TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE DESPACHO 002 MAGISTRADA PONENTE: INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Yopal, marzo diecisiete (17) de dos mil veinticinco (2025). MEDIO DE CONTROL: TUTELA RADICACIÓN No.: 850013333001-202500127-01 ACCIONANTE: JAIME CORTEZ SALAMANCA ACCIONADO: PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS SOAT Procede el Tribunal a resolver la impugnación presentada por CAPRESOCA EPS, la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS y la CLÍNICA CASANARE contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal el 28 de febrero del año que avanza a través de la que, se accedió a las pretensiones de la acción.
ANTECEDENTES Haciendo uso de la tutela, el señor JAIME CORTEZ SALAMANCA interpuso solicitud de amparo contra la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS SOAT en la cual formuló las siguientes PRETENSIONES Primera: tutelar los derechos constitucionales fundamentales del señor JAIME CORTEZ SALAMANCA a la VIDA, a la SALUD y a la DIGNIDAD HUMANA, vulnerados por la sociedad accionada.
Segunda: ordenar a la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS SOAT: a. Autorizar y programar de manera inmediata el servicio médico de consulta por primera vez con especialista el Oftalmología. b. Suministrar viáticos de transporte para el actor y un acompañante (si así se requiere) cada vez que, para asistir a consulta médica deba desplazarse a un lugar diferente a su domicilio que se ubica el Aguazul. 2 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 c. Garantizar al accionante el tratamiento integral para la patología que padece con el fin de evitar que cada vez que los médicos le ordenen algún examen o procedimiento tenga que impetrar para su autorización acciones de tutela. Tercera: ordenar a la CLÍNICA CASANARE que, en caso de que no le sea posible programar la consulta con el especialista en Oftalmología antes de la fecha programada para la consulta de control con cirugía maxilofacial, proceda a la reasignación de esta última consulta (fls. 5 y 6 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI).
Sustentó fácticamente sus pretensiones relatando la ocurrencia de los siguientes HECHOS 1. El señor JAIME CORTEZ SALAMANCA es propietario de la motocicleta de placas HGD79C la que se encuentra afiliada al SOAT con la entidad demandada y cuenta que una vigencia que va del 28 de febrero de 2024 al 28 de febrero de 2025. 2. El 4 de octubre de 2024 el antes mencionado señor sufrió un accidente de tránsito mientras conducía la moto de su propiedad, cuando colisionó con un vehículo mientras se desplazaba por la vía que de Tauramena conduce a Aguazul por lo que se le traslado en principio al HOSPITAL JUAN URREGO DE AGUAZAUL y luego al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA, en el que le diagnosticaron fractura malar y del hueso maxilar superior al igual que insuficiencia respiratoria aguda. 3.
El 7 de diciembre de la misma anualidad el ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL ordenó consulta por primera vez con la especialidad de Oftalmología que resulta necesaria para que pueda ser atendido por la primera especialidad aludida. 4. La accionada ha manifestado que en el DEPARTAMENTO DE CASANARE no cuenta con cobertura para la especialidad en Oftalmología, pese a que en Yopal existen IPS que prestan dicho servicio. 5.
El 11 de febrero del año que avanza el vicepresidente de indemnizaciones de la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS certificó que, no se ha agotado el límite de cobertura para el amparo de gastos médicos – 3 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, es decir, 263 UVT para la fecha de ocurrencia del siniestro. 6.
El estado de salud del demandante ha venido empeorando pues presenta problemas visuales que requieren atención urgente por lo que la programación de la consulta con especialista en Oftalmología es imperiosa para poder continuar con el tratamiento (fls. 3 a 5 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI).
FUNDAMENTOS DE DERECHO Para fundamentar la solicitud de amparo la parte accionante afirma que, la entidad demandada está vulnerando sus derechos a la vida y a la salud en conexidad con el derecho a una vida digna (fl. 5 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI). ACTUACIÓN PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA ADMISIÓN DE LA ACCIÓN Y SU CONTESTACIÓN El proceso se repartió al Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 17 de febrero de 2025 (ítem 004 archivo 1 índice 3 SAMAI), el que el mismo día admitió la solicitud de amparo contra la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS SOAT y la CLÍNICA CASANARE, dispuso notificar a las partes y al representante del Ministerio Público y les concedió dos (2) días para pronunciarse (ítem 006 archivo 1 índice 3 SAMAI).
La decisión anterior se notificó en la fecha antes referida (ítem 007 archivo 1 índice 3 SAMAI) y dentro del precitado plazo se hicieron los siguientes pronunciamientos: La PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS solicitó su desvinculación del proceso señalando que, la presunta vulneración de los derechos fundamentales del accionante es responsabilidad de las EPS o IPS vinculadas al trámite constitucional pues no le compete la atención en salud por lo que, debe declararse la improcedencia del amparo en lo que ha dicha sociedad hace referencia; que una vez agotado el trámite de cobertura del SOAT para gastos médicos quien debe asumir los gastos adicionales es la EPS a la que la víctima del accidente esté afiliada (ítem 008 archivo 1 índice 3 SAMAI). 4 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 La CLÍNICA CASANARE S.A. afirmó que, al accionante se le han brindado los servicios médicos que ha requerido y que se encuentran dentro de su portafolio de servicios; por lo que, carece de legitimación en la causa en la causa por pasiva; que no puede agendar la cita por Oftalmología que requiere el señor CORTEZ SALAMANCA porque no cuenta con esa especialidad, motivo por el cual es a la PREVISORA a quien le corresponde direccionar al demandante a alguno de los prestadores de servicios médicos de su red que la ofrezcan por lo que, solicita se le desvincule de la tutela de la referencia (ítem 011 c archivo 1 índice 3 SAMAI).
MEDIDA CAUTELAR En el auto admisorio de la demanda se decretó como medida cautelar que la CLÍNICA CASANARE, de forma inmediata y si aún no lo había hecho, autorizara y garantizara el acceso a la especialidad de Oftalmología que le fue ordenada al demandante para que pueda asistir a cita con el ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL que se le programó para el 14 de febrero de la anualidad que avanza (fl. 3 ítem 006 archivo 1 índice 3 SAMAI).
Frente a lo anterior el demandante solicitó que se vinculara a la PREVISORA S. A. a la medida provisional (ítem 009 archivo 1 índice 3 SAMAI) VINCULACIÓN Con proveído del 25 de febrero de 2025 se vinculó CAPRESOCA EPS en su condición de entidad prestadora de servicios de salud a la que se encuentra afiliado el accionante (ítem 012 archivo 1 índice 3 SAMAI), decisión que se notificó en la misma fecha (ítem 013 archivo 1 índice 3 SAMAI), sin que se hiciera pronunciamiento alguno al respecto.
SENTENCIA IMPUGNADA Se trata de la proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal el 28 de febrero del año que avanza de julio de 2024, la que en sus apartes pertinentes resolvió: “(…)
PRIMERO: Tutelar el derecho fundamental a la salud en su faceta diagnóstica y prestacional en cabeza del señor Jaime Cortés Salamanca 5 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 identificado con C.C. núm. 74.751.318 y quebrantados por La Caja de Previsión Social del Casanare - CAPRESOCA EPS, por la PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS y por la Clínica Casanare conforme a las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Ordenar a Capresoca EPS, a través del agente interventor, Yeferson Caicedo Pardo, al presidente de la Previsora SA Compañía de Seguros, Ramón Guillermo Angarita Lamk, y a la representante legal de la Clínica Casanare SA, Neydi Viviana Jaimes Leguizamón y/o quienes hagan sus veces que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta sentencia: 2.1 Definir administrativamente si definitivamente se copó o no el tope del monto de cobertura por parte del SOAT cubierto bajo la póliza No. 4308005102777000 por el accidente de tránsito sufrido por el señor Jaime Cortés Salamanca identificado con C.C. núm. 74.751.318 2.2 Remitir al señor Jaime Cortés Salamanca identificado con C.C. núm. 74.751.318 a su médico tratante -especialista oral y maxilofacial, para que este determine cuáles son los servicios y tecnologías en salud que el paciente requiere actualmente.
TERCERO: Una vez estos sean determinados, la IPS que lo viene atendiendo, Clínica Casanare, deberá continuar prestándole los servicios de salud, no obstante si no oferta alguno de los servicios que ordenen los médicos tratantes, será CAPRESOCA EPS quien deberá otorgarle la IPS dentro sus prestadoras de servicios de salud que lo ofrezca.
De las órdenes emitidas deberá CAPRESOCA EPS, la Previsora SA Compañía de Seguros y la Clínica Casanare informar de manera inmediata a través de la ventanilla SAMAI.
CUARTO: Conminar al agente interventor de Capresoca EPS, Yeferson Caicedo Pardo y/o quien haga sus veces que, para que a fin de mejorar el estado de salud del señor Jaime Cortés Salamanca identificado con C.C. núm. 74.751.318, derivado de la patología o patologías que el médico (s) tratante (s) determine en la actualidad, le preste los servicios de salud que este requiera, de manera integral.
(…)”. Lo anterior en razón a que: a. Ante la imposibilidad de prestar el servicio requerido y atendiendo que la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS no es una EPS y no es la 6 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 encargada de prestar el tratamiento integral, corresponde a la EPS a la que está afiliado el accionante prestar dicho servicio. b. Es CAPRESOCA la encargada de escoger entre las IPS adscritas a su red de servicios la que debe establecer el lugar en el que al señor JAIME CORTEZ se le deben atender los requerimientos de los médicos que lo tratan. c. La omisión en la autorización de las órdenes de los galenos que atienden al actor constituye una demora injustificada, carga que el paciente no está en el deber de soportar, dado que las trabas administrativas no pueden convertirse en un obstáculo para la atención de las personas enfermas. d. Como no se ha copado el monto de cobertura de la póliza SOAT, las atenciones que requiere el paciente aún están cubiertas por lo que CAPRESOCA con cargo a la referida póliza debe suministrar lo que los médicos ordenen al accionante. e. Al demandante se le debe prestar tratamiento integral conforme lo determinen los médicos que lo traten como consecuencia de las patologías que padece, quienes además determinarán si es necesario el acompañante cuando deba trasladarse a una localidad diferente a la de su domicilio para lo cual junto con el suministro de los gastos de transporte deberán cumplirse los presupuestos establecidos por la jurisprudencia de la H. Corte Constitucional. f. No se accede a la solicitud de la CLÍNICA CASANARE de declarar su FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA, pues pese a que no cuenta con la especialidad de OFTALMOLOGÍA ello no es óbice para que niegue la atención al actor de los demás servicios que le prescriban (ítem 014 archivo 1 índice 3 SAMAI).
ARGUMENTOS DE LA IMPUGNACIÓN El fallo se notificó en la misma fecha (ítem 015 archivo 1 índice 3 SAMAI) y dentro del término de tres (3) días que establece el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991 para impugnarlo, lo cual realizaron CAPRESOCA EPS, La PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS y la CLÍNICA CASANARE esbozándose los argumentos que serán objeto de estudio cuando se analice el caso concreto.
La impugnación se concedió en proveído del 10 de marzo de 2025 (ítem 019 archivo 1 índice 3 SAMAI). 7 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA La actuación fue repartida al día siguiente (índice 2 SAMAI) y el expediente se puso a disposición del despacho el del 12 de marzo de 2025 (índice 4 SAMAI).
CONSIDERACIONES 1.- CONTROL DE LEGALIDAD Revisada la actuación se verifica que, el trámite dado se encuentra ajustado a derecho y se cumplió el procedimiento previsto por el Decreto 2591 de 1991, razón por la cual, no existen aspectos que deban sanearse. 2.- COMPETENCIA El Tribunal es competente para conocer la impugnación a la luz de lo normado por el artículo 32 ibidem y el Decreto 333 de 2021 toda vez que, la primera instancia fue tramitada y decidida por un juzgado administrativo de Yopal.
3. PRESUPUESTOS PROCESALES Una de las características distintivas del derecho de amparo es la informalidad en virtud de la cual, prima lo sustancial sobre las formalidades. Sin embargo, observa el Despacho que, el líbelo introductorio reúne los requisitos previstos por el artículo 14 del Decreto 2591 de 1991.
4. DE LA LEGITIMACIÓN El artículo 86 de la Carta Fundamental en relación con el punto preceptúa: “Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar antes los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.
(…)” La anterior disposición fue reglamentada por el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, en los siguientes términos: 8 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.” En el caso sub examine el señor JAIME CORTEZ SALAMANCA acude en defensa de sus derechos constitucionales fundamentales los que estima vulnerados por las entidades accionadas y vinculada al no garantizarle la atención por la especialidad de OFTALMOLOGÍA que le fue ordenada por los médicos que lo tratan y que se requiere para que pueda ser evaluado por los especialistas en CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL; y, en consecuencia, se acredita la legitimación en la causa por activa.
Ahora bien, en lo que hace referencia a la legitimación en la causa por pasiva, el artículo 13 del Decreto 2591 de 1991, prevé: “Personas contra quien se dirige la acción e intervinientes. La acción se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental. Si uno u otro hubiesen actuado en cumplimiento de órdenes o instrucciones impartidas por un superior, o con su autorización o aprobación, la acción se entenderá dirigida contra ambos, sin perjuicio de lo que se decida en el fallo.
De ignorarse la identidad de la autoridad, la acción se tendrá por ejercida contra el superior. (…)” (Subraya el Despacho). La parte accionante endilga la vulneración de los derechos fundamentales a LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS en consideración a que, fue quien expidió el SOAT de la motocicleta de propiedad del demandante en la que se produjo el accidente de tránsito y por ser la llamada a cubrir los gastos médicos que éste requiere hasta el monto de la precitada póliza, no hay duda que cuenta con legitimación en la causa por pasiva.
Igual acontece con la CLÍNICA CASANARE en la medida que es la IPS que está prestando los servicios médicos que ha requerido el señor JAIME CORTEZ SALAMANCA luego del accidente de tránsito que sufrió. 9 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 Finalmente, CAPRESOCA EPS a la que el actor se encuentra afiliado dentro del sistema general de seguridad social en salud también cuenta con legitimación en la causa por pasiva en tanto es la última entidad llamada a responder por la atención médica en tratándose de las víctimas de accidentes de tránsito. 5.- INMEDIATEZ Tal como lo ha referenciado la H. Corte Constitucional “La jurisprudencia constitucional ha señalado que la acción de tutela debe presentarse en un término razonable y proporcionado, a partir del hecho que generó la presunta vulneración de los derechos fundamentales.
El requisito de la inmediatez tiene por finalidad preservar la naturaleza de la acción de tutela, concebida como “un remedio de aplicación urgente que demanda una protección efectiva y actual de los derechos invocados” 1 Igualmente, la misma Corporación expuso: “A partir de estas consideraciones, la Sala Plena infirió tres reglas centrales en el análisis de la inmediatez.
En primer término, la inmediatez es un principio orientado a la protección de la seguridad jurídica y los intereses de terceros, y no una regla o término de caducidad, posibilidad opuesta a la literalidad del artículo 86 de la Constitución. En segundo lugar, la satisfacción del requisito debe analizarse bajo el concepto de plazo razonable y en atención a las circunstancias de cada caso concreto.
Finalmente, esa razonabilidad se relaciona con la finalidad de la acción, que supone a su vez la protección urgente e inmediata de un derecho constitucional fundamental. (…) Empero, la acción de tutela sería procedente cuando fuere promovida transcurrido un extenso espacio entre el hecho que generó la vulneración, siempre que: i) exista un motivo válido para la inactividad de los accionantes, por ejemplo, el estado de indefensión, interdicción, abandono, minoría de edad, incapacidad física, entre otros; ii) la inactividad injustificada vulnere el núcleo esencial de los derechos de terceros afectados con la decisión; iii) exista un nexo causal entre el ejercicio inoportuno de la acción y la vulneración de los derechos de los interesados; o iv) cuando se demuestre que la vulneración es permanente en el tiempo y que, pese a que el hecho que la originó es muy antiguo respecto de la presentación de la tutela, la situación desfavorable del actor derivada del irrespeto por sus derechos, continúa y es actual.
En ese orden de ideas, de acuerdo con las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional y las interpretaciones garantistas efectuadas sobre este principio, 1 Sentencia T-091 de 2018 Magistrado Ponente: CARLOS BERNAL PULIDO. 10 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 no se desprende la imposición de un plazo terminante para la procedencia del amparo, sino uno razonable y prudente que debe ser verificado por el juez, de acuerdo a las circunstancias fácticas y jurídicas que rodean cada caso en concreto, máxime si el establecimiento de un plazo perentorio para interponer la acción de tutela implicaría el restablecimiento de la caducidad, con efectos contraproducentes sobre principios que inspiran la filosofía de la Constitución de 1991, tales como: i) el acceso a la administración de justicia; ii) la prevalencia del derecho sustancial sobre el formal; iii) la autonomía e independencia judicial; iv) la primacía de los derechos de la persona y; v) la imprescriptibilidad de los derechos fundamentales.”2 En el caso que ocupa la atención del Juzgado se observa que, las citas médicas que constituyen el objeto de la tutela a la fecha no se le han suministrado al actor por lo que, la violación a sus derechos persiste en el tiempo; y, en consecuencia, se cumple el requisito en estudio. 6.- SUBSIDIARIEDAD De conformidad con lo preceptuado por el artículo 86 de la Carta Política, la tutela es de naturaleza excepcional y subsidiaria razón por la cual, sólo procede en los eventos en que el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial o cuando existiendo el mismo, no sea eficaz ni idóneo para la protección de los derechos constitucionales fundamentales y sea necesario para evitar un perjuicio irremediable.
En el sub lite se estima que, la tutela es el medio idóneo en este caso teniendo en consideración que, la parte actora no cuenta con otro mecanismo de defensa judicial, eficaz y oportuno, para lograr la protección de los derechos fundamentales invocados. 7.- PROBLEMA JURÍDICO Con fundamento en lo anterior se determina que, en el sub examine los problemas jurídicos se contraen a determinar sí: ¿debe revocarse la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la solicitud de amparo por cuanto no se acreditó que CAPRESOCA EPS haya vulnerado algún derecho constitucional fundamental, la PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS no tiene 2 Sentencia T-246 de 2015.
Magistrada. Ponente. MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ. 11 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 dentro de su funciones la de otorgar citas médicas y CAPRESOCA EPS cumplió con las órdenes a su cargo, por lo que frente a ella hay hecho superado? 8.- NORMATIVIDAD APLICABLE AL SUB LITE En relación con el caso bajo estudio, es pertinente señalar que, el Decreto 780 de 2016 “por el cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, estableció una serie de parámetros respecto de la SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO – ECAT.
Así, la precitada norma en su capítulo 4 articulo 2.6.1.4.3 definió: “1. Accidente de tránsito. Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor. No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este Capítulo, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas. 2.
Beneficiario. Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que tratan los artículos 2.6.1.4.1.3 a 2.6.1.4.2.19 del presente decreto, de acuerdo con las coberturas allí señaladas. (…) 6. Vehículo automotor. De conformidad con lo establecido en el numeral 3 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.
(…) 8. Víctima. Es toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.” Ahora, el artículo 2.6.1.4.2.1 ibidem enlista los servicios de salud que deben prestarse, entre otras, a las víctimas de accidente de tránsito, dentro de los que se encuentran la atención inicial de urgencias y atención de urgencias, los tratamientos y procedimientos quirúrgicos, el traslado asistencial de pacientes, los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, la rehabilitación física y la rehabilitación mental; y prevé en su parágrafo 3º. que, “Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio 12 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 requerido por la víctima, deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.” Y el artículo 2.6.1.4.2.2 respecto de la legitimación para reclamar dispone: “ Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente Capítulo, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima”(subrayado y negrilla fuera de texto).
Por su parte el artículo 2.6.1.4.2.3 en relación con las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, preceptúa: “Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito”; y, respecto a los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos señala que, “serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima”.
Ahora, en lo concerniente a la atención de las víctimas de accidentes de tránsito el artículo 195 del Decreto- Ley 663 de 1993 “Estatuto Orgánico del Sistema Financiero” estableció: 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. 2.
Sanciones institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades de seguridad y previsión social. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte Sexta del 13 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción: a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes; b. Intervención de las actividades administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por un término que no exceda de seis (6) meses; c. Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y d. Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud.
(…) 4. Acción para reclamar. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado que presten la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, o quien hubiere cancelado su valor, así como quien hubiere incurrido en los gastos del transporte de las víctimas, serán titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras.” Finalmente es pertinente recordar que, el FOSYGA fue sustituido en sus funciones por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), ello aconteció desde el 1°. de agosto de 2017, atendiendo lo establecido por la Ley 1753 de 2015. 9.- JURISPRUDENCIA APLICABLE EN MATERIA DE VICTIMAS POR ACCIDENTES DE TRANSITO.
La H. Corte Constitucional ha referido que, existen ciertas reglas fijadas por la jurisprudencia que deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema de seguridad Social en Salud, veamos: “(…) El hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente.
Según la ley y la jurisprudencia de esta Corte, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (Soat) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado.
En caso de que los fondos otorgados por el Soat 14 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 y el Fosyga se agoten (ochocientos salarios mínimos legales diarios) la entidad no puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.
Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. Así mismo, el hospital o la clínica deben propender por brindarle todos los tratamientos, terapias de rehabilitación, medicamentos y cirugías en caso de que el paciente los requiera. En el evento que no se le pueda prestar alguno de los auxilios solicitados, por no contar con los elementos necesarios o con los especialistas, debe indicarle esta contingencia al paciente y proporcionar el traslado al centro médico que se lo suministre. ”3 (negrilla y subrayado fuera de texto) De acuerdo con lo anterior, los centros hospitalarios están en la obligación de prestar un servicio médico a la víctima de un accidente de tránsito, atención que debe ser integral y buscando la rehabilitación del paciente, por lo que en caso que la IPS no cuente con los servicios requeridos, debe remitirlo a un lugar que los tenga.
Ahora bien, en relación con la cobertura de los gastos asistenciales generados por un accidente de tránsito, la misma Corporación señaló: “(…) (i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación;
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica;
(iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las 3 Sentencia T-108 de 2015. M. P. JORGE IVAN PALACIO PALACIO. 15 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial”4 Por último, el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Constitucional frente a la obligación que tienen las IPS de remitir al paciente a un centro médico que cuente con los servicios requeridos por la víctima de un accidente de tránsito manifestó lo siguiente: “(…) la víctima de accidente de tránsito interpuso acción de tutela contra la IPS.
Indicó que ingresó a la unidad de urgencia de la IPS, donde le diagnosticaron un “trauma en la muñeca derecha con deformidad y limitación funcional”, razón por la cual le fue ordenada la práctica de una intervención quirúrgica denominada “reducción abierta más osteosíntesis”. El médico tratante le informó que no contaban con los elementos requeridos para dicha cirugía, sin embargo, tampoco se concretó su remisión a otro centro asistencial.
Manifestó que pasados 2 meses pudo ser remitido y el galeno que lo atendió le expresó que ya habían transcurrido dos meses desde el accidente de tránsito y la fractura se consolidó. Motivo por el cual se ordena fisioterapias, ampliar la incapacidad y controles posteriores con ortopedista de mano. A pesar de esto, el peticionario continúo con dolores en la mano y estaba perdiendo movilidad.
Esta Corporación consideró que la IPS al momento de recibir al actor tras sufrir un accidente de tránsito, se hizo responsable de brindarle una atención integral en salud y, por tanto, adquirió el deber constitucional y legal de garantizarle la continuidad en la prestación del servicio. En este caso, esta Corporación ordenó a la IPS se estudiarán y agotarán todas las alternativas tendientes a garantizar la rehabilitación del actor y se emitiera 4 Ibídem. 16 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 un concepto claro y preciso en el que se indicara el tratamiento a seguir para obtener una óptima recuperación de su mano derecha (…)”5. 10.- CASO CONCRETO Con el material probatorio allegado a las diligencias se determina que los hechos que a continuación se relacionan se encuentran debidamente acreditados: a. En reporte de epicrisis de la CLINICA CASANARE se señala que, el 5 de octubre de 2024 ingresó a la UCI de esa entidad el señor JAIMEZ CORTEZ SALAMANCA, luego de sufrir accidente de tránsito de origen común en la vereda El Cerrito de Aguazul.
Igualmente, se le identifica como tomador amparado por SOAT, como entidad responsable LA PREVISORA COMPANÍA DE SEGUROS SOAT y se señala que el diagnóstico definitivo corresponde a “FRACTURA DE MALAR Y DEL HUESO MAXILAR IZQUIERDO” (fl. 11 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI). Finalmente que, se le otorga incapacidad por el término de treinta (30) días, contados desde la antes mencionada fecha y hasta el 3 de noviembre del precitado año (fl. 12 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI). b. El 11 de febrero de 2025 el vicepresidente de indemnizaciones de LA PREVISORA S. A. COMPANÍA DE SEGUROS certifica que la póliza No. 4308005102777000 correspondiente al ramo SOAT cuenta con vigencia desde el 29 de febrero de 2024 y hasta el 28 de febrero de 2025 y corresponde a la placa HGD79C la cual no ha agotado el límite cobertura para el amparo de gastos médicos -quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, es decir 263 UVT para la fecha de ocurrencia del siniestro (octubre 5 de 2024) – fl. 16 archivo 1 índice 3 SAMAI- c. El 7 de diciembre de 2024 el ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL suscribe historia clínica en la que se deja constancia que, se trata de un control de trauma facial generado en accidente de tránsito que sufrió el señor JAIMEZ CORTEZ SALAMANCA el 5 de octubre de la misma anualidad y que se solicita “CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL” en 30 días y “CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA” (fls. 17 a 19 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI). d. El 11 de febrero del año que avanza La CLÍNICA CASANARE concedió cita médica al aquí actor para el 19 de febrero de la misma anualidad con 5 Ibídem. 17 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 ESPECIALISTA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL (fl. 22 ítem 001 archivo 1 índice 3 SAMAI). 10.1 CARGOS DE IMPUGNACIÓN: Como se señaló con anterioridad el fallo de primera instancia se impugnó por CAPRESOCA EPS, la PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS y la CLÍNICA CASANARE, argumentándose lo siguiente: CAPRESOCA EPS consideró que, debe revocarse la sentencia de primera instancia por cuanto en el proceso no se acreditó vulneración a derecho constitucional fundamental alguno que le sea endilgable, pues se trata de una víctima de accidente de tránsito y la cuantía del SOAT no se ha agotado por lo que el servicio debe ser asumido por otras fuentes de financiación como lo establece el artículo 112 de la Resolución No. 2366 de 2023; que se debe vincular al ADRES y al propietario del vehículo automotor para integrar en legal forma el litis consorcio; que es necesario ordenar el recobro al ADRES de los servicios que se presten si se ordena la prestación de estos sin haberse agotado el SOAT; y como consecuencia de lo anterior, es procedente archivar el proceso respecto de la referida EPS (ítem 016 archivo 1 índice 3 SAMAI).
Al respecto se observa que, con fundamento en las sentencias que se transcribieron en el acápite pertinente la EPS a la que una persona se encuentra afiliada al sistema general de seguridad social en salud, es decir, en el caso que nos ocupa CAPRESOCA EPS, está llamada a cancelar los costos que la atención en salud de su afiliado que sufrió un accidente de tránsito así lo amerite, cuando los fondos otorgados por el SOAT y la subcuenta ECAT se agoten lo que implica que, es responsable de la salvaguarda de los derechos constitucionales cuya protección se pretende con la tutela de la referencia. Adicionalmente, la impugnación de la sentencia de primera instancia no es el momento procesal oportuno para solicitar la integración del contradictorio y menos aun cuando pese a que, a la vinculada se le notificó la solicitud de tutela de la referencia no hizo pronunciamiento alguno por lo que, no puede procurar beneficiarse de su propia culpa; y, en lo que refiere al recobro al ADRES debe expresarse que, el mismo escapa de la órbita de protección de los derechos fundamentales objeto de tutela en tanto se trata de un trámite administrativo. 18 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 La PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS expresó que, como no es una institución prestadora de salud no debe autorizar o realizar intervenciones médicas ni entregar medicamentos o insumos pues las llamadas a cumplir tales funciones son las IPS quienes, una vez presten los servicios de salud que requiere el actor, deben efectuar una reclamación a la aseguradora con cargo a la póliza SOAT lo que implica que la intervención de ésta es posterior a que la víctima del accidente sea atendida.
Lo anterior implica que, la orden del a quo no está garantizando los derechos del accionante, pues atendiendo lo expuesto con anterioridad La Previsora está imposibilitada material y legalmente para cumplir la sentencia por lo que esta debe ser modificada (ítem 017 archivo 1 índice 3 SAMAI). En relación con este punto se establece que, el juez de primera instancia le dio dos órdenes al representante legal de LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS, a saber: que definiera si se copó el tope del monto de cobertura de la póliza SOAT No. 4308005102777000; y, que remitiera al aquí accionante al -especialista oral y maxilofacial, a fin que determinara cuáles son los servicios y tecnologías en salud que requiere en la actualidad frente a lo cual debe anotarse que, esta última disposición no puede ser cumplida por la antes mencionada sociedad pues atendiendo la normatividad y la jurisprudencia transcrita esa competencia se sitúa en cabeza del hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito que para el caso que nos ocupa es la CLÍNICA CASANARE y porque las aseguradoras como administradoras del capital con el cual se cubren los tratamientos médicos no son las encargadas de prestarlo, por lo que en lo que a este argumento refiere la impugnación está llamada a prosperar.
La CLÍNICA CASANARE indicó que: a. La PREVISORA aún les adeuda parte del pago por los servicios que le prestó al accionante, lo que se encuentra en proceso administrativo para su reconocimiento. b. El 4 de marzo del año que avanza le informó al demandante que se le agendó cita para el 12 de marzo de 2025 a las 12:00 m. con especialista en Cirugía Maxilofacial, el que manifestó estar de acuerdo con la fecha y hora programadas; y, que como el tope del SOAT había sido alcanzado, a partir de ese momento cualquier atención adicional sería responsabilidad de la EPS CAPRESOCA. 19 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 c. No se le puede obligar a prestar un servicio con el que no cuenta y que es LA PREVISORA quien debe autorizar la IPS a la que se debe acercar para que se le preste el servicio de Oftalmología. Por lo anterior solicita se le desvincule de la acción constitucional dado que el hecho que originó la misma ha sido superado y que se declare la falta de legitimación en la causa por pasiva en relación con el hecho de no ofrecer el servicio de Oftalmología requerido por el accionante (ítem 018 archivo 1 índice 3 SAMAI).
Este cargo tampoco está llamado a prosperar pues tal como lo ha señalado el Tribunal de cierre de la jurisdicción constitucional, la prestación de los servicios médicos que requiere la víctima de un accidente de tránsito que, como en el caso que nos ocupa contaba con el SOAT, es del resorte de la institución hospitalaria que lo reciba desde su inicio hasta que de ser posible se logre su recuperación y los gastos en que incurra podrán ser recobrados a la entidad que expidió el referido seguro hasta donde el monto de la póliza correspondiente así lo permita y/o a la EPS a la que el paciente se encuentre afiliado al sistema de seguridad social en salud.
Igualmente, la entidad que reciba el paciente debe propender porque se le presten todos los servicios que ordenen los médicos que lo tratan y si no cuenta con alguno, está en la obligación de hacérselo saber y proporcionarle el traslado al centro médico que se lo suministre lo cual en el sub lite no ha acontecido pese a que desde el ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL que trata al señor JAIMEZ CORTEZ SALAMANCA ordenó “CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA” e implica que no puede hablarse de hecho superado.
De esta manera corresponde a la Sala modificar la sentencia impugnada en lo que respecta a las órdenes dadas a LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS y confirmarla en lo demás. En mérito de lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, 20 Acción de Tutela Rad.
No. 850013333002-202300048-01 FALLA:
PRIMERO: MODIFICAR el numeral segundo de la sentencia de primera instancia proferida por el JUZGADO PRIMERO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE YOPAL, el 28 de febrero de 2025, el cual quedará así: “SEGUNDO: Ordenar a: 2.1. CAPRESOCA EPS, a través del agente interventor, Yeferson Caicedo Pardo, al presidente de LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, Ramón Guillermo Angarita Lamk, y a la representante legal de la CLÍNICA CASANARE S.A., Neydi Viviana Jaimes Leguizamón y/o quienes hagan sus veces que dentro, de las cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta sentencia, definan administrativamente si se copó el tope del monto de cobertura por parte del SOAT cubierto bajo la póliza No. 4308005102777000 por el accidente de tránsito sufrido por el señor JAIME CORTÉS SALAMANCA identificado con la cédula de ciudadanía número 74.751.318 2.2 CAPRESOCA EPS y a la CLÍNICA CASANARE S.A. que en el término antes mencionado remitan al señor JAIME CORTÉS SALAMANCA a su médico tratante - ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL para que, determine cuáles son los servicios y tecnologías en salud que el paciente requiere actualmente.
SEGUNDO: CONFIRMAR en lo demás el fallo impugnado.
TERCERO: NOTIFICAR fallo de segunda instancia a las partes, por el medio más expedito y comunicar lo resuelto al a quo para los efectos a que haya lugar.
CUARTO: Ejecutoriado este proveído, REMITIR el expediente digitalizado a la H. Corte Constitucional para el trámite de revisión eventual (artículo 32 D.L. 2591 de 1991) Notifíquese y cúmplase. (Aprobado en Sala virtual de la fecha, acta No. 31). INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Magistrada Ponente 21 Acción de Tutela Rad. No. 850013333002-202300048-01 AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrado