Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, agosto diecisiete (17) de dos mil veintidós (2022) Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otro Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Tema: Falla médica por omisión de remitir al paciente a un nivel superior de complejidad.
Acta número 56. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 31 de octubre de 2019 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que negó las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La demanda1. 1.1.1. Pretensiones. Fanny Becerra Arévalo, Elizabeth Arévalo Vargas y Dana Yulieth Murcia Becerra, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que: i. Se declare que la Superintendencia Nacional de Salud, el Ministerio de Salud, Asmet Salud EPS y la Clínica Medilaser son extracontractualmente 1 Cuaderno principal 1, pág. 101.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 responsables por los perjuicios causados con ocasión de la muerte del señor Carlos María Becerra Pajoy. ii. Como consecuencia de lo anterior, se ordene el pago de los perjuicios, así: a. Morales. 200 SMLMV «más el incremento del 25% por prestaciones sociales = $707.000.» b. Materiales.
Lucro cesante. Estimados en $127.260.000 considerados por la probabilidad de vida -pues el señor Becerra Pajoy tenía 62 años- y con base en el SMLMV para la fecha del deceso. iii. Se ordene el pago de intereses y el cumplimiento de la sentencia en los términos de la Ley 1437 de 2011. 1.1.2. Hechos. Las demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: i. El señor Carlos María Becerra Pajoy ingresó por urgencias a la Clínica Medilaser el 7 de septiembre de 2012 por «15 días de evolución dado por tos con expectoración amarillenta con dificultad respiratoria moderada, dolor en el tórax posterior.
Igualmente refiere dolor abdominal generalizado con distensión abdominal.». ii. En el segundo chequeo, se indicó que había tolerado adecuadamente su primera sesión de hemodiálisis aunque persistía en malas condiciones generales. Y en el tercero, ante la ausencia de equipos y elementos necesarios para el tratamiento, los médicos plasmaron que estaba en espera de remisión a IV nivel para valoración por cirugía de tórax, sin embargo, en la historia clínica se indicó que los «familiares no aceptaron remisión a IV nivel debido a no contar con recursos económicos». iii.
El 25 de septiembre de 2012, en la junta médica, se indicó que se encontró masa líquida en el lado izquierdo con múltiples tabiques pleurales, «tiene indicación para toracotomía y decorticación y drenaje y toma de cultivo de la colección líquida pleura lado izquierdo. Está solicitado quirófanos desde Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 las 8:00 a.m. y no se ha podido trasladar el paciente a cirugía por estar todas las salas ocupadas.
Estamos en espera de cupo en quirófanos». iv. El 3 de octubre de 2012 se registró que el señor Becerra Pajoy llevaba 25 días en UCI y que padecía que insuficiencia respiratoria tipo II, empiema izquierdo, sepsis punto de partida respiratorio (resuelto), síndrome convulsivo, entre otros. Luego, el 9 de octubre siguiente, se registró que presentaba desacondicionamiento (sic) físico y «ECV isquémico???». v. El 14 de octubre de 2012, se dejó una constancia de que «los familiares han manifestado inconformidad con el manejo médico.
Refirieron que no le están dando comida a pesar de que el paciente diariamente es valorado por nutricionista, recibe dieta asistida por personal de enfermería y se está haciendo suplencia con Ensure. Refiere asimismo que no reconoce a familiares, se les ha explicado que el estado neurológico es consecuencia de ECV isquémico que presentó en su estancia en UCI ya ha sido valorado tanto por neurología como por neurocirugía». vi.
El 18 de octubre siguiente, a pesar de que el profesional a cargo de la valoración nutricional indicó que estaba con evolución clínica estable, consciente y que obedecía a ordenes sencillas, el cardiólogo insistió en la insuficiencia respiratoria, empiema izquierdo, POP tardío torastoma izquierda abierta, síndrome convulsivo y demás que ya habían sido diagnosticados.
Luego, «sorpresivamente» el médico interno consignó: «paciente con enfermedad pulmonar tórpida con tendencia al empeoramiento, sepsis pulmonar no resuelta se explica familiar dado por desacoplamiento completo, fistula recidivante y además se asocia falla renal aguda (…) remisión a IV nivel para valoración por cirugía de tórax traslado en ambulancia medicalizada, pronostico malo». vii.
El 20 de octubre de 2020 se dejaron los mismos reportes en la historia clínica con la anotación de «paciente en malas condiciones generales bajo ventilación mecánica, sin soporte vasopresor (…)»; sin embargo, en el análisis médico no se consignó que se había agravado. viii. Igualmente, fue valorado por medicina interna el 21 y 22 de octubre de 2021 y, el 23 del mismo mes y año, falleció. 1.1.3.
Imputación. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Consideraron que el centro hospitalario fue omisivo y negligente en la intervención, toda vez que no prestaron el servicio hospitalario que requería el paciente para asegurar su vida.
Indicaron que al ser internado en la Clínica Medilaser se valoró su estado de salud y se determinó la necesidad de ser trasladado a una institución de IV nivel, sin embargo, aunque su estado de salud empeoró, el mentado traslado no se materializó porque no había lugar para la atención y porque los familiares no la aceptaron porque no contaban con los recursos económicos.
Seguidamente dijo: Ahí es cuando las entidades que controlan que el sistema de salud colombiano opere, dejan de lado, soslayan su actividad, y sin ningún recato no actúan para que las EPS, obren como debían hacerlo. Por tratarse de la salud de los ciudadanos colombianos, el ministerio de salud y la superintendencia nacional de salud deben cumplir con las funciones que se le ha encomendado, ya por disposición legal o por el manual de funciones propias de estas entidades.
De parte de los familiares, ahora reclamantes, estuvieron siempre con el paciente, en especial la señora FANNY BECERRA AREVALO, que en su condición de la hija del paciente BECERRA PAJOY, estuvo allí, en la clínica MEDILAR (sic), día y noche asistiéndole, pese a residir y tener domicilio en la población de SAN VICENTE DEL CAGUÁN (…). (…) Hubo tiempo suficiente para que el Estado por medio de sus empresas prestadoras del servicio de salud, en este caso, MEDILASER, hubiese hecho el traslado, asimismo ASMET SALUD, entidad que tenía afiliado en salud al señor BECERRA PAJOY, por lo cual se puede deprecar sin temor a la hesitación alguna que el Estado dejó de cumplir con los fines que tiene como Estado social de derecho que la protección de la vida debe ser integral.
Luego, se pronunció sobre las funciones del Ministerio de la Protección Social y de la Superintendencia de Salud, para señalar que si se hubiesen cumplido a cabalidad, «otro hubiese sido el desenlace del tratamiento del señor CARLOS MARIO BECERRA PAJOY». 1.2. Contestación de la demanda. 1.2.1. Ministerio de Salud y Protección Social.2 Manifestó que no le consta nada de lo señalado en la demanda, especialmente porque en sus funciones no se contempla la atención médica o quirúrgica de pacientes, sino que solo es el ente rector de las políticas del Sistema General de Protección social en materia de salud, pensiones y riesgos profesionales.
Por estas razones consideró que 2 Archivo 01, pág. 180. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 no es responsable del daño antijurídico y propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva e «inexistencia de daño antijurídico por parte de la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social». 1.2.2.
Superintendencia Nacional de Salud.3 Manifestó que no puede declararse su responsabilidad, toda vez que no es una entidad prestadora de salud ni tampoco ejerce coadministración con las EPS y menos con las IPS, por el contrario, su deber se contrae a la inspección, vigilancia y control de aquellas. 1.2.3. Asmet Salud EPS.4 Argumentó que no presta directamente los servicios de salud sino que contrata IPS para que los dispensen de manera independiente y autónoma a cada usuario, como en este caso, la Clínica Medilaser.
Resaltó que el ingreso a urgencias del paciente ocurrió cuando tenía 15 días de evolución, por lo que «al dejar avanzar tantos días (…) sin consultar a atención médica, hace que se configure un incumplimiento de los deberes del paciente», además, dijo que no es cierto que desde esa atención del 7 de septiembre de 2012 el señor Carlos María Becerra haya sido atendido por el especialista en nefrología, toda vez que desde la admisión, quien trató al paciente fue el médico intensivista, quien hasta el 19 de octubre de 2012 solicitó la valoración por nefrología. Indicó que el 19 de septiembre de 2012, el médico general requirió la valoración por nefrología y remisión al IV nivel de atención, «aclarando que según lo registrado en el aplicativo de información de CONTAC CENTER de ASMET SALUD EPS, esta orden de remisión sólo es informada (…) el día 21 de octubre de 2012 a las 9:47 a.m, tiempo para el cual ASMET SALUD EPS, empieza a adelantar las gestiones para consecución de IPS receptora, (…)».
Manifestó que la remisión del paciente a otro nivel del 7 de septiembre de 2012 fue la necesidad de la internación en UCI adultos, pues al parecer la IPS no contaba con camas disponibles en ese servicio, sin embargo, al día siguiente fue trasladado; esto quiere decir que no hubo necesidad de la mentada remisión, no por recursos 3 Archivo 01, pág. 211. 4 Archivo 2, pág. 2.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 económicos de la familia sino porque el servicio de UCI de la Clínica Medilaser contó con disponibilidad de admisión del usuario. Mencionó que la muerte del señor Carlos Mario Becerra ocurrió por las graves patologías que lo aquejaban, las cuales, a pesar de brindarle todo el tratamiento requerido, no cedieron hasta ocasionar el fallecimiento.
Así mismo señaló que el señor Becerra desde el año 2009, presentaba graves patologías como diabetes, hipertensión, artritis, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, «lo cual deja entrever que uno de los diagnósticos que llevó a la muerte al señor Becerra, cual es la insuficiencia respiratoria, data incluso de mucho antes al año 2009».
Agregó que cuando fue ingresado por urgencias el 7 de septiembre de 2012, recibió un servicio adecuado para su estabilidad; se suministraron los medicamentos necesarios; se realizaron los procedimientos quirúrgicos; y se prestó la atención continua por especialistas -intensivista-, sin embargo, las patologías eran crónicas, tal como se soportó en la nota clínica donde se registró que la hija del usuario manifestó que aquellas se presentaban desde hace 11 años. 1.2.4.
Clínica Medilaser S.A.5 Sostuvo que el fallecimiento de Carlos Mario Becerra Pajoy se derivó de la enfermedad que lo llevó a consultar el 7 de septiembre de 2012, esto es, un colapso pulmonar izquierdo secundario a empiema organizado con pleura calcificada de 6 mm, que asociada a los múltiples antecedentes patológicos que tenía, generaron un mal pronóstico que pese a todos los esfuerzos terapéuticos, causaron su deceso.
Sobre la orden de remisión, dijo que el paciente ingresó en pésimas condiciones generales, toda vez que no tenía evolución satisfactoria ante el tratamiento médico básico, pues era necesario permeabilizar vía aérea (intubación orotraqueal) en menos de 6 horas «e inician trámite de remisión ante no disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-».
Indicó que al día siguiente, por los hallazgos en un TAC de tórax, se determinó el padecimiento de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC- y, además, la ocupación del espacio aéreo apical derecho e izquierdo, aspecto que conllevó a la solicitud de valoración por cirugía general para definir el manejo. Dijo que el mismo día, 5 Archivo 3, pág. 81.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 el cirujano determinó que el paciente presentaba un probable empiema crónico y paquipleuritis, por lo que se requería de una decorticación y lavado pleural mediante toracotomía, según la sospecha diagnóstica; «posteriormente, y ante la disponibilidad de cama, el usuario es trasladado a UCI, cancelándose en virtud de ello, el proceso de remisión que se había iniciado dos días antes».
Argumentó que, dado el cuadro clínico del paciente, antecedentes, comorbilidades y condición clínica de descompensación respiratoria, cardiaca y renal, se encontraba en una situación de alto riesgo, y no estaba exento de complicaciones; pese a ello, se realizaron todas las medidas de soporte y salvamento según el nivel de complejidad. Indicó que la causa material del daño fue la evolución de las enfermedades que el paciente padecía y que desde su ingreso proyectaban un pronostico desfavorable que, además, contribuyeron directamente con la inadecuada evolución postoperatoria, pese a la idoneidad del manejo médico instaurado. 1.3.
Llamamiento en garantía. Mediante el auto proferido el 29 de julio de 20166, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió i) rechazar la solicitud de llamamiento en garantía realizada por Asmet Salud EPS respecto de la Clínica Medilaser; y ii) admitir el llamamiento de la Compañía Aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia, de acuerdo con la petición de la Clínica Medilaser.
Mapfre Seguros Generales de Colombia7 se pronunció, en el sentido de que todos los especialistas participaron adecuadamente en la atención del paciente, sin embargo, su evolución fue tórpida e irregular con poca respuesta, tanto así, que presentó un deterioro progresivo hasta llegar a la falla orgánica multisistémica y fallecer. 1.4.
Sentencia de primera instancia.8 En la sentencia proferida el 31 de octubre de 2019, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió denegar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas. 6 Archivo 4, pág. 37. 7 Archivo 4, pág. 77. 8 Archivo 7, pág. 2. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Luego de pronunciarse sobre el marco jurisprudencial de la responsabilidad del Estado derivada de los daños provenientes de la atención médica, descendió al caso concreto para estudiar sus elementos.
Frente al daño, dijo que estaba demostrado, toda vez que el señor Carlos María Becerra Pajoy falleció el 23 de octubre de 2012, después de las atenciones médicas prestadas en la Clínica Medilaser. A continuación, se detuvo en la imputabilidad. Indicó que el señor Becerra Pajoy era una persona de 62 años y tenía antecedentes de EPOC y empiema, así mismo, fue fumador por 10 años.
Hizo alusión a las pruebas testimoniales, documentales y pericial, para señalar que la Clínica Medilaser no tenía responsabilidad por los hechos y el daño alegados en la demanda, toda vez que el personal médico brindó toda la atención médica y especializada, así como agotó todos los recursos que tenían a su alcance para preservar la vida del paciente.
Seguidamente dijo que «la anterior situación fue aceptada por la misma apoderada de los demandantes en audiencia de pruebas celebrada el 19 de febrero de 2019, quien adujo que no había duda en el buen servicio médico prestado al paciente, que la inconformidad radicaba en la omisión de remitir a un IV nivel de complejidad al señor Carlos Mar teniendo en cuenta la gravedad de sus patologías».
Bajo ese supuesto, procedió a pronunciarse sobre la remisión. Indicó que, como el paciente no respondía a los procedimientos y tratamientos, la Clínica Medilaser solicitó a Asmet Salud EPS la remisión a un IV nivel, donde le pudieran practicar una cirugía de tórax y que, dicha EPS, una vez recibió la petición el 21 de octubre de 2012, procedió a comentar el caso a los centros hospitalarios y clínicas más cercanas con las que tenían contrato, sin que obtuviera una respuesta favorable.
A partir de esto, coligió que la EPS demandada cumplió con los requerimientos establecidos, cual era gestionar la remisión, «no obstante ante el mal pronóstico del paciente, y ante la calidad de la cirugía de tórax, esto es, al ser una supra-especialidad, le fue imposible lograr la remisión antes de que el paciente falleciera, sin que esta fuera la causa eficiente del daño». 1.5.
Recurso de apelación.9 9 Archivo 7, pág. 25. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Inconforme con la decisión, la parte demandante presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. Sostuvo que el juez a quo reconoció la necesidad urgente del traslado a un nivel IV hospitalario, el cual nunca se logró por la desidia de los operadores de salud, no de los médicos tratantes.
A renglón seguido, afirmó: Y remata el ad-quo en el detalle que fuera base de la demanda, en cuanto a la negligencia e inoperatividad del sistema de salud en cabeza del Ministerio del ramo como del mismo vigilante y quien debe controlar conforme a sus funciones determinadas en la ley y de la cual hice Hincapié en la demanda inicial y en los alegatos, como es la superintendencia nacional de Salud, que no atendieron los llamados urgentes hechos por el personal médico tratante del paciente y que le originara su muerte al no haber tenido la atención requerida a sus dolencias advertidas por los profesionales tratantes (…).
(pág. 25). Dijo que sí se reconoció que el personal médico buscó la asesoría al hacer esfuerzos para la remisión a un lugar donde se le pudiera atender de acuerdo con los padecimientos y el grado de complejidad, sin embargo, el Estado no cumplió con su deber de prestar el servicio de salud adecuadamente, en el sentido de no poner en movimiento ninguna alarma diferente a la de los médicos tratantes, quienes consignaron en la historia clínica la necesidad de ser trasladado a un nivel de mayor complejidad.
Discurrió que la Clínica Medilaser realizó los procedimientos y consignó «una y otra vez» la necesidad de remitir al paciente; además, que la anotación de que los familiares no aceptaron la remisión al IV nivel, se debió a la falta de recursos económicos; seguidamente dijo: (…) el costo del traslado al parecer en ningún centro de atención clínico u hospitalario se hace, porque el sistema de salud no lo hace sencillo.
Por lo regular se tiene que recurrir a acciones de tutela que, en muchas ocasiones los jueces no las decretan por tratarse de órdenes judiciales que conlleva (sic) erogaciones económicas. Ahí es cuando las entidades que controlan que el sistema de salud colombiano opere, dejan de lado, soslayan su actividad, y sin ningún recato no actúan para que las EPS obren en cumplimiento de su competencia. Por tratarse de la salid de los ciudadanos colombianos, el ministerio de la salud y la superintendencia nacional de salud deben cumplir con las funciones que se le ha encomendado, ya por disposición legal o por el manual de funciones propias de estas entidades.
(…) El FOSYGA, de donde debe provenir los recursos (sic) para subvencionar el costo de traslado de pacientes, solo lo hace después de un buen tiempo y con una carga grande para las entidades que suplen transitoriamente estos costos, pero hasta donde se sabe los recursos que generan las EPS, para el cumplimiento de tales fines, mucha vez (sic) les acarrea que se vayan a la quiebra ante la renuencia del Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 cumplimiento de los reembolsos por parte del sistema de salud nacional en Colombia.
Aseguró que hubo tiempo suficiente para que el Estado, por medio de la Clínica Medilaser, hubiese hecho el traslado, a partir de ello, insistió en que el Estado dejó de cumplir con el fin de protección a la vida. Agregó que i) el Ministerio de la Protección Social tiene como función formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud, entre otras, sin embargo, no las cumplió; y ii) Asmet Salud EPS y la Clínica Medilaser incurrieron en omisiones «que en su actuar indolente y solo buscando pírricas ganancias nunca trasladaron al paciente hoy fallecido, señor BECERRA PAJOY a un centro de asistencia de IV NIVEL, como se ordenara por los médicos de turno de este mismo centro asistencial» (pág. 36).
También hizo alusión a las funciones de la Superintendencia de Salud, para anotar que el servicio de salud debía ser prestado de manera efectiva y con calidad, en cumplimiento de la estructura del sistema de seguridad social creado por la Ley 100 de 1993 y el desarrollo de la Constitución Política. 1.6. Trámite de segunda instancia10. 1.6.1.
Admisión del recurso de apelación. En el auto del 10 de febrero de 2020 se admitió el recurso de apelación propuesto por la parte demandante contra la sentencia del 31 de octubre de 2019 proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia (pág. 71). 1.6.2. Traslado para alegar de conclusión. Mediante el auto proferido el 18 de febrero de 2020 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran sus alegaciones finales y concepto, respectivamente (pág. 89). 1.6.2.1.
Ministerio de Salud y Protección Social.11 Reiteró los argumentos de la contestación de la demanda e insistió que su función no se dirige a la prestación de servicios médicos. 10 Archivo 7. 11 Pág. 96. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 1.6.2.2.
Asmet Salud EPS.12 Volvió sobre los argumentos de la contestación de la demanda. 1.6.2.3. Clínica Medilaser.13 Sostuvo que en la apelación se pretende endilgar otro tipo de perjuicios que no mencionó ni probó en ninguna de sus modalidades y elementos, por demás, reiteró lo expuesto en la contestación de la demanda. 1.6.2.4. Superintendencia Nacional de Salud.14 Recabó en que no presta los servicios de salud, en lo demás, repitió lo señalado en la contestación de la demanda. 1.6.2.5.
Ministerio Público. No emitió concepto. 2. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, conforme con lo dispuesto en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 2.2.
Problema jurídico. Consiste en determinar si el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia de Salud, la Clínica Medilaser y Asmet Salud EPS son extracontractual y patrimonialmente responsables de los perjuicios causados a los demandantes por la omisión de remitir al señor Carlos María Becerra Pajoy a un nivel de mayor complejidad.
Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial sobre los elementos de la responsabilidad del Estado y médico-hospitalaria; ii) hechos probados; y iv) análisis de la Sala. Caso concreto. 12 Pág. 114. 13 Pág. 121. 14 Pág. 131. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 2.3.
Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la Administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación a una autoridad en sentido lato o genérico.
La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.15 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado16.
En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado…”, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»17 El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.
Sobre este elemento, la Subsección “C” de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia 15 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 16 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 17 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000- 2003-00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.
Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.
Del régimen de la responsabilidad médico-hospitalaria. En el análisis particular de un caso de responsabilidad estatal por falla médico- hospitalaria, se deben acreditar los elementos constitutivos de la responsabilidad, en específico, el daño y la calidad de la actividad médica. La jurisprudencia del Consejo de Estado ha establecido que, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 ocurrencia del hecho dañoso18.
De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Ahora bien, la jurisprudencia tendiente a la aclaración del régimen de responsabilidad aplicable en estos casos ha tenido profundos cambios producto de debates jurisprudenciales y doctrinales.
En reciente pronunciamiento, el Consejo de Estado ha tomado dichos criterios sosteniendo lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general19, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio20, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado21, le son propias.
Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo22: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos 18 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación-Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 19 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.
Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.
Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 20 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.
Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 21 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 22 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 en los que éste se materializa. En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.
( ) La desigualdad23 que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.
En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”24, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad25 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración26. 13.3.
Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos 23 -nota al pie fuera de texto- Concluye la Sala que, frente a la desigualdad que se presume del paciente o de sus familiares para aportar la prueba de la falla, encuentra solución en la valoración integral del juez de los medios probatorios que obran en el expediente, específicamente en la prueba indiciaria.
Ello ha sido catalogado como la “vía indirecta”, que puede ser materializada a través de los indicios como la renuencia de la entidad a aportar la historia clínica, los dictámenes que puedan rendir entidades oficiales que no representen ningún tipo de costo para las partes, sujetándose lo anterior a reglas específicas que deben ser tomadas en cuenta en el caso particular. 24 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 25 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 26 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 extraños27.28 En este sentido, se debe precisar que en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.29 Así, la falla médico-hospitalaria se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.
Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.30 Quiere decir lo anterior que para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 27 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 28 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera,.
Subsección “B”, C.P Doctor Danilo Rojas Betancourth, con número de radicado: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140), siendo Demandante: Franco Alberto Gavilanes y otro, y Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño, proferida el 2 de mayo de 2016 29 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüi, proferida el 3 de octubre de 2016. 30 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Doctor Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüi, proferida el 3 de octubre de 2016.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 2.4. Hechos probados. En el plenario se encuentran los siguientes, conforme a la historia clínica reportada por la Clínica Medilaser: i. En el reporte notas de evolución, se consignó:31 7/209/2012 02:50:49 p.m. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (…) ABSCESO DEL PULMÓN CON NEUMONÍA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON EXACERBACIÓN AGUDA, NO ESPECIFICADA.
DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. OBJETIVO – ANÁLISIS. NEFROLOGÍA.- DRES HENRIQUEZ/HERNÁNDEZ/ROBLES PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS. EL CUAL SE OBSERVA EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA CON CONSTANTES VITALES QUE MUESTRAN EN MONITOR (…) EN QUIEN SE HA DIFERIDO EL PROCEDIMIENTO DIALITICO ESPERANDO ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN EMBARGO, AL NO SER ASÍ SE DECIDE INICIAR PROCEDIMIENTO CON FILTRO ELISIO 170, HEPARINIZACION MÍNIMA, DURACIÓN 3 Y MEDIA HORAS, INICIALMENTE UNA Y MEDIA HORAS STANDARD CON ULTRAINFILTRACION OBJETIVO DE 700ML Y DOS HORAS POSTERIORES DE HEMODIÁLISIS MODALIDAD SECUENCIAL CON UF DE 1000ML.
SOLICITO GASES ARTERIALES, AZOADOS Y IONOGRAMA PRE Y POST-DIALISIS- ALTAS PROBABILIDADES EN PROXIMAS HORAS DE COMPLICACIONES QUE INCLUYEN LA PARADA CARDIACA – PRONOSTICO MUY RESERVADO – SE AVISA A FAMILIARES – A LA ESPERA AUN DE UBICACIÓN POR PARTE DE SUS EPS A NIVEL DE COMPETENCIA (CIRUGÍA DE TÓRAX). ii. En el resumen de evoluciones, se plasmó:32 07/09/2012 04:14:27 pm PACIENTE CON DE 62 AÑOS CON EPOC EXACERBADO ICC REGULARES CONDICIONES GENERALES (…) CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA, SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA Y SE OPTIMIZA, SE OPTIMIZA MANEJO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA, PENDIENTE REPORTE DE PARACLINICOS.
Profesional: SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA MEDICINA INTERNA 31 Archivo 1, pág. 28. 32 Archivo 1, pág. 32. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 07/09/2012 06:12:12 PM PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, PACIENTE CON ACIDOCIS RESPIRATORIA (…) SE INDICA VENTILACIÓN NO INVASIVA.
Profesional: SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA MEDICINA INTERNA 07/09/2012 06:57:31 pm NO SE CUENTA CON CAMAS EN UCI, SE DECIDE IOT, VENTILACIÓN MECÁNICA Y SEDACIÓN. Profesional: SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA MEDICINA INTERNA 07:09:2012 10:11:04 PM Observación urgencias – Evolución noche. (…) Se inician trámites para remisión a UCI adultos por no contar en estos momentos con cama disponible debe viajar en ambulancia medicalizada.
Profesional: JUAN CARLOS LOPEZ CALVACHE MEDICINA GENERAL (…) 08/09/2012 11:26:41 a.m. PACIENTE CON EMPIEMA ORGANIZADO CON REPORTE VERBAL DE RADIOLOGO DR NOVA: EPOC, OCUPACIÓN DEL ESPACIO AEREO APICAL DERECHO E IZQUIERDO, CON EMPIEMA ORGANIZADO EN BASE PULMONAR IZQUIERDA, CON PLEURA CALCIFICADA DE 6 MM QUE COLAPSA PULMÓN IZQUIERDO.
SE HABLA CON FAMILIAR QUIEN REFIERE QUE ESTA PATOLOGÍA LLEVA MAS DE 11 AÑOS, EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON PARÁMETROS RESPIRATORIOS BAJOS, PACIENTE CON COLAPSO PULMONAR IZQUIERDO, SECUNDARIO A EMPIEMA ORGANIZADO, CON REACCIÓN PLEURAL BILATERAL Y CON OCUPACIÓN DEL ESPACIO AEREO APICAL BILATERAL: SE INDIA (sic) VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL EN ESTA INSTITUCIÓN PARA DEFINIR MANEJO.
Profesional: SANTIAGO EMILIO CAMPBELL SILVA MEDICINA INTERNA (…) 08/09/2012 07:27:16 p.m paciente con EPOC a IV comom partologias de base (sic). Actualmente con IOT y asistencia ventilatoria y mal estado general. Tiene TAC de tórax con imagen en hemitórax izquierdo que impresiona colección organizada de no menos 500 cc (…). Paciente con probable empiema crónico y paquipleuritis, por lo cual ameritaría decorticación y lavado pleural mediante toracotomía, según la sospecha diagnóstica.
El paciente por sus antecedentes, comorbilidades y condición clínica se descompensación respiratoria y cardiaca (por insuficiencia) actual, se encuentra en una situación de alto riesgo y pronostico no favorable. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 (…) Se encuentra en espera de traslado a UCI Profesional: DANIEL EDUARDO HERNÁNDEZ SOLARTE CIRUGÍA GENERAL
2.2. UCI ADULTOS GENERAL FLORENCIA 08/09/2012 11:36:10 p.m. PACIENTE CON EPOC AVANZADO Y FALLA VENTILATORIA CON ANTECEDENTE DE EMPIEMA Y COLECCIÓN LIQUIDA TABICADA CALCIFICADA EN TAC DE TÓRAX ACTUAL, EL CUAL REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA Y PROBABLE CIRUGÍA TÓRAX. (…) 11/09/2012 07:05:31 p.m. NOTA DE EVOLUCIÓN DE LA NOCHE DIAGNÓSTICOS CONOCIDOS (…) Pendiente de Decorticacion por Cirugía General.
Fue reprogramada la cirugía para mañana. Se reservarán tres unidades de CG y tres de plasma para la cirugía (…) Familiares no aceptaron remisión a IV nivel debido a no contar con recursos económicos. Profesional: BETSABE CLEMENCIA RESTREPO BUENO INTENSIVISTA (…) 15/09/2012 10:51:00 a.m. DIA 7 EN UCI PLENA (…) Paciente en condiciones críticas, mejoría de hemodinámica, mejoría en enfisema subcutáneo e imagenológico.
En proceso de destete de la sedación para probable extubación OT. Paciente en condiciones críticas. (…). Plan: continuar monitoreo en UCI, toracostomía más succión y cuidados de la misma. Profesional: DANIEL EDUARDO HERNÁNDEZ SOLARTE CIRUGÍA GENERAL (…) 19/09/2012 10:05:27 A.M DIA 11 EN UCI PLENA (…) ANÁLISIS Y PLAN Paciente en condiciones críticas, con poca mejoría Radiológica, persiste enfisema severo bilateral, Impresiona infección de herida quirúrgica.
Se realizará cultivo del sitio del dren (sic) Continua con soporte ventilatorio y monitoreo hemodinámico Se ajusta tratamiento para Falla Cardiaca Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Seguimiento por Cirugía General.
Profesional: BETSABE CLEMENCIA RESTREPO BUENO INTENSIVISTA (…) 22/09/2012 01:16:05 a.m. MEDICINA INTERNA – UCI NOCHE SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR, EMPIEMA Y EPOC, PACIET (SIC) EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES MUY INESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CURSA EPISODIO DE HIPOTENSION ARTERIAL (…) PLAN SOLICITO EVALUACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX PARA EVALUACIÓN Y NUEVO DRENAJE.
Profesional: IVONNE CECILIA LOPEZ ROSADO MEDICINA INTERNA 22/09/2012 11:26:13 a.m. sigue muy inestable hemodinamicamente, con episodios de hipertensión e hipotensión, con dosificación variable de vasopresores (…) considero que debe ser evaluado por cirugía general y cirugía de tórax para evaluar nuevo drenaje, su inestabilidad hemosinamcia (sic) no ha permitido la realización del tac de tórax solicitado.
(…) Solicito referencia para cirugía de tórax. Profesional: IVONNE CECILIA LOPEZ ROSADO MEDICINA INTERNA 22/09/2012 06:00:06 p.m. MEDICINA INTERNA – UCI (…) SIGUE EN MUY MALAS CONDICIONES, DURANTE LA TARDE UN POCO MÁS ESTABLE, AUNQUE HACE EPISODIOS DE HIPERTENSION O HIPOTENSION ESPORÁDICOS, EN ESPERA DE LA REALIZACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CON CONTRASTE Y LA TRAQUEOSTOMIA (…) SE LE EXPLICA A LOS FAMILIARES EL ESTADO CRITICO DEL PACIENTE ESPERO REFERENCIA PARA EVALUACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX.
Profesional: IVONNE CECILIA LOPEZ ROSADO MEDICINA INTERNA (…) 24/09/2012 11:35:00 a.m. (…) Se solicita autorización para cirugía. 24/09/2012 08:43:32 p.m uci (…) Pte en el momento estable continua por el momento igual. Se solicita paraclínicos de control. (…) Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 25/09/2012 11:28:34 a.m. JUNTA MEDICA, DRA IVONNE LOPEZ DR GENARO ARIZA, SE REVISA EL CASO Y SE ENCUENTRA MASA LIQUIDA EN EL LADO IZQUIERDO Y MÚLTIPLES TABIQUES PLEURALES, TIENE INDICACIÓN PARA TORACOTOMÍA Y DECORTICACIÓN Y DRENAJE Y TOMA DE CULTIVO DE LA COLECCIÓN LIQUIDA PLEURA LADO IZQUIERDO.
ESTA SOLICITADO QUIROFANOS DESDE LAS 8:00 A.M. Y NO SE HA PODIDO TRASLADAR EL PACIENTE A CIRUGÍA POR ESTAR TODAS LAS SALAS OCUPADAS. ESTAMOS EN ESPERA DE CUPO EN QUIROFANOS. (…) 26/09/2012 11:43:41 a.m. fue llevado a cirugía y se encontró paquipleuritis, no hay salida de pus y se le cambia el tubo de tórax para drenaje de neumotórax, no hay material purulento.
(…) 30/09/2012 01:02:28 P.M. Paciente con abseso pleural reintervenido en dos ocasiones para toracotomía, docrticación pleural y drenaje. (…) Evolución con tendencia a mejoría. Plan: continuar manejo en uci. 30/09/2012 03:41:31 p.m. medicina interna – uci – tarde. (…) Se avanza en el destete de ventilación mecánica y se colova en simv+cpap y luego tiena (sic) con muy escasa tolerancia a la última, se conecta nuevamente a ventilación mecánica y se le indica terapia respiratoria.
Plan se continua en rehabilitación pulmonar para mejorar la tolerancia a la descontinuación de la ventilación mecánica. (…) 14/10/2012 09:05:50 a.m DIA 36 EN UCI PLENA (…) ANÁLISIS Y PLAN Familiares han manifestado inconformidad con el manejo médico. Refirieron que no le están dando comida a pesar de que el paciente diariamente es valorado por nutricionista, recibe dieta asistida por personal de enfermería y se está haciendo suplencia con Ensure.
Refiere así mismo que no reconoce a familiares, se les ha explicado que el estado neurológico es consecuencia del ECV isquémico que presentó en su estancia en UCI ya ha sido valorado tanto por neurología como por neurocirugía. (…) Profesional: BETSABE CLEMENCIA RESTREPO BUENO INTENSIVISTA (…) 18/10/2012 09:43:22 a.m. DIA 41 EN UCI PLENA (…) ANÁLISIS Y PLAN PTE CON LEVE LEUCOCITOSIS PERO SIN FIEBRE NIM TAQUICARDIA PTE ESTABLE CORNICO (sic) EN LA UNIDAD SE DECIDE TRASLADO A PISOS CON SOPORTE VENTILATORIO CONTINUA MANEJO ESTABLECIDO (…) 18/10/2012 05:47:58 p.m. uci tarde Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 (…) Trasladar a hospitalización. 3.3 HOSPITALIZACIÓN GENERAL FLORENCIA (…) 19/10/2012 01:12:40 pm.
(…) PLAN: SUSPENDER LIQUIDOS ENDOVENOSOS TAC DE TÓRAX DE CONTROL VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA REMISIÓN A IV NIVEL PARA VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX – TRASLADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA PRONOSTICO MALO 19/10/2012 01:40:13 p.m. NOTA DE NEFROLOGÍA (…) A/P: PACIENTE CON COMPROMISO MULTISISTEMICO SECUNDARIO A PROCESO INFECCIOSO EN PULMÓN, AHORA CON INJURIA RENAL AGUDIZADA, SE DECIDE BOLO DE DIURETICO DE ASA 40 MGRS CON CONTINUIDAD DE 20 MGRS CADA 8 HORAS Y NUEVA VALORACIÓN SEGÚN EVOLUCIÓN. SS PARACLINICOS CONTROL.
A LA ESPERA DE REMISIÓN A NIVEL DE COMPETENCIA POR PARTE DE SU EPS PARA VALORACIÓN URGENTE POR CIRUGÍA DE TÓRAX. (…) 20/10/2012 09:35:39 a.m. NOTA DE MEDICINA INTERNA (…) PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR TORPIDA CON TENDENCIA AL EMPEORAMIENTO, SEPSIS PULMONAR NO RESUELTA SE EXPLICA A FAMILIAR EL MAL PRONOSTICO DE SU ENFERMEDAD DADO POR DESACOPLAMIENTO COMPLETO, FISTULA RECIDIVANTE Y ADEMÁS SE ASOCIA FALLA RENAL AGUDA.
REMISIÓN A IV NIVEL PARA VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX – TRASLADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA. PRONOSTICO MALO. 20/10/2012 01:44:53 p.m. NOTA DE NEFROLOGÍA (…) A LA ESPERA DE REMISIÓN URGENTE A CIRUGÍA DE TÓRAX EN AMBULANCIA MEDICALIZADA. 21/10/2012 10:29:10 a.m. (…) PTE QUE DEBE ESTAR EN UCI POR SU MAL ESTADO, CONSIDERO QUE NO DEBE ESTAR EN PISO. 21/10/2012 11:35:32 a.m. NEFROLOGÍA (…) (…) ALTAS POSIBILIDADES EN PROXIMAS HORAS DE COMPLICACIONES QUE INCLUYEN LA PARADA CARDIACA – PRONOSTICO MUY RESERVADO – SE AVISA A FAMILIARES – A LA ESPERA AUN DE UBICACIÓN POR PARTE DE SUS EPS A NIVEL DE COMPETENCIA (CIRUGÍA DE TÓRAX). 22/10/2012 09:47:44 a.m. (…) (…) PLAN: EN ESPERA DE REMISIÓN A IV NIVEL PARA VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX – TRASLADO TERRESTRE O AEREO CON MÉDICO.
SS TAC DE TÓRAX (POSTERIOR A RETIRO DE TUBO A TÓRAX) Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 PRONOSTICO RESERVADO – CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES SE EXPLICA A LA HIJA LA SRA FANNY BECERRA AREVALO. 22/10/2012 12:27:07 P.M. NOTA DE NEFROLOGÍA (…) A/P: PACIENTE CON DETERIORO CLINICO Y PARACLINICO, EN CONDICIONES CRITICAS, SÉPTICO, CON COMPROMISO MULTIORGÁNICO A PESAR DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO, QUIEN REQUIERE OBSERVACIÓN Y MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS POR LO CUAL SE COMENTA CON LA DRA IVONNE, QUIEN ACEPTA PACIENTE.
(…) A LA ESPERA DE REMISIÓN PARA VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX. (…)
4.4. UCI ADULTOS GENERAL FLORENCIA (…) 22/10/2012 05:53:00 p.m. pendiente la orden de refmicia (sic) para cuarto nivel a evaluar por cirugía de tórax. (…) 23/10/2012 03:43:28 p.m. MEDICINA INTERNA-UCI PACIENTE PRESENTO ESTABILIDAD HEMODINAMICA DURANTE LA MAÑANA, FUE ACEPTADO PARA REFERENCIA A CIRUGÍA DE TÓRAX Y ANTES DE SER TRASLADADO PRESENTÓ PARO CARDIORESPIRATORIO EN PATRÓN DE BRICARIDA (sic) Y LUEGO ASISTOLA.
SE REALIZAN MANIOBRAS DE RCP AVANZADAS DURANTE 20 MINUTOS SIN RESPUESTA SE declara fallecido a las 3.45pm iii. En el reporte de referencia y contrarreferencia se consignó: 19/10/2012 01:40:13 p.m. NOTA DE NEFROLOGÍA (…) PACIENTE MASCULINO DE LA SEPTIMA DÉCADA DE LA VIDA, CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACIÓN DESPUÉS DE ESTANCIA EN UCI ADULTOS, QUIEN SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON APARENTE DETERIORO DE SU ESTADO GENERAL.
ASOCIADO A INSSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA QUE SE HA AGUDIZADO SECUNDARIO A COMPROMISO INFECCIOSO CON PUNTO DE PARTIDA PULMONAR. EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SEDACION, ALERTA, CONFUSO, CON VENTILACIÓN MECÁNICA POR TRAQUEOSTOMIA (…). A LA ESPERA DE REMISIÓN A NIVEL DE COMPETENCIA POR PARTE DE SU EPS PARA VALORACIÓN URGENTE POR CIRUGÍA DE TÓRAX.
Profesional: IVAN DE JESUS HENRIQUEZ MORF. NEFROLOGIA Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 2.5. Análisis de la Sala. Caso concreto. 2.5.1. El Decreto 4747 de 2007, compilado en el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016, estableció el régimen de referencia y contrarreferencia como el conjunto de actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, según la organización de la red de prestación definitiva por el responsable de pago.
De conformidad con el artículo 17 ibidem, el diseño, organización, documentación y operación del proceso de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud. Estas deben disponer de una red de prestadores que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad.
En el expediente está demostrado que 22 de septiembre de 2012, cuando el señor Becerra Pajoy se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos, el médico interno solicitó la referencia para cirugía de tórax y así se reiteró a partir del 19 de octubre de 2012. Respecto de la referencia de octubre de 2012, se encuentra el mentado formato con el siguiente reporte: Así mismo, está demostrado que Asmet Salud EPS realizó todas las gestiones para conseguir la institución que prestara el servicio de cirugía de tórax, sin tener éxito, pues las entidades no contaban con el especialista en esta área.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 No obstante, frente a la remisión del 22 de septiembre de 2012 no encuentra la Sala que la Clínica Medilaser haya remitido a Asmet Salud EPS el formato de referencia y contrarreferencia para que se hubiera activado el procedimiento de búsqueda de la institución de mayor nivel de complejidad.
Para determinar si dicha omisión es la causa suficiente para imputar la responsabilidad a las demandadas, debe establecerse si se constituye en la causa eficiente del daño. El Consejo de Estado ha señalado que basta establecer que la falla le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse, que es lo que se conoce como la pérdida de una oportunidad, cuya determinación no puede aceptarse con una mera especulación. Al respecto, señala el Alto Tribunal que «es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica.
En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que se presentan son dificultades al establecer el nexo causal»33. Lo anterior quiere decir que la pérdida de oportunidad o chance responde a la frustración de una esperanza dirigida a obtener un resultado que pone a la persona en una situación más favorable a la previa o incluso a la evitación de un perjuicio, por ello, deben establecerse dos elementos que son: i) la certeza de que en caso de no haber medida el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio; y ii) la incertidumbre de que de haber mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado.
Así mismo, la jurisprudencia ha señalado «como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) la imposibilidad concluyente de obtener provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado».
De acuerdo con lo probado, se trataba de un hombre de 62 años que ingresó en malas condiciones generales con 15 días de evolución, dada por tos con expectoración 33 Consejo de Estado. Sección tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006. CP: Ruth Stella Correa Palacio. Rad. 68001-23-31-000-2000-09610-01(15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez.
Demandado: Hospital Ramón González valencia. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 amarillenta, con dificultad respiratoria moderada, dolor en tórax posterior y abdominal generalizado con distensión abdominal, quien fue tratado conforme a sus patologías pulmonares -EPOC- y empiema que, según su familiar, los padecía hacía más de 11 años.
En el dictamen pericial aportado por la Clínica Medilaser, el galeno Luis Eduardo Sanabria Rivera, explicó34: El empiema organizado con pleura calcificada hace referencia a un proceso avanzado que implica pus en el espacio pleural que se encuentra tabicado, loculado, fraccionado que desarrolla o facilita un engrosamiento de la pleura que puede implicar calcificaciones o caparazones que agravan el cuadro y dificultad su drenaje y manejo médico y quirúrgico.
(…) En el caso que nos ocupa se trata de un paciente de 62 años con antecedentes previos de enfermedad cardiaca y pulmonar como lo son la insuficiencia cardiaca congestiva y EPOC exacerbado con insuficiencia respiratoria aguda, dado que en 3 horas requiere intubación orotraqueal, lo que a la luz de la evidencia clínica y la experiencia implican factores de riesgo para un pronostico reservado desde su ingreso a urgencias y posteriormente a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Medilaser (…).
(…) Con base en la historia clínica y el resumen previo puedo decir que la evolución post operatoria fue tórpida e irregular con poca respuesta al manejo multidisciplinario instaurado con deterioro progresivo de los diferentes sistemas, evolucionando a falla orgánica multisistémica: respiratoria, hemodinámica, cardiovascular, hematológica, infecciosa, neurológica y renal con características de irreversibilidad.
(…) El manejo fue multidisciplinario, con el concurso de varias especialidades médicas y quirúrgicas, ceñido a los protocolos mundialmente establecidos para el manejo de paciente séptico, y las recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y choque séptico. Por tanto puedo decir con certeza que con base en estos criterios, la evidencia disponible y la experiencia como cirujano general con fellow en cuidado intensivo que la atención prestada en la Clínica Medilaser de Florencia Caquetá fue adecuada y ceñida a los protocolos de atención para este tipo de pacientes, tuvo el concurso de varios especialistas y del personal paramédico que garantizan la lex artis médica.
(…) Con base en las respuestas previas puede concluirse que el fallecimiento del paciente no puede ser atribuido a la atención médica prestada en la Clínica Medilaser de Florencia, se agotaron todos los recursos disponibles para la atención de este tipo de pacientes y se actuó con apego al manejo universalmente aceptado para este tipo de patologías. 34 Archivo 3, pág. 101.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 Y en la audiencia de pruebas realizada el 19 de febrero de 2019, sostuvo:35 Se trata de un paciente 62 años que procede de consulta externa y medicina interna con 15 días evolución, 2 semanas de evolución, con tos, expectoración amarillenta y dificultad para respirar, satura 82%, normalmente una persona debe saturar por encima del 90%, taquicardia, con tos (…) el paciente tiene como antecedentes enfermedad pulmonar crónica, es una enfermedad crónica que afecta los pulmones y dificulta el manejo y la respiración y una falla cardiaca, o sea tiene 2 patologías graves que acompañan a ese paciente en regulares condiciones, de entrada ya tiene taquicardia, satura afortunadamente bien, pero tiene cianosis y un diagnostico de EPOC exacerbado e insuficiencia cardiaca, intentan inicialmente no intubarlo, uno intenta que esos pacientes no se intuben, sino que se les da manejo con una mascara que se coloca en la boca y nariz para no intubar los pacientes, porque la intubación es un proceso adicional mucho más delicado (…), sin embargo termina en intubación y ventilación mecánica (…).
(…) miremos que entró cirugía, entró cuidado intensivo, entró nefrología, neurología, neurocirugía y obviamente tiene todo el apoyo de terapia respiratoria, terapia física que es lo que se hace en la unidad de cuidados intensivos, pero el paciente tiene falla multiorgánica, como su nombre lo dice, es múltiples órganos comprometidos, entonces tiene el pulmón de entrada, luego la parte neurológica, luego la parte hemodinámica, recuerden que hizo unas frecuencias altas y unas bajitas después, tiene compromiso renal, tiene compromiso dermatológico por la leucocitos y en términos prácticos por cada órgano que se va asociando a la falla ventilatoria, usted le puede ir sumando entre el 15 y 20% de mortalidad, entonces 5 por 20 pues tiene casi el 100% de posibilidades de fallecer ese paciente que es lo que en términos generales fue lo que pasó con este paciente.
Preguntado. En un porcentaje número, usted habló de un 100%, pero un porcentaje número de mortalidad desde el primer día que ingresa cuál podría ser. Contestó. como le dije, uno va sumando, ese paciente, cuando ingresa, tiene mas o menos las posibilidades de un 50% de mortalidad con antecedentes, al momento de la falla respiratoria ya le sube al 60%, si ya hace falla hemodinámica, sumémosle otro 10%, a eso se suma la falla renal, súmele otro 20% porque ya implica hemodiálisis, vamos en el 90%, además hace todo el compromiso sistémicos, cerebral, neurológico, todo lo que produce la infección (…) lo que hace que la probabilidad del señor que la probabilidad que inició en el 50% al poquito tiempo ya casi es del 100% y las secuelas si ese señor sale vivo, ustedes ya saben (…) prácticamente respirar.
Por su parte, el galeno Santiago Campbell Silva, quien compareció como testigo a la audiencia del 19 de febrero de 2019, dijo: Es un paciente que tenía EPOC, eso quiere decir que hay daño en el parenque pulmonar ya, en nuestro medio y de manera más usual es el uso del cigarrillo o la exposición a humo, humo de leña, cualquier otra cosa.
Paciente además de ingresar con el EPOC descompensado, es decir, en mal estado por el EPOC, también ingresó con falla cardiaca, es decir que el daño pulmonar se llevó al corazón, entonces hace manifestaciones de falla cardiaca (…), la enfermedad pulmonar que se determinó en este señor es un empiema (…). Las condiciones previas o premórbidas como tener una enfermedad pulmonar crónica que lleva a falla cardiaca y estas dos cosas, según entiendo, es una 35 Archivo 4, pág. 151.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 condición que es amenazante altamente para la vida por su edad y el tabaquismo que ha tenido; eso no solamente es grave en Florencia, es grave en cualquier institución del país. Preguntado.
Cuando usted lo valora como médico internista, las probabilidades de vida de este paciente eran casi nulas? Contestó. Pocas, muy pocas, no puedo decir nulas, pero había que trabajar con el paciente como hacemos con todos. (…) Conforme a lo expuesto, si la atención médica se dispensó oportuna y acertadamente durante toda la estadía del señor Becerra Pajoy, no puede predicarse una pérdida de oportunidad, toda vez que su estado desde el inicio de la atención era crítico y, en todo caso, no existe ningún medio de prueba que establezca que la remisión a un IV nivel de complejidad hubiese salvado su vida, por el contrario, el análisis integral del acervo probatorio conduce a concluir que el desenlace negativo no fue por causa la calidad y oportunidad del servicio brindado, sino por la naturaleza y gravedad de las enfermedades que ya padecía. A esto debe sumarse que, a diferencia de la remisión de octubre, el 22 de septiembre de 2012 la remisión no se calificó como «urgente» sino que se solicitó una evaluación para cirugía de tórax y un nuevo drenaje, lo que deja entrever que no se trataba de un procedimiento que garantizara la recuperación completa del paciente.
Incluso, el galeno Santiago Campbell Silva dijo: (…) paciente en muy mal estado general, por eso se le da una opción más de enviarlo a un IV nivel si es posible, IV nivel es cirugía de tórax a ver qué pueda ofrecer, pero eso no garantiza que así sea en cirugía de tórax, el paciente vaya a vivir porque la condición de él era muy mala.
Además, desde su ingreso a la Clínica Medilaser se estableció la necesidad de ingresarlo a UCI, pues se diagnosticó i) insuficiencia respiratoria tipo II; ii) empiema izquierdo: ii) sepsis punto de partida respiratorio; sumado a que permaneció en la unidad de cuidados intensivos y se realizó la toracostomía (colocación de un tubo torácico), decorticación pleural y drenaje de empiema que, según el dicho de los médicos deponentes, tenían como fin retirar la pleura engrosada para que el pulmón se expandiera y funcionara adecuadamente, toda vez que se encontraba «en condiciones críticas, bajo soporte ventilatorio inestable (…) e inestabilidad hemodinámica»36. 36 Archivo 1, pág. 55.
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 A lo expuesto, debe agregarse que la Clínica Medilaser de Florencia, según el dicho de la señora Astrid Jimena Muñoz37, es una institución que presta el 3 nivel de atención, de forma que contaba con los especialistas, tecnología y grupos quirúrgicos adecuados38 para atender la infección y demás patologías que presentaba el señor Becerra Pajoy.
Así lo ha sostenido el Ministerio de Salud39: Red servicios: cuál es la red de servicios contratada para la prestación de servicios del POS en cada municipio, para lo cual se le debe informar cuáles son las instituciones de: -Baja complejidad – nivel de atención I: urgencias, servicios de consulta externa, programas de promoción y educación en salud, y de prevención y protección específica, acciones de recuperación de menor complejidad, hospitalización. Mediana complejidad – nivel de atención II: urgencias, servicios especializados, hospitalización de menor o mayor complejidad, y atención especializada para algunos eventos o enfermedades.
Alta complejidad – nivel de atención III y IV: urgencias y servicios especializados, hospitalización de mayor complejidad, y atención especializada. En ese orden de ideas, si la parte demandante consideraba que el traslado hubiese permitido una atención mejor a la brindada por la Clínica Medilaser, así debía demostrarlo, pero por el contrario, lo que evidencian los elementos probatorios es que todo el tratamiento suministrado estuvo ajustado a la lex artis.
De esa manera, brilla por su ausencia una prueba técnica que dé cuenta de la trascendencia de no remitir al señor Becerra Pajoy a una institución de mayor complejidad. Es más, sobre el particular, la parte actora no aportó ni solicitó medio de prueba alguno dirigido a establecer esa pretendida relación de causalidad entre la omisión en la remisión y la muerte del señor Carlos Becerra Pajoy, tan solo allegó las pruebas documentales -historia clínica- que demuestran lo contrario, esto es, la acertada atención por parte de los distintos profesionales especializados adscritos a la Clínica Medilaser.
A más de lo expuesto, a la parte demandante le asistía probar que si se hubiera materializado la remisión al nivel superior de complejidad se habría adelantado otro tipo de atención o procedimientos que hubiesen podido culminar con la recuperación del paciente, pero de ello es huérfano el expediente. Si bien es cierto que en la historia 37 Quien rindió declaración en la audiencia de pruebas del 19 de febrero de 2019 (archivo 5, pág. 43). 38 Según el Decreto 1760 de 1990 «por el cual se establecen y definen los niveles de atención, tipo de servicio de complejidad» 39 Consultado en la página web de la entidad.
Enlace: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/promocion- social/Paginas/Calidad-salud-deberes-derechos-mecanismos.aspx Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 clínica se hizo alusión a la evaluación para cirugía de tórax, también lo es que se trata de áreas que requieren conocimientos especializados que se adquieren solo por el dicho de un experto, lo que impide a esta Sala afirmar que ese procedimiento hubiera mejorado la salud del señor Carlos Becerra.
Y es que, como lo señalaron los testigos, existió una atención multidisciplinaria de distintos especialistas y, además, se le practicaron 2 intervenciones quirúrgicas que permitieron la «estabilización» del señor Becerra Pajoy, de manera que, se insiste, no encuentra probado la Sala cómo la cirugía de tórax requerida para la remisión hubiera alterado el lamentable desenlace de la enfermedad del paciente; como se indicó, según los expertos en el área de la medicina, se trataba de un paciente en condiciones críticas, con una evolución de 15 días y con antecedentes que desencadenaron las demás patologías que presentó en la institución de salud.
En definitiva, para la Sala, la muerte del señor Carlos Becerra Pajoy se debió a que las afecciones que padecía para el momento de su atención se empeoraron y causaron la falla multiorgánica que terminaron en su muerte. Como ya se discurrió, la parte actora no allegó las pruebas que permitieran afirmar con certeza que la falta de remisión la hubiese ocasionado.
Al respecto, en la sentencia proferida el 7 de octubre de 2019 con ponencia del consejero Martín Bermúdez Muñoz (expediente 38647), el Consejo de Estado consideró: 33.- En este orden de ideas, la Sala encuentra que la muerte del menor tuvo varias causas, tal y como lo refleja el resumen de la historia clínica del centro asistencial al que fue remitido y el dictamen rendido por el instituto de Medicina Legal, consistente en una falla multiorgánica múltiple, secundaria a las quemaduras de segundo y tercer grado.
La parte actora no demostró que el deceso, por las causas anotadas, haya sido consecuencia del retardo en la remisión del paciente o de una atención médica deficiente que dio lugar a su agravamiento. 34.- Es de anotar que para poder declarar la responsabilidad del Estado no solo se requiere de la prueba del daño antijurídico, sino que se hace necesario la concurrencia de todos los demás elementos que la estructuran, de conformidad con lo establecido en el artículo 90 constitucional y, entre estos, se echó de menos el del nexo causal alegado, razón por la cual corresponde confirmar la sentencia que negó las pretensiones de la demanda.
Así mismo, en sede de tutela, en la sentencia proferida el 27 de septiembre de 2021 (radicación 11001-03-15-000-2021-03040-01), la Alta Corporación consideró: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 En ese mismo sentido, la autoridad judicial accionada, concluyó que no quedó acreditado que las fallas administrativas que generaron mora en el proceso de remisión de la paciente al siguiente nivel de atención con UCI, hubieran tenido incidencia o hubieren sido determinantes, al menos en algún grado de probabilidad, en el desenlace fatal; así como tampoco quedó probado que de haberse efectuado el traslado, apenas se evidenció la patología miocardiopatía dilatada, el resultado hubiese sido diferente.
En síntesis, considera la Sala que no está demostrado que la omisión de remisión del paciente desde el 22 de septiembre de 2012 haya sido la causa eficiente del daño, toda vez que no existe prueba que prueba que, remitido desde esa fecha, se hubiese salvado su vida. En consecuencia, no puede predicarse el cumplimiento del elemento de certeza de la existencia de una oportunidad que se requiere para que se condene a las demandadas.
Lo que sí está demostrado es que el señor Carlos Becerra i) fue atendido por un grupo de galenos especializados en distintas áreas; ii) se practicaron todos los laboratorios, exámenes y procedimientos quirúrgicos que requería; y iii) la atención fue continua, oportuna y correcta. Así, a la parte actora le correspondía cumplir con su carga probatoria consagrada en los artículos 103 del CPACA y 167 del Código General del Proceso, pues esta -la prueba-, es una carga que «(…) consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos»40.
Sobre este tema se ha expresado el Consejo de Estado41 en estos términos: La noción de carga ha sido definida como “una especie menor del deber consistente en la necesidad de observar una cierta diligencia para la satisfacción de un interés individual escogido dentro de los varios que 40 PARRA QUIJANO, Jairo. Manual de derecho probatorio.
Bogotá: Librería Ediciones del Profesional. 2007., pág. 249. De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.
Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” Ídem.
Pág. 406 41 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sentencia de diciembre 11 de 2007, Radicado 110010315000200601308 00. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 excitaban al sujeto”42.
La carga, entonces, a diferencia de la obligación, no impone al deudor la necesidad de cumplir incluso pudiendo ser compelido a ello coercitivamente con la prestación respecto de la cual se ha comprometido con el acreedor, sino que simplemente faculta la aludida carga, a aquél en quien recae, para realizar una conducta como consecuencia de cuyo despliegue puede obtener una ventaja o un resultado favorable, mientras que si no la lleva a cabo, asume la responsabilidad de aceptar las consecuencias desventajosas, desfavorables o nocivas que tal omisión le acarree.
Trayendo este concepto al ámbito del proceso y de la actividad probatoria dentro del mismo, la noción de carga se traduce en que a pesar de que la igualdad de oportunidades que, en materia de pruebas, gobierna las relaciones entre las partes procesales, dicho punto de partida no obsta para que corra por cuenta de cada una de ellas la responsabilidad de allegar o procurar la aportación, al expediente, de la prueba de ciertos hechos, bien sea porque los invoca en su favor, bien en atención a que de ellos se deduce lo que pide o a lo que se opone, ora teniendo en cuenta que el hecho opuesto está exento de prueba verbigracia, por venir presumido por la ley o por gozar de notoriedad o por tratarse de una proposición (afirmación o negación) indefinida-.
Así pues, la carga de la prueba expresa las ideas de libertad, de autorresponsabilidad, de diligencia y de cuidado sumo en la ejecución de una determinada conducta procesal a cargo de cualquiera de las partes.43 El tratadista Devis Echandía define la expresión carga de la siguiente manera: […] podemos definir la carga como un poder o facultad (en sentido amplio), de ejecutar, libremente, ciertos actos o adoptar cierta conducta prevista en la norma para beneficio y en interés propios, sin sujeción ni coacción y sin que 42Cita original del Consejo de Estado.
Sala Plena de lo Contencioso Administrativo. Sentencia de diciembre 11 de 2007. Radicado 110010315000200601308 00: “HINESTROSA, Fernando, Derecho Civil Obligaciones, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, D.C., 1969, p. 180.” 43 “La carga es un imperativo del propio interés y no del interés ajeno. Es decir, que quien cumple con el imperativo (comparecer, contestar demanda, probar, alegar) favorece su interés y no el de cualquiera otro, como en cambio sí ocurre con quien cumple una obligación o un deber.
Precisamente, por ello no existe una sanción coactiva que conmine al individuo a cumplir, sino que se producirá para el sujeto, como consecuencia de su incumplimiento, una desventaja sin que su omisión se refleje en la esfera de un tercero. En la carga se está en pleno campo de la libertad. El sujeto tiene la opción entre cumplir o no cumplir su carga.
Si no lo hace no tiene sanción, porque lo que se busca es facilitar la situación del sujeto ya que el fin perseguido es justamente un interés propio. Cuando se notifica el auto que abre el proceso, porque se acepta la pretensión, nace la carga para el opositor de comparecer y defenderse, contradecir, excepcionar. El opositor puede optar por hacerlo o no. Si no lo hace es él quien se perjudica.
CARNELUTTI dice que la carga es un acto necesario y la obligación un acto debido. Es indudable que en el proceso más que obligaciones, abundan las cargas.” (QUINTERO, Beatriz y PRIETO, Eugenio. Teoría general del proceso. Bogotá: Editorial Temis. 2000. pág. 460.) Con el objeto de entender mejor la expresión carga, ver: MICHELI, Gian Antonio.
La carga de la Prueba. Buenos Aires: Ediciones Jurídicas Europa-América.1961., pág. 60. Al respecto afirma: ‘La noción sobre la cual se ha hecho girar toda la teoría de la carga de la prueba, es precisamente la de la carga entendida como entidad jurídica distinta de la obligación, en el sentido de que en determinados casos la norma jurídica fija la conducta que es necesario observar, cuando un sujeto quiera conseguir un resultado jurídico relevante.
En tales hipótesis, un determinado comportamiento del sujeto es necesario para que un fin jurídico sea alcanzado, pero, de otro lado, el sujeto mismo es libre de organizar la propia conducta como mejor le parezca, y, por consiguiente, también eventualmente en sentido contrario al previsto por la norma”. En consonancia con lo dicho advierte el tratadista Giuseppe Chiovenda: “Aunque no se puede hablar de un deber de probar, sino sólo de una necesidad o carga, puesto que la falta de prueba da lugar a una situación jurídica análoga a la producida por el incumplimiento de un deber, ya que la parte a que corresponda la carga de probar soporta las consecuencias de la falta de prueba.’ CHIOVENDA, Giuseppe.
Curso de derecho Procesal Civil. México. Editorial Harla. 1997. pág. 395. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 exista otro sujeto que tenga el derecho a exigir su observancia, pero cuya inobservancia acarrea consecuencias desfavorables.44 En ese orden de ideas, el contenido material que comporta la carga de la prueba está determinado por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico (constitutivo, declarativo o de condena) esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar frente a la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento.
Así entonces, si la parte actora consideraba que si se hubiera materializado la remisión el señor Becerra Pajoy hubiese conservado su vida, tenía la carga de allegar los elementos probatorios necesarios, sin estarse únicamente a su parecer. 2.5.2. Finalmente, en lo que tiene que ver con la responsabilidad del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, debe señalarse que el primero tiene como objetivo formular la política, dirigir, orientar, adoptar y evaluar los planes, programas y proyectos del sector administrativo de salud, mientras que la segunda, se encarga de dirigir el sistema de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud; fijar las políticas de inspección, vigilancia y control y exigir la observancia de los principios y fundamentos de dicho servicio esencial.
Bajo ese entendido, es claro que dentro del ámbito de sus competencias constitucionales y legales el ministerio no debe prestar los servicios de salud y, por tanto, no puede ser responsable del daño que alegan los demandantes. En lo que toca a la superintendencia referida, basta decir que en el plenario no reposa ningún documento que evidencie que los demandantes pusieron en conocimiento las anomalías que ahora reprochan, de manera que tampoco puede imputarse la responsabilidad. 2.6.
Conclusiones. Por las razones expuestas, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia, toda vez que no se demostró que la omisión o tardanza en la remisión del paciente a una institución del IV nivel de complejidad haya sido la causa eficiente del daño, especialmente si en la Clínica Medilaser se dispensó una atención oportuna y acorde con la lex artis y las condiciones del paciente eran críticas dadas las patologías que padecía. 44 DEVIS ECHANDÍA. Óp. Cit., pág. 401.
El autor citado elabora una excelente presentación sobre las distintas posiciones teóricas sobre el contenido de la noción carga. Las mismas se pueden encontrar en: Ibid., págs. 378-401. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 3.
COSTAS En atención a lo contemplado en el numeral 445 del artículo 365 del C.G.P., este Tribunal acogerá la postura del Consejo de Estado46 que frente al particular concluyó lo siguiente: (…) En esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365 (…) El análisis anterior permite las siguientes conclusiones básicas sobre las costas: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio “subjetivo” –CCA- a uno “objetivo valorativo” –CPACA-. b) Se concluye que es “objetivo” porque en toda sentencia se “dispondrá” sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de “valorativo” porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.
Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia (…).
(Negrillas fuera de texto). De acuerdo con lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA según el cual para la fijación de las costas se aplica un criterio objetivo valorativo y no es necesario analizar la conducta de las partes y, de conformidad con lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Código General del Proceso,47 la Sala condenará en costas de 45 “ARTÍCULO 365.
CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.
Además, en los casos especiales previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe.(…)” 46 CONSEJO DE ESTADO. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.
SECCIÓN SEGUNDA. SUBSECCIÓN A. Consejero ponente: WILLIAM HERNANDEZ GOMEZ. Bogotá, D.C., siete (7) de abril de 2016. Radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14). 47 «1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación».
Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 segunda instancia a la parte demandante, en razón a que el recurso le fue decidido de forma desfavorable y las entidades demandadas actuaron en esta instancia al presentar alegatos de conclusión. De conformidad con el numeral 1.º del artículo 5.º del Acuerdo PSAA16-10554 del 05 de agosto de 2016 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, por medio del cual se establecen las agencias en derecho, estas se fijarán en un (1) salario mínimo legal mensual vigente por esta instancia, teniendo en cuenta la naturaleza del asunto.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 31 de octubre de 2019 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se negaron las pretensiones de la demanda presentada por Fanny Becerra Arévalo, Elizabeth Arévalo Vargas y Dana Yulieth Murcia Becerra, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO. Condenar en costas por esta instancia a la parte demandante y en favor de las demandadas, fijándose como agencias en derecho el equivalente a un (1) salario mínimo legal mensual vigente, de conformidad con el numeral 1.º del artículo 5º del Acuerdo PSAA16-10554 del 05 de agosto de 2016 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura.
TERCERO. En firme esta decisión, devolver el expediente al Despacho de origen, previa anotación en Software Siglo XXI. La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión celebrada en la fecha. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Fanny Becerra Arévalo y otros Demandado: Asmet Salud E.P.S. y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00478-01 YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada (Con ausencia justificada48) NÉSTOR ARTURO MÉNDEZ PÉREZ Magistrado 48 Por hospitalización. Firmado Por: Angelica Maria Hernandez Gutierrez Magistrada Oral 003 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Yanneth Reyes Villamizar Magistrado Tribunal O Consejo Seccional 4 Tribunal Administrativo De Florencia - Caqueta Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: c6f23e26fec7b1729b51871b59586e10e86fbffeef53f966a02fb3253a44c1ee Documento generado en 19/08/2022 08:27:59 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica