TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE Sincelejo, 16 de agosto de dos mil veintidós (2022) SALA CUARTA DE DECISIÓN Magistrado ponente: Andrés Medina Pineda Acción de Tutela Asunto: Sentencia de segunda instancia Radicación: N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Demandante: SAMIR JOSÉ MERCADO MONTAÑO Demandados: LA NUEVA E.P.S Procedencia: Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo Tema: Salud/ Seguridad Social / Dignidad humana /Vida/ Servicio de salud / Cambio de médico y de ciudad / Niega / Revoca / Confirma EL ASUNTO POR DECIDIR Agotadas las etapas propias del proceso, procede esta Sala a dirimir la impugnación presentada por la parte accionante contra el fallo proferido por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo de fecha 18 de julio de 2022.
1. LA SÍNTESIS FÁCTICA Expresa el actor que, tiene 57 años de edad, que se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud a través de la empresa promotora de salud –NUEVA EPS, diagnosticado con NEURALGIA Y NEURITIS no especificadas, patologías que le producen fuertes dolores articulares desde hace varios años, por lo que le han practicado múltiples bloqueos PLT de art costo condral derecho e izquierdo.
Que, el día 16 de junio de 2022, en razón a su patología, su médico tratante la Doctora NAYLA MARÍA CHOLES BENÍTEZ, adscrita a la IPS SALUD A TU LADO, prestador de NUEVA EPS, le ordenó como plan de manejo lo siguiente “SE REMITE PARA MEDICINA DEL DOLOR POR FUERA DE LA CIUDAD”, por lo que ordena CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS.
Señala que, se dirigió a las instalaciones físicas de la NUEVA EPS, a fin de obtener la autorización de la remisión que le había ordenado su médico tratante, para lo cual, la entidad accionada le emite una autorización de servicios para CONSULTA N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, pero la remisión la hace para una institución de salud de esta ciudad CLÍNICACORPOSUCRE S.A.S, desconociendo que en la historia clínica se reporta remisión por fuera de la ciudad por razones de no haber mejoría en el caso.
Advierte que, le informó a la NUEVA EPS que la autorización fue mal generada ya que la remisión de la valoración en mención, el médico la ordenó por fuera de la ciudad y que debía ser cambiada, sin obtener respuesta positiva, expresándole únicamente que esa era la autorización valida y que la consulta seria aquí en Sincelejo en la CLÍNICACORPOSUCRE S.A.S. Manifiesta que, no aceptó la autorización emitida por la entidad, ya que afirma, ha sido valorado por mucho tiempo por los prestadores de la accionada en Sincelejo y no ha obtenido mejoría, pues lo único que le aplican son terapias de bloqueo que de acuerdo a la recomendación médica no puede hacerse más porque afectaría su estado de salud, siendo esa la razón de que se indica en la historia clínica que sea remitido fuera de la ciudad con otro especialista en medicina del dolor.
Expresa que, se ha acercado varias oportunidades a las instalaciones físicas de NUEVA EPS, solicitando de manera verbal que le emitan la autorización correcta y lo remitan por fuera de esta ciudad, no obstante, las respuestas han sido negativas. N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Señala por último, que en razón de su edad y las patologías que padece, no ejerce ningún tipo de actividad laboral que le permita devengar ingresos económicos para sufragar los gastos de transporte o viáticos una vez sea remitido por fuera de esta ciudad a la CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, la cual requiere para el tratamiento de sus patologías y para mejorar su estado de salud y calidad de vida.
2. LOS DERECHOS INVOCADOS Como derechos fundamentales vulnerados invoca a la salud, seguridad social, vida, dignidad humana e igualdad.
3. LA PETICIÓN DE PROTECCIÓN A título de pretensiones, solicitó: “2. se ordene a NUEVA EPS, a través de su representante legal o quien haga sus veces; que de manera prioritaria y sin más dilaciones injustificadas realice todas las gestiones necesarias a efectos de que autorice y materialice CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR FUERA DE LA CIUDAD, de acuerdo a la prescripción de mi médico tratante, que se evidencia en la historia clínica y que requiero en razón a mi patología, través de sus prestadores o cualquier otro prestador diferente que maneje dicha especialidad, en aras de proteger los derechos fundamentales invocados. 3.
De igual forma se ordene un tratamiento integral, es decir, se autoricen, entreguen y suministren los medicamentos y cualquier otro servicio médico que requiera, tales como; procedimientos, exámenes, valoraciones, de manera oportuna en las fechas establecidas para su aplicación, sin más barreras de acceso a los servicios en salud para que pueda obtener tratamiento médico que me permita vivir en condiciones de dignidad. 4.
Se ordene a NUEVA EPS al suministro del servicio de transporte intermunicipal y urbano, para el suscrito y un acompañante para asistir a la CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, al momento de que emita la autorización de la remisión por fuera de la ciudad, alojamiento y alimentación en el evento de permanecer por más de un día a la ciudad o municipio donde fuere remitido.”
4. EL RESUMEN DE LA CRÓNICA PROCESAL PRIMERA INSTANCIA Actuación procesal Archivo del expediente Digital Fechas o Asuntos Reparto 02ActaReparto.pdf 5 de julio de 2022 Auto admisorio 03AutoAdmiteTutela.pdf 5 de julio de 2022 N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Se notificó vía correo electrónico a las partes 04NotificacionTutela.pdf 5 de julio de 2022 Contestación de la Nueva EPS 05InformeNuevaEps.pdf 7 de julio de 2022 Concepto Procuraduría 06ConceptoMinisterioPublico.pdf 11 de julio de 2022 Se profiere sentencia negando el amparo 07Sentencia.pdf 18 de julio de 2022 Se notifica la sentencia vía electrónica a las partes 08NotificaSentencia.pdf 18 de julio de 2022 Impugnación del fallo por el accionante 09Impugnacion.pdf 21 de julio de 2022 Se concede la impugnación 10AutoConcedeImpugnación.pdf 26 de julio de 2022 SEGUNDA INSTANCIA Actuación procesal Archivo del expediente digital Fechas o asuntos Reparto 12Actareparto2.pdf 26 de julio de 2022 Pasa el asunto al despacho 002NotaDespacho.pdf 26 de julio de 2022
5. LA SINOPSIS DE LAS RESPUESTAS 6.1. NUEVA E.P.S.1 Rindió informe en la presente acción constitucional manifestando en primer lugar que el usuario Samir José Mercado registra afiliación en Nueva E.P.S y se encuentra activo en el régimen subsidiado desde el 01/04/2019, teniendo acceso a los servicios de salud incluidos en el PBS, de la siguiente manera: 1 05InformeNuevaEps.pdf N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Arguye que, el servicio de salud antes enunciado fue garantizado al accionante el 21 de mayo de 2022 con el profesional LUIS HERNANDO ORTEGA GARCÍA con RM N° 011851-06 y CC No. 85458431 adscrito a la CLÍNICA CORPOSUCRE SAS y a su vez dicho profesional refirió en el plan de manejo cita en 2 meses con Esp en Dolor, esto es, a finales de julio del hogaño. Por lo que esa entidad no ha negado el servicio y mucho menos tiene una actitud caprichosa e injustificada en desatender sus obligaciones como prestador.
Adjunta el siguiente pantallazo de la valoración con especialista en dolor y cuidados paliativos: Expone que, en cuanto al servicio bloqueo de unión mioneural, el área de salud refirió que dicho servicio fue autorizado en término por esa entidad -NUEVA EPS-, bajo el radicado N° 179767110 y programado para el 16 de julio 9:00 am con la IPS SUBSIDIADO CLÍNICA CORPOSUCRE SAS SINCELEJO.
Adicionalmente, expresa que, se entabló comunicación con el señor ÁLVARO MERCADO, hijo del paciente N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia al abonado telefónico 3023491928 y se le informó la fecha y hora de la cita, así como las recomendaciones, las cuales refiere entender y acepta cita.
Respecto al servicio de transporte, manifestó que este es innecesario, pues no se evidencian órdenes médicas que requieran dicho servicio. La misma suerte, respecto a la solicitud de alimentación y alojamiento. Arguye que, no es dable al fallador de tutela emitir órdenes para proteger derechos que no han sido amenazados o violados; es decir, órdenes futuras que no tengan fundamento fáctico en una conducta positiva o negativa de la autoridad pública o de particulares.
Determinarlo de esta manera es presumir la mala actuación de esa institución por adelantado, por tanto, no puede presumir el fallador que en el momento en que el usuario requiera servicios no les serán autorizados. En ese entendido, el fallo de tutela no puede ir más allá de la amenaza o vulneración de los derechos y protegerlos a futuro, pues con ello se desbordaría su alcance y además una condena en estos términos incurre en el error de obligar por prestaciones que aún no existen puesto que la obligación de un servicio de la EPS solo inicia una vez la dolencia en salud ocurre y por ello un fallo concreto no genera violación de derecho fundamental alguno. Por último, solicita que se denieguen las pretensiones de la demanda por no existir una vulneración a los derechos fundamentales invocados.
Del mismo modo, pide se declare improcedente la solicitud de tutela en contra de NUEVA EPS, toda vez que los servicios de transporte intermunicipal, para asistencia a citas médicas, alimentación y viáticos para el paciente y su acompañante por ser servicios que no se encuentran incluidos dentro del plan de beneficios en salud, sumado al hecho que el municipio de residencia del usuario no cuenta con UPC adicional.
Finalmente, así mismo no se encuentra acreditado en el expediente el cumplimiento de los presupuestos y requisitos previstos por la Corte Constitucional para trasladar dichos gastos a las EPS, según los argumentos y preceptos legales mencionados anteriormente. Aunado al hecho de que no presenta orden médica que permita establecer la necesidad de traslado especial.
Pide también, se declare improcedente la solicitud de atención integral. Subsidiariamente, pide que, en virtud de la Resolución 205 de 2020, por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación al presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPS, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia
6.2. PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN.2 Rindió concepto en la presente acción constitucional manifestando que, la salud del señor SAMIR JOSÉ MERCADO MONTAÑO se está viendo seriamente comprometida, así como su calidad de vida, principalmente por su condición vulnerable al ser una persona que padece unas patologías las cuales le imposibilitan tener un normal funcionamiento de su vida.
Estima que, el accionante por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad que le imposibilitan acudir a otros medios para tratar las patologías que padece, requiere en este momento en aras de evitar un perjuicio mayor y permanente en su salud, que proceda a amparar los derechos fundamentales que invoca y por consiguiente ordene a la entidad accionada realizar todas las gestiones tendientes a autorizar “CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR FUERA DE LA CIUDAD”, de acuerdo a la prescripción del médico tratante sin más dilaciones.
Arguye que, la salud reviste la naturaleza de derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, siendo un elemento estructural de la dignidad humana y presenta un carácter complejo por lo que implica su desarrollo, garantía, respeto y protección. Por lo tanto, una entidad encargada de la prestación de servicios médicos vulnera los derechos fundamentales a la salud y seguridad social, integridad personal, vida en condiciones dignas de una persona, en especial si se encuentra en aparente estado de vulnerabilidad como en el presente caso, cuando no autoriza los procedimientos o citas indicadas por los médicos tratantes, por dificultades y trabas administrativas, razón por la cual estima esa agencia del ministerio el amparo de los derechos fundamentales invocados por el accionante y se le ordene a la NUEVA EPS cumplir las órdenes en las condiciones establecidas por el médico tratante, y se garantice que en adelante se le brinde un tratamiento integral de acuerdo a su estado de salud.
7. LA DECISIÓN OBJETO DE IMPUGNACIÓN3 El Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo, mediante sentencia del 18 de julio de 2022, resolvió negar los derechos fundamentales invocados por el acciónate. Como argumentos sostuvo que, no está demostrado que la entidad se encuentre negando el servicio de salud solicitado, dado que la consulta por primera vez con médico especialista en manejo del dolor y cualidades paliativos fue autorizada en la ciudad de Sincelejo.
Aunado al hecho que, de que al ser la primera 2 06ConceptoMinisterioPublico.pdf 3 07Sentencia.pdf N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia cita, no existen criterios para desestimar la atención y calidad del servicio prestado. Se suma que, no existe prueba de que en la IPS se esté recibido un mal servicio.
En consecuencia, estima que, el tutelante deberá seguir siendo atendido por la IPS que lo viene haciendo, pues no encontramos evidencia de que la atención haya sido deficiente, siendo las indicaciones médicas y el tratamiento a seguir, una situación que comporta el resorte de la autonomía del médico tratante, no estando habilitada esta judicatura a entrar a controvertir dicho tratamiento a seguir, salvo que otro médico diferente considere que el diagnóstico dado no es el correcto, situación que no acaece en el presente asunto, por lo tanto se negará el amparo tutelado. 7.1 LA IMPUGNACIÓN. EL ACCIONANDO4, impugnó la anterior decisión, manifestando textualmente lo siguiente: “Padezco de un presunta neuralgia y neuritis no especificada, dolores lumbares, precordiales y torácicos, arritmia cardiaca, soy portador de marca pasos y candidato a operación de próstata, debido a estos y demás síntomas de salud que padezco desde hace de dos años y a las múltiples hospitalizaciones e intervenciones médicas mi calidad de vida y salud ha desmejorado sensiblemente.
Desde que presenté los diversos síntomas acudí de urgencia a la clínica donde determinaron que mi problema estaba siendo ocasionado por una fibrilación auricular paroxística(arritmia cardiaca), después de 5 meses de múltiples tratamientos y hospitalización determinaron que la solución a mi problema era la instalación de un marca pasos, después de 10 días de colocado volvieron los síntomas que me aquejan y cardiología y electrofisiología concluyeron que mi problema no era cardiaco y debían ser resuelto por otra especialidad, fui valorado por neurología y determinó una neuritis intercostal izquierda, agostado el tratamiento indicado los síntomas persistían por lo cual me remitieron a neurocirugía y medicina del dolor, neurología me practico un bloqueo de nervios en la clínica la CONCEPCIÓN en Sincelejo, pero mis dolencias se aliviaron por solo 20 días, por su parte, fui valorado por medicina del dolor en la clínica INCA en Sincelejo luego de varios meses de espera y quejas presentadas ante NUEVA EPS y la secretaría de salud municipal, y recetó varios tratamiento que resultaron ineficaces y ordenó una neurolisis la cual fue practica en la clínica Santa María en Sincelejo por la especialidad de neurocirugía pero empeoró más mi salud, frente al resultado negativo del procedimiento, procedieron a realizarme un nuevo bloque de nervios que al igual resultó nulo y volvieron a solicitar valoración por medicina del dolor por ser la especialidad que debía resolver mi problema, en hospitalización la clínica santa maría solicitó a NUEVA EPS la remisión a medicina del dolor y la valoración fue autorizada para la clínica CORPOSUCRE quien determinaron que la valoración era por tele consulta cuando la recomendación médica era presencial, atendida la consulta el medico determino que debía verme presencialmente y ordenó un tratamiento que ya había agotado y no me funcionó, egresado de la clínica con las molestias trámite ante NUEVA EPS la autorización para la cita con medicina del dolor presencial la cual fue dada para la clínica Corposucre donde tuve que esperar varios meses para ser atendido por no tenían agenda pese a ser una citada prioritaria y pese haber 4 09Impugnación.pdf N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia solicitado a la EPS el cambio de prestador del servicio y haber quejado en la secretaría de salud, surtida la cita fue valorado por un médico diferente quien ordenó un tratamiento y estudios, tratamiento que tampoco me funcionó, nuevamente volví a solicitar cita de control con resultado y tuve que esperar varios meses para que fuera asignada pese a ser prioritaria, debido a mis molestia fui hospitalizado y solicitaron valoración por medicina del dolor quien me atendió en la clínica INCA en Sincelejo y luego de algunos estudios determinó que mi problema era originado de la columna cervical y ordenó que debía ser operado por el neurocirujano de columna, surtida la operación el problema empeoro.
Debido a que mis molestias no dan espera a las citas por consulta externa me toca acudir de urgencia a la clínica donde me valoran varios médicos diferentes y me dicen que mi problema lo deben resolver medicina del dolor, por lo cual me volvieron a remitir a esta especialidad de forma ambulatoria, la NUEVA EPS autorizó la cita para Corposucre donde fui valorado por un nuevo médico que me recetó un tratamiento similar a los que no me funcionan, estudios, valoraciones y nuevos bloqueos que presuntamente puede ser un alivio a mis dolencia, que presuntamente esta ordenado por el día 16 de julio de 2022, sin embargo, otros especialistas me han manifestado que no está recomendable estar realizando bloqueos tras bloqueos sin tener certeza de que lo que se va a bloquear es lo que está realmente originado el dolor, igualmente, me recomiendan irme a otra ciudad a buscar solución o que la EPS es quien debe resolver mi problema con una remisión para una entidad de salud de 4 nivel o una junta médica que estudie mi caso; en varias oportunidades le he solicitado a la eps la remisión a una entidad de 4 nivel que estudie mi caso pero es negada pese a las órdenes y soportes médicos, tal como se denota en esta tutela, finalmente, en consulta con la especialidad de neurocirugía debido a mis antecedentes la médico tratante me ordenó valoración por medicina del dolor por en otra ciudad.
Debo anotar que mi problema de salud es no especificado debido a que los diagnósticos no son certeros o son controvertidos por los mismos médicos, quienes se tiran entre sí de que especialidad debe resolver, lo cierto es que cada día que pasa mi salud y vida se agravan, tengo más de dos años sin trabajar debido al multiplex hospitalización y dolencias, estoy viviendo de la caridad de familiares.”
8. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA PARA DECIDIR 8.1. COMPETENCIA: El Tribunal, es competente para conocer en Segunda Instancia, de la presente impugnación, en atención a lo establecido en el artículo 32 del Decreto ley 2591 de 1991. 8.2.1 PROBLEMA JURÍDICO: De conformidad con los hechos expuestos, considera la Sala que, el problema jurídico a resolver se suscribe en determinar si, la entidad accionada –NUEVA EPS.S- vulnera los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, igualdad, vida y dignidad humana del señor SAMIR JOSÉ MERCADO MONTAÑO, al negarse a autorizar el servicio de atención con médico especialista en medicina del dolor en ciudad distinta a Sincelejo? En caso afirmativo, se deberá analizar si tiene derecho a que se le ordene el tratamiento integral de todos los requerimientos presentes o futuros, así como el suministro de los gastos de transporte, alimentación y hospedaje, para él y un acompañante en caso de requerirse.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Para arribar a la solución de lo planteado, se abordará el siguiente hilo conductor: i) el derecho fundamental a la salud; ii) el principio de integralidad; iii) el diagnóstico efectivo; iv) el cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante.
Reiteración jurisprudencial; v) el tratamiento integral condiciones para acceder a la pretensión. Y, finalmente, se resolverá el vi) caso concreto. 8.3. Derecho fundamental a la salud. El derecho a la salud está consagrado en el artículo 49 superior y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros.
Ahora bien, en aras de asegurar la eficacia del derecho a la salud en sus dos facetas, como derecho fundamental y por el otro, como servicio público, fue expedida la Ley Estatutaria 1751 de 2015 que consagró este derecho: (i) de un lado, como fundamental y autónomo; (ii) como derecho irrenunciable en lo individual y en lo colectivo; y de otro, (iii) como servicio público esencial obligatorio, que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado5.
En lo que concierne a la dimensión positiva, la jurisprudencia6 Constitucional ha sostenido que, el Estado tiene el deber de: (i) sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio; así como (ii) generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población; (iii) adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud, y servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros;
(iv) vigilar que la prestación del servicio de salud a cargo de particulares no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención; (v) controlar la comercialización de equipos médicos y medicamentos; (vi) asegurarse de que los profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia; y (vii) adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, las niñas, los niños, los adolescentes y las personas mayores. 5 Artículo 2º de la Ley 1751 de 2015. 6 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Por otro lado, en relación con la dimensión negativa, ha resaltado ese Alto Tribunal que, la Ley 1751 de 2015 impone a los actores del sistema los deberes de: (i) no agravar la situación de salud de las personas afectadas; (ii) abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos;
(iii) abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de los ciudadanos; (iv) prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales; (iv) no comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos7. La jurisprudencia constitucional8 reconoce que estos deberes negativos implican que el Estado o las personas pueden violar el derecho a la salud, bien sea por omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado deteriora la salud de un individuo.
En cuanto al derecho fundamental a la salud, la Corte Constitucional ha definido que este involucra el respeto por los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional. En particular, ha dicho lo siguiente sobre cada uno de ellos: (i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población9;
(ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida10; (iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables.
De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información11. 7 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 8 Ver, entre otras, Sentencias T-737 de 2013 M.P. Alberto Rojas Ríos, C-313 de 2014 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y C-754 de 2015 M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. 9 Ver, entre otras, Sentencias T-199 de 2013 M.P. Alexei Julio Estrada, T-234 de 2013 M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez, T-384 de 2013 M.P. María Victoria Calle Correa y T-361 de 2014 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. 10 Ver, entre otras, Sentencias T-468 de 2013 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, T-563 de 2013 M.P. Mauricio González Cuervo y T-318 de 2014.
M.P. Alberto Rojas Ríos. 11 Ver, entre otras, Sentencias T-447 de 2014 M.P. María Victoria Calle Correa, T-076 de 2015 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y T-455 de 2015 M.P. Myriam Ávila Roldán. N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios12.
Como conclusión, se tiene puede definir que el derecho a la salud: (i) es fundamental, autónomo e irrenunciable; (ii) como servicio público esencial obligatorio debe ser prestado a la luz de importantes principios como el de oportunidad y eficacia y bajo la dirección y coordinación del Estado; (iii) se articula bajo los principios pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia e interculturalidad;
(iv) implica la adopción de medidas por parte del Estado para su realización, específicamente, en su dimensión prestacional positiva y negativa; y (v) se rige por los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad.13 8.4. El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”.
En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”.
En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita.
En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se 12 Ver, entre otras, Sentencias T-199 de 2013 M.P. Alexei Julio Estrada, T-745 de 2013 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, T-200 de 2014, M.P. Alberto Rojas Ríos y T-519 de 2014 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. 13 Definición extraída de la Sentencia T-423-19 N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia encuentren en el POS o no”14.
Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”15. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico.
Mediante la Sentencia C-313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible.
En concordancia, recientemente en las sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no sólo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal.
Así como para garantizar el acceso efectivo. En esa medida se ha precisado que el Sistema de Seguridad Social en Salud, según el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, se estructura bajo el concepto de integralidad, que incluye la promoción, prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. Sin embargo, no se encuentran cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud aquellas tecnologías y prestaciones excluidas expresamente por el Ministerio de Salud y Protección Social, previo el procedimiento técnico-científico señalado en el mencionado artículo.
Debe precisarse que las exclusiones son únicamente las determinadas por dicha cartera ministerial en las listas que emite, las cuales tienen un carácter taxativo y, en concordancia con el principio de integralidad, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y, a la inversa, la interpretación y aplicación de las listas de inclusiones tienen que ser amplias16.
Cabe destacar que cuando se trata de prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, pero que tampoco se encuentran expresamente excluidas, anteriormente, el sistema garantizaba el acceso a dichos servicios cuando: (i) el médico tratante ordenaba su realización17; y, en el régimen 14Al respecto, ver entre otras las sentencias T-872 de 2012 y T-395 de 2015. 15 Sentencia T-611 de 2014. 16 Sentencia T-760 de 2008, reiterada en la Sentencia T-491 de 2018. 17 En el régimen contributivo mediante el aplicativo dispuesto para el efecto (MIPRES).
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia subsidiado cuando además de la autorización médica se tuviera la (ii) aprobación del Comité Técnico Científico (CTC). Este último requisito, es decir, la aprobación por parte del CTC fue eliminado mediante la Resolución 2438 de 201818 (el término para cumplir esa disposición, inicialmente, fue el 1º de enero de 2019, plazo ampliado, por medio de la Resolución 5871 de 2018, al 1º de abril de 2019).
Actualmente, según el artículo 19 de la mencionada Resolución 2438 de 2018, “(l)as IPS que se encuentren habilitadas de acuerdo con la normativa vigente, deberán conformar una Junta de Profesionales de la Salud en caso de que los profesionales de la salud de su planta de personal prescriban o presten tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, con el fin de aprobar bajo criterios médicos, técnicos y de pertinencia, únicamente aquellas prescripciones de servicios complementarios, productos de soporte nutricional prescritas en el ámbito ambulatorio o medicamentos de la lista temporal de medicamentos con uso no incluido en registro sanitario en los términos previstos en los artículos 44 y 45 de este acto administrativo”.
Puntualmente, según se dispone en el artículo 20 “(l)a obligatoriedad que tienen las IPS de conformar las Juntas de Profesionales de la Salud, está determinada por la prescripción o prestación de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, por parte de los profesionales de la salud que conforman su planta o de acuerdo al cumplimiento de las normas de habilitación del SOGCS”. 8.4.1.
Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante19. “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”20.
En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”21. Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los 18 Por la cual “se establece el procedimiento y los requisitos para el acceso, reporte de prescripción y suministro de tecnologías en salud no financiados con recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios” 19 Sentencia T-365 de 2009. 20 Sentencia T-124 de 2016. 21 Sentencia T-178 de 2017.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia derechos fundamentales del paciente22. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”23.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior. 8.5.
El diagnóstico efectivo Según la jurisprudencia constitucional, el derecho al diagnóstico deriva del principio de integralidad y consiste en la garantía del paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado”24.
El goce del derecho a la salud depende de un diagnóstico efectivo, el cual implica una valoración oportuna respecto a las dolencias que afecta al paciente, la determinación de la patología y del procedimiento médico a seguir, el cual, una vez iniciado “no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”25. En consecuencia, el diagnóstico comprende el punto base para el restablecimiento de la salud del paciente.
Al respecto, la Corte Constitucional ha precisado que la finalidad del diagnóstico se compone por tres elementos: (a) identificación: que exige “(e)stablecer con precisión la patología que padece el paciente; lo cual, revela a profundidad su importancia, en la medida en que se erige como verdadero presupuesto de una adecuada prestación del servicio de salud”;
(b) valoración: que implica 22 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 23 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 24 Ver, Sentencia T-1181 de 2003, reiterada por la Sentencia T-027 de 2015 y T-061 de 2019 25 Ley 1751 de 2015, artículo 6º, Literal c. N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia “(d)eterminar con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto nivel posible de salud”; y (c) prescripción, que implica “(i)niciar dicho tratamiento con la prontitud requerida por la enfermedad sufrida por el paciente”26. 8.6.
El cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. Reiteración jurisprudencial contenida en la sentencia SU-508-20 En la precitada providencia, la Corte Constitucional planteó las siguientes subreglas unificadas en relación con los servicios de salud objeto de la presente providencia: Servicio Subreglas Pañales i) No están expresamente excluidos del PBS.
Están incluidos en el PBS. ii) En aplicación de la C-313 de 2014, no se debe interpretar que podrían estar excluidos al subsumirlos en la categoría genérica de “insumos de aseo”. iii) Si existe prescripción médica se ordena directamente por vía de tutela. iv) Si no existe orden médica: a) Si se evidencia un hecho notorio a través de la historia clínica o de las demás pruebas allegadas al expediente, por la falta del control de esfínteres derivada de los padecimientos que aquejan al paciente o de la imposibilidad que tiene éste de moverse, el juez de tutela puede ordenar el suministro directo de los pañales condicionado a la posterior ratificación de la necesidad por parte del médico tratante. b) Si no se evidencia un hecho notorio, el juez de tutela podrá amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico cuando se requiera una orden de protección. v) Bajo el imperio de la ley estatutaria en salud no es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar pañales por vía de tutela.
Cremas anti- escaras i) Están expresamente excluidos del PBS. ii) Excepcionalmente pueden suministrarse por vía de tutela, si se acreditan los siguientes requisitos (reiterados en la C-313 de 2014): a) Que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud grave, claro y vigente que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. b) Que no exista dentro del plan de beneficios otro servicio o tecnología en salud que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. c) Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del servicio o tecnología en salud y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. d) Que el servició o tecnología en salud excluido del plan de beneficios haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional 26 Sentencia T-061 de 2019.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro. iii) En el caso que no cuente con prescripción médica, el juez de tutela puede ordenar el diagnóstico cuando se requiera una orden de protección. Sillas de ruedas de impulso manual i) No están expresamente excluidas del PBS.
Están incluidas en el PBS. ii) Si existe prescripción médica se ordena directamente por vía de tutela. iii) Si no existe orden médica: a) Si se evidencia un hecho notorio a través de la historia clínica o de las demás pruebas allegadas al expediente, el juez de tutela puede ordenar el suministro directo de las sillas de ruedas condicionado a la posterior ratificación de la necesidad por parte del médico tratante. b) Si no se evidencia un hecho notorio, el juez de tutela podrá amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico cuando se requiera una orden de protección. iv) Bajo el imperio de la ley estatutaria en salud no es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar sillas de ruedas por vía de tutela.
Transporte intermunicipal i) Está incluido en el PBS. ii) Se reitera que los lugares donde no se cancele prima adicional por dispersión geográfica, se presume que tienen la disponibilidad de infraestructura y servicios necesarios para la atención en salud integral que requiera todo usuario; por consiguiente, la EPS debe contar con una red de prestación de servicios completa.
De tal forma, si un paciente es remitido a una IPS ubicada en un municipio diferente a su domicilio, el transporte deberá asumirse con cargo a la UPC general pagada a la entidad promotora de salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional e incumplir las obligaciones derivadas del art. 178 de la Ley 100 de 1993. iii) No es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar el suministro de los gastos de transporte intermunicipal de los servicios o tecnologías en salud incluidos por el PBS. iv) No requiere prescripción médica atendiendo a la dinámica de funcionamiento del sistema (prescripción, autorización y prestación).
Es obligación de la EPS a partir del mismo momento de la autorización del servicio en un municipio diferente al domicilio del paciente. v) Estas reglas no son aplicables para gastos de transporte interurbano, ni transporte intermunicipal para la atención de tecnologías excluidas del PBS. Servicio de enfermería 1. Está incluido en el PBS. 2.
Se constituye en una modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria. El servicio se circunscribe únicamente al ámbito de la salud y no sustituye el servicio de cuidador. 3. Si existe prescripción médica se ordena directamente por vía de tutela. 4. Si no existe orden médica, el juez de tutela podrá amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico cuando se requiera una orden de protección. 8.6.2.
Alimentación y alojamiento. La Corte Constitucional reconoce que estos elementos, en principio, no constituyen servicios médicos, en concordancia, cuando un usuario es remitido a un lugar distinto al de su residencia para recibir atención médica, los gastos de estadía tienen que ser asumidos por él o por su familia. No N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia obstante, teniendo en consideración que no resulta posible imponer barreras insuperables para asistir a los servicios de salud, excepcionalmente, esa Alta Corporación ha ordenado su financiamiento.
Para ello, se han retomado por analogía las subreglas construidas en relación con el servicio de transporte. Esto es, (i) se debe constatar que ni los pacientes ni su familia cercana cuentan con la capacidad económica suficiente para asumir los costos; (ii) se tiene que evidenciar que negar la solicitud de financiamiento implica un peligro para la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente; y, (iii) puntualmente en las solicitudes de alojamiento, se debe comprobar que la atención médica en el lugar de remisión exige “más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento”27. 8.6.3.
Transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante. En algunas ocasiones el paciente necesita un acompañante para recibir el tratamiento médico. Al respecto, la Corte Constitucional ha determinado que las EPS deben costear los gastos de traslado de un acompañante cuando (i) se constate que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”;
(ii) requiere de atención “permanente” para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado28. 8.6.4. Falta de capacidad económica. En relación con el requisito consistente en demostrar la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de alimentación, alojamiento y transporte para un acompañante debe precisarse que la ausencia de capacidad financiera puede constatarse con los elementos allegados al expediente, cuando el paciente afirme la ausencia de recursos, la carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho29 pero, en caso de guardar silencio, la afirmación del paciente se entiende probada30 y, puntualmente, respecto de las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el Régimen Subsanado o inscritas en el SISBEN “hay presunción de incapacidad económica (…) teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”31. 8.6.5.
Financiación. Según la Resolución 5857 de 2018, artículo 121 “(e)l servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención 27 Sentencias T-487 de 2014, T-405 de 2017 y T-309 de 2018. 28 Sentencias T-154 de 2014; T-674 de 2016; T-062 de 2017; T-032, T-163, T-196 de 2018 y T-446 de 2018, entre otras. 29 Sentencia T-446 de 2018. 30 En el mismo sentido ver sentencias: T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de 2014, T-206 de 2013, T-523 de 2011 y T-405 de 2017, entre otras. 31 Sentencia T-487 de 2014 reiterada las Sentencias T-022 de 2011 y T-405 de 2017.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia descrita en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”.
Por consiguiente, el traslado de pacientes ambulatorios desde su lugar de residencia hasta el lugar de atención está incluido en el PBS, “con cargo a la prima adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas”32. La prima adicional es “un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes.
De tal forma, en esas áreas geográficas no se cuenta con la totalidad de red prestadora especializada, ni de alto nivel de complejidad, por tanto, la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del Estado”. En razón de lo anterior, la Corte Constitucional ha precisado que: “Se infiere que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes.
En tal contexto (…) se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, pues, en caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica” (Resalta la Sala). Bajo ese entendido, la Corte Constitucional ha establecido dos subreglas: (i) “en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro”33;
(ii) “en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica” 34. Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado35. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”36. 9.
CASO CONCRETO. El demandante, señor SAMIR MERCADO procura el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, seguridad social, vida y dignidad humana, presuntamente vulnerados por la NUEVA EPS, ante la negativa de autorizar valoración por primera vez con medicina del dolor por fuera de la ciudad. 32 Sentencia T-405 de 2017. 33 Sentencia T-405 de 2017. 34 Sentencia T-405 de 2017. 35 Sentencias T-405 de 2017 y T-309 de 2018. 36 Sentencia T-309 de 2018.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Soporta su pretensión en que, padece de NEURALGIA Y NEURITIS no especificadas, y que en razón de ello, ha sido sometido a múltiples bloqueos y tratamientos para el dolor sin obtener mejoría; así como ha tenido que ser hospitalizado.
Afirma que, el médico tratante le prescribió consulta con medicina del dolor y cuidados paliativos por fuera de la ciudad, no obstante, la Nueva EPS le autorizó el servicio con un prestador local, CLÍNICA CORPOSUCRE S.A.S., estimando que tal prestador no va a solucionar o mejorar su padecimiento. El A quo emitió sentencia de primera instancia negando el amparando los derechos invocados, al considerar que la entidad demandada no ha negado la prestación del servicio requerido por el actor, pues el servicio fue autorizado, siendo valorado por el médico especialista en manejo del dolor, ordenándole exámenes y tratamiento.
La anterior decisión fue objeto de impugnación por parte del accionante, quien afirma que viene padeciendo de múltiples dolores que han mermado su estado de salud, al punto que lo han imposibilitado laboralmente. Afirma que su diagnóstico es no especificado, pues ha sido valorado y sometido a cirugías y tratamientos por varios especialistas, sin que se determine con certeza su padecimiento.
Refiere además que, el médico tratante lo remitió a manejo del dolor por fuera de la ciudad, no obstante el servicio le fue autorizado en la clínica Corposucre S.A.S., en Sincelejo, siendo que ha sido atendido en esta ciudad obtener mejoría. Al expediente se allegaron las siguientes piezas documentales por la demandante: Copia de la cédula del señor Samir José Mercado Montaño. (10-11 01Demanda.pdf) Copia de Historia Clínica de la IPS salud a tu lado, de fecha 16-06- 2022.
(12-14 01Demanda.pdf) Solicitud médica de fecha 16-06-2022, “CÓDIGO 890243. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS” (15 01Demanda.pdf) Autorización de servicios N° (POS-8522) P021-179894203 de fecha 16/06/2022, realizada por la Nueva EPS, para CÓDIGO 890243. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, direccionada a CLÍNICA CORPOSUCRE S.A.S. SINCELEJO.
(16 01Demanda.pdf) Autorización de servicio de N° (POS-8522) P021-179767110 de fecha 15 de junio de 2022, realizada por la Nueva EPS, para CÓDIGO D53105, CANT. 2, BLOQUEO DE UNIÓN MIONEURAL, N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia direccionada a la CLÍNICA CORPOSUCRE S.A.S. SINCELEJO.
(17 01Demanda.pdf) Recomendaciones expedidas por el médico especialista de fecha 21/05/2022 (Corpoclinic Salud&Vida). (18 01Demanda.pdf) Historia clínica de Corposucre SAS, de fecha 5/21/2022, que da cuenta de ser atendido por el médico especialista en dolor y cuidados paliativos, por diagnóstico de “dolor en articulación M255”.
(19-21 01Demanda.pdf) Previo a resolver el fondo del asunto, es procedente analizar en el caso concreto el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela interpuesta por el accionante. La legitimación en la causa se cumple por activa dado que es el señor SAMIR MERCADO, quien actúa en nombre propio, quien reclama la protección de sus derechos fundamentales a la a la salud, a la seguridad social y a la dignidad humana.
En relación a la legitimación en la causa por pasiva, en este caso se cumple al ser la Nueva E.P.S-S, la entidad que se indica como vulneradora del derecho fundamental del accionante y la encargada de prestar los servicios de salud de éste. Respecto al requisito de la inmediatez, la Sala lo encuentra superado, debido a que la acción de tutela se presentó el 5 de julio de 2022; es decir, menos de un mes después de haber sido valorado por el médico tratante y autorizado el servicio con especialidad en dolor por parte de la Nueva EPS (16/06/2022).
En relación la subsidiariedad, el artículo 86 de la Constitución Política la acción de tutela es de naturaleza residual y subsidiaria y, en consecuencia, su procedencia se encuentra condicionada a que “(…) el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, ii) cuando existiendo un medio de defensa judicial ordinario este resulta no ser idóneo para la protección de los derechos fundamentales del accionante o iii) cuando, a pesar de que existe otro mecanismo judicial de defensa, la acción de tutela se interpone como mecanismo transitorio para evitar la consumación de un perjuicio irremediable”37.
En relación con el primer escenario, este se configura cuando no existe mecanismo ordinario de defensa o cuando, a pesar de existir, este carece de idoneidad y eficacia para solucionarlo38. 37 Artículo 86 de la Constitución Política. Ver sobre el particular sentencia T-847 de 2014 (M.P Luis Ernesto Vargas Silva). 38 Sentencia T-495 de 2018.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia Sobre el particular, el artículo 6 del Decreto 2591 de 1991 señala que, ante la posible existencia de un mecanismo ordinario de defensa, la eficacia del mismo debe ser apreciada en concreto “atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante”.39 Sobre esa base, la Corte Constitucional, en numerosas ocasiones, ha precisado que la procedencia de la tutela se hace mucho más evidente cuando se advierte la posible vulneración de los derechos fundamentales de aquellas personas que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta40, motivo por el cual, esa alta Corporación le atribuye, la calidad de sujetos de especial protección constitucional a los menores de edad, las mujeres embarazadas, los adultos mayores, las personas con disminuciones físicas y psíquicas, los pacientes de enfermedades catastróficas y las personas en situación de desplazamiento.
En el caso bajo estudio se evidencia que, en efecto, (i) se encuentra en riesgo la salud del demandante, pues padece de NEURALGIA Y NEURITIS no especificadas, actualmente le fue prescrito manejo del dolor, y afirma no tener un diagnóstico claro de sus dolencias; (ii) el accionante, si bien es cierto sólo tiene 57 años de edad, lo que no le confiere la categoría de adulto mayor, no es menos cierto que, afirma no poder trabajar debido a sus múltiples dolencias y ser de escasos recursos económicos, hecho último que se presume, al pertenecer al régimen subsidiado;
(iii) el demandante, presuntamente, se enfrenta al actuar omisivo de la EPS a la que se encuentra afiliado, por la falta de prestación efectiva de los servicios que requieren y que le fueron prescritos por su médico tratante; y (iv) no existe un medio de defensa judicial idóneo al que pudiera acudir el accionante para la protección de los derechos invocados, por lo que la intervención oportuna del juez constitucional es pertinente.
Superados los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela, la Sala procede a resolver el problema jurídico expuesto. Se encuentra acreditado conforme a las pruebas allegadas que, el accionante, señor SAMIR JOSÉ MERCADO se encuentra afiliado a la Nueva E.P.S y se encuentra activo en el régimen subsidiado desde el 01/04/2019. En ese sentido, la entidad accionada tiene la obligación de garantizar el suministro de todas las prestaciones que requiere el accionante dirigidas a diagnosticar y tratar su enfermedad. 39 Corte Constitucional, sentencia T – 149 de 2013 (M.P Luis Guillermo Guerrero Pérez). 40 Corte Constitucional, sobre la protección especial a los niños, las sentencias T-550 de 2001 y T-864 de 2000,( M. P. Alfredo Beltrán Sierra), T-510 de 2003 y T-397 de 2004, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-943 de 2004, M. P. Álvaro Tafur Galvis, T-265 de marzo 17 de 2005, M. P. Jaime Araújo Rentería, principios reiterados en las sentencias T-765 de octubre 10 de 2011 y T-681 de agosto 27 de 2012, ambas M. P. Nilson Pinilla Pinilla., T-586 de 2014, M.P. Nilson Pinilla Pinilla, T- 557 de 2017, M.P Alberto Rojas Ríos.
N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia También que, reside en la ciudad de Sincelejo, conforme se extrae de la historia clínica aportada41 y le fue diagnosticado “M792- NEURALGIA Y NEURITIS, NO ESPECIFICADAS”42, razón por la cual fue valorado por la especialidad de NEUROLOGÍA el 16/06/2022, en la IPS salud a tu lado, entidad prestadora del servicio de salud adscrita a la red de la NUEVA EPS, consignando “Paciente con manejo multidisciplinario por dolor torácico que a pesar de estar siendo manejado por medicina del dolor aún con terapia de bloqueo persiste.
Paciente valorado por fuera de la ciudad ya que no ha podido mejorar su calidad de vida por el dolor que presenta. Se remite para medicina del dolor por fuera de ciudad”43, ordenado “CÓDIGO 890243. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS”44. Se encuentra probado además que, la Nueva EPS autorizó el servicio “CÓDIGO 890243.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS”, bajo el N° (POS-8522) P021-179894203 de fecha 16/06/2022, direccionada a la CLÍNICA CORPOSUCRE S.A.S. SINCELEJO; del mismo modo, le autorizó el servicio de N° (POS-8522)P021-179767110 de fecha 15 de junio de 2022, realizada por la Nueva EPS, para CÓDIGO D53105, CANT. 2, BLOQUEO DE UNIÓN MIONEURAL, direccionada a la misma entidad45.
Siendo atendido por el médico especialista en manejo del dolor el 7/07/2022, tal como se evidencia en pantallazo aportado por la accionada en la contestación: 41 Fl. 12 01Demanda.pdf 42 Fls. 13-14 01Demanda.pdf 43 Ib. 44 15 01Demanda.pdf 45 16 y 17 01Demanda.pdf N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia De la información que reposa en el plenario, la Sala advierte que la Nueva EPS ha suministrado determinadas atenciones en salud al accionante.
En particular, mostró que, el 16/06/2022 fue valorado por médico especialista en neurología y también por médico el dolor y cuidados paliativos el 21/05/2022, para atender su diagnóstico de “dolor en articulación” y “Neuralgia y Neuritis, no especificada”46, dentro de las cuales se consignó que “se trata paciente con diagnósticos anotados en manejo multidisciplinarios con medicina del dolor, cardiología, neurocirugía, por presentar neuritis torácica que ha sido manejada con múltiples medicamentos pero el paciente refiere que desea ser visto por otro especialista del dolor fuera de la ciudad ya que a pesar de las múltiples intervenciones con bloqueos y medicación los síntomas persisten por lo que remite nuevamente a medicina del dolor”.
Frente al pedimento del accionante referido a remisión con especialista del dolor por fuera de la ciudad, este Tribunal considera que, si bien es cierto el médico especialista en neurología, adscrito a la red, ordenó una remisión en tal sentido, aquella es en extremo general, no indica ni el destino, ni el nivel de atención; por ello, no se 46 01Demanda.pdf N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia evidencia prima facie una amenaza a los derechos fundamentales invocados por el actor tal como lo estimó el A quo, toda vez que la demandada autorizó el servicio que le fue prescrito (bajo el N° (POS-8522)P021-179894203 de fecha 16/06/2022, direccionada a la CLÍNICA CORPOSUCRE S.A.S. SINCELEJO), siendo consecuentemente valorado por el nuevo especialista, en un término prudencial, asignándole un plan de manejo, hecho este que está plenamente demostrado.
Siguiendo ese hilo argumental, no se acredita una negativa en la prestación del servicio de salud requerido por el actor; por el contrario, este se estima oportuno y eficiente, máxime cuando, de las pruebas allegadas no se desprenda una falta de idoneidad del prestador o galeno a donde se direccionó el servicio y/o del tratamiento ordenado.
Respecto del derecho al diagnóstico, este se compone de las dimensiones de la identificación, la valoración y la prescripción. Esta última supone la emisión de las órdenes médicas del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado con la finalidad de obtener una efectiva evaluación acerca del estado de salud del individuo.
Es decir, el derecho al diagnóstico se satisface con la realización de exámenes y la consecuente prescripción de tratamientos, e implica determinar con el “(…) máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al ‘más alto nivel posible de salud’”. Frente a tal requerimiento, esta Sala no evidencia prueba que permita colegir una amenaza cierta al derecho al diagnóstico o que exista un desconocimiento por parte del actor.
En síntesis, la Sala concluye que no aparece probada la amenaza a los derechos fundamentales invocados por el actor, lo que conlleva a la confirmación del fallo de primera instancia. 9.1. Conclusión. Dentro del trámite constitucional no se evidenció la vulneración de los derechos fundamentales alegados por actor, razón por la cual este Tribunal confirmará la sentencia impugnada.
DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE – SALA CUARTA DE DECISIÓN, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Sincelejo el 18 de julio de 2022. N° 70001-33-33-004-2022-00350-01 Samir Mercado Montaño Vs La Nueva E.P.S Sentencia de segunda instancia SEGUNDO: Notifíquese por cualquier medio efectivo a los interesados en los términos del Artículo 30 del Decreto 2591 de 1991 y envíese copia de la presente decisión al Juzgado de origen.
TERCERO: Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con el 32 del Decreto 2591 de 1991. El proyecto de esta providencia fue considerado y aprobado por la Sala, en sesión virtual de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, ANDRÉS MEDINA PINEDA RUFO ARTURO CARVAJAL ARGOTY CÉSAR ENRIQUE GÓMEZ CÁRDENAS