SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Cesar

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CESAR Valledupar, veintiséis (26) de marzo de dos mil veintiséis (2026) MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA (Segunda Instancia – Oralidad) DEMANDANTE: HERNANDO ENRIQUE MÁRQUEZ GARCÍA Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA Y CLÍNICA INTEGRAL DE EMERGENCIA LAURA DANIELA S.A. LLAMADO EN GARANTÍA: LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS RADICADO No: 20-001-33-33-004-2015-00170-01 MAGISTRADA PONENTE: DORIS PINZÓN AMADO I.- ASUNTO. - Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por los apoderados judiciales de la Clínica Integral de Emergencia Laura Daniela S.A. y La Previsora S.A, en contra de la sentencia proferida el 26 de enero de 20221 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, en la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos: “PRIMERO: DECLARAR la prosperidad de las excepciones presentadas por la ESE EDUARDO ARREDONDO DAZA; consecuentemente, se le EXONERA de responsabilidad en este asunto, conforme a las motivaciones plasmadas en esta decisión.

SEGUNDO. DECLARAR no probadas las excepciones propuestas por la CLÍNICA AURA DANIELA de Valledupar y la compañía aseguradora, La PREVISORA SA., de conformidad con lo expuesto.

TERCERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsables a la CLÍNICA LAURA DANIELA por los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico respecto de la señora DONEIDA MEJÍA CARO de conformidad con lo señalado en precedencia.

CUARTO: Negar las demás pretensiones de la demanda.

QUINTO: Sin condena en costas.

SEXTO: CONDÉNESE a la CLÍNICA LAURA DANIELA a pagar por concepto de daño moral por la muerte de la menor BRENDA SOFÍA MARQUEZ MEJÍA, las siguientes 1 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 60SentenciaPrimeraInstancia.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 2 sumas a favor de los demandantes: Accionante Parentesco con la menor Indemnización DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO Madre 100 smlmv HERNANDO ENRIQUE MARQUEZ GARCÍA Padre 100 smlmv VANESSA ALEJANDRA MARQUEZ MEJÍA Hermana 50 smlmv CRISTIAN DAVID MARQUEZ MEJÍA Hermano 50 smlmv JOSE ANGEL MEJIA CARO Tío 35 smlmv ALEXANDER A. MEJÍA CARO Tío 35 smlmv LEONIDA DEL CARMEN MEJÍA CARO Tío 35 smlmv EDUARDO ENRIQUE MEJÍA CARO Tío 35 smlmv MIGUEL JOSÉ MEJÍA CARO Tío 35 smlmv RAQUEL MEJÍA CARO Tía 35 smlmv OMAIRA ESTHER MEJÍA CARO Tía 35 smlmv SULMARYS MEJÍ A CARO Tía 35 smlmv CARMEN ADELA CARO LUNA Abuela 50 smlmv DOLORES MARQUEZ GARCÍA Abuela 50 smlmv TOTAL 680 smlmv QUINTO: CONDÉNESE a la CLÍNICA LAURA DANIELA a pagar por concepto de daños a la salud a favor de la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO, la suma equivalente a CIEN (100) SMLMV, de conformidad con las razones expuestas.

SEXTO: Condenar a la Compañía LA PREVISORA SA a reembolsar a la CLÍNICA LAURA DANIELA de Valledupar, Cesar, la proporción correspondiente a las sumas que esta última tenga la obligación de pagar por la condena aquí impuesta hasta el límite y porcentaje asegurado con su respectivo deducible, conforme a las estipulaciones contenidas en la póliza de seguros de responsabilidad civil extracontractual No. 1000309.

El reembolso que deberá efectuar la Compañía Aseguradora se hará exigible de acuerdo con los términos señalados en el artículo 1080 del Código de Comercio, conforme se expuso en las consideraciones de esta decisión.

SÉPTIMO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

OCTAVO: Sin costas.

NOVENO: Cúmplase lo dispuesto en los artículos 192 y 195 del C.P.A.C.A.

DÉCIMO: En firme esta decisión, archívese el expediente.” II.- ANTECEDENTES. - Sirven de fundamentos fácticos y jurídicos a la presentación de esta demanda, los siguientes: 2.1.- HECHOS2.- Motiva la presentación de esta demanda la falla médica obstétrica en que habrían incurrido la E.S.E. Hospital Eduardo Arredondo Daza y la Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela S.A., en la atención brindada a la señora Doneida Esther Mejía Caro durante su periodo de gestación y en desarrollo del parto, en el cual nació su hija Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d.), que el día 25 de marzo de 2013 falleció. 2 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 01Demanda.pdf (Fol. 2-7) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 3 Cuestionan en la demanda que, pese a que se realizó más controles de los previstos para una mujer gestante3, nunca se les informó que la madre o hija por nacer se encontraban en riesgo o fuera necesario practicar una cesárea; por el contrario, el parto por vía natural fue definido como el método viable, por lo cual se le dieron indicaciones frente a la sintomatología a la cual debía estar atenta para trasladarse a la clínica para el parto4.

Refieren que el 24 de marzo de 2013, siendo las 11:26 am, la señora Doneida Mejía ingresó por el servicio de urgencias de la Clínica Laura Daniela, con un diagnóstico de dolor pélvico y perineal, dándose inicio al trabajo de parto en la sala de maternidad, en donde se omitió determinar la causa de los dolores que presentaba o de la hipoactividad fetal.

Al determinarse que se encontraba en término “bishop”, esto es, óptimas condiciones para el inicio del parto, se intentaron las maniobras de expulsión (incluida la maniobra de Kristeller), con ocasión de lo cual se presentó la ruptura del útero de la madre y el alumbramiento de la menor Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d), siendo advertido el grave estado de salud de la menor por su mala apariencia general e insuficiencia respiratoria que obligó a que sobre las 8:16 am del día 25 de marzo de 2013, fuera trasladada a la unidad de neonatos.

Respecto de la condición de la madre, se afirma que el parto terminó sobre 8:45 am del 25 de marzo de 2013, pasando a la paciente a habitación en donde permaneció entre las 14:41 horas hasta las 16:54, cuando es trasladada a la unidad de cuidados intensivos al agravarse su estado de salud, a quien se le determina como diagnóstico “hemorragia profusa por ruptura uterina”, causada por el uso de fuerza excesiva en el vientre, situación que llevó a que se le practicara una histerectomía subtotal, con pérdida del útero y trompa uterina derecha que le impide engendrar una nueva vida.

Destacan los demandantes que este procedimiento no fue informado a la paciente ni a sus acompañantes, y por ende tampoco fue autorizado, dejándose en su historia clínica como justificación del procedimiento clínica como una evolución objetiva de “Postparto Espontaneo”, lo cual resulta contrario a la realidad; la madre fue dada de alta el 30 de marzo de 2013 y no solo debió afrontar la pérdida física de parte de su cuerpo, sino adicionalmente el fallecimiento de su bebé. En este sentido precisan que sobre las 11:09 horas del 24 de marzo se registró en la historia clínica que la menor presentaba “[a]sfixia perinatal severa debido a parto distócico abrupto de placenta”, presentando igualmente “[d]esaturación, se revaloro. se retiró el tot y se encontró coagulo de sangre que obstruye el tubo. se hace limpieza y se conecta nuevamente al ventilador se realizó lavado bronco alveolar con ssn0 9% más adrenalina y se obtuvo salida de abundante coágulos sanguíneos.”, y permaneció viva hasta el 28 de marzo de 2013. 3 Los días 4 de enero, 8 de enero y 4 de marzo de 2013, asistió a sus controles prenatales con las doctoras Dacly Ramírez y Julie Gómez, y los días 18 de septiembre, 30 de octubre, 28 de diciembre de 2012 y 28 de enero, 26 de febrero de 2013, asistió a controles prenatales con los médicos especialistas en ginecología y obstetricia Ivonne Gnecco y Ómar Manotas, los que siempre le refirieron que todo estaba en orden, calificando el embarazo como de bajo riesgo, recomendando definir la vía del parto, tal como se puede observar en la historia clínica no. 49795077 emitida por la IPS Santa Helena del Valle.

Indican que los reportes de las ecografías obstétricas realizadas por el Instituto Radiológico reportaron la evolución de un embarazo normal, señalándose en esta última que los órganos fetales se visualizaban normales en su forma y ecoestructura. 4 Refiere que conforme al formato de planificación familiar practicado por la E.S.E Hospital Eduardo Arredondo Daza, su embarazo fue calificado como de bajo riesgo y destaca que asistió a un total de 11 citas de control prenatal, 4 citas más de lo recomendado por la literatura médica, no obstante, no recibió remisión a riesgo psicosocial como es recomendado normalmente para embarazos sin complicaciones.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 4 Sobre la condición se dejó constancia que la menor padecía de asfixia severa de nacimiento, secreciones sanguinolentas en boca y nació deprimida, pasando a la unidad de neonatos con la valoración “en muy malas condiciones clínicas, cianótica, fría, hipotónica y flácido intubado, pero se comprueba que no hay expansión de tórax y no entrada de aire 4 por lo que se retira tubo orotraqueal y se da ventilación con mascara a través bolsa por presión positiva se logra aumentar saturación.”, lo que finalmente conduce a la muerte5.

Finalmente, destacan los demandantes que en las historias clínicas existen registros contradictorios, se incurrió en omisiones al no incluir circunstancias que se presentaron durante el parto y al haber hecho anotaciones con posterioridad a los hechos pese a que debían realizarse en forma concomitante, a lo que se suman otras irregularidades que dejan en evidencia la falla médica por la cual se reclama deducir responsabilidad extracontractual a cargo de las demandadas.

Entre las fallas advertidas resalta que no está documentado en la historia clínica los signos de evolución del trabajo de parto, como la dilatación del cuello del útero, las contracciones uterinas, su ritmo y duración, el momento de la ruptura de las membranas para la salida del líquido amniótico, ya que estos síntomas del parto son los que indican el inminente alumbramiento, sosteniendo además, que las contradicciones en la historia clínica tanto sobre la condición de la señora Mejía, como del bebé por nacer resultan gravemente cuestionables, y por los cuales la señora Doneida Mejía presentó denuncia penal el día 5 de abril de 2013, expresando su versión de los hechos6. 2.2. -PRETENSIONES7. - En la demanda se solicita declarar administrativa y patrimonialmente responsables por la falla médico asistencial en que incurrieron la E.S.E. Hospital Eduardo Arredondo Daza8 y la Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela S.A., por los daños y perjuicios ocasionados a la señora Doneida Esther Mejía Caro, sus menores hijos, abuelos y tíos9, “[d]erivado de las deficiencias en la atención gineco- obstetrica que incidió en la efectividad del parto y alumbramiento que recibió la señora Doneida Esther Mejía Caro, lo que ocasionó posteriormente el fallecimiento de su hija BRENDA SOFIA MARQUEZ MEJIA (Q.E.P.D) durante la atención médica y hospitalización [...]”, y como consecuencia de ello, condenar a las accionadas al reconocimiento y pago de los perjuicios morales, daño a la vida de relación y daño 5 Afirma que, en desarrollo de esa atención el 25 de marzo de 2013 se practicó a la bebé examen de Rx de tórax portátil, que arrojó resultado normal, lo que riñe con lo consignado en la historia clínica quedando en evidencia que el equipo y la técnica utilizada no fueron los adecuados y no permitieron diagnosticar acertadamente la enfermedad, ocasionando que la salud de la menor Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d.) siguiera deteriorándose hasta fallecer a las 14:28 horas del 28 de marzo de 2013. 6 " Le dije que me hiciera el favor de hacer cesárea, ella me dijo que no, porque yo había tenido los dos partos normales y me podía operar al día siguiente, para no tener familia.

Pase todo el medio día ahí. Después llego el Ginecólogo, Dr. LINERO MENDEZ JEIDER ANTONIO, me dijo que me iba a ayudar al trabajo de parto. Después llego como a las 7:00 P.M, me tomó el tacto nuevamente, me dijo que si iba а alumbrar, que me iban a dar los dolores. Le pregunté qué me había colocado en la vagina? Me dijo la pastilla, se fue y me dejo ahí. Después me pasaron donde pasan las mujeres para alumbrar.

El lunes 25/marzo/2013, a las 5.30 A.M, reventé fuente, la doctora no me revisó, estaba pujando, me dijo que me subiera a la camilla, me pasaron al quirófano. Puje, la niña no salió en el primer pujo. Llego el Dr JEIDER LINERO, le dijo a la doctora que me tenía que ayudar a alumbrar, con las dos manos se me trepo en el abdomen, me hizo la primera, yo grité, pero la niña no expulsó, quedo atrancada en el canal.

En el segundo intento de él, la niña salió, pero no lloró en el momento, 3, cortó el cordón umbilical y salió corriendo con ella para meterla en incubadora. La doctora se quedó conmigo limpiándome, me dijo que había votado mucha sangre. El Dr JEIDER LINERO volvió y le dijo a la doctora que yo había tenido una ruptura de cuello uterino, " 7 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 01Demanda.pdf (Fol. 1-2) 8 E.S.E. Hospital Eduardo Arredondo Daza, en adelante la ESE o el HEAD 9 Doneida Esther Mejía Caro, en calidad de víctima directa y madre de la menor recién nacida fallecida;

Vanessa Alejandra y Cristian David Márquez Mejía, en calidad de hijos de la víctima directa y hermanos de la menor; Hernando Enrique Márquez García, como cónyuge y padre de las víctimas directas respectivamente; Carmen Adela Caro Lina y Dolores Márquez García, en su condición de padres y abuelos de las víctimas directas, y de Yoenis Paola, José Ángel, Alexander Antonio, Leonida del Carmen, Eduardo Enrique, Miguel José, Raquel, Omaira Esther y Sulmarys Mejía Caro, en su calidad de hermanos de la víctima directa y tíos de la menor fallecida.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 5 a la vida de salud causados a los integrantes del núcleo familiar demandante, “[c]onforme a los montos que resulten probados dentro del proceso se estimen conforme a las reglas jurisprudenciales del Consejo de Estado.”. 2.3.- ACTUACIÓN PROCESAL. - 2.3.1.- ADMISIÓN10: La demanda fue admitida mediante auto de 22 de julio de 2015, proferido por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, siendo debidamente notificada a las partes intervinientes y al Ministerio Público.

De igual modo, se ordenó sufragar gastos procesales. Posteriormente, en memorial de 18 de enero de 2016, el apoderado de la Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela S.A., solicitó la vinculación como llamado en garantía de la compañía de seguros La Previsora S.A, cuya solidaridad en una eventual condena debía ser declarada en virtud de la póliza de seguros de responsabilidad civil No. 1000309, la cual fue admitida en auto de 11 de mayo de 201711. 2.3.2.- CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA.- En la oportunidad concedida se registran las siguientes intervenciones: 2.3.2.1.- E.S.E. HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA12: Se opone a las pretensiones de la demanda por cuanto solo realizó ocho controles parentales a la señora Doneida Mejía y la atención de su parto no fue realizado por esa entidad, razón por la cual no es dable deducir responsabilidad por la falla médica invocada en la demanda.

Propone como excepciones: (i) Inexistencia del derecho, falta de causa para pedir y cobro de lo no debido y, (ii) adecuada práctica médica- cumplimiento de la lex artis ad hoc. 2.3.2.2.- CLÍNICA INTEGRAL DE EMERGENCIA LAURA DANIELA S.A.13: Se opone a las pretensiones por cuanto no es civilmente responsable de los presuntos perjuicios causados, a lo que se suma que estos tampoco se encuentran probados.

Asegura que brindó el servicio médico requerido por la señora Doneida Esther Mejía Caro, de 33 años, quien estaba en su tercer embarazo, presentaba un control prenatal sin alteraciones significativas e ingresó a la Clínica Laura Daniela el día 24 de marzo de 2013, presentando dolor pélvico y disminución de los movimientos fetales (hipoactividad fetal), por lo que le fue practicada una ecografía que permitió establecer que presentaba un embarazo de 39.5 semanas, frecuencia cardiaca fetal normal e inicio de trabajo de parto.

Refiere que inició un proceso de monitoría fetal y conforme los resultados decidió reforzar el trabajo de parto debido a que ya se encontraba a término y con un cuello uterino favorable, y aun cuando este tuvo un desarrollo normal, al recibir a la recién nacida advirtió que contaba con adaptación neonatal baja, situación que impuso trasladarla a la unidad de recién nacidos para reanimación. Así mismo, afirma que con posterioridad al parto se encontró un sangrado genital abundante en la madre, y al realizarle nuevamente una valoración se encontró una 10 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia – C01Principal – 06AutoCorreTraslado.pdf 11 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia – C01Principal – 19AutoDejaSinEfectoProvidencia.pdf 12 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia – C01Principal – 10MemorialDescorreTraslado.pdf 13 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia – C01Principal – 13ContestaciónDemanda.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 6 ruptura uterina14 que obligó a que la paciente fuera llevada de forma inmediata para la realización de una histerectomía (extracción del útero), de la cual se recuperó en forma satisfactoria.

Atribuye a la ruptura uterina que la menor presentara severa depresión neonatal, y afirma que pese a todos los esfuerzos realizados por el personal médico durante los días 25 al 28 de marzo de 2013, la menor presentó un severo deterioro y falleció el 28 de marzo de ese mismo año. Con apoyo en la literatura médica precisa que las rupturas espontáneas de útero pueden obedecer a anomalías uterinas, partos precipitados, partos obstruidos o placentas “percretas”15, y concluye que el factor de riesgo determinante para que el útero sufra una ruptura es que haya una cicatriz de una o más cirugías previas, sean cesáreas u otras intervenciones en la pared del músculo uterino, aun cuando existen casos en que los factores de riesgo no están presentes y tampoco tienen una causa conocida, supuesto en el cual se enmarca lo ocurrido con la señora Mejía Caro.

En el caso de la madre demandante, destaca que se encontraba en su tercer embarazo sin complicaciones, sin que al momento del parto existiera evidencia de sufrimiento del feto en las evaluaciones realizadas, por lo que no existía una indicación que permitiera realizar una cesárea, pues las condiciones tanto del embrión como de la madre eran buenas, por lo cual resultó sorpresivo encontrar a una recién nacida en muy mal estado de salud y un sangrado exagerado en la madre, que, al realizar la revisión respectiva, videncia la rotura del útero, situaciones frente a las cuales los médicos tratantes brindaron la atención médica requerida, pese a lo cual resultó inevitable la muerte de la recién nacida.

Niega que se el parto haya sido forzado o que se haya realizado maniobra alguna durante el periodo expulsivo, así como tampoco se observan alteraciones maternales o fetales, mientras que, lo que sí consta es que se realizó una revisión periódica de la frecuencia fetal y de monitorias fetales durante todo el trabajo de parto, obteniendo resultados totalmente normales, de manera que no podía preverse la rotura uterina, menos aún un manejo inadecuado o negligente que permita edificar responsabilidad alguna.

En esos términos, propone las siguientes excepciones: (i) Excepción de inexistencia de solidaridad tanto contractual como extracontractual entre los codemandados, (ii) Inexistencia de la obligación de reparar por ausencia de hechos que configuren nexo de causalidad frente a la Clínica Laura Daniela S.A, (iii) Exigencia de falla probada y (iv) Excepción genérica. 2.3.2.3.- LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS16: Mediante apoderado judicial se opone a la responsabilidad pretendida tanto por los demandantes como por la Clínica Laura Daniela, pues además de que no se encuentra probado el daño, tampoco se cuenta con la cobertura exigida conforme a las reglas pactadas en el 14 Asegura que conforme a la literatura médica, la ruptura uterina durante el parto constituye una verdadera emergencia obstétrica, que ha ameritado sendos estudios desde 1881, época en la cual no era factible realizar una cesárea sin incrementar el riesgo de muerte de la madre, no obstante, con el paso del tiempo se ha asociado esta ruptura en mayor proporción a las pacientes con cicatrices de cesárea, convirtiéndose en la actualidad como principal factor de riesgo para presentar una rotura uterina, pues esta posibilidad de rotura en pacientes sin cicatriz es muy baja.

Señala que en la literatura médica se han descrito una serie de factores de riesgo, como la multiparidad, la macrosomía, el uso de oxitocina, entre otros, presentándose en la mayoría de los casos de forma repentina, de manera que, la rotura uterina se presenta como un evento catastrófico y posiblemente el accidente más grave que puede ocurrirle a una mujer a la hora del parto, requiriendo atención médica eficiente de manera inmediata. 15 “La placenta se adhiere y crece a través del útero, extendiéndose en ocasiones a los órganos cercanos, como la vejiga.” Página web: Placenta accreta, increta y percreta | Nacersano 16 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 22ContestaciónDemanda.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 7 contrato de seguro suscrito con la llamante en garantía y la deducción del monto acordado por concepto de deducible que debe asumir la asegurada Asegura que en esta materia se aplica la falla probada, lo que exige que la parte demandante pruebe de manera fehaciente la culpa o la falla en que incurrió el agente que prestó el servicio, lo que adquiere especial relevancia al pretender deducir responsabilidad médica, pues las obligaciones del servicio médico son de medio y no de resultado, y por ello solo es exigible que se haga uso de todos los instrumentos que se encuentren al alcance del servicio de salud para salvaguardar la vida e integridad de los pacientes.

En ese contexto, asegura que las condiciones propias del paciente previas o posteriores al tratamiento pueden influir en el resultado, e impedir incluso que se dé el resultado esperado, causa que resulta del todo ajena al agente prestador de salud, por lo que, la responsabilidad endilgada a la Clínica Laura Daniela solo podría ser declarada judicialmente si se logra probar de manera fehaciente que la institución médica incurrió en faltas inexcusables en la prestación de su servicio médico.

Asegura que conforme a los registros de la historia clínica de la señora Mejía Caro, la atención y los cuidados médicos prestados por los médicos adscritos a la entidad no constituyen causa adecuada del daño que se pretende, pues el lamentable fallecimiento de la menor recién nacida obedeció única y exclusivamente a un fenómeno de carácter imprevisible como lo es la ruptura uterina, de manera que no existe un evento de mala praxis, menos puede aceptarse la configuración de una falla en el servicio, y concluye que la imputación realizada en la demanda está llamada al fracaso.

Finalmente precisa que, la póliza No. 1000309 cuenta con un monto y una extensión de la responsabilidad asumida por la entidad, lo que debe ser tenido en cuenta ante una posible condena contra la Clínica Laura Daniela, solo serán cubiertos los perjuicios que encuentren amparados por el contrato de seguro, que solo cuenta con una cobertura en eventos de responsabilidad civil por un monto de $750.000.000 y para perjuicios extrapatrimoniales por cuantía de $75.000.000, por lo que ante una posible condena la aseguradora no puede superar estos topes máximos, y solicita tener en cuenta que también debe descontarse el deducible a ser asumido por la asegurada, que equivale al 10% del valor de la pérdida (valor total de la indemnización).

Propone excepciones frente a las pretensiones de la demanda17 y frente al llamamiento en garantía18. 2.3.3.- AUDIENCIA INICIAL19: La diligencia se llevó a cabo el día 14 de septiembre de 2017, en la cual se saneó el proceso, se fijó el litigio, y se decretó la práctica de las pruebas, fijándose fecha y hora para llevar a cabo la audiencia de pruebas. 17 (i) Coadyuvancia frente a las excepciones de mérito que formuló la Clínica Laura Daniela;

(ii) Inexistencia de mala praxis o falla del servicio imputable a la Clínica Laura Daniela; (iii) Ausencia de nexo causal entre los servicios médicos asistenciales suministrados por la Clínica Laura Daniela y el daño alegado por los demandantes; (iv) Improcedencia de fundar responsabilidad médica sanitaria en el campo de la obstetricia con fundamento en un régimen objetivo de responsabilidad;

(v) Ausencia de responsabilidad frente a la patología base del paciente y en relación con reacciones orgánicas imprevisibles; (vi) Inexistencia de solidaridad por pasiva. Reducción proporcional de la indemnización en virtud de la influencia causal del hecho o la omisión en la producción del daño y (vii) Inexistencia y/o sobreestimación de los perjuicios cuya indemnización reclama la parte actora. 18 (i) La cobertura de la póliza se encuentra limitada a lo estrictamente convenido en su clausulado;

(ii) Debe respetarse la suma máxima asegurada; (iii) Existencia de deducible y, (iv) Prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro. 19 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 27ActaAudienciaInicial.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 8 2.3.4.- AUDIENCIA DE PRUEBAS20: La audiencia de pruebas inició el día 3 de mayo de 2018, en desarrollo de la cual se recibió la declaración de los médicos Adriano Pérez Orozco, Jeider Antonio Linero Méndez y Leonardo Darío Ramírez David, y se corrió traslado del dictamen pericial rendido por el doctor Eduardo Suárez, que fue sustentado en audiencia de 15 de agosto de 2018, suspendida para ser retomada el día 16 de octubre de 2019, diligencia en la cual se recibió la declaración de la señora Bertha Sofía Pimienta Romero, se prescinde de los testimonios restantes solicitados por la Clínica Laura Daniela por la no comparecencia de los mismos, asimismo del interrogatorio de parte.

La diligencia probatoria se reanuda el 15 de abril de 2021, en desarrollo del cual se recibe el interrogatorio de la señora Leonida Mejía, se declaró cerrado el periodo probatorio y se corrió traslado para alegar de conclusión. 2.3.5.- PRUEBAS: En el transcurrir del proceso fueron allegados elementos probatorios, de los cuales conviene destacar los documentos que se relacionan a continuación:  Relación de poderes21 y documentos que acreditan las relaciones de parentesco entre los demandantes22, que se identifican en los siguientes cuadros: VÍCTIMAS DIRECTAS PODER REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO / DEFUNCIÓN DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO Fl. 1 Fl. 208 BRENDRA SOFÍA MARQUEZ MEJÍA (Q.E.P.D) - Fls. 204-205 VÍCTIMAS INDIRECTAS PARENTESCO PODER REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO HERNANDO ENRIQUE MÁRQUEZ GARCÍA Cónyuge/Padre Fl. 2 Fl. 212 VANESSA ALEJANDRA MÁRQUEZ MEJÍA Hija/Hermana Fl. 1 Fl. 209 CRISTIAN DAVID MÁRQUEZ MEJÍA Hija/Hermano Fl. 1 Fl. 210 CARMEN ADELA CARO LUNA Abuela Fl. 12 Fl. 221 DOLORES MÁRQUEZ GARCÍA Abuela Fl. 13 Fl. 222 JOSÉ ÁNGEL MEJÍA CARO Hermano/Tío Fl. 4 Fl. 211 ALEXANDER MEJÍA CARO Hermano/Tío Fl. 5 Fl. 214 LEONIDA DEL CARMEN MEJÍA CARO Hermano/Tío Fl. 6 Fl. 215 EDUARDO ENRIQUE MEJÍA CARO Hermano/Tío Fl. 7 Fl. 216 MIGUEL JOSÉ MEJÍA CARO Hermano/Tío Fl. 8 Fl. 217 RAQUEL MEJÍA CARO Hermana/Tío Fl. 9 Fl. 218 OMAIRA ESTHER MEJÍA CARO Hermana/Tío Fl. 10 Fl. 219 SULMARYS MEJÍA CARO Hermana/Tío Fl. 11 Fl. 220 YOENIS PAOLA MEJÍA CARO Hermana/Tío Fl. 3 Fl. 213  Copia del reporte de ecografía obstétrica de fecha 5 de febrero de 2013, realizada a la señora Doneida Esther Mejía Caro, en el cual se informa que los órganos fetales visualizados son de forma y ecoestructura normal, con un embarazo de 34 semanas y 4 días de gestación.23  Copia del control prenatal de fecha 28 de enero de 2013, realizado por el ginecólogo–obstetra a la señora Doneida Mejía Caro, que aunque poco legible 20 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 41AudienciadePruebas.mpg / 47AudienciadePruebas.wav / 54AudienciaDePruebasRD201500170.mp4 21 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 03Poder.pdf 22 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf 23 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 6) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 9 se infiere que se deja constancia que la gestante se encuentra con un bajo riesgo de embarazo, se indica cita de control en dos meses y solicita definir vía de parto.24  Copia del anexo de control prenatal realizado a la señora Doneida Mejía Caro, de fechas 4 y 8 de enero de 2013, en donde se precisa que “No parece historia de CPN”, en el cual se refiere que la paciente cuenta con 32 años, acude a sus controles prenatales, determinándose que no presenta sangrados y su embarazo es de bajo riesgo.25  Copia del reporte de ecografía obstétrica de fecha 4 de diciembre de 2012, realizada a la señora Doneida Esther Mejía Caro, en el cual se informa que los órganos fetales visualizados son de forma y ecoestructura normal, con un embarazo de 24 semanas y 6 días de gestación. 26  Copia del anexo de planificación familiar de índice de riesgo reproductivo de fecha 7 de febrero de 2012, de la paciente Doneida Mejía Caro, emitido por el HEAD en donde se indica que la mujer cuenta con una edad entre 18 a 34 años, ha tenido dos partos naturales y un aborto, todos con riesgo bajo, ha tenido un intervalo entre embarazos de dos o más años, que actualmente no se encuentra en estado de embarazo y se encuentra utilizando métodos anticonceptivos inyectables.27  Copia del reporte de ecografía obstétrica transvaginal de fecha 20 de septiembre de 2012, realizada a la señora Doneida Esther Mejía Caro, en el cual se observa el útero de tamaño aumentado por gestación, con un embarazo de 13 semanas y 1 día de gestación.28  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía, de fecha 6 de mayo de 2013, emitida por la IPS Santa Helena, en donde se refiere que la paciente acude por control postquirúrgico luego de una histerectomía post parto por ruptura uterina, ingresa manifestando dolor pélvico constante, mamas turgentes y no dolorosas.29  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía, de fecha 28 de enero de 2013, emitida por la IPS Santa Helena, en donde se detalla el control gineco obstétrico, donde la paciente presenta 30-31 semanas de gestación, refiere sentirse bien, niega síntomas urinarios, y se indica que el paciente presenta GMB (Gesto Materno Bueno) con bajo riesgo controlado.30  Copia del “carné perinatal” de la señora Doneida Mejía Caro, en el cual se relacionan la realización de 8 citas de control prenatal, los cuales se realizaron los días 28 de agosto, 1 de octubre, 1 de noviembre, 3 de diciembre de 2012 y 8 de enero, 4 de febrero, 4 de marzo y 26 de marzo de 2013.31  Copia de la historia clínica de urgencias gineco-obstetra de 24 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela, la cual relaciona la siguiente información: Paciente: Doneida Esther Mejía Caro de 33 años de edad, quien se encuentra embarazada y acude al servicio por dolor pélvico y perineal;

Médico Tratante: 24 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 12) 25 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 13) 26 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 20) 27 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 26-28) 28 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 97) 29 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 104) 30 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 108) 31 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 112-113) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 10 Adriano Pérez Orozco;

Enfermedad Actual: Gestante con cuadro clínico de más o menos días de evolución con dolor de intensidad moderada en el hipogastrio, el cual se asocia a hipoactividad fetal; Impresión Diagnóstica: Embarazo de 39.5 semanas determinada por ecografía, Previo a trabajo de parto e Hipoactividad fetal con clasificación de riesgo bajo, se ingresa para valoración con ginecología, monitoreo fetal y ecografía obstétrica.32  Copia de la historia clínica materna de 25 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela, médico tratante: Adriano Pérez, se relaciona que a las 8:16 horas, nace una niña fruto de un embarazo de 39 semanas de gestación, con mala apariencia general, de llanto ausente, con cianosis33, mala suficiencia respiratoria, ritmo cardiovascular irregular; se le realiza secado de piel, aspiración de secreciones, se decide intubar y pasar a la unidad de cuidados intensivos neonatales.34  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía, de fecha 25 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., en donde se detalla el ingreso a cirugía de la paciente, con embarazo de 39 semanas, en trabajo de parto, cuenta con 11 controles prenatales, el médico tratante indica que valoró a la paciente a la 1 am, pero no realizó nota de ello por cuanto no se le dejó ingresar a la historia de la paciente, dejando constancias de lo ocurrido entre la 1 am y las 8am del día siguiente en que se produce el traslado al tocofano para alumbramiento, así como anotaciones posteriores realizadas a las 11:55, 14:41 horas se indica que la paciente tuvo posparto complicado con ruptura uterina; a y 16:54 cuando ingresa a UCI n.35  Copia del informe quirúrgico de la paciente Doneida Mejía de 25 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., en donde se detalla la descripción quirúrgica de la atención del parto ocurrida de 8 a 8:30 horas, haciendo una descripción de las condiciones de salud que registraba y la urgencia de activar código rojo por ruptura uterina para procedimiento de histerectomía.36  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía de 25 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., en donde se detalla el ingreso a UCI de la paciente por un postparto espontaneo complicado con ruptura uterina.37  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía de 26 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., que registra abdomen con herida quirúrgica cubierta por apósito limpio, con sangrado transvaginal escaso, se indica traslado a hospitalización CEMIC y manejo por ginecología.38  Copia de epicrisis de UCI de la paciente Doneida Mejía de fecha 27 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., en donde se detalla que la paciente se encuentra en mejores condiciones con buen patrón respiratorio, refiriendo un dolor leve en hipogastrio, dolor leve a la palpación abdominal.39  Copia del ingreso a piso de gineco obstetricia de fecha 27 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A. 40 32 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 115-118) 33 Coloración azulada de la piel o las membranas mucosas causada por bajos niveles de oxígeno en la sangre. 34 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 119-120) 35 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 121-125) 36 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 126-128) 37 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 129-132) 38 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 133-135) 39 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 136-139) 40 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 140-141) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 11  Copia de la evolución clínica de la paciente Doneida Mejía, de fechas 27, 28, 29 y 30 de marzo de 2013, emitida por la Clínica Laura Daniela S.A., en donde se detalla que la paciente se encuentra en mejores condiciones generales, continuándosele el manejo médico hospitalario, con evolución clínica favorable y dando de alta finalmente.41  Copia de la consulta por psicología de la señora Doneida Mejía Caro de 8 de agosto de 2014, suscrita por la psicóloga Erika Brito, donde indica que la paciente asiste por remisión de medicina general por cuanto hace un año falleció su bebé a los días de haber nacido y no lo ha podido superar, se le realizan indicaciones pertinentes de acuerdo con lo manifestado en la consulta y se le da cita de control.42  Copia del formato único de noticia criminal No. 200016001075201301647 de 5 de abril de 2013, en la cual se relaciona que se denuncia el delito de homicidio culposo por parte de la señora Doneida Esther Mejía Caro, relatando lo ocurrido el 24 de marzo de ese año en el proceso de alumbramiento de hija que fallece.43  Copia del informe de patología No. PAT-2492-13, emitido por la Central de Patología del Cesar LTDA, que confirma la existencia de ruptura uterina.44  Copia de la historia clínica No. 4979507703, de fechas 25 y 30 de marzo de 2013, de la recién nacida de la paciente Doneida Mejía, emitida por la Clínica Laura Daniela, en la cual se relacionan las atenciones brindadas quien fallece el 28 de marzo de 2013 y cuadro de evolución desde su ingreso.45  Copia del resultado de la radiografía de tórax de fecha 25 de marzo de 2013, realizado a la recién nacida de la paciente Doneida Mejía, en donde no se obtienen parámetros anormales.46  Copia del certificado de nacido vivo y registro civil de nacimiento, de fechas 25 de marzo de 2013, de la menor Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d), expedidos por la Registraduría Nacional del Estado Civil, reportando como madre a la señora Doneida Mejía Caro y como padre Hernando Enrique Márquez García.47  Copia del certificado y registro civil de defunción de la menor Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d), de fecha 28 de marzo de 2013, expedidos por la Registraduría Nacional del Estado Civil.48  Oficio de fecha 9 de abril de 2018, suscrito por el médico ginecólogo Eduardo Suárez Peláez, mediante el cual brinda repuesta al cuestionario del dictamen pericial solicitado por la Clínica Laura Daniela.49  Copia del seguro de responsabilidad civil, póliza No. 1000309, suscrito entre la Compañía de Seguros La Previsora S.A y la Clínica Laura Daniela S.A, de fecha 15 de abril de 2009, con un valor asegurado de $750.000.00050, acompañada de 41 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 142-156) 42 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 158-159) 43 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 160-162) 44 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 163) 45 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 165-199) 46 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 169) 47 OneDrive–20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 200-202) 48 OneDrive–20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 203-205) 49 OneDrive–20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 32OficioRespuesta.pdf 50 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia–C01Principal–22ContestacionDemanda.pdf(Fls.80- 81) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 12 copia de las renovaciones de 13 de abril de 2010, 4 de abril de 2011, 23 de abril de 2012, 22 de abril de 2013, 15 de abril de 2014, 21 de abril de 2016 y 26 de abril de 2017, del seguro de responsabilidad civil, póliza No. 1000309, suscrito entre la Compañía de Seguros La Previsora S.A y la Clínica Laura Daniela S.A.51 y de las condiciones generales de las pólizas de seguros de responsabilidad civil profesional para instituciones médicas.52 2.3.6.- ALEGATOS DE CONCLUSIÓN. - En la oportunidad concedida fueron allegadas las siguientes alegaciones conclusivas: 2.3.6.1.- PARTE DEMANDANTE53: Insiste en la procedencia de acceder a las pretensiones de la demanda, por cuanto en el proceso ha quedado demostrado que la señora Doneida Mejía Caro tuvo un embarazo normal, había tenido dos partos naturales sin complicaciones, acudió a todas las citas de control, nunca presentó condiciones de riesgo que pudieran conducir a un desenlace fatal como la pérdida de su bebé recién nacida e histerectomía abdominal que le imposibilita quedar en embarazo nuevamente, lo cual permite inferir que el daño causado al núcleo familiar solo encuentra explicación en la indebida valoración gineco obstétrica y la falta del partograma que permitieran contar con una representación gráfica de la evolución del parto y tomar decisiones asertivas respecto del procedimiento a observar.

Esas irregularidades y el registro deficiente de la atención brindada a la señora Doneida Mejía en la historia clínica54, dejan en evidencia que los daños reclamados tuvieron origen en una deficiente prestación del servicio médico asistencial y constituyen una falla del servicio de gineco-obstetricia. Asegura que es evidente la deficiencia en la atención prestada por los médicos adscritos a la Clínica Laura Daniela, pues como se pudo comprobar en la etapa probatoria, los médicos Adriano Pérez, Leonardo Ramírez y Jeider Linero negaron haber atendido el parto de la señora Doneida, pese a que todos registran en la historia clínica como médicos tratantes, desconociendo además que la señora Mejía Caro llevaba 18 horas en trabajo de parto inducido con misoprostol y posteriormente oxitocina.

Aunado ello, todos coinciden en su testimonio sosteniendo que sí se determinó vía de parto y se realizó el partograma, sin embargo, ninguna de esas afirmaciones se encuentra plasmada en la historia clínica, lo que evidencia su falta de ética y la deficiencia de la atención que generó una falla en el servicio. De igual forma, solicita tener en cuenta que la bebé por nacer pesaba más de 120 gramos y por su tamaño podía asimilarse a un neonato macrosómico para cuyo alumbramiento resultaba necesaria la cesárea, que fue omitida, llevando a la ruptura uterina y el fallecimiento de la menor Brenda Sofía (q.e.p.d.). 2.3.6.2.- E.S.E. HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA55: Señala que el material probatorio que reposa en el expediente resulta insuficiente para configurar un nexo causal de responsabilidad médica a cargo de esa entidad, pues ni con la 51 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia–C01Principal–22ContestacionDemanda.pdf (Fls. 82- 103) 52 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 22ContestacionDemanda.pdf (Fls. 104-110) 53 OneDrive–20001333300420150017001–01PrimeraInstancia–C01Principal–57Alegatos.pdf 54 No existe registro continuo de lo realizado, se saltan fechas y horas, y se anotan diagnósticos contradictorios, no se realiza verificación del bienestar fetal, se evidencia falta de monitoreo, prolongación del tiempo de parto, entre otras irregularidades que conllevan desconocer las recomendaciones hechas en la materia por el Ministerio de Salud, omisiones que conllevaron al parto espontaneo con ruptura uterina que generó el fallecimiento de la menor Brenda Sofía (q.e.p.d.) y las secuelas dejadas en la señora Doneida Mejía. 55 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 56AlegatosHosEduardoArredondo.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 13 relación fáctica, ni con las pruebas allegadas se evidencia qué omisión le es atribuible y tuvo aptitud para generar el daño reclamado, y reitera lo expuesto en la contestación de la demanda. 2.3.6.3.- CLÍNICA INTEGRAL DE EMERGENCIA LAURA DANIELA S.A.56: Afirma que en materia de responsabilidad médica, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado ha precisado que se debe aplicar la teoría de la responsabilidad subjetiva, por lo que deben acreditarse de forma inexcusable el daño, la falla médica y el nexo causal.

Partiendo de esa premisa indica que en la práctica médica se deben tomar decisiones importantes y trascendentes de forma continua, efectuándose una serie de elecciones alternativas para obtener un diagnóstico y tratamiento requeridos por el paciente, todo en procura de adoptar la mejor decisión posible. En ese sentido, las guías para las prácticas médicas constituyen unos criterios de prudencia que se deben seguir, sin que se tornen en verdades absolutas, únicas y obligatorias en su cumplimiento, simplemente se limitan a codificar las buenas prácticas médicas (lex artis), transformándolas en opciones.

Afirma que la patología que presentó la señora Doneida constituía una verdadera urgencia médica, y un caso fortuito, lo que puede ser observado en el dictamen pericial que reposa en el expediente; asimismo, de los testimonios de los galenos adscritos a esa IPS, se desprende que la realización de una cesárea no representaba una urgencia o emergencia, de manera que el desafortunado desenlace fue un evento inesperado, el cual se atendió de manera oportuna, ya que si este no se atendía en un lapso inferior a cinco minutos, la señora Mejía Caro tenía la posibilidad de fallecer.

En ese sentido, arguye que el extremo actor no cumplió con su carga probatoria, de manera que no satisfizo los elementos para que se configure la responsabilidad extracontractual, mientras que se encuentra plenamente probado que el daño alegado fue un caso fortuito, lo que impone denegar las pretensiones y absolver a la entidad médica.

2.4. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO: No emitió concepto en esta instancia. III.- SENTENCIA APELADA. - Mediante sentencia del 26 de enero de 202257, el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, partiendo de las siguientes premisas: “… Según se desprende de las historias clínicas prenatales emanadas de la ESE HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA y de la IPS SANTA HELENA DEL VALLE, que la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO, de 32 años de edad, asistió debidamente a sus controles prenatales por medicina general ginecología, con resultados de laboratorios y ecografías sin que se presentara o avizorara alguna complicación o síntomas de alarma y tampoco padecía ninguna enfermedad, por lo que su embarazo fue clasificado como "embarazo normal de riesgo bajo controlado".

Como se observa, la salud de la gestante y de su bebé era óptima cuando ingresó a la CLINICA LAURA DANIELA el día 24 de marzo de 2013 a las 11.26 de la mañana, según se lee en las anotaciones que aparecen en la historia clínica reseñada: "Dolor pélvico y perineal -Embarazo confirmado, 39.5 semanas por eco, а término, en 56 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 58AlegatosClinicaLauraD.pdf 57 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 60SentenciaPrimeraInstancia.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 14 prodromus de trabajo de parto, con hipoactividad fetal", y donde además se anotó que fue ingresada para monitoreo fetal, eco obstétrica y valoración por ginecología; especialista que determinó que se trataba de una multigestante con embarazo a término bishop favorable para inducción por lo que ordenó su hospitalización e iniciación del tratamiento según el protocolo.

La misma historia clínica da cuenta que el trabajo de parto de la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO fue vigilado por medicina general y ginecología; se verificó la actividad uterina (AU), frecuencia cardiaca fetal (FCF) y dilatación a las 12:27 pm, 14:28 pm, 14:44 у 18:24 pm, sin que se encuentre consignada alguna anomalía o signo de alarma que pusiera en evidencia una posible complicación durante el parto; igualmente se observa que a la paciente se le suministraron medicamentos.

Para el Despacho, hasta este punto (6 horas después de haber ingresado con dolor moderado a la urgencia de la CLINICA LAURA DANIELA), y bajo ningún supuesto, era esperable que, al momento del parto propiamente dicho, se presentara la ruptura uterina causante de las graves lesiones en la salud de la madre (ruptura uterina que derivó en la histerectomía subtotal) y de la menor BRENDA SOFIA, producto de la asfixia perinatal que a la postre derivó en su fallecimiento, por cuanto está demostrado que el embarazo de la señora MEJÍA CARO se desarrollo en forma normal durante las 39.5 semanas que tenía el día 25 de marzo cuando acudió a la CLÍNICA LAURA DANIELA.

Estas premisas que se desprenden de las anotaciones plasmadas en la historia clínica coinciden con las afirmaciones que el médico ADRIANO PÉREZ OROZCO, médico gineco-obstetra encargado de valorar desde su especialidad a la señora DONEIDA MEJÍA CARO en el servicio de urgencias de la CLÍNICA LAURA DANIELA y hacerle el ingreso a la institución de salud para lo relacionado con el trabajo de parto, en el sentido de que se trataba de una gestante multípara con dos (2) partos anteriores vaginales, un embarazo a término de 39.5 semanas confirmado por ecografía de primer trimestre, con unas condiciones generales y signos vitales normales y sin evidencia de factores de riesgo que la hacía apta para un parto vaginal.

El día 25 de marzo en horas de la mañana, al día siguiente del ingreso de la gestante, según las anotaciones que aparecen en la historia clínica, se presentó el parto propiamente dicho; sobre este hecho en la historia clínica aparecen algunas anotaciones a la 1:00 am, 9:26 am, 10:34 am, 11:01 am y 11:55 am. En cuanto el momento del parto, se puede inferir de las anotaciones de la historia clínica que, luego de extraída la recién nacida, la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO presentó abundante sangrado que al ser explorado por el ginecólogo se determinó que era producto de una ruptura uterina.

Al respecto se anotó: "Paciente en posición de litotomía previa asepsia y antisepsia con dilatación y borramiento completo se espera contracción fuerte y sostenida, se recibe producto femenino, ( ) se pasa a pediatría de turno, ( ) se revisa cavidad uterina sin evidenciar descargos, se extraen coágulos, paciente el cual continua con sangrado activo se le informa a ginecólogo que se encuentra en la sala, la revisa y posterior decide realizar procedimiento quirúrgico por presentar ruptura uterina".

Ahora, según los testimonios de los especialistas en ginecología y obstetricia, quienes atendieron a la paciente, manifestaron que durante el alumbramiento ocurre el mayor número de complicaciones, unas más graves que otras, siendo una de ellas la ruptura uterina, catalogada o clasificada como grave y de alta mortalidad materno-fetal, por ello la vigilancia y monitoreo del trabajo de parto debe ser estrecha.

El Despacho no pone en duda las manifestaciones de los médicos especialistas que declararon en este proceso sobre las posibles complicaciones que pueden presentarse al momento del parto, no solo por la calidad de los testigos sino porque lo expresado por ellos es avalado por la literatura médica que fue aportada al proceso Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 15 por las partes con la demanda, la contestación de la misma y que reposa en la web sobre el tema.

No obstante, estos testimonios no responden a las inquietudes y dudas que el Despacho tiene sobre la atención médica que recibió la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO al momento del parto, especialmente por las falencias inconsistencias que presenta la historia clínica y las conclusiones del dictamen y declaración del médico ginecólogo EDUARDO SUÁREZ PELÁEZ96, como se explicará a continuación. La historia clínica, conforme a la postura reiterada y pacífica del Consejo de Estado, es el documento apto para acreditar la debida diligencia médica y asistencial por cuanto es responsabilidad absoluta de la entidad hospitalaria que deberá ser elaborado en forma clara, completa y paralela al procedimiento y tratamiento que se realiza al paciente.

Respecto de la historia clínica que elaboró la CLÍNICA LAURA DANIELA en el caso de la señora DONEIDA MEJÍA CARO lo primero que se observa es que está incompleta por cuanto no aparecen anotaciones relevantes, especialmente las relativas a circunstancias ocurridas al momento del parto (no se elaboró partograma, omisión que fue resaltada por el médico especialista al momento de rendir el dictamen); la historia clínica no fue elaborada en forma paralela al procedimiento médico, al parecer por fallas en el sistema informático se hicieron anotaciones posteriores (no se sabe cuándo se realizaron); en la propia historia clínica que se allegó al expediente se anotó: “notas retrospectivas de trabajo de parto.

Ahora, según el reporte de la historia clínica la ruptura uterina se presentó como un hecho inesperado; sin embargo, ni la historia clínica ni los médicos que declararon en el proceso explican concretamente cuál fue la causa de ese hecho inesperado; tampoco puede el Despacho dar por cierto que en el momento del parto propiamente dicho, desde que se ordenó pasar a la gestante a la sala de parto, el personal médico y paramédico hayan actuado apegados al protocolo exigido para estos casos, por cuanto los registros sobre el parto propiamente dicho son insuficientes, principalmente porque no se diligenció el partograma que, en estos procedimientos debe diligenciarse obligatoriamente y que permite que todo el personal médicos y paramédicos que atienden a la gestante tengan una visión completa sobre la situación del parto y permita brindar una mejor atención a la madre y al menor; y con ello, disminuir la tasa de morbilidad mortalidad materna e infantil.

En este orden de ideas, la mentada CLÍNICA incumplió el deber que le asistía, conforme a los protocolos legales, no solo de elaborar la historia clínica en forma paralela a la realización de cada actividad médica, sino que tampoco aparece en la historia clínica ningún registro o documento que pudiera considerarse como el denominado "partograma"; y a pesar que en la historia clínica se hicieron algunas anotaciones sobre lo acontecido en el momento previo al parto y durante el mismo no son suficientes para considerar que la entidad hospitalaria realizó el seguimiento o monitoreo al feto, que se revisó el tema de las contracciones uterinas con la frecuencia requerida, que se revisó y atendió el suministró del medicamento denominado oxitoxina; medicamento que se suministró a la gestante desde el momento en que ingresó a la institución, etc.

La omisión de la CLÍNICA LAURA DANIELA de elaborar "el partograma" fue señalada por el propio perito, no solo en el documento donde se plasmó el dictamen, sino que lo resaltó en el momento en que acudió a la audiencia de pruebas donde el referido dictamen fue objeto de contradicción. Efectivamente, el médico ginecólogo EDUARDO SUÁREZ PELÁEZ perteneciente a la Asociación de Ginecología y obstétrica del Cesar (ASGOC), quien rindió el referido dictamen, por solicitud de la parte demandada y con fundamento en la historia clínica de la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO, respecto de la falta del "partograma", Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 16 expresó: … En lo que respecta al procedimiento médico y atención a la gestante el Despacho observa, una vez revisada la historia clínica, que la señora MEJÍA CARO duró en trabajo de parto más de 12 horas (desde las 11:26 de la mañana del día 24, momento en que llegó al centro hospitalario, hasta las una (1) am del día siguiente -25 de marzo) y al parecer el proceso de parto no había avanzado; lo anterior, porque solo a esa hora es que se inició el parto propiamente dicho.

En este punto llama la atención al Despacho, por un lado, que la señora cuando llegó a la CLÍNICA LAURA DANIELA no presentaba ninguna complicación sino los dolores normales previo a un parto, sin embargo, desde el mismo momento se le estuvo suministrando medicamentos para aligerarle el parto con oxitocina; y, por otro lado, no se explica el Despacho por qué razón los médicos que atendían a la gestante no tomaron otra medida como realizar una cesárea, si consideraban que la paciente ya estaba lista pero no dilataba lo suficiente.

De esta manera, los elementos probatorios que obran en el proceso no ofrecen al Despacho la credibilidad suficiente para considerar que el tratamiento y procedimiento realizado a la señora MEJİA CARO se ajustó al protocolo exigido por la ciencia médica, habida cuenta que se trató de un embarazo que transcurrió de manera normal y sin contratiempo alguno durante todo el tiempo de gestación, se realizaron los controles requeridos a la madre gestante, pero que, sin embargo, culminó con graves implicaciones en la salud de la madre y la muerte de la recién nacida.

El incumplimiento a estos deberes se convierte en un indicio de falla en el servicio en contra del centro médico accionado; entidad que estaba obligada a probar que prestó la debida atención hospitalaria que la paciente requería conforme a los criterios estipulados por la medicina; y el medio probatorio idóneo para ello es la historia clínica, que, se reitera, en el presente caso, no refleja lo que verdaderamente ocurrió con la atención hospitalaria que se prestó a la señora MEJÍA CARO.

De este modo, se declarará la responsabilidad de la CLÍNICA LAURA DANIELA por falla en el servicio derivado de la ineficiente atención que se le prestó a la señora MEJÍA CARO al momento del parto y que trajo como resultado que se le extrajera el útero y la muerte de la recién nacida; consecuentemente se ordenará el pago de la indemnización de los perjuicios que se causaron conforme se expone en el acápite siguiente. […]” IV.- RECURSOS INTERPUESTOS. - En la oportunidad establecida los apoderados de las entidades accionadas presentaron recursos de apelación, que sustentaron en los argumentos que se resumen a continuación: 4.1.- CLÍNICA INTEGRAL DE EMERGENCIAS LAURA DANIELA S.A.58: Apoya su inconformidad en el “Pobre” estudio de las pruebas para determinar la responsabilidad, la culpa y el nexo causal, lo que se observa al momento en que el A-quo realizó el juicio de imputación, donde cometió “yerros garrafales”, motivo por el cual debe ser revocada la sentencia recurrida.

Indica que el A-quo erró al no reconocer la ruptura uterina como un evento constitutivo de caso fortuito, lo que constituye un rompimiento del nexo causal, pues ello diferenciaría el actuar médico del resultado obtenido, error que subsiste incluso al momento de valorar los testimonios de los médicos, donde todos coinciden en que las rupturas uterinas en los casos como el de la señora Doneida Mejía son 58 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 62RecursodeApelacionClinicaLauraD.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 17 excepcionales y debe actuarse de forma inmediata para evitar la mortalidad tanto materna, como del feto.

Sostiene que en el proceso se encuentra demostrado que la ruptura abrupta del útero de la accionante fue un caso fortuito, un imprevisto imposible de resistir, un suceso que se escapa de las previsiones del equipo médico, pues como también puede observarse, el trabajo de parto transcurría de manera normal, sin que hubiese indicio alguno que obligara a la realización de una cesárea, de manera que no es el acto médico el que provocó la ruptura uterina, ni mucho menos la atención prestada.

Enfatiza en que no existe prueba alguna que demuestre la existencia de responsabilidad, señalando que la carga probatoria que le asistía a la parte actora no fue suplida y por lo tanto el A-quo no puede suplir tal obligación, ni construir desde su perspectiva personal la solución del problema jurídico, sino, que debió decidir desde la imparcialidad y conforme a las pruebas obrantes en el plenario.

Reitera los argumentos expuestos en sus alegatos conclusivos, citando de manera literal la tesis jurisprudencial de la Sección Tercera del H. Consejo de Estado, concluyendo que los accionantes debían probar tres elementos esenciales: el daño, la falla médica y el nexo causal, no obstante, no existe prueba alguna que respalde los cimientos fácticos en los que se basó la demanda.

Afirma que, conforme al dictamen pericial rendido, a los testimonios de los médicos y a la literatura médica se encuentra plenamente demostrado que se siguió el protocolo de atención al parto en debida forma y que la ruptura uterina presentada fue imprevista, lo que rompe el nexo de causalidad, pues la paciente al no presentar sintomatología que sugiriera una posible ruptura uterina hacía imposible que el grupo médico la previera.

Y, que pese a las pruebas totalmente claras, el A-quo afirmó que no se contaba con el material probatorio para determinar la total credibilidad de que la atención brindada a la señora Mejía Caro se ajustó al protocolo exigido por la ciencia médica, consideración que no tiene ningún sustento, siendo totalmente evidente el caso fortuito ajeno al actuar médico que se presentó. Considera que el A-quo no debía afirmar la posibilidad de realizar una cesárea a la accionante contrariando los testimonios del grupo médico, quienes explicaron con claridad que no existía indicación que permitiera la realización de tal procedimiento y que los trabajos de parto pueden durar 12 horas con normalidad, actuar que tipifica plenamente un error de hecho en la valoración probatoria, tornándose en un despropósito las afirmaciones realizadas, pues claramente el médico experto explicó que el trabajo de parto de la señora Doneida fue de 8 horas y que normalmente la literatura médica indicaba que estos podían durar entre 18 y 22 horas, explicación que no fue tenida en cuenta al momento de realizar afirmaciones carentes de todo fundamento científico.

Expresa que existió una falla en el sistema de historias clínicas y por eso las notas del parto son registradas posteriormente, evento que puede suceder en cualquier entidad que utilice un sistema digital de información y registro, sin que esto signifique que no se haya diligenciado la historia clínica o se hubiese omitido brindar la atención médica a la paciente.

Señala que el A-quo se contradice al manifestar que no se diligenció el partograma y que por esa razón no se tuvo la debida diligencia y cuidado en la atención prestada a la paciente; sin embargo, también afirma que la historia clínica acredita todas las Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 18 atenciones de la paciente, y es evidente que la historia clínica resalta las atenciones prestadas a la 1am, 2am, 4:15am, 6am y 8am, donde se plasma una evolución totalmente normal del trabajo de parto.

Afirma que tanto en la historia clínica, como en el testimonio del médico especialista Adriano Pérez es evidente que el partograma si le fue realizado a la paciente, y se encuentra escrito paso a paso por el médico que le hizo el control del trabajo de parto, donde si se observa en la historia clínica, cada dos horas se realizaba una evaluación a la paciente que demostraba su evolución normal, por lo que exigir a los médicos que prueben por qué ocurrió la ruptura uterina esta fuera de todo propósito, ya que es un hecho multifactorial ajeno a la actividad médica, además de ser la carga de la prueba del demandante, y variar la carga de la prueba en la sentencia, es violatorio del debido proceso y del derecho de defensa.

Señala que la medicina es una ciencia inexacta, pues aun cuando se conozcan las causas de todas las enfermedades y se llegue a saber el medio específico de combatir cada una de las causas, siempre existirá un factor reaccional del paciente, lo que evidentemente conlleva que aun cuando se pueda disminuir el margen de error, nunca podrá ser eliminado.

Finalmente, alude que probar la culpa médica es obligación del actor, quien en el presente caso no probó, ni cumplió con la carga procesal de probar los hechos en los que fundamentó su demanda, y aun, ante tal incumplimiento se dictó sentencia favorable, la cual resulta absolutamente contraevidente de cara a las pruebas, donde la entidad probó documental, testimonial y pericialmente que el grupo médico cumplió con las buenas prácticas médicas. 4.2.- COMPAÑÍA DE SEGUROS LA PREVISORA S.A.59: El apoderado se encuentra en desacuerdo con la decisión pues si bien es cierto que esta se apoyó en importantes pronunciamientos del H. Consejo de Estado que han abordado el estudio de los daños sobrevinientes en la atención de un parto que ha transcurrido con normalidad, se omitió considerar que en ellos también se ha reconocido que el indicio de indebida actuación contra los profesionales encargados del parto, puede ser desvirtuado con el material probatorio del expediente.

Afirma que en el asunto bajo examen el indicio construido por la primera instancia omitió valorar todas las pruebas allegadas al expediente, pues se pasó por alto que el embarazo de la señora Doneida no transcurrió con total normalidad, quien debido a un cuadro clínico de dolor moderado en el hipogastrio con más o menos cinco días de evolución, asociado a hipoactividad fetal, se presentó en la IPS demandada, en donde se determinó que debido al tiempo de gestación (39.5 semanas), los síntomas expresados podían asociarse a un trabajo de parto, un cuando ya reflejaban una alteración en la salud del feto.

Señala que no valorar ese hecho en la sentencia, impedía estructurar el indicio en que se apoyó la decisión, pues el hecho indiciario erigido a partir del presunto embarazo en condiciones de normalidad quedaba en entredicho, al registrarse en la historia clínica que la madre presentaba una circunstancia anormal que se presentó cinco días antes de dar inicio al trabajo de parto, y conforme a las reglas de valoración de la prueba indiciaria previstas en el artículo 242 del Código General del Proceso, el Juez debe valorar los indicios en conjunto con los demás medios de prueba. 59 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 63RecursodeApelacionlaPrevisora.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 19 Afirma que en el presente caso se aportaron otras pruebas que anulan la eficacia probatoria del indicio que presuntamente se presentó, desvirtuando la existencia de la falla en el servicio y constatando el correcto proceder de los profesionales médicos que atendieron a la señora Mejía Caro, además demuestran la probable ocurrencia de un fenómeno médico imprevisible e irresistible como lo es el rompimiento abrupto del útero, lo que imposibilita una condena en contra de las entidades demandadas.

Señala que el nexo causal es un elemento esencial para decretar la responsabilidad estatal, misma que no puede ser decretada cuando opere una causa extraña como el caso fortuito o la fuerza mayor, situación que quiebra el nexo causal, dando sustento a su postura con los testimonios de los médicos especialistas que rindieron declaración y concluyeron que las rupturas uterinas tienen múltiples causas y que en el caso de la señora Doneida Mejía podría ser una ruptura espontanea, algo inesperado y poco común, máxime cuando en toda su evolución del trabajo de parto no presentó signos de una posible ruptura o síntomas de que indicaran que esta podría ocurrir, dándose viabilidad a proceder con un parto normal.

De manera que, no se podía exigir a los profesionales médicos que atendieron a la accionante un procedimiento diferente al parto natural, considerando que los antecedentes de la paciente y las condiciones del parto hacían imposible prevenir la existencia de un riesgo asociado a la referida patología, pues no había antecedentes de miomectomía, ya había tenido dos partos anteriores de manera natural, el feto se encontraba en posición no trasversa y no era macrosómico, de forma que este elemento de la imprevisibilidad acredita la ocurrencia de una fuerza mayor y comprueba por la imposibilidad de prevenir la ocurrencia de la ruptura.

Arguye que el A-quo erró en su conclusión al indicar que se presentaron fallas en la prestación del servicio médico, pues ignoró el conjunto de pruebas que reposaban en el expediente, omitiendo que la paciente no ingresó al servicio de urgencias en trabajo de parto, sino, en estado de preparto y su trabajo de parto solo duró 8 horas, no más de 12 como se afirma en la decisión recurrida.

Asimismo, no fundamentó el cuestionamiento realizado a la aplicación de oxitocina, pues no se explicó por qué la aplicación del medicamento constituyó un mal proceder por parte del personal médico y no tuvo en cuenta los testimonios de los médicos que coincidían en la no existencia de indicios para la realización de una cesárea. Afirma que el conjunto probatorio recaudado permite evidenciar que la atención brindada por la Clínica Laura Daniela S.A a la señora Doneida Mejía se ajustó a los estándares de la lex artis ad hoc y al conocimiento científico aplicable al caso concreto, además la situación de la aplicación de la presunta maniobra de Kristeller por parte del doctor Jaider Linero, fue aclarada por éste en su testimonio cuando negó su participación en el parto de la señora Mejía, asimismo, el doctor Ramírez aclaró que de la revisión de la historia clínica no se desprende la utilización de dicha maniobra, la cual se encuentra en desuso.

En ese mismo sentido, el material probatorio da fe de la actuación rápida por parte de los profesionales médicos al identificar que se había presentado la ruptura uterina, siendo la señora Mejía atendida de manera inmediata, realizándosele la histerectomía, lo cual permitió que la demandante continuara con vida. Por lo tanto, no logró demostrarse que se incurriera en una falla del servicio médico en relación con la atención que recibió la actora en la Clínica Laura Daniela.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 20 Por otro lado, se opone al reconocimiento de los perjuicios reconocidos a favor de los demandantes, considerando que para reconocer el daño moral respecto de las relaciones afectivas del 2° y 3° grado de consanguinidad o civil debe probarse su afinidad consanguínea y su relación afectiva y cercana, no obstante, en lo que respecta a este segundo requisito, no se encuentra acreditado entre varios de los demandantes y las presuntas víctimas, pues existen importantes exigencias probatorias para constatar la relación de cercanía que presuntamente existía entre los ocho tíos de la menor Brenda Sofía (q.e.p.d) y el núcleo familiar más cercano de las presuntas víctimas, lo que torna improcedente dicho reconocimiento.

Se opone a la indemnización por concepto de daño a la vida en relación reconocida a la señora Doneida Mejía, afirmando que es insostenible, por cuanto no se acreditó el porcentaje de la gravedad de las lesiones sufridas, y para el reconocimiento de tal perjuicio era necesaria la realización de un estudio médico que demuestre la existencia de tal gravedad, de manera que la presunta pérdida funcional del útero y la afectación de la trompa uterina derecha de la señora Mejía es una consecuencia necesaria de la histerectomía que debió realizársele como consecuencia del rompimiento uterino que padeció, sin que ello permita atribuir un daño por tal conducta, la cual no fue contraria a derecho, sino, por el contrario fue un procedimiento necesario para resguardar la vida de la paciente, por lo tanto resulta improcedente.

Afirma que el A-quo no consideró los estrictos y precisos términos de la póliza de responsabilidad civil No. 1000309, pues no tuvo en cuenta la cobertura allí plasmada, pues la atribución realizada a la entidad resultaba improcedente, por cuanto dentro del clausulado de la misma se encontraba de manera clara la exclusión del amparo cuando ocurrieran errores e inexactitudes diferentes a la prestación del servicio de salud, pues si bien la realización y diligenciamiento de la historia clínica y del partograma son actividades derivadas de la prestación del servicio de salud, en realidad, son actividades de registro que están revestidas de un carácter administrativo.

Precisa que no son actividades que influyan o determinen la salud del paciente, pero resultan indispensables para constatar el proceder médico, por lo que no sería posible atribuirle responsabilidad a la entidad por el inadecuado diligenciamiento de los referidos documentos. Pese a ello, son los elementos estructurantes de la responsabilidad para la primera instancia, e impiden hacer efectiva la garantía conforme a lo establecido en el artículo 1061 del Código de Comercio y reiterados pronunciamientos de la H. Corte Suprema de Justicia. Pide tener en cuenta que para la primera instancia, la historia clínica y el partograma no se diligenciaron de conformidad con la normatividad aplicable, por lo que debe entenderse que la póliza contratada se terminó de manera automática60.

Alude que si bien el A-quo indicó que la entidad no estaría obligada a responder sino hasta el tope de la suma asegurada, resulta necesario que se precise qué suma máxima asegurada, qué límite y qué sublimites son los aplicables, pues la póliza contratada tiene unos amparos correspondientes a “predios, labores y operaciones” y de “cobertura R.C. Clínicas y Hospitales” por un valor asegurado de $750.000.000, no obstante, también se pactó un sublimite para daños extrapatrimoniales por un valor de $60.000.000, de manera que, al imponerse condena por los daños morales 60 Lo anterior, por cuanto en la nota que se incluyó en la condición segunda de la referida póliza se señalaron una serie de garantías que debía cumplir el asegurado, so pena de la terminación de la póliza desde el momento de su infracción, dentro de estas garantías se encuentra el manejo de las historias clínicas conforme a las normas aplicables, teniendo la obligación de registrar de manera adecuada los actos realizados o indicados a los pacientes, por lo tanto, al comprobarse la hipótesis planteada por el A-quo se torna improcedente el amparo de la póliza de seguro contratada al darse por terminada desde la infracción cometida.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 21 y a la salud, debe precisarse si se sujeta al sublímite pactado por daños extrapatrimoniales. Finalmente, considera necesario precisar cuál es el valor del deducible en el caso concreto, pues este se pactó en diferentes modalidades, en el caso del amparo básico se pactó un deducible de 10% del valor de la condena con un mínimo de $9.000.000, mientras que para los daños extrapatrimoniales se pactó un deducible de 10% del valor de los daños pagados.

V.- ACTUACIÓN PROCESAL EN SEGUNDA INSTANCIA. - Ingresado el expediente por reparto el 24 de agosto de 202261, mediante auto de fecha 8 de septiembre de ese mismo año el Tribunal Administrativo del Cesar admitió el recurso de apelación interpuesto por el apoderado judicial de la Clínica Laura Daniela, ordenando notificarle personalmente al Ministerio Publico y por estado a las demás partes62.

En aplicación de lo previsto en el artículo 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (en adelante CPACA), en los términos en que fue modificado el artículo 67 de la ley 2080 de 2021, ejecutoriada la admisión del recurso el expediente ingresó para adoptar sentencia de segunda instancia. En el trámite de la segunda instancia, el Agente delegado ante la Corporación se abstuvo de emitir concepto de fondo en este proceso.

Se precisa que aun cuando ante los términos de admisión del recurso de apelación fueron objeto de solicitud de aclaración y/o adición por parte del apoderado de la Compañía de Seguros La Previsora S.A63, por no haberse hecho mención a su escrito radicado oportunamente, se precisa que en esta providencia se analizarán las dos apelaciones, quedando de esta forma subsanada la omisión en que se incurrió en esa oportunidad.

VI.- CONSIDERACIONES. - Surtidas las etapas procesales previstas en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo para la instancia, procede la Sala a decidir los recursos de apelación propuestos por los apoderados judiciales de las entidades accionadas, en contra de la sentencia de 26 de enero de 2022, proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, conforme a las siguientes precisiones: 6.1.- COMPETENCIA. - La Corporación es competente para conocer los recursos de apelación incoados en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, de conformidad con lo previsto en el artículo 153 del CPACA. 6.2.- PROBLEMAS JURÍDICOS. - 61 OneDrive – 20001333300420150017001 – 02SegundaInstancia – C02ApelacionSentencia – 02ActaReparto1360.pdf 62 OneDrive – 20001333300420150017001 – 02SegundaInstancia – C02ApelacionSentencia – 04AutoAdmiteApelacion.pdf 63 OneDrive – 20001333300420150017001 – 02SegundaInstancia – C02ApelacionSentencia – 06SolicitudAclaracionyAdicion.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 22 Corresponde a la Sala establecer si de conformidad al material probatorio obrante en el expediente es posible inferir que la atención médica brindada a la señora Doneida Esther Mejía Caro en la Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela S.A. se ajustó a la lex artis, y el fatídico desenlace de la ruptura uterina que ocasionó la muerte de la recién nacida Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d.), fue un evento imprevisible e irresistible susceptible de enmarcarse en la causal de exoneración de caso fortuito que conlleva a la ruptura del nexo causal y la exoneración de la responsabilidad imputada, y si como consecuencia de ello, procede revocar la sentencia de 26 de enero de 2022, proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar en la cual se accedió a las pretensiones de la demanda.

Con ese objeto deberá establecerse qué incidencia tienen las anotaciones realizadas en la historia clínica de una paciente durante el trabajo de parto, así como la omisión en diligenciar oportunamente el partograma y la inclusión de registros con posterioridad al evento en el análisis de la falla médica en el servicio de salud gineco obstetra.

De concluirse que en este caso es posible deducir la configuración de la falla del servicio médico asistencial en la atención de gineco obstetricia brindado a la señora Doneida Esther Mejía Caro por la Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela S.A., deberá determinarse si resultaba procedente reconocer perjuicios inmateriales a favor de los tíos de la menor fallecida con apoyo en los registros civiles que acreditan las relaciones de parentesco, y si el evento (lesiones sufridas por la madre gestante y muerte de recién nacida), estaba cubierto por la Póliza de Responsabilidad Civil No. 1000309 otorgada por la Compañía de Seguros La Previsora S.A., en caso afirmativo, qué amparo debe afectarse y qué porcentaje debe descontarse del valor a pagar por concepto de deducible en los términos pactados en el contrato de seguro. 6.3.- TESIS DE LA SALA. - La Sala modificará parcialmente la decisión recurrida por existir elementos probatorios que permiten deducir fundadamente la falla en el servicio médico asistencial en que incurrió la Clínica Laura Daniela en la atención médico-obstétrica brindada a la señora Doneida Mejía en el trabajo de parto, que desencadenó una histerectomía parcial para la madre y la muerte de su bebé recién nacida.

En este caso el indebido diligenciamiento de la historia clínica de la madre en labor de parto permite presumir la culpa médico asistencial en la atención del alumbramiento y la atribución de responsabilidad extracontractual por configuración de una falla del servicio, presunción que no fue desvirtuada con los medios de prueba allegados al proceso.

Las declaraciones de los médicos vinculados a la Clínica Laura Daniela que intervinieron en diferentes fases del proceso del parto y en la atención brindada a la menor recién nacida, no resultan concluyentes para admitir que la ruptura de útero de la madre gestante haya sido un hecho espontáneo y del todo imprevisible e irresistible, conclusión a la cual tampoco arribó el dictamen rendido por carecerse de registros médicos completos del servicio de salud prestado.

Asimismo, se precisará que la condena impuesta a La Previsora S.A deberá ser cubierta con el rubro correspondiente a la cobertura “R.C. Clínicas y Hospitales”, con el deducible pactado para esa clase de eventos amparados. Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 23 6.4.- FUNDAMENTOS JURÍDICOS. - Tras una larga tradición jurisprudencial, la responsabilidad extracontractual del Estado hoy se cimienta en lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política64, que para efectos de atribuirla exige la demostración de: la ocurrencia de un hecho, la producción de un daño antijurídico de naturaleza indemnizable y, la relación de causalidad entre el hecho y el daño, éste último elemento como base de la imputación de la ocurrencia del hecho dañoso a la acción o la omisión de la autoridad pública65.

Sobre el eje del daño antijurídico se estructuran y desarrollan los diferentes títulos de imputación que nuestra jurisprudencia venía delineando, y respecto de los cuales ha precisado que en todo análisis de responsabilidad debe partirse de la falla en el servicio, sin que ello implique desestimar los demás títulos de imputación, habida cuenta que en esta materia se aplica el principio iura novit curia, conforme al cual, dados los hechos, es responsabilidad del juez enmarcarlos en aquel título que se adecúe a las circunstancias del caso66.

Tratándose de daños derivados de la prestación del servicio de salud, ha precisado la alta Corporación: “…28. Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. 64 “ARTÍCULO 90.

El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste.” 65 Al respecto, resultan ilustrativos los siguientes párrafos que describen estos elementos: “...

A partir de la expedición de la Constitución de 1991, la responsabilidad del Estado se define de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 90 en virtud del cual, el Estado será patrimonialmente responsable por los daños antijurídicos causados por la acción u omisión imputable a sus agentes. En efecto, dos son los postulados que fundamentan dicha responsabilidad: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”.

Al respecto, la Corte Constitucional ha dicho que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”. Sobre la noción de daño antijurídico, esta Sección ha definido que “consistirá siempre en la lesión patrimonial o extra-patrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar”.

En este sentido, el daño ocasionado a un bien jurídicamente tutelado, impone el deber de indemnizar el consecuente detrimento con el objetivo de garantizar el principio de igualdad ante las cargas públicas. En lo relativo a la imputación, se entiende que se trata de la “atribución de la respectiva lesión”; en consecuencia, “la denominada imputación jurídica (imputatio iure o subjetiva) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política” CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Sentencia de julio 12 de 1993. Expediente No. 7622. C.P. Carlos Betancur Jaramillo. En el mismo sentido se puede consultar la sentencia de fecha 9 de mayo de 2011, radicado 18001-23- 31-000-1996-09831-01(19388), con ponencia de la Consejera Dra. Olga Mélida Valle de la Hoz. 66 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera, Subsección A. Sentencia de fecha 12 de febrero de 2014.

Proceso No. 25000-23-26-000-2001-00852-01(28675). M.P. Hernán Andrade Rincón. De esta sentencia se estima procedente extraer los siguientes apartes: ”... El sistema de responsabilidad patrimonial del Estado Colombiano en sede judicial tradicionalmente ha consultado un régimen subjetivo, el de falla en el servicio, evento en el cual, además de la demostración de la existencia de un daño, se exige para su imputación que ese menoscabo haya sido causado por acción u omisión predicable de las entidades estatales y que dicha conducta resulte anómala o desconocedora del ordenamiento jurídico.

No obstante lo anterior, paralelamente a dicho régimen, la Sección Tercera de esta Corporación también ha aceptado la posibilidad de condenar patrimonialmente al Estado bajo enfoques objetivos, como es el caso de los que se derivan del riesgo excepcional o de la noción de daño especial, en los cuales el estudio no se centra en la naturaleza de la conducta estatal -la cual en muchas ocasiones se muestra acorde a derecho- sino que comporta el análisis en torno a precisar si el daño sufrido por el asociado se muestra como un desequilibrio injustificado en las cargas públicas que deben soportar normalmente las personas por el hecho de vivir en sociedad. [...]”–Se subraya por fuera del texto original- En el mismo sentido se puede consultar: CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia de 31 de agosto de 2006. Expediente No. 15.772. M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 24 29. En este sentido quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos.

Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, tal como ya se indicó. 30.

Cabe agregarse que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico. 31.

Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. [...]” 67 -Se subraya- De lo anterior se desprende que en los casos de atención médica prestada por personas habilitadas por el sistema general de salud, se puede deducir responsabilidad extracontractual a cargo del Estado siempre que se encuentre demostrada la falla en el servicio y un nexo causal entre esa falla y el daño sufrido por el paciente68, que puede tener su génesis en la pérdida de oportunidad real y significativa por errores en el diagnóstico, no brindar el tratamiento adecuado, mora en la remisión a un centro médico de mayor complejidad, entre otras situaciones que se han abordado conforme a las particularidades de cada caso.

Ello sin desconocer que también se ha admitido que, “... Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal con el daño, la parte demandante, que tiene la carga de probar ese supuesto de hecho, 67 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Subsección A. Sentencia de 12 de diciembre de 2022.

Expediente No. 050012331000201100091 01 (59.776). M.P. José Roberto Sáchica Méndez. 68 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente No. 15.772. M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Quedando en claro que la falla del servicio presunta inicialmente aplicada, y posteriormente morigerada por la carga dinámica de la prueba, queda sustituida por el régimen de falla probada bajo el entendido que, “...

La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes.

En materia de la prueba de la existencia de fallas en la prestación del servicio, valga señalar el valor de las reglas de la experiencia, como aquella que señala que en condiciones normales un daño sólo puede explicarse por actuaciones negligentes, como el olvido de objetos en el cuerpo del paciente, daños a partes del cuerpo del paciente cercanas al área de tratamiento, quemaduras con rayos infrarrojos, rotura de un diente al paciente anestesiado, fractura de mandíbula durante la extracción de un diente, lesión de un nervio durante la aplicación de una inyección hipodérmica.

El volver a la exigencia de la prueba de la falla del servicio, como regla general, no debe llamar a desaliento y considerarse una actitud retrograda. Si se observan los casos concretos, se advierte que, aunque se parta del criterio teórico de la presunción de la falla del servicio, las decisiones en la generalidad, sino en todos los casos, ha estado fundada en la prueba de la existencia de los errores, omisiones o negligencias que causaron los daños a los pacientes. [...]”.-se subraya- Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 25 puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria sin que puedan considerarse los únicos medios probatorios procedentes adquieren especial importancia el dictamen pericial y los indicios.

Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–. Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar los elementos de la responsabilidad.

Para que estos permitan estructurar la falla y el nexo causal se requiere que estos sean coherentes con el resto de los elementos probatorios y es necesaria una valoración ajustada a los criterios de la sana crítica y a las reglas de la experiencia. La entidad estatal, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa externa, como el hecho de la víctima o el hecho de un tercero. [...]... [e]l daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió; porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad; o, porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado [...]” 69.-se subraya-70 Siguiendo los parámetros de este régimen le corresponde a la parte demandante demostrar: (i) la existencia del daño y (ii) incumplimiento de los estándares exigidos por la lex artis en la atención médica brindada al paciente71.

Estas apreciaciones encuentran su respaldo en que las actividades que desarrollan los profesionales de salud no son infalibles, y por lo tanto, no se les puede exigir el deber de acertar con precisión matemática en el diagnóstico o en el tratamiento adecuado72. Es oportuno indicar que el Estado puede incurrir en responsabilidad cuando exista una omisión en la prestación del servicio médico, siempre y cuando tal “ [d]esatención o negligencia haya incidido en el resultado adverso a la salud e integridad física de quien requiera ese servicio.”73 Al respecto, el máximo tribunal contencioso ha precisado: “… Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra. 7.8.

Así las cosas, como esta Subsección lo recordó en sentencia del 29 de julio del 2013, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del 69 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Subsección C. Sentencia de 3 de febrero de 2025. Expediente No. 68001-23-33-000-2016-00649-01 (70704).

M.P. William Barrera Muñoz. 70 “... No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño a cargo del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.” Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia de 20 de noviembre de 2019.

Expediente No. 08001-23-33-000-2012-00489-01(50976). M.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 71 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Subsección B. Sentencia de 10 de abril de 2019. Expediente No. 25000-23-26-000-2005-01794-01(40916). M.P. Alberto Montaña Plata. 72 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Subsección B. Sentencia de 18 de octubre de 2019. Expediente No.. 76001-23-31-004-2007-00539-01 (43327). M.P. Ramiro Pazos Guerrero. 73 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Subsección A. Sentencia de 20 de febrero de 2020. Expediente No. 73001-23-31-000-2011-00355-00(48565). M.P. Marta Nubia Velásquez Rico (E).

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 26 nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios. En palabras de la Sala: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo” (subrayado no original).

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio.

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima. … En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad” que permitían tenerla por establecida.” -se subraya- 74 Aunado a lo anterior, y respecto de la responsabilidad estatal por omisión médica, el H. Consejo de Estado, sostuvo: “ La sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad 74 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Subsección B. Sentencia de 13 de noviembre de 2015. Expediente No. 050012331000199903218-01. M.P. Ramiro Pazos Guerrero. Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 27 estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.

En relación con la carga de la prueba del nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable.

En relación con la responsabilidad del Estado por omisión, ha considerado la Sala que para la prosperidad de la demanda es necesario que encentren acreditados los siguientes requisitos: a) la existencia de una obligación legal o reglamentaria a cargo de la entidad demandada de realizar la acción con la cual se habrían evitado los perjuicios a cargo de la entidad demandada de realizar la acción con la cual se habrían evitado los perjuicios; b) la omisión de poner en funcionamiento los recursos de que se dispone para el adecuado cumplimiento del deber legal, atendidas las circunstancias particulares del caso; c) un daño antijurídico; y d) la relación causal entre la omisión y el daño. Frente a este último aspecto, la Sala, con apoyo en la doctrina, que a su vez se inspiró en la distinción realizada en el derecho penal entre delitos por omisión pura y de comisión por omisión, precisó que en este tipo de eventos lo decisivo no es la existencia efectiva de una relación causal entre la omisión y el resultado, sino la omisión de la conducta debida, que de haberse realizado habría interrumpido el proceso causal impidiendo la producción de la lesión.” 75 De las citas jurisprudenciales traídas a colación, es dable predicar que tal como lo señaló esa Alta Corporación, cuando sea imposible o extremadamente complicado acreditar con certeza la existencia del nexo causal entre el daño que se reclama y la intervención o prestación del servicio médico de la administración, como consecuencia de los pocos medios que tenga el demandante para acceder a la prueba, ya sea porque requiera conocimientos técnicos especializados, puede el Juez dar por probado dicho nexo causal, cuando de los elementos probatorios que obren en el plenario se pueda deducir u obtener un grado suficiente de probabilidad que conlleve a tenerlo por establecido.

Puede concluirse entonces que, frente al acto médico como servicio esencial prestado por agentes estatales y la responsabilidad que puede llegar a comprometerse en este tipo de casos, debe entonces aplicarse en casos semejantes el régimen subjetivo de la falla probada del servicio, con flexibilización frente al rigor de la prueba del nexo causal, el cual ante las múltiples dificultades que se pueden presentar para el demandante, es posible construirlo con base en indicios sustentados en el material probatorio, parámetros a la luz de los cuales se examinará el caso concreto. 6.5.- CASO CONCRETO. - Como ha quedado ampliamente descrito, en la demanda se pretende deducir responsabilidad extracontractual a cargo de la ESE Hospital Eduardo Arredondo Daza y la Clínica Laura Daniela, a quienes se atribuyen fallas en el seguimiento del embarazo de la señora Doneida Esther Mejía Caro y en la atención médica obstétrica brindada durante el proceso de parto, las cuales desencadenaron una ruptura uterina en la madre a quien se le debió practicar histerectomía parcial con imposibilidad de volver a engendrar, y la muerte de la recién nacida a los pocos días de su alumbramiento por asfixia perinatal severa.

Para los demandantes lo ocurrido con la señora Mejía Caro y su bebé fallecida no resulta comprensible, pues ella dio cumplimiento riguroso a las citas de control 75 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Sentencia de 27 de abril de 2011. Expediente No. 17001-23-31-000-1996-08017-01(20502). M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 28 prenatal y la realización de las ecografías y otras pruebas diagnósticas, y estuvo atenta a los signos descritos como indicativos del inicio del proceso de parto, condiciones necesarias para que el nacimiento y los aspectos físicos de su bebé fuesen “normales”, conforme fue previsto en el control prenatal en el que se anticipó que el alumbramiento se daría por vía natural.

Destacan que en las revisiones médicas de control prenatal no se advirtió ningún riesgo asociado a la madre o al embrión. Respecto de la madre destacan que ya había tenido dos hijos mediante parto natural, contaba con 32 años para la fecha del alumbramiento y gozaba de buenas condiciones de salud. En relación con la bebé por nacer refieren que todas las pruebas practicadas resultaban indicativas de normalidad, funcionamiento adecuado de sus órganos y crecimiento acorde con el proceso de formación. Y pese a que en principio dirigieron su demanda en contra del HEAD, hicieron énfasis en las fallas que pudieron advertir en la atención brindada durante el proceso de parto, en especial, en la falta de diligenciamiento simultáneo de la historia clínica que incluyó anotaciones posteriores a los hechos, y que tampoco estuvo acompañada del respectivo partograma, el cual habría permitido advertir las condiciones irregulares en las cuales se estaba dando el alumbramiento y adoptar correctivos de manera oportuna.

Las accionadas se opusieron a las pretensiones de la demanda, el HEAD partiendo de la consideración que el daño antijurídico invocado tuvo origen en el proceso de parto en el cual no intervino, y la Clínica Laura Daniela por haber actuado conforme a los protocolos médicos aplicables en casos de ruptura uterina, que no devino de una falla médica sino de un caso fortuito, lo que le permitió considerar que aun cuando existió un daño antijurídico este no le resultaba imputable.

En similares condiciones se pronunció la llamada en garantía, que calificó el acto médico cuestionado como ajustado a la lex artis, destacando que en materia médica la obligación de los galenos es de medio y no de resultado dada la cantidad de circunstancias que pueden incidir en la adecuada evolución de un paciente. Así mismo, se opuso a que se dedujera responsabilidad de cualquier naturaleza a cargo de la aseguradora.

El A-quo accedió a las pretensiones de la demanda, acogiendo la línea jurisprudencial que en esta materia ha sido definida por el H. Consejo de Estado. En apoyo de su decisión tomó como prueba indiciaria de la falla en el servicio médico asistencial que el embarazo de la señora Doneida Mejía haya transcurrido con normalidad durante todos los controles prenatales y, pese a ello, el parto culminó con graves implicaciones para la madre y la muerte de su recién nacida.

Asimismo, destacó las falencias que se advertían en la historia clínica de la paciente e impedían identificar la causa de la ruptura uterina que se presentó en la madre gestante, falencias e inconsistencias que tampoco pudieron ser superadas con las declaraciones de los médicos que participaron en la atención médica brindada, ni con el dictamen pericial, pues de ninguno de ellos es posible deducir que desde el ingreso de la señora Mejía Caro a la sala de parto, se haya actuado con apego al protocolo exigido para esta clase de eventos.

Partiendo de esas premisas concluyó que la Clínica Laura Daniela incumplió el deber que le asistía, no solo de elaborar la historia clínica en forma paralela a la realización de cada actividad médica, sino de contar con un "partograma" que garantizara efectuar el seguimiento o monitoreo al feto y a las condiciones de la Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 29 madre e intervenir en forma inmediata ante los signos de alarma.

Por ello la primera instancia concluyó que la historia clínica no reflejó lo que verdaderamente ocurrió en el proceso de parto y esas deficiencias permitían deducir la responsabilidad patrimonial de la Clínica, que debido a que se encontraba amparada por la póliza de responsabilidad civil No. 1000309, sería declarada responsable en forma solidaria con la Compañía de Seguros la Previsora S.A, sin que se superara el límite máximo de responsabilidad pactado.

Frente a la sentencia de primera instancia se registran dos recursos de apelación, y aun cuando en el auto admisorio proferido en segunda instancia tan solo se hizo referencia al interpuesto por la entidad hospitalaria, procede analizar los dos argumentos de inconformidad propuestos en forma oportuna, dando prevalencia a lo sustancial sobre lo formal.

Coinciden ambos recursos en cuestionar la declaratoria de responsabilidad extracontractual de la Clínica Laura Daniela, pues se omitió valorar en debida forma el material probatorio obrante en el expediente y se ignoró valorar los registros realizados en historia clínica, y en los testimonios médicos rendidos que daban cuenta de la debida diligencia con la cual se atendió el parto de la accionante.

La Clínica Laura Daniela, cuestionó que en la sentencia apelada se haya indicado que ante la condición que presentaba la gestante se ha debido practicar una cesárea, pues conforme a los testimonios médicos, esa posibilidad nunca estuvo en consideración debido a que no se daban las premisas de procedencia del procedimiento, en tanto la señora Mejía Caro había tenido dos partos naturales en forma previa, se había definido el parto natural como el método a ser observado, no existía condición de riesgo advertida para la madre gestante o el feto, y el trabajo de parto se estaba desarrollando en condiciones normales, lo que se encuentra avalado con la historia clínica aportada al proceso.

Así mismo, precisa que pese a que se ha reconocido que varias anotaciones de la historia clínica fueron realizadas en forma posterior al parto, ello obedeció a una falla que presentó el sistema, lo que puede ocurrir en cualquier institución que utilice un sistema de información y registro digital; no obstante, en la historia clínica sí se demuestra el constante monitoreo del parto, de manera que le resulta ilógico que se le exigiera demostrar el por qué ocurrió la ruptura uterina, evento catastrófico que puede presentarse aún sin que existan condiciones previas que la favorezcan, lo que permite calificarlo como un evento fortuito.

En esas condiciones insiste en que el procedimiento practicado a la señora Doneida Esther Mejía Caro resultaba necesario para garantizar su vida, comprometida por el abundante sangrado que registraba y que impedía obtener el consentimiento previo de la paciente o de sus familiares para realizar la cirugía de histerectomía parcial. En el mismo sentido indica que la condición de la bebé recién nacida se vio aún más afectada por causa de la ingesta de coágulos de sangre de la madre, la asfixia severa que esta desencadenó y que condujo a que se agudizara su estado crítico y su muerte.

Por su parte, la Compañía de Seguros la Previsora S.A. llamada en garantía, reclama que se reconozca que el embarazo de la señora Doneida Mejía no transcurrió en total normalidad, ya que en la historia clínica se relaciona un cuadro clínico de dolor moderado con unos cinco días de evolución, asociado a hipoactividad fetal, hecho registrado al momento de ingresar por urgencias a la Clínica Laura Daniela, situación que fue omitida por el Juzgador y que pudo incidir Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 30 en la situación crítica que debió afrontar el cuerpo médico asistencial.

Asimismo, estima procedente declarar la causal de exoneración de la responsabilidad extracontractual conocida como caso fortuito, tomando en consideración que conforme a las declaraciones recibidas en el proceso quedó demostrado que el rompimiento uterino es una situación imprevisible e irresistible y que ante ella la institución médica brindó la atención requerida, que aun cuando supuso realizar una histerectomía parcial a la madre, se realizó conforme a la lex artis.

En el recurso también se formularon algunas precisiones sobre la afectación de la póliza en virtud de la cual se le llamó en garantía, y las deducciones a ser practicadas por concepto de deducible, reclamando que en caso de proceder la condena, este aparte de la sentencia sea ajustado. Previo al análisis de los recursos elevados, debe precisarse que el estudio que se realizará seguirá la perspectiva de género referente a los lineamientos de violencia obstétrica establecidos por la H. Corte Constitucional, la cual ha señalado que esta se constituye como una forma de violencia contra las mujeres que envuelve todos los maltratos y abusos de los cuales son víctimas en los servicios de salud reproductiva.

Bajo esa comprensión, pues no existe definición legal sobre el concepto de violencia de género, ha reconocido la H. Corte Constitucional, acogiendo pronunciamientos de la H. Corte Interamericana de Derechos Humanos, se entienden comprendidas todas las situaciones de trato irrespetuoso, abusivo, negligente o de denegación del tratamiento requeridos durante el embarazo, la etapa previa al mismo y durante el parto y el postparto, en centros de salud públicos o privados.

Por su naturaleza, conlleva un trato deshumanizado o discriminatorio mediante a acciones u omisiones frente a la mujer que acude en cualquier momento a los servicios de salud con ocasión de su embarazo o parto76. En reciente sentencia de unificación, la corte de cierre de la jurisdicción constitucional ha hecho un llamado sobre la necesidad de incluir en las providencias judiciales la perspectiva de género, en especial, en los casos relacionados con el servicio médico ginecobstétrico77 en los que se evidente la configuración de prácticas constitutivas de violencia obstétrica, lo que impone analizar si en este asunto existe evidencia su ocurrencia, adoptando los parámetros del enfoque de género. 6.5.1.- HECHOS PROBADOS.- Conforme al carné perinatal de la señora Doneida Mejía78, se le realizaron siete (7) controles prenatales, los días 28 de agosto, 1° de octubre, 1° de noviembre y 3° de diciembre de 2012, 8 de enero, 4 de febrero y 4 de marzo de 2013, en los cuales 76 CORTE CONSTITUCIONAL.

Sentencia T-198 del 1 de junio de 2023. Se añade la siguiente cita del mismo pronunciamiento: “La corte también dijo: Recientemente en el caso Brítez Arce y otros Vs. Argentina, la Corte Interamericana de Derechos Humanos realizó un pronunciamiento sobre violencia obstétrica y señaló que “es una forma de violencia basada en el género ejercida por los encargados de la atención en salud sobre las personas gestantes, durante el acceso a los servicios que tienen lugar en el embarazo, parto y posparto” y que, además, se expresa mayoritaria, aunque no exclusivamente, en un trato deshumanizado, irrespetuoso, abusivo o negligente hacia las mujeres embarazadas; en la denegación de tratamiento e información completa sobre el estado de salud y los tratamientos aplicables; en intervenciones médicas forzadas o coaccionadas, y en la tendencia a patologizar los procesos reproductivos naturales, entre otras manifestaciones amenazantes en el contexto de la atención en salud durante el embarazo, parto y posparto”.

Sentencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos referida por la Corte, ver: Caso Brítez Arce y otros Vs. Argentina. 18 de enero de 2023. 77 CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia SU-048 de 16 de febrero de 2022, MP: Cristina Pardo Schlesinger. 78 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 12Anexos.pdf (Fol. 1) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 31 siempre se registró una evolución normal del embarazo, con riesgo bajo.

Consta que el día 5° de febrero de 201379 se le realizó la última ecografía obstétrica previa al parto, donde se dejó constancia que los órganos fetales visualizados eran de forma y ecoestructura normal, además, que la actora contaba con 34 semanas y 4 días de gestación y, que el parto probablemente sería el 15 de marzo de 2013. Se observa en la historia clínica que el día 24 de marzo de 2013, la señora Doneida Mejía ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Laura Daniela a las 11:26 am, con un embarazo confirmado, refiriendo dolor pélvico y perineal con más o menos cinco días de evolución, que se asoció a hipoactividad fetal, consignando como diagnóstico “Gestante con Embarazo a Termino en Prodromus de Trabajo de Partop con Hipoactividad Fetal, por lo que se ingresa para Val Urg por Ginecologia, Monitoreo Fetal Y Eco Obstetrica”(sic).

Consta que a las 12:27 pm, se registra valoración por medicina general, sin dejar observación alguna, y sobre las 14:28 pm se registra valoración con el médico Adriano Pérez Orozco, especialista en ginecología y obstetricia, quien deja la siguiente constancia: “Paciente con emb de 39 semanas en trabajo de parto latente [ ]” ordenando hospitalización, aplicación de misoprostol 50mcg cada 6 horas y control de trabajo de parto.

A las 14:44 y 18:24 recibió controles por parte de la doctora Maira Durán Pacheco médico general, quien registró los resultados del hemograma realizado, y plasmó que la paciente presentaba escaso sangrado con membranas íntegras. La siguiente nota que se registra corresponde a la realizada el 25 de marzo de 2013, sobre las 8:16 am, realizada por el pediatra Carlos Peralta Cano, en la cual se deja constancia del nacimiento de una “fémina” con mala apariencia general, de tono disminuido, llanto ausente, con color cianosis y un ritmo cardiaco irregular, diagnosticando hipoxia neonatal severa, por lo cual se deja la siguiente observación: Siendo las 9:26 am la médico general Jennifer Basto García registra las siguientes anotaciones: 79 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 6) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 32 A continuación se registra nota a las 10:14 am, que corresponde a informe quirúrgico, registrándose que desde las 8 a las 8:30, se llevó a cabo el trabajo de parto de la señora Doneida Mejía, quien presentaba dilatación y borramiento completos, siendo colocada en posición ginecológica con preparación aséptica para la atención del parto, el cual se dio con el alumbramiento unos cinco minutos después de fuertes contracciones.

Posteriormente se realizó revisión manual de la cavidad uterina, sin encontrarse desgarros, retirando coágulos, sin embargo, durante la evaluación la paciente continuaba con sangrado abundante, identificándose la ruptura uterina, por lo que ante este hallazgo se activó el código rojo y se solicitó valoración inmediata por ginecología. Posteriormente, se indica que entre las 9 y las 10:00 debido a la rotura uterina sufrida, se realizó una histerectomía subtotal con conservación de ovarios, consignándose que durante el procedimiento quirúrgico se evidenció una ruptura uterina extensa que comprometía la cara posterolateral derecha del cuerpo uterino hasta el orificio cervical interno, efectuándose incisión tipo “Pfannenstiel” con apertura por planos hasta la cavidad abdominal, donde se encontró un hemoperitoneo80 aproximado de 2000 cc, completando con éxito la histerectomía subtotal y realizando lavado de la cavidad abdominal, control de hemostasia, cierre por planos con peritonización y sutura final de piel, ordenando su traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

A las 11:55 am la médico en mención registra que a la señora Doneida se le ordenó la aplicación de hemacel 500 cc en infusión intraoperatoriamente, y siendo las 14:41 pm la médico general Jeider Méndez Linero registra que la paciente se encuentra en estado de puerperio posquirúrgico81 tras histerectomía abdominal subtotal por ruptura uterina y hemorragia aguda, se encuentra alerta, consciente, orientada, afebril, tolerando vía oral, sin vómito, se evidencia palidez mucocutánea, antecedente reciente de transfusión y signos vitales normales, la cual se decide mantener en sala mientras se concreta el traslado a UCI.

Siendo las 16:00 pm la señora Mejía Caro ingresa a UCI con la anotación que la paciente proviene de cirugía tras presentar una complicación obstétrica durante el posparto, caracterizada por una hemorragia profusa debido a una ruptura uterina, por lo cual se le realizó histerectomía subtotal con conservación de ovarios, con un diagnóstico inicial de posparto espontáneo complicado por ruptura uterina, en estado post operatorio de histerectomía abdominal y síndrome anémico agudo corregido parcialmente mediante transfusión, motivo por el cual se ordena manejo en cuidado crítico para estabilización hemodinámica y vigilancia estricta.

El día 27 de marzo de 2013, una vez sale de UCI es enviada a hospitalización, al piso de ginecoobstetricia, siendo dada de alta el 30 de marzo. De igual manera, en el expediente se encuentra la historia clínica de la menor Brenda Mejía (q.e.p.d) desde su ingreso el día 25 de marzo de 2013, registrándose que la recién nacida ingresa desde sala de quirófano tras un parto vaginal de madre con embarazo a término que cursaba sin complicaciones hasta el momento del alumbramiento, cuando presentó ruptura uterina y el neonato nació deprimido, se anota que a su ingreso presenta cianosis, apnea y frecuencia cardíaca de 210 por minuto, por lo que se inicia secado, aspiración y ventilación con mascarilla, sin embargo, ante la ausencia de respuesta se procede a intubación. 80 El hemoperitoneo es la acumulación de sangre en la cavidad peritoneal (espacio entre los órganos y la pared abdominales), una emergencia médica grave que a menudo requiere cirugía urgente. 81 Periodo de recuperación tras un parto quirúrgico.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 33 Durante los intentos iniciales de ventilación se observa empeoramiento hemodinámico con hipotensión, flacidez y ausencia de movimientos respiratorios, por lo que se retira el tubo, se revisa la vía aérea y se reintuba, momento en el cual se logra mejorar la saturación con presión positiva, sin embargo, posteriormente vuelve a requerir intubación debido a fallo ventilatorio con mala mecánica torácica, se finaliza el reporte del día anotando que el neonato cuenta con acidosis metabólica severa y requiere reanimación cardiopulmonar avanzada en múltiples ocasiones, además de manejo con líquidos, calcio, bicarbonato y soporte inotrópico.

El 26 de marzo se documenta que el recién nacido continúa intubado y ventilado en estado general crítico, con episodio febril de 38.2 °C, para lo cual se inicia antibiótico empírico y se mantienen medidas de soporte vital. El 27 de marzo se registra que el neonato persiste en la unidad de cuidados intensivos, donde presenta bradicardia82 secundaria a impregnación de amiodarona previamente administrada para controlar una arritmia persistente; debido a la disminución progresiva de la frecuencia cardíaca, actualmente en 66 por minuto, se decide suspender dicho medicamento.

Durante la vigilancia clínica se observan movimientos sugestivos de convulsión, descritos como succión repetitiva y movimientos finos en extremidades superiores, por lo que se administra midazolam con el fin de controlar la actividad convulsiva. En el transcurso del turno, el neonato muestra diuresis disminuida83, con pruebas de función renal alteradas que sugieren falla renal de origen prerrenal, los medicamentos catalogados como de alto riesgo renal se reemplazan por alternativas con menor impacto en la función renal, además, presenta sangrado renal evidenciado por hematuria, motivo por el que se administra furosemida y se realiza cambio de sonda vesical, manteniéndose estable al cierre del registro, bajo vigilancia estrecha, con solicitud de ionograma para control metabólico y ajustes terapéuticos posteriores.

El 28 de marzo se plasma que el neonato permanece en cuidados intensivos en muy malas condiciones generales, con piel reticulada, cianosis generalizada, bradicardia marcada cercana a 30 latidos por minuto y saturación de oxígeno de 30%, por lo que se inicia reanimación cardiopulmonar avanzada y ventilación con presión positiva, sin mejoría en la oxigenación, quien, a pesar de las maniobras, la saturación permanece en 20% y continúan los ruidos cardíacos bradicárdicos e hipoperfusión sistémica, por lo que se administra adrenalina en bolo intravenoso, además de gluconato de calcio y bicarbonato de sodio, con lo cual el paciente presenta respuesta parcial y se conecta a ventilación mecánica.

Posteriormente, el personal de enfermería alerta que la saturación vuelve a disminuir, encontrando nuevamente cianosis generalizada y bradicardia persistente, con saturación entre 30–40%, se reinician maniobras avanzadas de ventilación y reanimación, lográndose saturaciones del 60–65%, no obstante, el neonato continúa extremadamente inestable, con ruidos respiratorios pobres y marcada dificultad para la entrada de aire, presentando deterioro hemodinámico progresivo, empeoramiento de la perfusión, taquicardia alternante con bradicardia profunda.

Finalmente, se registra que su evolución desarrolla signos de empeoramiento 82 Latidos muy lentos del corazón. 83 Baja producción o volumen de orina Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 34 neurológico, incluyendo pupilas dilatadas bilaterales no reactivas, ausencia de respuesta a estímulos y progresivo colapso respiratorio y cardiovascular y, pese a la realización de maniobras avanzadas de reanimación, incluyendo soporte inotrópico, ventilación mecánica, corrección de acidosis y reposición de volumen, el paciente progresa hacia paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las intervenciones, constatándose la ausencia de signos vitales y certificando su defunción. De la relación de hechos probados, parte la Sala de las siguientes premisas fácticas con incidencia en el estudio de la responsabilidad extracontractual que se predica de la Clínica Laura Daniela: (i) La señora Doneida E. Mejía Caro ingresó el 24 de marzo de 2013 a urgencias con 39 semanas de gestación, refiriendo un dolor en el hipogastrio que se asoció a hipoactividad fetal;

(ii) Siendo las 14:28 del 24 de marzo el ginecólogo de turno determina que la señora Mejía se encuentra en término favorable para inducirla al parto mediante la aplicación de misoprostol, ordenando su hospitalización; (iii) Conforme a la historia clínica elaborada ocho (8) horas después del alumbramiento, sin más anexos y/o seguimiento de la labor del parto, se consignó que, siendo la 1 de la mañana del 25 de marzo, se ingresó a la señora Doneida Mejía a sala de parto, dando a luz a las 8:16 am, presentando sangrado activo postparto, motivo por el cual se activa el código rojo y es remitida a cirugía;

(iv) De 9 a 10 de la mañana del 25 de marzo se le realiza histerectomía con conservación de ovarios, debido al rompimiento uterino que se presentó, ingresando a UCI a las 16:00 del mismo día, donde estuvo internada hasta el 27 de marzo, fecha en la que pasa a hospitalización, al piso de ginecoobstetricia y, finalmente es dada de alta el 30 de marzo; y (v), La menor Brenda Sofía Mejía (q.e.p.d) fue remitida a la UCI neonatal el mismo día de su nacimiento por parte del pediatra de turno, donde presentó un decaimiento durante los días de su estancia, falleciendo el día 28 de marzo. 6.5.2.- ELEMENTOS DE LA FALLA MÉDICA PROBADA.- Para deducir responsabilidad extracontractual por actos médicos, deben concurrir en el proceso pruebas del daño antijurídico por el cual se reclama, la existencia de una acción u omisión constitutiva de falla en el servicio y un nexo causal, por lo que procede revisar cada uno de estos elementos: 6.5.2.1.- Daño Antijurídico Conforme a lo expuesto en la demanda, el daño antijurídico por el cual se reclama en este proceso está representado por la limitación funcional que se le causó a la señora Doneida Esther Mejía Caro, quien con ocasión de la histerectomía practicada al culminar su proceso de parto ha perdido su capacidad reproductiva y la posibilidad de ser madre nuevamente, así como por la muerte de su hija Brenda Sofía Mejía (q.e.p.d) después de un proceso de gestación que se desarrolló en condiciones normales, cuyo deceso ha generado dolor, angustia y desazón no solo para la madre sino adicionalmente para los demás integrantes del núcleo familiar.

La relación de pruebas allegadas al expediente permite dar por probada la existencia del daño, a lo que se suma que las partes no se oponen a su configuración sino al carácter antijurídico del mismo, lo que supone ubicarse en el plano de la imputabilidad, se abordará más adelante. 6.5.2.2.- Falla en el Servicio Médico Asistencial Gineco-Obstétrico En materia médico-obstétrica, se parte de la premisa que el nacimiento es un Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 35 proceso natural en el cual se pueden presentar complicaciones, parte de las cuales pueden ser previstas por el personal asistencial, aun cuando existen otras que escapan a la percepción del observador y pueden conducir a muerte perinatal y la mortalidad materna.

En procura de controlar esas condiciones que pueden sobrevenir, el personal que atiende el parto además de estar capacitado debe mantenerse atento e identificar todas circunstancias que pueden afectar el binomio materno-fetal, reconocer de manera oportuna las desviaciones del comportamiento del trabajo de parto, parto y recuperación y, actuar manera adecuada y pertinente conforme a los requerimientos vitales de los dos seres involucrados en el proceso.

De allí la importancia que durante el parto se realice seguimiento sobre la actividad uterina, la relación entre la pelvis ósea y los tejidos blandos que conforman el canal, la relación del feto y sus características frente a la capacidad de la madre para el parto vaginal (si se ha optado por esa vía), cuál es el ambiente fetal y su nivel de tolerancia frente al trabajo de parto y, cuál es la condición clínica de la mujer en el trabajo de parto y su nivel de adaptación, aspectos que pueden ser verificados mediante el diligenciamiento de un gráfico denominado “partograma”, diseñado para facilitar la identificación de los riesgos no advertidos en forma previa frente al proceso de alumbramiento de cualquier mujer.

Ese registro objetivo y esmerado que refleja la vigilancia cuidadosa que se ha hecho del proceso de parto, constituye una herramienta reconocida a nivel ginecobstétrico para la identificación y control de riesgos en la madre gestante y de su hijo por nacer, y es fuente invaluable para el análisis de la calidad, pertinencia y oportunidad de los servicios obstétricos brindados, como lo reconoce la Norma Técnica para la Atención del Parto del Ministerio de Salud y la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio adoptadas en 2013, posteriormente retomada por el Manual Nacional de Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas de 201884, en el cual se consignan las siguiente recomendaciones clínicas: En el mismo sentido, las notas o reportes escritos que deben realizar los médicos tratantes en los cuales se describe la evolución, decisiones o el plan de tratamiento de la paciente en momentos determinantes del proceso de parto, resultan relevantes en tanto permiten establecer la oportunidad con la cual han sido advertidos los riesgos desencadenantes de la catástrofe obstétrica y el manejo que 84 En estos documentos se recomienda hacer uso del partograma de líneas de alerta del Centro Latinoamericano Perinatología (CLAP), y en ausencia de este se sugiere el uso de partogramas con una línea de acción de cuatro horas para la identificación de las alteraciones de la duración del trabajo de parto.

Ello conforme a los lineamientos trazados por la Organización Mundial de la Salud, el cual debe reflejar medición y registro de temperatura (pues su aumento puede ser signo temprano de infección, para prevenir sepsis y también como signo de deshidratación), el puso y la presión arterial (que permiten vigilar el bienestar materno), la frecuencia de las contracciones, examen vaginal, frecuencia del vaciado de la vejiga, entre otros, teniendo en cuenta sus implicaciones para el resultado final de nacimiento y en la conducción del trabajo de parto.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 36 se dio a la urgencia. Dada la importancia de esta clase de información para el análisis de la falla médica obstétrica, la jurisprudencia ha construido sobre la falta de historia clínica y omisiones en su diligenciamiento una presunción que adquiere especial relevancia en este proceso, y que ha sido expresada en los siguientes términos: “.. [e]sta Corporación se ha pronunciado de manera reiterada en cuanto a la necesidad de elaborar historias clínicas claras, fidedignas y completas, factores que garantizan no solo el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico, sino también, la verificación de la prestación del servicio de salud.

Al respecto, según lo dispuesto por el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica, “la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente” (se subraya). A su turno, el artículo 36 reza que “en todos los casos la Historia clínica deberá diligenciarse con claridad”.

A título meramente ilustrativo, la Resolución del Ministerio de Salud del 8 de julio de 1999 precisa: 85 [...]... 8.9.7. Al respecto, se debe recordar que la historia clínica, como lo ha precisado la Sección Tercera, “es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo quien la elaboró (art. 264 del C. P. C.), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió”, y, para el presente proceso, se revela que a la paciente no le hicieron un seguimiento médico posterior adecuado ni la valoración suficiente para un diagnóstico y atención oportuna.... 8.9.9.

En atención a lo dicho, la Sala considera que aportar una historia clínica incompleta constituye un -hecho indicador- que permite inferir la falta de diligencia en la prestación del servicio hecho indicado-; lo anterior, teniendo en cuenta que este documento no solo es el pilar basilar que da fe de la calidad ofrecida en la atención médica hospitalaria, sino también porque es uno de los principales medios probatorios, que en compañía de las reglas de la experiencia y la sana critica, permiten de manera inequívoca la formación del grado de convicción del juez. 8.9.10.

Esta postura jurisprudencial, como se dijo anteriormente, tiene amplio respaldo normativo en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y el artículo 3 de la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, en los que aparece la historia clínica como un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, el cual debe tener por características: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, 85 “ARTÍCULO 1º.

DEFINICIONES: a. La Historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

B. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario [...] ARTÍCULO 3º: CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son: INTEGRALIDAD: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio […].

ARTÍCULO 4. - OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución […]

ARTÍCULO 13. - CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. [...]” Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 37 disponibilidad y oportunidad; y en consecuencia, su ausencia constituye, como lo ha manifestado esta Subsección, una falla que puede llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada. [...]” 86 -Se sombrea y subraya- De donde se desprende que debido a que el análisis de falla en los servicios hospitalarios y asistenciales en términos de tiempo, oportunidad y disponibilidad, se sujetan a las reglas de la falla probada, escenario en el cual adquieren especial importancia las historias clínicas, el dictamen pericial y los indicios87, así como la aplicación de las reglas de valoración de la sana crítica y las reglas de la experiencia88.

Como bien lo destacó la primera instancia, en esta materia el H. Consejo de Estado ha identificado como indicio grave de la falla médica cuando el embarazo ha transcurrido en normalidad y el daño se presenta con la intervención médica en la etapa del parto, constituyendo el hecho indicador la normalidad en cual se ha desenvuelto el proceso de gestación y el embrión, el hecho indicado la alta probabilidad que el parto también se desarrolle en condiciones normales y que de presentarse una catástrofe obstétrica se pueda inferir razonadamente en virtud de las reglas de la experiencia que este obedeció a una negligencia en la atención médico obstétrica brindada al binomio madre-feto89, lo que no significa que el esquema de análisis corresponda al de atribución objetiva de la responsabilidad, pues bien puede el establecimiento de salud acreditar en contrario en el proceso, resultando admisibles todos los medios de prueba.

En este caso, a esa presunción se debe sumar el indebido diligenciamiento de la historia clínica y el carácter incompleto de los documentos que la deben soportar la prestación del servicio médico obstétrico, como quedó expuesto en precedencia. En el asunto bajo examen se encuentra probado que la señora Doneida Mejía, acudió normalmente a sus controles prenatales (7 en total), en donde se dejó constancia de una evolución en condiciones normales y embarazo calificado de riesgo bajo, previéndose como forma de nacimiento el parto natural.

Destaca la 86 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera Subsección B. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente No. 05001-23-31-000-1999-03218-01(31182). M.P. Ramiro de Jesús Pazos Guerrero. 87 “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’, que permita tenerlo por establecido.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios. [ ]” -sic- CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 88 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 89 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera. Sentencia de 1° de octubre de 2008. Expediente No. 25000-23-26-000- 1999-01145-01(27268), M.P. Enrique Gil Botero.

En esa oportunidad, recordó la alta Corporación: “... Lo anterior se ve reforzado, en mayor medida, si se tiene en cuenta que la propia Sala ha reconocido una especial significación en los casos de responsabilidad médica - obstétrica, al señalar que los mismos si bien no deben ser decididos bajo el esquema de la responsabilidad objetiva, sí debe reconocerse un indicio grave de falla del servicio, siempre que el embarazo haya trascurrido en términos de normalidad y que el daño se haya producido una vez intervino la actuación médica dirigida a atender el alumbramiento.

Sobre el particular, vale la pena recalcar lo precisado en reciente oportunidad por la Sección, evento en el que se puntualizó: “No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla…6 (negrillas adicionales)”.

Como se desprende de la posición más reciente de la Sala, en asuntos médicos de esta naturaleza - y eventualmente en otros -, la falla podría sustentarse en indicios, es decir, en el solo hecho de que la evolución y proceso de embarazo se hubiera desarrollado en términos normales hasta el momento del parto. Lo anterior, como quiera que el solo indicio de falla del servicio, aunado a la prueba de la imputación fáctica que vincula la conducta con el daño, daría lugar a encontrar acreditada la responsabilidad.

Por consiguiente, a la parte actora - en estos supuestos -, le corresponde acreditar el daño antijurídico, la imputación fáctica -que puede ser demostrada mediante indicios igualmente-, así como el indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto.” -Subrayado fuera del texto- Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 38 Sala que a la bebé se le realizaron tres ecografías que permitieron descartar la existencia de enfermedades que pudieran afectarla a su nacimiento o dificultar las condiciones del parto, que se reitera, estaba previsto se realizaría por el canal natural.

Pese a ello, en la historia clínica de la paciente aparece registro de ingreso por urgencias el día 24 de marzo de 2013 a las 11:26 am por presentar dolor de aproximadamente cinco (5) días de evolución, que se asocia en ese momento a hipoactividad fetal (falta o interrupción del movimiento fetal) 90, por lo que se prevé valoración por ginecología y, al ser valorada por el doctor Adriano Aniceto Pérez se descartó afectación del embrión y se ordenó dejar a la paciente en observación debido a que no se registraba actividad uterina.

La hora en que se realiza esa valoración corresponde a las 12:57 del día 24 de marzo, presentándose la siguiente nota a las 14:28 pm en la cual se deja constancia de la revisión realizada por el mismo ginecólogo, quien determina que la madre se encuentra en trabajo de parto latente, ordena hospitalización, administrar misoprostol y realizar control de trabajo de parto.

Para la aseguradora, el ingreso de la madre gestante por urgencias deja en evidencia que el embarazo no se venía desarrollando de manera normal como ha insistido la demandante, no obstante, para la Sala es claro que al encontrarse en término (39.5 semanas de embarazo), lo manifestado por la demandante podía obedecer a síntomas previos al parto, pues ello se evidenció un poco más de dos horas después de su ingreso con la “monitoria fetal”91, y no existe ningún otro elemento de prueba que permita inferir que el proceso de gestación no tuvo un desarrollo adecuado, afirmación que se realiza con el objeto de desvirtuar parte del hecho indicador de la presunción de negligencia médica derivada del resultado (histerectomía parcial de la madre con supresión de trompa y ovario derecho y muerte de la recién nacida).

Lo anterior se ve reafirmado por lo manifestado por el médico especialista que atendió a la paciente en la sala de urgencias, quien sobre el estado en el que llegó la señora Mejía Caro y el tratamiento que se muestra en la historia clínica, este sostuvo: “... PREGUNTA: Doctor, esta señora que llega a la clínica con esa situación, alcanzo a ver que dice además que tenía escaso, dice escaso sangrado vaginal, quiere decir que tenía sangrado vaginal, aunque escaso tenía, tenía 4 días de evolución con dolor, normalmente la someten, esperan ese tiempo para que tenga un parto natural o lo lleva a los médicos a decir, eh, vamos a hacer otro tipo de procedimiento para que haya menos riesgo para el feto o para la persona.

RESPUESTA: Resulta eh eh señora juez, que el trabajo de parto es una cosa, pero en el embarazo siempre hay contracciones en el embarazo, unas evidentes y otras no, cuando va llegando al final del embarazo, la paciente puede comenzar a tener contracciones esporádicas que pueden que le duelan o no, eso depende mucho del umbral de dolor de cada persona, que no hacen parte del trabajo de parto, sino que llamamos nosotros preparto. [ ]” - se subraya- “...

PREGUNTA: Doctor Adriano, ¿en qué condiciones ingresa la paciente a la clínica 90 Según lo expresado por el doctor Eduardo Suárez, perito designado en este proceso quien frente a esta anotación precisa:“Hipoactividad fetal es algo subjetivo que defiere la paciente con respecto a que de pronto el feto no se le está moviendo igual que antes, que las semanas antes, pero eso es algo subjetivo.

Para eso está el monitoreo fetal. El monitorio fetal qué mide, movimientos fetales. Monitorio fetal que mide latidos, la frecuencia cardíaca fetal.[ ]” -se subraya- 91 Se destaca que la “monitoria fetal” no hace parte de la historia clínica suministrada por la Clínica Laura Daniela, y este corresponde a un estudio no invasivo y seguro que registra la frecuencia cardiaca del bebé (110-160 latidos/min), sus movimientos y las contracciones uterinas, que permite asegurar el bienestar fetal.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 39 Laura Daniela? RESPUESTA: La paciente ingresa en unas condiciones generales normales. con signos vitales normales, con unos pródromos de trabajo de parto. Pródromo es con dolores de prepararto o de inicio de trabajo de parto, [ ] PREGUNTA: Doctor Adriano, basados pues en la historia clínica, ¿había evidencia de que se presentara un cuadro de sufrimiento fetal en el caso de la señora Mejía durante su trabajo de parto? RESPUESTA: No, lo que habla la historia clínica es de una hipoactividad fetal, más no de sufrimiento fetal.

Se le realizó una monitoria fetal donde muestra bienestar fetal con un monitoreo categoría dos eh, perdón, categoría uno, donde no había ninguna alteración, no tenía signos de sufrimiento, no había desaceleración, en ningún momento. [ ]” -se subraya- Sin embargo, tal hecho no refuta la prueba indiciaria que se encuentra constituida, por el contrario, solo refuerza la relevancia probatoria de la misma, ya que, conforme a la jurisprudencia aplicable, el embarazo de la actora transcurrió con total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicación y culminó con una catástrofe uterina, razón por la cual se entrará en detalle de lo consignado en la historia clínica y en los testimonios rendidos por los expertos en procura de establecer si lo ocurrido durante el parto puede ser calificado como un resultado imprevisible e irresistible, y que a la actora se le brindaron todos los servicios necesarios conforme a la lex artis, lo que conllevaría la ruptura del nexo causal.

En ese orden de ideas, los recursos elevados buscan controvertir los siguientes puntos esenciales: (i) la indebida interpretación del A-quo sobre el trabajo de parto y la exigencia de un procedimiento diferente del brindado; y, (ii) la integridad de la historia clínica, la debida realización del partograma y, la determinación de la causa exacta de la rotura uterina.

Sobre el primer cuestionamiento, los recurrentes afirman que el Juzgador erró al manifestar que la señora Doneida Mejía duró más de 12 horas en trabajo de parto y que por ende debió considerarse la realización de otro procedimiento como la cesárea, pues todos los profesionales de la salud que rindieron testimonio no encontraron motivos que permitieran optar por esa clase de intervención. Ello atendiendo que en la declaración rendida por el ginecólogo Adriano Pérez el trabajo de parto de la demandante solo duró 8 horas y, de acuerdo con la literatura médica este puede tardar entre 18 a 22 horas sin registrar complicación alguna.

Al respecto, debe tomarse lo dicho por los especialistas intervinientes en el proceso que hoy nos ocupa y, diferenciar lo que se entiende como preparto y parto activo. En palabras del referido ginecólogo, el trabajo de parto da inicio una vez comienza su fase activa, indicando que “[s]e toma trabajo de parto real cuando ya empieza un trabajo de parto activo, cuando ya está por 3-4 cm y un 60 o 70% de borramiento. [ ]”, postura que comparte el doctor Eduardo Suárez (perito), quien manifiesta que el trabajo de parto activo inicia “[c]uando ya la paciente tiene entre 4 y 5 cm de dilatación, que es cuando se considera que hay un trabajo de parto en fase activa.[ ]”, asimismo, este último al referirse sobre el preparto indica que “[l]a paciente puede comenzar a tener contracciones esporádicas que puede que le duelan o no, eso depende mucho del umbral de dolor de cada persona, que no hacen parte del trabajo de parto, sino que llamamos nosotros preparto [ ]”.

Retomando la historia clínica de la señora Doneida Mejía las condiciones iniciales de su ingreso permiten ubicarla en la fase de preparto y después de la valoración realizada a las 14:28 de ese 24 de marzo se debía dar aplicación de misoprostol, sin embargo, en la historia clínica no existe registro alguno de que se haya atendido el requerimiento del médico y la ausencia de registro permite establecer el momento exacto del inicio del trabajo de parto según lo expuesto por el ginecólogo en su declaración. Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 40 Pese a ello, se partirá de la siguiente anotación que se consigna en la historia clínica, que da cuenta que la demandante inició trabajo de parto activo a la 1:00 del 25 de marzo, con una dilatación de 3 cm y un borramiento del 50%, dando a luz finalmente a las 8:16 del mismo día. De esa manera, se puede inferir que, si bien la demandante estuvo internada por aproximadamente 20 horas previas al alumbramiento, lo cierto es que en trabajo de parto activo solo transcurrieron siete y, conforme a lo manifestado por los especialistas, su duración estaría dentro del rango normal; no obstante, la demora en el proceso no fue lo que motivó a la primera instancia para imputar responsabilidad patrimonial a las accionadas, sino la ausencia de evidencias o registros en la historia clínica que dieran cuenta del seguimiento que se ha debido realizar durante esa fase del parto, que pudieron incidir en que se optara por un procedimiento distinto y, quizás prevenir de esa forma, la catástrofe obstétrica que se presentó. Ello por cuanto las anotaciones de la fase de parto activo no fueron realizadas de manera simultánea o concomitante con los signos advertidos en la paciente, pues en la historia se deja constancia que fueron hechos con posterioridad debido a que el “sistema” impedía consignarlos, lo que ya evidencia una irregularidad mayor si se tiene en cuenta que tampoco se diligenció partograma, ni evaluación quirúrgica (peritoneo), ni seguimiento médico durante los lapsos recomendados por la OMS y establecidos en la norma técnica, y a partir de la cual puede deducirse la negligencia en que incurrieron el cuerpo médico asistencial en la atención brindada a la paciente.

Repárese que lo que se ha pretendido con la adopción de estas herramientas de seguimiento del proceso de parto es anticipar las complicaciones que se pueden presentar y poner en riesgo la vida de la madre y del bebé, pues aun cuando la ruptura uterina constituye una complicación que se puede presentar en cualquier embarazo o alumbramiento en gestantes que no registran antecedentes para ese tipo de eventos, lo cierto es que no contar con esos insumos puede conducir a que el diagnóstico que no resulte oportuno y derive en una tragedia evitable.

Situación distinta sería que la ruptura uterina se presente durante el parto en gestante con embarazo y creatura normal y sin antecedentes de riesgo, que no registra signos de alarma durante el alumbramiento conforme los registros realizados en el partograma, la evaluación quirúrgica (no existían gráficos del peritoneo) y el seguimiento médico, pues en ese supuesto resultaría del todo admisible que la situación se enmarcó en un evento fortuito con aptitud para relevar de responsabilidad al centro médico asistencial y su personal.

Pero se insiste, este no es el caso. Reconoce la Sala que la ruptura uterina es una complicación obstétrica grave que ocurre cuando la pare del útero se desgarra total o parcialmente durante el trabajo de parto y representa un alto riesgo tanto para la madre como para el bebé debido a que puede provocar una hemorragia severa, sufrimiento fetal por falta de oxígeno e incluso muerte perinatal si no se atiende de manera inmediata.

Así mismo, reconoce que esta clase de complicaciones puede presentarse en cualquier parto (natural o por cesárea), que existen condiciones previas que favorecen su ocurrencia (cesáreas previas, cirugías uterinas o partos inducidos, entre otros enunciados por el perito) y que aún existiendo condiciones previas de riesgo se puede presentar en el trabajo de parto, por lo cual resultan determinantes Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 41 una adecuada evaluación de riesgo realizado en forma previa, estar atento a signos de alarma (dolor abdominal intenso, sangrado anormal o cambios en la frecuencia cardiaca del bebé), no administrar oxitocina en exceso y abstenerse de variar el procedimiento de parto previsto pese a que es medicamente necesario92.

Sin embargo, en este caso se advierte que el seguimiento requerido no se hizo en los términos exigidos por la ley y las instrucciones impartidas por el Ministerio de Salud y no existe ninguna justificación para que así hubiese sido en hoja complementaria llevada en forma manuscrita, no se haya realizado con la periodicidad exigida, el monitoreo la relación entre la pelvis ósea y los tejidos blandos que conforman el canal, la relación del feto y sus características frente a la capacidad de la madre para el parto vaginal, cuál es el ambiente fetal y su nivel de tolerancia frente al trabajo de parto y, cuál es la condición clínica de la mujer en el trabajo de parto y su nivel de adaptación. Ello por cuanto al no existir partograma, no hay forma de determinar que se monitoreó objetivamente la dilatación cervical, el descenso fetal o la frecuencia cardíaca fetal a lo largo del tiempo, que habrían permitido identificar desviaciones de un parto normal y detectar si podía ser calificado como prolongado atendiendo las condiciones de sufrimiento fetal o para la madre que exigieran la reconducción del procedimiento natural previsto inicialmente por una cesárea, sin que ello implique desconocer que aún en ese evento se pudo haber presentado el desenlace fatal de la hipoxia perinatal severa o la misma ruptura del útero, pero se habría exonerado de responsabilidad a la accionada de acreditar que actuó conforme a la lex artix y lo ocurrido no le resulta imputable.

Esa deficiencia que se registra en la historia clínica permite inferir, como lo hizo la A quo, que en este caso existió negligencia médica, pues de llevarse ese registro habría sido posible advertir oportunamente el sufrimiento fetal que se presentaba y que condujo a la asfixia perinatal grave que presentó la menor Brenda Sofía Márquez Mejía al momento de nacer, de cuyas secuelas no pudo recuperarse presentándose el desenlace fatal.

Ahora bien, el fundamento principal para asegurar que la rotura uterina era inevitable, se recibieron las declaraciones de los ginecólogos Adriano Pérez y Leonardo Ramírez, los cuales, al ser interrogados por el apoderado de la Clínica Laura Daniela, indicaron: “ PREGUNTA: Por favor, infórmele al despacho si la ruptura uterina es considerada una patología grave con alta probabilidad de mortalidad del feto y de la madre.

REPUESTA: Bueno, hay mucha literatura sobre esto y realmente la ruptura uterina de un útero indemne o íntegro como el de la señora es un caso muy muy raro. Son de 1 a 10,000 o 20,000 partos que pueda presentarse. O sea, no es algo común. Es más frecuente cuando hay cicatrices previas como cesárea o mioctomías que lógicamente para llevarlas a un trabajo de parto debe tener el el el visto bueno de la de la paciente, eh, siempre el la ruptura uterina en estos casos que es tan tan mortalidad materna alta y más una mortalidad fetal. [ ] PREGUNTA: Doctor Leonardo, según la información que nos consta en la historia clínica, la paciente era una paciente con un embarazo a pretérmino. Eh, era una paciente que ya había tenido dos partos anteriores vaginales.

Entonces, la pregunta según esta información es, ¿cuál era la indicación de parto en ese momento para una paciente sin complicaciones y con un parto que no tenía ninguna evidencia de riesgo alto, sino 92 Ver página web: Ruptura Uterina en el Parto: Causas de Negligencia Médica | RMB: “... La ruptura uterina no es un evento espontáneo, sino el resultado de diversos factores de riesgo que pueden debilitar la pared del útero y aumentar la probabilidad de un desgarro durante el parto.

Si bien algunas causas están relacionadas con condiciones previas de la madre, otras pueden derivarse de una mala gestión médica, lo que en ciertos casos puede ser considerado negligencia obstétrica. [...]” Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 42 que había sido un parto normal, eh un embarazo normal y llevado a un término normal? RESPUESTA: [R]evisando la historia clínica de la paciente, es una paciente que tiene su tercer embarazo, no se puede considerar gran multípara, es un feto que viene en una presentación cefálica, eso no contraindica tampoco el parto normal y tiene antecedentes de dos partos vaginales normales.

En ese momento o hasta ese momento no había ninguna, ningún dato clínico que me dijera a mí, "Esta paciente se va a complicar” [ ] Entonces, en este caso particular, si usted me pregunta si había alguna justificación o alguna indicación inicial para realizarle cesárea, yo no encuentro ninguna. ¿Hubo necesidad de hacer laparotomía de emergencia? Sí, en el momento que se vio la ruptura, pero antes, hasta ese momento, no había ninguna justificación de un acto quirúrgico como tal.

PREGUNTA: Doctor Leonardo, basados en la información pues de la historia clínica, ¿había evidencia de factores de riesgo para ruptura uterina por cicatrices uterinas en el caso de la señora Mejía? RESPUESTA: No, ninguna. La paciente en sus antecedentes personales, en ninguna parte describe que haya sido sometida, por ejemplo, a miomectomía, que es una cirugía donde uno abre el útero, saca miomas y genera cicatrices, no tiene antecedentes de cesárea tampoco y eso me incrementaría sí el riesgo de ruptura uterina.

Eh, en ella pensaría yo que se dio algo que muy pocas veces se da y fue una ruptura espontánea, que la las estadísticas que se manejan hablan de una por cada 2,000, hay unos que hablan de uno por cada 20,000 casos. Entonces, en ella que hubiera un factor de riesgo como tal, no. [ ]” -se subraya- Sobre la realización del partograma, soportan sus afirmaciones en lo declarado por el ginecólogo Adriano Pérez, el cual al ser interrogado por el apoderado del extremo actor respondió lo siguiente: “...

PREGUNTA: Doctor, por favor, me explica o explícale aquí a la audiencia como ginecólogo de la Clínica Laura Daniela, ¿en qué consiste un partograma? RESPUESTA: Bueno, doctor, el partograma de una paciente consiste en llevar por lo menos cada dos horas, ¿sí? un donde se le toma la frecuencia cardíaca fetal, se toma las condiciones maternas y en la historia clínica están demostradas que se le hizo eh el el partograma.

Lo único es que según lo que leí parece que el sistema de la clínica estaba caído en ese momento y tuvieron que hacer las notas posteriormente y no estaban en ese momento, pero sí se le llevó partograma a la paciente, está escritos los partogramas, o sea, no necesariamente tiene que haber un mapeo para llevar un partograma. El partograma está escrito paso a paso por la médica que le hizo el control que le hizo el control de trabajo de parto, y como afirmé yo le hice el ingreso a la paciente más no le hice el control de trabajo de parto. [ ]” -se subraya- Conforme a lo transcrito, afirman que de los testimonios recaudados permiten evidenciar que la atención brindada por los profesionales de la Clínica Laura Daniela a la señora Mejía se ajustan a los estándares de la lex artis y al conocimiento científico aplicable al caso concreto, pues los antecedentes, la historia clínica, la posición fetal, las condiciones de dilatación del cuello uterino y demás indicadores relevantes indicaban que procedía practicar un parto natural, todos los profesionales médicos entrevistados coincidieron en que no existían indicadores que demostraran la necesidad y pertinencia de realizar el parto vía cesárea.

Además, se pudo acreditar que la atención previa al parto fue adecuada, ya que se realizaron los monitoreos y controles pertinentes y se procedió de manera oportuna a iniciar las labores del parto. Sin embargo, se reitera, la historia clínica no da cuenta de esos registros y en ella se realizaron notas contradictorias, tardías e incompletas93 93 Por ejemplo, en la declaración del ginecólogo Adriano Pérez, que atendió a la materna con ocasión de su ingreso, afirma que en la historia clínica él definió la vía del parto y que lo pudo hacer por cuanto “[S]e le estableció que tenía las condiciones tanto de la altura uterina, de la actividad uterina que ya estaba iniciando, ya tenía cambios cervicales iniciales, ya el bebé estaba encajado y por lo tanto tenía las condiciones para decidir vía del parto vaginal. [ ]”, no obstante, tales indicaciones no son visibles en la historia clínica.

En el mismo sentido, sorprende que el doctor Leonardo Ramírez indique que solo tuvo contacto con la señora Doneida Mejía en las siguientes circunstancias “[L]a vi en una ocasión donde contaba Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 43 Por lo tanto, si bien es dable inferir que la señora Doneida Mejía Caro se encontraba en óptimas condiciones debido al normal transcurrir de su embarazo y a la determinación por parte del especialista de inducir el parto al momento de su ingreso a urgencias, no puede afirmarse tal y como lo exponen los médicos y los recurrentes, que en la historia clínica reposa toda la información que permite identificar con claridad la definición de la vía del parto y los parámetros en los cuales se apoyaron los profesionales de la salud que atendieron su caso.

Adicionalmente, el perito Eduardo Suárez, quien cuenta con más de 22 años de experiencia como médico ginecobstetra, en su respuesta al cuestionario elaborado por la misma Clínica Laura Daniela, respondió: “1. BASADOS EN LA INFORMACION QUE REPORSA EN LA HISTORIA CLINICA, ¿HABIA EVIDENCIA DE QUE SE PRESENTARA UN CUADRO DE SUFRIMIENTO FETAL EN EL CASO DE LA SEÑORA DONEIDA MEJIA CARO DURANTE SU TRABAJO DE PARTO? R. NO, LA PACIENTE VENIA CON UN EMBARAZO DE BAJO RIESGO Y EL MONITOREO FETAL REALIZADO AL INGRESO A LA CLINICA FUE REPORTADO CATEGORIA I Y EL EXAMEN GINECOLOGICO INFORMABA UN CUELLO UTERINO APTOS PARA INDUCCION.

ACLARO QUE EN LA HISTORIA REVISADA NO HABIA GRAFICOS DEL MONITOREO FETAL, DEL PARTOGRAMA Y TAMPOCO HABIA NOTAS DE ENFERMERIA. [ ]” -se subraya- Postura que pudo desarrollar al momento en que amplió el dictamen, donde fue enfático en señalar que la historia clínica se encontraba incompleta y que todo trabajo de parto debe llevar su debido partograma, señalando al momento de ser interrogado por el Juez lo siguiente: “ Ahí también aclaramos que en la historia clínica que se nos presentó no había ni gráficos del partograma, ni gráficos del monitoreo y tampoco había notas de enfermería, algo que también es importante a tener en cuenta para hacer un peritazgo más completo y que son datos importantísimos en cualquier historia clínica para evaluar. [ ] PREGUNTA: Y en este caso, después que usted miró la historia clínica y todo, ¿qué qué piensa que pasó? RESPUESTA: Este, esto fue una rotura para mí abrupta, abrupto significa algo inesperado, que tendría yo que ser demasiado quisquilloso para decir que de pronto fue por causa médica.

¿Por qué? En la historia no me dice si le hicieron kristeller o no la paciente. [ ] Ahí tendría yo que entrar a decir que la falta de los gráficos de los monitoreos que le hicieron a la paciente, la falta del partograma que no aparece el gráfico por ninguna parte en la historia clínica, y en su defecto hasta las notas de enfermería, porque a veces hay que reconocer lo que las enfermeras escriben más que nosotros, que tampoco están en la historia que se nos presentó. Decir cuál fue la causa de la rutura nos queda muy difícil. [ ] PREGUNTA: ¿Quiere decir que la historia clínica no estaba completa? RESPUESTA: Nos llega a nosotros y creo que el doctor nos presentó a la sociedad una historia clínica sin gráficas de monitoreo fetal.

A veces en la en trabajo de parto existen dos tipos de monitoreo, el monitoreo fetal anteparto y el monitoreo fetal intraparto. Solamente hay una referencia en una evolución del monitoreo fetal ante parto que con los diagnósticos de puerperio inmediato de parto vaginal complicado con ruptura uterina, [ ] en el momento que la vi, pues ya estaba en condiciones estables, de hecho, estaba prácticamente en prealta.

Una sola vez vi la paciente y con esos diagnósticos en su momento.”, no obstante, afirma que “[R]evisando la historia clínica de la paciente, es una paciente que tiene su tercer embarazo, no se puede considerar gran multípara, es un feto que viene en una presentación cefálica, eso no contraindica tampoco el parto normal y tiene antecedentes de dos partos vaginales normales. [ ]”, lo que genera asombro debido a que en la historia clínica solo existe constancia de 7 monitorias fetales, las cuales no cuentan con su gráfica anexada y solo es posible inferir su realización por cuanto se plasma el resultado de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), por lo que, no hay explicación de dónde saca la información el galeno para arribar a tales conclusiones.

Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 44 dice categoría uno, monitoreo normal completamente. No hay referencia en la historia ni tampoco hay gráficas de los monitoreos intrapartos. ¿Qué es la diferencia de uno y otro? El anteparto es un monitoreo que se hace sin tener contracciones, si está en trabajo de parto la paciente.

El intraparto es el monitoreo que se hace cuando ya hay contracciones de trabajo de parto y el ese monitoreo puede mostrarnos muchos cambios en la vitalidad fetal. El partograma, ¿para qué me sirve? Simplemente el partograma es una gráfica como una curva de riesgo [ ] y que nos ayuda a los que trabajamos en obstetricia en los trabajos de parto porque casi que nos va diciendo qué tenemos que hacer. [ ] yo le puedo decir que la historia clínica que nosotros estudiamos es una historia clínica que no está completa. [ ]” -se subraya- En el momento en que el apoderado del extremo actor interroga al perito sobre las posibilidades de que el medicamento suministrado a la señora Mejía Caro pudiera influir en el lamentable suceso, este indica: “ PREGUNTA: [ ] La pregunta es, ¿pudo o no digamos tener algún efecto que los dos medicamentos aplicados simultáneamente misoprostol y oxitocina a la paciente pudo de pronto haber afectado el feto o pudo desencadenar también parte de la ruptura uterina? RESPUESTA: El efecto de toda medicación que se le coloca a una persona tiene que ver mucho también con la idiosincrasia misma del organismo individual. [ ]Lo que en la historia clínica está dicho en ese aspecto.

Para poder dar yo una, nosotros en la sociedad un concepto más claro, reitero que sin tener los monitoreos intraparto y el partograma gráfico a mano, nos queda casi imposible decir si eso hizo efecto o no. [ ] El partograma, eh, es una gráfica que se hace de acuerdo a las características de la paciente, teniendo en cuenta si es multípara o no. La señora tenía una pelvis probada porque tenía dos partos anteriores.

Es una gráfica que se tiene en cuenta si la paciente está con trabajo de parto de pie caminando o está acostada, de si tiene o no una inducción, de si tiene bolsas rotas o no. O sea, es una gráfica muy completa que uno tiene que diseñar la gráfica, una pregráfica de acuerdo a lo que se espera y teniendo en cuenta la condición de la paciente en ese momento.

Y esa gráfica, y uno después va uno después va haciendo los controles de monitoreos, de tactos, de latidos fetales. cada cierto tiempo, cada media hora, cada hora. [ Sin en esa gráfica dar una opinión me da mucha pena, pero no puedo. [ ]” - se subraya- El apoderado de la Clínica Laura Daniela le interroga sobre la integridad de la historia clínica, sosteniendo el perito: “ PREGUNTA: Doctor Suárez, ¿es normal que en una historia clínica falte el monitoreo, falte el partograma? RESPUESTA: No debería. PREGUNTA: ¿Según su conocimiento y experiencia, podríamos afirmar que es una historia clínica incompleta? RESPUESTA: Totalmente.

PREGUNTA: ¿Es posible que esa documentación no sea la normal, o sea, una historia clínica completa? RESPUESTA: A una historia clínica donde le faltan las notas de enfermería ya es incompleta. Y si es una historia clínica donde hablamos un trabajo de parto inducido o no, donde falta el partograma, el y los monitoreos y el el y o los monitoreos, porque no sabemos cuántos le hicieron en total, se puede considerar que sí que es una historia incompleta. [ ]” Así mismo, el apoderado le interroga acerca de la dificultad y forma en la que debe realizarse el partograma, indicando lo siguiente: “ PREGUNTA: Eh, doctor, ¿cómo se elabora cómo se elabora el partograma y cómo se elabora el, sí, el flujo del control del monitoreo? RESPUESTA: El partograma es una gráfica es como especie de una una gráfica que tiene unos puntos precisos y que se debe comenzar a desarrollar cuando ya la paciente tiene entre 4 y 5 cm de dilatación, que es cuando se considera que hay un trabajo de parto en fase activa.

Y ese partograma sirve para eso, para ayudarnos a determinar si una paciente tiene o muchas contracciones y esas tienen muy están muy seguidas o no, o también para ver si el latido cardíaco fetal está cambiando o no y nos va guiando, es una gran ayuda Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 45 para nosotros porque no va guiando a tener un control estricto y exacto de un trabajo de parto, con respecto al monitor fetal simplemente a la paciente, con respecto al monitoreo fetal a la paciente se le colocan un traductor de ecos para escuchar los latidos fetales y otro en el fondo uterino para ver el tono uterino, para ver cómo van las contracciones.

Y a la paciente, además, se le entrega un botoncito que ella va marcando por cada movimiento que va sintiendo de su bebé. Entonces, esa gráfica del monitoreo también es importante porque nos puede dar muchas luces sobre qué hacer. PREGUNTA: Mi pregunta iba dirigida a si se hace de forma digital o manual por parte del profesional de la salud que esté atendiendo ese control.

RESPUESTA: El partograma simple, lo único digital que se hace es bajarlo por internet. De ahí para allá debe ser llenarse manualmente. Es como si uno estuviera haciendo una tarea de geometría con puntos, completando una gráfica con puntos de acuerdo a los datos que va encontrando en la paciente cada media hora o cada hora. El monitoreo simplemente uno conecta la paciente al aparato y el aparato saca digitalmente el resultado y la gráfica del monitoreo. [ ]” -se subraya- Ante tales declaraciones y teniendo en cuenta la idoneidad del perito, el Juez realiza el siguiente cuestionamiento: “ PREGUNTA: Doctor, según lo que acaba de decir, entonces yo quisiera saber esto, la clínica donde practicaron el parto a la señora Doneida cuenta con todas esas herramientas de las que usted está hablando, como una un aparato que debe ser monitoreo o que debe ser cuando usted dice gráfico, supongo que es un aparatico que se usa para hacer eso.

La clínica de la que estamos hablando cuenta con esos esos elementos. RESPUESTA: Creo que sí. Yo trabajé en la Laura Daniela cuando se inició hace muchísimos años ya y ya contaban con Monitoreo Fetal. Con Monitor Fetal. Eh, Por lo tanto, debiera contar con eso porque la curva alerta o el partograma simplemente se imprime bajándola por internet.

Por lo tanto, no entiendo por qué no están esos esos informes. [ ]” -se subraya- Encontrándose acreditada la importancia y debido diligenciamiento del partograma, debe precisarse que tal supuesto no es un capricho del perito, pues la materia también es regulada por parte del Ministerio de Salud dentro de la norma técnica para la atención del parto94, mediante la cual se establecen los parámetros mínimos para garantizar una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto, en la cual se indica que al ingreso de la materna al servicio de salud, se le debe diligenciar la historia clínica detallando entre otros aspectos, la iniciación de las contracciones, la percepción de movimientos fetales y la expulsión del tapón mucoso (Información que es omitida en la historia clínica de la actora).

Además, establece que deben realizarse una serie de exámenes físicos como fetocardia, tamaño del feto, número de fetos y pelvimetría, mismos que deben ir consignados en la historia clínica y, en el caso analizado es evidente que estos se encuentran ausentes. En el mismo sentido, la directriz en mención prevé que una vez es decidida la hospitalización de la paciente se procede a efectuar entre otras, las siguientes medidas: “ Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria.

Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta. 94 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/3Atencion%20del%20Parto.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 46 Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.

Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma.[ ]” -se subraya- Así pues, se puede concluir con total certeza la necesidad, deber y forma en la que debe ser diligenciado el partograma, así como que la historia clínica diligenciada por el personal médico adscrito a la Clínica Laura Daniela se encuentra incompleta, pues no contiene las gráficas de los monitoreos fetales, no se diligenció el partograma, entre otras irregularidades que se expondrán a continuación. La apoderada de la Clínica Laura Daniela interroga al ginecólogo Leonardo Ramírez sobre las complicaciones de una rotura uterina, explicando: “[s]i no se resuelve de forma inmediata, Cuando le digo de forma inmediata es inmediata, o sea, a los sumos 5 10 minutos en el organismo están circulando alrededor los 5 L de sangre que una persona tiene normalmente están circulando en un minuto en todo el cuerpo.

Cada vez que está latiendo el corazón está moviendo la sangre. Cuando esa sangre sale del organismo, mientras más se pierda, más probabilidades de muerte hay. De hecho, cuando yo la veo, tenía un choque hipovolémico grado 3. Eso es casi casi muerto. De no haberlo resuelto inmediatamente de forma quirúrgica, seguramente la paciente se habría muerto. [ ]” Sin embargo, al remitirnos a la historia clínica realizada por la doctora Jenifer Basto García (médico general que atendió el parto de la señora Mejía Caro) a las 9:26, quien registró 8 horas y 26 minutos después del trabajo de parto la evolución de este, consignando: Cabe resaltar, que conforme al reporte realizado por el pediatra, la menor Brenda Sofía (q.e.p.d) nació a las 8:16, mientras que el informe quirúrgico registra que el parto culminó a las 8:30 y, que a la señora Mejía Caro se le realizó la histerectomía subtotal de 9:00 a 10:00, registros que no podrían mostrar la realidad, tomando en consideración que la historia clínica viene distorsionada con la negligencia de la médico general al registrar más de 8 horas después la evolución del trabajo de parto, sin realizar el partograma y sin las gráficas que soporten el tratamiento brindado.

Además, con base en la explicación del ginecólogo Leonardo Ramírez, según la historia clínica, la actora debía ser intervenida a lo sumo a los 10 minutos de la rotura o podía fallecer, no obstante, fue intervenida 30 minutos después de que presuntamente culminó el trabajo de parto, aspectos que solo demuestran un indebido registro en documento de tal magnitud y un vacío dentro del procedimiento adelantado por los galenos que permita corroborar realmente el trato brindado a la hoy actora.

Por otro lado, tenemos que el doctor Jeider Linero al preguntársele sobre qué función cumplió al momento de tratar a la señora Doneida Mejía, expresó: Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 47 “ PREGUNTA: ¿Cuál fue su atención? ¿En qué consistió su atención a la paciente? RESPUESTA: Bueno, la atención consistió en una atención puerperal postquirúrgica en el área de recuperación. [ ] PREGUNTA: ¿Qué otro papel? ¿Qué otro, en su actividad como médico eh estuvo en la con la señora Doneida.

¿Qué otra relación tuvo en su en su tratamiento de recuperación? RESPUESTA: La realización de la epicrisis. Una evolución posterior en sala de hospitalización. Una evolución posterior del egreso de UCI a sala de hospitalización y posterior epicris. [ ]” -se subraya- Y, precisamente existe una inconsistencia grave que llama la atención de la Sala, pues una vez la señora Mejía Caro sale de UCI el 27 de marzo de 2013, se registra en la historia clínica lo siguiente: Situación a la cual no se encuentra justificación alguna, pues si la actora venía con un diagnóstico de rotura uterina sin conocerse la causa, por qué se intentó indicar que tal rotura se debió a un parto natural previo a una cesárea, omisión que según lo afirmado por el médico general recae exclusivamente en él. En este orden de ideas, es claro que no le asiste razón a las entidades recurrentes al afirmar que se realizó el partograma y mucho menos afirmar la integridad de la historia clínica, pues la misma cuenta con sendas inconsistencias e irregularidades que no permiten determinar que efectivamente los procedimientos realizados a la señora Mejía Caro se realizaron aplicando la lex artis, generando serias dudas sobre la idoneidad y realización de estos.

Así las cosas, se observa que la prueba indiciaria se encuentra plenamente constituida y, las pruebas documentales y testimoniales obrantes en el plenario solo refuerzan más su indemnidad, además, dejan al descubierto las irregularidades que se llevaron a cabo con el manejo de la historia clínica de la paciente, ya que no puede tenerse certeza de qué ocurrió desde el momento en que la señora Doneida ingresó a trabajo de parto activo hasta que se dio el alumbramiento, de ese interregno solo existen unas notas retrospectivas que fueron registradas más de 8 horas posteriores al parto, seguido de inconsistencias horarias e indebidos diagnósticos.

Se puede concluir entonces que, la señora Doneida Mejía venía presentando un embarazo normal y al momento de dar a luz se presentaron múltiples irregularidades, y al no existir certeza del tratamiento brindado, conforme a los lineamientos jurisprudenciales y a las pruebas obrantes en el plenario, se constituye la prueba indiciaria que permite inferir que dentro de ese vacío existente en la historia clínica, no se le realizaron los procedimientos debidos a la actora conforme a la lex artis y como consecuencia de ello, derivó en la extracción de su útero y la muerte de la su hija recién nacida; constituyéndose así el nexo causal entre el daño producido y el servicio médico prestado a la paciente, razón por la cual tal y como Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 48 lo indicó el A-quo, había lugar a declarar la responsabilidad patrimonial de las accionadas. 6.5.1.- DE LA RESPONSABILIDAD DE LA LLAMADA EN GARANTÍA. - Una vez determinado que la atención médica prestada a la señora Mejía Caro no fue adecuada y con apego a la lex artis, debe la Sala pasar a resolver lo referente a la indemnización ordenada en primera instancia, la cual fue recurrida por la llamada en garantía, no obstante, en primera medida, antes de analizar todos los reparos debe la Sala establecer si prospera el reparo elevado por la Previsora S.A referente a la terminación automática de la Póliza de Responsabilidad Civil No. 1000309, en ocasión al incumplimiento de las garantías pactadas.

En lo que respecta a la terminación automática de la Póliza de Responsabilidad Civil No. 1000309, la llamada en garantía alega la aplicación del artículo 1061 del Código de Comercio95, considerando que, de llegarse a confirmar el proveído recurrido por encontrar probada la falla en el servicio por falta de diligenciamiento de la historia clínica de la paciente, se constituiría un incumplimiento a las garantías pactadas, y por ende, debe eximirse de responsabilidad al operar la terminación automática de la póliza.

La condición segunda de las condiciones generales de la póliza de responsabilidad civil suscrita entre las entidades recurrentes, establece: “GARANTÍAS DEL ASEGURADO NOTA: Asegurado garantizará, so pena de que el contrato se de por terminado desde su infracción, de conformidad con lo previsto en el artículo 1061 del Código de Comercio, lo siguiente: 1.

Que exigirá a todos los profesionales de la medicina a su personal y/o a los profesionales en relación de dependencia y/o aprendizaje, sean o no de dicho personal, que incluye a los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen en la atención del paciente, y los que por el motivo que fuere, trabajen con el Asegurado: a) Aplicar las normas que rigen el manejo de la historia clánica, previstas en la resolución No. 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y demás normas pertinentes, especialmente que contengan las características básicas de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad, con la obligación de sentar en la historia clínica, un registro adecuado del acto realizado o indicado a los pacientes, las observaciones, conceptos, decisiones y resultados de les acciones en salud desarrollades que permita demostrar in existencia de la prestación del servicio y del cuidado de la salud brindado al paciente. b) Identificar la Historia Clínica con numeración consecutive y el número del documento de identificación del paciente.

Incluyendo identificación del paciente (usuario), registros específicos, anexos todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para Intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, 95 “ARTÍCULO 1061. <DEFINICIÓN DE GARANTÍA>.

Se entenderá por garantía la promesa en virtud de la cual el asegurado se obliga a hacer o no determinada cosa, o a cumplir determinada exigencia, o mediante la cual afirma o niega la existencia de determinada situación de hecho. La garantía deberá constar en la póliza o en los documentos accesorios a ella. Podrá expresarse en cualquier forma que indique la intención inequívoca de otorgarla.

La garantía, sea o no sustancial respecto del riesgo, deberá cumplirse estrictamente. En caso contrario, el contrato será anulable. Cuando la garantía se refiere a un hecho posterior a la celebración del contrato, el asegurador podrá darlo por terminado desde el momento de la infracción.” Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 49 autorización pare necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras de salud consideren pertinentes.

El tratamiento y/o procedimiento necesario en cada entrada que se realice en la historia clínica, así como escribir en forma concisa, legible (si las anotaciones son manuscritas), veraz, ordenada y prolija, toda su actuación médica y/o auxiliar relacionada con la atención del paciente, así como todos los datos obtenidos acerca del paciente y su estado clínico, realizando, en todos los casos, anamnesis, evolución, diagnósticos, Indicaciones, epicrisis y cierre de la historia clínica. [ ]” -sic- Ahora bien, respecto de lo previsto por el artículo 1061 del Código de Comercio, nuestra H. Corte Suprema de Justicia ha abordado el tema de la siguiente manera: “Ahora bien, en cuanto atañe al incumplimiento de la garantía en la fase de ejecución del contrato de seguro, ello trae como corolario, la facultad para la aseguradora de terminarlo unilateralmente, y la restricción para que el asegurado obtenga la indemnización de perjuicios causada con el siniestro.

Por lo mismo, puesta la Corte en el análisis del incumplimiento de una garantía y de las secuelas del mismo, ha dicho que “Desde esta perspectiva, cuando la garantía consiste en un hecho posterior al contrato de seguro, su inobservancia otorga el derecho a terminarlo desde la contravención. El seguro, no termina de suyo, por sí y ante sí, sino por decisión unilateral de la aseguradora, facultad que puede ejercer o no. Sin embargo, incumplida la garantía, desde luego, se incumple el contrato, y esta conducta genera consecuencias a la parte incumplida, según entendió con acierto el ad- quem.

En particular, no puede pretenderse indemnización alguna por el siniestro ocurrido durante o por causa del incumplimiento de las obligaciones adquiridas en virtud del seguro. De este modo, la inobservancia de la garantía concede derecho al asegurador para terminar el contrato por decisión suya, y también al margen de esta posibilidad, desencadena efectos nocivos al incumplimiento”21. [ ]”96 -se resalta y subraya- Así entonces, la garantía se constituye en la promesa por la cual el asegurado se obliga a hacer o no determinada cosa, o a cumplir determinada exigencia, sea o no sustancial respecto del riesgo y, deberá cumplirse estrictamente, so pena de que el contrato pueda ser anulado, otorgando al asegurador el derecho de darlo por terminado desde el momento de la infracción, por decisión suya, no automáticamente una vez estas sean incumplidas.

Como lo plantea esa alta corporación, si bien el incumplimiento de las garantías equivale al incumplimiento del contrato, es una decisión unilateral en cabeza de la aseguradora de hacer uso o no del derecho adquirido por la omisión del asegurado, sin embargo, en el caso concreto se tiene que La Previsora S.A Compañía de Seguros, tiene conocimiento del evento que hoy es objeto de estudio desde el 11 de mayo de 201797 cuando fue vinculada como llamada en garantía al proceso, sin embargo, en su intervención inicial no expuso reparo alguno sobre el incumplimiento de las garantías pactadas, por el contrario, desplegó acciones tendientes a probar la ausencia de la responsabilidad de su asegurado.

Motivo por el cual, no resulta admisible declarar en sede judicial un derecho intrínseco en cabeza de la entidad aseguradora del que esta disponía, y contrario a contemplar la posibilidad de ejercerlo desde que tuvo conocimiento del hecho que 96 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. Sala de Casación Civil, Sentencia SC4103-2021 de fecha 16 de septiembre de 2021, radicado 11001-31-03-044-2011-00465-01, MP: ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO. 97 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 19AutoDejaSinEfectoProvidencia.pdf Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 50 hoy se le imputa a la Clínica Laura Daniela, se observa que dio continuidad (por más de 6 años) con múltiples renovaciones a la Póliza de Responsabilidad Civil No. 100030998.

Por otro lado, se indica que el evento por el cual se declaró la responsabilidad patrimonial de la Clínica Laura Daniela se encuentra excluida del amparo, por cuanto dentro de las exclusiones pactadas se indicó que no se otorgaría el amparo cuando se incurra en “[e]rrores e inexactitudes diferentes a la prestación del servicio de salud”; no obstante, lo que precisamente quedó demostrado es la ausencia de certeza de la adecuada prestación del servicio de salud, pues no existe registro del mismo, si bien, la historia clínica es solo una actividad de “registro” como lo indica la aseguradora, dicha actividad le corresponde a los médicos tratantes para dejar registro y constancia de que el procedimiento realizado sigue los lineamientos de la lex artis, por lo tanto, no se acogerá el argumento.

Así las cosas, una vez resueltas negativamente las solicitudes de exclusión de responsabilidad sobre el pago de la condena, pasa la Sala a pronunciarse sobre los demás reparos expuestos por la llamada en garantía sobre la indemnización reconocida. Los aspectos por abordar son los referentes al límite sobre el cual recae la condena impuesta y el deducible aplicable, pues le asiste razón al recurrente al afirmar la generalidad de la condena impuesta a la compañía de seguros, por lo tanto, desde ya se deja claro que la condena impuesta a La Previsora S.A deberá ser cubierta con el rubro correspondiente a la cobertura “R.C. Clínicas y Hospitales” por cuanto dentro de los amparos de la Póliza de Responsabilidad Civil No. 1000309 Certificado No. 3, aplicable para la época de los hechos (Vigencia 2012-2013), se encuentran: Adicionalmente, dentro de las condiciones generales de la póliza se encuentras los amparos cubiertos por responsabilidad médica, estableciendo: 98 OneDrive – 20001333300420150017001 – 01PrimeraInstancia – C01Principal – 02Anexos.pdf (Fol. 80-103) Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 51 De esa manera, no hay duda de que dicho límite resulta aplicable al caso concreto, y en cuanto al deducible, deberá aplicarse el pactado sobre el amparo básico, esto es, el 10% del valor de la condena con un mínimo de $9.000.000.

Por último, la aseguradora cuestiona los perjuicios otorgados por concepto de daño a la salud y el daño moral concedido a sobre ocho tíos de la menor fallecida sin que exista prueba de su cercanía, solo basándose en su relación consanguínea, contrariando lo establecido por la jurisprudencia del Consejo de Estado. Sea lo primero indicar que la aseguradora habla de la indemnización por concepto de “daño a la vida en relación”, no obstante, tal y como lo indicó el A-quo, la Sección Tercera del H. Consejo de Estado ha seguido los lineamientos planteados en sus sentencias de unificación, formulando nuevas tipologías de perjuicios inmateriales diferentes a los denominados perjuicio fisiológico, daño a la vida de relación y alteración a las condiciones de existencia, para en su lugar reconocer las categorías de daño a la salud99 (cuando estos provengan de una lesión a la integridad sicofísica de la persona) y de afectación relevante a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados100.

Para el presente asunto, tal y como lo transcribe de manera literal la aseguradora, si bien no se encuentra acreditada una gravedad de las lesiones de la actora, tal y como lo indicó el A-quo “[s]e debe tener en cuenta que la aludida lesión afecta no sólo la integridad física psíquica de la señor MEJÍA CARO, sino que le cercenó de manera abrupta la posibilidad de concebir hijos nuevamente; lesiones que indiscutiblemente deben ser indemnizadas”.

Razón por la cual no procede modificación alguna de los perjuicios reconocidos por concepto de daño a la salud, ya que, si bien es cierto fue un procedimiento necesario para salvaguardar su integridad, no es menos cierto que la sola pérdida del útero genera afectaciones psicológicas, y genera la imposibilidad de concebir una nueva vida, truncando el proyecto de vida que pudiera tener la señora Doneida Mejía, asimismo, la literatura médica indica que la realización de este tipo de procedimientos quirúrgicos se asocia con complicaciones significativas y duraderas, destacando riesgos potenciales de enfermedad cardiovascular; hipertensión y accidente cerebrovascular; cáncer de vías urinarias; cáncer de tiroides; incontinencia; prolapso pélvico; fístula de órganos pélvicos; infección de las vías urinarias inferiores; insuficiencia ovárica y menopausia precoz, junto con otras consecuencias de la disminución estrogénica, incluyendo pérdida de densidad mineral ósea; síntomas vasomotores; fragilidad; depresión; y un deterioro de la función cognitiva101.

Ahora bien, sobre el reconocimiento de los perjuicios por concepto de daño moral, el H. Consejo de Estado102 estableció cinco niveles de cercanía afectiva entre la 99 “… se recuerda que, desde las sentencias de la Sala Plena de la Sección Tercera de 14 de septiembre de 2011, exp. 19031 y 38222 (…) se adoptó el criterio según el cual, cuando se demanda la indemnización de daños inmateriales provenientes de la lesión a la integridad psicofísica de una persona, ya no es procedente referirse al perjuicio fisiológico o al daño a la vida de relación o incluso a las alteraciones graves de las condiciones de existencia, sino que es pertinente hacer referencia a una nueva tipología de perjuicio, denominada daño a la salud” (se subraya).

CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencias de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, exp. 28832, C.P. Danilo Rojas Betancourth y exp. 31170. C.P. Enrique Gil Botero. 100 CONSEJO DE ESTADO. Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencias de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, exp. 32988 C.P. Ramiro Pazos Guerrero y exp. 26251.

C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 101 Madueke-Laveaux OS, Elsharoud A, Al-Hendy A. What We Know about the Long-Term Risks of Hysterectomy for Benign Indication-A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Nov 16;10(22):5335. doi: 10.3390/jcm10225335. PMID: 34830617; PMCID: PMC8622061. Dicho estudio puede ser consultado en la National Library of Medicine a través del siguiente enlace: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8622061/ 102 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera - Sala Plena, sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014, Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 52 víctima directa y quienes, por su grado de filiación, deducen perjuicios del daño irrogado a aquella y, a cada uno de estos niveles se le asignó un porcentaje indemnizatorio, precisando además, que se requiere de una exigencia probatoria atinente a cada nivel, frente a la que se estableció que los niveles 1 y 2 se demostrarán con el estado civil o la convivencia entre compañeros; para los niveles 3 y 4 se exigirá, además, prueba de la relación afectiva y, finalmente, para el nivel 5 deberá estar acreditada la relación afectiva.

En ese orden de ideas, el A-quo concedió la indemnización por concepto de daño moral a ocho tíos de la menor Brenda Sofía Márquez Mejía (q.e.p.d), quienes a su vez son hermanos de la señora Doneida, no obstante, en el plenario no se encuentra prueba de la relación afectiva con la que estos contaban con la menor, así como tampoco se probó una afectación moral por parte de estos, más allá de la prueba de consanguinidad, tal y como lo señala el recurrente, por lo tanto, se acogerá el reparo realizado y se revocará la indemnización otorgada a estos por falta de prueba, ya que conforme a las reglas jurisprudenciales, en este nivel de cercanía dicha relación no se presume con la sola comprobación de su parentesco, más aún cuando el reconocimiento del daño moral se produjo a su favor en virtud del deceso de la bebé fallecida.

Por las razones que anteceden, esta Corporación modificará parcialmente la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar de 26 de enero de 2022, en la que se accedió parcialmente a las pretensiones propuestas por la parte actora. 6.5.- CONDENA EN COSTAS. - Al respecto, la Sala de Decisión acudirá al criterio de causación, en la medida que el artículo 188 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo103, impone al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del Código General del Proceso104.

En este orden, la Sala observa que, al efectuar la valoración de las pruebas obrantes en el proceso, no existe ninguna que sugiera causación de expensas distintas a los gastos ordinarios del proceso, que son completa responsabilidad del demandante, razón que, al margen de la conducta de las partes, sugiere que no procede su imposición al vencido, por lo que no se condenará en costas en este proceso.

DECISIÓN Por lo anterior expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CESAR administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia proferida por el JUZGADO CUARTO Radicación número: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251). 103 “ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.” 104 “ARTÍCULO 365.

En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: [...] 8. Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación. 9. Las estipulaciones de las partes en materia de costas se tendrán por no escritas.

Sin embargo, podrán renunciarse después de decretadas y en los casos de desistimiento o transacción.” (Subrayado fuera del texto original). Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 53 ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO JUDICIAL DE VALLEDUPAR, de 26 de enero de 2022 por las razones expuestas en la parte motiva de la presente decisión, la cual quedará redactada en los siguientes términos: “PRIMERO: DECLARAR la prosperidad de las excepciones presentadas por la ESE EDUARDO ARREDONDO DAZA; consecuentemente, se le EXONERA de responsabilidad en este asunto, conforme a las motivaciones plasmadas en esta decisión.

SEGUNDO. DECLARAR no probadas las excepciones propuestas por la CLÍNICА AURA DANIELA de Valledupar y la compañía aseguradora, La PREVISORA SA., de conformidad con lo expuesto.

TERCERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsables a la CLÍNICA LAURA DANIELA por los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico respecto de la señora DONEIDA MEJÍA CARO de conformidad con lo señalado en precedencia.

CUARTO: CONDÉNESE a la CLÍNICA LAURA DANIELA a pagar por concepto de daño moral por la muerte de la menor BRENDA SOFÍA MARQUEZ MEJÍA, las siguientes sumas a favor de los demandantes: Accionante Parentesco con la menor Indemnización DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO MADRE 100 smlmv HERNANDO ENRIQUE MARQUEZ GARCÍA PADRE 100 smlmv VANESSA ALEJANDRA MARQUEZ MEJÍA HERMANA 50 smlmv CRISTIAN DAVID MARQUEZ MEJÍA HERMANO 50 smlmv CARMEN ADELA CARO LUNA ABUELA 50 smlmv DOLORES MARQUEZ GARCÍA ABUELA 50 smlmv TOTAL 400 smlmv QUINTO: CONDÉNESE a la CLÍNICA LAURA DANIELA a pagar por concepto de daño a la salud a favor de la señora DONEIDA ESTHER MEJÍA CARO, la suma equivalente a CIEN (100) SMLMV, de conformidad con las razones expuestas.

SEXTO: Condenar a la Compañía LA PREVISORA SA a reembolsar a la CLÍNICA LAURA DANIELA de Valledupar, Cesar, la proporción correspondiente a las sumas que esta última tenga la obligación de pagar por la condena aquí impuesta hasta el límite y porcentaje asegurado con su respectivo deducible, conforme a lo señalado en las consideraciones de esta providencia. El reembolso que deberá efectuar la Compañía Aseguradora se hará exigible de acuerdo con los términos señalados en el artículo 1080 del Código de Comercio, conforme se expuso en las consideraciones de esta decisión.

SÉPTIMO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda. [ ]”

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. ANÓTESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. Este proveído fue discutido y aprobado en reunión de Sala de decisión efectuada en la fecha. Acta No. 026 Reparación Directa Proceso No. 2015-00170-01 Sentencia de Segunda Instancia 54 DORIS PINZÓN AMADO MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO Magistrada Magistrada JOSÉ ANTONIO APONTE OLIVELLA Magistrado Firmado Por: Doris Pinzón Amado Magistrado Mixto Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Jose Antonio Aponte Olivella Magistrado Oral 002 Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Maria Luz Alvarez Araujo Magistrada Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 1eb35c9a9c0f4ec88c3052de6824b0e4121d1362205fdbb296ca480a71b71bbe Documento generado en 26/03/2026 01:00:30 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://firmaelectronica.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica