Sentencia — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CAQUETÁ -SALA CUARTA DE DECISIÓN- Magistrada Ponente: YANNETH REYES VILLAMIZAR Florencia, veintiocho (28) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) Medio de control: Radicación: Reparación directa 18001-33-33-002-2015-00166-01 Demandante: Yaime Sorlody Chacón Chilito y otros Demandado: E.S.E Hospital María Inmaculada Tipo de Expediente: Físico – OneDrive - SAMAI Tema: Responsabilidad médica Acta No. 015 de la fecha.

SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA – LEY 1437 DE 2011 Se encuentra a consideración el recurso de apelación interpuesto por la apoderada de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 30 de septiembre de 2022 por el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia, Caquetá, al interior del medio de control de reparación directa promovido por Yaime Sorlody Chacón Chilito, contra de la E.S.E Hospital María Inmaculada, mediante la cual se negó las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES I. LA DEMANDA1 Yaime Sorlody Chacón Chilito, por intermedio de apoderada judicial, promovió medio de control con pretensión de reparación directa, con el fin de que se declare patrimonialmente responsable a la E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada, por los daños y perjuicios irrogados a la demandante mediante la intervención quirúrgica que le fue practicada el 2 de diciembre de 2012 y los posteriores procedimientos de rehabilitación. Como consecuencia de la declaración, se solicitó indemnización por daño a la salud, daño fisiológico, daño moral y daño a la vida de relación, 200 SMLMV; y, por daños materiales en la modalidad de daño emergente, 50 SMLMV y por lucro cesante, los recursos que dejó de percibir durante su vida productiva.

Se pidió que las sumas reconocidas fueran reajustadas y liquidadas conforme al IPC y a lo establecido en los artículos 192 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo 1 C1, archivo “ExpFisico” -CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf. -Pág. 77-95. Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Contencioso Administrativo2, debiendo ser condenada la entidad demandada al pago de las costas procesales y agencias en derecho.

Los hechos en los que se fundó la demanda son los siguientes: 1. El 02 de diciembre de 2012, con una botella de vidrio, la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito sufrió un accidente que le causó un corte en su mano derecha; por lo que debió ingresar ese mismo día por urgencias a la ESE Hospital San Rafael del municipio de San Vicente del Caguán –a las 01:50 a.m.-. 2.

Previa valoración médica, fue remitida a un centro de salud de segundo nivel, por lo cual, ese mismo día -05:44 a.m.-, ingresó al Hospital María Inmaculada refiriendo que era desplazada y no contaba con afiliación a EPS alguna. En dicha institución le fue ordenada canalización, exámenes de laboratorio y que se quedara en observación para que fuera valorada por ortopedia. 3.

El especialista en cirugía general –a las 07:17 p.m.-, se preocupó por el adormecimiento de los dedos y por no haber sido lavada quirúrgicamente, por lo que dispuso dar traslado de la demandante a la sala de cirugía para exploración y valoración en el quirófano por ortopedia, donde la intervino mediante procedimiento denominado exploración vascular más ligadura arterial radial con equipo infantil. 4.

La demandante quedó en recuperación ese mismo día –a las 08:50 p.m.-, bajo anestesia general, posteriormente, fue trasladada a la habitación para recuperación – dos horas después-. 5. El 03 de diciembre de 2012, en horas de la mañana, fue dada de alta. 6. El 21 de mayo de 2013 recibió autorización de servicio denominado “consulta por medicina especializada –ortopedia y/o traumatología”. 7.

Pasados seis meses –no especifica si después de la cirugía o de la autorización-, presentaba “disestesia en dedos pulgar, índice y medio, hipostesia del pulpejo del meñique, atrofia de región tenar, entre otras dolencias”. 8. Se le realizó resonancia de la muñeca derecha, debido a que presentaba síndrome de túnel del carpo postraumático con secuelas de lesión del nervio cubital, por lo que se requirió imagen de alta resolución del carpo y valoración urgente por cirugía de mano para descompresión y tenólisis. 9.

Realizada la cirugía, continuó presentando inconvenientes en la muñeca derecha, pues perdió la movilidad. Adujo que aquello se debió al procedimiento quirúrgico irregular y defectuoso practicado el 2 de diciembre de 2012, lo que le implicó someterse a múltiples procedimientos y tratamientos que le permitieran la recuperación total, sin que así ocurriera. 2 En adelante CPACA Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Señaló, que debido al hecho –la intervención médico–quirúrgica y tratamiento posterior- que causó el daño –alteración a la integridad física-, el título de imputación era el de responsabilidad subjetiva por falla en el servicio médico por incumplimiento de los estatutos y normas que rigen la actuación médica, lo que conllevó a que, la lesión de la actora, la cual no contaba con la connotación necesaria para amputar la extremidad o dejarla disfuncional, debido a la mala praxis del médico tratante, se terminara efectuando aquello, en tanto, la imputación del daño antijurídico le era imputable a la demandada, como quiera que fue la entidad encargada de otorgar la atención médica y definir el tratamiento médico que requería la señora Chacón Chilito.

II. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA La ESE Hospital departamental María Inmaculada3 se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda, y señaló que la atención médica prestada a la demandante el 02 de diciembre de 2013 en la E.S.E., se ajustó a los mandatos que la ley del arte médico demandaba para este tipo de eventos; así mismo, indicó que no tenía fundamento afirmar que el acto quirúrgico practicado había sido inadecuado, como quiera que fue aquel con el que se salvó su vida, además que la causa de la lesión en el nervio mediano de la mano derecha se derivó del trauma que inicialmente recibió con un vidrio, mientras se encontraba en estado de alicoramiento, el cual le causó un sangrado abundante que sugería la presencia de una lesión vascular que debía ser manejada de manera inmediata para impedir el riesgo de muerte, lo que así se realizó, e incluso, se le conservó la extremidad.

Dijo que, en cuanto a la consulta externa, pasados seis meses, con la especialidad de ortopedia y traumatología, ésta no tenía relación causa-efecto con el trauma primario, siendo esperable ese tipo de manifestaciones clínicas, por la zona de afectación, condición clínica que se estableció de forma tardía, porque la demandante regresó a la entidad luego de transcurrido ese lapso.

Adujo que por las anteriores razones no se configuraron los elementos del título de imputación de falla en el servicio, como quiera que la demandada no incurrió en falla alguna y la lesión nerviosa que padeció la señora Chacón Chilito derivó del trauma presentado inicialmente. Formuló las siguientes excepciones: 1. Daño (lesión del nervio mediano) no imputable al proceder médico desarrollado en el Hospital María Inmaculada ESE. 2.

Inexistencia de falla en la prestación del servicio médico atribuible al Hospital María Inmaculada ESE. 3. Petición infundada de daño emergente III. LLAMAMIENTO EN GARANTIA 3 C1, archivo “ExpFisico” -CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf. -Pág. 118-131. Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Llamamiento en garantía realizado por la ESE Hospital María Inmaculada respecto de Allianz Seguros SA4: Frente a la demanda adujo que no era posible afirmar o negar los hechos, puesto que no tuvo injerencia o participación en los mismos.

Coadyuvó las excepciones propuestas por la ESE Hospital María Inmaculada y propuso la de Inexistencia del nexo causal Respecto del llamamiento en garantía manifestó que no eran ciertos los hechos, excepto el relacionado con que, entre el llamante y aquel, existió un contrato de seguros conforme póliza No. 021272135/0 que tuvo vigencia del 15 de marzo de 2013 al 31 de diciembre de 2013.

En lo que concierne al llamamiento en garantía, elevó las excepciones de: a. Inexistencia de la obligación por falta de cobertura b. Exclusión de los perjuicios morales de los demandantes c. Exclusión del lucro cesante d. Inexistencia de la obligación en caso de presentarse uno o más de los hechos expresamente excluidos e. Límite del valor asegurado y reducción del valor asegurado por agotamiento del mismo e improcedencia de condena directa en contra de mi poderdante(sic) f. Deducible IV.

SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA5 Mediante sentencia del 30 de septiembre de 2022, el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia - Caquetá, negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas a la parte demandante, para lo cual, fijó el equivalente al 4% del valor de las pretensiones estimadas en la demanda. Indicó la a quo que conforme a lo probado en el proceso se logró acreditar el hecho dañoso sufrido por la accionante, consistente en la pérdida de la capacidad laboral u ocupacional de 13,06% dictaminada por la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Huila, por disminución de la movilidad de la mano derecha debido a la lesión del nervio mediano y lesión del nervio cubital, causada por trauma con un elemento corto punzante (vidrio) que le generó una herida de cinco (5) centímetros en el borde cubital de pliegue de flexión de la muñeca derecha, con un cuadro clínico de evolución de aproximadamente cinco (5) horas, e intoxicación alcohólica moderada –en virtud de atención brindada por la demandada el 02 de diciembre de 2012, previa remisión desde San Vicente del Caguán-.

Adujo también que había quedado acreditado que se le brindó atención por parte de medicina general -a las 06:27:18 a.m.- y que la actora no había permitido el examen físico, particularmente frente a la sonda Foley27 in situ en la muñeca derecha. Igualmente, que, como impresiones diagnósticas, se habían registrado, para ese momento, “Heridas de otras partes de la muñeca y de la mano // Intoxicación alcohólica moderada // Amenorrea, sin otra especificación”. 4 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoLLama.GarantiaAlianzaSeguros.

F.1-85.pdf, pág. 2-3. 5 C1, archivo 47 Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Manifestó que se probó que la petente había sido valorada por el especialista en ortopedia y traumatología, quien había dispuesto esperar que se resolviera la intoxicación etílica para revaloración y definición de la conducta médica a seguir.

Revaloración que se había dado a las 05:42:34 p.m.; en la que se señaló que ya llevaba un tiempo transcurrido de dieciséis (16) horas desde que había sufrido la herida y que, en ese momento, no había perdido la flexión de los dedos, con sensibilidad conservada, y sangrado a chorro debido al retiro de la sonda, por lo cual, solicitó valoración y manejo por cirugía general.

Indicó que, aproximadamente después de trece (13) horas del ingreso por el servicio de urgencias, el médico especialista en cirugía general la valoró, quien aflojó el vendaje y reportó el adormecimiento de los dedos, con limitación funcional, y sin sangrado activo; quien realizó cirugía exploratoria vascular y ligadura de la arteria radial, con la intervención conjunta del médico especialista en ortopedia; por tanto, el 03 de diciembre de 2012, en la valoración post-operatoria, se registró que no había pérdida de flexo extensión de los dedos, que conservaba llenado capilar, distal y sensibilidad.

Se dio salida por Ortopedia. Arguyó que en la atención por consulta externa –del 31 de mayo de 2013-, realizada aproximadamente seis meses después, con el médico especialista en ortopedia y traumatología, se determinó que la mano derecha presentaba disestesia en dedos pulgar, índice y medio, hipoestesia en el pulpejo del meñique, atrofia de región tenar, flexión pasiva de la interfalángica del pulgar con la extensión de su metacarpofalángica, induración y tumefacción en el pliegue flexor.

Como impresión diagnóstica señaló otras lesiones del nervio mediano y síndrome de túnel del carpo, por lo que ordenó resonancia magnética de alta resolución del carpo y valoración urgente por cirugía general de mano para descompresión y tenólisis, sin que en la historia clínica se evidenciara la realización de la cirugía ni la práctica de aquel examen.

Esbozó el a quo que no se acreditó que la atención médica y hospitalaria relacionada con la intervención quirúrgica del 02 de diciembre de 2012, correspondiera con una actividad médica tardía, inadecuada o ineficiente, por lo que el daño –lesión del nervio mediano y cubital- no se puede endilgar a la actividad médica, como quiera que la cirugía exploratoria vascular y ligadura de la arteria radial, era el tratamiento adecuado y eficiente.

Aunado a lo anterior, precisó que por haber transcurrido más de 4 horas desde la lesión hasta el ingreso por urgencias a la entidad demandada, la arteria radial no era recuperable –en virtud de las declaraciones efectuadas por los testigos técnicos-, y que no se había acreditado que la lesión del nervio mediano y cubital se hubiese dado con ocasión al procedimiento quirúrgico realizado el 2 de diciembre de 2012.

Señaló que nada implicaba que las secuelas hubiesen sido producto de una inadecuada o negligente práctica médica, como quiera que la lesión del nervio mediano y cubital no había sido ocasionada durante el acto quirúrgico, sino que son propias del trauma padecido por la señora Chacón Chilito; por tanto, no se acreditó, como se requería, que hubiera sido falta de pericia, falta de diligencia o la ausencia de la oportuna atención a la demandante, la que causó la lesión del nervio mediano y del nervio cubital.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Afirmó que no se logró acreditar que la demandante hubiera efectuado gestión alguna tendiente a obtener la autorización y asistencia a control médico post-quirúrgico y que el mismo se le hubiera negado, aduciendo que respecto de dicha recomendación médica no había claridad de lo sucedido.

Finalmente aseveró que la demandante no procuró su autocuidado y mejoramiento de su salud, por cuanto no se acreditó que ante el inicio de la presencia de signos de pérdida de la movilidad de su mano derecha, hubiese acudido a consulta externa, porque solo fue hasta seis meses después de la ocurrencia del trauma, que se tiene registro de aquello, además que para el 3 de diciembre de 2012 –fecha de egreso post-quirúrgico-, no tenía pérdida de flexo extensión de los dedos y conservaba llenado capilar, distal y sensibilidad.

V. RECURSO DE APELACIÓN La parte actora6, discrepó de la decisión de primera instancia al considerar lo siguiente: 1. Conforme la carga dinámica de la prueba, la E.S.E Hospital María Inmaculada era quien contaba con la información y el conocimiento profesional de sí el procedimiento de rehabilitación de la demandante fue el pertinente para la recuperación de la movilidad de la mano derecha. 2.

Señaló que la demandante ya presentaba adormecimiento en sus dedos desde que le brindaron la respectiva atención médica, por lo que el servicio médico y asistencial brindado había sido inadecuado e ineficiente, como quiera que, sí se le hubiera prestado atención a aquel síntoma, el tratamiento de rehabilitación hubiera permitido la movilidad de la mano. 3.

Manifestó que con los testimonios del médico Héctor Augusto Lepesquer Corrales, médico especialista en ortopedia, y el médico Fernando Escobar Castañeda, especialista en cirugía del Hospital María Inmaculada, se lograba concluir que: a. Existió contradicción en la declaración del médico Lepesquer Corrales, como quiera que, inicialmente, indicó que había revisado la historia clínica antes de la audiencia, pero luego, cuando se le interrogó respecto de las órdenes y recomendaciones médicas dadas a la demandante, posterior a la intervención quirúrgica, aquel había mencionado que no tenía certeza de las mismas o el tratamiento al que se debía someter, como tampoco sabía si, en caso de que se le hubiera dado recomendaciones u órdenes, no las hubiese atendido. b. La demandada no ordenó controles para la demandante, por lo que incurrió en una falla, como quiera que era el ente experto y no la señora Chacón Chilito, lo que no se podía desconocer, ya que en las declaraciones se adujo que se había podido corregir el resultado dañino, pero que la paciente se había tardado mucho en regresar a los controles. c. Con la declaración del perito Marco Antonio Araujo Orozco quedó claro que el estado de alicoramiento no incidía en que se hubiera tomado medidas 6 C1, archivo 50.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada oportunas, por cuanto se trataba de una urgencia y que se tenían los medios médicos para tranquilizar a la paciente y menguar el efecto del alicoramiento. d. Se demandó la presunta falla en el servicio en que incurrió la demandada, quien omitió programar los respectivos controles médicos que permitieran conocer el diagnóstico e iniciar el tratamiento para su recuperación, por lo que se debe centrar la atención es en la intervención quirúrgica realizada y el tratamiento aplicado para lograr la recuperación de la lesión e. Del dictamen pericial rendido por el doctor Marco Antonio Araujo Orozco se determinaba que:  Aunque era baja la probabilidad de que las secuelas sufridas por la demandante hubiesen sido a causa de la intervención, existía riesgo, el cual dependía de la experticia del cirujano que practicó la intervención, por lo que la especialidad idónea para realizar la cirugía era un médico cirujano de mano.  No se probó claramente que el procedimiento no era la causa de la secuela con la que quedó la demandante y que el perito afirmó, que en su caso y desde su experticia, el porcentaje de que la intervención correspondiera con las secuelas, en tratándose de un médico cirujano de mano con más de 16 años de experiencia, la probabilidad era de 0%, lo cual dependía de cada profesional y de la experiencia que cada uno tuviera.

CONSIDERACIONES DE LA SALA I. COMPETENCIA Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, conforme con lo dispuesto en los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación) de la Ley 1437 de 2011.

II. PROBLEMAS JURÍDICOS Revisados los precisos términos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y cotejados con lo decidido por la sentencia de primera instancia, encuentra la Sala que los problemas jurídicos a resolver son los siguientes: a) ¿Se demostró en el proceso la existencia de una falla o error en la atención médica brindada a la demandante Yaime Sorlody Chacón Chilito los días 2 y 3 de diciembre de 2012 en la ESE Departamental María Inmaculada? b) ¿Se demostró la existencia de nexo causal entre la atención recibida por la demandante en el ESE Hospital Departamental María Inmaculada y el daño sufrido en la mano de la demandante? Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada c) ¿Es responsable extracontractualmente la ESE Hospital Departamental María Inmaculada por los daños que reclama la demandante? III.

TÍTULO DE IMPUTACIÓN. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD APLICABLE – FALLA PROBADA DEL SERVICIO El Consejo de Estado en sentencia del 07 de diciembre de 2021, radicado interno (50954) con ponencia del magistrado Guillermo Sánchez Luque, reiteró que en los casos de responsabilidad del Estado en tratándose de conflictos sobre el cumplimiento de lex artis la prestación del servicio médico, el título de imputación aplicable es del de falla probada del servicio, la cual le impone el deber a la parte demandante de probar los elementos de la responsabilidad, y la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa.

El tenor literal es el siguiente: “La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. (…) [L]a jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia” IV. SOLUCION A LOS PROBLEMAS JURIDICOS. 1.

De la responsabilidad de la ESE Hospital Departamental María Inmaculada en relación con la atención brindada por el servicio de urgencias, la intervención quirúrgica practicada el 02 de diciembre de 2012 y/o tratamiento post-quirúrgico La apoderada de la parte apelante afirmó, como argumentos de discrepancia con el fallo de primera instancia, lo siguiente: a. La entidad demandada tenía la carga de la prueba, por cuanto contaba con la información y el conocimiento profesional respecto de si el procedimiento de rehabilitación fue el pertinente. b. La entidad omitió atender los síntomas de adormecimiento en los dedos que mostró la demandante, imposibilitando la movilidad de la mano con una pronta atención médica.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada c. De los testimonios de Héctor Augusto Lepesquer Corrales, médico especialista en ortopedia, y el doctor Fernando Escobar Castañeda, médico especialista en cirugía del Hospital María Inmaculada, existió contradicción en sus dichos, la omisión de ordenar controles post-quirúrgicos impidió corregir el resultado dañino, el estado de alicoramiento de la demandante no incidía en que se hubiesen tomado las medidas oportunas. d. Del dictamen pericial rendido por Marco Antonio Araujo Orozco se desprendía que el especialista idóneo para practicar la cirugía era un médico cirujano de mano y que, debido a su experticia, así mismo, era la probabilidad de riesgo, es decir, que el porcentaje de que las secuelas correspondieran a la intervención quirúrgica dependía del profesional que practicaba la cirugía y la experiencia de aquel, afirmando que no quedó claramente probado que la causa de la secuela no haya sido debido al procedimiento.

Al respecto y, para resolver los argumentos expuestos por recurrente, debe considerarse las siguientes pruebas que obran en el proceso: a. El registro civil de nacimiento correspondiente a Yaime Sorlody Chacón Chilito, con anotación de fecha de nacimiento del 25 de julio de 1992.7 b. Reportes de historia clínica expedida por la ESE Hospital María Inmaculada en la que consta diferentes servicios y atención brindada a Chacón Chilito.8 c. Historia clínica dada por la ESE Hospital María Inmaculada en la se plasmó atención brindada a Yaime Sorlody Chacón Chilito,9 identificada con el No. 1081410562 y fecha de nacimiento 25 de julio de 1992 de la que se extraen los siguientes apartes por ser relevantes:  Historia clínica de consulta externa del 31 de mayo de 2013 en la que se realizó la siguiente indicación médica: (…)  Solicitud de exámenes con diagnóstico de “OTRAS LESIONES DEL NERVIO MEDIANO”, con la siguiente anotación: “RESONANCIA MAGNÉTICA DE ARTICULACIONES PIE Y CUELLO DEL PIE RODILLA CADERA CODO HOMBRO TEMPORO MANDIBULAR 7 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 6. 8 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 8-16, 19-34, 44-51. 9 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 17-18, 35-43.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada RESONANCIA DE MUÑECA DERECHA”  Consulta externa con fecha de ingreso del 31 de mayo de 2013, en la que se estableció: “ENFERMEDAD ACTUAL: DE SEIS MESES DE EVOLUCIÓN TRAUMA EN LA MANO IZQUIERDA CON OBJETO CORTANTE, FUE MANEJADA QUIRÚRGICAMENTE CON EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA SE DESCONOCE PRESENCIA DE LESIÓN TENAL O NEUROLÓGICA REVISIÓN POR SISTEMA PREVIAMENTE ASINTOMÁTICA (…) EXTREMIDADES Y OESTEOARTICULAR Normal MANO DERECHA DISESTESIA EN DEDOS PULGAR ÍNDICE MEDIO.

HIPOESTESIA DEL PULPEJO DEL MEÑIQUE, ATROFIA DE REGIÓN TENAR. FLEXIÓN PASIVA DE LA INTERFALÁNGICA. INDURACIÓN Y TUMEFACCIÓN EN EL PLIEGUE FLEXOR. (…) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA G562 OTRAS LESIONES DEL NERVIO MEDIANO Observaciones: SÍNDROME DE TÚNEL DEL CARPIO POSTRAUMÁTICO G562 LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL (…) INDICACIONES MÉDICAS Salida PACIENTE CON SÍNDROME DE TUNEL DEL CARPO POSTRAUMÁTICO CON SECUELAS DE LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL.

MASA OCUPANDO ESPACIO EN EL TUNEL CON COMPROMISO NERVIOS Y DEL FLEXOR POLLLICIS LONGUS, REQUIERE IMAGEN DE ALTA RESOLUCION DEL CARPO Y VALORACIÓN URGENTE POR CIRUGÍA DE MANO PARA DESCOMPRENSIÓN Y TENÓLISIS” d. Historia clínica dada por la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán10, de la que se extrae, en lo que concierne al sub examine, lo siguiente:  El 2 de diciembre de 2012, a la 01:50 horas, se atendió por triage médico a Yaime Sorlody Chacón Chilito por motivo de consulta “me corte con una botella”.  Nota de evolución de la misma fecha y hora de ingreso en la que se plasmó: “01+50h ingresa usuaria por sus propios medios al servicio de urgencias acompañada del hermano. Usuaria bajo efectos del alcohol, manifestando ‘me corté con una botella’.

Usuaria agresiva, Hx en MSD con sangrado profuso, se toman y registran signos vitales (…) realiza control del sangrado y sutura de Hx ordena remisión a II nivel, se canaliza vena periférica (…) 2+20h se pasa Hc a caja de urgencias (…)” e. Transcripción de la historia clínica con fecha de ingreso del 2 de diciembre de 201211, de la que se resalta como datos importantes para el sub judice lo siguiente: “(…) 10 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 52-76. 11 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 137-139.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada 3. Folio 3. Hoja de epicrisis. 1. Datos identificación. Chacón Chilito Yeimy. número historia clínica 12300217. Fecha ingreso 2 diciembre 2012. Servicio tratante egreso Cirugía. 2. Diagnósticos de ingreso S618 (Herida de otras partes de la muñeca y mano), y 911 (intoxicación alcohólica moderada). 3.

Resumen de atención paciente que ingresa al servicio de urgencias remitida de San Vicente por cuadro clínico de 5 horas de heridas con vidrio en muñeca derecha bajo efectos del licor, valorada por ortopedista de turno quien encuentra paciente en estado de embriaguez, dormida, con mano derecha vendada sin sangrado activo, ordena interconsultar con cirugía para definir conducta.

Valorada por cirujano de turno quien ordena llevar a salas de cirugía para exploración vascular + ligadura arteria radial el cual se realiza sin complicación, evolución estable herida quirúrgica limpia sin signos de infección en mano derecha con adecuada evolución de su posoperatorio, no hay sangrado activo, valorada por cirugía y ortopedia quien por su evolución deciden dar de alta con formula médica, analgésicos + cita control y orden para retiro puntos en 1 nivel.

Continúa reverso. 4. Justificación de cambios en el manejo y/o diagnóstico sin cambios. 5. Resumen de tratamiento médico y/o quirúrgico: cefradina, dipirona, diclofenac, exploración vascular + ligadura arteria radial, tramal. 6. Cuadro Hemático leucocitosis leve. 7. Diagnóstico de egreso: exploración vascular + ligadura arteria radial. 8.

Condiciones egreso: mejoría. 9. Recomendaciones ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas. + cita control + retiro puntos. (…) 9. Folio 9. Hoja de remisión de pacientes. Identificación de pacientes Yeimi Chacón Chilito. Edad 20 años. Fecha remisión 2 diciembre 2012. D. ordenamiento. 1:30 am. Paciente de 20 años de edad con cuadro clínico de 20 minutos de herida en región de mano derecha con botella de vidrio con posterior sangrado activo. patológicos niega. quirúrgicos niega. examen físico paciente conciente estable paciente sin dificultad respiratoria, tensión arterial 120/70, fr: 14, fc: 61, ruidos cardiacos sin soplos, murmullo vesicular conservado, extremidades. herida en 6 cms en mano con sangrado de arteria cubital, continúa reverso. llenado capilar mayor de 2 segundos. 1.

Herida de arterial radial 1500 cc lactato ringer, dejar a 100 cc hora. 900 cc mantenimiento. Tramal 50 mg subcutáneo. Cefalotina 1 gramo iv. (…) 12. Folio 12. Hoja de informe quirúrgico. A. identificación: Yeimi Chacón. Cirujano Dr. Escobar. Anestesiólogo Dra. Muñoz. 1er ayudante Guillermo. B. Diagnostico Preoperatorio Herida Arma cortopunzante mano derecha.

Lesión arterial. Postoperatorio Ídem. C. intervención practicada fecha 2 diciembre 2012. Exploración vascular ligadura arteria radial. Tipo anestesia general. D. descripción de hallazgos. Se retiran puntos de primer nivel. Se exploran vasos. lesión arteria radial. Se pinza, corta y liga con seda número 2/0 arteria proximal y radial. Lavado con 500 cc de solución salina, cierre de piel temporal. ortopedista Dr. Lepesqueur dijo que realizara operación en otro tiempo quirúrgico. 13.

Folio 13. Hoja de centro administración de anestesia. Nombre Yeimi Chacón. Fecha 2 diciembre 2012. Edad 20 años. Diagnóstico pre/pos: herida arma cortopunzante puño. intervención lavado + ligadura arteria radial. Cirujano Dr. Escobar. Anestesiólogo Dra Eddy Muñoz. Anestesia General. Describe en cuadro grafico lo signos vitales tomados y registrados durante la cirugía. Mantenimiento oxígeno. Tramal.

Dipirona. Atropina. Prostigmine. Inducción fentanilo, propofol, rocuronio. 14. Folio 14. Hoja de evolución. 3 diciembre 2012. Paciente femenina con 20 años en su primer día de hospitalización con impresión diagnostica posoperatorio día 1 de exploración vascular ligadura arterial radial, refiere que paso buena noche, afebril, tolerando vía oral, con leve dolor en sitio operatorio.

Consciente, afebril, signos vitales estable, cardiopulmonar sin alteraciones, herida quirúrgica en borde limpio de pliegue de flexión de muñeca limpia suturada sin signos de infección o sangrado. Continúa manejo médico. Salida por cirugía, manejo por ortopedia. 3 diciembre 2012. Paciente femenina 20 años de edad con impresión diagnóstica 1.

Posoperatoria exploración vascular de arteria radial, refiere postquirúrgico estable, poco algica, afebril, paciente consciente, hidratada, orientada, herida a nivel de borde cubital y pliegue de flexión de muñeca, presencia de suturas puntos simples, herida de 5 cms. de diámetro, paciente posoperatorio de cirugía de mano por reparación de arteria Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada radial no se observa perdida de flexo extensión de los dedos, conserva llenado capilar. continúa reverso. distal y sensibilidad conservada, lesión sin secreción, base limpia se observa estigmas de sangrado a nivel perilesional, signos vitales estables.

Espera de resultados de radiografía de muñeca ap y lateral, salta por ortopedia. Firma Dr. Osorio. Ortopedista. 15. Folio 15. Hoja de órdenes médicas. 2 diciembre 2012. 20:00. Ordenes posoperatoria. 1. Dieta corriente. 2. Ringer 80 cc hora. 3. Cefradina 1 gramo iv cada 6 horas. 4. Tramadol 50 mg iv cada 8horas. 5. Dipirona 1 gramo iv cada 6 horas. 6.

Tratamiento por ortopedia. Diciembre 3 2012. 1. Dieta normal. 2. Catéter. 3. Cefradina 1 gramo iv cada 6 horas. 4. Tramadol 50 mg iv cada 8 horas. 5. Dipirona 1 gramo iv cada 6 horas. 6. Valoración por ortopedia. 7. Curación diaria en herida quirúrgica. 8. Salida por cirugía general continúa manejo por ortopedia. (…) 26. Folio 26. Hoja de notas de enfermería. 2 diciembre 2012. 20h. se pasa señora a quirófano para practicar exploración vascular por el doctor Escobar bajo anestesia general con la dra. Eddy muñoz sin complicación. Paciente estable, tensión arterial 120/80, fc. 60, saturación oxigeno 99%, estable, tensión arterial 110/60, fc: 65, tensión arterial 100/60, fc. 62, saturación oxigeno 99%. 20+40.

Se pasa señora a quirófano para practicar ligadura arterial, paciente estable. 20+50. Ingresa paciente a recuperación estable bajo anestesia general, postquirúrgico de exploración vascular + ligadura arterial radial, con líquidos endovenosos, se monitoriza tensión arterial 100/70, fc: 75, saturación 99% plan hospitalización. 2 diciembre 2012. 22+30.

Paciente ya recuperada, se traslada a la habitación, estable, alerta. 2 diciembre 2012. 23 h. Ingresa paciente de recuperación de cirugía con líquidos venosos, ringer para pasar a 80 cc hora. Continúa reverso. 2 diciembre 2012. 23. Paciente afebril, orientada, despierta, con impresión diagnóstica exploración vascular + ligadura arteria radial, herida cubierta con vendaje elástico se toman signos vitales y se grafican se deja en reposo queda en unidad cama 308. 3 diciembre 2012. 7 am queda paciente sin cambios se da tratamiento acepta y tolera.” f. Historia clínica de urgencias dada por el Hospital María Inmaculada ESE12, relacionada con la atención brindada a la demandante el 02 de diciembre de 2012 a las 05:44:01 a.m. de la cual se resalta lo siguiente –se transcribe de forma literal con la inclusión de posibles errores-: “MOTIVO DE CONSULTA: remitida de San Vicente por dx herida e n mano aceptada por la dra González ENFERMEDAD ACTUAL: refiere esposo cuadro de 5 horas de herida con vidrio en muñeca derecha bajo efecto de licor, con sangrado abundante REVISIÓN POR SISTEMA refiere la enfermera llanto confuso por estar embriagada. fum:12 septiembre/12 planf: no (…) ESTADO MENTAL Normal paciente aprehensiva no colabora con el examen. álgida, marcha tambaleante (…) EXTREMIDADES Y Anormal vendaje en muñeca derecha con OESTEOARTICULAR evidencia de sonda Foley in situ, no permite examinar (…) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA S618 HERIDAS DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO Y911 INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA MODERADA N912 AMENORREA, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN 12 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 143-144.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada (…)” g. Reporte de evolución de urgencias13, en el que se especificó lo siguiente –se transcribe de manera literal-: “SUBJETIVO14: PACIENTE EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ, DORMIDA, CON MANO DERECHA VENDADA SIN SANGRADO ACTIVO.

SE ESPERA A QUE SE RESUELVA LA INTOXICACIÓN ETÍLICA PARA REVALORACIÓN Y DEFINIR CONDUCTA (…) SUBJETIVO15: PACIENTE PROCEDENTE DE SAN VTE QUE HACE 16 HRS SUFRE HERIDA POR VIDRIO SEGÚN REFIERE LA REMISION EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ, ES SUTURADA Y REMITIDA CON SONDA DE FOLEY PRESIONANDO LA ARTERIA PARA HEMOSTASIA CONSCIENTE ORIENTADA HIDRATADA CON HERIDA DE CMTRS EN BORDE CUBITAL DE PLIEGUE DE FLEXION DE LA MUÑECA.

NO HAY PERDIDA DE LA FLEXION DE LOS DEDOS, LA SENSIBILIDAD CONSERVADA SE RETIRA SONDA Y SE OBSERVA SANGRADO A CHORRO SE COLOCA APÓSITO Y VENDA ELÁSTICA PARA HEMOSTASIA SE SOLICITA VALORACIÓN Y MANEJO POR CIRUGÍA GRAN (…) SUBJETIVO16: INFORMADO DE ESTE CASO HACE 15 MINUTOS POR LA JEFE LUISA. LA PACIENTE ANOTA QUE POSTERIOR A LA COLOCACION DEL VENDAJE SIENTE ADORMECIDOS LOS DEDOS.

Y PRESENTA DOLOR INTENSO. OBJETIVO: PACIENTE CON HERIDA EN MUÑECA IZQUIERDA. CON DOLOR EN SU MANO. VALORADA EN LA MAÑANA POR ORTOPEDISTA DE TURNO DR LEPESQUEUR. SOLICITA CONCEPTO DE CIRUGÍA GENERAL ANTE EL SANGRADO DE LA PACIENTE. AFLOJÓ EL VENDAJE Y ORDENÓ TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA. TIENE ADORMECIMIENTO DE SUS DEDOS, CN LIMITACIÓN FUNCIONAL DE SUS DEDOS.

EDEMA DE LOS MISMOS. SIN SANGRADO ACTIVO. CONDUCTA: DECDO LLEVAR A LA PACIENTE A CIRUGÍA PARA EXPLORACIÓN. NO HA SIDO LAVADA QUIRÚRGICAMENTE. ANOTA QUE HAY SANGRADO IMPORTANTE AL RETIRAR LA SONDA, POR TANTO CREÓ HEMOS DE LLEVARLE A UNA EXPLORACIÓN VASCULAR. ME PREOCUPA EL ADRMECIMIENTO DE SUS DEDOS POSTERIOR A LA COLOCACIÓN DEL VENDAJE POR ORTOPEDIA.

COMUNICARE AL ORTOPEDISTA LA DECISIÓN NUESTRA DE INTERVENIRLE Y DE REQUERIR SU VALORACIÓN EN QUIRÓFANO. SE HA FORMULADO CEFRADINA Y ANALGÉSICOS. (…) INDICACIONES MÉDICAS Cirugía TRASLADO INMEDIATO A SALAS DE CIRUGÍA PARA EXPLORACIÓN. VALORACIÓN EN QUIROFANOS POR ORTOPEDIA”. h. Dictamen pericial17 rendido por el médico sub-especialista en cirugía de mano, Marco Antonio Araujo Orozco, aportado por la demandada, en el cual se plasmó lo siguiente: “1.

Teniendo en cuenta el contenido de la historia clínica de la paciente Yaime Sorlody Chacon Chilito de fecha 02 de Diciembre de 2012, sírvase informar el perito, ¿Cuál es el 13 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 145-147. 14 Fecha 02 de diciembre de 2012 a las 08:42:57 15 Fecha 02 de diciembre de 2012 a las 17:42:34 16 Fecha 02 de diciembre de 2012 a las 19:17:39 17 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª1 F.1-201.pdf, pág. 176-179.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada diagnóstico principal de la usuaria ?: RESPUESTA: La paciente presenta una lesión vascular al parecer de la arteria radial, asociada a una lesión del nervio mediano. La lesión del nervio cubital no es clara y según la evolución clínica de la paciente no la presenta. 2.

Teniendo en cuenta en igual sentido este historial clínico y además su formación en la Subespecialidad de Cirugía de Mano, sírvase informar el perito ¿Qué grado de lesión de la arteria radial tenía la paciente?: RESPUESTA: Era una lesión severa, completa de la arteria, la cual seguramente sufrió una laceración severa, con sección completa de la misma, basado en la descripción del sangrado realizado en la historia clínica y la necesidad de una ligadura quirúrgica de la misma.

El grado final debe darse según la evaluación directa de la lesión durante la exploración quirúrgica o según estudio patológico del caso. 3. ¿Cuál era el manejo definitivo de esta lesión? ¿Cuáles son las consecuencias en caso de no detener el sangrado en la atención inicial? RESPUESTA: Por el tiempo de evolución de la lesión y el estado de alicoramiento o embriaguez de la paciente, lo cual no permitió una atención inmediata de la lesión, lo que se hace es la ligadura primaria de la misma, ya que al ser una lesión de 6 horas de evolución aproximadamente el riesgo de trombosis y síndrome de revascularización es muy alto, por lo que considero que la ligadura primaria de la arteria era el enfoque quirúrgico correcto de la misma, además que el resultado de las revascularizaciones tardías en la mano es incierto y riesgoso.

Por último podemos decir que la arteria cubital es la dominante en los seres humanos, por lo cual la ligadura de la arteria radial no implica ningún problema a futuro funcional o de supervivencia del tejido de la mano afectada. La no detención del sangrado en una persona en estado de alicoramiento, con la excitación motora, neurológica y emocional que esto implica, asegura altos niveles de catecolaminas en sangre, y por ende aumento marcado de la tensión arterial, lo cual hace que el sangrado de una arteria en estas condiciones sea profuso y eventualmente amenace la función cardiovascular normal de una persona, a pesar de ser joven, lo que puede terminar en un shock hipovolémico y comprometer la vida del paciente. 4.

Dada su evolución en el post operatorio inmediato, ¿Considera que se presentó una lesión de los nervios cubital o mediano en el procedimiento operatorio? RESPUESTA: No, solo hay evidencia clínica de lesión del nervio mediano (parestesias en dedos radiales y atrofia tenar), y cabe destacar que son signos clínicos tardíos. Además destacó que la paciente por el estado inicial de embriaguez no permite una evaluación adecuada en la Urgencia, por lo que hacer este diagnóstico de lesión del nervio mediano y cubital es muy difícil.

No es posible con la ligadura de la arteria radial causar una lesión del nervio mediano por que la ubicación anatómica de ambas estructuras es diferente, y no es posible exponerlas y lesionarlas quirúrgicamente. Para mí es claro que la lesión arterial y del nervio mediano están presentes desde el trauma inicial y son consecuencia del mismo, y no de una intervención quirúrgica posterior. 5.

Según nota de evolución de consulta externa de fecha 31 de mayo de 2013, en la paciente se impresiona el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano post traumático, con lesión de nervio cubital y mediano. ¿A qué pueden deberse estas lesiones? ¿Considera que pudieron causarse en el acto operatorio inicial? RESPUESTA: Insisto en que según la descripción de la historia clínica solo hay una lesión presente de la arteria radial y nervio mediano, habría que realizar una Electromiografía + Velocidad de Conducción Nerviosa para definir el tipo de lesiones actuales de la paciente, pero solo tiene signos clínicos de lesión del nervio mediano. El concepto de Síndrome de túnel carpiano postraumático se da en paciente con lesiones cerradas, ya que una herida abierta a nivel del túnel teóricamente lo descomprime, y no es plausible pensar en un atrapamiento neurológico a ese nivel posterior a una herida abierta, por lo que considero que la paciente presenta una lesión del nervio mediano pura, y no un STC postraumático.

Como dije en la respuesta de la pregunta anterior me queda claro que la paciente fue víctima de un trauma severo, seguramente por agresión o accidental, agravado por el estado de alicoramiento de la misma, y en ese momento sufrió las heridas y daños mencionados. No es posible causar tanto daño en una intervención quirúrgica que busca ubicar y ligar una arteria sangrante, que además tiene una ubicación anatómica opuesta al nervio mediano y separada por varios tendones como ya he explicado. 6.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada ¿Considera que el manejo de esta paciente fue adecuado y acorde a los protocolos de trauma? RESPUESTA: Completamente adecuado, los pasos de la atención y la resolución de los problemas fue la adecuada.

Las secuelas y el daño final de la mano son consecuencia del trauma inicial y no de una deficiente atención médica. Por último considero que hay una pérdida de la paciente en el seguimiento del caso, ya que es dada de alta en Enero y regresa en Mayo, varios meses después de la lesión, lo que muestra poco compromiso de la paciente, a pesar de tener una lesión grave que requirió de mucha atención y seguimiento médico, lo cual evita la detección de otras lesiones y la corrección del tratamiento realizado, además que no hay una rehabilitación documentada que es en ultimas lo que mejora el pronóstico de este tipo de lesiones”.

Resaltado fuera del texto original. i. Sustentación del dictamen practicado por el médico cirujano de mano, Marco Antonio de Jesús Araujo Orozco: “(…) básicamente la paciente es una paciente que sufre una herida cortante (…) en la muñeca específicamente en el pliegue de flexión de la muñeca que casi es el punto de unión entre la muñeca y la mano la lesión causó una laceración a la arteria radial que es la arteria que se encuentra hacia el lado del pulgar de la mano eh la cual provocó un sangrado masivo que fue el motivo de consulta original de la paciente eh ella según la historia clínica consulta unas 5 o 6 horas posteriores a la lesión tengo entendido que viene remitida de San Vicente del Caguán y en el proceso pues de atención inicial y de remisión al hospital de Florencia pasan aproximadamente unas 6 horas la paciente es vista inicialmente en el servicio de urgencias donde efectivamente se comprueba la presencia de una lesión arterial con sangrado masivo amenazante del estado general de la paciente motivo por el que solicitó valoración (…) la paciente permanece hospitalizada eh unos días más nuevamente es valorada por ortopedia que no considera la presencia de lesiones asociadas de tendones ni de otras estructuras en ese momento y es la paciente dada de alta luego de la realización de este procedimiento eso es básicamente la atención inicial después es vista nuevamente en consulta externa donde ya se determina la presencia de unas parestesias que significan la presencia de un adormecimiento por así decir de la mano con sobre todos de los lados de los dedos del lado radial es decir de los dedos pulgar índice y de los dedos medio de la mano afectada (…) de hecho el tiempo de evolución de la lesión que aparentemente sería muy corto de unas 6 horas aproximadamente son críticas en las lesiones vasculares por 2 cosas primero existe desde luego de una lesión vascular existe un fenómeno de trombosis dentro de la arteria que causa que la arteria se ocluya hasta puntos lejanos del sitio de la lesión varios centímetros inclusive del sitio de la lesión lo cual eh a tapado la arteria pues aunque uno la prepare no va a proveer de una vascularización adecuada y lo otro crítico específicamente en la mano (…) y lo otro que ocurre una cosa que se llama síndrome de repercusión (…) uno puede retirar los coágulos y revascularizar la arteria el riesgo de causar lesiones por repercusión o sea un tejido que ha estado sin sangre mucho tiempo al inundarlo de sangre inmediatamente de una manera brusca causan una por el oxígeno causa una lesión tisular una lesión del tejido severa que termina causando muerte y pérdida de de músculos de tendones y termina siendo peor la revascularización por eso las lesiones arteriales de mucha evolución no es conveniente reparar las de esa manera ese fue la consideración que se tuvo con la paciente inicialmente y por eso se recibió la ligadura de la arteria otro evento importante además del tiempo de evolución es el estado de la paciente según la historia clínica es una paciente que está algo agitada en un estado de agitación como ya dije importante y esto seguramente habría hecho que perdiese mucha sangre en el tiempo de evolución (…) creo que la ligadura de la arteria era la manera correcta de de enfrentar el caso (…) ocluir una de las 2 arterias permite que la otra arteria sea la dominante y la mano va a funcionar sin ninguna afectación real en el tiempo posterior a la lesión era más importante en este momento controlar el sangrado y evitar un daño peor a la mano que tratar de reparar una arteria que ya tenía 6 horas de lesión (…) es correcto si eso es totalmente Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada correcto por 2 motivos el primer motivo es que la herida es una herida que dice la historia clínica de 5 cm y las lesiones desde borde cubital de la mano o sea prácticamente es una herida que toma toda la muñeca como una extensión grande de la muñeca (…) mediano que es el nervio que la paciente presenta lesionado se encuentra a unos 2 o 3 cm más o menos de la arteria que pudiese parecer un espacio de un muy pequeño pero para un cirujano o especialista es un espacio bastante grande es decir no existe una vecindad entre la arteria y el nervio entonces quirúrgicamente es muy poco probable que el cirujano haya lacerado el nervio en el momento de tocar la arteria porque son estructuras que se encuentran independientes y alejadas una de la otra eh lo otro es que en el momento de la cirugía pues no se describe la presencia de una lesión del nervio porque seguramente en la urgencia de buscar la arteria y controlar el sangrado pues no se buscan otras estructuras y posterior a esto la paciente empieza a manifestar la la lesión de del nervio inclusive en el mismo momento de de la atención de la urgencia ella manifiesta la presencia de las parestesias como usted bien dijo ligado al adormecimiento de los dedos entonces yo considero que lo más probable casi con toda seguridad es que la el nervio mediano se encuentre lacerado a consecuencia de la misma lesión y es muy poco probable que haya (…) muy poco probable que haya sido lesionada por el cirujano porque él trabaja en un área muy distante de la ubicación anatómica del nervio (…) básicamente depende del tiempo de evolución si se hubiese detectado la lesión del nervio mediano en el momento temprano de la misma es posible mejorar mucho la el pronóstico del paciente de hecho la lesión al ser tan cercana de la mano es una lesión de buen pronóstico pero en la medida en que se detecte a tiempo cuando nos referimos a detectar a tiempo idealmente debe ser una lesión detectada en las primeras 3 semanas de la lesión lo ideal es hacerlo en las primeras 72 horas pero hasta 3 semanas tenemos para lo que se habla médicamente de una reparación primaria ya cuando pasan más de 3 semanas de la lesión ya es más complicado porque comienza un proceso de degeneración del nervio que va haciendo que el pronóstico sea peor y ya después de 1 año prácticamente la reparación de la lesión no está indicada porque el pronóstico es muy malo en este momento la paciente lleva casi 10 años de la lesión ya realmente no habría nada que hacer pero en el momento de que se hayan pasado menos de 1 año de la lesión si era posible hacer algo para mejorar el pronóstico (…) si señora sí yo creo que no estoy seguro si al segundo o tercer mes en la consulta externa en la que se describe la presencia de parestesia que se describe la presencia de atrofia muscular final (…) esos músculos son propios del nervio mediano entonces entre el segundo y el tercer mes según se muestra en la historia clínica sí se detectó la presencia de la lesión del nervio eh que ya estaba empezando a infectar pero ya de ese momento en adelante yo no conozco la historia clínica que no sé si se hizo algo para mejorar o se le hablo a la paciente se le explicó pero en la historia que yo revisé hasta el tercer mes si está descrita la lesión y si hubo la posibilidad de de hacer algo en su momento (…) sí hay un punto de la historia que llama la atención que no recuerdo bien los tiempos pero la paciente creo que se citó al mes después o a los 15 días y ella volvió como a los 2 meses o sea no cumplió con la cita como se le había indicado originalmente y esto hace que la detección de la lesión hubiese sido tardía se detectó que no funcionaba casi a los tres meses de la lesión eh la verdad en ese momento sí se hubiera podido intervenir y hubiera mejorado el pronóstico pero no tengo pues no hay certeza en la historia clínica sí se hizo sino se hizo si se le comentó a la paciente pero si se pudo o sea en el momento de la consulta que se detecta la lesión del nervio mediano independientemente de su causa se pudo haber corregido en ese momento (…) no inicialmente como no se detectó ninguna lesión adicional la lesión básicamente es una lesión de la musculatura intrínseca de la mano y de la sensibilidad es muy difícil de detectar en el momento del trauma entonces yo creo que haber esperado un mes o haberla citado un mes está perfectamente correcto porque básicamente verla en un mes lo que se requería para determinar la vascularización de la mano estuviera adecuado que no hubiese una cosa que se llama claudicación que es que haya un cansancio fácil de la mano por una falta de sangre por una falta de irrigación en este caso entonces el control al medio creo que está correcto lo que si no estuvo muy bien fue que Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada la paciente no acudió al mes sino como a los dos o tres meses regresó más tarde entonces permitió que la detección más temprana hubiese demorado un poco más pero realmente haberla citado al mes estaba correcto porque no había una sospecha de una lesión mayor asociada en ese momento (…) es muy difícil de decir porque depende de la experticia del cirujano realmente lo que podemos decir es que por la ubicación anatómica de las dos estructuras eh son estructuras muy lejanas por ejemplo en mi experiencia si usted me pregunta a mí es 0% o sea no hay una posibilidad de que yo operando la arteria radial estará en mis manos pero yo no le podría especificar en manos de otra persona como sería si de pronto la experticia del cirujano yo no lo conozco no tengo referencias de quien la operó no conozco al cirujano entonces tampoco le podría decir que es cero porque realmente no no sería cierto si usted me pregunta a mí es cero no hay manera física de que uno dañe un nervio mediano operando una arterial radial porque está muy lejos están casi a 3 cm de distancia y eso en cirugía de mano es como si fueran 5 km pero pero bueno teniendo en cuenta que la lesión también era una laceración de 5 cm básicamente era un corte de toda la muñeca entonces por eso es que yo pienso que que realmente el daño estaba hecho desde el momento del trauma y no se lo achacaría al cirujano después por la ubicación anatómica en la arteria cubital por ejemplo es diferente porque en la arteria cubital sí está al lado del nervio cubital entonces si es factible que uno ligando una arteria cubital dañara el nervio porque son satélites es decir como la tierra y la luna esta una al lado de la otra pero por la arteria radial y el nervio mediano si están muy lejos entonces como le digo la verdad sería muy difícil dar una respuesta pero por lo menos en manos expertas yo pienso que cero no hay no hay forma de uno dañar la una operando a la otra porque están muy lejos (…) generalmente una lesión de este tipo en la muñeca debe ser valorada originalmente por el ortopedista y intervenida entre ortopedia y cirugía general es lo que yo pienso que es lo correcto si usted me pregunta a mi si fuera mi mano yo quería un buen cirujano de la mano pero no sé si en Florencia lo haya o no sé si hay la disponibilidad y pues estamos hablando de urgencia entonces muchas veces algunas cosas médicas que deberían hacerse idealmente de una manera no se hacen por las condiciones del sitio o por la urgencia de la eventualidad que está ocurriendo cierto yo creo que que visualizaba inicialmente por ortopedia y luego por cirugía pienso que el enfoque médico inicial fue tratar de reparar la lesión pero creo que o considero que cuando el cirujano vio la el grado de la lesión pues por eso decidió hacer la ligadura de la arteria porque muchas veces algunas lesiones cuando ya uno las visualiza adecuadamente son bien reparables o existe una retracción mayor de los de los cabos en este caso de la arteria en 6 horas se pueden retraer ella se se se retraen por el trauma si de pronto era irreparable en ese momento eso no estaba escrito en la descripción quirúrgica entonces sería aventurado tratar de dar una explicación a eso pero en cuanto a que especialidades lo lo intervinieron no no sé el Hospital de Florencia si cuenta con cirugía de la mano pero por la urgencia manifiesta del caso yo creo que estuvo bien enfocado entre cirujano general y el ortopedista (…) no ninguna el alicoramiento como tal es crítico en este caso específico por el estado general del paciente o sea el estado de alicoramiento sumado a al estrés del momento al sangrado de pronto al a al dolor de la lesión lo que va hacer en un momento de la producción de unas hormonas que se llaman las catecolaminas que la más común es la adrenalina la famosa adrenalina de las películas esto va aumentar el gasto cardiaco y aumenta la potencia con la que el corazón trabaja lo cual hace que los sangrados sean mayores mejor dicho en palabras castizas el hecho de uno estar asustado estar estresado estar adolorido o nervioso hace que aumente el gasto del corazón y por ende los sangrados traumáticos podrían ser mayores el alicoramiento aumenta esto por el estado de este autocontrol básicamente la persona alicorada no dimensiona la gran lesión que tiene o la lesión que le está afectando en el momento y puede ser imprudente es decir podría continuar en el caso de que sea una riña continúa en la riña o le entra ya al estar en el hospital el afán por irse y o sea básicamente el alicoramiento está relacionado como con la actitud del paciente hacia su lesión pero en el momento de la intervención como tal en cuanto a lo que se refiera a anestesia y la intervención quirúrgica no importa porque es una urgencia (…) independientemente del alicoramiento es una paciente que esta joven es una paciente que Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada se encontraba en buenas condiciones porque estaba de 22 años muy mal en ese momento había que intervenirla porque el sangrado activo que tenía amenazaba su vida en ese momento (…) en este caso por posiblemente por la urgencia se anestesió y se operó inmediatamente pero claro eso evitaba lograr hacer un examen clínico adecuado del nervio mediano por ejemplo por eso es que no existe la evidencia en la historia clínica de la lesión del nervio mediano desde el mismo momento de ingreso de la paciente porque seguramente por el estado de excitación hacer un examen clínico adecuado no fue posible por la poca colaboración de la paciente por el dolor en exceso de la paciente o sea no achacarle solo a que la paciente venía pasada de tragos sino que existe un entorno de ansiedad existe un entorno de temor de miedo a la lesión en una persona que es relativamente joven que de pronto le es difícil controlar esas emociones y eso evitó de pronto la realización de un examen adecuado en el momento del ingreso para determinar la presencia del del de la lesión del nervio medio aunado a la urgencia con la que el paciente viene porque ahí lo más importante en este momento es el sangrado amenazante que el paciente trae y hay que salvar la vida hay que salvar hay que detener el sangrado para que el pronóstico para que haya paciente como decimos nosotros en medicina (…) uno puede tranquilizarla puede calmarla pero al mismo tiempo va a perder la posibilidad de hacer un adecuado examen clínico (…) depende del tiempo si se hubiese detectado la lesión del nervio mediano a tiempo claro que se le hubiesen podido hacer procedimientos médicos que hubiesen mejorado el pronóstico de la de la señora Yeimy Sorlody eh en este momento como ya es una lesión que tiene 10 años en este momento si sería casi que imposible lograr dar un buen pronóstico de este tipo de lesiones pero en el momento de la lesión y por lo menos en el primer año desde que ocurrió la herida hasta que pase un año se pudiesen haber hecho procedimientos quirúrgicos que pudiesen haber mejorado el pronóstico y el estado de la mano de la paciente si eso sí es innegable se pudo haber haber hecho como le decía no sé si lo hicieron o no porque yo la historia hasta el momento que las revisé tercer cuarto mes posquirúrgico se detectaba la enfermedad y se sabía que había una lesión del nervio mediano independientemente de su causa pero ya de ahí en adelante no sé qué ocurrió con con Yeimy Sorlody entonces no sabría este responderle que si se hizo algo bueno se hizo algo malo pero lo que sí hay evidencias en la historia es que se detectó la lesión y debió haberse corregido en ese momento (…) por lo que la paciente manifiesta en la historia clínica y por lo que está manifestado era una lesión grave seguramente una laceración completa de la arteria eh con pérdida de continuidad para que produzca un sangrado masivo como el que la paciente tenía eh generalmente este tipo de lesiones laceraciones tienen dos problemas primero la retracción de los cabos la arteria se retrae se recoge por así decirlo para utilizar un término más coloquial y lo otro es la imposibilidad de reparación cuando las laceraciones son múltiples los vidrios por ejemplo las heridas por pico de botella las heridas por ventanas etcétera etcétera estas heridas son de un daño masivo porque la botella o la ventana el vidrio en general incide de una manera irregular y generalmente lacera a la estructura en diferentes puntos lo que causa lesiones múltiples o lesiones a diferente nivel y eso es virtualmente irreparable desde el punto de vista quirúrgico porque usted no puede eh por decirlo así conectar la arteria en 5 partes eso no funciona eh generalmente los traumas susceptibles de la reparación primaria y los reimplantes y toda esta serie de cirugías se hacen en cortes medios cuando usted tiene un solo corte una herramienta nítida bien sea una pulidora pero los cuerpos que son contundentes que son laceraciones como el machete como el vidrio estos cortes son muy difícil de reparar entonces supongo que por el tipo de trauma que tuvo y por el sangrado que era una lesión masiva de la arteria seguramente irreparable (…) considero que la paciente su urgencia como tal estuvo bien manejada considero que fue valorada por 2 servicios adecuados tanto cirugía general como ortopedia eran los servicios ideales que debían valorar a la paciente considero que lo que se hizo la ligadura de la arteria era el tratamiento ideal en una paciente que llevaba un sangrado de 6 horas de evolución y que tiene una lesión lacerante como ya la hemos descrito la reparación de la arteria no era posible en ese momento por el tiempo de evolución y el tipo de la lesión entonces considero que el tratamiento fue adecuado la ligadura de la arteria era Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada lo que debía hacerse era una paciente joven sin enfermedad arterial de base y seguramente la arteria cubital que es la dominante en el 60% de los seres humanos iba a suplir la función vascular de la mano sin ningún problema entonces yo considero que la intervención quirúrgica realizada era la correcta (…) pero en la manera que se trató este caso y por el tipo de lesión yo considero que que que no fue una lesión iatrogénica ni una lesión médica sino era una lesión que traía ya la paciente desde el momento del trauma por la posición anatómica y el sitio de la herida básicamente (…) lo que ocurre en ortopedia y específicamente en cirugía de mano es que el seguimiento es fundamental para establecer las pautas a seguir por ejemplo en este tipo de lesiones de los nervios porque son lesiones que aparecen tardíamente son lesiones por ejemplo de los tendones flexores lesiones parciales y demás la termina detectando el mismo paciente mucho tiempo después de la herida original básicamente porque la herida original lo que hablábamos ahorita está la ansiedad está el dolor está el temor está el miedo y uno pues lo operan confiado y después a los 15 días es que tú te das cuenta que tu mano no era la misma que tenías antes de la lesión y ahí es donde seguramente se detectan estas lesiones entonces ese mismo concepto y esa misma percepción del paciente de sus lesiones es la que lo ayuda a uno como médico a determinar qué es el paso a seguir es muy complicado porque es un tipo de lesiones de estas que toma toda la muñeca abrir toda la muñeca y exponer todos los tendones y exponer las dos arterias porque primero que causaría uno más daño y segundo que la fibrosis secundaria a la cirugía entre más uno abra y entre más uno busque y entre más uno explore las consecuencias de la fibrosis de la cicatrización pues son peor en la paciente entonces uno procura tratar de no exponer tantas estructuras porque otra pregunta sería ¿bueno pero porque no buscaron los nervios para ver cómo estaban? pero eso realmente por protocolo no se hace porque uno le traería cicatrización al nervio al solo exponer un nervio le causa alteraciones en su vascularidad y puede traer como consecuencia alteraciones en su funcionalidad posterior entonces realmente uno no abre y busca todas las estructuras a ver cuál está buena y cuál está mala entonces desde ese punto de vista yo creo que si la paciente hubiera asistido al primer mes de pronto hubiera sido la manera de detectar rápidamente la lesión del nervio mediano como le decía ahorita independientemente si estaba presente desde el principio si estuvo presente después o si la hizo el cirujano o si se la hizo la enfermera independientemente de eso hubiese sido un momento para detectar rápidamente una lesión sin que hubiese atrofia muscular significa pérdida sensitiva ya al tercer mes cuando se detecta pues ya tenemos 2 o 3 meses perdidos de esa oportunidad inicial y esto es clara la literatura en decir que el pronóstico va va dañándose va dañándose va empeorando en la medida en que el tiempo va pasando hasta el punto de lo que decíamos también ahorita al año ya prácticamente no va valer hacer una reparación primaria del nervio porque no vamos a tener ni secundaria siquiera porque no vamos a tener una respuesta adecuada porque el órgano blanco en este caso el órgano sensitivo o el músculo en el caso de la atrofia muscular ya es irreversible un músculo que se atrofia in extremis ya es inservible ya nunca se va a recuperar más entonces básicamente por eso es fundamental detectar la lesión a tiempo y haberla visto en el primer mes eso hubiera sido mucho mejor”. j. Dictamen emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Huila, practicado el 24 de abril de 2020 a la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito, en el cual se determinó la perdida de la capacidad laboral en un total de 13.06%18 k. Declaración del médico cirujano especialista en ortopedia, Héctor Augusto Lepesqueur Corrales: “(…) la paciente no colaboraba con el examen físico por su mismo estado de embriaguez de todas maneras la pudimos explorar y al retirarle la venda vimos que tenía 18 C1, archivo “ExpFisico” - CuadernoPrincipalNª2 F.202-237.pdf, pág. 33-39.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada una sonda la sonda se le salió una sonda de foley que es una sonda que se usa para otras cosas nunca la había visto que la utilizaran para hacer hemostasia (…) al explorarla revisarla pues la sonda se le salió y empezó a sangrar una vez que nosotros vimos que empezó a sangrar a chorro pues concluimos que tenía una lesión vascular del antebrazo de la muñeca (…) a toda paciente que se le opera o que se le hace alguna intervención doctora siempre se le cita inmediatamente a los días posteriores a la intervención a los ocho días o a los diez días a esta paciente se le formuló y se le citó a consulta externa pero parece que ella no … hizo caso omiso a esas indicaciones por lo menos en ortopedia no la volvimos a ver más sino hasta como los tres meses (…) tenía una herida penetrante en el antebrazo en la cara palmar este ella movilizaba bien los dedos no tenía lesiones tendinosas era muy difícil explorar pues la sensibilidad porque eso necesita de la colaboración de la paciente y en ese momento la paciente estaba como usted sabe estaba en estado de embriaguez y entonces no se pudo determinar en ese momento si la paciente tenía una lesión neurológica asociada o no de todas maneras este si presentaba como la nota del cirujano unas trastornos a la sensibilidad de los dedos que enerva el nervio mediano lo que son el primero el segundo y tercero dedo ( ) en esos casos de urgencias y en esos casos con el estado de la paciente que estaba era muy difícil pues concluir que tuviera además del sangrado que era el que atentaba con la vida de la paciente que tuviera además del sangrado una lesión asociada (…) generalmente después de que la paciente después de que se hacen las medidas necesarias para evitar que por ejemplo que una paciente se complique perdiendo la vida (…) entonces cuando ya todo esté controlado ya se vuelve a re explorar la paciente se determina si tiene alguna lesión neurológica o no y si hay alguna duda pues se solicita en otro tipo de exámenes como miografía (…) pero como esta paciente no volvió a aparecer no nadie pues yo no la volví a ver ni en consulta y nada y se presentó creo que fue después como a los 2 o 3 meses cuando ya ya tenía una lesión nerviosa internada ocasionada por la por la misma herida que le seccionó la arteria radial (…) No esa lesión es directamente ocasionada por la herida que ella tuvo con el vidrio eso eso es eso es el tiempo no no causa lesiones neurológicas sino pues nunca solamente las lesiones las causa algún objeto que lesione o que dañe la estructura nerviosa o vascular o tendinosa y esas lesiones son casi que permanentes (…) el antebrazo tiene 2 tipos de circulación 2 arterias la cubital y la radial afortunadamente la paciente la arteria radial estaba íntegra no le pasó nada milagrosamente no sabemos cómo pero la arteria estaba bien el nervio también (…) la arteria cubital estaba bien la cubital fue la que salvó la extremidad de ella la lesionada era la arteria radial que fue a la que se le hizo la ligadura con el doctor el cirujano de turno (…) ese tipo de lesiones ese tipo de intervenciones es necesario hacerlas porque de lo contrario, pues la paciente hubiera podido seguir sangrando y perder la vida ahora este el hecho que se ligue una u otra arteria no tiene ninguna implicación funcional eh lo importante es que la circulación sigue presente sigue percutiendo por la arteria radial o por la arteria cubital o por la arteria radial depende de cuál arteria sea la relacionada cuando hay lesión de las dos si la cosa es grave (…) bueno independiente de que estaba en estado de embriaguez es es eso lo que le explicaba ahorita que la paciente no colabora para hacer un diagnóstico una exploración física efectiva y correcta y para llegar a un diagnóstico concreto eh sabíamos que tenía una lesión vascular y que estaba sangrando y que teníamos que resolver eso y es la lesión que atentaba contra la vida de la paciente las otras lesiones que probablemente pudiera tener y que se encontraría o que se encuentren en el curso de los días o de la o de la exploración quirúrgica esas exploraciones esas lesiones dan tiempo a que se puedan corregir si esas son lesiones que no atentan nunca contra la vida de un paciente entonces eso no pone en riesgo la vida de nadie (…) hemostasia es eh es tapar el sangrado, es decir, lo que hace que no siga la sangre fluyendo no siga perdiendo sangre (…) la paciente la veo movilizando los dedos inclusive defendiéndose en el examen físico agarrando al examinador o a la auxiliar si uno lo mira sin necesidad inclusive de explorarla el paciente que tiene los dedos paralizados porque tiene aserción de los flexores no hacen esos tipos de movimientos (…) las indicaciones eran dejar la paciente lista en ayunas para la posible exploración quirúrgica que tuviera que hacer el cirujano general porque se trataba de una cirugía vascular una lesión vascular que eso le Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada corresponde a la especialidad de cirugía general (…) pues la encontramos como más más más despierta estable con todo sobre su lesión sus vendas sin sangrado activo y no no le no le vimos ninguna otra complicación (…) la disestesia es una alteración de la sensibilidad (…) pues la causa es una lesión del nervio mediano es una lesión que que se instala a medida que pasan las horas y y que la paciente se hace más consciente de la realidad de las cosas usted sabe que ella llegó en estado de embriaguez en esas condiciones pues no puede hacer uno el examen físico y decir tiene tal cosa hasta que la paciente no esté totalmente consciente y con sus sentidos íntegros (…) la paciente tiene una lesión que afectó la arteria radial y afectó en su trayecto del nervio mediano que está entre la arteria radial y la herida es decir el vidrio el objeto cortante tuvo que haber pasado por allí por encima o a través del nervio para poderlo lesionar y lesionar y llegar hasta la arteria del otro lado y lesionarlas (…) dependiendo de la lesión de qué tipo de lesión tenga el nervio afectado es corregible pues realizando neurorráfias o si más que todo neurorráfias y esperando la evolución porque tú sabes que una vez que un nervio se lesiona la nadie puede garantizar de que se va a recuperar el 100% de la sensibilidad ni nada ni la motricidad de la extremidad (…) no yo supongo que puede ser porque no ella no acudió o no continuó en con el tratamiento y si se ausentó no volvió al hospital tengo entendido que ella no volvió sino a los meses en este caso la lesión se instala y se hace más más más crónica más permanente más duradera más difícil de resolver (…) es lo mismo prácticamente la hipostesia o disestesia es la misma cosa doctora hipostesia es disminución de la sensibilidad y la disestesia es la alteración de la sensibilidad en la en términos prácticos es casi la misma cosa (…) si después de que el paciente llegue con una herida después de 4 o 6 horas pues intervenirlo enseguida o intervenirlo a las 2 horas a las 6 horas o a las 8 horas casi equivale a lo mismo vale lo mismo el pronóstico de la infección es es igual las complicaciones es decir eso no varía prácticamente no varía en nada (…) no la verdad no no no revisé esa parte es decir en toda paciente que se da de alta siempre hay que citar a control si a control inmediato para ver la herida cómo va saber si no hay infección ni nada y para continuar haciéndole los controles posteriores es decir una vez que la herida sane que no tenga dolor se le manda a la fase de recuperación de rehabilitación mediante terapia física etcétera etcétera si el médico observa que continúan problemas de sensibilidad o de motricidad o de movimiento pues ya recurren a otro tipo de exámenes eh en ese tiempo no me acuerdo si aquí las hacían a veces era necesario enviarlos hasta Neiva hacer una por ejemplo hacer una electromiografía pero para serle cierto yo no no la volví a ver en la consulta externa y no se si los compañeros míos la vieron o no (…)” l. Declaración del médico especialista en cirugía, Fernando Escobar Castañeda: “(…) esta es una mujer joven que ingresa por el servicio de urgencia remitida del área rural ah remitida desde el área rural varias horas antes ingresa con aliento alcohólico y ebria el 02 de diciembre de 2002 ah le han colocado vendajes unas sondas especiales para que no se desangre en el trayecto ah es valorada por los médicos de urgencias quienes la estabilizan me solicitan la valoración en horas de la madrugada si mal no recuerdo e inmediatamente ordeno el traslado a sala de cirugía para hacer la hemostasia pertinente es decir controlar el vaso que está sangrando y que va a comprometer de hecho está comprometiendo la vida de la joven ah su ingreso tiene un hematocrito de 30 lo normal es que uno tenga 45 a 50 esto quiere decir que el sangrado que ha presentado ha sido considerable está ebria no colabora ah y se pasa a sala de cirugía donde bajo anestesia dada por la anestesióloga de turno se realiza el retiro de los puntos se hace una exploración vascular que es un procedimiento donde uno entra en el vaso que sangra y mira si se puede amarrar o no pero por el tiempo de evolución que tiene no es factible hacer una anastomosis que es pegar los 2 vasos con unos una sutura de un calibre un poquitín más grueso con un cabello se realiza un lavado especial para que no se infecte y en 1 segundo tiempo ortopedia vuelve a revisarla para manejo de las lesiones que presenta en el posoperatorio ah tiene adormecimiento de los dedos al igual que cuando ingresa que es discreto y ah se le explicó lo que se le iba a hacer pero no firmó Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada porque eh la mano de la huella estaba vendada y por eso no pudo firmar pero colocó la huella dactilar fue atendida por 2 ortopedistas doctor Lepesqueur y doctor Osorio y ah la mano es una estructura que tiene demasiados órganos y una herida allí necesariamente va a comprometer la piel la grasa las arterias como en este caso que puede comprometer tendones y nervios y no es lógico que si alguien sufre una herida de estas vaya a salir indemne sin ningún tipo de secuela o cicatrices o de complicaciones posteriores al trabajo (…) no cuando uno entra lo importante inicialmente es controlar el sangrado para que haya paciente para que en otros procedimientos se puedan llegar a corregir si es que lo requiere lo que encontré fue una herida de la arteria radial con un sangrado importantísimo a chorro ah y se realizó ligadura de la arteria radial de la mano afectada ortopedia después la volvió a intervenir y veo que hay algunas lesiones que quedaron pero es producto del trauma que recibió ah por arma ah corto contundente creo que fue un botellazo lo que recibo ahí en ese brazo (…) ninguno ninguno porque si no se hace eso el paciente fallece es una herida que está sangrando a chorro es una herida que aquí y en cualquier lugar del mundo tiene que ser manejada con una ligadura cuando ha transcurrido tiempo superior a 4 a 6 horas pegar un vaso que mide 2 a 3 mm aparte de que es imposible no funciona porque lleva mucho tiempo de la lesión y lo que toca es hacer la ligadura las secuelas que tiene la muchacha no son producto de la herida ah de manejo quirúrgico sino de la lesión que recibió en el sitio donde fue agredida igual como consta con lo dicho por el perito (…) eh le comentaba que los nervios pueden ser de 2 a 3 mm pero cuando son cortados en un sitio hay interrupción en la comunicación digital no es posible porque el nervio se muere caídas por la movilidad de la mano no va a quedar no va a quedar normal hay que tener en cuenta que nosotros no la agredimos lo primero lo segundo es que si no la hubiésemos operado se hubiera muerto y lo tercero es que lo que se manda en el mundo es realizar inicialmente la contención del sangrado para que tengamos pacientes y posteriormente seguir manejando el resto de las lesiones que tenga son cirugías en varios tiempos quirúrgicos (…) ella fue operada por mí de forma urgente estando ebria se fuera a urgencias se hospitaliza varios días y cirugía general no tiene más que hacer continuó manejo por ortopedia para los lavados y demás y cuadrar las cosas que faltan y sean pertinentes sin embargo una lesión en un paciente que ingresa ebrio él no la nota porque no se da ni cuenta de qué es lo que ha ocurrido y estos pacientes después de la operación comenzamos a mirar qué tanto quedó si la cicatriz quedó gruesa si la piel quedó abierta si hay lesiones nerviosas lesiones tendinosas y qué tanto fue el movimiento que pudo perder la mano por la lesión que tiene e iniciar la rehabilitación si fuese el caso (…) es por el trauma señora juez el trauma es la cortada que no se hace con un bisturí sino con algo que lleva mucha fuerza y al cortar el proceso de cicatrización hace que los tendones que eran delgados como una seda se vuelva como un cartón un poco más grueso todo eso hace que las cicatrizaciones pues ocasione problemas a la persona por la lesión que recibió más no por la cirugía de hecho cuando nosotros operamos ni siquiera usamos el bisturí para abrir sino que a través del orificio que está dado los apretamos y los anudamos así que eh la lesión es la causa de todos los males de la muchacha y lo no se situación o algo así por el estilo pero todas las lesiones dejan secuelas absolutamente todas hasta mortales si es el caso (…) ah no estoy seguro si fue la radial una arteria sí la radial hay varias cosas lo primero es la piel la grasa las aponeurosis que son las que rodean los vasos los nervios y los tendones entonces esta la saco la piel la grasa las aponeurosis los vasos los nervios y los tendones son en total siete cosas cualquier lesión de una de ellas puede comprometer todo el resto y dejar como secuela lo que tuvo la señora por el trauma que recibió más no por la operación ni por las operaciones realizadas porque la cicatrización no vuelve a dejar todo como estaba antes de la herida nunca puede volver a quedar igual (…) en esos casos lo que se hace es entrar a buscar la causa del sangrado a ligarla y a lavar no más no se puede hacer ningún reparo adicional porque se infectan los tejidos porque regamos la infección entonces lo que hacemos es lavarlos y después se hacen otros procedimientos para lograr mejorar lo que más se pueda (…) hay casos señora juez que penden de las cicatrización de ella lo primero y hay otras lesiones tan pequeñas que no es posible volver a pegar nervios y volver a Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada restablecer la mano que quede normal no es posible una vez lesionada se perdió todo igual que un ojo puede haber un trauma muy pequeñito y el ojo se puede perder igual pasa con las manos porque son estructuras demasiado demasiado delicadas (…) que demoran mucho más tiempo en llegar que viene de área rural que el traslado fue largo y nosotros tenemos unos tiempos claves que es menos de 4 horas cuando ya ha transcurrido este tiempo no es posible pegar arterias y todos los órganos van a tener 2 problemas uno es la infección y el segundo es que se muere por desecación es decir los nervios y los tendones no están para permanecer al aire libre sino tapados y cuando hay una lesión ellos comienzan a secarse porque es una escultura muy delgaditas y muy delicadas y el nervio es el más delicado de todos lo segundo es que la señora nunca se dio cuenta ni que le había pasado estaba ebria (…) si se me fue se me fue la onda pero lo que me pareció leer fue más de 6 horas de más de 6 horas desde que la hirieron y de que llegó a Florencia porque si mal no recuerdo venía de San Vicente la señora y lo que nos preocupa más ahí es el sangrado y la infección que venían de la mano (…) cuando llegó lo que tocaba hacer era exactamente lo que se hizo canalizarla colocarle líquidos y preservarle la vida entrar a operarla para ligar la arteria y lavarla para que se pudieran hacer otras cosas después pero nosotros nunca le lesionamos la mano fue su agresor (…) uno tiene un hematocrito que es la cantidad de glóbulos rojos en un vaso en la sangre de un 45 a 50% esta muchacha ya tenía el 30 ya había perdido 1/3 de la sangre y lo que hicieron en San Vicente estuvo muy bien hecho porque lograron controlar el sangrado y nos permitió tenerla viva y seguir el manejo nuestro son heridas serias esto no es como el corte de cabello ni nada son cosas donde se pierden las manos o se pierde la vida si es en otro órgano por ejemplo (…) yo soy médico de hace más de 35 años tengo algo así como 32 años dedicado a la cirugía y eso sencillamente no es posible porque uno entra con técnicas especiales con compresión para no irle a lesionar ninguna estructura y a la lesión se produjo en el momento del trauma le quiero para ilustrarlos hablarle de un papiro egipcio que se llama el de Edwin Smith, donde consignan por primera vez en el mundo la palabra trauma y le dicen al herido “hermano esa herida que tú tienes no te la hicimos nosotros” (…) hace un momento comentaba que ni siquiera tenemos que abrir porque eso ya está cortado la lesión ya venía hecha ya venía cortada la arteria y demás no es posible (…) en este caso particular no es posible (…) se limitó a hacer lo que se hace aquí y en el resto del mundo controlar el sangrado para que ella estuviera viva (…)”.

Previo a entrar a determinar lo que quedó probado en el sub lite, para la Sala resulta imperioso precisar que la apelante señaló en el escrito de la demanda que efectivamente existió una falla en el servicio, como quiera que Yaime Sorlody Chacón Chilito perdió la movilidad de la mano derecha, debido al procedimiento quirúrgico que le fue practicado el 2 de diciembre de 2012, así como el tratamiento posterior; aduciendo en el recurso de alzada, que la ESE demandada contaba con la carga dinámica de la prueba, por cuanto tenía la información y conocimiento profesional relacionado con la pertinencia del tratamiento de rehabilitación practicado a la demandante, así mismo, manifestó que el adormecimiento de los dedos lo presentó desde que le fue brindada la respectiva atención médica, afirmó también que de las declaraciones de los médicos tratantes tanto por la especialidad de ortopedia como de cirugía, se observaba contradicción y que se omitió emitir orden de control posquirúrgico, igualmente, que el estado de alicoramiento no incidía para que se hubiesen tomado medidas oportunas, aunado a que el dictamen pericial aportado al plenario daba cuenta de que existía el riesgo de que las secuelas sufridas por la señora Chacón Chilito ocurrieron a causa de la intervención comoquiera que el especialista idóneo para la realización de la cirugía era un médico cirujano de mano. Ahora bien, analizados los elementos de prueba obrantes en el expediente, se evidencia que la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito acudió, bajo los efectos del alcohol, el 2 de diciembre de 2012 a la 01:50 horas a la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán por cuanto Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada había sufrido una herida en la mano derecha, a la altura de la muñeca, con una botella de vidrio, quien no mostró conducta colaboradora con las personas que le prestaban la atención médica, pues su actuar era agresivo, así mismo, debido a la lesión presentada, luego de efectuarle control del sangrado, canalización de la vena periférica y sutura, se ordenó remisión a segundo nivel.

El Hospital María Inmaculada recibió en urgencias a la demandante el 2 de diciembre de 2012 a las 05:44:01 a.m. por remisión desde San Vicente del Caguán con abundante sangrado y en estado de embriaguez, sin colaborar con el examen, álgida y marcha tambaleante, con vendaje en la muñeca derecha con evidencia de sonda Foley in situ, para hemostasia, sin permitir examen de la misma, como impresión diagnóstica, se plasmó en le historia clínica que presentaba heridas de otras partes de la muñeca y de la mano, intoxicación alcohólica moderada y N912 amenorrea.

En nota de evolución de urgencias del 02 de diciembre de 2012, a las 08:42:57, se indicó que la paciente quedaba a la espera de que se resolviera la intoxicación etílica para revaloración y así, definir conducta. Aunado a lo anterior, se plasmó que no había perdida de la flexión de los dedos y la sensibilidad era conservada. Posteriormente, el mismo día, a las 19:17:39 -aproximadamente 10 horas después-, el cirujano general señaló que hacía 15 minutos le habían informado del caso y que la paciente le dijo que después de la colocación del vendaje sentía adormecidos los dedos, con dolor intenso, además, precisó el cirujano que no había sido lavada quirúrgicamente; por lo que procedió a ingresarla a cirugía para exploración -por cuanto le preocupaba el adormecimiento de los dedos- y requirió la presencia del ortopedista para valoración en quirófano. También quedó demostrado que el 2 de diciembre de 2012 a las 20h se pasó al quirófano a la demandante, donde le fue practicada cirugía de ligadura de arteria radial de la mano derecha sin complicaciones y con evolución estable, habiendo ingresado a recuperación a las 20:50h, trasladada a habitación a las 22:30h y a las 23h ingresó a recuperación. Fue dada de alta con formula médica, analgésicos y cita para control, previa valoración por cirugía y ortopedia.

Igualmente, asistió por consulta externa el 31 de mayo de 2013, en cuya atención se dispuso ordenar cita para control por cirugía de mano para valorar y definir el manejo quirúrgico con exploración y liberación del túnel del carpo con tenolisis del flexor y exploración del nervio cubital, derivado del síndrome de túnel del carpio postraumático con compromiso de nervios y del flexor de alta resolución del carpo.

En este punto, se precisa que con las declaraciones de los testigos técnicos (ortopedista y cirujano general) y el dictamen pericial rendido por un cirujano de mano, comoquiera que coincidieron sus afirmaciones, se logra determinar lo siguiente: a. La demandante padecía una lesión severa de la arteria radial de la mano derecha, causada con un objeto de vidrio.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada b. Lo primordial, debido a las circunstancias en que se encontraba la señora Yaime Sorlody Chacón, era salvarle la vida, porque estaba sangrando a chorro, pues había perdido 1/3 de la sangre. c. Debido a la evolución de la lesión -6 horas posteriores a la herida para llegar a la entidad demandada-, el sangrado y estado de embriaguez de Chacón Chilito, presentaba riesgo de trombosis y síndrome de revascularización. d. La ligadura de la arteria primaria era el enfoque quirúrgico correcto, por lo que su intervención no implicaba ningún problema funcional o de supervivencia del tejido de la mano afectada. e. Quedó evidencia clínica de la lesión del nervio mediano (parestesias en dedos radiales y atrofia tenar), signos clínicos tardíos. f. El estado de alicoramiento de la demandante impidió la realización de una evaluación adecuada de la urgencia, por lo que fue difícil hacer un diagnóstico de lesión del nervio mediano y cubital. g. La ligadura de la arteria radial no fue la causa de la lesión del nervio mediano, dado a la ubicación anatómica de ambas estructuras, que se encuentran a unos 2 o 3 cm aproximadamente, máxime que desde la atención de la urgencia adujo la actora la presencia de las parestesias. h. Tanto la lesión de la arteria como del nervio mediano estuvieron presentes desde el trauma inicial, es decir, fueron consecuencia de la lesión causada con un vidrio y no debido a la intervención quirúrgica, la cual fue posterior a la afectación antes aducida. i. El manejo dado a la urgencia fue el adecuado, tanto la atención como la resolución del inconveniente, por lo que el daño final de la mano y secuelas, fueron consecuencia del trauma inicial. j. Existió poco compromiso por parte de la paciente, lo que imposibilitó la detección de otras lesiones y el respectivo tratamiento para una buena rehabilitación, toda vez que volvió a consulta varios meses después -de haber sido dada de alta luego de la intervención quirúrgica. k. Concerniente a la valoración de los nervios para determinar cómo estaban, se precisó que por protocolo no se hace, comoquiera que ello conllevaría a una cicatrización del nervio al exponerlo, causando alteraciones en su vascularidad y, por consiguiente, en su funcionalidad posterior. l. Independientemente de si la lesión del nervio mediano estuvo presente desde el principio, después, si la generó el cirujano o la hizo la enfermera, haber asistido la paciente al primer mes a consulta externa, había permitido detectar rápidamente la lesión sin que tuviese atrofia muscular –perdida sensitiva-, por cuanto a medida que avanza el tiempo va empeorando la misma, se vuelve más crónica, más permanente, más duradera; por lo que al transcurrir de un año, no vale hacer una reparación Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada primaria del nervio ni secundaria, siquiera, porque el órgano sensitivo o el músculo – en caso de atrofia muscular-, es irreversible –nunca se recupera-.

En este orden, se precisa que el daño efectivamente quedó demostrado, consistente en una lesión del nervio mediano derivado de una herida de 5 centímetros en el borde cubital del pliegue flexor de la mano derecha que le afectó la arteria radial, lo cual, le conllevó una pérdida de la capacidad laboral del 13,06% debido a la disminución de la movilidad de la mano, no obstante, conforme se adujo en líneas anteriores, aquella lesión no fue a causa de la intervención quirúrgica como lo señaló la parte actora, sino que la misma tuvo origen en la herida causada con un vidrio, siendo aquello lo que conllevó a la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito a acudir al servicio de urgencias en la ESE Hospital San Rafael de San Vicente del Caguán, inicialmente.

Por consiguiente, no le asiste razón a la recurrente en lo manifestado en el recurso de apelación, como se pasa a señalar, teniendo en cuenta cada uno de los puntos de divergencia con la decisión recurrida, a saber: En lo que respecta a la carga de la prueba manifestó la apelante que le concernía a la demandada demostrar si la rehabilitación de la demandante fue el pertinente, como quiera que contaba con la información y el conocimiento profesional.

Esta afirmación no es compartida por el despacho ya que la carga dinámica de la prueba no conlleva a que se le imponga a una de las partes del proceso que demuestre los hechos que le puedan resultar perjudiciales, como parece entenderlo el recurrente. La carga dinámica de la prueba es un concepto creado por la jurisprudencia, inicialmente, y actualmente contenido en el artículo 167 del Código General del Proceso y tiene que ver con la lealtad procesal que debe existir, proscribiendo conductas de las partes tendientes al ocultamiento de pruebas o a la exigencia de que una parte tenga el deber de aportar las que su contraparte tiene en su poder.

La norma la describe así: “La parte se considerará en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.” La materialización de este principio de carga dinámica de la prueba, en materia contencioso administrativo se ve claramente reflejado en el deber, que hoy en día, existe en el CPACA el deber impuesto en el parágrafo 1 del artículo 175 que señala como deber de la parte, en los procesos de responsabilidad médica: “Cuando se trate de demandas por responsabilidad médica, con la contestación de la demanda se deberá adjuntar copia íntegra y auténtica de la historia clínica pertinente, a la cual se agregará la transcripción completa y clara de la misma, debidamente certificada y firmada por el médico que haga la transcripción.” Es hasta el aporte de todas las pruebas que tenga en su poder la parte que existe el deber de carga dinámica de la prueba, el deber de análisis y de demostrar los errores y fallos en la atención, es un deber que se impone a quien considera que existió una falla en el servicio.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Nótese que la entidad demandada ha manifestado que no existió falla en el servicio, y por tanto ha realizado una negación indefinida, que de conformidad con el artículo 167 del CGPA está exenta de prueba, pues no se debe demostrar que no existió falla, sino que corresponde al demandante probar que sí existió, y agotar toda su actividad probatoria para llevar al juez a dicha conclusión. Jamás puede entenderse por carga dinámica de la prueba que la parte deba probar su propia culpa, en principio porque existe una prohibición, también legal, de que los representantes legales de las entidades pública confiesen, conforme lo proscribe el artículo 217 del CPACA “ARTÍCULO 217.

Declaración de representantes de las entidades públicas. No valdrá la confesión de los representantes de las entidades públicas cualquiera que sea el orden al que pertenezcan o el régimen jurídico al que estén sometidas.” El Consejo de Estado19 ha indicado que en materia de responsabilidad del Estado, por prestación del servicio de salud, es la falla probada del servicio la que permite configurar la responsabilidad estatal, por lo que la carga de la prueba recae, en principio, en la parte demandante, por lo que debe acreditarse que durante la prestación del servicio médico asistencial no se observó la lex artis y que de aquello se derivó la causa del daño, sin embargo, que la existencia de un grado suficiente de probabilidad cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, ya fuera por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos –por carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación de causalidad-, el juez podía “contentarse” con la probabilidad de su existencia, la cual no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, por lo que se puede acreditar de manera indirecta mediante indicios; en el siguiente tenor lo precisó: “Esta Corporación ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud[7]20, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva; es la falla probada del servicio la que hace posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica y hospitalaria, de suerte que, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este.

( ) Por otra parte, en relación con la carga de la prueba de la relevancia de la falla en la causación del daño o del nexo causal entre este y aquella como correspondería a un juicio casualista de imputación, se ha dicho que corresponde, en principio, al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios[10]21.

En palabras de la Sala: 19 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Consejero ponente Ramiro Pazos Guerrero, sentencia del 28 de octubre de 2019, radicación 19001-23-31-000-2004-01442-01(47917) 20 Es pertinente poner de presente que en reciente pronunciamiento, la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno señaló que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. Es decir, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deberán resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede –en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones, tanto jurídicas como fácticas, que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente.

Ver: Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, exp. 23219, del mismo ponente. 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: septiembre 13 de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; del 22 de marzo de 2001, exp. 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 14 de junio de 2001, exp. 11901; de octubre 3 de 2007, exp. 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; de marzo 26 de 2008, exp. 16085, C.P. Ruth Stella Correa y de junio 4 de 2008, exp. 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, entre otras.

Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo (subrayado no original).

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio[12]22.

(…) De manera más reciente se precisó que la exigencia de "un grado suficiente de probabilidad", no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios[17]23.

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso.” En virtud de lo anterior, para la Sala es dable señalar que si bien se trata de un medio de control iniciado por circunstancias que requieren de conocimientos especiales en área de medicina, se resalta que la demandada, aunque era deber de la parte actora demostrar la falla del servicio -en principio-, aportó no solo prueba documental como la historia clínica y su respectiva transcripción, sino que además, se recepcionó la declaración de los médicos especialistas tratantes, tanto del ortopedista como del cirujano, lo que permitió realizar un análisis bajo la sana crítica de todo el material probatorio obrante en el sub judice, por lo que no se encuentra asidero a lo argumentado por la demandante en lo que respecta a la carga dinámica de la prueba como un motivo de discrepancia con lo expuesto por el a quo.

Ahora bien, adujo la recurrente que Yaime Sorlody Chacón Chilito presentaba adormecimiento en sus dedos desde que le prestaron la respectiva atención médica y que si se le hubiese brindado atención a aquel síntoma, el tratamiento de rehabilitación le había permitido la movilidad de la mano, motivo de divergencia que no comparte esta Sala, comoquiera que tal como se señaló en párrafos anteriores, factores como i) el tiempo 22 "[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ÁNGEL YAGÜEZ.

Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111". 23 "[8] Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps. 15276 y 15332, [C.P. Ruth Stella Correa Palacio]". Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada transcurrido desde la atención primaria en la ESE Hospital San Rafael del municipio de San Vicente del Caguán hasta el servicio de urgencias brindado en el Hospital María Inmaculada ESE, ii) el estado de embriaguez de la demandante que imposibilitó un diagnóstico más minucioso de la lesión, iii) la pérdida de sangre que padeció la actora por la gravedad de la herida, y por último, pero no menos importante, iv) la inasistencia a la cita de control que le fue ordenada después de la intervención quirúrgica; impidieron que la demandada le brindara un servicio de rehabilitación oportuno y adecuado a la señora Chacón Chilito, circunstancias que no le son imputables al hospital demandado, que por el contrario, conllevan a determinar que la demandante fue negligente en su actuar al velar por su propio bienestar.

Ahondando en razones, después de la consulta realizada el 31 de mayo de 2013, no se tiene certeza de si la entidad le atendió la disestesia en los dedos de la mano derecha a la actora, lo cual, conforme el dictamen pericial, por encontrarse dentro del año siguiente a la lesión, podía brindarse tratamiento de rehabilitación para que presentara mejoría, así como tratamiento al síndrome de túnel del carpo, pues recordemos que le fue ordenada cirugía general de mano para descompresión y tenolisis, pero se reitera, de aquello no se observa prueba que permita inferir algo al respecto, por lo que el pronunciamiento de la Sala se contrae únicamente a lo que quedó probado en el sub lite.

Otro motivo de divergencia de la parte actora con la decisión del a quo consistió en que existió contradicción en la declaración del médico ortopedista, Lepesquer Corrales, señalando que, en la declaración, aunque había manifestado haber revisado la historia clínica previo a la audiencia, cuando se le interrogó respecto de las ordenes médicas y recomendaciones dadas a la demandante después de la intervención quirúrgica, adujo no tener certeza y que tampoco, en caso de habérsele dado, si las hubiera atendido; por lo que se procede a transcribir apartes de lo expresado por el médico ortopedista del que se cuestiona en esta instancia la veracidad de lo esbozado –contradicción en sus dichos-: “a toda paciente que se le opera o que se le hace alguna intervención doctora siempre se le cita inmediatamente a los días posteriores a la intervención a los ocho días o a los diez días a esta paciente se le formuló y se le citó a consulta externa pero parece que ella no … hizo caso omiso a esas indicaciones por lo menos en ortopedia no la volvimos a ver más sino hasta los como hasta los tres meses” “no la verdad no no no revisé esa parte es decir en toda paciente que se da de alta siempre hay que citar a control si a control inmediato para ver la herida cómo va saber si no hay infección ni nada y para continuar haciéndole los controles posteriores es decir una vez que la herida sane que no tenga dolor se le manda a la fase de recuperación de rehabilitación mediante terapia física etcétera etcétera si el médico observa que continúan problemas de sensibilidad o de motricidad o de movimiento pues ya recurren a otro tipo de exámenes eh en ese tiempo no me acuerdo si aquí las hacían a veces era necesario enviarlos hasta Neiva hacer una por ejemplo hacer una electromiografía pero para serle cierto yo no no la volví a ver en la consulta externa y no se si los compañeros míos la vieron o no” Visto lo anterior, se deben hacer las siguientes precisiones: por un lado, no encuentra la Sala contradicción en lo que refirió el médico especialista en ortopedia cuando se le interrogó sobre las ordenes médicas y las recomendaciones dadas a la señora Chacón Chilito, por cuanto ya había aducido que se le había formulado y citado a consulta externa para continuar Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada con los controles posteriores sin que así lo hubiera realizado -toda vez que solo fue como hasta los tres meses siguientes que lo hizo- y, cuando estableció que no había revisado esa parte de la historia clínica relacionada con que si estaban las órdenes y recomendaciones médicas de seguir el tratamiento y la constancia de que ella no se hubiera presentado a las terapias, se infiere que explicó el procedimiento posterior en esos casos de cirugía y que no recordaba si para le época de los hechos relacionados con la demandante, se prestaba en esta ciudad algunos servicios que se requerían para la rehabilitación, comoquiera que en ocasiones era necesario enviarlos hasta la ciudad de Neiva, y que él no la había vuelto a ver en consulta externa, que tampoco sabía si los compañeros la volvieron a ver o no. Por otro lado, la parte actora contaba con la posibilidad de tachar el testimonio si consideraba que la credibilidad en sus dichos estaba afectada –art. 211 del CGP24-, sin dejar de lado que las pruebas se valoran desde la sana crítica y de manera conjunta con las demás que hayan sido debidamente incorporadas al sub judice, por tanto, es dable precisar que este argumento de contradicción del testigo que trae la parte demandante a colación en sede de segunda instancia, por sí solo, no tiene el ímpetu necesario para entrar a valorarlo de manera independiente y desconocer los otros medios de pruebas como lo son la historia clínica, el dictamen pericial y la declaración del médico cirujano. Igualmente, otro razonamiento de discrepancia con la decisión apelada, fue que la demandada no ordenó controles para la demandante, pese a que era el experto y que en las declaraciones se había señalado que el daño se había podido corregir de no ser porque la actora tardo mucho en regresar a los controles; pues bien, sobre este argumento se debe puntualizar que contrario a lo afirmado por la memorialista, quedó demostrado que la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito, había sido citada para control por consulta externa y que por descuido o negligencia de actuar en pro de su propio bienestar, acudió solo después de cuatro meses25 de la ocurrencia del trauma, lo que imposibilitó el inicio del tratamiento de rehabilitación de manera temprana, por lo que le asistía únicamente a la demandante la responsabilidad de propender por su autocuidado sin que así lo hubiera efectuado, no siendo por tanto viable pretender que su propia impericia sea trasladada a la demandada para que se le impute una responsabilidad que, se reitera, es únicamente atribuible a la desidia de la señora Chacón Chilito de acatar las recomendaciones médicas, como lo era el asistir a control por consulta externa para poder llevar a cabo un diagnóstico oportuno e iniciar el tratamiento de recuperación. Otros reparos que trajo a colación la apelante, están relacionados con las afirmaciones del perito, pues refutó la actora que, en el dictamen y su respectiva sustentación, se había indicado que i) el estado de alicoramiento no incidía en que se hubiera tomado medidas de manera oportuna por tratarse de una urgencia, ii) que habían probabilidades de que las secuelas sufridas por la demandante hubieran sido a causa de la intervención, comoquiera que, el riesgo, dependía de la experticia del cirujano que realizó la cirugía, siendo la especialidad idónea la de cirugía de mano, para proceder quirúrgicamente a la actora y iii) que no se probó que el procedimiento no fue la causa de la secuela, por cuanto dependía de cada profesional y la experiencia que tuviera. 24 “ARTÍCULO 211.

IMPARCIALIDAD DEL TESTIGO. Cualquiera de las partes podrá tachar el testimonio de las personas que se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas. La tacha deberá formularse con expresión de las razones en que se funda.

El juez analizará el testimonio en el momento de fallar de acuerdo con las circunstancias de cada caso”. 25 En el dictamen pericial se precisó que “es dada de alta en Enero y regresa en Mayo, varios meses después de la lesión, lo que muestra poco compromiso de la paciente”. Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada Para analizar lo establecido por la actora, se precisa que la cirugía practicada a la señora Yaime Sorlody Chacón Chilito se llevó a cabo de manera urgente para preservarle la vida, pues quedó claro en el plenario que la prioridad en ese momento no era otra que detener el sangrado, por tratarse de una lesión severa y completa de la arteria, lo que implicó la ligadura quirúrgica de la misma, considerado por el perito como “el enfoque quirúrgico correcto de la misma”, además, que el estado de alicoramiento de la demandante, aunado a la evolución de la lesión -6 horas-, no permitió una atención inmediata, además, precisó que “los pasos de la atención y la resolución de los problemas fue la adecuada.

Las secuelas y el daño final de la mano son consecuencia del trauma inicial y no de una deficiente atención medica”. Respecto de la probabilidad de que las secuelas se hubieran causado durante la intervención, si bien es cierto que el perito manifestó que dependía de la experticia del cirujano, también fue enfático en afirmar que “por la ubicación anatómica de las dos estructuras eh son estructuras muy lejanas” y también señaló que “no hay manera física de que uno dañe un nervio mediano operando una arterial radial porque está muy lejos están casi a 3 cm de distancia y eso en cirugía de mano es como si fueran 5 km pero pero bueno teniendo en cuenta que la lesión también era una laceración de 5 cm básicamente era un corte de toda la muñeca entonces por eso es que yo pienso que que realmente el daño estaba hecho desde el momento del trauma y no se lo achacaría al cirujano”, De lo anterior se desprende sin lugar a equívocos que dado la urgencia, el actuar del cirujano no permite cuestionamiento alguno, además, que el médico cirujano que intervino quirúrgicamente a la demandante no solo se dedicaba “básicamente a la cirugía”26 sino que además contaba con experiencia como “médico de hace más de 35 años tengo algo así como 32 años dedicado a la cirugía”, tiempo que se considera suficiente como para concluir que contaba con la experticia necesaria para intervenir quirúrgicamente a la paciente, máxime si se tiene en cuenta que, tal como lo reiteró el perito, por la anatomía de las estructuras –nervio mediano y la arteria radial- y distancia entre aquellas, no era posible afectar el nervio mediano, que se trató de una lesión causada desde el momento de la laceración. Además, si bien el perito dijo que si fuera su mano él iba a querer un buen cirujano de mano, también mencionó que “no sé si en Florencia lo haya o no sé si hay la disponibilidad y pues estamos hablando de urgencia entonces muchas veces algunas cosas médicas que deberían hacerse idealmente de una manera no se hacen por las condiciones del sitio o por la urgencia de la eventualidad que está ocurriendo”, e igualmente mencionó que “en cuanto a que especialidades lo lo intervinieron no no sé el Hospital de Florencia si cuenta con cirugía de la mano pero por la urgencia manifiesta del caso yo creo que estuvo bien enfocado entre cirujano general y el ortopedista”, De esta declaración se desprende que por la urgencia y posible carencia del especialista en cirugía de mano, estuvo bien que el procedimiento quirúrgico lo hubiera atendido los médicos que lo hicieron, a saber, el ortopedista y el cirujano general.

En cuanto a que no se probó que el procedimiento fue la causa de la secuela, es un razonamiento que le permite a la Sala concluir que efectivamente la falla del servicio no se 26 Como lo adujo en la audiencia de pruebas –minuto 37:50 de la grabación de la misma-, archivo 39 del C1 del expediente digital. Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada logró demostrar, aunado a lo expuesto en los párrafos anteriores; razón por la que se procederá a confirmar la sentencia de primera instancia proferida el 30 de septiembre de 2022 por el Juzgado Quinto Administrativo de Florencia, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

COSTAS Frente a la condena en costas, a la luz del CPACA y del CGP, el Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Segunda - Subsección A, en sentencia del diez (10) de mayo de dos mil dieciocho (2018), siendo Consejero ponente: WILLIAM HERNÁNDEZ GÓMEZ, afirmó lo siguiente: “Sin embargo, en esa oportunidad27 la Subsección A, varió aquella posición y acogió el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).

Señaló que se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365. El análisis realizado por la Sala en esa oportunidad arrojó, entre otras las siguientes conclusiones: a) El legislador introdujo un cambio sustancial respecto de la condena en costas, al pasar de un criterio “subjetivo” –CCA- a uno “objetivo valorativo” –CPACA b) Se concluye que es “objetivo” porque en toda sentencia se “dispondrá” sobre costas, es decir, se decidirá, bien sea para condenar total o parcialmente, o bien para abstenerse, según las precisas reglas del CGP. c) Sin embargo, se le califica de “valorativo” porque se requiere que en el expediente el juez revise si las mismas se causaron y en la medida de su comprobación. Tal y como lo ordena el CGP, esto es, con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.

Se recalca, en esa valoración no se incluye la mala fe o temeridad de las partes. d) La cuantía de la condena en agencias en derecho, en materia laboral, se fijará en atención a la posición de los sujetos procesales, pues varía según sea la parte vencida el empleador, el trabajador o el jubilado, estos últimos más vulnerables y generalmente de escasos recursos, así como la complejidad e intensidad de la participación procesal (Acuerdo núm. 1887 de 2003 Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura). e) Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas, por lo que el juez en su liquidación no estará atado a lo así pactado por éstas. f) La liquidación de las costas (incluidas las agencias en derecho), la hará el despacho de primera o única instancia, tal y como lo indica el CGP28, previa elaboración del secretario y aprobación del respectivo funcionario judicial. 27 Siete (7) de abril de dos mil dieciséis (2016). 28“ARTÍCULO 366.

LIQUIDACIÓN. Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas:(…)” Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada g) Procede condena en costas tanto en primera como en segunda instancia. Ahora bien, en aplicación de las consideraciones atrás citadas, y en atención a las premisas fácticas y legales del caso sub judice, se considera que la decisión sobre la condena en costas proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca se encuentra ajustada a derecho, en razón a que hubo una sola parte vencida con la denegatoria de las pretensiones de la demanda, y además, se encuentran acreditadas las agencias en derecho con la actuación del apoderado de la parte demandante, sin que, contrario a lo afirmado por la entidad demandante, se tenga que verificar mala fe o temeridad de este extremo procesal.” El artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo dispone que “salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil”.

A su turno, el artículo 365 del Código General del Proceso fija las siguientes reglas: “ARTÍCULO 365. CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.- Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.

Además, en los casos previstos en este código. Además se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. (…)” Comoquiera que se despachó en forma desfavorable el recurso de apelación elevado por la parte demandante, es procedente la condena en costas.

En cuanto a las agencias en derecho será el equivalente al 1% de las pretensiones de la demanda, de conformidad con el Acuerdo No. 1887 del 26 de junio de 2003 expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, ya que al tratarse de un proceso ante la jurisdicción contenciosa siempre se debe actuar mediante apoderado judicial, tal y como lo señala el artículo 16029 del CPACA.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta del Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, 29 “Artículo 160. Derecho de postulación. Quienes comparezcan al proceso deberán hacerlo por conducto de abogado inscrito, excepto en los casos en que la ley permita su intervención directa.

Los abogados vinculados a las entidades públicas pueden representarlas en los procesos contenciosos administrativos mediante poder otorgado en la forma ordinaria, o mediante delegación general o particular efectuada en acto administrativo.” Sentencia Segunda Instancia – Ley 1437 de 2011 Reparación Directa 18001333300220150016601 E.S.E. Hospital Departamental María Inmaculada RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2022, por la cual, el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Florencia –Caquetá, negó las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta sentencia.

SEGUNDO: CONDENAR en costas a la parte demandante. Las agencias en derecho será el equivalente al 1% de las pretensiones de la demanda.

TERCERO: Una vez en firme la presente providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones de rigor en el Sistema Judicial SAMAI. Esta providencia fue discutida y aprobada en sala del veintiocho (28) de febrero de dos mil veinticuatro (2024).

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLESE YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada Ponente (Salvamento parcial de voto) EDITH ALARCÓN BERNAL Magistrada PEDRO JAVIER BOLAÑOS ANDRADE Magistrado Se deja constancia que la presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Cuarta del Tribunal Administrativo de Caquetá en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx