66001-33-33-007-2018-00058-01 (F-0240-2021) · Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diecinueve de mayo de dos mil veintidós Referencia Radicado: 66001-33-33-007-2018-00058-01 (F-0240-2021) Medio de Control: Reparación Directa. Demandantes: José Gilberto Cano Arboleda y otros.

Demandado: Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual negó las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Las personas naturales José Gilberto Cano Arboleda, Jhonier Steven Cano Londoño, Milton Cesar Cano Londoño y Johan Cano Londoño, en nombre propio y a través de apoderado judicial, han presentado demanda en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo contra la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con base en los siguientes: I.

HECHOS: Se encuentran a folio 16 y siguientes (AE.001), y pueden resumirse así: 1. El día 18 de febrero de 2016, el señor Jhon Edward Cano Restrepo ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, consignándose en la historia clínica las malas condiciones generales del paciente, que ingresa posterior a intento de suicidio con mecanismo de ahorcamiento pendiendo de una cuerda. 2.

El mismo día fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Jorge de Pereira, señalándose en la Historia Clínica “Ingresa en malas condiciones, hipoxemia, respiración jadeante y bradicardia. Se asegura vía aérea y protección cervical. Se toma TAC de cuello donde no se evidencia fracturas. Actualmente estable hemodinamicamente, bradicardia sinusal, sin signos de hipoperfusion.

Respiratorio con adecuado índice de oxigenación, sin signos clínicos de trauma de vía aérea, RX de tórax sin alteraciones. En cuello hay signos de ahorcamiento; Reparación Directa 2 se indica iniciar protocolo de extubacion. Neurológico alertable, sin signos de déficit motor, con tac de columna cervical sin evidencia de fracturas, sin embargo se SS concepto por neurocirugía. Metabólico sin acidosis metabólico, con hipoglicemia”. 3.Desde dicha fecha, el señor Cano Restrepo permaneció hospitalizado y le fue brindada la atención del servicio de salud en la ESE Hospital San Jorge de Pereira, hasta el 27 de marzo de 2016 que falleció mientras se encontraba hospitalizado, observándose en la historia clínica: “paciente con historia clínica y diagnósticos ya conocidos y anotados, en manejo antibiótico con antibiótico de amplio espectro (cefepime) por bacteremia asociada a pseudomona y SAMS, que permaneció en evolución estacionaria, en regulares condiciones pero estable.

Ahora presenta paro cardiorrespiratorio con evolución a asistolia y fallece, sin opción de reanimación por su condición y pronostico. Se declara defunción a las 5 a.m.” (fl. 14 Cdno. 1). 4. El Instituto Nacional de Medicina Legal profirió informe pericial de necropsia No. 20160101660010000166 del 27 de marzo de 2016, donde se evidencia en los principales hallazgos, en el examen interno edema y congestión visceral generalizada, con edema cerebral leve, edema pulmonar severo, focos purulentos severos en ambos pulmones y peritonitis purulenta, con abundante liquido purulento en cavidad y membranas purulentas cubriendo todas las vísceras abdominales.

Asimismo, se evidencia “CONCLUSION PERICIAL: Se trata del señor Jhon Edward Cano Restrepo que sufrió un ahorcamiento fallido, con traumas en el cuello, gastrostomía, sepsis abdominal y generalizada, shock séptico y la muerte/ Causa básica de muerte: Ahorcamiento/ Manera de Muerte: Violenta – Suicidio (11 Cdno. 1). II. PRETENSIONES Fueron enunciadas a folios 15 y siguientes (AE.001), y se circunscriben a las siguientes: “PRIMERA: Que se declare administrativa y extracontractualmente responsable a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por el incumplimiento de sus obligaciones y la deficiencia en la atención prestada al señor Jhon Edward Cano Restrepo.

SEGUNDO: Condenar a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por los perjuicios morales los siguientes valores. Al señor José Gilberto Cano Arboleda, la suma de 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, en su calidad de padre. Al menor Johan Cano Londoño, la suma de 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, en su calidad de hermano. Reparación Directa 3 Al señor Jhonier Steven Cano Londoño, la suma de 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, en su calidad de hermano. Al señor Milton Cesar Cano Londoño, la suma de 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, en su calidad de hermano.

TERCERO: Las costas del proceso.” III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA La demandada E.S.E.Hospital Universitario San Jorge de Pereira dio contestación a la demanda, manifestando que no se puede hablar de una infección asociada a la atención en salud por el antecedente previo a la intubación cuando ingresó a la UCI, pues el tiempo de la misma fue muy corto para poder hablar de infecciones asociadas con la atención del servicio de salud.

Explica que el día 10 de marzo de 2018, el paciente presentó fiebre, motivo por el cual siguiendo la orden de medicina interna el paciente se hemocultivó, urocultivó (reportes el 13 de marzo de 2016), se tomó radiografía de tórax, cuadro hemático y PCR., y que los hemocultivos reportaron bacilos gram negativos: Psedumonas aeruginosa, cuyo perfil epidemiológico era multisensible, es decir, que dista mucho de aquel relacionado con uno asociado a la atención en salud, cuya característica principal es la multirresistencia. Señala que, revisada la interpretación del perfil microbiológico de los hemocultivos iniciales, se tiene que la psedumonas aeruginosa multi S cultivada era MULTISENSIBLE, es decir no cumple con la característica de la MULTIRRESISTENCIA propia de un germen asociado a la atención en salud, lo que permite inferir que la misma no era de origen hospitalario, y que probablemente al ingreso del paciente a la ESE HUSJ la infección se encontraba en periodo de incubación. Manifiesta que el paciente a su ingreso ya presentaba una leucocitosis, acompañada de otra sintomatología como secreciones purulentas y tos con abundante expectoración mucupurulenta, lo que permite establecer que el paciente a su ingreso ya venía con un proceso infeccioso, aunado al hecho de que la infección documentada era multisensible, al punto que con el tratamiento antibiótico recomendado por infectología (cefepime), dicha infección se resolvió, tal como lo prueban los hemocultivos de control que le fueron tomados al paciente dos días antes de su deceso, los cuales fueron reportados como negativos.

Finaliza puntualizando en que el señor Jhon Edward si fue valorado por infectología y que no estaba cursando sepsis, no tenía irritación peritoneal, ni abdomen agudo. Por su parte, la llamada en garantía Mapfre Seguros de Colombia S.A., señala que fue atendido de acuerdo a la sintomatología que registraba, señalando que presentaba malas condiciones de salud y estado crítico derivado de intento de Reparación Directa 4 suicidio, razón por la que fue ingresado a la UCI para ventilación mecánica, practicándole los exámenes de laboratorio pertinentes, precisando que durante toda su estancia en el hospital, se puso a disposición diferentes especialidades, tales como: medicina interna, terapia respiratoria, otorrinolaringología, neumología, gastroenterología, señala que asimismo fue interconsultado por la especialidad de infectología producto del hallazgo encontrado en el hemograma que reportó leucocitosis, tratada con antibióticos, los cuales lograron combatir el germen, afirmación que se infiere del hemocultivo de control que le fueron tomados al paciente y que fueron reportados a los 5 días de incubación el 30 de marzo de 2016 como negativos, resalta que los reportes preliminares del 25, 27 de marzo de 2016 también fueron negativos, y que el germen era altamente sensible al antibiótico suministrado al señor Jhon Edward Cano, manifestando que es muy diferente a una bacteria nosocomial.

IV. LA SENTENCIA APELADA. El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira, negó las súplicas de la demanda, indicando que de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, observa que la causa eficiente de muerte no fue una infección nosocomial; que contrario a lo señalado por la parte actora se observa que el paciente sí fue valorado por médico especialista en infectología; y que de acuerdo a la lex artis, no existió una acción u omisión por parte del personal de la entidad demandada que fuera causa efectiva para el deceso del señor Jhon Edward Cano Restrepo.

Lo anterior, por cuanto se evidencia que la neumonía sufrida por el paciente fue adquirida en comunidad, y no se trata de una infección nosocomial, toda vez que no cumple con el parámetro de 48 horas posteriores a la hospitalización, pues el paciente al momento de ingresar a urgencias ya presentaba una leucocitosis, y otros síntomas como secreciones purulentas y tos con abundante expectoración mucopurulenta, por lo que se podía concluir, con un alto grado de acierto, que el señor Cano Restrepo ya venía con un proceso infeccioso, producto del intento fallido de suicidio del señor Cano Restrepo, donde sufrió lesiones que produjeron parálisis de las cuerdas vocales y laringe.

Adicionalmente, frente a una posible responsabilidad médica derivada del procedimiento quirúrgico denominado gastrostomía practicado en la humanidad del señor Cano Restrepo, indicó que una vez realizada ésta, el paciente no presentó signos de abdomen agudo o irritación peritoneal, motivo por el cual no puede asegurarse que el paciente sufrió una peritonitis secundaria o atribuible a un mal proceder en la gastrostomía. Así las cosas, concluyó que no es posible para el Despacho imputar o establecer un nexo causal entre los hechos probados y la muerte del señor Cano Restrepo, de tal forma que ninguna de las actuaciones u omisiones demandadas, fueron causa efectiva para el daño que se depreca, por tanto, este no se torna antijurídico.

Reparación Directa 5 V. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante (AE.044) esgrimió inconformismo indicando que no se realiza un análisis del informe pericial de necropsia el cual resulta importante debido a las condiciones y los hallazgos sugestivos de proceso infeccioso en el que se encontró el cadáver. Arguye que, en los casos de infección intrahospitalaria se tiene que diferenciar aquellas que son adquiridas en comunidad de las adquiridas en los centros médicos, las cuales se caracterizan por producirse como consecuencia de un procedimiento médico, y que en el caso que nos ocupa debido a una prologada hospitalización fue necesaria la intervención quirúrgica de gastrostomía y fue desde ese momento que se presentó con más incidencia la infección. En consecuencia, sostiene que el presente asunto debe analizarse bajo el régimen objetivo de responsabilidad y no el subjetivo, trayendo a colación apartes jurisprudenciales que soportan su postura.

VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 9 de abril de 2021 (AE.005), y de conformidad con la constancia secretarial que antecede (AE.008) dentro del término de ejecutoria, la parte demandada (AE.007) alegó en conclusión manifestando en síntesis que no logró probar la parte actora que el paciente presentara una infección asociada a la atención en salud, pues tal como lo dejaron dicho los especialistas en neumología y medicina interna, al ingreso del paciente a la E.S.E. HUSJ ya presentaba tos con expectoración mucupurulenta, la cual fue documentada luego de la extubación del paciente, lo que indica o puede hacer sospechar que dicha condición fue secundaria al ahorcamiento padecido por el paciente.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibídem.

Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado.

2. OBJETO DEL PROCESO. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante determinar si resulta Reparación Directa 6 administrativamente responsable por los perjuicios acreditados por los demandantes originados por el fallecimiento del señor Jhon Edward Cano Restrepo, derivado por una falla multiorgánica producida por la infección nosocomial; o si por el contrario, no se encuentran acreditados los elementos que configuran la responsabilidad estatal, tal y como lo sostiene la a quo.

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. La Juez de primera instancia en la sentencia objeto de apelación señaló que tratándose de una falla por la prestación de un servicio médico dispensado por una entidad estatal, el régimen de responsabilidad estatal es de carácter subjetivo, lo que impone ante una eventual decisión favorable, la obligación a cargo del Estado de indemnizar los perjuicios irrogados al particular, siempre que no se encuentre en el deber jurídicos de soportarlos.

Vía apelación la parte actora, sostiene que el presente asunto debe analizarse bajo el régimen objetivo de responsabilidad y no el subjetivo, trayendo a colación apartes jurisprudenciales que soportan su postura. Es preciso indicar que esta Corporación ya se ha pronunciado sobre lo que es objeto de controversia1. En los mencionados fallos se incorporaron razones que serán reiteradas en el presente, dado que sirven de fundamento para la decisión que en éste habrá de proferirse Al respecto de debe indicar, que según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución Política, la cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.

En consideración a la materia en cuestión, la responsabilidad por infecciones intrahospitalarias en efecto se encuentra apoyada por la teoría del riesgo en la modalidad de riesgo alea. En esta teoría “el deber de reparar el daño dimana de la idea de que quien ejecuta una actividad generadora de riesgo tiene que responder de las consecuencias de su realización independientemente o abstracción hecha de la consideración de culpa”, lo anterior por cuanto, corresponde a la idea de que en la sociedad del riesgo, los remedios a los daños causados a las víctimas tienen un fundamento más allá de la culpa del agente y presentan variables que van desde los seguros, la seguridad social y la adjudicación judicial.

En torno a la atribución de responsabilidad por riesgo, son variados los eventos del mismo: riesgo-peligro, riesgo-beneficio, riesgoconflicto y riesgo-alea. Esta última categoría ha sido entendida como aquella en la que la actividad desarrollada por el Estado causa un daño mediado por el azar. En la mencionada providencia se 1 Ver entre otras, TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE DR. FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN.Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, treinta de octubre de dos mil veinte.

Referencia Radicado: 66001-33-33-006-2015-00119-01 (F-1360-2019) Medio de Control: Reparación Directa. Demandante: Luis Albeiro Naranjo Lotero. Demandado: E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Reparación Directa 7 consideró que en este título se puede incluir el caso de las infecciones intrahospitalarias. En efecto, si el ejercicio de la medicina comporta en muchos casos actividades riesgosas –que no peligrosas- y muchos usuarios se encuentran expuestos a contraer tales infecciones –pero no todos ellos son necesariamente víctimas, se está ante una situación típica del riesgo-alea que al realizarse, puede generar responsabilidad.

En efecto, para dar aplicación al régimen objetivo de responsabilidad por daños derivados de la adquisición de una bacteria nosocomial, deberá constatarse que el daño: a) tuvo su origen en una infección de origen exógeno al paciente, b) fue ocasionado por una bacteria multirresistente y c) por tanto, resultó inevitable para la institución la producción del mismo – porque de haber sido evitable se trataría eventualmente de una falla el servicio-, esto es, la constatación de que se ha concretado el riesgo aleatorio al que están sometidos los usuarios del sistema de salud y que en términos de distribución de cargas resultaría excesivo imponerla al paciente.

Respecto de los eximentes de responsabilidad, es importante la diferenciación exógeno/endógeno, toda vez que la parte demandada puede exonerarse de responsabilidad cuando el origen del daño le fue ajeno, es decir, cuando la infección adquirida fue de origen endógeno del organismo del paciente, por cuanto las personas que acuden a los centros de salud, son en su mayoría niños o ancianos, o personas jóvenes pero que se encuentran en situación de enfermedad o anomalía en su salud, lo que per se les hace vulnerables a la adquisición de infecciones ocasionadas por aquellas bacterias que habitan en los hospitales, y que precisamente por habitar allí se han adaptado, convirtiéndose en multi-resistentes.

Es por eso que en las unidades de cuidados intensivos y en general en las instalaciones de clínicas y hospitales deben extremarse las medidas de prevención de adquisición de infecciones de carácter nosocomial. Con fundamento en las anteriores consideraciones, y conforme a la Jurisprudencia que frente impera en el Consejo de Estado2, se concluye entonces que para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial del Estado por las denominadas “infecciones nosocomiales”, quien alega haber sufrido un perjuicio deberá acreditar que el daño generado por la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro hospitalario o asistencial o que se produjo como consecuencia de un procedimiento médico, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad demandada actuó de manera indebida o negligente, tal y como lo analizó la aquo.

Bajo los anteriores parámetros, en el sub examine, a diferencia de lo señalado por el Juez de primera instancia la responsabilidad administrativa se analizará bajo el régimen objetivo, a efectos de determinar si efectivamente, hay lugar al surgimiento de la responsabilidad del Estado, en tanto el daño sufrido a los actores derivado del 2 CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA.Bogotá, D.C., dieciocho (18) de mayo de dos mil diecisiete (2017).Radicación número: 730012331000200601328 01 (36.565).Actor: Cirley Johana Ascencio Flórez.Demandado: Hospital Federico Llegas Acosta – Departamento del Tolima – Ministerio de la Protección Social.

Asunto: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA. Reparación Directa 8 fallecimiento del señor Jhon Edward Cano Restrepo, tuvo como origen una infección de tipo nosocomial u hospitalaria adquirida la prestación del servicio médico asistencial. 4. ANÁLISIS JURÍDICO. 4.1. Solicitud Probatoria. La solicitud probatoria formulada por la parte apelante en el recurso de alzada consiste en que “se cite y se lleve a cabo audiencia en donde se escuche al perito de medicina legal para que con las formalidades previstas en la Ley de explicación al dictamen aportado en la demanda”.

A este respecto, estima la Sala de Decisión y a tono con lo pautado por el Consejo de Estado3 que se trata de una petición improcedente porque contraría lo dispuesto en el artículo 212 del CPACA, como quiera que dicha norma es diáfana y estricta al señalar que “para que sean apreciadas por el juez las pruebas deberán solicitarse, practicarse e incorporarse al proceso dentro de los términos y oportunidades señalados”, tras lo cual especifica que, en el trámite de la segunda instancia, “cuando se trate de apelación de sentencia”, las partes podrán pedir pruebas en el término de ejecutoria del auto que admite el recurso, las cuales “se decretarán únicamente” en los casos en que se evidencien las situaciones que están señaladas en los ordinales uno a cinco del mismo artículo, esto es, que sean pruebas solicitadas de común acuerdo por las partes; cuando en primera instancia se hubiere negado su decreto o que habiendo sido decretadas no se hayan podido practicar sin culpa de la parte que las solicitó; que verse sobre hechos posteriores a la oportunidad probatoria de la primera instancia; que no se hayan podido solicitar en la primera instancia por fuerza mayor o caso fortuito; o que busquen desvirtuar algunas pruebas decretadas en segunda instancia. En este sentido, se tiene que la parte recurrente no solicitó la prueba dentro de la oportunidad correspondiente, y tampoco alegó ni acreditó que se estuviera frente a alguno de los presupuestos habilitantes de la solicitud de pruebas en el trámite de la segunda instancia, careciendo de fundamento legal la solicitud de prueba formulada por el apelante, lo que cobra relevancia si se tiene en cuenta que los actores en ningún momento de la primera instancia anunciaron tan siquiera que dicha solicitud estaba siendo formulada, o en su defecto hubiesen solicitado en la oportunidad pertinente que el informe se pretendían incorporar como dictamen pericial, con el fin de provocar su decreto y practicar la contradicción del mismo en este estadio procesal. 4.2.

Imputación. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por la parte demandante  Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, Consejero Ponente: Julio Roberto Piza Rodríguez. Bogotá D.c., doce (12) de febrero de dos mil diecinueve (2019).

Radicación: 05001-23-33-000-2013-01534- 01(21611). Reparación Directa 9 en relación con la acreditación de la responsabilidad médica por infección bacteriana, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma.

El Juzgado de primera instancia negó las súplicas de la demanda, indicando que conforme a las probanzas que obran en el dossier, observa que la causa eficiente de muerte no fue una infección nosocomial; que contrario a lo señalado por la parte actora el paciente sí fue valorado por médico especialista en infectología; y que de acuerdo a la lex artis, no existió una acción u omisión por parte del personal de la entidad demandada que fuera causa efectiva para el deceso del señor Jhon Edward Cano Restrepo.

Lo anterior, por cuanto evidenció que la neumonía sufrida por el paciente fue adquirida en comunidad, y no se trata de una infección nosocomial, toda vez que no cumple con el parámetro de 48 horas posteriores a la hospitalización, pues el paciente al momento de ingresar a urgencias ya presentaba una leucocitosis, y otros síntomas como secreciones purulentas y tos con abundante expectoración mucopurulenta, por lo que se podía concluir, con un alto grado de acierto, que el señor Cano Restrepo ya venía con un proceso infeccioso, producto del intento fallido de suicidio del señor Cano Restrepo, donde sufrió lesiones que produjeron parálisis de las cuerdas vocales y laringe.

Inconforme con la decisión vía apelación, la parte demandante esgrimió su reproche indicando que no se realiza un análisis del informe pericial de necropsia el cual resulta importante debido a las condiciones y los hallazgos sugestivos de proceso infeccioso en el que se encontró el cadáver. Arguye que, en los casos de infección intrahospitalaria se tiene que diferenciar aquellas que son adquiridas en comunidad de las adquiridas en los centros médicos, las cuales se caracterizan por producirse como consecuencia de un procedimiento médico, y que en el caso que nos ocupa debido a una prologada hospitalización fue necesaria la intervención quirúrgica de gastrostomía y fue desde ese momento que se presentó con más incidencia la infección. Ahora bien puntualizado lo anterior, esta Colegiatura se centrará en analizar la responsabilidad médica endilgada, para establecer si en el sub lite se compromete Reparación Directa 10 de manera objetiva la responsabilidad de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, reiterándose la carga probatoria para el actor, quien debe demostrar que la bacteria que ocasionó la infección se produjo al interior de la institución hospitalaria, de lo contrario, y al tratarse de gérmenes aérobicos, que pueden encontrarse en sitios diferentes al centro médico, la presunción de responsabilidad se difumina e impide una atribución del daño a la actividad médica.

En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado4: “…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.

En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.” (Negrilla fuera de texto). De este modo el daño, para efectos de generar responsabilidad extracontractual, debe concurrir con la prueba de la relación causal con la actuación del demandado, aún bajo el régimen objetivo de responsabilidad, en este caso que la infección bacteriana reportada durante la atención brindada al señor Jhon Edward Cano Restrepo en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, hubiera sido adquirida en dicho centro asistencial y que tuviera incidencia en su fallecimiento.

Así, conforme el análisis jurisprudencial de responsabilidad del Estado por infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, la parte actora debe demostrar que el microorganismo que colonizó el cuerpo del paciente, tuvo un origen exógeno que se encuentra en las instalaciones hospitalarias donde se presta la atención en salud. Para el caso concreto, de conformidad con el informe de necropsia rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Regional Occidente (Risaralda), visible a folio 11 del cuaderno principal, indica lo siguiente con fundamento en la historia clínica del paciente, diligenciada en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira: “ PRINCIPALES HALLAZGOS DE NECROPSIA Cuerpo sin vida de sexo masculino, de entre 25 y 30 años de edad aparente, de contextura delgada y de aspecto emanciado, con palidez mucocutanea, sin lesiones traumáticas recientes, con cicatriz lineal y regula en la cara antero lateral del cuello, con cicatriz quirúrgica circular de gastrostomía en lado izquierdo del epigastrio, y que al examen interno presenta: edema y congestión visceral generalizada, con edema cerebral leve, edema pulmonar 4 M’Causland Sánchez, María Cecilia.

Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Reparación Directa 11 severo, focos purulentos severos en ambos pulmones y peritonitis purulenta con abundante liquido purulento en cavidad y membranas purulentas cubriendo todas la vísceras abdominales. (…) CONCLUSION PERICIAL: Se trata del señor JHON EDWARD CANO RESTREPO, con acta de levantamiento N°149 e identificación fehacientemente hecha con base en el registro decadactilar comparado con las tarjetas decadactilar de la cédula, consulta AFIS-WEB, que sufrió un ahorcamiento fallido, con trauma en cuello, gastrostomía, sepsis abdominal y generalizada, shock séptico y la muerte.

Causa básica de muerte: Ahorcamiento. Manera de muerte: Violenta- Suicidio.” De acuerdo al contenido del registro clínico los profesionales de medicina, en calidad de testigos técnicos declararon conforme a los interrogantes planteados por las partes para el efecto, lo siguiente: Médico Jairo Alfredo Guevara Guzmán, especialista en medicina interna.

“…“En el folio 110 de la Historia Clínica, en el folio 144 del documento que me presentan está una gastrostomía endoscópica percutánea, éste es un procedimiento quirúrgico endoscópico que básicamente lo que hacemos es que implantamos una sonda que atraviesa la pared abdominal hasta el estómago y por allí se realiza la nutrición de los pacientes que tiene dificultades para la nutrición o el paso por la faringe, el mecanismo de la deglución es un mecanismo muy complejo que se aprende casi desde que arranca el feto y se pierde con mucha facilidad en enfermedades neurológicas, enfermedades neurodegenerativas, tumores y demás, en el caso del señor él se encontraba hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, nos llamaron para ver la posibilidad de realizar la gastrostomía endoscópica y este día nosotros realizamos el procedimiento el 7 de marzo de 2016.

PREGUNTADO: Indíquele al Despacho en qué condiciones médicas se encontraba el señor Cano Restrepo en el momento que usted le efectuó dicha atención. CONTESTADO: Cuando nosotros lo valoramos en el servicio de cuidados intensivos, el señor había tenido varias condiciones que lo habían llevado a este estado, un intento suicida por ahorcamiento que fue fallido, según lo que revise en la Historia Clínica de ingresos a cuidados intensivo y emergencias, su compañera logro retirar con lo que se intentó lesionar, posteriormente a esto hace algo que se llama una encefalopatía hipoxico isquémica, no es mi área, sin embargo básicamente un cerebro bajo de oxigeno que pierde las funciones principales pueden ser parciales o totales y depende de una clasificación que utilizan los neurólogos como los cirujanos y los intensivistas, en mi caso lo que nosotros evaluamos es el estado de consciencia y la capacidad de deglutir que son las únicas dos cosas, en mi caso de la gastrostomía, el procedimiento que nosotros utilizamos para ayudar a estas personas, es lo que evaluamos, la posibilidad del paciente en forma consciente poder ingerir los alimentos y la posibilidad de efectuar los cuatro mecanismos de la deglución que como les digo es un mecanismo muy muy complejo que se pierde con mucha facilidad… en el caso de alteración de la consciencia marcado como era el del señor pues era claro que no podía deglutir, por esa razón a nosotros nos piden que lo evaluemos y veamos la posibilidad e realizarlo, lo segundo que tenemos que evaluar siempre es si existen trastorno en la coagulación es un Reparación Directa 12 procedimiento quirúrgico cortamos no solo la pared del estómago sino la pared abdominal con muchos vasos sanguíneos que le irrigan, pueden llegar a sangrar, verificamos que no hayan contraindicaciones grandes anatómicas.

Médico Andrés Felipe Carvajal Varón, médico especialista en medicina interna “…“PREGUNTADO: Doctor por favor explíquele al Despacho en qué consiste una neumonía nosocomial y por qué se sospechó que el señor Jhon Edward la podría estar presentando. CONTESTADO: Una neumonía nosocomial es una neumonía que se presenta durante la hospitalización y existen parámetros establecidos de tiempo, todo cuadro neumónico que se presente, es decir, fiebre, una clínica infecciosa, dificultad respiratoria, tos, posteriores a las 48 horas de su estancia dentro del hospital se considera una neumonía nosocomial o intra hospitalaria, básicamente es lo mismo, es el mismo término, una neumonía que se detecte antes de las 48 horas de haber ingresado al Hospital se considera una neumonía adquirida en la comunidad, que es la otra división, neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial, Y en la UCI manejan otro tipo de neumonía, neumonía asociada a la ventilación mecánica PREGUNTADO: Doctor por qué se sospechó que el señor Jhon Edward podía estar presentando una neumonía nosocomial.

CONTESTADO: Yo creo que no se sospechó, se pensó siempre que fuera una neumonía adquirida en la comunidad…existe una muy delgada línea de tiempo el paciente ingresa el 18, y como le decía ahoritica, para hacer el diagnostico de neumonía nosocomial tiene que haber pasado por lo menos 48 de horas después del ingreso, para considerar que esa neumonía es nosocomial, intrahospitalaria o es extrahospitalaria, el paciente ingresa el 18, y no sé si ustedes pueden mirar la hora específicamente de ingreso o por lo menos de cuando se intuba o se maneja la vía aérea y el 20, es decir, 48 horas después ya empiezan a apreciar en la radiografía de tórax, descrita a folio 34, me imagino que fue por un cuadro clínico que encontraron en la UCI, se aprecia en la radiografía de tórax infiltrados alveolares, es decir 48 horas, a partir de 48 horas ya hablamos de neumonía nosocomial, de origen intrahospitalaria, y menor de 48 horas es adquirida en la comunidad, no sé si me estoy haciendo entender, a las 48 horas fue que se evidenció que tenía infiltrados de ocupación alveolar, es decir perfectamente puede ser una neumonía adquirida en la comunidad por temas de bronco aspiración y el trauma en la vía aérea y posterior a las 48 horas es neumonía intrahospitalaria, por eso fue que yo considere en ese momento neumonía nosocomial, pero perfectamente pudo haber sido una neumonía adquirida en la comunidad, tendría que mirar con más detalle la hora exacta de ingreso. la hora exacta de intubación y la hora en que se realizan…desde el 20 empezaron a evidenciar clínica infecciosa a nivel pulmonar, vuelvo y repito es una muy delgada línea de tiempo, 48 horas posterior a su ingreso, no, digamos a las 48 horas hace síntoma respiratorio y la línea de tiempo que yo tomé para esa nota es neumonía nosocomial posterior a las 48 horas, pero perfectamente a la clínica pudo haber empezado desde antes, como aparentemente aparece, es una apreciación que yo hago en piso con el paciente, hay una clasificación de la neumonía nosocomial que se hace en los primeros 4 días de neumonía nosocomial, los gérmenes son de la comunidad, entonces no había ningún interés particular en conocer si es nosocomial o si es adquirida en la comunidad porque el tratamiento no iba a cambiar era exactamente el mismo.

PREGUNTADO: Esa neumonía ustedes pudieron establecer si finalmente fue de carácter nosocomial o si era de la comunidad. CONTESTADO. No se hizo, no se estableció esa diferenciación. PREGUNTADO: Doctor, en atención médica del 26 de febrero del año 2016 y en atención a una referencia que usted realizaba ahorita en algunas de sus respuestas se señala que el paciente presenta tos con expectoración mucopurulenta siendo valorado por neumología, el Despacho le pegunta si dicho síntoma puede ser Reparación Directa 13 consecuencia del ahorcamiento fallido del señor Jhon Edward.

CONTESTADO: De forma secundaria si,.. definitivamente tiene que ver con que está desarrollando un proceso infeccioso pulmonar posiblemente de características bacterianas, pero este es secundario a trastorno de la deglución, trastorno en la vía aérea, competencia en el mecanismo de la deglución competencia en el mecanismo de la respiración, incluso, por eso digo que es secundario, pero definitivamente tiene que ver con un proceso infeccioso bacteriano de la vía aérea.

PREGUNTADO: Se consigna en la Historia Clínica que “se encuentra pendiente la autorización de Home Care para terminar ciclo antibiótico de 15 días de forma ambulatoria” teniendo en cuenta que el paciente padecía esa bacteriemia la que usted nos explicó anteriormente, se necesitaba determinar científicamente, claramente, no sé si con exámenes que el señor Cano Restrepo había superado dicha situación para poder contemplar la posibilidad de darle esa atención Homecare.

CONTESTADO: y así se hizo. Los hemocultivos salieron negativos. PREGUNTADO: En atención doctor a esos resultados negativos…significaba que el señor Jhon Edward había superado la bacteriemia que presentaba. CONTESTADO: Si.” “que pudo haber ocasionado una neumonía, en este paciente definitivamente tener lesionada la vía aérea, que necesite intubación orotraqueal, esos son determinantes para desarrollar un proceso neumónico pulmonar.” Médico Julián Andrés Hoyos Pulgarin, médico especialista en medicina interna “El paciente cuando ingresó tenía 17640 glóbulos blancos, el día del ingreso, en un hemograma que se hizo el 18/02 a las 8:02 minutos de la mañana entonces según esto el paciente ingresó ya con elevación de leucocitos y con unos neutrófilos que estaban en 58.3%, ósea había una elevación de leucocitos desde el ingreso del paciente desde 17640, esto que puede indicar, ahora, dado como llego el paciente según la nota del Dr. Que hizo la valoración en urgencias, que fue encontrado sin respuesta con respiración jadeante, este mismo proceso pudo haber llevado a esa elevación de leucocitos, porque estar en esa condición en la que el paciente ingresó a urgencias desencadena una respuesta en el cuerpo anti estrés, ósea eso es un evento estresante para el organismo, el organismo se siente estresado y libera las hormonas necesarias para dar respuesta a ese estrés, y esas hormonas que se elevan pueden generar esos aumentos de leucocitos tan marcados que tenía en 17640, entonces ya desde entrada el paciente se encontraba con una leucocitosis alta que puede estar asociada dado a su condición de ingreso dada por una respuesta al estrés desencadenado por su propio cuerpo, es una respuesta de defensa del cuerpo, y el cuerpo reacciona como si estuviera inflamado, el cuerpo se inflama por esa noxa inicial, cuando yo lo valoro el 5 (marzo) no tenía reportes recientes de hemograma, como venía con esa leucocitosis desde el ingreso evaluamos si todavía esa leucocitosis persistía, además en el contexto de un paciente que había estado en la Unidad de Cuidados Intensivos, y que había recibido un diagnóstico de neumonía en la UCI para la cual había recibido tratamiento de antibiótico, entonces todas esas causas, todas esa razones de ahí para atrás, la leucocitosis que el traía inicial asociado a su intento de ahorcamiento que desencadena respuestas de estrés en el cuerpo, que libera catecolaminas, que son hormonas de estrés que elevan los leucocitos, posteriormente la neumonía que presenta en la unidad de cuidados intensivos, que también es un evento estresor para el organismo, que también genera leucocitosis como una respuesta de defensa del cuerpo, entonces me hace llevar a evaluar como estaban esos marcadores cuando lo vi la primera vez y cuando los encontré que persistían elevados, la recomendación es hacer seguimiento para ver cuál es la cinética, si esos marcadores vienen en descenso ósea que viene mejorando, o si esos marcadores van en aumento, lo que se puede decir que todavía hay una Reparación Directa 14 noxa ahí que está inflamando al paciente.(…) en la atención del día 10 (marzo) escribo en el análisis, hoy presenta cuadro febril por lo cual se indica hemocultivar y urocultivar que era lo que veníamos vigilando en este paciente y sigo solicitando reactantes de fase aguda y una radiografía de tórax por el antecedentes que tenía de una infección previa en la unidad de cuidados intensivos y para seguir vigilando como se seguían comportando estos reactantes de fase aguda, por tanto el 10 solicito los hemocultivos y adicionalmente coloco en la nota que en caso de inestabilidad clínica o hemodinámica se debería trasladar a unidad de cuidados intermedios y dar manejo con antibiótico de amplio espectro…la sospecha es que el paciente en este caso estuviera presentando una infección, una bacteriemia o una infección urinaria, y esa fue la sospecha y se dejó pues claro que si presentaba algún signo o síntoma compatible con esto y asociado a inestabilidad clínica o hemodinámica debería ser trasladado a la unidad de cuidados intermedios e iniciar el antibiótico.

PREGUNTADO: Por qué no ordenó iniciar el tratamiento de alto espectro o era necesario proceder de otra manera previamente a darle los antibióticos. CONTESTADO: Cuando nosotros tenemos un paciente que tiene sospecha de infección la indicación de dar antibióticoterapia de forma empírica y digo de forma empírica que es todo antibiótico que se le da a toda persona sin tener el microrganismo causante de la infección, las especificaciones de dar antibiótico de forma empírica son muy pocas, en medicina y en infectología se debería guiar el tratamiento antibiótico ante un microorganismo que uno tiene, cuando uno tiene un microorganismo y sabe que ese microrganismo es el que está causando la infección, es mejor dirigir el tratamiento antibiótico a ese microorganismo que dar un tratamiento antibiótico de un espectro amplio que puede cubrir otras bacterias y que pudiera afectar las bacterias normales del cuerpo, entonces eso se hace en ciertas circunstancias, esas circunstancias para las cuales se necesita antibiótico terapia empírica, son, cuando el paciente tiene una neumonía, como es el caso que él presento que se le dio antibiótico terapia empírica guiadas por unas guías nacionales e internacionales, la otra indicción es cuando el paciente tiene un choque séptico, como que no tenía este paciente en ese momento o la otra indicación es cuando tenemos el cultivo de un sitio estéril positivo para microorganismo…, el paciente en el momento que tenía la valoración por mí, no tenía ninguno de estos síntomas, no estaba en un choque séptico, no tenía una neumonía, ni signos de una neumonía como tal, pero veníamos vigilándolo porque había hecho ya una neumonía, y por esa cuestión no se le indica antibiótico terapia empírica.

PREGUNTADO: …Por qué el 10 se envían todos esos análisis para poder determinar los antibióticos de amplio espectro, pero luego se habla de darle de alta. CONTESTADO: Hablábamos el 10 de esas posibilidades, pero también recuerde que le decía que teníamos un paciente que estaba estable hemodinamicante y que hizo un episodio de fiebre para lo cual se realizaron los hemocultivos ciertos, ya el 11 el paciente como lo indico en la evolución dice, evolución con tendencia hacía la mejoría, el padre refiere verlo bien, en mejores condiciones generales y sonda de gastrostomía tolerando adecuadamente, con unos signos vitales que estaban estables como podemos observar en la evolución, con estabilidad hemodinámica y sin signos de sangrado, sin signo de infección en la gastrostomía, como lo anoto en la historia, y dado que adicionalmente en el análisis coloco, con evolución favorable, sin signos de SIRS, que significa sin signos de respuesta inflamatoria sistémica en ese momento, no había vuelto a presentar fiebre no tenía dificultas respiratoria, que se evidenciaba mejoría en su cuadro neurológico y se esperaba dar egreso el día de mañana si: “no presenta fiebre en las siguientes 24 horas, no presenta complicaciones en su cuadro clínico actual, después de toma de resonancia de cerebro bajo sedación, valoración por psiquiatría, Reparación Directa 15 recomendaciones por nutrición, administración de medicamentos y tramite de nutrición especial ante le EPS respectiva” entonces lo que se plantea en la nota es que le paciente venia en mejoría había tenido un episodio de fiebre y con unos reactores de fase agudo que venían en aumento pero con estabilidad clínica, lo que se plantea es que si el paciente continuaba con esa estabilidad clínica y se hacían todos los tramites que relaciono ahí que estaba pendientes se pudiera dar egreso pero con una vigilancia estricta en esas siguientes horas como lo planteo en la nota.

PREGUNTADO: usted podría informarle al Despacho si usted tenía conocimiento en la Historia Clínica que antibióticos se le formularon finalmente al señor Jhon Edward para tratar el proceso que él traía. CONTESTADO: Según evolución del 12/03 del Doctor Diego Giraldo, que es el médico que atendió al paciente ese día plantea… iniciar antibiótico terapia, según la nota con cefepime, y lo trasladan a la unidad de cuidados intensivos… el manifiesta que inicia el tratamiento con cefepime por una sospecha de neumonía… con ese antibiótico vancomicina, con esos dos antibióticos se pretende dar cubrimiento a un espectro de bacterias más amplio, son antibióticos de amplio espectro que permiten la cobertura, tener el paciente cubierto con antibióticos para múltiples bacterias, el cefepime sirve para ciertas bacterias, bacterias gramnegativas, también tiene acción para bacterias grampositivas y la vancomicina se da también para infecciones con gérmenes grampositivos o mientras se tiene el aislamiento microbiológico del paciente, mientras se tiene cuáles son los microorganismo o cuales son los microrganismos que está causando la infección PREGUNTADO: Doctor de acuerdo en la Historia Clínica el señor estuvo sus últimos días sin poder dar del cuerpo, esa manifestación que no pudo dar del cuerpo y que tenía dolor abdominal, podía llevar a pensar en un problema peritoneal en una peritonitis.

CONTESTADO: Eso es un hallazgo que se puede encontrar en la peritonitis, pero como lo nombran en las notas la peritonitis se caracteriza por otros hallazgos al examen físico, específicamente signos de irritación peritoneal, el nombre peritonitis es inflamación del peritoneo, y la inflamación del peritoneo clínicamente se va a manifestar al examen físico con un dolor intenso y con hallazgos al examen semiológico de signos de irritación perineal que según las notas de los doctores más adelante no nombran.”.

Médico William Alberto Arciniegas Quiroga, médico neumólogo del Hospital Universitario San Jorge de Pereira. “La atención que se realizó fue una interconsulta al área de neumología por una persona que se había auto infligido una lesión en cuello por ahorcamiento, la interconsulta básicamente era definir si había lesiones en la vía aérea, lo que se hizo en la interconsulta fue solicitar un examen de broncoscopia para verificar si habían lesiones de la tráquea o habían lesiones de la vía aérea inferior, el procedimiento fue realizado y esa fue la participación de neumología. PREGUNTADO: el 26 de febrero usted efectuó un procedimiento denominado fibronoloscopia, usted podría por favor explicarle al Despacho básicamente en que consiste ese procedimiento, si genera que usted pueda contar o tener algún hallazgo de él, y por qué lo requería el señor Jhon Edward.

CONTESTADO: Esta persona al tener una lesión compresiva traumática en el cuello, puede tener lesiones dela laringe o de la tráquea, se pueden fracturar, entonces el examen consiste en ver si hay lesiones en estas áreas, y se hace una revisión de toda la parte bronquial en los dos pulmones, lo que se hace también es lo de poner westers para ahondar y examinar, y se hacen unos exámenes de rutina para descartar exámenes por infecciones, ya sean por bacterias, por micro bacterias por hongos, y de acuerdo a los casos se puede hacer examen por citología para buscar neoplasias… en este procedimiento se encontró que no habían lesiones de tráquea y no había ninguna lesión en bronqueos y que los exámenes salieron normales.

PREGUNTADO: Hacía usted anteriormente referencia a que ese procedimiento podía descartar situaciones de infecciones, infecciosas. CONTESTADO: Si porque se mandan cultivos y en Reparación Directa 16 esos cultivos se trata de mirar si existen o no existen infecciones, pero tiene limitaciones, por decir algo si se buscan micro bacterias que es tuberculosis la posibilidad de hacer el diagnóstico es del 97%, pero si se buscan bacterias la posibilidad baja al 50%, es decir yo puedo tener una neumonía hacer los cultivos respectivos para hacer el diagnóstico de infección, y teniendo la neumonía puede no comprobarse con el examen de fibronoloscopia es decir una fibronoloscopia no puede decir con precisión del 100% si existe o no existe una neumonía, si cultiva los gérmenes puede decir que no existe, si no los cultiva no necesariamente se puede descartar la enfermedad.” De acuerdo con el dictamen pericial y con la historia clínica de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, los cultivos practicados al señor Jhon Edward Cano Restrepo resultó positivo para un microorganismo, que han sido calificados por la ciencia médica de origen nosocomial o intrahospitalario, esto es;

P. aeruginos y que, en un principio, se considera un microorganismo presente en ambientes hospitalarios: “…Pseudomonas aeruginosa constituye uno de los microorganismos más frecuentemente aislados en la práctica clínica en los pacientes críticos. Es causante de infecciones con una elevada morbilidad y mortalidad. El tratamiento antibiótico inapropiado o el retraso en el inicio de éste se asocia a un peor pronóstico.

La infección por P. aeruginosa es clínicamente indistinguible de otras infecciones por bacilos gramnegativos u otros patógenos. La resistencia a antibióticos de P. aeruginosa ha aumentado en los últimos años. Por ello, los pacientes con infección por Pseudomonas podrían recibir tratamiento inactivo frente a ella, especialmente hasta que se disponga de los resultados de susceptibilidad antibiótica.

La conveniencia del tratamiento antibiótico combinado sobre la monoterapia en las infecciones por P. aeruginosa ha sido ampliamente debatido…” (Subrayado fuera de texto)5. Ahora bien, teniéndose como punto de partida que el microorganismo identificado a través de los cultivos que interesan es este asunto es de carácter intrahospitalario, pasa la Sala a establecer si el mismo fue adquirido por el paciente con posterioridad al ingreso al hospital, como lo exige el presupuesto jurisprudencial, en tanto las infecciones que ocurren más de 48 horas después del internado suelen considerarse nosocomiales, por lo que, demostrado como se encuentra la colonización del microrganismo de origen intrahospitalario, se debe acreditar que la infección se origina en el hospital objeto de imputación: Al respecto, el médico Andrés Felipe Carvajal Varón, especialista en medicina interna, sostuvo que la neumonía sufrida por el paciente fue adquirida en comunidad, y no se trata de una infección nosocomial, bajo los siguientes términos: “El paciente ingresa el 18/02 a las 05:46 de la mañana, en ese momento se hace intubación orotraqueal, cuando ingresa, el primer cuadro hemático que tiene, tiene 17640 leucocitos cuando el valor normal está más o menos entre cinco mil y diez mil para hablar así en grandes rasgos, es decir ya tenía una leucocitosis de la cual ya había explicado ahoritica que se trata simplemente de las defesas incrementadas, y encuentro una nota 5 https://www.medintensiva.org/es-pseudomonas-aeruginosa-tratamiento-combinado-frente-articulo-13101464 Reparación Directa 17 aquí del 19/02 a las 13:35 es decir una y treinta y cinco de la tarde, es decir menos de 48 horas, donde terapia respiratoria coloca claramente…se realiza permeabilización de la vía aérea por el tema de obstrucción cerrada obteniendo secreciones mucopurulentas, entonces desde mucho antes de haber completado las 48 horas, que han sido establecidas por guías el paciente ya tenía secreción mucopurulentas en el tubo orotraqueal, entonces estamos hablando de que este paciente no cumpliría criterios para neumonía nosocomial, que se presenta posterior a las 48 horas, toda neumonía que se presenta en las primeras 48 horas de la hospitalización no son por la Hospitalización, no son nosocomiales son adquiridas en la comunidad.” (Subrayado del Despacho).

De igual forma, el médico William Alberto Arciniegas Quiroga, neumólogo del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, frente al interrogante planteado por el Despacho relativo a que si en el presente caso se podría estar en presencia de una neumonía nosocomial, indicó que “No se debía sospechar porque en el cuadro hemático del ingreso, era de 17 mil leucocitos, digamos, ya son valores que hace sospechar que hay un proceso infeccioso, él tenía síntomas respiratorios en esas primera 48 horas y en la evolución de los primeros dos días, o sea el día 18, el día 19 en el folio 16 dice que hay secreciones mucopurulentas y ya se debe sospechar que hay un proceso infeccioso que no viene adquirido del hospital sino que viene previamente al del hospital, en él hay indicios de que la infección no fue del Hospital ya que en las primeros 48 horas no son de tipo nosocomial”.

Lo anterior, al indicar que “… él una persona aparentemente sana, al auto infligirse una lesión traumática en el cuello, y como consecuencia de eso al tener una parálisis en una cuerda vocal, quiere decir que el cierre de la laringe se vuelve incompleto y pueden pasar las secreciones que uno tiene en la garganta que uno tiene en la nariz irse para los bronquios que es una zona que no tiene normalmente gérmenes y que hasta esos sectores puede producir infecciones, entonces en el caso de él como está en las primeras 48 horas se dice que hay una parálisis de cuerda vocal y que hay secreciones y que hay médicos independientes neumología que la describe como secreciones purulentas debe sospecharse que hay una infección en curso.” En ese orden de ideas, a diferencia de lo estimado por el recurrente, no existe elemento probatorio que permita establecer que la neumonía padecida por el paciente Cano Restrepo fue adquirida en el centro hospitalario, ya que de acuerdo con lo señalado por los profesionales en medicina que rindieron su testimonio, dentro de las 48 horas, a su ingreso fue que se evidenció que tenía infiltrados de ocupación alveolar, y una marcada leucositosis con secreción mucopurulentas en el tubo orotraqueal derivada del trauma en la vía aérea, lo que evidencia un proceso infeccioso que no viene adquirido del hospital sino que viene previamente a su ingreso.

A partir de lo anterior, para la Sala resulta diáfano que en el sub lite no se puede endilgar responsabilidad médica bajo un centro de imputación objetivo por infección nosocomial, puesto que, si bien el riesgo de contagio de alguna infección por las bacterias Pseudomonas aeruginosa siempre va a existir en el ámbito clínico, de acuerdo a caudal probatorio la infección ya se encontraba presente en el momento en que el señor Cano Restrepo ingresó al servicio médico, pues el paciente al Reparación Directa 18 momento de ingresar a urgencias ya presentaba una leucocitosis, así como secreciones purulentas y tos con abundante expectoración mucopurulenta, derivado del trauma ocasionado en la vía aérea por al ahorcamiento por cuerda.

Es así, para esta Colegiatura claro de las piezas procesales analizadas que el paciente sufrió lesiones que produjeron parálisis de las cuerdas vocales y laringe, debido al ahorcamiento por cuerda que presuntamente se infligió, razón por la cual, se encontraba imposibilitado para realizar el cierre completo de la laringe, lo que permitía el paso de las secreciones que produce la garganta y la nariz directamente hacia los bronquios, lo que facilitó la producción de infección y que fue evidenciada dentro de las primeras 48 horas de acuerdo a la marcada leucocitosis en la que ingresó al servicio médico, por lo que se entiende adquirida en comunidad, y en contraposición a lo argüido por el recurrente, no puede ser catalogada como nosocomial.

De otro lado, no existe elemento probatorio que permita establecer que la gastrostomía a la que fue sometido durante su estadía hubiere empeorado el cuadro infeccioso y ello hubiere desencadenado el fallecimiento del paciente, es decir, no se encuentra acreditado que el proceso infeccioso hubiere diezmado su estado de salud de manera considerable, contrario a ello, en atención a lo señalado por el Médico internista Felipe Carvajal Varón el señor Jhon Edward había superado la bacteriemia que presentaba, habida cuenta los hemocultivos que le fueron realizados de manera posterior salieron negativos, y por ende, las secuelas presentadas por el paciente son las esperadas para la severidad del trauma de ahorcamiento que sufrió, ya que conforme el informe pericial de necropsia de medicina legal No. 2016020166001000166 se concluye que el señor Cano Restrepo tuvo como causa básica de muerte: Ahorcamiento y manera de la muerte: Violenta suicidio, y según los profesionales de la salud del Hospital San Jorge de Pereira las complicaciones médicas que padeció el señor Cano Restrepo durante la atención brindada, tuvieron como origen el ahorcamiento auto infligido por el paciente.

Bajo esa égida, no puede soslayar esta Corporación que en los casos de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, el paciente debe demostrar que el daño que padece es consecuencia de la infección adquirida durante su permanencia en el centro hospitalario. Al respecto el Consejo de Estado ha señalado: “Así, por ejemplo, Francia ha establecido en su legislación un sistema de responsabilidad médica hospitalaria sin culpa, la cual opera en los casos de infecciones nosocomiales y que descansa sobre tres pilares fundamentales: “i) el riesgo (las infecciones nosocomiales existen y cualquiera puede padecerlas), ii) la igualdad (todas las personas son iguales y por ello todas tienen derecho a estar protegidas de igual forma) y iii) la solidaridad (pese a que no se enfermarán todos, todos debemos hacernos cargo porque podría dañar a cualquiera)”.

Así pues, en el marco del sistema de responsabilidad francés, los establecimientos y profesionales de la salud, sean de carácter público o privado, responden por los daños resultantes de infecciones hospitalarias, salvo si ellos logran demostrar que la infección fue causada por un factor ajeno al servicio sanitario. Reparación Directa 19 En Argentina, al lado de quienes consideran que las infecciones intrahospitalarias comportan la concreción de un riesgo propio de la actividad asistencial, existe un sector de la doctrina y de la jurisprudencia que afirma que “junto al deber principal de prestar asistencia médica, el establecimiento sanitario asume un deber de seguridad que siempre es objetivo” y que puede estar referido a una obligación de medios –caso de los actos puros de profesión de los facultativos–, pero también de resultados, como lo es la que consiste en garantizar la inocuidad de “las cosas utilizadas, ámbitos físicos, instrumentos quirúrgicos, aparatos de rayos, etcétera, que pueden resultar riesgosos o viciosos (…)”.

De igual forma, afirma la doctrina Argentina que la carga de la prueba en estos casos reposa sobre la entidad demandada, la cual, para eximirse de responsabilidad, deberá demostrar que se han cumplido todos los extremos necesarios para asegurar el deber de seguridad que, como obligación tácita, se halla comprendida en el contrato asistencial, y cuya omisión genera la responsabilidad directa de la entidad contratante, además de la que concierne directa y personalmente al profesional.

En España, al igual que ocurre en el régimen de responsabilidad estatal colombiano, el régimen de responsabilidad aplicable a casos por infecciones nosocomiales es de carácter objetivo, según el cual <<la persona que provoca un riesgo que le reporta un beneficio, debe asumir la responsabilidad si causa un daño>>. Al respecto, la jurisprudencia del Tribunal Español, ha discurrido de la siguiente manera: “… Los niveles presumidos por ley de pureza, eficacia o seguridad que suponen además, posibilidades de controles técnicos de calidad, impiden, de suyo, por regla general las infecciones subsiguientes a una intervención quirúrgica adquirida en el medio hospitalario o su reactivación en el referido medio.

Cuando estos controles de manera no precisada fallan; o bien, por razones atípicas dejan de funcionar, en relación con determinados sujetos, el legislador impone que los riesgos sean asumidos por el propio servicio sanitario en forma de responsabilidad objetivas>>. No obstante, en España existe también una posición jurisprudencial que aboga por la declaratoria de responsabilidad en casos de infecciones nosocomiales con base en la culpa o “falla del servicio”, la cual tiene su fundamento en la denominada “teoría del daño desproporcionado”, según la cual, una vez producida una infección originada por una bacteria hospitalaria tras una intervención quirúrgica, se considera que el daño producido resulta imputable al servicio hospitalario por cuanto es éste el que, en una posición de dominio y exclusividad, está obligado a instrumentar las medidas profilácticas adecuadas para evitar la contaminación y, en último término, las medidas diagnósticas posteriores dirigidas a la detección de la infección y a su tratamiento, razón por la cual una vez producida la infección y, de contera, el daño, dicha circunstancia evidencia la “culpa” del ente hospitalario.

La anterior tesis ha sido expuesta por el Tribunal Español en los siguientes términos: “La doctrina jurisprudencial sobre el daño desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del autor, corresponde a la regla ‘res ipsa loquitur’, (la cosa habla por sí misma), que se refiere a una evidencia que crea una deducción de negligencia, lo que requiere que se produzca un evento dañoso de los que normalmente no se producen sino por razón de una conducta negligente, que dicho evento se origine por alguna conducta que entre en la esfera de la acción del demandado aunque no se conozca el detalle exacto y que aquél no sea causado por una conducta o acción que corresponda a la esfera de la propia víctima.

(…). La jurisprudencia no ha eliminado en modo alguno la exigencia del elemento subjetivo o culposo para este tipo de responsabilidad aquiliana, sino que carga el acento, con una finalidad social, en la prueba de esa culpa, pero invirtiendo el ‘onus probandi’, es decir, atribuyendo de la misma al demandado para que con ello acredite que en ejercicio de sus actos lícitos obró con toda la prudencia y diligencia precisa para evitar el daño, máxime en actividades de suyo peligrosas o de fácil creación de riesgo, supuesto en el que la causalidad física adquiere, en su consideración, Reparación Directa 20 prepotencia o prevalencia sobre la psicológica o subjetiva exigible a la gente”.

(…) Por último, en Chile los tribunales han considerado que una enfermedad contraída durante la permanencia en el establecimiento es evidencia prima facie de la negligencia incurrida en los deberes preventivos que recaen sobre la clínica u hospital o de la falta del servicio del hospital público. El criterio aplicado en estos casos ha sido el de presunción de culpa, que encuentra sustento legal en el artículo 2329 del Código Civil Chileno. No obstante, esta postura ha sido criticada por un sector de la doctrina, que considera que el daño y no la culpa es el fundamento de la responsabilidad del Estado, de manera que si éste se produce por una infección intrahospitalaria, surge la obligación de indemnizarlo, para lo cual sólo es necesario acreditar la relación de causalidad que existe entre la prestación del servicio de salud y el daño, “sin importar si hubo o no culpa en el establecimiento o sus dependientes”.

Tales planteamientos esbozados por la Sección Tercera del Consejo de Estado en torno a la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad derivado de las infecciones nosocomiales, resultan concordantes y coherentes con el derecho comparado (Francia, Argentina, España y Chile), en donde se estudian dichos daños bajo el régimen de responsabilidad sin culpa u objetivo”.

En este punto, vale precisar por esta Corporación que conforme lo señala el artículo 167 de la Ley 1564 de 2012, quien pretenda un derecho tiene la carga de alegar y probar los hechos que lo producen, de manera que si una parte realiza una afirmación está obligada a demostrarla en la oportunidad que la Ley establezca para ello y sin que el Juez encargado de dirimir el asunto pueda suplir de oficio dicha carga, toda vez que ello implicaría la violación al derecho fundamental al debido proceso en los términos en que lo señala el artículo 29 de la Constitución Política.

En razón de lo anterior, estima esta Corporación que la imputación endilgada a la entidad demandada no traspasa de una realidad especulativa a una realidad procesal que permita la estructuración de la responsabilidad estatal, en tanto no está acreditado que la infección hubiere sido adquirida en el centro hospitalario, y que la misma hubiere desencadenado el fallecimiento del señor Cano Restrepo, contrario sensu, se evidencia que la neumonía sufrida por el paciente fue adquirida en comunidad, y no se trata de una infección nosocomial-48 horas posteriores a la hospitalización; razón por la cual, no es posible proceder a imputar dicho daño a la demandada, ya que al no existir criterio de causalidad objetivo que permita vincular la causa que produjo el daño, se torna estéril cualquier examen de los fundamentos de responsabilidad, pues se está en presencia de una falta absoluta de causalidad del hecho dañoso que pudiere ser imputable al Estado y aquellos encuentran fundamento y razón de ser solo cuando el daño antijurídico le es imputable, cuestión que no se configuró en el evento sub-examine, como lo señaló la Juez de Primera instancia. Bajo estos argumentos, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por la parte recurrente en su recurso de alzada, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso que permita establecer que el examen efectuado por la a quo respecto de las piezas procesales aportadas no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, se confirmará la decisión Reparación Directa 21 recurrida alusiva a la inexistencia de responsabilidad estatal endilgada bajo este centro de imputación objetivo.

5. COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.

Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Así las cosas, al evaluarse en el presente caso la causación de las costas en esta instancia, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, no aparecen en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición, y por ende, no se condenará en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.

FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira dentro del proceso de la referencia, por las razones expuestas en precedencia. 2. Sin condena en costas en esta instancia. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO Reparación Directa 22 DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»