SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Antioquia

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO Síntesis del caso: La demanda de reparación directa fue presentada por O. P. R. R. y otros contra la E.S.E. Hospital María Anton Toro de Elejalde de Frontino, con ocasión del fallecimiento de su hija durante el parto ocurrido el 6 de abril de 2011. La par actora sostuvo que la muerte del nasciturus y las lesiones sufridas por la madre se debieron a una deficiente atención obstétric particularmente por la utilización de la maniobra de Kristeller, la falta de monitoreo fetal adecuado, la omisión de ayud diagnósticas, la no remisión a un centro de mayor nivel y la ausencia de un especialista en ginecología para practicar una cesáre El Juzgado Quinto Administrativo Oral de Medellín, mediante sentencia del 15 de mayo de 2020, accedió parcialmente a pretensiones al considerar acreditada la falla en el servicio, con apoyo en prueba indiciaria, y condenó a la entidad hospitalar ordenando además el pago por parte de la aseguradora La Previsora S.A. Extracto: […] Bajo este precepto de rango constitucional, la responsabilidad del Estado se configura cuando concurren siguientes elementos: i) Un daño antijurídico, esto es, aquel que el administrado no está en la obligación de soportar, ii) que hecho generador del daño sea imputable al demandado a título de falla o de alguno de los títulos de imputación que han si desarrollados por la jurisprudencia y la doctrina (V. gr. teorías del riesgo o daño especial) y iii) que exista una relación cau ente éste y aquél. Algún sector de la doctrina los ha reducido a dos elementos: el daño antijurídico y la imputación (fáctica jurídica). […] La responsabilidad por el ejercicio de la actividad médica o la prestación de servicios de salud resulta ser de gr importancia porque involucra, de un lado, la salud como derecho fundamental y porque tiene una relación inescindible con derecho a la vida y a la integridad personal y, de otro lado, porque involucra el ejercicio de un actividad profesional, científic lícita como lo es la medicina. […] No obstante, existe consenso actual acerca de que la responsabilidad por la actividad méd se rige, en línea de principio, por el régimen subjetivo –falla probada-, lo que exige un esfuerzo en la actividad probatoria quien demanda, por cuanto incumbe al actor demostrar el contenido obligacional desatendido por la entidad o profesional la salud y que conllevó a la materialización del daño, bien porque no se hizo la prestación del servicio, se generó un error diagnóstico, no se siguió el protocolo que exige la lex artis o se presentaron reparos en la oportunidad o calidad de atención. En todo caso, la jurisprudencia ha dicho que, en algunos casos excepcionales, conforme a las circunstanc particulares, puede trasladarse la carga de la prueba a la parte que esté en mejores condiciones de acreditar el hecho. […] De anterior, se tiene que no basta el cuestionamiento que haga el actor de la pertinencia o idoneidad de los procedimient ejecutados por el personal médico de una entidad, pues a su cargo esta probar las falencias y la ocurrencia del perjuicio com consecuencia de estas, pudiendo para ello incluso recurrir a la prueba indiciaria dada la complejidad de los conocimient científicos que involucra dicho debate, a fin de establecer la presencia de la falla endilgada.

De lo anterior, se tiene que no bas el cuestionamiento que haga el actor de la pertinencia o idoneidad de los procedimientos ejecutados por el personal médico una entidad, pues a su cargo esta probar las falencias y la ocurrencia del perjuicio como consecuencia de estas, pudiendo pa ello incluso recurrir a la prueba indiciaria dada la complejidad de los conocimientos científicos que involucra dicho debate, a de establecer la presencia de la falla endilgada. […] Para la Sala, la parte actora no logró acreditar que el daño reclamado ha sido causado por la acción u omisión de E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO o la E COOSALUD, por el contrario es claro que el personal médico y de enfermería de dicha entidad, desplegó todas las accion necesarias en la atención de la materna dentro de las posibilidades de una institución hospitalaria nivel 1, por lo que no e necesario acudir a la prueba indiciaria como ocurrió en la sentencia recurrida. […] En ese sentido, como lo viene afirmando Sala, no se allegó medio de convicción que señale fidedignamente que se presentaron negligencias, desatenciones desacertadas acciones por parte de la entidad de salud accionada.

En otros términos, no se conoce con grado de certeza, des el punto de vista científico – médico -, que hubo equivocaciones o anomalías en la prestación del servicio médico que recibió paciente en el Hospital María Antonia Toro de Elejalde de Frontino – Ant-, concluyéndose que, en esa institución salud, se dispuso de todos los mecanismos a su alcance para atender sus necesidades vitales, no demostrándo probatoriamente desatino o deficiencia que pueda comprometer su responsabilidad.

Decisión: La Sala Sexta del Tribunal revocó la sentencia de primera instancia y negó las pretensiones de la demanda. Señaló qu en materia de responsabilidad por actividad médico-obstétrica, rige como regla general el régimen subjetivo de falla probada que corresponde al demandante acreditar el incumplimiento del deber médico, el daño y el nexo causal.

Tras un análisis integ de la historia clínica, los testimonios y el dictamen pericial, el Tribunal concluyó que la atención del parto se ajustó a las guía protocolos médicos aplicables a una institución de primer nivel, que el embarazo había cursado normalmente y que complicaciones surgieron en el periodo expulsivo, etapa que comporta riesgos inherentes incluso en gestaciones s antecedentes patológicos.

Respecto de la maniobra de Kristeller, la Sala indicó que su utilización no se encontraba proscrita pa la época de los hechos y que, aunque es una técnica controvertida, no se probó científicamente que su aplicación hubiera si la causa directa y determinante de la muerte del nasciturus. Además, se destacó que no se practicó necropsia al feto, lo cu impidió establecer con certeza la causa del fallecimiento.

El Tribunal también descartó que las falencias alegadas en la histo clínica constituyeran por sí solas un indicio suficiente de falla pues se explicó que en partos complicados las anotaciones suel REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Tribunal Administrativo de Antioquia Sala Sexta de Oralidad Magistrado Ponente: Rafael Darío Restrepo Quijano Medellín, diecisiete (17) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE (Frontino) Y OTRO.

RADICADO: 05001 33 33 005 2013 00257 02 ASUNTO: SENTENCIA Nº 190 Tema: No se acreditó la falla en el servicio alegada. Revoca sentencia que accedió a las pretensiones de los actores. No condena en costas en segunda instancia Conoce la Sala del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, la E.S.E. demandada y la llamada en garantía -La Previsora S.A. Compañía de Seguros en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral de Medellín (Antioquia), el 15 de mayo de 2020, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de los actores.

HECHOS DE LA DEMANDA Se señala textualmente en la demanda, que la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ, se enteró de su estado de embarazo el 17 de agosto de 2010, por lo que en los controles prenatales fueron ordenadas ecografías, siendo practicada la primera el 4 de septiembre de 2010, con diagnóstico de nueve semanas y cinco días de gestación. Se informa como fechas de los controles realizados a la señora Restrepo Rodríguez, el 21 de septiembre, 19 de octubre, 23 de noviembre, 21 de diciembre de 2010 y el 25 de enero, 22 y 29 de marzo de 2011, siendo la REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Se expone que a las 4:00 am del 6 de abril de 2011, la gestante se dirigió a la ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia) por presentar “dolor bajito” y pérdida de líquido.

Encontrándose hospitalizada en la E.S.E. demandada, siendo las 11:30 a.m., el médico de turno le realizó un tacto ya que desde hacía aproximadamente media hora había iniciado las contracciones inherentes al trabajo de parto, momento en el que el galeno evidenció nueve centímetros y medio de dilatación, por lo que ordenó a la paciente que adoptara la posición sentada en la cama puesto que el bebé nacería cerca de las 12:30 del mediodía. Se aduce que el médico tratante inició a atender la labor de parto cuando habían cesado las contracciones y dispuso la realización de la maniobra de Kristeller que en la actualidad se encuentra prohibida por la OMS, y 45 minutos después al ver que la materna no daba a luz, solicitó apoyo del resto del personal quienes la anestesiaron y rasgaron su vagina.

Se afirma que entre cinco y diez minutos después ocurrió el nacimiento, y pasado un rato le comunican que el bebé había fallecido y según la historia clínica, la causa de su muerte fue asfixia, lo que, a su juicio se dio por el atasco que sufrió este en el canal del parto intentado salir. Menciona, que con posterioridad la señora OLGA PATRICIA RESTREPO fue remitida a la ESE Hospital San Juan de Dios de Santafé de Antioquia, para que fuera atendida por la hemorragia que presentaba y por el desgarro vaginal grado IV con compromiso de cuello de cérvix que sufrió con ocasión de la “pésima atención médica durante el parto”.

Señala que, según lo indicado en la ESE Hospital San Juan de Dios de Santafé de Antioquia, la causa del desgarro fue en razón a que el feto salió en posición podálica, situación que, si se hubiese conocido con antelación, h bi itid d t l d t b tét i d d Com emp esto abre Com REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Manifiesta, que la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ asistió a revisión a la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE FRONTINO (Antioquia), donde le fueron ordenados unos rayos x del tórax, habida cuenta que tenía las costillas inflamadas por la fuerza que le hicieron en el abdomen para llevar a cabo la maniobra de Kristeller.

De igual forma, menciona que le ordenaron pastillas de naproxeno y gotas para la visión, pues tenía los parpados morados y los ojos con manchas de sangre, ya que se presentó ruptura de vasos sanguíneos, como consecuencia de la fuerza que tuvo que hacer para expulsar al nasciturus. Agrega que el 31 de mayo de 2011, le realizaron otra corrección de desgarro en la E.S.E. demandada de forma particular, lo que a su juicio, en atención a la magnitud del desgarro y la hemorragia severa, pone de manifiesto la responsabilidad por falla en el servicio en la atención médica de la E.S.E. MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia), ya que, por impericia, imprudencia, negligencia médica y violación de reglamentos del personal médico a su cargo el nasciturus de la señora OLGA PATRICIA falleció. Además de lo anterior la demandada no llevó a cabo los procedimientos médicos necesarios para atender el nacimiento y no acudió a las ayudas diagnósticas pertinentes, para establecer la posición en que venía la bebé por el canal del parto, lo que hubiera permitido tomar determinaciones acertadas para finiquitar con éxito el procedimiento, tales como haber remitido a la gestante a un centro médico asistencial de mayor nivel de atención o haber vinculado la atención de un especialista ginecólogo para la práctica oportuna de una cesárea.

Resalta que el embarazo transcurrió en condiciones normales y en los controles prenatales periódicos no reportaba ninguna alteración gestacional, por lo que concluye que existe un nexo de causalidad entre la d t d l tid d d d d l d ñ tij ídi d it REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado de instancia accedió a las pretensiones de los actores al considerar que: “En el presente caso, para el actor existe un grado de dificultad en cuanto a la prueba de la relación de la causalidad, a la luz de lo determinado por el Consejo de Estado.

En primer lugar, por la complejidad de los conocimientos científicos en razón de las consecuencias adversas que puede conllevar la utilización de la maniobra kristeller, y segundo, por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, pues no es posible determinar el acto médico dispensado en la ESE HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE al no existir una anotación cronológica del mismo, asunto que es imputable a la misma.

En consecuencia, se está ante los supuestos que permiten al juez determinar dicha relación causal con la probabilidad de su existencia, teniendo en cuenta que en el presente caso hay elementos de juicio suministrados que conducen a un grado suficiente de probabilidad. De esta manera, se trata de una alta probabilidad de existencia de la relación causal entre la conducta de la ESE HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE y la muerte del nasciturus, toda vez que, primero, tenemos un embarazo en términos normales que no implicaba ningún tipo de riesgo; segundo, el hecho que la historia clínica tenga falencias es un asunto que debe valorarse como indicio en contra de la demandada; tercero, se pudo determinar que la muerte del nasciturus fue por hipoxia o asfixia durante el expulsivo; cuarto, durante el expulsivo no hubo una vigilancia de la fetocardia; quinto, se llevó a cabo la maniobra de kristeller, cuando se tiene por acreditado que la misma conduce a hipoxia, sin que se hiciera una vigilancia de la frecuencia cardiaca del feto aunado a que es un procedimiento proscrito; sexto, se evidencia una disminución de la fetocardia que implica riesgo, sin embargo no se llevaron a cabo las medidas de reanimación del feto exigidas por las guías médicas, entre las cuales se tiene la disminución de la actividad uterina; y séptimo, además de no llevar a cabo medidas de reanimación se procedió con una alta dosis de oxitocina, lo que es contraproducente en casos donde se está disminuyendo la frecuencia cardiaca, por lo mismo una medida de reanimación intrauterina dejar de suministrar este medicamento.

Ya verificada la relación causal entre el acto médico y la muerte del nasciturus (imputación fáctica), se encuentra de igual forma acreditada la imputación jurídica, que se concreta en el deber de reparar por parte de la ESE HOSPITAL MARÍA ANTONIA DE ELEJALDE de Frontino – Ant-. El equipo médico no tuvo en cuenta que la etapa del expulsivo es una fase de riesgo de hipoxia - asfixia para él bebe, por lo que además de no tomar una vigilancia exhaustiva de la frecuencia cardiaca durante esta etapa, tomaron decisiones que conllevaron en una alta probabilidad a la disminución de la REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 alta dosis de oxitocina, cuando el suministro de este medicamento debe ser con supervisión y bajo dosis mínimas por su alto riesgo.

Esto, sumado al indicio de culpa en virtud de la responsabilidad en actividad obstétrica cuando se está en presencia de un embarazo desarrollado con normalidad, permite concluir que la demandada desconoció el contenido obligacional a cargo del Estado. Así, pese a que el hospital contaba con las condiciones técnicas para llevar a cabo el parto en un primer nivel de atención, la atención brindada a la señora GLORIA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ no fue la clínica y técnicamente adecuada para el caso, razón por la cual será declara (sic) responsable.” Respecto a la entidad llamada en garantía, declaró probada la falta de legitimación en la causa por activa de la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE respecto de Contrato de Seguro Nro. 1005208 y con relación a la póliza No. 1008937, ordenó a la PREVISORA S.A. responder por la condena en los términos del contrato de seguro suscrito, teniendo en cuenta las condiciones de las cuales se encuentre el tope máximo asegurado para daños extrapatrimoniales determinadas en el certificado de renovación por evento y por vigencia y el deducible del 10% del valor del siniestro.

RECURSOS DE APELACIÓN LA PREVISORA S.A. solicita sea revocada la sentencia de primera instancia, ya que la Juez omitió realizar un análisis integral de todas las pruebas obrantes en el expediente como dictan las reglas de la sana crítica, por el contrario, condenó bajo el raciocinio de la prueba indiciaria a la que se acude en caso de falta de elementos suasorios que permitan acreditar los hechos.

La A quo, según indica la aseguradora recurrente, quiso argumentar que la sentencia se basó en pruebas indiciarias, conforme a la jurisprudencia del Consejo de Estado, contenida en la Sentencia del 14 de julio de 2005, expediente No. 15.276, pero en el proceso existen pruebas que permiten demostrar la ausencia del nexo de causalidad y que acreditan la diligencia y cuidado del personal médico, por lo que no habría que acudir a la prueba indirecta que se basa en conjeturas, porque no es cierto que en el proceso no existan otras pruebas que logren desvirtuar la falla en el servicio médico t d REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Aduce que la parte actora señaló como factor constitutivo del nexo de causalidad (o de la imputación fáctica), el hecho de que la E.S.E de Frontino no contaba con equipos para tomar ecografías, tampoco practicó una cesárea y no remitió a la paciente a un hospital de mayor complejidad durante el trabajo de parto o con base en la historia clínica; conductas que, acorde con lo manifestado por la parte demandante, eran los reproches que fundamentaron la falla en el servicio que origina el perjuicio sufrido.

Sin embargo, la Juez de instancia, hizo el análisis de los apartes de las anotaciones consignadas en la historia clínica, considerando que son ilegibles, y que avizora una falla en el servicio, por encontrar falencias en la secuencialidad de las notas clínicas, por lo que, en su concepto constituye per se un indicio de falla. Indica el fallador al respecto, lo siguiente: "No obstante, para el Despacho, la falencia en la historia clínica no puede ser un asunto que deba cargar la parte actora, pues es deber del personal médico en relación con la Historia Clínica, entre otras cosas, consignar el acto médico de manera ordenada, cronológica y secuencial.

Trae a colación varias sentencias que se refieren a la teoría de causalidad adecuada, según la cual de todos los hechos que anteceden a la producción del daño solo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata. Se observa que en el dictamen pericial rendido por la Universidad CES, a través de la médica y especialista en ginecología y obstetricia, respecto de la causa de la muerte del bebé y las técnicas utilizadas para lograr su nacimiento por parte de los médicos a cargo se anotó: “(…) la gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo, y el 10% durante el periodo neonatal REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 escalonada, desde las menos a las más invasivas, basándose siempre en la corrección de las circunstancias clínicas que se piensa son causantes del problema fetal.

Algunas de las maniobras de resucitación intrauterina, como la lateralización materna, suspensión de infusión oxitócica y el aporte de volumen intravenoso, son ampliamente avaladas por la literatura, mientas que sobre otras como la hiperoxigenación materna y la tocolisis intraparto existen más dudas sobre su utilidad y seguridad. La maniobra de Kristeller es un proceso de parto que se utiliza para hacer salir al bebé con mayor rapidez a través del canal vaginal, durante la fase de expulsión. Es una técnica obstétrica algo habitual en las clínicas y hospitales alrededor del mundo, (…)” Por lo expuesto considera que, a diferencia de lo analizado por el Despacho, esta maniobra sí es utilizada en los procesos de parto de manera habitual y que como aclaró la perito, la hipoxia puede tener origen intrauterino en más del 85% de los casos, por lo que se tiene claridad que el fallecimiento de la bebé fue por esta causa, sin que se tenga certeza de su origen, lo que se traduce en que no haya justificación para atribuir la hipoxia al actuar de los médicos bajo la consideración de que la historia clínica presenta falencias en las notas consignadas.

En el mismo sentido, resalta lo dicho por la perito respecto al hecho de que en un hospital de primer nivel no se podía exigir la existencia de equipos especializados para el monitoreo fetal y practicar ecografías, máxime si la paciente no presentaba riesgo obstétrico. Insiste en que tal como lo indicó la experta en sus respuestas a COOSALUD, “la atención del trabajo de parto se realizó conforme a las guías y protocolos (Resolución 412 y guía de 2008)” y que el parto se encontró dentro de los periodos normales para ser llevado a cabo”.

Refiere que, el 6 de abril de 2011, día en el que se realizó el parto de la demandante, la atención previa, durante y posterior al parto se hizo ajustado a todos los protocolos médicos y de conformidad con los equipos disponibles en el hospital de primer nivel, conforme a la sintomatología de la paciente, pero lamentablemente, por razones ajenas al servicio prestado por la E.S.E demandada y debido a complicaciones propias del organismo de la paciente REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 en la que se da cuenta que se observó bradicardia fetal que generaba un riesgo para la vida del feto, por lo que el personal médico no sólo agotó todas las posibilidades técnicas a su alcance, sino que se probó incluso la realización de la maniobra de Kristeller con la finalidad de ayudar a la paciente en su proceso de expulsivo (la cual según la perito del caso, no está prohibida como pretendió hacer ver la parte demandante).

Dicho procedimiento se efectuó en razón a que la paciente no pujaba correctamente, sin que el proceso de parto fuera exitoso, pero no debido a la conducta del personal médico o a la institución, sino que la muerte del nasciturus obedeció a causas ajenas y propias de la naturaleza de la gestante, que no pueden ser imputables a los procedimientos médicos o a la atención recibida por la paciente y menos bajo una prueba indiciaria como lo señala la Juez de Primera Instancia, razón por la cual, reitera lo dicho por la perito en la audiencia de contradicción del dictamen, como quiera que existen muchas causas de hipoxia fetal, y de la lectura de la historia clínica no puede concluirse científicamente y sin lugar a dudas, que la actuación médica fuera la causa de la muerte del nasciturus, lo que fragmenta de manera clara el nexo de causalidad y la probabilidad de endilgar responsabilidad a la E.S.E. y por tanto a la aseguradora LA PREVISORA S.A. Explica que, de acuerdo a la historia clínica y contrario a lo que señala el fallo de primera instancia, de lo que sí hay indicio es de que, desde un comienzo en la atención del parto hubo seguimiento continuo a la fetocardia, y así lo indican todas las notas de evolución de enfermería que están en la misma a partir de la madrugada, en la que se relacionan claramente informes de frecuencias cardíacas fetales positivas y buena actividad uterina; por lo que, no se entiende por qué motivo y según el Juez de instancia, se va a presumir que los galenos detuvieron el monitoreo de las frecuencias cardíacas, puesto que es entendible y lógico que, en el momento del parto, los médicos y enfermeras estén dedicados a su labor y que no estén haciendo anotaciones en la historia clínica cada 10 minutos -durante l l i t t l fi l d t d l di REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Resalta que el Despacho no tuvo en cuenta que el trabajo de parto no pertenece únicamente a los médicos que lo atienden, sino que requiere que la madre puje y así estimule los movimientos del útero para que este haga su trabajo natural, esto es, obligar a descender al bebé, y que si la madre no puja, el riesgo puede ser de hipoxia, siendo así una causa probable que no permite atribuir la hipoxia al servicio médico de la E.S.E. demandada, por el contrario, debido a circunstancias internas y al cansancio de la paciente durante el parto, no se pujó de manera adecuada, lo que obligó al personal médico a administrar oxitocina y a prestar ayuda utilizando la maniobra de Kristeller, que no está medicamente prohibida.

Anota los límites del contrato de seguro correspondientes a la póliza No. 1008937, advirtiendo que no se pactó su restablecimiento automático, por lo que es necesario tener en cuenta que en remoto evento que se confirme la sentencia, será necesario al momento del pago, establecer si el valor asegurado para la vigencia afectada se encuentra totalmente disponible, ya que este puede verse disminuido o agotado por el pago de precedentes con cargo a la vigencia aportada.

Del mismo modo, reitera los valores límite asegurados para la cobertura de daños extrapatrimoniales y deducible pactado, y recuerda que la póliza No. 1005208 no tiene cobertura ya que fue contratada para amparar el patrimonio de la Cooperativa de Trabajo Asociado de Personal de Salud de Frontino, que no está vinculada al presente proceso.

PARTE DEMANDANTE1 Presentó su inconformidad con la sentencia de primera instancia en escrito mediante el cual realizó un recuento de la tesis desarrollada en el fallo recurrido y planteó como argumentos de disenso que, respecto del reconocimiento de perjuicios morales para los tíos del nasciturus, el Consejo de Estado en Sentencia de Unificación dispuso 5 niveles de indemnización ú l d d t i id d d l i l REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 demostró no solo el vínculo familiar sino también la relación afectiva con las declaraciones rendidas por los señores María Cecilia Rodríguez, Luz Marina Maya Toro y Guillermo Antonio Cruz (fl. 430), de donde se desprende que sufrieron intenso dolor, angustia y congoja por la muerte de la bebé, a quien esperaban con anhelo y felicidad, además de advertir que la relación entre los hermanos de la demandante con ella y sus padres eran muy estrechos para la época en que ocurrieron los hechos.

Afirma también que el sufrimiento de estos se debió al daño físico y moral sufrido por su hermana, la señora Restrepo Rodríguez quien se vio al borde de la muerte y tuvo que ser trasladada en ambulancia al hospital de Santa Fe de Antioquia, donde lograron salvar su vida parando la hemorragia y corrigiendo los desgarros musculares. Por lo expuesto, considera que la parte actora, cumplió con la carga de la prueba de los perjuicios sufridos por todos los demandantes.

E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia)2 Presentó escrito de apelación con el que ataca la providencia de primera instancia, indicando que respecto a las falencias en el diligenciamiento de la historia clínica, tal como la perito lo afirmó, las notas del acto médico y de enfermería, especialmente durante un parto que además presenta complicaciones, se realizan de forma retrospectiva, no hay forma de atender un parto y llenar la historia clínica al mismo tiempo, por lo que evidentemente el personal médico y asistencial se centran en atender a la paciente y al final de la atención realizan el resumen de la atención prestada.

Aunado a lo anterior, no es cierto que la información consignada en la historia clínica no tenga secuencia cronológica, por el contrario, está diligencia mediante anotaciones con su respectiva fecha y hora y las t i b l t d l t l i t bié i l i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 etapa, por lo que no hay lugar a que se tengan indicios en contra de la entidad hospitalaria por esta causa.

Por otro lado, afirma que tal como fue manifestado por la experta en ginecología y obstetricia en la contradicción del dictamen, que cualquier embarazo por más sano y con normalidad que haya transcurrido durante la etapa gestacional puede complicarse al momento del parto o expulsivo, indicando incluso que en esta etapa es donde se presentan mayores riesgos para el feto, y que incluso un embarazo normal y sin riesgos aparentes puede complicarse en esta etapa, pueden presentarse situaciones imprevisibles y producirse el fallecimiento del feto por causas que no son imputables al personal médico y asistencial, por lo tanto, la afirmación del despacho carece de validez y es contraria a la literatura científica, por lo que tal circunstancia no puede tenerse como indicio en contra del hospital.

En lo que tiene que ver con la utilización de la maniobra de Kristeller que reprocha el Despacho en la sentencia, al indicar que esta puede conducir a hipoxia del feto y que se trata de un procedimiento proscrito, considera que en primer lugar la maniobra no estaba proscrita en Colombia para el momento de la atención del parto de la señora Olga Patricia Restrepo, por el contrario, la guía médica adoptada por la Resolución 412 del 2000 del Ministerio de Salud lo que indicaba era que no se recomendaba su utilización rutinaria, por lo que claramente se puede concluir que no existía una proscripción sino una restricción para su utilización solo en casos absolutamente necesarios.

Aclara que la perito dentro de la sustentación y contradicción del dictamen pericial fue clara en indicar que no existen pruebas contundentes que demuestren que la aplicación de la maniobra Kristeller está asociada como causa de muerte prenatal y que solo existen algunos estudios que la asocian con acidosis, además indicó que, así como existen estudios que la aparejan a ciertos riesgos también hay múltiples estudios que avalan su utilización y b fi i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Refiere que tal como lo expuso la perito, esta maniobra sigue siendo habitualmente utilizada en clínicas y hospitales, incluso de tercer y cuarto nivel de complejidad, lo que evidencia que los criterios médicos en la actualidad siguen apostando por los beneficios que, en casos específicos y ante determinadas dificultades que se presentan en el momento del parto, pueden resolverse a través de esta maniobra y garantizar el bienestar fetal y de la madre.

Pero también, contrario a lo mencionado por la perito existe literatura médica que recomienda precisamente la utilización de la maniobra de Kristeller porque permite evitar la disminución de la oxigenación del feto en los casos en que se detecta pérdida del bienestar fetal: "Para evitar la utilización de fórceps o ventosas en fetos en un tercer o cuarto plano en algunos casos puede utilizarse la maniobra de Kristeller, sobre todo en mujeres con poca sensación de pujo por la anestesia epidural o bien en mujeres que no tienen la fuerza suficiente al final de un largo trabajo de parto.

En las mujeres que no llevan anestesia epidural, con feto en casi un cuarto plano de Hodge y que detectemos una pérdida de bienestar fetal la utilización de instrumentos obstétricos para la ayuda de la expulsión fetal no puede realizarse por ser extremadamente dolorosa y una maniobra de Kristeller puede evitar la disminución de oxígeno en el cerebro del feto3" Afirma que en el proceso se evidenció de acuerdo con la historia clínica que las complicaciones se presentaron en el momento mismo del parto o expulsivo, en el que la paciente con una dilatación completa, con el feto que llega hasta el punto de asomar su cabeza por el cuello uterino, presenta falta de actividad uterina y cansancio negándose a pujar, estándose en presencia de un parto en periodo de expulsivo que ya se acercaba a las 2 horas de duración y percibiéndose además disminución de la frecuencia cardiaca fetal, situación en la cual, como la misma perito lo dijo en la audiencia de pruebas debía “desembarazarse” lo más pronto posible, por lo que el personal médico y asistencial del Hospital hizo todo lo posible y utilizó todas las herramientas disponibles a su disposición para finalizar el parto, atendiendo a que se trataba de un hospital de primer nivel de atención, y siendo necesario extraer al bebé lo más pronto posible y sin opción de REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Antioquia que se encuentra a 2 horas de Frontino, por lo que puede concluirse que el personal médico de la institución no tenía otra opción que realizar dicha maniobra.

En su sentir la utilización de esta maniobra por parte del personal médico de la E.S.E. Hospital María Antonia Toro de Elejalde del Municipio de Frontino se adecuó a la lex artis y era necesaria para atender las complicaciones presentadas en el parto. En lo que tiene que ver con el uso de oxitocina, afirma que las dosis administradas a la paciente fueron adecuadas conforme a la literatura y guías médicas.

Refuta la afirmación hecha por la A quo, de que el parto se llevó a cabo sin vigilancia del personal médico y asistencial del hospital, ya que había todo un equipo dispuesto y prestando el servicio a la paciente, incluyendo dos auxiliares de enfermería que estuvieron todo el tiempo monitoreando los signos vitales de la madre y la bebé, situación que se acreditó con los testimonios obrantes en el proceso.

Ahora, si bien es cierto que en el dictamen la perito afirmó que la causa de la muerte del nasciturus fue hipoxia, quedó acreditado en el proceso que al mismo no se le practicó necropsia, y por lo tanto no puede hablarse de que la causa de la muerte esté comprobada. En consecuencia, afirma que la parte demandante no acreditó el nexo de causalidad, no hay ninguna prueba que demuestre que el acto médico fue la causa directa y determinante del fallecimiento del nasciturus, es más, dentro del proceso no quedó acreditada la causa del fallecimiento, y aunque la perito la relaciona con hipoxia o asfixia perinatal, también indicó en su experticia que la hipoxia puede ser causada por múltiples circunstancias y que incluso el mero expulsivo per se tiene un alto riesgo de hipoxia, por lo fi ó tá b d l di l t REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Así mismo aduce que, aun en caso de dar aplicación a la teoría de la causalidad preponderante puede darse por acreditado el nexo causal, ya que los hechos que la juez de instancia considera como indicios de la misma, son en realidad meras especulaciones o conjeturas y otros no fueron probados sino que constituyen apreciaciones subjetivas y claramente erradas del despacho como se advirtió en las consideraciones anteriores, por lo que tampoco existe una probabilidad preponderante que acredite el nexo de causalidad como erradamente se determinó en la sentencia, y por el contrario hay una clara probabilidad determinante en cuanto a la inexistencia del nexo causal.

Destaca que de haberse realizado las maniobras de reanimación en útero que reprocha la juez en la sentencia, tampoco está acreditado que se hubiera podido resolver y solucionar la hipoxia ni evitar el fallecimiento del nasciturus, pues lo que manifestó claramente la perito al sustentar su dictamen fue, que no se puede asegurar que el feto hubiera reaccionado favorablemente a la maniobra, que hay bebés que no mejoran, por lo que se habla de una mera probabilidad de mejora de la hipoxia, estando entonces también claramente acreditada la probabilidad de que no hubiera evolucionado y que el resultado en este caso no hubiera variado.

Advierte que en todo caso, tampoco habría lugar al reconocimiento de una indemnización por pérdida de oportunidad, puesto que la misma no fue parte del objeto del litigio, no fue reclamada en las pretensiones de la demanda ni alegada en el sustento fáctico, no fue objeto de debate ni contradicción por la parte demandada, ni objeto de debate probatorio y por lo tanto no podría ser declarada ni reconocida por el juez pues violaría el principio de congruencia de la sentencia judicial,conforme al artículo 281 del CGP y el carácter de justicia rogada que reviste a la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

ALEGATOS DE CONCLUSIÓN REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 En su escrito conclusivo solicita sea confirmado el numeral tercero de la sentencia de primera instancia, en tanto declaró probada la falta de legitimación en la causa por pasiva de la EPS COOSALUD, toda vez, que se acreditó en el proceso que dicha entidad cumplió con la totalidad de sus obligaciones, situación que se advirtió desde el escrito de demanda en el que al igual que en el recurso de apelación no se elevó ningún reproche frente a su actuar.

LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS5 Reiteró los argumentos expuestos en el escrito de alzada. E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO6 Replicó en su totalidad lo consignado en el recurso de apelación. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO En el presente caso no existió concepto por parte del Ministerio Público. CONSIDERACIONES 1.- Competencia Es competente el Tribunal para conocer del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 15 de mayo de 2020 por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Medellín- Antioquia, de conformidad con lo consagrado en el numeral 1 del artículo 133 del Código Contencioso Administrativo. 2.- Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia) y la COOPERATIVA EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL – COOSALUD EPS, son responsables de los perjuicios materiales y morales REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 entidad en la atención obstétrica que recibió la señora Olga Patricia Restrepo Rodríguez, que conllevó a la muerte de su hija en el momento del parto. 3.- Fundamento normativo El artículo 90 de la Constitución Política consagró expresamente la responsabilidad del Estado por los daños antijurídicos que le sean imputables, ocasionados por la acción u omisión de sus agentes, con lo cual se estableció la cláusula general de responsabilidad del Estado, así: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.” Bajo este precepto de rango constitucional, la responsabilidad del Estado se configura cuando concurren los siguientes elementos: i) Un daño antijurídico, esto es, aquel que el administrado no está en la obligación de soportar, ii) que el hecho generador del daño sea imputable al demandado a título de falla o de alguno de los títulos de imputación que han sido desarrollados por la jurisprudencia y la doctrina (V. gr. teorías del riesgo o daño especial) y iii) que exista una relación causal ente éste y aquél. Algún sector de la doctrina los ha reducido a dos elementos: el daño antijurídico y la imputación (fáctica y jurídica).

Respecto al daño antijurídico se ha dicho que éste “consistirá siempre en la lesión patrimonial o extra-patrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar”7. En este sentido, el daño ocasionado a un bien jurídicamente tutelado, impone el deber de indemnizar el consecuente detrimento. La imputación consiste en la constatación del daño o deber jurídico de afrontarlo a quien lo causa o a quien le era exigible una conducta o acción que no concretó (omisión), no lo hizo en debida forma, o lo hizo en forma tardía o cuando ha sido su acción la que materialmente (causal) ha causado el daño (imputación fáctica) y no hay alternativa distinta a la de enrostrarle REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 normativamente tiene un deber específico cuyo quebrantamiento le hace asumir las consecuencias dañinas que de allí se deriven.

Sobre la imputación fáctica, ha explicado la Sección Tercera del Consejo de Estado: “… La imputación fáctica puede derivarse de la constatación en el plano material de la falta de intervención oportuna que hubiera podido evitar el resultado; en efecto, es en el plano de la omisión en el que con mayor claridad se verifica la insuficiencia del dogma causal, motivo por el cual el juez recurre a ingredientes normativos para determinar cuándo una consecuencia tiene origen en algún tipo de comportamiento y, concretamente, a quién resulta atribuible la generación del daño. En el caso concreto, la imputación fáctica se hizo consistir en la posible omisión atribuible a los demandados, al permitir que se concretara el daño antijurídico.”8 La imputación jurídica absuelve el interrogante de por qué el demandado debe responder, en términos jurídicos, es decir, va más allá de la constatación material del daño, para encuadrar elementos de naturaleza jurídica, de acuerdo con cada uno de los títulos de imputación, de los cuales ninguno tiene preferencia y es, en cada caso, el fallador el que debe analizar el que se avenga a las condiciones de la controversia.

En palabras del Órgano de Cierre de esta jurisdicción: “ la denominada imputación jurídica (imputatio iure o subjetiva) supone establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida, tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política”9.

Régimen de responsabilidad por la actividad médico-obstétrica- reiteración jurisprudencial10. La responsabilidad por el ejercicio de la actividad médica o la prestación de servicios de salud resulta ser de gran importancia porque involucra, de un lado, la salud como derecho fundamental y porque tiene una relación inescindible con el derecho a la vida y a la integridad personal y, de otro REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 lado, porque involucra el ejercicio de un actividad profesional, científica y lícita como lo es la medicina.

La Constitución consagra en el artículo 49 el derecho a la salud principalmente como servicio público a cargo del Estado, y aunque nació calificado como derecho social, susceptible de predicarse su carácter fundamental con criterio de conexidad, hoy día ostenta la condición de derecho fundamental autónomo, lo cual se logró gracias a los desarrollos jurisprudenciales, en cuyo origen (sentencia T-859 de 2003), consideró algunas facetas o exigencias de dicho derecho como fundamental y luego se encargó de analizar algunas facetas positivas y negativas del derecho, que exigen obligaciones de hacer - elemento prestacional- y obligaciones de abstención - por ejemplo respetar ciertas elecciones del paciente-(sentencia T-760 de 2008).

La ley 1751 de 2015 elevó a rango legal la jurisprudencia constitucional y le otorgó naturaleza dual al derecho a la salud, por una parte, como servicio público (Art. 49 Superior) y, por otra parte, como derecho fundamental (Art 1 ley 1751 de 2015). Ahora bien, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha establecido, en diferentes períodos, el régimen jurídico, o mejor, el título de imputación del que se sirve el juez para determinar si existe responsabilidad del Estado por el ejercicio de la actividad o servicio médico, pasando del régimen subjetivo, esto es, falla del servicio probada, a la falla del servicio presunta.

Por algún período se privilegió el manejo de la carga dinámica de la prueba, y en unos eventos especialísimos ha admitido la aplicación del régimen objetivo, bajo la teoría del riesgo, como la responsabilidad por infecciones intrahospitalarias11. No obstante, existe consenso actual acerca de que la responsabilidad por la actividad médica se rige, en línea de principio, por el régimen subjetivo – f ll b d l i f l ti id d b t i d i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 demanda, por cuanto incumbe al actor demostrar el contenido obligacional desatendido por la entidad o profesional de la salud y que conllevó a la materialización del daño, bien porque no se hizo la prestación del servicio, se generó un error de diagnóstico, no se siguió el protocolo que exige la lex artis o se presentaron reparos en la oportunidad o calidad de la atención. En todo caso, la jurisprudencia ha dicho que, en algunos casos excepcionales, conforme a las circunstancias particulares, puede trasladarse la carga de la prueba a la parte que esté en mejores condiciones de acreditar el hecho.

La Sección Tercera del H. Consejo de Estado ha considerado que el daño causado durante el nacimiento, luego de un embarazo normal constituye indicio de falla del servicio; sin embargo, si el proceso de gestación presenta alguna patología o riesgo, no opera tal indicio12. Al respecto, en sentencia de 26 de marzo de 2008, se dijo que: “… la responsabilidad por los daños causados con la actividad médica, por regla general está estructurada por una serie de actuaciones que desembocan en el resultado final y en las que intervienen, en diversos momentos, varios protagonistas de la misma, desde que la paciente asiste al centro hospitalario, hasta cuando es dada de alta o se produce su deceso …”.

“… el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que, si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica”. Esta posición se reiteró en la sentencia de 1º de octubre de 2008, en la que se sostuvo que era necesario reconocer el indicio grave de falla del servicio “siempre que el embarazo haya transcurrido en términos de normalidad y que el daño se haya producido una vez intervino la actuación médica dirigida a atender el alumbramiento”13.

En otros términos, que se hubiera agotado con diligencia y exhaustividad el contenido prestacional y el contexto o resultado curativo no se hubiera logrado14. Incluso, puede encontrarse dicho indicio en la falta de aplicación de los protocolos médicos ante el riesgo que implicaba para el feto una circunstancia específica en el momento de su alumbramiento.

REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Por consiguiente, la Sala procederá a estudiar, con base en el material probatorio recaudado en el proceso, si existe responsabilidad por los daños causados por la presunta deficiente prestación del servicio de salud brindado a la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ y a su nasciturus, a la luz del régimen jurídico de falla en la prestación del servicio, conforme a los lineamientos expuestos por la jurisprudencia del Consejo de Estado.

Caso Concreto En el presente caso, se está discutiendo la responsabilidad de la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia) y la COOPERATIVA COOSALUD E.P.S, en virtud de la deficitaria atención recibida el 06 de abril de 2011, por la señora Olga Patricia Restrepo Rodríguez, que conllevó a la muerte del nasciturus, además de las lesiones que se le causaron en el parto.

La ESE demandada y la llamada en garantía afirman en sus recursos de alzada que, en la sentencia se omitió realizar un análisis integral de las pruebas obrantes en el plenario y se acudió a la prueba indiciaria para arribar a la declaratoria de responsabilidad de la ESE de Frontino (Antioquia). Así, para determinar si las entidades accionadas son patrimonialmente responsables por la atención médica que recibió la actora por parte de la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia) el día 06 de abril de 2011, por actividad uterina de más o menos tres horas de evolución tipo contracción y salida escasa de líquido, se requiere tener presente las circunstancias en las cuales ocurrieron los hechos y la atención médica que recibió. Conforme a lo anterior se rindió dictamen pericial15 por la Doctora Sandra REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 International Fellowship Training in Perinatology, USA, Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia U de A, Docente Universitaria y Perito CENDES, quien presentó un resumen de la historia clínica y los antecedentes de la paciente, destacando los controles prenatales a los que se sometió a partir de agosto 19 de 2010, realizados en la ESE demandada, la atención del parto el 06 de abril de 2011, y las respuestas a los interrogantes objeto del dictamen.

Análisis de responsabilidad Una vez la Colegiatura analizó en el caso concreto los presupuestos del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicables a los eventos en los que se imputa un daño antijurídico derivado de la prestación de un servicio médico, se procede a realizar el juicio de imputación de acuerdo con el material probatorio obrante en el expediente.

Se afirma en la demanda que los hechos generadores del daño, se resumen en la utilización de la maniobra de Kristeller, la omisión de llamar al médico disponible para apoyo, la posición podálica del feto, omisión de aplicar procedimientos médicos necesarios, y de acudir a las ayudas diagnósticas, la falta de equipos para una ecografía y monitoreo, la no atención por parte de ginecólogo para la realización de cesárea, la no remisión a un centro médico de mayor nivel de atención, también refiere que la falla en el servicio se presenta en la atención del parto.

En tal sentido, quedó demostrado que la paciente que hoy reclama indemnización estatal fue atendida por la E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE del municipio de Frontino - Antioquia, en controles prenatales, desde el 10 de agosto de 2010 donde se le diagnosticó: “Agosto 19 de 2010 Embarazo de 10 semanas por fecha de última menstruación feto único vivo se indica micronutrientes.” REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 “Febrero 25 del 2011 ecografía obstétrica embarazo de 34 semanas y 4 días por ecografía femenino pequeño para la edad gestacional longitudinal dorso izquierdo.” Abril 4 de 2011 Control prenatal Embarazo de 40 semanas y un día por ecografía de tercer trimestre amenorrea no confiable, presión arterial 100 /70, frecuencia respiratoria 20 por minuto, pulso 70 por minuto, peso 67 kg, altura uterina 34 cm, frecuencia cardiaca fetal 152 por minuto, feto cefálico dorso izquierdo, se dieron instrucciones para asistir por urgencias en una semana (letra ilegible).

Abril 6 del 2011 4:00 a.m. paciente de 20 años, primigestante, consulta por inicio de actividad uterina más o menos 3 horas de evolución tipo contracción y salida escasa de líquido por genitales, examen físico: presión arterial 120/ 60, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, útero de 34 cm, feto cefálico, actividad uterina 2 en 10 de 25 segundos, frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto, tacto vaginal dilatación 2-3 cm, borramiento del 90%, líquido claro por genitales, diagnóstico en trabajo de parto y deciden hospitalizar.” Durante el trabajo de parto en el primer nivel hospitalario de la E.S.E. MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE de Frontino (Antioquia), –Ant.-, se consignaron en la Historia Clínica, las siguientes notas de evolución: “7:00 a.m., frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto 7:20 a.m., frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto 7:30 a.m., paciente estable hemodinámicamente, frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto, afebril, sin síndrome de dificultad respiratoria, movimientos fetales positivos, altura uterina 33cm, dilatación 3cm, borramiento del 70%, salida escasa de líquido por vagina, 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad. 8:00 a.m., frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto, 3 contracciones en 10 minutos de 25 - 30 segundos de duración. 9:10 a.m., frecuencia cardiaca fetal 146 por minuto. 9:20 a.m., frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto, movimientos fetales positivos, dilatación 5 cm. borramiento del 80%, salida de líquido claro por vagina, vagina normotermica, frecuencia cardiaca fetal 144, decúbito lateral izquierdo. 10:00 a.m.; frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto. 10:15 a.m.: 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad, frecuencia cardiaca fetal 140 por minuto, dilatación 6 cm, estación-1. 11:00 a.m. frecuencia cardiaca fetal 145 por minuto 11:50 a.m. frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto, hemodinámicamente, dilatación 8 cm, borramiento del 90%, estación-1, salida de tapón mucoso. 12:10 actividad uterina en 10 minutos de 30 a 35 segundos de duración, movimientos fetales positivos, salida del tapón mucoso y líquido amniótico claro en poca cantidad, frecuencia cardiaca fetal 145 por minuto.

REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 13:15 presión arterial 120/ 70, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto, tacto vaginal cuello dilatación de 10 cm, borramiento del 100% sala de partos en posición de litotomía. 15:00 nota del parto de médico paciente en posición de litotomía en expulsivo, pérdida actividad uterina, se ordena oxitocina 10 unidades a 35 cc/ hora desaceleraciones en la frecuencia cardiaca fetal 110- 120 por minuto se inicia maniobra de kristeller, se realiza episiotomía medio lateral, luego de una hora y 15 minutos se obtiene producto femenino sin signos vitales, hipotónico, se inicia maniobras de reanimación, placenta completa sin signos de abruptio, se corrige desgarro grado 2 con compromiso de cuello uterino. 13:20 Nota de parto de enfermería; señora que dice perder actividad uterina, no hay ningún tipo de contracción, por orden médica se inició 10 unidades de oxitocina 35 cc/ hora no hay ninguna respuesta, inician kristeller, con frecuencia cardiaca fetal de 110 por minuto, se realiza episiotomía y se continua kristeller frecuencia cardiaca fetal 100 por minuto, se le explica la madre y se continua Kristeller, frecuencia cardiaca fetal 90 por minuto, se continua oxitocina a 35 cc/ hora, expulsivo de aproximadamente una hora y 15 minutos, con maniobras de kristeller se obtiene producto de sexo femenino sin signos vitales, hipotónico, flácido, se pinza cordón y se inician maniobras de reanimación. Se revisó Canal del parto y se realizó taponamiento de vagina con compresas y se remite para hospital de segundo nivel para evaluación y manejo por ginecólogo, salió hemodinámicamente de la institución se aplicó metergina.

Recién nacido producto de sexo femenino sin signos vitales se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar aplicando adrenalina punto cada 3 minutos por 5 dosis y ventilación asistida por 40 minutos, sin respuesta, fallecimiento 14:50 frecuencia cardiaca fetal en útero 68 por minuto peso 3850 gramos talla 50 cm. Diligenciamiento de partograma.

Hospital San Juan de Dios de Santa Fe de Antioquia en hoja de referencia relatan que corrigieron un desgarro grado 2 lateral posparto bajo anestesia local. Mayo 25 de 2011 Usuaria de 20 años, que ingresa al programa de planificación familiar, resto de letra ilegible” En reciente pronunciamiento, la citada Corporación al analizar un caso de responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico de ginecobstetricia, reiteró16: “…En este sentido esta Corporación ha indicado que, para determinar la responsabilidad patrimonial del Estado por el servicio médico, entendido este como los procedimientos de diagnóstico tratamientos intervenciones y en REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 recuperación de la salud del paciente; debe demostrarse la existencia del daño, y que este se haya ocasionado por la vulneración de los estándares de calidad exigidos por la lex artis (…) De manera que, para que las pretensiones tengan vocación de prosperidad, se torna indispensable arribar a la conclusión que el servicio no se prestó adecuadamente, bien porque no fue oportuno, porque no cumplió con los protocolos, estándares y recursos humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos de calidad fijados por la ciencia médica al momento de la ocurrencia del hecho dañoso, o se omitió el cumplimiento de deberes por parte del prestador, como los relativos al acto médico documental (por ejemplo: el consentimiento informado y el suministro de la información necesaria para el autocuidado del paciente).

Sin que de ello sea posible exigir un resultado exitoso en todos los eventos, pues se trata de una obligación de medio y no de resultado.” (Resalta el despacho) De lo anterior, se tiene que no basta el cuestionamiento que haga el actor de la pertinencia o idoneidad de los procedimientos ejecutados por el personal médico de una entidad, pues a su cargo esta probar las falencias y la ocurrencia del perjuicio como consecuencia de estas, pudiendo para ello incluso recurrir a la prueba indiciaria dada la complejidad de los conocimientos científicos que involucra dicho debate, a fin de establecer la presencia de la falla endilgada.

Así, para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, la parte actora podrá hacer uso de todos los elementos probatorios legalmente permitidos, siendo los indicios la prueba por excelencia, dada la dificultad de obtener la prueba directa que compruebe la actuación contraria a los postulados de la lex artis, o el funcionamiento anormal del servicio médico, pues estos provienen de las pruebas documentadas y controvertidas dentro del proceso.

Respecto de la utilización de la maniobra de Kristeller, según lo consignado en la historia clínica, y los testimonios obrantes en el plenario, se realizó con el fin de ayudar a la paciente en su proceso expulsivo debido a que la señora Olga Patricia Restrepo Rodríguez manifestaba no sufrir ningún tipo de contracción o dolor y no ser capaz de pujar.

Así fue declarado por la auxiliar de enfermería, Ana María Marín Moreno REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Entonces nos tocó por orden del médico, se le realizo una maniobra que se llama kristeller y se le hizo para que pudiera salir el bebe.

Pregunta: Refirió usted que le hizo la práctica de Kristeller Respuesta: Es una maniobra que se hace para ayudar a que el bebe saiga, el bebe venia en posición normal. Cuando ya salió el bebe, tenía la frecuencia cardiaca estaba muy bajita, se sacó el bebe, el bebe salió y se empezó con las maniobras de reanimación. Pregunta apoderado de la ESE ¿En el caso en mención por qué cree usted que se complicó? Respuesta: La verdad, no sabemos porque, el trabajo iba super bien, no había ninguna alteración, frecuencia cardiaca fetal normal, el corazón del bebe normal, signos Vitales de la mama normal, entramos a la sala de parto y la mama dijo no tengo dolores, no soy capaz de pujar me canse.

No era capaz de pujar decía ” En el mismo sentido, la auxiliar de enfermería, Gela Luz Garces, manifestó: “ Durante el trabajo de parto, la sala de parto la usuaria relato que no tenía contracciones uterinas, se le reforzo con un medicamento que se utiliza la oxitocina, entonces ya después nada que le daba contracciones, el medico autorizo maniobras de kristeller, eso es lo que hacemos nosotros.

Les colabore en realizar la maniobra. Pregunta: ¿Cómo se realizó? Respuesta: Se comprime el abdomen tratando de bajar el bebe. En el momento que se hizo la maniobra, se le lucho mucho haciéndole la maniobra, ya después fue que nació el bebe y el bebe nació, cianótico sin respuestas de respiración y ahí fue donde se procedió con la maniobra de reanimación. Pregunta: ¿En ese parto, recuerda usted que ocurrió algo extraordinario? Respuesta: La paciente manifestó que no tenía dolores intrauterinos. Nunca me había ocurrido eso.

Nunca había visto eso " Y en el dictamen pericial se consignó: “"Hay mucha controversia en cuanto a la utilización de la Maniobra de Kristeller, es realizar una presión sobre el fondo del útero para tratar de empujar el bebe hacia afuera, en la obstetricia moderna desde aproximadamente hace 15 años esta proscrita la maniobra porque se ha asociado a ruptura uterina, abruptio de placenta y obviamente por el riesgo que lleva por la pérdida de oxigenación se ha asociado a muerte fetal.

Sin embargo, cuando menciono que es controvertida, porque hay otros estudios que dicen que no se ha asociado a muerte fetal. Lo que si es cierto, y frente a esto no hay controversia, es que en cuanto al PH ( l t ti l i id i l li i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Ha sido muy controvertido y por esta controversia es que la obstetricia a proscrito la maniobra para evitar que sea un factor de riesgo para aspectos tanto para la madre como para el feto.

(…) Esta prohibición lleva alrededor de 10 años, no porque haya un sustento científico real, sino porque ha sido muy controvertido. Hay literatura que las apoya y hay otra que la castiga demasiado. Entonces cuando hay controversia la conducta adoptada es contraindicarla para evitar factor de riesgo asociado. Se ha relacionado con hipoxia, porque se ha relacionado por la acidosis.

No hay relación directa con muerte. (…) La maniobra de Kristeiler es un proceso de parto que se utiliza pare hacer salir al bebé con mayor rapidez a través del canal vaginal, durante la fase de expulsión. Es una técnica de obstetricia algo habitual en las clínicas v hospitales alrededor del mundo. ( )”. Aunado a lo anterior, no se acreditó en el plenario que la utilización de la maniobra de Kristeller derivara en la asfixia del nasciturus, por el contrario, lo que se advierte por la Sala es que, el personal médico de la ESE HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO (Antioquia), acudió a la realización de tal procedimiento ante la inactividad uterina y la imposibilidad de la madre para pujar y así lograr la expulsión del bebé, máxime cuando por tratarse de un hospital de primer nivel, no se contaba con la posibilidad de la realización de una cesárea ni la utilización de fórceps que son prácticas exclusivas de ginecobstetra.

En lo que respecta a la posición podálica en la que se afirma por la parte demandante se encontraba en nasciturus, está acreditado en la historia clínica que el bebé venía en posición cefálica, aseveración que es conteste con lo manifestado por el personal médico en los testimonios y lo consignado en el dictamen pericial, de la siguiente manera: “Pregunta Perito: Explique, de acuerdo con los controles y a la atención del parto que reposan en el expediente, en qué posición venia el feto.

Respuesta: En cefálica. Pregunta: ¿con relación a la posición que venía el bebe podálico cefálico y la incidencia que pudo tener en el resultado final de este caso? Respuesta: En este caso se menciona desde el ingreso que venía en cefálica REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Otro aspecto con el que la parte actora pretende se endilgue la responsabilidad de las entidades demandadas, es la “omisión de aplicar procedimientos médicos necesarios” En tal sentido se afirma en los hechos de la demanda que: “3.2.17.

La magnitud del desgarro vaginal que puso en peligro la vida de la señora OLGA PATRICIA RESTREPO, así como la hemorragia severa, ponen de manifiesto la responsabilidad por falla en el servicio en la atención medica de la E.S.E Hospital Maria Antonia Toro de Elejalde de Frontino (Ant.), toda vez que el personal médico a su cargo, por impericia, imprudencia, negligencia y violación de reglamentos, omitió aplicar los procedimientos médicos necesarios y acudir a las ayudas diagnosticas pertinentes, para establecer la posición en que venía la bebe por el canal del parto, lo que sin duda hubiera permitido tomar determinaciones acertadas para finiquitar con éxito el parto, tales como haber remitido a la gestante a un centro médico asistencial de mayor nivel de atención o haber vinculado la atención de un especialista ginecólogo para la práctica oportuna de una cesárea; atender un parto en las condiciones a las que fue sometida mi mandante, termino con la vida de la bebe y expuso la de mi mandante” (Resaltos de la Sala) Además, la perito médica en su experticia apuntó que17: “2.

Indicará si la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ presentó patologías durante su embarazo que pusieran en riesgo o pudieran llegar a generar complicaciones en el momento del parto. RESPUESTA: No 3. Teniendo en cuenta lo descrito en las historias clínicas, dirá si en el caso de la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ, era viable un parto natural o si era necesaria la práctica de una cesárea.

RESPUESTA: Parto vaginal” (…) 2. Que pronóstico tenía la paciente según el desarrollo de su proceso de gestación y la historia clínica al momento de iniciar el trabajo de parto. RESPUESTA: La paciente no tenía riesgos detectados durante su gestación, por lo cual uno pudiera prever una evolución satisfactoria Con buenos resultados maternos y perinatales, pero hay que considerar que el proceso de trabajo de parto y parto supone un reto y riesgo con otras consideraciones que pueden alterar la evolución normal. 3.

Si conforme a la historia clínica y el estado de la paciente se avizoraba o advertía algún tipo de complicaciones que dieran lugar a programar el parto para un hospital de un nivel superior al de la ESE Hospital María Antonia Toro REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 Se desprende de lo anterior, que no se puede predicar la existencia de un daño, por el hecho de no haber remitido a la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ a un hospital de mayor nivel, o no contar con un especialista en ginecología para que le practicara una cesárea, en tanto como se acreditó con la historia clínica y lo informado en el dictamen, por la forma en que se desarrolló el embarazo, el parto podía ser atendido en un hospital de primer nivel.

Además, no hay prueba alguna que permita afirmar que el desgarro vaginal sufrido por la demandante fue consecuencia de una falla en la atención medica prestada en la E.S.E. demandada, ya que como bien lo indicó la perito: “los desgarros se producen por el paso del feto. Incluso partos donde no se utiliza maniobra, donde nadie las manipula tiene desgarro de grado 3 o 4, eso se da por el paso del bebe que tiene que abrirse camino, era un bebe no muy pequeño 3800 gramos, y el desgarro grado dos bien corregido no tiene ninguna importancia clínica.” En este sentido, es acertada la afirmación de la A quo, según la cual: “De esta manera, no es posible para el Despacho predicar la existencia de un daño, pues si bien existió una lesión, esta no se presentó en el grado alegado por la parte actora, y conforme lo probado mediante el dictamen pericial este no genera ninguna importancia clínica cuando es bien corregido.

Se observa que en una primera atención fue intervenido en la ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DEL ELEJALDE y después fue corregido mediante anestesia local en la Ese (sic) Hospital San Juan de Dios, sin que se evidencie alguna patología sufrida con posterioridad, que dé lugar al reconocimiento del daño moral o daño a la vida de relación, en términos de daño a la salud.” Se predica por la parte demandante que las deficiencias en la historia clínica son constitutivas del daño alegado, al respecto el Consejo de Estado- Sección Tercera, Subsección A, CP José Roberto Sáchica Méndez, en providencia del 19 de marzo de dos mil veintiuno (2021), radicado: 20001-23-31-000-2011-00546-01(53615) ha manifestado que: REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 persigue, en ese sentido, indicó: “…que, cuando su contenido se encuentre en controversia o no sea apto para acreditar la verdad que se persigue, deba acudirse a otros medios de prueba que, por su naturaleza testimonial o científica, tengan capacidad objetiva y brinden un respaldo probatorio sobre el aspecto debatido en el proceso.(…)18”.

En ese orden de ideas, una vez verificadas las anotaciones registradas en la historia clínica de la atención recibida por la señora RESTREPO RODRÍGUEZ el día 06 de abril de 2011, en la ESE demandada, considera esta Judicatura que no puede tenerse como indicio en contra de la parte demandada, puesto que en ella se encuentran las anotaciones de la respectiva atención manera cronológica hasta el momento en que tal como se dijo de manera consistente en los testimonios del personal médico, la atención se centró en la atención de la paciente, y como bien lo afirmó la perito en la audiencia de contradicción del dictamen, las notas del acto médico y de enfermería especialmente durante un parto que presenta complicaciones, se realiza de manera retrospectiva, tal como se advierte en la historia clínica cuestionada.

Para la Sala, la parte actora no logró acreditar que el daño reclamado haya sido causado por la acción u omisión de E.S.E. HOSPITAL MARÍA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO o la EPS COOSALUD, por el contrario es claro que el personal médico y de enfermería de dicha entidad, desplegó todas las acciones necesarias en la atención de la materna dentro de las posibilidades de una institución hospitalaria nivel 1, por lo que no era necesario acudir a la prueba indiciaria como ocurrió en la sentencia recurrida.

Lo anterior se sustenta en que, de lo consignado en la historia clínica, los testimonios del personal de salud y lo dicho en el dictamen pericial puede concluirse que cualquier embarazo por más sano y con normalidad que haya transcurrido durante la etapa gestacional puede complicarse al momento del parto o expulsivo, afirmó en la experticia que en esta etapa es donde se presentan mayores riesgos para el feto y que incluso en un b l i i t d t it i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 imprevisibles y producirse el fallecimiento del feto por causas que no son imputables al personal médico y asistencial.

Está claro que a si bien la Perito en su dictamen afirma que la causa de la muerte fue Hipoxia, al nasciturus no le fue practicada la necropsia que soporte los hallazgos sugestivos necesarios para establecer la causalidad y tampoco fue posible descartar alguna anomalía congénita que pudiera haber sido la causa principal o contribuyente de la muerte.

Hasta ahora lo evidenciado por esta Colegiatura, es que, durante el proceso del parto de la señora OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ en la E.S.E. HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO, institución de primer nivel, se le prestó la atención por ella requerida desde el momento en que consultó al inicio de periodo de gestación, le fueron realizados los controles prenatales, exámenes y ayudas diagnósticas (ecografías) necesarios que permitieron diagnosticar un embarazo normal, que presentaba un bebé en posición cefálica que podía ser tenido mediante parto natural.

Consecuente con lo expuesto, como se consignó en el dictamen pericial, la conducta del personal médico y de enfermería de la institución de salud, a pesar de las circunstancias presentadas por la paciente, desplegó todos los medios posibles para garantizar el bienestar tanto de la madre como del bebé, puesto que la atención del parto se presentó siguiendo las guías y protocolos (Resolución 412 y guía de 2008).

En la contradicción al dictamen, la médica ginecóloga expuso que, de haberse realizado una valoración física, monitoreo fetal y ecografía materna no era posible detectar las complicaciones que se dieron en el desarrollo del parto de la señora Olga Patricia Restrepo Rodríguez y evitar la muerte fetal. E t l f i l d l di i t di l i t REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 uso de la maniobra de Kristeller, la falta de equipos tecnológicos, y la supuesta falta de atención en el parto no fue conclusivo, para determinar con la certeza que se requiere que ello fuera la causa de la muerte del recién nacido.

En ese sentido, como lo viene afirmando la Sala, no se allegó medio de convicción que señale fidedignamente que se presentaron negligencias, desatenciones o desacertadas acciones por parte de la entidad de salud accionada. En otros términos, no se conoce con grado de certeza, desde el punto de vista científico – médico -, que hubo equivocaciones o anomalías en la prestación del servicio médico que recibió la paciente en el Hospital María Antonia Toro de Elejalde de Frontino – Ant-, concluyéndose que, en esa institución de salud, se dispuso de todos los mecanismos a su alcance para atender sus necesidades vitales, no demostrándose probatoriamente desatino o deficiencia que pueda comprometer su responsabilidad.

Adviértase que, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido enfática en señalar que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado19: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente”20.

En este orden de ideas, de acuerdo con el artículo 167 del Código General del Proceso, incumbe a la parte demandante probar los supuestos de hecho sobre los que construyó su pretensión de reparación, para lo cual, habrá de demostrarse la existencia del daño y su carácter de antijurídico21, lo cual no se hizo en este proceso. REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 De este modo, “… la sola inferencia o afirmación en la demanda acerca de la ocurrencia de un daño, no resulta suficiente para tenerlo como acreditado, en la medida en que es necesario e indispensable que el demandante respalde tales afirmaciones con el material probatorio suficiente para su comprobación en el proceso.

Se recuerda que de conformidad con el régimen de responsabilidad vigente, el daño no se presume, de manera que quien alega su ocurrencia debe probarlo”22. (Se destaca). Sobre la necesidad de la prueba, como fundamento de la sentencia, se ha pronunciado el Consejo de Estado en fallo del 4 de mayo de 1992, con ponencia del Dr. Daniel Suárez Hernández, exp. 6627.

En aquella ocasión se dijo: "Es oportuno recordar aquel principio procesal, según el cual, las afirmaciones o hechos fundamentales y las PRUEBAS aportadas al proceso regular y oportunamente, constituyen el único fundamento de la sentencia (C. de P.C. art. 174). En derecho no basta afirmar o relatar unos hechos sin que exista seguidamente la prueba de todos y cada uno de ellos; las pruebas son las herramientas que le permiten al juzgador establecer la verdad y ante la ausencia de ellas, ya sea porque no se emplearon oportunamente y en debida forma los medios que la ciencia y la técnica del derecho ofrece a las partes, o por cualquiera otra razón, no queda distinto remedio que absolver, dando aplicación al conocido principio del ONUS PROBANDI o carga de la prueba.

(arts. 1.757 del C.C. y 177 del C. de P. C.)". Refiriéndose a la carga de la prueba el doctor Carlos Betancur Jaramillo, en su obra De la Prueba judicial, Editorial Diké 2ª edición, páginas 146 y 147, expresó: “Frente al juez es una regla de juicio porque le indica a éste que debe fallar de fondo y no en forma inhibitoria cuando por falta de pruebas no encuentra la demostración de los hechos sobre los cuales puede basar su decisión; o, en otros términos, cuando no logra adquirir certeza suficiente sobre la existencia de esos mismos hechos.

Esto hace afirmar a Rosenberg que “la esencia y el valor de las normas sobre la carga de la prueba consistente en esta instrucción dada al juez a cerca del contenido de la sentencia que debe pronunciar en un caso en que no puede comprobarse la verdad de una afirmación de hecho importante”. La decisión debe dictarse en contra de la parte sobre la que recae la carga de la prueba con respecto a la afirmación de hecho no aclarada.

“Se descarta con este planteamiento, como lo sostiene el mismo autor, “la posibilidad de que el juez llegue a un non liquet con respecto a la cuestión REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 darse no sólo cuando faltan totalmente las pruebas sino también cuando las existentes no logran producirle al juez certeza sobre los hechos del proceso.

El juez debe siempre afirmar o negar la consecuencia jurídica que es objeto del petitum; vale decir, condenar al demandado o absolverlo; claro está, siempre que se den en el proceso los presupuestos de la sentencia de fondo. “Frente a las partes, se afirma que la carga es una norma de conducta para éstos porque indirectamente les señala los hechos que a cada una le interesa probar si quiere sacar avante sus pretensiones y evitar una decisión desfavorable; o en otros términos, porque estas mismas partes presentan sus hechos y hacen la oferta de prueba orientada por el concepto que tengan de la carga.

“Pese a que ambos aspectos implican normas de significativo alcance procesal no tiene igual fuerza obligatoria. Mientras la primera es imperativa para el juez, (norma de orden público) quien no puede desatenderla sin violar la ley, la segunda significa un principio de auto–responsabilidad para las partes, meramente facultativo, porque si bien les otorga poder para aducir esas pruebas, las deja en libertad de no hacerlo ya que nadie puede exigirles su observancia; a lo que sí no se pueden sustraer las partes es a las consecuencias de su conducta probatoria frente a la carga de la prueba, ya que conforme a ésta, la decisión debe ser adversa para quien debía suministrarla y no lo hizo.

“Los planteamientos anteriores nos permiten decir, con Devis E., que la carga de la prueba es una noción procesal por medio de la cual se le indica al juez cómo se debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión e indirectamente establece para las partes el poder o facultad de aducir pruebas para la formación del conocimiento del juez sobre los hechos básicos de la acción o de la excepción, en interés propio y con entera libertad, pero cuya inobservancia implica consecuencias desfavorables, por lo cual determina igualmente a quien corresponde evitar que falte la prueba de tales hechos, si pretende obtener una decisión desfavorable basada en ellos”.

Por consiguiente, no encontrándose acreditada la existencia de una falla médica en el presente caso, no es posible endilgar la responsabilidad del daño a la entidad accionada, por lo que se Revocará a sentencia que accedió a las pretensiones de los actores. De las costas en segunda instancia De conformidad con lo dispuesto en la Ley 1437 de 2011, para efectos de la condena en costas en esta jurisdicción se da aplicación a un régimen objetivo, en el que, la conducta de las partes en el proceso ya no es atendida como ocurría en vigencia del Decreto 01 de 1984.

No obstante, la norma h bilit d t i t i REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 En este sentido, lo viene sosteniendo el Consejo de Estado, así: “Esta Subsección en sentencia del 7 de abril de 2016, respecto de la condena en costas en vigencia del CPACA., concluyó que la legislación varió del Código Contencioso Administrativo al Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo de un criterio subjetivo a uno objetivo valorativo.

Objetivo, en cuanto prescribe que en toda sentencia se dispondrá sobre la condena en costas, bien sea total o parcial o con abstención, según las reglas del Código General del Proceso; y valorativo, en cuanto se requiere que el juez revise si ellas se causaron y en la medida de su comprobación (como sucede con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad profesional realizada dentro del proceso), sin que en esa valoración se incluya la mala fe o temeridad de las partes.

Asimismo, se definió que la cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará atendiendo la posición de las partes, pues varía según sea la parte vencida el empleador o el trabajador y la complejidad e intensidad de la participación procesal; que las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por estas; que la liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho) la hará el juez de primera o única instancia; y que procede condenar en costas tanto en primera como en segunda instancia. Conforme a las anteriores reglas, y atendiendo lo dispuesto en los numerales 1 y 8 del artículo 365 del Código General del Proceso, la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, teniendo en consideración que aunque el recurso de alzada le fue resuelto desfavorablemente, el análisis realizado por la Sala da lugar a concluir que no se debe imponer condena al respecto.”23 Bajo tales consideraciones, quiso el Legislador precisar que, no es sólo la aplicación de un nuevo régimen la que determina tal condena, pues además se señala que procederá cuando en el proceso se encuentre demostrada su causación, razón por la cual el fallador en uso de estas nuevas reglas se encontrará facultado para justificar su decisión y podrá optar sin embargo a no condenar en costas en determinadas ocasiones.

Con base en el anterior criterio jurisprudencial, la Subsección A de la Sección Segunda del Consejo de Estado, en sentencia del 19 de mayo de 2022 por la radicado N° 11001-03-15-000-2022-01131-01, dejó sin efectos una providencia de esta Sala de Decisión, en la que, se había condenado en REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02 costas de segunda instancia y ordenó realizar el referido análisis valorativo de la causación de costas.

En tal virtud, teniendo en cuenta que la norma faculta al Juez para condenar en costas, pero no impone necesariamente su condena, en cada caso concreto debe efectuarse un análisis particular con el objeto de determinar si procede. En el caso bajo análisis, para esta Sala, no procede la condena en costas en contra de la parte vencida en esta instancia, en tanto, de un lado, en el expediente no aparece que se hayan causado, y, de otro, no se advierte conducta procesal que así lo justifique.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA SEXTA DE DECISIÓN, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral de Medellín –Ant.-, el 15 de mayo de 2020, mediante la cual se accedió a las pretensiones de los actores.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda TERCERO: NO CONDENAR en costas de segunda instancia a la PARTE DEMANDANTE de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. Las agencias en derecho serán fijadas por el juez de primera instancia y liquidadas las costas de conformidad con lo establecido en el artículo 366 del C. G. del P. REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: OLGA PATRICIA RESTREPO RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL MARIA ANTONIA TORO DE ELEJALDE DE FRONTINO. RADICADO: 05837 33 33 005 2013 00257 02

NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y DEVUÉLVASE Se estudió y aprobó en Sala, acta dual N°025 LOS MAGISTRADOS Firmado electrónicamente RAFAEL DARÍO RESTREPO QUIJANO Firmado electrónicamente VANNESA ALEJANDRA PÉREZ ROSALES ÁLVARO CRUZ RIAÑO (E) Ausente con permiso