TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diez (10) de junio de dos mil veintidós (2022) Referencia Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) Impugnación de Tutela Accionante: Luis Carlos Rodríguez Accionado: Administradora Colombiana de Pensiones –COLPENSIONES y EPS Servicio Occidental de Salud S.A. Impugnación de Fallo: Procede el Tribunal a resolver la impugnación formulada por la parte accionada Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. SOS, contra el fallo de tutela de fecha 10 de mayo de 2022, proferido por el Juez Segundo Administrativo del Circuito de Pereira.
I.
ANTECEDENTES 1. Indica el accionante que cuenta con 59 años y padece en la actualidad múltiples enfermedades tales como Hipertensión esencial, discopatía degenerativa, síndrome de manguito rotatorio entre otros. 2. Señala que como consecuencia de lo anterior, el día 25 de febrero de 2022 bajo guía de envío número 056000633335, presentó ante COLPENSIONES el Formulario de Determinación de Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional junto con toda su historia clínica completa, con el fin de que fuera calificada. 2 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) 3. Colpensiones, tras una verificación de la documentación aportada, por oficio del 1 de marzo de 2022, consideró que era imprescindible completar la solicitud así: 4. El 22 de marzo de 2022, la parte actora radicó derecho de petición en Colpensiones y en la EPS SOS S.A. solicitando: i) a la EPS, realizar los exámenes complementarios en aras de la continuidad del proceso de pérdida de capacidad laboral; y, ii) a Colpensiones, prórroga para aportar la actualización de mi historia clínica completa con respecto al requerimiento con fecha del 09 de marzo de 2022. 5.
Hasta la fecha, la EPS no ha prestado los servicios solicitados por Colpensiones, por lo que debido que no pudo conseguir las valoraciones por parte de mi EPS a la fecha límite que le otorgo Colpensiones, el 21 de abril con numero guía 056000657859 le toco volver a solicitar una prórroga para poder seguir con los tramites en la EPS y poder cumplir con lo requerido. 6.
A su vez, la EPS SOS dio respuesta por medio de oficio del 06 de mayo de 2022, negando la solicitud de exámenes complementarios, por cuanto no fueron prescritos por el médico tratante de la usuaria. II. PRETENSIONES Se depreca a través de la presente acción constitucional, lo siguiente: «PRIMERO: Solicito respetuosamente a su señoría se tutelen mis derechos fundamentales a SEGURIDAD SOCIAL, DEBIDO PROCESO, MÍNIMO 3 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) VITAL, SALUD, INTEGRIDAD FÍSICA Y MORAL, CALIFICACIÓN DE PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL y HABEAS DATA.
SEGUNDO: solicito respetuosamente, se sirva ORDENAR, a la EPS S.O.S y COLPENSIONES dar respuesta de forma congrua, de fondo y completa a la solicitud presentada el 22 de marzo de 2022 respecto a la solicitud de realización de exámenes complementarios solicitados por COLPENSIONES.
TERCERO: Solicito respetuosamente, se sirva ordenar a la EPS S.O.S y a la ADMINSITRADORA (SIC) COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES que conjuntamente como partes interesadas en el proceso de calificación, de manera coordinada proceda a practicarme los exámenes complementarios faltantes requeridos el 8 de marzo por el fondo de pensiones dentro del trámite de calificación siendo estos:
CUARTO: En caso de que la pretensión anterior no prospere, solicito respetuosamente se sirva ORDENAR a ADMINSITRADORA (SIC) COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, que a través de una IPS adscrita o con quien tenga convenio, proceda realizarme los exámenes complementarios faltantes solicitados por ellos en oficio del 28 de marzo de 2022, siendo estos: (…)
QUINTO: En caso de que el responsable de realizarme los exámenes complementarios requeridos no sea la aseguradora del fondo de pensiones, solicito se ordene a la EPS S.O.S a realizarme los exámenes complementarios faltantes enviados por ADMINSITRADORA (SIC) COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES en oficio del 8 de marzo de 2022.
SEXTO: Solicito respetuosamente, se sirva ORDENAR a S.O.S EPS o a quien corresponda en caso de que se trate de una IPS adscrita o que tenga convenio con ADMINSITRADORA (SIC) COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, el TRATAMIENTO INTEGRAL subsiguiente para los tratamientos, exámenes, valoraciones y medicamentos que se generen como consecuencia de mis patologías con el cubrimiento del 100%, incluyendo citas médicas con especialistas, procedimientos POS y NO POS, hospitalizaciones, cirugías y demás tratamientos que debiera requerir, todo lo anterior con pago de la entidad prestadora de salud.
SEPTIMO: Solicito respetosamente que se ORDENE a COLPENSIONES no cerrar mi caso hasta tanto se aporten la totalidad de exámenes complementarios requeridos por ellos y asignarme cita de calificación para valorarme en el menor tiempo posible una vez se anexen los mismos.». 4 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) III.
DERECHOS FUNDAMENTALES VULNERADOS De acuerdo con el escrito introductorio, se invocan como vulnerados los derechos fundamentales a la seguridad social, al debido proceso, al mínimo vital, a la salud, a la integridad física y moral, a la calificación de pérdida de la capacidad laboral y al habeas data. IV. INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD ACCIONADA La Administradora Colombiana de Pensiones –COLPENSIONES- allegó contestación en la que expresa ha dado respuesta a todas las solicitudes que han sido radicadas por el actor, sin que esté pendiente la respuesta de ninguna, mientras se encuentra pendiente de la radicación de los documentos adicionales requeridos para la continuidad del trámite de calificación de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional, por lo que no ha vulnerado ningún derecho.
Indica, por su parte, que la solicitud de tutela no cumple con el presupuesto de la subsidiariedad, por cuanto la legislación consagra la existencia de un mecanismo jurisdiccional para dirimir los conflictos que se susciten entre los afiliados y las entidades administradoras (artículo 2 # 4 del Código Procesal del Trabajo y la Seguridad Social), regla dentro de la que se subsume al caso.
Además, que tampoco se acredita la ocurrencia de un perjuicio irremediable que haga procedente el amparo de tutela como mecanismo transitorio. Alega, además, que un fallo de tutela favorable a la pretensión del tutelante implica una invasión de la órbita funcional del juez ordinario, como quiera que no se está acreditando la vulneración o amenaza de ningún derecho fundamental.
La Entidad Promotora SOS S.A. allegó escrito manifestando que respecto a las solicitudes de realizar exámenes y valoraciones complementarias requeridas por el Fondo de Pensiones, es de aclarar que el paciente no cuenta con una orden médica expedida por un profesional en salud donde se haga dicha solicitud; una orden administrativa del fondo de pensiones no es una prescripción médica por lo tanto no es posible proceder a todo lo solicitado por el paciente.
El paciente solicita dichos servicios ya que está en trámite de una prestación económica como es la calificación de pérdida de capacidad laboral y no de la recuperación de su salud. 5 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) Así mismo señala que no es de su competencia la calificación de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional de la tutelante, pues la misma recae sobre el fondo de pensiones al cual se encuentra afiliada en los términos del artículo 142 del Decreto 019 de 2012.
V. EL FALLO DE PRIMERA INSTANCIA El Juez Segundo Administrativo del Circuito de Pereira, mediante fallo calendado el 10 de mayo de 2022, resolvió tutelar los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud y al mínimo vital del accionante y ordenar a la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. para que, por medio de su red de prestadores de servicios y en el término de un (01) mes, lleven a cabo las valoraciones y exámenes complementarios ordenados al accionante por la dirección de Medicina Laboral de Colpensiones en oficio del 2 de marzo de 2022; así mismo ordenó a Colpensiones que, dentro de los quince (15) días siguientes a la recepción de los exámenes y valoraciones complementarias ordenados en oficio del 2 de marzo de 2022, lleve a cabo y notifique el dictamen de pérdida de capacidad laboral u ocupacional de la usuaria.
Lo anterior, con base en las siguientes consideraciones: «De acuerdo con el Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral, adoptado mediante el Decreto 1507 de 2014, los criterios para la determinación de deficiencias incluyen historial clínico, examen físico, estudios clínicos o resultados de prueba objetiva y antecedentes funcionales o evaluación (numeral 5 del título preliminar).
El historial clínico “describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la patología que se está calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM), la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia(s).”.
De lo anterior se colige, que el calificador debe disponer de todos los antecedentes médicos, técnicos y científicos sobre las patologías objeto de estudio para lograr la precisión y el rigor del dictamen, de manera que el requerimiento de las entidades calificadoras señaladas en el artículo 41 de la Ley 100 de 1993 de documentos médicos adicionales para la continuidad del trámite de calificación de la pérdida de capacidad laboral, como paraclínicos, imágenes, exámenes diagnósticos, valoraciones por especialidad, historia clínica, entre otras, es justificada y tiene fundamento normativo y, además, lógico.
La Corte Constitucional, por su parte, ha realizado algunas consideraciones sobre la vinculatoriedad del concepto emitido por un médico no adscrito a la EPS, precisando que (en principio) la opinión del médico adscrito a la entidad 6 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) promotora constituye el criterio principal para determinar los servicios e insumos que requiere el usuario, como quiera que es la persona capacitada, con criterio técnico y que conoce a su paciente.
Sin embargo, ese criterio no es exclusivo, ni inexpugnable, pues existen circunstancias en los que la opinión de un médico particular, o no adscrito, puede ser vinculante para las entidades promotoras de salud1 En consonancia con lo anterior, el máximo órgano de la jurisdicción constitucional ha pergeñado las obligaciones de la entidad promotora de salud en el proceso de calificación de la pérdida de capacidad laboral de sus afiliados2 señalando que es su deber colaborar en el mismo, no solo con la remisión de los antecedentes clínicos, sino con la práctica de exámenes o valoraciones adicionales que sean definidos por las Juntas de Calificación de Invalidez, o por el primer calificador (como en este caso), para la determinación y valoración íntegra de las deficiencias que padezca el calificado, de cara a emitir un dictamen ajustado a la realidad.
En efecto, el numeral 10 del artículo 2.2.5.1.6 del Decreto 1072 de 2015, faculta a las Juntas de Calificación de Invalidez para: “(…) “10. Si lo considera necesario y con el fin de proferir el dictamen, solicitar los antecedentes e informes adicionales a las entidades promotoras de salud, a las administradoras de riesgos laborales, a las administradoras del sistema general de pensiones, compañías de seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte y demás compañías de seguros así como a los empleadores y a las instituciones prestadoras de servicios de salud que hayan atendido al afiliado, al pensionado o al beneficiario.” Esta norma si bien se refiere a las Juntas de Calificación de Invalidez es aplicable por analogía (Ley 153 de 1887, artículo 8), por cuanto no existe una norma que exactamente regule cuando los exámenes o valoraciones complementarias son prescritas por el primer calificador.
(…) En consecuencia, es claro que la negativa de la EPS Servicio Occidental de Salud S.A., que expresó en su respuesta otorgada extemporáneamente al derecho de petición8, de llevar a cabo las valoraciones solicitadas por Colpensiones para la determinación del estado de invalidez del accionante, vulnera sus derechos a la seguridad social, calificación de su pérdida de capacidad laboral, y a la salud, en su faceta de derecho al diagnóstico, en tanto amenaza su mínimo vital, pues la calificación del estado de invalidez es requisito sine qua non para el eventual acceso a la prestación pensional por invalidez o de vejez anticipada por invalidez (según el caso), como sustento para las personas que una mengua significativa en su capacidad laboral u ocupacional constituye un óbice para proveerse una congrua subsistencia por sus propios medios.
Por lo anterior, se ordenará a la Entidad Promotora de Salud llevar a cabo, a través de su red prestadora de servicios de salud, las valoraciones y exámenes adicionales requeridas a la tutelante por Colpensiones mediante oficio del 2 de marzo de 2022. A Colpensiones se ordenará, a su vez, llevar a cabo la calificación de invalidez del usuario una vez le sean allegados los exámenes y valoraciones complementarias, por cuanto -si bien no se avizora que haya vulnerado 1 Corte Constitucional.
Sentencia T-508 de 2019. M.P. José Fernando Reyes Cuartas. Consideraciones 20 y 21. 2 Corte Constitucional. Sentencia T-854 de 2010. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. 7 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) derechos fundamentales del actor, la orden se hace necesaria de cara a garantizar la efectividad del cumplimiento del fallo, y para que el mismo no se torne inocuo o inoficioso.
Por su parte, no se tutelarán los derechos al debido proceso, integridad física y habeas data por cuanto, ni de los dichos de la accionante, ni de los medios de prueba arrimados, se puede inferir su vulneración o amenaza.» VI. IMPUGNACIÓN DEL FALLO Inconforme con la anterior decisión, la parte accionada Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. SOS, impugnó la decisión de primera instancia (archivo 009 del exp. dig. de primera instancia), indicando que los servicios requeridos en la presente acción de tutela no han sido ordenados por un profesional de salud tratante, ni han sido ordenados por un profesional que pertenezca a la red de prestación de servicios de la EPS o que hagan parte de algún tratamiento clínico que necesite el usuario, por el contrario los servicios descritos en el listado son solicitados por COLPENSIONES y son requeridos para trámites de índole administrativo de dicha entidad, no como parte de un procedimiento o técnica para mejorar su salud, por lo cual no pueden ser tramitados o realizados a través de la EPS SOS, ya que no hacen parte de un tratamiento médico para mejorar la salud del usuario.
VII. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA Siendo competente esta Corporación para conocer del presente proceso de conformidad con lo establecido en el artículo 32º del Decreto 2591 de 1991 y como quiera que no se advierte causal de nulidad que invalide la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a proferir sentencia en segunda instancia.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN El problema jurídico a resolver en esta instancia, se contrae en establecer si en el presente caso resulta procedente tutelar los derechos fundamentales presuntamente vulnerados, cuando la EPS se niega a realizar las valoraciones y exámenes solicitados por la administradora de pensiones previo a proferir el dictamen de pérdida de capacidad laboral y si además resulta procedente 8 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) ordenar a la administradora de pensiones realizar el trámite de calificación de la pérdida de capacidad laboral indispensable para la definición de la prestación pensional a la que eventualmente tenga derecho la actora.
3. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO De acuerdo con lo preceptuado en el canon 86 de la Constitución Política, la acción de tutela puede ser incoada por cualquier persona a fin de reclamar la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando éstos sean amenazados o vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.
Lo anterior en desarrollo del Decreto Ley 2591 de 1991, de cuyo artículo 5º se colige que la presente acción de tutela como mecanismo de protección de derechos constitucionales fundamentales, procede contra toda acción u omisión de las autoridades públicas que violen, amenacen o hayan quebrantado cualquiera de los derechos de que trata el artículo 2º de la indicada Ley.
Por su parte, la Corte Constitucional ha determinado que «el juez constitucional debe verificar el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela, que al tenor del Artículo 86 de la Carta y del Decreto 2591 de 1991, se sintetizan en existencia de legitimación por activa y por pasiva; afectación de derechos fundamentales; instauración del amparo de manera oportuna (inmediatez); y agotamiento de los mecanismos judiciales disponibles, salvo que se configure la ocurrencia de un perjuicio irremediable o que tales vías sean inexistentes o ineficaces (subsidiariedad)».3 En el asunto sub judice la discusión que se propone gira en torno a la falta de trámite de la solicitud presentada por el accionante para obtener el dictamen de pérdida de capacidad laboral, debido a que Colpensiones requirió historia clínica, valoración con especialistas y exámenes médicos, los cuales no fueron aportados por el accionante dado que al ser solicitados a su EPS, la misma se negó a practicarlos; por lo tanto, pasa abordarse el presente asunto teniendo en cuenta lo siguiente. 3.1.
Proceso de calificación de pérdida de capacidad laboral 3 Sentencia T-788/2013, magistrado ponente Luis Guillermo Guerrero Pérez. 9 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) La seguridad social es un derecho irrenunciable para todos los habitantes del territorio nacional, el cual se encuentra consagrado de manera expresa en el artículo 48 de la Constitución Política, desarrollado en la Ley 100 de 1993,4 dividido en: el sistema general de pensiones, el sistema general de salud, el sistema general de riesgos laborales y los servicios sociales complementarios.
En cuanto al sistema general de pensiones, se encuentra a cargo de este el reconocimiento de las pensiones de jubilación, invalidez o sobrevivencia, siempre y cuando se cumplan con los requisitos legales o al otorgamiento de las prestaciones sociales que operan en su reemplazo, como ocurre con la devolución de saldos o con el pago de indemnizaciones por pérdida de la capacidad laboral, según se establezca en la ley.
Con relación a la pensión de invalidez de origen común, prestación a la que pretende la accionante acceder con posterioridad a la calificación de pérdida de capacidad laboral, la Corte Constitucional ha dicho: «(…) Acorde con dicha definición, la misma jurisprudencia ha precisado que “un elemento definidor del estado de invalidez, es el hecho de que la persona por sí misma no puede procurarse los medios para una vida digna y decorosa, que se adquieren normalmente de una actividad remunerada; presumiéndose, en principio, que la estructuración de la invalidez está íntimamente ligada a las circunstancias del trabajo desempeñado y las condiciones de salud física o mental de la persona, que le impidieron seguir laborando”.
Sobre esta base, el reconocimiento de la pensión de invalidez pretende inicialmente proteger el derecho al mínimo vital y a la vida digna del afiliado, que al ver disminuida su capacidad laboral no puede continuar generando ingresos, así como de su núcleo familiar, que ve comprometida su calidad de vida. 4.5.4. Respecto de la pensión de invalidez de origen común, el artículo 39 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 1º de la Ley 860 de 2003, prevé que para acceder a dicha prestación se requiere que la persona haya sido declarada inválida, es decir, que haya sido calificada con una pérdida de capacidad laboral igual o superior al 50%; y, además, que acredite haber “cotizado cincuenta (50) semanas dentro de los últimos tres (3) años inmediatamente anteriores a la fecha de estructuración”.
Cumplido dichos requisitos, corresponderá al Fondo de Pensiones al cual se encuentra afiliado el trabajador, reconocer dicha prestación pensional con fundamento en las reglas de montos fijadas en el artículo 40 de la citada ley, la cual varía según el porcentaje de invalidez dictaminado (…)».5 Queda claro entonces que en los casos en que se presentan reclamaciones de reconocimiento de pensiones de invalidez, sin considerar si se encuentran en el régimen de prima media o en el de ahorro individual, todas las personas que la 4 «Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones» 5 Sentencia T-427/18, magistrado ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez 10 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) soliciten deberán ser calificadas previamente mediante un dictamen de pérdida de capacidad. Ahora, la calificación de pérdida de capacidad laboral tiene por objeto determinar el porcentaje de afectación, el origen y la fecha en que se estructuró la pérdida de capacidad laboral, determinando así el estado de invalidez en que se encuentra la persona y que es realizada por las entidades autorizadas por la ley, tales como: Colpensiones, las administradoras de riesgos laborales, las compañías seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte y las entidades promotoras de salud,6 de acuerdo a lo dispuesto en el Manual Único de Calificación vigente a la fecha de calificación. Sobre este punto, se tiene que la Corte Constitucional en la sentencia T-038 de 2011 ha reiterado que «la calificación de pérdida de capacidad laboral es un derecho que tienen todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social, sin distinción alguna», hecho que adquiere importancia por ser necesario para la obtención de prestaciones económicas intrínsecamente relacionadas con la garantía de los derechos a la seguridad social o al mínimo vital y en virtud de lo cual se considera que las dilaciones o negaciones injustificadas para la realización del trámite constituyen una vulneración de las garantías de protección constitucionales.
De acuerdo con lo anterior, el legislador estableció el trámite destinado a establecer el porcentaje de pérdida de capacidad laboral de las personas que pretenden el reconocimiento de una pensión de invalidez, valoración que se convierte en el soporte de los derechos al mínimo vital, a la vida digna y a la seguridad social. En igual sentido, le ccorresponde al Instituto de Seguros Sociales, Administradora Colombiana de Pensiones (Colpensiones), a las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), a las Compañías de Seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte, y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), determinar en una primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado de invalidez y el origen de estas contingencias.
La importancia de la valoración de la perdida de la capacidad laboral de las personas, es que sirve como pauta 6 Artículo 41 de la Ley 100 de 1993. 11 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) para determinar las garantías fundamentales que dependen de ella como la salud, la seguridad social y el mínimo vital.
Conforme a los artículos 41 al 43 de la Ley 100 de 1993, los Decretos 917 de 1999, 2463 de 2001 y 507 de 2014, el médico laboral-calificador al momento de realizar la evaluación general debe contar con la información que determine el diagnóstico y el estado clínico del solicitante, ya que el informe rendido por este es pieza fundamental para la posterior decisión que expida la entidad calificadora;7 por ende, pretermitir la valoración requerida por el calificador al accionante, es relevante para el trámite pues es el más importante y ampara en mayor dimensión la debida calificación del solicitante.
Al respecto, la Corte Constitucional en sentencia T-713-14 manifestó en cuanto al derecho fundamental al debido proceso en el procedimiento de calificación de invalidez lo siguiente: «[…] El contenido del derecho fundamental al debido proceso en el procedimiento de calificación de invalidez implica: i) Que el trámite de la solicitud de calificación de pérdida de capacidad laboral debe realizarse cuando las entidades competentes hayan culminado el tratamiento y rehabilitación integral o se compruebe la imposibilidad de su continuación; ii) La valoración del estado de salud de la calificada debe ser completa e integral, puesto que las juntas deberán proceder a realizar examen físico correspondiente, y al sustanciar y elaborar el respectivo dictamen deben tener en cuenta todos los aspectos médicos consignados en la historia clínica y ocupacional del paciente; iii) Las decisiones adoptadas por las Juntas, si bien no constituyen actos administrativos, deben ser debidamente motivados, con explicación y justificación del diagnóstico clínico de carácter técnico científico, soportado en la historia clínica y ocupacional del paciente; iv) Plena observancia a los pacientes de sus derechos de defensa y contradicción en todo el trámite surtido ante la Junta, que se materializa en la posibilidad de controvertir la calificación o valoración médica relativa a la disminución de su capacidad laboral […]» De ahí que le corresponde al ente evaluador realizar la valoración para determinar el estado de salud de la persona, de una manera completa, mediante examen físico y el estudio de la historia clínica del paciente.
Lo anterior, concuerda con lo establecido en el Decreto 1507 de 2014, Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional, que en el numeral 4° del anexo técnico precisa que con el objeto de valorar de la 7 Sentencia T 854 de 2010. 12 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) forma más apropiada, objetiva, equitativa y precisa las deficiencias, el Manual acogerá las siguientes definiciones que se aplican en el proceso de calificación: «[…] 4.1.
Carga de adherencia al tratamiento ^CAT^: Índice que informa sobre el impacto que tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, así como los efectos secundarios, sobre las actividades de la vida diaria y que, por lo tanto, generan un grado de deficiencia. La CAT incluye: a. Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos. b. Las modificaciones en la dieta. c. Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento. d. La historia de radioterapia. 4.2.
Examen físico: Evaluación metódica de una persona mediante inspección, palpación, auscultación, percusión y medida de los signos vitales. […] 4.5. Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la patología que se está calificando; incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM), la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia{s).
Puede ser factor principal o modulador, lo cual se define en cada tabla de calificación […]». Por su parte, el artículo 38 del Decreto 1352 de 2013 dispone: «[…] Artículo 38. Sustanciación y Ponencia. Recibida la solicitud por el médico ponente se procederá de la siguiente manera: a) El Director Administrativo y Financiero de la junta citará al paciente por cualquier medio idóneo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes de lo cual se dejará constancia en el expediente. b) La valoración al paciente o persona objeto de dictamen deberá realizarse dentro de los diez (10) días hábiles siguientes. c) En caso de no asistencia del paciente a la valoración, en el término anterior, al siguiente día el Director Administrativo y Financiero de la junta citará nuevamente por correo físico que evidencie el recibido de la citación para la valoración, esta última deberá realizarse dentro de los quince (15) días calendarios siguientes al envío de la comunicación. d) En caso de no asistencia del paciente a la valoración, en el término anterior, al siguiente día luego del paso anterior, el Director Administrativo y Financiero de la junta dará aviso por escrito a la Administradora de Riesgos Laborales o Administradora del Sistema General de Pensiones de acuerdo a si la calificación en primera oportunidad fue de origen común o laboral, cuya constancia debe reposar en el expediente, indicándole la nueva fecha y hora en la que se debe presentar el paciente para que esta lo contacte y realice las gestiones para su asistencia. La valoración de la persona se deberá realizar dentro de los quince (15) días calendarios siguientes al recibo de la comunicación escrita a las Entidades anteriormente mencionadas. 13 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) e) Dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la valoración del paciente, el médico ponente estudiará las pruebas y documentos suministrados y radicará la ponencia f) Cuando el médico ponente solicite la práctica de pruebas o la realización de valoraciones por especialistas, éste las registrará en la solicitud de práctica de pruebas que las ordena señalando el término para practicarlas de conformidad con el presente decreto. g) Recibidos los resultados de las pruebas o valoraciones solicitadas, el médico ponente radicara el proyecto de dictamen dentro de los dos (2) días hábiles a su recibo y se incluirá el caso en la siguiente reunión privada de la junta. h) Una vez radicada la ponencia el Director Administrativo y Financiero procederá a agendar el caso en la siguiente audiencia privada de decisión, que en todo no caso no podrá ser superior a cinco (5) días hábiles.
PARÁGRAFO 1. De conformidad con el artículo 142 del Decreto 19 de 2012 la Junta Nacional deberá decidir la apelación que haya sido impuesta, en un término de cinco (5) días hábiles contados a partir de la radicación de la ponencia.
PARÁGRAFO 2. De comprobarse la imposibilidad de asistir a la cita de la persona a valorar, el médico ponente se trasladará para su valoración salvo que se demuestre la imposibilidad de traslado por caso fortuito o fuerza mayor, evento en el cual, se podrá dictaminar de acuerdo a las pruebas allegadas a la junta. En todo caso la suspensión del trámite de valoración no podrá ser superior a sesenta (60) días calendario […]».
Por consiguiente, uno de los criterios a tener en cuenta para definir la deficiencia corresponde a la valoración física, de la cual puede prescindirse únicamente cuando que se compruebe la imposibilidad de asistir a la cita de la persona a valorar, caso en el cual de acuerdo con el parágrafo 2º de la codificación en cita, el médico se trasladará para su valoración salvo que se demuestre la imposibilidad de traslado por caso fortuito o fuerza mayor, evento en el cual se puede dictaminar con las pruebas allegadas.
En consecuencia, dentro del trámite para proferir el dictamen de pérdida de capacidad laboral, dado la calidad de sujetos que intervienen en la calificación, le asiste el deber al ente calificador procurar un dictamen apropiado, objetivo, equitativo y preciso, con base en el estado de salud de la persona de manera completa, teniendo la facultad de solicitar valoraciones con especialistas, exámenes médicos, realizar el examen físico y requerir la historia clínica del paciente.
No obstante, dicha facultad no se limita solamente en requerir al solicitante para que aporte lo pertinente, sino disponer de todos los medios para procurar proferir 14 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) un adecuado dictamen, atendiendo la edad, el estado de salud, los riesgos por la propagación del Covid-19 del paciente, pudiendo gestionar de manera conjunta con la EPS y el paciente la obtención de todos los documentos y valoraciones requeridas, pues la historia clínica puede requerir autorización del paciente para solicitarla directamente a la EPS (artículo 34 de la Ley 0023 de 1981); asimismo, hacer uso de los mecanismos de tele salud, para realizar consultas médicas mediante el uso de las tecnologías o de manera domiciliaria, así como la realización de exámenes a domicilio (Ley 1419 de 2010 y Decreto 538 de 2020). 3.2.
Caso concreto De las pruebas obrantes en el plenario, se encuentra acreditado que mediante oficio del 2 de marzo de 2022 el área de Medicina Laboral de Colpensiones, le informa al actor que una vez valorada la documentación aportada se estableció que es imprescindible que complemente su solicitud aportando los siguientes documentos: Frente a lo anterior el 22 de marzo de 2022, la parte actora radicó derechos de petición en Colpensiones y en la EPS SOS S.A. solicitando: i) a la EPS, realizar los exámenes complementarios requeridos por Colpensiones en aras de la continuidad del proceso de pérdida de capacidad laboral; y, ii) a Colpensiones una prórroga para aportar la actualización de mi historia clínica completa con respecto al requerimiento con fecha del 09 de marzo de 2022. 15 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) A su vez, la EPS SOS dio respuesta por medio de oficio del 06 de mayo de 2022 suscrito por la coordinadora de Medicina del Trabajo, negando la solicitud de exámenes complementarios, por cuanto no fueron prescritos por el médico tratante del usuario. Es del caso recordar que la calificación de la pérdida de capacidad laboral, mediante los procedimientos previstos en la ley, es determinante para establecer si una persona tiene derecho al reconocimiento de aquellas prestaciones asistenciales o económicas en los eventos de incapacidad permanente parcial o de invalidez; por lo tanto, la determinación de la disminución física o mental con secuelas laborales, se propone establecer el origen y el porcentaje de afectación, tal propósito, conjugado con la importancia de la función prestacional, ha convertido este procedimiento, desde una visión constitucional, en un derecho de los usuarios del sistema, inescindible a determinadas prestaciones del mismo y que cobra especial relevancia al convertirse en el medio para acceder a la garantía y protección de otros derechos fundamentales como el mínimo vital.
Adicionalmente, la Corte ha considerado que el derecho a la calificación sobre el estado de invalidez, como garantía derivada de la afiliación al sistema, precisa cuatro aspectos: (i) la pérdida de capacidad laboral; (ii) el grado de invalidez; (iii) la fecha de estructuración; y (iv) el origen de las contingencias.8 Así las cosas, para la Sala, el hecho de que por parte de COLPENSIONES se soliciten nuevos exámenes y valoraciones no implica una postura caprichosa, o tendiente a entorpecer lo pretendido por el actor, ya que por el contrario lo que se busca con ello, es contar con los insumos necesarios para proceder a establecer lo concerniente a la merma en la capacidad laboral del accionante, al respecto la Corte Constitucional ha señalado lo siguiente: «En resumen, al momento de examinar la situación de incapacidad de un afiliado que solicita ser valorado, las juntas de calificación de invalidez deben atender el principio de buena fe y debido proceso, valorando completamente el estado de salud de la persona y, en caso de ser necesario, ordenar a las entidad administradora o empresa promotora de salud, la realización de evaluaciones o exámenes complementarios que considere indispensables para determinar el porcentaje de afectación del “conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que le permiten al individuo desempeñarse en un trabajo habitual”». 9 8 Sentencia T-646 de 2013. 9 T-290 de 2015. 16 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) De ahí que Colpensiones pueda pedir que se practique exámenes adicionales, para tener mayor claridad en relación con las patologías y evolución del paciente, actividad en la que necesariamente están involucradas las empresas promotoras de salud, tal como lo ha referido de tiempo atrás la Corte Constitucional en la Tutela T-854-10, a la que también hizo alusión el a quo: «En síntesis, en el proceso de calificación de pérdida de la capacidad laboral, tanto en la fase a cargo del médico laboral como frente a la Junta de Calificación de Invalidez, la normatividad vigente consagró un deber a cargo de las EPS como actor fundamental en el proceso de calificación de la invalidez de remitir la información de carácter médico completa e idónea para sustentar el hecho que motiva el reconocimiento o negación de la pensión de invalidez y si la información enviada no es suficiente y persiste en los calificadores inseguridad o duda debido a que no cuenten con los suficientes elementos de juicio sobre los daños o deterioros sufridos por el solicitante, tales entidades en su deber asistencial deberán practicarle a sus afiliados todos los procedimientos médicos solicitados tales como exámenes, pruebas, valoraciones, revisiones especializadas etc. con el fin de determinar con claridad la incidencia de tal diagnóstico en la pérdida de la capacidad laboral.
Estas obligaciones a cargo de las EPS y en beneficio de sus afiliados son manifestaciones del principio de solidaridad que deben orientar la prestación en los servicios de salud a cargo de tales entidades, sobre todo cuando están en juego bienes jurídicos tutelables, ya que de dichas valoraciones depende la asignación de prestaciones económicas como la pensión de invalidez que ocasionalmente puede llegar a ser la única garantía del derecho fundamental al mínimo vital». 10 Así las cosas, considera la Sala que dada la connotación constitucional y el alcance que implica la realización y materialización de la calificación de la pérdida de capacidad laboral, resulta procedente en el asunto de la referencia conceder la protección constitucional solicitada, teniendo en cuenta que, tal como lo afirmó el a quo, la negativa de la EPS Servicio Occidental de Salud S.A. «de llevar a cabo las valoraciones solicitadas por Colpensiones para la determinación del estado de invalidez del accionante viola sus derechos a la seguridad social, calificación de su pérdida de capacidad laboral, y a la salud, en su faceta de derecho al diagnóstico, en tanto amenaza su mínimo vital, pues la calificación del estado de invalidez es requisito sine qua non para el eventual acceso a la prestación pensional por invalidez o de vejez anticipada por invalidez (según el caso), como sustento para las personas que una mengua significativa en su capacidad laboral u ocupacional constituye un óbice para proveerse una congrua subsistencia por sus propios medios». 10 T-854 de 2010. 17 Tutela - Impugnación Exp.
Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) Así mismo, y teniendo en cuenta que las solicitudes de los afiliados deben tramitarse y atenderse con prontitud por las entidades competentes, en este caso Colpensiones, realizando todas las gestiones que como ente calificador tiene la obligación de realizar; de lo contrario, el simple requerimiento sin adelantar ninguna gestión para obtener de manera completa el estado de salud del solicitante, vulnera garantías constitucionales, puesto que aquel se constituye en una condición indispensable para el ejercicio de otros derechos como los pensionales, considera la Sala acertada la decisión del a quo de ordenar a Colpensiones llevar a cabo la calificación de invalidez del usuario una vez le sean allegados los exámenes y valoraciones complementarias.
Así las cosas, procede confirmar la sentencia de tutela proferida por la Juez de primera instancia, en cuanto ampara los derechos fundamentales vulnerados por la parte accionada. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.
FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida dentro del presente proceso por el Juez Segundo Administrativo del Circuito de Pereira el 10 de mayo de 2022, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. 2. Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. 3. Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de este proveído remítase el expediente a la H. Corte Constitucional, para su eventual revisión. Copia del presente pronunciamiento envíese al Juzgado de origen. 4.
Por Secretaría, se expedirán copias de la presente providencia, a la parte procesal interesada en ello.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, 18 Tutela - Impugnación Exp. Rad. 66001-33-33-002-2022-00164-01 (J-0542-2022) JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO LEONARDO RODRIGUEZ ARANGO MAGISTRADO FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»