Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, agosto treinta y uno (31) de dos mil veintidós (2022) Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Tema: Falla médica.
Óbito fetal por preeclampsia y otras afecciones. Acta número 62. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 19 de mayo de 2020 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que negó las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La demanda y su subsanación.1 1.1.1. Pretensiones. Nidia María Landy, Yury, Ruth, Reinel y Franklin Parra Ramos, Jhon Fredy Morales Quila, Rosalba Morales Castañeda, Rosalinda Parra Ramos en nombre y representación de los menores Anyi Yulissa, Angelo y Karen Yissed Prada Parra y Fernando Morales Castañeda en nombre propio y en el de los menores Marbelly y Henry Morales Quila por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de 1 Archivos 2 (pág. 154) y 7.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que: i. Se declare que el Hospital María Inmaculada y la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (en adelante Caprecom), son extracontractualmente responsables de los perjuicios causados «según hechos ocurridos durante el embarazo y parto de la señora ROSALINDA PARRA RAMOS, especialmente entre el 12 y el 16 de julio de 2011, dada la deficiente atención médica extra e intra hospitalaria ofrecida por CAPRECOM para los controles prenatales y la negligente atención médica y hospitalaria dispensada al momento del parto en el HOSPITAL MARÍA INMACULADA de Florencia-Caquetá, que llevó al fallecimiento prematuro del feto por alumbrar, ya con 34 semanas de gestación, el día 14 de julio de 2011». ii.
Como consecuencia de lo anterior, se ordene el pago de los perjuicios morales, así: Demandante Calidad frente al feto SMLMV Rosalinda Parra Ramos Madre 100 Anyi Yulissa Prada Parra Hermano 100 Angelo Prada Parra Hermano 100 Karen Yissed Prada Parra Hermana 100 Nidia Parra Ramos Tía 60 María Landy Parra Ramos Tía 60 Yuri Parra Ramos Tía 60 Ruth Parra Ramos Tía 60 Reinel Parra Ramos Tío 60 Fralin Parra Ramos Tío 60 Fernando Morales Castañeda Padre 100 Marbelly Morales Quila Hermana paterna 100 Henry Morales Quila Hermano paterno 100 Jhon Fredy Morales Quila Hermano paterno 100 Rosalba Morales Castañeda Tía 60 iii.
Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos de la Ley 1437 de 2011 y se condene en costas a las demandadas. 1.1.2. Hechos. Las demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 i. Rosalinda Parra Ramos estaba afiliada con el régimen subsidiado a Caprecom. ii.
El 24 de mayo de 2011 requirió asistencia hospitalaria en el Hospital Comunal Las Malvinas de Florencia porque presentó amenorrea de 24 a 27 semanas, la cual se halló en el embarazo. En esta institución se adelantó el control prenatal. iii. El 15 de junio de 2011, se definió el diagnóstico denominado «supervisión de otros embarazos de alto riesgo, con el fin de detectar posibles alteraciones dentro del programa denominado alteraciones del embarazo». iv.
El 7 de julio de 2011, consultó de nuevo por urgencias en el mencionado hospital porque había «estado con preeclampsia»; en este momento tenía 33 semanas de gestación. En la consulta, se encontraron cifras elevadas de tensión arterial y, por ello, fue trasladada al Hospital María Inmaculada. v. En dicho hospital, se consignó que se trataba de un cuadro de alto riesgo obstétrico, por tanto, se decidió su hospitalización y se inició el tratamiento para la preeclampsia con algunas órdenes de exámenes de ayuda diagnóstica y de laboratorios.
Además, se encontró que «padecía de cefalea intensa cervicalgia asociado a edema fascial y de miembros inferiores, leve espigastralgia y movimientos fetales presentes». vi. Sobre las 21:22 horas del 12 de julio de 2011, a pesar de los antecedentes registrados, el ginecobstetra propuso «falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación». vii.
Para el 13 de julio de 2011 a las 8:59 horas, en la historia clínica, el ginecoobstetra consignó que el tracto del cuello posterior estaba duro, cerrado y sin sangrado, con leve edema. Luego, a las 11:06 horas, erradamente refirió que el embarazo era de 28 a 29 semanas, «encontrando “ausencia de porción diastólica de pronóstico fetal predecible una centralización fetal” advirtiendo solo en este momento lo grave de la situación de la paciente y su producto gestante»; así mismo, refirió que en la UCIN del hospital no había cupo, a pesar de que, para entonces, existía sufrimiento fetal por preeclampsia moderada con posible RCIU.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 viii. Desde esta fecha, la paciente no recibió la atención hospitalaria necesaria para salvar la vida del bebé, «reseñándose que la paciente “termina en proceso de trabajo de parto espontáneo da a luz óbito fetal… por lo cual se realiza legrado obstétrico…”» y se certificó la defunción el 14 de julio de 2011 a las 11:30 horas.
La paciente salió de la institución el 16 de julio siguiente. 1.1.3. Imputación. Consideraron que aunque el Hospital María Inmaculada es de cuarto nivel, no dispuso la atención en la unidad de cuidados especiales o su remisión a otro nivel que ofreciera la atención especializada que requería el cuadro clínico, por el contrario, la dejó por más de 2 días al azar de la evolución de su afección. Sostuvieron que la falla en el servicio se produjo por el Hospital María Inmaculada, toda vez que no se tomaron «medidas obvias y a tiempo» para evitar las complicaciones que la preeclampsia podría derivar en la vida del feto, como era definir el parto inmediato, sin permitirse el sufrimiento fetal previsible y evitar su deceso. 1.2.
Contestación de la demanda. 1.2.1. Caprecom.2 Manifestó que para la fecha de los hechos, había suscrito el Contrato CR 18-241-2011 del 1 de abril de 2011 con el Hospital María Inmaculada, el cual trató la patología presentada por la señora Parra Ramos en la especialidad de obstetricia y ginecobstetricia. Propuso las siguientes excepciones: i. Falta de legitimación material en la causa por pasiva.
Dijo que es una entidad promotora de salud, por tanto, sus funciones no se dirigen a prestar directamente el servicio, de manera que la responsable es la IPS. 2 Archivo 14. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 ii.
Inexistencia del nexo causal. Manifestó que la imputación de la demanda se contrae a la falla del servicio médico en la atención intrahospitalaria, procedimiento en el cual no interviene. iii. Inexistencia de la obligación. Recabó en que no tiene a su cargo prestar el servicio de salud, de conformidad con el artículo 179 de la Ley 100 de 1993. 1.2.2.
Hospital María Inmaculada.3 Aseguró que la atención médica se dispensó en estricto cumplimiento de las obligaciones éticas y legales que le asistían a los profesionales de la salud que participaron en el acto médico y paramédico, además, que la atención integral se brindó en menos de 24 horas y por eso se decidió la remisión que fue aceptada cuando ya había fallecido el feto.
Agregó que no fue posible realizar el tratamiento definitivo, esto es, «desembarazarla» a través de una cesárea, toda vez que en el posoperatorio el recién nacido necesitaría ingreso a la UCI neonatal, sin embargo, en ese momento no había cupo. Igualmente, sostuvo: No obstante, cabe indicar que una vez que ordenó la remisión a una institución de mayor nivel de complejidad, ya se requería de UCI Neonatal, se realizaron todas y cada una de las gestiones administrativas tendientes a lograr la misma, tal como se demuestra con la BITÁCORA (…) en la que claramente se observa el contacto telefónico que se tiene por parte del HMI con la EPS a la que se encuentra afiliada la paciente, esto es, CAPRECOM con quien se sostuvo comunicación en 4 oportunidades, igualmente se llamó a la Clínica Minerva de la ciudad de Ibagué, Hospital Federico Lleras de la misma ciudad, a la Clínica Medilaser de la ciudad de Florencia con quien se entabló comunicación en 3 oportunidades, sin que hubiese sido posible la aceptación de la remisión por falta de disponibilidad de camas en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en dichas instituciones.
Solo hasta el día 14 de julio de 2011 fue posible la aceptación según último informe dado por CAPRECOM (…), pero para ese momento ya existía óbito fetal. Advirtió que solo hasta el 15 de junio de 2011 la señora Rosalinda Parra Ramos tuvo por primera vez un control prenatal y, para entonces, ya tenía 30 semanas de gestación, lo cual evidencia una falta de autocuidado, «lo que denota ante la ausencia del mismo y por ende, no poderse detectar a tiempo el sufrimiento fetal crónico que se presentaba en esta gestación».
Esto, sumado a que i) los resultados ecográficos y el perfil biofísico fetal evidenciaron un RCIU, es decir, un retardo del crecimiento intrauterino que corresponde a la diferencia en la edad gestacional hallada en la 3 Archivo 20. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 ecografía y la edad real de gestación, dada por el tiempo de amenorrea de la paciente; y ii) se detectó un SFA que refiere un sufrimiento fetal agudo que se sospecha por severa disminución de la cantidad de líquido amniótico y por no observar la porción diastólica de la arteria umbilical, «signo ecográfico que determina mal pronóstico para el feto».
Luego, hizo un resumen de la historia clínica para señalar que i) el manejo médico fue adecuado porque se solicitaron los paraclínicos pertinentes y desde el ingreso se inició la terapia antihipertensiva y de maduración pulmonar para estabilizar la alta presión arterial; ii) la conducta médica dependió del perfil biofísico valorado, con el primero, la conducta sería la cesárea urgente que no se realizó por no contar con disponibilidad de cama en la UCIN y, con el segundo, habría lugar a un parto normal que tampoco era posible por la misma razón; y iii) se presentó un sufrimiento fetal crónico, el cual se evidenció por el retardo en el crecimiento fetal intrauterino, toda vez que no estaba acorde con la edad gestacional y el tiempo de amenorrea que presentaba Rosalinda Parra Ramos.
Conjuntamente, frente al sistema de referencia y contrarreferencia, se indicó que desde el primer día de ingreso se realizaron todas y cada una de las acciones tendientes a brindar un servicio óptimo, entre ellas, la remisión a una institución que contara con UCIN. 1.2.3. Llamamiento en garantía. El Hospital María Inmaculada solicitó el llamamiento de la Compañía Aseguradora La Previsora S.A.4 y, mediante el auto proferido el 31 de marzo de 2016, fue admitido.5 1.3.
Sentencia de primera instancia.6 En la sentencia proferida el 19 de mayo de 2020, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas. Luego de pronunciarse sobre i) la oportunidad del medio de control; ii) la legitimación en la causa de las partes; y iii) la cláusula general de responsabilidad del Estado y su 4 Archivo 98, pág. 1. 5 Archivo 99. 6 Archivo 85.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 configuración cuando se deriva de los daños provenientes de la atención médica, procedió a examinar sus elementos. Encontró acreditado el daño, bajo el supuesto de que se probó la muerte del hijo de Rosalinda Parra Ramos el 14 de julio de 2011, luego de un trabajo de parto espontáneo presentado a las 34 semanas de gestación, atribuida a un embarazo de alto riesgo por preeclampsia que reportó ausencia de porción diastólica.
En el juicio de imputación, sostuvo que: i. El primer acercamiento de Rosalinda Parra Ramos a un centro médico tuvo lugar el 24 de mayo de 2011 en el Hospital Comunal Las Malvinas, donde se consignó que padecía de amenorrea de 24 a 27 semanas, lo que denota una falta de cuidado personal de la demandante que pudo incidir en el estado de salud de su hijo gestante, pues no existieron controles prenatales durante aproximadamente 6 meses. ii.
No puede aceptarse que no tuviera conocimiento de su embarazo, pues se trataba de una madre que ya tenía 3 hijos, máxime porque a pesar de tener un periodo irregular, existen otros cambios físicos que resultan fácilmente perceptibles. iii. De conformidad con las historias clínicas, el ingreso de la paciente al Hospital María Inmaculada se efectuó en horas de la noche del 12 de julio de 2011, donde se ordenaron exámenes para corroborar el diagnóstico presuntivo de preeclampsia, ante lo cual se realizó un perfil biofísico del feto, cuyos resultados se obtuvieron de forma ágil, pues al día siguiente en horas de la mañana se confirmó dicha patología con ausencia de la porción diastólica evidenciándose un sufrimiento fetal, por tanto, la conducta a seguir era el desembarazo inmediato, empero, para realizarlo debía contar con las condiciones adecuadas para atender al recién nacido, pues además de que iba a padecer las afecciones propias de nacer prematuro, traía las movilidades derivadas de la preeclampsia, por tanto, obligatoriamente su atención debía hacerse en la UCIN. iv.
A pesar de que el Hospital María Inmaculada contaba con habilitación para la prestación de servicios en la UCIN, su capacidad estaba copada. A pesar de ello, no era posible «exigir acciones heroicas o por fuera de las capacidades para las cuales se encuentran habilitados los centros médicos y su personal», máxime cuando se demostró que dicha institución de salud adelantó todas las acciones Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 tendientes a efectuar la remisión de la paciente a un centro médico que tuviera disponibilidad en el servicio. v. No es posible atribuir la responsabilidad al hospital demandado por la imposibilidad de proporcionar al recién nacido una UCIN cuando su capacidad estaba al límite y, pese a realizarse las gestiones para la remisión a otro centro, las morbilidades padecidas por el feto provocaron el lamentable desenlace de forma súbita.
Luego, precisó: Ahora, en lo que respecta al argumento de la perito GLORIA PATRICIA HOYOS QUIMBAYO, quien asegura que el Hospital María Inmaculada no debió aceptar a la paciente ROSALINDA PARRA RAMOS de no contar con disponibilidad de UCIN, se pone de presente que tal argumento no es de recibo, pues negar la prestación del servicio de urgencias deviene a todas luces inconstitucional y en dicho caso la responsabilidad de la ESE sí sería cuestionable, máxime cuando se logró acreditar con las pruebas allegadas al expediente, que la conducta de practicar la cesárea se tomó solo después de realizar el perfil biofísico al feto, esto es, el 13 de julio de 2011, estando ya en las instalaciones del HMI, pues antes de ello, la conducta era expectante frente a un diagnóstico presuntivo, (…).
(pág. 13). Indicó que la muerte del feto ocurrió por las complicaciones presentadas a raíz de la preeclampsia, pues la atención arterial de la madre generó un daño a nivel placentario que comprometió de forma directa la oxigenación del feto. A continuación, cuestionó el dicho de la mencionada perito, Gloria Patricia Hoyos, frente a la restricción de crecimiento intrauterino, pues a su juicio, desconoció que el feto debe ceñirse a la edad gestacional.
Precisó que ninguno de los médicos que dieron su apreciación en el presente asunto se aventuraron a dar un buen pronóstico de vida al feto. Finalmente, frente a la responsabilidad de Caprecom, discurrió que su deber obligacional se limitaba a la autorización de los servicios médicos y nunca existió restricción para ello, además, la EPS inició los trámites tendientes a la remisión a un centro médico que contara con disponibilidad de UCIN. 1.4.
Recurso de apelación.7 Inconforme con la decisión, la parte demandante presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. 7 Expediente digitalizado, archivo 87, pág. 6. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Indicó que el 11 de julio de 2022, la señora Rosalinda Parra ingresó al servicio de urgencias del Hospital Comunal Las Malvinas, el cual ordenó la remisión al Hospital María Inmaculada, sin embargo, allí se ordenó darle salida sin hacer ningún tratamiento para su afrenta de salud que estaba ampliamente documentada.
Dijo que el a quo no hizo ningún esfuerzo para analizar las pruebas en su conjunto, pues solo se dedicó a extraer apartes de los peritajes y de algunos testimonios para establecer la posición beneficiosa para las demandadas. Añadió que el Hospital María Inmaculada nunca tuvo en cuenta la gravedad de la situación, ya que a pesar de las indicaciones médicas consignadas al momento del ingreso de la paciente, le dieron salida horas más tarde «y producto de esa defectuosa atención» tuvo que regresar al día siguiente nuevamente en ambulancia, sin embargo, no se prestó el servicio médico requerido como fue desembarazarla.
A continuación sostuvo: (…) no es de buen recibo para la parte accionante y suplico así a su Despacho lo atienda, que si se identifica que la señora ROSALINDA PARRA RAMOS por su edad y por el inicio tardío del control prenatal que la señalaban como usuaria de alto riesgo, el día 11 de julio de 2011, al ingresar por urgencias al Hospital Comunal Las Malvinas por presentar edema, cefalea, tensión elevada, sospechándose preclampsia (sic) y siendo por esto remitida en ambulancia al Hospital María Inmaculada contando ya con 32 semanas de gestación, se le hubiese dado de alta horas más tarde, en lugar de haberla dejado hospitalizada, para poder realizarle seguidamente un monitoreo (lo que nunca se realizó según el testimonio de la perito del Hospital María Inmaculada ISABEL MARÍA DE LA HOZ CAMACHO) y tratar la preeclampsia, lo que la obligó nuevamente a ingresar al día siguiente, esto es, el 12 del mismo mes y año, cuando ya había empeorado su salud y se había puesto en irremediable riesgo de muerte de la vida de su fruto gestante.
Luego, procedió a transcribir el dictamen pericial presentado por la doctora Isabel María de la Hoz Camacho, para señalar que lo dicho por ella coincide con el concepto jurisprudencial de la pérdida de oportunidad, lo que no significa que de haber desembarazado a la madre el hijo hubiera sobrevivido, «lo que hace también que el problema jurídico no tenga que resolverse sobre la determinación de causa eficiente de la muerte del feto».
Insistió en que la falla del servicio está acreditada no por el hecho de que el feto hubiera fallecido, sino por el hecho determinante que el procedimiento intrahospitalario fue deficiente para hacer el monitoreo fetal, tratar el cuadro de preeclampsia y desembarazar a la paciente sin dejarla llegar al alumbramiento por parto natural, ni mucho menos formularla con misoprostol como un acelerante para el parto natural.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Argumentó que la falta de atención oportuna no puede tomarse como superada bajo el argumento de que la paciente no realizó los controles prenatales, puesto que, aunque se hubiera previsto con anticipación la preeclampsia por monitoreo fetal, de todas formas las conductas omisivas de aquella -la atención- impidieron al feto, por lo menos, la oportunidad de nacer vivo a través de i) haberle dado salida el 11 de julio de 2011 cuando fue remitida por primera vez; ii) no haber dispuesto el monitoreo fetal para el momento de la segunda remisión; iii) mantenerla en observación bajo el argumento de no disponer de una cama UCIN en obstetricia sin decidir la conducta inmediata de una cesárea; iv) haber inducido el trabajo de parto con misoprostol, sin definirse la inmediatez del «desembarazamiento» por cesárea, permitiéndose la evolución de la gestación de casi 48 horas más; v) las irregularidades denotadas en el manejo de la historia clínica por las tachaduras y enmendaduras observadas y la no suscripción del acta de consentimiento informado junto con la falsedad «que se predica en el documento diligenciado en el Hospital María Inmaculada, con una firma que no es la de la madre gestante; y vi) no haber realizar la necropsia al feto.
Finalmente, sostuvo que a Rosalinda Parra Ramos le practicaron un legrado en el Hospital María Inmaculada y, a pesar de que se aportó un consentimiento informado para ese procedimiento, este se encuentra sin diligenciar y con una firma que no es de la paciente. 1.5. Trámite de segunda instancia. 1.5.1. Admisión del recurso de apelación. En el auto del 6 de noviembre de 2020 se admitió el recurso de apelación propuesto por la parte demandante contra la sentencia del 19 de mayo de 2020 proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia.8 1.5.2.
Traslado para alegar de conclusión. Mediante el auto proferido el 20 de noviembre de 2020 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran sus alegaciones finales y concepto, respectivamente.9 8 Archivo 92. 9 Archivo 94. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 1.5.2.1.
Compañía de Seguros La Previsora S.A.10 Solicitó que se confirme la decisión de primera instancia y, en caso de accederse a las pretensiones, se tenga en cuenta que la Póliza 1007867 se contrató bajo el sistema de reclamación. 1.5.2.2. Parte demandante.11 Volvió sobre los argumentos del recurso de apelación. 1.5.2.3. Hospital María Inmaculada.12 Reiteró los argumentos de la contestación de la demanda. 1.5.2.4.
Ministerio Público. Guardó silencio. II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con lo previsto en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 2.2.
Problema jurídico. Consiste en determinar si el Hospital María Inmaculada del Municipio de Florencia es extracontractual y patrimonialmente responsable de los perjuicios causados a los demandantes por la deficiente atención médica dispensada a Rosalinda Parra Ramos en los días 11 a 14 de julio de 2011 cuando fue remitida del Hospital Comunal Las Malvinas por sospecha de preeclampsia.
Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial sobre los elementos de la responsabilidad del Estado y del servicio médico hospitalario; ii) hechos probados; y iv) análisis de la Sala. Caso concreto. 10 Archivo 95. 11 Archivo 95, pág. 4. 12 Archivo 95, pág. 37.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 2.3. Cuestión previa. Sobre los nuevos argumentos del recurso de apelación. En el recurso de apelación, la parte actora manifestó que existió una falla en el servicio por haberle suministrado misoprostol a la paciente.
Además, arguyó: Por último, se tiene que a mi poderdante señora ROSALINDA PARRA RAMOS le practicaron en el Hospital María Inmaculada de esta ciudad, un legrado y prueba de ello aparece en el plenario un formato o consentimiento, el que se encuentra sin diligenciar y con una firma que, al ponérsele de presente a la demandante, niega ser de ella.
No obstante lo anterior, en el escrito introductorio no se advierte que la parte actora fundamente de forma fáctica o jurídica sus pretensiones desde la anterior perspectiva, pues allí planteó el litigio y, consecuentemente, imputó la responsabilidad por la «negligente atención médica y hospitalaria dispensada al momento del parto» en el Hospital María Inmaculada, específicamente entre los días 12 y 16 de julio de 2011.
Igualmente, argumentó lo que sigue: 18. Existió una falla en el servicio público de salud prestado en el HOSPITAL MARÍA INMACULADA, dado que no se tomaron medidas obvias y a tiempo para evitar las complicaciones que la preeclampsia podría derivar en la vida del feto, como fuera definir, por la viabilidad en el tiempo de gestación, el desembarazamiento inmediato, sin permitirse el sufrimiento fetal previsible y sin tratar de evitar así el inminente deceso del feto; fuera del riesgo en que se mantuvo la propia vida de la embarazada, sin inclusive internársele en una unidad de cuidados especiales.
(…) 26. Entonces, en el presente caso resulta evidente el daño antijurídico, porque se presenta falla en el servicio público con la deficiente actividad de salud prestada por el HOSPITAL MARÍA INMACULADA de Florencia-Caquetá y sus agentes, sin medir el riesgo que implicaba para la vida y salud de la Señora ROSALINDA PARRA RAMOS, como de feto en gestación. La demanda es la oportunidad que tiene la parte actora para exponer los hechos que considera pertinentes para lograr que se acoja su pretensión, pero no el recurso de apelación, pues de atenderse, se vulneraría el derecho de defensa de la parte contraria.
La causa petendi o causa de pedir es el conjunto de hechos esenciales para el logro de la consecuencia jurídica pretendida por la parte actora, tal como aparecen formulados en la demanda. De allí emana el deber de congruencia de la sentencia, es decir, la necesaria correlación que ha de existir entre las pretensiones de las partes, teniendo en cuenta el petitum (petición) y la causa petendi (causa de pedir), lo cual Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 implica que se respete el componente fáctico argumentado al juez para su decisión. La causa de pedir hace referencia al principio que origina el pretendido derecho o «el motivo o fundamento del cual una parte deriva su pretensión deducida en el proceso»13 A su turno, el recurso de apelación tiene como objeto la revisión de la sentencia de primera instancia para que sea revocada o modificada; sin embargo, no es oportunidad para invocar aspectos ajenos al debate iniciado con la demanda y analizado en la sentencia, comoquiera que la impetración de nuevos elementos fácticos diferentes a los establecidos en el libelo introductorio quebranta el deber de lealtad de las partes y desnaturaliza el objeto mismo de la alzada.
En efecto, el Consejo de Estado en sentencia proferida el 8 de febrero de 201814, al analizar los argumentos del recurso de apelación, sostuvo: Como se ve, en la demanda se alegó como proferidos sin competencia los Decretos 2276 de 2001, 013 y 1844 de 2002, mientras que en el recurso de apelación se planeta como nuevo cargo la falta de competencia en la expedición del Decreto 1679 de 2001 fundamentada en el artículo 83 del Código de Régimen Político y Municipal, por lo que al ser un cargo nuevo planteado en la apelación, no puede ser objeto de estudio.
Este cargo también es un cargo nuevo planteado en el recurso de apelación, que no fue incorporado en la demanda y por tanto tampoco puede ser objeto de estudio en esta instancia, por cuanto de hacerse se vulneraría el debido proceso y el derecho de defensa de la parte demandada. Criterio que también fue sostenido en la sentencia proferida el 3 de noviembre de 2016 por la Sección Primera de esa Corporación, en el proceso con radicación 13001-23-31- 000-2001-02023-01 y ponencia del consejero Roberto Augusto Serrato Valdés (E), en la cual se indicó: No obstante, es menester destacar que en los procesos ordinarios el recurso de apelación tiene límites, pues debe guardar correspondencia con el petitum de la demanda, los fundamentos fácticos y jurídicos que la sustentan, los argumentos de oposición a la misma y las consideraciones que sirven de sustento al a quo para fundamentar su sentencia. No de otra forma se respetan los derechos al debido proceso, a la igualdad procesal y la garantía de la doble instancia. Justamente, acerca de los límites del juez en segunda instancia, esta Corporación, en sentencia de 5 de julio de 2007 (M.P. Jaime Moreno García.) precisó que: “… en el recurso de apelación… la competencia de la Corporación está restringida a los motivos de inconformidad expuestos por el recurrente contra la providencia objeto del recurso y que se relacionen, desde luego, con 13 (CSJ SC 139, 24 Jul. 2001;
CSJ SC, 5 Jul. 2005, rad. 1999-01493; CSJ SC, 18 Dic. 2009, rad. 2005-00058-01). 14 Consejo de Estado, Sección Quinta – Descongestión, sentencia proferida con ponencia del Consejero Carlos Enrique Moreno Rubio, radicación 15001-23-31-000-2002-03011-01. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 las causales de nulidad planteadas en la demanda, o con las consideraciones que sirvieron de sustento al Tribunal para dictar la sentencia.”15.
Igualmente, esta Sección, en sentencia de 28 de febrero de 2008 (M.P. Martha Sofía Sanz Tobón) dijo “al tenor de lo dispuesto por el artículo 357 del C.P.C. la apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante y que el marco que limita al fallador en la segunda instancia es la sentencia y el recurso”16. Asimismo, en sentencia de 20 de mayo de 2010 (M.P. Víctor Hernando Alvarado Ardila) también se manifestó: “…los motivos de inconformidad planteados mediante el recurso de apelación deben guardar correspondencia con el fallo recurrido, esto es, con las consideraciones expuestas por el juez de primera instancia que determinaron una decisión total o parcialmente adversa a los intereses de quien apela”.
Más recientemente, en sentencia de 26 de julio de 2012 (M.P. Carmen Teresa Ortiz de Rodríguez) la Sección Cuarta de la Corporación expresó que el recurso de apelación “…pretende… provocar la revisión de la providencia que cuestiona por parte del superior funcional de quien la profirió, para que, según su ponderado análisis y juicio jurídico, la revoque, modifique o, si lo encuentra pertinente, la confirme.
La especialidad y exclusividad de este objeto, unido al principio de congruencia de la sentencia, sugiere plena unidad temática y consecuente entre el petitum de la demanda, las razones fácticas y jurídicas que lo fundamentan, los argumentos de oposición a las mismas, la sentencia que examinó y proveyó sobre éstos y aquéllas, y los cuestionamientos de la apelación, conforme al parámetro fijado por el ya referido artículo 350.”.
La anterior argumentación guarda correspondencia con lo dicho por la Corte Constitucional en sentencia T - 516 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), frente a los límites de la competencia del juez de segunda instancia. En ella se lee: “…la competencia del superior jerárquico… no debe ser entendida únicamente en términos de economía procesal, sino que se encuentra limitada por el respeto al derecho fundamental del debido proceso, por la garantía de la doble instancia, y el derecho a la igualdad procesal… en el trámite de la segunda instancia, un juez no tiene siempre plena competencia para pronunciarse sobre todos los asuntos que tengan alguna relación con la apelación, pues podría estar actuando por fuera del marco de su competencia, por ejemplo, cuando profiere decisiones que resuelven de manera directa un asunto que no fue objeto de decisión por parte del a quo”.
(Se resalta) En consecuencia, de conformidad con los argumentos expuestos, debe la Sala despachar desfavorablemente el presente cargo, pues advierte que la falta de aplicación del artículo 20 del Decreto 2295 de 1996, por indebida tasación del monto que debe pagarse por incumplir el régimen del tránsito aduanero, no se adujo en el libelo de la demanda para controvertir la legalidad de los actos acusados, ni en las contestaciones de la misma, ni en la sentencia de primera instancia. Estudiar éste cargo implicaría, entonces, violentar el derecho al debido proceso, la garantía de la doble instancia y el derecho a la igualdad procesal de la parte demandada.
En ese orden de ideas, como en el escrito introductorio no se planteó la responsabilidad del Estado por una presunta irregularidad en el reporte del consentimiento informado 15 Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A. Sentencia de 5 de julio de 2007, Rad.: 97082005, Actora: Aura Isabel Rubio Morán, M.P. Jaime Moreno García. 16 Consejo de Estado, Sección Primera.
Sentencia de 28 de febrero de 2008, Rad.: 25000231500020060226201, Actor: Josue Martínez, M.P. Martha Sofia Sanz Tobón Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 para realizar el legrado de la señora Rosalinda Parra Ramos o el indebido suministro de misoprostol, la Sala no puede, se insiste, variar los hechos que fueron el marco de la demanda, pues de aceptarse, se vulneraría el derecho de defensa de la parte demandada, quien no tuvo la oportunidad de pronunciarse sobre ellos. 2.4.
Marco normativo y jurisprudencial. 2.4.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la Administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación a una autoridad en sentido lato o genérico.
La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.17 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado18.
En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado…”, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración 17 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 18 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»19 El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.
Sobre este elemento, la Subsección “C” de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000- 2003-00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.
Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 19 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 2.4.2.
Del régimen de la responsabilidad médico-hospitalaria. En el análisis particular de un caso de responsabilidad estatal por falla médico- hospitalaria, se deben acreditar los elementos constitutivos de la responsabilidad, en específico, el daño y la calidad de la actividad médica. La jurisprudencia del Consejo de Estado ha establecido que, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso20.
De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Ahora bien, la jurisprudencia tendiente a la aclaración del régimen de responsabilidad aplicable en estos casos ha tenido profundos cambios producto de debates jurisprudenciales y doctrinales.
En reciente pronunciamiento, el Consejo de Estado ha tomado dichos criterios sosteniendo lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general21, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio22, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado23, le son propias.
Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo24: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad 20 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación-Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 21 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.
Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 22 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.
Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 23 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 24 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.
En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.
( ) La desigualdad25 que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.
En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”26, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad27 que debe 25 -nota al pie fuera de texto- Concluye la Sala que, frente a la desigualdad que se presume del paciente o de sus familiares para aportar la prueba de la falla, encuentra solución en la valoración integral del juez de los medios probatorios que obran en el expediente, específicamente en la prueba indiciaria.
Ello ha sido catalogado como la “vía indirecta”, que puede ser materializada a través de los indicios como la renuencia de la entidad a aportar la historia clínica, los dictámenes que puedan rendir entidades oficiales que no representen ningún tipo de costo para las partes, sujetándose lo anterior a reglas específicas que deben ser tomadas en cuenta en el caso particular. 26 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 27 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración28. 13.3. Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños29.30 En este sentido, se debe precisar que en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.31 Así, la falla médico-hospitalaria se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.
Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer 28 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”. 29 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 30 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera,.
Subsección “B”, C.P Doctor Danilo Rojas Betancourth, con número de radicado: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140), siendo Demandante: Franco Alberto Gavilanes y otro, y Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño, proferida el 2 de mayo de 2016 31 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüi, proferida el 3 de octubre de 2016.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.32 Quiere decir lo anterior que para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.5.
Hechos probados. En el plenario se encuentran los siguientes: i. El 24 de mayo de 2013 a las 9:15 a.m., Rosalinda Parra Ramos ingresó por el servicio de urgencias al Hospital Comunal Malvinas. En la historia clínica se consignó:33 ENFERMEDAD ACTUAL Refiere que tiene amenorrea de 24-27 semanas (FUR 15/11/2010) que se asocia con nauseas sin vómito y malestar general.
Presión Arteral: 110/70 mm Hg, (…) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: N912 – AMENORREA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN ESTUDIO SOLICITADO 19353 – EMBARAZO, PRUEBA CUALITATIVA POR (RIA, ELISA O EN PLACA MONOCLONAL. ii. El 15 de junio de 2011, ingresó nuevamente al Hospital Comunal Malvinas. En esta oportunidad se consignó:34 MOTIVO DE CONSULTA INICIO DE CONTROL PRENATAL ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 34 AÑOS, QUIEN ASISTE A CONSULTA CON RESULTADO DE GRAVINDEX DEL 24/05/2011, PARA INICIO DE CONTROL PRENATAL, ACTUALMENTE REFIERE SENTIRSE BIEN ASINTOMÁTICA.
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES NIEGA AMENORREA Y/O SANGRADO VAGINAL. 32 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüi, proferida el 3 de octubre de 2016. 33 Archivo 2, pág. 52. 34 Archivo 2, pág. 54.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 REVISIÓN POR SISTEMAS: DIURFSIS POSITIVA, NIEGA SÍNTOMAS DE VASOESPASMO Antecedentes G.O FUR: 15/11/2010 FPP: 22/08/2011 CICLOS: IRREGULARES PARIDAD (…) IDX:
1. EMBARAZO DE 30.2 SEMANAS POR FUR
2. FETO VIVO
3. CONSEJERÍA SOBRE EL VIH
4. BAJO CONTROL PRENATAL (…) PACIENTE A LA QUE SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS, LA PACIENTE LAS ENTIENDE Y SE COMPROMETE VERBALMENTE A ACUDIR A URGENCIAS. SE SOLICITA ECOGRAFÍA OBSTETRICA. LABORATORIOS DE STORCH, PYP CONTROL CON RESULTADOS. (…) DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO DIAGNOSTICO PPAL: SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO.
En esta oportunidad se ordenaron todos los exámenes requeridos. iii. El 11 de julio de 2011, ingresó por urgencias al Hospital Comunal Malvinas. En la historia clínica se registró:35 MOTIVO DE CONSULTA “ES QUE HE ESTADO CON PREECLAMPSIA” ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON GESTACIÓN 33 SEMANAS POR FUM: 15/11/10 Y POR EXO EXTRAPOLADA CON 31 SEMANAS QUIEN REFIERE EDEMA FACIAL Y DE MIEMBROS INFERIORES DISCRETO.
DESDE HACE 5 DÍAS CEFÁLEA REFERIDA, NO AMNIORREA (SIC), NO SANGRADO, NO ACTIVIDAD UTERINA. (…) INGRESA ESTABLE AHORA, CONSCIENTE PERO CON CIFRAS DE TA ELEVADAS AHORA EN 170/80, EDEMA FACIAL Y PALPEBRAL. AU: 26 CMS FCF: 140 POR MINUTO CEFÁLICO 35 Archivo 2, pág. 57. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 PACIENTE CON CIFRAS ´DE TA ELEVADAS Y GESTACIÓN DE 32 SEMANAS EN CONTROL QUIEN AMERITA VALORACIÓN EN NIVEL SUPERIOR POR PREECLAMPSIA, SE COMENTA CON EL HOSPITAL MARÍA INMACULADA DONDE ES ACEPTADA CON CODIGO 338002100.
SE TRASLADA EN AMBULANCIA BÁSICA CON PERSONAL DE ENFERMERÍA. (…) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: O149 – PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA DIAGNOSTICO PPAL: O149 – PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA. (…) En el plan de manejo se ordenó intravenoso yelco, macrogoteros equipos, sodio cloruro 0.9% solución inyectable, nifedipina 30 mg tableta o capsula de liberación. La remisión se hizo a las 8:08:45. iv.
El mismo día, 11 de julio de 2011, ingresó al Hospital María Inmaculada. En la historia clínica se anotó:36 Conducta: ESPECIALISTA: SHIRLEY MARÍA LUNA SANCHEZ (…) MEDICINA GENERAL ESPECIALISTA: JAVIER JOSE NATERA VIANA (…) GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA --Indicación Médica— 1. DIETA
2. HARTMAN HIDRATAR CON 500CC AHORA Y CONTINUAR A 100CC/H
3. MONITORÍA FETAL 4. CH-PT-PTT-PLAQUETAS-LDH-TRANSAMINASAS ALAT Y ALA – BILIRRUBINAS – ACIDO ÚRICO -PO- PROTEINURIA EN 24 HORAS
5. ECOGRAFÍA OBSTETRICA
6. VAL POR GINECOLOGÍA
7. CONTROL TA C/4 HORAS
8. REPOSO EN DECUBITO IZQUIERDO 9. OBSERVACIÓN Condición de Salida: ESTABLE SIN ACTIVIDAD UTERINA TA 114—77 MMhG fcf 114 por min Enfermedad Actual: REFIERE PACIENTE CEFALEA OCASIONAL Y DOLOR EN HIPOGASTRIO ES VALORADO EN I NIVEL Y LE ENCUENTRAN TENSIÓN ELEVADA POR LO CUAL SOLICITAN VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA. (…) Diagnósticos: 36 Archivo 23, pág. 18.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Ingreso: Z359 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Egreso: Z348 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES.
(…) BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADA DESPIERTA CON TA 127/77 mmHg NO ACTIVIDAD UTERINA MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES NO PERDIDAS VAGINALES NO EDEMAS (…) SUBJETIVO: EMBARAZO DE 29—30 SEMANAS POR FUR Y ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS QUIEN SE HX POR SOSPECHA DE HIE – REPORTE DE LABORATORIOS EN LIMITES NORMALES Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EMBARAZO DE 28.4 SEMANAS NORMAL.
ACTUALMENTE REFIERE CEFALEA OCCIPITAL NO VÓMITOS NO SÍNTOMAS DE VASOESPASMO OBJETIVO: BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADA DESPIERTA CON TA 127/77 mmHg NO ACTIVIDAD UTERINA MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES NO PERDIDAS VAGINALES NO EDEMAS CONDUCTA EMBARAZO DE 29 – 30 SEMANAS POR FUR Y ECO CON BIENESTAR MATERNO FETAL – SE DA SALIDA CON RECOMENDACIONES Y CONTROL POR LA CONDUCTA EXTERNA.
En la transcripción de la historia clínica se plasmó:37 Hoja notas de enfermería. (…) señora llega a servicio de urgencias de sala partos, remitida, es valorada por doctora Luna quien ordena perfil toxemico y ecografía para definir conducta. Tensión arterial 114/70, frecuencia cardiaca 85, temperatura 86.5, pero 50 kgs. Embarazo 27.5 semanas, plan revaloración y valoración por Ginecobstetra. 11 julio 2011. 13h. recibo usuaria en la unidad de observación con líquidos endovenosos, consciente, orientada, hidratada, con impresión diagnostica embarazo de 27.5 semanas de gestación, con reporte de laboratorio y ecografía, para valoración por obstetra. 14h usuaria es valorada por Ginecobstetra de turno, con resultados ordena administración de dipirona ampolla endovenosa, diclofenac ampolla y salida bajo recomendaciones generales, cita control por consulta externa, se entrega formula médica.
Se dan recomendaciones generales, signos de alarma si presenta sangrado o perdidas vaginales o ausencia de movimientos fetales venir por urgencias, se pasa historia a facturación para legalizar salida. v. En la ecografía obstétrica realizada el 11 de julio de 2011 en el Hospital María Inmaculada, se indicó: ÚTERO: OCUPADO POR PRODUCTO VIVO DE LA GESTACIÓN EN SITUACIÓN LONGITUDINAL, PRESENTACIÓN CEFÁLICO Y DORSO IZQUIERDO.
EL PRODUCTO EN MENCIÓN MUESTRA MOVIMIENTOS ACTIVOS Y ESPONTÁNEOS. (…) OPINIÓN: 37 Archivo 23, pág. 97. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 EMBARAZO DE 28.4 SEMANAS DE GESTACIÓN +/- 15 DIAS. FPP: 29 DE SEPTIEMBRE DE 2011. PESOS APROX: 1318 +- 88 GRAMOS. vi.
El 12 de julio de 2011 consultó nuevamente por urgencias al Hospital Comunal Malvinas. En esta oportunidad, se reseñó:38 MOTIVO DE CONSULTA “ES QUE ESTOY HINCHADA” ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA CON CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES, MIEMBROS SUPERIORES Y CARA, ADEMÁS DE TINITUS Y CEFALEA DE INTENSIDAD MODERADA.
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA AMENORREA O SANGRADO VAGINAL. AL INGRESO FC 80 TR 14 TA 188/109 PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL ALERTA HIDRATADA AFEBRIL SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. ÚTERO GRAVIDO AU 27CM FETO ÚNICO VIVO CEFÁLICO DORSO IZQUIERDO FCF 145 SE INICIA MANEJO CON NIFEDIPINA 30 MG VO Y LIQUIDOS IV CON IX DE PREECLAMPSIA SE DECIDE REMITIR A SEGUNDO NIVEL PARA VALORACIÓN Y MANEJO.
ACEPTADA DR AMAT HOSPITAL MARÍA INMACULADA CÓDIGO DE ACEPTACIÓN 221002124. (…) DIAGNOSTICO PPAL: O149 – PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA La remisión se realizó el 12 de julio de 2011 a las 19:59:36. vii. El mismo día ingresó al Hospital María Inmaculada. En la epicrisis se indicó:39 Pte de 34 años remitida por embarazo de 34 semanas + app + preclampsia, refiere cefalea y edema facial de más de 2 días evolución sin otros síntomas, actualmente asintomática, buena movilidad fetal, no perdidos, (…) no contracciones en 10’, movimientos fetales positivos, T.V.: sin modificaciones, (…) Emb. 28.4 sem, (…) se valora con ginecólogo que por cuadro de alto riesgo obstetrico decide hospitalizar, e instaura tto para preclampsia (sic) y app soilicita eco, emb 28-29 sem, con (ilegible) severo al parecer (ilegible) 4/8, ausencia posción diastulica (sic) de pronóstico fetal predecible, una centralización fetal se le explica a la pte y su marico lo grave de la situación, se comunica con UCINpara disponibilidad en camas referen no haber, pte termina en proceso de 38 Archivo 2, pág. 59. 39 Archivo 2, pág. 64.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 trabajo de parto espontáneo da a luz un óbito fetal (…) por lo cual se realiza legrado obstétrico (…). En la historia clínica obstétrica se consignó:40 Finalidad de la consulta: DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL EMBARAZO MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDA DE MALVINAS CON CODIGO DE ACEPTACIÓN” ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON GESTACIÓN DE 34 SEM POR FUR Y 31.4 SEM POR ECO REMITIDA CON DX DE PREECLAMPSIA.
PACIENTE REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN DADO POR CEFALEA INTENSA, CERVICALGIA ASOCIADO A EDEMA FASCIAL (SIC) Y DE MIEMBROS INFERIORES, NIEGA FOSFENOS, NIEGA NINNITUS, REFIERE LEVE EPIGASTRALGIA, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, SE TOMA TA EN DECÚBITO DORSAL 186/110 DECUBITO LATERAL IZQ: 172/96. REVISIÓN X SISTEMAS (…) FUR_ 15-11-2010 CICLOS REGULARES EG: 34 SEM CON: 1 TRAE ECOGRAFÍA DEL 16-06-2011 REPORTA GESTACIÓN DE 27.5 SEM EXTRAPOLADO A HOY: 31.4 SEM, ECOGRAFÍA DEL 11-07-2011 REPORTA GESTACIÓN DE 28.4 SEM.
INDICACIONES MÉDICAS: Observ. Urgencias (…) NIFEDIPINO 30 MG VO DAR EN 6 HORAS CADA 8 HRS. (…) EXAMEN FÍSICO (…) ÚTERO GRAVIDO AU: 27 CM FETO VIVO FCF: 145LPM NO ACTIVIDAD UTERINA TV VAGINA NT/NE CUELLO POSTERIOR DE MULTIPARA NO PERDIDAS VAGINALES. EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES GRADO 1, ROT ++/++ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA HIPERTENSIÓN MATERNA, NO ESPECIFICADA.
GESTACIÓN DE 34 SEM POR FUR Y 31.4 SEM POR ECO En la historia clínica de evolución de urgencias, se plasmó:41 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA 40 Archivo 2, pág. 66. 41 Archivo 2, pág. 70. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACIÓN. [13 de julio de 2011 - 08:59] (…) SUBJETIVO: PACIENTE QUE RECIBO EN SALA DE OBSERVACIÓN DE OBSTETRICIA QUE CONSULTO REMITIDA DEL HCM POR CUADRO DE EDEMA FACIAL ACOMPAÑADO DE HIPERTENSIÓN RELATA QUE SU SALUD ERA ESTABLE NIEGA SÍNTOMAS DE VASOS ESPASMO (…).
OBJETIVO: TACTO CUELLO POSTERIOR DURO Y CERRADO SIN SANGRADO PA147-92 SE LE MEDICO BNIFEDIPINO (SIC) EDEMA FACIAL GRADO 2 LEVE EDEMA DE MMII TURINA NORMAL NO HA PROTEINURIA BCT ++ [13 de julio de 2011 – 11:06] SUBJETIVO: PACIENTE QUE SE REALIZA ECO SOLICITADA CON ORDEN PARA SU HOSPITALIZACIÓ POR PRECLAMSIA (SIC) MODERADA QUE TRAE ECO QUE SE OBSERVA SU EMBARAZO DE 28 A 29 SEMANAS CON OLIGOAMNIOS SEVERO A MI PARECER CON PBF 4-8 N CON AUSENCIA PORCIÓN DIASTOLICA DE PRONÓSTICOS FETAL PREDECIBLE UNA CENTRALIZACIÓN FETAL SE LE EXPLICA A LA PACIENTE Y A SU MARIDO FDO MORALES LO GRAVE DE LO ANTERIOR SE COMUNICA DIRECTAMENTE CON UCIN CON DR HAIDER QUE RELATA NO TENER CAMA PARA SU ATENCIÓN ORIENTA SU REMICIÓN POR FALTA DE CUPO EN UCIN.
(Sic) OBJETIVO IDEM CONDUCTA: SUFRIMIENTO FETAL POR PRECLAMSIA MODERADAS CON POSIBLE RCIU QUE SE REMITE PARA NECESIDAD DE CUPO. SE COMUNICA. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA MUY JOVEN RCIU MÁS SFA CENTRALIZACIÓN FETAL En la transcripción de la historia clínica se consignó:42 Paciente de 34 años remitida por embarazo de 34 semanas + amenaza de parto pretermino + preeclampsia, refiere cefalea y edema facial de más o menos 2 días de evolución sin otros síntomas, actualmente asintomática, buena motilidad (sic) fetal, no perdidas vaginales, gestaciones 4, partos 3, abortos 0, cesáreas 0, fecha última menstruación 15 noviembre 2010, fecha probable de parto 22 agosto 2011.
Edad gestacional 24 semanas, tensión arterial 124/76, altura uterina: 28 cms, fetocardia 148 por minuto, no contracciones en 10 minutos, movimientos fetales positivos, tacto vaginal sin modificaciones, miembro ingerior izquierdo con edema grado I, (…), se valora con ginecólogo que por cuadro clínico de alto riesgo obstétrico decide hospitalizar e instaurar tratamiento para preeclampsia y amenaza de parto pretermino, solicita ecografía que reporta embarazo de 28-29 semanas, con oligoamnios severo, al parecer perfil biofísico 4/8, ausencia de porción diastólica de pronostico fetal predecible, una centralización fetal, se le explica a la paciente y su marido lo 42 Archivo 23, pág. 98.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 grave de la situación se comunica con UCIN para disponibilidad de camas, refieren no haber. viii. El 13 de julio de 2011 se encontró:43 PERFIL BIOFÍSICO FETAL MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 2 TONO MUSCULAR 2 LIQUIDO AMNIOTICO ILA 6cm.
POR DEBAJO DEL PERCENTIL 3 0 MOVIMIENTOS FETALES 0 TOTAL 4/8 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: DE 116 LATIDOS POR MINUTO PLACENTA: ANTERIOR GRADO I SE REALIZAN MÚLTIPLES INTENTOS PARA LOCALIZAR LA ER. UMBILICAL Y EN TODOS LOS INTENTOS NO SE OBSERVA PORCIÓN DIASTOLICA, ESTE SIGNO DE SER REAL PREDICE UN MAL PRONOSTICO FETAL. ix.
Y en la ecografía obstétrica se halló:44 ÚTERO: OCUPADO POR UN PRODUCTO VIVO DE LA GESTACIÓN EN SITUACIÓN LONGITUDINAL, PRESENTACIÓN CEFÁLICO Y DORSO IZQUIERDO. EL PRODUCTO EN MENCION MUESTRA MOVIMIENTOS ACTIVOS Y ESPONTÁNEOS. (…) PLACENTA: ANTERIOR GRADO I. LÍQUIDO AMNIOTICO: ILA DE 6 cm POR DEBAJO DEL PERCENTIL 3. F.C.F.: 116 L.P.M. OPINION: EMBARAZO DE 28.4 SEMANAS DE GESTACIÓN +/- 21 DÍAS. FPP: 01 DE OCTUBRE DE 2011 PESOS APROX: 1328 +- 89 GRAMOS OLIGOAMNIOS x. En el formato del sistema de referencia y contrarreferencia diligenciado el 13 de julio de 2011, se consignó que la remisión urgente era para valoración por ginecobstetricia de III nivel con disponibilidad de UCIN.45 En este se escribió:46 RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Paciente con gestación de 30 semanas por ecografía, 34 semanas por fecha última regla, quien fue remitida de primer 43 Archivo 2, pág. 86. 44 Archivo 2, pág. 87. 45 Archivo 2, pág. 76. 46 Archivo 23, pág. 99.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 nivel por hipertensión inducida por el embarazo Vs preeclampsia, paciente ingresa con cifras tensionales elevadas, se inicia manejo hipotensor, maduración pulmonar y se realizan paraclínicos de perfil toxemico y ecografía obstétrica con perfil biofísico, la cual reporta embarazo de 28.4 semanas, pero: 1380 gramos, oligoamnios, ILA: 6 cms, fetocardia: 116 por minuto, perfil biofísico: 4/8, se realizan múltiples intentos para localizar arteria umbilical y en todos los intentos no se observa la porción diastólica, lo cual sugiere mal pronostico fetal, por lo cual indico remisión a III nivel ya que en este momento no contamos con disponibilidad en UCIN, (…) Diagnósticos: Retraso crecimiento intrauterino + sufrimiento fetal agudo, oligoamnios, preeclampsia Vs HIE (hipertensión inducida por el embarazo) + embarazo de 28.4 semanas.
Conducta: remisión a nivel III ginecoobstetricia con disponibilidad de UCIN. Traslado ambulancia medicalizada. xi. En el examen realizado el 14 de julio de 2011, se consignó:47 PERFIL BIOFÍSICO FETAL MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 0 TONO MUSCULAR 0 LIQUIDO AMNIOTICO ILA 6cm 0 MOVIMIENTOS FETALES 0 TOTAL 0/0 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: NO DETECTABLE PLACENTA: ANTERIOR GRADO I. Además, en la historia clínica se anotó:48 Paciente femenina en su primer día de estancia hospitalaria, con impresión diagnóstica: 1.
Embarazo de 28 semanas + sufrimiento fetal agudo + preeclampsia con posible retraso crecimiento intrauterino. Subjetivo: paciente refiere haber pasado buena noche, afebril, no vómitos, no nauseas, no cefalea. Diuresis positiva. Objetivo: Paciente en regulares condiciones, hidratada, afebril, signos vitales: (…) ligera palidez mucocutánea, cardio pulmonar: normal, cardiaco en aparente estado general, abdominal: globoso por útero gravido no actividad uterina, movimientos fetales muy pobres (por latidos por minutos), vaginal: no perdidas vaginales, extremidades: edema grado II, pulso distal presente plan observación: paciente que está remitida desde el día de ayer por posible sufrimiento fetal por agnesia diastólica centralizada, encuentro en piso paciente es trasladado en donde la encuentro sin orden de traslado a piso, considero que su alto riesgo obstétrico y fetal no se ha resuelto y este producto es alto riesgo morbimortalidad no hay aclaración de por que no es remitida, comunico nuevamente a UCIN para ver posibilidad de cupo.
Se solicita nuevo perfil biofísico mas Doppler, si hay cupo esperar Doppler, perfil biofísico para su conducta (…) si sus niveles tensionales persisten a pesar de uso de antihipertensivo lo que aumenta su riesgo se solicita urgente nuevo doppler y perfil biofísico. UCIN pendiente se comunica con remisión sobre el estado actual, de lo anterior dado que era una urgencia. Impresión diagnóstica: preeclampsia, sufrimiento fetal, alto riesgo de mortalidad perinatal, alto riesgo de moralidad. 10+50.
Fue aceptada en hospital Moncaleano de Neiva. (…) 11:30. Paciente que se realiza perfil biofísico fetal que reporta 0/0, no ausculto actividad cardiaca fetal, se explica remisión más ya está controlada. 47 Archivo 2, pág. 85. 48 Archivo 23, pág. 100. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 (…) Paciente femenina que se realiza perfil biofísico dado anterior que reporta 0/0, ausencia de fetocardia se le explica la situación a la paciente, remisión solo aceptada hoy en horas de la mañana, se suspende, y se hospitaliza en sala de partos para su inducción de trabajo de parto obitado, se le explica a padre y madre. 23:00.
La paciente refiere cefalea, no manifiesta otros síntomas. Al examen físico tensión arterial: 160/60, resto del cuadro clínico sin cambios. xii. El 15 de julio de 2011 se realizó un legrado uterino obstétrico con hallazgos de «restos placentarios abundante cantidad». En la historia clínica se consignó: Se produce expulsión de óbito fetal, se extrae placenta manualmente y se revisa sangrado, se comunica con medico de turno en ginecología quien ordena la extracción de la placenta y trasladar la paciente para dicho servicio en horas de la mañana.
Al examen se encuentra paciente conciente (sic), orientada, afebril, hidratada, abdomen blando, depresible, genitourinario: sangrado genital moderado. Resto de examen dentro de límites normales. 15 julio 2011. Paciente con impresión diagnóstica de óbito fetal con expulsión fetal y retención placentaria que se extrae manualmente, se considera posibilidad de restos, se deja sin vía oral para su legrado. 2.6.
Análisis de la Sala. Caso concreto. 2.6.1. Medios de prueba. Para resolver el recurso de apelación, la Sala analizará los dictámenes periciales practicados, estos son: i. El rendido por Isabel María de la Hoz Camacho, médica especialista como pediatra perinatóloga neonatóloga con experiencia de más de 20 años (aportado por el Hospital María Inmaculada).49 ii.
El presentado por Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, médica y cirujana general, consultora internacional en capacitaciones medicolegales y forenses (aportado por la parte demandante para desvirtuar el primero).50 iii. Por solicitud de la parte actora, el realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal.51 49 Archivo 23, pág. 143. 50 Archivo 34. 51 Archivo 61.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Igualmente, se examinará la contradicción de los dictámenes realizada en la audiencia de pruebas realizada el 30 de enero de 202052, así como los testimonios practicados, especialmente el del galeno José Vicente León Carrero53, ginecólogo obstetra con experiencia de más de 35 años.
Debe precisarse que si bien la parte demandante manifestó que el médico José Vicente León era un testigo sospechoso, dado que en la audiencia manifestó que laboraba en el Hospital María Inmaculada, en la sentencia de primera instancia se desestimó la tacha y, en la alzada, la parte demandante no advirtió alguna oposición a esa decisión; en consecuencia, la Sala lo valorará en conjunto con las experticias y las documentales que reposan en el expediente a partir del supuesto de que su declaración no se nota sesgada, por el contrario, fue coherente y espontánea frente a la explicación de la historia clínica. 2.6.2.
Sobre la responsabilidad del Hospital María Inmaculada. El argumento de disenso principal que fue planteado en el recurso de apelación fue la indebida valoración probatoria y el desconocimiento del peritaje rendido por la médica Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, el cual, en criterio del extremo activo, evidencia claramente la responsabilidad del Hospital María Inmaculada.
Esta experticia aportada por la parte actora responde los mismos interrogantes planteados por el Hospital María Inmaculada y coteja su criterio con las respuestas dadas por la médica Isabel María de la Hoz Camacho. En ambas experticias, se hizo alusión a las siguientes circunstancias: i. La responsabilidad de la señora Rosalinda Parra de acudir oportunamente a sus controles prenatales y a la atención médica en caso de tener afecciones en su salud. ii.
El retardo del crecimiento intrauterino. iii. El tratamiento adecuado y el «desembarazo» de la paciente. 52 Archivo 73. 53 Solicitado por el Hospital María Inmaculada. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Para efectos metodológicos y el análisis conjunto de las pruebas, se examinará cada uno de estos eventos por separado, no sin antes advertir que la Sala comparte el criterio del a quo relativo a la prevalencia de los dictámenes, dada por la experiencia y los estudio de los galenos que rindieron su concepto en el sub lite, pues aunque la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo manifestó haber laborado como pediatra, según su dicho, su mayor desarrollo profesional ha sido en la docencia y en consultoría internacional de capacitaciones medicolegales, mientras que la médica Isabel María de la Hoz Camacho es médica y especialista como pediatra perinatóloga neonatóloga y ha laborado por más de 20 años en este campo.
Contrario a lo sostenido por la parte actora, no se trata de «desechar» lo señalado por la médica Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, sino que es un indicador de la experiencia de los galenos en el desarrollo profesional que ilustra de manera más clara a esta Corporación. i. La responsabilidad de la señora Rosalinda Parra de acudir oportunamente a los controles prenatales y a la atención médica en caso de tener afecciones en su salud.
En el dictamen pericial, Isabel María de la Hoz Camacho indicó: 1. Al revisar los antecedentes de la paciente se observa que inició su control prenatal solo hasta las 30.2 semanas sin evidencia en historia clínica de otros controles antes de su parto. ¿Considera que hay falla en el autocuidado de la paciente? Rta./ Hay evidente falla en el control prenatal pues estuvo ausente y no se pudo detectar con tiempo el sufrimiento fetal crónico en esta gestación. Y en la audiencia de pruebas, manifestó: (….) Realmente el control prenatal se debe iniciar una vez la persona que está embarazada detecta que no ha menstruado, entonces, cuando una persona tiene una ausencia de su menstruación y tiene una vida sexual activa, pues lo lógico es que cuando uno tiene una vida sexual activa, vaya al médico, consulte por esta ausencia de la menstruación que se llama amenorrea para poder hacer los respectivos estudios y descartar en el caso de que haya un embarazo, la amenorrea no solo es por embarazo, es por otras muchas causas y como hay otras muchas causas hay que buscar cuáles son las causas y esa es una de las causas, sobre todo si tiene una vida sexual activa.
Preguntado. ¿qué implicaciones tiene esa situación para la paciente? Contestó. dependiendo de la causa de la amenorrea, como en este caso, si es un embarazo, pues iniciar su control de embarazo. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Preguntado.
¿a qué término debe iniciar el cuidado cuando está embarazada? Contestó. una vez se detecte que está embarazada debe iniciar inmediatamente el control prenatal. Preguntado. ¿considera que hay falla en el autocuidado de la paciente? Contestó. claro que sí porque cuando consultó ya tenía más o menos 28 semanas de amenorrea, entonces eso es un estado avanzado del embarazo, hubo ausencia de control de 28 semanas, entonces ese es un inicio de control prenatal tardío, en el cual el control prenatal se hace para precisamente detectar y mirar la salud de la mamá y de su feto o fruto que está in útero, entonces el control es para mirar si hay alteraciones o simplemente para ver cómo sigue la salud y bienestar del binomio madre – hijo.
(…) Preguntado. cómo una paciente no perciba que tiene un embarazo de 8 meses Contestó. la verdad yo dudo mucho que una persona no sepa que está embarazada a los 8 meses, ¿por qué?, porque un feto empieza a moverse después de las 20 semanas, más o menos a los 4 meses ya empieza a tener movilidad, entonces uno tiene que sentir que algo se le está moviendo internamente en su abdomen y uno ve los bulticos de los movimientos, cuando mueven los pies uno nota que el bebito salta o se mueve, es muy difícil que uno a los 8 meses no sepa que está embarazado, o sea, después de las 20 semanas es muy raro que uno no sepa que está embarazado, sobre todo cuando ya es una señora que tiene 3 embarazos anteriores, entonces es como raro que una persona que ya ha estado embarazada no sepa a las 26 que fue cuando consultó la primera vez no sepa, porque además hay cambios fisiológicos también hay en los senos, algunas veces hay secreción lacta por las mamas, entonces hay ciertos cambios de nosotras que también nos orientan a que podemos estar embarazadas, los cambios de la menstruación, los cambios físicos que nosotras tenemos.
Preguntado. ¿verificó usted los antecedentes de la paciente en el Hospital Comunal Malvinas, es decir, las consultas que ella tuvo para el 24 de mayo de 2011 y 7 de julio de 2011? Contestó. en la primera consulta cuando ella llega diciendo que tiene una falta de la menstruación, ahí le mandan un gravindex que era lo lógico y efectivamente cuando ella lo lleva en la siguiente consulta llega que está positivo y ahí le inician el control prenatal y le ordenan la primera ecografía. Hasta ese momento ella sabía que estaba embarazada.
Preguntado. ¿y hasta ese momento se le empezó a hacer, por protocolo, la metodología que se requiere para una paciente que está gestando? Contestó. veo en las notas que le manda todos los laboratorios y además de eso le hace recomendaciones sobre los signos de alarma para acudir a urgencia, la paciente se compromete acudir a urgencias, se le solicita la ecografía y todos los laboratorios que debería tener en su control.
Preguntado. y el 7 de julio cuando ella consulta y dice que tiene una posible preeclampsia en el Hospital Comunal Malvinas Contestó. cuando ella consulta el 11 de julio es que yo veo acá, porque dice que tiene 33 semanas que extrapoladas son 31 y que tiene 5 días de estar también con la sintomatología que tiene, o sea, también consultó atrasada a esa urgencia, también fue atrasada por qué, porque ya tenía 5 días de tener el malestar y ya se le había indicado en la consulta previa que si tenía signos de alarma consultara, y si uno siente algo que no está bien, estando embarazado, tiene que ir a preguntar inmediatamente “qué me está pasando” pero se demoró 5 días para ir, según esta historia de las Malvinas, sin embargo, ellos hacen el diagnóstico porque la encuentran con cifras tensionales elevadas con edema en la cara, hinchazón en la cara y la remiten, que también fue adecuado porque ellos son primer nivel y pues tenían que escalar el nivel de atención. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Obsérvese que la doctora Isabel María de la Hoz Camacho hace alusión a dos circunstancias que pudieron afectar la salud de la demandante y que se debieron a su descuido: i) no hacer los controles prenatales a tiempo; y ii) acudir al médico después de 5 días de presentar la sintomatología. Sin embargo, para la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, ello es justificable por las siguientes razones: Preguntado. considera que hubo falla en el autocuidado de la paciente, teniendo en cuenta que solamente asistió a control prenatal a las 30.2 semanas.
Contestó. la paciente refería que presentaba unos periodos irregulares, por lo cual ella no pensaba que estuviera en embarazo, ella acudió al Hospital Comunal Las Malvinas el día 24 de mayo del 2011 porque tenía un retraso, tenía nauseas, sin vómito y malestar general, fecha de última menstruación fue el 15 de noviembre del 2010, no habían antecedentes en la historia clínica, los signos vitales los encontraron normales, se solicitó una prueba de embarazo.
(…) Preguntado. sabe usted qué riesgos o qué situación adversa pudo haber presentado el hecho de que la paciente Rosalinda Parra tuviera escaso control prenatal cuando pues ya tiene la primera consulta en el Hospital María Inmaculada. Contestó. sí, la paciente como refería al principio, la paciente presentaba unos ciclos irregulares en los cuales ella podía estar 6 meses sin su periodo menstrual, le podía llegar su periodo a los 8 días, volvía y se repetía, entonces para ella eso era normal, que no presentara la menstruación Preguntado. la pregunta concreta es, ¿qué implicaciones tiene para una paciente no tener sus controles prenatales como lo ordenan los protocolos médicos Contestó. ella inicia su control a la semana 24 que debería haberlo comenzado anteriormente, pero se evidencia que sus exámenes y sus signos vitales son normales para el inicio del control posterior.
Preguntado. indíquele al despacho en qué afecta que la paciente hubiera consultado 5 días después cuando empezó a tener las dolencias en su salud y consulta y dice que tiene preeclampsia Contestó. ella consulta porque ya no llega su periodo y siente malestar general, es cuando le solicitan los exámenes y le confirman que posiblemente tiene un embarazo, le solicitan una prueba de embarazo la cual sale positiva e inician su control prenatal Preguntado. no, pero la pregunta es esa, qué implicaciones tiene para una paciente no haber consultado, digamos de manera asertiva en el tiempo, haber pasado ese término, qué implicaciones tiene para ella como para el bebé Contestó. es difícil comentar porque hay pacientes en las cuales hemos atendido pacientes que nunca han ido a controles prenatales y no se ha presentado ninguna dificultad, como hay pacientes que desde el primer mes de embarazo han presentado esos controles prenatales y han tenido complicaciones, es muy difícil porque no sé la situación de la paciente como médica haberla examinado.
La doctora Gloria Patricia Hoyos refirió que era normal que la señora Rosalinda Parra no se percatara de su estado de embarazo porque sus ciclos menstruales eran irregulares y, en efecto, así se consignó en la historia clínica del Hospital María Inmaculada, sin embargo, llama la atención que manifieste que «la paciente presentaba Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 unos ciclos irregulares en los cuales ella podía estar 6 meses sin su periodo menstrual, le podía llegar su periodo a los 8 días, volvía y se repetía, entonces para ella eso era normal, que no presentara la menstruación» si en ninguna historia clínica se consignó que esto haya dicho la demandante; por ejemplo, en el Hospital Comunal Malvinas únicamente se consignó que había referido «amenorrea de 24-27 semanas (FUR 15/11/2010) que asocia con náuseas sin vómito y malestar general».
Además, aunque señaló que eso era «normal» para la señora Rosalinda, no ahondó en otros cambios que se producen a nivel corporal por el embarazo como el cambio en los senos o la secreción por las mamas que refiere la doctora Isabel de la Hoz Camacho, tanto así que esto también se contradice con lo señalado por la testigo Madeleine Gómez Cruz, quien sostuvo: Preguntado. por qué supo que estaba embarazada Contestó. porque se le miraba la pancita y ya todos estábamos ilusionados con el bebé. Preguntado. podría indicarle al despacho si sabe o conoce las razones de la pérdida del bebé de la señora Rosalinda Contestó. pues las razones en sí no sé, yo la miré que estaba ya barringoncita, fue al médico y volvió, nosotros pensamos que ya iba a tener el bebé y no, y después volvió y volvió sin el bebé. Preguntado. sabe usted o le consta de pronto de alguna afectación moral, algún sufrimiento que haya tenido la familia por la pérdida del bebé Contestó. sí claro pues todos estaban afectados porque ya todos los niños son grandes y era el único bebesito Preguntado. cuando usted dice que todos estaban afectados, que quiere decir con ello, como los miraba Contestó. pues los niños, ellos siempre hablaban del bebé, que lo estaban esperando, igual tengo una hermana menor y mantenían ilusionados con ese bebé y después el bebé ya no estaba.
Preguntado. puede relatarnos todo lo que sepa sobre el embarazo de la señora Rosalinda Contestó. nosotros somos ahí los vecinos cercanos, al principio pues todos ilusionados así como le digo, ella tenía ya sus hijos grandes y pues el vecino era el más contento que estaba con el bebé (…). Esto, sumado a que la médica Gloria Patricia Hoyos también aceptó que debía acudir inmediatamente si presentaba afecciones de salud: Preguntado. si una madre gestante tiene una alteración en su salud, en cuánto tiempo debe consultar Contestó. bueno cuando a una materna se le dan las recomendaciones de los signos de alarma que son dolor de cabeza, sangrados, líquido que expulse por su vagina, debe consultar inmediatamente.
Entonces, a pesar de decir que existen casos en los que no se hacen los controles prenatales y la salud de la madre y el paciente se mantienen, al igual que la doctora Isabel de la Hoz Camacho, sostuvo que los controles prenatales se debieron iniciar tempranamente; esto, sin dejar de lado que, cuando se le interrogó sobre las Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 implicaciones de haber acudido al Hospital Comunal Malvinas después de 5 días de presentar los síntomas, su respuesta no fue asertiva, pues solamente reiteró que la señora Parra Ramos había acudido por amenorrea.
Y es que, lo señalado por Gloria Patricia Hoyos Quimbayo se desvirtúa también con lo dicho por el galeno José Vicente León Carrero quien manifestó que era una paciente «con 34 años de edad, madre de 3 hijos previos, lamentablemente, en la historia se deja consignado el escaso control prenatal de ella, lo cual ya la hace acreedora a más riesgo obstétrico».
Así las cosas, la Sala concuerda con lo expuesto por el a quo en que la demandante no acudió oportunamente al médico para realizar los controles prenatales y, si en gracia de discusión se aceptara que «no se había dado cuenta porque sus ciclos menstruales eran irregulares» lo cierto es que esta omisión no se desdibuja porque aun sabiendo de su estado de gravidez y al padecer los síntomas de una preeclampsia, acudió solamente 5 días después, no inmediatamente como debía, especialmente si se tiene en cuenta que ya se le habían explicado los signos de alarma desde el primer control prenatal en el mes de junio de 2011. ii.
El retardo del crecimiento intrauterino y el sufrimiento del feto. En el dictamen pericial, la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo sostuvo: 1. Dada la edad gestacional por amenorrea y la edad gestacional según ecografía de 28 semanas, asociado a oligamnios severo ¿es posible que se trate de un retardo de crecimiento intrauterino? (…) Según las medidas fotométricas tomando como referencia la ecografía del día 13 de julio de 2011, realizada por la Dra. Amparo Gutiérrez.
Médica Radióloga, podemos concluir que el feto se encontraba en un adecuado crecimiento, por encima del percentil 50, según tabla de equivalencia para la medición del diámetro bipartenal, el perímetro abdominal y el fémur. Y en cuanto al peso estimado por ecografía de la misma fecha, correspondiente a 1328 +/- 89 gramos, también evidenciamos que se ubica por encima del percentil 50, según tabla de peso fetal estimado a partir de la semana 20 de embarazo, por lo cual podemos descartar RCIU (Retardo de crecimiento intrauterino).
Según la tabla de clasificación de volumen de líquido amniótico, desarrollado por el servicio de obstetricia y ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. En este caso, el ILA e 6 (sic), por lo cual se clasifica como oligohidramnios leve. A su vez, en la audiencia de pruebas, manifestó: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 No se hace referencia ni hay ninguna documentación de la atención del Hospital María Inmaculada del día 11 de julio cuando fue remitida la paciente, no sabemos qué pasó en ese transcurso porque vuelve a consultar el día 12.
Se habla de que hay un sufrimiento fetal porque el feto no recibe suficiente cantidad de oxígeno en el embarazo o en el parto, se detecta a través de la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia no se evidenció alterada en ninguno de los momentos de las atenciones, según las cifras consignadas por la historia clínica. La frecuencia cardiaca fetal tiene una base de 120 latidos por minuto, cuando empezamos a disminuir esos latidos por minuto decimos que el bebé está sufriendo porque no le está llegando suficiente oxígeno que eso lo manda la placenta, entonces hablamos en ese momento de un sufrimiento fetal, en este momento, como consta en la historia clínica, en ningún momento la frecuencia cardiaca fetal ha disminuido de 140, o sea, podíamos descartar un sufrimiento fetal hasta este momento.
Se realiza una ecografía del 16 de junio de 2011 (…) en donde la opinión nos dice que es un embarazo de 27.5 semanas más o menos 2 días, el líquido amniótico de aspecto ecográfico y cantidades normal, la actividad cardiaca es de 145 latidos por minuto, el peso del producto es de 1200 gramos, la placenta es una placenta inmadura, no hay imágenes que diga que se presenta algún hematoma.
Hay una ecografía del 11 de julio del 2011 (…) en donde nos dice que hay un embarazo de 28.4 semanas más o menos 15 días, con una fecha probable de parto del 29 de septiembre de 2011, un peso aproximado de 1318 gramos más o menos 88+, un líquido amniótico de 12 centímetros que es normal, una frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto que es normal, y para esa fecha no se presenta ni sufrimiento fetal ni oligohidramnios ni sufrimiento fetal porque la frecuencia cardiaca fetal tampoco ha disminuido.
Para el día 13 de julio del 2011, la doctora Amparo Gutiérrez, médica radióloga, realiza una nueva ecografía en donde dice que hay un embarazo de 28.4 semanas más o menos 21 días (…) un peso aproximado de 1328 más o menos 89, un líquido amniótico de 6 centímetros el cual ha disminuido pero se conserva, en este momento no podemos hablar de oligohidramnios y una frecuencia cardiaca de 116 latidos por minuto que está disminuido, cerca a la línea basal.
Acá podemos observar que el peso del feto ha aumentado para poder descartar un retardo de crecimiento intrauterino, el peso ha aumentado de 1200 en la segunda del 11 de julio pasa a 1318 y la del 13 de julio, 2 días después, a 1328 con un aumento de 10 gramos. (…) Preguntado. podría indicarle al despacho, teniendo en cuenta que usted tuvo, analizó la historia clínica de la paciente, si al momento del parto, del óbito fetal pesaba 1500 gramos, si su peso correspondía a su edad gestacional, si o no. Contestó. sí, hay unas tablas de equivalencia de peso fetal estimado para las semanas de embarazo y según la relación que vemos que aumenta es 1200 gramos a 1500 en el momento de la expulsión del óbito vemos que ha aumentado su pedo Preguntado. la pregunta es si el peso correspondía a la edad, si o no. Contestó. sí, es un percentil del 50%.
Preguntado. dada la edad gestacional por amenorrea y la edad gestacional según ecografía de 28 semanas, asociado a oligohidramnios severo, es posible que se trate de un retardo de crecimiento intrauterino Contestó. estamos hablando que las ecografías se evidencia que el peso ha aumentado de 1200 al momento de nacimiento de 1500, podemos decir que ha aumentado de peso, no ha estado estancado el peso y el crecimiento del feto, es lo que se espera, que el peso aumente Preguntado. pero lo único que está usted validando es el peso, no está viendo ninguna otra condición Contestó. estamos validando el peso, estamos hablando de la frecuencia cardiaca fetal, la cual ha estado Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 normal, no ha disminuido para poder hablar de un sufrimiento fetal, pero en la historia clínica me llama la atención que nunca se hizo un monitoreo fetal en el cual, cuando se sospecha de un sufrimiento fetal y se sospecha de que la mamá tiene una preeclampsia, debería hacerse un monitoreo fetal para ver cómo se está comportando la fetocardia del bebé, en el momento de que baje de la línea media que es 120, podemos pensar en un sufrimiento fetal y tomar las medidas adecuadas.
(…) Preguntado. usted me dice que existen varias falencias, pero no me refiere por qué razón o qué implicaciones tenía para el Hospital María Inmaculada haber atendido a una paciente con unos antecedentes que no eran los más favorables ni para ella ni para su bebé que en ese caso era digamos el escaso control prenatal, el riesgo obstétrico, la última regla vs el crecimiento uterino, el peso que presentaba el feto de 1200, 1318, 1328 vs las semanas finales según se pudo verificar al momento de su nacimiento que eran 1500, o sea, usted por qué no me sopesa estas condiciones versus la atención clínica que recibe del Hospital María Inmaculada Contestó. si se hace un adecuado seguimiento de la paciente, se puede tomar la decisión en este caso de desembarazar la paciente y hacer una maduración pulmonar que se puede hacer después de la semana 30 de la semana 32, para que el bebé pueda respirar cuando nazca, no se hizo monitoreo fetal, no se evidencia tampoco el sufrimiento como tal ni se evidencia retardo de crecimiento intrauterino, o sea, no está sobre pesado la causa directa de la muerte, no se realizó una necropsia.
De acuerdo con lo sostenido por esta perito, si bien existen otros métodos para determinar el crecimiento gestacional, el peso deviene importante para determinar si existe o no un retardo; a su juicio, el peso del feto aumentó de 1200 a 1318, luego, a 1328 el 13 de julio de 2011, y cuando nació, pesaba 1500 gramos que era un peso ideal con el que podía subsistir porque era un percentil del 50%.
Sin embargo, estos asertos no concuerdan con la médica pediatra perinatóloga neonatóloga, Isabel María de la Hoz Camacho, quien al respecto manifestó: 2. Dada la edad gestacional por amenorrea y la edad gestacional según ecografía de 28 semanas, asociado a oligoamnios severo ¿Es posible que se trate de un retardo del crecimiento intrauterino? Rta./ Se trata de un sufrimiento fetal crónico, lo crónico significa que ha pasado un tiempo prudencial.
Se evidencia por que el crecimiento fetal no está acorde con la edad gestacional y tiempo de amenorrea. La presencia de oligoamnios lo apoya demostrando en este caso compromiso placentario, lo que no permite una adecuada irrigación fetal y a su vez esto no permite una adecuada producción de orina fetal quien es la responsable de la producción de líquido amniótico, lo que va mostrando compromiso de órganos fetal crónico.
Y en la audiencia de pruebas, afirmó: Preguntado. a la segunda pregunta del dictamen Contestó. sí, lo que pasa también es lo siguiente, que como la primera ecografía se hizo después del segundo trimestre del embarazo, no hay una exactitud ecográfica, entre más temprano se haga una ecografía, se hace mayor exactitud en la edad probable de la gestación de ese feto o de ese embrión, como se hizo una ecografía ya Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 después del segundo trimestre e idealmente se debe hacer en el primer trimestre idealmente en las primeras 8 a 12 semanas, es más o menos cuando usualmente la señora llega y consulta, entonces entre más temprano, si se hace a las 6 semanas, la exactitud de la amenorrea y del crecimiento fetal es mucho más efectivo, pero como ya fue una ecografía que se hizo mucho después, entonces se aproxima con algunas medidas fetales y eso fue más o menos fue lo que arrojó en ese momento, de 28 semanas, por eso y porque posiblemente podría haber tenido ya problemas pero en este caso, como es la primera ecografía porque fue muy tardía y eso puede dar unas semanas más o unas semanas menos, también se puede mirar desde el otro punto de vista.
(…) Preguntado. conforme a lo manifestado por usted, ¿la muerte del feto a qué se debe, debido a la preeclampsia? Contestó. se debe al estado agudo y crónico que ocasionó el no tener una adecuada oxigenación y es por una preeclampsia que se le diagnosticó a la señora; la señora tuvo un proceso hipertensivo que hizo que sus vasos sanguíneos, la placenta es el órgano vital del feto y es el órgano que comunica la mamá con su bebé y el bebé con su mamá, ese es un puente, es el pulmón, es el cerebro, es todo para el bebé, él depende de lo que la mamá le dé, entonces si yo tengo una placenta que está dañada que no está nutriendo, que no está permitiendo que la sangre que yo le mando lleguen y a su vez él también produce desechos, él también tiene que devolver lo que ya no le sirve, porque él no orina, no respira, no hace popó, todo es por ahí, entonces esa comunicación se va dañando y al irse dañando porque la placenta no sirve, no funciona, pues hay afectación inclusive de ambos lados, pero en este caso, quien sufría más en este momento era el feto, la mamá también porque estaba teniendo síntomas (…) así como se le aumentan a la mamá las presiones, así mismo está su bebé, así mismo de alterado está su bebé. En este caso, había un daño severo por lo que dice la ecografía, ya el bebé estaba muy afectado y de hecho con las mediciones que le hicieron en las ecografías se veía una restricción del crecimiento con respecto a las semanas de gestación que se manifestaban por amenorrea, por fecha de la última regla y se comprobó cuando el bebito nació efectivamente porque un bebé de 34 semanas debe pesar más de 1500 gramos que yo vi que pesó cuando nació; aquí yo tengo una curva de crecimiento que también se la voy a dejar donde están los percentiles de los pesos de los niños cuando nacen, de los prematuros cuando nacen que corresponden a las semanas de nacimiento y aquí está, el paciente nació de 34 semanas con un peso de 1500 gramos, nosotros cuando estamos hablando de buenos pesos, estamos diciendo que el bebé debe estar mínimo entre el percentil 10 y el percentil 50, no debe pasar del percentil 90 porque tampoco es bueno, pero tampoco puede pasar del percentil 10 porque eso es restricción del crecimiento intrauterino que también lo produce la preeclampsia; entonces este bebito estaba en el percentil 4.5, o sea que muy por debajo del percentil 10.
(…) Preguntado. podría indicarnos cómo se evidencia el retardo de crecimiento intrauterino Contestó. en una ecografía por los diámetros del paciente, la cabecita, la longitud del fémur, la cantidad de líquido amniótico, el peso estimado en la ecografía, son todos orientadores por marcadores de tamaño de órganos a través de una ecografía, es como se puede observar el retraso del crecimiento teniendo en cuenta todas esas variables, las circunferencias, la longitud cefalocaudal cuando ya están más grandecitos, cuando ya están más engrandecidos es la circunferencia cefálica, el tamaño del fémur, es un conjunto y medición corresponde a unas semanas y uno de acuerdo a ese promedio uno puede hacer la orientación de la edad gestacional y de si corresponde a un crecimiento adecuado o no de acuerdo a esas mediciones que se hagan, por ejemplo, en esta señora, en una ecografía que se hizo, veo aquí que se tiene un diámetro biparietal de 73 con una circunferencia de 257, entonces uno va a la tabla y la tabla dice un diámetro biparietal de 73 corresponde es más o menos Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 de 28 semanas y eso se lo hicieron el 11 de julio, entonces si ella tenía 34 semanas hacia el 11 de julio, 28 eran 6 semanas de diferencia más o menos, ahí podemos darnos cuenta que había una gran variación de este bebé y su peso al nacer lo corrobora también porque nació con un peso de 1500 gramos que nos da, de acuerdo a la tabla (…), debió haber nacido con 2400 gramos más o menos y pesó 1500, entonces que tenía 900 gramos por debajo de lo que era ideal para él. Preguntado. cómo se puede hablar de un retardo de crecimiento intrauterino si revisamos las ecografías que fueron tomadas, la primera el 16 de junio, encontramos que tiene un líquido amniótico de aspecto ecográfico y cantidad normal, tiene un peso de producto de 1200 gramos, voy a hacerle referencia al peso, para que corroboremos si hubo retardo del crecimiento, se hizo 3 ecografías, la del 16 de junio nos muestra que está normal con 1200 gramos, la del 11 de julio tiene un peso aproximado de 1318 gramos, la del 13 de julio tiene un peso aproximado de 1328 gramos, miramos que ella no se estuvo en su mismo peso, sino que fue subiendo y miramos más, en 2 días, que una fue el 11 de julio y la otra el 13 de julio, subió aun su peso, por qué se habla entonces de un retardo de crecimiento intrauterino si su peso iba subiendo.
Contestó. sí, pero no correspondía a las semanas de gestación que tenía, por eso es que se habla de eso, porque no corresponde a las semanas de gestación y de hecho se corrobora cuando nace el bebé que pesa 1500 gramos a las 34 semanas, entonces podía ver que estuviera subiendo de peso, pero no en el peso de las semanas que ella tenía para la gestación. Preguntado. pero en este caso cómo nos corrobora usted si le estamos hablando específicamente de los resultados, cómo nos corrobora usted lo de las semanas si nos dice que para evidenciar ese retardo puede ser con el peso y se le pone de presente que sí estaba subiendo su peso Contestó. yo le dije que son varias variables, no es el peso únicamente, le hablé de la longitud femoral, le hablé de la circunferencia cefálica, me faltó hablarle de la circunferencia abdominal también, entonces el peso no es el único, son otras variables como ya le expliqué, entonces no es solo darnos cuenta del peso, es el conjunto del paciente y de hecho al nacer pesó poquito y por esa razón en una de estas ecografías, 73 milímetros que fue la que tuvo el 11 de julio, corresponden a un embarazo, de acuerdo a esto, de 28 semanas y ella el 11 de julio no tenía 28 semanas, tenía 34, entonces hay que ver todo, no mire solamente el peso, tiene que mirar todo el universo porque para eso la ecografía se hace varias cosas, en una ecografía uno no solo mira el sexo del paciente ni mira cuánto sube, mira todo, mira los ojos, mira los brazos, las manitos, los pies, su actividad cardiaca, el líquido amniótico, si tiene 1 o 2 riñones, cómo está el paladar, cómo está la longitud del fémur para poder identificar, incluso el peso se identifica con algunas variables pero eso es en un programa que él mismo va a sacando (…).
Preguntado. usted nos podría indicar cuántos años tiene experiencia. Contestó. pediatra soy desde el 2002 y neonatóloga desde el 2007. Afirmaciones que concuerdan con el testimonio del doctor José Vicente León Carrero, quien sostuvo: Preguntado. podría indicarle al despacho, usted me dice que es la persona que prácticamente tiene el último contacto con la paciente que es cuando le realizan el legrado, podría explicarle al despacho por qué razón una persona como Rosalinda Parra llega a este estado tan avanzado crónico y por qué razón se ha dado la expulsión del feto de forma espontánea por la paciente, se debió a su condición clínica o por qué razón se generó Contestó. (…) de igual manera, desde su primer contacto con control prenatal establecieron un retardo de crecimiento, no coordinaba ni la última regla de la paciente ni su crecimiento Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 uterino, se estableció posteriormente un estudio Doppler obstétrico donde se deja consignado retardo de crecimiento intrauterino, de tal manera que era una paciente con múltiples factores de riesgo.
Preguntado. cuando usted me dice que había un escaso crecimiento uterino, cómo puede comprobar dicha situación (…) Contestó. en primer lugar, clínica, detectar la regularidad de sus ciclos menstruales, tener la certeza de su última menstruación, hacer ese análisis de crecimiento uterino, pero la ecografía es el método adecuado para definir si ese crecimiento fetal está siendo adecuado.
Preguntado. podría indicarle al despacho, teniendo en cuenta que la paciente consulta o ingresa al Hospital María Inmaculada a sus 34 semanas que implicación tenía eso para el bebé que estaba por nacer (…) Contestó. esa edad gestacional es una marcación de pronóstico reservado fetal, a ese hecho de ser pretérmino le sumamos los datos que ya tenemos de retardo de crecimiento intrauterino y una altura uterina que no pasaba de 28 – 29 semanas, una ecografía que fue realizada en el hospital donde confirma exactamente un embarazo de 28 – 29 semanas, está marcando ya el retardo de crecimiento intrauterino, factores de riesgo.
Obsérvese que la explicación de la doctora Isabel María de la Hoz Camacho fue más amplia y detallada que la de Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, además, fue confirmada por José Vicente León Carrero quien también refirió una incongruencia entre el crecimiento intrauterino, la altura intrauterina y las semanas de embarazo, pues a pesar de tener 34 semanas, las ecografías reportaban una edad de 28 – 29 semanas, lo que denotaba un retardo en el crecimiento que, en términos de los galenos, también era un factor de riesgo importante.
En efecto, en el dictamen pericial, la doctora Isabel María de la Hoz Camacho sostuvo: 3. De ser así ¿Qué posibilidades de vida tenía el bebé dada la asociación de preeclampsia y los signos ecográficos sobre la arteria umbilical descritos anteriormente? Rta./ Es difícil determinar por el compromiso que ha mostrado este feto tanto crónico como agudo ya que el problema placentario que llevó a un trastorno de la presión arterial materna ya estaba instaurado y no se pudo prevenir o manejar por la ausencia de controles prenatales.
El compromiso agudo se observó al realizar el Doppler y el perfil biofísico en 4/8. La mortalidad de los recién nacidos menores de 1500 gramos de peso aun es alta en Colombia y más en los sitios donde no hay la infraestructura o desarrollo tecnológico para su atención como ocurrió en este caso por no haber disponibilidad de cupo en la unidad de cuidados intensivos neonatal, particularmente este bebe pudo haber nacido en un centro con todos los elementos de la unidad, pero su condición particular, no asegura su pronóstico vital dada la asfixia crónica y aguda a la que estaba sometido.
Su peso al nacer estaba por debajo del percentil 10 para la edad gestacional calculada, lo cual también es un factor en contra. Esto demuestra un severo compromiso vital el oligamnios asociado sugiere compromiso de órganos, y cuando el proceso es agudo hay un fenómeno llamado de reperfusión lo que quiere decir que al faltar oxígeno es lo que ocurrió al no tener un buen flujo en la arteria umbilical, se sacrifican órganos como riñones, intestino, piel para poder mantener el flujo sanguíneo de los considerados órganos blancos Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 (corazón, cerebro y glándulas suprarrenales), sin embargo, si la noxa continua el organismo falla todo hasta comprometer esos órganos blancos con resultados fatales.
Los fetos con peso bajo para la edad gestacional como este caso tienen mayor riesgo de presentar mortinatos o sea muerte in útero sufrimiento fetal agudo, compromiso neurológico, en forma inmediata o mediata. La mortalidad perinatal global es del 28% y es 10 veces más elevada cuando hay un flujo sanguíneo anormal demostrado por Doppler.
(…) Preguntado. si una paciente con preeclampsia tiene un índice de líquido amniótico disminuido, qué quiere decir esto con respecto al tiempo de hipoxia fetal. Contestó. establecer el tiempo exactamente de cuánto tuvo el niño, decir que tuvo 1 semana, 1 día, eso es muy difícil, pero sí nos habla, cuando hay un oligoamnios si nos habla que hay un sufrimiento fetal crónico porque ya está mostrando que el líquido no está suficiente porque no hay suficiente paso de sangre a ese bebé y él no se irriga bien sus órganos, no se irrigan, no orina y eso es lo que disminuye su líquido amniótico, entonces ha pasado un tiempo, pero no te podría establecer cuántos días, pero sí muestra sufrimiento fetal crónico.
Conforme a lo expuesto, considera la Sala que el dictamen pericial rendido por la doctora Isabel María de la Hoz Camacho ofrece mayor credibilidad y claridad frente a las situaciones de riesgo que padecía el feto y la señora Rosalinda Parra Ramos, pues Gloria Patricia Hoyos Quimbayo se limitó a afirmar que no existía riesgo porque se encontraba por encima del percentil 50 y con un peso de 1500 gramos al momento del óbito fetal, pero nada dijo sobre el estado de la arteria umbilical y tampoco mencionó la diferencia entre las edades según la ecografía y la última menstruación. Si se examina detenidamente su intervención, se observa que en algunas partes de la audiencia de pruebas sostuvo que era una edad gestacional de 33 semanas y, en otras, aceptó que según la ecografía era de 28 semanas esto, además, desconociendo que en la historia clínica se indicó que había nacido de 34 semanas, aspecto que tampoco fue examinado. iii.
La preeclampsia, el tratamiento adecuado y el «desembarazo de la paciente». La doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, en el dictamen pericial, sostuvo: Preguntado. qué posibilidad de vida tiene el bebé dada la (inaudible) de la preeclampsia y los signos ecográficos sobre la arteria umbilical descritos anteriormente Contestó. decimos que los recién nacidos con un peso menor de 1500 y hago un paréntesis para comentar que estamos hablando de un plan canguro, estamos hablando de muchas medidas y muchas técnicas que hay ahorita en la medicina y los bebés con bajo peso pueden nacer perfectamente y se pueden manejar, por ejemplo, el programa del plan canguro en donde la madre tiene a su bebé como si lo tuviera en el útero y el bebé va aumentando su peso adecuadamente; en el caso que nos compete se considera una paciente con una preeclampsia, puesto que ha presentado cifras tensionales Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 mayores de 140/90 y algunos síntomas como la cefalea, el dolor de cabeza, el edema de miembros inferiores, faciales, el tinnitus y el dolor epigástrico, esto quiere decir que presenta una preeclampsia severa porque ya hay compromiso de órganos blancos, se puede esperar complicaciones de preeclampsia tanto en la madre como en el bebé y la madre puede hacer la eclampsia, (…) en el fetal, el sufrimiento fetal agudo, el cual no se ha certificado porque no se ha hecho adecuado manejo como monitoreo fetal y no hemos visto la pérdida del peso del feto, un retardo de crecimiento intrauterino, tampoco lo vemos certificado, prematurez y muerte.
Con todo lo anterior, es indispensable solicitar cuando se hizo la remisión a un hospital de mayor complejidad, tener cupo en la unidad de cuidado intensivo previendo que de prono pueda suceder algo fatal como lo que sucedió. (…) Preguntado. podría indicar al despacho, según su conocimiento, su experiencia y la revisión de la historia clínica de la señora Rosalinda Parra Ramos y todos los demás documentos que fueron remitidos para el peritaje, sírvase manifestar lo que para su juicio profesional acerca de la atención dispensada a la paciente y todos los pormenores que sucedió con la señora Rosalinda.
Contestó. bueno, la paciente es remitida del Hospital Las Malvinas al Hospital María Inmaculada el día 11 de julio, se hace una atención, lleva cifras tensionales elevadas, el diagnóstico de preeclampsia pero la paciente se devuelve para su casa, el día 12 vuelve a consultar nuevamente es cuando la hospitalizan, no se hace un seguimiento de monitoreo fetal para determinar las condiciones del feto que no se pueden determinar solamente por ecografía, la ecografía nos arroja el peso, las características del feto y el liquido amniótico, las cuales son óptimas hasta el día 13 de julio, posterior a esto empieza a presentar una disminución del líquido amniótico; me llama la atención un consentimiento informado el cual no tiene firma del médico, la paciente no sé si conocía lo que se le iba a realizar, me llama la atención las tachaduras y enmendaduras en las órdenes médicas, las notas de enfermería que no se relacionan unas con otras, en unas partes aparecen unas cifras tensionales, en las notas de enfermería aparecen otras cifras tensionales diferentes, quisiera saber el misoprostol lo colocaron el día 14 en horas de la mañana se dio la orden, lo colocaron en horas de la tarde, no sé con qué objetivo el misoprostol se coloca, el misoprostol puede producir la muerte del feto o la expulsión del feto, no sé porque no hay información suficiente que si ya se había deducido que era un óbito fetal y quería hacerse la expulsión del feto o se hizo anterior y eso fue lo que produjo la expulsión del feto, no lo puedo decir con certeza porque no hay nota sobre esto.
Preguntado. podría indicarnos usted si la paciente, la señora Rosalinda Parra Ramos, ya presentando una gestación de 30 semanas con diagnóstico claro de preeclampsia con remisión que se hiciera de Hospital Comunal Malvinas a Hospital María Inmaculada y todo su conocimiento, su amplia experiencia, qué falencias encontró usted en la atención que le prestó el Hospital María Inmaculada y el manejo que deberían de darle a la paciente Contestó. como lo repito, entre días 11 y 12 la paciente consultó por el servicio de urgencias, se atendió y se envió para su casa una paciente con embarazo de alto riesgo, sin control prenatal y con cifras tensionales elevadas, posteriormente vuelve la paciente a control y es remitida nuevamente al Hospital María Inmaculada no se realiza un monitoreo fetal adecuado que es lo más simple que se debe hacer en ginecología, se realizan las ecografías, pero llama la atención los datos de las ecografías, de 2 días el cambio, no se busca la causa, hablan de un Doppler pero no tengo el reporte del Doppler para saber si hubo falla de la arteria umbilical y pues lo más correcto era haber hecho una necropsia, según el Decreto 786 del 17 de abril de 1990 (…).
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 La médica hace alusión a que la señora fue atendida en el Hospital María Inmaculada el 11 de julio de 2011 y, pese a que era una paciente de alto riesgo que padecía preeclampsia, fue enviada a su casa.
Sin embargo, al revisar la historia clínica, se observa que en esta oportunidad la impresión diagnóstica fue hipertensión materna y tenía una tensión arterial de 127/77, se encontró en buen estado general, afebril, con movimientos fetales presentes, sin perdidas vaginales ni edemas y, por esta razón fue dada de alta, sin que se pudiera percibir que para ese momento tuviera complicaciones por preeclampsia como lo refiere la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo, quien en su dictamen sostuvo que la tensión arterial era de 170/80.
Si eso era así, es decir, si la demandante no tenía síntomas de preeclampsia la primera vez que ingresó al Hospital María Inmaculada, no puede aducirse a que fuera obligación de la institución de salud mantenerla hospitalizada, pues para eso le habían indicado cuáles eran los signos de alarma e, inclusive, le manifestaron que debía ingresar por urgencias si persistía la afección. Se recuerda que, al examinar la falla médica, el juez debe establecer si las actuaciones de los galenos para el momento de los hechos era la adecuada, es por ello que si la historia clínica reporta que la demandante no tenía síntomas de alarma que permitieran diagnosticar fehacientemente la preeclampsia, se repite, no era camisa de fuerza para la institución mantenerla en sus instalaciones.
Lo anterior, por cuanto los galenos concordaron en que la tensión alta no significa necesariamente que la paciente presente preeclampsia, sino que puede, quizá, tratarse de hipertensión arterial, a la cual se le da un manejo diferente. En efecto, así lo sostuvo la doctora Isabel María de la Hoz Camacho cuando afirmó que así la demandante presentara una presión alta, ello no implicaba que padeciera de preeclampsia, pues podía ocurrir que fuera hipertensión arterial que no es lo mismo y, por tanto, para ese día, debía verificarse que se tratara o no de la primera: Preguntado. menciona usted que el Hospital Comunal Las Malvinas fue el que detectó la preeclampsia en la paciente, ella ingresa al Hospital María Inmaculada el 11 de julio de 2014, le dieron una salida y la señora vuelve e ingresa el 12 de julio, o sea, al día siguiente, textualmente le dice usted a la señora juez cuando le hace la pregunta que es para corroborar la preeclampsia, qué me indica usted o cómo van a corroborar una preeclampsia cuando ya viene con una remisión estricta que la señora viene padeciendo de preeclampsia.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Contestó. cuando uno hace un diagnóstico, uno hace una hipótesis diagnóstica y esa hipótesis diagnóstica la tiene que corroborar y además de eso tiene que ampliarle los estudios, primero para asegurar que su diagnóstico es correcto y si no es correcto entonces tiene que cambiar y de acuerdo a lo que uno encuentre en los paraclínicos y en las ayudas diagnósticas proceder a completar el tratamiento que ya se ha iniciado empíricamente o suspenderlo si no era el que se necesitaba, si yo tengo un paciente que me llega con una fiebre, yo sé que el paciente tiene fiebre, pero fiebre da por todo, entonces yo tengo que buscar unas ayudas para buscar el origen de esa fiebre, es lo mismo, la señora llega con una presión alta, tengo que buscar por qué, puede ser una preeclampsia, pero como le expliqué al inicio, también dice que puede ser una hipertensión asociada con el embarazo que no es lo mismo, pero que finalmente puede producir lo mismo, pero no son lo mismo.
Agréguese a esto que si la demandante, al día siguiente, continuaba con la sintomatología, debía acudir al Hospital María Inmaculada de Florencia y no al Hospital Comunal Las Malvinas, pues de lo ocurrido tenía conocimiento que la entidad capacitada para tratar su afección era la de mayor nivel a la que fue remitida. Seguido de lo anterior, de la historia clínica se extrae que cuando ingresó el 12 de julio de 2011 en horas de la noche, tenía las presiones elevadas y por eso se hizo el diagnóstico de preeclampsia e inició el tratamiento adecuado para esta patología, por ejemplo, suministrando 30 mg de nifedipina «medicamento indicado para el control de la presión arterial»54, además, la determinación del riesgo del feto fue oportuna; así lo confirmó el Instituto Nacional de Medicina Legal:
21. ES IRREGULAR QUE CON LA ANOTACIÓN DEL ESPECIALISTA DEL HOSPITAL MARÍA INMACULADA EL DÍA 13 DE JULIO DE 2011 A LAS 11.06 HORAS APENAS 2 HORAS Y 7 MINUTOS DESPUÉS DE ANTERIOR VALORACIÓN, INDICARA QUE EXISTÍA UN CUADRO DE EXTREMADA COMPLICACIÓN QUE DENOMINÓ “AUSENCIA PORCIÓN DIASTÓLICA DE PRONOSTICO FETAL PREDECIBLE UNA CENTRALIZACIÓN FETAL” CONSIGNADO QUE SE HIZO COMUNICACIÓN CON LA UCIN DEL HOSPITAL Y HABIÉNDOSELE DADO RESPUESTA QUE NO HABÍA CAMA DISPONIBLE R// No es irregular debido a que tan solo en la valoración del 13 de julio de 2011, 11:06 horas contó con el reporte de la ecografía lo que le permitió diagnosticar el compromiso fetal en ese momento, recurso que no tuvo durante la valoración obstétrica de las 08:59 horas.
El médico determina a las 11:06 horas que existe esta complicación fetal cuando tiene en su poder el reporte de la Ecografía Obstétrica. Y, frente al adecuado tratamiento dispensado, el médico José Vicente León Carrero dijo: 54 Cita tomada de la sentencia proferida en un caso similar por el Consejo de Estado el 22 de noviembre de 2021, expediente 46508, C.P. María Adriana Marín. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Preguntado. teniendo en cuenta que el ingreso de la paciente es del 12 de julio y que el legrado de fecha 14, es decir, casi 2 días después, podría explicarle al despacho si el Hospital María Inmaculada utilizó los protocolos y metodologías clínicas para este tipo de paciente y si el estado que usted me acaba de exponer que llegó la señora Rosalinda fue lo que ocasionó el óbito fetal.
Contestó. sí, de acuerdo, lo que se estableció como manejo fue protocolario, fue acorde con su situación y se fue muy claro en el sentido de explicarle a la familia el altísimo riesgo obstétrico que corría el producto, como el pronóstico reservado del mismo, lo mismo, se estableció un manejo expectante de maduración pulmonar fetal y se estuvo muy atento a la probabilidad de tener una unidad de cuidados intensivos neonatal que sirviera de soporte para el manejo de estos casos.
En el mismo sentido lo sostuvo la doctora Isabel María de la Hoz Camacho: Preguntado. ¿qué sucedió y qué atención clínica recibe la paciente el día 12 de julio de 2011? Contestó. ella llegó remitida del Hospital Las Malvinas en las horas de la tarde casi noche, en ese momento la ingresaron, se le encontraron las presiones efectivamente elevadas, se le hizo diagnóstico de una preeclampsia con un embarazo que parecía estar restringido pero en ese momento por amenorrea debía tener 34 semanas, se sospechó la preeclampsia y se iniciaron los laboratorios para corroborar si había una preeclampsia o no porque también puede haber hipertensiones asociadas a la gestación que no son preeclampsia y también pueden causar alteraciones de sufrimiento fetal crónico y agudo.
Los laboratorios, todos los que le hicieron en sangre a la señora fueron normales, pero persistía la presión elevada y le hicieron manejo para una paciente con presión elevada y siguieron pensando que tenía preeclampsia asociada muy a pesar de que los laboratorios no daban para preeclampsia, pero igual la sintomatología era muy diciente por las cefaleas, la hinchazón de sus extremidades, la sensación de tinnitus (…) esos son signos que uno encuentran y que están descritos en la preeclampsia y luego, le ordenan un perfil biofísico que consta de varias características que se observan allí que fue donde se vio las alteraciones fetales.
(…) Preguntado. con revisión a la historia clínica y considerando la hora de ingreso de la paciente, la imposibilidad de remitirla a la UCIN, el diagnostico severo de preeclampsia que traía del Hospital Comunal Las Malvinas, por qué la mantuvieron en urgencias hasta que se diera el alumbramiento natural y posteriormente del producto gestante.
Contestó. pues eso es criterio del médico, pero leí que la hospitalizaron para atenderla y cuando se dieron cuenta que el bebé estaba tan mal por el perfil biofísico nuevamente creo que la trasladaron a urgencias para agilizar el proceso de remisión porque esa fue más o menos la nota que yo vi que hizo el ginecólogo, que se debía realizar la remisión inmediatamente y por eso me imagino que esa fue la conducta, pero eso no influye en el manejo que se le dio a la paciente porque la paciente igual recibió todos sus medicamentos y todo lo que se le hizo, se le hizo a tiempo a la paciente, se le hizo el diagnóstico de estado fetal insatisfactorio inmediatamente y se hizo la solicitud de la remisión y la petición de la UCI neonatal aun cuando ella estuviera en urgencias, no es el hecho de que porque un paciente tenga urgencias no quiere decir que no lo están atendiendo, desde que un paciente está en un centro hospitalario debe recibir atención, esté donde esté dentro de ese centro hospitalario, llámese hospitalización, UCI neonatal, UCI adulto, sala general de hospitalización o urgencias (…).
Dicho que coincide con el de la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Consulta nuevamente posteriormente, el 12 de julio, pero en ese transcurso no sabemos de la remisión que se hizo al Hospital María Inmaculada porque la paciente vuelve a consultar el día 12 y se encuentra, ella refiere que se encuentra un poco más inflamada y efectivamente para una edad gestacional de 31 semanas, edema de miembros superiores, inferiores, cara, tiene tinnitus, tiene cefalea moderada, los movimientos fetales están presentes y a ese ingreso tiene una tensión de 188/109 que es una tensión muy elevada; el estado general de ella es normal, tiene una altura uterina de 27 centímetros, se encuentra un único feto vivo que está con la cabecita hacia la parte inferior de dorso izquierdo, una frecuencia cardiaca fetal de 145, se diagnostica con una preeclampsia y se decide remitir al Hospital María Inmaculada nuevamente (…).
Precisamente, fue este día en el que se detectó la ausencia de la porción diastólica y el consecuente sufrimiento fetal, lo que implicaba que se realizara una cesárea de urgencia. Sin embargo, este procedimiento podía hacerse siempre y cuando existiera la disponibilidad en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), pues el bebé era prematuro y padecía no solo los riesgos de la preeclampsia, del retraso intrauterino y del flujo arterial disminuido, sino de la condición de no tener bien desarrollados sus órganos. Así lo indicó Isabel María de la Hoz Camacho: (…) la alternativa de ese paciente era que le hicieran la cesárea, pero como ya le dije anteriormente, si yo saco a un bebito al que no le voy a ofrecer lo que él necesita, qué hago con ese bebé, qué hago con un bebé que no va a tener un sitio en donde colocarlo, en donde ser atendido porque no hay una incubadora, porque no hay un ventilador, porque muy posiblemente ese niño iba a necesitar un respirador artificial para su atención y si no lo hay, qué hago con ese paciente, someterlo a más hipoxia, porque si no le puedo asistir a su (inaudible) que ya trae, lo voy a someter a más daño, le voy a incrementar su morbilidad, además debemos acordarnos que ese bebé era un bebé prematuro y también los prematuros per se, tienen sus morbilidades propias de la prematurez, entonces no solo venía con la morbilidad de la preeclampsia y de su hipoxia a la que ya estaba sometido, sino que le íbamos a adicionar también la morbilidad propia del prematuro, entonces si no tenemos una herramienta con que atender a ese bebé, no era tampoco sacar como decimos nosotros, el ginecólogo desembaraza a la mamá y embaraza al pediatra, eso es a manera de chiste, cuando nace un paciente que está delicado, ellos sacan al niñito y la mamá sale del problema, pero el bebé se queda con el pediatra, el pediatra le toca responder por ese gran problema que trae el bebé cuando la mamá o el bebé ha tenido un problema in útero, entonces se enfrenta uno al reto del bebé, en este caso hubiera sido eso, nosotros nos embarazamos con el bebé en el sentido de que si no había con qué atenderlo cómo íbamos a sacar adelante ese bebé sin tener disponibilidad ni siquiera de incubadora, la hipotermia también es una noxa que causa más hipoxia, causa acidosis metabólica, causa más dificultad respiratoria, causa hipoglicemia, la hipoglicemia puede causar hemorragia intracerebral, la hipoxia puede causar hemorragia intracerebral, (…) entonces cómo se enfrenta uno con un paciente que pudiera tener todas esas cosas.
(…) Preguntado. en esos 2 días, del 12 al 14 de julio fue cuando el óbito fetal, cómo fue la atención médica de la paciente en lo que toca a la falta de oportunidad de ingresar a UCI. Contestó. quien necesitaba UCI era su feto al nacer, si en el momento cuando el ginecólogo toma su conducta de hacer cesárea de urgencia porque encuentra que hay un feto en mal estado y la paciente sigue Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 sintomática a pesar del tratamiento que se le estableció a ella, que fue el tratamiento indicado con nifedipina y todo lo que le hicieron, la conducta era quirúrgica, había hecho que hacerle cesárea, sin embargo, por la condición fetal, tenía que nacer en un sitio donde se le pudiera prestar la atención que ese recién nacido tendría que recibir, si no tenemos un sitio donde recibirlo, es muy difícil también dar una buena atención que iba a requerir ese paciente, ahí nos dice que tenía ese flujo arterial disminuido que eso se traduce en una hipoxia, la hipoxia es la falta de oxígeno en todo su organismo, sin embargo, la hipoxia no solamente es no tener oxígeno, la hipoxia conlleva a alteraciones a nivel de todos los órganos y a nivel de cada célula que tenemos en nuestro organismo, inicialmente cuando un feto está en hipoxia, la distribución de la sangre se va hacia la protección de los tejidos blancos que se consideran como los tejidos (inaudible), como aquellos que se deben proteger, se protege el cerebro, se protege las glándulas suprarrenales y el corazón que son como los órganos santuarios que tienen y se sacrifica la circulación en los demás órganos, pero llega un momento tal en que ya está tan sacrificado todos esos órganos y el proceso sigue que inclusive se comprometen también los órganos santuarios que son el cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales y se produce un daño marcado a nivel de todos ellos, entonces no es proporcional de una vez la cesárea, es pensar cómo voy yo a atender a ese paciente que va a nacer y que viene muy afectado por el estado que se encontraba intrauterinamente, o sea, si tenemos una UCI podría haber sido su nacimiento inmediatamente aunque hubiera nacido en las condiciones que haya nacido, tenía una atención oportuna, pero si no la iba a tener en ese momento porque no hay una incubadora o porque no hay una manera, unas bombas de infusión, simplemente con tener una carencia de algún implemento o de algún equipo ya no hay una condición adecuada para someterse a recibir un paciente al cual no se le va a poder ofrecer una atención como él hubiera podido requerirla, entonces es complicado recibir a un paciente por recibirlo, operarlo por operarlo, sin que el paciente después tuviera la oportunidad de tener un adecuado tratamiento que en el momento iba a necesitar, por eso oportunamente sí debía hacerse la cesárea, pero tenía también que tener todo a la mano, no es sacar un paciente y ya nació y listo, no, es tener en cuenta que es una vida y que esa vida hay que protegerla con todo lo que esa vida necesita para salir adelante.
Igualmente, la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo sostuvo que se debía tomar la decisión de desembarazar a la paciente y hacer un maduración pulmonar para que el bebé pudiera respirar cuando naciera y que, por ello, si el Hospital María Inmaculada no contaba con la UCIN para dar el tratamiento adecuado, no podía recibir a la paciente: Preguntado. en su concepto, se cumplió por el Hospital María Inmaculada con el protocolo que se le refirió a la paciente Rosalinda Parra, es decir, digamos el producto final, que si bien fue un legrado, óbito fetal, cree usted que se pudo haber actuado de manera diferente por el Hospital María Inmaculada teniendo en cuenta que la paciente consulta el 12 de julio y digamos el óbito fetal se da el 14 de julio Contestó. sí doctora, la paciente consulta y es remitida al Hospital María Inmaculada el día 11 con la sintomatología de cifras tensionales elevadas por el embarazo, es atendida y es enviada a su casa y posteriormente, el 12, vuelve a consultar por lo mismo con un poquito más de gravedad más ematizada, más dolor de cabeza, es cuando la paciente es atendida en el hospital, si el hospital no cuenta con unidad de cuidado intensivo neonatal, es preferible no recibir el paciente y dejar que otra entidad que cuente con unidad de cuidado intensivo para la madre y para el neonato lo tenga a bien.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Tal como lo sostuvo el a quo, no es de recibo el dicho de la doctora Hoyos Quimbayo, pues el Hospital María Inmaculada estaba en el deber de recibir la urgencia por su nivel de complejidad y la patología que presentaba la señora Rosalinda Parra Ramos.
A juicio de la Sala, esta afirmación no puede tenerse como referente de una anomalía en el actuar de la entidad demandada, pues es contradictoria con sus afirmaciones relacionadas con que la urgencia por la madre gestante sí se debía aceptar la remisión: Preguntado. ¿la paciente consulta por el servicio de urgencias, es decir que en su concepto el hospital no debió haber tomado la urgencia? Contestó. no es que no haya tomado la urgencia, si es una paciente que presenta cifras tensionales elevadas, sin controles prenatales, en las condiciones en que llega la paciente lo más posible es que hay que desembarazar la paciente y se le requiere unidad de cuidado intensivo neonatal porque es un neonato que no está a término. Preguntado. sí pero entonces el Hospital María Inmaculada, digamos que estaba en la obligación de atender a la paciente por la urgencia que se presentaba, no desembarazarla como era ya la parte final que se la habría hecho, pero estaba en la obligación de tomar la urgencia, ¿es verdad? Contestó. debe tomar la urgencia por la materna.
Preguntado. y una vez tomada la urgencia de la materna tenía que realizar los diagnósticos, ordenarle los exámenes clínicos y verificar el estado y la conducencia o pertinencia de la necesidad de la UCI neonata, ¿sí o no? Contestó. sí Preguntado. y una vez verificado con que no contaba el Hospital María Inmaculada con la disposición de cama para el ingreso a UCI neonatal, tenía que a través de su bitácora tratar de gestionar del ingreso de la paciente y su bebé a UCI Contestó. sí señora A más de lo anterior, frente a la afirmación de la médica Gloria Patricia Hoyos Quimbayo relativa al del deber de desembarazar a la paciente inmediatamente, el doctor José Vicente León Carrero se pronunció en los siguientes términos: Preguntado. con revisión en la historia clínica y considerando la hora de ingreso de la paciente al Hospital María Inmaculada, el cuadro clínico, el diagnóstico de preeclampsia que presentaba la paciente, el tiempo de gestación y la imposibilidad de remitirla a una UCI neonatal, por qué cree usted que mantuvieron a la señora Rosalinda en urgencias hasta que se diera su alumbramiento natural y posterior muerte del producto gestante Contestó. cuando la paciente ingresa por urgencias remitida de Malvinas, se estudia su caso, se analiza el manejo de acuerdo con protocolos, de manera que la intención no era en ningún momento “llegó un paciente, se desembaraza enseguida”, no para nada, había que buscar los medios y mecanismos de estabilidad; estabilizar mamá y estabilizar el feto, de igual manera, como queda constancia en la historia, a su ingreso, los colegas que la reciben fueron muy claros en hablar con mucha sinceridad del riesgo grave que corría el riesgo a pesar de haber llegado y de tener ese criterio extra juicio por qué llega no la desembarazan, esa no era la idea, tanto que los doctores establecen un producto vivo en su momento, una programación de maduración pulmonar fetal, entonces cuando se utilizan medicamentos para madurar los pulmones de un bebé se debe inclusive establecer un protocolo de 48 horas o más para desembarazarla, entonces no era un indicativo “si llegó a tal hora por qué no se desembarazó enseguida”, no. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 En ese orden de ideas, lo importante era i) aceptar la remisión de la paciente; ii) brindarle el tratamiento adecuado para estabilizarla; y iii) practicar la cesárea siempre que se contara con la UCI neonatal.
Si bien es cierto que solo los dos primeros presupuestos se cumplieron, también se acreditó que, cuando los médicos percibieron el estado crítico del feto, se comunicaron inmediatamente con dicha unidad, y a pesar de su respuesta negativa por falta de espacio, desplegaron todas las actuaciones para remitir a la paciente oportunamente.
En efecto, tal como los sostuvo la doctora Isabel María de la Hoz Camacho, «aunque se haya hecho el diagnóstico y era consciente [el médico] que debía hacer la cesárea, no pudo hacerla, de hecho llamó inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos neonatales donde le dijeron que no había cupo en ese momento, porque estaba tan consciente de que se debía hacer de una vez la interrupción del embarazo», aserto que se puede verificar con la bitácora aportada por el Hospital María Inmaculada en la cual se observa que se hicieron múltiples llamadas sin éxito para remitir a la paciente: Es decir que, contrario a lo sostenido por la parte actora, era válido que el Hospital María Inmaculada ordenara la remisión urgente, dado que, en términos del Consejo de Estado, «una institución médica puede remitir al [paciente] a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso», Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 esto, aunado a que sí diligenció el formato de referencia y contrarreferencia y adelantó todas las gestiones que estaban a su alcance para remitir a la paciente a tiempo, otra cosa es que i) en las posibles entidades receptoras no la aceptaran por falta de disponibilidad de camas o porque estaban cerrados los ingresos por remisiones; y ii) Caprecom EPS no haya podido conseguir una entidad con cupo que pudiera recibir a la paciente.
En línea con lo expuesto, tampoco pasa por alto la Sala que se planteó el interrogante si el Hospital María Inmaculada podía «desembarazar» a la paciente y luego remitirla a una entidad con UCIN, empero, la doctora Isabel María de la Hoz Camacho sostuvo: Preguntado. era mejor remitir in útero o posterior a desembarazar a la paciente.
Contestó. era mejor remitirla in útero, porque no habían las condiciones para atender al bebé, vuelvo y lo digo, en el caso tal que hubieran tenido el cupo en algún lugar que ya que lo tuvieran allí, hubieran podido de pronto, que no es lo ideal, la mejor incubadora para un feto es el vientre materno y es el mejor traslado, pero esa incubadora que es el útero, también estaba dañada, entonces allí no se sabía que era lo mejor, lo mejor era haber nacido, pero si naces y tampoco tienes cómo atenderte, entonces qué hacemos.
De esa manera, bajo este supuesto, tampoco podía señalarse que lo correcto era hacer la cesárea y después remitirla, pues el feto requería una atención en la unidad de cuidado intensivo, dado que tenía compromiso hipóxico en los demás órganos y podía hacer falla renal; «cuando un bebé está restringido tiene problemas también neurológicos, estos niñitos cuando son restringidos uno tiene que seguirlos mucho en control de crecimiento y desarrollo porque algunas veces presentan discapacidades neurológicas por la restricción», dijo la doctora Isabel María de la Hoz Camacho.
De otro lado, se observa que la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo sostuvo que «no se realizó el monitoreo fetal», así mismo expuso: Preguntado. y qué sucede si en ese interregno de tiempo sucede lo que le pasó a Rosalinda Parra y es que de manera adversa se da el óbito fetal y el legrado que se le tiene que hacer Contestó. de todas maneras el manejo de la paciente no se certificó el sufrimiento fetal como tal, porque no se realizó el monitoreo fetal, se solicitó por parte del ginecólogo el control de tensión arterial cada 2 horas lo cual no se evidenció tampoco en la historia clínica, la historia clínica tiene tachaduras y enmendaduras, las cuales no deberían existir y no hay relación de la consignación de las horas de las cifras tensionales tomadas por las enfermeras con las cifras consignadas en la historia clínica, hay bastantes falencias relacionadas con el manejo adecuado de la paciente.
Preguntado. en diferentes oportunidades de que hubo falta de un monitoreo fetal, el cual usted manifiesta que no se le practicó a la paciente, la señora Rosalinda, pero se observa también que se le realizó un perfil biofísico, este perfil biofísico que a mi concepto es un poco más extenso y más de fondo, ¿no Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 suplantaría de pronto el monitoreo fetal que usted ha referido? Contestó. no, no es igual, el perfil biofísico es como una ecografía que vamos a hacer y vamos a tomar algunas medidas y ver algunas características mientras que el monitoreo fetal nosotros estamos mirando y descartando si hay sufrimiento fetal, entonces estamos monitoreando durante 20 minutos la frecuencia cardiaca del feto, el cual está en una línea base de 120, si vemos que por debajo de 120 empiezan los latidos y se desacelera estamos diciendo que posiblemente el feto puede presentar un sufrimiento fetal.
Preguntado. lo que usted quiere decir es que en el perfil biofísico no se detecta o no se le hace el monitoreo al ritmo cardiaco Contestó. podemos decir si hay ritmo cardiaco o no, pero no estamos monitoreando la frecuencia cardiaca, o sea, los latidos por minuto no los estamos contabilizando, solamente se va a ver que hay latidos positivos o no hay latidos, si hay movimientos positivos o no hay movimientos.
En estas afirmaciones, la médica sostiene que era imprescindible hacer el monitoreo fetal para determinar si existía o no el sufrimiento fetal y, conjuntamente, arguyó que el perfil biofísico no lo suplía porque solamente indica si hay o no latidos positivos o movimientos. No obstante, al revisar los perfiles biofísicos se observa que sí establece el ritmo cardiaco del feto.
Por ejemplo, en el realizado el 13 de julio se consignó: PERFIL BIOFÍSICO FETAL MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 2 TONO MUSCULAR 2 LIQUIDO AMNIOTICO ILA 6cm. POR DEBAJO DEL PERCENTIL 3 0 MOVIMIENTOS FETALES 0 TOTAL 4/8 FRECUENCIA CARDIACA FETAL: DE 116 LATIDOS POR MINUTO PLACENTA: ANTERIOR GRADO I SE REALIZAN MÚLTIPLES INTENTOS PARA LOCALIZAR LA ER.
UMBILICAL Y EN TODOS LOS INTENTOS NO SE OBSERVA PORCIÓN DIASTOLICA, ESTE SIGNO DE SER REAL PREDICE UN MAL PRONOSTICO FETAL. Igualmente, la doctora Isabel María de la Hoz Camacho sostuvo: Preguntado. en el segundo ingreso que hace la señora a urgencias María Inmaculada, esto es, el 12 de julio, dice que es para corroborarle lo de la preeclampsia, resultados estos que fueron afirmativos, por qué insistieron en ese momento en seguirla atendiendo en urgencias o, mejor, por qué no se remitió a otro nivel para que le prestara la atención requerida, en este caso que tuviera la UCI neonatal que requería en ese momento el producto gestante.
Contestó. yo lo que leí fue que apenas ellos tuvieron el diagnóstico del perfil biofísico enseguida se hizo la solicitud de remisión, de una vez tuvieron el perfil biofísico, ahí fue cuando tomaron la conducta, porque ellos le tomaron laboratorios y como le expliqué, los laboratorios de clínica sanguínea estuvieron todos normales, pero el perfil biofísico estuvo anormal y muy anormal y ahí fue con ese examen, por eso es que uno tiene que corroborar, por eso es que uno tiene que buscar otras ayudas, porque el médico no tiene visión radiológica ni ecográfica, nosotros tenemos que ayudarnos con otras cosas porque solo no tenemos la palabra, (…), yo tengo que buscar todo lo que yo tenga a mi alrededor para hacer mi diagnóstico y confirmarlo y con ese estudio ellos se dieron cuenta que ese bebé estaba muy grave y es allí cuando se toma la Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 determinación de remitir a la señora y de hecho el ginecólogo expresa allí escrito que le comenta la grave situación a la señora y al esposo de la señora inmediatamente tienen ellos el resultado del estudio que ordena realizar, entonces había que haber hecho el diagnóstico para darse cuenta porque los laboratorios de sangre, los que yo vi, no orientan, (…) el laboratorio que le hacen es a la mamá, yo le saco sangre es a la mamá, yo miro es a la mamá, pero la ecografía y el perfil biofísico vio al bebé y en este caso, además de que la mamá estaba afectada, el bebé estaba mucho más y eso no se ve con pruebas de sangre, se ve con la ecografía y el perfil biofísico, por eso fue que se tomó la conducta.
(…) Preguntado. podría indicarnos si a la paciente (…) se le hizo algún monitoreo fetal Contestó. el perfil biofísico ayuda en estos casos y el perfil estaba diciendo que el bebé no tenía frecuencia, no tenía movimientos, la ecografía lo ve (…) no veo el monitoreo, pero el perfil sirve porque está viendo directamente al bebé. El monitoreo mira solamente las frecuencias cardiacas, nada más, este te mira la frecuencia cardiaca, el tono del paciente, el esfuerzo respiratorio, el contenido del líquido amniótico, entonces se ve más cosas, claro que en el perfil biofísico, la forma de ver la frecuencia cardiaca es también como el monitoreo, pero hace parte porque busca la frecuencia cardiaca, este es más amplio.
Entonces, dado que el dicho de la doctora Gloria Patricia Hoyos Quimbayo se desvirtúa con la prueba documental y la declaración de Isabel María de la Hoz Camacho, según los cuales en el perfil biofísico sí se determinan las frecuencias cardiacas, colige la Sala que no haber realizado el monitoreo que se indica por aquella médica, no implica necesariamente que se configure la falla en el servicio, pues lo cierto es que los médicos sí actuaron debidamente para establecer la fetocardia y monitorear el estado del nasciturus.
Ahora, en lo que toca a la pérdida de oportunidad, es menester indicar que el Consejo de Estado ha señalado que basta establecer que la falla le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse, que es lo que se conoce como la pérdida de una oportunidad, cuya determinación no puede aceptarse con una mera especulación. Al respecto, señala el Alto Tribunal que «es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica.
En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que se presentan son dificultades al establecer el nexo causal»55. 55 Consejo de Estado. Sección tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006. CP: Ruth Stella Correa Palacio. Rad. 68001-23-31-000-2000-09610-01(15772).
Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González valencia. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 Lo anterior quiere decir que la pérdida de oportunidad o chance responde a la frustración de una esperanza dirigida a obtener un resultado que pone a la persona en una situación más favorable a la previa o incluso a la evitación de un perjuicio, por ello, deben establecerse dos elementos que son: i) la certeza de que en caso de no haber medida el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio; y ii) la incertidumbre de que de haber mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado.
Así mismo, la jurisprudencia ha señalado «como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) la imposibilidad concluyente de obtener provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado».
De acuerdo con lo probado, se trataba de una mujer de 34 años que ingresó por urgencias a pesar de que ya tenía más de 5 días de evolución y se le diagnosticó preeclampsia; además, presentaba retraso intrauterino y flujo arterial disminuido que no solo conllevaba un riesgo para ella sino para el feto, de manera que no podía establecerse la posibilidad de sobrevivencia. Así lo dijo la médica Isabel María de la Hoz Camacho: Preguntado. en esos manuales de recomendación y pese al bajo desarrollo del producto gestante ya con 34 semanas de gestación, tenía el bebé alguna oportunidad de sobrevivencia. Contestó. eso está muy difícil de responderle porque como ya le dije, de 1000 se mueren 400, yo no sé si él estaba en los 400 o 500 que sobrevivieron, pero lo que sí se puede ver con el examen que le hicieron específicamente, todo estaba muy mal para ese niño por la falta de circulación que tenía en su arteria umbilical, entonces la sobrevida de este bebito era como un poquito complicada, incluso si hubiera nacido quién sabe qué complicaciones hubiera tenido, yo no podría decirle, yo me las imagino, uno como médico se imagina y posiblemente hubiera podido fallecer porque era un bebé pequeñito, estaba sufriendo una hipoxia crónica, porque cuando hablan de oligamnio, es algo que ha transcurrido, no fue agudo, agudo fue el sufrimiento que hizo en ese momento por el aumento de las presiones arteriales de la mamá que lo comprometió más a él, pero tenía un sufrimiento fetal que se agudizó en esa inestabilidad de la presión de la mamá. A su vez, Gloria Patricia Hoyos Quimbayo afirmó: Preguntado. de haber desembarazado a la paciente en breve tiempo de ingreso al Hospital María Inmaculada o haberle inducido el parto, ¿el producto gestante tendría alguna posibilidad de sobrevivir? Contestó. es muy difícil Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 contestar si podría o no sobrevivir, tiene un peso adecuado de 1500, el cual es bajo peso pero lo puede soportar, si tuviera una buena maduración pulmonar podría respirar, pero en estos casos siempre se necesita la unidad de cuidado neonatal.
Y, el doctor José Vicente León Carrero sostuvo: Preguntado. teniendo en cuenta que el bebé tenía, primero, un retardo en su desarrollo intrauterino, segundo, un perfil biofísico fetal anormal, tercero, una detección por Doppler de ausencia distal de irrigación en la arteria umbilical y, cuarto, presencia de oligoamnios, cuál era su pronóstico vital y qué probabilidad tenía de vivir sin la disponibilidad de UCI neonatal al momento de su nacimiento Contestó. pronóstico grave, pronóstico reservado, esto queda consignado en la historia cuando se ingresa a la paciente en su condición que ingresa de gravedad materna con los datos que usted acaba de anotar, era un pronóstico de muy muy reservado y grave para el producto.
Preguntado. en vista de lo anterior, cuál era la conducta más favorable para la madre y su bebé y si fue correcta la decisión de remitir a la paciente a una entidad que contara con UCI neonatal Contestó. ya hemos comentado que la presencia de la UCI como soporte era una alisiente, algo que de pronto nos hubiera podido ayudar bastante, pero no quería decir completamente que por UCI iba a suceder o no lo contrario del producto final, de tal manera que remitirla en las condiciones que estaba era una opción como un evento también para realizar, pero su pronóstico seguía siendo el mismo, reservado.
Conforme a lo expuesto, si la atención médica se prestó oportuna, rápida y acertadamente por el Hospital María Inmaculada, no puede predicarse una pérdida de oportunidad, toda vez que, a pesar de que las demandadas adelantaron las gestiones para remitir a la paciente a una institución que contara con cupo en UCIN, ello no se logró y, en todo caso, a partir de las declaraciones de los galenos no puede determinarse que, en caso de que esta -la remisión- se haya materializado, se hubiese salvado la vida del feto, pues tal como lo dijeron los deponentes, su estado era muy grave y el hecho de que naciera no garantizaba que permaneciera con vida.
Lo anterior encuentra respaldo en la sentencia proferida el 7 de octubre de 2019 con ponencia del consejero Martín Bermúdez Muñoz (expediente 38647), en la cual, el Consejo de Estado consideró: 33.- En este orden de ideas, la Sala encuentra que la muerte del menor tuvo varias causas, tal y como lo refleja el resumen de la historia clínica del centro asistencial al que fue remitido y el dictamen rendido por el instituto de Medicina Legal, consistente en una falla multiorgánica múltiple, secundaria a las quemaduras de segundo y tercer grado.
La parte actora no demostró que el deceso, por las causas anotadas, haya sido consecuencia del retardo en la remisión del paciente o de una atención médica deficiente que dio lugar a su agravamiento. 34.- Es de anotar que para poder declarar la responsabilidad del Estado no solo se requiere de la prueba del daño antijurídico, sino que se hace necesario Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 la concurrencia de todos los demás elementos que la estructuran, de conformidad con lo establecido en el artículo 90 constitucional y, entre estos, se echó de menos el del nexo causal alegado, razón por la cual corresponde confirmar la sentencia que negó las pretensiones de la demanda.
Así mismo, en sede de tutela, en la sentencia proferida el 27 de septiembre de 2021 (radicación 11001-03-15-000-2021-03040-01), la Alta Corporación consideró: En ese mismo sentido, la autoridad judicial accionada, concluyó que no quedó acreditado que las fallas administrativas que generaron mora en el proceso de remisión de la paciente al siguiente nivel de atención con UCI, hubieran tenido incidencia o hubieren sido determinantes, al menos en algún grado de probabilidad, en el desenlace fatal; así como tampoco quedó probado que de haberse efectuado el traslado, apenas se evidenció la patología miocardiopatía dilatada, el resultado hubiese sido diferente.
En síntesis, considera la Sala que si se hubiera remitido oportunamente a la señora Parra Ramos a otra entidad de salud, ello no garantizaba que el feto naciera vivo y que sobreviviera, toda vez que su estado era crítico por todas las patologías que presentaba. Ello, sumado a que el óbito fetal se produjo en un interregno de aproximadamente 1 día y medio, pues la remisión se realizó a las 19:59:36 el 12 de julio de 2011 y el óbito fetal se reportó el 14 de julio siguiente a las 11:30 horas, sin pasar por alto que las gestiones administrativas para trasladar a la paciente iniciaron el 13 de julio a las 9:00 a.m. En consecuencia, no puede predicarse el cumplimiento del elemento de certeza de la existencia de una oportunidad que se requiere para que se condene al Hospital María Inmaculada. 2.7.
Conclusiones. Por las razones expuestas, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia, toda vez que la actuación del Hospital María Inmaculada se ajustó a los parámetros y protocolos técnicos preestablecidos para casos como el que se examinó, por tanto, no se puede concluir que su actuación produjo, propició o incrementó la probabilidad de muerte del hijo de la señora Rosalinda Parra Ramos, pues que no existió ninguna actuación irregular que se pueda considerar como una falla en el servicio; por consiguiente, no es posible que sea declarada responsable y obligada a reparar los daños causados a la parte demandante.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 III. COSTAS En atención a lo contemplado en el numeral 456 del artículo 365 del C.G.P., este Tribunal acogerá la postura del Consejo de Estado57 que frente al particular concluyó lo siguiente: (…) En esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365 (…) El análisis anterior permite las siguientes conclusiones básicas sobre las costas: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio “subjetivo” –CCA- a uno “objetivo valorativo” –CPACA-. b) Se concluye que es “objetivo” porque en toda sentencia se “dispondrá” sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de “valorativo” porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia (…).
(Negrillas fuera de texto). De acuerdo con lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA según el cual para la fijación de las costas se aplica un criterio objetivo valorativo y no es necesario analizar la conducta de las partes y, de conformidad con lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Código General del Proceso,58 la Sala condenará en costas de segunda instancia a la parte demandante, en razón a que el recurso le fue decidido de 56 “ARTÍCULO 365.
CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe.(…)” 57 CONSEJO DE ESTADO. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.
SECCIÓN SEGUNDA. SUBSECCIÓN A. Consejero ponente: WILLIAM HERNANDEZ GOMEZ. Bogotá, D.C., siete (7) de abril de 2016. Radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14). 58 «1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación».
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 forma desfavorable y la entidad demandada actuó en esta instancia al presentar alegatos de conclusión. De conformidad con el numeral 1.º del artículo 5.º del Acuerdo PSAA16-10554 del 05 de agosto de 2016 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, por medio del cual se establecen las agencias en derecho, estas se fijarán en un (1) salario mínimo legal mensual vigente por esta instancia, teniendo en cuenta la naturaleza del asunto.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 19 de mayo de 2020 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se negaron las pretensiones de la demanda presentada por Rosalinda Parra Ramos y otros contra el Hospital María Inmaculada y Caprecom EPS, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO. Condenar en costas por esta instancia a la parte demandante y en favor de las demandadas, fijándose como agencias en derecho el equivalente a un (1) salario mínimo legal mensual vigente, de conformidad con el numeral 1.º del artículo 5º del Acuerdo PSAA16-10554 del 05 de agosto de 2016 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura.
TERCERO. En firme esta decisión, devolver el expediente al Despacho de origen, previa anotación en Software Siglo XXI. La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión celebrada en la fecha. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Rosalinda Parra Ramos y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2013-00747-01 YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada (Salvamento de voto) PEDRO JAVIER BOLAÑOS ANDRADE Magistrado Firmado Por: Angelica Maria Hernandez Gutierrez Magistrada Oral 003 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Pedro Javier Bolaños Andrade Magistrado Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Yanneth Reyes Villamizar Magistrado Tribunal O Consejo Seccional 4 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Firma Con Salvamento De Voto Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 3956e03e381879c11d4534254d52b0b5525e235da23d09a40aaf9c9e7009c024 Documento generado en 31/08/2022 09:42:43 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica