TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE PALACIO DE JUSTICIA – CARRERA 14 Nº 13-60 BARRIO COROCORA-YOPAL Yopal Casanare, veintisiete (27) de julio de dos mil veintitrés (2023) Referencia: Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 Medio de control: TUTELA Accionante: YHONIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, menor de edad, quien actúa a través de la DEFENSORÍA DEL PUEBLO REGIONAL CASANARE, en calidad de agente oficioso Accionada: NUEVA EPS Y FAMEDIC IPS Asunto: ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD.
MAGISTRADO PONENTE: JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO Procede el Tribunal a resolver la impugnación presentada por la Nueva EPS en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 26 de junio de 2023, a través de la cual tuteló los derechos fundamentales salud, seguridad social y vida del menor accionante y emitió órdenes para su protección. I. ACTUACIÓN PROCESAL Las principales actuaciones procesales realizadas dentro del presente proceso son las siguientes: ACTUACIÓN FECHA FOLIO FECHA DE RADICACIÓN DE LA PETICIÓN DE TUTELA 20-6-2023 Cons. 005 c. primera instancia ADMISIÓN 21-6-2023 Cons. 007 c. primera instancia SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA 26-6-2023 Cons. 015 c. primera instancia NOTIFICACIÓN DEL FALLO 27-6-2023 Cons.018 c. primera instancia IMPUGNACIÓN 29-6-2023 Cons. 020 c. primera instancia CONCEDE RECURSO 4-7-2023 Cons. 022 c. primera instancia RECIBIDO TAC 17-7-2023 Cons. 002 c. segunda instancia INGRESO AL DESPACHO PARA FALLO 18-7-2023 Cons. 003 c. segunda instancia II.
ANTECEDENTES 1.- De las situaciones fácticas indicadas en la petición de tutela se destacan las siguientes: a. El menor YHONIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, tiene 7 años de edad, es de nacionalidad Venezolana con permiso de estadía número 5.727.498; se encuentra afiliado a la NUEVA EPS, régimen subsidiado y fue diagnosticado con INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, HIPOESPADIAS PENEANA y DOLOR ABDOMINAL. b. Al tutelante se le ha ordenado lo siguiente: Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 2 ➢ El 10 de marzo de 2022: ECOGRAFÍA DE TESTÍCULOS PARED ABDOMINAL Y PÉLVICA, así: ULTRASONOGRAFÍA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MÁS y ULTRASONOGRAFÍA DIAGNÓSTICA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS CRIPTORQUIDIA PRIORITARIA, y REMISIÓN A UROLOGÍA POR ALTERACIÓN CONGÉNITA UROGENITAL. ➢ El 2 de agosto siguiente: ULTRASONOGRAFÍA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MÁS y ULTRASONOGRAFÍA DIAGNÓSTICA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS CRIPTORQUIDIA PRIORITARIA, y REMISIÓN A UROLOGÍA. ➢ El 31 de enero de 2023: cita con urología y exámenes especializados. ➢ El 17 de marzo de 2023: VALORACION PRIORITARIA CON UROLOGIA y examen de ULTRASONOGRAFÍA DIAGNÓSTICA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS. ➢ 9 de junio de 2023: INTERCONSULTA CON UROLOGÍA y ULTRASONOGRAFÍA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MÁS. c. Aunque la EPS ha emitido las correspondientes órdenes y autorizó las citas y los exámenes dispuestos por los médicos tratantes para su práctica en la IPS FAMEDIC, allí, cada mes indican que no hay agenda y que debe esperar y a la fecha de radicación de tutela la situación no ha variado. d. El menor tutelante vive con su abuela Hilda Disneyda Bracho Suárez quien informó a la Defensoría que no cuenta con recursos para el transporte fuera de Yopal, ni para viáticos para su estadía en caso de que los exámenes sean ordenados en otra ciudad. 2.- Las pretensiones de la tutela son las siguientes: “PRIMERA: Tutelar los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, del menor de edad YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, que están siendo vulnerados por la EPS NUEVA EPS, y ordenar la protección inmediata y prioritaria de sus derechos fundamentales.
SEGUNDO. Disponer Señor Juez, que en el término perentorio de cuarenta y ocho horas (48 H) el director o Gerente de la EPS NUEVA EPS, AUTORICE Y GARANTICE la atención medica de INTERCONSULTA CON UROLOGÍA y ULTRASONOGRAFÍA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MÁS para el paciente YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, y demás a que haya lugar según lo ordenado por los médicos tratantes.
TERCERO: Solicito ORDENAR a NUEVA EPS se AUTORICE Y GARANTICE los gastos de trasporte, manutención y hospedaje para el menor de edad YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA y su Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 3 acompañante, cada vez que deba desplazarse fuera de la cuidad de Yopal, o cualquier otra ciudad para la atención medica que requiera dentro de la patología de INFECCION DE VIAS URINARIAS, HIPOESPADIAS PENEANA y CRIPTORQUIDIA.
CUARTO: Para evitar presentar Tutela por cada evento, solicito ORDENAR a la EPS NUEVA EPS LA ATENCION INTEGRAL en forma permanente y oportuna que requiera el niño YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, para garantizar su salud y calidad de vida, respecto a la patología que padece, valga señalar, todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, exámenes de diagnóstico, citas, valoraciones y seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente.
QUINTO: Prevenir al señor director de la EPS NUEVA EPS, para que en ningún caso vuelva a incurrir en las OMISIONES que dieron merito a iniciar esta tutela”. 3.- La NUEVA EPS en la respuesta a la tutela, indicó que ha asumido todos los servicios médicos requeridos por el menor tutelante para el tratamiento de las patologías que presenta y que se encuentran dentro de la órbita prestacional y los ha garantizado dentro de su red de prestadores ya que ella no presta el servicio de salud directamente. 4.- FAMEDIC también contestó la tutela y solicitó que se niegue el amparo solicitado porque a la fecha de esa respuesta (23 de junio de 2023) ya se agendaron los servicios solicitados, en particular se refirió a los siguientes: ECOGRAFIA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS(5128) y ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS(5096), para el 30 de junio de 2023; y la CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA también para el 30 de junio de 2023.
IV. LA DECISIÓN IMPUGNADA Fue proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 26 de junio de 2023 y en ella dispuso: “PRIMERO. - TUTELAR los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida del menor YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, identificado con P.T. 5.727.498, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído.
SEGUNDO. - Como consecuencia de lo anterior, ORDENAR a la NUEVA E.P.S. S.A., que por intermedio de su gerente zonal de Casanare y/o representante legal actual, en el evento de ser autorizados servicios para realizarse en IPSs ubicadas en domicilio diferente al de residencia del menor YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, realice todas las gestiones, apropiaciones presupuestales y/o autorizaciones pertinentes, con el fin de garantizar la asunción de los gastos de transporte (intermunicipal e interurbano), alojamiento y alimentación que requiera el paciente y su acompañante, para poder asistir a las citas, exámenes diagnósticos, controles y demás, cuya programación ha de ser gestionada previamente por la EPS.
Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 4 Se advierte que el presente amparo constitucional se extiende a toda cita, examen, valoración o tratamiento que requiera el paciente YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, y que sea ordenado por la NUEVA EPS en lugar distinto del domicilio de la paciente, siempre y cuando no se modifiquen o varíen las condiciones fácticas relativas a la situación económica del paciente, y en consonancia con los lineamientos trazados por la H. Corte Constitucional; en este último caso y para su viabilidad deberá NUEVA EPS emitir la respectiva comunicación a su afiliado explicando y soportando dicha determinación. Así mismo, se garantizará el acceso a todos los demás procedimientos, citas médicas, exámenes diagnósticos, suministro de medicamentos, que sean requeridos, de acuerdo con el criterio indicado por el médico tratante y dentro de una concepción de ATENCIÓN INTEGRAL, para la patología que da lugar al amparo, esto es: “INFECCION DE VIAS URINARIAS, HIPOESPADIAS PENEANA y CRIPTORQUIDIA”.
TERCERO. – Declarar hecho superado en lo que atañe a la pretensión relativa a ordenar que se autorice y garantice al paciente YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA la autorización de las citas de INTERCONSULTA CON UROLOGÍA y ULTRASONOGRAFÍA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MÁS Y DE PELVIS, acorde con lo expuesto en la motivación. (…)” Para adoptar estas decisiones se tuvo en cuenta lo siguiente: a. Se acreditó que el menor tutelante se encuentra afiliado a la NUEVA EPS en el régimen subsidiado. b. Fue diagnosticado con “testículo no descendido unilateral, infección de vías urinarias e hipospadias peneana”. c. Su médico tratante le ordenó la realización de misión a cirugía III nivel con disponibilidad ultrasonografías testicular con transductor de 7HMZ o más y diagnóstica de tejidos blandos de pared abdominal y de pelvis, lo cual fue reiterado en dos atenciones más y la NUEVA EPS y FAMEDIC omitieron prestar el servicio so pretexto de falta de agenda, lo cual puede constituir una barrera y/u obstáculo al acceso efectivo a la prestación del servicio de salud. d. En lo que respecta a la solicitud de transporte, viáticos y alojamiento para el paciente y un acompañante señaló que es procedente atendiendo la reiterada la jurisprudencia de la Corte Constitucional según la cual cuando el paciente debe acceder a una atención médica en un lugar diferente al de su residencia, carece de recursos económicos para sufragarlos y además requiere la compañía de un adulto por de edad.
V. LA IMPUGNACIÓN La Nueva EPS impugnó oportunamente la decisión, con fundamento en lo siguiente: a. Precisó que las respuestas que emite el área jurídica dependen de la información que le suministren las dependencias de la EPS. En el caso Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 5 específico se realizó la consulta al área encargada y cuando obtenga la información respectiva la allegará al Despacho. b. Adujo que es improcedente ordenar el suministro de tratamiento integral habida cuenta de que el fallo de tutela no puede ir más allá de la amenaza o vulneración actual e inminente de los derechos y protegerlos a futuro, es decir, no es procedente pronunciarse sobre hechos futuros e inciertos anticipándose al incumplimiento y por lo mismo presumiendo la mala fe de la Nueva EPS.
Precisó que hasta el momento ha garantizado al afiliado todas las prestaciones asistenciales que ha requerido para el tratamiento de su patología. c. Indicó que la tutela es improcedente cuando a través de ella se pretende obtener la prestación de un servicio de salud sin que exista orden del médico tratante que lo determine ya que el criterio jurídico no puede remplazar al médico y por lo mismo el juez de tutela no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico. d. Sobre el servicio de transporte indicó que direccionó a la dependencia respectiva para que revise el caso, gestione lo pertinente e informe los resultados obtenidos.
Además señaló que el usuario tiene el deber de cumplir con su deber de afiliado y radicar la solicitud del servicio a través de los canales presenciales y no presenciales establecidos para tal fin. Precisó que cada vez que el accionante cuente con programación de la cita médica o servicio en salud debe radicar la solicitud de traslados y viáticos en término y con el lleno de los requisitos dispuestos.
Y con base en lo anterior solicitó de forma principal revocar el fallo de primera instancia en lo que concierne al tratamiento integral ordenado y subsidiariamente que en caso de que se confirme la sentencia se ordene el rembolso previsto en la Resolución 205 de 2020; se adicione indicando que previo a autorizar cualquier tratamiento o medicamente en el que no exista orden médica o no esté vigente se ordene una valoración previa; y que es deber del afiliado radicar la solicitud de transporte en los términos y políticas previstas por la Nueva EPS.
VI. CONSIDERACIONES 1.- PRONUNCIAMIENTO SOBRE NULIDADES Y PRESUPUESTOS PROCESALES y CADUCIDAD Del examen de la actuación surtida hasta el momento se deduce que no hay irregularidades procedimentales que conlleven a declarar la nulidad total o parcial de lo actuado. Por el contrario, se encuentra cumplido el procedimiento previsto en el Decreto 2591 de 1991, es decir, se agotó el debido proceso establecido en el artículo 29 de la Constitución Política.
De otra parte, este Tribunal es competente para resolver a la apelación si se tiene en cuenta que la primera instancia fue tramitada y decidida por uno de los juzgados administrativos de Yopal. Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 6 2.- PROBLEMA JURÍDICO. Del análisis de la sentencia de primera instancia, con relación a su impugnación, las pruebas debidamente incorporadas al proceso y nuestro ordenamiento jurídico, se establece que el problema jurídico consiste en determinar si es procedente revocar el fallo recurrido en cuanto ordenó el suministro de tratamiento integral al menor accionante; o si por el contrario debe confirmarse esa decisión. Así mismo, se analizará si debe modificarse la decisión recurrida precisando que para el suministro de cualquier servicio por parte de la NUEVA EPS debe existir orden médica vigente y que para lo relacionado con el transporte es carga del afiliado solicitarlo con antelación, de conformidad con lo señalado por la entidad impugnante.
Para resolverlo debe considerarse lo siguiente: 3.- GENERALIDADES DE LA ACCIÓN DE TUTELA El artículo 86 de la Constitución Política consagra este mecanismo de control como un procedimiento preferente y sumario para la protección de los derechos constitucionales fundamentales cuando estos resulten amenazados o vulnerados por la acción o por la omisión de autoridades públicas o de los particulares en los casos en que ella es procedente.
Dicha norma en su inciso 3º dispone taxativamente que esta acción solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. El artículo 6º numeral 1º del Decreto 2591 de 1991 repite esta disposición y agrega que la existencia de dichos medios será apreciada en concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante.
La Corte Constitucional, desde sus inicios1 resaltó como carácter esencial de la tutela el de la subsidiaridad, cuando señaló: La tutela tiene como dos de sus caracteres distintivos esenciales los de la subsidiariedad y la inmediatez; el primero por cuanto tan solo resulta procedente instaurar la acción cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, a no ser que busque evitar un perjuicio irremediable; el segundo puesto que no se trata de un proceso sino de un remedio de aplicación urgente que se hace preciso administrar en guarda de la efectividad, concreta y actual del derecho sujeto a violación o amenaza.
Así lo reiteró en la sentencia T – 613/05, cuya parte pertinente nos permitimos transcribir: “4. Subsidiaridad de la acción de tutela. Como es suficientemente conocido, la acción de tutela fue consagrada por el Constituyente de 1991 como un mecanismo al alcance de todas las personas cuando consideren vulnerados o amenazados sus derechos constitucionales fundamentales ante la actuación u omisión de las autoridades públicas o de los particulares en los precisos casos establecidos en la Constitución y la ley2, siempre y cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial (mecanismo 1 T- 01 de 1992 2 Constitución Política art. 86.
Decreto 2591 de 1991, art. 42. Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 7 principal), o cuando a pesar de la existencia del mismo la acción sea interpuesta como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Ahora bien, en relación con el medio alternativo de defensa judicial la Corte desde sus inicios ha sostenido que el mismo debe servir, ser idóneo y eficaz en relación con el fin perseguido, que no es otro que la protección de los derechos constitucionales fundamentales.
En ese sentido, en la sentencia de unificación SU 086 de 1999, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, se dijo: “[t]ambién ha sido clara esta Corporación al señalar, fundada en la prevalencia del derecho sustancial (art. 228 C.P.) y en la necesidad, impuesta por la Carta, de dar efectividad a los derechos fundamentales (arts. 2, 5 y 86 C.P.), que en cada caso concreto el juez de tutela debe establecer la eficacia del medio judicial que formalmente se muestra como alternativo, para establecer si en realidad, consideradas las circunstancias del solicitante, se está ante un instrumento que sirva a la finalidad específica de garantizar materialmente y con prontitud el pleno disfrute de los derechos conculcados o sujetos a amenaza.
En otros términos, el medio alternativo de defensa judicial debe ser evaluado y calificado por el juez de tutela respecto de la situación concreta que se pone en su conocimiento”. (…) No obstante lo expresado, el examen de la idoneidad del medio ordinario de defensa judicial no puede restringirse a establecer cuál es el que podrá resolver con mayor prontitud el conflicto, pues si tal ejercicio se fundara exclusivamente en dicho criterio, la jurisdicción de tutela, por los principios que la rigen y los términos establecidos para decidir, desplazaría por completo a las demás jurisdicciones y acciones, con salvedad del habeas corpus.
Si se admitiera tal consideración se desdibujaría la configuración constitucional sobre la tutela. Por ello, la Corte ha precisado que aquel “análisis impone tomar en cuenta que el juez ordinario al resolver respecto de la acción contenciosa está en la capacidad de brindar al conflicto una solución clara, definitiva y precisa, pudiendo ordenar, además, el pago de la indemnización respectiva si a ello hubiere lugar.
Lo contrario, sería pasar por alto que la ley ha dispuesto una jurisdicción y un trámite al servicio de la resolución de controversias de esta naturaleza”3. La acción de tutela, como se señaló, también puede ser interpuesta como mecanismo transitorio aun ante la existencia de otro medio de defensa judicial4, siempre y cuando su finalidad no sea otra que la de evitar un perjuicio irremediable, el cual se estructura a partir de la existencia concurrente de ciertos elementos, a saber: la inminencia, el cual se relaciona con la exigencia de medidas inmediatas; la urgencia que tiene la persona por salir del perjuicio inminente; y, la gravedad de los hechos que hace impostergable la tutela como un mecanismo indispensable para la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales5. 3 Corte Constitucional.
Sentencia T-803-02, M.P. Alvaro Tafur Gálvis. En esta sentencia se incluyó el siguiente comentario de píe de página: “La procedencia del amparo por la demora de los trámites ordinarios, se ha admitido solo excepcionalmente cuando el juez de tutela logra constatar que la tardanza en la resolución del conflicto puede hacer ineficaz el mecanismo ordinario; lo anterior, tomando en cuenta las condiciones personales del demandante.
Cfr. T-352 de 2002, T-235 de 2002”. 4 El artículo 8° del Decreto 2591 de 1991, consagra la tutela como mecanismo transitorio, en los siguientes términos “[A]ún cuando el afectado disponga de otro medio de defensa judicial, la acción de tutela procederá cuando se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En el caso del inciso anterior, el juez señalará expresamente en la sentencia que su orden permanecerá vigente sólo durante el término que la autoridad judicial competente utilice para decidir de fondo sobre la acción instaurada por el afectado.
En todo caso el afectado deberá ejercer dicha acción en un término máximo de cuatro (4) meses a partir del fallo de tutela. Si no se instaura cesarán los efectos de éste. Cuando se utilice como mecanismo transitorio para evitar un daño irremediable, la acción de tutela también podrá ejercerse conjuntamente con la acción de nulidad y de las demás procedentes ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo.
En estos casos, el juez si lo estima procedente podrá ordenar que no se aplique el acto particular respecto de la situación jurídica concreta cuya protección se solicita, mientras dure el proceso”. 5 Cfr. T-225/93, T-789/00, SU544/01, SU1070/03 Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 8 Sobre el particular, esta Corporación ha sostenido que “[e]l perjuicio irremediable consiste en un riesgo inminente que se produce de manera cierta y evidente sobre un derecho fundamental, que de ocurrir no existiría forma de reparar el daño. La gravedad de los hechos debe ser de tal magnitud que haga impostergable la tutela como mecanismo de protección inmediata de los derechos; además, debe resultar urgente la medida de protección para que el sujeto supere la condición de amenaza en que se encuentra”6.
Esta posición se mantiene, muestra de ello, son las sentencias T-006 de 2020 y T- 001 de 2021, y T-021 de 2022, entre otras. 4.- DEL PRINCIPIO DE LA INTEGRALIDAD Este tema ha sido analizado por la Corte Constitucional en varias oportunidades, así por ejemplo, en la sentencia T-513 de 2020, señaló: “El principio de integralidad en salud y la figura del tratamiento integral 9.
El principio de integralidad del sistema de salud fue establecido por el literal d) del artículo 2º de la Ley 100 de 1993 como “la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley”.
Posteriormente, se reconoció en el artículo 8º de la Ley Estatutaria de Salud así: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”.
Como puede verse, este principio busca garantizar el acceso a todos los servicios y tecnologías que una persona pueda necesitar para recibir una atención completa en salud. 10. Al respecto se pronunció la Corte en la sentencia C-313 de 2014 al destacar “el deber de suministro de los servicios y las tecnologías de manera completa con miras a prevenir, paliar o curar la enfermedad” y advertir “que no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación del servicio en desmedro de la salud del usuario”.
En esta ocasión también determinó que el referido precepto estatutario “está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor”. Esta misma sentencia reitera la amplitud del ámbito de protección al indicar que “el acceso se extiende a las facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud”.
En otras ocasiones, la Corte ha considerado que el mandato del principio no se limita a garantizar los servicios necesarios para superar sus dificultades físicas y mentales del momento, sino para que se pueda llevar una vida con integridad y dignidad personal7. Ha reiterado entonces que “[e]n virtud del principio de 6 SU - 1070/03. 7 Sentencia T-010 de 2019.
Reiterando lo expuesto en la sentencia T-171 de 2018. Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 9 integralidad, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.
Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias”8. 11. En este punto es importante diferenciar el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral.
Este último supone la atención “interrumpida (sic), completa, diligente, oportuna y con calidad”9 del usuario. La Corte indicó recientemente que “[s]ustentado en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona”10.
Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”11. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”12. 12.
Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, según se indicó, que existe una reiterada negligencia por parte de las EPS”. 2.3.- ESTUDIO DEL CASO 2.3.1.- Revisado el expediente se encuentra lo siguiente: a. Tal como lo indicó el a-quo está acreditado que el menor YHONIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA se encuentra afiliado en salud a la NUEVA EPS, en el régimen subsidiado. b. La prueba documental allegada da cuenta de las siguientes situaciones relevantes: 8 Sentencia T-081 de 2019.
Véanse, entre otras, las sentencias T-445 de 2017, T-062 de 2017, T-408 de 2011, T-1059 de 2006, T-062 de 2006, T-730 de 2007, T-536 de 2007, y T-421 de 2007. 9 Sentencias T-611 de 2014 y T-259 de 2019. 10 Sentencia T-275 de 2020. Reiterando lo determinado en la sentencia T-727 de 2011. 11 Sentencia T-275 de 2020. Reiterando las sentencias T-062 de 2017, T-209 de 2013, T-408 de 2011. 12 Sentencia T-539 de 2009.
Reiterado en las sentencias T-402 de 2018 y T-275 de 2020. Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 10 ➢ En cita del 10 de marzo de 2022 se le diagnosticó hipospadias del glande y fue remitido a urología por alteración congénita urogenital. Así mismo se le ordenó ultrasonografía testicular con transductor y ultrasonografía diagnóstica de tejidos blandos de pared abdominal y de pelvis.
Estos dos exámenes fueron autorizados en la IPS FAMEDIC. ➢ En consulta del 2 de agosto de 2022 se le renovaron las órdenes anteriores porque hasta esa fecha no se había llevado a cabo la valoración por especialista en urología ni las ultrasonografías indicadas en precedencia. La primera se dispuso con carácter prioritario. ➢ Similar situación ocurrió en las consultas del 31 de enero de 2023, 17 de marzo siguiente y 9 de junio de 2023. c. Según lo informó FAMEDIC se agendaron los servicios pendientes (cita con urología y las ultrasonografías) para el 30 de junio de 2023 y por esta razón el a-quo declaró hecho superado respecto de esos servicios. 2.3.2.- Como se señaló en precedencia la NUEVA EPS pide que se revoque la orden de suministrar tratamiento integral al menor de edad tutelante aduciendo que no es posible amparar hechos futuros e inciertos.
Sobre este tema debe reiterarse a la entidad impugnante que de conformidad con la reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional, de la cual la citada en esta sentencia es apenas una muestra, las EPS tienen la obligación de brindar tratamiento integral, es decir, que el servicio de salud debe cubrir de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona.
Según la Corte Constitucional para ordenar el tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”.
Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”. En el caso que se analiza se cumplen esos presupuestos si se tiene en cuenta que la valoración por urología y los exámenes especializados fueron ordenados por primera vez en marzo de 2022 y como por trámites administrativos (falta de agenda) no se practicaban, los médicos tratantes debieron renovar las órdenes en 4 oportunidades y según lo informó FAMEDIC solo hasta el 30 de junio de 2023 se agendaron, pese a que tenían el carácter de prioritarios.
Además, se trata de un usuario menor de edad, perteneciente al régimen subsidiado, y que, según la tutela, reside con su abuela. La Nueva EPS no puede excusarse en que autorizó los servicios en la IPS FAMEDIC y fue esta la que no los prestó oportunamente ya que precisamente la Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 11 EPS es la que escoge su red de prestadores y debe velar porque estos presten los servicios en el tiempo debido y adecuadamente.
Pero la IPS igualmente tiene la obligación constitucional y legal de prestar los servicios médicos requeridos y dictaminados por el médico tratante. Aquí se observa que FAMEDIC no cumplió esa obligación en forma oportuna y por tal motivo debieron reiterarse las órdenes por los médicos tratantes, con el consiguiente perjuicio para la salud del menor.
Debe agregarse que no basta con agendar una cita para declarar un hecho superado, se requiere que efectivamente se haya prestado el servicio y aquí eso no está demostrado. En consecuencia, se revocará la decisión de declarar hecho superado y se ordenará a la IPS FAMEDIC que cumpla de manera inmediata con lo ordenado, si aún no lo ha hecho.
De otra parte, en consideración al reiterado incumplimiento de FAMEDIC y a la mora en practicar los tratamientos ordenados por el médico tratante, se ordenará compulsar copias de todo lo actuado ante la Superintendencia Nacional de Salud para que investigue esa situación, y si es del caso para que imponga las sanciones a que haya lugar.
Resta observar que, teniendo en cuenta que se acreditó que actualmente el menor tutelante fue diagnosticado con infección de vías urinarias, hipospadias peneana y criptorquidia, tal como lo dispuso el a-quo debe brindarse el tratamiento integral, para lo cual, obviamente debe haber autorización del médico tratante. Por ende, se confirmará esa decisión. 2.3.3.- En relación con las peticiones subsidiarias hechas por la NUEVA EPS debe reiterarse que: a.- El tema de recobros es un trámite administrativo que le compete adelantar a la NUEVA EPS a través de los procedimientos dispuestos para el efecto y la tutela no es uno de ellos. b.- Le asiste la razón a la NUEVA EPS en cuanto señala que está en cabeza del usuario solicitar oportunamente el suministro de transporte y demás cuando el servicio se vaya a prestar en lugar diferente al de su residencia. En el presente caso, el tutelante es un menor de edad, por lo tanto, la petición deberá iniciarla quien esté a cargo de él, en este caso, su abuela, puesto que según la tutela ella es la persona que vive con él. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 12 PRIMERO: MODIFICAR el ordinal segundo de la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal el 26 de junio de 2023, el cual quedará así: “SEGUNDO.- Como consecuencia de lo anterior, ORDENAR a la NUEVA E.P.S. S.A., que por intermedio de su gerente zonal de Casanare y/o representante legal actual, en el evento de ser autorizados servicios para realizarse en IPSs ubicadas en domicilio diferente al de residencia del menor YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, realice todas las gestiones apropiaciones presupuestales y/o autorizaciones pertinentes, con el fin de garantizar la asunción de los gastos de transporte (intermunicipal e interurbano), alojamiento y alimentación que requiera el paciente y su acompañante, para poder asistir a las citas, exámenes diagnósticos, controles y demás, cuya programación ha de ser gestionada previamente por la EPS.
Se advierte que el presente amparo constitucional se extiende a toda cita, examen, valoración o tratamiento que requiera el paciente YHONNIER ABRAHAM SIVIRA SIVIRA, y que sea ordenado por la NUEVA EPS en lugar distinto del domicilio de la paciente, siempre y cuando no se modifiquen o varíen las condiciones fácticas relativas a la situación económica del paciente, y en consonancia con los lineamientos trazados por la H. Corte Constitucional; en este último caso y para su viabilidad deberá NUEVA EPS emitir la respectiva comunicación a su afiliado explicando y soportando dicha determinación. Para ello, quien esté a cargo del menor tutelante y cuando requiera de ese servicio tendrá la carga de elevar oportunamente la solicitud a la EPS y anexar los soportes requeridos.
Así mismo, se garantizará el acceso a todos los demás procedimientos, citas médicas, exámenes diagnósticos, suministro de medicamentos, que sean ordenados por los médicos tratantes y dentro de una concepción de ATENCIÓN INTEGRAL, para la patología que da lugar al amparo, esto es: “INFECCION DE VIAS URINARIAS, HIPOESPADIAS PENEANA y CRIPTORQUIDIA”.
SEGUNDO: REVOCAR el ordinal tercero de la parte resolutiva del fallo recurrido para en su lugar DISPONER lo siguiente: 1.- ORDENAR a la IPS FAMEDIC que cumpla de manera inmediata con lo ordenado, si aún no lo ha hecho y lo acredite ante el a-quo. 2.- ORDENAR expedir copias todo lo actuado ante la Superintendencia Nacional de Salud para que investigue a FAMEDIC por la mora en practicar los tratamientos ordenados por el médico tratante, y si es del caso, para que imponga las sanciones a que haya lugar.
TERCERO: RECONOCER al abogado ÓSCAR EDUARDO SILVA GÓMEZ, identificado con cédula de ciudadanía número 1.118.553.055 y titular de la T.P 255.355 de la C.S de la J., como apoderado de la Nueva EPS.
CUARTO: REMÍTASE copia de esta providencia al juzgado de primera instancia para los efectos pertinentes. Radicación 85001-3333-002-2023-00107-01 13 QUINTO: Ejecutoriada la presente providencia ENVÍESE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
(Aprobado en Sala del 27 de julio de 2023, acta No. ) NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO AURA PATRICIA LARA OJEDA INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ GZ Firmado Por: Jose Antonio Figueroa Burbano Magistrado Mixto 001 Tribunal Administrativo De Yopal - Casanare Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 76bd7c667fe76cf589fd1155737100ef0b9343a22e7503862656bcb2307a7519 Documento generado en 27/07/2023 11:14:14 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica