TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA CUARTA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, veintiséis de mayo de dos mil veintidós Providencia: Sentencia de segunda instancia Radicado: 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Medio de control: Reparación Directa Demandantes: Abel Salvador Álzate Agudelo y otros Demandados: E.S.E. Salud Pereira y otro Temas: Responsabilidad por falla del servicio médico asistencial. Tratamiento y atención dengue – guías de atención Nexo de causalidad entre la infección nosocomial y muerte de la paciente menor de edad. Valoración probatoria historia clínica y testimonios técnicos. Incumplimiento de la carga probatoria a cargo de la parte actora.
Decisión de primera instancia Niega pretensiones. Decisión de segunda instancia Confirma. Procede la Sala a desatar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida por el juzgado de primera instancia, mediante la cual se negó las súplicas de la demanda.
ANTECEDENTES 1.
HECHOS: Como presupuestos fácticos se encuentran enunciados en folio 391 del cuaderno 1-2, y fueron resumidos por la a quo en los siguientes términos: 1.1. La niña Laura Ximena Álzate Gallego nació el 18 de marzo de 2005 y falleció el 16 de mayo de 2010, cuando tenía 5 años de edad. 1.2. Fue llevada a consulta el 5 de mayo de 2010 a la Unidad Intermedia de Salud de Cuba de la E.S.E. Salud Pereira, siendo atendida por el doctor Luis Eduardo Martínez, quien realizó diagnóstico de enfermedad viral aguda dengue y solicitó examen de sangre, el cual reportó un hematocrito de 37.3, un recuento de glóbulos blancos (leucocitos) de 4.880 y un recuento de plaquetas de 158.000.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 2 1.3. Posteriormente, le menor fue llevada al servicio de urgencias de la Unidad Intermedia de Salud de Cuba (Unisac) con el reporte del examen; el médico del triage dijo que si bien las plaquetas estaban en el límite inferior se la podían llevar para la casa y, en caso de empeorar, que la volvieran a llevar. 1.4.
Ante el empeoramiento de la sintomatología, Laura Ximena fue llevada nuevamente al servicio de urgencias de Unisac el día 7 de mayo a las 7:10 a.m., siendo atendida por el doctor Juan Carlos López, quien encontró a la paciente con una frecuencia cardíaca de 130 y una temperatura de 39.5, realizó diagnóstico de cuadro viral dengue y ordenó un nuevo cuadro hemático con plaquetas. 1.5.
El nuevo examen de sangre mostró un hematocrito de 40.2 y un recuento de plaquetas de 56.400 y los glóbulos blancos en 3.330. Se ordenó la hospitalización de la niña. 1.6. Siendo las 9 a.m. de ese día, 7 de mayo, la niña presentaba una frecuencia cardiaca de 140. Luego, a las 4:10 p.m. de ese día, aparece en la historia clínica de la niña, un registro que señala como frecuencia cardíaca 198, no obstante, ese registro fue tachado y cambiado por 100. 1.7.
A las 1:50 a.m. del 8 de mayo, la niña presenta dolor abdominal, por lo cual se le ordena ranitidina, médicamente utilizado para la gastritis. A las 6:15 a.m., la frecuencia cardíaca de la menor era de 195. Se le realizó un nuevo examen de sangre a las 6:30 a.m. de ese día, que reportó un hematocrito de 47.5 y unas plaquetas de 27.400. 1.8.
A las 8 a.m., se ordenó la remisión de la niña al Hospital Universitario San Jorge, con diagnóstico de dengue grave, pero sólo se realizó tres horas más tarde porque no había ambulancia disponible. 1.9. La menor ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Jorge, a las 11:13 a.m., realizándose un diagnóstico de dengue clásico.
Una vez valorada por la pediatra Cebreros, se reclasifica como dengue grupo B con signos de alarma, se ordenó hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios. 1.10. Al ingreso a la unidad de cuidados intermedios, consideraron que se trataba de un dengue clase B en fase crítica. Posteriormente, se documenta un derrame pleural. 1.11.
El día 11 de mayo de 2010, la paciente presentó franca tendencia a la mejoría, se ordenó traslado de la unidad de cuidados intermedios a la sala de pacientes de infecto. En esa sala, la paciente nuevamente empieza a empeorar, a presentar fiebre y dificultad para respirar. 1.12. El día 12 de mayo de 2010, se devolvió a la niña a la unidad de cuidados intermedios, dado su empeoramiento.
Allí se realizó diagnóstico de bronconeumonía por RX de tórax el 13 de mayo, y se inició antibiótico (ampicilina – sulbactam). El reporte de plaquetas del día anterior era de 76.000. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 3 1.13. Ese mismo día, en concepto del pediatra Martínez, se encontró evolución hacia el empeoramiento, anemización progresiva de la niña, lo cual no es fácil de explicar por el dengue ni la neumonía, excepto que el germen fuera muy agresivo, y es probable, toda vez que sería de origen nosocomial.
Se decidió entonces, cambiar el antibiótico a otro mejor llamado cefepima. 1.14. El 14 de mayo de 2010, la niña presenta desmejora desde el punto de vista respiratorio y se ordena su traslado a la unidad de cuidados intensivos. En la UCI encuentran a la paciente en estado de choque séptico, asociado a neumonía de base derecha, posiblemente por inmunosupresión secundaria al dengue, se ordena un hemocultivo, encontrando un germen gram negativo no identificado. 1.15.
El día 15 de mayo, la paciente continúa deteriorándose desde el punto de vista respiratorio, hemodinámico, cardiaco, y presenta una nueva complicación denominada coagulopatía de consumo. Pese a los esfuerzos médicos, el 16 de mayo la menor Laura Ximena falleció, siendo las 8:45 a.m. 1.16. Según la historia clínica, la causa de la muerte de la niña Laura Ximena, fue un shock séptico refractario, septicemia secundaria a una neumonía bacteriana de origen nosocomial.
El germen hospitalario causante de la neumonía, la septicemia y el shock, fue una bacteria gram negativa de tipo enterobacteriacea denominada klepsiella neumoniae. 1.17. Durante la prestación del servicio a la menor Laura Ximena, se presentaron irregularidades relacionadas con el fatal desenlace. Igualmente, indica que la menor se encontraba afiliada a la entidad Asmetsalud, empresa promotora de salud del régimen subsidiado. 2.
PRETENSIONES: A folios 395 y s.s. del expediente, fue solicitado y así lo condensó la a quo: 2.1. Que se declare solidariamente responsables a la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de todos los daños y perjuicios sufridos por los demandantes por la falla del servicio presentada durante la atención de la menor Laura Ximena Álzate Gallego. 2.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, se hagan las siguientes o similares condenas: 2.2.1. Perjuicios morales: La suma de 100 SMLMV a favor de: Abel Salvador Álzate Agudelo, en calidad de padre; Abel Santiago Álzate Yepes y Manuel Esteban Álzate Yepes, menores que actúan representados por su padre, en calidad de hermanos;
Cristian Camilo Álzate López, en calidad de hermano; y Abel de Jesús Álzate Marín, en calidad de abuelo paterno; para cada uno a la fecha de ejecutoria de la sentencia. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 4 La suma de 80 SMLMV a favor de María Lucidia Álzate Agudelo, Amanda del Socorro Álzate Agudelo, Luz Maber Álzate Agudelo, Luz Mariela Álzate Agudelo, María Edilia Álzate Agudelo, María Rubiela Álzate Agudelo y María Cecilia Álzate Agudelo, en calidad de tías paternas; para cada una a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 80 SMLMV a favor de Gloria Inés Gallego Molina, en calidad de tía materna, a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 100 SMLMV a favor de Abel Salvador Álzate Agudelo, en calidad de heredero de los daños sufridos por la propia víctima. 2.2.2.
Daños a la vida de relación: La suma de 100 SMLMV a favor de: Abel Salvador Álzate Agudelo, en calidad de padre; Abel Santiago Álzate Yepes y Manuel Esteban Álzate Yepes, menores que actúan representados por su padre, en calidad de hermanos; Cristian Camilo Álzate López, en calidad de hermano; y Abel de Jesús Álzate Marín, en calidad de abuelo paterno; para cada uno a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 80 SMLMV a favor de María Lucidia Álzate Agudelo, Amanda del Socorro Álzate Agudelo, Luz Maber Álzate Agudelo, Luz Mariela Álzate Agudelo, María Edilia Álzate Agudelo, María Rubiela Álzate Agudelo y María Cecilia Álzate Agudelo, en calidad de tías paternas; para cada una a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 80 SMLMV a favor de Gloria Inés Gallego Molina, en calidad de tía materna, a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 100 SMLMV a favor de Abel Salvador Álzate Agudelo, en calidad de heredero de los daños sufridos por la propia víctima. 2.3.
Que los valores reconocidos sean debidamente indexados y actualizados. 2.4. Se condene en costas a las entidades demandadas.
3. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA. 3.1. La E.S.E Salud Pereira, presentó escrito visible a folios 473 y s.s. del cuaderno 1-2, dentro del cual sostiene que la niña Laura Ximena Álzate Gallego fue llevada por sus padres a consulta en la Unidad Intermedia de Salud de Cuba, el 5 de mayo de 2010 aquejada de fiebre y malestar general de 48 horas de evolución. Señala que se trata de una paciente multiconsultante por cuadros febriles anteriores, y que, de acuerdo con la historia, presentaba una malformación torácica, antecedentes médicos de sufrir mucho de gripa, que según consulta del 15 de abril Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 5 de 2009, habría tenido contacto con paciente afectado de tuberculosis.
Afirma que, desde la primera consulta relacionada con la última patología, se sospechó que la paciente podía padecer de algún tipo de dengue, por lo que de forma inmediata se realizaron exámenes paraclínicos en sangre y orina, durante los días 5, 7 y 8 de mayo de 2010 que, para esa primera consulta, no presentaba alteración en los parámetros examinados; fue hasta su segunda consulta de urgencias, del 7 de mayo de 2010, que se pudo manifestar que la patología podría estar relacionada con el virus del dengue, lo que motivó su hospitalización y medicación, en tanto se realizaran nuevos exámenes que aclararan el diagnóstico.
Expone que durante su estadía de hospitalización en la Unidad Intermedia de Salud de Cuba, a la menor se le ofrecieron las mejores ayudas médicas y diagnósticas con que cuenta la entidad, que fue sólo hasta cuando, con el resultado de los exámenes leídos en su segundo día de hospitalización, que se demostró que no presentaba mejoría en el centro hospitalario, momento en que, para evitar el agravamiento de la paciente, se deriva a la alta complejidad, aunque sus signos vitales continuaban estables.
Precisa que la empresa obró en forma oportuna y pertinente, de acuerdo a los protocolos vigentes para el tratamiento de la patología presentada al momento de la consulta. Explica que, la indicación terapéutica consiste, fundamentalmente, en una tarea de valoración, de ponderación de los beneficios y riesgos objetivamente previsibles para la salud de la paciente, una vez emitido ese juicio, aplicar adecuada y correctamente el tratamiento indicado; esto fue lo que se hizo con la paciente, una vez aparecieron los resultados de los exámenes de laboratorio ordenados y que demostraban su necesaria derivación a la entidad de mayor complejidad.
En relación con la remisión para la casa de la menor el 5 de mayo, aduce que, contrario a lo afirmado en la demanda, los elementos componentes del cuadro hemático, estaban dentro de los rangos normales, como acertadamente se apreció por el médico de turno, y esto le sirvió de base para darle salida con recomendaciones a sus padres. Luego, sobre lo dicho por el apoderado de la parte actora, según el cual la frecuencia cardiaca de la menor, en una nota de enfermería estuvo en 198 y en otra del mismo día en 195, la defensa de la entidad niega la veracidad de lo afirmado, y asegura que son cifras fantasiosas y que, en la historia clínica, en casi todas las oportunidades en que la menor fue auscultada, anotaciones de sus signos vitales, los cuales, como en el caso de la frecuencia cardiaca, se encontraron en tantas oportunidades, dentro de los límites normales.
Respecto a la tardía remisión de la paciente a una entidad de mayor complejidad, explica que, dicha remisión sólo se podría dar, luego de descartar cualquier otro tipo de patología de atención en la entidad de consulta. Al respecto, afirma que, todos los profesionales de la salud que trataron a la menor coincidían, tras los exámenes Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 6 practicados, en que se estaba frente a un caso al que se le podía tratar de la manera como se hizo, sin que se pueda atribuir el trágico desenlace a negligencia por parte de la entidad.
No hubo error en el diagnóstico médico o retraso en el mismo; tampoco existe relación de causalidad entre el daño alegado y la conducta médica desplegada. Igualmente, hace referencia a que la obligación del personal de la salud es de medio y, en el caso, los profesionales médicos, bacterióloga y enfermeras, pusieron todo su conocimiento y medios a su disposición para brindarle a la menor los cuidados que requería. Por lo anterior, se opone a todas las pretensiones de la demanda.
Propuso como excepciones: existencia de responsabilidad de acuerdo a la ley; inexistencia de culpa grave o dolo; inexistencia de vínculo causal entre la conducta de los profesionales de la empresa social del estado Salud Pereira y el hecho dañoso o fallecimiento de Laura Ximena Álzate Gallego; y caducidad de la acción. 3.2. A su turno, La Asociación Mutual la Esperanza Asmet Salud ESS, allegó escrito obrante a folios 516 y s.s. del cuaderno 1-3, conforme al cual aclara que como quiera que la atención se prestó por el servicio de urgencias, tal como consta en la historia clínica, ello implicó para la IPS el surgimiento de una obligación en la prestación de los servicios de salud requeridos por la menor, independientemente de su vinculación a una entidad promotora de salud.
En relación con la falta de ambulancia, tras la orden de remisión al Hospital San Jorge de Pereira, aclara que ésta no fue informada a Asmet Salud, amén de haberse dispuesto dicho traslado por la misma IPS. Además de lo cual, refiere que en la historia clínica se consignó por el médico tratante, que, para ese momento, cuando la niña se encontraba a la espera del traslado, no presentaba signos que comprometieran su integridad física, pues a pesar de la remisión y que su diagnóstico era dengue complicado con trombocitopenia severa, la niña no presentaba sangrado, ni disnea, ni dolor abdominal, y además no presentaba signos de respuesta inflamatoria sistémica y no presentaba signos de choque.
En todo caso, la carga del traslado en ambulancia, le asiste exclusivamente a la IPS, de conformidad con el artículo 6 del Decreto 2759 de 1991. Sostiene que, en la historia clínica de la paciente, no obra anotación alguna que dé cuenta del traslado a la sala de infectología, a que se refiere la parte actora en el hecho séptimo. Igualmente acepta que en la unidad de cuidados intermedios, a la niña se le ordenó un hemocultivo, el cual, si bien dio como resultado la presencia de una bacteria gram negativa, no es cierto que se tratara de la denominada klepsiella neumoniae, pues no existe anotación alguna en la historia clínica que dé cuenta que el germen que creció en el hemocultivo fuere ese.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 7 Se opone a las pretensiones de la demanda y a la cuantificación de los perjuicios. Y aduce que, en todo caso, en la demanda no se hace ningún cargo concreto en contra de Asmet Salud EPS. En el asunto, no se verificaron a cargo de Asmet Salud comportamientos como tardanza en la expedición de órdenes de apoyo, negativas en la autorización de medicamentos, etc.; por el contrario, como se trató de servicios de urgencias en los que no se requiere autorización previa, y en los cuales la Unidad Intermedia de Salud Cuba de la E.S.E. Salud Pereira prestó los servicios a la menor, de acuerdo con sus conocimientos técnicos científicos, sin que Asmet Salud hubiera intervenido en su realización. Respecto al servicio de urgencias, indica que las EPS tienen el deber legal de garantizar el pago ágil y oportuno a las instituciones de salud a la cual ingresó el afiliado, es decir, deben asumir el pago de la atención de urgencias brindada; obligación que, en el caso, fue cumplida oportunamente.
Igualmente, se pronuncia en relación con la atención médica dispensada a la niña Laura Ximena, asegurando que la misma fue oportuna y adecuada a sus condiciones clínicas. Propuso como excepciones: excepción de inaplicación de responsabilidad por falla presunta del servicio, atribuible a Asmet Salud EPS ya que Asmet Salud EPS es una entidad de derecho privado; inexistencia de la responsabilidad civil de que trata el artículo 2341 del Código Civil, en virtud de que Asmet Salud EPS ha cumplido con sus obligaciones legales; excepción consistente en el cumplimiento por parte de Asmet Salud ESS EPS, de las disposiciones legales que regulan el sistema de seguridad social en salud en el ámbito del régimen subsidiado, desde la afiliación de Laura Ximena Álzate Gallego; inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud EPS, la ESE Salud Pereira y el Hospital Universitario San Jorge, sobre el daño causado a Laura Ximena Álzate Gallego; inexistencia de responsabilidad administrativa y/o patrimonial atribuible a Asmet Salud EPS-S frente a la infección intrahospitalaria presuntamente adquirida por la menor Laura Ximena Álzate Gallego en el Hospital Universitario San Jorge ESE en consideración de que el control de dicho riesgo se encuentra a cargo de la IPS y de las entidades territoriales; falta de legitimación en la causa por pasiva, debido a que no participó en la presunta falla; y prescripción. 3.3.
Por su parte, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, contestó de la demanda como puede verse a folios 738 y s.s. del cuaderno 1-3, resaltando que, el centro de presunta responsabilidad que se le pretende endilgar a esa parte, radica en que, pese a haberle tratado en debida forma en cuidados intermedios el dengue grave padecido a la paciente, ante su mejoría fue enviada de manera errada (debido al estado de inmunosupresión por el dengue) a la sala de infectos donde adquirió una infección nosocomial por una bacteria llamada klebsiella pneumoniae, que fue la que le produjo una neumonía nosocomial, y las consiguientes sepsis, shock, coagulopatía y posterior deceso.
Frente a lo anterior, indica, la niña no falleció de una infección nosocomial producida por dicha bacteria. Luego de su deceso, se le practicó autopsia clínica y se ordenó Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 8 la realización de cultivos de catéter, de cámara cardiaca y de cavidad abdominal; de cuyo reporte se estableció que la causa de la muerte de la niña fue: dengue hemorrágico con hemoperitoneo (2000 cms múltiples hemorragias petequiales en el pulmón, corazón, hígado y bazo).
Con lo que, la sepsis padecida por la paciente fue de origen viral producida por el dengue en estadio de choque hemorrágico grupo c de manejo, y no por una sepsis de origen bacteriano (neumonía por klebsiella), la cual, de haberla padecido la paciente, en la autopsia se hubiera encontrado pus en los pulmones o abscesos pulmonares, cosa que no ocurrió. Por otro lado, asegura que el perfil microbiológico de la klepsiella pneumoniae cultivado, no permite clasificarlo como de origen nosocomial o intrahospitalario, porque esa bacteria no se adquiere exclusivamente en las entidades hospitalarias.
Explica que, revisada la interpretación del perfil microbiológico de la segunda muestra del hemocultivo tomado a la paciente el 13 de mayo de 2010, es decir luego de 5 días de hospitalización de la paciente, se tiene que la klebsiella pneumoniae cultivada era multisensible, es decir, no cumplía con la característica de la multirresistencia propia de la asociada a la atención en salud.
Además, desde el 13 de mayo se le inició manejo antibiótico CEFEPIME atendiendo la sospecha médica de neumonía nosocomial, y, de acuerdo con los reportes de los cultivos tomados el 16 de mayo, esas bacterias ya no estaban presentes. Con lo cual, la que produjo el deceso de la paciente fue la infección viral. En relación con el dengue que presentaba la niña, aduce que evolucionó hacia una forma grave de hemorragia severa, choque severo y muerte.
En el caso de la paciente, ella presentó una hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, al punto que debió practicarse una paracentesis debido a la hipertensión abdominal que presentó el 16 de mayo a las 4:00 a.m. Acto seguido, indica que, el desafortunado caso de la menor coincidió con un pico epidémico para el dengue en la región. Propuso como excepciones las de: inexistencia de nexo causal entre el hecho y el daño; y valoración exagerada de los perjuicios. 3.4.
La llamada en garantía, La Previsora S.A. Compañía de Seguros remitió contestación de la demanda y de los llamamientos a folios 796 del cuaderno 1-4, aduciendo frente a la demanda, en ambos escritos que, existe una imprecisión de las imputaciones, sin que pueda establecerse con claridad en qué consistió la presunta falla en el servicio médico hospitalario.
Propone como excepciones las de: inexistencia del nexo causal; y, pretensiones sobrepasan límite jurisprudencial. En cuanto al llamamiento efectuado por la E.S.E. Salud Pereira, aduce que se atiene a las condiciones generales y especiales del contrato de seguro suscrito, aclarando que la póliza opera bajo la modalidad de claims made, esto es, por reclamación y, en el caso, la conciliación en la Procuraduría ocurrió el 31 de julio de 2014.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 9 Como excepciones frente al llamamiento, propone las de: inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad en la prestación de los servicios; condiciones generales, exclusiones de la póliza No. 1001671 y límite de valor asegurado; límite máximo de responsabilidad para la cobertura de perjuicios de orden moral; y, cobertura por reembolso al asegurado por hechos amparados por la póliza.
Y, en relación con el llamamiento efectuado por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, asegura que la cobertura de la póliza suscrita se dirige a la responsabilidad civil profesional como consecuencia del acto médico, y se pactó bajo la modalidad de claims made, por tanto, la vigencia de la póliza no ofrece ninguna cobertura.
Como excepciones frente a este llamamiento, propone las de: inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de cobertura en la vigencia por la cual se hizo y se aceptó el llamamiento en garantía, y por la modalidad contratada; inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad directa del Hospital Universitario San Jorge en cuanto a falla médica; límite de responsabilidad respecto de la póliza 1001527 contratada con el llamante en garantía; límite asegurado para perjuicios extrapatrimoniales; y, condiciones generales y exclusiones de la póliza. 3.5.
Entre tanto, la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia, por intermedio de apoderado judicial, presentó escrito contestando tanto el llamamiento en garantía como la demanda, visible a folios 857 y s.s. del cuaderno 1-4, solicitando que se realice un análisis de la historia clínica de manera integral, teniendo en cuenta la postura de su llamante; y acogiéndose a la defensa del Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Argumenta que la sepsis padecida por la paciente, fue de origen viral, producida por el dengue en estadio de choque hemorrágico, grupo c de manejo, y no de origen bacteriano como alega la parte demandante. Además de las excepciones propuestas por la entidad llamante, propone las de: inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa; ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.; cumplimiento de la lex artis; cobro de lo no debido; y, exagerada tasación de los perjuicios aducidos.
En lo que tiene que ver con el llamamiento en garantía, precisa que en un eventual caso de fallo condenatorio, se deberán tener presente los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y las excepciones propuestas. Propone las excepciones de: prescripción; límites asegurados de la póliza; deducibles; ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía;
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 10 garantías a cargo del asegurado; excepción de obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso; y, excepción de otros seguros. Finalmente, se tiene que La ESE Salud Pereira y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como llamadas en garantía por Asmet Salud EPS, guardaron silencio, durante el respectivo traslado.
4. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, negó las súplicas de la demanda, consignando en la parte resolutiva, lo que pasa a indicarse: “PRIMERO: Se niegan las súplicas de la demanda, por lo expuesto.
SEGUNDO: Condenar en costas a la parte demandante en favor de las demandadas, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho. Para tal efecto, se fijan como agencias en derecho la suma de nueve millones cuatrocientos ochenta y seis mil cuatrocientos pesos ($9.486.400.oo).
TERCERO: Expídanse a costa de la parte interesada las copias auténticas que sean solicitadas, con las constancias secretariales requeridas, con observancia de los parámetros legales. (Artículo 114 del C.G.P.).” Como parte de las consideraciones que llevaron a la juez a adoptar la anterior determinación, precisó: “(…) Atendiendo las imputaciones realizadas por la parte demandante y el material probatorio arribado al proceso, el Despacho abordará su estudio desde los siguientes aspectos: i) valoración de la paciente en el servicio de consulta externa el 5 de mayo de 2010 en la E.S.E. Salud Pereira; ii) tratamiento tras su arribo de resultado de cuadro hemático el 7 de mayo de 2010 ante el servicio de urgencias; iii) procedimiento médico a seguir acorde con la evolución y sintomatología presentada por la niña Laura Ximena; iv) atención de la paciente en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira desde el 8 de mayo de 2010 hasta el día 10 del mismo mes y año y, v) adecuación de los servicios médicos dispensados durante las calendas mencionadas. - Valoración de la paciente en el servicio de consulta externa en la E.S.E. Salud Pereira, el 5 de mayo de 2010.
El apoderado que representa a los demandantes indica que la falla evidenciada en este centro hospitalario se centra en el hecho de que, pese al diagnóstico de dengue, no se ordenó la hospitalización inmediata de la menor. Lo anterior es replicado por la E.S.E. demandada quien sostiene que el proceder fue el adecuado ceñido a la guía clínica vigente para la época para el tratamiento del dengue.
Sobre los extremos indicados por las partes, encuentra este Despacho conforme la atención documentada en la historia clínica que, en efecto, la práctica médica1 se refiere a la infección en los siguientes términos: 1 Guía para la atención clínica integral del paciente con dengue. Ministerio de Protección Social. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 11 (…) Sugiere que, cualquier médico general debe procurar el diagnóstico temprano del dengue, a través de exámenes de laboratorio, a fin de determinar los hematocritos y las plaquetas, entre otros.
Teniendo en cuenta la historia clínica allegada, esta instancia no encuentra proceder diferente por parte del médico tratante en consulta del 5 de mayo de 2010, pues, en armonía con su propia declaración en estrados, se ordenó el cuadro hemático pertinente y se dispuso que los resultados fueran llevados a urgencias. Este proceder, se encuentra ajustado con el protocolo médico, pues, de conformidad con la guía, el manejo del dengue cuando se encuentra en estado de sospecha, es ambulatorio.
Lo traído a colación permite inferir a esta judicatura que lo pretendido era obtener la certeza acerca del padecimiento de dengue por la niña Laura Ximena. Ahora bien, del registro de la historia clínica, se encuentra que el resultado de tales exámenes fue llevado a urgencias el 7 de mayo. En este punto se resalta que, el apoderado de los demandantes afirma que la niña fue remitida a su casa, sin embargo, no hay prueba de ello en el plenario; según el registro de la historia clínica, no se observa tal remisión, por el contrario, desde ese mismo día la niña fue hospitalizada en el centro de salud.
Con lo cual, la afirmación no fue probada en el proceso. Luego, se encuentra que el examen físico practicado a la paciente, si no incluye la toma de presión arterial, que, en efecto, se dispone en la guía clínica correspondiente, sí se valoran signos de alarma relacionados con el dengue y, conllevó a que la menor fuera hospitalizada y se le iniciara el respectivo tratamiento.
Entonces, ninguna incidencia habría tenido las referidas ausencias del examen físico, pues al confirmar la disminución de plaquetas y el cambio de leucocitos, lo que se hizo fue proceder a la inmediata hospitalización de la menor, con lo que este resultado era el esperado ante otros resultados clínicos. Frente al signo de alarma del dolor de estómago para el día 8 de mayo de 2010, se encuentra que en efecto, la niña lo refirió ese día, y aunque se le suministró ranitidina, como indica la parte actora, también se ordenó remisión a tercer nivel, además en razón a la disminución de plaquetas, frente a las cuales tenía que actuar el hospital de mayor complejidad.
Y, si bien el traslado no fue inmediato, por cuestiones administrativas y no disponibilidad de ambulancia en el centro de salud, no se considera decisivo en la producción del daño, pues tan sólo transcurrieron tres horas desde que se ordenó la remisión y ésta se hizo efectiva, y, de la historia clínica, no se halla que esto hubiera conllevado a empeoramiento de la menor, es más, estando en el Hospital San Jorge, presentó alguna mejoría. - Atención del paciente en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira entre el 8 de mayo y el 16 de mayo de 2010.- De las atenciones desplegadas en este centro de salud, contrario a lo manifestado por la parte actora, haya este despacho que la estadía de la menor en la sala de infecto, o, como explicaron los galenos tratantes en sus declaraciones, salas pediatría, no fue producto de una orden inadecuada, pues habiendo salido de cuidados intermedios, debía ser llevada a esa sala que era donde estaban los niños con distintas afecciones virales.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 12 En todo caso, para la instancia, ese asunto resulta irrelevante, como quiera que si bien quedó acreditado que la niña llegó a padecer la presencia de un germen nosocomial, el mismo desapareció tras tres días de tratamiento antibiótico. La discusión relativa al origen de la bacteria, si fue o no intrahospitalaria, no tiene lugar a ser abordada por este Juzgado, como quiera que ella no fue la causante del deceso de la menor Laura Ximena; y ello no obedece únicamente a lo explicado por los galenos tratantes de la niña, quienes no tienen que estar de acuerdo en sus apreciaciones y conceptos, sino en el estudio practicado y documentado según el cual, para el 16 de mayo de 2010, la bacteria ya no estaba presente en el organismo de la menor.
Quiere decir ello, que, independientemente de su origen, el mismo respondió al tratamiento indicado por los médicos tratantes hasta el punto que logró ser abatido, y, por tanto, esta afección no tuvo incidencia en el fallecimiento de la niña, el cual, según la autopsia practicada, obedeció al dengue hemorrágico que cursaba. Con todo, en este caso no puede advertirse falla en el servicio dispensado a la paciente, pues las actuaciones desplegadas por los médicos tratantes se ajustaron a la lex artis, tanto así que se ordenó el suministro de antibióticos como medida preventiva, antes de confirmar cuál sería la infección bacteriana a atacar.
En conclusión, comoquiera que no se acreditó proceder irregular alguno atribuible a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de contera no es posible imputarle el resultado lesivo por el que se reclama en este asunto. Y, en relación con la actuación adelantada por la ESE Salud Pereira, aunque el proceder del equipo médico no se ajustó a los protocolos médicos que sugieren la toma de la presión arterial, y hubo una tardanza en la remisión a tercer nivel por no disponibilidad de ambulancias, no existe evidencia médica en este proceso que permita afirmar en grado de certeza que ese comportamiento generó el deceso de la paciente, pues se pudo corroborar que su sintomatología era tan amplia que sugería la presencia de varias patologías.
(…) Así las cosas, aunque se acredita la falta de actuaciones como la no realización de exámenes de presión arterial y la tardanza en la remisión del paciente a un centro de mayor nivel de complejidad, además de la adquisición de un germen posiblemente intrahospitalario, también es cierto que ninguna de estas situaciones incidió en el resultado, pues como se ha dicho a lo largo de esta providencia, la historia clínica de la paciente, la autopsia practicada por autoridad competente, los resultados de los hemocultivos realizados en la paciente, y las extensas explicaciones de los médicos tratantes que, a su vez, fueron llamados como testigos técnicos, permiten concluir que frente al cuadro clínico y la evolución que presentó la niña Laura Ximena Álzate Gallego, no hubo falla en la prestación del servicio que llevara al deceso de la paciente.
Bajo este panorama puede concluirse, que sólo se acreditó el hecho de la muerte de la menor, pero no se logró demostrar que la misma recaiga en la falla o falta en la asistencia médica de las demandadas E.S.E. Salud Pereira y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo que no puede predicarse entonces la existencia del título de imputación de falla en el servicio y mucho menos están dados los criterios para efectuar la comprobación del nexo de causalidad, lo que da lugar indudablemente a una sentencia desestimatoria de las pretensiones.
La parte demandante no acreditó en qué razón científica estriba el cuestionamiento a la atención suministrada, fundando sus discrepancias en consideraciones subjetivas que, según se analizó con apoyo en las pruebas referidas, no incidieran para que el resultado no se presentara, por lo que no se comprueba que el fallecimiento se haya debido a incuria médica, como se afirma en la demanda.
Imperioso es colegir, que el demandante no logró allegar pruebas suficientes para demostrar la ocurrencia de los hechos que permitan señalar la Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 13 responsabilidad de las demandadas y que conlleven a imponer la obligación indemnizatoria. Entonces, el infortunado deceso de la niña Laura Ximena Álzate Gallego, obedeció en este caso no al actuar negligente del personal médico de los centros de salud en donde fue atendida, sino al curso del cuadro de dengue que cursaba, el cual deja ver un deterioro orgánico a un nivel que fue imposible retrotraer sus efectos, no pudiendo obligarse a los facultativos tratantes a resultados concretos.
(…) Nótese como en el caso concreto no existe evidencia alguna que indique que el mecanismo causal de la muerte de la niña Laura Ximena proviene de la bacteria que llegó a cultivarse, luego no existe evidencia científica que indique que la remisión a la salas pediatría haya derivado en la imposibilidad de conservar la vida. Lo mismo ocurre frente a las atenciones de la ESE Salud Pereira, de las que se observa fueron ajustadas al protocolo médico vigente, pues desde la primera atención se primó la confirmación del dengue.
Y su remisión a tercer nivel tuvo lugar cuando la disminución de plaquetas así lo hicieron necesario. Ante la falta de evidencia de la existencia de relación causal entre el resultado dañoso y la conducta reprochable de la administración, no es posible condenar por aquel a las entidades demandadas.”
5. RECURSO DE APELACIÓN. Mediante memorial incorporado al expediente a folios 1272 y s.s. del cuaderno 1-5, la apoderada de la parte actora y sustenta recurso de apelación, del que se extrae en lo esencial lo siguiente: En lo referente a la espera de tres horas para efectuar la remisión de la paciente de la E.S.E. Salud Pereira a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que consideró la a quo que no fue determinante para la producción del daño y que no encontró que dicha situación hubiera conllevado al empeoramiento de la menor, afirma el recurrente que para la comunidad científica, unas plaquetas de 2700, desempeñan un papel fundamental en la hemostasia, tratándose de una menor de 5 años, que el paciente puede explicar síntomas que hagan pensar entre otras situaciones en aparición de petequias en la piel (hematomas diminutos) y/o hemorragia, que fue exactamente la causa de la muerte, luego entonces, si resultaba urgente su traslado y no como lo afirma la Juez de instancia. Lo anterior, lo ratifica en el hecho que en el Hospital Universitario San Jorge el día 8 de mayo se reclasifica como dengue grupo B con signos de alarma y se ordena su hospitalización en cuidados intermedios.
En cuanto a la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira, sostiene que son evidentes las omisiones en que incurrió al no realizar un examen físico completo incluida tomarle la presión arterial a la menor, no realizarle la prueba del torniquete, no interpretar adecuadamente los cambios de hemoglobina y hematocrito, confundir los síntomas de alarma con una gastritis y la aludida demorar en la remisión. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 14 Respecto de la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, precisa que se encuentra plenamente demostrado por medios científicos que la sangre de la pequeña Laura Ximena se encontraba infectada por las bacterias klepsiella neumoniae y acitenobacter baumannii, de ello da cuenta el reporte del hemocultivo realizado a la paciente el 13 de mayo de 2010.
Que dicha prueba fue realizada por la propia demandada y reposa en la historia clínica de la paciente, pese a que en la respuesta de la demanda y en los testimonios practicados en favor de la E.S.E. HUSJ trata de minimizar este hecho, lo cierto que es que basta con consultar en las páginas científicas del internet acerca de estas bacterias y existe unanimidad en considerar la klepsiella neumoniae como una bacteria oportunista o nosocomial y al acinetobacter baumannii como una bacteria altamente resistente a los antibióticos.
Asegura que se pretende minimizar por parte del HUSJ el aludido hecho aduciendo que en el cultivo de sangre realizado al cadáver de la paciente no se reportaron estas bacterias sin reparar que no es lo mismo realizar un hemocultivo a un paciente vivo que a un cadáver y que un cultivo puede negativizarse por la utilización de antibióticos sin que ello signifique que la infección ya se ha eliminado, incluso no todos los hemocultivos salen positivos en pacientes con infecciones, es un examen que como todos en medicina no tiene 100% de sensibilidad ni especificidad.
Explica que en el caso de Laura Ximena ingresó al HUSJ el día 8 de mayo y el día 13 de mayo se le realiza diagnóstico de bronconeumonía y se le inicia el antibiótico ampicilina sulbactam, posteriormente se le cambia al antibiótico cefepima, y el día de su muerte, 16 de mayo, estaba recibiendo como antibióticos vancomicina y meropenem, es decir, en los 3 días previos a su muerte la pequeña paciente había recibido 4 fuertes antibióticos de uso hospitalario, por ende concluye que el hemocultivo tomado al cadáver iba a resultar negativo, sin que ello implique la infección se había superado, ello sin considerar que la muestra de sangre se tomó a un cadáver y no a un ser vivo.
Y es tan cierto que la negatividad del hemocultivo en modo alguno significa que la infección se ha superado porque como es de público conocimiento ningún tratamiento con antibiótico dura 3 días, por el contrario, esos esquemas deben durar en infecciones serias por lo menos 15 días. Indica que, para que se confirme la muerte por dengue, de acuerdo con la guía para la atención clínica expedida por el Ministerio de Protección Social en el año 2010, tal confirmación se tiene por cierta con el cultivo y aislamiento del virus del dengue, cultivo y aislamiento que no se realizó en el presente caso, pues el diagnostico se fundamentó en forma exclusiva en criterios clínicos y resultados de exámenes indirectos.
Hace alusión al Protocolo para la Vigilancia en Salud Pública del Dengue, para reiterar que el Hospital Universitario San Jorge no realizó ninguna investigación epidemiológica por la muerte de la niña Laura Ximena, y pese a que realizó una necropsia medico clínica, que ha debido ser médico legal, no cultivó ni aisló el virus del dengue para confirmar la muerte por dicha causa, tampoco tomó muestras de hígado, bazo, pulmón, cerebro, miocardio, médula ósea y riñón como el protocolo Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 15 de Vigilancia en Salud Pública lo obligaba, valiéndose de los testimonios de los propios médicos que atendieron a la menor que solo trataron de exculparse minimizando la presencia de la infección intrahospitalaria que la pequeña paciente adquirió en sus instalaciones y exagerando los efectos del dengue en ella.
Refiere que el dengue produce una disminución en las defensas de las personas, ello quiere decir que los pacientes con dengue se encuentran inmunosuprimidos y que están más expuestos a sufrir de otras infecciones, así lo reconocen los testigos doctor Sánchez y la doctora Cebrero, de tal forma que al exponer a la pequeña Laura Ximena estando en inmunodeficiencia por dengue a la sala de pacientes infectados, así fue aceptado por HUSJ en respuesta a los hechos 33 y 34 planteados en la demanda, lo cual generó la queja del padre de la menor, ya que ésta, no fue aislada de los demás pacientes que tenían otro tipo de infecciones, lo cual cataloga como una verdadera imprudencia por parte del personal, ya que exponer un paciente inmunosuprimido a una sala de pacientes con múltiples infecciones es condenarlo a sobre infectarse por alguno de ellos.
Señala que la sepsis, enfermedad que se diagnosticó a la paciente hasta el día de su muerte y corresponde con las bacterias que fueron descubiertas en su sangre produce iguales fenómenos de alteración de la coagulación que un dengue, que basta con mirar en internet y se evidencia que la sepsis produce coagulopatías de consumo y coagulación intravascular diseminada, fenómenos que también produce el dengue, de tal forma que dichas manifestaciones no son exclusivas del dengue.
Manifiesta que diversidad de artículos científicos en internet señalan que la sensibilidad del hemocultivo en paciente con neumonía es muy baja y si el paciente ha recibido antibióticos previamente prácticamente es imposible obtener un resultado de hemocultivo positivo sin que en modo alguno ello signifique que la infección se haya superado, lo que se conoce epidemiológicamente como falsos negativos, de tal forma que la hipótesis de la a quo que señala como innecesaria el tomar en cuenta la hipótesis de la contribución de la infección nosocomial en la muerte de la paciente por la negatividad del hemocultivo tomado al cadáver, que probaba la efectividad del tratamiento suministrado, está lejos de tener algún sustento científico y sólo encuentra apoyo en la versión de los médicos que brindaron atención a la paciente y que por supuesto son los primeros interesados en fomentar explicaciones exculpatorias de la entidad para la cual trabajan, y por haber sido ellos los responsables del tratamiento y diagnóstico, que terminó con la muerte de la menor, por lo cual, la tacha propuesta, debió haber prosperado.
Por último, resalta que otro argumento esgrimido en la contestación de la demanda y en el testimonio de los médicos que brindaron la atención es lo relacionado con el resultado de la necropsia clínica según el cual descarta por completo la muerte por neumonía y sepsis porque los hallazgos fueron todos concordantes con complicaciones de dengue, frente a ello, señala que se tiene que cuestionar que haya sido el propio Hospital Universitario San Jorge quien realizó la necropsia clínica pese a saber que ya había una queja interpuesta por el padre de la niña inconforme con la atención y también al momento de conocerse el deceso de la niña los padres advirtieron a los funcionarios del Hospital que se accionaria judicialmente Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 16 al HUSJ por considerar que existía responsabilidad por mala atención, no obstante en vez de solicitar la práctica de una necropsia médico amparada en los literales a y e del artículo 7º del decreto 786 de 1990 del Ministerio de Salud Pública, que es el que regula las prácticas de las necropsias medico legales, realizaron un necropsia clínica.
6. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN ESTA INSTANCIA Por medio de auto del 20 de enero de 2021 el despacho admitió el recurso interpuesto y se corrió traslado para alegar en la instancia, convocatoria a la que acudieron: 6.1. La entidad demandada – E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con escrito visible a folio 6 del expediente digital, aduce que obra en el proceso la historia clínica de la paciente, la cual evidencia que si bien la misma cursó con un proceso infeccioso producido por KLEBSIELLA PNEUMONIAE, no es menos cierto, que dicho proceso infeccioso fue tratado con antibiótico dirigido por antibiograma, el cual fue exitoso, lo que se prueba con los cultivos que fueron tomados del catéter central que tenía la paciente, y de componentes sanguíneos para gérmenes de la cámara cardiaca y de la cavidad abdominal, que fueron reportados luego del fallecimiento de la paciente, esto es el 16-05- 2010, los cuales fueron negativos, para todas las muestras.
Al igual, que del análisis anatomopatológico (necropsia clínica) en la que se indica como causa de muerte: DENGUE HEMORRÁGICO. Razón por la cual, evidencia que la sepsis padecida por la paciente fue de origen viral (producida por el dengue hemorrágico) y no por una sepsis de origen bacteriano. Igualmente, precisa que en la atención de la paciente se siguieron las guías previstas atendiendo a la clasificación del dengue que se había hecho, desafortunadamente no fue posible revertir dicha patología. 6.2.
La llamada en garantía, La Previsora S.A. Compañía de Seguros, presentó alegatos de conclusión de segunda instancia, conforme se observa a folio 07 del expediente digital, argumentado que las extensas apreciaciones subjetivas de la parte actora sin ningún apoyo científico, no alcanzan para fincar las imputaciones planteadas en la demanda, pues demostrado quedó que el fallecimiento de la menor en manera alguna obedeció a una falla en la prestación del servicio de las IPS demandadas, sino que pese a todos los esfuerzos realizados en la atención de la menor fueron infructuosos, y la patología del dengue siguió su curso y no se puedo revertir el mismo y por ello en manera alguna puede ni siquiera analizarse una falta de oportunidad, porque tampoco se presentó. En lo que respecta al llamamiento en garantía, asegura que como se trata de una relación contractual, en el remotísimo caso de analizar alguna responsabilidad frente a nuestros llamantes, solicita tener en cuenta las excepciones presentadas frente los llamamientos contestados, mismas que nacen de los contratos Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 17 suscritos con ambas IPS y que aportaron con la contestación con sus condiciones especiales y generales que le corresponden. 6.3.
La entidad demandada – E.S.E. Salud Pereira, arrimó al plenario documento obrante a folio 08 del expediente digital, dentro del cual itera lo esbozado en la contestación de la demanda, considerando que a la menor fallecida se le brindó todos los medios y recursos disponibles de un primer nivel de atención, dando manejo según los protocolos médicos de hidratación y observancia estricta y una vez se evidenciaron signos de alarmase remitió de forma inmediata a un nivel superior de atención, confirmándose con la atención del Hospital Universitario San Jorge al ingreso de la menor que la misma fue acorde y según protocolos, igualmente evidencia que la mejoría de la paciente dos días después de su salida de la institución de primer nivel desvirtúan las supuestas fallas alegadas por la parte demandante. 6.4.
La parte demandante, allegó alegatos de conclusión de acuerdo con el folio 09 del expediente, digital, reiterando los argumentos expuestos en el recurso de apelación, resaltando que cada afirmación hecha, tiene respaldo probatorio, no solo en la historia clínica y demás pruebas documentales arrimadas legalmente al proceso, sino que también tiene el debido respaldo científico, no obstante, en audiencia los médicos trataron de justificar sus actos, en el terreno, es decir durante la atención médica, no fueron lo suficientemente diligentes para salvar la vida de la menor, cuyo resultado, fue su muerte. 6.5.
La demandada ASMET SALUD EPS SAS, igualmente aportó alegatos de conclusión visibles a folio 10 ibidem, sosteniendo iguales razonamientos dispuestos en la contestación de la demanda, concluyendo que según lo consignado en las historias clínicas de la E.S.E. Salud Pereira, E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, las declaraciones de los testigos de las partes, y el documento de necropsia médico legal, es posible afirmar que en las atenciones de urgencias se trató adecuadamente los síntomas presentados por la menor Laura Ximena Álzate Gallego, y que la causa de su muerte fue por enfermedad: dengue, lo cual no tiene nexo de causalidad con las atenciones médicas suministradas en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Igualmente, precisa que se tiene plenamente probado que no hay lugar a derivar responsabilidad respecto de la atención de servicios de urgencias en la E.S.E. Salud Pereira y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, toda vez que, ASMET SALUD EPS SAS ha actuado con suma diligencia y cuidado al momento de la contratación de las IPS que integran la red de servicios e igualmente, dicha contratación ha atendido a los estipulaciones contractuales y legales, así como a los principios de calidad, pues, son conocedores de los mismos, se exigió a la IPS al momento de la contratación la debida habilitación de los servicios, en consecuencia, el incumplimiento de las presuntas deficiencias en el servicio de salud brindado por LA ESE Salud Pereira y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira son hechos externos y ajenos NO atribuibles a dicha entidad y que sustentan una vez más, la inexistencia de responsabilidad solidaria.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 18 6.6. Finalmente, MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., intervino con alegatos de conclusión a folio 11 del expediente digital, indicando que la parte actora, tenía el deber de probar los tres (3) elementos configurativos de la responsabilidad conforme lo establece el Consejo de Estado en relación con la falla probada, únicamente logra demostrar la existencia del daño, que se refiere al fallecimiento de la paciente; más no lo hace así, respecto al hecho antijurídico e imputable a la demandada y el nexo de causalidad; por el contrario, observa que, los hechos que se acreditaron ante el juzgado de instancia lograron confirmar los argumentos y razones de defensa planteados por la entidad demandada; desvirtuándose en este caso, la supuesta falla u omisión del servicio por parte de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira pretendida con la demanda y, en consecuencia, haciéndose evidente el cumplimiento de las obligaciones a cargo de la entidad médica demandada, en cuanto a que puso a disposición de la paciente todos los medios disponibles de infraestructura y personal médico asistencial especializado para atender su patología, así como que la atención brindada mediante los distintos tratamientos instaurados fue diligente y adecuada.
Por último, afirma que en el evento de considerarse el estudio de la relación contractual existente la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira y la aseguradora, se reitera los razonamientos y las excepciones propuestas dentro del escrito de contestación al llamamiento en garantía. 7. CONSIDERACIONES 7.1. COMPETENCIA: Por cuanto no se observa ninguna causal de nulidad de la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a proferir la decisión que en derecho corresponda, lo cual hará en segunda instancia, de conformidad con el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
7.2. OBJETO DEL LITIGIO. 7.2.1. Problemas jurídicos principales: ¿Qué presupuestos deben probarse para demostrar falla en la prestación del servicio médico asistencial, cuando se alega inoportuna e inadecuada atención primaria de un dengue en un paciente menor de edad? ¿Qué elementos deben acreditarse en los casos que se alega inadecuada prestación de servicio médico por la ocurrencia de una infección nosocomial contraída en la estancia hospitalaria a un paciente menor de edad? ¿Y qué en efecto hubiere sido la causa real y determinante del daño catalogado como antijurídico? ¿Para probar que la atención médica no cumplió con los estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, bastará la aportación de las historias clínicas del paciente menor de edad y referencias de la literatura médica- Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 19 científica sobre el tema en concreto? ¿Estos aspectos propios de la ciencia médica requieren de una prueba técnica o científica? 7.2.2.
Asunto a resolver: Se ocupa el Tribunal en establecer en este plenario si las entidades demandadas, incurrieron o no en responsabilidad en la prestación del servicio médico asistencial brindado a la menor de edad Laura Ximena Álzate Gallego, quien presuntamente según lo indicado por los demandantes falleció en primer lugar, por la atención brindada inicialmente por la E.S.E. Salud Pereira, que sospechó un cuadro clínico de dengue y no lo trató adecuadamente, y en segundo lugar, al ser remitida a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y contraer una infección nosocomial, que le causó un desmejoramiento progresivo en su salud; o si por el contrario, como lo manifiesta la sentencia de primera instancia, no existe prueba de la falla del servicio en la que haya incurrido dichos entes, pues no se encuentra acreditado un actuar negligente, inadecuado, deficiente o inoportuno en la prestación de los servicios médicos requeridos por la paciente menor de edad.
7.3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. Tratándose de un caso de responsabilidad por una presunta falla en la atención del servicio de salud, es de indicar que se trata de un servicio público a cargo del Estado, que forma parte del bloque de constitucionalidad, de conformidad con la Ley 74 de 1968 que aprobó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el cual establece en su artículo 12 numeral primero y segundo, que: “…Los Estados Partes en el presente pacto, reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
“…entre las medidas que deberán adoptar los Estados partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para… d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia y servicios médicos en caso de enfermedad.” De acuerdo con lo anterior, la atención en salud tiene rango constitucional y convencional en el Derecho Colombiano, lo que exige el cumplimiento de este marco obligacional por parte de las autoridades encargadas de su prestación. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
Así mismo, fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, a través del medio de control de reparación directa que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 20 Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”.
Igualmente, la Corte Constitucional ha referido que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la Administración Pública, tanto por la acción como por la omisión de un deber normativo.
Es así que, con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió esta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
Ahora bien, respecto de la responsabilidad por la prestación del servicio de salud, señala la Sala que el régimen de responsabilidad ha sufrido variación en la jurisprudencia del Consejo de Estado. Así, en una primera etapa, el Consejo de Estado sostuvo que la responsabilidad Estatal por falla en el servicio médico se fundamentaba en un régimen subjetivo de falla probada del servicio; por tanto, se exigía al demandante acreditar la falla, pues al ser una obligación de medio, la sola existencia del daño no daba lugar a presumir la falla.
En los años noventa (del siglo pasado) se introdujeron algunos criterios con el objeto de morigerar la carga de la prueba de la falla del servicio, que se orientaron a considerar que la responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgaría de manera general por un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio; tesis que fue discutida en el año 2000 para introducir la teoría de la “carga dinámica de la prueba”, donde el Juez debía valorar que parte estaba en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 21 Finalmente, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha establecido una línea clara respecto al título de imputación de la falla probada del servicio como aquel que impera en los casos en que se examina la responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico.
Al respecto dijo2: “… en la medida en que el demandante alegue que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización… deberá en principio, acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta…”3.
Dicho título de imputación opera, como lo señala el precedente de la Sala no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende… “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”.4 Con mayor precisión, sobre el régimen de responsabilidad de la falla probada del servicio se dijo: “Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante5, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado6, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala…”7 En ese orden de ideas, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva- falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente 2 Sentencias de agosto 31 de 2006.
Exp. 15772; octubre 3 de 2007. Exp. 16.402; 23 de abril de 2008, Exp.15.750; 1 de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; 15 de octubre de 2008, Exp. 16270; 28 de enero de 2009, Exp. 16700; 19 de febrero de 2009, Exp. 16080; 18 de febrero de 2010, Exp. 20536; 9 de junio de 2010, Exp. 18.683. 3 Sentencia de 23 de septiembre de 2009, Exp. 17.986. 4 C.E, 13 abril. 2011, e76001232400019970397701 (20480).
J. Santofimio. Cita la Sentencia de 7 de octubre de 2009. Exp. 35656. 5 Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.
Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.
Cfr. Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. cita la sentencia. 6 Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2007, exp.16.402. cita la sentencia. 7 C.E, 27 abril. 2011, e52001-23-31-000-1998-00157-01(19192). M. Fajardo. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 22 acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo8.
Finalmente, se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel9, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.10 En igual sentido, ha precisado la Sección Tercera del Consejo de Estado, en reciente pronunciamiento11 que la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consecuencias de actividades médico-sanitaria es posible analizarla en principio bajo el régimen de la falla probada del servicio, sin perjuicio de que en determinados casos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva, como es el caso de infecciones nosocomiales o intrahospitalaria, en este sentido, lo condensó: “7.2.
Régimen de responsabilidad aplicable por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias Mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, la Sección Tercera del Consejo de Estado determinó que el artículo 90 de la Constitución Política no privilegió ningún régimen de responsabilidad, por lo que es deber del juez encuadrar cuál es aplicable al caso concreto, de acuerdo con lo que encuentre probado en el proceso12.
En este sentido, por regla general, el fundamento del deber de reparar aplicable cuando se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias es el de falla del servicio. De hecho, en los eventos en los que se analiza la responsabilidad del Estado por daños ocasionados en virtud de la atención médica defectuosa, en principio se aplica el régimen de responsabilidad de falla probada, pues esta Corporación ha señalado que es necesario efectuar un análisis entre el contenido obligacional que las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por la autoridad demandada.
En efecto, sobre este particular se ha señalado que: 8 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087). M. Fajardo. 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 10 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724 11 CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN C, CONSEJERO PONENTE: NICOLÁS YEPES CORRALES, sentencia del veintitrés (23) de febrero de dos mil veintidós (2022), dentro del proceso con radicación número 08001233100319980124201 (58589). 12 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia del 19 de abril de 2012. Rad.: 21515. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 23 (…) Para endilgar responsabilidad por daños ocasionados como consecuencia de una falla en el servicio en las actividades médico-sanitarias, el demandante debe acreditar i) el daño, ii) la falla en el acto médico y iii) imputación. Así lo ha entendido esta Corporación, al señalar: “…[e]xiste consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño”13 De modo que, la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias es posible analizarla en principio bajo el régimen de la falla probada del servicio, lo que impone al demandante la carga de acreditar probatoriamente el daño, la falla en el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa, sin perjuicio de que en determinados casos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
En efecto, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que, por ejemplo, en casos de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias puede examinarse la responsabilidad del Estado bajo la óptica de responsabilidad objetiva14. En estos casos, para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado, quien alega haber sufrido un hecho dañoso deberá acreditar que la infección que afectó al paciente fue adquirida en el centro hospitalario o asistencial, sin que en tal evento resulte necesario acreditar que la entidad accionada actuó de manera indebida y/o negligente.
Por su parte, la demandada podrá eximirse única y exclusivamente probando que la infección ocurrió como consecuencia de una causa extraña15.” Así las cosas, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio.
7.4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. La Sala, a efectos de adoptar una decisión en el caso concreto y considerando los aspectos propuestos en el recurso de apelación, procede al análisis probatorio de los presupuestos necesarios para la configuración de la responsabilidad extracontractual que la parte actora le endilga a la entidad demandada. 7.4.1.
Daño Como este punto de la controversia no fue apelado ni discutido en la apelación, por lo tanto, la Sala prescindirá del análisis sobre la existencia del daño y se enfocará 13 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 23 de junio de 2010, Rad.: 19.101. 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2011.
Rad.: 20836. 15 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 29 de noviembre de 2007, Rad.: 2002-00070; Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 11 de junio de 2014, Rad.: 27089; Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 25 de junio de 2014, Rd.: 30583; Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 13 de agosto de 2020, Rad.: 47772; y Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia del 2 de junio de 2021, Rad.: 51012. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 24 en determinar si hay lugar a declarar la responsabilidad de las entidades por la muerte de la menor Laura Ximena Álzate Gallego, máxime que, en sentencia de primera instancia, la a quo encontró probado el daño alegado con la historia clínica de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira allegada al proceso (fls. 101 y s.s. Cdno.1) y el respectivo registro civil de defunción de la menor (f. 46 ibidem). 7.4.2.
La imputación Corresponde al Tribunal establecer en esta instancia, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política y de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, si el deceso de la menor es atribuible a la E.S.E. Salud Pereira, E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Asmet Salud EPS ESS, conforme a la causa petendi planteada en la demanda y en los aspectos cuestionados por la parte actora en la sustentación del recurso de alzada.
En esos términos, conviene repasar la cronología de los hechos que aquí se debaten, con apoyo en los documentos relativos a las historias clínicas de la paciente menor de edad y el relato de los testigos médicos que rindieron declaraciones en audiencias 4 de abril de 2018, contenida en medios magnéticos visible a folio 1058 del cuaderno 1-5, así: 7.4.2.1.
De la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira. El día 5 de mayo de 2010, la menor de edad Laura Ximena acudió al servicio de consulta externa de la E.S.E. Salud de Pereira, con un cuadro de fiebre y malestar general desde hacía 48 horas, registrándose “no EDA, no vómito, no dolor abdominal, no sangrado por mucosas” y como diagnostico enfermedad viral aguda y, en interrogación, dengue.
Se recetó acetaminofén jarabe y se ordenó hemograma + plaquetas. Luego, se registra un ingreso por el servicio de urgencia el día 7 de mayo de 2010, en el cual manifiesta la presencia de fiebre desde hace 8 días, y con los resultados del cuadro hemático que fue ordenado por consulta externa, registrando leucocitos 4.880, plaquetas 158.000.
La paciente se deja en observación, indicándose “Diagnostico cuadro viral; dengue, edad 4 años EPS 062 usuaria que consultó con reporte de cuadro hemático y porque continua con fiebre, dolor de cabeza, diarrea, la niña la recibo canalizada con Hartman + dipirona, se observa decaída e hidratada, con FC140 FR 22 T 37,4. Se asigna unidad en observación y se deja con Hartman 500 en GH P/ reporte de cuadro hemático, vigilar estado de conciencia, deposiciones, temperatura, focos hemorrágicos y avisar cambios”.
Siendo las 2 de la tarde de ese día se ordena su hospitalización al presentar un cuadro hemático de 3.630 y plaquetas 56.400. El día 8 de mayo de 2010 a las 6+15, se consigna “…primero día de hospitalización, menor pasa la noche en compañía del papá quien refiere esta mejorcita. Menor presenta dolor abdominal, se le informa la Dra Castiblanco quien ordena ranitidina D.U. menor continua tranquila conciente (sic) orientada afebril hidratada con LEV Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 25 Hartman 2000 cc para 24h abdomen blando doloroso a la palpación no rash no prurito no petequias no sangrado corporal eliminando espontaneo signos vitales FC 135-195 (ilegible) FR 24 T 36 TA 75/40 SO2 97 TAM 51.6 se toma CH control se vigila sangrado pendiente reporte de CH vigilar dolor abdominal sangrado avisar cambios signos vitales de rutina.” El siguiente reporte registra paciente con evolución tórpida refiere dolor abdominal, cólico, malestar norm (ilegible), reporte CH- plaquetas 27400 Hb 16.2, remisión a HUSJ, recibe Dr Noreña. Ese mismo día a las 10+30 se evidencia nota médica, en la cual refiere “paciente con dengue complicado con trombocitopenia severa, no hay sangrado, no disnea (ilegible), no dolor abdominal, pdte remisión a III nivel, en el momento no hay disponibilidad de ambulancias se está gestionando, no hay SIRS, no signos de choque, actualmente con goteo de Hartman 2000 cc a mantenimiento, no hay signos de extravasación, paciente estable, continua tratamiento médico, pte remisión a III.
Reposa registro a las 11+00 “DX: dengue grave EPS Asmetsalud 4 años de edad, paciente en compañía (de la m) papa el cual refiere “estoy muy preocupado” fue remitida por el Doctor Salazar quien recibe el doctor Noreña fue remitida conciente, hidratada, decaída, no recibe los medicamentos. Con LEV Hartman 1000 cc para 24/horas, remitida al Hospital Universitario San Jorge…” En relación con la atención brindada el 5 de mayo de 2010, por el servicio de consulta externa, rindió declaración el médico Luís Eduardo Martínez Jiménez, de lo cual es importante mencionar, lo extractado por la Juez de primera instancia: “Sobre la atención brindada a la menor Laura Ximena, consulta la copia de la historia clínica que se aportó al plenario en esa misma diligencia, de la que observa que él atendió a la menor el 5 de mayo de 2010 en el servicio de consulta externa, es decir que ella tuvo que tener programada esa consulta.
Ella consultó por fiebre y malestar general de aproximadamente 2 días de evolución, no presentaba ninguna asociación más, como vómito, EDA, etc. Explica que la historia presenta esa orientación porque para esa época eran frecuentes los casos de dengue, y esta era la primera posibilidad que había que descartar, verificando la existencia de signos de alarma.
El examen físico es de una paciente estable pero que está febril, no hay ninguna alteración, por lo que piensa que está cursando con una enfermedad viral aguda, y había que descartar un posible dengue. El manejo debe ser con acetaminofén e hidratación, y para orientar el caso, había que pedirle un examen de hemograma más plaquetas, le dice que acuda para ser tomado y lo muestre ante el servicio de urgencias.
No volvió a atenderla después de esa consulta, ni ve más consultas externas. Explica que para ese entonces se presentaba la epidemia del dengue, por lo que los médicos asistieron a capacitaciones e, incluso, la E.S.E. dispuso una sala para los niños con dengue. Frente a su atención, afirma que direccionó a la paciente como debía hacerlo, porque no podía hacer el diagnóstico de dengue sin los exámenes.
Hace énfasis en que el analgésico debía ser utilizado era el acetaminofén. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 26 El diagnóstico fue enfermedad viral aguda, y en interrogación dengue, por el cuadro febril que manifestó tener. No sabe cuándo la paciente se realizó el examen que ordenó, ni el resultado del mismo.
Después de que solicita los exámenes a la paciente, desconoce su evolución. En relación con lo descrito por la E.S.E. Salud Pereira en la contestación de la demanda al hecho 2, “luego de dos horas de atención, observación y formulación y ante la reacción positiva de la paciente, se autoriza su salida con recomendaciones”, no le consta, revisa la historia clínica y no observa esta situación; lo que ve de la historia clínica es que, una vez que está en el servicio de urgencias, sigue una atención completa hasta que es remitida al Hospital San Jorge.
Manifiesta que el dengue puede poner a la persona afectada en inmunosupresión. Explica que, el examen de laboratorio que ordenó, está direccionado a buscar los cambios que le orienten hacia la patología interrogada, en este caso al dengue; es la asociación de la disminución de las plaquetas, pues las personas que cursan con un dengue que puede ser con manifestaciones hemorrágicas, las plaquetas se disminuyen de los valores normales, ese es uno de los parámetros a valorar.
También se valoran los niveles de hemoglobina hematocrito porque en los pacientes que cursan con dengue, se concentran, o sea que esos valores van a estar más elevados. Evalúan los leucocitos, porque en las enfermedades virales, en especial el dengue, estos disminuyen. Si no se tienen los resultados esperados para el diagnóstico interrogado, se quedaría con la posibilidad del diagnóstico de impresión grande, que es una enfermedad viral aguda, que no se sabe cuál va a ser, todas tienen la misma manifestación. La práctica del examen le corresponde al paciente y a sus acudientes.
Verifica los resultados de los exámenes que ordenó y explica que, en la transcripción de la historia aparece el registro de un cuadro hemático, no tiene fecha. Observa los leucocitos en 4.480, plaquetas 158.000, hemoglobina 12,5 hematocrito de 37. Esos resultados muestran un cuadro sugestivo de infección viral, pero en ese momento era difícil determinar si se cursaba con un dengue, porque se buscaba que las plaquetas fueran menores a 150.000 para eso.
Esos resultados, en ese momento, son sugestivos de una infección viral porque tiene un poquito disminuidos los leucocitos, sin poder decir que es un dengue. En cuanto a las consultas por el servicio de urgencia los días 7 y 8 de mayo de 2010, igualmente se encuentra testimonio del médico Luís Fernando Salazar Ramírez, que según lo resumido por la a quo, depuso: “Sobre la atención de la menor Laura Ximena Álzate Gallego, consulta la historia clínica.
Observa una nota de atención suya de día 8 de mayo de 2010, en la que dice que hay una paciente con evolución tórpida, refiere dolor abdominal cólico, malestar y reporte de cuadro hemático y ordena remisión Hospital Universitario San Jorge. Refiere nota a las 8:00 del mismo día, sobre la remisión. Y nota de evolución de la epicrisis. Impresión diagnóstica dengue grave y el registro de traslado a las 11:00 a.m. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 27 El declarante la atendió el 8 de mayo de 2010 a las 8:10 a.m. La paciente ingresó el 7 de mayo a las 7:10 a.m., por el doctor Juan Carlos López.
El doctor la ingresa en observación, le coloca soporte de líquidos, solicita nuevo cuadro hemático. Luego, refiere una nueva nota del doctor López a las 14 horas, con resultados de cuadro hemático: leucocitos de 3.630, plaquetas de 56.400, hemoglobina de 16.4, hematocrito de 40.2, y la hospitaliza. Hay una nota de la noche anterior donde dice que la paciente presentó epigastralgia, en buen estado general y le inicia ranitidina.
Revisa los paraclínicos anteriores, un cuadro hemático inicial donde tiene 158.000 plaquetas, hemoglobina de 12,5; el paraclínico que valoró el doctor López. De la revisión de los paraclínicos iniciales y los últimos, la conclusión es que la paciente estaba cursando un cuadro de dengue, el cual, al ingreso tenía unas plaquetas normales, era una sospecha de dengue, con el tiempo evoluciona con un dengue con signos de alarma, pues las plaquetas, cuando él la ve, estaba por debajo de 30.000, que es para otro nivel de atención, por lo que se remitió a tercer nivel.
Aunado de lo cual, se tiene que la paciente presentó dolor abdominal, que es uno de los síntomas de alarma también, y una taquicardia. En ese momento se decide remitir. En el contexto de los paraclínicos, cuando se mira el cuadro hemático se puede mirar si tiene una infección de carácter viral o bacteriano. En el caso de la paciente, el primer paraclínico del 5 de mayo, da cuenta que la niña podía estar cursando un estado viral.
En el segundo cuadro hemático del 7 de mayo, hay un descenso en leucocitos y plaquetas, hay un signo de alarma de que la niña está cursando con un dengue, que en el momento se puede manejar en primer nivel. En el tercer cuadro hemático, del 8 de mayo, observa una hemoglobina de 16,2 y descenso de las plaquetas a 27.000, por lo que se remite a tercer nivel; aclara que eso no se puede predecir en el tiempo, por eso se toman los exámenes, para saber cómo actuar.
Para el dengue no hay un tratamiento específico, lo primero es la vigilancia y observación, el tratamiento sintomático e hidratación. Para la época, el dengue se clasificaba en: dengue clásico, dengue con manifestaciones hemorrágicas y dengue grave, dengue hemorrágico. En primer nivel atienden el dengue clásico, hasta que hay manifestaciones hemorrágicas o la manifestación en el laboratorio.
La primera fase es la fase febril; después viene una fase crítica que es donde vienen alteraciones a nivel celular; la última es la fase de recuperación. La remisión de la paciente con 27.000 plaquetas era necesaria, porque la paciente estaba en grave estado, requería atención a tercer nivel. La remisión a tercer nivel se hace cuando hay sangrado por encías, nariz, aparición de hematomas, etc., alteraciones en el estado aerodinámico o en el estado de conciencia de la paciente.
Por debajo de 30.000 plaquetas es un nivel crítico y mandatorio para remitir a la paciente. Por lo cual el doctor Noreña aceptó la remisión de inmediato. Él fue el médico que solicitó el traslado a tercer nivel; sobre la hora de la remisión, indica que hay tres notas suyas, una de la epicrisis, otra de la nota de evolución y otra de las órdenes médicas, donde está la hora de las 8:00 a.m. Y, de la nota de epicrisis aparece el traslado a las 11:00 a.m. a folio 82.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 28 Explica que, como médico, él hace el trámite de la remisión, el traslado corresponde al servicio de ambulancia, la institución tiene una disponibilidad de ambulancias y un cronograma para el traslado de pacientes, pero le parece que el tiempo transcurrido en el caso, fue un tiempo prudente.
Hay urgencias que requieren un traslado inmediato, esto es lo más pronto posible, como en los casos de heridas de fuego donde hay compromiso de órganos vitales. Pero, por ser vital, no se logra siempre que estén las ambulancias disponibles en ese momento. Insiste que, en el caso, las 3 horas transcurridas no alterarían el pronóstico de la paciente.
Los paraclínicos tomados en primer nivel son cuadros hemáticos y no reportan en su resultado bacterias. Uno de los efectos del dengue es una disminución en los leucocitos que son las células de defensa, y pueden causar un estado de inmunosupresión. Para el 2010 era una de las épocas de mayor aparición del dengue, por lo que había una sala específica de dengue donde los pacientes estaban aislados con toldillos, para prevenir que haya más diseminación de la infección.” Por último, consta la realización de los exámenes de hematología y coagulación del Laboratorio Clínico de la E.S.E. Salud Pereira a la menor fallecida, para el día 5 de mayo de 2010, arrojando como resultado leucocitos 4.88, hemoglobina 12.5, hematocrito 37.3. y plaquetas 158.0; para el día 7 de mayo de 2010, se reportó leucocitos 3.63, hemoglobina 4.85, hematocrito 40.2 y plaquetas 56,4, y para el 8 de mayo de 2010, se registró leucocitos 7.15, hemoglobina 5.78, hematocrito 47.5 y plaquetas 27,4.
Estas cifras dentro del marco de referencia de 5.00 – 14.00, 3.70 -5.30, 33.0 – 41.0 y 150.0 – 450.0 respectivamente. Ahora bien, en criterio de la parte actora la E.S.E. Salud Pereira, es responsable de manera solidaria, por cuanto no realizó un examen físico completo incluido tomarle la presión arterial a la menor, la prueba del torniquete, no interpretar adecuadamente los cambios de hemoglobina y hematocrito, confundir los síntomas de alarma con una gastritis y por la demora en la remisión para la atención de una entidad hospitalaria de mayor nivel, en relación sobre este último aspecto, indicaron los recurrentes que la esperar de tres horas para efectuar la remisión de la paciente de la E.S.E. Salud Pereira a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, contrario a lo afirmado por la a quo, resultaba urgente al presentar la menor de edad unas plaquetas de 2700, y desempeñan un papel fundamental en la hemostasia, amén que cuando ingresa al Hospital Universitario San Jorge el día 8 de mayo de 2010, se reclasifica como dengue grupo B con signos de alarma y se ordena su hospitalización en cuidados intermedios.
En efecto, el Juzgado Primero Administrativo no encontró acreditado un procedimiento médico inadecuado de acuerdo con la evolución y sintomatología presentada por la niña Laura Ximena, pues su proceder se encuentra ajustado con el protocolo médico, de conformidad con la guía del manejo del dengue cuando se encuentra en estado de sospecha, siendo ambulatorio, y lo pretendido con el examen hemático + plaquetas, ordenado en consulta externa era obtener la certeza acerca del padecimiento de dicho dengue, el cual fue llevado al servicios urgencias Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 29 el 7 de mayo de 2010, momento a partir del cual la paciente menor de edad fue hospitalizada y se le inició el respectivo tratamiento.
Entonces, ninguna incidencia habría tenido las referidas ausencias del examen físico y toma de la presión arterial, pues al confirmar la disminución de plaquetas y el cambio de leucocitos, lo que se hizo fue proceder a la inmediata hospitalización de la menor, con lo que este resultado era el esperado ante otros resultados clínicos. Y en lo tocante al traslado a un centro hospitalario de mayor complejidad, consideró el Juzgado que si bien no fue inmediato por cuestiones administrativas y no disponibilidad de ambulancia en el centro de salud, consideró que no era decisivo en la producción del daño, pues tan sólo transcurrieron tres horas desde que se ordenó la remisión y ésta se hizo efectiva, y, de la historia clínica, no se halla que esto hubiera conllevado a empeoramiento de la menor, es más, estando en el Hospital San Jorge, presentó alguna mejoría. Conforme con lo hasta acá analizado y comoquiera que cuando la menor acudió al servicio de consulta externa del 5 de mayo de 2010, se registró como sospecha diagnostica dengue, es necesario recurrir a lo que señala la literatura sobre esta patología: “Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre elevada (40 °C) se acompaña de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o salpullido.
Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y 7 días. El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica.
Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito.
Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte”16. De otro lado, el Ministerio de Salud en la Guía para la atención clínica integral del paciente con dengue17 establece: “2.3.1. Secuencia de los signos clínicos en el diagnóstico de las formas clínicas del dengue.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto orden de presentación y además, constituye la única posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma clínica 16 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/ 17https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20la%20atenci% C3%B3n%20cl%C3%ADnica%20integral%20del%20paciente%20con%20dengue.pdf Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 30 grave como dengue hemorrágico y choque por dengue.
En los primeros días aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronóstico. Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse durante algunos días más en la que pudiéramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad.
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias. Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como período más frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRÌTICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del choque.
También en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy característico del tránsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau & Laufer, 2006)”. (…)
3. ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DENGUE El abordaje del paciente con diagnóstico probable de dengue tiene como objetivo identificar la fase clínica de la enfermedad en la que se encuentra el paciente. Ver figura 1. Esta información es necesaria para instaurar un manejo adecuado. Definiciones de caso Caso probable de dengue: Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, y que además tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.
Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, caída abrupta de plaquetas (1.000), colecistitis alitiásica, insuficiencia renal aguda y afección de otros órganos. Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave.
Caso confirmado de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por pruebas virológicas (aislamiento viral o RT-PCR) o pruebas serológicas (IgM ELISA dengue) Y por histopatología. (…) 4.1 Grupo A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 31 Nivel de atención: PRIMER NIVEL Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y no pertenece a ningún grupo de riesgo.
(…) Para aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la fiebre, se debe administrar Acetaminofén (nunca más de 4 g por día para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en niños), así como la utilización de medios físicos, hasta que descienda la fiebre.” De las pruebas anteriormente relacionadas, se infiere que cuando la niña Laura Ximena Álzate Gallego, ingresó al servicio médico de consulta externa de la E.S.E. Salud Pereira, para su atención no presentaba síntomas relacionados que hicieran pensar al profesional médico que la paciente estuviera cursando por un caso probable de dengue hemorrágico o grave, ya que refirió como cuadro clínico de 48 horas, fiebre y malestar general, sin EDA, no vómito, ni dolor abdominal, como tampoco sangrado por mucosas, encontrándose en la revisión por sistemas normales, sin ningún síntomas o signo de alarma de dicha enfermedad, por el contrario, estas eran propias de un cuadro de infección viral, no obstante, teniendo en cuenta que para la época en que consultó la menor fallecida (2010) el país estaba atravesando un gran porcentaje de contagios por dengue, el médico tratante registro como diagnóstico de sospecha “dengue”, y para confirmarlo ordenó que se le fuera realizado un examen de hemograma + plaquetas, y una vez obtuviera el resultado fuera presentado al servicios de urgencias, lo cual se corrobora en la historia clínica y en la declaración del médico Martínez Jiménez.
El reporte de dicho examen fue presentado al servicio de urgencia de la E.S.E. Salud Pereira, solo hasta el 7 de mayo de 2010, cuando la paciente presenta un cuadro clínico de fiebre, dolor de cabeza, diarrea ocasional, observándose decaída, dicho cuadro hemático consignó leucocitos 48.80 y plaquetas 158.000, aunque se encontraba dentro de los valores normales de referencia, y podía ser atendida bajo cuidados ambulatorios, según la guía de atención médica citada, la menor se deja en observación, se dispone nuevamente examen de cuadro hemático, vigilancia por cambios del estado de salud, para finalmente ordenarse la hospitalización. Durante la hospitalización de la menor, da cuenta la historia clínica y lo declarado por los galenos que rindieron testimonios en el presente asunto, que se cumplió con el tratamiento y atención requerida, pues, de acuerdo con el estado clínico que presentaba la paciente, esta podía atenderse en un primer nivel como lo es la E.S.E. Salud de Pereira, pues le fueron suministrados líquidos de soporte, se le realizó control de cuadro hemático constante, y en general manejo protocolizado de vigilancia, lo que denota que la atención primaria brindada se ajustó a la lex artis conforme a la guía del Ministerio de Salud para el tratamiento del dengue del año 2010, sin que resultara necesario realizar los exámenes que aduce la parte recurrente, en concreto, tomarle la presión arterial y la prueba del torniquete, cuando los resultados de los cuadros hemáticos evidenciaron una baja en los resultados de plaqueta y cambio de leucocitos, además que de los propios síntomas que Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 32 presentaba la menor había que descartarse la ocurrencia de un posible dengue, es por ello, que la decisión médica adoptada por la entidad demandada fue hospitalizar a la menor, y efectuarle de manera constante exámenes de hematología y coagulación, pues como lo advirtieron los médicos que atendieron a la paciente, para confirmar el diagnóstico de dengue, debían realizar chequeos mediante cuadros hemáticos, lo cual ocurrió en el presente caso, pues dicha patología es difícil de predecirla en el mismo momento, por cuanto, suele enmascararse por cuadros virales.
Con sustento a lo anterior, el día 8 de mayo de 2010, con el último cuadro hemático realizado a la paciente, que reporta una baja considerable de plaquetas en 27.4 y variación en los leucocitos 7.15 y hematocrito 47.5, es decir, la paciente presentaba síntomas de alarma, que generaron que la paciente fuera remitida a una centro hospitalario de mayor nivel, como la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, conforme se colige de la solicitud de remisión que diligenció la misma entidad demandada – E.S.E. Salud de Pereira, por lo tanto, tampoco resulta cierto que existiera una errónea interpretación de los cambios de hemoglobina y hematocrito, y muchos menos que se hubieran confundido los síntomas con un diagnóstico de gastritis, máxime que la Sala no advierte prueba científica o técnica requerida para este tipo de eventos, que disponga que las decisiones médicas, el tratamiento adoptado a la paciente no fuera el adecuado, convirtiéndolas en meras afirmaciones sin sustento probatorio.
En este último punto cabe resaltar que los recurrentes aducen que la espera de tres horas para efectuar la remisión resultaba urgente, y ello si repercutió en el deterioro de la salud de la niña, sin embargo, la Sala aclara que la Juez de primera instancia no desconoció que el traslado de la menor fallecida, no hubiera sido urgente, sino que el mismo no lo consideró decisivo en la producción del daño, ni conllevó al empeoramiento de la menor, teniendo en cuenta que cuando permaneció en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la menor alcanzó a presentar signos de mejoría, conclusión con la que concuerda el Tribunal, pues de la historia clínica y las declaraciones de los testigos se infiere que la demandada cumplió con las labores de atención de un primer nivel, dado que una vez verificada la necesidad de una atención de un mayor nivel, remitió la paciente en el menor tiempo posible, por encontrarla urgente, y mientras se definía su traslado, por la falta de disponibilidad de ambulancias, la paciente permaneció hospitalizada y a cargo del personal médico – asistencial de la E.S.E. Salud Pereira.
Aunado a que, como lo argumento la a quo no se encuentra probado que el término de 3 horas de espera en la remisión, fuese la causa del quebranto en la salud de la paciente y de su muerte, pues como se advierte la guía de atención de estas patologías, en algunos casos “el dengue puede cursar con una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte, a veces en pocas horas”, Así las cosas, de los medios probatorios obrantes en el expediente se colige que la E.S.E. Salud Pereira brindó atención adecuada a la paciente, pues empleó todos los medios que estaban a su alcance para estabilizar la salud de la niña Laura Ximena y en forma oportuna la remitió a otra institución de mayor nivel cuando ello fue necesario.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 33 Bajo el anterior contexto, se advierte que las pruebas que reposan en el plenario demuestran que la E.S.E. Salud Pereira no incurrió en una falla del servicio y que la atención médica que prestó a la menor Álzate Gallego fue adecuada. Por ello, el daño no es imputable a la E.S.E. Salud Pereira y, por ende, habrá de confirmar la denegación de las pretensiones de la demanda formuladas frente a dicha entidad. 7.4.2.2.
De la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Consta en la historia clínica que reposa a folios 101 a 194 del cuaderno 1, así como en disco compacto a folio 769 del cuaderno 1-3, las siguientes atenciones médicas relevantes recibidas por la niña Laura Ximena desde el 8 de mayo de 2010, fecha en que es remitida por la ESE Salud Pereira: “remitida de Cuba por dengue grave”.
Se refiere que presenta cuadro de 6 días de fiebre, mialgias, dolor abdominal y malestar general, manejado ambulatoriamente con IDX de dengue. Reconsulta ayer y remiten por plaquetopenia. Conforme a lo registrado en los paraclínicos del 7 de mayo de 2010, daban cuenta de leucos 3.600 hcto 40.2 ptas 56.400; mientras que, los del 8 de mayo, daban cuenta de leucos 7.150 hcto 47.5 ptas 27.400.
Por otra parte, en el análisis se encuentra paciente con dengue grupo B, con signos de alarma, por lo que se indica manejo en intermedios, y el diagnóstico es: fiebre del dengue (dengue clásico) y derrame pleural no clasificado en otra parte. En horas de la tarde, ese día, se realizó transfusión de plaquetas. El día 9 de mayo de 2010, se consigna “pte con evolución estacionaria, con aumento de las plaquetas, (…)”, y como manejo médico se consignó: pendiente reporte de CH y vigilar sangrado.
Posteriormente, el día el 10 de mayo a las 10:26 horas, se consignó como análisis: paciente estable hemodinámicamente con mejoría leve de plaquetas. Continuar manejo dengue clase B. El 11 de mayo 2010, siendo las 11:18 horas, se registró en análisis “PACIENTE ESTABLE EN SIGNOS VITALES, CON TAQUIPNEA, NO SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, DIURESIS ADECUADA.
DRA CEBREROS INDICO LIQUIDOS ENDOVENOSOS A 4 CC KG HORA Y CONTROL DE ALBUMINA, TRANSAMINASAS, Y CUADRO HEMATICO QUE SE SOLICITARON EN FOLIO ANTERIOR, ESTA PENDIENTE TRASLADO A SALA”. En ese mismo día, siendo las 15:49, se registró “REGULAR ESTADO GENERAL”, y a las 18:04 “PACIENTE CON PICO FEBRIL DE 38 DOS VECES DURANTE LA TARDE, (…) SE AGREGA DIPIRONA…”.
El 12 de mayo de 2010 a las 6:46, se registra “ENCUENTRO PACIENTE (…) PRESENTANDO EPISODIO DE ESCALOFRÍO MÁS FIEBRE (…) CON EVOLUCIÓN IRREGULAR”. Y se ordena traslado a intermedios. Ese día, a las 11:05, consta que la paciente se encontraba con dificultad respiratoria, febril, abdomen blando, depresible y doloroso. Como plan se ordena “TRASLADO A INTERMEDIOS, NO SE CUENTA CON CAMA DISPONIBLE EN EL HOSPITAL POR LO CUAL SE INICIA TRÁMITES DE REMISIÓN…”.
Siendo las 16:21, se Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 34 registra el ingreso a intermedios, en mal estado general. A las 22:36, se indica que hay mejoría relativa respecto a la mañana. El día 13 de mayo, a las 10:19, se encuentra “PACIENTE CON EVOLUCIÓN INSATISFACTORIA, HA SIDO MANEJADA CON TERAPIA HÍDRICA, CONTINÚA CON FIEBRE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
EL CUADRO CLÍNICO Y PARACLÍNICOS CON TENDENCIA A LA LEUCOCITOSIS ERA MUY SOSPECHOSO DE ENFERMEDAD CONCOMITANTE AL DENGUE. RAYOS X DE TÓRAX MOSTRÓ CONSOLIDADOS DERECHOS COMPATIBLE CON NEUMONÍA…”. En el plan se ordena, entre otros, ecografía abdominal total, leptospira, prueba confirmatoria de dengue, hemocultivos, albumina.
Siendo las 16:09, se consignó “PACIENTE CON HISTORIA CLÍNICA ANOTADA DE DENGUE CLÁSICO CATEGORÍA B EN TRATAMIENTO CON HARTMAN A 7 CC/KG/HORA, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE-MODERADA, RAYOS X DE TÓRAX QUE MOSTRÓ CONSOLIDACIÓN BASAL DERECHA (…)”. A las 21:13 de ese día, se consigna “EVOLUCIÓN HACIA EL EMPEORAMIENTO, ANEMIZACIÓN PROGRESIVA DE LA NIÑA LO CUAL NO ES FÁCIL DE EXPLICAR POR EL DENGUE NI LA NEUMONÍA EXCEPTO QUE EL GERMEN SEA MUY AGRESIVO Y ES PROBABLE TODA VEZ QUE SERÍA DE ORIGEN NOSOCOMIAL”, por lo cual, luego se le formula cefeima por neumonía nosocomial.
El día 14 de mayo a las 5:28, se registra que en la madrugada la paciente presenta polipnea y refiere dolor abdominal. Paciente con acidosis metabólica importante, signos de compromiso de bomba cardiaca, con deterioro de su estado general y hemodinámico. Se ordena traslado a UCI. Ese mismo día, a las 8:33, se consigna “PACIENTE EN ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO, SE ENCONTRABA CON DENGUE Y ESTÁ ASOCIADA UNA NEUMONÍA DE BASE DERECHA, POSIBLEMENTE POR LA INMUNOSUPRESIÓN SECUNDARIA DE DENGUE, AYER LA FUE HEMOCULTIVADA, ESTA MAÑANA SE NOS INFORMA QUE ESTÁ EN CRECIMIENTO GERMEN GRAM NEGATIVO NO IDENTIFICADO.
SE ENCUENTRA CON DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA, VENTILATORIA Y HEMODINÁMICA, SU CONDICIÓN ES CRÍTICA, SE EXPLICA A LOS PADRES”. Continúa su deterioro, se indica ventilación, pasa a tener pronóstico muy reservado, hasta que el 16 de mayo de 2010 que se declara su fallecimiento a las 8:45 a.m. y se consignó como análisis: “MENOR EN FALLA MULTIORGÁNICA CON SHOCK HEMORRÁGICO SEVERO PROBABLEMENTE SECUNDARIO A INFECCIÓN POR DENGUE, PRESENTA PARO CARDIORRESPIRATORIO SE REANIMA POR 20 MINUTOS CON MASAJE Y DOSIS ALTAS DE INOTRÓPICOS, SE EVIDENCIA PACIENTE EXANGÜE CON PASO DE SANGRE A LA CAVIDAD ABDOMINAL”.
Y como plan, se ordenó cultivos de cámaras cardiacas para necropsia. Igualmente, fueron aportadas las notas de enfermería del Hospital San Jorge de Pereira, así como registro independiente del plan de manejo, resultados de hemocultivos del 13 de mayo de 2010, resultado de exámenes y suministro de medicamentos. Se observa queja de fecha 12 de mayo de 2010, formulada por el demandante Abel Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 35 Salvador Álzate Agudelo, contra la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la cual fue atendida con oficio número 003363 del 18 de mayo de 2010, en el cual se indicó “damos respuesta a la queja realizada por usted el día 12/05/2010 acerca de los inconvenientes presentados en el servicio de Pediatría – infecto en la noche del martes 11/05/2010”, informando que se tomarían las medidas correctivas pertinentes.
(Folio 78 del Cdno 1). Se encuentra a folio 74 y 75 del cuaderno 1, informe de análisis anatomopatológico referente a la niña Laura Ximena Álzate Gallego, material analizado: necropsia. Y refiere, entre otras: “… se identifica derrame pleural bilateral seroso, pulmones con petequias múltiples pequeñas de un milímetro sobre la serosa y al corte congestivas con pequeñas áreas hemorrágicas, el corazón muestra petequias múltiples en aurícula y en vena cava inferior con un derrame pericardiaco de 50 cms cúbicos.
En la cavidad peritoneal se identifica gran cuabulo peritoneal y pugástrico 2.000 cms cúbicos aproximadamente de hemoperitoneo. (…). Los cortes muestran hemorragia alveolares múltiples en pulmón, pequeños focos de hemorragia en aurícula y pared miocárdica, hemorragia y necrosis a nivel de la vena centrolobulillar hepática y bazo congestivo con pequeños focos de hemorragia, ambos riñones muestran congestión en los bazos superficiales sin evidencia de hemorragia.
El cuadro corresponde a una gran hemoperitoneo con múltiple foco de hemorragia secundarios a un dengue hemorrágico”. Y se diagnosticó “autopsia – dengue hemorrágico con hemoperitoneo (2.000 cms múltiples hemorragias petequiales en pulmón, corazón, hígado y bazo).” Sobre la atención brindada a la menor Laura Ximena, en los días que permaneció en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, hasta su fallecimiento, obran los siguientes testimonios médicos: La médica pediatra y especialista en neonatología, Olivia Cebreros Sierra, de cuya declaración la Juez de instancia, condensó lo siguiente: “Se le facilita revisar la historia clínica de la menor Laura Ximena Álzate Gallego.
Frente a la atención dispensada, relata que la niña llegó el 8 de mayo de 2010 a las 11:48 a.m. remitida de Cuba por un cuadro de dengue grave, ella tenía 6 días de fiebre, mialgia, dolor abdominal y malestar general; fue manejada como un dengue ambulatorio y reconsultó un día antes por plaquetopenia, con un cuadro hemático del día 7 de mayo.
Ella la ve el día en que se recibió, más o menos una hora más tarde, y se clasificó en dengue grupo B, estaba con signos de alarma, le ajustaron los líquidos, manejo sintomático con ranitidina y otro, y pidieron manejo en cuidado intermedio para monitoreo continuo. La vuelve a ver el día 10 por la mañana, cuando parecía estar más estable hemodinámicamente, aumento leve de las plaquetas, continuaba en clasificación B. El día 11 la paciente da la impresión de estar más activa, ha mejorado, sus presiones arteriales se encuentran más estables; ella cursaba con un derrame pleural derecho, tenía una hepatomegalia de 2 cmts., sin datos de irritación peritoneal.
En ese momento se indicó disminuir el aporte hídrico, lo cual es dinámico. Es trasladada a la UCI pediátrica el 14 de mayo, se encuentra con un dato de Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 36 choque secundario a dengue y, aparentemente, una neumonía derecha; dice aparentemente porque en la imagen radiológica había infiltrados que suponían ocupación alveolar, sin embargo, en el dengue las imágenes radiológicos pueden verse como neumonía sin serlo.
Esta niña estaba en la fase C, los bazos deben ser no permeables, en el dengue es como si se abrieran poros, y todo lo que está en el torrente se empieza a desplazar a la parte extravascular, esto ocasiona derrames, empiezan a salir glóbulos rojos y plaquetas hacia ese espacio, a la niña se le puso plasma, plaquetas, entre otros, tratando de parar esos eventos.
El estado de choque en el dengue es muy parecido al choque séptico, es difícil decir en qué momento es por una infección y en qué momento es sólo por el dengue; puede haber infecciones por las defensas bajas que produce del dengue. A la niña se le ordenaron hemocultivos, en el informe preliminar se les dijo que había gérmenes gram negativos no identificados; antes de ese informe, se proporcionaron antibióticos previendo la coinfección. El germen puede llevar un período de incubación de 3 a 5 días y tan sólo manifestarse cuando las defensas están disminuidas.
A la niña se le tuvo que ayudar con ventilación mecánica. Una hora después, el 14 de mayo, la niña tenía una disfunción de varios órganos. En los cultivos se reportaron unos gérmenes que, cuando ella fallece y se vuelve a cultivar, ya no estaban; es decir, fueron gérmenes demasiado sensibles al tratamiento que se hizo. Cuando ella falleció y se hizo todo el protocolo de cultivos, biopsias y autopsia, ya no se encuentra ninguno de esos gérmenes; se encontró que hizo una depleción masiva de sangre, es decir, todo se fue a cavidad abdominal, no hubo manera de parar esa permeabilidad vascular; esto ocurre en una incidencia baja, pero, para el año 2010 se tuvo en Colombia casi 8.000 casos de dengue y hubo 29 muertos en el país por esa causa.
En la autopsia no tenía neumonía, era sangre lo que había en el parénquima pulmonar. El dengue grave no se presenta en el primero, quizá en el segundo evento de infección. Explica, hay cuatro serotipos de dengue y, generalmente, el más severo es cuando es la cuarta ocasión, y las anteriores pudieron no haber sido detectados clínicamente, y haber pasado como una gripa, por ejemplo.
La última vez que la vio, la niña estaba en esa etapa irreversible, donde no se pudo parar esa permeabilidad de sus bazos. Cuando es recibida en San Jorge, se pasó a cuidado intermedio, es una sala donde los niños no están con ventilador, están con monitoreo continuo, no necesitaba ventilador ni hidropatía, su manejo era líquidos y estar pendientes de lo que necesitara.
La bacteria puede conseguirse en el ambiente médico, pero el perfil de las bacterias, en esa época, no se tenía en el hospital, pues estaban muy sensibles, daba la impresión que hubieran sido adquiridas previamente. La acinetobacter es más hospitalaria, y se presentaba en el cultivo, pero fue muy sensible. A los pacientes con dengue se les trata de poner, en la sala en que estén, una especie de velo para evitar que el dengue se transmita a otros niños.
Por lo general no se separan, aduce que en esa época había un área de salas de pediatría donde podían estar niños con neumonía, dengue, malaria, era la sala de infecto. Los de tuberculosis sí se dejan en un cuarto aparte. Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 37 De haber tenido neumonía bacteriana, al momento de practicarse la necropsia, a nivel pulmonar se esperaría hallar colecciones con secreciones y purulentas.
El perfil de las bacterias encontradas en los hemocultivos, no era del hospital para esa época, pues ellos tenían unos gérmenes bastante más agresivos, multirresistentes, no respondían tan sencillo al medicamento inicial. Por tanto, probablemente la infección no fue adquirida en ese hospital. Si las bacterias no hubieran respondido a los medicamentos, se esperaría que los cultivos tomados luego de su fallecimiento, fueran positivos.
Con una radiografía de tórax, o impresión diagnóstica, lo que se ve negro es aire, si se ve una opacidad donde debe haber aire, puede corresponder a secreciones o a sangre. Lo habitual es que se vea neumonía, a menos que tenga antecedente de un trauma, también pueden ser masas o tumores. Se le pone de presente folio 74 del cuaderno 1, donde reposa el análisis anatomopatológico, frente al cual la médica declarante indica que lo que habla de pulmón sólo habla de hemorragias alveolares múltiples, en la parte de la serosa había petequias múltiples.
No se habla de secreciones purulentas. Hemoperitoneo es sangre en la cavidad abdominal, contenida por el peritoneo, que es como una tela que envuelve los intestinos. El dengue tiene inmunosupresión, porque baja muchísimo los leucocitos, y, en esa etapa, cualquier infección puede agredir a un paciente. Sobe el traslado a la sala de infecto, explica que la niña se pasó a salas pediatría, y en esa sala había sala de ortopedia y de cirugía, ahí no se pasa ningún paciente que tenga neumonía, malaria, dengue, o tuberculosis; la otra sala era la de lactancia, en donde sólo hay bebés y no se ponen niños con esos otros diagnósticos, y, la otra sala era donde se dejaban todos esos niños que cursaran con neumonía, malaria, tuberculosis, es una salita general y solamente se aíslan los niños que tienen TBC, a los otros se les pone un velo o se les deja en una habitación cerrada.
No había una sala exclusiva para pacientes con dengue, pues puede haber una sala general siempre y cuando se les ponga el velo. En cuidado intermedio, son cubículos cerrados, en esa época estaban separados. En la sala donde estaba la niña y los otros pacientes, había posibilidades de que se infectara de otra patología, pero se tenía un lavamanos y las medidas de higiene para prever que esto ocurriera.
La declarante le formuló a la paciente un antibiótico para cubrir la posibilidad de infección de cualquier área, no necesariamente de neumonía. La bacteria le fue hallada cuando estaba en cuidado intermedio, no sabe si fue antes o después de que había bajado a sala. El 16 se reportó la impresión de los cultivos. Los cultivos que se tomaron el día 13, el antibiótico se le había iniciado desde el día 12, y cuando ella falleció se volvieron a tomar cultivos; ella murió el 16 de mayo.
La bacteria, aparentemente, estaba en sangre de la niña y creció en los cultivos. No da impresión de que hubiera prosperado la infección en la niña, se desarrolló en el cultivo y se obtuvo de las muestras de sangre, pero luego ya no estaban presentes los gérmenes. Deduce que el medicamento surtió efecto, porque el germen no aparece cuando ella fallece.
Lo que más predominó en ella fue la situación del dengue. Como la bacteria Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 38 respondió tan rápido al tratamiento, se piensa que no fue causante concomitante del resultado. La prueba de IGM para dengue, es una prueba que detecta anticuerpos, sirve para determinar que la niña sí tenía un dengue.
La prueba se solicitó el día 8 de mayo de 2010 y está registrado a las 12:26, está positiva la IGG y la IGM, esto significa que la niña no sólo estaba cursando con un dengue, sino que ya había tenido un dengue anteriormente. La fecha de la confirmatoria es el 13 de mayo a las 9:13 p.m. Explica que los médicos mandan la muestras al laboratorio, y si ellos tienen el reactivo, ellos lo hacen, pero hay ocasiones en que deben enviarlo a otro laboratorio y, entiende, que las pruebas confirmatorias siempre se hacen en otro laboratorio, porque el hospital en ese tiempo sólo daba que era positivo, pero no confirmaba.
Sobre el examen anatomopatológico, el hallazgo de 2.000 cc de sangre significa que tenían una especie de coladera por donde se filtraba todo lo que la niña tenía en el espacio intravascular. Se le pone de presente folio 103, frente a lo cual explica, del acápite “subjetivo”, que tenía un dengue que estaba sangrando demasiado, lo otro es frente a el choque séptico sepsis por gram negativo, pero en un dengue es difícil establecer que es por sepsis, con los cultivos se dan cuenta que en ese momento ya no era causa de infección, infección nosocomial significa que puede ser una infección adquirida en el hospital, es una sospecha porque si no tenían las bacterias que son normales del hospital, es difícil sostenerlo.
Explica el cuadro del dengue es muy similar al cuadro de la sepsis; pero ninguna sepsis va a dar dos litros de sangre en el abdomen. Se le pone de presente folio 158, en la que se registra una nota de “evolución hacia el empeoramiento, (…) lo cual no es fácil de explicar excepto que el germen sea muy agresivo”. Frente a esto, la declarante dice que no apoya ese análisis, por lo explicado.
Según la historia clínica, la causa de muerte de la menor fue un choque hemorrágico hipovolémico y, como no se tenía autopsia, se consideró también séptico; luego, con la autopsia y la evidencia anatomopatológica, se tiene que la causa fue un dengue hemorrágico, no la neumonía. Se consideró la remisión a cuidados intermedios porque cuando ella llegó era necesario hacer el manejo ahí, llegó en la fase de efervescencia y esa es la más delicada, llegó con derrame pleural y plaquetas en descenso.
No se remitió a cuidados intensivos porque no necesitaba ventilador ni inotropía. Cuidados intermedios es separado de salas pediatría. La niña pasó a esa sala porque mejoró y el médico decidió que podía pasar a salas. Comenta que la paciente necesitó transfusión de plaquetas, por eso éstas subieron al día siguiente de su ingreso. Explica que la parte subjetiva de la historia clínica es más lo que se sospecha, le cuenta la familia o enfermería, lo que no se determina objetivamente.
Y del médico pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero, testimonio del cual la a quo indicó: “Consulta la historia clínica de la menor Laura Ximena, y relata que es una paciente que murió por un dengue hemorrágico, el cual se infectó, una infección que respondió al manejo médico, lo que se corroboró con los cultivos realizados Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 39 posteriormente, los cuales salieron negativos.
Al leer el paso a intermedios, dice, asume que la paciente estaba en sala general. En otra oportunidad, la valoró conjuntamente con la doctora Cebreros, el 8 de mayo, la paciente ya estaba en una fase grave del dengue, y en el folio 193, el 16 de julio, dice vacilos gram negativos, dos agentes klepsiella y acinobacter. Manifiesta que, al conocer del caso por la apoderada del San Jorge, él acudió a laboratorio del Hospital San Jorge a pedir cultivos que fueron tomados después de que la niña falleció, tomados en corazón, cavidad gástrica y catéter central, que fueron negativos.
Eso quiere decir que se tuvo un tratamiento exitoso para la infección, porque de lo contrario, los gérmenes hubieran sido persistentes. Se solicitan los cultivos para confirmar la sospecha diagnóstica. El cultivo identifica el germen que está produciendo la infección y le dice qué medicamentos se deben utilizar. La niña tenía la bacteria, se cultivó para identificar el germen y el medicamento que sirve.
Luego, cuando se hace el cultivo al cadáver el resultado es negativo, lo que quiere decir que la niña ya no estaba infectada. De lo anterior, concluye que la niña no murió por la infección sino por una hemorragia secundaria al dengue. Los dos agentes eran sensibles a una serie de medicamentos. Las bacterias sí pudieron ser adquiridas en el Hospital San Jorge, pero queda la duda de si pudo ser adquirida por la comunidad.” Pues bien, con fundamento al contenido del recurso de alzada, la parte actora, sostiene que debe endilgarse responsabilidad a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con fundamento en que la muerte de la menor Laura Ximena fue causada por una infección nosocomial que contrajo en dicha entidad hospitalaria, cuando se encontraba en la sala de pedíatra – infecto, por cuanto los pacientes con dengue como la víctima se encuentran inmunosuprimidos, lo que quiere decir que están más expuestos a contraer otras infecciones, como lo ocurrido en el presente caso, ya que se probó con el hemocultivo realizado el 13 de mayo de 2010, que la sangre de la pequeña Laura Ximena se encontraba infectada por las bacterias klepsiella neumoniae y acitenobacter baumannii, las cuales según literatura médica son de origen hospitalario y resistentes antibióticos.
En el mismo sentido, precisa que si bien en el cultivo de sangre realizado al cadáver de la paciente no se reportaron estas bacterias, no se analizó que no es lo mismo realizar un hemocultivo a un paciente vivo que a un cadáver y que un cultivo puede negativizarse por la utilización de antibióticos sin que ello signifique que la infección ya se ha eliminado, lo que se conoce epidemiológicamente como falsos negativos, de tal forma que la tesis de la a quo que señala como innecesaria el tomar en cuenta la hipótesis de la contribución de la infección nosocomial en la muerte de la paciente por la negatividad del hemocultivo tomado al cadáver, que probaba la efectividad del tratamiento suministrado, está lejos de tener algún sustento científico y sólo encuentra apoyo en la versión de los médicos que brindaron atención a la paciente y que por supuesto son los primeros interesados en fomentar explicaciones exculpatorias de la entidad para la cual trabajan, y por haber sido ellos los responsables del tratamiento y diagnóstico, que terminó con la muerte de la menor, Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 40 por lo cual, la tacha propuesta, debió haber prosperado.
Señala que incluso no todos los hemocultivos salen positivos en pacientes con infecciones, es un examen que como todos en medicina no tiene 100% de sensibilidad ni especificidad, ello con sustento en diversidad de artículos científicos que se encuentran en internet. Finalmente, hace referencia al Protocolo para la Vigilancia en Salud Pública del Dengue, para señalar que el Hospital Universitario San Jorge no realizó ninguna investigación epidemiológica por la muerte de la niña Laura Ximena, y pese a que realizó una necropsia medico clínica, que ha debido ser médico legal, amparada en los literales a y e del artículo 7º del decreto 786 de 1990 del Ministerio de Salud Pública, que es el que regula las prácticas de las necropsias medico legales.
En ese mismo sentido, aduce que no se cultivó ni aisló el virus del dengue para confirmar la muerte por dicha causa, tampoco se tomaron muestras de hígado, bazo, pulmón, cerebro, miocardio, médula ósea y riñón como el protocolo de Vigilancia en Salud Pública lo obligaba, valiéndose de los testimonios de los propios médicos que atendieron a la menor que solo trataron de exculparse minimizando la presencia de la infección intrahospitalaria que la pequeña paciente adquirió en sus instalaciones y exagerando los efectos del dengue en ella.
Así las cosas, para determinar si hay lugar a imputar el daño al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, es menester establecer, si la infección nosocomial contraída por la paciente menor de edad en la estancia hospitalaria, fue la causa real de su fallecimiento, conforme los razonamientos esbozados por los apelantes. Ahora bien, en cuanto a los referidos testimonios considera la Sala que estos son relevantes, porque además de ser claros y coherentes, al manifestar que la atención médica prestada a la menor de edad fue la adecuada, imprimen con suficiente carácter científico una versión técnica de lo ocurrido con ella en la estancia hospitalaria, dado que fueron realizados por galenos dotados de experiencia en la materia y son concordantes con lo establecido en la historia clínica.
Y si bien, fueron tachados por el apoderado judicial de la parte demandante, el Consejo de Estado ha establecido que no puede descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente, y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana critica18, máxime que los recurrentes, no aportaron ninguna prueba que desvirtuará los planteamientos hechos por los galenos, o que demostraran sus falencias en la atención de la paciente.
Es así, que de conformidad con las pruebas que obran en el expediente, esto es, la historia clínica de la paciente y el concepto de los testigos técnicos doctores Olivia Cebreros Sierra y Miguel Alberto Sánchez Romero, se concluye que la atención médica que prestó la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira fue oportuna, adecuada y diligente, toda vez que dicho centro hospitalario adoptó todas las medidas tendientes a preservar la salud de la menor de edad y su bienestar, pues en primer lugar, se anticiparon a la posible ocurrencia de infecciones de origen 18 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 41 bacteriano proporcionándole antibióticos muchos antes que la menor los pudiera presentar, en segundo lugar, trataron de detener los eventos clínicos de su condición de salud, administrándole plasma, plaquetas y otra serie de ayudas terapéuticas; en tercer lugar, aunque la niña si a travesó un proceso infeccioso de origen bacteriano, como lo evidenció el hemocultivo realizado el 13 de mayo de 2010, del cual vale la pena aclarar no se pudo acreditarse si fue por causa de su permanencia en la sala de pediatría – infecto, como lo aducen los demandantes, lo importante es que el proceso infeccioso fue controlado gracias a la adopción temprana del personal especializado de la E.S.E. codemandada, al ser tratado con antibióticos de manera anticipada y posterior, encontrándose con unas bacterias sensibles que respondieron a dicho tratamiento, lo que se vio reflejado en el estudio practicado y documentado según el cual, para el 16 de mayo de 2010, la bacteria ya no estaba presente en el organismo de la menor.
Es menester resaltar que si bien el extremo activo afirmó que la entidad demandada no trató debidamente la infección intrahospitalaria contraída por la menor y que producto de ello se produjo su deceso, lo cierto es que el material probatorio arrimado al expediente no advierte que la accionada hubiera dado un manejo inadecuado a la sepsis nosocomial padecida por la paciente ni que ésta hubiere sido la causa de su muerte.
En efecto, no obra prueba pericial u otro medio de convicción que permita inferir que la entidad demanda dio un manejo inadecuado a la infección intrahospitalaria que presentaba la menor ni que ésta fuera la que ocasionó su fallecimiento. Por el contrario, lo que sí está probado, con los resultados de microbiología realizados a la víctima el 16 de mayo de 2010, que reportaron “negativo a las 72 horas de incubación”, “cavidad abdominal: no germinó a las 72 horas de incubación”, es que las bacterias detectadas el día 13 de mayo de 2010, no estarían en los cultivos, por ende, se eliminaron de la sangre de la menor fallecida, además que conforme al análisis anatomopatológico, se encontró que la causa de su muerte, obedeció al dengue hemorrágico que cursaba.
De otro parte, como puede apreciarse del recurso de apelación la parte actora fundamenta sus argumentos únicamente en artículos científicos que se encuentran en internet, y del protocolo para vigilancia en salud pública del dengue, que si bien cierto son considerados como una herramienta que sirve para sustentar las posibles fallas del servicio médico o la inadecuada atención que pudiera brindársele a un paciente, no lo es menos que esta deben estar acompañada como mínimo de algún elementos probatorio que así lo soporte, situación que no aconteció en el presente caso, pues ni de la historia clínica ni de los testimonios de los médicos dan cuenta de una inadecuada prestación del servicio médico por parte de las entidades demandadas.
En este punto es importante indicar que la jurisprudencia de la Sala Tercera del Consejo de Estado, ha sido enfática que advertir que si bien el juez puede acudir a la literatura científica para complementar e interpretar las pruebas obrantes en el proceso, ello no significa que la literatura médica pueda reemplazar las pruebas concernientes a los hechos singulares discutidos en el proceso, como lo son la historia clínica y demás pruebas testimoniales o documentales allegadas legal y oportunamente al proceso.
En tal sentido, en sentencia de unificación del 28 de Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 42 agosto de 2014, dentro del proceso con radicación número: 23001-23-31-000-2001- 00278-01(28804), se consideró: “Es menester aclarar que la apertura definitiva del espectro probatorio para la acreditación del daño a la salud puede generar circunstancias en las que, como en el caso sub lite, se pueda acreditar la existencia de un cierto tipo de alteración psicofísica, sin que ello comporte certeza sobre su naturaleza, intensidad y duración. En estos casos, bien puede el juez acudir a la literatura científica para complementar e interpretar las pruebas obrantes en el proceso.
Esta afirmación debe ser cuidadosamente distinguida de la aceptación de que la literatura científica pueda ser tenida como reemplazo absoluto de las pruebas concernientes a los hechos singulares discutidos en el proceso, como lo son la historia clínica, o demás pruebas documentales o testimoniales. Lo que se afirma, más bien es que la literatura científica se acepta como criterio hermenéutico del material probatorio en aquellos casos en los que éste no resulta suficientemente conclusivo.” Bajo la misma interpretación, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema Justicia19 en reciente pronunciamiento sostuvo: “La decisión judicial no puede fundarse en suposiciones valorativas de la prueba.
Mucho menos, a partir de la contrastación de una eventual o presunta literatura científica ajena a la propia realidad del acto juzgado, carente de una adecuada valoración por pares en la materia. No es válido realizar en la sentencia disquisiciones teóricas desde esa literatura, mutándola en soporte fáctico y jurídico con presunto criterio de certeza; ni tenerla como medio probatorio adicional y al margen de la prueba allegada a la foliatura en los términos de la ley de enjuiciamiento correspondiente.
Por una parte, el “conocimiento científico afianzado” llega al proceso, muchas veces, sin haber surtido el trámite de contradicción. Por otra, es simple fuente bibliográfica de información. De ahí, no puede transformarse en elemento de juicio y menos erigirse como bastión para edificar una condena. Cuando su presencia es intempestiva, súbita y sorpresiva, fluye como medio de convicción para juzgar y proveer, en forma injustificada, determinada decisión, sin someterse a un análisis crítico con las pruebas técnicas de rigor, o al menos, con las aserciones de otros especialistas en el área o de expertos de la lista de auxiliares de la justicia. No se sabe de ese acervo conceptual, si realmente es “aparente” o “fundado”, ni cuál la validez de los criterios que con pretensión científica son expuestos en la sentencia. Ese arsenal llega a la comunidad cultural y científica, o a la jurídica, y de ese modo al proceso judicial.
Se le apropia como fuente de conocimiento en un campo tan especializado y delicado, simplemente, al aparecer publicado en revistas, libros, en la red social o en cualquier otro medio de información. Muchas veces, el juez consulta esa información para apoyar la valoración probatoria o su grado de convicción, la hace suya, como juez y autoridad de la disciplina científica objeto de juzgamiento, desbordando su tarea estelar de juzgar.
Todo ello, frente al derecho fundamental a un debido proceso, en general, y los de defensa y contradicción, en particular, constituye despropósito frente a la prueba científica o de los expertos; subvierte el orden constitucional, en especial, el artículo 29 de la Carta Política. (…) 19 Sentencia SC5186-2020, dentro del proceso con radicación: 47001-31-03-004-2016-00204-01, sentencia del dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinte (2020).
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 43 Las ilustraciones, como “presunta lex artis” o “conocimiento científico afianzado”, no pueden servir de fundamento para contrastar los hechos objeto de juzgamiento. Tampoco para verificar, perteneciendo al ser y no al deber ser, si corresponden a la realidad. Menos, como base conceptual para asentar una condena.
Simplemente traducen planteamientos teóricos, conjeturas, hipótesis, conocimientos advenedizos en el proceso, en contravía, por regla general con la prueba de expertos, uno de cuyos requisitos, para dar solvencia a la decisión es el ejercicio del derecho de contradicción que la acompaña. 4.9.2. No se trata de que el juez deba ser ignorante sobre el tema juzgado.
No. Atañe a la exigencia de observar sagradamente el respeto del elemental derecho de contradicción. A la aplicación rigurosa de las normas de la prueba. Y a la posibilidad de abordar el conocimiento del experto con racionalidad. En este contexto no resulta suficiente la sola afirmación de que hubo desconocimiento de los artículos científicos que se encuentran en internet, y del protocolo para vigilancia en salud pública del dengue, que permita inferir, per se, la consolidación de una falla en el servicio, puesto que, según se desprende con claridad de los elementos de convicción allegados al dosier, en cada uno de las atenciones proporcionadas por las entidades demandadas, lo que buscaron fue determinar un diagnóstico ante los síntomas y signos que presentó la menor Laura Ximena, su condición médica, y el tratamiento a seguir, el cual se perfeccionó, de acuerdo al nivel de complejidad y la capacidad médica que cada una de la entidades tenía, en consecuencia, la muerte como consecuencia un dengue hemorrágico, no puede ser atribuibles a estos, en tanto no existe prueba que así lo concluya.
En concordancia con lo anterior, advierte la Sala que, en el presente trámite, la parte actora se redujo a aportar la historia clínica, documentación que si bien refleja, paso a paso, la atención y tratamiento dispensado a la niña Álzate Gallego, en sí misma no revela que la forma de proceder de los profesionales de la salud fue negligente o contraria a la lex artis médica frente al dengue hemorrágico que presentaba la paciente.
Como tampoco, que se haya incurrido en una infracción a los deberes funcionales y que la adquisición de las bacterias tenga origen en errores en los procedimientos o estándares de asepsia y, sobre todo, que estas hubiesen constituido la causa efectiva del deceso de la menor de edad. La Sala estima que, si bien en la historia clínica en sospechas diagnosticas se refirió la presencia de una infección nosocomial o bacteriana, ello no constituye prueba determinante de la causa efectiva de la muerte de la menor Laura Ximena, ya que este mismo documento describe como diagnóstico clínico principal el de “fiebre del dengue hemorrágico”, último que en efecto quedó acreditado luego con los resultados de necropsia que se le realizaron a la paciente.
Tampoco obra en el proceso dictamen médico o declaración técnica que permita determinar que las causas del deceso de la infante, se debieran a un tratamiento inadecuado proporcionado por parte de los galenos pertenecientes a las E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, respecto de la enfermedad de dengue grado B o de la misma infección bacteriana que cursó, o que se hubiera omitido alguna actuación por parte de estos, por el contrario, encuentra la Sala que la atención prodigada por dicha ESE, estuvo acorde con el cuadro clínico en que fue Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 44 admitida; fue oportunamente valorada, ingresada a hospitalización, fueron ordenados y tomados los exámenes necesarios y proporcionados los medicamentos pertinentes, sin embargo por su involución agresiva no fue posible recuperar su salud y falleció en la instalación hospitalaria cuando se encontraba en el nivel superior.
Ahora, si bien es cierto que el juzgador puede acudir a indicios o a pruebas indirectas para afincar la responsabilidad, ello no resulta suficiente en el presente caso, ya que existe documento técnico, como lo es, el informe de análisis anatomopatológico que evidencia que el cuadro corresponde a una “gran denoperitoneo con múltiples foco de hemorragia secundarios a un dengue hemorrágico”, lo que le permite a la Sala establecer con claridad y razonabilidad la ausencia de responsabilidad de las entidades demandas a través de una prueba directa.
En conclusión, si bien está demostrado el daño, no es posible con los elementos de convicción allegados al proceso probar la falla del servicio en la que incurrieron las entidades demandadas, porque se desconoce si la infección nosocomial fue la que motivó el fatídico desenlace que ultimó la vida de la menor20, lo que hace es imposible atribuir el daño bajo un título objetivo de imputación21.
Por lo tanto, deberá ser confirmada la decisión emitida en primera instancia, por el Juzgado Primero Administrativo de Pereira, habida cuenta que la parte actora no cumplió con la carga procesal que le asistía de acreditar la totalidad de los elementos de la responsabilidad de las entidades accionadas en el asunto debatido, circunstancia que acarrea como consecuencia jurídica la no prosperidad de lo pretendido por los demandantes. 8.
COSTAS No se condenará en costas a la parte vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022- 01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar 20 Al respecto, es menester reiterar que si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, por regla general, el de la falla probada del servicio, la característica y el carácter técnico y científico de la actividad médica, le permiten al juez acudir a diversos medios probatorios para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. 21 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección “C”, sentencia del 18 de mayo de 2017, Exp. 36565.
Rad. 66001-33-33-001-2012-00200-01 (L-0824-2020) Reparación Directa 45 aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación. En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son trasunto de los que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en esta instancia. No habiéndose hecho alusión en el recurso de apelación de la parte actora en relación a este asunto, se dejará incólume lo que dispuso el a quo. En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA 1.
CONFIRMAR la sentencia proferida por el juzgado de primera instancia, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído. 2. Sin costas, por lo considerado en la parte motiva de este proveído. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la sentencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»