TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA CUARTA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, dos de diciembre de dos mil veintiuno Providencia: Sentencia de segunda instancia Radicado: 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Medio de control: Reparación Directa Demandantes: Alonso de Jesús Ibarra Betancur y otros Demandado: E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía Temas: Régimen de responsabilidad – falla en el servicio Atención médica Pérdida de oportunidad Decisión de 1ª instancia Niega Decisión de 2ª instancia Confirma Procede la Sala a desatar el recurso de apelación interpuesto por la apoderada de la parte actora, contra la sentencia proferida por el juzgado de primera instancia, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
ANTECEDENTES 1. PRETENSIONES: Conforme la sentencia de primera instancia se tiene lo siguiente (fls. 88 a 91 del cuaderno 1): 1. Se declare la responsabilidad administrativa de la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía por la falla en el servicio en la que incurrió con la atención del señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur, por la falta de un diagnóstico oportuno y, en consecuencia, se reconozcan las siguientes indemnizaciones: 1.1.
Por concepto de perjuicios materiales. 1.1.1- Por concepto de daño emergente la suma de $498.000.oo correspondientes al valor del servicio de transporte prestado por el señor Celimo Ramírez Ruíz; la suma de $5.285.300.oo que se adeudan en la tienda “La Escala” por crédito de productos alimenticios; la suma de $80.000.oo correspondientes a las 80 sesiones Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 2 de terapia ordenadas por los médicos tratantes; y, $180.000.oo de la calificación de la pérdida de capacidad laboral. 1.1.2- Lucro cesante consolidado, equivalente a $4.205.099.oo, en razón de 214 días de incapacidad causados en el accidente, más la suma de $201.894.oo pesos conforme la pérdida de capacidad laboral del demandante; y, la liquidación del periodo consolidado en cuantía de $1.011.091.oo. 1.1.3- El lucro cesante futuro en razón de $41.072.677.oo, calculados desde la fecha de acontecimiento de los hechos hasta los años de vida probable del demandante. 1.2.
Por concepto de perjuicios morales 1.2.1- La suma de 120 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur. 1.2.2- El equivalente a 60 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para la señora Alba Lucía Montoya Guevara 1.2.3- El equivalente a 60 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno de los señores Luis Gonzaga Ibarra Soto y Noheli del Carmen Betancur de Ibarra. 1.2.4- Para Valeria Ibarra Montoya, Johan Estiven Trejos Montoya, Yisela Trejos Montoya, Brillit Juliet Trejos Montoya, Yesid Andrés Trejos Montoya, Yasmín Alejandra Trejos Montoya, el equivalente a 60 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno. 1.2.5- Por concepto de daño a la vida de relación la suma de 120 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para los señores Alonso de Jesús Ibarra Betancur y Alba Lucía Montoya. 1.3.
El reconocimiento y pago de los intereses comerciales y de mora, sobre las sumas que se lleguen a reconocer causados desde el 6 de agosto de 2013, día de ocurrencia del accidente. 1.4. Se condene en costas a la entidad demandada. 2.
HECHOS: De la lectura de la sentencia de primera instancia como hechos relevantes se encuentran (Fls. 81 a 88 C.1).: 2.1. El señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur laboraba en la finca Las Palmas de propiedad de la señora Beatriz Eugenia Naranjo Echeverri, encontrándose afiliado al SISBEN para que se le prestara el servicio de salud.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 3 2.2. El 6 de agosto de 2013, siendo aproximadamente las 03:00 p.m., el demandante se encontraba desyerbando una maleza del cultivo de café y sufrió un accidente con un machete, con el cual se hirió el pie derecho, siendo necesario trasladarse al Hospital Nazareth de Quinchía donde después de valorado fue dado de alta con medicamentos y recomendaciones, sin que se le practicara algún examen, pese a que el paciente refirió inmovilidad en sus dedos. 2.3.
El 17 de agosto del mismo año y luego de presentar dolor e hinchazón en la zona de la herida, el señor Alonso de Jesús asiste nuevamente al servicio de urgencias del Hospital Nazareth de Quinchía, donde es valorado por el médico general que diagnostica traumatismo de otros tendones y músculos del pie y tobillo, ordenando la remisión a un nivel superior de atención, siendo remitido el 18 de agosto de 2013, hacia el Hospital Universitario San Jorge de Pereira donde al ser valorado, se dispone la realización de un cirugía. 2.4.
El procedimiento se llevó a cabo el 22 de agosto de 2013 por el ortopedista y el paciente fue dado de alta el 24 del mismo mes y año, con dos días de incapacidad. 2.5. El 10 de septiembre, el señor Alonso de Jesús se presenta nuevamente al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía al sentir inflamación y problemas de circulación en el pie derecho, siendo valorado por el médico de turno quien le extrae el yeso y le indica presentarse con posterioridad para el retiro de los puntos, generando una incapacidad hasta la fecha en que tenía valoración con especialista. 2.6.
El demandante fue despedido de su lugar de trabajo al no poder realizar actividades por su condición de salud, se le ordenaron varias sesiones de terapia las cuales sufragó de su propio peculio al no ser autorizadas por el SISBEN y pese a las valoraciones médicas y tratamientos no tuvo mejoría, por lo que tampoco pudo reintegrarse en su vida laboral. 2.7.
Se agrega que el núcleo familiar del demandante se compone por sus padres, su compañera permanente, su hijo y 5 hijastros que reconoce como propios, quienes se han visto afectados desde la fecha de ocurrencia de los hechos, pues el señor Alonso de Jesús era quien devengaba el sustento para el sostenimiento propio y de su familia, teniendo que sacar crédito en un tienda local en aras de adquirir algunos productos de consumo, a lo que se suma que su compañera permanente consiguió empleo en un hotel de Puerto Gaitán (Meta) para poder satisfacer las necesidades de la familia. 2.8.
La doctora Claudia Constanza Castaño, médico laboral, calificó al señor Alonso de Jesús con una pérdida de capacidad laboral del 26.22 %. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 4
3. INTERVENCIÓN DE LA DEMANDADA 3.1. La ESE Hospital Nazareth de Quinchía, contestó la demanda indicando que son ciertas las atenciones que se realizaron en el centro de salud, lo cual fue documentado por personal calificado en la fecha y conforme a la sintomatología que padecía el paciente al momento de la consulta, sin que le consten las situaciones relacionadas con el empeoramiento de su cuadro clínico o si el señor Alonso de Jesús siguió al pie de la letra las recomendaciones médicas, puntualizando que la atención dispensada al paciente fue adecuada.
Explica que la remisión a un centro de salud de mayor nivel de atención, se produjo ante la no mejoría del cuadro clínico, por lo que se desplegaron todas las actividades que se contemplan en los protocolos médicos, no existiendo prueba de la que se deprenda un mal diagnóstico o una pérdida de oportunidad para el señor Alonso de Jesús. Indica que no hay prueba de la causación de los perjuicios alegados en la demanda, por lo que deben negarse.
Puntualiza que en el hecho dañoso existió culpa exclusiva de la víctima, pues no solo fue quien se propinó la herida con arma blanca, sino que no siguió las recomendaciones médicas tal como se le indicó por los facultativos tratantes lo que se evidencia con la historia clínica donde se encuentran anotaciones sobre la suspensión de medicamento, el retiro del yeso, entre otras conductas que impidieron su recuperación integral, por lo que los daños alegados no pueden imputarse a la entidad demandada.
Con base en dichos argumentos, formuló las excepciones de inexistencia del nexo causal entre los hechos y la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía; inexistencia de elementos constitutivos de la pérdida de oportunidad; ausencia de las pruebas que acrediten los perjuicios; y culpa exclusiva de la víctima. Llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros. 3.2.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros, manifestó que se opone a la prosperidad de las pretensiones de la demanda dado que no existe prueba alguna de la que se desprenda la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía en la producción del hecho dañoso o que se haya presentado una mala atención médica; por el contrario, el servicio se prestó de conformidad con los protocolos médicos existentes.
Refiere que existe una excesiva pretensión de perjuicios extrapatrimoniales, pues se tasan por encima de los parámetros establecidos jurisprudencialmente. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 5 Propuso las excepciones de debida diligencia y cuidado, atención medica ajustada a la lex artis, obligación médica es de medios; inexistencia de nexo de causalidad; y, como subsidiarias, exceso de pretensiones por perjuicios extrapatrimoniales; inexistencia de la tipología de perjuicios daño a la vida de relación; el daño a la salud solo procede para la víctima directa de lesiones y ausencia de prueba de los perjuicios materiales – objeción a la cuantía estimada.
Respecto del llamamiento en garantía, puntualiza que la reclamación de perjuicios se realizó el 21 de noviembre de 2014 y que en cualquier circunstancia debe atenderse el clausulado del contrato de seguro, los límites y sub-límites asegurados, los deducibles, coberturas y exclusiones acordadas. En cuanto al llamamiento formuló las excepciones de sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguro suscrito, la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales opera bajo la modalidad claims made, límite de valor asegurado, sublímite y deducibles, reducción del valor asegurado y la innominada.
4. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira dispuso en la parte resolutiva de su sentencia: 1. Se declara NO PROBADA la excepción de culpa exclusiva de la víctima, propuesta por la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, por lo advertido. 2. NIÉGANSE las pretensiones de la demanda, por lo considerado. 3.
CONDÉNESE en costas a la parte demandante en favor de las entidades demandadas, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho. Para tal efecto, se fijan como agencias en derecho la suma de trece millones de pesos ($13.000.000.oo). 4. Expídanse a costa de la parte interesada las copias auténticas que sean solicitadas.
(Artículo 114 del C.G.P.). 5. EJECUTORIADA esta providencia, liquídense los gastos del proceso, devuélvanse los remanentes si los hubiere, hágase la liquidación de costas y archívense las diligencias, previas las anotaciones respectivas en el programa Justicia Siglo XXI. Como parte de las consideraciones que llevaron a la juez a adoptar la anterior determinación, se tiene: “Una vez señalado lo anterior y descendiendo al asunto que ocupa la atención del Despacho, de acuerdo con la posición recurrente, uniforme y actualmente aplicada por el Consejo de Estado, tiene como título de imputación aplicable el de falla probada en el servicio, correspondiendo entonces a la parte demandante acreditar el daño y la imputación, incluyendo el segundo elemento descrito la acreditación de un actuar por parte del Estado alejado de las responsabilidades legales y Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 6 Constitucionales que le atañen en la prestación del servicio de salud, con incidencia directa en el daño y con aptitud de causar el mismo. (…) En ese orden de ideas, para que las pretensiones de la demanda en este caso estén llamadas a prosperar, deben encontrarse acreditadas tres situaciones respecto de las imputaciones realizadas a la entidad demandada, en la medida que en la atención médico asistencial prestada al paciente, se presentaron errores o falencias.
Estas son: i) que el diagnóstico y el manejo dado al cuadro clínico que presentó el señor Alonso de Jesús, no fue procedente; ii) que se presentaran omisiones en el tratamiento y manejo de la lesión que padeció el señor Alonso el 6 de agosto de 2013; y, iii) que estas situaciones generaron las secuelas que padece actualmente el paciente.
Atendiendo las imputaciones realizadas por la parte demandante y el material probatorio arribado al proceso, el Despacho debe analizar la valoración del paciente en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, encontrando sobre el particular a la historia clínica en la que se tiene que en efecto el 6 de agosto de 2013 el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur se presentó para ser atendido por una herida que se causó con un elemento de trabajo, valoración en la que se deja anotado el procedimiento seguido, como la suturación, la aplicación del antitetánico, siendo dado de alta luego de realizado dicho procedimiento, pues no se observaron otras lesiones que conllevaran al médico tratante a indicar que para esa fecha el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur padeciera de una lesión tendinosa, puntualmente en el dedo Hallux, pues como lo explicó en la declaración dada por el doctor Juan Pablo Arismendy, para esa fecha el paciente no presentaba imposibilidad de realizar movimientos en los dedos, lo cual no sugería que padeciera de la citada lesión. La anterior conclusión se puede extraer no solo de la declaración del médico tratante, sino también de lo relatado en la historia clínica y del testimonio del galeno Sonier Ladino Ladino, quien indicó cuales son los síntomas que hacen sospechar de una lesión tendinosa, como es la inmovilidad del dedo del pie, la cual el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur sí presentó para el 17 de agosto de 2013, cuando reconsultó con él, pero que conforme la anotación médica del 6 de agosto, no tenía y por ello no puede afirmarse que estuviera implantada desde esa calenda, pues debe analizarse si el paciente fue riguroso con las medidas ordenadas por el médico tratante en ese periodo, por lo que es probable que el daño tendinoso estuviera desde el 6 de agosto, pero también que se hubiera ocasionado en el periodo transcurrido entre el 6 y el 17 de ese mes.
Ahora, no se allegó ningún elemento de juicio, que desde el punto de vista médico permita concluir que en efecto el señor Alonso de Jesús Ibarra fue diagnosticado erróneamente y por ende se suministró un tratamiento inadecuado, originando las secuelas que presenta en la actualidad. La historia clínica de atención de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira no se aportó por la parte demandante integralmente, encontrando que no hay descripción del procedimiento quirúrgico, de los hallazgos evidenciados por el especialista de dicho centro de salud, de su evolución y subsecuentes consultas; y, aun cuando al paciente se le ordena la valoración por medicina laboral desde el 27 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 7 de marzo de 2014, no hay reporte de que tal actuación se haya gestionado ante su E.P.S., de lo cual nada se dice en la demanda. Así pues, no se corroboró con base en fundamento científico que la lesión que padeció el señor Alonso de Jesús se originó en la atención primigenia dada en la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, pues si bien es cierto que su patología subyace por la herida que sufrió con arma corto-punzante, no puede establecerse que en el caso de marras se haya presentado una atención médica inadecuada, máxime cuando tal como lo indicó el médico tratante tanto en el testimonio como en la historia clínica, el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur no refirió síntomas relacionados con problemas de movilidad del dedo del pie lacerado.
Se refiere en el libelo introductorio que la medicación de naproxeno enmascaró la lesión del dedo del hallux; no obstante, no puede pasarse por alto que la orden médica da cuenta que el profesional de la salud ordenó dicho medicamento para 5 días, como se evidencia a folio 267 del cuaderno 1-1 y se dieron recomendaciones, no encontrándose prueba alguna de que en ese periodo haya acudido al centro de salud para indicar que persistía con dolor.
Incluso la consulta por urgencias se efectúa nuevamente el 17 de agosto, esto es, seis días después de culminado el tratamiento con el antiinflamatorio. De hecho, el señor Alonso no se presentó siquiera para el retiro de puntos de la herida, oportunidad en la que se hubiese podido evidenciar alguna complicación. Reitera esta falladora que para el 6 de agosto de 2013, la historia clínica corrobora que no se presentaban lesiones tendinosas o hallazgos clínicos que sugirieran su presencia, amén que no se aportó elemento de convicción adicional que permita afirmar que la conducta médica a seguir, a partir de los signos clínicos del paciente o de la ciencia médica, era distinta a la observada por el galeno que atendió la primera audiencia y, concretamente, que ante la herida presentada y los signos clínicos hallados y manifestados por el paciente, era necesaria su remisión a un nivel superior para adelantar una valoración por ortopedia.
Tampoco se acreditó que de acuerdo con el cuadro médico que presentaba el paciente para ese día, era necesario practicar ayudas diagnósticas para establecer la conducta médica a seguir. En el caso que se estudia, la necesidad de valoración por especialista se revela para la fecha que se realiza la consultar con el doctor Sonier Ladino, pasados 12 días de la primera atención, disponiéndose la remisión pertinente en ese momento.
Aunado a lo anterior, se evidencia a lo largo de las descripciones médicas que el paciente desatendió órdenes médica, la primera de ella el no asistir para el retiro del puntos; la segunda, el retiro del yeso de manera anticipada, sin la asistencia de personal de la medicina y sin consulta previa con el médico tratante. No puede perderse de vista además, que las terapias prescritas por los facultativos no aparecen documentadas en el expediente, lo que impide verificar si se llevaron a cabo en los términos prescritos por el galeno tratante.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 8 Se suman a las consideraciones expuestas, al paciente se le dieron signos de alarma y ante la presencia de ellos debía reconsultar inmediatamente y no aguardar a que los síntomas avanzaran y el cuadro clínico se recrudeciera. En cuanto a que el médico tratante no dispuso la realización de una radiografía para descartar la lesión tendinosa, lo cierto es que los profesionales de la salud fueron contestes en indicar que incluso la utilización de esta imagen diagnóstica no permitía evidenciar una lesión, pues lo que se descarta con ella es la presencia de una fractura, dado que permite ver huesos y su densidad, pero no cartílagos o articulaciones diferentes, situación que contrastada con el reporte de la radiografía realizada en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira es congruente, pues el radiólogo en dicha oportunidad precisa que no logra evidencia lesión ósea.
Así pues, la parte demandante no logra demostrar la conexidad entre la atención médica dada el 6 de agosto de 2013 al señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur y la lesión tendinosa que presentó posteriormente, porque el mismo paciente indicó en su consulta de urgencias que no presentaba inmovilización en sus dedos y al examen físico no evidenciaba dificultad en los movimientos de los pies.
No existe un elemento de juicio para este Despacho del cual pueda llegar a concluir que el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur presentaba para el 6 de agosto, una enfermedad distinta a la herida que se trató y que ameritaran una observación en un centro de nivel superior, pues la parte demandante no desvirtuó tal situación con una prueba científica.
Así las cosas, la comunidad probatoria que reposa en el expediente no permite inferir que la clínica presentada por el señor Ibarra Betacnur correspondiera a una lesión del dedo Hallux o tendinosa, pues brillan por su ausencia pruebas científicas de las que se deduzca un error en el diagnóstico. Las solas afirmaciones no llevan al convencimiento a esta Judicatura sobre la ocurrencia de los hechos en la forma como se relata en la demanda y menos que permitan constatar que la atención médica dispensada al paciente fue inadecuada y por tanto su diagnóstico, de ello no hay prueba, por lo que a partir de las posibilidades de la lesión tendinosa del señor Alonso de Jesús, no puede afincarse la responsabilidad en la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, pues tal como lo indica el artículo 167 del Código General del Proceso, incumbe a las partes probar los supuestos de hecho en que fundamenta sus pretensiones y, se reitera, del escaso material probatorio no se infieren los sustentos de la demanda.
(…) De la jurisprudencia trasliterada, se infiere que en este caso no hay indicios que permitan inferir que el señor Ibarra Betancur se presentó con una lesión tendinosa a causa de un corte con herida corto-punzante al Hospital Nazareth de Quinchía el 6 de agosto de 2013 mal tratada o no diagnosticada. Resolvió el juzgado de conocimiento, no se encontraba acreditada la imputación necesaria para colegir la responsabilidad que se requiere para derivar responsabilidad a la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, y en consecuencia negó las súplicas de la demanda.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 9
5. EL RECURSO DE APELACIÓN 5.1. La parte demandante interpuso y sustentó de manera oportuna recurso de apelación (fs. 330 y s.s. C.1-1), en el cual solicita revocar la sentencia de primera instancia. Sostiene que: “La vulneración del deber de ejecución y diligencia médica, se presenta cuando la entidad de salud o el cuerpo médico, no despliega ni pone en funcionamiento todo el aparato asistencial que se necesite para preservar la salud del paciente.
Constitucionalmente y legalmente, las entidades de salud no deben ahorrar ningún esfuerzo de tipo humano, físico y presupuestal, cuando se trata de mejorar el estado de salud de alguien. Respecto de la valoración realizada el día 06 de agosto de 2013, en la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, señala que en el examen osteomuscular no se refirió con precisión lo ocurrido en la extremidad inferior, y los ejercicios llevados a cabo para tomar decisiones de remisión o tratamiento; análisis que estaba mas relacionado con una posible lesión tendinosa.
“Con relación al pie derecho se empieza a referir después de la frase “llenado capilar”, seguido hay un punto seguido donde empieza a referirse al pie según párrafo anterior; previo a esto hace claridad en que la columna y extremidades se ENCONTRABAN SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMA… expresión plural que habla de más de una extremidad en este caso, como por ejemplo las piernas.
Cuando ya parece referirse al pie, así lo hace y es preciso referirse “Herida de 2 cm a nivel de dorso del pie derecho” expresado de manera singular, ya que no lo identifica y que además esta expresión empieza después de un punto seguido y de ahí en adelante se refiere solo al pie. Anterior a esto se refirió a que la columna y extremidades se encontraban simétricas, móviles, sin edema, pero cuando se refiere precisamente al pie no describe que el dedo hallux se movía.” “Cuando el médico se refiere a la conducta en la historia clínica, empieza diferenciando al pie derecho, concluye no presentar el paciente lesión tendinosa, se realiza sutura después de la aplicación de la anestesia local y previa desinfección, se encontró un pequeño hematoma no pulsátil, se indica colocación de frío local y presión, se medica, recomienda reposo por tres días.
Aquí no se tuvo en cuenta si el dedo presentaba movimiento o no, y mucho menos si se llevó a cabo alguna prueba para diagnosticar lesión tendinosa.” “A pesar del médico Arismendy en su testimonio llevado a cabo el día 13 de febrero del 2018, refiere a que se prueba que al dedo hallux si se le llevo a cabo el protocolo de flexión y extensión y que el movimiento era normal, lo cual se acreditó según él, en la valoración física columna extremidades y en su relato, pero que realmente no Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 10 se transcribió precisamente en la historia clínica y más aun conociendo el resultado y el diagnóstico del especialista ortopedista donde encontró una lesión tendinosa.” Precisa que, “El médico Sonier Ladino recibió el mismo caso cuando atendió al señor Ibarra, la diferencia entre las dos asistencias que este si aplicó los protocolos exigidos, fue prudente, además que no se demostró que el paciente se haya lesionado de nuevo el mismo sitio, tal testimonio sirve de concepto pericial para esclarecer la realidad, que el paciente Alonso Ibarra desde el inicio presentaba la lesión del tendón en mención. Asegura que no se llevó a cabo un análisis clínico exhaustivo de flexión o extensión al dedo del paciente como se nota en la historia clínica, como si lo llevó a cabo el médico Ladino el día 17 de agosto del mismo año ya que este si lo describió detalladamente.
En su testimonio el médico Juan Pablo Arismendy refiere a que la laceración tendinosa se encuentra descrita en varias fuentes médicas, sin aportar en físico o por medio de dictamen pericial, que la laceración es una pequeña lesión, pequeña ruptura que normalmente no muestra síntomas en la valoración inicial, sino días después. Suministra información extraída de un portal de internet www.drugs.com.
Advierte que, según concepto médico, por lo general las laceraciones de tendón son el resultado de un corte profundo, lo que el médico Arismendy cree que posiblemente causó la lesión tendinosa, demostrando así con su testimonio imprudencia o falta de pericia, además de falta de cuidado y diligencia al momento de la valoración del pie y posterior omisión a conocimiento del especialista.
Tampoco fue preciso al recomendar los cuidados pues solo prescribió “Se dan recomendaciones y signos de alarma para reconsultar de inmediato con urgencias”. Considera que es muy superficial la recomendación, ya que se trataba de un paciente que posiblemente podría sufrir una laceración tendinosa, no fue detallista con la información en la historia clínica, al igual con el paciente en la consulta del 06 de agosto de 2013.
Asegura que se omitió solicitar al paciente re consultar al tercer día que terminara la incapacidad según historia clínica; recuerda que uno de los elementos de la obligación médica es la inmediatez y oportunidad. Precisa que, “el ser humano siempre esta en función de preservar su integridad, su vida, no es entendible el por qué el paciente quisiera hacerse daño, porque asistir al médico cuando si de verdad no había síntomas de alarma, solo hasta el día 17 de agosto de 2013 se vio en la necesidad de asistir.” “Siempre la argumentación del procedimiento llevado a cabo por el médico Juan Pablo Arismendy, se cimentó en artículos científicos, literatura médica, y protocolos tanto del Hospital Nazareth de Quinchía como del Ministerio de Salud, los cuales nunca acreditó y mucho menso presentó un concepto o dictamen pericial que respaldara lo sustentado.” Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 11 “También sostuvo que los rayos X no son la ayuda diagnóstica para llevar a cabo diagnósticos relacionados con lesiones tendinosas y que por eso no se llevó a cabo tal procedimiento, pero al preguntarle si existían otras ayudas diagnósticas relacionadas con la revisión del tendón, dijo que si, que las ecografías o una resonancia magnética, ya que la herida fue ocasionada en un punto muy comprometedor.
Como refiere el médico Arismendy y el médico Ladino que debido a que tenía puesta una bota esta amortiguo o hizo que la herida fuese menos profunda, concepto ilógico ya que la profundidad de la herida depende de la fuerza de la mano y el filo del machete, con más fuerza posiblemente la herida pudo haber sido más profunda. Sostuvo además el médico Juan Pablo que la lesión de tendón se diagnostica principalmente por la clínica, por medio físico, aduciendo además que el medico general no era competente para determinar la lesión, sin embargo en “el diagnóstico emitido no se evidencia lesión tendinosa con pronóstico según testimonio de posible laceración tendinosa”.
Refiriéndose a la atención brindada por el médico Sonier Ladino insiste: “Es de tener en cuenta que quien hizo una exploración juiciosa y cautelosa fue este médico según la historia clínica, ya que tuvo en cuenta en ella todo lo practicado en la valoración, mientras el médico Arismendy obvio (sic) llevar a cabo tales procedimientos y por ende consignarlos en la historia clínica, lo que conlleva a una falla del servicio por error en diagnóstico por parte de la entidad demandada”.
Advierte que no fue posible obtener por parte de la entidad demandada, el protocolo que indicara el momento para ser remitido el paciente a un nivel superior de atención. Y en el momento que se hace la remisión, se realiza en ambulancia, considerando este como un signo de urgencia, situación donde advierte se evidencia una falla, por la oportunidad en el traslado.
Cita jurisprudencia del Consejo de Estado. Señala que si bien no se podía establecer con total certeza cuál iba a ser el resultado final de la lesión presentada por el señor Alonso Ibarra, sí considera existió demora en la remisión, lo que ocasionó pérdida de oportunidad al paciente para mejorar su estado de salud. Cita la Resolución No. 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, para referirse a la historia clínica, precisando que en este caso el médico Juan Pablo Arismendy no diligenció en forma lógica, clara y completa dicho documento, el día 6 de agosto de 2013, en relación con los ejercicios de flexión y extensión del dedo hallux.
Considera imprudente el hecho de no citar al paciente al terminar la incapacidad para ser valorado nuevamente, ya que había indicios de una laceración tendinosa. Considera que en el presente caso se logró acreditar que no se emplearon todos los medios humanos, científicos y técnicos al momento de producirse el daño. Así como se trataba de un evento adverso prevenible, toda vez que el resultado dañoso se habría podido evitar, aplicando el cumplimiento de los parámetros y estándares del cuidado asistencial.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 12 Sostiene finalmente que la entidad desconoció su posición de garante, debiendo vigilar el estado de salud del paciente, adoptando las medidas correctivas y terapéuticas que eviten la agravación de sus condiciones patológicas. Por lo anterior, solicita revocar la sentencia apelada y negar las súplicas de la demanda.
6. ALEGACIONES DE CONCLUSIÓN Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO EN SEGUNDA INSTANCIA A la convocatoria debida, que se dio mediante auto del 03 de diciembre de 2020, concurrió el apoderado de la entidad demandada, ESE Hospital Nazareth de Quinchía, solicitando confirmar la sentencia de primera instancia, precisa que la parte demandante no logró probar los hechos en los que se fundamenta la falla del servicio.
“A lo largo de las descripciones médicas, se tiene probado que el paciente desatendió órdenes médicas, la primera de ella el no asistir para el retiro de los puntos; la segunda, el retiro del yeso de manera anticipada, sin la asistencia de personal de la medicina y sin consulta previa con el médico tratante, y la tercera, no acreditó que las terapias prescritas por los facultativos se hicieron, pues no aparecen documentadas en el expediente, lo que impide en últimas verificar si se llevaron a cabo en los términos prescritos por el galeno tratante.” Asimismo, compareció la apoderada de la llamada en garantía, La Previsora S.A. compañía de seguros, solicitando igualmente se confirme la sentencia de primer grado.
La parte actora reiteró los argumentos tenidos en cuenta en el recurso de apelación. El Ministerio Público no emitió concepto. 7. CONSIDERACIONES 7.1. COMPETENCIA: Por cuanto no se observa ninguna causal de nulidad de la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a proferir la decisión que en derecho corresponde, lo cual hará en segunda instancia, de conformidad con el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada.
7.2. OBJETO DEL LITIGIO. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 13 7.2.1. Problemas jurídicos. 7.2.1.1. Principales: ¿Qué presupuestos deben probarse para demostrar falla en la prestación del servicio médico asistencial, cuando se alega incumplimiento de los estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica? ¿Cuáles son los elementos que se requieren para determinar responsabilidad de las entidades que prestan los servicios de salud, por aparente falla en el diagnóstico y actuación tardía en la remisión a un nivel de atención mayor que inició con herida de 2 cm a nivel de dorso del pie derecho? 7.2.1.2.
Asociado: ¿Es posible estudiar la pérdida de oportunidad como perjuicio autónomo, pese a no haber sido incluido en el libelo demandatorio? 7.2.2. Asunto a resolver: Corresponde al Tribunal establecer en esta instancia, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política y de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, en los términos de alzada, si la lesión y los perjuicios reclamados por el señor Alonso de Jesús Ibarra y su núcleo familiar, ocurrieron como consecuencia de una falla en el servicio médico asistencial por parte de la entidad demandada, por falta de diagnóstico oportuno y a su vez remisión a un nivel de atención de mayor complejidad, lo que habría dado la oportunidad de mejorar su estado de salud, como lo afirma la parte demandante; o si por el contrario, la atención estuvo ajustada a la lex artis y a los protocolos vigentes al momento de los hechos, para la patología padecida por el señor Alonso Ibarra, de acuerdo a lo manifestado por institución hospitalaria. 7.3.
Régimen de Responsabilidad (Marco constitucional y convencional). Tratándose de un caso de responsabilidad por una presunta falla en la atención del servicio de salud, es de indicar que se trata de un servicio público a cargo del Estado, que forma parte del bloque de constitucionalidad, de conformidad con la Ley 74 de 1968 que aprobó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el cual establece en su artículo 12 numeral primero y segundo, que: “…Los Estados Partes en el presente pacto, reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
“…entre las medidas que deberán adoptar los Estados partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para… d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.” De acuerdo con lo anterior, la atención en salud, tiene rango constitucional y convencional en el Derecho Colombiano, lo que exige el cumplimiento de este marco obligacional por parte de las autoridades encargadas de su prestación. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
Así mismo, fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 14 Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, a través del medio de control de reparación directa que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”.
Igualmente, la Corte Constitucional ha referido que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la Administración Pública, tanto por la acción como por la omisión de un deber normativo.
Es así que, con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió esta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
Ahora bien, respecto de la responsabilidad por la prestación del servicio de salud, señala la Sala que el régimen de responsabilidad ha sufrido variación en la jurisprudencia del Consejo de Estado. Así, en una primera etapa, el Consejo de Estado sostuvo que la responsabilidad Estatal por falla en el servicio médico se fundamentaba en un régimen subjetivo de falla probada del servicio; por tanto, se exigía al demandante acreditar la falla, pues al ser una obligación de medio, la sola existencia del daño no daba lugar a presumir la falla.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 15 En los años noventa (del siglo pasado) se introdujeron algunos criterios con el objeto de morigerar la carga de la prueba de la falla del servicio, que se orientaron a considerar que la responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgaría de manera general por un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio; tesis que fue discutida en el año 2000 para introducir la teoría de la “carga dinámica de la prueba”, donde el Juez debía valorar que parte estaba en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Finalmente, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha establecido una línea clara respecto al título de imputación de la falla probada del servicio como aquel que impera en los casos en que se examina la responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico.
Al respecto dijo1: “… en la medida en que el demandante alegue que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización… deberá en principio, acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta…”2.
Dicho título de imputación opera, como lo señala el precedente de la Sala no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende… “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”.3 Con mayor precisión, sobre el régimen de responsabilidad de la falla probada del servicio se dijo: “Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante4, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado5, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación 1 Sentencias de agosto 31 de 2006.
Exp. 15772; octubre 3 de 2007. Exp. 16.402; 23 de abril de 2008, Exp.15.750; 1 de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; 15 de octubre de 2008, Exp. 16270; 28 de enero de 2009, Exp. 16700; 19 de febrero de 2009, Exp. 16080; 18 de febrero de 2010, Exp. 20536; 9 de junio de 2010, Exp. 18.683. 2 Sentencia de 23 de septiembre de 2009, Exp. 17.986. 3 C.E, 13 abril. 2011, e76001232400019970397701 (20480).
J. Santofimio. Cita la Sentencia de 7 de octubre de 2009. Exp. 35656. 4 Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.
Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.
Cfr. Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. cita la sentencia. 5 Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2007, exp.16.402. cita la sentencia. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 16 legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala…”6 En ese orden de ideas, es claro que la parte actora, bajo el régimen de responsabilidad subjetiva- falla probada del servicio-, soporta la carga de la prueba de demostrar los tres elementos que estructura dicho régimen, siendo el daño, la falla y el nexo causal entre estos; con la salvedad que en aquellos casos en que el procedimiento empleado, las técnicas propias del tratamiento o intervención, o el alto nivel de complejidad que la asistencia exige, una vez se encuentre plenamente acreditada la falla y el daño, el juez puede mediante la llamada prueba indiciaria estructurar el nexo causal, cuando por ejemplo, no se cuente con la prueba directa respecto de la causalidad o cuando aquella no ofrece un grado pleno de certeza; situación excepcional, por lo que en ningún caso debe entenderse como un medio para suplir la inactividad o negligencia probatoria del demandante, pues se reitera, el deber de acreditar el vínculo causal está ineludiblemente a su cargo7.
Finalmente, se agrega que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel8, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.9 Así las cosas, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorio idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio.
7.4. ANÁLISIS PROBATORIO Se analizará la imputación a la entidad demandada, a la luz del material probatorio que obra en el plenario, en especial, las historias clínicas y testimonios, concordante con la literatura médica aplicable al caso concreto; todos ellos analizados en conjunto con los antecedentes presentados al momento del incidente y la patología hallada finalmente en el paciente.
En tal virtud, se ocupará la Sala de analizar lo que es materia de las atenciones médicas, para lo cual será tenido en cuenta el acervo probatorio relacionado por la 6 C.E, 27 abril. 2011, e52001-23-31-000-1998-00157-01(19192). M. Fajardo. 7 C.E, 28 abr. 2010, e76001232500019970447401 (20087). M. Fajardo. 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 9 Consejo de Estado Sección tercera, radicación No. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 17 juez de primera instancia, en tanto la alzada difiere de su valoración, no así de los elementos tenidos en cuenta; lo cual no es óbice para que la Sala, en caso de advertir algún elemento adicional, lo integre a la valoración que en esta instancia corresponde. - El día 6 de agosto de 2013, siendo las 16:58:56 horas, ingresa el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur al servicio de urgencias de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, consignando en su historia clínica lo siguiente (fl.133 a 153 y s.s. C.1): “PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD, QUIEN REFIERE HACE 2 HORAS “ME CORTE CON UN MACHETE EL PIE”, PRESENCIA DE HERIDA A NIVEL DE DORSO DE PIE DERECHO, CON SANGRADO ESCASO, NIEGA SANGRADO A CHORRO, REFIERE PRESENCIA DE BOTAS AL MOMENTO DE LA LESIÓN. NIEGA OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS” (Subraya fuera de texto).
Al examen físico, se describe en el acápite de “Columna y Extremidades”10: “SIMETRICAS,MOVILES, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, BUEN LLENADO CAPITAL, HERIDA DE 2 CM A NIVEL DE DORSO DE PIE DERECHO, CON SANGRADO ESCASO, NO SANGRADO ARTERIAL, NO EVIDENCIA DE LESION (sic) TENDINOSA, MOTOR, SENSITIVO Y PERFUSION (sic) DISTAL SIN ALTERACION (sic)”.
(subrayado no original) La conducta desplegada por el médico tratante consistió: “PACIENTE CON PRESENCIA DE HERIDA A NIVEL DEL DORSO DE PIE DERECHO, CON SANGRADO ESCASO. NO EVIDENCIA DE LESION VASCULAR NI TENDINOSA, SE INDICA ADMINISTRACION DE TOXOIDE TETANICO, SE REALIZA SUTURA DE HERIDA PREVIA INFILTRACION CON LIDOCAINA 2% SIN EPINEDRINA, LAVADO CON YODOFOROS.
SE SUTURA CON SEDA 3-0 CON 3 PUNTOS SEPARADOS, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, PRESENCIA DE PEQUEÑO HEMATOMA NN EXANSICO, NO PULDSATIL. SE INDICA COLOCACION DE FRIO LOCAL Y PRESIÓN. SE INDICA MANEJO AMBULATORIO CON DICLOXACILINA 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS + NAPROXENO 250 MG VO CADA 9 HORAS. SE IDNICA (sic) FRIO LOCAL, REPOSO RELATIVO POR 3 DIAS, SE DAN INDICACIONES, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR DE INMEDIATO POR URGENCIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS”.
En la audiencia de práctica de pruebas realizada el 13 de febrero de 201811, se recibieron declaraciones de las siguientes personas: • Juan Pablo Arismendy, manifestó ser el galeno tratante que valoró en el servicio de urgencias al paciente Alonso de Jesús Ibarra Betancur el 6 de agosto de 2013, relatando que encontró en esa oportunidad una herida adyacente al primer dedo del pie derecho, laceración de 2 centímetros de largo, sin alteraciones vasculares o nerviosas y tampoco anormalidades en la parte motora.
Precisa que para ese día el paciente movía sin dificultad todas sus extremidades y no se evidenciaba, al examen físico, la presencia siquiera de dificultad para mover el dedo hallux del pie afectado. 10 Fl. 134, cdno. 1 11 Acta fls. 257-263, cdno. 1-1, Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 18 Clarifica que ante el cuadro médico y el hecho de que no se presentaran otras alteraciones, siguió tratamiento ambulatorio consistente en la suturación de la herida, aplicación del antitetánico, dio signos de alarma, incapacidad por tres días y formuló antibiótico y anti-inflamatorio, así como la aplicación de hielo en la zona afectada, para evitar hematomas.
Explicó que formuló el medicamento “Naproxeno” por el término de cinco (5) días, tal como consta en la fórmula médica, para conjurar el dolor, pero que tal fármaco no tiene la capacidad de conjurar otros síntomas como una lesión tendinosa y además la prescripción fue clara en el sentido que debía tomarse por el tiempo prescrito y no por más como lo hizo el paciente, quien luego de acabada la incapacidad no reconsultó de manera inmediata o por lo menos al terminar de tomar el anti-inflamatorio, acudiendo al Hospital 10 días después. Adujo que no consideró necesario remitir al paciente a un nivel de atención superior, porque no presentaba síntomas que lo ameritaban y que el hecho de que con posterioridad se hubiera causado la lesión del tendón no implica que haya sido por una inadecuada atención, pues ante una herida como la del señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur, se ordena incapacidad y reposo para que no sufra este tipo de consecuencias.
Explicó que la radiografía no era necesaria y tampoco le hubiese permitido inferir que el paciente tenía una lesión tendinosa, porque la misma se utiliza para descartar fracturas, no pudiendo visualizarse lesiones de cartílagos o tendones. Agregó que al momento de la urgencia, no tenía ninguna evidencia clínica que ameritara la remisión del paciente, porque tal como se dejó consignado en la historia clínica, para ese día no se reportaba pérdida de movilidad de los dedos del pie.
Enfatizó en que el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur no siguió las recomendaciones médicas, lo que se evidencia con el hecho de que se automedicó, si tenía síntomas persistentes, no reconsultó, no asistió al retiro de puntos donde se hubiese podido evidenciar la lesión y meses después de la cirugía, cuando consultó nuevamente con él, por consulta externa, se presentó sin el yeso y refiriendo que se lo quitaba porque le molestaba, conducta que necesariamente incidía en su recuperación. - El señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur, consultó nuevamente al servicio de Urgencias de la citada E.S.E., el 17 de agosto de 2013, refiriendo dolor en el pie derecho y en el dedo hallux el que no podía movilizar hacía arriba, por lo cual el médico tratante relacionó en la historia clínica: “SE LE INDICA AL PACIENTE REALIZAR ARCOS DE MOVIMIENO DEL PIE EN LOS DEDOS RESTANTES FLEXOEXTENSION CONSERVADA Y EN EL DEDO HALLUZ (sic) LE ES IMPOSIBLE LA EXTENSION, DOLOR AL PALPAO HACIA EL AREA ANATOMICA DEL TENDON EXTENSOR DEL DEDO HALLUX”.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 19 En consideración a lo anterior, fue diagnosticado con “TRAUMATISMO DE OTROS TENDONES Y MUSCULOS A NIVEL DEL PIE Y DEL TOBILLO”, por lo que ordenó la remisión al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para revisión12. • Sonier Ladino Ladino, relató que se encontraba en el servicio de urgencias, y el 17 de agosto de 2013 atendió al señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur por una lesión de herida de machete en el pie derecho de ocho días de evolución, que le afectó el dorso del pie derecho en el primer dedo, la que inicialmente fue manejada por el doctor Arismendy.
Relató que para esa fecha, al revisar al paciente encuentra que no tiene movilidad en el dedo del Hallux, síntoma que médicamente indica que hay una lesión del tendón del extensor que requiere atención por parte del ortopedista, siendo ese el fundamento para disponer la remisión hacía el Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Explica que el síntoma característico de una lesión tendinosa es la inmovilización del dedo, el dedo caído o el no poder flexionarlo, siendo imposible precisar en qué momento ocurrió, pues para el 6 de agosto de 2013 y conforme la historia clínica, no presentaba esa sintomatología, por lo que el manejo dado se ajustó a la práctica médica.
Reseñó que por el tipo de lesión es probable que se haya causa con la herida del machete, pero con al examen inicial debe tenerse en cuenta que el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur no reportó dolor en la movilidad o caída del dedo y también observarse que el paciente, según la misma documentación, no tuvo adherencia a las conductas ordenadas por el médico que inicialmente lo atendió, lo que pudo desembocar la lesión del extensor.
Manifestó que más que la radiografía, es el examen físico el que permite orientar el diagnóstico a una lesión tendinosa, pues la ayuda diagnóstica no permite ver ese tipo de clínica y sólo evidenciaría una fractura. Describió el protocolo médico a seguir en pacientes como el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur, manifestando que lo primordial era verificar las características de la lesión, la movilidad en la extremidad, luego se procede a la sutura de la herida, si no hay compromiso vascular o nervioso se manda para la casa, se dan signos de alarma y se formula antibiótico como antiinflamatorio.
Aclaró que el de elección es el naproxeno y que la aplicación de hielo sobre el lugar afectado es para el manejo del edema. En lo que se refiere a la atención dispensada al paciente en la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, da cuenta la historia clínica que el 18 de agosto de 2013, fue ingresado al servicio de urgencias al presentar: “CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR CORTE ACCIDENTAL CON MACHETE EN PIE DERECHO CON POSTERIOR DOLOR, LIMITACIÓN FUNCIONAL PARA LOS MOVIMIENTOS DEL PRIMER DEDO DEL PIE DERECHO Y HEMORRAGIA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTO A UNIDAD 12 Fl. 135, cdno. 1.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 20 LOCAL DONDE LE HACEN MANEJO CON PUNTOS DE AFRONTAMIENTO Y LE DAN SALIDA. ACTUALMENTE EL PACIENTE CONSULTA POR LIMITACIÓN PARA LOS MOVIMIENTOS DEL PRIMER DEDO DEL PIE DERECHO”13 En la misma fecha, siendo las 03:44 p.m., se practicó una radiografía, arrojando los siguientes hallazgos: “No logro definir lesión osteoperiostica y/o articular de origen traumático reciente.
“Relaciones articulares preservadas “Densidad ósea dentro de los límites de normalidad”.14 En valoración con ortopedista, la cual se dio hacía las 16:52 horas, se estableció como impresión diagnóstica “LESIÓN DE EXTENSOR DE PRIMER DEDO DEL PIE DERECHO”, solicitando la realización de procedimiento quirúrgico y ordena hospitalizar15.
El 21 de agosto de 2013, el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur se encontraba hospitalizado, a la espera de la realización de una “TENORRAFIA”, la que según se indica en la epicrisis legible a folio 21 del cuaderno 1, fue realizada el 22 de agosto sin ninguna complicación, ordenándose su alta el 24 de agosto hacía las 12: 40 p.m. - La citada historia clínica, de la atención dispensada en la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, no referencia otras consultas hasta el 10 de septiembre de 201316, cuando el señor Ibarra Betancur se presenta a consulta externa con médico general, indicándose en la historia: “PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD, POP DE RECONSTRUCCIÓN DEL TENDON EXTENSOR DEL HALUX (sic) DERECHO EL 22/08/2013, PACIENTE QUE ASISTE PARA VALORACIÓN DE POP Y PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA, REFIERE PRESENCIA DE DOLOR OCASIONAL A NIVEL DE PIE, NIEGA FIEBRE, NIEGA EDEMA, NIEGA ERITEMA, TOLERANDO VIA ORAL, CONTROL POR ORTOPEDIA PARA EL 26/09/2013.
REFIERE TOMA DE CEFALEXINA. YA TERMINÓ ESQUEMA ANTIBIOTICO AMBULATORIO, PACIENTE REFEIERE “ME HE QUITADO EL YESO AVECES CUANDO SE ME HINCHA EL PIDE, TODAVIA NO MUEO BIEN EL DEDO”. RETIRO DE PUNTOS HACE UNA SEMANA” (Subraya fuera de texto). A renglón seguido, describió como conducta: “PACIENTE EN POP TENORRAFIA DE EXTENSOR HALUX DERECHO, HERIDA CON BUEN PROCESO DE CICATRIZACIÓN, PERFUSIÓN DISTA Y SENSIBILIDAD DISTAL CONSERVADA.
PACIENTE QUE SE HA RETIRADO EN EL HOGAR FERULA, SE LE EXPLICA NO DEBE RETIRARSE FERULA POR PROCESO DE REPARACIÓN TENDINOSA, DEBE PERMANECER CON PIE INMOVILIZADO, SE DA MANEJO ANALGESICO SI DOLOR, SE DAN INDICACIONES, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, SE PRORROGA INCAPACIDAD HASTA VALORACIÓN ESPECIALIDAD”.17 (subrayado no original) 13 Fl. 8, cdno. 1. 14 Fl. 9, cdno. 1 15 Fl. 10, cdno. 1. 16 Ibídem. 17 Fls. 136-137, cdno. 1.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 21 En las consultas del 17 y 25 de octubre del 2013, el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur consultó por hinchazón del pie y en aras de que se le prorrogara su incapacidad, refiriendo la realización de las terapias físicas, pero sin recuperación del movimiento del dedo.
En la consulta del 8 de noviembre de 2013, reportó la continuación de la sintomatología y el hecho de no poder trabajar por la inmovilización presentada18. - Reposa a folio 32 del cuaderno 1, una valoración con el ortopedista Bernardo Covo, del 19 de diciembre de 2013, en donde indica que el paciente debe seguir con terapias físicas y prorroga la incapacidad, describiendo como conducta: “PRORROGA DE INCAPACIDAD POR UN MES MAS, DE LO CUAL PODRA INCORPORARSE A SUS ACTIVIDADES DE USO CON CALZADO.
ES POSIBLE QUE EL DEDO QUEDE CON LIMITACIÓN DE LA DORSIFICACIÓN (EXTENSIÓN) LO CUAL PUEDE GENERARLE DIFICULTADES PARA LA DEAMBULACIÓN EN PIES DESCALZOS”. En valoración del 24 de enero de 2014, acudió al servicio por continuidad del dolor en el pie derecho y la inflamación presentada, indicándose en esa oportunidad que ante la persistencia de la sintomatología debía ser revalorado por ortopedia, dado que presentaba “PERFICION DISTAL DEL DEDO HALLUX Y ACROCIANOSIS EN EL PIE”19.
Se registra una nueva valoración por la especialidad de ortopedia, el 4 de febrero de 2014, donde se extiende incapacidad y se ordenan más sesiones de terapia física, al indicar el paciente que persiste con dolor en la planta del pie y sobre maléolo medial20, por lo que, ante la clínica para el 27 de marzo del mismo año, el facultativo tratante ordena valoración con medicina laboral.
Señaló la a quo, como parte del acervo probatorio, la atención recibida por el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur el día 6 de agosto de 2013, cuando ingresó al servicio de urgencias de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, y que tal como se desprende de la historia clínica, logra colegirse que el paciente se presenta para ser atendido “por una herida que se causó con un elemento de trabajo, valoración en la que se deja anotado el procedimiento seguido, como la suturación, la aplicación del antitetánico, siendo dado de alta luego de realizado dicho procedimiento, pues no se observaron otras lesiones que conllevaran al médico tratante a indicar que para esa fecha el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur padeciera de una lesión tendinosa, puntualmente en el dedo Hallux, pues como lo explicó en la declaración dada por el doctor Juan Pablo Arismendy, para esa fecha el paciente no presentaba imposibilidad de realizar movimientos en los dedos, lo cual no sugería que padeciera de la citada lesión”.
Por la vía del recurso de apelación, precisa la parte actora que a la historia clínica le faltó un nivel de detalle superior, en el diagnóstico osteomuscular, la narrativa de lo ocasionado en la extremidad inferior (pie derecho) con precisión, y los ejercicios 18 Fls. 138, cdno. 1. 19 Fl. 143, cdno. 1. 20 Fl. 36, cdno. 1. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 22 llevados a cabo para tomar la decisión de remisión o tratamiento.
Afirma que no se tuvo en cuenta si el dedo presentaba movimiento o no, y mucho menos si se llevó a cabo alguna prueba para diagnosticar lesión tendinosa. Argumento que pierde fuerza conforme lo revisado en la historia clínica, reforzado con el testimonio rendido por el facultativo Sonier Ladino Ladino, “quien indicó cuales son los síntomas que hacen sospechar de una lesión tendinosa, como es la inmovilidad del dedo del pie, la cual el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur sí presentó para el 17 de agosto de 2013, cuando reconsultó con él, pero que conforme la anotación médica del 6 de agosto, no tenía y por ello no puede afirmarse que estuviera implantada desde esa calenda, pues debe analizarse si el paciente fue riguroso con las medidas ordenadas por el médico tratante en ese periodo, por lo que es probable que el daño tendinoso estuviera desde el 6 de agosto, pero también que se hubiera ocasionado en el periodo transcurrido entre el 6 y el 17 de ese mes”.
Afirma la apelante, que el médico Ladino Ladino recibió el mismo caso cuando atendió al señor Alonso de Jesús Ibarra, rescatando de ésta la aplicación de los protocolos exigidos, la prudencia, además que no se demostró que el paciente presentara una segunda lesión en la misma extremidad, con lo cual afirma que desde el primer momento el paciente presentaba lesión del tendón. Asegura que, entre el 6 y el 16 de agosto de 2013, el señor Alonso de Jesús Ibarra no advirtió síntomas de alarma, sin embargo, el día 17 de similar mes y año, debido al dolor intenso decidió presentarse de nuevo al servicio de urgencias del Hospital Nazareht de Quinchía, donde es atendido por el médico Sonier Ladino, tal como ya quedó registrado.
No obstante, tal como se evidencia en el expediente, concretamente en la historia clínica, en la atención brindada el día 6 de agosto de 2013, se programó retiro de puntos de la herida en 8 días, sin embargo el paciente no se presentó a la misma, así como se le dieron signos de alarma y ante la presencia de ellos debía reconsultar inmediatamente y no aguardar a que los síntomas avanzaran y el cuadro clínico se recrudeciera.
De ahí que la Sala no acompaña el planteamiento de alzada, al indicar que la anotación en la historia clínica, referente a que “se dan recomendaciones y signos de alarma para reconsultar de inmediato con urgencias”, era muy superficial, ya que era un paciente que posiblemente podría sufrir una laceración tendinosa, en tanto la recomendación frente a los medicamentos, reposo y el retiro de puntos fue clara.
De ninguna manera puede considerarse como una omisión, el hecho de no haber indicado al paciente reconsultar al tercer día que terminara la incapacidad, como si se hubiera desconocido un elemento de la obligación del acto médico, ya que si persistía el dolor o se presentaba alguna dificultad, era un deber de diligencia por parte del paciente, hacer presencia en el centro hospitalario, para la valoración por el personal competente.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 23 Así las cosas, resulta claro para esta Colegiatura que en la atención médica sub examine el criterio de remisión se concretó en la necesidad de valoración del paciente por ortopedia, en un centro hospitalario de tercer nivel, y frente al cual se surtieron todos los trámites administrativos de referencia y contrarreferencia. El sistema de referencia y contrarreferencia, se define en el Decreto 4747 de 200721, en los siguientes términos: «…Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica…» (Subrayado fuera de texto)22.
En armonía con lo anterior, la Resolución N° 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.”, en lo tocante con las guías de atención integral, la disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad, precisó: “ARTICULO 2o.
DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada E.P.S.
PARAGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos.
Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el. Los gastos de 21 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. 22 Decreto 4747.
Artículo 3 literal e). Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 24 desplazamiento generados en las remisiónes serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.” “ARTICULO 6o.
INSCRIPCION OBLIGATORIA EN LAS GUIAS DE ATENCION INTEGRAL. El Ministerio de Salud orientará la adopción de Guías de Atención Integral para las principales enfermedades en razón del perfil de morbimortalidad y del costo efectividad de sus tratamientos, las cuales deberán contener sin excepción actividades de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad específica Todo paciente que padezca alguna enfermedad cuyo manejo este definido en una de las Guías de Atención Integral, deberá inscribirse en ella y seguir las recomendaciones tendientes a mantener su salud, recuperarse de la enfermedad y a evitar consecuencias críticas.” (Subraya y negrillas de la Sala) Lo anterior, toda vez que, tal como lo indicó la juez de instancia, “para el 6 de agosto de 2013, la historia clínica corrobora que no se presentaban lesiones tendinosas o hallazgos clínicos que sugirieran su presencia, amén que no se aportó elemento de convicción adicional que permita afirmar que la conducta médica a seguir, a partir de los signos clínicos del paciente o de la ciencia médica, era distinta a la observada por el galeno que atendió la primera urgencia y, concretamente, que ante la herida presentada y los signos clínicos hallados y manifestados por el paciente, era necesaria su remisión a un nivel superior para adelantar una valoración por ortopedia”.
Lo que explica igualmente lo innecesario que resultaba en un primer momento la utilización de ayudas diagnósticas tales como ecografías o resonancias magnéticas, como lo insinuó la parte actora por la vía del recurso de apelación. Al momento de su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, esto es, el 18 de agosto de 2013, fue consignado en su historia clínica (fl. 21 y s.s. C.1), tal como ya se indicó, que se trataba de un paciente con 8 días de evolución, caracterizado por corte accidental con machete en pie derecho con posterior dolor, limitación funcional para los movimientos del primer dedo del pie derecho.
De lo que se puede apreciar en dicho documento, aportado de manera parcial por la parte actora, para el día 24 de agosto de 2013, en nota de evolución: “PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE A LA ESPERA DE TENORRAFIA POR PARTE DE ORTOPEDIA, PROCEDIMIENTO NO PUDO SER REALIZADO POR HOY LO QUE SE REPROGRAMA PARA MAÑANA SEGÚN INFORMA ENFERMERA DEL SERVICIO”.
Tal como lo indicó la a quo, “La historia clínica de atención de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira no se aportó por la parte demandante integralmente, encontrando que no hay descripción del procedimiento quirúrgico, de los hallazgos evidenciados por el especialista de dicho centro de salud, de su evolución y subsecuentes consultas;”.
De la manera como fue señalado en el acervo probatorio, se tiene noticia nuevamente hasta el 10 de septiembre de 2013, al ser atendido por el médico Juan Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 25 Pablo Arismendy, donde se deja constancia del procedimiento quirúrgico practicado “TENORRAFIA DE EXTENSOR HALUX DERECHO”, se advierte que la herida presenta un buen proceso de cicatrización, no obstante se observa igualmente que el paciente se retiró la férula en su casa, el médico le explica “NO DEBE RETIRARSE FERULA POR PROCESO DE REPARACIÓN TENDINOSA, DEBE PERMANECER CON PIE INMOVILIZADO, SE DA MANEJO ANALGESICO SI DOLOR, SE DAN INDICACIONES, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, SE PRORROGA INCAPACIDAD HASTA VALORACIÓN ESPECIALIDAD”.23 (subrayado de la Sala) Se refirió igualmente en líneas precedentes, en las anotaciones del 17 y 25 de octubre del 2013 -historia clínica-, el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur consultó por hinchazón del pie, pretendiendo prórroga de su incapacidad, refiriendo la realización de las terapias físicas, pero sin recuperación del movimiento del dedo, sin embargo, dichas terapias no aparecen documentadas en el expediente, de ahí que no exista certeza si el paciente atendió cada una de las recomendaciones dadas por el médico tratante, para la recuperación de su extremidad inferior.
Indicó la apoderada actora en los argumentos de apelación que, si bien no se podía establecer con total certeza cuál iba a ser el resultado final de la lesión presentada por el señor Alonso Ibarra, sí considera existió demora en la remisión, lo que ocasionó pérdida de oportunidad al paciente para mejorar su estado de salud. Considera que en el presente caso se logró acreditar que no se emplearon todos los medios humanos, científicos y técnicos al momento de producirse el daño. Así como se trataba de un evento adverso prevenible, toda vez que el resultado dañoso se habría podido evitar, aplicando el cumplimiento de los parámetros y estándares del cuidado asistencial.
Frente al particular la Sala encuentra una evidente confusión en la imputación dirigida a la entidad demandada, respecto de la cual, si bien la parte actora tiene libertad para reclamar su causa en todos aquellos que deriva responsabilidad administrativa, también lo es que la misma debe estar respaldada de señalamientos concretos. En este punto resultan ilustrativos los testimonios rendidos por los médicos tratantes de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, entidad que si bien se encuentra imputada directamente por cuenta de la aparente falla en la prestación del servicio de salud, en tanto la médula radica en la supuesta remisión tardía y diagnóstico equivocado, sus declaraciones resultan esclarecedoras desde el punto de vista técnico.
Señaló el a quo en su valoración: “Así pues, no se corroboró con base en fundamento científico que la lesión que padeció el señor Alonso de Jesús se originó en la atención primigenia dada en la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, pues si bien es cierto que su patología subyace por la herida que sufrió con arma corto- 23 Fls. 136-137, cdno. 1.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 26 punzante, no puede establecerse que en el caso de marras se haya presentado una atención médica inadecuada, máxime cuando tal como lo indicó el médico tratante tanto en el testimonio como en la historia clínica, el señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur no refirió síntomas relacionados con problemas de movilidad del dedo del pie lacerado”.
“Ahora, no se allegó ningún elemento de juicio, que desde el punto de vista médico permita concluir que en efecto el señor Alonso de Jesús Ibarra fue diagnosticado erróneamente y por ende se suministró un tratamiento inadecuado, originando las secuelas que presenta en la actualidad”. No se encuentra en esta sede eco de lo dicho por la parte apelante dirigida a contrarrestar los argumentos de la a quo, relacionados con el valor probatorio dado a la historia clínica y los testimonios rendidos por los profesionales de la salud, pues contrario a esto lo que se intenta es llamar la atención de la posible negligencia en la atención primigenia recibida por el señor Ibarra Betancur, sin que la parte actora haya podido demostrar la conexidad entre la atención médica dada el 6 de agosto de 2013 al señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur y la lesión tendinosa que presentó posteriormente.
En este punto es posible concluir que el hallazgo final, lesión en el tendón, era un diagnóstico poco probable con la información clínica, síntomas, los exámenes paraclínicos y ayudas diagnósticas utilizadas en el paciente, Alonso de Jesús Ibarra Betancur, así como tampoco es posible afirmar que, para el 6 de agosto de 2013, el paciente hubiese requerido una atención distinta o de un centro de nivel superior.
Lesión de la que no fue posible realizar el seguimiento debido, en tanto el señor Ibarra Betancur, tal como se indicó en precedencia, pasados 11 días desde el incidente donde se vio comprometido su extremidad inferior, consultó nuevamente el servicio de urgencias, 17 de agosto de 2013, siendo remitido al tercer nivel al día siguiente, por el compromiso en el tendón que se evidenció en ese momento.
En este punto, conviene señar que, en materia de prestación de servicios de salud, el Consejo de Estado ha señalado que deberá recurrirse a la configuración de la falla probada del servicio, por tanto, se exige la acreditación del daño antijurídico, la acción u omisión y el nexo de causalidad. En el caso particular, si bien se estableció la configuración del daño, dicha suerte no puede predicarse automáticamente sobre los demás elementos de la responsabilidad del Estado, toda vez, que se requiere que la atención dispensada a la paciente se configure en la causa que determinó el daño que se alega.
En cuanto al alcance del error de diagnóstico el Consejo de Estado24 ha señalado: “Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico lo constituye el diagnóstico, porque a partir del mismo se define el tratamiento 24Seccion Tercera. Sentencia de 29 de noviembre de 20107. CP Ramiro Pazos Guerrero. Rad. 05001-23-31- 000-2003-01057-01(38725).
Actor: María Nohelia Ospina y otros. Demandado: Instituto De Seguros Sociales. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 27 posterior. Las fallas en el diagnóstico de las enfermedades y el consecuente error en el tratamiento están asociadas, regularmente, a la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o a la omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto….” (Negrillas de la Sala) Ahora bien, de acuerdo con lo analizado en precedencia, estima esta colegiatura judicial que el señor Ibarra Betancur consultó por herida a nivel de dorso del pie derecho, sin evidencia de lesión vascular ni tendinosa, lo que tal como se indicó en precedencia, al ser consultados en el primer nivel de atención, ESE Hospital Nazareth de Quinchía, requerían sutura, la aplicación del antitetánico, medicina para el dolor, aplicación de frío, entre otras sugerencias y, posteriormente, once (11) días después sin noticia del paciente, se requiere remisión a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para valoración por ortopedia, institución donde le fue practicada “TENORRAFIA DE EXTENSOR HALLUX DERECHO”.
De ahí que no sea posible afirmar como lo señala la parte actora, que la lesión en el tendón era evidente desde la primera atención reportada el día 6 de agosto de 2013, en tanto no hay certeza de la posibilidad que la misma se hubiera causado en el periodo transcurrido entre el 6 y el 17 de similar mes y año, lapso en el no existe evidencia de los cuidados y la suerte del paciente.
En este punto considera la Sala que la atención médica prestada al señor Alonso de Jesús Ibarra Betancur, fue oportuna, en tanto se utilizaron todas las ayudas diagnósticas que tenían a su alcance para menguar el dolor por el que consultó con posterioridad a la lesión sufrida en su pie derecho, y que si bien entre el momento en que se lesiona, 6 de agosto de 2013 y la remisión del paciente al centro hospitalario del tercer nivel -18 de agosto de 2013-, transcurren 12 días, los síntomas en el primer momento no ameritaban llevar a cabo otro tipo de ayudas diagnósticas, así como tampoco la remisión al especialista en ortopedia, toda vez que de momento se encontraba descartada la lesión tendinosa, se advertía buen llenado capilar y se notaban las extremidades simétricas, sin embargo, como persistía el dolor en la extremidad inferior, se optó por realizar la remisión, ya que en el primer nivel de atención no se contaba con el servicio de ortopedia.
En ese orden de ideas, no es posible afirmar como lo pretende la parte actora que, se haya presentado un error en el diagnóstico, al dar por sentado que desde el primer momento se presentaba una lesión tendinosa, mucho menos que se actuó sin diligencia y oportunidad, y en este punto es importante señalar que la conducta del paciente fue del todo cuestionable, tal como lo narró la juez de instancia, en tanto “se evidencia a lo largo de las descripciones médicas que el paciente desatendió órdenes médicas (sic), la primera de ella el no asistir para el retiro del puntos; la segunda, el retiro del yeso de manera anticipada, sin la asistencia de personal de la medicina y sin consulta previa con el médico tratante.
No puede perderse de vista además, que las terapias prescritas por los facultativos no aparecen documentadas en el expediente, lo que impide verificar si se llevaron a cabo en los términos prescritos por el galeno tratante”; lo que de modo alguno pueda ser considerado como indicativo de error o atribuible a la valoración inicial del paciente.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 28 Frente al particular ha manifestado el H. Consejo de Estado que, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos, aspecto que merece especial atención por parte de la Sala en la medida que conforme lo probado, la sintomatología padecida por el paciente requería en primera medida, una valoración física completa, luego obtener resultados de los órganos que presentaba signos de alarma, como lo era la el posible compromiso se arterias, fracturas o lesión en tendones, lo que inicialmente fue descartado, tal como ya se indicó. Se advierte igualmente el cumplimiento de las obligaciones de medio, que impone el uso riguroso de todos los recursos de que deban disponer las entidades para descartar y confirmar afecciones, con mayor razón si revisten gravedad, que justifican la aplicación de ayudas diagnósticas, tal como en efecto aconteció con el trauma sufrido por el señor Ibarra Betancur.
Es de mencionar, en los aspectos probatorios, que el camino para que la parte actora acreditara que la lesión en el tendón hallada en el paciente, era posible advertirla desde la primera consulta, era hacer uso de los mecanismos procesales con que contaba para los efectos, con un peritaje riguroso, claro, completo, realizado por personal idóneo, situación que no se presentó en el caso de la referencia, limitándose simplemente a las historias clínicas, a la contradicción de la prueba testimonial rendida por el personal de la salud, médicos Arismedy y Ladino, y, tal como lo indicó la juez de instancia, “Las solas afirmaciones no llevan al convencimiento a esta Judicatura sobre la ocurrencia de los hechos en la forma como se relata en la demanda y menos que permitan constatar que la atención médica dispensada al paciente fue inadecuada y por tanto su diagnóstico, de ello no hay prueba, por lo que a partir de las posibilidades de la lesión tendinosa del señor Alonso de Jesús, no puede afincarse la responsabilidad en la E.S.E. Hospital Nazareth de Quinchía, pues tal como lo indica el artículo 167 del Código General del Proceso, incumbe a las partes probar los supuestos de hecho en que fundamenta sus pretensiones y, se reitera, del escaso material probatorio no se infieren los sustentos de la demanda.” Ahora bien, debe recordar la Sala que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta del demandante, a menos que dicha carga probatoria resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y se torne excesiva.
No obstante, el criterio principal es que al demandante es a quien le corresponde probar los tres elementos de la responsabilidad, esto es, el daño, la falla en el servicio y el nexo de causalidad. En este sentido, la teoría de la falla probada para atribuir responsabilidad por la actividad médica, se ha constituido en el título de imputación de responsabilidad por excelencia. Ahora bien, si debiera la Sala recurrir a la prueba indiciaria que el Consejo de Estado ha aceptado para morigerar la obligación de la parte demandante de demostrar la falla de la entidad pública atacada, tampoco se estructura la responsabilidad alegada por la parte demandante, puesto que del análisis entre el hecho indicador Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 29 y el hecho indicado no se deduce el nexo de causalidad que debe existir entre el hecho y el daño reclamado. Es así que en providencia del 30 de junio de 2011, dentro del proceso radicado No. 19001-23-31-000-1997-04001-01(19836) con ponencia del doctor Danilo Rojas Betancourth se dijo «Respecto de la prueba indiciaria Hernando Devis Echandía, haciendo referencia a Gianturco, señaló que: "entendemos por indicio, un hecho conocido del cual se induce otro hecho desconocido, mediante un argumento probatorio que de aquel se obtiene, en virtud de una operación lógico crítica basada en normas generales de la experiencia o en principios científicos".
El C.P.C. dispone que, para que un hecho pueda considerarse como indicio debe estar debidamente probado en el proceso (artículo 248). De este modo, y siguiendo al tratadista mencionado, para la existencia jurídica del indicio es necesario plena prueba del hecho indicador y que, el hecho probado tenga alguna significación probatoria respecto al hecho que se investiga por existir alguna conexión lógica entre ellos.
El análisis para la configuración de un indicio, esto es, el paso entre el hecho indicador y el hecho indicado es una operación que debe realizar el juez en cada caso concreto, de acuerdo con las reglas de la experiencia y siempre que no obre prueba en contrario que lo desvirtúe». (Negrilla de la Sala). Lo anterior, teniendo en cuenta que del hecho probado (que el señor Ibarra Betancur consultó inicialmente por herida a nivel de dorso de pie derecho, presentando complicaciones con posterioridad que devinieron en lesión tendinosa, que requirió procedimiento quirúrgico, tenorrafia de extensor hallux), no se infiere lógicamente que la lesión de extensor del primer dedo del pie derecho, fue producto de una acción u omisión en el servicio médico asistencial prestado por el ESE Hospital Nazareth de Quinchía, pues para determinar lo anterior, se requiere un concepto técnico que brinde información sobre las circunstancias del paciente a profundidad, si las condiciones presentadas entre la primera y segunda atención (6 y 17 de agosto de 2013) eran suficientes para determinar la presencia de una lesión tendinosa, o si la misma se presentó durante dicho periodo de tiempo, entre otras circunstancias fácticas y científicas que requieren información más precisa, luego ningún yerro de valoración probatoria puede endilgarse a la a quo, cuando esta fue realizada con base en su sana crítica y de acuerdo al material probatorio obrante en el plenario.
Colofón de lo expuesto, tal como lo concluyó la juez de conocimiento, ausentes se encuentran los elementos de responsabilidad, respecto de las entidades demandadas, a las que se les endilgó falla en la prestación del servicio, escenario frente al cual el Tribunal procederá a confirmar el fallo de primera instancia objeto de apelación. 7.4.1.
De la pérdida de la oportunidad. En el recurso de alzada la parte demandante sugiere la existencia de un daño por la pérdida de la oportunidad, al señalar “Si bien no se puede establecer con total Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 30 certeza cuál iba a ser el resultado final de la patología o lesión presentada por el señor Ibarra, lo que sí está claro es que, por no diligenciar una simple remisión, se privó el paciente de una oportunidad de mejorar su estado de salud.” En atención a la teoría según la cual la pérdida de oportunidad es un tipo de perjuicio independiente, y en esa medida, debieron formularse desde el libelo de la demanda, este Tribunal estima que esta figura no debe entenderse como marginal al petitum que se ha formulado, pues se deriva de unos mismos supuestos fácticos.
Luego se estima que carece de fundamento fáctico y jurídico dar como incongruente una revisión en estos términos. Contrario a ello, sí corresponde a un planteamiento de la demanda que, aun cuando no se hubiera acompañado del análisis jurídico y científico que quedó de manifiesto con las pruebas recogidas en el proceso, bien puede ser considerado centro de imputación de responsabilidad, con mayor razón en este tipo de acciones, en los cuales los principios de congruencia y rogatividad ceden ante el principio iura novit curia.
Importa por parte de esta Colegiatura acotar, que la pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el Consejo de Estado, “en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.”25 En esa oportunidad la Alta Corporación de lo Contencioso señaló como elementos esenciales para su configuración los siguientes: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.
No obstante, en atención al precedente antes citado, el Consejo de Estado en sentencia proferida el 5 de abril de 2017,26 con ponencia del Consejero Ramiro Pazos Guerrero, reordenó los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad, bajo los siguientes términos: a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad. 25 CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA “SUBSECCIÓN B”. consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth. Bogotá, D. C., 31 de mayo de 2016. Expediente:38267. Radicación:630012331000200300261 01. Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. Naturaleza: Acción de reparación directa. 26 CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B. CONSEJERO PONENTE: RAMIRO PAZOS GUERRERO. BOGOTÁ, D.C., CINCO (05) DE ABRIL DE DOS MIL DIECISIETE (2017). EXPEDIENTE: 25706. RADICACIÓN: 170012331000200000645-01. ACTOR: ÁNGELA MARÍA GUTIÉRREZ CAMPIÑO Y OTROS. DEMANDADO: CAJANAL Y OTRO. NATURALEZA: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 31 Así, el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la estructuración de la pérdida de oportunidad es la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar, requisito que considera esta Colegiatura no se cumple en el sublite, ya que revisada la evidencia se advierte que en la primera atención, el 06 de agosto de 2013, no se indica compromiso en el tendón y se comprueba movilidad en la extremidad inferior, sin embargo, pasados 11 días, sin tener noticia del paciente, habiendo desatendido algunas de las órdenes médicas como la convocatoria para el retiro de los puntos, comparece nuevamente al servicio de urgencias de la ESE Hospital Nazareth de Quinchía, 17 de agosto de 2013, donde se advierte el compromiso en el TENDON EXTENSOR DEL DEDO HALLUX, por lo que se requirió valoración por el servicio de ortopedia, la que fue suministrada al siguiente día en el centro hospitalario de tercer nivel, de ahí que no sea posible afirmar que existiera un tratamiento distinto al ofrecido inicialmente, así como la utilización de ayudas diagnósticas, con la sintomatología y los hallazgos evidenciados en el paciente.
Por lo tanto, la oportunidad reside en un concepto que se concreta por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular, siempre y cuando existiera alternativa del tratamiento médico empleado, lo que en este caso no se acreditó, ni por el personal de la salud que atendió la patología del señor Ibarra Betancur, así como tampoco se acompañó prueba técnica científica que así lo determinara, por lo que se impone concluir que, este presupuesto de carácter aleatorio del daño final, no se encuentra acreditado.
Frente al segundo componente denominado b) Certeza de la existencia de una oportunidad, se debe verificar la existencia inequívoca de una oportunidad que se perdió, esto es, que, de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento correspondiente, conforme la interpretación efectuada por esa Alta Corporación. En el sublite, tal y como se dejó anotado ut supra, no se acreditaron las circunstancias y las causas específicas que generaron las afectaciones de salud en la extremidad inferior del señor Ibarra Betancur, por lo que se desconoce si las mismas fueron de aquellas catalogadas como súbitas, o si la misma obedeció a una suma de desacatos en el tratamiento por parte del paciente, incluso si la lesión en el tendón se potencializó en los días que transcurrieron entre el 6 y el 17 de agosto de 2013, sin noticia del paciente; en ese orden, se desconoce el grado de probabilidad de la expectativa legítima de mejorar su estado de salud y, como justificar la ayuda diagnóstica o la remisión al servicio de ortopedia, si en la primera valoración no presentaba compromiso óseo, vascular o tendinoso.
Bajo esa égida, no se encuentra acreditado la esperanza legítima que de haberse efectuado un tratamiento distinto o una remisión al tercer nivel desde el día 6 de agosto de 2013, permita colegir que el paciente tenía posibilidades reales de recuperar su salud, y menos que la causa de los perjuicios y la dificultad para llevar a cabo las actividades cotidianas, haya sido producto de la ausencia de ese actuar médico y administrativo.
En ese sentido, advierte la Sala no se estructura la pérdida de oportunidad aludida. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 32 En consecuencia, al no acreditarse los dos primeros componentes de la pérdida de oportunidad, queda esta Colegiatura relevada de analizar “la pérdida definitiva de la oportunidad” como último elemento configurativo; razón por la cual, este Tribunal confirmará la decisión judicial recurrida, tal como ya se había anunciado, en el sentido de negar las súplicas de la demanda. 8.
COSTAS. No se condenará en costas a la parte vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022- 01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación. criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso27, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son trasunto de los que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en el sub lite en segunda instancia. 27 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administartivo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora:Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2015-00049-01 (L-0678-2020) Reparación Directa 33 En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, calendada 30 de marzo de 2020, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva del presente proveído. 2.
Sin costas en esta instancia, por las consideraciones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la sentencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»