05001-3331-023-2012-00333-0 · Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Quindío

República de Colombia Tribunal Contencioso Administrativo del Quindío Sala Tercera de Decisión Armenia, Quindío, veintisiete (27) de enero de dos mil veintidós (2022) Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS Magistrado Ponente: Alejandro Londoño Jaramillo 005-2022-006 CONSIDERACIONES INICIALES Asunto En virtud del Acuerdo PCSJA21-11814 de 16 de julio de 2021 proferido por el Consejo Superior de la Judicatura “Por medio del cual se adopta una medida de descongestión del sistema procesal anterior a la Ley 1437 de 2011 en la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo”, esta Corporación procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 10 de diciembre de 2019 por el Juzgado Treinta y Uno Administrativo del Circuito de Medellín que negó las pretensiones de la demanda.

Antecedentes. La demanda1. Los señores Fabiola Lora, Arley de Jesús Sepúlveda Aguirre, Marta Elena Sepúlveda, Seriled Sepúlveda Lora, Martha Adelfa Lora Uran, obrando a través de apoderada judicial, interpusieron demanda en ejercicio de la acción de reparación directa contra de la Nueva EPS y la IPS Universitaria con el fin que se resuelva sobre las pretensiones, que la Sala resume de la siguiente manera: Pretensiones: Declarar a las entidades demandadas solidariamente responsables por la muerte del señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora ocurrida el 21 de marzo de 2010 en virtud de la falla del servicio en la atención médica que le fue brindada en la IPS Universitaria. 1 Archivo digital 05001333102320120033300C1.pdf Págs 1-14 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 2 Como consecuencia de la anterior se condene a la entidad demandada a pagar lo siguiente: - Por concepto de perjuicios morales el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los demandantes. - Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente, la suma de $3.400.000, por concepto de gastos fúnebres. - Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante la modalidad de lucro cesante, estimado en $295.760.730.

Se condene a las accionadas, a la actualización de la condena de conformidad con lo dispuesto en el artículo 173 de CCA, con el reconocimiento de los intereses legales. Se dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176 y 177 del CCA. Fundamento fáctico. En síntesis, los hechos de la demanda son los siguientes: Wilkin Arley Sepúlveda nació el 16 de marzo de 1990 en la ciudad de Medellín y para el año de 2010 cuando tenía 20 años falleció, estando afiliado a la Nueva EPS.

Padecía una enfermedad de base denominada Diabetes Mellitus tipo I, manejada con insulina, hecho que lo hacía un paciente vulnerable a cualquier tipo de infecciones. El 5 de marzo de 2010, fue llevado por su madre al servicio de urgencias de la IPS Universitaria, porque sufrió un desmayo y estaba decaído, somnoliento y con vómito. Después de varias horas de espera, el joven fue atendido y nunca le asignaron una habitación, inclusive debió pasar la noche en una camilla ubicada en los pasillos.

Al día siguiente, en las horas de la mañana, y a pesar de que aún se encontraba en deficiente estado de salud, el médico decidió darle de alta porque consideró que se trataba de una crisis de hipoglucemia y que ya estaba resuelta. Al momento del egreso de urgencias, el joven continuaba en mal estado de salud, y devolvía los alimentos, además presentaba cefalea intensa; pero la auxiliar de enfermería le manifestó a su madre que el problema del paciente era de azúcar, y que, para resolverlo y manejarlo mejor, el medico lo había remitido Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 3 a cita con medicina interna para que fuera incluido en un programa de manejo de su enfermedad.

El 15 de marzo de 2010 - 10 días después - nuevamente ingresó al servicio de urgencias, donde le practicaron un TAC de cráneo simple y debido a los resultados decidieron trasladarlo a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnósticos de i) Neuro-infección con etiología interrogada y, ii) Cetoacidosis diabética. Dos días después de haber ingresado a la UCI, el paciente fue estabilizado de la Cetoacidosis diabética, pero no había claridad sobre la etiología de la neuro- infección. Posteriormente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales UCE, a pesar de no contar con las mismas condiciones de la UCI, pues lo equipos médicos son inferiores en cuanto a tecnología y a que los médicos ya evaluaban el riesgo existente de un deterioro neurológico.

El 18 de marzo de 2010, a las 9:51 am, durante la ronda médica de neurología, se solicitó la realización de un TAC de cráneo de control y posterior realización de punción lumbar según el resultado del TAC. Este mismo día la neuróloga manifestó su preocupación, porque el paciente continuaba con los picos febriles, y, aun así, se ordenó el traslado de la UCE a hospitalización, lo que implicaba una atención de menor nivel.

La misma noche en que fue ingresado a hospitalización, el joven presentó fiebre y mucha agitación psicomotora, pero el equipo de salud que le estaba brindando atención, no consideró dichos síntomas como una señal de deterioro de su condición clínica, por el contrario, la enfermera para solucionar el problema de la agitación psicomotora, lo inmovilizó con una sábana.

Para el 19 de marzo de 2010, aun no le habían realizado el TAC de control y la punción pulmonar, para lo cual el médico de turno ordenó dichos exámenes de urgencia para ese mismo día, y el traslado nuevamente del paciente a la UCI por presentar acidosis metabólica severa; pero debido a que en dicha unidad no había cama disponible, lo dejaron a la espera del traslado a pesar de que su estado era crítico.

El reingreso a la UCI se realizó a las 5:57 pm, a pesar de que la orden del traslado se había dado en horas de la mañana; en esta unidad, los médicos decidieron intubarlo y conectarlo a ventilación mecánica de inmediato, dada su condición crítica. El 20 de marzo de 2010 se le practicó al paciente el TAC de cráneo a las 11:00 pm, y sólo hay registro de la lectura de este examen el 21 de marzo de 2010, sin Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 4 embargo, el neurocirujano consideró que el paciente cumplía con los criterios de muerte cerebral y ordenó desconectarlo de la ventilación mecánica.

Fundamento jurídico Como fundamento de sus pretensiones la parte demandante cita los artículos 2, 4, 6, 11, 13, 6, 12, 13, 90, 123, 124, 230 y 365 de la Constitución Política; artículo 86 del C.C.A.; artículos 1604, 1613, 2342, 2347 y 2349; Ley 23 de 1981 y Decreto 3380 de 1981. Se acusa falla médica en la atención y tratamiento oportuno requerido por el joven Wilkin Arley Sepúlveda, los cuales hubiesen evitado su muerte; y que la misma se dieron en dos momentos, así: Primer momento: correspondiente a la atención en urgencias el 5 de marzo de 2009, donde el personal médico le restó importancia a su cuadro clínico y su diagnóstico, enviándolo para la casa sin explicarle los signos de alarma y sin cumplirse con el registro adecuado en la historia clínica, como lo ordena la Resolución 1995 de 1999, tales como la evolución clínica y la pertinencia de su no hospitalización; además tampoco evidencia en la historia clínica la práctica oportuna de TAC, con el cual se podía establecer el diagnóstico neurológico.

No hay evidencia de la educación brindada al paciente y a su grupo familiar, respecto del manejo de la enfermedad, tal y como lo establece el artículo 1 de la Resolución 1995 de 1999. El segundo momento: 15 de marzo de 2009, cuando el paciente reingresa al servicio de urgencias un deterioro en su estado de salud, y que debido a negligencias médicas y administrativas se produjo de fallecimiento el 23 de marzo siguiente, toda vez que solo permaneció dos días en la unidad de cuidados intensivos, momento en el cual fue trasladado a la unidad de cuidados especiales (17/03/2009), pero más grave aún es que el paciente continuaba con picos febriles que para este caso eran signo de alarma, y aun así el 18/03/2009, es decir, un día después fue trasladado de la unidad de cuidados intensivos a Hospitalización, sin haber definido el origen del foco febril.

Indica que el paciente nunca debió salir de la Unidad de Cuidados Intensivos, hasta que estuviera resuelta la fiebre y que se conociera el foco infeccioso. Señala que el joven requirió la práctica de una Tomografía (TAC) contrastada, ayuda diagnostica que fue solicitada con carácter urgente, y solo le fue practica después de haber transcurrido más de dos días y medio, más exactamente 61 horas después de haber sido ordenado, tiempo determinante para definir la conducta a seguir.

Con la práctica de los exámenes requeridos, tal como se indicó en el acápite de los hechos, se habría podido descubrir oportunamente el deterioro en la salud de Wilkin, y así brindar el tratamiento adecuado para combatir dicha infección. Pero debido a la negligencia del cuerpo médico y a las deficiencias administrativas de la IPS, la consecuencia finalmente fue la muerte del joven Wiikin Arley.

Manifiesta que conforme a lo anterior se evidencia que existió negligencia médica, que tuvo como desenlace la muerte del joven Wiikin Arley. Contestación de la demanda. Institución Prestadora de Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia- IPS Universitaria2 Se opone a las pretensiones de la demanda, indicando que la atención médica brindada al joven Wilkin Arley Sepúlveda en la IPS Universitaria, fue adecuada y oportuna, no existiendo en ningún momento falla en la prestación del servicio tal y como pretende hacer creer la parte demandante.

Aclaró que la historia clínica prueba que antes del 5 de marzo de 2010, el paciente consultó en varias ocasiones por presentar cuadros de hipoglucemia y descompensación de su diabetes a la IPS Universitaria, en donde siempre recibió la atención médica que requería. También, la historia clínica demuestra que se trataba de un paciente con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1, insulinodependientes, quien presentaba un desorden en sus hábitos de alimentación y, de forma irresponsable, consumía altas dosis de licor con frecuencia. El 5 de marzo, el paciente fue dejado en observaciones para el manejo de su hipoglicemia ajuste de su terapia insulinica; recibió el tratamiento médico adecuado y se le realizaron los respectivos exámenes clínicos; permaneciendo en observación hasta el día siguiente, cuando fue dado de alta, luego de haber mejorado su cuadro clínico y de constatarse que la hipoglicemia había sido resuelta.

Durante dicha permanencia, del 5 al 6 de marzo de 2010, el paciente nunca presentó síntomas, ni signos compatibles con una infección cerebral, y muchos menos con una meningitis. A partir del 15 de marzo de 2010, se indicó que, por primera vez, el paciente presentaba alteraciones del sensoriales, disartria y rigidez de nuca, frente a lo cual la IPS realizó una exhaustiva evaluación clínica, se le ordenaron exámenes 2Archivo digital 05001333102320120033300C1.pdf Págs 148-174 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 6 y ayudas diagnósticas y se hizo el diagnóstico de Cetoacidosis diabética y una posible neuroinfección, razón por la cual, en una consulta totalmente adecuada, se ordenó su hospitalización, la realización de un TAC de cráneo y posteriormente realizar punción lumbar y, adicionalmente se inició tratamiento con antibióticos para el manejo de la posible Meningitis.

Los síntomas neurológicos del paciente obligaban a descartar una meningitis, como en efecto se hizo, y para ello se ordenó la hospitalización, el TAC y la punción lumbar, además se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro mientras se realizaba la punción lumbar; es decir que dado el cuadro clínico del paciente se sospechó de una meningitis bacteriana, cuyo manejo médico es con antibióticos, razón por la cual, se cubrió al paciente con los antibióticos mencionados tal y como lo indica la ciencia médica.

Por lo tanto, se debía continuar con el manejo y observación de la Meningitis, lo cual, aduce, según lo indica la ciencia médica, es recomendable hacerlo por fuera de la unidad de cuidados intensivos cuando las condiciones del paciente lo ameriten, como el caso de WilkinArley. El 18 de marzo de 2010, Wilkin Arley continuaba presentando una mejoría de su cuadro clínico, razón por la cual se encontraba plenamente indicado su traslado a hospitalización para continuar con manejo por neurología; ingresando el paciente a hospitalización en buen estado general, consciente y orientado, y donde además contó con todos los recursos requeridos de acuerdo a su evolución clínica.

El 19 de marzo de 2010, el paciente fue valorado por neurología, quien lo encontró con descompensación súbita por Cetoacidosis, razón por la cual, se le ordenaron los exámenes médicos pertinentes y se ordenó nuevamente el traslado para la UCI, para el manejo de esta nueva complicación. Indica que el hecho de que el paciente hubiera presentado una nueva compensación por Cetoacidosis, de manera alguna significa que los tratamientos iniciales fueron inadecuados tal y como lo pretende hacer creer la parte demandante.

Luego de que el paciente ingresó nuevamente a la UCI, recibió una atención medica permanente y adecuada por parte de personal médico de la IPS Universitaria, pero desafortunadamente el joven presentó un deterioro neurológico que finalmente le generó la muerte el 21 de marzo de 2010. Las complicaciones del paciente a partir del día 19 de marzo, se explican desde el punto de vista médico, por la descompensación presentada como consecuencia de un nuevo episodio de Cetoacidosis diabética, la cual, a su vez, encuentra relación o con su propia enfermedad de base Diabetes mellitus tipo 1, lo cual, sumado a la meningitis presentada por el paciente, generaron el deterioro de su cuadro clínico y su fallecimiento.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 7 Como excepciones propuso: i) Ausencia de incumplimiento por parte de la IPS Universitaria; ii) Ausencia de culpa como elemento estructural de la responsabilidad civil por parte de la IPS Universitaria; iii) ausencia de nexo causal; iv) negligencia delos demandantes; v) inexistencia del lucro cesante reclamado.1.3.2 Nueva EPS3 Contesta la demanda manifestando que la EPS no es la depositarla legal de las historias clínicas de sus afiliados, pues esa labor le corresponde exclusivamente a la IPS tratante, quien además dentro del caso, ejerce la función médica de manera directa y exclusiva a su cargo, lo cual constituye razones para entender que las actividades desarrolladas por el cuerpo médico no dependen directamente de las EPS, toda vez que el objeto social y la función que cumple cada una de las entidades dentro de esquema del SGSSS es diferente, y la atención médica es de competencia de la IPS y no de la EPS.

Dice que la nueva EPS otorgó todas las autorizaciones que la novedad médica del paciente ameritaba, al igual que todo tipo de exámenes, pruebas de laboratorio, atención médica que requirió el paciente mientras se encontró recluido en las instalaciones hospitalarias. Como excepciones propuso las siguientes: i) Inexistencia de yerro en el actuar de los médicos tratantes en virtud de la patología del afiliado.

Responsabilidad de medio y no de resultado; ii) cumplimiento cabal de las obligaciones de la Nueva EPS en su condición de asegurador; iii) inexistencia de responsabilidad; iv) inexistencia de falla en el servicio imputable a la Nueva EPS e inexistencia de nexo causal entre la actividad de la Nueva EPS y el resultado final; v) inexistencia de nexo causal por culpa exclusiva del paciente; vi) carencia absoluta de prueba de nexo causal entre la omisión endilgada a Nueva EPS y el Daño alegado; vii) indebida tasación de perjuicios y enriquecimiento sin justa causa; viii) excepción genérica.

Llamamientos en garantía. La Previsora S.A.4 Frente al llamamiento en garantía manifiesta que se atienen a las condiciones generales y particulares de la póliza de responsabilidad civil suscrita con la IPS Universitaria, pero aclara que debe tenerse en cuenta que la vigencia aplicable a la dicha póliza es la de la reclamación - mayo 3 de 2012- pues el contrato de seguros se pactó con el sistema de Claims Made.

También aduce que para efectos de resolverse el llamamiento en garantía en el evento de considerarse responsable a la IPS Universitaria, se tenga en cuenta 3 Archivo digital 05001333102320120033300C3.pdf Pags 145-169 4 Archivo digital 05001333102320120033300C7.pdf Pág 31-45 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 8 los siguientes aspectos: i) límite del valor asegurado; ii) sublimite del valor asegurado por concepto de daños morales y; iii) deducible pactado.

Frente a la demanda, manifestó que se opone a las pretensiones solicitadas por los demandantes, en razón a que no se estructura responsabilidad jurídica imputable a la IPS Universitaria. Afirmó que no existe nexo de causalidad entre la atención médica prestada por la IPS Universitaria y el supuesto daño aducido en la demanda, siendo la parte demandante quien deberá acreditar que existió una culpa imputable al equipo médico y que esa falla es la causa material y jurídica de la muerte del joven Wilkin Arley Sepúlveda; circunstancias que afirman no se encuentran demostradas, pues consideran que la atención del paciente fue oportuna, ajustada a la lex artis y de acuerdo con la situación en la cual el paciente llegó a la IPS Universitaria.

Como excepciones a la demanda planteó las siguientes: i) Inexistencia de responsabilidad de nuestro asegurado; ii) Inexistencia de un riesgo inherente; iii)Diligencia y cuidado; iv) La obligación médica es de medio y no de resultado; v) Indebida y exagerada tasación de los perjuicios aducidos. Alianza Cooperativa en Salud5 Contestó manifestando que ninguno de ellos le consta, toda vez que su vinculación se hizo en relación al llamamiento en garantía, en virtud de la póliza o contrato de seguros suscrito con la IPS Universitaria, y por tal razón se atiene a lo que se encuentre probado dentro del proceso.

Indicó que se opone a todas y cada una de las pretensiones de la demanda, debido a que no se presentaron los elementos estructurales de la responsabilidad médica respecto a la Alianza Cooperativa en Salud, toda vez que no incurrió en culpa alguna, no existe relación de la causalidad entre la conducta de la misma y los perjuicios que reclama la demandante.

Como excepciones propone las siguientes: i) Inexistencia de responsabilidad; ii) inexistencia de culpa; iii) tasación excesiva de perjuicios y; iv) falta de nexo causal. En relación al llamamiento en garantía manifestó, que, se opone a cada una de las pretensiones de la IPS Universitaria, toda vez que Alianza no es responsable individual ni solidariamente de daño alguno sufrido por la demandante, en la medida en que no se presentan elementos de responsabilidad que llegare a probarse dentro del proceso; ni existe relación de causalidad entre la conducta de la misma y los perjuicios que reclama la demandante. 5 Archivo digital 05001333102320120033300C8.pdf págs. 48-65 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 9 Previsora S.A. Compañía de Seguros6 Se pronuncia frente al llamamiento garantía que le hizo Alianza Cooperativa en Salud manifestando que la póliza que sirvió de fundamento, opera bajo la modalidad de Claims Made, lo cual implica que tienen cobertura los hechos generadores de responsabilidad civil, siempre que sean reclamados al asegurado durante la vigencia de la póliza, la cual es la comprendida entre el 30 de marzo de 2013y el 30 de marzo de 2014.

Se opone al llamamiento en garantía, e indica que para resolverlo el juez debe tener en cuenta el límite del valor asegurado, sublimite del valor de asegurado por concepto de daños morales y; deducible pactado. Frente a los hechos del llamamiento en garantía formulado por la IPS Universitaria a la Alianza Cooperativa en Salud, manifestó que no le constaban y se opone frente a este, coadyuvando los argumentos exceptivos expuesto por Alianza Cooperativa en Salud.

En relación a la demanda principal, expuso que no existe culpa imputable a los médicos de las Cooperativas Asociadas a la Alianza Cooperativa en Salud, en la atención brindada al joven Wilkin Arley Sepúlveda los días 5 y 6 de marzo de 2010, porque para esa fecha ya el paciente había consultado en múltiples ocasiones a la IPS, donde a los 15 años era insulinodependiente y consultaba por descompensación de su diabetes debido a ingesta de alcohol, los malos hábitos alimenticios y el poco compromiso con el tratamiento; no existiendo nexo de causalidad entre la atención presentada por la IPS Universitaria y el supuesto daño en la demanda.

Como excepciones de mérito a la demanda principal planteó las siguientes: i) Inexistencia de responsabilidad; ii) diligencia y cuidado; iii) la culpa medica debe ser probada; iv) la obligación médica es de medio y no de resultado; v) Indebida y exagerada tasación de los perjuicios aducidos; vi) existencia de un riesgo inherente. La sentencia apelada7 En sentencia proferida el 10 de diciembre de 2019 el Juzgado Treinta y Uno Administrativo del Circuito de Medellín negó las pretensiones de la demanda teniendo en cuenta los siguientes argumentes: Indica que, si bien no se aportó el registro civil de defunción, lo cierto es que a través de la historia clínica se extrae que el señor Wilki Arley Sepúlveda Lora falleció el 21 de marzo de 2010, aunado a que dicha circunstancia no fue objeto de discusión por la parte demandada, por el contrario, las entidades aceptaron 6 Archivo digital 05001333102320120033300C9.pdf págs. 53-67 7 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf 5 págs. 94-139 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 10 dicho hecho, por lo que estimó probado el daño como primer elemento de la responsabilidad extracontractual del Estado.

En cuanto a la imputación, señala que se probó que el día 05 de marzo de 2010 el joven Wilkin Arley Sepúlveda ingresó al servicio de urgencias de Clínica León XIII de la IPS Universitaria, con cuadro de "palidez con frialdad distal, con lenguaje incoherente, con múltiples episodios de vomito alimentario y cefalea", síntomas que fueron atendidos por los médicos de turno, quienes diagnosticaron hipoglicemia secundaria a insulinoterapia, por uso irregular de la insulina y un inadecuado control periódico en el programa de promoción y prevención de su enfermedad de diabetes Indica que debido a la descompensación que presentaba el paciente, y teniendo en cuenta que no presentaba síntomas que conllevaran a pensar o descartar otras enfermedades, se dejó en hospitalización para controlar los niveles de azúcar "hipoglicemia", y fue así como al día siguiente - 6 de marzo de 2010-, cuando el joven se encontraba estable, sin ninguna alteración, completamente asintomático, y con los paraclínicos normales, se le dio de alta con indicaciones para el control y cuidados de su enfermedad en su hogar, y la necesidad de asistir al programa de diabetes.

Afirma que según lo afirmaron los médicos Luis Alejandro Serrano y Dionis Magnary Vallejo Mesa, y lo confirmó el perito de la Universidad Nacional, el cuadro clínico y los síntomas que presentó el paciente el 5 de marzo de 2010, no permitían sospechar una infección neurológica, pues según orientaron los profesionales en sus testimonios, entre ellos, especialistas en neurología, y se registró en la historia, para el 5 de marzo de2010 Wilkin Arley no presentada picos febriles y alteraciones neurológicas que comprometieran su estado de salud y su vida que conllevara a un actuar diferente; por lo tanto, las atenciones brindadas en este momento fueron adecuadas y tendientes a controlar el estado del paciente, no existiendo ninguna causa o evidencia médica que indicara que el alta o egreso de la institución hospitalaria fue inadecuada y que ello conllevara a que su estado de salud se agravara y generara una meningitis.

De otro lado, señala que se encuentra probado también, que el mismo 15 de marzo de 2010, el paciente fue valorado por la urgentóloga de turno, quien determinó que presentaba cetoacidosis diabética y neuroinfección, por lo cual se decidió remitirlo a la Unidad de Cuidados Especiales con aislamiento, pero debido que no se tenía la disponibilidad en dicha unidad, fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos - UCI - donde permaneció en constante atención con médicos internistas, anestesiólogos, terapia respiratoria, y neurólogos.

Dice que, tal y como lo expusieron los testigos médicos y los peritos en ambos dictámenes médicos - CES y Universidad Nacional -, las atenciones y procedimientos médicos realizados al paciente, desde su ingreso a la Clínica León XIII el 15 de marzo y su remisión a la unidad de cuidados intensivos, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 11 fueron adecuados y acordes con la sintomatología evidenciada, diagnosticándose acertadamente la presencia de una infección neurológica y cetoacidos diabética, que ameritaban un tratamiento especial y de carácter urgente con antibióticos e insulina.

Afirma que es cierto que el 17 de marzo de2010, el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales, y el 18 de marzo siguiente a hospitalización aun con el diagnóstico de meningitis, pero que dichas decisiones no fueron tomadas de forma errada y sin fundamento médico, toda vez que, aduce, tal y como lo confirmaron los testigos médicos y el perito neurólogo de la Universidad Nacional, para el momento del egreso de la unidad de cuidados intensivos dichas remisiones, el paciente presentaba buena evolución, la cetoacidos estaba corregida, la glicemia controlada, contaba con una temperatura estable - 38 grados centígrados - y sin déficit neurológico; además, se le continuaría con el tratamiento antibiótico y en asilamiento; es decir que el tratamiento para su infección no se suspendió y los servicios médicos y asistenciales continuaban prestándose.

Argumenta que es cierto que el perito de la Universidad del CES manifestó dentro de su dictamen pericial que el paciente fue trasladado de la unidad de cuidados especiales a piso de medicina interna muy rápidamente, apenas iniciando un tratamiento con antibióticos para una infección muy grave como es la meningitis y saliendo de una cetoacidosis diabética, y consideró que el paciente ameritaba un monitoreo en la unidad, sin embargo, en su criterio, sus conclusiones no encuentran sustento alguno dentro de la historia clínica y menos aún en explicaciones dadas por los testigos médicos, como si lo tiene el dictamen de la Universidad Nacional, el cual se integra con las demás pruebas aportadas al proceso y le ofrecen al Despacho convicción para determinar la ausencia de una falla en el servicio médico por parte de la IPS Universitaria.

Dice que lo anterior no conlleva a considerar que el dictamen del CES este errado, o a que sus consideraciones sean equivocadas per se, pues es evidente que quien lo realizó (internista) cuenta con las capacidades médicas para emitir un concepto en el caso concreto; no obstante, manifiesta que, realizando un análisis individual y conjunto de las pruebas, considera mayormente fundado el otro dictamen pericial, de la Universidad Nacional, máxime la especialidad del autor (Neurólogo).

Señala que, a pesar de que el joven Wilkin Arley presentaba buena evolución, el 19 de marzo de 2010, su estado de salud empeoró y presentó acidosis severa, alterándose su estado neurológico y presentando síntomas como fiebre, agitación psicomotora, sin contacto visual, rigidez de nuca entre otros, por lo cual fue necesario ingresarlo nuevamente a la unidad de cuidados intensivos, donde posteriormente presentó una vasculitis que conllevó al deterioro neurológico y la muerte cerebral el 21 de marzo de2010.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 12 Manifiesta que coinciden los testigos médicos y el perito de la Universidad Nacional, que las complicaciones presentadas por el paciente y que conllevaron a su muerte el 21 de marzo de 2010, no se configuraron por el hecho de encontrase en hospitalización y no en la unidad de cuidados intensivos, pues afirman estos profesionales de la salud, que su fallecimiento se produjo como consecuencia de un infarto cerebral ocasionado por la misma meningitis y agradada por su enfermedad de base diabetes mellitus, la cual además había sido mal manejada por el paciente durante su vida.

Aunado a lo anterior, sostiene que se probó que el paciente presentaba diabetes desde hacía 5 años, y que además requería la aplicación constante y adecuada de insulina, enfermedad que no fue debidamente cuidada por el paciente, pues existen registros en la historia clínica y afirmaciones de sus familiares en las consultas médicas, de que el joven no llevaba correctamente el tratamiento y se aplicaba de forma inadecuada la insulina, además de consumir licor con regularidad y azúcar; situación que conllevó a que su enfermedad fuera cada vez más grave y afectara el resto de órganos de su cuerpo entre ellos el cerebro, debido a su débil estado inmunológico que lo convertía en una persona propensa para adquirir infecciones y en enfermedades de difícil tratamiento, como la presentada el 15 de marzo de 2010 y que conllevó a su fallecimiento.

Concluye que conforme a lo anterior no resulta procedente atribuir responsabilidad a la IPS Universitaria por la muerte del Joven Wiikin Arley Sepúlveda Lora, por cuanto, dicha entidad ejerció acciones ajustadas a los protocoles médicos, tendientes a la recuperación de la salud del paciente y evitar su muerte. En cuanto a la Nueva Eps indica que si bien el Joven Wiikin Arley Sepúlveda Lora se encontraba afiliado a dicha entidad, no se probó que la EPS se hubiera opuesto a alguna solicitud de autorización, para las atenciones médicas, tratamientos y procedimientos requeridos para recuperar su salud, pues todos ellos se autorizaron, tal y como se extrae de las certificaciones aportadas a folios 640, 641 y 638 del expediente; es decir, no se acreditó falla administrativa alguna que pueda considerarse causa directa y/o determinante del daño antijurídico sufrido por paciente Wiikin Arley Sepúlveda; más aún, cuando lo que se cuestiona en el caso concreto es la falla en las atenciones médicas de la IPS Universitaria, ya descartadas.

Dice que tampoco se probó que lo médicos que intervinieron en la atención clínica del paciente, estuvieran vinculados directamente a dicha EPS, pues como bien se dice en las contestaciones de la demanda, la Nueva EPS y la IPS Universitaria son instituciones diferentes, que en ningún momento están llamadas a responder solidariamente por las fallas que una de ella cometa.

Así mismo indica que no es cierto que Wilkin Arley Sepúlveda los días 5 y 6 de marzo de 2010 no tuviera síntomas que permitieran sospechar de una infección neurológica, pues, aduce, la meningitis comienza con episodios de cefalea o dolor de cabeza intenso y vómito, y además presentaba signos de alteración neurológica como el lenguaje incoherente.

Señala que los médicos se equivocaron al concluir con ligereza que se trataba de una simple descompensación. Indica que los síntomas con los que reingresó el 15 de marzo de 2010 eran los mismos que presentó el mismo 5 de marzo, pero en esta oportunidad sí sospecharon meningitis, indica que ello evidencia la falla médica. Argumenta que teniendo en cuenta los signos de alarma con los que ingresó, los antecedentes médicos, y el resultado muerte se puede concluir que el paciente en todo momento requería estar bajo cuidados intensivos, y que mal hace el Juez en afirmar que el estar en una Unidad de Cuidados Especiales u hospitalización no le restó posibilidades de sobrevivencia. Manifiesta que la historia clínica se evidencian situaciones tan delicadas como la falta de ubicación oportuna en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando se solicitó el reingreso, pues dice que la respuesta dada al personal médico que solicita el traslado es que no se tienen camillas disponibles, aun así y en consideración al estado crítico del paciente, en su criterio, este debió ser remitido a otra institución que contara con Unidad de Cuidados Intensivos, pero, afirma, el equipo médico ni siquiera valoró la posibilidad del traslado, al menos eso es lo que evidencian las notas consignadas en la historia clínica.

Indica que el 17/03/2010, es trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales, a pesar de que su estado de salud era aceptable, continuaba con picos febriles, y sin resolver la infección porque continuaba siendo desconocido el foco de la misma. Manifiesta que el día 18 de marzo de 2011, a las 9:51 am, durante la ronda médica, la neuróloga Dra María Isabel Montes G., solicitó le fuera practicado la TAC de cráneo de control, y posterior realización de punción lumbar, según resultado de la TAC.

Ese mismo día, la Dra Montes, manifestó su preocupación, porque el paciente continuaba con los picos febriles, y aun así, decidió ordenar el traslado de la Unidad de Cuidados Especiales a Hospitalización, lo que implica una atención de menor nivel. 8 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf págs. 141-162 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 14 Afirma que el 18/03/2010, a las 7:05 pm, el paciente fue trasladado a Hospitalización, y aún continuaba pendiente realizar la TAC de cráneo, que había ordenado la neuróloga en horas de la mañana.

Sostiene que además el TAC tampoco se realizó oportunamente, dejando la constancia en la historia clínica de que la misma no podía realizarse por no contar con ambulancia medicalizada y pese a la insistencia de los médicos de la realización del mismo. Dice que además se evidencia que al ingreso de paciente no se solicitaron los exámenes pertinentes de la búsqueda efectiva de estos gérmenes, como hemocultivos de ingreso, pruebas rápidas de látex para hemofilus, meningococo y neumococo, VDRL en líquido cefaloraquideo, tinta china de líquido cefalorraquídeo, ADA en líquido cefalorraquídeo, entre otros, todos exámenes enfocados en la identificación de los posibles gérmenes productores de la Neuro-infección; el germen productor de la meningitis podría haber sido por hongos, tuberculosis, bacterias o virus, era necesario saberlo para poder atacar la infección. Argumenta que la IPS Universitaria incurrió en falla del servicio al no practicar oportunamente el TAC y al no ubicar al paciente una Unidad de Cuidados Intensivos, donde le garantizaran el monitoreo permanente que evidenciara minuto a minuto el deterioro de su estado de salud, que lo conducía a la muerte y así poder intervenir oportunamente.

De otro lado, manifiesta que la jurisprudencia ha indicado que no resulta procedente endilgar responsabilidad a los pacientes o establecer una concurrencia de culpas, más aún cuando, a su juicio, el inadecuado manejo de la diabetes mellitus tipo I tiene poco sustento en la historia clínica, y existe la declaración del testigo Hernán Osvaldo Marulanda Mira que aduce lo contrario.

En cuanto a la Nueva EPS indica que omitió vigilar y controlar la atención médica que le fue brindada a Wilkin Arley Sepúlveda por parte de la IPS Universitaria. Dice que el juez omitió darle el valor al dictamen del perito del Cendes Dr. Egar Cardona Amadles, y que esta prueba conducía al nexo causal y resaltaba de manera concreta las fallas del servido imputadas en la demanda.

Procede a citar las respuestas dadas por el perito especialista en Medicina Interna del Cendes Dr. Edgar Cardona Amadles, concluyendo que no queda duda de la existencia de responsabilidad de la IPS Universitaria, que con omisión de la diligencia y cuidados debidas causó como consecuencia un desenlace fatal, la muerte del joven Wiikin Arley Sepúlveda Lora.

Aduce que, de acuerdo con la historia clínica, se logró probar que el joven Wilkin Arley, padecía una enfermedad de base, Diabetes Mellitus tipo I, manejada con insulina, hecho que lo hacía un paciente más vulnerable a contraer cualquier tipo de infecciones, además había estado hospitalizado hasta el día 05 de marzo de 2010, por presentar hipoglucemias.

Dice que dos días después de haber ingresado a la UCI, el paciente fue estabilizado de la Cetoacidosis diabética, pero aún no había claridad sobre la etiología de la Neuro-infección, situación que, en su criterio, era determinante, pues permitía prever que este joven nuevamente podía recaer en un estado crítico. Argumenta que de la exposición del perito del Cendes Edgar Cardona Amadles y del desenlace fatal que se tuvo la salud del paciente se puede establecer que si no se le hubiera dado de alta el 6 de marzo el paciente no hubiera desarrollado el desenlace fatal que conlleva una meningitis, y sobre el reingreso del 15 de marzo, es claro que siempre requirió atención en la Unidad de Cuidados Intensivos y que, como así no se hizo, se le restaron al paciente sus posibilidades de recuperación. Actuación en segunda instancia. Mediante auto del 02 de octubre de 20209 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, y luego mediante auto de 14 de mayo de 2021 se ordenó correr traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si a bien lo tiene, solicitara el traslado especial para emitir concepto.10 Alegatos de conclusión Nueva EPS.11 Señala que la parte demandante no probó el nexo causal entre la falla del servicio aducida en la demanda y la muerte de Wilkin Arley Sepúlveda, aunado a que el perito del CENDES afirmó que es probable que el curso de la enfermedad no fuera alterado y que el error no influyera de forma significativa en el desenlace. 9 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf C6 Pág 167 10 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf C6 Pág 169 11 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf págs 174-178 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 16 Dice que a través del dictamen de CENDES solicitado por la EPS se puede establecer que el paciente presentó mala adherencia al tratamiento con múltiple ingresos por hospitalizaciones por diabetes descompensada.

Manifiesta estar en desacuerdo con el dictamen de la Universidad Nacional del cual se interpreta respecto al reingreso a la UCI como una falta de cuidado en el piso, pues dice que según la historia clínica existió un monitoreo continuo de signos vitales, por lo que el tratamiento brindado no fue descuidado ni negligente, por el contrario, estuvo atento a toda evolución. Aduce que la EPS demandada, es decir, Nueva EPS, procuró la prestación del servicio médico que requería el paciente dada la patología por la cual consultó y así mismo conforme evolucionó su patología que finalmente le condujo a su fallecimiento.

Se le prestaron debidamente los servicios médicos, no solo en lo que atañe a la atención medica en sí misma considerada, la cual le correspondió brindar a la IPS codemandada,(tratamiento, salas de UCI, UCE, cirugías, médicos, enfermeros, medicinas), sino en especial porque puso a disposición del paciente y le autorizó todos los requerimientos de sus médicos que fueron necesarios para su tratamiento médico, situaciones que se demuestran no solo con las historias clínica aportadas, sino el Concepto Técnico de Oportunidad de Nueva EPS, Concepto Médico Científico aportados tanto con la contestación a la demanda, así como el aportado a instancia de la demandante.

También con la totalidad del material probatorio aportado y desarrollado en el proceso, tales como los testimonios técnicos de la codemandada, dictamen pericial de la demandante, que al unísono demostraron la inexistencia total y absoluta de mala praxis o falla administrativa. Parte demandante.12 Reitera los argumentos expuestos en el recurso de apelación. La Previsora S.A. Compañía de Seguros13 Manifiesta que en el proceso se probó que: i) el paciente Wilkin Sepúlveda Lora padecía diabetes mellitus tipo 1; ii) el paciente conocía plenamente su patología no obstante, era negligente con su autocuidado; iii) la atención del 5 y 6 de marzo de 2010 se dio con ocasión de un cuadro diferente al presentado a partir del 15 de marzo de la misma anualidad; iv) la adecuada y oportuna atención médica brindada al paciente el día 5 de marzo de 2010; vi) el diagnóstico y su consecuente tratamiento brindado al paciente a partir del día 15 de marzo de 2010 fue adecuado y oportuno; vii) el desenlace del paciente se debió a una serie de complicaciones propias de la grave patología de base y de su inadecuado control; viii) el traslado del paciente de UCI a UCE y seguidamente a una habitación no tuvo incidencia causal alguna en el desenlace de la patología del paciente; ix) no hubo ausencia de exámenes adicionales para determinar el 12 Archivo digital 05001333102320120033300C6.pdf págs. 180-186 13 Archivo digital 05001333102320120033300C6 págs188-192 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 17 tipo de bacteria que originó la meningitis y que el suministro de antibióticos antituberculosos no era pertinente.

Indica que además de acuerdo con las pruebas practicadas dentro del proceso, precisamente el dictamen pericial rendido por el experto Rodrigo Pardo Turriago y la exhaustiva prueba testimonial, se puede concluir que: i) se llevaron a cabo todas las conductas médicas esperables para el caso concreto;, ii) los síntomas presentados por el paciente el 5 de marzo del 2010 se explican por la hipoalicemía padecida sin que hubiese sospecha de que una infección neurolóqica se encontrara en curso; iii) a partir del 15 de marzo del 2010 se dispensó el tratamiento médico adecuado con la finalidad de combatir la infección neurológica; iv) El traslado del paciente de UCI a UCE y seguidamente a las habitaciones no tiene ninguna incidencia causal en el desarrollo de la patología que causó la muerte al paciente, además de no ser una conducta contraindicada por la lex artis; v) la muerte del señor Wilkin Sepúlveda Lora se explica científicamente a raíz de su patología de base y la falta de autocuidado de este.

Señala que los argumentos expuestos dentro del escrito de apelación de la parte demandante no corresponden con el material probatorio efectivamente recolectado en el proceso. En efecto, los testimonios médicos y el dictamen pericial rendido por la Universidad Nacional Colombia a través de su experto en Neurología Clínica se alejan por completo de las conclusiones de la parte demandante y permiten demostrar que todas las atenciones brindadas por los médicos tratantes fueron adecuadas conforme al cuadro clínico presentado por el paciente en cada una de las distintas atenciones.

Dice que la pérdida de la oportunidad en sí misma hace referencia a los supuestos en los que se encuentra inmerso una persona cuyo interés es el de obtener una ventaja o eludir un evento dañoso, en este caso, se tiene que el señor SEPULVEDA LORA no tenía una oportunidad concreta de evitar el infarto cerebral hemisférico, lo anterior en atención a la naturaleza y evolución de su patología de base, aunado a la falta de adherencia al tratamiento médico propuesto por los galenos. Se debe rechazar la equivocada, tesis de la parte actora donde sugiere que en este tipo de eventos debe operar una presunción de causalidad, lo cierto es que el nexo causal debe analizarse de cara al cercenamiento del interés jurídicamente tutelado de la presunta víctima directa, sin que sea dable presumirlo o aplicar algún tipo de aligeramiento probatorio.

Concluye que en su criterio no se dan los supuestos de hecho para que sea procedente el surgimiento de la obligación indemnizatoria con ocasión de la configuración de una pérdida del chance, en primer lugar, porque no existe una falla en la prestación del servicio de salud constitutiva de culpa y, en segunda medida, toda vez el paciente no ostentaba una oportunidad cierta de eludir la muerte Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 18 IPS Universitaria14 Señala que, si se analiza con detenimiento los testimonios y demás pruebas del proceso, se puede concluir que el proceso de atención en salud del paciente, en la IPS Universitaria estuvo enmarcado por la diligencia, cuidado y, sobre todo acatamiento de los protocolos médicos, no solo para el diagnóstico, sino también para el tratamiento y seguimiento de sus patologías.

Dice que llama la atención las inconsistencias y errores del dictamen pericial del Dr. Edgar Cardona Amariles, cuando indica que desde el 5 de marzo se tuviese que sospecharse de una meningitis, indicando que, para el 6 de marzo de 2010, "el señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora persistía con cefalea, vómito y somnolencia a pesar de haber corregido los niveles de la glucosa sanguínea.", pues la historia clínica en su literalidad es clara en indicar que el paciente al momento del alta, ya había resuelto no solo el cuadro de hipoglicemia, sino también sus síntomas de cefalea, vómito y somnolencia, pues el paciente estaba asintomático, alerta orientado, lucido, coherente y sin ningún tipo de singo o síntoma neurológico.

Sostiene que lo anterior también fue corroborado por testigos técnicos y el perito de la Universidad Nacional, al indicar que para el 05 y 06 de marzo el joven Wilkin Arley no tenía criterios clínicos para una sospecha diagnostica de infección. Afirma que, de igual manera, el Dr. Edgar Cardona Amariles, da por probado, que el paciente desde el 06 de marzo hasta el 15 de marzo persistía con cefalea, vómito y fiebre, situación, lo cual, aduce, no encuentra soporte en la historia clínica, ni mucho menos hay soporte de ello en otras declaraciones o pruebas válidamente recaudadas en el proceso.

Dice que otro de los errores en los que incurre el perito, es afirmar que no se pensó en la posibilidad de meningitis por otros gérmenes y menos a pesar de sus factores de riesgo, en infecciones concomitante como el virus de la inmunodeficiencia humana, indicando que esto no es cierto, y evidencia el desconocimiento del perito no solo de lo contenido en la historia clínica, sino también del contexto del caso, pues la historia clínica da cuenta que al paciente se le realizó prueba de ELISA (VIH), la cual reportó negativa.

Señala que, igualmente, los testigos del proceso y la historia clínica evidenciaron que al paciente se le realizó cultivo para múltiples gérmenes, no solo bacterias si no también virus, hongos entre otros, y también se le realizó cubrimiento antibiótico y viral, incluso ante el deterioro súbito del paciente, se sospechó en una meningitis tuberculosa. 14 Archivo digital 05001333102320120033300C6 págs 195-212 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 19 Sostiene que otro error del dictamen, es cuando se determina que en Colombia la primera posibilidad siempre es tuberculosis, lo cual, en su criterio, no es cierto, por cuanto, tal y como lo indicaron los testigos técnicos y el perito neurólogo, el diagnóstico de meningitis es de exclusión, es decir, primero se piensa en bacterias, luego en patógenos virales, luego hongos y finalmente tuberculosis, por lo que no le era exigible a los médicos tratantes pensar como primera opción de diagnóstico una meningitis tuberculosa y más cuando los síntomas del paciente no eran compatibles con dicho diagnostico Argumenta que el perito manifiesta que el paciente ameritaba un monitorio en la UCI por más tiempo, sin embargo, todas las pruebas del proceso incluidas la historia clínica, dan esta que el paciente presentó mejoría de su cuadro clínico, sin reportar criterios para manejo intensivo, y además por cuanto su soporte clínico podía ser manejado en piso de hospitalización de neurología. Dice que el perito concluye de forma errónea que por el solo hecho de haber tenido un antecedente de derrame pleural un año y medio antes, era indicativo de tuberculosis, sin tener en cuenta, como si lo hizo el perito de la Universidad Nacional, que los resultados del derrame pleural no fueron concluyentes para tuberculosis, por lo que de ninguna manera se puede afirmar que ello sea indicativo para la sospecha diagnostica.

Sostiene que la historia clínica del paciente del 6 de marzo de 2010, indica que el joven WILKIN ARLEY se encontraba asintomático, por lo cual cumplía criterios para alta médica, no reportaba signos y síntomas de in proceso infeccioso ni mucho menos una neuroinfección, por lo que no era exigible a los médicos tratantes sospechar o tratar dicha patología. Señala que está suficientemente probado no solo que el traslado de UCI a UCE y luego a piso, estaba indicado por las condiciones particulares del paciente, si no también que dicha situación de ninguna manera intervino en el desarrollo de la evolución clínica ni mucho menos en el fallecimiento del paciente.

Manifiesta que el fallecimiento del señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora, de ninguna manera es imputable a título de falla al actuar médico de la IPS Universitaria, por el contrario, dentro del proceso se acreditó que la misma se explica como un evento subido, presentado como complicación de sus enfermedades. Finalmente, manifiesta que en el hipotético caso que el despacho considere que existe alguna responsabilidad de la IPS Universitaria en el fallecimiento del señor Wilkinarley Sepúlveda Lora y proceda a analizar los llamamientos en garantía que realizó la entidad.

Ministerio Público. Guardó silencio. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 20 CONSIDERACIONES FINALES Problema jurídico.

Corresponde a la Sala establecer si la muerte del señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora es imputable a la Nueva EPS y a la Institución Prestadora de Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia -IPS Universitaria como consecuencia de una falla del servicio y, en consecuencia, si deben reparar los perjuicios causados a los demandantes.

Específicamente, de acuerdo a los motivos de inconformidad expuestos en el recurso de apelación deberá determinarse: i) Si existió un error del personal médico al dar de alta al paciente el día 06 de marzo de 2010, teniendo en cuenta los signos y síntomas que presentaba. ii) Si en la atención del 15 de marzo al 21 de marzo de 2010 existió un error del personal médico al trasladar al paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos a la Unidad de Cuidados Especiales y luego a Piso. iii) Si existió una tardanza en la práctica de la tomografía Axial Computarizada TAC que había sido ordenada por el médico tratante. iv) Si omitieron ordenar y realizar los exámenes pertinentes para establecer el diagnóstico definitivo de la patología que padecía el paciente En caso de que la respuesta a los anteriores problemas jurídicos sea afirmativa deberá determinarse si se configura el nexo causal entre las acciones u omisiones antes mencionadas y la muerte de Wilkin Arley Sepúlveda Lora, y si dicho nexo causal puede presumirse.

Finalmente, si se determina que el daño es imputable a la parte demandada deberá resolverse los respectivos llamamientos en garantía. Para efectos de resolver los anteriores problemas jurídicos, se analizarán los siguientes aspectos: (i) El régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica y la carga de la prueba (ii) Pruebas iii) Caso en concreto.

La responsabilidad del Estado por daños imputables a fallas en la prestación del servicio médico y la carga de la prueba. De conformidad con la posición jurisprudencial consolidada de la Sección Tercera del Consejo de Estado, la principal razón para comprometer la responsabilidad del Estado por la actividad médica hospitalaria es la existencia Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 21 de una falla probada del servicio15, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado16, le son propias17.

Así, quien pretenda ser indemnizado por los daños que considera imputables a una entidad pública a título de falla del servicio, debe demostrar la existencia del daño, el defecto en la prestación del servicio médico asistencial y, como se ha denominado tradicionalmente, un nexo de causalidad entre el daño y la falla18. A propósito de la falla en la prestación del servicio médico, el Consejo de Estado ha precisado que19: Es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso20.

Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance21./negrillas fuera de texto/ En relación con el lazo que debe existir entre la falla y el daño se ha admitido que en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia del mismo, podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”22; sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que se trata de una regla de prueba en virtud de la cual ese nexo puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero en ningún momento constituye una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el lazo de causalidad que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración23. 15 Es pertinente señalar que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno consideró que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. Es decir, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deberán resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede –en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones, tanto jurídicas como fácticas, que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente.

Ver: Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, exp. 23219, del mismo ponente. 16 Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth. Sobre el mismo punto ver, entre otras, Sección Tercera, sentencias de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez y de 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 17 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa y, las de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, todas con ponencia del consejero Mauricio Fajardo Gómez.

Recientemente, ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 18 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 19 Subsección B, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 20315, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 20 [31] Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, radicación No. 52001233100019950793301, expediente No. 17149, actor: Fair Benjamín Calvache y otros. 21 [32] En este sentido puede consultarse de la Sección Tercera, la sentencia del 11 de febrero de 2009, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, radicación No. 54001-23-31-000-1993-08025-01(14726), actor: Domingo Antonio Bermúdez y otros, demandado: Caja Nacional de Previsión Social. 22 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.

Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 23 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, ibídem., en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 22 Resulta de capital importancia en estos asuntos establecer en qué consistió precisamente la atención médica brindada a un paciente, por lo que la historia clínica24 es la prueba directa por excelencia para estos menesteres, pues como lo ha sostenido la Sección Tercera del Consejo de Estado, dicho documento da fe de lo que ocurre a los pacientes 25: Es de resaltarse que la historia clínica asentada en entidades públicas es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo quien la elaboró (art. 264 del C. P. C.), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió, que para este caso revela que al paciente no se le practicó arteriografía (negrita del texto citado)26. …A su vez, esta Sala se ha pronunciado respecto de —y ahora reafirma— la necesidad de elaborar historias clínicas claras, fidedignas y completas, las cuales permitan garantizar el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico y en la atención de los pacientes, así como también el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro médico asistencial, como externo por parte de entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga posible el conocimiento y la fiscalización efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la acción de reparación directa por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la acción o la omisión de las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo.

En la anotada dirección se ha aseverado lo siguiente: No debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”. 24 La Ley 23 de 1981 definió la historia clínica y estableció su obligatoriedad así: “ARTICULO 34.

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. // ARTICULO 35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. // ARTICULO 36.

En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad”. Aunque no es aplicable al caso bajo análisis por haber sido expedida con posterioridad a la fecha de los hechos, es importante indicar que, en desarrollo de lo dispuesto por la Ley 23, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 1995 de 1999, la cual estipula: “ARTICULO 1.

DEFINICIONES. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. // Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario ( ) // ARTICULO

3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.// Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. // Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. //Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. // Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio”. 25 Sección Tercera, sentencia de 9 de febrero de 2011, exp. 18793, CP.

Mauricio Fajardo Gómez. 26 [7] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 10 de agosto de 2007, exp. n.° 15178, CP. María Elena Giraldo Gómez. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 23 los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico27.

En ese sentido es de recordar que la Ley establece que todas las entidades prestadoras de servicios de salud están en la obligación de llevar registros de las actuaciones médicas (artículo 34 de la Ley 23 de 1981), de modo que el no dar cuenta de estos últimos constituye, por sí mismo, una falla que, como lo ha considerado el Consejo de Estado, puede, en ciertos eventos, llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada28.

Pruebas. Historia clínica previa al 05 de marzo de 2010 de Wilkin Arley Sepúlveda Lora en la IPS Universitaria Clínica León XIII.29 “16/02/2009 13:08 Enfermedad actual. Paciente de 18 años, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente (…) traído por la madre quien refiere que desde hace aproximadamente 4 horas inicia con sensación de mareo, presencia de diaforesis y posteriormente deterioro progresivo del estado de conciencia (…) Antecedentes personales: Diabetes miellitus (…) Tabaquismo y licor activos, Resumen Atención Dextrosa Iv e inicio vía oral.

Resolución de hipoglicemia. Glucometrías de control óptimas. Egreso: 16/02/2009 16:01 ________________________________________________________________ ________________ 13/05/2009 23:47 Enfermedad actual: Paciente diabético insulinorequiriente quien es traído por la madre porque presentó desorientación, posteriormente con diaforesis y somnolencia, la madre dice que no se alimenta bien y consume licor.

Venía asintomático hasta el 27 [8] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. n.° 15772, CP. Ruth Stella Correa Palacio. 28 Ver, por ejemplo, sentencia de 28 de febrero de 2013, exp. 25075, C.P. Danilo Rojas Betancouth, se sostuvo: “27. Como quiera que la parte demandada en este asunto no puede beneficiarse de su propia culpa, la Sala considera que la situación descrita, constituye en sí misma una falla del servicio, por cuanto el ISS incumplió sus obligaciones institucionales y legales de llevar el registro médico del paciente, y brindar acceso a la información requerida por los actores y por las autoridades.

Ésta falla del ISS ocasionó un daño a las personas que hoy conforman el extremo activo de la relación procesal y por lo tanto la demandada está en el deber de indemnizarlos conforme se expondrá en el acápite pertinente”. 29 Archivo digital 050013333102320120033300C1 Págs 179-200 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 24 momento.

Se le pasó bolo de dextrosa con recuperación inmediata de la conciencia. 14/05/2009 Buenas condiciones generales Examen físico normal Glucometría: 194 Hopoglicemia resuelta Alta con instrucciones ________________________________________________________________ ________________ 24/05/2009 08:21 Enfermedad Paciente diabético que hoy lo encuentran inconsiente en la cama.

Deciden traerlo. Refiere la madre que ayer consumió licor, el paciente ha consultado varias veces en la semana por hipoglicemias. (:..) CONDUCTA Hipoglucida GLOCUSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. (:..) EGRESO_ 24/05/2009 12:52 ANALISIS: Paciente diabético que se maneja con insulina NPH 45 am y 35 u pm. Ahora con hipoglicemia por insulina en paciente con baja ingesta de carbohidratos y consumo de ron.

Ultimos dextrometer normales. Decido dar alta con instrucciones y signos de alarma, disminuyo dosis de insulina así: 45 u am y 25 u pm. Continuar controles en su IPS, se explica al paciente y su familia. 01/01/2010 ingreso 07:04 Enfermedad actual Paciente diabético tipo 1. Traído por familiares quienes refieren que estaba en la casa de un amigo en una fiesta y al llegar a la casa con la hermana comienza a ponerse agresivo, no responde al llamado de los familiares por lo que deciden traerlo al servicio de urgencias, no saben si ingirió licor, refieren familiares que en los últimos días ha presentado varios episodios similares asociados al consumo de licor.

Antecedentes personales Diabetes mellitus tipo 1 Consumo de alcohol cada 8 días hasta la embriaguez (…) Egreso: 01/01/2010 09:32 Resumen de la Atención: Pte de 20 años con DM manejada con insulina NPH quien en la madrugada de hoy presentó hipoglicemia 23 mg/dl posterior a la administración de insulina NPH pm sin consumir alimentos en la noche, además presentó ingesta de licor, al ingreso se inicia reposición con corrección rápida de hipoglicemia, actualmente dextrometer 154 mg/dl, sin ningún síntoma y en buenas condiciones.

Instrucciones al pte para manejo adecuado de DM 1 con posterior alta. (Negrillas de la Sala). Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 25 Historia clínica del 05 de marzo al 06 de marzo de 2010 en la IPS Universitaria Clínica León XIII30 “05/03/2010 09:18 Motivo de consulta “Se puso pálido y maluco, con mucho vómito” Enfermedad: Pte con AP de DM tipo 1 en tto médico irregular con insulina NPH y cristalina quien el día de hoy a las 5 am presenta cuadro de palidez con frialdad distal, con lenguaje incoherente con múltiples episodios de vómito alimentario, se le realiza dextrometer que informa 54mg/dl y ordena bolo de 250 cc de dextrosa al 10% con resolución de sus síntomas, ahora relata cefalea frontal intensa, relata episodios previos similares por uso irregular de insulina, sin adecuado control periódico en el program de PyP- Revisión por Sistemas Niega síntomas asociados, niega déficit neurológico.

CONDUCTA HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, ÍNDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA E HISTOGRAMA MÉTODO AUTOMÁTICO + PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISIÓN UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA IONOGRAMA (CLORO, SODIO, POTASIO) CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS NITROGENO UREICO GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES Estandar Hipoglucida Psiaquiatría sesiones: 1 Med Interna Sesiones: 1 Nutrición Sesiones: 1 Solicitud Automática de Hospitalización. Resumen de la Atención M INTERNA 20 AÑOS DE EDAD, INGRESADO POR HIPOGLICEMIA SECUNDARIA A INSULINOTERAPIA.

PACIENTE QUIEN EL MISMO SE AUMENTÓ LA DOSIS DE INSULINA PORQUE DEJÓ DE ENDULZAR CON SUCARIL Y CONSIDERÓ QUE ESTABA HACIENDO LO CORRECTO PARA PREVENIR COMPLICACIÓN, ES DECIR CONTROLAR SU ENFERMEDAD, SIN EMBARGO, ESTO LE CAUSÓ HIPOGLICEMIA. ESTÁ TOTALMENTE CONCIENTE DE SU ENFERMEDAD Y DE LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO. EN EL MOMENTO ASINTOMÁTICO.

(:..) OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES TA: 115/62 FC 80XMIN T: 37°C FR: 20XMIN SO2: 93% AL AMBIENTE MUCOSA ORAL HÚMEDA Y SANA. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS (…) ALERTA, ORIENTADO, LÚCIDO, COHERENTE, NO FOCALIZACIÓN MOTORA, NI SENSITIVA. 30 Archivo digital 050013333102320120033300C1 Págs 201-212 y 050013333102320120033300C2 Págs 1-2 C2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 26 ANALISIS: PACIENTE QUIEN PRESENTÓ HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS DE INSULINA REGULAR.

AHORA COMPENSADO. Plan a Seguir: SALIDA, IGUAL TRATAMIENTO, SE LE ADVIRTIÓ QUE NO DEBE HACER CAMBIOS DE LA MEDICACIÓN SINO BAJO ORDEN MÉDICA, COMPRAR ENDULZANTE PARA DIABÉTICO. CITA POR PROGRAMA DE DIABETES. MEDICAMENTOS E INDICACIONES RONDAS/NOTAS/INTERCONSULTA 05/03/2010 12:59 Subjetivo: Pte quien relata persistir con cefalea y náuseas pese a la medicación admon.

(:..) Analisis: Pte con cuadro de hipoglicemia resuelta asociado a cefalea y múltiples episodios de vómito. Decido ordenar admon de 50 mg de tramal (…) ordeno además admon de 10 mg metoclopramida, evaluar posterior a la medicación. 05/03/2010 17:05 Subjetivo: Pte quien relata mejoría significativa de su cuadro con la medicación admon, todavía no recibe vía oral adecuadamente por lo cual solicito nuevo dextrometer y solicito HLG, PCR uroanálisis para estudio de somnolencia. Análisis: Pte con hipoglicemia documentada la cual resolvió con dextrosa venosa admon, sin tolerar vía oral aun, con marcada somnolencia, ordeno realizar HLG, PCR, uroanálisis, evaluar posterior a los resultados de paraclínicos. 05/03/2010 22:53 Subjetivo: RELATA SENTIRSE UN POCO MEJOR NIEGA CEFALEA.

NO DISNEA. NO DOLOR ABDOMINAL SIN NUEVOS EPISODIOS DE VOMITO O DIARREA.LA MADRE REFIERE QUE ESTÁ HIPOREXICO. Análisis: PACIENTE DE 20 AÑOS CON AP DE DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADA HACE 5 AÑOS Y TABAQUISMO ACTIVO. HOY INGRESA A LA INSTITUCION CON HIPOGLICEMIA. SUSFAMILIARES REPORTAN MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. POCO INTERES E INSTROSPECCION DE SU ENFERMEDAD.

CONSIDERO QUE REQUIERE MANEJO HOSPITALARIO PARA AJUSTE DE SU TERAPIA INSULINICA Y ADEMAS PARA VALORACION POR PSIQUIATRIA POR SOSPECHA DE DEPRESION REACTIVA U OTRO TRASTORNO DE AJUSTE LO QUE COMPLICA SU ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.COMENTO CON DR BARROS QUIEN AUTORIZA HOSPITALIZACION. 06/03/2010 09:58 Subjetivo: Género Masculino 20 años edad 1 día de hospitalización dx hipoglicemia ap dm y tabaquismo.

Paciente con ap de dm Insulinorequlriente dx hace 5 años, ingresa el día de ayer con hipoglicemia sintomática- dxt 54- aplican bolo de dextrosa con lo cual respuesta clínica satisfactoria, luego deciden hospitalizar para control metabólico, ajuste de dosis de Insulina pormed. Interna y valoración por psiquiatría por depresión reactiva o trastorno de ajuste por mala Introspección de la enfermedad.

Refiere familiar ha estado hiporexico. Dice cuadro de hipoglicemia quizás sea porque en la casa no están comprando el "sucaryl" entonces está usando azúcar común y por lo tanto aumenta la dosis de insulina. glucometrlas reportadas 54,124,121, 208. 265,135, 254, 23 Objetivo: Consciente sentado en camilla. sin sdr. sin signos de dolor. fc 88, sat 95%, fr 15, pa 105/65 Mucosas húmedas conjuntivas rosadas RSCSRS Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 27 Pulmones bien ventilados sin sobreagregados Abdomen blando depresible no doloroso extremidades sin edema sin focalización Resultados de paraclínicos: PROTEINAC REACTIVA 0.50NÚMERO DE LEUCOCITOS 10.18HEMOGLOBINA 16.50HEMATOCRITO 45.50RECUENTO DE PLAQUETAS 245NEUTRÓFILOS PORCENTAJE 67.10LINFOCITOS PORCENTAJE 23.60VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 14GLUCOSA EN SUERO 311NITRÓGENO URÉICO EN SANGRE 12.0CREATININA EN SUERO 1.01SODIO EN SUERO 134.2POTASIO EN SUERO 4.07CLORO EN SUERO 97.3HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7.7HEMOGLOBINA GLICOSILADA 1 0.99HEMOGLOBINA QUI 16.4.

Parcial de orina normal. Análisis: Paciente con ap de dm Insulinorequirlente, episodio de hipoglicemia al parecer con hiporexia en días recientes, no se detecta elevación de reactantes ni trastorno en función renal, hb glicosllada aceptable, pendiente concepto de especialidad tratante e Interconsultante para definir nueva conducta. 06/03/2010 10:07 Subjetivo: M INTERNA.20 AÑOS DE EDAD, INGRESADO POR HIPOGLICEMIA SECUNDARIA A INSULINOTERAPIA.PACIENTE QUIEN EL MISMO SE AUMENTO DOSIS DE INSULINA REGULAR PORQUE DEJODE ENDULZAR CON SUCARIL Y CONSIDERÓ QUE ESTABA HACIENDO LO CORRECTO PARA PREVENIR COMPLICACION, ES DECIR PARA CONTROLAR SU ENFERMEDAD, SINEMBARGO ESTO LE CAUSÓ HIPOGLICEMIA.

ESTA TOTALMENTE CONCIENTE DE SU ENFERMEDAD Y DE LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO. EN EL MOMENTO ASINTOMATICO.AP: DIABETES MELLITUS TIPO

1. RECIBE INSULINA NPH 27-20, INSULINA REGULAR. Objetivo: BUENAS CONDICIONES GENERALES.TA: 115/62, FC: 80XMIN, T: 37''C, FR: 20XMIN. S02: 93% AL AMBIENTE.MUCOSA ORAL HUMEDA Y SANA. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, RS CS RS. MVESICULAR UNIVERSAL. ABDOMEN Y EXTREMIDADES NORMALES.ALERTA, ORIENTADO, LUCIDO, COHERENTE, NO FOCALIZACION MOTORA NI SENSITIVA.GLUCOMETRIAS 230 MG% CORRIGIERON CON 2 UNIDADES.05/03/10: POR 0.5„ LEUCOCITOS 10180,, HB: 16.5,, PLT: 245000,, N; 67%,, L: 23.6%,,06/03/06: GLUCOSA 311,, BUN: 12„ CREATININA 1.01.

SODIO 134,, POTASIO 4.07,, HBA1C:7.7.. Análisis: PACIENTE QUIEN PRESENTÓ HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS DE INSULINA REGULAR.AHORA COMPENSADO. Plan a seguir: SALIDA, IGUAL TRATAMIENTO, SE LE ADVIRTIÓ QUE NO DEBE HACER CAMBIOS DE LA MEDICACION SINO BAJO ORDEN MEDICA, COMPRAR ENDULZANTE PARA DIABETICO.CITA POR PROGRAMA DE DIABETES: NOTAS DE ENFERMERÍA: 06/03/2010 8:56 Recibo paciente en el servicio de Ambulatorio, en pasillo, con un diagnóstico de tipo glicemia, paciente consciente, orientado, no dificultad respiratoria, no manifiesta ningún dolor, con LEV permeables pasando cloruro de sodio 500 cc, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 28 abdomen no doloroso a la palpación, no edemas en miembros inferiores, con mobilidad y sensibilidad.

Paciente que en el momento no manifiesta ningún dolor” (Se resalta en negrita) Historia clínica del 05 de marzo al 06 de marzo de 2010 en la IPS Universitaria Clínica León XIII31 “Ingreso: 15/03/2010-12:05 Motivo de consulta: Se desmayó Enfermedad Actual: fuente de información la madre. Antecedente DM 1 desde hace 5 años, con pésimo control metabólico y varios Ingresos por Cetoacidosis e hipoglucemias. en tto con insulina NPH 27/20 e Insulina cristalina 7 u AM y 4 pm. estuvo hospitalizado hasta 5 de marzo por presentar hipoglucemias y desde ese día con cefalea global intensa, vómito y fiebre.

Hoy es traído por alteración del sensorial y disartria, motivo por el cual ingresa al servicio de urgencia. Examen físico Cabeza y cuello: somnoliento, desorientado Cardiovascular: rscsrs taquicardicos - pulmones bien ventilados sin sobreagregados Abdomen: blando, depresible, sin masas, sin megalias Piel lesiones eritematosas, al parecer secundarias a epidermitís. Neurológico: disartrico, rigidez de nuca terminal y kerning positivo, no obedece ordenes Otros paciente con cetoacidosis diabética y alteración del estado de conciencia lo que obliga a descartar neuroinfección (cefalea vómito + fiebre rigidez nucal) se solicita tac de cráneo simple para realización de punción lumbarse inicia proceso de resucitación con cristaloides e infusión continua con insulina cristalina.

Impresión Diagnóstica Meningitis No especificada DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS LÍQUIDOS (:..) EPICRISIS Resumen de la Atención Paciente quien ingresa a la unidad proveniente de urgencias para continuar monitoreo clínico (hemodinámico, ventilatorio y neurológico); con diagnostico presuntivo de meningitis, con gases iniciales: severa acidosis metabólica hiperlactatémica con anión Gap alto.

Paraclínicos iniciales: leucocitosis +neutrofilia y fiebre, aunque con per 0.49 MG%. En urgencias se tomaron 3 hemocultivos y urocultivo. Reporte de citoquimico LCR: leucocitos 400/mm3, glucosa 147 MG%, proteínas 136,2 MG%, no se observan bacterias al Gram., reacción leucocitaria moderada, mononucleares 80%. En espera de cultivo, pero por leucorraquia importante por lo que se continúa cubrimiento antibiótico.

Inicialmente con regular evolución clínica, persistencia de acidosis pero con compensación pulmonar de la misma, persiste somnoliento, despierta por momentos algo agitado pero orientado en persona y lugar Con adecuado control de las cifras de glicemia pero persistencia del estado cetosico, por lo que se disminuye aporte de líquidos dándose continuidad a control metabólico.

Ante 31 Archivo digital 050013333102320120033300C1 Págs 201-212 y 050013333102320120033300C2 Págs 1-2 C2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 29 manejo descrito presenta Mejoría clínica progresiva, con aceptable mecánica respiratoria y pulsioximetrias, gu de 3.3, con balance +190.Febrículas ocasionales, aun somnoliento, sin signos meníngeos, glucometrias >180 MG/dl.

Se continúa reanimación guiada por metas. Buena evolución clínica ante manejo instaurado, corrección de la acidosis, glicemias bien controladas, temperatura máxima de 38.1 en las últimas 24 horas, con persistencia de los signos meníngeos. Contratamiento AB empírico hasta tener confirmación microbiológica, se insiste en el uso de rocefin para manejo de posible meningitis.

Se traslada a UCE para continuar aislamiento estricto y manejo conjunto por neurología, se inicia vo con regular tolerancia, es vigilado en uce de donde por la buena evolución es trasladado a piso para continuar manejo por neurología, estando en piso presenta nueva descompensación metabólica con compromiso del estado neurológico requiere reintubacion y traslado nuevamente a uci para continuar corrección de su estado metabólico, estando en esta unidad continua con deterior neurológico y hemodinámico requiriendo soporte vasopresor y ventilatorio, presenta ausencia de reflejos de tallo por lo que se decide realizar tac de cráneo en el que se evidencia gran zona isquémica que compromete la totalidad del hemisferio derecho y el tallo cerebral, se hace nueva valoración por neurocirugia quien hace dx de muerte cerebral, se da aviso a grupo de trasplantes quien luego de revisión de la he y entrevista con la familia considera no apto para donación, se inicia desmonte de los soportes y a las 11:40am se declara muerto.

Tratamiento SOPORTE VASOPRESOR SOPORTE VENTILATORIO ANTIBIOTICOTERAPIA Procedimiento TAC DE CRANEO PUNCION LUMBAR HEMOCULTIVOS RONDAS/NOTAS/INTERCONSULTA 15/03/2010 16:14 Paciente con cetoacidosis diabética, con sospecha de neuroinfeccion pero con alteración del estado de conciencia lo que obliga a realización de TAC antes de punción lumbar, por la gravedad del diagnóstico se decide Iniciar antibiótico antes de la realización de tomografía. Ya se tomaron hemocultivos Requiere manejo en UCE con aislamiento, se espera resultado de TAC y realización de PL para comentar Plan a seguir: Pendiente TAC de cráneo y PLAl regresar de TAC lonograma y gases arteriales de contro 15/03/2010 17:17 PACIENTE QUIEN (sic) VIENE DE REALIZARLE TAC 8 DE CRANEO EL CUAL MUESTRA LINEAMEDIA CENTRADA VENTRICULOS LATERALES SIMETRICOS SIN COLAPSO, CISTERNASDE LA BASE SIN BORAMIENTO CON 4 VETRICULO BIEN, SE REALIZARÁ P.L. PREVIA APLICACION DE MIDAZOLAM. 15/03/2010 18:31 paciente con cetoaacidosis asociado a neuroinfeccion ya se le inicio por el riesgo de secuela y de daño del sistema nervioso antibiótico aunque el tac es normal dado que el paciente requiereaislamiento por aerosol y contacto y no haber cupo en uce se solicita cupo en uci Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 30 15/03/2010 19:52 PACIENTE DE 20 AÑOS CON AP DE DIABETES MELLITUS TIPO

1. CON POBRE CONTROLMETABOLICO. AHORA HOSPITALIZADO CON DIAGNOSTICO DE CETOACIDOSISDIABETICA Y SOSPECHA DE NEUROINFECCION. EN EL MOMENTO ESTABLEHEMODINAMICAMENTE CON MEJORIA DEL GASTO URINARIO, ACIDOSIS Y ESTADO DEHIDRATACION. SIN DETERIORO DE SU CONDICION NECROLOGICA. SE CONTINUAMANEJO ESTABLECIDO. NOS DISPONEMOS A TRASLADAR EL PACIENTE A UCI.

ACEPTADR. QUINTERO 16/03/2010 11:30 PACIENTE EN ÜCI, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CONTINUA ACIDOTICO, UN POCO SOMNOLIENTO, PERO RESPONDE A LAS PREGUNTAS ACERTADAMENTE, CONGLICEMIAS MUY ELEVADAS. AUN NO SE INICIARÁ VIA ORAL. PENDIENTE EVOLUCION Y PROXIMOS GASES YCONTROL METABOLICO. 17/03/2010 11:08 TAC de cráneo simple: No se evidencian lesiones isquémicas, sistema ventricular abierto, no sangrado.PCR 0.6, HLG: GB 6.130 (Ingreso 15.960)Opinión: Paciente de 20 años, con antecedente de DM tipo 1 mal controlado con Meningitis por germen no aislado de predominio mononuclear, por ser diabético se considera Inmunosuprimido y podría tratarse de Lysteria por lo que adiciono al tratamiento Ampiclllna 2 gramos cada 4 horas, lleva 33 horas de antibióticos por lo que aun considero que debe permanecer aislado, hasta completar 48 horas ya que no tenemos germen.

Se puede trasladar a piso. Se suspende dipirona para vigilar curva térmica Ampicilina 2 gr IV cada 4 horas 18/03/2010 08:21 UCE PACIENTE SIN DETERIORO NEUROLOGICO, DESPIERTO, CONSUME VIA ORAL DIETABLANDA ESPECIAL NO HA PRESENTADO NUEVA EMESIS, CONTINUA CON HIPERGLICEMIAS, PREOCUPA QUE SON MAYORES A 300MG CONTINUARA VIA ORAL DIETA ESPECIAL HIPOGLUCIDA FRACCIONADA Y ASISTIDA. 18/03/2010 09:51 Paciente estable con PA: 130/80, FC: 84.

T 38.6, Dextrometrias 96-300- 256Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, pulmones sin agregados Ex. neurológico: Paciente somnoliento pero se alerta al llamado, orientado en las tres esferas, lenguaje claro, isocorico reactivo, no compromiso de oculomotores, no asimetría facial, pares bajos normales, rigidez de nuca, no signos meníngeos, fuerza 5/5, ROT ++/++, respuesta plantarflexora bilateral, sensibilidad y coordinación normal CR 0.5, HLG GB 6.86Opinión: Paciente de 20 años, con diagnóstico de meningitis sin germen aislado no se solicitaron antlgenos bacterianos en primer Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 31 líquido, preocupa en el momento pico febril llevando más de 48horas con antibióticos, se vigilara curva térmica y se solicita TAC de cráneo control para realizar nueva punción lumbar.

Pian a Seguir TAC de cráneo control. Traslado a piso de neurología. Levantar aislamiento. 18/03/2010 17:05 Piso 8 Medicina Interna Norte NOTA DE INGRESO A PISO 8° NORTE-NEUROLOGIA (…) TERCERA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTES DE DM-1 EN TRATAMIENTO CON INSULINA.CON PESIMO CONTROL METABOLICO, HOSPITALIZADO PORCETOACIDOSIS DIABETICA+SOSPECHA DE MENINGITIS-SE LE DESCARTO INFECCION URINARIA-HEMOCULTIVOS AL 18/MARZO/2010 HAN SIDO NEGATIVOS-TIENE PENDIENTE TAC DE CRANEO CONTROL Y NUEVA PUNCION LUMBAR.CON CIFRAS DE PA ALTAS QUE PODRIAN EXPLICAR SUS CEFALEAS Y COMPORTAMIENTO DEPRESIVO.

RAZON POR LA QUE SE HARA IC A SICOLOGIA Y SEINICIA ENALAPRIL 20 MG/DIA.SE SUGIERE ESTUDIODE SU HTA. NOTA DE REINTERROGATORIO A LA HERMNA Y ABUELA: REFIEREN QUE CON FRECUENCIA, EL PACIENTE TIENE EL HABITO DE OIR MUSICAROCK Y HACER MOVIMIENTOS GIRATORIOS BRUSCOS DE LA CABEZA, ADEMAS SEAPLICA MAS DOSIS DE INSULINA DE LAS INDICADAS PARA PODER COMER MAS DULCES.

DX:1-DM-12-HTA3- SX FEBRIL E/E4- SOSPECHA DE MENINGITIS, EN PROCESO SU DESCARTE -CETOACIDOSIS DIABETICA EN RESOLUCION 19/03/2010 10:14 Paciente de 20 años, con historia de diabetes mellitus con mala adherencia al tratamiento y derrame pleural de origen no claro (TB?) hace un año y medio. Tuvo hospitalización reciente por hipoglucemia, hasta el cinco de marzo y desde el egreso con cefalea y deterioro del estado, general y 10 días después con alteración de conciencia, asociado a descompensación metabólica importante con cetoacidosis.

Se consideró meningitis bacteriana y se inició cubrimiento antibiótico. Sin embargo sigue francamente febril a pesar de llevar ya cuatro días de antibiótico. La PCR desde el Ingreso es normal, el líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis mononuclear sin consumo franco de glucosa. Y en realidad parece tratarse de una meningitis subaguda.

Hoy con deterioro clínico que pudiera ser: Porque persista con cetoacidosis. Porque tenga una complicación de una meningitis bacteriana.Porque este con actividad Irritativa cerebral. Porque se trate de una Infección por germen no cubierto. Ya tiene cubrimiento gram positivos, gram negativos, Lysteria). Sospecho que pueda ser una TB o más remotamente una meningoencefalltis viral.

Pendiente TAC de cráneo contrastado que se realizará hoy urgente para definir punción lumbar. Se solicitan paraclínicos de hoy incluyendo nuevos hemocultivos, gases arteriales y cuerposcetónicos. EEG digital. Amplio cubrimiento con tetraconjugado y asteroide. 19/03/2010 10:50 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 32 resultado de exámenes: Francamente acidótico con pH en 7, bicarbonato en 3,7, exceso de bases: -24 potasio: 5, 7 Traslado a UCI.

Esta con acidosis metabólica severa. Cetoacidosis. Se colocan 200 cc a chorro y seguir a 150 cc hora. Se comenta con Dr Jorge Quintero Intensivista y en el momento no hay camas pero se Intentará conseguirla lo más pronto posible. Solicito Evaluación por medicina Interna, revisar paciente en la tarde por médico general. Pasar sonda vesical y hacer control estricto de líquidos.

Condición critica 19/03/2010 17:57 Piso 5 UCi SE TOMAN Ga DE CONTROL, SE DECIDE INTUBACION INMEDIATA POR INTENSIVISTA DETURNO CON TOT #9,0, SE CONECTA A VENTILACION MECANICA EN MODO A/C V, FR 16,FI02 100, PEEP 8, VT 500, SE REALZA PERMABILIZACION DE VIA AEREA OBTENIENDOESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS, PACIENTE QUE SE TORNA DESACOPLADOCON EL VENTILADOR POR LO QUE SE AUMENTA SEDACION, PACIENTE QUE NOPRESENTA COMPLICACIONES DURANTE LOS PROCEDIEMIENTOS, 20/03/2010 13:36 ENCUENTRO PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO POR TOT, CON SEDOANALGESIA,TRANQUILO, ACOPLADO CON EL VENTILADOR, EN LA MAÑANA PRESENTO UN EPISODIODE EMERGENCIA HIPERTENSIVA, SE REALIZA PERMEABILIZACION DE VIA AERA OBTENIENDO MODERADAS SECRECIONES MUCOIDES CON TAPONES AMARILLOS, SE CAMBIA FIJACION, SE REALIZA ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXOL (10CM), SE POSICIONA CAMA, SE MIDEPRESION DEL NEUMOTABONADOR.

SE MODIFICAN PARAMETROS VENTILATORIOS CON BUENA TOLERANCIA. LO DEJO EN IGUALES CONDICIONES SIN COMPLICACIONES DURANTE LOS PROCEDIMIENTO 21/03/2010 10:12 Paciente de 20 años, diabético insulino dependiente, quien fue manejado por coma diabético, se le compensó y paso a piso, pero allí presentó deterioro neurológico severo y súbito, aflora sin funciones neurológicas.

Bajo ventilación mecánica. Sin sedación. Sin respuesta motora al dolor. Pupilas midriáticas. no reactivas. Reflejos corneano, faríngeo, ócuio-cefáiicos y óculo-vestibuiares ausentes. Respiración espontánea ausente. Paciente que cumple criterios de MUERTE CEREBRAL. Desconectar de ventilación mecánica. EVOLUCIÓN 24 HORAS EN UCI Mar 15 2010 9:30PMPlan INGRESA A LA UNIDAD PROVENIENTE DE URGENCIAS PARA CONTINUAR MONITOREO CLÍNICO (HEMODINAMICO, VENTILATORIO y NEUROLÓGICO);

GASES 19.35 H Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 33 CON MEJORÍA EN pH. HC03 Y BEPERO AUN CON SEVERA ACIDOSIS METABÓLICA HIPERLACTATÉMICA CON ANIÓN GAP ALTO.PENDIENTE REPORTE DE CITOQUÍMICO DE LCR, POR CLÍNICA ALTA SOSPECHA DE MENINGITISBACTERIANA AGUDA + LEUCOCITOSIS + NEUTROFILIA Y FIEBRE, PERO POR 0.49 mg%.

ENURGENCIAS SE TOMARON 3 HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO, P/ CULTIVO LCR Mar 16 2010 10:36AMPlan REGULARES CONDICIONES, CONTINUA ACIDOTICO PERO CON COMPENSACION PULMONAR DE LA MISMA, MEJORIA NEUROLOGICA, SOMNOLIENTO, DESPIERTA POR MOMENTOS ALGO AGITADOPERO ORIENTADO EN PERSONA Y LUGAR. SIN PICOS FEBRILES EN LAS ULTIMAS 12 HORAS, CON ADECUADO CONTROL DE LAS CIFRAS DE GLICEMIA PERO PERSISTENCIA DEL ESTADO CETOSICO.PLAN: SE DISMINUYE APORTE DE LIQUIDOSSE CONTINUA CON CONTROL METABOLICOPENDIENTE INFORME DE CULTIVOSCONTINUA VIGILANCIA EN UCI Y AISLAMIENTO ESTRICTO Mar 17 2010 9:55AMPian BUENA EVOLUCION, CORRECCION DE LA ACIDOSIS, GLICEMIAS BIEN CONTROLADAS, TEMPERATURA MAXIMA DE 38.1 EN LAS ULTIMAS 24 HORAS, CON PERSISTENCIA DE LOS SIGNOSMENINGEOS.

CONTINUA CON TRATAMIENTO AB EMPIRICO HASTA TENER CONFIRMACIONMICROBIOLOGICA, SE INSISTE EN EL USO DE ROCEFIN PARA MANEJO DE POSIBLE MENINGITIS,SE TRASLADA A UCE, SE INICIA VO Y SE SOLICITA VALORACION POR NEUROLOGIA CLINICA Mar 17 2010 2:22PMPlan PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, HIPERTERMIA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO DE NOVO, PERO CON MALA TOLERANCIA AL INICO DE VIA ORAL, ADECUADO GU CON BALANCE POSITIVO.

SECONTINUA AISLAMIENTO ESTRICTO Y VIGILANCIA NEUROLOGICA. P/ TRASLADO A UCE. Mar 18 2010 7:42AMPlan PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, ADECUADAOXIGENACION, SIN FOCALIZACION, PERSISTE CON CEFALEA LEVE, NO DEFICIT NEUROLOGICO, LLEVA MAS DE 48 HORAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA, FUE VALORADO POR NEUROLOGIA QUIENESADCIONARON CUBRIMIENTO PARA LYSTERIA, AUTORIZAN TRASLADO A PISO.

PLAN: TRASLADO APISO, CONTINUAR MANEJO POR NEUROLOGIA CLINICA. Mar 20 2010 9:08AMPlan S0FA_2Paciente crítico, en ventilación mecánica, acoplado, con sedación, afebril, sin vasoactivos, con insulina +infusión de DAD 10% para control metabólico, ha mantenido glicemias entre 250-300mg%. afebril, con gasto urinario elevado, leve hiponatremia, con mejoría parcial del estado acido básico. sin evidencia de foco Infeccioso claro en el momento. plan_ control metabolico mantener glicemias entre 200-250mg%, infusión de insulina, control gasimetrico a las llam. p/tac- EEG solicitados previamente, pancultivos 19/3/10 Mar 20 2010 3:47PMPlan paciente en malas condiciones, en ventilación mecánica, acoplado con sedación, control gasimnetrico, con mejoría del exceso base. -8.2 Ph_7.3 HC03_18.2llama la atención pupilar de 4mm que no Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 34 responden a la luz. con ausencia de reflejo corneano. plan_ se Insiste en TAC de cráneo, con administrativo de turno Mar 21 2010 5:22AMPlan Realizan TAC de cráneo que muestra zona isquémica en hemisferio der. pendiente reporte definitivo, se explica a la familia mal pronóstico neurológico, sin reflejo nauseoso ni corneal, se ic neurología. Mar 21 2010 7:53AMPlan PACIENTE EN ESTADO CRITICO REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR Y VENTILATORIO CON MALESTADO NEUROLOGICO CON AUSENCIA TOTAL DE REFLEJOS DE TALLO Y TAC DE CRANEO CON EDEMA CEREBRAL E ISQUEMIA HEMISFERICA DERECHA, SE INFORMA A NEUROCIRUGIA PARA CONFIRMACION DEL DX DE MUERTE CEREBRAL, SE LE INFORMA A LA FAMILIA.

GU MUY ALTO CON BALANCE MUY NEGATIVO E HIPERNATREMIA SE AUMENTA LA INFUSION DE LEV Y SECONTINUA EL SOPORTE VASOACTIVO. SE ESPERA VALORACION DE NCX. Mar 21 201012:17PMPlan DADO EL DX DE MUERTE CEREBRAL SE INCIA DESMONTE DEL SOPORTE VENTILATORIO Y VASOACTIVO, A LAS 11:30AM PRESENTA BRADICARDIA EXTREMA E HIPOTENSION Y A LAS 11:40AMSE DECLARA MUERTO.

SE LE INFORMA A LA FAMILIA Y SE DILIGENCIA CERTIFICADO DEDEFUNCION. NOTAS DE ENFERMERÍA. 15/03/2010 18:18 Llega paciente de tac de cráneo simple traído por emi bajo efectos de sedación por midazolam, se ubica en camilla de críticos y el urgentologo de turno solicita lavar para punción lumbar se asiste procedimiento sin complicaciones previa sedación con 5 mg de midazolam y 20 mg de etomidato, se marcan tubos y se envían al laboratorio.

Se sangra para ionograma y para gases arteriales Igualmente sin complicaciones. Dejo en sala de críticos usuario de 20 años quien se encuentra bajo efectos de sedación, con goteo de dextrosa al 10 % a 50cc/hr con goteo de insulina 100 und en lOOcc de cloruro de sodio a 2 und /hr y goteo de cloruro de sodio lOOOcc a 500cc/hr con 1 amp de katrol en cada lOOOcc de líquidos endovenosos, con sonda vesical conectada a cistoflo por donde drena 1400 cc de orina de aspecto normal durante el turno del día. Pendiente definir traslado de paciente. 15/03/2010 23:06 INGRESA PACIENTE AL CUBICULO 512 PROCEDENTE DE URGENCIAS COPN DIAGNOSTICO DE SINDROMEMENINGEO EN ESTUDIO (MENINGITIS?), CETOACIDOSIS DIABETICA, DIABETES MELLITUS TIPO 1 INGRESA ENCOMPAÑIA DE PERSONALMEDICO Y DE ENFERMERIA SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO 98% INGRESACON GOTEO DE SSN 0.9% + 20 MEO DE KATROL POR CADSA 1000CC, CON GOTEO DE INSULINA 2CC/H, DAD10% 50CC HORA PASANDO POR VENA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, CON SONDA VESICALCONECTADA A CYSTOFLO CON ORINA CLARA INGRESA CON PIUEL INTEGRA SIN SOPORTE INOTROPICO OVASOPRESOR HEMODINAMICAMENTE MUY ESTABLE AL INGRESO SE PASA CATETER VENOSO CENTRAL PARAMEDICION DE PVC INGRESA SOMNOLIENTO Y CON INMOVILIZACION DE 4 EXTREMIDADES POR AGRESIVIDADHACIA EL PERSONAL Y EN URGENCIAS PASAN BOLOS DE MIDA^OLAM, 16/03/2010 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 35 19:25 RECIBO PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL CONCIENTE ORIENTADO SOMNOLIENTO CON PUPILASISOCORICAS REACTIVAS MONITOREO CARDIACO SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TORAXSIMETRICO CON EXPANSION BILATERAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION CVCFEMORAL IZQUIERDA POR EL CUAL RECIBE SSN 0.9% A 150CCH DAD 10% A 40CCH INSULINA A 2CCH SONDAVESICAL CON ELIMINACION CLARA POLIURICO PIEL SANA 17/03/2010 07:25 RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD 512, SOMNOLIENTO, TRANQUILO, AFEBRIL, CONCIENTE Y ORIENTADO ARATOS Y DESORIENTADO EN LENGUAJE, CON PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS MONITOREO CARDIACO, TORAX SIMETRICO CON EXPANSION BILATERAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LAPALPACION, ove FEMORAL IZQUIERDO PERMEABLE POR EL CUAL RECIBE SSN 0.9% A 150CCH DAD 10% A40CCH INSULINA A 2CCH SONDA VESICAL CON ELIMINACION CLARA POLIURICO, PIEL INTEGRA, SIN UPP, SEMOVILIZA EN CAMA 17/03/2010 17:10 INGRESA USUARIO A LA UNIDAD DE UCE EN CAMA, ACOMPAÑADO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA CAMILLERO Y ENFERMERA JEFE, TRANQUILO, AFEBRIL, CONCIENTE Y ORIENTADO A RATOS YDESORIENTADO EN LENGUAJE, CON PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS MONITOREO CARDIACO, TORAXSIMETRICO CON EXPANSION BILATERAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION,CVC FEMORAL IZQUIERDO PERMEABLE POR EL CUAL RECIBE SSN 0.9% A 50CCH.

SONDA VESICAL CONELIMINACION CLARA POLIURICO, PIEL INTEGRA, SIN UPP, SE MOVILIZA EN CAMA, CON HISTORIA MEDICA Y DE ENFERMERIA, OBJETOS PERSONALES. 17/03/2010 RECIBO PACIENTE UCE 701, CON AISLAMIENTO POR GOTAS, CONSCIENTE ORIENTADO 3 PLANOSAFEBRIL, CON PUPILAS ISOCORICAS NORMO REACTIVAS, MUCOSAS ORALES HUMEDAS, TOLERANDO SINOXIGENO, CON ST02 MAYOR DE 95%, CUELLO SIN MASAS, CON POCO DOLOR A LA MOVILIZACION, TORAXSIMETRICO BILATERAL, CON MONITOREO CARDIACO CONTINUO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SINSOPORTE ALGUNO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR A PALPACION, SONDA VESICAL A CISTOFLOPERMEABLE, CON CVC FEMORAL IZQUIERDO CON LEV PERMEABLES, PIEL SANA 18/03/2010 15:18 SIENDO LAS 14:00 INGRESA USUARIO, EN CAMILLA, EN COMPAÑIA DE CAMILLERO, FAMILIAR Y AUXILIAR DEENFERMERIA, VIENE DE UCE, USUARIO DE 20 AÑOS DE EDAD, SOLTERO SIN HIJOS, VIVE CON PADRES Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 36 Y HERMANOS, USUARIO CONSULTA POR QUE ESTUVO HOSPITALIZADO HASTA EL 5/3/10 POR HIPOGLICEMIA, DESDE ESE DIA REFIRIENDO CEFALEA, POSTERIORMENTE PRESENTA FIEBRE, VOMITO Y ALTERACION SENSORIAL Y DIFICULTAD PARA MOVILIZARSE POR RIGIDEZ, AP: DM 1 HACE 5 AÑOS, VARIAS HOSPITALIZACIONES POR CETOACIDOSIS E HIPOGLICEMIAS, BRONCONEUMONIA, AF: NIEGA, AQX (-),ALERGICOS {-), FUMADOR ACTIVO, AL EXAMEN FISICO, USUARIO TRANQUILO, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN OXIGENO, MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CATETER PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIORDERECHO DEL 18/3/10 CON LIQUIDOS Y GOTEO DE INSULINA CRISTALINA CERRADOS, TORAX CON BUENAEXPANCIO, ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALCION, SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLOCON FECHA DEL 15/3/10, SIN EDEMA EN EXTREMIDADES, PRESENTA UN POCO DE DIFICULTAD PARA LA MARCHA, REFIERE PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR, MOVILIZA MIEMBROS SUPERIORES, CABEZA Y CUELLOSIN COMPLICACIONES, REFIERE CEFALEA, SE DA LA BIENVENIDA AL SERVICIO, SE REALIZA BAÑO EN DUCHA ASISTIDO POR AUXILIAR, SE HACE ENTREGA DEL MANUAL DEL USUARIO, HORARIOS DE VISITAS Y CUIDADOS CON LA DIETA, SE DEJAN BARANDAS LEVANTADAS SE INFORMA AL MEDICO DE LA LLEGADA A PISO DELUSUARIO 19/03/2010 14:20 PACIENTE QUE HA SIDO ACEPTADO EN LA UCE DE URGENCIAS.

SALA 4 CAMA

2. AL EXAMEN FISICO SEENCUENTRA CONCIENTE, DESORIENTADO, NO RESPONDE AL INTERROGATORIO, ANSIOSO, AGITADO, PALIDO, DIAFORETICO, HIPERVENTILANDO. SIGNOS VITALES. PA: 142/96, FC: 143 X MIN, SATURACION DE OXIGENO:98%, T°: 37°C, FR: 55 X MIN. CON VENA CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN REGION DE DORSOCON FECHA DEL 17/03/2010 CON PASANDO LIQUIDOS ENDOVENOSOS SSN AL 0.9% A 150 CC/H POR BPMBA DAINFUSION.

CON SONDA VESICAL FOLEY N" 16 CONECTADA A CISTOFLO ELIMINADO DE ASPECTO NORMAL.MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA. SALE EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA, ENFERMERA Y MEDICO GENERAL. TIENE PENDIENTE EVALUACION POR PSICOLOGIA, TAC DE CRANEO SIMPLEY CONTRASTADO Y ELECTROENCEFALOGRAMA LOS CUALES NO SE PUEDE N PROGRAMAR EL DIA DE HOY POR EL ESTADO DEL PACIENTE.

SE SANGRO EL DIA DE HOY PARA PRUEBAS HEPATICAS. CREATININA, TSH, CALCIO, CUERPOS CETONICOS, lONOGRAMA, MAGNESIO, HEMOLEUCOGRAMA, GLICEMIA, HiV. SE TOMO RX DETORAX PORTATIL. 19/03/2010 16:31 USUARIO MUY ANCIOSO (sic) INTRANQUILO NO PERMITE QUE SE LE PASE A CAMILLA PARA SU TRASLADQ A UCI LOEVALUA MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA 3 MG DE MIDAZOLAM IM SE CUMPLE ORDEN Y SE REALIZA ELTRASLADO. 19/03/2010 19:35 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 37 RECIBO PACIENTE EN EL CUBICULO N° 4 EN REGULARES CONDICIONES HEMODINAMICAS, TAQUICARDICOARITMICO, NORMOTENSO, AFEBRIL, SATURANDO POR ENCIMA DE 90% CON UN PATRON RESPIRATORIO MUYREGULAR CON TIRAJES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES CON SIVILANCIA EN PULMON IZQUIERDO, TIENECATETER VENOSO CENTRAL TRILUMEN YUGULAR DERECHO PARA MEDICION DE P.V.C Y PASO DEMEDICAMENTOS, PASANDO INFUCION DE S.S.N AL 0.9% A 500CC/H MIDAZOLAM A 7CCH A 0.1 MG/H FENTANYL A2.4CC A 1.7MCG, D.A.D AL 10% A60CC/H BICARBONATO A 100 CC/H, INSULINA A 4 UN/H, TIENE LINEA ARTERIALRADIAL EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FUNCIONAL, TIENE ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, TIENESONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO, SE ENCUENTRA INMOVILIZADO DEMIEMBROS SUPERIORES. 20/03/2010 17:15 A LAS 16+20 SE HABLA CON LA ADMINISTRATIVA DE TURNO EN RELACION A LA URGENCIA DEL TRAMITE DETAC CEREBRAL QUE TIENE PENDIENTE EL PACIENTE, ELLA INFORMA QUE GESTIONARA 20/03/2010 17:15 A LAS 16+30 LLAMA LA ADMINISTRATIVA E INFORMA QUE SE COMUNICO CON EL CRIPS HABLO CON ADRIANALA CUAL LE DICE QUE POR EL MOMENTO NO ES POSIBLE LLEVAR PACIENTE A TAC, POR ENCONTRARSEDIFICULTADES PARA CONSEGUIR AMBULANCIA MEDICALIZADA, LE REITERAMOS A LA ADMINISTRATIVA DETURNO QUE ES DE VITAL IMPORTANCIA REALIZAR EL TAC LO MAS PRONTO POSIBLE Y QUE POR FAVOR SEAGILIZARA ESA GESTION. 20/03/2010 11:50 PM PACIENTE ES TRASLADADO A REALIZAR TAC DE CRANEO SIMPLE.

PACIENTE ESTABLE EN COMPAÑIA DE JEFEY MEDICO DE URGENCIAS. PACIENTE A PESAR DE IR ESTABLE SE ENCUENTRA CON MAL PRONOSTICO 21/03/2010 00:59 PACIENTE QUE ES TRASLADADO A TAC FUERA DE LA INSTITUCION EN TRANSPORTE ASISTENCIAL CONVENTILADOR MECANICO DE TRANSPORTE, INFUSIONES DE INSULINA 1 UND/H, DAD 10% A 40 CC/H, SOLUCIONSALINA A 100 CC/H EN COMPAÑIA DE MEDICO Y ENFERMERO.

SE TRASLADA A EXAMEN SIN COMPLICACIONES.SE TRAE DE NUEVO A LA CLINICA SIN COMPLICACIONES. SE DEJA INSTALADO DE NUEVO EN LA UNIDAD. SE ENTREGA PLACA IMPRESA DE TAC A MEDICO GENERAL DE LA SALA QUIEN REVISA DICHAS PLACAS. 21/03/2010 07:15 CON NOREPINEFRINA Y DOPAMINA, CON GLASGOW 3/15. NO RESPONDE A NINGÚN ESTIMULO. CON PUPILASMIDRIATICAS NO REACTIVAS.CON SONDA OROGASTRICA A LIBRE DRENAJE.

CON TOT Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 38 CONECTADO AVENTILACION MECANICA ACOPLADO EN CMV CON FI02 50%.

PEEP DE 5 Y VT DE 500. CON CATETER CENTRALYUGULAR DERECHO PASANDO INFUSION DE DOPAMINA A 9MCG/KG/MIN. INSULINA A 5CC/H0RA. SSN 0.9% A100CC/HORA Y TRATAMIENTO. CON LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA FUNCIONAL. ABDOMEN BLANDO.DEPRESIBLE, SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO. PIEL CON LINEA ROJA ITERGLUTEA. UPP GRADO 1MALEOLO EXTERNO DERECHO.

NO SE REVISA EN EL MOMENTO DEL RECIBO DE TURNO PORQUE EL PACINETETIENE UNA PAM 40 mm Hg.” (Se resalta en negrita) Testimonio del médico especialista en Neurocirugía Luis Alejandro Serrano Crisostomo32 PREGUNTADO: Informe cuál es su formación académica y su experiencia profesional. RESPONDIO: Soy médico general de la Universidad de Cartagena, especialista en Neurocirugía de la Universidad de Antioquia, tengo catorce años en la práctica de la Neurocirugía la cual ejerzo en diferentes centros de Antioquia.

Manejo enfermedades del cerebro, la columna y nervio periférico, tengo alta experiencia en el manejo de problemas vasculares cerebrales. (…) PREGUNTADO: Se le pone de presente el folio 226 del cuaderno principal en donde obra una nota de historia clínica suya correspondiente al paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA el día 21 de marzo de 2010 a las 10:12 de la mañana, por favor explique el contenido de la misma y detalle la situación médica del paciente que generó su atención. RESPONDIO.

El paciente estaba en el quinto piso en la Clínica León XIII en la unidad de cuidados intensivos solicitaron mi evaluación por encontrarlo sin ninguna actividad neurológica, procedí a la evaluación neurológica encontrando un paciente conectado a ventilación mecánica y sin ningún efecto de sedación, le realicé la evaluación neurológica completa y determine que el paciente estaba en muerte cerebral es decir no tenía ningún tipo de actividad neurológica de inmediato ordené el retiro de todo manejo de sostén. El paciente había sido ingresado a la institución por un cuadro de infección a nivel de sistema nervioso central, luego de exámenes pertinentes de imagenología y estudio líquido cefalorraquídeo y en concordancia con los hallazgos al examen médico se determinó que padecía una meningitis severa además el paciente cursaba con una descompensación de la diabetes insulinodependiente que padecía desde hacía más de cinco años se le determinó una cetoacidosis diabética.

Había sido manejado en Unidad de cuidados intensivos de sus dos afecciones y había evolucionado de manera satisfactoria, posteriormente fue trasladado a unidad de cuidados especiales donde continuó en recuperación y finalmente había sido trasladado a sala general para terminar manejo antibiótico, allí de manera súbita había presentado nuevo deterioro neurológico y por esta razón fue rápidamente trasladado otra vez a la unidad de cuidados intensivos.

Se le realizó una tomografía de cerebro que mostró la presencia de un infarto cerebral hemisférico derecho con compromiso del tallo cerebral, es decir presentaba daño severo de la mitad derecha del cerebro y del tallo cerebral, esta era la causa del deterioro neurológico y posterior muerte del paciente. Este infarto cerebral fue provocado por un proceso vascular de tipo vasculitis, secundario a un estado vascular anormal por una diabetes de larga data mal controlada y precipitado por el proceso infeccioso severo producido por la meningitis, un evento esperado dentro de las complicaciones propias de una afección cerebral tan severa como la sufrida por el paciente. 32 Archivo digital 050013333102320120033300C4 págs83-92 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 39 PREGUNTADO: Que significa o qué es una vasculitis.

CONTESTO: Es un evento inflamatorio generalmente agudo sufrido por los vasos sanguíneos en cualquier parte del cuerpo, el cual produce obstrucción interna del vaso e impide el paso de la sangre a través de él. En el caso de este paciente se presentó en las arterias cerebrales como respuesta al proceso infeccioso y al daño crónico presentado por las arterias secundario a la diabetes, lo cual conllevó a una ausencia de riego sanguíneo en más del cincuenta por ciento del cerebro y del tallo cerebral lo que provocó la pérdida de las funciones neurológicas de manera irreversible.

PREGUNTADO: De acuerdo con el conocimiento que usted tiene del caso y sus conocimientos médicos infórmenos si esa vasculitis a su juicio desencadenó el fallecimiento del paciente se podía evitar por parte del personal médico. CONTESTO. La vasculitis en los vasos sanguíneos cerebrales que se presenta cuando se padece una infección de tipo meningitis es la complicación más temida por las consecuencias severas y generalmente fatales y no contamos con un tratamiento profiláctico o preventivo de la misma.

Solo podemos manejar de manera rápida y oportuna la infección y esperar que la respuesta del paciente sea adecuada esto se presenta en cualquier tipo de paciente que sufra infección del sistema nervioso central, en el caso que nos compete es mayor el riesgo o la posibilidad de presentarse el evento por ser un paciente afectado por la diabetes, la cual afecta de manera muy marcada todos los vasos sanguíneos incluyendo los cerebrales, esta afección es mayor cuando la diabetes no ha sido bien tratada y se ha padecido por largo tiempo.

En conclusión, la complicación presentada por el paciente no era posible evitarla con ningún tipo de tratamiento disponible en el momento. PREGUNTADO. Informe si la infección a que usted se refiere en respuesta anterior es la misma meningitis de la que nos ha hablado, y si lo sabe cuál fue el tratamiento que se le dio a ese cuadro de meningitis en la IPSUNIVERSITARIA desde que el paciente consultó el 15 de marzo de 2010.

CONTESTÓ: Cuando conocí el caso revisé la historia clínica y encontré que el paciente había consultado en múltiples ocasiones y por varios años por descompensación de su diabetes, generalmente con hipoglicemias severas provocadas por el uso inadecuado de la insulina, en esta ocasión el 15 de marzo de 2010 el paciente ingresó por un cuadro deterioro neurológico, es decir por alteración de la conciencia como en otras ocasiones, pero en este momento se acompañaba de dolor de cabeza y fiebre.

Fue evaluado en el servicio de urgencias por el médico urgentológo de turno quien de manera acertada sospechó la presencia de infección en el sistema nervioso central, es decir de un cuadro de meningitis aguda. De inmediato le fue ordenada una tomografía para descartar lesiones intracraneales que justificaran el cuadro y que podrían contraindicar la realización de una punción lumbar, la cual era indispensable para la toma de líquido cefalorraquídeo, con lo que se descartaría el proceso infeccioso.

Se le realizó la tomografía y se descartaron dichas lesiones por lo cual se realizó la punción lumbar y se tomó la muestra de líquido cefalorraquídeo. Este líquido mostró alteraciones compatibles con una meningitis aguda inespecifica, por lo cual le fue iniciado manejo antibiótico de manera adecuada y oportuna. Posteriormente el cultivo de éste líquido cefalorraquídeo no reportó bacterias especificas por lo cual se le agregó manejo antiviral para cubrir los gérmenes que hasta el momento no se cubrían con el antibiótico, es decir el paciente fue manejado de una manera rápida y oportuna para su proceso infeccioso.

PREGUNTADO: El manejo de la meningitis es antibiótico. CONTESTÓ: La meningitis es un proceso inflamatorio del sistema nervioso central que puede ser causado por gérmenes de tipo bacteriano, viral, micótico es decir hongos o parásitos, o también ser provocada por irritación de tipo química como por medicamentos aplicados en la zona o por trauma y sangrado de tipo quirúrgico.

Por ser un paciente diabético, se sospecha de bajas defensas provocadas por esta enfermedad, el margen de infección es amplio. Al realizarle el estudio de líquido cefalorraquídeo se confirmó que había una infección, la cual debe ser tratada de inmediato para disminuir al máximo la posibilidad de complicaciones y secuelas irreversibles el manejo siempre es médico no quirúrgico y se realiza en primera línea con antibióticos de amplio espectro, es decir que cubran la mayor cantidad de gérmenes posibles mientras se logra es aislamiento por cultivo de líquido cefalorraquídeo del germen específico.

Es muy frecuente que no se logre el aislamiento del mismo por lo tanto el tratamiento es empírico con antibióticos de amplio espectro y mínimo por dos semanas. En muchos casos como el que tratamos al no aislar el germen y tener un líquido cefalorraquídeo inespecífico agregamos el manejo para virus, es decir, utilizamos medicamentos antivirales como el aciclovír. PREGUNTADO: En respuestas anteriores usted ha manifestado que el paciente tenía su problema de diabetes "mal controlada" infórmele al Despacho que significa éste término. CONTESTO.

El paciente diabético es un paciente que requiere controles permanentes por su médico general, internista o endocrinólogo. Debe llevar una vida muy sana, es decir, ajustarse a una dieta estricta a un suministro de insulina estricto y a una serie de hábitos que le eviten las complicaciones a corto y largo plazo. Evaluando la historia clínica del paciente encontré que había consultado de manera frecuente por el servicio de urgencias en estado de hipoglicemia severa provocada por el manejo inadecuado de la insulina por parte del paciente, por la ingesta inadecuada de alcohol y el mal control de la dieta ya que presentaba mal consumo de alimentos mientras se emborrachaba, esto me permite concluir que era un paciente mal controlado por mala adherencia al manejo indicado por los médicos y los inadecuados hábitos del paciente.

En las consultas que encontré en la historia se observa la insistencia de los médicos para que el paciente respetara el manejo de la insulina y evitara el consumo de alcohol hasta la embriaguez. PREGUNTADO: Se le pone de presente los folios 192 a 199 del cuaderno principal que corresponde a los registros médicos de la consulta realizada al paciente los días 5 y 6 de marzo de 2010 a la IPS UNIVERSITARIA con el fin de que nos informe según sus conocimientos si para esa fecha el paciente tenía algún síntoma o signo neurológico que sugiriera el diagnóstico de meningitis o vasculitis.

CONTESTÓ: el paciente el 5 de marzo de 2010 consulta por palidez, frialdad distal, alteraciones del lenguaje y vomito en una de las notas del 5 refieren además cefalea, se le encontró un dextrometer de 54mg/dl compatible con hipoglicemia, moderada a severa para un diabético, le fue manejado este desajuste con dextrosa endovenosa y el paciente presenta mejoría completa de su cuadro, en horas de la noche del mismo 5 el paciente niega dolor de cabeza y al examen neurológico no informan ninguna alteración. Anoto además que reportan exámenes en sangre como la PCR, el hemograma, la función renal, los electrolitos y otros completamente dentro de los límites normales.

El día 6 el paciente está completamente asintomático, es decir, no refiere cefalea, no presenta vomitos y no hay alteraciones en su examen médico. Con esta información y con la buena evolución del paciente respondiendo solo al suministro de glucosa, los paraclínicos normales puedo asegurar que el paciente no cursa con ningún tipo de infección o afección del sistema nervioso central, ya que si lo padeciera no solo no hubiera mejorado sino que hubiera empeorado al pasar de las horas por la falta de tratamiento, pudiendo llegar a ser mortal en menos de 72 horas.

(…) Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 41 PREGUNTADO: De acuerdo a una de las respuestas que usted nos dio anteriormente el paciente diabético tiene una disminución inmunológica, de acuerdo a la historia clínica esa especial condición del paciente WILKIN ARLEY fue tenida en cuenta para la atención que se le brindo en la IPS UNIVERSITARIA.

CONTESTÓ: Por su puesto, de ahí que se iniciara el antibiótico de amplio espectro y posteriormente se agregara otro antibiótico como la ampicilina y el antiviral, es decir, se dio un tratamiento específico para el paciente diabético con meningitis. PREGUNTADO: de acuerdo a lo por usted narrado en una de las respuestas anteriores y a lo que obra en la historia clínica el paciente permaneció en UCI, evolucionó y fue trasladado a la unidad de cuidados especiales y luego fue pasado a piso, estos traslados que se le hicieron al paciente fueron adecuados o no de acuerdo a la evolución que él presentaba.

CONTESTO: considero que el paciente en cada una de estas salas fue evaluado de manera adecuada y se analizó su estado clínico para los traslados respectivos por personal especializado, es decir, cada traslado se hizo en el momento adecuado. (…) a pesar que solo atendí al paciente cuando el desenlace fue fatal, al revisar la historia clínica encuentro que fue manejado de manera adecuada y su muerte era inevitable ante nuestros recursos actuales, es decir, no podíamos hacer nada diferente a lo realizado para cambiar el curso de la enfermedad en este paciente en especial.

Considero injusto que seguramente negligencia o inoportunidad en el manejo de este caso, donde no se escatimaron recursos en el tratamiento y por suerte se contó con todo lo necesario para el diagnóstico y tratamiento.” (se resalta en negrita) Testimonio del médico especialista en anestesiología Jorge Octavio Quintero Alzate33 Médico especialista anestesiólogo y actualmente coordinador de unidad de cuidados intensivos de la IPSUNIVERSITARIA (…)PREGUNTADO: Se le pone de presente los folios 235 a 265 del cuaderno principal con el fin de que explique en detalle las atenciones médicas que usted le brindó al paciente WILKIN ARLEYSEPULVEDA en la Unidad de cuidados intensivos de la IPS UNIVERSITARIA en el mes de marzo de 2010.

RESPONDIO. PREGUNTADO: EL 19 DE MARZO DE2010 estando de turno en la Unidad de cuidados intensivos de la IPSUNIVERSITARIA recibo una llamada solicitando una cama en la Unidad de cuidados intensivos por parte del servicio de Neurología, se me comenta que se trata del paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA quien presentó deterioro súbito y marcado del estado de conciencia acompañado de empeoramiento de su cuadro diabético de base le manifiesto al médico que me comenta el paciente que en ese mismo momento no hay disponibilidad de camas en la UCI pero que haré los trámites pertinentes para poder lograr el traslado lo más oportuno posible.

Posteriormente el paciente es trasladado a la UCI a donde llega en pésimas condiciones clínicas y se ingresa a la UCI. Se hacen diagnósticos de ingreso primero Cetoacidosis diabética, meningitis bacteriana complicada o viral versus meningitis subaguda por TBC interrogado, otro diagnóstico de trabajo es diabetes mellitus tipo 1 que es el diagnóstico de base del paciente, adicionalmente con los siguientes problemas o complicaciones: acidosis metabólica severa, alcalosis respiratoria severa, estado neurológico, edema cerebral (interrogado).

Otro diagnóstico o problema es control de infección y depleción de volumen severo, (depleción es disminución). El paciente tenía una diabetes mellitas descompensada de base en un estado cetócico que ya había sido controlado en días anteriores pero que 33 Archivo digital 050013333102320120033300C4 Págs. 84-101 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 42 nuevamente se había descompensado ya de una manera más severa.

Adicionalmente con un diagnóstico de ingreso desde que llegó a la institución de meningitis aguda para la cual ya venía siendo tratado desde que llegó a la institución. En vista de que el cuadro neurológico había empeorado y al mismo tiempo el cuadro metabólico dado por su patología de base requirió manejo agresivo en la Unidad de cuidados intensivos.

Como medida de protección tanto a su cerebro como a su cuerpo en general se procedió a sedarlo e intubarlo conectarlo a un respirador, monitoria invasiva consistente en colocación de un catéter venoso central y una línea arterial, se continuó con el manejo antibiótico ya previamente iniciado tanto de antibióticos propios para la enfermedad diagnosticada (meningitis) y medicamentos para la corrección de su estado metabólico (acidosis metabólica severa) secundaria a su diabetes mellitus de base, gracias al manejo establecido el estado metabólico del paciente se logra corregir de manera oportuna y rápida y se continuó con el manejo antibiótico y las medidas de soporte para el control y manejo de la meningitis mencionada anteriormente, sin embargo, al día siguiente más o menos veinticuatro horas después del ingreso a la unidad, esto es el 20 de marzo el paciente presenta deterioro de su estado neurológico interpretado como cambio pupilar las cuales aumentaron como dice en la nota de evolución de dicho día a cuatro milímetros sin respuesta a la luz y con ausencia de reflejo corneano por lo cual se solicitó tomografía simple de cráneo, hasta ese momento atendí yo al paciente.

La atención del paciente continuó por otro especialista que estaba de turno el cual revisa la tomografía de cráneo escribiendo en su nota de evolución "TAC de cráneo que muestra zona isquémica en hemisferio derecho" en ese momento lo que se hizo fue llamar la familia y se le informó el estado del paciente, el pésimo pronostico neurológico que esto implicaba y se interconsultó como se hace por protocolo cuando se hace impresión diagnóstica de posible muerte cerebral a las especialidades de neurología y neurocirugía. (:..) PREGUNTADO: En respuesta anterior usted manifestó que el día 19 de marzo cuando le comentaron que el paciente requería de nuevo una UCI no había disponibilidad en ese momento y que luego usted realizó unas gestiones y logró que el paciente ingresara a la UCI.

Informe al Despacho que significa que no hubiera disponibilidad, eso a que se debe, que gestiones realizó usted, al cuanto tiempo finalmente ingreso el paciente a la UCI y si dicho tiempo tuvo alguna incidencia determinante en que el paciente desarrollara una vasculitis. CONTESTÓ: en ningún momento el paciente estuvo desatendido o su manejo fue corto en recursos, medicamentos o soporte, por el contrario desde el mismo momento en que se determina el deterioro del paciente se inicia su manejo de la cetoacidosis diabética en el piso donde estaba hospitalizado como consta en la historia clínica.

La unidad de cuidados intensivos es un servicio de alta complejidad y particularmente la unidad de cuidados intensivos de la IPS UNIVERSITARIA maneja un porcentaje de ocupación del 102o 103 % como consta en los indicadores de la clínica, para dar atención a la urgencia de este paciente se realizaron traslados internos y aproximadamente entre cuatro o cinco horas después de la solicitud se logra trasladar a la UCI, Hago énfasis de nuevo en que el manejo en el piso fue oportuno, adecuado y concertado con el mismo personal de la UCI.

A pesar de este tiempo de espera el desenlace final de vasculitis y trombosis era inevitable. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta la historia clínica que se le ha puesto de presente y el informe que obra a folio 460-461 realizado por el doctor JUAN ESTEBAN SALDARRIAGA Y JULIOCESAR GALLEGO. Dígale al Despacho si de acuerdo a su experiencia como intensivista usted considera que el día 17 de marzo se daban las condiciones clínicas para que el paciente egresara de UCI y fuera trasladado a la UCE o si por el contrario este fue un acto equivocado.

CONTESTÓ: Hay Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 43 que hacer una salvedad las Unidad de cuidados especiales del séptimo piso de la IPSUNIVERSITARIA queda a quince pasos de la Unidad de Cuidados Intensivos, cuenta con todos los equipos de monitoreo que se requieren para una unidad de cuidados intensivos, cuenta con el soporte médico y de enfermería que se requeriría para una unidad de cuidados intensivos, adicionalmente el paciente cumplía criterios dada su mejoría para ser trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales, o sea que fue una cosa más nominal que real, dado que locativamente están unidas un servicio con el otro.

PREGUNTADO: Según su experiencia como intensivista el hecho de que se hubiere dado ese cambio inicial de la UCI a la UCE tiene alguna incidencia en el deterioro neurológico que desarrollo el paciente. CONTESTO. Ninguna (…) PREGUNTADO: a folio 9 del escrito de la demanda la parte demandante afirma "el paciente nunca debió salir de la unidad de cuidados intensivos hasta que estuviera resuelta la fiebre y que se conociera el foco infeccioso, sin lugar a dudas el desmonte acelerado del paciente (en dos días de la unidad de cuidados intensivos a la de cuidados especiales y en un día a hospitalización) fue uno de los grandes desaciertos por parte del cuerpo médico" en su calidad de intensivista explíquenos si comparte científicamente dicha afirmación. CONTESTÓ: dicha afirmación carece de verdad, existen criterios internacionales previamente establecidos y acogidos por cada uno de los hospitales que cuentan con el servicio de cuidados intensivos y cuidados especiales, para determinar de manera clara que pacientes deben ingresar y permanecer en dicho servicio, criterios que cumplió el paciente tanto para su ingreso como para su egreso.

Quiero aclarar que no es el tiempo sino la evolución misma del paciente corroborada en el examen médico, en los resultados de los exámenes de laboratorio y en los resultados delas ayudas diagnósticas los que dan los argumentos necesarios para trasladar un paciente de un servicio a otro, por lo tanto dicha aseveración carece de verdad” (se resalta en negrita) Testimonio de la médica especialista en Neurología Dionis Magnary Vallejo Mesa34 “Nivel de estudios realizados Médico especialista en Neurología (…) PREGUNTADA: Informe sucintamente si con ocasión de la hospitalización del señor WILKIN SEPÚLVEDA en la IPS UNIVERSITARIA entre el 15 y 21 de marzo de 2010, usted lo atendió y en qué consistió su atención y cuál es su concepto sobre el estado de salud de ese paciente.

Se le pone de presente la historia clínica que obra de folios 223 a 226. CONTESTÓ: Si yo vi el paciente el 19 de marzo de 2010, era un paciente que tenía diagnóstico de meningitis, que estaba ya con tratamiento antibiótico que tenía antecedente de una diabetes mellitus y que en ese momento lo encuentro en regulares condiciones no establecía contacto con el medio por lo cual inmediatamente tomamos exámenes y encontramos que estaba de nuevo descompensado de la diabetes y decidimos trasladarlo de nuevo a la UCI.

PREGUNTADA: Díganos cuando usted revisó al paciente el 19 de marzo él estaba según su criterio recibiendo un tratamiento adecuado para su manejo de la meningitis y de la diabetes. CONTESTÓ: Si, él estaba recibiendo el tratamiento adecuado para la meningitis en una persona de 20 años que era vancomicina y ampicilina sulfatada. PREGUNTADA;

Informe al Despacho a que obedeció su decisión clínica de remitir el paciente a la UCI. CONTESTÓ: Porque tenía una acidosis metabólica severa esto es una cetoacidosis diabética la cual requiere manejo en cuidados intensivos porque se 34 Archivo digital 050013333102320120033300C4 Págs 102-105 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 44 necesita control estricto de líquidos y metabólica.

PREGUNTADA: De acuerdo a sus conocimientos en el campo de la neurología informe al Despacho si usted considera que esa nueva complicación que presentó el paciente tiene alguna relación con que el paciente para ese momento se /encontraba en el servicio de hospitalización luego de haber sido dado de alta de la UCI un día antes. CONTESTÓ: Yo creo que no porque cuando el paciente se trasladó a hospitalización estaba en mejores condiciones y en ese instante ya no tenía ninguna indicación para estar en una unidad de cuidados intensivos.

PREGUNTADA: Se le pone de presente los folios 192 a 199 del cuaderno principal que corresponde a los registros de la consulta realizada los días 5 y 6 de marzo de 2010 a la IPS UNIVERSITARIA con el fin de que nos informe si para esa fecha el paciente tenía algún síntoma o signo neurológico que sugiriera el diagnostico de vasculitis o meningitis.

CONTESTÓ: No, para el 5 de marzo el paciente consultó por síntomas que se explicaban por hipoglicemia y que mejoraron completamente al corregir la hipoglicemia, no tenía fiebre, los exámenes eran normales y el examen neurológico al momento del alta fue normal PREGUNTADA: En respuesta anterior refirió que se le estaba suministrando el tratamiento adecuado, entonces porque cree usted que no le estaban sirviendo el antibiótico que le estaban suministrando CONTESTÓ: A él le estaba sirviendo el tratamiento antibiótico hasta ese momento en que se descompensó, porque desde el ingreso hasta ese día el paciente venía mejorando.

(…) PREGUNTADA: De acuerdo a su conocimiento médico científico considera usted que el paciente debió haber recibido un tratamiento médico diferente al que recibió. Explique. CONTESTÓ: No, de hecho este paciente se le empezaron los antibióticos y el manejo de la cetoacidosis inmediatamente llegó a urgencias. PREGUNTADA: Dentro de la historia clínica repetidamente se narra que el paciente no presentaba adherencia al tratamiento, consumía alcohol, se automedicaba subiendo la dosis de insulina para consumir alimentos dulces.

Considera usted que éste manejo que el paciente dio a su enfermedad de base influyó en la producción de la cetoacidosis diabética y en la meningitis que padeció. CONTESTÓ: La diabetes en sí causa un estado de disminución de las defensas y también causa daño de los vasos sanguíneos, este estado de inmunosupresión puede verse realzado por el mal control de la enfermedad y predisponerlo más fácilmente a infecciones como en este caso la meningitis.

Se tuvo en cuenta la enfermedad de base para hacer el diagnóstico porque de hecho fue lo primero que se dijo que estaba en una cetoacidosis y se cubrió para meningitis desde el inicio. (Se resalta en negrita) Testimonio del médico especialista en medicina de urgencias Juan Enrique Arango Cadavid35 Nivel de estudios realizados Posgrado en Medicina de Urgencias.

PREGUNTADO: Se le pone de presente la historia clínica que reposa entre los folios 209 y 227 del expediente con el fin de que le indique al Despacho si con ocasión de la hospitalización del paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA el 15 de marzo de 2010 usted lo atendió directamente y cuál fue el cuadro clínico del paciente y su actuación. CONTESTO, dicho paciente fue atendido por la compañera urgentologa el día 15 del mes de marzo de 2010 a las 4:14 de la tarde la compañera pensando que el paciente que cursaba en el momento con una cetoacidosis diabética se le debía realizar una tomografía del cráneo antes de realizar una punción lumbar para confirmar o descartar neuroinfección, a las 35 Archivo digital 050013333102320120033300C4 Pa´gs 108-114 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 45 5:17 de la tarde del mismo día yo le realizo una punción lumbar ya que no había contraindicación para realizarla, dicho líquido cefalorráquideo se envía al laboratorio para estudio.

PREGUNTADO: Informe si lo sabe, si el TAC DE CRÁNEO que ordenó la doctora Lina María González se realizó. CONTESTÓ: Si claro que se realizó PREGUNTADO: informe si lo sabe cuál fue el tratamiento que se implementó en este paciente ante la sospecha que presentaba una neuroinfección. CONTESTÓ: El tratamiento que se inició fue un tratamiento recomendado por las guías de infecciones que comprometen el sistema nervioso central, es decir, fue un tratamiento dirigido a meningitis recomendado por la guía PREGUNTADO: Infórmenos si se trató de un tratamiento con antibióticos y si esto es lo adecuado.

CONTESTÓ: Si a dicho paciente se le inició terapia antibiótica y es lo adecuado, es la recomendación uno a para el manejo de la meningitis (…) PREGUNTADO: Se le pone de presente la historia clínica que reposa entre los folios 195 a 202 que corresponde a una consulta del paciente el día 5 de marzo de 2010 a la IPS UNIVERSITARIA con el fin de que nos diga si en dicha consulta el paciente tenía algún síntoma o signo que hiciera pensar que en ese momento tenía una meningitis o una vasculitis.

CONTESTÓ: el paciente en la consulta del día 5 relataba cefalea y nauseas sin embargo se documentó que el paciente presentaba niveles de glucemia por debajo de lo normal adicionalmente se le ordenaron exámenes de laboratorio para descartar que adicionalmente estuviera cursando con una infección oculta dichos exámenes fueron completamente normales y los síntomas y los signos del paciente desaparecieron por completo por lo que fue dado de alta en dicha hospitalización fue valorado por medicina interna quien recomendó mejor control de su enfermedad ya que la familia comentaba que el paciente no era juicioso con el manejo de la diabetes PREGUNTADO: informe que implicación tienen para la salud de un paciente diabético que no sea juicioso en el manejo de su enfermedad en cuento a los hábitos alimenticios y la ingesta de licor.

CONTESTÓ: La diabetes como la hipertensión arterial tiene que ser manejadas de una manera responsable de nada sirve hacer un diagnóstico de una enfermedad como son la diabetes y la hipertensión ya que en muchas ocasiones el daño es un daño solapado es decir, que los pacientes que no tienen una adecuada adherencia al tratamiento en el caso de la diabetes inexorablemente desarrolla complicaciones en la mayor parte de los casos irreversibles (…) REGUNTADO: Considera usted que la atención médico asistencial que se le brindó al paciente cuando ingresó a la IPS UNIVERSITARIA el 15 de marzo de 2010 hasta el 21 del mismo mes cuando falleció fue una atención óptima, completa y se utilizaron todas las ayudas diagnósticas para determinar la patología que lo llevó a su fallecimiento.

CONTESTÓ: Considero que el fallecimiento del paciente en ningún momento se puede atribuir a falta de oportunidad en la atención de su patología, los médicos y todo el personal actuaron de manera oportuna y acertada desafortunadamente el paciente falleció, pero no por causa de mala práctica médica. Las ayudas diagnósticas son las que prueban que su muerte no era prevenible ya que en la última tomografía se evidencia un infarto cerebral hemisférico el cual de manera irreversible conduce a la muerte.” (se resalta en negrita) Dictamen pericial del médico especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago Clínica de la Universidad Nacional.36 36 Archivo digital 050013333102320120033300C5 Págs. 256-259 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 46 “¿Para un paciente, cuyo diagnóstico es Neuroinfección y Diabetes mellitus tipo I, con picos febriles persistentes, que no ceden con el tratamiento, que tan delicado o determinante puede ser el traslado de UCI a UCE y Hospitalización, en tan sólo dos días? R/ta;

La pregunta no es clara. Los criterios de ubicación de un paciente no dependen de la presencia de fiebre. Deben considerarse las condiciones del contexto, las variables de evolución, la emergencia de nuevas circunstancias que amenacen la estabilidad hemodinámica, la alteración de la conciencia, la necesidad de aislamiento o protección de otros, determinan su ubicación. Cada institución conoce las potencialidades de atención en diversos entornos (…) ¿Qué consecuencias puede tener un paciente a quien el especialista en Neurología le ordena una TAC de carácter urgente, y la misma se retrasa por trámites administrativos? R/ta: Depende de la indicación. Ver supra.

La biología microbiana no se modifica por la práctica de imágenes. El uso de antibióticos se guía por los principios de microbiología clínica. Complementación.37 1. Indicar el perito si para la realización del dictamen pericial, contó con la historia clínica del joven paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA. El presente dictamen pericial se basa en la información consignada en la historia clínica y documentos anexos del paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA con identificación cédula 1128432408 la cual ha sido puesta a mi disposición. 2.

Indicará el perito conforme la historia clínica, cuáles fueron las condiciones del alta del Joven paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA para el 5 de marzo de 2010. En la de la epicrisis con fecha de egreso 06/03/2010 (folio 1103) se lee: "En el momento asintomático", "Buenas condiciones generales". El registro de sus signos vitales y la descripción de su examen no muestra signos de alarma y es dado de alta con esta condición e indicaciones sobre el correcto uso de sus medicamentos. 3.

Indicará el perito, si conforme los registros de la historia clínica del paciente WILKIN AR-LEY, del 5 y 6 de marzo de 2010, este reportaba signos o síntomas que hicieran sospechar una meningitis? De conformidad con los registros, la condición del paciente no permite sospechar una meningitis. El paciente cursa con una hipoglicemia que produce cambios en su condición mental que se van resolviendo con la hidratación y la recuperación de su glicemia.

Los estudios de laboratorio no sugieren la presencia de otros procesos patológicos en este momento. En relación a la pregunta 8 conexa con la pregunta 3, en el folio 1074 se encuentra constancia de los resultados de las pruebas solicitadas con ocasión 37 Archivo digital 050013333102320120033300C6 Págs. 28-34 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 47 de la consulta del5 de marzo.

Entre ellas, Proteina C Reactiva (0.50), recuento de leucocitos (10.18),Hemoglobina (16.50), Hematocrito (45.50), Recuento de Plaquetas (450), Neutrófi-los porcentaje (67.10) Linfocitos porcentaje (23.60), vsg (14), Glicemia (311), BUN(12), Creatinina (1.01), Sodio (134.2), Potasio (4.07), Cloro (97.3), HbC (7.7) P.O.(normal). Los análisis practicados son apropiados para la condición presente y frente a la sospecha diagnóstica en la medida en que examinan las posibles consecuencias metabólicas del motivo de ingreso y sus potenciales complicaciones, Nuevamente, los índices analíticos obtenidos señalan de manera clara la alteración del control de la glicemia pero no permiten considerar otras hipótesis. 4.

Cuáles eran las condiciones clínicas del paciente al momento del traslado de la UCE a piso? El paciente reingresa el 15/03/2010, es decir 10 días después del egreso del 6 de marzo (folio 1084, epicrisis). En esta ocasión consulta por cuadro febril con cefalea y vómito por lo cual se sospecha la presencia de una meningitis y se indicaron los estudios necesarios para su confirmación. La intervención es dirigida a estabilizar su condición y de conformidad con lo consignado "presenta mejoría clínica progresiva con aceptable mecánica respiratoria" y en general una buena respuesta pero con persistencia de signos meningeos.

Las decisiones iniciales fueron correctas mientras se disponía de los estudios microbiológicos, los cuales tardan en general 72 horas dependiendo de los medios de cultivo que se utilizan en el laboratorio para aislar los gérmenes causales. Tuvo una estancia en la UCE (cada hospital dispone de espacios diseñados y destinados a vigilancia especial con nomenclatura propia) para aislamiento estricto y de conformidad con el registro es trasladado al piso dada su buena evolución para seguir su tratamiento. 5.

Indicará si para el 18 de marzo de 2010 al momento del ingreso a piso, el paciente se encontraba afebril, tranquilo, orientado y sin oxígeno? Su evolución muestra cambios en su condición general y neurológica a partir de su ingreso y se practican todos los estudios necesarios para confirmar el germen (imágenes cerebrales previas, cultivos y punción lumbar).

El examen neurológico del 17 de marzo tan sólo registra una rigidez de nuca como hallazgo positivo. El examen general se consigna como estable, sin anormalidad importante en sus signos vitales y sin alteración cardiopumonar. Se asume que para este momento se continúa en tratamiento antibiótico y de estabilización metabólica. En esta condición se indica su traslado al piso. 6.

El hecho de haber trasladado el paciente de la UCI a la UCE y posteriormente a piso, fue la causa del fallecimiento? La causa de fallecimiento de un paciente es el resultado de una cadena de acontecimientos biológicos de múltiples niveles. Los postulados clásicos de causalidad (Koch,Hill) han dado paso a la consideración de efectos complejos multicausales.

No es la ubicación geográfica dentro del hospital la variable importante en el modelo multicausal. Es la interacción de hechos biológicos, patológicos, terapéuticos, la historia natural y el curso clínico las variables que en cualquier caso permiten explicar un resultado. El análisis de todo el Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 48 expediente en su conjunto muestra que el paciente recibió las intervenciones terapéuticas requeridas en independencia del sitio de estancia. 7.

En relación con la respuesta #4 aclarará el perito con base en la historia clínica del señor paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA, si para el 18 y 19 de marzo de 2010, el paciente presentó deterioro de la conciencia e inestabilidad hemodinámica o ventilatoria que requieran vigilancia intensiva? Las notas de evolución clínicas del 18 de marzo (estancia en UCE, piso 7), registran: paciente estable, PA 130/80 FC 84, T 38.6, Ruidos cardiacos rítmicos y pulmones sin agregados.

En esta misma fecha, la conducta que se indica con esta valoración es su traslado al piso para seguimiento por neurología y levantar aislamiento. Una vez admitido al piso en las notas de ingreso se lee (pag 11 de 26, folio 1099):hemodinámicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria "Las notas de seguimiento registran cambios por agitación y taquinea.

Las notas consignan un cuidadoso análisis de las posibles causas de su cambio de estado (nuevamente bajo la perspectiva de un análisis multicausal complejo) y se califica su condición como crítica. Para el día 19 su condición metabólica ha desmejorado por la reaparición de acidosis metabólica y cetoacidosis y a su corrección se dirigen los esfuerzos El día 19 de marzo a las 17:57 el paciente es recibido en UCI (piso 5).

Se nota acidótico y en consecuencia hiperventilando (como compensación) y sin soporte de oxígeno,afebril. Se indica soporte ventilatorio por su cetoacidosis 8. En relación con la respuesta #3 del dictamen precisará el perito conforme a la historia clínica del señor paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA, cuáles fueron las ayudas diagnósticas a este prácticas (sic) y si las mismas estuvieron acordes a las sospechas diagnósticas? Ver respuesta No 3. 9.

Indicará conforme a la historia clínica si al paciente se le realizó examen de ELISA para descartar infección concomitante con el virus de inmunodeficiencia humana. En las notas de evolución (pag 23 de 26, folio 1111) se lee: Análisis de Laboratorio Fecha Marzo 21 2010 6:14 Examen VIH 1 y 2 Anticuerpos 10. En relación con la respuesta # 8 deberá aclarar el perito, si conforme a la nota del 15 de marzo de 2010 a las 14:00, la conducta médica estuvo acorde a los protocolos médicos y sobre todo a las condiciones del paciente? En la nota referida, en el escenario críticos urgencias, se consigna su condición clínica y los resultados de las pruebas de laboratorio solicitadas al ingreso.

Las decisiones tomadas (práctica secuencial de una TAC y luego punción lumbar, hemocultivos e inicio de cubrimiento antibiótico) se encuentran plenamente justificadas y muestran la prioridad que la sospecha clínica adquiere en el diseño de diagnóstico y tratamiento. Primó el interés por iniciar sin demora un tratamiento antimicrobiano ante la sola sospecha dada la gravedad potencial de una infección meníngea en un paciente con cetoacidosis diabética.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 49 11. Indicará el perito, si existió alguna falla en el proceso de atención del señor paciente WIL-KIN ARLEY SEPULVEDA LORA imputable a la IPS UNIVERSITARlA y que hubiese generado su fallecimiento? Los registros permiten afirmar que el paciente recibió oportuna atención en todos los servicios tanto por el personal médico (médicos generales, especialistas en medicina de urgencias, especialistas en medicina interna, neurólogos, intensivistas y anestesió-logos), como por los profesionales de apoyo (imágenes diagnósticas) y otros profesionales involucrados en su atención (enfermería, nutrición, terapia respiratoria).

El seguimiento, la evaluación, las decisiones de diagnóstico y tratamiento fueron adecuadas y oportunas. No se documenta ninguna falla de atención a lo largo de los registros que conforman el expediente. 12. Teniendo en cuenta los resultados de laboratorio y la evolución clínica del paciente, había algo más que ofrecer para 2010 que hubiese evitado su fallecimiento? Como consta en los registros, el paciente recibió todo el soporte que su condición exigía. Se reporta que los antígenos capsulares no fueron solicitados, pero se deja constancia que aún en su ausencia se toman las medidas de protección debidas.

Los cultivos para Lysteria toman tiempo y requieren repiques en medios enriquecidos. Loscultivos para Mycobacterium tuberculosis pueden tardar ocho semanas. Se encuentra ungran esmero por reconocer el estado cetoacidótico, corregir el imbalance y vigilar su condición cardiovascular. Se tomaron medidas preventivas, como una intubación oro-traqueal temprana y una amplia cobertura antibiótica.

Aun en 2019 las decisiones serían similares. 13. Indicará el perito, si está determinada con certeza la cusa de la muerte del señor paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA. Es difícil precisar la causa de la muerte. Algunos hechos: El día 20 de marzo se practicó una Radiografía de tórax que fue normal (se excluyó condensación y derrame).

El TAC de cráneo al ingreso (16/03/2010 11:49) es leído como normal, es decir no hay lesiones intracerebrales. El LCR es registrado como trasparente e incoloro antes y después de centrifugar. Es decir se asume que se trata de una meningitis de líquido claro para el cual valen varias etiologías. La respuesta leucocitaria y las coloraciones negativas, parecen excluir una meningitis piógena.

Las anotaciones sobre su condición metabólica muestran inestabilidad en sus niveles de sodio con preservación de la función renal. El día 21 de marzo a las 5:22 am se consigna una lectura del segundo TAC de cráneo se encontró un reporte oficial) en el cuál se menciona la presencia de una hipertensión intracraneana hiperaguda, con colapso ventricular y una zona de isquemia (necrosis) del hemisferio derecho.

Debe quedar muy claro que NO existió un examen de patología post mortem, por lo que no puede establecerse con certeza la causa de la muerte. Se conoce que los cultivos para gérmenes piógenos fueron negativos en todas las muestras examinadas (sangre, LCR, orina). Es evidente que existió una meningitis cuya naturaleza no pudo serconfirmada Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 50 En 2008 se practicó una prueba en Liquido pleural sugestiva de una tuberculosis (no confirmatoria).El paciente murió como consecuencia de una hernia central diencefálica y un cono depresión centro caudal, secundario a una hipertensión intracraneana, como consecuencia de una oclusión proximal de la carótida interna en la porción supraclinoidea, como parece desprenderse de la lectura del TAC.

Si bien no puede excluirse la presencia de una meningitis por mycobacterium tuberculosis, el evento final es vascular. Estas dos situaciones podrían vincularse patológicamente, pero los datos de la historia no permiten afirmar este supuesto de manera clara: En los distintos registros se menciona explícitamente que no hay compromiso de nervios craneales.

Es bien sabido que la meningitis TBC afecta la base del cráneo comprometiendo los nervios craneales, que no es el caso de acuerdo a la información. La meningitis basal puede causar aracnoiditis adhesiva y de esta manera ocluir la carótida interna. Una vasculitis infecciosa es otro camino fisiopatológico probable. La imagen cerebral de la TAC muestra una extensa lesión, irremediablemente mortal, de instalación aguda y rápido progreso.

Un infarto de estas características no puede ser resuelto, de allí que frente al colapso ventricular, los neurocirujanos no hubieran optado por una craniectomia decompresiva. Es bien sabido que el pronóstico de un infarto hemisférico es la hernia transtentorial o la trasformación hemorrágica, ambosefectos irremediablemente fatales. 14.

Era exigible y necesario pensar desde el ingreso en una meningitis tuberculosa? La meningitis tuberculosa es un diagnóstico de exclusión. Su consideración exige compromiso focal del encéfalo dado su carácter basal con compromiso de nervios craneales habitualmente y con un curso subagudo o crónico. En beneficio del paciente y para obtener mejores resultados es habitual pensar en una meningitis piógena o por listeria como se pensó en este caso.

Algunos de los análisis no permitieron orientar hacia un germen específico (la PCR no se elevó al igual que la vsg). La respuesta leucocitoria inferior a 1000 con predominio mononuclear sugiere una meningitis de líquido claro. Es el entorno epidemiológico donde ocurre la infección lo que ayuda a establecer el diagnóstico. Los estudios microbiológicos en TBC no son útiles en caso de requerirse con urgencia (ya se explicó antes el tiempo que tardan los cultivos en crecer aún en medios enriquecidos).

En este caso se planteó la duda y se propuso repetir el estudiqjniversidadde (sic) LCR como quiera que los primeros resultados no parecían concluyentes (bajo con-Nacional sumo de glucosa en el LCR como indicio esencial que no estuvo presente en este caso de Colombia75. 15. Indicará el perito si la permanencia en UCE desde el 18 de marzo, hubiese evitado el fallecimiento del paciente? El curso clínico de este enfermo era invariablemente fatal, no dependiendo del sitio de cuidado.

Los traslados de servicio están suficientemente explicados en las notas, análisis y registros del expediente” (Se resalta en negrita) Dictamen pericial rendido por el médico especialista en Medicina Interna Edgar Cardona Amariles del Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES:38 38 Archivo digital 050013333102320120033300C5 Pag 103-111 C5 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 51 1.

¿La IPS le suministró ¡a atención y procedimientos médicos conforme a estos protocolos? Favor individualizarlos a partir de la inicial suministrada. RESPUESTA: El enfoque inicial del paciente fue excelente: Se le diagnosticó la cetoacidosis diabética, se pensó en el diagnóstico de meningitis, ordenaron una tomografla del sistema nervioso central, trasladaron el paciente a la unidad de cuidados intensivos e iniciaron tratamiento con antibióticos de amplio espectro e insulina. 2.

¿En caso de que no se hayan observado los protocolos para la atención inicial, la atención y procedimientos médicos suministrados en esta fase determinaron el fallecimiento del paciente, por qué? RESPUESTA: A pesar del excelente enfoque inicial, es necesario realizar varias observaciones acerca del enfoque diagnóstico y terapéutico del paciente, algunas de ellas muy importantes en la evolución del paciente y determinantes en su etapa final, cuando falleció. a. El paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA, había estado hospitalizado17 meses antes por un episodio de dificultad respiratoria, tos y dolor en el tórax, en esa ocasión, se le diagnóstico un derrame para neumónico y recibió tratamiento con antibióticos.

Después de analizar la evolución clínica, los resultados de las ayudas diagnósticas, incluyendo el estudio del líquido pleural, y las imágenes, considero que el diagnóstico más probable en esa fecha era una tuberculosis de la pleura. b. Diez días antes de su último ingreso a la IPS UNIVERSITARIA El paciente había estado hospitalizado por una hipoglucemia que se resolvió rápidamente con el suministro de dextrosa intravenosa.

Sin embargo, al revisar la historia clínica, llama la atención que el señor WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA persistía con "cefalea, vómito y somnolencia" a pesar de haber corregido los niveles de la glucosa sanguínea. El paciente fue dado de alta después de la evaluación por medicina interna, según la nota médica "asintomático". c. El paciente continuó con los mismos síntomas desde el cinco de marzo hasta el día del reingreso a la IPS UNIVERSITARIA, diez días después y, adicionalmente, presentaba fiebre.

Estos datos semiológicos sutiles y al parecer banales, son de mucha importancia al realizar un análisis acerca de la etiología de la enfermedad que padecía el señor WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA. d. El cubrimiento antibiótico que recibió el paciente fue el adecuado y se hubiera mejorado si el germen causante de la infección fuera una bacteria.

Sin embargo, la evolución clínica del paciente fue hacia el deterioro desde el punto de vista de su proceso infeccioso porque empeoró su estado neurológico y, además, en lo metabólico con aumento de las cifras de glucemia y criterios de acidosis. e. Se pensó entonces en "otro germen" como agente causal de su infección, como el bacilo tuberculoso.

Le prescribieron entonces el tratamiento con medicamentos anti tuberculosis y esteroides sistémicos, pero desafortunadamente, ya era tarde. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 52 En resumen, no se pensó en la posibilidad de una meningitis por otros gérmenes y menos aún, a pesar de sus factores de riesgo, en infección concomitante con el virus de la inmunodeficiencia humana. f. Adicionalmente, el paciente fue trasladado de la unidad de cuidados especiales al piso de medicina interna muy rápidamente, apenas iniciando un tratamiento con antibióticos para una infección muy grave como una meningitis y saliendo de una cetoacidosis diabética.

Considero que el señor WILKIN ARLEY SEPULVEDALORA ameritaba un monitoreo en la unidad por más tiempo por el estado crítico con el cual ingresó y porque permanecía con fiebre 48 horas después de haber iniciado el tratamiento con antibióticos. 3. ¿los hechos de no usar endulzante recetado por el médico y el aumento de la dosis de insulina que consecuencias acarrea en la salud en un paciente con las complicaciones que presentó como el descrito en la historia clínica? Sírvase detallarlas.

RESPUESTA: Al revisar la historia clínica del paciente, es evidente que tenía un pésimo control de su enfermedad, no hacía dieta y el manejo de la insulina no era adecuado. Se documentaron varios episodios de hipoglucemia y consumía licor con frecuencia a pesar de su enfermedad de base. Además, la hemoglobina A1csiempre estaba elevada.

Este parámetro de laboratorio es muy importante porque es un reflejo del control metabólico del paciente en los últimos meses. Queda muy claro que el señor WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA no tenía muy claro el concepto de autocuidado. 4. ¿En qué consiste un edema cerebral? RESPUESTA: Edema cerebral es la acumulación anormal de líquido en el parénquima cerebral 5.

¿La presentación del edema cerebral se debió como consecuencia de la patología de base del paciente o fue producto de una negligencia u omisión por parte del equipo médico en la atención por la patología por la cual se encontraba recluido en el Hospital hasta su fallecimiento? ¿Fue el edema cerebral la causa directa de la muerte del paciente? RESPUESTA: Considero que el paciente WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA tenía una meningitis crónica, posiblemente por el bacilo tuberculoso y que la causa de su muerte es el resultado de la suma de una descompensación de su diabetes y la infección del sistema nervioso central, con los factores adicionales que tuvieron que ver con el paciente y el enfoque diagnóstico y terapéutico brindado en la IPS UNIVERSITARIA.

Los elementos que hacen pensar en la posibilidad de meningitis tuberculosa son: El antecedente de derrame pleural un año y medio antes, el líquido pleural muy sugestivo de TB, sin bacterias en el GRAM, cultivo negativo y con el ADA elevado. La evolución clínica de cefalea, fiebre, vómito y compromiso del sensorio de varios días de evolución. El paciente persistía con fiebre después de 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico.

Las características del LCR, con la glucosa elevada, sin bacterias y predominio de los mononucleares. Finalmente, el factor epidemiológico, en Colombia, la primera posibilidad siempre es tuberculosis. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 53 Complementación39 1.

Indicar conforme la historia clínica ¿Cuáles fueron las condiciones de alta del joven WILKIN ARLEY SEPULVEDA LORA para el 5 de marzo de 2010. RESPUESTA: El paciente fue hospitalizado el 5 de marzo de 2010, el diagnóstico era una hipoglucemia, se resolvió rápidamente con el suministro de dextrosa al 10%intravenosa. AI revisar la historia clínica, me llama la atención que el señor WILKINARLEY SEPULVEDA LORA persistía con "cefalea, vómito y somnolencia" a pesar de haber corregido los niveles de la glucosa.

El paciente fue dado de alta después de la evaluación por medicina interna, según la nota de evolución médica, estaba "asintomático". Después del alta/continuó con los mismos síntomas, desde el cinco de marzo hasta e ldía del reingreso a la IPS UNIVERSITARIA, diez días después y, adicionalmente, presentaba fiebre. 2. ¿Cuáles eran las condiciones clínicas del paciente al momento del traslado de la UCE a PISO.

RESPUESTA: Se trataba de un paciente diabético, con pésimo control metabólico, hospitalizado en la unidad de cuidados especiales por una ceto acidosis diabética y sospecha de infección del sistema nervioso central. Con leve mejoría clínica pero todavía con fiebre y sin un diagnóstico etiológico claro. En resumen, las condiciones no eran las mejores desde el punto de vista clínico al momento de trasladarlo al piso. 3.

Indicar ¿si para el 18 de marzo de 2010 al momento del ingreso a pido, el paciente se encontraba afebril, tranquilo, orientado y sin oxígeno? RESPUESTA: El paciente tenía indicaciones de hospitalización en la unidad de cuidados especiales el 18 de marzo, y no debió ser trasladado al piso de medicina interna, su estado era crítico, permanecía con fiebre 48 horas después de haber iniciado el tratamiento con antibióticos, se sospechaba una infección grave del sistema nervioso central, y, apenas estaba saliendo de la ceto acidosis diabética.

El regreso a la unidad, 24 horas después del traslado al piso, es la razón de que nunca la debió abandonar tan rápidamente. 4. ¿Cuánto tarda el resultado de una punción lumbar? RESPUESTA: Los resultados básicos y más importante el estudio del líquido cefalorraquídeo, obtenido por medio de una punción lumbar tardan unos pocos minutos, digamos unos 15 o 20, los estudios serológicos y la adenosin de aminasa pueden demorar un poco más, 24-48 horas, dependiendo del laboratorio y del nivel de complejidad de la institución de salud.

Los resultados de los cultivos bacterianos y sus respectivos antibiogramas, son un poco más lentos y dependen de la velocidad de crecimiento de las bacterias, en promedio, se tiene información en 72 horas, en la mayoría de los casos. Los cultivos de micro bacterias, cuando se trata de meningitis tuberculosa, tardan hasta 12 horas. 39 Pág 138-140 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 54 5.

¿Se confirmó que el paciente hubiese fallecido por una meningitis tuberculosa? RESPUESTA: No. Nunca se demostró el diagnóstico de tuberculosis meníngea; solo se trata de una sospecha clínica, con base en los siguientes elementos:1. El antecedente de derrame pleural un año y medio antes 2. Las características del líquido pleural, sin bacterias en el GRAM, cultivo negativo y con el ADA elevado.3.

La clínica, cefalea, fiebre, vómito y compromiso del sensorio de varios días deevolución.4. El paciente persistía con fiebre después de 48 horas de iniciado el tratamientoantibiótico.5. Para terminar, el factor epidemiológico, en nuestro país, siempre la primera posibilidad es tuberculosis.” (Se resalta en negrita) Caso concreto. En primer lugar, es necesario aclarar que el daño del cual derivan los perjuicios que pretenden los demandantes sean indemnizados consiste en la muerte del señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora, elemento de la responsabilidad que el A quo encontró acreditado y que no fue objeto de discusión a través del recurso de apelación. Ahora bien, a efectos de determinar si la atención médica brindada al señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora fue la adecuada de acuerdo a la patología que presentó y a los protocolos establecidos en la lex artis o si por el contrario existió un incumplimiento a un contenido obligacional constitutivo de falla del servicio, se procederá al análisis de la historia clínica de la atención brindada al paciente en la IPS Universitaria Clínica León XIII y demás pruebas que fueron practicadas en el proceso.

Se observa que el joven Wilkin Arley padecía de diabetes miellitus y en virtud a dicha enfermedad había acudido en varias oportunidades durante los años 2008, 2009 y 2010 a la IPS Universitaria con episodios de mareo, alteración del estado de conciencia, desorientación, somnolencia, aunado a que consumía de forma recurrente licor y no se alimentaba bien, en dichas oportunidades la conducta médica fue administrar medicamentos como dextrosa que corregían los cuadros hipoglicemicos, una vez el paciente se encontraba sin síntomas se daba de alta con recomendaciones para el manejo adecuado de su enfermedad.

El día 05 de marzo de 2010 consultó en la IPS Universitaria Clínica León XIII por presentar cuadro de palidez, frialdad distal, lenguaje incoherente, cefalea frontal intensa y múltiples episodios de vómito, le realizaron “dextrometer” arrojando 54mg/dl, por lo que se le ordenó el suministró de dextrosa, se le realizaron múltiples exámenes diagnósticos, fue valorado por medicina interna, psiquiatría y nutrición. Ahora bien, uno de los motivos de debate en este proceso es que la parte demandante considera que al joven Wilkin Arley no debieron haberle dado de alta el 06 de marzo de 2010 teniendo en cuenta los signos y síntomas que Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 55 presentaba.

No obstante, de acuerdo con la historia clínica se encuentra lo siguiente: - El 05/03/2010 17:05 se anota que el paciente manifiesta mejoría significativa de su cuadro con la medicación. - 05/03/2010 22:53 se consigna que el paciente relata sentirse un poco mejor, sin cefalea, sin disnea, sin dolor abdominal, sin nuevos episodios de vómito o diarrea. - 06/03/2010 8:56 en notas de enfermería se consigna que el paciente no manifiesta ningún dolor, está consciente y orientado. - 06/03/2010 09:58 se anota que el paciente está consciente, sin dificultad respiratoria, sin signos de dolor, sin focalización. - 06/03/2010 10:07 se indica que el paciente está en buenas condiciones generales, se toman signos vitales, se encuentra orientado, lúcido, coherente, sin focalización motora, ni sensitiva, se encuentra compensada o resuelto el cuadro de hipoglicemia. - 06/03/2010 como criterios para darle salida se anotó que el paciente se encontraba asintomático, en buenas condiciones generales, se tomaron signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura (sin fiebre), frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno), se encontraba alerta, orientado, lúcido, coherente, sin focalización motora, ni sensitiva, y el cuadro de hipoglicemia resuelto.

El paciente negaba déficit neurológico. En ese sentido, se encuentra que, si bien el joven Wilkin Arley ingresó con signos de alteración neurológica como lenguaje incoherente, así como con cefalea, vómito y palidez, lo cierto es que con el tratamiento médico que le fue brindado dichos signos y síntomas desaparecieron, se le resolvió el cuadro de hipoglicemia y él mismo manifestó no sentir ningún dolor.

En concordancia con lo anterior se encuentra que el médico especialista en neurocirugía Luís Serrano Cristomo indica que de acuerdo con la historia clínica en dicha atención los exámenes en sangre como la PCR, el hemograma, la función renal, los electrolitos y otros arrojaron resultados completamente dentro de los límites normales. Así mismo, indica que para el día 6 de marzo de 2010 el paciente se encontraba completamente asintomático, es decir, no refería cefalea, no presentaba vómitos y no se encontraron alteraciones en su examen médico.

Señala que, con esta información, con la buena evolución del paciente respondiendo solo al suministro de glucosa y con los paraclínicos normales se puede concluir que el paciente no cursaba con ningún tipo de infección o afección del sistema nervioso central, pues aduce que si lo padeciera no solo no hubiera mejorado, sino que hubiera empeorado al pasar de las horas por la falta de tratamiento, pudiendo llegar a ser mortal en menos de 72 horas.

En igual sentido, la médica especialista en neurología Dionis Magnary Vallejo Mesa cuando se le pregunta si el paciente para los días 5 y 6 de marzo de 2010 tenía algún síntoma o signo neurológico que sugiriera el diagnostico de vasculitis o meningitis, contestó que no, pues afirma que para el 5 de marzo el Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 56 paciente consultó por síntomas que se explicaban por hipoglicemia y que mejoraron completamente al corregirla, no tenía fiebre, los exámenes eran normales y el examen neurológico al momento del alta fue normal.

Así mismo, el médico especialista en medicina de urgencias Juan Enrique Arango Cadavid ante igual pregunta indicó que el paciente en la consulta del día 5 de marzo de 2010 presentaba niveles de glicemia por debajo de lo normal, pero que en todo caso adicionalmente se le ordenaron exámenes de laboratorio para descartar que estuviera también cursando con una infección oculta, dice que el resultado de dichos exámenes fueron completamente normales y que los síntomas y los signos del paciente desaparecieron por completo con los medicamentos suministrados, por lo que fue dado de alta en dicha hospitalización, que además fue valorado por medicina interna quien recomendó mejor control de su enfermedad ya que la familia comentaba que el paciente no era juicioso con el manejo de la diabetes.

De igual forma se encuentra dictamen pericial del médico especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional quien en lo relacionado con dicha atención médica indica que las condiciones para dar de alta al joven Wilkin Arley el día 06 de marzo de 2010 es que para ese momento se encontraba asintomático, en buenas condiciones generales, además manifiesta que el cuadro de hipoglicemia fue resuelto con el tratamiento médico brindado y los estudios de laboratorio no sugerían la presencia de otros proceso patológicos.

Por su parte en el dictamen pericial rendido por el médico especialista en Medicina Interna Edgar Cardona Amariles del Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES al respecto indica que le llama la atención que, a pesar de haber corregido los niveles de glucosa, el paciente continuó con cefalea, vómito y somnolencia y aun así le dieron de alta.

Frente a esta respuesta dada por el perito debe indicar la Sala que la misma no guarda coherencia con la historia clínica pues no es cierto que el señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora a haya continuado con cefalea, vómito y somnolencia, pues como claramente se observa, el paciente cada vez que era valorado manifestaba sentir mejoría de todos los síntomas, inclusive el mismo 05 de marzo de 2010 negaba presentar cefalea, ni episodios de vómito o diarrea, los criterios para dar de alta obedecieron a que el paciente se encontraba asintomático, en buenas condiciones generales, sin alteración en los signos vitales, alerta, orientado, lúcido, coherente, sin focalización motora, ni sensitiva.

En ese orden de ideas, encuentra la Sala que las pruebas son contundentes en indicar que la decisión de los médicos de dar de alta al paciente el día 06 de marzo de 2010 obedeció a que superó el cuadro de hipoglicemia con los medicamentos suministrados, se encontraba totalmente asintomático, sin signos de alteración neurológica y, en virtud a que los exámenes médicos arrojaron Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 57 resultados dentro de los límites normales, los cuales no sugerían ninguna otra patología o proceso neurológico.

Por lo anterior, en esta primera atención no se evidencia falla del servicio. Ahora bien, el 15 de marzo de 2010 el joven Wilkyn Arley fue conducido por su señora madre a la IPS Universitaria Clínica León XIII por presentar desmayo, quien además informó al personal médico que desde el día en que fue dado de alta el 06 de marzo de 2010 presentó cefalea global intensa, vómito y fiebre, consignando los médicos al examen físico que se encontraba somnoliento, desorientado, disartrico, con rigidez en la nuca terminal, con “kerning positivo” y no obedecía órdenes.

Se indicó que presentaba cetoasidosis diabética y que por la alteración del estado de conciencia se debía descartar una neuroinfección. Se emitió una impresión diagnóstica de meningitis no especifica, diabetes mellitus con cetoacidosis, otros trastornos del equilibrio. Se ordenó la realización de un TAC de cráneo simple para realizar punción lumbar, se inició proceso de resucitación con cristaloides e infusión continua con insulina cristalina.

Se encuentra que el TAC de cráneo simple arrojó resultados dentro de los límites normales, pero pese a ello se le continuó con el tratamiento con antibiótico por el riesgo que existía, se le realizaron hemocultivos y una punción lumbar pero el líquido cefalorraquídeo no permitía aislar el germen, pero presentaba predominio mononuclear.

Se observa además el mismo día de su ingreso Wilkin Arley fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos y allí permaneció hasta el 17 de marzo de 2010 cuando el médico tratante consideró que era posible trasladarlo a la Unidad de Cuidados Especiales, toda vez que llevaba más de 33 horas de antibioticoterapia, se encontraba hemodinamicamente estable, con buena evolución, corrección de la acidosis, glicemias bien controladas, temperatura máxima de 38.1, sin déficit neurológico.

El 18 de marzo de 2010 se decide trasladar a piso de neurología, por encontrar a un paciente hemo dinámicamente estable, con buena mecánica ventilatoria, adecuada oxigenación, sin focalización, no déficit neurológico, llevaba más de 48 horas de antibioticoterapia, aunque persistía con cefalea leve y preocupaba el pico febril de 38.6°C, por esta razón ordenaron TAC de cráneo de control para nueva punción lumbar.

El 19 de marzo de 2010 se ordena trasladar nuevamente a la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar acidosis metabólica severa, indicándose en principio que no había camas, pero ese mismo día a las 17:57 ingresó a la UCI, se intubó y se conectó a ventilación mecánica. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 58 Se encuentra que el mismo 19 de marzo de 2010 se le inicia el suministro del antiviral Aciclovir.40 El 20 de marzo de 2010 sus pupilas no responden a la luz y no hay reflejo corneano, por lo que el médico insiste en la realización del TAC de cráneo, el cual se realizó y los resultados fueron consignados el 21 de marzo de 2010 a las 5:22 am así: “muestra zona isquémica en hemisferio der. pendiente reporte definitivo, se explica a la familia mal pronóstico neurológico, sin reflejo nauseoso ni corneal” El mismo 21 de marzo de 2010 neurocirugía confirmó el diagnóstico de muerte cerebral se ordenó el desmonte del soporte ventilatorio, y a las 11:30 am presenta bradicardia extrema e hipotensión y a las 11:40am se declara muerto.

Se encuentra entonces que al paciente se le suministraron antibióticos y antivirales para tratar una posible neuroinfección, sin embargo, falleció. Ahora bien, argumenta la parte demandante que la falla en el servicio en la atención médica brindada durante los días 15 a 21 de marzo de 2010 en la IPS Universitaria Clínica León XIII consistió en i) el error en que incurrió el personal médico al trasladar al paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos a la Unidad de Cuidados Especiales y luego a Piso; ii) la tardanza en la práctica de la tomografía Axial Computarizada TAC que había sido ordenada por el médico tratante; iii) la omisión ordenar y realizar los exámenes pertinentes para establecer el diagnóstico definitivo de la patología que padecía el paciente.

En cuanto al traslado del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos a la Unidad de Cuidados Especiales y luego a piso, además de la historia clínica se encuentran los siguientes medios de prueba: En la declaración del médico especialista en Neurocirugía Luis Alejandro Serrano Crisostomo, éste señala que los traslados fueron el resultado de decisiones que adoptaron profesionales especializados, considerando que cada uno se realizó en el momento adecuado.

Por su parte el médico especialista en anestesiología Jorge Octavio Quintero Alzate y coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos de la IPS Universitaria aclaró que la Unidad de Cuidados Especiales del séptimo piso de la IPS queda a quince pasos de la Unidad de Cuidados Intensivos, que cuenta con todos los equipos de monitoreo que se requieren para una unidad de cuidados intensivos y con el soporte médico y de enfermería con el que también cuenta una unidad de cuidados intensivos.

Indica además que el paciente cumplía con criterios para el traslado dada su mejoría para ser trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales. Aunado a lo anterior, manifiesta que según su experiencia como intensivista el hecho de que se hubiere dado ese cambio 40 Pág 93 C2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 59 inicial de la UCI a la UCE no tiene incidencia alguna en el deterioro neurológico que desarrolló el paciente.

En igual sentido la médica especialista en Neurología Dionis Magnary Vallejo Mesa expone que cuando el paciente se trasladó a hospitalización estaba en mejores condiciones y en ese instante ya no tenía ninguna indicación para estar en una unidad de cuidados intensivos, aunado a que considera que la complicación que presentó no tiene ninguna relación con el hecho de que el paciente estuviera en piso y no en la UCI.

En concordancia con lo anterior, se encuentra que el dictamen pericial el médico especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional aduce que los criterios de ubicación de un paciente no dependen de la presencia de fiebre, sino que deben considerarse las condiciones del contexto, las variables de evolución, la emergencia de nuevas circunstancias que amenacen la estabilidad hemodinámica, la alteración de la conciencia y la necesidad de aislamiento o protección de otros.

Indica además que el paciente tuvo una estancia en la Unidad de Cuidados Especiales con aislamiento estricto y de conformidad con el registro es trasladado al piso dada su buena evolución para seguir su tratamiento. Señala además que el examen neurológico del 17 de marzo tan sólo registra una rigidez de nuca como hallazgo positivo, el examen general se consigna como estable, sin anormalidad importante en sus signos vitales y sin alteración cardiopulmonar, dice que bajo esos criterios se indica su traslado al piso.

Expresa que la historia clínica en su conjunto muestra que el paciente recibió las intervenciones terapéuticas requeridas con independencia del sitio de estancia. Aunado a lo anterior, concluye que el curso clínico del paciente era invariablemente fatal y que no dependía del sitio de cuidado y que los traslados de servicio están suficientemente explicados en las notas, análisis y registros del expediente clínico.

Por su parte el perito médico especialista en Medicina Interna Edgar Cardona Amariles del Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES expone que el paciente fue trasladado de la unidad de cuidados especiales al piso de medicina interna muy rápidamente, apenas iniciando un tratamiento con antibióticos para una infección muy grave como una meningitis y saliendo de una cetoacidosis diabética.

Considera que el señor Wilkin Arley Sepúlveda Lora ameritaba un monitoreo en la unidad de cuidados intensivos por más tiempo por el estado crítico con el cual ingresó y porque permanecía con fiebre 48 horas después de haber iniciado el tratamiento con antibióticos Indica que se trataba de un paciente diabético, con pésimo control metabólico, hospitalizado en la unidad de cuidados especiales por una cetoacidosis diabética y sospecha de infección del sistema nervioso central, con leve mejoría clínica pero todavía con fiebre y sin un diagnóstico etiológico claro, por lo anterior, en su criterio, las condiciones no eran las mejores desde el punto de vista clínico al momento de trasladarlo al piso.

Se encuentra en primer lugar, que el dictamen rendido por el especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional cuenta con respaldo de otras pruebas que fueron practicadas en el proceso como las declaraciones testimoniales de los médicos, que, valga a decir, dos de ellas obedecen a declaraciones de médicos especialistas en neurocirugía y neurología quienes tienen conocimiento especializado en neuroinfecciones como la meningitis que padeció el joven Wilkin Arley Sepúlveda Lora.

Aunado a ello se encuentra que, en efecto, según la historia clínica cuando los médicos tomaron la decisión de trasladar el paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos a la Unidad de Cuidados Especiales, este se encontraba hemo dinámicamente estable, con una buena evolución, sin déficit neurológico, aunado a que como lo narró el testigo médico especialista en anestesiología Jorge Octavio Quintero Alzate y coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos de la IPS Universitaria la Unidad de Cuidados Especiales cuenta con todos los equipos de monitoreo que se requieren para una unidad de cuidados intensivos y con el soporte médico y de enfermería con el que también cuenta esa misma unidad, por lo tanto, el paciente podía ser asistido en condiciones muy similares a las de una Unidad de Cuidados Intensivos.

Ahora bien, en cuanto al traslado a piso se encuentra que se traba del piso de neurología donde el paciente fue constantemente valorado por los médicos de dicha especialidad, aunado a que el momento del traslado se encontraba hemo dinámicamente estable, con buena mecánica ventilatoria, adecuada oxigenación, sin focalización, no déficit neurológico, por lo que se puede inferir que no requería algún tipo de soporte vital que solo podía recibir en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Así las cosas, para la Sala no se logra acreditar que el traslado del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos a la Unidad de Cuidados Especiales y luego a piso sea constitutivo de una falla del servicio. Pero aun si se acogiera la posición del especialista en Medicina Interna Edgar Cardona Amariles del Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES que indica que el paciente no tenía las condiciones para ser trasladado a piso, lo cierto es que tampoco existe prueba alguna en el expediente que lleve al convencimiento de la Sala de que de no haberse dado dicho traslado el paciente no hubiera fallecido, es decir, no existe prueba del nexo causal entre el daño y la falla del servicio, lo cual contrario a lo manifestado por la parte demandante de ninguna manera puede presumirse bajo la figura de la pérdida de una oportunidad.

Ahora bien, en cuanto a la demora en la práctica de la tomografía Axial Computarizada TAC que había sido ordenada por el médico tratante. Se encuentra que el mismo día en que ingresó, esto es, el 15 de marzo de 2010 al joven Wilkin Alrley le practicaron una tomografía Axial Computarizada TAC de cráneo simple. Luego, el día 18 de marzo de 2010 el médico tratante le solicitó una nueva una tomografía Axial Computarizada TAC de cráneo de control para realizar nueva punción lumbar, dicho examen se realizó el día 21 de marzo de 2010, es decir, tres días después de la orden, encontrándose además que no se había podido realizar con anterioridad debido a que se presentaron dificultades para conseguir una ambulancia medicalizada para trasladar al paciente.

Lo anterior, si bien en principio puede considerarse como una falla del servicio al demorar la práctica del examen por problemas administrativos, lo cierto es que no existe prueba alguna que permita establecer que si al paciente se le hubiera practicado la tomografía Axial Computarizada TAC de cráneo en el mismo momento en que fue ordenada por su médico tratante, éste no hubiera fallecido.

Por el contrario, se encuentra que en el dictamen pericial rendido por el especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional ante la pregunta sobre las consecuencias que puede tener un paciente a quien el especialista en Neurología le ordena una TAC de carácter urgente, y la misma se retrasa por trámites administrativos, respondió que “la biología microbiana no se modifica por la práctica de imágenes.

El uso de antibióticos se guía por los principios de microbiología clínica.” De otro lado en cuanto a si el personal médico omitió ordenar y realizar los exámenes pertinentes para establecer el diagnóstico definitivo de la patología que padecía el paciente se encuentra, que en el dictamen pericial rendido por el especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional indica que las decisiones tomadas (práctica secuencial de una TAC y luego punción lumbar, hemocultivos e inicio de cubrimiento antibiótico) se 41 Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 18593, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 42 Sentencia de 7 de octubre de 2009, exp. 35656, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterada en las sentencias de 27 de abril de 2011, exp. 20502 y de 15 de febrero de 2012, exp. 20710, amabas con ponencia de la consejera Ruth Stella Correa Palacio.

De la Subsección B pueden consultarse: sentencias de 30 de abril de 2012, exp. 22251, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; 5 de abril de 2013, exp. 25887, C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth; 27 de septiembre de 2013, exp. 24886, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo y, recientemente, 9 de octubre de 2014, exp. 32551, con ponencia de la misma magistrada. 15 de febrero de 2012, exp. 20710, C.P. Ruth Stella Correa Palacio 43 Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2013, exp. 30347 y 29113 y de 31 de julio de 2014, exp. 31781, todas con ponencia del consejero Ramiro Pazos Guerrero.

Señala que primó el interés por iniciar sin demora un tratamiento antimicrobiano ante la sola sospecha dada la gravedad potencial de una infección meníngea en un paciente con cetoacidosis diabética. Dice que el paciente recibió oportuna atención en todos los servicios tanto por el personal médico (médicos generales, especialistas en medicina de urgencias, especialistas en medicina interna, neurólogos, intensivistas y anestesió-logos), como por los profesionales de apoyo (imágenes diagnósticas) y otros profesionales involucrados en su atención (enfermería, nutrición, terapia respiratoria).

Manifiesta que el seguimiento, la evaluación, las decisiones de diagnóstico y tratamiento fueron adecuadas y oportunas. Ahora bien, el perito especialista en Medicina Interna Edgar Cardona Amariles del Centro de Estudios en Derecho y Salud CENDES indica que: “El cubrimiento antibiótico que recibió el paciente fue el adecuado y se hubiera mejorado si el germen causante de la infección fuera una bacteria.

Sin embargo, la evolución clínica del paciente fue hacia el deterioro desde el punto de vista de su proceso infeccioso porque empeoró su estado neurológico y, además, en lo metabólico con aumento de las cifras de glucemia y criterios de acidosis. Se pensó entonces en "otro germen" como agente causal de su infección, como el bacilo tuberculoso.

Le prescribieron entonces el tratamiento con medicamentos anti tuberculosis y esteroides sistémicos, pero desafortunadamente, ya era tarde. En resumen, no se pensó en la posibilidad de una meningitis por otros gérmenes y menos aún, a pesar de sus factores de riesgo, en infección concomitante con el virus de la inmunodeficiencia humana.” Sin embargo, es oportuno resaltar que el médico especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago de la Universidad Nacional: “La meningitis tuberculosa es un diagnóstico de exclusión. Su consideración exige compromiso focal del encéfalo dado su carácter basal con compromiso de nervios craneales habitualmente y con un curso subagudo o crónico.

En beneficio del paciente y para obtener mejores resultados es habitual pensar en una meningitis piógena o por listeria como se pensó en este caso. Algunos de los análisis no permitieron orientar hacia un germen específico (la PCR no se elevó al igual que la vsg). La respuesta leucocitoria inferior a 1000 con predominio mononuclear sugiere una meningitis de líquido claro.

Es el entorno epidemiológico donde ocurre la infección lo que ayuda a establecer el diagnóstico. Los estudios microbiológicos en TBC no son útiles en caso de requerirse con urgencia (ya se explicó antes el tiempo que tardan los cultivos en crecer aún en medios enriquecidos). En este caso se planteó la duda y se propuso repetir el LCR como quiera que los primeros resultados no parecían concluyentes” Así las cosas, considera la Sala que los médicos tratantes se fueron guiando por los síntomas y signos que manifestaba el paciente, y de esta manera ordenaron los exámenes que consideraron pertinentes, además a pesar de que los mismos Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 63 no arrojaban de manera clara cuál era el germen que estaba causando la infección, se realizó un cubrimiento con diferentes antibióticos, y además se observa que también le suministraron antivirales, lo anterior procurando la recuperación del paciente, pero finalmente falleció. Ahora, como bien lo establece el perito especialista en Neurología Rodrigo Pardo Turriago no se pudo establecer con certeza cuál fue la causa de la muerte de Wilkin Arley pues si bien el resultado del TAC realizado el 21 de marzo de 2010 indicó la presencia de una hipertensión intracraneana hiperaguda, con colapso ventricular y una zona de isquemia (necrosis) del hemisferio derecho, y que era evidente que existió una meningitis su origen nunca pudo ser confirmado pues no se practicó un examen de patología post mortem.

Así las cosas, no es posible determinar que la muerte del joven Wilkin Arley tuvo su origen en una acción u omisión del personal médico que lo atendió en la IPS Universitaria Clínica León XIII. Por lo anterior, deberá confirmarse la sentencia de primera instancia. Condena en costas. Comoquiera que no se evidencia temeridad, ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo reglado en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto el Tribunal Administrativo del Quindío, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley FALLA PRIMERO: Confírmese la sentencia proferida el 10 de diciembre de 2019 por el Juzgado Treinta y Uno Administrativo del Circuito de Medellín, por las razones expuestas.

SEGUNDO: Sin costas en esta instancia según lo indicado en la parte motiva TERCERO: Envíese el expediente al Tribunal Administrativo de Antioquia para la notificación de esta providencia44 y déjense las anotaciones correspondientes en el Sistema Informático “Justicia Siglo XXI”. Este fallo se discutió y aprobó en Sala de Decisión Ordinaria tal y como consta en el Acta Nº 02 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. 44 Artículo 7 del Acuerdo PCSJA21-11814 de 16 de julio de 2021. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 05001-3331-023-2012-00333-01 Demandante: Fabiola Lora y otros Demandado: IPS Universitaria y Nueva EPS _________________________________________________________________________ 64 Firmado Por: Alejandro Londoño Jaramillo Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Contencioso 4 Administrativa Tribunal Administrativo De Armenia - Quindío Luis Carlos Marin Pulgarin Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Oral 002 Tribunal Administrativo De Armenia - Quindío Luis Javier Rosero Villota Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Escrito 001 Sección Primera Tribunal Administrativo De Armenia - Quindío Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 2c85636541c4fecaa631b8a0dcb71e649081843b14f7b2f9050165ff50bf21f2 Documento generado en 27/01/2022 11:48:19 AM Valide este documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica