SIGCMA CO-SC5780-99 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: Nadia Patricia Benítez Vega Montería, quince (15) de agosto de dos mil veinticinco (2025) SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Radicación: 23001333300320150005301 Demandante: SADID CASTELLANOS CORREA Y OTROS Demandado: HOSPITAL SAN JERÓNIMO DE MONTERÍA, CARLOS FLÓREZ GÓMEZ Y ROSA EDITH PASTRANA DORIA Tema: Responsabilidad del Estado por falla en el servicio médico Decisión: Confirma Tipo de providencia: Sentencia Procede el Tribunal a desatar el recurso de apelación formulado por el apoderado de la parte demandante contra la sentencia de 2 de junio del 20201, proferida por el Juzgado Tercero Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. II.
ANTECEDENTES 1.1. Hechos 1.1.1. El 14 de noviembre de 2012, a las 9:00 A.M., Sadid Margarita Castellano Correa, con 17 semanas de gestación, ingresó al CAMU La Granja en Montería por sangrado vaginal. Fue atendida por el médico de urgencias y remitida cuatro horas después al Hospital San Jerónimo, donde fue ingresada nuevamente por urgencias.
A las 5:04 P.M. se le practicó una ecografía que mostró un embarazo normal, con feto vivo, buena actividad cardiaca, placenta bien implantada y líquido amniótico adecuado. A pesar del sangrado, fue dejada en sala de puerperio para observación, sin intervención adicional. 1.1.2. El 15 de noviembre, a las 3:00 P.M., la paciente presentó aborto espontáneo, pese a que horas antes se le había informado que todo estaba normal.
No se registraron notas de evolución médica durante ese día, salvo una anotación a las 6:40 P.M. del Dr. Carlos Flórez, quien reportó la expulsión del feto y placenta sin precisar quién realizó la extracción. La atención fue prestada por la practicante Rosa Edith Pastrana Doria, no por el ginecólogo 1 Se deja constancia que a través de los Acuerdos PCSJA20-11517, 11521, 11526, 11529 de marzo de 2020, 11532, 11546 de abril de 2020, 11549 y 11556 de mayo de 2020, y el 11567 del 5 de junio de 2020, el Consejo Superior de la Judicatura suspendió los términos judiciales en todo el país por motivos de salubridad pública.
Y mediante Acuerdos Nos. CSJCOA20-49 del 12 de julio de 2020, CSJCOA20-51 del 15 de julio de 2020 y CSJCOA20-58 de 22 de julio de 2020 el Consejo Seccional de la Judicatura de Córdoba dispuso el cierre extraordinario del Tribunal Administrativo de Córdoba desde el 13 de julio hasta el 31 de julio de 2020. Luego, a través del Acuerdo CSJCOA20-60 de 24 de julio de 2020, revocó los artículos 2 al 9 del Acuerdo CSJCO20- 58 relativos a las excepciones a la suspensión de términos. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 2 CO-SC5780-99 responsable, en un hospital de tercer nivel.
La practicante realizó la ligadura del cordón y extracción manual de la placenta introduciendo la mano al útero, sin supervisión médica, lo que provocó sangrado abundante y trauma interno. 1.1.3 Se expone que, ante el sangrado incontrolable, la paciente fue llevada al quirófano donde el Dr. Flórez realizó un legrado obstétrico. El sangrado persistió y se practicó una histerectomía de urgencia debido a un episodio de hematemesis y shock hipovolémico.
El abdomen fue empaquetado con compresas y la paciente ingresó a UCI en estado crítico. El 18 de noviembre, tras una leve mejoría, se retiraron las compresas y se cerró el abdomen. Sadid Castellanos permaneció en cuidados intensivos con soporte ventilatorio y hemodinámico, y fue dada de alta el 5 de diciembre con manejo domiciliario. 1.1.4.
El sangrado uterino fue consecuencia directa del maltrato recibido durante la atención del aborto, atribuible a la falta de intervención del médico responsable. La historia clínica no evidencia otro factor causal, por lo que se imputa responsabilidad a los demandados. La paciente estuvo hospitalizada por más de veinte días, la mayoría en UCI, perdió a su hijo y quedó imposibilitada para tener más hijos.
El dolor emocional, la angustia y el sufrimiento físico y psicológico fueron profundos, afectando también a su compañero sentimental y a sus tres hijos menores. 1.1.5. Durante su internación y recuperación, Sadid Castellanos y su familia enfrentaron separación, sufrimiento y sobrecarga emocional. Su compañero asumió el rol de madre y padre, afectando la estabilidad económica y emocional del hogar.
La demandante presenta secuelas físicas graves, como una cicatriz abdominal de 16 cm, pérdida de salud sexual y reproductiva, y afectación emocional por la imposibilidad de tener una vida íntima normal. Según experticia técnica, las secuelas incluyen deformidad física permanente, pérdida funcional del útero y perturbación hematológica transitoria, con posible responsabilidad profesional en la intervención. 1.2 Pretensiones 1.2.1.
La parte solicita que se declare la responsabilidad administrativa de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, el médico ginecólogo Carlos Flórez Gómez y Rosa Edith Pastrana Doria por los daños causados a Sadid Margarita Castellanos Correa y su familia, con ocasión de las fallas en el servicio médico ocurridas entre el 14 de noviembre y el 5 de diciembre de 2012. 1.2.2.
Se solicita que se condene al demandado al pago de perjuicios morales, distribuidos de la siguiente manera: • A favor de la señora Sadid Margarita Castellanos Correa y su compañero permanente Marcos Fidel Martínez Pérez, la suma equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes. • A favor de sus hijos Marcos Junior, Danna Carolina y Joseen Ameth Martínez Castellanos, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 3 CO-SC5780-99 1.2.3.
Que la sentencia sea cumplida conforme a lo dispuesto en los artículos 192 a 195 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo —C.P.A.C.A.—. Así mismo, que las sumas objeto de condena sean actualizadas mensualmente con base en el Índice de Precios al Consumidor —IPC— certificado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística —DANE—. 1.2.4.
Finalmente, solicita se condene al pago de las costas y agencias en derecho. 1.3. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 2 de junio de 2020, el Juzgado Tercero Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería resolvió negar las pretensiones de la parte demandante, argumentando que, al no estar demostrado el daño antijurídico reclamado e imputado a los demandados, no se configuraron los elementos necesarios para establecer responsabilidad médica.
En consecuencia, el despacho consideró probadas las excepciones que eximían de responsabilidad a los demandados. Del análisis probatorio, el a quo concluyó, en primer lugar, que la vigilancia médica brindada a la paciente fue adecuada y conforme al tipo de hospitalización requerida. El aborto espontáneo obedeció a factores naturales y de riesgo inherentes a su condición, tales como la edad materna y sus antecedentes clínicos.
Aunque la ecografía confirmó la viabilidad fetal, la evolución médica evidenció una amenaza de aborto, sin que existiera prueba de fallas en el seguimiento por parte del personal médico. En consecuencia, se desvirtuó la imputación por presunta falta de vigilancia atribuida a la entidad demandada y a los galenos vinculados al proceso. Respecto de la segunda falla alegada, consistente en la supuesta omisión de anotaciones médicas el 15 de noviembre de 2012, el despacho indicó que fue desvirtuada mediante la historia clínica, la cual demuestra que la paciente Sadid Castellano Correa recibió atención continua por parte del personal médico y de enfermería. Se evidenció que, ante cualquier novedad, el personal debía informar al médico de planta, lo cual se cumplió según los registros clínicos aportados por el Hospital San Jerónimo de Montería y la epicrisis presentada por la parte demandante.
En relación con la tercera falla, concerniente a la supuesta intervención de una practicante en el procedimiento de extracción del feto y la placenta, el juzgado concluyó que no se probó la participación de Rosa Edith Pastrana Doria. Los testigos que la mencionan no se encontraban presentes en el lugar de los hechos y sus testimonios resultaron contradictorios.
Asimismo, la Universidad del Sinú certificó que dicha persona no estaba matriculada en el año 2012, descartando su vinculación con el procedimiento médico. El despacho manifestó que la historia clínica indica que el aborto fue espontáneo y que el médico de planta realizó la limpieza del canal vaginal, observando el feto completo con cordón umbilical y la placenta.
El dictamen del perito Domingo Baquero Bettin confirmó que los médicos generales están capacitados para atender estos casos, y que no se realizó una extracción manual de placenta, ya que esta se encontraba en el canal vaginal y no adherida al útero, lo que descarta la necesidad de anestesia o la intervención de un especialista. Tanto el médico Carlos Flórez como el perito Baquero Bettin coincidieron en que una extracción manual de placenta requiere anestesia y solo procede ante retención placentaria, Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 4 CO-SC5780-99 circunstancia que no se presentó en el caso sub judice.
La paciente expulsó de manera natural el feto y la placenta, y el procedimiento se desarrolló conforme a los protocolos médicos vigentes, sin que existiera evidencia de mala praxis ni intervención de personal no autorizado. Finalmente, explicó que el sangrado posterior al aborto se debió a la falta de contracción uterina, condición frecuente en mujeres añosas y multigestantes como la señora Castellano Correa, quien tenía 43 años, con antecedentes de aborto y de retardo del crecimiento intrauterino. Dichos factores incrementaban el riesgo de hemorragia sin que ello implicara negligencia médica, por lo cual también se descartó esta tercera falla atribuida a la entidad demandada.
Frente al sangrado abundante presentado por la paciente Sadid, el personal médico actuó conforme a la lex artis, practicando inicialmente un legrado obstétrico y, al no lograrse controlar la hemorragia, realizando una histerectomía abdominal de urgencia. Las anotaciones clínicas del 15 de noviembre de 2012 dan cuenta de la secuencia de intervenciones, del estado de inestabilidad hemodinámica de la paciente y de las medidas adoptadas para preservar su vida, tales como transfusiones sanguíneas, empaquetamiento abdominal y traslado a la unidad de cuidados intensivos.
La historia clínica y los testimonios médicos confirmaron que la histerectomía fue necesaria y realizada correctamente. Se descartó que el procedimiento hubiera sido ejecutado por una practicante sin supervisión, y se acreditó que la incisión quirúrgica fue adecuada para la urgencia. Además, se demostró que la histerectomía no afecta la salud sexual de la paciente, y que la técnica utilizada minimiza el sangrado y permite un acceso quirúrgico óptimo.
Respecto a las secuelas alegadas por la parte actora, tales como la cicatriz y afectación de la capacidad reproductiva, concluyó que no constituyen daño antijurídico atribuible a mala praxis. La objeción al dictamen pericial presentado por la parte actora prosperó, al demostrarse que el perito no revisó la historia clínica completa y no contaba con la especialidad médica requerida para emitir juicio sobre ginecobstetricia, lo que restó validez técnica a sus conclusiones.
En consecuencia, el a quo concluyó que no se acreditaron las fallas del servicio atribuidas al Hospital San Jerónimo ni a los médicos demandados. El sangrado postaborto obedeció a factores clínicos propios de la paciente, como su edad y antecedentes obstétricos, y no a una intervención indebida. Las actuaciones médicas fueron oportunas, necesarias y ajustadas a los estándares profesionales, evitando un desenlace fatal. 1.4.
Recurso de apelación Mediante memorial presentado el 3 de junio de 2020 ante el juzgado receptor, la apoderada judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación. En síntesis, señaló que que hubo incumplimiento en la ejecución, vigilancia e información del tratamiento, lo cual afectó gravemente a la paciente. Aunque sobrevivió, sufrió complicaciones que pudieron evitarse con una atención adecuada y conforme a los protocolos médicos.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 5 CO-SC5780-99 La apelante destacó que el médico de planta no realizó seguimiento entre las 9:44 a.m. y las 6:40 p.m., pese a que a las 5:30 p.m. la paciente expulsó el feto.
La evolución médica fue registrada una hora después del evento crítico, evidenciando una omisión grave. Las notas de enfermería mostraron síntomas preocupantes durante el día sin intervención médica directa. No se exigía atención permanente, sino vigilancia adecuada ante signos de alarma. Esta falta de seguimiento constituye un evento adverso prevenible.
El recurso enfatiza que el daño antijurídico está plenamente demostrado, citando jurisprudencia del Consejo de Estado. La paciente no tenía el deber jurídico de soportar la negligencia médica ni sus consecuencias. La omisión en la vigilancia obligó a una cirugía de urgencia para salvarle la vida. El daño causado afecta bienes jurídicamente protegidos, lo que impone el deber de indemnizar.
Se exige que se reconozca el perjuicio sufrido y se garantice el principio de igualdad ante las cargas públicas. El nexo causal entre la atención deficiente y el daño está claramente establecido. La ecografía del día anterior mostró que el feto estaba vivo y en buen estado, lo que refuerza que la complicación fue consecuencia directa de la falta de vigilancia. El médico reportó escaso sangrado y cuello cerrado, lo que no justificaba el desenlace crítico.
Si todo estaba estable, ¿qué provocó el deterioro de la salud de la madre? La omisión médica alteró el curso normal del embarazo y puso en riesgo su vida. El testimonio del Dr. Carlos Flórez indica que la extracción manual de placenta sin anestesia es prácticamente imposible, y que ante una retención de placenta debe suspenderse el procedimiento y trasladar a cirugía. Sin embargo, la paciente afirma que enfermeras introdujeron la mano para extraer restos, lo cual contradice el protocolo médico.
Si se trataba de una placenta accreta, el médico debió detectarlo inmediatamente, pero la revisión se hizo una hora después de la expulsión del feto. La paciente fue trasladada a cirugía dos horas después del evento crítico, lo que evidencia atención tardía. La historia clínica confirma que el sangrado abundante se presentó antes del traslado.
Los desgarros uterinos pueden causar sangrado incontrolable, y si la placenta no se extrae correctamente, puede derivar en histerectomía. Hubo errores en la tracción de la placenta y en el manejo del cordón umbilical. La paciente sufrió un shock hipovolémico que requirió intervención quirúrgica urgente. El control de signos vitales fue irregular: desde su ingreso el 14 de noviembre a las 13:30, pasaron más de siete horas para un segundo control.
Además, no se realizó fetocardia, examen esencial para monitorear al feto, lo que vulneró el protocolo de atención obstétrica. El seguimiento clínico del 15 de noviembre muestra que la paciente fue revisada a las 4:00 a.m. y luego a las 7:30 a.m., pero no volvió a ser evaluada por el ginecólogo hasta después de la expulsión del feto a las 17:30.
Las notas de enfermería indican que hubo vómitos a las 16:00 y expulsión espontánea del feto a las 17:30, sin intervención médica inmediata. La epicrisis señala que se realizó extracción manual de placenta y retiro de coágulos, procedimiento que debió hacerse en cirugía. A las 20:05, la paciente fue ingresada a cirugía por sangrado abundante, lo que confirma que la atención fue tardía y deficiente.
La historia clínica respalda esta secuencia de hechos. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 6 CO-SC5780-99 La paciente ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos a las 23:25 del mismo día, en estado crítico.
El testimonio del médico intensivista Dr. Luis Miguel Dereix confirma que la paciente estuvo al borde de la muerte. Fue necesario transfundirla con múltiples unidades de sangre, administrar medicamentos para estabilizarla y conectarla a ventilación mecánica. Gracias a estas medidas logró sobrevivir. Este testimonio refuerza la gravedad del caso y la negligencia en la atención inicial.
En conclusión, el recurrente alega que hubo una falla del servicio médico por parte del Hospital San Jerónimo. La atención fue tardía, incompleta y contraria a los protocolos establecidos. La paciente sufrió daños graves que pudieron evitarse con una vigilancia adecuada. El material probatorio, los testimonios médicos y la historia clínica evidencian que fue sometida a riesgos innecesarios.
Se solicita que se revoque la sentencia y se reconozca la responsabilidad del hospital. 1.5. Trámite de segunda instancia El recurso de apelación fue admitido por auto del 29 de octubre de 2021, con notificación a las partes y al agente del Ministerio Público. - La apoderada del demandado, Dr. Carlos Flórez Gómez, expuso argumentos como no recurrente frente al recurso formulado.
Sostuvo que la apelación no debe prosperar, dado que se acreditó que la atención médica prestada por el Dr. Flórez Gómez fue diligente, adecuada y conforme a la lex artis, lo que permitió la recuperación de la paciente Sadid Castellanos Correa. No se probó falla en el servicio, daño antijurídico ni nexo causal entre la actuación médica y el resultado clínico, ya que las complicaciones derivaron de condiciones orgánicas propias de la paciente.
Las afirmaciones del demandante carecen de sustento técnico y científico, y fueron refutadas por peritos y testigos expertos. Por tanto, el recurso de apelación carece de fundamento jurídico y probatorio, y debe ser desestimado. - La ESE Hospital San Jerónimo de Montería, Rosa Edith Pastrana Doria y la parte demandante no presentaron alegatos.
El agente del Ministerio Público delegado ante la Sala tampoco emitió concepto de fondo. II. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 2.1. Competencia Según el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA), este tribunal es competente para conocer en segunda instancia la apelación, debido a que la sentencia de primera instancia fue proferida por el Juzgado Tercero Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. 2.2.
Problema jurídico Según el artículo 328 del CGP, el superior debe revisar los argumentos presentados en el recurso de apelación. No puede modificar la decisión apelada en aspectos que no fueron objeto de impugnación, de manera que, solo puede pronunciarse sobre los puntos específicos que las partes han cuestionado. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 7 CO-SC5780-99 Corresponde determinar si procede revocar o confirmar la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda.
Para ello, debe establecerse si se configuró el daño antijurídico alegado por la parte actora y si este resulta atribuible a la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y a los médicos Carlos Flórez Gómez y Rosa Edith Pastrana Doria, como consecuencia de la atención médica prestada a la paciente Sadid Margarita Castellano Correa entre el 14 y el 18 de noviembre de 2012, durante el manejo de un aborto y los procedimientos posteriores.
Se alega que la intervención inadecuada provocó sangrado uterino masivo, trauma interno y shock hipovolémico, lo que obligó a practicar una histerectomía de urgencia y empaquetamiento abdominal, con afectaciones físicas, emocionales y familiares. En caso de no acreditarse responsabilidad, deberá confirmarse la decisión impugnada. Para resolver el problema jurídico se abordará el análisis de los siguientes aspectos: (i) Responsabilidad del Estado derivada del daño proveniente de la atención médico- hospitalaria, (ii) Caso concreto, en este ítem se analizarán si se satisfacen los elementos que configuran la responsabilidad del Estado.
Luego, de ser el necesario, iii) Lo correspondiente a la liquidación de perjuicios reclamados. 2.2.1. Responsabilidad del Estado derivada del daño proveniente de la atención médico-hospitalaria El Consejo de Estado en sentencia de 19 de abril de 20122, unificó su posición respecto de la responsabilidad estatal adoptada por la Constitución de 1991, al señalar que el artículo 90 constitucional no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir frente a cada caso concreto el régimen que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
La jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación, para la solución de los casos propuestos a consideración del juez, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación; en la mencionada sentencia señaló: «En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta providencia» Sin embargo, el máximo Tribunal de lo contencioso administrativo3 ha señalado que, en los casos en los que se ventila la acción imperfecta de la administración, o su omisión como causa del daño reclamado, el título de imputación aplicable es la falla en el servicio.
Ahora bien, en lo atinente a la responsabilidad médica frente a los supuestos en los cuales se analiza si procede declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de la producción de daños provenientes de la atención médica defectuosa, la Sección Tercera 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón, exp. 21515 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia del 8 de marzo de 2007.
Exp. 27434. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 8 CO-SC5780-99 del Consejo de Estado4 en el año 2006 abandonó definitivamente la presunción de la falla en el servicio para volver al régimen general de la falla probada.
Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la falla en la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel5. Así mismo, el Consejo de Estado consideró que, cuando el actor cuestione la pertinencia o idoneidad de los procedimientos médicos efectuados, a su cargo estará la prueba de esas falencias, para lo que se podrá acudir incluso a la prueba indiciaria, considerando que, dada la complejidad de los conocimientos técnicos y científicos de estos asuntos, en ocasiones son los indicios los únicos medios para establecer la falla endilgada.
Así se lee: «( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño».
Cabe aclarar que no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra. En relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios, es así como en palabras del alto Tribunal se señaló: «La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.
La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio.
Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea. 4 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 20 de febrero de 2008, Consejero Ponente: Ramiro Saavedra Becerra, Exp 15563. 5 Ver entre otras - Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto del 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 30 de julio del 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia del 21 de febrero del 2011, rad. 19125, M.P. (E) Gladys Agudelo Ordóñez Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 9 CO-SC5780-99 Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.
Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata.
La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.
En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida.
De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.
Así la Sala ha acogido el criterio según el cual, para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso6. - Subrayado de la Sala-» En suma, en el ámbito de la responsabilidad médica el nexo causal no se presume; corresponde al demandante demostrar que existe una relación directa entre la acción del médico (institución de salud) y el daño sufrido por el paciente.
En este campo, los indicios juegan un papel esencial para acreditar el nexo causal pues muchos asuntos de este tipo son complejos y la evidencia directa puede ser escasa o difícil de obtener. Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal con el daño, la parte demandante, que tiene la carga de probar ese supuesto de hecho, puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria sin que puedan considerarse los únicos medios probatorios procedentes adquieren especial importancia el dictamen pericial y los indicios.
Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, citada por la sentencia del 13 de noviembre de 2014. C.P. Ramiro Pasos Guerrero.
Expediente: 31182 Radicación: 050012331000199903218-01 Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 10 CO-SC5780-99 partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–.
Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar los elementos de la responsabilidad. 2.2.2. Caso concreto En el presente caso, la parte actora solicita que se declare la responsabilidad administrativa de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, del médico ginecólogo Carlos Flórez Gómez y de la médico practicante Rosa Edith Pastrana Doria, por los presuntos perjuicios ocasionados a los demandantes como consecuencia de la atención inoportuna brindada a la paciente durante el manejo de un aborto y los procedimientos posteriores, los cuales culminaron en un legrado obstétrico y una histerectomía de urgencia. Tales omisiones y actuaciones médicas habrían generado un daño físico y emocional de carácter irreversible, evidenciando una falla en la prestación del servicio médico por parte de la entidad hospitalaria y los profesionales que intervinieron en la atención. El a quo concluyó que no se acreditaron las fallas en la prestación del servicio médico atribuidas al Hospital San Jerónimo de Montería ni a los profesionales demandados, al considerar que la atención brindada a la paciente fue adecuada conforme al tipo de hospitalización requerida.
Determinó que el aborto fue espontáneo y obedeció a factores naturales y clínicos propios de la paciente, como su edad avanzada y sus antecedentes obstétricos, y que no se evidenció negligencia en la vigilancia médica. Sostuvo que la expulsión del feto y la placenta ocurrió de manera espontánea, sin requerir extracción manual ni intervención especializada, y que el sangrado posterior se debió a la falta de contracción uterina, sin que ello configurara una actuación negligente.
Las intervenciones médicas, incluyendo el legrado y la histerectomía de urgencia, fueron realizadas conforme a la lex artis, con el objetivo de preservar la vida de la paciente, razón por la cual se negaron las pretensiones de la demanda. Inconforme con la decisión de primera instancia, la parte demandante solicitó la revocatoria de la sentencia, argumentando que del material probatorio se desprendía una atención médica deficiente.
Señaló, entre otros aspectos, la omisión en el seguimiento clínico durante un periodo crítico, la intervención indebida en la extracción de la placenta por personal no calificado, la atención tardía ante signos de alarma, la falta de control de signos vitales y de realización de exámenes obstétricos esenciales, así como la violación de protocolos médicos.
Todo ello, según afirmó, habría derivado en un aborto y en una histerectomía de urgencia, lo que ocasionó un daño físico irreversible, una afectación emocional profunda y un riesgo vital para la paciente, configurando una falla en el servicio médico atribuible a los demandados. El artículo 90 constitucional establece una cláusula general de responsabilidad del Estado cuando determina que éste responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, de lo cual se desprende que para declarar responsabilidad estatal se requiere la concurrencia de estos dos presupuestos: (i) la existencia de un daño antijurídico y (ii) que ese daño antijurídico le sea imputable a la entidad pública, bajo cualquiera de los títulos de atribución de responsabilidad.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 11 CO-SC5780-99 Planteado este escenario conceptual, procederá la Colegiatura a estudiar si se reúnen los elementos para derivar la responsabilidad extracontractual de la entidad pública demandada como son el hecho generador de la responsabilidad y la imputabilidad. - Daño El primer elemento de la responsabilidad es definido por el profesor Juan Carlos Henao como "toda lesión a los intereses ilícitos de una persona, trátese de derechos pecuniarios o no, de individuales o colectivos, que se presentan como la lesión definitiva del derecho o como la alteración de su goce pacífico y que de encontrarse reunidos los otros elementos de la responsabilidad civil, es objeto de reparación"7.
Para que un daño sea indemnizable, es indispensable verificar la configuración de los elementos que lo estructuran, es decir, que sea cierto, actual, real, determinado o determinable y protegido jurídicamente. En síntesis, estos elementos parten de la premisa según la cual, la antijuridicidad del daño no se concreta solo con la verificación de la afectación o vulneración de un derecho o de un interés legítimo, sino con los efectos antijurídicos desatados por la lesión que inciden en el ámbito patrimonial o extrapatrimonial.8 En el sub-lite, luego de analizar las pruebas documentales allegadas al expediente, en particular las relacionadas con la atención médica brindada a la señora Sadid Margarita Castellanos Correa en la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, registrada entre el 14 de noviembre y el 5 de diciembre de 2012 (CD, fol. 285, cuaderno No. 2), tal como lo señala el a quo, se encuentra acreditada la existencia de un daño consistente en: “1) Pérdida del hijo que estaba por nacer, esto es, en avanzado estado de gestación (17 semanas) y con un proceso de gestación en condiciones normales. 2) El quedar imposibilitada para procrear impidiendo así el desarrollo normal y goce efectivo de su salud reproductiva. 3) El riesgo que corrió su vida con ocasión y como consecuencia del procedimiento realizado por los galenos de la entidad accionada y bajo su supervisión y supuesto cuidado, bien fuere por su impericia o su negligencia. 4) alteración de su integridad física, al haber quedado con una cicatriz de 16 centímetros en su abdomen, la cual además de ser antiestética causa profundas heridas en la psiquis de la señora castellanos correa”. -sic- Dichas intervenciones y complicaciones dejaron secuelas físicas permanentes, representadas en cicatrices abdominales, así como una profunda afectación emocional, por lo cual los demandantes invocan su derecho a la reparación. 7 El Daño, Editorial Universidad Externado de Colombia. 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 14 de marzo de 2012, rad. 20497, M.P. Olga Mélida Valle de De La Hoz; sentencia del 12 de febrero de 2014, rad. 28857, M.P. Olga Mélida Valle de De La Hoz Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 12 CO-SC5780-99 - Imputación La imputación es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido, el cual origina la obligación de reparar o indemnizar el perjuicio derivado de éste y que, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad.
Según la demanda se imputa a la entidad demandada, la falla en la prestación del servicio médico consecuencia de la atención medica inoportuna brindada a la paciente durante el manejo de un aborto y los procedimientos posteriores, los cuales culminaron en un legrado obstétrico y una histerectomía de urgencia. En dicho procedimiento se habrían presentado omisión en el seguimiento clínico durante un periodo crítico, la intervención indebida en la extracción de la placenta por personal no calificado, la atención tardía ante signos de alarma, la falta de control de signos vitales y de realización de exámenes obstétricos esenciales, así como la violación de protocolos médicos, que configurarían una falla en la prestación del servicio médico.
De manera que, el análisis para estudiar la imputación debe iniciarse con la determinación de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron los hechos. Al efecto, se constata lo siguiente: La señora Sadid Castellano Correa acudió al servicio de urgencias del CAMU La Granja, ubicado en la ciudad de Montería, en horas de la mañana del día 14 de noviembre de 2012, conforme a lo dispuesto en la solicitud de remisión N° 499969, en la cual se dejó consignada la siguiente información: 9 Ver folio 7, 07CDHistoriaClinicaPag385.pdf01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 13 CO-SC5780-99 El aborto incompleto se define10 como la expulsión parcial de los productos de la concepción —esto es, el embrión, el saco gestacional o el tejido placentario—, con la consecuente permanencia de restos en la cavidad uterina.
Dicha condición constituye una complicación que exige atención médica inmediata, motivo por el cual la paciente fue remitida al servicio asistencial correspondiente. La paciente es recibida en la ESE Hospital San Jerónimo de Montería, e ingresa a la urgencia a la 13:29 del 14 de noviembre de 2012, conforme a lo consignado en la Epicrisis11 y en las respectivas notas de enfermería12.
Sobre este particular, dichas anotaciones advierten lo siguiente: «14/11- 13:30 Ingresa Pte. a sala de urgencia ginecológica consciente orientada acompañada de auxiliar de enfermería y familiar, remitida de Camu la granja con Dx aborto incompleto. Refiere tener sangrado por los genitales con gravidex positivo. Es valorada por la medico de planta Dra. Nataly Sánchez y ginecólogo Dr. Echenique quien ordena Hospitalizar se le toma los vitales se le toma muestra para exámenes. 13:30 tto ordena se canaliza con Hartman 500 сc 4/8hrs Ampicilina 1grc / 6hrs Se traslada a unidad con lev permeable y P/ Eco transvaginal. 16:30 se lleva a realizar ecografía 18:00 se observa tranquila en unidad 19:00 queda paciente en cama consciente orientada afebril con lev permeable R/ exámenes de laboratorio.
(…) 21:00 Recibo paciente en unidad que ingresa a sala de parto consciente despierta orientada en lugar tiempo espacio con mucosas orales húmedas conjuntivas rosadas con líquidos endovenosos permeables en compañía de familiar. (…) 15/11- 04:00 se administra tto Ampicilina 15 un Se realiza baño al paciente. (…) 07:30 toma de signos vitales - Ronda de enfermería Ronda medica por Ginecólogo de turna con internos 08:00 Recibe Dieta ordenada – 10:00 Recibe tto ordenado: Ampicilina 1 gr Iл Diazepam I ampolla IH – 11:00 la paciente se observa estable 12:00 Recibe Dieta ordenada- 13:00 Queda paciente en la unidad. -consciente orientado con líquidos instalados en compañía de familiar.
Paciente en unidad despierta consciente y orientada En tiempo lugar y espacio mucosas orales húmedas 10 https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/aborto-incompleto 11 Ver fol. 34, 01ExpedienteDigitalizado.pdf,C01Principal, 01PrimeraInstancia, expediente digital. 12 Ver folios 103-173, 07CDHistoriaClinicaPag385.pdf01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 14 CO-SC5780-99 posición decúbito lateral izquierdo, con lev permeable abdomen globoso por útero grávido orinando espontaneo sangrado vaginal escaso y acompañado del familiar Dx Emb 17 sem x amenaza aborto 13:30 Ronda de enfermería 14:00 Toma de signos vitales 16:00 Tto ordenado ampicilina 1 gr 16:00 Pate presenta vomito, se informa a la medico de turno quien ordena metoclopramida x 10 mg, se cumple orden medica 16:00 se le administra tt0 por presentar dolor tto ordenado Hioscina X 20 mg 17:00 Recibe dieta ordenada 17:30 Pote que expulsa feto espontáneamente se le informa a medico de planta la revisa le realiza limpieza en genitales se observa feto completo con cordón umbilical por 18:00 orden de medico de planta se le coloca Methergín ampolla 1m hor man x 500 cc + 10 unid oxitocina 18:30 tto ordenado acetaminofen 500 mg 18:40 Pate presenta mucho dolor, se le Administra tto Dipirona 25 mg d/ hemograma de control / ecografía vaginal para mañana 19:00 queda Pcte en unidad despierta Consciente y orientada con sangrado vaginal normal y acompañada del familiar.
(…) 19:30 es valorada por el medico de planta … quien ordena trasladar para cirugía por presentar sangrado abundante 19:30 se traslada paciente a cirugía por orden verbal del ginecólogo. (…)» Por su parte, las evoluciones clínicas13 consignadas en la epicrisis hasta el momento de la expulsión del feto reflejan lo siguiente: «15/11/2012 09:44:13 a.m. Médico Flórez Gómez Carlos Estado General PACIENTE CON EMBARAZO DE 17 SEM D EGESTACION + AMENZA DE ABORTO+ GESTANTE AÑOSA.
ACTUALEMNTE CON LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO Y ESCASO SANGRADO POR GENITALES.FC80FR16TEMP37,0PESO0,0TA120 Respiratorio Normal. Renal Normal. Hematoinfeccioso Normal. Endocrinometabolico Normal. Gastrointestinal Normal. Osteomuscular Normal. Otros PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA, ALERTA, AFERBIL, HIDRATADA. NORMOCEFALA PINRAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, UTERO AUMENTADAO DE TAMAÑO, PERISTALSIS PRESENTE;
G/U NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, AL TACTO VAGINAL SE ENCUENTRA CUELLO CERRADO, SIN PERDIDAS VAGINALES SIN LEUCORREA; 13 Ver folios 34-46, 01ExpedienteDigitalizado.pdf 01PrimeraInstancia, expediente digital. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 15 CO-SC5780-99 EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA.
Neurológico Normal. Cardiovascular Normal. FCFO. 15/11/2012 06:40:35 p.m. Médico Flórez Gómez Carlos Estado General PACIENTE DE 43 AÑOS CON DX ABORTO ESPONTANEO + GESTANTE AÑOSAEXPULSO FETO Y PLACENTA. メ ACTUALMENTE REFIERE NAUSEAS Y LEVE SANGRADOVAGINALFC80FR16TEMP37,0PESO0,0TA110RespiratorioNormal.RenalNor mal.HematoinfecciosoNormal.EndocrinometabolicoNormal.GastrointestinalNormal.Osteom uscularNormal.Otros ALERTA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFERBIL NORMOCEFALO ISOCOREAS NORMOREACTIVAS MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL BOLO DE SEGURIDAD POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL GU NORMOCONFIGURADO CON ESCASO SANGRADO EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA Neurologico Normal.
Cardiovascular Normal. ANALISIS / PRONOSTICO SE SOLICITA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA MAÑANA, HEMOGRAMA CONTROLFCF0 Si bien el diagnóstico consignado en la remisión proveniente del CAMU La Granja fue impreciso al advertir la existencia de un aborto incompleto, una vez la paciente fue valorada por el médico ginecólogo de turno en la ESE Hospital San Jerónimo de Montería, se le practicó un examen diagnóstico de ecografía transvaginal con fines ginecológicos y obstétricos, el día 14 de noviembre de 2012 en horas de la tarde, cuyo resultado fue el siguiente: «observa feto único vivo, en presentación cefálica, con dorso izquierdo.
Buena actividad cardiaca y motora. La placenta es fúndica y corporal posterior, bien implantada. El líquido amniótico en adecuada cantidad. Según el DBP la edad gestacional es de 17 semanas. La anatomía fetal muestra buen desarrollo.» Así las cosas, la gestante de 17 semanas con amenaza de aborto debía permanecer bajo supervisión médica, dado que el embarazo aún era viable y existía posibilidad de evolución favorable.
La amenaza se manifestaba mediante sangrado vaginal y dolor abdominal. El embarazo de la señora Sadid Castellanos Correa se consideraba de alto riesgo por la edad materna y el número de gestaciones previas. Según el Protocolo para la Prevención del Aborto Inseguro en Colombia, del Ministerio de Salud14, ante este tipo de situaciones se debe garantizar atención inmediata, evaluación ecográfica, control de signos vitales, administración de medicamentos según los síntomas y acompañamiento emocional.
Dicho protocolo reconoce que la edad avanzada representa un factor de riesgo que requiere seguimiento especializado. De acuerdo con los documentos revisados, la atención médica brindada a la paciente, de 43 años, fue adecuada y conforme a los lineamientos establecidos. El 14 de noviembre de 2012, tras ser remitida con diagnóstico impreciso de aborto incompleto, fue valorada por ginecología. Se ordenó hospitalización, control de signos vitales, exámenes de laboratorio y ecografía transvaginal.
Se administraron líquidos endovenosos (Hartmann), ampicilina 1 g cada 6 horas como profilaxis antibiótica, y se mantuvo vigilancia clínica constante. La ecografía confirmó la viabilidad del embarazo, lo que permitió ajustar el tratamiento. 14 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/SM-Protocolo-IVE-ajustado-.pdf Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 16 CO-SC5780-99 El 15 de noviembre, ante la progresión del cuadro clínico, se suministraron medicamentos adecuados: metoclopramida para el vómito, hioscina para el dolor, y posteriormente methergín junto con oxitocina tras la expulsión espontánea del feto, con el fin de favorecer la contracción uterina y prevenir hemorragias.
También se utilizaron acetaminofén y dipirona para el manejo del dolor. Se solicitó hemograma de control, nueva ecografía y se realizó limpieza genital post-expulsión. La atención fue continua, segura y conforme a los protocolos establecidos para la amenaza de aborto y el aborto espontáneo en gestantes de edad avanzada. De acuerdo con la información clínica disponible, no se evidencia intervención indebida en la extracción de la placenta ni participación de personal no calificado, ya que la expulsión fue espontánea y asistida por el médico de planta.
Asimismo, en la audiencia de pruebas15 celebrada el 26 de septiembre de 2018, se recibió el testimonio del Dr. Virgilio Echenique Jiménez, médico que recibió a la paciente en Hospitalización, al respecto afirmó: «(…) el caso en particular es similar a todas las situaciones que llegan al hospital por la misma condición, un aborto una amenaza de aborto.
La paciente es recibida en la sala de parto del hospital y es atendida por el ginecólogo que hace presencia en ese momento. el hospital tiene varios ginecólogos en forma sistemática en diferentes sitios de atención. el ginecólogo que se encuentra en la sala de parto recibe a la paciente dentro del volumen normal, el primero que recibe a la paciente el médico general que hace su historia clínica, la revisa, a su vez el ginecólogo también revisa la paciente.
Se le solicitan los exámenes de laboratorio de rutina y de acuerdo con que se encuentren o no completos los laboratorios y la ecografía y los elementos que son necesarios para determinar un diagnóstico decisiones o conductas van a depender de que tengamos a la mano todos los elementos que nos permitan diagnosticar y solucionar el problema a la paciente atendida por esas circunstancias.
Esto es un caso de una paciente que llega con una probable amenaza de aborto, se recibe se estudia, se necesita el consenso en ese momento se necesita un examen obligatorio como es la ecografía. Qué nos permite ver la viabilidad las características la evolución del embarazo como tal. En este caso teníamos que esperar hasta el día siguiente para que se le practicará la ecografía a la señora y de acuerdo con esto aparecemos en el orden de revisión de la paciente una sucesión de ginecólogos que fuimos cumpliendo con el turno que nos correspondía hasta el momento a mí en lo personal y en lo particular se me dio la oportunidad de recibir la paciente hospitalizada para que se llevarán a cabo todos los exámenes que eran necesarios.
( ). PREGUNTADO: ¿Sírvase indicar a que se debió su atención, qué fue lo que observó, advirtió y su procedimiento? CONTESTADO: Lo que observe no puedo precisar, pero como lo mencioné a la paciente que llega con un cuadro clínico de amenaza de aborto tienen necesariamente el requerimiento de exámenes complementarios. A ellos también se suman un examen clínico y manual que permita ver si hay sangrado si hay pérdida que orienten al diagnóstico el diagnóstico inicial siempre es una amenaza de aborto a menos que la paciente llegue con el feto o el embrión afuera como ocasionalmente ocurre el embrión puede llegar ya la paciente puede llegar con el aborto consumado y tiene requerimiento que se le practique una ecografía que le permite evaluar las características al interior del útero.
Y si hay necesidad de practicar un legrado limpieza que permita corregir este tipo de sangrado que se esté presentando en el momento a todo esto no todas las pacientes con amenaza de aborto, cursa o evolucionan de la misma manera. Hay pacientes que pueden tener una nueva patología de base tipo hematológica y que van a tener una repercusión diferente al igual que pueden existir pacientes con patologías orgánicas o anatómicas como el caso de esta paciente que tenía una miomatosis uterina y una endometriosis por los conocimientos de los exámenes que se le practicaron a esta señora.
Esto como tal es un factor que agrava o que dificulta la progresión de un embarazo en condiciones normales hay más probabilidades abortivas en una paciente con una edad como la que tenía esta paciente una persona mayor con una patología orgánica como el la miomatosis uterina tiene altísimas 15 Ver 03GrabacionAudiencia.wmv 01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 17 CO-SC5780-99 probabilidades de que el embarazo se pierda de que exista un aborto, la expulsión del feto se puede dar al instante o incluso estando la paciente en su casa o en cualquier sitio, el embrión puede quedar flotando en la cavidad uterina y ser expulsado en cualquier momento.
A todo esto, no tengo concepto claro si la paciente estaba ya obitado o muerto dentro de la cavidad con algún tiempo prudencial que pueda dar lugar a otro tipo de complicaciones. Pero en este caso como tal la paciente expulso el feto después, pero a la entrada hubo que practicarle unos exámenes de rutina los exámenes de laboratorio que permitan tomar decisiones o conductas adecuadas.
( ). PREGUNTADO: ¿En ese caso a la paciente como fue usted quien la que atendió en urgencia se le verificaron esos procedimientos y se puede decir que había o no había un monitoreo fetal? CONTESTADO: es que cuando hablamos de monitoreo fetal nos estamos refiriendo a una gestación grande ya mayor, aquí lo que podemos utilizar es una ecografía eso es lo que nos va a decir si el feto está bien o el feto está mal, si el feto está vivo o si el feto está muerto, verdad, pero monitoreo como tal como usted expresa, es un aparato que permite evaluar la fetocardia del feto, su estado de salud, su viabilidad, pero en embarazos pequeño no estamos en oportunidad de decir que se está monitorizando al feto, ahí se evalúa si la paciente está frente a una amenaza de aborto, si se está frente un aborto en curso o si esta frente un aborto completo o incompleto, esos son los mecanismo que podemos usar para definir realmente la conducta que vamos a tomar.
( ). PREGUNTADO: Teniendo en cuenta su respuesta. ¿Considera usted que es viable la práctica de extracción de placenta manual por un médico general por un ginecólogo o por un interno? CONTESTADO: Yo diría que, en este caso, no fue extracción de placenta. Sin embargo, la respuesta es sí: la puede retraer o extraer el médico formado académicamente para esto.
El médico general y el especialista están, en esta oportunidad, preparados para ello, dado que no es un procedimiento de altísima complejidad. La complejidad aparece más adelante, cuando se presenta algún tipo de factor sumatorio, como en el caso de la señora paciente. Si una paciente tiene compromiso hemodinámico, si sangra más allá de lo habitual, esto no es extraño ni sería la primera ni la última vez en el mundo.
Para eso existe el famoso “código rojo”. Usted puede ir a atender a una paciente —llámese aborto, llámese parto— y la paciente presenta un sangrado profuso, incontrolable al momento, que compromete hemodinámicamente a la paciente. Ahí es donde interviene y participa el ginecólogo, quien dice: “No, pues hay que hacerle una maniobra como un legrado.
Hay que hacerle un legrado hemostático que permita extraer los posibles cotiledones o restos que hayan quedado en el interior del útero.” Si, a pesar de todo esto —y como le digo, no es la primera ni la última vez— continúa el sangrado, el ginecólogo está ahí, a la mano, para resolver el problema. Practica un legrado, y si con el legrado no se corrige el proceso, la paciente sigue sangrando profusamente y queda comprometida hemodinámicamente.
Cuando el ginecólogo ve esto y tiene más armas a la mano, tiene que recurrir a la última instancia, que es una histerectomía abdominal, como la hizo el doctor Carlos Florez. La señora es histerectomizada, pero como ya sangró bastante, tiene un compromiso de los factores de la coagulación. Se produce lo que se llama una coagulopatía por consumo, y se pone en riesgo su vida.
Entonces aparece la otra “pelotita” que tiene que manejar el ginecólogo, que es la histerectomía abdominal para salvarle la vida a la señora. ( ). PREGUNTADO: Cómo se determina la oportunidad para realizar el procedimiento de retrotraer la placenta en forma manual. Qué debe existir en el momento en el paciente para efecto de ello. ¿Que debe advertir quien está realizando o quién decide realizar un procedimiento de esta clase? CONTESTADO: La expulsión de la placenta tiene un tiempo prudencial en el que debe ser expulsada después de un parto.
Pero esta es una condición diferente: son 17 semanas. En los abortos, casi siempre el feto o embrioncito se va en avalancha, junto con la placenta. Son maniobras totalmente diferentes. Embarazo a diferentes edades, patologías en diferentes edades. También hay sumatoria de factores agravantes de alto riesgo. En este caso, vamos a sacar la placenta.
Se toma el cordón, pero la placenta no sale. Entonces, tengo que introducir la mano y desprenderla. Hay que hacer lo que se llama “decolar”: liberar la placenta del interior del útero. Se decola, se libera y se extrae. Esa es la extracción manual de la placenta. El procedimiento de contraer la placenta en forma manual varía según el estadio del embarazo.
No siempre ocurre de la misma manera, eso es cierto. Lo que quiero decir es que, en la mayoría de los casos, la placenta se expulsa de forma espontánea en el tiempo adecuado. Si transcurre ese tiempo prudencial y la placenta no sale, se presiona levemente el cordón. Si está adherida, se deben realizar maniobras intervencionistas. La extracción manual ya no es espontánea, es intervencionista.
Se tuvo que ir a sacar; estaba adherida. Hay que dimensionar la patología del acretismo placentario, donde no es posible extraer la placenta ni siquiera manualmente. Por eso, se debe recurrir obligatoriamente a otra intervención: la histerectomía abdominal. PREGUNTADO: ¿sabe usted si en este caso hubo o se retrajo la placenta en forma Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 18 CO-SC5780-99 manual? CONTESTADO: Tengo conocimiento que la placenta fue intervenida del Canal vaginal, o sea no hubo ni siquiera un abordaje como el que estoy mencionando y donde no hay que entrar al canal vaginal.
Del canal vaginal de ahí afuera se sacó la placenta. A veces sale y se queda en la vagina ahí no está pegada en ningún sitio ya se mete la mano es para extraerlas de ahí de ese sitio ( )» El testigo Dr. Virgilio Echenique Jiménez confirmó que la atención brindada a la paciente fue adecuada, indicando que esta fue inicialmente recibida y evaluada por médicos generales, y posteriormente atendida por especialistas en ginecología, conforme al protocolo establecido para casos de amenaza de aborto.
Se ordenaron los exámenes clínicos, laboratoriales y ecográficos necesarios para establecer un diagnóstico certero. Además, se identificaron patologías preexistentes que incrementaban el riesgo de aborto, y se actuó conforme a la evolución clínica, incluyendo la administración de medicamentos pertinentes, así como la atención inmediata tras la expulsión espontánea del feto y la placenta, que ya se encontraban fuera del útero.
Todo el proceso fue ejecutado por personal capacitado, bajo la supervisión de médicos de planta y especialistas, en cumplimiento de los estándares médicos vigentes. Por otra parte, el dictamen16 rendido por el médico Edgardo Miranda Carmona, aportado por la parte demandante, si bien expone hechos que podrían interpretarse como desviaciones del estándar médico, no resulta concluyente en la atribución de responsabilidad profesional.
Su análisis se limita a plantear indicios y escenarios hipotéticos, sin emitir un juicio técnico definitivo sobre la existencia de una actuación contraria a la lex artis. Además, debe resaltarse que el Dr. Miranda no es especialista en ginecología y obstetricia, lo que restringe su capacidad para evaluar técnicamente el procedimiento objeto de controversia, aunque un médico general tiene conocimientos medianos sobre este tipo de atenciones.
A lo anterior se adiciona que el perito no dispuso de la historia clínica completa al momento de elaborar su dictamen, situación que él mismo reconoció durante la audiencia de práctica de pruebas celebrada el 12 de junio de 201917, en la cual manifestó que dicha documentación le fue suministrada por la parte solicitante. Igualmente, se abstuvo de reconocer las notas de enfermería que le fueron advertidas por la apoderada de la parte demandada durante la sustentación, relativas a las atenciones brindadas.
Por otra parte, las afirmaciones concernientes a la intervención de una practicante de medicina fueron aportadas exclusivamente por los demandantes, sin que existiera respaldo documental alguno en la historia clínica. Estas omisiones afectan la integridad y objetividad del análisis pericial, comprometiendo su valor probatorio. Por el contrario, el perito Domingo Baquero Bettin, ginecólogo-oncólogo, en la experticia18 allegada junto con la contestación de la demanda presentada por el Dr. Carlos Flórez Gómez, efectuó el siguiente análisis en relación con los interrogantes números 1, 9 y 10 del referido cuestionario: «1 ¿Diga si la atención de un aborto espontaneo puede ser brindado por un médico general? RESPUESTA: SI, siempre y cuando no presente complicaciones.
( ) 16 Ver folios 48-69, 01ExpedienteDigitalizado.pdf 01PrimeraInstancia, 01Principal, expediente digital. 17 Ver 06GrabacionAudiencia.wmv 01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital. 18 Ver folios 226-244, 01ExpedienteDigitalizado.pdf 01PrimeraInstancia, 01Principal, expediente digital. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 19 CO-SC5780-99 9.
¿Diga si el sangrado abundante que presentó la señora Sadid Castellano es o no consecuencia de la extracción manual de la placenta? RESPUESTA: NO, definitivamente como consecuencia de la extracción manual de la placenta NO, ya que éste se realiza con la finalidad de detener el sangrado, pero si es consecuencia de la Atonía, o Hipotonía Uterina presentada por la paciente.
( ) 10. ¿Diga si el sangrado es un riesgo inherente del aborto que presentó la señora Sadid Castellanos? RESPUESTA: Si, el sangrado uterino es un riesgo inherente de un aborto incompleto por alta posibilidad de retención de tejido ovular principalmente en gestaciones mayores a las 8 semanas, por esta razón, ante la presencia de un sangrado profuso con compromiso hemodinámico el legrado inmediato de la cavidad uterina es la conducta indicada para estabilizar a la paciente.» El perito Baquero Bettin, en la sustentación de su dictamen rendida durante la audiencia de pruebas19, expresó que elaboró la experticia con base en los 200 folios de historia clínica que le fueron proporcionados.
En relación con el procedimiento realizado, expuso lo siguiente: «(…) Siguiendo con el análisis del caso, a esta paciente le hacen la ecografía a las 4:30. Le hacen la ecografía y encuentran lo que ya le mencioné. Entonces, la pregunta es: ¿cómo está la paciente? Está bien, está estable, no está sangrando. El dolor persiste, pero no es muy intenso ni agudo.
Entonces, se decide dejarla en observación y realizarle otra ecografía al día siguiente. A las 5:30, presenta la expulsión del feto. Esa expulsión, según consta en la historia clínica que me fue entregada, indica que hubo expulsión del feto completo, con cordón umbilical, y la placenta, que ya se encontraba en el canal vaginal. Entonces, desde el punto de vista médico, y conforme a lo que nos enseñaron y sabemos todos los médicos, ¿qué debemos hacer ante eso? Retirar lo que se ha expulsado, tomar el cordón y jalarlo ligeramente para extraer la placenta que está en el canal vaginal; no estaba en la cavidad uterina.
Se retira, se le hace la limpieza, y de una vez el médico, con la mano izquierda, realiza la contracción del útero, y con la derecha, usando dos dedos, limpia el canal vaginal y va extrayendo todos los coágulos que están dentro de la matriz, expulsados por la contracción del útero, bombeados así hacia la vagina. Se retiran los coágulos.
En eso consiste la limpieza. Yo, leyendo la historia, eso fue lo que se hizo. Entonces, correcto: se le ordena administrar Methergin, la ergonovina —que es el Methergin—, una droga que empieza a actuar en 15 o 20 minutos y cuya acción se sostiene durante 8 horas. También se le administra oxitocina, una hormona producida por el ser humano, que tiene la función de generar contracciones uterinas.
( ) A las 6:30 llaman al médico de planta. Le informan que la paciente está sangrando. El médico acude, corrobora que es cierto y llama al especialista. El especialista empieza a razonar: esta paciente ya presentó la expulsión, y dado que ha pasado una hora desde la administración de los medicamentos, ya deberían estar actuando. Entonces, el especialista determina que deben tratarse de restos ovulares y placentarios, por lo que la paciente pasa enseguida a cirugía para realizar un legrado, ya sea instrumental o manual, según lo permita el cuello del útero.
En ningún momento, en ningún momento se hubiese podido hacer la extracción manual de la placenta. ¿Por qué? Vean, les voy a explicar —y es la verdad— porque yo lo he hecho muchas veces. La extracción manual de la placenta implica que esta está adherida a la pared uterina, que esté dentro de la matriz, todavía pegada. Y esas placentas, cuando se pegan, habría que esperar más de una hora para pensar que podría tratarse de un acretismo placentario.
Pero antes de la hora, uno dice: “Bueno, hay una adherencia anormal de la placenta”, entonces se decide: “Pásamela para cirugía”, y allá se hace la extracción manual bajo anestesia. ¿Por qué digo yo que es imposible que se hubiese hecho en una habitación, en una cama de hospital o en una camilla? Porque, para poder hacer la extracción manual, uno tiene que meter la mano —no les digo mentiras—, tiene que meter la mano completa, hasta el codo, para llegar al fondo del útero y, con los dedos, empezar a desprender la placenta.
Eso, sin anestesia, es imposible de hacer. Nunca lo he visto que lo hayan hecho; nunca se lo he visto a nadie; no creo que se lo hayan hecho en el hospital. Le hicieron limpieza, sí. Jalaron lo que tenían que jalar, y salió lo que tenía que salir. Salió la placenta, porque todo eso ya estaba 19 Ver 06GrabacionAudiencia.wmv 01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 20 CO-SC5780-99 desprendido. La pasan a cirugía, y el doctor —el ginecólogo— considera que se le debe realizar un legrado instrumental, utilizando pinzas Mayo y pinzas de Fester.
Con estos instrumentos, procede a retirar todo lo que considera que pueden ser coágulos y restos placentarios, ya que ese fue el diagnóstico con el que se llevó a cirugía. ( )» En particular, el dictamen rendido por el perito especialista Domingo Baquero Bettin permite descartar que el sangrado presentado por la paciente haya sido consecuencia de una extracción manual indebida, al atribuirlo a una atonía uterina20, riesgo inherente al aborto incompleto.
El experto fue categórico al señalar que, conforme a la historia clínica, la placenta ya se encontraba en el canal vaginal al momento de la expulsión, y que la extracción manual —entendida como maniobra intrauterina invasiva— solo puede practicarse bajo anestesia y en condiciones quirúrgicas, lo cual resulta inviable en una habitación hospitalaria.
En esta misma línea argumentativa, la Sala coincide con el a quo en desestimar los testimonios de Doris Martínez Pérez, Rosina Martínez Pérez y Juan Miguel Llorente Martínez, recaudados en la audiencia de pruebas celebrada el 31 de agosto de 201721, al considerar que no aportan certeza ni solidez probatoria respecto de la participación de Rosa Edith Pastrana Doria en el procedimiento ginecológico.
Las dos primeras testigos no estuvieron presentes en el lugar de los hechos, por lo que sus declaraciones carecen de valor directo. En cuanto al testimonio de Llorente Martínez, este fue calificado como impreciso y contradictorio: inicialmente admitió no distinguir entre una enfermera y una doctora; posteriormente reconoció no haber estado en la habitación, por lo que no presenció los procedimientos realizados; y finalmente indicó que conoció el nombre de la profesional involucrada únicamente por comentarios de familiares.
En consecuencia, no se acredita con certeza la intervención de la demandada en el procedimiento objeto de análisis. Del análisis conjunto de los testimonios médicos, dictámenes periciales y documentos clínicos que obran en el expediente, esta Sala concluye que la atención brindada a la paciente hasta el momento del aborto se ajustó a los protocolos médicos vigentes, sin que se adviertan omisiones en el seguimiento clínico durante el periodo crítico.
Ahora bien, en relación con los procedimientos médicos practicados a la paciente —legrado obstétrico por sangrado, histerectomía, empaquetamiento abdominal y posterior desempaquetamiento—, todos fueron realizados como medidas urgentes orientadas a estabilizar y preservar la vida de la señora Sadid Castellanos Correa, tras el aborto espontáneo ocurrido el 15 de noviembre de 2012.
La Sala procederá a analizar su pertinencia conforme a lo acreditado en el expediente. Según la historia clínica22, la paciente ingresó con 17 semanas de gestación por sangrado vaginal. Ese mismo día presentó vómito y expulsó espontáneamente el feto a las 17:30 h. Fue valorada por ginecología y trasladada a cirugía por hemorragia abundante.
A las 21:45 h se le practicó histerectomía abdominal total de urgencia ante sangrado uterino incontrolable. Se documentó choque hipovolémico, iniciándose manejo con dopamina y transfusión de glóbulos rojos. A las 23:25 h ingresó a UCI en estado crítico, con 20 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24010-uterine-atony La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto, lo que puede provocar una hemorragia posparto.
Es una emergencia obstétrica común y una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. 21 Ver 02GrabacionAudiencia.wmv 01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital. 22 Ver folios 34-46, 01ExpedienteDigitalizado.pdf 01PrimeraInstancia, expediente digital. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 21 CO-SC5780-99 coagulopatía, insuficiencia respiratoria aguda y bradicardia extrema, requiriendo reanimación, ventilación mecánica y soporte inotrópico.
Durante los días siguientes, la paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos con soporte ventilatorio y hemodinámico. Se evidenció anemia severa, hipokalemia moderada y coagulopatía, por lo que recibió transfusiones de glóbulos rojos y plasma fresco congelado. Se mantuvo afebril, sin signos de infección sistémica, y bajo esquema antibiótico.
El 18 de noviembre fue llevada a cirugía para desempaquetamiento abdominal, procedimiento realizado sin complicaciones. Posteriormente, se logró extubación y suspensión del soporte inotrópico, con evolución clínica favorable. El 19 de noviembre fue trasladada a cuidados intermedios con diagnóstico de choque hipovolémico resuelto. Se encontraba consciente, orientada, sin déficit neurológico, y estable hemodinámicamente.
La evolución clínica continuó favorable en los días siguientes, con adecuada oxigenación, función renal conservada, resolución de la hipokalemia y sin signos de infección. El 21 de noviembre se decidió su egreso a cuidados básicos bajo seguimiento por ginecología. Finalmente, el 5 de diciembre de 2012 se autorizó su salida hospitalaria con manejo domiciliario y tratamiento antibiótico.
El perito Baquero Bettin, en la sustentación23 de su dictamen, afirmó que el médico que realizó el legrado obstétrico verificó que estuviera completo y ordenó la administración de oxitocina y methergin para inducir contracción uterina. No obstante, la paciente presentó una hemorragia significativa poco después, lo que obligó a llamar al médico de planta y al especialista.
Según el perito, es probable que el útero no tuviera receptores activos para responder a los uterotónicos, lo que explicaría la falta de respuesta clínica. Ante la hemorragia masiva, se activó el protocolo de emergencia conocido como “código rojo”, ya que la paciente entró en shock hipovolémico. El Dr. Baquero Bettin explicó que, en esta condición, el cuerpo redirige el flujo sanguíneo hacia órganos vitales como el cerebro, el corazón y los pulmones, dejando sin perfusión adecuada a tejidos periféricos como músculos, intestinos y vejiga.
Esta respuesta fisiológica confirma la gravedad del cuadro clínico. Frente a una coagulopatía intravascular diseminada (CID), caracterizada por sangrado difuso en capas, el perito indicó que la conducta médica adecuada es realizar un empaquetamiento abdominal. Este procedimiento busca detener el sangrado activo cuando no hay un punto específico de origen, y se aplica en pacientes con sangrado masivo y alteración de la coagulación. La paciente fue ingresada a UCI en estado crítico, con la tríada de la muerte: hipotermia, acidosis y coagulopatía. Respecto a la histerectomía de urgencia, el perito aclaró que no todas las pacientes post aborto requieren este procedimiento.
Sin embargo, en este caso, la paciente tenía 43 años, era multigestante y presentaba retardo uterino, lo que dificultó la contracción. Esta condición, junto al sangrado persistente y la sospecha de restos placentarios, justificó la intervención quirúrgica inmediata. El ginecólogo actuó correctamente al no esperar estudios complementarios, priorizando la vida ante la emergencia. Asimismo, el Dr. Luis Miguel Dereix Martínez, en su testimonio, afirmó que la paciente ingresó a cuidados intensivos con múltiples factores de riesgo: edad avanzada, 23 Ver 06GrabacionAudiencia.wmv 01PrimeraInstancia,02CuadernoN2, expediente digital.
Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 22 CO-SC5780-99 multigestación, antecedentes de aborto y patologías uterinas como leiomioma intramural y adenomiosis.
Señaló que el manejo recibido fue el indicado, incluyendo el legrado, la transfusión, el empaquetamiento quirúrgico y la histerectomía, todos procedimientos orientados a controlar un sangrado severo. En su experiencia, el ingreso a UCI en estos casos es relativamente frecuente y responde a la complejidad clínica, no a una mala praxis médica.
En concordancia, el doctor Edgardo Miranda Carmona, autor del dictamen pericial aportado por la parte demandante junto con la demanda, afirmó que el sangrado profuso que presentó la señora Sadid Castellano pudo obedecer a causas fisiológicas, tales como la hipotonía uterina24, la presencia de restos placentarios o el acretismo placentario, todas ellas asociadas a su edad y condición de multiparidad.
Señaló que no encontró en la historia clínica una causa directa que determinara el origen del sangrado, y que la biopsia no estuvo a su disposición Así las cosas, para la Sala las complicaciones presentadas por la paciente no fueron consecuencia de un tratamiento médico inadecuado ni contrarias a la lex artis. Por el contrario, el equipo médico actuó conforme a los protocolos establecidos, tomando decisiones clínicas oportunas y fundamentadas en la urgencia del caso.
La hemorragia masiva, el shock hipovolémico y la coagulopatía intravascular diseminada fueron eventos impredecibles que se desencadenaron por condiciones fisiológicas particulares de la paciente, como su edad avanzada (43 años), su condición multigestante y la presencia de retardo uterino, que dificultaron la adecuada contracción del útero.
Estas características de la actora aumentaron el riesgo de sangrado persistente y limitaron la respuesta a los uterotónicos25 administrados. Además, la sospecha de restos placentarios y la rápida evolución hacia un estado crítico justificaron la histerectomía como medida de salvamento. En este contexto, las decisiones médicas fueron tomadas con base en criterios clínicos de emergencia, priorizando la vida de la paciente.
Por tanto, no se evidencia negligencia ni actuación contraria a los estándares médicos, sino una respuesta diligente ante una situación de alta complejidad clínica. En concordancia con la jurisprudencia del Consejo de Estado, la responsabilidad patrimonial del Estado en casos médicos debe evaluarse bajo el régimen de falla probada del servicio, reconociendo la complejidad técnica de la actividad médica y la dificultad probatoria que implica.
En este caso, la prueba indiciaria derivada de la historia clínica, los testimonios, peritos y la literatura médica no permite concluir que el hecho dañoso fue consecuencia de un tratamiento inadecuado, tardío, incompleto y contrario a los protocolos establecidos. Por el contrario, se trata de un evento clínico complejo, vinculado a condiciones propias de una paciente embarazada de alto riesgo, con antecedentes obstétricos y patologías uterinas que agravaron el cuadro clínico. 24 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24010-uterine-atony La atonía uterina es una afección grave después del parto, cuando el útero no se contrae correctamente. 25 https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv5128091547/ Los uterotónicos son medicamentos utilizados para inducir o aumentar las contracciones del útero.
Son fundamentales en el manejo de situaciones como el aborto espontáneo, el parto y, especialmente, la hemorragia postparto, que es una de las principales causas de mortalidad materna. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 23 CO-SC5780-99 En consecuencia, en el sub examine, la Sala concluye que no obran en el expediente pruebas suficientes que permitan atribuir responsabilidad a la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, al médico ginecólogo Carlos Flórez Gómez y a la doctora Rosa Edith Pastrana Doria por los daños alegados en la demanda.
No se acreditó la existencia de una falla en el servicio médico ni el nexo causal directo entre la atención prestada y las secuelas sufridas por la paciente, conforme a los estándares exigidos por el régimen de falla probada del servicio. Por consiguiente, la Sala coincide con lo determinado por el a quo, en cuanto a que no se encuentran acreditados los elementos que estructuran la responsabilidad patrimonial del Estado, particularmente la inexistencia de un nexo causal entre el servicio médico prestado por la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, los profesionales de la salud involucrados y los daños alegados por la parte demandante.
Las pruebas obrantes en el expediente resultan insuficientes para demostrar la existencia de una falla en el servicio médico, entendida como una actuación negligente, imprudente o contraria a los protocolos clínicos aplicables al caso. Conforme a todo lo anterior, no prospera el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte demandante, en consecuencia, se confirmará la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda. 2.3.
Costas Según lo establecido en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo procede la sala a disponer sobre la condena en costas. En ese sentido teniendo en cuenta que la demanda no fue interpuesta con manifiesta carencia de fundamento legal, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 -adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021-, en concordancia con los lineamientos previstos en el artículo 365 del C.G.P, en este caso no hay lugar a imponer condena en costas a la parte vencida, por esta razón la sala se abstendrá de fijarlas en esta instancia. III.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 2 de junio del 2020, proferida por el Juzgado Tercero Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería que negó las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: Ejecutoriada esta decisión, devolver el expediente al juzgado de origen, previa la cancelación de la radicación y demás anotaciones pertinentes. Medio de Control: Reparación Directa Radicación Expediente No. 23001333300320150005301 Demandante: Sadid Castellanos Correa y Otros Demandado: E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y Otros Apelación de sentencia 24 CO-SC5780-99 Se deja constancia que el presente proveído fue leído, discutido y aprobado en sesión de Sala de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente NADIA PATRICIA BENÍTEZ VEGA Magistrada Ponente Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA BERNARDA MARTÍNEZ CRUZ PEDRO OLIVELLA SOLANO26 Magistrada Magistrado (E) La presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados que integran la Sala Segunda del Tribunal Administrativo de Córdoba en la plataforma denominada SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento al escanear el siguiente código QR: 26 Se deja constancia que mediante Acuerdo 035 del 11 de febrero de 2025, emitido por la Sala Plena del Consejo de Estado se encargó al magistrado Pedro Facundo Olivella Solano, de las funciones del despacho de la doctora Diva María Cabrales Solano a quien se le aceptó la renuncia al cargo de magistrada del Tribunal Administrativo de Córdoba.