REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diez de febrero de dos mil veintidós Referencia: Radicación: 66001-33-33-751-2015-00482-00 (D-0334-2019) Medio de Control: Reparación Directa Actor: Manuel Antonio Olaya Chanchi y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en relación con la sentencia dictada en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron desestimadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores Miguel Antonio Olaya Alzate (esposo), Manuel Antonio Olaya Chanchi, Sandra Milena Olaya Chanchi y Leidy Johana Olaya Chanchi (hijos), así como María Nelly Chanchi Arias, Rosalba Chanchi Arias, Marina Chanchi Arias, Carlos Alberto Chanchi Arias, Luis Enrique Chanchi Arias, Fernando Chanchi Arias, José Orlando Chanchi Arias y Germán Andrés Chanchi Arias (hermanos); a través de apoderado judicial, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, contra la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la responsabilidad administrativa que en forma solidaria les correspondiere por el fallecimiento de la señora Edilma Chanchi Arias, ocurrida el 12 de enero de 2014, con ocasión de la alegada falla en la prestación del servicio médico asistencial que fuera dispensado a la paciente por parte de las entidades antes referidas.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 2 1. PRETENSIONES. A folios 14 a 22 del cuaderno 1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare a las entidades demandadas E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, administra y solidariamente responsables de los perjuicios sufridos por los demandantes, derivados de la deficiente prestación del servicio médico, que dieron lugar al fallecimiento de la señora Edilma Chanchi Arias. 1.2.
Como consecuencia de la declaración anterior, se condene a las accionadas a pagar las siguientes indemnizaciones: 1.2.1. Por concepto de perjuicios morales: Para la señora Edilma Chanchi Arias (víctima directa), una suma equivalente a 200 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la sentencia, producto de los padecimientos, angustias, dolores y sufrimientos propios al período de hospitalización y permanencia en las secciones de urgencias, observación y en la unidad de cuidados intensivos en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira donde falleció; para lo cual acuden como reclamantes sus hijos Manuel Antonio Olaya Chanchi, Sandra Milena Olaya Chanchi y Leidy Johana Olaya Chanchi, a título de herederos o sucesores.
Y para los señores Miguel Antonio Olaya Alzate (Esposo), Manuel Antonio Olaya Chanchi, Sandra Milena Olaya Chanchi, Leidy Johana Olaya Chanchi (Hijos) y María Nelly Chanchi Arias, Rosalba Chanchi Arias, Marina Chanchi Arias, Carlos Alberto Chanchi Arias, Luis Enrique Chanchi Arias, Fernando Chanchi Arias, José Orlando Chanchi Arias y Germán Andrés Chanchi Arias (hermanos), para cada uno, la suma equivalente a 200 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la sentencia. 1.2.2.
Perjuicios a la vida de relación: Para los señores Miguel Antonio Olaya Alzate (esposo), Manuel Antonio Olaya Chanchi, Sandra Milena Olaya Chanchi y Leidy Johana Olaya Chanchi (hijos), así Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 3 como para María Nelly Chanchi Arias, Rosalba Chanchi Arias, Marina Chanchi Arias, Carlos Alberto Chanchi Arias, Luis Enrique Chanchi Arias, Fernando Chanchi Arias, José Orlando Chanchi Arias y Germán Andrés Chanchi Arias (hermanos), para cada uno, la suma equivalente a 200 SMLMV a la fecha de ejecutoria de la sentencia. 1.3.
Que se ordene a las demandadas a dar cumplimiento a la sentencia conforme a los artículos 192, 194 y 195 de la Ley 1437 de 2011. 1.4. Que se condene a las entidades demandadas al pago de intereses moratorios y de las costas procesales. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (folios 22 a 36 del cd. 1): 2.1. El señor Miguel Antonio Olaya contrajo matrimonio el 28 de junio de 1975 con la señora Edilma Chanchi Arias, y procrearon a Manuel Antonio, Sandra Milena y Leidy Johana Olaya Chanchi. 2.2. El 28 de noviembre de 2013, la señora Edilma Chanchi Arias acude por consulta externa a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, por presentar cuadro de dolor en miembros inferiores -rodillas-, fiebre y mialgias (dolor muscular), por lo que el médico tratante ordenó la práctica de hemograma y uroanálisis como exámenes de laboratorio y trazó plan de manejo con medicamentos para la hipertensión arterial, para lo cual formuló aspirina y acetaminofén, esto último cada seis horas dependiendo del dolor y la fiebre. 2.3.
El 30 de noviembre de 2013, la paciente consulta nuevamente por urgencias en el mismo centro hospitalario con cuadro osteoarticular de 4 días de evolución, fiebre, adinamia, hiporexia, sin mejoría a la ingesta del acetaminofén formulado dos días atrás, con mareo y sudoración profusa. En el examen físico, el médico consigna en la historia clínica como hallazgos “…tórax simétrico…estertores bibasales de predominio derecho…paciente con síntomas infecciosos”; registra que no era posible diferenciar el proceso bacteriano por no disposición de paraclínicos, inicia manejo antibiótico en espera de toma de hemograma el día lunes para definir conducta; no obstante, le Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 4 prescribe el antibiótico doxiciclina x 100 mg cada 12 horas y ordena la práctica de exámenes de laboratorio de hemograma y uroanálisis el día lunes 02 de diciembre de 2013, y recomienda a la paciente consultar por urgencias en caso de presentar dificultad para respirar, desmayo o dolor en el pecho. 2.4.
La paciente reingresa el 9 de diciembre de 2013 a las 10:50 P.M., por el servicio de urgencias de la misma ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, refiriendo tos húmeda con expectoración blanca de tres semanas de evolución, además sudoración profusa, palidez generalizada, mareo intenso, le practicaron un electrocardiograma, pero nada se dijo en relación con los resultados del hemograma realizado, que hubiera servido para definir la conducta a seguir para tratar la infección pulmonar diagnosticada desde el 30 de noviembre de 2013, falta de seguimiento que fue reiterada cuando la paciente volvió a consultar el 16 de diciembre de 2013. 2.5.
A las 12:18 horas del 29 de diciembre de 2013, la paciente ingresó a urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, remitida de la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, con cuadro clínico de un día de evolución de dificultad para respirar, disnea de mínimos esfuerzos, niega dolor precordial, refiere fiebre no cuantificada, astenia, adinamia, edema de miembros inferiores y ortopnea y como diagnósticos de ingreso: insuficiencia cardíaca no especificada, neumonía no especificada, insuficiencia respiratoria aguda y choque cardiogénico. 2.6.
Después de que se cumplieron 12 horas de permanencia en el área de urgencias, siendo las 00:52 del 30 de diciembre de 2013, el médico Manuel Salvador Londoño advierte sobre la necesidad y urgencia de atender a la paciente en UCI para soporte ventilatorio; se inició trámite administrativo para traslado a otra institución con disponibilidad de UCI. 2.7.
Finalmente, a las 09:39 P.M. del 30 de diciembre de 2013, 32 horas después de su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos de la misma institución, con patologías cuya atención y tratamiento no permitían dilaciones ni manejo basado en períodos de observación o una atención hospitalaria distinta a una UCI como lo hizo el mencionado hospital desde el ingreso de la paciente.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 5 2.8. El plan de manejo adoptado en la UCI como tratamiento para la paciente 30/12/2013 21:39, con el fin de contrarrestar la infección respiratoria fue: ampicilina + sulbactam (genérico) claritromicina 500 mg y oseltamivir 75 mg, el cual había sido adoptado como tratamiento desde el 29 de diciembre a las 3:39 P.M., en el área de urgencias del Hospital San Jorge de Pereira. 2.9.
Para el 31 de diciembre de 2013, transcurrido un día de hospitalización de la señora Chanchi Arias en la UCI del Hospital Universitario San Jorge, se dio continuidad al plan de manejo inicialmente brindado, a pesar que los antibióticos suministrados no ofrecían una respuesta mínimamente satisfactoria al cuadro clínico que presentaba, debido a la infección pulmonar que no cedía y que revelaba una aparente sepsis pulmonar. 2.10.
Para el 9 de enero de 2014 a las 09:51 A.M., 11 días después de su ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se cambió el plan de manejo seguido ininterrumpidamente desde el 29 de diciembre de 2013, y en su lugar se decidió iniciar toma previa de cultivos y tratamiento con antibióticos de amplio espectro meropenem/vancomicina por “pobre modulación a la respuesta inflamatoria y leucocitos en aumento”. 2.11.
El 12 de enero de 2014, la señora Edilma Chanchi Arias fallece en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira como consecuencia, según registro médico: choque mixto séptico y cardiogénico, disfunción orgánica múltiple, secundarios al síndrome coronario agudo tipo IAM, neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con criterios de severidad, síndrome de dificultad respiratoria del adulto con trastorno severo de la oxigenación y septicemia. 2.12.
Argumenta la parte actora que la responsabilidad que se atribuye a las empresas sociales del Estado demandadas, por la muerte de la señora Edilma Chanchi Arias en las condiciones informadas, se predica a título de falla en el servicio, que encuentra sustento en la historia clínica, en la que se advierte que en el proceso de atención médica y tratamiento del cuadro sintomático que presentaba la señora Edilma Chanchi Arias desde el 28 de noviembre de 2013, a causa de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), desde el inicio de su atención en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, fue inadecuado porque se dejó Evolucionar el estado de la Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 6 enfermedad, al no efectuar su diagnóstico en forma oportuna, que no hubo continuidad en el manejo y seguimiento de la paciente y, una vez remitida al Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 29 de diciembre de 2013, se deterioró de manera progresiva su salud, lo que llevó a su muerte debido a que en dicha entidad tampoco se le brindó una atención eficiente.
Esto último por cuanto al momento del ingreso de la paciente se imponía su atención en la unidad de cuidados intensivos, lo que se dio de forma tardía, pese a que fue remitida y aceptada por la necesidad de proveerle de manera prioritaria y urgente atención especializada en UCI, y por el cambio tardío del plan de manejo con el antibiótico instaurado en vista de que no mejoraba el proceso infeccioso que padecía, lo que dio lugar a su deterioro progresivo y compromiso sistémico que al final desencadenaron en su muerte. 2.13.
El fallecimiento de la señora Edilma Chanchi Arias produjo a los demandantes, perjuicios morales y a la vida de relación, por los cuales los actores reclaman indemnización. II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA 2.1. La E.S.E. Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, en término1, presentó escrito de contestación a folios 69 y siguientes del cuaderno 1, en el que se pronunció frente a cada uno de los hechos de la demanda, refirió que algunos no le constan y que los demás no son hechos propiamente.
Se opone a las pretensiones de la demanda, al considerar que no hay fundamento para endilgar responsabilidad a la entidad, dado que a la señora Edilma Chanchi Arias se le prestaron los servicios de salud con los que cuenta la entidad, que le dieron cumplimiento al protocolo adoptado para el cuadro clínico que presentaba la paciente de acuerdo con lo consignado en la historia clínica, que los profesionales médicos de la entidad pusieron todos sus conocimientos y medios a disposición de la paciente, y que le brindaron un servicio médico eficiente y oportuno. Refiere que aunque la paciente consultó en un principio, cuando volvió a acudir el 29 de diciembre de 2013 el motivo de la consulta se agudizó en la fecha mencionada, sin 1 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 202 del cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 7 que haya recurrido al servicio de urgencias o a consulta externa en el momento en que iniciaron los síntomas, esto es, solo asistió cuando los mismos se agudizaron y presentaba una afección respiratoria severa que fue abordada por el personal médico de la ESE de manera adecuada, cuando fue estabilizada, se le practicaron los exámenes paraclínicos correspondientes, y se le remitió oportunamente al Hospital Universitario San Jorge.
Propone como excepciones las que denominó: “inexistencia de responsabilidad de acuerdo a la ley”, “inexistencia del vínculo causal entre la conducta de la Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl y el desenlace que sufrió la señora Edilma Chanchi Arias”, inexistencia de culpa grave o dolo y acto médico ajustado a los protocolos de la medicina”.
Llama en Garantía a la Previsora S.A. Compañía de Seguros2, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil No. 101440. 2.2. La ESE Hospital San Jorge de Pereira, en término3, presentó escrito de contestación a folios 161 y s.s. del cd. 1, en el que se pronuncia frente a cada uno de los hechos de la demanda, señala que algunos no le constan y que los demás corresponden a apreciaciones subjetivas.
Se opone a todas y cada una de las declaraciones de condena formuladas en la demanda, al considerar que en la remisión efectuada por el primer nivel, no se hace referencia a que se remita para UCI, si no para valoración y manejo especializado, que no implica per se hospitalización en UCI, además que las Condiciones clínicas en que ingresó la paciente el 29 de diciembre de 2013, no exigían su ingreso inmediato a UCI, porque aunque estaba en regulares condiciones, respondía a la terapia con suplencia de oxígeno y, atendiendo los antecedentes clínicos de la paciente, se le ordenaron exámenes de laboratorio, radiografía de tórax y se inició tratamiento antibiótico para neumonía adquirida en comunidad, con impresión diagnóstica de insuficiencia cardíaca no especificada (neumonía) y choque cardiogénico.
Expone que la necesidad de ingreso a UCI se dio en forma posterior y en vista de que en el momento no había cama 2 Folio 135 a 154 del cd. 1, el cual fue admitido mediante providencia del 01 de septiembre de 2016 – folio 203 y s.s. cd. 1-1. v. 3 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 202 del cd. 1-1. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 8 en dicho servicio, se procedió de manera inmediata a realizar los trámites para la remisión de la paciente, no obstante, antes de lograrse la remisión a otro centro asistencial, fue posible realizar su traslado a la UCI de la entidad hospitalaria.
Afirma que desde la llegada de la paciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se cumplió con lo establecido en la guía de atención de la entidad para el tratamiento adecuado de la neumonía adquirida en comunidad NAC, así como con las recomendaciones dadas por la sociedad de infectología Colombiana y las guías de atención del Ministerio, para lo cual se inició antibiótico empírico con ampicilina+sulbactam y la clotrimicina, así como antiviral oseltamivir de acuerdo a la categorización de la paciente y los exámenes de laboratorio, incluidos hemocultivos, la baciloscopia y radiografía de tórax, clasificándose con NAC sin factores de riesgo.
Indica que, ante la no respuesta satisfactoria de la paciente al tratamiento, pese al reporte negativo de los cultivos iniciales, se procedió al cambio de antibióticos de más amplio espectro como vancomicina y meropenem conforme a las guías de atención, previo a la toma de unos nuevos cultivos, los cuales fueron reportados cuando la paciente ya había fallecido.
Concluye que a la paciente se le brindó una atención adecuada de acuerdo con la capacidad instalada de la entidad y que se siguieron los protocolos previstos para el tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad. Formuló como excepciones las que denominó: “inexistencia del nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de los perjuicios”.
Llamó en Garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia4, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil No. 1601312000016. 2.3. La Previsora S.A. Compañía de Seguros, llamada en garantía por la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, presentó contestación mediante escrito que reposa a folios 231 a 243 del cd. 1-1, en el cual se opone a todas y cada una de las pretensiones de la demanda, al considerar que el tratamiento y atención brindada a la paciente por su llamante, fue oportuna y ajustada a las 4 Folio 182 a 198 del cd. 1, el cual fue admitido mediante providencia del 01 de septiembre de 2016 – folio 203 y s.s. cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 9 patologías que presentaba, y que el resultado dañino (fallecimiento) no estuvo ni siquiera mínimamente relacionado con la atención prestada en la institución, de lo cual concluye que no hay fundamento para afirmar que se configuró una falla en el servicio.
Como excepciones frente a la demanda propuso las que catalogó como principales: “debida diligencia y cuidado – atención médica ajustada a la lex artis – obligación médica es de medios”; y a su vez indica que coadyuva las formuladas por la llamante; y como subsidiarias: “improcedencia de cobro de daños a la vida de relación o alteración a las Condiciones de existencia” y “exceso de pretensiones por daños morales”.
En cuanto al llamamiento en garantía no se opone, solicita que cualquier relación contractual entre ambas entidades se resuelva conforme a dicho contrato de seguro. Respecto del llamamiento formula las que denominó excepciones: “sujeción a las Condiciones particulares y generales del contrato de seguro suscrito”, “la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales opera bajo la modalidad claims made”, “sublímite y deducible” y “reducción de valor asegurado”. 2.4.
Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., llamada en garantía por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, presentó contestación mediante escrito que reposa a folios 260 a 277 del cd. 1-1, en el cual manifiesta acogerse en su integridad a la defensa planteada por la entidad llamante, se opone a las pretensiones de la demanda, solicita no acoger las mismas y condenar en costas a la parte actora por la ausencia de responsabilidad de la demandada y de contera por la falta de obligación a cargo de la aseguradora llamada en garantía. Se acoge en su integridad a las excepciones propuestas por la entidad demandada llamante y, adicionalmente, denomina como tales: “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros General de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis” y “enriquecimiento sin causa”.
Frente al llamamiento en garantía formulado, no se opone y aclara que cualquier reclamación está condicionada a los alcances de su modalidad de contratación (claims made) y a las Condiciones contratadas; por lo cual formula las excepciones que Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 10 denominó: “límites asegurados de la póliza”, “deducibles”, “ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía”, “garantías a cargo del asegurado” y “otros seguros”.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen. El a quo, luego de determinar el régimen de responsabilidad aplicable de falla en el servicio y el análisis del material probatorio arrimado al expediente, concluye, en primer lugar, que está demostrado que el servicio médico prestado por la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, fue adecuado y que los médicos que brindaron atenciones entre el 28 de noviembre y el 29 de diciembre de 2013 a la paciente, no incurrieron en omisión alguna, sino que actuaron con la debida diligencia, ordenando paraclínicos y otros exámenes de diagnóstico.
Argumenta que si no hubo un adecuado seguimiento médico del estado de salud de la señora Chanchi Arias, no se debió a una omisión en el servicio prestado en la institución, sino a la negligencia de la propia víctima quien no acudió al control médico para el día lunes 2 de diciembre de 2013, conforme le fuera indicado en la atención de urgencias del 30 de noviembre del mismo año y, si bien asistió a control por consulta externa el día 16 de diciembre siguiente, como se le ordenara en consulta del 9 de diciembre, en dicha atención al paciente no refirió que continuara presentando síntomas de afección respiratoria, desconociéndose durante todo este tiempo si ésta siguió el tratamiento antibiótico que le fuera prescrito el día 30 de noviembre de 2013.
Estimó que tampoco se puede imputar responsabilidad alguna a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la atención medica brindada a la víctima entre el 29 de diciembre de 2013 y el 12 de enero de 2014, al no estar acreditado que la causa de su muerte haya sido una deficiente atención médica, por el contrario se demostró que la ESE Hospital Universitario San Jorge, le prestó todos los servicios médicos de que disponía para tratar la falla cardíaca y la neumonía, toda vez que desde su ingreso al servicio de urgencias, se le prescribieron antibióticos, se le tomaron hemocultivos y una baciloscopia seriada y durante su estadía recibió manejo especializado, sin que se acreditara que el hecho de no habérsele brindado un plan Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 11 de manejo con antibióticos de amplio espectro al principio de su ingreso, hubiese sido determinante en la muerte de la paciente, dado que cuando ésta los requirió se le suministraron oportunamente. Que de ese modo no se pudo determinar cuál fue el factor que desencadenó la muerte de la paciente, frente a lo cual destacó que tenía factores de riesgo como obesidad e hipertensión sin adherencia al tratamiento que agravaron su estado de salud.
Por estas razones, afirmó que al no haberse acreditado la imputación del daño consistente en la muerte de la señora Edilma Chanchi Arias, a una falla médica por un indebido diagnóstico, tratamiento insuficiente o falta de seguimiento a la patología, no se dan los requisitos necesarios para atribuir la responsabilidad administrativa a las entidades demandadas, menos aun teniendo en cuenta que durante su permanencia en dichas entidades, el personal de salud puso el ejercicio profesional a disposición de la paciente brindándole toda la atención medica que requería para lograr su supervivencia, sin que ello implicara la infalibilidad del ejercicio profesional de la medicina, que se ha considerado como de medios y no de resultado, por lo cual negó las súplicas de la demanda.
IV. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora impugnó el fallo de primera instancia a través de escrito obrante a folios 420 a 433 del cd. 1-2, al estimar que el fallo recurrido contiene una percepción deshilvanada del periplo de atención médica de la paciente, proceso que debió revisarse de manera integral, esto es, tomando en cuenta los dos momentos correspondientes a la prestación del servicio médico por parte de los centros hospitalarios demandados, que tal como se planteó en la demanda, la ausencia de determinación de un diagnóstico claro en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal donde consultó en varias ocasiones a partir del 28 de noviembre de 2013, unida a la falta de un seguimiento serio y profesional de una patología (neumonía) en ella cursante y diagnosticada solo el 29 de diciembre de esa anualidad en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, cuando ingresó por urgencias, tuvo una incidencia ostensible en las Condiciones de salud de la paciente, cuyo avance y deterioro progresivo derivó en su fallecimiento.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 12 El fallo omite pronunciarse en relación con la neumonía adquirida en la comunidad diagnosticada a la señora Chanci Arias a su ingreso por urgencias del Hospital San Jorge de Pereira, cuando se consigna por sus médicos que la misma se había presentado un mes atrás, para lo cual expone que en la historia clínica se anota a las 11:41 del 29 de diciembre de 2013 que la paciente “debuta con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en sintomatología gripal…posterior a 15 días con síntomas respiratorios…”, precisamente el mismo período en el que acudió por primera vez al Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, justo de donde procedía remitida la paciente lo que debió ser tenido en cuenta como objeto de análisis por parte del juzgador, sin que tuviera una visión integral de la atención médica dispensada a la paciente durante el período comprendido entre el 28 de noviembre de 2013 y el 12 de enero de 2014.
Argumenta que no hubo una apreciación y valoración de los medios de prueba en conjunto por cuanto el fallo se concentró en definir individualmente el compromiso de cada demandado en la prestación del servicio brindado en su oportunidad a la víctima. Al respecto indica que los testimonios de los médicos del Hospital de Santa Rosa de Cabal fueron trascritos en el fallo casi en su integridad, y en el juicio de valor que a renglón seguido se hizo se les dio absoluta credibilidad, aun en aquellos aspectos que imponían análisis detenido, verbigracia cuando algunos de los galenos recuerdan y declaran haber ordenado la práctica de exámenes de laboratorio que según ellos algunos fueron negativos, no obstante tales reportes o resultados no aparezcan en la historia clínica y no hayan sido aportados por la demandada con la historia clínica.
Como complemento invoca la forma de cuestionar la supuesta inasistencia de la paciente a una cita de control en ese hospital, por lo cual el juzgador le reprocha, al punto de hacerla única y exclusiva responsable de violar el catálogo normativo de deberes del paciente, y mientras tanto ignora la declarada omisión informada por los médicos de no hacer un seguimiento permanente a las Condiciones deterioradas de salud de la enferma reportada con síntomas respiratorios, bajo la disculpa que sus motivos de consulta posteriores lo fueron por otros hechos desligados de una patología que no se definió en curación. Refiere que la misma línea de apreciación y análisis probatorio parcializado, se siguió para el estudio de la atribución de responsabilidad del Hospital San Jorge de Pereira respecto de las omisiones denunciadas en el libelo con cargo a dicha entidad; reitera Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 13 que este centro de atención de tercer nivel no puso a su disposición lo que sus propios médicos ordenaron, como fue internación inmediata en UCI que ante la imposibilidad física de conseguir cama disponible se dieron a la tarea de buscarla en otra institución, proceder omisivo que el fallo convalida con el argumento de que el estado de salud y evolución de la paciente estuvieron monitoreados en la Sala donde permaneció más de veinte horas.
Tampoco se prestó importancia en el fallo a la relación fáctica contenida en la demanda cuando se adujo que la historia clínica de la paciente relaciona la existencia de una neumonía adquirida en la comunidad, y detalla además síntomas propios de esta patología de un mes de evolución, cuya atención, a juicio de los actores y de conformidad con la historia clínica, no constituyó una prioridad, no estuvo direccionada al tratamiento efectivo de tal enfermedad, sino casi que exclusivamente la atención se centró en el manejo de sus insuficiencias cardíaca y respiratoria, dado que la misma se circunscribió a repetir un manejo con antibióticos de bajo o mediano espectro, que “así estén contenidos en las guías médicas”, no tenía por qué persistirse en su utilización desde el ingreso, ante su no mejoría, el cual solo vino a modificarse once días después el 09 de enero, cuando se optó por el suministro de antibióticos de amplio espectro, cuando ya era tarde para los efectos curativos de la paciente frente al desencadenamiento de una sepsis que finalmente la condujo a su muerte, pasividad que es justificada en el fallo en el manejo de la enfermedad con base en las declaraciones de los médicos de la entidad, en que el tratamiento con los antibióticos ordenados el 29 de diciembre había funcionado, sin explicarlo a partir de la historia clínica que no lo reporta, sino creyendo lo declarado por tales médicos.
El fallo no se ocupa del estudio ni del análisis de los tres elementos intrínsecos de la responsabilidad por falla en la prestación del servicio médico y asistencial, la acreditación de la falla alegada, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste, se echa de menos que el sentenciador hubiese tenido en cuenta los apartes normativos de la Ley 23 de 1991 que establece las reglas para la prestación del servicio de salud.
Sostiene que la posición de los demandantes sobre su visión del entorno procesal y su verdad a partir del análisis efectuado sobre los medios de prueba contenidos en el escrito de alegaciones de primera instancia, pasó inadvertido, razón por la cual, como Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 14 motivo de inconformidad, solicita sea revisado su contenido íntegramente al momento de resolver el recurso de apelación. Con fundamento en lo expuesto solicita que sea revocado el fallo de primera instancia y que, en su lugar, se declare la responsabilidad administrativa y solidaria de las Empresas Sociales del Estado demandadas, y se les condene al pago de indemnización por todos los perjuicios invocados en la demanda.
V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO A la convocatoria mediante auto visible a folio 441 del cd. 1-2, concurrieron las partes, en término5, así: La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira acudió a folio 443 y s.s. del cd. 1-2, manifestando, en esencia, que el recurso de apelación no está llamado a prosperar, toda vez que las pruebas recaudadas en el proceso permiten desvirtuar los centros de imputación de la presunta responsabilidad que se le endilga a la entidad, reiterando que conforme a la historia clínica a la paciente se le realizaron los exámenes y tratamientos para cada una de sus patologías tanto en su parte cardíaca como la patología de origen pulmonar sospechada, por lo que solicita se confirme en todas sus partes la sentencia de primera instancia. La Previsora S.A. en calidad de llamada en garantía de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, presentó escrito a folio 448 y s.s. del cd. 1-2, en el cual argumenta, en resumen, que la interpretación que dio el fallador de instancia a los medios de convicción fue ajustado al caso particular, que sí hubo un entendimiento integral que concatenó lo consignado en la historia clínica con lo manifestado por los profesionales médicos que acudieron a los estrados judiciales, que no existe mérito alguno para arribar a conclusiones diferentes, de donde se sigue que la sentencia proferida debe ser confirmada en su integridad y solicita se condene en costas a la parte actora.
No obstante, que en el evento que el ad quem decida lo contrario y, en su lugar, emita condena, solicita se tengan en cuenta las precisas estipulaciones contractuales de la póliza objeto de llamamiento, en especial las exclusiones pactadas, y en caso 5 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 471 del cd. 1-2. Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 15 contrario, solicita que cualquier condena sea emitida por vía de reembolso por un valor no superior al sublímite específico descontando el deducible pactado. La ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal lo hizo a través de escrito visible a folio 450 y s.s. del cd. 1-2, mediante el cual refiere que en los hechos presentados, documentados y evaluados, como acertadamente lo determinó el juez de instancia en la sentencia proferida, no hay evidencia de impericia, imprudencia o negligencia por parte del personal de salud de dicha ESE, sin que quepa referir a un error de diagnóstico o similar, tomando como base que la causa de la muerte no tiene una relación directa con las atenciones brindadas en esa institución, siendo la prestación del servicio médico diligente, cuidadosa, adecuada, eficiente y ajustada a los preceptos de la lex artis, guías y protocolos, por lo que solicita sea confirmada la sentencia de primer grado.
La parte actora acude con escrito que ocupa los folios 456 y s.s. del cd. 1-2, en el cual se apoya en la Ley 23 de 1981 y en la Resolución No. 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, que aluden al manejo de las historias clínicas, para señalar que, en especial la historia clínica del Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal da cuenta de varias alertas de incumplimiento a dicha normativa, que en su criterio hacen ver la verdad en cuanto a la atención médica dispensada, la patología diagnosticada, el consecuente tratamiento instaurado y recibido, así como el seguimiento al estado de salud de la paciente Edilma Chanchi Arias, todo ello con incidencia en el proceso de avance de una patología que fue evolucionando y deteriorando sus Condiciones de salud, que a la final le produjeron la muerte.
Reitera sobre el manejo negligente, carente de verificación en cuanto a la patología tratada, mal llevado su control y seguimiento y, por tanto, no comprobada su curación, tal como se demostró por los galenos del Hospital San Jorge de Pereira que diagnosticaron a su ingreso una neumonía cursante con un mes de antigüedad. Con base en lo anterior reitera sobre la falta de apreciación de las pruebas en el fallo recurrido, que a su juicio se limitó a dar por sentado sin argumentos de valor lo sostenido y afirmado por los galenos del demandado en cuestión. Alude igualmente a una falta de revisión en detalle de la historia clínica del Hospital San Jorge de Pereira, carencia de confrontación con el estado de la salud de la paciente a partir del manejo de la neumonía cursante, aparentemente tratada en el Hospital de Santa Rosa de Cabal, y la evolución de dicha enfermedad concomitante a otras Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 16 patologías que impusieron su remisión urgente y atención prioritaria en el Hospital San Jorge de Pereira, donde conforme a la historia clínica de dicha entidad el recurso humano, técnico, científico, terapéutico y de todo orden disponible para entonces, fue puesto a disposición de la paciente sin reservas (con excepción de las primeras veinte horas que no tuvieron disponible unidad de cuidados intensivos para ella según lo ordenado por el médico tratante), para atender las urgencias que su delicado estado de salud imponía, pero concentrados en el manejo de sus males cardíacos; no así en punto al manejo, seguimiento, tratamiento, cuidado y recuperación de su problema pulmonar de corte respiratorio originado en la neumonía adquirida en la comunidad, al punto que estuvo durante nueve días continuos con el mismo tratamiento a base de un antibiótico que no ofreció ni mejoría, ni resultados, prueba de ello la muerte de la paciente.
Con base en lo argumentado, solicita se revoque la sentencia apelada y que, en su lugar, se declare la responsabilidad de las demandadas en la muerte de la señora Edilma Chanchi Arias y se les condene al pago de indemnización por los perjuicios señalados en la demanda. VI. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1536 y 2437 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - antes de la modificación introducida por la Ley 2080 del 25 de enero de 20218-, cuyos textos se 6 “ARTÍCULO 153.
COMPETENCIA DE LOS TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS EN SEGUNDA INSTANCIA. Los tribunales administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda” 7 “ARTÍCULO 243.
Son apelables las sentencias de primera instancia de los Tribunales y de los Jueces…”. 8 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 17 encontraban vigentes para el momento de la interposición del recurso de apelación formulado (mayo de 2019). Revisados los presupuestos procesales del medio de control y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Teniendo en cuenta el recurso formulado por la parte demandante, corresponde al Tribunal analizar en la presente instancia, si se configura o no responsabilidad administrativa de las entidades demandadas ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por los daños y perjuicios que se alegan causados a los actores por el fallecimiento de la señora Edilma Chanchi Arias, que estos atribuyen a una deficiente e inadecuada atención médica del cuadro relacionado con una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que se dejó evolucionar sin formulación oportuna de su diagnóstico y con tratamiento inadecuado, sin continuidad y seguimiento de parte de la primera de las demandadas, y de la segunda entidad, por no brindarle una atención oportuna y acorde con su delicado estado de salud a su ingreso, no internarla en forma inmediata en Unidad de Cuidados Intensivos UCI y por el tardío manejo antibiótico de amplio espectro, que desencadenó una sepsis que dio lugar a su fallecimiento.
Para lo anterior se deberá establecer si, como lo sostiene la parte actora en la alzada, el fallo de primera instancia que concluye la inexistencia de la falla en el servicio endilgada, tiene sustento en una indebida apreciación y valoración probatoria, sin un análisis integral de las mismas. A todo lo anterior se oponen las entidades demandadas y las llamadas en garantía, al considerar que la atención fue adecuada, oportuna y acorde al estado de salud de la paciente, por lo que el fallo debe ser confirmado. notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 18 En caso de encontrarse configurada en esta instancia la responsabilidad extracontractual negada en primer grado, examinará la Sala la relación jurídico procesal de las entidades demandadas y sus llamadas en garantía, respectivamente.
3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, que consagra el medio de control de reparación directa, en el que se establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos, entre otras.
Respecto de la responsabilidad imputada a las codemandadas, señala la Sala que el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico ha sufrido variación en la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta9, y las teorías de la carga dinámica de la prueba10/11 y de la probabilidad determinante12, para retomar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada13.
Al respecto, se trae a cita lo señalado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en tratándose de la falla médica, en los siguientes términos: “…” Al respecto, es importante recordar que desde hace ya varios años la 9 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754.
Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 10 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 11 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 12 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 13 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31- 000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 19 jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel14, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…”15 En el sub examine, comoquiera que se imputa una falla de tipo asistencial u hospitalaria, el régimen de responsabilidad aplicable es el de la falla probada, como siempre lo ha venido señalando la jurisprudencia aún en vigor del régimen de la falla presunta y de la teoría del dinamismo probatorio, es decir, el régimen de responsabilidad de la falla probada en materia de prestación de servicio médico, en el presente caso, se sustenta exclusivamente en el carácter hospitalario o administrativo de la prestación deficiente o atención médico asistencial de la cual se deriva la imputación de responsabilidad, y que bajo ninguno de los criterios de responsabilidad ha ameritado la aplicación de la ventaja probatoria del régimen de la falla presunta.
De acuerdo con lo anterior, el régimen de responsabilidad aplicable al asunto de la referencia será entonces el de falla probada, conforme al cual la parte demandante tiene la carga de acreditar que las entidades demandadas incumplieron una obligación a su cargo, o lo hicieron de manera defectuosa, y además el nexo de causalidad entre éstas y el daño alegado, en tanto que las entidades, para exonerarse de responsabilidad, deberán demostrar que cumplieron diligentemente la obligación o que el hecho se produjo por una causa extraña, como el hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero, o una fuerza mayor. 4.
ACERVO PROBATORIO. Del material probatorio obrante en el plenario, se resalta como relevante lo que a continuación se trae a colación: 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 15 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 20 -Registro civil de defunción con indicativo serial No. 07133475 correspondiente a la señora Edilma Chanchi Arias, donde se anota como fecha de su defunción el 12 de enero de 2014 (fl. 14 cd. 2). -Registro civil de matrimonio de los señores Manuel José Chanchi Acosta y María Inés Arias, así como registros civiles de nacimiento de María Nelly Chanchi Arias, Rosalba Chanchi Arias, Luis Enrique Chanchi Arias, Marina Chanchi Arias, Carlos Alberto Chanchi Arias, Fernando Chanchi Arias, José Orlando Chanchi Arias, Germán Andrés Chanchi Arias, Manuel Antonio Olaya Chanchi, Sandra Milena Olaya Chanchi y Leidy Johana Olaya Chanchi (fls. 1 a 13 del cd. 2). -Historia clínica de la atención brindada a la señora Edilma Chanchi Arias en la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal (fls. 15 a 28 del cd. 2 y 116 a 127 cd. 1, y CD aportado por la misma entidad obrante en la contraportada del cd. 1). -Historia clínica de la atención brindada a la señora Edilma Chanchi Arias en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira (fls. 29 a 104 del cd. 2 y CDs visibles a folios 107 cd. 2 y 200 cd. 1). -Oficio suscrito por el Gerente de Defensa Judicial de Cafesalud EPS en el que se certifica sobre la afiliación a dicha EPS de la señora Edilma Chanchi Arias en calidad de beneficiaria desde el 03 de junio de 2011 hasta su retiro el 12 de enero de 2014 por fallecimiento (fl. 131 a 133 cd. 2). -Oficio de fecha 11 de mayo de 2017, suscrito por el Gerente de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, mediante el cual certifica sobre el trámite surtido para la remisión de la paciente Edilma Chanchi Arias el día 29 de diciembre de 2013 por dicha institución, e informa la prestación del servicio de laboratorio clínico en dicha institución para el 30 de noviembre de 2013 (fl. 134 con vto. cd. 2). -Oficio suscrito por el Asesor Jurídico de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, mediante el cual allega certificación del Coordinador de Urgencias de dicha institución sobre el procedimiento a través del cual se efectuó la remisión por parte de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal a dicha institución el día 29 de diciembre de 2013, así como documentación relacionada con los trámites agotados entre el 29 y 31 de diciembre de 2013 tendientes a conseguir UCI en otros centros hospitalarios para la misma paciente (fl. 148 a 160 cd. 2).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 21 -Certificación de fecha 11 de septiembre de 2017, suscrita por la gerente de procesos judiciales (e) de La Previsora S.A., sobre la suscripción de la póliza de responsabilidad civil No. 1001440 en la modalidad claims made con la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, así como de su disponibilidad y amparos pactados (fls. 139 cd. 2). -Testimonios de los médicos Ángel Roberto Urazán Peña, Cristian Mauricio García Velásquez, Hernán Alberto Zapata Bermúdez, Javier Duque Cardona, José Antonio Pinilla, Carlos Alberto Marulanda Valencia, Daniel Orozco Granada y David Antonio Ramos González, escuchados ante el Juzgado de instancia en audiencia de pruebas celebrada el 18 de octubre de 2017, según Acta No. 369 de la misma fecha, visible a folios 333 a 341 del cd. 1-1 y en CDs obrantes a folios 344 a 346 ídem. -Testimonios de los señores Carlos Manuel Pabón Vergara, Amparo Restrepo Ospina y María Yolanda Correa Marín, rendidos ante el Juzgado de instancia en la audiencia de pruebas realizada el 19 de octubre de 2017, según Acta No. 370 de la misma fecha, visible a folios 347 a 351 del cd. 1-1 y en CD obrante a folio 352 ídem.
5. ANÁLISIS JURIDICO PROBATORIO. Procede esta corporación judicial en esta instancia al análisis de los presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual que la parte actora le endilga a las entidades demandadas, a la luz del material de pruebas antes reseñado, que conforma el expediente. 5.1. El Daño. Teniendo en cuenta que, conforme la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) el daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”16, la Sala tomará como punto de partida el concepto básico del daño, el cual se ha 16 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 22 entendido en el derecho como la afectación, disminución o pérdida de un interés jurídico tutelado. Sobre la noción de daño, la Doctrina17 ha indicado: “…Para Javier Tamayo “daño civil indemnizable es el menoscabo a las facultades jurídicas que tiene una persona para disfrutar un bien patrimonial o extrapatrimonial.
Ese daño es indemnizable cuando en forma ilícita es causado por alguien diferente a la víctima”. La doctrina alemana, por su parte, ajustándose a la letra del artículo 823 BGB, lo entiende en su sentido muy corriente, como “todo menoscabo que como consecuencia de un acontecimiento o evento determinado sufre una persona, ya en sus bienes naturales, ya en su propiedad o patrimonio”.
Por tanto, el principio elemental que preside la regulación de toda responsabilidad extracontractual es el de que la víctima debe quedar indemne de las consecuencias producidas por el daño. Lo que significa que de la producción del perjuicio nace la obligación jurídica de indemnizar…”. La Sala encuentra acreditada la materialidad del daño, esto es, el hecho del fallecimiento de la señora Edilma Chanchi Arias acaecido el 12 de enero de 2014, así como su ocurrencia dentro del marco de la actuación médico asistencial desplegada por las entidades demandadas, conforme lo reportado dentro de la historia clínica18 de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y con lo consignado en el registro civil de defunción con indicativo serial No. 0713347519. 5.2.
La Imputabilidad del daño. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas20, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: "La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial)."10 17 Saavedra Becerra, Ramiro.
La Responsabilidad Extracontractual de la Administración Pública. Bogotá: Ibañez, 1ª ed., 2002, p. 593-594. 18 Folio 96 cd. 2. 19 Folio 14 cd. 2. 20 Constitución Política de Colombia, artículo 90. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 23 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado21: “…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.” (Negrilla fuera de texto). A la luz del régimen de responsabilidad que ha sido precisado, este Juez Colegiado abordará el análisis de la imputabilidad del daño que ha quedado establecido, para determinar si el mismo es atribuible a la actuación de las entidades demandadas, como fundamento de la estructuración de la responsabilidad extracontractual endilgada en su contra, según la actuación desplegada por éstas en la atención médico asistencial brindada a la señora Edilma Chanchi Arias, con miras a definir si su fallecimiento es atribuible a falla del servicio de las entidades demandadas, conforme los aspectos cuestionados por la parte actora en la sustentación del recurso de apelación. Las pruebas legalmente arrimadas al plenario dan cuenta de lo que a continuación se indica y se analiza: De conformidad con lo descrito en las historias clínicas de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira22, respecto de la atención brindada por ambas entidades a la señora Edilma Arias Chanci, se extracta lo siguiente: 21 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. 22 Respectivamente a folios 15 a 28 del cd. 2 y 116 a 127 cd. 1 y folios 29 a 104 del cd. 2 y CDs visibles a folios 107 cd. 2 y 200 cd. 1. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 24 Se advierte que la señora Edilma Chanchi Arias consultó ante la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, el 28 de noviembre de 2013 a las 14:42 por el servicio de consulta externa, siendo atendida por el médico Ángel Roberto Urazán Peña con los siguientes reportes, frente a los cuales se adoptó plan de manejo con medicamentos enalapril, hidroclorotiazida, acetil salicílico y acetaminofén, así: “MOTIVO DE CONSULTA: “POR FORMULACIÓN Y DOLOR” ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLÍNICO DE DOLOR EN MS INFS, RODILLAS, FIEBRE, MIALGIAS NO SX URINARIA…” “… ESTADO GENERAL: BUENO SIGNMOS VITALES: TAS: 120 mm/&hg TAD: 70mm/hg FC: 70 x min.
FR: 18 x min. T: 36.0 o C TALLA: 1.00 mts I,M.C: 1.0 Kg/mts2”. “… EXAMENES DE LABORATORIO 902210 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITROS IND Cantidad ordenada: 1 997106: UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Cantidad ordenada: 1…” (fl. 17 cd. 2). Consta que la paciente el día sábado 30 de noviembre de 2013 consultó nuevamente, esta vez por el servicio de urgencias, a las 17:25 en la misma ESE Hospital San Vicente de Paúl, siendo atendida por el médico Cristian Mauricio García Velásquez, con el siguiente motivo de consulta, hallazgos y como plan de manejo se le formula doxiciclina por 100 mg por siete días una cada doce horas, acetaminofén, loratadina e ibuprofeno: “ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON CC DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN QUE INICIA CON DOLOR OSTEOARTICULAR, FIEBRE ADINAMIA, HIPOREXIA, SIN SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES, URINARIOS O RESPIRATORIOS, MANEJO CON ACETAMINOFÉN SIN MEJORÍA EN EL DÍA DE HOY CON MAREO, SUDORACIÓN PROFUSA, POR LO CUAL CONSULTA, AL INGRESO SE TOMA GLUCOMETRÍA EN 111” “EXAMEN FÍSICO: ESTADO GENERAL: BUENO ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente TOTAL DE GLASGOW:15… SIGNOS VITALES: TAS: 110 mm/hg TAD: 80mm/hg FC: 80 x min.
FR: 20x min. T: 36.0c oximetría:95.0% SISTEMAS ALTERADOS AL EXAMEN FÍSICO: CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE OJO: NO NARIZ Y OROLARINGE: NO OIDOS: NO CARDIOVASCUALR: NO RESPIRATORIO: SI GASTROINTESTINAL: NO GENITAL Y URINARIO: NO OSEO Y MUSCULAR: NO NEUROLÓGICO: NO MENTAL NO PIEL Y ANEXOS: NO. HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PINR A LA LUZ, LEVE INYECCIÓN CONJUNTIVAL, OROFARINGE MUY DIFICIL DE VALORAR, CUELLO MOVIL SIN MASAS, TORAX SIMETRICO SIN TIRAJES, RSCSRS SIN SOPLOS, ACPP BIEN VENTILADOS SIN BRONCOESPASMO, ESTERTORES BIBASALES, DE PREDOMINIO DERECHO, ABDOMEN GLOBOSO POR OBESIDAD CENTRAL, NO DOLORSOS (SIC), SIN SIGNOS D E (SIC) IRRITACION PERITONEAL, NEFROPERCUSION NNOD OLOROSA (SIC), EXTREMIDADES MOVILES EUTROFICAS ISN (SIC) EDEMAS, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO PACIENTE Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 25 CON SÍNTOMAS INFECCISOOS (SIC), COMO FOCO AL EXAMEN FÍSICO PULMONAR, AHORA NO ES POSIBLE DIFERENCIAR PROCESO BACTERIANO DE VIRAL POR NO DISPOSICIÓN DE PARACLÍNICOS, POR LO CUAL SE DECIDE INICIAR MANEJO ANTIBIÓTICO EN ESPERA DE TOMA DE HEMOGRAMA EL DIA LUNES PARA DEFINIR CONDUCTA.
SE DAN SIGNOS DE ALARMA…”. Indicaciones: J189 J00X REALIZAR HEMOGRAMA Y UROANÁLISIS EL DIA LUNES 02/12/13. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE CONSULTAR POR URGENCIAS SI HAY MUCHA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, SE DESMAYA O DOLOR EN EL PECHO”.(folio 18 del cd. 2). (Negrillas y subrayas de la Sala) Dentro de la historia clínica aportada no aparecen registros de la realización por parte de la paciente de dichos exámenes, ni de la atención por consulta externa antes ordenada.
El día 09 de diciembre de 2013 a las 21:39, acude nuevamente por el servicio de urgencias a la misma institución hospitalaria con el siguiente motivo de consulta, examen físico, exámenes realizados, ordenados y plan de manejo: “…MOTIVO DE CONSULTA: DESMADEJADA ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON CC DE 2 HORAS DE VEOLUCION (SIC), POSTERIOR A INGESTA DE CHOCOLATINA INICIA CON SUDORACION PROFUSA, PALIDEZ GENERALIZADA, MAREO INTENSO, SIN CEFALEA SIN DISARTRIA, SIN DOLOR TORACICO O DISNEA, ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS Y AL INGRESO SE SE TMA (SIC) GLUCOMETRIA EN 139, SE INDICA EKG Y POSTERIORMENTE SE INICIA AMNEJO (SIC) CON SUCRAFLFATO 2 GR VO, SSN 500 CC EN BOLO Y RANITIDINA 50 MG IV, AHORA ASINTOMATICA.
REFIERE TOS HÚMEDA CON EXPECTORACION BLANCA DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIÓN. REVISIÓN POR SISTEMAS: EDEMA E INYECCIÓN CONJUNTIVAL BILATERAL DE 3 MESES DE EVOLUCIÓN. DOLOR OSTEOARTICULAR GENERALIZADO” EXAMEN FÍSICO: ESTADO GENERAL: BUENO ESTADO DE CONCIENCIA Consiente…TOTAL DE GLASGOW: 15…”. SIGNOS VITALES: TAS: 126mm/hg TAD: 70mm/hg FC: 76 xmin.
FR: 20xmin T: 360Ac OXIMETRIA:98.O% SISTEMAS ALTERADOS AL EXAMEN FÍSICO: CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE OJO: NO NARIZ Y OROLARINGE: NO OIDOS: NO CARDIOVASCUALR: NO RESPIRATORIO: NO GASTROINTESTINAL: NO GENITAL Y URINARIO: NO OSEO Y MUSCULAR: NO NEUROLÓGICO: NO MENTAL NO PIEL Y ANEXOS: NO. CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE OJO: NO HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PINR A LA LUZ, INYECCIN (SIC) CONJUNTIVAL Y EPIFORA BILATERAL, EDEMA BIPALPEBRAL, ORL SIN ALTERACION, CUELLO MOVI SIN MASAS, TORAX SIMETRICO SIN TIRAJES, RSCSRS SIN SOPLOS, ACP BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS O MEGALIAS, NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES MÓVILES EUTROFICA SIN EDEMAS, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO…” “RESULTADOS PARACLÍNICOS EKG: RITMO SINUSAL, FC 70/MIN QRS ESTRECHO EJE A 0 GRADOS, NO HAY SIGNOS DE LESION O ISQUEMIA MIOCARDICA AGUDA.
NO HAY ARRITMIAS”. “… “EXAMENES DE LABORATORIO ----------------- 991101 COLORACIÓN ACIDO ALCOHOL RESISTENTE ZIELLNH NIELSEN Y LECTURA BACILOSC Cantidad ordenada: 1 Observaciones: BK SERIADO PLAN DE MANEJO Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 26 ….DIMENHIDRATO 500 MG TABLETA …. …. ACETAMINOFEN 500 mg TABL ….
Indicaciones: H104 J00XR42X H104 CONSULTAR POR URGENCIAS SI HAY DOLOR EN EL PECHO, SE DESMAYA, MUCHA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, SE PONE SUDOROSA. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN UNA SEMANA.” (fl. 19 con vto. cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) El 16 de diciembre de 2013 a las 14:04 acude nuevamente a la ESE Hospital San Vicente de Paúl por consulta externa, siendo atendido por el médico Hernán Alberto Zapata Bermúdez, como se desprende a folio 10 de la historia clínica: “…MOTIVO DE LA CONSULTA: “CONTROL DE LO OJOS” ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLÍNICO DE MASOMENOS (SIC) UN MES DE EVOLUCIÓN. CONSISTENTE EN IRRITACIÓN OCULAR BILATERAL CON ESCASA SECRECION AMARILLENTA MATUTINA E IRREGUALR (SIC)DLAR…” “ESTADO GENERAL: BUENO SIGNOS VITALES: TAS: 120mm/hg TAD: 75mm/hg FC: 72 xmin.
FR: 18xmin T: 99.9 C TALLA:10.00 mts IMC: 99.9 Kg/mts2 SISTEMAS ALTERADOS AL EXAMEN FÍSICO: CABEZA Y CUELLO: NO OJOS Y FONDO DE EJO: SI NARIZ Y OROLARINGE: NO CARDIOVASCULAR: NO RESPIRATORIO: NO GASTROINTESTINAL: NO GENITAL Y URINARIO: NO OSEO Y MUSCULAR: SI NEUROLÓGICO: NO MENTAL NO PIEL Y ANEXOS: NO. HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PESO 78 KG MUCOSAS RODSADAS (SIC) Y HÚMEDAS.
IRRITACIÓN OCULAR… CON ESCASA SECREACION AMARILLENTA. CP BIEN MODERADA CANTIDAD DE PANICULOADIPOSO. POLIARTRALGIAS (SIC) DE PQÑAS Y MEDIANAS ARTICULACIONES. CON LIMITACIÓN FUNCIONALPPL (DE MANOS HOMBROSCADERAS Y RODILLAS. RESTO BIEN…” (folio 20 con vto. cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) Atención en la cual el médico dispuso ordenar a la paciente exámenes de laboratorio de ácido úrico, factor reumatoideo semicuantitativo por látex, proteína “creactiva” prueba semicuantitativa y velocidad de sedimentación globular VSG y como plan de manejo se ordenó el suministro de los siguientes medicamentos: acetaminofén, tramadol, carbonato de calcio y neomicina – polimixina gotas oftálmicas.
Luego, consultó por urgencias en la misma ESE el día 29 de diciembre de 2013 a las 03:25, cuando fue atendida por la médica Yazmin Constanza Ríos, fue dejada en observación y se trazó plan de manejo mediato, suministro de oxígeno por cánula, lorazepam y electrocardiograma (Ekg) en 20 minutos: “….MOTIVO DE LA CONSULTA: “DIFICULTAD PARA RESPIRAR” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que es traída por las hijas las cuales refieren que la paciente desde hace 1 semana presenta disnea de esfuerzo, malestar general, fiebre, refieren que el día de hoy en la tarde inicia con dificultad para respirar, llega al servicio de urgencias, sudorosa, pálida, cpm sat 74%, por lo que se indica EKG sinusal FC 100, sin lesiones ni isquemias agudas, glucometría 120, por lo que se indica colocación de oxígeno por cánula nasal a 3 lts por min”.
(fl. 21 cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 27 A las 06:08 de la mañana del mismo 29 de diciembre de 2013, por parte de la misma médica se registra en la historia clínica “paciente a la cual se le indica EKG de control sinusal, FC 100, sin lesiones o isquemia agudas Paciente que en el momento refiere sentirse mejor, con disnea de esguerzo (sic), desaturación al retiro del oxígeno…”, por lo cual se ordena uroanálisis con sedimento y densidad urinaria, hemograma iv, hemoglobina, hematocrito recuento de eritrocitos y de creatinina en suero orina y valoración con resultados (fl. 22 cd. 2).
El mismo día, a las 9:18 A.M., se anota en la historia clínica por parte del médico Javier Duque Cardona: “ANAMNESIS: PACIENTE QUE INGRESA A ESTE CENTRO HACIA LAS 3:40 AM, REFIERE QUE DESDE AYER A LAS 6 PM INICIO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE CANSABA FACIL, ESTA AUMENTO EN LA MADRUGADA POR LO QUE CONSULTAN, NIEGA DOLOR EXCEPTO UN DOLOR CRONICO DE MANO IZQUIERDA DE HACE TIEMPOS Y PARA LO CUAL PRESCRIBEN ANALGESICOS, ADEMÁS ESTA SEMANA EDEMA PROGRESIVO EN MIEMBROS INFERIORES, DICE QUE SE PRIMER EPISODIO DE ENF.
ACTUAL. AL INGRESO SE LE REALIZA EKG: RITMO MISUSAL, FC: 100 X MINUTO, SIN SIGNOS DE EVENTO CORONARIO AGUDO, CASI UNA HORA DESPUES SE LE REPITE NUEVO EKG. QUE PERSISTE CON TAQUICARDIA SINUSAL PERO SIN SIGNOS DE EVENTO CORONARIO AGUDO…. SE SOLICITAN PARACLÍNICO QUE SE REPORTAN AHORA: HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 18.300 X ML3, G: 89,4% RTO. DE PLAQUETAS: 349.000 X ML3, CREATININA: 0,86 MG/DL, UROANÁLISIS: AMARILLA, Ph: 5.0 D: 1.020.
PROTEINAS +/- 15 MG./DL, LEUCOCITOS 25 u/l, PIOCITOS: 9-12 u/l…” ESTADO GENERAL: REGULAR ESTADO DE CONCIENCIA CONSCIENTE SIGNOS VITALES: TAS: 99mm/hg TAD: 71mm/hg FC: 107 x min. FR: 34 x min. T: 36.0 Ac OXIMETRIA: 83% GLASGOW: 15 HALLAZGOS PISITIVOS AL EXAMEN FISICO: CON EL MANEJO INICIAL LA PACIENTE AHORA SE OBSERVA EN REGULAR ESTADO, PALIDA, ALGO DE FRIALDAD, SATURANDO CON OXÍGENO X CN A 2,5 L/M.: 83%, TA: 99/71, FC: 107 X MINUTO, FR 34 X MINUTO, INGURGITACION YUGULAR A 45º, CP: RS C RS, TAQUICARDICOS DE BAJO TONO, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES EN 2/3 INFERIORES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES…” (fl. 23 cd. 2).
(Negrillas y subrayas de la Sala) En virtud de lo cual el mismo médico Javier Duque Cardona, ordenó como plan de manejo el suministro de: “1- SEMIFLOWER 2- OXÍGENO X VENTURY AL 45%, A 8 L/MINUTO 3-DEJAR CATETER VENOSO PERIFERICO 4-DIETA BLANDA, HIPOSODICA, LIQUIDOS RESTRINGIDOS A 800 CC./DIA. 5-CONTROL DE LIQUIDOS SUMINISTRADS Y ELIMINADOS 6-FUROSEMIDA AMP. 20 MG 7-ESPIRONOLACTONA 8-ENALAPRIL X 5 MG 9-BETA METIL DIGOXINA 10-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y AVISAR 11-SOLICITO VALORACIÓN Y MANEJO ESPECIALIZADO EN NIVEL SUPERIOR…” (fl. 23 con vto cd. 2).
(Negrillas y subrayas de la Sala) A folio 24 del cd.2, se consigna en la historia clínica por el mismo médico a las 11:02 A.M, que la paciente estaba en regular estado, continúa polipnéica con campos pulmonares aun con estertores en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho y mitad Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 28 inferior del izquierdo, ordenando como plan de manejo el suministro de morfina x 10 MG, oxígeno x ventury y remitir como urgencia vital.
Se encuentra hoja de referencia en la que el mismo médico Javier Duque anota: “Fecha de Ingreso: DICIEMBRE 29 de 2013 Fecha de Registro: DICIEMBRE 29 de 2013 11:07:34 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: ENTIDAD REMITENTE: LA PRIORIDAD DE LA REMISIÓN ES URGENTE?: SI NOMBRE: E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL SERVICIO: URGENCIAS D. FECHA Y HORA LLAMADA AL CRUED: DICIEMBRE 29 de 2013 09:30 HORA DE NOTIFICACIÓN: 11:15…FECHA Y HORA DE SALIDA: DICIEMBRE 29 de 2013 11:20…” “… “ENTIDAD RECEPTORA: NOMBRE: E.S.E HOSPITAL U. SAN JORGE, PEREIRA SERVICIO: URGENCIAS”.
(fl.25). (Negrillas de la Sala) A folio 26 del cd. 2, obra registro de enfermería en el que consta que la paciente fue remitida con DX (diagnóstico) de insuficiencia cardíaca, para valoración y manejo especializado por tercer nivel. De la historia clínica correspondiente a la atención brindada a la paciente Edilma Chanchi Arias en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se advierte que ésta ingresa allí a las 12:18 del mediodía del 29 de diciembre de 2013, siendo atendida por el doctor José Antonio Pinilla quien como anamnesis y exámenes a su ingreso dispuso, según anotación de las 01:27 p.m., lo siguiente: “B. ANAMNESIS Motivo de la Consulta REMITIDA DE HOSPITAL DE SANTA ROSA Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DE UN DIA DE EVOLUCIÓN DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, REFIERE DISNEA DE MINISMOS (SIC) ESFUERZOS, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, CONCOMITANTE FIEBRE NO CUANTIFICADA, ASTENIA, ADINAMIA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES, EFIERE ADEMAS ORTOPNEA Aspecto y Estado Gral REGULAR ESTADO GENERAL, OBESA” (Negrillas de la Sala) Por el anterior motivo se ordena radiografía de tórax y examen de hemograma iv hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica, con diagnóstico a su ingreso de insuficiencia cardíaca23 no especificada, neumonía24 no especificada 23 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000158.htm#:~:text=La%20insuficiencia%20card%C3%ADaca%20es %20una,s%C3%ADntomas%20en%20todo%20el%20cuerpo.
“La insuficiencia cardíaca es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se presenten síntomas en todo el cuerpo”. 24 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/pneumonia.html “La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Causa que los alvéolos pulmonares se llenen de líquido o pus.
Puede variar de leve a grave, según el tipo de germen que causa la infección, su edad y su estado general de salud. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 29 y choque cardiogénico25, siendo hospitalizada en la sala de observación mujeres para valoración y manejo por medicina interna con suministro de antibiótico “AMPICILINA +SULBACTAM 1G + 0.5 g POLVO P” (fl. 29 y 30 cd. 2 y hoja 2 archivo digital CD folio 200).
El día 29 de diciembre de 2013 a las 15:52 se anota: “PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SE TOMA RX QUE ES VALORADA POR INTERNISTAS QUE EVIDENCIA INFILTRADOS COMPATIBLES CON TB MILIAR26, SE SOLICITA COMPLEMENTAR MANEJO CON BACILOSCOPIA SERIADA…HEMOCULTIVOS” y como plan, además de lo anterior, se dispone “CONTINUAR ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO” (fl. 33 cd. 2).
Para las 23:41 del mismo día 29 de diciembre de 2013 es atendida por el médico Sergio Andrés Cifuentes, quien anota lo siguiente: “analisis paciente en estado critico, que debuta con cuadro clínico de 1 mes de evolución, consistente en sintomatología gripal inicialmente manejado con ab orales, con paraclinicos normales, posterior cuadro febril, con diagnostico de fiebre reumatoide?, posterior a 15 días con sintomas respiratorios dados por disnea, que aumento de intensidad, hasta llegar a ortopnea, acompañada de polipnea, es llevada al servicio de urgencias, con hemograma normal? valorada por medico de urgencia quien indica remision a tercer nivel de atención, es valorada por el servicio de urgencias del hospital universitario san jorge en donde encuentran paciente hipotensa, en regulares condiciones generales, con sdra moderado, desaturada pero que respondia a la terapia con el aumento de suplencia de oxigeno por lo que requiere colocacion de cateter central para inicio de vasopresor con norepinefrina, se toma rx de torax que son valorado en conjunto con la dra ordoñez internista, quien refiere que la probilidad (sic) por imágenes es que sea una tbc miliar, como no ha sido confirmada a este momento refiere que se debe iniciar subrimiento (sic) ab con ampicilina sulbactam + clindamicina + oceltamivir, no se inicia rhze hasta que se confirme diagnóstico, en el momento paciente en cama de observacion en el servicio de urgencias… se comenta con unidad de cuidado intensivos, responde ¿Qué causa la neumonía? Las infecciones bacterianas, virales y fúngicas pueden causar neumonía. Las bacterias son la causa más común. La neumonía bacteriana puede ocurrir por sí sola.
También puede desarrollarse después de haber tenido ciertas infecciones virales, como resfríos o gripe. Varios tipos diferentes de bacterias pueden causar neumonía, incluyendo: • Streotococcus pneumoniae • Legionella pneumophila: Esta neumonía a menudo se llama enfermedad del legionario • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Haemophilus influenzae” 25 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000185.htm#:~:text=El%20shock%20cardi%C3%B3geno%20ocurre %20cuando,card%C3%ADaco%20(infarto%20al%20miocardio).
El shock cardiógeno ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear la cantidad suficiente de sangre que el cuerpo necesita. Las causas más comunes son complicaciones cardíacas serias, muchas de las cuales ocurren durante o después de un ataque cardíaco (infarto al miocardio)”. 26 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/17260.htm: “La tuberculosis miliar se caracteriza por una infección bacteriana crónica contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis que se ha diseminado a otros órganos del cuerpo a través de la sangre o linfa”.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 30 dr londoño, quien refiere que en el momento no hay disponibilidad de cama, por lo que se debe inicar trámites a uci externa” (sic) (negrillas y subrayas de la sala) Para el 30 de diciembre de 2013 a las 07:44 se anota paciente consciente, tranquila, orientada que sigue con soporte de norepinefrina y como plan se dispone: “TRASLADO A UCI, MONITOREO CONTINUO, ACOMPAÑANTE PERMAMENTE, BARANDAS ELEVADAS SS GASES ARTERIALES DE CONTROL, REVALORAR POR MEDICINA INTERNA, PENDIENTE ECOCARDIOGRAMA”.
Igualmente aparece reporte de los resultados de cuadro hemático (02:02 a.m.), donde se registra glóbulos blancos (leucocitos) 25.8 y neutrófilos 21.50 y 83.2 % (fl. 29 cd. 2). El mismo 30 de diciembre a las 04:31 (fl. 32) figura reporte de estudio ecocardiográfico con las siguientes conclusiones: 1. Función sistólica ventrículo izquierdo conservada.
FE VI. 60%. 2. Disfunción diastólica por alteración en la relajación. 3. Insuficiencia tricúspide leve.4. ventrículo derecho moderadamente dilatado. 5. Se documentaron alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular. 6. No se documentaron vegetaciones ni trombos ni masas intracavitarias por la técnica transtorácica en el presente estudio. 7.
Pericardio normal. A las 16:24, se anota: “OBJETIVO NOTA terapia respiratoria paciente en inminente falla respiratoria por el cual el medico de turno decide realizar intubación tot, se asiste paciente con vpp se realiza aspiración de orofaringe se hacen varios intentos de intubación fallidos, paciente con vía aérea difícil, se le solicita al anestesiólogo el dr castaño quien realiza intubación tot 7.5 fijo en 19 diente se conecta al ventilador portatil saturando 98% en a/c (…) ANÁLISIS PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO”.
A las 17:41: “SUBJETIVO -CUIDADOS INTENSIVOS-SE ATIENDE LLAMADO DE MEDICO DEL SERVICIO DE OBSERVACION MUJERES. PACIENTE MANEJADA EN EL SERVICIO POR CUADRO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD QUIEN PRESENTA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y CHOQUE CARDIOGENICO SECUNDARIO (…) ANÁLISIS PACIENTE EN CONDICIÓN CRÍTICA, CUADRO DE IAM KILLIP IV REQUIERE MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
PLAN REMISIÓN A OTRA INSTITUCION QUE CUENTE CON UCI –MANEJO DE SOPORTE…” (fl. 37 Cd. 2). A las 18:03: “ANÁLISIS PACIENTE VALORADA POR UCI QUIEN REFIERE QUE NO HAY CAMA DISPONIBLE SE INICIA TRAMITE ADMINSTRATIVO…” “PLAN Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 31 INFORMA LA JEFE DEL REFERENCIA PÓSIBLE DISPONIBILIDAD DE CAMA SAN RAFAEL DESPUES DE LAS 7 PM CONTINUA TRÁMITE”.
(fl. 38 Cd. 2). (Negrillas de la Sala) A las 21:39 del mismo 30 de diciembre de 2013, la paciente es ingresada a UCI del mismo Hospital San Jorge de Pereira con diagnósticos al ingreso de: “SÍNDROME CORONARIO AGUDO. TIPO IAM SEST. KILLIP III TIMI RISK42. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CON CRITERISO DE SEVERIDAD CURB 65:24 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA en el adulto con pafi de 114con trastorno severo de la oxigenación. 5. acidosis respiratoria no compensada. 6. obesidad grado ii (imc 35.6) 7. desequilibrio hidroelectrolítico hiponatremia con hiperkalemia. 8. sospecha de tbc miliar? antecedentes personales hta tto con enalapril, captopril, hctz, asa”.
Como plan se ordena: “SEDOANALGESIA VENTILACIÓN MECÁNICA INOPROTISMO MANEJO CONVENCIONAL IAM POLIANTIBIÓTICOS PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD SEVERA” “AMPICILINA + SULBACTAM”, “CLARITROMICINA” (fl. 39 cd. 2) Para el 31 de diciembre de 2013 a las 19:24 se anota como análisis: “PACIENTE CON PATOLOGÍA PULMONAR EXACERBADA POR SOBREINFECCIÓN QUE CONCOMITANTEMENTE HACE IAM TIPO II.
EVOLUCIONA AL CHOQUE MIXTO”, y como plan: “SE CONTINUA CON PLAN DE MANEJO INSTAURADO MONITOREO ESTRICTO. TERAPIA RESPIRATORIA. SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL”. También aparece reporte de los resultados de cuadro hemático (03:07 a.m.), donde se registra glóbulos blancos (leucocitos) 23.9 y neutrófilos 19.39 y 81 %. (fl. 39 cd. 2).
Para el 01 de enero de 2014 aparece reporte de los resultados de cuadro hemático (04:22 a.m.), que registra glóbulos blancos (leucocitos) 19.7 y neutrófilos 14.27 y 72.3 %. (fl. 44 cd. 2), y a las 10:09 se anota en la historia clínica (fl. 46): “ANÁLISIS PACIENTE CON PATOLOGÍA PULMONAR EXACERBADA POR SOBREINFECCIÓN QUE CONCOMITANTEMENTE HACE IAM TIPO II.
QUIEN SE LE ESTA MEJORANDO CHOQUE MIXTO CON MEJORIA HEMODINAMICA CON ADECUADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO HASTA EL MOMENTO, sin acidosis y con trastorno de oxigenación moderado, dependiente de la ventilación mecánica invasiva, INMUNOLOGICAMENTE CON BUENA RESPUESTA AL ESQUEMA ANTIBIÓTICO PROPUESTO DISMINUYENDO LOS LEUCOCITOS Y NEUTROFILOS, MODULANDO SIRS SE LE CONTINUA SOPORTE VENTILATORIO POR TRASTORNO DE OXIGENACION MODERADO + NEUMONÍA AC SEVERA + ELECTROLITICAMENTE CON HIPONATREMIA HOY POR LO QUE SE LE PONE SSN Y CONTROL PLAN IGUAL PLAN DE MANEJO VENTILACIÓN MECANIA INVASIVA SSN Y CONTROL ELECTROLITICO DIAGNÓSTICOS” (Negrillas de la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 32 Para el 02 de enero de 2014 a las 03:37 a.m., se encuentra cuadro hemático que registra glóbulos blancos (leucocitos) 13.3 y neutrófilos 9.24 y 69.6 %. (fl. 47 cd. 2) y a las 11:29, se anota (fl. 49): “PACIENTE CRÍTICA CON LABILIDAD E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA EQUIRIENDO (SIC) SOPORTE INOTRÓPICO CON NOREPINEFRINA, SIBN SIRS, CON LEUCOCITOS EN RESOLUCIÓN, ANEMIA QUE NO REQUIERE HEMOTRASNFUSIÓN, HIPONATREMIA EN REPOSICIÓN, AZOADOS NORMALES, GASTO URINARIO LIMITE, PRONÓSTICO DADO POR PATOLOGÍA DE BASE Y COMORBILIDADES”, y como diagnóstico “CHOQUE CARDIOGÉNICO”.
El mismo 02 de enero del mismo 2014, a las 19:57 (fl. 51 cd. 2), se le realiza cateterismo izquierdo + coronariografía y en análisis se anota: “PACIENTE AL CUAL SE LE REALIZA CATETERISMO CARDÍACO + CORONARIOGRAFIA CON HALLAZGOS DE
1. ARTERIAS CORONARIAS SANAS.
2. VENTRICULO IZQUIERDO CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVADAS.
3. FRACCIÓN DE EYECCIÓN ESTIMADA EN 55%****RECOMENDACIONES: continuar manejo médico. procedimiento que concluye de forma exitosa. sin complicaciones, termina sin cambios clínicos. hemodinámicamente estable. al retiro del introductor sin sangrado ni hematomas”, y luego a las 23:05 del mismo 02 de enero en análisis se anota (fl. 52 cd. 2): “PACIENTE CON CUADRO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, CON APARENTE SEPSIS PULMONAR, QUIEN REQUIERE SOPORTE VENTILATORIO, SE ENCUENTRA ELEVACIÓN DE TROPONINAS, ASOCIADAS A DISQNEASIA DEL SEPTUM EN ECOCARDIOGRAMA.
AHORA EVOLUCIÓN ESTACIONARIA CONTINÚA REQUIRIENDO SOPORTE VENTILATORIO Y VASOPRESOR A DOSIS ALTAS A CONSIDERAR SIND DE TAKOTSUBOPRONÓSTICO RESERVADO”. El 04 de enero de 2014 a las 03:17 am, se registra reporte de cuadro hemático con glóbulos blancos (leucocitos) en 21.0 y neutrófilos 16.12 y 73.6 %. (fl. 55 cd. 2), para el 05 de enero de 2014 a las 02:17 am, se registra reporte de glóbulos blancos (leucocitos) en 19.8 y neutrófilos 15.47 y 72.1 %.
(fl. 59 cd. 2), como plan de manejo entre otros se mantiene suministro de ampicilina + sulbactam (fl. 63 ídem), para el 07 de enero de 2014 a las 02:37 aparece registro de nuevo cuadro hemático con glóbulos blancos (leucocitos) en 18.4 y neutrófilos 14.59 y 75.3 %. (fl. 66 cd. 2), manteniendo la ampicilina + sulbactam, para el 08 de enero de 2014 a las 04:02 am, se registra nuevo hemograma con glóbulos blancos (leucocitos) 19.8 y neutrófilos 16.9 y 80.5 %.
(fl. 71 cd. 2), manteniendo la ampicilina + sulbactam (fl. 72), para el 09 de enero de Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 33 2014 a las 03:47 am, aparece reporte de cuadro hemático con glóbulos blancos (leucocitos) 24.7 y neutrófilos 20.56 y 80.4 %. (fl. 76 cd. 2), se ordena cubrimiento antibiótico de amplio espectro meropenem y vancomicina (fl. 79), para el 11 de enero de 2014 a las 04:22 am, el cuadro hemático reportaba glóbulos blancos (leucocitos) 42.6 y neutrófilos 34.0 y 83.2 %.
(fl. 88 cd. 2) y para el 12 de enero de 2014 a las 04:02 am, el cuadro hemático reporta glóbulos blancos (leucocitos) 48.9 y neutrófilos 40.19 y 78.1 %. (fl. 93 cd. 2). En la hoja de evolución (fl 33 cd. 2), se advierte sobre el resultado del hemocultivo y la baciloscopia para detectar la presencia de tuberculosis, que fueron ordenados el 29 de diciembre de 2013 a las 15:52, así: “EXAMENES SOLICITADOS Hemocultivo No. 3 (1229-189): Negativo a los 5 días de incubación. Fecha Resultado 04/01/2014 07:26:56 a.m. 901227 - HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS 1 Hemocultivo No. 2 (1229-188): Negativo a los 5 días de incubación. Fecha Resultado 04/01/2014 07:26:29 a.m. 901227 - HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS 1 Hemocultivo No. 1 (1229-186): Negativo a los 5 días de incubación. Fecha Resultado 04/01/2014 07:25:06 a.m. 901101 - COLORACION PARA ACIDO ALCOHOL RESISTENTE ZIELH NIELSEN Y LECTURA O BACILOSCOPIA (…) Fecha Resultado 901101 - COLORACION PARA ACIDO ALCOHOL RESISTENTE ZIELH NIELSEN Y LECTURA O BACILOSCOPIA Fecha Resultado 08/01/2014 02:34:40 a.m. Coloración BK en esputo No. 2 (075-10): Negativo para BAAR27”.
(Negrillas de la Sala) El 09 de enero de 2014 a las 09:51 aparecen las siguientes anotaciones: “ANÁLISIS PACIENTE CRÍTICA, CON LABILIDAD E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA DEPENDIENTE DE SOPORTE INOTRÓPICO CON NOREPINEFRINA, BUENA TOLERANCIA AL SOPORTE NUTRICIONAL, ANURICA, CON POBRE MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y LEUCOCITOSIS EN ASCENSO, POR LO QUE SE INICIA CUBRIMIENTO DE AMPLIO ESPECTRO PREVIA TOMA DE POLICULTIVOS.
PLAN SOPORTE Y MONITOREOTERAPIA RESPIRATORIA INTENSIVA // RECLUTAMIENTO TERAPIA FISICA HEMOCULTIVO (3) // CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL // UROCULTIVO MEROPENEM // VANCOMICINA MANEJO MÉDICO INSTAURADO” (fl. 79 Cd. 2). (Negrillas de la Sala) De acuerdo a las notas de enfermería (CD - visible a folio 200 del Cd. 1)28, a las 16:00 del mismo 09 de enero de 2014, a la paciente se le empezó a suministrar ampollas de “VANCOMICINA HCl 500 mg POLVO P/INY” y “MEROPENEM 1 G POLVO P/INY” (hoja 89), los que fueron igualmente suministrados los días 10 de enero (hoja 97 y 98 ídem), 11 de enero (hoja 105 y 106) y el 12 de enero de 2014 (hoja 113). 27 La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un cultivo de esputo o de otra muestra a menudo indica que la persona está enferma de tuberculosis. 28 Archivo “N.E EDILMA CHANCI ARIAS.PDF” Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 34 Retomando, se advierte que el 11 de enero de 2014 a las 17:58 se registra en la historia clínica: “SUBJETIVO evolución UCI del día intensivista dr Marulanda, dra Suarez médico de apoyoidx.-
1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO, tipo iam sest, killip iii, timi risk 4 // chboque (sic) cardiogénico
2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, con criterios de severidad curb 65:23. síndrome de dificultad respiratoria en el adulto, con pafi de 114, con transtorno severo de la oxigenación.
4. ACIDOSIS RESPIRATORIA con acidosis metabólica no compensada. 5. obesidad grado ii (imc 35.6)6. desequilibrio hidroelectrolítico hiponatremia con hiperkalemia. 7. sospecha de tbc miliar?medicacion.- enoxaparina // meropenem // vancomicina // omeprazol // bisacodilo // atorvastatina soporte ventilatorio.- ippv soporte nutricional.- glucerna 75 cc / h meta 75 cc / hsoporte inotrópico-norepeinferina sedación y analgesia.- midazolam// cateter central.- subclavio derecho sonda vesical.- permeable y posicionado otros reposición de potasio paraclínicos leu 42,600 n 83% b 5% hb 9.2 plt 393.000 crea 0.8 bun 28 na 136 k 4.1 tpt 19.8 ga: ph 7.4 pco2 39 po2 39 na 132 k 3.8 hco3 24.5 pa/fio2 180 OBJETIVO examen físico paciente en malas Condiciones ta 95/59 fc 79 fr 28 sat 94% t 36.7 gluco 142 - 181orl.- mucosas húmedas y pálidas, tubo orotraqueal permeable y posicionado en 22 cms cuello.- pulso carotideo (+) ing yug (-) cardiopulmonar.- murmullo vesicular con crépitos finos difusos, rs cs rs de buen tono y timbre en todos los focos. abdomen.- blando y depresible con peristaltismo presentegu.- externos de apariencia normal snc - glasgow que le permite interaccionar con el medio al estímulo externo, sin déficit motor ni sensitivo, pinr, rot (+) extremidades.- edema giii, bien perfundidas sin otros halllazgos ANÁLISIS PACIENTE EN CONDICIÓN CRÍTICA, CURSANDO CON CHOQUE SÉPTICO Y DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE, PERSISTE CON ELEVACIÓN DE MARCADORES DE FASE AGUDA, REACCION LEUCEMOIDE, AUN NO TIPIFICACION D (SIC) GERMEN EN CULTIVOS, HOY PRIMERM (SIC) DIA DE MANEJO ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO.
PERSISTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA, CON ALTO REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. PLAN PACIENTE CON PRONÓSTICO RESERVADO, DADO COMPROMISO MULTIORGÁNICO, EN MALAS CONDICIONES, SE CONTINUA MONITOREO CONTIINUO, SE TITULA VASOPRESOR, MANEJO MÉDICO”. (fl. 92 C.2). (Negrillas de la Sala). El mismo día 11 de enero a las 23:29 se registra: “PACIENTE CRÍTICA CON SOPORTE VENTILATORIO Y VASOPRESOR EN CONDICIÓN CLLINICA (SIC) ESTABLE POCA RESPUESTA CON EL MANEJO INSTAURADO PENDIENTE DE TIPFICACIÓN (SIC) DE HEMOCULTIVOS A QUIEN SE FINALIZÓ TRR POR LO QUE SE suspende HEPARINA NF Y SE INICIA ENOXPARINA PRONÓSTICO OMINOSO”, ordenándose como plan: “soporte y monitoreo terapia respiratoria intensiva terapia física manejo medico instaurado” (fl. 93).
A las 09:53 del día 12 de enero como análisis aparece (fl. 94): “MUY CRÍTICA, SE UTILIZA 1 FILTRO BACTERIANO, 1 SONDA, GASES VENOSOS DE LA MADRUGADA 1:07 am PH 7.36, PCO2 44, PO2 24, HCO3 23.2, SvO2 47%.” Y como plan: “TERAPIA RESPIRATORIA, RECLUTAMIENTO”, para las 12:17 del mismo día como análisis se anota: “MUY CRÍTICA, SE UTILIZA 1 SONDA, SE REALIZA PERMEABILIZACIÓN DE V.A OBTENIENDO SECRECIONES MUCUPURULENTAS EN MODERADA CANTIDAD POR TUBO Y BOCA, SE REALIZA RECLUTAMIENTO, TOLERA TTO Y QUEDA ESTABLE EN SU CONDICIÓN CRÍTICA”.fl. 94).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 35 Para las 15:10 del mismo día 12 de enero de 2014 aparece registrado: “OBJETIVO examen fisicopaciente en malas condiciones ta 95/59 fc 79 fr 28 sat 94% t 36.7 gluco 142 - 181orl.- mucosas húmedas y palidas, tubo orotraqueal permeable y posicionado en 22 cms cuello.- pulso carotideo (+) ing yug (-) cardiopulmonar.- murmullo vesicular con crepitos finos difusos, rs cs rs de buen tono y timbre en todos los focos.abdomen.- blando y depresible con peristaltismo presentegu.- externos de apariencia normal snc.- glasgow que le permite interaccionar con el medio al estímulo externo, sin déficit motor ni sensitivo, pinr, rot (+) extremidades.- edema giii, bien perfundidas sin otros hallazgos ANÁLISIS PACIENTE EN PESIMAS CONDICIONES, EN ESTADO CHOQUE MIXTO SEPTICO Y CARDIOGENICO, CX DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLES, CON DETERIOR CLÍNICA, ALTO REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, ANURICA, CON TRASTORNO SEVERO DE OXIGENACIÓN. PRONÓSTICO OMINOSE SE HACE LLAMADO A FAMILIARES Y SE EXPLICA SITUACION CLÍNICA”.
(fl. 95 Cd. 2). Y para el mismo 12 de enero de 2014 a las 21:48, se registra su deceso: “SUBJETIVO evolución UCI noche estancia dia 13º dres david posada (md de apoyo).-. Carlos A. Marulanda v. ( md u.c.i) idx.- 1. síndrome coronario agudo, tipo iam sest, killip iii, timi risk 4 // choque cardiogénico 2. neumonía adquirida en la comunidad, con criterios de severidad curb 65: 23. síndrome de dificultad respiratoria en el adulto, con pafi de 114, con transtorno severo de la oxigenación. 4. acidosis respiratoria con acidosis metabólica no compensada. 5. obesidad grado ii (imc 35.6)6. desequilibrio hidroelectrolítico hiponatremia con hiperkalemia7. sospecha de tbc miliar? “OBJETIVO Paciente crítica con soporte ventilatorio inotrópico o vasopresor elevado con disminución en parámetros vitales a pesar del manejo instaurado quien entra en asistolia y dados las comorbilidades y el deterior progresivo con poca respuesta al manejo y falla orgánica múltiple se decide no iniciar maniobras de reanimación avanzada confirmando deceso a las 21+00 horas ANÁLISIS PACIENTE SIN RESPUESTA AL MANEJO A QUEIN SE CONFIRMA DECESO A LAS 21+00 HORAS” (fl. 96 C. 2).
En la misma historia clínica aparece el siguiente reporte de los resultados del 3 hemocultivo realizado (fl. 79 y 80 cd. 2): “901227 - HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS Fecha Resultado 10/01/2014 12:49:58 p.m. Positivo. Gram preliminar hemocultivo No. 3 (0109-212): Bacilos gramnegativos. Nota: Los hemocultivos No 1 y No 2 Negativos a los 5 días de incubación. No. Ingreso: 0109/0212 Fecha Ingreso: 09/01/2014 - 15:11 Fecha Impresión: 13/01/2014 - 08:07” HEMOCULTIVO RESINAS N° 3.
Microorganismo Pseudomonas aeruginosa. Imipenem y Meropenem confirmados. Antibiograma MIC INTERPRETACION Ampicilina-Sulbactam >=32 RESISTENTE Amikacina >=64 RESISTENTE Ciprofloxacina >=4 RESISTENTE Colistin <=0,5 SENSIBLE Ceftriaxona >=64 RESISTENTE Doripenem >=8 RESISTENTE Cefepime >=64 RESISTENTE Cefoxitina >=64 RESISTENTE Gentamicina >=16 RESISTENTE Imipenem >=16 RESISTENTE Meropenem >=16 RESISTENTE Ceftazidima >=64 RESISTENTE Tigeciclina >=8 RESISTENTE Piperacilina/Tazobactam >=128 RESISTENTE 901227-HEMOCULTIVO AEROBICO CON RESINAS Fecha de resultado 13/01/2014 08:08 24 am El hemocultivo No. 2 va negativo a la fecha Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 36 901209-CULTIVO DE LÍQUIDOS CORPORALES BILIS LCR PERITONEAL PREURAL Fecha de resultado 12/01/2014 11:43:45 am Cultivo de aspirado traqueal (0109-267) negativo a las 72 horas de incubación. (Negrillas y subrayas de la Sala) Sostiene la parte demandante en su demanda, en su escrito de apelación, así como en sus escritos de alegaciones, que el daño fue consecuencia de una indebida e inoportuna atención médico asistencial de parte de las entidades demandadas, producto de la falta de formulación de un diagnóstico y seguimiento de la patología infecciosa de neumonía que aquejaba a la señora Edilma Chanchi Arias, por la que consultó en varias ocasiones, cuyo tratamiento fue inadecuado, que no hubo continuidad en el manejo y seguimiento de parte de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y que, de parte de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira, hubo una indebida atención de la misma patología de neumonía, no dirigida a contrarrestar la misma de forma eficaz, al no ser internada la paciente en UCI al ingreso a dicha entidad y no brindar un tratamiento efectivo para neutralizar la misma, sino que se mantuvo manejo antibiótico de bajo espectro y cuando se le suministró el de mayor espectro fue en forma tardía ante el desencadenamiento de la sepsis que la condujo a su fallecimiento.
En relación con la atención médica brindada por las entidades demandadas a la paciente Edilma Chanchi Arias entre el 30 de noviembre de 2013 y el 12 de enero de 2014, estima la Sala, con fundamento en las pruebas obrantes dentro del plenario, al igual que lo concluyó el juez de primera instancia, que no ha quedado acreditada ninguna circunstancia que lleve a estructurar la falla en la prestación del servicio médico asistencial a cargo de las accionadas, endilgada en la demanda, como una indebida o inoportuna atención médica, falta de formulación de diagnóstico, seguimiento y tratamiento insuficientes para la patología de neumonía, menos aún que su fallecimiento fuere consecuencia de tales fallas del servicio médico y que, por lo mismo, fuere imputable a las entidades demandadas.
Lo anterior por cuanto las pruebas legal y oportunamente practicadas dentro del proceso, se dirigen inequívocamente a establecer, en contraposición de lo esgrimido por la parte actora, una atención adecuada y oportuna de parte de dichas entidades en el tratamiento médico brindado a la neumonía, en lo cual se centrará la Sala, en cuanto es el manejo de dicha patología infecciosa el que cuestiona la parte actora en la impugnación. Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 37 En primer lugar, considera esta colegiatura judicial que, contrario a lo expuesto por la parte actora, los motivos de consulta de la paciente cuando acudió a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal durante el 30 de noviembre de 2013 hasta el 29 de diciembre de 2013, no fueron todos por urgencia, ni por los mismos motivos y tampoco fueron todos por problemas respiratorios asociados a una neumonía. Al respecto, la historia clínica es elocuente en señalar que la paciente Edilma Chanchi Arias acudió el 28 de noviembre de esa anualidad, por consulta externa, por cuadro clínico de dolor en miembros inferiores y mialgias (dolor muscular), sin que al momento de la atención reportara fiebre (su temperatura era de 36º) ni al examen físico ningún hallazgo respiratorio se evidenció (fl. 17 cd. 2), por lo cual ordenó el doctor Ángel Roberto Urzan la práctica de exámenes de laboratorio hemograma y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria, así como tomar los medicamentos enalapril, hidroclorotiazida, ácido acetil salicílico y acetaminofén, todo por dos meses.
Frente a esta atención el médico referido declaró29: “La atención en ese momento era de consulta externa…era una paciente que estaba estable que no tenía signos de inflamación sistémica en el momento del examen físico, que había dado una buena respuesta al manejo inicial con los medicamentos para la presión… La decisión es formular de nuevo la hipertensión y formular exámenes que puedan orientar sobre lo que pueda estar sucediendo en esa paciente que al momento del examen físico no hay hallazgos clínicos, no refirió ningún signo de alarma en ese momento, los signos eran bastante estables…no amerita en la consulta ninguna otra intervención, se formula el manejo que ha tenido buena respuesta…y se le pide un cuadro hemático que ayude a orientar si está evolucionando una virosis… En ese momento no, la paciente no tenía fiebre en el momento de la atención, ni tiene otro signo o síntoma de respuesta inflamatoria sistémica…” La atención brindada el 30 de noviembre de 2013 a las 17:25, sí fue por el servicio de urgencias con motivo de consulta de cuadro clínico de cuatro días de evolución con dolor osteoarticular, fiebre, adinamia, hiporexia, sin síntomas respiratorios; no obstante, en esta atención se advierte por parte del médico Cristian Mauricio García, que se trataba de paciente con síntomas infecciosos como foco al examen físico pulmonar, quien ante la falta de disposición de exámenes paraclínicos para ese momento (día sábado después de las 04:00 p.m. momento para el cual no se encontraba en funcionamiento el servicio de laboratorio clínico y ayudas diagnósticas, 29 Audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2017 - folio 333 y s.s. del cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 38 como se certifica a folio 134 con vto. del cd. 2), ordenó la realización de hemograma y uroanálisis para el día lunes 02 de diciembre de 2013, y formuló como impresión diagnóstica neumonía (J189), por lo cual le prescribió medicamentos, antibiótico doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días y control por consulta externa con el reporte de los resultados de dichos exámenes, medicamento este último que advierte la Sala era el indicado para dicha patología, conforme fue informado por el médico en declaración30 rendida ante el juez a quo: “…La paciente como se ve en la historia clínica consulta por un cuadro clínico muy inespecífico…como en el examen físico la única alteración que se encuentra son los estertores en las bases pulmonares, dentro de ese contexto se considera un probable foco pulmonar pero que no tiene indicación de gravedad ni indicación para manejo intrahospitalario o que se necesiten los paraclínicos de forma urgente por eso se cita para una cita en consulta externa con unos paraclínicos que se habían solicitado previamente…. no tenía síntomas de gravedad ni indicación para manejo hospitalario….
El 30 de noviembre está el diagnóstico de J189 que corresponde a neumonía no especificada y ese día se establece un manejo con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días (…) PREGUNTADO: Ese diagnóstico le permitía a usted tener seguridad en relación con la incertidumbre que cursaba sobre el origen del proceso si era bacteriano o viral que consignó en la historia clínica CONTESTÓ: Sí permitía tener certeza…las características clínicas de la paciente…la edad…hay una clasificación que se llama el CURB 65 que define qué pacientes se manejan de forma intrahospitalaria básicamente en el riesgo de muerte a un mes y que pacientes se manejan de forma extrahospitalaria porque no todo paciente con neumonía se maneja de forma intrahospitalaria ni con medicamentos endovenosos…resulta que el CURB- 65 para ella nos da de 0 y los pacientes del grupo 1 que son los de 0 y 1 punto, son pacientes para manejar netamente ambulatorios, qué pasa a esos pacientes hay que hacer un seguimiento, el seguimiento se consideraba adecuado con laboratorios y consulta nuevamente en consulta externa en 48 a 72 horas que fue ese el manejo que se estableció. Y frente al motivo de consulta y la atención brindada el día 28 de noviembre anterior, relató: “PREGUNTADO: De acuerdo con la historia clínica de la paciente, ella había tenido consulta externa el 28 de noviembre luego acude por el servicio de urgencias donde usted la atiende con síntomas algunos de ellos similares…ello puede ser catalogado como una reconsulta de la paciente.
CONTESTÓ: No necesariamente porque resulta que ella estaba en consulta externa en un manejo de crónicos y refería unos síntomas pero que eran iniciales, ahora el examen físico puede cambiar de un día a otro y lo que se encuentra en el servicio de urgencias que fue los hallazgos a nivel pulmonar establecen que el probable foco era a nivel pulmonar y por eso se inició un manejo, pero ese manejo no estaba instaurado a partir de consulta externa o sea del 28 de noviembre entonces no era una reconsulta, simplemente se estableció un manejo, diferente cuando digamos la paciente digamos yo la vi el 30 de noviembre y vuelve el 1º o el 2 con síntomas iguales o similares (…) consulta nuevamente porque no ha mejorado los síntomas por ejemplo, pero pues la paciente en ese tiempo no consultó. PREGUNTADO: Dígale al Despacho si para la consulta realizada por usted el día 30 de noviembre la señora Edilma Chanchi Arias se había realizado los exámenes que 30 Audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2017 - folio 333 y s.s. del cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 39 habían sido enviados por profesionales de la medicina con anterior a esa consulta. CONTESTÓ: No estaban realizados porque no aparecían en el módulo de laboratorio. PREGUNTADO: Usted a ha hecho referencia a unos códigos CURB-65 puede explicarnos en qué consisten y a qué se refieren.
CONTESTÓ: …decidieron crear una escala para valorar qué pacientes son candidatos a manejar de forma intrahospitalaria y que pacientes se pueden manejar de forma ambulatoria, de acuerdo a eso se establecieron unos criterios que son el CURB 65…es tan útil como el CRB 65…los dos sirven para clasificar pacientes de bajo riesgo que se pueden manejar de forma extra hospitalaria…la paciente estaba en el grupo 1 que era de 0 a 1 punto porque la señora no cumplía los criterios, estaba consiente, tenía buena presión, la frecuencia respiratoria no estaba aumentada…es una escala objetiva…PREGUNTADO: Dígale al Despacho si para la atención del día 30 de noviembre del año 2013 usted tuvo cuenta la guía de neumonía vigente para esa época expedida por la Sociedad Colombiana de Infectología. CONTESTÓ: Sí se tiene en cuenta porque es un manejo empírico, en el diagnóstico de neumonía es difícil establecer un agente etiológico…entonces para manejo empírico se establecen por parte de guías tanto del ministerio como de infectología el manejo antibiótico a instaurar.
PREGUNTADO: Dígale al Despacho si lo recuerda el medicamento indicado en la guía a la que ha hecho mención fue el mismo formulado a la paciente. CONTESTÓ: Sí, en la guía aparecen cuatro medicamentos diferentes… amoxicilina, la claritromicina, la azitromicina y la doxiciclina, en este caso se utilizó la doxiciclina. (…). PREGUNTADO: Con los síntomas que presentaba la paciente ameritaba o requería la toma de alguna radiografía CONTESTÓ: No, la radiografía no tenía indicación en este caso clínico… porque no iba a cambiar la conducta, la conducta que era el manejo antibiótico ya estaba establecido y de acuerdo al CURB-65 no cumplía criterios para dejarla hospitalizada”.
Las guías de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad de la sociedad colombiana de infectología31, indican que la “neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones más frecuentes en el ámbito mundial, su incidencia es variable y está relacionada con la edad, presencia de enfermedades concomitantes y algunos factores de riesgo específicos como tabaquismo y abuso de alcohol”.
Sobre la escala de gravedad CURB 65 y tratamiento de la neumonía señala: 31 https://clinicadelapresentacion.com.co/wp-content/uploads/2017/08/588-1717-1-PB.pdf Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 40 En cuanto al tratamiento refiere que “El inicio de la terapia para la neumonía adquirida en la comunidad es empírico y basado en la clasificación y estratificación” anterior, indicando que el “tratamiento se debe modificar con base en el agente etiológico identificado o aislado y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana ”.
Frente a los esquemas de tratamiento señala: “Esquemas de tratamiento: la elección del antibiótico depende de la clasificación del paciente…, de la epidemiología local y regional y de los factores de riesgo… o enfermedades concomitantes…. Este tratamiento empírico inicial debe modificarse según el agente etiológico aislado y su perfil de sensibilidad… La tasa de identificación microbiológica, en general, es baja y, por lo tanto, en estas Condiciones no es posible hacer una reducción de la intensidad de la terapia antibiótica; de allí deriva la importancia de realizar la aproximación diagnóstica y la terapia empírica de inicio acorde con la estratificación del riesgo y gravedad del paciente.
En la modificación del esquema antimicrobiano cuando hay identificación etiológica, siempre se debe realizar terapia de reducción y elegir el antibiótico efectivo de menor espectro…. Con base en los estudios hechos en Colombia de neumonía adquirida en la comunidad, es recomendable que todo paciente que requiera hospitalización reciba terapia combinada con un betalactámico y un macrólido.
Esta recomendación no se aplica para los pacientes en quienes se hace tratamiento ambulatorio (evidenciaII-B). En la elección de la terapia antimicrobiana, siempre debemos propender por el uso racional Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 41 y adecuado de los mismos…; se debe evitar, en la medida que sea posible, la utilización en forma empírica de quinolonas y cefalosporinas de tercera generación, ya que este grupo de antibióticos está implicado en la aparición de resistencia. Además, el abuso de las quinolonas puede causar la aparición de resistencia a M. tuberculosis (evidencia IIA).
La duración de la terapia es individualizada pero, en términos generales, está entre 5 y 7 días. La presencia de enfermedades concomitantes, bacteriemia o gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad debe ser considerada para prolongar la terapia. Mycoplasma pneumoníae, L. pneumophila y C. pneumoníae pueden necesitar terapias más prolongadas, de 10 a 14 días.
En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad por S. aureus, la terapia puede extenderse según la respuesta y la presencia de complicaciones, a 14 o 21 días…”. Delimitado lo anterior, resulta cierto que la paciente acudió nuevamente al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal el 09 de diciembre de 2013 a las 21:39, siendo atendida por el mismo doctor Cristian Mauricio García, pero con motivo de consulta no asociado a la neumonía advertida el día 30 de noviembre, sino que en esta ocasión reportó cuadro clínico de 2 horas de evolución posterior a ingesta de chocolatina que inicia con sudoración profusa, palidez generalizada, mareo intenso, tos húmeda con expectoración blanca de tres semanas de evolución, sin que el médico hubiere advertido como hallazgos, al examen físico, problemas respiratorios o presencia de fiebre que hicieran sospechar una continuidad en el padecimiento de la neumonía que fuera advertida el 30 de noviembre, practicándole EKG (electrocardiograma) que no reportó signos de lesión o isquemia miocárdica y advertir a pesar de que no obren dentro de la historia clínica aportada por la entidad, sobre la efectiva realización de los exámenes ordenados el mismo 30 de noviembre (hemograma y uroanálisis) con resultado negativo, ante lo cual ordena, además de medicamentos, control por consulta externa en una semana y examen de baciloscopia.
Sobre la ausencia de dicha patología en esa atención el médico referido relató: “PREGUNTADO: Indique al Despacho si el día 9 de diciembre que usted valoró nuevamente a la paciente pudo determinar si se había realizado los paraclínicos que usted le ordenó. CONTESTÓ: Sí, se realizaron el 3 de diciembre porque aparecen en la historia clínica en el módulo de laboratorios.
PREGUNTADO: Indique al Despacho, explique los resultados de los mismos. CONTESTÓ: Se tomó un parcial de orina y un hemograma que reportaban características normales y un parcial de orina sin alteración. PREGUNTADO: Algún signo de infección mostró los resultados de los exámenes. CONTESTÓ: No. PREGUNTADO: La paciente continuó con el tratamiento antibiótico ordenado por usted? CONTESTÓ: Lo que pasa es que tenía un control en consulta externa al cual la paciente no fue… la indicación inicial era tomar el antibiótico por 7 días, se supone que tomó el antibiótico por 7 días, pero no se puede saber porque no hubo un control para determinarlo.
PREGUNTADO: Indicó usted que la paciente refirió tos húmeda con expectoración blanca de tres semanas de evolución indique al despacho qué conducta se siguió en relación con la patología que presentaba la paciente. CONTESTÓ: …esa tos con el esputo no tiene características de purulencia que es indicador de un proceso infeccioso activo, podía ser una tos residual…pero no tenía características de purulencia para pensar que había una neumonía resolutiva o algún cuadro asociado con el otro Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 42 simplemente se solicitó una baciloscopia seriada… la baciloscopia seriada es toma de esputo durante 3 días para verificar si existe bacilos alcohol acido resistentes y que indican presencia de tuberculosis pulmonar. PREGUNTADO: Se le realizó ese examen a la paciente.
CONTESTÓ: Sí se le realizó. PREGUNTADO: Puede indicar el resultado del mismo. CONTESTÓ: Salieron negativos. PREGUNTADO: Puede revisar la historia clínica para efectos de establecer en dónde en esta historia se encuentran los resultados de los exámenes a los que ha hecho mención. CONTESTÓ: En esta historia clínica no aparecen porque están en un módulo de laboratorio que están aparte… PREGUNTADO: Sírvase informar si es usual que los exámenes de laboratorio o los resultados de los mismos no se adosaran a la historia clínica del paciente y se dejaran en otro modulo separado.
CONTESTÓ: Si…el módulo de laboratorios se imprime aparte…”. La paciente acudió nuevamente el 16 de diciembre de 2013 ante la misma entidad por el servicio de consulta externa, siendo atendida por el médico Hernán Alberto Zapata Bermúdez, con motivo de consulta “control de los ojos” con cuadro clínico de un mes de evolución consistente en irritación ocular, sin que se haya reportado por la paciente para ese momento sintomatología respiratoria u otra que hiciera sospechar la preexistencia de problemas infecciosos diferentes al ocular-por el que en efecto fue formulada con antibiótico (neomicina)- relacionados con la neumonía encontrada y tratada días atrás (30 de noviembre), lo que permite a la Sala deducir que, contrario a lo expuesto por la parte actora, en este fecha, la paciente no reportaba síntomas de afección por neumonía e incluso tuberculosis.
Al respecto, el médico Hernán Alberto Zapata32, sobre el motivo de consulta y la sintomatología advertida para ese momento en la paciente, relató: “La señora consulta por el servicio de consulta externa con un motivo de consulta que tiene que ver con una alteración a nivel de los ojos…es una paciente a quien se le encuentran factores de riesgo como hipertensión sin adherencia al tratamiento con un problema de una dislipidemia severa que aumenta sus factores de riesgo cardiovasculares, la obesidad”…”encuentro a la paciente en buenas Condiciones con signos vitales completamente normales….paciente que no regresa a control, no se toma los exámenes porque no hay respuesta, dentro de los exámenes se le había solicitado unos días atrás una baciloscopia, que es un examen de esputo, siendo negativo, lo que nos descarta un problema a nivel pulmonar… no se le encontró ningún otro agravante, otra patología asociada fuera del problema ocular y articular por lo que había consultado…PREGUNTADO: Indique al Despacho si en la valoración a la paciente…evidenció alguna dificultad respiratoria.
CONTESTÓ: No. PREGUNTADO: Indique al Despacho si refirió algún síntoma de infección pulmonar. CONTESTÓ: No. PREGUNTADO: De dónde obtiene usted la información de que el seriado salió negativo según lo ha informado al Despacho. CONTESTÓ: Porque al revisar los antecedentes y la historia de la paciente en el servicio de urgencias se le había solicitado una baciloscopia.
En el Hospital tenemos un software y estamos conectados…pero el laboratorio tiene un módulo aparte por el cual yo tengo una ruta por la que puedo ingresar y visualizar el resultado del examen, más no es mandatorio que el paciente me lo tenga que llevar en medio físico…PREGUNTADO: Era de su competencia revisar o no el estado de la paciente que había consultado desde el 28 32 Audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2017 - folio 333 y s.s. del cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 43 de noviembre por presentar alguna sintomatología que en un momento dado fue identificado como neumonía por otro médico a cargo de la atención previa. CONTESTÓ: Claro que sí….revisando la historia veo que se le hizo una impresión diagnóstica de una neumonía (…), por la sintomatología por la cual había consultado semanas antes, en el momento de la consulta conmigo, no refirió ningún problema de tipo respiratorio, los signos vitales me pueden dar fe de eso, tenía una frecuencia respiratoria dentro de lo normal y al examen físico, la auscultación pulmonar es completamente normal, lo que me hace ver a mí que con una patología de semanas antes de vías respiratorias la paciente había evolucionado satisfactoriamente…” La paciente nuevamente consultó el día domingo 29 de diciembre de 2013 por el servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a las 03:52, siendo atendida inicialmente por la doctora Yazmín Constanza Ríos, con motivo de consulta dificultad para respirar con disnea de esfuerzo desde hace una semana, por lo que se le ordena electrocardiograma de control, que reporta taquicardia sinusal pero sin signos de evento coronario, el suministro de oxígeno, orden de practicar exámenes paraclínicos de hemograma, uroanálisis y creatinina para aclarar la dificultad respiratoria los cuales reportaban leucocitos 18.300, hemoglobina 11.3 hematocrito 34, plaquetas: 349.000, creatinina: 0,86 parcial de orina picositos 9-12, bacterias +++.
Con el manejo inicial la paciente se observa en regular estado, pálida, algo de frialdad, ingurgitación yugular a 45º, ruidos cardíacos rítmicos, campos pulmonares con estertores en 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares y algo ansiosa, por lo que a las 09:18, el doctor Javier Duque Cardona ordena el suministro de medicamentos y valoración y manejo especializado en nivel superior, remisión que es reiterada y ordenada a las 11:02 como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la cual se hizo efectiva aproximadamente a las 12:18 del 29 de diciembre de 201333.
Bajo este contexto, puede advertir la Sala que, contrario a lo invocado por la parte actora en la alzada, no se advierte la configuración de una falla en el servicio médico asistencial de parte de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, en la atención médica dispensada a la paciente Edilma Chanchi Arias durante el período comprendido entre el 28 de noviembre de 2013 y el 29 de diciembre de 2013, producto de las consultas efectuadas por ésta a través del servicio de urgencias y por consulta externa, que fueron brindadas por los galenos de dicha entidad, toda vez que para esta Magistratura sí se le prestó una debida y oportuna atención médica, que 33 Folio 29 cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 44 comprendió igualmente la patología de neumonía, como que recibió el tratamiento antibiótico (doxiciclina) pertinente para el momento en que consultó inicialmente y se advirtió sobre sintomatología que hacía predicar la existencia de dicho problema infeccioso.
A esta conclusión arriba la Sala porque en las atenciones surtidas durante dicho lapso, en la única oportunidad en que la paciente consultó refiriendo problemas respiratorios e infecciosos de índole pulmonar y por los cuales se le diagnostica la neumonía, fue en la atención del 30 de noviembre, por la que fue tratada en forma oportuna y adecuada de manera ambulatoria y empírica con doxiciclina, conforme lo disponen las guías médicas de la sociedad colombiana de infectología34, que aluden claramente a que el inicio de la terapia para la neumonía adquirida en la comunidad es empírico y basado en la clasificación y estratificación de las escalas de CRB-65, tratamiento empírico que solo se debe modificar con base en el agente etiológico identificado o aislado y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana, escala basada en las condiciones de salud preexistentes en el paciente que puedan comprometer su cuidado, que conforme a los testimonios recepcionados fue debidamente aplicada, siendo clasificada la paciente con un CRB-65 del grupo I, que indica un manejo no hospitalario sino ambulatorio y entre otros con antibióticos como la doxiciclina, como en efecto le fue prescrito, y además, para corroborar dicha impresión diagnóstica le fue ordenada la práctica de unos exámenes de hemograma y uroanálisis para ser revisados una vez realizados por la paciente, por el servicio de consulta externa.
Si bien la paciente no acudió con los resultados de dichos exámenes al servicio de consulta externa como fue ordenado, según se infiere de la prueba testimonial practicada, dichos exámenes sí fueron realizados y su resultado fue negativo, lo que permite inferir que la evolución del proceso infeccioso de neumonía fue satisfactoria, como que, cuando consultó por urgencias el 09 de diciembre, el motivo de consulta estuvo ceñido a una sintomatología asociada a la ingesta de chocolatina y la paciente no expuso, ni se encontraron síntomas de dificultad respiratoria o problemas asociados a infección por neumonía. Ello se corrobora cuando el examen físico cardíaco y pulmonar eran normales y además afebril, y aunque si bien allí se refiere a la existencia de tos persistente, el médico al examen físico y de acuerdo a la sintomatología de la paciente concluyó que ésta no presentaba purulencia que es 34 https://clinicadelapresentacion.com.co/wp-content/uploads/2017/08/588-1717-1-PB.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 45 indicador de un proceso infeccioso activo y en su criterio, se constituyó en una tos residual de la neumonía tratada eficazmente, lo cual diluye lo afirmado por la parte actora sobre la existencia de la enfermedad para esa atención del 09 de diciembre, menos aún que hubiere consultado nuevamente por un problema infeccioso asociado a neumonía, lo que tampoco se advierte en la consulta del 16 de diciembre, que estuvo fue asociada a un problema infeccioso ocular.
Ya en la consulta por urgencias del 29 de diciembre de 2013, si bien acudió por problemas respiratorios, cardíacos e infecciosos, los síntomas aducidos por la paciente fueron de disnea de esfuerzo, malestar general y fiebre desde hace una semana, lo que no es indicativo de sintomatología de infección (neumonía) y por lo mismo no permite atribuir la falta de diagnóstico y tratamiento oportuno invocado por los demandantes de parte de la entidad demandada ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, cuando la paciente consulta tardíamente.
No obstante, se advierte de igual forma que en dicha atención (29 de diciembre), la entidad a través de sus galenos le brindó una debida atención, realizó los exámenes y pruebas paraclínicas necesarias, en forma oportuna, que permitieron advertir una sintomatología cardíaca e infecciosa, por lo cual se dispuso la remisión de la paciente como urgencia vital, a un nivel superior para valoración y manejo especializado, esto es, fue remitida al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en un término razonable.
La Sala no encuentra debidamente acreditada la existencia de la falla en el servicio imputada por la parte actora respecto de la atención brindada a la paciente Edilma Chanchi Arias por de parte de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, menos aún la imputabilidad del daño a dicha entidad o que su fallecimiento producto de una asistolia35, secundaria a una falla orgánica múltiple36, secundaria a un choque mixto37, cardiogénico38 y séptico, hubiere tenido génesis en una indebida e inoportuna atención y tratamiento médico de parte de los galenos de dicha entidad.
De otro lado, en lo que respecta a la atención brindada a la paciente en la ESE Hospital Universitario San Jorge Pereira entre el 29 de diciembre de 2013 y el 12 de enero de 35 Ausencia total de sístole cardiaca, con pérdida completa de la actividad. Es una de las formas de paro cardiaco. 36El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), antiguamente conocido como fallo multiorgánico, fallo orgánico múltiple o fracaso multiorgánico (FMO), es la presencia de alteraciones en la función de dos o más órganos en un paciente enfermo, que requiere de intervención clínica para lograr mantener la homeostasis.. 37 https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/clasificacion-del-shock-y-causas-subyacentes 38 https://meiga.info/escalas/InfartoAgudoDeMiocardio.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 46 2014, cuando fallece, la Sala con fundamento en las pruebas antes reseñadas, puede advertir que, contrario a como lo esgrime la parte actora, la remisión de la paciente por parte del Hospital San Vicente de Paúl, estuvo ceñida exclusivamente a obtener una valoración y manejo especializado, mas no porque requiriera atención en Unidad de Cuidados Intensivos UCI y que desde su ingreso no se le hubiere brindado una debida, oportuna atención y seguimiento a su sintomatología tanto cardíaca como infecciosa.
En efecto, la historia clínica respectiva es elocuente en describir que, desde el mismo 29 de diciembre de 2013 hasta el 12 de enero de 2014, por parte del Hospital Universitario San Jorge Pereira, al ingreso de la paciente se le diagnostica choque cardiogénico, infarto de miocardio y neumonía adquirida en la comunidad, por lo cual frente a esta última, que es la patología que en su tratamiento discute la parte actora, se le ordenaron y practicaron los exámenes clínicos pertinentes como hemogramas y cultivos para detectar y hacer seguimiento a su problema infeccioso y, además, se le suministraron los antibióticos necesarios que en su momento, conforme los protocolos médicos, indicaba la clínica eran los pertinentes para suministrar inicialmente en forma empírica (ampicilina sulbactam) y luego, ante la falta de respuesta al tratamiento y las evidencias clínicas posteriores (hemogramas) que no advertían descenso en los leucocitos y hemocultivos y los resultados preliminares de los hemocultivos que eran negativos, como lo exigen los protocolos médicos, se le suministraron otros de más amplio espectro (vancomicina y meropenem) para contrarrestar la infección. Igualmente, cuando la paciente según criterio médico requirió manejo en UCI (29-12- 2013 a las 11:41 pm) y no se tenía disponibilidad, la entidad realizó de inmediato los trámites necesarios ante su EPS para lograr su remisión a otro centro asistencial, no obstante, le brindó intubación y conexión a ventilación mecánica (30-12-2013 a las 3:10 pm.) hasta cuando se dio la disponibilidad de cama en UCI (30-12-2013 a las 07:00 pm), y se le brindó el manejo y tratamiento que requería en forma oportuna y adecuada en dicha unidad.
Las conclusiones anteriores tienen respaldo en los testimonios de los médicos que atendieron a la paciente en su estadía en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, quienes al respecto relataron: Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 47 El médico José Antonio Pinilla39, quien la atendió el 29 de diciembre de 2013, al momento en que ingresó a dicho centro hospitalario señaló: “…yo era el médico de turno y recibí una paciente en regulares condiciones… dadas las Condiciones de la paciente…se iniciaron todas las medidas necesarias que se hacen en estos casos para reanimación, se inició el manejo conforme a las guías del Ministerio, a las guías internacionales pensando en la alta probabilidad de una neumonía además de una falla cardíaca…PREGUNTADO: Indique al Despacho los resultados de los exámenes de laboratorio qué resultados dieron.
CONTESTÓ: Se tomó una radiografía de tórax que fue evaluada con medicina interna en la que se encontraron infiltrados difusos en ambos pulmones que eran sugestivos de un proceso infeccioso, para descartar una tuberculosis miliar, pero podía corresponder también a una neumonía, se tomó un hemograma…estos exámenes se toman pero se demoran un tiempo en ser reportados por el laboratorio… PREGUNTADO: A folio 33 de la historia cínica se indica en diagnósticos R570 choque cardiogénico.
Puede explicar al Despacho en qué consiste dicho diagnóstico. CONTESTÓ: El choque cardiogénico es una condición de origen cardíaca en la que hay inestabilidad hemodinámica, la presión arterial está baja…en términos generales consiste en que el gasto cardíaco no es suficiente para mantener todo el organismo funcionando adecuadamente. PREGUNTADO: En el análisis de la nota del 29 de diciembre a las 12:18 en el plan se indica baciloscopia seriada, iniciar oseltamivir, hemocultivos, continuar esquema antibiótico.
Indique al Despacho si a la paciente se le realizaron esos hemocultivos ordenados y cuál fue el resultado obtenido. CONTESTÓ: Los hemocultivos yo se los ordené porque están dentro del protocolo, las baciloscopias se ordenaron a sugerencia de la internista pero las baciloscopias son seriadas es decir se toman por tres días seguidos…no encuentro los que yo le solicité. PREGUNTADO: En respuesta anterior indicó usted que se le había ordenado antibiótico a la paciente, puede indicar al Despacho qué antibiótico le fue ordenado.
CONTESTÓ: Sí, se le ordenó un antibiótico que se llama ampicilina sulbactam y otro que se llama claritromicina. PREGUNTADO: Indíquele al Despacho esos antibióticos están indicados para el manejo de qué tipo de infecciones. CONTESTÓ: Esos antibióticos en este caso se usan para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. PREGUNTADO: Usted mencionó que en relación con la atención de esta paciente se presentaba una alta probabilidad de una neumonía. En qué basa este concepto.
CONTESTÓ: En las manifestaciones clínicas, en los síntomas, según la nota de remisión la paciente venía presentando disnea, astenia, adinamia y había tenido fiebre. Eso lo hace pensar a uno en un posible proceso infeccioso respiratorio. PREGUNTADO: Según esas guías para manejo de antibióticos para pacientes que lo requieran, este tipo de tratamiento tiene un término de duración específico o puede ser indefinido.
CONTESTÓ: El tratamiento está basado en la evolución clínica y el resultado de los hemocultivos. PREGUNTADO: Estos antibióticos que usted le prescribió para el tratamiento de la neumonía a la paciente, de acuerdo con las guías de manejo de antibióticos entran en qué rango, pueden clasificarse de medio, amplio o bajo espectro o no tienen ninguna clasificación en esas guías.
CONTESTÓ: Sí, estos medicamentos se usan inicialmente porque están enfocados a las causas más frecuentes que hay en neumonía, por ejemplo la ampicilina sulbactam cubre un grupo grande de gérmenes que se clasifican como grampositivos y ahí está una bacteria que es la responsable de la mayoría de neumonías que dan en nuestro medio y en el mundo que es el streptococcus pneumoníae, después sigue el haemophilus influenzae que también lo cubre y la claritromicina se le da porque hay algunos gérmenes oportunistas que pueden estar haciendo parte de la neumonía, es un germen que se llama micoplasma neumonía y las guías van enfocadas a eso a cubrir lo más frecuente que se presenta…Yo le diría que están dentro de mediano espectro.
PREGUNTADO: Usted nos puede ilustrar en relación con esa clasificación por qué se da, por qué es de amplio espectro y por qué 39 Audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2017 - folio 333 y s.s. del cd. 1-1 – CD folio 345 ídem. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 48 de mediano espectro CONTESTÓ: Porque depende de la cantidad de gérmenes que cubra, de la cantidad de bacterias que el antibiótico sea capaz de anular de matar…”.
El médico Carlos Alberto Marulanda Valencia 40, sobre la atención que le brindó a la paciente en la UCI del Hospital San Jorge, relató: “Es una persona que llega remitida del Hospital local de Santa Rosa con múltiples comorbilidades y una indicación con una valoración por parte de medicina interna para que sea atendida en la unidad de cuidados intensivos, en ese momento no había disponibilidad de cama, pero se le estaba haciendo todo el soporte y cuando ya hubo disponibilidad de cama se trasladó a la unidad de cuidados intensivos y se le hizo manejo por un proceso séptico pulmonar.
PREGUNTADO: Precísele al despacho si usted ordenó que fuera atendida en la unidad de cuidados intensivos. CONTESTÓ: Yo directamente no, pero pues el médico que en ese momento estaba haciéndole la valoración hizo la indicación de manejo en la unidad de cuidados intensivos…Yo la valoré en la unidad de cuidados intensivos, era una señora que llegó en condición crítica con requerimiento ya de soporte ventilatorio por el proceso pulmonar que tenía además de otras comorbilidades que impactaban en su condición clínica general.
PREGUNTADO: Durante qué días valoró usted a la paciente. CONTESTÓ: Yo paso ronda todos los días. PREGUNTADO: Evidenció usted alguna mejoría en la paciente: CONTESTÓ: Sí la paciente tuvo hay una respuesta de la inflamación hubo tratamiento con el soporte, pero nuevamente en los últimos días previos a su condición de muerte ella tuvo un deterioro, pero sí tuvo una mejoría al menos desde la parte de laboratorio y la parte clínica.
PREGUNTADO: El 03 de enero de 2014 a las 10:56 de la mañana aparece una nota en la que indica como plan, soporte y monitoreo terapia respiratoria intensiva, hemocultivo bk de esputo soporte y monitoreo, para qué se ordenó ese hemocultivo. CONTESTÓ: Como era una paciente que tenía un proceso séptico de sospecha clínica inicial, la idea con estos pacientes es tener un diagnóstico específico de su condición microbiológica, entonces se piden los hemocultivos para hacer una detección del germen que está causando el daño. PREGUNTADO: Se pudo evidenciar el tipo de germen que estaba causando el daño a la paciente.
CONTESTÓ: No, los hemocultivos fueron negativos, pero eso es lo relativamente esperado porque no todos son cien por ciento seguros: PREGUNTADO: Durante el tiempo que usted valoró la paciente hubo algún cambio en el tratamiento antibiótico. CONTESTÓ: Sí, claro ella inicialmente tuvo una mejoría como 8 o 9 días y luego presentó un deterioro y se le cambio el espectro de antibiótico por su condición clínica.
PREGUNTADO: Qué antibióticos se le cambió. CONTESTÓ: Generalmente cuando esto sucede hay una ampliación del espectro a unos medicamentos mucho más potentes meropenem-vanco por la inestabilidad que tenía por el deterioro hubo un nuevo deterioro de modulación a la respuesta inflamatoria. PREGUNTADO: A folio 79 en el plan se indica entre otros, vancomicina manejo médico instaurado.
Indique al Despacho a partir de qué momento se le suministra dicho antibiótico y que característica tiene el mismo CONTESTÓ: La idea… es ampliar el espectro antibiótico para gérmenes mucho más agresivos que en ese momento pudieran estar causando un deterioro y como los hemocultivos previos eran negativos, había que hacer una ampliación del espectro, básicamente es un espectro antimicrobial… PREGUNTADO: En diagnósticos de egreso según se observa en la epicrisis que aparece suscrita por usted se indica diagnóstico de egreso insuficiencia cardíaca, neumonía no especificada choque cardiogénica, pudo determinarse a cuales de esas tres patologías se debió el fallecimiento de la señora…CONTESTÓ: El diagnóstico era muy inespecífico porque ella de todas maneras tenía un diagnóstico previo de y una evolución clínica de un edema de aproximadamente de unos meses de evolución no especificados pero sin con patología de disnea progresiva que se sobrelapaban con las comorbilidades que ella tenía, ósea en ese momento se estaba basando 40 Audiencia de pruebas del 18 de octubre de 2017 - folio 333 y s.s. del cd. 1-1.
CD folio 345 video 6 ídem. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 49 básicamente en la parte clínica para hacer el diagnóstico. PREGUNTADO: Pudo confirmarse algún diagnóstico. CONTESTÓ: El choque que ella tubo, un choque inespecífico refractario, tuvo unas troponinas positivas o sea que indicaban que ella tuvo un proceso isquémico cardíaco que pudo haber contribuido también al deterioro de su condición clínica… PREGUNTADO: …Porque era lo esperado en ese tipo de hemocultivos: CONTESTÓ: Porque la sensibilidad y especificidad en los hemocultivos no es del cien por ciento, hay una respuesta que es muy variable entonces no todos los hemocultivos son positivos, hay unos hemocultivos que salen negativos a pesar de que el paciente presente la infección. PREGUNTADO: Se pudo establecer que esta paciente cursaba con una neumonía adquirida en la comunidad.
CONTESTÓ: Por la condición clínica, las radiografías, el choque que presentaba y la evolución de los procesos inflamatorios obviamente era lo más probable. PREGUNTADO: Se puede establecer a partir de la historia clínica y la atención de esta paciente y su cuadro clínico, la antigüedad de la aparición de esta neumonía. CONTESTÓ: No, no porque las comorbilidades previas se sobrelapaban sobre una manifestación clínica previa que era de larga evolución y que eran prácticamente las mismas por las cuales se agravó su condición o sea es una paciente que presentaba dificultad respiratoria previa que se agudizó en el momento en que consultó. PREGUNTADO: Entre los diagnósticos que se efectuaron en el hospital universitario San Jorge para la paciente, se menciona un choque cardiogénico o un problema cardíaco, este fue verificado o descartado.
CONTESTÓ: En ese momento era muy difícil porque eso se sobrelapa con la comorbilidad que ella tenía que era su patología cardiopulmonar, no es factible hacer esa distinción concreta en esta paciente por la condición clínica que tenía que se sobrelapaba a un choque séptico. PREGUNTADO: Usted recuerda o tiene conocimiento si esta paciente fue sometida a procedimientos de alguna índole para efectos de tratar la patología cardíaca que se había diagnosticado.
CONTESTÓ: No recuerdo muy bien pero creo que se le hizo un ecocardiograma que indicaba que tenía un problema pulmonar….PREGUNTADO: Existió alguna correlación entre la neumonía presentada por la paciente y su problema cardiorrespiratorio por el cual fue remitida del Hospital San Vicente al San Jorge de Pereira. CONTESTÓ: …Lo que pasa es que eso es, por eso hablo de comorbilidades, la paciente puede tener su patología pulmonar pero puede haber tenido también un evento isquémico agudo en ese momento y eso puede ser factible, pero pues que la clínica corresponda a las dos cosas puede suceder…” (Negrillas de la Sala).
Se reafirma la inexistencia de la alegada falta de tratamiento, de control y seguimiento oportuno, invocados por la parte actora frente a la patología infecciosa de la paciente mientras estuvo en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, cuando la historia clínica respectiva demuestra no solo el suministro, desde el ingreso de la paciente, de los antibióticos iniciales (ampicilina + sulbactam), que en forma empírica es mandatoria en los protocolos médicos, sino el seguimiento y control debido con los diferentes hemogramas que le fueron ordenados y realizados durante su estadía con reportes durante los días 30 de diciembre (fl. 29), 31 de diciembre (fl. 39), 01 de enero (fl. 44), 02 de enero (fl. 47), 03 de enero(fl. 52), 04 de enero (fl. 55), 05 de enero (fl. 59), 07 de enero (fl. 66), 08 de enero (fl. 71), 09 de enero (fl. 76), 10 de enero (fl. 83), 11 de enero (fl. 88), 12 de enero (fl. 93) y hemocultivos aeróbicos con resinas 1 y 2 con resultados negativos y para el 10 de enero (fl. 79) según reporte preliminar del hemocultivo No. 3 se detectan bacilos gran negativos, sin que para ese momento se identificara crecimiento de una bacteria específica para tomar otra clase de decisiones Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 50 en su tratamiento; no obstante, en el resultado definitivo del cultivo-antibiograma de fecha 13 de enero de 2014, cuando la paciente ya había fallecido, se identifica un microorganismo bacteriano llamado pseudomona aeruginosa que de acuerdo al reporte de la sensibilidad antimicrobiano de la misma fecha era resistente a la ampicilina sulbactam, al meropenem y sensible solo al colistín (fl. 80).
Ahora bien, no advierte tampoco la Sala que el suministro de los antibióticos a la paciente haya sido inoportuno o inadecuado como lo sugiere la parte actora cuando aduce que desde un principio se le debieron ordenar antibióticos de amplio espectro, toda vez que, como lo mandan los protocolos médicos, el suministro de los mismos en estos casos es empírico, por lo cual se le suministró desde su ingreso ampicilina + sulbactam, los cuales solo ameritaban ser variados por unos de más amplio espectro ante el deterioro en la evolución clínica de la paciente y la ausencia de respuesta favorable al tratamiento inicialmente instaurado, lo que se dio el 09 de enero de 2014, cuando el último cuadro hemático realizado reportaba un aumento considerable de los leucocitos (24.7), y con mayor razón resultaba perentorio cuando se obtuvo información microbiológica relevante al respecto, lo que apenas se vino a conocer el 13 de enero de 2014, cuando se obtienen los resultados del hemocultivo aeróbico con resinas que reportaba la presencia de un microorganismo bacteriano llamado pseudomona aeruginosa, resistente a la ampicilina sulbactam y a antibióticos como el meropenem, que si bien se le venían suministrando desde el 09 de enero a la par con vancomicina, solo era sensible al antibiótico colistín, el cual no se le pudo suministrar con anterioridad ante la falta de identificación del organismo bacteriano y la obtención de la prueba de sensibilidad antimicrobiana, lo cual no es atribuible a una deficiente atención y tratamiento de parte de la ESE mencionada, máxime cuando los dos primeros reportes preliminares del hemocultivo tenían resultados negativos a los cinco días de incubación y el resultado definitivo que hubiera podido cambiar la decisión sobre el tipo de antibiótico, apenas se conoció el 13 de enero de 2014, cuando ya había fallecido, sin que con anterioridad a la orden del análisis en comento hubiera mérito para el cambio del manejo antibiótico de amplio espectro que señala la parte demandante como tardío. El nivel de leucocitos en la paciente durante la estadía de la paciente en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, queda demostrado con los reportes de cuadro hemático realizados día a día, que reflejan una reducción inicial y un aumento posterior Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 51 a partir del 09 de enero, momento en el cual ante dicha evidencia clínica se decide el suministro de antibióticos de amplio espectro, sin respuesta satisfactoria como aquí se evidencia: RESULTADOS CUADRO HEMÁTICO FECHA HORA GLOBULOS BLANCOS (LEUCOCITOS) FOLIO CD. 2 30-12-2013 02:02 AM 25.8 29 31-12-2013 03:07 AM 23.9 39 01-01-2014 04:22 AM 19.7 44 02-01-2014 03:37 AM 13.3 47 03-01-2014 03:07 AM 14.8 52 04-01-2014 03:17 AM 21.0 55 05-01-2014 02:17 AM 19.8 59 07-01-2014 02:37 AM 18.4 66 08-01-2014 04:02 AM 19.8 71 09-01-2014 03:47 AM 24.7 76 10-01-2014 03:12 AM 29.1 83 11-01-2014 04:22 AM 42.6 88 12-01-2014 04:02 AM 48.9 93 De esta manera, ratifica la Sala que no se encuentra demostrada una falla en la atención médico hospitalaria brindada a la paciente para el manejo de su patología infecciosa mientras estuvo en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto el recuento precedente refleja sin ambages que la entidad sí le suministró la atención y seguimiento requeridos para el control de la misma, que no solo le realizó los exámenes clínicos pertinentes sino que además hizo el manejo de la patología conforme a las guías médicas41, los antibióticos iniciales requeridos y luego los de amplio espectro que mandaban los mismos protocolos, y si bien posteriormente con el reporte definitivo del tercer hemocultivo y del antibiograma, se pudo identificar el microorganismo multirresistente a la mayoría de los antibióticos por su gran capacidad de desarrollar resistencia adquirida, que se había instalado en su organismo, esto es, una pseudomona aeruginosa, lo cierto es que antes de conocer dicho reporte se había dispuesto el cambio de tratamiento por antibióticos de amplio espectro que como lo reconoce la parte actora eran los recomendados para ese momento. 41 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes- Asociación Colombiana de Infectología- Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 52 Ahora bien, estima este Tribunal que por el hecho de que al final la paciente hubiere fallecido producto de una asistolia42, secundaria a una falla orgánica múltiple43, secundaria a un choque mixto44, cardiogénico45 y séptico, es decir, que en ello la infección tuvo participación, en modo alguno tal circunstancia alcanza a estructurar o permite edificar una falla en el servicio de la entidad demandada concretada en una falta de diagnóstico y tratamiento y seguimiento tardío, como lo sostiene la parte actora respecto de la patología infecciosa por la que cursaba la paciente, toda vez que la elección inicial de antibióticos siempre se realiza con base a lo establecido en las guías médicas, que como ha quedado vislumbrado, fueron aplicadas en forma pertinente y de acuerdo a la experiencia clínica, hasta contar con el reporte de la sensibilidad a antimicrobianos de los antibióticos de amplio espectro con posterioridad instaurados.
Y si bien estos no resultaron del todo eficaces para contrarrestar la infección y la paciente se fue deteriorando, ello no se debió a una falla en el servicio de la entidad en su seguimiento y tratamiento, sino a la agresividad propia y potencialmente mortal de dicho microorganismo de lo cual no está exento cualquier paciente, máxime cuando ésta cursaba además de un choque séptico con uno cardiogénico, que la llevó a su fallecimiento, junto con sus comorbilidades; y, en todo caso, resalta esta colegiatura, dentro del plenario no hay prueba técnica y científica que demuestre con el grado de contundencia necesario, que la causa del fallecimiento de la paciente fueron las fallas que la parte actora le atribuye.
Todo lo anterior lleva a la Sala a concluir que el daño en el sub examine no se demostró que fuere consecuencia de una actuación irregular o defectuosa de las entidades demandadas, tal como lo indicó el juez de primera instancia en el fallo recurrido, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar que la actuación de las entidades demandadas constituyen falla del servicio médico asistencial a su cargo, así como la imputabilidad del daño a dicha actuación, a lo cual no se allanó en el sub lite, respecto de la prestación del servicio por parte de las accionadas en la atención surtida entre el 28 de noviembre de 2013 y el 12 de enero de 2014. 42 Ausencia total de sístole cardiaca, con pérdida completa de la actividad.
Es una de las formas de paro cardiaco. 43El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), antiguamente conocido como fallo multiorgánico, fallo orgánico múltiple o fracaso multiorgánico (FMO), es la presencia de alteraciones en la función de dos o más órganos en un paciente enfermo, que requiere de intervención clínica para lograr mantener la homeostasis.. 44 https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/clasificacion-del-shock-y-causas-subyacentes 45 https://meiga.info/escalas/InfartoAgudoDeMiocardio.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 53 Adicionalmente, en lo que atañe a los reparos formulados frente a un indebido diligenciamiento en las historias clínicas, encuentra la Sala que los mismos carecen de la solidez necesaria para estructurar una falla en el servicio por parte de las demandadas y menos aún para deducir una responsabilidad extracontractual de éstas sobre la base del nexo causal entre dicho actuar y el daño sufrido por los actores, por lo que las falencias así presentadas no tienen la entidad y relevancia jurídica en este asunto, para alcanzar a desvirtuar las conclusiones del fallo impugnado.
Itera esta colegiatura judicial que no se encuentra acreditada la imputabilidad o relación de causa a efecto entre la atención brindada a la señora Edilma Chanchi Arias por parte de las entidades accionadas, y su fallecimiento, toda vez que el tratamiento descrito en las historias clínicas y analizado en conjunto con la prueba testimonial técnica reseñada, resultó acorde con la sintomatología presentada en su momento por la paciente, sin que se advierta un análisis del material probatorio parcializado en el fallo de instancia, como lo sugiere la alzada.
De conformidad con todo lo discurrido, concluye la Sala de Decisión que el plenario probatorio no permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a las entidades demandadas, ante lo cual se torna imperativo confirmar la decisión de primera instancia, en tanto desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda. 6.
COSTAS. No se condenará en costas en esta instancia a la parte demandante vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001- 23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 54 el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe). Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias 46 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso47, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en esta instancia. De otro lado, teniendo en cuenta que se ha allegado escrito de poder por parte de la demandada ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal (fl. 472 a 478 Cd. 1-2), se proveerá lo pertinente. 46 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018.
Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo.
Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho.
Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 47 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora:Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00482-01 (D-0334-2019) Reparación Directa 55 En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VII.
FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, conforme a los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2. Sin costas en esta instancia, por lo considerado. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO (Ausente con permiso) “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”