SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Boyacá

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / Elementos para su concurrencia. En efecto, para que proceda la responsabilidad del Estado, deben concurrir los elementos demostrativos de la existencia de i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extra patrimonial, cierto y determinado –o determinable-; ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a la administración; y iii) una relación o nexo de causalidad entre ambas, es decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la acción u omisión de la autoridad pública de que se trate.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / Falla en la prestación del servicio médico. En palabras del Consejo de Estado se trae a colación el siguiente resumen7: “[ ] La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que endicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización. (…) La responsabilidad del Estado en estos casos, se extiende a todos los ámbitos de la actividad médica, tal es así que se ha reiterado que la falla en el servicio médico puede presentarse “…desde el momento en que la persona ingresa al centro médico y cobija no sólo los llamados actos puramente médicos o realizados por el profesional de la salud, sino también los actos preparatorios o posteriores al igual que los servicios de hostelería prestados por la institución.”12; que en todo caso, hacen parte del actuar de la Entidad pública.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / Para que el daño sea imputable a la administración se deberá probar que la intervención fue la causa eficiente del mismo por la negligencia médica. Se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo. La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio.

(…) En la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / En una falla por la prestación del servicio médico es posible acudir a literatura para determinar aspectos relevantes. “el juez puede valerse de literatura –impresa o la que reposa en páginas web, nacionales o internacionales, ampliamente reconocidas por su contenido científico– no como un medio probatorio independiente, sino como una guía que permite ilustrarlo sobre los temas que integran el proceso y, por consiguiente, brindarle un mejor conocimiento acerca del objeto de la prueba y del respectivo acervo probatorio, lo que, en términos de la sana crítica y las reglas de la experiencia, redundará en una decisión más justa”.

FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / Posibles daños derivados de una histerectomía. “(…) La histerectomía es la pérdida del aparato reproductor femenino, con una ostensible afectación del patrimonio biológico, que como se sabe, lo constituye cada uno de los órganos, aparatos y sistemas con sus respectivas funciones, por ello la histerectomía evidencia como manifestación del daño corporal, secuelas: a) anatómicas evidentes: pérdida de la matriz; b) funcionales: pérdida de la menstruación. Incapacidad para la concepción uterina; c) estéticas: cicatriz operatoria o laparatómica; d) síquicas: muy frecuentes e importantes.

La pérdida del aparato reproductor femenino, bien de manera parcial –histerectomía-, o total, -anexohisterectomía-, que es el caso de la paciente, en cuanto a su función y significado suele motivar complejos de castración, inferioridad y masculinización. Depresiones. Neurosis, incluso psicosis exógenas; e) morales: derivadas de la hospitalización del riesgo quirúrgico de la secuela anatómica y funcional etc.

El perder la capacidad de gestación o maternidad produce un efecto frustrante de gran repercusión moral” (…) Igualmente, como riesgos asociados, se señalaron los siguientes: “Coágulos sanguíneos, Infección, Sangrado excesivo, Reacciones adversas a la anestesia, Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas durante la cirugía, lo que puede requerir reparaciones quirúrgicas adicionales, Comienzo más temprano de la menopausia, incluso si no se extirpan los ovarios y en raras ocasiones, la muerte”.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / No se probó que la intervención fue la causa eficiente del daño por negligencia médica / La complicación producto de la intervención tuvo una posterior corrección / Se desvirtúa la falla en el servicio. Si bien en el presente caso no se practicó prueba pericial, en razón a que el apoderado de la parte actora desistió de la prueba, como consta a folio 465, en la cual indicó “teniendo en cuenta las precarias condiciones económicas en que están pasando en estos momentos mis representados… pues no me queda otra alternativa que prescindir por esta situación de esa prueba”, decisión que fue aceptada por la juez de primera instancia, no existe elemento o acervo probatorio que demuestre que la histerectomía practicada el 15 de septiembre de 2015, se realizó de forma imprudente o no actuando las reglas propias de la profesión de medicina.

(…) Por lo tanto, no le asiste razón al apelante en señalar que la historia clínica del Hospital Simón Bolívar demuestra la falla en el servicio en la que se incurrió en la cirugía de histerectomía practicada el 15 de septiembre de 2015 por la ESE hospital Valle de Tenza, pues la documental refiere claramente que la paciente fue remitida para sanar la fistula que se originó por la cirugía, la cual, se reitera que era un riesgo común o propio de la intervención, para al final proceder con su cierre, según la nota médica del 2 de febrero de 2017, anteriormente citada.

Si bien para el 25 de mayo de 2016, la demandante presentó un cuadro de infección urinaria, lo cierto es que la misma se superó, como se consagró en la nota médica del 2 de agosto de 2017 de la ESE Norte de la Sub Red Integrada de Servicios en Salud de Bogotá, que la “Paciente con antecedente de fistula vesico vaginal, posterior a histerectomía en septiembre de 2015, posterior corrección de fistula mejoría total de síntomas”.

En suma, contrario a lo señalado por el recurrente, la prueba documental demostró que se realizó una debida intervención para eliminar los miomas uterinos de la paciente, y que si bien la misma origino una fistula en la vejiga de la demandante, la misma era un riesgo común de la histerectomía y fue debidamente tratada por el Hospital Simón Bolívar, en consecuencia no se encuentra probada la falla del servicio.

NOTA DE RELATORÍA: El documento que se presenta al público ha sido modificado para incluir los anteriores descriptores de la providencia, más no para modificar su contenido. Por lo anterior, el código de seguridad del mismo no corresponde al de la providencia original. Para validar la integridad del documento los interesados pueden consultarlo a través de la plataforma SAMAI.

Tribunal Administrativo de Boyacá Sala de Decisión No. 5 Magistrada Ponente: Beatriz Teresa Galvis Bustos Tunja, veintinueve (29) septiembre de dos mil veintiuno (2021) OBJETO DE LA DECISIÓN Se resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de primera instancia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Séptimo Administrativo de Tunja, por la cual se negaron las pretensiones.

ANTECEDENTES La demanda (f. 115 a 127) Pretensiones Los señores Olga Cecilia Huertas Cárdenas, Raúl Antonio Jiménez Cuesta, José Rodrigo Jiménez Huertas, Heidi Yaneth Jiménez Huertas, Francisco Huertas Torres y Ana de Dios Cárdenas de Huertas, por conducto de apoderado judicial, solicitaron: “PRIMERO: Declarar solidaria administrativamente responsable a la secretaria de salud departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa Boyacá por los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales causados a los aquí demandantes, por las consecuencias falta de prudencia, diligencia e impericia en la prestación de los servicios médicos asistenciales respecto de la paciente Olga Cecilia Huertas Cárdenas, hechos sucedidos en el Hospital regional Valle de Tenza de Garagoa Boyacá el día 25 de septiembre del año 2015 (mala praxis).

SEGUNDO: que como consecuencia de lo anterior, condenar a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa Boyacá a pagar en favor de los aquí demandantes como perjuicio patrimonial, DAÑO EMERGENTE la suma de Cuatro millones quinientos noventa y nueve mil pesos ($ 4.599.000) pagados al Señor Wilson Armando López Estupiñan y LUCRO CESANTE la suma de Siete millones doscientos mil pesos ($7.200.000) por concepto de Salarios dejados de devengar a partir del veinticinco (25) de septiembre de dos mil quince (2015) al treinta y uno (31) de diciembre de dos mil quince (2015) y, del primero (1) de enero de dos mil dieciséis (2016) al (31) de diciembre de dos mil dieciséis (2016) del primero de enero (1) de dos mil diecisiete (2017) a la fecha de la presentación de la demanda para un total de doce Millones cien mil pesos (12.100.000) como LUCRO CESANTE y DAÑO EMERGENTE.

TERCERO. Que como consecuencia de lo anterior, condenar a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa Boyacá a pagar extrapatrimoniales en favor de los aquí demandantes la suma de Cuatrocientos ochenta y seis millones ochocientos noventa y tres mil doscientos veinte pesos ($486.893.220) es decir el equivalente a Seiscientos veinte (620) salarios mínimos legales vigentes a la fecha, como perjuicios extrapatrimoniales Cuarto. Condenar en costas a los demandados.

(…) Perjuicios Extrapatrimoniales Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar a favor Olga Cecilia Huertas Cárdenas como PERJUICIOS PATRIMONIALES la suma de doce millones cien mil pesos ($12.100.000), tal como los describen los soportes que se agregan con el escrito más adelante;

PERJUICIO EXTRAPATRIMONIALES como es Perjuicio Moral la suma de Setenta y tres millones setecientos setenta y un mil setecientos pesos ($73.771.700) equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales. Como perjuicio físicos o daño a la salud la suma de Setenta y tres millones setecientos setenta y un mil setecientos pesos ($73.771.700) equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, para un total de Ciento cuarenta y siete millones quinientos cuarenta y tres mil cuatrocientos pesos (147.543.400).

Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar en favor de RAUL ANTONIO JIMENEZ CUESTA, en calidad de esposo de Olga Cecilia Huertas Cardenas la suma de Setenta y tres millones setecientos setenta y un mil setecientos pesos ($73.771.700) equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigente como perjuicio moral.

Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyaca; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar a favor FRANCISCO HUERTAS TORRES en calidad de padre de Olga Cecilia Huertas Cárdenas la suma de Setenta y tres millones setecientos setenta y un mil setecientos pesos ($73.771.700) equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigente como perjuicio moral.

Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar a favor ANA DE DIOS CARDENAS de Huertas en calidad de madre de Olga Cecilia Huertas Cárdenas la suma la suma de Setenta y tres millones setecientos setenta y un mil setecientos pesos ($73.771.700) equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigente como perjuicio moral.

Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar a favor JOSE RODRIGO JIMENEZ HUERTAS en calidad de hijo de Olga Cecilia Huertas Cárdenas la suma de Cincuenta y nueve millones cero diecisiete mil trescientos sesenta pesos ($59.017.360) equivalente a ochenta salarios mínimos legales mensuales vigentes como perjuicio moral.

Que se condene a la Secretaria de Salud Departamental de Boyacá; por ser esta entidad la encargada de garantizar de manera idónea y oportuna la prestación de los servicios de salud por parte de instituciones de salud pública pertenecientes a la red de salud departamental y al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa a pagar a favor HEIDY JANETH JIMENEZ HUERTAS en calidad de hija de Olga Cecilia Huertas Cárdenas la suma de Cincuenta y nueve millones cero diecisiete mil trescientos sesenta pesos ($59.017.360) equivalente a ochenta salarios mínimos legales mensuales vigentes como perjuicio moral.” Hechos Los señores Francisco Huertas Torres y Ana de Dios Cárdenas de Huertas contrajeron matrimonio católico, de dicha unión procrearon a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas.

Olga Cecilia Huertas Cárdenas contrajo matrimonio con el señor Raúl Antonio Jiménez Cuesta y procrearon a los hijos José Rodrigo y Heidy Janeth Jiménez Huertas. Eel 27 de mayo de 2015 la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas se encontraba enferma de una hemorragia vaginal, por lo que acudió a la sala de urgencias del Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa Boyacá, en donde le aplicaron medicamentos para detener la hemorragia y le ordenaron tomar una ecografía pélvica y fijar cita con el especialista en ginecología. Una vez practicada la ecografía, el especialista le diagnosticó a la demandante, dos miomas presuntamente ubicados en el útero, por lo que debía someterse a un legrado, sin embargo, el profesional en la medicina, no informó los riesgos que implicaba la cirugía y en qué consistía. El 25 de septiembre de 2015 la demandante fue intervenida quirúrgicamente por el doctor ginecólogo Fernando Arango, pero en el procedimiento “se pinchó la vejiga”, por lo que le produjo una incontinencia y le ordenaron colocarle una sonda y pañal, durante 4 meses.

Que, tiempo después, le fue practicada una citoscopia y el 9 de diciembre de 2015 fue remitida al Hospital Simón Bolívar de Cundinamarca, en donde se le diagnosticó Fistula Vesicovaginal, sin que se pudiera restablecer su salud. Que, como consecuencia de lo anterior, no ha vuelto a laborar, en oficio varios, lo que además le ha causado un trauma psicológico a ella y a su núcleo familiar.

Fundamentos de la responsabilidad El apoderado de la parte actora, señaló que a la demandante no le informaron sobre los riesgos de la histerectomía, con el fin de que la afectada, pudiera tomar una debida decisión, respecto a la realización del procedimiento. Precisó que si el fin era eliminar los miomas encontrados en el cuerpo de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, los especialistas debieron realizar una biomectomia o utilizar el acetato ulipristal (AUP), que controla el sangrado y dolor en la mayoría de las pacientes.

TRÁMITE PROCESAL Presentación y admisión de la demanda La demanda fue radicada el 1 de junio de 2017 (f. 108) y repartida al Juzgado Séptimo Administrativo de Tunja, que en providencia del 7 de julio de 2017 (f. 112) inadmitió la demanda, por no señalarse la participación de la Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá en el caso concreto y no acreditar el cumplimiento del requisito de procedibilidad de adelantar la conciliación prejudicial, para el demandante Yesid Daniel Jiménez Huertas.

Una vez subsanada la demanda, al precisar la participación de la Secretaría de Salud de Boyacá y excluir de las pretensiones a Yesid Daniel Jiménez, por auto del 14 de agosto de 2017 se admitió, ordenando las notificaciones de rigor (f. 130 a 133). Contestación de la demanda La Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá se opuso a las pretensiones de la demanda (f. 143 a 151), al indicar que la parte actora, no expone la participación de la entidad en el nexo causal que probablemente originó el daño reclamado, en la intervención de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, en consecuencia, se debe declarar la falta de legitimidad en la causa por pasiva.

Insistió que la legitimación en los hechos no está plenamente probada frente al departamento de Boyacá, pues los hechos narrados en la demanda ocurrieron por la prestación del servicio de salud brindado a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, en la ESE Hospital Regional Valle de Tenza para el año 2015, y como la institución prestadora es “un ente territorial autónomo, puede comparecer de manera independiente en el presente proceso”.

Por lo que el Departamento no está llamado a responder por las pretensiones. Por su parte la ESE Hospital Regional Valle de Tenza guardó silencio. Audiencia inicial La audiencia inicial se realizó el 3 de octubre de 2018 (f. 173 a 177). En esta, se agotaron las etapas de excepciones, conciliación y fijación del litigio, el cual delimitó a realizar un análisis de las pretensiones de la demanda y los hechos no aceptados por la Secretaría de Salud de Boyacá. Respecto a las pruebas, decretó los testimonios de Wilson Armando López Estupiñán, Héctor Julio Celis Roa y Fernando Arango y el interrogatorio de parte de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas.

Además solicitó un informe por parte del gerente de la ESE demandada, sobre los hechos de la demanda y pericia realizada por el Instituto de Medicina Legal para que emitiera concepto sobre si la patología de incontinencia urinaria de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas fue producida por la Histerectomía realizada el 25 de septiembre de 2015.

De manera oficiosa, requirió al Hospital Regional Valle de Tenza de Garagoa y al Hospital Simón Bolívar de Suba para que alleguen copia trascrita de la historia clínica de la señora Olga Cecilia Huertas, específicamente lo relacionado con la histerectomía abdominal practicada el 25 de septiembre de 2015. Audiencia de pruebas La audiencia de pruebas fue desarrollada el 24 de enero de 2019 (f. 389 a 402).

En la cual, se practicaron los testimonios de Wilson Armando López Estipiñan y Héctor Julio Celis Roa, de otro lado, se desistió del testimonio del Médico Fernando Arango. Se requirió nuevamente al gerente de la ESE Hospital Valle de Tenza para que anexara informe pormenorizado de las circunstancias de modo, tiempo y lugar que desenvolvieron los hechos de la demanda.

Además, se requisito a la demandada para que anexara la historia clínica de la demandante, pero de forma trascrita. Respecto a la prueba pericial, se informó que el el Instituto de Medicina Legal, peticionó el término de 24 meses para rendir la pericia, razón por la cual, se requirió a la facultad de médica de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia para rendir la experticia. La diligencia se continuó el 19 de marzo de 2019 (f. 449 a 452), en la que se recibió el interrogatorio de parte de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, se ordenó cancelar el valor de los honorarios a la perito de la UPTC y se requirió nuevamente al Hospital Simón Bolívar, para que anexara la trascripción de la historia clínica de la demandante para el año 2015.

La última cesión de la audiencia de pruebas se adelantó el 3 de julio de 2019 (f. 467 a 469), en la que se corrió traslado de las documentales y se desistió de la prueba pericial. En consecuencia, se concedió el término para que las partes presentaran sus alegaciones finales. Sentencia de primera instancia En sentencia proferida el 30 de junio de 2020, el Juzgado Séptimo Administrativo de Tunja, resolvió (f. 532 a 548): “PRIMERO: DECLARAR probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por el Departamento de Boyacá – Secretaría de Salud, conforme a lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda, de acuerdo con las consideraciones expuestas precedentemente.

TERCERO: CONDENAR en costas y agencias en derecho a la parte demandante, conforme el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011. LIQUIDAR por Secretaría y sígase el trámite que corresponda. (…)” La juez de primera instancia, advirtió que el Departamento de Boyacá – Secretaría de Salud no intervino en la atención médica brindada a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, ni tenía a su cargo la función de prestarle los servicios de salud que requería, además, la función de ejercer inspección, control y vigilancia sobre las entidades prestadoras del servicio de salud, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, en consecuencia, consideró que le asistió razón al departamento, en argumentar la falta de legitimación en la casusa por pasiva.

Indicó que conforme a la literatura médica, los miomas en el útero son los tumores no cancerosos más frecuentes del aparato reproductor femenino, los cuales se ubican frecuentemente en las paredes del órgano y causan hemorragia menstrual más abundante de lo normal, también generan presión sobre otras partes que causa dolor e irritación. Respecto al tratamiento, sostuvo que se puede tratar con medicamentos para aliviar los síntomas o reducir los miomas, cirugía para extirpar la totalidad del útero o solo los miomas y procedimientos para la destrucción del cuerpo extraño. Resaltó que el tratamiento con medicamentos es una medida temporal y que la “cirugía se plantea generalmente cuando aparece cualquiera de las siguientes situaciones (i) Miomas de crecimiento rápido, (ii) Sangrado que continua u ocurre a pesar del tratamiento farmacológico, (iii) dolor grave o persistente, (iv) miomas grandes que causan problemas, como necesidad de orinar con frecuencia, estreñimiento, dolor durante el coito u obstrucción de las vías urinarias, (v) En mujeres que desean concebir, miomas que han causado infertilidad o abortos espontáneos repetidos y (vi) si se desea una cura definitiva”.

Manifestó que una de las cirugías a practicar es la Histerectomía, mediante la cual se extirpa el útero, pero no los ovarios, siendo la única solución permanente para los miomas, la cual tiene como riesgo propio el daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas, “por lo que pueden requerirse reparaciones quirúrgicas adicionales, siendo el riesgo más común en mujeres con obesidad”.

Agregó que otra intervención quirúrgica es la Miomectomía, en donde solo se extirpan los miomas, sin embargo, en la mayoría de los casos nuevamente aparecen los miomas, por lo que en este caso se requiere en un término de 4 a 8 años practicar la histerectomía. Manifestó que en el caso concreto, se encuentra probado el daño, el cual se traduce en el diagnóstico de fistula vesicovaginal del 15 de octubre de 2015, el cual se configuró luego de la cirugía de Histerectomía practicada a la señora Olga Huertas Cárdenas el día 25 de septiembre del mismo año. En relación al nexo causal, explicó que la paciente ingresó por el servicio de urgencias reportando una hemorragia uterina anormal y sangrado vaginal asociado con dolor de cintura, síntomas que concuerdan a la presentación de miomas.

Por lo tanto, el 30 de julio de 2015, el ginecólogo de la entidad demandada, ordenó la histerectomía abdominal total, en razón a los antecedentes de la demandante, pues había tenido 3 cesáreas y ligadura de trompas, por lo que ante su decisión de no tener más hijos, se decidió adelantar el tratamiento con la práctica de dicha cirugía. Afirmó que el 25 de septiembre de 2015 se realizó la histerectomía a la demandante “realizándose seguimiento luego del procedimiento, sin que de ello se advierta alguna irregular o negligencia en la atención médica; posteriormente se generó un cuadro de incontinencia urinaria, que luego fue diagnosticado como fístula vesicovaginal… es decir que se presentó una lesión en la vejiga, lo cual, de acuerdo con la literatura médica examinada, constituye un riesgo inherente a este tipo de procedimiento, donde como pudo verse, puede presentarse lesión de órganos vecinos, acrecentándose dicha posibilidad en mujeres con sobre peso, como la demandante, quien para la época de la cirugía pesaba 84 kilos, con una estatura promedio de 1.60 mts”.

Precisó que se tiene por probado que la señora Olga Huertas Cárdenas, emitió su conocimiento informado, tanto para la histerectomía abdominal, como para cistoscopia realizada por la ESE Hospital Valle de Tenza, en la cual se le informó a la actora las posibles consecuencias de la cirugía, entre ellas, la fisura de órganos cercanos como la vejiga.

Explicó que una vez la señora Olga Huertas Cárdenas, se acercó a la ESE demandada, luego de practicada la histerectomía, fue diagnosticada de forma rápida, a través de una cistoscopia, por lo que fue necesaria la remisión de la paciente al hospital Simón Bolívar, que es una institución de salud de tercer nivel, para proceder con la tratamiento de la fisura.

Concluyó que “la atención medica recibida por la paciente en la ESE Hospital Regional Valle de Tenza fue adecuada en cada una de sus fases conforme a la patología inicial que fue diagnosticada con fundamento en el análisis y exámenes realizados, valorándose las demás condiciones del paciente, sin que se advierta ni exista prueba en el plenario sobre una falta de prudencia, diligencia y pericia o mala praxis al momento de practicar la histerectomía del 25 de septiembre de 2015, cuyo seguimiento postoperatorio fue realizado.. habiéndose realizado cierre de fistula con su correspondiente seguimiento”, por lo que no existe responsabilidad alguna que deba ser endilgada a la demandada.

Recurso de apelación La parte demandante, mediante memorial de 13 de julio de 2020, presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia (archivo 004). Al señalar que, “el acervo probatorio que hace parte de la demanda y en especial los aportados por la parte demandante dan certeza, del daño causado al aquí demandante con la cirugía practicada en el Hospital Regional Valle de Tenza”, Consideró que la sentencia de primera instancia no tuvo en cuenta los documentos aportados con la demanda, como lo es la historia clínica de la señora Olga Huertas Cárdenas, además, no se pronunció sobre los alegatos de conclusión, ni hizo alusión a la no contestación de la demanda, por lo que se debía aplicar el contenido del artículo 97 del CGP, que señala que los hechos serán valorados en contra de la parte que guardó silencio.

Indicó que “la parte demandante solicitó dentro del acervo probatorio se oficiara a Medicina Legal y Ciencias Forenses de la ciudad de Tunja para que practicara el experticio sobre las razones patológicas que dieron lugar a la acción incoada”, sin embargo, dicha dependencia informó al juzgado que a la historia clínica le faltaba la valoración por ginecología del 15 de septiembre de 2015 y la cistoscopia del 15 de octubre del mismo año, por lo tanto, puede presumirse que la demandada omitió entregar la información para evadir la responsabilidad.

Afirmó que no desistió de la prueba pericial, sino que ante las circunstancias económicas de los actores, no se pudo cancelar los honorarios del perito de la UPTC, además ante la falta de información el Instituto de Medicina Legal, no pudo emitir concepto. Manifestó que la sentencia de primera instancia vulneró “derechos fundamentales tales como el debido proceso artículo 29 de la Carta Política, como es el derecho al Debido Proceso, el derecho a la igualdad, consagrado en el artículo 13, artículo 230, los jueces, en sus providencias, sólo están sometidos al imperio de la ley”, puesto que no se refirió sobre los alegatos de conclusión. Mencionó que según la historia clínica del Hospital Simón Bolívar, se desprende que la paciente ingresó a la institución con el antecedente de la histerectomía practicada en el mes de septiembre de 2015, con posterior salida permanente de orina, por lo que estuvo dos meses con sonda uretral, con necesidad de pañal al día y dermatitis urémica, en consecuencia, se le ordenó examen con urólogo y tac de abdomen, en razón que no contaba con cistoscopia, en consecuencia, “la incontinencia urinaria empezó después de la cirugía de histerectomía”, además “los exámenes prequirúrgicos no menciona para nada este tipo de patología de la incontinencia urinaria, por lo tanto la responsabilidad del Hospital Regional de Garagoa es evidente”.

Trajo a colación un extracto de una sentencia del Consejo de Estado, sin especificar la fecha de la misma y el radicado, en la cual se puso de presente las obligaciones relacionadas con la elaboración, custodia y garantía de integralidad de la historia clínica de la paciente, para resaltar que la demandada no aportó la historia clínica, al momento de correr traslado de la demanda, lo que constituye un indicio en su contra.

TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA Admisión del recurso de apelación En auto de 5 de marzo de 2021, se resolvió admitir el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Séptimo Administrativo de Tunja (a 11) y en auto del 24 de mayo de 2021 se corrió traslado a las partes para que presentaran sus alegaciones finales (a. 13).

Alegatos de conclusión La Parte actora (archivo 017), reiteró los argumentos señalados en el recurso de apelación. La E.S.E. Valle de Tenza (archivo 18), alegó que no existe una causa adecuada en la imputación del daño, pues la gestión adelantada por la entidad fue la prestación del servicio de manera oportuna y responsable con el valor del buen servicio que deben mantener las entidades públicas, además se garantizaron las condiciones adecuadas para la atención del paciente.

Precisó que la paciente fue debidamente informada de su situación y del procedimiento médico que se le realizaría, así como de sus riesgos y complicaciones, aun así, la paciente aceptó que dicho procedimiento le fuera practicado por el personal de la ESE. Informó que “la histerectomía abdominal total, fue motivado porque la paciente contaba con antecedentes de sintomatología desde un año atrás, advirtiendo que se trataba de una mujer de 35 años de edad con 3 cesáreas previas y ligadura de trompas, de donde se desprende que ya había tomado la decisión de no tener más hijos” y que las lesiones en la vejiga son un riesgo común en dicha cirugía. Indicó que no es de recibo el argumento del apelante en relación con la Historia Clínica por cuanto con ocasión del decreto probatorio ordenado en la audiencia inicial, como en el auto de mejor proveer se remitieron los elementos necesarios para evaluar la situación, de manera que no puede estructurarse ninguna circunstancia adversa contra la institución hospitalaria en este sentido, en razón a que la Historia Clínica se aportó tal como lo ordenó el Juez, además el debate probatorio se cerró sin ninguna objeción. Por lo que solicitó confirmar la sentencia apelada.

El Departamento de Boyacá (archivo 19) reiteró la falta de legitimación en la causa por pasiva, expuesta en la contestación de la demanda. IV CONSIDERACIONES Competencia El artículo 328 del Código General del Proceso, prevé: “Artículo 328. Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.

(…)” Según la norma transcrita, se colige que el superior no puede pronunciarse sobre aspectos que no fueron objeto del recurso de alzada, excepto frente a las decisiones que deba adoptar de oficio. Así lo sostuvo la Subsección “A” de la Sección Segunda del Consejo de Estado en sentencia proferida el 23 de febrero de 20171. Problema jurídico De conformidad con los argumentos de la apelación, se formulan el siguiente problema jurídico: ¿Impone revocarse la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, al verificarse 1) violación al debido proceso por no valorarse las pruebas de la parte actora, como los alegatos finales, 2) la presunción de la falla en el servicio por no aportarse la historia clínica por parte de la demandada, en el traslado de la demanda y 3) que la Historia Clínica del Hospital Simón Bolívar demuestra que la lesión en la vejiga de la demandante fue producto de la histerectomía de septiembre de 2015, además que no se le realizaron los exámenes de rigor para hallar la lesión? Si la respuesta al interrogante anterior es positiva, deberá resolverse: ¿Hay lugar a condenar a la ESE Valle de Tenza a pagar los perjuicios materiales y morales reclamados en la demanda? 1 Se indicó: “De acuerdo con el artículo 320 del Código General del Proceso, aplicable por expresa remisión del artículo 306 del CPACA, el recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida «…únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión.».

En consecuencia, el superior no puede pronunciarse sobre aspectos que no fueron objeto del mismo. Al respecto sostuvo esta Corporación en sentencia de 5 de julio de 20071: «Ahora, entrando al fondo del asunto, debe recordarse que esta Sección ha reiterado que en el recurso de apelación, cuya sustentación es obligatoria, so pena de declararse desierto, la competencia de la Corporación está restringida a los motivos de inconformidad expuestos por el recurrente contra la providencia objeto del recurso y que se relacionen, desde luego, con las causales de nulidad planteadas en la demanda, o con las consideraciones que sirvieron de sustento al Tribunal para dictar la sentencia. En consecuencia, la Sala estudiará los puntos sobre los cuales alegó la parte apelante en la sustentación del recurso, según se vio anteriormente.».

Esta limitación a la competencia del juez de segunda instancia ha sido entendida como garantía de la non reformatio in pejus, consagrada en el artículo 31 de la Constitución Política. (…)” (Negrilla fuera del original) Para resolver los interrogantes, la Sala se detendrá en los siguientes temas: (i) hechos probados, (ii) régimen de imputación y (iii) caso concreto.

Sentido de la decisión La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, en razón a que la fistula originada por la histerectomía total de abdomen practicada a la demandante el 15 de septiembre de 2015, es un riesgo común de ese tipo de intervenciones. Además no obra prueba técnica que demuestre la imprudencia del cirujano al intervenir a la paciente y en todo caso, la entidad demandada realizó los trámites necesarios para superar la lesión en la vejiga de la actora, en consecuencia no se acreditó la falla en el servicio.

Valoración probatoria Prueba documenta: se otorgará valor probatorio a los documentos que reposan en el plenario. Ello, en la medida que no fueron tachados y los tuvieron a su disposición durante todo el proceso, de conformidad con la sentencia de unificación proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014, con ponencia del Consejero Doctor Danilo Rojas Betancourth2.

Interrogatorio de parte: la Sala apreciará la declaración juramentada rendida por la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, toda vez que, de conformidad con el artículo 198 del C.G.P., “el juez podrá, de oficio o a solicitud de parte, ordenar la citación de las partes a fin de interrogarlas sobre los hechos relacionados con el proceso (…)”.

Prueba testimonial: En cuanto a la prueba testimonial recaudada dentro del proceso será apreciada en conjunto con el material probatorio, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, de conformidad con el Código General del Proceso toda vez que no confluyen circunstancias que afecten la credibilidad de los testigos, ni fueron tachados de falsos por las partes.

Hechos probados 2 Radicación: 25000-23-26-000-2000-00340-01. Constancia de evolución del 30 de julio de 2015 emitida por el Hospital Regional Valle de Tenza – Ginecología (f. 29 y 426), en la que se señaló: “Metrorragia desde el 11/0/2015, con antecedentes desde hace un año con metrorragia, citología negativa del 20/5/2015, ecografía transvaginal del 24/07/2015, mioma submucoso anterior de 15*14 mm, útero de 68*47*46 mm, G3P0C3A0, cesáreas hace 19, 18 y 16 años.

Impresión Diagnostica: 1. Mioma uterino. 2. Hernia umbilical. 3. Hipertensión arterial.” Consentimiento informado para procedimiento quirúrgico del 25 de septiembre de 2015 (f. 35), en el que se informó a la demandante de lo siguiente: “Yo Olga Cecilia Huertas Cárdenas mayor de edad e identificada con CC No. 23.682.226 de La Capilla actuando en nombre propio, por la presente autorizo a los doctores F. Arango G; para que realicen el siguiente procedimiento: Histerectomía abdominal total.

He sido informado por parte de los especialistas acerca de la naturaleza y propósito del procedimiento propuesto, de las posibles alternativas de tratamiento y de los posibles efectos secundarios, riesgos y complicaciones derivados del acto quirúrgico en sí como del procedimiento anestésico. Los efectos secundarios y complicaciones frecuentes pueden ser dolor, sangrado, infección local o generalizada, lesión accidental de tejidos, y/u órganos vecinos, embolismos, reacciones alérgicas a medicamentos o substancias utilizadas, así como complicaciones del procedimiento anestésico.

En el caso específico de este procedimiento se puede llegar a presentar otras complicaciones menos frecuentes como: infección, sangrado, lesión de órganos vecinos y reacción adversa a medicamentos”. Informe quirúrgico del 25 de septiembre de 2015 de la paciente Olga Cecilia Huertas (f. 37 y 427-428), en el que se consignó: “Cirujano: Dr. F Arango G. Ayudante: Maritza Pineda.

Diagnostico preoperatorio: Mioma sub Mucoso Diagnóstico Pos Operatorio: idem Intervención practicada: Histerectomía abdominal total. Tipo de anestesia: Regional Fecha: 25/09/2015. Hora de comienzo: 10:35 Hora que terminó: 11:35 Descripción de hallazgos operatorios procedimientos y complicaciones. Incisión mediana infraumbilical, con resección de cicatriz anterior y disecciona por planos hasta la cavidad abdominal, se encontraron anexos normales y útero de aspecto normal, se realizó histerectomía total, con ligadura y resección de ligamento interno, ováricos y redondo, trompas uterina, vasos uterinos, ligamentos cardinales e intermucosos, se realiza cierre de la cúpula y se fija a los muñones de los útero-ováricos, cierre de aponeurosis con vicyl 1, y de piel con prolene 3/0, no complicaciones, sangrado escaso.

Tejido enviado a anatomía patológica: Útero.” Nota médica del 25 de septiembre de 2015 (f. 428): “Bajo anestesia raquídea se realizó histerectomía abdominal total, sin complicaciones, toleró bien el procedimiento, sale de salas con formula de lactato de ringer 100/h, dipirona… sonda vesical a cistoflo, se observa herida en abdomen”. Nota de enfermería del 25 de septiembre de 2015 (fl. 56): “Recibo paciente… su primer día hospitalizada, posoperatorio de histerectomía abdominal total, paciente se ve estable… con sonda vesical a cistoflo drenando orina” Constancia de evolución pos-operatorio del 26 de septiembre de 2015 emitida por el Hospital Regional Valle de Tenza – Ginecología (f. 31 y 428-429), que describió: “Primer día de pos operatorio.

Disminución considerable de dolor, abdomen blando no doloroso a la palpitación, pequeña equimosis al lado izquierdo de la herida quirúrgica, orina hemática, todavía menos intensidad, se continúa igual manejo. Hora 11:30Am Paciente de 35 años de edad en su primer día de hospitalización con diagnóstico de pos operatorio de histerectomía por miomatosis.

Subjetiva/ Paciente refiere mejor respuesta a manejo de dolor, diuresis por sonda vesical hematúrica tolera vía oral, de posición positiva. Objetivo/… Abdomen blando, herida quirúrgica limpia, no signos de irritación peritoneal, salida por sonda vesical de orina hematúrica escasa genitourinario: Normal.” Evolución ginecológica del 27 de septiembre de 2015 (f. 429) que refirió: “Post histerectomía 4 días (sic), no hay dolor, abdomen blando no doloroso a la palpitación, depresible.

Salida y cita por ginecología 7/10/2015” Evolución ginecológica del 5 de octubre de 2015 (f. 429) que puso de presente lo siguiente: “Post operatorio histerectomía abdominal total hace 10 días. Refiere cefalea, es hipertensa crónica, toma losartan, no fiebre, tensión arterial 110/80. Herida quirúrgica en cicatrización adecuada, retiro de puntos sin dificultad.

Control con patología” Nota de urología del 5 de octubre de 2015 del Hospital Regional Valle de Tenza (f. 432) que señaló: “Se considera paciente de 35 años de edad con post operatorio de histerectomía, con cuadro de incontinencia urinaria intermitente, se decide realización de cistoscopia, para determinar presencia de fistula vesico vaginal, se le explica a la paciente acepta y entiende” Informe de patología del útero de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, elaborado por el laboratorio Famedit, del 8 de octubre de 2015 (f. 20), en el que se indicó: “En formol con el nombre del paciente se recibe útero sin anexos, pesa 100 gramos, mide 10*6/5 centímetros, el exocérvix es de color pardo claro, el orificio endocervical es de 3 centímetros sin erosiones ni ulceraciones.

El cuerpo no se encuentra aumentado de tamaño ni deformado; al corte canal endocervical es permeable, el endometrio mide un milímetro… Además hay otra masa de localización subserosa que mide 0.4 centímetros de diámetro con características similares a las anteriores. DIAGNOSTICO: Útero con: Cuello, inflamación crónica moderada asociada a metaplasia escamosa.

Endometrio, proliferativo, inflamación crónica. Miometrio, de histología usual. Leimiomas subseroso y submucoso (2)” Historia clínica de urgencias del 12 de octubre de 2015, de la demandante, rendida por el Hospital Regional Valle de Tenza (f. 25), en la que se plasmó: Enfermedad actual: paciente de 35 años con cuadro clínico de 5 días de evolución de incontinencia urinaria asociada a disuria, dolor en el hipogastro, tiene antecedentes de histerectomía abdominal, con sonda.

(…) Se deja manejo antibiótico prefilectico, pendiente control para definir manejo adicional por urología” Historia clínica de urgencias del 15 de octubre de 2015, de la demandante, rendida por el Hospital Regional Valle de Tenza (f. 23), en la que se plasmó: “Hora: 08:47 Motivo de consulta: Histerectomía 25 de septiembre. Consulta por cuadro clínico de incontinencia urinaria, síntomas irritativos urinarios, no fiebre, consulta lunes por síntomas similares… en el momento con dolor pélvico y lumbar.

Sintomatología referida desde realización de Histerectomía. Evolución Hora 10:32 Se pasa a sala de cirugía previa civilización para realizar Cistoscopia urgente por instrucción urológica. Hora: 12:00 se realizó Cistoscopia. Diagnostico definitivo 1 Fistula urinaria a vagina” Constancia de evolución del 29 de octubre de 2015 emitida por el Hospital Regional Valle de Tenza (f. 28 y 443), en la que se consagró: “Histerectomía abdominal total el 25/09/2015.

A los días presentó salida de orina por vagina, valorada por urología. Se realiza cistoscopia y se detectó fistula vesico-vaginal, y se dejó sonda vesical, no refiere fiebre. (…) Control en un mes continuar manejo por urología” Detalle de urología del Hospital Regional Valle de Tenza del 17 de noviembre de 2015 (f. 34 y 433): “Trae urotac simple, no hicieron con contraste como se solicitó, persiste fistula pero no se ha ampliado, estable en el sitio, la paciente no tolera la sonda vesical… acepta que se la retire, se remite a tercer nivel como fistula genitourinario post histerectomía. Examen físico: normal, excepto fistula urinaria, salida por cúpula vaginal Impresión diagnostica: Fistula vesical-vaginal Plan: Se remite a tercer nivel.” Tomografía axial computada de abdomen contrastado con reconstrucción tridimensional urotomografia del 20 de noviembre de 2015, practicada a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas por la ESE Hospital San Rafael de Tunja (f. 18), que arrojó los siguientes resultados: “Las vísceras sólidas del abdomen son de morfología y densidad normales, en este estudio sin contraste, hasta donde se puede evaluar en esta evaluación simple no hay lesiones focales.

Su ubicación es la habitual y hasta donde se puede explorar no hay masas… La vejiga vacía con balón de sonda en su interior. CONCLUSION. Estudio dentro de los límites normales” Historia Clínica de urgencias del hospital Simón Bolívar del 2 de diciembre de 2015 (fl. 73): “Enfermedad actual: Cuadro de disuria, orina turbia, no fiebre… ya valorada por urólogo con Dx de fistula, la cual está en estudios, tiene pendiente TAC” Historia clínica de urología del Hospital Simón Bolívar, de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas (fl. 67), en la que se expuso: “Fecha: 9 de diciembre de 2015 Hora: 16:00 Edad: 35 años Primera Vez Paciente con antecedente de histerectomía septiembre 2015 en Garagoa con posterior salida permanente de orina por vagina, por lo que la remiten, estuvo 2 meses con sonda uretral, pero por presencia de IVU fue retirada, en el momento con necesidad de pañal 8 al día. Dermatitis Urémica.

Ya valorada por urólogo extrainstitucional quien ordenó TAC de abdomen contratado con evidencia de solución de continuidad sugestiva de fistula vesicovaginal. Tac de abdomen contrastado hospital de Suba DIC 2015. Reporte hacia la base de la vejiga solución de continuidad vesicovaginal No trae Cistoscopia Examen físico: Paciente en buen estado general.

Diagnóstico: Fistula vesico-vaginal Análisis y plan: Paciente con clínica de fistula vesicovaginal, con TAC de abdomen con evidencia de solución de continuidad, por lo que se decide programar para fistelectoliam más cistoscopia y vaginoscopia, valoración por anestesiología, prequirúrgicos, se firma consentimiento informado” Solicitud de cirugía del 9 de diciembre de 2015 para realizar cierre de fistula vesico vaginal, cistoscopia y vaginoscopia a la demandante (f. 74), la cual se realizó el 27 de enero de 2016 (fl. 106).

Consulta de urología del 3 de febrero de 2016 en el Hospital Simón Bolívar (fl. 68), en la que se le indicó a la demandante: “MC Cita Control EA: Paciente en su POP de cierre de fistula vesico vaginal primera semana. No dolor. No Fiebre. Tolerando vía oral Examen Físico: Buen estado general, mucosas húmedas. Abdomen blando depresible no doloroso sin masas, ni megalias.

Herida quirúrgica adecuada cicatrización sin signos de infección. Sonda permeable con orina clara. Tratamiento: Se retiran puntos. Cita en 15 días. Se deja sonda.” Consulta de urología del 18 de febrero de 2016 en el Hospital Simón Bolívar (fl. 69), en la que se señaló: “Paciente conocido por el servicio con antecedente de POP de Fistulectomia vesico vaginal, paciente ahora con sonda uretral orina clara, adecuado gasto urinario, niega fiebre.

Examen físico: Paciente con adecuada evolución POP, modulando dolor, orina sin hematuria, herida quirúrgica sin puntos sin signos de infección, se da cita control en 15 días para retiro de sonda” Consulta de urología del 3 de marzo de 2016 en el Hospital Simón Bolívar (fl. 85), en la que se expuso: “Conocida por el servicio POP de fistolectomia vesico vaginal, quien refiere dolor vaginal ocasional que empeora con el movimiento y mejora de abundante líquido.

EF: Paciente alerta, hidratada, abdomen: Normal. Sonda permeable con orina clara, herida quirúrgica adecuada cicatrización, no signos de infección Tratamiento: Cita en 15 días para retiro de sonda.” Consulta de urología del 17 de marzo de 2016, en la cual se le retiró la sonda a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas (fl. 86). 85, Consulta de urología del 25 de mayo de 2016 en el Hospital Simón Bolívar (fl. 72), en la que se señaló: “Enfermedad actual: Paciente masculino (sic) de 35 años conocido por el servicio POP de fistula vesico vaginal, quien ha tenido adecuada evolución del post operatorio a excepción de IVU por citrobacter: 12/4/2016 (tratada con cafelexina), ahora con E.coli 29/5/2016 (tratado con ciprofloxacina por 7 días) y persiste con disuria, además picos febriles no cuantificados” Nota médica del 2 de agosto de 2017, proferida por la ESE Norte de la Sub Red Integrada de Servicios en Salud de Bogotá, en la que se plasmó: “Diagnósticos activos antes de la nota: Obesidad debido a exceso de calorías, fistula de la vejiga, no clasificada en otra parte (en estudio), hipertensión esencial.

Subjetivo: Paciente con antecedente de fistula vesico vaginal, posterior a histerectomía en septiembre de 2015, posterior corrección de fistula mejoría total de síntomas. Hace 6 meses inició incontinencia urinaria de pequeños esfuerzos y urgencia con incontinencia. Sensación de micción, chorro buen calibre sin síntoma de esfuerzo. (…) Cistografía descarta fistula urinaria”.

Informe bajo la gravedad del juramento del Gerente de la ESE Hospital Regional II Nivel de atención Valle de Tenza, sobre los hechos de la demanda (f. 439 a 444), del que se desataca lo siguiente: Que, el 16 de junio de 2015 la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas acudió a la ESE Hospital Regional II Nivel de Atención Valle de Tenza de la sede de Garagoa, por una hemorragia vaginal, en consecuencia se le ordenó la práctica de una ecografía abdominal.

Que, conforme a los exámenes de rigor a la demandante se le diagnosticó la presencia de miomas en el útero, y de acuerdo con la patología y los exámenes clínicos y paraclínicos, se consideró pertinente practicar una Histerectomía Abdominal Total y no un legrado, como se dijo en la demanda. Que, a la actora se le informó sobre el procedimiento a adelantar, los riegos de la cirugía y las alternativas al tratamiento.

Que, el 25 de septiembre de 2015 le fue ordenada su hospitalización por parte del cuerpo médico, para practicar la histerectomía total, la que cumplió con todos los protocolos, y que no es cierto que el acetato ulipristal sea el método más recomendado para contrarrestar los miomas uterinos, en razón a que dicha afirmación no tiene ningún asidero científico.

Que, ante la decisión de la demandante de no tener más hijos, pues presentaba ligadura de trompas, se recomendó la histerectomía, procedimiento que puede presentar fisura vesico vaginal como complicación de la cirugía, que tiene un porcentaje del 0.4 al 2% de suceder, el cual se incrementa en la medida que el paciente tenga cirugías previas, como era el caso de la actora, quien había sido sometida a tres cesáreas.

Que, una vez se presentó la patología se corrigió, pero, es una clínica de tercer nivel, por lo que se ordenó su remisión de forma inmediata. Que no es cierto que se haya presentado una mala praxis, pues la cirugía fue un éxito y la fisura fue diagnosticada a tiempo y debidamente tratada. Testimoniales: Se recibió la declaración del señor Wilson Armando López Estupiñán, quien precisó que conoce a los demandantes, en razón que les prestó el servicio de trasporte, para llevar a la señora Olga Cecilia Huertas a la ciudad de Bogotá, Tunja y Garagoa, para unos tratamientos de salud.

Manifestó que la totalidad del servicio de transporte ascendió a $4.380.000, durante el año 2015, pero que no recuerda las fechas exactas. Indicó antes de la cirugía practicada a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, ella laboraba en la plaza de mercado de Garagoa, vendiendo productos agrícolas, sin embargo, luego de la intervención médica no ha vuelto a laborar, pues ha escuchado de los vecinos del sector que la señora se mantiene en el hogar.

Se practicó el testimonio del señor Héctor Julio Celis Roa, quien dijo que conoce a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas porque son amigos y ayudaba a su señora madre en la plaza de mercado. Afirmó que en el año 2014 contrató a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, para que asistiera a su progenitora, en virtud que la misma padecía un cáncer desde el año 2011, sin embargo, no puso cumplir el contrato, porque presentó un problema de salud para el mes de mayo de 2015.

Sostuvo que antes de la intervención quirúrgica de la demandante, ella era una persona muy activa, que realizaba todos los oficios del hogar por los cuales fue contratada, pero ante los constantes viajes a hospitales, no ha podido trabajar y su ánimo ha disminuido. Interrogatorio de parte El despacho practicó el interrogatorio de parte de la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, quien manifestó que le diagnosticaron miomas en el útero, los cuales fueron hallados en una ecografía trasnvaginal.

Informó que el último día en que acudió al Hospital Simón Bolívar fue el 2 de febrero (no especifica el año), puesto que no contaba con más recursos para seguir con las citas médicas, que allí le indicaron que se tomaron 22 puntos en la vejiga. Manifestó que antes de la cirugía de histerectomía se encontraba de buen ánimo y laboraba para el señor Héctor Celis Roa, cuidando a la mamá y que a la fecha no ha superado la incontinencia urinaria.

Precisó que el médico que le practico la histerectomía, le informó que era el tratamiento más eficaz para el diagnóstico de los miomas, pero que la misma era muy dolorosa, sin que le hubiera explicado los posibles traumas a la vejiga. Régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto Conforme lo ha enseñado el Consejo de Estado3, la posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva; es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica y hospitalaria, de suerte que, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este4.

Por virtud del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, ratificado por Colombia5, los estados signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, garantía que la Carta Política de 1991 tradujo en el deber estatal de garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. 3 Consejo de Estado -Sala de lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección B-Consejero ponente: Ramiro De Jesus Pazos Guerrero, sentencia del veintinueve (29) de abril de dos mil quince (2015)-Rad: 17001-23-31-000-1998-00667-01(25574) 4 Consejode Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.

C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio FajardoGómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 5 Ley 74 de 1968. Sobre el particular, el Consejo de estado ha interpretado ese derecho social no sólo como la posibilidad formal de acceder a esa clase de servicios, sino a que estos se presten de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; debe traducirse por tanto, en que a quien en evidentes condiciones de debilidad, derivadas de la enfermedad que lo aqueja, acude en procura del servicio, se le brinde una atención de calidad que le permita tener las mejores expectativas de recuperar la salud.

Esa definición no supone una obligación de resultado para el prestador del servicio, sino que debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada. Por otra parte, en relación con la carga de la prueba, se ha dicho que corresponde, en principio, al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios6.

En palabras del Consejo de Estado se trae a colación el siguiente resumen7: “[ ] La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que endicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: septiembre 13 de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; del 22 de marzo de 2001, exp. 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 14 de junio de 2001, exp. 11901; de octubre 3 de 2007, exp. 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; de marzo 26 de 2008, exp. 16085, C.P. Ruth Stella Correa y de junio 4 de 2008, exp. 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, entre otras. 7 Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 23132, C.P. Ruth Stella Correa Palacio el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio.

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsaloquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata.

La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida.” – Resaltado por la Sala - Ahora bien, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha resaltado que la responsabilidad por daños causados con ocasión de la actividad médica, puede involucrar dos aspectos: el primero de ellos, el acto médico propiamente dicho “…que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas…”8 y el segundo, “…todas aquellas 8 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia de 27 de abril de 2011. Rad.: 17001-23-31-000-1996- 7003-01 (20374). C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: Luis Evelio Ospina Franco y otros. actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo…”9.

Frente a tales aspectos, se dijo en pronunciamiento de 27 de abril de 201110: “…Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo;

(iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente, son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extramédicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.11…” Así entonces, la responsabilidad del Estado en estos casos, se extiende a todos los ámbitos de la actividad médica, tal es así que se ha reiterado que la falla en el servicio médico puede presentarse “…desde el momento en que la persona ingresa al centro médico y cobija no sólo los llamados actos puramente médicos o realizados por el profesional de la salud, sino también los actos preparatorios o posteriores al igual que los servicios de hostelería prestados por la institución.”12; que en todo caso, hacen parte del actuar de la Entidad pública.

En todo caso, de acuerdo a lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro.

En efecto, para que proceda la responsabilidad del Estado, deben concurrir los elementos demostrativos de la existencia de i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extra patrimonial, cierto y determinado –o determinable-; ii) una 9 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia de 27 de abril de 2011. Rad.: 17001-23-31-000-1996- 7003-01 (20374).

C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: Luis Evelio Ospina Franco y otros. 10 Ibíd. 11 Consejo de Estado. Tercera. Sentencia del 27 de abril de 2011. Radicación número: 17001-23-31-000- 1995-05004-01(20368). C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: María Ofir Muñoz López y otros 12 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 28 de marzo de 2012.

Radicación número: 25000- 23-26-000-1994-09658-01(20941). Consejero ponente: Olga Melida Valle De La Hoz. Actor: Carlos Alberto Guzmán Soriano y otro conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a la administración; y iii) una relación o nexo de causalidad entre ambas, es decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la acción u omisión de la autoridad pública de que se trate.

Bajo tales precisiones normativas y jurisprudenciales, procede la Sala a abordar el estudio de cada uno de los presupuestos de responsabilidad en el sub judice, según Caso concreto Daño En el presente asunto, el daño se concretó con el diagnóstico de Fistula vesico- vaginal realizado el 15 de octubre de 2015 por parte del Hospital Regional Valle de Tenza a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, luego de habérsele practicado una histerectomía total de abdomen para el día 25 de septiembre del mismo mes.

La fistula vesico-vaginal, hallada en la demandante Olga Cecilia Huertas Cárdenas, luego de haberse practicado un procedimiento quirúrgico para tratar su patología de miomas, ha derivado en una incontinencia urinaria que le ha imposibilitado trabajar y establecer un buen ánimo; daño que en principio se considera antijurídico en la medida que la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas y los otros demandantes no estarían obligados a soportarlo en la medida que el mismo en efecto obedezca a un actuar irregular o arbitrario por parte de los médicos tratantes al realizar la histerectomía total de abdomen.

Análisis del elemento de imputación Es menester establecer si el daño a que se acaba de hacer referencia es imputable a la entidad demandada. En tal sentido debe precisar la Sala que la jurisprudencia del Tribunal de Cierre de la jurisdicción contencioso administrativa ha señalado que casos como el presente, deben analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de los demandantes de probar el daño, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño. Resalta el recurrente que se debe declarar la responsabilidad de la entidad hospitalaria demandada, en razón a la existencia de una mala praxis, al momento de realizar la histerectomía el 25 de septiembre de 2015, pues de forma imprudente lesionó la vejiga de la demandante, creando así una fistula que originó la incontinencia urinaria.

Al respecto, se tiene por probado que la señora Olga Cecilia Huertas, presentó metrorragia13 el 11 de julio de 2015, por lo que acudió al Hospital Regional Valle de Tenza para ser intervenida por los profesionales de la salud, en consecuencia, se le practicó una ecografía transvaginal, hallando mioma submucoso anterior de 15X14 mm (f. 29 y 426), circunstancia que fue reafirmada por la demandante al momento de practicar el interrogatorio de parte.

Por lo anterior, el médico ginecólogo del Hospital Regional de Valle de Tenza, determinó que para tratar el mioma uterino presentado, era factible practicar histerectomía total de abdomen, en razón a los antecedentes clínicos de la paciente, pues ya presentaba una ligadura de trompas y varias cesáreas, lo que permite inferir que en su proyecto de vida no estaba la idea de concebir más hijos, consecuencia inmediata de la histerectomía- Si bien, en el plenario no se cuenta con prueba científica o técnica que le permita determinar a la Sala, la procedencia de dicha intervención a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, para tratar el mioma hallado en el útero de la misma, lo cierto es que para determinar aspectos importantes en la praxis médica el Consejo de Estado ha precisó la posibilidad de acudir a la literatura médica, al señalar “el juez puede valerse de literatura –impresa o la que reposa en páginas web, nacionales o internacionales, ampliamente reconocidas por su contenido científico– no como un medio probatorio independiente, sino como una guía que permite ilustrarlo sobre los temas que integran el proceso y, por consiguiente, brindarle un mejor conocimiento acerca del objeto de la prueba y del respectivo acervo probatorio, lo que, en términos de la sana crítica y las reglas de la experiencia, redundará en una decisión más justa14”.

Así las cosas, conforme la literatura médica, precisa la Sala que la histerectomía es el retiro total o completo del aparato reproductor femenino, es decir, corresponde a una intervención quirúrgica que consiste en extraer el útero o matriz, las trompas de Falopio y los ovarios de la mujer, en efecto consiste en: 13 sangrado vaginal que ocurre entre los periodos menstruales de una mujer, es decir, el sangrado que tiene lugar fuera de estos ciclos https://cuidateplus.marca.com/sexualidad/diccionario/metrorragia.html 14 Al respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias del Consejo de Estado, Sección Tercera, del 1º de octubre de 2008, exp. 27268 y del 19 de agosto de 2009, exp. 18364, M.P. Enrique Gil Botero.

“Es la cirugía para extirpar el útero o la matriz de una mujer. El útero es el área donde el bebé crece cuando una mujer está en embarazo. “Durante una histerectomía, el médico puede extirpar todo el útero o sólo parte de éste. Las trompas de Falopio (conductos que conectan los ovarios al útero) y los ovarios pueden también extirparse. “Tipos de histerectomía: Histerectomía parcial (o supracervical): se extirpa sólo la parte superior del útero.

El cuello uterino se deja en su lugar. “Histerectomía total: se extirpa todo el útero y el cuello uterino. “Histerectomía radical: se extirpa el útero, el tejido en ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente si se tiene cáncer. “Hay muchas formas diferentes de llevar a cabo una histerectomía y se puede hacer a través de una incisión quirúrgica ya sea en el abdomen o en la vagina.

“El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la mejor para usted. El procedimiento específico depende de su historia clínica y de la razón para la cirugía. “Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión quirúrgica de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya de arriba a abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico.

Éste se denomina corte tipo bikini. “Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual saca el útero. La herida se cierra con puntos de sutura. “Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hará de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introducirá el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de dichas aberturas.

Luego, corta el útero en pedazos pequeños que se puedan extraer a través de estas pequeñas aberturas.” 15 En similar sentido, el Consejo de Estado en sentencia del 21 de febrero de 2011, exp. 2037116, con apoyo también en la literatura médica y científica sobre la materia, señaló: “Debe tenerse en cuenta que el tratamiento prescrito como solución dada, esto es la histerectomía abdominal, la literatura científica la define como “la extirpación quirúrgica del útero que ocasiona la incapacidad para quedar en embarazo (esterilidad)” y es el procedimiento indicado por “endometriosis en los casos en los que el dolor es severo y no responde a otros tratamientos no quirúrgicos” para mujeres que la padecen “con 15 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm 16 M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. enfermedad o síntomas severos que no tienen intenciones de quedar embarazadas en el futuro”10”.

Ahora bien, también se ha indicado por los profesionales de la salud, que el tratamiento eficaz de los miomas en el útero es la histerectomía, sobre el particular los manuales de Merck and Co., Inc., Kenilworth, (conocido como MSD fuera de los EE. UU. y Canadá) indicó: “-Es el tratamiento más definitivo. Después de la miomectomía, pueden comenzar a crecer nuevos fibromas, y alrededor del 25% de las mujeres que se sometieron a una miomectomía deben realizarse una histerectomía entre 4 y 8 años después. -La miomectomía múltiple puede ser mucho más difícil de realizar que la histerectomía. -Otros tratamientos menos invasivos han sido ineficaces. -Las pacientes tienen otras anomalías que hacen que la cirugía sea más complicada (p. ej., adherencias extensas, endometriosis). -La histerectomía puede reducir el riesgo de otro trastorno (p. ej., neoplasia intraepitelial cervical, hiperplasia endometrial, endometriosis, cáncer de ovario en las mujeres con una mutación BRCA)17.” Respecto a las consecuencias que se producen a partir de la realización de la histerectomía, la Sección Tercera, se ha pronunciado en múltiples ocasiones18 para poner de presente las graves y complejas repercusiones que en la integridad psicofísica de la mujer genera este tipo de intervenciones, principalmente en cuanto tiene que ver con la imposibilidad de concebir, y las de tipo hormonal –que pueden desencadenar un envejecimiento prematuro– así como la disminución de la libido19 y la falta de lubricación vaginal.

Estas consecuencias, de índole física y psicológica trasuntan en el proceso a partir de las experticias médica y psicológica practicadas. A su turno, la doctrina, respecto a las consecuencias o riesgos de la cirugía de histerectomía, precisó: 10 Cita del fallo. Medline Plus, Servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU. y los Institutos Nacionales de Salud, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000915.htm.

Sentencia del 3 de mayo de 2007 Exp: 16098 M.P Enrique Gil Botero 17 https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/ginecología-y-obstetricia/miomas-uterinos/miomas- uterinos 18 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 3 de mayo de 2007, exp. 16098, M.P. Enrique Gil Botero y del 23 de junio de 2010, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 20996, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 21 de febrero de 2011, exp. 20371, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 19 “Deseo sexual, considerado por algunos autores como impulso y raíz de las más varias manifestaciones de la actividad psíquica.” http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=libido Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

Página web consultada el 27 de marzo de 2012. “(…) La histerectomía es la pérdida del aparato reproductor femenino, con una ostensible afectación del patrimonio biológico, que como se sabe, lo constituye cada uno de los órganos, aparatos y sistemas con sus respectivas funciones, por ello la histerectomía evidencia como manifestación del daño corporal, secuelas: a) anatómicas evidentes: pérdida de la matriz; b) funcionales: pérdida de la menstruación. Incapacidad para la concepción uterina; c) estéticas: cicatriz operatoria o laparatómica; d) síquicas: muy frecuentes e importantes.

La pérdida del aparato reproductor femenino, bien de manera parcial –histerectomía-, o total, -anexohisterectomía-, que es el caso de la paciente, en cuanto a su función y significado suele motivar complejos de castración, inferioridad y masculinización. Depresiones. Neurosis, incluso psicosis exógenas; e) morales: derivadas de la hospitalización del riesgo quirúrgico de la secuela anatómica y funcional etc.

El perder la capacidad de gestación o maternidad produce un efecto frustrante de gran repercusión moral” Igualmente, como riesgos asociados, se señalaron los siguientes: “Coágulos sanguíneos Infección Sangrado excesivo Reacciones adversas a la anestesia Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas durante la cirugía, lo que puede requerir reparaciones quirúrgicas adicionales Comienzo más temprano de la menopausia, incluso si no se extirpan los ovarios En raras ocasiones, la muerte20” De lo anteriormente relatado, se desprende que el tratamiento efectivo para la patología de los miomas uterinos, es la histerectomía, pues ella, elimina el cuerpo extraño y previene que nuevamente se vuelva a presentar dicha afectación en la salud; sin embargo, se destaca como consecuencia de la intervención quirúrgica la pérdida de la capacidad reproductiva de la mujer y el posible daño a tejidos vecinos al útero, como lo es la vejiga.

Conforme a dichas complicaciones, era necesario que el profesional de la medicina avisara al paciente de las consecuencias de la intervención, con el fin de conocer la voluntad de la paciente para realizar la intervención quirúrgica. Sobre el particular, en la historia clínica allegada por el Hospital Valle de Tenza, obra consentimiento informado, suscrito por la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, a quien se le expuso “Los efectos secundarios y complicaciones frecuentes pueden ser dolor, sangrado, infección local o generalizada, lesión accidental de tejidos, y/u órganos vecinos, embolismos, reacciones alérgicas a medicamentos o substancias 20 https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/abdominal-hysterectomy/about/pac-20384559 utilizadas, así como complicaciones del procedimiento anestésico”, sin embargo, aceptó la intervención abdominal.

Además, como se consagró en el informe rendido por el Gerente de la ESE Hospital Regional II Nivel Valle de Tenza, se determinó que era procedente la histerectomía total, en razón a que la señora Olga Cecilia Huertas ya presentaba ligadura de trompas, por lo que la afectación de la fertilidad, ya había sido asumida por la demandante. La histerectomía total se realizó el 25 de septiembre de 2015 a las 10:35 am y finalizó a las 11:30 am, en la que conforme el informe quirúrgico “se realizó, con ligadura y resección de ligamento interno, ováricos y redondo, trompas uterina, vasos uterinos, ligamentos cardinales e intermucosos, se realiza cierre de la cúpula y se fija a los muñones de los útero-ováricos, cierre de aponeurosis con vicyl 1, y de piel con prolene 3/0, no complicaciones, sangrado escaso”.

Igualmente la nota médica, de la misma fecha, expuso que la actora “toleró bien el procedimiento, sale de salas con formula de lactato de ringer 100/h, dipirona… sonda vesical a cistoflo, se observa herida en abdomen”. Conforme lo anterior, se tiene que la intervención quirúrgica desarrollada el 25 de septiembre de 2015 se efectuó de forma exitosa y sin ninguna complicación, además que fue necesario la colocación de una sonda vesical (la cual es obligatoria en ese tipo de cirugías).

Igualmente, la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, evolucionó favorablemente a la cirugía, sin presentar dolor y con adecuada cicatrización, tal como reposa en las notas de evolución ginecológica de los días 27 de septiembre de y 5 de octubre de 2015, sin embargo el Hospital Regional Valle de Tenza, en la misma fecha, en nota de urología se ordenó la realización de una cistoscopia, puesto que se presentó un cuadro de incontinencia intermitente, con el fin de descartar una fistula en la vejiga, a lo cual la paciente aceptó y entendió el procedimiento (f. 432).

Luego, trascurrido 7 días, desde la nota de urología y pasados 17 días desde la histerectomía, la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, acudió por urgencias al centro médico ya nombrado, para exponer que no podía controlar la orina y que presentó disuria21, por lo que se manejó con antibiótico y se resaltó que se debía hacer un manejo por urología (f. 25).

Ahora, el 15 de octubre de 2015 a las 8:47 de la mañana (20 días posteriores a la histerectomía), la demandante exteriorizó el cuadro clínico de incontinencia urinaria y síntomas irritativos urinarios, por lo que a las 10:32 AM, se le remitió a sala de cirugía para la realización de la Cistoscopia y a las 12:00M se le diagnosticó fistula urinaria.

Sobre dicha patología, la doctrina la definió así: “es un orifico anormal que conecta la vagina con otro órgano, por ejemplo, con la vejiga, el colon o el recto. El médico podría describir el trastorno como un orificio en la vagina que permite que las heces o la orina pasen a través de esta. Las fístulas vaginales pueden manifestarse a raíz de una lesión, una cirugía, una infección o un tratamiento con radiación. Cualquiera sea la causa de la fístula, es posible que un cirujano deba realizarte una intervención para cerrarla, a fin de restablecer la función normal22”.

Sobre dicha fisura, el apelante resaltó que de la valoración de la historia clínica del Hospital Simón Bolívar, se puede concluir que la misma se derivó de la histerectomía practicada por el ESE Hospital Regional, empero, resalta la Sala que la misma entidad demandada aceptó que la fistula, había sido causada por la intervención quirúrgica realizada el 25 de septiembre de 2015, al respecto en valoración del 17 de noviembre de 2015 (f. 34 y 433), el médico tratante indicó que la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, presentó “fistula genitourinario post histerectomía”.

Situación que no fue desconocida por el Juzgado de primera instancia, en razón a que determinó, que la fistula fue originada por la intervención de la histerectomía del 15 de septiembre de 2015, por parte de la ESE Hospital Valle de Tenza. Por lo anterior, en este punto, se precisa que no se comparte lo señalado por el apoderado de la parte actora, relativo al argumento de que el A-quo no valoró la historia clínica aportada con la demanda, pues la sentencia llegó a la misma conclusión aquí descrita, esto es, que la fistula fue producto de la histerectomía 21 El dolor al orinar (disuria) puede deberse a distintas afecciones.

En el caso de las mujeres, las infecciones de las vías urinarias son una causa frecuente del dolor al orinar https://www.mayoclinic.org/es-es/symptoms/painful-urination/basics/causes/sym-20050772 22 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/vaginal-fistulas/symptoms-causes/syc- 20355762 practicada para controlar los miomas de la demandante, tesis que es motivada por la totalidad de la historia clínica de la actora.

Si bien, está probado que por una intervención quirúrgica practicada a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, se produjo la fistula que le originó la incontinencia urinaria, se debe destacar que el ejercicio de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática y que a los médicos no se les puede imponer el deber que todo procedimiento sea realizado con el 100% de éxito, y la responsabilidad de la administración no resulta comprometida sólo porque se demuestre que el demandante sufrió un daño como consecuencia de una intervención quirúrgica, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o porque la intervención trae consigo secuelas o riesgos propios de la cirugía. Por ello, en los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error en la intervención, la parte actora tiene la carga de demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, realizó la intervención con los recursos indebidos, no implementó el tratamiento adecuado, faltó a la praxis al momento de intervenir al paciente, actuó de forma imprudente en el procedimiento o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad23.

Por su parte, el juez deberá hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla. En especial, deberá examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para realizar la debida intervención. También deberá “apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento.

No obstante, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post24”. 23 Al respecto, la doctrina ha señalado que el error inexcusable no es cualquier error, sino aquél “objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase.

En consecuencia, si el supuesto error es de apreciación subjetiva, por el carácter discutible del tema o materia, se juzgará que es excusable y, por tanto, no genera responsabilidad”. Alberto Bueres, citado por Vásquez Ferreyra, Op. Cit., p. 121. 24 Consejo De Estado Sala De Lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección B Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth Bogotá D. C., Nueve (9) De Octubre De Dos Mil Catorce (2014).

Radicación Número: 47001-2331-000-2001-00430-01(32348) Actor: Shirly Del Socorro Gómez Pérez Si bien en el presente caso no se practicó prueba pericial, en razón a que el apoderado de la parte actora desistió de la prueba, como consta a folio 465, en la cual indicó “teniendo en cuenta las precarias condiciones económicas en que están pasando en estos momentos mis representados… pues no me queda otra alternativa que prescindir por esta situación de esa prueba”, decisión que fue aceptada por la juez de primera instancia, no existe elemento o acervo probatorio que demuestre que la histerectomía practicada el 15 de septiembre de 2015, se realizó de forma imprudente o no actuando las reglas propias de la profesión de medicina.

Si bien el apoderado menciona que no desistió de la prueba, lo cierto es que el trámite procesal expone otra situación distinta, esto es que, solicitó prescindir de la práctica de la prueba y no se opuso al momento en el que el juez dictó la decisión de aceptar el desistimiento y en consecuencia correr traslado a las partes para presentar sus alegaciones finales, en razón a la insistencia de pruebas pendientes por practicar.

Sobre este mismo punto, la negativa de que fuera el Instituto de Medicina Legal el encargado de hacer la pericia, se basó en que la entidad solicitó el término de 24 meses para rendirla, plazo que el A-quo consideró violatorio del principio de celeridad procesal, por lo que requirió a la UPTC para que emitiera el concepto, situación que tampoco fue controvertida por el apoderado de los demandantes, para finalizar con el desistimiento de la prueba.

En ese orden de ideas, no puede afirmar el recurrente que la falta de prueba es un asunto imputable a la demandada por no aportar la totalidad de la historia clínica, en razón a que los documentos que fueron enviados al Instituto de Medicina Legal fueron los relacionados en la demanda, historia clínica que también pudo recaudar mediante el derecho de petición, y si bien la entidad demandada, allegó la historia clínica de la histerectomía de la demandante, de forma trascrita, lo cierto es que en dicho momento procesal, ya la juez de primera instancia, había decidido, con el beneplácito de las partes, nombrar a otro perito para rendir la experticia en un término prudencial.

En conclusión, la falta del documento que señaló el Instituto de Medicina Legal sobre la historia clínica, no fue la causa para que se nombrara a la UPTC como perito, sino fue el tiempo en que la primera entidad tardaba en emitir el concepto. Así las cosas, no le asiste razón al recurrente en argumentar que por circunstancias imputables a la demandada, es que no se practicó la pericia que pudiera exponer si la fistula que sufrió la demandante en la vejiga se originó en una mala praxis en la intervención de la histerectomía de que fue objeto el 15 de septiembre de 2015 y, contrario a ello, existen las notas de evolución post quirúrgicas que demuestran que la paciente evolucionó favorablemente a la cirugía. De igual manera, conforme la literatura médica, como riesgos comunes y asociados a la histerectomía se encuentran los Coágulos sanguíneos, Infección, Sangrado excesivo, Reacciones adversas a la anestesia, Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas y Comienzo más temprano de la menopausia, incluso si no se extirpan los ovarios25, por lo tanto, la afectación que presentó la señora Olga Cecilia Huertas, configurada en la fistula vesico – vaginal, luego de la intervención al útero, se constituye en un riesgo propio de la histerectomía, practicada el 15 de septiembre de 2015, sin que dicha circunstancia configure una mala praxis por parte de los profesionales en medicina de la ESE Hospital Valle de Tenza, en la medida que la lesión descrita, es un complicación común de dicha intervención, tal como se señaló en el consentimiento informado suscrito por la actora.

En este mismo sentido, tal como lo expuso la doctrina médica, de presentarse “Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas durante la cirugía (de histerectomía), [se debe] requerir reparaciones quirúrgicas adicionales” (párrafo 120), situación que fue atendida por la entidad demandada. Al respecto, se tiene por probado que la ESE Hospital Regional Valle de Tenza, una vez practicada la cistoscopia y diagnosticada la fistula vesico vaginal el 15 de octubre de 2015, ordenó la remisión de la paciente a una clínica de tercer nivel para atender la complicación, razón por la cual fue atendida en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, en donde se realizó tomografía axial de abdomen, el día 20 de noviembre de 2015 y donde se determinó “que hasta donde se puede evaluar en esta evaluación simple no hay lesiones focales.

Su ubicación es la habitual y hasta donde se puede explorar no hay masas… La vejiga vacía con balón de sonda en su interior. CONCLUSION. Estudio dentro de los límites normales”. Luego en valoración del 9 de diciembre de 2015, se indicó que la demandante ingresó a la institución por remisión, en virtud de la incontinencia urinaria presentada luego de histerectomía, en consecuencia, se solicitó pasarla a cirugía para practicar cistoscopia (en razón que no portaba en el momento) y realizar el cierre de la fistula vesico – vaginal. 25 https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/abdominal-hysterectomy/about/pac-20384559 El cierre de la fistula se realizó el 27 de enero de 2016 y en consulta de urología del 18 de febrero de 2016 se estableció lo siguiente “Examen Físico: Buen estado general, mucosas húmedas.

Abdomen blando depresible no doloroso sin masas, ni megalias. Herida quirúrgica adecuada cicatrización sin signos de infección. Sonda permeable con orina clara. Tratamiento: Se retiran puntos. Cita en 15 días. Se deja sonda (f. 69)” Conforme la anterior documental, se puede determinar que la intervención realizada para corregir la fistula derivada de la histerectomía, circunstancia que es un riesgo propio de dicha cirugía, evolucionó de manera favorable.

Así las cosas, la entidad demandada cumplió con su deber de realizar debidamente la cirugía de histerectomía a la señora Olga Cecilia Huertas Cárdenas, pues, cualquier tipo de intervención quirúrgica tiene algunos riesgos, y en el caso concreto era lesionar algún órgano vecino al útero, como le es la vejiga, sin que ello se constituya en un error médico o de procedimiento quirúrgico, el que además, la entidad de forma relativamente rápida, remitió a la demandante a un centro de salud de tercer nivel para que se realizara el cierre de la fistula, como finalmente ocurrió, pues la ESE Sub Red Integrada de Servicios en Salud Norte en valoración de febrero de 2017 indicó que la actora presentaba “posterior corrección de fistula mejoría total de síntomas”..

Por lo tanto, no le asiste razón al apelante en señalar que la historia clínica del Hospital Simón Bolívar demuestra la falla en el servicio en la que se incurrió en la cirugía de histerectomía practicada el 15 de septiembre de 2015 por la ESE hospital Valle de Tenza, pues la documental refiere claramente que la paciente fue remitida para sanar la fistula que se originó por la cirugía, la cual, se reitera que era un riesgo común o propio de la intervención, para al final proceder con su cierre, según la nota médica del 2 de febrero de 2017, anteriormente citada.

Si bien para el 25 de mayo de 2016, la demandante presentó un cuadro de infección urinaria, lo cierto es que la misma se superó, como se consagró en la nota médica del 2 de agosto de 2017 de la ESE Norte de la Sub Red Integrada de Servicios en Salud de Bogotá, que la “Paciente con antecedente de fistula vesico vaginal, posterior a histerectomía en septiembre de 2015, posterior corrección de fistula mejoría total de síntomas”.

En suma, contrario a lo señalado por el recurrente, la prueba documental demostró que se realizó una debida intervención para eliminar los miomas uterinos de la paciente, y que si bien la misma origino una fistula en la vejiga de la demandante, la misma era un riesgo común de la histerectomía y fue debidamente tratada por el Hospital Simón Bolívar, en consecuencia no se encuentra probada la falla del servicio.

De otro lado, señaló la parte actora que el fallo de primera instancia vulneró el debido proceso, porque no se analizaron los alegatos de conclusión de primera instancia, al respecto se tiene que la parte actora en sus alegatos de conclusión puso de presente que se debía dar aplicación a la presunción descrita en el artículo 97 del CGP y que no se debía dar valoración alguna a la historia clínica remitida por la entidad, porque tenía varios espacios en blanco.

Precisa la Sala que “la dinámica de los alegatos de conclusión tiene la virtualidad de facilitarle a los interesados o contendientes la oportunidad para esgrimir sus argumentos culminantes en procura de sus propios derechos e intereses; y de otra, tal dinámica se ofrece a los ojos de la autoridad administrativa o del juez correspondiente como un conjunto de razonamientos que a manera de referente interpretativo les permite examinar retrospectivamente todas y cada una de las actuaciones surtidas.

Lo cual, sin duda alguna, se constituye en hito procesal de significativa importancia para la salvaguarda de la postulación y la excepción, al propio tiempo que se atiende a la depuración de la certeza jurídica que requiere el fallador para decir el derecho26”. Teniendo en cuenta la naturaleza de los alegatos de conclusión, el juez debe analizarlos en conjunto con los demás elementos probatorios y procesales del plenario, así las cosas, el A-quo al señalar en el marco normativo, que la falla en el servicio médico es una institución que debe ser probada y no debe valerse simplemente de presunciones, se pronunció de una forma general sobre la petición del actor de aplicar el contenido del artículo 97 del CGP.

De otro lado, respecto a no dar valor a la historia clínica, se tiene que el proceso quedaría sin una sola prueba para demostrar la falla a la que se hace alusión, pues solo se tendrían las declaraciones de Wilson Armando López y Héctor Julio Celis que expusieron circunstancias externas a la vida de la demandante, más no se refirieron a los procedimientos quirúrgicos practicados, por lo que no se torna coherente, solicitar que no se valore la historia clínica, por tener algunos cuadros en blanco (no se precisa qué partes de la historia tienen dicho “yerro”), para luego pedir la declaración de la responsabilidad de la administración por un procedimiento médico, 26 C-107 de 2004 en razón a que el proceso carecería de cualquier elemento probatorio, además de haberse desistido de la prueba pericial por parte del aquí apelante.

Por último, resalta la Sala que no se puede dar aplicación al artículo 97 del CGP, que señala que se tendrán por confesos los hechos, si no se presenta contestación de la demanda, en los procesos contenciosos administrativos, puesto que en virtud del artículo 207 del CPACA no es válida la confesión realizada por los representantes de las entidades públicas.

Igualmente, la Corporación concluyó que “como quiera que en asuntos contencioso administrativos carece de valor la confesión de los representantes de las entidades públicas, cualquiera que sea el orden al que pertenezcan o el régimen jurídico al que estén sometidas, se excluye de manera lógica, en criterio del tribunal, que su silencio en los procesos que se ventilen ante esta Jurisdicción, haga presumir ciertos los hechos susceptibles de confesión contenidos en la demanda27”.

Por lo tanto, si bien la ESE Hospital Regional Valle de Tenza, no contestó la demanda, no por esa razón se encuentra probada de forma automática la falla en el servicio, máxime si se tiene que ante los requerimientos efectuados por la juez de primera instancia, la administración estuvo atenta en allegar la totalidad de la historia clínica de la actora, respecto a la histerectomía practicada el 15 de septiembre de 2015, por lo que no puede aplicarse un indicio en su contra.

En consecuencia, tampoco está llamado a prosperar dicho cargo. Conclusión Se confirmará la sentencia de primera instancia, emitida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Tunja, que negó las pretensiones de la demanda, pues se reitera que la fistula presentada por la actora, es un riesgo común de las cirugías de histerectomía, además la misma tratada debidamente por el Hospital Simón Bolívar en virtud de la remisión que realizó la demandada a dicha institución de tercer nivel, sin que la ocurrencia del riesgo propio de la cirugía –histerectomía- se constituya de por sí en falla alguna en el servicio.

COSTAS 27 (Exp: 15238333300120160023701. Fecha: 11-12-19) En relación con las costas en primera instancia no hay lugar a modificación alguna pues no se condenó a la actora. Respecto de las costas de segunda instancia, teniendo en cuenta que el recurso fue impetrado, en vigencia de la Ley 2080 de 2021, no hay lugar a condenar en costas en esta instancia, en razón a que no obra prueba de su causación y no existió actividad procesal por parte de la entidad demandada en el trámite de segunda instancia, que las amerite.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Boyacá, Sala No. 5 de Decisión, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA Primero. Confirmar la sentencia proferida el 30 de junio de 2020 por el Juzgado Séptimo Administrativo de Tunja en el proceso iniciado por Olga Cecilia Huertas Cárdenas y otros, en contra de la Ese Hospital Regional Valle de Tenza, que negó las pretensiones de la demanda.

Segundo. Sin costas en esta instancia. Tercero. En firme esta providencia, por Secretaría devuélvase el expediente al despacho judicial de origen, previas las anotaciones del caso. La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión celebrada en la fecha. Notifíquese y cúmplase, (Firmado electrónicamente) BEATRIZ TERESA GALVIS BUSTOS Magistrada (Firmado electrónicamente) FABIO IVÁN AFANADOR GARCÍA Magistrado (Firmado electrónicamente) FÉLIX ALBERTO RODRÍGUEZ RIVEROS Magistrado Constancia: esta providencia se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad.