TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CAQUETÁ SALA CUARTA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: YANNETH REYES VILLAMIZAR Florencia, veinte (20) de febrero de dos mil veinticinco (2025) Medio de control: Reparación directa Radicado: 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Demandante: Mónica Liliana Celis Gutiérrez y Otros Demandado: ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán y otros Llamados en garantía: Clínica Medilaser S.A. y otros Tipo de expediente: OneDrive – SAMAI Tema: Responsabilidad médica/ daño autónomo de pérdida de oportunidad Sentencia segunda instancia Recibido el presente proceso por haberse aceptado el impedimento a la anterior Magistrada Ponente1, procede la Sala Cuarta a pronunciarse frente al recurso de apelación presentado por la entidad demandada, ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, en contra de la sentencia del 15 de diciembre de 2023, mediante la cual el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia accedió a las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La demanda2 Nelson Celis Cortes, María Elcy Gutiérrez Cleves, Mónica Liliana Celis Gutiérrez, Lina Paola Celis Gutiérrez, Cristian Fabián Celis Gutiérrez y Luz Mery Celis Gutiérrez, impetraron el medio de control de reparación directa pretendiendo que se declare administrativa y extracontractual responsable a la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, al Departamento del Caquetá – Secretaría de Salud Departamental del Caquetá, y a la Clínica Medilaser SA, de los perjuicios materiales e inmateriales irrogados a los demandantes, derivados de la prestación del servicio médico omisivo, negligente y tardío, al señor Diego Fernando Celis Gutiérrez, que derivó en un proceso infeccioso, al sufrir una gangrena gaseosa en su miembro inferior derecho y finalmente en su muerte el día 27 de noviembre de 2014.
Que como consecuencia de lo anterior se ordene a las demandadas a reconocer y pagar los siguientes conceptos y sumas de dinero: 1 Anamaría Lozada Vásquez 2 Folios 3-19 del archivo 01Expediente Expediente Digital OneDrive. Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros Daños inmateriales: Demandante Calidad D. Moral D. Bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados Nelson Celis Cortes Padre 100 s.m.l.m.v 100 s.m.l.m.v María Elcy Gutiérrez Cleves Madre 100 s.m.l.m.v 100 s.m.l.m.v Mónica Liliana Celis Gutiérrez Hermana 100 s.m.l.m.v Lina Paola Celis Gutiérrez Hermana 100 s.m.l.m.v Cristian Fabián Celis Gutiérrez Hermano 100 s.m.l.m.v Luz Mery Celis Gutiérrez Hermana 100 s.m.l.m.v Daños materiales: Lucro cesante consolidado $15.868.304 Lucro cesante futuro $120.422.279 1.2.
Aspectos fácticos relevantes señaló los siguientes: − El día 24 de noviembre de 2014 sobre las 6:00 pm el señor Diego Fernando Celis Gutiérrez sufrió un accidente de tránsito cuando se transportaba en su motocicleta, donde golpeó su miembro inferior y presentando un trauma en su rodilla izquierda. − El día 25 de noviembre de 2014 ingresó a la 1:12 pm a la ESE Hospital San Rafael, sede San Vicente del Caguán, con un cuadro clínico de maceración de tejidos y abrasión de rodilla derecha laceración en tejidos blandos y laceración en mano con escaso sangrado, por lo cual el médico realizó procedimiento de sutura, limpieza de la herida e inicia tratamiento con diclofenaco y oxacilina, posteriormente dicho día se le dio salida para continuar con tratamiento ambulatorio con cefalexia y acetaminofén. − El día 26 de noviembre de 2014 a la 1:30 pm el señor Celis Gutiérrez ingresó nuevamente al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael, al presentar dolor intenso en su miembro inferior, mal olor y malestar general, con lo cual se consignó en la historia clínica que el paciente refirió que hacía cuatro horas se había retirado el apósito, con aparición de edema marcado en su miembro inferior derecho, piel tensa con salida de secreción serosanguinolenta, mucho dolor, coloración violácea y parestesia en éste, presentado dolor abdominal generalizado con predominio en la fosa ilíaca derecha, mal olor en la rodilla derecha, crépitos, sin pulsos distales en miembro inferior derecho, con llenado capilar de 2-3 segundos, por lo cual se diagnosticó síndrome compartimental de miembro inferior derecho, trauma de rodilla derecha gangrena gaseosa, dicho día el causante fue remitido a la clínica Medilaser de Florencia, frente al riesgo inminente de perdida de la extremidad, ingresó a las 5:23 pm al servicio de urgencias. − En la clínica Medilaser fue atendido por medicina general, quien describió en la historia clínica que el paciente presentaba malas condiciones generales, con signos de shock séptico, con edema masivo en muslo, con extensión a pierna derecha, herida con supuración fétida, con múltiple flictena en muslo, tejido se nota cianótico, y sin pulso distal, más tarde a las 6:53 pm, fue atendido por Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros medicina interna, donde se refirió un cuadro clínico de gran complejidad por el tipo de proceso infeccioso con gangrena gaseosa de rápida evolución con gran diseminación que requería manejo ablativo, desarticulación urgente con alto riesgo de muerte intraoperatoria o post operatoria, y con necesidad de manejo conjunto con cirugía general. − La familia no aceptó la cirugía y solicitó la remisión, pues según lo manifestado por el padre del causante, el personal médico no indicó las posibilidades de mejoría con el procedimiento quirúrgico. − El causante fue valorado por cirugía general, quien diagnosticó proceso séptico severo de origen de miembro inferior derecho, y señaló la necesidad de intervención inmediata, con muy mal pronóstico, por su parte, ortopedia refirió amputación y/o desarticulación coxofemoral, y que el paciente no aceptó el procedimiento. − Sobre las 9:17 pm, medicina interna indicó la amputación ante el riesgo de sepsis, la cual fue aceptada por la familia del causante, a las 10:54:31pm la médica internista de la UCI adultos anotó que no se logró la remisión a IV nivel de urgencia vital, así mismo, que el paciente presentó hipertensión severa con cianosis generalizada durante la noche, compromiso hasta la pared abdominal anterior y lateral, salida de burbujas por herida en rodilla, a las 10:59:36 pm el ortopedista y traumatólogo señaló que el paciente se encontraba en shock séptico y falla multiorgánica por gangrena gaseosa severa que requería manejo quirúrgico agresivo, pero la familia firmó el desistimiento del procedimiento por lo cual el paciente quedó en UCI. − El día 27 de noviembre a las 5:10 am el causante sufrió paro cardiaco en asistolia, por lo que a pesar de las maniobras de reanimación cardio-pulmonar básica y avanzada durante 20 minutos, no tuvo respuesta y finalmente falleció. 1.3.
Contestación de la demanda 1.3.1. Departamento del Caquetá –Secretaría de Salud Departamental del Caquetá3 Se opuso a las pretensiones de la demanda, afirmó que las competencias y órbita de actuación del ente territorial en razón a previsto por el artículo 31 de la Ley 1122 de 2007, la obligación no es la prestación del servicio, pues es obligación de las aseguradoras garantizar la integralidad y continuidad en la prestación del servicio.
Respecto a la imputación realizada por la parte actora, sostuvo que no tuvo conocimiento de los hechos para realizar actuación en procura de evitar el daño antijurídico alegado. Como excepciones de fondo propuso: - Hecho de un tercero - Inexistencia de obligación, ausencia de falta y falla del servicio por parte de la Secretaría de Salud Departamental. - Ausencia de nexo causal. 3 Folios 144-154 del archivo 01Expediente Expediente Digital OneDrive.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros - Inexistencia de la falla en la prestación del servicio. - Inexistencia de obligación. 1.3.2. ESE Hospital San Rafael4 Se opuso a la prosperidad de las pretensiones. Manifestó que de conformidad con las pruebas obrantes en la demanda, se puede determinar que conforme a las pruebas obrantes en el proceso se puede determinar que la entidad demandada prestó una atención médica diligente, cuidadosa y con la debida pericia que exige la lex artis médica, por lo tanto, no es posible imputar fáctica y jurídicamente la muerte del causante en razón al servicio médico prestado.
Refirió que al paciente se le indagó sobre los antecedentes, se le tomaron signos vitales, se le realizó examen físico, se le dieron recomendaciones generales y signos de alarma, se le ordenaron curaciones diarias y control por consulta externa. Manifestó que en razón a lo expuesto en la literatura médica, ante la infección de la herida puede presentarse una gangrena gaseosa, cuya aparición es súbita e inesperada, y en el caso específico del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez, el examen físico mostró que se trataba de una herida no infectada pues no presentaba edema ni coloración ni calor.
Expuso que el SE de Uptodate sobre la sutura de heridas señala que una vez limpiada, las laceraciones infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos pueden ser suturadas, principalmente en un máximo de 18 horas después de la lesión sin que se produzca un aumento significativo en el riesgo de infección de la herida y en casos seleccionados hasta 48 a 72 horas si no hay signos de infección, si el paciente no tiene factores de riesgo de infección y los bordes de la herida se pueden aproximar fácilmente.
Sostuvo que al tratarse de un paciente de 23 años sin factores de riesgo, según lo referenciado, sin signos de infección y con signos vitales normales, el médico procedió de conformidad con el protocolo para manejo de herida contaminada no infectada, previa asepsia, a suturar los bordes de la herida con puntos simples sin complicaciones, dejó cubierto con gasa furacinada y vendaje elástico.
Además de ello, se administró diclofenaco intramuscular, ampolla antitetánica y vía intravenosa un gramo de oxacilina, con fórmula médica de cefalexina y acetaminofén, advirtiendo que los antibióticos prescritos son los indicados para el manejo de infecciones de tejidos blandos. Propuso como excepciones las siguientes: - Culpa exclusiva de la víctima y de los familiares de la víctima. - Inexistencia de falla en el servicio por parte de la E.S.E. Hospital San Rafael. - Inexistencia de nexo causal. - Cobro de lo no debido. 1.3.3.
Clínica Medilaser SA5 Se opuso a las pretensiones formuladas en la demanda. Afirmó que la entidad demandada prestó el servicio médico de forma diligente, oportuno y adecuado, 4 Folios 179-192 del archivo 01Expediente Expediente Digital OneDrive. 5 Folios 3-28 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros conforme a la lex artis, sin embargo, el causante llegó en malas condiciones generales con diagnóstico de gangrena gaseosa en fase avanzada con compromiso de la extremidad, la pelvis y parte del abdomen, con daño muscular y presencia de gas, que a pesar del manejo con terapia antibiótica agresiva, manifestó que el daño con el que ingresó ya estaba en una fase de Mionecrosis, donde el manejo según la literatura está ligado a la intervención quirúrgica precoz, afirmó que su muerte se dio como consecuencia de la mortalidad inherente a la patología que presentaba y no debido a la prestación del servicio del centro médico.
Afirmó que el causante ingresó con diagnóstico de shock séptico y gangrena gaseosa, donde aclaró que la moralidad de la gangrena es muy alta, se indicó el tratamiento quirúrgico, frente a lo cual el paciente no aceptó, pese a las explicaciones de riesgo, pronóstico y consecuencias, si bien es cierto que se contempló una probabilidad alta de mortalidad, nunca se dijo que moriría en todos los casos, así como en el documento de negación de consentimiento informado que reposa en la historia clínica.
Quedó demostrada la oportunidad que brindó la clínica al paciente frente a los hallazgos clínicos que presentaba, referida a la necesidad de la intervención quirúrgica de desarticulación del miembro inferior derecho, y el cumplimiento de los elementos del consentimiento informado, sin embargo, prevaleció el derecho a la libertad de decidir del paciente y su núcleo del paciente y su núcleo familiar frente a la posibilidad de contrarrestar el cuadro clínico.
Sostuvo que ante la negativa del paciente frente a la realización del procedimiento quirúrgico, se inició el trámite de traslado como urgencia vital el 26 de noviembre de 2014 a las 7:05 pm logrando aceptación en otra institución a las 7:41 pm, y en razón a las condiciones del paciente quien requería traslado en ambulancia musicalizada, se vio truncado por no contar con disponibilidad de traslado en la red de ambulancias del departamento, explicándole la situación a la familia quien manifestó de forma verbal al servicio de referencia que ellos aceptarían el procedimiento en la Clínica Medilaser de Florencia, de manera que la causa eficiente del daño no es atribuible a la IPS.
Manifestó, a su vez, que no existe prueba que demuestre el vínculo matrimonial entre los señores Nelson Celis Cortés y María Elcy Gutiérrez Cleves, toda vez que la partida de matrimonio suscrita por el vicariato Apostólico de San Vicente del Caguán no es el documento idóneo que así lo confirme. Formuló como excepciones de mérito: - Inexistencia de falla en la prestación del servicio médico atribuible a la Clínica Medilaser - Inexistencia de nexo causal entre la prestación del servicio y el fallecimiento de la menor. - Hecho exclusivo de la víctima. - Petición infundada de daño inmaterial por afectación relevante a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados. - La denominada genérica.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros 1.4. Llamamientos en Garantía 1.4.1. Llamado en garantía Axa Colpatria Seguros SA6 La llamada en garantía por la clínica Medilaser SA, se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda, a lo cual señaló que carecen de fundamentos fácticos y jurídicos, al no existir falla del servicio, pues la Clínica Medilaser actuó con la diligencia y el cuidado que le era exigible conforme a la lex artis y a las circunstancias particulares que presentó el causante, a lo cual expuso como excepciones: - Ausencia de responsabilidad de la Clínica Medilaser. - Culpa o hecho exclusivo de la víctima.
Respecto al llamamiento de garantía, se opuso a las pretensiones, pues no se cumplen la condición de la cual pende la obligación indemnizatoria de la aseguradora; las condiciones contractuales pactadas son las que se encuentran expresamente en la caratula, así como sus condiciones particulares y generales, aspecto que deben tenerse en cuenta al momento de analizar la relación contractual fundamento del llamamiento.
Así las cosas, como excepciones de fondo planteó: - Ausencia del derecho a la indemnización por inexistencia de siniestro. - Suma asegurada, deducible y límite de responsabilidad. 1.4.2. Llamado en garantía La Previsora SA Compañía Aseguradora7 La llamada en garantía por la ESE Hospital San Rafael, se opuso a las pretensiones de la demanda, al considerar que no se reúnen los elementos que permitan imputar responsabilidad a la entidad demandada, coadyuvando las excepciones propuestas por la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, adicionalmente formuló las siguientes: - Ausencia de responsabilidad imputable a la ESE San Rafael. - Causa extraña. Respecto al escrito de llamamiento, se opuso a la prosperidad de las pretensiones, donde afirmó que, si bien existe un contrato de seguros entre el Hospital y la Aseguradora, para que surja obligación indemnizatoria a cargo de esta, se requiere el cumplimiento de los presupuestos facticos y jurídicos pactados por las partes dentro del contrato, así propuso como excepciones de mérito: - Inexistencia del derecho a la indemnización por cuanto no se ha cumplido la condición suspensiva (el siniestro). - Ausencia de cobertura. - Suma asegurada, deducible y alcance de la responsabilidad. 1.5.
Sentencia de primera instancia8 Mediante sentencia del 15 de diciembre de 2023, el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia accedió a las pretensiones de la demanda en los siguientes términos: 6 Folios 136-143 del archivo 04Llamamiento2 Expediente Digital OneDrive. 7 Folios 31-52 del archivo 03Llamamiento1 Expediente Digital OneDrive. 8Samai – Primera Instancia- índice 85.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros “PRIMERO: DECLARAR la falta de legitimación material en la causa por pasiva respecto de la Clínica Medilaser S.A. y del Departamento del Caquetá –Secretaría de Salud Departamental, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de la presente providencia.
SEGUNDO: DECLARAR probada, la excepción de ausencia de cobertura propuesta por La Previsora S.A. Compañía de Seguros, y, en consecuencia, NEGAR la solicitud de garantía efectuada por la E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, respecto del llamado La Previsora S.A. Compañía de Seguros, de conformidad con la parte considerativa de la sentencia.
TERCERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, por los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la pérdida de oportunidad del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez a recibir un servicio médico de calidad, adecuado y oportuno.
CUARTO: Como consecuencia de lo anterior, CONDÉNAR a la E.S.E. Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, a pagar a los demandantes, como indemnización de perjuicios por la pérdida de oportunidad, las siguientes sumas de dinero: Por perjuicios morales: DEMANDANTE CALIDAD SMLMV María Elcy Gutiérrez Cleves Madre 50 Nelson Celis Cortes Padre 50 Mónica Liliana Celis Gutiérrez Hermana 25 Lina Paola Celis Gutiérrez Hermana 25 Cristian Fabián Celis Gutiérrez Hermano 25 Luz Mery Celis Gutiérrez Hermana 25 QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
SEXTO: Sin condena en costas. (…)” La a quo manifestó que en el caso concreto, la herida del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez ocurrió en el área rural el 24 de noviembre de 2014, por lo que el día 25 de dicho mes ingresó al centro de salud Hospital San Rafael con 18 a 21 horas de evolución, de lo cual se tiene que no es posible afirmar que la gangrena gaseosa derivó de la realización de la sutura, o ante un inadecuado lavado de la herida o por falta de suministrarse más dosis de oxaculina u otro medicamente, sin embargo advirtió luego del egreso del causante, ordenó el suministro de cefalexina, medicamento antibiótico, pero en la historia clínica no se indicó sobre su cantidad ni horario de administración, que permita determinar si su prescripción fue adecuada y oportuna.
La juez de instancia advirtió que si bien en la atención del día 25 de noviembre de 2014 no existían signos de que se hubiese iniciado el proceso de gangrena o de que existiera compromiso séptico avanzado, si debían adoptarse e informarse medidas de prevención, pues la herida, al ser sucia o contaminada y con una evolución de 18 a 21 horas, hacía previsible un proceso infeccioso.
Aunque no es posible determinar si un tratamiento oportuno habría evitado la gangrena gaseosa y la muerte, hubo fallas en la atención, ya que no se brindaron indicaciones de alarma, se dio el alta sin planificar curaciones, controles ni administración adecuada de antibióticos, lo que retrasó la atención, redujo las posibilidades de recuperación y contribuyó al desenlace fatal, por ello el despacho consideró que existen criterios suficientes para imputar responsabilidad Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros administrativa a la ESE San Rafael de San Vicente del Caguán por la pérdida de oportunidad de haber recibido la atención adecuada y oportuna, por lo cual la falta de información y adopción de medidas de prevención y previsibilidad de un proceso infeccioso, demoraron la llegada del paciente en procura de atención, aun mas tratándose de un paciente proveniente del área rural, extinguiéndose de manera irreversible, la posibilidad de haber adquirido el beneficio de haber recibido una atención de calidad, adecuada y oportuna.
Por lo que no se declararán dichas exceptivas propuestas. Respecto a la imputación que realiza la parte actora a la Clínica Medilaser, del presunto consentimiento informado defectuoso y respecto a la remisión tardía a un nivel superior, se tiene que, en primer lugar, determinó que la demanda cumplió con el deber del actuar médico del consentimiento informado, siendo responsable y respetuosa de las circunstancias clínicas del caso de la autonomía de la voluntad y del derecho a decidir, advirtiendo los riegos previsibles e indicando que la desarticulación del miembro inferior derecho, ante el rápido avance del proceso expansivo de la infección, médicamente se consideraba la única alternativa para procurar salvaguardar la vida del paciente.
En segundo lugar, no se demostró que las atenciones médicas no estuviesen ajustadas a los protocolos médicos de atención de urgencias y de remisión a otro nivel, ni que la conducta clínica conforme a la sintomatología tuviese que ser diferente, ni que la falta de remisión a otro nivel superior de atención en salud, fuera la causa determinante de la muerte del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez.
Respecto a la Previsora SA Compañía de Seguros, llamada en garantía por la condenada ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, la juez de instancia consideró que dentro de la presente que, en virtud del contrato de seguro suscrito entre dichas entidades, el pago por parte de la aseguradora procede siempre que se hubiese efectuado la reclamación dentro de la vigencia de la póliza, por lo tanto, dado que el llamamiento se realizó con posterioridad a las fechas comprendidas en el plazo de vigencia del contrato, se negó la solicitud de garante efectuada por la accionada. 1.6.
El recurso de apelación9 Inconforme con la anterior decisión, la parte demandada Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, por medio de apoderado judicial presentó recurso de apelación, exponiendo los siguientes puntos de inconformidad: − En el presente caso se configuró el eximente de responsabilidad denominada hecho exclusivo de la víctima, al presentarse una conducta reprochable por parte del causante al no prever los efectos nocivos de su conducta al asumir una conducta de desinterés frente a tratamiento médico ordenado por los galenos que lo atendieron en el centro de salud, al preferir aplicarse remedios caseros, actuando de forma desinteresada y negligente al no acatar las recomendaciones y no dar el consentimiento para que se realizara el único tratamiento idóneo como era la amputación o extirpación quirúrgica del miembro infectado, así mismo ocurrió el día 26 de noviembre de 2014, pues el causante acudió de forma tardía al centro de salud dejando pasar más de 4 horas desde el momento en que observó que ya tenía morada 9 Archivo 1 - Samai – Primera Instancia- índice 85.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros la extremidad, se tiene que este acudió cuando tenía la pierna derecha totalmente morada. − Debe tenerse en cuenta que la atención del 25 de noviembre de 2014 durante la permanencia del causante en el centro de salud fue acorde al diagnóstico, como se evidencia en la historia clínica, donde figura el examen físico, impresión diagnostica, prescripción, los procedimientos efectuados, donde se realizó reevaluación y ordeno tratamiento médico, a pesar de ello el paciente prefirió frotarse hierbas generando una contaminación de la herida lo que conllevó a ingresar por segunda vez el 26 de noviembre de 2014 al centro de salud. − Contrario a la afirmación de la a quo sobre una supuesta herida infectada durante la primera atención de la ESE, esta resulta infundada, pues conforme a la historia Clínica del causante, tiene que para el momento del primer ingreso la herida no presentaba algún signo de infección, en ese orden sostuvo que al momento de hacer el ingreso del paciente a la ESE Hospital San Rafael, en la valoración y revaloración medica realizada el 25 de noviembre de 2014, el profesional de la salud no encontró signos de infección ni tejido necrotizado alguno, por lo que resultaba inadecuado o innecesario la realización de un descubrimiento quirúrgico. − Respecto a la ausencia de condena frente al llamado en garantía La Previsora S.A., afirmó que la juez de instancia erro al sostener que el período de vigencia de la póliza no fue extendido sin imponer condena a esta aseguradora frente al pago de los perjuicios reconocidos a favor de los demandantes dentro del proceso, presentándose una errada interpretación respecto del clausulado del contrato de seguro de responsabilidad civil, con total desconocimiento de la cobertura brindada y de la renovación de la póliza.
En razón a lo anterior, solicitó REVOCAR íntegramente la sentencia de primer grado, y en consecuencia, sean negadas las pretensiones de la demanda por improcedencia. II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 2.1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, conforme con lo dispuesto en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación) del CPACA. 2.2.
Problemas jurídicos De conformidad con los argumentos esbozados por las partes, la sentencia de instancia y el recurso de apelación elevado por la parte demandante, la Sala deberá resolver los siguientes problemas jurídicos: a. ¿Se configuró una pérdida de oportunidad que ocasión de la muerte del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez en razón de la mala praxis brindada por parte Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros de la E.S.E. San Rafael de San Vicente al momento de dar la primera atención al causante el día 25 de noviembre de 2014? b. ¿Se extiende de la cobertura de póliza de seguro suscrita por la E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán? 2.3.
Marco normativo y jurisprudencial • De la responsabilidad del Estado El artículo 90 de la Constitución Política señala que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos causados por acción u omisión de las autoridades públicas, que le sean imputables a sus agentes y por tanto es necesario determinar los elementos previstos en esta norma para que surja el deber del Estado de responder y el derecho del particular de reclamar la reparación del daño antijurídico causado, y luego de ello, la necesidad de determinar la imputabilidad del mismo a la entidad demandada, y la existencia de un nexo causal entre estos dos aspectos.
Partiendo de lo expuesto por la parte recurrente, quien manifestó que dentro de la presente se configuró el eximente de culpa exclusiva de la víctima, pues señaló que a pesar de que el centro asistencial de salud atiende correctamente al causante el día 25 de octubre de 2014, este no cuidó de manera adecuada su herida, lo que ocasionó su posterior infección. La Sala debe entrar a analizar los elementos de la responsabilidad del Estado.
Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha decantado la Sección Tercera del Consejo de Estado10 En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»11.
Pero para que se configure el deber de resarcir, se requiere no solo que exista el daño sino que es indispensable que de las pruebas arrimadas al proceso se pueda determinar con claridad que ese daño le puede y debe ser imputado tanto fáctica como jurídicamente a un agente estatal, tal y como lo ha señalado el Consejo de Estado cuando indica que se debe entender por imputación: “Imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último (…) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, 10 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 11 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño"12.
Sobre este elemento, el Consejo de Estado13, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico. Al mismo tiempo, se indicó: “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.
Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.
(Resaltado fuera de texto). Además de lo anterior, se requiere que entre el daño causado al particular y la acción u omisión del Estado exista un nexo de causalidad, es decir que, como ya se dijo, se le pueda imputar, de tal forma que, si no hubiera habido intervención estatal, el daño nunca se hubiera producido. Sobre lo anterior ha señalado el Consejo de Estado: “Ahora bien, sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado se pronunció el Consejo de Estado mediante sentencia del 26 de febrero de 2014, en donde afirmó que el fundamento de la responsabilidad es el daño y la imputación: El artículo 90 constitucional dispone que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
La responsabilidad del Estado se hace patente cuando se configura un daño, el cual deriva su calificación de antijurídico atendiendo a que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, tal como ha sido definido por la Jurisprudencia de esta Corporación14. Verificada la ocurrencia de un daño, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo el principio de igualdad ante las cargas públicas, resarcimiento que debe ser proporcional al daño sufrido.
Los elementos que sirven de fundamento a la responsabilidad son esencialmente el daño antijurídico y su imputación a la administración entendiendo por tal, el componente que "permite atribuir jurídicamente un daño a un sujeto determinado. En la responsabilidad del Estado, la imputación no se identifica con la causalidad material, pues la atribución de la responsabilidad puede darse también en razón de criterios normativos o jurídicos.
Una vez se define que se está frente a una obligación que incumbe al Estado, se determina el título en razón del cual se atribuye el daño causado por el agente a la entidad a la cual pertenece, esto es, se define el factor de atribución (la falla del servicio, el riesgo creado, la igualdad de las personas frente a las cargas públicas).
Atribuir el daño causado por un agente al servicio del Estado significa que éste se hace responsable de su reparación, pero esta atribución sólo 12Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enriquez. 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 18 de mayo de 2017, expediente 37497, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 14 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 13 de agosto de 2008; Exp, 17042; C.P. Enrique Gil Botero. Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros es posible cuando el daño ha tenido vínculo con el servicio. Es decir, que las actuaciones de los funcionarios sólo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público”15 Ahora bien, habiéndose definido lo que debe entenderse por daño y por imputación, se va formando el concepto de la responsabilidad del Estado, pues no se requiere solo que exista un daño sino también una imputación de ese daño y por tanto el daño, en este estado de la definición quedaría, como lo señala el Consejo de Estado: “Lesión causada a la víctima que no tiene el deber jurídico de soportar y, de otro, cuando esa lesión es imputable fáctica y jurídicamente a una autoridad pública.
Dicha Tesis fue avalada por la Corte Constitucional en Sentencia C-333 de 1993, en donde expresó, que además de constatar la antijuridicidad del daño, el juzgador debe elaborar un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión"16 • Falla probada del servicio – régimen de imputación En casos como el presente, donde se discute la presunta responsabilidad de la entidad accionada por falla en el servicio debido a la demora injustificada en la remisión del paciente a un centro de III nivel asistencial, la jurisprudencia ha puntualizado que la responsabilidad del Estado ha de estudiarse bajo el título de imputación de falla probada, y que, por tanto, al actor corresponderá probar la falla alegada, el daño causado, y la relación de causalidad entre aquel y este.
Al respecto el Consejo de Estado17 precisó en un caso similar lo siguiente: “La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012 unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.
No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.” Así las cosas, en el presente asunto se analizará bajo el régimen de responsabilidad de la falla probada del servicio. 15 Consejo de Estado;
Sección Tercera; sentencia del 16 de septiembre de 1999; Exp.10922 C.P. Ricardo Hoyos Duque. 16 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, primero (1°) de marzo de dos míl seis (2006), Radicación número: 15001- 23-31-000-1992-02402-01 (13764), C.P ALIER EDUARDO HERNANDEZ ENRIQUEZ 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P.: Marta Nubia Velásquez Rico, Bogotá D.C., dieciséis (16) de agosto de dos mil dieciocho (2018), Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00001-01(45687).
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros • Daño autónomo de pérdida de oportunidad Sobre el tema ha señalado el Consejo de Estado: “La jurisprudencia administrativa en Colombia ha oscilado entre diferentes posturas que admiten tanto la aplicación de una teoría jurídica de la pérdida de oportunidad en el derecho de daños -posición mayoritaria-, como aquellas que la rechazan de plano y, por ende, niegan la posibilidad de que ante supuestos donde se presentan oportunidades cercenadas surja el débito resarcitorio -posición minoritaria y en desuso-.
Al margen de esta tensión, la Sección Tercera del Consejo de Estado18 se ha inclinado a declarar, después de haber abandonado la teoría del “todo o nada”, la responsabilidad del Estado cuando existe una probabilidad seria, cierta y razonable de que el daño no se hubiera concretado de haberse presentado la conducta correspondiente. La Sección Tercera del Consejo de Estado precisa que la pérdida de oportunidad es un daño en sí mismo con identidad y características propias, diferente de la ventaja final esperada o del perjuicio que se busca eludir y cuyo colofón es la vulneración a una expectativa legítima, la cual debe ser reparada de acuerdo al porcentaje de probabilidad de realización de la oportunidad que se perdió19.
Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia del 11 de agosto de 201020, señaló: “La pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta éste que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.
(…) (…) La Sala precisa que los elementos del daño de pérdida de oportunidad son: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.
(…) Los supuestos de responsabilidad en la pérdida de oportunidad. 18 Aquí no se abordará la pérdida de oportunidad aplicada a casos de responsabilidad precontractual y contractual del Estado, ya que por tener unas connotaciones y dificultades merece un tratamiento y atención diferente: “La responsabilidad por la actividad contractual relacionada con la no adjudicación o adjudicación indebida de un contrato ha merecido de la jurisprudencia y de la doctrina distintas posturas, no siempre decididas y, por el contrario, casi siempre oscilantes, dubitativas y en muchas ocasiones regresivas.
En el presente artículo, se hace un rastreo sobre la jurisprudencial del máximo tribunal de lo contencioso administrativo, el Consejo de Estado, al respecto, para identificar tres posturas básicas sobre el tema, con períodos también exactos. La primera posición jurisprudencial data de 1988. Reconoce una indemnización del ciento por ciento de la utilidad esperada con la consecuente indemnización por el daño emergente.
La segunda posición fue adoptada en 1999 y determina que la indemnización ya no corresponde al ciento por ciento de la utilidad esperada. La tercera posición es del año 2002, en ella, el Consejo de Estado vuelve a la posición inicial de reconocer la indemnización por el ciento por ciento de la utilidad esperada” (RICO PUERTA, Luis Alonso, “Responsabilidad por la actividad contractual estatal derivada de la no adjudicación de un contrato o de su adjudicación indebida.
Evolución jurisprudencia”, Revista Opinión Jurídica, V. 6, n.° 11, 11 Medellín, 2007. En algunos ejemplos relativamente recientes se observa que la pérdida de oportunidad en materia contractual oscila entre diferentes posturas: en unos eventos, en asuntos precontractuales, donde ilegalmente se declaró desierto un proceso de selección de contratista, se precisó que el proponente perdió la oportunidad injustificadamente de la adjudicación del contrato y se condenó por daño emergente: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 3 de mayo de 2013, rad. 23734, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
En otro de similares características, se indemnizó de modo proporcional el lucro del que se lo privó al proponente. V. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 22 de octubre de 2012, rad. 22760, M.P. Olga Mélida Valle de De la Hoz. Finalmente, en otro, donde se declaró la caducidad ilegal de un contrato, que le impidió al contratista contratar con el Estado por un determinado tiempo, se indemnizó por la totalidad del lucro cesante.
V. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 29 de julio de 2013, rad. 24464, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 19 En la doctrina colombiana existen autores como Luis Felipe Giraldo Gómez que en su libro La pérdida de la oportunidad en la responsabilidad civil. Su aplicación en el campo de la responsabilidad civil médica, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2011, consideran que la pérdida de oportunidad es un daño autónomo.
La Subsección B de la Sección Tercera en sus diferentes pronunciamientos ha adscrito su postura a este enfoque de la pérdida de oportunidad. 20 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, rad. 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Otras sentencias recientes que hacen alusión a la pérdida de oportunidad como daño autónomo son: sentencia del 14 de marzo de 2013, rad. 23632, M.P. Hernán Andrade Rincón; sentencia del 16 de julio de 2015, rad. 36634, M.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros 16.1. Respecto a los supuestos del daño por pérdida de oportunidad, la Sala precisa que pueden presentarse de dos maneras, uno positivo -chance de gain- y otro negativo -chance d´éviter une perte-21. Positiva, cuando la víctima tiene la expectativa legítima de recibir un beneficio o adquirir un derecho, pero por la conducta de un tercero se frustra definitivamente la esperanza de concreción. Negativa, cuando la víctima está sumergida en un curso causal desfavorable y tiene la expectativa que por la intervención de un tercero se evite o eluda un perjuicio, pero que en razón de la omisión o de la intervención defectuosa de dicho tercero, el resultado dañoso se produce y la víctima padece el perjuicio indeseado22. 16.2.
En materia médica los supuestos de daño por pérdida de oportunidad en su perspectiva negativa se suelen presentar, de un lado, por la privación de las expectativas de sobrevivir y, del otro, por la privación de la esperanza de curarse, restablecerse o mejorar su estado de salud23. (…) 16.5. En conclusión, cuando se considera la pérdida de oportunidad como un supuesto en el que la secuencia fáctica podría conducir a la víctima a recibir un beneficio, pero su proceso de concreción es paralizado como consecuencia de la acción de un tercero, el juicio de responsabilidad depende de la prueba de la relación causal, es decir, un vínculo fáctico entre la conducta del agente y la frustración de las posibilidades, pues para la Sala sería absurdo proferir un juicio de imputación en su contra cuando este no ha causado la privación de la oportunidad; pero, en eventos en los que la pérdida de oportunidad de evitar un perjuicio se manifiesta como una omisión absoluta, es innecesario el estudio de la causalidad, ya que este no participó desde un punto de vista fáctico en el despojo de la oportunidad; sin embargo, esto no significa que se descarte de plano una atribución de responsabilidad por la pérdida de la oportunidad, ya que este es un problema que deberá ser resuelto necesariamente no mediante el vínculo causal entre la omisión y la pérdida de probabilidades de evitar el menoscabo de un derecho, sino mediante el juicio de imputación por infracción a sus obligaciones que incidieron en el truncamiento de la oportunidad” (Negrilla por la Sala) Así las cosas, la Sala procede a estudiar si en el presente caso se cumplen los elementos del daño de pérdida de oportunidad, es decir, si se encuentra probada la relación causal entre la conducta del agente y la frustración de posibilidades. 2.4.
Acervo probatorio − El día 25 de noviembre de 2014 a las 1:12 pm, el señor Diego Fernando Celis Gutiérrez ingresó al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, proveniente del área rural del municipio, señaló que había sufrido accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta, 21 DEGUERGUE comenta que la pérdida de oportunidad se representa como una especie de ion con un polo positivo y negativo: DEGUERGUE, Maryse, "La perte de chance en droit administratif", in L´égalité des chances.
Analyses, évolutions, perspectives, dir. G. Koubi y G-J Guglielmi, La Découverte, 2000, p.198. 22 Giraldo Gómez precisa que en el ámbito de la responsabilidad del Estado por actividades médicas, la vertiente negativa es la más común, ya que el paciente no tiene en sí la esperanza de obtener un beneficio real, todo lo contrario, al estar involucrado dentro de una ruta patológica y clínicamente adversa a sus intereses que lo puede conducir a sufrir los efectos de un perjuicio cierto y definitivo, tiene la esperanza de que un profesional de la medicina interrumpa el curso causal irreversible; sin embargo, la oportunidad del paciente se extingue por la omisión o la defectuosa atención de la entidad prestadora del servicio de salud, con lo que se produce indefectiblemente la muerte o la lesión. Cfr. GIRALDO GÓMEZ, Luis Felipe, La pérdida de la oportunidad en la representación civil.
Su aplicación en el campo de la responsabilidad civil médica, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 2011, p. 178 a 187. 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 3 de mayo de 1999, rad. 11943, M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros: “La Sala al resolver el caso sub-exámine, tiene en cuenta que en la doctrina y en la jurisprudencia francesa, existe una corriente, según la cual, procede la pretensión indemnizatoria cuando la muerte o el desmejoramiento de la salud ocurre por la pérdida de una oportunidad de sobrevida o de curación –pérte d' une chance, de survie, de guérison-.
En estos eventos, la actuación del servicio, estructuralmente concebido, se reputa fallido y como consecuencia de ello se frustran las posibilidades de curación. En el caso bajo estudio, bien puede afirmarse que la inactividad en la consecución de la escanografía, creó un riesgo injustificado, es decir, generó un estado de peligro - creatión fautive d´un état dangereux- que el paciente no estaba obligado a soportar.
En armonía con lo hasta aquí expuesto, en el caso sub-exámine el daño resarcible se concreta en la disminución de las probabilidades de sobrevivir o de sanar”. Sección Tercera, sentencia del 10 de junio del 2014, rad. 25416, M.P. Ricardo Hoyos Duque: “Debe advertirse que para que haya lugar a la reparación no es necesario acreditar que una adecuada prestación del servicio médico asistencial hubiera impedido el daño, pues basta con establecer que la falla del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse”.
Sección Tercera, sentencia del 26 de abril de 1999, rad. 10755, M.P. Ricardo Hoyos Duque: “Si bien es cierto que no existe certeza en cuanto a que de haberse realizado un tratamiento oportuno el paciente no hubiera muerto pues nunca se tuvo un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padecía, sí lo es en cuanto a que el retardo de la entidad le restó oportunidades de sobrevivir.
Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como una “pérdida de una oportunidad”. Sección Tercera, sentencia del 14 de junio del 2011, rad. 13006, M.P. María Elena Giraldo Gómez: “La Sala desconoce el grado de dolencia cardíaca de la paciente y por lo mismo ignora, por la falta de conocimiento científico médico, si en el evento de que se le hubiese hospitalizado aquella hubiese sobrevivido; pero lo que sí conoce es que está probado que la omisión administrativa, en hospitalizar la paciente, le frustró la oportunidad de intentar recuperarse”.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros la historia clínica suscrita por la ESE Hospital San Rafael, se sustrae lo siguiente: “(…) cuadro clínico de 18 horas evolución de accidente de tránsito motocicleta conductor con trauma en rodilla derecha con avulsión de tejidos, maceración en rodilla derecha, además de abrasión en palma de manos (…) Extremidades y Osteoarticular, se apuntó “maceración de tejidos y abrasión en región de rodilla derecha con compromiso de piel, sangrado escaso sin signos locales de infección no eritema, no calor no exposición ósea, no signos de fractura, con dolor leve a moderado a la movilización de rodilla, cajón, menisco negativo, pulsos distales buena intensidad abrasión en manos. (…) Impresión diagnóstico. 1.
Accidente de tránsito motocicleta conductor. // 2. Trauma de rodilla derecha. Se ordenó “1. Observación. // 2. Diclofenaco 75 MG IM. // 3. Lavado con SSN 0,9% abundante. // 4. Toxoide tetánico ampolla IM. // 5. Equipo de sutura. // 6. Oxacilina 1 Gr IV o IM. (…) SV Salida TA 126/70, FC 76X', y FR 20 X. En procedimientos efectuados se consignó “previa asepsia se procede afrontar bordes de herida con puntos simples seda 3.0 sin complicaciones y antiséptico.
Se cubre con apósito furasinado (sic) y venda elástica protegiendo rodilla. Se dan recomendaciones generales y de alarma, curación de herida, acetaminofén, cefalexina, control por consulta externa refiere aceptar y entender (…) HOJA DE TRATAMIENTO. Tetanol ampollas IM hora 13+30 // Diclofenaco ampollas IM 1 ampolla IM hora 13+30 // Dexamentasona 8 mg hora 13+30 //Solución Salina 0.9% 2000 cc lavado hora 13+30 // Oxacilina 1 gr 1 ampolla IV hora 13+30 // Sutura hora 13+30” − El día 26 de noviembre de 2014 a la 1:36 pm el señor Diego Fernando Celis Gutiérrez ingresó nuevamente al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, de lo cual se resalta: “Ordenamiento: Paciente masculino de 23 años con clínica de 2 días de accidente de tránsito motocicleta conductor con trauma contundente en rodilla derecha con avulsión y abrasión de tejidos en rodilla derecha valorado previamente por urgencias se realizó curación de herida toxoide tetánico, analgesia, se sutura herida y se deja apósito en herida, paciente refiere retiro de apósito y curación con hierbas, hace 4 horas con aparición de edema marcado en todo miembro inferior derecho, coloración violácea, hipostesia de miembro inferior.
(…) Examen físico. TA 80/40, FC 82, FR 28, T° 36, SAT 94% (…) dolor abdominal generalizado predominio en fosa ilíaca derecha (…) miembro inferior derecho con edema marcado, coloración violáceo piel tensa con secreción serosanguinolenta escasa de mal olor en rodilla derecha, crepitos distales en miembros inferior derecho, no se palpa pulsos distales, llenado capilar de 2 -3 seg y felidez en pierna.
(…) Impresión diagnostica. 1. Síndrome Compartimental MID // 2. Trauma contundente rodilla derecha // 3. ¿Gangrena gaseosa???”. Se ordena hemograma, PCR (Prueba de Proteína C Reactiva), y se prescribe, “SSN Bolo 2000 cc/Depr 80 cc/h Penicilina Cristalina 5.000.000 UI // Gentamicina 240 MG IV // Cefalotina 1 Gr IV// Tramadol 100 MG IV // Oxígeno por cánula nasal // Enoxaparina 60 MG SC // Sonda vesical // Ranitidina 50 MG IV // Metoclopramida 10 MG IV // Riesgo inminente de pérdida de la extremidad.
(…) sale en remisión medicalizada con lev permeables y sonda vesical a cystoflo. Auxiliar Area tratante. (…) Ordenamiento. paciente masculino cuadro clínico 2 días de accidente tránsito motocicleta conductor con trauma contundente en rodilla derecha con avulsión y abrasión de tejidos en rodilla derecha, valorado previamente en el hospital por urgencias se realizó curación de herida toxoide tetánico, analgesia se sutura herida y se deja apósito en herida.
Paciente refiere retiro de apósito y curación con hierbas hace 4 horas con aparición de edema marcado en todo el miembro inferior derecho, coloración violácea, hipostesia de miembro inferior y dolor (…) extremidad miembro inferior derecho con edema marcado coloración violácea piel tensa con secreción serosanguinolenta escasa de mal olor en rodilla derecha, crepitos distales en miembro inferior derecho, no se palpan pulsos distales llenado capilar 2-3 seg.
Frialdad miembro superior. Abd dolor en hemiabdomen inferior crepitos fosa iliaca Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros derecha. // Dx: 1. Síndrome compartimental miembro inferior derecho 2. Trauma contundente rodilla derecha 3. Accidente de tránsito rodilla derecha (…) Diagnóstico de salida.
Síndrome Compartimental (…) diagnóstico relacionado 1 Gangrena gaseosa.” − El 26 de noviembre de 2014 a las 5:23:15 pm el causante ingresó de urgencia a la clínica Medilaser SA de Florencia, remitido de San Vicente del Caguán con síndrome compartimental, traumatismo de la rodilla y accidente de transporte; al ser realizado el examen físico se encontró que este ingresó con fiebre de 39°C, taquicárdico, con edema testicular severo bilateral, cianosis generalizada en pierna derecha con enfisema subcutánea y supuración de material seropurulento, sin perfusión distal24, teniendo el siguiente diagnóstico inicial: “pte que ingresa a la insttucion en malas condiciones generales con edema masivo en muslo con extensión a pierna derecha herida con supuración fétida con múltiples flictena en muslo, tejido se nota cianótico, no hay pulso distal pte con signos de shock séptico, ingresa por personal médico de ambulancia, pte no fue comentado al centro de referencia remiten para valoración y manejo por ortopedia refiere personal médico de ambulancia que el pte acudió al nivel por presentar herida en la rodilla secundario a la caída de la motocicleta cuando iba en calidad de conductor, y le suturan herida y le dan de alta con tto ambulatorio en el día de hoy reingresa por agudización del cuadro clínico antes descrito.” 25 Posteriormente, sobre las 5:46:55 pm, se dispuso al causante para valoración y manejo por ortopedia26, quien a las 6:53:50 pm realizó la siguiente nota: “Paciente masculino de 23 años, con cuadro de 3 días de evolución de trauma a nivel de rodilla derecha con herida a nivel anterior de la misma; al momento asiste remitido por presencia de edema, equimosis en toda la extremidad inferior derecha.
Al examen físico se encuentra paciente con miembro inferior derecho con marcado edema a tensión a nivel de muslo, isquemia hacia necrosis, herida drenando material serosanguinolento gaseoso, pierna isquémica hacia necrosis, ausencia de pulsos en toda la extremidad y llenado capilar, a la palpación se encuentra enfisema subcutáneo, se encuentra proceso expansivo con gran edema, isquemia hacia escroto, pene, periné. Plan: paciente con cuadro clínico de gran complejidad por tipo de proceso infeccioso compatible con gangrena gaseosa, de rápida evolución y gran diseminación que requiere manejo ablativo a nivel requerido (desarticulación) urgente con alto riesgo de mortalidad intraoperatoria o posoperatoria, requiere manejo conjunto con cirugía general; se explica de forma clara a paciente y familiar situación clínica, conducta, riesgos y pronóstico quienes entienden y no aceptan cirugía solicitando remisión; se explica nuevamente y claramente la importancia y consecuencias de decisión, aun así afirman desistimiento de cirugía y se inicia remisión como urgencia vital”. 27 A las 6:59:32 pm se reportó que “cursa con proceso séptico severo de origen miembro inferior derecho (…) sin perfusión con cianótico frialdad enfisema subcutáneo salida de gas por herida en rodilla.
Paciente en muy malas condiciones generales con proceso infecciosos sistémico y local. Debe ser intervenido inmediatamente por servicio tratante muy mal pronóstico. Ortopedia indica amputación y/o desarticulación coxofemoral. Paciente no aceptó procedimiento. No requiere manejo por mi servicio. Cierro manejo”; posteriormente, siendo las 07:02:52 pm se ordenó por parte del ortopedista la hospitalización del causante en aislamiento de contacto y quedando a la espera de remisión como urgencia vital en ambulancia medicalizada.28 En servicios de apoyo psicológico se describió lo siguiente: 24 Folios 44 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 25 Folios 43 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 26 Folios 44 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 27 Folios 44-45 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 28 Folios 45 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros “Paciente con diagnostico anotado de historia clínica, se interviene directamente hacia la aceptación de cada uno de los procesos clínicos indicados dada la necesidad imperiosa de amputación de miembro inferior, paciente que presenta alta negatividad y poca colaboración, se realiza proceso encaminado a reducción de estresores dada la inminencia de intervención quirúrgica y posible amputación de miembro inferior, paciente continúa en estado de negación, se dialoga con el padre del paciente el señor Nelson Celis quien refiere creencias religiosas y que van a esperar a los miembros de la iglesia quienes van a sanarlo por medio de oración, se indica e informa al padre del paciente igualmente sobre la inminencia y el peligro que corre la vida del paciente, se establece relaciones de costo y beneficio en función de la mejora y mantenimiento de la calidad de vida del paciente, se refuerza nuevamente los derechos y deberes que como paciente le asisten, pero el padre del paciente continúa en negación, se pide a padre del paciente revalorar la decisión y diálogo con su hijo para tomar una decisión acertada, a espera de decisión por parte del paciente.
Se informa a servicio VIP para estar atentos ante posible aceptación de tratamiento, aunque con mínimas probabilidades de ser realizada (…).” 29 A las 7:57:08 pm reportó lo siguiente: “Se requiere procedimiento quirúrgico de amputación de inmediato de MID el cual de no realizarse compromete inminentemente la vida del paciente, en lo poco que se logra establecer comunicación con el mismo se niega rotundamente al procedimiento quirúrgico sabiendo aun que su vida e integridad se encuentra en riesgo, luego se establece comunicación con el señor Nelson Celis padre del paciente quien refiere que no es sólo el paciente sino demás familiares que se oponen y se niegan a la amputación argumentando la decisión con la creencia religiosa, sin embargo nuevamente se explica la importancia del procedimiento a realizar y el desenlace fatal que puede tener el paciente al no dejar realizárselo, el señor Nelson atiende y acepta, se deja abierta la posibilidad de aceptación parte de familiares por tanto el personal involucrado en la atención debe estar atento ante cualquier eventualidad.
Paciente procedente del área rural del municipio de San Vicente del Caguán, como actividad económica se dedica a la agricultura junto con sus padres, tiene 1 hijo de 3 años de edad y actualmente se encuentra separado (…)”30 Siendo las 9:17:14 pm el paciente ingresó a piso, con choque séptico y gangrena gaseosa en pierna derecha, por lo cual se realizó la siguiente anotación: “Paciente quien ingresa de urgencias en muy malas condiciones generales, diaforético, con signos vitales ta: 40/20 fc: 134xmin sato2: 92% fr: 34xmin fio2 21% mucosa oral húmeda rscs: rítmicos, taquicárdicos, rsrs: sins agregados, se evidencian tirajes intercostales abd: ruidos peristálticos presentes, no se palpan masas, no hay megalias, no hay dolor a palpación, no hay signos de irritación peritoneal ext. miembro inferior derecho con marcado edema a tensión a nivel de muslo, isquemia hacia necrosis, herida drenando material serosanguinolento gaseoso, pierna isquémica hacia necrosis, ausencia de pulsos en toda la extremidad y llenado capilar, a la palpación se encuentra enfisema subcutáneo neurológico: alerta, orientado, no hay signos de irritación meníngea a/ paciente en malas condiciones generales, en el momento con choque séptico. se ordena reanimación con cristaloides en bolo, se inicia manejo vasopresor, desde horas de la tarde se planteó al paciente amputación ante el riesgo de sepsis pero no acepto, se explica nuevamente al familiar y aceptan amputación,”31 A las 10:54:31 pm se valoró por la intensivista, quien refirió: Paciente sin diagnóstico previo establecido quien el día 24/11/2014 sufre trauma en rodilla derecha produciéndose herida la cual fue atendida en 1 nivel, con posterior edema y cambios de coloración por lo cual preconsulta el día de, Ingresa hoy remitido de San Vicente del Caguán con evidencia de cambios de coloración en toda la extremidad ortopedia indico amputación sin embargo el paciente se había negado, se indicó remisión a IV nivel como Urgencia vital sin lograrse el traslado, durante la noche hipotensión severa, con cianosis generalizada, dificultad para Respirar y alteración del estado de conciencia, gases arteriales muestran acidosis metabólica severa, se observa necrosis de toda la extremidad MID con compromiso hasta pared 29 Folios 47 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 30 Folios 48 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 31 Folios 45 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros abdominal anterior y lateral, pulsos pedio poplíteo y femoral son negativos, salida de burbujas por herida en rodilla Glasgow 10/15 Se le explica a familiar identificado como su padre su condición Crítica pocas posibilidades de vida.
Se trasladara a UCI para soporte ventilatorio y tratamiento. Se intentará estabilizara para posteriormente realizar procedimiento quirúrgico Se realiza secuencia de intubación rápida tubo 7.5 French previa inducción con midazolam Fenantyl ante persistencia de hipotensión sin respuesta a norepinefrina se decide adicionar vasopresina IV.
Indico transfundir 4 unidades de plasma previo a cirugía. APACHE II de 28 con mortalidad relacionada de 63.9%”.32 A las 10:59:36 pm se anotó lo siguiente: “Paciente en shock séptico y falla multiorgánica por gangrena gaseosa severa que requiere de manejo quirúrgico agresivo que se explicó claramente a familiar y a paciente pero estos no aceptan manejo quirúrgico y por lo tanto no firma consentimiento, se explica riesgo inminente de muerte se firma desistimiento de procedimiento queda en uci” 33 A las 11:03:55 pm se refirió: “Familiar Identificado como Padre, luego de hablar con ortopedista, Cirujano y anestesiólogo de Turno Decide no intervenir quirúrgicamente Aun después de explicársele su mal pronóstico al no desbridarse los tejidos”34 A las 11:05:56 pm se solicitó paraclínicos para el día siguiente, posteriormente sobre las 11:36:44 pm se solicitan cultivos y a las 11:39:07 pm se indicó medidas antihiperkalemicas.”35 − El día 27 de noviembre de 204 a las 5:30:05 am se anotó: “Paciente quien presenta parada cardiaca en asistolia, se realizan maniobras de RCP baica y avanzada Durante 20 min sin respuesta.
Se decreta la muerte a las 5:10 am Se solicita autopsia médico legal, Debido a que la causa primaria de la lesión fue un accidente de tránsito en moto, la cual produjo herida en rodilla derecha Se informa a Familiares sobre el fallecimiento”36 − En febrero de 2016 se suscribió informe de análisis científico de Historia Clínica suscrito por el médico Jaime Eduardo Díaz Mendoza, el cual indicó: “(…) 1.
Cuando el señor Celis ingresó a la E.S.E. Hospital San Rafael, la herida ya llevaba 21 horas de producida, por lo tanto, de acuerdo al sistema de clasificación de las heridas, se trataba de una herida SUCIA INFECTADA, esto quiere decir que los tejidos ya están invadidos por las bacterias del medio ambiente y hace que para su tratamiento se deban tomar unas conductas inmediatas y muy precisas. // Estas heridas se deben lavar abundante y cuidadosamente, lo cual de acuerdo a la historia clínica se realizó, pero si los tejidos estaban avulsionados (arrancados y macerados) era necesario hacer un desbridamiento, es decir, retirar los tejidos necrotizados y de mala calidad, pues ellos son un caldo de cultivo para las bacterias que ya tienen invadidos los tejidos.
Error adicional fue haber realizado sutura de los tejidos lesionados, pues toda la literatura médica contra indica esta conducta en heridas infectadas. // Tercer error, fue el no dejar hospitalizado al paciente para tratamiento agresivo con antibióticos intravenosos, el uso de una sola dosis del antibiótico oxacilina no es la conducta correcta (…)”.
(…) Efectivamente la negativa del paciente y su familia de aceptar el tratamiento propuesto (amputación del miembro inferior), acelera el fallecimiento del señor Celis, por lo tanto existe culpa compartida, pues si el señor Celis hubiera recibido el tratamiento correcto desde el principio, habría tenido mejor oportunidad de sobrevivir (…)”. 32 Folios 46 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 33 Folios 47 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 34 Folios 47 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 35 Folios 47 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive. 36 Folios 47 del archivo 02Expediente Expediente Digital OneDrive.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros − El día 26 de julio de 202337 se realizó audiencia de pruebas, donde se rindieron los siguientes testimonios: • Testimonio de Betsabeth Clemencia Restrepo Bueno, médica internista con subespecialización en terapia intensiva: “(…) era un caso muy llamativo por la edad siempre es un paciente que ingresó remitido del primer nivel con una lesión a nivel de miembro inferior derecho, una necrosis con un tejido comprometido en toda la extensión en una pierna, el paciente llegó en muy malas condiciones con un compromiso severo de toda la extremidad, inicialmente fue abordado por ortopedia, por cirugía general, se indicó la realización de amputación debido a que tenía un compromiso severo, no tenía flujo, tenía necrosis, ya tenía compromiso a nivel del área inguinal, se ofreció o se indicó la realización de estrangulación, sin embargo, el paciente como el familiar se negaron al procedimiento, cuando el paciente ya tenía compromiso multisistémico evaluado por los laboratorios, cuando revisé la historia clínica tenía compromiso orgánico múltiple desde el momento del ingreso del paciente, evoluciona tórpidamente, se torna hipertenso a pesar de que se hizo abordaje por psicología y trabajo social para el manejo de las lesiones que el paciente presentaba que era una necrosis toda la extremidad se le indicó que necesidad de requerimiento de amputación para poder salvar la vida del paciente, sin embargo, tanto el paciente como los familiares se negaron, el paciente se tornó hipotenso ya mi intervención fue cuando el paciente tuvo alteración de la conciencia, dificultad para respirar, hubo necesidad de intubarlo requirió vasopresor, hubo necesidad de trasladarlo a terapia intensiva a pesar de que había indicado manejo quirúrgico, pues tanto el familiar como el paciente rechazaron la posibilidad y el paciente termina falleciendo en menos de 24 horas prácticamente.
(…) ellos querían ser remitidos a otra institución a pesar de que había sido valorado por varios especialistas acá en la institución y que la indicación tanto de cirugía general como de ortopedia era la amputación o desarticulación para lograr salvar la vida del paciente, a pesar de que ya tenía un compromiso orgánico bastante severo en el momento en que había ingresado (…)” Pregunta.
¿De pronto desde su conocimiento y de la revisión y clínica que usted realizó pudo establecer cuáles fueron las causas de esa infección severa que estaba presentando el paciente? Respuesta. Generalmente ese tipo de necrosis que se presentan son necrosis gaseosas, cuando uno revisa la literatura son infecciones que se presentan en heridas, generalmente en extremidades, uno lo ve muy frecuente en pacientes que tienen otras patologías, sin embargo, en pacientes que tienen heridas contaminadas pueden ser en arterias que producen gas, son muy agresivas que la mortalidad en 24 horas son bastantes elevadas, el paciente llegó después de dos días de haber sufrido la herida y ya tenía compromiso de toda la extremidad, generalmente son bacterias anaerobias que producen este tipo de infecciones tan severas, el Clostridium es una de las que más produce este tipo de patología, a pesar de que pongamos antibióticos y se pongan dosis muy altas, la indicación es hacer desbridamiento quirúrgico y amputación, sin ese procedimiento la herida no va a mejorar, a pesar de que se colocaron varios antibióticos nunca mejoró y ya tenía compromiso sistémico en el momento en que el paciente llegó a pesar de que la herida inicial fue en rodilla ya cuando llegó y según la historia clínica, ya tenía compromiso hasta el área inguinal, la extremidad ya no tenía pulso y había cambiado su coloración. (…) los familiares solicitaron una remisión a pesar de las malas condiciones se solicitó la remisión, (…) se envía la solicitud a su EPS o a su aseguradora es la que se encarga del trámite, sin embargo, remitir a un paciente chocado no es fácil, porque el riesgo de que fallezca en el traslado es muy alto, a pesar de que se tomen todas las medidas pues un paciente ya en las condiciones que estaba, ya estaba inestable hemodinámicamente, requería soporte vasopresor que es un medicamento para mantener la tensión, el paciente hizo dificultad al respirar, entonces estaba intubado, entonces no es montar un paciente en una ambulancia sino que hay que garantizar que el traslado sea en las mejores condiciones que garantice que un paciente llegue, pero obviamente estamos en una zona alejada, llegó de San Vicente acá que son casi 4 horas en una ambulancia y de acá a Neiva que es nuestro centro de referencia seguramente eran otras cuatro o cinco horas que seguramente el paciente no hubiera llegado, hubiera fallecido en el camino debido a la inestabilidad hemodinámica, pero sí se hizo la remisión más por solicitud de los familiares que 37 Samai – Primera Instancia- índice 75 Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros querían otro concepto, otro concepto técnico que les diera otra alternativa me imagino que no fuera la imputación de la extremidad.
¿(…) es posible determinar si de pronto para esa época el paciente conforme a las complicaciones que sufrió requería de un traslado a un centro asistencial de mayor nivel al de la clínica Medilaser (…)? Respuesta. Este tipo de patologías se manejan en tercer nivel cuando considera uno manejar un paciente en un cuarto nivel cuando hay especialidades que no se tienen acá, las características de la lesión era manejo quirúrgico, manejo antibiótico, soporte vasopresor, que fue lo que se le ofreció acá en la clínica, la solicitud más de la remisión en realidad, lo que me consta en la historia clínica fue solicitado por sus familiares, porque querían otro concepto médico y no deseaban la amputación, sin embargo, con las características de lo que reporta en la historia clínica la solicitud no tenía viabilidad porque estaba sin pulso desde el momento en que ingresó, entonces, independiente de que se hubiera logrado la remisión, seguramente la posibilidad de salvar la extremidad eran casi nulas porque tenía tejido totalmente necrótico y perdido, quiere decir que estaba totalmente dañado, descompuesto, ya tenía áreas de necrosis y fibrosis, tenía compromiso hasta el área inguinal, que inclusive tenía en la historia clínica testicular, entonces si la pregunta es si se podía manejar acá, sí se podía manejar acá, y el pronóstico también era muy malo desde el momento en que llegó, en las escalas de valoración tenía una alta mortalidad, tanto acá como en cualquier parte, creo que el pronóstico era crítico de las patologías del paciente.
Considera de pronto que la ESE Hospital San Rafael realizó una atención, teniendo en cuenta que es un hospital de primer nivel en donde se realiza atenciones prioritarias normal de un accidente de tránsito, ¿considera que conforme a lo establecido en la historia clínica el Hospital San Rafael realizó las atenciones correspondientes medicamentos y procedimientos? Respuesta.
No tuve acceso a la historia clínica de la San Rafael (…) pero el concepto médico del especialista en el área que manejo es que la indicación de un paciente de estos con las características la lesión que él tenía, que era una gangrena gaseosa, es remitir a un nivel superior para el manejo antibiótico amplio y desbridamiento, lo más amplio que se pudiera o la amputación de la extremidad (…) (…) conforme la revisión de la historia clínica que tuvo de presente y el procedimiento médico ofertado de desarticulación del miembro inferior derecho que le ofertaron al paciente en su oportunidad por la especialidad requerida en este caso ortopedia y traumatología, ¿era el manejo más adecuado inmediato para contrarrestar los hallazgos que tenía en la extremidad del paciente al momento de su ingreso? Respuesta.
En toda la literatura que uno revise y que cuando uno aborda este tipo de pacientes indicación de cuando hay una necrosis y una gangrena gaseosa ya con compromiso sistémico es la amputación y la desarticulación, son lesiones tan severas que cada minuto tiene una mortalidad como ocurrió con este paciente en periodo de horas el paciente falleció, cuando llegó el paciente ya tenía compromiso a pesar de que la herida fue en la rodilla la herida inicial ya tenía compromiso hasta el área inguinal testicular, en menos de 4 horas el paciente ya tenía compromiso de la pared abdominal o sea que uno podía establecer en esa medida que cada hora y cada minuto que estaba en la demora de hacer la desarticulación pues obviamente empeoró la condición clínica e hizo compromiso sistémico que a la larga llevó al fallecimiento del paciente, entonces sí, la indicación cuando hay tejido necrótico, tejido des cristalizado es que hay que retirar, igual cuando hay una necrosis de un dedo, una lesión en una extremidad como ocurre en otro tipo de pacientes diabéticos y eso que muchas personas los han visto hay que retirar la extremidad que ese tejido necrótico hace que genere mucho más bacterias que ruedan por la sangre, comprometen el pulmón, comprometen el riñón, comprometen el hígado, el cerebro, parte respiratoria y terminan haciendo una falla orgánica muy terrible que a la larga es la que causa la muerte del paciente.
Pregunta. Usted le manifestó al despacho que las razones que reposan en la historia clínica para no haber aceptado este manejo médico que usted acaba de referir, quisiera que le manifestara el despacho de esa negativa cuál fue el manejo que se le dio al paciente posterior a ello y bien es cierto no se aceptó el manejo quirúrgico, pese a ello ¿cuál fue el abordaje que le hizo los médicos tratantes al paciente en mención? Respuesta.
El paciente desde que llegó se hizo un abordaje multisistémico, vuelvo y repito, el paciente llegó a las 5 y 30 más o menos de 30 minutos lo había visto ortopedia, lo vio cirugía, fue trasladado al área de hospitalización, el paciente fue traslado a una habitación unipersonal debido al compromiso severo que tenía, estaba con su familiar, el paciente se puso hipotenso, le pusieron un catéter central, requirió soporte vasopresor, se le iniciaron antibióticos, después el paciente empezó con dificultad para respirar, se necesitó intubarlo, se trasladó a terapia intensiva o sea el paciente nunca se dejó de ser atendido a pesar del mal pronóstico y de saber que si no se realizaba el desbridamiento y la amputación de la extremidad el paciente iba a empeorar y se le dio todo el soporte Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros necesario, el paciente falleció, recibió toda la atención multidisciplinaria que se requiere, se hizo intervención por trabajo social y psicología tratando de que los familiares aceptaran la amputación e intentar salvarlo, sin embargo pues entre más horas pasaban mayor compromiso, cuando el paciente llegó ya tenía otros órganos, ya los laboratorios mostraban que tenía compromiso hepático, que tenía compromiso renal, que presentaba un deterioro general de su estado, decir si la cirugía lo hubiera salvado o no sería uno especular, pero sí obviamente la indicación quirúrgica la tenía, de una extremidad que estaba sin pulso, que tenía compromiso ya en el área inguinal y con una infección que avanzó muy rápidamente (…) sin embargo pues obviamente la infección fue tan severa y el compromiso multiorgánico que terminó siendo una falla orgánica y sin retirar obviamente el tejido necrótico obviamente llegó a falla orgánica múltiple y terminó falleciendo.
(…) un antibiótico sin retirar tejido no hubiera hecho ninguna diferencia en el manejo del paciente entonces sí se hizo un abordaje y de la manera más clara, según como consta en la historia clínica nosotros nos apoyamos con psicología también para tratar de que los familiares entiendan cómo es el proceso médico y obviamente sin la autorización del familiar no se hace ningún procedimiento.
Pregunta. Hablando de todas las morbilidades que tiene el paciente, el diagnóstico y los hallazgos generados por usted a lo largo del interrogatorio, ¿cuál era el pronóstico y la mortalidad que tenía el paciente con esas condiciones desde su ingreso a la evolución que tuvo en menos de 24 horas? Respuesta. No, una mortalidad muy alta, hacemos unas escalas cuando ingresan los pacientes que se llaman apaches, el apache es una escala para el manejo si tiene una puntuación bastante alta con una mortalidad al momento del ingreso por encima del 60% como en 3 horas el paciente estaba chocado estaba hipotenso y la mortalidad aumenta en un 70-80% en ese momento, con este tipo de patologías y cuando son lesiones tan severas y tan agresivas como ocurre con una gangrena de estas, una gangrena gaseosa, los minutos son valiosos y el tiempo de espera y de tomar una decisión y de tomar un proceso, obviamente son minutos valiosos porque la necrosis va haciendo progresiva, por eso repito inicialmente estaba inguinal a la hora ya había compromiso de todos los genitales, a las 2 horas ya tenía compromiso de la pared abdominal, a las 4 horas ya tenía compromiso generalizado, entonces obviamente los minutos y la demora en tomar una decisión, sí claro y vuelvo y lo repito el pronóstico y la mortalidad era muy alta desde el momento en que ingresó. Es decir que usted nos puede confirmar o afirmar basado en la remisión de la historia clínica y la literatura aplicable y su información ¿cuál fue la causa del fallecimiento del paciente? Respuesta.
Sí, fue una falla orgánica causada por una infección de tejidos blandos, una gangrena gaseosa, clínicamente siempre tenía crepitación en toda la extremidad, producción de gas y salida de burbujas por la herida quirúrgica, como reza en la historia clínica eso es una gangrena gaseosa y el diagnóstico es básicamente clínico, no hay imágenes ni nada de eso, para hacer un diagnóstico de una gangrena y sobre todo con el compromiso multisistémico que presentaba el paciente, la causa de la muerte es una falla orgánica múltiple, sin embargo, como consta en la historia clínica este paciente se pidió autopsia médico legal porque pues la causa primaria si mal no recuerdo fue un accidente de tránsito la herida que se causó en una rodilla se solicitó autopsia médico legal en ese momento.
(…) ¿cómo se clasifican las heridas de acuerdo al grado de contaminación? Respuesta. ¿Se refiere a la herida del paciente? (…) ella se clasifican, hay muchos tipos de heridas en realidad no sabría decirle si se refiere si es una herida quirúrgica si es una herida contaminada, en este tipo de pacientes no tengo el dato porque fue atención en primer nivel, una herida, una caída en un vehículo y se produjo una herida a nivel de rodilla y se convirtió en una herida contaminada, porque cuando uno se cae y me imagino que a eso va la pregunta, la herida obviamente lo que hay en el piso es tierra y muchas otras cosas, registros virales y no sé dónde cayó el señor, no tengo claro, (…) generalmente cuando son heridas por una caída o por un accidente son heridas contaminadas, por todo lo que hay en el piso que hay material, que es tierra y restos vegetales que obviamente son áreas que tienen altos niveles de bacterias.
(…) como estaban comprometidos varios órganos, el procedimiento de amputarle la extremidad ¿garantizaba de que la infección fuera controlada a pesar de que están comprometidos otros órganos del cuerpo? Respuesta. Creo que eso también lo respondí, cuando el paciente llegó se le hizo una escala de apache que nos daba una mortalidad muy alta, sin embargo, cuando usted atiende un paciente de estos se le debe ofrecer la atención que mejor le haga garantizar la vida, tenía una mortalidad bastante alta en el momento que ingresó y durante las horas pues obviamente esa sobrevida disminuyó, pero sería uno especular decir que una cirugía que no se hizo va a salvar o no la vida de un paciente, estoy especulando doctor, decirle si se hubiera logrado salvar o no, porque cuando llegó vuelvo y le repito tenía un compromiso ya multisistémico y entre las 3- 4 horas siguientes su condición Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros empeoró y entre más horas seguramente y la demora en hacerse la cirugía pues obviamente el pronóstico hubiera sido pues muy malo y no es lo mismo operar un paciente que tenía compromiso de pronto hasta el muslo o la parte inguinal a cuando ya en las horas tenía compromiso de toda la pared abdominal, entonces estaría especulando en realidad si hubiera logrado salvar o no al paciente, sería especular lo que sí es que cuando llegó tenía una mortalidad más o menos de 65% si mal no recuerdo, que se le hizo el cálculo de la escala de apache con las horas obviamente esa probabilidad de vida se disminuye considerablemente y los minutos son valiosos en un paciente con una gangrena de ese tipo (…)”. • Testimonio de Luis Martín Fierro Maya, cirujano ortopedista y traumatólogo, con vínculo con la Clínica Medilaser SA: “(…) es un paciente que llega con una patología, con una infección que tiene un alto porcentaje de mortalidad que se llama gangrena gaseosa, lo reciben en el servicio de urgencias, me llamaron a mí a que lo valorara, concurrimos los servicios que solicitaron por interconsulta, lo valoré a él en el sitio en que había llegado que era en recuperación y estaba bastante comprometida su extremidad inferior por el proceso infeccioso, lo que hicimos fue valorarlo yo le comenté que requería un manejo urgente y prioritario para tratar de combatir el proceso infeccioso, esa patología de gangrena gaseosa es una es una patología que tiene un alto índice de mortalidad incluso cuando así se haga el tratamiento, bastante severo, el índice de mortalidad es alto, y entre más tiempo pasa mayor riesgo de muerte se tiene, entonces, propusimos hacer una amputación para tratar de contrarrestar el proceso infeccioso que no suba más la infección en la extremidad comprometida y el paciente desistió, le volvimos a explicar cuál era el riesgo que tenía al no realizarse el tratamiento estaba en compañía con un médico general ahí también entonces le volvimos a explicar para que aceptara el procedimiento, luego hablamos con el familiar que estaba en ese momento para para explicarle qué se requería, ellos contestaron que no aceptaban ningún tipo de tratamiento, nosotros insistimos para que el paciente que era joven aceptara el tratamiento que proponíamos, no obstante se le estaban dando todas las medidas de soporte para contrarrestar el manejo infeccioso, medicina interna inició con manejo antibiótico, medicina general inició procesos para que pudieran solventar ese proceso infeccioso a pesar de las explicaciones que se le dio tanto al familiar como al paciente que aducían creencias religiosas y no apego a la parte convencional de la medicina tradicional, de todas maneras se solicitó valoración para que lo vea psicología que es lo recomendado en estos casos para que hablen y traten de hablar en la mejor manera en esas situaciones para ver si acepta los procedimientos sugeridos, por parte nuestra lastimosamente el desenlace de ese proceso infeccioso fue el que dice las estadísticas, terminó llevándolo a un choque séptico y terminó con la muerte del paciente.
(…) teniendo en cuenta su especialidad como traumatólogo ¿este tipo de heridas cuando un paciente presenta este tipo de heridas cuál es el protocolo que se debe seguir? Respuesta. En el caso específico que es una gangrena gaseosa es iniciar el soporte vital básico que es darle los medicamentos para controlar el proceso infeccioso y cuando se determine que es una gangrena gaseoso es hacer el tratamiento activo, el tratamiento de amputar lo más pronto posible para tratar de detener que la infección siga subiendo porque lo que hace la bacteria ahí es matar el tejido y entonces lo que se hace es tratar de cortar el avance de la bacteria, a pesar de que esa bacteria se encuentra circulando en la sangre pero lo que se trata de hacer es tratar de quitar esa parte que ya tienen mayor cantidad de gérmenes.
Pregunta. Posterior a su atención ¿se conocieron cuáles fueron las causas de la muerte del paciente? Respuesta. Un shock séptico, es decir, que la infección se diseminó a todo el cuerpo y eso hace que fallen todos los órganos vitales. (…) el tratamiento que le indicábamos era el que la literatura médica lo documenta, no aceptó el manejo que le estamos proponiendo que era amputarle la extremidad, en varias ocasiones se lo solicitamos que lo autorizara y no lastimosamente él aducía creencias religiosas y no aceptó, de hecho, en primer momento firmó el desistimiento y luego el padre volvió a firmarlo en dos ocasiones estuvo documentado el desistimiento tanto como por el paciente como por el familiar.
¿cómo puede determinarse inicialmente que un paciente está presentando una gangrena gaseosa para tratar de contrarrestarla lo más pronto posible? Respuesta. Es una característica clínica, presenta las heridas secreción de gas, por eso se llama gangrena gaseosa y se llama gangrena porque el tejido involucrado está infectado, se pone negro, se muere, digámoslo hace una necrosis del tejido y tiene unos olores característicos, tejido muerto (…) entonces esa es una forma de diagnosticarla de manera clínica.
(…) un paciente que presenta una herida que inicialmente llega a un centro asistencial ¿cuál es el protocolo que se debe seguir con ese paciente? Respuesta. Normalmente lo que hacen es que lo reciben, hacen una valoración clínica, evalúan cuál fue el origen del trauma, dónde ocurrió el trauma y le dan la atención primaria de la herida que tenga en el área del cuerpo que está comprometida y le inician el manejo, si es una curación, si es más profundo Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros valorar si tiene compromiso vascular, si es a nivel de extremidades valorar si tiene algún compromiso óseo, tendinoso, y dependiendo del nivel donde lo reciban, dependiendo de la complejidad de la herida es remitido a otro centro, que no todas las heridas terminan en una gangrena gaseosa, eso depende mucho del sistema de defensa de las personas o sea no todos los que tenemos heridas vamos a desarrollar una gangrena gaseosa.
Pregunta. ¿ es común o frecuente que una persona que sufre una herida se genere una infección como la que generó el paciente? Respuesta. No es común, como le digo depende mucho de las características de la persona, de la alimentación, del sistema inmunitario de la persona, del sitio donde se haya accidentado, por lo general las personas que están en una granja y tienen una herida tienden más desarrollar infecciones más severas por la cantidad de gérmenes que existen en una granja, ese tipo de personas bueno si ha sido vacunado o no para el tétano, entonces depende mucho de cada persona, más de la capacidad de respuesta inmune de la persona.
(…) ¿ese procedimiento médico generado como conducta quirúrgica de desarticulación que usted refirió o amputación era el manejo que se requería más adecuado para contrarrestar ese hallazgo con el que ingresó el paciente? Respuesta. Sí, en realidad la literatura médica es el que está dentro del manejo para tratar de contrarrestar de la manera más rápida el proceso de la infección. Pregunta.
Es decir, doctor atendiendo a su respuesta cuando me habla de más rápida ¿es que ese procedimiento era pertinente para salvar la vida del paciente? ¿sí o no? Respuesta. Sí. (…) tendiendo a esa manifestación a lo largo de la revisión de la historia clínica que usted realizó ¿se le explicaron los riesgos y beneficios de esa negativa de no aceptar el tratamiento al familiar y al paciente? Respuesta.
Sí, en eso consiste la obtención del consentimiento informado, explicarle el riesgo más en esos casos que la decisión compromete la vida. Pregunta. Quisiera que le manifestara el despacho atendiendo que el paciente no aceptó el manejo médico, ¿cuál fue el manejo que se le brindó al paciente posterior a ese desistimiento? ¿cuál fue el manejo que se le brindó al usuario? Respuesta.
Revisando la historia clínica fue un manejo multidisciplinario, tanto del manejo de urgencias, del soporte básico, luego lo suben para manejo intrahospitalario, y posteriormente hace manejo por la unidad de cuidado intensivo. (…) Pregunta. Nos hablaba de que el paciente falleció por un choque multisistémico asociado a una gangrena gaseosa (…) ¿cuál es el pronóstico que tenía el paciente? ¿cuál era el índice de mortalidad que tenía para los hallazgos y el manejo que se le brindó? Respuesta.
Bueno, ahí dependiendo de la literatura, hay artículos que hablan desde un 40% de mortalidad a un 100% de mortalidad, dependiendo de las características propias de cada paciente (…)”. • Testimonio de Adriana Mejía Mora, psicóloga quien señaló no tener vínculo laboral o contractual con la Clínica Medilaser SA: “(…) el señor en su momento cuando yo lo atendí estaba orientado, estuvimos hablando del día de la ocurrencia de los hechos, de toda la situación y en el momento indagué además como de su vínculo familiar, su red de apoyo, (…) le pregunté perdón si le habían explicado las condiciones en las que estaba y la necesidad de que le hicieran la amputación de su miembro inferior y en ese momento ya él se torna más negativo, la verdad durante todo el proceso fue muy asequible, paciente, pero en ese momento ya se torna negativo y él refiere que no quiere o no permite que le amputen su pierna, procedí ahí a explicarle todas las consecuencias que eso trae, inclusive para su vida, pero él refería que no que él prefería, en su momento me dijo, prefiero morirme así enterito, y no por pedazos, por así decirlo me preparé a hablar y a intervenirlo con su hijo, tenía un hijo menor de edad en todo lo que él podía hacer por su hijo, (…) pero él seguía refiriendo que no, procedí a buscar familiar que estaba, era el papá, don Celis, hablamos con él, inclusive con trabajo social, le comentamos exactamente todas las posibilidades que él tenía, que por favor nos apoyara con el paciente para que el aceptara y entendiera que él podía continuar su vida a pesar de tener un miembro amputado y el señor el papá me refería o refería que estaban en oración en el pueblo en que ellos vivían, estaban haciendo oración, que con eso él consideraba que era como con eso lo iban a salvar, por así decirlo, obviamente muy respetable y en ese momento uno tiene que respetar el hecho de sus creencias religiosas, pero sí le advertimos, le repetimos, vimos donde el paciente pero él efectivamente refirió que no aceptaba la amputación de su miembro inferior, que procedimos nosotros pues a hacer la nota de enfermería, a dejar muy claro que se le había explicado y la verdad llevamos bastante tiempo con él, le habíamos explicado todas las consecuencias y que íbamos a estar muy pendientes en el momento que nos volvieran a requerir así fuera esa misma noche o al día siguiente para hacer la intervención, posteriormente cuando volvimos ya él estaba en el área o sea al otro día ya estaba en el área de hospitalización pero ya estaba bastante complicado o sea con el paciente no se pudo hacer una intervención porque ya estaba muy mal, hablamos con el señor Nelson que era el papá del paciente y seguían refiriendo lo mismo, que ellos estaban esperando una remisión o Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros algo así pero que no permitían que la clínica le hiciera la intervención y seguían enfocados en su área religiosa (…)”. • Testimonio de Yenny Constanza Angulo Torres, trabajadora social, quien señaló tener vínculo laboral o contractual con la Clínica Medilaser SA sucursal Tunja: “(…) dieron unas indicaciones que se dio lugar a una valoración que se hizo por solicitud del área de apoyo psicosocial psicología y trabajo social debido a la negación que tenía el paciente ya el procedimiento propuesto por el área de ortopedia en el momento.
(…) de acuerdo a su respuesta, ¿cuáles fueron las condiciones físicas mentales en que encontró al paciente al momento de su valoración? Respuesta. En el momento el paciente llegó alerta estaba alerta, estaba orientado, el paciente aún conservaba su movilidad física por decirlo así y pues la valoración que se realizó con el área de cirugía con mi compañera de cirugía en el momento ella encontró todas las facultades mentales del paciente para poder digamos en su momento poder hablar con él sin dificultad alguna (…) En el momento el paciente nos manifestó que bajo sus creencias religiosas y condiciones personales él no se iba a realizar la amputación, él consideraba que en ese momento lo manifestó era que pudiera ser que si se podía hacer todo lo que fuera posible menos el tema de amputarse, entonces lo abordó, lo justificó más desde esa perspectiva (…) en primera instancia se habló con el papá, el señor padre que estaba en ese momento acompañándolo se le explicó cuáles eran los motivos por los cuales ortopedia solicitaba realizar este procedimiento y cuáles eran como las complicaciones los riesgos de no hacerlo, se le informó también a los demás familiares, pero pues lo que ellos manifestaron en su momento era que bajo sus creencias culturales y religiosas no iban a permitir que se realizara una amputación de su miembro inferior (…) Quisiera que le manifestara al despacho para finalizar, ¿si el abordaje que se le generó al paciente fue multidisciplinario para tratar de modificar su decisión o sea hubo un abordaje multidisciplinario para explicarle riesgos y beneficios para tratar de modificar la decisión tomada por el paciente y sus familiares? Respuesta.
Sí, claro desde el momento en que el paciente ingresó a la clínica se solicitó las valoraciones pertinentes y una vez el paciente manifestó su negación el especialista realizó las solicitudes de las interconsultas por psicología y por trabajo social abordajes los cuales se hicieron de manera integral siempre dejando de recomendación que ante el cambio de decisión y demás el servicio el personal involucrado en el proceso de atención estuviera atento para realizar y proceder a realizar el procedimiento quirúrgico de manera inmediata (…) (…) manifestó en algún momento el paciente sobre la atención médica recibida en la ESE Hospital San Rafael cómo fue si se le brindaron la correspondencia atención y curaciones? Respuesta.
Él lo que me manifestó es que él había tenido como el accidente hacía algunos días, habían tratado de manejarlo en la casa, pero al ver que no habían mejorado los síntomas se había dirigido hacia la ESE al municipio al casco urbano y de la ESE pues debido a la lesión decidieron remitirlo hacia un hospital de mayor nivel (…)”. 2.5. Análisis de la Sala – caso concreto De acuerdo con la historia clínica emitida por la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, se registra el ingreso del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez al servicio de urgencias.
En dicha historia se consigna que el paciente refirió haber sufrido un accidente de tránsito mientras conducía una motocicleta, como consecuencia del cual presentó un trauma en la rodilla derecha con avulsión de tejidos, maceración en la misma zona y abrasiones en las palmas de las manos. Posteriormente, el 26 de noviembre de 2014, el señor Diego Fernando Celis Gutiérrez ingresó nuevamente al mencionado centro asistencial, presentando un edema marcado en el miembro inferior derecho, con piel tensa y cambios en su coloración, además de una secreción serosanguinolenta escasa y de mal olor en la rodilla derecha.
Asimismo, se evidenciaron crépitos distales en el miembro inferior derecho. Ante estos hallazgos, se le diagnosticó gangrena gaseosa. Por lo anterior, se configura el primer elemento establecido por el alto tribunal administrativo respecto a la pérdida de oportunidad, es decir, la falta de certeza o la Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros aleatoriedad del resultado esperado.
Esto implica la incertidumbre sobre si el beneficio o perjuicio se habría podido recibir o evitar. En este caso, dicha condición se encuentra cumplida, pues entre la primera atención brindada por la ESE Hospital San Rafael el 25 de octubre de 2014 y la segunda el 26 de octubre de 2014, se evidenció un claro deterioro en el estado de salud del paciente.
Esto ocurrió a pesar de la realización de exámenes físicos, la ejecución de procedimientos y la orden de tratamientos médicos, lo que refuerza la incertidumbre sobre la posibilidad de haber evitado el agravamiento de su condición. Seguidamente, es fundamental recordar que, conforme a lo establecido por el Consejo de Estado, la pérdida de oportunidad en el ámbito médico constituye un criterio de responsabilidad aplicable a los prestadores de servicios de salud en aquellos casos en los que no se brinda al paciente la totalidad de los tratamientos, cuidados y procedimientos adecuados y oportunos que las circunstancias exigen, incluso cuando su aplicación no garantizara de manera absoluta la prevención del daño. En este contexto, la pérdida de oportunidad no se refiere a la certeza de que el resultado adverso podría haberse evitado, sino a la disminución significativa de la probabilidad de alcanzar un desenlace más favorable para el paciente.
Dicho de otro modo, el daño no radica únicamente en el perjuicio final sufrido, sino en la privación de una posibilidad real de obtener un mejor resultado clínico, lo que compromete la responsabilidad del prestador del servicio de salud cuando su actuación u omisión incide en esa disminución de probabilidades. Del análisis del acervo probatorio se desprende que, si bien la ESE Hospital San Rafael remitió al paciente al centro de salud de tercer nivel el 26 de octubre de 2014, tal como lo señaló el a quo, para ese momento el señor Diego Celis ya presentaba un proceso infeccioso avanzado.
Aunque es cierto que el paciente no siguió adecuadamente el tratamiento indicado el 25 de octubre, también lo es que los médicos del centro asistencial no impartieron instrucciones claras sobre el procedimiento a seguir para su recuperación. En este contexto, se evidencia la existencia de una oportunidad que pudo haber sido aprovechada en la primera atención médica, lo que contrasta con su segunda valoración en el centro de salud recurrente, donde su estado de salud experimentó un deterioro significativo.
Así las cosas, si bien no se podía garantizar de manera absoluta la prevención del daño sufrido por el paciente, dado que no había certeza sobre la evolución de su condición, sí se configura una reducción en la probabilidad de haber evitado el desenlace adverso, lo que encuadra dentro del criterio de pérdida de oportunidad. En consecuencia, no se configura el eximente de responsabilidad alegado, pues del análisis del material probatorio se desprende con claridad la existencia de una pérdida de oportunidad derivada de la prestación del servicio de salud.
La deficiencia en la atención brindada, sumada a la falta de medidas oportunas y adecuadas para mitigar la evolución del cuadro clínico, redujo significativamente la posibilidad de evitar el desenlace fatal. Este hecho resulta determinante, dado que la prestación de servicios médicos implica un deber de diligencia y cuidado reforzado, en virtud del cual los prestadores están obligados a adoptar todas las acciones razonablemente posibles para salvaguardar la vida y la integridad del paciente.
Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros En este contexto, la pérdida de oportunidad se configura cuando, aun sin poder garantizar de manera absoluta la prevención del daño, la omisión o inadecuación en la atención disminuye la probabilidad de obtener un resultado más favorable.
Así, la conducta desplegada en la prestación del servicio de salud no solo incidió en la evolución adversa del estado del paciente, sino que también limitó las posibilidades de intervención médica efectiva que podrían haber mitigado su deterioro. Esto compromete la responsabilidad de la entidad, toda vez que su actuación no se ajustó a los estándares exigibles para garantizar una atención eficiente y oportuna, afectando con ello el derecho fundamental a la salud y, en última instancia, la vida del paciente.
Respecto al llamamiento en garantía, el recurrente manifestó que resulta errado el abstenerse de condenar a La Previsora S.A. como entidad llamada en garantía en razón a póliza de responsabilidad civil profesional para instituciones médicas No. 1002293, presentándose una errada interpretación de la cláusula de contrato. La a quo sostuvo que dentro de la póliza en mención se pactaron clausulas Claims made o de derecho, por lo tanto, al tener esta una vigencia del 30 de mayo al 31 de diciembre de 2014, y al no haberse efectuado la reclamación del siniestro dentro de la vigencia de la póliza, no se puede deducir obligación a cargo de la Previsora SA, estando la demandando en la obligación de contratar la extensión del plazo para efectuar los reclamos Respecto a las pólizas con cláusulas Claims made, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia en sentencia SC 130 del 2018 ha manifestado lo siguiente: “4.
No pueden confundirse los hechos y los derechos de los terceros y los de las víctimas, con las relaciones que surgen entre el asegurado y el asegurador, cuando el tercero o el afectado no ha formulado reclamación para el pago de la indemnización al asegurador durante la vigencia del seguro de responsabilidad, para consecuencialmente, desconocer los intereses del damnificado frente al responsable o para limitarlos en materia extintiva. 5.
La cuestión es más patente, especialmente, frente a tipos de seguros, como los de cola larga (cobertura que se extiende por períodos largos), o donde se amparan riesgos cuyas consecuencias adversas no se presentan inmediatamente o no son perceptibles prontamente o no son reclamables dentro del término estipulado en el contrato entre asegurado y asegurador; por lo tanto, resulta injusto e inequitativo gobernar un problema jurídico con una disposición que tiene aplicación para otros contextos y relaciones jurídicas, pero jamás para los terceros o las víctimas, porque a éstos, en tales condiciones, les resulta inoponible. 6.
Las cláusulas “claims made”, del todo resultan abusivas con el consumidor de seguros, con los afectados o con los legitimados para reclamar reparaciones a las aseguradoras. Ellos no conocen el clausulado del contrato, el cual, por su naturaleza, es de adhesión para el tomador, por regla general. Ellas resultan inequitativas, irrazonables e inconstitucionales, máxime con la ignorancia de los consumidores de seguros sobre las categorías básicas del contrato correspondiente: infraseguro, prorrata, reticencia, riesgo relativo, coaseguro, pérdida por beneficio contingente;
“claims made”, período de retroactividad, base de ocurrencia, cobertura, “descubrimiento de pérdidas durante la vigencia”, “hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación”, etc. − Realmente se trata de cláusulas nulas que afectan los derechos de los usuarios y consumidores de seguros, porque erigen una valla de contención para la propia protección del profesional del seguro y a las multinacionales del seguro.
Según las mismas expresiones del artículo 4 de la Ley 389 de 1997, el resguardo reduce restrictivamente como cubiertos “(…) los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato (…)”.” Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros Por lo anterior, a pesar de que en la póliza No. 1002293 suscrita entre la ESE Hospital San Rafael y La Previsora SA, se hayan estipulado clausulas Claims made, como establece el lineamiento jurisprudencial citado, estas resultan abusivas, afectando los derechos de los usuarios y consumidores de seguros, así las cosas, la presente judicatura accederá a la activación de la póliza suscrita, y dado que el siniestro ocurrió dentro de la vigencia de la misma, se condenará a La Previsora S.A. en calidad de llamada en garantía por los perjuicios ocasionados en razón a la muerte del señor Diego Fernando Celis Gutiérrez.
III. COSTAS El artículo 188 del CPACA dispone que «salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil». Este artículo fue adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021, según el cual, en todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.
Dentro de la interpretación armónica de la norma y bajo el principio del efecto útil, es claro que también se aplica cuando la parte vencida sea el extremo demandante en apelación, como en el caso de marras. A su turno, el artículo 365-3 del Código General del Proceso, señala que habrá lugar a imponer condena en costas «[e]n la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda.» Comoquiera que se confirmó la sentencia de primera instancia, es procedente la condena en costas a cargo de la parte demandada.
En cuanto a las agencias en derecho será al 1% de las pretensiones de la demanda de conformidad con el Acuerdo 1887 de 2003 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, ya que al tratarse de un proceso tramitado ante la jurisdicción contenciosa siempre se debe actuar mediante apoderado judicial, tal y como lo señala el artículo 16031 del CPACA.
En igual sentido precisó el Consejo de Estado20 en 2021, señaló que no puede confundirse la excepción introducida por la Ley 2080 de 2021 de que la condena depende de la carencia absoluta de objeto en las acciones públicas, con que dicha excepción aplique para los medios de control ordinarios: “El objetivo del legislador es que el ejercicio del derecho de acción a través de los medios de control se haga de manera responsable, leal y seria, tanto así que consagró la posibilidad de que aun en los procesos en que se ventile un interés público (contencioso objetivo) sea procedente y viable la condena en costas siempre y cuando se acredite que la demanda se presentó con “manifiesta carencia de fundamento legal”.
El artículo 188 del CPACA fijó (i) la regla general de la procedencia de las costas en los procesos contencioso administrativos; además (ii) definió la excepción a la regla, esto es, los procesos en que se ventile un interés público y, por último, (iii) consagró una excepción a la excepción, puesto que será posible condenar en costas incluso en los procesos contencioso objetivos sobre la condición de que se acredite que la demanda carece por completo de fundamento legal.
Esta hermenéutica garantiza el principio interpretativo del efecto útil de las normas; se adecúa de manera sistemática con el propósito del legislador de promover el ejercicio recto y responsable del derecho de acción y permite darle un entendimiento apropiado a la expresión “en todo caso” con la cual el legislador estableció, como excepción a la excepción, la Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros posibilidad de condenar en costas aun en los procesos en los que se ventile un interés público.
En efecto, si no se interpreta de manera armónica e integrada los dos incisos del artículo 188 del CPACA -adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021- se generaría una consecuencia absurda consistente en que solo habría condena en costas en una vía, esto es, solo para la parte actora y sobre la condición de que la demanda carezca por completo de fundamento legal, pero, no habría posibilidad en costas cuando la parte vencida fuera el extremo demandado, lo que contravendría el principio del efecto útil de las normas y el propósito del legislador de promover el ejercicio adecuado del derecho de acción. En suma, la mejor interpretación de la disposición es aquella que promueve la efectividad y aplicabilidad de la norma a través sistematicidad entre los incisos primero y segundo del artículo 188 ibidem, que garantiza la aplicación de la regla general -condena en costas para la parte vencida, demandante o demandada, en cualquier tipo de procesos- salvo en los que se ventile un interés público (acciones públicas) y, en todo caso, en este tipo de asuntos será procedente la condena en costas al demandante cuando se advierta que la demanda carece por completo de fundamento legal porque se castiga el ejercicio infundado e irresponsable del derecho de acción, al promover un desgaste innecesario del aparato jurisdiccional.” DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Decisión del Tribunal Administrativo de Caquetá, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: MODIFICAR los ordinales SEGUNDO y CUARTO de la sentencia del 15 de diciembre de 2023 proferida por el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia, los cuales quedarán así:
SEGUNDO: ACCEDER a la solicitud de garantía efectuada por la E.S.E. San Rafael de San Vicente del Caguán, respecto del llamado La Previsora S.A. Compañía de Seguros, de conformidad con la parte considerativa de la sentencia (…)
CUARTO: Como consecuencia de lo anterior, CONDENAR a la E.S.E. Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán y a La Previsora S.A., a pagar a los demandantes, como indemnización de perjuicios por la pérdida de oportunidad, las siguientes sumas de dinero: DEMANDANTE CALIDAD SMLMV María Elcy Gutiérrez Cleves Madre 50 Nelson Celis Cortes Padre 50 Mónica Liliana Celis Gutiérrez Hermana 25 Lina Paola Celis Gutiérrez Hermana 25 Cristian Fabián Celis Gutiérrez Hermano 25 Luz Mery Celis Gutiérrez Hermana 25 SEGUNDO: CONFIRMAR los demás apartados de la sentencia de fecha 15 de diciembre de 2023 proferida por el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia Sentencia de segunda instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18-001-33-40-004-2016-00908-01 Hospital San Rafael y otros accedió a las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído.
TERCERO: CONDENAR en costas de segunda instancia a la parte demandante. Las agencias en derecho se tasan en el uno (01) por ciento (%) de las pretensiones de la demanda.
CUARTO: DEVUÉLVASE el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones en el aplicativo SAMAI. Discutida y aprobada en sala de decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada Ponente (Ausencia legal) EDITH ALARCÓN BERNAL Magistrada ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GITIÉRREZ Magistrada Se deja constancia que la presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Cuarta del Tribunal Administrativo de Caquetá en la plataforma denominada SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx