TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, tres de febrero de dos mil veintidós Referencia: Radicado: 66001-33-33-003-2018-00027-01 (F-0857-2020) Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho Demandante: Asociación Mutual La Esperanza - ASMETSALUD EPS Demandado: Superintendencia Nacional de Salud Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual se accede parcialmente a las súplicas de la demanda.
ANTECEDENTES Asmet Salud EPS, a través de apoderado judicial, presentó demanda en ejercicio del medio de control de Nulidad y Restablecimiento del Derecho, consagrado en el artículo 138 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, contra Superintendencia Nacional de Salud, en procura de las siguientes: I. PRETENSIONES 1.1 Declarar la nulidad de la resolución 000841 del 3 de marzo de 2016, por medio de la cual se sanciona a la ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMETSALUD” y de la resolución 00460 del 10 de marzo de 2017, a través de la cual se confirma la decisión impugnada. 1.2.
En su lugar, ordenar a la demandada que absuelva a la ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMETSALUD EPS” de la responsabilidad imputada. 1.3. A título de restablecimiento del derecho, ordenar a la SUPERINTENDENCIA Nulidad y Restablecimiento del Derecho 2 DE SALUD, que reconozca y cancele en favor de ASMETSALUD EPS el equivalente a diez salarios mínimos legales mensuales vigentes, por concepto del pago de la sanción impuesta. 1.4.
Ordenar la actualización de las sumas reconocidas conforme a la variación del índice de precios al consumidor certificado por el DANE, entre la fecha en que se hizo efectivo el pago de la sanción y la ejecutoria de la sentencia. 1.5. Los valores reconocidos devengarán intereses de conformidad con el artículo 177 de la Ley 1437 de 2011, desde la fecha de la ejecutoria de la sentencia. 1.6.
Condenar en costas a la demandada. 1.7. Dispone que la sentencia se cumpla dentro de los treinta días siguientes a su ejecutoria. II.
HECHOS A folios fueron narrados los siguientes 2.1. La ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA ASMETSALUD es una Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado, cuya función básica es garantizar de manera directa la prestación del plan de beneficios en salud a sus afiliados. 2.2. En virtud de la imposibilidad de prestar directamente el servicio, la entidad suscribe contratos con varias instituciones para garantizar los servicios a sus afiliados a través de su red prestadora. 2.3.
Las funciones de inspección, control y vigilancia están a cargo de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD y, en virtud de ellas, inició proceso administrativo sancionatorio contra ASMETSALUD EPS-S por respuesta incompleta al requerimiento hecho a través del oficio NURC-2-2015-017120 del 20 de febrero de 2015, por omitir la siguiente información: Ausencia de los soportes clínicos de los servicios ordenados por el médico tratante y omitir señalar la fecha de radicación de las autorizaciones de los servicios ordenados a la señora MARÍA MERCEDES DUQUE. 2.4.
Una vez la Superintendencia formula cargos, ASMETSALUD EPS-S rinde descargos indicando que no fue reticente y explicando las razones de sus afirmaciones. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 3 2.5. A través de la resolución 00841 del 3 de marzo de 2016 la SUPERINTENCIA DELEGADA DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS, sanciona a la ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA ASMETSALUD, con multa de diez salarios mínimos legales mensuales vigentes. 2.6.
Mediante el acto administrativo sancionatorio la Superintendencia excluyó un cargo, pero sustentó su decisión en uno nuevo: “no se indicaron las razones por las cuales se evidencian tardanza en la autorización de los servicios”, presuntamente al superar los cinco días de que trata el artículo 125 del Decreto 019 de 2012, contados entre la fecha de la solicitud y la autorización de la orden médica. 2.7.
Contra la decisión se interpusieron oportunamente los recursos de reposición y, en subsidio, el de apelación, debidamente sustentados y, aunque el presunto retraso en las autorizaciones no fue señalado en la resolución 3948 de 2015, se desvirtuó en el trámite de la apelación. 2.8. Mediante la resolución 00426 del 10 de marzo de 2017, notificada el 23 de marzo de 2017, se confirmó la resolución 000841 del 3 de marzo de 2016. 2.9.
En cumplimiento de la resolución 000426 del 10 de marzo de 2017, ASMETSALUD EPS procedió a cancelar la sanción impuesta. III. NORMAS VIOLADAS Y CONCEPTO DE LA VIOLACIÓN Afirma que con la expedición de los actos administrativos se vulneran las siguientes disposiciones: -Constitución Política: los artículos 2°, 29, 123 y 209 -Resolución 1995 de 1999: artículos 13 y 14. -Decreto 1725 de 1999: Artículo 5° -Resolución 1650 de 2014 artículo 10 -Ley 1438 de 2011: artículos 128, 130, 131 y 134 - Ley 1581 de 2012: literales d) del artículo 6°, a) del artículo 10 y b) del artículo 13.
Como concepto de la violación indica que la Superintendencia Nacional de Salud desconoce el derecho al debido proceso, al sancionar a ASMETSALUD EPS por Nulidad y Restablecimiento del Derecho 4 supuestos retrasos en las autorizaciones de servicios entre la fecha de la solicitud y la autorización de la orden médica, cargo que no figura en la resolución 003948 del 14 de agosto de 2015, por medio de la cual se dio apertura al proceso, por lo que en la etapa de descargos la entidad no pudo controvertir dicha afirmación. Así mismo, se sanciona a ASMETSALUD EPS porque tiene acceso a la historia para realizar labores de auditoría y, en esa medida, existía la obligación de remitir los soportes clínicos de la afiliada, pero el mismo Decreto de manera taxativa señala que el acceso a la historia clínica será para el fin indicado, por lo que se entiende que la EPS no tiene la guarda y custodia de la misma, dándole a la norma un alcance que no tiene.
Se configura la nulidad por infracción de las normas en que debería fundarse. La Ley 1438 de 2011 consagra la función de inspección, control y vigilancia que tiene la SUPERINTENDENCIA DE SALUD dentro del Sistema de Salud y Seguridad Social y, además, prevé que el proceso sancionatorio debe desarrollarse con aplicación a las normas contenidas en el Código Contencioso Administrativo.
Mediante la resolución 3140 de 2011 la Superintendencia desarrolló el procedimiento administrativo sancionatorio previsto en el artículo 128 de la Ley 1438 de 2011 y en virtud de la transición de la Ley 1437 de 2011 y con el ánimo de unificar el procedimiento administrativo sancionatorio, se profirió la resolución 1650 de 2014, la cual dispuso que, en los aspectos no regulados en la norma, se ceñirá a lo establecido en la Ley 1437 de 2011.
De conformidad con lo expuesto, específicamente en los artículos 10 de la resolución 1650 de 2014, 47 de la ley 1437 y 4° y 6° de la Ley 734 de 2002, la investigación administrativa debe adelantarse respetando a los principios, derechos y garantías fundamentales de quien puede verse afectado con la sanción y garantizando un debido proceso; pero en el caso particular no se respetó, al agregarse en la resolución por medio de la cual se impuso una sanción una conducta que no aparecía en la resolución mediante la cual se formularon los cargos.
Igualmente, se configura la nulidad por expedición del acto administrativo en forma irregular. El artículo 10 de la resolución 1650 de 2014 señala que el procedimiento administrativo sancionatorio debe iniciarse a través de un auto en el que se indican de manera clara los hechos que originan la investigación para que la parte investigada pueda ejercer el derecho de defensa y contradicción. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 5 La resolución 00841 de 2016 sancionó a ASMETSALUD EPS con fundamento en un cargo que no aparece en la resolución de apertura de la investigación. En consecuencia, los actos administrativos expedidos dentro de la investigación, no guardan congruencia entre el hecho que generó la apertura y los hechos que motivan la sanción, por lo que fueron expedidos en forma irregular.
Señala que se configura igualmente la nulidad por falsa motivación, en cuanto se afirma que ASMETSALUD EPS dio una respuesta incompleta a la petición, por no remitir los soportes clínicos solicitados, con apego al artículo 5° del Decreto 1725 de 1990, en concordancia con la Ley 100 de 1993, normas según la cual las instituciones prestadoras de salud pueden acceder a la historia clínica de sus afiliados de manera específica y excepcional, para realizar labores de auditoría. No obstante, esta facultad es únicamente de acceso y no para reproducirla, por lo tanto, no podía sacar copia de la historia clínica de la afiliada para remitirla al organismo de control, ya que excedía las facultades concedidas.
Indica que, ASMETSALUD EPS dio oportuna respuesta al requerimiento indicando la imposibilidad de remitir la historia clínica de la afiliada, teniendo en cuenta que no reposaba en su base de datos. Por lo tanto, los actos administrativos sancionatorios están afectados de falsa motivación. Afirma que no existió demora en la expedición de las autorizaciones, toda vez que el servicio fue prestado oportunamente.
El registro individual de prestación de servicios evidencia la fecha efectiva de la prestación del mismo, de acuerdo con la información que entrega la IPS en el momento que realiza el cobro del servicio con todos sus soportes. Las fechas relacionadas en las autorizaciones de servicios de salud 3073152 y 3073153 se refieren a la fecha de impresión del documento y no a la fecha en que se prestó el servicio al usuario.
Finalmente refiere que en la investigación administrativa la Superintendencia no tuvo en cuenta el estudio del elemento “culpabilidad” propio de las investigaciones disciplinarias, el cual no se demostró en el trámite, pues no existió omisión por parte de ASMETSALUD EPS y, en ese sentido, no se vulneraron normas del sistema de salud y seguridad social.
IV. INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA La entidad demandada dio contestación a la demanda con escrito en el que se opone a la prosperidad de las pretensiones, aduciendo que la resolución 000841 del 3 de Nulidad y Restablecimiento del Derecho 6 marzo de 2016 fue clara en señalar las facultades legales y reglamentarias, en especial las consagradas en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013.
Indica que no existe infracción a las normas en que debía fundarse, en la medida en que cada acto administrativo determina las normas que lo sustentan, los hechos y las presuntas infracciones. El derecho de defensa se garantizó y fue así como ASMETSALUD EPS presentó descargos y alegatos de conclusión e interpuso recursos. Así mismo, los actos administrativos contienen iguales antecedentes, hechos y cargos, sin que en la apelación se hiciera mención de la inconformidad planteada en la demanda, frente a estos últimos.
Las resoluciones de las cuales se pide su nulidad, tienen argumentación suficiente, pues la demandante no pudo finalmente desvirtuar los hallazgos por los cuales se sanciona. Propone como excepciones las de “INEXISTENCIA DE CAUSAL DE NULIDAD Y EN CONSECUENCIA AUSENCIA DE TÍTULO JURÍDICO QUE FUNDAMENTE EL RESTABLECIMIENTO DEL DERERCHO”, comoquiera que quien pretenda la invalidez del acto debe demostrar la existencia de irregularidades y vicios del acto administrativo y, en el caso, no se acreditó ningún vicio predicable de los actos administrativos, toda vez que su expedición ha sido regular, con observancia de las normas superiores en las que debía fundarse, con el reconocimiento del derecho de defensa y con una motivación verídica y acertada.
“INSUFICIENTE CONCEPTO DE VIOLACIÓN - AUSENCIA DE FUNDAMENTOS DE DERECHO”: El demandante cuestiona la legalidad de los actos administrativos, sin que se configure ninguna de las causales. La Superintendencia es la autoridad competente para expedir los actos administrativos por los cuales se impuso una sanción a ASMETSALUD EPS por infracción de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, al contar con la facultad para vigilar que quienes participan en el sistema, garanticen la prestación del servicio con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia. En cuanto al procedimiento se demostró que se notificó debidamente cada una de las resoluciones, concediéndose el término para interponer recursos, por lo cual, la causa de ilegalidad por desconocimiento del derecho de defensa o vicios de forma o de procedimiento no se configura.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 7 V. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, disponiendo lo siguiente: “1.Declarar la nulidad de la resolución 000841 del 3 de marzo de 2016 “POR MEDIO DE LA CAUL SE RESUELVE LA INVESTIGACIÓN ADMINSITRATIVA EN CONTRA DE LA ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMETSALUD E.S.S. EPS-S”, expedida por SUPERINTENDENCIA DELEGADA DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS y la resolución 00426 del 10 de marzo de 2017, “Por medio de la cual se resuelve el recurso de apelación”, dictado por la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. 2°.
En consecuencia, y a título de restablecimiento del derecho, condenar a la demandada a cancelar a favor de la ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMETSALUD E.S.S. EPS-S” el equivalente a diez salarios mínimos legales mensuales vigentes, por concepto del pago realizado por la misma en virtud de la sanción impuesta mediante la resolución 000841 del 3 de marzo de 2016, suma que deberá ser indexada conforme a la variación del índice de precios al consumidor certificado por el DANE. 3°.Ordenar a la demandada que cumpla esta sentencia y pague intereses moratorios en los términos establecidos en los artículos 192 de la Ley 1437 de 2011. 4°.Condenar a la parte demandada en las costas causadas en la primera instancia a favor de la demandante.
Las agencias en derecho se fijan en $1.500.000, suma que se incluirá en la correspondiente liquidación.” Como fundamento de la decisión indicó el a quo que se demostró que ASMETSALUD brindó una respuesta confiable, oportuna y clara, informando a la Superintendencia la imposibilidad de aportarla por no encontrarse en su poder, indicando que “al momento del usuario acercarse a solicitar las autorizaciones son devueltos de manera inmediata, por lo tanto, no contamos con dichos soportes”.
En igual sentido, en los alegatos de conclusión y en los recursos interpuestos contra la decisión sancionatoria, ASMETSALUD hizo referencia a la calidad de documento privado y sometido a reserva que ostentan las historias clínicas, a las que sólo pueden acceder el usuario y quien se encuentre autorizado por la ley, cuya custodia está a cargo de los prestadores de servicios de salud y no de las Entidades Promotoras de Salud, quienes solo pueden acceder a ellas dentro de la labor de auditoría que le corresponde adelantar.
Al tenor del literal a) del artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en la cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Para el caso específico de las Entidades Promotoras de Salud, el Decreto 1725 de Nulidad y Restablecimiento del Derecho 8 1999 dispone que “tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoria que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones generales que se determinen en materia de facturación”.
Conforme las normas expuestas la naturaleza de la historia clínica es la de documento privado y protegido con la reserva que la ley le otorga, que garantiza el derecho a la intimidad, como quiera que su contenido sólo concierne al paciente y sólo puede ser conocido por terceros mediando autorización del titular o cuando la ley lo autorice, como en el caso de las Empresas Promotoras de Salud, quienes pueden acceder a ellas únicamente dentro de la labor de auditoría que les corresponde desarrollar.
De manera que en el caso específico, ante el requerimiento 2-2015-017190 del 20 de febrero de 2015, que le hiciere la Superintendencia de Salud a ASMETSALUD EPS-S, para que relacionara los soportes clínicos de los servicios médicos brindados a la señora Mercedes Duque Palacio, existió una respuesta que se ajusta a los preceptos legales que regulan la materia, bajo el entendido de que dicho documento no se encontraba bajo su custodia, sino, en los archivos del prestador de servicios de salud, y al cual sólo podría acceder en el ejercicio de una labor de auditoría. Por lo tanto, la actuación de la investigada no puede encuadrarse en la omisión de suministrar información determinada por la SUPERINTENDENCIA DE SALUD, que sirvió de fundamento para formular cargos y sancionar a la demandante, sino que, por el contrario, se reitera, constituyó una respuesta oportuna, clara y confiable al requerimiento, con fundamento en las normas que regulan la materia.
Afirma que pesar de que los reproches que sirvieron de fundamento al cargo único formulado a la ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA ASMETSALUD EPSS, mediante la resolución 003948 de 2015, se concretan en el presunto incumplimiento de su obligación de reportar información en los términos del artículo 114 de la Ley 1438 de 2011, por omitir la fecha de radicación de las solicitudes para autorización y no allegar los soportes clínicos que dieron lugar a la prescripción de los servicios médicos, al imponer la sanción mediante la resolución 000841 del 2016, se adiciona un nuevo reproche consistente en que la entidad promotora de salud no expuso en su respuesta, las razones que originaron los posibles retrasos entre la fecha de solicitud y la autorización de los exámenes.
Indicó que la entidad al contestar el requerimiento informó que autorizó de manera ágil y oportuna los servicios prescritos por los médicos tratantes de la señora Duque Nulidad y Restablecimiento del Derecho 9 Palacio. Por lo tanto, ante esta afirmación no era procedente dar explicaciones sobre presuntos retardos, sumado a que se demostró la oportunidad en la autorización de los servicios ordenados a la paciente.
Conforme a lo expuesto, consideró el juez de instancia que no resulta acertado afirmar, como lo expone la Superintendencia de Salud en la resolución 000841 de 2016 que la falta de aclaración de ASMETSALUD sobre las razones que originaron los posibles retardos en las autorizaciones, deja en evidencia la falta de medidas necesarias para dar cabal cumplimiento a las disposiciones que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, por ausencia de una respuesta completa, por cuanto como quedó probado, la demora no existió tal como lo expone el testigo y lo confirman los documentos aportados e incorporados al proceso durante la audiencia de pruebas.
Indica que tampoco resulta cierto, que la Empresa Promotora de Salud haya sido reticente al no anexar los soportes clínicos de la señora Duque Palacio, en consecuencia, se evidencia una falsa motivación en los actos administrativos demandados, bajo el entendido que los hechos se describen de forma distinta a como ocurrieron, por cuanto no tienen el alcance ni producen los efectos otorgados en los actos administrativos o no corresponden a los supuestos descritos en las normas señaladas como vulneradas.
Concluye que, resulta evidente que en el caso concreto los hechos que la administración tuvo en cuenta como motivos determinantes, no estuvieron debidamente probados dentro de la actuación administrativa, porque la realidad no concuerda con la hipótesis que sirvió de sustento a los actos administrativos y, por lo tanto, los cargos imputados están llamados a prosperar.
VI. EL RECURSO DE APELACIÓN Mediante el archivo digital 23 del expediente, la parte demandada en término promovió recurso de apelación, manifestando que en el caso concreto, quedó demostrado que la Superintendencia tiene la facultad sancionatoria, y que no existió falsa motivación en ninguno de los actos administrativos, y que el a quo de manera equivocada concluye que los actos administrativos están viciados de nulidad al tener falsa motivación. Afirma que si se revisa cuáles fueron los argumentos que sirvieron de base para presentar la demanda, la EPS concurre ante la jurisdicción contenciosa administrativa Nulidad y Restablecimiento del Derecho 10 al señalar que fueron sancionados ilegalmente, con desconocimiento del debido proceso, de defensa y de contradicción, bajo el entendido que se expidió con fundamento en un hecho que no fue puesto en conocimiento de la investigada violado el derecho de defensa y contradicción, sin embargo se probó a lo largo del proceso que existe insuficiente concepto de la violación. Refiere que las resoluciones expedidas por la entidad están revestidas de presunción de legalidad y para desvirtuarla se debió sustentar con fundamentos de derecho los motivos por los cuales la administración al expedir los actos acusados ha incurrido en una violación de las normas en las cuales debía fundarse, y observada la demanda, no se advierte que exista sustentacióin de los motivos de ilegalidad de los actos demandados.
De otra parte refiere que el incumplimiento de ASMET SALUD ESS EPS-S en reportar información incompleta sin calidad y sin confiabilidad al requerimiento efectuado por la Dirección de Atención al usuario de la Supersalud dio lugar a la investigación y posterior sanción, demostrando que la EPS no ha dado la importancia suficiente al sistema de información impidiendo ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control para poder ser validad y procesada la información de manera oportuna.
De conformidad con el tenor del artículo 114 de la Ley 1438 de 2011 el reporte de información en los términos previstos y con la calidad exigida, se constituye en una obligación que, de no cumplirse, trasgrede los principios que inspiran el SGSSS y hablita el control ejercido por esta Superintendencia mediante la imposición de sanciones.
Indica que la Asociación Mutual la Esperanza ASMET SALUD E.S.S. EPS- S, respondió de manera incompleta afectando la calidad y confiabilidad de la información suministrada rente al requerimiento que se le hizo, incumpliendo con la obligación de reportar en los términos descritos anteriormente del artículo 114 y el numeral y 130.13 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, lo cual, constituye una vulneración al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo en cuenta, que lo solicitado se encontraba dentro del ejercicio de una auditoria.
VII. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA A la convocatoria que se dio a través de auto del 5 de noviembre de 2020, concurrieron las partes dentro del término, así: - La parte demandante alegó de conclusión con memorial que obra en el archivo “005Alegatosdemandante”, en el cual solicita que se confirme la sentencia de primera Nulidad y Restablecimiento del Derecho 11 instancia, toda vez que Asmet Salud EPS SAS no incurrió en los cargos endilgados por la Superintendencia Nacional de Salud mediante resolución No. 0003948 del 14 de agosto de 2015, confirmada por la resolución No. 000841, por el contrario, la entidad demandada a través de dichos actos incurrió en falsa motivación del acto administrativo ya que se cumple con los presupuesto de esta causal, que son: a) O bien que los hechos que la administración tuvo en cuenta como motivos determinantes no estuvieron debidamente probados dentro de la actuación administrativa; o b) Que la administración omitió́ tener en cuenta hechos que sí estaban demostrados y que si hubiesen sido considerados habrían conducido a una decisión sustancialmente diferente; y en el caso particular se pudo evidenciar que la SNS le dio a los hechos una interpretación errónea así como no tuvo en cuenta el material probatorio aportado por mi representada en el que se demuestra que la EPS actuó conforme a la normatividad del SGSSS y de acuerdo a los establecido por la ley sobre la oportunidad y claridad en el reporte de información ante los entes de inspección, vigilancia y control. -La entidad demandada: presentó escrito en el que insiste en los argumentos embozados en el recurso de apelación tendientes a que se revoque el fallo de primera instancia emitido por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito y se niegue las súplicas de la demanda.
Agrega que dentro del proceso administrativo sancionatorio SIAD 0910 2015 00635 existe suficiente motivación, de la cual, se deja constancia de las razones para que la Superintendencia Nacional de Salud adoptara la decisión de sancionar a la Asociación Mutual La Esperanza “ASMET SALUD E.S.S. EPS-S” con la multa equivalente a diez (10) SMLMV, lo cual es demostrable en el expediente administrativo citado y el mismo hace parte del expediente judicial.
Reitera que no existe falsa motivación como lo recalca la parte actora, pues el incumplimiento de ASMET SALUD E.S.S EPS-S en reportar información incompleta sin calidad y sin confiabilidad al requerimiento efectuado por la Dirección de Atención al Usuario de la Superintendencia Nacional de Salud, dio lugar a la investigación y posterior sanción, demostrado que la EPS no ha dado la importancia suficiente al Sistema de Información Impidiendo ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud, a poder ser validada y procesada la información de manera oportuna.
Como es sabido por la vigilada, lo dispuesto en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS son las responsables de cumplir funciones indelegables del aseguramiento y Nulidad y Restablecimiento del Derecho 12 para el efecto tiene la representación del afiliado ante el prestador, garantizando la gestión del riesgo en salud y la articulación de la prestación de los servicios con calidad, de manera que ASMET SALUD E.S.S. EPS- S no es ajena en las eventualidades que rodean la prestación del servicio que requieren sus usuarios y consecuentemente, tampoco lo es, frente a la información que requirió la Directora de Atención al Usuario de la Superintendencia Nacional de Salud.
En cuanto al argumento sobre que el Ente de Inspección, Vigilancia y Control no solicitó la fecha de radicación, indica que se puede observar el oficio con el NURC 2- 2015-017190 de fecha 20 de febrero de 2015, en el punto No. 3 se observa la solicitud expresa de los soportes clínicos y administrativos de los servicios autorizados y aquellos pendientes por autorizar, además debía indicarse la fecha en que fueron radicados para generar la autorización, lo que, como a bien entendió la vigilada, toda vez, que en el escrito de alegatos reconoce que en los soporte que allegó con la respuesta de requerimiento, se evidencia la fecha de la solicitud Autorización de Servicios de Salud.
VIII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Agotado el trámite de ley sin que se observe causal de nulidad que invalide la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigado, siendo competente para hacerlo en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN Procede el Tribunal a analizar en esta instancia lo que es materia de la impugnación formulada por la entidad demandada, para determinar, si la sanción pecuniaria impuesta por la Superintendencia de Salud, a través de la Resolución No.000841 del 3 de marzo de 2016, confirmada por la resolución 00460 del 10 de marzo de 2017 se encuentra viciada por falsa motivación, conforme la decisión adoptada por el a quo; o si por el contrario, su expedición se llevó a cabo con el cumplimiento de las normas legales y todas las garantías, descartándose así la trasgresión al debido proceso, como lo sostiene la parte recurrente.
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3. ACERVO PROBATORIO En el dossier se encuentran los siguientes elementos probatorios relevantes para adoptar la decisión de mérito que corresponde en esta instancia: -Expediente administrativo de la investigación adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud en contra de la EPS Asmet salud (Anexo 1) -Testimonio de Andrés Fernando Piamba Caicedo recepcionado en audiencia de pruebas celebrada el 29 de agosto de 2019 quien declaró: “En el 2015, en el tiempo donde se dio el caso, nosotros teníamos una contratación con un ente externo que se llamaba CONEXIA.
En ese entonces el que permitía que la IPS se conectara con la EPS era a través de un sofware externo, de ellos. Ese sofware permitía que la IPS cargara la autorización y ese software ellos se conecta con los de nosotros, lo que conocemos como interoperabilidad, que hablan las plataformas… Entonces, en ese entonces y para este caso, la IPS fue la que cargó la autorización en nuestra plataforma, entonces ¿Qué sucedió? Nosotros hicimos investigación. No sé si me permite…”.
En este momento de la diligencia el juez pregunta al testigo ¿Qué documentos tiene? y CONTESTA: “la factura de la IPS, tengo una autorización, la misma autorización impresa a fecha de ayer y fecha de hoy. Que creo que allí hubo un malentendido, en el campo donde dice fecha de entrega. El campo donde dice fecha de entrega, es la fecha cuando le están pasando el papel, es decir que yo la imprimí ayer, me sale con fecha de 28 de agosto.
Generamos una el día de hoy, sale con fecha 29 de agosto, eso yo quería anexarle al expediente. Por acá nosotros hicimos, como a mi cargo está todo el tema de las bases de datos y de los aplicativos, quise traer de pronto una imagen de algo más técnico que es nosotros nos metemos a la base de datos y consultamos la fecha de la solicitud y la fecha de la autorización, que está el 20 de febrero del 2015, y también un pantallazo desde el aplicativo que nosotros desarrollamos donde dice el tipo de la autorización, que es una autorización externa por el proveedor CONEXIA, aquí están las fechas, autorización que se hizo para la señora MERCEDES DUQUE”.
(..) ¿Quién solicitó la autorización de los servicios de salud TSH y T4 de la señora MERCEDES DUQUE? contestó:“Así como le explicaba hace un momento, la afiliada en este caso fue al prestador y el prestador fue el que hizo el cargue de la autorización. Hizo el cargue de la autorización, como esa plataforma por debajo, digamos se conectaba, así interoperabilidad, entonces la IPS metió la información y esa información viajaba hasta la plataforma de ASMETSALUD.
Esa información, en lo que pudimos evidenciar es que la usuaria llegó a la IPS, el 17 de febrero del 2015, le prestaron el servicio, le tomaron los dos exámenes y la IPS se quedó con la orden médica y posterior a eso hizo el cargue de la autorización…”(..) ¿Si la fecha en que el prestador cargaba la información podía ser posterior a la fecha de la prestación del servicio? precisó: “Sí podía ser posterior.
Digamos que lo importante para la EPS es que se le preste el servicio al usuario, entonces qué hizo. Había unos convenios de confianza de gana - gana con los prestadores, las EPSS, prestémosle el servicio al usuario y luego nosotros asumimos la carga administrativa, entonces por eso podemos observar de que (sic) el servicio se prestó el 17, apenas llegó la usuaria se le prestó el servicio, por eso la factura también lo demuestra, se le prestó el servicio y después prestador - EPS hacían, resolvían los trámites administrativos, que era hace el papel de la autorización”.
Así mismo declaró que “en el campo fecha entrega es la fecha cuando se imprime el documento, cuando se saca del sistema. De todas maneras, yo anexé ahí un documento donde dice exactamente la fecha de la solicitud y fecha cuando se creó, pero cuando se imprime, cada vez que se imprime, también lo anexé sale la fecha de entrega, lo generamos hoy, sale con fecha de hoy.
La fecha de entrega es la fecha que se imprime el documento como tal para más claridad”. Aclaró que: “…la fecha de prestación del servicio es cuando el servicio es entregado al paciente o se le toma la muestra. La fecha de entrega como dice ahí es la fecha en que se imprime el documento que dice autorización”. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 14
4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por la parte recurrente, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma.
En lo que respecta a la potestad sancionadora del Estado, en términos de la jurisprudencia constitucional1 corresponde a una disciplina compleja, que de cara al derecho administrativo sancionador, supone una disolución del modelo clásico consistente en la represión de ilícitos bajo el poder judicial -el derecho penal delictivo2-, a un poder de sanción ejercido por las autoridades administrativas -el derecho contravencional3, el derecho disciplinario4 y el derecho correccional5-, con el que se pretende, según la Guardiana de la Constitución, garantizar la preservación y restauración del ordenamiento jurídico, mediante la imposición de una sanción que no sólo repruebe sino que también prevenga la realización de todas aquellas conductas contrarias al mismo, todo ello de conformidad con lo estatuido en los artículos 16, 27, 48 y 169 Superiores.
La Ley 715 de 2001 establece en su artículo 68 que la Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de sus recursos, al respecto consagra la norma: 1 Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia C-818/05.
Referencia: expediente D-5521. Asunto: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 48 numeral 31 de la Ley 734 de 2002. Demandante: Ernesto Matallana Camacho. Magistrado Ponente: Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL. Bogotá, D. C., nueve (9) de agosto de dos mil cinco (2005). 2 Sentencia de la Corte Constitucional C-1161, del 06 de septiembre de 2000, Referencia: expedientes D-2851.
Actores: Jaime Enrique Granados Peña. M.P: Dr. Alejandro Martínez Caballero. 3 Sentencia de la Corte Constitucional C-1112 de 2000, del 24 de agosto de 2000, Referencia: expedientes D-2832. Actores: José Darismel Cortés Álvarez. Magistrado Ponente: Dr. Carlos Gaviria Díaz. 4 Sentencia de la Corte Constitucional T-438 de 1992, del de 01 de Julio de 1992.
Referencia: expediente D-1413. Actor: Argemiro Ramírez Mendivielso, M.P Eduardo Cifuentes Muñoz. 5 Sentencia de la Corte Constitucional C-242, del 16 de Abril de 1999, Referencia: Expediente T-199 265. Carlos Ramiro Borja Ávila Contra La Juez Doce Laboral Del Circuito De Santafé De Bogotá. M.P Martha Victoria Sáchica de Moncaleano. 6 ARTICULO 1o.
Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. 7 ARTICULO 2o.
Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.
Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares 8 ARTICULO 4o. La Constitución es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales.
Es deber de los nacionales y de los extranjeros en Colombia acatar la Constitución y las leyes, y respetar y obedecer a las autoridades. 9 ARTICULO 16. Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 15 “ARTÍCULO 68.
La Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo. Las organizaciones de economía solidaria que realicen funciones de Entidades Promotoras de Salud, administradoras de régimen subsidiado o presten servicios de salud y que reciban recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, estarán sometidas a la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.
La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá funciones de inspección, vigilancia y control sobre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, en relación con el cumplimiento de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras del sector salud. Los procesos de liquidación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, privadas serán de competencia de la Superintendencia de Sociedades, con excepción de las fundaciones, corporaciones y demás entidades de utilidad común sin ánimo de lucro, siempre y cuando no hayan manejado recursos públicos o de la Seguridad Social en Salud.
Para el ejercicio de sus funciones, la Superintendencia Nacional de Salud, por medio de la jurisdicción coactiva, realizará el cobro de las tasas, contribuciones y multas a que hubiere lugar. (…) Sin perjuicio de la responsabilidad fiscal, disciplinaria y penal, la Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones y competencias, y previa solicitud de explicaciones, impondrá a los representantes legales de los departamentos, distritos y municipios, directores de salud, jefes de presupuesto, tesoreros y demás funcionarios responsables de la administración y manejo de los recursos sector salud en las entidades territoriales, multas hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la expedición del acto administrativo, a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía, por incumplimiento de las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia, así como por la violación de la normatividad vigente sobre la prestación del servicio público de salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El pago de las multas debe hacerse con recursos de su propio peculio, y en consecuencia no se puede imputar al presupuesto de la entidad de la cual dependen.” Así mismo el Decreto 2462 de 2013 vigente para la época en que se adelantó el proceso sancionatorio, estipulaba en su artículo 6º que le corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud realizar inspección, vigilancia y control a la generación, flujo, administración, recaudo y pago oportuno y completo de los aportes y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ahora bien, la Ley 1438 de 2011, contempla como sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud a Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud.
Las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar. Así mismo se prevé en dicha ley que la función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido Nulidad y Restablecimiento del Derecho 16 proceso, defensa y contradicción. El trámite sancionatorio en esencia se surte según los parámetros que impone la Ley 1437 de 2011, de manera tal que el primer pronunciamiento es el pliego de cargos en donde se le indica al investigado las normas que incumple y las posibles sanciones que se le pueden imponer, para que en su escrito de descargos exponga las explicaciones y justificaciones que considere convenientes, los cuales son tenidos en cuenta para la decisión definitiva.
En este orden, desde el ámbito procesal no existe controversia sobre el tipo de facultad sancionatoria de la administración habida cuenta la Ley 1437 de 2011, fija precisos parámetros al respecto; empero, consideración distinta se tiene en torno a lo sustancial, en la medida en que, la autoridad competente goza de un amplio margen para concretar la conducta debida e imponer la multa, por lo que, al existir múltiples normas el funcionario impone y encuadra la infracción a la norma que el considere pertinente.
La Corte Constitucional en la Sentencia C-742 de 2010, al estudiar la legalidad que erige la facultad sancionatoria administrativa, señaló que aunque debe ceñirse a las reglas del debido proceso, las mismas se tornan laxas al ser dirigidas a personas que tienen deberes especiales u obligaciones objetivas, en ese sentido se extracta lo siguiente: “(…) Esa aplicación menos severa de las garantías del debido proceso se puede observar, por ejemplo, en la jurisprudencia constitucional sobre los principios de legalidad y tipicidad en materia administrativa sancionatoria.
La Corte ha precisado que el principio de legalidad en el ámbito administrativo sancionatorio solamente exige la existencia de una norma con fuerza material de ley que contenga una descripción genérica de las conductas sancionables, sus tipos y las cuantías máximas de las sanciones, norma cuyo desarrollo puede ser remitido a actos administrativos expedidos por la administración; es decir, no se requiere que cada conducta sancionable esté tipificada de manera detallada en una norma de rango legal, como sí lo exige el derecho penal.
El principio de tipicidad en el derecho administrativo sancionatorio, por otra parte, no demanda una descripción pormenorizada de las conductas sancionables; permite recurrir a la prohibición, la advertencia y el deber, es decir, a descripciones más generales de las conductas sancionables. (…)” (NFT) Según lo expuesto, establecida como se encuentra la competencia de la entidad demandada para adelantar la investigación y vigilancia del control empresa promotora de Salud, y que su facultad discrecional ostenta como objetivo principal salvaguardar el interés público que constituye la salud y la vida de las personas, procederá esta Colegiatura al análisis de la actuación enjuiciada de cara a las normas rectoras que la rigen.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 17 4.1. Caso concreto. Como fundamento para declarar la prosperidad de las súplicas de la demanda, el juez de primera instancia consideró que la entidad accionada en los actos sancionatorios incurrió en falsa motivación, ya que los hechos no corresponden a los supuestos descritos en las normas señaladas como vulneradas, y contrario a lo señalado por la Superintendencia de Salud en la resolución 000841 de 2016, la falta de aclaración de ASMETSALUD sobre las razones que originaron los posibles retardos en las autorizaciones, deja en evidencia la falta de medidas necesarias para dar cabal cumplimiento a las disposiciones que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, por ausencia de una respuesta completa, por cuanto quedó probado, que no existió la mora tal como se acredita con la prueba testimonial recepcionada en el proceso y los documentos aportados e incorporados al mismo durante la audiencia de pruebas.
Indica que tampoco resulta cierto, que la Empresa Promotora de Salud haya sido reticente al no anexar los soportes clínicos de la señora Duque Palacio, en consecuencia, se evidencia una falsa motivación en los actos administrativos demandados. Ahora bien, procederá esta Colegiatura a examinar los elementos de juicio recaudados en el asunto, a efectos de verificar los vicios advertidos por el quo en la sentencia de primera instancia, y así determinar si la actuación está viciada de nulidad por falsa motivación o si la misma se ajusta a derecho, como lo sostiene la parte recurrente.
En el sub lite, se encuentra acreditado que la Superintendencia Nacional de Salud a través del oficio 2-2015-017190 del 20 de febrero de 2015, requirió a ASMETSALUD E.S.S. EPS-S, para que suministrara en relación con la afiliada Mercedes Duque Palacio, la siguiente información: “1- Informe el estado actual de salud y afiliación de la usuaria relacionada. 2- Indique los servicios que se le han brindado a la usuaria, teniendo en cuenta su calidad de víctima del conflicto interno armado. 3- Relacione los soportes clínicos y administrativos a que haya lugar, sobre los servicios, exámenes y/o procedimientos ordenados por el médico tratante autorizados y pendientes de programación, así como programados y pendientes de programación, si los hay, fecha de radicación para la autorización e identificación de las razones que dan origen a los presuntos retrasos. 4- Indique los servicios de psicología brindados a la usuaria”.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 18 Con ocasión del anterior requerimiento ASMETSALUD EPS-S mediante Oficio GJ- NAL-917 del 26 de marzo de 2015, dio respuesta en los siguientes términos: “ 1. Informe el Estado actual de salud y afiliación de la usuaria relacionada. Se procedió a consultar en nuestro aplicativo de autorizaciones en servicios de salud donde registra que la señora Mercedes Duque PALACIO presenta como diagnóstico “Gastritis crónica, no especificada, palpitaciones y plerigion” La señora MERCEDEZ DUQUE PALACIO identificada con cédula de ciudadanía No.26743252 se encuentra afiliada en Asmet Salud EPS-S desde el 20 de diciembre de 2012…” 2.Indique los servicios que se le han brindado a la señora, teniendo en cuenta su calidad de víctima de conflicto interno armado.
A la señora MERCEDEZ DUQEU PALACIO, se le han autorizado los servicios en salud que se encuentran en el Plan Obligatorio en Salud y que han sido ordenados por sus médicos tratante adscritos a nuestra red de servicios: De los cuales me permito relacionar lo siguiente: Autorización: 3151639 Fecha: 3 de marzo de 2015 Servicio: Esofacgogastroduodenoscopia (EGD) DIAGNOSTICA O EXPLORATORIA SIN BIOPSIA Prestador: Luis Javier Castañeda Autorización: 3073152 Fecha: 25 de marzo de 2015 Servicio: Hormona estimulante de tiroides TSH Prestador: Laboratorio clínico patológico López Correa-Pereira Autorización 3073153 Fecha: 25 de marzo de 2015 Servicio: Tiroxina libre T4L Prestador: IDIME-Pereira Autorización: 3053408 Fecha: 18 de febrero de 2015 Servicio: Radiografía de Tórax Prestador: Diagnóstico Vital SAS-Pereira Autorización 2962474 Fecha: 5 de febrero de 2015 Servicio: Potasio Prestador: Laboratorio clínico patológico López Correa Autorización: 1145999 Fecha: 3 de febrero de 2014.
Servicio. Resección de Pterigion simple con injertos Prestador: Unidad oftalmológica láser-Pereira 3. Relacione los soportes clínico y administrativos a que haya lugar sobre los servicios, exámenes y/o procedimientos ordenados por el médico tratante autorizados y pendientes de autorización, así como programados y pendientes de programación, si los hay, fecha de radicación para la autorización e identificación de las razones que dan origen a los presuntos retrasos.
“Sea lo primero manifestar que mi representada ha autorizado de manera ágil y oportuna a la señora MERCEDES DUQUE PALACIO los servicios de salud que requiere, conforme lo ordenado por su médico tratante y según órdenes médicas aportadas a nuestras oficinas de atención al usuario. En cuanto a los soportes clínicos es preciso informar que dicha documentación no queda en nuestra base de datos, ya que al momento del usuario acercarse a solicitar las autorizaciones son devueltas de manera inmediata, por lo tanto, no contamos con dichos Nulidad y Restablecimiento del Derecho 19 soportes”. 4.Indique los servicios de psicología brindados a la usuaria relacionada.
Consultando en nuestro aplicativo de autorizaciones se pudo observar que a la fecha no hay solicitud pendiente por autorizar para consulta de psicología, es por ello que se informa si la señora Mercedes DUQEU PALACIO, fue remitida por su médico general para dicha valoración debe dirigirse a nuestra oficina para proceder a generar la autorización en servicios de salud, servicio éste que se encuentra dentro del plan obligatorio de salud.
La Superintendencia Nacional de Salud, a través de la resolución 003948 de 2015, ordena adelantar procedimiento administrativo sancionatorio en contra de ASMETSALUD E.S.S. EPS-S, formulando el cargo de “Presunto incumplimiento de lo señalado en el artículo 114 de la Ley 2438 de 2011, incurriendo en este actuar en la conducta descrita en el numeral 130.13 del artículo 130 ibídem como vulneradoras del SGSSS, por cuanto dio respuesta incompleta, sin calidad y sin confiabilidad frente al requerimiento”, aduciéndose que la omisión obstaculiza el proceso investigativo lo que imposibilita verificar el cumplimiento de la normativa, dado que las respuestas parciales e incompletas no permiten el adecuado ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control; de lo que emana el presunto incumplimiento de la obligación de reportar información en los términos lo que configura una desconocimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (folios 17 a 19).
Luego, por medio de la Resolución No.004491 del 8 de octubre de 2015 se corre traslado a Asmet Salud EPS para presentar sus alegatos de conclusión, a lo cual compareció la entidad. Mediante la resolución 000841 del 3 de marzo de 2016 la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos dispone sancionar a la EPS demandante con multa equivalente a diez salarios mínimos legales mensuales vigentes, al encontrar incumplido artículo 114 de la Ley 1438 de 2011.
Contra la citada resolución, la entidad demandante interpone recurso de reposición y en subsidio apelación los cuales fueron resueltos en su orden, por medio de la resolución 006312 del 20 de diciembre de 2016, y No. 000426 del 10 de marzo de 2017, reiterando el argumento referente a que aunque frente a la historia clínica opera la reserva legal de la historia clínica, no implica que sea de carácter absoluto porque, ya que las entidades públicas o administrativas en ejercicio de sus funciones legales o por orden judicial pueden acceder a ella, sin que en este último caso la ley imponga el requisito de orden judicial alguna.
Nulidad y Restablecimiento del Derecho 20 La entidad apelante refiere que ASMET SALUD ESS EPS-S incumplió con la obligación de reportar en los términos descritos en el artículo 114 y el numeral y 130.13 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, al suministrar información incompleta, sin calidad y sin confiabilidad al requerimiento efectuado por la Dirección de Atención al usuario de la Supersalud afectando la calidad y confiabilidad de la información suministrada rente al requerimiento que se le hizo, lo que constituye una vulneración al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo en cuenta, que lo solicitado se encontraba dentro del ejercicio de una auditoría. En relación con el deber que dice omitido la Superintendencia por parte de ASMET SALUD EPS el artículo 114 de la Ley 1438 de 2011 consagra: “ARTÍCULO 114.
OBLIGACIÓN DE REPORTAR. Es una obligación de las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios de salud, de las direcciones territoriales de salud, las empresas farmacéuticas, las cajas de compensación, las administradoras de riesgos profesionales y los demás agentes del sistema, proveer la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara dentro de los plazos que se establezcan en el reglamento, con el objetivo de elaborar los indicadores.
Es deber de los ciudadanos proveer información veraz y oportuna”. Así mismo el numeral 13 del artículo 130 de la misma ley, tipifica como conducta sancionable por la Superintendencia de Salud “Obstruir las Investigaciones e incumplir las obligaciones de información”, cuyo tenor literal es el siguiente: “ARTÍCULO 130. CONDUCTAS QUE VULNERAN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y EL DERECHO A LA SALUD.
La Superintendencia Nacional de Salud, impondrá multas en las cuantías señaladas en la presente ley o revocará la licencia de funcionamiento, si a ello hubiere lugar, a las personas naturales y jurídicas que se encuentren dentro del ámbito de su vigilancia, así como a título personal a los representantes legales de las entidades públicas y privadas, directores o secretarios de salud o quien haga sus veces, jefes de presupuesto, tesoreros y demás funcionarios responsables de la administración y manejo de los recursos del sector salud en las entidades territoriales, funcionarios y empleados del sector público y privado de las entidades vigiladas por dicha Superintendencia, cuando violen las disposiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre otras, por incurrir en las siguientes conductas: (…) 130.13 Obstruir las Investigaciones e incumplir las obligaciones de información”.
Se insiste en el recurso de apelación que Asmet Salud EPS no dio respuesta clara y completa, al requerimiento efectuado por la Superintendencia en el trámite de la investigación, lo que configura la conducta descrita en la norma como sancionable consistente en incumplir las obligaciones de información. En relación con este punto, que se concreta en la omisión de remisión de los soportes clínicos de la señora Duque Palacio, solicitados por la entidad demandada en el requerimiento efectuado el 20 de febrero de 2015 manifestó Asmet Salud que dicha Nulidad y Restablecimiento del Derecho 21 documentación no reposaba en sus bases de datos, ya que al momento del usuario acercarse a solicitar las autorizaciones éstas son devueltas de manera inmediata; y en las demás oportunidades otorgadas dentro de la investigación, insistió en la imposibilidad de aportar estos documentos debido a que los soportes clínicos se circunscriben a la historia clínica, documento privado que goza de reserva legal y se encuentra bajo custodia de los prestadores de salud y no de la EPS, y por ende solo tiene acceso a ella el paciente, su representante legal, el equipo de salud, y demás que autorice la ley, y no la EPS, y que además la entidad no tiene los soportes clínicos de sus afiliados, por lo que si un ente de control solicita estos documentos no puede más que afirmar que no los posee.
Al respecto comparte la Sala, lo considerado por el juez de instancia en cuanto a que con la respuesta otorgada por Asmet Salud no hay reticencia por parte de la entidad, pues está claro que los soportes clínicos requeridos no se encontraban en su poder, sino, bajo custodia del prestador de servicios de salud, que en virtud de lo dispuesto en el artículo 5º del Decreto 1725 de 199910 solo puede acceder a ella en el ejercicio de una labor de auditoría, supuesto que no se presenta en el sub examine, siendo evidente que la misma no se requeriría con ocasión de dicha función. Ahora, la reserva legal de la historia clínica encuentra respaldo en la Ley 23 de 1981 que consagra: “Artículo 34.
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.” Así mismo, la Resolución 1995 de 1999 proferida por el Ministerio de Salud, en su artículo 14, prevé que “podrán tener acceso a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1.
El usuario. 2. El Equipo de Salud. 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la Ley.
PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo a la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.” Además, en su artículo 1 literal c), define que equipo de salud son “los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los Auditores Médicos de las 10 Artículo 5º.
Acceso a la historia clínica. La entidades administradoras de recursos del sistema general de seguridad social en salud tales como EPS, ARS, ARP, etc., tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones generales que se determinen en materia de facturación. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 22 Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado”.
(Negrilla fuera del texto original). Así las cosas, considera este Tribunal que no hay lugar a predicar por parte de la EPS una respuesta incompleta en relación con la petición de los soportes clínicos de la paciente Duque Palacio que se constituya en una omisión en la obligación de reportar la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara, ni mucho menos encaja en las conductas contenidas en el artículo 130 de la ley 1438 de 2011 como vulnerantes sel sistema general de seguridad social en salud y el derecho a la salud, por incumplir la obligación e información. Tampoco se presenta omisión de suministro de información por presuntamente no indicar la fecha de radicación de las solicitudes para autorización, y las motivos que originaron los retrasos entre la fecha de solicitud y la autorización de los exámenes, pues según se observa en la respuesta suministrada por la entidad al requerimiento efectuado por la Supersalud se indicó que se “ha autorizado de manera ágil y oportuna a la señora MERCEDES DUQUE PALACIO los servicios de salud que requiere, conforme lo ordenado por su médico tratante y según órdenes médicas aportadas a nuestras oficinas de atención al usuario.”, relacionándose en dicha respuesta las autorizaciones libradas en favor de la paciente.
En conclusión, de los hechos, normas y pruebas que reposan en el expediente, se concluye que le asiste razón al a quo en cuanto a que existe una falsa motivación del acto administrativo enjuiciado, dado que los supuestos de hecho esgrimidos en el acto son contrarios a la realidad, pues como quedó advertido no se incurrió en las omisiones en que funda la sanción la Superintendencia de Salud A través de los actos acusados.
En lo tocante con la falsa motivación de los actos administrativos, resulta ilustrativa la pauta que a continuación se trae a cita11: “para que prospere la pretensión de nulidad de un acto administrativo con fundamento en la causal denominada falsa motivación es necesario que se demuestre una de dos circunstancias: a) O bien que los hechos que la Administración tuvo en cuenta como motivos determinantes de la decisión no estuvieron debidamente probados dentro de la actuación administrativa; o b) Que la Administración omitió tener en cuenta hechos que sí estaban demostrados y que si hubiesen sido considerados habrían 11 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Cuarta. Consejera Ponente: Martha Teresa Briceño de Valencia. Quince (15) de marzo de dos mil doce (2012). Radicación número: 47001-23-31-000-2010- 000-31-01(18757). Actor: Cesar Rolando Marcucci Vera. Demandado: Municipio del Distrito Turístico, Cultural e Histórico de Santa Marta. Nulidad y Restablecimiento del Derecho 23 conducido a una decisión sustancialmente diferente.
Ahora bien, los hechos que fundamentan la decisión administrativa deben ser reales y la realidad, por supuesto, siempre será una sola. Por ende, cuando los hechos que tuvo en cuenta la Administración para adoptar la decisión no existieron o fueron apreciados en una dimensión equivocada, se incurre en falsa motivación porque la realidad no concuerda con el escenario fáctico que la Administración supuso que existía al tomar la decisión.” En estas condiciones, la falta de citación de una norma no se adecúa a la causal de falsa motivación, sino a la causal de nulidad de expedición irregular de los actos administrativos por insuficiente motivación del artículo 84 del Código Contencioso Administrativo, análisis que se realizará a continuación. (Negrillas de la Sala) Así mismo señaló: “La falsa motivación, como causal de anulación de los actos administrativos, ha sido entendida como aquella razón que da la administración de manera engañosa, fingida, simulada, falta de ley, de realidad o veracidad.
De igual forma se ha dicho que la falsa motivación se configura cuando las circunstancias de hecho y de derecho que se aducen para la emisión del acto administrativo correspondiente, traducidas en la parte motiva del mismo, no tienen correspondencia con la decisión que se adopta o disfrazan los motivos reales para su expedición”12. En síntesis, la declaratoria de nulidad de los actos administrativos acusados está llamada a prosperar, teniendo en cuenta que éstos no se ajustan a derecho conforme a los elementos de juicio que se han esbozado a lo largo de esta providencia. En consecuencia, se confirmará la sentencia de primera instancia por las razones aquí expuestas 5.
COSTAS En punto a la condena en costas, el Tribunal conserva la posición según la cual, la valoración de las costas deberá realizarse bajo un criterio objetivo - valorativo, que conduzca a determinar si efectivamente se causaron y comprobaron, sin incluir para el efecto la evaluación de la mala fe o temeridad de las partes. Así las cosas, en esta instancia estima la Sala abstenerse de condenar en costas, de conformidad con el contenido del artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con el contenido de la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), que en su numeral octavo del artículo 365 dispone, «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o 12 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección "A". Consejero ponente: Gustavo Eduardo Gómez Aranguren. 12 de octubre de 2011. Radicación número: 68001-23-31-000- 2008-00066-01(1982-10). Actor: Melba Vanegas Herreño. Demandado: Departamento de Santander Nulidad y Restablecimiento del Derecho 24 justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, así como tampoco se observa ningún tipo de conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que coinciden con la actual postura de las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado respecto de las costas procesales, donde la regla general ha sido la no condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición la Sala concluye que, en este caso, no es procedente dicha condena. En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, IX. FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2.
Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»