Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CAQUETÁ -Sala Segunda de Decisión- Magistrada ponente: Anamaría Lozada Vásquez Florencia, veintiocho (28) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) Proyecto de SENTENCIA No. 083 RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros ASUNTO: Falla médica Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia emitida el 3 de mayo de 2019 proferida por el Juzgado Tercero Administrativo de Florencia, mediante la cual denegaron las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda1 Laura Peralta Martínez, Gerson Fabián Yate Peralta, Jhon Faber Yate Peralta y Nelly Peralta Martínez, en contra del Hospital María Inmaculada y la Clínica Medilaser LTDA, con el objeto de que se le declare patrimonial y extracontractualmente responsable por los perjuicios materiales e inmateriales a ellos causados como consecuencia de la muerte del menor Yull Breiner Córdoba Peralta el 25 de mayo de 2010.

En consecuencia, solicitan el reconocimiento y el pago de: Por perjuicios morales: Solicitó las siguientes sumas: DEMANDANTE PARTENTESCO SMLMV Nelly Peralta Martínez Madre 100 Laura Peralta Martínez Abuela 100 Gerson Fabián Yate Peralta Hermano 100 Jhon Faber Yate Peralta Hermano 100 Por perjuicios a la vida de relación y/o daño a la salud: Solicitó el reconocimiento de 100 SMLMV para Nelly Peralta Martínez y 50 SMLMV para cada uno de los siguientes demandantes: Laura Peralta Martínez, Gerson Fabián Yate Peralta y Jhon Faber Yate Peralta.

Folios 1-13, cuaderno principal 1, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 2 Como fundamentos fácticos, se expuso: - Indicó que Nelly Peralta Martínez quedó embarazada siendo menor de edad, concibiendo a Yull Breiner Córdoba - Yull Breiner Córdoba, a pesar de haber sido prematuro nació sano, cuando tenía aproximadamente 3 meses de edad le surgió una hernia en el testículo izquierdo, el cual no tuvo necesidad de tratamiento, dado que era aconsejable esperar 2 años para la cirugía. - En diciembre del 2009, Yull Breiner Córdoba estuvo hospitalizado 14 días con bronquitis, después de ello no presentó ningún quebranto de salud. - El 21 de mayo de 2010 Yull Breiner Córdoba comenzó a tener dificultades respiratorias desde las 8:00 a.m., dado que venía con gripa de 2 días. - Informó que Nelly Peralta Martínez y una vecina Hasbleidy Hernández se desplazaron al Hospital María Inmaculada con Yull Breiner Córdoba, el cual se encontraba enfermo. - Que Yull Breiner Córdoba es atendido a las 9:07 por urgencias; por lo que una vez hospitalizado el menor es canalizado por el médico de turno, quien ordena a las enfermeras que canalicen y estas cumplen lo ordenado, el niño se estabiliza y mejora. - Hacía las 2:00 p.m., del 21 de mayo de 2010, llegan dos médicos a ser revisión de los niños que se encuentran en urgencia. El Especialista procede a revisar al niño y manifiesta que la hernia que padece el niño es sencilla de acomodar y presiona fuertemente el testículo del menor, empujándola hacia dentro; inmediatamente el niño grita desesperado y comenzó a llorar.

Informa, que al ver esta forma tan brusca como se le practicaba el examen al menor, su abuela Laura Peralta se enojó he interpuso su mano ante la del médico y le reclamo este maltrato, aclarándole que el niño se encontraba en el hospital porque se encontraba enfermo del pecho más no por algún problema con la hernia, a lo que respondió el Médico Especialista que se tranquilizara que él era un cirujano y sabía lo que hacía. - Indicó que siendo aproximadamente las 5:00 de la tarde del mismo día comenzó a vomitar y su familia comienza a notar cambios en la coloración de la piel, es cuando nuevamente es atendido y le diagnosticaron bronquitis aguda y íleo paralítico que requiere manejo por cirugía pediátrica, por lo que inician tramite de remisión. - El 22 de mayo de 2010 Yull Breiner continúa hospitalizado y le ordenan ayuno para tenerlo listo para practicarle la cirugía; pero a pesar de la constante insistencia de Laura Peralta el Hospital María inmaculada no expide la orden para realizar la cirugía y mientras tanto la salud del menor se agrava. - El 23 de mayo de 2010 Yull Breiner todavía no tiene autorizada la cirugía y su abuela desesperada amenaza con quejarse ante la Defensoría del Pueblo por la negligencia médica del Hospital y es así como bajo ruegos y amenazas se diligencian los formatos de epicrisis, historia clínica y demás referencias cumpliendo órdenes del cirujano; pero al verlo el Especialista en Cirugía el Dr. Genaro Ariza Solano, dice que no le pueden practicar la cirugía en RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 3 Florencia y lo remite para la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I) a la Clínica Medilaser S.A. en Neiva-Huila.

Autorizando la remisión a las 8:00 p.m. y a esta hora parten en una ambulancia hacia la ciudad de Neiva. - El 24 de mayo de 2010 a las 12:24 a.m., el menor ingresa a la Clínica Medilaser S.A. en Neiva-Huila, para ser operado con diagnostico hernia inguinal unilateral no especificada, con obstrucción, sin gangrena. - Indicó que a la 1:30 a.m. el cirujano reduce de manera manual la hernia la cual se reprodujo de inmediato, pero sin señal de encarcelación. Concluye el especialista además que "la hernia llevaba encarcelada un lapso de 6 - 12 horas." - El 25 de mayo 2010 a las 4:54 a.m. presenta paro cardio respiratorio le realizan maniobras de respiración y a los 5 minutos aproximadamente, Yull Breiner fallece a las 5:20 a.m. Finalmente indicó que al revisar la historia clínica se evidencia lo siguiente: - Ingresó con cuadro de bronconeumonía. - El cuadro respiratorio inicialmente camuflo la sintomatología abdominal. - La hernia se encarcelo en el centro médico. - La hernia duro encarcelada 12 horas, tiempo en el cual tuvieron lugar los procesos de isquemia visceral, ileo paralitico que termino con la posterior perforación del intestino y la peritonitis seguida de sepsis. - En Medilaser la hernia fue reducida de manera manual pero el daño de la pared visceral ya estaba hecho y posteriormente se perforo. - Hubo demora en la remisión, en la intervención quirúrgica. - El especialista se dejó confundir por el cuadro respiratorio el cual era severo y "espero" que le resolvieran la neumonía para operar antes de dar salida al usuario. - No tuvo en cuenta la posibilidad de perforación de la víscera hueca luego de un lapso prolongado de encarcelación, distensión, enrojecimiento de la piel del escroto, síntomas evidentes de isquemia y necrosis de los tejidos encarcelados. 2.2.

Contestación 2.2.1. Clínica Medilaser2 La Clínica Medilaser, se opuso a las pretensiones de la demanda e indicó que el procedimiento quirúrgico en el paciente no se retrasó; fue realizado después de un análisis exhaustivo del cuadro clínico para descartar otras patologías y estabilizar al paciente, quien presentaba neumonía. La intervención se planificó para cuando las condiciones clínicas fueran óptimas, minimizando riesgos intra y postoperatorios.

La hernia inguinal, considerada reducible, se corregiría una vez mejorara la condición del paciente antes de su alta hospitalaria. 2 Folios 153-159, cuaderno principal 1, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 4 Indicó que la atención brindada al menor fue integral y sin negligencia, como lo demuestra el número de valoraciones y atenciones recibidas durante su corta estancia de 29 horas en la clínica, pues el paciente recibió once (11) valoraciones por Pediatría, cuatro (4) por Cirugía Pediátrica, tres (3) por Terapeuta, veintiocho (28) atenciones de Enfermería y un procedimiento Quirúrgico.

Todo el manejo fue realizado por personal especializado, con los recursos técnicos y humanos adecuados, siguiendo los estándares médicos (lex artis), lo que asegura que no hubo deficiencias en la atención proporcionada. Manifestó que el fallecimiento del menor Yull Breiner Córdoba Peralta fue consecuencia de la criticidad de su patología de base, no del servicio médico recibido en la Clínica Medilaser S.A. Para que se declare responsabilidad médica, debe demostrarse que la atención fue deficiente, lo cual no ocurrió en este caso.

La atención brindada fue oportuna, diligente y ajustada a la lex artis, eximiendo al personal médico de responsabilidad. Adicionalmente, manifestó que la obligación profesional médica no exige resultados milagrosos, sino un desempeño acorde con el conocimiento y los recursos disponibles. El médico está obligado a realizar todas las acciones indicadas para el tratamiento y a abstenerse de aquellas que no sean apropiadas.

En este caso, la atención prestada cumplió con estos requisitos, destacando la diligencia y prudencia en la práctica médica. Señaló que la responsabilidad médica no implica garantizar la recuperación del paciente, sino realizar una serie de actos médicos según las normas científicas y técnicas establecidas. En este caso, se cumplieron todas las obligaciones médicas, incluyendo el diagnóstico, tratamiento y cuidado postoperatorio, lo que exime de responsabilidad a los profesionales involucrados en la atención del menor. 2.2.2.

Hospital María Inmaculada E.S.E.3 El Hospital María Inmaculada E.S.E. se opuso a las pretensiones de la demanda, argumentando que el paciente, Yull Breiner Córdoba Peralta, recibió atención médica diligente y oportuna. Indicó que había una ausencia de responsabilidad en los hechos que supuestamente ocasionaron la muerte del menor, destacando que se le proporcionó un cuidado profesional adecuado en todo momento.

Manifestó que el 21 de mayo de 2010, el menor fue llevado al hospital María Inmaculada debido a dificultades respiratorias, y que allí fue estabilizado y recibió atención médica continua, incluyendo la valoración de su hernia inguinal. Los médicos priorizaron el tratamiento del problema respiratorio, dado que consideraron que la hernia podría esperar, realizando exámenes y valoraciones que reflejaron una mejora en su condición general.

A lo largo de su estancia en el hospital, el menor fue sometido a valoraciones médicas diarias y se le diagnosticó bronquitis aguda y hernia inguinal izquierda. Ante la falta de especialistas y la complicación de su cuadro clínico, el 23 de mayo se decidió remitirlo a un centro de mayor nivel, la Clínica Medilaser de Neiva, ya que el hospital no contaba con los recursos necesarios para realizar la cirugía requerida. 3 Folios 255-262, cuaderno principal 2, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 5 El menor fue ingresado a la Clínica Medilaser en la madrugada del 24 de mayo y fue sometido a cirugía para corregir la hernia inguinal.

Sin embargo, la operación se realizó 17 horas después de su ingreso, lo que, según la demanda, provocó complicaciones, incluyendo la perforación intestinal que llevó a su fallecimiento el 25 de mayo de 2010, tras sufrir un paro cardiorrespiratorio. Adicionalmente indicó que, aunque la cirugía se realizó tardíamente, el niño recibió toda la atención médica necesaria tanto en el hospital María Inmaculada como en la Clínica Medilaser.

Sostuvo que la atención fue profesional y que la muerte del menor no fue consecuencia de una falla en el tratamiento, sino de la gravedad de su condición médica preexistente. 2.2.3. Colseguros S.A. (Hoy Allianz Seguros S.A.) – Llamamiento en garantía4 La compañía Allianz Seguros S.A., llamada en Garantía por parte de la Clínica Medilaser S.A., indicó que no le consta los hechos de la demanda, por lo que se atiene a lo que resulte probado en el proceso.

Igualmente manifestó que frente a la actuación de la Clínica Medilaser no existe relación de causalidad entre el fallecimiento de Yull Breiner Córdoba Peralta y la Clínica Medilaser, debido a que al centro asistencial llegó en grave estado de salud, después de ser remitido por el Hospital María Inmaculada. Como excepciones de mérito propuso:1) Inexistencia de la obligación; 2) Exclusión d los perjuicios morales de los demandantes; 3) inexistencia de la obligación en caso de presentarse uno o más hechos de los hechos expresamente excluidos; 4) límite del valor asegurado y reducción del calor asegurado por agotamiento del mismo y 5) deducible. 2.2.4.

La Previsora S.A. Compañía de Seguros – Llamamiento en garantía5 La llamada en garantía del Hospital María Inmaculada de Florencia E.S.E confirma la existencia de una póliza de seguro contratada con la Previsora S.A. Las coberturas y amparos de dicha póliza son los que fueron acordados específicamente por las partes en las condiciones particulares del seguro, por lo que se deberá atener a lo estipulado en dicho documento.

Igualmente indicó que se opone a los fundamentos facticos y jurídicos y que no aplica la cobertura para el presente proceso objeto de la Litis. Como excepciones de mérito propuso: 1) ausencia de cobertura; 2) inexistencia del siniestro; 3) suma asegurada, deducible y alcance de la responsabilidad;4) exclusión de la responsabilidad y 5) el lucro cesante no es objeto de cobertura 4 Folios 70-11, cuaderno llamamiento en garantía Allianz Seguros, expediente físico. 5 Folios 22-31, cuaderno llamamiento en garantía Previsora de Seguros (Antes aseguradora Colseguros) expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 6 2.3. Sentencia de primera instancia El Juzgado Tercero Administrativo de Florencia profirió sentencia el 3 de mayo de 20196, en la que se negaron las pretensiones de la demanda, así: “PRIMERO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: CONDENAR en costas a parte actora. Liquídense por Secretaria de conformidad con lo establecido en el artículo 365 del CGP. Tásense como agencias el 3% de las pretensiones estimadas en la demanda, correspondientes a 100 smmlv.” Luego de establecer el marco jurídico y jurisprudencial de la responsabilidad extracontractual del Estado, sostuvo que los testimonios y peritajes médicos presentados en el juicio sugieren que el manejo médico-quirúrgico brindado al menor fue adecuado según los estándares médicos.

Los expertos en cirugía pediátrica que participaron en el caso coincidieron en que la reducción manual de la hernia era el procedimiento correcto y que las complicaciones posteriores, como la perforación intestinal, aunque graves, no necesariamente derivaron de una mala praxis médica. Además, la evidencia médica no respalda de manera concluyente la afirmación de que la perforación intestinal fue consecuencia directa de la intervención médica inadecuada.

Los expertos indicaron que este tipo de complicaciones pueden ocurrir incluso con un manejo clínico adecuado, lo que sugiere que no hubo negligencia o desidia por parte de los médicos tratantes. En consecuencia, concluyó que el análisis de las pruebas y testimonios no permite concluir de manera contundente que la muerte del menor Yull Breiner fue resultado de una mala práctica médica.

Por el contrario, se sugiere que las complicaciones fatales fueron eventos desafortunados que, aunque inesperados, no implican responsabilidad directa de los médicos o las entidades demandadas. 2.3. Recurso de apelación Inconforme con la anterior decisión, la parte actora7 indicó que el juez de primera instancia concluyó que la muerte de Yull Breiner no fue resultado de una mala praxis médica, sino de una complicación no esperada.

Sin embargo, manifestó que dicha conclusión es incorrecta, destacando que hubo una perforación en el intestino del menor debido a una maniobra manual inadecuada para reducir una hernia inguinal encarcelada. Este procedimiento no fue realizado bajo sedación, lo que agravó el estado del paciente y contribuyó a su muerte. Además, señaló que tanto el Hospital María Inmaculada como la Clínica Mediláser intentaron reducir la hernia del menor manualmente sin cumplir con los protocolos médicos adecuados, lo que empeoró su condición. A pesar de que se intentó justificar las acciones médicas, los testimonios y la historia clínica indican que las maniobras realizadas fueron incorrectas y contribuyeron al deterioro y eventual fallecimiento del menor.

En lo particular indicó que “el estado del paciente empeoró 6 Folios 510-538, cuaderno principal 3, expediente físico. 7 Folios 540-552, cuaderno principal 3, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 7 por dos razones, la primera fue porque si bien la hernia estaba encarcelada comenzó a estrangularse y cuando se llega a un proceso de estrangulamiento y anterior hubo perforación, el estómago empieza a paralizarse y llenarse de sepsis lo cual empeora la respiración, empeorando el proceso neumónico con el cual ingresó el paciente, circunstancias en las que fue remitido el menor a la ciudad de Neiva.” Igualmente refirió que, si el protocolo adecuado se hubiera seguido desde el principio, la salud del menor podría haber sido preservada.

La falta de intervención quirúrgica oportuna y la incorrecta reducción de la hernia fueron factores determinantes en el desenlace fatal. 2.4. Trámite de segunda instancia El recurso de apelación interpuesto por la parte actora fue admitido por esta Corporación mediante proveído del 25 de junio de 20198; dándose aplicación al artículo 247 del CPACA, modificado por la Ley 2080 de 2021.

El 30 de agosto de 20199, se ordenó correr traslado a las partes para que presentaran los alegatos de conclusión dentro de los 10 días siguientes a la notificación de la providencia. 2.4.1. Traslado para alegar de conclusión. La llamada en garantía la Previsora S.A.10, en los alegatos de indicó que el fallo que se discute se encuentra ajustado a derecho y conforme con el material probatorio obrante al plenario.

Manifestó que el inconformismo del apelante no guarda el respaldo demostrativo que permita controvertir las conclusiones del a quo. La demandada Clínica Medilaser11, manifestó en sus alegatos de conclusión que en relación con el recurso de alzada, que el motivo de inconformismo por parte de la parte actora radica en que, para su criterio, si se encontró acreditado todos los elementos característicos de la responsabilidad estatal, en cabeza de las entidades demandadas, esto es Hospital María Inmaculada y Clínica Medilaser S.A;

Sin embargo, concluye que luego del análisis pormenorizado del recurso de alzada, dentro del análisis de los elementos de prueba, se puede evidenciar que exista falla en el servicio por parte de la Clínica Medilaser, como quiera que del análisis minucioso de la pruebas obrantes, no existe duda de la adecuada atención medica suministrada al paciente, por parte de los galenos tratantes, con apego a los protocolos y guías de manejo para los cuadros clínicos que padecía el menor.

Indicó que Yull Breiner fue ingresado en la Clínica Medilaser Sucursal Neiva el 24 de mayo de 2010, proveniente del Hospital María Inmaculada y su condición era grave debido a una neumonía con dificultad respiratoria, episodios febril y vómitos, además de una hernia inguinal encarcelada. Esta hernia, previamente reducida en otra institución, requería manejo urgente en la unidad de cuidados intensivos 8 Folios 559, cuaderno principal 3, expediente físico. 9 Folios 564, cuaderno principal 3, expediente físico. 10 Folios 566-568, cuaderno principal 3, expediente físico. 11 Folios 569-582, cuaderno principal 3, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 8 pediátricos, junto con la valoración de la cirugía pediátrica para su corrección definitiva. El equipo médico valoró que la reducción manual de la hernia inguinal era viable y procedió a realizarla con éxito.

Sin embargo, la prioridad fue estabilizar la neumonía antes de programar una intervención quirúrgica para la hernia. A pesar de los esfuerzos para mejorar la condición respiratoria de Yull, su estado empeoró y se requirió una laparotomía exploratoria debido a un deterioro significativo, descubriéndose una peritonitis con perforación intestinal, complicación grave que agravó su situación clínica general.

Manifestó que, a pesar del manejo médico adecuado y el cumplimiento de protocolos, Yull Breiner sufrió un paro cardiorrespiratorio en tres ocasiones. El 25 de mayo de 2010, tras un exhaustivo esfuerzo médico, falleció debido a su estado crítico y las complicaciones de su peritonitis. La atención médica proporcionada, a pesar de ser exhaustiva y adecuada a los estándares médicos, no pudo contrarrestar el deterioro causado por sus múltiples comorbilidades.

Refirió que el Dr. Carlos Blanco González, un especialista en cirugía pediátrica con amplia experiencia, testificó que el manejo realizado fue correcto, explicando que la reducción manual de la hernia y la posterior cirugía son prácticas estándar. Destacó que las comorbilidades del paciente, como el bajo peso, anemia y desnutrición, contribuyeron a la gravedad de su condición. Indicó que, según declaración de la Dra. Diana Patricia Romero Lara, especialista en cirugía pediátrica, llegó a evaluar al paciente aproximadamente 14 horas después de su ingreso, encontrándolo en estado crítico con distensión abdominal y edema generalizado.

A pesar de que la hernia parecía reducible con facilidad, la Dra. Romero notó que la distensión abdominal no se había presentado anteriormente. Decidió realizar una radiografía para descartar otras causas, como la perforación intestinal, y descubrió aire en la cavidad abdominal, lo que llevó a la confirmación de una perforación intestinal y la necesidad de cirugía inmediata.

Durante la cirugía, se encontró una perforación en el íleon distal y peritonitis, que es una complicación grave derivada de la perforación del intestino. Indicó que según la Dra. Romero la falta de corrección quirúrgica temprana de la hernia inguinal pudo haber sido un factor en el desenlace fatal del menor, pues una hernia inguinal debe ser operada lo más pronto posible para evitar complicaciones graves.

La demora en la intervención puede aumentar el riesgo de complicaciones, como la perforación intestinal, especialmente en un paciente con un estado general comprometido. Manifestó que, según la revisión de las pruebas periciales realizadas por otros médicos especialistas en cirugía pediátrica, como los doctores Fernando Fierro Ávila y Jorge Alberto Martínez Montoya, confirma que el manejo médico y quirúrgico brindado fue adecuado y conforme a la práctica médica estándar.

La perforación intestinal se atribuyó a la isquemia del intestino, y aunque la perforación es rara en hernias reductibles, puede ocurrir si el tejido sufre isquemia. En ese orden concluye que no hubo falla en la prestación del servicio por parte de la Clínica Medilaser, y el manejo médico fue apropiado para las condiciones críticas del paciente.

La Clínica Medilaser no tiene responsabilidad en el fallecimiento del menor, dado que la atención brindada fue acorde con los protocolos médicos establecidos para su grave estado. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 9 Por su parte, la accionada Hospital María Inmaculada12 manifestó en el escrito de alegatos de conclusión de segunda instancia que de la demanda sobre la muerte del menor Yull Breiner Córdoba Peralta, se determina que no se puede establecer una relación causal entre la atención médica proporcionada por el Hospital María Inmaculada ESE y el fallecimiento del paciente.

Según la evidencia presentada, el personal médico del hospital actuó con diligencia y conforme a los estándares profesionales en la atención del menor, gestionando adecuadamente la patología inicial y remitiendo al paciente a un centro de mayor complejidad cuando surgieron complicaciones. Indicó que la atención médica en el Hospital María Inmaculada ESE se realizó siguiendo los procedimientos adecuados, inicialmente enfocándose en la estabilización del proceso infeccioso respiratorio del paciente y adoptando una conducta expectante respecto a su hernia inguinal.

Una vez identificada la complicación de la hernia, se procedió a remitir al menor a la Clínica Mediláser de Neiva, donde se realizó la cirugía que eventualmente llevó a una peritonitis y al fallecimiento del menor. Refirió que la atención brindada en el Hospital María Inmaculada fue adecuada, pero dado que la medicina no garantiza resultados exactos y cada paciente responde de manera diferente, no se puede responsabilizar al hospital por el resultado desfavorable.

La responsabilidad médica debe evaluarse en función de los medios y no de los resultados, conforme al artículo 26 de la Ley 1164 de 2007 y su reforma por la Ley 1438 de 2011, que establece una obligación de medios en lugar de resultados. En cuanto al seguro de responsabilidad civil médica, el artículo 1131 del Código de Comercio colombiano distingue entre la ocurrencia del siniestro y la exigibilidad de la obligación del asegurador.

La exigibilidad solo surge cuando se realiza una reclamación judicial o extrajudicial. En este caso, la notificación del siniestro se realizó dentro del período de exigibilidad del seguro, y la prescripción de las acciones no ha sido efectiva debido a la solicitud de conciliación extrajudicial. Finalmente, manifestó que en caso de que se dicte una sentencia condenatoria contra el Hospital María Inmaculada, la aseguradora PREVISORA S.A. tendría que responder de acuerdo con el contrato de seguro vigente durante el período en que ocurrieron los hechos.

La cobertura del seguro se mantiene válida hasta el final del período especificado en la póliza, cubriendo así los eventos ocurridos durante su vigencia. La parte demandante no presentó alegatos de conclusión. El Ministerio Público, no emitió concepto. 12 Folios 583-588, cuaderno principal 3, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 10 III.

CONSIDERACIONES. 3.1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, conforme con lo dispuesto en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 3.2.

Límites del recurso de apelación. Conforme lo dispone el artículo 328 del Código General del Proceso, la Sala limitará el estudio de la alzada a los argumentos expuestos y desarrollados en el recurso de apelación interpuesto por la parte actora. 3.3. Planteamiento del problema jurídico Corresponde a la Sala, de conformidad con los argumentos de la alzada, determinar si existió una mala praxis médica por parte de las demandadas Hospital María Inmaculada y la Clínica Medilaser LTDA en la reducción de la hernia y su impacto en la condición de Yull Breiner.

Igualmente, se deberá evaluar si la falta de intervención quirúrgica oportuna y la incorrecta reducción de la hernia constituyen una violación de los estándares médicos, y si dichas acciones fueron factores determinantes en el desenlace fatal del paciente. De ello dependerá que la sentencia de primera instancia se confirme, modifique o revoque. 3.4.

De la legitimación en la causa. Dentro del presente asunto demandan Nelly Peralta Martínez, Laura Peralta Martínez, Gerson Fabián Yate Peralta y Jhon Faber Yate Peralta, quienes se encuentran acreditados en virtud de los registros civiles de nacimiento visibles a continuación, siendo este la tarifa legal para acreditar el parentesco, y por tanto encontrándose legitimados en la causa por activa para acudir al presente proceso: DEMANDANTE PARTENTESCO Folios Nelly Peralta Martínez Madre 18, cuaderno principal 1 Laura Peralta Martínez Abuela 21, cuaderno principal 1 Gerson Fabián Yate Peralta Tío de Yull Breiner 22, cuaderno principal 1 Jhon Faber Yate Peralta Tío de Yull Breiner 20, cuaderno principal 1 Se destaca que conforme a lo descrito en escrito de demanda Gerson Fabián Yate Peralta y Jhon Faber Yate Peralta, son hermanos de la víctima directa, no obstante, conforme a los registros de nacimiento, la calidad de demandante corresponde a la de tíos de Yull Breiner Córdoba Martínez.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 11 En cuanto a las entidades demandadas les asiste legitimación por pasiva para actuar en la causa, pues por parte de los demandantes, se les atribuye responsabilidad en razón a hechos ocurridos del 21 al 25 de mayo de 2010, y a las llamadas en garantía en virtud de los contratos de pólizas de responsabilidad civil extracontractual. 3.5.

Régimen de responsabilidad. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, el cual determinó dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación de éste a una autoridad en sentido lato o genérico. La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: “(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.”13 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha decantado la Sección Tercera del Consejo de Estado14 En efecto, se ha señalado que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”15.

El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 en el expediente 37497 y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba 13 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 14 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 15 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 12 encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.

(Resaltado fuera de texto). 3.5.1. Responsabilidad médica- pérdida de la oportunidad o chance de sobrevida La pérdida de oportunidad ha sido considerada como una unidad dentro de la tipología de perjuicios; como un “fundamento de daño”; como un título de imputación, y como un elemento a tratar dentro del estudio de la causalidad, en atención a ello, el Consejo de Estado, ha reiterado, frente a este perjuicio que: “14.

La pérdida de oportunidad como daño autónomo (…) 14.8. Por todo lo anterior, la Sala le ha atribuido, en varias decisiones, a ese primer componente las siguientes características: i) el bien lesionado no es propiamente un derecho subjetivo sino un interés jurídico representado en una expectativa legítima, la cual debe ser cierta, razonable y debidamente fundada, sobre la que se afirme claramente la certeza del daño; ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o el perjuicio que se pretendía evitar; iii) la cuantificación del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido o de evitar el perjuicio final; iv) no existe pérdida de oportunidad cuando desaparece la posibilidad de la ganancia esperada, esto es, cuando se comprueba que esta se encuentra condicionada todavía a la ocurrencia de situaciones futuras, lo que se traduciría en un perjuicio hipotético, ajeno al daño autónomo de pérdida de oportunidad; si el beneficio final o el perjuicio eludido aún puede ser logrado o evitado, la oportunidad no estaría perdida y, por tanto, se trataría de pretensiones resarcitorias diferentes de la pérdida de oportunidad. 15.

Elementos del daño de pérdida de oportunidad 15.1. En la decisión de la Sección Tercera del Consejo de Estado proferida el 11 de agosto de 2010 se trajo a colación los requisitos para estructurar el daño de pérdida de oportunidad, a saber: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 13 15.2. En atención al precedente antes citado, la Sala considera necesario realizar las siguientes precisiones a efectos de reordenar los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad: 15.3.

Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado. En primer lugar, para determinar si se está en presencia de un daño de pérdida de oportunidad, es necesario establecer que, en efecto, el titular de la expectativa legítima se encontraba, para el momento en que ocurre el hecho dañino, en una situación de incertidumbre de recibir un beneficio o una ventaja esperada, o de evitar un perjuicio indeseado.

La oportunidad debe encontrarse en un espacio caracterizado por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular, pero tampoco en el que sólo exista la conjetura de una mera expectativa de realización o evitación. Si se tiene certeza sobre la materialización del resultado final, no es posible hablar del daño consistente en la pérdida de oportunidad sino de la privación de un beneficio cierto, o si se trata de una mera conjetura o ilusión, tampoco habría lugar a la configuración de una oportunidad por no tener la intensidad suficiente para convertirse en una probabilidad razonable de alcanzarse o evitarse.

Así, el requisito de la “aleatoriedad” del resultado esperado tiene enormes incidencias en el plano de la indemnización, ya que si se trata de la infracción a un derecho cierto que iba a ingresar al patrimonio de la víctima o frente al cual se debía evitar un menoscabo, su indemnización sería total, mientras que si el truncamiento es solo respecto de la expectativa cierta y razonable de alcanzar o evitar un resultado final, la posibilidad truncada sería indemnizada en menor proporción. 15.3.1.

En ese orden de cosas, la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado consistente en la obtención de un beneficio o la evitación de un perjuicio que se busca evitar es el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la configuración de la pérdida de oportunidad 15.4. Certeza de la existencia de una oportunidad.

En segundo lugar, se debe constatar que, en efecto, existía una oportunidad que se perdió. La expectativa legítima debe acreditar inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente” de que, de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento correspondiente. 15.5.

Pérdida definitiva de la oportunidad. En tercer lugar, se debe acreditar la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. Es indispensable que se tenga la certeza de que la posibilidad de acceder al beneficio o evitar el perjuicio fue arrancada definitivamente del patrimonio -material o inmaterial- del individuo tornándola en inexistente, porque si el beneficio final o el perjuicio eludido aún pendiera de la realización de una condición futura que conduzca a obtenerlo o a evitarlo, no sería posible afirmar que la oportunidad se perdió, ya que dicha ventaja podría ser aún lograda o evitada y, por ende, se trataría de un daño hipotético o eventual; dicho de otro modo, si bien se mantiene incólume la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir el beneficio o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido de modo irreversible, en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y, entonces, no habría nada por indemnizar. 15.6.

Finalmente, si bien en la sentencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado proferida el 11 de agosto de 2010, se dijo que uno de los requisitos para que pueda considerarse existente la pérdida de oportunidad como daño indemnizable es que “la víctima [se] encuentre en una situación potencialmente apta para pretender la RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 14 consecución del resultado esperado”, la Sala considera que este elemento debe ser replanteado por las siguientes razones: 15.7.

El análisis de si el afectado se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho o evitar el perjuicio por el cual propugnaba o pretendía escapar no es un elemento del daño de pérdida de oportunidad, sino que constituye un criterio para definir la imputación de la entidad demandada.

Lo anterior por cuanto probatoriamente puede llegar a concluirse que la víctima no se encontraba en una posición idónea a partir de la cual pueda reclamar la existencia de una pérdida de oportunidad, lo que conllevaría a configurar una causal eximente de responsabilidad estatal. Así las cosas, dicha causal exonerativa puede liberar de responsabilidad al demandado en forma total cuando la víctima con su actuación contribuyó de modo definitivo al truncamiento de la oportunidad y, por ende, debe asumir las consecuencias de su actuación, o puede demostrarse que su actuación, en asocio con el proceder del demandado, incidió de modo relevante en la pérdida de oportunidad, lo que conduciría a afirmar que se presenta un fenómeno de concausalidad, circunstancia en la cual el resultado no será, en principio, la exoneración total de responsabilidad, sino que se aplicará una reducción a la indemnización. 15.8.

De esta manera la postura de la Sala apunta a sostener que el estado de idoneidad de la víctima no es un elemento del daño de la pérdida de oportunidad sino un criterio de análisis de la imputabilidad y, por ende, su estudio se aborda al momento de dilucidar la atribución del daño de pérdida de oportunidad. 15.9. Recapitulando lo anterior, la Sala precisa que los elementos del daño de pérdida de oportunidad son: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima” Atendiendo el recurso de alzada, verificará la sala si efectivamente, en el caso objeto de estudio, se presentó la pérdida de oportunidad o chance, frente a las posibilidades de recuperación con que contaba Yull Breiner,y por ende, si se debe revocar la sentencia de primera instancia y acceder a las suplicas de la demanda. 3.6.

Caso concreto. En el plenario están acreditados las siguientes:  Documentales - Registro civil de defunción con Indicativo Serial No. 06927584, perteneciente a Yull Breiner Córdoba Peralta con fecha de defunción del 25 de mayo de 2010, lugar de defunción se indicó Neiva-Huila16. - Historia clínica de Yull Breiner, con las siguientes atenciones en el Hospital María Inmaculada17: 16 Folios19, cuaderno principal 1, expediente físico. 17 Folio 24-190, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 276-282 cuaderno principal 2, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 15 HORA ATENCIÓN 21/05/2010 En EPICRISIS se registró18: “Resumen de Atención: Paciente que ingresa a Urgencias por cuadro de tos y rinorrea, asociado a SOR (síndrome Dificultad Respiratoria).

Antecedente de bronquiolitis hace 6 meses, fruto de primer embarazo; CPN (controles prenatales) + parto por cesárea por RPM (ruptura prematura de membranas). PAI (plan ampliado inmunización) + AL examen físico de ingreso FR:40 x· CP: roncus y crepitas en ACP, abdomen blando no doloroso con hernia inguinal encarcelada lado izquierdo, dolorosa que no reduce, se solicita ecografía escrotal para descartar hidrocele y se solicita valoración por cirugía general.

Durante su hospitalización el paciente es tratado para su cuadro respiratorio con respuesta satisfactoria al tratamiento, no obstante, la hernia inguinal iza, aumenta de tamaño, el paciente se torna distendido, irritable aumenta el dolor a la palpación, Es valorado por cirujano de turno que encuentra paciente distendido y considera que cursa con íleo paralitico y requiere manejo por cirugía pediátrica, por lo que inician tramite de remisión. RESULTADO DE EXAMENES PARACLINICOS: CUADRO HEMATICO: leucocitos: 9100.

Neutrofilos:54,6%, hemoglobina:9,1, PCR: 19,4, ecografía escrotal: imagen en relación a hernia inguinal escrotal izqu. Rx torax pa. Diagnosticas de egreso: neumonía lobar izquierda. hernia inguinal izquierda encarcelada. Condiciones al egreso: remitido, recomendaciones: manejo por cirugía pediátrica. Firma Cirujano: Dr. Genaro Ariza.” 21/05/2010 10 H “paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución el cual se caracteriza por presentar fiebre no cuantificada, la cual se acompaña de rinorrea hialina, tos con movilización de secreciones.

Antecedentes: producto de primer embarazo de madre de 15 años G1C1. nacido por cesárea por RPM. (…) Pulmones con roncos en ambos hemitórax y movilización de secreciones. Impresión diagnostica: 1) Bronquiolitis”19 21/05/2010 13+20 “Paciente de 8 meses en compañía de la madre quien refiere cuadro clínico de tos húmeda y rinorrea hialina exacerbándose el cuadro desde ayer, fiebre no cuantificada, asociada a SDR (síndrome de dificultad respiratoria). tratado con acetaminofén. Hospitalización por RNPT (recién nacido prematuro) en UCIN (UCI neonatal) por 14 días. bronquiolitis hace 6 meses. fruto del primer embarazo parto por cesárea por RPM, LM (lactancia materna), dieta complementaria a los 7 meses.

PAI + antecedentes familiares: HTA tía materna; Paciente con SDR, tirajes ínter y subcostales. FC: 140, saturación oxigeno: 97% Fr: 40. CP: roncus y crepitas en ambos campos pulmonares. abdomen: blando no dolor, presenta hernia inguinal encarcelada lado izquierdo, dolorosa sin reducir. valorado por CX quien decide una ecografía escrotal para descartar un hidrocele o hernia.

(…) l. Hospitalizar y descarta hernia inguinal. 2. Salbutamol, oxigeno, aseo nasal, MNB con adrenalina, ecografía testicular. Firma Dr. Haider Homez pediatría”20 21/05/2010 7+00 “MV: murmullo vesicular con estertores alveolares gruesos generalizados, abdomen ruidos intestinales + blando depresible, no masa no megalias. Hernia inguinal izquierda no reducible, extremidades: normal.

SNC: alerta reactivo. A/ paciente con evolución clínica lenta hacia la mejoría. Plan: valoración por cirugía general, igual manejo médico. Ecografía testicular: hernia inguino escrotal izquierda. Firma Dr. Oswaldo Gordon. pediatría.”21 22/05/2010 10+30 “salida por cirugía. cita consulta de cirugía. Firma 18 Folio 24, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 276 cuaderno principal 2, expediente físico. 19 Folio 25, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 276-277 cuaderno principal 2, expediente físico. 20 Folio 29, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 276 cuaderno principal 277, expediente físico. 21 Folio 29, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 277 cuaderno principal 2, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 16 Dr. Genaro Ariza. Cirujano.”22 22/05/2010 16+35 “Se atiende llamado de enfermería por paciente con diagnóstico de bronquiolitis aguda. 2.

Hernia inguinal izquierda, que ha presentado múltiples ocasiones emesis, picos febriles, distensión abdominal. Al examen físico: irritable. Febril. Fe: 120 x min. Fr: 26. CP. • Normal. abdomen: distendido con defensa abdominal, ruidos intestinales + región inguinal se evidencia protrusión de masa en testículo izquierdo. Se decide comentar con cirugía general.

Firma: Dr. Oswaldo Gordon - pediatría.”23 22/05/2010 10+30 “nota medica: encuentro paciente irritable, con múltiples episodios eméticos# 5, afebril, signos vitales estables, GU: hernia inguinal izquierda no reducible a maniobras dolor a la palpación, piel de escroto con cambios de coloración. firma Dr. Oswaldo Gordon. Pediatra.”24 22/05/2010 15+39 “nota médica.

Paciente con hernia inguinal izquierda. Se encuentra hidratado, paciente irritable, febril. Sv: estables, con abdomen distendido, ruidos intestinales negativos. Con hernia inguinal izquierda, tensa, irreductible con eritema leve, dolorosa a la palpación. P/ se hacen trámites para informar a cirujano de turno solicitando valoración del paciente.”25 22/05/2010 “Terapia respiratoria.

Menor de sexo masculino de 8 meses de edad con Dx. Neumonía, con adecuadas condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, con oxígeno por medio de cánula nasal se le realiza terapia respiratoria, se realiza drenaje postural, vibración, lavado nasal, estimulo de tos, moderada secreción nasales. Firma Tatiana Calderón. Terapeuta.”26 23/05/2010 16+10 (…) 19H “remisión a UCI pediátrica, evaluación por cirujano pediatra.

Salida por cirugía general. Firma Dr. Genaro Ariza. Cirujano general. (…) sale remisión a nivel III UCI pediátrica para valoración por cirugía pediátrica, estable pero grave.”27 Sin fecha Según hoja de referencia se indica28: “Resumen de historia clínica: Paciente que ingresa por cuadro respiratorio de tos y rinorrea, asociado a SDR. Al ingreso al servicio de urgencias.

FR: 40 x min. CP: roncus en ACP abdomen blando no doloroso con hernia inguinal izquierda que no reduce: Durante hospitalización paciente presenta empeoramiento de hernia inguinal que no reduce se torna muy dolorosa a la palpación, con cambios de coloración en piel, abdomen distendido sin ruidos intestinales, episodios eméticos. Es valorado por cirujano general de turno que encuentra paciente con empeoramiento de cuadro clínico, febril y considera que cursa con íleo paralitico y hernia encarcelada.

Ordena remitir para manejo por cirugía pediátrica y valorar posible necesidad de UCIP (uci pediátrica), por patología pulmonar sobre agregada. Pruebas diagnósticas: Rx torax AP. Ecografía escrotal. Hernia inguinal. CH: leucos:9100. Neutrofilos:54,6. hemoglobina: 9,1. PCR: 19,4. tratamientos aplicados: MNB con adrenalina, salbutamol inhalado, ampicilina, ranitidina, LEV.

Diagnosticas: Neumonía lobar izquierda. Hernia inguinal encarcelada. Remisión para cirugía pediátrica trasladar en ambulancia medicalizada.” 22 Folio 29, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 277 cuaderno principal 2, expediente físico. 23 Folio 29, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 277 cuaderno principal 2, expediente físico. 24 Folio 30, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 278 cuaderno principal 2, expediente físico. 25 Folio 30 y reverso, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 278 cuaderno principal 2, expediente físico. 26 Folio 31, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 279 cuaderno principal 2, expediente físico. 27 Folio 39 (reverso), cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 282 cuaderno principal 2, expediente físico. 28 Folio 29 (reverso), cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 278 cuaderno principal 2, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 17 - Historia clínica de Yull Breiner, con las siguientes atenciones en la Clínica Medilaser de Neiva29: HORA ATENCIÓN 24/05/2010 1:13:25 a.m. “Cuadro clínico de 5 días de síntomas respiratorios altos asociados a fiebre, desde hace 3 días aumento de tamaño de testículo izquierdo.

Luego asocia irritabilidad, vomito en varias ocasiones. DX al ingreso NAC, inician manejo con ampicilina, salbutamol y MNB con adrenalina. Valorado por cirujano general, considera hernia inguinal encarcelada y remiten para valoración por cirugía pediátrica y para UCIP en el pop por co-morbilidad asociada.30 ANALISIS Paciente de 6 meses con cuadro de obstrucción intestinal por hernia encarcelada, no pudo ser reducida en II Nivel por cirujano general, se asocia SBOR agudizado por infección aparentemente bacteriana, lleva 3 días de ampicilina, monoterapia, requiere 02 suplementario y esquema de crisis con B2, se inicia esteroide sistémico.

Se inicia TAZO+ AMIKACINA, se pasa SNG, 02 por ventury FIO2 28%. SS RX Torax, abdomen simple, 2 HemocuLtivos, CH, PCR, PT, PTT, BUN, creatinina, electrolitos. Cirujano pediatra de turno autoriza analgesia y reducción de hernia temprano en la mañana. (Dr. Blanco), por el momento no criterios de ingreso a UCIP.” 24/05/2010 1:20:57 a.m. Según notas de evolución por profesional Carlos Blanco González se indicó31: “Al examen Activo, no Irritable.

En la mañana presento deposición. Movilización de secreciones que se escuchan a distancia. Abdomen muy blando, depresible, no doloroso. Encuentro hernia Inguinal izquierda, la reduzco. No hay cambios inflamatorios en piel. Logro reducir la hernia Inguinal encarcelada, explico a la madre. En el momento sigue manejo de su neumonía. ANTES DE SU EGRESO DE LA CLINICA SE REALIZARÁ LA HERNIORRAFIA INGUINAL IZQUIERDA.” 24/05/2010 1:33:51 a.m. Se consignó32: OBJETIVO – ANALISIS Fue valorado por cirujano pediatra, quien reduce hernia.

Se abre HC para formular y ordenar laboratorios. Se decide monoterapia con tazo. Se suspende orden de SNG. 24/05/2010 7:48:02 a.m. Se plasmó en el examen físico33: “SUBJETIVO – Tiene mucha dificultad respiratoria” (….) “Pte en regular estado, general con estabilidad hemodinámica pero compromiso respiratorio importante con dificultad respiratorio aleteo nasal tiraje intercostal;

RX de torax muestran doble atelectasia, se observa gran distensión abdominal, se ordena paso de SNG 02 por ventury se pasa a UCIP.” 24/05/2010 9:42 a.m. “(…) paciente con bronconeumonía y atelectasia laminar apical bilateral, llega paciente con ventury al 35% DE FIO2, con polinea y de saturación, se coloca oxigeno por Hood al 100% DE FI02, se toman gases arteriales de control que muestran equilibrio acido base e hipokalemia e hiperoxemia por lo que se coloca FIO2 AL 50%.

Paciente en cuidado intermedio. INHALOTERAPIA: 10:00 se realizan 4 puff medicados con beclometasona. MICRONEBULIZACIONES: 08:00 - 12:00 se realiza 1 MNB medicada con 1 ml más 3 CC SSN. SE UTILIZO: 29 Folio 61-161, cuaderno principal 1, expediente físico. 30 Folio 177-178, cuaderno principal 1, expediente físico. 31 Folio 172, cuaderno principal 1, expediente físico. 32 Folio 179, cuaderno principal 1, expediente físico. 33 Folio 180, cuaderno principal 1, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 18 1 nebulizador jet - 1 jeringa hep arinizada - l SSN X 100 ML - 1 KIT MNB pediátrico - 1 jeringa X 10 CC.34” 24/05/2010 1:32:20 p.m. Se indicó35: “OBJETIVO – ANALISIS paciente con neumonía, post reducción de hernia inguinal izquierda presenta polipnea, aleteo nasal con roncos diseminados, esta con edema generalizado FC 140 por min, temperatura 40grados centígrados. 1 abdomen distendido tenso, pero sin dolor, hernia Inguinal reducible fácilmente, gran edema escrotal bilateral.

Drenaje bilioso por SNG A/ paciente crítico con compromiso sistémico por su neumonía, en el momento la hernia inguinal no explica su compromiso actual, puede presentar ascitis y a eso deberse la distensión, la corrección de la hernia se realizara cuando el paciente mejore su condición de base, debe realizarse antes de darse de alta de la institución.” 24/05/2010 1:47:09 p.m. RX de ayer se ve broncograma, pero no hay infiltrados, se ve cámara gástrica distendida, reexamino al paciente el abdomen esta globoso y el drenaje es de contenido intestinal, debemos descartar otra patología que explique su estado como una apendicitis vs obstrucción intestinal no secundaria a la hernia.

Solicitó RX de abdomen en decubito lateral izquierdo, reserva de gre, ubicar a la madre para explicarle que el paciente requiere laparotomía exploratoria de acuerdo a los hallazgos de RX36 24/05/2010 Hora inicio: 15:55 Hora fin: 17:15 En informe quirúrgico, se registró37: “Cirugía

1. DRENAJE PERITONITIS Cirugía 2. ENTERORRAFIA Cirugía

3. LAVADO PERITONEAL Cirugía

4. EXPLORACIÓN VASO PERIFERICO GRUESO CALIBRE Cirugía

5. IMPLANTACION CATETER CENTRAL Procedimiento: Laparotomía mediana supra umbilical, abordo cavidad, dreno peritonitis, envío muestra para cultivo, encuentro gran distensión, coprostaxis, encuentro perforación del íleon a 15cm de la válvula, rafia en dos planos VICRYL 5-0 y prolene 5-0, lavado de cavidad con SSN, organizo las asas, cierro piel con prolene 4-0 (laparotomía).

Incisión safena izquierda, exploración venosa, la diseco, paso catéter 22 bilumen por contra incisión, hay buen retorno y buen paso de líquidos. Fijo con dos puntos. Nuevo lavado en 48 horas.” 24/05/2010 18:07 p.m. Se indica que el paciente regresa de sala de cirugía según el informe quirúrgico y que se recibe en regulares condiciones generales con oxígeno por Hood al 50% con abdomen distendido con taquicardia y mal “perfundido” somnoliento38.

Igualmente se indica: “Ingresa intubado se conecta a ventilación mecánica dejándolo con los siguientes parámetros: FR:25R/M PC:14 Rl: E:1.4 FI02:60% PEEP:5.0 PS:12 Se utilizó la sonda nelaton N-8.0, l circuito pediátrico, 1 nariz de camello pediátrica, 1 receptal baxter por 1500CC.” 34 Folio 199, cuaderno principal 1, expediente físico. 35 Folio 196, cuaderno principal 1, expediente físico. 36 Folio 197, cuaderno principal 1, expediente físico. 37 Folio 198, cuaderno principal 1, expediente físico. 38 Folio 200, cuaderno principal 1, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 19 24/05/2010 23:58 p.m. “23:30 se toman gases arteriales de control que muestran una acidemia mixta hiperkalemia. SE UTILIZO: 1 Sonda Nelatonn.8 - 1 jeringa X 10 ce -1 guantes Estériles - l JERINGA heparinizada- 2 jeringas X 5 CC.”39 25/05/2010 6:04 a.m. El paciente presenta paro cardiorrespiratorio, como análisis objetivo se registró40: “04:30 paciente quien realiza paro cardiorrespiratorio, se realizan maniobras de reanimación con adrenalina y masaje cardiaco a los 5 minutos revierte paro. paciente quien continua en muy mal estado general, con tendencia a la bradicardia e hipotensión realiza de nuevo paro cardiorrespiratorio, se realiza reanimación con atropina y adrenalina, masaje cardiaco pero el paciente no responde fallece a las 05:20 a.m.”  Testimoniales Declaraciones rendidas en audiencia pública para la recepción de testimonios: Testigo Declaración Oswaldo Gordon Rodríguez41 Preguntado: ¿Háblenos un poco de su carrera profesional de sus estudios y experiencia profesional? Contestado: Yo terminé el 14 De enero de 1981.Medicina general en la Universidad de Cartagena única.

En ese momento, un única Universidad pública de toda la costa me vinculé al departamento del Caquetá y estuve trabajando 3 años en diferentes municipios Milán, San Vicente del Caguán y Puerto Rico durante los años 81 a 84. En febrero del 84, partí para la Ciudad de México, capital de México. Estuve haciendo 3 años lo que se llama pediatría médica en el hospital Federico Gómez, vinculado a la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.

Regresé al Caquetá, en la ciudad de Florencia. En el año 87, más exactamente en el mes de junio. Y un año después, en junio del 88, me vinculé al Hospital María Inmaculada. Voy a cumplir 27 años vinculado al Hospital María Inmaculada. En este tiempo éramos 3 pediatras, ahora somos 14 pediatras en la ciudad de Florencia. Anualmente hacemos aquí en el Caquetá la única, Se diría simposio o jornada pediátrica o actualización científica de todas las especialidades que es pediatría, vamos para la 39ª jornada pediátrica del sur colombiano. Y anualmente viajo a diferentes partes del país y al exterior.

Actualizarme en pediatría. No tiene conocimiento acerca de cirugía pediátrica, únicamente de pediatría, pediatría médica. Preguntado: ¿usted recuerda, si usted brinda, usted ha estudiado o ha tenido la oportunidad de ver la historia clínica del menor Yull Breiner Córdoba Peralta? Contestado: Si me la permite nuevamente yo quiero recordar algunos datos porque esta audiencia creo que estaba para otra fecha.

Sí (…) Preguntado: ¿Eh indíquenos en primer lugar según esa la lectura que hace y/o que recuerda usted el mismo qué atención le dio? ¿A usted le brindó atención al menor en la institución Hospital María Inmaculada? Contestado: Cuando el menor. Nació fue un pre término extremo. El primero de septiembre del 99 y estuvo hospitalizado durante 14 días.

En la unidad de cuidado intensivo neonatal del servicio desde pediatría, valorado y durante esos 14 días recibió el apoyo de todo el personal médico y paramédico del hospital María Inmaculada. Y a los14 días se egresa en buen estado con controles y un programa que se llama programa de canguro que se le hace a todos los prematuros para que no tengan complicaciones en las primeras semanas debido a su debilidad y debido a su vulnerabilidad, porque son menores que tienen defensas muy bajas.

Después de esa oportunidad fue valorado nuevamente el 28 de septiembre del 2009, se le hizo un control en consulta externa, con muy 39 Folio 200 (reverso), cuaderno principal 1, expediente físico. 40 Folio 201, cuaderno principal 1, expediente físico. 41 Folio 336-338, cuaderno principal 2, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 20 buena evolución, buen desarrollo psicomotriz, buena ganancia de peso y un desarrollo por una estatura normal.

Nuevamente en consulta externa es visto por el servicio de pediatría, el 8 de octubre de 2009.Nuevamente se le hace control de desarrollo psicomotriz, adecuándose le hace nuevamente un desarrollo postural adecuado. El 22 de octubre de 2009, en consulta externa en menores, es valorado nuevamente. Persiste con muy buen desarrollo psicomotriz y además un desarrollo cuando estatura normal para la edad que presentaba en ese momento.

Es hospitalizado el 26 de noviembre de ese mismo año del 2009 con una impresión diagnóstica, bronquiolitis moderada, estuvo hospitalizado desde ese día, el 3de diciembre se le da salida con recomendaciones para que sea valorado por los pediatras de turno. ¿Y una fórmula? Evolución satisfactoria durante los 7 días que estuvo hospitalizado, en esta oportunidad en la sala de pediatría general.

El 26 de enero del 2010 se le hace un diagnóstico de hernia inguinal izquierda. En esa oportunidad el pediatra, en este caso el suscrito. Lo remite al cirujano general para que sea valorado. Y que éste decida cuál es la conducta a seguir, desde esa oportunidad, 26 de enero del 2010 hasta el 21 de mayo de 2010 del menor no aparece en la historia controles pediátricos.

Y el 21 llega al servicio de urgencia y se hospitaliza con dos diagnósticos importantes. Primero bronconeumonía basal bilateral y segundo hernia inguinal izquierda, se le hacen todos los cuidados de oxigenoterapia, soluciones parenterales, antibiótico, inhaladores, nebulizaciones. Y todas las medidas básicas para tratar de sacar su alteración respiratoria, el pediatra de turno enseguida hace valoración por el cirujano general quien revisa al menor, y decidía, según lo que reporta la historia, remisión a cirugía pediátrica.

Durante estos 3 días que permanece el menor hospitalizado en el Hospital María Inmaculada, presenta edema e hinchazón del testículo donde se encuentra la hernia inguinal izquierda. Se hace énfasis en que el menor debe ser trasladado cuanto antes a un hospital de tercer nivel, para que sea valorado por el servicio de cirugía pediátrica, ya que este hospital tiene solamente segundo nivel y no cuenta con esta especialidad de cirugía pediátrica.

Durante los 3 días que permanece hospitalizado en la sala de urgencia, se le brindan todas las medidas de apoyo para su alteración respiratoria, sin embargo, la hernia inguinal, el cirujano de turno, doctor Genaro Ariza Solano, considera que debe ser valorada e insiste en que sea remitido al servicio de cirugía pediátrica a un tercer nivel de la región. El menor sale el 24 para la ciudad de Neiva, donde es aceptado en la clínica Medilaser a la1:00 h de la mañana, el 24 de mayo del 2010.

En esa oportunidad ingresa con los diagnósticos de bronconeumonía, hernia inguinal izquierda y 2 a 3 minutos después es valorado por el cirujano pediatra. Quien hace, según la nota, una reducción fácil de la hernia inguinal. Sin embargo, su cuadro de infección respiratoria o bronconeumonía persiste y en este momento es valorado por el servicio de pediatría, que considera que por el servicio de pediatría de la clínica Medilaser de Neiva, que considera que es un pronóstico muy reservado.

Después de la reducción de la hernia inguinal izquierda, y ante la persistencia de que el paciente sigue muy grave. el cirujano de turno, cirugía pediátrica, más exactamente, considera que el menor es posible que tenga alguna complicación a nivel abdominal y enseguida lo lleva con todas las prerrogativas para que el menor salga adelante a quirófano, cirugía pediátrica, se encuentra una perforación en el intestino delgado, la sutura, es pasado a unidad de cuidado intensivo, sin embargo, según notas de la historia clínica Medilaser, y después de varios paros cardio respiratorio el menor fallece las 5:20 h de la mañana del día25 de mayo del 2010.

Es de anotar que en esta oportunidad el cirujano pediatra ya había hecho una nota donde señala que al ingreso pudo reducir la hernia fácilmente y que le quería contar a la madre que antes de que saliera y que mejorará su alteración respiratoria, podría ser intervenido con mucha menos complicación de su problema de hernia inguinal izquierda.

Preguntado: ¿Cómo es ese procedimiento de RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 21 reducir la hernia? ¿De qué se trata y cómo se hace? Contestado: Generalmente cuando un niño de esto llega al servicio de urgencia, es valorado por el médico general, ya con los laboratorios se lo pasa al pediatra de turno, y el pediatra de turno, cuando nota que sí que existe algún procedimiento o alguna patología que amerite cirugía le hace interconsulta al cirujano general, en este caso la hernia, que presentaba este menor estaba entre comillas hinchada y trató de reducirlas en varias oportunidades.

Pero no pudo y fue cuando necesitó el apoyo de cirugía pediátrica. Y cuando solicitan la remisión a un test del nivel de especialidad. Preguntado: ¿cuándo usted manifiesta que trata de reducirlo, ¿cómo es el procedimiento de tratar de reducirlo? ¿En qué consiste, cómo se hace y quién lo hace? Contestado: Lo hacen generalmente el cirujano general y el cirujano pediatra.

En este caso como no tenemos cirugía pediátrica, lo hizo el cirujano general. Haciendo una presión constante. Y suave sobre el testículo que está afectado tratando de que las vísceras que se encuentren dentro del saco herniario regresen nuevamente y sin complicaciones a la cavidad abdominal. Preguntado: ¿Es el procedimiento que usted manifiesta se encuentra en todo algún protocolo médico de qué manera se logró establecer que es el procedimiento efectivo o el procedimiento idóneo para tratar de reducir la misma? Contestado: La hernia sí se le puede, se puede decir que es un protocolo que se encuentra ya establecido, sin embargo.

Cuando el cirujano general, en este caso el que estaba de turno, intenta reducirlo 1 o 2 veces. Preguntado: ¿Cuál será la razón por la cual se manifestó o se indicó que en el hospital no fue posible? Contestado: Pero entiendo yo y según lo que le entendí, si no estoy mal en la clínica Medilaser sí se logró reducir. Fue así, sí, la experiencia del cirujano pediátrica que todos los días ve entre 15 y 20 niños, y muchos, muchos probable que todos los días vean niños a los cuales tenga que reducirle manualmente la hernia inguinal, experiencia que no tiene el cirujano general, que generalmente se dedica a adultos.

En la historia clínica aparecen exámenes de diagnóstico que se le ordenaron al menor en el Hospital María Inmaculada. Preguntado: ¿Recuerda usted cuál examen de diagnóstico le practicaron y qué resultados arrojaron estos, si lo recuerda o lo puede leer de la historia clínica? Contestado: sí, se lee le recomendó para confirmar una ecografía de testículo que confirma que tiene una hidrocele comunicante del lado izquierdo.

Preguntado: ¿Recuerda algún otro examen de diagnóstico que recuerde que se le ha hecho al menor? Contestado: Sí se le hicieron varios, pero con relación a la patología básica que es la hernia, ese fue el que se le hizo. Se le hicieron además radiografía de tórax, cuadro hemático para ver qué tipo de anemia tenía el menor. Se le hizo también cuadro médico para tratar de ver si tenía alguna infección pulmonar.

Se le hizo además una ecografía de cerebro para ver si su desarrollo sicomotriz iba bien. Pero todas esas son patologías que en el momento en que no tiene ninguna relación con el con el problema de la hernia inguinal, que en este cuarto se encontraba inflamada. Preguntado: (…) ¿de qué manera usted puede decir que si se le practicó ese RX de tórax cuando, pues la historia clínica revisada, a no ser que de pronto usted me podría mostrar en qué lugar de la historia clínica está que se le practicó. Contestado: Dice folio 10. 210510 a las 10:00 h de la mañana, se le puso un signo al menor micro nebulizaciones, cuadro hemático, ecografía de tórax.

Preguntado: ¿Usted me podría indicar cuál fue la lectura que se hizo? Contestado: Aparece la indicación de la radiografía de tórax, y aparece que esa radiografía muestra una neumonía global izquierda, en el segundo diagnóstico, dije hernia encarcelada inguinal izquierda y aparece, además, una ecografía testicular que muestra una imagen en relación con hernia inguinal izquierda, acá dice folio 5 o reverso del 5 (…)Preguntado: ¿Podría asociar a qué patología o por qué razón se encontró esto en el menor, si usted conoce o sabe, según su conocimiento médico, en que puede haber originado la misma? RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 22 Contestado: Sí, la relación directa de perforación intestinal en un niño que tiene una hernia inguinal encarcelada, que ha sido de difícil reducción, puede estar relacionada con el tiempo en que transcurrió. Preguntado: Desde el momento en que El Niño se fue remitido fue recibido, se redujo, la hernia persistió con distensión abdominal.

El cirujano la sospecha que hay algo más en el abdomen del niño, que implica que obligatoriamente tiene que llevarlo a una laparotomía exploradora, que es cuando encuentra la perforación intestinal a 15 cm de la válvula hidrocefal, o sea, en el Intestino Delgado, 15 cm antes de llegar al intestino grueso. Como usted refiere, que entiendo yo que pudo haber sido ocasionado por la hernia esa esa perforación pudo haber sido la consecuencia de esa hernia, el hecho de que él se le hubiera perforado el Intestino Delgado sí pudo haber sido así, pudo haber sido.

Pudo haber sido y tiene relación directa con la hernia, pero más que todo con los con el evento que transcurrió en las últimas horas, digamos 6 a 8 horas antes de la reducción. Es posible que en ese momento se haya perforado porque generalmente el cirujano pediatra del Neiva de la Medilaser cuando reduce la hernia dice que es una reducción fácil, entonces cualquier reduce la hernia Y es una reducción fácil.

(…) Preguntado: ¿Qué especialidad o quién puede hacer esa reducción? Contestado: Idealmente debería ser el cirujano pediatra, idealmente toda hernia que se encuentra encarcelada en un niño, pero aquí hemos visto casos de niños más grandes, en donde el cirujano pediatra o más que todo el cirujano general que tenemos en el Hospital María Inmaculada ha hecho reducciones manuales y no ha habido necesidad de operarlo enseguida, sino que lo cita para cirugía ambulatoria con mejor pronóstico.

Cuando esta reducción no tiene éxito, esto puede perjudicar la salud del menor o no tiene ninguna incidencia en cuando, cuando la cuando se trata de hacer la reducción y esta no es exitosa. Sí, cuando la cuando la reducción no es exitosa, pasa de etnia encarcelada. A etnia estrangulada, etnia estrangulada significa que lo más probable es que parte del intestino que se encuentra dentro del saco herniario puede infartarse.

Preguntado: ¿Qué quiere decir que se infarta? Contestado: Que tiene que prácticamente cortar parte del intestino que se encontraba dentro del saco herniario porque esa parte se ha quedado sin circulación cuando ha pasado varios días de que además de encarcelarse, se ha estrangulado. (…) Cuando se llama una reducción exitosa es porque el cirujano pediatra o el cirujano o la persona que está haciendo la presión sobre el saco herniario logra tratar de que todo el contenido que se encuentre en el testículo pase nuevamente a la cavidad abdominal.

Eso se llama una reducción exitosa cuando la reducción no es exitosa que persiste, a pesar de que se hacen todas las maniobras para que las vísceras que se encuentren en el saco herniario regresen a la cavidad abdominal y no se logra esto y pasan días, es posible que se presente lo que se llama un estrangulamiento de la hernia. Esto significa que la parte que se encuentra del intestino dentro del saco herniario prácticamente se ha infartado, es decir que por falta de circulación ha cambiado de color.

Y de un color rosado que se encuentra normalmente pasa un color negruzco que prácticamente no tiene ningún tipo de función y el cirujano que opera tiene que cortar esa parte del intestino que no está funcionando, sin embargo y por eso digo que señalo que posiblemente el menor presentó la perforación en las primeras horas que llegó a Neiva o en el transcurso de la remisión. Porque en la descripción quirúrgica del cirujano pediatra solamente dice que encuentra una perforación pequeñita que la cierra a 15 cm del intestino grueso, en una sección que se llama Íleon, que es la parte final del Intestino Delgado, es decir, para los términos de nosotros, una vez ocurre el hecho de que no se puede hacer manualmente.

Preguntado: ¿Cuál sería el tiempo adecuado para que esto ocurriera? Contestado: Si se trata de reducir una hernia que se encuentra encarcelada y no se consigue con éxito, ojalá esta cirugía se puede hacer en las primeras 12 horas. Si pasan más de 12 horas es cuando se puede presentar los RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 23 cambios necróticos o infarto del intestino que se encuentra dentro del saco herniario y es lo que puede traer la muerte o la parte de circulación. Entre más tiempo pase, mayor es la cantidad de intestino que se va a ver afectado y, por supuesto, la calidad de vida de ese niño. Preguntado: Qué factores de riesgos predisponentes tenía el menor Yull Breiner al momento de su valoración el día 21/05/2010.

Si uno de los factores de riesgo más importantes en este pequeño es que es hijo de mamá adolescente, creo que tenía 16 años en el momento en que el Niño se ha hospitalizado, el segundo factor de riesgo que es muy importante en este pequeño y que hace que su organismo este comprometido también es que es prematuro. Se ha demostrado que todos los prematuros son inmunocomprometidos y entre comillas, para que me entiendan, se enferma mucho más que los niños a término. Y tercero, este niño cuando se le hace la revisión en el en el carnet de vacuna a los 6 meses no le hizo falta una vacuna que es la de Neumococo y rotavirus, vacuna importantísima para prevenir enfermedades respiratorias y más exactamente bronconeumonía. Y el cuarto caso que yo quiero traer a colación es el hecho de que yo mismo lo remití el 26 de enero a cirugía general para que fuera valorado y probablemente operado o revisado o remitido a la cirugía pediátrica.

Y no sé si fue la EPS o los familiares, no sé, hasta mayo no aparecieron más. Que no sé si con COMFACA, que era la EPS. En ese momento hubo negligencia o descuidos y la familia, mejor dicho. No quiero especular porque en esos cuatro meses no hubo ningún tipo de en la historia. No hay ningún tipo de valoración por el servicio de pediatría ni el Hospital María Inmaculada.

Preguntado: Usted acaba de manifestar que en el mes de enero le realiza una orden de valoración por cirugía al menor por haber encontrado la hernia inguinal izquierda. ¿Teniendo en cuenta eso esto indíquenos, qué implicación pudo haber tenido en el menor que dentro del mes de enero hasta mayo no se hubiese realizado la correspondiente valoración que usted ordenó en su momento? Contestado: Lo ideal de todo niño que se hace el diagnóstico de una cirugía, perdón, de una hernia inguinal sedebe intervenir con todas las medidas en los hospitales adecuados y ojalá sea programado, no en urgencia. Desde el momento que se hizo el diagnóstico, se le dio a la madre la orden para que fuera valorado por el cirujano general.

Ya referí anteriormente. No sé qué pasó, pero lo ideal sería que el Niño hubiera sido programado, o sea, se hubiera sido programado una cirugía ambulatoria, significa que él llega a las 7:00 de la mañana, se opera y probablemente entre 3:04 de la tarde está en la casa nuevamente sin ningún tipo de complicación porque es programado. Sin embargo, el 21 de mayo del 2010 ya llega el niño con una bronconeumonía y llega con una hernia inguinal edematizada inflamada.

Es posible que su cuadro respiratorio que tuvo 2, 3 días o 4 días antes de inicio, la tos y el aumento de la presión intradominal por la tos y el cuadro de insuficiente respiratoria hayan permitido que la hernia o la o más exactamente las vísceras que se encuentran en abdomen, se hayan tratado de introducir a nivel de corneario del escroto izquierdo con las complicaciones que hemos anotado anteriormente.

(…) la perforación se presentó en las primeras horas en que llegó a Neiva, porque si hubiera sido estrangulada ese niño, hubiese habido necesidad de hacerle lo que se llama una cirugía grande con extirpación de 30, 40 o 50 cm del intestino afectado. Nini Yohana Papamija Ardila42 Preguntado: ¿Sabe usted algo al respecto, en caso afirmativo, por qué lo sabe? Contestado: El día 21 de mayo yo acompañé a la menor Nelly al hospital en horas de la mañana porque el niño se encontraba con una falta de respiración porque tenía como muy afectadito para respirar.

Por ese simple motivo nosotros lo llevamos al hospital a él. Allá llegamos y 42 Folio 336-338, cuaderno principal 2, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 24 nos lo atendieron los médicos.

Lo pusieron, o sea, estable porque solamente nosotros lo entramos por urgencia. Fue por ese simple motivo, porque estaba congestionado el pechito, no por nada más. Preguntado: ¿Hasta qué momento usted la acompañó a ella? Contestado: Yo la acompañé a ella hasta las 2 horas de la tarde. Preguntado: ¿En ese momento recibió algún tipo de valoración y usted pudo estar presente en la misma? Contestado: Sí señor, en horas como a las 2 más o menos de la tarde doña Laura ya nos llevó el almuerzo porque ella trabajaba en casa de familia, entonces en ese momento Nelly salió a la parte de afuera a almorzar y yo me quedé dentro con el bebé y doña Laura ingresó al hospital adentro donde teníamos el bebé. En ese momento llegó un médico con una muchacha, pues digo que es doctora porque ella portaba una bata blanca, digo que es doctora.

El niño le tomó los signos, o sea, con ese aparato que él se pone, lo revisó y el niño tenía un poquito de calentura, entonces él lo hizo desvestir, doña Laura lo desvistió al bebé y el médico observó que el niño tenía el testículo izquierdo, lo tenía más grande, entonces en ese momento el médico miró que el niño tenía el testículo izquierdo más grande, entonces con los dedos le hundió hacia adentro y el niño lo que hizo fue pegar un llorido tremendo y desde ahí ese niño no tenía consuelo para nada, sudaba demasiado, lloraba y no, algo pues como, como dijera yo, alarmante porque pues el bebé estaba estable, el niño no estaba así, no solamente por la vaina del pechito nomás. ¿Sabe usted posteriormente qué ocurrió con el menor, qué pasó con esa atención médica? Bueno, siendo las horas como más o menos de la tardecita, pues yo me fui, me devolví para mi casa porque pues tengo mis obligaciones también, llegué a la casa en horas de la noche, hablé con doña Laura y le decía que porque ella me contaba, llegó y me contó que el niño seguía llorando y seguía, o sea, sudando y molestando mucho, entonces qué cosa, que ella estaba asustada, que ella no sabía qué hacer, entonces yo el día sábado me fui y le llevé el almuerzo a Nelly, entonces yo entré y vi al niño, el niño ya estaba un poco hinchado, ya estaba hinchándose el niño, estaba hinchado, hasta los testículos también estaba hinchadito, entonces yo le dije a Nelly que por qué el niño estaba así, entonces dice, no Giovanna pasó el niño toda la noche casi en vela llorando, porque pues de esa manera como ese médico le hizo, porque cuando el médico le hundió los testículos del niño, hasta doña Laura le quitó la mano para que no le hiciera más, porque verdaderamente fue una cosa de llorar demasiado, lo digo porque ahí estuve y yo soy madre y a mí me dio mucha lastima como verdaderamente ese bebé se puso.

Preguntado: ¿Qué explicación, ustedes le incluyeron algún tipo de explicación por qué le hubiera hecho ese procedimiento? Contestado: Lo único que dijo el médico, que hasta me regañó porque yo me enojé, dijo no, es que aquí el médico soy yo, no es usted, le dije sí, eso es así médico, usted es el médico, pero no de esa manera, por qué le hace eso, si tan solo el niño se vino, fue por una cosa del pechito y usted me dice ahorita sí, sabíamos que el niño tenía una hernia, más no lo traíamos por la hernia, sino por la vaina del pecho, nada más. Preguntado: Como consecuencia de posterior fallecimiento del menor, ¿qué observó usted en cuanto al estado anímico de sus familiares más cercanos? Contestado: Eso fue un golpe muy tremendo hasta para mí, porque nosotros nos tocó pedir, hasta para traerlo y para el entierro nos tocó pedir de casa en casa, pedir y hasta ahorita miro de que doña Laura, que es la mamá, se haga repuesto de este hecho, porque perder un hijo es una cosa, mejor dicho, que no se la deseó a nadie y los niños mantienen porque era su mejor dicho, su sobrinito, están, hasta ahorita miro que todavía les afecta la muerte de ese bebé. (…) Preguntado: ¿Puede decir usted cómo eran las relaciones de la señora Laura, de Fabián, de John Faber y de la misma Nelly para con el menor, para con Yull?? Contestado: No, mejor dicho, un cuidado demasiado, porque ellos han sido muy familiares, han sido pobres, Laura ha sido una mujer verraca, porque admiro la mujer madre cabeza de hogar que sea verraca RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 25 y se va para adelante para sacar los hijos, porque así, no sé, las mujeres que miro, o sea, que son madres cabeza de hogar, es algo que es de admirar y ellos tenían un cuidado, mejor dicho, excelente con el niño, a pesar de ser pobres, todo bien, bien tenido, bien comidito, gracias a Dios.

(…) Preguntado: Nini, usted manifestó en respuesta anterior que ustedes conocían que el menor tenía una hernia, en el mes de enero, según lo narrado por el testigo anterior, el doctor Osvaldo Gordon, se le ordenó una valoración por cirugía general, conoce usted el motivo por el cual desde enero hasta el mes de mayo, que fue por una complicación totalmente diferente a la hernia, ¿por qué no lo habían llevado a la valoración por cirugía que se indicó en el mes de enero del año 2010? Contestado: Bueno, que yo sepa, señorita, el niño lo había valorado un médico y él dijo que el niño tenía un testículo izquierdo, tenía una hernia.

El médico, las recomendaciones que dio era que verdaderamente no lo dejara llorar, no lo dejara hacer fuerza, porque no era una hernia, mejor dicho, gravísima, que cuando el niño tuviera dos años, el niño se podía operar. Preguntado: ¿Señora Nini, teniendo en cuenta su respuesta anterior, sabe o le consta dónde y quién había valorado el niño y le había hecho esa manifestación a la mamá del menor? Contestado: No sé, excesivamente no sé el nombre del médico, porque solamente doña Laura me comentaba, porque en ese entonces yo era madre líder de familias en acción y yo era la que llevaba los controles de los niños, si me entiende, entonces el niño estaba conmigo porque ella era madre titular mía, entonces yo llevaba los controles, lo único que sabía era que habían llevado el niño y eso era lo que le había dicho el médico, que el niño tenía una hernia pero que no era de gravedad, que el niño se podía operar cuando tuviera dos años.

No más preguntas, su señoría. (…) Preguntado: ¿el médico que manifestó al momento que ve el testículo inflamado o solamente hace la palpación que usted manifestó o que manifestó el médico? Contestado: No, solamente pues él revisó el niño y le miró el testículo izquierdo inflamado y lo que hizo fue hundirle o sea el testículo hacia adentro y el niño comenzó a llorar, una cosa impresionante que hasta no le digo que doña Laura le cogió la mano porque es que verdaderamente era un llanto que ese niño no se soportaba el dolor y hasta que llegó hasta a hincharse también. (…) Hasbleidy Hernández Cruz43 Preguntado: ¿Quiénes componían la familia? Contestado: Vivía Laura Peralta Martínez, Nelly Peralta Martínez, el niño Gerson Fabián Yate Peralta y John Faber Yate Peralta, y el bebecito.

Preguntado: ¿Cuál es el nombre de él? Contestado: Del bebé, Yull Breiner Córdoba Peralta. Preguntado: ¿Qué sabe usted acerca de, se dice acá en la demanda que él fallece luego de unas complicaciones médicas? ¿qué sabe usted al respecto? Contestado: Al respecto del bebé, desde que la madre estaba embarazada, pero el bebé cuando nació, él nació prematuro, él estuvo unos controles cada ocho días, después cada quince días y a los dos meses y medio, creo tres, nos dimos cuenta de que el bebé tenía un testículo más grandecito, entonces yo acompañé a Nelly en una ocasión al médico y el médico le dijo que eso tocaba era una hernia, que tocaba llevarlo al anestesiólogo para que él lo valorara y dijera cuándo se puede operar, que cuando ya lo llevó al anestesiólogo, esto el médico le dijo que tenía que operarlo después de los dos añitos, que eso no era gravedad, lo único que le recomendaba era no dejarlo llorar, eso era lo único que le recomendaba, pero que esa era una hernia lo que él tenía. Preguntado: ¿qué más conoce usted acerca del fallecimiento? Contestado: Pues conozco desde que el bebé, el caso del fallecimiento lo conozco fue desde que él comenzó con una “gripita” y el día jueves fuimos nosotros con Nini Yohana a ver el bebé y ella dijo que el niño estaba muy enfermito porque le dificultaba mucho para respirar, nosotros le dijimos a ella que por qué no lo llevaba al médico porque pues que eso era si él ya estaba muy malito de esa gripa, ellas se fueron el viernes con Nini Yohana para el hospital y yo hasta ahí, o 43 Folio 336-338, cuaderno principal 2, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 26 sea, yo miré el bebé hasta ese día y ya lo otro lo supe porque ella me lo contaba, me lo decían, Yohana me llamaba, que mire que el bebé está así, ya cuando el martes 25 me llamaron y me dijeron que el bebé había muerto, nosotros nos tocó hasta pedir para traerlo de allá de Neiva.

Preguntado: ¿cómo se vio afectada la familia de Yull Breiner con su fallecimiento? Contestado: Pues se vio afectada porque pues era el bebé de ellos, era el amor de ellos, ese bebé porque Laura lo quería mucho el nieto y ella se afectó mucho más, ella y la mamá de ella se afectó porque ella no volvió a trabajar porque la muchacha cayó en depresión y hasta los niños salieron de estudiar y pues ellos eran muy pobres, pobres y ellos vivieron una situación muy dura, nosotros los vecinos le colaboramos en varias ocasiones a ellas porque ellas estuvieron muy mal por la pérdida del bebé. Preguntado: ¿En la actualidad cómo es la situación de ellas con relación a la pérdida de Yull Breiner? Contestado: No entiendo.

Sí, es decir, ya superaron ese duelo. No lo superaron porque esto no, se pueden hablar de eso y ellas a todas los lloran. Preguntado: puede usted contar acá al despacho, retomando ya lo que usted ha dicho respecto de la relación de la familia como tal, usted nos puede decir en sí cómo era la dinámica familiar de ellos ¿cómo era la vida en familia siendo usted vecina de ellos o de lo que usted podía percibir de la convivencia de esa familia? Contestado: No, la convivencia era muy buena, o sea Laura ha sido una mujer muy trabajadora, ella ha dado todo por sus hijos, ella le tocaba trabajar en casas de familia, haciendo tamales, pero ella era muy pendiente de sus hijos y del nieto también, porque era la oración de ella y ellos han sido muy unidos, siempre muy unidos.

(…) Preguntado: Señora Hasblady, usted manifestó en su narración anterior que cuando el pediatra valoró el niño, le dijo que tenía una hernia y que tenía que ser valorado por cirugía. Usted dice que llevaron al niño y que lo valoró el anestesiólogo. ¿Puede indicarle a este despacho a qué clínica, hospital, puesto de salud, llevaron al niño a que fuera valorado por el anestesiólogo? Contestado: Según la mamá me contó, lo llevaron al Hospital María Inmaculada porque él llevaba los controles allá. Carlos Blanco González44 (…) Sí, tuve la oportunidad de revisar la historia.

Tanto la historia clínica de nuestra institución, de la clínica Medilacer. Como del sitio que nos refiere al paciente, que fue el hospital María Inmaculada de Florencia. Cuando el paciente llegó aquí, remitido a la ciudad de Neiva, yo lo atendí en principio. Y estuve al tanto del manejo del paciente. Tanto al momento del ingreso, como la cirugía que se le llevó a cabo, horas después del ingreso.

Cuando el paciente llega, en la nota de remisión nos indican que es un paciente que viene remitido. Con un cuadro respiratorio, que es una neumonía. Y con una hernia inguinal izquierda, la cual se encuentra encarcelada. Y al parecer habían intentado hacer maniobras de reducción de la hernia, y no lo habían logrado. Es remitido básicamente para manejo por cirugía pediátrica, por la hernia encarcelada.

Y por manejo en la unidad de cuidados intensivos pediátrica. Cuando el paciente ingresa, llega un poco después de la medianoche. Yo lo veo cerca de la una de la mañana, unos pocos minutos después del ingreso. Y lo que encuentro es un paciente que está con un cuadro respiratorio evidente. Porque en mi nota describo que la dificultad respiratoria, la movilización de secreción se escucha a distancia. Y tiene una hernia inguinal izquierda, la cual se logra reducir en principio.

Que es el manejo inicial de todos estos pacientes. Al momento de poder reducir la hernia, lo que se hace es dar manejo al proceso infeccioso pulmonar. Y más adelante se va a corregir la hernia inguinal. Que es lo que hago en mis anotaciones. Después de esto, queda el manejo por pediatría, básicamente por el cuadro respiratorio. Es un manejo multidisciplinario el que se lleva a cabo con Yull Breiner.

Preguntado: ¿Usted podría especificar en forma más amplia cuál es el procedimiento? 44 Folio 352-353, cuaderno principal 2, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 27 ¿En qué consiste la reducción manual de la hernia inguinal izquierda que tenía el menor? ¿Cómo se hace ese procedimiento? Contestado: Lo que se hace en estos pacientes es, cuando un paciente cualquiera ingresa con hernia inguinal encarcelada.

Lo que se hace es, de manera manual, fijar con una mano el sitio a través del cual está protruyendo. Sea una sintestinal o sea otra estructura intramunal. Y con la otra mano lo que se hace es una presión ligera sobre esas estructuras para tratar de devolverlas a la cavidad abdominal. Lo que hacemos normalmente es esto. Cuando no se logra en principio hacer esto, el siguiente paso que recomiendo en la literatura es, bajo sedación, intentarlo nuevamente.

Si no se logra, entonces la indicación es llevarlo a cirugía para la reducción de la hernia. Esto es lo que se hace en principio con cualquier paciente independientemente que tenga una enfermedad asociada o sea única y exclusivamente la hernia inguinal. Esto es lo que está escrito y lo indicado para cualquier tipo de paciente. En este caso puntual, que era un niño con una comorbilidad asociada, se hizo lo que está indicado y adicional a eso pues el manejo de su neumonía. Esos pacientes cuando ingresan no pueden salir de hospitalización si no han sido operados de su hernia inguinal porque puede volver a presentar lo mismo.

Entonces, un paciente cualquiera que llega con hernia inguinal encarcelada se reduce y ahora más tarde, se recomienda cerca de 48 horas cuando la inflamación de las estructuras ha disminuido y la cirugía es un poco más fácil y los riesgos son más bajos, llevarlos a cirugía. En este caso, que es un paciente que tiene una enfermedad pulmonar asociada, lo que se hace es reducción de la hernia, observación por supuesto que no había ninguna complicación de esto, dar manejo a su enfermedad de base que era la neumonía, que por eso el consultó, y cuando la condición pulmonar y respiratoria del paciente no permitan, en ese momento se hace la cirugía de la hernia inguinal previa al egreso.

Preguntado: Es decir que además de la reducción de la hernia inguinal que se hace en forma manual o que usted realizó, ¿es obligatorio posteriormente proceder a hacer una cirugía para efectos de terminar este procedimiento? Contestado: Si es solamente la hernia inguinal, lo indicado es reducirla, esperar que baje la inflamación de las estructuras, y lo recomendado como ya se mencionó son 48 horas, puede ser un poco más, un poco menos, promedio 48 horas, y operar la hernia y después se da egreso al paciente.

Por el riesgo tan grande que tiene. Las hernias inguinales en los niños deben ser operadas siempre que se diagnostiquen, independientemente la edad. Si esto ocurre en un paciente de pocos días de nacido, igual, sin importar que tenga pocos días. Si tiene varios años, la conducta es igual, se deben operar una vez diagnosticados. Los riesgos son mayores que la hernia se encarcele y que se complique entre más pequeño el paciente.

Un paciente que nace pre término, o sea antes del tiempo de término de su gestación, es un paciente de muy alto riesgo que presente una hernia encarcelada. Lo otro es que las hernias inguinales nacen con los niños, otra cosa es que se hagan notorias más adelante, sea días o meses después del nacimiento, pero las hernias inguinales nacen con el bebé. Preguntado: ¿Qué profesional de la medicina es el capacitado para realizar la reducción manual de la hernia inguinal? Contestado: De un menor, en este caso de 8 meses de edad.

Es relativo y depende del entrenamiento. Las universidades que tienen escuelas de cirugía pediátrica, que son pocas en el país, algunos pediatras tienen la posibilidad de hacer la reducción manual. Algunos lo logran, otros no. Los cirujanos generales, algunos que han tenido rotaciones en el servicio de cirugía pediátrica, lo pueden hacer.

Lo ideal para estos pacientes es que los lleve a cabo un cirujano pediatra, pero hay muchos sitios en el país que no se cuenta con el servicio de cirugía pediátrica, entonces el recurso que se tiene en primera línea de atención es, sea el pediatra o sea el cirujano general. Preguntado: ¿Qué riesgo tiene o qué complicación podría conllevar a que se intente manualmente reducir la hernia y no se logre? Contestado: Hay que intentar hacer la reducción, RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 28 en principio una hernia encarcelada debe reducirse, si no se logra, ahí lo que en principio le preocupa a uno en hombres es que el testículo se dañe, porque por el canal donde pasa la hernia pasan las estructuras vasculares, vena y arteria que llevan y traen la sangre con oxígeno al testículo, lo que primero sufre es el testículo.

Entonces el gran temor es que el testículo sufra y se pierda, eso pensando en un futuro fértil del paciente. Lo segundo que uno va a mirar es que no sea un lazo intestinal que esté ahí y esté teniendo problemas y que no le llegue buena circulación, que no le llegue buena sangre con oxígeno y que ese segmento intestinal se pueda dañar, esa es la segunda preocupación que uno tiene.

Si son niños es que sea un ovario el que esté ahí y pase lo mismo, que pueda perder un ovario o una trompa por una hernia que se encarcele. Cuando el paciente llega con la hernia intestinal encarcelada, se reduce, este periodo de observación que uno tiene sirve para varias cosas. Uno, esperar que disminuya la inflamación y la cirugía sea más sencilla, porque si se lleva a cabo con unos tejos inflamados, el riesgo que uno pueda lesionar el testículo, las estructuras vasculares que van al testículo son supremamente altas.

Entonces, por preservar su futuro fértil es que uno lo hace. Y lo otro es que en este periodo uno mira que si el intestino tuvo algún proceso esgénico, es decir, que no le llevaba sangre, que no le llegaba oxígeno, las células que están ahí pueden empezar a dañarse y puede lesionarse el intestino. Este periodo de observación lo sirve para evaluar si el intestino ha sufrido o no ha sufrido, porque muchas veces en principio uno ve que no ocurre absolutamente nada, pero días después, horas después, puede encontrarse que el intestino haya sufrido alguna lesión. Lo recomendado es esto, observar tanto que el testículo no haya sufrido lesión y que el intestino no haya sufrido lesión. El niño pudo exitosamente recuperarse de su salud y efectivamente sacar esta hernia o reducirla en su totalidad.

El niño llegó por una complicación pulmonar y lo que se describe inicialmente es que tenía una hernia que no estaba encarcelada. Una vez ingresado se notó que se había encarcelado. (…) Cuando nosotros lo logramos hacer, el paso a seguir es observarlo desde el punto de vista abdominal, que eso se hizo, darle manejo a su problema respiratorio y más adelante intervenir la hernia inguinal.

A este paciente se le suman varias cosas que van en contra de él. Si revisamos con cuidado, es un paciente que tiene un poco más de 8 meses, tiene 8 meses y medio, el peso de él está entre 8.5 y 9 kilos, es un paciente que tiene un peso un poco bajo, a lo que uno esperaría para la edad. Es un paciente que tiene, aparte de esto, hasta anemia, una anemia por depredación de hierro, que se puede ver en los cuadros hemáticos.

Los cuadros hemáticos del momento del ingreso al hospital, que nos lo refieren, y al ingreso a la clínica, se ve que no hay una respuesta adecuada a la inflamación que tiene. Entonces nos muestra que es un paciente que tiene una inmunosupresión ahí instaurada, pienso yo, que es asociada a desnutrición, a bajo peso, a todo esto que estoy refiriendo, y esto empeora su condición. Lo convierte en un paciente especialmente susceptible a que se complique con cualquier cuadro infeccioso.

No es lo usual que esto ocurra. Un paciente con una hernia inguinal que se encarcele y se reduce, lo usual que nosotros encontramos es que más adelante le realizamos su cirugía y vuelve a su casa. Esto que le pasó a este paciente yo creo que es la sumatoria de muchas comorbilidades que tenía él. Repito, no es lo esperado, pero si suma la infección respiratoria que tenía, el bajo peso que tenía, anemia por deprivación, es decir, la desnutrición, esto influye en la inmunosupresión, y cualquier proceso infeccioso va a ser mucho más agresivo en ellos que en un paciente que tenga un buen peso, que no esté desnutrido y no tenga todas esas características que estoy refiriendo.

(…) Preguntado: ¿Cuál fue la consecuencia para que el intestino delgado del menor se perforara? Contestado: En un paciente con una hernia RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 29 inguinal que se ha encarcelado, como yo hace un momento, uno tiene dos cosas en mente siempre.

Uno, que el testículo no sufre una lesión por isquemia y lo otro, que el intestino no sufra lesión por isquemia. Por eso al momento de reducirlas, uno hace el seguimiento en esas horas que uno va a esperar, que el abdomen no tenga ningún hallazgo que nos indique que tenga lesión de víscera y también otra ayuda que nosotros tenemos son los exámenes de sangre que nos indican que puede estar ocurriendo algo.

En el que hicimos, se reduce la hernia, el queda en hospitalización y en esta hospitalización implica el manejo de la neumonía y también la observación del abdomen para evaluar que no haya tenido ninguna lesión isquémica del intestino. Estas lesiones isquémicas cuando se reduce la hernia no se ven inmediatamente, se ven horas o incluso días después. Cuando se evaluó alrededor del mediodía, de ese mismo día del ingreso, tenía un abdomen que estaba globoso, distendido, que esto es usual en pacientes que tienen un proceso infeccioso como el que él tenía, pero también estamos atentos a que no pueda ser secundario a algo del intestino. Cuando vimos que hubo cambios secundarios a una lesión intestinal, por eso se decidió hacer la cirugía, pensando no necesariamente en un proceso isquémico del intestino, sino que pueda tener algo asociado, porque no solamente podía tener otras cosas diferentes, porque podían proponerse varias enfermedades.

Ahí se encontró que tenía un abdomen agudo, que la hernia encarcelada no nos explicaba la condición tan deteriorada, tan rápida, entonces procedió a cirugía diciéndole a la familia que encontrábamos un abdomen agudo por perforación de una visera hueca, eso por el hallazgo de la radiografía. En cirugía que encontramos una perforación del intestino, lo que nosotros vemos es que muy posiblemente lo que estaba encarcelado era ese segmento de intestino que por estar encarcelado tuvo isquemia y que después se presentó la perforación, no inmediatamente porque en las evaluaciones del abdomen se encuentra que es un abdomen sumamente blando, incluso hay restricciones que había hecho de posición, no había una restricción total.

Entonces lo que nos hace presumir es que tuvo un proceso isquémico en el intestino que más adelante se perforó y cuando detectaron la perforación por eso se decidió hacer inmediatamente la cirugía, que es lo que está indicado y lo que está mandado en cualquier paciente que tenga una hernia mineral encarcelada, sea que tenga una comorbilidad o no la tenga.

Cualquier paciente es lo indicado. Reducir la hernia, evaluación, seguimiento y si hay cambios en el abdomen, presumir que puede ser eso pero también hay que considerar otras enfermedades adicionales. Probable es que sí, un paciente con hernia mineral que se ha encarcelado y si es un segmento intestino el que está encarcelado está sufriendo isquemia y puede potencialmente presentar una perforación, no es lo más usual y uno revisa la literatura y está por debajo del 1% de los casos, incluso algunos que hablan del 0.0% de los casos de hernias encarceladas que puede presentarse.

Repito, no es lo más usual, pero debemos presumir que puede ser eso. El motivo del ingreso de él fue la neumonía, era lo que en principio debía tratarse. Sugiere una complicación y es que él tenía una hernia inguinal ya diagnosticada previamente, pero se encarceló. Como los niños con neumonía tienen tos, están pujando continuamente, el riesgo de que se encarcele es supremamente alto, entonces hay que poner especial atención en estos niños.

Evaluar que no se encarcele la hernia y una hernia que se encarcela, inmediatamente reducirla, disminuye uno toda esa posibilidad de riesgo. Entonces a esos pacientes uno debe estar muy encima, muy pendiente y ante menor cambio tratar de reducir las hernias. Lo normal y lo común es que esas hernias están protruyendo y reduciendo solitas.

Se reducen, pero al niño estar pujando y tosiendo, protruyen, protruyen y protruyen en un momento en que ya no pueden RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 30 reducírselas, es cuando uno debe reducirlas manualmente.

En el momento en que el paciente y su condición lo permitan, se deben operar. (…) Cuando el paciente se encarcela lo indicado es reducir la hernia inmediatamente, no se puede perder mucho tiempo porque empiezan a sufrir las estructuras, sufre el testículo, sufre el intestino. Una hernia que se encarcela se debe reducir inmediatamente, no se puede perder tiempo con esto.

Muchas personas lo pueden intentar pero si no lo logran ya se sale de las manos y de la pericia de ellos. Entonces hay que remitirlos a un sitio donde se cuente con la persona idónea para poder intentar. Sea la maniobra y el no lograrse ya era cabo la intervención. Pero una vez encarcelada debe reducirse lo más pronto posible para evitar lesiones y daños a los tejidos.

(…) El paciente que tiene una hernia inguinal y se encarcela, ingresa al servicio de urgencia de la conducta es reducir la hernia, esperar a que disminuya el edema y la inflamación de los tejidos, ya que la cirugía de la hernia en los niños tiene algunos riesgos, y con tejidos inflamados estos riesgos aumentan notablemente. El esperar más o menos 48 horas, pueden ser unas más o unas menos, a que disminuya la inflamación y el edema de los tejidos, disminuye el riesgo de lesiones de las estructuras vasculares y por ende el futuro fértil del paciente.

Una vez disminuida el edema, se debe realizar la cirugía y después se egresa al paciente. El paciente, como el caso de Yull Breiner, que llegó con un cuadro neumónico, que llegó con hernia encarcelada, la indicación es, reducir la hernia, esperar que resuelvas su cuadro neumónico, observación estrecha del abdomen para que no tenga ningún problema, observación estrecha de la gónada para verificar que no ha tenido lesión de la gónada, y una vez resuelva el cuadro neumónico y respiratorio, llevarlo a cirugía. Preguntado: ¿Por qué no se operan inmediatamente? Preguntado: Porque un paciente con un cuadro respiratorio, en este caso una neumonía, que se lleva anestesia, debemos anotar que los pacientes menores de edad se llevan a cabo las intervenciones bajo anestesia general.

Eso implica intubación orotraqueal y soportados por una máquina de anestesia. El anestésico inhalado lo que hace es aumentar la cantidad de secreciones que posee el pulmón y esos pacientes casi que con seguridad van a terminar ventilados en unidades de cuidados intensivos, aumentando más la comorbilidad que ellos tienen y aumentando el riesgo de complicaciones.

Por eso es que uno ha de esperar a que resuelvan estos otros cuadros. (…) Preguntado: ¿A qué puede ser atribuible las complicaciones presentadas en la salud del menor en su posoperatorio inmediato? Contestado: Hay varias cosas que debemos considerar en el caso de Yull Breniner. Es un niño que tiene un peso por debajo de lo esperado para la edad.

Un paciente que si revisamos los exámenes de sangre tiene una deprivación de hierro, es decir, anemia secundaria y deprivación de hierro. Esto va de la mano con una desnutrición que tiene el paciente. También en los exámenes de sangre vemos que él no ha implementado una respuesta a la agresión que tiene, es decir, a la infección. Esto va muy muy de la mano con una inmunosupresión que yo considero que puede ser secundaria a la desnutrición que tiene.

Todo esto, sumado a la neumonía que tiene, la inmunosupresión que tiene, hace que una perforación intestinal que él ha presentado haga una peritonitis mucho más agresiva que la podría uno esperar en un paciente con mejor peso, con un sistema inmune completamente competente. Entonces cualquier infección, cualquier agresión externa a un paciente de estas características va a ser mucho peor que en un paciente competente desde el punto de vista inmunológico, que tenga un buen peso, que cicatrice de manera adecuada.

Preguntado: ¿sirva sin informar si estas comorbilidades que describe padecía el paciente Jules Breiner, influyeron en el desenlace fatal del mismo? Contestado: Con RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 31 mucha seguridad.

Un paciente con una peritonitis de esta evolución que fue tan agresiva que no tuvo tiempo ni siquiera de implementar una respuesta inflamatoria, esto basado en el examen de sangre que se tomó tanto en el hospital en Florencia como en los tomados al ingreso de la clínica Medilaser, muestran que él no tenía como defenderse de manera adecuada.

La respuesta del cuadro fue supremamente rápida, porque en las primeras evaluaciones del abdomen encontrábamos un abdomen que estaba globoso pero era muy blando y no dolía, y en cuestión de pocas horas el paciente empieza a deteriorarse de manera supremamente rápida. Contestado: Doctor Blanco, indíquele a este despacho si de conformidad la condición clínica con la que ingresa el paciente a la clínica Medilaser de Neiva, podía pensarse o sospecharse al momento del ingreso la presencia de una peritonitis generalizada.

Contestado: Lo que yo encontré al momento del ingreso, que fueron minutos después de haber llegado Yull Breiner, era un paciente que tenía un abdomen globoso, estaba muy blando, no tenía cambios de coloración en la piel, que son los signos que le indican a uno que puede tener una peritonitis generalizada en ese momento. Incluso al momento de reducir la hernia, un signo que le dice a uno que puede estar ocurriendo algo, es el color rojo alrededor de la piel de ese lugar.

Ahí yo no encontré ningún signo inflamatorio, no había color rojo en la piel que pudiera indicarme que estuviera ocurriendo algo. Incluso hay evaluaciones después de pediatría que encuentran que afecta ante un abdomen globoso, pero que es muy blando, sin dolor. En el transcurso de la mañana hay más evaluaciones de cirugía que encuentra un abdomen que está hablando y lo que nos habla de peritonitis son los abdómenes distendidos y que duelen.

Infortunadamente el dolor es el signo que a nosotros nos orienta hacia qué hacer en los pacientes. Entre más pequeño el paciente, por supuesto la evaluación es un poco más difícil, porque ellos no nos hablan, pero sí los gestos que hacen, el llanto que presentan, nos orientan hacia lo que ellos pueden tener. Pero un abdomen que es blando, que no genera gesticulación en el niño, que no genera llanto, nos indica que no hay una peritonitis en ese momento muy posiblemente.

(…) Preguntado: Doctor, indíquele a este despacho si después de la revisión de la historia clínica del hospital María Inmaculada, donde se establece que el cirujano general intenta reducir la hernia manualmente, la cual no se realiza de manera exitosa, y éste decide remitir a valoración por cirugía pediátrica a un hospital de mayor nivel de complejidad para que sea valorada por un cirujano pediátrico, indíquele a este despacho si esa conducta fue la adecuada por el cirujano general.

Contestado: Una hernia inguinal que se encarcela debe ser reducida. Si se intenta la maniobra y no se logra, se debe buscar el nivel de competencia. Florencia no cuenta con el servicio de cirugía pediátrica. La primera línea que tienen es pediatría y cirugía general, que es el soporte de ellos. En el momento en que no lo logran, la decisión es remitirlo, y eso es lo que se debe hacer.

Si no se tiene el nivel de competencia, si no se tiene el nivel de complejidad, se debe acudir a una institución donde se cuente con ellos. Y eso fue lo que se realizó, se remitió a la clínica donde se cuenta tanto con el servicio de uso y pediátrica, como en cirugía pediátrica. (…) Los pacientes pequeños a veces no es fácil la evaluación. Cuando están llorando o están asustados es muy difícil evaluarlos.

Con ellos hay que ser sumamente pacientes, esperar que se tranquilicen, que no estén llorando, que estén calmos. La mamá debe consentirlos para que ellos se sientan tranquilos y en ese momento uno lo puede evaluar. Un error común que se comete en la evaluación de pacientes muy pequeños es que no se cuenta con el tiempo suficiente. Se evalúan de pronto con las manos frías, eso los hace llorar, eso los asusta.

Hay que calentarnos bien las manos, tocarlos con calma, tocarlos en sitios diferentes a donde uno va a buscar el problema. Si voy a tocar un abdomen de un paciente pequeño, lo primero que toco puede ser el pelitoral del paciente, las extremidades y después me voy a la zona que yo considero que hay un problema. Eso RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 32 es una palpación adecuada en niños pequeños.

Esto lo da la experticia en el manejo de niños pequeños. Yo puedo dar fe de lo que yo encontré, que fue un paciente con hernia inguinal que estaba encarcelada, que pude reducir, que no encontré signos inflamatorios en el sitio del canal inguinal o el sitio que protruía la hernia y un abdomen que era sumamente blando, que no le dolía, que el niño se dejaba palpar de manera adecuada y esto ya corroboran notas subsiguientes, tanto de pediatría, tanto el intensivista que lo vio, como de cirugía más adelante también. Preguntado: ¿me puede decir en qué momento se produjo entonces la isquemia o el rompimiento del intestino del menor? Contestado: Hay dos situaciones diferentes en la pregunta.

La isquemia es el momento en que deja de llegar buen flujo sanguíneo a la zona intestinal. Si ésta está dentro de la hernia y está encarcelada, entre más tiempo pase encarcelada, más tiempo está durando su intestino sin que le llegue buen aporte de sangre y buen aporte de oxígeno. Esto se llama isquemia. La isquemia empieza a aparecer cuando una hernia está ahí. Cuando uno la reduce, debe esperar que esa isquemia si progresa o regresa.

Es decir, los niños pueden recuperar con suma facilidad procesos isquémicos del intestino. No necesariamente tienen que progresar hacia una perforación. Entonces, un paciente que hace isquemia, uno lo observa y espera si el intestino, aludiendo que es el intestino lo que está ahí, se recupera completamente, que es lo más frecuente, y más frecuente estoy hablando por encima del 99% de las veces, o presenta alguna complicación tipo perforación. Un momento exacto no lo podríamos decir.

Lo que sí sabemos es que el paciente, en las evaluaciones que tiene, no se encontraron signos que nos indicaran perforación. Hay una evaluación al mediodía donde se ve distendido, evaluado en una radiografía de tórax donde muestran algunos cambios en los pulmones, que es lo esperado, pero no hablan de neumoperitoneo que es lo que le indica a uno que el aire del intestino ha salido del aludito intestinal y eso nos indica que hay una perforación. Minutos más tarde, se repite esa radiografía al abdomen cuando se evidencia neumoperitoneo, que es la perforación. Ese es el momento donde nosotros lo detectamos.

Y esto va de la mano con que hubo cambios clínicos que acompañaron todo esto. Apenas se detectó, se dio a cirugía, considerando también otras posibilidades, no solamente la isquemia. Diana Patricia Romero Lara45 Preguntado: Indíquele al despacho si usted fue médico tratante del menor Yull Breiner Córdoba Peralta. Contestado: Sí, yo intervine en la atención del niño durante su estancia en la clínica Medilaser, puesto que es un servicio que cuenta con varios cirujanos pediátricos.

Está a la disposición de las necesidades del servicio. Preguntado: ¿Cuál fue su participación? ¿En qué consistió? ¿Qué tratamiento le brindó usted al menor? Contestado: Yo le evalué aproximadamente como 14 horas después del ingreso a la institución, ya cuando estaba en la unidad de cuidados intensivos. En la evaluación del día, encontré un paciente con un gran compromiso respiratorio, el abdomen distendido, la hernia reducida muy fácil, había edema del escróto y de edema como generalizada del niño. Pues la hernia como reducida tan fácil, pues simplemente manejar su neumonía y esperar que salga de la neumonía para poder hacer su corrección. Sin embargo, yo quedé como con la inquietud de la distensión que no la había presentado.

Entonces me puse a revisar la historia, las imágenes y vi que pues había aumentado el compromiso abdominal en las últimas horas antes de que yo lo viera. Dado eso, yo le expliqué a la mamá y a la abuela. Yo le dije, hay algo que no me deja tranquila, vamos a tomar una radiografía, porque una hernia que reduce tan fácil no produce esos problemas.

Entonces tengo que ver que no esté roto el intestino por alguna otra causa, un apendicitis, un divertículo de meques. Le tomé la radiografía y en la 45 Folio 352-353, cuaderno principal 2, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 33 radiografía se pudo ver aire en la cavidad abdominal, un hallazgo que no tenían las anteriores radiografías.

Ahí me di cuenta que había un problema, una perforación de alguna parte del intestino y se organizó el niño para llevarlo a cirugía. Preguntado: Bueno, señale al despacho si usted fue, entonces según lo entendí, usted fue la médica que hizo la reducción de la hernia inguinal al menor? Contestado: No, cada vez que uno evalúa a un paciente con hernia, siempre hace la maniobra de reducción, siempre.

Es el protocolo de evaluación de un paciente con hernia inguinal. Uno no puede evaluarlo solo con verlo, sino palparlo y ver que esté entrando y saliendo fácil. Porque la hernia inguinal encarcelada, cuando se opera, cuando no reduce, si no se logró de reducir, ahí hay que operar la hernia, si uno no la puede reducir, entonces siempre que uno la pueda reducir, lo que uno hace es observarla.

Preguntado: Bien, usted manifestó que en la radiografía última que le tomaron encontró aire en la cavidad y que por lo tanto esa fue la razón por la cual usted se consideró que había el menor ser sometido a una cirugía. Y manifiesta que en las anteriores radiografías no se había notado ese hallazgo. Indica al despacho, más o menos si lo recuerda, la última radiografía antes de esa, cuánto tiempo se tomó antes, cuántos días o horas se había tomado antes la radiografía del menor.

Contestado: En este momento no preciso, pero creo que fue en las primeras horas del ingreso a la institución, pero no tengo la hora exacta. Es decir que este hallazgo que usted encontró ocurrió durante la distancia en la clínica Medilaser. Sí, porque al ingreso no aparecía ese hemoperitoneo, entonces al ingreso no había ninguna perforación. Preguntado: ¿cuál fue la razón porque ocurriera esa perforación durante la distancia en la clínica Medilaser? ¿Cuál fue el antecedente o por qué razón se dio esa perforación? Contestado: Pues después de evaluar los hallazgos de la cirugía, que son compatibles con isquemia del intestino, yo considero que después de reducida la hernia, la isquemia no mejoró como lo esperamos en un alto porcentaje de los pacientes, sino que, al contrario, fue progresando y en ese tiempo se produjo la perforación. Las perforaciones no se producen instantáneas, o sea, no es que se encarceló y a los 5 minutos está roto, no. Eso es como si uno se amarrara un dedo, primero se pone morado, después se va poniendo más negro, más negro, más negro y días después se cae.

Lo mismo pasa en el intestino, solo que es un tejido más lábil, entonces digamos que en varias horas o días se puede presentar la perforación, pero lo usual cuando uno reduce una hernia es que mejoran y nunca hay que operarles el abdomen, sino solo la hernia días después de hacer el diagnóstico. Preguntado: ¿cuántas veces al menor se le intentó realizar la reducción de la hernia? Contestado: Pues yo una y la pude reducir fácil.

El otro cirujano que estuvo, una y la redujo también sin problema. No sé los otros especialistas si hayan hecho la maniobra, que igual siempre hay que hacerla cuando uno examina al paciente. Preguntado: ¿sirva se enfermar doctora Romero en uso de sus condiciones académicas como cirujana pediatra? ¿Cuál es la conducta que se debe asumir en un menor que padezca o se le determine el diagnóstico de hernia inguinal? Contestado: Bueno, hay varios escenarios, depende de la edad del paciente.

A medida que son más chicos tienen más riesgo de encarcelación. Lo mismo, las hernias pequeñitas que tienen el orificio pequeño tienen más riesgo de que se encarcelen. Las hernias de orificio grande casi nunca se encarcelan. Se deben operar siempre que se diagnostiquen. (…) RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 34  Dictamen Pericial - Dictamen pericial suscrito por el perito Fernando Fierro Ávila, profesor asociado de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia solicitado por la Clínica Medilaser S.A. y la E.S.E. Hospital María Inmaculada46. - Dictamen pericial suscrito por el perito Jorge Alberto Martínez Montoya, profesor asociado de cirugía pediátrica de la Universidad de Antioquia solicitado por la parte actora47. 4.

Análisis de la Sala – Caso concreto. En el recurso de impugnación, señala la parte actora que la causa eficiente del daño generado fue la mala praxis médica por parte de las demandadas Hospital María Inmaculada y la Clínica Medilaser LTDA en la reducción de la hernia y su impacto en la condición de Yull Breiner. En primer lugar, la parte actora enlista que “¿por qué el médico tratante redujo la hernia, cuando existen unas indicaciones claras? El paciente es remitido muy enfermo, ya que en la historia clínica que se adelanta se transcribe “paciente remitido de Florencia con diagnóstico de neumonía y cursa con hernia inguinal izquierda evaluado por cirugía de adultos que anotan hernia inguinal encarcelada la cual o pudieron reducir, lo refieren para cirugía y cuidado en UCIP.” Al respecto se señala que de conformidad con Dictamen pericial suscrito por el perito Jorge Alberto Martínez Montoya, profesor asociado de cirugía pediátrica de la Universidad de Antioquia48, frente a las diferencias de la hernia encarcelada y la estrangulada se menciona: “Con relación al protocolo de manejo de la hernia inguinal, lo primero es evaluar clínicamente el paciente para confirmar el diagnóstico y establecer si se trata de una hernia inguinal encarcelada o de una hernia inguinal estrangulada, para proceder en consecuencia. Cabe anotar, que en la mayoría de los casos, el diagnóstico diferencial puede hacerse clínicamente, es decir mediante la historia clínica y el examen físico del paciente.

Esta diferenciación, está basada en que en la hernia inguinal encarcelada (o no complicada), se encuentra la evidencia clínica de una masa en la región inguinal y/o inguinoescrotal, mientras que en la hernia inguinal estrangulada (o complicada), además de la evidencia clínica de una masa en la región inguinal y/o inguinoescrotal, el paciente presenta signos clínicos de compromiso sistémico, como vómito, distensión abdominal y por lo regular ya se encuentran cambios inflamatorios de la piel: rubor, calor y edema de la piel.

En el paciente pediátrico el protocolo de manejo establecido para una hernia inguinal encarcelada, es decir no complicada, indica que se debe procurar la reducción manual de la masa de la hernia, previa sedación del paciente, y programar una cirugía diferida por 24 a 48 horas para la corrección quirúrgica de la hernia. Mientras que si se trata de un paciente con una hernia inguinal estrangulada el paciente debe ser remitido sin pérdida de tiempo para una cirugía de emergencia.” Por su lado el Dictamen pericial suscrito por el perito Fernando Fierro Ávila, profesor asociado de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia, refiere49: 46 Folio 3-5, cuaderno de pruebas parte actora, expediente físico. 47 Folio 27-32, cuaderno de pruebas parte actora, expediente físico. 48 Folio 27-32, cuaderno de pruebas parte actora, expediente físico. 49 Folio 3-5, cuaderno de pruebas parte actora, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 35 “¿Qué es una hernia inguinal encarcelada reductible? - Se trata de una hernia que no se reduce espontáneamente, pero es posible reducir mediante maniobras.” Es importante resaltar en lo particular que, en la historia clínica del Hospital María Inmaculada, no se evidencia que la hernia fuese una hernia estrangulada, Según hoja de referencia se indica50: “Resumen de historia clínica: Pruebas diagnósticas: Rx torax AP.

Ecografía escrotal. Hernia inguinal. CH: leucos:9100. Neutrofilos:54,6. hemoglobina: 9,1. PCR: 19,4. tratamientos aplicados: MNB con adrenalina, salbutamol inhalado, ampicilina, ranitidina, LEV. Diagnosticas: Neumonía lobar izquierda. Hernia inguinal encarcelada. Remisión para cirugía pediátrica trasladar en ambulancia medicalizada.” Por lo que, la hernia a la salida del Hospital María Inmaculada no sé encontraba estrangulada, sino en un estado de “no complicada”, y como se manifiesta en los dictámenes se debe procurar la reducción manual de la masa de la hernia, lo cual coincide con los manifestado por los galenos Oswaldo Gordon Rodríguez, Carlos Blanco González y Diana Patricia Romero Lara, en las declaraciones rendidas durante las audiencias de pruebas del 27 de mayo de 2015 y el 17 de abril de 2015.

En ese orden se redujo la hernia en la Clínica Medilaser del menor Yull Breiner Córdoba Peralta porque, según la información disponible en la historia clínica, la hernia no se encontraba en un estado de estrangulación sino en un estado de "hernia inguinal encarcelada". Este diagnóstico, confirmado por el Hospital María Inmaculada y apoyado por los testimonios de los galenos involucrados Oswaldo Gordon Rodríguez, Carlos Blanco González, Diana Patricia Romero Lara, indicaba que la hernia no había progresado a una condición más grave que requiriera cirugía inmediata.

El protocolo de manejo de una hernia inguinal encarcelada, como lo señala el dictamen pericial del profesor Jorge Alberto Martínez Montoya, indica que la primera línea de acción es intentar la reducción manual de la hernia. En relación con lo anterior, es importante destacar que la apoderada de la parte actora señala que el menor ingresó con neumonía y complicaciones relacionadas con una hernia inguinal izquierda.

Sin embargo, es fundamental subrayar que la decisión de reducir la hernia fue necesaria, dado que el niño presentaba bronquitis y neumonía, condiciones que aumentaban el riesgo de complicaciones. La hernia inguinal debía tratarse pues como lo indicó Carlos Blanco González: “El motivo del ingreso de él fue la neumonía, era lo que en principio debía tratarse.

Sugiere una complicación y es que él tenía una hernia inguinal ya diagnosticada previamente, pero se encarceló. Como los niños con neumonía tienen tos, están pujando continuamente, el riesgo de que se encarcele es supremamente alto, entonces hay que poner especial atención en estos niños. Evaluar que no se encarcele la hernia y una hernia que se encarcela, inmediatamente reducirla, disminuye uno toda esa posibilidad de riesgo (…) Lo normal y lo común es que esas hernias están protruyendo y reduciendo solitas.

Se reducen, pero al niño estar pujando y tosiendo, protruyen, protruyen y protruyen en un momento en que ya no pueden 50 Folio 29 (reverso), cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 278 cuaderno principal 2, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 36 reducírselas, es cuando uno debe reducirlas manualmente.

En el momento en que el paciente y su condición lo permitan, se deben operar” Es relevante señalar que, de acuerdo con la historia clínica, al momento de la decisión de reducir la hernia del menor Yull Breiner tras su ingreso a la Clínica Medilaser el 24 de mayo de 2010, el paciente presentaba un abdomen blando, no doloroso, y había evacuado esa misma mañana, así51: Lo anterior sugiere que no se puede afirmar con certeza que la hernia estuviera estrangulada en el momento de su ingreso a la Clínica Medilaser, ya que, durante la evaluación realizada por el especialista en cirugía pediátrica, no se evidenciaron síntomas que indicaran una estrangulación herniaria.

Además, en cuanto a la razón por la cual no se realizó la intervención quirúrgica de manera inmediata, el doctor Carlos Blanco González refirió que: “En este caso puntual, que era un niño con una comorbilidad asociada, se hizo lo que está indicado y adicional a eso pues el manejo de su neumonía. Esos pacientes cuando ingresan no pueden salir de hospitalización si no han sido operados de su hernia inguinal porque puede volver a presentar lo mismo.

Entonces, un paciente cualquiera que llega con hernia inguinal encarcelada se reduce y ahora más tarde, se recomienda cerca de 48 horas cuando la inflamación de las estructuras ha disminuido y la cirugía es un poco más fácil y los riesgos son más bajos, llevarlos a cirugía. En este caso, que es un paciente que tiene una enfermedad pulmonar asociada, lo que se hace es reducción de la hernia, observación por supuesto que no había ninguna complicación de esto, dar manejo a su enfermedad de base que era la neumonía, que por eso el consultó, y cuando la condición pulmonar y respiratoria del paciente lo permitan, en ese momento se hace la cirugía de la hernia inguinal previa al egreso Preguntado: ¿Por qué no se operan inmediatamente? Preguntado: Porque un paciente con un cuadro respiratorio, en este caso una neumonía, que se lleva anestesia, debemos anotar que los pacientes menores de edad se llevan a cabo las intervenciones bajo anestesia general.

Eso implica intubación orotraqueal y soportados por una máquina de anestesia. El anestésico inhalado lo que hace es aumentar la cantidad de secreciones que posee el pulmón y esos pacientes casi que con seguridad van a terminar ventilados en unidades de cuidados intensivos, aumentando más la comorbilidad que ellos tienen y aumentando el riesgo de complicaciones.

Por eso es que uno ha de esperar a que resuelvan estos otros cuadros.”. 51 Folio 172, cuaderno principal 1, expediente físico. RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 37 La doctora Romero Lara agregó que el manejo inicial de la neumonía era imprescindible para garantizar que el menor estuviera en condiciones óptimas antes de una intervención quirúrgica, así: "Encontré un paciente con un gran compromiso respiratorio simplemente manejar su neumonía y esperar que salga de la neumonía para poder hacer su corrección. Sin embargo, yo quedé con la inquietud de la distensión que no la había presentado." Aunque el dictamen sugiere que la reducción manual de la hernia se realice bajo sedación, los galenos y el dictamen no especificaron que dicho procedimiento requiriera anestesia.

Tampoco se detalló el tipo de sedación necesario, dado que, según las explicaciones de los médicos, la reducción de la hernia no es un procedimiento quirúrgico ni invasivo. Por lo tanto, el uso de sedación puede variar, y no necesariamente implica anestesia. Además, la anestesia no habría alterado el resultado, dado que el estado general del menor era crítico, en lo particular Carlos Blanco González declaró: “Si revisamos con cuidado, es un paciente que tiene un poco más de 8 meses, tiene 8 meses y medio, el peso de él está entre 8.5 y 9 kilos, es un paciente que tiene un peso un poco bajo, a lo que uno esperaría para la edad.

Es un paciente que tiene, aparte de esto, hasta anemia, una anemia por depredación de hierro, que se puede ver en los cuadros hemáticos. Los cuadros hemáticos del momento del ingreso al hospital, que nos lo refieren, y al ingreso a la clínica, se ve que no hay una respuesta adecuada a la inflamación que tiene. Entonces nos muestra que es un paciente que tiene una inmunosupresión ahí instaurada, pienso yo, que es asociada a desnutrición, a bajo peso, a todo esto que estoy refiriendo, y esto empeora su condición. Lo convierte en un paciente especialmente susceptible a que se complique con cualquier cuadro infeccioso.” Por su lado Oswaldo Gordon Rodríguez, indicó en su declaración: “Si uno de los factores de riesgo más importantes en este pequeño es que es hijo de mamá adolescente, creo que tenía 16 años en el momento en que el Niño se ha hospitalizado, el segundo factor de riesgo que es muy importante en este pequeño y que hace que su organismo este comprometido también es que es prematuro.

Se ha demostrado que todos los prematuros son inmunocomprometidos y entre comillas, para que me entiendan, se enferma mucho más que los niños a término. Y tercero, este niño cuando se le hace la revisión en el en el carnet de vacuna a los 6 meses le hizo falta una vacuna que es la de Neumococo y rotavirus, vacuna importantísima para prevenir enfermedades respiratorias y más exactamente bronconeumonía.” Por lo anterior, la realización de la intervención quirúrgica sin anestesia no habría alterado el resultado, dado el estado crítico del menor.

Como se evidencia en las declaraciones de los especialistas, Carlos Blanco González y Oswaldo Gordon Rodríguez, el paciente presentaba un estado de salud general comprometido, caracterizado por desnutrición, anemia, inmunosupresión y factores de riesgo adicionales como su prematuridad y falta de vacunas esenciales como el neumococo y el rotavirus.

Estos elementos agravan su condición y lo hacen especialmente vulnerable a complicaciones infecciosas. La cirugía se realizó de manera oportuna para abordar las complicaciones emergentes de la hernia RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 38 inguinal, pero la condición crítica del menor limitaba las opciones y la efectividad del tratamiento.

Es claro para la Sala que el paciente ingresó con neumonía. El Hospital María Inmaculada, al ser un hospital de nivel II sin Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, no contaba con las capacidades necesarias para manejar su situación. Por ello, se tomó la decisión de remitirlo a un hospital de tercer nivel. La recurrente indicó que la cirugía fue tardía, no obstante, se tienen las siguientes franjas horarias: ACTIVIDAD Fecha HORA Ingreso del paciente al Hospital María Inmaculada52 21/05/2010 10H Orden de remisión del Hospital María Inmaculada a hospital nivel III53 23/05/2010 16+10 Sale remisión a hospital nivel III54 23/05/2010 19H Ingreso a la Clínica Medilaser55 24/05/2010 1:13:25 a.m. Revisión cirugía pediátrica56 24/05/2010 1:20:57 a.m. Revisión cirugía pediátrica57 24/05/2010 1:32:20 p.m. Revisión cirugía pediátrica58 24/05/2010 1:47:09 p.m. Operación de urgencia de hernia inguinal/peritonitis59 24/05/2010 Hora inicio: 15:55 Hora fin: 17:15 Fallecimiento de Yull Breiner60 25/05/2010 05:20 a.m. En este contexto, no es posible sostener que se haya producido un retraso en el tratamiento o en la realización de algún procedimiento.

El menor fue intervenido quirúrgicamente en el momento en que comenzaron a surgir complicaciones con la hernia inguinal, y esta cirugía se llevó a cabo el mismo día de su ingreso a la Clínica Medilaser de Neiva. Finalmente, no es claro para la Sala, ni resulta probado que el procedimiento se haya realizado de forma agresiva por parte del Hospital María Inmaculada, pues como se refiere en dictamen solicitado por la parte actora rendido por el perito Jorge Alberto Martínez Montoya de la Universidad de Antioquia, se indicó61: “9.

De conformidad con la historia clínica de la víctima es procedente realizar una reducción de hernia encarcelada y complicada, cuando la zona afectada se encontraba a la vista con coloración roja e hinchazón. Como se explicó previamente la hernia inguinal encarcelada no se considera propiamente complicada y es susceptible de manejo inicial mediante la reducción manual de la hernia, requiriendo de una cirugía electiva posterior para corregir la hernia que se recomienda en las siguientes 24 a 48 horas después de la reducción inicial de la hernia.

Cuando ya se presentan cambios inflamatorios en la piel, además de la masa en la región inguinal, se debe considerar la hernia como estrangulada y 52 Folio 25, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 276-277 cuaderno principal 2, expediente físico. 53 Folio 33, cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 282 cuaderno principal 2, expediente físico. 54 Folio 39 (reverso), cuaderno principal 1 y transcripción de la historia clínica obrante a folio 282 cuaderno principal 2, expediente físico. 55 Folio 177-178, cuaderno principal 1, expediente físico. 56 Folio 172, cuaderno principal 1, expediente físico. 57 Folio 196, cuaderno principal 1, expediente físico. 58 Folio 197, cuaderno principal 1, expediente físico. 59 Folio 198, cuaderno principal 1, expediente físico. 60 Folio 19, cuaderno principal 1, expediente físico. 61 Folio 27-32, cuaderno de pruebas parte actora, expediente físico.

RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 39 el manejo debe ser procurar un procedimiento quirúrgico, por personal calificado, lo más pronto posible. 10. De conformidad con la historia clínica del menor, es consecuencia de la reducción de la hernia encarcelada y cQmplicada la perforación del intestino. En la historia clínica suministrada por la ESE Hospital María Inmaculada no se encuentra evidencia escrita, ni en las notas médicas, ni en las notas de enfermería que se le haya realizado al paciente una maniobra de reducción manual de la hernia.” Así entonces, al no encontrar acreditada la falla en el servicio alegada por la parte actora en el recurso de alzada, esta sala de decisión procederá a confirmar en su integridad la sentencia de primera instancia. IV.

CONDENA EN COSTAS DE SEGUNDA INSTANCIA El artículo 361 del CGP establece que “las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias de derecho”. Sin embargo, tal como en anteriores ocasiones lo ha advertido esta instancia, el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 no contiene el imperativo de condenar en costas a la parte vencida, como quiera que si bien establece que «la sentencia dispondrá sobre las condenas en costas», asume categórico que la alocución «dispondrá» significa «mandar lo que se debe hacer» y la remisión que hace a la norma supletoria antes código de procedimiento civil o el código general del proceso es solo para efectos de la liquidación y ejecución de costas.

Teniendo en cuenta que en la jurisdicción contencioso-administrativa la condena en costas no deviene como consecuencia resultar vencido en el proceso contrastado no se realizará condena en costas en cuanto no existe prueba de su causación de conformidad con lo prescrito en el artículo 365 numeral 8 del Código General del Proceso, tal como lo ha hecho el Consejo de Estado en procesos similares47:    “En este orden, la Sala observa que, al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante razón que, al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en esta instancia”.

Por lo tanto, hay lugar a señalar que la condena en costas no procede de manera automática y como se indica en el numeral 8° del artículo 365 del Código General del Proceso, “(…) solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación (…)”. Siendo así, y teniendo en cuenta que en el trámite del proceso en primera instancia no se observa que se hayan causado, ni de las partes un actuar temerario62, por lo que no se condenará 62 Consejo de Estado, sección segunda, subsección B, sentencia de fecha 09/11/2023, dentro del expediente con Radicado No. 18001233300020160019201 (2350-2020), siendo MP RADICACIÓN: 180013333002-2012-00164-01 MEDIO DE CONTROL: Reparación directa DEMANDANTE: Laura Peralta Martínez y otros DEMANDADO: Hospital María Inmaculada E.S.E. y otros Sentencia Segunda Instancia 40 en costas, en la instancia, ello en concordancia con lo expuesto por el Consejo de Estado del 26 de junio de 202463.

V. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo del Caquetá, actuando en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia, proferida el 3 de mayo de 2019 por el Juzgado Tercero Administrativo de Florencia, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas en segunda instancia.

TERCERO. En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previa anotación en el software de gestión SAMAI e inventario del Despacho 02. La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión celebrada en la fecha. Notifíquese y cúmplase, Las magistradas, ANAMARÍA LOZADA VÁSQUEZ YANNETH REYES VILLAMIZAR (Aclara voto) ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ (Ausencia Legal)   La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx   63 Proceso radicado 18001233300020150015300, en el cual se revocó la codena en costas dentro de la sentencia proferida por la Sala Segunda del Tribunal Administrativo del Caquetá.