1 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL META Magistrado Ponente: CARLOS ENRIQUE ARDILA OBANDO Villavicencio, ocho (8) de agosto de dos mil veinticinco (2025) SALA DE DECISIÓN ESCRITURAL No. 11 ASUNTO: APELACIÓN DE SENTENCIA REFERENCIA: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: LUZ MARINA QUIROGA PINEDA Y OTROS DEMANDADO: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL DEPARTAMENTO DEL META -E.S.E. SOLUCIÓN SALUD- y DEPARTAMENTO DEL META RADICACIÓN: 50001-33-31-005-2011-00029-01 I. SENTENCIA Resuelve la Sala2 el recurso de apelación formulado por la parte actora y la entidad demandada -Solución Salud E.S.E-, contra la sentencia proferida el 20 de septiembre de 2019 y corregida el 27 de septiembre de 2021, por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Villavicencio, mediante la cual se accedió a las pretensiones de la demanda.
II.
ANTECEDENTES Los ciudadanos LUZ MARINA QUIROGA PINEDA, JUAN GABRIEL ARIZA QUIROGA, en nombre propio y en representación de su hijo BRANDON ANDRÉS ARIZ RODRÍGUEZ; así como EDILSA DEYANIRA RODRÍGUEZ CUELLAR, quien también actúa en nombre propio y representación de sus hijos DREIDY YULIANA MARCELO RODRÍGUEZ y BRAYAN MATEO MARCELO RODRÍGUEZ, mediante apoderados judiciales, promovieron acción de Reparación Directa3 consagrada en el artículo 86 del C.C.A, contra la E.S.E SOLUCIÓN SALUD y el DEPARTAMENTO DEL META, con el fin de que estimen las siguientes: 1 Según Acta de Reparto de Sala Escritural del 12 de mayo de 2025. 2 Conforme a las decisiones de la Sala Administrativa del Consejo Seccional de la Administración Judicial del Meta, en los acuerdos No CSJMA16-433 del 19 de enero, CSJMA16-440 del 10 de febrero, CSJMA16- 526 del 8 de marzo, CSJMA16-624 del 7 abril, CSJMA16-655 del 11 de mayo, y finalmente el CSJMA16-693 del 28 de junio de 2016, en los cuales se determinó la redistribución de los procesos escriturales y se estableció el funcionamiento de las salas del sistema escritural. 3 Folios 1-15 y 130-135 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado». 2 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 1. Pretensiones. Los apoderados de los demandantes solicitan que se declaren administrativamente responsables al Departamento del Meta y a la E.S.E Solución Salud, por los perjuicios causados a los demandantes, como consecuencia del fallecimiento de la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR, y las lesiones de su mejor hijo BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, en hechos ocurridos el 21 de noviembre de 2008, cuando ocurrió al Centro de Salud de Lejanías (Meta) para dar a luz a su hijo por nacer.
Como consecuencia de lo anterior, pretende que se condene a la demandada al pago de perjuicios: -Morales: i) para el señor JUAN GABRIEL ARIZA la suma equivalente a 200 SMLMV en calidad de compañero de la fallecida y de padre del menor discapacitado, ii) para el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ el monto de 200 SMLMV, en calidad de afectado e hijo de la fallecida, iii) para la señora LUZ MARINA QUOROGA PINEDA la suma de 150 SMLMV, en calidad de suegra de la fallecida y de abuela paterna del menor afectado, iv) para la señora EDILSA DEYANIRA RODRÍGUEZ CUELLAR el monto equivalente a 150 SMLMV, en calidad de madre de la fallecida y de abuela materna del menor, y v) para DREIDY YULIANA y BRAYAN MATEO MARCELO RODRÍGUEZ la suma que corresponde a 50 SMLMV para cada uno, en calidad de hermanos de la fallecida. -Perjuicio fisiológico o daño a la vida de relación: para BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, JUAN GABRIEL ARIZA QUIROGA y LUZ MARINA QUIROGA PINEDA, la suma equivalente a 200 SMLMV para cada uno. -Materiales: en la modalidad de daño emergente, requiere para BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ la suma de 200 SMLMV, por daño emergente futuro, debido a los gastos y tratamientos que necesita para sobrellevar la discapacidad producida por el daño neurológico.
Y por concepto de lucro cesante: i) para BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, requiere que se liquiden los perjuicios materiales que sufriría como consecuencia de las limitaciones que le impedirán desarrollar una vida económica cuando cumpla la mayoría de edad, y ii) para LUZ MARINA QUIROGA, pretende el pago de los perjuicios que ha sufrido y sufrirá por la enfermedad y consecuente incapacidad de su nieto, al haber abandonado por ello su vida laboral.
En ambos casos solicita que se tengan en cuenta como bases de liquidación la vida probable de los demandantes, según la tabla de supervivencia aprobada por la Superintendencia Bancaria, el ingreso anual que deberían recibir en su capacidad 3 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA productiva, actualizándose conforme al IPC y empleando las fórmulas adoptadas por el Consejo de Estado.
Finalmente, solicita que se dé cumplimiento a la sentencia de conformidad con los artículos 176 a 178 del C.C.A. 2. Hechos. Inicialmente, refiere la demanda que el señor JUAN GABRIEL ARIZA QUIROGA convivía en unión libre con la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ por tiempo de dos años, residiendo ambos en la casa de la madre del señor ARIZA, la señora LUZ MARINA QUIROGA.
Sostiene que JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ se encontraba embarazada, con fecha estimada de parto a finales de noviembre de 2008, y que acudió regularmente a controles prenatales en el Centro Médico de Lejanías, donde no se detectaron complicaciones, por lo cual se presumía que no tenía un embarazo de alto riesgo. Indica que, el 21 de noviembre, a las 2:35 a.m., JESSYCA ANDREA fue llevada al Centro de Salud de Lejanías para dar a luz.
El médico de turno la recibió y encontró el cuello uterino con dilatación de 3 cm, borramiento del 60% y estación 1. Más tarde, a las 9:00 a.m., fue nuevamente evaluada, se le practicó una amniotomía y se observó líquido amniótico claro, señal de bienestar fetal. Señala que a las 12:30 p.m., la paciente fue llevada a sala de partos, presentando un expulsivo prolongado, mala prensa abdominal y mala respiración. A la 1:00 p.m. nació el bebé con signos de sufrimiento fetal, cianosis, sin tono muscular ni respiración espontánea, con APGAR 4-6-10.
Se realizaron maniobras de reanimación y el médico trasladó al recién nacido a la Clínica Meta en Villavicencio. Cuenta que la joven JESSYCA ANDREA había ingresado en buen estado de salud y que, según la historia clínica, el trabajo de parto transcurrió dentro de los tiempos normales, con membranas intactas hasta las 9:00 a.m. y líquido amniótico claro.
Así mismo, menciona que el expulsivo se extendió por cerca de media hora, lo que evidencia sufrimiento fetal prolongado, pues estaba listo para salir desde las 12:30, pero no nació sino hasta las 13:00 horas, lo cual derivó en daños neurológicos al menor. Alude que la paciente sufrió un desgarro perineal grado IV, a pesar de habérsele practicado episiotomía, lo cual era indicio de desproporción cefalopélvica, es decir, que la cabeza del feto era demasiado grande para el canal vaginal, lo cual no fue identificado por el médico, y pudo haberse detectado con una adecuada valoración física, lo que habría permitido optar por una cesárea y evitar el sufrimiento fetal y complicaciones del parto. 4 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Relata que, tras el nacimiento, el médico se trasladó con el recién nacido a Villavicencio y dejó a la madre al cuidado de la enfermera auxiliar de turno, quien continuó con la atención y a las 13:20, se identificó el desgarro perineal grado IV; entre las 15:30 y 15:35, el médico fue informado por la enfermera sobre el sangrado abundante de la paciente, por lo que ordenó su traslado al Hospital de Granada en automóvil particular, dado que la ambulancia ya había sido usada para el neonato.
Expone que JESSYCA ANDREA llegó al Hospital de Granada a las 17:37 en estado de inconsciencia, sin tensión arterial, con palidez extrema y sangrado vaginal abundante, presentando un choque hipovolémico sin respuesta a estímulos. Cuestiona que la paciente fue suturada en el centro de salud por la enfermera a pesar de que tenía restos placentarios, lo cual debió efectuarse por un médico, pues requería una reconstrucción del tejido muscular y no una simple sutura, dado que tuvo un desgarro severo de cérvix que causó una hemorragia grave, debiendo ordenarse su traslado inmediato a un centro de mayor nivel, pues comenzó a sangrar desde la 1:30 p.m., pero solo fue trasladada a las 4:00 p.m., permaneciendo cuatro horas sin atención médica adecuada ni suministro de medicamentos pertinentes.
Indica que, aunque el Centro de Salud de Lejanías contaba con dos médicos y dos ambulancias, ese día solo había un médico disponible y una ambulancia, la cual fue usada para trasladar al neonato, dejando a la madre sin medios adecuados de traslado. Señala que los familiares presentaron una queja ante la Personería de Lejanías, lo que dio lugar a una investigación disciplinaria contra el médico RODRIGO ANDRÉS CÁRDENAS, señalando que actuó con falta de pericia y eficiencia, al no identificar la estrechez pélvica ni prever las complicaciones, y por dejar a la paciente bajo el cuidado de personal no capacitado tras el parto.
Adujo que, como resultado de estas actuaciones, el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ sufrió graves lesiones neurológicas que comprometen su desarrollo, y que su progenitora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUÉLLAR falleció. 3. Fundamentos de derecho. Se señalan como fundamentos normativos los artículos 1, 2, 6, 11, 13 y 90 de la Constitución Política, 1663 y ss, 2341 y ss del Código Civil, y 86 y 206 a 214 del C.C.A. Menciona que el Estado tiene el deber de proteger y garantizar la efectividad de los derechos que se reconocen a los administrados, los cuales no pueden ser vulnerados por daños que alteran la igualdad de las personas frente a las cargas públicas; y en 5 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA el caso hay una omisión del Centro de Salud de Lejanías, dependiente de la E.S.E Departamental del Meta, en uno de sus deberes de rango constitucional, de dar efectiva, diligente y oportuna prestación del servicio.
Asevera que el DEPARTAMENTO DEL META y la E.S.E. DEPARTAMENTAL son responsables tanto por las lesiones sufridas por el menor como por el fallecimiento de la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUÉLLAR, resultando afectados todos los miembros de la familia ARIZA QUIROGA y RODRÍGUEZ CUELLAR, cuyos perjuicios deben ser indemnizados por las demandadas, de acuerdo con los lineamientos jurisprudenciales del Consejo de Estado.
Concluye mencionando que existe un nexo de causalidad entre los hechos narrados, los perjuicios causados a los demandantes y la falla del servicio; y el régimen de responsabilidad aplicable corresponde a la falla presunta, sin perjuicio de la dinámica probatoria que pueda aplicar el juez, debido a la complejidad de la relación jurídica que configura la asistencia médica. 4.
Contestaciones de la demanda. 4.1. Departamento del Meta. El apoderado del Departamento del Meta dio contestación a la demanda4, manifestando su oposición a las pretensiones, por considerar que carecen de fundamentos que las soporten. Propuso como excepciones la falta de legitimación material en la causa por pasiva, en tanto aduce que no existe soporte probatorio que señale responsabilidad de dicha entidad por acción u omisión relacionado con los daños reclamados por la parte actora.
Manifiesta que conforme los hechos y pretensiones expuestos en la demanda, es la E.S.E. Solución Salud quien está llamada a ocupar el extremo pasivo en la relación procesal, pues de acuerdo a la historia clínica puesta en conocimiento, el Centro de Salud de Lejanías es imputado del daño por la falla en la prestación del servicio médico inicialmente a la señora JESSICA ANDREA RODRÍGUEZ, quien además, fue atendida en el Hospital Departamental de Granada, Clínica Meta S.A, Clínica San José de Bogotá y Clínica Olaya.
Explica que la E.S.E. Solución Salud fue creada mediante Decreto 307 de 2003 por la Gobernación del Meta como una entidad pública con categoría especial, descentralizada del orden departamental, con autonomía administrativa y financiera, facultada para prestar servicios en salud de primer nivel, con 17 centros de servicios en el Departamento, entre los cuales se encuentra el Municipio de 4 Folios 171-177 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado». 6 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Lejanías. Lo anterior para precisar que, al tener personería jurídica, debe cumplir con sus obligaciones con total independencia del ente territorial Departamento del Meta.
De acuerdo a lo anterior, concluye que con base en las pruebas, hechos y pretensiones de la demanda, no se advierte nexo causal entre el daño y la presunta acción u omisión a cargo del Departamento del Meta. 4.2. E.S.E Solución Salud. El apoderado de la ESE Solución Salud contestó la demanda5, y frente a los hechos propuestos manifestó cuales le constaban y sobre cuales estaba resuelto a lo probado dentro del proceso.
Propuso como excepción la inexistencia de responsabilidad de la Empresa Social del Estado, argumentando que la atención del Centro de Salud localizado en el Municipio de Lejanías se contrajo al desarrollo de todas las actividades propias del nivel de complejidad, es decir primer nivel, y que por ello, tanto la madre como el menor fueron remitidos a un centro de salud de mayor nivel, pues la atención primaria de procedimientos de urgencia no cuenta con equipos y elementos para adelantar procedimientos de cierta complejidad.
Afirma que la atención prestada en el Centro de Atención de Lejanías fue proporcionada contando con elementos, equipos y personal correspondiente al primer nivel de salud. Relata que los infortunados hechos fuero ocasión de circunstancias ajenas a la capacidad instalada en Lejanías. Resalta que no está legitimada por pasiva, considerando que su intervención se limitó al servicio de salud dentro de su nivel de complejidad, y en ningún momento se practicaron procedimientos diferentes a una atención primaria, razón por la cual la madre y el menor fueron remitidos a centros de salud de mayor nivel.
Finalmente, señala que los fenómenos expuestos en la demanda de “mala prensa abdominal” y “mala respiración” exclusivamente se relacionan con la conducta de la paciente al momento del parto y que a la postre fueron determinantes en el resultado, y tienen la virtud de exonerar la responsabilidad de la administración en cuanto fue determinante en el resultado que se pretende indemnizar. 5.
Sentencia apelada. El Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Villavicencio, en decisión proferida el 20 de septiembre de 20196 corregida en auto del 27 de septiembre de 5 Folios 185-189 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado». 6 Folios 316-369 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 7 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 20217, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, declarando a la Empresa Social del Estado del Departamento del Meta E.S.E Solución Salud administrativa y patrimonialmente responsable por los perjuicios causados a los demandantes por la muerte de la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR y por la lesión sufrida por el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ.
Consecuentemente, condenó a la entidad a pagar a los demandantes los perjuicios morales: i) derivados de la muerte de la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ en las sumas equivalentes a 100 SMLMV para su compañero permanente, hijo y madre, de 50 SMLMV para sus hermanos, y de 15 SMLMV para la tercera damnificada, sumas reconocidas para cada uno de ellos, y ii) en cuanto a las lesiones del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ para él, su padre y abuela paterna el monto equivalente a 100 SMLMV, y 50 SMLMV para su abuela materna, igualmente para cada uno. Así mismo, condenó a la demandada al pago por concepto de daño a la salud para BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ la suma de 200 SMLMV, y por concepto de violación de los bienes constitucionalmente protegidos la suma de 100 SMLMV, igualmente para BRANDON ANDRÉS. Como medida restaurativa ordenó a la demandada la publicación de la sentencia en la página web de la E.S.E Solución Salud y en las instalaciones del Centro de Atención de Lejanías (Meta), y a la adopción de política contundente, tendiente a crear conciencia sobre la necesidad de garantizar la atención médica especializada y oportuna a la mujer embarazada y al recién nacido.
Y finalmente se ordenó a remisión de copias de la sentencia al Tribunal de Ética Médica Seccional Meta para que se realice la investigación disciplinaria pertinente al personal médico que intervino en los hechos. Entre las consideraciones, señala el a quo que en el caso es evidente, que la joven JESSYCA ANDREA, desde su ingreso al proceso de parto, dadas las condiciones personales, edad y «al ser primípara», debió ser tratada de una manera diferente, pues se imponía su remisión a un centro de atención de mayor nivel de complejidad en el que se le pudiera brindar una atención adecuada a su condición y al nasciturus.
Agrega que también se imponía su traslado inmediato en el proceso post parto debido al desgarro que presentó y al periodo expulsivo prolongado; aunado a la complicación de sangrado, por lo que debió ser evaluada y tratada como una paciente de alto riesgo ginecobstétrico y, por consiguiente, requería una atención y manejo especializado urgente para la reconstrucción de los tejidos afectados, procedimiento cuya práctica no era recomendada en un hospital de primer nivel de complejidad, menos aún por el personal auxiliar, donde no se contaba con servicio 7 Folios 316-369 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 8 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA de ginecobstetricia, siendo ello una inobservancia que «constituye no solamente una clara falla del servicio, sino de contera se constituye en una violación de género, ante el desconocimiento de su condición de mujer, en una atención eminentemente relacionada con el hecho de ser mujer y el proyecto de vida femenino», que conlleva a que le sea imputable el daño consistente en la muerte de la joven a la entidad médica accionada.
Indica, respecto a la lesión del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA, que el material probatorio da cuenta de las lesiones permanentes que sufrió, pues así lo acredita el Instituto de Medicina Legal al considerar que el estado del menor era secundario a hipoxia perinatal, y la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta, que dictaminó un porcentaje del 100% de pérdida de la capacidad del menor.
Explica que opera el indicio en contra de la E.S.E. Departamental "Solución Salud" - Centro de Atención de Lejanías, teniendo en cuenta que i) el bebé estaba en condiciones normales de gestación, como lo demuestran los controles prenatales; ii) en el partograma no se encontró ninguna enfermedad en la madre que pudiera orientar la lesión del menor; iii) la gestante ingresó al servicio de urgencias en sano estado y con un embarazo postérmino de 40 semanas, lo que imponía un seguimiento estricto del bienestar fetal y de la fetocardia, y iv) el índice APGAR, al momento del alumbramiento, se encontraba en 4-6 sobre 10, lo que es demostrativo que reportaba unas condiciones de salud muy precarias, es decir, que el sufrimiento fue prolongado y generó daño cerebral al menor por nacer, que a la postre resultó irreversible, y por ende, imputaba la responsabilidad a la demandada frente a los daños ocasionados a los demandantes.
Aclara en lo atinente a la responsabilidad endilgada al Departamento del Meta, que en la demanda no se exponen fundamentos que indiquen cuál fue el actuar de la demandada en los hechos objeto de litigio, por lo que no había lugar a declarar su responsabilidad en los hechos. Frente a los perjuicios reclamados diferentes a los que fueron descritos como reconocidos, se tiene que fueron desestimados los de índole material, indicando en lo que corresponde al daño emergente que no se había acreditado que el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA requiriera de forma específica algún tipo de atención para mejorar su calidad de vida; y respecto del lucro cesante futuro, que no se trata de un perjuicio cierto que pueda ser indemnizable conforme a la jurisprudencia, pues BRANDON ANDRÉS, para la fecha de los hechos tenía escasas horas de haber nacido, adquiriendo así el perjuicio reclamado el carácter de eventual.
Agrega que no podía accederse al perjuicio solicitado a favor de la señora LUZ MARINA QUIROGA PINEDA, pues aunque los testigos afirmaron que abandonó la tienda que tenía por velar totalmente por el cuidado de su nieto, en el expediente nada acreditaba su condición de comerciante. 9 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Mediante proveído del 27 de septiembre de 20218 se corrigió el numeral segundo de la sentencia, por cuanto se había omitido mencionar al menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ en el reconocimiento de perjuicios morales como víctima directa, a pesar de haberse indicado en las consideraciones de la sentencia que se le reconocería el equivalente a cien (100) SMLMV. 6.
Recursos de apelación. 6.1. E.S.E Solución Salud. Inconforme con lo anterior, la apoderada de la E.S.E Departamental Solución Salud9 solicita que se revoque la decisión condenatoria del a quo. Manifiesta, inicialmente, que los hechos sucedieron en el año 2008, y debe tenerse en cuenta el contexto en el que se presentaron los hechos, describiendo así que el Centro de Atención adscrito a la ESE Departamental Solución Salud se encuentra ubicado en el municipio de Lejanías, y para esa época dicha municipalidad no contaba con vías de acceso en buenas condiciones para el traslado de pacientes, y esa situación que se acentuaba en época de invierno. Aclara que el centro de atención más próximo con segundo nivel de atención, se encuentra en el municipio de Granada, ubicado a 44 kilómetros de distancia y si no fuere posible la remisión allí, se encuentra la ciudad de Villavicencio ubicada 136 km, y bajo escenario, el médico tratante de la materna JESSYCA RODRÍGUEZ, teniendo en consideración que su diagnóstico fue que se encontraba en trabajo de parto con 7 de dilatación, y teniendo en cuenta que el desarrollo de su embarazo había transcurrido sin complicaciones, debió tomar la decisión más adecuada para garantizar la atención de la materna, contando con dos opciones, la primera, la atención del parto en ese centro de atención, teniendo en cuenta las condiciones geográficas de la zona, el estado de evolución del parto y que el desarrollo del embarazo no había presentado complicaciones; o a segunda opción, que era la remisión, con el riesgo que se produjera el alumbramiento en el camino, teniendo en cuenta el tiempo, la distancia y la dificultad del traslado, decidiendo atender el parto con la confianza que no habrían complicaciones.
Indica que debe estudiarse la indemnización únicamente por pérdida de oportunidad, mencionando que el estudio de los hechos no se debe limitar a señalar simplemente que las consecuencias de la atención en primer nivel se pudieron evitar con la remisión al segundo nivel de atención, dado que este hecho no aparece acreditado, y tampoco se puede tener certeza de que en caso de que no se hubiese atendido la materna en el centro de Atención de Lejanías se hubiera evitado el hecho dañino, porque en el evento de que durante el trasladado se produjese el 8 Folios 316-369 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 9 Folios 373-381 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 10 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA alumbramiento, pudo haberse desmejorado la situación y haber sido más graves las consecuencias para el niño. De manera que son juicios hipotéticos que tendrían una validez y probanza relativa, pero de ninguna manera contundente para hacer la declaratoria de responsabilidad de la entidad, y ante tal incertidumbre, se debe a estudiar el tema bajo el tema de falla en el servicio por pérdida de oportunidad.
Seguidamente cita una sentencia del Consejo de Estado. Afirma que sobre el tema de la responsabilidad médica por falla en el servicio, el régimen de imputación aplicable presupone que la referida falla deba ser probada por la parte demandante conforme al artículo 177 del CPC, lo que conlleva a demostrar cada uno de los elementos integrantes de la responsabilidad: el daño, la falla en el servicio médico y por último el nexo de causalidad.
Aclarando que en materia de responsabilidad por el acto médico propiamente dicho, como el diagnóstico, tratamientos, procedimientos y, en general, las conductas del profesional médico orientadas al restablecimiento o recuperación de la salud del paciente, la imputación del daño se hace, por regla general, desde la perspectiva de una prestación de medios y no de resultados, ya que su deber radica en la aplicación de sus conocimientos, entrenamiento, experiencia y todos los medios disponibles orientados a la curación y rehabilitación, sin que le sea exigible el resultado exitoso.
Alude que la tasación de perjuicios es desproporcionada, pues se debe tasar únicamente la indemnización por pérdida de oportunidad, y además se debe aplicar el principio de la equidad previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998, para evitar condenas desproporcionadas, por lo que «dicha tasación debe reducirse en un 70%». Seguidamente cita jurisprudencia del Consejo de Estado.
Así mismo, refiere como desmedida la imposición de la condena por violación de bienes protegidos constitucionalmente en la suma de 100 SMLMV, a favor del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA, cuando dentro del proceso se logró demostrar con la experticia de medicina legal que «no se identificaron fallas en la atención previas al parto que influyera en el resultado prenatal obtenido» infiriendo de ello que el daño en la salud del recién nacido no fue responsabilidad de la atención suministrada en el Centro de Atención de Lejanías, y a continuación cita un pronunciamiento del Consejo de Estado referente al reconocimiento de perjuicios por daño a la salud. 6.2.
Parte actora. Inconforme con lo anterior, la apoderada de los demandantes10 solicita que se revoque el numeral séptimo de la sentencia, y en su lugar, se condene a la entidad demandada al pago de la indemnización material en la modalidad de lucro cesante y daño emergente. 10 Folios 382-398 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 11 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Menciona que en las declaraciones y condenas de la demanda se solicitaron 200 SMLMV a favor del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA por concepto de daño emergente futuro, por los gastos incurridos para conservar el estado de salud, como servicios médicos, terapias, hospitalización, medicamentos, exámenes y demás gastos que necesite para sobrellevar la vida con la afectación neurológica que presenta.
Además, que las demandadas a través de sus entidades y servicios médicos especializados den atención al menor, tendiente a realizar todos los tratamientos para sobrellevar la incapacidad neurológica. Alude que en tal sentido obran como pruebas los testimonios de las señoras ADELA BARBOSA y YENI PAOLA RODRÍGUEZ, quienes manifestaron conocer el consumo de pañales desechables -aproximadamente 7 diarios- y alimentación especial del menor, y que es la abuela paterna quien se encarga de la atención del niño, habiendo abandonado su trabajo para dedicarse a su atención. Así mismo, indica que se aportaron constancias o cotizaciones de los almacenes de cadena del Villavicencio del valor del pañal desechable en los diferentes tamaños, y algunas facturas de compras tanto de pañales como de alimentación especial y demás elementos que requiere el niño, como una silla de ruedas que tuvo que comprar la familia.
También menciona que se aportó copia del oficio del 5 de enero de 2018, en el que la ESP Capital Salud niega el suministro de pañales. Explica que de no tenerse en cuenta las anteriores pruebas, se debe acoger el mandato jurisprudencial de ordenar a la entidad suministrarle los tratamientos que requiere, pues con fundamento en las reglas de experiencia, se infiere que el menor no tiene, ni va a tener la más mínima independencia, esto es, no control de esfínteres, movilidad, ni ingesta alimentaria normal, de manera que siempre deberá depender de pañales desechables, silla de ruedas, alimentación especial, y de una persona que lo atienda; por lo que solicita las indemnizaciones por daño emergente a que haya lugar, liquidando los gastos en que se ha incurrido desde el nacimiento de BRANDON ANDRÉS hasta la sentencia y los futuros, dada la discapacidad que presenta, solicitando que la liquidación se efectúe teniendo en cuenta los pañales para adulto, que según cotización aportada tiene un costo de $69.300, y que diariamente necesita entre 4 y 6 pañales.
También recalca en que debe proporcionársele una enfermera las 24 horas del día, pues la tarea de cuidadora de su abuena, se hace más pesada cada día por su crecimiento. Afirma que la solicitud de condena de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante para el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA fue negada indicando que el daño o perjuicio se encuentra sometido a una incertidumbre por el estado de salud del niño, y que para que un perjuicio sea indemnizable debe ser cierto, citando jurisprudencia que se refiere a un caso diferente, en el que se solicitan perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante para los padres, por la muerte de un menor de edad; y aquí lo pretendido es que se le sufrague al menor la indemnización 12 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA que corresponde la subsistencia mínima y digna, que la mayoría de los seres humanos devengan una vez llegan a la edad productiva, pues no hay incertidumbre alguna, sobre el hecho de que una vez BRANDON ANDRÉS llegue a esta edad no va poder desarrollarse laboralmente, y tampoco ganar su sustento, por lo que se debe aplicar la regla esgrimida por el Consejo de Estado, en el entendido que, toda persona en edad productiva devenga por lo menos el salario mínimo, para la liquidación respectiva, citando para ello jurisprudencia del Consejo de Estado (Rad. 41390).
Alude que con la demanda se solicitó la indemnización a la señora LUZ MARINA QUIROGA en la modalidad de lucro cesante, por cuanto es quien se ha hecho cargo de los cuidados del niño BRANDON ANDRÉS, siendo la madre sustituta, sin que por ello pueda desarrollarse laboralmente; sin embargo, en primera instancia, no se tuvo en cuenta lo señalado por las testigos, quienes mencionaron que tenía una tienda, que acabó con el surgimiento de la eventualidad de su nieto, lo que, a su juicio, significa que sí tenía una actividad productiva, que le generaba un ingreso constante, que dejó de recibir por hacerse cargo de los cuidados de su menor nieto.
Señalando que, de haber tenido o no actividad laboral, es evidente que, con la condición especial de BRANDON ANDRÉS, ninguna cuidadora, madre, o madre sustituta, podría haber desempeñado actividad económica alterna, por lo que solicita la indemnización de perjuicios. Aclara que con los testimonios se pretende probar que la señora LUZ MARINA tenía una actividad comercial independiente que le generaba unos ingresos estables, y debido a que no se acredita el nivel de ingresos que generaba, solicita que para su liquidación se tenga en cuenta el salario mínimo legal vigente desde la época de ocurrencia de los hechos hasta la vida probable de la demandante.
Concluye solicitando que, conforme al artículo 172 del C.C.A, modificado por la Ley 446 de 1998, en caso de que se determine que no están probados con suficiencia los perjuicios materiales, sean condenados en abstracto, liquidándose mediante trámite incidental. 7. Trámite procesal. Mediante proveído del 1 de marzo de 202211, se admitieron los recursos de apelación, y se corrió traslado a las partes para que presentaran sus alegatos de conclusión. Así mismo, en auto del 26 de julio de 202212 se negó la solicitud de prelación de turno para sentencia presentada por la parte actora. 7.1.
Alegatos de conclusión. 11 Archivo «031. Auto 1 marzo 2022 admite recursos -SAMAI índice 16 TAM» 12 Archivo «034. Auto niega solicitud -SAMAI índice 27 TAM» 13 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 7.1.1.
Departamento del Meta. En esta oportunidad, el apoderado del Departamento del Meta13 hizo énfasis en las excepciones y argumentos propuestos en la contestación de la demanda. Frente a la falta de legitimación por pasiva manifestó que la ESE Solución Salud, conforme al Decreto 307 de 2003, tiene naturaleza jurídica de carácter descentralizada del orden departamental, dotada de personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio, resaltando las principales funciones de la Secretaría Departamental de Salud.
De acuerdo a lo anterior, señala que la prestación del servicio de salud está directamente relacionada con las funciones misionales de la ESE Solución Salud, quien ejerce la prestación de servicios médicos de primer y segundo nivel de forma independiente, sin que el Departamento tenga ningún tipo de competencia o injerencia en las decisiones todas por cada uno de los profesionales de la medicina en el ejercicio de su profesión. Señala que la ESE para la época de los hechos contaba con la póliza de responsabilidad médica para la prestación de servicios de salud, y bajo ese criterio, la aseguradora es quien está llamada a responder patrimonialmente por las contingencias en torno a la prestación del servicio de salud y como obligado solidario, y no el Departamento del Meta.
Frente a la excepción de inexistencia del nexo causal propuesto por el ente territorial, señala que éste no desplegó acción u omisión por alguno de sus dependencias u órganos que conforman su estructura orgánica, frente a la ocurrencia de los hechos atendiendo a modo, tiempo y lugar, como tampoco se encuentra probada que la causa directa del hecho originador de la demanda sea una falla de servicio imputable al ente territorial, por lo que finalmente solicita negar las pretensiones y se condene en costas a la parte demandante.
La parte actora y la E.S.E Solución Salud no presentaron alegaciones de conclusión, y el Ministerio Público no emitió concepto. III. CONSIDERACIONES 1. Competencia. La Sala es competente para conocer de la presente apelación de conformidad con el artículo 133 del Decreto 01 de 1984 modificado por el artículo 41 de la Ley 446 de 1998, teniendo en cuenta que se trata de una sentencia proferida en primera instancia por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Villavicencio y corresponde 13 Archivos «032.
Alegatos Dpto del Meta -SAMAI índice 19 TAM» 14 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA a esta corporación su conocimiento como superior funcional. Debiendo indicarse que se revisará el fallo del a-quo únicamente en relación con los aspectos que fueron objeto de los recursos de apelación14. 2.
Ejercicio oportuno de la acción. Se observa en el sub examine, que el acaecimiento del hecho constitutivo del daño antijurídico aludido por los demandantes se predica del fallecimiento de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR y de las lesiones neurológicas ocurridas a su mejor hijo BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, todo lo anterior ocurrido el día 21 de noviembre de 2008, con ocasión del parto; y consecuentemente se tiene en cuenta esta fecha en la que tuvo ocurrencia el hecho dañoso, como referencia para contabilizar el término de caducidad.
En ese orden de ideas, se concluye que el término para presentar la demanda inició a partir del siguiente día a dicha data -22 de noviembre de 2008-, y teniendo en cuenta que se presentó la solicitud de conciliación extrajudicial ante la Procuraduría 48 Judicial II para Asuntos Administrativos el día 19 de noviembre de 201015, y con ello la suspensión del término16 (conforme al artículo 21 de la Ley 640 de 2001), que se reanudó a partir del 27 de enero de 2011, con la expedición del acta de realización17, encontrándose un lapso de 3 días para la presentación de la demanda; al haberse radicado el mismo 27 de enero de 201118, no se ha presentado el fenómeno de la caducidad de la acción, toda vez que la demanda fue instaurada dentro de la oportunidad legal prevista en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A. 3.
Problema Jurídico. Teniendo en cuenta los argumentos de apelación, el problema jurídico se contrae a determinar si es responsable la E.S.E SOLUCIÓN SALUD por los perjuicios causados a los demandantes, con el fallecimiento de la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR y las lesiones generadas -parálisis cerebral- al menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, con ocasión del parto, ocurrido el 21 de noviembre de 2008, y si las mismas se atribuyen a las omisiones y atención recibida en el Centro de Salud de Lejanías (Meta) como lo dispuso el a quo, siendo consecuente el pago e indemnización de perjuicios materiales, en los términos que lo solicita la parte actora; o si, por el contrario, no se reúnen los elementos que estructuran la responsabilidad de la entidad demandada al no haber existido falla en la prestación del servicio, debiendo estudiarse el asunto bajo la teoría de la 14 Consejo de Estado.
Sección Tercera – Sala Plena. C.P.: Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 9 de febrero de 2012. Radicación N° 500012331000199706093 01 (21.060). 15 Folio 108 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 16 Transcurrido 1 año, 11 meses y 27 días, a partir del día siguiente de la ocurrencia del hecho. 17 Folio 108 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 18 Folio 109 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 15 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA pérdida de oportunidad, y con sustento en dicha tesis disponerse la reducción de la condena, conforme lo solicita la entidad recurrente.
Una vez planteado lo anterior, procede la Sala a delimitar el sub examine teniendo en cuenta lo siguiente: 4. De la responsabilidad del Estado. En cuanto a la responsabilidad de la administración, el artículo 90 de la Constitución Política de 1991 prevé que el Estado deberá responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
Por tanto, es necesario dilucidar en cada caso si se configuran los elementos para que surja el deber del Estado de responder, esto es, i) el daño antijurídico y ii) la imputación. Esta última entendida como la atribución fáctica y jurídica del daño antijurídico al Estado bajo cualquiera de los títulos de responsabilidad como falla del servicio, daño especial y/o riesgo excepcional.
Al respecto, la doctrina y la jurisprudencia han establecido como elementos constitutivos de responsabilidad del Estado19: i) la configuración de un daño antijurídico y ii) la imputación; este último que debe abordarse de dos formas: i) fáctica y ii) jurídicamente. Respecto al daño, el Consejo de Estado lo ha definido como: “(…) la afectación, menoscabo, lesión o perturbación a la esfera personal [carga anormal para el ejercicio de un derecho o de alguna de las libertades cuando se trata de persona natural], a la esfera de actividad de una persona jurídica [carga anormal para el ejercicio de ciertas libertades], o a la esfera patrimonial [bienes e intereses] (…)” 20, por lo que, se entiende por daño cualquier afectación de un derecho, libertad, bien o interés de un sujeto determinado.
En ese orden de ideas, tanto la jurisprudencia como la doctrina se han referido al concepto de daño, no solo como la afectación de un derecho consolidado, sino que también lo comprende tanto las expectativas que pueda tener frente a un derecho o un interés comprobado en cabeza de los accionantes. Sin embargo, este debe ser antijurídico, frente al cual el Consejo de Estado señaló: “la antijuridicidad en que él no debe ser soportado por el administrado, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es “irrazonable, sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración.””21 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, sentencia del 5 de julio de 2018, Rad. 54001-23-31-000-2002-01809-01(42523) B. 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, sentencia del 20 de febrero de 2017, Rad: 63001-23-31-000-2000-00021-01(33858) 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, sentencia del 5 de julio de 2018, Rad. 54001-23-31-000-2002-01809-01(42523) B. 16 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA En cuanto a la imputación, la jurisprudencia ha efectuado un cambio en la teoría clásica de la estructura de los elementos de la responsabilidad, pasando el nexo causal de autónomo a incluirse dentro de la imputación fáctica, reduciéndolo a un concepto que sirve de soporte de uno de los elementos necesarios para la configuración de la responsabilidad patrimonial del Estado.
En ese sentido, se indica que la imputación fáctica corresponde desde el punto de vista de los hechos dañosos causados a un sujeto determinado, al estudio del tradicionalmente denominado nexo causal, para lo cual, además de los criterios naturalísticos que históricamente se han utilizado para ello –equivalencia de la condiciones, conditio sine qua non-, el derecho de daños contemporáneo ha desarrollado criterios normativos relevantes para establecer la imputación fáctica como los establecidos en la denominada teoría de la imputación objetiva, lo que no supone que los criterios de la causalidad adecuada hayan perdido vigencia, sino que los mismos pueden ser complementados con las herramientas que la mencionada teoría ha desarrollado.22 Por otro lado, la imputación jurídica es comprendida por los dos regímenes establecidos por la jurisprudencia: i) el objetivo, como son el riesgo excepcional o el daño especial y ii) el subjetivo, por la falta o la falla en el servicio.
Respecto de la falta o falla del servicio, se tiene como uno de los títulos de imputación utilizados con mayor frecuencia en las demandas de Reparación Directa promovidas contra el Estado, por cuanto, los órganos y dependencias de la administración al estar al servicio de los ciudadanos, deben cumplir una serie de obligaciones y expectativas mínimas para garantizar la calidad de vida de sus asociados.
En este sentido y en cumplimiento de estos deberes, pueden presentarse faltas o fallas que generan consecuentemente, daños antijurídicos. En ese orden de ideas, es preciso establecer claramente en cada caso, si la conducta desplegada por el órgano estatal se enmarca dentro del deber de cumplimiento de las funciones y fines que le han sido impuestos, o si, por el contrario, en virtud de su actuación tardía, errada y omisiva se genera en los administrados una inconformidad e insatisfacción que se ve reflejada en daños antijurídicos susceptibles de ser reparados, es decir, que la anomalía en el funcionamiento y/o las actividades desplegadas por la administración se materializa en la trasgresión de las obligaciones que le son propias.
Ahora, en relación con los eventos en los cuales el Estado compromete su responsabilidad sin necesidad de que medie el elemento subjetivo, es decir, la culpa o falla del servicio, ya sea presunta o probada, es posible determinar la 22 Para profundizar en los criterios normativos de la imputación fáctica ver el libro “La causalidad – elemento de la atribución del deber de reparar un daño antijurídico”, editorial Ibañez, año 2017, ISBN: 978- 958-749-803-5. 17 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA responsabilidad bajo el análisis de los regímenes objetivos, como el daño especial o el riesgo excepcional.
El primero tiene lugar cuando el Estado en el ejercicio de sus funciones y obrando dentro de su competencia y ceñido a la ley, produce con su actuación daños a los administrados, perjuicios que son especiales y anormales en el sentido que implican una carga o sacrificio adicional al que normalmente deben soportar por el hecho de vivir en sociedad, y cuando el equilibrio se rompe, perdiéndose así el principio de igualdad por el obrar legítimo de la administración, es necesario restablecer el equilibrio a través de la indemnización de los perjuicios ocasionados.
Por su parte, el riesgo excepcional se configura cuando el Estado, en desarrollo de una obra o actividad de servicio público, emplea recursos o medios que ubican a los ciudadanos o a sus bienes en una situación de riesgo23, que se materializan en el daño que es objeto de reclamo, produciendo un perjuicio que debe indemnizarse. No obstante lo anterior, independientemente del régimen o título jurídico de imputación aplicable, la entidad demandada puede exonerarse de responsabilidad, acreditando una causal eximente, como la culpa exclusiva de la víctima, fuerza mayor, o hecho de un tercero, causas extrañas que enervarían las pretensiones de la demanda. 4.1.
Responsabilidad del Estado por falla médica. Respecto del régimen de imputación en el que se debaten los procedimientos, diagnósticos, suministro de medicamentos, y demás aspectos relacionados con la prestación del servicio médico, el Consejo de Estado ha señalado que debe aplicarse el régimen de imputación subjetiva por falla probada del servicio; al respecto se cita el siguiente pronunciamiento24: “2.2.
Del título de Imputación jurídica. Falla probada del servicio Respecto del régimen de responsabilidad aplicable en casos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados con ocasión de las actividades médico-sanitarias, la Subsección ha afirmado que25, en casos en los cuales se ventila la acción imperfecta de la Administración o su omisión, como causa del daño reclamado, el título de imputación aplicable es el de la falla del servicio.
En efecto, frente a supuestos en los cuales se analiza si procede declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de la producción de daños 23 Clasificadas por la jurisprudencia como actividades relacionadas con la conducción de redes de energía eléctrica, manejo y transporte de explosivos, uso de armas de fuego y conducción de vehículos automotores. 24 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, Consejera ponente: Marta Nubia Velásquez Rico, en sentencia del primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016), para el radicado: 66001-23-31-000-2006-00159-02(36288). 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del marzo 8 de 2007, exp. 27.434, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 18 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA provenientes de la atención médica defectuosa, se ha retornado, como se verá, a la teoría clásica de la falla probada; esta Corporación ha señalado que es necesario efectuar el contraste entre el contenido obligacional que, en abstracto, las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado, de un lado, y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por parte de la autoridad demandada en el caso concreto, (…) (…) por lo que hoy en día, según esta sub-regla jurisprudencial, deben ser acreditados en este punto tres elementos inexcusables por parte del actor, a saber: i) el daño; ii) la falla en el acto médico y iii) el nexo causal, sin los cuales improcedente se hace la condena del Estado por esta vía, tal y como lo ha entendido esta Corporación, cuando consideró que: “Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicios y que dicha falla fue causa eficiente del daño.”26 (Énfasis añadido).
(…) Se concluye entonces que la posición de la Corporación en esta época, a la par que la de la doctrina autorizada, se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre ésta y el daño.” (Negrilla fuera de texto) Entonces, conforme a la postura jurisprudencial actual, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran -el daño y su imputación por razón de la actividad médica-, y para acreditar o desvirtuar de este último elemento las partes pueden emplear todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria27, evento este último, que no releva a la parte actora de acreditar el nexo de causalidad, sino que prevé la posibilidad de establecerse de manera indirecta precisamente a través de indicios28. 5.
Caso Concreto. Teniendo en cuenta lo anterior, procede la Sala a analizar el asunto de acuerdo con las pruebas aportadas, para determinar la prosperidad del recurso de apelación formulado, y en consecuencia si encuentra ajustada o no la decisión de primera instancia. 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 23 de junio de 2010, exp. 19.101 C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de septiembre de 2012, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, exp. 22424. 28 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de octubre de 2019, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, Rad. 76001-23-31-004-2007-00539-01 (43327). 19 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 5.1.
Análisis probatorio y de los elementos que estructuran la responsabilidad del Estado. En cuanto a los sucesos lesivos que se demandan, se demostró como antecedentes de los mismos, que la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR encontrándose en estado de embarazo, el 21 de noviembre de 2008, inició trabajo de parto, por lo cual acudió al Centro de Salud de Lejanías (Meta), en donde se realizó el proceso de alumbramiento de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, y tras complicaciones presentadas con posterioridad al mismo, tanto el neonato como la materna, son remitidos a un nivel de mayor complejidad, el primero a la ciudad de Villavicencio, y la segunda al municipio de Granada, presentándose posteriormente el fallecimiento de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ29.
Como consecuencia de lo anterior, el menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ fue valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta30 determinándole un 100% de pérdida de la capacidad laboral, bajo la descripción «por deficiencia por alteración de la conciencia debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora y por afasia».
De esta manera, tal como lo afirma el recurrente, se tiene que el material probatorio que se recaudó en el desarrollo del proceso, conduce a acreditar la concreción del daño para los demandantes, que consiste, de una parte, en la muerte de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR, y de otra, en la condición permanente padecida por BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ consistente en «retardo psicomotor severo, con cuadripesia espástica»31.
Menoscabo generado tanto para el menor en su condición de afectado directo, como para quienes acreditaron su parentesco respecto de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR y de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, con los registros civiles de nacimiento32, teniéndose, según las calidades en que demandan: i) al señor JUAN GABRIEL ARIZA QUIROGA, como padre de BRANDON ANDRÉS ARIZA y compañero permanente de JESSYCA ANDREA -que se acredita con la prueba testimonial33-, ii) al niño BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ como hijo de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR, iii) a la señora EDILSA DEYANIRA RODRÍGUEZ CUELLAR, como madre de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ y abuela materna de BRANDON ANDRÉS, iv) a la señora LUZ MARINA QUIROGA PINEDA, como abuela paterna de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, y v) a DREIDY YULIANA MARCELO RODRÍGUEZ y 29 Folio 86 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 30 Folios 170-173 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 31 Folio 172 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 32 Folios 81-85 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 33 Folios 75-79 (testimonios de Adela Barbosa Torres, Yenny Paola Rodríguez Barbosa y Nury del Socorro Garcés) archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» Registro audiovisual en archivo «006. Anexo CD fol 515 -SAMAI índice 2 Juzgado» 20 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA BRAYAN MATEO MARCELO RODRÍGUEZ como hermanos de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR; pues conforme a la jurisprudencia del Consejo de Estado34, el daño se presume en los grados de parentesco cercanos, puesto que la familia constituye el eje central de la sociedad en los términos definidos en el artículo 42 de la Constitución Política, y según las reglas de la experiencia el núcleo familiar cercano se angustia por los menoscabos irrogados a uno de sus miembros.
Así, quedando claro para la Sala el daño invocado por los demandantes, que aunque no fue un aspecto objeto de inconformidad, sí constituye un antecedente para el análisis del asunto, se procederá ahora a verificar si el mismo resulta antijurídico y puede ser imputado a la demandada E.S.E Solución Salud, debiendo indicarse demás que respecto del Departamento del Meta, se declaró la ausencia de responsabilidad, aspecto que tampoco fue recurrido y por ende no será objeto de pronunciamiento en esta instancia. En primera instancia se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda al concluirse que la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ debió ser remitida a un centro de mayor complejidad debido a las condiciones del parto, siendo imperioso su traslado inmediato en el posparto por el desgarro, sangrado y periodo expulsivo prolongado, y tratarse como paciente de alto riesgo ginecobstétrico con atención y manejo especializado urgente, cuya omisión derivó en su fallecimiento, imputable a la entidad médica accionada.
Respecto al neonato BRANDON ANDRÉS ARIZA, se tuvo como demostrado que presenta lesiones permanentes con una pérdida del 100% de su capacidad, derivadas de hipoxia perinatal, y se concluyó que opera un indicio grave contra la E.S.E. Departamental “Solución Salud” – Centro de Atención de Lejanías, dado que: i) el bebé tenía una gestación normal según controles prenatales; ii) el partograma no reportó enfermedad materna alguna que justificara la lesión; iii) la madre ingresó con embarazo postérmino de 40 semanas, lo que requería vigilancia estricta del bienestar fetal; y iv) el índice APGAR fue de 4-6, reflejando sufrimiento fetal prolongado que causó daño cerebral irreversible, lo que compromete la responsabilidad de la demandada por los daños sufridos tanto por la muerte de la madre como por las lesiones del menor.
Inconforme con lo anterior, la E.S.E Solución Salud entre los argumentos de apelación sostuvo en resumen que: i) los hechos ocurrieron en el año 2008, en el municipio de Lejanías, donde el Centro de Atención adscrito a la ESE Departamental Solución Salud operaba en un contexto geográfico adverso, con vías de acceso en mal estado, especialmente en época de invierno, y el centro de segundo nivel más cercano se encontraba en Granada, a 44 km, y en su defecto, Villavicencio a 136 km, por lo que, ante el ingreso de la materna en trabajo de parto con 7 cm de dilatación y sin antecedentes de complicaciones, el médico optó por la atención en dicho Centro 34 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia del 19 de noviembre de 2008, C.P. RAMIRO SAAVEDRA BECERRA. Rad. Radicación número: 07001-23-31-000-2000-00348-01(28259), y sentencia de 11 de febrero de 2009. Expediente N° 18.721. 21 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA de Atención, confiando en que no habría complicaciones; ii) no puede afirmarse con certeza que la remisión habría evitado el daño, pues ello es una hipótesis con valor probatorio relativo, por lo que el caso debe analizarse bajo la figura de pérdida de oportunidad, conforme a la jurisprudencia del Consejo de Estado; iii) en materia de responsabilidad médica, esta exige probar -por la parte demandante, conforme al artículo 177 del CPC- el daño, falla y nexo causal, y debe tenerse en cuenta que los actos médicos se basan en una obligación de medios, no de resultado; iv) la tasación de perjuicios es desproporcionada, debiendo reducirse en un 70%, aplicando el principio de equidad -previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998-, ya que solo procede indemnizar por pérdida de oportunidad; y v) se cuestiona la condena por violación de bienes constitucionales a favor del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA, al haberse demostrado mediante experticia de medicina legal que no existieron fallas en la atención previa al parto que influyeran en el resultado prenatal, lo cual excluye la responsabilidad del Centro de Atención de Lejanías, apoyándose también en jurisprudencia del Consejo de Estado sobre el daño a la salud.
En este punto, se advierte que de conformidad con lo expuesto en el acápite que antecede, el presente asunto deberá estudiarse bajo el régimen de responsabilidad subjetivo por falla probada del servicio, comoquiera que el objeto de la controversia versa en la producción de daños provenientes de la atención médica efectuada por la entidad accionada en el procedimiento ginecobstétrico, tal como lo ha señalado el Consejo de Estado35.
Teniendo en cuenta lo anterior, a continuación se relata la atención recibida por los pacientes -madre y neonato- atendiendo a la cronología de los hechos que se debaten, con sustento en el acervo probatorio que integra el expediente y principalmente la historia clínica y demás soportes médicos36. 5.1.1. Análisis del historial médico y atención suministrada a la materna.
Como antecedentes, se tiene que la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR, encontrándose en estado de gravidez, acudió a controles prenatales en cuatro oportunidades: 9 de julio, 13 de agosto, 21 de octubre y 12 de noviembre de 2008. Durante el seguimiento médico, se le practicaron diversos exámenes de laboratorio, entre ellos hematocrito y hemoglobina, urocultivo, grupo sanguíneo y Rh con prueba de Coombs, VDRL y VIH, cuyos resultados se encontraron dentro de los valores normales, tal como se evidencia en el historial clínico37. 35 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de julio de 2024, C.P. William Barrera Muñoz, Rad. 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746). 36 Folios 46-71 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» Folios 28-58, 146-174 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 37 Folios 28-45 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 22 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA De igual forma, el 22 de agosto de 2008, se le realizó ecografía obstétrica en el Centro de Salud Salvador Salud E.U, cuyos resultados indicaron una edad gestacional de 27 semanas y 2 días, con posición «polo cefálico izquierdo y bienestar fetal».
En el contexto de los hechos, se observa que el 21 de noviembre de la misma anualidad38, a las 2:35 a.m., la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR, acudió al servicio de urgencias del Centro de Atención de Lejanías (Meta), en compañía de su progenitora -EDILSA RODRÍGUEZ- y de su suegra -LUZ MARINA QUIROGA-, registrándose «cuadro de +- 1 día de actividad uterina irregular que ha aumentado de frecuencia e intensidad».
Entre las anotaciones médicas elaboradas por el galeno RODRIGO CÁRDENAS se indica habérsele realizado examen físico y tacto vaginal, y como diagnóstico se indica «1. Trabajo de parto fase activa, 2. embarazo 40 semanas, 3. GI PO, 4. feto vivo», ordenándose hospitalizar, suministrar lactato de Ringer 1000 cc y luego de 80 cc/h, y controlar frecuencia cardiaca fetal -FCF- cada 20 minutos.
Atendiendo a la línea de tiempo horaria, se encuentran anotaciones de enfermería, de las 2:30 am «Llega pte materna al servicio de urgencias acompañada por familiares se llama al (servicio) al médico Rodrigo le hace tacto está en dilatación de 6. Ordena canalizar y dejar en el servicio de hospitalización. Queda acompañada por familiares en el servicio de observación».
Y a las 7:00 a.m se indica por enfermería la entrega de la paciente por cambio de turno, y el recibimiento de la misma, respectivamente, señalando que se encuentra en trabajo de parto con dilatación de 6 acompañada por abuelita con «SV. T.A. 110/70 fc 72 FR 19 Tem 37. FCF (+) consciente, orientado, afebril. Diuresis (+) Deposición (+) con líquidos (sic) endovenosos a mantenimiento».
Luego consta registro médico de evolución a las 9:00 am, según el cual «paciente con actividad uterina 2-3 en 10 min de 30 seg. de duración. FC 80 x' FR 16 x' TA: 110/60 FCF: 145x' TV: Vagina NT/NE, Cuello D: 4cm B: 70% E: -1. Se realiza amniotomía, líquido amniótico claro. FCF posterior a amniotomía: 150x' ( ) P/: Se continua conducción de T. de Parto.».
Lo que coincide con anotación de enfermería de la misma hora «paciente es valorada x el Doctor Rodrigo realiza amniotomía, líquido claro, FCF 150X' TA 100/70 FR 19X’ FC 72X' Continua en sala trabajo de parto acompañada x abuelita y una cuñada, contracciones 3 en 10 minutos con una duración 40 segundos». A las 10:00 a.m por enfermería se indica «paciente valorada nuevamente por médico continua en trabajo parto consciente, orientada dice dolerle mucho la espalda pide que la 38 Folios 46-71 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» y folios 146-174 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 23 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA cuñada o abuela la masajee la espalda, continua en sala trabajo de parto SV - TA 100/70 FC 68x' FR 20x'».
A las 11:00 a.m se menciona «paciente continúa en trabajo de parto acompañada por la cuñada y abuela. Continua con contracciones fuertes 3 en 10 minutos con duración 40 segundos SV. TA 110/75 FC 70x’ FR 21x’. La cuñada le da de comer caldo pero lo vomita no recibió más nada de comer. Continuó con líquidos a 80 cc x hora Lactato». Seguidamente, se registra nota médica las 11:15 am, de paciente con actividad uterina 3 en 10 minutos, 40 segundos de duración. «FC 82 x’ FR 17x’, TA 110/60, FCF 145 YVI vagina NT/NE, cuello D:6 cm B80%» ordenando continuar la conducción del parto y refiere encontrarse con los signos vitales y fetocardia normales.
Por enfermería se refiere a las 11:30 a.m «paciente se levanta camina dice que tiene dolor muy fuerte, se explica cómo debe respirar y tranquilizarse, valorada nuevamente por el médico quien da orden de continuar vigilando SV. y actividad uterina, no permite que se le retire la abuelita o cuñada se pone muy inquieta. Continúan en sala trabajo de parto con ella.
SV. TA 110/70 FC 84x' FR 20x' Diuresis (+) Deposición (+)». Y a las 12:00 a.m se aduce la continuidad del trabajo de parto con contracciones «4 en 10 minutos, una duración 50 segundos SV TA 110/70 FC 86x' FR 22x' Tem 37 es valorada nuevamente por el medico da orden de control actividad uterina S-vitales avisar cualquier cosa a el (sic), Diuresis (+) Deposición (-).
Continua Lev». A continuación, se registra por el médico el ingreso a la sala de partos a las 12:30 a.m así: “Paciente con dilatación y borramiento completo, pasándola a sala de parto. Paciente con mala prensa abdominal y mala respiración, requiere presión en fondo uterino. Se realiza episiotomía mediolateral. Expulsivo prolongado, a las 13+00 se recibe RN cianótico, sin tono muscular.
Fc: 85X no respiración espontanea, se procede a secar, succionar, calentar, se dan 3 ciclos de ventilación, presión positiva, mejorando coloración del neonato, persiste con apnea. Se administra adrenalina 0,02 mg 5c, mejoría de F.C. y coloración, persiste con Apnea, se continúan ciclos de ventilación, presión positiva. Realizó laringoscopia observando meconio en vía aérea, se succiona vigorosamente, paciente responde a reanimación, presenta apneas ocasionales, silverman 4.
Se solicita valoración y manejo por UCI-Neonatal - RN sexo masculino. Acepta Dr. Benavidez a las 13+15. Clínica Meta. APGAR Nacimiento 4-6-10”. En el mismo sentido obran las anotaciones de enfermería de las 12:30 y 1:00 pm. Continuando con las actuaciones médicas relacionadas con la atención de la materna, se evidencia que a la 1:30 p.m. se anotó: «Se realiza alumbramiento tipo shultze completo, adecuado tono uterino, sangrado escaso.
Se evidencia desgarro perineal G IV. Paciente hemodinámicamente estable, alerta, orientada, establece contacto con examinador P/ Traslado a observación. Ampicilina 2gr/ Valora». 24 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA También se registra entre las ordenes médicas de la 1:20 p.m: 1).
Trasladar a observación, 2). L Ringer 500 cc, 3). Oxitocina 100 ] 100cc 1h hasta terminar bolsa y suspender, 4). Ampicilina 2 gr ahora, luego 1 grc/6h, 5). Compresa en periné, 6). Control tono y sangrado uterino, 7). SCU-AV. Luego, con ocasión de la remisión del neonato, se observa que durante las próximas horas se soporta el tratamiento de la paciente, con las siguientes anotaciones de enfermería: “1+30 Queda paciente en sala de parto con orden verbal del médico de hacerle aseo dejarla quieta, vigilar sangrado y signos vitales con líquidos a 50 cc x hora mientras el regreso para realizar episiorrafia.
Se le coloca comprensa en Episiorrafia, ella dice sentir frío, se le pregunta cómo se siente, responde bien. SV. TA 100/60 FC 78x' GR 19x' Tem 36.5. se pasa en camilla a cama le traen una aromática caliente, se les dice que no hagan mover. Se le da el agua cuchareada por una misma familiar de ella. 2+5 pm. Paciente sangrado leve, con comprensa en periné consciente, orientada, afebril compañía de familiares le preguntan que cómo se siente, dice que bien que solo tienen frio.
SV TA 100/60 FC.76x' FR 19x' Tem 36. 2+50 pm. Paciente inicia sangrado más abundante, se cambia pañales en compañía de su familiar y Mercedes que en ese momento llega. Se trata de ubicar al médico para comentarle en el momento no se contó con un selular (sic) con minutos luego no entraba señal. Los familiares consiguieron selular (sic). 3+30 Se avisó al médico que paciente estaba sangrando, dio la orden de suministrar Lactato de Ringer 2000 en bolo + 1 ampolla vectury 7cc y vitamina k. Sv TA 100/60 FC 68 FR.
Tem 36. 3+35 Paciente continúa sangrando, se avisa nuevamente al médico de sangrado, el médico ordena sacarla en automóvil al Hospital de Granada no hay ambulancia en el momento. 4pm. Esposo consigue un automóvil y se saca, se pasa paciente en asiento trasero, pies elevados con líquidos a chorro, acompañante Mercedes González sale con sv: 90/60 - FC 98x' - FR - 22X consciente, orientada, hablaba, pálida.
Salen acompañada de esposo y enfermera Mercedes González. 4+10. Se consigue celular prestado se llama al Doctor Silva en Granada se comenta el caso que se le envía) 1 paciente posparto con sangrado para que estuviera pendiente, no lleva papeles, los papeles los lleva el médico Rodrigo que los tiene y se encuentra llevando el Neonato a Villavicencio a III nivel Clínica Meta que también estaba mal. 4+15 NOTA: se cambió de sitio venopunción porque no pasaba bien los líquidos para pasar los 2000 a chorro ordenados y continuar pasando buen líquido, se realizó en el momento que empezó a sangrar fuerte que fue a las 3+30 pm”.
Para concluir con las anotaciones de dicho Centro de Atención, se registra por parte del médico en la hoja de evolución, a las 3:30 pm que «Durante traslado del neonato a Villavicencio recibo llamada de enfermera de centro de atención, refiriendo que la paciente se 25 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA encuentra con abundante sangrado desde hace +- 40 min, doy orden verbal a la enfermera de pasar L. Ringer 2000 CC bolo y (luego) Vitamina K Methergyn 1 ampolla / Mahora, masaje uterino. TA: 100/60.
FC: 68x' FR: 17x. P/: Continuar vigilancia de sangrado». Así mismo, a las 15:35 horas, anotó: «Recibo nuevamente llamada del Centro de Atención, de enfermería refiriendo que paciente persiste con sangrado, en regular estado general se da orden de traslado al Hospital de Granada urgente, en automóvil, debido a no disponibilidad de ambulancia».
Y posteriormente entre los datos de evolución de la epicrisis se indica «A las 14+30 horas paciente presentó sangrado abundante, se pone Methergyn, vitamina k y L/Ringer 2000 cc bolo. Traslado a H de Granada urgente». Así, culmina el historial clínico en el Centro de Atención de Lejanías respecto de la paciente JESSYCA ANDREA, continuando ahora con la reseña de las actuaciones que constan en la historia clínica del Hospital Departamental de Granada E.S.E39.
Se registra el ingreso por urgencias el mismo 21 de noviembre de 2008 a las 17:37 horas40, con la anotación «paciente quien ingresa traída por enfermera de Lejanías en taxi, llega inconsciente, palidez mucocutánea generalizada y marcada, sin tensión arterial y con abundante sangrado por vagina. Según información de la enfermera, paciente postparto de las 13:00 horas, con abundante sangrado vaginal, debido a que recién nacido se encuentra en malas condiciones el médico del Puesto de Salud de Lejanías debe acompañarlo en la remisión y en centro de salud no hay más médico disponible.
Así que manejan con metergina IM y 4000 de ringer». Y seguidamente se describe en el examen físico y análisis lo siguiente: “EXAMEN FÍSICO Paciente llega en choque hipovolémico C/C palidez mucocutánea extrema, isocoria, de diámetro normal. C/P murmullo v esicular conservado sin sobreagregados. Abdomen blando, útero hipotónico. TV se evidencia abundante sangrado vaginal.
Se evidencia a la especuloscopia cervix blando irregular e hipotónico. TR esfínter anal sin tono. Extremidades hipotónicas, blandas, hiporreflexicas. Neuro: paciente quien no responde a estímulos. Dx: 1. Choque hipovolémico 2. Hemorragia postparto severa. DIAGNÓSTICO: R571 Choque hipovolémico ANÁLISIS: Paciente quien presenta bradicardia en monitor pero pulso lábil hasta que desaparece y entra en actividad eléctrica sin pulso, se inician maniobras de reanimación: Se inicia oxigenación por mascara y posterior intubación orotraqueal con tubo 7.5, fijado a 21 cm de araca dentaria, al mismo tiempo compresiones torácicas y obtención de cuatro accesos venosos por donde se pasa 39 Folios 28-58 archivo «002.
Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 40 Folio 28 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 26 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA cristaloides tibios, hemacel, glóbulos rojos empaquetados y atropina y adrenalina.
Paciente recupera FC 140 y pulso, pero sin recuperar TA, se decide iniciar dopamina, bicarbonato de sodio y posteriormente vasopresina obteniendo TA 70/40. Al mismo tiempo que se realizan maniobras de reanimación, por orden del Dr Bocarejo, ginecólogo de turno, quien viene a valorar la paciente, se realiza taponamiento endocervical con compresa estéril, compresión uterina bimanual y colocación de 4 tabletas intrarectales de misoprostol, además en el ingreso se pasa bolo de 30 u de oxitocina y posteriormente nuevo bolo de 30 u de oxitocina.
Se ordena iniciar methergina pero no se cuenta con dicho medicamento en la institución, por lo que se aplican 2 ampollas de dicinone. Paciente quien a pesar de maniobras anteriores continua con sangrado vaginal, se decide entonces pasar a salas de cirugía donde espera ginecólogo para revisión uterina, se pasa con FC 144 TA 70/40 FIO2 100% y en paso de segunda unidad de glóbulos rojos empaquetados”.
Luego a las 17:55 horas, se anota en la epicrisis41 el ingreso a sala de cirugía indicando: «Ingresa paciente de 18 años a sala de cirugía NA2 en muy mal estado general, entubada, dándole ambu (sic), muy pálida, con sangrado por venopunciones múltiples, sandrado por boca y nariz y vaginal esta taponada y sangra, se observa equimosis en región absominal.
Con sonda Foley a cistoflom, con parches en ojos, la Dra Jackeline conecta al respirador de la máquina de anestesia: FC112 SPO 99 TA 124/40 El Dr Bocarejo lava área vaginal y abdominal cubre con campos estériles, realiza sutura de desgarro vaginal y taponamiento vaginal con tres mechas vaginales grandes y coloca 30 unidades de oxitocina intramiouterina por vía abdominal, remite a Villavicencio a Clínica Martha, se pasa a camilla de ambulancia, es llevada por jefe Eliber, el auxiliar, y un médico, dándole ambu (sic), con ghotero de dopamina y bicarbonato, hemacel y trasfusión permeable la tercera unidad, taponamiento vaginal.
FC 117 SPO 99%, sonda Forley, eliminó 300 CC de color amarillo claro, en mal estado general». En el mismo sentido se registra anotación de evolución médica de cirugía del mismo Hospital, a las 18:3042, por parte del médico Fernando Bocarejo, señalando que ingresó en choque hipovolémico que requirió reanimación sin éxito, y que en urgencias se colocó «60 U oxitocina IV diluida y misprostol 800 ugr.
Intrarectal», también menciona que en dicha institución no se cuenta con methergin, y que «al EF: útero mal involucionado atónico, se constata desgarro cervical en horas 3 y 9 se realiza revisión uterina bajo anestesia se obtienen moderada cantidad de restos placentarios. Se propone histerectomía, anestesióloga decide remisión a tercer nivel y UCI.
Realizo taponamiento intrauterino con tres mechas vaginales grandes. Aplico oxitocina intramiometrial 20 u diluidas. Se remite a tercer nivel». 41 Folios 32-33 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 42 Folio 40 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 27 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Por su parte, la médico Johana Rivas, también realiza nota de evolución médica a las 18:45 horas43, indicando que se le inició a la paciente procedimiento quirúrgico, cuyo cirujano fue el doctor Bocarejo (ginecólogo) evidenció en la exploración: desgarro severo de cérvix, además de sangrado profuso desde la región posterior del útero y sangrado abundante desde el sitio de episiorrafia, por lo que realiza rafias múltiples, y al persistir el sangrado colocó por vía abdominal oxitocina y tres mechas vaginales de gran tamaño, para controlar sangrado.
También menciona que se decide remitir a la paciente por la inestabilidad hemodinámica y por la no disposición de plasma, ni de Unidad de Cuidados Intensivos que amerita la paciente, siendo aceptada en la Clínica Meta, y sale en ambulancia medicalizada, con infusión de dopamina y transfusión de sangre. Finalmente, aunque se conoce que la paciente fue remitida a la ciudad de Villavicencio el mismo día, pues en la epicrisis se indica como fecha de egreso «Nov, 21/2008», que se infiere haberse dado a las 7 p.m, al observarse que la última toma de signos vitales por enfermería fue a las 19:0044, y de acuerdo con las hojas de tratamiento45, el último suministro de medicamentos se realizó46 a las 19+40 y 20+00 en ambulancia; se desconoce con exactitud el centro médico en el que se recibió, dado que en la epicrisis se mencionan dos anotaciones, la primera «se remite a Clínica Martha»47 y la segunda «es aceptada en la Clínica Meta»48, y no se cuenta con la historia clínica de la entidad destinataria.
Sin embargo, se conoce que JESSYCA ANDREA falleció49 en Villavicencio a las 09:30 p.m, según lo referido por el «médico tratante», de manera «natural», como se indica en el registro de defunción. Culminada entonces la reseña de las actuaciones médicas relacionadas con la atención recibida por la materna JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR se deduce que la misma tuvo lugar principalmente en dos centros asistenciales: i) en el Centro de Atención del Municipio de Lejanías (Meta), a donde acudió el 21 de noviembre de 2008 a las 2:35 a.m con contracciones, y es allí en donde inicia trabajo de parto, culminando el mismo con el nacimiento de BRANDON ANDRÉS ARIZA, y durante el postparto surgieron las complicaciones por sangrado abundante, por las que tuvo que ser remitida a un centro hospitalario de mayor complejidad, siendo recibida ii) en el Hospital Departamental de Granada (Meta), a donde llegó en mal estado general, con escasos signos vitales, requiriendo reanimación, al haber desarrollado shock hipovolémico por sangrado vaginal abundante «hemorragia postparto severa», que a pesar de las maniobras quirúrgicas realizadas no logró superarse, y ante la falta de disponibilidad de plasma y de Unidad de Cuidados Intensivos, se remite en ambulancia medicalizada para la ciudad de Villavicencio, 43 Folio 41 archivo «002.
Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 44 Folio 54 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 45 Folio 48-53 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 46 Folio 50 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 47 Folio 33 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 48 Folio 34 archivo «002.
Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 49 Folio 86 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 28 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA desconociéndose el centro hospitalario que la recibe y en el cual se produce su fallecimiento el mismo día a las 9:30 p.m. Tendiente a suministrar un concepto técnico acerca del tratamiento dado a la paciente, el manejo de las complicaciones y las falencias en las que pudo incurrir el personal médico durante la atención de JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ, se dispuso la práctica de un experticio.
Es así que obra en el plenario dictamen pericial50 emitido el 16 de octubre de 2018 por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses -Unidad Básica de Villavicencio, en el que se elabora un resumen del caso conforme a la historia clínica, con la descripción del manejo esperado conforme a las circunstancias específicas, concluyendo lo siguiente: “CONCLUSIÓN: SE CONSIDERA QUE LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL CENTRO DE SALUD DE LEJANÍAS DURANTE EL POSTPARTO INMEDIATO FUE INADECUADA E INOPORTUNA, LA PACIENTE REQUERÍA DE VIGILANCIA MÉDICA, ASISTENCIA Y REMISIÓN URGENTE A UN NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES QUE SE DIERON EN ESTE CASO Y QUE TERMINARON EN EL RESULTADO ADVERSO CONOCIDO PARA LA SEÑORA JESICA ANDREA RODRIGUEZ CUELLAR, POR OTRO LADO, NO SE EVIDENCIARON FALLAS EN LA ATENCIÓN PREVIAS AL PARTO QUE INFLUYERAN EN EL RESULTADO PERINATAL OBTENIDO” Luego, dando respuesta a los interrogantes formulados por la parte actora -quien solicitó la prueba-, se consignó lo que se condensa a continuación respecto de la señora JESSYCA ANDREA: Interrogantes Respuestas 1.
Motivo o causa que desencadenó la muerte de la señora JESICA ANDREA RODRÍGUEZ. “Con la información aportada no es posible confirmar la causa de la muerte de la paciente, ya que no se cuenta con protocolo de necropsia y la información de las historias clínicas aportadas es incompleta y no se conoce qué ocurre posterior a la atención en el Hospital de Granada”. 4.
Razón o causa para que una paciente que da a luz tenga un desgarro perineal grado IV, y cuál es el grado de desgarro más grave. “Diferentes estudios han sido realizados para identificar factores de riesgo asociados con el desarrollo de desgarros perineales durante el parto vaginal. Los factores maternos y de partos identificados incluyen la edad materna, la raza, la nuliparidad, el uso de episiotomía, el parto vaginal instrumentado, la presión fúndica, el peso al nacer (no se conoce el dato del peso al nacer en este caso), la variedad de posición (occipito-posterior), la distocia de hombros, el expulsivo prolongado, la inducción del trabajo de parto y la anestesia epidural. 50 Folios 154-166 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 29 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Los desgarros perineales se clasifican según los tejidos comprometidos por el mismo: el primer grado (lesión de epitelio vaginal o la piel del periné únicamente), de segundo grado (involucra además los músculos perineales pero no el esfínter anal), de tercer grado (disrupción de los músculos del esfínter anal) y de cuarto grado (desgarro de tercer grado con disrupción del epitelio anal).
Los desgarros de grado 3 y 4 con considerados severos”. 5. Si en este caso hubo una desproporción cefalopélvica. Y si esta condición se puede advertir por parte del médico tratante. “Las principales causas de desproporción cefalopélvica, están divididas en: distocias pélvicas (relacionado con el canal óseo materno), la cual sólo es posible confirmar con la realización del tacto vaginal, en este caso no se hace mención en la historia clínica, en los tactos vaginales practicados sobre anormalidades sobre este punto.
La otra causa principal, es la distocia fetal (ocasionada por alteraciones en la posición del feto en relación con la pelvis materna y el peso del feto), no se tienen el dato del peso del recién nacido, como tampoco se hace referencia en la historia clínica de este tipo de distocia”. 6. ¿Qué significa la expresión "la paciente con la mala prensa abdominal y mala respiración, requiere presión en fondo uterino"? Esta presión uterina que requiere y de hecho se le realizó ¿es apropiada? Sobre todo si se tiene en cuenta que en la historia clínica realizada a la paciente en el Hospital Departamental de Granada, se anota que "se observa equimosis en región abdominal" “La prensa abdominal hace referencia al proceso por el cual, mediante el uso de la musculatura de la caja torácica y el abdomen, se produce aumento de la presión abdominal con la finalidad de expulsar la orina, las heces o durante el trabajo de parto para expulsar el teto; por lo tanto, una mala prensa abdominal implica la irregular coordinación entre este grupo muscular para ejercer el efecto fisiológico, que en este caso se trata de la expulsión del feto.
La expresión "mala respiración", hace referencia al mal control de la respiración ejercida de manera consiente (sic) debido al dolor de las contracciones, cansancio y la sensación de ansiedad que genera el proceso del parto. La presión en el fondo uterino, se refiere a una maniobra conocida como Kristeller, en la cual, como está descrito, se ejerce una presión utilizando la fuerza de los brazos o el peso del cuerpo sobre el fondo del útero, para agilizar la expulsión del feto en el trabajo de parto.
Las guías de manejo vigentes para la época no recomendaban la maniobra de Kristeller. 8. De acuerdo al diagnóstico realizado en el centro de salud de Lejanías y demás centros hospitalarios, ¿cuál es el procedimiento médico y farmacológico que se debió adelantar en pro de la mejor atención de la señora JESICA ANDREA RODRIGUEZ, antes y después del alumbramiento, para llegar a este de manera exitosa? “Las guías de atención del parto vigentes para la época de los hechos, recomendaban que ante la presencia de factores de riesgo que ya fueron mencionados previamente, la usuaria debiera ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias), y adicionalmente es para tener en cuenta que el trabajo de parto progreso (sic) de manera satisfactoria y no habían signos ni síntomas de alguna desviación u otra situación de peligro, por lo tanto no se considera otra indicación diferente a lo realizado según las historias clínicas para el momento previo al parto.
Para el momento posterior al parto, ante la sola presencia del desgarro grado IV, la paciente debió ser remitida a un centro 30 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA de mayor complejidad para la corrección del mismo y evitar complicaciones y se debió garantizar el acompañamiento médico en el puerperio inmediato, de esta forma la hemorragia postparto se podía haber identificado con mayor prontitud y realizar una remisión más oportuna”. 9.
Informar si la atención brindada en el centro de salud de Lejanías a la señora JESICA ANDREA RODRIGUEZ, luego del alumbramiento fue correcto o inadecuado, dado la grave situación de salud con la que llegó al Hospital Departamental de Granada. “La atención prestada en el centro de salud de Lejanías posterior al parto, como ya se ha mencionado, no fue adecuada.
En primera instancia, la paciente requería acompañamiento médico en las primeras dos horas posteriores al parto (puerperio inmediato), con el fin de identificar complicaciones. También, al identificarse la presencia de desgarros, éstos deben ser adecuadamente corregidos y más tratándose de un desgarro severo como el grado IV, sin embargo, para esto, era necesario la remisión urgente a un centro de mayor complejidad, debido a la gravedad del desgarro y la posibilidad de complicaciones”. 10.
Informar cuál es el procedimiento posterior al desgarro perineal que tuvo la paciente. Esto es, si se requiere de una sutura simple, o es necesario una reconstrucción de tejidos musculares, dado el compromiso que tenía a nivel del ano, recto y cerviz. Y en ese orden de ideas, se sirva informar si la sutura practicada en el centro de salud fue acertada o correcta.
“En la historia clínica aportada no se hace mención al procedimiento de sutura practicado en el centro de salud de Lejanías. El procedimiento de sutura de este tipo de desgarros, requería del manejo por parte de un especialista, bajo anestesia, con todo el instrumental necesario y una reparación cuidadosa de los tejidos implicados debido a la importante función involucrada del mecanismo de la excreción y a la contaminación del área”. 11.
Motivos por los cuales se presenta la atonía uterina y el consecuente sangrado vaginal. Y si esta situación es posible prevenirla y en dado caso evitarla. “La guía de hemorragia postparto vigente para la época a la que hice referencia en la bibliografía, establece como causas de hipotonía uterina: el trabajo de parto prolongado, el expulsivo precipitado, el uso prolongado de oxitocina, la multiparidad, baja perfusión uterina (por hipotensión debida a sangrado o postanalgesia regional conductiva), sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, feto grande), infección (corioamnionitis, miometritis).
La misma guía establece que para la prevención de esta entidad, se deben tener en cuenta los factores de riesgo descritos previamente como causas y adicionalmente: asegurar una buena vía venosa durante el trabajo de parto, realizar alumbramiento activo de la placenta y siempre dejar una infusión profiláctica de oxitocina en el postparto, disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de salud de la paciente durante el control prenatal, realizar una remisión oportuna de las paciente con mayor probabilidad de presenta una hemorragia intra o postparto”. 31 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 12.
Si dadas las condiciones de la paciente en este caso, ¿cuáles fueron las causas del sangrado vaginal? Y si era previsible que se desencadenara en ella una atonía uterina. Y si el hecho de haber quedado restos placentarios en el útero puede ser un desencadenante de la atonía uterina. “Según la información de las historias clínicas aportada al expediente, la paciente cursó con las cuatro "T"s de las causas de hemorragia postparto: Tono: atonía uterina, Tejido: restos placentarios, Trauma: desgarros cervicales y desgarro perineal grado IV; y trombina: debido a las anteriores causas, se establece una coagulación intravascular diseminada”. 13.
Si el origen de la hemorragia o el sangrado presentado en la joven JESICA ANDREA RODRÍGUEZ corresponde únicamente a la atonía uterina que presentaba, o además obedecía a otra causa, teniendo en cuenta que en las anotaciones de la historia realizada en el Hospital Departamental del Granada dice “sangrado profuso desde la región posterior del útero, evidencia de sangrado abundante desde sitio de episiorrafía” “Interrogante contestado en el numeral 12” 14.
Estado en el que se encontraba la paciente en el momento en que fue remitida para el Hospital Departamental de Granada, luego de haber dado a luz. “Del lugar de remisión, solo se tiene disponibilidad de una nota de enfermería de las 15+35 horas del día 21/11/2008 del puesto de salud de Lejanías, en la cual se mencionó que la paciente continuaba sangrando.
Posteriormente hay una nota de las 16+00 horas en el folio 29, donde al parecer se describían los signos y las condiciones de salida de la paciente de la institución, sin embargo hace falta un folio y se pierde el hilo de la información. La historia clínica del Hospital de Granada del mismo día sobre las 17+37 horas, informó que la paciente estaba en pésimas condiciones generales, en choque hipovolémico, con inestabilidad de sus signos vitales, sin registro de tensión arterial, con el estado de conciencia (sic) alterado, con persistencia del sangrado vaginal y a los pocos minutos de su ingreso, presento paro cardiorrespiratorio”. 15.
Razones por las cuales una paciente que acaba de dar a luz llega a ese estado de gravedad. Específicamente cuáles fueron las que llevaron a la joven JESICA ANDREA RODRIGUEZ a ese estado. “La razón por la que la paciente llegó a ese estado fue la pérdida de sangre tan importante secundaria a las causas ya descritas previamente, sin recibir el manejo oportuno, lo que posteriormente la lleva a una alteración de la coagulación (coagulación intravascular diseminada), acidosis y choque por pérdida de sangre con la consecuente disfunción de los órganos”. 32 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 16.
Informar cuáles son las maniobras médicas que se deben realizar en una paciente que presenta las complicaciones posteriores al parto, como en el caso de la señora Rodríguez, tendientes a recuperar la salud y a proteger la vida de la paciente. “El manejo ya se ha descrito previamente y estaba basado en la Guía de Hemorragia del postparto del Ministerio de la Protección Social, la cual se anexa en la revisión bibliográfica”. 17.
Posibilidades de vida y recuperación de la paciente, si la remisión al Hospital de Granada, se hubiera decidido en un tiempo menor. “No es función del perito pronunciarse sobre cábalas probabilísticas”. Entonces, de acuerdo con el análisis pericial, puede colegirse que si bien no se cuenta con el protocolo de necropsia ni con la historia clínica posterior a la remisión del Hospital de Granada, conforme al historial clínico disponible, se presentaron falencias en la prestación del servicio médico suministrado en el Centro de Atención de Lejanías durante el parto y posparto o puerperio, en virtud de las cuales surgió la complicación de hemorragia posparto severa y choque hipovolémico por la que fue remitida al Hospital de Granada con escasos signos vitales, y por la cual, se deduce que finalmente conduce a su fallecimiento.
Lo anterior se sustenta en que i) la paciente JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ presentó un desgarro perineal de cuarto grado, que constituye el tipo más severo dentro de esta clasificación, dado que compromete el esfínter anal y el epitelio rectal. Este tipo de lesión está asociado a múltiples factores de riesgo maternos y del parto, entre ellos: expulsivo prolongado, episiotomía, peso fetal elevado (dato no conocido), y uso de presión fúndica (maniobra de Kristeller).
En este caso, la materna contaba con dos de los factores de riesgo conocidos, pues, por una parte, le fue realizada episiotomía mediolateral51, y por otra, se empleó la maniobra de Kristeller52 (presión fúndica), la cual no estaba recomendada por las guías vigentes en la época de los hechos. Al respecto, debe indicarse que si bien la Ruta Integral de Atención en Salud Materno Perinatal no existía como tal para la época de los hechos -noviembre de 2008, 51 “Una episiotomía mediolateral es un tipo de incisión en el perineo (la piel y los músculos entre la abertura vaginal y el ano) durante el parto.
Se realiza en un ángulo, no verticalmente, a diferencia de la episiotomía de línea media. La incisión se hace desde la abertura vaginal hacia un lado, formando un ángulo de aproximadamente 45 grados”. Fuente: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=episiotomy-92-P09289 52 “La maniobra de Kristeller es una técnica obstétrica utilizada en la etapa final del parto para incrementar la fuerza de las contracciones uterinas.
Se realiza aplicando presión externa en la parte superior del abdomen, específicamente en el fondo uterino, para ayudar al progreso del feto a través del canal del parto. Aunque se emplea en determinadas situaciones, su uso es limitado debido a los posibles riesgos y la falta de evidencia científica concluyente que respalde su eficacia y seguridad”.
Fuente: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/maniobra-kristeller 33 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA pues su consolidación tuvo lugar a partir de la Resolución 3280 de 201853 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, para dicha anualidad -2008- la atención se regía por las normas técnicas previstas en la Resolución 412 de 200054 y las Guías Técnicas que hacen parte de los Anexos Técnicos.
Así, una vez consultada la Guía de Atención de las Complicaciones Hemorrágicas del Embarazo55 que contempla «el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones hemorrágicas que se presenten durante el embarazo o el parto, mediante las cuales se garantiza su atención por el equipo de salud, a fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal» indica que la presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kriesteller) «nunca se debe realizar», al relacionarse además entre las causas de hemorragia postparto anormal56.
De manera que si bien se registró en la historia clínica que la paciente presentaba “mala prensa abdominal y mala respiración” haciendo referencia a la ineficaz coordinación de la musculatura torácica y abdominal para favorecer la expulsión fetal, junto con una inadecuada respiración voluntaria durante el trabajo de parto, y ante dicha dificultad el médico empleó presión en el fondo uterino (maniobra de Kristeller), debió tenerse de presente que su ejecución no era apropiada según las guías vigentes, sin que pueda pasar desapercibido además, que en la historia clínica posterior se documentó equimosis abdominal, lo que sugiere un posible uso excesivo de esta maniobra.
Aunado a lo anterior, si bien la episiotomía puede realizarse a juicio del médico, tal como lo indica la Norma Técnica para la Atención del Parto57, al mencionar que «Actualmente no se indica la episiotomía de rutina y sólo debe practicarse a juicio del médico»58, el haber realizado tal incisión, aunado al empleo de la maniobra de Kristeller, suponían la elevada posibilidad de un desgarro, y ello ameritaba un especial cuidado, manejo y atención de las complicaciones que pudiera sufrir la materna durante el puerperio. 53 “Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación”. 54 “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública” 55 Ministerio de Salud.
Dirección General de Promoción y Prevención. (2000). Guía de Atención de las Complicaciones Hemorrágicas del Embarazo. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 32 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion de las hemorragias embarazo.PDF 56 Páginas 20 a 22. 57 Ministerio de Salud.
Dirección General de Promoción y Prevención. (2000). Norma técnica para la atención del parto. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 17 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/3Atenciondel Parto.pdf 58 Página 11. 34 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA En tal sentido, la Norma Técnica para la Atención del Parto59 que contiene «el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato», indica frente a la atención del alumbramiento y del puerperio inmediato60, lo siguiente: “5.4 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO (…) Es importante tener en cuenta que durante este período del parto ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente.
Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el numero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe proceder-se a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Normalmente el útero se contrae adecuadamente una vez ha ocurrido el alumbramiento, pero se administra una infusión I.V. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluídas en 500 o 1.000 cc de Cristaloides para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. (…) Suturar desgarros de cuello y/o perineales y episiorrafia en forma anatómica por planos, con materiales sintéticos absorbibles, y sin dejar espacios muertos o hemorragia activa.
(…)” (Subraya la Sala) “5.5 ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos: -Signos vitales maternos -Globo de seguridad -Sangrado genital -Episiotomía para descartar la formación de hematomas.
Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del 59 Ministerio de Salud.
Dirección General de Promoción y Prevención. (2000). Norma técnica para la atención del parto. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 17 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/3Atenciondel Parto.pdf 60 Páginas 11 a 13. 35 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia”.
Frente a este aspecto, el experticio fue consistente en indicar que ante la sola presencia del desgarro grado IV, la paciente debió remitirse a un centro de mayor complejidad para la corrección del mismo y evitar complicaciones, y «se debió garantizar el acompañamiento médico en el puerperio inmediato», pues de esa forma la hemorragia postparto se pudo identificar con mayor prontitud y disponer oportunamente su remisión. Además, refirió que en la historia clínica aportada no se hace mención al procedimiento de sutura practicado en el centro de salud de Lejanías, y que dicho tipo de desgarros requería la intervención de un especialista, bajo anestesia, con todo el instrumental necesario y una reparación cuidadosa de los tejidos implicados.
Con ocasión de lo anterior, se indica ii) que la señora JESSYCA ANDREA presentó de manera concurrente atonía o hipotonía uterina61 y la consecuente hemorragia postparto. Y de manera puntual, al referirse el experticio a las causas de la hemorragia obstétrica que sufrió la paciente, hizo énfasis en que fueron múltiples y concurrentes, encuadrándose dentro de las conocidas como las «4 Ts»: 1.) Tono: atonía uterina, 2.) Tejido: restos placentarios, 3.) Trauma: desgarro perineal grado IV y laceraciones cervicales, y 4.) Trombina: alteración de la coagulación secundaria a las anteriores causas (coagulación intravascular diseminada).
Sobre el mismo punto, la Guía de Atención de las Complicaciones Hemorrágicas del Embarazo62, explica en el acápite «5.3 Hemorragia del Postparto»63 que para considerar que existe un sangrado postparto anormal se requiere que el médico con base en la observación de la paciente y su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clínico si la hemorragia es inusual.
Allí se mencionan entre las causas de hemorragia postparto anormal: la hipotonía uterina, asociada a la dificultad de hemostasia en el lugar de implantación placentaria; laceraciones cervicales, vaginales o perineales, que para el caso consiste en la episiotomía mediolateral, asociada a lesiones del tracto genital; y la presión fúndica o maniobra de Kristeller con la previsión de «Nunca se debe realizar», asociada a ruptura uterina.
En lo que concierne al diagnóstico indica lo siguiente: 61 “La atonía uterina (o tono uterino) se refiere a un útero blando y débil después del parto. Se produce cuando los músculos uterinos no se contraen lo suficiente como para cerrar los vasos sanguíneos placentarios después del parto. Esto puede provocar una pérdida de sangre potencialmente mortal después del parto.
Se requiere tratamiento médico inmediato.” Fuente: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24010-uterine-atony 62 Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. (2000). Guía de Atención de las Complicaciones Hemorrágicas del Embarazo. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 32 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion de las hemorragias embarazo.PDF 63 Páginas 20 a 25. 36 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA “5.4 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO (…) 5.3.1.2 Diagnóstico Lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones.
El médico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento ante cualquier sangrado anormal Después del alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para detectar hemorragias inusuales puesto que es en éste periodo cuando más complicaciones hemorrágicas aparecen. El médico jamás debe dejar sin atención a la paciente en el alumbramiento y debe siempre estar seguro de que no hay ningún problema antes de enviarla a su habitación, Se debe recomendar vigilancia del sangrado en las primeras horas del postparto.
Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe buscar prontamente su causa y de inmediato iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras se encuentra la causa del sangrado, porque usualmente los sangrados obstétricos son cataclísmicos y no dan espera. Se deben descartar las causas más frecuentes como la hipotonía uterina y los desgarros cervicovaginales; la primera se diagnostica cuando al palpar el útero, este se encuentra blando, a diferencia de la usual palpación del globo de seguridad uterino;
Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separación y una buena fuente luminosa, para diagnosticar los desgarros a través de visualización directa La inversión uterina es de muy fácil diagnóstico pues no se palpa el útero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del periné una masa violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido.
En la revisión uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea ruptura en un útero sin cicatrices o dehiscencia de una cicatriz anterior; estas se clasifican en dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensión de la lesión en la zona de la cicatriz, y en completas o incompletas si comprometen el peritoneo o no. Los trastornos de coagulación se deben sospechar cuando hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se deben confirmar con exámenes de laboratorio.
En la hemorragia postparto es principalmente el criterio clínico el que orienta el diagnóstico, sin embargo en los casos de trastornos de coagulación se requieren pruebas de laboratorio. El primer paso ante una hemorragia postparto es canalizar una vena; se aconseja aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasificación, plaquetas y pruebas de coagulación. De esta forma se tiene la posibilidad de reservar sangre y de valorar el estado de coagulación de la paciente. 37 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA 5.3.1.3 Manejo En Medicina el mejor tratamiento es la prevención y la hemorragia anormal del postparto no es la excepción. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben preverse posibles complicaciones hemorrágicas.
(…) Entonces, al encontrarse presentes las causas de hemorragia posparto ya descritas, lo ideal es realizar un diagnóstico temprano con la vigilancia continua de la paciente para detectar hemorragias, dejando la previsión de que el médico no debe dejar sin atención a la paciente en el alumbramiento, y en caso de presentarse, buscar de manera inmediata la causa del sangrado, descartando en primera medida la hipotonía uterina (que se diagnostica al palpar el útero) y los desgarros cervicovaginales (a través de visualización directa); observándose así que dicha guía se enfoca hacia la previsibilidad, máxime cuando se presentan cualquiera de los factores de riesgo.
Por su parte, el dictamen pericial también hizo referencia a la Guía de Atención de Complicaciones Hemorrágicas, señalando que para la prevención se deben tener en cuenta los factores de riesgo y adicionalmente: asegurar una buena vía venosa durante el trabajo de parto, realizar alumbramiento activo de la placenta y siempre dejar una infusión profiláctica de oxitocina en el postparto, disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de salud de la paciente durante el control prenatal, y realizar una remisión oportuna de las paciente con mayor probabilidad de presenta una hemorragia intra o postparto.
Y al interrogarse acerca de la atención suministrada en el Centro de Atención de Lejanías posterior al parto, el perito indicó que no fue la adecuada, pues la paciente requería acompañamiento médico en las primeras dos horas posteriores al parto (puerperio inmediato), con el fin de identificar complicaciones. También, al identificarse la presencia de desgarros, estos deben ser adecuadamente corregidos y más tratándose de un desgarro severo como el grado IV, sin embargo, para esto, era necesario la remisión urgente a un centro de mayor complejidad, debido a la gravedad del desgarro y la posibilidad de complicaciones.
Para la Sala dicha conclusión resulta acertada, en el entendido que: i) la realización de la episiotomía y el empleo de la maniobra de Kriesteller, per se suponían la ocurrencia de un desgarro, que: a) fue detectado como «desgarro perineal G IV» a las 13+20 mediante visualización directa, por lo que b) debía repararse de manera inmediata, y el procedimiento requerido para repararlo implicaba la reconstrucción de tejidos musculares bajo anestesia y por parte de un especialista, dadas las zonas anatómicas comprometidas, lo cual no se encuentra documentado de haberse realizado en el Centro de Atención de Lejanías, pues que se indica entre las 38 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA anotaciones de enfermería64 que el médico indica realizar episiorrafia65 cuando regrese de Villavicencio (por la remisión de urgencia del neonato); sin embargo, teniendo en cuenta que por el nivel de atención, dicho centro médico no contaba con los especialistas para ello, debió realizarse de manera inmediata y preventiva su traslado a un nivel de mayor complejidad de atención. Aunado a lo anterior ii) se presentó atonía uterina, que pudo detectarse por el galeno tratante con la palpación del útero, no solo de manera inicial sino con la continuidad que ameritaba esa primera fase del puerperio, iii) también se tiene de la historia clínica que se dejó una cantidad moderada de restos placentarios, que fueron removidos en el Hospital de Granada, y que de acuerdo con las guías técnicas, tal situación representaba un riesgo de hemorragia, lo que resulta indicativo de que la remoción de la placenta tampoco fue adecuada en el centro primigenio de atención, y iv) en las anotaciones de la historia clínica ni de enfermería tampoco se indica que se hubiese suministrado oxitocina66 de manera inmediata en la etapa del alumbramiento, a pesar de haberse ordenado por el médico67, como lo sugiere la Norma Técnica para la Atención del Parto68; pues únicamente se registra el suministro de methargyn69 ya cuando surge la hemorragia a las 3:30 p.m70.
De manera que lo anterior fue el escenario propicio para el desencadenamiento de la hemorragia postparto que sufrió JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ, quien fue remitida al Hospital Departamental de Granada en condiciones críticas: en estado de choque hipovolémico, sin registros de presión arterial, con alteración del estado de conciencia, sangrado profuso y con signos vitales inestables, presentando incluso paro cardiorrespiratorio del que fue reanimada.
Observándose que en este último centro hospitalario se siguió el esquema de tratamiento previsto en la la Guía de Atención de Complicaciones Hemorrágicas71, evidenciándose la revisión completa, suministro de medicamentos, taponamiento uterino (colocación de mechas vaginales), exploración quirúrgica y realización de múltiples rafias (suturas para tratar el desgarro), y finalmente teniendo de presente el riesgo que representaba la realización de la histerectomía, se dispuso la remisión a un mayor nivel de complejidad. 64 Folio 62 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 65 La sutura de una episiotomía se llama episiorrafía. Es el proceso de reparar la incisión realizada durante el parto para ensanchar la abertura vaginal Fuente: https://www.uv.es/~jvramire/apuntes/SEMINARIS/seminario1b.pdf 66 “La inyección de oxitocina se usa para empezar o mejorar las contracciones durante el parto.
La oxitocina también se usa para reducir el sangrado después del parto.” Fuente: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a682685-es.html 67 Folio 56 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 68 Páginas 11 y 12. 69 “La metilergometrina pertenece a una clase de fármacos llamados alcaloides de ergot. La metilergonovina se utiliza para prevenir o tratar las hemorragias uterinas que pueden producirse después del parto o de un aborto”.
Fuente: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a601077- es.html#:~:text=La%20metilergometrina%20pertenece%20a%20una,parto%20o%20de%20un%20aborto. 70 Folio 58 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 71 Páginas 24 y 25. 39 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Debe indicarse que para esta colegiatura no pasa inadvertido que, para el día de los hechos, únicamente se encontraba el médico RODRIGO ANDRÉS CÁRDENAS PERILLA en el servicio de urgencias del Centro de Atención de Lejanías, quien al momento de trasladarse a la ciudad de Villavicencio con el neonato, dejó a la materna bajo la observación de una auxiliar de enfermería. Al respecto, se tiene que si bien no son consistentes los motivos por los cuales se encontraba solo en el servicio de urgencias el profesional CÁRDENAS PERILLA, si se tiene que en cuenta que, según lo certificado72 por Recursos Humanos de la ESE Solución Salud, la planta de personal del Centro de Salud de Lejanías para el mes de noviembre de 2008 contaba con dos médicos de servicio social obligatorio y un médico de director del Centro de Atención; y en el marco de la investigación disciplinaria adelantada contra el médico RODRIGO CÁRDENAS: i) el señor FERNANDO ARIZA, Subgerente asistencial de la E.S.E. Departamental adujo que «el otro médico que se llamaba ABRAHAM se encontraba en remisión»73, ii) el médico CÁRDENAS PERILLA, en diligencia de versión libre sostuvo que «el otro médico rural doctor Abrahan Osorio se encontraba realizando una diligencia en la ciudad de Villavicencio, él retornó al centro de atención en horas de la tarde»74, mientras que iii) la señora YOLANDA VACA, Jefe de Área de recursos Humanos de la ESE, indicó75 desconocer la única cobertura con la que contaba el centro médico, refiriendo incluso que «uno de los médicos había salido con un paciente remitido para Granada», y iv) en el expediente se encuentra un cuadro de turnos76 del mes de noviembre de 2008, según el cual, el médico RODRIGO CÁRDENAS para los días 20 y 21 tuvo turnos nocturnos y por consulta de urgencias en la mañana y tarde, y el médico ABRAHAM OSORIO hacía uso de compensatorios; lo cierto es que dichas inconsistencias denotan ausencia de control del personal médico, y con ello la escasa respuesta de la entidad ante las eventualidades vitales que se presenten, como en el caso ocurrió pues de haberse encontrado otro profesional con disponibilidad, ante el traslado del neonato con el galeno de tuno, la materna pudo haber recibido por parte de un médico el control permanente, el suministro de medicamentos y posiblemente la sutura que requería, o se hubiera podido disponer de manera inmediata o preventiva la remisión al centro asistencial de mayor nivel.
Aclarado lo anterior, también debe indicarse que precisamente previendo el médico de turno, que la materna se encontraba con desgarro grado IV y que había empleado la maniobra de presión del fondo uterino, pudo haber optado por efectuar la doble remisión, tanto del neonato como de la materna, al centro hospitalario de mayor 72 Folios 3-4 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 73 Folios 191-193 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 74 Folios 106-108 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 75 “PREGUNTADO: Indique a este despacho el motivo por el cual el día en mención solo se encontraba de turno el médico Rodrigo Cárdenas.
CONTESTADO: nosotros en el nivel central desconocíamos que el centro de atención solo estaba cubierto por un médico (…) PREGUNTADO: indique a este despacho si para el día 21 de noviembre de 2008, existió permiso para ausentarse del cargo de alguno de los médicos del centro de atención de Lejanías CONTESTADO: No, tengo entendido que uno de los médicos había salido con un paciente remitido para Granada”.
Folios 189-190 archivo «002. Expediente (fls. 234-448) -SAMAI índice 1 Juzgado» 76 Folio 2 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 40 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA nivel, pues aunque no suele ser lo ideal que dos pacientes se movilicen en una misma ambulancia, dado que el espacio y equipamiento suele ser limitado, en este caso, dadas las condiciones geográficas y la situación de emergencia, pudo haberse previsto esta posibilidad de manera extraordinaria por el galeno, si se tiene en cuenta además que al inicio del puerperio y el traslado del recién nacido (13+20 horas) la materna se encontraba estabilizada en signos vitales, lo que podía facilitar el doble traslado.
Por otra parte, para la Sala también representa una falencia que no se cuente con datos en la historia clínica que permitan determinar si se contaba en el caso con una adecuada proporción cefalopélvica, pues al revisarse la historia clínica, se coincide con lo concluido en el dictamen pericial al indicar que «no se tienen el dato del peso del recién nacido, como tampoco se hace referencia en la historia clínica de este tipo de distocia».
En cuanto a la relevancia de este análisis, la Norma Técnica para la Atención del Parto77 en el ítem 5.1, indica que durante la admisión de la gestante en trabajo de parto debe realizarse el tamaño del feto y la pelvimetría: “5.1.2 Examen Físico -Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación -Toma de signos vitales -Revisión completa por sistemas -Valoración del estado emocional -Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición, situación y estación del feto. -Fetocardia -Tamaño del feto -Número de fetos -Estado de las membranas -Pelvimetría” (Subraya la Sala).
En el mismo acápite de «5.2 Atención del Primer Periodo del Parto (Dilatación y Borramiento)» se hace referencia a las dificultades que pueden surgir durante la progresión del parto -por distocia78-, entre ellas por la desproporción cefalopélvica, ante lo cual debe evaluarse la posibilidad de remitir a un nivel de mayor complejidad: “Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante.
Los factores causantes de distocia en el primer período del parto, pueden dividirse en dos grandes grupos: -Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamen-te luego de la prueba de 77 Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. (2000).
Norma técnica para la atención del parto. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 17 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/3Atenciondel Parto.pdf 78 Prolongación anormal de la dilatación. Fuente: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/distocia 41 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA encajamiento y existe la sospecha de despro-porción cefalo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad -Distocia dinámica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada.
Los factores que se deben descartar son: Mal control del dolor, Hipodinamia uterina, Deshidratación y Infección amniótica. El tratamiento a instaurar deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolu-tiva de la institución y en caso necesario remitir a un nivel de mayor com-plejidad”.
Contrario a lo anterior, únicamente se advierte en la historia clínica el peso de la materna, que osciló entre los 44 y 57 kilogramos durante la gestación79, deduciéndose de ello que contaba con una contextura liviana o normal, y en el examen físico solo se indica «pelvis adecuada80», sin que se cuente con las medidas del feto81, ni con la pelvimetría82, pues aunque esa valoración incluso se sugiere de manera detallada en el partograma83, el mismo se evidencia sin diligenciar en los campos pertinentes a la «evaluación clínica de la pelvis» así: 79 Folio 31 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 80 Folio 47 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 81 El conocimiento del tamaño y peso del feto permite anticipar posibles complicaciones, como la distocia de hombros o la dificultad para el paso del bebé por el canal del parto, y ayuda a determinar la mejor vía de parto (vaginal o cesárea).
Fuentes: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/diametro-fetal https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-estimacion- clinica-ultrasonografica-del-peso-S0210573X12001359 82 “La Pelvimetría, es la medición de los diámetros de la pelvis ósea de la mujer embarazada que nos permite determinar la forma de presentación en el parto, para lo cual utilizamos el pelvímetro mediante un procedimiento que nos indica la relación céfalopelvica y pélvicocefalica y establecerá un pronóstico de facilidad, dificultad o imposibilidad de atender un parto por vía vaginal.
Tenemos dos tipos de pelvimetría: Pelvimetría Externa y la Pelvimetría Interna. La Pelvigrafía, es otro sistema que nos permite determinar la forma de la pelvis y la viabilidad de un parto vaginal. En esta actualización se da una serie de mediciones y comprobaciones cuyo objetivo es proporcionar información para tenerun conocimiento amplio y completo sobre la pelvis femenina.”.
Fuente: https://revistas.usfx.bo/index.php/ims/article/view/49 83 Folio 51 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 42 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Se colige que la evaluación del tamaño fetal y la pelvimetría clínica al momento de la admisión de la gestante constituye un procedimiento esencial dentro del examen físico obstétrico, no solo por su utilidad diagnóstica, sino porque permite identificar con antelación condiciones que pueden comprometer la vía normal-vaginal del parto y poner en riesgo la vida de la madre y del recién nacido.
Según la Norma Técnica para la Atención del Parto, el examen físico completo de la gestante debe incluir la determinación del tamaño del feto y la valoración pélvica, con el fin de anticipar complicaciones como la desproporción céfalo-pélvica. Entonces la ausencia del registro de estos hallazgos en la historia clínica y en las notas de enfermería constituye una omisión, por cuanto impide la toma de decisiones clínicas fundamentadas como la posibilidad de una remisión temprana a un centro hospitalario de mayor nivel.
Además, desconoce el deber legal y ético del personal de salud de documentar de manera clara y completa los hallazgos clínicos relevantes, tal como lo exige la el principio de la integralidad que debe revestir la historia clínica, conforme a la Resolución 1995 de 199984. Concluido el análisis de las actuaciones médicas, se tiene ahora que el recurrente manifiesta su inconformidad señalando que debe tenerse en cuenta que los hechos ocurrieron en el año 2008, en el Centro de Atención del municipio de Lejanías, donde el Centro de Atención se encuentra operaba en un contexto geográfico adverso, con vías de acceso en mal estado, y el centro de segundo nivel más cercano se encontraba en Granada, a 44 km, y en su defecto, Villavicencio a 136 km, por lo que, ante el ingreso de la materna en trabajo de parto con 7 cm de dilatación y sin antecedentes de complicaciones, el médico optó por la atención en dicho Centro de Atención, confiando en que no habría complicaciones.
Frente a este argumento debe indicarse que precisamente teniendo de presente las condiciones de distancia del Centro de Atención de Lejanías respecto de los centros hospitalarios de mayor nivel, es que la valoración de las condiciones de la materna y el feto debieron analizarse con mayor rigurosidad al momento del recibimiento de la misma, de manera que cualquier circunstancia que pudiese representar el mínimo riesgo tuviese un mejor manejo en un centro médico con mayor capacidad de repuesta ante la materialización del mismo.
Con mayor razón si se tiene en cuenta que según lo indica la misma experticia «dentro de lo descrito en las guías de manejo vigentes para la época, la edad materna menor de 19 años y ser primípara eran condiciones clínicas interpretadas como un factor de riesgo para el momento del parto»85, y se desconocía la relación cefalopélvica. Dadas las circunstancias ya conocidas tras el nacimiento, lo propio ocurrió durante el puerperio, pues se reitera que, al haber evidenciado el desgarro grado IV como 84 “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”. 85 Folio 161 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 43 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA primer indicativo de complicación, lo idóneo debió ser la remisión urgente de la materna a un centro médico de mayor nivel, ya hubiera sido de manera conjunta con el recién nacido, a través del apoyo de centros de atención de municipios cercanos o de otras entidades, o incluso de manera particular, como finalmente se realizó. Pues entre el alumbramiento, cuando se evidenció el desgarro y la hemorragia (desde la 1:20 p.m hasta las 3:30 p.m) transcurrieron las dos horas iniciales del posparto inmediato, en las cuales se hubiera podido efectuar el traslado y manejar de mejor manera la complicación, y no esperar hasta la hemorragia, cuando por el término normal de la distancia, la paciente se agravó reduciendo las posibilidades de recuperación. De manera que no puede la entidad, justificar la omisión de la remisión oportuna en condiciones de acceso, ubicación y falta de proximidad a instituciones médicas alternas, cuando dichas circunstancias debieron preverse durante la atención del parto para evitar la materialización de riesgos ginecobstétricos, máxime teniendo de presente que el centro de atención contaba para ese momento solo con un médico.
Por otra parte, la entidad apelante indica que el estudio de los hechos no se debe limitar a señalar el resultado de la atención en el primer nivel de atención y que las consecuencias se pudieron evitar en un segundo nivel, por cuanto ese hecho no aparece demostrado y tampoco se puede tener certeza de que no se hubiese producido el hecho dañino, pues durante el traslado pudo haberse dado el alumbramiento y desmejorado la situación, por lo que son juicios hipotéticos que no resultan concluyentes para la declaratoria de responsabilidad de la E.S.E Solución Salud, y ante dicha incertidumbre se debe estudiar bajo la pérdida de oportunidad.
Ante este planteamiento, es necesario distinguir entre la falla del servicio, que se configura cuando el Estado incumple sus deberes legales, actúa de manera tardía, inadecuada u omite realizar una actividad a su cargo, causando un daño antijurídico, y bajo este título de imputación la entidad estatal responde por el daño directamente causado por su actuación u omisión; mientras que la pérdida de oportunidad86 se refiere a situaciones en las que, aunque no se puede probar con certeza que el daño se habría evitado, la acción u omisión estatal impidió una probabilidad real y seria de evitar un perjuicio o de obtener un beneficio, y bajo este supuesto el Estado responde no por el daño final, sino por haber impedido que la persona tuviera una chance razonable de evitarlo o mejorar su situación. Aclarado lo anterior, y una vez analizadas las actuaciones médicas que antecedieron al resultado que se demanda, se advierte que no resulta procedente el análisis del sub judice bajo la tesis de la pérdida de oportunidad, pues no se trata de un escenario de incertidumbre causal o de mera frustración de una posibilidad de mejor resultado, dado que la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ había cumplido con 86 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 10 de agosto de 2017, C.P: Ramiro Pazos Guerrero, Rad. 08001-23-31-000-2009-00186-01(42790). 44 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA los controles y exámenes prenatales, sin evidenciarse inconveniente alguno, incluso hasta su ingreso por el servicio de urgencias al Centro de Atención; de manera que, un procedimiento natural como lo es el parto y puerperio, bajo una adecuada praxis y capacidad de respuesta de la institución, no tendría razón de base para representar el riesgo que se concretó comprometiendo su vida, y por el contrario, las actuaciones y omisiones del personal médico y de la institución de salud demandada constituyen fallas concretas y determinantes en la producción del daño. Dichas falencias, se condensan en: i) la ausencia de vigilancia médica en el puerperio inmediato, pues la paciente no recibió acompañamiento médico en las primeras dos horas postparto, etapa crítica para detectar complicaciones como la atonía uterina y la hemorragia, ii) la falta de reparación inmediata del desgarro perineal grado IV, pues aunque se identificó el desgarro severo, no se realizó su reparación inmediata ni se gestionó oportunamente su traslado a un centro con la capacidad quirúrgica para ello, iii) la ausencia de remisión inmediata a centro de mayor complejidad a pesar de conocerse la gravedad del desgarro y la maniobra de Kristeller empleada, pues pudo incluso preverse una doble remisión (madre y neonato), lo cual habría sido médicamente justificable en las condiciones de distancia y escasez de medio de transporte medicalizados y de personal, iv) detección tardía de atonía uterina, pues no se realizó vigilancia continua por parte de un médico mediante palpación uterina, lo cual permitió la progresión del sangrado sin intervención oportuna, v) remoción incompleta de restos placentarios, pues fueron extraídos en el Hospital de Granada, lo que sugiere un manejo inadecuado del alumbramiento, vi) no se suministró de manera inmediata al postparto la oxitocina, aunque fue ordenada, lo que contraviene la Norma Técnica y Guía para la Atención del Parto, pues solo se documenta el uso de methargyn tras la aparición de la hemorragia, vii) falta de valoración clínica de proporción céfalo-pélvica al ingreso, pues no se documentó pelvimetría ni estimación del tamaño fetal, impidiendo prever complicaciones como la distocia, viii) déficit de personal médico, pues el único galeno presente tuvo que ausentarse de la unidad para trasladar al neonato, dejando a la madre al cuidado de una auxiliar de enfermería, lo que denota además ix) desorganización institucional en los turnos y cobertura médica, evidenciándose de una falta de control y cobertura real en la prestación del servicio.
Bajo la misma línea argumentativa, se desestima la tesis de la entidad recurrente relacionada con que, en materia de responsabilidad por el acto médico, la imputación del daño se hace, por regla general, desde la perspectiva de una prestación de medios y no de resultados; pues aunque dicha regla es conocida, desde la imprevisibilidad, como puede colegirse del artículo 1387 del Decreto 3380 de 198188, no exime al prestador del servicio de cumplir con los protocolos asistenciales 87 “Artículo 13.
Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico”. 88 “Por el cual se reglamenta la Ley 23 de 1981” 45 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA obligatorios, ni justifica la omisión de actuaciones que el deber profesional impone en contextos clínicos definidos y reglamentados.
Aclarándose que en los procesos de esta naturaleza, la responsabilidad del Estado no se basa en la falta de éxito del tratamiento, sino en la inobservancia de los estándares mínimos de calidad que rigen la prestación del servicio público de salud; y en el sub examine, como se ha indicado, existieron fallas concretas y previsibles que comprometieron la vida de la paciente, y por ende, no puede justificarse la entidad en la naturaleza de medio del servicio prestado cuando se ha incumplido el estándar de atención exigido técnicamente.
Así, para la Sala resulta evidente la falla en la prestación del servicio médico de ginecobstetricia suministrado a la joven JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ que, desde luego, resulta imputable a la E.S.E Solución Salud, al reunirse los elementos de responsabilidad, representados en: el daño antijurídico, que consiste en el fallecimiento consecuente al choque hipovolémico producido por una hemorragia postparto, la falla del servicio que quedó ampliamente identificada, y el nexo de causalidad consistente, en que la serie de falencias condujeron directamente a la descompensación de la paciente y con ello al resultado dañoso que se demanda; descartándose así los argumentos de apelación de la entidad enjuiciada y confirmándose en este aspecto la decisión de primera instancia. 5.1.2.
Análisis del historial médico y atención suministrada al neonato. Pues bien, haciendo remisión ahora a los documentos que integran el historial clínico referente al nacimiento de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, se consigna en las anotaciones médicas del Centro de Atención de Lejanías lo siguiente89: “(…) Expulsivo prolongado, a las 13+00 se recibe RN cianótico, sin tono muscular.
Fc: 85X no respiración espontanea, se procede a secar, succionar, calentar, se dan 3 ciclos de ventilación, presión positiva, mejorando coloración del neonato, persiste con apnea. Se administra adrenalina 0,02 mg 5c, mejoría de F.C. y coloración, persiste con Apnea, se continúan ciclos de ventilación, presión positiva ( ) Realizó laringoscopia observando meconio en vía aérea, se succiona vigorosamente, paciente responde a reanimación, presenta apneas ocasionales, silverman 4.
Se solicita valoración y manejo por UCI-Neonatal - RN sexo masculino. Acepta Dr. Benavidez a las 13+15. Clínica Meta. APGAR Nacimiento 4-6-10”. Seguidamente, a las 13:25 se indica «Salgo con neonato en ambulancia hacia Clínica Meta en Villavicencio. Acompaña Lenin Melo, Familiar de paciente». En las anotaciones de enfermería90 igualmente se reporta lo siguiente: “1pm.
Nace recién Nacido sianotico (sic), sin tono FC 85x' No respira espontáneamente, el médico prosede (sic), seca, subsiona (sic), calienta, se da 3 siclos 89 Folio 49 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 90 Folios 61-62 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 46 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA (sic) de ambú, mejorando color.
Neonato, persiste con apnea se administra x orden de el (sic) (sic) medico Rodrigo 0.2 mg Subcutáneos de Adrenalina. Mejoría FC y coloración y persiste con apnea, se continúan siclos (sic) ambú se realiza laringoscopia el médico observa meconio en vía aherea (sic), subsiona (sic), responde a reanimación, presenta amneas ocacionales (sic) sele (sic) coloca vitamina K 1cm.
Se viste no se pesa ni se talla solo se aplica Gentamicina en ojos y profilaxis umbilical, el resto no se hace por estado de emergencia. El medico 1+20 lo comenta a Villavicencio clínica Meta a III nivel por pediatría. (…) 1+25. Sale médico con neonato en ambulancia hacia clínica meta a Villavicencio junto o un enfermero Leny Melo y familiar paciente”.
La entidad recurrente funda la inconformidad con la declaratoria de responsabilidad por los daños causados al menor BRANDON ANDRÉS en que la experticia señaló que no se identificaron fallas en la atención previas al parto que influyeran en el resultado prenatal obtenido, infiriendo que «el daño en la salud del recién nacido no fue responsabilidad de la atención suministrada en el Centro de Atención de Lejanías».
Pues bien, tal como lo pone de presente la entidad demandada, en el dictamen pericial91 emitido el 16 de octubre de 2018 por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses -Unidad Básica de Villavicencio, se concluye lo siguiente: “CONCLUSIÓN: SE CONSIDERA QUE LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL CENTRO DE SALUD DE LEJANÍAS DURANTE EL POSTPARTO INMEDIATO FUE INADECUADA E INOPORTUNA, LA PACIENTE REQUERÍA DE VIGILANCIA MÉDICA, ASISTENCIA Y REMISIÓN URGENTE A UN NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES QUE SE DIERON EN ESTE CASO Y QUE TERMINARON EN EL RESULTADO ADVERSO CONOCIDO PARA LA SEÑORA JESICA ANDREA RODRIGUEZ CUELLAR, POR OTRO LADO, NO SE EVIDENCIARON FALLAS EN LA ATENCIÓN PREVIAS AL PARTO QUE INFLUYERAN EN EL RESULTADO PERINATAL OBTENIDO” De lo que puede colegirse que en principio, asegura las falencias en la prestación del servicio frente al resultado adverso para la integridad y vida de la materna JESSYCA RODRÍGUEZ; pero no sucede lo mismo respecto del neonato, aludiendo que no se observaron fallas en la atención del parto que repercutieran en el estado del recién nacido.
En línea con esta misma conclusión, se evidencia lo expuesto como respuesta a los interrogantes formulados sobre los cuales versó la pericia: Interrogantes Respuestas 2. Razón o motivo que desencadenó el estado físico e “Según los diagnósticos emitidos en atenciones médicas posteriores al menor y en relación con los hechos sucedidos 91 Folios 154-166 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 47 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA invalidez del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA. en el momento del nacimiento, el estado de este menor es secundario a hipoxia perinatal.” 3.
Motivo o causa para que la criatura por nacer tuviera un sufrimiento fetal de esta importancia y si este se hubiera podido evitar o pro (sic) de un alumbramiento exitoso, con un producto en perfecto estado de salud, como era su condición intrauterina, cuando llegó al centro médico “No se conoce ni se identifica una alteración durante el proceso de gestación y parto, como causa del sufrimiento fetal.
El control de la frecuencia cardiaca fetal registrado durante el trabajo de parto no evidenció alteraciones, y adicionalmente 4 horas antes del nacimiento se había realizado ruptura de la bola amniótica evidenciando líquido amniótico claro, de igual manera se registró líquido amniótico claro en el partograma en un tacto vaginal realizado sobre las 11+15 horas, lo cual indicaba el transcurrir habitual de la situación del feto, no hay signos previos que hagan pensar en sufrimiento fetal.” 5.
Si en este caso hubo una desproporción cefalopélvica. Y si esta condición se puede advertir por parte del médico tratante. “Las principales causas de desproporción cefalopélvica, están divididas en: distocias pélvicas (relacionado con el canal óseo materno), la cual sólo es posible confirmar con la realización del tacto vaginal, en este caso no se hace mención en la historia clínica, en los tactos vaginales practicados sobre anormalidades sobre este punto.
La otra causa principal, es la distocia fetal (ocasionada por alteraciones en la posición del feto en relación con la pelvis materna y el peso del feto), no se tienen el dato del peso del recién nacido, como tampoco se hace referencia en la historia clínica de este tipo de distocia.” 6. ¿Qué significa la expresión "la paciente con la mala prensa abdominal y mala respiración, requiere presión en fondo uterino"? Esta presión uterina que requiere y de hecho se le realizó ¿es apropiada? Sobre todo si se tiene en cuenta que en la historia clínica realizada a la paciente en el Hospital Departamental de Granada, se anota que "se observa equimosis en región abdominal" “La prensa abdominal hace referencia al proceso por el cual, mediante el uso de la musculatura de la caja torácica y el abdomen, se produce aumento de la presión abdominal con la finalidad de expulsar la orina, las heces o durante el trabajo de parto para expulsar el teto; por lo tanto, una mala prensa abdominal implica la irregular coordinación entre este grupo muscular para ejercer el efecto fisiológico, que en este caso se trata de la expulsión del feto.
La expresión "mala respiración", hace referencia al mal control de la respiración ejercida de manera consiente (sic) debido al dolor de las contracciones, cansancio y la sensación de ansiedad que genera el proceso del parto. La presión en el fondo uterino, se refiere a una maniobra conocida como Kristeller, en la cual, como está descrito, se ejerce una presión utilizando la fuerza de los brazos o el peso del cuerpo sobre el fondo del útero, para agilizar la expulsión del feto en el trabajo de parto.
Las guías de manejo vigentes para la época no recomendaban la maniobra de Kristeller.” 7. Si esta situación anterior, es la consecuencia del nacimiento traumático del menor BRANDON ANDRÉS: cianótico, sin tono muscular, sin respiración espontánea y con meconio en vía aérea. “No es posible confirmar que lo anterior sea la causa de la dificultad de la adaptación al nacer del menor.” 48 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA No obstante lo anterior, al hacer remisión a la explicación de los protocolos para el parto que indica la misma pericia, y el indicativo de sufrimiento fetal que se menciona en el acápite de análisis y discusión, y contrastarlos con la historia clínica, para la Sala dichas conclusiones no resultan consecuentes con el caudal probatorio y el contexto fáctico como pasa a explicarse.
En el mismo informe pericial al realizarse la «descripción del manejo esperado para el caso según las circunstancias específicas de tiempo, modo y lugar» se indica en lo que concierne a la revisión de la frecuencia cardiaca fetal lo siguiente: “(…) evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo periodo. (…) Atención del segundo periodo del parto (Expulsivo) El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas.
Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; así como la vigilancia estrecha de la fetocardia.” (Subraya la Sala). Así mismo, de acuerdo a la Norma Técnica para la Atención del Parto, durante la atención de primer periodo del parto -ítem 5.292- se debe «Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma».
Replicando además que en el periodo expulsivo debe realizarse la vigilancia estrecha de la fetocardia. Contrario a lo anterior, se encuentra que en el tiempo que duró el trabajo de parto (más de 10 horas), únicamente fueron tomada la frecuencia cardiaca fetal en cuatro oportunidades, de acuerdo a las anotaciones de la historia clínica93: a las 2:35 horas (150), a las 9:00 horas (145), a las 11:15 (145), y a las 12:30 (150), sin que se evidencia la toma de estos signos durante el segundo periodo del parto o expulsivo, con la frecuencia de cinco minutos que sugiere la normatividad técnica citada por el perito.
Siendo este periodo (expulsivo) que se dio a partir de las 12:30 a.m el que resulta determinante para prever de acuerdo a la frecuencia cardiaca fetal94, si el mismo se encuentra en óptimas condiciones o sí por el contrario está sometido a estrés comprometiendo su bienestar. 92 Página 9. 93 Folios 47, 48, y 51 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 94 “El médico u otro profesional de la salud controla el latido cardíaco del feto de forma periódica o continua comenzando poco después de que la mujer en trabajo de parto activo sea ingresada en el hospital.
El control de la frecuencia cardíaca del feto es la forma más fácil de determinar si el feto está recibiendo suficiente oxígeno. Las anomalías de la frecuencia cardíaca (demasiado rápida o demasiado lenta) y las variaciones (en el tiempo y en respuesta a las contracciones) pueden indicar un peligro para el feto (sufrimiento fetal)”. Fuente: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-femenina/trabajo-de-parto-y- parto/monitorizaci%C3%B3n-de-la-frecuencia-card%C3%ADaca-fetal-durante-el-parto 49 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Al respecto, debe indicarse que si bien en el partograma95 se indica que a las 13 horas la FCF en 150, dicha anotación no genera convicción al contrastarse con la historia clínica pues a la misma hora96 se indica haberse dado el recibimiento del neonato con una FC de 85.
Por otra parte, se tiene que en el acápite de «análisis y discusión», el perito expone lo siguiente frente a la relación entre el líquido amniótico con la presencia de meconio y sufrimiento fetal así: “(…) Se menciona en la historia clínica que se realiza amniotomía (ruptura artificial de la bolsa amniótica), identificándose líquido amniótico CLARO para ese momento; las guías de manejo no recomiendan de forma rutinaria realizar esta práctica para acelerar el trabajo de parto, sin embargo se considera que haberla realizado no influyó en el resultado adverso, y nos demuestra que para ese momento no habían signos de sufrimiento fetal (como la presencia de meconio en el líquido amniótico), y por lo tanto hasta este punto, una vez tomada la decisión de vigilarse el trabajo de parto en la institución, no había motivos (además de los informados antes o de la decisión de vigilar allí el trabajo de parto), ni alteraciones que indicaran la necesidad de trasladar la paciente a otro centro de atención. (…) El menor nace con dificultad en la adaptación, se hace mención de meconio en las vías aéreas de éste, por lo que requirió maniobras de reanimación avanzadas, a las cuales responde, no es claro a los cuántos minutos de nacido (APGAR 4/6/10).
Una vez estabilizado, se decide trasladar en ambulancia a la ciudad de Villavicencio. Se considera que en esta atención del recién nacido, se realizó lo necesario para su condición clínica”. De manera que para la Sala no es consistente que se concluya en el informe pericial que no se identifican alteraciones en el proceso de parto como causa del sufrimiento fetal, a partir de que con dos horas de anticipación al parto (11+15 horas) se hubiese evidenciado un líquido amniótico claro (sin meconio), y que más adelante se indique que el neonato, tras el parto (12+30 horas), tuvo dificultades de adaptación y que en las vías aéreas se encontró presencia de meconio, lo que evidentemente bajo la misma línea argumentativa del experticio, sí arroja una conclusión de sufrimiento fetal.
Con el fin de aclarar la situación, es necesario señalar que el meconio «es una sustancia viscosa compuesta por líquido amniótico, moco, lanugo y células desprendidas. Se trata, por tanto, de la primera evacuación de heces del bebé.»97, por lo que, refiere la organización de reproducción asistida que su expulsión ocurre dentro de los dos días posteriores al parto o en ocasiones puede ocurrir antes del parto si el feto está sometido a mucho estrés. De igual forma, esta afectación se le denomina el síndrome de aspiración de meconio, el cual consiste en la aspiración del líquido amniótico contaminado con 95 Folio 51 archivo «001.
Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 96 Folio 49 archivo «001. Expediente (fls. 1-233) -SAMAI índice 1 Juzgado» 97 Véase en https://www.reproduccionasistida.org/meconio/ 50 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA meconio intrauterino o intraparto, que según la Asociación Española de Pediatría98 genera para el recién nacido lo siguiente: “Clínicamente el SAM se observa en un RN con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación. Este síndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde un DR leve hasta enfermedad de carácter severo que puede llevar a la muerte a pesar de un tratamiento correcto.
Clásicamente el SAM se caracteriza por la presencia de un DR intenso, precoz y progresivo con taquipnea, retracciones, espiración prolongada e hipoxemia, en un neonato que presenta uñas, cabello y cordón umbilical teñidos de meconio.” Así puede colegirse que la presencia de meconio en las vías aéreas del neonato, son indicativas de asfixia y por ende de sufrimiento fetal, que desde luego, se relaciona con la hipoxia perinatal99 padecida por el demandante100.
Aunado a lo anterior, en lo que concierne a la maniobra de presión del fondo uterino o Kriesteller, el mismo perito, en el acápite de análisis indica lo siguiente: “Atención del parto registrada ese mismo día a las 12+30 horas: describieron que la paciente en dilatación y borramiento completos se trasladó a sala de atención del parto, que tenía mala prensa abdominal (esto hace referencia al proceso por el cual mediante el uso de la musculatura de la caja torácica y el abdomen, se produce aumento de la presión abdominal con la finalidad de expulsar la orina, las heces o durante el trabajo de parto para expulsar al feto) y mala respiración, por lo que se realizó presión en el fondo uterino (maniobra de Kristeller); con relación a esto último, la guía desaconseja realizar esta práctica principalmente porque se han realizado algunos estudios en los que se halló dificultad en la adaptación del recién nacido.” De manera que no guarda correspondencia que al resolver los interrogantes acerca de la relación entre la presión uterina de la materna y las dificultades de adaptación del menor, ello se desestime de manera categórica, cuando dentro del análisis que antecedió indicó frente a la maniobra de Kristeller que se desaconseja su práctica 98 Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico; fl. 6-7;
Coto Cotallo GD, López Sastre J, Fernández Colomer B, Álvarez Caro F, Ibáñez Fernández A. véase en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/30.pdf 99 Flores-Compadre et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 8(1): 26-31, 2013 Fuente: https://www.redalyc.org/pdf/1793/179328394005.pdf 100 “Diagnósticos: Cuadripesia. Se cuelas de hipoxia perinatal.
Trastorno severo de la deglución. Desnutrición crónica severa. Epilepsia focal sintomática controlada” Conforme a la ponencia del Dictamen emitido por la Junta de Calificación de Invalidez del Meta, visible a folios 172-173 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 51 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA principalmente porque se han realizado algunos estudios en los que se halló dificultad en la adaptación del recién nacido.
En este punto, advierte la Sala que si bien se cuenta con un dictamen pericial que fue objeto de contradicción por las partes, y con sustento en el cual se deriva en su mayoría el análisis de responsabilidad frente a la situación de la materna - desarrollado en el acápite que antecede-; ello no es óbice para que pueda desestimarse frente al otro aspecto, también analizado en la pericia, como el caso de la situación del neonato, en el que, a pesar de que argumentativamente se mencionan algunas situaciones indicativas de que pudieron incidir en la causación del daño, al momento de emitir las conclusiones no se hace alusión a las mismas.
Al respecto, se recuerda que la prueba pericial se analiza de acuerdo con los parámetros de la sana crítica, pues se recuerda que es deber del juez valorar las conclusiones, los razonamientos y los conceptos consignados en el dictamen, de suerte que, si lo estima justificado, razonado y coherente puede acoger sus conclusiones total o parcialmente y, si ocurre lo contrario, puede apartarse de su contenido, tal como lo ha reiterado el órgano de cierre de lo contencioso administrativo101 frente a la valoración de la prueba pericial: “3.4.- Y ello guarda completa armonía con las exigencias que las codificaciones procesales imponen al Juez al momento de apreciar los dictámenes periciales pues los artículos 241 del Código de Procedimiento Civil y el 232 del Código General del Proceso instauran como criterios de valoración la sana crítica y la verificación de la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de los fundamentos de la experticia, la idoneidad del perito y las demás pruebas que obren en el proceso.
Con otras palabras, más que una aceptación ciega o pasiva de las conclusiones del dictamen, el ordenamiento le exige al Juez asumir un rol activo como escrutador crítico de la experticia a fin de garantizar su compromiso convencional y constitucional de aproximarse a la búsqueda de la verdad en el proceso judicial. 3.5.- Por ende, al estar sujeto el dictamen pericial a un control de consistente por parte del juez, al amparo de la sana y razonada crítica, corresponde a este valorar hasta qué punto el mismo supone una exposición de conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre un estado de cosas y cuando deja de corresponderse con tal cometido.
De esta manera, ha sido pacíficamente admitido que el Juez puede separarse del dictamen pericial al no ofrecerle éste claridad y certeza sobre la información allí consignada, tal como se puede evidenciar tanto en la doctrina de la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia como la de esta Corporación”. Entonces, para la Sala resulta evidente que durante la etapa de expulsión o segunda fase del parto existieron algunos aspectos que pudieron incidir en las dificultades para adaptación del neonato, como i) el empleo de la maniobra de Kristeller, y ii) la absorción de meconio, esta última que se encuentra relacionada con la falta de oxígeno o hipoxia perinatal padecida por el recién nacido. 101 Consejo de Estado, Sección Tercera, auto del 1 de febrero de 2016, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, Rad. 76001-23-31-000-1998-01510-02 (55149). 52 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Aunado a lo cual, no pasa desapercibido que iii) el desconocimiento exacto de variaciones en la frecuencia cardiaca -fetocardia- durante dicha fase, pudo ofrecer un indicativo de estrés o sufrimiento fetal y con ello, permitir al médico tratante prever otras maniobras, entre ellas instrumentar el nacimiento.
Aquí se recuerda, que bajo el régimen de responsabilidad subjetivo por falla probada del servicio, en virtud del cual se efectuó el análisis de responsabilidad en la producción de daños provenientes de la atención médica efectuada por la entidad accionada en el procedimiento ginecobstétrico, el Consejo de Estado102 ha señalado la posibilidad de emplear la prueba indiciaria, cuando el embarazo se desarrolló en condiciones normales y ocurre durante el parto el daño antijurídico, en los siguientes términos: “Respecto de daños causados en el servicio médico de obstetricia, el título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (ii) el nexo causal entre la falla del acto obstétrico y el daño. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios probatorios, en especial de la prueba indiciaria.
Bajo esta prueba indirecta, si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño103. Sin embargo, se reitera, la existencia de este indicio no significa la inversión de la carga de la prueba, porque al demandante le corresponde demostrar los supuestos de hecho que fundamentan sus pretensiones y al demandado contraprobar a partir de la diligencia y cuidado en el acto médico.
La existencia del indicio tampoco significa una responsabilidad automática de la entidad demandada, toda vez que el indicio de falla en el acto obstétrico debe ser coherente, concordante y valorado con las demás pruebas del proceso, en aplicación de la sana crítica y de las reglas de la experiencia.(…)” Conforme a lo expuesto se desestiman los argumentos expuestos por la entidad recurrente, y en su lugar, concluye la Sala acertada la decisión adoptada por el a quo, por cuanto es posible deducir la responsabilidad de la E.S.E Solución Salud, por las deficiencias en la prestación del servicio médico ginecobstétrico, al haberse demostrado que la señora JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ cursó un embarazo sin complicaciones, acudiente a los controles prenatales, y a pesar de ello, durante el parto (fase expulsiva) surgieron una serie de eventualidades -ya descritas-, que resultan indiciarios de la falla del servicio, y de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño, representado este último en la hipoxia perinatal y las consecuencias derivadas del mismo que padece BRANDON ANDRÉS ARIZA.
Habiéndose determinado entonces la responsabilidad de la entidad enjuiciada por el daño padecido por los demandantes, derivado tanto del fallecimiento de la señora 102 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de julio de 2024, C.P. William Barrera Muñoz, Rad. 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746). 103 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de marzo de 2008, Rad. 16085. 53 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA JESSYCA ANDREA RODRÍGUEZ CUELLAR como de los daños neurológicos que padece BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, a continuación se pronunciará la Sala frente a la liquidación de los perjuicios, en los aspectos que fueron objeto de apelación por la parte actora, debiendo advertirse que al haberse desestimado la tesis de la pérdida de oportunidad planteada por la entidad demandada, no habrá lugar a efectuar reducción alguna de la condena en los montos que lo sugiere -70%- en el escrito de apelación. 6.
Liquidación de perjuicios. 6.1. Perjuicios materiales. La negativa de los perjuicios de esta naturaleza fue recurrida por la parte actora, por lo que a continuación se analizará si conforme a los elementos de prueba obrantes en el plenario y a las reglas jurisprudenciales vigentes, procede el reconocimiento solicitado. 6.1.1. Daño emergente.
En el escrito de apelación, la apoderada de los demandantes indica que dentro de las pretensiones se solicitó el reconocimiento de 200 SMLMV a favor del menor BRANDON ANDRÉS ARIZA por concepto de daño emergente futuro, con el propósito de cubrir los gastos derivados del mantenimiento de su estado de salud. Esto incluye la atención médica especializada, terapias, hospitalizaciones, medicamentos, exámenes, y demás elementos requeridos para sobrellevar la condición neurológica permanente que padece.
Además, se pidió que las entidades demandadas, a través de sus servicios de salud, le garanticen la atención necesaria para acceder a todos los tratamientos que demande su discapacidad. Como sustento de estas pretensiones, se mencionan las declaraciones testimoniales de ADELA BARBOSA y YENI PAOLA RODRÍGUEZ, quienes afirmaron que el niño requiere el uso diario de aproximadamente siete pañales desechables y una alimentación especial.
Indicaron además que es la abuela paterna quien se ocupa de su cuidado a tiempo completo, luego de haber dejado su trabajo para dedicarse exclusivamente a atenderlo. También se aportaron pruebas documentales, como cotizaciones de pañales de diferentes tamaños provenientes de almacenes de cadena en Villavicencio, facturas de compra de dichos insumos y de alimentos especiales, así como la adquisición de otros elementos indispensables como una silla de ruedas.
A esto se suma un oficio del 5 de enero de 2018, en el que la EPS Capital Salud niega expresamente el suministro de pañales, lo que demuestra que la familia ha debido asumir directamente gastos que deberían estar cubiertos por el sistema de salud. 54 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Frente a lo solicitado por la parte actora, debe indicarse, que no resulta procedente acceder al reconocimiento del daño emergente derivado de las facturas y soportes de pago por conceptos de insumos de aseo y alimentación del menor, teniendo en cuenta que la incorporación documental allegada en tal sentido104, se tuvo por extemporánea, negándose la solicitud probatoria al encontrarse precluida la oportunidad procesal para ello, tal como se dispuso mediante proveído del 12 de abril de 2019105, que no fue recurrido por la parte actora.
Por otra parte, debe indicarse que si bien las señoras ADELA BARBOSA TORRES y YENNY PAOLA RODRÍGUEZ BARBOSA106 indican tener conocimiento del consumo de pañales que requiere el niño BRANDON ANDRÉS ARIZA debido a su condición y a las características de su alimentación, dichas manifestaciones no son conducentes para demostrar el costo que se reclama por concepto de daño emergente futuro, pues para ello se hacía indispensable la prueba documental o pericial oportunamente recaudada.
Se tiene que subsidiariamente la parte actora indica, que que de no tenerse en cuenta las anteriores pruebas, se debe acoger el mandato jurisprudencial de ordenar a la entidad suministrarle los tratamientos que requiere, pues con fundamento en las reglas de experiencia, se infiere que el menor no tiene, ni va a tener la más mínima independencia, de manera que siempre deberá depender de pañales, silla de ruedas, y de una persona que lo atienda.
Al respecto, la Sala desestima esta pretensión, comoquiera que no existe una prueba que precise claramente los tratamientos, medicamentos o insumos que requiera el menor, y adicionalmente, debe indicarse que el sistema de salud tiene a su cargo la cobertura en gran parte sus requerimientos, para lo cual puede ejercer los mecanismos que considere pertinentes, por intermedio de su representante. 6.1.2.
Lucro cesante. Se argumenta que la negativa a reconocer el lucro cesante a favor de BRANDON ANDRÉS ARIZA se basó en una supuesta incertidumbre sobre su estado de salud, cuando en realidad no existe duda que al llegar a la edad productiva el menor no podrá trabajar ni obtener su sustento debido a su discapacidad. Por tanto, se solicita que se le reconozca la indemnización correspondiente a una subsistencia mínima y digna, aplicando la jurisprudencia del Consejo de Estado según la cual toda persona en edad productiva devenga al menos un salario mínimo (Rad. 41390). 104 Folios 174-277 archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 105 Folios 280 archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» 106 Folios 75-79 (testimonios de Adela Barbosa Torres, Yenny Paola Rodríguez Barbosa y Nury del Socorro Garcés) archivo «003. Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» Registro audiovisual en archivo «006.
Anexo CD fol 515 -SAMAI índice 2 Juzgado» 55 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Contrario a lo indicado por el a quo, considera la Sala que lo reclamado por este concepto no corresponde a un perjuicio eventual, teniendo en cuenta que, según lo indicado por la Junta de Calificación de Invalidez -Regional Meta, padece un disminución de la capacidad laboral del 100%, y de acuerdo a la historia clínica aportada en el transcurso del proceso, se infiere que el daño neurológico padecido es irreversible, lo que sin lugar a dudas, supone que durante su vida el joven BRANDON ANDRÉS no va a poder desarrollarse laboralmente.
Al respecto, el Consejo de Estado107 ha establecido que el lucro cesante a favor de un menor, disminuido en su capacidad psicofísica, se reconoce desde que alcanza la mayoría de edad, presumiéndose por equidad que percibirá al menos un salario mínimo legal mensual vigente, en los siguientes términos: “La Sección Tercera de esta Corporación, estableció la regla jurisprudencial en virtud de la cual es viable reconocer el lucro cesante causado a un menor de edad a partir de que este cumpla la mayoría de edad, según el salario mínimo de ese momento, las respectivas prestaciones sociales y, en dado caso, la pérdida de la capacidad laboral.
En estos asuntos se ha apelado a la equidad como criterio para la tasación de los perjuicios y es precisamente con base en este criterio que se establece la presunción según la cual se presume que el afectado devengará al menos un salario mínimo legal mensual vigente108. Dado que el a quo acogió esta regla jurisprudencial en su providencia de primera instancia, puesto que reconoció a favor de la menor Sairy Mariana Fonseca Zorro por este rubro la suma de un salario mínimo mensual legal vigente, desde que cumpla la mayoría de edad hasta que fallezca, se confirmará la decisión comoquiera que se acomoda a los parámetros que sobre el tema ha desarrollado esta Corporación.” Para el caso, se tomará en cuenta lo indicado en un caso similar por el órgano de cierre109 de esta jurisdicción, en donde, aunque se dio aplicación a la presunción de productividad al alcanzar la mayoría de edad, aplicando el salario mínimo legal mensual vigente, no se incluye el porcentaje de reconocimiento de prestaciones social, explicando que no se puede presumir que tendría una relación laboral subordinada, así: “Para la Sala el resarcimiento del perjuicio material en el presente asunto resulta procedente dada la magnitud del daño padecido por la menor de edad y su imposibilidad para desempeñar una actividad económica y productiva de por vida, pues como ya se anotó presenta cuadro de microcefalia con déficit neurológico severo de carácter permanente e irreversible; por ende, procederá a su tasación sin incluir el reconocimiento de prestaciones sociales, toda vez que no se puede presumir que tendría una relación laboral subordinada.
Así las cosas, la liquidación del perjuicio se efectuará con aplicación de la siguiente fórmula de matemáticas financieras”. 107 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de abril de 2023, C.P. María Adriana Marín, Rad. 85001-23-33-000-2015-00330-01 (60187). 108 Consejo de Estado. Sección Tercera – Subsección B. Acción de Tutela del 13 de septiembre de 2021.
Radicado. 11001-03-15-000-2021-02681-01. M.P. Martín Bermúdez Muñoz. 109 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 2024, C.P. Fredy Ibarra Martínez, Rad. 76001-23-31-000-2007-01026-01 (54.410) 56 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA En línea con lo anterior, a continuación se efectúa la liquidación con la siguiente fórmula: S = Ra x (1 + i)n - 1 i x (1+i)n S = Es la suma que se busca;
Ra = Es el salario base de liquidación: $1.423.500 que corresponde al salario mínimo legal mensual vigente para el año 2025 establecido en el Decreto 1572 de 2024. i = Es el interés técnico mensual (0.004867). n = Número de meses que comprende el período indemnizable: desde el día en que BRANDON ANDRÉS cumplirá su mayoría de edad (21 de noviembre de 2026) hasta el tiempo restante de vida probable, que según la Resolución No. 1555 de 2010 de la Superintendencia Financiera de Colombia es de 61.9 años, que expresados en meses corresponde a 742,8.
S= $284.539.614. De esta manera, el valor de la indemnización por lucro cesante futuro a favor de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, equivale a DOSCIENTOS OCHENTA Y CUATRO MILLONES QUINIENTOS TREINTA Y NUEVE MIL SEISCIENTOS CATORCE PESOS ($284.539.614). Por otra parte, también se solicita la indemnización de perjuicios en la modalidad de lucro cesante para la señora LUZ MARINA QUIROGA, quien se ha desempeñado como madre sustituta de BRANDON ANDRÉS, ya que tuvo que abandonar su actividad productiva -una tienda que le generaba ingresos estable- para dedicarse por completo al cuidado del menor.
Al respecto, debe indicarse que si bien se encuentra demostrado que la señora LUZ MARINA QUIROGA es quien se ha dedicado al cuidado de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, desde su nacimiento, dado que se registra como acudiente en todas las consultas de especialistas y citas médicas; no es procedente acceder a la indemnización por lucro cesante que reclama, pues a pesar de que las señoras ADELA BARBOSA TORRES, YENNY PAOLA RODRÍGUEZ BARBOSA y NURY DEL SOCORRO GARCÉS110, indican que la señora LUZ MARINA tenía un negocio que dejó de atender hasta cuando se hizo cargo de su nieto, para la Sala la prueba testimonial no resulta suficiente para acreditar la actividad comercial o laboral, pues para ello debió aportarse como pruebas que corroboraran las declaraciones rendidas en el proceso, tales como el registro mercantil, certificados de proveedores o cualquier otra certificación que denotara la actividad productiva a la que se dedicaba 110 Folios 75-79 (testimonios de Adela Barbosa Torres, Yenny Paola Rodríguez Barbosa y Nury del Socorro Garcés) archivo «003.
Expediente (fls. 450-793) -SAMAI índice 1 Juzgado» Registro audiovisual en archivo «006. Anexo CD fol 515 -SAMAI índice 2 Juzgado» 57 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA la demandante, y por ende se desestima el reconocimiento de la indemnización que reclama. 6.2.
Bienes protegidos constitucionalmente. Del escrito de apelación, se infiere que la entidad demandada se opone a la condena por violación de bienes protegidos constitucionalmente y cita una providencia del Consejo de Estado relacionada con el reconocimiento del daño a la salud en la que se indica que «para determinar una indemnización por este aspecto, sin que sea procedente el reconocimiento de otro tipo de daños», sin más soportes argumentativos.
Debe indicarse que, al ubicar los perjuicios reclamados en la noción de bienes constitucional y convencionalmente protegidos, es necesario precisar que la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado del 28 de agosto de 2014111, entre los aspectos que abarca la reparación del referido daño, indica que el daño se repara principalmente a través de medidas de carácter no pecuniario y que excepcionalmente el juez podrá otorgar indemnización pecuniaria de hasta 100 SMLMV a la víctima directa así: “iv) Es un daño que se repara principalmente a través de medidas de carácter no pecuniario: se privilegian por excelencia las medidas reparatorias no indemnizatorias; sin embargo, en casos excepcionales cuya reparación integral, a consideración del juez, no sean suficientes, pertinentes, oportunas o posibles podrá otorgarse una indemnización, única y exclusivamente a la víctima directa, mediante el establecimiento de una medida pecuniaria hasta 100 SMLMV, si fuere el caso, siempre y cuando la indemnización no hubiere sido reconocida con fundamento en el daño a la salud.
Ese quantum deberá motivarse por el juez y ser proporcional a la intensidad del daño y/o la naturaleza del bien o derecho afectado”. Así, atendiendo a las circunstancias en que ocurrieron los hechos, en las que se observa la causación del doble menoscabo al menor BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, dado que las fallas de la prestación del servicio de salud en el Centro de Atención de Lejanías, le cegaron la posibilidad de crecer con su madre y todo el apoyo que la progenitora representa en la vida cotidiana de toda persona, y también fue privado del derecho a poderse desempeñar de manera autónoma, y con un desarrollo adecuado durante las etapas de la vida, para la Sala se cumple con el aspecto de daño autónomo exigido por la jurisprudencia, pues se trata de la transgresión a la autodeterminación y dignidad de la persona, de manera que este daño «no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros requisitos, ya que su concreción se realiza mediante presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular», habilitando así la procedencia del reconocimiento de una medida pecuniaria por este concepto. 111 Consejo de Estado, Sección Tercera -Sala Plena, sentencia del 28 de agosto de 2014, Rad. 05001-23-25- 000-1999-01063-01(32988) 58 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA Entonces se colige que la indemnización de los perjuicios de esta naturaleza, no excluyen el reconocimiento realizado en primera instancia por concepto de daño a la salud, pues estas tienen que ver con las lesiones irreversibles causadas por la hipoxia neonatal, y la consecuente cuadriparesia y retardo psicomotor severo que padece. 7.
Condena en costas. Referente a la condena en costas, la Sala no condenará a la parte demandada, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, modificatorio del artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, en razón a que no existe prueba dentro del plenario que acredite la existencia de una conducta grave o que hubiese actuado con temeridad112.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Contencioso Administrativo del Meta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO. - REVOCAR el numeral séptimo de la sentencia proferida el 20 de septiembre de 2019 y corregida el 27 de septiembre de 2021 por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Villavicencio, que dispuso la negativa de las demás pretensiones de la demanda; y en su lugar, disponer en el mismo ítem el reconocimiento de los perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, el cual quedará así: “SÉPTIMO: CONDENAR a la Empresa Social del Estado del Departamento del Meta -E.S.E Solución Salud- a pagar por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, a favor de BRANDON ANDRÉS ARIZA RODRÍGUEZ, la suma de DOSCIENTOS OCHENTA Y CUATRO MILLONES QUINIENTOS TREINTA Y NUEVE MIL SEISCIENTOS CATORCE PESOS ($284.539.614).
Se niegan las pretensiones de daño emergente futuro para BRANDON ANDRÉS ARIZA, y de lucro cesante a favor de la señora LUZ MARINA QUIROGA, conforme a lo expuesto.”.
SEGUNDO. - CONFIRMAR en los demás aspectos la sentencia proferida el 20 de septiembre de 2019 y corregida el 27 de septiembre de 2021 por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Villavicencio, por cuanto accedió a las pretensiones 112 Consejo de Estado. Sección Segunda. Subsección B. C.P.: Bertha Lucía Ramírez de Páez., en sentencia del 5 de agosto de 2010 señala: “CONDUCTA TEMERARIA O MALA EN EL PROCESO – Existencia. Son deberes y responsabilidades de las partes y sus apoderados, proceder con lealtad y buena fe en todos sus actos, y obrar sin temeridad en sus pretensiones o defensa y en el ejercicio de los derechos procesales (artículo 71 del C.P.C- numerales 1º y 2º) Se considera que ha existido temeridad o mala fe cuando por cualquier otro medio se entorpezca reiteradamente el desarrollo normal del proceso (artículo 74 numeral 5º ibídem)” 59 Medio de control: Reparación Directa Expediente: 50001-33-31-005-2011-00371-01 Asunto: Sentencia de Segunda Instancia PROYECTO DE SENTENCIA COMPLEMENTARIA de la demanda, de conformidad con las consideraciones expuestas en esta providencia.
TERCERO. - Sin condena en costas.
CUARTO. - Una vez ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría envíese el expediente al Juzgado de origen. Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de Decisión de fecha 8 de agosto de 2025, según consta en el Acta No. 050 de la misma fecha, y se firma electrónicamente113 por quienes la integran.
NOTIFÍQUESE,
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE, (Firma electrónica) CLAUDIA PATRICIA ALONSO PÉREZ Magistrada (Firma electrónica) Con salvamento parcial de voto TERESA HERRERA ANDRADE Magistrado (Firma electrónica) CARLOS ENRIQUE ARDILA OBANDO Magistrado 113 A través del aplicativo SAMAI para lo cual podrá validarse en el siguiente enlace: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx