66001-33-33-001-2013-00148-01 (F-0366-2021) · Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, doce de mayo de dos mil veintidós Referencia Radicado: 66001-33-33-001-2013-00148-01 (F-0366-2021) Medio de Control: Reparación Directa. Demandantes: Luz Marina Marín Rincón y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal la Asociación Mutual La Esperanza- Asmetsalud E.P.S S.A y el Departamento de Risaralda.

Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada Asmetsalud E.P.S S.A contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Las personas naturales Luz María Marín Rincón, Yulie González Marín, Ariel de Jesús Restrepo Marín, Arley de Jesús Restrepo Marín, Elizabeth González Montes, Carlos Alberto González Patiño, Rosa María González Alzate, Blanca Leticia González Alzate, Carlos Alberto González Alzate, Rosa Gladis González de Cardona, María Lucelly González Alzate, Blanca Edilia González de Cardona, María del Carmen González Alzate, María Eugenia Maya, Luz Estrella Marín Rincón Vanessa González Marín, y María Ludibia González de Montoya, en nombre propio, y en representación de la señora Blanca Leticia Alzate de González, a través de apoderado judicial, han presentado demanda en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo contra la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, la Asociación Mutual La Esperanza- Asmetsalud E.P.S S.A y el Departamento de Risaralda, con base en los siguientes: I.

HECHOS: Se encuentran a folio 141 y siguientes (AE.001), y pueden resumirse así: 1. El 7 de julio del 2011, el señor José Alirio González Alzate, consultó hacIa las 22:38 horas en el mencionado centro de salud, por un fuerte dolor abdominal, siendo valorado por el médico de turno siendo las Reparación Directa 2 02:51 horas, con antecedente de insuficiencia renal crónica, por lo que se le suministraron los medicamentos, quedando en observación. 2.

Al día siguiente siendo las 17:03 horas, el paciente continúa con intenso dolor abdominal, náuseas y un deterioro progresivo de su estado de salud, por lo que la médico tratante decide remitirlo a un tercer nivel de atención para valoración por cirugía general; no obstante, hacía las 23:00 horas el médico de turno atiende el llamado de la auxiliar de enfermería al notar al paciente somnoliento y con la respiración alterada, por lo que se comunica con el CRUE, donde se informa que el señor José Alirio ya había sido comentado con el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, pero que no había disponibilidad de camas, por lo que si consideraba podía remitirlo como urgencia vital. 3.

Atendiendo nuevamente el llamado de enfermería, el médico revisa al paciente quien presenta paro cardio-respiratorio y fallece. II. PRETENSIONES Fueron enunciadas a folios 135 y siguientes (AE.001), y se circunscriben a las siguientes: 2.1. Se declare administrativa, solidaria y patrimonialmente responsables a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a ASMET SALUD E.P.S. S.A. y al departamento de Risaralda por los daños y perjuicios causados a los demandantes con ocasión al fallecimiento del señor José Alirio González Alzate y en consecuencia se reconozcan las siguientes indemnizaciones: 2.2.1.

Perjuicios inmateriales 2.2.1.1. Daño Moral - Se reconozca y pague a los señores Luz María Marín Rincón, Yulie González Marín, Ariel de Jesús Restrepo Marín, Arley de Jesús Restrepo Marín, Elizabeth González Montes, Carlos Alberto González Patiño, Vanessa González Marín María Eugenia Maya Marín, Luz Estrella Marín Rincón y Blanca Leticia Alzate de González, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales vigentes. - De igual manera, se reconozca y pague a los señores María Ludibida González de Montoya, Rosa María González Alzate, Blanca Leticia González Alzate, Carlos Alberto González Alzate, Rosa Gladis González de Cardona, María Lucelly González Alzate, Blanca Edilia González de Cardona y María del Carmen González Alzate, el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 2.2.1.2.

Perjuicios a la vida de relación. - Se solicita el reconocimiento y pago de esta tipología de daño para los señores Luz María Marín rincón, Yulie González Marín, Ariel de Jesús Restrepo Marín, Arley de Jesús Reparación Directa 3 Restrepo Marín, Elizabeth González Montes, Carlos Alberto González Patiño, Vanessa González Marín María Eugenia Maya Marín, Luz Estrella Marín Rincón y Blanca Leticia Alzate de González, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales vigentes.

Así mismo, para María Ludibida González de Montoya, Rosa María González Alzate, Blanca Leticia González Alzate, Carlos Alberto González Alzate, Rosa Gladis González de Cardona, María Lucelly González Alzate, Blanca Edilia González de Cardona y María del Carmen González Alzate, el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 2.3.

La indexación de los valores reconocidos de conformidad con el índice de precios al consumidor. 2.4. Que las condenas reconocidas en la sentencia causen intereses moratorios desde la fecha de ejecutoria de la sentencia hasta el pago total de la obligación, teniendo en cuenta que todo pago parcial se imputará inicialmente a intereses. 2.5.

Se expidan las copias de la sentencia con la constancia de ejecutoria a las entidades demandadas y al Ministerio Público, así como a los actores con la constancia de ser primera copia y prestar mérito ejecutivo. III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA La demandada Departamento de Risaralda, de folios 174 y siguientes del cuaderno 1, precisó que el CRUE, realizó los trámites de la solicitud, acorde con las funciones que tiene asignadas y autorizó el traslado del paciente como urgencia vital, pero esa decisión no fue tomada por los profesionales de la medicina, pues aparece consignado que esa decisión fue tomada a las 21:00 horas, como se comunicó al médico de turno que presenció el deceso del paciente.

Ratificó que para el momento en que el médico tratante realizó la anotación, el CRUE ya había autorizado la remisión del paciente como urgencia vital, por lo que debe analizarse qué pasó con el paciente desde las 17:20 horas hasta las 23:00 horas cuando hubo cambio de turno y si el mismo fue valorado por el médico de urgencias, teniendo en cuenta su estado de salud y máxime cuando cursaba con una peritonitis.

La demandada Asmetsalud E.P.S S.A, a través de escrito visible de folios 185 y siguientes del cuaderno 1-1, aclaró que cuanto se trata de una urgencia vital, era el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, quien tenía que remitir al paciente; sin embargo dado que el diagnóstico no era claro era necesario realizar una serie de exámenes ordenados por los médicos tratantes los cuales se practicaron y Reparación Directa 4 paralelamente el Hospital tramitó su remisión, por lo que la conducta asumida por los galenos de turno fue adecuada e idónea.

Adujo que al paciente se le dispensaron los servicios en salud que fueron requeridos, conforme las prescripciones de los médicos tratantes y que en varias oportunidades consultó por dolores abdominales recurrentes, para lo cual se ordenó el tratamiento necesario. De conformidad con la constancia secretarial visible a folio 310 del expediente, la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, contestó la demanda de manera extemporánea.

IV. LA SENTENCIA APELADA. El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, bajo el siguiente tenor: “ IX. FALLA 1. Declárese no probada la excepción de prescripción, propuestas por Asmet Salud E.P.S. S.A.S., por lo considerado. 2. Declárase a Asmet Salud E.P.S. S.A.S., responsable del fallecimiento del señor José Alirio González Alzate y por consiguiente de la totalidad de daños y perjuicios ocasionados a cada uno de los demandantes, por lo considerado. 3.

CONDÉNASE a Asmet Salud E.P.S. S.A.S., a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: Por concepto de perjuicio moral: - Para los señores Yulie González Marín, Vanessa González Marín, Elizabeth González Montes, Carlos Alberto González Patiño, Ariel de Jesús Restrepo Marín, Arley de Jesús Restrepo Marín, Luz Estrella Marín Rincón y María Eugenia Maya Marín, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. - Para las señoras Luz María Marín Rincón y Blanca Leticia Alzate de González, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada una. - Para los señores María Ludibia, Rosa María, Blanca Leticia, Carlos Alberto, Rosa Gladis, María Lucelly, Blanca Edilia y María del Carmen González Alzate, el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno de ellos.

Estas cantidades de dinero deberán actualización de conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. 5. NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda, por lo advertido. (…)” Reparación Directa 5 Como fundamento a su decisión, la juez de primera instancia indicó que de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, que el abordaje inicial que se dio al señor José Alirio González Alzate, en la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, fue adecuado y conforme a las guías médicas sobre el particular, pues el paciente acudió por un dolor abdominal que fue catalogado inicialmente como abdomen agudo, por lo que se dejó en observación, con toma de signos vitales que tal como lo indicó el cirujano Acevedo Betancur, no evidenciaban una urgencia primaria, por lo que la conducta médica era dar manejo al dolor, vigilar al paciente y solicitar la remisión, además de hacer exámenes de extensión. No obstante, la falla en la prestación del servicio de salud sí se enrostra a Asmet Salud E.P.S. S.A.S. puntualmente por el trámite e inactividad en la remisión del paciente, con una impresión diagnóstica de peritonitis a un tercer nivel de complejidad, tanto así que pasadas 5 horas de haberse solicitado la valoración urgente por cirujano general o medicina interno, no logró ubicarlo, indicando que no se le notificó del evento acaecido, situación que se desdibuja con el trámite efectuado ante el CRUE donde se advirtió que el afiliado debía ser ubicado por su EPS y que en caso de complicaciones vitales podía trasladarse como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira para ser atendido.

Sostiene que, en este caso la E.P.S. no agotó el trámite administrativo de remisión con las IPS de su red de prestadores oportunamente, incluso no hay registro del que se infiera que lo haya realizado y que fue el CRUE quien buscó la ubicación del paciente sin lograr ese cometido, es decir no se atendió de manera oportuna y adecuada el llamado médico respecto de la remisión oportuna de la paciente, por lo que la falla entonces se concreta en que no hubo una tramitación adecuada por parte de la E.P.S. de la remisión solicitada por el médico tratante, reiterando que no hay prueba de las actuaciones desplegadas por Asmet Salud E.P.S. S.A.S. sobre ubicar a su afiliado en una adecuada institución receptora, lo que evidencia una desatención de sus obligaciones con el afiliado y por ello la responsabilidad en el hecho dañoso que debe ser indemnizada a los demandantes.

Respecto de la cuantía de indemnización del perjuicio moral, de conformidad con la sentencia de unificación del Consejo de Estado del 28 de agosto de 2.014, reconoció el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para la progenitora, la compañera permanente y cada uno de sus hijos legítimos y de crianza, y lo equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los hermanos del fallecido.

Finalmente adujo que, toda vez que no se acreditó una afectación superlativa, distinta o adicional al perjuicio moral, que repercutiera en el menoscabo de bienes jurídicamente tutelados por el ordenamiento colombiano, no es posible acceder al daño a la vida de relación o alteraciones de las condiciones de existencia. Reparación Directa 6 V. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandada Asmetsalud E.P.S S.A. (AE.026) esgrimió inconformismo y respecto a una supuesta remisión negligente atribuida a ASMET SALUD, sostuvo que el paciente a pesar de estar estable y con signos normales, presenta un paro cardiorrespiratorio y fallece, situación que no podía ser previsible por el personal médico por tratarse de un evento súbito, es decir que anterior al mismo, no presentó síntomas que pudieran hacer inferir que ese iba a ser el final, al punto que se desconoce cuál fue la causa real de la muerte.

Aunado a lo anterior, señala que es claro que en el lapso de 5 horas que fue el tiempo en que se presentó la muerte súbita no se hubiera alcanzado a trasladar al paciente de una IPS a otra en diferente Municipio, ser valorado por los especialistas, practicarle las ayudas diagnósticas, determinar su diagnóstico y brindarle un tratamiento, en tanto, todas esas actividades toman un tiempo superior.

Así las cosas se concluye que la muerte del paciente no se debió a una remisión negligente, en tanto la causa de la muerte se desconoce, la misma fue súbita y el paciente no presentó signos previos de ser una urgencia vital, además el tiempo transcurrido entre la solicitud de la remisión y la muerte del paciente, es un tiempo que de acuerdo con las condiciones del sistema es un tiempo demasiado corto para lograr la remisión del paciente.

Frente a la inactividad en la remisión del paciente, insiste que no se le notificó del evento acaecido, indicando que la situación se desdibuja con el trámite efectuado ante el CRUE donde se advirtió que el afiliado debía ser ubicado por su EPS y que en caso de complicaciones vitales podía trasladarse como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, señala además que no son de recibo los argumentos respecto de que en la remisión no se hizo claridad al diagnóstico y que el caso no se priorizó porque en la historia clínica no se evidenciaba la urgencia del traslado, lo que se descarta porque en los documentos que se acusaron como recibidos por el centro de referencia y contrarreferencia, precisamente estaba una anamnesis de la historia clínica con el resultado de los exámenes y las evoluciones del paciente.

Señala el procedimiento de referencia y contrarreferencia, insistiendo que solo en caso de que la solicitud implique remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta de la entidad responsable del pago (EPS), el prestador (IPS o ESE) debe informar al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres – CRUE de la dirección territorial respectiva, o la dirección territorial en el caso no exista CRUE, quien debe definir a donde debe remitirse el paciente es el prestador, no obstante, de las pruebas obrantes dentro del proceso judicial se puede evidenciar que a ASMET SALUD no se le envió el Anexo No. 3 de solicitud de servicios de la remisión a valoración por medicina interna o cirugía general, así como tampoco se cumplió con el procedimiento dispuesto en la anterior normatividad para la solicitud de dicho servicio.

Con lo anterior, reitera que en el caso concreto ni la IPS tratante, ni el CRUE u otra Reparación Directa 7 entidad o persona informaron o realizaron la solicitud de remisión ante mi representada, conforme al procedimiento definido en el Decreto 4747 y la Resolución 3047 de 2008, en tanto la necesidad de remisión del paciente únicamente fue comentada al Centro Regulador de Urgencias y Coordinación de Emergencias – CRUE y no a la Entidad Promotora de Salud, concluyendo de esta manera que desconoció la valoración requerida por el señor JOSÉ ALIRIO GONZÁLEZ ALZATE.

En ese orden de ideas, sostiene que la responsabilidad de remisión del paciente a un nivel de mayor complejidad recaía única y exclusivamente en el Centro Regulador de Urgencias y Coordinación de Emergencias del Departamento de Risaralda – CRUE o en su defecto en la ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE SANTA ROSA DE CABAL entidad que pudo catalogar al paciente en una urgencia vital, evento en el cual, la ESE es la encargada de hacer directamente el trámite de remisión sin que medie autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud y la IPS a la que se comenta tiene la obligación de recibir al paciente.

Finalmente, si eventualmente se llegara a considerar por el despacho de segunda instancia la configuración de los elementos de responsabilidad que conllevara al reconocimiento de perjuicios morales, considera que si bien la falla en la prestación de los servicios médicos del señor José Alirio González Alzate que le impidieron recuperar su salud, condujo a que presuntamente se le negara una oportunidad de vida que desencadenó en su fallecimiento el día 8 de julio de 2011, ello no quiere decir que hubiera una oportunidad de mejoría en la salud del paciente; por lo que, de acuerdo a las circunstancias fácticas en el presente caso, a lo sumo, lo que se pudo haber presentado fue la pérdida de oportunidad para que el señor José Alirio González Alzate saliera avante con su salud, siendo necesario reiterar que las múltiples patologías padecidas aumentaban el riesgo de cualquier complicación que llevara a la muerte del paciente y que además su muerte fue súbita, es decir que no existe certeza acerca de que si se hubiera logrado la remisión en menor tiempo, el paciente hubiera alcanzado a ser traslado de una IPS a otra en diferente Municipio, ser valorado por los especialistas, practicarle las ayudas diagnósticas, determinar su diagnóstico y brindarle un tratamiento, en tanto, todas esas actividades se debían realizar dentro del marco de las 5 horas que duró la gestión de la remisión. Por tal razón, las probabilidades de recuperación, si se hubiera tramitado de manera inmediata la remisión, eran sumamente reducidas y en tal medida lo único que se configuró fue una pérdida de oportunidad, diminuta por demás. Así las cosas, en el hipotético caso de encontrar responsables a los demandados o alguno de ellos, por los hechos que dan soporte a la demanda, la condena no podrá ser en el monto ordenado en la sentencia de primera instancia quien tomó el daño como un daño cierto, sino que se debe tasar los perjuicios a lo sumo por la pérdida de oportunidad de mejoría que le asistía al paciente, con lo cual se reduce la cuantía de los perjuicios morales derivados del daño de la perdida de oportunidad.

ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 19 de mayo de 2021 (AE.005), y de conformidad con la constancia secretarial que antecede (AE.007) dentro del término de ejecutoria transcurrió en silencio. VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibídem.

Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado.

2. OBJETO DEL PROCESO. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada Asmetsalud E.P.S. S.A determinar si resulta administrativamente responsable por los perjuicios morales acreditados por los demandantes derivados de la falla en el servicio por la deficiente gestión en la remisión del paciente José Alirio González Alzate a un nivel de mayor complejidad; o si por el contrario, no se encuentran acreditados los elementos que configuran la responsabilidad estatal, tal y como lo sostiene la parte recurrente.

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. No existe discusión y es pacífico para las partes que de conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 de la Ley 1437 de 2011, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante la acción de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.

Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo Reparación Directa 9 la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.

Observa la Sala que los perjuicios reclamados en el caso bajo estudio se traducen en que el título de imputación es el de la falla del servicio, señalando que en materia de servicio médico – asistencial la demostración de la falla “corre por cuenta de la parte demandante, por regla general”1. Este régimen de responsabilidad se configura con la existencia de tres elementos imprescindibles: 1) el daño antijurídico sufrido por el interesado, 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio.

Así las cosas, tal y como lo estimó la juez de primera instancia para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre por la parte actora, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que pretende se impute a la entidad demandada, quien podría evitar su imputación demostrando la existencia de una causal extraña de exoneración como fuerza mayor, caso fortuito, hecho de un tercero, o hecho de la víctima. 4.

ANÁLISIS JURÍDICO. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por la parte demandada Asmet Salud en relación con la acreditación de la falla en el servicio por el actuar omisivo al no haber gestionado de manera oportuna la remisión del paciente José Alirio González Alzate a un nivel de mayor complejidad, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma. 4.1.

Imputación- Nexo Causal. El Juzgado de primera instancia accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, indicando que conforme a las probanzas que obran en el dossier,el abordaje inicial que se dio al señor José Alirio González Alzate, en la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, fue adecuado y conforme a las guías médicas sobre 1 Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.

Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.

Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. Reparación Directa 10 el particular, pues el paciente acudió por un dolor abdominal que fue catalogado inicialmente como abdomen agudo, por lo que se dejó en observación, con toma de signos vitales que tal como lo indicó el cirujano Acevedo Betancur, no evidenciaban una urgencia primaria, por lo que la conducta médica era dar manejo al dolor, vigilar al paciente y solicitar la remisión, además de hacer exámenes de extensión. No obstante, la falla en la prestación del servicio de salud sí se enrostra a Asmet Salud E.P.S. S.A.S. puntualmente por el trámite e inactividad en la remisión del paciente, con una impresión diagnóstica de peritonitis a un tercer nivel de complejidad, tanto así que pasadas 5 horas de haberse solicitado la valoración urgente por cirujano general o medicina interno, no logró ubicarlo, indicando que no se le notificó del evento acaecido, situación que se desdibuja con el trámite efectuado ante el CRUE donde se advirtió que el afiliado debía ser ubicado por su EPS y que en caso de complicaciones vitales podía trasladarse como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira para ser atendido.

Inconforme con la decisión vía apelación, la parte demandada Asmetsalud E.P.S S.A. (AE.026) esgrimió inconformismo y respecto a una supuesta remisión negligente atribuida a ASMET SALUD, sostuvo que el paciente a pesar de estar estable y con signos normales, presenta un paro cardiorrespiratorio y fallece, situación que no podía ser previsible por el personal médico por tratarse de un evento súbito, es decir que anterior al mismo, no presentó síntomas que pudieran hacer inferir que ese iba a ser el final, al punto que se desconoce cuál fue la causa real de la muerte.

Aunado a lo anterior, señaló que es claro que en el lapso de 5 horas que fue el tiempo en que se presentó la muerte súbita no se hubiera alcanzado a trasladar al paciente de una IPS a otra en diferente Municipio, ser valorado por los especialistas, practicarle las ayudas diagnósticas, determinar su diagnóstico y brindarle un tratamiento, en tanto, todas esas actividades toman un tiempo superior.

Reparación Directa 11 Frente a la inactividad en la remisión del paciente, insistió que no se le notificó del evento acaecido, indicando que la situación se desdibuja con el trámite efectuado ante el CRUE donde se advirtió que el afiliado debía ser ubicado por su EPS y que en caso de complicaciones vitales podía trasladarse como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo que, no son de recibo los argumentos respecto de que en la remisión no se hizo claridad al diagnóstico y que el caso no se priorizó porque en la historia clínica no se evidenciaba la urgencia del traslado, lo que se descarta porque en los documentos que se acusaron como recibidos por el centro de referencia y contrarreferencia, precisamente estaba una anamnesis de la historia clínica con el resultado de los exámenes y las evoluciones del paciente.

Con lo anterior, reiteró que en el caso concreto ni la IPS tratante, ni el CRUE u otra entidad o persona informaron o realizaron la solicitud de remisión ante mi representada, conforme al procedimiento definido en el Decreto 4747 y la Resolución 3047 de 2008, en tanto la necesidad de remisión del paciente únicamente fue comentada al Centro Regulador de Urgencias y Coordinación de Emergencias – CRUE y no a la Entidad Promotora de Salud, concluyendo de esta manera que desconoció la valoración requerida por el señor JOSÉ ALIRIO GONZÁLEZ ALZATE.

En ese orden de ideas, sostuvo que la responsabilidad de remisión del paciente a un nivel de mayor complejidad recaía única y exclusivamente en el Centro Regulador de Urgencias y Coordinación de Emergencias del Departamento de Risaralda – CRUE o en su defecto en la ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE SANTA ROSA DE CABAL entidad que pudo catalogar al paciente en una urgencia vital, evento en el cual, la ESE es la encargada de hacer directamente el trámite de remisión sin que medie autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud y la IPS a la que se comenta tiene la obligación de recibir al paciente.

Ahora bien puntualizado lo anterior, esta Colegiatura se centrará en analizar la falla en el servicio estructurada a la Empresa Promotora de Salud Asmetsalud, concretamente la atención dispensada a partir del 7 de julio de 2011 en el servicio de urgencias, pues la falencia en primera instancia radica en la remisión tardía de la paciente a un nivel de mayor complejidad.

Verificado el contenido de la historia clínica se extracta lo que a continuación se relaciona: Reparación Directa 12 El día 7 de julio de 2011.(horas 22:38) “MOTIVO DE CONSULTA: " DOLOR DE ESTOMAGO" " “ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO DE 8 HORAS DE “EVOLUCION,PROGRESIVO SE ACOMPAÑA DE NAUSEA,SE TRATA DE UN PTE CON I.R.C MANEJADO CON DIALISIS PERITONEAL “REVISIÓN POR SISTEMAS: ALGICO,ANSIOSO,PALIDO (sic) “EXAMEN FISICO: “ESTADO GENERAL: REGULAR ESTADO DE CONCIENCIA: “(…) “SIGNOS VITALES: “TAS: 140 mm/hg TAD: 100 mm/hg FC: 110 x min.

FR: 22 x min T: 36.0 ªC OXIMETRIA: 95.0 % “SISTEMAS ALTERADOS AL EXAMEN FISICO: CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE OJO: NO NARIZ Y OROLARINGE: NO OIDOS: NO CARDIOVASCULAR: NO RESPIRATORIO: NO GASTROINTESTINAL: SI GENITAL Y URINARIO: NO OSEO Y MUSCULAR: NO NEUROLÓGICO: NO MENTAL: NO PIEL Y ANEXOS: NO “HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FISICO: DOLOR INTENSO ABDOMINAL DIFUSO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: EN EL TRIAGE SE LE APLICO RANITIDINA I.V.MORFINA PREVIA NDILUCION 6CC,BUSCAPINA SIMPLE I.M, S,S,N 500CC-BOLO “SIN MEJORIA”.

Plan de manejo: -S.S.N 500 CC. -Ranitidica 50 MG -BUSCAPINA COMPUESTA. -Meperidina Diluida. -Sucralfate 15CC. - Revalorar en 2 horas. El día 8 de julio del de 2011 (Horas 8:43 horas) (Horas 11:03) (Horas17:03) Paciente persiste con dolor abdominal y hay presencia de emesis, por lo que se dispone la realización de paraclínicos, además de dejarse en el servicio de observación. “08/07/2011 10/00 DX DOLOR ABDOMINAL.

INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE OBSERVACION TRAIDO POR EL DOCTOR MARTINES A SU INGRESO SE OBSERVA EN REGULAR ESTADO, MUY QUEJUMBROSO, MANIFESTANDO DOLOR ABDOMINAL, MUY DECAIDO, CON VENA CANALIZADA. 10/30 SE IMICIA TRATAMIENTO ORDENADO, SE PASA SONDA NASOGASTRICA, CON RETORNO DE LIQUIDO BILIOSO Y ALIMENTICIO, SE SANGRA PARA CUADRO HEMATICO Y CREATININA.” “PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL COLICO, NAUSEAS, SIN FIEBRE, AYER DEPOSICION NORMAL, HOY SIN DEPOSICION, SIN FLATOS.

NO ORINA SINO EN LA MAÑANA UN POCO. NO MEJORA SU DOLOR CON NADA DE LO QUE SE LE HA DADO. TIENE MUCHO DOLOR Y AL ANUNCIARLE EL TACTO RECTAL EMPIEZA CON MAYOR TAQUIPNEA Y A QUEJARSE DE AHOGO INTENSO. SE HAN HECHO LAS DIALISIS NORMALMENTE: LE NOTAN AL LIQUIDO COLOR MAS OSCURO Y CON SEDIMENTO “EXAMEN FISICO: “ESTADO GENERAL: “REGULAR ESTADO DE CONCIENCIA: “CONSCIENTE “SIGNOS VITALES: “TAS: 130 mm/hg TAD: 95 mm/hg FC: 120 x min.

FR: 30 x min. T: 36.5 ªC OXIMETRIA: 87 % GLASGOW: 15 “HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: “PALIDO, OBESO, ALGICO, MUY ANGUSTIADO. ORL, CANULA NASOGASTRICA CON RETORNO BILIOSO Y ALIMENTARIO ESCASO. HIDRATADO. CUELLO GRUESO Y CORTO, SIN Reparación Directa 13 (Horas 18:08) (Horas 22:30) INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON MV RUDO, BIEN VENTILADO.

RONCUS MUY ESCASOS. SIN TIRAJES, TAQUIPNEA Y TAQUICARDIA. ABDOMEN GLOBOSO CON MUY ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, DOLOR INTENSO EN EPIGASTRIO CON DEFENSA VOLUNTARIA INTENSA EN ESPECIAL EN HC DERECHO. DOLOR MODERADO EN FLANCOS, LEVE EN HIPOGASTRIO. NO TIMPANISMO EVIDENTE. BLUMBERG EN ABDOMEN ALTO, DIGITO PERCUSION DOLOROSA EN ABDOMEN ALTO.

NO LOGRO PALPAR LOS ORGANOS INTERNOS POR LA DEFENSA Y LA GRASA ABDOMINAL. PPL DOLOROSA LEVEMENTE. SONDA DE DIALISIS SIN APARENTES COMPLICACIONES. EXTREMIDADES SIN EDEMAS, EUTROFICAS. TACTO RECTAL: ESFINTER NORMOTONICO. HECES “BLANDAS EN AMPOLLA RECTAL. “RESULTADO DE EXAMENES-ANALISIS Y PENDIENTES: CH, HB, 11.1. HCT: 32.24. LEU: 3450.

GR: 86.3%. PL: 172.000. CREATININA: 15.95 MG %-- INMUNO SUPRIMIDO: SE ESPERA POCA RESPUESTA “INMUNOLOGICA A INFECCIONES “(…) “MOTIVO DE REMISIÓN: CLINICO Y / O ADMINISTRATIVA -- REMITO PARA VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA GENERAL: PACIENTE CON IRC, DIALISIS PERITONEAL: 1 DIA CON DOLOR ABDOMINAL: IDX: ABDOMEN AGUDO: PERITONITIS? COLECISTITIS?.

NO MEJORA CON: RANITIDINA, MORFINA, MEPERIDINA, HIOSCINA SIMPLE Y COMPUESTA. ”. (NFT) El paciente persiste en regulares condiciones generales, con dolor abdominal intenso, disnea, taquipnea y sonda nasogástrica7 22:30:00 DX DOLOR ABDOMINAL Y FALLA RENAL PTE MUY OBESO Y EN REGULAR ESTADO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SE OBSERVA CON SONDA NASOGASTRICA EL CUAL NO SE OBSERA NADA DE DRENAJE, SE LE PREGUNTA SOBRE EL DOLOR ABDOMINAL Y REFIERE SENTIRLO MUY LEVE EN LA ENTREGA DE TURNO LA COMPAÑERA REFIERE QUE ESTUBO CON DOLOR INTENSO Y QUE POR ESO EL PASO DE SONDA SE LE COLOCO MEDIA AMPOLLA DE MEPERIDINA I.V DOSIS UNICA.

EL PTE SE OBSERVA INQUIETO SE BAJ ADE LA CAMA Y SU HIJO ESTABA CON EL LO SENTAMOS EN LA SILLA POR QUE QUERIA DESCANSAR, SE LE TOMA OXIMETRIA Y DA 86% SE LE AVISA AL DOCTOR VIENE Y LO VALORA Y EL PTE YA ESTABA EN LA CAMA ACOSTADO LE ORDENA UNA GLUCOMETRIA Y DIO 290ml PTE CONTINUA INQUIETO Y REFIERE DOLOR ABDOMINAL NUEVAMENTE SE OBSERVA PALIDO DIAFORETICO, EL DOCTOR ORDENA TOMAR ECG, EL CUAL NO SE PUEDE TERMINAR DE TOMAR POR QUE EL PTE PRESENTA PERIODO DE APNEA, SE LLAMA EL DOCTOR Y SE ACTIVA CODIGO AZUL, SE REALIZA MANIORAS DE REANIMACION SE ENTUBA Y EMPIEZA EL DOCTOR A ORDENAR MEDICAMENTOS ADRENALINA UNA AMP CADA 5 MINUTS INICIAL/ 5 DOSIS SE LE APLICA UNA AMP DE AMIODARONA, A LAS 23+30, EL PTE SE INTUBA A LAS 23+20, EL DOCTOR REALIZA.

El día 9 de julio de 2011 (Horas 00:39) “ANAMNESIS: ASISTO A LLAMADO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE OBSERVACION HACIA LAS 23 HORAS DEL DIA 08 DE JULIO DEL AÑO EN CURSO PARA VALORAR PACIENTE PORQUE PRESENTA TAQUIPNEA Y SE ESTA TORNANDO SOMNOLIENTO, ENCUENTRO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES SOMMNOLIENTO CON EVIDENTE TAQUIPNEA AL INTERROGATORIO CONFUSO ME REFIERE QUE "LE DUELE LA PANZA Y TIENE GANAS DE VOMITAR", ORDENO GLUCOMETRIA ORDENO TOMAR EKG Y MIENTRAS LO TOMAN LLAMO AL CRUE ME DICE QUE EL PACIENTE YA FUE COMENTADO AL HUSJ Y QUE NO HAY DISPONIBILIDAD DE CAMAS QUE SI SE CONSIDERA DEBE SER ENVIADO COMO URGENCIA VITAL CON MEDCO EN LA AMBULANCIA, CUANDO Reparación Directa 14 ESTABAN TERMINANDO DE TOMAR EL EKG LA AUXILIAR DE ENFERMERIA DEL SERVICIO ME LLAMA PORQUE EL PACIENTE DEJO DE PRESENTAR ESFUERZO RESPIRATORIO ESPONTANEO, LO ENCUENTRO EN APNEA Y SIN PULSO, ACTIVO SISTEMA DE CODIGO AZUL Y SE PROCEDE A EMPEZAR CON MASAJE CARDIACO ALTERNADO CON VENTILACION A PRESION A POSITIVA MEDIANTE MASCARAA CONECTADA A O2 A 15 LPM SE ADMISNISTRA ADRENALINA 1 MG IV CON BARRIDO CON SOLUCION SALINA CADA 5 MINUTOS -- PACIENTE CONTINUA SIN PULSO SIN ESFUERZO RESPIRATORIO, SE PROCEDE A INTUBACION CON TUBO OROTRAQUEAL 7 EXITOSA, SE MANDA A TRAER EL MONITOR, SE MONITORIZA INICIALMENTE CON PALAS MUESTRA FV LENTA FINA ALTTERNADA CON ASISTOLIA SE PROCEDE A ADMINISTRAR AMIODARONA 150 MG IV Y LUEGO A HACER DESCARGA CON 360 JOULES EN 3 OCASIONES SIN RESPUESTA EL MONITOR MARCA ASISTOLIA, DESPUES DE 45 MINUTOS DE MANIOBRAS DE REANIMACION FALLIDAS SE DECIDEN SUSPENDER - SE INFORMA A FAMILIAR PRESENTE QUIE MANIFIESTA QUE ES LA CONCUÑADA, SE LE INFORMA DEL FALLECIMIENTO Y DICE "ME PARECE QUE ESO ES NEGLIGENCIA DEL HOSPITAL NO HABERLO MANDADO ANTES" SE LE EXPLICA QUE EL DETERIOR DEL PACIENTE FUE SUBITO Y QUE ES SU EPS Y EL CRUE QUEINES NO UBICARON AL PACIENTE QUE YA TENIA LA REMISION EN TRAMITE, FAMILIARES EN LAS AFUERAS DEL ANSTITUCION DEL HOSPITAL REACCIONAN VIOLENTAMENTE E INTENTAN DERRIBAR LA PUERTA PRINCIPAL DE URGENCIAS EXAMEN FISICO: “ESTADO GENERAL: MALO ESTADO DE CONCIENCIA: “SOMNOLIENTO “(…) “HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: CONTINUACION: SE PROCEDE A LLAMAR A LA POLICIA TRAS LO CUAL LOS FAMILIARES SE RETIRAN.

HORA DE DEFUNCION: 23 + 50 CUANDO ACUDO A VALORAR INCIALMENTE EL PACIENTE SV: PA 100/55 FC 58 FR 30 SAT 93% SIN O2 SUPLEMENTARIO TAQUIPNEICO SOMNOLIENTO PERO ALERTABLE CONFUSO CON SONDA NASOGASTRICO CON ESCASO RETORNO ALIMENTARIO (MENOS DE 30 CC) PACIENTE MUY OBESO ABDOMEN CON LUGAR DE ENTRADA DEL CATETER PARA DIALISIS PERITONEAL CUBIERTO PERISTALTISMO POSITIVO SE QUEJA CUANDO LO PALPO EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO PERO EL ABDOMEN SE DEJA DEPRIMIR Y NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL RSCSRS BRADICARDICOS SIN SOPLOS SIN EXTRATONOS SIN INGURGITACION YUGULAR A 45 GRADOS SIN EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES ACP CON MV MUY DISMINUIDO GLOBALEMNTE NO LOGRO ESCUCHAR ESTERTORES “RESULTADO DE EXAMENES-ANALISIS Y PENDIENTES: PACIENTE CON DX DE IRC QUE HABIA CONSULTADO POR DOLOR ABDOMINAL Y NAUSEAS EL DIA 07 DE JULIO A LAS 22 +38 HORAS, CUANDO RECIBI TURNO ME FUE ENTREGADO CON IMPRESION DIAGNOSTICA DE PERITONITIS SE HABIA INICIADO TRAMITE DE REMISION CON IMPRESION DIAGNOSTICA DE PERITONITIS LA EPS Y EL CRUE NO HABIAN UBICADO AL PACIENTE, CUANDO SE ME ENTREGO TURNO A LAS 19 HORAS DEL 08 DE JULIO EL PACIENTE TENIA SV ESTABLES SE ME INFORMO QUE EL DOLOR APARECIA INTERMITENTE A PESAR DE LOS MULTIPLES ANALGESICOS EN EL MOMENTO CON MEJORIA PARCIAL DEL DOLOR Y YA SE HABIA NICIADO TRAMITE DE REMISION LA GLUCOMETRIA QUE ORDENE MARCO 290 EL EKG NO ALCANZO A SALIR PORQUE CUANDO SE LE ESTABA TOMANDO EL PACIENTE ENTRO EN PARO “(…) “SE REALIZO RENIMACION SEGUN PROTOCOLO DE LA AHA INICLAMENTE MASAJE CARDIACO CON VENTILACION EN PROPORCION 30 MASAJES POR 2 VENTILACIONES HASTA QUE Reparación Directa 15 SE LOGO INTUBAR, ADRENALINA CADA 5 MINUTOS Y CUANDO SE MONITROIZO Y SE DESCUBRIO LA FV LENTA S ORDENO “CONSOLIDADO DE TRATAMIENTOS RECIBIDOS: “CONTINUACION: AMIODARONA 150 MG IV Y SE DESCARGO CON 360 J EN 3 OCASIONES SERIADAS FINALMENTE PERSISTIO EN ASITOLIA MOTIVO DE REMISIÓN: CLINICO Y / O ADMINISTRATIVA “PACIENTE QUE HABIA SIDO COMENTADO DESDE LA TARDE”.

De acuerdo con los registros clínicos es diáfano para esta Corporación que el señor José Alirio ingresó al servicio de urgencias con un cuadro de abdomen agudo, además de síntomas generales indicadores de una falla de múltiples órganos y sistemas, razón por la cual, los médicos de esa institución de bajo nivel de complejidad solicitaron exámenes de laboratorio y dejaron en observación. Ante la gravedad de su cuadro clínico solicitan remisión para la valoración especializada y la realización de ayudas imagenológicas, pues hubo sospecha de una peritonitis, no obstante, la remisión que no se alcanza a materializar, y el rápido deterioro ocasiona la muerte del paciente, según notas de evolución la muerte se produce por paro cardiorrespiratorio.

El médico cirujano Andrés Felipe Acevedo Betancur de la Universidad CES de Medellín, rindió dictamen pericial que reposa de folios 30 y siguientes del cuaderno 2, de cuyo contenido se evidencia lo siguiente: ““Paciente adulto sexo masculino con múltiples antecedentes patológicos, uno de ellos la falla del sistema renal, la cual en este caso se estaba haciendo a través de diálisis peritoneal, es decir la inserción de un sistema de tubo o catéter dentro del abdomen, a través del cual se intercambian soluciones que filtran los metabolitos o sustancias del producto normal metabolismo del organismo.

“Además de lo anterior, se trataba de un paciente obeso. “Según el registro de la historia clínica el paciente consultaba en repetidas ocasiones por dolor abdominal, por lo cual se dieron manejos médicos por infecciones urinarias y gastrointestinales. “Había mejoría de los síntomas con el tratamiento médico según el registro de la historia clínica, pero en el año 2011 el paciente ingresa con un cuadro de abdomen agudo, además de síntomas generales indicadores de una falla de múltiples órganos y sistemas, de manera prudente y diligente los médicos de una institución de bajo nivel de complejidad solicitan exámenes de laboratorio y dejan en observación. “Ante la gravedad de su cuadro clínico solicitan remisión para la valoración especializada y la realización de ayudas imagenológicas, según el registro de la historia clínica la falta de oportunidad en este caso se da por la remisión que no se alcanza a materializar, lo cual no es función del médico sino de la EPS, y de los centros reguladores, el rápido deterioro ocasiona la muerte del paciente, según notas de evolución la muerte se produce por paro cardiorrespiratorio, no existe necropsia por lo que con certeza no se puede determinar con certeza la causa de la muerte.

“Considero no hay falla en la atención médica, existe falla en el proceso o trámite de remisión, las atenciones médicas fueron diligentes y de acuerdo al nivel de complejidad donde se dieron” (NFT). Reparación Directa 16 En la contradicción del dictamen, llevada a cabo en la audiencia de práctica de prueba del 24 de octubre de 2019, el perito concluyó en síntesis que el tratamiento instaurado en el servicio de urgencias de la E.S.E fue el adecuado, no obstante, sostuvo que existieron fallas en el proceso de remisión, ya que al revisar la historia clínica se encuentra la nota de remisión para observación y manejo por cirugía general, pero no hay un registro de que el paciente haya sido comentado con la E.P.S. a la que se encontraba afiliado.

Explicó que, no había una indicación de un traslado primario como una urgencia vital, la urgencia vital es el caso de una emergencia en un paciente con una inestabilidad hemodinámica, que se debe trasladar de manera primaria, pero que en este caso el paciente tenía un cuadro de urgencia, con unos signos vitales estables mientras se estaba haciendo el tratamiento del cual se disponía de acuerdo al nivel de complejidad, ya que el paciente tenía un sistema de diálisis peritoneal, es decir, un catéter que entraba en la cavidad abdominal a través del cual se le administraban soluciones y que los pacientes que tiene estos sistemas de diálisis peritoneal, pueden tener infecciones o peritonitis, por lo que necesitan una valoración por un especialista, tanto en medicina interna como en cirugía general, donde se determinan que todas las causas de la peritonitis son de manejo médico o requiera tratamiento quirúrgico, puesto que el médico general no tiene la competencia para definir este tipo de conductas.

De igual forma, adujo que se presentó dilación en la remisión de la paciente a un tercer nivel de complejidad, dado que el señor José Alirio González Alzate necesitaba una valoración urgente en un centro de mayor complejidad, pero no era una urgencia vital, añadiendo que el colapso de un sistema de salud que es inoperable, casi que no funciona, hace que soliciten que los pacientes se trasladen como una urgencia vital sin tenerla dado que los hospitales argumentan que no tienen camas, en este caso el médico en un nivel de atención primaria, en un nivel básico de complejidad, lo que puede hacer es dar un manejo inicial y esperar a que funcione el trámite de la remisión, pues si el facultativo solicita un traslado primario a un paciente que no tiene la indicación hacerlo puede enfrentarse a que no lo reciban en un hospital de mayor complejidad porque realmente no tiene urgencia vital entonces, en circunstancias de tiempo, el galeno en un lugar de baja complejidad lo que puede hacer, es dar manejo inicial y solicitar la remisión. Explicó que no hay necropsia médico legal, por lo que no se puede establecer con certeza la causa de la muerte, pero por los datos encontrados en la historia clínica se presume que el paciente falleció como consecuencia de una infección severa secundaria a una peritonitis o una infección del abdomen.

Así las cosas, analizadas las piezas procesales que integran el dossier, considera esta Colegiatura que se encuentra establecido de acuerdo a la historia clínica y el dictamen pericial obrante en el expediente, que el paciente fue atendido acorde a la lex artis, esto es, verificándose su condición clínica, dando tratamiento a los síntomas referidos, ya que durante su estadía en servicio de urgencias le fueron suministrados medicamentos para el dolor, además de dejarse en observación para la realización de exámenes de extensión y ante la no mejoría del paciente, para el 8 de julio de Reparación Directa 17 2011 hacía las 17:00 horas, se solicitó la remisión a un tercer nivel de complejidad para valoración por medicina interna o cirujano general.

Frente a la conducta médica dispensada en el servicio médico el perito Andrés Felipe Acevedo Betancur estimó se ajustó a los protocolos médicos vigentes para el cuadro clínico que padecía en ese momento el señor José Alirio González Alzate, al sostener que de acuerdo a los recursos disponibles, se solicitan ayudas de laboratorio como hemograma y parámetros inflamatorios, los cuales además de los hallazgos del examen físico son los recursos con los que cuenta un médico en un primer nivel de complejidad.

“Si existen dudas en la causa del abdomen agudo se debe solicitar la valoración especializada y ayudas imagenológicas, de no contar con dichos recursos se indica la remisión a un centro de mayor complejidad. (…) El manejo inicial puede y debe hacerse en un primer nivel, y de acuerdo al criterio médico se debe remitir a un centro de mayor complejidad”.

(fl.31 y ss.C.2) En ese orden de ideas, considera esta Corporación que razón le asiste a la Juez de primera instancia en estimar que el abordaje que se dio al señor José Alirio González Alzate, en la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, fue adecuado y conforme a las guías médicas sobre el particular, pues el paciente acudió por un dolor abdominal que fue catalogado inicialmente como abdomen agudo, por lo que se dejó en observación, con toma de signos vitales, los cuales no evidenciaban una urgencia primaria, por lo que la conducta médica era dar manejo al dolor, vigilar al paciente y solicitar la remisión, además de hacer exámenes de extensión, tal como lo indican las Guías de Manejo de Urgencias expedidas por el Ministerio de Salud2: “El Abdomen Agudo es una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, de compromiso variable del estado general, que requiere un diagnóstico preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como síndrome clínico es el dolor, y en la patología quirúrgica suele ser el primer síntoma.

“En la evaluación del abdomen agudo se persiguen básicamente tres objetivos: “1. Establecer un diagnóstico diferencial y un plan de evaluación clínica e imaginológica. “2. Determinar si existe indicación para un tratamiento quirúrgico; la participación del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es fundamental. “3. Preparar el paciente para un tratamiento quirúrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad.

“En la evaluación de un paciente con dolor abdominal debe seguirse un método diagnóstico que incluya un interrogatorio preciso dirigido a establecer su forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban; en segundo término, debe determinarse la presencia de síntomas asociados, su secuencia de aparición y relación con el dolor, especialmente aquellos pertinentes al tracto gastrointestinal y genitourinario.

El examen físico detallado incluye evaluación del estado general, registro de los signos vitales, inspección, auscultación, percusión y palpación abdominal, búsqueda de signos específicos, y finalmente el examen genital y rectal. 2 http://www.med-informatica.net/TERAPEUTICA- STAR/UrgenciasGuiaMPS2009_2_DocNewsNo19038DocumentNo10950.pdf Reparación Directa 18 (…) “EVALUACION GENERAL “El examen del paciente realmente se inicia durante el interrogatorio.

El médico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud; su aspecto de enfermedad aguda o crónica; la intensidad de su dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, y si se exacerba o alivia; si su respiración es superficial o entrecortada evitando el movimiento de la pared abdominal; si esta inquieto o tranquilo; si prefiere estar acostado o camina desesperadamente.

Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mucosas. “PULSO Y TEMPERATURA “El hallazgo de un pulso rápido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestación de un estado hipovolémico antes de que se presente un descenso de la presión arterial, o solamente ser el reflejo de la intensidad del dolor.

La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardiaca asociada, o ser secundario a la ingesta de medicamentos ß-bloqueadores, más que a la ausencia de una condición abdominal patológica. La temperatura debe registrarse oral o rectalmente; la temperatura medida en la axila no es confiable.

La fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteriemia. Las temperaturas por encima de 39o C son comunes en peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con temperaturas más bajas.

“Picos febriles son característicos en los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes severamente sépticos, la hipotermia más que la fiebre puede ser manifestación de un proceso intraperitoneal. “EXAMEN ABDOMINAL “Completado el examen general del paciente y ya tranquilizado, se procede con el examen del abdomen.

Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las almohadas e iniciar la evaluación abdominal en forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiología clásica (…) “EXÁMENES COMPLEMENTARIOS “El laboratorio, las imágenes y algunas formas invasoras pretenden confirmar o excluir la impresión diagnóstica. “PRUEBAS DE LABORATORIO Cuadro hemático (…)” Ahora, de acuerdo con la historia clínica y el dictamen pericial rendido resulta evidente que siempre estuvo el criterio de remisión pues ante la imposibilidad de mejoría al tratamiento de dispensado en el Nivel de atención lo más sensato era haber remitido con prontitud para encausar su enfermedad, porque se evidenciaban una falta de efectividad a los cuadros clínicos que podían ser tratados en ese nivel, razón por la cual, la conducta a seguir al no ser el Nivel de atención que podía proporcionar el tratamiento adecuado era su remisión, de acuerdo con el trámite administrativo establecido en el régimen de referencia y contrarreferencia. En torno a las gestiones realizadas para la remisión a folios 183 a 185 del cuaderno 1, obra el consecutivo SISMASTER 89504 del 8 de julio de 2011, que da cuenta de la comunicación que se sostuvo con el CRUE, encontrando que en la misma calenda a las 18:12 horas, se solicitó por la doctora Martha Quintero de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, la remisión del señor José Alirio González Alzate, donde se registró: Reparación Directa 19 “08.07.11 21 HRS PACIENTE CORRESPONDE A SU EPS-S ASMET SALUD EN DIALISIS PERITONEAL CON INFECCIÓN DE CATETER DE DIALISIS ESTA CON DREN EN MATERIAL PURULENTO, SI EL MÉDICO TRATANTE CONSIDERA EL PACIENTE COMO DESCOMPENSADO DEBE SALIR CON EL (sic) INMEDIATAMENTE COMO URGENCIA VITAL SE COMENTA CASO CON LA JEFE LUISA DE REFERENCIA DE HUSJ.

A RAMIREZ 23+52 ivonne murillo (sic) de admisiones sta (sic) rosa infroma se cancela remisión ya que pte fallecio (sic) a las 23+30”. En términos concretos, el tema de la referencia y contrarreferencia, cuando los pacientes son atendidos por una IPS dentro de la atención inicial de urgencias, pero requieren de un nivel superior de atención por la complejidad de su estado de salud, la Resolución 5261 de 1994, «Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud», dispone: «ARTICULO 9o.

URGENCIA. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.

ARTICULO

10. ATENCION DE URGENCIAS. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema.

Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención.

PARAGRAFO. Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de las EPS, informará la atención de los afiliados en el servicio de urgencias, en las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente; en caso contrario, deberá remitir esta información con la periodicidad que se haya pactado entre las dos instituciones. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS.

(…)

ARTICULO 93. REMISION. Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de Reparación Directa 20 atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario.» Por su parte, el Decreto 412 de 1992 «Por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de urgencias y se dictan otras disposiciones», señala. «ARTICULO 2o.

DE LA OBLIGATORIEDAD DE LA ATENCIÓN INICIAL DE LAS URGENCIAS. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 2o. de la Ley 10 de 1990, todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud están obligadas a prestar atención inicial de urgencia independientemente de la capacidad socioeconómica de los solicitantes de este servicio.

(…) ARTICULO 4o. DE LAS RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES DE SALUD CON RESPECTO A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIA. Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de salud.

PARAGRAFO. La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora». De igual forma, el Decreto 1011 de 2006 “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, indica: «Artículo 1°.

Campo de aplicación. Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. (…) Artículo 2°.

Definiciones. Para efectos de la aplicación del presente decreto se establecen las siguientes definiciones: Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. (…) Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Reparación Directa 21 Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS.

Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Unidad sectorial de normalización en salud. Es una instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.

Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que este defina.

Artículo 3°. Características del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.

Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características: 1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 4.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

(…)» (Negrillas fuera de texto) Reparación Directa 22 Y, el Decreto 4747 de 2007 «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones» contempla: ARTÍCULO 1°.

OBJETO. El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo. ARTÍCULO 2°. CAMPO DE APLICACIÓN. El presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud.

Cuando las entidades que administran regímenes especiales y de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el presente decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos. ARTÍCULO 3°. DEFINICIONES. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a).

Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados; b).

Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c). Red de prestación de servicios.

Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d).

Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención Reparación Directa 23 de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e).

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f).

Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

(… )

ARTÍCULO

17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la Reparación Directa 24 atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.» (Negrillas fuera de texto) Finalmente, en la Circular Externa 047 de 2007, SUPERSALUD “Circular Única” refiere: «Para la solicitud de autorización de funcionamiento la entidad debe presentar una propuesta del diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del pago.

La red de prestadores de servicios de salud debe responder a estándares universales de calidad en función de garantizar capacidad instalada de acuerdo a la población a afiliar y presupuestos de utilización de servicios estimados para dicha población. En el diseño y organización de la red de prestación de servicios, incluyendo los servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades responsables del pago de los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.

La red debe garantizar la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones para desarrollar la referencia y contrarreferencia de pacientes.» (Negrillas fuera de texto) De acuerdo con las normas transcritas, existe una serie de obligaciones funcionales Reparación Directa 25 para las instituciones prestadoras de servicios de salud, que imponen a quien atiende un paciente en estado de urgencia, la obligación de realizar una referencia adecuada al nivel de complejidad superior que requiera, de forma oportuna y eficaz, con el fin de garantizar el acceso a la tecnología adecuada a su estado de salud, con el fin de garantizar el acceso a la tecnología adecuada a su estado de salud, de acuerdo al modelo adoptado por el Legislador para garantizar la prestación eficiente y oportuna del servicio a todos los integrantes de la comunidad, la referencia de pacientes a un nivel superior.

Igualmente, es deber de las EPS contar con un sistema adecuado de referencia, que garantice la atención continua, permanente, integral y de calidad del servicio de salud. Las normas señaladas tienen como fin esencial lograr una eficiente prestación del servicio entre los organismos de salud de distintos niveles de atención; establecen que se debe garantizar una atención adecuada al nivel de complejidad requerido.

Por lo anterior, no es solo hacer lo posible para que se materialice la remisión a un nivel superior, cuando se requiere, sino asegurarlo, tener certeza y seguridad de que va a ocurrir, en otras palabras, materializar la referencia a la atención apropiada en salud. En el caso concreto, tal y como lo señaló el profesional en su pericia, era ineludible la remisión al centro de nivel especializado, en consideración a que el registro clínico evidenciaba una descompensación de importancia vital siendo tratada en el servicio de urgencias de esa Institución sin mejoría, y es precisamente la persistente ausencia de respuesta positiva a los tratamientos dispensados y la gravedad del cuadro clínico lo que alertó al personal médico la necesidad de una atención médica especializada oportuna en centro de atención de nivel III para la estabilización del paciente, ya que atendiendo el nivel de complejidad I de la Institución médica en lo que respecta a los pacientes únicamente pueden dispensar servicios de urgencias, y bajo este escenario al no existir indicación de hospitalización, se debió adoptar la conducta médica, de remisión a otro nivel, siendo la entidad receptora de la contrarreferencia la encargada de realizar el criterio de aceptación o señalar si ya se superó el mismo, ya que era precisamente esa ausencia de conocimiento especializado, el fundamento de la remisión al requerirse un personal médico especializado en medicina cirugía general y equipos para la realización de exámenes de extensión que permitieran comprobar el diagnóstico de peritonitis.

Por lo expuesto, es claro que en el presente caso se encuentra demostrado que la Asmetsalud E.P.S. S.A., en tal calidad, debía garantizar, en los términos y bajo las condiciones normativas ya estudiadas, el traslado del paciente a un nivel de complejidad superior, siendo esta la indicación apropiada de acuerdo a la determinación de su médico tratante, por lo que está claramente demostrada la falla del servicio en la atención bridada al señor José Alirio González, pues la referencia o remisión a un nivel de atención superior fue ineficiente e inoportuna, siendo este trámite administrativo de responsabilidad del asegurador del servicio.

Reparación Directa 26 Sobre lo anterior, el Consejo de Estado mediante sentencia del 12 de octubre de 20173 refirió: «En primera medida, considera la Sala que de conformidad al literal “e” del artículo 156 5 de la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se creó el sistema de seguridad social integral y se dictaron otras disposiciones, a las Entidades Promotoras de Salud les corresponde la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras.

Sin embargo, en la misma normatividad el legislador permitió que dichas entidades prestaran directamente los servicios de salud por medio de sus propias instituciones4. De la misma manera, el artículo 177 7 y 179 8 ibídem al establecer la definición y el campo de la acción de las Entidades Promotoras de Salud, dispuso que podrán prestar el plan de salud obligatorio a sus afiliados directamente o contratar los servicios con instituciones prestadoras y profesionales.

Asimismo, se advierte que mediante sentencia C-616 de 2001 a través de la cual se estudió la exequibilidad de las normas de la Ley 100 referidas con anterioridad, la Corte Constitucional dispuso que, la facultad que tienen las Entidades Promotoras de Salud para prestar directamente el plan de salud obligatorio por medio de sus propias I.P.S no es contrario a la Constitución Política puesto que se ajusta a los valores y principios consagrados, y además, forma parte de la libertad económica.

Al respecto, se destaca lo siguiente: “(…) Es necesario examinar, en primer lugar, si las normas acusadas, en cuanto que permiten a las EPS, no sólo administrar los recursos de la seguridad social, sino también prestar directamente, por medio de sus propias IPS, los servicios de salud, se ajustan a los valores, principios y normas constitucionales.

El accionante manifiesta que con la facultad otorgada a las EPS, para prestar directamente el servicio de salud por medio de sus IPS, se limita la libertad económica y se permite, que las EPS prevaliéndose de su posición dominante controlen íntegramente el mercado de los servicios de salud, privilegiando a sus propias IPS. De conformidad con lo que sobre la materia se ha expresado en esta providencia, resulta claro que no solo no es contraria a la Constitución esa manera de disponer sobre la participación de entidades privadas en el ámbito del servicio público de la salud, sino que la garantía de la libre empresa impide que se obstaculice o prohíba a las EPS la prestación directa del servicio asistencial de salud, por medio de sus IPS, por cuanto ello forma parte de la libertad económica.

En efecto, la libertad de empresa que reconoce el artículo 333 de la Constitución, tiene dos manifestaciones muy precisas en la vida social, como son la facultad de la persona de establecer su propia empresa u organización económica y la facultad de realizar una actividad económica, dentro de los límites del bien común. De ahí que, en el marco del modelo económico de la Constitución, las EPS dentro del ámbito de su libertad económica, puedan prestar directamente el servicio de 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, Rad. 66001-23-31-000-2005- 01021-04 (42803) Actor: Héctor Guejia Guejia y otros.

Demandado: Saludcoop E.P.S. En Liquidación y otro. Reparación Directa. 4 k) Las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud, o contratar con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos.

Reparación Directa 27 asistencia médica, hospitalaria, quirúrgica y farmacéutica con sujeción a la ley. Con la separación entre la administración por parte de las EPS y la prestación de los servicios asistenciales por las IPS, el legislador, obrando dentro del ámbito de sus facultades, ha pretendido garantizar la prestación eficiente y oportuna del servicio a todos los integrantes de la comunidad.

En ejercicio de su potestad de configuración legislativa el Congreso optó por una modelo en el cual dicha diferenciación funcional no impide un proceso de integración, por virtud del cual, sin perjuicio de la autonomía que conforme a la ley debe tener cada una de las entidades, las EPS presten los servicios salud a través de sus propias IPS.

Se trata de una opción política del legislador que no contraría, per se, disposiciones constitucionales, porque, dentro del contexto que se ha presentado, es claro que lo que en la regulación vigente es la excepción, habría podido ser, si así se hubiese considerado conveniente por el legislador, la regla, esto es, se habría podido diseñar un sistema conforme al cual, necesariamente, la administración del POS y la prestación de los servicios de salud debieran estar a cargo de una sola unidad operativa (…).

En virtud de lo anterior, no le asiste razón a la parte apelante cuando afirma que las Entidades Promotoras de Salud no pueden prestar directamente el servicio de salud y, que por tal motivo no hay lugar a declarar su responsabilidad. Pues, como quedó establecido el legislador permitió a estas instituciones prestar directa o indirectamente dicha asistencia a sus afiliados».

(Negrillas y subrayas fuera de texto). Aunado a lo anterior, si bien la referencia de pacientes a un nivel superior corresponde al manejo coordinado de la IPS que atiende al paciente, lo cierto es que en el presente caso como lo indicó la juez de primera instancia, dicha institución no incumplió su deber al haberse demostrado que se comunicó con el CRUE donde se indica que ya fue comentado con una E.S.E. pero no contaban con disponibilidad de camas, -hecho que no fue objeto de apelación en el presente caso- y adicionalmente, cabe indicar que es la EPS quien debe garantizar una red de servicios adecuada a los niveles de complejidad que materialice el derecho a la salud de sus afiliados; y en el caso concreto el señor José Alirio González necesitaba de la atención de su enfermedad en una institución de mayor nivel y esta no materializó oportunamente, contrariando la EPS de forma evidente sus obligaciones como aseguradora del servicio de salud del entonces afiliado, en contravía de los principios constitucionales y legales que fundamentan el derecho a la salud; obligación que desde luego no se satisface con la llamada a algunas IPS sino con una red de prestadores que garantice a cabalidad el servicio y respecto de lo cual no hay prueba que los tuviese en ese momento o que hubiera acudido infructuosamente a ellos.

Frente a los antecedentes que padecía el paciente, se resalta que si bien no desconoce a la gravedad de los mismos, no es cierto que hayan indicado que estos fueron la causa eficiente del fallecimiento, lo que sí relatan es que existió inoportunidad en el tratamiento debido a la pérdida de tiempo, y que dado a que el cuadro de peritonitis desde sus inicios es muy severo, sin un tratamiento adecuado obviamente va a empeorar y puede llevar a la muerte, tal y como lo indicó el perito; por lo que, este Tribunal, al recurrir a la prueba indiciaria que el Consejo de Estado ha aceptado para morigerar la obligación de la parte demandante de demostrar la falla de la entidad pública atacada, encuentra estructurada la responsabilidad Reparación Directa 28 alegada por la parte actora en el presente caso, puesto que del análisis entre el hecho indicador y el hecho indicado se puede deducir el nexo de causalidad que debe existir entre el hecho y el daño reclamado.

Es así que en providencia del 30 de junio de 2011, dentro del proceso con Radicación No. 19001-23-31-000-1997-04001-01(19836) con ponencia del doctor Danilo Rojas Betancourth se dijo «Respecto de la prueba indiciaria Hernando Devis Echandía, haciendo referencia a Gianturco, señaló que: "entendemos por indicio, un hecho conocido del cual se induce otro hecho desconocido, mediante un argumento probatorio que de aquel se obtiene, en virtud de una operación lógico crítica basada en normas generales de la experiencia o en principios científicos".

El C.P.C. dispone que, para que un hecho pueda considerarse como indicio debe estar debidamente probado en el proceso (artículo 248). De este modo, y siguiendo al tratadista mencionado, para la existencia jurídica del indicio es necesario plena prueba del hecho indicador y que, el hecho probado tenga alguna significación probatoria respecto al hecho que se investiga por existir alguna conexión lógica entre ellos.

El análisis para la configuración de un indicio, esto es, el paso entre el hecho indicador y el hecho indicado es una operación que debe realizar el juez en cada caso concreto, de acuerdo con las reglas de la experiencia y siempre que no obre prueba en contrario que lo desvirtúe». Lo anterior, teniendo en cuenta la ausencia de remisión del paciente para el manejo quirúrgico, se infiere lógicamente que deterioró el estado de salud del mismo hasta llegar a la muerte, pues de acuerdo con las reglas de la experiencia y la sana crítica, un paciente que ha iniciado peritonitis requiere cirugía inmediata dado que se trata de una afección grave, que no puede ser tratada en el nivel de complejidad de la E.S.E que prestó los servicios de urgencias.

Considera la Sala que obran en el presente caso indicios suficientes que permiten deducir que el deceso del señor José Alirio González se produjo como consecuencia de la falla del servicio en que incurrió la Asmetsalud EPS, pues está probado que la sintomatología que presentaba el paciente requería atención inmediata, eficaz y diligente que no fue brindada debido a las falencias en el proceso de remisión; y la red de prestadores resultó insuficiente para el afiliado, PUES de acuerdo a lo consignado a folio 67 de la Historia Clínica de la ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE SANTA ROSA DE CABAL, el día 09 de julio de 2011 llamó al CRUE para gestionar la remisión del señor José Alirio González Alzate a un nivel de mayor complejidad, por lo tanto el CRUE le informa a la IPS que comentó al HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA para Remitir a esa entidad, sin embargo esta indicó que no había disponibilidad de camas; siendo a cargo de la EPS la organización de los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional, tal como lo indica el numeral 3 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993: «ARTÍCULO 178.

FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones: (…) Reparación Directa 29 3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de Ley».

Así entonces, resulta claro que la causa eficiente de la ocurrencia del daño fue la falla del servicio de referencia en cabeza de la Asmetsalud E.P.S. S.A., al no materializar de manera oportuna la remisión a un mayor nivel de atención, lo que constituyó claramente la causa jurídica del daño causado, dado que se privó al mencionado paciente de recibir un tratamiento oportuno, continuo, integral, accesible, disponible y suficiente, tal como lo regulan las normas de referencia ya estudiadas.

Por lo tanto, la falla en que incurrió la recurrente guarda estrecha relación con el daño padecido por los actores, por la muerte del señor José Alirio González, dado que no fue referenciado a un nivel superior de atención de manera oportuna y eficaz, privándolo de la posibilidad de obtener un tratamiento acorde con las necesidades de salud que requería, de acuerdo a su grave patología y conforme a las indicaciones de su médico tratante, por lo que efectivamente se dejó de materializar su derecho a la salud, con el desenlace ya conocido, por lo que efectivamente la falla del servicio de referencia hizo que perdiera dicho tratamiento de manera pronta y en ello se funda la relación causal con el daño. Por lo expuesto, es claro que en el presente caso se encuentra demostrado que la E.P.S demandada, en tal calidad, debía garantizar, en los términos y bajo las condiciones normativas ya estudiadas, el traslado del paciente a un nivel de complejidad superior especializado, siendo esta la indicación apropiada de acuerdo al cuadro clínico grave de peritonitis que venía padeciendo, por lo que está claramente demostrada la falla del servicio en la atención bridada, y por ende, conforme lo sostuvo el a quo, el actuar por parte de la EPS se constituye en deficiente, sin que resulte válido el argumento esgrimido por la parte demandada recurrente relativo a que la remisión del paciente a un centro especializado no garantizaba que no hubiese tenido un fatal desenlace, en tanto el mismo se contrae a un supuesto de hecho futuro sin sustento, que carece de aptitud para controvertir la responsabilidad administrativa establecida.

Bajo estos argumentos, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por la parte recurrente en sus recurso de alzada, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso que permita establecer que el examen efectuado por la a quo respecto de las piezas procesales aportadas no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, se confirmará la decisión recurrida alusiva a la existencia de responsabilidad estatal endilgada bajo este centro de imputación. 4.2.

Indemnización. Vía apelación la parte demandada Asmetsalud E.P.S. S.A. sostuvo que si eventualmente se llegara a considerar la configuración de los elementos de Reparación Directa 30 responsabilidad que conllevara al reconocimiento de perjuicios morales, considera que si bien la falla en la prestación de los servicios médicos del señor José Alirio González Alzate que le impidieron recuperar su salud, condujo a que presuntamente se le negara una oportunidad de vida que desencadenó en su fallecimiento el día 8 de julio de 2011, ello no quiere decir que hubiera una oportunidad de mejoría en la salud del paciente; por lo que, de acuerdo a las circunstancias fácticas en el presente caso, a lo sumo, lo que se pudo haber presentado fue la pérdida de oportunidad para que el señor José Alirio González Alzate saliera avante con su salud, siendo necesario reiterar que las múltiples patologías padecidas aumentaban el riesgo de cualquier complicación que llevara a la muerte del paciente y que además su muerte fue súbita, es decir que no existe certeza acerca de que si se hubiera logrado la remisión en menor tiempo, el paciente hubiera alcanzado a ser traslado de una IPS a otra en diferente Municipio, ser valorado por los especialistas, practicarle las ayudas diagnósticas, determinar su diagnóstico y brindarle un tratamiento, en tanto, todas esas actividades se debían realizar dentro del marco de las 5 horas que duró la gestión de la remisión. Por tal razón, las probabilidades de recuperación, si se hubiera tramitado de manera inmediata la remisión, eran sumamente reducidas y en tal medida lo único que se configuró fue una pérdida de oportunidad, diminuta por demás. Así las cosas, en el hipotético caso de encontrar responsables a los demandados o alguno de ellos, por los hechos que dan soporte a la demanda, la condena no podrá ser en el monto ordenado en la sentencia de primera instancia quien tomo el daño como un daño cierto, sino que se debe tazar los perjuicios a lo sumo por la pérdida de oportunidad de mejoría que le asistía al paciente, con lo cual se reduce la cuantía de los perjuicios morales derivados del daño de la perdida de oportunidad.

En ese orden, precisó que la indemnización deberá obedecer al grado de afectación efectivamente acreditado en el proceso, en tanto si bien es cierto existe una presunción dados los lazos de parentesco la misma obedece para acreditar la legitimación para reclamar los perjuicios, no obstante el monto de los mismos depende de los medios probatorios que acrediten el verdadero nivel de afectación. Ahora bien, la pérdida de oportunidad constituye según la jurisprudencia desarrollada por el Consejo de Estado: “.(…)…se ha señalado que el mismo consiste en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.”5 5 CONSEJO DE ESTADO.

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA “SUBSECCIÓN B”. consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth. Bogotá, D. C., 31 de mayo de 2016. Expediente:38267. Radicación:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado:Nación-Rama Judicial. Naturaleza:Acción de reparación directa. Reparación Directa 31 No obstante, de conformidad con el análisis efectuado por esta Colegiatura en esta instancia se considera de cara a los elementos probatorios que reposan en el dossier, que la oportuna atención de la paciente se vio entorpecida por la demora en la autorización para trasladarlo a un centro hospitalario con los recursos técnicos y humanos requeridos para dar manejo quirúrgico al cuadro de peritonitis que se sospechaba, en la medida en que al verificarse los servicios permitidos, se avizora la negativa por parte de las IPS –Hospital San Jorge de Pereira-que conforman la red de servicios de aceptar tal orden ante la ausencia de disponibilidad de cama, sin ninguna otra gestión para materializar la remisión del señor José Alirio, razón por la cual la manifestación efectuada por la Promotora de Salud de circunstancias insuperables que dependían exclusivamente de terceros carece de asidero.

En este orden ideas, a diferencia de lo estimado por la parte recurrente, en el sentido de señalar que el nexo de causalidad se basa en la pérdida de oportunidad de sobre del paciente, para esta Colegiatura resultó claro que la tardanza en la remisión del paciente fue un factor fundamental para el desenlace fatal, en tratándose de una infección aguda, progresiva y de intensa evolución con compromiso severo de su estado general, que ameritaba perentoria valoración y manejo por médicos especialistas en cirugía y atención en cuidados intensivos, esta Colegiatura itera que se encuentran probados los presupuestos para endilgar responsabilidad administrativa a Asmetsalud E.P.S. S.A por el daño irrogado a la parte actora como consecuencia del fallecimiento del señor José Alirio.

Sostiene la Alta Corporación de lo Contencioso que la pérdida de oportunidad es un instrumento que permite demostrar la existencia del nexo causal entre el hecho dañoso y el daño final6: Se hace énfasis en que uno de los elementos definitivos, de la esencia del concepto de pérdida de oportunidad es un grado de incertidumbre razonable, que no posibilita concluir con precisión científica, pero que si permite razonar que ante la inexistencia de la conducta negligente, el paciente habría conservado unas probabilidades serias de recuperación (…) [Es entonces un] factor de imputación o instrumento de facilitación probatoria: de acuerdo con este enfoque, la pérdida de oportunidad tiene aplicación cuando no fue posible demostrar un nexo causal directo entre una falla del 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 24 de octubre de 2013, rad. 25869, M.P. Enrique Gil Botero.

Igualmente se puede consultar esta postura en la sentencia de la Subsección C del 8 de abril del 2014, rad. 29809, M.P. Enrique Gil Botero: “Como quedó expuesto en el acápite anterior, la institución de la pérdida de oportunidad debe tener en consideración una dificultad intrínseca, que le es inherente a su naturaleza, esto es, la cuantificación del perjuicio, ya que en la mayoría de los casos no existe una forma de determinar con precisión cuáles eran las probabilidades que se tenían de evitar el daño o de obtener una ganancia. No obstante lo anterior, la forma más adecuada de hacer una aproximación a ese porcentaje de pérdida, es el análisis de las circunstancias fácticas presentadas y avaladas por el acervo probatorio, asimismo, los datos que la estadística pueda proporcionar en relación con la pérdida de la oportunidad.

De forma subsidiaria, el juez deberá valerse de la equidad y el principio de reparación integral como lo ordena el artículo 16 de la ley 446 de 1998. // En consideración a que la pérdida de oportunidad permite hacer una proyección porcentual del daño, la indemnización de todos los perjuicios reconocidos por la ley y la jurisprudencia se tasarán en función de la probabilidad perdida, que para efectos prácticos y de indemnización, es el mismo criterio usado cuando concurren culpas en un daño antijurídico”.

Reparación Directa 32 servicio médico y el daño final que sufrió el paciente, sin embargo, existía una probabilidad significativa de que el resultado dañoso no se hubiera presentado de haber mediado una atención médica oportuna y adecuada (…). Este enfoque busca dar una garantía de reparación a la víctima quien se encuentra en una posición de dificultad probatoria, en especial en los eventos médicos, al carecer de los conocimientos de la ciencia médica para demostrar que la negligencia ha sido la causa del daño. (subraya de la Sala) Así las cosas, acogiendo el criterio jurisprudencial decantado por el Consejo de Estado7, a través de la cual se reordenan los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima; resulta evidente para esta Colegiatura que si se tiene certeza sobre la materialización del resultado final, no es posible hablar del daño consistente en la pérdida de oportunidad, habida cuenta la falta de certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima - muerte- y el hecho dañino, es el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la configuración de la pérdida de oportunidad.

Veamos: “Esto conduce a la Sala a sostener que no es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, ya que no resulta viable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor del daño final.

Al derecho de daños no le interesa atribuir daños parciales sin prueba total de responsabilidad; es necesario que exista certeza y que se determine con claridad por qué en razón de la conducta del autor que desconoce obligaciones se atribuye jurídicamente el daño.” De conformidad con el estudio efectuado a las piezas procesales que conforman el dossier, resulta claro para esta Colegiatura que en el sub lite sí existe relación de causalidad médica directa, entre la falta de atención especializada oportuna en un centro hospitalario de mayor complejidad y la producción de la muerte, ya que de haber sido remitido con la diligencia solicitada desde el momento de la atención en el servicio de urgencias, muy probable no se hubiere presentado su fallecimiento, por lo tanto, no encuentra aceptable por este Tribunal que frente a la claridad del daño con la falla en el servicio por parte de la Promotora de Salud Asmetsalud E.P.S, que se opte por dar aplicación al principio de pérdida de oportunidad, aduciendo la falta 7 CONSEJO DE ESTADO.

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B. CONSEJERO PONENTE: RAMIRO PAZOS GUERRERO. Bogotá, D.C., cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Expediente: 25706. Radicación: 170012331000200000645-01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: CAJANAL y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa.

Reparación Directa 33 de certeza de la relación causal entre el trámite administrativo y el daño irrogado, como erróneamente lo sostiene la parte recurrente. Así las cosas, conforme al criterio del forense que rindió el dictamen en el asunto de la referencia, si hubiese sido remitido con la diligencia solicitada desde el momento de la atención en el servicio de urgencias, muy probable no se hubiere presentado el desenlace fatal, ya que cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada E.P.S, obligación que recae en la misma, y que no fue ejercida de manera perentoria- por más de 4 horas-, demostrándose así que la entidad encargada de la remisión no atendió con prontitud, como era su obligación legal y constitucional, que le garantizara la recuperación de la enfermedad, objeto de consulta y posterior remisión, recayendo en la tramitología administrativa y la negligencia. De igual forma, ha quedado establecido en el dossier que el criterio médico imperante respecto del estado de salud del paciente comprometía la remisión de la paciente, diligencia con la que debió actuar la entidad para dispensar una eficaz prestación del servicio público, circunstancia que guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad con la actuación de Asmetsalud Empresa Promotora de Salud, por lo que, contrario sensu a lo argüido por el recurrente, en el entendido, en que no existe certidumbre de que esa omisión administrativa sea la causa eficiente de su deceso, en este evento sí se logró demostrar la negligencia y tardanza en la autorización del servicio de remisión para tratar las patologías que sufría el paciente, así como el nexo causal con el resultado fatal.

De acuerdo con lo reseñado, la única forma de contrarrestar la situación clínica de la paciente y evitar un deterioro, era iniciar prontamente un tratamiento especializado, sin que se le garantizara la efectividad de la red de servicios al no ser atendido oportunamente la solicitud de remisión que de forma insistente subsistía para el paciente, omisión de la que se tiene certeza fue un factor esencial en la producción de la muerte, pues se itera, conforme la pericia obrante en el dossier (fl. 30 C.2.), se encuentra relación de causalidad directa la ausencia atención médica especializada oportuna.

De acuerdo a lo razonado, y teniéndose que el perjuicio eludido se encuentra revestido de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, y por ende, no resulta procedente la reducción de la indemnización de los perjuicios originada por dicha pérdida, al considerarse por esta Colegiatura que a la Promotora de Salud ASmetsalud E.P.S le resulta plenamente imputable el daño demandado; lo que impone confirmar el sentido condenatorio de la sentencia, resultando viable verificar la indemnización de los perjuicios que le fueron reconocidos a la parte actora, a cargo de la Empresa Promotora de Salud. 4.2.1.

Perjuicios Morales. La Juez de primera instancia determinó la cuantía de indemnización del perjuicio moral, de conformidad con la sentencia de unificación del Consejo de Estado del 28 Reparación Directa 34 de agosto de 2.014, reconoció el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para la progenitora, la compañera permanente y cada uno de sus hijos legítimos y de crianza, y lo equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los hermanos del fallecido.

Al respecto, reitera este Tribunal la discrecionalidad que debe aplicar el juez contencioso administrativo para fijar, de conformidad con el acervo probatorio recolectado en el sub judice y según la gravedad de la lesión; perjuicio que, conforme con los criterios jurisprudenciales unificados del Consejo de Estado8, tiene su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a la víctima directa, familiares y demás personas allegadas.

De acuerdo con lo anterior, el daño moral se deriva no solo del dolor físico o somático producto de la muerte, sino también que su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco, ya que es propio de la naturaleza humana el sufrimiento por la muerte o el dolor de los familiares más cercanos. Así lo consideró el Consejo de Estado en sentencia de unificación del 28 de agosto de 20149: "Así las cosas, tenemos que el concepto de perjuicio moral se encuentra compuesto por el dolor, la aflicción y en general los sentimientos de desesperación, congoja, desasosiego, temor, zozobra, etc., que invaden a la víctima directa o indirecta de un daño antijurídico, individual o colectivo." Empero, la cuantificación de dicho concepto, se fijará de acuerdo a la gravedad o levedad de la lesión, así los correspondientes niveles se determinarán y motivarán de conformidad con lo probado en el proceso, en tanto tienen su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a familiares y demás personas allegadas, teniendo como trasfondo el principio de reparación integral (artículos 16 Ley 446 de 1998 y 283 inciso final CGP).

Bajo esa égida, para la indemnización de este perjuicio inmaterial, el Consejo de Estado en sede de unificación10 estableció cinco niveles de cercanía afectiva entre la víctima directa del daño o causante y quienes acuden a la justicia en calidad de perjudicados o víctimas indirectas, y su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco.

Veamos: 8Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, Exp. 26.251, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 9 SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SALA PLENA. SECCION TERCERA. CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA. BOGOTÁ D.C., VEINTIOCHO (28) DE AGOSTO DE DOS MIL CATORCE (2014).

RADICACIÓN NÚMERO: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251). ACTOR: ANA RITA ALARCON VDA. DE GUTIERREZ Y OTROS. DEMANDADO: MUNICIPIO DE PEREIRA. REFERENCIA: ACCION DE REPARACION DIRECTA (APELACION SENTENCIA - SENTENCIA DE UNIFICACION) 10 Documento ordenado mediante Acta No. 23 del 25 de septiembre de 2013, con el fin de recopilar la línea jurisprudencial y establecer criterios unificados para la reparación del perjuicio inmaterial; aprobado mediante acta del 28 de agosto de 2014.

Reparación Directa 35 En virtud de lo anterior, a juicio de la Sala el cálculo del perjuicio moral obedece a la aplicación de los niveles de grados de parentescos de cara a la relación familiar sostenida con la víctima, y resulta diáfano que para la procedencia del reconocimiento del perjuicio moral, basta con acreditar el parentesco, tratándose de las relaciones conyugales y paterno - filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er. grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables), así como del segundo grado de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos); para los niveles 3 y 4, además de la prueba del estado civil, se requerirá la prueba de la relación afectiva.

Y Finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva. En consecuencia, en el sub lite es claro que tiene vocación de prosperidad la solicitud de reconocimiento de la indemnización por los perjuicios morales, ello en razón a que dentro del plenario se encontraron pruebas que permitieron concluir que con el fallecimiento del señor José Alirio González, se provocaron, vía presunción de aflicción, severos perjuicios morales a favor de los demandantes, quienes ostentan la condición de progenitora, compañera permanente, hijos y hermanos, y sostenían una relación afectiva cercana, premisa que tiene fundamento al no desconocerse la regla de experiencia que dicta que el núcleo familiar cerca se aflige y congoja con los daños irrogados a unos de sus miembros; suma que fue liquidada conforme los parámetros zanjados en la sentencia de unificación ut supra proferida por el Consejo de Estado en caso de muerte, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso a la violación al deber de auto cuidado, y demás condiciones familiares que permitan establecer que el examen efectuado por el a quo respecto de las piezas procesales aportadas para establecer el grado de parentesco, las relaciones paterno-filiales y afectivas de cada uno de los demandantes no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar su análisis, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, no modificará la sentencia recurrida en ese aspecto.

5. COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, Reparación Directa 36 expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.

Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Así las cosas, al evaluarse en el presente caso la causación de las costas en esta instancia, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, no aparecen en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición, y por ende, no se condenará en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.

FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira dentro del proceso de la referencia, por las razones expuestas en precedencia. 2. Sin condena en costas en esta instancia. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO Reparación Directa 37 DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co »