial se indicó que no obra ninguna documental que dé cuenta de estos, considera la Sala que no se trató por la negligencia del Hospital María Inmaculada sino porque la demandante no compareció a dicha institución para que el médico observara los exámenes y procediera conforme a la lex artis.

Esto, sin dejar de lado que la paciente acudió a la institución hospitalaria 3 días después de dejar de sentir a su bebé, lo cual también se constituye como una omisión que pudo haber desencadenado el óbito fetal. Esto encuentra respaldo en el dicho del médico Héctor Hernán Ramírez, quien manifestó: 9.PREGUNTADO. En historia clínica del Hospital Comunal Malvinas, de fecha 17 de agosto del año 2010, es decir, cuatro días después de haber prestado atención por consulta externa a esta paciente, se documenta el ingreso de la señora Susan Gisela Aguirre por el servicio de consulta externa y que aquella manifiesta "que no siente que su hijo se mueva hace tres d (sic)" esto, obrante a folio 62.

Teniendo en cuenta Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 lo anterior, sírvase indicar al despacho si cree usted que el que la paciente hubiese acudido tres días después de sentir ausencia de movimientos fetales, influyó en el diagnóstico de óbito fetal con el cual finalmente termina.

CONTESTO. Esa apreciación es muy importante, dentro de los signos de alarma que se le explican a las gestantes en los controles prenatales y en las consultas, el más importante que se recalca es sobre consultar si hay disminución o ausencia de movimientos fetales. Estos signos de alarma incluyen además otros, se encuentran en pasquines, carne de control prenatal y deben ser tenidos en cuenta por la gestante para que ella realice la parte del cuidado de su salud que depende estrictamente de ella.

No me explico cómo una paciente después de percibir a su feto durante todo el tiempo deja de sentirlo de un momento a otro y consulta solamente tres días después. Lo anterior es uno de los principales problemas del manejo de las pacientes gestantes, las cuales no cumplen con una parte que creo que existe en la Constitución y se refiere al autocuidado, en donde a la gestante se le ofrecen los mecanismos para atención médica y ella es la que debe estar pendiente para utilizarlos en el momento oportuno. Independiente de que posiblemente este feto que terminó obitado, hubiera presentado malformaciones graves o no, y con treinta semanas de embarazo para la fecha del óbito, tal vez al haber consultado, el pronóstico no se hubiera mejorado, porque además después de realizar la remisión a nivel 3 y haber realizado la solicitud de la ecografía en detalle anatómico o morfológica fetal, nunca se hizo el trámite para ninguna de estas dos solicitudes, lo cual consta en la atención varios días después de la consulta realizada el 17 de agosto de 2010, en que asiste por el servicio de urgencias sin haber tramitado ni realizado lo solicitado en la consulta externa.

La mayoría de veces no se encuentra explicación para la producción del polihidramnios y en estos casos se determina que se trata de un polihidramnios idiopático, pero corresponde a la mayoría de polihidramnios leves y resalto que la literatura reporta aproximadamente un 90% de hallazgos diagnósticos que relacionan el polihidramnios moderado o severo con alguna causa (es como la presión arterial, a todos se les estudia pero no se le encuentra la causa y cuando no hay causa establecida se cataloga como ideopático).

En conclusión si el polihidramnios es leve, la mayoría son ideopáticos y son severos, la mayoría o sea el 90%, se les encuentra una explicación por alteraciones anatómicas fetales o malformaciones. Así las cosas, no encuentra la Sala que exista alguna omisión de las entidades demandadas en la atención de la señora Susan Gisela Aguirre Bermeo, por el contrario, lo que sí se evidencia es que la demandante no acudió al servicio médico oportunamente para que fuera valorada y tampoco obedeció las órdenes dadas en la primera consulta, pues, según su dicho, le faltaron algunos exámenes porque se desplazó a la ciudad de Neiva. 2.5.3.

Ahora bien, de acuerdo con la historia clínica y como lo acepta la parte actora en la alzada, el feto falleció por contorción severa de cordón umbilical y asfixia perinatal. Al respecto, el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, indicó: Estenosis de cordón umbilical como causa de muerte fetal anteparto INTRODUCCIÓN Las construcciones o reducciones del diámetro del cordón umbilical son una anomalía poco frecuente que se observa, en general, en los cordones con exceso de rotación y conduce habitualmente a la muerte del feto, principalmente cuando ésta estenosis se encuentra en su origen fetal.

( ). ( ) Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 3. Que explique el perito con fundamento en la historia clínica del proceso y considerando los riesgos derivados o asociados a la patología presentada por la paciente ¿Por qué posibles causas pudo producirse la muerte del feto? R/ La nota de atención del parto se refiere a la presencia de cordón umbilical con severa torsión. Los cordones hiperenrrollados representan 20% de todos los cordones umbilicales y, así como los hipoenrrollados, se asocian con resultados adversos perinatales: aumento de la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento fetal y asfixia fetal.

Se cree que la torsión del cordón es el resultado de la actividad fetal. Áreas con excesivo enrollamiento pueden estar localizadas y formar constricción, son vistas a menudo en casos de muerte fetal presente en el escenario de una muerte fetal y hay evidencia histológica de obstrucción venosa (como trombosis), la constricción puede considerarse causa de muerte.

Si hallazgos histológicos de soporte no están presentes, la constricción puede sugerirse como causa de muerte. No se cuenta con ecografía de detalle anatómico, con necropsia ni con estudio histopatológico de placenta y cordón umbilical, ni hay datos del periodo gestacional previo a la muerte fetal, por ausencia de controles prenatales.

Esta información podría contribuir con alto grado de certeza al establecimiento de la causa de muerte fetal. Obsérvese que, al momento de la muerte del feto, se estableció que existía una contorsión del cordón umbilical, lo cual, según lo sostenido por la institución experta, pudo desencadenar su muerte aun cuando no se cuente con la ecografía de detalle, necropsia o con el estudio histopatológico; en ese orden, considera la Sala que esta circunstancia impide determinar que el fallecimiento obedeció a alguna omisión de las entidades demandadas.

En el recurso de apelación, la parte actora expresó que el a quo no consideró que «la mencionada patología [polihidramnios] se relaciona con el evento que señala como generador de la muerte del bebé, pues dentro de los motivos por los que ese conducto flexible llega a enredarse, está el hecho de que exista una mayor cantidad de líquido amniótico de la normal, por cuanto se agranda el saco que contiene al feto, generándole más espacio disponible para realizar movimientos y ello, a su vez, un mayor riesgo de que, por ejemplo, el cordón umbilical se le envuelva alrededor del cuello y le provoque asfixia, como sucedió en el particular».

No obstante lo anterior, en el plenario brilla por su ausencia una prueba técnica que dé cuenta de la situación que plantea la parte actora. En criterio de la Sala, la conexidad entre el polihidramnios y la contorsión del cordón umbilical no está demostrada y en consecuencia, no puede establecerse que la primera haya sido la causa de la segunda, bajo el argumento de que «el feto tenía más espacio para realizar movimientos»; esta afirmación no va más allá de una especulación que, se insiste, debía ser demostrada a través de un dictamen pericial, y si bien el Instituto Nacional de Medicina Legal rindió su Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 concepto, lo cierto es que el objeto de la experticia se contrajo al manejo médico del polihidramnios que, como ya se dejó visto, fue tratado acertadamente.

De otro lado, aun si en gracia de discusión se estableciera que esta pudo ser una de las causas de la muerte, lo cierto es que tampoco está demostrado que la causa directa haya sido una presunta omisión de las demandadas. Lo que sí se probó fue que la demandante, después de confirmar su estado de embarazo y acudir para que se ordenaran los exámenes de rutina, no volvió al servicio médico para realizarse los controles prenatales, los cuales eran imprescindibles para detectar oportunamente cualquier anomalía y así darle un tratamiento adecuado.

En esa línea de pensamiento, no puede acudirse a la teoría de la equivalencia de las condiciones como lo sostiene la parte actora en el recurso de apelación; primero, porque no se demostró que la asfixia fetal y el polihidramnios tuvieran alguna relación directa y, segundo, porque el Consejo de Estado ha sido enfático en señalar que esta posición no es aplicable a los casos de responsabilidad cuando se trata de la prestación del servicio médico.

Recuérdese que en la teoría de la equivalencia de las condiciones se considera cualquier causa sin el cual el resultado no se hubiera presentado; en este supuesto, «sería suficiente que el agente haya realizado una condición cualquiera del evento, para considerarla la causa del mismo»;55 sin embargo, en el sub examine no puede ratificarse esta postura, pues, se repite, no está demostrado que el polihidramnios tenga alguna relación directa con la asfixia fetal o que sea haya sido la causa eficiente de la muerte.

La Sección Tercera del Consejo de Estado, en la sentencia proferida el 10 de febrero de 2021 con ponencia del consejero Ramiro Pazos Guerrero (expediente 42820), explicó al respecto: En relación con la carga de la prueba por las fallas en la prestación del servicio médico, se ha dicho que corresponde, en principio, al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta constituida por los indicios.

Al respecto, se ha sostenido lo siguiente: La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del 55 Capecchi, Marco.

El problema del nexo de causalidad en la responsabilidad civil: causalidad material y causalidad jurídica. Bogotá, Universidad Externado de Colombia, 2004. Pág. 72. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo (subrayado no original).

( ). Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata.

La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

Debe señalarse que la parte actora citó unas sentencias proferidas por la Alta Corporación en los años 2006 y 2008 para justificar las teorías de la equivalencia de las condiciones y la causalidad adecuada, pero pasó por alto que, a través de los años, se ha zanjado otra posición jurisprudencial que consiste en que a la parte demandante le asiste el deber de demostrar la responsabilidad del Estado, pues «esta no se presume»56 además, ha señalado que la primera ha sido rechazada por su inaplicabilidad práctica, «pues deshumanizaría la responsabilidad civil y permitiría, absurdamente, buscar responsabilidades hasta el infinito.

Para suavizar este criterio, se ha ideado la llamada teoría de la causalidad adecuada, según la cual no todos los fenómenos que contribuyeron a la producción del daño tienen relevancia para determinar la causa jurídica del perjuicio; se considera que solamente causó el daño aquel o aquellos fenómenos que normalmente debieron haberlo producido; esta teoría permite romper el vínculo de causalidad en tal forma, que solo la causa relevante es la que ha podido producir el daño».57 Así las cosas, podría decirse, entonces, que tampoco existe prueba indirecta que permita a esta Sala determinar la responsabilidad de las entidades demandadas, comoquiera que de las documentales y testimoniales que reposan en el expediente no se puede interpretar, sin un soporte probatorio científico o técnico, que la muerte del nasciturus obedeció al polihidramnios y que esta tuvo relación directa con la asfixia que sufrió. Sea dicho en este punto, que no se pasa desapercibido que la demandante manifestó que sobre la hinchazón de su abdomen «le habían dicho que era normal» y que por esto no le dieron ningún tratamiento; sin embargo, esta afirmación se desvirtúa con las remisiones que 56 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de octubre de 2018, expediente 43526, C.P. María Adriana Marín. 57 Ibidem.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 hicieran las entidades demandadas, incluso, a un nivel III de complejidad, y de los exámenes que se ordenaron; se recuerda que si la patología fue detectada hasta julio de 2010, esto obedeció a la omisión de la actora realizarse oportunamente los exámenes y acudir inmediatamente al servicio médico para iniciar los controles prenatales.

En ese hilo de argumentación, considera la Sala que no se puede endilgar la responsabilidad a las entidades demandadas y a las médicas llamadas en garantía, toda vez que no existe prueba en el plenario de que hayan sido omisivas en el cumplimiento de sus funciones y tampoco que i) fuera el polihidramnios la causa de la muerte del feto; y ii) que estuviera directamente relacionado con la asfixia que sufrió el bebé por el enrollamiento del cordón umbilical.

Si la parte demandante consideraba que sí se había configurado la negligencia y que el enrollamiento del cordón umbilical obedeció al polihidramnios, así debía comprobarlo en cumplimiento del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil (vigente para el momento de radicación de la demanda), conforme al cual «incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen».

La prueba es una carga que «(…) consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos»58. Sobre este tema se ha expresado el Consejo de Estado59 en estos términos: La noción de carga ha sido definida como “una especie menor del deber consistente en la necesidad de observar una cierta diligencia para la satisfacción de un interés individual escogido dentro de los varios que excitaban al sujeto”60.

La carga, entonces, a diferencia de la obligación, no impone al deudor la necesidad de cumplir 58 PARRA QUIJANO, Jairo. Manual de derecho probatorio. Bogotá: Librería Ediciones del Profesional. 2007., pág. 249. De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” Ídem.

Pág. 406 59 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sentencia de diciembre 11 de 2007, Radicado 110010315000200601308 00. 60Cita original del Consejo de Estado. Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Sentencia de diciembre 11 de 2007. Radicado 110010315000200601308 00: “HINESTROSA, Fernando, Derecho Civil Obligaciones, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 1969, p. 180.” Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 incluso pudiendo ser compelido a ello coercitivamente con la prestación respecto de la cual se ha comprometido con el acreedor, sino que simplemente faculta la aludida carga, a aquél en quien recae, para realizar una conducta como consecuencia de cuyo despliegue puede obtener una ventaja o un resultado favorable, mientras que si no la lleva a cabo, asume la responsabilidad de aceptar las consecuencias desventajosas, desfavorables o nocivas que tal omisión le acarree.

“Trayendo este concepto al ámbito del proceso y de la actividad probatoria dentro del mismo, la noción de carga se traduce en que a pesar de que la igualdad de oportunidades que, en materia de pruebas, gobierna las relaciones entre las partes procesales, dicho punto de partida no obsta para que corra por cuenta de cada una de ellas la responsabilidad de allegar o procurar la aportación, al expediente, de la prueba de ciertos hechos, bien sea porque los invoca en su favor, bien en atención a que de ellos se deduce lo que pide o a lo que se opone, ora teniendo en cuenta que el hecho opuesto está exento de prueba verbigracia, por venir presumido por la ley o por gozar de notoriedad o por tratarse de una proposición (afirmación o negación) indefinida.

La carga de la prueba expresa, así, las ideas de libertad, de autorresponsabilidad, de diligencia y de cuidado sumo en la ejecución de una determinada conducta procesal a cargo de cualquiera de las partes.61 El tratadista Devis Echandía define la expresión carga de la siguiente manera: […] podemos definir la carga como un poder o facultad (en sentido amplio), de ejecutar, libremente, ciertos actos o adoptar cierta conducta prevista en la norma para beneficio y en interés propios, sin sujeción ni coacción y sin que exista otro sujeto que tenga el derecho a exigir su observancia, pero cuya inobservancia acarrea consecuencias desfavorables.62 61 “La carga es un imperativo del propio interés y no del interés ajeno. Es decir, que quien cumple con el imperativo (comparecer, contestar demanda, probar, alegar) favorece su interés y no el de cualquiera otro, como en cambio sí ocurre con quien cumple una obligación o un deber.

Precisamente, por ello no existe una sanción coactiva que conmine al individuo a cumplir, sino que se producirá para el sujeto, como consecuencia de su incumplimiento, una desventaja sin que su omisión se refleje en la esfera de un tercero. En la carga se está en pleno campo de la libertad. El sujeto tiene la opción entre cumplir o no cumplir su carga.

Si no lo hace no tiene sanción, porque lo que se busca es facilitar la situación del sujeto ya que el fin perseguido es justamente un interés propio. Cuando se notifica el auto que abre el proceso, porque se acepta la pretensión, nace la carga para el opositor de comparecer y defenderse, contradecir, excepcionar. El opositor puede optar por hacerlo o no. Si no lo hace es él quien se perjudica.

CARNELUTTI dice que la carga es un acto necesario y la obligación un acto debido. Es indudable que en el proceso más que obligaciones, abundan las cargas.” (QUINTERO, Beatriz y PRIETO, Eugenio. Teoría general del proceso. Bogotá: Editorial Temis. 2000. pág. 460.) Con el objeto de entender mejor la expresión carga, ver: MICHELI, Gian Antonio.

La carga de la Prueba. Buenos Aires: Ediciones Jurídicas Europa-América.1961., pág. 60. Al respecto afirma: ‘La noción sobre la cual se ha hecho girar toda la teoría de la carga de la prueba, es precisamente la de la carga entendida como entidad jurídica distinta de la obligación, en el sentido de que en determinados casos la norma jurídica fija la conducta que es necesario observar, cuando un sujeto quiera conseguir un resultado jurídico relevante.

En tales hipótesis, un determinado comportamiento del sujeto es necesario para que un fin jurídico sea alcanzado, pero, de otro lado, el sujeto mismo es libre de organizar la propia conducta como mejor le parezca, y, por consiguiente, también eventualmente en sentido contrario al previsto por la norma”. En consonancia con lo dicho advierte el tratadista Giuseppe Chiovenda: “Aunque no se puede hablar de un deber de probar, sino sólo de una necesidad o carga, puesto que la falta de prueba da lugar a una situación jurídica análoga a la producida por el incumplimiento de un deber, ya que la parte a que corresponda la carga de probar soporta las consecuencias de la falta de prueba.’ CHIOVENDA, Giuseppe.

Curso de derecho Procesal Civil. México. Editorial Harla. 1997. pág. 395. 62 DEVIS ECHANDÍA. Óp. Cit., pág. 401. El autor citado elabora una excelente presentación sobre las distintas posiciones teóricas sobre el contenido de la noción carga. Las mismas se pueden encontrar en: Ibid., págs. 378-401. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 En ese orden, el contenido material que comporta la carga de la prueba está determinado por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico (constitutivo, declarativo o de condena) esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar frente a la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento.

Así entonces, si la parte actora consideraba que la asfixia fetal era consecuencia directa del polihidramnios y que las entidades demandadas incurrieron en una falla en el servicio, tenía la carga de allegar los elementos probatorios necesarios, sin estarse únicamente a su parecer. 2.5.4. Finalmente, en la alzada, la parte demandante puso en evidencia algunas situaciones administrativas que, a su juicio, le impidieron practicar el Doppler y otros exámenes.

Esto, de conformidad con el interrogatorio de parte, en el cual la señora Susan Gisela Aguirre expuso una serie de trabas administrativas impuestas por CEDIN y Comfaca. Frente a estos asertos, bastará señalar que se trata de una imputación a las entidades prestadoras de salud (EPS) y personas jurídicas particulares que no fueron vinculadas a esta litis, de forma que, en contra de ellas, no se puede adelantar un juicio de responsabilidad. 2.6.

Conclusión. Por las razones vertidas en precedencia, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia que denegó las pretensiones de la demanda, toda vez que de las pruebas que militan en el plenario se extrae que las entidades demandadas no actuaron con negligencia en la prestación del servicio médico y tampoco se probó que el enrollamiento del cordón umbilical que produjo la asfixia fetal hubiese tenido alguna relación directa con la patología que fue atendida por los galenos; lo que sí se demostró fue que la actora no atendió con diligencia su encargo como era acudir al servicio médico con los exámenes que se habían ordenado en el Hospital Comunal Las Malvinas, omisión que, para la Sala, sí resulta determinante en la causación del daño, pues si hubiese consultado oportunamente, se habría podido dar un manejo adecuado a los riesgos que conlleva un embarazo.

III. COSTAS En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas en ambas instancias, de conformidad con lo Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Susan Gisela Aguirre Bermeo y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otro Radicación: 18001-33-31-702-2012-00065-01 previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por Sisan Gisela Aguirre Bermeo, Germán Varón Rubiano, Mariela Rubiano Castaño y Gloria Inés Bermeo Cuellar contra los Hospitales María Inmaculada y Las Malvinas, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO. Sin condena en costas por esta instancia.

TERCERO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente la anotación en Software Siglo XXI. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada NÉSTOR ARTURO MÉNDEZ PÉREZ Magistrado Firmado Por: Angelica Maria Hernandez Gutierrez Magistrada Oral 003 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Nestor Arturo Mendez Perez Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Contencioso 1 Administrativa Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Yanneth Reyes Villamizar Magistrado Tribunal O Consejo Seccional 4 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: bbe7775bdb3bc4e5d6ec282222057c3de9e1d662a35060a644604c0bfc7c84b8 Documento generado en 21/10/2022 05:30:30 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica