TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE DESPACHO 002 MAGISTRADA PONENTE: INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Yopal, noviembre veintiuno (21) de dos mil veinticuatro (2024) Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Radicación No.: 850013333002-201700568-01 Demandantes: NÉSTOR ANTONIO GALVÁN HERRERA Y OTROS Demandado: HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. “HORO E.S.E.” Y SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE S. A. Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal el 18 de abril de 2024, a través de la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
ANTECEDENTES Haciendo uso del medio de control de reparación directa, los señores NÉSTOR ANTONIO GALVÁN HERRERA, NACIRA DEL CARMEN GALVÁN SIERRA, ANGIE JOHANA y NATHALY HERNÁNDEZ RAMOS, SAUL ALBERTO RAMOS SIERRA, RADETH, JUDITH DEL CARMEN, FRANCISCO TOMÁS, EUGENIO JOSÉ, CARLOS ALFONSO, NORIS DEL CARMEN y MARTHA CECILIA SIERRA PORTILLO, MARITZA SEGUNDA RAMOS SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hijo SEBASTIÁN CAMILO HERNÁNDEZ RAMOS;
ÓSCAR GALVÁN SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de sus menores hijos LUISA FERNANDA y SARA VALENTINA GALVÁN COLORADO; AMÉRICA ISABEL GALVÁN SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hija ARIANA ISABELLA VILLAMIZAR GALVÁN; instauraron demanda contra el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. “HORO E.S.E.” y la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA., en la cual formularon las siguientes: PRETENSIONES PRIMERA: DECLARAR que el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S. E. y la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA. son administrativa, solidaria y extracontractualmente responsables por la muerte de la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO (q.e.p.d.), ocurrida el 3 de octubre de 2015.
SEGUNDA: CONDENAR a las accionadas a reconocer y pagar a quienes a continuación se relacionan los perjuicios que solicitan, así: a. MATERIALES: i.) A TITULO DE DAÑO EMERGENTE: a favor de NÉSTOR ANTONIO GALVÁN HERRERA en calidad de compañero permanente de la víctima la suma de VEINTE MILLONES DE PESOS ($20.000.000); y, ii.) A TÍTULO DE LUCRO CESANTE: a favor del antes mencionado la suma de OCHENTA MILLONES DE PESOS ($80.000.000) Pág. 2 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 correspondientes al salario mínimo legal mensual vigente del año 2015, con la respectiva indexación. b. PERJUICIOS MORALES: i) a favor de los señores NÉSTOR ANTONIO GALVÁN HERRERA, ÓSCAR, AMÉRICA ISABEL GALVÁN SIERRA y MARITZA SEGUNDA RAMOS SIERRA en calidad de compañero permanente e hijos de la víctima respectivamente, el equivalente a CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (100 SMLMLV) para cada uno. ii) en favor de los señores ANGIE JOHANA, NATHALY, SEBASTIÁN CAMILO HERNÁNDEZ RAMOS, LUISA FERNANDA y SARA VALENTINA GALVÁN COLORADO, ARIANA ISABELLA VILLAMIZAR GALVÁN, SAÚL ALBERTO RAMOS SIERRA, RADETH, JUDITH DEL CARMEN, FRANCISCO TOMÁS, EUGENIO JOSÉ, CARLOS ALFONSO y NORIS DEL CARMEN SIERRA PORTILLO, en calidad de nietos y hermanos de la víctima, el equivalente a CINCUENTA SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (50 SMLMLV) para cada uno. TERCERA: Actualizar las sumas que resulten conforme al IPC y utilizando las fórmulas matemático - financieras manejadas por esta jurisdicción. CUARTA: Dar cumplimiento a la sentencia en los términos previstos por los artículos 192 y siguientes del C. P. A. C. A. QUINTA: Condenar en costas y agencias en derecho a la parte demandada.
(fls. 1 a 11 ítem 01 cuaderno primera instancia archivo 1 índice 3 SAMAI) Fundó sus pretensiones relatando los HECHOS que a continuación se resumen y que acontecieron en el mes de agosto del año 2015 1. El 13 la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO, ingresó a la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA. para realizarse una colonoscopia. 2.
En el transcurso de este procedimiento se le ocasionó una perforación en el colón (perforación del intestino), siendo necesario realizar una laparotomía de urgencia en la que se observó abdomen agudo, perforación rectosigmoidea que comprometió el 75% de la circunferencia del intestino causándose un sangrado por ruptura de órganos o hemoperitoneo. 3.
El 18 la señora ACASIA DEL CARMEN se encontraba delicada de salud, seguía con distensión abdominal cada vez más notoria, dolores abdominales en margen derecha, hipocalemia, abdomen agudo, flatos con sangre y distensión abdominal que solo fue tratada con antibiótico, sin hacerle cultivos epidemiológicos, exploraciones, ni lavados, pese al grave estado de salud de la paciente. 4.
El 19 se empeoraron sus síntomas presentando deficiencias en el sistema inmune, infección e inflamaciones y aumento de reactantes debido a que los dolores abdominales eran cada vez más fuertes. 5. El 20 el estado de salud de la señora SIERRA PORTILLO seguía en decadencia con disnea, gran aumento de distensión abdominal y persistencia de la anemia por lo que se le colocó sonda nasogástrica y se dejó constancia en la historia clínica de la necesidad de realizar un nuevo hemoperitoneo.
Posteriormente, fue remitida al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E, donde se realizó, laparotomía exploratoria; encontrándose una peritonitis abundante y bastante cantidad de materia fecal. Luego se le practicó una colostomía y se ordenó realizarle cultivos y patologías. 6. El 4 de septiembre, fue necesario dejar la herida abierta para hacer Pág. 3 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 limpieza según protocolos de manejo de su patología; permaneciendo en este estado, por un término aproximado de dos semanas, tiempo durante el cual le realizaron lavados quirúrgicos cada 48 horas, después de varios lavados, el médico le realizó un cultivo para determinar hallazgos de infección, y los resultados obtenidos mostraron que se había eliminado la infección, por lo que procedió a cerrar la abertura del abdomen y se condujo a la terminación del coma inducido. 7.
El 16 de septiembre con otro cultivo se determinó que la paciente se encontraba en regulares condiciones de salud y que había adquirido la bacteria nosocomial KLEBSIELA PNEUMONIE, bacteria intrahospitalaria que afecta las vías respiratorias. 8. El antibiótico recomendado para dicha bacteria no estaba disponible en el Hospital lo que conllevó a que la enfermedad avanzara y empeorara la salud de la paciente. 9.
El 3 de octubre la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO falleció (ítem 001 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI). ACTUACIÓN PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA LA ADMISIÓN DE LA DEMANDA Y SU CONTESTACIÓN La demanda se radicó el 15 de noviembre de 2017 y le correspondió por reparto al Juzgado Segundo Administrativo del Circuito Judicial de Yopal (ítem 007 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), el que a través de auto proferido el 18 de junio de 2018, la admitió y ordenó la notificación a las partes, a la Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado y al Ministerio Público (ítem 009 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), diligencia que se surtió el 12 de septiembre de dicha anualidad (ítem 012 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
Dentro del término previsto para el efecto, las accionadas manifestaron su oposición a las pretensiones de la demanda, expresando que: a.- CLÍNICA CASANARE LTDA.: carecen de fundamento científico y jurídico comoquiera que, no existió negligencia ni impericia de ésta porque se acataron las prácticas médicas en cada uno de los procedimientos realizados por los especialistas tratantes; que no hubo omisión alguna de su parte toda vez que, en cada etapa médica se le realizaron los exámenes y procesos necesarios de acuerdo con los resultados que iba obteniendo la paciente; y, que se hace necesario determinar el factor de imputación y su nexo causal por cuanto no basta con la sola ocurrencia del hecho.
Con fundamento en lo anterior, propuso como excepciones las que denominó: RIESGOS Y COMPLICACIONES INHERENTES AL ACTO MÉDICO, DEBIDAMENTE DESCRITOS EN LA LITERATURA CIENTÍFICA; COMPLICACIONES INHERENTES A LA PATOLOGÍA; CONSENTIMIENTO INFORMADO EXPEDIDO POR LA PACIENTE, QUE EXONERA DE RESPONSABILIDAD; INEXISTENCIA DE DAÑO ALGUNO POR LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA EN LA CLÍNICA CASANARE;
ACTUAR DILIGENTE Y ADECUADO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES ADSCRITOS A LA CLÍNICA CASANARE; IDONEIDAD, DILIGENCIA Y CUIDADO DE LA CLÍNICA CASANARE Y SU EQUIPO MÉDICO; LA INSTITUCIÓN CUMPLE CON TODOS LOS PARÁMETROS LEGALES Y POR ELLO SE ENCUENTRA HABILITADA PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO EN LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD EN LOS QUE SE PRESTÓ EL SERVICIO A LA PACIENTE, INAPLICACIÓN DEL ARTÍCULO 90 DE LA CONSTITUCIÓN NACIONAL COMO FUENTE DE RESPONSABILIDAD;
RESPONSABILIDAD INDEPENDIENTE DE LA CLÍNICA CASANARE CON EL HOSPITAL DE YOPAL E.S.E., AUSENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE LA CLÍNICA CASANARE Y LOS Pág. 4 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 DEMÁS CENTROS ASISTENCIALES; LA TASACIÓN EXCESIVA DEL PERJUICIO, y GENÉRICA (ítem 014 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI). b.- HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E.: la atención prestada por la E.S.E. fue oportuna, inmediata y adecuada, en atención a que con los registros clínicos se concluye que estuvo bajo el cuidado del personal médico y paramédico idóneo, sin que se registrara evento de daño o lesión por causa del personal del Hospital; que la institución actuó de manera prudente y ética ya que el servicio se sujetó a lo que dictan las guías clínicas nacionales e internacionales, se usó la tecnología necesaria para una acertada atención a la paciente; que no se demostró que el suceso que conllevó a la muerte de la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO hubiera acontecido por un procedimiento intrainstitucional; y, que el resultado adverso no es suficiente para señalar la existencia de un daño antijurídico pues corresponde a la parte actora demostrar que el servicio médico no se prestó, se prestó inadecuadamente o no se ajustó a los protocolos de la ciencia médica.
Por consiguiente, propuso las siguientes excepciones: EXCEPCIÓN PREVIA DE INDEBIDA CONFORMACIÓN DEL LITISCONSORCIO NECESARIO, INEXISTENCIA DE LA RESPONSABILIDAD DE REPARAR; INEXISTENCIA DE CONDUCTA CULPOSA POR PARTE DEL HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA y DE LA IMPUTACIÓN DEL PRESUNTO DAÑO – CUMPLIMIENTO DE LOS REGLAMENTOS LEX ARTIS (ítem 016 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
EL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA Mediante providencia del 11 de febrero de 2019 se admitió el llamamiento en garantía efectuado por la CLÍNICA CASANARE LTDA. a la COMPAÑÍA ASEGURADORA DE FIANZAS – SEGUROS CONFIANZA S.A. (ítem 003 c. archivo 1 índice 3 SAMAI), ordenando su notificación y la del Ministerio Público, diligencias que se surtieron el 15 de julio del mismo año (ítem 006 c. llamamiento en garantía archivo 1 índice 3 SAMAI).
Dentro del término concedido para el efecto, CONFIANZAS S. A. contestó el llamamiento en garantía manifestando su oposición a que la entidad accionada fuera condenada a pagar cualquier suma de dinero a los demandantes o a reembolsar al llamante en garantía con cargo a las Pólizas de Seguro de Responsabilidad Civil – Profesiones Médicas Nº 27RC000572 y 27RC000609 comoquiera que, la última en mención no se encontraba vigente para la fecha de ocurrencia de los hechos objeto de litis en tanto su vigencia inició el 16 de octubre de 2015 y la situación fáctica que constituye el objeto de la demanda aconteció entre el 13 de agosto de 2015 y el 4 de octubre del mismo año; que si bien la póliza Nº 27RC000572 se encontraba vigente lo cierto es que la misma poseía unos sublímites de valores asegurados y frente al daño moral solo se tenía contratado un valor asegurado de CIENTO CINCUENTA MILLONES DE PESOS ($150.000.000).
En consecuencia, formuló frente a la demanda las siguientes excepciones: AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD IMPUTABLE A SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA; OBLIGACIONES DEL PERSONAL MÉDICO TRATANTE FUERON DE MEDIOS Y NO DE RESULTADO; CUANTIFICACIÓN EXCESIVA Y FALTA DE PRUEBA DE LOS PERJUICIOS MORALES QUE SE PRETENDEN COBRAR; IMPROCEDENCIA DE RECONOCIMIENTO Y PAGO DE PERJUICIOS POR LUCRO CESANTE POR AUSENCIA DE PRUEBA;
IMPROCEDENCIA DEL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA CON CARGO A LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL No. 27RC000609; AL NO ENCONTRARSE VIGENTE PARA LA FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS QUE DIERON ORIGEN AL PROCESO, SUBLÍMITES ASEGURADOS / SUBLÍMITES PARA EL ANEXO DE “DAÑO MORAL”, DEDUCIBLE PACTADO PARA EL AMPATO DE DAÑO MORAL; Pág. 5 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 AUSENCIA DE COBERTURA DE PERJUICIOS POR LUCRO CESANTE / EL AMPARO DE LUCRO CESANTE NO FUE CONTRATADO EN EL SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL No. 27RC000572, y LOS PERJUICIOS PRETENDIDOS POR CONCEPTO DE DAÑO EMERGENTE, SE ENCUENTRAN INMERSOS EN EL DEDUCIBLE DEL AMPARO BÁSICO DE LA PÓLIZA (ítem 008 c. llamamiento en garantía archivo 1 índice 3 SAMAI).
SENTENCIA RECURRIDA Se trata de la proferida por el Juzgado Tercero Administrativo de Yopal el 18 de abril de 2024 la que declaró no probadas las excepciones propuestas, negó las pretensiones de la demanda y NO efectuó condena en constas. Como fundamentos de fallo, el a quo consideró que, aunque la parte demandante señaló que el consentimiento informado para la realización de la colonoscopia allegado por la CLÍNICA DE CASANARE LTDA. no cumplía con los requisitos formales y sustanciales exigidos por la ley lo cierto es que a la paciente se le informó de los riesgos más frecuentes que se generan en dicho procedimiento, tales como la perforación o laceración y el sangrado y que no era necesario indicar la muerte como un riesgo porque ello queda a discreción del médico en tanto se trata de una complicación poco frecuente en el mencionado examen.
Ahora bien, respecto a la falla en el acto médico determinó, con fundamento en la historia clínica y los dictámenes periciales que, a pesar de que se realicen todos los procedimientos indicados por la lex artis médica en busca de la recuperación de la paciente, no se puede dejar de lado que existe un riesgo que lleva a una peritonitis como ocurrió en el presente asunto, la cual fue atendida de forma adecuada por parte de la institución de salud, lo cual aconteció con los demás procedimientos que requirió la señora SIERRA PORTILLO.
Aunado a lo anterior, indicó que frente a la demora en el antibiótico específico para tratar la bacteria llamada KLEBSIELLA no se podía afirmar que dicho acontecimiento generará un impacto tan grave como la muerte, resaltando que era necesario analizar todos los factores de la paciente tales como la condición nutricional, edad, hábitos y no solo la situación infecciosa.
Por consiguiente, no habiéndose probado las presuntas fallas en la prestación del servicio médico por parte de las entidades demandadas, las pretensiones debían ser negadas (Ítem 107 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI). RECURSO DE APELACIÓN Contra el fallo antes referido la parte actora interpuso recurso de apelación esbozando las razones que serán objeto de análisis cuando se estudie el caso concreto (Ítem 111 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA El proceso se repartió a este Despacho el 11 de julio de 2024 (Ítem 116 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), por auto del 8 de agosto del mismo año se admitió el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia (índice 5 SAMAI) y las diligencias ingresaron para fallo el 15 de noviembre de la anualidad que avanza (índice 12 SAMAI).
Se precisa que, como el mencionado recurso se interpuso en vigencia de la Ley 2080 de 2021 no hubo etapa de alegaciones en segunda instancia habida cuenta que, en el sub judice no se decretaron pruebas en la misma. Pág. 6 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 Igualmente, que las partes y el señor Agente del Ministerio Público delegado ante la Corporación guardaron silencio en esta etapa procesal.
CONSIDERACIONES 1.- CONTROL DE LEGALIDAD Atendiendo lo señalado por el artículo 207 de la Ley 1437 de 2011 el Tribunal verificó que el trámite dado a las diligencias se encuentra ajustado a derecho razón por la cual, no existen aspectos que deban sanearse. 2.- COMPETENCIA De conformidad con lo normado por el artículo 153 ibidem, esta Corporación es competente para conocer del presente medio de control en tanto la decisión de primera instancia la profirió un juez del circuito judicial de Yopal. 3.- PRESUPUESTOS PROCESALES El medio de control reúne los requisitos previstos por el artículo 162 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo por lo que, nos encontramos frente a una demanda presentada en forma.
En lo que respecta a la capacidad para comparecer al juicio, está debidamente demostrada pues los demandantes, los señores NÉSTOR ANTONIO GALVÁN HERRERA, NACIRA DEL CARMEN GALVÁN SIERRA, ANGIE JOHANA y NATHALY HERNÁNDEZ RAMOS, SAUL ALBERTO RAMOS SIERRA, RADETH, JUDITH DEL CARMEN, FRANCISCO TOMÁS, EUGENIO JOSÉ, CARLOS ALFONSO, NORIS DEL CARMEN y MARTHA CECILIA SIERRA PORTILLO, MARITZA SEGUNDA RAMOS SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hijo SEBASTIÁN CAMILO HERNÁNDEZ RAMOS;
ÓSCAR GALVÁN SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de sus menores hijos LUISA FERNANDA y SARA VALENTINA GALVÁN COLORADO; AMÉRICA ISABEL GALVÁN SIERRA quien actúa en nombre propio y en representación de su menor hija ARIANA ISABELLA VILLAMIZAR GALVÁN, son personas naturales que se identificaron al presentar los memoriales poderes con sus cédulas de ciudadanía quedando demostrada su existencia (fls. 1 a 44 ítem 003 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E. es una entidad pública descentralizada cuya existencia no requiere prueba por ser persona jurídica de Derecho Público (Art. 166 numeral 4º. del C. P. A. C. A.); y, la existencia y representación legal de la CLÍNICA CASANARE LTDA. al ser una persona jurídica de derecho privado con domicilio en Yopal, cuya existencia está acreditada con los documentos visibles a folios 224 a 231 del ítem 014 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI. 4.- REQUISITOS DE PROCEDIBILIDAD Los actores cumplieron con el trámite de la conciliación extrajudicial de que trata el numeral 1º. del artículo 161 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, según consta en la certificación visible a folios 15 a 19 ítem 046 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI. 5.
CADUCIDAD Pág. 7 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 El Artículo 164 de la Ley 1437 de 2011 en relación con la oportunidad para presentar la demanda, señala en el literal i) del numeral 2º. “Cuando se pretenda la reparación directa, la demanda deberá presentarse dentro del término de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que prueba la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia. ” Como el hecho que genera la demanda, esto es, la muerte de la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO acaeció el 3 de octubre de 2015 (fl.1 ítem 003 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), el trámite de la conciliación prejudicial se surtió entre el 6 de septiembre y el 24 de octubre de 2016 (fls. 503 a 506 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) y la demanda se radicó el 15 de noviembre de 2017 (ítem 07 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI), el medio de control no se encuentra caducado atendiendo la norma antes transcrita. 6.- PROBLEMA JURÍDICO Verificado el expediente se observa que, en el sub lite los problemas jurídicos a resolver se contraen en determinar si a. ¿Debe revocarse la sentencia de primera instancia que denegó las pretensiones de la demanda y, en su lugar, acceder a las mismas porque presuntamente la paciente falleció como consecuencia de una negligencia médica de la CLÍNICA CASANARE LTDA. y del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E.? b. ¿El consentimiento informado firmado por la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO cumplió con los requisitos exigidos por la ley y la jurisprudencia para que tenga valor? c. ¿Es procedente declarar la responsabilidad del Estado en cabeza del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. porque presuntamente dentro de sus instalaciones la señora SIERRA PORTILLO, contrajo una infección? 7.- EL CASO CONCRETO 7.1 NORMATIVIDAD APLICABLE AL SUB LITE: El artículo 90 de la Constitución Política expresa que “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades…”.
Pues bien, dicho artículo contiene una norma o regla general de responsabilidad patrimonial del Estado con fundamento en el daño antijurídico que instituye la obligación de reparar el perjuicio, prescindiendo de todo concepto sobre la ilicitud o la culpa en la ejecución del hecho y apoyándose esencialmente en la protección que debe a los derechos reconocidos a favor de los asociados y en la garantía de que tales derechos no podrán ser vulnerados impunemente. 7.2 JURISPRUDENCIA SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: Al respecto el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ha señalado: “(…) En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico Pág. 8 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad administrativa.
Pues bien, no hay duda de que se encuentra acreditado el daño alegado, consistente en la muerte del señor Marco Tulio Arango Villada; sin embargo, como éste no es un elemento suficiente para construir la imputabilidad que se pretende, procede la Sala a analizar la conducta de la administración, en lo que se refiere a la prestación del servicio médico asistencial brindado al mencionado paciente, con el fin de verificar si ese daño, del cual se derivan los perjuicios cuyo resarcimiento se pretende, le es imputable a título de falla en el servicio.
Para ello, debe tenerse en cuenta que, según la posición jurisprudencial reiterada de la Corporación, “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho”.
Es importante recordar que la imputación fáctica del daño y la falla del servicio no pueden ser analizadas desde una perspectiva ideal, crítica o abstracta del funcionamiento del servicio, sino que requieren ser estudiadas desde un ámbito real que consulte las circunstancias de tiempo, modo, lugar y capacidad administrativa de la administración al momento de la producción del daño.”1 Y en pronunciamiento reciente, refirió: “(…) Si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico (…) Entonces, para que pueda declararse la responsabilidad civil en materia médica al demandante le corresponde, igualmente, demostrar: “i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima; ii) el comportamiento culpable del facultativo en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y, finalmente iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado”.2 1 CONSEJO DE ESTADO.
Sección Tercera. Consejero ponente: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA. Noviembre 29 de 2018. Radicación número: 17001-23-31-000-2006-01424-01(45021). Actor: MARÍA GLORIA REINOSA DE ARANGO Y OTROS. Demandado: NACIÓN - MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL – ASSBASALUD E.S.E. Y OTROS. 2 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera. Consejero ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN. Noviembre 22 de 2021.
Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00289-01(46508). Actor: ADRIANA CARDONA MUÑOZ Y OTROS, Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y OTROS. Pág. 9 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 7.3 DE LO PROBADO EN EL PROCESO: del material probatorio que reposa en el repositorio del expediente digital se establece que, los hechos que a continuación se relacionan se encuentran debidamente acreditados: AÑO 2015: 1.
El 13 de agosto a la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO de 66 años de edad, ingresó a la CLÍNICA CASANARE LTDA. a fin que se le practicara una colonoscopia total, previo consentimiento informado en el que consta que, acepta y entiende todas las complicaciones que puede originar este procedimiento (fls. 1 a 2 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) 2.
En el transcurso del procedimiento se presentó una perforación a la altura de la “sigmoides3” por lo que fue necesaria la suspensión de la colonoscopia y realizar una laparotomía y sutura del desgarro, tal como se señala a continuación: “( ) Descripción quirúrgica fecha de procedimiento 13 de agosto de 2015, hora inicio 16:10- hora final 18:10, 1- hemoperitoneo 200 cc 2 perforación rectosigmoidea que compromete el 75 de circunferencia de intestino. procedimientos realizados: 1- drenaje de hemoperitoneo 200 cc 2- anastomosis t-t rectosigmoidea en 2 planos con vicryl 3/0. 21+10 se traslada paciente en camilla al servicio de hospitalización con diagnóstico de post- colonoscopia más laparotomía despierta calmada ( )” -fls. 1 a 5 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI- 3.
El 15 de agosto la paciente presenta una evolución clínica, en los siguientes términos: “(…) médico general: paciente femenina con idx anotados, hemodinámicamente estable, sin signos de SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin vía oral, afebril, hidratada, con evolución clínica estable, al examen físico herida quirúrgica sin estigmas de infección ni sangrado, en el momento con adecuado control metabólico, continúa hospitalizada hasta completar esquema antibiótico, se inicia dieta hasta nueva orden por cirugía, se explica conducta médica a seguir a paciente quien manifiesta entender y aceptar.
( )” - fls. 24 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI-. 4. El 20 de agosto la señora SIERRA PORTILLO manifiesta gran dolor abdominal, dificultad en la movilización y disnea. Se le realiza un control paraclínico con evidencia de aumento de reactantes de fase aguda, anemia (aumento de hemoglobina respecto al previo) y al examen físico se encuentra aumento de distensión abdominal con inicio de disnea (fls. 81 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI). 5.
A las 17:34 del mismo día se informa a sus familiares la necesidad de una reintervención quirúrgica consistente en “(…) Cirugía General idx: 87,491,083. Al momento en regular estado general, se informa a los familiares que son 3 al momento de la condición delicada de la paciente y de la indicación de reintervención quirúrgica por abdomen agudo por dehiscencia de sutura de colon.
Además, se informa de las posibles complicaciones y de la indicación de UCI posquirúrgica y posible ventilación mecánica. Se informa al anestesiólogo de turno (…) quien se analiza el cuadro y no considera prudente realizar cx en esta institución ya que no se cuenta con UCI por lo que se remite al Hospital de Yopal como urgencia vital para nueva intervención cx y UCI en donde es aceptada por cirujanos de turno (…)”. -fl. 85 del ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI-. 6.
A las 7:34 pm, a su llegada al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. se le diagnostica: “( ) Paciente con diagnósticos anotados, remitida desde Clínica Casanare con diagnóstico de abdomen quirúrgico, en el momento taquicárdia, afebril, abdomen distendido doloroso a la palpación generalizada, se solicita paraclínicos complementarios, se interconsulta por servicio de cirugía general, se ingresa paciente a observación urgencias, se continúa manejo médico instaurado por centro remitente (…)” -fl. 340 del ítem 018 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI-. 3 El colon sigmoide es la zona del intestino grueso más cercana al recto. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003885.htm Pág. 10 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 7. El 24 de agosto, se realiza procedimiento, de laparotomía: “(…) sala quirúrgica sala 4 descripción del procedimiento (s): previa asepsia y antisepsia, anestesia general, apertura de cavidad por retiro de sistema vac previo, identificación de hallazgos, lavado de cavidad con abundante ssn, colocación de sistema vac a 125 mm continuo y colocación bolsa de colostomía, no complicaciones, recuento de compresas completo ( )” -fl. 280 del ítem 018 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI-. 8.
El 4 de septiembre se lleva a cabo: “(…) Bajo anestesia general más normas de asepsia y antisepsia se realiza lavado cavidad peritoneal con ss tibio, herida extra abierta con dehiscencia de sutura de aponeurosis por fascia en malas condiciones y desgarrable, desbridamiento de tejido necrosado de pared abdominal; lavado herida y se cierra piel y tejido celular subcutáneo puntos colchoneros separados con prolene 1.
Se realiza colocación de cvc subclavio izquierdo sin complicaciones (…)”- fl. 267 del ítem 018 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI- 9. El 7 de septiembre se vuelve a efectuar laparotomía exploratoria: “(…) diagnóstico(s): popo de Laparotomía exploratoria drenaje de peritonitis fecal pop de lavado postquirúrgico montaje de colostomía pop de lavado postquirúrgico cierre de evisceración + cambio de catéter intubación prolongada isodehisencia plano cutáneo (…)” - fl. 261 del ítem 018 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI-. 10.
El 3 de octubre fallece la señora ACASIA DEL CARMEN y en la historia clínica aparece la siguiente anotación: “(…) muy mal estado general, con abundantes secreciones serosanguinolentas por tubo orotraqueal, con sangrado activo por encías- gingivorragias-, sonda orogástrica abierta tórax simétrico catéter central izquierdo permeable, tubos de tórax bilaterales con drenaje de líquido seroso el derecho y el izquierdo hemático.
Ruidos respiratorios con hipoventilación bibasal con roncus y estertores, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos, abdomen herido quirúrgica abierta en 2 puntos, limpia sin secreciones, bordes limpios, distendido, blando no valorable por estado de sedación y neurológico, ileostomía, funcionante no signos de defensa, extremidades edemas grado ill con fóvea, llenado capilar normal, por sonda vesical concentrada escasa.
Se atiende llamado de enfermería, se evidencia paciente sin signos vitales, sin respuesta al llamado, paciente en paro cardiaco, se indica inicio de maniobras de reanimación, compresiones torácicas, primera dosis de adrenalina, se continúa compresiones cardiacas, se ordena segunda dosis de adrenalina. Reanimación anette la ausencia de pulsos, ritmo en asistolia, ausencia de reflejos de tallo, pupilas midriáticas, no reactiva se declara muerte 17+00 ( )” - ítem 018 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI- De otra parte, en el dictamen pericial aportado en la contestación de la demanda por la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE, el médico especialista en cirugía general DOCTOR FABIÁN CORNELIO JIMÉNEZ se pronunció de forma especial respecto del procedimiento de colonoscopia y el manejo subsiguiente llevado a cabo en dicha Institución, el que se indica está basado en la historia clínica del paciente y en el que se concluye: “(…) CONCLUSIÓN. Sin embargo es menester el precisar que de modo general y por lo precitado en el peritaje, la atención del médico-asistencial brindada a la Sra. ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO (QEPD) en la CLINICA CASANARE, desde la perspectiva del Equipo de Salud tratante, observó y sin excepción las obligaciones éticas y legales médicas, así como la norma técnica de atención o Lex Artis Ad Hoc y, desde la perspectiva institucional, se garantizó que tales atenciones en salud observaran y sin excepci6n, Ios atributos de calidad que con las atenciones en salud son exigibles por el Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) a saber, acceso, oportunidad, pertinencia, seguridad y continuidad.
Lo acaecido en la usuaria del servicio, la Sra. ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO (QEPD) con una muy alta probabilidad se corresponde con COMPLICACIONES, cuales son previsible en su presentación, pero no evitables ni prevenibles (…)” Pág. 11 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 Y en audiencia de contradicción de dictamen, el perito enfatizó que: a. La señora SIERRA PORTILLO poseía antecedentes de hipertensión arterial, obesidad y era fumadora.
Se le indicó un procedimiento de colonoscopia en razón a que se buscaba estudiar una masa a nivel retro peritoneal izquierdo. b. El 15 de agosto de 2015 durante el procedimiento se presentó un desgarro en la unión rectosigmoidea por lo que, el gastroenterólogo ordenó su hospitalización y se le ingresó a cirugía (laparotomía exploratoria) en la que se observó un desgarro de más o menos el 75% por lo cual se decidió hacer una anastomosis, sutura del desgarro de tal modo que, dentro de los cuatro días siguientes a la intervención la paciente presenta una evolución satisfactoria. c. Los consentimientos informados se encuentran firmados por la señora SIERRA PORTILLO y en ellos se le hacen saber las posibles complicaciones, incluyendo la perforación o la laceración del colon. d. Una ecografía en un posoperatorio no muestra mayor información sobre una colección residual porque las colecciones se demoran del sexto al séptimo día en formarse. e. En cuanto a la tomografía afirmó que, no se pide dentro los primeros cinco días advirtiendo que, si se encuentra una perforación la misma debe suturarse tal como se hizo en el caso concreto, entendiéndose que más o menos las anastomosis empiezan a fallar por su proceso cicatrizal después del cuarto día. f. El razonamiento que hizo el cirujano fue, revisar a la señora SIERRA PORTILLO y no realizarle la tomografía sino remitirla a cirugía de una vez, decisión que considera acertada.
Por otra parte, resaltó que el antibiótico de la ampicilina sulbactam que se inició al principio y la piperazina tazobactam, cubren la mayoría de los gérmenes que se presentan en un procedimiento que generalmente son organismos gram negativos, bacterio di fragiliz, enfatizando en que estos antibióticos cubren los referidos gérmenes. g. El traslado al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. se debió a la necesidad de atención de la UCI con soporte ventilatorio que requería la paciente (fls. 150 a 166 del ítem 014 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI - contradicción en audiencia ítem 068 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) A su vez, el dictamen pericial decretado a cargo del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E, el perito DOCTOR SEBASTIÁN FERNANDO NIÑO RAMÍREZ, médico cirujano, concluyó: “Tras revisar, analizar, y estudiar, los registros clínicos del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E., RESPECTO la atención prestada a la señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO se establece que esta atención se adhirió a las guías y protocolos dispuestas para la condición clínica que padeció la paciente.
Dentro del manejo se concluye que la realización de la colonoscopia estuvo correctamente indicada, presentó un evento adverso (perforación de colon en colonoscopia) asociado a la misma, derivado de este último presenta serie de complicaciones (dehiscencia de suturas en anastomosis de colon, sepsis abdominal, desarrollo de infecciones por gérmenes multirresistentes, colecciones abdominales, el escenario representaba una probabilidad de muerte en cualquier escenario muy alta).
La secuencia de eventos se debe considerar aleatoria durante la atención en el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E Y GYO MEDICAL, se brindó el manejo acorde a las recomendaciones de manejo con necesidad de lavados quirúrgicos, múltiples intervenciones quirúrgicas, suministro de terapia antibiótica de amplio espectro, cuidados generales, seguimiento estricto clínico, paraclínico, y de imágenes.
Durante el manejo se ajustó el tratamiento antibiótico por ausencia de colistina, se debe aclarar que la probabilidad de Pág. 12 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 muerte no derivó de la no administración de colistina, sino de un deterioro clínico general en sus condiciones de salud y que las infecciones multirresistentes siempre se asocian con una mortalidad extremadamente alta tal como se soporta con la literatura médica.
Esta limitación (no disposición de colistina) dentro del manejo de la paciente afecta la calidad en la atención médica, sin embargo, la falta de un recurso puntual debe evaluarse en un contexto particular y no descalifica que la atención realizada a la paciente se llevase acorde a las recomendaciones médicas vigentes, tampoco condicionó su deterioro clínico ni la elevación en las probabilidades de muerte establecidas previamente.” En audiencia de contradicción de dictamen el experto, adujo: a. La señora ACASIA DEL CARMEN SIERRA PORTILLO contaba con 66 años de edad e ingresó a una institución de salud en agosto de 2015 y el procedimiento que se le practicó fue una colonoscopia durante la que presentó una perforación a nivel del colon, puntualmente a nivel de la unión del recto con el sigmoide que es una parte difícil del colon en la que hay bastante tortuosidad; que es el sitio donde más frecuentemente se perforan los pacientes en colonoscopia como aconteció con la antes referida por lo que, se realizó una sutura y una anastomosis que tuvieron una evolución desafortunada con dehiscencia de la sutura y peritonitis que conllevó la necesidad de reintervenirla y durante la hospitalización presentó múltiples complicaciones infecciosas y finalmente falleció como consecuencia del deterioro clínico. b. La colonoscopia hace parte de los exámenes de prevención de cáncer colorectal de tal modo que, este examen estuvo correctamente aplicado.
El manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos debía lidiar con la necesidad de múltiples intervenciones quirúrgicas, lavados, antibióticos de amplio espectro lo cual condujo al desarrollo de infecciones múltiples por gérmenes resistentes a los antibióticos; durante el manejo se ajustó el tratamiento antibiótico por ausencia de colistina pero que la probabilidad de muerte no derivó de la no administración de ésta sino, de un deterioro clínico general en sus condiciones de salud. c. No se logró identificar o documentar la mala práctica o errores en la atención médica toda vez que, la paciente sufrió complicaciones inherentes al procedimiento que se consideran un evento adverso y no prevenible tan es así que, ocurre con una relativa infrecuencia, más o menos en una de cada 2000 colonoscopias (ítem 072 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI - contradicción en audiencia ítem 101 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) Ahora bien, en la contradicción del dictamen aportado por la parte demandante, el perito DOCTOR JUAN CARLOS AYALA ACOSTA, indicó: “En síntesis: La señora ACASIA DEL CARMEN de 68 años, es una paciente que posterior a una valoración por especialista de cirugía general en Casanare, por consulta externa, le fue determinado que tenía indicado la realización de un estudio con colonoscopia total.
Fue valorada por el servicio de Gastroenterología en esta IPS quienes también concuerdan con la indicación de este examen, para lo cual programan de forma electiva. En el resumen de historia no está el consentimiento informado de dicho procedimiento, aunque si existe una nota en la historia clínica, que detalla la información preoperatoria de este procedimiento, resaltando que la colonoscopia es un procedimiento invasivo.
Durante la colonoscopia la Gastroenteróloga advierte una lesión del colon sigmoide e inmediatamente solicita la valoración por el servicio de Cirugía General. Pág. 13 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 La perforación colónica es un riesgo inherente al procedimiento, que debió ser advertido en el consentimiento y si es un punto a favor el documentarlo inmediatamente, porque las perforaciones detectadas tardíamente tienen mayor morbimortalidad.
Este servicio valora y decide, con muy buen criterio, exploración quirúrgica inmediata, en donde encuentran una perforación del colon a nivel del colon sigmoide mayor al 50% sin contaminación fecal de la cavidad, y proceden a resecar el segmento perforado y practican una anastomosis coló-rectal. La paciente se interna para el manejo postoperatorio, en donde es valorada diariamente por especialista de Cirugía, gastroenterología y medicina general, hecho evidente con más de cinco notas medicas diarias en los siguientes días postoperatorios.
Es evidente solo al quinto día postoperatorio (20/04/2015) el deterioro postoperatorio, motivo por el cual el servicio de cirugía decide reintervención, pero ante su edad y morbilidad determinan en conjunto con el servicio de Anestesiología, remitir a hospital de mayor nivel y postergaron la reintervención para el sitio de remisión, punto único en el que personalmente encuentro objeción. Si bien la paciente no estaba en una condición extrema (no estado de choque, no desbalance acido-base, no falla orgánica), si era recomendable reoperar en esta institución y ya una vez con el control de la infección, remitir para manejo en cuidado intensivo.
Ya el manejo en el Hospital de Yopal se adapta a las guías de manejo de sepsis abdominal y la paciente presenta el desgaste propio de un paciente de sus características. Incluso el manejo antibiótico es adecuado y solo restaría el concepto de Infectología sobre el impacto que tiene en su sobrevida, la no administración de una antibioticoterapia por 48 horas.” En audiencia de contradicción de dictamen, manifestó: a. No encontraron el documento consentimiento informado que presuntamente se hizo firmar antes de la colonoscopia, pero evidenció una nota en la historia clínica que detalló información preoperatoria de este procedimiento. b. En general una colonoscopia al ser de carácter invasivo tiene riesgos inherentes tales como, perforaciones o laceraciones que induzcan una perforación o sangrado.
Entonces la obligación del clínico en su momento no solo era exponerle a la persona la indicación del examen, la cual se vio pertinente en las notas previas, sino adicionalmente enfatizar sobre los riesgos que son más comunes como la perforación o laceración con sangrado, resaltando que el procedimiento es invasivo. c. Se deben señalar los riesgos frecuentes para terminar con los más infrecuentes.
La muerte como complicación en este tipo de exámenes, pues se reitera, las complicaciones más frecuentes en casos como este son la perforación o laceración y el sangrado, pese a que toda intervención en un ser humano tiene como probabilidad la muerte. d. La paciente se operó y tuvo un posoperatorio en el que fue valorada diariamente por especialistas de cirugía, gastroenterología y medicina general lo que se evidenció con más de cinco notas médicas diarias en los días siguientes al postoperatorio, la evolución era la esperada para un tipo de cirugía como la que se le había practicado y el día en que el cirujano consideró la reintervención, al mismo tiempo consignó que comentó el caso con anestesiología y que decidieron remitir a la paciente porque iba a ser necesario manejarla en cuidado intensivo.
Dentro de su análisis de forma retrospectiva en este caso, lo que él planteó es que ya había una necesidad de reintervención y tenía el propósito de controlar una condición infecciosa. e. Ese tiempo de espera que fue de seis horas, más o menos, no permite afirmarse categóricamente que pudo ser el causante de una mayor infección o alteración en la condición de la paciente.
Sin embargo, habría podido hacerse la intervención en la clínica con los controles requeridos y luego remitirla al Hospital que contaba con UCI. Pág. 14 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 f. En lo que respecta al manejo del antibiótico aclaró que, normalmente en casos como el de la señora SIERRA PORTILLO los clínicos inician antibiótico de forma empírica cuando se hace una cirugía urgente y el mismo se hizo en forma adecuada.
Después la paciente tuvo en proceso de infección severa lo que sumado a sus años aumentó claramente el riesgo y la hizo más susceptible a tener infecciones de tipo hospitalario. g. Revisada la historia clínica del HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA a donde se le remitió para manejo de cuidado intensivo, se emitió un reporte de cultivo de catéter que da cuenta de la presencia de una bacteria llamada Klebsiella y si bien la paciente estaba siendo tratada con otros antibióticos, los cuales tenían cierta efectividad sobre la bacteria, no se puede afirmar que la demora de 24 o 48 horas en el suministro de la colistina generó un impacto tan importante que favoreciera un desenlace fatal como el que finalmente tuvo (ítem 084 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI - contradicción en audiencia ítem 101 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) De otra parte, se recepcionaron los testimonios de las personas que a continuación se relacionan: FABIÁN LEONARDO MARTÍNEZ BARRERA: médico cirujano quien para la época de los hechos laboraba en el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E., respecto del asunto refiere: a. Al revisar la historia clínica se encontró que la paciente tuvo una perforación en el colon en otra institución, fue identificada por la gastroenteróloga, se llamó al cirujano que estaba de turno y la paciente fue intervenida realizando una resección y una anastomosis, se pasó a recuperación y la paciente más o menos al sexto o séptimo día del posoperatorio tuvo un deterioro clínico, sospecharon que la unión del intestino se pudo haber soltado y tomaron la decisión de intervenirla; no obstante, al no tener Unidad de Cuidados Intensivos, la remitieron a una Institución que contará con la misma, razón por la cual llega a la UCI del HOSPITAL REGIONAL DE YOPAL. b. Se realizó la intervención a la paciente efectuándose un lavado peritoneal en la UCI del Hospital en el que se observó una cavidad limpia; introduciendo un sistema VAC4 nuevo; enfatiza, que, si bien ya se encontraba la cavidad limpia, esto no es indicativo de que hubiera que cerrar la misma pues, se debía seguir con los monitores rutinarios.
(ítem 068 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) CLAUDIA PATRICIA LEÓN SÁNCHEZ: gastroenteróloga vinculada a la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA., quien le practicó la colonoscopia a la señora SIERRA PORTILLO; respecto del asunto menciona: a. La paciente asistió a una consulta en julio de 2015, remitida por el cirujano general por sospecha de un cáncer de colon, tumor de colon, sospecha de enfermedad diverticular, teniendo un diagnóstico de quistes renales. b. Era una paciente de 65 años, hipertensa, obesa, fumadora de dos a tres cigarrillos por día, se le ordenó endoscopia y colonoscopia, la primera se realizó el día 12 de agosto de 2015 y la segunda al día siguiente.
Durante la colonoscopia al terminar el examen, ya en el retiro, se evidenció una perforación a nivel del recto sigmoides por lo que se solicitó el concurso del cirujano general para la corrección de esta complicación. 4 Sistema VAC la promueve a través de la succión continua al remover el líquido y tejido necrótico, con lo que mejora la perfusión microvascular de la herida y disminuye la colonización bacteriana.
Pág. 15 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 c. Consideró que la perforación aconteció porque la señora SIERRA PORTILLO tenía un colon con enfermedad diverticular, que es una patología que puede predisponer a que se presenten este tipo de complicaciones durante una colonoscopia y adicionalmente contaba con un antecedente quirúrgico llamado POMEROY, normalmente los antecedentes quirúrgicos previos pueden generar lo que se llaman adherencias peritoneales que pueden hacer que se fije el intestino a la pared y no permita una movilidad adecuada del intestino durante los procedimientos endoscópicos. d. Las complicaciones, que se originaron en la intervención, lo procedente era hacer un manejo quirúrgico, por estas razone, se pidió la intervención del médico general. e. La perforación del colón es la perdida de la continuación del mismo, siendo uno de los principales riesgos en el procedimiento de la colonoscopia. f. Enfatiza que, previó al procedimiento a realizar, se le puso en conocimiento los riesgos que este examen conllevaría; aceptado y asumiendo los riesgos, por medio del consentimiento. g. Las complicaciones que resulten en un procedimiento colonoscópico se presentan en bajos en porcentajes; sin embargo, existe la posibilidad de que ocurra, como se evidencio en este caso, pero estos, no pueden ser atribuibles al profesional que lo realice, pues, se presume la preparación y la experiencia del mismo, sino que obedecen a circunstancias no previsibles. h. Por último, menciona que, no se le colocó fecha y hora al consentimiento informado porque, este se diligenció en la fecha de la consulta, y, no de la realización del procedimiento; razones por las cuales, no se diligenció ese especió; situación que se encuentra acreditado en la historia de clínica.
(ítem 080 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI) FREDY EDIXON DÍAZ BASANTE: médico especializado en cirugía general vinculado a la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA., indico: a. El día 13 de agosto de 2015 se encontraba de turno en urgencias en la Clínica Casanare cuando recibió un llamado de salas de cirugía por una paciente que ingresó para realizarse una colonoscopia total y durante el procedimiento se advirtió una complicación de perforación del colon por lo que, acudió de inmediato a valorar la paciente, confirmando que presentaba abdomen quirúrgico que generaba la necesidad de efectuar inmediatamente una laparotomía exploratoria para corregir la complicación y como la enferma no se encontraba consciente, se llamó a los familiares para que firmaran el consentimiento informado y autorizaran la realización de la laparotomía. b. Efectuado el procedimiento, que consiste en abrir la cavidad abdominal para explorarla, se encontraron más o menos 260 milímetros de sangre, pero la cavidad no estaba contaminada y a nivel de la unión del recto y el colon sigmoide se evidenció una perforación que lesionaba alrededor del 75% de la circunferencia del colon.
Sin embargo, la paciente que se encontraba bien, no había presentado anemia, entonces lo que se hizo fue resecar esos bordes lesionados y hacer la anastomosis, la unión del intestino, los dos cabos en dos planos y al ver que la cavidad no estaba contaminada y que se logró corregir el defecto, se decide cerrar la pared; se dieron las indicaciones de manejo con analgésico y antibiótico y se le hospitalizó. Pág. 16 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 c. El 14 al 16 de agosto se hicieron los controles posoperatorios. El primer día se encontró a la paciente en hospitalización, durante ese día valoraron si había síndrome de respuesta inflamatoria, es decir, se evaluaron los signos vitales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura, evidenciando en los reportes de los especialistas, médico general y enfermería que estaban dentro de lo normal, se asumió que había una buena evolución y se continuó con su hospitalización. El segundo día se encontró que su estado de salud había mejorado, estaba consciente, con el dolor controlado y los signos vitales se encontraban dentro de lo normal, la señora SIERRA PORTILLO refería sentirse bien lo que implica que, el manejo instaurado hasta dicho momento había sido el indicado; y, el tercer día se valoró el estado general de la paciente, la respuesta al antibiótico y la integridad o la función abdominal encontrándose que su estado general y signos vitales eran estables lo que conllevó a que, se dio inicio a dieta líquida a tolerancia. d. El 17 agosto la valoró otro cirujano, quien la encontró en buen estado general y, según la nota, decidió proseguir en la dieta pasando de la líquida a la blanda (sopas, fruta). e. El 19 de agosto la señora ACASIA DEL CARMEN fue valorada por el cirujano general en la mañana quien refirió que, la paciente se encontraba en mejor estado general, con buena tolerancia a la dieta, pero la frecuencia cardiaca se encontraba un poco elevada (104); a las 10:00 a.m. la valoró el médico general junto con la gastroenteróloga de turno encontrando que, la paciente presentaba distensión abdominal, algo de dolor, estaba un poco indispuesta, no toleraba la dieta por lo que, solicitaron exámenes de laboratorio y una radiografía con el objeto de descartar un íleo5 por la baja de potasio. f. El 20 de agosto en horas de la mañana el cirujano de turno anotó que, encontró a la paciente en mal estado general, que ésta había referido mucho dolor, distensión abdominal, no toleraba la dieta por lo que, se solicitaron los exámenes de laboratorio y se valoró la posibilidad de realizar una ecografía versus tomografía. A las 4 p.m. la conclusión fue que la paciente presentaba abdomen agudo que llevaba a pensar en una dehiscencia de la sutura de la anastomosis del intestino y una peritonitis por lo que, se indicó una laparotomía para lavado de urgencia. Se comentó con el anestesiólogo de turno, el Doctor Galindo, quien indicó que era una paciente de alto riesgo para realizar la intervención médica en la clínica porque después de la cirugía necesitaría ventilación mecánica y servicio de UCI por lo que, sugirió hacer una remisión para el Hospital Regional.
Se comunicó con el cirujano de turno del Hospital, siendo aceptada de inmediato. g. En pacientes que presentan obesidad y, además, son fumadores, aumenta la posibilidad, hasta un 15%, de que se presenten una dehiscencia de la sutura de la anastomosis, comorbilidades que presentaba la paciente ACASIA DEL CARMEN. (ítem 080 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
JAVIER HUMBERTO CORREA ESTUPIÑAN: médico especializado en cirugía general vinculado al momento de los hechos, al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E., quien indico: a. El día 20 de agosto de 2015, valoró a la señora ACASIA DEL CARMEN, en la cual diagnóstico una dehiscencia de la sutura de la anastomosis del intestino en un 75%, derivando una peritonitis; siendo necesario practicar una cirugía, en la cual se le realizó un lavado de la cavidad, 5 El íleo es la falta temporal de las contracciones musculares normales de los intestinos. Pág. 17 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 de procedió cerrar con sutura el extremo distal que conduce hacia el ano, y el extremo proximal avocarlo a la pared y sacarlo como una colostomía, para derivar una salida artificial hacia la piel. b. El 26 de agosto de la precitada anualidad, se volvió a intervenir, realizando un nuevo lavado y, se procedió a cerrar la pared del abdomen de la señora ACASIA DEL CARMEN.
7.4. RESOLUCIÓN DE LOS CARGOS DE APELACIÓN: la parte actora en el recurso de apelación señala que, está en desacuerdo con la sentencia de primera instancia, por las razones que pasan a exponerse:
7.4.1. AUSENCIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO RESPECTO DE LOS RIESGOS DE LA COLONOSCOPIA: éste adolece de requisitos formales y sustanciales toda vez que, al no tener fecha no se puede constatar que la información dada por el galeno tratante haya sido oportuna, clara, detallada, completa e integral; y, no se informaron los riesgos previsibles lo que implica que si los antecedentes médicos de la paciente evidenciaban un mayor riesgo de perforación de colon e implicaban una posible sepsis (peritonitis), éstos debieron informarse detalladamente para que la paciente decidiera, con conocimiento de causa, si asumía el riesgo de un examen invasivo o desistía de su práctica.
Al respecto Ley 23 de 1981, sobre el deber de información, señala:
ARTÍCULO 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.
ARTÍCULO 16. La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados. La norma mencionada se encuentra reglamentada por el Decreto 3380 del mismo año cuyos artículos 10, 11 y 12, establecen: “ARTÍCULO 10.
El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del Artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que, en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, puede llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico.
ARTÍCULO 11. El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan; b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico.
ARTÍCULO 12. El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”. Por su parte la H. Corte constitucional en relación con la importancia que reviste el consentimiento informado adujo: “(…) 33. El consentimiento informado hace parte del derecho a recibir información y del derecho a la autonomía que se encuentran reconocidos por la Constitución en los artículos 16 y 20.
A su vez, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha determinado que éste tiene un carácter de principio autónomo y que además materializa otros principios constitucionales como la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, la libertad individual (mandato Pág. 18 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 pro libertate), el pluralismo y constituye un elemento determinante para la protección de los derechos a la salud y a la integridad de la persona humana.
(…) 36. Así, la jurisprudencia constitucional ha determinado que el consentimiento informado debe satisfacer, cuando menos, dos características: (i) debe ser libre, en la medida que el sujeto debe decidir sobre la intervención sanitaria sin coacciones ni engaños; además, (ii) debe ser informado, pues debe fundarse en un conocimiento adecuado y suficiente para que el paciente pueda comprender las implicaciones de la intervención terapéutica.
Así, deben proporcionarse al individuo los datos relevantes para valorar las posibilidades de las principales alternativas, las cuales deben incluir la ausencia de cualquier tipo de tratamiento. (…) De este modo, las situaciones excepcionales en las que la exigencia de consentimiento informado en el ámbito de la salud es menos estricta o se prescinde de ella totalmente son:(i) cuando se presenta una emergencia, y en especial si el paciente se encuentra inconsciente o particularmente alterado o se encuentra en grave riesgo de muerte;
(ii) cuando el rechazo de una intervención médica puede tener efectos negativos no sólo sobre el paciente sino también frente a terceros; (iii) cuando el paciente es menor de edad, caso en el cual el consentimiento sustituto de los padres tiene ciertos límites; (iv) cuando el paciente se encuentra en alguna situación de discapacidad mental que descarta que tenga la autonomía necesaria para consentir el tratamiento, aspecto en el que se ahondará más adelante. 39.
Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que, de acuerdo con la naturaleza o la intensidad de la intervención en la salud, en ciertos casos se requiere de un consentimiento informado cualificado. En efecto, entre mayor sea el carácter extraordinario, invasivo, agobiante o riesgoso, del tratamiento médico, “más cualificado debe ser el consentimiento prestado por el enfermo y mayor la información que le debe ser suministrada (…)”6.(Subraya fuera del texto).
Por su parte, el H. Consejo de Estado sobre el tema refirió: “Se tiene entonces que el consentimiento, para someterse a una intervención médico-quirúrgica debe ser expreso, y aconsejable que se documente, y que siempre se consigne su obtención en la historia clínica, debe provenir en principio del paciente, salvo las excepciones consagradas en la ley y atendidas las particulares circunstancias fácticas que indicarán al Juez sobre la aplicación del principio.
El consentimiento idóneo se presenta cuando el paciente acepta o rehúsa el procedimiento recomendado luego de tener una información completa acerca de todas las alternativas y los posibles riesgos que implique dicha acción y con posterioridad a este ejercicio tomar la decisión que crea más conveniente. (…) El consentimiento que exonera, no es el otorgado en abstracto, in genere, esto es para todo y para todo el tiempo, sino el referido a los riesgos concretos de cada procedimiento; sin que sea suficiente por otra parte la manifestación por parte del galeno en términos científicos de las terapias o procedimientos a que deberá someterse el paciente, sino que deben hacerse inteligibles a éste para que conozca ante todo los riesgos que ellos implican y así libremente exprese su voluntad de someterse, confiado a su médico” 7 (Subraya fuera del texto).
Y posteriormente, recalcó: “El consentimiento informado va más allá de la suscripción de un documento, al médico se le exige que no limite este importante acto al diligenciamiento de un formato. También es deber del juez verificar si por otros medios probatorios se logra determinar la existencia del consentimiento informado, definido como 6 CORTE CONSTITUCIONAL, Magistrado Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO.
Abril 13 de 2016. Radicación número: D- 11007. Actor Iván Yesid Noval Vela. 7 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, consejero Ponente: JESÚS MARÍA CARRILLO BALLESTEROS. Enero 24 de 2002. Radicación número: 25000-23-26-000-1994-9875–01. Actor: LUIS ALFREDO SÁNCHEZ Y OTROS. Demandado: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Pág. 19 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 aquella obligación de carácter legal que tiene un médico de explicar a su paciente, en forma clara, completa y veraz, su patología y opciones terapéuticas, con la exposición de beneficios y riesgos, a fin de que el paciente, ejerciendo su derecho a autodeterminarse, acepte o rechace las alternativas planteadas.”8 (Subraya fuera del texto).
De otro lado, en lo que tiene que ver con el punto la literatura médica ha establecido tópicos de cara a suministrar una completa información en el consentimiento informado a sus pacientes, veamos; ¿Qué debe ocurrir durante el proceso del consentimiento informado? Cuando le soliciten un consentimiento informado, su proveedor debe explicarle: • Su problema de salud y la razón para el tratamiento • Lo que sucede durante el tratamiento • Los riesgos del tratamiento y la probabilidad de que ocurran • Cuál es la probabilidad de que el tratamiento funcione • Si el tratamiento es necesario ahora o puede esperar y las consecuencias de la espera • Otras opciones para el tratamiento de su problema de salud • Los posibles riesgos o efectos secundarios que pueden ocurrir posteriormente.
Usted debe tener suficiente información para tomar una decisión sobre su tratamiento. Su proveedor también debe verificar que usted comprenda la información. Una forma para que un proveedor pueda hacer esto es pedirle que repita la información de nuevo en sus propias palabras (esto se denomina "enseñar lo aprendido").9 Y respecto de los riesgos de la colonoscopia, expresó: “(…) Colonoscopia Es un examen en el que se visualiza el interior del colon (intestino grueso) y el recto, mediante un instrumento llamado colonoscopio.
El colonoscopio tiene una pequeña cámara fijada a una sonda flexible que puede alcanzar toda la longitud del colon. Riesgos Los riesgos de la colonoscopia pueden incluir cualquiera de los siguientes: • Sangrado profuso o continuo a raíz de la biopsia o la extirpación de los pólipos. • Agujero o ruptura en la pared del colon que requiere una cirugía para repararlo. • Infección que requiere terapia antibiótica (poco frecuente). • Reacción al medicamento que le recetaron para relajarse, que causa problemas respiratorios o presión arterial baja.
(…)10” (Subraya fuera del texto). Pues bien, descendiendo al sub judice encuentra la Sala que, revisado el consentimiento informado suscrito entre la gastroenteróloga y la señora SIERRA PORTILLO, de cara a realizar el procedimiento de colonoscopia, se encuentra (fl. 113 ítem 014 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI): 8 CONSEJO DE ESTADO.
Sección Tercera. Consejero Ponente: ALBERTO MONTAÑA PLATA. Agosto 30 de 2022, Radicación número: 76001-23-31-000-2010-01727-02 (66340). Actor: ALEJANDRA FIGUEROA Y OTROS. Demandando: HOSPITAL ISAÍAS DUARTE CANCINO E.S.E. 9 https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000445.htm 10 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003886.htm Pág. 20 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 Bajo esta óptica, en lo que refiere a la información de los riesgos previsibles, se puede visualizar sin lugar a equívocos una adecuada, oportuna, clara, detallada, completa e integral información sobre los que este procedimiento conllevaría, pues lo único que se podía prever y, por ende, era obligatorio informarlo era la posibilidad de una ruptura de la pared del colón, tal como corrió. De otra parte frente a la omisión de escribir la fecha en la que se suscribió dicho consentimiento el Tribunal considera que, este requisito es indispensable, en la medida que ese dato permite identificar que la información de los riesgos se efectuó previamente a hacer el procedimiento de colonoscopia Pág. 21 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 lo cual brilla por su ausencia; Sin embargo, la testigo gastroenteróloga CLAUDIA PATRICIA LEÓN SÁNCHEZ da cuenta que el mismo fue previo a la realización de este procedimiento anudado a que en la historia clínica obra anotación, de data del 13 de agosto de 2015, a las 14:17 pm, es decir, previo al procedimiento, señalando que: “PACIENTE PROGRAMADA PARA COLONOSCOPIA TOTAL, ALERTA, HIDRATADA, HEMO DINÁMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE SIRS, ASINTOMÁTICA CARDIOVASCULAR, PROGRAMADA PARA COLONOSCOPIA TOTAL SE EXPLICAN RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES A PACIENTE QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR” (fl. 3 ítem 05 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
Nótese además que en el mismo consta firma y cedula de la señora SIERRA PORTILLO como indicativo de la expresión de la voluntad y aceptación de los riegos que este procedimiento conllevaría lo que no fue objeto de discusión alguna en el presente proceso. Así las cosas, fuerza concluir que, el mentado consentimiento informado fue previo al procedimiento y, que el mismo contiene toda la información requerida de cara a advertir los futuros riesgos del procedimiento; por lo que no le asiste razón al apelante en este punto. 7.4.2 FALLA EN EL ACTO MÉDICO POR NEGLIGENCIA E IMPERICIA: en la vigilancia intrahospitalaria postoperatoria se observan deficiencias, comoquiera que la paciente mostró un deterioro progresivo; los médicos, peritos y testigos técnicos evidenciaron falla consistente en la demora de la intervención médica en la Clínica del Casanare, especialmente entre los días 18 a 20 de agosto de 2015 por cuanto la paciente esperó más de 12 horas para la realización de una intervención, padeciendo abdomen agudo quirúrgico, cuadro que requería procedimiento inmediato.
Sobre la carga probatoria en materia de falla en la prestación de servicios médicos, el H. Consejo de Estado en reciente jurisprudencia indicó: “(…) en los eventos de daños causados en la prestación del servicio médico asistencial y hospitalario, la Sección Tercera del Consejo de Estado recogió las reglas jurisprudenciales de presunción de falla médica y distribución de las cargas dinámicas probatorias y acogió la regla única y general de falla probada del servicio.
En esa línea, el demandante debe probar la intervención causal de la actuación médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además, que haya sido la causa eficiente del daño alegado. La jurisprudencia también ha sostenido que el daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió, porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad, o porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Estas situaciones fácticas deben analizarse en cada caso concreto, a la luz de los conceptos generales de la responsabilidad. La entidad estatal, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero. Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal, la parte demandante –quien tiene la carga de probar ese supuesto de hecho (art. 177 del CPC)– puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria adquiere especial importancia el Pág. 22 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 dictamen pericial y los indicios. Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–, en los términos del artículo 249 del CPC.
Frente a la falla en los servicios asistenciales, actividad que comprende la valoración del servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad, disponibilidad y coberturas, aplican las premisas generales que sustentan la teoría de la falla del servicio. (…) En eventos de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico, el Estado no será responsable de la culpa o falta que se le imputa sino cuando haya una relación de causalidad entre su acto y el daño sufrido por la víctima o cuando esa culpa o falta haya sido determinante en el daño causado.
Al demandante incumbe probar esa relación de causalidad o, en otros términos, debe demostrar los hechos de donde se desprende aquella. Por lo anterior, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite, además del daño, que su resultado tuvo por causa directa y adecuada la conducta imputable a la entidad pública demandada.
Con esta línea de argumentación, para que se active la responsabilidad extracontractual del Estado por falla en el servicio, resulta necesario que exista un daño antijurídico y que su origen provenga de una acción tardía o defectuosa o una inacción del Estado, de manera tal que aquél le resulte imputable, sin que se advierta la intervención de una causa extraña. (…)”11 (subrayado y negrillas fuera del texto original).
En igual sentido la misma Corporación, respecto del contenido obligacional del Estado por eventos como el que no ocupa, que: "(….) Ha sido reiterada la jurisprudencia que apunta a señalar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultado, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que por regla general conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance conforme a la lex artis para evitar daños mayores, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho.
( )"12 (Negrilla fuera del texto original). Por su parte la literatura médica describe el abdomen agudo en los siguientes términos: “(…) El diagnóstico del abdomen agudo se basa en la historia clínica, el examen físico y la realización de pruebas complementarias, como análisis de sangre, radiografías, ecografía abdominal y tomografía computarizada.
La identificación de la causa subyacente es fundamental para el manejo adecuado del abdomen agudo. El tratamiento del abdomen agudo depende de la causa subyacente y puede implicar medidas conservadoras, como la administración de analgésicos y antibióticos, o intervenciones quirúrgicas urgentes, como la apendicectomía, la colecistectomía o la reparación de una perforación intestinal.
El manejo oportuno y adecuado del abdomen agudo es esencial para prevenir complicaciones graves y mejorar el pronóstico del paciente. (…)”13 11 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA. Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ. Fechas: 1°. de diciembre de 2023. Radicación: 27-001-23-33-000-2013-00271-02 (64095). Actor: Ursa Primitiva Murillo y otros.
Demandados: CAPRECOM y otros 12 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA. Consejero ponente: HERNÁN ANDRADE RINCÓN. Fechas: 27. de enero de 2016. Radicación: 20001-23-31-000-2001-01559-01(29728) Actor: URIEL BAYONA BAYONA Y OTROS. Demandados: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES. 13 https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/abdomen-agudo Pág. 23 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 Así las cosas, teniendo en consideración la historia clínica de la señora SIERRA PORTILLO, los dictámenes periciales realizados y los testimonios de los médicos se concluye que, no le asiste responsabilidad al HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA “HORO” E. S. E. ni a la CLÍNICA CASANARE LTDA. por el fallecimiento de la antes referida; en tanto, se demostró de manera general que las actuaciones, procedimientos, valoraciones que se realizaron a la paciente, fueron oportunas y pertinentes, para el cuadro clínico que presentaba la señora SIERRA PORTILLO lo que implica que su muerte no aconteció como consecuencia de las acciones u omisiones de la atención médica recibida.
En la misma línea argumentativa se encuentra que, el diagnosticó realizado a la señora SIERRA PORTILLO por parte de los galenos de la CLÍNICA CASANARE fue acertado, pues desde el 13 de agosto de 2015 cuando se realizó el procedimiento de colonoscopia que culminó con la ruptura de la pared del colon, de manera inmediata se procedió a realizar una laparotomía exploratoria para corregir la complicación de acuerdo con la lex artis, encontrándose una evolución positiva en días posteriores.
Sin embargo, el 20 de agosto de la precitada anualidad se identificó una complicación del estado de salud de la señora SIERRA PORTILLO por lo que fue remitida a la E. S. E. accionada en donde se continuo con los procedimientos médicos, se practicaron múltiples exámenes encaminados a precisar el estado de su salud, se le suministraron medicamentos constantemente y se monitoreo permanentemente su evolución, factores que los llevaron a tomar la decisión de realizar diferentes laparotomías exploratorias, los días 24 de agosto, 4 y 7 de septiembre; hasta que finalmente, por su delicado estado de salud la señora SIERRA PORTILLO, fallece el 3 de octubre de 2015.
Así las cosas, no le asiste razón a la parte actora pues al realizarse la valoración integral fácil es concluir que, no concurren motivos para endilgar una falla en el servicio médico asistencial prestado por las accionadas, pues está debidamente acreditado el cumplimiento de las obligaciones de medio efectuadas por los galenos de aquellas entidades.
Por lo que, el cargo de apelación tampoco prospera. 7.4.3 RESPONSABILIDAD POR ENFERMEDAD NOSOCOMIAL Y FALLA MÉDICA POR AUSENCIA DE MEDICAMENTOS: en criterio del demandante la paciente adquirió la enfermedad nosocomial en el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA E.S.E. por lo que, considera inconcebible que una UCI de cuarto nivel no tenga disponibilidad del antibiótico colistina que se requería para combatir las bacterias GRAM negativas como la KLEBSIELLA lo que implica que, no se probó la causa extraña para que la demandada se exonerará de responsabilidad.
Frente a este punto, el máximo Tribunal de la jurisdicción contencioso administrativo expresó: “(…).16. En este punto es importante resaltar la diferencia existente entre dos supuestos de hecho como son: 1) el caso en el que el paciente adquiere la bacteria causante de la infección en el hospital o clínica en donde está siendo atendido por otro asunto de salud, lo que se conoce como origen exógeno de la infección y 2) el caso en el que el paciente traía consigo la bacteria que generó la afectación, pero como consecuencia de la intervención quirúrgica o procedimiento invasivo –circunstancia que puede romper las barreras naturales de defensa de los organismos vivos-, se desató la infección causante del daño (translocación bacteriana), lo que se conoce como infección de origen endógeno. Pág. 24 Reparación Directa Rad.
No. 850013333002-201700568-01 17. Las bacterias hospitalarias que generan daños en los pacientes y que son relevantes para el análisis de la responsabilidad, son las llamadas multirresistentes y resulta imposible erradicarlas totalmente de los hospitales. Si bien la falta de asepsia es un factor que puede facilitar la existencia de tales bacterias hospitalarias, la ciencia médica informa que aún en las condiciones más óptimas de higiene es posible hallarlas.
Por esta razón, pueden ocurrir eventualidades en las que se presenta un caso de infección de origen intrahospitalario, no obstante, la entidad de salud haber cumplido los protocolos de higiene. 18. Teniendo en cuenta lo anterior, la jurisprudencia colombiana ha dado un tratamiento diferente al daño causado por las mismas. Así, en algunos casos ha encontrado responsable al Estado por falla del servicio y en otros por riesgo excepcional En resumen, para dar aplicación al régimen objetivo de responsabilidad por daños derivados de la adquisición de una bacteria nosocomial, deberá constatarse que el daño: a) tuvo su origen en una infección de origen exógeno al paciente, b) fue ocasionado por una bacteria multirresistente y c) por tanto, resultó inevitable para la institución la producción del mismo –porque de haber sido evitable se trataría eventualmente de una falla el servicio-, esto es, la constatación de que se ha concretado el riesgo aleatorio al que están sometidos los usuarios del sistema de salud y que en términos de distribución de cargas resultaría excesivo imponerla al paciente.
(…) 42. Por último, respecto de los eximentes de responsabilidad, es importante la diferenciación exógena/endógeno, toda vez que la parte demandada puede exonerarse de responsabilidad cuando el origen del daño le fue ajeno, es decir, cuando la infección adquirida fue de origen endógeno del organismo del paciente. Sin embargo, esta situación no puede confundirse con aquella en la que el paciente no traía en su cuerpo el agente patógeno, sino que lo adquirió en el nosocomio, pero se aducen sus condiciones de particular vulnerabilidad para sustraer la responsabilidad de la institución de salud, pues en estos casos sí es aplicable el régimen de responsabilidad objetiva del que se ha hablado.
Lo anterior, por cuanto las personas que acuden a los centros de salud, son en su mayoría niños o ancianos, o personas jóvenes pero que se encuentran en situación de enfermedad o anomalía en su salud, lo que per se les hace vulnerables a la adquisición de infecciones ocasionadas por aquellas bacterias que habitan en los hospitales, y que precisamente por habitar allí se han adaptado, convirtiéndose en multi-resistentes.
Es por eso que en las unidades de cuidados intensivos y en general en las instalaciones de clínicas y hospitales deben extremarse las medidas de prevención de adquisición de infecciones de carácter nosocomial. (…) 43.1. La salud es un servicio público a cargo del Estado, y es su obligación prestarlo con calidad, directamente o a través de particulares.
El daño que se ocasione a las personas con ocasión de su prestación deviene en una responsabilidad estatal que puede generarse por una acción u omisión, como cuando el servicio es deficiente o inexistente; pero también cuando sin que exista falla alguna, hay un daño, que en todo caso no tiene por qué asumir el paciente. Como se ha visto, la doctrina y la jurisprudencia especializada en el tema hablanen tales casos de responsabilidad objetiva, una de cuyas formas de expresión es el riesgo. 43.2.
El servicio de salud comporta riesgos típicos asociados, pero ellos no pueden convertirse en un limitante para el cumplimiento de la obligación de prestarlo. Es decir, por temor a la concreción de un riesgo propio de las intervenciones, no debe negarse la prestación del servicio o dejar de practicarse un procedimiento que busca mejorar la salud del paciente.
Lo que debe hacerse es aumentar las medidas de prevención y hacer cada vez más rigurosos los protocolos orientados a evitar contagios por bacterias intra-hospitalarias. Pág. 25 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 43.3. El azar que permea el ejercicio médico no puede servir de disculpa para no atender con responsabilidad y suficiencia una determinada patología, de tal manera que el servicio se debe prestar y el médico debe actuar en el escenario de riesgo que comporta su actividad.
Cabe aclarar que la única posibilidad de que un médico responda patrimonialmente por un daño causado a un paciente es que se compruebe que actuó con dolo o culpa grave. Es decir, no siempre (de hecho casi nunca) que la institución médica es declarada responsable de un daño padecido por el paciente, se compromete la responsabilidad del personal médico.
En conclusión, si el personal vinculado al servicio de salud actuó de forma correcta, siguiendo los protocolos a los que se encuentra obligado y en general obedeciendo la lex artis, no tiene por qué responder como llamado en garantía al proceso de reparación directa. 44. La Sala considera que nada obsta para hacer extensiva la categoría de riesgo álea a los casos en los cuales el daño es consecuencia de una infección contraída en un centro asistencial como quiera que en todas estas situaciones el daño surge por la concreción de un riesgo que es conocido por la ciencia médica, pero que se torna irresistible en tanto su concreción depende, muchas veces, de la “ineludible mediación del azar” 45.
Para la Sala es claro que las bacterias que causan las infecciones asociadas al cuidado de la salud –IACS- no pueden erradicarse totalmente y por ello su prevención es solo parcialmente posible. Incluso algunos procedimientos muestran mayor exposición a la colonización bacteriana que otros. Así, las bacteriemias asociadas a catéteres urinarios o a tubos orotraqueales suelen tener una menor tasa de prevención que cualquiera otras.
Si a ello se suman factores inexorables en la prestación del servicio de salud, como el sitio operatorio, la duración del procedimiento o la complejidad del acto operatorio, no cabe duda tanto del riesgo real asociado al servicio de salud, como de la imposibilidad de llevarlo a cero. 46. Pero es eso justamente lo que caracteriza el riesgo: ninguno es posible preverlo totalmente.
Sin embargo, los remedios no pueden ser el abandono de la actividad o servicio o el planteamiento de alternativas falaces. La conducción de vehículos, por riesgosa que sea no debe plantear la parálisis del desplazamiento vehicular masivo, ni la defensa ciudadana la prohibición del uso oficial de armas. Mucho menos la parálisis de un servicio básico y vital como la salud, por la existencia de bacterias multirresistentes en los hospitales ( )”14 Valorada la historia clínica y las pruebas testimoniales junto con los dictámenes técnicos se determina que, si bien es cierto la infección nosocomial “KLEBSIELLA” se contrajo en el centro hospitalario dicha circunstancia no conduce necesariamente a que, las complicaciones sufridas por la salud de la señora ACASIA DEL CARMEN hubieran sido consecuencia de la falta de cuidado por parte del personal sanitario pues no puede perderse de vista que, los peritos consultados fueron explícitos en señalar, que las actuación del personal médico fue, en términos generales adecuada y que la causa de su muerte radicó en el deterioro clínico generalizado que presentó, tal como lo enfatizo el Doctor SEBASTIÁN FERNANDO NIÑO RAMÍREZ15.
Anudado a que, 14 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA. Consejero ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO. Fechas: 29 de septiembre de 2015. Radicación: 25000-23-26-000-1995-00964-01(21774) Actor: MARLENY GARCÍA GIRALDO Y OTROS. Demandado: HOSPITAL MILITAR CENTRAL 15 Doctor SEBASTIÁN FERNANDO NIÑO RAMÍREZ; “(…) La secuencia de eventos se debe considerar aleatoria durante la atención en el HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E Y GYO MEDICAL, se brindó acorde a las recomendaciones de manejo con necesidad de lavados quirúrgicos, múltiples intervenciones quirúrgicas, suministro de terapia antibiótica de amplio espectro, cuidados generales, seguimiento estricto clínico, paraclínico, y de imágenes.
Durante el manejo se ajustó el tratamiento antibiótico por ausencia de colistina, se debe aclarar que la probabilidad de muerte no derivó de la no administración de colistina, sino de un deterioro clínico general en sus condiciones de salud y que las infecciones multirresistentes siempre se asocian con una mortalidad extremadamente alta ( )” (Negrilla fuera de texto) (fl. 10 ítem 072 c. principal archivo 1 índice 3 SAMAI).
Pág. 26 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 el procedimiento que se efectuó a la paciente consistente en dejar la cavidad abdominal abierta con el fin de realizar diferentes lavados expone de manera inminente e irresistible; ampliando consigo las probabilidades de contraer una infección intrahospitalaria, lo que rompe las barreras naturales de defensa de los organismos vivos; como la adecuada asepsia; resultando inevitable para la institución la producción de este.
Con fundamento a lo anterior, el cargo en estudio tampoco está llamado a prosperar. 7.4.4 RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PÚBLICA HOSPITAL Y DEL CONTRATISTA: el impugnante aduce que la paciente sufrió una serie de sucesos como la colonoscopia, tardía remisión, reintervención quirúrgica y aparición de una bacteria intrahospitalaria, lo cual conlleva a una falla médica de orden asistencial y administrativa.
En este punto basta con recalcar lo manifestado con anterioridad. De esta manera y en la medida que no se demostraron motivos para endilgar una falla en el servicio médico asistencial a las entidades demandadas, debe confirmarse la sentencia apelada.
8. DE LAS COSTAS PROCESALES Y AGENCIAS EN DERECHO En relación con el tema, el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 preceptúa: “ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.
En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.” De esta manera como en el sub lite se observa que, la demanda cuenta con fundamentos jurídicos normativos y jurisprudenciales relacionados con el tema que constituye su objeto.
De otro lado, no pasa por alto la Sala que el numeral 4 del artículo 365 del Código General del Proceso preceptúa que: “Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar costas en ambas instancias.”; circunstancia que no ocurre en este caso, razón por la cual, la Sala se abstendrá de efectuar condena en costas.
En mérito de lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal el 18 de abril de 2024, por las razones expuestas en la parte considerativa del presente proveído.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia. Pág. 27 Reparación Directa Rad. No. 850013333002-201700568-01 TERCERO: En firme este proveído, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, dejando las constancias y anotaciones de rigor. (Aprobado en Sala de la fecha, acta 83) Notifíquese y cúmplase. INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Magistrada AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrado