REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE Yopal, dos (2) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) ACCIÓN DE TUTELA Radicado: 85001-33-33-002-2023-00175-01 Accionante: Everlides Isabel Cantillo Camargo Accionada: NUEVA EPS MAGISTRADA PONENTE: AURA PATRICIA LARA OJEDA RECOBRO ANTE LA ADRES TIENE UN TRÁMITE ADMINISTRATIVO ESTABLECIDO/PARA QUE LA EPS SOLICITE EL PAGO DE CUENTAS POR CONCEPTO DE TECNOLOGÍAS DE SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC NO SE REQUIERE ORDEN DE TUTELA.
Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por la Nueva EPS, en contra de la sentencia proferida el 17 de octubre de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo de Yopal, en la cual se tuteló el derecho a la salud, a la seguridad social y a la vida de la tutelante. I.
ANTECEDENTES 1.1. Peticiones (pág. 1- consecutivo 001 - cuaderno 1era instancia) La señora Everlides Isabel Cantillo Camargo solicita se amparen los derechos fundamentales a la salud, vida y dignidad humana y que en consecuencia, se ordene a la Nueva EPS: i) disponer de los medios logísticos necesarios (transporte intermunicipal, transporte interurbano, hospedaje y alimentación) para asistir a la cirugía que tiene programada para el 28 de octubre de 2023 en la clínica primavera de la ciudad de Villavicencio, junto con su acompañante. 1.2.
Hechos (págs. 1 y 2- consecutivo 01- cuaderno 1era instancia) En el escrito de tutela se relatan los siguientes: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 2 1.2.1. Señala la accionante que es una paciente de 50 años de edad, con diagnóstico de “PROLAPSO UTEROVAGINAL INCOMPLETO”, para lo cual se le programó histerectomía por vía vaginal y colporrafía anterior y posterior para el 28 de octubre de 2023 a las 5.30 a.m. en la clínica Primavera de la ciudad de Villavicencio. 1.2.2.
El 16 de septiembre de 2023, radicó ante la sede administrativa de la Nueva EPS, solicitud de transporte intermunicipal, interurbano, hospedaje y alimentación para asistir a la cirugía con acompañante. 1.2.3. El 20 de septiembre de 2023, la Nueva EPS emitió respuesta en la que le informan que solo le autorizan transporte intermunicipal, esto es, de Aguazul – Villavicencio, y Villavicencio – Aguazul, para el día antes de su cirugía, con retorno el 14 de octubre de 2023, sin que se accediera a las demás solicitudes. 1.2.4.
La accionante manifiesta que es una persona de bajos recursos económicos y no tiene cómo solventar su estadía y la de su acompañante, durante los días que se requieren para permanecer en Villavicencio, lo mismo que la alimentación. 1.3. Fundamentos de la solicitud de tutela (pág. 4 a 7 - consecutivo 01 - cuaderno 1era instancia) Cita el artículo 86 de la Constitución Política; y los Decretos 2591 de 1991 y 306 de 1992 y la sentencia T-184 de 2011.
Aduce que la Nueva EPS vulnera sus derechos a la salud, la vida y la dignidad humana, ya que se abstiene de pagar los gastos de transporte intermunicipal y de estadía cuando la persona debe permanecer más de un día en el lugar donde reciba la atención que necesita, los cuales se requieren para acceder al servicio o tecnología en salud ambulatorio cuando se presta por fuera del municipio donde el usuario se encuentra domiciliado. 1.4.
Contestación de la Tutela (Consecutivo 09 - cuaderno 1era instancia) La Nueva EPS se refiere al estado de afiliación de la tutelante, indicando que le ha brindado a la paciente los servicios requeridos dentro de su competencia y conforme a las prescripciones médicas contratadas. En cuanto a la solicitud de transporte, manifiesta que la accionante no allega TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 3 prueba de la falta de capacidad económica y que esa carencia de soporte probatorio, no puede llevar al operador judicial a concluir que el usuario o su núcleo familiar carecen de capacidad familiar.
Indica que el servicio de transporte debe ser prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS, quien determinará el tipo de transporte y si el paciente requiere o no acompañante. En cuanto al alojamiento y alimentación, refiere que el usuario tiene el deber de autocuidado y suministrarse lo necesario para proveerse dichos conceptos, razón por la cual solicita se declare improcedente la acción de tutela de la referencia. Igualmente solicita que se adicione el fallo en el sentido de facultar a la Nueva EPS para que efectúe el recobro ante el ADRES y que esta entidad reembolse todos aquellos gastos en los que incurra la accionada para dar cumplimiento al fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos. 1.5.
Sentencia de Primera Instancia (consecutivo 017 - cuaderno 1era instancia) Mediante sentencia de 17 de octubre de 2023, el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal, tuteló los derechos fundamentales a la salud, la vida y la seguridad social de la señora Everlides Isabel Cantillo Camargo y ordenó a la Nueva EPS, realizar todas las gestiones, apropiaciones presupuestales y/o autorizaciones pertinentes, con el fin de garantizar la asunción de los gastos de transporte intermunicipal e interurbano, alojamiento y alimentación que requiera el paciente y su acompañante, para poder asistir a la cirugía programada para el 28 de octubre de 2023 en la clínica primavera de la ciudad de Villavicencio, advirtiendo que la orden se extiende a toda cita, examen valoración o tratamiento que requiera la tutelante y que sea ordenada en un lugar distinto del domicilio de la paciente, siempre y cuando no varíe la situación económica de la paciente.
Como soporte de su decisión, señala que la señora Everlides Isabel Cantillo Camargo, se encuentra afiliada al Sistema Genera de Salud, bajo el régimen subsidiado y que virtud del diagnóstico emitido por el médico tratante, se TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 4 ordenó la práctica de la cirugía de histerectomía vaginal más la corrección de celes vs manchester.
Precisa, que la Nueva EPS a NUEVA EPS emitió orden de servicios No. 216880376 –transporte terrestre no ambulancias- para la accionante para el trayecto Aguazul – Villavicencio y Villavicencio Aguazul, con salida el 10 de octubre 2023 y retorno 14 de octubre 2023, para asistir a la cita programada para la realización de la cirugía el día 10 de octubre de 2023 en la Clínica La Primavera de Villavicencio y negó los demás servicios solicitados por la accionante.
Esgrime que la cirugía se reprogramó para el 28 de octubre de 2023 en la Clínica La Primavera de la ciudad de Villavicencio; y que de acuerdo a la consulta efectuada, la accionante pertenece al grupo IV población vulnerable y si bien no desconoce que la Nueva EPS le ha brindado los servicios requeridos conforme a las prescripciones médicas, la negación de transporte, alojamiento y alimentación, constituye una verdadera barrera al acceso efectivo a la prestación del servicio de salud, lo cual pone en riesgo el derecho a la vida en condiciones dignas de la accionante, pues la no realización de dicha cirugía impacta en su calidad de vida. 1.6.
Impugnación (consecutivo 016- cuaderno 1era instancia) Señala que ni en la parte motiva ni en la resolutiva del fallo de tutela, se efectuó pronunciamiento sobre posibilidad de facultar a la Nueva EPS para solicitar al ADRES, el rembolso de todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento de la orden judicial y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos.
Resalta que en tanto la EPS deba asumir la prestación de un servicio que no se encuentre expresamente consagrado dentro del Plan de Beneficios desarrollado y descrito por la normatividad legal vigente, mantiene su legítimo derecho de poder recuperar el costo económico derivado de dicha prestación, pues aceptar lo contario, sería como asumir un pasivo que iría en detrimento del equilibrio financiero.
Refiere que las EPS son delegadas por el Estado para la administración del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual es considerado como TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 5 una relación contractual de la que se espera un interés y reconocimiento económico que va a configurar el equilibrio financiero del ejercicio.
Esgrime que no es la EPS quien desarrolla la reglamentación de las coberturas del Plan de Beneficios de Salud y sus exclusiones, pues tal competencia corresponde al legislativo y al Gobierno Nacional a través de las normas establecidas para tal efecto. Indica que si bien es cierto el tema del recobro es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del juez constitucional, no se puede desconocer que en aras de que el derecho a la salud no se vea menoscabado por el déficit de dineros que debe el ADRES derivados de su obligación para girar los recursos a las EPS, para lo cual los jueces de tutela pueden emitir órdenes o autorizaciones del respectivo recobro a su favor.
Por lo anterior solicita se adicione la parte resolutiva del fallo de primera instancia, en el sentido ordenar al ADRES reembolsar a la Nueva EPS todos aquellos gastos en los que incurra por el cumplimiento de la orden judicial impuesta por el a quo y sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos.
II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia y oportunidad El Tribunal es competente para conocer de la impugnación interpuesta en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo de Yopal el 17 de octubre de 2023, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, por ser el superior funcional del despacho judicial que emitió la sentencia de primera instancia. La impugnación fue presentada el 20 de octubre de 20231, es decir dentro de la oportunidad establecida en el artículo 31 del Decreto 2591 de 19912. 2.2.
Problema jurídico ¿Procede en el fallo de tutela, ordenar al ADRES el reembolso de los gastos en que incurra NUEVA E. P. S. que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios? 1 Consecutivo 016 cuaderno primera instancia. 2 La sentencia fue notificada el 17 de mayo de 2023 - consecutivo 012 cuaderno primera instancia y la impugnación se presentó el 20 del mismo mes y año. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 6 2.3.
Tesis de la Sala La solicitud de adición del fallo presentada por la accionada en su impugnación resulta improcedente, porque la solicitud de recobro ante la ADRES tiene un trámite establecido en la Resolución 1885 de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, que faculta a la Nueva EPS para reclamar el reembolso de los servicios y tecnologías prestados en cumplimiento de una acción de tutela, sin que para iniciarlo requiera de orden sobre este aspecto en la sentencia cuyo marco se limita al amparo constitucional. 2.4.
Premisas Jurídicas 2.4.1. Trámite de recobro ante la ADRES El artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 preceptúa: “ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada con-templado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015.
En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remi-tirán la información que este requiera. La ADRES ajustará sus proce-sos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo.
Parágrafo. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC” (Negrilla fuera de texto). Al respecto, la Resolución 1885 de 2018, establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la Unidad de Pago por Capitación – UPC y fija los requisitos para la presentación de cobros ante el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 7 ADRES.
En su artículo 3 numeral 13 define dicho procedimiento de la siguiente manera: “13. Recobro: solicitud presentada por una entidad recobrante ante la ADRES con el fin de obtener el pago de cuentas por concepto de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. según corresponda, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud u ordenados por fallos de tutela.” En sentencia T-358-20223, la Corte Constitucional explica que aquellos servicios y tecnologías que no estén cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, las EPS deben adelantar el procedimiento de recobro ante la ADRES para solicitar el pago del costo de la ayuda técnica.
En providencia posterior, la citada Corporación expone: “En cuanto a la solicitud de recobro ante la ADRES por parte de la accionada, esta Sala comparte la decisión adoptada por el juez de segunda instancia, en el sentido de no acceder a esta pretensión por tratarse de un trámite administrativo, que dispone de sus propios mecanismos ordinarios.
En ese orden, la EPS está facultada para realizar el respectivo recobro sin necesidad de emitir orden alguna en el fallo de tutela. Además, se trata de un asunto puramente económico que carece de relevancia constitucional.”4 CASO CONCRETO En el recurso de impugnación, la Nueva EPS señala que el a quo no hizo pronunciamiento alguno respecto al trámite de recobro ante la ADRES y solicita se adicione la sentencia para que se ordene a dicha entidad reembolsar los gastos en que incurra para dar cumplimiento a la sentencia de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios.
Se precisa que la petición de recobro no se deriva de la protección de derechos fundamentales de la accionante y se reitera, corresponde a un trámite administrativo de carácter económico que debe adelantar la Nueva EPS cuando se configuren los requisitos establecidos en la Resolución 1885 de 2018. 3 Corte Constitucional; Sentencia T-358/22;
Expediente T-8.993.777; M.P. ALEJANDRO LINARES CANTILLO; 13 de octubre de 2022 4 Corte Constitucional; Sentencia T-099-23; Expediente T-8.601.751; M.P. Juan Carlos Cortés González; 12 de abril de 2023. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 8 En ese orden de ideas, no es procedente que el juez Constitucional en sus fallos de tutela, faculte a las EPS para solicitar el rembolso ante el ADRES por cuanto la accionada conoce ampliamente la normatividad que les permite acudir ante dicha Administradora para reclamar los gastos en que pueda incurrir en la prestación del servicio de salud y que legalmente no esté obligada, independientemente de que los gastos sean producto de una orden de tutela o como consecuencia de una autorización; en ese sentido, la Sala considera que la petición efectuada por la nueva EPS de adicionar el fallo en tal sentido resulta a todas luces improcedente e impertinente, pues atañe a un asunto administrativo, que según lo explica la Corte Constitucional en la providencia previamente citada, dispone de su propio mecanismo ordinario.
Por tanto, se confirmará la sentencia de primera instancia en tanto no incluyó el reconocimiento del concepto solicitado por la accionada. Otro asunto La representante legal de la Nueva EPS confiere poder especial a la abogada Deysi Karina Núñez Román, para que represente a la citada entidad en la presente acción de tutela, el cual cumple los requisitos establecidos en los artículos 75 del CGP y 5 de la Ley 2213 de 2022, razón por la cual se le reconocerá personería para actuar a la mencionada profesional del derecho.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 17 de octubre de 2023 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Yopal, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.
SEGUNDO: NOTIFICAR a los sujetos procesales en la forma prevista en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE 85001-3333-002-2023-00175-01 9 TERCERO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, previo envío de copia de la misma al juzgado de origen.
CUARTO: Reconocer a la abogada Deysi Karina Núñez Román, identificada con cédula de ciudadanía No. 1.090.452.316 y T. P. 249.693 del C. S. J. como apoderada de la Nueva EPS, en los términos y para los efectos del poder que obra en la página18 del consecutivo 021. (Aprobado en Sala del 2 de noviembre de 2023, acta No. 61)
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente - SAMAI AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada Firmado electrónicamente – SAMAI Firmado electrónicamente - SAMAI INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO Magistrada Magistrado CECP/