Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo de Caquetá Sala Primera de Decisión Magistrada Ponente: Edith Alarcón Bernal Florencia, veintidós (22) de mayo de dos mil veinticuatro (2024). Referencia: SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA – falla médica - Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: VIVIANA PATRICIA VARGAS GUALTERO Y OTRO Demandado: DEPARTAMENTO DEL CAQUETÁ Y OTROS Radicación: 180013333001-2015-00050-01 Acta de discusión: Nro. 33 de la fecha I. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, se decide recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 29 de enero de 2021 por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia, que denegó las pretensiones de la demanda.

En este fallo se tratará los siguientes temas: títulos de imputación aplicables en las responsabilidades médicas y la responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio de salud, así como también lo atinente a la pérdida de la oportunidad y los requisitos para su concreción. II.

ANTECEDENTES 2.1. La demanda1 2.1.1. Pretensiones Viviana Patricia Vargas Gualtero y el menor Adrián Stiven Antury Vargas por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control de reparación directa, demandan a la Asociación Mutual La Esperanza (en adelante Asmet Salud EPS-S) y el Departamento del Caquetá, pretendiendo que: i. Se declare responsable a las demandadas por el fallecimiento del señor Jaime Ñáñez Zamboni por falla en la prestación del servicio médico, que llevó a que se le negara una oportunidad de vida. ii.

Se condene a las demandadas al pago de perjuicios materiales e inmateriales, por la suma de 400 SMLMV; y que se condene en costas y agencias en derecho, y se dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 192 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo2 y siguientes. 2.1.2. Fundamento de las pretensiones Los hechos que fundamentan las pretensiones se sintetizan así: 1 Archivo nro. 4, folios 195 al 204, del expediente judicial electrónico. 2 En adelante CPACA.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 2 de 50 i. El 8 de julio de 2013 Jaime Ñáñez Zamboni cuando transitaba en motocicleta fue arrollado por un vehículo particular, en la vía que conduce del municipio de Morelia hacia Florencia. ii.

El señor Náñez fue llevado al Hospital María Inmaculada en la ciudad de Florencia. Siendo remitido al día siguiente a la Clínica Medilaser S.A., toda vez que el Hospital no contaba con Unidad de Cuidado Intensivo. iii. Atendiendo la complicada situación de salud del señor Ñáñez Zamboni, se ordenó por el galeno (11 de julio de 2013) remisión a un hospital de IV nivel para la realización de potenciales evocados y RNM de alta definición, lo cual se comunicó a la EPS. iv.

La EPS señaló que debía esperar hasta tanto hubiese disponibilidad en las entidades prestadoras del servicio contratadas. v. De la necesidad de remisión, siempre se dejó constancia en la historia clínica. vi. Atendiendo a que no era posible la remisión, se presentó acción de tutela contra ASMET SALUD EPS, en donde se accedió por parte del juez constitucional el 19 de julio de 2023 a la medida cautelar, ordenándose a la demandada realizar las gestiones pertinentes para lograr el traslado médico requerido.

Lo anterior, se notificó el 25 de julio a Asmet Salud EPS y a la Secretaría de Salud Departamental del Caquetá. Agregó que esta última no realizó ningún trámite tendiente al restablecimiento de los derechos fundamentales del señor Jaime Ñáñez Zamboni. vii. Para el 31 de julio, sin que ocurriera el traslado, el señor Ñáñez Zamboni, empezó a presentar “insuficiencia respiratoria agudas secundaria, medianitis aguda, trauma cerrado cuello y tórax”, fue así que al día siguiente se consignó en la historia clínica: “…así mismo registra que presenta mal pronóstico con altas probabilidades de muerte…”. viii.

El 13 de agosto el paciente entró en coma profundo y luego falleció. 2.2. Contestación de la demanda 2.2.1. Asmet Salud EPS -S3 Se opuso a las pretensiones de la demanda y solicitó que se deniegue las pretensiones. Como argumentos de defensa estableció que desde que se conoció de la remisión del paciente se procedió a adelantar las diligencias pertinentes para la materialización de esta.

Aportó copia del aplicativo de remisiones con el que cuenta la entidad, en donde se observó gestiones en los días 13, 14 y 15 de julio de 2013. Agregó que, si bien, la remisión no fue posible realizarla de manera inmediata, atendió a razones ajenas a la voluntad de la Asociación. Señaló que, no se estableció por parte de los galenos que lo atendieron, si con la remisión a una atención médica del IV nivel, sería indispensable para su mejoría, máxime, si se tenía en consideración que al momento de ingresar el paciente a la clínica llegó con un trauma craneoencefálico, y con escala del Glasgow entre 7-8 (escala de 1-15, siendo 15 leve y entre 8 al 1 grave), por lo que dicho trauma se podía catalogar como grave. 3 Archivo nro. 4, folios 297 al 349, del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 3 de 50 Agregó que la atención médica recibida por parte de la IPS contratada fue la adecuada pues se realizó un TAC sin contraste, análisis y control continuo de signos vitales, control diario de electrolitos, manejo para evitar convulsiones, cuidados para evitar nuevos sangrados, también se tomó paraclínicos requeridos por los múltiples traumatismos.

Manifestó que, el paciente ingresó por el servicio de urgencias a la Clínica Medilaser S.A, por lo que ésta se encontraba en la obligación de gestionar directamente la remisión a nivel superior, tal como lo establece el artículo 10 de la Resolución 5621 de 1994 y el artículo 21 del Acuerdo 29 de 2011. Pese a lo anterior, manifestó: “…se gestionó desde que se tuvo conocimiento de la misma, ahora la hospitalización en la UCI resulta más complicada cuando se trata de un paciente en estado tan crítico y pese a todas estas circunstancias mi representada logró la aceptación del paciente en la Clínica Medilaser de la ciudad de Neiva, sin embargo debido a sus condiciones clínicas la misma no pudo realizarse debiéndose regresar al paciente a la unidad de cuidados intensivos, encontrándose las anotaciones pertinentes en la historia clínica por parte del personal médico, que refiere la imposibilidad de realizar el traslado hasta tanto el paciente no se estabilizara”.

Como excepciones de fondo, propuso las siguientes: - Excepción de inaplicación de responsabilidad por falla del servicio en virtud de que Asmet Salud EPS-S es una entidad de derecho privado. Adujo que el artículo 90 de la Constitución Política y los regímenes que de allí se derivan no son aplicables a la demandada Asmet Salud EPS, como quiera que se trata de una entidad de derecho privado. - Excepción de inexistencia de responsabilidad civil atribuible a Asmet Salud EPS en virtud de la inexistencia de actuación antijurídica atribuible a ella y en consecuencia, del nexo causal entre el acto imputado y el daño causado.

Atendiendo que se trata de una entidad privada se debe probar los elementos de la responsabilidad de carácter civil, esto es, un acto que se imputa, un daño y una relación de causalidad entre los dos primeros, conforme al artículo 2341 del C.C; no obstante, que para el caso en concreto no es posible acreditar la actuación antijurídica o acto imputable a la EPS, por varias razones a saber: i) Las condiciones críticas en que ingresó el paciente a la clínica Medilaser S.A. ii) La remisión se solicitó exclusivamente para la realización de un examen imagenológico y un procedimiento de diagnóstico con el fin de definir el pronóstico del paciente, más no para la estabilización de su estado clínico. iii) Se actuó de manera diligente en aras de la materialización de la remisión ordenada. iv) El fallecimiento de Jaime Ñáñez Zamboni se presentó por una falla multisistémica que se debió a la gravedad misma de las lesiones que sufrió por el accidente de tránsito.

Concluyó que su prohijada no desplegó ninguna conducta antijurídica que haya generado el presunto daño alegado en la demanda y del cual se derive responsabilidad. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 4 de 50 - Excepción consistente en el cumplimiento por parte de Asmet Salud EPS de las disposiciones legales que regulan el sistema de seguridad social en salud en el ámbito del régimen subsidiado desde la afiliación del señor Jaime Ñáñez Zamboni.

Dijo que como el directo perjudicado era afiliado a la EPS, a ésta le correspondía garantizar la prestación de los servicios de salud, situación que así se hizo, pues se celebraron sendos contratos con diferentes IPS que se encargaban de prestar los servicios POSS. - Excepción de inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud y la Clínica Medilaser sobre el presunto daño causado al señor Jaime Ñáñez Zamboni.

Esgrimió que una vez se celebró el contrato de prestación de servicios entre la EPS y la IPS se acordó que la Clínica Medilaser se obligaba responder ante cualquier tipo de responsabilidad solidaria, por lo que no era posible atribuirle responsabilidad a la primera por actuaciones presuntamente antijurídicas realizadas por la IPS. - Excepción de inexistencia de perjuicios materiales en modalidad de lucro cesante a favor de los actores.

Adujo que, si el actor hubiese conservado su vida, lo cierto era que con las secuelas que le quedarían del accidente, era muy probable que no quedara en capacidad de efectuar labores productivas que le reportara ingresos económicos, por lo que no hay lugar a reconocer este tipo de perjuicios. 2.2.2. Departamento del Caquetá4 Se opuso a las pretensiones de la demanda, alegando la inexistencia de obligación, ausencia de falta y falla del servicio por parte del departamento del Caquetá, como quiera que no prestó el servicio médico y que los hechos son ajenos a su órbita de actuación. Señaló que la prestación del servicio médico está vedada por el artículo 31 de la Ley 1122 de 2007 a los entes territoriales.

Debido a lo anterior, solicitó se condene en costas a la parte actora. Añadió que, no le correspondió la prestación del servicio de salud, ni el traslado efectivo del paciente, cuya competencia en la prestación por delegación le corresponde a las EPS y a las clínicas de los aseguradores, quienes en consecuencia son los llamados a responder por una praxis médica errónea, por lo que no se configura el elemento de nexo causal, concretándose un eximente de responsabilidad, hecho de un tercero. Arguyó: “…no se encuentra evidenciado que la responsabilidad estatal está ubicada en cabeza de la administración departamental, y que el daño antijurídico que se pretende demostrar no proviene de una falla o falta en el servicio de la entidad territorial, o que tuvo como consecuencia directa un desenlace proveniente de una actuación u omisión observada por parte del Departamento.

Por cuanto de acuerdo a lo expuesto antes, real y fácticamente resulta imposible que el ente territorial haya generado daños en su actuar a terceros…”. En razón a lo anterior, propuso las excepciones de: hecho de un tercero; inexistencia de obligación, ausencia de falta y falla del servicio por parte de la 4 Archivo nro.5, folios 297 al 349, del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 5 de 50 Secretaría de Salud Departamental; ausencia de nexo causal; inexistencia de la falla en la prestación del servicio; e inexistencia de obligación. 2.3.

De los llamamientos en garantía 2.3.1. Clínica Medilaser SA En atención al Contrato de Prestación de Servicios de Salud de Mediana y Alta Complejidad nro. A-407-13, Asmet Salud llamó en garantía a la Clínica Medilaser SA5. Dentro del término otorgado, la Clínica Medilaser SA realizó pronunciamiento6. Empezó por señalar que el contrato referido por la Asociación se suscribió en la modalidad de cobro “por actividad”; sin embargo, la prestación del servicio al señor Jaime Ñáñez Zamboni no se ampara en tal contrato, sino que fue mediante el contrato A-441-13 que se suscribió en la modalidad de “evento”.

Aclaró que el centro del debate se trató por la presunta negligencia con las que actuaron la EPS Asmet Salud y la Secretaría de Salud del Departamento del Caquetá, al demorar la remisión del paciente por los galenos, por lo que al tenor de lo establecido en el artículo 17 del Decreto 4747 de 2007 era de responsabilidad exclusiva de las demandadas y no de su representada.

En razón a ello, en caso de una eventual condena, no había lugar a fundamentar la existencia de una obligación, como quiera que la Clínica no era la encargada de adelantar los trámites administrativo en búsqueda de la remisión intrahospitalaria del paciente Ñáñez Zamboni. Reiteró que lo que acá se demanda, es una presunta falla de tipo administrativo, y no en la atención médica con cargo a la IPS.

Por lo anterior, alegó que en caso de presentarse algún tipo de responsabilidad recae única y exclusivamente en la entidad encargada del pago de los servicios de salud del paciente, o en la Secretaría de Salud Departamental. Es así, que la institución del llamamiento en garantía deviene en improcedente o injustificado, comoquiera que el vínculo contractual era exclusivamente para la prestación de servicios médicos y no, en la autorización y trámites tendientes a concretizar los servicios ordenados intrahospitalariamente.

En suma, propuso las excepciones de: improcedencia del llamamiento en garantía por prestación de servicios amparada en contrato diferente; improcedencia del llamamiento en garantía por ausencia de obligación amparada en el contrato de prestación de servicios médicos; y causa petendi a cargo de forma exclusiva de las entidades demandadas. 2.3.2.

La Compañía Aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia SA. De igual manera dentro de la oportunidad la Clínica Medilaser SA.,7 llamó en garantía a la Aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia, en atención al contrato de aseguramiento denominado seguros de responsabilidad civil de clínicas y hospitales, en virtud del cual se expidió la póliza nro. 370131000012 con vigencia entre el 15 de julio de 2012 y el 28 de agosto de 2013. 5 Folios 12 al 15, del archivo nro. 1 del C. Llamamientos en Garantía, de expediente judicial electrónico. 6 Folios 53 al 60, del archivo nro. 1 del C. Llamamientos en Garantía, de expediente judicial electrónico. 7 Folios 49 y 50, de archivo nro. 2 del C. Llamamientos en Garantía, de expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 6 de 50 Admitido y notificada la admisión de tal llamamiento en garantía, se contestó por parte de la Aseguradora8. Expuso que, frente a tal llamamiento, el mismo se encuentra prescrito y que no hay siniestro pues no hay actos negligentes, impericia, errores u omisiones del asegurado.

En razón a lo anterior, propuso excepciones de fondo así: - Modalidad de cobertura del seguro por ocurrencia que implica hecho no cubierto por el paso del tiempo Sostuvo que la vigencia de la póliza anexada inició el 15 de julio de 2013, y la atención de la IPS empezó desde el 9 de julio del mismo año, es decir, ante del inicio de la vigencia, aunado a que la modalidad de cobertura que se contrató fue por ocurrencia. Alego que la modalidad de cobertura, fue por ocurrencia (2 años sunset), por lo que de acuerdo al artículo 4 de la Ley 389 de 1997, los seguros de responsabilidad cubren los hechos que acaezcan durante la vigencia del mismo, siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectué dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años; es decir, que si el seguro terminó el 28 de agosto de 2013, la reclamación debió haber sido hasta el 28 de agosto de 2015, situación que no ocurrió por lo que el hecho demandado no goza de cobertura. - Falta de legitimación en la causa por pasiva Dijo que las consecuencias dañinas demandadas se presentaron por la demora en la remisión del paciente fallecido, culpa que se debe atribuir exclusivamente a la EPS y no a la referida clínica, por lo que carece de legitimación por pasiva. - Límite del valor asegurado Refirió que, en el caso de ser condenada la Clínica, se debe tener en consideración el límite asegurado por evento y vigencia contratada, pues es hasta tal límite que debe responder la compañía de seguros; aunado a que, sí se realizó algún pago con cargo a tal póliza, tal suma debe ser descontada. - Deducible Argumentó que. con la celebración del contrato de seguros se acordó una suma del valor de cada siniestro a cargo del asegurado. - Límite de Cobertura para el pago de perjuicios morales De igual manera, dijo que, dentro de las coberturas adicionales, se acordó conceder en caso de reclamación en tiempo, un sublímite para daños morales del 25% de la suma asegurada por evento, es decir que, en caso de condenarse a la entidad privada asegurada de la suma amparada, el 25% podrá destinarse para el pago de los perjuicios inmateriales en la modalidad.

Agregó que la póliza no se concibió para amparar perjuicios a la vida de relación. - Inexistencia de la obligación de indemnizar por no existir siniestro Manifestó que la atención médica prestada fue la adecuada, y que el objeto de la litis es establecer la existencia de responsabilidad por parte de la EPS a quien se atribuye responsabilidad por la demora en la remisión a una institución de mayor 8 Folios 60 al 71, de archivo nro. 2 del C. Llamamientos en Garantía, de expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 7 de 50 complejidad, responsabilidad que no es atribuible a la empresa asegurada. Recordó: “La póliza que pretende afectarse en este evento es la de RC profesional clínicas y hospitalarias, y en este asunto no existe responsabilidad alguna del asegurado, pues en el procedimiento realizado no aparece la más mínima evidencia de un mal manejo médico, se observó toda la prudencia que el procedimiento ameritaba, no se obró con ligereza y se tomaron todas las precauciones necesarias para la atención del paciente”. - Reducción de la suma asegurada por pago de indemnización Reiteró que en caso de que se haya dado utilidad a la póliza por otro evento, se deduzca de la suma asegurada; pues la póliza cuenta con un límite asegurado para determinada vigencia. 2.4.

Sentencia de primera instancia9 Mediante sentencia proferida el 29 de enero de 2021, el Juzgado Primero Administrativo de Florencia negó las pretensiones de la demanda. Para llegar a tal conclusión estableció que se acreditó el primer elemento de la responsabilidad patrimonial, esto es, el daño antijurídico, como lo fue el bien jurídico a la vida, con el fallecimiento del señor Jaime Ñáñez Zamboni.

Pese a lo anterior, tal daño no se puede endilgar a las demandadas. Partió por señalar, que la atención médica prestada por la Clínica Medilaser SA fue adecuada a la patología que presentaba el paciente, conclusión a la que llegó una vez se analizó la historia clínica. Respecto de la alegada pérdida de la oportunidad, indicó que, según la jurisprudencia, se debía tener certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde y la imposibilidad definitiva de obtener provecho o de evitar el detrimento, es decir, la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.

Esgrimió que, para el caso en concreto, se exteriorizaría la alegada pérdida de la oportunidad si dentro del plenario se hubiese acreditado que con la remisión del paciente a una institución de IV nivel de atención médica, como la práctica de los exámenes ordenados, hubiesen evitado el fallecimiento de éste; situación que - según indicó la a quo-, no se presentó. Fue así como añadió: “…en el expediente no existen elementos de convicción que permitan establecer que de haberse atendido a la paciente por un mayor nivel de complejidad, se habría evitado que su estado de salud continuara evolucionando de forma negativa y tórpida hasta concluir en su deceso…”.

Agregó que el deceso de la víctima directa se presentó por su grave estado de salud en el que ingresó, siendo si, una relación de causalidad, el estado de alicoramiento en que se encontraba, como el accidente del 8 de julio de 2013. Concluyó que la obligación médica es de medios y no de resultado, en donde, así se aplique en debida forma los protocolos médicos, ello de por sí, no se traduce en un desenlace positivo. 2.5.

Impugnación10 Inconforme con la reseñada decisión, la parte actora apeló. Propuso como objeto del recurso que, previa revocatoria del fallo impugnado, se acceda a las pretensiones de la demanda, declarando la responsabilidad de las demandadas. 9 Archivo nro. 17 del expediente judicial electrónico. 10 Archivo nro. 20 del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 8 de 50 Como motivos de inconformidad expuso que fue la Clínica Medilaser SA, la que consideró que el paciente Ñáñez Zamboni contaba con una expectativa de vida, al ordenar su remisión a un IV nivel de complejidad, y fue por ello que se buscó de manera apresurada su concreción, situación que no ocurrió. Indicó que son las demandas primigeniamente las que están llamadas a responder.

La EPS al no contar con una red prestadora de servicio requerida para la adecuada prestación del servicio médico; y el ente territorial por el deber de vigilar el cumplimiento de la prestadora del servicio, para que se preste de manera eficiente, situación que no ocurrió. In extenso reseñó la sentencia T-020 de 2013, para determinar que sí se vulneró el derecho a la salud del paciente, lo cual se probó con la sentencia de tutela aportada, y así la falla en la prestación del servicio por parte del Departamento del Caquetá y la EPS.

Manifestó que el paciente contaba con una expectativa legitima del 40% de expectativa de vida, conforme lo señaló la médica intensivista en su declaración, por lo que así se acreditó el requisito de certeza. Adujo que, de tratarse de un caso perdido, no se hubiese ordenado su remisión, como tampoco se habría insistido en la misma a lo largo de su estadía en la clínica, lo cual se probó con la historia clínica.

Hizo alusión a barreras administrativas que impidieron aprovechar la oportunidad con la que contaba el señor Jaime Ñáñez Zamboni, pues se debió acudir a la presentación de la acción de tutela, incidentes de desacato, se debatió – mientras el paciente permanecía hospitalizado – en quien debía asumir la responsabilidad económica del traslado ordenado; asunto que estima no se debió trasladar al paciente lo que a la postre generó su deceso.

Señaló: “De la postura asumida desde un comienzo por las demandadas, se observa claramente que desde el inicio estuvo en discusión a quien le correspondía asumir el servicio NO POS-S pues sin este no era posible llevar a cabo la remisión, a pesar de haber medida provisional que así lo ordenara y requerimiento por parte del Juzgado para el cumplimiento de este servicio, y de este servicio dependía la salida del paciente a un IV nivel y hasta tanto no quedara bien claro en el fallo de tutela a quien le ordenaban hacer el servicio NO POS-S y a quien se le debía hacer el recobro, este traslado no se materializo con la autorización, afectando el principio de oportunidad para la prestación del servicio médico, que si bien es cierto la Clínica Medilacer de esta ciudad agotó los cuidados del paciente en el II y III nivel, atención de UCI, requería del IV nivel de complejidad para la práctica del examen especializado en neurología y continuación de plan de manejo del paciente.”.

Finalmente, determinó que el nexo de causalidad si se encuentra probado, contrario a lo determinado por la a quo, pues dentro del proceso les correspondía a las demandadas probar que habían agotado todos los recursos convenientes en aras de efectuar el traslado del paciente o, por el contrario, una exculpación, situación que no ocurrió. 2.6.

Trámite en segunda instancia 2.6.1. Admisión del recurso de apelación Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 9 de 50 Le fue repartido al despacho primero de la Corporación11 el conocimiento del presente proceso en esta instancia, quien, mediante auto del 4 de noviembre de 202112, admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante. 2.6.2.

Alegatos en segunda instancia No mediando solicitud probatoria y de conformidad con lo dispuesto en el numeral 5 del artículo 247 del CPACA, no fue procedente el traslado para alegatos; sin embargo, se allegaron alegatos finales por parte de: - Clínica Medilaser13 Indicó que, revisado el recurso de apelación de la actora, insistió en la falla administrativa y no, en la prestación del servicio médico propiamente dicho, razón suficiente para recabar en la inexistencia de falla frente a la Clínica que representa.

Nuevamente realizó un recuento de la prestación médica, para establecer que el servicio prestado por parte de la IPC fue óptimo, tal como lo refirió la Dra. Betsabe Clemencia Restrepo Bueno; puso de presente el grave estado en el que ingresó el señor Jaime Ñáñez Zamboni, esto es, “politraumatismo por accidente de tránsito”, por lo que su pronóstico, aun habiéndose podido remitir, seguiría siendo complejo.

Manifestó que la obligación que recaía en ellos era adelantar todo lo relacionado al sistema de referencia y contrareferencia, pues se puso en conocimiento de manera inmediata a su EPS. En suma, no se concretó el elemento de la imputación. - Departamento del Caquetá14 Solicitó confirmar la sentencia de primera instancia, para lo cual reitero en la prohibición de que trata el artículo 31 de la Ley 1122 de 2007. - Parte demandante15 Hizo un análisis de los elementos de la responsabilidad y frente al recurso de imputación manifestó que, con la declaración de la médica intensivista, se podía extraer que las patologías que presentó el actor, debido al accidente de tránsito, no podían ser atendidas en la ciudad de Florencia, pues requería de actividades, procedimientos e intervenciones más complejas que se debían prestarse en un nivel superior de complejidad, lo que justificaba su remisión. Insistió que con una valoración integra al material probatorio aportado y recaudado se concluye que los trámites adelantados por la EPS fueron insuficientes, pues solo acreditó gestionar la remisión los primeros 3 días y, posteriormente, otros 4 días, cundo permaneció el paciente a la espera por más de 1 mes, lo que conllevó al deterioro progresivo de su estado de salud.

Solicitó que se acojan los argumentos del recurso de alzada y se acceda a las pretensiones de la demanda. III. CONSIDERACIONES 3.1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda 11 Archivo 2, C.2. del expediente judicial electrónico. 12 Archivo 5, C.2. del expediente judicial electrónico. 13 Archivo 9, C.2. del expediente judicial electrónico. 14 Archivo 11, C.2. del expediente judicial electrónico. 15 Archivo 12, C.2. del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 10 de 50 instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. De conformidad con los límites propios de la competencia del juez de segunda instancia, la Sala examinará únicamente los motivos de inconformidad planteados por la parte apelante. 3.2.

Oportunidad de la acción y legitimación en la causa Evidencia la Sala que en el caso examinado no operó el fenómeno de la caducidad, atendiendo al artículo 164, numeral 2, literal i, del CPACA el cual establece que la demanda de reparación directa debe presentarse dentro de los 2 años contados a partir del día siguiente de la acción u omisión causante del respectivo daño o de cuando el actor debió tener conocimiento de este.

En este asunto se demandó por los daños causados a los demandantes con ocasión del fallecimiento del señor Jaime Ñáñez Zamboni el cual ocurrió el 13 de agosto de 2013 en la Clínica Medilaser SA, por lo que la parte actora podía acudir ante esta jurisdicción hasta el 14 de agosto de 2015; presentando la demanda el 14 de enero de 201516, es decir, oportunamente.

Ahora bien, en punto de la legitimación en la causa por activa, se tiene que la demanda la presenta su compañera permanente Viviana Patricia Vargas Gualteros y su menor hijo Adrián Stiven Antury Vargas, en aras de acreditar esta legitimación, se aportó junto con la demanda declaraciones extrajuicio ante la Notaría Segunda del Círculo de Florencia, rendida por los señores Eduardo Yate Núñez y Alfredo Antury Bedga, en donde expresaron lo siguiente: “…me consta que el señor JAIME ÑAÑEZ SAMBONI, hacia (04) años que convivió en unión libre con la VIVIANA PATRICIA VARGAS GUALTERO, identificada con al cedula de ciudadanía número 1.117.071.558 expedida en VALPARAISO, CAQUETÁ, y tenía a cargo y responsabilidad al menor ADRIAN STIVEN ANTURY VARGAS, identificado con el NUIP numero 1.118.071.558 de Florencia, Caquetá, quienes vivían juntos y compartían techo, lecho y mesa…”17.

Al respecto, la Sala les otorgará valor probatorio a dichas declaraciones, pues si bien las mismas no fueron ratificadas al interior de este proceso y su recaudo sin presencia de la parte demandada, contra las que se pretende hacer valer, lo cierto es que éstas no solicitaron su ratificación tal como lo establece el artículo 222 del Código General del Proceso18, al cual se acude por remisión que hiciere el artículo 306 del CPACA.

Respecto de la legitimación en la causa por pasiva, la demanda fue dirigida contra el Departamento del Caquetá y la EPS ASMET Salud, entidades encargadas del servicio de salud del paciente Jaime Ñáñez Zamboni. 3.3. Problema jurídico En atención al objeto de la acción y de acuerdo con el disenso de la parte demandante, corresponde a la Sala determinar: 16 Folio 206 del archivo nro. 4 del expediente judicial electrónico. 17 Folios 7 al 10 del archivo nro. 4 del expediente judicial electrónico. 18 ARTÍCULO 222.

RATIFICACIÓN DE TESTIMONIOS RECIBIDOS FUERA DEL PROCESO. Solo podrán ratificarse en un proceso las declaraciones de testigos cuando se hayan rendido en otro o en forma anticipada sin citación o intervención de la persona contra quien se aduzcan, siempre que esta lo solicite. (lo subrayado de la Sala). Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 11 de 50 ¿Es patrimonialmente responsable ASMET SALUD EPS y el Departamento del Caquetá, por un daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad padecida por el señor Jaime Ñáñez Zamboni al no recibir el traslado para atención médica de IV nivel, tal como le fue prescrito por el médico especialista? 3.4.

Tesis de la Sala La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, pues el eje central para endilgar responsabilidad a las demandadas es por pérdida de la oportunidad, y para ello se le exige a la parte actora probar la certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual, situación que no ocurrió. 3.5.

Marco normativo y jurisprudencial La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico. La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: “(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.”19 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo reseña la Sección Tercera del Consejo de Estado20.

En efecto, se ha señalado que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”21.

El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 en el expediente 37497 y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: 19 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 20 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 21 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 12 de 50 “Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”.

(Resaltado fuera de texto) 3.5.1. De la responsabilidad del Estado por falla en el servicio de atención médica22 Ahora bien, con relación a la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud incluidos aquellos que se relacionan con actos médicos, hoy día la jurisprudencia lo resuelve con la regla general de la falla del servicio como título de imputación la cual deberá ser aprobada por parte del demandante23, a menos que resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible demostrar dicha falla y la carga se torne excesiva24.

En efecto, el Consejo de Estado se pronunció en sentencia del 5 de marzo de 201525: “La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.

En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.” 22 Cfr. Sentencia del Consejo de Estado del 22 de noviembre de 2022, dentro del proceso 68001-2331-000-2012-00235-01, con ponencia del Dr. José Roberto Sáchica Méndez. 23 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencias del 10 de marzo de 2011, exp. 19.347 y del 09 de febrero de 2011, Exp. 18793, ambas del M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Ver también en este sentido sentencia del 28 de abril de 2011, exp. 19.963 y 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, en ambas M.P. Danilo Rojas Betancourt. También las sentencias del 27 de abril de 2011, exp. 19.122; del 07 de abril de 2011, exp. 19.759. 24 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Rad. 15.725, MP: Ruth Stella Correa Palacio 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 5 de marzo de 2015.

CP: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 50001-23-31-000-2002-00375-01(30102) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 13 de 50 Siguiendo la misma línea, el Consejo de Estado ha determinado que el servicio médico no solo comporta la praxis en sí misma, sino que además comprende una dimensión estructural, que debe ser organizada de tal manera que la prestación del servicio de salud sea eficiente, oportuna y libre de trámites innecesarios, siendo descrita así: “Para efectos del caso concreto, se ha de resaltar que una dimensión importante de la diligencia en el servicio médico tiene que ver con la prestación efectiva y pronta del mismo, esto es, con la garantía de la atención, el ingreso, la celeridad, la calidad del servicio y la evitación de trámites innecesarios.

En resumen, parte de la humanización a la que debe propender el servicio médico, consiste en la implementación de procedimientos logísticos que agilicen y optimicen la atención al usuario, de modo que éste no vea agravada su situación con innecesarias dilaciones burocráticas o deficiencias en la dotación de elementos al igual que de personal médico, paramédico o asistencial.

Por lo anterior, se debe resaltar que la negligencia alegada en los casos de responsabilidad médica no solamente se limita a la mala praxis, por parte del personal tratante, sino que puede darse también en virtud de un desorden infraestructural (ya sea de la Institución médica o del sistema de salud como un todo) por cuya causa, los médicos tratantes ven entorpecida su actuación, aunque, en el caso concreto, actúen dentro de los parámetros de la diligencia posible.

En resumen, la negligencia puede ser profesional, pero también sistemático-institucional (…)”26 En cuanto a la evolución jurisprudencial del título de imputación en estos casos a título esquemático se tiene: Falla probada carga demandante Régimen subjetivo de fallo probada del servicio. la prueba la aportar el demandante. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de septiembre de 1991, exp. 6253; 14 de febrero de 1992.

Exp. 6477; 26 de marzo de 1992, exp. 6255; C.P: 26 de marzo de 1992, exp 6654. Falla presunta carga demandado Régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio, la prueba de diligencia y cuidado le correspondía al demandado dado su conocimiento técnico real. 1604 del CC. Sentencia de 24 de octubre de 1990, exp. 5902.

Sentencia de 30 de junio de 1992, exp. 6897. Falla presunta, carga dinámica Se postuló la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, 7 de diciembre de 2004, exp, 14421 de 11 de mayo de 2006 exp. 14400.

Falla presunta grado de probabilidad El nexo de causalidad “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad” se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza… existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por lo médicos que laboraban en la institución, sentencia del 3 de mayo de 1999, exp. 11169.

Falla presunta: indicios Al demandante le corresponde probar la falla del servicio, salvo que resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo: además de aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá acreditar mediante indicio en los casos en los cuales “resulte muy difícil – al no imposible – la prueba directa de los hechos que permitan estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar” en la apreciación de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada, sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cual fue la causa efectiva del daño, (…) la valoración de estos indicios deberá ser muy cuidadoso;

(v) el análisis de la relación causal debe proceder el de la falla del servicio, 31 de agosto de 2006 exp, 15772. 30 de noviembre de 2006 exp. 15201-25063. Falla probada: régimen amplio probatorio La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes 31 de agosto de 2006 exp, 15772, 28 de septiembre de 2012, exp. 22424 26 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - consejera Ponente: Stella Conto Díaz del Castillo - Bogotá, D.C. 31 de mayo de 2016 - Radicación Número: 17001-23-31-000-2002-11611-01(33650) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 14 de 50 Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: “7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra27 (…)”.28 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso29.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, que no se prestó con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe acreditar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir, que la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.30 3.5.2.

Marco normativo de referencia y contrareferencia de pacientes; la responsabilidad de los prestadores de servicios de salud. Sobre el particular, es importante tener en cuenta el Decreto 4747 de 200731 aplicable para el momento de los hechos, el cual estableció y organizó el Régimen de Referencia y Contrarreferencia entendido como: “el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, según la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago”18.

La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador, para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 28 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 29 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009. 30 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 31 “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones” Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 15 de 50 respuesta a las necesidades de salud.

La Contrarreferencia es la respuesta a lo anterior, que puede incluir la contrarremisión del usuario con las debidas indicaciones, o la información sobre la atención prestada en la institución receptora o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Los artículos 13, 14 y 17 indica los pasos a seguir frente al trámite para la autorización de servicios posteriores a la atención inicial en urgencias: “Artículo 13.

Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto.

Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. (…)” El artículo 17 de ese estatuto dispone que el diseño, organización, documentación y operación del proceso de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud.

Esas entidades deben disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad. Es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de una institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de los pacientes.

El prestador de servicios remisor es responsable del manejo y cuidado del paciente hasta que ingrese a la institución receptora. En el mismo sentido, la Resolución 5261 de 1994, estableció: “Artículo 2. Disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello.

Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada E.P.S.

PARÁGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos.

Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria.

Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.”. (Resaltado fuera de texto). 3.5.3. El marco jurisprudencial de la atención integral en salud sin dilaciones ni justificaciones de orden administrativo. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 16 de 50 El Consejo de Estado frente al tema indicó en sentencia del 7 de febrero de 2011, con ponencia de Jaime Orlando Santofimo Gamboa32: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.

“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: -Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente33 o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”34 (Resaltado fuera de texto) Ya la Corte Constitucional, con anterioridad y mediante sentencia T 760 de 2008, sobre la falta de atención al paciente cuando se presentan problemas de índole administrativo entre quien autoriza el servicio y quien efectivamente lo presta, ha desarrollado: “Deber de garantizar el acceso a los servicios de salud, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios.

El acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites administrativos. Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio.

La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos. Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.35 Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.” En el mismo sentido, la sentencia T 234 de 2013, se refirió sobre el tema de la siguiente manera: “Así pues, en aquellos casos en los cuales las entidades promotoras de servicios de salud dejan de ofrecer o retardan la atención que está a su cargo, aduciendo problemas de contratación o cambios de personal médico, están situando al afiliado en una posición irregular de responsabilidad, que en modo alguno está obligado a soportar; pues la omisión de algunos integrantes del Sistema en lo concerniente a la celebración, renovación o prórroga de los contratos es una cuestión que debe resolverse al interior de las instituciones obligadas, y no en manos de los usuarios, 32 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “C”, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, con numero de radicado 66001-23-31-000-2004-00587-01(34387), siendo Demandante: M.V.A.S. Y OTROS, y Demandado: Instituto De Seguros Sociales, proferida el7 DE FEBRERO DE 2011. 33 Corte Constitucional.

Sentencia T- 136 de 2004 34 Corte Constitucional. Sentencias T- 1059 de 2006, T- 062 de 2006, T- 730 de 2007, T- 536 de 2007, T- 421 de 2007. 35 Corte Constitucional, sentencia T-635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 17 de 50 siendo ajenos dichos reveses- a los procesos clínicos que buscan la recuperación o estabilización de su salud.

Ya en reiteradas ocasiones, esta Corporación se ha referido a la inoponibilidad de irregularidades administrativas frente a los usuarios de los servicios médicos, señalando que estas no pueden constituir una barrera para el disfrute de los derechos de una persona36. En tal sentido, el vencimiento de un contrato con una IPS, o la demora en la iniciación del mismo para atender una patología específica, resultan afirmaciones inexcusables de las Entidades Prestadoras de Salud que riñen con los principios señalados en el artículo 209 de la Constitución y con la función estatal de protección a la salud (art. 49 C.P.).” (Resaltado fuera de texto) En consecuencia, en relación con los trámites administrativos, tanto la Corte Constitucional como el Consejo de Estado coinciden en que el acceso a los servicios de salud debe ser libre de obstáculos burocráticos y administrativos que demoren excesivamente la atención médica.

Las entidades encargadas de administrar servicios de salud no pueden imponer cargas irrazonables a los pacientes ni retardar el acceso a los tratamientos necesarios debido a problemas administrativos, pues vulnera el derecho a la salud de las personas. 3.6. Hechos probados En el plenario se encuentran los siguientes elementos probatorios que demuestran supuestos fácticos: - Registro civil de defunción inscrito a nombre de JAIME ÑÁÑEZ ZAMBONI identificado en vida con la cédula de ciudadanía nro. 1.117.516.74237. - Oficio nro.

UBFLR-DSQT-00678-2018 del 27 de marzo de 201838, expedido por el Instituto Nacional de Medicina Legal, en que el que establece: “De acuerdo a lo registrado en el Acta de Inspección Técnica a Cadáver, fotocopia de historia clínica allegada y los hallazgos durante la presente necropsia, se puede inferir: 1. Politraumatismo severo en accidente de tránsito lo que le ocasiona falla multi sistémica y posterior deceso. 2.

Sepsis de origen respiratorio. Causa básica de muerte: contundente. Manera de muerte: Violenta – accidente de tránsito”. De los hechos - Obra informe policial de accidentes de tránsito39, en donde se encontró que el 8 de julio de 2013 siendo las 16:30 pm, se presentó accidente en la vía San José del Fragua kilómetro 47+720, donde se accidentó el señor Ñáñez Zamboni Jaime, quien conducía una motocicleta y colisionó con camioneta conducida por el señor Cruz Cardozo Faiber.

Que al primero se le hizo prueba de alcoholemia siendo positiva para grado 2. Se plasmó como causal posible del accidente, conductor de la motocicleta conducía en estado de embriaguez. De la atención médica 36 Ver Sentencia T-812 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz; Sentencia T-285 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo; Sentencia T-635 de 2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa;

Sentencia T- de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil y Sentencia T-027 de 1999, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. 37 Folio 3 del archivo nro. 4, C.1. del expediente judicial electrónico. 38 Folio 33 del archivo nro. 11, C.1. del expediente judicial electrónico. 39 Folios 117 y 118 del archivo nro. 4, C.1. del expediente judicial electrónico. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 18 de 50 - ESE Hospital María Inmaculada de Florencia40 (…) Fecha: 08/07/2013 17:02:26 MOTIVO DE CONSULTA Traído por ambulancia que fue recogido en vía rural al parecer accidente de tránsito.

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 22 años de edad que ingresa al servicio de urgencia en estado de coma con múltiples laceraciones en tórax y abdomen herida en pierna derecho de 8cms con fractura de tercio medio de pierna derecha, pte en muy malas condiciones generales con (…) por lo que se realiza intubación orotraqueal. (…) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA S067 Traumatismo intracraneal con coma prolongado S822 Fractura de la diáfisis de la tibia peroné S817 Heridas múltiples de la pierna Y919 Trombina tiempo de (…) Indicación paciente: REMISIÓN A UCI POR TEC SEVERO.

Dr. Neurocirugía. Examen físico …estado mental normal hallazgo en coma, profundo cabeza y sentidos normales hallazgo aliento etílico, pupilas mioticas hiporeactivas reflejo corneal presenta laceraciones en cara y dorso, nariz cuello y tórax normal hallazgos múltiples laceraciones en pared, toraxicardio respiratorio normal abdomen genitourinario normal, extremidades y osteoAnormal hallazgos deformidad en tercio medio de pierna derecha con herida en cara anterior de + 8 cms sangratrNeurolonormal hallazgos pte en coma profundo hallazgo laceraciones pared abdominal no vieceronegalia.

Evoluciones Lun, 08 jul 2013, 09:01:10 Rodríguez muñoz German Yesid Subjetivo. Paciente quien es pasado a cuidados especiales a las 6.50 pm con entubación orotraqueal + ventilación mecánica con saturación de oxigeno asistida 100%, FC 97 secundario a un accidente de tránsito a las 16:22 horas traído por la policía, encontrado en vía pública, inconsciente quien se movilizaba en una moto en calidad de conductor en estado de embriaguez al parecer, con Glasgow 7/15.

Objetivo: paciente en cuidados especiales con soporte ventilatorio con saturación 100% presenta férula posterior en miembro inferior derecho. Conducta: 1 Paciente conocido por neruroxc. 2 resto de ordenes medica igual. 3 avisar cambios a medico de observación, 4 hojas neurología cada 4 horas. Lun, 08 jul 2013, 19:20,10 Amaya Jiménez Manuel Antonio Subjetivo: Paciente masculino que ingresó hoy 17+11 HS al servicio de urgencias em estado coma según historia clínica con laceraciones en cara tórax y abdomen, herida en pierna derecha que fue saturada, y ingresa (sic) a cuidados especiales a las 18+50HS.

Actualmente intubación orotraqueal y tiene ordenes de sedación. I.V. Objetivo: paciente en cuidados especiales bajo sedación. I.V. No responde ordenes, no responde a estímulos dolorosos con múltiples escoriaciones de cara tórax, extremidades con heridas suturada en tercio proximal de la pierna derecha, con férula posterior de pierna derecha, sin alteración neurovascular de extremidades, llenado capilar de dos segundos en las 4 extremidades.

Tiene sonda vesical. Conducta en observación 2 PNC, tétano, ranitidina, dipirona sin cambitos. 3 pendiente de valoración de neurología para permiso para realizar procedimiento quirurgico bajo amnestecia 4 curaciones diarias de heridas. (…) Lun, 08 jul, 2013. 21:36:10 Morales González Jesús Albeiro 40 Folios 270 al 296 del archivo nro. 4, C.1. del expediente judicial electrónico Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 19 de 50 Subjetivo, historia clínica anotada de politraumatismo severo al colisionar con moto que conducía en la vía a morelia, en estado de alicoramiento.

Lo traen a este centro con Glasgow de 9 ptos. Se intuba y se realiza TAC cerebral simple y estudio de RX. Objetivo: en el momento VM adaptado simv, con buena saturación de oxígeno, memodinamia OK. Pupilas mióticas con sedación escoriaciones en tórax y abdomen, fractura descrita en Mid. Ya valorado por ortopedia. Conducta: debe remitirse a UCI para continuar TTO con medias de protección cerebral y monitoreos estricto, se coloca impregnación con fenitoína ev 750… (…) Lun, 08 jul 2013, 22:02:25 Subjetivo: triado por accidente en moto.

Objetivo: se remite por neurología, aceptada por Dr. Plata, e Medilaser. Conducta: remisión, ambulancia medicalizada. (…)” En las notas de registro de enfermería a las 22:00 se dejó la siguiente: nota de traslado: “…se trasladas usuario para clínica medilaser en muy malas condiciones generales con monitoria cardiaca continua con tubo orotraqueal asistida a la ventilación mecánica sonda nasogástrica con vena periférica permeable para lo ordenado con sonda vesical a cysoflom”. - Clínica Medilaser SA – sede Florencia – Historia clínica consolidada41 “(…) Fecha de ingreso: 09:07:2013.

Causa del ingreso: Accidente de tránsito Ubicación: CLÍNICA MEDILASER S.A FLORENCIA – UCI ADULTOS GENERAL FLORENCIA. ANAMNESIS Motivo de consulta Se accidentó Enfermedad actual Paciente sin diagnostico establecido quien el día anterior según familiar (esposa) posterior a ingesta de licor, sufre accidente de tránsito mientras se desplazaba en moto como conductor, colisionando con vehículo (camioneta) con pérdida del estado de conciencia, es trasladado del HMI en TAC se evidencia contusiones en mesencéfalo, hematoma laminar agudo izquierdo, HSA difusa, surcos de conexidad estrecha, ventrículos cerebrales pequeños, focos de contusión hemorrágica petequiales en sustancia blanca, sin lesiones de carácter quirúrgico.

Así mismo se evidencia fractura de tibia y peroné izquierdo, es remitido a esta institución para soporte ventilatorio, neuro protección y monitores hemodinámico. Ingresa paciente en condición crítica. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CIE10 diagnóstico SO61EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO I616 HEMORRAGIA INTRACEFÁLICA DE LOCALIZACIONES MÚLTIPLES T12X FRACTURA DE MIEMBRO INFERIOR, NIVEL NO ESPECÍFICADO Análisis (…) Se iniciará soporte nutricional perative ante alto estrés metabólico, se iniciará luego de descartar trauma cerrado de abdomen.

Se colocará CVC para tratamiento y monitoreo hemodinámico Solicito valoración urgente por ortopedia y neurología 41 Folio 121 al 468 Archivo nro. 1, C.1. del expediente judicial electrónico. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 20 de 50 Ecografía abdominal para descartar trauma cerrado de abdomen Explicó a sus familiares su condición clínica y riesgos para su vida aun la muerte.

CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD i) Estado de coma, con excepción de los casos clínicos de lo que hay diagnóstico, previo al ingreso a la UCI, de la muerte cerebral ii) Hemorragia intracerebral, contusión o hemorragia suracnoidea con alteración del estado mental o con signos deurologicos focales. iii) Paciente que requiere soporte ventilatorio agudo y/o manejo con ventilación mecánica.

(…) Fecha de historia: 10/07/2013 1:55:37 p.m IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CIE10 Diagnóstico SO61 EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO I616 HEMORRAGIA INTRACEFÁLICA DE LOCALIZACIONES MÚLTIPLES J939 NEUMOTÓRAX, NO ESPECIFICADO S723 FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL FÉMUR T12X FRACTURA DE MIEMBRO INFERIOR, NIVEL NO ESPECIFICADO ANÁLISIS Nota de evolución de la tarde Diagóstico conocidos Paciente en condición crítica con inestabilidad hemodinámica bajo soporte vasopresor con noradrenalina a 0.43 mcg/kg/min, con taquicardia sinusal persistente que mejoró parcialmente con amiodarona.

Se resolvió neumotórax derecho al colocar dren torácico (…) Fecha Historia: 11/07/2013 10:32:38 a.m. (…) Análisis Día 2 en UCI PLENA DIAGNÓSTICO 1. TEC SEVERO: HSA POSTRAUMATICO

2. FRACTURA DE FÉMUR DERECHO

3. FRACTURA PIERNA DERECHA

4. POP MEDIATO FIJACÓN EXTERNA

5. NEUMOTORAX DERECHO (RESUELTO) Neurológico Paciente bajo sedación con … TAC de cráneo de ingreso edema moderado con HSA, impresiona hematoma laminar subdural izquierdo (pendiente lectura definitiva por radiólogo) TAC de cráneo simple de hoy con mejoría de edema y de HSA (…) VENTILATORIO Paciente bajo ventilación mecánica, intubado desde el 09/07/2013… (…) ANÁLISIS Y PLAN Paciente quien persiste en condición crítica bajo soporte ventilatorio con inestabilidad hemodinámica con mejoría de taquicardia.

Se inicia transfundir una Unidad de CG para optimizar hemoglobina Progresar nutrición a 30… Esquema móvil de insulina ante hiperglicemia Continuar desclación de vasopresores, mantenimiento PAM entre 90-110 mmHg Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 21 de 50 Ante mejoría radiología en TAC de cráneo se inicia descalación de sedación para valorar neurología, se dejará solo dosis analgésicas de fentanyl (…) Fecha historia: 11/07/2013 8:18:18 pm (…) Análisis Nota de evolución de la noche Diagnósticos conocidos Paciente en condición crítica, bajo soporte ventilatorio en modo IPPV FIO2 al 555 peep9.0 Inestable hemo dinámicamente con soporte vasopresor con noradrenalina a 0.15 mcg/km/min y vasopresina a 0.05… Tolerando dieta por SNG ensure… Se omitió sedación en la tarde de hoy sin respuesta neurológica, pupilas a 3 mm no reactivas con mirada divergente Recibió dos unidades de CG en el día de hoy Monitoreo de la tarde (…) Paciente son respuesta neurológica ha pesar de omitirse sedación se remite a IV nivel para realización de potenciales evocados y RNM de alta definición se solicita paraclínicos para mañana (…) Fecha Historia 12/07/2013 11:10:12 a:m (…) Análisis y plan Paciente quien persiste en condiciones critica bajo soporte ventilatorio con mejoría de hemodinamia, con escasa respuesta neurológica.

Progresar nutrición a 40 cc/hora Se hace corrección de hipocalemia Pendiente remisión URGENTE a IV nivel para realización de alta Resolución y potenciales evocados, ante alta probabilidad de lesión axonal Difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico Neurológico del paciente. Debe ir en ambulancia medicalizada Continúa seguimiento por neurología y ortopedia Pronóstico reservado.

Fecha historia 12/07/2013 11:48:10 a.m. Especialidad: neurología Análisis Continúa en malas condiciones neurológicas, adaptado a la ventilación mecánica, con mirada un poco divergente ¿talámica? Al dolor hay movimientos de descerebración y, ocasionalmente de decorticación con disfunción probable de tronco cerebral ¿en estado vegetativo? Justificable por las lesiones cerebrales anotadas en el TAC cerebral.

Se revisa TAC cerebral simple de ayer que muestra línea media bien, tronco cerebral libre. Ventrículos OK. Surcos de la convexidad permeable en el troco cerebral, hacía la base y medial aprecio zona de hipodensidad pequeña, que puede ser el resultado de la resolución malásica de microhemorragía de durett que puede explicar perfectamente su compromiso severo de estado de conciencia actual – se configura muy seguramente lesión axonal difusa evolutiva.

Se requiere estudio de RNM cerebral de alta resolución para lo cual se remitirá a otro nivel. Pronostico funcional malo y vital expectante… Fecha historia: 13/072013 8:48:47 am Especialidad: Neurología (…) Análisis Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 22 de 50 No hay mejor respuesta motora al estimulo doloroso fuerte con la maniobra de Foix, hay retirada de MS y MI izquierdos.

Mid con tutor externo, pupilas mióticas, adaptado a la ventilación mecánica, son otros cambios. Se continúa plan de tto anotado. Fecha Historia: 14/07/2013 13:34:51 am Especialidad: medicina interna Análisis Día 5 en UCI plena Diagnóstico 1. HSA postraumática B. Lesión axonal difusa 2. fractura de femur derecho 3. fractura pierna derecha 4. pop mediato fijación externa 5. neuotorax derecho (resuelto) Neurológico Paciente sin sedación desde pupilas a 4 mm reactivas, persiste con mirada divergente ROT ++/++++ braquial y crural Glasgow 7/15 TAC de cráneo de ingreso edema moderado con HSA, impresiona hematoma laminar subdural izquierdo (pendiente lectura definitiva por radiólogo) Análisis y plan Paciente quien persiste en condición crítica bajo soporte ventilatorio, hemo dinámicamente estable.

Persiste con poca mejoría en estado de conciencia Progresar nutrición a 60 cc/hora Ante mejoría de la diuresis se ajusta dosis de vasopresina Reponer el 50% de la diuresis cada 6 horas con SSN Pendiente remisión URGENTE a IV (solicitada hace 3 días) para realizar de RNM de alta Resolución y potenciales evocados, ante alta probabilidad de lesión axonal Difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico Neurológico del paciente.

Debe ir en ambulancia medicalizada. Continúa seguimiento por neurología y ortopedia Pronóstico reservado. (…) Fecha Historia: 16/07/2013 1:55:21 pm Especialidad: medicina interna (…) Ante deterioro ventilatorio e intolerancia gástrica a dieta, con ecografía previa no concluyente se decide realizar TAC de tórax y abdomen con doble contraste.

Paciente en espera de remisión a IV nivel para exámenes especializados, sin respuesta de su EPS. Pronóstico reservado. (…) Fecha Historia: 20/07/2013 5:50:48 pm (…) Especialidad: Medicina interna (…) Análisis (…) Paciente en condición crítica, bajo soporte ventilatorio en modo IPPV con FIO2 al 95% y PEEP 14, el paciente se auto retiro dren torácico derecho ante lo cual presentó desaturación, evidenciándose distención abdominal y Sali de abundante aire por sonda nasogástrica (…) Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 23 de 50 Fecha historia: 17/07/2013 10:20:46 am Especialidad: medicina interna (…) Análisis Día 8 en UCI plena Diagnóstico 1.

TEC severo A. HSA postraumático B. Lesión axonal difusa 2. fractura de femur derecho 3. fractura pierna derecha 4. pop mediato fijación externa 5. neumotorax derecho (resuelto) 6. neumonía bacteriana (síndrome de dificultad respiratoria de adulto) 7. sdra severo (…) Análisis y plan Paciente quien persiste en condición crítica bajo soporte ventilatorio, con deterioro ventilatorio Continúa reposición del 50% de la diuresis cada 6 horas con SSN Ante persistencia de fiebre se decide rotación de antibióticos a no de amplio espectro Se reinicia dieta enteral con Ensure… Inicia de Sedación consistente con precedex para acople ventilatorio.

Pendiente remisión URGENTE a IV nivel (solicitada hace 6 días) para realización de alta resolución y potenciales evocados, ante alte probabilidad de lesión axonal difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico neurológico del paciente. Debe ir en ambulancia medicalizada…” (…) Fecha historia: 22/07/2013 (…) Especialidad: cirugía general (…) Análisis Cirugía general.

Dr. Genaro Ariza. Anestesia. Dr. Rafael López. Aud. Dra. Helena Moncada Instrumentadora: Ulda Vargas. Cirugía realizada: Laparotomía exploratoria. Gastronomía. Hallazgos: Íleo paralitico. Se realiza incisión mediana supraumnilical por planos, hasta penetrar a cavidad abdominal, se encuentra cavidad indemne, íleo paralitico, extraen cuidadosamente asas de intestino delgado y se revisa no hay lesiones, Colón sin lesiones, hígado de aspecto normal, bazo de aspecto normal, por ayuno prolongado y por tener una sonda nasogástrica de 13 días se procede a realizar gastronomía tipo stamm, se identifica el estómago y extrae al exterior, se introduce por otra incisión la sonda de gastrostomía número 24, entre babcock se realiza apertura del cuerpo de estómago y se introduce la sonda de gastrostomía, se insufla el globo retenedor y se cierra con técnica se stamm con doble jareta una vicryl y otra de seda, se fija la gastrostomía a pared abdominal y se procede al cierre por planos hasta piel.

La fascia con cicryl y la piel con prolene. No complicaciones. Pasa nuevamente a sala UCI. (…) Fecha Historia: 23/07/2013 7:55:12 pm Análisis ANÁLISIS MEDICINA INTERNA-UCI ESTABILIZADAD HEMODINÁMICA, TA 112/53 FC 81 FR 33 SAT 96 DIUREIS S1.79CC /K/HORA. SIGUE EN ESTADO NEUROLÓGICO ESTACIONARIO REACTIVO AL ESTIMULO Y SIN FOCALIZACIÓN, ASI MISMO CONTINUA CON SALIDA DE AIRE POR LA SONDA DE GASTROSTOMÍA SE CONSIDERA FÍSTULA TRAQUEOESOFAGICA: CON ESTE HALLAZGO DEBE SER REMITIDO DE MANERA URGENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIETNO POR CIRUGIA DE TORAX PARA CORREGIR DICHA FISTULA.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 24 de 50 ADEMAS SE ESPERA REFERENCIA PARA REALZIAR RMN CEREBRAL Y EVALUAR LESIÓN AXONAL DIFUSA. ESPERO REFERENCIA DE CARACTER URGENTE. SE REPOSICIONÓ EL TUBO ENDORTRAQUEAL PARA MEJORAR LA POSICIÓN DEL MISMO, SOLICITO CONTROL RADIOLOGICO Y PARACLÍNICO.

Fecha historia: 24/07/2013 9:21:28 am (…) Especialidad: Neurología paciente con evolución hemodinámica y neurológica estacionaria, en estado vigil, con apertura ocular con estímulos, pupilas 4 mm, moviliza extremidades a estímulos dolorosos, en ventilación mecánica asistida, en espera de rnm para definir posible ox de lesión axonal difusa. se encuentra con evolución neumónica infecciosa bajo tratamiento. se le realizó laparotomía exploradora en busca de posible lesión diafragmática, considerándose por salida de aire y colección en estomago de posible fistula traqueo esofágico + pendiente remisión para RNM y valoración por cirujano de tórax.

(…) Fecha historia: 24/07/2013 4:41:09 pm (…) Especialidad: cirugía general (…) Análisis A solicitud de médico tratante de U.C.I. se pasa paciente a quirófano por una fistula gastroesofágica traumática cirugía general. Dr Genaro Ariza. Dr Daniel Hernandez ayudante: Dr Jesús Lorduy. anestesia: Dr Germán Taborda. Inst. Ulda Vargas. cirugía realizada: exploración cervical, de cuello en la zona i, exploración de arterias de zona ii de cuello, exploración de venas de zona ii de cuello. rafia de esófago distal, esofagostomia por vía cervical. traqueostomía, se inicia procedimiento quirúrgico con asepsia y antisepsia del cuello, continua con ventilación mecánica y anestesia general. se realiza incisión en la región lateral de cuello lado derecho y se diseca por planos, se separa musculo esternocleidomastoideo, se sección musculo omohioideo y se diseca vena yugular interna en toda su extensión, se diseca arteria carótida primitiva en toda su extensión y nervio vago, se verifica que no tienen lesiones y se separa con un dren de Penrose despejando el campo quirúrgico, se procede a disecar el esófago y la tráquea del espacio prevertebral, se extiende la incisión hacia la región cervical baja en forma transversa, se diseca entre el grupo muscular de cuello seccionando musculo pretiroideos, hasta llegar a la tráquea en su cara anterior, se encuentra que el globo del tubo orotraqueal esta insuflado al máximo con 40 cc de aire, se desinfla el globo y se encuentra que hay destrucción de los anillos traqueales cerca de los cartílagos laríngeos, se hace apertura de la tráquea y se identifica perfectamente la tráquea, separan los anillos traqueales inferiores y se extrae tubo orotraqueal y se introduce cánula de traqueostomía 8.0 se insufla balón y se no presenta buena ventilación ya que queda muy corto y prácticamente dentro del cuello para poder realizar una ventilación adecuada. se extrae la cánula de traqueostomía y se introduce un tubo de los orotraqueales número 8 hasta canular la tráquea y se verifica buena ventilación. se sigue con el procedimiento quirúrgico y se observa que también hay destrucción de los anillos traqueales posteriores.

Se observa que el esófago cervical tiene un desgarro lineal de 5 cm en la cara anterior, se identifica también que los cartílagos laríngeos quedan flotando libres en la parte superior y no hay continuidad con los anillos traqueales. se diseca el esófago en toda su extensión y se pinza la región distal del esófago cervical y se liga con seda. se secciona el esófago con bisturí y la porción proximal del esófago que está desgarrado se extrae hacia la parte media. se feruliza con una sonda a través del esófago y se reconstruye las paredes del esófago tomando nuevamente la forma cilíndrica con la una férula que corresponde a una sonda nasogástrica se extrae el esófago hacia la parte lateral izquierda del cuello y se realiza esofagostomia suturando el esófago a la piel, se fija el tubo que está haciendo las veces de cánula de traqueostomía y se deja funcionando adecuadamente saturación de oxígeno 90%, se sutura los tejidos profundos dejando un espacio virtual entre la laringe y la cánula de traqueostomía. se hace lavado quirúrgico de la zona, se cortan y retiran los drenes de Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 25 de 50 Penrose que se utilizaban para separar el paquete vascular y se cierra piel con puntos de prolene separados.

(…) Análisis medicina interna-uci-noche. ta 128/55 fc 117 fc 20 sat 95% diuresis durante la tarde 1.24 cc 7 k mora, paciente fue llevado a cirugía y se le realiza exploración de cuello encontrando ruptura de tráquea y de esófago se le realiza repoaro y se deja con tubo endotraqueal desde la traqueostomía con intensión retirar luego de la cicatrización la misma. luego de la cirugía logra estabilización hemodinámica. se le explica a los familiares el proceso, de todas maneras debe ser evaluado por cirugía de tórax, se sospecha mediastinitis ya se le indica nuevo protocolo antimicrobiano-plan control paraclinos y radiológico.

(…) Fecha historia: 27/07/2013 8:15:20 am. (…) Especialidad: Neurología (…) Análisis Neurología Paciente con evolución hemodinámica y neurología estacionaria, en estado Vigil, con apertura ocular con estímulos, pupilas 4 MM moviliza extremidades a estímulos dolorosos, en ventilación mecánica asistida, en espera de RNM para definir posible Dx de lesión axonal difusa, se encuentra con evolución neumónica dejándole dren para manejo de compromiso mediastínico. + se da alta por neurología + pendiente remisión para RNM y continuar manejo por cirugía – neurología y UCO + pronóstico reservado.

Fecha historia: 27/07/2013 1:17:56 pm Especialidad: NEFROLOGÍA (…) Análisis Nefrología DRS Henríquez/Quintero/Luna. Enterado del caso, paciente masculino en la segunda década de la vida con motivo de consulta diagnóstico y evolución debidamente consignados en notas previas. Paciente con trauma craneoencefálico severo, NAC, neurotax resuelto, sin antecedentes de patológicos previos de importancia, en malas condiciones generales, con ventilación mecánica, quien en las últimas horas ha presentado elevación de niveles de azoados (creatinina 1,8, BUN:43.9), acidemia, hiperkalemía leve, con tendencia a oligoanuria.

Concepto: paciente con injuria renal aguda, SEC a proceso infeccioso, que requiere terapia de sustitución de función renal precoz, se solicita panel viral para hepatitis, VIH, VDRL así como el concurso de cirugía general para inserción de catéter mahurkar para realizar hemodiálisis bajo la siguiente prescripción: filtro elisio: 170, flujo sanguíneo: 160-180, flujo dializante: 500 ml, duración: 3 horas y medias, heparina regional, ultrafiltración: 800, con altas probabilidades de presentar complicaciones que incluyen parada cardiaca durante inserción de catéter, antes, durante y posterior a hemodiálisis, repórtese en erado muy crítico, pronóstico reservado a evolución, reportes en estado muy crítico.

(…) Fecha historia: 27/07/2013 8:17:36 p.m. (…) Especialidad: Cirugía general (…) Análisis Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 26 de 50 …se colocan campos estériles, anestesia local, se procede a incisión en línea axilar media lado derecho. se amplía la incisión y se diseca por planos hasta encontrar la pleura, luego se penetra a cavidad pleural, se introduce tubo de tórax y se fija a la pared torácica con seda, se conecta a trampa de agua con drenaje de líquido pleural cetrino, se colocan apósitos en la herida anestesia local, se procede a incisión en línea axilar media lado izquierdo, se amplía la incisión y se diseca por planos hasta encontrar la pleura, luego se penetra a cavidad pleural, se introduce tubo de tórax y se fija a la pared torácica con seda, se conecta a trampa de agua con drenaje de líquido pleural cetrino, se colocan apósitos en la herida. be solicita rx de tórax control. signos vitales estables, saturación de oxígeno 95%. y sigue evaluaciones por médico tratante de medicina interna en U.C.I. y evaluaciones hospitalarias por el servicio de cirugía general… Fecha Historia: 28/07/2013. 7:54:16 pm (…) Especialidad: Nefrología (…) Análisis análisis nefrología.- Dres.

Henríquez/Quintero/Luna paciente en condiciones críticas el cual tolero hemodiálisis la noche de ayer, sin complicaciones transdialisis, sin embargo, persiste aun acidemia, y retención hidrosalina, por lo que se conectó de nueva cuenta, pero con aminas presoras a dosis elevadas a fin de que tolere el procedimiento. existe tendencia a la hipotensión por lo que los flujos sanguíneos se mantendrán aproximadamente en promedio de 180-190 ml. se programa ultrafiltración de 1000ml.existen altas posibilidades de complicaciones como el incremento de inestabilidad hemodinámica, que podría evolucionar inclusive a la parada cardiaca. pronóstico reservado a evolución. repórtese en estado crítico. – (…) Fecha Historia: 29/07/2013 12:52:38 p.m (…) Especialidad: Nefrología (…) Análisis Paciente con Dx: 1.

Insuficiencia renal 2. Tec Severo 3. Neumotorax (resuelto) 4. Nac En malas condiciones generales, sv. fc 83, ta: 113/57 mmhg, sato2: 97% con ventilación mecánica con paraclínicos que reporta: ch: leucocitos: 9400, hb 8.9, hto 25%, creatinina: 1.94, bun:40.6, tp: 25.7, tpt: 34.4. gases arteriales: ph 7.2, pco2: 62, bicarbonato: 24.1, sodio: 134, potasio: 5.5. paciente con evolución nefrológica estacionaria, con descenso leve en niveles de azoados, persiste con acidosis respiratoria, además anemia y anuria. plan: hemodiálisis bajo la siguiente prescripción: filtro elisio: 170, flujo sanguíneo: 160-180, flujo dializante: 500 ml, duración: 4 horas, heparina regional, ultrafiltración: 2000, transfundir 2 ui de gre transdialisis. pronóstico reservado a evolución, repórtese en estado muy crítico.

(…) Fecha Historia: 31/07/2013 12:47:36 pm Especialidad: Intensivista (…) paciente hidratado y bien perfundido sedado rass-5. cuello centrado no ingurgitado con salida de material purulento en herida quirúrgica de cervicotomia, sin eritema perilesional (lo que sugiere que sea de colección profunda) la secreción no es fétida es de anotar que tiene el catéter mahorka a 3 cms de la herida quirúrgica secrestante.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 27 de 50 ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, no ingurgitado murmullo vesicular hipoventilado generalizado, ventilado con parámetros altos y acoplado al soporte ventilatorio. abdomen no distendido no doloroso sin visceromegalias, útero no palpable extremidades normales. gases arteriales: acidosis mixta de predominio respiratorio con trastorno severo de oxigenación pafi02: 99.2.

(…) Fecha historia: 02/08/2013 (…) Especialidad: Medicina interna (…) Impresión diagnóstica día 24 en uci plena diagnósticos 1. TEC severo: a. HSA postraumática b. lesión axonal difusa? 2. fractura de fémur derecho 3. fractura pierna derecha 4. POP tardío fijación externa 6. neumonía bacteriana 7. SDRA severo 8. POP tardío de cervicotomia por ruptura de tráquea + gastrostomía 9. mediastinitis 10 choque séptico 11. insuficiencia renal aguda (…) ANÁLISIS Y PLAN Paciente Quien persiste en Condición crítica con mal pronóstico y alta probabilidad de muerte, marcada Inestabilidad hemodinámica Se indica control de gases arteriales, periférico y venosos Ajuste de NPT así: Aminoácidos a 2.0 gr/kg/día, potasio 2 meg/kg/día, Se omite Fosforo y Sodio Se Realizó corrección de Hipokalemia ante saturación venosa baja se iniciara Dobutamina a 5 mcg/kg/min Se Solicita nueva valoración por Cirugía para reacomodar dren torácico derecho Pendiente hemodiálisis hoy Continúa seguimiento por Cirugía General, Ortopedia, Nefrologia y Neurocirugia APACHE II Para Hoy de 42 con mortalidad relacionada del 93.2 % Fecha Historia: 05/08/2013 4:20:53 p.m (…) Especialidad: Neurología (…) Análisis Ha estado estable desde el punto de vista neurológico, sin mayores cambios con relación a los días previos.

En malas condiciones clínicas y neurológicas. (…) Fecha Historia: 05/08/2013 7:41:55 p.m Análisis Nota de evolución de la noche Diagnósticos conocidos Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 28 de 50 Paciente en condición crítica con hipoxemia refractaria, con soporte ventilatorio en modo controlado por presión. (…) Inestable hemodinámica mente con sopor vasopresor con noradrenalina en descalación a 0.00 mcg/kg/min y dopamina a 10 mcg7kg7hora (…) Paciente quien persiste en condiciones críticas con hipoxemia refractaria y falla orgánica múltiple.

Mal pronóstico alta probabilidad de muerte Se Solicitan paraclínicos para mañana Procalcitonina para valorar respuesta antibiótica a la Sepsis… Fecha Historia: 07/08/2013 1:37:49 pm (…) Especialidad: Medicina Interna (…) Pendiente transfundir una unidad de concentrado globular durante hemodiálisis Ante mal estado nutricional y sepsis severa se inicia complementos de vitaminas Paciente con mal pronóstico alta probabilidad de muere calculada por APACHE II Continúa seguimiento por Cirugía, ortopedia y neurocirugía (…) Fecha Historia: 08/08/2013 12:22 p.m Especialidad: Medicina Interna (…) ANÁLISIS DÍA 30 EN UCI PLENA DIAGNÓSTICOS 1.

TEC SEVERO: A. HSA POSTRAUMÁTICA B. LESIÓN AXONAL DIFUSA?

2. FRACTURA DE FÉMUR DERECHO

3. FRACTURA PIERNA DERECHA

4. POP TARDÍO FIJACIÓN EXTERNA

6. NEUMONÍA BACTERIANA

7. SDRA SEVERO

8. POP TARDÍO DE CERVICOTOMIA POR RUPTURA DE TRÁQUEA + RUPTURA ESOFÁGICA 9. MEDIATINITIS ??? 10 CHOQUE SÉPTICO

11. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA HEMODINÁMICA RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS CON ÁPEX HIPERDINAMICO, HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE, CON SOPORTE VASOPRESOR CON NORADRENALINA A 0.002 MCG/KG/MIN. (…) Fecha Historia: 08/08/2013 4:43:40 pm Especialidad: Neurología (…) Análisis Continúa en similares malas condiciones generales y neurológicas, sin mayores cambios, con pronóstico vital y funcional malos, se sigue plan de tto anotado, se conversa con familiares.

(…) Análisis Día 34 en UCI PLENA…” Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 29 de 50 En la historia clínica del “Reporte notas de evolución”, se observa el 13 agosto de 2013 a las 11:45:46 am42, las siguientes impresiones diagnósticas: “Día 35 en UCI plena (…) Análisis y plan Paciente quien persiste en condición crítica con falla orgánica múltiple, persiste SDRA severo con acidosis respiratoria, ha presentado deterioro ventilatorio respecto a los días previos.

Persiste con fuga de contenido intestinal por Cervicotomia, lo que plantea la persistente de Fistula. Se reinicia dieta enteral liquida más dos meriendas con replena Continúa seguimiento por Cirugía General, Ortopedia, nefrología y neurocirugía. Mal pronóstico alta probabilidad de muerte calculada por APACHE II en 28 con mortalidad de 63.9%.

(…) Fecha de historia: 13/08/2013 9:40:02 pm43 Objetivo – análisis Paciente quien ingreso en condición crítica Remitido de HMNI por sufrir accidente de tránsito, con politraumatismo TEC severo y fractura de Fémur, tibia y peroné derecho. Con evolución tórpida poca mejoría neurológica. Se realizó Fijación de fracturas, ante poca mejoría clínica se indicó remisión a IV nivel para realización de estudios complementario, posteriormente se evidencio fuga de oxígeno hacia vía digestiva, es intervenido quirúrgicamente evidenciándose Fistula traqueo esofágico.

Con evolución tórpida. Distress Respiratorio severo. Choque séptico, falla renal, que requirió soporte dialítico, falla orgánica múltiple. Paciente con Hipoxemia Refractaria. Presentando Parada cardiaca el día de hoy inicialmente resucitación exitosa con Hipoxemia 54%, luego de 1 hora con soporte vasopresor máximo Presenta Nueva parada cardiaca se inicia RCP básica y avanzada sin éxito.

Se informa a familiares se traslada a la morgue, por ser accidente de tránsito Se Solicita autopsia médico legal CRITERIOS DE INGRESO, PERMANENCIA O EGRESO EN LA UNIDAD. - Sistema de referencia y contrareferencia De lo aportado por Asmet Salud, se tiene que frente a la remisión ordenada por el neurólogo de la clínica de Medilaser SA, se le impartió el siguiente trámite44: Sistema de referencia 13/jul/2013 08:19:58 am Se solicita evolución del día de hoy y se le informa si el familiar da el visto bueno para comentarlo en otro departamento … Jovany Ramírez (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Clínica Medilaser SA Florencia. 13/jul/2013 10:17:13 am Informa no disponibilidad de camas en Catalina Pedraza En tramite Falta de cama Flor Deicy Hurtado Hospital Universitar 42 Folios 551 al 555 archivo nro. 2, C.1 del expediente judicial electrónico. 43 Folios 573 al 576 archivo nro. 2, C.1 del expediente judicial electrónico. 44 Folios 20 al 24 del archivo nro. 5, C.1 del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 30 de 50 el momento … llamar en horas de la tarde (referencia ) io San Ignacio. 13/jul/2013 10:31:08 am Se le da información a la Dra. Olga, que el funcionario Jhovany Ojeda, (clínica Medialser Florencia) informa que el paciente fue aceptado el día 12/07/13 en la IPS Medical Proinfo Bogotá) … la Dra. Olga nos informa que comentemos en el paciente en la red de ASM Olga Ojeda (Profesion al GSAF) En tramite Flor Deicy Hurtado Asociación Mutual la Esperanza ASMET Salud ESS 13/jul/2013 11:15:02 am Da visto bueno para trasladar paciente a la IPS Medical Proinfo Bogotá… ya que hasta el momento no se ha podido ubicar el paciente.

Dra. Olga Ojeda (Profesion al GSAF) En tramite Flor Deicy Hurtado Asociación Mutual la Esperanza ASMET Salud ESS 13/jul/2013 11:18:03 am Informado no disponibilidad de camas en el momento Aide Lozano (referencia ) En tramite Falta de cama Flor Deicy Hurtado Clínica Medilaser SA 13/jul/2013 11:19:39 am No disponibilidad en UCI Dr Martínez comentar en Horas de la tarde.

Martha González (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Hospital Simón Bolívar III nivel ESE 13/jul/2013 11:44:52 am Se da información, que la Dra. Olga Ojeda da el visto bueno para trasladar al paciente a la IPS Medical Proinfo Bogotá, informa Yovany Ramírez… confirma si todavía esta el cupo disponible… Jovany Ramírez (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Clínica Medilaser SA Florencia Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 31 de 50 pendiente respuesta en línea 13/jul/2013 12:36:29 pm Informa que el paciente tiene el cupo disponible en la UCI, y esta aceptado por el Dr Aristizabal… pero informa que tiene el resonador dañado y que en el momento no le podrá realizar el examen… se le informa que nos comunicarem os con la IPS donde es Piedad González (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Medical Proinfo SAS 13/jul/2013 12:39:56 pm Se da información … que el paciente tiene el cupo disponible en la UCI, y esta aceptado por el Dr Aristizabal… pero informa que tiene el resonador dañado y que en el momento no le podrá realizar el examen… Jovany Ramírez de referencia se comunica con Jovany Ramírez (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Clínica Medilaser SA Florencia 13/jul2013 12:43:06 PM Se da información que el paciente tiene el cupo disponible en la UCI, y esta aceptado por el Dr Aristizabal… pero informa que tiene el resonador dañado y que en el momento no le podrá realizar el examen… la Olga Ojeda (Profesion al GSAF) En tramite Flor Deicy Hurtado Asociación Mutual la Esperanza ASMET Salud ESS Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 32 de 50 Dra. Olga da información que llamemos nuev 13/jul/2013 01:25:22 PM Se solicita que por petición de auditoria médica nos guarde la cama hasta el lunes, ya que debemos solicitar colaboración con la departamental Bogotá para la toma de la resonancia, teniendo encienta que la IPS no piedes prestar el servicio… informa qu Marcela Laguna (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Medical Proinfo SAS 13/jul/2013 02:57:47 PM Se solicita nos confirme si el si le puede guardar el cupo al Pte hasta el lunes teniendo en cuenta que si se traslada hoy ellos no le podrían brindar el manejo integral que requiere ya que no tienen como tomar RMN Piedad González (referencia ) En tramite María Eugenia Serna Medical Proinfo SAS 13/jul/2013 03:04:21 PM Se informa rta de medical proinfo por lo que pte se podría remitir pero el lunes que ya el Departamenta l de Bogotá nos apoyó con la Red para la toma RMN … refiere no hay ningún inconveniente ellos esperan hasta el lunes Jovany Ramírez (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Clínica Medilaser SA Florencia 13/jul/2013 06:11:03 PM Informa no disponibilidad de cama para ningún servicio Catalina Pedraza (referencia ) En tramite Falta de cama Flor Deicy Hurtado Hospital Universitar io San Ignacio.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 33 de 50 14/07/2013 11:23:06 pm No disponibilidad de cama para ningún servicio Mauricio Castañeda (referencia ) En tramite Falta de cama Flor Deicy Hurtado Hospital Universitar io San Ignacio.

Confirma paciente continúa en trámite … se le solicita evolución de día de hoy … informa que medico aún no ha evolucionado Jovany Ramírez (referencia ) En tramite Gerardo Pastes Clínica Medilaser SA Florencia 14/jul/2013 02:13:04 pm Se realizan varias llamadas para preguntar sobre evolución del paciente y no se logra comunicación En tramite Amparo Del Socorro García Clínica Medilaser S.A. Florencia 14/jul/2013 03:16:45 pm Informa no disponibilidad de camas Catalina Pedraza (referencia ) En tramite Amparo Del Socorro García Hospital Universitar io San Ignacio. 14/jul/2013 03:40:07 pm No disponibilidad de camas en el momento Catalina Pedraza (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Hospital Universitar io San Ignacio. 14/jul/2013 05:04:25 pm Informa que no hay disponibilidad de camas Cristina Vargas (referencia ) En tramite Amparo Del Socorro García ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 15/jul/2013 08:08:41 am Confirma que paciente aun continua en trámite de remisión, se solicitó evolución actualizada.

Queda pendiente en enviarla apenas sea generada. Govany Ramírez (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza Clínica Medilaser SA Florencia 15/jul/2013 09:48:00 am Se da información de toda la gestión realizada que el paciente sea comentado a la ciudad de Popayán o Cali, se le informa que hay que tener Felipe Andrés Pérez (Concejal) En tramite Astrid Yamile Dorado Clínica Medilaser SA Florencia Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 34 de 50 visto bueno de los familiares y si el paciente amerita ser remitido a otro departamento con V7B de nuestro jefe inmediato 15/jul/2013 10:16:51 am Informa no disponibilidad de cama para ningún servicio… César Germán Castañeda (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 15/Jul/2013 10:23:34 am Informa no disponibilidad de cupo para ningún servicio de emergencia funcional Claudia García (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza Hospital Universitar io San Ignacio 15/Jul/2013 11:20:38 am Solicita que se confirma si aún le están guardado el cupo al PTE Govany Ramírez (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza Clínica Medilaser S.A. Florencia 15/jul/2013 11:21:51 am Confirma que aún le están guardando el cupo, solicita se le confirme + o – cuando se enviará el pte Piedad González (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza Dios Salud SA 15/jul/2013 11:46:47 am Se llama y se le fa información anterior Govany Ramírez (referencia ) En tramite Soraiyeli Daza Clínica Medilaser S.A. Florencia 15/jul/2013 11:48:43 am Confirma que el paciente no tiene muerte cerebral, que solicitan remisión para toma de resonancia magnética de alta resolución para descartar daño axonal difuso, se solicita verificación si la RMN puede ser tomada en Neiva, porque tiene cupo en Proinfo Bog Dr. Larrota (auditor) En tramite Astrid Jimena Muñoz Asociación Mutual la Esperanza ASMET Salud ESS Se da información que la Dra Astrid en comunicación con el Dr Diana Mendivele so (referencia ) En tramite Flor Deicy Hurtado Medical Proinfo SAS Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 35 de 50 Larrota (auditor) se le gestionó por consulta externa prioritaria la toma de RMN en Neiva… por lo tanto se cancela la cama en UCI… 15/jul/2013 03:43:07 PM Se confirma que el paciente será llevado a la ciudad de Neiva para realizar RMN, pues el requerimiento es para el DX de lesión axonal difusa, y el manejo por UCI sería el mismo en cualquier departamento, la programación de la cita serán desde el departamento Eliana Rivadeneir a (GSAF) Cancelad a Astrid Jimena Muñoz Asociación Mutual la Esperanza ASMET Salud ESS 28/Jul/2013 06:56:36 No disponibilidad de cama María Teresa (ref) En tramite Diana Milena Sotelo Hospital Universitar io San Ignacio 28/Jul/2013 06:57:12 No disponibilidad Jaime Garavito (Ref) En Tramite Diana Milena Sotelo Clínica Medilaser SA 29/Jul/2013 01:02:39 am Informa no disponibilidad de cama Mauricio Castañeda (referencia ) En tramite Falta de cama Yanifer Guachec a Hospital Universitar io San Ignacio 29/Jul/2013 01:22:08 am Informa no disponibilidad de camas emergencia funcional Karla Castro (referencia En tramite Falta de cama Yenifer Guachec a Clínica Medialser SA 29/Jul/2013 02:02:50 am Se llaman en repetidas ocasiones, pero no contesta En tramite No contesta Yenifer Guachec a ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 29/Jul/2013 11:32:13 am No disponibilidad de cama comentar en horas de la tarde Doctor Vanegas (médico) En tramite Falta de cama Karina Jaramillo Clínica Medialser SA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 36 de 50 29/Jul/2013 11:33:41 am No contestan se insistió varias veces se envió remisión al correo En tramite No contesta n Astrith Liliana Erazo ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 29/jul/201301:11: 09 am No disponibilidad de camas Claudia García (referencia En tramite Falta de cama Astrith Liliana Erazo Hospital Universitar io San Ignacio 29/jul/201302:48: 46 PM Buenos días en el momento no podemos colaborarles con la remisión ya que no contamos con cubículos disponibles Rafael Velandia (referencia En tramite Falta de cama Belcy Yasmin Tombe Clínica Medialser SA 29/jul/2013 06:29:46 PM Se insiste en varias al fijo y celular no contestan En tramite No contesta n Belcy Yasmin Tombe ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 29/jul/2013 09:17:41 pm Se propone la posibilidad de manejo en Valle manifiesta que no hay ningún inconveniente la parte médica y los familiares están de acuerdo Javier Silva (Ref) En tramite Falta de cama Ana Deysi Ramírez Clínica Medialser SA Florencia 29/jul/202309:34: 20 PM Se envía Remisión al Correo quedamos en espera de la respuesta Correo (ref) En tramite Ana Deysi Ramírez Clínica Medialser SA 29/jul/202309:37: 11 PM Se envía Remisión al Correo quedamos en espera de la respuesta Correo (ref) En tramite Ana Deysi Ramírez ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 29/jul/202309:44: 24 PM Se envía Remisión al Correo quedamos en espera de la respuesta Correo (ref) En tramite Ana Deysi Ramírez Hospital Universitar io San Ignacio 29/jul/2013 10:13:34 PM Confirma recibido la remisión - aún Jaime Garavito (Ref) En tramite Ana Deysi Ramírez Clínica Medilaser SA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 37 de 50 no tiene rta del médico de urgencias – pide llamar en 1 hora para rta. 30/jul/2013 12:40:37 am Me informa que no hay disponibilidad de camas para ninguna especialidad, el servicio de urgencias está en emergencia funcional Juan Mauricio Castañeda (referencia ) En tramite Falta de cama Ana Deysi Ramírez Hospital Universitar io San Ignacio 30/jul/2013 02:13:46 am No disponibilidad de camas Jaime Garavito (Ref) En tramite Falta de cama Ana Deysi Ramírez Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 06:07:11 am No camas disponibles emergencia funcional Claudia García En tramite Falta de cama Gustavo Andrés Muñoz Hospital Universitar io San Ignacio 30/jul/2013 06:16:48 am Informa no disponibilidad de cama Aidé Lozano (Ref.) En tramite Falta de cama Gustavo Andrés Muñoz Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 04:26:37 pm Me informa que le envíe las Historias Clínicas por Fax.

German Castañeda En tramite Falta de cama Carlos Andrés Tascón Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 04:30:53 pm Me informa que en el momento se encuentran en emergencia funcional hospitalaria se envía por fax. Carla Castro En tramite Falta de cama Carlos Andrés Tascón Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 06:07:11 am Perdón la persona que me informa que envía HC por Fax no fue German Castañeda En tramite Falta de cama Carlos Andrés Tascón Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 07:10:19 pm Me informa que en el momento se encuentran en emergencia Hospitalaria… German Castañeda En tramite Falta de cama Carlos Andrés Tascón ESE Hospital Universitar io Hernando Moncalean o Perdomo de Neiva 30/jul/2013 11:35:10 pm No contestan En tramite Diana Milena Sotelo Clínica Medilaser SA 30/jul/2013 12:44:01 am Refiere que no hay disponibilidad que se comente nuevamente mañana Lorena Trujillo En tramite Diana Milena Sotelo Clínica Medilaser SA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 38 de 50 30/jul/2013 12:48:26 am Se llama en repetidas ocasiones y no contesta En Tramite Diana Milena Sotelo Hospital Universitar io San Ignacio 31/jul/2013 07:24:07 am Pte. en espera de remisión, queda de enviar evolución Geovanny Ramírez (referencia ) En Tramite María Rubiela Ruíz Clínica Medilaser SA 31/jul/2013 09:39:07 am (09:30:58 am) Eliana Rivadeneira: Hola Dra muy buenos días.

(09:31:44 am) Eliana Rivadeneira: Le cuento que el concurrente habló con el Dr Felipe intensivista de la Clínica Medilaser Florencia y dijo que el señor Jaime Ñañez, ni se lo miren que ese paciente esta muy inestable, por lo tanto se considera cancelar la remisión Eliana Rivadeneir a (GSAF) Candelad a Astrid Jimena Muñoz Asociación Mutual la Esperanza ASMET SALUD ESS - Convenios con instituciones a Nivel nacional La EPS demandada45, aportó documento en donde se observa las IPS con las que tenía convenio para la prestación del servicio de Salud a nivel nacional, se encontró que con Nivel IV de atención, las siguientes: - Clínica Central del Quindío SA - Hospital Departamental Universitario de San Juan de Dios (Armenia) - Unidad Clínica la Magdalena (Barrancabermeja) - Clínica el Bosque (Bogotá DC) - Clínica Nueva (Bogotá DC) - Fundación Santa Fe de Bogotá - Hospital Universitario San Ignacio - Hospital de San José (Bogotá DC) - Clínica Vascular Navarra (Bogotá DC) - Clínica Bucaramanga - Clínica San José (Cúcuta) - Nueva Clínica San Sebastián (Girardot) - Clínica Ibagué - Clínica Minerva (Ibagué) - Clínica Las Vegas (Medellín) - Clínica Comfamiliar (Pereira) 45 Folios 100 al 110 Archivo nro. 5, C.1 del expediente judicial electrónico.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 39 de 50 - Clínica de los Andes (Tunja) - Clínica Mediesp Ltda. (Barranquilla) - Fundación Policlínica Cienaga - Clínica del Cesar Ltda. - Clínica Martha (Villavicencio) - Hospital Universitario del Valle - Fundación Hospitalaria San Pedro (Pasto) - Saludcoop Clínica Los Andes SA (Pasto) - Declaración de intensivista de la Clínica Medilaser SA, sucursal Florencia En audiencia del 30 de agosto de 201846 pruebas del se recepcionó el testimonio de la señora Betsabe Clemencia Restrepo Bueno, quien indicó: “…Preguntado: Se dice aquí en los hechos de la demanda que el señor Jaime Ñáñez sufrió un accidente de tránsito, parece muy grave y fue hospitalizado.

Se dice acá que estuvo en la clínica Médilas. Cuéntele a la audiencia y al despacho, ¿qué sabe usted al respecto y por qué? Respondió: Como lo refería anteriormente, es un caso del 2013, tuve acceso a la historia clínica. Manejamos varios pacientes en la unidad de cuidado intensivo, pero la historia siempre queda registrada. Un paciente que ingresó remitido de una institución de nivel II, como consta en la historia clínica, un paciente que sufrió un accidente de tránsito en calidad de conductor de un vehículo, una motocicleta, sufrió una colisión. Inicialmente el paciente no fue atendido en nuestra institución, sino fue atendido en una unidad de II nivel y debido a la gravedad de las lesiones, solicitaron remisión a la unidad de cuidado intensivo.

El paciente es trasladado un día después de que ocurren los hechos a nuestra institución y permanece aproximadamente, si mal no recuerdo, durante 32 días en la unidad de cuidado intensivo. Preguntado: ¿Recuerda usted doctora el estado en que llegó el señor Ñáñez a la clínica Médilas? Respondió: El paciente ingresó en condición crítica, en muy malas condiciones, un compromiso multisistémico debido a las lesiones que sufrió durante el accidente de tránsito.

Tenía compromiso de varios órganos, cerebro, tórax, extremidades. Preguntado: sirva decirnos que usted acaba de mencionar que el paciente duró más de 30 días en la clínica Medilaser. Cuéntenos ¿por qué? Respondió: Debido a la condición neurológica del paciente hay una escala que miramos en el momento del ingreso que se llama Glasgow. El Glasgow nos permite determinar el estado de conciencia del paciente.

En la escala normal es un paciente de 15, un paciente que ingresó con un Glasgow de 7 que nos daba un coma profundo. Con una lesión neurológica severa, con compromiso pulmonar cero que ameritó soporte ventilatorio. Estaba conectado a una máquina de ventilación mecánica. El paciente no tuvo la evolución más favorable. Desde el momento del ingreso se consideró un paciente en condición crítica.

Inicialmente tuvo estabilización. Desde el tercer día más o menos se indicó remisión a cuarto nivel para estudios complementarios con los cuales no contamos. En la ciudad de Florencia la remisión se solicitó a la entidad prestadora de salud y no se logró hacer la remisión. Ya cuando se logró hacer el traslado, que finalmente se logró hacer después de 12 días que se hizo la autorización en contacto para la remisión. El paciente ya estaba en condición muy crítica y en el momento que se intentó trasladar el paciente no toleró el traslado.

Finalmente terminó su atención en la clínica y continuamos nuestro manejo ahí con una evolución muy poco favorable debido al fallecimiento del paciente. Preguntado: Doctora, si el paciente hubiera sido remitido oportunamente a ese cuarto nivel, las posibilidades de sobrevivir, la oportunidad para sobrevivir, para recuperarse de ese estado grave, y que dice usted que está en un estado de coma, ¿cuál hubiera sido? Respondió: Cuándo se hace la solicitud de una remisión de un paciente: I) es porque son pacientes que tenemos posibilidades de hacer los estudios necesarios, que no tenemos aquí o no contamos con los recursos para hacer los estudios necesarios y para solucionar el problema de base.

Yo pienso que si el paciente hubiera sido remitido, posiblemente las posibilidades hubieran sido mejor. Hay unas escalas que 46 Archivo nro. 8, C.1. del expediente judicial electrónico. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 40 de 50 hacemos cuando se ingresa el paciente que nos habla de sobrevida y mortalidad en los pacientes.

Generalmente son pacientes que tienen un mejor pronóstico si se logra hacer la remisión a tiempo, y entre más temprano se logra hacer, pues obviamente el pronóstico es mucho mejor para los pacientes (…) preguntado: explíquele al despacho de qué se trata su especialidad de medicina interna y el félud, la verdad desconozco de qué se trata esa especialidad, cuál es su ámbito de aplicación. Respondió: Bueno, medicina interna se trata de todas las patologías del adulto, adulto se considera hoy en día para el Ministerio mayores de 18 años, entonces atendemos todas las patologías que incluyen el paciente adulto.

El félud en terapia intensiva está atendiendo pacientes de edad adulta que cursan con cuadros críticos. ¿Cuáles son los cuadros críticos? ¿Cuáles son los pacientes que ingresan a terapia intensiva? pacientes que tienen riesgo potencial de perder su vida y son pacientes que son potencialmente rescatables. En las unidades de terapia intensiva no se reciben pacientes que tienen diagnóstico de muerte cerebral o si son pacientes en estado terminal.

Los pacientes que se reciben en una unidad de terapia intensiva, lo cual es mi especialidad, son pacientes que son potencialmente rescatables y pensamos que tienen expectativa de vida. Preguntado: …frente a las manifestaciones ya expuestas por usted, en términos concretos, ¿cuál era el pronóstico del paciente desde su primera valoración y si es posible hablar de un índice de mortalidad? Respondió: Cuando se ingresa un paciente con una lesión severa y compromiso multisistémico, obviamente la mortalidad varía. Hay varias escalas que, como lo dije, hacemos al ingreso dependiendo de la patología del paciente.

Hay unas escalas que son para trauma y que nos hablan del pronóstico. En la historia clínica no aparece, pero era un paciente que tenía una mortalidad con el momento del ingreso más o menos del 40%, cuando uno evalúa el compromiso que tiene pulmonar, el compromiso neurológico y el compromiso que tenía en las extremidades, pues tenía una fractura también con compromiso de extremidades, ingresó en condición inestable, hemodinámicamente, o sea que requirió medicamentos para mantener su tensión arterial, requirió parámetros ventilatorios altos de su ingreso y un manejo multidisciplinario.

Hubo intervención por muchas especialidades desde que ingresó, tanto por cirugía, neurocirugía, requirió posteriormente apoyo por una nefrología debido a las complicaciones que presentó con la estancia prolongada en terapia intensiva. Si bien la mortalidad es muy alta en terapia intensiva, uno espera una mortalidad más o menos en instituciones con muy buena tecnología, las mortalidades pueden llegar entre un 20 y un 30%.

Sin embargo, cuando uno revisa las estadísticas, aquí en Florencia tenemos una mortalidad que está en el rango del promedio del índice nacional. Obviamente, entre más compromiso y más lesiones tenga el paciente, obviamente el pronóstico va empeorando. No hay una tabla que diga exactamente cuántos se pueden morir de los pacientes que nos ingresan a terapia intensiva.

El grupo etario también es muy importante, sin embargo, es que era un paciente bastante joven. La indicación de remitirse a los pacientes, vuelvo y repito, es cuando no contamos acá con los recursos o que necesitan, exámenes o estudios especializados y se envían para un manejo multidisciplinario en una institución de IV nivel. Preguntado: …frente a lo narrado por usted, que indica que el paciente tuvo un manejo multidisciplinario por varias especialidades, atendiendo al conocimiento suyo de la historia clínica, indíquele al despacho de manera clara cuál fue la finalidad de cada una de esas intervenciones de los otros especialistas y, obviamente, cuál fue la evolución del paciente a los tratamientos suministrados por todo el equipo que lo atendió. Bueno, las especialidades que lo atendieron, nuestro paciente lo remitieron para manejo por neurocirugía, sin embargo, las lesiones que el paciente presentaba no eran quirúrgicas, a pesar de que fueron causadas por un trauma en la parte de neurocirugía, tenía múltiples contusiones, no tenía un hematoma como tal que ameritara una intervención quirúrgica, un drenaje o un hematoma, una colección que hubiera que drenar de manera urgente, sin embargo, tenía seguimiento por el neurocirujano, se evidenció un neumotórax que es aire en el pulmón del lado derecho que fue corregido por el cirujano general y ameritó un manejo por ortopedia por la fractura que tenía en las extremidades, sin embargo, esa fractura cuando el paciente nos fue remitido ya estaba fijada y estamos en seguimiento por ella en espera de una cirugía definitiva después de que mejorada sus condiciones.

Recibió apoyo también por nutrición clínica y posteriormente dio a las complicaciones que el paciente presentó y es una falla renal ya en casi tres semanas después de su estancia en Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 41 de 50 terapia intensiva y ameritó apoyo por nefrología. En un equipo también, en la UCI también participa un internista, el doctor Plata y participó la otra internista que fue la doctora Ivonne López y yo como intensivista.

(…) En la parte ventilatoria requirió inicialmente parámetros muy altos, sin embargo, después de que el cirujano corrigió el pulmón que estaba con una hemotorax, mejoró la parte ventilatoria, mejoró la parte hemodinámica, tanto que nos permitió el día 12 suspender varios medicamentos, bajarle inclusive parámetros respiratorios, quitar la sedación para valorar.

Pero después de eso el paciente empezó con deterioro clínico… Preguntado: Esa remisión, concretamente, ¿cuál era su finalidad? Respondió: Las remisiones cuando se hacen, se hacen si estoy solicitando unidad de cuidados intensivos va a otra unidad de cuidados intensivos. Cuando hacemos la remisión, hay un formato único para referencia en todo el país, que es el que utilizamos en todas las instituciones de salud en el país, donde nos piden varios datos.

Uno es a quién va a remitir, a dónde va, a otra unidad de cuidados intensivos, podemos solicitar una remisión para poner a un paciente en hospitalización o en un servicio de urgencias. El sitio debe garantizar que tenga la atención multidisciplinaria que ya venía recibiendo el paciente, un intensivista, un cirujano. Se solicitó para hacer estudios complementarios, continúa el manejo por neurocirugía ya que el paciente no presentó una mejoría en la parte neurológica cuando quitamos la sedación y se continúa el manejo que ya venía haciendo.

Más adelante se solicitó valoración por cirugía de cabeza y cuello por una lesión que se evidenció posteriormente. Preguntado: tocó de cierta forma el tema de la remisión, frente al contexto de este paciente y los demás, explíquenle al señor juez de manera clara cómo funciona ese sistema de referencia, cuáles son las obligaciones que tiene la clínica y posiblemente la aseguradora de este paciente como lo de los otros.

Contestó: Cuando son pacientes por accidente de tránsito, (…) inicialmente la atención la cubre el SOAD cuando tienen el seguro. Después de que el SOAD tiene un tope que no tengo claro, no recuerdo en cuánto está en este momento, pasa a ser por parte de la EPS la atención en salud. Generalmente el SOAD se consume muy rápido y la atención en terapia intensiva es bastante costosa y los gastos son muy altos más cuando son pacientes que tienen estudios o que tienen cirugías.

Generalmente el SOAD dos o tres días ya se ha terminado y pasa a ser parte de la EPS la atención en salud. En nuestras funciones solicitamos la atención, se hace el formato, ese formato es enviado al servicio de nosotros de referencia y nuestro servicio de referencia hace la solicitud a la EPS a la cual pertenece el paciente. Cuando se hace la solicitud a la EPS, la EPS debe buscar en su red con quien tiene contratación donde lo van a atender.

¿qué nos debe garantizar la EPS? que el sitio donde nos vaya a ser remitido el paciente cuente con las condiciones para recibirlo, una unidad de cuidado intensivo, el neurocirujano y que cuente con los equipos necesarios para la atención del paciente. No podemos enviar un paciente a un sitio donde obviamente no va a recibir la atención. Quien se encarga de ubicar el sitio, la red a la cual pertenece el paciente es la EPS, la que nos dice tengo contratación por esta clínica en esta ciudad y es allá donde va a remitir.

(…) y nosotros simplemente hacemos el trámite de solicitar a la EPS y se le envía todos los días la evolución diariamente mañana, tarde y noche, se les envía la evolución de la condición del paciente y que amerita para su traslado. Nosotros solicitamos el tipo de traslado que el amerita, si es en avión, si es terrestre, si necesita ventilador para el traslado.

Generalmente y como son pacientes de terapia intensiva que están en condición muy grave, generalmente pedimos apoyo con ambulancia medicalizada que cuenta con todos los equipos, va con un ventilador portátil, va con un médico entrenado en reanimación, va con enfermero y va con todos los equipos de monitoreo necesarios para un traslado que evite que el paciente termine siendo complicado durante el traslado, pero es la EPS en realidad la que se encarga de orientarnos el sitio donde ellos cuenten con la contratación necesaria de su red externa para la atención de un paciente para IV nivel.

(…) Preguntado: ¿cuál es el concepto, en qué se trata esa urgencia vital? Respondió: Yo no puedo trasladar un paciente si pienso que se me va a morir en el camino, yo trato de estabilizarlo y darle la mejor garantía de que cuando llegue el paciente sobreviva, no tiene sentido que yo saque un paciente para que termine falleciéndose en el camino y eso.

Cuando uno remite un paciente trata de que esté estable, cuando el paciente en este contexto lo remitimos, se remitió cuando estaba estable, que tenía parámetros ventilatorios bajos, o sea que no tenía un ventilador que se podía trasladar con un ventilador de Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 42 de 50 transporte, era un paciente que estaba hemodinámicamente estable, que quiere decir, que no tenía soporte vasopresor en ese momento, que sus condiciones clínicas permitían que su traslado fuera de la mejor condición. Posteriormente el paciente se inestabiliza y es imposible trasladarlo (…).

Preguntado: ¿usted tiene conocimiento cuál es el proceso de referencia y contrarreferencia cuando se trata de atenciones iniciales de urgencia? No, eso es un proceso, cuando hacemos las solicitudes de transporte inicial, no, de verdad que normalmente Preguntado: …¿la recuperación del señor hubiera podido llegar a ser plena en cuanto a sus funciones psicomotrices y neurológicas? … respondió: Es muy difícil saberlo sin los estudios que no se pudieron realizar (…) Inicialmente se solicitó una resonancia nuclear magnética para mirar la lesión cerebral y el compromiso severo.

Se solicitó los potenciales evocados que nos hablan del pronóstico neurológico al paciente. Y posteriormente se solicitó una valoración por cirugía de cabeza y cuello para corrección de una lesión… Preguntado: dada esa gravedad y dado esos trámites burocráticos y esa negligencia que a ratos se presenta en las EPS y las IPS, viendo la institución, esa gravedad del paciente, ¿no va a ser uso usted directo de buscarle una unidad a donde remitirlo y después recobrar los gastos? Respondió: Sí, doctor.

Nosotros contamos con el apoyo de la Clínica Medilaser Neiva, que es un IV nivel, y muchas veces nos lo reciben allá, dependiendo del recurso y la disponibilidad de cama que tengan. Pero no siempre contamos con la disponibilidad de camas allá, que son generalmente quien no lo recibe. Arriesgarse a remitir un paciente, como lo mencionó la doctora, con una urgencia y dejarlo en urgencia, no es lo más correcto, porque si ya se está atendiendo, tiene un ventilador bueno y está en la unidad, obviamente necesita eso fijo, pero la idea es hablar del paciente en condición que permita que su salud mejore, porque dejarlo en una sal de urgencia no es lo más saludable para un paciente.

Preguntado: Y en el evento del paciente Ñáñez, Medialser al ver esa demora por parte de la EPS, les correspondía prestar el servicio para remitirlo, ¿hicieron alguna gestión de buscar una unidad a donde ubicarlo? Respondió: Sí, doctor, vuelvo y le repito, generalmente nos apoyamos en Medilaser. Preguntado: Pero en ese caso específico, ¿lo hicieron? Respondió: Sí, generalmente.

Preguntado: ¿Y qué sucedió? Respondió: No, esa parte sí, no la recuerdo, de verdad que no. Hay, sí nos tenemos que apoyar en él. Nosotros tenemos una bitácora de qué pasa todos los días con nuestra remisión, generalmente nos dicen no hay cama disponible, no hay disponibilidad de cama, no hay el recurso humano, si no cuentan con el cirujano ellos no lo reciben, o si no tienen el resonador, tampoco lo reciben…” 3.7.

Análisis de la Sala, caso concreto En esta instancia no se debate la existencia del daño antijurídico padecido por los demandantes como quiera que la a quo encontró demostrado este elemento de la responsabilidad estatal y tal constatación no fue objeto de apelación. Lo que sí se impugnó fue lo relativo a la concreción del elemento de la imputación a las entidades demandadas ante la tardanza, en especial, de la EPS Asmet Salud, ante la remisión del paciente a un centro médico de mayor complejidad (nivel IV), aspecto que presuntamente contribuyó al empeoramiento de sus condiciones de salud.

El quid inicial del asunto se centra entonces en la omisión de la concreción de la remisión, como quiera que, se ordenó el 11 de julio de 2013 por neurología, lo cual presuntamente contribuyó al deterioro de las condiciones de salud del paciente. En este caso concreto, quedó establecido que el señor Jaime Ñáñez Zamboni sufrió grave accidente de tránsito al colisionar con un vehículo tipo camioneta, lo que generó graves afecciones a su salud; que la primera atención médica se prestó en el Hospital Departamental María Inmaculada, en donde llegó en muy malas condiciones generales, “estado de coma con múltiples laceraciones de tórax”, clasificado como Glasgow 7/15, es decir presentando un traumatismo Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 43 de 50 craneoencefálico con coma prolongado47, que allí se logró estabilizar, sin embargo, se remitió a una Unidad de Cuidados Intensivos, esto es, a la Clínica Medilaser de la ciudad de Florencia. Igualmente, se acreditó que el paciente una vez arribó a la Clínica Medilaser, el 10 de julio de 2013, ingresó a la UCI, donde se consideró por parte de la especialidad de neurología la necesidad de remitirlo a una atención de IV nivel, esto ocurrió, al día siguiente, con el fin de la realización de potenciales evocados y RNM de alta definición, sobre la importancia de lo anterior, el galeno indicó: “tales estudios permitirán determinar pronóstico neurológico del paciente.

Debe ir en ambulancia medicalizada”, esto con el fin de descartar una lesión axonal difusa. Que en dicha unidad permaneció por el espacio de 35 días, sin mostrar mejorías de consideración, por el contrario, su salud fue deteriorando, pasando por una neumonía bacteriana, un íleo paralitico (paralización de los intestinos y que no permite que los mismos se muevan de forma normal), hasta llegar a una falla renal que requirió de hemodiálisis.

Finalmente presentó una falla orgánica múltiple, siendo su deceso el día 13 de agosto de 2013. Siempre se consignó que el estado de salud del paciente era crítico. En este punto, es importante establecer que la demanda no se dirigió con el fin de endilgarle responsabilidad a la clínica por la atención médica de salud; sin embargo y en gracia de claridad, ha de establecerse que la atención prestada al señor Ñáñez Zamboni fue óptima, pues desde que fue recibido en la UCI hasta la fecha de su fallecimiento se le prestó los servicios médicos de salud respectivos, esto conforme al diagnóstico que presentaba, la gravedad de las lesiones y al nivel de atención que tenía la clínica para el mejoramiento del estado de salud del paciente, como lo fue: la toma de muestras de laboratorio, la inserción de líquidos endovenosos, la administración de medicamentos, la toma de imágenes diagnósticas de TAC, la valoración por medicina interna, neurología y ortopedia, la atención en unidad de cuidados intensivos para su constante monitorización, la realización de cirugías y la remisión a hospital de IV nivel para la toma de muestras y valoración de cuello y cabeza, dado que esta entidad no contaba con esta especialidad.

En lo atinente con el trámite administrativo que deben adelantar los actores del sistema de salud, la médica Intensivista Betsabe Clemencia Restrepo Bueno, quien siempre permaneció al cuidado y monitorización del paciente, estableció que desde que se requirió el traslado del paciente se puso en conocimiento por parte de su EPS para lograr su remisión. Conforme con lo sostenido y lo desprendido de la historia clínica, se concluye en igual sentido del juzgado de primera instancia, que no fue posible el traslado, atribuible a Asmet Salud EPS, encontrándose las siguientes anotaciones en la historia clínica (entre otras): 47 La escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para evaluar de manera práctica el nivel de Estado de Alerta en los seres humanos. En el traumatismo craneoencefálico la puntuación obtenida es el elemento utilizado para definir la severidad del cuadro acorde a la clasificación de Gennarelli, y es útil para definir algunas de las conductas diagnósticas y terapéuticas durante el manejo inicial.

Su aplicación en exploraciones repetidas permite realizar un seguimiento de las fluctuaciones del estado de conciencia, de gran utilidad en la fase temprana de tratamiento.45 Puntaje Interpretación 14 – 15 Traumatismo craneoencefálico leve 9 – 13 Traumatismo craneoencefálico moderado < 9 Traumatismo craneoencefálico severo https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_coma_de_Glasgow Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 44 de 50 12 de julio de 2013 Pendiente remisión URGENTE a IV nivel para realización de alta Resolución y potenciales evocados, ante alta probabilidad de lesión axonal difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico Neurológico del paciente.

Debe ir en ambulancia medicalizada 14 de julio de 2013 Pendiente remisión URGENTE a IV (solicitada hace 3 días) para realizar de RNM… 15 de julio de 2013 Paciente en espera de remisión a IV nivel para exámenes especializados, sin respuesta de su EPS 16 de julio de 2013 Paciente en espera de remisión a IV nivel para exámenes especializados, sin respuesta de su EPS. 17 de julio de 2013 Pendiente remisión URGENTE a IV nivel (solicitada hace 6 días) para realización de alta resolución y potenciales evocados, ante alte probabilidad de lesión axonal difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico neurológico del paciente.

Debe ir en ambulancia medicalizada…” 18 de julio de 2013 Paciente en espera de remisión a IV nivel para exámenes especializados, sin respuesta de su EPS. 19 de julio de 2013 Pendiente remisión URGENTE a IV nivel (solicitada hace 8 días) para realización de RNM de alta resolución y potenciales evocados, ante alta probabilidad de lesión axonal difusa, tales estudios permitirán pronostico neurológico del paciente. 20 de julio de 2013 Pendiente remisión URGENTE a IV nivel (solicitada hace 9 días) para realización de alta resolución y potenciales evocados, ante alte probabilidad de lesión axonal difusa, tales estudios permitirán determinar pronóstico neurológico del paciente.

Debe ir en ambulancia medicalizada…” Pendiente remisión a IV nivel IV para realización de potenciales evocados y RNM de cerebro alta definición más hospitalización en UCI 4 nivel. 21 de julio de 2013 Pendiente Remisión Urgente a IV nivel. 23 de julio de 2013 Además se espera referencia para realizar RMN cerebral y evaluar lesión axonal difusa.

Espero referencia de carácter urgente. 27 de julio de 2013 Pendiente remisión para RNM y continuar manejo por cirugía – neurología y UCI Pues bien, cabe precisar que dentro del sistema de referencia y contrareferencia, las autorizaciones después de la atención de urgencias en su fase inicial corresponden a las entidades responsables del pago de servicios de Salud, las cuales están obligadas a la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes y, en lo que tiene que ver con los servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, son los encargados de autorizar o no el respectivo servicio una vez sea solicitado por el prestador de servicios de salud dentro del término que establece la ley.

(Decreto 4747 de 2007). En este orden de ideas, no se puede atribuir responsabilidad del traslado del paciente a la institución prestadora del servicio de salud – Clínica Medilaser SA, por cuanto, si bien se desconoce el procedimiento por ellos adelantado, pues no se allegó prueba en ese sentido, lo cierto, es que al día siguiente de haberse ordenado se ve que la EPS inició trámite de referencia y contra referencia; por lo que se concluye que cumplió con su obligación legal de solicitar la respectiva remisión a la entidad encargada de autorizar el traslado.

Ahora, se encuentra demostrado que el paciente Ñáñez Zamboni estaba afiliado a la EPS Asmet Salud, razón por la cual la IPS inició el respectivo tramite el 12 de Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 45 de 50 julio de 2013, esto con el fin de que la empresa responsable del pago de servicios de salud, expidiera la respectiva autorización para el traslado del paciente a un hospital de IV nivel con especialidad en neurología, pues esta institución estaba obligada a la consecución de la institución prestadora de servicios de salud receptora de garantizar estos recursos requeridos por el paciente.

Del aplicativo de remisiones aportados por la EPS, se encontró que actuó diligentemente los días 13, 14 y 15 de julio de 2013, en donde se consignó que el paciente sería remitido a la ciudad de Neiva para la realización RMN, no obstante, se desconoce por parte de la Sala que sucedió, pues del análisis de la historia clínica se concluye que el mismo nunca se materializó, pese a ello, como se observó, la IPS siempre estuvo a la espera de dicha remisión. De igual manera, se tiene que, nuevamente se activó el proceso de referencia y contrareferencia los días 28, 29, 30 y 31, siendo cancelado el mismo, argumentando el mal pronóstico del paciente.

En este orden de ideas, se encuentra probada la omisión por parte de Asmet Salud en la expedición de la respectiva autorización conforme al tiempo que establece la Ley, por lo tanto, se procederá a estudiar el siguiente elemento, en lo relacionado con esta falla en el servicio. La demanda desde su presentación solicitó que tal omisión conllevó a que se perdiera la oportunidad de que el directo perjudicado accediera al tratamiento adecuado para sobrevivir.

En razón a ello, se procederá entonces a analizar la pérdida de oportunidad, como daño autónomo. El Consejo de Estado48 ha indicado: (…) “La pérdida de una oportunidad cierta, real, concreta y existente al instante de la conducta dañosa para obtener una ventaja esperada o evitar una desventaja, constituye daño reparable en el ámbito de la responsabilidad contractual o en la extracontractual, los daños patrimoniales, extrapatrimoniales o a la persona en su integridad psicofísica o en los bienes de la personalidad por concernir a la destrucción de un interés tutelado por el ordenamiento jurídico, consistente en la oportunidad seria, verídica, legítima y de razonable probabilidad de concreción ulterior de no presentarse la conducta dañina, causa de su extinción”49.

Y considera como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado50.

De conformidad con la postura anterior, similar a la asumida por el Consejo de Estado, la Sala advierte que si bien, en el caso concreto, no existe una absoluta certeza acerca de si la atención de la señora Rueda de Ramírez en la Clínica Las Américas le hubiera permitido evitar su muerte, no es menos cierto que dicha omisión excluye la diligencia y cuidado con que, se dice, actuó la entidad privada; además, resulta ajustado concluir que si la promotora Médica Las Américas S.A. hubiera obrado a tiempo y de manera diligente, no se le hubiera quitado a la demandante la oportunidad de seguir con vida.

En el mismo sentido se ha pronunciado el Consejo de Estado: 48 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección A Consejera Ponente: Marta Nubia Velásquez Rico Bogotá, D.C., primero (1º) de marzo de dos mil dieciocho (2018) Radicación número: 05001-23-31-000-2006- 02696-01(43269) 49 Cita original: Corte Suprema de Justicia. Sala De Casación Civil.

M.P: William Namén Vargas. Bogotá, 9 de septiembre de 2010. Expediente No. 17042-3103-001-2005-00103-01. 50 Cita original: Corte Suprema Dd Justicia. Sala De Casación Civil. M.P: Margarita Cabello Blanco. Bogotá, 4 de agosto de 2014. Expediente No. 11001-31-03-003-1998- 07770-01. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 46 de 50 “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente”51 Visto lo anterior, para la Sala habrá de confirmarse la sentencia de instancia, en tanto no se logra demostrar que la demora de la remisión del paciente hubiese sido la causa directa de la muerte del paciente, en este sentido no se acredita que de haberse realizado la remisión a tiempo a un hospital de IV nivel, éste hubiere logrado sobrevivir, máxime si se tiene en cuenta, la crítica condición en que ingresó y que, pese a todos los esfuerzos, nunca logró mostrar una mejoría, al respecto la intensivista indicó: “El paciente ingresó en condición crítica, en muy malas condiciones, un compromiso multisistémico debido a las lesiones que sufrió durante el accidente de tránsito.

Tenía compromiso de varios órganos, cerebro, tórax, extremidades”. A lo largo de su estadía en la UCI presentó una serie de alteraciones en su salud, tal como se desprende de la histórica clínica, sin embargo, nunca se dejó nota que fueran consecuencia de la presunta lesión axonal difusa, pues dichas alteraciones fueron propias del estado criticó en que ingresó el paciente, un Glasgow que osciló entre 5-7/15, es decir, siempre permaneció en estado de coma.

Como consecuencia del accidente, pasado 16 días se encontró que el paciente presentó fístula traqueoesofágica, por lo que se advirtió la necesidad de volverlo a intervenir quirúrgicamente para tratar dicha patología, en ella se realizó: “…incisión en la región lateral de cuello lado derecho y se diseca por planos, se separa musculo esternocleidomastoideo, ( ) musculo omohioideo y se diseca vena yugular interna en toda su extensión, se diseca arteria carótida primitiva en toda su extensión y nervio vago, se verifica que no tienen lesiones y se separa con un dren de Penrose despejando el campo quirúrgico, se procede a disecar el esófago y la tráquea del espacio prevertebral, se extiende la incisión hacia la región cervical baja en forma transversa, se diseca entre el grupo muscular de cuello seccionando musculo pretiroideos, hasta llegar a la tráquea en su cara anterior, se encuentra que el globo del tubo orotraqueal esta insuflado al máximo con 40 cc de aire, se desinfla el globo y se encuentra que hay destrucción de los anillos traqueales cerca de los cartílagos laríngeos, se hace apertura de la tráquea y se identifica perfectamente la tráquea, separan los anillos traqueales inferiores y se extrae tubo orotraqueal y se introduce cánula de traqueostomía 8.0 se insufla balón y se no presenta buena ventilación ya que queda muy corto y prácticamente dentro del cuello para poder realizar una ventilación adecuada. se extrae la cánula de traqueostomía y se introduce un tubo de los orotraqueales número 8 hasta canular la tráquea y se verifica buena ventilación. se sigue con el procedimiento quirúrgico y se observa que también hay destrucción de los anillos traqueales posteriores.

Se observa que el esófago cervical tiene un desgarro lineal de 5 cm en la cara anterior, se identifica también que los cartílagos laríngeos quedan flotando libres en la parte superior y no hay continuidad con los anillos traqueales. se diseca el esófago en toda su extensión y se pinza la región distal del esófago cervical y se liga con seda. se secciona el esófago con bisturí y la porción proximal del esófago que esta desgarrado se extrae hacia la parte media. se feruliza con una sonda a través del esófago y se reconstruye las paredes del esófago tomando nuevamente la forma cilíndrica con la una férula que corresponde a una sonda nasogástrica se extrae el esófago hacia la 51 Cita original: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Bogotá, D.C., primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016), C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, radicación número: 19001-23- 31-000-2001-01429-01(35116), en ese mismo sentido, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18.714.

M.P. Gladys Agudelo Ordóñez y sentencia del 8 de junio de 2017, exp. 19.360. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 47 de 50 parte lateral izquierda del cuello y se realiza esofagostomia suturando el esófago a la piel, se fija el tubo que está haciendo las veces de cánula de traqueostomía…” En este orden de ideas, está probado el carácter criticó del paciente, por lo tanto, no se demuestra el elemento certeza relacionada con que si se le hubiera autorizando a tiempo el traslado a un Hospital de IV Nivel con especialidad en neurocirugía y posteriormente en cuello y cabeza, aquel hubiese podido sobrevivir dado el diagnóstico que presentaba, es decir, a la parte actora le correspondía probar de manera científica la posibilidad real de que el paciente se recuperara de su estado de salud, o de preservar su vida en el evento que se hubiese cumplido la remisión en el término que establece la Ley.

En otras palabras, no existe prueba que haga posible concluir que el fallecimiento del señor Jaime Ñáñez Zamboni debe ser atribuido a la mentada falencia de su EPS. Cabe precisar que en materia de responsabilidad médica no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que son extraños y ajenos a la labor del juez, así como tampoco llegar a inferencias sin fundamento probatorio.

Por ello, conforme a lo probado en el proceso, no es factible concluir que, si la remisión se hubiese hecho, el paciente habría tenido oportunidad de recuperarse o prolongar su existencia. Al respecto el Consejo de Estado ha venido desarrollando lo siguiente: “…Esta Sección de la Corporación ha señalado de manera reiterada y uniforme que la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consencuencia de actividades médico-sanitarias debe analizarse, en principio, bajo el régimen de la falla probada del servicio, por lo que es obligación de la parte demandante acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal; lo que obliga ahora a determinar si la tardanza en la prestación del servicio médico hospitalario, tanto en la remisión de la paciente e aun centro asistencial de tercer nivel de complejidad, puede fungir a manera de causa eficiente del daño lesivo materia de la prestación de reparación52.

En efecto, si bien en la demanda se afirmó que la aludida tardanza en la prestación del servicio médico a la paciente incidió en su fallecimiento, lo cierto es que —en línea con lo expuesto por el Tribunal a quo- no obra en el expediente informe técnico de necropsia o un dictamen especializado a partir del cual se pueda indicar que la demora en atender a la occisa y remitirla a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad haya sido la causa adecuada del daño. Menos aún, obra elemento probatorio técnico que permita acreditar que de haberse prestado de forma oportuna el servicio habría existido la posibilidad de una recuperación de su salud o de prolongar su existencia. En otras palabras, las pruebas que reposan en el expediente no permiten demostrar que el daño consistente en el fallecimiento de la señora Jenny Zamora Sandoval sea imputable a la E.S.E. Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad, porque se omitió acreditar que su deceso fue consecuencia de la demora en la prestación del servicio médico hospitalario por el que aquella acudió al servicio de urgencias el 27 de abril de 2007…” (Lo subrayado y en negrillas de la Sala).

Bajo este contexto, como el extremo actor no observó el mandato que le impone el artículo 167 del Código General del Proceso (CGP), según el cual, "incumbe a las 52 "El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado.

Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho licito y el perjuicio alegado".

Cfr. consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 7 de diciembre de 2021, exp. 50954. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 48 de 50 partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen", en cuanto no pudo demostrar con las pruebas arrimadas al expediente de reparación la relación de causalidad entre el hecho lesivo y la falla en la prestación del servicio médico administrativo, es decir, la imputación del daño al ente demandado, la Sala confirmará la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia, el 29 de enero de 2021, que denegó las pretensiones de la demanda.

IV. Costas en segunda instancia Al respecto, tenemos que el artículo 361 del CGP establece que “las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias de derecho”. Sin embargo, tal como en anteriores ocasiones lo ha advertido esta instancia, el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 no contiene el imperativo de condenar en costas a la parte vencida, como quiera que si bien establece que “la sentencia dispondrá sobre las condenas en costas”, asume categórico que la alocución “dispondrá” significa “mandar lo que se debe hacer” y la remisión que hace a la norma supletoria antes Código de Procedimiento Civil o el Código General del Proceso es solo para efectos de la liquidación y ejecución de costas.

En la sentencia de tutela del 23 de enero de 2020, radicación 11001-03-15-000- 2019-04677-00(AC), se discutió precisamente la condena en costas dentro de un proceso de nulidad y restablecimiento del derecho, el acceso a la justicia y el debido proceso y se consideró: El referido artículo 365 del C.G.P. dispone (…) Nótese que, como lo prescribe el encabezamiento de la norma transcrita, estamos frente a “reglas” a las cuales debe sujetarse la condena en costas.

Ahora bien, aunque los distintos numerales, en particular del 1 al 7, se consagran las condiciones para condenar en costas, observa la Sala que el numeral 8 dispone perentoriamente que “8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. En ese sentido, en cada asunto sub examine no habrá lugar a imponer una condena en costas en contra del vencido, por el hecho de no haber prosperado los argumentos de la demanda, apelación o del incidente, cuando quiera que lo real y cierto es que, en la actuación de primera, o de segunda instancia, no aparezca acreditada probatoriamente su causación. (…) En el presente asunto, el señor Augusto José Méndez Pinzón reprocha la condena en costas que le impuso la sentencia de 17 de octubre de 2019 emitida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Segunda – Subsección D. Considera el demandante que dicha condena en costas comprende la configuración de un defecto fáctico, defecto sustantivo así como la violación directa a la constitución en sus artículos 29, 53 y los principios de gratuidad y acceso a la administración de justicia que le permitirían reprochar en las debidas instancias judiciales, una decisión adversa, más aún, argumenta, que la condena en costas es ilegítima al estar propiciada por un cambio jurisprudencial posterior al inicio del trámite jurisdiccional y que de su actuación procesal no se derivaron gastos innecesarios a la administración de justicia o se deriva mala fe o negligencia. Después de realizadas las precitadas consideraciones jurídicas, las cuales denotan que en materia de condena en costas existía una divergencia jurisprudencial y Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 49 de 50 precisamente por la ausencia de una línea de decisión consolidada o unificada frente al tema, se considera que el accionante hizo uso del legítimo del derecho de acceso a la administración de justicia e interpuso el recurso de apelación contra la sentencia que le fue desfavorable a sus pretensiones consistentes en reliquidar su pensión con el 75% de los factores salariales que devengó en el año inmediatamente anterior a la fecha de su retiro efectivo, por lo que, mal puede el Tribunal imponer una condena en costas.

Por lo anterior, se amparará el derecho de acceso a la administración de justicia, con lo cual se dejará sin efectos el numeral 2º de la sentencia de 17 de octubre de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Subsección D, dentro del proceso No. 25269-33-33-002-2017-00089-01. Ahora, teniendo en cuenta que en la jurisdicción de lo Contencioso Administrativo la condena en costas no deviene como consecuencia resultar vencido en el proceso contrastado, la Sala se abstendrá de condenar en costas a la parte demandante en cuanto no existe prueba de su causación de conformidad con lo prescrito en el artículo 365 numeral 8 del Código General del Proceso, tal como lo ha hecho el Consejo de Estado en procesos similares53: “En este orden, la Sala observa que al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante, razón que al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en esta instancia”.

V. DECISIÓN    En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Caquetá, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Florencia del 29 de enero de 2021, en la cual se denegaron las pretensiones de la demanda interpuesta por Viviana Patricia Vargas Gualtero y otros contra el Departamento del Caquetá y otros, conforme a lo expuesto en precedencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.

TERCERO: En firme la presente decisión, vuelva el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático SAMAI y en la base de datos del despacho 01.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Las Magistradas, EDITH ALARCÓN BERNAL54 ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ 53 Consejo de Estado, Sección Segunda, Expediente 05001-23-33-00-2012-00572-01, Sentencia del 11/06/2020, Actor Olga Lucía Bermúdez Parra, Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales para la Protección Social. 54 Magistrada Titular del Despacho Primero del Tribunal Administrativo del Caquetá y encargada del Despacho Segundo de la misma Corporación por Acuerdo No. 029 del 20 de febrero de 2024 emanado del Consejo de Estado.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Viviana Patricia Vargas Gualtero Y Otro Demandado: Departamento del Caquetá y otros Radicación: 18001-3333-001-2015-00050-01 50 de 50 CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Primera Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx