REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE BOYACÁ SALA DE DECISIÓN CUARTA Magistrado Ponente DIEGO MAURICIO HIGUERA JIMÉNEZ Tunja, veinticuatro (24) de julio de dos mil veinticuatro (2024) REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: ADELIA RODRÍGUEZ Y OTROS DEMANDADOS: FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. en calidad de representante legal y liquidador de la CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES- CAPRECOM EPSS (en adelante La Fiduprevisora y Caprecom, respectivamente) Y HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA RADICACION: 150013333009 2016-00054 01 Se decide el recurso de apelación interpuesto por los demandantes contra la sentencia de primera instancia del 10 de septiembre de 2019, mediante la cual el Juzgado Noveno Administrativo de Tunja negó las pretensiones.
I.
ANTECEDENTES La demanda. 1. Adelia Rodríguez, Yuli Alexandra Ramírez Rodríguez, Alcides Fonseca Zambrano, Raúl Ramírez Zambrano, José Leónidas Ventura Cubides, María Stella Ramírez Ventura, Ingrid Johana Fonseca Ventura, Beatriz Ramírez Ventura, Flor De María Ventura Cubides, María Rubiela Fonseca Ventura, Cristo José Fonseca Ventura, Diego Fonseca Ventura, Luis Alcides Fonseca Ventura y Eduar Alejandro Fonseca Ventura incoaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, en contra de La previsora S.A. y el hospital San Rafael de Tunja, con el ánimo de que se declararan administrativamente responsables de los perjuicios materiales e inmateriales que le fueron causados por la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura el 18 de junio de 2014. 2.
Como consecuencia de lo anterior, solicitaron condenar a las demandadas al pago de: − Perjuicios morales: la suma equivalente a 100 smlmv para cada uno de los demandantes. − Daño a la vida en relación: la suma equivalente a 400 smlmv para Adelia Rodríguez (compañera permanente). FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [2] − Daño a la vida en relación, derecho fundamental a la familia, recreación: la suma equivalente a 400 smlmv para Yuli Alexandra Ramírez Rodríguez (hija). − Daño a la salud: la suma equivalente a 400 smlmv a favor de iure hereditaris de Raúl Ramírez Ventura. − Perjuicios materiales- daño emergente: la suma de $800.000.00 a favor de Flor de María ventura Cubides por concepto de gastos fúnebres y $400.000.00 a favor de José Leónidas Ventura por concepto de arrendamiento de bóveda. − Lucro cesante consolidado: la suma de $8.385.469,00 a favor de Yuli Alexandra Ramírez Rodríguez y $8.385.469,00 a favor de Adelia Rodríguez. − Lucro cesante futuro: la suma de $102.987.012,00 a favor de Yuli Alexandra Ramírez Rodríguez y $193.908.600,00 a favor de Adelia Rodríguez. 3.
Como fundamento fáctico de las pretensiones, relataron que el 8 de mayo de 2014 el señor Raúl Ramírez Ventura recibió un impacto de arma de fuego razón por la cual fue llevado al Hospital de Moniquirá, donde fue posteriormente trasladado al hospital San Rafael de Tunja; allí fue intervenido quirúrgicamente y en días posteriores, el 7 de junio de 2014, se iniciaron los trámites administrativos para la remisión a IV nivel de complejidad a cirugía de tórax; el día 14 de los mismos mes y año se presentó petición ante Caprecom E.P.S.S., a efectos de que autorizara la remisión del paciente, al día 16 siguiente, el paciente fue aceptado en el Hospital San Ignacio de Bogotá, sin embargo, se registró en la historia clínica que por trámites administrativos de la E.P.S., no se había realizado la remisión. El 18 de junio d 2014 falleció el señor Raúl Ramírez Ventura, con un pronóstico de mortalidad del 11%, a causa de choque séptico secundario a sepsis de origen abdominal, conforme la necropsia practicada. 4.
Señalaron que la conducta de las demandadas consistente en la no prestación de los servicios médicos requeridos por el señor Raúl Ramírez Ventura, a saber, la remisión a IV nivel de complejidad y el error en el diagnóstico, ocasionaron el daño antijuridico de su deceso, imputable por falla en el servicio. Decisión de primera instancia. 5.
En sentencia del 10 de septiembre de 2019 el Juzgado Noveno Administrativo de Tunja resolvió negar las pretensiones de la demanda. 6. Para adoptar la anterior decisión, el a quo señaló que, de acuerdo con la jurisprudencia del Consejo de Estado, en los casos de responsabilidad por la actividad médica, el régimen de responsabilidad aplicable es el de la falla probada, en esa medida, además del daño, la parte actora debe probar la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y aquel. 7.
Para el caso concreto, encontró acreditado el daño, consistente en la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura. En cuanto a la imputación, una vez analizada la historia clínica, concluyó que los médicos del hospital San Rafael de Tunja realizaron el tratamiento según los protocolos de atención propios del nivel de complejidad de la institución y prestaron el servicio conforme la FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [3] lex artis, lo cual se evidenció con la mejoría temporal del paciente que llevó a la suspensión de la terapia antibiótica, diferente es -agregó- que el paciente se hubiera agravado y luego hubiese fallecido por la enfermedad que padecía, es decir, su fallecimiento no obedeció a la desatención de los médicos tratantes -entiéndase falla en el servicio por error de diagnóstico- o a un tratamiento equivocado, por lo tanto, la parte demandante no cumplió con la carga de probar las falencias que endilgaba a la entidad. 8.
Frente a la demandada Caprecom, el a quo advirtió que, aun cuando se probó la demora en la consecución de un cupo en la red de prestadores de la EPS -lo cual solo se logró el 17 de junio de 2014 en el Hospital San Ignacio-, y en el respectivo traslado en ambulancia medicalizada, tales omisiones no fueron la causa del fatal desenlace, ya que se probó que este fue consecuencia de la herida por arma de fuego, por lo tanto, no tiene que responder por la muerte del señor Ramírez Ventura.
Señaló que, de acuerdo con lo manifestado por el médico tratante en audiencia, no es posible hablar de una omisión en la realización de la cirugía de tórax, dicha intervención no se podía practicar de forma inmediata, toda vez que era necesario que el paciente superara o controlara la sepsis. 9. Concluyó que el hospital desplegó todos los esfuerzos y recursos técnicos y científicos a favor de la víctima directa, que la causa de la muerte fue la falla de múltiples órganos producto de la infección causada por el disparo de arma de fuego, que la no realización de la cirugía de tórax constituye una falla administrativa, toda vez que los demandantes no lograron demostrar que de haberse logrado el traslado, el cuadro clínico hubiera tenido otro desenlace.
Recurso de apelación. 10. Inconforme con la decisión, los demandantes interpusieron recurso de apelación solicitando que la misma sea revocada y, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda. Para el efecto señaló: 11. No se valoraron en debida forma las pruebas allegadas, habida cuenta que conforme las anotaciones de enfermería en la historia clínica del señor Raúl Ramírez Ventura, los signos vitales -como temperatura y frecuencia cardiaca- que el paciente presentó en los días anteriores al deceso indicaban la presencia de infección, mientras se afirmaba que la sepsis abdominal había sido resuelta: - A folio 89 de la transcripción de la historia clínica se indica que el 17 de junio de 2014 el paciente nuevamente polipneico, taquicárdico e hipotérmico, se colocó dipirona intravenosa, pese a que en declaración del médico Tamara, no debió aplicarse tal medicamento. - En la historia clínica se registró que el 18 de junio de 2014 el paciente presentó frecuencia cardiaca de 145, frecuencia respiratoria de 38 y temperatura de 38.3, que, conforme la declaración de los médicos Tamara y Uscátegui, son indicativos de infección o sepsis. - Conforme la historia clínica, folios 588 y 589, el diagnóstico pre y post operatorio de las intervenciones quirúrgicas del 14 y el 18 de FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [4] junio, fue sepsis abdominal. - De acuerdo con la declaración del médico Tamara, el tratamiento para evitar infección consistía en desbridar, cerrar, derivar al colon, quitar el foco infeccioso y tratar con antibióticos, sin embargo, en el presente caso se omitió el tratamiento con antibiótico y, a folio 36 anverso de la historia clínica se indicó que había sido resuelta la sepsis severa de tejidos blandos y abdominal, diagnóstico erróneo, el hospital debió realizar lavados quirúrgicos con antibióticos. 12.
El a quo desconoció que en la contestación de la demanda la EPS mintió al señalar que todos los procedimientos médicos habían sido autorizados, puesto que no se autorizó la remisión a una cirugía de tórax: - Los trámites para la remisión se iniciaron el 7 de junio de 2014 y el 13 de junio siguiente se petición sobre dicho trámite. - A folios 146 y 152 de la historia clínica se registra “con demora de traslado por parte de la E.P.S.” y “por trámites administrativos por parte de la E.P.S. no ha sido posible la remisión”. - El médico Tamara señaló en su declaración, refiriéndose a la intervención quirúrgica no autorizada por la EPS que “si hubiera podido continuar con una buena calidad de vida”, cambiando el pronóstico de vida del paciente, al incomunicar la cavidad torácica con la abdominal. 13.
El a quo erró al dar credibilidad a la declaración del médico Uscategui, en la medida que este señaló que una probabilidad de mortalidad del 11% apache II era estar muy grave, y que menos del 20% o 10% de los pacientes lograban sobrevivir, sin embargo, esta declaración resulta sospechosa, teniendo en cuenta que el médico Tamara refirió que ese porcentaje significa una probabilidad de morir del 20%.
Alegatos en segunda instancia. 14. Los demandantes allegaron en término sus alegaciones finales, reiterando los argumentos expuestos en el recurso de apelación; por su parte, las demandadas solicitaron confirmar la decisión de primera instancia. El Ministerio Público guardó silencio. II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 15. Con el fin de exponer un razonamiento claro y lógico de la temática de la discusión, la Sala abordará, en su orden: i) lo que se debate en segunda instancia y la formulación del problema jurídico, y ii) el estudio y solución del caso en concreto.
LO DEBATIDO EN SEGUNDA INSTANCIA Y EL PROBLEMA JURÍDICO. 16. Tesis del juez de primera instancia. Negó las pretensiones de la demanda. Consideró que, si bien se encontraba probado el daño, consistente en la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura, éste no imputable FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [5] a las demandadas por falla en el servicio, toda vez que del material probatorio se desprende que los médicos del hospital San Rafael de Tunja realizaron el tratamiento según los protocolos de atención propios del nivel de complejidad de la institución y prestaron el servicio conforme la lex artis, lo cual se evidenció con la mejoría temporal del paciente que llevó a la suspensión de la terapia antibiótica, diferente es que el paciente se hubiera agravado y luego hubiese fallecido por la enfermedad que padecía, es decir, su fallecimiento no obedeció a la desatención de los médicos tratantes o a un tratamiento equivocado. 17.
Así mismo, frente a Caprecom, si bien es cierto se probó la demora en la consecución de un cupo en la red de prestadores de la EPS y en el traslado en ambulancia medicalizada, tales omisiones no fueron la causa del fatal desenlace, ya que se probó que este fue consecuencia de la herida por arma de fuego, por lo tanto, no tiene que responder por la muerte del señor Ramírez Ventura. 18.
Tesis de la apelación. Los demandantes sostuvieron que en primera instancia se omitió valorar en debida forma la historia clínica del señor Ramírez Ventura, específicamente las anotaciones de enfermería, las cuales consignan los signos vitales del paciente, cuyos valores eran indicativos de infección, sin embargo, dando un diagnostico erróneo, se indicó allí que la sepsis se encontraba resuelta, pese a que ésta fue la causa de la muerte.
Adicionalmente, según las declaraciones de los médicos, la cirugía de tórax hubiese permitido al paciente continuar con buena salud, no obstante, está acreditada la demora de la EPS en la autorización de la remisión al siguiente nivel de complejidad y del traslado en ambulancia medicalizada. De lo anterior se desprende la falla de las demandadas y la consecuente declaratoria de responsabilidad.
Planteamiento del problema jurídico y tesis de la Sala. 19. Conforme lo dispone el artículo 328 del CGP, la competencia del ad quem se limita, en principio, a los argumentos expuestos en el recurso, correspondiéndole pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante. Para el caso, la Sala destaca que el inconformismo de los demandantes radica en el estudio de imputación realizado por el a quo, sin cuestionar lo relacionado con la existencia del daño, consistente en la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura el 18 de junio de 2014. 20.
Así las cosas, la Sala contrae el problema jurídico a establecer si en la causación del daño medió una falla del servicio médico asistencial del Hospital San Rafael de Tunja y de Caprecom EPS-S, la primera por un error de diagnóstico y la segunda por no autorizar el traslado del señor Ramírez Ventura a una institución médica de IV nivel; establecido ello y de ser positiva la respuesta, se estudiará si éstas fueron causa adecuada del daño y si hay lugar a indemnizar los perjuicios reclamados.
Caducidad del medio de control. 21. El literal i) del numeral 2º del artículo 164 del CPACA consagra como término de caducidad del medio de control de reparación directa dos (2) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [6] años, contados i) a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o ii) desde cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior, siempre que acredite la imposibilidad de conocerlo antes de su acaecimiento.
Una de las características del daño resarcible es que debe ser cierto, por tanto, “(…) no puede ser eventual, hipotético, fundado en suposiciones o conjeturas”1, en tal sentido, el término de caducidad podrá contabilizarse a partir de cuando se tiene certeza de la existencia del daño, antes de ello solo habrá meras expectativas de su configuración, las cuales no son objeto de reparación en el ámbito de la responsabilidad civil. 22.
En el caso de marras, el término para entablar la demanda se computará a partir del 18 de junio de 2014, fecha del deceso del señor Raúl Ramírez Ventura; entonces, teniendo en cuenta que el trámite de conciliación prejudicial se surtió entre el 19 de febrero y el 1° de abril de 2016, y que la demanda se radicó el 24 de mayo del mismo año, es claro que se hizo dentro del término legal.
ESTUDIO Y SOLUCIÓN DEL CASO CONCRETO. 23. La Sala de Decisión confirmará la sentencia de primera instancia, teniendo en cuenta que a la luz de la jurisprudencia vigente, el régimen de responsabilidad aplicable a este tipo de eventos es el subjetivo de falla probada del servicio, observándose que en el presente caso no se acreditó que la causa eficiente y determinante del daño fuera un actuar irregular, mala praxis o defectuosa prestación del servicio de salud.
El alegado error de diagnóstico no se probó, puesto que si bien es cierto en algunos apartes de la historia clínica se indica que la sepsis abdominal se encontraba resuelta, la revisión integral de la misma permite concluir que dicho diagnóstico se mantuvo como constante dentro del servicio en la UCI, además, presentaba complicaciones relacionadas como fistula gástrica y necrosis, con todo, se advierte que el señor Raúl Ramírez Ventura recibió tratamiento antibiótico y se realizaron lavados quirúrgicos encaminados a controlar la sepsis.
Por otro lado, no puede afirmarse que la demora de la EPS demandada en autorizar el traslado del paciente a una institución de IV nivel hubiese causado la muerte del mismo, toda vez que conforme las declaraciones de los médicos, la cirugía de tórax propuesta no se hubiese podido realizar hasta que se controlara la infección, lo cual no ocurrió. Como quiera que no hay lugar a atribuir causalmente el daño probado a la conducta de las demandadas, se confirmará la sentencia apelada.
Del régimen de responsabilidad del Estado por prestación del servicio de salud. 24. El artículo 90 de la C.P. establece la cláusula general de responsabilidad del Estado al advertir que éste “responderá por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas”. Valga precisar que tal disposición no privilegió ningún régimen en particular, así, de cara al principio del iura novit curia, corresponderá al juzgador determinar el título de imputación aplicable, según las particularidades de 1 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección A. Sentencia de 25 de marzo de 2015. Exp. 25000232600020010246901(32570). C.P: Hernán Andrade Rincón. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [7] cada caso. Conforme la actual jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, en asuntos donde se controvierte la responsabilidad extracontractual del Estado derivada de la prestación del servicio de salud, el régimen aplicable es el subjetivo de falla probada del servicio, según el cual, en aplicación del principio de carga de la prueba, le corresponde a la parte actora acreditar todos los elementos del juicio de responsabilidad2, a saber, el daño, la falla en la prestación del servicio de salud y el nexo de causalidad entre este y aquella.
Así lo ha reiterado el alto tribunal al sostener que: “(…) existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue la causa eficiente del daño”3. 25.
También se ha decantado que la prestación del servicio de salud es una actividad de carácter complejo puesto que, además del acto médico propiamente dicho que tiene lugar dentro de la relación médico – paciente, se encuentra otra serie de actores y procedimientos, incluso de índole administrativo, que conllevan al resultado final y que tienen lugar en distintos momentos durante la prestación del servicio4, tales como “(…) todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, (…)”5 (Resalta la Sala). 26.
Bajo esa tesitura, jurisprudencialmente se ha insistido en que las obligaciones derivadas de la prestación del servicio de salud, y especialmente relacionadas con la ejecución del acto médico, son de medios y no de resultado: “(…) lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que por regla general conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance conforme a la lex artis para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente (…)”6 (Resalta esta Sala).
Caso concreto 27. Para efectos de proceder con el estudio del caso concreto, la Sala reitera que en primera instancia se tuvo por acreditado el daño, a saber, la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura el 18 de junio de 2014, aspecto que no fue rebatido en el recurso de apelación, por lo tanto, la Sala se abstiene de 2 Consejo de Estado- Sección Tercera, sentencia de 23 de julio de 2014, Exp: 88001233100020020018301(32600).
C.P: Carlos Alberto Zambrano. 3 Consejo de Estado- Sección Tercera, sentencia de 23 de junio de 2010. Exp: 19.101. C.P: Ruth Stella Correa. 4 Consejo de Estado- Sección Tercera, Sentencia del 12 de junio de 2014. Rad. 68001231500020010273001. C.P.: Jaime Orlando Santofimio. 5 Consejo de Estado- Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2016.
Rad. 05001233100019990205901. C.P.: Ramiro Pazos Guerrero. 6 Consejo de Estado- Sección Tercera, sentencia de 27 de enero de 2016. Exp: 20001233100020010155901(29728). C.P: Hernán Andrade Rincón. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [8] emitir pronunciamiento alguno al respecto y continúa con el estudio de los elementos restantes. 28.
Sobre la imputación como elemento del juicio de responsabilidad, se advierte que ha sido definida como “(…) la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello”7. En el plano fáctico, corresponderá determinar desde el punto de vista causal, si el resultado lesivo es atribuible a la acción u omisión del agente estatal8; en el marco de este análisis deberá verificarse la existencia del nexo causal entre la conducta del agente estatal y la ocurrencia del daño. El nexo causal es entonces la relación necesaria y eficiente entre la conducta del agente y el daño irrogado a la víctima y/o perjudicado.
Para ello se ha valido, principalmente, de las teorías de la equivalencia de las condiciones y de la causalidad adecuada. Conforme a la primera, se podía tener como causa del daño cualquiera que antecediera a su causación, no obstante, en la actualidad la teoría causal aplicable es la segunda, según la cual es causa eficiente y determinante del daño, sólo aquella que en el curso normal de los acontecimientos, tiene la entidad suficiente para producir el resultado lesivo9.
Especialmente en materia médica, como forma de aligeramiento de la carga probatoria10, aquella podrá ser probada mediante indicios, cuando la obtención de la prueba directa reviste alto grado de complejidad11. 29. En el plano jurídico deberá establecerse el fundamento normativo que permita endilgar a la conducta activa u omisiva del agente estatal, la obligación de reparar el daño. La atribución de este deber jurídico operará conforme a los títulos de imputación desarrollados por el Consejo de Estado, a saber, falla del servicio, daño especial y riesgo excepcional12.
Bajo la actual tendencia jurisprudencial, en asuntos donde se controvierte la responsabilidad extracontractual derivada de la prestación del servicio de salud, el régimen aplicable es el subjetivo de falla probada del servicio. Según esto, y en aplicación del principio de carga de la prueba, corresponde a la parte actora acreditar todos los elementos del juicio de responsabilidad, esto es, el daño, la falla en la prestación del servicio de salud y el nexo de causalidad entre aquellos, dado que en el ordenamiento jurídico vigente no existen presunciones de daño y/o de causalidad en estos asuntos. 30.
Pues bien, en el caso bajo estudio, revisada la demanda se observa que los demandantes alegaron que la falla en el servicio en la que incurrió el Hospital San Rafael de Tunja, consistió en el error de diagnóstico de sepsis abdominal- resuelta, lo cual llevó a la suspensión de los antibióticos, cuando 7 Consejo de Estado- Sección Tercera, Sentencia de 8 de junio de 2016.
Exp: 47001-23-31-000-2009-00164- 01(39583). C.P: Jaime Orlando Santofimio Gamboa (E) - Consejo de Estado- Sección Tercera, sentencia de 24 de febrero de 2016. Exp: 66001233100020030074801 (34.796). 8 Consejo de Estado- Sección Tercera. Sentencia de 10 de septiembre de 2014. Exp: 05001-23-31-000-1991- 06952-01(29590) - Sentencia de 9 de junio de 2010.
Rad. 1998-0569: “( ) La imputación fáctica supone un estudio conexo o conjunto entre la causalidad material y las herramientas normativas propias de la imputación objetiva que han sido delineadas precisamente para establecer cuándo un resultado, en el plano material, es atribuible a un sujeto. (…)”. 9 Al respecto, Consejo de Estado- Sección Tercera.
Sentencia de 11 de mayo de 2017. Exp: 54001233100019980032001(41330)- Sentencia de 11 de diciembre de 2002. Exp: 05001232400019930028801. 10 Consejo de Estado- Sección Tercera, Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Exp: 05001233100019990321801(31182). C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 11 Al respecto, Consejo de Estado- Sección Tercera, Sentencia de 24 de octubre de 2016.
Exp: 63001233100020010024401(38555). C.P. Marta Nubia Velásquez. – Subsección B. Sentencia de 15 de julio de 2019. Exp: 13001233100020080020801(44900). C.P. Alberto Montaña Plata. 12 Consejo de Estado- Sección Tercera, Subsección C. Sentencia de 16 de mayo de 2016. Exp: 23001233100020030026901(35797). C.P: Jaime Orlando Santofimio - Sentencia de 18 de febrero de 2010.
Exp: 18274, entre otras. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [9] a la postre, la causa de la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura fue choque séptico secundario a sepsis de origen abdominal, conforme lo dictaminó el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En la alzada, la parte actora insistió en la falla por error de diagnóstico, señalando que el a quo omitió valorar las anotaciones de enfermería y las consignaciones en la historia clínica del señor Ramírez Ventura, especialmente aquellas relacionadas con los signos vitales de temperatura y frecuencia cardiaca que el paciente tuvo los días anteriores a su fallecimiento, las cuales eran indicativas de infección. 31.
Concretamente, refirió que en las anotaciones de enfermería del 17 de junio de 2014 se registró a las 15, 16+30, 18 y 19 horas, que el paciente estaba polipenico, taquicárdico, hipotérmico, con tendencia a la hipertensión y que a las 16+30 “por orden médica se coloca Dipirona Intravenosa”, anotaciones frente a las cuales alegó que, de acuerdo con la declaración del médico Támara -minuto 49:30- no debió aplicarse dipirona intravenosa con el propósito de bajar la temperatura, toda vez que “el paciente presentaría signos que desorientaban a los Galenos”.13 Agregó que el 18 de junio de 2014 -esto es, antes de fallecer- el señor Raúl Ramírez Ventura presentó los siguientes valores en sus signos vitales: frecuencia cardiaca de 145, frecuencia respiratoria de 38 y temperatura de 38.5, los cuales, según las declaraciones de los médicos Tamara y Uscátegui, eran indicativos de infección. 32.
En relación con tales afirmaciones, la Sala encuentra acreditados los siguientes hechos: De la transcripción de la historia clínica del señor Ramírez Ventura, en relación con los días 17 y 18 de junio de 2014 se destaca: • Anotaciones de enfermería 13 Transcripciones del recurso de apelación. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [10] (…) (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [11] (…) (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [12] (…) • Evolución terapia respiratoria.
FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [13] (…) De los formatos informe quirúrgico se desprende que el 18 de junio de 2014 al paciente se le practicó lavado peritoneal y colocación de VAC, indicándose como diagnósticos pre y post operatorio, sepsis abdominal, así: FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [14] De la Epicrisis de Unidad de Cuidados Intensivos se destaca: (…) De los formatos de evolución de día y noche de la UCI, se destaca: FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [15] (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [16] (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [17] En relación con los signos vitales registrados en dichos formatos, se destaca: DIA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA Día/noche TENSIÓN ARTERIAL MEDIA 12 de junio 85 28 37.1 85 13 de junio 115 23 37/no fiebre 100 14 de junio 115 23 37/no fiebre 100 15 de junio 108 27 37 90 16 de junio 83 26 36.9 83 17 de junio 109 28 37.1/no fiebre 87 18 de junio 120 32 36.2 94 Del formato monitoreo y medicamentos: (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [18] (…) FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [19] (…) Del testimonio técnico rendido por el médico José Antonio Támara López, quien manifestó ser especialista en cirugía general, con experiencia profesional y docente, vinculado al hospital San Rafael de Tunja desde hace 26 años, se extrae: FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [20] En relación con la atención brindada al señor Ramírez Ventura: - Fue valorado por cirugía general y se le hicieron las intervenciones quirúrgicas necesarias. - Posteriormente hizo una fístula de colon que terminó con colostomía. - Se decidió remitir a IV Nivel para cirugía de tórax –reconstrucción de la pared costal- dado que el hospital San Rafael de Tunja es de III nivel. - El paciente entró en varias oportunidades en una infección continua, se llama sepsis; falleció por un tromboembolismo pulmonar.
Sobre el concepto de choque séptico secundario a sepsis de origen abdominal: - La palabra sepsis nace de un término que se llama infección. - Choque séptico es un paso previo a diagnosticar sepsis, se debe definir como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica- SIRS. - Se toman los signos vitales del paciente, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y tensión arterial, si hay fiebre o disminución de la temperatura, aumento de la respiración, disminución de la tensión arterial, hipotenso, y adicionalmente se encuentra un foco séptico dentro de la cavidad abdominal, puede ser peritonitis, perforación o una fístula. - El choque es una disminución de la irrigación del flujo sanguíneo a la piel, el paciente no tiene suficiente irrigación a la piel esto debido a las causas de hipotensión e hipotermia.
En cuanto a la razón por la cual se produce el choque séptico secundario: - Puede suceder cuando hay infección y produce una inflamación del peritoneo, esto da una inflamación sistémica y el paciente puede tornarse séptico, es decir, invasión de las bacterias a la sangre y hay una bacteremia, si a esta no se le da el tratamiento adecuado, el paciente puede continuar en choque séptico.
Sobre la causa de la muerte del señor Ramírez Ventura: - La muerte del paciente fue por herida de arma de fuego, sobrevivió por diferentes causas, se le hizo un tratamiento y se observó que hubo disminución de la defensa porque el paciente no podía ingerir alimento, tocó invadirlo con diferentes agujas, estaba en un ambiente que se llama enfermedades adquiridas por el manejo de la salud. - Tenía muchas condiciones para complicarse, una herida que abarcaba todo el hemitórax izquierdo, comunicación directa del cuerpo humano hacia el exterior, era un paciente que se esperaba que diera resultado al tratamiento pero en estado de muy alto riesgo de mortalidad en cualquier momento.
Respecto a la gravedad de la herida: - Las lesiones por arma de carga múltiple, el problema es que no afectan un solo sitio, no sabemos a dónde se puede dirigir, produce isquemia de la piel, disminución del fluido sanguíneo y necrosis de la piel. - La mayoría de las veces son mortales, cuando son perdigones toca debridar, es quitar el tejido muerto, la necrosis de tejido, isquemia, estas cargas múltiples vienen contaminadas con materia fecal, pasto, FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [21] toca debridar, quitar piel y musculo muerto. - Este paciente en particular tenía exposición de pulmón, pericardio, lesión en varias costillas, lesión del diafragma, cuando ya hay una comunicación que no es normal entre dos cavidades como la torácica y abdominal, el paciente se complica, hay una infección de un lado y exposición de un órgano por otro.
Frente a las veces que el paciente fue intervenido quirúrgicamente: - El paciente estuvo en quirófano más de 8 veces, más de 8 intervenciones quirúrgicas, dentro de estas intervenciones quirúrgicas los lavados. - Los lavados permanentes de un órgano producen espulimiento, isquemia y necrosis de tejido, el paciente está expuesto a una complicación mayor posterior a la que ya tiene. - Recuerdo que se realizó gastrectomia parcial por isquemia y colostomía por necrosis del colon, el diafragma no se podía cerrar con puntos porque tenía una pérdida de musculo, necesitaba ponerse una malla ya que el paciente no tuviera sepsis abdominal y evitar la comunicación de las dos cavidades.
En cuanto a si la cirugía de corrección cambiaria el pronóstico de vida del paciente: - El paciente era de muy alto riesgo de mortalidad, tenía heridas mortales, había salido de un término de 4 o 5 semanas que estaba en el hospital. - Se propuso que el paciente podía ayudarse con una cirugía de tórax, que esto le podría cambiar el curso de su enfermedad, “no le puedo decir que sería mejorarle la sobrevida”, hubiese podido continuar con buena calidad de vida.
Sobre el tratamiento de la sepsis abdominal: - Depende del tipo de sepsis que se catalogue. - Tenemos sepsis de origen químico y de origen bacteriano, la química es por una perforación donde no hay materia fecal, como estómago, duodeno, parte superior del yeyuno, en donde no hay bacterias. - Posterior a este está el íleon terminal y el colon, donde la materia fecal es muy contaminante. - Si es una a sepsis por inflamación y perforación, entonces el tratamiento es una cirugía, se quita el foco infeccioso -una apendicitis, una vesícula-, si es una perforación por una ulcera, estamos ante una peritonitis química, sepsis de origen químico, trata el foco. - Si es una herida en donde hay materia fecal, según el tiempo transcurrido entre la herida y la contaminación de la cavidad abdominal, hay diferentes criterios para el manejo quirúrgico.
En cuanto al tratamiento idóneo para el caso concreto: - Cuando se tiene una herida por arma de fuego por arma de carga múltiple, en una lesión tan grande como la de este paciente, en donde se pierde el respeto de un músculo que separa el tórax del abdomen, como es el diafragma, y encuentre perforación de diferentes órganos en la cavidad abdominal, el tratamiento que se tiene que hacer es evitar que este paciente presente infección. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [22] - Si presenta perforación de estos órganos, el tratamiento es debridar el sitio donde está la lesión, cerrar con sutura, en caso que se presente contaminación por colon, como lo presentó él, entonces se debe derivar el colon hasta el exterior, se hace una colostomía, cirugía derivativa donde extrae la materia fecal a través de una colostomía, afuera del organismo.
Frente al tratamiento con antibióticos para una sepsis abdominal: - Solo no, se debe quitar el foco infeccioso, y dar tratamiento con antibióticos, si no quita el foco infeccioso, los antibióticos no le sirven de nada. Sobre la explicación de una mortalidad esperada del 11% apache II: - 20% de probabilidad de muerte en cualquier momento.
En relación con los signos de alarma para establecer una sepsis de origen abdominal: - Cuando se tiene un paciente que llega con dolor abdominal, que llega con fiebre, vomito, disminución de la frecuencia de deposiciones en un día, mal estado general, deshidratado, y examina al paciente y encuentra con datos clínicos de irritación peritoneal, que son signos clínicos que orientan al diagnóstico de probable peritonitis, que no se sabe cuál es su origen, estamos ante un paciente que probablemente tenga sepsis de origen abdominal.
Respecto a la temperatura del paciente como signo de alarma para diagnosticar sepsis de origen abdominal: - La hipertermia, es una toma de temperatura por arriba de 37.5, si tenemos fiebre estamos por encima de 38 grados, una temperatura menor de 36 es hipotermia, ésta, en dado caso, puede ser un signo de alarma de una falla multiorgánica, esta hipotermia puede llevar a una acidosis sistémica, metabólica, de por si hay un cuadro clínico dentro de la medicina que se llama el triángulo de la muerte donde se encuentra acidosis, hiperlactatemia e hipotermia, esta hipotermia es un signo de que las cosas van mal.
En cuanto a si una temperatura de 37.5 o superior es un signo clínico de alarma para diagnosticar sepsis abdominal, refirió: - 37.5° C es el borde que usted tiene para catalogar entre no fiebre y fiebre, se llama febrícula. Entonces es un término clínico que uno queda expectante de si el paciente sin tratamiento aumenta la temperatura o sin tratamiento disminuye la temperatura y no es bueno en un paciente que llega a urgencias quitarle o bajarle la fiebre con dipirona, eso no debe hacerse porque el paciente puede presentar después signos que desorientan. - Si ya se tiene un diagnóstico donde el paciente llega con febrícula 37.5, con dolor abdominal, probable apendicitis, ya le puede iniciar medicamentos para disminuir la temperatura normal. - El aumento de la temperatura se puede dar en cualquier caso de infección por virus, bacterias, la temperatura se puede aumentar por deshidratación, no es un signo solo, aislado que nos ayude a diagnosticar sepsis abdominal.
FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [23] Sobre la tensión arterial como signo de alarma para infección abdominal: - Dentro del Apache se tiene el cero como punto de partida, el +1 es un paciente que su tensión arterial puede estar entre 85 y 90, + 2 paciente puede estar hipertenso, y +3 es un paciente hipertenso; -1 es un paciente hipotenso, que puede estar en 75 o 70 según la patología previa que tenga el paciente, por eso Apache evalúa en forma aguda o crónica. - Entonces un paciente hipotenso es un paciente con Tensión Arterial Media menos de 60, ósea que tenemos paciente con diastólica de 100 y sistólica de 40, es un paciente que probablemente este choquiado.
Sobre la frecuencia cardiaca superior a 100 como signo de alarma de sepsis abdominal: - Solo no. No solo de una infección abdominal, la frecuencia cardiaca se puede aumentar por una infección en cualquier sitio del organismo y la temperatura también. Eso no lleva a corroborar que haya una sepsis de origen abdominal, si usted no reúne todos los datos para llegar a un diagnóstico, no se puede como impresión diagnóstica una sepsis abdominal por frecuencia cardiaca o temperatura.
De la declaración del médico Rodolfo Uscátegui: Frente al caso en general: - No se logra controlar el proceso séptico, se reseca, se hace una fistula en el intestino, se reseca, se produce una fascitis necrotizante, se escalonan antibióticos a lo máximo, el paciente no logra responder. En la última semana el grupo de cirujanos dice se inicia trámite para cirugía de tórax, seguramente la remisión no se hubiese podido realizar el procedimiento porque no se había podido controlar la infección. - Sumado al trauma, el paciente entra en procesos de desnutrición, de baja de defensas, las infecciones son secundarias a este proceso del disparo. - Fallece en un proceso infeccioso secundario a su problema inicial, la patología era absolutamente grave, una fascitis necrotizante, perforación del intestino igualmente grave. - Fallecer por sepsis como se indicó en el informe de autopsia, el patólogo revisa órganos y encuentra los rastros de la sepsis.
Sobre las lesiones del paciente, diagnóstico y gravedad de este tipo de lesiones de arma de carga múltiple: - Las heridas que aparecen en la descripción inicial son causadas por el proyectil, tienen una mortalidad muy alta, este paciente tenía unas lesiones muy graves, encontré que la lesión había roto, no tenía pared torácica ni abdominal, los órganos estaban expuestos. - Cuando uno tiene un disparo de tal magnitud, el disparo rompió todas las estructuras, si el paciente se salva, entra el cirujano y le controla el sangrado, la segunda fase es que por los gérmenes de los disparos y propios del ser humano, los órganos se infectan, esa, por la gravedad de las lesiones, no se pudieron controlar.
FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [24] - El disparo lesiona los tejidos, la mayoría se mueren, se infectan y al infectarse, el organismo hace una sepsis. - La reconstrucción de la pared abdominal y torácica que se propuso, seguramente no se hubiese podido realizar hasta que se haya controlado la fase aguda del paciente, lo cual no se logró, a pesar de haberse remitido, no se hubiese podido realizar ese procedimiento, no se pudo ni remitir porque las condiciones del paciente no dieron para salir de cuidados intensivos.
No se controló su proceso infeccioso. Respecto a la temperatura elevada como signo de infección: - La causa de elevación de temperatura es múltiple, no es una infección, puede ser por antibióticos, drogas, por traumas, etc. Es solo una parte del proceso. Frente a los valores de apache II: - Un apache de 11 de 20 es grave. El apache se está evaluando todos los días en UCI, el dato solo no sirve, se requiere la evolución, analizando varios factores que son cambiantes. 33.
Recapitulando, procede la Sala a pronunciarse sobre los concretos reparos propuestos por los demandantes contra el fallo de primera instancia. Sostienen los apelantes que no se valoraron las notas de enfermería de la historia clínica del señor Raúl Ramírez Ventura, específicamente los relacionados con los signos vitales de frecuencia cardiaca y temperatura, los cuales eran indicativos de infección. Al respecto, empieza la Sala por precisar que de acuerdo con la declaración del médico Támara, se puede determinar la presencia de fiebre cuando la temperatura corporal es superior a los 38° C., o bien se presenta hipotermia cuando la temperatura es inferior a 36° C; ahora, en el caso concreto del señor Ramírez Ventura, se desprende del seguimiento del formato de evolución de día/noche de la UCI, que en los días 16 y 17 de junio de 2014 -a los cuales se hizo referencia expresa en el recurso de apelación- el paciente presentó una temperatura entre 36.2° C. y 37.1° C., luego no puede afirmarse la presencia de hipotermia o fiebre. 34.
Es cierto que en las notas de enfermería, conforme la transcripción de la historia clínica, los días 17 y 18 de junio de 2014 el paciente presentó en algunas ocasiones picos febriles, taquicardia y polipnea, puesto que así se registró en las anotaciones de las 15, 16+30, 18 y 19 horas, sin embargo, al revisar los formatos de monitorio y medicamentos de la UCI, en los cuales se registran los signos vitales cada hora, se observa que el 16 de junio la temperatura mayor fue de 38.6° C., a las 17 horas, y la menor de 36.2° a las 8 y 9 horas.
El 17 de junio del mismo año, la temperatura mayor estuvo entre 38° C. y 38.3° C, a partir de las 17 horas y hasta las 22 horas, momento en el cual falleció, y la temperatura menor se registró a las 13 horas, con 36.2° C. 35. De acuerdo con ello, es claro que, salvo los registros mencionados, la temperatura promedio del señor Raúl Ramírez Ventura se mantuvo dentro del rango de normalidad, conforme lo declarado por el médico Támara.
Ahora, en cuanto a la afirmación que se hace en el recurso de apelación de que, tal como lo declaró el médico Támara, no debió aplicarse Dipirona al señor Ramírez Ventura para bajar la temperatura porque el paciente FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [25] presentaría signos que desorientarían a los galenos; debe tenerse en cuenta que la manifestación de dicho médico se hizo en relación con un cuestionamiento general -es decir, no relacionado con el caso particular- sobre si la temperatura alta era un signo para diagnosticar infección, a lo cual contestó que si un paciente llega al servicio de urgencias con fiebre, no es bueno bajar la temperatura con Dipirona, toda vez que ello desorientaría a los galenos. Es claro entonces que la contraindicación de Dipirona a que hizo referencia el declarante, es el servicio de urgencias y cuando no se cuenta con otros signos o síntomas, pero, no solo no se refirió al caso concreto, sino que tal afirmación no aplica al sub examine, toda vez que el paciente ya no se encontraba en el servicio de urgencias, sino que llevaba más de un mes en cuidados intensivos. 36.
Como quiera que se insiste en que el registro de los signos vitales del paciente conforme las notas de enfermería, eran indicativos de infección, debe acudirse a la declaración de los médicos Támara y Uscátegui, según las cuales los signos vitales que indican fiebre y taquicardia, por si solos, no pueden dar a tener como impresión diagnostica una infección, en esa medida, no puede fundarse el error de diagnóstico en una aparente o alegada lectura errada de los signos vitales, puesto que, se repite, sus valores no son suficientes para emitir un diagnóstico en tal sentido. 37.
Por otro lado, incurre la parte actora en una contradicción cuando, insiste en un error de diagnóstico de “sepsis abdominal – resuelta”, y alega que el diagnóstico pre y post operatorio fue sepsis abdominal. La Sala no desconoce que en los formatos de evolución de día y noche de la UCI se indicó que la sepsis abdominal se encontraba resuelta, no obstante, en la misma historia clínica del señor Ramírez Ventura, específicamente en el formato de informe quirúrgico de la última intervención quirúrgica, realizada el 18 de junio de 2014 a las 9 horas, se registró como diagnostico pre y post operatorio sepsis abdominal, luego, al margen de que en algunos apartes se indicara que la sepsis estaba resuelta, lo cierto es que la revisión integral de la historia clínica permite concluir que la sepsis abdominal permanecía como diagnóstico, hecho que, se repite, los apelantes reconocen. 38.
Sostiene además la parte apelante que, pese a que los signos vitales del paciente eran indicativos de infección, no se dio tratamiento antibiótico. Al respecto, se observa que tal afirmación carece de sustento fáctico, habida cuenta que se encuentra probado que el 11 de junio de 2014 el señor Raúl Ramírez Ventura cumplió con el esquema antibiótico de Meropenem, y previamente había recibido ampicilina/sulbactam, en este sentido, en su declaración el médico Uscátegui refirió que los antibióticos se escalonaron a lo máximo y aún así el paciente no logró responder.
Se tiene entonces que no es cierto, como se afirmó, que el paciente no hubiese recibido tratamiento antibiótico. Es cierto que después del 11 de junio de 2014 no se advierte el suministro de antibióticos al señor Ramírez Ventura, no obstante, si se tiene registro de procedimientos encaminados al control de la infección, tales como los lavados quirúrgicos, debridamientos y resecación de las zonas necróticas, procedimientos estos que de acuerdo con la declaración del médico Tamara, forman parte del tratamiento para combatir una infección. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [26] 39.
Así las cosas, la Sala no tiene por probada la falla en el servicio por error de diagnóstico, porque al margen de que se indicara en algunos apartes de la historia clínica que la sepsis abdominal se encontraba resuelta, lo cierto del caso es que la infección siempre fue la constante y el principal objetivo a tratar por parte de los médicos, máxime cuando se presentaban otras patologías que traducían infección, como la fístula gástrica, la necrosis, entre otros.
Entonces, si bien podría llegar a contemplarse un error en el diligenciamiento de la historia clínica, ello no tiene la entidad suficiente para ser la causa determinante de la muerte del señor Raúl Ramírez Ventura, puesto que la condición del medica del paciente siempre revistió gravedad, tanto así que su pronóstico fue reservado y se advertía alta probabilidad de muerte, además, siempre permaneció en la unidad de cuidados intensivos.
Así las cosas, no está probada la alegada falla en el servicio, ni, se repite, puede tenerse el diligenciamiento aparentemente erróneo de la historia clínica, como la causa eficiente del fallecimiento del señor Ramírez Ventura. 40. En consecuencia se reitera que, en criterio de la Sala y conforme a la jurisprudencia reiterada, emanada de la Sección Tercera del Consejo de Estado, las obligaciones exigibles en materia médica no son de resultado, la intervención y tratamiento médico no están diseñados o destinados para garantizar la recuperación exitosa del paciente, así, en este caso no se encuentra probado que el hospital haya incurrido en un error de diagnóstico y, en consecuencia de tratamiento, que a la postre haya causado la muerte del señor Ramírez Ventura, se tiene entonces que se cumplió con el deber del galeno de utilizar todos los medios a su alcance y a la práctica de los procedimientos aprobados por la ciencia médica, pues “(…) de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente (…)”14. 41.
De otro lado, en relación con la presunta demora en que incurrió la EPS demandada al autorizar el traslado del paciente a una institución de IV Nivel para la cirugía de tórax, la Sala advierte que los médicos declarantes señalaron que para efectos de poder realizar la cirugía de tórax propuesta, era necesario tener controlada la sepsis, lo cual no se logró; en ese sentido, aun cuando el galeno Támara advirtió que la cirugía hubiese podido mejorar la calidad de vida del paciente, lo cierto que según lo declarado, el paciente aún no se encontraba en condición para la realización de tal cirugía, de ahí que no se pueda tener como falla en el servicio la demora en el traslado, puesto que, se insiste, la condición médica del paciente tenía como pronostico “alto riesgo de muerte a corto plazo”, aunado a ello, no se acreditó que ello fuera causa eficiente y determinante del daño. Así las cosas, se echa de menos prueba técnica que demuestre -si quiera en alto grado de probabilidad- que, la aparente demora se tradujo en deficiente praxis médica o falla del servicio.
Conforme al principio de carga de la prueba -Art. 167 CGP-, tal circunstancia debía ser acreditada por la parte demandante. Sin embargo, se echa de menos actividad probatoria en tal sentido. En virtud de ello, dicho cargo tampoco prospera. 42. Así las cosas, la Sala advierte que en materia médica la imputación 14. Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección A. Sentencia de 27 de enero de 2016. Exp: 20001233100020010155901(29728). C.P: Hernán Andrade Rincón. FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [27] jurídica exige acreditar vulneración del contenido obligacional, especialmente, que el daño se produjo como consecuencia de la imprudencia, impericia o inexperiencia del galeno tratante.
O bien, con ocasión de una mala práctica médica, contraria a la lex artis y/o a los protocolos vigentes aplicables. Lo cual, como lo decantó el a quo y se expuso con antelación, no se encuentra acreditado. Según se corrobora en la historia clínica y los formatos que la componen, la atención y tratamiento médico brindado al señor Raúl Ramírez Ventura fue adecuada, oportuna y acorde con los protocolos aplicables y la lex artis.
Del contenido del historial clínico no se desprende un error de diagnóstico, si acaso, un error en el diligenciamiento de la misma, el cual no fue causa eficiente y determinante del daño, como tampoco lo fue la ausencia de autorización de traslado del paciente a institución de IV Nivel. 43. Por lo expuesto, y como quiera que los cargos de apelación no gozaron de entidad suficiente para revocar la sentencia de primer grado, la Sala confirmará la negativa de las pretensiones.
Como quiera que se advierte un posible indebido diligenciamiento de la historia clínica, se compulsaran copias al Tribunal de Ética Médica del Departamento de Boyacá para que, de considerarlo pertinente, inicie las actuaciones que considere pertinentes. De las costas procesales. 44. La Sala recuerda que la interpretación del artículo 188 del CPACA comporta un criterio objetivo – valorativo para la imposición de costas, lo cual implica que la condena en costas procesales se soporte en la evidencia de la causación y comprobación de aquellas.
En el presente caso, no habrá condena en costas, pues pese a que el recurso de apelación interpuesto por la entidad accionada no prosperó, configurándose el supuesto del numeral 1° del artículo 365 del CGP, las mismas no se causaron en esta instancia. Por lo anterior, considera la Sala que no es procedente, en este caso, condenar en costas a la parte vencida.
III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Decisión del Tribunal Administrativo de Boyacá, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA: PRIMERO.- CONFIRMAR la sentencia del 10 de septiembre de 2019, proferida por el Juzgado Noveno Administrativo de Tunja. SEGUNDO.- Sin condena en costas en esta instancia. TERCERO.- Compulsar copias de la historia clínica que obra en el expediente, al Tribunal de Ética Médica de Boyacá para que, de considerarlo pertinente, inicie las actuaciones disciplinarias a que haya lugar, en relación con el diligenciamiento de la historia clínica.
FALLO 2ª INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA Rad. 2016-00054-01 [28] CUARTO.- Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Déjese registro en SAMAI. La anterior providencia fue discutida y aprobada en Sala de Decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE (firmado electrónicamente en SAMAI) DIEGO MAURICIO HIGUERA JIMÉNEZ Magistrado (firmado electrónicamente en SAMAI) LUIS ERNESTO ARCINIEGAS TRIANA Magistrado (E) (firmado electrónicamente en SAMAI) FELIX ALBERTO RODRIGUEZ RIVEROS Magistrado