REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diecisiete de marzo de dos mil veintidós Referencia Radicación: 66001-33-33-005-2016-00303-01 (D-1322-2018) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: Luz Adriana Zapata García y otros Demandados: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Saludcoop IPS En Liquidación Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES LA DEMANDA Los señores Luz Adriana Zapata García, Rosa Emma García de Zapata, Kelly Johanna Rhenals Zapata, Carlos Arturo Zapata García, Fabiola Zapata García, María Melba Zapata García, Alexis Roa Zapata, Carlos Andrés Zapata Quintero y Julián Botero Zapata, quienes actúan en nombre propio, a través de apoderada judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la Corporación IPS Saludcoop en Liquidación, por la responsabilidad administrativa que presuntamente les correspondiere por el fallecimiento de Daniel Felipe Henao Zapata, ocurrida el 21 de agosto de 2014. 1.
PRETENSIONES. A folios 11 y siguientes del cuaderno 1 en el escrito de demanda, se formulan las que pueden sintetizarse así: Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 2 1.1. Que se declare la responsabilidad administrativa de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y de la Corporación IPS Saludcoop en Liquidación, por el fallecimiento del señor Daniel Felipe Henao Zapata y se ordene el pago de los perjuicios materiales, morales y del daño a la vida en relación, causados a los actores.
Con apoyo en la anterior declaración, se solicita acceder a las siguientes o similares condenas: 1.1.1. Por perjuicios: 1.1.1.1. Se reconocerán y pagarán en favor de la señora Luz Adriana Zapata García, como madre del fallecido, o en favor de quien sus derechos representen, para la época del fallo, lo siguiente: ✓ Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante pasado desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la fecha de la sentencia; y por lucro cesante futuro desde la fecha de la sentencia hasta el término de vida probable de la víctima; teniendo en cuenta el derecho de acrecimiento, esto es, cuando se agote la porción asignada a la abuela del fallecido.
Ambos se liquidarán conforme al salario mínimo legal vigente a la fecha de la sentencia, con las respectivas fórmulas. ✓ El equivalente a doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) al momento del fallo, por perjuicios de daño a la vida de relación. ✓ El equivalente a doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) al momento del fallo, por concepto de perjuicios morales. 1.1.1.2.
Se reconocerán y pagarán en favor de la señora Rosa Emma García de Zapata, como abuela materna del fallecido, o en favor de quien o quienes sus derechos representen para la época de fallo, lo siguiente: ✓ Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante pasado desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la fecha de la Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 3 sentencia; y por lucro cesante futuro desde la fecha de la sentencia hasta el término de vida probable de la víctima que era de 56 años más. ✓ El equivalente a doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) al momento del fallo, por perjuicios de daño a la vida de relación. ✓ El equivalente a doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) al momento del fallo, por concepto de perjuicios morales. 1.1.1.3.
Se reconocerán y pagarán a cada uno de los familiares del fallecido, Kelly Johanna Rhenals Zapata (hermana); Carlos Arturo Zapata García, Fabiola Zapata García, María Melba Zapata García (tíos); Alexis Roa Zapata, Carlos Andrés Zapata Quintero y Julián Botero Zapata (primos); o a quienes representen sus derechos el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno, a la fecha del fallo, por perjuicios morales. 1.1.1.4.
Se reconocerán y pagarán los intereses que se causen desde la fecha de ejecutoria de la sentencia hasta que se verifique el pago. 1.1.1.5. Se condene a la demandada al pago de los gastos y costas del proceso. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (folios 6 y siguientes del cuaderno 1): 2.1. El día 21 de agosto de 2014 a las 09:05 de la noche, fue ingresado al servicio de urgencias de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, el señor Daniel Felipe Henao Zapata, quien presentaba heridas por arma de fuego a nivel de tórax. 2.2.
A las 09:24 de la noche de ese mismo día, fue recibido en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por remisión que hiciera el Hospital de Santa Mónica,; se dejó escrito en la historia clínica a las 10:02 de la noche “paciente en aceptables condiciones generales”, esto es que, según anotaciones, los signos vitales y las condiciones generales del paciente eran estables.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 4 2.3. Frente a las heridas por arma de fuego en abdomen y ante la dificultad de valorar el compromiso interno, según la historia clínica (folios 4 y 6) considera la parte actora que la indicación absoluta es una laparotomía inmediata, independientemente de los signos físicos que presentara, conducta que omitió la ESE Hospital Universitario San Jorge y que resulta grave ante los retrasos de establecer la disponibilidad de quirófano, ya que una hora después de estar el paciente bajo su cuidado, se establece la no disponibilidad de los mismos y se dispone su remisión; y a folio 7 consta que el médico Luis Fernando Guarnizo autoriza procesar tres unidades de leucorreducidos y ante la orden de remisión del paciente a la Clínica Saludcoop, se cancela la transfusión. 2.4.
A folio 8 de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira se anota a las 10:30 p.m. del mismo día, “… se lleva a paciente como urgencia vital a clínica Saludcoop se deja paciente en quirófano pronóstico ominoso”. 2.5. De la historia clínica de Saludcoop, en las notas de enfermería se establece que ese mismo día 21 de agosto de 2014 a las 23:20, es decir, 50 minutos después “ingresa paciente a sala de reanimación acompañado de médico y auxiliar de enfermería proveniente del hospital San Jorge en choque hipovolémico…”; seguidamente en la misma nota (un minuto después) consta “se evidencia abundante pérdida de sangre de tórax posterior… se le brinda asistencia con ambu se direcciona a quirófano como urgencia vital…”. 2.6.
Que se denota una gran contradicción entre las historias clínicas de ambos centros hospitalarios, porque si en la primera dice que se entregó en el quirófano, en la segunda consta que se dejó el paciente en sala de reanimación; no obstante, lo que sí se puede destacar es que el paciente estando estable a la primera institución fue egresado de allí ya inestable, con presión arterial 84/54, sin ser transfundido y sin haber recibido ninguna atención que demandaba sus lesiones. 2.7.
En el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se omitió gravemente ejercer una conducta diligente ante las heridas que presentaba el paciente que le producían sangrado activo, por cuanto ordenaron la suspensión de la transfusión, no obstante presentar heridas abdominales, amén de la demora en el reporte de la hemoglobina; esto es, antes de la remisión debió obrar conforme lo establecen los Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 5 protocolos médicos, procurando devolver al paciente la estabilidad que presentaba a su ingreso y efectuándole la transfusión ordenada, haciendo el reporte oportuno de hemoglobina dado que el paciente presentaba un cuadro anémico y peor aún estado ominoso”, dejándolo agravar sin habérsele prestado ninguna atención médica y remitiéndolo en un grave estado de salud a Saludcoop, institución en la que fallece. 2.8.
El informe de necropsia indica como conclusión pericial “MECANISMO DE MUERTE: SHOCK HIPOVOLÉMICO. CAUSA DE MUERTE: HERIDAS EN EL HÍGADO PRODUCIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO”. 2.9. Aduce que si el paciente había sido enviado para cirugía, debió ser recibido en ese mismo servicio de la clínica Saludcoop, lo que no ocurrió puesto que según los registros éste llegó a las 11:20 de la noche y lo ingresaron a sala de reanimación a las 11:45, lo cual desatiende el reporte que motivó la remisión; y el paciente fallece 50 minutos después de su ingreso a la clínica. 2.10.
Sorprende que del registro de la historia clínica de Saludcoop, se inició intervención a las 12:57 p.m. o 00:57 del día 22 de agosto de 2014, cuando el paciente había fallecido 47 minutos antes, pues se dejó registro que su óbito fue a las 12:10 o 00:10 a.m., como si el desconocimiento fuera tal, que no lo intervinieron sino para mostrar que hubo alguna atención; y la cirugía, si bien se hizo, fue bastante inoportuna, tanto así que la causa del fallecimiento fue shock hipovolémico derivado de la hemorragia no controlada. 2.11.
El señor Daniel Felipe Henao Zapata falleció tres horas después de haber ingresado a un centro hospitalario, dada la desidia e inoportuna atención en resolver su caso de extrema urgencia, con el resultado ya conocido y el cual, según soporte de dictamen pericial que fue elaborado el 2 de mayo de 2015, obedece a una evidente falla en el servicio médico prestado por parte de las entidades demandadas.
II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LA LLAMADA EN GARANTÍA - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 38 y siguientes C.1) presentó escrito de manera oportuna, en el cual se pronuncia frente a los hechos y Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 6 se opone a las pretensiones de la demanda, aduciendo que no existe imputación del daño, ni hubo falla del servicio en cuanto a la atención médica brindada al paciente, con fundamento en lo que se resume a continuación. Aclara como primera medida que los distintos registros de la historia clínica se asientan en el sistema de manera posterior a la atención de los pacientes, conforme lo señala el artículo 3 de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Manifiesta esta institución accionada que tal como se desprende de la historia clínica, el señor Daniel Felipe Henao Zapata fue remitido de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ingresado a las 21:24 horas y a su llegada le fue ordenada una radiografía de tórax, hemograma, creatinina-hemoclasificación, se solicitó reserva de tres unidades de glóbulos rojos y valoración por cirugía general, todo lo cual se cumplió en un tiempo menor a una hora, prueba de ello es que para la valoración de especialista por cirugía, ya se disponía de la radiografía del tórax, la cual no evidencia hemotórax; ante lo anterior, se decidió llevar a cirugía para realizar ventana pericárdica y laparotomía exploratoria, disponiéndose así la preparación del paciente iniciando antibióticos.
Señala que lo llevado a cabo se realizó de manera oportuna y no obstante, no había disponibilidad de quirófano, por cuanto en los mismos se encontraban atendiendo dos urgencias previas, una de UCI que había empezado desde las 21:25 horas y otra ginecológica que data de las 22:00 como se desprende de la hoja de programación de cirugías de urgencia, razón por la que se dispuso la remisión del paciente a otro centro asistencial, siendo comentado al CRUE del departamento para ubicarlo, y al no obtenerse respuesta rápida, se remitió como urgencia vital a la Clínica Saludcoop. Aduce que el cirujano asentó el registro de la remisión a las 10:18 p.m., y el traslado del paciente se hizo entre las 22:15 y 22:20 horas, tal como se desprende del registro de enfermería y de la misma forma, en el formato denominado “NOVEDADES TRANSPORTE DE AMBULANCIA” donde se puede leer que la hora del traslado fue a las 22:20 p.m., desvirtuando así lo señalado en la demanda relativo a que el paciente duró más de una hora en la ESE y que el proceso de remisión también fue mayor a una hora, siendo evidente que la remisión del paciente duró entre 10 y 12 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 7 minutos, lo que se corrobora con la nota de enfermería de ingreso a Saludcoop que data de las 22:28 horas del 21 de agosto de 2014. Advierte que no le asiste razón a la parte actora al manifestar que pese a que el paciente se desestabilizó en la entidad, no se hizo nada para estabilizarlo, se suspendió la transfusión y el reporte de los exámenes de sangre no fue oportuno, explicando que lo que requería el paciente de manera urgente era la cirugía y por tanto la transfusión no era el tratamiento adecuado, pues mientras no se controlara el origen del sangrado, la transfusión no mejoraría las condiciones del mismo; esto es, ante la descompensación del paciente, el mismo fue reanimado como se desprende de las notas de enfermería. En relación con el resultado de los exámenes de laboratorio señala que, atendiendo al corto tiempo que permaneció el paciente en la entidad, el tiempo de reporte es de una hora aproximadamente, es por ello que para cuando salió el resultado, el paciente ya había sido remitido a la Clínica Saludcoop. Agrega que en los anteriores términos quedan desvirtuados los centros de imputación de presunta responsabilidad que se le pretende endilgar a la ESE demandada, y que la causa de la muerte del paciente no fue la alegada demora en la cirugía como lo pretende hacer ver la parte actora, sino la gravedad de las heridas, las cuales comprometieron órganos vitales como el hígado y el pulmón, además del diafragma, que fueron las que finalmente provocaron un shock hipovolémico y produjeron el deceso; esto es, hay evidencia de la gravedad de las lesiones que eran de alta mortalidad, hallazgos que permitieron al médico forense de medicina legal, establecer en el informe de necropsia que la causa de la muerte fueron las heridas en el hígado producidas por proyectil de arma de fuego.
Concluye la defensa con la proposición de las que denominó excepciones de “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de los perjuicios”. - La Clínica IPS Saludcoop en Liquidación, durante el término de traslado respectivo guardó silencio, conforme lo indicado en constancia secretarial visible a folio 71 del C. 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 8 - Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., a folios 77 y siguientes C.1 presentó escrito de contestación de la demanda manera oportuna, en el cual, luego de pronunciarse frente a cada uno de los hechos, expuso como fundamentos de oposición lo siguiente: Que se endilga a la ESE Hospital San Jorge de Pereira como cargos de responsabilidad el hecho de, i) no definir en forma rápida y urgente la conducta médica a seguir según los protocolos, ii) no realizar al paciente la transfusión ordenada para evitar el shock hipovolémico que causó su deceso y iii) negarse o abstenerse de procurar una pronta y efectiva atención, eventos que deberán ser debidamente probados por la parte actora, ya que las considera sólo conjeturas sin bases jurídicas ni científicas, al señalar que con la demanda no ha sido aportado ningún elemento de juicio que así lo demuestre.
Considera que, en el escrito de contestación de la demanda, la entidad accionada logra desvirtuar cada uno de los cargos que le formula la parte actora, que explica de manera coherente que la atención médica y hospitalaria brindada fue oportuna y diligente y que el procedimiento que se le instauró estuvo de acuerdo a la patología que presentaba a su ingreso el 21 de agosto de 2014 a las 21:24 horas y concordante con el protocolo médico establecido por el Ministerio de Salud.
Que entre el momento del ingreso del paciente al Hospital San Jorge y la nota médica del especialista en cirugía general que definió la conducta médica a seguir, registrada a las 22:02 horas, pero realizada tiempo atrás, transcurrieron solo 38 minutos, es decir, un tiempo inferior a una hora y más que oportuno, si se tiene en cuenta por una parte que la práctica de los exámenes requiere de un tiempo determinado, y por otra, que el registro médico se hizo con posterioridad a la atención brindada.
Sobre la remisión, indica que el Hospital San Jorge fue diligente en dicho aspecto y se realizó la misma en un tiempo oportuno, y si se parte de la nota de remisión se registró las 10:18 pm, y el ingreso a Saludcoop se anotó a las 22:28, se puede concluir que la misma duró 10 minutos aproximadamente; y que el tiempo en que permaneció en dicha institución, se le brindó una oportuna y adecuada atención médica y hospitalaria a cargo de un grupo multidisciplinario de profesionales en la medicina y se tomaron las medidas apropiadas y acordes con la urgencia que presentaba, que era la cirugía. Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 9 Que la práctica médica es de medios y no de resultado, lo que significa que el médico y la institución están obligados a realizar todos los tratamientos o procedimientos adecuados a fin de conjurar la dolencia del paciente y que obligan al profesional de la medicina a agotar todos los medios a su alcance para evitar mayores daños, eventos en los cuales no se compromete en ningún momento su responsabilidad.
Solicita sean acogidas las excepciones propuestas por la ESE demandada y adicionalmente formula las de “inexistencia o falta de configuración de falla en el servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis” y “cobro de lo no debido”.
Finalmente, frente al llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se pronuncia respecto de cada hecho y se opone a las pretensiones del mismo; solicita que en un remoto fallo condenatorio, se tenga presente los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y en especial a las excepciones planteadas.
Propone como excepciones las que denomina “excepción de límites asegurados de la póliza”, “excepción de deducibles”, “ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía”, “excepción por garantías a cargo del asegurado”, “excepción de obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso”, y “excepción de otros seguros”.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira1 negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen: Como primera medida, luego de relacionar el acervo probatorio, alude al régimen de responsabilidad aplicable y seguidamente efectúa un análisis del material probatorio arrimado al expediente, conforme a lo cual, en primer lugar, expone que se encuentra acreditado el daño consistente en el fallecimiento del señor Daniel Felipe 1 Folios 185 y s.s. C. 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 10 Henao Zapata, quien fuere inicialmente remitido de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, institución que remite posteriormente como urgencia vital al mismo a la Clínica Saludcoop en la cual fallece debido a un shock hipovolémico.
Hace alusión a notas de evolución de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, institución a la cual ingresó el paciente consciente, orientado, ordenándose al mismo la práctica urgente de una radiografía de tórax portátil, el suministro de líquidos endovenosos, hemograma, así como la reserva de tres unidades de glóbulos rojos y valoración por cirugía general, como se desprende de la historia clínica; aclarando en cuanto a los referidos glóbulos rojos, que ello se trató de una reserva prequirúrgica como se registra en el formato “solicitud de transfusión”, circunstancia que es corroborada por el médico Eiber Andrés López en audiencia de pruebas; que se practicó radiografía en la que no se evidenció hemotórax ni neumotórax y luego de valoración por cirugía general se ordenó cirugía de ventana pericárdica y laparotomía exploratoria; que el hospital no contaba con disponibilidad de quirófano debido a dos urgencias, ante lo cual se inició el proceso de referencia y contrarreferencia para remitir el paciente a una institución con quirófano disponible y ante la inestabilidad en que se tornó el mismo, se dispuso su remisión a la Clínica Saludcoop como urgencia vital.
Continúa refiriendo las situaciones que se desprenden de la remisión ordenada, en virtud a las horas de las anotaciones en historia clínica, notas de evolución y notas de enfermería, así como la del formato de novedades de transporte en ambulancia, definiendo que el traslado se efectuó como indica este último, a las 22:20 del mismo día 21 de agosto de 2014, como fuera corroborado por los testigos Sandra Milena Vargas (auxiliar de ambulancia), Anderson Durango (quien acompañó el traslado en ambulancia) y Paola Constancia Arias (encargada del servicio de trauma para la fecha respectiva), así mismo, partiendo de notas de enfermería de la Clínica Saludcoop que dan cuenta de su ingreso entre las 10:28 pm y las 10:32 pm, coligiendo así que, entonces la remisión del paciente duró entre ocho y doce minutos, y no una hora como lo afirma la parte demandante.
Luego, que a sala de cirugía ingresa a las 11:36 pm para practicar laparotomía, durante la cual se encontró hemoperitoneo y el hígado desgarrado en el lóbulo izquierdo, no obstante, en medio del procedimiento falleció y se determinó como hora de muerte las 12:10 a.m. del día 22 de agosto de 2014, así como mecanismo de muerte según informe Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 11 de necropsia, de shock hipovolémico secundario causado por las heridas producidas en el hígado por proyectil de arma de fuego. En este punto, la a quo advierte que a su consideración, lo que se pretende es imputar responsabilidad a las entidades accionadas, por privarse al paciente de una posibilidad de supervivencia al no haber recibido la atención adecuada, en el sentido de la remisión tardía a la Clínica Saludcoop donde falleció a causa de volemia o exanguinación al no haber recibido la transfusión de sangre que requería de manera urgente, todo lo que encausa en lo que la jurisprudencia conoce como pérdida de oportunidad; por tanto cita jurisprudencia sobre el tema en mención y procede al análisis del caso versus cada uno de los requisitos decantados para su configuración. Así, expone que el primer requisito que refiere a la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, falta de certeza respecto a si Daniel Felipe Henao Zapata no habría fallecido de haberse efectuado una transfusión de sangre conforme a la lex artis, se encuentra configurado en este asunto, al no ser posible establecer lo ya enunciado ni poder determinar si la muerte del paciente puede ser atribuida a una falla en el servicio médico prestado por las entidades demandadas y no a la gravedad de las heridas que le fueron causadas el día 21 de agosto de 2014.
Sobre el segundo requisito, que atañe a la certeza de la existencia de una oportunidad de supervivencia del paciente, hace mención la Juez de instancia, al dictamen pericial aportado por la parte demandante con el libelo introductorio, rendido por el médico ocupacional Carlos Ariel Giraldo Duque en el cual manifestó que el Hospital San Jorge ordenó suspender el trámite de transfusión de sangre y el paciente fue trasladado sin tener en cuenta que estaba sangrando de manera activa como se evidencia en la intervención practicada en Saludcoop, esto es, con 3.300 ml de hemoperitoneo, dictamen del cual se llevó a cabo la contradicción, manifestándose por el citado profesional que el paciente debió ser valorado, instaurado en reanimación con líquidos endovenosos y además debió haber sido transfundido porque así los establecen los protocolos de la literatura científica y las guías adoptadas por el Ministerio de Salud y los manuales ATL del Colegio Americano de Cirujanos que establece que después del proceso de reanimación se debe transfundir y determinar la evolución del paciente.
Se remite la a quo sobre este punto, a pauta jurisprudencial relacionada con la eficacia probatoria del Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 12 dictamen pericial, determinando que de la lectura del experticio se colige únicamente que la decisión de suspender la transfusión de sangre fue claramente violatoria de los principios reguladores del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en el sector salud para conceptuar que era viable iniciar un proceso de reparación directa por negligencia médica, sin hacer referencia alguna a literatura científica que soportara su dicho, como tampoco obran en el plenario las fuentes en las que se apoyó, y resaltando además la experiencia del perito, que de acuerdo con los documentos aportados, tiene título en medicina y cirugía, con una especialización en gerencia de salud ocupacional y otra en gerencia en sistemas de salud, pero que no obstante el tema objeto de experticia exigía el concepto de un especialista en cirugía y el perito manifestó no tener estudios ni publicaciones en esta materia.
Considera que con apego al artículo 232 del CGP, el dictamen no fue sólido desde su presentación, ya que se echan de menos los soportes técnicos y científicos de sus conclusiones, que durante la contradicción se manifestaron por el perito aspectos que no fueron abordados en el texto del dictamen, por lo que no cuenta éste con los requisitos de precisión de los fundamentos exigidos por la norma, sumado al hecho que dicho medio de prueba se requiere según el artículo 226 del mismo CGP para “verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos”, más no para conceptuar acerca de la responsabilidad administrativa que pueda ser atribuida al Estado, toda vez que dicho juicio solo le compete al juez administrativo.
De esta manera, concluye que el dictamen no permite acreditar la pérdida de oportunidad del paciente por no haberse efectuado una transfusión de sangre al mismo. Continúa haciendo mención al testimonio del doctor Eiber Andrés López Giraldo, quien atendió el paciente el día 21 de agosto de 2014 durante su estadía en la ESE demandada, para advertir que la reserva de tres unidades de glóbulos rojos contrario a lo indicado por la parte actora, no se ordenó como transfusión sino como reserva prequirúrgica como protocolo en caso que se necesitara en el quirófano, si durante la intervención se evidenciara un sangrado.
Expone que las heridas que presentaba el paciente eran graves, sin embargo, no fue demostrado cuáles eran las expectativas ciertas de sobrevivir al momento en que ingresó al servicio de urgencias de la ESE San Jorge, como tampoco que una Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 13 transfusión de sangre en ese momento le habría podido disminuir las probabilidades de muerte.
Aborda luego la juez de conocimiento el tercer requisito sobre la pérdida definitiva de la oportunidad, indicando que la historia clínica y el testimonio del médico tratante dan cuenta que la institución fue diligente en prestarle la atención médica al paciente en el servicio de urgencias, así como en el de cirugía, al ordenar los procedimientos que indican los protocolos en este tipo de heridas, los cuales no pudieron efectuarse en la ESE dada la falta de disponibilidad de quirófano, no obstante recibió una atención médica adecuada y oportuna, ya que le fueron suministrados líquidos endovenosos, se le realizó reanimación y se estabilizó, ingresando a Saludcoop con una tensión arterial de 120/70, institución a la que se remitió para la intervención quirúrgica que era la que requería de manera urgente.
Descarta de dicho modo la pérdida definitiva de la oportunidad de supervivencia a causa de la falta de transfusión de sangre o de una atención médica deficiente o negligente, que por el contrario, se demostró que durante el tiempo que permaneció en urgencias se le brindó la atención médica pertinente y ante la falta de disponibilidad de quirófano para practicar los procedimientos quirúrgicos que requería con urgencia, debía proceder a remitir al paciente a otra institución, como efectivamente lo hizo, evidenciándose el actuar diligente cuando iniciado el trámite de referencia y contrarreferencia, no obtuvo respuesta rápida del CRUE y al conocer que en la Clínica Saludcoop había quirófano disponible, decidió remitirlo a esta última, remisión que se hizo de manera inmediata y que solo duró ocho minutos, de lo cual concluye entonces que en ningún momento la la ESE Hospital Universitario San Jorge desconoció las obligaciones que le correspondían como prestadora del servicio médico.
Para finalizar, explica que la responsabilidad de la IPS Corporación Saludcoop en Liquidación se debe analizar bajo la responsabilidad civil extracontractual y bajo esta premisa define que ésta no incurrió en culpa alguna al no haber inobservado o incumplido los deberes que le correspondían como entidad prestadora de salud, por lo que no puede atribuirse a ésta la pérdida de oportunidad de supervivencia del paciente.
IV. EL RECURSO DE APELACIÓN Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 14 La parte actora impugnó la sentencia de primera instancia, mediante escrito que reposa de folios 209 a 217 del cuaderno principal 1-1, en el cual solicita revocar dicha providencia y acoger las pretensiones de la demanda, con fundamento en lo que se resume así: Señala que en la misma sentencia cuando se transcriben apartes de la historia clínica se destaca que en efecto el paciente permaneció más de una hora en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, es remitido como urgencia vital por falta de disponibilidad de quirófano a la Clínica Saludcoop, momento para el que ya tenía pronóstico “ominoso”, y es allí donde dice cuestionar la imparcialidad de la a quo, ya que se abstuvo o impidió que el médico que rindió el dictamen pericial en el proceso, al momento de su sustentación, pudiera aportar al plenario las bases de su dicho con documentación que pretendió allegar pero no le fue permitido.
Que se pone en la sentencia en igual parámetro al médico de urgencias, o incluso por debajo del médico de urgencias, al perito, por cuanto da mayor credibilidad al testimonio del primero y menospreciado el segundo porque no es médico cirujano. Dice que no comparte la interpretación que realiza el Juzgado sobre la forma como la parte actora ha pretendido estructurar la responsabilidad de las accionadas, toda vez que con ello estaría indicando que la demanda acusa a Saludcoop de estar la víctima más de una hora en sus instalaciones y que fue operado tardíamente, lo que exonera al San Jorge, cuando fue en ésta en la que se dice que permaneció más de una hora sin que le prestaran la necesaria y oportuna atención que requería, pues si presentaba heridas en el tórax, fuera de la no disponibilidad de quirófano, debió remitirse de inmediato a una entidad donde si contaran con el mismo; es decir, no es otra cosa que el paciente permaneció todo ese tiempo en el Hospital San Jorge de donde salió inestable.
Añade que el médico perito en la audiencia de sustentación del dictamen, fue categórico en manifestar que: “- Era necesaria la aplicación de líquidos y transfundir al paciente con sangre para ponerlo en condiciones adecuadas para una intervención quirúrgica. - El paciente, por los paraclínicos realizados ya presentaba una hemoglobina baja. - Por la ubicación de las heridas era evidente sospechar sangrado interno, por ello, era obligatorio y mandatorio haberle hecho la transfusión. - Que hubiese sido diferente el resultado si se hubiese transfundido durante la primera fase de reanimación para poder que llegara en buenas condiciones al acto quirúrgico.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 15 - Que no era necesario, por la urgencia vital que presentaba el paciente, la realización de las pruebas cruzadas y por lo tanto, se debió transfundir con donante universal. - Que la eficacia de la transfusión está demostrada en la evolución del paciente por la clínica que presentaba. - Que no haberlo transfundido lo llevó a un shock hipovolémico grado IV, según quedó evidenciado en la sangre detectada en la cavidad toráxica del paciente. - Que la cirugía no sería exitosa sin la previa transfusión, tal como ocurrió en este paciente. - Que la transfusión era obligada para garantizar la posible supervivencia del paciente y ella no se realizó.” Argumenta que el paciente fue recibido como urgencia vital por el Hospital San Jorge, lo que imponía aplicar debidamente los protocolos médicos para este tipo de lesiones y no dejarlo en una camilla e inyectarle líquidos con la ausencia de transfusión y a la hora darse cuenta que no había disponibilidad de quirófano, lo que indica es una afrenta contra la oportunidad de vida que se le restó en forma palmaria a este paciente.
Luego de citar un fallo que dice haber sido proferido en caso similar al de marras, por el Tribunal Contencioso Administrativo del Quindío, señala que el médico que atendió a la víctima no se percató que dada la ubicación de las lesiones era obligatorio sospechar un sangrado interno, que como se demostró, requería el inicio de transfusión antes del acto quirúrgico, lo que no requería la existencia de quirófano ni la disponibilidad de médico cirujano; y que como el paciente llegó en aparentes buenas condiciones de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, tal apariencia era relativa, ya que quedó acreditado que el mismo fallece por la pérdida de sangre que se pudo haber evitado, o al menos brindarle la oportunidad de vivir.
Seguidamente aduce que en aras de sustentar el ataque contra los argumentos de la a quo, se remite a lo dicho por la doctora Juliana Buitrago Jaramillo que en el año 2005 publicó su trabajo sobre “El paciente con trauma abdominal”, del cual resalta que “Si el paciente se presenta “pre-mortem” recuerde que solamente la exploración quirúrgica inmediata y la adecuada resucitación con cristaloides y sangre pueden cambiar el pronóstico”, que “El retardo en el procedimiento quirúrgico en un paciente en choque hemorrágico solo lo conducirá a la muerte indefectiblemente”, así mismo, la apreciación consistente en que “Es posible que un paciente joven y sano, como suele ser el perfil epidemiológico de los pacientes con trauma, se presente con una presión normal, aun cuando esté sangrando, pero estos mecanismos compensatorios iniciales no perduran en el tiempo y pronto si la hemorragia persiste, terminará entrando en hipotensión a menos que nosotros le repongamos agresivamente la volemia”.
Concluye bajo dicha premisa, Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 16 que con la claridad ofrecida por dicha especialista, en el San Jorge, a pesar que no había quirófano, se pudo haber adelantado alguna opción como la de la transfusión, para evitar que la víctima perdiera la vida, pero aquella se canceló con la obvia consecuencia conocida.
Resalta que no puede desconocerse en forma tan categórica como lo hizo la Juez de primera instancia, el dictamen pericial que fue debidamente ratificado y lo hizo un experto en la materia, por demás especialista y que lo ha rendido con mucho grado de precisión, apoyado en protocolos nacionales e internacionales, dictamen que no fue tampoco objetado, con lo que queda claro la falla en el servicio presentada en la atención médica que requería el paciente, orientada en la pérdida de oportunidad, que se echa de menos al perito por no ser médico cirujano, cuando no se está imputando una mala práctica quirúrgica como para exigir un dictamen de médico especialista en cirugía, sino “la inobservancia elemental de los protocolos por parte de las instituciones demandadas”, ya que siendo ambas de tercer nivel, no sospecharon lo que debían hacer, abortando la transfusión ya ordenada.
Finaliza la exposición de su defensa, explicando que se avizora también la falla en la otra institución codemandada, por cuanto si ya se había comprometido a recibir un paciente por una urgencia vital, debió haberlo ingresado directamente a quirófano y no a una sala de reanimación, donde tampoco observaron los protocolos para la transfusión para realizar debidamente el acto quirúrgico.
V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Mediante auto visible a folio 237 del cuaderno 1-1, se dispuso la admisión del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y correr traslado para alegar de conclusión, oportunidad en la cual concurrieron las partes así: La parte demandante, quien lo hizo mediante escrito que reposa a folios 239 y s.s del cuaderno 1-1, en el cual como primer punto dice adjuntar los documentos que soportan el fundamento científico en que el perito basó su experticia, citando para el efecto el numeral 2º del artículo 212 del CPACA y toda vez que en la oportunidad para ello, la juez de instancia se negó a recibirlos a pesar de la insistencia del perito en que los tenía para su aporte.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 17 A continuación, indica que presenta sus alegatos de conclusión en esta instancia, a través del cual reitera las razones de inconformidad frente al fallo de primera instancia, comenzando por las conclusiones a las que llega el perito durante el desarrollo de la audiencia de pruebas y haciendo énfasis entre otros aspectos, a la necesidad de la transfusión del paciente desde la fase inicial de reanimación. Así, expresa que no se explica como la a quo no tuvo en cuenta para nada el peritaje realizado y las omisiones en que incurrió el Hospital San Jorge en la atención de la víctima dadas las heridas que presentaba, pues se hacía obligatorio según el protocolo, realizar la transfusión para mejorar su estado y llevarlo a cirugía, conductas que con toda seguridad le hubiesen garantizado una oportunidad de sobrevivencia. Por otra parte, manifiesta no compartir la apreciación de la juez en el sentido que la lesión en el hígado era necesariamente mortal, al considerar que es alejada de la realidad científica, cuando claramente dice con los documentos anexos, que dicho órgano es susceptible de regeneración patológica desde el 25%.
Que las evidentes omisiones demostradas en el plenario y recalcadas por el perito, dieron al traste con la vida del paciente o al menos se le privó de la oportunidad, ya que al cabo de una hora que permaneció en el Hospital San Jorge, fue la demora en establecer que no había quirófano disponible, además del hecho de la no transfusión que fue cancelada luego de encontrarse ordenada, remitiéndolo a que falleciera en otro lugar.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, presenta su escrito de alegaciones visible a folios 275 y s.s. ibidem, argumentando que no está llamado a prosperar el recurso de alzada, toda vez que del acervo probatorio allegado al proceso se encuentra que, i) el paciente llegó remitido a la ESE como una urgencia vital, lo que significa que no fue comentado previamente ni por la entidad remitente ni por la EPS del paciente, ni por el CRUE, razón por la que no era posible identificarse la necesidad de quirófano; ii) que se hizo reserva de sangre para ingresar al paciente a quirófano, que una vez el paciente ingresó a la ESE, se procedió a su reanimación con líquidos endovenosos y el medicamento denominado norepinefrina, señalándose que lo urgente era el control del origen del sangrado, motivo por el cual fue necesario proceder a su remisión como urgencia vital; iii) que el tiempo que estuvo el paciente en el hospital fue aproximadamente de una hora y la remisión fue muy rápida (aproximadamente de 8 minutos); iv) que cuando el paciente llegó a la Clínica Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 18 Saludcoop, se encontraba estable dentro de su condición, pues llevaba una tensión arterial de 120/70, pulso 60, saturando 88% y según declaración de auxiliar de enfermería, paciente consciente, orientado, Glasgow 15/15, no esfuerzo respiratorio, comunicativo, orientado en tiempo y espacio, así salió del San Jorge; v) que el resultado de los exámenes de laboratorio fueron reportados después del egreso del paciente; vi) que la causa del deceso no fue la presunta omisión en la prestación del servicio médico, sino la gravedad de las heridas por arma de fuego que presentaba, pues basta el informe de necropsia para establecer que el paciente tenía heridas que comprometían no solo dos órganos vitales como el hígado y el pulmón, sino que además tenía lesionado el diafragma, siendo éstas lo que produjeron el shock hipovolémico y consecuente muerte y vii) que respecto el dictamen pericial, el mismo no debe ser tenido en cuenta, toda vez que al momento de la sustentación el perito hizo referencia a temas y bibliografía que no mencionó en el escrito, además que incurrió en afirmaciones imprecisas, específicamente lo relacionado con la forma en que el paciente llegó a la ESE San Jorge, remitido de la ESE Santa Mónica.
La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., presenta escrito contentivo de los alegatos de conclusión en esta instancia (folios 277 y s.s. C. 1-1), reiterando que resulta acertada la manera como quedó determinado en el fallo de primera instancia la negativa de las pretensiones de la demanda al concluir que el paciente recibió de la ESE Hospital San Jorge una atención oportuna y adecuada.
De igual modo menciona que del dictamen practicado se dejan grandes vacíos que en primera instancia se armonizaron para establecer que el mismo no logró verificar los hechos que interesan al proceso, pues abordó solo espacios que competen al juez sobre la determinación de una responsabilidad administrativa o no, pero sin ningún tipo de soporte médico científico sobre la anunciada falta de transfusión, aún cuando el expediente muestra que al ingreso del paciente al Hospital San Jorge tenía sangrado externo escaso y luego de practicada la radiografía de tórax y de la valoración de cirugía general, no se evidenció neumotórax ni hemotórax, lo que sencillamente demuestra que para ese momento no había sangrado interno. Concluye que en el presente caso la parte actora ha incumplido con su deber de probar los elementos configurativos de la responsabilidad, lo que amerita ratificar la negativa a las pretensiones de la demanda.
VI. CONSIDERACIONES Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 19 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1532 y 2433 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - antes de la modificación inmersa por la Ley 2080 de 20214-, cuyo texto se encontraba vigente para el momento de la interposición del recurso Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, de acuerdo con los recursos de apelación interpuestos por las partes demandante y demandada.
CUESTIONES PREVIAS. 1) En el presente asunto se allegó escrito visible a folios 226 y s.s. del C. 1-1, suscrito por Jenny Alexandra Saldarriaga Otero, quien dice actuar en calidad de “Ex contratista Corporación IPS Saludcoop LIQUIDADA”, y formula la siguiente solicitud: “PRIMERO.- TENER POR CIERTA LA TERMINACIÓN DE LA EXISTENCIA JURÍDICA DE LA CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP. SEGUNDO.- Se provea, por parte del Despacho la terminación y archivo definitivo del proceso de la referencia en contra de la CXORPORACIÓN IPS SALUDCOOP LIQUIDADA, NIT 830.106.376-1, por los hechos y razones arriba informadas (…)” 2 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 3 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 4 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 20 Expone como sustento principal que, mediante Resolución No. 002667 del 31 de enero de 2017 el Agente Especial Liquidador, declara terminada la existencia legal de la Corporación IPS Saludcoop en Liquidación, citando además la Resolución No. 000051 del 28 de diciembre de 2016 que declara configurado el desequilibrio financiero del proceso de liquidación de dicha entidad y la Resolución No. 001531 del 18 de enero de 2017 que declara insolutos los créditos tipo B, C, D y E, dentro del proceso de liquidación de la Corporación en cita.
En relación con esta solicitud presentada por quien no se ha hecho parte ni funge como apoderada de la entidad demandada en el proceso, considera el Tribunal que no hay lugar a emitir pronunciamiento alguno, menos aún frente a la petición enunciada en el numeral PRIMERO, por cuanto ello escapa de la competencia de este Tribunal en segunda instancia; además, tampoco sería posible acceder a la solicitud de terminación y archivo definitivo del proceso formulada en el numeral SEGUNDO, toda vez que, en primer lugar, el presente asunto fue notificado al respectivo Agente Especial Liquidador de la Corporación IPS SALUDCOOP con anterioridad a la terminación de la existencia legal de la misma, esto es, el 24 de octubre de 2016 (fl. 26 C. 1) y la existencia legal de dicha entidad fue terminada mediante Resolución No. 2667 del 31 de enero de 2017; y segundo, si se toma en consideración que lo manifestado, esto es, expresamente la extinción de una de las demandadas, no es causal legal de terminación del proceso y en modo alguno impide a esta Corporación definir en segunda instancia este asunto, en cuanto no pierde competencia ni jurisdicción para dirimir la controversia. 2) Se abordará la solicitud elevada por la parte actora (folio 239 C. 1-1), inmersa en el escrito de alegatos de conclusión, que realiza en los siguientes términos: “(…) comedidamente me dirijo a usted para aportarle, de conformidad con el numeral 2 del artículo 212 del CPACA, los documentos que soportan el fundamento científico en que el perito basó su experticia, toda vez que en la oportunidad procesal para ello, la Juez de instancia se negó a recibirlos, pese a la insistencia del perito en que los tenía para su aporte.
El artículo 219 de la misma normatividad, autoriza que se pueden agregar como anexos del dictamen, para que se cumpla con los requisitos para su perfeccionamiento. En consecuencia, estando, según el artículo primeramente citado, en la oportunidad procesal para aportarlos en esta instancia, es decir, dentro de la ejecutoria del auto que admite el recurso, y con el fin de cumplir el requisito que falta para su perfeccionamiento, hago entrega de ellos con, con el presente memorial: Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 21 1. Estudio “El Paciente con Trauma Abdominal” Autora la médica y especialista, Dra Juliana Butrago (sic) Jaramillo en 23 flios. 2. ATLS Manual Del Curso Para Estudiantes “Soporte Vital Avanzado en Trauma Para Médicos”, Octava Edición, Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.
En 6 folios 3. Documento Sobre la Regeneración del Hígado, tomado de Wikipedia debidamente traducido al español, en 3 folios.” Como primera medida, precisa la Sala que no se enmarca la solicitud anterior en la de práctica de pruebas en estricto sentido, ya que corresponde lo aportado a información sobre literatura médica, conceptos científicos y/o similares que la misma parte actora ha indicado, soportan lo expresado en el dictamen pericial que se allegó al proceso a instancia de ésta; y no concurren tampoco los presupuestos establecidos en el artículo 212 de la Ley 14375, en la medida que del contenido del dictamen pericial visible a folios 26 y s.s. C. 2 y de lo acontecido en la celebración de la audiencia de pruebas en la cual fuera llevada a cabo la contradicción del dictamen6, no se evidencia que dichos documentos hubieran sido aportados con la experticia, como tampoco que en el curso de la diligencia en mención hubiera mediado solicitud, ni del perito, ni de la parte demandante, sobre la autorización para aportar tal documentación al expediente como lo afirma la parte actora en sus alegatos, sino que indica el médico especialista durante sus intervenciones, que pone de presente que tiene en su poder información que según sus dichos soporta las conclusiones a las cuales arribó en su dictamen, mas no consta la “insistencia” del mismo en adjuntarlos, y no existe la supuesta “negativa” por parte de la Juez de 5 “ARTÍCULO 212.
OPORTUNIDADES PROBATORIAS. Para que sean apreciadas por el juez las pruebas deberán solicitarse, practicarse e incorporarse al proceso dentro de los términos y oportunidades señalados en este Código. En primera instancia, son oportunidades para aportar o solicitar la práctica de pruebas: la demanda y su contestación; la reforma de la misma y su respuesta; la demanda de reconvención y su contestación; las excepciones y la oposición a las mismas; y los incidentes y su respuesta, en este último evento circunscritas a la cuestión planteada.
Las partes podrán presentar los dictámenes periciales necesarios para probar su derecho, o podrán solicitar la designación de perito, en las oportunidades probatorias anteriormente señaladas. En segunda instancia, cuando se trate de apelación de sentencia, en el término de ejecutoria del auto que admite el recurso, las partes podrán pedir pruebas, que se decretarán únicamente en los siguientes casos: 1.
Cuando las partes las pidan de común acuerdo. En caso de que existan terceros diferentes al simple coadyuvante o impugnante se requerirá su anuencia. 2.Cuando decretadas en la primera instancia, se dejaron de practicar sin culpa de la parte que las pidió, pero solo con el fin de practicarlas o de cumplir requisitos que les falten para su perfeccionamiento. 3.
Cuando versen sobre hechos acaecidos después de transcurrida la oportunidad para pedir pruebas en primera instancia, pero solamente para demostrar o desvirtuar estos hechos. 4. Cuando se trate de pruebas que no pudieron solicitarse en la primera instancia por fuerza mayor o caso fortuito o por obra de la parte contraria. 5. Cuando con ellas se trate de desvirtuar las pruebas de que tratan los numerales 3 y 4, las cuales deberán solicitarse dentro del término de ejecutoria del auto que las decreta.
PARÁGRAFO. Si las pruebas pedidas en segunda instancia fueren procedentes se decretará un término para practicarlas que no podrá exceder de diez (10) días hábiles”. (Negrilla de la Sala). 6 CD- Folio 158 C. 1-1 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 22 instancia en cuanto a la posibilidad de incorporación al expediente, por lo que no se trata de pruebas en esta segunda instancia. Lo anterior no obsta para que dicha literatura que la parte actora dice que corresponde a información científica en la que el perito basó su experticia, sea analizada, por lo que no le asiste razón a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en sus alegaciones, cuando solicita que no se tenga en cuenta la misma ni el dictamen pericial rendido.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Atendiendo el recurso de apelación interpuesto7 por activa, la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento del señor Daniel Felipe Henao Zapata; si se originó o no en (i) una posible falla en la prestación del servicio médico, ante la omisión de realizar transfusión de sangre, respecto de la atención del 21 de agosto de 2014 suministrada en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y posteriormente por remisión como urgencia vital a la IPS Clínica Saludcoop, así como por la presunta remisión tardía a este último centro asistencial; o (ii) si las imputaciones formuladas corresponden a una pérdida de oportunidad, que restó la posibilidad de recuperación de la salud del mencionado señor, conforme los requisitos exigidos por la jurisprudencia para la configuración de la responsabilidad por este perjuicio, conforme se determinó por la a quo en el presente asunto. 3.
ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Apartes de historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, que data de atención suministrada en el servicio de urgencias y remisión a institución de tercer nivel, del día 21 de agosto de 2014 (folios 1 a 4 C. 2). 7 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 23 - Historia Clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 5 a 15 del cuaderno 2 – CD-RW visible a folio 70 del C. 1), que documenta la atención suministrada a Daniel Felipe Henao Zapata el día 21 de agosto de 2014, hora de ingreso a las 21:24 “REMITIDA (sic) DE SANTA MÓNICA POR HERIDAS POR ARMA DE FUEGO” y hasta su remisión como urgencia vital ese mismo día a la IPS Clínica Saludcoop, ante la falta de disponibilidad de quirófano para práctica de laparotomía exploratoria y ventana pericárdica que le fuera ordenada por especialista en cirugía general.
En el mismo medio magnético enunciado, obran en archivos independientes las notas de evolución de la historia clínica, las notas de enfermería, formato de programación de cirugías de urgencia, el plan de manejo y el documento de transporte en ambulancia. - Historia clínica de IPS Clínica Saludcoop, visible de folios 16 a 18 C. 2 y en archivos de CD obrante a folio 155 C. 1, la cual da cuenta de la totalidad de atenciones prestadas a Daniel Felipe Henao Zapata y la que se halla aquella que le fuera suministrada el mismo día 21 de agosto de 2014, luego de su ingreso como urgencia vital remitido de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con el fin de realizarle intervención quirúrgica. - Informe pericial de necropsia No. 2014010166001000449 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de fecha 28 de agosto de 2014, correspondiente a Daniel Felipe Henao Zapata y suscrito por el profesional Jorge Federico Gartner Vargas (folios 19 a 25 C. 2.), en el cual se describe: “CONCLUSIÓN PERICIAL: MECANISMO DE MUERTE: SHOCK HIPOVOLÉMICO… CAUSA DE MUERTE: HERIDAS EN EL HÍGADO PRODUCIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO… MANERA DE MUERTE: VIOLENTA… CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: 81144170-5”. - Acta de inspección a cadáver No. 6617060000662201401609 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses del 22 de agosto de 2014 (folios 41 y 42 C. 2). - Registro civil de defunción con indicativo serial 04610000 correspondiente a Daniel Felipe Henao Zapata (folio 45 C. 2) Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 24 - Dictamen pericial o concepto sobre análisis del caso del fallecimiento de Daniel Felipe Henao Zapata de fecha 02 de mayo de 2015, suscrito por el profesional Carlos Ariel Giraldo Duque, médico general, especialista en medicina ocupacional y en gerencia sistemas de salud (folios 26 y s.s. C. 2).
Del dictamen en cita se llevó a cabo su contradicción, la cual fuera rendida en audiencia de pruebas celebrada el día 05 de abril de 2018 (folios 164 y s.s. C.1 y CD – folio 178 ibidem). - Testimonio sobre hechos, del médico tratante en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, doctor Eiber Andrés López Giraldo, rendido en la audiencia de pruebas del citado 05 de abril de 2018 (folios 164 y s.s. y CD – folio 178 ibidem). - Testimonios sobre hechos de Sandra Milena Gaviria (auxiliar de enfermería en ambulancia), Anderson Durango (auxiliar de enfermería en el servicio de trauma) y de Paola Constanza Arias (enfermera encargada del servicio de trauma), rendido en la misma diligencia. - Testimonios sobre perjuicios morales, de los señores Lilia Domínguez Villegas, Agustín Alfredo Roa Barberi en el curso de la misma audiencia de pruebas enunciada. - Interrogatorios de parte de los demandantes Luz Adriana Zapata García y Carlos Arturo Zapata García.
4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO.
4.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 25 cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa. Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”8.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”9. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”10 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a 8 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 9 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 10 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 26 las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta11, y las teorías de la carga dinámica de la prueba12/13 y de la probabilidad determinante14, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada15.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: “(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel16, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…”17 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina18 indica: “…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que 11 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754.
Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 12 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 13 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 14 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 15 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 17 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 18 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 27 sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…”. La jurisprudencia del Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia19 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: “3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..). 19 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita.r Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 28 Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 29 de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)” (…) (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. A la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de las entidades accionadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
4.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas20, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal. 20 Constitución Política de Colombia, artículo 90.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 30 El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: "La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial)."10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado21: “…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.” (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las supuestas fallas enunciadas por la parte actora y en las que insiste a través de su recurso de apelación, configuran una causa eficiente, que permita imputar la muerte de Daniel Felipe Henao Zapata (daño), a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y posteriormente de IPS Saludcoop en Liquidación, o que redundaran en una pérdida de oportunidad para la recuperación de la salud del paciente.
En aras de la economía procesal y del principio de congruencia, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente. 21 M’Causland Sánchez, María Cecilia. Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 31 4.2.1. Atención brindada en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira: Se cuestiona básicamente por la parte actora recurrente, que Daniel Felipe Henao Zapata ingresó a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira donde permaneció más de una hora y se le prestó una atención deficiente al no cumplir con los protocolos mínimos necesarios que la atención requería, en especial una transfusión de sangre, además de endilgar a esta misma institución hospitalaria, dada la falta de disponibilidad de quirófano, la remisión tardía a la Clínica Saludcoop para la intervención quirúrgica de laparotomía exploratoria y ventana pericárdica ordenada.
Se parte de las notas de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, institución a la cual arriba trasladado de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, como urgencia vital, tal y como quedó acreditado a través de la prueba testimonial y por manifestación del mismo perito en audiencia de pruebas. Así, de la atención en la institución aquí demandada (folios 5 a 7 C. 2 y hojas 1 a 3 archivo del CD historia clínica – folio 70 C. 1), se tiene un ingreso a las 21:24 y se consigna: “DATOS PERSONALES Nombre Paciente: DANIEL FELIPE HENAO ZAPATA … DATOS DEL INGRESO Fecha: 21/082014 21:24 … SITIO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ANAMNESIS Motivo de la Consulta: REMITIDA (SIC) DE SANTA MÓNICA POR HERIDAS DE ARMA DE FUEGO Enfermedad Actual: MASCULINO DE 24 AÑOS TRAÍDO DE UNIDAD DE SANTA MÓNICA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO EN TÓRAX, AL INGRESO CONSIENTE ORIENTADO PÁLIDO, TA 132/80 FC 54 FR 18 SAT 97% CON FIO2 28%.
CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN TÓRAX 4 ORIFICIOS, 3 EN TÓRAX ANTERIOR Y UNO EN TÓRAX POSTERIOR … Aspecto y Estado Gral: PÁLIDO (…) 10. OSTEOMUSCULAR: SE OBSERVA HERIDA PUNTIFORME TORACO ABDOMINALPOSTERIOR DERECHA – HERIDA PUNTIFORME EN LÍNEA AXILAR ANTERIOR DERECHA A NIVEL DE LA TETILLA AL IGUAL QUE EN LINEA MEDIOCLAVICULAR IZQUIERDA, Y OTRA SUBCIFOIDEAL IZQUIERDA APROXIMADAMENTE EN 8vo ESPACIO INTERCOSTAL 11.
NEUROLÓGICO: CONCIENTE ORIENTADO SIN FOCALIZACIÓN MOTORA Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 32 PROCEDIMIENTO: 1- SS RX DE TÓRAX PORTATIL URGENTE 2- LEV A 120 cc HORA 3- SS DE HEMOGRAMA TP – TPT – BUN CREATININA – HEMOCLASIFICACIÓN -4- SE RESERVAN TRES UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS 5- VALORACION URGENTE POR CIRUGÍA GENERAL 6- CSV AVISAR CAMBIOS.
(…) PLAN DE MANEJO SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 500 ML BOLSA …” (Se resalta y subraya) En los folios 9 y 10 C. 2 y hojas 6 a 8 del CD del folio 70 C. 1, se lee: ✓ Atención del 21 de agosto a las 22:02: “SUBJETIVO CIRUGÍA GENERAL MC: HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EA: APCIENTE QUIEN HACE APROXIMADAMENTE UNA HORA SUFRE MULTIPLES HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN TÓRAX Y ABDOMEN, POR LO CUAL ES TRAIDO A URGENCIAS.
ACTUALMENTE REFIERE DOLOR INTENSO A NIVEL ABDOMINAL. NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA. OBJETIVO EF: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, ALERTA, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA FC: 72 FR:18 TA:121/63 (…) RX DE TÓRAX: SIN EVIDENCIA DE HEMOTÓRAX NI CAMARA DE NEUMOTÓRAX. ANALISIS PACIENTE CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN TÓRAX Y ABDOMEN, CON DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO, CON RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE HEMOTÓRAX NI CAMARA DE NEUMOTÓRAX, POR LO QUE SE DECIDE LLEVAR A CIRUGÍA PARA VENTANA PERCARDICA (HERIDA EN AREA PRECORDIAL) Y LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA.
SE EXPLICA A PACIENTE PROCEDIMIENTO, RIESGOS Y COMPLICACIONES Y SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. PLAN -SS AUTORIZACION PARA VENTANA PERICARDICA Y LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA –PREPARAR CIRUGÍA –CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS –GENTAMICINA 240 MG IV DIA … DIAGNOSTICOS S317 HERIDAS MÚLTIPLES DE ABDOMEN, DE LA REGIÓN LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS S211 HERIDA DE LA PARED ANTERIOR DEL TÓRAX (…)” (Resalta la Sala) ✓ Atención de las 22:06: “SUBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA COMPLETAR FORMULACIÓN Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 33 OBJETIVO PACIENTE VALORADO POR CIRUJANO DE TURNO QUIEN INDICA LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Y VENTANA PERICARDICA, E INICIAR CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HORAS IV, Y GENTAMICINA 240 MG IV DIA ANALISIS PACIENTE VALORADO POR CIRUJANO DE TURNO QUIEN INDICA LAPARATOMÍA EXPLORATORIA Y VENTANA PERICÁRDICA E INICIAR CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HORAS IV, Y GENTAMICINA 240 MG DÍA PLAN SE CARGAN MEDICAMENTOS.” Se encuentra hasta este momento del ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y su valoración por el servicio de urgencias – trauma en un paciente que, a pesar de las heridas recibidas con arma de fuego, ingresa con signos vitales estables y sin signos ni síntomas de choque según escala ATLS (Advanced Trauma Life Support22), se encontraba estable, consciente, orientado, alerta; el paciente recibió atención inmediata, en la cual se ordenó, además de la práctica de exámenes paraclínicos, administración de cristaloides (SSN) y la valoración urgente por cirujano general.
Al respecto de esta atención inicial suministrada, se recibió declaración del profesional tratante, doctor Eiber Andrés López Giraldo, de la que se resalta lo siguiente: “Es un paciente que llegó herido, por múltiples heridas al hospital San Jorge que terminó siendo remitido para su procedimiento quirúrgico a la Unidad de Saludcoop (…) Era un paciente joven que llegó por múltiples heridas, era un paciente estable, se hizo toda la atención primaria, todo el procedimiento según protocolos, recuerdo que el paciente por no haber disponibilidad de quirófano por estar ocupado con otras urgencias, en compañía del cirujano … se dictaminó que teníamos que remitirlo y de inmediato lo remitimos.” Sobre las condiciones en que recibió al paciente en el servicio de urgencias, además de aclarar previamente que el mismo no fue comentado por tratarse de una urgencia vital, señaló este galeno que “El paciente cuando llegó estaba estable, un paciente joven, consciente, con signos vitales estables que atendía bien el interrogatorio, que respondió bien el interrogatorio, que nos dio tiempo para hacer una radiografía, un paciente estable, llegó estable”, seguidamente, sobre el pronóstico, el galeno indica que “Cuando llegó estaba estable, en el momento estaba dispuesto para pasar a cirugía, requería cirugía por las heridas, por la disposición anatómica de las heridas, en el momento cuando llegó como 22 El Apoyo Vital Avanzado en Trauma (del inglés Advanced Trauma Life Support o ATLS) es un programa de entrenamiento orientado a médicos, para el manejo agudo de pacientes traumatizados, creado por el Dr. James Styner en 1978 y desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos; este programa ha sido adoptado alrededor del mundo en más de 30 países; su objetivo es enseñar un método de abordaje estandarizado para pacientes traumatizados, su primera edición apareció en 1980.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 34 digo, un paciente estable, los signos vitales todos estaban dentro de los parámetros normales”. (Se subraya). Seguidamente en la declaración, este mismo testigo aclara a la audiencia que siguió el protocolo para un paciente con estas características, que se itera, solicitó además la valoración por cirugía general y ordenó de igual modo la realización de radiografía de tórax.
Esto indicó: “Por protocolo todo paciente que llega herido se le hace un pull, incluyen el hemograma, la función renal, los tiempos de coagulación y dependiendo del tipo de herida siempre se hace una reserva prequirúgica que es en caso de que se llegue a necesitar en el quirófano, ah bueno y las imágenes de cada caso, en ese momento el paciente presentaba una herida de tórax, se solicitó una radiografía de tórax.
(…) la radiografía nos la tomaron en la sala de urgencias puesto que por protocolo siempre se llama a radiología, se necesita una radiografía de tórax portátil urgente, en el momento de la lectura de la radiografía que la hizo el cirujano general, no había hallado anormalidad, creo que no había neumo ni hemotórax, no había ni aire ni sangre en el tórax libre (…) eso significa que no hay en la cavidad torácica una hemorragia masiva que se logre ver en la radiografía o no hay un escape de aire del pulmón, o sea que se llene la cavidad del tórax de aire por fuera de donde debe estar.
(…) Por la característica de las heridas, si se tiene una herida en tórax, pues yo no soy el cirujano en ese momento el que debe tomar la determinación, si yo tengo una herida que solamente de verla creo que puede revestir algo de urgencia, pido la valoración urgente por cirugía general.” (Subraya la Sala) Sostiene la parte demandante, como fundamento para endilgar responsabilidad a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que el paciente permaneció más de una hora, en este centro asistencial, lo que el perito, doctor Carlos Ariel Giraldo Duque, señala que fue el mismo tiempo que se tardaron en identificar o evidenciar que no había quirófano disponible, así: “Haciendo una breve síntesis, es un paciente que ingresa el 21 de agosto del año 2014 a las 21:05 a la ESE Hospital Santa Mónica por ser víctima de unas heridas por arma de fuego que comprometían la región toraco abdominal, lesiones desde el comienzo reconocidas como graves por su localización, cuatro heridas por proyectil por arma de fuego, una de ellas y eso quiero resaltarlo su señoría, una de ellas con orificio de entrada por epigastrio, epigastrio quiere decir en lenguaje coloquial por encima del ombligo, esta lesión más las otras a cualquier médico que trabaja en urgencias y que tiene experiencia hospitalaria, le indican que puede haber con una gran seguridad un compromiso de órganos intrabdominales importantes, como el hígado o el vaso y los grandes vasos, el paciente dada la incapacidad científica de la ESE Hospital Santa Mónica, es remitido a la ESE Hospital Universitario San Jorge y allí ingresa a las 21:25 más o menos, es importante resaltar que el paciente desde el ingreso a Santa Mónica ya registraba unos signos, una signología sugestiva de un importante sangrado, ya que el paciente tenía palidez y frialdad generalizada, más dolor abdominal con defensa involuntaria, es importante Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 35 resaltar que el paciente al ingreso al Hospital Santa Mónica tenía signos vitales normales tensión arterial normal, frecuencia cardiaca normal, etc; cuando ingresa al Hospital Universitario San Jorge el paciente tiene signos vitales pero se ha incrementado la palidez, el dolor abdominal con defensa involuntaria (…) En el Hospital Universitario San Jorge permanece alrededor de una hora, le hacen los procedimientos de reanimación protocolarios, quiero decir procurar los accesos venosos, aplicación de líquidos venosos cristaloides, aplicación de norepinefrina una hora y ordenan la hemoclasificación, ordenan la práctica de una radiografía de tórax y solicitan quirófano, al término de la hora identifican que no hay quirófano disponible y deciden hacer una remisión como urgencia vital para la Clínica Saludcoop, durante esa hora, el paciente de acuerdo a la literatura científica (…) debió haber sido primero, valorado, efectivamente lo fue; dos, debió habérsele instaurado la reanimación con los líquidos endovenosos los cristaloides, pero también debió habérsele transfundido porque así lo establecen los protocolos de la literatura universal y las guías que establece el Ministerio de Salud (…); está indicado que un paciente con lesiones toraco- abdominales existe una altísima posibilidad de sangrados significativos e importantes y establecen los protocolos que al no haber evidencia de una reanimación inmediata o sea de un mejoramiento de las condiciones generales del paciente, es necesario transfundir para colocar al paciente en condiciones adecuadas para una intervención quirúrgica, entonces es de resaltar que el paciente durante una hora permanece en el hospital y sólo a la hora se identifica o se evidencia que no hay quirófano (…) en pacientes con herida toraco abdominal, lo primero que hay que identificar es si hay quirófano disponible o no y esa situación se debió haber identificado al momento de establecerse comunicación entre la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y al momento de haberse recibido el paciente en el Hospital Universitario San Jorge.” (Subraya y negrilla de la Sala) En este punto es pertinente la nota de evolución plasmada en la historia clínica23, con posterioridad a la valoración que ya el paciente había tenido por el cirujano general, en la cual se indica: ✓ Nota del 21 de agosto de 2021, hora 22:18: SUBJETIVO CIRUGÍA GENERAL PACIENTE CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN TÓRAX Y ABDOMEN, QUIEN REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, SIN CONTARSE CON DISPONIBILIDAD DE QUIRÓFANO EN EL MOMENTO, POR URGENCIAS DE GINECOOBSTETRICIA Y CUIDADO INTENSIVO, POR LO QUE SE HABLA CON ANESTESIÓLOGO DE TURNO DR. GUTIERREZ, INFORMANDO QUE DEBE REMITIRSE PACIENTE POR NO DISPONIBILIDAD DE SALAS.
SE INFORMA A MÉDICO DE URGENCIAS Y REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. SUBJETIVO ANALISIS PACIENTE QUIEN REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, SIN CONTARSE CON DISPONIBILIDAD DE QUIRÓFANO EN EL MOMENTO, POR URGENCIAS DE GINECO-OBSTETRICIA Y CUIDADO INTENSIVO, POR LO QUE SE HABLA CON ANESTESIÓLOGO DE TURNO DR. GUTIÉRREZ, INFORMANDO QUE DEBE REMITIRSE PACIENTE POR NO 23 Folio 11 C. 2 y hoja 9 CD hisotria clínica del folio 70 C- 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 36 DISPONIBILIDAD DE SALAS. SE INFORMA A MÉDICO DE URGENCIAS Y REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. … PLAN REMISIÓN URGENTE A INSTITUCIÓN DONDE SE CUENTE CON DISPONIBILIDAD DE QUIRÓFANO.” (Resalta la Sala) Para el Tribunal resulta claro que el paciente, si bien permaneció en efecto alrededor de una hora -tiempo total-, en las instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no lo es que este tiempo corresponda al que transcurrió para percatarse de la falta de disponibilidad de quirófano para la realización de la intervención quirúrgica ordenada, en cuanto se parte de la base que apenas el procedimiento de laparotomía exploratoria y ventana pericárdica fue ordenado por la especialidad correspondiente, el cirujano general, doctor Luis Fernando Guarnizo Capera a las 22:0224, se aplicó al protocolo prequirúrgico de solicitud de sala de cirugía, según nota de las 22:0625 y luego, según evolución reportada de las 22:18, se deja documentada la no disponibilidad de sala o quirófano debido a la ocupación por otros servicios (cuidado intensivo y maternidad) y por tanto se da inicio al trámite de referencia y contrarreferencia. Queda desvirtuado así el cargo endilgado en relación con la hora que se argumenta se tardó el hospital de tercer nivel en evidenciar la falta de disponibilidad de sala de cirugía para proceder con la intervención requerida por el señor Daniel Felipe Henao Zapata y que, contrario sensu, desde la valoración y conducta definida por cirugía general hasta la nota de evolución que refiere a tal información, transcurrieron 16 minutos; además, no podría afirmarse que era a partir de la valoración realizada por el médico general que debía emprenderse la averiguación sobre quirófano, porque precisamente aquel acude a solicitar la valoración debida por la especialidad de cirugía general, que es respecto de la que corresponde en efecto impartir las órdenes que atañen con procedimiento quirúrgico propiamente dicho y/o definir la conducta a lugar, así como el mismo médico Eiber Andrés López Giraldo lo explica en su declaración, que, dadas las características de las heridas, como lo es una herida en tórax, a su criterio pueda revestir urgencia, se solicita la valoración inmediata por cirugía general, por cuanto es el cirujano quien debe tomar determinaciones en ese momento.
En cuanto a la manifestación del perito consistente en que en paciente con herida toraco abdominal lo primero que hay que mirar es si hay quirófano o no, lo cual debió 24 Folio 9 C. 2 y hoja 6 CD contentivo de historia clínica – folio 7’ C. 1 25 Folio 10 C. 2 y hoja 8 CD historia clínica del folio 70. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 37 identificarse al momento de establecer comunicación con la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y haber recibido el paciente en la ESE Hospital San Jorge de Pereira, es de precisar que el mismo profesional aclaró en la audiencia de pruebas, previo a terminar su exposición, que la remisión entre estas dos instituciones se presentó como una urgencia vital y, en tal virtud, el paciente no fue previamente comentado; así lo explicó también el testigo Eiber Andrés López Giraldo al indicar que no había recibido información de que iba a ingresar a la unidad de urgencias este paciente, ya que “normalmente los pacientes que son heridos o urgencias vitales nunca son comentados”, y los testigos Sandra Milena Gaviria, quien fue la auxiliar de la ambulancia y Paola Constanza Arias, encargada de trauma, quienes corroboraron también que se trató de un paciente que llegó trasladado al Hospital San Jorge como urgencia vital por la ESE de Dosquebradas.
Se acreditó por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira la falta de disponibilidad de quirófano, posterior a la orden emitida para la intervención quirúrgica del señor Daniel Felipe Henao Zapata, en cuanto se reitera que la valoración que así lo dispuso tuvo lugar, según la historia clínica, a las 22:02 y los quirófanos disponibles, que eran dos en total, se encontraban ya ocupados para dicha hora, tal como se deduce del documento y listado correspondiente a “PROGRAMA DE CIRUGÍA DE URGENCIA”26, que da cuenta de un ingreso a cirugía de paciente UCI a las 21+25 reportando salida a las 23+10 y otra sala con ingreso de paciente para cesárea a las 22+00 y hora de salida de 23+15.
Tal como lo ilustró la a quo, no existen elementos que permitan afirmar que, por tratarse la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira de una institución de III nivel de complejidad, tuviese la obligación de contar con la disponibilidad de un determinado número de quirófanos para la atención de urgencias; y al respecto de la responsabilidad por la falta de disponibilidad de quirófano en una institución hospitalaria, se considera que lo fundamentó en debida forma la sentencia de primer grado, en la que por similitud fáctica se citó jurisprudencia del H. Consejo de Estado27, que resuelve recurso de apelación en contra de sentencia proferida por este Tribunal y revoca aquella que accede a las súplicas de la demanda.
De la cita jurisprudencial referida, se extrae: 26 Ver prueba “programación cirugía urgenias.pdf” en CD – Folio 70 27 Sentencia del 19 de febrero de 2018 Sección Tercera, Subsección A, CP Carlos Alberto Zambrano Barrera, Actor: Naún Enrique Benavides Rizo y otros. Demandado: Departamento de Risaralda y ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 38 “(…) Lo dicho por los testigos acabados de mencionar -quienes merecen plena credibilidad para la Sala, por su claridad, coherencia y espontaneidad y porque se trata de testigos presenciales de los hechos y, por ende, conocedores de la situación de la accionada- no fue desvirtuado por los actores, quienes se limitaron a manifestar que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira no contaba con un cirujano de segundo llamado, sin siquiera demostrar que estaba obligada a tenerlo.
Sobre el particular, resulta menester afirmar que el Decreto 1760 del 2 de agosto de 1990, expedido por el Ministerio de la Salud, “Por el cual se establecen y definen los niveles de atención, tipo de servicio y complejidad”, nada dispuso al respecto (el artículo 9 de la norma en cita se limitó a señalar que, “para que las instituciones sean clasificadas como de tercer nivel se requiere que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios”: i) frecuencia de los fenómenos o patología que justifique los servicios correspondientes, ii) alta base poblacional en los entes territoriales a cubrir, iii) cobertura de atención a otros entes territoriales que cuenten con entidades del primero y segundo nivel de atención, iv) tecnología requerida de la más alta complejidad y v) atención por personal especializado y sub especializado en el área).
A su turno, el artículo 3 del Decreto 1761 del 2 de agosto de 1990, “Por el cual se reglamentan los servicios de urgencias”, dispuso que “Todas las entidades o establecimientos públicos o privados autorizados para la prestación de servicios de urgencias tienen la obligación de atender los casos de urgencias (…) sin exigir condición previa al paciente”; sin embargo, dicho decreto nada dijo sobre la necesidad de que los prestadores de salud de tercer nivel contaran, en el servicio de urgencias, con cirujanos de segundo llamado las 24 horas del día. Las Resoluciones 5261 del 5 de agosto de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud” y 1043 de 2006, proferida por el Ministerio de la Protección Social, “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”, tampoco contemplaron dicha exigencia. Como se observa, la legislación citada, aplicable para la época de los hechos, nada dijo en torno a la obligación de los hospitales de tercer nivel de complejidad de contar, en el servicio de urgencias, con más de un cirujano permanente.
Así las cosas, si bien el señor Benavides Buitrago requería urgentemente la práctica de una intervención quirúrgica con miras a controlar la hemorragia que presentaba, el cirujano que se encontraba de turno, como se vio, estaba ocupado en el quirófano con otro paciente que también fue herido a bala y que, al igual que aquél, necesitaba atención urgente, lo cual impidió que a la víctima se le practicara el procedimiento requerido.
Teniendo en cuenta, entonces, que el cirujano que estaba de turno en el servicio de urgencias del hospital demandado se encontraba ocupado en el quirófano y que no se demostró que ese hospital estuviera obligado a contar con otro cirujano disponible las 24 horas del día, no es factible imputarle al accionado negligencia o desidia, ya que materialmente le era imposible intervenir quirúrgicamente al paciente.” Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 39 Ahora, respecto del punto central del recurso de apelación impetrado, esto es, la necesidad o no de transfusión al momento inicial del ingreso en un paciente como el del caso de marras, se acude inicialmente a las notas de la historia clínica correspondientes a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira: En la nota del ingreso – ya referida en precedencia-, al describir el médico de urgencias, doctor Eiber Andrés López Giraldo, el procedimiento a realizar, dejó expresado “…SE RESERVAN TRES UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS (…) AVISAR CAMBIOS”28.
Y, para el momento en que absuelve testimonio el citado profesional, ante pregunta consiste en la reserva de glóbulos rojos, esto es, específicamente si la misma se había solicitado para efecto de realización de cirugía o porque el paciente requiriera transfusión, explicó: “En el momento del ingreso, repito, era un paciente estable, recuerdo que la tensión arterial estaba normal, no tenía taquicardia, no estaba desaturado, estaba consciente, el paciente en ese momento no requería una transfusión de urgencia, entonces en su momento la reserva prequirúrgica porque creo que así la dejé puesta, es simplemente por eso, por el protocolo de en caso que cuando llegue al quirófano evidencien que hay un sangrado que requiera la transfusión o que perdió sangre durante la cirugía.” (Resalta la Sala) A folio 8 del C. 2 y hoja 3 del CD de historia clínica obrante a folio 70 del C. 1., se evidencia formato de “SOLICITUD TRANSFUSIÓN BANCO DE SANGRE”, en el cual se describe en el ítem de “DATOS CLÍNICOS” el siguiente diagnóstico: “DX Y MOTIVO DE LA TRANSFUSIÓN, RESERVA QUIRÚRGICA” (Se resalta).
Posteriormente, en nota que corresponde a la bacterióloga de laboratorio clínico y banco de sangre, doctora Angélica María Noreña Hoyos (folio 12 ibidem), se lee: “MÉDICO LUIS FDO. GUARNIZO AUTORIZAN PROCESAR TRES UNDS DE CGR LEUCORREDUCIDOS. LUEGO DE ESTAR PROCESANDO PBAS CRUZADAS, JEFE CARLOS INFORMA REMISIÓN DE PCTE A CL.SALUDCOOP.POR ENDE CANCELAN TRANSFUSIÓN. FACTURAR PBAS” (Subraya propia) Contrario a lo explicado por el médico tratante en el servicio de urgencias de la ESE demandada, manifiesta el perito Carlos Ariel Giraldo Duque en su dictamen, entre otros aspectos, que:“(…) En mi concepto el prolongado tiempo para informar el reporte de hemoglobina y hematocrito (tener en cuenta que el paciente ingresa en condición de urgencia vital) y la decisión de suspender el trámite de transfusión son circunstancias claramente 28 Folios 5 a 7 C. 2 y hojas 1 a 3 archivo del CD historia clínica – folio 70 C. 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 40 violatorias de los principios reguladores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el sector salud, al igual que contraría los elementos normativos técnicos contemplados en la Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud.”.
El mismo profesional, refirió al tema de la transfusión igualmente en la audiencia en la cual se llevó a cabo la contradicción de su dictamen, de la cual se extractan los siguientes apartes: “(…) También es importante señalar que el paciente fue inicialmente hemoclasificado y se identificó muy rápidamente que tenía una muy baja hemoglobina… y un hematocrito de 21.70, dos indicaciones entonces más las condiciones generales del paciente, la ubicación de las heridas, su palidez generalizada y el posterior síndrome de exanguinación que presentó el paciente evidenciado en la necropsia donde se le identificaron 3200 mililitros de sangre en el hemoperitoneo, esos elementos permitían sospechar que el paciente tenía ese sangrado y proceder a la transfusión. La transfusión en mi opinión y de acuerdo a mi formación profesional y mi experiencia era obligatoria y mandatoria para colocar al paciente en condiciones adecuadas de una intervención quirúrgica.
Mi afirmación entonces queda demostrada por el hecho de que el paciente hace un síndrome de exanguinación y es remitido en estado de shock hipovolémico a Saludcoop donde hacen el ingreso rápidamente, va a cirugía, hacen la cirugía y el paciente fallece, lo que quiere decir entonces que el paciente efectivamente fue operado, pero la operación no le salvó la vida, hubiese sido diferente si se hubiese transfundido durante esa hora al paciente para colocarlo en mejores condiciones de un acto quirúrgico.
Está evidenciado en la historia clínica que cuando se enteran después de casi una hora que no hay quirófano entonces ordenan la suspensión de las pruebas cruzadas para transfundir, hago un paréntesis, cuando se ordena la transfusión de un paciente se hace la hemoclasificación que es un proceso que dura entre 5 a 8 minutos, se hace la tipificación para identificar el grupo sanguíneo específico y el RH y se procede a hacer las pruebas cruzadas, las pruebas cruzadas pueden durar entre 30, 45 minutos o hasta 60 minutos, dependiendo de la naturaleza y de la urgencia con que se requiera el procedimiento.
En este caso entonces como el paciente rápidamente estaba perdiendo volemia evidenciada por la clínica del paciente, no era necesario realizar pruebas cruzadas porque existe la figura del donante universal y el receptor universal, de acuerdo a la literatura universal porque existe la figura del donador universal y del receptos universal, de acuerdo al Colegio Americano de Cirujanos y en los manuales ATL que son protocolos que utilizan para los procesos de reanimación, está establecido que se debe utilizar la sangre O, preferiblemente O+, este es un procedimiento que era obligatorio realizar dadas las condiciones, repito, dada la localización de las heridas a nivel toraco abdominal, dada la obligación de presumir o tener en mente un sangrado importante por las condiciones clínicas del paciente, ya venía desde el Hospital Santa Mónica con frialdad generalizada, dolor abdominal generalizado, ingresó al Hospital San Jorge y allí se evidenció que tenía un mayor compromiso de abdomen y fundamentalmente por la herida epigástrica que por su localización, podía establecerse una alta presunción de compromiso de órganos importantes como el hígado o el vaso o grandes vasos, quiere decir entonces que la transfusión era obligada y obligada para colocar al paciente en las mejores condiciones de un acto quirúrgico y garantizar la posible supervivencia del paciente (…) en este caso no se garantizó trasgrediendo de una manera relievante el sistema de la garantía de calidad del sector salud y las buenas prácticas para la atención de los pacientes (…) no hay evidencia en la historia clínica de en qué fase iba el proceso de pruebas cruzadas, simplemente hay un registro donde dice que “se estaban realizando las pruebas cruzadas y fueron Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 41 suspendidas por orden de un doctor por efectos de la remisión y de la no existencia de quirófano. En una breve síntesis conceptúo. 1. El paciente debió haberse transfundido en el mismo momento de la primera fase inicial de reanimación, el Colegio Americano de Cirujanos … establece cuatro fases, primero, y en la primera fase establece la reanimación y en la segunda fase establece que de acuerdo a ese proceso de reanimación se hace la transfusión y la evolución se determina por la clínica que permite identificar si el paciente está en shock hipovolémico 1, 2, 3 o 4, dependiendo de la evolución, este paciente estaba en shock tipo 3 que indicaba una pérdida entre el 30 o el 40% de su volemia.” (Subraya y resalta la Sala) La parte actora argumenta que, pese a que el paciente se desestabilizó en la entidad, no se realizó ninguna actuación para equilibrarlo, se suspendió la transfusión y el reporte de los exámenes de sangre no fue oportuno, circunstancias frente a las cuales la defensa de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira explica que lo que requería el paciente de manera urgente era la cirugía y por tanto la transfusión no era el manejo adecuado, porque mientras no se controlara el origen del sangrado la transfusión no mejoraría las condiciones del mismo; por lo que, ante la descompensación del paciente, el mismo fue reanimado y remitido.
Para dilucidar el punto que atañe a la transfusión en el paciente de que da cuenta el presente proceso, se acude a guía médica que consta incluso en los mismos documentos relacionados y citados por la parte demandante y que indica corresponden precisamente a los soportes de las conclusiones a las que arribó el dictamen pericial. Así, la guía “SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA – ATLS”29, orienta lo pertinente al shock hemorrágico, lo cual se traerá a cita a continuación, por considerarse pertinente para resolver el punto de apelación atrás enunciado: “SHOCK30 (…) FISIOPATOLOGÍA DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son compensatorias e incluyen la vasoconstricción progresiva de la circulación cutánea, muscular y visceral, para preservar el flujo de sangre a los riñones, el corazón y el cerebro.
La respuesta usual a la pérdida aguda del volumen circulante, asociada a una lesión, es el aumento de la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. En la mayoría de los casos, la taquicardia es la señal circulatoria medible más temprana del estado de shock. La liberación de las catecolaminas endógenas aumenta la resistencia vascular periférica, que a su vez aumenta la presión arterial diastólica y reduce la presión del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusión de los órganos. Durante el estado de shock, se liberan a la circulación otras hormonas con propiedades vasoactivas que incluyen histamina, bradiquinina, 13-endorfinas y 29 https://docer.com.ar/doc/ns05sxv - Ver folios 266 y s.s. C. 1-1 30 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 62 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 42 un~ cascada de prostanoides y otras citoquinas. Estas sustancias tienen efectos profundos en la microcirculación y en la permeabilidad vascular. En el shock hemorrágico temprano, el mecanismo compensatorio de contracción conserva el retorno venoso hasta cierto punto, mediante la reducción del volumen de sangre en el sistema venoso que no contribuye a la presión venosa sistémica media.
Sin embargo, este mecanismo compensatorio es limitado. El método más efectivo de restitución de un gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es restaurar el retorno venoso a la normalidad mediante la localización y el control de la fuente de hemorragia asociada a restitución de volumen apropiado31 (…) EFECTOS DIRECTOS DE LA HEMORRAGIA32 Basada en signos clínicos, la clasificación de la hemorragia en cuatro grados es una herramienta útil para estimar el porcentaje de pérdida aguda de sangre.
Estos cambios representan un continuo en una hemorragia ininterrumpida y sirven únicamente para guiar el tratamiento inicial. La reposición subsecuente de volumen está determinada por la respuesta del paciente a la terapia inicial. Este sistema de clasificación es útil para enfatizar los signos tempranos y la fisiopatología del estado de shock.
La hemorragia grado l (CLASE 1 o COMPENSADO) corresponde al estado de un individuo que ha donado una unidad de sangre. La hemorragia grado II (CLASE 2 O LEVE) corresponde a una hemorragia no complicada en la que se requiere de reanimación con cristaloides. La hemorragia grado lll (CLASE 3 O MODERADO) es una hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere la administración de cristaloides y tal vez reposición de sangre.
La hemorragia grado IV (CLASE 4 O SEVERO) se considera un evento preterminal que puede llevar a la muerte del paciente en minutos a menos que se tomen medidas muy agresivas. (…) Hemorragia Grado l. Pérdida de hasta 15% del volumen sanguíneo Los síntomas clínicos de una pérdida de volumen con hemorragia clase I son mínimos. En situaciones no complicadas, se observa una taquicardia mínima y no ocurren cambios mensurables en la presión arterial, en la presión de pulso o 31 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 65 32 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 69 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 43 en la frecuencia respiratoria. En pacientes sanos, esta cantidad de pérdida sanguínea no requiere ser repuesta porque el rellenado transcapilar y otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen sanguíneo en 24 horas, usualmente sin necesidad de transfusión sanguínea.
Hemorragia Grado II. Pérdida de entre 15% y 30% del volumen sanguíneo En un hombre de 70 kg de peso, el volumen perdido con una hemorragia grado II representa de 750 a 1500 ml de sangre. Los signos clínicos incluyen taquicardia (en un adulto, frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto), taquipnea y disminución de la presión de pulso.
La presión sistólica sufre cambios mínimos en el shock hemorrágico temprano; por lo tanto, es importante evaluar la presión de pulso antes que la presión sistólica. Otros hallazgos clínicos relevantes incluyen cambios sutiles en el sistema nervioso central como ansiedad temor y agresividad. A pesar de la pérdida significativa de sangre y de los cambios cardiovasculares, el gasto urinario se afecta muy poco.
La medición del flujo de orina es usualmente de 20 a 30 ml/hora en un adulto… A veces, algunos pacientes pueden requerir de una transfusión de sangre, pero la mayoría son inicialmente estabilizados con soluciones cristaloides. Hemorragia Grado III. Pérdida de entre 30% y 40% del volumen de sangre. La pérdida de sangre con una hemorragia clase III (aproximadamente 1500 - 2000 ml en un adulto) puede ser devastadora.
Casi siempre, los pacientes presentan signos clásicos de perfusión inadecuada que incluyen taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una caída considerable en la presión sistólica. En un caso no complicado, esta es la menor cantidad de pérdida sanguínea que provoca consistentemente una caída en la presión sistólica.
Los pacientes con este grado de pérdida sanguínea casi siempre requieren de transfusión. Sin embargo, la prioridad en el manejo inicial de estos pacientes es detener la hemorragia mediante intervención quirúrgica o embolización si es necesario. La mayoría de los pacientes en esta categoría requerirán paquetes de glóbulos rojos concentrados y reanimación con otros productos sanguíneos con el fin de revertir el estado de shock.
La decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del paciente a la reanimación inicial con líquidos. Hemorragia Grado IV. Pérdida mayor al 40% del volumen de sangre El grado de exanguinación con una hemorragia grado IV amenaza inmediatamente la vida. Los síntomas incluyen una marcada taquicardia, una significativa disminución de la presión sistólica y una presión de pulso muy estrecha (o una presión diastólica no obtenible).
El gasto urinario es escaso y el estado mental se halla marcadamente deprimido. La piel está fría y pálida. Los pacientes con hemorragia grado IV frecuentemente requieren de transfusión rápida y de intervención quirúrgica inmediata. La pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo resulta en pérdida de la conciencia y en disminución del pulso y de la presión arterial.” (Resalta y subraya la Sala) Se acude a la guía en mención, ya que hace parte de las recomendaciones de buena práctica clínica, que sirve de parámetro para la atención básica de los pacientes politraumatizados por parte del personal de los servicios de urgencias, prehospitalarios, personal de atención primaria de salud en general, así: “El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en práctica de una Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 44 metodología sistemática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales: 1) La detección y solución inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio de tiempo. 2) El desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna lesión pueda pasar desapercibida.
Aceptando el método universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas: - Valoración primaria y resucitación. - Valoración secundaria. - Categorización y triage. - Derivación y transporte. - Reevaluación continua. - Cuidados definitivos. La revisión constante de las recomendaciones en la atención al politraumatizado, así como de esta metodología, en función de la evidencia existente, será la única manera válida de mantener la excelencia clínica necesaria para el adecuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado como este.”33 (Subraya la Sala) Con lo discurrido hasta este momento, hay que indicar que, como se determinó por la Juez de instancia, para el paciente Daniel Felipe Henao Zapata no se ordenó por el médico de urgencias la transfusión de sangre, sino la reserva de 3 unidades de glóbulos rojos y la realización de pruebas cruzadas como parte de un protocolo prequirúrgico en un paciente estable en espera de la conducta definitiva por la especialidad de cirugía, tal y como se desprende de la misma historia clínica al hablarse de “RESERVA PREQUIRÚRGICA”34, como lo explica en su declaración testimonial35 el médico que atendió la urgencia, lo cual va acorde con lo que especifica el protocolo antecitado, ante la alta probabilidad de ingreso a cirugía que tenía el paciente, procedimiento que debía determinar solo el especialista; y según como se explicará a continuación, al ingreso al servicio de urgencias no estaba indicada la transfusión para este paciente, de acuerdo con la categorización de la tabla ATLS- tabla que, es de anotar, corresponde al mismo cuadro citado en el estudio referido por la parte demandante en el recurso de apelación36.
De esta manera, se procederá a examinar si conforme el estudio de la historia clínica, el paciente Daniel Felipe Henao Zapata, durante su estancia en la ESE demandada, se encontró en estado de shock que ameritara proceder a la transfusión de sangre: ✓ A su ingreso el 21 de agosto de 2014 a las 21:24 (folio 5 C. 2), presenta una FC 54, FR 18, TA 132 (signos vitales normales), estado neurológico consciente – orientado, sin ansiedad, sin compromiso del sensorio. 33 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359308723384 - https://www.elsevier.es/es-revista- medicina-familia-semergen-40-articulo-recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193 34 Folio 8 C. 2 35 Prueba testimonial del doctor Eiber Andrés López Giraldo 36 “EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL”.
Por: Juliana Buitrago Jaramillo. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 45 ✓ Al momento de la valoración por cirugía general el mismo día a las 22.02 (folio 9 ibidem), presenta FC 72, FR 18, TA 121/63, (signos vitales normales), estado neurológico alerta – no déficit motor ni sensitivo, sin ansiedad, sin compromiso del sensorio.
De esta forma, al ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y hasta la valoración por cirugía general, el paciente se encontraba estable, sin signos o síntomas compatibles con shock hemorrágico o con compromiso neurológico. Por consiguiente, no está acreditado que estuviera indicada la transfusión. Conforme la misma tabla de clasificación de shock hemorrágico a la que acude la parte actora en el recurso de apelación, por tratarse de aquella inmersa igualmente en los documentos que fueran citados por el perito en audiencia de pruebas como soporte de sus conclusiones, resulta evidente que el paciente Daniel Felipe Henao Zapata, mientras se encontraba en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no cursaba con un shock hemorrágico que ameritara ser transfundido en ese momento.
Tampoco tiene entonces asidero la afirmación sobre la presunta “suspensión” o “cancelación” de la transfusión a la que también alude la parte actora, soportada en el dictamen pericial, porque la misma no fue ordenada en ningún momento tal como se explicó en líneas anteriores; además porque la nota a la que hace referencia la parte demandante para sustentar esta afirmación se centra en aquella que aparece en la historia clínica en el formato de “PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES”37, la que corresponde es a una nota del Laboratorio Clínico de Hematología y Banco de Sangre, área a cargo de realizar únicamente el procesamiento de las pruebas cruzadas sobre la reserva quirúrgica que ya había sido dispuesta previamente, no obstante, la bacterióloga no alude al estado general del paciente y solo atiende la solicitud realizada para el efecto por los médicos tratantes, de tal manera que el término “cancelan transfusión” por ésta referido, no puede hacer presumir en modo alguno la existencia de una orden médica de transfusión, ni por ende a su posterior cancelación; ha de comprenderse lo plasmado solo en el sentido de la suspensión que ameritó dicha gestión, en virtud a que el paciente ya no sería intervenido 37 Folio 12 C. 2 - que en el ítem de “OBSERVACIONES” indica “MÉDICO LUIS FDO GUARNIZO AUTORIZAN PROCESAR TRES UNDS DE CGR LEUCORREDUCIDOS.
LUEGO DE ESTAR PROCESANDO PBAS CRUZADAS, JEFE CARLOS INFORMA REMISIÓN DE PCTE A CL. SALUDCOOP. POR ENDE CANCELAN TRANSFUSIÓN…”, Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 46 quirúrgicamente en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y por tanto la reserva de sangre prequirúrgica carecía de razón de ser en dicha institución. Se debe advertir de igual modo que es errónea la mención del dictamen a resultados de hemoglobina que dice “muy baja” (hemoglobina de 7.10) y de hematocrito de 21.70, como indicativos de la necesidad de transfusión, adicional a las condiciones generales del paciente, ubicación de las heridas, palidez generalizada y el posterior síndrome de exanguinación donde se identificaron 3200 mililitros de sangre en el hemoperitoneo.
Y se dice que hay imprecisión en este punto, ya que como da cuenta el libelo, los resultados de los exámenes practicados al paciente se obtuvieron con posterioridad a su egreso de la ESE, según se lee en la nota del folio 6 del C. 2, que se reportan apenas el 22 de agosto de 2014 a las 12:17:01 am. El paciente Daniel Felipe Henao Zapata, según las características de su estado cuando ingresa a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y cuando 38 minutos después es valorado por el cirujano general, no era indicativo de transfusión, en cuanto se trató de un paciente que por las condiciones descritas en la historia clínica se encontraba hemodinámicamente estable y sin signos ni síntomas de un shock hemorrágico38, razón por la que la afirmación del perito cuando indica que éste cursaba con “un shock tipo 3 que indicaba una pérdida entre el 30 o el 40% de su volemia”, hace referencia a una condición que se presenta en el paciente únicamente en el momento inmediatamente previo a la remisión como urgencia vital a la Clínica Saludcoop, pero por ningún modo desde su arribo a la institución demandada.
El paciente no estuvo “pre mortem”39 que ameritara, según lo indicado en el estudio invocado por la misma parte actora en su alzada, “la exploración quirúrgica inmediata y la adecuada resucitación con cristaloides y sangre” que pudiera cambiar su pronóstico, circunstancia a la que se suma que, una vez realizada la radiografía de tórax y de la cual se obtuvo el resultado previo a la valoración por cirugía general, se dedujo la no existencia de hemotórax ni neumotórax40 (folio 9 C. 2). 38 No cursaba siquiera con un estadío o clase de choque hemorrágico tipo I y/o tipo II, siendo la tabla de la ATLS claramente ilustrativa sobre la necesidad de “Cristaloides y sangre”, únicamente cuando el paciente cursa con un grado III y IV de choque hemorrágico. 39 O en estado de agonía - https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-el- periodo-agonia-X1665920113269854 40 El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural, es decir, entre la pared torácica y el pulmón. La causa más común es un traumatismo torácico.
Para realizar el tratamiento, primero se ha de estabilizar al paciente y después, se detiene el sangrado y se extraen la sangre y el aire del espacio pleural. Neumotórax es la presencia y acumulación de aire exterior o pulmonar en la cavidad de la pleura. https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/hemotorax Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 47 Con el derrotero que se ha relacionado y las conclusiones arrojadas según el análisis detallado de la clínica del paciente, puede afirmarse hasta este punto de la evolución clínica, que sí se utilizaron todos los medios que establece el sistema de garantía de la calidad y los recursos que, según protocolos contenidos en las guías médicas, indicaban para preservar la vida de este paciente, lo que en este aspecto resulta contrario a las apreciaciones emitidas por el perito Carlos Ariel Giraldo Duque en su dictamen.
Ahora bien, con posterioridad a las atenciones analizadas hasta este punto, se encuentra aquella que data de la misma fecha, pero con diligenciamiento de la historia clínica de las 00:23. Al respecto, es importante tener presente los tiempos en que se realizan las notas en la historia clínica por el personal médico y de enfermería, que en su gran mayoría se diligencian mucho después de lo realmente acaecido, dada la urgencia de atención que amerita el estado del paciente, y que por ende se procede después con un cálculo de horas aproximado y son los que quedan inmersos en algunas anotaciones de la historia clínica y de notas de enfermería41.
La nota en mención, da cuenta de la inestabilidad que presenta el paciente: “SUBJETIVO HORA 10+30 PACIENTE SE TORNA INESTABLE TA 84/54 NO DISPONIBILIDAD DE QUIRÓFANO YA SE COMENTO CON CENTRO REGULADOR ESPERANDO RESPUESTA YA SE COMENTO CON Dr MARIO OSORIO CORDINADOR DE URGENCIAS PARA UBICAR PACIENTE SE LLEVA PACIENTE COMO URGENCIA VITAL A CLÍNICA SALUD COOP SE DEJA PACIENTE EN QUIRÓFANO PRONÓSTICO OMINOSO42 DURANTE TRASLADO SE ATIENDE LLAMADA DE Dr ANDRES TRUJILLO CENTRO REGULADOR QUIEN INFORMO NO HAY DISPONIBILIDAD NI EN CLÍNICA LOS ROSALES NI EN CLÍNICA PINARES.
CENTRO MÁS CERCANO SALUDCOOP.” Dada la inestabilidad hemodinámica que reportaba, al paciente Daniel Felipe Henao Zapata se le realizó proceso de reanimación en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, previo al traslado como urgencia vital a la Clínica Saludcoop para la intervención quirúrgica, conducta que se desprende de la evolución en historia clínica, plasmada en nota del del 22 de agosto de 2014 a las “10:06” (folio 15 C. 2), 41 Prueba testimonial de audiencia de pruebas del 05 y 27 de abril de 2018 42 Según la prueba testimonial del médico Eiber Andrés López Giraldo, “Estado ominoso significa que es un paciente que está comprometido, que es un paciente cuyo pronóstico puede ser reservado, eso es ominoso… Que es un paciente grave, que es un paciente que puede incurrir en gravedad, no es para nadie nuevo que un paciente con 2, 3, 4 heridas por arma de fuego que están en tórax, cualquier persona puede decir está grave, pero en términos de pronto un poquito más coloquiales o bonitos que dejamos en las historias clínicas, colocamos ominoso.” Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 48 así como de algunas explicaciones dadas en la audiencia de pruebas por diferentes declarantes43: ✓ Nota de evolución 22/08/2014, hora “10:06”: “SUBJETIVO SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL PACIENTE OBJETIVO: PACIENTE CON MÚLTIPLES HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN TÓRAX Y ABDOMEN, SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR INSUMOS: NOREPINEFRINA, SET DE BOMBA, DEXTROSA 5% 250 c.c., 5 ELECTRODOS, HALOPERIDOL, CÁNULA NASAL Y HUMIDIFICADOR.
PLAN DE MANEJO … EN REANIMACIÓN” ✓ Testimonio de la señora Paola Constanza Arias (enfermera de trauma): “Fue un paciente que nos llegó con múltiples heridas con arma de fuego, llegó como urgencia vital del Hospital de Santa Mónica, el paciente recuerdo que ingresó, se le iniciaron líquidos y se pidió que lo valorara el cirujano de turno, en mi registro está que el doctor ordenó cirugía y tocaba hacerle ventana pericárdica, se le tomaron igual muestras, se mandó a reservar y por hipotensión se le inició goteo de norepinefrina e igual se continuaron con la reposición de líquidos; ese día tuvimos muchos pacientes por heridas en trauma y se habían pasado ya a quirófano, por falta de disponibilidad de quirófano fue que se decidió trasladar al paciente a la institución más cercana (…), por eso se llevó a Saludcoop porque tenían disponibilidad de quirófano porque en el San Jorge no había, ese paciente duró muy poco tiempo en el hospital, todo se le hizo rápido, sí se alcanzaron a llenar consentimientos porque se iba a pasar pero por la falta de disponibilidad de quirófano se decidió remitir inmediatamente, recuerdo que y en mi registro está que se fue con el auxiliar de ambulancia, el auxiliar que yo tenía en ruma y el médico, por el estado del paciente se debía ir como urgencia vital y con médico en la ambulancia… (…) En el servicio de urgencias asignan una enfermera para trauma y consultorio, yo estaba de turno ese día, mi deber en el servicio es, yo estoy ahí para recibir los pacientes y se realizan los ingresos en compañía con el auxiliar, como el goteo de norepinefrina ya es un medicamento como vasopresor, soy yo quien lo tengo que empezar a administrar al igual que los líquidos y nosotros pues ya hacemos lo que el médico ordene, la toma de muestras, administración de líquidos, medicamentos (…)” ✓ Testimonio del señor Anderson Durango (auxiliar servicio de trauma) “(…) La nota de ingreso al servicio de trauma se encuentra en el folio uno… yo en la nota especifico como ingresa el paciente al servicio de trauma, como nos ingresa estando esa noche, el paciente nos ingresó tipo 9, 10 de la noche, antes… nosotros hicimos lo básico que teníamos que hacer en trauma, que fue 43 Prueba testimonial de audiencia de pruebas del 05 y 27 de abril de 2018 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 49 estabilizar el paciente, nosotros le canalizamos otro acceso venoso porque él llegaba con otro acceso desde la parte donde nos lo remitían, se le procedieron a tomar los signos vitales, se le tomaron los paraclínicos ordenados, le administramos líquidos endovenosos en bolo y lo que fue la parte de referencia, nosotros informamos a referencia que necesitábamos un quirófano, contábamos con dos pero estaban bloqueados en el momento porque estaban atendiendo a otros dos pacientes, entonces procedimos a que referencia nos ubicara una parte donde lo pudiéramos llevar, lo pudiéramos trasladar para obtener su atención en quirófano y procedimos a colocarle lo que eran los medicamentos y los líquidos endovenosos en bolo para poder estabilizar y sacar el paciente de shock (…).” ✓ Testimonio del médico de urgencias Eiber Andrés López Giraldo: PREGUNTADO: Cree usted como profesional de la medicina que es, que el paciente después de estar 40, 45 minutos según usted dice en el Hospital San Jorge y es trasladado a la Clínica Saludcoop, durante ese lapso que estuvo en el Hospital San Jorge y presentando sangrado, no se le podía hacer ningún otro tipo de maniobra para estabilizarlo cuando usted mismo ha dicho en su declaración que tuvo pérdida de la presión por una pérdida del volumen de sangre.
CONTESTÓ: Claro, y demás que se hicieron cosas (…). En una primera instancia, siempre que un paciente tiene una baja de presión arterial, que la única causa no es por pérdida de volumen (…) lo primero que se debe hacer es colocar un paciente de cúbito, acostado, ya estaba y colocarle líquidos, cuando uno recupera volumen, el volumen con solución salina, con destroxa, con hartman, con lo que lo quiera recuperar, esto tiende a subir la presión, si ésta que es la primera maniobra que es la más eficaz en cuanto a tiempo …, si ésta en su caso sí sola falla, tenemos medicamentos para colocar, hay medicamento vasopresores con el fin también de subir la presión arterial, eso son los que hay a mano y que son más ligeros en todo caso.
(…) En el archivo de las notas de enfermería consta que se hizo reanimación hídrica, lo que le estaba explicando, lo primero que se hace en un paciente que tiene una tensión arterial baja por cualquier motivo, es administrar bolos de solución salina, entonces se suministraron los bolos de solución salina y si esto no mejora, ya uno puede llegar a utilizar medicamentos, en el caso se utilizó norepinefrina, dada la urgencia pues del paciente de pronto no quedó consignado en el registro bajo mi nombre la indicación, pero sí quedó consignado en la nota de enfermería que se indicó la reanimación hídrica, los bolos de solución salina y el uso de norepinefrina (…), también consta que formuló la norepirefrina y los otros medicamentos que se utilizaron.” Tomando como base lo acaecido para el momento en que el paciente presenta shock hemorrágico aún encontrándose en la ESE Hospital Universitario San Jorge, se debe abordar nuevamente la guía médica internacional ATLS44, a efectos de establecer si ameritaba en ese estado la transfusión en la que se ha insistido por la parte actora, a saber: “(…) ¿Qué puedo hacer para tratar el shock? (…) El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen.45 44 “SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA PARA MÉDICOS – ATLS” 45 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 70 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 50 (…) VÍAS DE ACCESO VASCULAR El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente. La mejor forma de hacerlo es insertando dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre (mínimo 16 Ga), antes de considerar la inserción de una vía venosa central.
La velocidad del flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud (ley de Poiseuille). Por esto, se prefieren catéteres periféricos de grueso calibre para la infusión rápida de grandes volúmenes de líquidos.46 Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer muestras de sangre para grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, los análisis que se consideren apropiados, estudios toxicológicos y prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil. 47 TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS48 Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Ringer Lactato o solución fisiológica normal.
Este tipo de soluciones permite una expansión intravascular transitoria, que estabiliza el volumen vascular mediante la reposición de las pérdidas agregadas de líquidos desplazados hacia los espacios intersticial e intracelular. Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes pediátricos.
Los volúmenes absolutos para reanimación deben basarse en la respuesta del paciente. (…) La respuesta del paciente se observa durante la administración inicial de líquidos y las decisiones terapéuticas y diagnósticas se basan en esta respuesta. (…) Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas (por ejemplo, a través del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusión periférica).
(…) Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta a la Reanimación Inicial con Líquidos49 La respuesta del paciente a la reanimación inicial con líquidos es la clave para determinar el tratamiento subsiguiente. Una vez que se ha establecido un diagnóstico preliminar y un plan de tratamiento basado en la evaluación inicial, el médico está en condición de modificar este plan, basándose en la respuesta del paciente.
La observación de la respuesta a la reanimación inicial identifica a los pacientes cuya hemorragia fue mayor a la estimada y a los que continúan sangrando y requieren de cirugía para controlar su hemorragia interna. Al realizar la reanimación en el quirófano, se pueden lograr simultáneamente el control directo de la hemorragia por parte del cirujano y la reposición del volumen intravascular.
(…) Es muy importante distinguir a los pacientes "hemodinamicamente estables" de los que están "hemodinámicamente normales". Un paciente hemodinámicamente estable puede presentar taquicardia persistente, taquipnea y oliguria; este paciente está siendo reanimado inadecuadamente y 46 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 71 47 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 72 48 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 72 49 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 73 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 51 todavía en shock. En contraste, un paciente hemodinámicamente normal no presenta signos de perfusión tisular inadecuada. Los potenciales patrones de respuesta a la reposición inicial de líquidos pueden dividirse en tres grupos: respuesta rápida, respuesta transitoria y respuesta mínima o nula.
Los signos vitales y guías para el manejo de pacientes en cada una de estas categorías se muestran en la Tabla RESPUESTA RÁPIDA Los pacientes en este grupo, que se conocen como "de respuesta rápida", reaccionan positivamente al bolo inicial de líquidos y se mantienen hemodinámicamente normales después de recibir la dosis inicial, y los líquidos se han disminuido a la dosis de mantenimiento.
Por lo general, estos pacientes han perdido volúmenes mínimos (menores al 20%) de sangre. En ellos no se indican más bolos de líquidos ni administración inmediata de sangre. Sin embargo, es necesario tener a disposición la sangre tipificada y cruzada. La evaluación del cirujano es necesaria durante la evaluación y el tratamiento iniciales, por cuanto la intervención quirúrgica todavía puede ser necesaria.
RESPUESTA TRANSITORIA Los pacientes del segundo grupo, conocidos como "de respuesta transitoria", responden al bolo inicial de líquidos. Sin embargo, una vez que se han disminuido los líquidos iniciales a la dosis de mantenimiento, estos pacientes empiezan a demostrar deterioro en los índices de perfusión, lo que indica una hemorragia persistente o una reanimación inadecuada.
La mayoría de estos pacientes ha perdido al comienzo un estimado de entre el 20 al 40% del volumen sanguíneo. La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada, pero es más importante reconocer que este paciente requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia. La respuesta transitoria a la administración de sangre permite identificar a los pacientes que continúan sangrando y que requieren de una intervención quirúrgica rápida.
RESPUESTA MÍNIMA O NULA La falta de respuesta a la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una hemorragia exanguinante. RESTITUCIÓN DE SANGRE50 PRUEBAS CRUZADAS ESPECÍFICAS Y SANGRE TIPO O El propósito principal de la transfusión sanguínea es la restitución de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxígeno. Sin embargo, el proceso de pruebas cruzadas completas toma aproximadamente una hora en la mayoría de los bancos de sangre.
Para los pacientes que se estabilizan rápidamente, se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para 50 50 Soporte vital avanzado en trauma-ATLS -Novena edición, 2012. pág. 74 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 52 transfusión si fuese necesario. La mayoría de los bancos de sangre provee la sangre del tipo específico en unos 10 minutos.
Sin embargo, aunque esta clase de sangre es compatible con los tipos ABO y Rh, se pueden dar incompatibilidades para otros anticuerpos. Como ya se describió en la sección previa, se prefiere la sangre del tipo específico para los pacientes que responden transitoriamente y cuando esta se requiere, el banco de sangre debe de todas formas realizar las pruebas cruzadas completas.
En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se deben administrar concentrados de eritrocitos tipo O (…) Una vez esté disponible, es preferible administrar del tipo específico que la del grupo O.” (Resalta la Sala) La lex artis indica que la respuesta del paciente se observa durante la administración inicial de líquidos, y que las decisiones diagnósticas y terapéuticas se basan en la respuesta que se obtenga, para lo cual se evalúa la reanimación que tenga el paciente a través de líquidos, ya que es la trascendente para determinar el tratamiento que corresponda.
De conformidad con lo suscitado con el paciente antes de su traslado como urgencia vital a la Clínica Saludcoop, se colige que el mismo se tornó inestable, según la nota de historia clínica con TA 84/54, por lo que se iniciaron maniobras de reanimación, frente a las cuales respondió transitoriamente o tuvo respuesta mínima o nula, y se advierten ambas alternativas, toda vez que no pueden comprobarse signos vitales durante el traslado en la ambulancia; se lee en el formato respectivo51 que éstos no fueron tomados por el auxiliar, solo se especificó “ESTADO DE CONCIENCIA … ESTUPOROSO”52.
Aparece en historia clínica la anotación de traslado del paciente en estado de shock – descompensado y con “pronóstico ominoso”53–. Y se evidencia que, a la Clínica Saludcoop, el paciente llega con una FC 82, TA 90/6054, FR 16 y T.A.M. 70, además de un Glasgow de 12/1555, es decir, que venía presentando ya un deterioro neurológico (compromiso del sensorio).
Es a partir de este punto que se puede establecer que el paciente ha entrado en un shock hemorrágico grado iii o iv, según la tabla de la guía médica ATLS. También en la Guía Práctica para Tomar Decisiones en Medicina Transfusional, del Instituto Nacional de Salud56, ante la pérdida aguda de sangre, se indica: 51 Visible en archivo de Cd – folio 70 C. 1 52 El estupor es una ausencia de respuesta de la que solo se puede salir mediante una estimulación física vigorosa. - https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y- nerviosas/coma-y-alteraci%C3%B3n-de-la-consciencia/estupor-y-coma 53 Folio 13 C. 2 54 No de 120/70 como lo aduce la demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira 55 Hoja 1 Historia Clínica Saludcoop – CD del folio 155 C. 1. 56 Documento Técnico 2010. - https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/DonacionSangre/Publicaciones/Guia%20Rapida%20p ara%20Tomar%20Decisiones%20en%20Medicina%20Transfusional.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 53 “A. PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE 1. Clasifique la hemorragia de acuerdo con el volumen sanguíneo perdido y los signos y síntomas del paciente. 2. Evalúe el riesgo isquémico en su paciente (antecedentes de IAM, EPOC, ECV). 3. Tenga en cuenta que la hemoglobina (Hb) NO es el único parámetro para decidir la pertinencia de la transfusión (mida signos vitales, diuresis, SvO2, lactato, BE) (NIVEL 2). 4.
Recuerde que todos los pacientes tienen grados variables de adaptación a la anemia. Individualice la terapia. 5. En choque hemorrágico, priorice la cirugía de control de daños. Minimice la administración de cristaloides. (…)” (Subraya la sala) Se desprenden de este último documento técnico, tres aspectos importantes para el caso que se analiza: i) la hemoglobina no constituye el único parámetro indicativo de pertinencia o no de transfusión, ii) en shock hemorrágico, en todo caso se debe dar prioridad al procedimiento quirúrgico y iii) la transfusión está “usualmente indicada” ante shock hemorrágico (pérdida mayor al 40% de volemia).
En razón de la inestabilidad hemodinámica del paciente y luego del proceso de reanimación referido, la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira tenía la opción de esperar respuesta a la reanimación con cristaloides y transfundir, o remitir inmediatamente para cirugía de urgencia; y decidió esta última conducta en el caso concreto, lo cual resulta razonable bajo el entendido que si lo necesario en este estado del paciente era realizar una intervención quirúrgica de urgencia, bien por clasificarse frente a la reanimación como paciente con respuesta transitoria o bien porque se considerara con respuesta mínima o nula, lo indicado no era comenzar Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 54 un proceso de transfusión, que está demostrado no hubiere podido realizarse en ese momento teniendo en cuenta que se estaban procesando por el laboratorio las pruebas cruzadas, y que la solicitud de trámite de sangre tipo O no específica, puede demorar más que la remisión, por lo que se imponía la necesidad de ingresar al paciente a cirugía, y fue por ello que se procedió a la remisión como urgencia vital, máxime cuando la guía ATLS tantas veces referida indica que también “Al realizar la reanimación en el quirófano, se pueden lograr simultáneamente el control directo de la hemorragia por parte del cirujano y la reposición del volumen intravascular”.
En la Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”57, precisamente sobre el punto de solicitudes de sangre urgentes como parte de las recomendaciones y planes de acción en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes, se ha precisado: “Solicitudes de sangre urgentes: Es muy importante asegurar que exista un acuerdo común y entendimiento acerca del lenguaje usado por ambos clínicos y personal del banco de sangre para evitar cualquier mala interpretación de palabras como “inmediato”, “urgente” o “lo más rápido posible”.
Es preferible llega (sic) a un acuerdo en categorías de urgencia, como: ➢ Extremadamente urgente: dentro de 10-15 minutos ➢ Muy urgente: dentro de 1 hora ➢ Urgente: dentro de 3 horas ➢ El mismo día ➢ En la fecha y hora requeridos. El personal clínico y el personal del banco de sangre o servicio debe decidir quién es responsable de asegurar que, una vez lista, la sangre sea transportada al paciente lo más rápido posible”.
(Subraya la Sala) Se ilustra con lo trascrito, que lo más rápido en que se hubiere podido tener disponible la sangre de manera efectiva para proceder a la transfusión, considerando para el caso como “extremadamente urgente”, era entre 10 a 15 minutos, es decir, en efecto más tiempo que lo que se llevaría el traslado del paciente a la institución con disponibilidad de quirófano más cercana.
El dictamen pericial también refiere que no eran necesarias las pruebas cruzadas para realizar transfusión y explica, durante la contradicción del dictamen, que tal 57 Versión 1.0 sobre la prevención de las complicaciones asociadas a la disponibilidad, manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea (vigente desde 2010 hasta mayo 2015) - https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/complicaciones-manejo-de-sangre-y- transfusion-sanguinea.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 55 apreciación se realiza con fundamento en los protocolos del Colegio Americano de Cirujanos, Manual ATLS recogido por la Guía para la Atención de Urgencias del Ministerio de Salud de Colombia en el año 2008, a su vez citado en el artículo invocado por la parte actora, sobre lesiones toracoabdominales.
Dice el profesional autor de la experticia “que en pacientes que están evolucionando hacia una exanguinación como es el caso que estamos en comento, hay que utilizar transfusión sanguínea y hay que hacerla en la primera fase de reanimación, antes de ir a cirugía, como las pruebas cruzadas se demoran entre 45 a 60 minutos, dice ahí mismo en ese protocolo que se debe recurrir al donante universal que es el O y sugieren el O+ (…) porque de no ser así el curso de un paciente, es similar, va a exanguinación y muerte inevitable…” (Subraya la Sala).
Por su parte, las guías médicas indican que en todo caso debe preferirse la realización de pruebas cruzadas (proceso que tarda aproximadamente una hora) y tenerla disponible para la transfusión si fuese necesario; y como ya ha quedado zanjado que en este paciente no se ordenó transfusión desde el inicio y que además cuando sobrevino la inestabilidad hemodinámica del mismo se optó adecuadamente por realizar traslado para intervención quirúrgica inmediata, era explicable que se estuviesen realizando las pruebas cruzadas, tal y como se dejara explicado ab initio, que se ordenó procesar los glóbulos rojos, pero en calidad de reserva prequirúrgica.
La utilización de donante universal, como lo dictamina el perito, tipo de sangre O+, no se preferirá sobre la sangre cruzada, solo en caso de pacientes con hemorragia exanguinante; y cuando no se puede conseguir el tipo de sangre específico, se puede suministrar ésta; sin embargo, en el particular ya se ha logrado establecer con claridad que la conducta de remisión como urgencia vital, era la necesaria y definitiva sobre la opción de transfundir el paciente como lo sugiere el perito en el presente proceso, quien respecto de la insistencia sobre la transfusión indicó: “Yo entiendo esta pregunta de la siguiente manera, cuál sería la eficacia de la transfusión si no se controla el sangrado activo por las heridas, mediante acto quirúrgico (…).
La eficacia de la transfusión está demostrado en la evolución del paciente, el paciente había que transfundirlo y operarlo, la eficacia de la transfusión era para colocar al paciente restaurarle la volemia y preservarle órganos vitales como el cerebro y el corazón, esto queda demostrado en la necropsia, el no haber transfundido al paciente, el acto quirúrgico que se le realiza en Saludcoop no es exitoso, y el no haber transfundido al paciente, que está evidenciado… lo remiten en estado de shock y un shock grado 4, un shock que llevó a una exanguinación porque se encontraron un hemoperitoneo de 3200 ml más un hemotórax… que hace la sangre, la sangre con los glóbulos rojos o heritrocitos lo que hace es transportar oxígeno y ese oxígeno va a todos Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 56 los órganos de la estructura corpórea, en el caso que nos ocupa, va al riñón, va a todos los órganos, pero fundamentalmente al corazón y al cerebro que son los dos órganos blancos importantes que hay que proteger en un paciente de herida toraco abdominal, fundamentalmente el corazón, porque el paciente en un shock hipovolémico termina haciendo un síndrome de exanguinación y finalmente hace un paro cardíaco (…), exanguinación quiere decir desangrado.” Conforme lo que ha quedado explicado, no le asiste razón a la parte demandante, en cuanto a la necesidad de transfusión del paciente durante la atención recibida en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto definitivamente lo urgente para el momento en que presenta la inestabilidad hemodinámica, era la intervención quirúrgica previamente ordenada por el especialista, la cual, se resalta, permite la realización simultánea de la transfusión, mientras que esta última en forma aislada no soluciona la exanguinación. Si bien está indicada la transfusión de sangre, como se expresa en la guía ATLS, “es más importante reconocer que este paciente requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia”.
También corrobora la Guía Rápida para Tomar Decisiones en Medicina Transfusional ya referenciada, que “En choque hemorrágico, priorice la cirugía de control de daños …”, esto es, que un shock hemorrágico con respuesta transitoria y/o respuesta mínima o nula, lo que permite es identificar a los pacientes que continúan sangrando y que requieren de una intervención quirúrgica rápida o intervención definitiva inmediata, según el caso, razón por la cual se decide por el personal médico tratante proceder a la remisión como urgencia vital a institución más cercana con disponibilidad de quirófano, sin que obre en el expediente elemento que permita calificar tal actuación como desacertada o constitutiva de falla en la prestación del servicio médico asistencial, ante lo cual la Sala de Decisión descarta el cargo de responsabilidad que endilga la parte actora sobre la atención suministrada en la institución en cita.
Los mismos argumentos y explicaciones ofrecidas dejan sin sustento la afirmación sobre remisión tardía del paciente por parte de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a la Clínica Saludcoop, como que se ha expuesto la trazabilidad de las atenciones, la evolución del paciente, el estado clínico presentado por el mismo a su traslado de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, lo que pone de manifiesto que la gestión de referencia y contrarreferencia se adelantó desde el momento en que le fuera ordenada la laparotomía exploratoria y ventana pericárdica por el cirujano general -se itera que en un paciente estable-, sin respuesta efectiva por parte del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias - Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 57 CRUE y, ante el deterioro e inestabilidad posterior, se decide remisión como urgencia vital, a lo cual antecedieron las debidas maniobras de reanimación. Da cuenta el formato “NOVEDADES TRANSPORTE AMBULANCIA”58, de la hora efectiva del traslado, tema que fue objeto de precisión en la audiencia de pruebas: “(…) DESTINO: SALUDCOOP (…) CONDICIÓN ACTUAL DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA SALIDA DE LA INSTITUCION Se traslada paciente pct en camilla en estado de shock descompensado – con soporte de O2.
(…) HORA 22+20 PM SIGNOS VITALES El auxiliar no toma SV NOVEDAD DURANTE EL TRASLADO Sin ninguna novedad DIAGNÓSTICO Herida con arma de fuego (…)” La remisión se materializa como urgencia vital, ingresa el paciente a la ambulancia a las 22:20, como lo precisó la auxiliar Sandra Milena Gaviria en su declaración en audiencia de pruebas59, y a tono con la nota de enfermería de la Clínica Saludcoop que reporta que la hora de ingreso es aquella que corresponde a las 22:28 del 21 de agosto de 201460; la de la nota siguiente de las 22:32 ya refiere procedimiento de reanimación que se emprende de inmediato; lo que significa que le asiste razón a la a quo cuando afirma que el traslado, luego de la orden de remisión como urgencia vital, se cumplió en ocho minutos.
Se desvirtúa así que la remisión tardó una hora -que corresponde es al tiempo total que aproximadamente permaneció en la institución-; o que fue tardía, cuando el paciente no presentó inestabilidad, ni signos de shock hemorrágico sino hasta el 58 Documento obrante en archivo de CD visible a folio 70 C. 1 59 “PREGUNTADA: Se le pone de presente el documento denominado novedades transporte ambulancia de fecha 21/08/14, (…) en signos vitales se indica 22+20, indíquele al despacho que corresponde esa hora.
CONTESTÓ: Pues ahí realmente deberían ir los signos del paciente, pero como todo fue tan rápido para trasladar al paciente, coloqué ahí 22+20 que era el momento en el cual el paciente ya iba a ingresar a la ambulancia, cuando ya lo íbamos a pasar de trauma a la camilla de ambulancia (…)” 60 Folio 17 C. 2 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 58 momento inmediatamente anterior a su traslado efectivo a la Clínica Saludcoop, de tal manera que por todas los argumentos expresados, no adquiere el dictamen la contundencia y determinación probatoria, ni goza de la aptitud suficiente para lograr acreditar los cargos de responsabilidad que predica la parte actora sobre la atención médica suministrada al paciente Daniel Felipe Henao Zapata en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y queda de igual modo desvirtuado que la actuación de este ente hubiere representado para el usuario una merma o pérdida de oportunidad de sobrevivir.
Lo anterior, pone de manifiesto la falta de eficacia probatoria de la experticia rendida en el proceso, sobre lo cual comparte el Tribunal el argumento de la a quo, en cuanto señala que el mismo fue rendido por un galeno con especialización en gerencia de salud ocupacional y otra en gerencia en sistemas de salud, cuando el tema objeto de peritación exigía el concepto de un especialista en cirugía, especialización que el perito manifestó no tener como tampoco estudios ni publicaciones en esta materia.
En efecto, el artículo 218 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, desde su texto original establece que la prueba pericial se rige supletoriamente por las normas procedimentales civiles, esto es, en primer lugar, en lo que de manera expresa disponga la Ley 1437 de 2011 y, por remisión supletoria, lo previsto en el Código General del Proceso; y, por su parte, el artículo 219 del CPACA, vigente al momento del fallo de primera instancia, alude en su tenor inicial a que las partes pueden presentar dictámenes emitidos por “instituciones o profesionales especializados e idóneos” (Resalta la Sala), lo cual significa que la idoneidad y la especialización corresponden a conceptos distintos que no concurren en este caso en el perito, como que se trata de un médico con las especialidades en mención, que atañen a funciones netamente administrativas relativas al servicio de salud, aspecto que es ajeno al tema de la cirugía sobre el cual versa la actuación médico asistencial cuestionada en la demanda.
Con todo, y aun aceptando en gracia de discusión el mérito de la prueba pericial en comento, en la cual fundamenta la parte actora el recurso que se decide en esta instancia y aunque se considerara que en el experto concurren la idoneidad y especialidad que interesa al tema de litigio, el análisis de la prueba pericial, que se ha efectuado con el fin de garantizar el derecho de defensa y contradicción de la parte impugnante por activa, de todos modos no conduce a demostrar que la Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 59 actuación de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en cuanto a la atención médico asistencial del paciente Daniel Felipe Henao Zapata, hubiere sido irregular o tardía y, menos aún, que tuviere una relación directa con el desenlace fatal que se conoce dentro del presente proceso, conforme quedó analizado en los párrafos que anteceden.
Todo lo anterior, lleva a la Sala a concluir que el daño en el sub examine no fue consecuencia de una actuación irregular de la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en cuanto no se acreditó que hubiere incurrido en falla alguna en la prestación del servicio a su cargo; por tanto, no alcanza a configurarse tampoco en una pérdida de oportunidad, tal como lo indicó la juez de primera instancia en el fallo recurrido, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar que la actuación de dicha ESE demandada constituyera falla del servicio médico asistencial a su cargo, así como la imputabilidad del daño a dicha actuación, a lo cual no se allanó en el sub lite. 4.2.
Atención brindada en el servicio de urgencias de la Clínica Saludcoop IPS en Liquidación: Se extrae del contenido del memorial de apelación que el reparo formulado por la parte demandante frente a la sentencia de primera instancia, en lo que corresponde a la atención brindada en la Clínica Salucoop, se circunscribe a la inobservancia de los protocolos, cuando indica que dicha institución de salud “tampoco escapó de la mala y demorada atención”, y expone como único argumento al final, que “se avizora la falla presentada en la otra codemandada, por cuanto si ya se había comprometido a recibir un paciente por una urgencia vital, debió haberlo ingresado directamente a quirófano y no a una Sala de reanimación, donde tampoco observaron los protocolos para la transfusión para realizar debidamente el acto quirúrgico.” Para efectos de determinar la exigibilidad de la transfusión del paciente ya encontrándose en la Clínica Saludcoop, como argumento de alzada, se hace necesario abordar el análisis desde la nota de enfermería perteneciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, institución de la cual se remite como urgencia vital al paciente Daniel Felipe Henao Zapata, que da cuenta de lo siguiente: Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 60 ✓ Nota de enfermería de la 1:00 am (hoja 5 documento NE obrante en CD – Folio 70 C. 1): “SUBJETIVO-OBJETIVO SE TRASLADA PCT EL DIA 21-08-14 A LAS 22+15 PM,PCT EN AMBULANCIA OVE 301 TAM,PCT EN SHOCK,DESCONPENSADO,CON SOPORTE DE 02 POR CANULA,PC EN MALAS CONDICIONES GENERALES,PCT CON LIQUIDOS,CON GOTEO POR BOMBA,PCT CON 2 ACESOS VENOSOS,PCT QUE SE TRASLADA A SALUCOOP CON HC,PLACAS,EN COMAP;IA DEL DR EIBER LOPEZ DE TRAUMA Y CON LA AYUDA DEL AUXILIAR ANDRESON, SIN FAMILIA, DURANTE EL TRASLADO ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACIÓN. ANÁLISIS – PLAN NOTA> SE INGRESA PCT A REANIMACIÓN, Y SE ENTREGA EN QUIRÓFANO DE SALUCOOP.” (Subraya la Sala) El formato “NOVEDADES TRANSPORTE AMBULANCIA”61, plasma la hora efectiva del traslado, que como se enunció al momento del análisis de responsabilidad frente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se colige fue a las 22:20, “Se traslada pct en camilla en estado de shock – descompensado – con soporte de O2”.
En lo relacionado al estado del paciente para el momento en que ingresa a la Clínica Saludcoop, esto indican las notas de enfermería del 21 de agosto de 201462: ✓ Nota de las 22:28: “Ingresa pacuente (sic) por herida de arma de fuego en regulares en regulares condiciones se procede a canalizar nuimbross (sic) superior izquierdo y se pasa solución salina a chorro swe (sic) monitoriza tensión arteriañl (sic) 120/70 pulso 60 satiracion (sic) de oxígeno 88% se le pone oxígenompor (sic) mascara, se le toman laboratorios, paciente que empieza a bajar la tensión arteria 70/50 pulso 45 saturación de oxígeno 80% el doctor prode inducir sedación para inktubarlo (sic)… ✓ Nota de las 23:20 “INGRESA PACIENTE A SALA DE REANIMACIÓN ACOMPAÑADO DE MÉDICO Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA PROVENIENTE DEL HOSPITAL SAN JORGE EN CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON PRESIÓN ARTERIAL DE 60/35 PÁLIDO DIAFORÉTICO CON 2 ACCESOS VENOSOS POR LOS QUE SE ESTÁN ADMINISTRANDO SOLUCIÓN SALINA A LIBREA GOTEO DE NOREPINEFRINA A 20 CC CADA HORA.” (Resalta la Sala) ✓ Nota de las 23:21: 61 Documento obrante en archivo de CD visible a folio 70 C. 1 62 Folios 17 y 18 c. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 61 “SE EVIDENCIA ABUNDASNTE (SIC) PÉRDIDA DE SANGRE EN TÓRAX POSTEIOR PALIDEZ GENERALIZADA DIFICULTAD RESPIRATORIA SE PROCEDE MEDICAMENTE A INTUBAR CON TUBO 7.5 Y SE LE BRINDA AISTENCIA CON AMBU SE DIRECCIONA A QUIRÓFANO COMO URGENCIA VITAL PESE A PRESENTAR PRONLEMAS (SIC) ADMINISTRATIVOS SE INFORMA A FACTURACION SE CONFRIMA CON QUIRÓFANO Y SE TRASLADA ACOMPAÑADO DE CAMILLERO DOS AUXILIARES Y MÉDICO SE ENTREGA EN SALA DE QUIRÓFANO.” (Subraya la Sala) ✓ Nota de las 23:45: “Ingresa pte a sala de recuperación acompañado de los médicos de urgencias, el jefe de auxiliares, camillero, pte con t.ot conectado ambu, con hdas de arma de fuego, en tórax y abdomen se observa sangrado, accesos venosos en miembros superiores, se pasa al a sala de cx, se prepara cx, laparotomía, el dr clavijo conecta pate al ventilador de la máquina de anestesia, ta 60/29, el dr clavijo coloca caterte central, ya que los accesos venosos que trajo venían entrabazados, el dr puentes inicia cx… 12:00 am, laparotomía exploradora, explora 12:10 fallece pte, el dr puentes cierra hda en tórax y abdomen pte para la morgue (…)”.
(Resalta la Sala) Y de la historia clínica perteneciente a esta misma institución hospitalaria63, hora de atención 11:20 pm, se extrae: “Motivo de Consulta ESTA CON HERIDA Enfermedad Actual “PTE QUIEN INGFRESA REMITIDO DEL HOSPITAL DE DOS QUEBRADAS SANTA MÓNICA POR EL DR ROBLEDO CARDENA SIMON ALEJANDRO A LAS 10:35 PM PTE QUIEN INGRESA REMITIDO POR PRESENTAR HERIDA EN ARMA ALAS 9PM DEL DIA D EHOY (SIC) ARMA DE FUEGO DE FUEGO (SIC) CON 4 IMPACTOS DE BALA EN REGIÓN DE TÓRAX ANTERIOR EN 4TO ESPACIO INTERCOSTAL CON LINEA MEDI LAVICULAR DERECHA ORIFICIO EN ABDOMEN BLANDO PTE INGRESA CON PALIDEZ GENERALIZADA, FRIALDA DISTAL ALERTA CON SANGRADO ESCASO CON GLASGOW 12/15.
CON OXÍGENO POR CANULA NASAL CON 2000 CC SS 0.9% IV. NIEGA ALERGIA. NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. CX DE OSTEOCONDROMA EN RODILLA IZQ. (…) Recomendaciones SE SOLICITA PARACLÍNICOS SE DA ORDEN DE INGRESAR A CIRUGÍA Procedimiento LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA SOD (…) Tipo de cirugía URGENCIA (…) Plan Terapéutico 63 CD – folio 155 C. 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 62 SE INGRESA EN EL SERVICIO ES ATENDIDO POR EQUIPO DE TRAUMA DR ROMAÑA, DRA NIEVA, DR GERMAN ZAMORA 3000 CC S 0.9% IV SE INTENTA COMUNICAR VIA TELEFÓNICA CON EL GERENTE DE SALUD COOP CON EL MÉDICO DE TURNO EL CUAL ES NUEVO Y NO APARECE EL TELEFONO EN DONDE ESTA TODOS LOS NÚMEROS DE LOS MÉDICOS DE TURNO SE COMUNICA VÍA TELEFÓNICA CON LA DRA SANDRA, CON EL DR CARLOS GIRALDO CIRUJANO DE LA INSTITUCIÓN, JAIRO RAMÍREZ CX D ELA INSTITUCIÓN PERO ESTOS NO CONTESTAN Y OTROS REFIEREN NO SER EL MÉDICO DE TURNO. SE ENCUENTRA PTE EN SALA DE TRAUAM (SIC) CON GLAGOW DE 10/15 A LAS 11:20 PM CON FRIALDA (SIC) DISTAL SATURANDO 90% POR CÁNULA NASAL CON IMPREGNACIÓN DE ATB.
NOTA EL PTE FUE REMITIDO EN PRIMER LUGAR AL HOSPITAL DE DOSQUEBRADAS, POSTERIORMENTE HOSPITAL SAN JORGE A LAS 10 PM PERO NO LE DIERON ATENCIÓN POR NO TENER QUIRÓFANO DISPONIBLE.” (Resalta y subraya la Sala) Es de precisar que la hora de atención señalada en la historia clínica corresponde a las 11:20 PM, con hora de fin de las 11:33, 11:20 que coincide con la nota de enfermería de esa misma hora en la cual se deja indicado el ingreso del paciente a sala de reanimación, citada en precedencia. Y si se parte de la hora de ingreso del paciente como urgencia vital que data de las 22:28 hasta el momento en que se direcciona a quirófano (23:21), se establece que transcurrió casi una hora, durante la cual se hizo la gestión para localizar al cirujano de turno, siendo infructuosas varias llamadas telefónicas para tal fin; es decir, si bien se tenía quirófano disponible, la clínica no contaba con cirujano general presente en el turno para atender la urgencia, como se admite en las mismas notas de la historia clínica, específicamente en las de enfermería al referir: “PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS”.
Tal circunstancia, estima esta magistratura, trasgrede los criterios de habilitación de que trata la Resolución No. 2003 del 28 de mayo de 2014, contenidos en el artículo 2.3.2., punto 2.3.2.4., que en lo que respecta al servicio de urgencias de mediana y alta complejidad, señala: Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 63 Al reseñar el término “cuenta con”, refiere a la existencia obligatoria y permanente del talento humano (no a su mera disponibilidad), dotación, medicamentos dispositivos médicos e insumos dentro de un servicio de salud.
Ahora, lo relevante, según el escrito de apelación al no haber sido objeto de inconformidad nada más que el tema de la transfusión -para efectos de aplicar el principio de congruencia que enmarca la competencia en segunda instancia64-, se circunscribe a determinar lo sucedido durante el tiempo previo al ingreso para intervención quirúrgica – aquel que dedicaron a la ubicación del cirujano de turno-, lapso este último en el que además el paciente fallece, tal y como se desprende también de la NOTA QUIRÚRGICA (Folio 16 C. 2): “Subjetivo: NOTA QUIRÚRGICA: CIRUJANO GENERAL: JUSTO ARMANDO FUENTES GARCÍAS.
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA INCISIÓN TORACO ABDOMINAL LLEGANDO HASTA LAS RESPECTIVAS CAVIDADES TORÁCICAS Y ABDOMINAL, ENCONTRANDO 3300 ML DE HEMOPERITONEO, HÍGADO DESGARRADO, ESTALLADO EN SU LÓBULO HEPÁTICO IZQUIERDO, NO SE ENCUENTRA PULSOS EN AORTA ABDOMINAL NI TORÁCICA, SE ENCUENTRA ASISTOLIA AL REALIZAR PERICARDIOTOMÍA, SE REALIZAN MANIOBRAS DE MASAJE A CIELO ABIERTO SIN RECUPERACIÓN DE ACTIVIDAD CARDÍACA.
PACIENTE SIN SIGNOS VITALES EN LOS MONITORES, PUPILAS MIDRIÁTICAS, SE DETERMINA HORA DE FALLECIMIENTO A LAS 00:10 AM HORAS DEL 22/08/2014 (…)” (Subraya la Sala) De ninguno de los extractos de la historia clínica se colige que la Clínica Saludcoop hubiere prestado al paciente la atención de urgencias con apego a lo indicado en el protocolo ya referido en el acápite que antecede, pese a que, conforme la tabla de clasificación de shock hemorrágico, es evidente que para el momento del ingreso a este centro asistencial se trataba de un paciente en shock grado III o IV, como lo afirma el mismo perito en la sustentación de su dictamen y conforme ha quedado respaldado en todo el análisis que antecede.
Al respecto, la tabla de categorización de shock hemorrágico de la guía ATLS, señala “Restitución inicial con líquidos” para shock grado III y shock grado IV (pérdida sanguínea del 40% o >), de “Cristaloides + sangre”65, así mismo, en la Guía Rápida para Tomar 64 Artículos 281 y 328 C.G.P. 65 Ver Soporte Vital Avanzado en Trauma. ATLS.
Novena edición, 2012 – Página 69; el cual es tomado como referencia por la doctora Juliana Buitrago Jaramillo en su estudio “el paciente con trauma abdominal”, citados ambos por la parte demandante. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 64 Decisiones en Medicina Transfusional, se prescribe como usualmente indicada la transfusión de sangre, ante “Evidencia de choque hemorrágico – pérdida > 40% volemia”66.
De esta manera, contrario a lo concluido en relación con la conducta de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se evidencia que en la Clínica Saludcoop, desde el arribo del paciente Daniel Felipe Henao Zapata, éste cursaba con shock hemorrágico hipovolémico en grado que ineludiblemente requería fuera transfundido; y si bien, como ya se anotó, el ingreso a procedimiento quirúrgico se reportó a las 23:21, durante el lapso anterior a ello (casi una hora), solo se observan maniobras de reanimación, mas no se evidencia transfusión sanguínea, aún cuando aquel presentaba ya una hemorragia exanguinante (caso en el cual sí se hubiese podido realizar la transfusión sin pruebas cruzadas y con sangre O+)67 con el fin de procurar su estabilización previa a cirugía. Esta actuación constituye una falla en la prestación del servicio médico suministrado al paciente en la Clínica Saludcoop. Sin embargo, con miras a establecer la relación causal de dicha falla en la atención médico asistencial, con el daño cuya indemnización se pretende, cual es el fallecimiento del señor Daniel Felipe Henao Zapata, no obra prueba en el expediente que permita afirmar que el hecho de proceder con la transfusión sanguínea en la Clínica Saludcoop hubiera tenido la virtud de salvarle la vida al paciente, cuando ni siquiera la experticia rendida da fe de lo enunciado, ya que esta prueba se centró en dictaminar lo que respecta a la atención de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, esto es, sobre la necesidad de transfusión en dicha institución, que según su concepto, lo hubiera dejado en mejores condiciones de un acto quirúrgico, cuestión que quedó resuelta.
Menos aún se adquiere la certeza sobre el nexo causal entre la falla señalada y la muerte del señor Daniel Felipe Henao Zapata, cuando el informe de necropsia lo que hace constar es que el mecanismo de muerte es el shock hipovolémico y que la causa de la muerte son las “HERIDAS EN EL HÍGADO PRODUCIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO” (Folios 19 y s.s. C. 2).
Y, partiendo de la nota quirúrgica en la que se lee “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA INCISIÓN TORACO ABDOMINAL LLEGANDO HASTA LAS RESPECTIVAS CAVIDADES TORÁCICA Y ABDOMINAL, ENCONTRANDO 3300 ML DE HEMOPERITONEO, HÍGADO DESGARRADO”, se acude a la Guía para el Manejo de 66 Ver en el documento técnico, cuadro en el ítem “A. PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE” – Página 4 67 Ver ATLS – página 74 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 65 Urgencias68, que en el ítem de “TRAUMA DE HÍGADO Y LAS VÍAS BILIARES” orienta: (…) En el trauma hepático, la mortalidad global resultante de trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, según Pachter et al., (2002), que la del trauma penetrante. La mortalidad global varía entre 7 y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intraabdominales asociadas (Brammer et al., 2002).
Las tasas de mortalidad no han variado en los últimos tiempos para los pacientes que requieren intervención operatoria (Scalora et al., 2007). La gravedad de las lesiones oscila entre las mínimas (Grados I y II), que representan la gran mayoría, y las muy complejas (Grados III y V) … (…) 2. Trauma penetrante: generalmente se debe a heridas por proyectil de arma de fuego o por arma cortopunzante.
Los daños dependen del recorrido y del compromiso de las estructuras vasculares y/o biliares. Las heridas por arma de fuego producen un trauma mayor con desvitalización asociada del parénquima. La causa principal de mortalidad en heridas del hígado es la lesión vascular, y por ello es la hemorragia con desangramiento lo que determina la muerte.
La segunda es la sepsis, intra-o extraabdominal. El tratamiento está primordialmente orientado al control de la hemorragia y a la prevención de la infección.” Nótese que se señala una tasa de mortalidad global entre el 7 y el 15% frente a un paciente con trauma penetrante de hígado, como es el caso que ocupa la atención de la Sala, la que se acrecienta de acuerdo a la severidad del mismo y/o a la presencia de lesiones intraabdominales, pero en todo caso, el tratamiento está orientado principalmente a detener y controlar la hemorragia, que era precisamente lo que requería el paciente Daniel Felipe Hanao Zapata a través de la intervención quirúrgica de urgencia y por ende la transfusión sanguínea a lugar, de cara a la oportunidad de sobrevivir.
Se encuentra mayor refuerzo sobre las tasas de mortalidad ante una lesión de las características aquí previstas, en la guía del nivel internacional)69 que bien sirve para ilustrar este aspecto estadístico aunque contenga datos posteriores a los hechos de la demanda y que indica básicamente que, cuando hay trauma hepático penetrante, esto es, por arma cortopunzante o por proyectil de arma de fuego, la primera reporta un porcentaje del 40% y la segunda un 30% aproximadamente, tal mortalidad actualmente, con los nuevos medios diagnósticos y avances terapéuticos, ha 68 3ª Edición - Convenio FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009 69 Liver trauma: WSES 2020 guidelines.
World Journal of Emergency Sugery 2020. Dec. 15- Coccolini F, Coibra R, Ordoñes C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al. https://nam12.safelinks.protection.outlook.com/?url=https%3A%2F%2Fyoutu.be%2FB7mrr6o9x5k&data=04%7 C01%7C%7C4aaa6e446e9b4ad0d20708da0768ea1b%7C84df9e7fe9f640afb435aaaaaaaaaaaa%7C1%7C0 %7C637830444424748177%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJWIjoiMC4wLjAwMDAiLCJQIjoiV2luMzIiLCJ BTiI6Ik1haWwiLCJXVCI6Mn0%3D%7C3000&sdata=qJ7epn4Z2vrcNMrJHi2RoxpCAhdODlsr%2BmexMWC2g Z0%3D&reserved=0 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 66 disminuido de un 50% hasta un 10 a 20%, que sin embargo, persiste una mortalidad aproximada del 54% en caso de lesiones hepáticas de alto grado, según la principal causa, la exanguinación. De este modo, aun para la época de los hechos materia de proceso, la tasa de mortalidad por trauma hepático causado en este caso por arma de fuego, permite concluir que este tipo de lesión, pese a su gravedad, tenía margen de sobrevivencia o pronóstico de recuperación, como lo exige la teoría de la pérdida de oportunidad que se analiza.
Así, lo que se encuentra acreditado es que por el solo hecho de haberse omitido la transfusión de sangre en la Clínica Saludcoop en la que el paciente ya cursaba un shock hemorrágico grado III - IV, se cercenó una expectativa u oportunidad de sobrevivir a la intervención quirúrgica y, por ende, la expectativa de vida; y al mismo tiempo existe incertidumbre respecto de si el efecto beneficioso se habría producido y con ello la pérdida, en este caso la muerte, se hubiera podido evitar.
En efecto, no está probado que la falla en la atención hubiere interferido indudablemente con la evolución del estado de salud de paciente y hubiere causado el resultado obtenido en la laparotomía exploratoria, en cuanto si se hubiere transfundido el paciente de manera previa a la cirugía y en el tiempo en que permaneció en la mentada clínica, de todos modos se hubiera presentado el desenlace conocido.
De esta forma, hay incertidumbre sobre si se hubiese evitado la muerte del paciente, conclusión que se encuentra por ende a tono con lo que se conoce como pérdida de oportunidad, como título de imputación para la declaratoria de responsabilidad, dado que se cumplen los presupuestos jurisprudenciales establecidos que sobre el tema ha precisado el Consejo de Estado70 así: “(…) La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la 70 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, CP Enrique Gil Botero, Sentencia del 24 de octubre de 2013, Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869), Actor: Néstor José Buelvas Chamorro, Demandado: Nación-Ministerio de Salud y otros, Referencia: Acción De Reparación Directa. 70 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia 88001233100019980000301 (19755), C. P. Mauricio Fajardo, mar. 21/12 70 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, CP Alier Eduardo Hernández Enríquez, Sentencia del 10 de agosto de 2001, Radicación número: 25000-23-26-000-1993-9314-01(12555). 70 Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil, M.P. Margarita Cabello Blanco, SC10261-2014 Ref: Expediente No 11001 31 03 003 1998 07770 01, sentencia del 4 de agosto de 2014.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 67 pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento; no ofrece lugar a la menor hesitación que “esa oportunidad está definitivamente PÉRDIDA, la situación es irreversible y la ‘carrera’ de concatenación causal y temporal hacia la ventaja se ha detenido de manera inmodificable.
Hay un daño cierto sólo desde el punto de vista de la certeza de la probabilidad irremediablemente truncada. Esa probabilidad tenía un determinado valor, aunque difícil de justipreciar, que debe ser reparado”. “En efecto, el Consejo de Estado acogió en su jurisprudencia en materia de responsabilidad médica, la tesis de la “pérdida de un chance u oportunidad”, consistente en que la falla en la prestación del servicio de salud configura responsabilidad, por el sólo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista médico la valoración de la efectividad del mismo, muestra que pese a su eventual práctica (es decir si se hubiera practicado y no se hubiera incurrido en la falla en la prestación del servicio), el paciente no tenía expectativas positivas de mejoría.” “En otras palabras, si bien no puede considerarse probada la relación de causalidad entre la actitud omisiva de la entidad demandante y la muerte del paciente, sí está claramente acreditada aquella que existe entre dicha actitud y la frustración de su chance sobrevenida (sic).
Esta distinción es fundamental para enervar cualquier observación relativa a la laxitud en la prueba de la causalidad. Esta se encuentra totalmente acreditada respecto de un daño cierto y actual, que no es la muerte, sino la disminución de la probabilidad de sanar” Esa pérdida de la oportunidad, que ante el alto Tribunal de lo Contencioso Administrativo desemboca en un juicio de responsabilidad civil extracontractual, frente a la Constitución Política de 1991 y la cláusula general del Estado Social de Derecho se traduce en una (i) violación al derecho fundamental a la vida de la persona que padece ese tipo de enfermedades que, desafortunadamente, le ponen un término de vida muy corto a quien las presenta, verbi gratia, síndrome de feto arlequín, y (ii) en el chance de mitigar la sintomatología dolorosa y penosa que las mismas generan a través de la aplicación inmediata de todos los servicios médicos requeridos.” La pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el H. Consejo de Estado, “en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.”71 En esa ocasión el órgano de cierre de la jurisdicción de lo contencioso administrativo señaló como elementos esenciales para su configuración, los siguientes: i) certeza 71 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera “Subsección B”. CP Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 31 de mayo de 2016. Expediente:38267. Radicación:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. Naturaleza: Acción de reparación directa. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 68 respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.
Por parte de la doctrina, se ha indicado en relación con la pérdida de oportunidad que en ésta debe: “… verificarse, en todos los eventos que se pretenda estudiar como supuestos de pérdida de la oportunidad, si la ventaja esperada dependía de un evento fortuito, esto es, si pendía de un alea (…)”72 En el año 2017, la Sección Tercera del Consejo de Estado73 acogió la última postura referente a la pérdida de oportunidad como daño autónomo, en los siguientes términos: “…14.3.
Después de haber revisado las dos posturas sobre el fundamento de la pérdida de oportunidad, la Sala considera que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima74, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado. 14.4.
Esto conduce a la Sala a sostener que no es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, habida cuenta de que no será dable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor del daño final.
Al derecho de daños no le interesa atribuir daños parciales 72 Giraldo Gómez, Luis Felipe. La Pérdida de la oportunidad en la Responsabilidad Civil. Bogotá D.C. 1ª ed, 2011, p. 60 73 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. CP Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 5 de abril de 2017. Expediente: 25706.
Radicación: 170012331000200000645- 01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: Cajanal y otro. naturaleza: acción de reparación directa. 74 Esta Subsección en decisión reciente señaló que es posible aplicar la teoría de la pérdida de oportunidad a casos donde se vulneren expectativas legítimas: “El modo de reparación de daños antijurídicos derivados de vulneraciones a expectativas legítimas se debe enmarcar dentro de los parámetros de la oportunidad pérdida, siguiendo la premisa conocida del derecho de daños que circunscribe la indemnización de los perjuicios al daño, “solo el daño y nada más que el daño” a fin de evitar un enriquecimiento sin justa causa a favor de la víctima y no contrariar las reglas de la institución jurídica de la responsabilidad estatal: “el daño es la medida del resarcimiento”(…). //10.2.8.2.1.
Teniendo en consideración que el daño se origina por la amputación de una expectativa legítima a la consolidación de un derecho, bien sea, en tratándose de una aspiración de obtener un beneficio o una ganancia -polo positivo-, o bien cuando la víctima tenía la aspiración de evitar o mitigar un perjuicio y, como consecuencia de la abstención de un tercero, dicho curso causal dañoso no fue interrumpido -polo negativo-, se debe declarar la responsabilidad del Estado y reparar dicha frustración de la expectativa legítima dentro de los presupuestos de la teoría de la pérdida de oportunidad cuyo monto dependerá de la mayor o menor probabilidad y cercanía de su ocurrencia”: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 31 de agosto de 2015, rad. 22637, con ponencia de quien proyecta el presente fallo.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 69 sin prueba total de responsabilidad; es necesario que exista certeza y que se determine con claridad por qué en razón de la conducta del autor que desconoce obligaciones se atribuye jurídicamente el daño. Por tanto, la pérdida de oportunidad no es una técnica alternativa y flexible para resolver casos de incertidumbre causal entre la intervención del tercero y el beneficio perdido o el detrimento no evitado, pues se incurriría claramente en una contradicción de los cimientos mismos del sistema de responsabilidad o en una elusión de los presupuestos de responsabilidad (…): Si bien se reconoce que en algunos casos el tema de la incertidumbre causal está muy presente, ello no es razón suficiente para echar mano de una teoría [como lo es la pérdida de oportunidad] que se refiere, exclusivamente, a la naturaleza y extensión del daño y, por supuesto, no fue creada para resolver el problema de la incertidumbre causal.
Aceptar la postura que se comenta implicaría ir en contravía de los presupuestos tradicionales establecidos por la institución de la responsabilidad civil, buscando una nueva forma de hacerle frente a los problemas que se generan en la sociedad, y así, en vez de hacer justicia, se generaría una inseguridad jurídica que produciría un daño más grave para la convivencia en comunidad, en cuanto daría lugar a resultados tan injustos como sería el hecho de que una de las partes en conflicto se viera indemnizada, pero de manera parcial, a pesar de tener derecho a una reparación integral de su daño, de haberse demostrado la causa del mismo.
Y, como contrapartida, que la otra parte, fuese condenada sin que existiera certeza sobre si fue ella quien en definitiva originó el daño que se le imputa75. 14.5. Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente76. 14.6.
Así las cosas, la Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo77, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva reparación, la cual será proporcional al 75 GIRALDO GÓMEZ, Luis Felipe, La pérdida de la oportunidad en la responsabilidad civil.
Su aplicación en el campo de la responsabilidad civil médica, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2011, pp. 143 y 144. 76 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Sentencia de 15 de agosto de 2002, rad. 11605, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez: “Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.” “Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta Corporación ha aludido a "un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante" respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política -dentro de los que se encuentra la causalidad-, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión”: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 16 de agosto de 2006.
M.P. Mauricio Fajardo Gómez. rad. 14.957. 77 Para Foulquier “un administrado es titular de un derecho subjetivo cuando cumple las condiciones que le permiten ser considerado como beneficiario del poder de exigir –reconocido por una norma general o individual, sin estar obligado a utilizar ese poder en un objetivo personal socialmente legítimo-, un cierto comportamiento de parte de la persona pública –lo que constituye el objeto de su obligación- a fin de alcanzar una ventaja moral o material que el orden jurídico ha expresamente o implícitamente considerado como lícito": FOULQUIER, Norbert, Les droits publics subjectifs des administrés. Émergence d’un concept en droit administratif français du XIXe au XXe siècle, Dalloz, Paris, 2003, p. 689.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 70 coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió. Aquí el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una expectativa legítima, esto es, la frustración de la oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea. 14.7.
Por lo anterior, la Sala considera que el fundamento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo, cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.
Y es frente al primer componente que la pérdida de oportunidad cimienta no solo el carácter cierto y actual del daño sino que es el eje sobre el que rota la reparación proveniente de la lesión antijurídica a una expectativa legítima. 14.8. Por todo lo anterior, la Sala78 le ha atribuido, en varias decisiones, a ese primer componente las siguientes características: i) el bien lesionado no es propiamente un derecho subjetivo sino un interés jurídico representado en una expectativa legítima, la cual debe ser cierta, razonable y debidamente fundada, sobre la que se afirme claramente la certeza del daño; ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o el perjuicio que se pretendía evitar; iii) la cuantificación del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido o de evitar el perjuicio final; iv) no existe pérdida de oportunidad cuando desaparece la posibilidad de la ganancia esperada, esto es, cuando se comprueba que esta se encuentra condicionada todavía a la ocurrencia de situaciones futuras, lo que se traduciría en un perjuicio hipotético, ajeno al daño autónomo de pérdida de oportunidad; si el beneficio final o el perjuicio eludido aún puede ser logrado o evitado, la oportunidad no estaría PÉRDIDA y, por tanto, se trataría de pretensiones resarcitorias diferentes de la pérdida de oportunidad…” Atendiendo el precedente jurisprudencial, la Sala precisa que la pérdida de oportunidad no es un mecanismo de flexibilización o desconocimiento del nexo causal, por el contrario, se constituye la pérdida de oportunidad en un daño autónomo, en el cual se indemniza, en el caso de encontrarse probada, la eliminación del chance o del álea que tenía la víctima de recuperarse.
En atención al precedente antes citado, se reordenaron los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad, bajo los siguientes términos: a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad. 78 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 9 de octubre de 2014, rad. 29720, con ponencia de quien proyecta el presente fallo.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 71 Así, el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la estructuración de la pérdida de oportunidad es: “a) la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado”, es decir, la incertidumbre respecto de si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar.
El anterior requisito, considera esta Sala, se cumple en el sub lite, ya que no existe seguridad que, de haberse procedido con la transfusión y la intervención quirúrgica de laparotomía exploratoria de manera inmediata, cuando ingresa el paciente como urgencia vital a la Clínica Saludcoop, se hubiere evitado su muerte; lo anterior, en la medida en que la oportunidad reside en un concepto que se concreta por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular.
Frente al segundo componente denominado: “b) certeza de la existencia de una oportunidad”, se debe verificar de manera inequívoca la oportunidad que se perdió, esto es, que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento. En el sub examine, tal como ha quedado acreditado de conformidad con las guías médicas traídas a cita y el análisis de la historia clínica del señor Daniel Felipe Henao Zapata, la presencia de las heridas, a pesar que revestían gravedad al ingreso a la Clínica Saludcoop - el estado de trauma penetrante del hígado-, si el paciente hubiere sido transfundido y se le hubiere realizado el procedimiento quirúrgico para detener el sangrado al momento en que se encontraba cursando ya con un shock hemorrágico grado III – IV, existía la probabilidad que lograra estabilizarse o se sobrepusiera para recuperar su estado de salud.
La transfusión de sangre sirve para recuperar la volemia del paciente (compensar la pérdida de sangre), mientras se soluciona el problema definitivo que es detener el sangrado, en este caso secundario a las heridas por arma de fuego, y es aquello lo que se hace precisamente a través de la cirugía, -incluso como se ha indicado por la lex artis, esto debería hacerse de manera simultánea (trasfusión e intervención quirúrgica), dado el grado de shock que presentaba79-. 79 ATLS – Página 73.
“(…) RESPUESTA TRANSITORIA Los pacientes del segundo grupo, conocidos como "de respuesta transitoria", responden al bolo inicial de líquidos. Sin embargo, una vez que se han disminuido los líquidos iniciales a la dosis de mantenimiento, estos pacientes empiezan a demostrar deterioro en los índices de perfusión, lo que indica una hemorragia persistente o una reanimación inadecuada.
La mayoría de estos pacientes ha perdido al comienzo un estimado de entre el 20 al 40% del volumen sanguíneo. La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada, pero es más importante reconocer que este paciente requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia. La respuesta transitoria a la administración de sangre permite identificar a los pacientes que continúan sangrando y que requieren de una intervención quirúrgica rápida.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 72 Finalmente, el tercer elemento es: “c) pérdida definitiva de la oportunidad”, es decir, la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. En el caso que ocupa la atención de la Sala, existe la certeza sobre la imposibilidad definitiva de evitar el detrimento del paciente, ya que al no haberse realizado ni la transfusión ni la cirugía ya indicadas, en forma inmediata y simultánea, dado el estado de shock en que se encontraba el paciente, trajo como consecuencia esa pérdida definitiva de oportunidad de posible recuperación y sobrevida, como que el paciente falleció sin recibir dicho manejo, esto es, se materializó la daño en la demora demostrada en plantear un tratamiento adecuado, más aún si se tiene en cuenta que cuando el herido llegó a la Clínica Saludcoop, llevaba 7 u 8 minutos aproximadamente en estado de choque hemorrágico grado III – IV, por lo que existía aun la posibilidad de estabilizarlo, lo que se evidencia en el mismo hecho de haber permanecido con vida casi una hora más, pero contrario sensu, se le negó la posibilidad de obtener ese provecho o beneficio al no aplicar adecuadamente las guías y protocolos que han quedado indicados.
Lo anterior deja al descubierto que las omisiones en que incurrió el ente accionado Saludcoop IPS en Liquidación, frustraron la esperanza legítima de vivir, esto es, que se hubiese materializado la expectativa de obtener un beneficio o ventaja o básicamente la probabilidad de alargar su tiempo de vida: de esta manera, pese a la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, lo que sí logra demostrarse es que mediaba una oportunidad para Daniel Felipe Henao Zapata de preservar su vida durante el acto quirúrgico y con posterioridad al mismo, además por tratarse de una persona joven que demostró su vitalidad al resistir con vida durante una hora en plena exanguinación. Esta omisión evidentemente le mermó al paciente la probabilidad de sobrevivir, le frustró la posibilidad de evitar el desenlace fatal que efectivamente ocurrió en el curso el acto quirúrgico de laparotomía exploratoria requerida, obligada y necesaria, pero que se llevó a cabo mientras el paciente se encontraba en estado de hemorragia exanguinante.
Concluye la Sala de Decisión que el plenario probatorio permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable únicamente a la entidad demandada Saludcoop IPS RESPUESTA MÍNIMA O NULA La falta de respuesta a la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una hemorragia exanguinante.” (Subraya la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 73 en Liquidación, pero no a título de falla del servicio, sino bajo el título de imputación de pérdida de oportunidad por encontrarse estructurados los tres componentes predicables de la misma, según los postulados indicados por el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo y como se enuncia también por la parte actora en el recurso de apelación, cuando hace mención a la acreditación de la falla en el servicio “presentada en la atención médica que requería el paciente, orientada en la pérdida de oportunidad”, lo que reafirma el principio de congruencia que debe observar la decisión de segunda instancia, en relación con los planteamientos del recurso que, a su vez, son acordes con el análisis de la pérdida de oportunidad en que se fundamentó la decisión impugnada.
En consecuencia, procederá esta Corporación a revocar parcialmente la sentencia de primer grado, en cuanto se mantendrá la exoneración de responsabilidad frente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y se dispondrá la declaratoria de responsabilidad extracontractual de la IPS Saludcoop en Liquidación. Dado el sentido de tal decisión, debe proceder ahora esta colegiatura a estudiar lo correspondiente a la indemnización de perjuicios, de conformidad con lo solicitado en el libelo introductorio.
4.3. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS. 4.3.1. PERJUICIOS MATERIALES. La parte demandante solicita a favor de la señora Luz Adriana Zapata García y de la señora Rosa Emma García de Zapata, en calidad de madre y abuela de la víctima respectivamente, “por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante pasada desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la fecha de la sentencia; y por lucro cesante futuro desde la fecha de la sentencia hasta el término de vida probable de la víctima que era de 56 años más.”.
Sin embargo, esta jurisdicción ha considerado que el reconocimiento de indemnización de perjuicios materiales debe estar antecedido de un ejercicio probatorio que permita demostrar las situaciones reales que llevaron al desmedro económico de la parte actora y no sobre simples apreciaciones carentes de fundamento. Al respecto el H. Consejo de Estado ha referido: Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 74 “…De conformidad con la jurisprudencia reiterada y unificada de esta Sección, el perjuicio material a indemnizar, en la modalidad de lucro cesante, debe ser cierto y, por ende, edificarse en situaciones reales, existentes al momento de ocurrencia del evento dañino, toda vez que el perjuicio eventual o hipotético, por no corresponder a la prolongación real y directa del estado de cosas producido por el daño, no es susceptible de reparación…”80 Se precisa que, en cuanto a lo pretendido, no fueron acreditados ni los ingresos del difunto Daniel Felipe Henao Zapata, ni alguna circunstancia atinente al sostenimiento económico que pudiera predicarse a cargo del mismo para con las personas que comparecen por activa, ni siquiera se hizo mención de ello en el escrito de demanda.
Por tal razón, no es procedente acceder a dichas pretensiones. 4.3.2. PERJUICIOS INMATERIALES. 4.3.2.1. Daño moral. La parte demandante solicitó el reconocimiento de 200 SMMLV en favor de la madre y abuela, y 100 SMMLV en favor de la hermana, tíos y primos. Los perjuicios morales han sido definidos por la doctrina, de la siguiente manera: “En cuanto a la existencia y forma de manifestarse el daño moral, puede obedecer a diversas expresiones concretas, como por ejemplo, el dolor que sufre la víctima a causa de situaciones que lesionan bienes personales (vida, integridad física o moral, dignidad, libertad, buen nombre, honor, etc.), sin que se excluya la posibilidad de una coexistencia de perjuicios; o bien, presentarse ante situaciones que ponen en peligro los mismos, amenazas sobre la integridad, perturbación en el goce, de allí que el daño moral no necesariamente se encuentre vinculado o derive del dolor físico o somático producto de lesiones, sino también, por el aspecto psicológico con relación a la situación de los bienes, inclusive el daño moral puede darse de manera excepcional por la pérdida de cosas materiales, si alguien, por ejemplo, pierde su casa de habitación que es su único patrimonio, fuera del menoscabo material se podría producir un daño moral.”81 80 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera- Subsección A – CP María Adriana Marín, sentencia del 13 de noviembre de 2018.
Radicación Número: 68001-23-31-000-2006-02670-01 (42966) 81 GIL BOTERO Enrique. Responsabilidad Extracontractual del Estado. Cuarta Edición Editorial Ibáñez 2010. Pág. 190 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 75 El H. Consejo de Estado82, con el propósito de estandarizar la indemnización de perjuicios morales en casos de muerte, unificó su jurisprudencia, y estableció una tabla escalonada en la que se disponen varios niveles indemnizatorios presuntivos, de acuerdo con la proximidad afectiva de los terceros con la víctima directa.
La pauta jurisprudencial enunciada indica de igual modo que “(…) para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.” Establecidos como se encuentran los vínculos de consanguinidad entre la víctima, madre (Luz Adriana Zapata García), abuela (Rosa Emma García de Zapata) y hermana (Kelly Johana Rhenals Zapata), con los registros civiles de nacimiento aportados como anexos de la demanda83, hacen presumir la afectación moral que el fallecimiento de Daniel Felipe Henao Zapata les produjo.
Al respecto de los demandantes Carlos Arturo Zapata García, Fabiola Zapata García y María Melba Zapata García, tíos de la víctima, así mismo de Alexis Roa Zapata, Carlos Andrés Zapata Quintero y Julián David Botero Zapata, primos de la víctima, según la línea de jurisprudencia por corresponder al nivel 3 para la reparación del perjuicio moral los primeros y al nivel 4 los segundos, se requiere además del parentesco, la prueba de la relación afectiva; en tal virtud, se tienen en cuenta los registros civiles de nacimiento de cada una de las personas 82 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP.
Olga Mélida Valle de La Hoz. 83 Folios 46, 48 y 56 del C. 2, respectivamente Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 76 enunciadas84, y se acudirá al recaudo de la prueba testimonial para los fines pertinentes: En audiencia de pruebas llevada a cabo el 05 de abril de 2018 (folios 164 y s.s. C. 1-1), fueron escuchados los siguientes testimonios: ✓ Lilia Domínguez Villegas, quien manifestó conocer a todos los demandantes arriba citados, por ser vecinos desde hace muchos años, y aseveró que se trata de una “Familia muy unida, se ayuda entre ellos.” ✓ Agustín Alfredo Roa Barberi, indicó ser el cónyuge de Fabiola Zapata García (demandante), por tanto conoce muy bien a cada uno de los demás actores Carlos Arturo Zapata García, María Melba Zapata García, Alexis Roa Zapata- de quien afirmó ser su padre-, Carlos Andrés Zapata Quintero y Julián David Botero Zapata.
Indicó que le consta que han sido siempre una familia muy unida y que se vieron todos muy afectados con la muerte de Daniel Felipe Henao Zapata. En la misma diligencia de pruebas, se absolvieron interrogatorios de parte, así: ✓ Luz Adriana Zapata García (madre de la víctima), luego de advertir el conocimiento y la relación que tiene con todo el grupo demandante, al preguntársele sobre las consecuencias producidas en la familia con ocasión del fallecimiento de Daniel Felipe Henao Zapata, indicó: “algo que nunca se va a superar, siempre es un vacío muy grande, tanto para mí como para mi familia, porque nosotros hemos sido una familia muy unida”. ✓ Carlos Arturo Zapata García (tío de la víctima), quien sobre la conformación de la familia indicó “mi mamá, sobrinos, hermanita, mi hermana y todos los tíos porque todos vivimos ahí más o menos alrededor de una cuadra”, y sobre las relaciones familiares afectivas con Daniel Felipe Henao Zapata, manifestó: “con todos los tíos, todos compartíamos, los sobrinos, la abuelita, todos”.
“ Conforme las pruebas referidas, para la Sala ha logrado acreditarse la relación de afecto que se predica entre los tíos y primos demandantes, con la víctima directa, y por ende se reconocerán perjuicios morales a su favor. 84 Folios 54, 50, 52, 60, 62 y 58 C. 2., respectivamente Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 77 Ahora, teniendo en cuenta que se determinó la responsabilidad de la codemandada Corporación IPS Saludcoop en Liquidación, a título de pérdida de oportunidad, como se indicó ab initio de este capítulo, la condena respectiva se calculará con aplicación del 50% del reconocimiento contemplado en la jurisprudencia transcrita-en la que el tope máximo por concepto de perjuicio moral es de 100 SMLMV-, de tal forma que a los demandantes se les reconocerá los siguientes montos: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Luz Adriana Zapata García Madre 50 Rosa Emma García de Zapata Abuela 25 Kelly Johana Rhenals Zapata Hermana 25 Carlos Arturo Zapata García Tío 17,5 Fabiola Zapata García Tío 17,5 María Melba Zapata García Tío 17,5 Alexis Roa Zapata Primo 12,5 Carlos Andrés Zapata Quintero Primo 12,5 Julián David Botero Zapata Primo 12,5 4.3.2.2.
Daño a la vida de relación. Se solicita en la demanda, por concepto de daño a la vida de relación, el equivalente a 200 SMLMV en favor de la madre y la abuela de la víctima, Luz Adriana Zapata García y Rosa Emma García de Zapata, respectivamente. Al respecto, es preciso traer a colación los parámetros que la jurisprudencia del H. Consejo de Estado ha establecido en cuanto a los perjuicios por daño estético, daños a la vida de relación (alteración en las condiciones de existencia) hoy entendidos como daño a la salud, que comprenden una noción más amplia del mismo, por lo que se señala que en dicho concepto se incluyen los perjuicios que causen en el sujeto una “alteración psicofísica de menor entidad”85, lo que permite inferir que dicho perjuicio inmaterial recoge el perjuicio de alteración grave en las condiciones de existencia, que ha presentado distintos nomen iuris (perjuicio fisiológico o perjuicio del placer, daño a la vida de relación).
En este sentido, la mencionada providencia, señala: 85 Consejo de Estado –Sala de lo Contencioso Administrativo –Sección Tercera. Sentencia de 28/08/2014. C.P. Stella Conto Díaz Del Castillo. Exp. 23001-23-31-000-2001-00278-01(28804). Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 78 “(…) (E)n tanto que el concepto de salud no se limita a la ausencia de enfermedad, cabe comprender dentro de éste la alteración del bienestar psicofísico debido a condiciones que, en estricto sentido, no representan una situación morbosa, como por ejemplo, la causación injustificada de dolor físico o psíquico (estados de duelo).
Y es que, en efecto, el dolor físico o psíquico bien pueden constituirse, en un momento dado, en la respuesta fisiológica o psicológica normal a un evento o circunstancia que no tenía por qué padecerse. En conclusión se puede decir que se avanza a una noción más amplia del daño a la salud, que se pasa a definir en términos de alteración psicofísica que el sujeto no tiene el deber de soportar, sin importar su gravedad o duración y sin que sea posible limitar su configuración a la existencia de certificación sobre la magnitud de la misma.
(…)” (Subrayado por el despacho). Igualmente, resulta pertinente hacer referencia a las consideraciones de la Sala Plena de la Sección Tercera, del H. Consejo de Estado86 en punto al perjuicio solicitado como una tipología de perjuicio autónomo, en la cual se señaló: “En otros términos, un daño a la salud desplaza por completo a las demás categorías de daño inmaterial como lo son la alteración grave a las condiciones de existencia -antes denominado daño a la vida de relación– precisamente porque cuando la lesión antijurídica tiene su génesis en una afectación negativa del estado de salud, los únicos perjuicios inmateriales que hay lugar a reconocer son el daño moral y el daño a la salud.
(…) En esa perspectiva, se insiste, la noción de daño a la vida de relación que sirvió al Consejo de Estado para indemnizar los perjuicios inmateriales sufridos por el sujeto, diferentes al moral, no es más que un concepto que ya no es utilizado por la doctrina y jurisprudencia italianas (…). Desde esa panorámica, los daños a la vida de relación o a la alteración de las condiciones de existencia, no podrán servir de instrumento para obtener la reparación del daño a la salud, es decir, son improcedentes para reparar las lesiones a la integridad psicofísica puesto que parten de confrontar, o mejor de un parangón entre la esfera individual y la externa o social; el primero en la carga relacional del sujeto (relaciones sociales) lo que llevó a que fuera considerado en Italia como un daño subjetivo, inequitativo e desigualitario –dado que una persona puede tener una vida social o relacional más activa que otra, sin que eso suponga que deba indemnizarse diferente el daño–, y el segundo, por referirse a una alteración grave y significativa del proyecto de vida, es decir, a los planes y objetivos de la persona hacia el futuro.
Entonces, como se aprecia, el daño a la salud gana claridad, exactitud y equidad donde los precisados perjuicios la pierden, puesto que siempre está referido a la afectación de la integridad psicofísica del sujeto, y está encaminado a cubrir no sólo la modificación de la unidad corporal sino las consecuencias que las mismas generan, razón por la que, sería comprensivo de otros daños como el estético, el sexual, el psicológico, entre otros, sin que existiera la necesidad de ampliar en demasía la gama o haz de daños indemnizables, con lo que se conseguiría una sistematización del daño no patrimonial87. 86 Sentencia de 14 de septiembre de 2011, expediente 38.222.
C.P. Enrique Gil Botero. 87 Fruto del trabajo jurisprudencial en Italia, se llegó a establecer dentro de este orden que el concepto daño biológico agrupa entre otros: el daño a la vida de relación, el daño estético, el daño a la esfera sexual y el daño a la incapacidad laboral genérica, todo lo cual ha sido recogido y reconocido por la Corte Suprema de Casación de ese país. Ver entre otras, las sentencias: No. 2761 de 1990, 1341 de 1991, 11133 de 1990, 9170 de 1994, y 7262 de 1991.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 79 En otros términos, se insiste, en Colombia el sistema indemnizatorio está limitado y no puede dar lugar a que se abra una multiplicidad de categorías resarcitorias que afecten la estructura del derecho de daños y la estabilidad presupuestal que soporta un efectivo sistema de responsabilidad patrimonial del Estado, motivo por el que, se itera, cuando el daño se origine en una lesión psíquica o física de la persona el único perjuicio inmaterial, diferente al moral que será viable reconocer por parte del operador judicial será el denominado “daño a la salud o fisiológico”, sin que sea posible admitir otras categorías de perjuicios en este tipo de supuestos y, mucho menos, la alteración a las condiciones de existencia, categoría que bajo la égida del daño a la salud pierde relevancia, concreción y pertinencia para indemnizar este tipo de afectaciones.
(…) En consecuencia, se adopta el concepto de daño a la salud, como perjuicio inmaterial diferente al moral que puede ser solicitado y decretado en los casos en que el daño provenga de una lesión corporal, puesto que el mismo no está encaminado al restablecimiento de la pérdida patrimonial, ni a la compensación por la aflicción o el padecimiento que se genera con aquél, sino que está dirigido a resarcir económicamente –como quiera que empíricamente es imposible– una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo.” En síntesis, el daño a la vida de relación que reclama la parte actora, hace parte de lo que actualmente se conoce como daño a la salud, entendido como un perjuicio inmaterial diferente al moral, el cual está destinado a resarcir la pérdida o alteración anatómica o funcional del derecho a la salud y a la integridad corporal de quien se vio afectado por la actuación del Estado, por tanto, para este Tribunal es claro que los aquí demandantes no tienen derecho a ser indemnizados por tal concepto.
6. COMPULSA DE COPIAS PARA INVESTIGACIÓN DISCIPLINARIA. Finalmente, no puede pasarse por alto que en la alzada se cuestiona una supuesta falta de imparcialidad de la Juez Quinta Administrativa del Circuito de Pereira, por parte del señor apoderado por activa en el contexto general del escrito que contiene sus objeciones frente al fallo de primera instancia, manifestaciones contra la a quo, que la Sala estima de importancia resaltar en este punto, así: - “… y aquí es precisamente donde la señora Juez, desconoce lo que resultó probado en el proceso; olvida la a quo, que la víctima de la mala atención del hospital universitario San Jorge, salió con pronóstico ominoso de dicha entidad, aclaro, no se sabe si olvida o quiso olvidar, pues al parecer su comportamiento frente a este demanda no guardó los debidos y obligatorios mandatos de imparcialidad y más bien dejó ver desde el inicio, un comportamiento en extremo favorable para la entidad codemandada (…).
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 80 - “Ahora el fallo atacado, agrega otros argumentos, que desdicen mucho de la imparcialidad exigida a la funcionaria.” - “… Pues entendido dicho párrafo, como lo pretende la A quo hacerlo ver … según la errada o malintencionada transcripción (…). - “… pero, no le pareció extraño a la funcionaria de instancia, que trata sin éxito, de desviar lo expresado en la demanda (…). - “No encuentro, cuál es la “confusión” en la demanda, que hace poner equivocados, adrede y desacertados conceptos a la funcionaria de instancia, para que logre evadir o mejor esconder, la obvia responsabilidad de la parte demandada.” Al respecto, en primer lugar, tales expresiones, para esta Corporación ameritan compulsar copias para que, si así lo considera la autoridad correspondiente, sea investigado disciplinariamente el señor apoderado de la parte actora en relación con las faltas derivados del trato y señalamiento a la autoridad judicial de primera instancia, que pudiera desconocer uno de los deberes de las partes y sus apoderados según el numeral 4º del artículo 78 del CGP, de “Abstenerse de usar expresiones injuriosas en sus escritos y exposiciones orales, y guardar el debido respeto al juez, a los empleados de éste, a las partes y a los auxiliares de la justicia” (Se subraya), que puede dar lugar a acciones disciplinarias, en los términos de la Ley 1123 de 2007; y, en segundo lugar, estima el Tribunal que la mera interpretación y estudio del sub judice realizada por la a quo, que la condujo a arribar a la determinación de la cual discrepa la parte actora, en modo alguno evidencia falta de objetividad, favorecimiento o similar de su parte, sino un criterio jurídico frente al cual los sujetos procesales cuentan con los mecanismos que otorga la ley (recursos) para manifestar sus inconformidades contra las providencias dictadas en el curso del proceso y en defensa de sus intereses, como en efecto se ejerció por la parte demandante en este caso, sin que tal inconformidad entrañe el derecho de hacer imputaciones deshonrosas contra el juzgador por razón de sus criterios.
En consecuencia, la Sala de Decisión dispondrá lo correspondiente a la compulsa de copias para la posible investigación disciplinaria del señor apoderado de la parte accionante. 7. COSTAS. No se condenará en costas a la parte demandada vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 81 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022- 01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias77 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso78, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. 8. Cuestión final - impedimento De otro lado, el Juan Carlos Hincapié Mejía manifestó impedimento por encontrarse incurso en las causales previstas en el numeral 3 del artículo 141 del Código General del Proceso, aplicable por remisión expresa del artículo 130 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, toda vez que se encuentra en cuarto grado de consanguinidad con el abogado Andrés Eduardo Vásquez Hincapié, quien representó en la audiencia inicial al Hospital Universitario Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 82 San Jorde de Pereira, lo cual considera que se enmarca dentro de las causales de impedimento previstas en la disposición normativa invocada, criterio que acoge la Sala. Por lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la ley, VII.
FALLA
1. REVÓCASE PARCIALMENTE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo, con excepción del numeral 1º que declara no probadas las excepciones propuestas por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., el cual se confirma. 2.
Se niegan las súplicas de la demanda respecto de la demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
3. SE DECLARA LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL de la Corporación IPS Saludcoop en Liquidación, por pérdida de oportunidad, en las circunstancias que se han dejado expresadas en las consideraciones. 4. Como consecuencia de la declaración que antecede, SE CONDENA a la CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP EN LIQUIDACIÓN, a reconocer y pagar por concepto de perjuicios morales, los montos que se relacionan a continuación: 4.1.
La suma equivalente a 50 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la presente sentencia, para la demandante Luz Adriana Zapata García (madre de la víctima). 4.2. La suma equivalente a 25 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la sentencia, en favor de Rosa Emma García de Zapata Kelly (abuela de la víctima) y Johana Rhenals Zapata (hermana de la víctima), respectivamente. 4.3.
La suma equivalente a 17,5 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la sentencia, en favor de los señores Carlos Arturo Zapata García, Fabiola Zapata García y María Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00303-02 (D-1322-2018) Reparación Directa 83 Melba Zapata García (tíos de la víctima), respectivamente. 4.4. La suma equivalente a 12,5 SMLMV a la ejecutoria de la presente sentencia, en favor de Alexis Roa Zapata, Carlos Andrés Zapata Quintero y Julián David Botero Zapata (primos de la víctima), respectivamente. 5.
Se niegan las demás súplicas de la demanda, conforme ha quedado explicado en la parte motiva de este proveído. 6. La entidad demandada condenada, dará cumplimiento al presente fallo en los términos de ley. 7. Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 8. Por la Secretaría de este Tribunal, compúlsese copia de esta providencia y del memorial a través del cual el señor apoderado de la parte actora, Dr. GODFREY CORREA VINASCO, identificado con la cédula de ciudadanía No. 18.591.994 y con la Tarjeta Profesional de Abogado No. 92.806 del Consejo Superior de la Judicatura, formuló recurso de apelación contra la sentencia proferida en primera instancia, con destino a la Comisión Seccional de Disciplina Judicial de Risaralda, para lo de su competencia, según lo expresado en las consideraciones de la presente providencia. 9.
Ejecutoriada esta sentencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. 10. De conformidad con lo dispuesto por el artículo 131, numeral 3º del CPACA, se acepta el impedimento manifestado por el Magistrado Juan Carlos Hincapié Mejía.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co”