Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo de Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, enero diecisiete (17) de dos mil veinticuatro (2024) Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Nación – Ministerio de Educación y otros Radicación: 18001-3333-002-2014-00320-01 Tema: Falla en el servicio - prestación del servicio médico.

Muerte por fiebre hemorrágica del dengue. Valoración del dictamen pericial. Acta número 03. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 1 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES I.1. La demanda.1 1.1.1. Pretensiones. Carmen Elisa Morales; Diana Katerine y Mayerly Jaramillo Morales, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron las siguientes: 1 C1, archivo 01, pág. 138.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 i. Se declare que la Nación – Ministerio de Educación2 - Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio3, la Unión Temporal Magisalud 2, el Fondo Asistencial del Magisterio del Caquetá Ltda.4 y la Clínica El Doncello IPS, son responsables de la muerte del joven Marlon Yesid Jaramillo Morales, ocurrida el 13 de enero de 2012. ii.

Se condene a las demandadas a por concepto de perjuicios morales y daño a la vida en relación. Por cada cual, los siguientes valores: Demandante Calidad SMLMV Carmen Elisa Morales Madre 100 Mayerly Jaramillo Morales Hermana 50 Diana Katerine Jaramillo Morales Hermana 50 iii. Se condene en costas a las demandadas y se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del CPACA.

Asimismo, que se condene en costas a las entidades demandadas. 1.1.2. Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: i. Conforme a la historia clínica referida en los hechos de la demanda, el 12 de enero de 2012 a las 11:10 horas, Marlon Yesid Jaramillo Morales ingresó a la Clínica El Doncello con un cuadro clínico de cuatro días de fiebre y malestar general, por lo que fue dejado en observación. ii.

Ese mismo día, a las 17:00 horas la madre del joven informó al personal médico que su hijo había presentado un ataque, ante lo cual, se encontró al paciente con abundante emesis alimenticia en cara y tórax, respiración estertorosa, sudoroso, palidez cutánea y fiebre; luego de reanimarlo se preparó la remisión a segundo nivel de complejidad en Florencia. iii.

El paciente fue remitido a la Clínica Medilaser de Florencia, donde se ordenó el ingreso a la unidad de cuidado intensivo, sin embargo, ante la ausencia de camas se dejó en urgencias donde finalmente falleció por un paro cardiorrespiratorio a las 02:30 horas del 13 de enero de 2012. 2 En adelante Mineducación 3 En adelante FNPSM 4 En adelante FAMAC Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 iv.

La muerte del joven Jaramillo Morales ha causado profundos sentimientos de dolor en su núcleo familiar más cercano que obran como demandantes. 1.1.3. Imputación al Estado. Consideraron que el fallecimiento de Marlon Yesid Jaramillo Morales se debió a una indebida atención hospitalaria, en tanto, desde el ingreso a la Clínica El Doncello el paciente mostraba síntomas compatibles con un dengue hemorrágico, sin embargo, el médico que lo atendió fue negligente al establecer el diagnóstico y se limitó a canalizarlo y suministrarle tratamiento para el vómito y la fiebre, máxime que estando en la Clínica El Doncello fue dejado a su suerte y muestra de ello fue el episodio de vómito que presentó lo cual generó su bronco aspiración, posterior convulsión y sangrado de vías digestivas que finalmente conllevó su muerte.

Aseguraron que, resulta insostenible que se haya presentado la muerte de un paciente de escasos 19 años de edad por no realizarse un adecuado diagnóstico y correspondiente tratamiento, pues, de obrar con diligencia el desenlace fatal se habría podido evitar. Esto por cuanto, los síntomas del paciente desde su ingreso mostraban que cursaba una grave afectación, que requería de atención en segundo o tercer nivel de complejidad; sin embargo, permitieron que sus condiciones de salud empeoraran para proceder a remitirlo, circunstancia que a la postre generó su muerte.

Aun cuando se requería el servicio de unidad de cuidados intensivos, en la Clínica Medilaser no había disponibilidad, por tanto, no se garantizó el servicio. I.2. Contestación de la demanda. 1.2.1. Fondo Asistencial del Magisterio del Caquetá Ltda.5 Se opuso a las pretensiones de la demanda. Para el efecto manifestó: i. La salud del paciente nunca se vio afectada por alguna acción u omisión de la «entidad demandada como entidad IPS», por el contrario, se prestaron los servicios de salud de manera oportuna y eficiente conforme a los lineamientos del régimen de salud. 5 C1, archivo 1, pág. 220.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 ii. Famac no tuvo injerencia en la atención brindada a Marlon Yesid Jaramillo Morales los días 12 y 13 de enero de 2012 en las Clínicas El Doncello y Medilaser de Florencia, pues se trata de una entidad independiente administrativa y presupuestalmente, máxime que, de conformidad con el contrato de prestación de servicios de salud de la época, en la jurisdicción del Municipio de El Doncello, tal servicio era responsabilidad de la Clínica El Doncello.

Propuso las excepciones: «falta de legitimación en la causa por pasiva»; y las que denominó: «ausencia de los elementos de la responsabilidad –daño causado-»; «inexistencia de nexo causal –elementos de responsabilidad-»; y «ausencia de responsabilidad solidaria». 1.2.2. Clínica El Doncello.6 Afirmó que la atención de la entidad se sujetó a las lex artis, y esta se brindó de manera eficiente y oportuna.

En sustento de lo anterior, argumentó que no se aportaron las pruebas necesarias para acreditar cuál fue la causa de la muerte y en consecuencia que esta derivó de la atención brindada en la Clínica El Doncello, máxime que la historia clínica de dicho centro hospitalario da cuenta de un adecuado tratamiento con los equipos y el personal idóneo para ello.

Propuso las excepciones que denominó: «inexistencia de los elementos propios de la responsabilidad médica»; «cumplimiento de la lex artis ad hoc»; «inexistencia de la relación de causalidad»; y «cumplimiento de los estándares en la prestación de los servicios de salud». 1.2.3. Ministerio de Educación Nacional.7 Adujo que dicha cartera ministerial carece de legitimación para componer el extremo pasivo de la litis, en tanto sus competencias legales y constitucionales no contemplan la prestación de servicios de salud, más aún si se tiene en cuenta que Marlon Yesid Jaramillo Morales se encontraba afiliado a un sistema especial administrado por el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio con independencia administrativa y patrimonial. 6 C1, archivo 4, pág. 99. 7 C1, archivo 4, pág. 124.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Finalmente, efectuó un recuento jurisprudencial en torno a la declaratoria de responsabilidad en asuntos relacionados con fallas médicas y la carga probatoria que le asiste a las partes para concluir que en el presente caso deberían denegarse las pretensiones de la demanda, pues a su juicio, no se acreditó la negligencia médica.

Propuso como excepciones las de «falta de legitimación en la causa por pasiva», «no comprender la demanda a todos los litisconsortes necesarios», «inexistencia de la obligación», «cobro de lo no debido», «enriquecimiento sin justa causa», «ausencia de título de imputación», y «buena fe». 1.2.4. Unión Temporal Magisalud 2.8 Se opuso a las pretensiones de la demanda al considerar que el contrato de prestación de servicios suscrito entre la Fiduprevisora como administradora del FOMAG y la unión temporal establece que cada parte responderá por las obligaciones definidas en el contrato y los perjuicios causados directamente, por lo que no le asiste responsabilidad alguna en este caso.

Aseguró que carecen de legitimación en la causa, en tanto para la fecha de ocurrencia de los hechos (12 de enero de 2012), la unión temporal aún no se había constituido, máxime que la parte demandante no acreditó el nexo causal entre el daño y el actuar de dicha demandada. Propuso como excepciones las de «inexistencia de obligación por ausencia de culpa», «inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad del Estado», y «falta de legitimación en la causa por pasiva».

La juez de primera instancia accedió a la declaración de la exceptiva de falta de legitimación en la causa por pasiva en la audiencia inicial celebrada el 13 de octubre de 2021. Contra la decisión no se interpuso recurso.9 I.3. Llamamiento en garantía. Famac llamó en garantía a La Previsora S.A., y la Clínica El Doncello hizo lo propio con respecto a La Equidad Seguros Generales O.C., llamamientos que fueron admitidos en auto 8 C1, archivo 4, pág. 138. 9 C1, archivo 56.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 del 9 de noviembre de 2018.10 Las compañías aseguradoras se pronunciaron dentro del término legal de la siguiente manera: 1.3.1. La Equidad Seguros Generales O.C.11 Se opuso a las pretensiones de la demanda al considerar que no existe suficiente respaldo probatorio como para endilgar la responsabilidad a las demandadas por la muerte del joven Marlon Yesid Jaramillo Morales.

Refirió que las pruebas aportadas dan cuenta de un adecuado manejo clínico del paciente, es decir, hubo observancia de la lex artis, circunstancia que descarta la responsabilidad de las entidades encargadas de prestar los servicios de salud, máxime que no obra prueba que acredite que el deceso del joven fue debido a alguna actividad médica.

Frente al llamamiento en garantía se opuso, por cuanto no se dieron las condiciones de cobertura pactadas dentro del contrato; así mismo, indicó que habría operado la caducidad, pues la admisión del llamamiento se efectuó a través de auto del 9 de noviembre de 2018 y su notificación se realizó hasta el 27 de agosto de 2019, es decir, mucho después de transcurrir los seis meses que se tenía para el acto de comunicación, siendo esta extemporánea.

Finalmente, refirió la «prescripción de la acción derivada del contrato», el límite del valor asegurado y el deducible pactado, como condiciones que implican la negativa de las pretensiones de la demandada al llamar en garantía a la aseguradora. 1.3.2. La Previsora S.A. Compañía de Seguros.12 Manifestó su oposición a las pretensiones de la demanda y en sustento de ello indicó que coadyuvaba lo manifestado por el Ministerio de Educación Nacional en su contestación de la demanda.

En lo tocante al llamamiento en garantía se opuso a cualquier condena en su contra, sin embargo, en caso de atribuirse responsabilidad a la demandada deberá verificarse el valor asegurado y el deducible pactado. 10 C1, archivo 4, pág. 204. 11 C1, archivo 8, pág. 12. 12 C1, archivo 7, pág. 50. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 1.2.

Sentencia de primera instancia.13 En la sentencia proferida el 1 de junio de 2022, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia denegó las pretensiones de la demanda y se abstuvo de condenar en costas por la primera instancia. Luego de pronunciarse sobre el marco normativo y jurisprudencial, procedió a resolver el caso concreto conforme a los siguientes argumentos: i. Se probó el daño sufrido por los demandantes, consistente en la muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales el 12 de enero de 2012. ii.

Relacionó la sustentación del dictamen pericial emitido por la médica Andrea María Suárez Mendoza, quien adujo que el joven Marlon Yesid Jaramillo Morales tenía un diagnóstico presuntivo de dengue, la cual es una enfermedad de rápida evaluación que puede desarrollar complicaciones en menos de una semana, donde en «los 4 primeros días se empiezan a presentar signos y síntomas, y entre el 4 y el 6 día (…) es donde normalmente se agrava la sintomatología»; las conclusiones de la perito indican que el paciente mostraba síntomas de riesgo en clasificación B al momento de su ingreso al hospital local, por lo que debía remitirse inmediatamente antes que se agravara su situación de salud.

Así mismo, relacionó el testimonio del médico Cristian Navas Rueda, quien atendió al joven en la Clínica El Doncello y refirió que a la llegada el paciente no tenía síntomas de alarma pues no había vómito presente, no había alteraciones neurológicas ni dermatológicas y el abdomen era normal, por eso no podía remitirlo. iii. Adujo que pese a que no se consignaron en la demanda los motivos específicos de la presunta falla del servicio médico, de la lectura integral se deduce que ello lo atribuye a «i) no darse un diagnóstico preciso, esto es, de dengue hemorrágico desde que el paciente consultó a la Clínica El Doncello que ameritaba una remisión inmediata al presentar signos de alarma, ii) dejarse al paciente solo en observación sin el cuidado y custodia de personal médico o de auxiliares de enfermería, y iii) que la atención médica prestada, las indicaciones y ordenes médicas impartidas no fueron apropiadas y oportunas». iv.

Frente al diagnóstico, refirió que, conforme a los síntomas manifestados en la anamnesis, el paciente presentaba un posible dengue, por lo cual fue dejado en observación donde se mantuvo en buenas condiciones hasta las 4 de tarde, pues refería 13 C1, archivo 142. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 sentirse bien, se encontraba afebril, pasando alimento y sin vómito, fue solo hasta las 5 de la tarde que sus condiciones decayeron, por lo que se estabilizó y a las 5:40 de la tarde se remitió al segundo nivel, es decir, para la a quo el diagnóstico presuntivo de dengue efectuado en la Clínica El Doncello fue el adecuado, pues si bien el paciente refería síntomas de 4 días de evolución, al ingreso estos no estaban presentes, sin embargo, fueron tenidos en cuenta para dejarlo hospitalizado, teniendo en cuenta que:  Tenía abdomen blando con ruidos intestinales normales, sin masas ni megalias.  En la evolución neurológica se mostraba normal (orientado), fuerza muscular normal y pupilas reactivas.  La piel estaba normal, sin lesiones, ante la prueba del torniquete para determinar el número de petequias (manchas de sangre en la piel), salió negativa.  El hemograma y recuento de plaquetas arrojó un nivel de leucocitos bajo y plaquetas normales.  Tensión arterial y frecuencia cardiaca normales.

En esos términos, los análisis y exámenes no permitían concluir un diagnóstico de dengue hemorrágico para ser remitido a un mayor nivel de complejidad, en tanto, el paciente no presentaba ninguno de los signos de alarma. v. Frente al reparo de los demandantes porque a su juicio no hubo cuidado y custodia de personal médico durante su estancia en la Clínica El Doncello, concluyó la jueza de instancia que conforme a la histórica clínica, el paciente siempre tuvo supervisión de personal médico y de enfermería, circunstancia que coincide con el testimonio de la señora Elcy Cutiva Torres, acompañante de aquél, quien refirió que al momento en que convulsionó, llamaron al personal médico, acudiendo en primer lugar y de forma inmediata una auxiliar de enfermería para brindarle los primeros auxilios, y minutos más tarde, aproximadamente 3 minutos, arribó el médico, quien procedió a reanimarlo de forma exitosa, logrando estabilizarlo y realizar los trámites de su remisión, la cual se hizo efectiva a las 5:40 pm, es decir, no existió tal abandono del personal del centro médico local. vi.

Finalmente, en lo tocante a la afirmación de que las órdenes médicas no fueron las apropiadas y oportunas, consideró que los argumentos expuestos en el primer punto daban cuenta de que el diagnóstico presuntivo de dengue y el tratamiento implementado habían sido los adecuados para los exámenes y síntomas presentados por el paciente al ingreso al centro hospitalario, por lo cual, tampoco prosperó tal reparo.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 I.4. Recurso de apelación.14 La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia en los siguientes términos: i. La valoración probatoria fue inadecuada, en tanto consideró que el actuar del personal médico fue conforme a la lex artis, sin embargo, no se hizo ni una sola cita de las guías médicas para la atención del paciente con dengue hemorrágico. ii.

Se desconoció por completo el dictamen pericial rendido por la médica Andrea María Suárez Mendoza, quien fue clara y precisa en señalar las fallas del servicio médico prestado al joven Marlon Yesid Jaramillo Morales, pues pese a que se citó el dictamen no lo acogió, sin señalar las razones para restar credibilidad y, por el contrario, se dio plena credibilidad al testimonio del médico Cristian Navas Rueda, quien además de ser la persona que falló en la prestación del servicio tiene pleno interés en la resultas del proceso por ser el propietario y representante legal de la Clínica El Doncello conforme a su certificado de existencia y representación legal. iii.

En su testimonio el médico Navas Rueda aseguró que la custodia y atención del paciente fue constante y oportuna, sin embargo, la historia clínica da cuenta que el joven Marlon fue encontrado por un familiar tirado en el piso, con alta fiebre, broncoaspirando y con daño cerebral, además, aunque se diga que la remisión se hizo a las 5.40 p.m. a Florencia solo llegó a las 8:11 p.m., inclusive, el padre del paciente alcanzó a llegar desde Puerto Rico a El Doncello para irse con su hijo en la ambulancia antes de ser remitido. iv.

La decisión de primera instancia omitió cualquier consideración frente al suministro de dipirona al paciente, aun cuando de conformidad con la guía médica este medicamento estaba contraindicado para pacientes con dengue y en primer nivel de atención. v. Está acreditado que la muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales fue consecuencia del padecimiento de dengue hemorrágico, por lo cual el asunto debe analizarse bajo los protocolos de la guía médica para al manejo del paciente con dengue hemorrágico emitida por el Ministerio de Protección Social, en cuya página 13 establece que la mortalidad por esta enfermedad es del 98% y está estrechamente relacionada con la calidad en la atención del paciente. 14 C1, archivo 144.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 vi. Luego de citar in extenso los síntomas y el tratamiento que debe implementarse según la guía médica para al manejo del paciente con dengue hemorrágico emitida por el Ministerio de Protección Social, concluyó que, el servicio médico brindado a Marlon Yesid Jaramillo Morales fue inadecuado, por las siguientes consideraciones:  Deficiente examen médico de ingreso a la Clínica El Doncello, en tanto la valoración fue superficial.  Deficiente manejo de la historia clínica, pues se debe plasmar el seguimiento en las hojas de control, con horarios y especificación de síntomas y signos.  Equivocada clasificación de la sospecha del dengue, por cuanto debía clasificarse dentro del grupo B al presentar signos de alarma como fiebre y vómito por más de 4 días, y estar ubicado en una zona geográfica sin instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad.  Aplicación contraindicada de la dipirona para pacientes con dengue.  Ante la presencia del chock del paciente no hubo medios técnicos ni humanos para atenderlo adecuadamente, pues el cuidado del paciente lo dejaron en manos de familiares, muestra de ello es que fue el acompañante quien informó del shock que estaba presentando.

Aseguró que, el hecho de que el paciente haya presentado una crisis y picos febriles de más de 41 grados, sin que nadie en la clínica se hubiere percatado, son razones suficientes para condenar.  Traslado tardío del paciente a un mayor nivel de complejidad.  Ausencia de cama UCI disponible en la Clínica Medilaser de Florencia.  No se realizó necropsia al cuerpo sin vida de Marlon Yesid Jaramillo, lo cual era una obligación conforme a la guía médica. vii.

Finalmente, refirió que el Ministerio de Educación -Fomag es el asegurador, es decir, era la entidad encargada de «garantizar los servicios de salud», por lo cual, resulta evidente su responsabilidad. I.5. Trámite de segunda instancia. 1.5.1. Admisión del recurso. En el auto proferido el 7 de octubre de 2022 se resolvió admitir el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 1 de junio de 2022 por Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, en los términos de la Ley 2080 de 2021.15 Dentro del término de ejecutoria, la demandada Clínica de El Doncello se pronunció para solicitar que se despachara desfavorablemente el recurso de apelación.16 II.

CONSIDERACIONES II.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. II.2.

Problema jurídico. Consiste en determinar si la Nación – Mineducación - FNPSM, Famac y la Clínica El Doncello, son extracontractual y patrimonialmente responsables por los perjuicios causados a los demandantes derivados de la muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales el 13 de junio de 2012, por la indebida prestación del servicio médico.

Para efectos de desarrollar este problema jurídico, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala.

Caso concreto. En este último se abordarán por separado los argumentos expuestos en la alzada. II.3. Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: 15 C2, archivo 05. 16 C2, archivo 8. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.17 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado18.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»19(Resaltado fuera de texto) El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.

Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho. 17 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 18 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 19 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.

Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general20, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio21, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado22, le son propias.

Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo23: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo 20 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla.

Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 21 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.

Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 22 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 23 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.

En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”24, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad25 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración26. 13.3.

Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la 24 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 25 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 26 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños27-28.

Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7. Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra29 (…).30 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso31.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que 27 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 28 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016. Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa. 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 30 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 31 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.32 Así, el acto médico complejo se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.

Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.33 Quiere decir lo anterior que, para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo.

II.4. Hechos probados. i. Conforme a la constancia emitida por la Secretaría de Salud de Caquetá, la Clínica El Doncello se encontraba habilitada para prestar sus servicios desde el 22 de abril de 2008 hasta el 22 de abril de 2015, y figura como representante legal Cristian Navas Rueda.34 ii. En el plenario se demostraron los siguientes frente a la atención dispensada por la Clínica El Doncello:35 12 enero 2012 QUEJA PRINCIPAL: ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 19 años, consulta por presentar desde hace 4 días fiebre, escalofríos, cefalea, vomito ocasional, malestar general, el día anterior fue valorado por médico, quien ordenó tratamiento ambulatorio, sin mejoría en el momento no presenta fiebre ni vómito. 32 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 33 Ibidem. 34 C1, archivo 102. 35 C1, archivo 4, pág. 113.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 EXAMEN FISICO: Paciente estable. Cardio-pulmonar: Ruidos cardiacos normales, Buena ventilación pulmonar. Abdomen blando depresible, ruidos intestinales normales no se palpan masas ni megalias Neurológico: paciente orientado, alerta fuerza muscular normal.

Ojos: normales, pupila reactiva. Al examen de piel no se observa lesiones. Llenado capilar normal. Prueba de torniquete negativa. DX: SÍNDROME FEBRIL DENGUE? 12/enero/2012 11/20 am 1 lactato de ringer 1000cc pasar en tres horas 2 solicitud de ch, recuento de plaquetas y coprológico 3 dieta blanda 4 control de signos vitales (CSV) toma cada dos horas 5 avisar cambios 4/50pm Paciente estable, afebril, almorzó y no vómito, refiere sentirse mejor TC: 108/72 FC: 85 TEMP: 37.4 Exámenes CH: hematocrito 45%, hemoglobina 15mg, recuento de leucocitos 75%, linfocitos 24%, eosinofilos 1%, recuento de plaquetas 161.700 xmm3, paciente no coprológico por que no ha hecho deposición 1 dextrosa al 5% 2500 a 80x 2 Plasil 1 amp intramuscular (IV) cada 8 horas/vomito 3 Dipirona 4cc intramuscular (IV) cada 8 horas/fiebre 4 avisar cambios 5 control de signos vitales 6 mañana tomar recuento de plaquetas control 7 avisar cambios 8 dieta blanda 17/00pm La madre avisa que al paciente le dio un ataque, en la habitación se encuentra paciente estuporoso con vomito alimentario con restos en cara y tórax, respiración estertorosa, sudoroso, palidez cutánea con secreciones en garganta, con fiebre 41.4°c TA: 57/42 FC: 120 FR: 35 Se ordena canalizar otra vena para pasar líquidos a chorro, por las dos venoclisis 4500cc de lactato de ringer oxigeno 3Itx' se aspira secreciones de la garganta saturación de oxigeno 94% a los 50 minutos se estabiliza con TA: 90/60 TEMP: 38.6•c continua inconsciente se prepara remisión a segundo nivel en Florencia se envía en transporte ambulatorio básico (TAB) con médico y enfermera.

Las notas de enfermería de la historia clínica de la Clínica El Doncello, indicaron:36 12/12/2012: 11am Ingresa paciente mayor de edad (19 años) al servicio de urgencias, por sus propios medios acompañado de fliar (madre). Manifiesta presentar fiebre, malestar general, emesis, pero en el momento no presenta sintomatología TA: 115/78mmHg FC: 79x' FR: 18x'TEMP: 37-c. Es valorado por el doctor Cristian navas quien ordena hospitalizar para observación médica, se hospitaliza en la unidad 104, se toman exámenes de laboratorio clínico, CH, RECUENTO DE PLAQUETAS COPRLOGICO.

Se realiza prueba de torniquete con resultado negativo. Se realiza 36 C1, archivo 4, pág. 115. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 venopunción en miembro superior izquierdo (MSI), iniciando con ringer 1000cc para pasar en tres horas, paciente se observa estable en alerta. 12hrs Paciente pasa el resto de la mañana en buenas condiciones, pendiente coprológico. 13hrs Queda paciente en la unidad 104 con líquidos endovenosos (LEV) permeables con reportes, pendiente valoración por médico, TEMP: 37-c 12/12/2012 Recibo paciente en la unidad con lev permeables se observa estable, afebril, TA: 115/70 FC: 75x' TEMP: 37•C pendiente recolectar coprológico, por que el paciente no ha hecho de posición. 15hrs El Dr. visita al paciente y valora los resultados de los laboratorios y continuar con el tratamiento médico. 16hrs Se coloca medicamentos, paciente refiere almorzó en poca cantidad, presenta nauseas no vómito, refiere sentirse en buenas condiciones 17hrs Familiar del paciente (mama) avisa que el paciente se encuentra en malas condiciones (se encuentra solo a la hora de la crisis porque familiar no aviso que iba a salir) inmediatamente vamos a la unidad, encontrándose el paciente semiacostado con emesis abundante alimenticia, hipertermia 41° c se le sube a la cama con la ayuda de otra auxiliar ya que el paciente no puede colaborar, valorado por el doctor Cristian quien inmediatamente ordena canalizar otra vena y colocar líquidos endovenosos (LEV) de Hartman a chorro + antipirético (dipirona) paciente inconsciente, pálido, sudoroso, respiración estertorosa secreción en la garganta, se coloca oxígeno a 3 ltx, TA: 57/42 FC: 25 x se realizan medios físicos La Dr. Diana asiste al paciente controlando la FC y se ordena saturación de oxígeno (94%) se aspiran secreciones de garganta, incoloroso en varias ocasiones, se controla TA y fiebre, se estabiliza el paciente pero continua inconsciente por cual razón el Dr. Cristian lo remite a Florencia, se remite a Florencia en regulares condiciones con oxígeno, respiración estertorosa, pálido, hipertermia, se remite en ambulancia con dos venas canalizadas en compañía de la Dr. Diana y auxiliar con familiares. iii.

Se acreditaron los siguientes frente a la atención brindada por la Clínica Medilaser:37 12/01/2012 08:11 p.m. Diagnóstico definitivo: Paro cardiorrespiratorio con resucitación exitosa Motivo de consulta: remitido para valoración por medicina interna paciente quien ingresa en postictal. Enfermedad actual: Paciente quien ingresa al servicio de urgencias remitido Doncello paciente ingresa traído por medico en estado postictal secundario a episodio convulsivo paciente quien presenta cc de masomenos 3 días consistente en fiebre y malestar general asociado a emesis consulta el día de hoy a la clínica de doncello donde persiste con episodios fiebre paciente quien presenta episodios convulsivos refiere familiar que paciente presenta deterioro del estado de conciencia hace 3 horas asociado a hematemesis en 2 ocasiones asociado a diaforesis se inicia manejo médico se ss tac de cráneo para descartar evento cerebro vascular s ss paraclínicos se ordena monitorización se ss paraclínicos y valoración por medicina interna.

Idx: 1. Sx convulsivo. 37 C1, archivo 4, pág. 39. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 2. Fiebre persistente. 3. Dengue hemorrágico? 4. Meningitis? RESUMEN DE EVOLUCIONES Urgencias Florencia 12/01/2012 10:00:37 p.m. PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES QUIEN PRESENTA PARO CARDIO RESPIRATORIOO CON REANIMACION EXITOSA CON PRESENCIA DE EPISTAXIS Y PRESENCIA DE SHOCK HIPOVOLEMICO SE COMUNICA CON UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DONDE MANIFIESTAN QUE NO EXISTEN CAMAS DISPONIBOLES SE REMITE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CON VENTILACION POR T-O SE ORDENA INICO DE INOTROPICO RESERVA DE GRE SE ORDENA TRANSFUCION Y INICO DE HEMACEL PLAN REMISON URGENTE EN AMBULANCIA MEDICALISADA A UCI ADULTOS POR NO DISPONIBILIDAD DE UCI EN ESTA INSTITUCION 12/01/2012 10:55:10 p.m. UCI ADULTOS MC CONVULSIONO EA Paciente sin diagnóstico previo establecido quien inicia enfermedad actual 3 días antes caracterizada por fiebre alta no cuantificada, hoy acude a hospital local en Doncello, presentando posterior deterioro de su estado general y episodios convulsivos es trasladado en ambulancia Ingresando en malas condiciones en postictal. así mismo Según nota de Ingreso presento hematemesis.

En urgencias presentó paro cardiorrespiratorio en asistolia de +- 5 min Recibió dos dosis de atropina y adrenalina se realizó Soporte ventilatorio y RCP evidenciándose posterior Dilatación pupilar Se valora paciente en Urgencias en mal estado intubado con evidencia de sangrado por Mucosas y petequias TA 70/40 mmHg FC 110 x min FR 18 x min ORL mucosas humedas con sangrado moderado por Mucosas Cic normocetalo sin masas: pulsos carotideos posítivos CiP Ruidos acidiacos ritmicos taquicardisos murmullo rudo con roncus en campo pulmonar izquierdo ABD globoso distendido, impresiona hígado aumentado de tamaño peristalismo disminuidos EXT sangrado en sitios de venopunsion mala perfusion distal NEU bajo sedación con midazolam pupilas a 5 mm no reactivas a la luz, con respuesta inotrópica a vasopresores Sin paraclínicos TAC impresiona edema cerebral moderado Paciente con mal pronóstico alta probabilidad de muerte debido a su estado neurológico Sin disponibilidad de cupo en UCI se indica remitir Se realiza soporte ventilatorio en área de urgencias Pendiente reporte de paraclínicos Se indica manitol como medida extrema ante edema cerebral No se puede confirmar muerte cerebral ya que el paciente recibió atropina y aún tiene respuesta inotrópica positiva 12/01/2012 11:34:17 p.m. paciente al momento en muy malas condiciones generales sin respuesta neurológica GCS 3/15 ahora con doble soporte presor a dosis máximas tendencia a la hipotensión y a la bradicardia pupilas midriáticas 5 mm, no reactivas a la luz reflejo corneal ausente reflejo nauseoso ausente no asistencia al ventilador al examen físico se evidencian signos vitales actuales fc 62 x fr 16 x ta 88/52 mmHg SAO2 98 bajo ventilación mecánica, pronóstico reservado, se explica en forma clara y entendible a familiares estos manifiestan entender Condiciones del paciente a la finalización Paciente ingresa a urgencias remitido de Doncello Caquetá posterior a cuadro febril con deterioro de su estado neurológico ingresa a esta institución presentando Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 episodio convulsivo pupilas midriáticas se inicia manejo medico se estabiliza se contnia (sic) monitorización presenta posterior paro cardiorrespiratorio con reanimación exitosa paciente con mal pronóstico muerte cerebral quien se encuentra bajo ventilación mecánica paciente quien presenta paro cardiaco atiendo llamado de enfermería encontrando paciente sin signos vitales procedo a verificar signos vitales sin evidencia de actividad se realizan maniobras de reanimación sin éxito paciente fallece a las 2.30 a.m. iv.

Conforme a la ficha de notificación de datos básicos del Instituto Nacional de Salud del 13 de enero de 2012, la causa de la muerte del paciente Marlon Yesid Jaramillo Morales, confirmada por laboratorio, fue fiebre del dengue hemorrágico.38 v. La médica Andrea María Suárez Mendoza, especialista en derecho médico emitió dictamen pericial en el cual concluyó:39 El señor Marlon Yesid Jaramillo era un paciente adulto joven con diagnóstico probable de dengue, quien vivía en zona endémica y quien presentaba signos de alarma (vomito persistente que obligó uso de plasil), además con condición coexistente de riesgo social al vivir lejos de hospital de nivel de atención superior, que lo clasificaban como paciente (GRUPO B), para manejo en institución de salud de segundo nivel.

Una historia clínica incompleta en su diligenciamiento por parte del personal de salud, permitió que se pasara por alto dicho riesgo clínico, dejando que el paciente con signos de alarma fuera manejado durante horas primordiales en un nivel de atención inadecuado y para cuando el paciente pasó a complicarse ya era tarde, porque no había los medios adecuados para manejo de su agravamiento clínico.

Al faltar control estrecho del personal de salud de la institución tratante, se obviaron muchos datos clínicos importantes, que, de haberse tenido en cuenta, permitirían ubicar al paciente en un nivel hospitalario donde tuviera acceso a pautas terapéuticas que controlaran su rápido empeoramiento clínico, aumentando el chance de sobrevida de un paciente joven y sin comorbilidades clínicas conocidas.

Dicho cuidado de un paciente clínicamente riesgoso fue dejado en manos de la familia, a quienes bajo ninguna premisa debía delegárseles dicha responsabilidad estando dentro de una institución de salud. La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y está estrechamente relacionada con la calidad en la atención de paciente, la identificación precoz de los casos busca principalmente evitar dicha mortalidad.

II.5. Análisis de la Sala. Caso concreto. 2.5.1. Sobre los argumentos adicionados en el recurso de apelación. El artículo 281 del Código General del Proceso prevé que la sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas.

A su vez, el artículo 187 38 C1, archivo 104. 39 C1, archivo 20. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 del CPACA, establece que en la sentencia «se decidirá sobre las excepciones propuestas y sobre cualquiera otra que el fallador encuentre probada».

La Corte Constitucional en sentencia T-592 de 2000 con ponencia del magistrado Alfredo Beltrán Sierra, indicó: (…) en un principio general, en materia de procedimiento, por estar directamente relacionado con el debido proceso y el derecho de defensa, que exista la debida coherencia, en todas las sentencias, entre los hechos, las pretensiones y la decisión. Es decir, el juez debe resolver todos los aspectos ante él expuestos.

Y es su obligación explicar las razones por las cuales no entrará al fondo de alguna de las pretensiones, también se ha establecido por la doctrina y la jurisprudencia, que no toda falta de pronunciamiento expreso sobre una pretensión, hace, por sí misma, incongruente una sentencia. (…). Y en la sentencia T-455 de 2016 con ponencia del magistrado Alejandro Linares Cantillo, dijo: El principio de congruencia de la sentencia, además se traduce en una garantía del debido proceso para las partes, puesto que garantiza que el juez sólo se pronunciará respecto de lo discutido y no fallará extra petita ni ultra petita, porque en todo caso, la decisión se tomará de acuerdo a las pretensiones y excepciones probadas a lo largo del desarrollo el proceso.

Esto, además, garantiza el derecho a la defensa de las partes, puesto durante el debate podrán ejercer los mecanismos que la ley ha establecido para ellos en los términos adecuados. La jurisprudencia de esta Corporación ha definido el principio de congruencia “como uno de los elementos constitutivos del derecho fundamental al debido proceso consagrado en el artículo 29 de la Constitución Política, “en la medida que impide determinadas decisiones porque su justificación no surge del proceso por no responder en lo que él se pidió, debatió y probó”.

(…). (…) De lo expuesto hasta el momento, se puede concluir que el juez debe tomar su decisión de manera congruente con los hechos, pretensiones y excepciones dentro del proceso. Por lo tanto, no podrá proferir una sentencia en la que se pronuncie acerca de algo que no fue solicitado por las partes (extra petita) o en la que otorgue más de lo pedido (ultra petita), pero tampoco podrá fallar sin pronunciarse acerca de todas las pretensiones, pues de lo contrario deberá explicar de manera suficiente las razones por las cuales omitió referirse a algún procedimiento.

El principio de congruencia de la sentencia, además garantiza el oportuno uso del derecho de defensa por parte de las partes, puesto que les permite hacer uso de cada una de las herramientas establecidas en la ley para ello. En voces de la jurisprudencia del Consejo de Estado,40 la congruencia de la sentencia debe ser tanto externa como interna; la primera se traduce en la concordancia debida entre lo pedido de las partes en la demanda junto con las excepciones, con lo decidido en la 40 Sección Cuarta del Consejo de Estado, sentencia de 15 de marzo de 2002, radicación 76001-23-24-000-1997-3983-01 (12439), C.P. Juan Ángel Palacio Hincapié. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 sentencia y encuentra su fundamento en el artículo 55 de la Ley 270 de 1996, sin olvidar que el artículo 280 del Código General del proceso establece que la parte resolutiva debe contener decisión expresa y clara sobre cada una de las pretensiones de la demanda y las excepciones, cuando proceda a resolver sobre ellas; la segunda, se refiere a la armonía y concordancia que debe existir entre las conclusiones judiciales derivadas de las valoraciones fácticas, probatorias y jurídicas contenidas en la parte considerativa, con la decisión plasmada en la parte resolutiva de la sentencia. Para el análisis de congruencia de una sentencia frente a las pretensiones y excepciones puestas a su consideración, se debe tener en cuenta que estas comprenden tanto el objeto, esto es el efecto jurídico que se persigue, como la causa petendi o razones de hecho y de derecho que le dan sustento; en ese contexto, en virtud del principio de congruencia, el juez debe pronunciarse sobre todos los extremos de las pretensiones y excepciones que delimitan el alcance de la decisión, sin perjuicio de que deba fallar conforme al derecho que resulte aplicable a los hechos que hayan sido alegados y probados en el proceso.

Ahora bien, el Consejo de Estado, desde la sentencia proferida el 14 de febrero de 1995 con ponencia de la consejera Consuelo Sarria Olmos (radicación S-123), se pronunció sobre la congruencia de la sentencia y la aplicación del principio iura novit curia así: De acuerdo con lo anterior, la Sala reitera la tesis de que la justicia administrativa es rogada y en ella no es aplicable el principio iura novit curia, pero precisa con relación a dicha característica una excepción: en aquellos procesos, en los cuales no se juzga la legalidad o ilegalidad de la actuación u omisión de la Administración, sino que directamente se reclama la reparación del daño mediante el reconocimiento de una indemnización, el juez puede interpretar, precisar el derecho aplicable y si es el caso modificar, de acuerdo con los hechos expuestos en la demanda los fundamentos de derecho invocados por el demandante.

En las controversias sobre responsabilidad extracontractual del Estado, materia en la cual, si bien existen algunas normas generales consagradas en la legislación positiva, aplicables que pueden ser invocadas en la demanda, tales como el artículo 90 de la Constitución Nacional, que de manera abstracta sirve de fundamento jurídico a la responsabilidad del Estado, lo cierto es que no existe un régimen legal positivo que regule de una manera precisa y detallada dicho tema, lo que hace que el juez pueda encontrar fundamentos de derecho diferentes a los propuestos en la demanda, pero sin que pueda modificar la causa petendi de la misma, que como ya se precisó la constituyen los hechos mismos en que se fundamenta.

De conformidad con lo hasta aquí expuesto, la Sala precisa que sí es posible en materia de juicios de responsabilidad extracontractual del Estado, la aplicación del principio iura novit curia, pero siempre teniendo en cuenta que a través de él no se puede llegar a la modificación de los fundamentos fácticos de la pretensión, expuestos en el libelo, los cuales constituyen su causa petendi y son los precisados por el actor, y no otros.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 También señaló que, en «los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión.» 41 Y más recientemente, en la sentencia proferida el 19 de marzo de 2021 con ponencia del consejero José Roberto Sáchica Méndez (radicación 63001-23-33-000-2014-00134-01), se pronunció sobre la aplicación del mentado principio y su relación con la congruencia de la sentencia, en los siguientes términos: Respecto de la congruencia, el Consejo de Estado, de tiempo atrás, ha establecido que, si bien existe la posibilidad de aplicar el principio iura novit curia, ello implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, lo que no puede confundirse con la modificación de la causa petendi, es decir, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. En el caso sub examine se tiene que, en el escrito introductorio, se fundamentó la responsabilidad bajo los siguientes supuestos: v. Marlon Yesid Jaramillo Morales era beneficiario del régimen de salud especial de su padre, el cual se prestaba a través del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, quien a través de su administrador (Fiduprevisora S.A.) contrató los servicios de salud en Caquetá, con la E.P.S. Famac Ltda. vi.

Conforme a la historia clínica de la Clínica El Doncello, el 12 de enero de 2012 a las 11:10 horas, Marlon Yesid Jaramillo Morales ingresó a dicho centro asistencial con un cuadro clínico de cuatro días de fiebre y malestar general, por lo cual, fue dejado en observación. Ese mismo día, a las 17:00 horas la madre informa al personal médico que su hijo había presentado un ataque, ante lo cual, se encuentra al paciente con abundante emesis alimenticia en cara y tórax, respiración estertorosa, sudoroso, palidez cutánea y fiebre; luego de reanimarlo se prepara la remisión a segundo nivel de complejidad en Florencia. vii.

El paciente fue remitido a la Clínica Medilaser de Florencia, donde se ordenó el ingreso a la unidad de cuidado intensivo, sin embargo, ante la ausencia de 41 Sección Tercera, sentencia del 18 de mayo de 2017, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, radicación 68001-23-31-000- 2003-00450-01. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 camas se dejó en urgencias donde finalmente fallece por un paro cardiorrespiratorio a las 02:30 horas del 13 de enero de 2012. viii.

En la imputación fáctica, refirieron que la muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales se debió a una indebida atención hospitalaria, en tanto, desde el ingreso a la Clínica El Doncello, el paciente mostraba síntomas compatibles con un dengue hemorrágico, sin embargo, fueron negligentes al establecer el diagnóstico y por tanto entablar el tratamiento adecuado, máxime que fue dejado a su suerte y muestra de ello fue que al presentar el episodio convulsivo se encontraba solo.

Obsérvese que el argumento de la demanda para endilgarle la responsabilidad se contrajo exclusivamente a las presuntas fallas en el diagnóstico y tratamiento implementado en la Clínica El Doncello, y la ausencia de camas UCI en la clínica Medilaser. Sin embargo, en la alzada, la parte actora expuso que la responsabilidad de las demandadas se configuró i) por traslado tardío del paciente, en tanto, pese a que la historia clínica se consignó que se remitió a las 05:40 p.m. lo cierto es que a Florencia llegó a las 08:11 p.m., es decir, no concuerdan los horarios, que inclusive el padre el joven, que vive en Puerto Rico, alcanzó a llegar hasta El Doncello antes que lo remitieran; y ii) porque no se realizó necropsia al cuerpo sin vida cuando de conformidad con las guías médicas era obligatorio hacerlo; argumentos que ni por asomo, se plantearon en el inicio del proceso.

En otras palabras, estas no fueron las razones de imputación de la responsabilidad. En ese hilo de comprensión, la parte actora no podía variar las razones por las cuales consideraba que las demandadas eran responsables extracontractual y patrimonialmente, pues atender en este estadio procesal una argumentación que no fue expuesta en la demanda, violaría el derecho al debido proceso, la contradicción, así como a la igualdad de los demandados, a quienes se sorprenderían con una sentencia que en modo alguno atendió los parámetros del debate de la primera instancia. Y, es que en virtud de lo dispuesto en el inciso 2 del artículo 281 del Código General del Proceso, no es posible condenar al demandado por objeto distinto del pretendido en la demanda ni por causa diferente a la invocada en esta.

Recuérdese que el recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, con unidad temática y consecuente entre las pretensiones de la Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 demanda, los fundamentos de hecho, las razones fácticas, la contestación y la sentencia42. «Así, queda proscrita cualquier posibilidad de que la apelación plantee aspectos ajenos o carentes de identidad con el grupo de razones y fundamentos anteriormente señalados.

El recurso que desconozca esta restricción, viola el deber de lealtad entre las partes, irrespeta el debido proceso y quebranta el derecho de defensa de aquéllas, bajo el marco trazado por quien en cada caso asuma la condición de opositora43.»44 Entonces, en esta instancia no se puede admitir un estudio ilimitado en el juicio de imputación por un supuesto que no fue expuesto desde el origen del proceso.

Si bien es cierto que el juez debe efectuar un estudio crítico de las pruebas conforme lo establece el artículo 187 del CPACA, no lo es menos que este se desarrolla bajo los argumentos que dieron origen a la litis. Este aserto encuentra respaldo en la sentencia proferida el 14 de mayo de 2020 por el Consejo de Estado (expediente 23608), en el cual explicó: La Ley 1437 de 2011, en el artículo 187, señala que la sentencia tiene que ser motivada, que debe fundamentarse en la demanda y su contestación, y en el análisis crítico de las pruebas y de los razonamientos que apoyan las conclusiones.

Se reitera que, en virtud del principio de congruencia, en la sentencia debe existir armonía entre la parte motiva y la parte resolutiva, esto es, congruencia interna y la decisión contenida en ella debe ser concordante con lo pedido por las partes tanto en la demanda como en la respectiva contestación, que se denomina congruencia externa.

Este principio busca la certeza jurídica y la protección de los derechos al debido proceso y el derecho a la defensa de las partes. Leída la providencia apelada se advierte que contiene un resumen de la demanda y la contestación, la indicación de los fundamentos jurídicos aplicables, la relación de las pruebas que están en el expediente, la posición jurídica de las partes demandante y demandada, el análisis de las pruebas y los argumentos en que se apoya la decisión, lo que pone en evidencia la congruencia externa de la sentencia. Así las cosas, considera esta Sala que sí se quebrantaría el derecho al debido proceso del extremo pasivo al decidir un asunto que no fue puesto en conocimiento desde la demanda.

Además, aunque el juez puede aplicar el principio iura novit curia, lo cierto es que este solo se contrae a definir la norma o el régimen aplicable al caso, pero en ninguna circunstancia permite la modificación de lo solicitado en la demanda. Y es que, para ahondar en razones, es menester indicar que el Consejo de Estado en la sentencia proferida el 8 de mayo de 2020 con ponencia de la consejera Marta Nubia 42 Artículo 320 del CGP 43 Sentencia de 4 de noviembre de 2004, Exp. 14403 44 Consejo de Estado.

Sección Cuarta. C.P. Dr. Hugo Fernando Bastidas Bárcenas. Sentencia de 14 de agosto de 2013. Radicación número: 73001-23-31-000-2006-01785-01(18580) Actor: CEMEX COLOMBIA S.A. Demandado: MUNICIPIO DE SAN LUIS Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Velásquez Rico (radicación 11001-03-15-000-2020-00358-00), en curso de una acción de tutela adelantada contra una sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Boyacá en un proceso de reparación directa, consideró que se configuró un defecto procedimental absoluto por falta de congruencia derivada de la modificación de la causa petendi de la demanda, por las consideraciones que se citan in extenso: La Sala dejará sin efectos la anterior decisión, por considerar que sí vulneró el principio de congruencia, pues es evidente que hubo una modificación de la causa petendi de la demanda.

Al respecto, esta Subsección, de manera reciente y frente a un caso similar, consideró: “(…) es importante precisar el contenido y alcance del principio iura novit curia, el cual, en criterio del a quo, se aplicó adecuadamente en la providencia cuestionada y, por consiguiente, la misma no devino en incongruente. “La Corte Constitucional definió el principio iura novit curia en los siguientes términos: ‘El principio iura novit curia, es aquel por el cual, corresponde al juez la aplicación del derecho con prescindencia del invocado por las partes, constituyendo tal prerrogativa, un deber para el juzgador, a quien incumbe la determinación correcta del derecho, debiendo discernir los conflictos litigiosos y dirimirlos según el derecho vigente, calificando autónomamente, la realidad del hecho y subsumiéndolo en las normas jurídicas que lo rigen.’ “Por su parte, el Consejo de Estado, en lo que se refiere al derecho de daños, ha precisado que en aplicación del principio iura novit curia, el juez puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

“En relación con la congruencia de la sentencia y la posibilidad de aplicar el principio iura novit curia, el Consejo de Estado ha precisado: ‘Respecto de la congruencia, el Consejo de Estado desde tiempo atrás14 ha establecido que, si bien existe la posibilidad de aplicar el principio iura novit curia, ello implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, lo que no puede confundirse con la modificación de la causa petendi, es decir, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión’ (…) Como se desprende del fallo cuestionado, primero se abordó ampliamente y se desestimó el tema del error en el diagnóstico (aspecto que constituyó la causa petendi de la demanda), para luego, en “aplicación” de la sentencia de unificación dictada por esta Sección del Consejo de Estado -por cuya virtud se consideró que no existe, por privilegio, ningún título de responsabilidad-, abrirle paso, de manera oficiosa, al análisis del caso desde la óptica del consentimiento informado y así determinar, con fundamento en su aparente inobservancia, que se causó un daño autónomo denominado “derecho a la autodeterminación y libertad de decisión”, en abierta oposición a las pretensiones de la demanda y a los hechos en que aquellas se sustentaron -causa petendi-.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 En efecto, al revisar la demanda de reparación directa, se advierte que sus pretensiones y fundamento fáctico se concentraron en el error en el diagnóstico (causa del daño) que produjo unas lesiones físicas (daño) al señor Ramiro Borda Álvarez, producto de una cirugía de hernia inguinal izquierda, que no requería, por lo que se solicitaron perjuicios de índole inmaterial (morales, daño a la vida de relación y a daño a la salud).

El tribunal accionado, sin embargo, consideró que sí era procedente estudiar y declarar la responsabilidad patrimonial de los entes demandados por la omisión de obtener el consentimiento informado del paciente (falla en el servicio), pese a que ello no fue planteado en la demanda, pues a su juicio esa omisión produjo en la víctima un daño autónomo que debía ser resarcido, cuando ello, primero, no derivaba de la aplicación del principio iura novit curia, sino de la alteración de la causa petendi y, segundo, no fue solicitado en la demanda.

Al respecto, esta Sala, frente a un caso similar, sostuvo: (…) “En este sentido, la Sala ha sostenido que la congruencia es una regla en virtud de la cual el juez, en su sentencia, no puede reconocer lo que no se le ha pedido (extra petita) ni más de lo pedido (ultra petita); es garantía del derecho fundamental al debido proceso y expresión del sistema dispositivo en el que las partes son las encargadas del impulso procesal.

“… “Descendiendo al caso concreto, la Sala advierte que las pretensiones de la demanda y la actividad probatoria en el presente caso estuvieron dirigidas expresamente a obtener la indemnización de perjuicios como consecuencia de una supuesta falla en el servicio quirúrgico, por cuanto el médico de la entidad demandada le practicó a la señora Maryut Beleño una cirugía de manera incorrecta, toda vez que fue realizada por parte de un galeno que no estaba capacitado para ello y quien tuvo que remitir a la paciente a otra institución ante la complicación que se presentó y en ese mismo sentido se sustentó el recurso de apelación. “La Sala advierte que en la demanda no se hizo referencia a una ausencia del consentimiento informado o a que la entidad omitió brindarle a la accionante una explicación sobre los alcances, complicaciones y posibles consecuencias de la cirugía que se le propuso como tratamiento a la enfermedad que le fue diagnosticada, dado que la parte demandante se concentró en invocar la falla en el servicio quirúrgico con base en dos argumentos puntuales: 1) la impericia del médico que practicó la cirugía y 2) porque a la paciente hubo que remitirla ante otra entidad por la impericia del médico tratante.

“Si bien se allegó al proceso, como prueba de oficio, la respuesta de la entidad en la que indicó que no se encontró copia del consentimiento informado, en las pretensiones de la demanda se manifestó que la paciente aceptó el procedimiento ofrecido y no se hizo en ningún momento referencia a la ausencia de consentimiento. Las pretensiones de la demanda no fueron dirigidas a debatir ese tema y no se cuestionó su contenido, que el mismo hubiera sido obtenido de manera incompleta por parte de la entidad apelante o que no se ajustara a las pautas jurisprudenciales.

“Lo anterior significa que el juez no puede considerar argumentos que no fueron invocados en la demanda, con lo cual se modificaría la causa petendi y se le daría un mayor alcance a las pretensiones de la demanda, lo que no puede admitirse, dado que excedería la competencia del juez, como lo expresó recientemente la Sección Tercera de esta Corporación: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 ‘La competencia del juez en segunda instancia se circunscribe a examinar lo impugnado en el recurso, siempre y cuando implique abordar el análisis de las circunstancias fácticas inicialmente fijadas en el litigio, so pena de vulnerar el principio de congruencia consagrado en el artículo 305 del Código de Procedimiento Civil, que exige consonancia entre la sentencia y lo invocado en los hechos y las pretensiones de la demanda, además de las excepciones que hubiere planteado la contraparte.

Lo anterior implica que cuando se efectúen pronunciamientos sobre eventos futuros que no fueron planteados en líbelo introductorio habrá extralimitación en las facultades de la autoridad judicial porque no está dentro de su órbita funcional motivar su decisión sobre un objeto diferente al originariamente invocado’ (negrillas de la Sala)”.

Igualmente, en la sentencia proferida el 8 de septiembre de 2021 con ponencia del consejero Alberto Montaña Plata (expediente 49836), la Alta Corporación sostuvo: 30. ( ). En conclusión, la parte demandada no probó haber cumplido con la obligación de obtener el consentimiento informado de la paciente. Sin embargo, la ausencia de consentimiento informado no fue causa eficiente del daño en el presente asunto.

De acuerdo con la jurisprudencia de la Corporación, “la ausencia de consentimiento es per se generadora de responsabilidad en cabeza del tratante, aun cuando los resultados negativos que de la operación se sigan no sean otra cosa que la realización de un riesgo inherente o, incluso, una consecuencia inevitable”45, sin embargo, esta responsabilidad estaría condicionada a que se demandara la responsabilidad del Estado por la ausencia de consentimiento informado como daño autónomo.

En el presente asunto, las pretensiones de la demanda se dirigieron únicamente a obtener la declaratoria de responsabilidad “por fallas o falta protuberante e injustificada en la prestación del servicio médico asistencial tras la manifiesta omisión y procedimiento inadecuado que originó la muerte de la señora ONEIDA ROSA RAMOS RESTAN”, no por la ausencia de consentimiento informado.

En plena observancia de lo transcrito, si la parte actora dirigió la demanda únicamente por presuntas fallas en el diagnóstico y tratamiento implementado en la Clínica El Doncello, y la ausencia de camas UCI en la clínica Medilaser, en el recurso de apelación no podía traer argumentos nuevos para obtener la declaratoria de nulidad. En consecuencia, la Sala no examinará estos argumentos porque, como se ha discurrido, de hacerlo se vulneraría no solo el derecho al debido proceso de la contraparte, sino también el principio de congruencia de la sentencia. 2.5.2.

De la aptitud probatoria de los medios de juicio allegados al proceso. i. Documentales. Los documentos aportados por las partes y aquellos allegados en virtud del decreto probatorio agotado en la audiencia inicial serán valorados, toda vez que no fueron tachados 45 Consejo de estado, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia de 12 de diciembre de 2013.

Rad. 25000-23-26-000-1996- 12661-01(27493). Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 y los sujetos procesales los tuvieron a su disposición todo el proceso. Esto, de conformidad con la sentencia de unificación proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014, con ponencia del consejero Danilo Rojas Betancourth.46 ii.

Prueba testimonial. La ley procesal exige, en cuanto a la valoración de la prueba testimonial, que i) la declaración sea exacta y completa; ii) esté calificada por las circunstancias de tiempo, modo y lugar; y iii) que tenga apoyo sobre el contenido de lo declarado.47 Para la valoración del testimonio deben tenerse en cuenta los aspectos relativos a su validez, legalidad y eficacia. En el recurso de apelación, los demandantes aseguraron que la decisión de primera instancia dio plena validez al testimonio del médico Cristian Navas Rueda, quien además de ser la persona que falló en la prestación del servicio, tiene interés en las resultas del proceso por ser el propietario y representante legal de la Clínica El Doncello.

En este proceso se practicó el testimonio de Cristian Navas Rueda, quien manifestó ser el gerente de la Clínica El Doncello y el médico general que atendió a Marlon Yesid Jaramillo Morales, sin que ninguna de las partes se opusiera a la recepción del testimonio, aun cuando al inicio de su intervención, el médico puso de presente ser el gerente y médico general de dicho centro asistencial.

Frente a este punto se pone de presente que el artículo 211 del Código General del Proceso indica: Artículo 211. Imparcialidad del testigo. Cualquiera de las partes podrá tachar el testimonio de las personas que se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas.

La tacha deberá formularse con expresión de las razones en que se funda. El juez analizará el testimonio en el momento de fallar de acuerdo con las circunstancias de cada caso. En los términos descritos en la norma, bien podría accederse a los reparos de la parte demandante, en tanto, de conformidad con la constancia emitida por la Secretaría de Salud 46 Radicación: 25000-23-26-000-2000-00340-01. 47 Artículo 221.

Práctica del Interrogatorio. La recepción del testimonio se sujetará a las siguientes reglas: (…) 3. El juez pondrá especial empeño en que el testimonio sea exacto y completo, para lo cual exigirá al testigo que exponga la razón de la ciencia de su dicho, con explicación de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que haya ocurrido cada hecho y de la forma como llegó a su conocimiento.

Si la declaración versa sobre expresiones que el testigo hubiere oído, o contiene conceptos propios, el juez ordenará que explique las circunstancias que permitan apreciar su verdadero sentido y alcance. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 de Caquetá, el representante legal de la Clínica El Doncello –demandada- es el médico Cristian Navas Rueda, quien además atendió al paciente en su condición de médico general, como inclusive lo manifestó en su propio testimonio, por lo cual, tiene un interés directo en las resultas del proceso, sin embargo, la jurisprudencia ha prohijado que las declaraciones no pueden ser excluidas de la valoración sino que le impone al juzgador un examen más riguroso junto con las demás pruebas aportadas al plenario.

La Sección Tercera del Consejo de Estado, en sentencia de 8 de abril de 2014, precisó: Así, debe señalarse con relación al testimonio que su valoración y ponderación requiere del juez, como en todos los casos, determinar el valor de convicción del mismo y su real dimensión, se itera, bajo su apreciación en conjunto y con aplicación de las reglas de la sana crítica, ejercicio cuya complejidad se acentúa en tratándose de testimonios de oídas o aquellos calificados como sospechosos, los cuales, según se infiere de lo dicho en líneas anteriores, no pueden ser desechados de plano sino que rigidizan su valoración de cara al restante material probatorio, por cuanto serán examinados con mayor severidad.

Debe entenderse, entonces, que son, precisamente, las reglas de la sana crítica las que aconsejan que tanto el testigo sospechoso como el ex audito, se aprecie con mayor rigor, se someta a un tamiz más denso de aquel por el que deben pasar las declaraciones libres de sospecha o cuya percepción fue directa o se subvaloren. Pero sin que puedan desecharse bajo el argumento del parentesco, interés o falta percepción directa, sino porque confrontados con el restante material probatorio resultan contradictorios, mentirosos, o cualquiera circunstancia que a criterio del juez merezca su exclusión o subvaloración. Bajo esta filosofía, el ordenamiento procesal, artículo 218 – inciso final, permitió que el juez apreciara los testimonios sospechosos, de acuerdo con las circunstancias de cada caso y al igual que las tachas sus motivos y pruebas fueran valoradas en la sentencia, ocurriendo lo propio con el testimonio de oídas.

Dicho lo anterior y bajo este criterio se examinarán y valorarán los testimonios de (…), cuyas narraciones se tendrán como sospechosas o parcializadas, teniendo en cuenta que son cercanos a la parte demandante y estuvieron involucrados en los hechos objeto de análisis, situación que afecta la objetividad e imparcialidad del mismo. (…).48 Conforme a lo anterior, no se excluirá el testimonio del citado galeno en tanto su relato se limitó a lo consignado en la historia clínica por él suscrita, en la que deben constar las circunstancias de tiempo, modo y lugar de la atención dispensada a Marlon Yesid Jaramillo Morales, por lo cual, el análisis de responsabilidad se fundará, sobre todo, en dicha documental.

Asimismo, durante el trámite de la primera instancia se recaudaron los siguientes testimonios: 48 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Expediente 29195. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 i. Elcy Cutiva Torres.

Que expresó ser vecina de los demandantes para la fecha de los hechos y haber presenciado el momento en el cual Marlon Yesid Jaramillo Morales presentó el shock en la Clínica El Doncello. ii. Yolanda Mejía de Camacho y Blanca Liliana Camacho, quienes manifestaron ser amigas de los demandantes y se pronunciaron sobre las relaciones afectivas de los demandantes y los daños irrogados con ocasión a la muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales.

De otra parte, se aportó y sustentó el dictamen pericial rendido por la médica Andrea María Suárez Mendoza, especialista en derecho médico, cuya idoneidad no fue debatida, empero, el recurso de apelación refiere que no se tuvo en cuenta por parte de la a quo, por lo que su análisis se hará a lo largo de esta providencia en conjunto con el examen de las demás pruebas como lo exige la sana critica desarrollada en el artículo 176 del Código General del Proceso. 2.5.3.

Sobre la atención médica brindada en la Clínica El Doncello. Como se referenció en la sentencia de primera instancia, la demanda hace alusión a la existencia de una falla en el servicio médico durante la estancia de Marlon Yesid Jaramillo Morales en la Clínica El Doncello, principalmente, por tres circunstancias, cuales fueron: i) No darse un diagnóstico preciso, esto es, de dengue hemorrágico desde que el paciente consultó a la Clínica El Doncello que ameritaba una remisión inmediata al presentar signos de alarma. ii) Dejarse al paciente solo en observación sin el cuidado y custodia de personal médico o de auxiliares de enfermería. iii) Que la atención médica prestada, las indicaciones y ordenes médicas impartidas no fueron apropiadas y oportunas.

En esos términos, procede la Sala a resolver cada uno de estos interrogantes y con ello, zanjar de paso los reparos de la alzada. i) Sobre los signos de alarma en pacientes con diagnóstico presuntivo de dengue y el nivel de atención requerido. Tanto la demanda como el recurso de apelación fundan la presunta falla en la prestación del servicio por la omisión de la remisión inmediata de Marlon Yesid Jaramillo Morales a un centro asistencial de segundo nivel de complejidad por presentar signos de alarma, afirmación que se basa en la Guía para la Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 emitida por el Ministerio de Protección Social y el dictamen pericial rendido por la médica Andrea María Suárez Mendoza.

El protocolo médico referenciado, estableció diez circunstancias que implican signos de alarma de dengue, véase: Durante la sustentación del dictamen pericial, la médica Andrea María Suárez Mendoza aseguró que el paciente debía remitirse a un mayor nivel de complejidad al presentar signos de alarma, iniciando su intervención con las fallas que a su juicio existieron en la evaluación inicial del paciente, al respecto la perito indicó:49 (…) lo procedente es que se realice una historia clínica completa donde se describan específicamente los signos y síntomas que tienen en ese momento el paciente porque de ese modo es que las guías clínicas de pacientes con dengue clasifican al paciente como un paciente o de bajo o de mediano o de alto riesgo de complicaciones, son esos síntomas clínicos y según lo que se describa de ellos que se da la clasificación (…) la historia clínica debe contener la asistencia evaluar la enfermedad actual que es donde se describe la evolución del paciente esos últimos 4 días donde se debe precisar de manera específica el día y la hora de inicio de la fiebre esa cronología de la fiebre en los pacientes con dengue es muy importante evaluarla de manera minuciosa en búsqueda de signos de alarma sí, de búsqueda de otras manifestaciones de signos o síntomas que puedan que puedan indicar que el paciente puede estar complicándose entonces cómo les venía diciendo es muy importante en los pacientes con un diagnóstico de paciente probable de dengue hacer la descripción pormenorizada de los síntomas en cuanto a la evolución que han tenido en los días que ha venido presentando la sintomatología del paciente porque de esos síntomas se va a derivar una clasificación de pacientes con probabilidad de complicarse y entonces eso nos va a indicar si lo podemos manejar en qué nivel de atención en salud (…) en la historia clínica la anamnesis del paciente Marlon Yesid no contenía datos pormenorizados del inicio de la fiebre o descripción de ésta ni cuánto había sido si había sido tomado de forma horaria cuando le han comenzado solamente se refería a que era un paciente con 4 días de sus síntomas solamente, también tenía otros síntomas importantes generales que incluían entre otros vómitos entonces tampoco había descripción del tipo de vómito o de emesis, la calidad si era una emesis de contenido alimentario o de pronto tú contratas de sangre o la frecuencia de éstas o si se había manejado anteriormente o no entonces pues no habían más datos clínicos ni características de los síntoma otro punto importante son la dentro de la historia clínica después de uno interrogar al paciente de manera pormenorizada sobre todo en pacientes con dengue se torna muy muy importantes de vital importancia es análisis esa es el motivo de consulta bien en 49 Véase la audiencia de pruebas de fecha 24 de noviembre de 2021 (C1, archivo 97).

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 escudriñar dentro de los signos dentro de la posterior evaluación se toman los signos vitales del paciente y dentro de los signos vitales del paciente la guía clínica indica que se debe tomar la tensión arterial en posición sentada y acostada esa verificación de tensión arterial y la diferencial entre las 2 tomas nos puede indicar que el paciente puede estar haciendo unas alteraciones ya de a nivel de sanguíneo digamos o de signos vitales que pueden ser también importantes para clasificar al paciente como un paciente con posibilidades de complicarse los signos vitales que se registraron en la hoja designada para tal fin por parte del personal de enfermería quien es el que habitualmente hace ese seguimiento de tensión arterial no tenía horarios registrados de las tomas si registraban unas tomas pero no decían la secuencia cronológica de esas tomas entonces no sé se desconoce si fueron al ingreso y cuántas horas después entonces no hay forma de evaluar si habían esos cambios importantes diferentes entre las tensiones arteriales igual sucedería con los registros de la temperatura que muestran 3 tomas de temperatura desde los 37.2 hasta los 41 °C pero tampoco tiene registro de las horas en que se fueron evaluando durante la estancia hospitalaria esos sin esos signos como la temperatura y la tensión arterial en pacientes en el señor Marlon Yesid entonces él se hacen las notas de enfermería pero se desconocen las horas de las tomas.

En esos términos, la perito asegura que existió una indebida valoración del paciente al momento de ingresar a la Clínica El Doncello, pues no se indagó a profundidad sobre los síntomas que había presentado los cuatro días anteriores, la cronología de la fiebre, las características del vómito que aseguraba que presentaba, y la toma de los signos vitales y la auscultación, sin embargo, una vez analizada la historia clínica reportada por el centro asistencial, a juicio de esta Sala, no existió falla por tales aspectos, véase: En la valoración inicial que realizó medicina general, se indicó que el paciente refería tener síntomas febriles, vómito ocasional y malestar general desde hace 4 días, sin embargo, tales síntomas no estaban presentes al ingreso, pues así se consignó en el acápite de la enfermedad actual: «en el momento no presenta fiebre ni vomito», al igual que se señaló en las notas de enfermería: «Manifiesta presentar fiebre, malestar general, emesis, pero en el momento no presenta sintomatología», es decir, la conducta médica debía ser expectante, en tanto no puede pretenderse la implementación de un tratamiento médico para combatir una presunta enfermedad de la cual no se está manifestando sintomatología, por ello, la decisión de dejar en observación al paciente resulta garantista de su salud.

Ahora, pretender que se indague al propio paciente sobre la cronología de la fiebre, los picos presentados y demás circunstancias de riguroso cuidado médico, para significar una presunta falencia en la valoración inicial, resulta desproporcionado, pues esto sería tanto como establecer una conducta médica (tratamiento o internación), con datos que ofrece el paciente que evidentemente no tiene los conocimientos científicos para ello, máxime que ante la auscultación que realizó el galeno no mostraba ninguno de ellos, amén de que se ordenó la toma de exámenes médicos de confirmación (cuadro hemático, recuento de Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 plaquetas y coprológico), cuyos resultados respaldaron lo hallado en la valoración inicial, tal y como lo reconoce la perito al indicar: (…) se le hizo una un hemograma cuadro hemático que reportaba en este momento no recuerdo la cifra de leucocitos pero era una cifra de leucocitos baja, la cual se característica de los cuadros virales de los cuadros de dengue ya que las células blancas de la sangre los leucocitos se bajen bastante pero en ese momento ese cuadro hemático mostraba un índice de plaquetas normales entonces hasta las 11:00 de la mañana que fue la el ingreso del paciente, en ese momento el laboratorio reportó normalidad de plaqueta 166000 el parámetro normal está entre 150 y 350 mil son el laboratorio de referencia. En esos términos, la valoración inicial del paciente fue acorde al estado de salud que presentaba este, por lo cual, no puede asegurarse que hubo falla en su prestación, inclusive la perito admite que los exámenes clínicos al ingreso daban cuenta de normalidad en las plaquetas, aun cuando estos se «bajan bastante» en pacientes probables de dengue, empero, en ese momento el laboratorio reportó normalidad de plaquetas.

Asimismo, la valoración física resulta competa y seria, en tanto se verificaron las condiciones cardio-pulmonares, del abdomen, neurológicas, los ojos y la piel, los cuales arrojaron un resultado evidentemente normal, lo cual, corrobora la conclusión de ausencia de falla en la valoración inicial del paciente. Ahora, con lo anterior la Sala no pretende restar valor a la anamnesis que deben realizar los galenos durante el primer acercamiento con el paciente, pues esta ofrece información necesaria para tener, por lo menos, un diagnóstico presuntivo cercano a la realidad médica, sin embargo, esta entrevista se debe analizar en conjunto con los demás hallazgos clínicos, los cuales se obtienen del examen físico, recursos técnicos-científicos (como exámenes de laboratorio) y la evolución del paciente, que para el caso sub judice daban cuenta de un paciente asintomático, por ende, la decisión de dejarlo en observación precisamente propendía para tener un control inmediato de los síntomas que pudieren llegar a pronunciarse, tal y como lo describe la perito al momento de indagársele sobre el objeto de dejar en observación: ¿Para qué lo tienen en la clínica en observación? Para evaluar y revisar que no tenga más episodios, que no sangre;

¿y verificar si vomita o no? Si claro, tenía nauseas (…) los pacientes tipo A son pacientes que no tienen tipos de alarma, es decir, que no han tenido vómito, que no han tenido sangrado, que no tienen evidencia de fiebre persistente, de dolor Abdominal, esos pacientes que uno puede enviar para la casa, y si presenta fiable persistente, vómito, dolor abdominal tiene que volver (…) el paciente dice que tiene vómito hace 4 días, ese es el signo de alarma (…) Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Así, la decisión de mantener en observación al paciente que no presentaba signos de alarma fue acertada e inclusive fue más allá de lo que la lex artis le exigía al centro asistencial, en tanto, conforme lo refirió la perito si un paciente no presenta tales síntomas, bien puede darse de alta con la advertencia que de presentar signos de alarma debe acudir a urgencias.

En igual sentido, para esta Colegiatura no puede pretenderse la declaratoria de responsabilidad por una presunta falla médica en un paciente que acude al servicio médico en el día cuarto de evolución, máxime que el dictamen pericial practicado da cuenta que ese día inicia el periodo de síntomas más marcados, al respecto la profesional de la salud indicó: (…) el dengue tiene una evolución en el que los cuatro primeros días son días en los que se empiezan a presentar y a instar a instaurar síntomas y signos y entre el cuarto y el sexto día los primeros son los días de más fiebre significativa y entre el cuarto y el sexto día describen las guías clínicas que son los días más importantes del paciente con dengue porque son los días en los que porcentualmente se agrava la situación clínica entonces contemos con que Marlon Yesid ya llevaba 4 días de síntomas generales sí entonces ya este detalle de la cronología de la patología nos debería poner en alerta y tratar de identificar todos los síntomas que nos podrían indicar o que nos podrían hacer clasificar dentro de las posibilidades de paciente leve o un paciente que se podía complicar (…) generalmente pues no vamos a encontrar el paciente que vengan el primer día y si vienen en el primer día no van a ser muy sintomáticos generalmente el día de consulta es el día cuarto cuando ya notan que ha persistido mucho la fiebre o el vómito empiezan con dolor abdominal entonces el promedio de consulta del paciente con dengue es entre el día 3 del día cuatro Lo anterior refuerza lo hasta aquí enunciado, esto es, que si la anamnesis del paciente refería tener cuatro días de evolución, los síntomas deberían estar presentes, en tanto, «porcentualmente se agrava la situación clínica… y si vienen en el primer día no van a ser muy sintomáticos», sin embargo, Marlon Yesid Jaramillo Morales se encontraba asintomático y los resultados de sus demás exámenes físicos y técnicos no reportaban signos de alarma, es decir, para los galenos era probable que la enfermedad no estuviera dentro de un periodo que requiriera de un mayor nivel de complejidad, como lo reseña la guía clínica para cuidado de pacientes con dengue ampliamente citada por la perito en su sustentación. Ahora, al ahondar en las razones que llevaron a la perito a concluir que el paciente debía clasificarse como uno de grado B y, por tanto, remitirse de inmediato a un mayor nivel de complejidad, la profesional precisó: (…) El paciente de tipo A es el paciente que no tiene signos de alarma en este caso es un paciente que puede ser manejado en casa o en un primer nivel de atención Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 como en la clínica de El Doncello, la fiebre generalmente el dengue puede durar desde el segundo hasta el séptimo día evolucionando con un promedio de los cuatro primeros días que ahí empieza a descender, en este caso el paciente no debe tener ningún signo de hemorragia, ningún signo de deshidratación, ningún signo de alarma obviamente, pues no debe tener signos de shock y no debe pertenecer a ningún grupo de riesgo, en este caso el señor Marlon Jaramillo no podría catalogarse como grupo A ya que clínicamente tenía signos de alarma, el paciente del grupo B es el paciente con signos de alarma este paciente debe manejarse hospitalizado en segundo nivel de atención, como mínimo los signos de alarma arma son dolor abdominal intenso y continuo vómitos frecuentes somnolencia o irritabilidad así como sangrado de mucosas incluido sangrado excesivo durante el periodo menstrual si es paciente del género femenino en este caso el paciente tenía varios días de fiebre y vómito incluso durante las horas que duró hospitalizados se indicó manejo con medicamento antiemético o para evitar el vómito cada 8 horas, si el paciente seguía con vómito que era evidente porque se aplicó el medicamento 2 veces incluso antes de las 8 horas ordenadas esta indicación quería decir que el paciente tenía un síndrome médico bien marcado (…) el paciente B es un paciente que tiene vómitos frecuentes dentro de sus síntomas entonces era un paciente del grupo B y debería haber sido monitoreado en un hospital de segundo nivel (…) presentaba signos de alarma como vómito persistente con lo que obligó al uso de placil en 2 ocasiones en la en la atención inicial además con condición fue existente de riesgo social al vivir lejos del hospital de nivel de atención superior que lo clasificaba como un paciente en grupo b para un manejo creado una institución de segundo nivel de atención Conforme la exposición transcrita, la perito insistió en asegurar que el paciente presentaba signos de alarma que lo clasificaban dentro del grupo B, y por tanto, debía ser atendido en un segundo nivel de complejidad, de los cuales, principalmente refirió la existencia de vómito persistente, sin embargo, de la historia clínica se puede extraer que desde la llegada del paciente a la Clínica El Doncello (11:00 a.m.), y durante toda su estancia hasta las cinco de la tarde, no presentó vómito, inclusive, las notas de enfermería de las cuatro de la tarde, refirieron: Se coloca medicamentos, paciente refiere almorzó en poca cantidad, presenta nauseas no vómito, refiere sentirse en buenas condiciones.

En virtud de ello, no existe evidencia del signo de alarma que insistió en anunciar la perito, pues el vómito no estaba presente y de contera no era persistente, de hecho, la nota de ingreso a la Clínica El Doncello daba cuenta que no presentaba vómito, y así lo refirieron las notas de enfermería realizadas cada hora hasta las cinco de la tarde cuando el paciente presentó el shock en virtud del cual se tomó la decisión de remitirlo a un segundo nivel de complejidad, sin embargo, extrañamente la perito aseguró que desconocía la nota citada en precedencia, aun cuando había manifestado que su dictamen lo había emitido conforme a la historia clínica, véase que al momento en que el apoderado de la Clínica El Doncello le pone de presente la referida nota y le indaga ¿usted leyó eso doctora?» la perito responde: «No doctor, no recuerdo eso».

Ahora, la argumentación de la perito resulta contradictoria, en tanto refiere que Marlon Yesid Jaramillo Morales presentaba vómito persistente, pero a su vez asegura que no existe Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 evidencia de cuántas veces vomitó antes del ingreso a la clínica, y además, al indagársele sobre la cantidad de veces que debía vomitar el paciente para considerarlo como persistente, adujo: «¿qué significa vómito repetitivo? Más de 3 en un día, y en este caso ¿cuántas veces se vomitó en el día? No sabemos (…) ¿el paciente vomitó durante su estadía en la clínica El Doncello? No doctor», es decir, asegura que el paciente tenía como signo de alarma emesis persistente, pero a su vez refiere que se desconoce cuántas veces había vomitado, aun cuando conoce que para catalogarlo de tal manera –persistente- debía ser en más de tres oportunidades.

Con todo, las pruebas aportadas al plenario, analizadas en conjunto, no dan cuenta de la presencia de signos de alarma en el paciente, de tal suerte que debiera efectuarse su remisión inmediata a un centro asistencial de segundo nivel, sino hasta las 5 de la tarde cuando Marlon Yesid Jaramillo Morales presentó un episodio convulsivo, alta de temperatura y emesis abundante, sin embargo, conforme a la historia clínica, el paciente fue estabilizado y remitido luego de 40 minutos (05:40 p.m.), por lo cual, a juicio de esta Colegiatura, los argumentos tendientes a indicar que hubo falla en el servicio médico al no efectuarse una adecuada conducta médica y categorizar al paciente dentro del grado B de complejidad, resultan desacertadas, toda vez que no se evidenciaron signos de alarma que implicaran tal deducción. ii) Sobre la observación, cuidado y custodia del paciente por parte de personal médico y de enfermería. Sobre este aspecto, aseguran los demandantes, fundados además en los argumentos de la perito, que se había dejado solo a Marlon Yesid Jaramillo Morales al cuidado de su familiar y sin la vigilancia médica, en tanto al momento de presentar el shock fue encontrado por su acompañante sin la ayuda de personal de la clínica, e inclusive fue esta persona la que alertó a las enfermeras las cuales debían estar en custodia.

Al respecto, conviene reiterar las notas de enfermería de la historia clínica la cual da cuenta de la continua vigilancia del paciente con una periodicidad horaria, véase: 12/12/2012: 11am Ingresa paciente mayor de edad (19 años) al servicio de urgencias, por sus propios medios acompañado de fliar (madre). Manifiesta presentar fiebre, malestar general, emesis, pero en el momento no presenta sintomatología TA: 115/78mmHg FC: 79x' FR: 18x'TEMP: 37-c. Es valorado por el doctor Cristian navas quien ordena hospitalizar para observación médica, se hospitaliza en la Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 unidad 104, se toman exámenes de laboratorio clínico, CH, RECUENTO DE PLAQUETAS COPRLOGICO.

Se realiza prueba de torniquete con resultado negativo. Se realiza venopunción en miembro superior izquierdo (MSI), iniciando con ringer 1000cc para pasar en tres horas, paciente se observa estable en alerta. 12hrs Paciente pasa el resto de la mañana en buenas condiciones, pendiente coprológico. 13hrs Queda paciente en la unidad 104 con líquidos endovenosos (LEV) permeables con reportes, pendiente valoración por médico, TEMP: 37-c 12/12/2012 Recibo paciente en la unidad con lev permeables se observa estable, afebril, TA: 115/70 FC: 75x' TEMP: 37•C pendiente recolectar coprológico, por que el paciente no ha hecho de posición. 15hrs El Dr. visita al paciente y valora los resultados de los laboratorios y continuar con el tratamiento médico. 16hrs Se coloca medicamentos, paciente refiere almorzó en poca cantidad, presenta nauseas no vómito, refiere sentirse en buenas condiciones 17hrs Familiar del paciente (mama) avisa que el paciente se encuentra en malas condiciones (se encuentra solo a la hora de la crisis porque familiar no aviso que iba a salir) inmediatamente vamos a la unidad, encontrándose el paciente semiacostado con emesis abundante alimenticia, hipertermia 41° c se le sube a la cama con la ayuda de otra auxiliar ya que el paciente no puede colaborar, valorado por el doctor Cristian quien inmediatamente ordena canalizar otra vena y colocar líquidos endovenosos (LEV) de Hartman a chorro + antipirético (dipirona) paciente inconsciente, pálido, sudoroso, respiración estertorosa secreción en la garganta, se coloca oxígeno a 3 ltx, TA: 57/42 FC: 25 x se realizan medios físicos La Dr. Diana asiste al paciente controlando la FC y se ordena saturación de oxigeno (94%) se aspiran secreciones de garganta, incoloroso en varias ocasiones, se controla TA y fiebre, se estabiliza el paciente pero continua inconsciente por cual razón el Dr. Cristian lo remite a Florencia, se remite a Florencia en regulares condiciones con oxígeno, respiración estertorosa, pálido, hipertermia, se remite en ambulancia con dos venas canalizadas en compañía de la Dr. Diana y auxiliar con familiares.

Conforme a ello, resulta evidente que el paciente tuvo asistencia constante, pues cada hora fue objeto de observación por el personal de la Clínica, y en estas revisiones se le halló sin complicación alguna, en buenas condiciones y con indicación de sentirse bien, solo lo fue hasta las cinco de la tarde, cuando presentó el shock, sin embargo, como se concluyó en líneas anteriores, tal eventualidad fue atendida oportunamente, máxime que si se analiza, la valoración previa a la desmejora de las condiciones de salud de Marlon Yesid Jaramillo Morales, que se presentó a las 04:50 p.m. por parte del médico general y a las 05:00 p.m. por personal de enfermería, es decir, una hora antes del evento adverso, interregno que no demuestra desidia o falta de vigilancia y cuidado en la labor in vigilando que le asistía al centro asistencial.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Lo anterior se respalda en las conclusiones de la perito, quien aseveró que: «en cualquier nivel de atención se le tiene que hacer seguimiento horario, es decir, cada hora», por tanto, la observación del paciente se hizo en periodos oportunos, lo cual descarta el argumento de existencia de falla en el servicio por falta de vigilancia y cuidado.

De otra parte, en lo que respecta a la afirmación que el centro médico pretendió trasladar a los familiares del paciente la responsabilidad de su cuidado y vigilancia, no es cierta, o por lo menos ello no se acreditó, pues el hecho de que se requiriera acompañamiento familiar para el paciente, no permite suponer esto, por el contrario, tal precaución resulta necesaria para alertar al personal por cualquier eventualidad perceptible en el interregno que transcurre entre cada hora de evolución del personal médico, pues suponer lo contrario sería imponer la obligación a todos los centros médicos de asignar un miembro asistencial para cada paciente, lo cual resulta exacerbado y en mayor medida si se tiene en cuenta las precariedades de nuestro sistema de salud, lo cual es un hecho notorio.

Circunstancia distinta ocurriría si al llamado del acompañante no se hubiere acudido por parte del personal médico, sin embargo, esto no fue siquiera sugerido en la demanda, contrario sensu, del análisis de la historia clínica se advierte que el personal médico acudió de inmediato para estabilizar al paciente. En virtud de lo anterior, este argumento también se despachará de forma desfavorable, en tanto, no se acreditó la mentada falta de cuidado y vigilancia por parte del personal médico. iii) Sobre la oportunidad y adecuación de la atención y órdenes médicas impartidas.

En la demanda se indica que las órdenes médicas no fueron las adecuadas para la patología que presentaba el paciente, sin embargo, y por sustracción de materia, conforme al amplio análisis realizado en el acápite sobre los signos de alarma en pacientes con diagnóstico presuntivo de dengue y el nivel de atención requerido, para la Sala resulta evidente que la atención y órdenes médicas impartidas fueron las adecuadas para la sintomatología del paciente y conforme a los resultados de los exámenes diagnósticos y físicos.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Asimismo, tales tratamientos fueron suministrados en la oportunidad que la evolución del paciente lo requirió, sin que se avizorara dilación, como ampliamente se indicó en líneas anteriores.

De otra parte, en lo que respecta al reparo de los demandantes por el hecho de haber suministrado dipirona al paciente cuando de conformidad con la guía médica del paciente con dengue este era un medicamento contraindicado, resulta pertinente traer a colación lo referenciado en dicho protocolo: La Dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente pediátrico, y cuando se utilice se debe informar riesgos.

Conforme a ello, la dipirona no está contraindicada para pacientes con diagnóstico presuntivo de dengue sino que su manejo se limita a un segundo y tercer nivel, es decir, este sí se puede utilizar extremando medidas, empero, aunque se hubiere suministrado en la Clínica El Doncello siendo este un centro asistencial de primer nivel, de tal situación no se infiere la existencia de algún evento adverso, pues esto no se vislumbra de ninguna de las pruebas aportadas al plenario ni se atribuyó en la demanda, es decir, no se constituye como la causa eficiente del daño (muerte de Marlon Yesid Jaramillo Morales).

Lo anterior, por cuanto la ficha de notificación de datos básicos del Instituto Nacional de Salud del 13 de enero de 2012, estableció que la causa de la muerte del paciente Marlon Yesid Jaramillo Morales, confirmada por laboratorio, fue fiebre del dengue hemorrágico, lo cual fue avalado por la perito. Finalmente, en lo que respecta al reparo de los demandantes por la ausencia de cama UCI en la Clínica Medilaser, debe decirse, tal y como se reconoce en el recurso de apelación, que dicha entidad no fue incluida dentro de la litis y en esos términos, la eventual responsabilidad que le asista no puede ser analizada en el sub judice, máxime que era carga de la parte demandante componer el contradictorio con las partes que considerara responsables del daño invocado, pues de faltar a este deber, se hacen nugatorias las pretensiones de la demanda respecto de quien no llamó a la contienda.

Este es un aspecto que reconoce la parte demandante, véase que en su alzada indicó que «esta no es una falla de la Clínica El Doncello, pero sí lo es del Asegurador, que es el MINEDUCACION-FOMAG», es decir, encuentra vedado esta Sala emitir cualquier pronunciamiento respecto de la eventual participación de la Clínica Medilaser. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Ahora, aunque se atribuya responsabilidad a la demandada Mineducación – Fomag, al imputársele el daño por ser el «asegurador», debe decirse que, en el plenario no existen pruebas que acrediten alguna falla en la prestación de servicios administrativos, pues no obra evidencia alguna que permita inferir alguna tardanza o negativa en la autorización de servicios de salud, y en cuanto a la disponibilidad de camas UCI, se advierte que, pese a que en la historia clínica de la Medilaser S.A.,\ se haya señalado la indisponibilidad de tal servicio, no se aportaron las bitácoras de referencia y contra referencia en las cuales se pudiere verificar si existió o no negligencia por parte de la autoridades administrativas al momento de garantizar los servicios de salud de Marlon Yesid Jaramillo Morales, amén de no poderse analizar si hubo abandono en el deber de ordenar su remisión por parte de la Medilaser, en tanto no compone el contradictorio.

Aunado a lo anterior, conviene citar lo indicado por la perito durante su sustentación, quien aseveró que del análisis de la historia clínica no se advertía alguna falla administrativa, precisamente refirió: «no doctora nada administrativamente yo no evidencie que hubiese de pronto alguna negativa en el proceso de remisión, no hay notas que refieran nada administrativo».

En esos términos, por la situación administrativa descrita no se advierte alguna falla cuya responsabilidad deba declararse, por lo menos no se acreditó en el plenario, por tanto, no existe otro sentido de la decisión que la de confirmar la sentencia de primera instancia que denegó las pretensiones de la demanda. II.6. Conclusión. Con base en la preceptiva jurídica que gobierna la materia, en los derroteros jurisprudenciales trazados por el Consejo de Estado y en el acervo probatorio, la Sala considera que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada, pues no se demostró la existencia de una falla médica en la atención de Marlon Yesid Jaramillo Morales en la Clínica El Doncello, ni tardanza o negativa de los servicios administrativos de salud.

III. COSTAS El artículo 188 del CPACA establece que «salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil». Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 Conforme lo anterior, el Consejo de Estado consideraba que para imponer condena en costas, en vigencia del CPACA, se atendía una valoración objetiva,50 en la que el juez debía ordenarlas siempre y cuando se hubieran causado y en la medida de su comprobación, sin considerar factores subjetivos como la buena fe o la temeridad de las partes.

No obstante lo anterior, dicho criterio debe observar lo dispuesto en el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 que adicionó el artículo 188 del CPACA para establecer que: «en todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal», es decir, el juez está llamado a analizar la conducta de las partes en el proceso, así como la sustentación jurídica de sus intervenciones con el fin de determinar si es procedente o no imponer costas a cargo de alguna de ellas.51 De conformidad con lo indicado en precedencia y en virtud de lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Código General del Proceso,52 la Sala se abstendrá de condenar en costas a los demandantes, en razón a que, pese a que el recurso les fue desfavorable y resultaron vencidos en el proceso, las partes procesales ejercieron su defensa en debida forma con suficiente respaldo jurídico, pues aportaron pruebas y se apoyaron en la jurisprudencia para obtener un pronunciamiento favorable a sus intereses IV.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 1 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por Carmen Elisa Morales y otros contra la Clínica El Doncello y otros, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia. 50 Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, Radicado 13001-23-33-000-2013-00022-01 (1291-2014), C.P. William Hernández Gómez. 51 Tal y como la considerado el Consejo de Estado en sentencias como la proferida recientemente por la Sección Segunda – Subsección B, C.P. Juan Enrique Bedoya Escobar, Rad. 25000-23-25-000-2008-00230-01 (3646-2014), de fecha 3 de agosto de 2023. 52 «1.

Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación». Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Carmen Elisa Morales y otros Demandado: Clínica El Doncello y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00320-01 SEGUNDO. Sin condena en costas.

TERCERO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente las anotaciones correspondientes en el software de gestión. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada Ausencia legal YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada EDITH ALARCÓN BERNAL Magistrada CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Segunda Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx