REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal, treinta (30) de mayo de dos mil veinticuatro (2024). ACCIÓN DE TUTELA Radicado: 85001-33-33-005-2024-00023-01 Accionante: Yinived Maldonado García (actúa en calidad de agente oficioso de su menor hija). Accionada: Nueva EPS. Vinculada: Clínica Casanare S.A. MAGISTRADA PONENTE: AURA PATRICIA LARA OJEDA DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD/ PRINCIPIO DE ATENCIÓN INTEGRAL Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por la parte accionada contra la sentencia proferida el 10 de mayo de 2024 por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Yopal, en la que se tutelaron los derechos a la salud y vida – tratamiento integral – gastos de alojamiento, alimentación y transporte.
I.
ANTECEDENTES 1.1. Peticiones (pág. 5 - consecutivo 001 cuaderno 1era instancia)1 Solicita las siguientes: - Tutelar los derechos fundamentales a la salud, vida, igualdad, seguridad social y dignidad humana de la menor Mariángel Mendoza Maldonado. - Ordenar a Nueva EPS a que autorice y materialice de manera inmediata la remisión a un centro de salud que cuente con tercer nivel de complejidad en la especialidad de ortopedia y traumatología pediátrica- UCI PEDIÁTRICA para salvaguardar su integridad y vida. 1 1ED_001EnvioSuperiorpdf(.pdf) - Índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 - Ordenar a Nueva EPS que brinde sin obstáculos de ningún tipo y de manera oportuna el tratamiento integral compuesto por todos aquellos medicamentos, insumos, intervenciones, procedimientos y demás servicios que llegare a requerir con ocasión del cuidado de sus patologías. - Ordenar a la Nueva EPS efectuar las diligencias que se requieran para hacer efectiva la asistencia de la menor a la ciudad donde le sea autorizada su remisión junto con la compañía de su madre, para lo cual debe efectuar el pago de transporte, alimentación y hospedaje que se genere con el respectivo traslado. 1.2.
Hechos (pág. 1 a 2- consecutivo 01 –cuaderno 1era instancia)2 En el escrito de tutela se relatan los siguientes: 1.2.1. La menor Mariángel Mendoza Maldonado tiene actualmente 4 años y se encuentra afiliada a la NUEVA EPS al régimen subsidiado. 1.2.2. El 27 de abril de abril de 2024, ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Casanare, y le diagnosticaron fractura de la diáfisis del húmero. 1.2.3.
El 28 de abril de 2024, el área de referencia y contra – referencia de la clínica, inició gestión ante la Nueva EPS para la remisión de la menor a un centro hospitalario de tercer nivel de complejidad que contara con la especialidad en ortopedia y traumatología pediátrica – UCI PEDIÁTRICA -, sin que a la fecha hayan obtenido respuesta positiva. 1.2.4.
El 2 de mayo de 2024, el especialista tratante realizó el siguiente registro clínico: “PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS EN COMPAÑÍA DE SU MADRE CON FRACTURA SUPRACONDÍLEA DE HÚMERO IZQUIERDO, EN EL MOMENTO CLÍNICAMENTE ESTABLE, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, NO SIRS, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGO NORMAL- PACIENTE CON FRACTURA COMPLEJA QUE NECESITA RESOLUCIÓN POR PARTE DE ORTOPEDIA, PACIENTE CON RIESGO DE COMPLICACIONES POR LO QUE TAMBIÉN SE CONSIDERA MANEJO DE UCI PEDIÁTRICA POP, CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO” 1.2.5.
La Nueva EPS ha dilatado todo el proceso de remisión a un centro de salud de tercer nivel de complejidad que cuente con la especialidad de ortopedia y traumatología pediátrica- UCI PEDIÁTRICA, y las autorizaciones para la prestación integral que requiere la paciente. 2 1ED_001EnvioSuperiorpdf(.pdf) - Índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 1.2.6.
La Nueva EPS de manera flagrante le está imponiendo barreras administrativas para acceder a los servicios de salud que requiere la menor, los cuales son urgentes para salvaguardar su vida pues la demanda genera riesgo y detrimento en su salud. 1.3. Fundamentos de la solicitud (pág. 2 a 5 consecutivo 01 –cuaderno 1era instancia)3 Cita los artículos 1, 11, 13, 23, 48, 49, 83 y 86 de la Constitución Política.
Sostiene que la demora injustificada de la Nueva EPS en autorizar de manera inmediata el traslado de la menor a un centro médico de tercer nivel de complejidad que cuente con la especialidad de ortopedia y traumatología pediátrica – UCI PEDIÁTRICA, ordenada por el médico tratante, constituye una grave vulneración a sus derechos fundamentales, situación que genera incertidumbre y a su vez riesgo por las posibles secuelas dada la prolongación de la lesión en el tiempo, toda vez que su salud está empeorando.
Refiere, que la salud es un derecho fundamental y un servicio público a cargo del Estado y en favor de todos los habitantes del territorio nacional, por lo que se constituye un deber primordial de las entidades prestarlo de forma eficiente, continua y sin dilaciones. Además de garantizarse la integralidad y continuidad, por tararse de un menor de edad.
Cita jurisprudencia de la Corte Constitucional, la sentencia T-161 de que trata de la integralidad del servicio de salud, la T-124 de 2016, que hace referencia al principio de continuidad de la prestación del servicio de salud establecido el numeral 3.21 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, el cual consiste en que toda persona que habiendo ingresado al Sistema de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad, principio que hace parte de la responsabilidad a cargo del Estado y de los particulares comprometidos con la prestación del servicio.
Trae a colación la sentencia T-148 de 2016, la cual, respecto del transporte a cargo de la EPS, dispuso que ese servicio no está catalogado como una 3 1ED_001EnvioSuperiorpdf(.pdf) - Índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 prestación médica, sin embargo, se ha considerado como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, de modo que procede tal reconocimiento cuando se configuren los presupuestos para ello.
Aduce que las Entidades Promotoras de Salud tienen el deber constitucional y legal de prestar el servicio de salud, de manera oportuna, adecuada, continuo e ininterrumpido, de manera que las personas vinculadas, puedan recuperar la salud, sin verse inmersos en procesos interadministrativos. 1.4. Contestación de la tutela 1.4.1. Nueva EPS (consecutivo 011 cuaderno primera instancia)4 La Entidad Promotora de Salud, indica que la menor Mariángel Mendoza Maldonado se encuentra activa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, y le ha brindado a la paciente los servicios que ha requerido, conforme a sus prescripciones médicas y competencias dentro de la red de servicios contratada para ello.
Informa que, respecto a la remisión al centro de salud de III nivel con especialidad de ortopedia y/o traumatología – UCI PEDIÁTRICA de la menor, el área de salud se encuentra verificando los hechos expuestos y efectuando las validaciones necesarias para dar una solución efectiva y real. Advierte que el traslado de la paciente es asumido directamente por la IPS que da apertura al sistema de referencia y contra - referencia, y es responsable del cuidado de la menor hasta cuando ingrese a la institución receptora.
Refiere sobre la solicitud de atención integral, que la entidad presta los servicios que son ordenados al usuario por parte de los médicos de la red de Nueva EPS, conforme a lo dispuesto en la normativa vigente, incluyendo el acceso al Plan de Beneficios en Salud, con cargo a la Unidad de Pago por Captación; y en su criterio ese servicios es improcedente ya que el fallo de tutela no puede ir más allá de la amenaza o vulneración actual o inminente de los derechos y protegerlos a futuro, pues con ello se desbordaría su alcance al tutelar hechos futuros e inciertos. 4 Consecutivo 011- cuaderno 1era infancia - Índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 En lo que tiene que ver con el servicio de transporte y viáticos, sostiene que deben ser prescritos por el médico tratante, y en este caso no se cuenta con tal orden, por lo que no resulta procedente su reconocimiento.
Finalmente solicita que, en caso de tutelar los derechos invocados, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. 1.4.2. Clínica Casanare S.A. (consecutivo 010 cuaderno primera instancia)5 La clínica a través de su representante legal indica que en efecto la menor ingresó al centro médico el pasado 27 de abril de 2024, al servicio de urgencias y desde el 28 siguiente, el área de referencia y contra - referencia notificó en la plataforma sobre la remisión de la paciente a la Nueva EPS, para ubicación de aquella en una Institución Prestadora de Salud que contara con la especialidad en de UCI PEDIATRICO.
Indica que el 30 de abril de este año se emitió respuesta positiva sobre su remisión y aceptación en la ESE Hospital Departamental de la ciudad de Villavicencio; sin embargo, la madre de la menor presenta desistimiento, por cuanto no cuenta con los recursos económicos para su traslado y que podía ser atendida en el hospital Regional de la Orinoquía, pero la respuesta de ese ente hospitalario fue negativa.
En atención a lo anterior, procedió a informar a la NUEVA EPS la situación y, desde el área de referencia, está enviando diariamente las evoluciones de la paciente con la finalidad de que la EPS vuelva a emitir una respuesta, por tanto, la menor se encuentra todavía en esa institución, a la espera de la aceptación de la remisión. Finamente manifiesta que la institución médica, durante la estancia de la menor, le brindó la atención con calidad y trato humanizado hasta el día que se le dio de alta médica. 1.5.
Sentencia de primera instancia (consecutivo 018 cuaderno primera instancia)6 En sentencia proferida el 10 de mayo de 2024 el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Yopal, resolvió amparar los derechos 5 Consecutivo 011- cuaderno 1era infancia - Índice 00003 6 Consecutivo 18- cuaderno 1era instancia - Índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 fundamentales a la salud, vida y tratamiento integral de las personas en condiciones especiales o en vulnerabilidad de la menor.
El a quo, ordenó a Nueva EPS lo siguiente: (i) Gestionar, autorizar y materializar de forma efectiva la remisión de la paciente a una institución de salud de III nivel de complejidad que cuente con especialidad en ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA – UCI PEDIÁTRICA, servicios ordenados por el médico tratante. (ii) Brindar tratamiento integral a la menor Mariángel Mendoza Maldonado, según las prescripciones dadas por sus médicos tratantes única y exclusivamente para el diagnóstico de fractura de húmero izquierdo que presenta actualmente.
(iii) Suministrar los gastos del traslado y transporte de la menor y su acompañante, en que se incurra con ocasión de la remisión a la institución de salud de III nivel de complejidad que requiere. (iv) Cubrir los gastos de alojamiento y alimentación en el evento en que la menor y su acompañante deban permanecer más de un día en el lugar a donde sea remitida y que sea distinto al de su residencia, siguiendo lo consignado en la parte motiva.
Lo anterior, por cuanto del análisis del material probatorio en relación con las normas que regulan la acción de tutela y la jurisprudencia aplicable, se debe proteger el derecho a la salud de la menor al ser sujeto de especial protección constitucional y dando aplicación al principio de accesibilidad y continuidad del servicio, pues ingresó a urgencias de la Clínica Casanare desde el 27 de abril de 2024 por presentar fractura en el húmero izquierdo y según los registros clínicos de su evolución requiere urgente remisión a un centro de salud de III nivel de complejidad, para ser valorada por ortopedia y traumatología pediátrica – UCI PEDIÁTRICA, dado que la fractura que presenta puede complicarse, de acuerdo con los prescrito en la historia clínica.
El Juzgado precisó que, en una primera oportunidad la paciente fue aceptada por la ESE Hospital Departamental de Villavicencio, pero tal remisión no se llevó a cabo dado que la madre de la menor solicitó que esta se efectuara en el HORO de Yopal porque no contaba con los recursos para el traslado a la ciudad a donde fue aceptada, por tanto el 2 de mayo de Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 2024 se inició nuevamente el proceso de referencia y contra – referencia por parte de la Clínica Casanare, sin que se haya acreditado gestión alguna por parte de la EPS para garantizar la prestación de la atención médica requerida por la menor con lo cual se vulnera su derecho a la salud y vida; por tanto, es necesario amparar este derecho fundamental ya que la menor se encuentra a la espera de ser remitida para continuar con el tratamiento que requiere.
La primera instancia explicó que se debe garantizar el tratamiento integral solicitado por la madre de la menor, a cargo de la Nueva EPS, porque dicha entidad no ha prestado en forma eficiente y oportuna los servicios médicos requeridos y ordenados a la menor dado su diagnóstico de “fractura de humero izquierdo”, por lo tanto, para evitar que cada vez que se requiera un servicio para el manejo y tratamiento de aquella se deba acudir a la acción de tutela, señaló que ese tratamiento cobija todos los servicios, procedimientos y medicamentos prescritos por los médicos tratantes, única y exclusivamente para el diagnóstico de fractura de húmero izquierdo que presenta actualmente.
En cuanto a la petición de transporte, alojamiento y alimentación el Juzgado aclaro que si bien no existe prueba de que este servicio haya sido negado, dadas las condiciones de salud de la menor que la hacen sujeto de especial protección constitucional y en virtud del principio de accesibilidad y continuidad del servicio, ordenó el cubrimiento de tales gastos a cargo de la EPS, pues se requiere remisión fuera de Yopal, es decir, a un lugar diferente al de su residencia, y atendiendo que la madre de la menor hace parte del grupo caracterizado socioeconómicamente como de pobreza moderada, se colige que no cuenta con los recursos económicos para el desplazamiento y demás gastos de viaje y no está demostrado lo contrario; advirtiendo que hay lugar a ese servicio únicamente en el evento que se acrediten los requisitos fijados por la Corte Constitucional para su otorgamiento.
El a quo accedió a lo solicitado por la Nueva EPS, esto es, facultar para efectuar los recobros ante la Adres, por cuanto, ese trámite corresponde un asunto meramente administrativo y que deberá adelantar la NUEVA EPS cuando se cumplan los requisitos para ello. Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 1.6. Impugnación (consecutivo 021 cuaderno primera instancia) La entidad accionada, sostiene que ha garantizado todas las prestaciones asistenciales requeridas por la paciente para su patología, razón por la que es totalmente improcedente ordenar el tratamiento integral pues implica hechos futuros e inciertos; por tanto, el fallo de tutela no puede ir más allá de la amenaza o vulneración actual e inminente de los derechos y protegerlos a futuro, pue las citas, tratamientos y procedimientos médicos requieren de manera previa ser valorados y ordenados por el profesional de la salud.
Señala que en el momento que el fallador toma la decisión de proteger el derecho fundamental, debe existir la acción u omisión para que se produzca una orden judicial que ponga fin a esta, por lo que explica que para el caso de la menor no ha vulnerado sus derechos fundamentales. Por lo anterior, solicita se revoque el fallo de tutela en lo que tiene que ver con la orden de tratamiento integral.
Como petición subsidiaria pide se adicione el fallo de primera instancia en el sentido de ordenar al ADREES el reembolso de todos los gastos en que incurra para el cumplimiento del fallo de tutela y que sobre pasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos, conforme a lo dispuesto en la Resolución 1139 de 2023.
II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia y oportunidad El Tribunal es competente para conocer de la impugnación interpuesta en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Yopal de 10 de mayo de 2024 de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, por ser el superior funcional del despacho judicial que emitió la sentencia de primera instancia. Se observa también que la impugnación fue presentada el 16 de mayo de 20247, es decir dentro de la oportunidad establecida en el artículo 31 del Decreto 2591 de 19918. 7 Consecutivo 021 cuaderno primera instancia – índice 00003. 8 La sentencia fue notificada el 10 de mayo de 2024 - consecutivo 020 cuaderno primera instancia – índice 00003.
Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 2.2. Problemas jurídicos ¿Es procedente la orden dada por el Juzgado a la Nueva EPS en sede de tutela concerniente al tratamiento integral de la paciente dada la patología que padece? ¿Hay lugar a emitir orden de recobro y/o reembolso ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por los gastos en que la EPS pueda incurrir en la prestación del servicio de salud? 2.3.
Tesis de la Sala La Sala encuentra ajustada la orden de garantizar el tratamiento integral de la paciente, por la patología que padece actualmente, esto es, “FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO”, la cual requiere su traslado a un centro médico de mayor complejidad con disponibilidad de ortopedia infantil y UCI pediátrica; pues dada su condición es claro que además de los servicios ordenados por el médico tratante, requiere un manejo adecuado, oportuno e integral, máxime que se trata de un sujeto de especial protección, pues se trata de una menor de edad, aunado a que con el amparo se propende evitar la interposición de futuras tutelas con el fin de acceder a los servicios de salud, lo cual se acompasa con lo expuesto por la Corte Constitucional en la sentencia T-038 de 2022 citada en el acápite correspondiente.
En este sentido, se confirmará la sentencia de primera instancia. En relación con el segundo problema jurídico, la Sala señala que no es pertinente que el Juez Constitucional en sus fallos de tutela, faculte a las EPS para efectuar el recobro ante el ADRES, por cuanto las EPS conocen ampliamente la normatividad que les permite acudir ante dicha Administradora para allí reclamar por los gastos en que pueda incurrir en la prestación del servicio de salud y que legalmente no esté obligada. 2.4.
Premisas Jurídicas 2.4.1. Derecho fundamental a la salud La Constitución Política, en sus artículos 48 y 49, consagra el derecho a la seguridad social y determina que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado, que debe ser prestado con sujeción a los principios establecidos en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, de eficiencia, Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así mismo, su prestación debe ser continua, ininterrumpida, constante y permanente, sin que sea admisible su interrupción injustificada. Por su parte la Ley 1751 de 2015 en su artículo 2 regula el derecho fundamental a la salud: “Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado” El artículo 6 ibidem establece los elementos y principios para garantizarlo, tales como disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad, calidad, idoneidad profesional, oportunidad y sostenibilidad entre otros.
Así mismo el artículo 8 de la citada Ley señala: “Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.” En relación con los derechos de las personas respecto a la prestación del servicio de salud, el artículo 10 de la Ley 1751 de 2015 dispone: Artículo 10.
Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad; (…) h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer;
Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos; De conformidad con lo anterior, para garantizar el derecho a la salud de un paciente, se debe procurar el acceso a los servicios y tecnologías de salud de manera oportuna y completa para paliar o curar la enfermedad, sin que pueda fragmentarse en desmedro de la salud del usuario. 2.4.2.
Principio de atención integral Este concepto del principio de atención integral ha sido tomado por la Corte Constitucional, en el entendido que no solo se atiende a lo preceptuado por la norma superior, sino que se ha regulado en conjunto con las normas de la seguridad social, tales como el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, que señala: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
De igual forma, el literal c del artículo 156 de la misma Ley dispone: “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgico y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.” Sobre el particular, el Consejo de Estado en sentencia de 10 de diciembre de 2014, resalta: “La atención médica que brinden las diferentes entidades prestadoras del servicio de salud, en todos los casos, debe ser integral, incluso en los eventos en los que el médico tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado tratamiento, en tanto que el principio de integralidad o integridad en materia de salud debe entenderse como todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente (negrilla fuera del texto).9 Así pues, se resalta la importancia no solo de la cobertura del derecho fundamental a la salud, sino que este se haga efectivo de forma eficiente y oportuna y a través del principio de atención integral.
De otra parte, la Corte Constitucional en sentencia T-038 de 2022 precisó: “La jurisprudencia ha explicado que la integralidad en el servicio implica que los agentes del sistema practiquen y entreguen en su debida 9 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia de 10 de diciembre de 2014, radicación No. 11001-03-15-000-2014-02989-00, C.P. Hugo Fernando Bastidas Barcenas, actor: HUMBERTO PARRADO RINCON, Demandado: COMPARTA EPS - S Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 oportunidad los procedimientos e insumos prescritos.
Así las cosas, este grado de diligencia debe determinarse en función de lo que el médico tratante estime pertinente para atender el diagnóstico del paciente. Por esto, el tratamiento integral depende de (i) que existan las prescripciones emitidas por el médico, el diagnóstico del paciente y los servicios requeridos para su atención; (ii) la EPS actúe con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria y habiendo programado los mismos fuera de un término razonable; y (iii) con esto, debe haber puesto en riesgo al paciente, prolongando sus padecimientos.
En tal sentido, se ha procedido a ordenar el tratamiento integral cuando (i) la EPS ha impuesto trabas administrativas para acceder al tratamiento claramente prescrito, por lo cual, se concede el tratamiento integral a efectos de evitar la interposición de una acción constitucional por cada servicio o medicamento que se ordene en adelante”10 2.4.3.
Empresas Promotoras de Salud El artículo 159 de la Ley 100 de 1993, establece que se debe garantizar a los afiliados al sistema de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en tal sentido es obligación la atención del Plan Obligatorio de Salud del artículo 16211 por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas.
Así pues, el servicio a la salud debe ser prestado conforme con los principios de eficacia, igualdad, moralidad, economía, celeridad, imparcialidad, publicidad e integralidad, situación que implica indiscutiblemente tanto para el Estado como las entidades prestadoras del servicio de salud, la obligación de garantizar y materializar dicho servicio sin que existan barreras, demoras o pretextos para ello.
Al respecto, ha dicho la Corte Constitucional que es deber de las EPS garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud, así: “Una de las características de todo servicio público, atendiendo al mandato de la prestación eficiente (Art. 365 C.P.), la constituye su continuidad, lo que implica, tratándose del derecho a la salud, su prestación ininterrumpida, constante y permanente, dada la necesidad que de ella tienen los usuarios del Sistema General de Seguridad Social.
Sobre este punto, la Corte ha sostenido que una vez haya sido iniciada la atención en salud, debe garantizarse la continuidad del servicio, de manera que el mismo no sea suspendido o retardado, antes de la recuperación o estabilización del paciente. Asimismo, este derecho constitucional a acceder de manera eficiente a los servicios de salud, no solamente envuelve la garantía de 10 Corte Constitucional, Sentencia T-038 de 08 de febrero de 2022, referencia expediente T-8.092.410, MP.
Alejandro Linares Cantillo, Acción de tutela interpuesta por APM, obrando en representación del menor MSP, contra Sura EPS. 11 ARTÍCULO 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001.
Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 continuidad o mantenimiento del mismo, también implica que las condiciones de su prestación obedezcan a criterios de calidad y oportunidad.”12(Negrilla fuera del texto) 2.5 Premisas fácticas: En el expediente, se encuentra probado lo siguiente: ➢ La menor Mariángel Mendoza Maldonado se encuentra afiliada a Nueva EPS, sistema general de seguridad social en salud en el régimen subsidiado13: ➢ El 27 de abril de 2024, la menor ingresó al servicio de urgencias en la Clínica Casanare14, y le diagnosticaron fractura de la diáfisis del húmero: 12 Corte Constitucional, Sentencia T-234 de 18 de abril de 2013, Referencia: expediente T-3.716.820, Magistrado Ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez, Acción de tutela instaurada por María Luz Helia Villamil Bustos contra la Asociación Mutual la Esperanza ASMET SALUD ESS EPS. 13 Pág. 6 consecutivo 011 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 14 pág. 1 – consecutivo 002 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 ➢ El 29 de abril de 2024, el médico tratante solicitó la remisión de la menor a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad con disponibilidad de ortopedia infantil y UCI pediátrica15: ➢ El día 30 de abril de 2024, la Clínica Casanare SAS diligenció formato estandarizado de referencia de paciente, solicitando remisión para la especialidad de ortopedia y traumatología de la menor por la fractura de la diáfisis del húmero diagnosticada en el servicio de urgencias.
En ese documento se indica que la Nueva EPS es la entidad responsable del pago y es ante esta que se está adelantando la gestión.16 ➢ El 30 de abril de 2024, la ESE Hospital Departamental de Villavicencio aceptó el traslado de la menor17. 15 pág. 10 y 11 – consecutivo 002 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 16 Págs. 18 a 21 – consecutivo 002- cuaderno 1era instancia – índice 00003 17 Pág. 3 – consecutivo 10 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 ➢ En esa misma fecha la madre de la menor desistió de ese servicio por carecer de recursos económicos para su traslado a esa ciudad18: ➢ El 2 de mayo de 2024, la ESE Hospital Regional de la Orinoquía rechazó el traslado de la menor a esa institución, y la Clinica Casanare informó la 18 Pág. 4 – consecutivo 10 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 situación a la Nueva EPS, para que procediera a autorizar la remisión de la paciente a un centro de salud que cuente con tercer nivel de complejidad en la especialidad de ortopedia y traumatología pediátrica- UCI PEDIÁTRICA19: ➢ Consultado el Sisbén20 se observa que la madre del menor pertenece al grupo B2 pobreza moderada: 3.
Caso concreto En el presente asunto, se encuentra acreditado que la menor Mariángel Mendoza Maldonado se encuentra afiliada a la Nueva EPS en el régimen subsidiado de salud – nivel 1; que el 27 de abril de 2024 fue atendida por urgencias en la Clínica Casanate oportunidad en donde le fue diagnosticado “FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO” y por ello, el médico tratante emitió orden para remisión a nivel mayor de complejidad con disponibilidad de ortopedia infantil y UCI pediátrica.
Establecido lo anterior, la Sala advierte que estos servicios deben ser prestados por la NUEVA EPS, sin que se haya demostrado a la fecha las 19 Págs. 5y 6 – consecutivo 10 – cuaderno 1era instancia – índice 00003 20 Bienvenido a la página del Sisbén IV (sisben.gov.co) Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 gestiones adelantadas por la entidad para que se materialice la prestación del servicio de salud requerido por el afiliado, pese a que inicialmente la remisión fue aceptada por la ESE Hospital Departamental de Villavicencio, la madre de la menor desistió por su difícil situación económica para sufragar los gastos de transporte, alimentación y alojamiento ya que la atención se brindaba en una ciudad diferente a su domicilio.
Teniendo en cuenta lo probado, la EPS omite las garantías correspondientes para la atención médica de la menor en un nivel superior de complejidad, lo cual claramente vulnera los derechos fundamentales del paciente y demuestra que la EPS no ha brindado una atención oportuna, continua y eficiente, máxime si se tiene en cuenta que han transcurrido más de 27 días sin que se haya efectuado lo indicado por los médicos tratantes para el manejo y tratamiento del diagnóstico de la menor quien es sujeto de especial protección constitucional.
Por lo anterior, la Sala considera que la orden emitida por el Juzgado, relacionada con la atención y tratamiento integral del paciente con el fin de dar la garantía y protección de sus derechos fundamentales, acata el mandato constitucional, porque se debe otorgar acceso eficaz y oportuno en cuanto a citas, exámenes, medicamentos y/o procedimientos que se requieran para el manejo del diagnóstico de “FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO”; en tal sentido, la orden impartida resulta pertinente, pues este amparo evita que se deba acudir a nueva tutela cada vez que requiera de un servicio médico, tal como lo explica la Corte Constitucional en sentencia T-038 de 2022 citada en el acápite de premisas jurídicas.
Aunado a lo anterior, se precisa que contrario a lo manifestado por la NUEVA EPS la orden del Juzgado se concreta al manejo del diagnóstico que padece la menor, de tal manera que la EPS debe prestar de forma diligente y oportuna todos los servicios que se requieran para el cuidado de dicho diagnóstico y que sean prescritos por el médico tratante, sin que eso signifique el amparo de hechos futuros e inciertos, pues se reitera se concreta a la patología la paciente menor de edad.
Finalmente, en relación con los recobros y reembolsos solicitados, la Sala señala que no resulta acertado pedir que el juez constitucional faculte a las EPS para efectuar el recobro ante el ADRES, por cuanto las EPS conocen Tutela 85001-3333-005-2024-00023-01 ampliamente la normatividad que les permite acudir ante dicha Administradora para allí reclamar por los gastos en que pueda incurrir en la prestación del servicio de salud y que legalmente no esté obligada, independientemente de que los gastos sean producto de una orden de tutela o como consecuencia de una autorización, por tanto la Sala se abstendrá de emitir orden alguna al respecto, porque corresponde a un trámite administrativo que deberá adelantar EPS ante la entidad pertinente, si es del caso.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 10 de mayo de 2024 por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Yopal, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: NOTIFICAR a las partes en la forma prevista en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, previo envío de copia de esta al juzgado de origen. (Aprobado en Sala de la fecha acta No. 39)
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente - SAMAI AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada Firmado electrónicamente - SAMAI Firmado electrónicamente - SAMAI INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ LEONARDO GALEANO GUEVARA Magistrada Magistrado MMPC