SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, octubre veinte (20) de dos mil veintidós (2022) Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Tema: Falla en el servicio médico.

Muerte de paciente que padecía de pancreatitis severa necrótica. Carga de la prueba. Literatura médica de páginas web carecen de valor probatorio. Acta número 74. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda.1 1.1.1. Pretensiones. María Nidia Ospina Ferla, Iván David, Lina Fernanda, Piedad, Javier y Nelson Valderrama Ospina; Libia María, Orlando, Luis Antonio y Ángel María Valderrama Perdomo, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, solicitaron que: 1 Expediente digitalizado, c2, pág. 41.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 i. Se declare que el Hospital María Inmaculada del Municipio de Florencia es extracontractualmente responsable del daño antijurídico derivado de la falla en el servicio en la asistencia hospitalaria -médico quirúrgica- brindada al señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo durante los días 17 a 26 de enero de 2011, la cual produjo su fallecimiento. ii.

Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la demandada al pago de los perjuicios, así: a. Morales. Demandante Parentesco SMLMV María Nidia Ospina Ferla Cónyuge 100 Piedad Valderrama Ospina Hija 100 Javier Valderrama Ospina Hijo 100 Nelson Valderrama Ospina Hijo 100 Iván David Valderrama Ospina Hijo 100 Lina Fernanda Valderrama Ospina Hija 100 Libia María Valderrama Perdomo Hermana 50 Orlando Valderrama Perdomo Hermano 50 Luis Antonio Valderrama Perdomo Hermano 50 Ángel María Valderrama Perdomo Hermano 50 b. Daño a la vida en relación. Demandante Calidad SMLMV María Nidia Ospina Ferla Cónyuge 100 Iván David Valderrama Ospina Hijo 100 Lina Fernanda Valderrama Ospina Hija 100 iii.

Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos de los artículos 176 a 178 del C.C.A. y se condene en costas y agencias en derecho al Hospital María Inmaculada. 1.1.2. Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: i. El señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo, el 17 de enero de 2011, presentó un fuerte dolor abdominal, razón por la cual acudió a la ESE Sor Teresa Adele del Municipio de El Paujil, donde fue atendido y mantenido en observación hasta las 8:00 p.m. cuando se ordenó su salida.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 ii. Debido a la persistencia de los dolores, en la noche del mismo día -17 de enero de 2011-, pero adicionalmente con dificultad para respirar, acudió a la misma institución, la cual, después de atenderlo, dispuso su remisión al Hospital María Inmaculada con diagnóstico de «infarto agudo de miocardio». iii.

Al Hospital María Inmaculada arribó por urgencias el 18 de enero de 2011 a las 2:15 a.m. Allí le practicaron una serie de exámenes, a partir de los cuales se estableció que tenía la vesícula inflamada. Se inició el tratamiento con medicamentos y fue dado de alta a las 8:00 p.m. de ese día. iv. El mismo día -18 de enero de 2011-, a las 10:30 p.m., ingresó nuevamente al Hospital María Inmaculada, donde permaneció hospitalizado hasta las 3:00 p.m. del día siguiente, cuando fue trasladado a sala de cirugía. v. A las 7:30 p.m., terminado el procedimiento quirúrgico, el médico cirujano informó a los familiares que la cirugía había culminado con éxito, pero que debía ser remitido a la ciudad de Bogotá para ser tratado de una fisura en el páncreas. vi.

A pesar de que el estado de salud de Luis Alfredo Valderrama Perdomo empeoraba, «no se hacía la remisión a Bogotá y en criterio de los médicos solo había que esperar». vii. 2 días después de la intervención quirúrgica, es decir, el 21 de enero de 2011, Ángel María Valderrama Perdomo fue informado que, dado el grave estado de salud del señor Luis Alfredo Valderrama, estaban adelantando los trámites para la remisión a la Clínica Medilaser de Florencia. Esta remisión se materializó a las 2:00 p.m. y 2 horas más tarde le brindaron atención, le practicaron nuevos exámenes y le suministraron algunos medicamentos. viii.

Por su estado grave de salud, a las 7:00 p.m. del mismo día -21 de enero de 2011-, la Clínica Medilaser de Florencia ordenó la remisión a la Clínica Medilaser de Neiva. A las 11:00 p.m. se inició el traslado y arribó a la institución de dicho municipio a las 3:00 a.m. del 22 de enero de 2001; allí se suministraron algunos medicamentos y se dispuso una nueva intervención quirúrgica, la que se realizó el 23 de enero de 2011, «según la cual le habían extraído, en la primera operación, parte del páncreas, que la situación era delicada y que la herida había quedado abierta».

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 ix. El 25 de enero de 2011, fue intervenido quirúrgicamente para la limpieza y verificación del estado de salud. x. El 26 de enero de 2011, Luis Alfredo Valderrama Perdomo falleció. 1.2.

Contestación de la demanda. El Hospital María Inmaculada se opuso a las pretensiones de la demanda. Manifestó que i) se practicaron los exámenes que requería con el fin de corroborar o descartar lo diagnosticado por el centro de salud que lo remitió y que los resultados se lograron a las 36 horas de haber ingresado; ii) cuando ingresó no presentaba dificultad para respirar ni dolor abdominal, pues la entidad remisora le aplicó morfina; y iii) por el diagnóstico, el paciente debía ser remitido a una unidad de cuidados intensivos, pero no en Bogotá sino en la Clínica Medilaser y, cuando salió de la institución, estaba estable de salud.

Aseguró que el personal médico realizó las intervenciones quirúrgicas pertinentes de acuerdo con los protocolos de manejo, las guías de atención médica y la lex artis que eran los indicados para el cuadro clínico que presentaba, esto es, colelitiasis (cálculos en la vesícula). Manifestó que operó el eximente de responsabilidad de hecho de la víctima, bajo el argumento de que el paciente había presentado un cuadro similar hacía 1 año, lo cual evidencia que el señor Valderrama Perdomo no fue diligente con su propia salud, «pudiendo provocar esta negligencia un agravamiento de su enfermedad al no asistir a controles constantes con el fin de mitigar posibles complicaciones».

Propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva. 1.3. Integración del litisconsorcio necesario. 1.3.1. Por solicitud del agente del Ministerio Público,2 mediante el auto del 21 de febrero de 2012, se ordenó la vinculación de la ESE Sor Teresa Adele del Municipio de El Paujil.3 La ESE Sor Teresa Adele, al contestar la demanda,4 explicó que, dada la complejidad del cuadro clínico que presentaba el paciente, se ordenó la remisión a un centro hospitalario de 2 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 106. 3 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 118. 4 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 125.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 mayor nivel, lo cual se cumplió a medianoche del 17 de enero de 2011, es decir que actuó con diligencia. Añadió que poco interesaba el diagnóstico, pues este le correspondía a la entidad receptora. 1.3.2.

El Hospital María Inmaculada solicitó la vinculación de la Clínica Medilaser como llamado en garantía, lo cual fue aceptado inicialmente por el a quo; sin embargo, mediante el auto proferido el 16 de octubre de 2013, declaró la nulidad y dispuso su vinculación como litisconsorte necesario.5 La Clínica Medilaser contestó la demanda.6 Precisó que el 21 de enero de 2011, el paciente fue presentado en la oficina de referencia para ser valorado por la especialidad de cirugía general por presentar diagnósticos de pancreatitis aguda de origen biliar y postoperatorio de colecistectomía y por ello fue aceptado de manera inmediata.

Dijo además que, pese a que en ese momento no se contaba con la disponibilidad del servicio requerido (UCI) por una causa justificada consistente en la ocupación total del número de camas (pues la entidad remisora no solicitó ese servicio), se tomó la decisión oportunamente de iniciar los trámites de remisión y se abordó la patología a través de todos los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas con apoyo de la especialidad de medicina interna.

Concluyó que no puede endilgarse la responsabilidad, toda vez que se prestó un servicio de salud estrictamente ajustado a los postulados que define la lex artis frente al tratamiento de las patologías presentadas por el usuario, las cuales eran, piocolecisto y pancreatitis aguda necrotizante que revestían un alto nivel de gravedad. Propuso las excepciones de «inexistencia de imputación fáctica o material del daño a la atención médica prestada en la Clínica Medilaser S.A. – inexistencia del nexo causal»; «inexistencia de falla en la prestación del servicio médico en cabeza de la Clínica Medilaser S.A. – inexistencia de imputación jurídica»; y «causa adecuada del daño atribuible a las enfermedades padecidas por el paciente».

Esta última, dado que el equipo médico enfrentó una enfermedad que, por sí sola, puede terminar con la vida del paciente, habida cuenta de su alto índice de mortalidad. 5 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 170. 6 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 174. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 1.4.

Llamamiento en garantía. La Clínica Medilaser solicitó que se vinculara a la compañía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.,7 el cual fue admitido el 3 de junio de 2015.8 En el término otorgado, la aseguradora contestó la demanda9 y el llamamiento en garantía10. Respaldó la posición de la Clínica Medilaser, relacionada con que el servicio médico se dispensó de manera diligente y oportuna.

Además, propuso la excepción de «inexistencia de responsabilidad – inexistencia de falla en el servicio». En lo que toca al llamamiento en garantía, propuso las excepciones de «modalidad de cobertura del seguro por ocurrencia que implica hecho no cubierto por el paso del tiempo»; «límite del valor asegurado»; «deducible»; «límite de cobertura para el pago de perjuicios morales»; «inexistencia de cobertura para perjuicios extrapatrimoniales en la modalidad de perjuicios a la vida de relación»; «inexistencia de la obligación de indemnizar por no existir siniestro»; y «reducción de la suma asegurada por pago de indemnización». 1.5.

Sentencia de primera instancia.11 En la sentencia proferida el 30 de junio de 2020, el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas. Luego de explicar el marco normativo y jurisprudencial de la responsabilidad extracontractual del Estado, procedió a examinar sus elementos.

Encontró demostrado el daño porque se concretó en la muerte del señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo. A continuación, refirió todos los hechos demostrados y a partir de esto, precisó que i) en un primer momento, fue atendido en la ESE Sor Teresa Adele donde, por su condición de salud, fue remitido hacia el Hospital María Inmaculada, en el cual le fue realizada una colecistectomía, en la cual se halló que también presentaba pancreatitis aguda de origen biliar, razón por la cual fue remitido a la Clínica Medilaser de Florencia y, posteriormente, a la sede de esta última en Neiva, donde fue atendido, sin embargo, por la gravedad del cuadro clínico falleció el 26 de enero de 2011. 7 Expediente digitalizado, archivo 4, pág. 2. 8 Expediente digitalizado, archivo 10, pág. 245. 9 Expediente digitalizado, archivo 1, pág. 51. 10 Expediente digitalizado, archivo 1, pág. 69. 11 Expediente digital, C1, archivo 01.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Indicó que, de acuerdo con los testimonios practicados, la enfermedad que padecía Luis Alfredo Valderrama era grave y de muy alta mortalidad y que, pese a que las atenciones médicas especializadas brindadas por cada uno de los centros médicos, su cuadro clínico tuvo una evolución tórpida hasta causar la muerte.

Por esto consideró que no se configuró la falla en el servicio y, por el contrario, concluyó que las entidades demandadas desplegaron las actividades médicas acordes a su capacidad y agotaron los medios científicos, tal como se acreditó en las historias clínicas y las declaraciones rendidas. 1.6. Recurso de apelación.12 Inconforme con la decisión, la parte demandante presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. Su motivo de disenso fue la atención dispensada en el Hospital María Inmaculada.

Argumentó que: i. La historia clínica demuestra que no se registró el reporte del Rx de tórax, cuya práctica había sido ordenada, de modo que esto constituye una evidente negligencia que lleva a la falla en la prestación del servicio médico. ii. De conformidad con la transcripción allegada por el Hospital María Inmaculada, el control de signos vitales ordenado tampoco tiene registro alguno, de lo cual se sigue que -) la orden no se cumplió; o -) que se cumplió, pero se omitió su registro, lo cual también erige la falla en el servicio. iii.

En la anotación del 18 de enero de 2011 a las 10:24 se adicionó la valoración por cirugía general a mano, en abierta transgresión de la Ley 23 de 1981 que no admite enmendaduras en las historias clínicas. iv. No se practicó la ecografía abdominal total conforme a lo ordenado por el médico, sino que pasaron deliberadamente por alto la visualización del páncreas; además, se observó el estado asintomático por causa de la morfina recibida en el Hospital María Inmaculada; en virtud de estas dos circunstancias, ordenaron el egreso el 18 de enero de 2011 a las 19:00 horas.

A pesar de que ingresó nuevamente 3 horas después, se anotó como impresión diagnóstica gastritis no especificada. 12 Expediente digital, C1, archivo 08. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 v. Existió un diagnóstico errado del profesional Mauricio Ayala Henao (gastritis aguda) por la equivocada lectura de la historia clínica que para ese momento ya registraba un diagnóstico de colelitiasis, así como el tardío diagnóstico del profesional Daimir Ubaldo Castro González, quien aproximadamente 6 horas después, advirtió de la lectura de la historia clínica, la existencia del diagnóstico. vi.

El señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo debió ser sometido a cirugía tan pronto como le fue diagnosticada la colecistitis; sin embargo, transcurrieron más de 17 horas desde el momento del diagnóstico hasta la intervención. vii. Es evidente la tardanza médica porque no se advirtió desde el 20 de enero de 2011 el elevado resultado del examen de amilasa en sangre, el cual era indicativo de la existencia de pancreatitis que, finalmente, fue diagnosticada al día siguiente y que obligó la remisión al tercer nivel de atención, sin embargo, el Hospital María Inmaculada no solicitó la disponibilidad de cama. viii.

La sucesión de fallas del Hospital María Inmaculada fueron la causa de la muerte del señor Valderrama Perdomo, por tanto, se debe acceder a las pretensiones de la demanda. 1.7. Trámite de segunda instancia. 1.7.1. Admisión del recurso de apelación. En auto del 10 de agosto de 2021, se resolvió admitir el recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia.13 1.7.2.

Traslado para alegar de conclusión. Mediante el auto proferido el 14 de octubre de 2032, se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran sus alegatos de conclusión y concepto, respectivamente.14 1.7.2.1. Parte demandante.15 Reiteró los argumentos del recurso de apelación. 13 Expediente digital, C2, archivo 03. 14 Expediente digital, C2, archivo 07. 15 Expediente digital, C2, archivo 09.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 1.7.2.2. ESE Sor Teresa Adele.16 Manifestó que de las pruebas que reposan en el expediente se puede desprender que no incurrió en ninguna falla, máxime porque no se demostraron los elementos para endilgar la responsabilidad. 1.7.2.3.

Clínica Medilaser S.A.17 Únicamente mencionó que el recurso de apelación no contiene ningún argumento frente a su responsabilidad y que comparte la decisión adoptada por el a quo. En lo demás, volvió sobre lo expuesto en la contestación de la demanda. 1.7.2.4. Hospital María Inmaculada.18 Se limitó a pronunciarse sobre la generalidad de la responsabilidad del Estado y luego, dijo que no existe ningún elemento probatorio, lógico o argumentativo que permita señalar que la entidad causó el daño antijurídico.

II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. La Sala es competente para resolver el recurso de apelación presentado por la parte demandante, de conformidad con el numeral 1º del artículo 133 del Decreto 01 de 1984, el cual prevé que los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia «de las apelaciones y consultas de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos (…).» 2.2.

Problema jurídico. Consiste en determinar si el Hospital María Inmaculada es extracontractual y patrimonialmente responsable por los perjuicios causados a los demandantes por la muerte del señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo, quien fue atendido en esa entidad hospitalaria desde el 18 de enero de 2011. Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la 16 Expediente digital, C2, archivo 12. 17 Expediente digital, C2, archivo 13. 18 Expediente digital, C2, archivo 14.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala. Caso concreto. 2.3. Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1.

Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.19 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado20.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»21(Resaltado fuera de texto) 19 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 20 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 21 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.

Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.

Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general22, la responsabilidad 22 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.

Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio23, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado24, le son propias.

Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo25: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.

En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 23 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.

Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 24 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 25 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”26, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad27 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración28. 13.3.

Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños2930. Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra31 (…).32 26 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.

Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 27 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 28 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”. 29 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 30 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016. Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa. 31 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 32 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso33.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.34 Así, la falla médico-hospitalaria se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.

Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.35 Quiere decir lo anterior que, para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar 33 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 34 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 35 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.4.

Hechos probados. En el plenario se demostraron los siguientes:  ESE Sor Teresa Adele del Municipio de El Paujil. i. El 18 de enero de 2011, solicitó la remisión del señor Luis Alfredo Valderrama para ser valorado por medicina interna. En este documento, se indicó: «( ) paciente quien consulta por CC media hora de dolor epigástrico intenso, diaforesis y nauseas.

( ) oxígeno, ASA, morfina. Remito para valoración y manejo.»36  Hospital María Inmaculada. ii. El 18 de enero de 2011 a las 2:15 horas, el señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo ingresó por urgencias al Hospital María Inmaculada; en la historia clínica se consignó:37 MOTIVO DE CONSULTA: “dolor en el pecho” ENFERMEDAD ACTUAL: paciente remitido de El Paujil sin código de aceptación, sin diagnóstico.

Manifiesta el paciente cuadro clínico que inició aproximadamente a las 08:00 horas con dolor epigástrico intenso de aproximadamente una hora de evolución que desapareció espontáneamente, con reaparición aproximadamente a las 16:00 y otro episodio más intenso a la media noche que asoció a desvanecimiento, diaforesis, disnea y cianosis.

En El Paujil inician manejo con asa, oxígeno y morfina, con mejoría sintomática parcial. REVISION X SISTEMAS: cuadro similar a repetición desde hace aproximadamente un año sin estudio ni manejo. ( ) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORÍAS ANGINA INESTABLE VS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DOLOR PRECORDIAL ( ). 36 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 48. 37 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 33.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 [02:48 horas] INDICACIONES MÉDICAS Observ. Urgencias.

1. HOSPITALIZAR EN OBSERVACIÓN

2. NVO POR EL MOMENTO

3. REPOSO ABSOLUTO

4. LEV HARTMAN A 70 CC HORA 5. OXÍGENO A 1 LITRO MINUTO POR CÁNULA NASAL 6 ASA 100 MG VO CADA DIA 7. LOVASTATINA 20 MG CADA NOCHE 8. OMEPRAZOL 20 MG CADA 12 HORAS 9. MEPERIDINA 30MG IV DILUIDA LENTRA POR DOLOR PRECORDIA O EPIGASTRICO CADA 6 HORAS 10. OXIGENO A 1 LITRO MINUTO 11. ENOXAPARINA 40MG SC CADA DIA

12. TOMAR LABORATORIOS SOLICITADOS

13. MONITORIZAR SV

14. CSV DE RUTINA CADA 4 HORAS

15. VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA [02:56 horas] SUBJETIVO NO CONTAMOS CON MEPERIDINA EN EL SERVICIO OBJETIVO EL PACIENTE MANIFIESTA REINTENSIFICACIÓN DEL DOLOR CONDUCTA 1. MORFINA 3 MG IV DILUIDA LENTA CADA 6 HORAS POR DOLOR INDICACIONES DE SALIDA 1, Observ. Urgencias. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DOLOR PRECORDIAL ( ) [10:24 horas] SUBJETIVO masculino de 49 años, albañil quien remiten de primer nivel por dos episodios el día de ayer de dolor epigástrico tipo pesos asociado a diaforesis + palidez de 20 minutos de duración. Hay dolor residual.

( ) CONDUCTA - Observación - Marcadores cardiacos + amilasa + eco abd total - Csv ac - Rom igual - Vigilar signos vitales ( ) [18:58 horas] SUBJETIVO SIN SÍNTOMAS OBJETIVO ECOGRAFÍA REPORTA COLELITIASIS, MONITOREO DE SIGNOS VITALES CON F.C. 70 T.A. 114/70. FR 17 SAT O2 97, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR CONDUCTA SALIDA CON CITA CONSULTA EXTERNA DE ANESTESIA Y CIRUGÍA GENERAL IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA COLELITIASIS Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 iii.

El mismo día -18 de enero de 2011- a las 22:37 horas, ingresó nuevamente por urgencias. En la epicrisis38 y en la historia clínica se anotó:39 [EPICRISIS] RESUMEN DE ATENCIÓN: Reingresa por presentar mucho dolor en abdomen superior. Había egresado horas antes con diagnóstico de colelitiasis con orden para programar cirugía. ( ) Se realiza procedimiento.

Hallazgos: colelitiasis, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, esteatonecrosis, cístico dilatado, cálculo enclavado en cono cístico. Páncreas con zonas necróticas, líquido libre en cavidad color vino oporto aproximadamente 500 ml, piocolecisto. Se realiza colecistectomía simple. Evolución post operatoria tórpida, continua con dolor abdominal, marcada distension abdominal ( ) Se decide remitir a III nivel con diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar. [HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA] [22:47 horas] MOTIVO DE CONSULTA dolor marco colido ENFERMEDAD ACTUAL pte con cuadro de 2 días de dolor en hipocondrio derecho con diagnóstico previo de colesistolitiasis (sic) ( ) EXAMEN FÍSICO ( ) ABDOMEN GENOTOURINARIO Anormal dolor epigástrico que aumenta con la digito presión rha aumentados ( ) INDICACIONES MÉDICAS 1 Observ Urgencias observ cns con ssn 100 cc cda hora valoración md urgencias ranitidina 50 mgs iv cad 8 horas, meperidina media amp sv ahora avc [19 DE ENERO DE 2011] [04:14 horas] SUBJETIVO Paciente con diagnóstico de colelitiasis, refiere que presenta mucho dolor en el momento.

OBJETIVO Paciente se encuentra ansioso, por dolor en abdomen superior, ta 1207 75 mmhg, fc 85x, fr 24x, s02 98%, p inral, mucosa oral humeda, ruidos cardiacos ritmicos sin soplol (sic) pulmones claros, sin agregados, abdomen distensido (sic), peristalsis disminuida, no se palpan masas mi megalias, hay dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, con muprhy positivo. [11:54 horas] SUBJETIVO Reconsultante.

Dolor en epigastrio y región subcostal derecha. 38 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 98. 39 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 43. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 OBJETIVO Hay cicatriz mediana antigua en abdomen, tiene dolor en región subcostal derecha y signo de Murphy +.

Tiene ecografía colecistolitiasis. CONDUCTA Suministro antibióticos i.v. y solicito consentimiento informado y traslado al quirófano para realizar cirugía Colecistectomía. ( ) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CALCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA. 19/1/11 14+30 Paciente en salas para colecistectomía, Murphy +, no masas (ilegible) se ha programado colecistectomía. [nota de enfermería40] HORA15:10 Recibo usuario en quirófano para intervención quirúrgica de colecistectomía, previa asepsia y antisepsia del campo quirúrgico, bajo anestesia general, con intubación. ( ). [INFORME QUIRÚRGICO]41 B-DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: COLELITIASIS COLECISTITIS AGUDA PIOCOLECISTO HALLAZGOS COLELITIASIS.

COLECISTITIS AGUDA. PANCREATITIS AGUDA. ESTEATONECROSIS. CISTICO DILATADO CALCULO ENCLAVO EN COND CISTICO. PÁNCREAS CON ZONAS NECROTICAS. LIQUIDO LIBRE COLOR VINO OPORTO APROX 500 ML, ECO NO LIQUIDO LIBRE PIOCOLECISTO POST OPERATORIO: IDEM CIRUGÍA: COLECISTECTOMIA SIMPLE PROCEDIMIENTO

1. BAJO ANESTESIA GENERAL, ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRÚRGICO, SE INFILTRA MARCA (ILEGIBLE) 10 ML CON EPINEFRINA

2. SE ABORDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, MEDIANTE INCISION DE KICHER, SE DESCOMPRIME LA vESÍCULA 40 CC DE PUS.

3. SE DISECA LA VESÍCULA BILIAR DE SU LECHO, DISECCIÓN FUNDOCISTICA DIGITALMENTE.

4. SE DISECA EL CONDUCTO CISTICO Y LA ARTERIA CISTICA. SE PINZAN. CORTAN Y LIGAN CON SEDA 2/9 CIRUGÍA CONTAMINADA TIEMPO QUIRÚRGICO 55 MINUTOS ANTIBIÓTICO ( ) ( ) PATOLOGÍA SI. PRONOSTICO MALO. [nota de enfermería42] HORA: 16:15 Termina la intervención. En las notas de evolución43 y de enfermería44, se consignó: [nota de evolución] 20/01/11 7+20 Pct seg día POP Colecistectomía. Pct refiere haber pasado buena noche, no dolor, no nauseas, no emesis, afebril, deambulación (+).

Al examen físico 40 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 119. 41 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 61. 42 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 119. 43 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 66. 44 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 120. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 cuello normal, cardiopulmonar normal, abdomen globoso por panículo adiposo, no doloroso a la palpación, herida quirúrgica cerrada, sin secreción, sin signos de infección, extremidades eutróficas, sin edema, pulsos distales (+) [cirugía general] [notas de enfermería] FECHA: 20/01/2011 HORA: 9+30 Se realiza toma de exámenes para amilasa, se baja laboratorio clínico, pendiente resultados.

( ) HORA: 10+30 Recibo resultado examen de amilasa. HORA: 12h Se rota sitio de venopunción al paciente por presentar la vena impermeable. Se canaliza con Yelco # 20 dejándola permeable. HORA: 13H Entrego paciente en la unidad, estable con LEV Ringer 100 cc por hora sin novedad HORA: 19h Entrego usuario despierto en la unidad con LEV, aceptó V.O. no presentó emesis, no presentó dolor, diuresis (+), deposición no hizo.

FECHA 21/1/11 HORA: 6 Nota: Paciente se vuelve a canalizar porque el paciente se retira la vena. [nota de evolución] 21/01/11 6+30 h 2do día POP Colecistectomía. Pct refiere pasar regular noche, amnioso, con nauseas, no emesis, no fiebre, dificultad respiratoria, diuresis (-) deposiciones (-), deambulación (+). Al examen físico paciente alerta, conciente (sic), afebril, ansioso, cuello normal, cardiopulmonar normal, abdomen globoso, matidez a la persecución, doloroso a la palpación, flanco derecho e hipogastrio.

Evolución tórpida. Dx: Pancreatitis aguda de origen biliar. Necesita disponibilidad de UCI. [cirugía general] [nota de enfermería45] HORA 12+15 La auxiliar de referencia viene y nos informa que el usuario fue aceptado en la clínica Medilaser. Se baja historia clínica a facturación de urgencias para legalizar salida. HORA 13. Usuario que es trasladado en camilla por médico auxiliar de enfermería para ser llevado a la clínica Medilaser.

Usuario sale de la institución consciente, hidratado, afebril, con líquidos venosos permeables, herida quirúrgica tapada. iv. Igualmente, el 18 de enero de 2011 se realizó una ecografía abdominal total,46 que reportó «forma, tamaño y situación normal, ecogenicidad homogénea sin lesiones ocupantes de espacio»; además: VÍAS BILIARES: NO DILATADAS.

VESÍCULA DE 60 X 28 mm CON MATERIAL HIPERECOICO QUE PROYECTA SOMBRA. PÁNCREAS NO VISUALIZADAS BAZO: SIN ALTERACIONES DE 108 mm. DE ASPECTO NORMAL. ( ) 45 Expediente digitalizado, archivo 5, pág. 122. 46 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 215. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 OPINION:  COLECISTOLITIASIS (sic) v. El 21 de enero de 2011, en la hoja de referencia y contrarreferencia suscrita por el Hospital María Inmaculada, se indicó que el paciente se remitió a la especialidad de «cirugía g. III nivel» y en el resumen de la historia se anotó:47 Reingresa el 18/01/11 a las 22:37 por presentar mucho dolor abdomen superior.

Había egresado horas antes con diagnostico de colelitiasis para programar cirugía. Valora cirujano y con Dx de calculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda, inicia AB y traslada a quirófano. Hallazgos: Colelitiasis, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, esteatonecrosis, cístico dilatado, calculo enclavado en cono cístico, páncreas con zonas necróticas, líquido libre en cavidad color vino oporto aprox. 500 ml, piocolecisto.

Se realiza colecistectomía simple. DIAGNÓSTICOS: PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR- 1° DIA POSTOPERATORIO COLECISTECTOMIA. CONDUCTA: REMISIÓN A CIRUGÍA III NIVEL PARA MANEJO INTEGRAL. TRASLADO EN AMBULANCIA BÁSICA SI ES EN ESTA CIUDAD SI NO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA. HORA SOLICITUD: 21-01-15 9:44 HORA ACEPTADO 12:00 PM.  Clínica Medilaser de Florencia.48 vi.

Según la epicrisis, el señor Luis Alfredo Perdomo ingresó al servicio de urgencias el 21 de enero de 2011 a las 2:22:15 p.m. En los datos de ingreso, se consignó:49 Motivo de Consulta: REMITIDO DE HOSPITAL MARÍA INMACULADA Enfermedad Actual: REFIERE FAMILIAR ACOMPAÑANTE (HIJA) QUE DESDE HACE 5 DÍAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ASOCIADO A NAUSEAS, FUE REMITIDO DE PAUJIL A HOSPITAL MARIA INMACULADA, SE DOCUMENTO EN EL SITIO DE REMISIONES COLELITIASIS, FUE LLEVADO A CIRUGÍA ENCONTRÁNDOSE (SEGÚN INFORME QUIRÚRGICO DE REMISIÓN) COLELITIASIS, COLECISTITIA GUDA (SIC), PANCREATOTIS (SIC) AGUDA, CON ESTEATO (SIC) NECROSIS, CISTICO DILATADO CON CALCULA ENCLAVADO EN CONDUCTO CISTICO, PÁNCREAS CON ZONAS NECROTIAS, LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD CON VINO OPORO.

APROXIMADAMENTE 500 ml. PICOLECISTO. REALIZAN COLECISTECTOMIA. REMITEN PARA MANEJO EN TERCER NIVEL DE SU PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. REFIERE FAMILIAR MANEJO CON OXIGENO POR INCREMENTO DE PATRON RESPIRATORIO EN HMI. ( ) 47 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 203. 48 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 201 y ss. 49 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 219.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 REVISIÓN POR SISTEMAS DOLOR ABDOMINAL, DISTENSION ABDOMINAL OBJETIVO – EXAMEN FÍSICO ( ) ABDOMEN DISTENDIDO CON HERIDA QUIRÚRGICA SUTURADA A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.

( ) ANÁLISIS PANCREATITIA GUDA (SIC) PRIMER DIA DE POP DE COLECISTECTOMIA. SE INDICA DEJAR EN OBSERVACIONES URGENCIAS. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL. RESUMEN DE EVOLUCIONES

1. URGENCIAS FLORENCIA [A las 02:47:35 se ordenó: amilasa, bilirrubinas total y directa, calcio iónico, cloro, colesterol total, creatinina en suero, orina, nitrógeno, fosfatasa alcalina, gases arteriales, glucosa en suero, hemograma II, nitrógeno ureico, potasio, proteína c reactiva, radiografía de tórax, sodio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tomografía axial computada de abdomen y pelvis, transaminasa glutámico oxalacética o aspartarto amino transferasa, transaminasa glutámico pirúvica o alanino amino transferasa, triglicéridos, uroanálisis con sedimento y densidad urinaria]50  21/01/2011 04:05:37 P.M. CIRUGÍA GENERAL DR. MENDEZ S. Dolor abdominal.

Náusea. Postquirurgico de colecistectomía con hallazgos intraoperatorios: pancreatitis aguda. O. Anictérico. Disnea leve con taquipnea. Cuello normal. Cardiopulmonar: buena ventilación de ambos hemicampos. Ruidos cardiacos normales. Abdomen severamente distendido. Peristaltismo (+). Dolor abdominal difuso a la palpación. Herida quirúrgica sin evidencia de infección. No edemas en miembros inferiores.

SNC normal. A. Postqco. Colecistectomía. Pancreatitis aguda severa. P. Se hospitaliza para manejo conjunto con medicina interna.  21/01/2011 06:43:30 p.m. MEDICINA INTERNA – UCI. DRA. POLO. PACIENTE CRITICO EN POP 24 HRS DE COLECISTECTOMÍA + DRENAJE DE HEMOPERITONEO (500CC)+ LAVADO DE CAVIDAD SECUNDARIA A PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE + PIOCOLECISTO + CALCULO ENCLAVADO EN CONDUCTO CISTICO + CIERRE DE CAVIDAD REMITIDO DE HOSPITAL MARÍA INMACULADA EL DÍA DE HOY POR EVOLUCIÓN POST QUIRÚRGICA TORPIDA.

AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES. TOXICO. CON DATOS FRANCOS DE SIRS, DADOS POR TAQUIPNEA Y TAQUICARDIA SINUSAL, ADEMÁS AUN CON HIPOCALCEMIA, AMILASA ELEVADA, DISMINUCIÓN BIBASAL DEL MURMULLO VESICULAR, ABDOMEN CON MARCADA DISTENSION ABDOMINAL, DEFENSA VOLUNTARIA POR DOLOR, SIGNO DE CULLEN POSITIVO, PERISTALSIS NOTORIAMENTE DISMINUIDA, BLOOMBERG NEGATIVO ( ).

PACIENTE CON SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL SECUNDARIA A PANCREATITIS BILIAR SEVERA Y COMPLICADA CON ESTEATONECROSIS Y PIOCOLECISTO, QUE REQUIERE MONITORIZACION, MANEJO DE LIQUIDOS Y SEGUIMIENTO DE PARÁMETROS METABÓLICOS ESTRICTOS POR ALTO RIESGO DE EVOLUCIÓN A SHOCK SÉPTICO Y ALTA MORBIMORTALIDAD INHERENTE A PATOLOGÍA AGUDA DESCRITA Y 50 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 221.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 DERIVADA DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS. POR LO QUE SE CONSIDERA DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD DE CUIDADO CRITICO EN ESTE MOMENTO SIN CAMA DISPONIBLE EN ESTA INSTITUCIÓN POR LO CUAL SE SOLICITA REMISIÓN EN AMBULANCIA MEDICALIZADA.

COMPLICACIONES PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CON PRONOSTICO RESERVADO QUIEN REQUIERE UCI POR LO CUAL SE REMITE PARA LA CIUDAD ED NEIVA CONDICIONES DEL PACIENTE A LA FINALIZACIÓN PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES ESTABLES CON DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSION NJO (SIC) PRESENTA FIEBRE CON DOLOR ABDOMINAL QUIEN SALE EN REMISION A LA CIUDAD DE NEIVA SALIDA CON REMISION.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PANCREATITIS AGUDA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO ESPECIFICADO vii. La fecha de egreso de la institución fue el 21 de enero de 2011 a las 10:13:04 p.m.51  Atención de la Clínica Medilaser de Neiva. viii. A esta clínica ingresó el 22 de enero de 2011 a las 4:00:28 a.m.52 En la epicrisis se reportó: Motivo de Consulta: REMITIDO POR CUADRO DE PIOCOLECISTO CON PANCREATITIS AGUDA EN POP DE COLECISTECTOMIA.

MANEJO EN UCI-A Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO DE POLCOLECISTO, INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE, CALCULO ENCLAVADO EN CISTICO CON PANCREATITIS SEVERA, ESTEATONECROSIS, LIQUIDO LIBRE COLOR BINO OPORTO 500 CC. REMITEN POR POLIPNEA, SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, MANEJO EN UCI-A. ( ) REVISIÓN POR SISTEMAS PACIENTE POLIPNEICO, DESATURADO, CON EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, SECRECIÓN POR HERIDA QUIRÚRGICA Y SIGNO DE CULLEN POSITIVO.

( ) ANÁLISIS PACIENTE CON PANCRETITIS (SIC) SEVERA ORIGEN BILIAR, POLIPNEICO, TAQUICARDICO, HIPERTENSO AL INGRESO CON DOLOR, DRENAJE DE LIQUIDO SEROSO POR HERIDA QUIRÚRGICA, SE TOMAN LABORATORIOS PARA APACHE, CON AMPICILINA SULBACTAM POR PIOCOLECISTO. 51 Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 219. 52 Expediente digitalizado, archivo 10, pág. 10.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 RESUMEN DE EVOLUCIONES:

1. UCI ADULTOS GENERAL 2 PISO TORRE CENTRAL  22/01/2011 01:14:20 a.m. PACIENTE CON FALLA RESPIRATORIA, POLIPNEICO, DESATURADO SE DECIDE INTUBAR. [CIRUGÍA GENERAL]  22/01/2011 07:14:20 a.m. PACIENTE SE AUTOEXTUBA, DRENAJE GÁSTRICO ABUNDANTE POR BOCA Y NARIZ, SE REINTUBA SIN COMPLICACIONES TUBO 8.0, SE PASA SONDA NASOGASTRICA DRENAJE ABUNDANTE. [CIRUGÍA GENERAL]  22/01/2011 09:55:37 a.m. PACIENTE CON PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR LA ESCALA DE APACHE MUESTRA SCORE 14 PUNTOS.

EN EL MOMENTO CON VENTILACIÓN MECÁNICA. SE SOLICITARA TAC CEREBRAL PARA EVALUAR EL COMPROMISO PANCREATIVO QUE Y ABDOMINAL. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE. REQUIERE NUEVA RX Y GASES POST INTUBACIÓN. [MEDICINA INTERNA]  22/91/2011 12:44:16 P.M. MIENTRAS SE ENCONTRABA PREPARANDO A LA PACIENTE PARA EL TAC EL CIRUJANO GENERAL CONSIDERO QUE NO LO REQUERIA QUE IBA A SER LLEVADO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SE RESERVA GRE PREVIO A CIRUGÍA. [MEDICINA INTERNA].

2. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR 6 PISO  22/01/2011 07:44:52 a.m. NOTA OPERATORIA DX: PANCREATITIS SEVERA POP COLECISTECTOMIA PORPOOCOLECISTO POP IDEM HALLAZGOS: LIQUIDO SEROHEMATICO ABUNDANTE EN CAVIDAD PÁNCREAS DE ASPECTO NECROTICO DE PAREDES AUN FIRMES PROCEDIMIENTO: LAVADO PERITONEAL MASUPUALIZACION PANCREATIVA SE DESA EMPAQUETO EN EL ESPACIO DE LA TRASCAVIDAD DE LOS EPIPLONES CON 1 COMPRESA [MEDICINA GENERAL]

3. UCI ADULTOS GENERAL 2 PISO TORRE CENTRAL  22/01/2011 08:46:31 p.m. paciente que ingreso procedente de salas de cirugía donde se realizo lavado peritoneal marsupielizacion (sic) pancreática. Ingresa el paciente en ventilación mecánica ( ) CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS HIPOVENTILADOS. ABDOMEN: DISTENDIDO SE EVIDENCIA ONDA TIMPANICA HERIDA QUIRÚRGICA CUBIERTA EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC RASS DE MENOS CUATRO PACIENTE ESTABLE CON PANCREATITIS SEVERA CONTINUA MANEJO EN UCI Y MONITORIZACION [MEDICINA INTERNA]  23/01/2011 08:38:47 a.m. DX POP LAVADO PERITONEAL MARZUPIALIZACION (SIC) PANCREATICA PANCREATITIS NECROTIZANTE PROBLEMAS: EN VENTILACIÓN MECÁNICA Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 PACIENTE QUIEN SE HA MANTENIDO ESTABLE SIN NECESIDAD DE APOYO INTROPICO O VASOPRESOR SIN EMBARGO TENDENCIA A OLIGURIA ( ) AB EN BOLSA ED LAPAROSTOMIA LIQUIDO DE ASPECTO SERO HEMATICO BLANDO PACIENTE EN EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, NO HAY CA,BIOS (SIC) OSTENSIBLES EN EL APACHE DEL DIA ANTERIOR SERA EL COMPORTAMIENTO DE LA PRC QUIEN DETERMINARA LA TENDENCIA DE LA EVOLUCIÓN [CIRUGÍA GENERAL]  23/01/2011 09:41:59 a.m. PARACLINICOS GASIMETRIA ACIDOSI RESPIRATORIA HIPOXEMIA MODERADA ELECTROLITOS NORMALES FUNCIÓN RENAL NORMAL, DISFUNCIÓN HEPATICA, TIEMPOS DE COAGULACIÓN NORMAL.

HEMOGRAMA NO LEUCOCITOS TROMBOCITOPENIA HBA ESTABLE PCR ELEVADA ANÁLISIS: PACIENTE EN ESTADO CRITICO CON PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR EN POP DE MARSUPIALIZACION PANCREATICA + EMPAQUETAMIENTO, HA PERMANECIDO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA BIEN PERFUNDIDO SIN NECESIDAD DE VASOPRESORES. SE AJUSTA REPOSICIÓN HIDROELETROLITICA.

CONTINUA MANEJO EN UCI [MEDICINA INTERNA]  23/01/2011 03:03:31 p.m. BAJO SOPORTE VENTILATORIO ACOPLADO AL VENTILADOR SIUERESIS 1 CC/KG/ HORA FIEBRE CONTINUA TA 151/95 FC 128 T 38.5 SAT 93 FR 20 RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS MURMULLO VESICULAR CONSERVAD NO AGREGADOS ABDOMEN HERIDAV CUBIERTA EDEMA GRADO I PERFUSION 1 SEGUNDO NEUROOGCIO (SIC) RAMSAY 6/6 MEJORÍA DE GASTO URINARIO, TENDENCIA A LA HIPERTENSION SE INICIA ANTIHIPERTENSIVO IV, CONTINUA MANEJO EN UCI [MEDICINA INTERNA]  23/01/2011 09:19:08 p.m. PACIENTE EN ESTADO CRITICO, BAJO SOPORTE VENTILATORIO ACOPLADO AL VENTILADOR CON FIEBRE CONTINUA CIURESIS 1 CC/KG HORA ( ) RUIDOS CARDIACOS RITMICOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO AGREGADOS ABDOMEN HERIDA CUBIERTA EDEMA GRADO I PERFUSION 1 SEGUNDO NEUROLÓGICO RAMSAY 6/6 PACIENTE CON PANCREATITIS SEVERA, SIRS SOSTENIDO SIN COMPROMISO HEMODINAMICO.

CIRUGÍA DEFINIRÁ EL TIEMPO PARA NUEVO LAVADO PERITONEAL. CONTINUA MANEJO EN UCI [MEDICINA INTERNA]  24/01/2011 08:56:46 a.m. PACIENTE CON PANCREATITIS BILIAR SEVERA, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA EN VENTILACIÓN MECÁNICA SE HA DENOTADO FEBRIL DURANTE SU ESTANCIA, SE AMPLIARA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO A CARBAPENEM, PRESENTA BUENOS INDICES DE OXIGENACION Y NO HA REQUERIDO INOTROPICO.

SE SOLICITA NUEVA VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL PARA DETERMINAR NUEVA INTERVENCIÓN. [MEDICINA INTERNA]  24/01/2011 02:44:09 P.M. EVOLUCIÓN UCI TARDE DX ANOTADOS PROBLEMAS: SOPORTE VENTILATORIO DIURESIS ADECUADA – DRENAJE FASTRICO 150 CC E 12/H Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 ( ) A: CONDICIÓN CRITICA EN SOPORTE VENTILATORIO, POP DE COLECITECTOMIA POR PIOCOLECISTO + PÁNCREATITIS AGUDA PLAN: IGUALES ORDENES [CIRUGÍA GENERAL]  24/01/2011 03:14:31 p.m. SOPORTE NUTRICIONAL ( )  24/01/2011 04:21:59 p.m. DX POP LAVADO PERITONEAL / MARZUPIALIZACION PANCREATICA PANCREATITIS NECROTIZANTE [CIRUGÍA GENERAL]  24/01/2011 08:26:11 p.m. NOTA UCI NOCHE DX: PANCREATITIS SEVERA PROBLEMAS: VENTILACIÓN MECÁNICA – TRANSFUSION PULMONAR DE MODERADA A SEVERA PACIENTE ESTABLE ACOPLADO A VENTILADOR ( ) NEUROLÓGICO BAJO SEDACION RASS-4 PACIENTE CON PANCREATITIS NECROTIZANTE QUIEN HA MANTENIDO ESTABILIDAD HEMODINAMICA.

DADO QUE NO HAY EVIDENCIA DE ILIO SE DEBE ESTIMULAR LA NUTRICION ENTERAL POR LO CUAL CONSIDERO QUE SE DEBE SOLICITAR AVANZAR SONDA DE TUGSTENO DADO QUE EL PROCESO INFLATORIO A NIVEL DEL ESPECIO DE MORTON IMPIDE LA MANIPULACIÓN DE LA SONDA PARA AVANZARLA INTRAOPERATORIAMENTE. [CIRUGÍA GENERAL]  25/01/2011 08:06:44 a.m. Paciente en el momento estable pero se encuentra pendiente paso a cirugía. Continua con medidas de soporte.

Pronostico reservado.

4. CIRUGÍA PRINCIPAL – 1 PISO  25/01/2011 10:52:45 a.m. ***NOTA OPERATORIA*** DX PRE: PANCREATITIS AGUDA SEVERA + SEPSIS ABDOMINAL DX POST: IDEM + NECROSIS PANCREATICA HALLAZGOS: LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO VIOLACEO ABUNDANTE CANTIDAD EN CAVIDAD. NECROSIS DE PÁNCREAS DISTAL, DE APROX 20%. NECROSIS EPIPLON MAYOR. ASAS INTESTINALES BIEN PERFUNDIDAS, EDEMATIZADAS, SIN DISTENSION NI OBSTRUCCIÓN. OMENTECTOMIA PARCIAL.

QUEDA LAPAROSTOMIZADO. ( ) [CIRUGÍA GENERAL]

5. UCI ADULTOS GENERAL 2 PISO TORRE CENTRAL  25/01/2011 02:55:48 p.m. EVOLUCIÓN UCI TARDE DX ANOTADOS PROBLEMAS: SOPORTE VENTILATORIO DIURESIS ADECUADA – DRENAJE GÁSTRICO 320 CC EN 12/H ( ) A: CONDICIÓN CRITICA EN SOPORTE VENTILATORIO, POP LAVADO QUIRÚRGICO, NO EMPAQUETAN SE ENCUENTRA SIN SOPORTE VASOPRESOR Y CONSERVA BUEN GASTO URINARIO CON TRASTORNO MODERADO DE LA O2 SU.

RX DE TÓRAX SE ENCUENTRA CON SIGNOS DE S.D.R.A. PLAN: GASES ARTERIALES CONTROL, MODIFICAR PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA ( ) RX TÓRAX CONTROL [CIRUGÍA GENERAL] Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01  25/01/2011 03:00:10 p.m. SOPORTE NUTRICIONAL( )  25/01/2011 09:03:15 p.m. EVOLUCIÓN UCI NOCHE DX ANOTADOS PROBLEMAS.

SOPORTE VENTILATORIO DIURESIS ADECUADA ( ) A: CONDICIÓN CRITICA, SE ENCUENTRA DEPENDIENTE DE SOPORTE VENTILATORIO, MEJORÍA RADIOLOGICA Y GASIMETRICA CON ALTO PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA PLAN: PARACLINICOS Y RX. DE TÓRAX CONTROL, MAÑANA COMPLICACIONES DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA CONDICIONES DEL PACIENTE A LA FINALIZACION PACIENTE EL CUAL PRESENTA ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO POR LO CUAL SE INICIAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN VENTILACIÓN CON AMBU,MASAJE CARDIACO EXTERNO, SE APLICA 7 AMPOLLAS DE BICARBONATO Y 3 Mg DE ADRENALINA.

POSTERIORMENTE PRESENTA TAQUICARDIA VENTRICULAR POR LO CUAL SE REALIZAN 3 DESCARGAR DE 150, 200 Y 300 JUL SIN RESULTADO DESPUÉS DE 15 MINUTOS SE SUSPENDE MEDIDAS DE REANIMACIÓN Y SE DECLARA MUERTO A LAS 4:50 HORAS. 2.5. Análisis de la Sala. Caso concreto. 2.5.1. Valoración probatoria. A instancia de la Clínica Medilaser, rindieron testimonios los médicos Angélica María Lina Flórez (médico internista con experiencia de 14 años) y Rodrigo Marín (especialista en cirugía general),53 quienes trataron al señor Valderrama Perdomo en la Clínica Medilaser de Neiva.

Frente a estas declaraciones, debe señalar la Sala que, si bien provienen de una de las demandadas, ello no significa que deban ser desechados, toda vez que, en criterio de la Sala, resultan pertinentes y útiles por cuanto proceden de profesionales con experiencia en el campo de salud que, además, trataron la sintomatología de la víctima; en consecuencia, estos se valorarán en conjunto con los demás medios de convicción que militan en el plenario.

En lo que toca con las pruebas documentales, se dirá que también serán valoradas, toda vez que no fueron objeto de tacha por ninguno de los sujetos procesales y, así mismo, fueron puestas en conocimiento de las partes durante todo el curso procesal. 53 Se practicaron en la ciudad de Neiva en virtud de un despacho comisorio el 17 de febrero de 2017.

Archivo 7, pág. 33. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 2.5.2. Responsabilidad del Hospital María Inmaculada. De acuerdo con la historia clínica transcrita en precedencia, observa la Sala que el señor Luis Alfredo Valderrama i) ingresó a la ESE Sor Teresa Adele el 17 de enero de 2011 y, al día siguiente, ordenó la remisión al Hospital María Inmaculada; ii) a esta última, ingresó el 18 de enero de 2011 a las 2:15 horas, con síntomas de dolor epigástrico intenso asociado a desvanecimiento, diaforesis, disnea y cianosis, por esto, se diagnosticó «infarto agudo de miocardio» y «dolor precordial», sin embargo, la ecografía reportó colelitiasis y, por esta razón, se le dio salida con cita de consulta externa de anestesia y cirugía general; iii) volvió el mismo día a las 22:37 horas por excesivo dolor en el abdomen, razón por la cual, al día siguiente (19 de enero) se realizó un procedimiento quirúrgico (colecistectomía) y se determinó que padecía de colelitiasis, colecistitis aguda y pancreatitis aguda necrotizante de origen biliar; permaneció en observación hasta el 21 de enero de 2011 (1:00 p.m.), cuando fue remitido a la Clínica Medilaser de Florencia; y iv) en esta última lo atendieron y, comoquiera que necesitaba ser ingresado a UCI, fue remitido a la Clínica Medilaser de Neiva donde, finalmente, falleció el 26 de enero de 2011.

Ahora bien, de acuerdo con la literatura médica, «La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de páncreas que puede comprometer por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes. El cuadro clínico es de aparición brusca presentando dolor abdominal, distensión, íleo, vómitos, en ocasiones una masa abdominal palpable, fiebre, taquicardia, leucocitosis y enzimas pancreáticas elevadas en sangre y orina».54 Entonces, sobre esta patología, la doctora Angélica María Luna, sostuvo: ( ) quiero anotar que la pancreatitis como tal, independientemente que sea aguda o crónica, no hay un tratamiento específico para ella, es una enfermedad que un cálculo le puede dar a usted una pancreatitis leve o ser una pancreatitis, digamos, severa o necrótica como en el caso de este paciente y no hay un medicamento específico para él, entonces, los cirujanos entran, quitan el tejido que consideran muerto, dejan el abdomen abierto, nosotros continuamos con medidas de soporte ( ).

( ) lo que es desafortunado es su enfermedad más no es porque le haya faltado atención o porque en la parte médica se hayan quedado cortos, no, es que la pancreatitis necrotizante es así y tiene una alta mortalidad, se habla de mortalidad entre el 25% y el 40%, o sea, de cada 100 pacientes, entre 25 y 40 se muere, así usted la atienda adecuadamente de esta enfermedad, si no se complica de otras cosas y el tiempo de evolución fue muy corto, lo cual implica la severidad de lo que fue su enfermedad como tal, eso es lo que puedo decir. 54 Artículo de Jorge Luis Corbelle, «pancreatitis aguda grave».

Expediente digitalizado, archivo 11, pág. 86. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Preguntado. frente a lo que usted ha manifestado, precísele al despacho además de los tiempos que usted anteriormente ha mencionado, ¿cuál es, de acuerdo a su experiencia, la sintomatología precisa de este tipo de pancreatitis y específicamente al caso de Luis Alfredo Valderrama? Contestó. hay que aclarar que las pancreatitis puede ser por causas biliares, como es el caso de él, como por causas no biliares, es decir, usted puede hacer una pancreatitis no necesariamente por un cálculo en la vesícula, usted puede hacer una pancreatitis por tener colesterol o los triglicéridos muy altos, por falla inmune inherente al organismo, por el exceso de alcohol, no hay una sola causa de pancreatitis, pero en el contexto de la pancreatitis en general, el diagnóstico es dolor abdominal, el paciente comienza a presentar dolor abdominal, náuseas, vómito, ( ).

Preguntado. cómo encontró al paciente en la primera valoración, explicando en qué consiste su anotación “apache muestra escore 14” y que conducta se determinó ese día Contestó. como explicaba, el apache es una escala de predicción de complicaciones o mortalidad que usamos nosotros en cuidado intensivo, tal vez la diferencia es que nosotros se lo aplicamos a todos los pacientes, usted llega a cuidados intensivos, nosotros hacemos una escala de score de apache para ver en qué condición clínica llegó el paciente y yo encontré un paciente que ya estaba intubado ( ) por ende, si usted requiere asistencia ventilatoria es porque usted está en malas condiciones generales, su cuerpo no es capaz de hacer la respiración que es lo mínimo que usted debe hacer una UCI de forma espontánea, le evalúo, dentro de esa escala de score se miran una serie de exámenes, no solamente la frecuencia cardiaca, la tensión arterial media, los gases arteriales, nosotros miramos cómo está digamos la edad de inclusión de apache, de hecho lo hacemos computarizado porque es bastante dispendioso y porque la misma, digamos, escala unos puntajes ( ) aunque el score de 14 es un predictor de mortalidad del 25 y 30%, cuando usted tiene más de 13 de acuerdo con la literatura, eso aumenta la mortalidad del paciente con pancreatitis, o sea, es el único caso que aisladamente puede decir que va a tener un peor criterio de deceso que una persona que no tenga pancreatitis; la pancreatitis de por sí, digamos que es de la enfermedades que es más catastrófica, como les explicaba anteriormente, no tiene un tratamiento específico, si usted tiene una neumonía, yo le pongo antibiótico, si usted tiene diabetes, yo le pongo insulina, pero si usted tiene pancreatitis no hay una droga, un medicamento especial para pancreatitis, son medidas de soporte y eso fue lo que nosotros hicimos, brindarle el soporte necesario, si usted va a la historia clínica, usted ve que el mismo día se volvió a realizar examen de cirugía, después ya usted opera, usted no puede volver a operar el otro día, usted tiene que tener un compás de espera de 48 a 72 horas, en ese lapso de tiempo se hizo una segunda intervención quirúrgica y qué se encontró, un páncreas más comprometido y, finalmente, lleva una disfunción y muerte del paciente, como le dije, no es común una pancreatitis necrotizante; ahora, otro criterio de inclusión de mal predictor de mortalidad es que las pancreatitis que van a UCI tienen peor pronóstico que lo que se puede manejar en otras unidades, o sea, el solo hecho de que el paciente requiera cuidado intensivo ya le aumenta la mortalidad casi al 40%, entonces, esa es la evolución, es la enfermedad que no es común, pero es altamente mortal y no hay nada inherente o diferente que se hubiera podido hacer ( ) hay personas que inclusive no le hacen nada, dicen que es mejor dar un manejo expectante, pero es como controversias médicas entre hacer y no hacer, pero pues ámbitos de ofrecer algo al paciente uno siempre tiene que ser un poco más agresivo, ir más allá, pero pues desafortunadamente, es una historia desafortunada en el sentido de que le tocó una enfermedad altamente mortal y de una probabilidad de sobrevida realmente baja.

Preguntado. ( ) ¿existe un tratamiento médico para curar la pancreatitis? Contestó. no hay tratamiento específico, no existe un tratamiento específico, el tratamiento es de sostén, aporte de líquidos, nutrición, mirar la evolución del paciente, es más, a veces esperar que los casos se enfríen para ver si el paciente poco a poco va mejorando, su condición clínica, como le dije, tengo 14 años de internista y me cabe en las 2 manos las pancreatitis que he manejado en cuidado intensivo que es el tiempo que llevo trabajando en este servicio porque no es frecuente, pero sí son altamente mortales.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Preguntado. de acuerdo a su experiencia, quiero que le indique a este despacho si después de la identificación de este diagnóstico o después de la identificación del diagnóstico de la pancreatitis aguda, de acuerdo a la experiencia, a las estadísticas, cuánto tiempo de evolución lleva una pancreatitis aguda a la muerte a un paciente como el señor Luis Alfredo Valderrama Contestó. nadie puede predecir eso, hay paciente que demoran semanas, incluso hay pacientes que demoran meses o hay pacientes que demoran días porque como es una alteración también en el sistema inmune, depende también de la respuesta, a la agresión del huésped, a la agresión que está sometido (inaudible), entonces usted no puede decir que ya porque pasó una semana el paciente ya pasó de peligro sino lo va dando la misma condición clínica del paciente, es decir, cómo va avanzando el paciente clínicamente, ninguno está escrito que a los 3 días le empieza a dar comida, que a los 5 días ya usted lo saca de la UCI, eso no existe, ni siquiera en ninguna enfermedad de cuidado intensivo porque cada paciente tiene una evolución diferente, nadie puede ponerle tiempos a la medicina, en ninguna patología, mucho menos en pancreatitis, nadie le puede dar un tiempo específico.

Igualmente, el doctor Rodrigo Navas, declaró lo siguiente sobre sobre la pancreatitis aguda: Preguntado. teniendo en cuenta el diagnóstico del paciente, pancreatitis, indíquele al despacho cuáles son las complicaciones esperadas en este tipo de pacientes Contestó. en este caso particular, aparece una pancreatitis aguda grave, tiene su clasificación pues es el curso de la peor condición de la pancreatitis, es un curso impredecible, de difícil manejo, en el cual las condiciones que hay que procurar son las de lograr al máximo la estabilidad del paciente; las complicaciones, en este caso, en el caso de una pancreatitis grave, severa, van a ser las peores o las más complejas, entonces me refiero que va a tener una falla multiorgánica, va a estar expuesto a infecciones y básicamente el compromiso del páncreas que se necrosa lo condiciona a un deterioro fatal hacia la muerte, lo más grave en estos pacientes es la infección que a veces no es de fácil tratamiento, porque la misma produce también complicaciones en otros organismos, el cerebro, el riñón y entraría a empeorar el cuadro del paciente.

Preguntado. indíquele al despacho cuál es el tratamiento idóneo que se le debe dar a este tipo de pacientes Contestó. inicialmente, el tratamiento de la pancreatitis radica en mantener las vitales orgánicas, las vitales de vida, en niveles óptimos, entonces damos grandes volúmenes de líquidos, empleamos medicamentos para poder sostener una buena perfusión, esto significa que la sangre, el oxígeno llegue a todos los tejidos, a todos, iniciamos en algunos momentos el antibiótico, digo en algunos momentos porque no hay un consenso definido de cuándo se debe iniciar el antibiótico en pancreatitis aguda grave tempranamente, me refiero, y este paciente, algunas veces, si da la condición, se lleva a cirugía y el tratamiento es básicamente radicar el foco que es, en este caso, un páncreas necrótico, significa que pierde su color, pierde su función, pierde su estado; a la vista podemos decir que el páncreas estaba del color de las sillas que tenemos acá nosotros en este despacho, entonces, la labor del cirujano, sería ir desbridando, desbridando significa raspar, pelar el páncreas, liberándolo de esa necrosis, hay veces que la necrosis es completa y perder el páncreas es perder la vida, la necrosis igual puede estar infectada y eso empeoraría más grave la situación, entonces el tratamiento en concreto es un tratamiento médico que consiste en velar por la oxigenación, por la ventilación, el estado hemodinámico del paciente que tenga una (inaudible) adecuada, ofrecerle el concurso de otras especialidades para una diálisis temprana, en fin, y con el cirujano a bordo, definir si ese paciente necesita intervención quirúrgica o no, si la necesita el plan es buscar el páncreas y desbridarlo, Preguntado. indíquele al despacho si a pesar del tratamiento óptimo brindado al paciente, el fallecimiento del señor Luis Alfredo era previsible Contestó. desafortunadamente esa pancreatitis aguda severa, en los mejores sitios, confiere Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 un grado de mortalidad elevado, se acerca casi al 90%, o sea, es casi todos, y depende de la severidad que vayamos calculando, esa severidad la vamos anotando en unos sistemas médicos que aplicamos frecuentemente, el sistema de apache, esa clasificación nos permite establecer en qué sitio está el paciente, cuál es la probabilidad de muerte de este paciente, entre más alto tenga el apache, que esté por encima de 10 o 12, ya empieza a aumentar la mortalidad del paciente, entonces la mortalidad empieza a verse a medida que tenemos más apache que significa que el paciente no esté respirando bien, no esté orinando bien, tenga una respuesta inflamatoria exagerada, no haya respuesta a los medicamentos, no haya control de la infección, el apache va subiendo y va subiendo el riesgo de muerte.

De acuerdo con lo sostenido por los médicos internista y cirujano, la pancreatitis severa necrotizante es altamente mortal e impredecible, pues la mejoría del estado de salud depende del sistema inmune del paciente y, añadido a esto, no existe un tratamiento específico para tratarlo sino que se debe acudir a medidas de soporte, estabilización y tratamiento como suministro de grandes volúmenes de líquidos, de antibióticos y, dependiendo la evolución, se lleva a cirugía para desbridar55 o erradicar el foco, es decir, las partes que se encuentran en estado necrótico.

Igualmente, estos profesionales de la salud se pronunciaron sobre las atenciones dispensadas al señor Valderrama Perdomo, así: i. Angélica María Luna Flórez: El paciente fue valorado por mí en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Medilaser en Neiva; el paciente ingresó inicialmente el 21 de 2011 con un cuadro de un postoperatorio de una colisectomía más un piocolecisto más una pancreatitis necrotizante, una pancreatitis severa que requería cuidado intensivo, razón por la cual fue trasladado de Medilaser Florencia a Neiva porque no había disponibilidad de camas en ese momento en la Clínica Medilaser Florencia para cuidado intensivo.

Se recibió en horas de la madrugada, lo valoró el doctor Luis Eduardo Sanabria, quien ingresa con una paciente que llegó en ambulancia medicalizada, él lo revisa y nota en el transcurso de las horas que el paciente se torna en malas condiciones generales y requiere que se le coloque asistencia ventilatoria; se le toman exámenes y yo lo reviso ya en las horas de la mañana, en el cual veo un paciente que tiene una pancreatitis severa con una escala que nosotros usamos para mortalidad que es una escala de apache que es aproximadamente de 14, entre 13 y 14, esa escala se aplica a todos los pacientes que llegan a cuidado intensivo para saber la probabilidad de muerte en las próximas 24 horas, el paciente le ordeno un tac abdominal pero el cirujano decide que prefiere pasarlo a cirugía ese mismo día; en horas de la tarde es llevado por el doctor a cirugía y encuentra un páncreas de características necróticas, es decir, un páncreas, necrosis es un tejido muerto en una parte de él, él lo que hace es hacer una cirugía que se llama marsupialización, ya tendría que el doctor Navarro explicar un poquito más en qué consiste eso; qué hacen ellos, un lavado de esa cavidad intestinal, nosotros como médicos en la unidad de cuidados intensivos ofrecemos soporte ventilatorio, colocamos antibióticos y damos manejo de base, ( ) después de la cirugía se coloca con la tensión bajita muy hipotenso, le colocamos medicamentos para tratar de estabilizar esas cifras tensionales; 48 horas después es llevado nuevamente a cirugía para volver a revisar la cavidad a ver cómo va ese páncreas y encuentran más necrosis de ese páncreas; el paciente tiene una 55 En términos del galeno, esto significa «raspar, pelar el páncreas, liberándolo de esa necrosis».

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 evolución tórpida a pesar del medicamento que le pone uno para la tensión, el antibiótico y todo lo que él va requiriendo, líquidos, nutrición porque hay que darle nutrición también a estos pacientes, su evolución fue tórpida y lo lleva al deceso ( ) el paciente llegó en menos de 24 horas a una UCI que es un tiempo esperado, más la ambulancia más todo el transporte que eso implica y se le dio la atención que se le tenía que dar, lo que es desafortunado es su enfermedad más no es porque le haya faltado atención o porque en la parte médica se hayan quedado cortos, no, es que la pancreatitis necrotizante es así y tiene una alta mortalidad, ( ).

Preguntado. frente a lo que usted ha manifestado, precísele al despacho además de los tiempos que usted anteriormente ha mencionado, ¿cuál es, de acuerdo a su experiencia, la sintomatología precisa de este tipo de pancreatitis y específicamente al caso de Luis Alfredo Valderrama? Contestó. ( ). inicialmente en el caso del paciente, le detectaron unos cálculos en la vesícula que lo operan y esa era la causa, dolor abdominal persistente y le toman una ecografía y evidencian cálculos en la vesícula, ecográficamente inician un proceso de pancreatitis, es difícil hacer un diagnóstico, usted hace un diagnóstico y de pancreatitis y de hecho los criterios diagnóstico de pancreatitis hay una escala que se llama de Baltazar que es con una tomografía, pero si usted tiene un dolor abdominal y hay claramente un cálculo en la vesícula, usted tiene que entrar a ver si es el cálculo que está enclavado, que fue lo que le pasó a él y encontraron una vesícula evidentemente inflamada con un cálculo en la vesícula, entonces esta pancreatitis es de origen biliar, fue por causa de esos cálculos, que ese cálculo nadie puede determinar a donde va a terminar, es decir, usted puede hacer una pancreatitis por cálculo, leve y puede hacer una pancreatitis por cálculo necrotizante, no hay una forma de uno diferenciar cuál va a ir necrotizante y cuál va a irse leve, eso depende del estado inmune del paciente y no a todo el mundo que tiene cálculos en la vesícula hace pancreatitis, la proporción es pequeña, pero como le digo, no hay una forma de determinar médicamente ni con laboratorios, es decir, este se va a volver necrotizante o este va a ser una pancreatitis leve, realmente es la evolución del paciente que nos va marcando eso y como el doctor opera el cálculo, él ve el páncreas y ve que el páncreas tiene necrosis, ahí es donde se da cuenta realmente que el páncreas tiene problemas y cuando le sale ese líquido vino porto, entonces él tiene que buscar seguramente de dónde venía y al ver el páncreas con imágenes de necrosis porque ahí había descripción, pues para él fue claro que fue eso y para nosotros también cuando se hicieron las intervenciones aquí en Neiva, o sea, fue claro que fue una pancreatitis necrotizante.

Preguntado. después de identificado el diagnóstico de pancreatitis aguda en la ciudad de Florencia, qué tratamiento era el indicado después de la identificación del mismo si aparte del manejo de soporte, las intervenciones quirúrgicas se debieron realizar otros tratamientos quirúrgicos, médicos, antibióticos, aparte de lo que está escrito en la historia clínica Contestó. pues usted ve el tiempo, lo que le dieron, el diagnóstico al paciente y lo que el paciente duró con vida es relativamente corto y yo creo que en ese tiempo se le hizo todo lo que se le iba a hacer en el tiempo que su cuerpo permitió hacerle, no hubo demoras ni siquiera en la remisión porque la remisión fue relativamente rápida, cuidados intensivo no hubo tiempos en la demora de hacerle la primera cirugía y mucho menos la segunda cirugía, sino que el paciente realmente entró en un estado de disfunción orgánica múltiple que es cuando sus órganos empiezan a fallar sistemáticamente, qué más podíamos hacer, nada porque tampoco dio más tiempo de hacerle nada más. Preguntado. me permito concluir o que usted concluya, desde la parte técnica y científica si el tiempo de remisión desde que es tratado el paciente en el Hospital María Inmaculada hasta que llega a la Clínica Medilaser Neiva tiene incidencia en el diagnóstico y en el desenlace fatal que tuvo el paciente Luis Alfredo Valderrama Contestó. la verdad no recuerdo entre María Inmaculada y Medilaser Florencia cuánto demoró, yo no sé Preguntado. 2 días Contestó. lo importante es cómo se maneje, si el María Inmaculada dio un manejo especializado, si le colocaron líquidos, si hubo especialistas que estuvieron a cargo de él, si se hizo la remisión a Medilaser Florencia y en Florencia Medilaser lo vio un cirujano, lo vio un internista y dio un manejo y dice “lo remito a UCI porque tiene un alto riesgo de complicación”, ni Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 siquiera dice que ya está complicado, sino que va para allá porque ve que esa es la evolución que puede tener el paciente y el paciente evidentemente lo que ella escribe es muy claro “va a requerir, puede tener complicaciones, es mejor monitorizarle los líquidos y todo en la unidad de cuidados intensivos”, entonces, al escribir ella eso no está diciendo en ese momento “ya lo está necesitando”, es una urgencia vital, dice “se necesita UCI para que los monitoricen” y se hizo eso y si esas cosas se hicieron así, tuvo apoyo especializado en ambos lugares y la valoración del internista es un poquito más amplia que la de los cirujanos como siempre, ella es muy clara en decir eso, que lo que prevé es que ese paciente se va a complicar por lo mismo que es la enfermedad, no porque al paciente lo hubiera visto mal, sino por lo mismo para lo que lleva la pancreatitis y ya cuando está en UCI pues, ya en UCI es un proceso mucho más fino, pero como le digo, no todos se hospitalizan en UCI apenas se les hace el diagnóstico y también es importante tener en cuenta el número de camas, realmente salió rápido lo de la cama ( ) en el caso de él fue rápido, muy rápido diría yo para lo que estamos a veces, en esa época, para recibir pacientes un poquito más retardado, pero no porque hubiera negligencia, sino porque no había más disponibilidad de camas, entonces eso sí es inherente a la región. A la par, el doctor Rodrigo Marín sostuvo: Es un paciente que venía remitido de la ciudad de Florencia con un diagnóstico de pancreatitis aguda grave, se recibe en cuidados intensivos, la progresión de él fue la mortalidad, yo intervine en él como médico de cuidados intensivos.

( ) Preguntado. cuáles eran las condiciones del paciente, Luis Alfredo Valderrama, en el momento en que realizaba su intervención o manejo Contestó. era un paciente con severa inestabilidad hemodinámica, quiere decir que su estado general es comprometida su sistema de buena irrigación, de buena presión, era un paciente que tenía deficiencia en su circulación general y eso lo condujo a una falla renal y una falla multisistémica en su organismo, los signos vitales no los recuerdo, pero sí recuerdo claramente que era un estado de inestabilidad severo que requirió progresivamente aumento de la medicación para sostener los vitales en algún grado de aceptabilidad.

Preguntado. cuál fue la causa específica de la muerte del señor Luis Alfredo Contestó. la causa básica, un choque séptico con disfunción multiorgánica, pues el contexto preciso sería un choque séptico que sería una infección que progresó al máximo y que llegó al deterioro máximo franco del paciente. Preguntado. cuáles son los síntomas o si existen síntomas específicos para la identificación de una pancreatitis aguda en un paciente Contestó. son síntomas y signos inespecíficos, o sea, realmente llegar al diagnóstico temprano de una pancreatitis aguda es un reto, algunas veces, es la caja de pandora del abdomen.

Preguntado. una vez identificado el diagnóstico de pancreatitis aguda en un paciente, indíquele al despacho, de acuerdo a la historia clínica, si el tratamiento dado o brindado en las instituciones prestadoras del servicio de salud al señor Luis Alfredo Valderrama, fue el indicado y se ajusta o no a los protocolos médicos de acuerdo a la sintomatología ya establecida en este paciente Contestó. sí, este paciente, revisando si tuvo sus atenciones oportunas, desafortunadamente progresó hacia una pancreatitis severa y es inesperado, no se puede calcular, pero realizando el protocolo de atención primaria, atención de traslado y después la atención en la UCI, sí, lo recibió completamente.

Preguntado. de acuerdo a la revisión previa que hizo a la historia clínica, indíquele al despacho si la causa de la muerte o el desenlace fatal de este paciente tiene como causa una falla, de pronto, de la prestación del servicio médico o lo podemos relacionar directamente con la enfermedad que este paciente presentaba Contestó. claramente es una consecuencia de la progresión de la enfermedad, realmente nada tiene que ver el servicio.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Obsérvese que los 2 profesionales concuerdan en que el estado del señor Valderrama Perdomo era sumamente grave y que, a pesar de la atención, la pancreatitis aguda necrotizante avanzó sin que se pudiera hacerse algo más, pues se le suministraron los servicios que correspondían y fue trasladado oportunamente.

Además, en el Hospital María Inmaculada, si bien ingresó a las 2:15 a.m. y fue dado de alta horas después, esto obedeció porque se reportó colelitiasis y, por eso, el médico decidió remitirlo por consulta externa para hacer el procedimiento quirúrgico; en todo caso, en esta oportunidad, también permaneció en observación, así como se suministró el tratamiento y los medicamentos acordes con la patología Ahora, frente a la segunda atención, se observa que ingresó a las 22:37 horas por la persistencia del dolor; esta vez, fue valorado por el especialista en cirugía general y se practicaron exámenes como la ecografía abdominal, la cual reportó que padecía colelitiasis; por esta razón, se practicó una colecistectomía simple y fue en este procedimiento cuando se evidenció que presentaba el líquido libre color vino oporto en la cavidad y que algunas zonas del páncreas estaban necróticas.

Después de esta intervención, el paciente fue mantenido en observación hasta el momento de su salida, allí le suministraron cefradina, dipirona, metroclopramida, tramadol, entre otros, y limpiaron la herida; aunado a esto, se le administraron líquidos endovenosos (lactato de ringer 100 cc por hora). Hasta aquí, puede razonarse que el diagnóstico del pancreatitis es muy difícil y solo hasta cuando se realizó la ecografía y el procedimiento quirúrgico se pudo detectar que el órgano presentaba necrosis y, una vez identificado, se adelantaron las conductas pertinentes para procurar la estabilidad hemodinámica del paciente.

No pasa por alto la Sala que la cirugía se practicó el 19 de enero y el 21 siguiente fue remitido a la Clínica Medilaser, lo cual podría ser un motivo de duda sobre la atención, sin embargo, este argumento se podría descartar con el dicho de la doctora Angélica María Luna, quien manifestó que una vez realizada la operación no se puede hacer otra al día siguiente, sino que se debe tener «un compás de 48 a 72 horas»; en ese orden, como la primera cirugía se realizó el 19 de enero de 2011 y la segunda remisión ocurrió el 21 de enero siguiente y, durante ese lapso fue valorado y atendido en debida forma, deberá concluirse que no existió negligencia alguna que pueda endilgarse a la entidad demandada.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Ahora, la parte demandante arguyó que la falla en el servicio se concretó, entre otras cosas, porque no se hizo la Rx de Tórax, cuya práctica había sido ordenada, y, además, porque el control de signos vitales ordenado tampoco tiene registro alguno. Frente al primero, aunque no exista una prueba técnica que lo señale, considera la Sala que si bien es cierto se ordenó la mentada radiografía y no se hizo, no lo es menos que sí se practicó una ecografía que permitió diagnosticar la colecistitis y esta, a su vez, por el procedimiento quirúrgico, permitió determinar la existencia de necrosis en el páncreas, luego no puede establecer la Sala ninguna relación con el daño. En lo que toca al control de signos vitales, deberá señalarse que sí se tomaron desde el 19 hasta el 21 de enero de 2011, tal como se observa en la transcripción de la historia clínica.56 Por otra parte, en la alzada, los actores sostienen que en la anotación del 18 de enero de 2011 a las 10:24 se hizo un registro en la historia clínica pero, además, se hizo a mano una anotación de «valoración por cirugía general», lo cual también constituye una falla en el servicio, a la luz de la Ley 23 de 1981.

Asume la Sala que se trata de la siguiente: La Ley 23 de 1981,57 previó que i) las prescripciones se harán por escrito; y ii) en todos los casos, la historia clínica deberá diligenciarse con calidad; así mismo, la Resolución 1995 de 1999,58 estableció que esta debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones.

Por el nombre femenino «enmendadura» debe entenderse la «acción y efecto de enmendar defectos» y, este verbo transitivo, «enmendar», refiere a «arreglar, quitar defectos // resarcir, subsanar los daños»; de ese modo, en principio, no podría decirse que se trate de una «enmendadura» ni mucho menos de una tachadura, pues la anotación no modificó ni alteró lo inicialmente escrito.

Y es que, aun si se aceptara que este no era el proceder del galeno, lo cierto es que no influyó en la muerte del señor Valderrama Perdomo, pues en dicha institución, Hospital María Inmaculada, fue valorado por el especialista en cirugía general. A esta consideración, debe agregarse que esta prueba no fue tachada por la parte actora y únicamente hasta el momento de la alzada manifestó tal «defecto». 56 Expediente digitalizado, C1, archivo 5, pág. 111. 57 Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. 58 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 En lo referente a los resultados del examen amilasa en sangre que fue practicado el 18 de enero de 2011, basta señalar que el argumento no contiene ningún cargo de oposición con la sentencia de primera instancia, comoquiera que el apelante se limita a señalar que para ese día, «de acuerdo con los niveles registrados, no era elevado, es decir era normal y por tanto no indicaba la existencia de pancreatitis aguda ni colecistitis».

Este aserto, más que refutar la decisión de primera instancia, la apoya, pues coincide con el dicho de los testigos, quienes manifestaron que el diagnóstico de la enfermedad era muy difícil. Aúnese a lo anterior que si bien la parte actora acudió a la página www.medlineplus.org para respaldar su dicho, el Consejo de Estado ha dicho que esta literatura carece de valor probatorio por las siguientes razones:59 Por último, es del caso precisar que la literatura médica tomada de páginas web carece de valor probatorio para demostrar las condiciones de la enfermedad, los síntomas y el tratamiento para su mitigación, pues se trata de información incorporada al expediente sin que hubiera sido puesta en conocimiento de las partes del proceso, y de la que se desconoce su autenticidad y veracidad60.

En este caso, los medios de prueba idóneos para demostrar aspectos relativos a los síntomas de apendicitis, la evolución de la enfermedad y sus consecuencias, están acreditados con el concepto científico rendido por los médicos tratantes y con la información de la historia clínica, pruebas que fueron allegadas y practicadas con las formalidades previstas en la ley para garantizar el debido proceso, específicamente, el derecho de contradicción de las partes.

Tal como se indicó en la cita anterior, la interpretación de exámenes y, en general, la atención médica, es un asunto específico que únicamente puede ser aclarado por un experto a través de un dictamen pericial o un testimonio técnico y, en el sub lite, si bien comparecieron 2 galenos, lo cierto es que esto ocurrió por petición de una de las demandadas y a su práctica no compareció el extremo activo.

Por la misma razón, tampoco considera la Sala que de la ecografía abdominal realizada el 18 de enero de 2011 se desprenda una falla en el servicio toda vez que, precisamente, esta fue la que indicó la existencia de la colelitiasis que, a su turno, permitió esclarecer el diagnóstico de pancreatitis aguda necrotizante. Se indica nuevamente, esas conductas que en el sentir de la parte demandante son irregulares, debían estar respaldadas por una experticia que permitiera a la Sala concluir, sin lugar a divagaciones, que la actuación no estuvo ajustada a la lex artix, empero, en el plenario, brilla por su ausencia. Lo mismo ocurre 59 Sección Tercera, sentencia del 6 de septiembre de 2021, expediente 61723, C.P. Jaime Enrique Rodríguez Navas. 60 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de marzo de 2019, expediente 48527.

Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia de 18 de diciembre de 2020, SC5186-2020. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 con el suministro de morfina y ondasetran, los asertos de la alzada no tienen ningún respaldo probatorio.

En lo que concierne a que el 20 y 21 de enero de 2011 ninguna anotación se refirió a la pancreatitis aguda, deberá señalarse que pasa por alto la parte demandante que los médicos que rindieron su declaración fueron enfáticos en señalar que el tratamiento era de estabilización del paciente a través de líquidos que permitieran la oxigenación de los órganos, lo cual se cumplió como ya se dijo.

De ese modo, sin una prueba que desvirtúe lo señalado por los galenos, no puede endilgarse la responsabilidad. Así las cosas, en criterio de la Sala, las solas afirmaciones hechas en el recurso no son suficientes para acreditar la falla alegada, por cuanto nada en el acervo probatorio permite inferir que, desde el ingreso del paciente hasta el momento de su remisión, la atención hubiere sido descuidada ni que el diagnóstico, la medicación ni las observaciones, fueron inadecuadas frente a los síntomas que hasta entonces, presentaba el señor Valderrama Perdomo.

Sea dicho en este punto que no se pretende indicar que existe una tarifa legal para demostrar la falla en el servicio por la indebida prestación del servicio médico, pues el Consejo de Estado ha previsto que también son válidos los indicios para determinar si existió o no negligencia por parte de la entidad. Sin embargo, con las documentales y testimoniales no se puede extraer una prueba indirecta que dé cuenta de la falla que se esgrime en la demanda.

En línea con lo anterior, vale la pena insistir en que la pancreatitis aguda necrotizante es de alta mortalidad y que el porcentaje de sobrevida del paciente no era el mejor, tanto así que presentaba un compromiso general y tuvo una evolución tórpida en pocas horas. Esto, entonces, permite afirmar que i) no se demostró un error en el diagnóstico de su cuadro clínico; ii) no está probado que la administración de medicamentos hubiera sido indebida; iii) no obra ningún elemento que acredite que su muerte fue causada por alguna omisión de la entidad y no por el desarrollo de su enfermedad.

Estas consideraciones también encuentran respaldo en la jurisprudencia del Consejo de Estado y, concretamente, en la sentencia proferida el 11 de octubre de 2021 con ponencia del consejero José Roberto Sáchica Méndez (expediente 52565), en la cual se discurrió: Cabe precisar en este punto, que no obran pruebas en el expediente que permitan Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 establecer que la causa de muerte tuvo una relación directa con la prestación del servicio médico por parte de los profesionales adscritos al hospital demandado.

Debe recordarse que, -como se dejó indicado- en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, habida cuenta que en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.

( ) Así, pues, en el presente caso se acreditó con base en la historia clínica y el testimonio de los médicos especialistas que atendieron a la paciente que su atención fue en todo momento oportuna y acorde con las afecciones presentadas por ella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente.

Por lo demás, tampoco obra prueba en el expediente acerca de que la atención brindada por el hospital demandado no fuera idónea y oportuna desde el momento en que llegó a ese centro hospitalario, frente a lo cual solo está el dicho del apoderado de la actora. Asimismo, se observa que a la demandante no le fue negado ningún tipo de tratamiento, examen o medicamento que le hubiere sido formulado por los profesionales de la salud que la atendieron en el hospital demandado, y sin que las pruebas allegadas al expediente den cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica.

Adicionalmente, cabe precisar que en materia de responsabilidad médica estatal no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que, a no dudarlo, son extraños y ajenos a la labor del juez. En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte del hospital demandado y que esa hubiera sido la causa de la muerte de la paciente.

En este punto, resalta la Sala que fuera de la historia clínica y de los testimonios de los médicos que la atendieron, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar o inferir las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda, elementos éstos que, como se analizó, resultan insuficientes para acreditar la supuesta falla del servicio médico asistencial referida en la demanda por un supuesto error de diagnóstico; razón por la cual, ante una ausencia completa de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino revocar la sentencia apelada y, en su lugar, denegar las pretensiones de la demanda.

En concordancia con lo transcrito, no sobra complementar que, de conformidad con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil (vigente cuando se radicó la demanda), quien alega un daño, debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, toda vez que la sola afirmación del extremo activo no es suficiente para acreditarlo.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 Recuérdese que la prueba es una carga que «(…) consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos»61, tal como lo ha sostenido el Consejo de Estado además, de la sentencia anteriormente citada:62 La noción de carga ha sido definida como “una especie menor del deber consistente en la necesidad de observar una cierta diligencia para la satisfacción de un interés individual escogido dentro de los varios que excitaban al sujeto”63.

La carga, entonces, a diferencia de la obligación, no impone al deudor la necesidad de cumplir incluso pudiendo ser compelido a ello coercitivamente con la prestación respecto de la cual se ha comprometido con el acreedor, sino que simplemente faculta la aludida carga, a aquél en quien recae, para realizar una conducta como consecuencia de cuyo despliegue puede obtener una ventaja o un resultado favorable, mientras que si no la lleva a cabo, asume la responsabilidad de aceptar las consecuencias desventajosas, desfavorables o nocivas que tal omisión le acarree.

“Trayendo este concepto al ámbito del proceso y de la actividad probatoria dentro del mismo, la noción de carga se traduce en que a pesar de que la igualdad de oportunidades que, en materia de pruebas, gobierna las relaciones entre las partes procesales, dicho punto de partida no obsta para que corra por cuenta de cada una de ellas la responsabilidad de allegar o procurar la aportación, al expediente, de la prueba de ciertos hechos, bien sea porque los invoca en su favor, bien en atención a que de ellos se deduce lo que pide o a lo que se opone, ora teniendo en cuenta que el hecho opuesto está exento de prueba verbigracia, por venir presumido por la ley o por gozar de notoriedad o por tratarse de una proposición (afirmación o negación) indefinida.

Así pues, la carga de la prueba expresa las ideas de libertad, de autorresponsabilidad, de diligencia y de cuidado sumo en la ejecución de una determinada conducta procesal a cargo de cualquiera de las partes.64 El tratadista Devis Echandía define la expresión carga de la siguiente manera: 61 PARRA QUIJANO, Jairo. Manual de derecho probatorio.

Bogotá: Librería Ediciones del Profesional. 2007., pág. 249. De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” Ídem.

Pág. 406 62 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sentencia de diciembre 11 de 2007, Radicado 110010315000200601308 00. 63Cita original del Consejo de Estado. Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Sentencia de diciembre 11 de 2007. Radicado 110010315000200601308 00: “HINESTROSA, Fernando, Derecho Civil Obligaciones, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 1969, p. 180.” 64 «La carga es un imperativo del propio interés y no del interés ajeno. Es decir, que quien cumple con el imperativo (comparecer, contestar demanda, probar, alegar) favorece su interés y no el de cualquiera otro, como en cambio sí ocurre Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 […] podemos definir la carga como un poder o facultad (en sentido amplio), de ejecutar, libremente, ciertos actos o adoptar cierta conducta prevista en la norma para beneficio y en interés propios, sin sujeción ni coacción y sin que exista otro sujeto que tenga el derecho a exigir su observancia, pero cuya inobservancia acarrea consecuencias desfavorables.65 En ese orden de ideas, el contenido material que comporta la carga de la prueba está determinado por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico (constitutivo, declarativo o de condena) esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar frente a la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento.

Así entonces, si la parte actora consideraba que la prestación del servicio médico brindada en el Hospital María Inmaculada no estaba ajustada a los protocolos o fue omisiva, tenía la carga de allegar los elementos probatorios necesarios, sin estarse únicamente a su parecer. 2.6. Conclusión. En consecuencia, por las razones vertidas en precedencia, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia que denegó las pretensiones de la demanda, pues no se demostró que las actuaciones del Hospital María Inmaculada fueran negligentes u omisivas frente a los protocolos médicos; por el contrario, se acreditó que no se le negó ningún examen, medicamento o procedimiento, sino que el fallecimiento del señor Luis Alfredo Valderrama Perdomo ocurrió por la gravedad de la enfermedad que padecía -pancreatitis aguda necrotizante-. con quien cumple una obligación o un deber.

Precisamente, por ello no existe una sanción coactiva que conmine al individuo a cumplir, sino que se producirá para el sujeto, como consecuencia de su incumplimiento, una desventaja sin que su omisión se refleje en la esfera de un tercero. En la carga se está en pleno campo de la libertad. El sujeto tiene la opción entre cumplir o no cumplir su carga.

Si no lo hace no tiene sanción, porque lo que se busca es facilitar la situación del sujeto ya que el fin perseguido es justamente un interés propio. Cuando se notifica el auto que abre el proceso, porque se acepta la pretensión, nace la carga para el opositor de comparecer y defenderse, contradecir, excepcionar. El opositor puede optar por hacerlo o no. Si no lo hace es él quien se perjudica.

CARNELUTTI dice que la carga es un acto necesario y la obligación un acto debido. Es indudable que en el proceso más que obligaciones, abundan las cargas.» (QUINTERO, Beatriz y PRIETO, Eugenio. Teoría general del proceso. Bogotá: Editorial Temis. 2000. pág. 460.) Con el objeto de entender mejor la expresión carga, ver: MICHELI, Gian Antonio.

La carga de la Prueba. Buenos Aires: Ediciones Jurídicas Europa-América.1961., pág. 60. Al respecto afirma: «La noción sobre la cual se ha hecho girar toda la teoría de la carga de la prueba, es precisamente la de la carga entendida como entidad jurídica distinta de la obligación, en el sentido de que en determinados casos la norma jurídica fija la conducta que es necesario observar, cuando un sujeto quiera conseguir un resultado jurídico relevante.

En tales hipótesis, un determinado comportamiento del sujeto es necesario para que un fin jurídico sea alcanzado, pero, de otro lado, el sujeto mismo es libre de organizar la propia conducta como mejor le parezca, y, por consiguiente, también eventualmente en sentido contrario al previsto por la norma». En consonancia con lo dicho advierte el tratadista Giuseppe Chiovenda: “Aunque no se puede hablar de un deber de probar, sino sólo de una necesidad o carga, puesto que la falta de prueba da lugar a una situación jurídica análoga a la producida por el incumplimiento de un deber, ya que la parte a que corresponda la carga de probar soporta las consecuencias de la falta de prueba.’ CHIOVENDA, Giuseppe.

Curso de derecho Procesal Civil. México. Editorial Harla. 1997. pág. 395. 65 DEVIS ECHANDÍA. Óp. Cit., pág. 401. El autor citado elabora una excelente presentación sobre las distintas posiciones teóricas sobre el contenido de la noción carga. Las mismas se pueden encontrar en: Ibid., págs. 378-401. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 III.

COSTAS En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas en ambas instancias, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por María Nidia Ospina Ferla, Iván David, Lina Fernanda, Piedad, Javier y Nelson Valderrama Ospina;

Libia María, Orlando, Luis Antonio y Ángel María Valderrama Perdomo contra el Hospital María Inmaculada del Municipio de Florencia, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO. Sin condena en costas por esta instancia.

TERCERO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente la anotación en software Siglo XXI. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Orlando Valderrama y otros Demandado: Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-31-002-2011-00559-01 NÉSTOR ARTURO MÉNDEZ PÉREZ Magistrado Firmado Por: Angelica Maria Hernandez Gutierrez Magistrada Oral 003 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Nestor Arturo Mendez Perez Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Contencioso 1 Administrativa Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Yanneth Reyes Villamizar Magistrado Tribunal O Consejo Seccional 4 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 447aa06eac447e5ad5bf38ff946f1551a505d4521e069604ce89db2005fe17af Documento generado en 21/10/2022 05:29:56 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica